vardgivarwebb.regionostergotland.sevardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/7197... · web...

Kartläggning av förebyggande VRI arbete i Region Östergötland

Med utgångspunkt från SKLs åtta framgångsfaktorer

Handläggare: Anette GrahnVerksamhet: VårdhygienDatum: 2015-12-31Diarienummer Skriv diarienummer

www.regionostergotland.se

DokumenthistorikVersion Datum Kommentar Handläggare


Innehållsförteckning1 Inledning.......................................................................52 Nationellt fokus på att förebygga vårdrelaterade infektioner 5

2.1 Patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9)......52.2 Förebygga Vårdskador...............................................................................52.3 Markörbaserad journalgranskning..............................................................6

3 Regionalt fokus på att förebygga vårdrelaterade infektioner 63.1 Chefläkare och chefssjuksköterskor...........................................................63.2 Vårdhygien och STRAMA............................................................................63.3 Clinicum.....................................................................................................63.4 Verksamhetsnära VRI förebyggande arbete...............................................63.5 Servicetjänster...........................................................................................63.6 Mäta och följa upp resultat.........................................................................73.7 Punktprevalensmätningen (PPM) med fokus på VRI...................................7

4 STRAMA........................................................................84.1 STRAMA Region Östergötland.....................................................................8

5 Syfte.............................................................................86 Metod............................................................................9

6.1 Genomförande............................................................................................96.2 Analysarbete............................................................................................10

7 Resultat.......................................................................107.1 Tema: Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla...........................10

7.1.1 Nollvision.........................................................................................107.1.2 Utbrett engagemang.......................................................................117.1.3 STRAMA...........................................................................................117.1.4 Hygienansvariga..............................................................................12

7.2 Hygienriktlinjer ses som självklara...........................................................137.2.1 Öppenhet och acceptans för påminnelser.......................................137.2.2 Hygienriktlinjer................................................................................13

7.3 Tema: Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt.............................147.4 Tema: Riskbedömningar ger ett proaktiva arbetssätt...............................15

7.4.1 Motivation till att starta upp ett förändringsarbete..........................157.4.2 Förändringsarbete eller projekt som lyfts fram i samtalen..............16


7.4.3 Kateterisering av urinblåsa och blåsöverfyllnad..............................167.4.4 Nosokomial pneumoni, ventilatorassocierad pneumoni och Oral Candidos177.4.5 Clostridium difficile..........................................................................177.4.6 Förebygga trycksår och Sårbehandling...........................................177.4.7 Perifer venkateter, centralvenösa infarter och dialyskateter...........187.4.8 Patientmedverkan...........................................................................19

7.5 Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling................................197.5.1 Basala hygienrutiner och klädregler................................................197.5.2 Observationer och självskattning....................................................207.5.3 Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler.........................207.5.4 Personalkläder.................................................................................22

7.6 Tema: Städning ses som en viktig del......................................................227.7 Tema: Goda lokalmässiga förutsättningar skapas....................................237.8 Tema: Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler.....................24

7.8.1 Ledarskapets betydelse för följsamhet till hygienregler..................248 Reflektion kring PPM VRI resultatet..............................259 Slutord........................................................................2610 Referenser..............................................................27


1 Inledning Förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett betydande problem som orsakar stora konsekvenser för sjukvård, samhälle och framförallt för patienten och dennes närstående. Trots satsning på nollvision och införda åtgärder minskar inte andelen VRI inom regionen enligt PPM-mätning. Därför har Vårdhygien i Region Östergötland genomfört en kartläggning av pågående VRI arbete inom regionen. Syftet var att få en bild av Region Östergötlands pågående VRI arbete med utgångspunkt från SKLs åtta framgångsfaktorer. Resultatet är inte heltäckande men ger en bild av regionens styrkor och svagheter inom VRI arbetet.

2 Nationellt fokus på att förebygga vårdrelaterade infektioner

2.1 Patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9)

I enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659), ska regionen vidta relevanta åtgärder för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador under vårdtiden. Vidare förväntas medarbetare vara riskmedvetna och kunna bedöma om det finns risker som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Årligen ska vårdgivare upprätta en patientsäkerhetsberättelse som tydliggör patientsäkerhetsarbetet under året. Verksamhetens resultat samt vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten ska tydligt framgå. I Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår att verksamheten också ska genomföra systematiska förbättringsarbeten utifrån egenkontroll, synpunkter och klagomål med syfte att förbättra vårdprocesser, riktlinjer och rutiner.

2.2 Förebygga Vårdskador År 2008 tog Sveriges landsting och regioner tillsammans med Sveriges kommuner och landsting (SKL) initiativ till en nationell satsning på patientsäkerhet med syfte att minska antalet skador i vården. Exempel på vårdskador är bland annat fallskador, trycksår, kirurgiska skador och vårdrelaterade infektioner. Den vanligaste typen av vårdskada i Sverige visade sig vara vårdrelaterade infektioner.

År 2010 lanserade STRAMA och Svenska infektionsläkarföreningen ett 10-punktsprogram för att minska antibiotikaresistens inom slutenvården. Detta arbete fick extra draghjälp av att socialdepartementet och SKL genomförde en stor satsning på patientsäkerhet. Dessa kraftansträngningar bidrog till att det år 2011 infördes en nationell överenskommelse mellan staten och SKL med syfte att minska antalet skador i vården genom förstärkt

www.regionostergotland.se 5 (31)

patientsäkerhetsarbete. En viktig del i satsningen var att införa punktprevalensmätning av förekomst av vårdrelaterade infektioner och fokusera på följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Trots att frågan har bemärkts och att flera regioner bedriver ett systematiskt arbete har förekomsten av vårdrelaterade infektioner legat stabilt kring 9 procent sedan år 2011. Vårdrelaterade infektioner är således ett stort hot mot patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. År 2014 gav Sveriges Kommuner och landsting (SKL) ut skriften ”Vårdrelaterade infektioner. Framgångsfaktorer som förebygger ” (1). I denna beskrivs och tydliggörs åtta framgångsfaktorer för att förebygga vårdrelaterade infektioner.

2.3 Markörbaserad journalgranskningPå uppdrag av SKL undersöktes 29 860 vårdtillfällen mellan januari 2013 till och med juni 2014 i Sverige genom markörbaserad journalgranskning. Resultatet visar att i 1492 fall, vilket motsvarar 5,0 procent fick patienten minst en VRI. Vårdtiden förlängdes med ca 7,7 dygn för patienter med VRI jämfört med patienter utan skador.

3 Regionalt fokus på att förebygga vårdrelaterade infektioner

Regionsledningen tydliggör i målbild 2016 och i patientsäkerhetsrapporten (2014) att VRI är ett högt prioriterat område som ska förebyggas. Varje enhet har i uppdrag att följa sin egen utveckling, analysera resultat och vidta åtgärder. Därav har flera insatser startats upp eller förtydligats med fokus på att minska antalet vårdrelaterade infektioner under år 2015.

3.1 Chefläkare och chefssjuksköterskorChefsläkare och chefssjuksköterskor har under året arbetat fram en patientsäkerhetsstrategi och genomfört händelseanalyser och deltagit vid kliniker och vårdcentralers patientsäkerhetsdialoger. Chefsläkarfunktionen har också tillsammans med regionsledningen tydliggjort en ansvarsfördelning med fokus på patientsäkerhet och VRI inom regionen. Vidare har de planerat och deltagit i VRI konferenser för att öka medvetenheten hos medarbetare inom regionen.

3.2 Vårdhygien och STRAMAVårdhygien och STRAMA har arbetat aktivt med att utbilda och överföra sin kunskap med fokus på att förebygga VRI i sitt dagliga arbete och genom att vara sakkunniga i t ex projektgrupper, upphandling eller till byggprojekt och servicefunktioner. Representanter från både STRAMA och Vårdhygien deltar också aktivt i det regionövergripande genombrottsprojektet med fokus på att förebygga VRI som har startat upp inom regionen. Projektet leds av Anna Moberg på CHV.


3.3 ClinicumPå Clinicum har två regionsövergripande projekt genomförts under året, CVK-projektet och KAD-projektet. Dessa projekt har bidragit till att medarbetare nu erbjuds teoretisk och praktiskträning i handhavande av urinkateter och centralvenösa infarter på Clinicum. Vidare har CKOC genomfört en utbildningssatsning för undersköterskor med fokus på att förebygga VRI på Clinicum.

