For jeg levede mine dage som får

Mens alt i mig længtes efter at jage over savannerne.

Og jeg lod mig drive fra bås til indhegning til stald,

Når de sagde, at det var det, der var bedst for et får.

Og jeg vidste, at det var forkert.

Og jeg vidste, at det ikke ville vare evigt.

For jeg levede mine dage som får.

Men i morgen var jeg altid en løve.

Arnhild Lauveng, 2008.

Side 2 af 112

Titelblad

Specialets titel:Skizofreni – hva’ er det nu det er?

Vejleder:Karen Vibeke Mortensen

Specialet skrevet af:Anna Haugerud FormoCpr:100583 xxxxStudienr: 20072021

Nynne Sarah WolffCpr: 021182 xxxxStudienr: 20100768

10.semester, psykologi, Universitetsklinikken.Aalborg UniversitetInstitut for kommunikationDato: 31 Juli 2012

Specialets samlede antal tegn: 230.093

Side 3 af 112

Svarende til antal normalsider: 95,9

Abstract

Schizophrenia is a diagnosis that is mainly understood as a brain disease, and therefore it is mostly

treated with medicine. However, more and more patients are telling stories of how they felt

mistreated and stigmatized during treatment, and with the events of over-medicating the patients at

the Psychiatric Center in Glostrup, the question is; are we treating this disorder correctly, and if not,

why? This master thesis focuses on two main areas; what is schizophrenia, and can we understand it

as a meaningful disorder? This paper is a theoretical study of schizophrenia, because to understand

how we treat these patients, we need to understand the disease in itself. The paper is divided in three

parts; first, there is a historical part, then a clinical-diagnostic part, and at last, a part that focuses on

psychodynamic theories. All of these are used to understand what schizophrenia is.

History shows that a concept is always defined from its historical context, and schizophrenia is no

exception. Today it is defined from a mostly genetical and biological point of view, which is, in most

part, a reflection of the technological paradigm that rules today’s society. When trying to get a more

detailed understanding of schizophrenia, as it is understood in the diagnostic systems ICD-10 and

DSM-IV, the picture becomes more complicated. The diagnosis has several subcategories, and the

many different symptoms reflect the concept’s variability. Patients diagnosed with the disorder vary

a lot in their symptoms, and it can be hard to find two patients with the same symptoms.

Schizophrenia is the only diagnosis that does not have a unique symptom; a symptom that is specific

for this disorder. That means there are several diagnostic problems, and these are addressed.

Schizophrenia and psychosis are also very similar, and these concepts are often used as synonyms,

although they aren’t. Finding a clear and concrete answer to what schizophrenia is, is difficult. We

show these difficulties with examples from the problems concerning diagnosing Anders Behring

Breivik, and we present the idea that schizophrenia might not exist.

To understand schizophrenia as only a genetic concept is problematic. We think that understanding

schizophrenia in a meaningful way seems logical, and we think that to see it as a pathological

splitting, and as a way to protect oneself from a disintegrating ego, makes sense. This argument is

substantiated by the theories of Freud, Klein, Winnicott, and Steiner. The classical view of having an

innate vulnerability versus the psychodynamic view of an arisen vulnerability is discussed, and from

Side 4 af 112

our perspective, these views need to be better integrated. We also discuss the impact and the

consequences today’s view of schizophrenia has on the patients diagnosed with it, as expectations of

treatment does have an impact on the outcome. In our view, there is a need for a paradigm shift. We

need to start focusing on the individual, and not the specific gene.

Side 5 af 112

Indhold

1. Indledning...................................................................................................................................8

2.Metode.......................................................................................................................................10

2.1 Valg af teoretisk litteraturstudie..........................................................................................10

2.2 Opgavens struktur...............................................................................................................10

2.3 Baggrund for valg af teori...................................................................................................11

2.4 Videnskabsteoretiske overvejelser......................................................................................12

2.5 Begrænsninger....................................................................................................................13

3.Begrebsafklaring.......................................................................................................................15

3.1 Meningsfuld........................................................................................................................15

3.2 Negative symptomer...........................................................................................................15

3.3 Positive symptomer.............................................................................................................15

3.4 Vrangforestilling.................................................................................................................16

3.5 Hallucinationer....................................................................................................................16

3.6 Splitting..............................................................................................................................16

3.7 Jeg´et, ego´et og selvet.......................................................................................................17

1. Historisk del..........................................................................................................184.Den historiske udvikling af skizofrenibegrebet........................................................................18

4.1 Psykologien som videnskab................................................................................................19

4.2 Kraepelin & den eksperimentelle psykopatologi.................................................................20

4.3 Bleuler & dynamisk tænkning.............................................................................................21

4.4 Schneider og fænomenlogisk tænkning...............................................................................24

4.5 Skizofreni og tiden 1950->..................................................................................................25

2. Diagnostisk-klinisk del.........................................................................................295.Hvad er skizofreni?...................................................................................................................29

5.1 Generelle beskrivelser om skizofreni..................................................................................29

5.2 ICD-10................................................................................................................................31

5.3 DSM-IV..............................................................................................................................32

6.Skizofrenibegrebet vs. psykosebegrebet...................................................................................33

7.Differentialdiagnostik...............................................................................................................35

Side 6 af 112

7.1 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser..............................................................35

7.2 Personlighedsforstyrrelser...................................................................................................39

7.3 Skizofreni og forskellige former for psykose......................................................................44

7.4 Komorbiditet.......................................................................................................................47

7.5 Afsluttende bemærkninger..................................................................................................48

8.De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi.................................................................49

8.1 Stress-sårbarheds modellen.................................................................................................49

8.2 Dopaminhypotesen..............................................................................................................54

3. Psykodynamisk del..................................................................................................569.Psykodynamisk teori.................................................................................................................56

9.1 Objektrelationsteori.............................................................................................................56

9.2 Objekt-relationer.................................................................................................................57

9.3 Freud...................................................................................................................................57

9.4 Klein...................................................................................................................................58

9.5 Winnicott............................................................................................................................62

9.6 Steiner................................................................................................................................65

9.7 Kritiske overvejelser af anvendte psykodynamiske teoretikere...........................................66

10. Diskussion......................................................................................................................68

10.1. Kan skizofreni forstås, som en meningsfuld lidelse?........................................................68

10.2. Diskussion af stresssårbarheds-modellen og den psykodynamiske tanke.........................77

Genetisk sårbarhed vs. opstået sårbarhed..................................................................................77

10.3. Hvad er skizofreni?..........................................................................................................81

10.4. Hvorfor er der så lidt interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse?.................91

10.4.1. Hvilke konsekvenser kan den biologiske forståelse......................................................96

have for individet?....................................................................................................................96

11. Konklusion...................................................................................................................100

12. Perspektivering.............................................................................................................103

13. Ansvarsliste..................................................................................................................105

14. Litteraturliste................................................................................................................107

Side 7 af 112

1. Indledning

Skizofreni er tidligere blevet betragtet som en yderst ondartet, kronisk og svært

invaliderende sindslidelse. Sådan er det ikke nødvendigvis længere. Nana Lykke (Psykolog

nyt 29. juni 2012) skriver i artiklen ”til kamp mod fordomme”, at i dag forventes det, at ca.

en femtedel af de ramte bliver helt symptomfrie. Psykiatrifonden (1997) fremsatte

nogenlunde de samme tal, nemlig at ca. 80 % af de ramte, kommer forbi

behandlingssystemet, hvoraf 20 % menes at blive raske, 60 % kan få periodiske

sygdomsfaser og kun 20 % forbliver kronisk sindslidende. På trods af denne tilsyneladende

positive udvikling, må der ikke glemmes, at skizofreni i dag, stadig er en af de mest

pinefulde og ressourcekrævende lidelser, der kendes. Det må siges at være positivt, at vi i

dag ikke længere med selvfølgelighed ser skizofreni, som værende kronisk og at der nu ses

en stadig voksende tiltro til, at skizofreni kan kureres eller forbedres gennem behandling.

