.

של בית יציב2020לקייטנת פסח טופס הרשמה 5-12הקייטנה מתאימה לגילאי

פרטי התלמידז / נ

ביה"ס כיתהמספר ת.ז.מגדרשם משפחהשם פרטי

כתובתמיקוד

טלפון בביתישוב

כתובת דוא"לטלפון נייד

פרטי ההורים:

כתובת דוא"לטלפון ניידשם האב

כתובת דוא"לטלפון ניידשם האם

ומצהירים______________ בקייטנת קיץ אנו מאשרים את השתתפות בננו / בתנו כי:

מצב בריאות בננו / בתנו תקין. במידה וקיימת בעיה רפואית / אלרגיה נא לציין כאן ולשלוח פירוטהוראות טיפול:

_____________________________________________________________________________מועדי הקייטנה:

ימים רביעי – שלישי )לא כולל שישי(1/4-7/4/2020

עלות: ₪ STEM 635קייטנת

כולל: ארוחת בוקר, ארוחת צהריים חמה בחדר אוכל וארוחה קלה לפני יציאה הביתה. ניתן להודיע על ביטול עד שבוע לפני תחילת הקייטנה100דמי ביטול - ₪

בתנו מתוך הפעילות לצרכי פרסום, שיווק ותדמית/ אנו מאשרים את השימוש בתמונות בננו .1של בית יציב.

איך שמעתם על הקייטנה? ______________________.2

84100, באר-שבע 79בית-יציב, העצמאות 08-6275735 פקס -08-6252632/3טלפון

www.beityatziv.co.il

.

תשלומים:: ______ תוקף מספר כרטיס אשראי:________________________________(3___ )עד

הסכמה לתיעוד השתתפות בפעילות ותוצריה, שימוש בתיעוד ושילובו בפרסומים

, ההורה ו/או האפוטרופוס_________אני, הח"מ ____________ בעל/ת תעודת זהות שמספרה לאחר שקראתי והבנתי"בני/בתי"( החוקי של ________________ ת.ז. ________________ )להלן:

את המפורט מטה, מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כדלקמן: הנני מאשר/ת ומסכים/מסכימה לתיעוד וצילום בני/בתי )בווידאו ו/או סטילס( )כולל דמותו/ה.1

ולתיעוד ו/או קולו/ה( במהלך השתתפותו/ה בפעילות שתתקיים במסגרת וצילום תוצרי השתתפותו/ה בפעילות )אם יהיו( ולעריכתם )להלן יכונו לצורך הנוחות תיעוד

וצילום ההשתתפות בפעילות ותיעוד וצילום תוצרי ההשתתפות )אם יהיו( ביחד ולחוד:"(. התיעוד הערוך"; להלן יכונו תוצרי התיעוד/ים הערוכים )אם יהיו( ביחד ולחוד: "התיעוד"

ו/או עמותתחל"צלחברת בית יציב ב"ש בע"מ הנני נותן/נותנת בזאת את הסכמתי והרשאתי .2 ו/או מי מטעמן )להלן לשם הנוחות יכונו חברת בית יציב ב"ש בע"מ חל"צ, עמותתקרן רש"י

קרן רש"י ומי מטעמן כולל עמותות ו/או חברות הקשורות אליהן כולן ביחד וכל אחת מהן לחוד: "( לעשות כל שימוש בתיעוד )במלואו או בחלקו( ו/או בתיעוד הערוך לרבות ומבליהמשתמש"

לגרוע להציג ו/או לפרסם ו/או לשלב בתוצרים או בפרסומים של המשתמש או של אחרים את התיעוד )במלואו או בחלקו( או את התיעוד הערוך, לרבות ומבלי לגרוע לצרכי קידום, פרסום

ושיווק פעילות המשתמש ו/או פעילות מי מטעמו והכול בהתאם לשיקול דעתו הבלעדי שלהמשתמש בעניין.

הריני נותן/נותנת בזאת את הסכמתי והרשאתי כי המשתמש יוכל לעשות פעולה אחת או יותר.3 לעיל באמצעות כל מדיה מסוג שהוא או אמצעי תקשורת לרבות ומבלי2מאלו המנויות בסעיף

לגרוע תקשורת כתובה, משודרת, שלטי חוצות, הפקת עלונים, רשת האינטרנט, אתר האינטרנט ו/או "הפייסבוק" של המשתמש ו/או כל אמצעי אחר ללא הגבלת זמן. ידוע לי כי

84100, באר-שבע 79בית-יציב, העצמאות 08-6275735 פקס -08-6252632/3טלפון

www.beityatziv.co.il

.

