ورامین - پیشواواحد

درخواست تصویب موضوع پاياننامه ی كارشناسي ارشد و دکترای حرفه ای

: به فارسيعنوان تحقيق

به انگلیسی: عنوان تحقيق

نام: گروه تخصصی: : نام خانوادگی دانشجو

:گرايش :رشته تحصيلي: نيمسال ورودي

نام و نام خانوادگی استاد )اساتيد( راهنما: 1-2-

نام و نام خانوادگی استاد )اساتيد( مشاور:1 -2-

لطفاً اين فرم با مساعدت و هدايت استاد راهنما تكميل شود. توجه:

اطالعات مربوط به دانشجو:-1

نام: .......................................نامخانوادگي: ............................................شماره دانشجويي:...........................................

مقط111111111111111111111111111111111ع:....................................رش111111111111111111111111111111111ته تحص1111111111111111111111111111يلي: ..........................................گ1111111111111111111111111111روه

تخصصي:.............................................. سالگرایش:................................. .......................................... دانشکده:

ورود به مقطع جاري: ........................... نيمسال ورودي:............................ آدرس پس1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111تي درته1ران.......................................................................................................

............................................ تلفن ث1111111111111111ابت مح1111111111111111ل س1111111111111111كونت: ............................. تلفن

همراه:....................................... پست الكترونيك:......................... آدرس پس1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111تي درشهرستان:.................................................................................................

........................................... تلفن ث1111111111ابت مح1111111111ل س1111111111كونت: ..............................تلفن مح1111111111ل

كار: .................................. دورنگار:.................................

اطالعات مربوط به استاد راهنما :-2تذكرات:

دانشجويان دوره كارشناسي ارشد می توانند يك استاد راهنما و ح11داكثر دو اس11تاد- مشاور و دانشجويان دوره دكتري حداكثر تا دو اس11تاد راهنم11ا و دو اس11تاد مش11اور

.ميتوانند انتخاب نمايند س11وابق مي باش11ند، الزم اس11ت مBBدعودر ص11ورتي ك11ه اس11اتيد راهنم11ا و مش11اور -

فهرس11تش11املتحص11يلي، آموزش11ي و پژوهش11ي كام11ل ايش11ان )رزوم11ه كام11ل( ح11ال انج11ام دفاع شده و يا در دكتريرسالههايپایان نامه های کارشناسی ارشد و

به همBBراه راهنم11ايي و ي11ا مش11اوره آن11را ب11ر عه11ده داش11تهاند، ساتيد م11دعو، كه ا )حكم هي11أت علمي( ض11ميمهو همچ11نين آخ11رين حكم ك11ارگزيني مدارك مربوطه

گردد. اس11اتيد راهنم11ا و مش11اور موظ11ف هس11تند قب11ل از پ11ذيرش پروپ11وزال، ب11ه س11قف-

ظرفيت پذيرش خود توجه نموده و در صورت تكمي11ل ب11ودن ظ11رفيت پ11ذيرش، از ارسال آن به واحد و حوزه پژوهشي و يا در نوبت قراردادن و ايجاد وقف11ه در ك11ار

دانشجويان جداً پرهيز نمايند.

)تصویر آخرین حکم استخدامی پیوست گردد(اطالعات مربوط به استاد راهنماي اول:

آخ111رين م1111درك........................ن111ام و ن1111ام خ111انوادگي:.......................................... ................تحصيل:...........

............................ رتب11ه........... تخص11ص جن11بي:...........تخص11ص اص11لي:.................................... )مرتبه علمي(: دانشگاهي

.................... ش111111111غل و س111111111مت..................س111111111نوات ت111111111دريس: .. ..........................................................فعلي:

آدرس مح111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111لك111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111ار

:..........................................................................................................................................................

م11نزل:................................... تلفن هم11راه:..................................مح11لتلفن كار:................................دورنگار:................

( : ..............................................................Emailپست الكترونيك)

درصورت همکاری با واحدهای دانشگاه آزاد اسالمی، نام واحد مربوطه و نحوه همک11اری ) تم11111111111111111111111111111ام وقت، نیم11111111111111111111111111111ه وقت، م11111111111111111111111111111دعو (

را بیان نمایید.

تعداد پاياننامههاي كارشناسي ارشد راهنمائي شده: ساير دانشگاهها : مجموعه دانشگاه آزاد اسالمي :

تعداد رسالههاي دكتري راهنمائي شده: : ساير دانشگاهها : دانشگاه آزاد اسالمي مجموعه

تعداد پاياننامههاي كارشناسي ارشد در دست راهنمائي: :ا ه ساير دانشگاه : دانشگاه آزاد اسالمي مجموعه

تعداد رسالههاي دكتري در دست راهنمائي: :ساير دانشگاهها : دانشگاه آزاد اسالمي مجموعه

)تصویر آخرین حکم استخدامی پیوست گردد(اطالعات مربوط به استاد راهنماي دوم :

.... آخ11111رين م11111درك..........ن11111ام و ن11111ام خ11111انوادگي:.................................. .................تحصيلي :.....................

................. تخص11ص جن11بي:................................................تخص11ص اص11لي:... ............... )مرتبه علمي(:رتبه دانشگاهي

س11111111111نوات ت11111111111دريس : ................................ ش11111111111غل و س11111111111مت...........................................................فعلي:

نش11111111111111111111111111111111111111111111111111111انی مح11111111111111111111111111111111111111111111111111111لك111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111ار

:..........................................................................................................................................................

منزل:............................تلفن هم1راه:.................................... تلفن مح1ل تلفنكار:..........................دورنگار:..................

(: ..............................................................Emailپست الكترونيك)

درصورت همکاری با واحدهای دانشگاه آزاد اسالمی، نام واحد مربوطه و نحوه همک11اری ) تم11111111111111111111111111111ام وقت، نیم11111111111111111111111111111ه وقت، م11111111111111111111111111111دعو (

را بیان نمایید.

تعداد پاياننامههاي كارشناسي ارشد راهنمائي شده: ساير دانشگاهها:مجموعه دانشگاه آزاد اسالمي:

تعداد رسالههاي دكتري راهنمائي شده:

: ساير دانشگاهها : دانشگاه آزاد اسالميمجموعه

تعداد پاياننامههاي كارشناسي ارشد در دست راهنمائي: :اه ساير دانشگاه : دانشگاه آزاد اسالميمجموعه

تعداد رسالههاي دكتري در دست راهنمائي: :ساير دانشگاهها : دانشگاه آزاد اسالميمجموعه

- اطالعات مربوط به اساتيد مشاور: 3)تصویر آخرین حکم استخدامی پیوست گردد(استاد مشاور اول:

ن1111111111ام و ن1111111111ام خ1111111111انوادگي: آخ1111111111رين م1111111111درك....................تحصيلي :......................