Dog kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvor positive vi egentlig kan være overfor

udviklingen inden for dette område. Fagfolk ved, at selv med positiv behandlingseffekt

forbliver mange af patienterne med skizofreni, plaget af deres symptomer livet ud, og

gennem de sidste årtier er selvmordshyppigheden øget, antallet af psykotiske hjemløse er

steget, antallet af kriminelle sindslidende er steget meget og anvendelse af tvang over for

psykotiske patienter har ligeledes været stigende (ibid). Hvorfor ser dette billede så dystert

ud, når der nu tilsyneladende er fremgang på området? Vi kan vel starte med at stille os

selv spørgsmålet; forstår vi overhovedet hvad skizofreni er? For er det muligt, at mennesker

med skizofreni forbliver plaget af deres symptomer, fordi vi ikke forstår lidelsen godt nok

og derfor ikke formår at hjælpe dem godt nok? Til spørgsmålet; hvad er skizofreni; vil

psykiateren højst sandsynlig svare noget i retning af, at skizofreni er en hjernesygdom, som

udvikler sig hos mennesker, der har en arvelig disposition eller medfødt sårbarhed for den.

En sygdom som særligt viser sig, i bizar adfærd, hallucinationer og vrangforestillinger.

Mennesket på gaden ville formentlig svare, at skizofreni, er de mærkelige mennesker, som

har flere personligheder og muligvis ville de lave en reference til historien om Dr. Jekyll og

Mr. Hyde.

På tv´et kan vi følge den forfærdelige historie om Anders Behring Breivik og hvordan

fagfolk kæmper med at finde den rigtige diagnose til ham. Har han skizofreni eller ikke?

Det er tydeligt, at der er forvirring omkring skizofrenilidelsen, og at det er en diagnose, der

er svær at stille. Er det muligt, at vi simpelthen ikke forstår skizofrenilidelsen godt nok, og Side 8 af 112

at dette har betydning for, at så få mennesker med skizofreni kureres, samt at der er så stor

forvirring når diagnosen skal stilles?

Vi vidste hurtigt, at vi i denne opgave ville beskæftige os med skizofreni, men vi kæmpede

længe med at finde den rette indgangsvinkel og problemstilling. Vi læste sider op og sider

ned og blev kun mere forvirret. Pludselig blev det klart for os, at vores frustrationer gik på

at forstå og at dette VAR vores problemstilling.

I forsøget på at blive klogere på denne lidelse tog vi til et foredrag om skizofreni.

Det blev holdt af en kvinde, der tidligere har fået diagnosen skizofreni og som i dag er

symptomfri. Hun beskrev hendes sygdomsforløb og hvilke menneskelige konsekvenser det

havde haft for hende. Men hvad der gjorde størst indtryk på os var, at hun ikke havde nogen

indsigt i, hvorfor hun havde udviklet skizofreni. Ingen havde sat sig ned og snakket med

hende om, hvordan kan det kunne forstås, alt det der var sket med hende. Hun beskrev, at

hun havde mistet håbet og sin tiltro til fremtiden, da hun havde fået diagnosen. ”Du er syg,

det er kronisk”, havde hun fået af vide. Ordene var klare: ”Du må leve med sygdommen, du

må lære at takle symptomerne, du må lære at genkende tegnene for, hvornår symptomerne

melder sig, så du kan lære at undgå dem”. Vi sad forbavset tilbage og undrede os over,

hvorfor hun skulle lære at undgå dem. Hvad var meningen i det? Selvfølgelig er det utroligt

ubehageligt at have den slags symptomer og selvfølgelig vil det være mere rart, hvis de ikke

var der. Men hvorfor skulle hun ikke forstå dem, i stedet for at lære at undgå dem? Hvorfor

forstod hun tilsyneladende ikke selv, hvad hendes sygdom handlede om. Hun var syg, det

var kronisk og hvorfor hun var det, var tilsyneladende lige meget. Det var det budskab, hun

havde fået med sig. For os som psykologistuderende har de sidste 5 år på universitetet først

og fremmeste omhandlet at forstå meningen bag de psykiske lidelser og problemstillinger.

Og at acceptere at skizofreni bare var en sygdom uden dybere mening, var for os ikke

tilfredsstillende. Vi måtte bare undersøge om skizofreni dog ikke kunne forstås og ikke bare

forstås overordnet, men forstås som en meningsfuld lidelse.

Derfor beskæftiger vi os i denne opgave med forståelsen af skizofreni, gennem to

hovedområder og problemformuleringer, nemlig;

Side 9 af 112

Hvad er skizofreni?

Kan skizofreni forstås som en meningsfuld lidelse?

2. Metode

2.1 Valg af teoretisk litteraturstudie

Vi har valgt et teoretisk litteraturstudie. Det har vi gjort, fordi vi i vores speciale har valgt, at

beskæftige os med et område, der behandler forståelsen af diagnosen skizofreni, altså hvad

skizofreni er. Vi havde overvejelser omkring at lave et kvalitativt studie, i form af to

interviews med klienter, som tidligere havde haft diagnosen skizofreni, idet vi i første

omgang ønskede at beskæftige os med forbedring af lidelsen, med fokus på

behandlingstyper. Her løb vi på den problematik, at det var svært for os, at få et klart billede

af, hvad skizofreni egentlig er. Vi faldt over mange hypoteser, diagnostiske beskrivelser,

samt psykiatriske begreber og beskrivelser, som tilsyneladende ikke havde en ens forståelse

af diagnosen. Derfor blev vi hurtigt interesserede i, at forstå kompleksiteten og denne

uoverensstemmelse i litteraturen, hvorfor litteraturstudiet blev et naturligt valg. Vi

behandler også, hvordan skizofreni kan forstås som en meningsfuld lidelse. Dette kunne

godt have haft sit afsæt i interviews, dog havde det mere givet os en fænomenlogisk

forståelse og et billede af den enkeltes historie, og vi ønskede ikke her, at beskæftige os med

den subjektive oplevelse, men i stedet et mere overordnet billede af lidelsen. Dette syntes vi

bedst kunne lade sig gøre, ved at dykke ned i litteraturen.

2.2 Opgavens struktur

Opgaven er opdelt i tre dele, udover diskussion, konklusion og perspektivering. Vi har valgt

at inddele opgaven i en historisk del, en klinisk-diagnostisk del og en psykodynamisk del.

Den historiske del forsøger at give et indblik i, hvordan man har forstået skizofreni-lidelsen

gennem tiderne. Derefter giver vi i den kliniske del et billede af, hvordan man ser på

skizofreni i dagens samfund, og til sidst gennemgås psykodynamisk teori med henblik på at

forstå skizofreni som en meningsfuldlidelse. Derefter kommer der fire overordnede

diskussionsemner; ”kan man forstå skizofreni som en meningsfuld lidelse?”, og kan vi

forstå sårbarheden som noget der er opstået frem for medfødt?, samt kan vi integrere stress-

sårbarhedsmodellen med den psykodynamiske vinkel?, derefter diskuteres ”hvad er

Side 10 af 112

skizofreni?”, sidst diskuterer vi, hvorfor vi i samfundet har så lidt interesse i at se skizofreni

som en meningsfuldlidelse, samt hvilke konsekvenser dette har for individet.