המשתמש יכול לבחור ,על פי שיקול דעתו הבלעדי, שלא לעשות כל שימושבתיעוד ו/או בתיעוד הערוך.

הריני מאשר/ת כי בני/בתי בחרו ואני אישרתי את השתתפותו/השתתפותה בתיעוד ואת השימוש.4 בתיעוד )כולו או חלקו( ו/או בתיעוד הערוך מרצון חופשי לצרכי חווית ההשתתפות בלבד ללא תמורה או זכות לתשלום ו/או תמלוגים או זכות אחרת מכל סוג ובכל עת בגין ההשתתפות ו/או

בגין הזכות למי מהשימושים המפורטים לעיל )כולל הזכות לפרסום( וכי אין ולא יהיו לי ו/או לבני/בתי כל טענה בדבר זכויות יוצרים על התיעוד ו/או התיעוד הערוך ו/או תוצריהם ואין לי ו/או לבני/בתי כל התנגדות כי התיעוד ו/או התיעוד הערוך ו/או תוצריהם יפורסמו ו/או ייעשה

בהם שימוש כמפורט לעיל.

הריני מאשר/ת כי הסכמה זו ניתנת אף על דעת בני/ביתי והאפוטרופוסים הנוספים שלו/שלה.5)אם קיימים(.

חתימה: תאריך:________ שם האפוטרופוס: _____________ מס' ת.ז: ____________

הריני מביע/ה את הסכמתי לשימוש המפורט מעלה, לרבות ומבלי לגרוע לשימוש בתיעוד ו/או בתיעודהערוך ו/או לשילובו/שילובם בפרסומים שונים, כאמור מעלה:

חתימה: ___________ תאריך:________ שם האפוטרופוס: _____________ מס' ת.ז:

2020 טופס הצהרת בריאות לקייטנת פסח :פרטי הילד

ז / נ

מיןת"זשם + משפחה

:מצהירים בזה )יש לסמן במקום המתאים(

לא ידוע לנו על מגבלות בריאותיות פיזיות ו/או נפשיות, המונעות מבננו/ביתנו להשתתף __.בפעילות הנערכת בקייטנה

יש לבננו/ביתנו מגבלות בריאותיות פיזיות ו/או נפשיות, המונעות השתתפות מלאה/חלקית __:בפעילות הנערכת בקייטנה כדלקמן

84100, באר-שבע 79בית-יציב, העצמאות 08-6275735 פקס -08-6252632/3טלפון

www.beityatziv.co.il

.

: תאור המוגבלות________________________________________________________.

.________________________________________ : המוגבלות מפריעה לפעילות גופנית, ציין

.____________________________________ : המוגבלות מפריעה להשתתפות בטיולים, ציין

._______________________________ : המוגבלות מפריעה להשתתפות בפעילות אחרת, ציין

.__________________________ : לא ידוע לנו / ידוע לנו כי בננו/ביתנו סובל/ת מאלרגיה, ציין

לא ידוע לנו / ידוע לנו כי בננו/ביתנו סובל/ת ממוגבלות רפואית כרונית )כגון: אסטמה, :סכרת נעורים, אפילפסיה וכד'(, ציין

_______________________________________________.

.______ : לא ידוע לנו / ידוע לנו כי לבננו/ביתנו קיימת לקות מאובחנת )ראיה/שמיעה/דיבור(, ציין

לא ידוע לנו / ידוע לנו כי בננו/ביתנו נוטל/ת תרופות באופן קבוע, ציין:________________ .

: לא ידוע לנו /ידוע לנו כי לבננו/ביתנו ישנה רגישות לתרופות, ציין_______________________.

.הננו מאשרים השתתפותו של בננו/ביתנו בפעילויות המופיעות בלו"ז הקייטנה

הננו מתחייבים להודיע למפעילת הקייטנה, חברת בית יציב, על כל שינוי במצבו/ה הבריאותי של. בננו/בתנו על כל בעיה/מוגבלות שתתגלה וזאת מיד עם גילוייה

.אנו מצהירים בזה כי הפרטים שמסרנו הינם נכונים ומדויקים

____________________:חתימת האם: :____________________חתימת האב

_____________________ ת.ז האם ______________________ ת.ז האב

84100, באר-שבע 79בית-יציב, העצמאות 08-6275735 פקס -08-6252632/3טלפון

www.beityatziv.co.il