تخص11ص جن11بي:....................................................تخص11ص اص11لي:.............................. )مرتبه علمي(: رتبه دانشگاهي

عض11و هی11أت علمی و................ شغل و سمت فعلي:10سنوات تدريس : ..............مدیر گروه

ورامین دانش11111111111111111کدهنش11111111111111111انی مح11111111111111111ل ك11111111111111111ار:................................................................................................. کشاورزی

......... م11111111111111111111111111111111نزل: تلفن مح11111111111111111111111111111111ل تلفن

كار:...................................دورنگار:....................( : Emailپست الكترونيك)

درصورت همکاری با واحدهای دانشگاه آزاد اسالمی، نام واحد مربوطه و نحوه همک11اری) تم11111111111111111111111111111ام وقت، نیم11111111111111111111111111111ه وقت، م11111111111111111111111111111دعو (

را بیان نمایید.

)تصویر آخرین حکم استخدامی پیوست گردد(استاد مشاوردوم :

.... آخ111111رين م111111درك.......ن111111ام و ن111111ام خ111111انوادگي:.....................................................تحصيلي :...................... تخصص جنبي:...................................... رتبه.............تخصص اصلي:................

................ )مرتبه علمي( : دانشگاهي

س11111111111نوات ت11111111111دريس : ................................ ش11111111111غل و س11111111111مت............................................................فعلي:

نش11111111111111111111111111111111111111111111111111111انی مح11111111111111111111111111111111111111111111111111111لك111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111ار

:............................................................................................................. ............................................

م11نزل:................................ تلفن هم11راه:................................تلفن مح11لتلفن كار:...........................دورنگار:....................

( : ..............................................................Emailپست الكترونيك)

درصورت همکاری با واحدهای دانشگاه آزاد اسالمی، نام واحد مربوطه و نحوه همک11اری) تم11111111111111111111111111111ام وقت، نیم11111111111111111111111111111ه وقت، م11111111111111111111111111111دعو (

را بیان نمایید.

- اطالعات مربوط به پاياننامه:4

تحقیق الف- عنوان :. عنوان به زبان فارسی1الف-

......................................................................................................................................................

عنوان به زبان انگليسي/)آلماني، فرانسه، عربي(:. 2الف- صرفاً دانشجويان رشتههاي زبان آلماني، فرانسه و عربي مجازند عنوان پاياننامه خود را به زبانتذكر:

مربوطه در اين بخش درج نمايند و براي بقيه دانشجويان، عنوان بايستي به زبان انگليسي ذكر شود. .......................................................................................................

..............................................................................................................................................................

.......................................................

عملی کاربردی نظری بنیادی ب – نوع کار تحقیقاتی:

ج- تعداد واحد پاياننامه:

د- پرسش اصلی تحقیق )مساله تحقیق(:

به طور كلي )شامل تشريح مس11أله و مع11رفي آن، بي11ان اساسي تحقيق - بيان مسأله5جنبههاي مجهول و مبهم، بيان متغيرهاي مربوطه و منظور از تحقيق(:

- مرور ادبیات و سوابق مربوطه )بيان مختصر پیشینه تحقيقات انجام شده در داخ11ل و6 خارج کشور پيرامون موضوع تحقیق و نتايج آنها و مرور ادبیات و چارچوب نظري تحقیق

و نظریه های علمی وجود در باره موضوع تحقیق(:

:- فرضيههاي تحقیق )هر فرضیه به صورت یک جمله خبری نوشته شود(7

- اهداف مش11خص تحقي11ق )ش11امل اه11داف علمی، ک11اربردی، آرم11انی و ض11رورت ه11ای8خاص انجام تحقیق(:

- در صورت داشتن هدف كاربردي بیان ن11ام بهرهوران )اعم از موسس11ات آموزش11ی و9 اجرایی، سازمانها، صنايع و يا گروه ذينفعان( ذكر ش11ود )ب11ه عب11ارت دیگ11ر مح11ل اج11رای

مطالعه موردی( :

– جنبه نوآوري و جديد بودن تحقيق در چیست؟ )این قس11مت توس11ط اس11تاد راهنم11ا10تکمیل شود( :

امضاء استاد)ان( راهنما:

. روش کار:11

الف. نوع روش تحقیق:

ب. روش گردآوری اطالعات )میدانی، کتابخانه ای و غیره(:

پ. اب1زار گ1ردآوری اطالع1ات )پرسش1نامه، مص11احبه، مش1اهده، آزم1ون، فیش، ج1دول، نمونه برداری، تجهیزات آزمایشگاهی، بانکهای اطالعات شبکه های رایانه ای و م11اهواره

ای و غیره(:

ت. روش تجزیه و تحلیل اطالعات:

. جدول زمان بندی مراحل انجام دادن تحقیق از زمان تصویب تا دفاع نهایی:12

تا تاریخاز تاریختاریخ تصویب صویبمرحله

مطالعات کتابخانه ایجمع آوری اطالعات

تجزیه و تحلیل داده هانتیجه گیری و نگارش پایان نامه ها

تاریخ دفاع نهاییطول مدت اجرای تحقیق:

- زمان و نوع فعاليت هاي اجرايي پاياننامه، حتياالمكBBان بايBBد بBBا منBBدرجات جBBدول1توجه: منطبق باشد.

- حBBداقل زمBBان قابBBل قبBBول بBBراي پيشبيني مراحBBل مطالعBBاتي و اجBBرايي پاياننامBBه2 ماه ميباشد.12 ماه و حداكثر 6كارشناسي ارشد

. فهرست الفبایی منابع و ماخذ )فارسی و غیر فارسی( مورد استفاده در پایان نامه:13)کتاب: نام خانوادگی، نام، سال نشر، عنوان کتاب، مترجم، محل انتشار، جلد(

)مقاله: نام خانوادگی، ن11ام، عن11وان مقال11ه، عن11وان نش11ریه، س11ال، دوره، ش11ماره،صفحه(

. هزینه های تحقیق پایان نامه:14

الف. منابع تأمين بودجه، مواد اوليه و تجهيزات و ميزان هر يك :رديف

نام مؤسسه، شركت، مركز دانشگاهي ياتحقيقاتي

بودجهريالي)ريال(

تجهيزاتمواد اوليهبودجه ارزي

معادلارزريالي

تعدادنوع يا

مقدار

نوع

تذكر: پرداخت كمك هزينههاي تحقيقاتي ب11ه پاياننامهه11اي كارشناس11ي ارش11د توس11طواح111111111111111111111د ب111111111111111111111ه م111111111111111111111وارد مش111111111111111111111خص و تا سقف مجاز مصوب تعلق گرفته و تصويب پروپوزال در حوزه مع11اونت پژوهش11يواح1111111111111111111111د لزوم1111111111111111111111اً ب1111111111111111111111ه معن1111111111111111111111اي