2.3 Baggrund for valg af teori

Igennem vores kandidatforløb ved Universitetsklinikken ved AAU, har vi begge beskæftiget

os med en psykodynamisk og klinisk vinkel på psykologi. Det var derfor nærliggende for

os, at vælge disse vinkler ved valg af teori.

I den første del ses en historisk gennemgang, som giver et indblik af udviklingen af

skizofreni forståelsen gennem de sidste 150 år. Her er valgt tre af de vigtigste psykiatere,

Kraepelin, Bleuler og Schneider, som har haft betydning for den moderne forståelse af

skizofreni og nuværende diagnosesystemer. Andre teoretikere har haft betydning, men er

udeladt her, idet deres indflydelse på moderne forståelse af skizofreni har været mindre.

Ligeledes er der inddraget samfundsteoretikere. Det anser vi for relevant, idet udviklingen

af skizofreniforståelsen er afhængig af samtiden. Her er Madsen, Kringlen, Køppe og

Møllerhøj valgt, idet de belyser samtiden fra en psykologisk vinkel.

I anden del af opgaven redegøres for en klinisk og biologiske forståelse af

skizofreni. Her ses først de diagnostiske beskrivelser af skizofreni ud fra ICD-101, DSM-

IV2, samt en beskrivelse fra den danske psykiatri. Derefter er der et afsnit om

differentieldiagnostik og komorbiditet, efterfulgt af den traditionelle forståelse af skizofreni,

nemlig stress-sårbarhedsmodellen. Hensigten er at give et klinisk billede af skizofreni

begrebet, som det ses i dag. Kilder fra psykiatrien er brugt, idet lidelsen skizofreni typisk

behandles inden for dette felt, dermed er den opfattelse afgørende for den måde klienter

med skizofreni behandles. Der er valgt tre hovedkilder i form af Simonsen; Christensen og

Krarup; samt Psykiatrifonden, idet de har haft mere fokus på detaljer og uddybende

forklaringer end andre psykiatriske beskrivelser.

Hvor vi har stødt på mangelfulde psykiatriske kilder, har vi suppleret med Cullberg, som

både har et biologisk og psykodynamisk perspektiv. Dette ses særlig under afsnittet om

stress-sårbarhedsmodellen.

1 ICD-10 (International Classification of Diseases), 10. udgave. Det internationale diagnosesystem for alle fysiske og psykiske lidelser.

2 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 4th ed. Det er det amerikanske diagnose- og klassifikationssystem

Side 11 af 112

I tredje og sidste del gives der et psykodynamisk bud på forståelsen af skizofreni. Vi

har valgt teoretikere fra det psykodynamiske felt. Baggrunden for dette er, at vi begge har

gået på universitetsklinikken, AAU, og fået indblik i mentale lidelser set fra et

psykodynamisk ståsted. Den psykodynamiske retning nydt også opnået stor anseelse i løbet

af det sidste århundrede.

Vi har valgt at inddrage psykoanalytisk teori i form af Freud og Klein og

objektrelationsteori i form af Winnicott og Steiner. Det har vi valgt, da vi anser dem for

relevante for at forstå skizofreni lidelsen, som meningsfuld. Klein og Winnicott beskæftiger

sig begge med barnets udvikling og hvordan denne har betydning i relation til psykoser.

Steiner er taget med, idet han bygger videre på Winnicotts og Kleins tanker. Dog har Steiner

ingen selvstændig teori, derfor er det kun hans tanker om begrebet ’psychic retreat’, der er

inddraget. Vi har også fundet det relevant, at inddrage en lille del af Freuds teori,

omhandlende angst og sorg, en del som vi anser som relevant i forhold til hypotesen om, at

lidelsen er en angst for og oplevelse af selvets opløsning eller spaltning af egoet.

2.4 Videnskabsteoretiske overvejelser

Et fænomen opstår og forståes altid i en kontekst. Og hvis man skal forstå et fænomen, må

man først forstå den kontekst og det vidensamfund det er opstået i og har udviklet sig

igennem.

Derfor er det vigtig at forstå samfundet, sideløbende med de teori-dannelser, der jo også

altid er opstået ”i den tid”, og derfor er det relevant at have en historisk gennemgang i denne

opgave. En diagnose, udtrykker et klinisk-diagnostisk billede af et menneskes symptomer,

men afspejler også den viden og livsopfattelse, der hersker i et samfund i en given tid.

Den kliniske præsentation af skizofreni i denne opgave kan siges, at repræsentere den

gældende forståelse af skizofreni, indenfor det psykiatriske område. Den diagnostiske

beskrivelse af skizofreni, bygger på empiriske studier af lidelsen. Den er karakteriseret ved

at lægge vægt på observerbare data, statistisk gyldighed og symptombeskrivelse og knap så

meget vægt på årsagsforklaringer og komplekse intra- og interpsykiske forklaringsmodeller.

Denne diagnostiske forståelse kan på den måde siges at have et positivistisk

videnskabsideal, hvor vigtigheden af objektivitet, håndgribelighed og værdifrihed betones.

Diagnosekriterierne er forsøgt udformet sådan, at de netop giver en neutral og værdifri

beskrivelse af lidelsen, uden hensynstagen til diverse psykologiske teoriretninger. Derfor

Side 12 af 112

har vi valgt at finde et alternativt perspektiv, som kunne give en forståelse af den mere

subjektive og interpersonelle forståelse, som vi synes mangler i den kliniske version. Dette

netop for at forstå individet i dets personlige kontekst. Her har vi valgt, at fokusere på

psykodynamisk teori, helt specifikt den objektrelationsteoretiske forståelse. Vi inddrager på

den måde i opgaven både en objektiv (den kliniske del) og en subjektiv (den

psykodynamiske del) beskrivelse af skizofreni. Målet for dette er, at vi ønsker at stille den

gældende videns ideal og forståelse af skizofreni, op imod en psykodynamisk forståelse,

med henblik på, at udfordre det eksisterende og give et alternativt bud på, hvordan vi kan

forstå skizofreni.

2.5 Begrænsninger

I denne opgave har vi valgt, at fokusere på den kliniske og den objektrelationsteoretiske

forståelse af diagnosen skizofreni. Vi er opmærksomme på, at dette har sine begrænsninger,

da vi ved at vælge dette fokus, fravælger andre teoretiske retninger. Vi kunne have valgt at

inddrage flere psykodynamiske forståelser, som fx. driftspsykologi og egopsykologi, eller vi

kunne have haft inddraget andre teoretiske indgange, som f.eks. et kognitivt eller

behavioristisk perspektiv. De kognitive teorier og behandlingsmetoder er i det sidste årti,

vokset i anerkendelse, når det drejer sig om forståelse for og behandling af forskellige

mentale forstyrrelser. Men de er ofte beskrevet fra en praksis vinkel og er dermed svære at

bruge, som en dybere teoretisk forklaring. Det er dog klart, at når vi har fravalgt nogle

teoretiske forklaringsmodeller, vil vores opgave afspejle dette. Da vi er psykodynamisk

skolede, vil det kunne siges, at vi måske fra starten af opgaven har været tilbøjelige til, at

favorisere dette synspunkt. Dette vil selvfølgelig have kunnet påvirke vores forståelse af

skizofreni, fordi vi måske pga. vores egen baggrund kan være forudindtagede og derfor

måske har ønsket at bekræfte en hypotese om, at det kan forstås anderledes, end den

kliniske forklaring.