3.4 Verksamhetsnära VRI förebyggande arbete Verksamhetsutvecklare har tillsammans med chefer i linjen startat upp flera olika förändringsarbeten eller projekt inom deras klinik för att kunna följa och kvalitetsäkra sin verksamhet. Till exempel ”50 steg för minskad VRI” inom NSC, där medarbetares förändringsarbeten synliggörs och sprids på NSCs hemsida.

3.5 Servicetjänster VRI arbetet har även genomsyrats i de olika servicefunktioner som arbetar inom regionen. Servicelogistik har tillsammans med representanter från lokalvård, tvätthantering, patientkost och vårdnära service diskuterat och presenterat förslag på hur servicetjänster i framtiden kan hjälpa till att förebygga VRI. Vidare har flera utmaningar presenterats och lyfts fram inom de olika verksamheterna för att kvalitetsäkra och följa upp det arbete som redan idag utförs. Till exempel bör de systematiska städmetoderna förbättras och städfrekvensen anpassas till det ökade behovet. Lokalvårdare måste få tillgång till kontinuerlig utbildning, rätt städmaterial och information. Vidare framkommer att många tagytor inte städas av lokalvård och att vårdpersonal inte har tillräcklig kunskap om städmetoder och tillgång till städmaterial.

3.6 Mäta och följa upp resultat I regionen genomförs markörbaserad journalgranskning av 20 slumpvis utvalda journaler per sjukhus och månad för att identifiera vårdskador. Vidare utföras ett systematsikt arbete med avvikelsehantering i avvikelsesystemet Synergi. I Synergi finns en speciell del för VRI, där rapporterar hygienansvariga medarbetare in förekomst av VRI inom deras enhet eller verksamhet. Synergi/VRI planeras dock att tas bort relaterat till att infektionsverktyget har implementerats.

Infektionsverktyget ger möjlighet att på enhetsnivå löpande följa både VRI och antibiotikaförskrivning. Det har uttalats en förhoppning från regionsledningen att denna uppföljning skall bidra till arbetet med att minska VRI. Infektionsverktyget är dock inte heltäckande när det gäller att redogöra för VRI, flera enheter har därav fortsatt att dagligen registrera VRI som tidigare parallellt. Flera enheter tar också fram statistik via CI rapporter och KPP.


Observationer eller självskattning av följsamhet till hygienrutiner och klädregler genomförs varje månad. Utsedda medarbetare observerar vid 20 olika tillfällen följsamheten till hygienrutiner och klädregler inom sin egen enhet. Resultaten finns publicerade och kan följas på LISA. Vidare presenteras resultat för medarbetare på enhetens lean-tavlan, APT eller via mail.

3.7 Punktprevalensmätningen (PPM) med fokus på VRII den senaste nationella mätningen av vårdrelaterade infektioner (VRI) som genomfördes i Region Östergötland visade resultatet att andelen patienter med VRI i är 10,8 procent, vilket kan jämföras med riksgenomsnittet på 9,6 procent.

9,6%

12,8%

9,2%

11,5%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

Universitetssjukhuseti Linköping

Vrinnevisjukhuset iNorrköping

Lasarettet i Motala Riksgenomsnitt

Tabell: Andelen patienter med VRI uppvisat i procent utifrån senaste punktprevalensmätningen (PPM) genomförd HT 2015. PPM görs under en dag och omfattar då alla inneliggande patienter.

4 STRAMAStrategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) bildades 1995 som ett frivilligt nätverk på initiativ av Läkemedelsverket, RAF och Socialstyrelsen. Nätverket bestod av experter som samlades för att diskutera det ökande hotet av resistenta bakterier. Strama fick snabbt en bred förankring i Sverige. En nationell ledningsgrupp bildades på regeringsuppdrag. År 2006 presenterades Stramas syfte och uppgifter i Smittskyddsinstitutets instruktion, SFS 2007:1 215. I samband med detta beslutades även om permanent finansiering. År 2010 överfördes det tidigare nationella Stramas regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet, och ett Stramaråd instiftades vid myndigheten. Smittskyddsinstitutet kom senare att ingå i Folkhälsomyndigheten. År 2015 bildade folkhälsomyndigheten en samverkansgrupp för Stramaarbete, vilket är


folkhälsomyndighetens rådgivande organ gällande Stramafrågor. Ordförande är Johan Struwe.

4.1 STRAMA Region Östergötland Region Östergötlands lokala stramaarbete syftar till att upprätthålla samt utveckla uppdraget att stödja arbete för rationell antibiotikabehandling och mot ökad antibiotikaresistens. Sedan september 2011 har Strama Östergötland fått en ny organisation. Strama Östergötland består av Stramaprimärvårdsgrupp samt tre Strama sjukhusgrupper för respektive sjukhus i länet, universitetssjukhuset i Linköping, Vrinnevisjukhuset samt Lassarettet i Motala. Strama sjukhusgrupper bevakar antibiotikapolicyn, resistensläge, vårdrelaterade infektioner, följsamhet till hygienregler och stimulerar forskning. Strama Östergötland arbetar således tillsammans med klinikerna med att ta fram åtgärdsförslag för att minska vårdrelaterade infektioner och bromsa resistensutveckling. Stramakoordinator i Region Östergötland är Kersti Osmin.

5 Syfte Syftet var att få en bild av Region Östergötlands pågående VRI arbete med utgångspunkt från SKLs åtta framgångsfaktorer.

6 MetodKartläggningen bygger på samtal som dokumenterats under dialogens gång. Samtliga samtal har sedan transkriberats i Exceldokument. Varje samtal har kodats med ett specifikt nummer, länsdel och färgmarkerats utifrån yrkeskategori. Dessa koder har sedan placerade efter varje mening i det transkriberade samtalet för att möjliggöra analysen av materialet. De transkriberade samtalen kan efter kodning hanteras enskilt eller som en helhet.

6.1 GenomförandeSamtal har genomförts med 125 medarbetare inom regionen och dokumenterats av Anette Grahn. Sammantaget har personal från 28 olika enheter inom Region Östergötland deltagit. Medarbetare fick själva välja om de önskade samtala ensamma eller i små grupper. Vid tre tillfällen genomfördes samtalet på avdelningens APT. Ansvarig vårdenhetschef har i samtliga fall godkänt att medarbetare deltar i samtalet. Innan samtalet utfördes fick varje deltagare information om kartläggningens syfte.

Samtliga enheter har mottagit öppna frågor med utgångspunkt från SKLs åtta framgångsfaktorer för att förebygga VRI enligt en intervjuguide. Alla samtal har öppnats med att deltagarna har fått reflektera över hur de arbetar med att förebygga VRI, till exempel genom olika förändringsarbeten som genomförs på enheten. Under samtalet gång har öppna


frågor ställts för att förtydliga, bekräfta att undertecknad förstått rätt och för att stimulera samtalet.

Figur 1. N=125

15

36

32

63

12

13

5 3

Läkare Sjuksköterska Undersköterska Paramedicinare Sekreterare Chef Verksamhetsutvecklare Stödcentrum Stab

Figur text. Antal deltagare som deltagit i samtal redovisat utifrån yrkesroll

Figur 2. N= 125

89

36

Patientnära vårdarbete Icke patientnära vår-darbete

Figur 2. Andel medarbetare som arbetar i det patientnära vårdarbetet respektive det icke patientnära vårdarbetet.

6.2 Analysarbete73 Samtal har dokumenterats och transkriberats av Anette Grahn. Varje transkriberat samtal lästes sedan igenom flertalet gånger och meningar eller stycken, med liknande sammanhang med betydelse för karläggningens syfte markerades. Dessa utgjorde analysprocessens domäner, det vill säga delar av texter som berör specifika områden. De kodade textstyckena


delades sedan in i kategorier utifrån textens innebörd. När intervjuerna var kodade och kategoriserade jämfördes och identifierades skillnader och likheter i de kodade textstyckena utifrån SKLs åtta framgångsfaktorer.

7 Resultat 7.1 Tema: Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla 7.1.1 NollvisionI samtalen framkommer i några fall att en tydlig noll vision har uttalats från ledningen. På dessa enheter finns ett aktivt tvärprofessionellt VRI fokus och ett tydligt resultatfokuserat förebyggande VRI arbete. Resultaten följs och presenteras regelbundet. Vidare uttrycker medarbetare i samtalen att VRI är oacceptabelt och beskriver att de efterfrågar personlig återkoppling från sina kollegor, patienter och närstående. Några reflekterar över att nollvisionen troligvis inte har spridits i linjen från ledning till medarbetare på ett för medarbetare tydligt sätt. Andra beskriver att de tillsammans med ledningen förmedlat att regionen har en nollvision för medarbetare inom deras verksamhet.