تقبل پرداخت هیچ بخشی از هزينهها نميباشد. ب– هزينههاي پایان نامه:

. هزينههاي پرسنلي )براي مواردي كه در حوزه تخصص و مهارت و رش11ته1ب-دانشجو قرار ندارد( :

نوع فعاليت یامسئولیت

تعدادافراد

كل ساعات كار برايتحقيق

حقالزحمه درساعت

جمع هر ردیف)ریال(

جمع كل )ریال(:

: مورد نياز در تحقيق ، تجهزات و وسایل مواد و نوع . هزينه2ب- نام ماده يا

وسيله

مقدار/ تعداد موردنياز

مصرفي

غيرمصرفي

ساخ ت

کشور شرکتسازنده

فیمت کلقیمت واحدارزیریالیارزیریالی

جمع کل )ریال(:

. هزینه های متفرقه: )ماند تایپ، تکثیر، صحافی، عکس، طراحی،3ب-استفاده از آزمایشگاه ها، خدمات مشاوره ای، خدمات رایانه ای و ...(

شرح هزینهفیمت کلقیمت واحد

معادل ریالیارزیریالیمعادل ریالیارزیریالی

جمع کل )ریال(:

جمع كل هزينهها:هزينه كل به ريالارزيريالينوع هزينهرديف معادل رياليارزی

پرسنلي1 م111111واد اولي111111ه2

)مصرفي( تجه11111111111111يزات3

)غيرمصرفي(مسافرت4متفرقه5

جمع كل

. تاییدات:15- الف. تاییدیه اساتید راهنما و مشاور:15

امضاء:تاریخ:(:1نام و نام خانوادگی استاد راهنما )

امضاء:تاریخ::2نام و نام خانوادگی استاد راهنما )

امضاء:تاریخ:(:1نام و نام خانوادگی استاد مشاور )

امضاء:تاریخ:(:2نام و نام خانوادگی استاد مشاور )

-ب. نظریه کمیته تخصصی گروه درباره:15. ارتباط داشتن موضوع تحقیق با رشته تحصیلی دانشجو:1

ارتباط ندارد ارتباط فرعی دارد ارتباط دارد . جدید بودن موضوع:2

خیر در ایران بلی بلی . اهداف بنیادی و کاربردی:3

مطلوب نیست قابل دسترسی نیست قابل دسترسی است . تعریف مساله:4

رسا نیست رسا است . فرضیات:5

درست تدوین نشده و ناقص است درست تدوین شده است . روش تحقیق دانشجو:6

مناسب نیست مناسب است . محتوا و چارچوب طرح:7

از انسجام برخوردار نیست از انسجام برخوردار است

-پ. تایید نهایی:15ءامضانوع رایسمت و تخصصنام و نام خانوادگیردیف

مخالف موافق1

مخالف موافق2

مخالف موافق3

مخالف موافق4

مخالف موافق5

مخالف موافق6

مخالف موافق7

موضوع و طرح تحقيق پاياننامه خانم/ آقای: ......................... دکترای حرفه ای دانشجوي مقطع کارشناسی ارشد

رشته: .........................................

باعنوان: .............................................................................................................

...........................................................

یادر جلسه مورخ ............................... کمیته تخصصی گروه مطرح شد و به اتفاق آرا قرار نگرفت با تعداد .......... رای از ......... رای مورد تصویب اعضاء قرار گرفت

نام و نام خانوادگی مدیر گروه: .................................تاریخ ............................ امضاء:

اطالعات مورد نیاز دفتر امور پژوهشی برای ثبت از طریق اینترنت و اخذ کدپایان نامه و صدور ابالغیه ها:

اطالعات پایان نامه و دانشجو:نامنام خانوادگي:

زن مرد :جنسيت کارشناسی ارشد دکترا :مقطع

كشاورزي :گروه عمده:رشته:سال ورود

:عنوان پايان نامه

اول دوم :نيمسال انتخاب واحد:سال انتخاب واحد

6 ارزش تعداد واحد :پايان نامه

(1استاد راهنما )نام:نام خانوادگي:سال تولد:شماره شناسنامه:استان محل تولد:شهرستان محل تولد:

(2استاد راهنما )نام:نام خانوادگي:سال تولد:شماره شناسنامه:استان محل تولد:شهرستان محل تولد:

(1استاد مشاور )نام:نام خانوادگي:سال تولد:شماره شناسنامه:استان محل تولد:شهرستان محل تولد:

(2استاد مشاور )نام:نام خانوادگي:سال تولد:شماره شناسنامه:استان محل تولد:شهرستان محل تولد:

-ت. نظریه شورای پژوهشی )کمیته تحصیالت تکمیلی( دانشگاه:15 موضوع و طرح تحقیق پایان نامه آقای/

خانم: .............................................................. دانشجویمقطع: ...................................

رشته: ......................................................................... که به تصويب كميته گروهتخصصي مربوطه رسيده بود، در جلسه

مورخ ............................ شوراي پژوهشی )کمیته تحصیالت تکمیلی( واحد مطرح شد و پس از بحث و تبادل نظر مورد تصويب اكثريت اعضاء )تعداد ........ نفر( قرار گرفت

قرار نگرفت

رديتوضيحاتمحل امضاءنوع رأينام و نامخانوادگيف

موافق1 مخالف

موافق2 مخالف

موافق3 مخالف

موافق4 مخالف

موافق5 مخالف

موافق6 مخالف

موافق7 مخالف

امضاءتاریخنام و نام خانوادگی معاون پژوهشی واحد

دکتBر پيمان عزيزي

فرم اطالعات پايان نامه هاي كارشناسي ارشد و دكتراي حرفه اي فرم الف

اين قسمت توسط سازمان مركزي تكميل مي شود .