Vi har valgt psykodynamiske teoretikere, som supplerer hinanden i forhold til en

forståelse af skizofreni, og dermed udfordres det psykodynamiske perspektiv ikke i denne

opgave. Vi har valgt således, fordi vi mente, at en alternativ forståelse af skizofreni-

diagnosen, ville kunne hjælpe os i forståelsen af skizofreni, og for derigennem at kunne

udfordre det kliniske perspektiv, så vi dermed får en bredere vinkel. Ved at beskæftige os

med flere teoretiske retninger, ville vi nok ha fået flere bud på skizofreni-diagnosen og dets

Side 13 af 112

kompleksitet, men vi foretrak at gå i dybden med et perspektiv, og supplere dette, frem for

at vælge flere forskellige teoretikere.

En anden begrænsning i denne opgave, er at vi ikke beskæftiger os med at kritisere

diagnosesystemernes grundlag. Vi er dog opmærksomme på at man kan være kritisk overfor

det diagnostiske system som sådan, men dette har ikke været vores primære ærinde i denne

opgave.

Side 14 af 112

3. Begrebsafklaring

I dette afsnit redegør vi for nogle af de begreber, som bruges i forbindelse med diagnosen

skizofreni og i denne opgave. Vi har valgt at redegøre for dem her, for så igennem opgaven

at bruge begreberne uden yderligere uddybelse.

3.1 Meningsfuld

Når vi stiller spørgsmålet ”Kan vi forstå skizofreni som en meningsfuld lidelse” så finder vi det

nødvendigt at redegøre for, hvorledes vi her bruger ordet meningsfuld. Med ordet meningsfuld,

lægger vi op til overvejelser om, hvordan der i symptomerne kan findes en mening, der afspejler

individet. Hvordan kan vi forstå symptomerne, som havende en direkte sammenhæng med det

menneskes livskontekst.

3.2 Negative symptomer

Negative symptomer er en betegnelse for mangeltilstande, hvor der sker en reducering eller

en forsvinden af følelser, tanker eller adfærd, som tidligere har været til stede. Patienten kan

opleves at være initiativløs, affektflad, træg, sløv, passiv, have nedsat kontaktevne,

manglende fremdrift, samt uinteresseret i noget som helst, eller udvise formålsløs adfærd,

indsunken i sig selv, social tilbagetrækning eller isolation (Lublin, 2010). Sprogfattigdom,

apati og tankeforstyrrelser som konkret tænkemåde medregnes også med i gruppen af

negative symptomer (ibid.).

3.3 Positive symptomer

Positive symptomer er symptomer, der kommer til, modsat de negative, som er en ”mangler-

tilstand”, så er disse en form for ”plus tilstand”. Det er symptomer, som ikke før

sygdommen har været eksisterende. Symptomgruppen betegnes også som produktive

symptomer og er de symptomer, som kommer aktivt til udtryk hos patienten (Lublin, 2010).

Følgende symptomer regnes for at være positive: hallucinationer, vrangforestillinger, mange

af tankeforstyrrelserne, mistroiskhed, fjendtlighed samt bizar adfærd (ibid.).

Side 15 af 112

3.4 Vrangforestilling

Ifølge Cullberg (2001) indebærer en vrangforestilling, en virkelighedsopfattelse der afviger

fra det, der af omverdenen, findes rimeligt og acceptabelt, efter der er taget højde for

observerbare data, kulturelle forestillinger, psykologisk udviklingsniveau og andre

omstændigheder. Det beskrives som fejlagtig forestilling, som ofte ikke lader sig korrigere

og som ikke er delt af andre i den eksisterende kultur (ibid). Ifølge Cullberg starter

vrangforestillingerne med mistydninger, som er et resultat af en kombination af

perceptionsvanskeligheder og en oplevelse af trussel, som på sigt ikke kan håndteres af

individet og udvikler sig til vrangforestillinger (Cullberg, 2001).

3.5 Hallucinationer

En hallucination beskrives som en syns- eller hørelsesoplevelse eller anden sanseoplevelse

uden ydre årsag. Hallucinationer kan forekomme ved forskellige former for psykiske

lidelser, der karakteriseres som psykotiske (Cullberg, 2001). Ved skizofreni forekommer

hallucinationer ofte i form af hørehallucinationer, f.eks. patienten hører stemmer der taler til

ham/hende. Cullberg udtrykker, at en hallucination i sig selv ikke er psykotisk, såfremt den

ikke hænger sammen med en vrangforestilling (Cullberg, 2001).

3.6 Splitting

Splitting betegnes af Freud som et Jeg-spaltnings fænomen, der er knyttet til fetichisme og

psykoser. Begrebet splitting er særligt knyttet til objektrelationsteori, og introduceret af

Klein, hvor det anvendes som en speciel form for spaltning af personligheden. (Psykologisk

Leksikon, 2005). Klein skelner mellem to former for splitting, den normale, kaldt den

binære splitting, som opdeler objektet (f.eks. moren) i godt og ondt. Denne funktion antages

som nødvendig for, at barnet kan opnå en god relation med moren, uden at skulle frygte

morens negative sider, ligeledes skaber det orden i kaos. Den anden form for splitting er

patologisk, og menes at opstå, som følge af for stor angst og frustration, den fragmenterer

især det onde objekt, evt. også det gode objekt og indebærer en splitting af egoet

(Mortensen, 2003).

Side 16 af 112

Splitting som forsvar, indebærer både splitting af selvbilledet og af objektbilledet. Ved brug

af splitting, håndteres emotionelle konflikter ved at betragte sig selv eller andre, kun som

gode eller onde. Dermed mislykkes en integration af positive og negative aspekter af sig

selv og andre. Forventning og følelser for et objekt er modsætningsfyldte og der

forekommer ikke et realistisk og sammenhængende billede af den anden. Personen vil skifte

mellem at opleve et objekt som godt eller ondt, og skiftet er uforudsigeligt. Splittingen har

til formål at holde angsten væk, angsten for at påtrængende dårlige aspekter skal ødelægge

de gode billeder af en selv eller andre (Perry, uden årstal ).

3.7 Jeg´et, ego´et og selvet

I denne opgave bruges der teoretikere som henholdsvis bruger begreberne jeg´et, selvet og

ego´et. Ifølge Cullberg (2001) er jeg´et det organiserende princip for det mentale apparat,

som integrerer personens erfaringer og erindringer, med omverdenskravene og de somatiske

impulser.

Selvet beskrives som den bevidste og ubevidste oplevelse af egen person (ibid).

Dog bruges de tit i litteraturen, som synonymer, hvilket vi også har valgt at gøre i denne

opgave. Derfor gøres der brug af alle tre begreber i opgaven, afhængig af hvilken teoretiker,

der omtales det aktuelle sted i opgaven. Alle tre begreber bliver forstået i denne opgave som

det organiserende princip for det mentale apparat.

Side 17 af 112

1. Historisk del

4. Den historiske udvikling af skizofrenibegrebet

I det følgende ser vi nærmere på den historiske udvikling af skizofreni. Gennem

samtidsanalyse vil vi beskrive det vi finder relevant for at forstå skabelsen af begrebet

skizofreni. Tre af de psykiatere, Kraepelin, Bleuler og Schneider, som har haft den største

betydning for den moderne forståelse af skizofreni er valgt. Kraepelin, idet hans tanker, i

litteraturen beskrives, som værende dem, der markerer begyndelsen af den moderne

forståelse af skizofreni.

Bleuler og Schneider bygger videre på Kraepelins tanker og har haft indvirkning på

efterfølgende psykiatere, samt vores nutidige diagnostiske system. Bleulers indflydelse har

været større i Amerika, hvor Kraepelin og Schneider har haft større betydning i Europa. De

tre præsenterer også en kronologisk rækkefølge i forhold til den historiske udvikling

omkring forståelsen af skizofreni. Andre har haft betydning, men er udeladt her, idet deres

indflydelse har været mindre. Ligeledes inddrages samfundsteoretikere, som Madsen,

Kringlen, Køppe m.fl., der har beskæftiget sig med psykologiens historie, for at give en

udvidet forståelse af skizofreni.