”Det handlar om attityd och bemötande. VRI är oacceptabelt. Att vi vågar säga till om någon gör fel. Att vi efterfrågar återkoppling från kollega och patient. Vi har en nollvision” (Verksamhetsutvecklare)

”Jag har deltagit i arbetet att tydliggöra i linjen att vi har en nollvision för regionen”(Stab)

7.1.2 Utbrett engagemang I andra samtal uttalas inte en tydlig nollvision med ord, men det finns ändå ett tydligt fokus i samtalet på att VRI ska förebyggas. Det kommer till exempel fram att VRI är en ståendepunkt på vissa enheters lean-tavla, eftersom det anses som viktigt. Flertalet lyfter med stolthet fram genomförda eller pågående förändringsarbeten med fokus på att förebygga VRI vid samtalen. Andra beskriver engagemang från ledningen som tydliggör att det förebyggande VRI arbetet är prioriterat i verksamheten.

”ledningen har beslutat att satsa på att förebygga VRI genom till exempel patientsäkerhetsråd, VRI-råd, obligatorisk VRI utbildning och specifika fokus områden vissa månader till exempel KAD-månad. Det har fått bra resultat, ökat förståelsen och följsamheten i personalgruppen” (vårdenhetschef)

Men det framkommer också ett svagare engagemang på några få enheter för att förebygga VRI. Vid samtal har medarbetare och vårdenhetschef först svårt att beskriva eller komma på hur de arbetar för att förebygga VRI inom sin enhet eller i sitt uppdrag på stabsnivå. Inom de vårdande enheterna framkommer på dessa enheter att de har svårt att få medarbetare att till


exempel genomföra hygienobservationerna fullt ut och att resultatet inte presenteras för medarbetare på enheten.

”Nej, det var längesedan vi såg något resultat med fokus på VRI” (Sjuksköterska)

Någon medarbetare på stabsnivå reflekterar över att de inte har något direkt fokus på att arbeta med eller följa enheternas resultat kring VRI utifrån ett omvårdnadsperspektiv. Någon annan medarbetare på stabsnivå beskriver ett aktivt arbete med fokus på VRI. Men att resultatet av arbetet sällan når fram till medarbetare.

”Jag skulle vilja arbeta mer proaktivt från stabs håll när det gäller VRI utifrån ett omvårdnadsperspektiv” (stab enhetschef)

7.1.3 STRAMAI samtalen lyfts fram att många arbetar med STRAMA och infektionsverktyget inom sin klinik eller enhet. Flera beskriver att de har en utsedd STRAMA ansvarig läkare som utbildar och presenterar resultat för övriga medarbetare. Det framkommer också att flera enheter valt att komplettera med en STRAMA ansvarig sjuksköterska. Några medarbetare beskriver hur deras STRAMA läkare har genomfört obligatorisk utbildning och presentation av resultat med fokus på VRI för hela kliniken. Utbildningen avslutades med ett kunskapstest.

”Det genomfördes en VRI-utbildning för hela kliniken och vi på rehab blev inbjudna. Det var STRAMA ansvarig läkare som höll i utbildningen. Vi fick utbildning och sen kollade de att vi kunde med ett test” (Arbetsterapeut)

Andra skildrar att de fått STRAMA resultat presenterat på klinikdag och läkarmöte. Någon beskriver att resultat presenterats, men inte hur det fortsatta förebyggande arbetet ska genomföras. Vidare påtalar flera att infektionsverktyget inte är tillförlitligt i nuläget. I genombrottsprojektet beskriver en föreläsare hur de har jobbat med att kvalitetssäkra sina resultat i infektionsverktyget genom att erbjuda utbildning till läkare i att registrera rätt i infektionsverktyget. De har sedan validerat resultaten genom journalgranskning. Resultaten från infektionsverktyget stämmer nu till 100 % med genomförd journalgranskning.

”STRAMA-läkare presenterar massor av siffror på möte- jag vet faktiskt inte hur vi sedan förväntas jobba med resultatet” (läkare)

7.1.4 Hygienansvariga I samtalen framkommer att majoriteten av de vårdande enheterna har en hygienansvarig utsedd eller har haft en ansvarig som slutat. Flera belyser att den hygienansvarige har en mycket viktigt roll i att förebygga VRI på enheten. Flera chefer beskriver dessa personer som eldsjälar och känner ett stort förtroende för deras arbete. Några hygienansvariga beskriver att de verkligen växer med uppdraget och känner att de har stort förtroende i arbetsgruppen,


andra skildrar hur de har svårt att nå fram till kollegor och att deras arbete inte alltid uppskattas.

”Inte fullt ut. Det är personbundet. Jag som hygienansvarig säger ofta till, men en del blir jättesura och uppträder sen illa mot mig. Det känns inte ok, andra blir tacksamma” (undersköterska)

Flera berättar om att de fått utstå hårda ord och prat bakom ryggen av sina arbetskamrater när de förväntas ta ett större ansvar på enheten. Några hygienobservatörer önskar att chefen ska ta ett större ansvar och att de känner frustration när det inte sker.

”Det finns personer som aldrig följer riktlinjer, chefen borde se det också. Man vill ju inte peka ut en kollega som hygienombud” (sjuksköterska).

Många lyfter fram att hygienansvariga ofta deltar i förändringsarbete eller projekt med fokus på VRI. Andra beskriver att de fått stöttning att starta upp och genomföra förändringsarbeten på enheten. Vidare är det ofta hygienansvariga som följa upp och presenterar avdelningens resultat. Någon berättar om att det förebyggande arbetet stannade av helt på enheten när eldsjälen i hygiengruppen slutade.

”Via journalgranskning får vi kännedom om vilka områden vi behöver jobba med. Till exempel – nu har vi många lunginflammationer, då tar vi reda på hur vi kan förebygga lunginflammation och genomför ett sedan ett förbättringsarbete - resultatet presenteras på lean-tavlan”(hygienansvarig sjuksköterska).

”Vi hade en hygiengrupp tidigare, men nu står det ganska still med det förebyggande VRI arbetet (vårdenhetschef).

Flera belyser att de har utökat ansvaret från en hygienansvarig till en hygiengrupp istället. I samtalen framkommer att hygiengrupper ofta samverkar med hygiensjuksköterska till exempel efter hygienronder. Flera lyfter fram att de även förebygger VRI genom att kvalitetsäkra lokaler och anpassa inredning i till exempel vårdsalar, lekrum eller dagrum. Flera redogör för att de tillsammans med hygiensjuksköterska tittat på placering av handsprit, förråd, närförråd och material. Några skildrar att varje rum på enheten har en tydlig beskrivning över hur varje medarbetare förväntas agera i detta rum utifrån ett hygienperspektiv.

”Vi sammarbetar med Vårdhygien till exempel vilka gardiner kan vi använda? Hur ska närförråd hanteras för att förebygga VRI på bästa sätt?” (sjuksköterska).

”Hygiengrupp finns utsedd – de jobbar med flera olika områden för att förebygga VRI. Till exempel lokaler, CVK, PVK och KAD. Många kollegor har verkligen växt genom att de fått ökat ansvar”( sjuksköterska)


7.2 Hygienriktlinjer ses som självklara 7.2.1 Öppenhet och acceptans för påminnelserMajoritenen berättar om att det finns en öppenhet och acceptans mellan vissa medarbetare, men inte självklart till alla. Flera beskriver att de känner sig trygga med och skulle alltid säga till en nära arbetskamrat eller student. Andra beskriver att de inte via ord törs säga till en kollega, utan istället försöker hjälpa kollegan att göra rätt genom att tydligt visa hur de själva gör. Andra beskriver att de genom en handling hjälper kollegan att göra rätt till exempel räcka över ett förkläde till kollegan som missat.

”Jag säger inte rakt ut. Jag försöker istället visa genom att själv sprita händerna och ta på förkläde” (sjuksköterska).

”Jag skulle inte säga till vid en akut situation- annars försöker jag säga till. Tyvärr finns en hierarki som gör att man får mycket kritik om man säger till fel person ”(Specialistsjuksköterska)

Flera skildrar hur de inte alls vågar säga till vissa kollegor eller arbetsgrupper av rädsla för att det ska försvåra sammarbetet eller relationen till den personen eller arbetsgruppen i framtiden. Det framkommer också att det på vissa arbetsplatser finns en dold hierarki inom och emellan olika yrkesgrupper som medarbetare förväntas känna till och följa. Många vittnar om ett icke tillåtande klimat under ytan, där medarbetare eller chefer inte accepterar att bli tillsagda. Andra samtal skildrar en öppenhet och acceptans för att påminna varandra att göra rätt, oftast beskrivs ett gemensamt mål som mer viktigt en prestige att själv göra rätt.