نام واحد دانشگاهي : ورامینعنوان پايان نامة كارشناسي ارشد :

نام ونام خانوادگي دانشجو : سال اخذ پايان نامه :

شمارة دانشجويي : نيمسال اخذ پايان نامه : تعداد6واحد پايان نامه :

فني و مهندسي علوم پزشكي علوم پايه گروه تحصيلي: علوم انساني هنر كشاورزي

رشتة: گرايش : ( : مرتبة علمي:1نام و نام خانوادگي استاد راهنما )

رشته تحصيلي: هاي كارشناسي ارشد كه ايشان به عنوان استاد راهنما درحال حاضر و به طور همزمان بانامهتعداد پايان

آن همكاري دارند : هاي كارشناسي ارشد واحد كه ايشان به عنوان استاد مشاور درحال حاضر و بهنامهتعداد پايان

طورهمزمان با آن همكاري دارند :(1 امضاي استاد راهنما )

مرتبة علمي : ( : 2نام و نام خانوادگي استاد راهنما )رشته تحصيلي:

هاي كارشناسي ارشد كه ايشان به عنوان استاد راهنما درحال حاضر و به طور همزمان بانامهتعداد پايانآن همكاري دارند :

هاي كارشناسي ارشد واحد كه ايشان به عنوان استاد مشاور درحال حاضر و بهنامهتعداد پايان طورهمزمان با آن همكاري دارند :

امضاي استاد (2راهنما )

مرتبة علمي : رشته 1نام و نام خانوادگي استاد مشاور تحصيلي :

هاي كارشناسي ارشد كه ايشان به عنوان استاد راهنما درحال حاضر و به طور همزمان بانامهتعداد پايانآن همكاري دارند :

هاي كارشناسي ارشد واحد كه ايشان به عنوان استاد مشاور درحال حاضر و بهنامهتعداد پايانطورهمزمان با آن همكاري دارند :

(1 امضاي استاد مشاور ) : مرتبة علمي : رشته2نام و نام خانوادگي استاد مشاور

تحصيلي : هاي كارشناسي ارشد كه ايشان به عنوان استاد راهنما درحال حاضر و به طور همزمان بانامهتعداد پايان

آن همكاري دارند : هاي كارشناسي ارشد واحد كه ايشان به عنوان استاد مشاور درحال حاضر و بهنامهتعداد پايان

طورهمزمان با آن همكاري دارند : ( :2 امضاي استاد مشاور )

اين فرم بايد تايپ شده تحويل داده شود. توجه :

امضاي مدير گروه مربوط امضايمعاون پژوهشي واحد

باسمه تعالی پیشوا–واحد ورامین

ف1رم تعه1د ن1ام1ه حفظ و دف1اع از حق1وق م1ادی و معن1وی ت1ولی1دات علم1ی دانشگ1اه آزاد اسالم1ی

)ویژه پایان نامه های مقاطع تحصیالت تکمیلی( به عنوان استاد راهنما. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ............................اینجانب

استاد مشاور . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . پایان نامه کارشناسی ارشد آقای/خانم

با . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .دانشجوی رشته . . . . . ... . . . عنوان

:....................................................................................................... ..... ............... ................................................ ................................................................................................................................................................................

.........................................................

ارایه نموده و متعهد می شوم تا کلیه نتایج تحقیقاتی مستخرج از تحقیق فوق که در هر یک از قالب های پایان نامه، مقاله، کتاب و . . . . تهیه می گردد را با

پیشوا، ارایه و منتشر–رعایت حقوق دانشگاه آزاد اسالمی واحد ورامین نمایم.

امضاء................ . . . . . . . . . . . . . . . . .تاریخ

فرم شماره1

باسمه تعالی

پیشوا–واحد ورامین ف1رم تعه1د ن1ام1ه حفظ و دف1اع از حق1وق م1ادی و معن1وی ت1ولی1دات علم1ی

دانشگ1اه آزاد اسالم1ی)ویژه پایان نامه های مقاطع تحصیالت تکمیلی(

به عنوان استاد راهنما. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ............................اینجانب استاد مشاور

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . پایان نامه کارشناسی ارشد آقای/خانم

با . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .دانشجوی رشته . . . . . ... . . . عنوان

:....................................................................................................... ..... ............... ................................................ ................................................................................................................................................................................

.........................................................

ارایه نموده و متعهد می شوم تا کلیه نتایج تحقیقاتی مستخرج از تحقیق فوق که در هر یک از قالب های پایان نامه، مقاله، کتاب و . . . . تهیه می گردد را با

پیشوا، ارایه و منتشر–رعایت حقوق دانشگاه آزاد اسالمی واحد ورامین نمایم.

امضاء................ . . . . . . . . . . . . . . . . .تاریخ

فرم شماره1

باسمه تعالی

پیشوا–واحد ورامین

ف1رم تعه1د ن1ام1ه حفظ و دف1اع از حق1وق م1ادی و معن1وی ت1ولی1دات علم1ی دانشگ1اه آزاد اسالم1ی

)ویژه پایان نامه های مقاطع تحصیالت تکمیلی(

دانشجوی مقطع کارشناسی ارشد. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ............................اینجانب فرم طرح تحقیق پایان نامه خود.. . . . . . . . . . . . ...... . . . .. ... .. . دکتری رشته

را با عنوان : ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

ارایه نموده و متعهد می شوم تا کلیه نتایج تحقیقاتی مستخرج از تحقیق فوق که در هر یک از قالب های پایان نامه، مقاله، کتاب و . . . . تهیه می گردد را با

رعایت حقوق دانشگاه آزاد اسالمی واحد ورامین – پیشوا، ارایه و منتشرنمایم.

امضاء................ . . . . . . . . . . . . . . . . .تاریخ

به نا م خدا

احتراما اینجانب دانشجوی کارشناسی ارشد/ دکتری تخصصی رشته ........ ازکمیته محترم اخالق پزشکی دانشگاه درخواست می نمایم ، طرح تحقیقاتی اینجانب

2 فرم شماره

را جهت احراز کد اخالق بررسی نموده و نتیجه را به اینجانبتحت عنوان:می باشد ضمیمیه درخواست شده،ابالغ نمایید. ضمنا مدارک .

با تشکرنام و نام خانوادگی دانشجوامضا

فرم تعهد اخالقی مجری

بدینوسیله ،اینجانب متعهد میشوم تا قبل از اخذ مصوبه و تائید کمیته اخالق دانشگاه اقدام به شروع اجرای طرح تحقیقاتی تحت عنوان "

" ننمایم .با تشکر

امضا

فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی

تاریخ:

کد پرسشنامه : کد اخالق

عنوان طرحپژوهشی:

مجری)مجریا

ن(طرحتحقیقاتی:

شرح ساده و مختصر

پروپوزال واهداف:

اطالعات مربوط به طرح را مطالعه نمودم ومتوجه شدم که1 خیربلی اطالعات واهداف طرح بخوبی بیان شده است.

این فرصت به من داده شده است که راجع به طرح و نحوه2

خیربلی شرکت در آن،سواالت خود را بپرسم.

خیربلی من داوطلبانه در این طرح شرکت نموده ام.3

به من این اختیار داده شده است که در هر زمانی میتوانم4 بدون ذکر دلیل در مطالعه شرکت نکنم و بابت این امر

مواخذه نمیشوم و به سوالی هم پاسخ نمیدهم. خیربلی

مسایل مربوط به محرمانه بودن اطالعات کامال توضیح داده5

خیربلی شده است.