Afsnittet, der omhandler perioden 1850-1950 er opbygget ud fra Køppes (1983)

samfundsanalytiske beskrivelser af tre psykologiske retninger i perioden.

Den første retning betegnes som den traditionelle eksperimentelle psykopatologi, der

dominerede i perioden midt 1800-tallet til starten af 1900-tallet, som Kraepelin og hans

sygdomsbeskrivelse anses at tilhøre. Den anden gruppe, som kobles til Bleuler, bliver mere

dominerede i starten af 1900-tallet, og er repræsenteret af Freud, betegnes som dynamisk

orienteret og anser psykopatologiske symptomer, som værdifulde psykiske fænomener, som

kan give indblik i den normale psykes funktioner. Den tredje gruppe, er fænomenologisk

orienteret, og har fokus på den subjektive oplevelse. Her anses Schneiders beskrivelse af

skizofreni at høre hjemme. I perioden 1950 og frem sker en generel ændring i samfundets

syn på psykisk sygdom.

Overordnet er der i det følgende afsnit forsøgt at give en lineær beskrivelse af

psykologiens og skizofreniens historie for overblikkets skyld, dog må det ikke glemmes at Side 18 af 112

tanker, teoretiske ideer og psykologiske retninger sjældent har en klar og afgrænset start

eller slutning, hvorfor man kan beskrive historien på mange måder og dermed er

virkeligheden ikke så enkel som skitseret her.

4.1 Psykologien som videnskab

For at forstå vores opfattelse af skizofreni i dag, er det relevant at se på, hvordan

psykologien, ”læren om psyken”, og psykiatrien, ”læren om sindssygdomme”, som praksis

og videnskab har udviklet sig gennem tiden (Møllerhøj, 2008).

Mennesker med skizofreni har gennem tiden været anset som ”de gale” (ibid). Derfor er

historien om ”de gale” relevant at se nærmere på.

Før det 19. århundrede kunne der næppe tales om behandling af de sindslidende, selvom

man i middelalderen i Europa til en vis grad accepterede psykisk syge på almindelige

hospitaler. I lighed med andre mennesker, som ikke kunne klare sig, havde de ”gale” før

1800-tallet været familiens ansvar. Hvor familien ikke magtede opgaven, så var fængslet

eller indespærring på gale-hospitalet alternativet (Kringlen, 2003). Galskaben på denne tid,

blev ofte tolket ud fra en religiøs vinkel, som noget overnaturligt, djævelsk eller

guddommeligt. Den videnskabelige rationalisme brugte mere naturalistiske begreber, hvor

kroppen var i centrum. Et Postulat fra Descartes om, at sjælen ikke kunne være syg, da den

var hellig og ukrænkelig, fik læger til at knytte galskaben til kroppen og efterfølgende til

hjernen (ibid). Det var fra et religiøst synspunkt utænkeligt, at betragte sindssygdom som en

sygdom i sjælen, eftersom det ville betvivle sjælens hellighed og hele kristendommens

fundament. Således blev et somatisk sygdomsbegreb for sindssygdomme, med en medicinsk

og lægevidenskabelig teori, skabt i overensstemmelse med en kristen verdensopfattelse

(Møllerhøj, 2008).

Den franske psykiater Phillipe Pinel 1745-1826 (Kringlen, 2003) var en af de første

forkæmpere for medmenneskelig behandling af de sindslidende3 og inspireret af

Hippokrates4, hævede han, at galskab var en somatisk sygdom og derfor et medicinsk

anliggende. Den psykologiske virksomhed blev således udforsket af biologerne,

fysiologerne og lægerne.

3 Le traitement moral, en behandlingsform med det formål at genvinde patienternes fornuft og moral. 4 Græsk læge, som ofte betegnes som lægekunstens fader - Hippokrates’ sygdomsopfattelse kaldes humoralpatologi, han mente at alle biologiske processer i kroppen var knyttet til legemets fire grundlæggende væsker, blod, slim, gul og sort galde. Og ubalance i disse var lig sygdom

Side 19 af 112

De blev dog ikke betragtet som udforskere af den psykiske virksomhed. Den funktion var

tildelt filosofferne (Jarosjevskij, 1980). De mente i stedet, at den psykologiske virkelighed

kunne anskues ved hjælp af konkrete videnskabelige hjælpemidler, som eksperimenter,

matematik og statistik (ibid). Andre naturvidenskaber, såsom fysikken, udviklede sig efter

indførelsen af den experimentelle metode. Den tyske fysiker og filosof Gustav Theodor

Fechner blev den første til at skabe den experimentelle psykologi. Inspireret heraf, blev den

tyske læge Wilhelm Wundt medvirkende til, at psykologien som videnskab, blev grundlagt

som et selvstændigt fag ved universitetet og han blev grundlægger til det første

psykologiske laboratorium (ibid). I tiden herefter spredtes interessen for den nye

experimentel-psykologi, som en slags kædereaktion og mange psykologiske laboratorier

etableredes. Således blev psykologien konstitueret, i 1800 tallet, som videnskab i

forbindelse med den naturvidenskabelige eksplosion, en periode også domineret af et

mekanistisk5 subjektopfattelse (Køppe, 1983).

Optagethed af fysiologiske målinger, som f.eks. af sanserne, medførte tanken om, at der

kunne måles direkte på mennesket, hvilket igen medførte at individets indre liv blev

ignoreret. En bestemt metode, og en bestemt type empiri, blev ophøjet til den eneste

gyldige videnskabelige tilgang, og hermed blev psykologien konstitueret som en

naturvidenskab (ibid).

4.2 Kraepelin & den eksperimentelle psykopatologi

Den naturvidenskabelige tilgang og det tilhørende menneskesyn, kan tænkes at have haft sin

påvirkning i skabelsen af de første beskrivelser af diagnosen skizofreni. Selvom der mere

eller mindre var teoriformuleringer bag de empiriske forsøg, var der også en tendens til at

nedpriotere teoridannelse, i et forsøg på frigørelse fra filosofien (Madsen, 1977).

Nedprioriteringen af teoridannelse og det naturvidenskabelige fokus kan muligvis forklare,

hvorfor de første beskrivelser af skizofreni, eller dementia præcox, som det tidligere blev

kaldt6, kun i ringe grad havde en beskrevet årsagsforklaring, samt ignorerede patienternes

indre psykiske liv (Christensen & Krarup, 2011; Boyle, 1990).