”Jag skulle inte våga säga till en undersköterska, det skulle inte uppskattas i personalgruppen. Det skulle jag inte utsätta mig för”(sjukgymnast).

”Vi är livrädda för infektioner hos oss. Alla är därför noga med att följa hygienregler. Vi påminner alltid varandra” (läkare)

7.2.2 Hygienriktlinjer Majoriteten beskriver att de försöker att följa gällande hygienregler. Flera uttrycker att hygienronderna med hygiensjuksköterska är bra och att det ofta är där hygienregler tydliggörs och diskuteras. Flera påpekar att en del hygienregler komplicerar det dagliga patientarbetet, till exempel att genomsträcknings skåp och närförråd inte längre är tillåtet i patientrummen som tidigare. Några menar att detta istället medför att personalen bryter mot andra hygienrutiner när de tvingas gå ut till förråd i korridoren under pågående omvårdnadsarbete.


”Vissa hygienregler leder till att vi fuskar med de basala hygienreglerna, det är helt enkelt för krångligt att följa. Det tar för mycket tid att göra rätt om man följer alla hygienregler fullt ut” (undersköterska)

Vidare beskrivs av några en frustration över att hygienreglerna ibland uppfattas som mer viktiga än andra delar av vården. Några upplever att det ofta inte framgår på vilka grunder beslutet att införa vissa hygienregeler har fastställts. De menar att förståelsen och följsamheten till hygienregler skulle öka om bakgrunden till beslut presenterades tydligare vid införande av till exempel Vårdhygien.

”Ibland funderar man över om hygien är mycket viktigare än allt annat. Till exempel vi får inte ha tavlor eller gardiner i patientrummen, samtidigt vet vi hur viktigt det är för patienten med estetik. Det känns fel” (undersköterska)

Andra beskriver att de saknar tydliga hygienregler för till exempel kvalitetsäkrad tvätthantering av patientnära hjälpmedel som rullstolar, vårdbälte och liftskynken. Några beskriver att det i dag inte finns någon enhetlig rutin i regionen för hantering av hjälpmedel. Vissa enheter skickar vårdbälte och liftskynke till tvätteriet för att kvalitetsäkrad rengöringen andra inte.

”Om vårdbälte ska skickas till tvätteriet efter varje vårdtillfälle måste verksamheterna verkligen köpa in mycket mer vårdbälten. Det finns redan idag ett motstånd till att köpa in hjälpmedel eftersom det kostar pengar och framför allt finns det inga utrymmen att förvara hjälpmedel på” (sjukgymnast)

7.3 Tema: Vårdhygien och verksamheter samarbetar tättMånga beskriver att de har en bra kontakt med Vårdhygien, men att de först och främst söker informationen via PM eller riktlinjer på LISA. Någon uttrycker att vissa riktlinjer är svåra att förstå, men att det är framfört till Vårdhygien. Majoriteten skildrar ett nära sammarbete ofta utifrån att enheten har drabbats av smitta eller efter genomförd hygienrond på enheten. Andra beskriver en uppsökande verksamhet där hygiensjuksköterskan aktivt besöker olika enheter och efterfrågar vad de behöver hjälp med i vardagen. Flera upplever att det är bra när Vårdhygien deltar i projekt eller förändringsarbete, då ökar förståelsen hos medarbetare.

”De är lätta att få tag på. Bara positiva erfarenheter. Bra att de jobbar med uppsökande verksamhet och har ett proaktivt sätt att arbeta” (läkare)

”hygiensjuksköterskan kommer direkt om vi frågar hen något- vi har verkligen ett gott sammarbete. Hen kommer också upp och frågar hur vi har det och om vi har några frågor spontant” (undersköterska)


I några samtal skildras istället att vissa sällan kontaktar Vårdhygien, utan istället vänder sig till överläkare, omvårdnadspersonal eller till en infektionskonsult. Andra väljer att inte själva ringa till Vårdhygien utan ber till exempel hygienansvarig, koordinator eller vårdenhetschef på deras enhet att ringa.

”Vi frågar någon i teamet på avdelningen. Aldrig hygiensjuksköterska” (arbetsterapeut)

Många beskriver att det är lätt att kontakta Vårdhygien både via telefon och mail, och att de snabbt får svar på sin fråga. Andra menar att vissa hygienregler är för teoretiska och svåra att tillämpa i den dagliga verksamheten. Många efterfrågar mer handfasta riktlinjer som är möjliga att genomföra i den patientnära vården. Några efterfrågar en mer praktisk information där hygiensjuksköterskor istället kommer ut till enheten och på plats visar personalen hur de ska agera. Några lyfter fram vikten av inte bara ge ett teoretiskt facit utan istället försöka skapa förståelse för vårdhygieniska principer och istället uppmana till en lärprocess hos medarbetare. Någon annan menar att det är viktigt att Vårdhygien inte lockas till att ge råd som inte följer riktlinjer, för att verksamheten inte har förmågan att utföra detta på rätt sätt enligt personal. Vidare efterfrågas ett tydligare stöd i beslut utifrån ett hygienperspektiv när det uppstår diskussioner mellan enheter om att flytta smittsamma patienter för att frigöra vårdplatser.

”Jag skulle vilja att Vårdhygien kom ut mer och beskrev eller visade hur vi ska göra i konkreta situationer på plats när det är svåra fall” (specialistsjuksköterska)

7.4 Tema: Riskbedömningar ger ett proaktiva arbetssätt Majoriteten beskriver att det finns en bra riskmedvetenhet när det gäller smitta, antibiotika och infektionskänslighet. Många lyfter fram att de markerar rummet redan vid misstanke för smitta eller infektionskänslighet, använder enkelrum, inför signeringslista för städ och följer gällande riktlinjer. Flera beskriver att de informerar kollegor, patienten och närstående om vilka hygienrutiner som gäller för att hindra att patienten drabbas av smitta eller att det sker en smittspridning. Några menar att vi måste bli bättre på att arbeta proaktivt speciellt med omvårdnad och att vi borde börja registrera risker i synergi.

”En del jobbar verkligen med risker. Som chefssjuksköterska kan jag se i synergi att det ofta är omvårdnad och läkemedel som behöver kvalitetsäkras”(Stab)

Många beskriver en rädsla för att ett gastroenteritutbrott ska ske på enheten och att det därav finns bra rutiner för att förebygga smittspridning. Till exempel beskrivs att maten hanteras av speciell personal och att toaletter städas mer frekvent när patienter drabbas av diarré och kräkning. Andra beskriver hur patienter flyttas mellan enheter trots känd smitta för att frigöra vårdplatser.


”Det som försvårar riskmedvetenheten är platsbristen. Man får ta den plats som finns eller tvingas flytta smittsam patient. Alla är ju inte lika bra på att ta hand om till exempel strokepatienter med risk för aspiration”(sjuksköterska)

Några lyfter fram en annan riskmedvetenhet genom att de arbetar med evidensbaserade skattningsskalor till exempel MEWS och Senior Alert. Ett fåtal beskriver att de sväljtestar alla patienter, genomför tidig mobilisering och tydliggör patientens individuella mål, behov, resurser och risker i en dokumenterad vårdplan. Andra lyfter fram att det finns en okunskap om smittspridning som ibland hindrar patienten till rätt träning eller behandling.

7.4.1 Motivation till att starta upp ett förändringsarbeteMajoriteten berättar om att de vanligen startar upp förändringsarbeten utifrån att de vill förbättra eller kvalitetsäkra ett visst arbetsmoment eller få följsamhet till rutiner och riktlinjer. Flera beskriver att de motiveras till att genomföra eller delta i förändringsarbete eftersom de ofta har ett tydligt budskap att förbättra utifrån antingen ett patientperspektiv, arbetsmiljöperspektiv eller ett medarbetarperspektiv. Andra visar klinikens framtagna handlingsplan för att förebygga VRI och återberättar hur de aktivt arbetar utifrån den. Några kopplar förändringsarbeten eller projekt till verksamhetsplanen. Några få känner inte till att deras klinik eller verksamhet har några övergripande mål för att förebygga VRI.