هدف از استفاده اطالعات شامل چاپ و یا بایگانی کردن6 خیربلی آنها برای من توضیح داده شده است.

دیگر محققین درصورتی میتوانند به این اطالعات دسترسی7

یابندکه اطالعات را به صورت محرمانه حفظ کنند و مواردیرا که من در این فرم برشمردم، رعایت کنند.

خیربلی

نام وامضا مجری:نام وامضا شرکت کننده:نام و امضا ناظر:

باسمه تعالی پیشوا –دانشگاه آزاد اسالمی واحد ورامین

کمیته اخالق در پژوهش رضایت آگاهانه2فرم

معرفی پژوهش

بلی خونگیریخیر

مزایا

خطرات

جبران خطراتهزینه

روشهای جایگزینپاسخگویی به پرسشها

حق نپذیرفتن یا انصراف

شرکت بیمار در مطالعه کامالً اختیاری است و آزاد خواهد بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بود بدون آنکه

تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و تدابیر پرستاری.ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شود

رضایت با توجه به اطالعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعالن می نمایم. یک

.نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام

نام و نام خانوادگی بیمار/ داوطلب سالم ) یا قیم قانونی وی( و امضاء: 13تاریخ: / /

:شماره تلفن ثابت:شماره تلفن همراه

نام و نام خانوادگی و امضاء پژوهشگر

" " طرح تحقيقاتي تحت عنوانضايت نامه شرکت در ر

آقاي/ خانم محترماطالعات مربوط بهبدين وسيله از شما جهت شركت در پژوهش فوق الذکر دعوت به عمل مي آيد.

این پژوهش در این برگه خدمتتان ارائه شده است و شما برای شرکت یا عدم شرکت در این پژوهش.آزاد هستید

شما مجبور به تصميم گيري فوري نيستيد و برای تصميم گيري در اين باره مي توانيد سواالت خود را از تيم پژوهشي بپرسيد و با هر فردي که مایل باشید مشورت نماييد. قبل از امضاي اين رضايت نامه مطمئن شويد كه متوجه تمامي اطالعات اين فرم شده ايد و به تمام سواالت شما پاسخ داده

.شده استنام مجري پژوهش

:من مي دانم كه اهداف اين پژوهش عبارتند از

دانم که شرکت من در اين پژوهش کامالً داوطلبانه است و مجبور بهمن مي.1شرکت در اين پژوهش نيستم.

به من اطمينان داده شد که اگر حاضر به شركت در اين پژوهش نباشم، از مراقبت هاي معمول تشخيصي و درماني محروم نخواهم شد و رابطه درماني

.من با مركز درماني و پزشك معالجم دچار اشكال نمي شود من مي دانم كه حتي پس از موافقت با شركت در پژوهش مي توانم هر وقت.2

كه بخواهم، پس از اطالع به مجري، از پژوهش خارج شوم و خروج من از

پژوهش باعث محرومیت از دریافت خدمات درمانی معمول برای من نخواهدشد.

نحوه ي همکاري اينجانب در اين پژوهش به اين صورت است:.3

منافع احتمالي شرکت اينجانب در اين مطالعه به اين شرح است:.4

آسيب ها و عوارض احتمالي شرکت در اين مطالعه به اين شرح است:.5

در صورت عدم تمایل به شرکت در مطالعه روش معمول درمانی برای من.6ارائه خواهد شد که منافع و عوارض آن به این شرح است.

دانم كه دست اندر كاران اين پژوهش، كليه اطالعات مربوط به من رامن مي.7 نزد خود به صورت محرمانه نگه داشته و فقط اجازه دارند فقط نتايج كلي و

گروهي اين پژوهش را بدون ذکر نام و مشخصات اينجانب منتشر كنند. دانم که كميته اخالق در پژوهش با هدف نظارت بر رعایت حقوق اينجانبمی.8

مي تواند به اطالعات من دسترسي داشته باشد. من مي دانم كه هيچ يک از هزينه هاي انجام مداخالت پژوهشي به شرح ذيل بر.9

عهده من نخواهد بود.

خانم / آقاي .....................جهت پاسخگويي به اينجانب معرفي شد و به من.10 گفته شد تا هر وقت مشكلي يا سوالي در رابطه با شركت در پژوهش مذكور

پيش آمد با ايشان در ميان بگذارم و راهنمايي بخواهم.آدرس و شماره تلفن ثابت و همراه ايشان به شرح ذيل به من ارائه شد:.11آدرس

:................................................................................. ......................................................................

:تلفن ثابت ...........................................................................

:تلفن همراه ..........................................................................

من مي دانم كه اگر در حين و بعد از انجام پژوهش هر مشكلي اعم از جسمي.12 و روحي به علت شرکت در اين پژوهش براي من پيش آمد درمان عوارض، و

هزينه هاي آن و غرامت مربوطه بر عهده مجري خواهد بود. دانم اگر اشکال يا اعتراضي نسبت به دست اندركاران يا روند پژوهشمن مي.13

توانم با كميته اخالق در پژوهش دانشگاه علوم پزشكي ایران به آدرس:دارم مي - دانشگاه آزاد واحد ورامین- پیشوا ) دانشکده علوم پزشکی (ورامین

مراجعه و مشکل خود را به صورت شفاهي يا EDC مرکز –طبقه همکف كتبي مطرح نمايم.

اين فرم اطالعات و رضايت آگاهانه در دو نسخه تنظيم شده و پس از امضا يک.14نسخه در اختيار من و نسخه ديگر در اختيار مجري قرار خواهد گرفت.

اينجانب موارد فوق الذکر را خواندم و فهميدم و بر اساس آن رضايت آگاهانهخود را براي شركت در اين پژوهش اعالم مي کنم.

امضاي شركت كننده

خود را ملزم به اجراي تعهدات مربوط به مجري در………………اينجانب مفاد فوق دانسته و متعهد مي گردم در تأمين حقوق و ايمني شركت كننده در

اين پژوهش تالش نمايم. مهر و امضاي مجري پژوهش

بسمه تعالیفرم اخالق در پژوهش

:عنوان طرح تحقیقاتی :نام پژوهشگر یا پژوهشگران اصلی

:محل اجرای طرحردیف

بلمواردی

موردی خیرنداشت

آیا محقق یا حداقل یکی از همکاران اصلی طرح بر موضوعژوهش احاطه علمی1دارد؟

آیا اجرای طرح مغایرتی با اعتقادات باورها و سنتهای جامعه دارد؟2 در طرح پیشنهادی ، پرسشنامه ها و یا فرمهای اطالعاتی ، مطالب موهن و زنده3

بکار برده شده است؟ در بازنگری منابع و استفاده از مقاالتی که در فهرست منابع ذکر گردیده رعایت4