Kraepelin, som var tysk læge, men også elev og inspireret af psykologen Wilhelm

Wundt, var interesseret i eksperimentel psykologi. Kraepelin var en af de første store 5 Subjektet ses som værende opbygget som en maskine, en reducering af subjektet til fysisk-kemiske lovmæssigheder (Køppe 1983, s.31)6 af Emil Kraepelin i slutningen af det 19 århundrede

Side 20 af 112

deskriptive psykiatere og ved hjælp af systematiske undersøgelser af indlagte patienter,

skabte han et diagnostisk klassifikationssystem over alvorlige psykiske sygdomme

(Kringlen, 2003). Han inddelte sygdommene i to hovedkategorier, henholdsvis dementia

præcox (datidens skizofreni) og maniodepressiv sindslidelse. Opdelingen blev foretaget på

baggrund af, hvorvidt de havde en affektiv komponent eller ej, samt hvilket forløb og udfald

de havde. Dementia præcox blev beskrevet som en uhelbredelig degenerativ tilstand,

karakteriseret ved en kontinuerlig svækkelse af tænkning, og de kognitive evner, samt

udfald med karakter af demens. Dette indebær en emotionel afmatning, svigt i tænkningen,

og i de mentale processer, samt tab af den viljemæssige kontrol og evnen til at udføre

selvstændige handlinger (Christensen & Krarup, 2011). Symptomerne beskrives af

Kraepelin som hallucinationer, vrangforestillinger, somatiske symptomer, samt kognitive og

emotionelle forstyrrelser. De var alle karakteristiske for sygdommen, om end de viser sig i

forskellige kombinationer (ibid). I 1899 inddelte Kraepelin dementia praecox i tre hoved-

undergrupper, hebefren type, kataton type og paranoid type (Boyle, 1990). Navnet dementia

præcox beskrev jf. Kraepelin sygdommens prognose (dementia) og sygdommens indtræf

(praecox), hvilket var forskelligt for de tre undergrupper. Det blev beskrevet f.eks. at

dementia paranoia indtræffer i en senere alder end de andre (ibid). Kraepelin erkendte

således i de sidste udgaver af hans lærebøger, at der ikke var ensartede forløb og udfald, af

dementia præcox, hvilket i 1911 fik den schweiziske overlæge og psykiater Eugen Bleuler

til at påpege at begrebet ikke var dækkende for diagnosen (Christensen & Krarup, 2011).

4.3 Bleuler & dynamisk tænkning

Eugen Bleuler mente ikke, at det var muligt, fra begrebet Dementia præcox, at aflede

adjektiver, som kunne anvendes til, at betegne de forskellige karakteristika ved sygdommen.

Bleuler siger således, at det er upræcist at bruge en betegnelse, som indeholder begrebet

demens og som forudsiger en degenerativ sygdom. Ligeledes mente han, at navnet dementia

præcox kun siger noget om sygdommen og ikke noget om den syge person. Der må jf.

Bleuler være et begreb, der kan være med til afklare, at personen ikke er rask (Boyle, 1990).

I stedet præsenterede han det nutidige begreb skizofreni, som er sammensat af to græske

begreber, nemlig schizein (splitte) og fren (sind). Dette var nemlig jf. Bleuler det væsentlige

karakteristikum ved sygdommen, en splittelse af psykiske funktioner hos den syge. Alle

Side 21 af 112

tilfælde indeholder mere eller mindre tydelige eksempler herpå. Dette betegnes også af

Bleuler som grundsymptomerne (ibid).

Bleuler var, modsat Kraepelin, påvirket af Freud, især via sin reservelæge Jung. I

denne tankegang om skizofreni blev der også plads til personlighedsmæssige aspekter ved

sygdommen. Bleuler fik også et langt mere optimistisk terapeutisk syn på sygdommen end

Kraepelin, idet han gennem en årrække, baseret på nærkontakt med personer med

skizofreni, fandt større variation, både i symptomatologi og forløb (Kringlen, 2003).

I den anden psykologiske retning, beskrevet som dynamisk orienteret af Køppe7

(1983), beskrives et andet menneskesyn, nemlig en humanistisk-romantisk

subjektopfattelse. Her anses følelser som subjektets omdrejningspunkt, det oprindelige og

essentielle, som skal udfoldes og hvor det ubevidste og dets primærprocesser har sin egen

logik og fungerer ud fra infantile ønsker og begær (ibid). Om end Bleuler brød med Freud i

1912, idet han ikke kunne acceptere den store betydning Freud tillagde den infantile

seksualitet, forblev han inden for det han kaldte ”analytisk psykologi” (Kringlen, 2003).

Dermed er det tænkeligt, at Bleuler lå tættere på subjektopfattelsen i gruppe to, beskrevet af

Køppe. Hans slægtskab med denne tids ”dynamisk psykologi” og Freud, kan også ses i hans

diagnostiske opdeling af den skizofrenes symptomer og i hans skelnen mellem organiske og

psykiske årsager til symptomerne. Han opdeler i primær og sekundærsymptomer8, hvor de

primære, er et direkte udtryk for den organiske sygdomsproces og hvor

sekundærsymptomer, er et udtryk for psykens reaktioner på processen. Det kunne f.eks.

være autistisk tilbagetrækning eller vrangforestillinger, som det psykiske sysstems

bearbejdning eller tolkning af sygdomsprocessen (Cullberg, 2001).

Bleuler skelnede også mellem grundsymptomer og de accessoriske symptomer9.

De førstnævnte er diagnostikken af skizofreni, også kaldet de fire A´er, hvilket er;

associationsforstyrrelser, affektive forstyrrelser, ambivalens, autisme. Grundsymptomerne

beskrives som en splittelse i sindet, men mangler uddybende forklaring jf. den engelske

psykolog Boyle (1990) som fremfører, at Bleulers beskrivelse af splittelse i sindet var

problematisk, eftersom beskrivelserne var så vage, at det er svært at vide, hvad han præcist

mente. De accessoriske symptomer blev beskrevet af Bleuler som; hallucinationer,

vrangforestillinger, personlighedsændringer, somatiske ændringer, og han mente de mere

eller mindre arbitrært, kunne forekomme gennem hele forløbet. Bleuler mente ikke, at de

7 Jf. inddelinger af Køppe som er beskrevet i indledningen til kapitlet. 8 Bleulers 2. dikotomi.9 Bleulers 1. dikotomi.

Side 22 af 112

accessoriske symptomer var fundamentale og heller ikke, at de var anvendelige til

beskrivelse af diagnosen (ibid), (Christensen & Krarup, 2011).

Interessant er det, at mens eksperimentelpsykologien havde fysikken som ideal, har

den dynamiske psykologis videnskab, biologien som ideal (Køppe, 1983). Hvor årsag/effekt

relationen, inden for fysiologien, anses for simpel, så anses forholdet for at være mere

kompleks inden for biologien. Organismen er en helhed, hvor der nødvendigvis må ske

mange ting på samme tid, som skal kombineres og styres af forskellige beslutningssystemer.

Denne helhedsbeskrivelse antages, som værende den dynamiske psykologis grundideal

(ibid). Så selvom Bleuler, med hans inddragelse, af psykens rolle i sygdommen, bevæger sig

væk fra den simple fysio-psykologiske beskrivelse af psykisk lidelse, så er beskrivelsen af

skizofreni stadig rodfæstet i det naturvidenskabelige paradigme, med biologien som

idealbillede, med en hypotetisk organisk årsagsforklaring. Boyle (1990) fremfører, at

Bleulers antagelse om skizofreni som en organisk hjernesygdom ikke er mindre

problematisk end Kraepelins antagelser om sygdommen, i det de begge ukritisk har taget

forklaringen til sig fra andre tidligere tænkere og hun påpeger, at ingen af dem har noget

belæg for deres antagelser. Selv om Bleuler mente, at det var vigtigt at finde forklaringer til

skizofreni for at fastsætte betegnelsen som en sygdom, påpeger han selv: ”We do not know,

what the schizophrenic proces actually is” (Read, 2004a, p. 25) og erkender dermed selv

det manglende belæg.

Kraepelin og Bleuler havde det til fælles, at de begge var optaget af objektive

kriterier og symptomer på skizofreni, dem der kunne ses med det blotte øje. Modsat denne

tanke præsenterer Karls Jaspers (Christensen & Krarup, 2011) en beskrivelse af skizofreni

ud fra en fænomenologisk forståelse, jf. den tredje psykologiske gruppe som tidligere

præsenteret i afsnittet. Heri var tanken, at man i sygdomsbeskrivelsen skulle afstå fra

teoretiske og ætiologiske overvejelser, og i stedet studere patientens subjektive oplevelser

(ibid).