”HEL 2 studenter genomförde ett förändringsarbete med fokus på följsamhet till basala hygienrutiner hos oss. Resultatet var inte bra. Då började vi diskutera följsamheten mer kollegor mellan. Det kändes bra” (läkare)

7.4.2 Förändringsarbete eller projekt som lyfts fram i samtalen I samtalen efterfrågas hur medarbetare arbetar med och förebygger VRI till exempel via projekt, förändringsarbeten eller i det dagliga arbetet. Majoriteten beskriver att de arbetar med flera olika områden för att förebygga VRI. Men det framkommer också en skillnad mellan olika enheter och kliniker i samtalen. Några skildrar att det är svårt att starta upp förändringsarbeten på deras klinik, men att de försöker. Andra beskriver att de motiverar medarbetare på olika sätt för att möjliggöra ett aktivt deltagande i förändringsarbete. Till exempel genom filmvisning, föreläsning, praktiskträning, fokus månad, veckans PM, klinikdagar med fokus på VRI och tipspromenad. Några beskriver att ledningen har klargjort att det är obligatoriskt att aktivt delta i vissa förändringsarbeten eller utbildningssatsningar och att de därav deltar. Sammantaget beskrivs 30 olika områden med fokus på att förebygga VRI i samtalen (bilaga 1).

”Det är svårt att komma igång med förändringsarbeten på vissa enheter” (verksamhetsutvecklare)


”Vi har egen VRI rond på avdelningen där hygiengrupp, verksamhetsutvecklare och ledningen deltar. Vi ser då stora problem som vi tillsammans bryter ner till hanterbara förändringsarbeten” (verksamhetsutvecklare)

7.4.3 Kateterisering av urinblåsa och blåsöverfyllnadFlertalet beskriver i samtalen att de arbetat aktivt med att kvalitetsäkra katetrisering av urinblåsa och att förebygga blåsöverfyllnad på deras enhet genom förändringsarbete. Motivationen har uppstått efter att de deltagit i regionens utbildningssatsning via KAD-projektet. Flera belyser att projektet har bidragit till en attitydsförändring genom ökad förståelse för att deras handhanvande är avgörande för om patienten drabbas av en VRI eller inte.

”KAD-projektet har verkligen fått genomslagskraft i att inte alltid sätta KAD utan att först tappa”(läkare)

Majoriteten beskriver att de först kontrollerar residualurin genom att använda en

blåsscanner. Några påtalar vikten av att försöka mobilisera patienten och låta han eller henne komma upp till toalett innan blåsscanning genomförs. Om residualurin kvarstår understryker flertalet att patienten ska tappas gånger flera innan beslut om KAD fattas. Några belyser att

KAD inte längre sätts på rutin. Till exempel innan operation. Vidare påtalas vikten av att regelbundet kontrollera residualurin för att inte orsaka blåsöverfyllnad. Många uttrycker att de numera sätter KAD sterilt och att de alltid är två personer vid insättning för att säkerställa en steril insättning och för att minska risken för vårdskada. Vidare beskriver flera att de kvalitetssäkrat dokumentationen i Cosmic genom en tydligare dokumentation av ordination, planering och uppföljning.

”Vi sätter inte KAD om vi inte måste, Vi rådgör i teamet. Vi förebygger blåsöverfyllnad genom övervakning och att patienten erbjuds regelbundna toalettbesök eller tappas. KAD sätts alltid sterilt av två personer efter läkarordination”. (sjuksköterska)

I samtalen framkommer att flera enheter har KAD- ansvariga undersköterskor eller sjuksköterskor som utbildar, inhämtar ny kunskap och följer upp enhetens resultat. Några uttrycker dock en oro kring detta och menar att all utbildning till personal istället borde utföras av sakkunniga Clinicum, för att kvalitetsäkra och höja kompetensen ute i verksamheten. Någon beskriver att läkare på deras enhet kompletterat gällande riktlinjer utifrån verksamhets behov. Till exempel ska ansvarig sjuksköterska ge en engångsdos antibiotika till protesopererade patienter 1 timma innan de avlägsnar patientens urinkateter för att förebygga urinvägsinfektion.


7.4.4 Nosokomial pneumoni, ventilatorassocierad pneumoni och Oral Candidos

Många berättar om att de genomfört förbättringsarbeten med utgångspunkt i att förebygga Nosokomial pneumoni (HAP) eller ventilatorassocierad pneumoni (VAP) på deras enhet. Flertalet beskriver att de aktivt arbetar med mobilisering, höjd huvudända och andningsgymnastik för att förebygga HAP och eller VAP. Några få beskriver att de alltid genomför sväljtest och kontrollerar att patienten har förmåga att sitta upp innan de låter patienten självständigt äta eller dricka. Vidare beskrivs att de innan sväljtestet kontrollerar och bedömer patientens munstatus med ROAG. Betydelsen av bedömning av munhåla och regelbunden munvård lyfts även för att förebygga oral Candidos. Här beskrivs att patienter som inte själva kan utföra sin munvård får hjälp med regelbunden munvård under vårdtiden. Detta för att minska antalet bakterier som patienten kan aspirera vid sömn eller sväljsvårigheter, förebygga svamp i munnen och för att stärka patientens välmående. Någon lyfter fram ett lyckat förändringsarbete i samtalet, genom att beskriva hur en sjuksköterskas masteruppsats har bidragit till att antalet nosokomiala pneumonier minskat på enheten.

7.4.5 Clostridium difficileI flera samtal beskrivs hur medarbetare tillsammans med STRAMA läkare arbetar för att minska antibiotika användningen. Några lyfter fram att de arbetat med att säkra rutiner för att hindra smittspridning när en patient drabbats av Clostridium difficile. Här beskrivs att patienten får enkelrum med egen toalett som gulmarkeras. Vidare kontaktas Vårdhygien och basala hygien och klädregler följs noggrant.

7.4.6 Förebygga trycksår och SårbehandlingI flera samtal belyses arbetet med att förebygga sårinfektioner genom att först och främst arbeta för att motverka att till exempel trycksår uppstår. Några lyfter fram att de riskbedömer enligt Senior alert för att identifiera riskpatienter och utifrån det resultatet sätter in adekvata åtgärder. Andra beskriver att de följer antalet riskbedömningar enligt Senior alert och resultatet från PPM trycksår mer övergripande på stabsnivå och förmedlar resultatet i linjen.

”Vi har representanter i sårrådet på kliniken. Det är viktigt att vi gör rätt vid omläggning för att förebygga sårinfektioner och självklart för att förebygga att trycksår uppstår” (sjuksköterska)

Flera beskriver att de startat upp förändringsarbeten för att tydliggöra riktlinjer för såromläggning enligt ren och steril metod. Andra betonar vikten av att inte bara ge teoretisk kunskap vid förändringsarbete som berör praktiska moment. Några menar att kunskapen och tryggheten ökar om de också får praktisk träning. Någon beskriver att kliniken har ett övergripande sårråd som inhämtar och sprider kunskap på kliniken till övriga medarbetare.


”Vi har genomfört förändringsarbete med fokus på steril och ren metod vid såromläggning. Det är svårt, vi skulle behöva träna mycket mer praktiskt” (sjuksköterska)

Vissa reflekterar över att det är viktigt att förebygga smittspridning vid såromläggning. Någon beskriver att de ofta genomför såromläggningar efter varandra i samma rum eller att infekterade sår läggs om på samma brits som läkaren sedan använder för att ta bort en leverfläck. Andra lyfter fram att sårvården ofta hanteras av undersköterskor och att det då är viktigt att kunskapen kring såret, sårläkningsprocessen och såromläggningen kompletteras med medicinsk kompetens och omvårdnadskompetens som dokumenteras i journalen.

”Vi sjuksköterskor lämnar ifrån oss mer och mer uppgifter till undersköterskor och det är då viktigt att läkare och sjuksköterskor är delaktiga i att bedöma såret och ge tydliga direktiv för hur sårvården ska utföras och följas upp” (sjuksköterska)

Ett flertal belyser att de kvalitetssäkrat processen med fokus på såromläggning för operationssår på sin enhet under vårdtiden. Dels preoperativt genom att de ger rikligt med vätska och näring om det är möjligt, och postoperativt med fokus på smärtlindring, cirkulation, mobilisering, sårkontroll och omläggning. Andra efterfrågar ett större ansvar från opererande verksamhet för utskrivna patienter som drabbas av sårinfektioner. Någon menar att patienten kanske inte fått tillräcklig information för att själv kunna hantera såret hemma och därav drabbats av en sårinfektion i efterförloppet.