صداقت و امانت شده است؟آیا در طراحی پروژه از منابع مشکوک و فاقد اعتبار استفاده گردیده است؟5آیا از مناسبترین روش تحقیق و جدیدترین تکنیک های ممکن استفاده شده است؟6 از موارد،ابزار و روشهای تهاجمی که موجب آسیب جسمی یا روحی شود استفاده7

می گردد؟ آیا بی خطر بودن تجویز داردو و یا مداخله در مراحل آزمایشگاهی و آزمایش بر8

حیوان با فیزیولوژی مشابه انسان به اثبات رسیده است؟آیا در انتخاب آزمودنی ها سوگیری وجود دارد؟9

آیا از آزمودنی ها بواسطه تحقیق از اقدامات درمانی حیاتی محروم می شوند؟10آزادی فردی داوطلبین یا بیماران رعایت شده است؟11 در رضایت نامه تنظیم شده رعایت صداقت بعمل آمده و آیا به امضای افراد12

.خواهد رسید؟)یک نسخه از آن ضمیمه گردد( در رضایت نامه تنظیم شده از ادبیات غیر تخصصی و قابل درک برای آزمودنی ها13

استفاده شده است؟ آیا پذیرش مسئولیت جبران خسارات اجتماعی فوق الذکر در فرم رضایت نامه14

درج گردیده است؟تجویز دارو ، دارو نما و یا مداخله از نظر اخالقی اشکالی ندارد؟15آیا استفاده از دارو نما به اطالع بیمار خواهد رسید؟16حقوق افراد صغیر و یا کسانیکه قیم الزم دارند حفظ شده است؟17 آیا خساراتیکه ممکن است سهوا به افراد مورد بررسی وارد گردد جبران خواهد18

شد؟ آیا هزینه های حاصل شده برای افراد مورد بررسی در طرح به آنان پرداخت19

خواهد شد؟ آیا تمامی اطالعات مربوط به افراد مورد بررسی بطور محرمانه ضبط و باقی20

خواهد ماند؟

امضا پژوهشگر اصلی )مجری اصلی (:..................................:تاریخ

نظر و توصیه های شورای پژوهشی : مثبت منفی نیاز به داروی تخصصی...............................:تاریخ

نظر کمیته اخالق دانشگاه در مورد رعایت اصول اخالقی در پژوهش: مثبت منفی...............................:اصالح طرح پژوهشی تاریخ

:توضیحات

این فرم بایستی توسط پژوهشگر اصلی تکمیل و همراه با پژوهش تحقیقی پیشنهادی به شورای پژوهشی . دانشکده یا دانشگاه ارائه شود

فرم کلی رضایت آگاهانهآقا/خانم محترم

از شما دعوت می شود تا در یک پروژه پژوهشی شرکت نمائید. ما اهمیت این پروژه را باور داریم، ب11ا این ح11ال قبل از آنکه شما تصمیم خود را اعالم نمائید باید مطمئن شویم که هدف از انجام این پ11ژوهش و من11افع ش11رکت در طرح را می دانید لطفاٌ متن زیر را ب1ا دقت بخوانی1د ه1ر س1والی ک1ه داری1د بپرس1ید و س1عی در رف1ع هرگون1ه

ابهامی نمائید. اینجانب ..........................شخصاٌ )یا به نمایندگی از سوی ....................................................... بعنوان ولی/قیم/وکیل( رضایت خود را مبنی بر شرکت خود یا )موکل/فرد تحت قیومیت( در این پژوهش اعالم نموده و

موارد زیر مورد تأیید من می باشد:سال در - طرح تحقیقاتی1

مورد تأیید دانشگاه ازاد اسالمی واحد ورامین- پیشوا با هدف . ...طرح تحقیق1اتی اج1را خواه11دشد.

- روش انجام پژوهش برای من شرح داده شد ضمنا مجری یادآور شدند که در صورت اعالم تمایل به همکاری2 در این پژوهش رابطه درمانی من با مرکز درمانی و پزش1ک مع1الج دچ1ار اش1کال نخواه1د ش1د و مج1ری م1را از

فهرست درمانهای من در خصوص بیماری من مطلع گردانید. - اینجانب از اثرات مثبت و منفی احتمالی پژوهش مذکور که توسط مج11ری ب11رای من ش11رح داده ش11ده ک11امال3

مطلع شدم. - اینجانب می دانم که اطالعات مربوط به من اعم از اطالع1ات شخص1ی و آنچ1ه مرب1وط ب1ه بیم1اری ی1ا روش4

درمانی مذکور می شود صرفا نزد محق1ق ارش1د ق1رارداد و این محق1ق ب1ه هیچ عن11وان اج1ازه انتش11ار اطالع1ات شخصی من را مگر با اجازه کتبی من ن11دارد و فق11ط نت11ایج کلی و گ11روهی این تحقی11ق را می توانن11د ب11ه ص11ورت

مقاله ، گزارش و از این قبیل منتشرنمایند. - مج1111ری توص1111یه ه1111ای ایم1111نی بع1111د از ش1111رکت من در پ1111ژوهش مانن1111د ............................... ت1111ا5

مدت ................................................. به من تفهیم کردند. - ب1111ه مج1111ری اطالع دادم عالوه ب1111ر بیم1111اری اص1111لی ک1111ه علت مراجع1111ه ب1111ه این مرک1111ز درم1111انی می6

باشد ...................................................................................................... می باشم. - مجری آدرس و شماره تماس خود که می باشد در اختیارم گذاشته تا در صورتی ک11ه مش11کلی ی1ا س1والی در7

رابطه با شرکت خ11ود )موک11ل/ف11رد تحت قی11ومیت( در پ11ژوهش م11ذکور پیش آم11د ب11ا ایش11ان در می11ان بگ11ذارم وراهنمایی بخواهم یا ازآخرین اطالعات در خصوص بیماری و یا روش درمانی خود در حین مطالعه مطلع گردم.

- مجری به من تفهیم کردند که دارو ی11ا روش درم11انی ............................................................. ک11ه در8 این پژوهش استفاده خواهد شد مورد تایید سازمانهای مرب11وط در وزارت بهداش11ت، درم11ان و آم11وزش پزش11کی کشور می باشد و عوارض جانبی احتمالی آن توسط مجری برای من شرح داده شد. ضمنا مج11ری اعالم کردن11د که تا تاریخ ..................................................................................... همک11اری من ) موک11ل/ف11رد تحت

قیومیت( بااین پژوهش تمام می شود. م1اه بع11د از انج11ام پ1ژوهش در ص1ورت ل11زوم6- مجری به من )موکل/فرد تحت قیومیت( تفهیم کردند که ت1ا .9

جهت پیگیری به مرکز درمانی کودکان تاالسمی مراجعه نمایم .