4.4 Schneider og fænomenlogisk tænkning

Kurt Schneider, som er af samme fænomenologiske overbevisning som Jaspers, fortsatte

hans tanker omkring midten af 1900-tallet. Her forkaster han tankeforstyrrelser, kognitive

funktionsforstyrrelser som brugbare diagnostiske kriterier, idet han mener, at forstyrrelser af

Side 23 af 112

hukommelse og opmærksomhed ikke er et symptom ved sygdommen i sig selv, men

nærmere en konsekvens af de psykotiske symptomer eller behandlingen heraf (Christensen

og Krarup, 2011). De diagnostiske betydningsfulde symptomer er ifølge Schneider

karakteriserede ved, dels at være formuleret af patienten selv og ikke på baggrund af

psykologiske testprøver, dels af at være abnorme oplevelser (ibid). Af dem mente han, at

nogle symptomer var vigtigere end andre, kaldt førsterangssymptomer, ikke fordi de var

grundsymptomer, men fordi de mentes at have særlig værdi i forhold til diagnostisk at

afgrænse skizofreni fra andre psykiske sygdomme. Førsterangssymptomerne beskrives som

tankepåvirkningsoplevelser, såsom hørbare tanker, der diskuterer eller kommenterer adfærd,

tankefradrag, tankeudspredning, samt oplevelser af påvirkning af kroppen, vrangagtige

perceptioner og følelser, oplevelser af at andre styrer impulser eller viljen. Dog behøver

førsterangssymptomerne ikke altid at være til stede, for at man kan stille diagnosen. Den

kan stilles på andenrangssymptomer, såfremt de ikke er sporadiske (ibid).

Andenrangssymptomerne kan være hallucinationer, vrangforestillinger, depressivt og

opstemt stemningsleje, samt affladet affekt (ibid). Schneider udelukker ikke ætiologisk og

teoretisk forståelse af sygdommen, men det er ikke hans prioritering. I stedet er han optaget

af, at finde kriterier og gennemgående mønstre, således at sygdommens tilstedeværelse kan

afklares (ibid). På den måde kan det siges, at Schneider ligger tættere på Kraepelin end

Bleuler i hans orientering, idet de begge undlader at forholde sig teoretisk og foretrækker en

pragmatisk beskrivelse af sygdommen.

Side 24 af 112

4.5 Skizofreni og tiden 1950->

Fra 1930´erne, hvor psykiatrien har etableret sig som lægevidenskabeligt speciale, begynder

den at blive suppleret af psykologiske og pædagogiske vidensformer og teknikker. Dog

stadig af lægerne selv og ikke andre faggrupper. I de første 40 år, af det 20.århundrede var,

som beskrevet, den biologiske arvelighedslære, den mest udbredte forklaring på

sindssygdom, hvilket også får betydning for udbredelse og anvendelse af psykofarmaka i

disse år og vice versa, idet udbredelsen af psykofarmaka var med til at fastholde den

biologiske forklaring på sindssygdom. Eftersom årsagen blev anset som værende arvelige

biologiske defekter i hjernen, så var individets viljesliv og handlingsmuligheder, iflg. denne

tankegang, determineret af biologien. Denne biologisk-funderede opfattelse, betød, at man

ikke tillagde det nogen betydning, hvordan individet oplevede sig selv eller sin interaktion

med livet.

Dog fra midten af det 20. Århundrede, blev der, inden for psykiatrien, plads til mere

åbensindede diskussioner om psykodynamiske erkendelser og om behandlingsmetoder, som

før var blevet afvist som vildskud (Hansen, 2008). Der kom et større fokus på miljøet og

fejlpasning hertil, samt intrapsykiske og mellemmenneskelige konflikter, som værende

medvirkende faktorer til psykiske lidelser (Kringlen, 2003). Debatter opstår om, hvorvidt

der findes én lidelse, der kan kaldes skizofreni og hvis ja, er den så en reaktion på kronisk

stress, en organisk lidelse eller er der muligvis tale om et selvdestruktivt adfærdsmønster

(Alanen, Gonsalez m.fl. 2009).

Den amerikanske Harry Starck Sullivan var en af de mest indflydelsesrige psykiatere

fra 1940-1980, med hans psykodynamiske forklaring på skizofreni. Han lagde vægt på, at se

skizofreni, som en menneskelig proces, hvor der var fokus på det normale, frem for på det

patologiske. Hans teorier lagde vægt på barnet udviklingsmiljø og moderens omsorg. Han

mente, at en opvækst i et angstfuldt miljø, kunne have konsekvenser, som f.eks. skizofreni

(ibid). Han påpegede også, at mennesker med skizofreni ikke er ude i stand til at indgå i

relationer, men i stedet mente han, at de var særligt følsomme overfor deres interpersonelle

miljø og at man i den traditionelle forståelse var gået fejl, ved at forsøge at forstå individets

adfærd, isoleret fra dets miljø. Han havde en overbevisning om, at enhver bizar adfærd ikke

ville være bizar og uden mening, hvis man kiggede på og forstod den ud fra den

interpersonelle kontekst (ibid). En ny strømning af psykodynamiske tilgange til forståelse

og behandling af psykoser, opstod verden over efter 2. verdenskrig.

Side 25 af 112

I England blev, den allerede kendte psykoanalytiker, Melanie Klein optaget af, hvad

hun kendetegnede som, de psykotiske positioner i spædbarnets udvikling. Positioner hun

mente, at alle børn måtte gennemgå på en tilfredsstillende måde, for at psyken kunne

udvikle sig på en god måde, idet det ellers kunne resultere i udviklingen af skizofreni eller

andre psykoser senere i livet (ibid).

Inspireret af bl.a. Klein, udviklede der sig i Danmark, fra 1970´erne, en optimisme

omkring individuel psykoterapi for personer med skizofreni. Ifølge Rosenbaum var her

fokus på, at skabe emotionel kontakt med patienten, og uden en bedrevidende indstilling

(ibid). Man kan dog undre sig over, at der i litteraturen tilsyneladende ikke er meget

information omkring behandlingen og forståelsen af skizofreni, fra midt 70´erne og 30 år

frem. Det er som om, det ikke er kommet for dagens lys endnu. Hansen (2008) påpeger

dog, at generelt set inden for psykoterapeutisk behandling, blev den nye interpersonelle

tilgang i disse år ikke en afløsning for den medicinske tilgang, men udgjorde derimod et

væsentligt supplement og at der bliver åbnet op for at inddrage individets relationer til sig

selv og dets omgivelser (ibid). Hvor individet førhen var født enten sygt eller afvigende,

bliver individets selvforhold nu set på, som medvirkende til udviklingen af sindssygdom og

psykiske lidelse. Det sygelige bliver anset, som en manglede evne til at afgøre, hvornår og

hvor længe man skulle tilpasse sig til omgivelserne. Realisering af en selv, ens egne ønsker

og behov blev nu vigtig for at opnå sundhed (ibid). Disse tanker kunne dog ikke helt ses

inden for det psykiatriske system. I 1976 omorganiseres psykiatrien, og oprettelsen af

distriktspsykiatrien finder sted. Rationalet bag oprettelsen, var ikke ønsket om

selvudviklende behandlingsteknikker baseret på pædagogiske eller psykologiske

vidensformer, selvom der inddrages andre faggrupper end læger. Tværtimod var

argumentet, at den lægevidenskabelige udvikling nu var så langt fremme, at der ikke

længere var behov for hospitaler til sindssyge (Hansen, 2008).