”Op förbanden ska inte röras de första dygnen. Vi förstärker istället för att förebygga sårinfektioner”(sjuksköterska)

7.4.7 Perifer venkateter, centralvenösa infarter och dialyskateter Flera lyfter fram att de efter förändringsarbete ifrågasätter behovet av infarter i större utsträckning. Andra skildrar att de dagligen kontrollerar infarterna till exempel vid deras instickställe och diskuterar om de verkligen fortfarande behövs. Någon beskriver att de numera följer SBUs råd gällande perifer venkateter och inte rutinmässigt byter var tredje dag längre.

”VRI står som en stående punkt på alla dagliga listor, till exempel kontroll och bedömning av CVK och PVK” (sjuksköterska)

Några berättar att de har genomfört förändringsarbete för att öka kunskapen i att hantera centralvenösa infarter. Någon beskriver att de arbetat med att motivera kollegor till att genomföra sterilomläggning och ”Scrub the hub” för att förebygga infektioner. Det har resulterat i att infektionerna minskat på enheten. Andra lyfter fram att de inte behöver genomföra ”Scrub the hub” eftersom de numera använder Swab Cap. Några beskriver att de hört att Swab cap inte kan ersätta mekanisk rengöring fullt ut och att produkten därav inte kan ersätta riktlinjerna.


”Vi har infört Scrub the hub” för att minska risken för infektioner” (sjuksköterska)

Flera berättar att de känner till CVK-projektet och att projektet håller på att uppdatera riktlinjer, titta på material och utbilda sjuksköterskor i handhavande av centralvensösa infarter. I något samtal framkommer också att medarbetare kvalitetssäkrat hanteringen av dialyskateter och hemdialys.

”Vi undervisar patienten och dennes anhörig med fokus på dialys och om deras infart. De är ofta infektionskänsliga och det krävs god kunskap för att förebygga infektioner” (läkare)

7.4.8 PatientmedverkanI ett fåtal samtal beskrivs hur VRI förebyggs med hjälp av patientmedverkan. Några beskriver att de alltid försöker ge skriftligt och muntligt information till patienten eller dennes anhörig om hur de förebygger VRI. Sedan uppmanar de patienten och dennes anhörig att säga till om riktlinjer eller informationen som presenterats inte följs. Andra sätter upp tydlig information i dagrum och vårdsalar med fokus på basala hygienrutiner och klädregler och uppmanar patienten och eller anhörig att säga till om någon inte följer riktlinjerna. Någon annan berättar om att de försöker göra patienten mer delaktig i vården genom att de själva

får sprita av bristsen före och efter behandling eller träning. Andra beskriver att de vid varje måltid erbjuder patienten en våtservett så att de kan tvätta händerna även om de är sängbundna.

”Vi ger information till patienten och föräldrarna om hur vi arbetar med att förebygga VRI. Det är riktigt bra. Föräldrarna hjälper oss att göra rätt om vi glömmer”(sjuksköterska)

”Vi försöker göra patienterna delaktiga i vården. De brukar sprita av britsen själva och händerna så klart. Vi ger alla en broschyr med fokus på att förebygga VRI”(sjuksköterska)

7.5 Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling 7.5.1 Basala hygienrutiner och klädregler I det transkriberade materialet återfinns 293 kommentarer där basala hygienrutiner och klädregler lyfts fram. Majoriteten beskriver att de aktivt arbetar med följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genom olika former av aktiviteter. (Förändringsarbete, filmvisning, tipspromenad, UV-lampa, utbildningssatsningar, gruppdialoger, obligatoriska hygienkörkort). Några medarbetare uttrycker att de lagt märke till att det skiljer sig mycket åt hur olika enheter arbetar med basala hygienrutiner och klädregler.

”Det skiljer sig verkligen mellan vilken avdelning man är på. Vissa avdelningar funderar man på om de verkligen vet vad basala hygienrutiner är” (läkare)


7.5.2 Observationer och självskattning I samtal framkommer att samtliga patientnära verksamheter genomför observationer eller självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Vissa enheter har utsedda hygienombud som varje månad genomför enhetens observationer, andra enheter väljer slumpvis ut medarbetare månad för månad.

”Hygienansvariga finns utsedda på avdelningen. Till exempel utför de observationer varje månad”(undersköterska)

Några medarbetare beskriver att de ibland har svårt att hinna med att observera förväntat antal medarbetare och att det då leder till missvisande statistik. Andra beskriver att resultatet är beroende av vem som genomför observationerna och att man skärper sig när den som observerar är i närheten. I samtalen framkommer att det ibland har varit svårt att motivera medarbetare till att genomföra rätt mängd observationer. Ett flertal menar att det borde vara fler yrkeskategorier som observerar och blir utsedda till hygienombud, inte bara sjuksköterskor och undersköterskor. Vidare lyfts att om flera legitimerade yrkeskategorier observerar och deltar i utbildning tillsammans med övriga yrkeskategorier borde också kompetensen höjas bland hygienombuden.

”Jag tycker det är tråkigt att vi läkare inte erbjuds att vara observatörer när det gäller följsamhet till basala hygienrutinerna, då skulle vi bli mer engagerade”(läkare)

”Sedan hygienombudet slutat har arbetet helt stannat av, inte ens observationerna genomförs tror jag ” (vårdenhetschef).

7.5.3 Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler I samtalen reflekterar många över sin egen följsamhet till hygienregler. Majoriteten beskriver att de tycker att det är viktigt att följa de basala hygienrutinerna och klädregler, men att de inte alltid följer dessa i vardagen. Många lyfter fram att det är personbundet, vissa försöker verkligen göra rätt andra i frågasätter evidensen och följer inte riktlinjerna. Några menar att det är den stressiga vardagen som gör att de tvingas prioritera bort visa moment. Flera berättar om en ansträngd arbetsmiljö på grund av rådande sjuksköterskebrist. I samtalen framkommer en oro för att sjuksköterskebristen kommer att leda till att färre följer riktlinjer och rutiner. Andra enheter belyser sin styrka i att samtliga medarbetare har rätt kompetens och förståelse för varför de ska följa riktlinjer. De beskriver vikten av en bra introduktion, öppet klimat och att alla har ett gemensamt mål att sträva efter.

”Ibland känner man, hur ska vi kunna följa detta. Till exempel att sprita händerna och sedan låta dom torka. Vi har högt tryck- det går inte. Vi kanske är för lite personal” (sjuksköterska).


”Vi har stor följsamhet. Alla vet vilken konsekvens det får för en nyopererad patient att drabbas av en infektion. Det kan vara förödande” (vårdenhetschef)

Många menar att följsamheten skiljer sig åt mellan olika yrkesgrupper. I samtalen framkommer en irritation över att flera inom läkargruppen inte följer basala hygienrutiner och klädregler. Många sjuksköterskor och undersköterskor lyfter fram att de ofta ser läkare i den patientnära vården med långärmad läkarrock och att de i vissa fall uttrycker en nonchalans till de basala hygienrutinerna. Flera läkare vittnar om att de inte i samma utsträckning som övriga yrkeskategorier bjuds in vid information och utbildning när det gäller basala hygienrutiner och klädregler.

”Jag upplever att sjuksköterskor och undersköterskor tycker att de kan det här bättre än oss läkare, flera uttrycker - det är ju ni läkare som gör att vi får dåligt resultat vid observationer, det känns inte ok” (läkare)

Många lyfter också fram att det är medarbetare med lång erfarenhet som inte följer riktlinjer, trots att de har god kunskap och tid. Det framkommer i samtalen att medarbetare medvetet inte följer riktlinjer och rutiner. Några beskriver att kollegor uttryckt till studenter eller nya medarbetare att ”de ska titta bort” eftersom de inte följer gällande riktlinjer.

”Tyvärr fuskar vi ibland, fast vi vet att det inte är bra.” (undersköterska).

Många lyfter fram att återkopplingen av resultaten från observationerna är viktigt för att få följsamhet. Andra upplever att presentationen av resultaten inte har så stor effekt på att öka följsamheten. Någon menar att de basala hygienrutinerna behöver brytas ner ytterligare när de presenteras på lean-tavlan, för att få bättre förståelse för när följsamheten brister. Andra påtalar vikten av att genomföra förändringsarbeten där de basala hygienrutinerna bryts ner i enstaka områden för att få bättre följsamhet. Till exempel att bara titta på att sprita före patientkontakt i en månad.