- مجری به من )موکل/فرد تحت قیومیت( تفهیم کردند اگر در حین و بعد از انجام پژوهش هر مشکل اعم از10 جس11می ، روانی ، اجتم11اعی و اقتص11ادی ک11ه ناش11ی از ت11اثیر متغ11یر م11ورد بررس11ی ب11رای من )موک11ل/ف11رد تحت قیومیت( پیش آمد به شرطی که پزشک معتمد دانشگاه تایید نمایند که عارضه ناشی از ت11اثیر متغ11یر م1ورد نظ11ر می باش1111111111111د . می ت1111111111111وانم ب1111111111111ا هم1111111111111اهنگی ایش1111111111111ان ب1111111111111ه مرک1111111111111ز درم11111انی .......................................................................................................... مراجع11111ه و در صورت لزوم بستری شده هزینه درمان و غرامت قابل پرداخت به من )موک11ل/ف11رد تحت قی11ومیت( و ی11ا مرک11ز درمانی که بستری شده است می باشد. و به من )موکل/فرد تحت قیومیت( تفهیم شد اگر شکایتی از مجری ی11ا همک1111111111111اران ی1111111111111ا رون1111111111111د مطالع1111111111111ه دارم می ت1111111111111وانم ب1111111111111ه مراک1111111111111ز ذیرب111ط ..................................................................................................... ش111فاهی و ی111ا کت111بی

شکایت نمایم. نام و نام خانوادگی بیمار و امضاء

ده مورد متن رضایت نامه و نکات مندرج در ذیل مورد تأیی11د اینج11انبمی باشد.

اینجانب .................. رضایت نامه فوق را در اختیار آقای /خ1انم ...................................................... در تاریخ ....................................... گذاشته و در ت1اریخ .................................تحوی11ل اینج1انب گردی11د و ب1ه تمام مفاد آن ..................................... متعهد هستم و خود را ملزم به اجرای مفاد آن می دانم ضمنا متعهد

می گردم در صورت بروز یا احتمال بروز هر مشکلی برای بیمار آنچه صالح وی باشد انجام دهم.

ده مورد متن رضایت نامه و نکات مندرج در ذیل مورد تأیید اینجانب می باشد.مهر و امضای پژوهشگر مسئول / ارشد

نکات قابل توجه مجری و نمونه/ بیمار: هدف و روش اجرا پژوهش- نح11وه–نکته اول: مجری موظف است تمام مطالب فوق الذکر )معرفی کامل خود

– توصیه ه11ای ایم11نی بع11د از ش11رکت نمون11ه در پ11ژوهش – فوائد و مضرات انجام پژوهش مذکور–انتخاب نمونه روش درمان بیمار- تاریخ اتمام پژوهش(را به زبان ساده و قابل فهم نمونه / بیمار توضیح دهد.

نکته دوم: در صورتیکه بیماران کودک یا عقب مانده ذهنی و یا ب11ه ه11ردلیلی از ق11وه تش11خیص و ادراک از ض11عف برخوردار باشند مجری موظف است از ولی/قیم قانونی ایشان و از خود بیماران به تناس11ب س11طح درک و ق11وه

تمیز ایشان رضایت نامه آگاهانه جداگانه بگیرد. نکته سوم:مجری موظف است بر اساس مراقبت و نوع پژوهش رضایت نامه آگاهانه تهی11ه نمای11د . ض11منا انج11ام

روشهای گوناگون تحقیق نباید مغایر با موازین دینی و فرهنگی آزمودنی جامعه باشد. نکته چهارم: مجری موظف است قبل از ورود بیماران به مطالعه معاینه کامل از آنان انج11ام داده و نتیج11ه را در

پرونده بیماران ثبت نماید و کلیه اطالعات کسب شده محرمانه بماند. نکته پنجم: بیمار موظف است قبل از ورود به مطالعه اطالعات دقیق از وضعیت های خاص و تاریخچه بیمارهای

خود به مجری طرح ارائه دهد. نکته ششم: بیمار موظف است بر اساس برنامه ارائ11ه ش11ده توس11ط مج11ری ب11ا وی همک11اری نمای11د مگ11ر اینک11ه

انصراف خود را از ادامه شرکت در پژوهش به طور قطع اعالم نماید. نکته هفتم:بیمار متعهد می شود پس از اتمام دوره همکاری در پژوهش مذکور مجددا در خواست غرامت نکند.

پیشوا –دانشگاه آزاد اسالمی واحدورامین

فرم تعارض و منافع از3 تا 1یکی از علل مخدوش شدن حقوق آزمودنی در پژوهش، بروز تعارض منافع است؛ ماده

فصل تعارض منافع "راهنمای کشوری اخالق در انتشار آثار پژوهشی علوم پزشکی" به شرح ذیل میباشد:

(تعارض منافع عبارت است از وجود هرگونه منفعت مالی و غیرمالی که احتمال دارد نویسنده1ماده ی ، داور یا سردبیر را در اظهار صادقانه ی نظر خود تحتتأثیر قرار دهد. وجود تعارض منافع به خودی خود

ایرادی اخالقی برای یک دستنوشته محسوب نمی شود. ( نویسنده)گان( یک دستنوشته باید هرگونه تعارض منافعخود را که از نگاه مخاطبین2ماده ی

پوشیده است ، در متن یا ذیل دست نوشته به طور شفاف اعالم نمایند. تبصره: قرارداد میان پژوهشگر)ان( و حامی مالی پژوهش نباید متضمن منعاعالم هر گونه تعارض

منافع در دست نوشته حاصله باشد.( نویسندگانباید منابع تأمین هزینه های پژوهش و نگارش مقاله را به طور شفاف معرفینمایند.3ماده ی

با توجه به موارد مندرج درراهنما، ما مجریان این طرحنامه )پروپوزال( ضمن تعهد به آگاهی و رعایتکلیه

اصول اخال ق درپژوهش مندرج درراهنماهای کشوری اخالق درپژوهش های علوم پزشکی ) و مندرج:در پروپوزال حاضر( ، هرگونه تعارض منافع در پژوهش با عنوان

:را به شرح ذیل اعالم می نماییم

نام و نامردیفخانوادگی

سمت درطرح

وضعیت تعارضمنافع

امضاء

مثال وضعیت تعارض منافع:

اینجانب هیچگونه تعارض منافعی ندارم.-1 اینجانب عضو هیات مدیره بیمارستان محل جمع آوری نمونه ها هستم/ بوده ام-2 اینجانب از سال ... تا ... با شرکت سازنده داروی ... به صورت ... همکاری-3

دارم/داشته ام.