”I dag berättar hygienansvarig med ord att det är sprita före som medarbetare brister i, det borde tydligt framgå istället i statistiken som presenteras. Då vet vi och chefen vad som ska förbättras” (undersköterska)

Några beskriver att resultatet inte speglar verkligheten och att de därav inte känns så viktiga att följa. Andra beskriver hur de arbetar aktivt med att rätt personer får återkoppling och att det finns ett öppet klimat för att återkoppla resultat. Flera påtalar att resultateten skiljer sig mycket åt beroende på vem som genomför observationerna. Några menar att det bidrar till att resultatet ifrågasätts.

”Vissa mottagningar har 100 % följsamhet till basala hygienregler och klädregler – trots att alla har privata kläder”(sjuksköterska).


”Vi återkopplar resultat från observationerna som är specifikt riktat mot specifika yrkesgrupper. Är problemet att långärmad läkarrock används, informeras läkargruppen ” (verksamhetsutvecklare)

Flera verksamhetsutvecklare och stabpersonal beskriver att de regelbundet följer varje centrums resultat när det gäller följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Vidare berättas att resultaten presenteras och diskuteras vid till exempel patientsäkerhetsdialoger.

”Vi i ledningsstaben behöver jobba mer med att ge tydliga direktiv och feedback. Vi ser att följsamheten är mindre bra på vissa enheter, månad efter månad. Men vi agerar på samma sätt varje gång, låter verksamhetschefen fortsätta ta tag i problemet utan resultat” (Verksamhetsutvecklare stab)

7.5.4 Personalkläder Flera återger att tillgången på personalkläder kan vara en orsak till att klädregeln inte följs. Några vittnar om att personalkläderna ofta är slut i vissa storlekar och det gör att samma kläder används i flera dagar. Andra beskriver att de tar med extra personalkläder ner till sitt skåp så att de alltid har rena kläder att byta till. Servicelogistik beskriver att de har haft problem med att leverera personalkläder vissa perioder. Orsaken är att de personalkläder som förväntas skickas för tvätt eller ska finnas tillgängliga i förråden inte finns där. Det uppstår en obalans när vårdpersonal lagrar personalkläder i sina personliga skåp.

”Det finns inte tillräckligt med personalkläder för att kunna följa klädreglerna. De är ofta slut” (läkare)

”Jag tycker det är skrämande att rena kläder ligger i privata skåp ihop med privata ytterkläder innan de används ute i vården” (Servicelogistik)

Flera lyfter fram att värmejackor eller långärmade undertröjor ofta leder till att personal bryter mot klädregeln. Många uttrycker att det är för kallt att arbeta i endast en kortärmad klänning eller tunika. Några beskriver att de arbetar inom hemsjukvården och att det har varit svårt att hitta personalkläder som följer klädregeln till deras verksamhet.

”Jag vet att jag har långärmad undertröja idag, men det är så kallt på avdelningen så vi måste” (undersköterska)

Flera medarbetare uttrycker en oro för att de nya klädautomaterna ska leda till onödig tidsåtgång och kanske också att patientsäkerheten riskeras. Andra beskriver istället att de nya textilautomaterna möjliggör mer yta till vården och att det genom dessa alltid kommer finnas rena kläder i rätt storlek att tillgå. Någon beskriver att det finns en reservrutin framtagen för att säkra att personal snabbt kan byta till engångskläder vid kontaminerad arbetsdräkt under sitt arbetspass utan att behöva lämna enheten.


”Jag är ensam sjuksköterska på avdelningen, hur ska jag kunna lämna avdelningen för att hämta nya kläder om jag får blod på mig under arbetspasset?”(sjuksköterska)

”Varje enhet ansvarar själva för att de har engångskläder att tillgå i nödsituationer” (servicelogistik).

7.6 Tema: Städning ses som en viktig del Majoriteten beskriver att de tycker att den patientnära städningen som utförs av vårdpersonal är viktig för att förebygga VRI, men att det är personbundet hur den utförs. I samtalen reflekterar många över att den inte alltid utförs som den ska. Flera uttrycker att de tror att sängborden alltid torkas av men att sänggrindar och droppställningar ibland missas. Många menar att det inte finns någon tydlig ansvarsfördelning för den patientnära städningen på enheten. Andra beskriver att de ofta tvingas prioritera bort städningen för att hinna med omvårdnadsarbetet.

”Jag har jobbat på ett annat sjukhus tidigare, där fanns mycket tydligare krav på vem som ansvarade för vad när det gäller att sprita av ytor osv. Det känns som om det saknas personligt ansvar här” (sjuksköterska)

”Den patientnära städningen fungerar bra när det finns en klar ansvarsfördelning och tydliga direktiv. Vi ser nu att det är viktigt med en närvarande chef för att få följsamhet och att checklistor följs” (undersköterska)

I några samtal beskrivs den patientnära städningen som en viktig del i teamets arbete. I dessa samtal berättar personalen om att det finns en tydlig ansvarsfördelning med checklista och signeringslista för att säkra att den patientnära städningen verkligen genomförs varje arbetspass. Några lyfter fram att det ofta är rörigt runt patientens säng och sängbord. Här beskrivs en miljö där sängbordet är fullt av informationspapper, tidningar, personliga tillhörigheter, omvårdnadsmaterial, hjälpmedel och ibland glas och muggar. Vidare framkommer att kuddar, filtar och andra hjälpmedel som patienten behöver finns placerade runt patientens säng på stolar, i fönstret eller på golvet.

”Det är nästan omöjligt att lyckas att hålla rent eftersom sängborden är fulla med allt möjligt”(undersköterska)

Några uttrycker att den patientnära städningen borde utföras av lokalvårdare istället för vårdpersonal. Andra beskriver en rädsla för att outbildad vårdpersonal ska involveras i den patientnära vården. Några i omvårdnadspersonalen lyfter fram att de efter slutstäd förväntas bekräfta att städningen är rätt genomförd av lokalvårdare. Detta anses vara omöjligt eftersom de inte vet med vilket medel lokalvårdare har städat och inte själva observerat hur städningen genomförts.


I samtalen namnger några sin egen lokalvårdare och beskriver att de har ett nära sammarbete och känner ett stort förtroende. Andra lyfter fram att det oftast fungerar bra, men att det ideligen kommer nya lokalvårdare till enheten. Några beskriver att de upplever att lokalvårdare har en stressig arbetsmiljö. Flera beskriver också att de upplever att städningen är sämre på helger och att det känns konstigt att den utförs med vatten. Några är missnöjda med städningen. Flera belyser att de saknar en planerad samverkan mellan omvårdnadspersonal och lokalvårdare. Några menar att städningen inte blir utförd som den ska eftersom lokalvårdare ibland planerat att städa när personalen till exempel hjälper patienten med personlig hygien eller såromläggning. Många uttrycker att de önskar att de hade sin egen lokalvårdare och att de då lättare kunde samverka. Andra beskriver att de har en god samverkan med ISS och att lokalvårdare deltar i enhetens hygiengrupp och tillsammans samverkar de med Vårdhygien.

”Vi har en och samma som städar och det är riktigt bra. Hon är en i teamet”(undersköterska)

7.7 Tema: Goda lokalmässiga förutsättningar skapas Några beskriver att de har gamla slitna lokaler med trasiga och fläckiga golv, men att de väntar på att få komma till nya fina lokaler om några år. I samtalen framkommer att personlen ofta får höra från patienter och närstående att det är ofräscht och att de borde städa bättre. Vidare beskrivs att det endast finns tre duschar på hela enheten, vilket försvårar arbetet och leder till att patienterna upplever ett mindre bra bemötande under vårdtiden. Andra beskriver att de har bra lokaler, många enkelrum och att patienterna ofta jämför sjukhusvistelsen med att vara på hotell. I samtalen framkommer dock en oro för enkelrumen gör att patienterna isoleras och att personalen måste ändra sina rutiner för att säkra vården. Några beskriver att de saknar spritbara möbler i väntrum och i behandlingsrum. Andra beskriver likande problematik fast med rullstolar, de har idag vanligt tyg på sina dynor och är därför svåra att rengöra. Vidare förflyttas ofta hjälpmedel mellan salar och enheter eftersom vissa enheter inte har köpt in tillräckligt med hjälpmedel.

”Jag känner en oro inför det nya byggets enkelsalar. Det kommer bli svårt att hinna observera och ha koll på alla patienter. De kommer få vårdskador och tänk så ensamma de kommer bli. Det kommer bli svårare att mobilisera patienterna. Idag lockar vi ut dom från rummet med att de får se på TV” (undersköterska)

”Det är hål i golven som lappas och lagas och mögel i lokalerna”(undersköterska)

7.8 Tema: Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler I samtalen efterfrågas om medarbetare känner till vad regionledningen arbetar med för att förebygga VRI. Här framkommer en stor skillnad i samtalen. Flertalet inom stab och verksamhetsutveckling beskriver en tydlig bild av regionledningens VRI arbete. De berättar utförligt hur regionsledningen i verksamhetsplanen tydliggjort mål för ett aktivt förebyggande


VRI arbete inom regionen de kommande åren. Många andra svarar att de inte vet vad regionsledningen gör för att förebygga VRI, men att de tror att de följer upp de olika verksamheternas VRI arbete övergripande. Några funderar länge och lyfter sedan fram att de tror att regionledning tydliggör konsekvenser, beslutar om ansvarsområde och presenterar fokusområde att kvalitetsäkra. Andra lyfter fram att regionledning startar upp och möjliggör utbildningssatsningar till exempel Genombrottsprojektet, VRI-konferenser, CVK-projektet och KAD-projekt. Någon reflekterar över att de faktiskt inte fått högsta ledningens vision eller mål presenterat för sig när det gäller VRI. I samtalen lyfter flera fram att det är för mycket stuprör inom regionen, att det saknas ett helhetsansvar.

”Man sprider inte ”bra” kunskap mellan centrum. För mycket stuprör” (verksamhetsutvecklare)

”Att vi är olika centrum försvårar VRI arbetet, det inte finns ett tydligt fokus på helhetsansvar” (Vårdenhetschef)

Några klarlägger att ledningen har tydliggjort ansvarsfördelning när det gäller patientsäkerhetsarbetet med fokus på att förebygga vårdskada mellan chefsläkarfunktionen och Vårdhygien. Andra påtalar att det måste till en bättre samsyn och förståelse mellan de olika enheterna eftersom de ibland ger olika budskap till medarbetare.

”Vi har haft möte för att tydliggöra vem som ansvarar för vad. Vi måste ge medarbetare samma budskap från stab och ledning när det gäller VRI”(stab)

7.8.1 Ledarskapets betydelse för följsamhet till hygienreglerFlera medarbetare belyser ledarskap som en viktig del i följsamhet till riktlinjer och hur kulturen på enheten formas och gestaltas. Majoriteten menar att det ofta är känt i arbetsgruppen vilka som följer hygienregler och vilka som inte gör det. Vidare påtalas att det oftast inte blir någon konsekvens av att inte följa riktlinjer. Flera medarbetare menar att det leder till ett otydligt ledarskap.

”Chefer på alla nivåer måste kliva fram och tydliggöra att riktlinjer ska följas – tydliggöra nolltolerans för alla chefer i linjen ner till medarbetare närmast patienten – efterfråga ett aktivt ledarskap och medarbetarskap ” (sjuksköterska)

”Chefen har en stor betydelse – följer han inte upp resultaten och följsamheten känns det ju inte så viktigt” (läkare)

I samtalen framkommer att majoriteten känner till att deras medarbetare inte följer framför allt de basala hygienrutinerna fullt ut. Vissa chefer beskriver en tydlig nollvision och återberättar hur de aktivt arbetar med att stärka följsamheten till de basala hygienrutinerna. Andra chefer har en mer tillåtande inställning och förståelse för att det kan vara svårt att


hinna med att följa riktlinjer. Några chefer lyfter fram en viss osäkerhet om medarbetarna verkligen har rätt kunskap för att följa riktlinjer fullt ut. Någon chef påtalar att det är ett egenansvar hos varje medarbetare att ta reda på och följa riktlinjer. Majoriteten av chefer återger att de tycker att det är viktigt, men att de förlitar sig på att hygienombudet eller hygienansvarig tydliggör vad som gäller för sina kollegor.

”Det känns som en positiv inställning i arbetsgruppen till basala hygienrutiner – jag som chef är väldigt stolt över det vi alla gör för att förebygga VRI- vi har en tydlig nollvision”(vårdenhetschef).

”Jag fattar att vi måste, men det är svårt att motivera medarbetare att följa hygienregler. Jag förstår att de inte hinner när det är mycket att göra på avdelningen” (vårdenhetschef)

8 Reflektion kring PPM VRI resultatet

I samtalet efterfrågas hur medarbetare ser på regionens resultat när det gäller PPM VRI. Vidare uppmanades medarbetare att reflektera över varför regionen fick det resultatet. Många medarbetare beskriver att de tycker att det är tråkigt och att de inte känner igen sin verksamhet i det resultatet. Andra menar att PPM inte är en tillförlitlig mätmetod och att resultatet inte säger så mycket. Flera uttrycker att vi kanske är bättre på att identifiera VRI än andra och att vi är mer ärliga i rapporteringen. Andra belyser att vi har mer komplexa patienter än andra sjukhus och att det inte är klart definierat vad som är en VRI. Flera uttrycker att vi har det resultat vi har och att vi nu måste göra någonting åt det. Många skulle vilja veta vad andra sjukhus gör för att lyckas.

”De som observerar är kanske bra på att hitta VRI” (undersköterska)

Efter reflektion lyfter majoriteten fram flera tänkbara orsaker till att VRI förekommer inom regionen. Flera reflekterar över att andra sjukhus kanske har fokuserat mer på att förebygga VRI tidigare. De beskriver att det är först det senaste året som VRI har fått ett stort fokus i regionen. Många lyfter fram att det inte har varit ett tydligt fokus från ledningen och att det därav inte har prioriterats.

”Jag tror att andra sjukhus började fokusera tidigare på att förebygga VRI och sprida den kunskapen i sin verksamhet. Det är ju först nu de sista åren som vi verkligen har landat i att jobba VRI förebyggande och fått personalen att förstå varför” (vårdenhetschef)

”Budskapet från ledningen är viktigt, det är nog viktigare än vi tror. Det kanske inte har spridits att vi har en nollvision när det gäller VRI”(stab)


Några menar att vårdplatsbristen kan vara orsaken till VRI eftersom det leder till att patienter placeras på fel avdelning utifrån personalens kompetens. Vidare tror många att sjuksköterskebristen kan vara en bidragande orsak eftersom flera verksamheter har tappat kompetens som inte har kunnat ersättas. Några uttrycker att fel personer har rekryterats till viktiga uppdrag. De funderar över varför ledningen prioriterar erfarenhet före akademisk kompetens vid rekrytering. Flera lyfter fram att de upplever en negativ attityd och kultur där det är okey att inte följa riktlinjer fullt ut och att arbetsmoralen har sänkts. Någon menar att vi fokuserar för mycket på att åtgärda när det redan har hänt och att vi borde börja jobba mer med riskmedvetenhet och förebygga innan det sker istället.

”Kompetensen minskar i verksamheterna genom sjuksköterskebrist och personalflykt, vidare tror jag att kulturen och attityderna är boven i dramat. Det är många som inte följa riktlinjer”(Verksamhetsutvecklare)

”Fel person på fel plats. Ledning och stab tar inte in rätt personer i gruppen” (enhetschef stab)

Några reflekterar också över att verksamheterna är för uppdelade i stuprör och att det saknas ett helikopterperspektiv. Andra menar att det borde vara särskild personal som arbetar med kost och städ. Många tror också att städningen kan vara orsaken. Flera beskriver att både den patientnära städningen som utförs av vårdpersonal och lokalvårdarnas städning kan effektiviseras och kvalitetsäkras.

9 SlutordDet finns ett stort engagemang för att arbeta förebyggande med VRI i Region Östergötland och hos de servicefunktioner som arbetar nära verksamheterna. Många har lyft fram förslag och tankar som kan möjliggöra att vi tillsammans blir bättre på att förebygga VRI i samtalen. Flera efterfrågar en tydlig ledning som ställer krav på följsamhet till riktlinjer, arbetar proaktivt, följer upp VRI resultat, arbetar med attityder och främjar ett helikopterperspektiv inom regionen för att sprida och ta del av kunskap.


10 Referenser

Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet - Markörbaserad journalgranskning januari 2013 – juni 2014. SKL Rapport 2014

Vårdrelaterade infektioner – Framgångsfaktorer som förebygger. Sveriges Kommuner och Landsting 2014. ISBN 978-91-7585-109-9

Skador i vården – Skadeområden, undvikbarhet samt förändringar över tid. SKL Rapport 2015

Skador i vården - skadeområden och undvikbarhet - markörbaserad journalgranskning januari 2013 - juni 2014


Bilaga 1.

Identifierade områden


vardgivarwebb.regionostergotland.sevardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/7197... · web...

Documents