قابل توجه می باشد :

CV سوابق هیات علمی( اس11اتید راهنم11ای پروپ11وزال ، مط11ابق ف11رم( پیوست توسط استاد راهنمای مربوطه تکمیل و ارسال گردد.

کارنامه سوابق آموزشی، پژوهشی و اجراییاعضاء محترم هيأت علمی

CURRICULUM VITAE

تاریخ تکمیل کارنامه: اطالعات شخصی

نام :  

نام خانوادگی:

:NAME FIRST

LAST NAME :

:آدرس محل کار شماره تلفن محل کار: فكس :

آدرس منزل: شماره تلفن همراه: شماره تلفن منزل:

آدرس پست الکترونیکی:

سوابق تحصیلیالف( تحصیالت عالیه

رشته تحصیلی گBBBBBرایش رشBBBBBBBته

تحصیلی درجBBBBBBBBه

علمی دانشBBBگاه محBBBل

تحصیل شBBBBBهر محBBBBBلتحصیل

کشBBBور محBBBBBلتحصیل

تBBBBBBBBBاریخ فBBBراغت از

تحصیل

موسسBBBBBه محBBBBBBBBBBل

تدریس

مقطBBBعتحصBBBیل

ی

نBBBBBBوعفعBBBBالی

ت نBBBBBBوع

درس عنBBBBBوان

درس تعBBBBBBBBداددانشBBجویا

ن

کBBBBBBلسBBBاعا

ت تدریس

شده

سBBBBالتدریس

نیمسال

نام استاد یا اساتید راهنمامقطع تحصیلیعنوان پایان نامه

ایموقعیت های شغلی و حرفهالف( سابقه ارائه خدمات آموزشی :

- 

ب( پایان نامه های نوشته شده در دوران تحصیل

ب( پروژه های تحقیقاتی تصویب شده

عنوان طرح

نوع فعBBالیت درطرح

سBBBBBBBBBاعات فعBBBBBالیت در

طرح

موسسBBBBBه محBBBBBBBBBBل

پژوهش

وضBBعیت فعلیطرح

طBBBBBBول مBBBBBBدت

طرح

ج( پایان نامه های سرپرستی شده یا مشاوره شده

دوره تحصBBBBBBBیلیعنوان پایان نامهارائه پایان نامه

محBBBBBBل انجBBBBBام پایBBBBBBان

نامه

سBBBمت در

پایBBBBاننامه

تBBBBBBاریخ دفBBBاع از پایBBBBBBان

نامه

ای )مشاوره، همکاری و غیره(د( سابقه ارائه خدمات حرفه

فBBرد، مرکBBز یBBا سBBازماناینوع خدمت حرفه تاریخ ارائه خدماتدریافت کننده خدمات

ه( سابقه موقعیت ها و پست های اجرایی ) مرتبط با آموزش و تحقیقات(

نBBوع وظBBایفسمتمکان فعالیتمحوله

نBBام، رتبBBه علمی و رشBBBBته تحصBBBBیلی

مسئول مافوق از

تا تاریختاریخ

و( سابقه فعالیتها و پست های اجرایی ) غیر مرتبط با آموزش و تحقیقات(تا تاریخاز تاریخمافوقمکان فعالیتوظیفهعنوان سمت

            

ز( عضویت در کمیته ها و شوراها نوع همکاری با کمیتBBهنام کمیته یا شورا

یا شورا سBBBBBBBBBازمان

تا تاریخاز تاریخمربوطه

ح( عضویت در انجمن ها و مجامع علمی  

ازمحل فعالیت مجمعنوع همکاری و سمتنام مجمعتا تاریختاریخ

ط( بودجه های تحقیقاتی دریافت شده از سایر مراکز )گرنت( منبBBBBBع ارائBBBBBه

دهنده بودجه شBBBBBBBماره

گرنت عنBBBBBBBBBوان

مدت زمانسمتبودجه گرنتگرنت

     

       

ي( سخنرانی در هم اندیشی، بازآموزی و غیره ) بدون ارائه مقاله( عنBBBBBBوان هم اندیشBBBBBBی،عنوان سخنرانی

بازآموزی و غیره محBBBBBBBBBBل

تاریخ سخنرانیبرگزاری   

 

ف( همکاری با هیأت تحریریه مجالت علمیتا تاریخاز تاریخنوع همکاری با مجلهمحل انتشار مجلهنام مجله

 

سوابق توسعه فرديشرکت در دوره های مختلف ) آموزشی، پژوهشی و اجرایی(

نBBBBوع)سBBBBطح(نام دورهدوره

محBBBBBBBBBBBBل تBBBBBBBBBBاریخمدتبرگزاری

برگزاری

انتشاراسناد علميالف( کتب منتشر شده

همکBBار)همکاعنوان کتاب سBBBBBBBالمحل نشرناشرنوع کارران(

چاپ     

 ب( مقاالت منتشر شده

شماجلدنام نشریهعنوان مقالهنویسنده )گان(صفحهره

سا لچاپ

 ج( مقاالت ارائه شده در همایش، کنفرانس و غیره 

نویسBBندگاعنوان مقالهن

عنوان همایش، کنفBBBBBBBBBرانس

وغیره محBBBBBBBلبرگزاری

نحBBBBBBوه ارائBBBBBBBه

مقاله سBBBBBBBال

ارائه

د( اطالعات مربوط به نرم افزار، لوح فشرده و غیره نوع اطالعات یا نBBرم افBBزار

تهیه شده مBBBوارد اسBBBتفاده نBBBرم افBBزار، لBBوح فشBBرده و

غیره

تBBBBBBBBBBاریخنام همکارانانتشار

   

 

تشویق ها، جوایز و تقدیرها 

علتعنواندریافت

محBBBBBBل تBBBBBBBاریخمقام اعطا کنندهدریافت

دریافت

 

)سایر موارد ) ضمیمه کارنامه

اعالم عالئق حرفه ای

بسمه تعالی مدارک همراه با پروپوزال طرح پژوهشی / پروپوزال پایان نامه جهت بررسی

در کمیته اخالق واحد شامل : : پروپوزال تکمیل شده با درنظر گرفتن مالحظات اخالقی1: فرم رضایت نامه آگاهانه 2 : فرم پرسشنامه3 : فرم امضا شده عدم تعارض منافع همکاران ومجری 4: توضیح کامل روش انجام پژوهش 5 : مدارک تایید صالحیت و رزومه پژوهشگر / استاد راهنما6 بروشور دارودر صورت وجود: 7 ) نحوه اسارات ، عدم استفاده: ارایه اطالعات کامل جهت استفاده از حیوان 8

از حیوانات بیمار ، انتخاب صحیح گونه حیوان ، آموزش الزم محققین جهت کارباحیوانات ، رعایت شرایط مطلوب نگهداری حیوانات و ...(