En psykoanalytisk og antipsykiatrisk bevægelse, fremsatte kritik af psykiatriens

individforståelse og biologiske årsagsforklaring, som værende inhuman og repressiv, der

ekskluderede, stigmatiserede og medvirkende til sygdomsforværring. Med oprettelse af

distriktspsykiatrien er 100 år gået, siden psykologien konstitueres, som en naturvidenskab

og siden Kraepelin skabte et diagnostisk klassifikationssystem over alvorlige psykiske

sygdomme, med en organisk arvelighedsforklaring og her kan der stilles spørgsmålstegn

ved, om der er sket egentlige fremskidt i den psykiatriske praksis de sidste 100 år (ibid).

Side 26 af 112

I 1980´erne blev de kritiske stemmer mod psykiatrien hørt og delvis integreret, som en del

af praksis. I samme årti etableres organisationen Psychosis and Psychotherapy i Danmark,

hvor fagfolk blev tilbudt seminarer og kurser og hvor der blev skabt forum for diskussioner

om behandling af psykoser. Samme tid blev Danish National Schizophrenia Project oprettet

med det formål, at få yderligere forskning omkring skizofreni og behandling heraf (ibid).

Profilering af sociale og miljøpsykologiske teknikker medfører, at de inddrages, men bliver

langt fra noget, der fejer den medicinske praksis af banen. I stedet kommer de til at stå mere

side om side. Generelt set bliver individets forhold til sig selv, taget i betragtning og

inddraget i den psykoterapeutiske behandling. Det kliniske blik skal patienten nu selv

besidde. Individet skal stræbe mod selvudvikling og tage ansvar for eget liv. Behandlingen

består således ikke alene i interessen for symptomer og afvigende karaktertræk, men også i

at skulle genoptræne patientens sunde ressourcer og udvikle uudnyttede potentialer

(Hansen, 2008) Individet er ikke længere determineret af dets biologi, men selv ansvarlig

for egen sundhed. Her tales der generelt om mennesker med en psykisk lidelse. Man kan

dog få tanken, at mennesket med skizofreni ikke er inkluderet her og at deres selvforhold er

af lille betydning. Man kan tværtimod få indtryk af at man helt har vedtaget den biologiske

og genetisk tanke, som årsag til skizofreni:

”Skizofreni er 1) en serie bevidste, psykiske fænomener. 2) en sygdom, hvis helt oprindelige

årsag formodes i dag at ligge i et dysfungerende neuralt substrat” (Parnas, 2000, p. 11).

”Skizofrenisygdommen er en hjernelidelse, der ad forskellige veje udvikler sig hos

mennesker, der har en arvelig disposition” (Videbech, Kjølbye, Sørensen og Vestergaard

2010, p. 84).

”Sygdommen optræder kun hos individer, der har en medfødt sårbarhed for den”

(Christensen og Krarup 2011, p. 45)

De tre overstående citater repræsenterer de typiske tanker omkring skizofreni i dag. Det ses,

at især inden for psykiatrien, så er der en tendens til at mene, at hovedårsagen, er

menneskets biologi, og arvelige dispositioner, selvom man nu også, i en vis grad, accepterer

de miljømæssige faktor, som havende indvirkning. Kritisk kan man fremføre, at mennesket

Side 27 af 112

med skizofreni stadig anses som værende determineret af biologien, ligesom de psykiske

syge i 1800 tallet, og man kan undre sig over, at vores diagnosebeskrivelse af skizofreni

bygger på tænkere fra før 1950, som tog den genetiske årsagsforklaring for givet på grund af

tidens favorisering af naturvidenskaben. I nyere tid, er der dog forsket meget, i forsøg på at

afklare i hvilken udstrækning arvelighed gør sig gældende, i relation til skizofreni, og man

kan påvise at skizofreni ofte optræder ved flere medlemmer af samme familie, og deraf

udlede en mulighed for at der er genetiske faktorer bagved. Dette vil vi belyse nærmere i

afsnit 8; ”De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi ”.

Side 28 af 112

2. Diagnostisk-klinisk del

5. Hvad er skizofreni?

Her redegører vi for forskellige nutidige beskrivelser af skizofreni. Først præsenterer vi

nogle generelle tanker om skizofreni, hvor den danske psykiatrifonds beskrivelse af lidelsen

indgår. Denne suppleres med de diagnostiske beskrivelser fra ICD-10, DSM-IV. Den

diagnostiske beskrivelse i diagnosesystemerne i henholdsvis ICD-10 og DSM-IV adskiller

sig en smule fra hinanden, og også fra psykiatrifondens opdeling, derfor gennemgås alle tre.

Syndromet, som det står beskrevet i klassifikationssystemerne, fortæller ikke noget om

ætiologien eller prognosen, disse må derfor søges andre steder. Derfor gives der her, kun et

oprids af den kliniske beskrivelse af skizofreni sådan som lidelsen forstås i dag. Det er vores

hensigt at demonstrere hvor kompleks skizofrenibegrebet er, ligeledes er det vores hensigt

at inddrage den kliniske forståelse i en senere diskussion af, hvad skizofreni egentlig er.

5.1 Generelle beskrivelser om skizofreni

Skizofreni er af de sværeste psykiske lidelser. Det er en kompleks sygdom, der er ikke noget

enkelt karakteristikum, der er tilstrækkeligt for diagnosen (Jones & Buckley, 2008). Dette

gør også sygdommen svær at beskrive, idet Skizofreni kan vise sig på mange forskellige

måder, symptomerne er mange og kan forekomme i alle tænkelige kombinationer, samt i

alle grader fra let til invaliderende. Skizofreni beskrives som en splittethed i sindet, eller

oversat fra græsk spaltning af sindet (Lublin, 2010). Det er ikke sjældent, folk misforstår

betegnelsen skizofreni, og tror, at der er tale om en egentlig personlighedsspaltning. I

virkeligheden skal det forstås sådan, som Bleuler mente det; nemlig som splittelse af tanker,

følelser og adfærd hos den lidende (ibid). Det er således en sygdom, der påvirker evnen til at

tænke, føle og vurdere virkeligheden. At få en klar beskrivelse og fornemmelse af, hvad

skizofrenidiagnosen præcis indebærer, er svært, fordi lidelsen er så kompleks og indebærer

så mange forskellige træk. Det bliver ikke mindre indviklet af, at udover ICD-10 og DSM-

IV har hver deres diagnostiske beskrivelse af skizofreni, så opererer psykiatrifonden i

Danmark med en anden opdeling og andre fortegnelser over symptomerne end de

Side 29 af 112

diagnostiske systemer gør. Hvad der er årsagen til denne anderledes opdeling, gives der

ingen forklaring på.

Psykiatrifonden opererer med en tredeling af symptomerne ved skizofreni, som de

kalder henholdsvis; grundsymptomer, de produktive psykotiske symptomer og andre

psykiske symptomer eller problemer (Psykiatrifonden, 1997).

Ifølge psykiatrifonden menes grundsymptomerne at være til stede mere eller mindre hele

tiden hos individet med skizofreni. De kan beskrives både indefra og udefra. Set udefra, kan

der være autistiske træk i form af svigtende kontakt og kommunikationsevne, eller

følelsesforstyrrelser, hvor personen opleves at have afblegede eller malplacerede følelser,

eller taleforstyrrelser, f.eks. i form af omstændelig eller uforståelige tale med nye ord. Set

indefra patienten selv, kan der opleves sanseforstyrrelser, således at alle lyde eller farver

bliver kraftige eller ting og rum ændrer udseende og struktur. Der kan opleves kognitive

forstyrrelser, problemer med at koncentrere sig, eller at huske. Handlingsforstyrrelser hvor

det er svært at bevæge sig, samt oplevelse af energitab, depression og angst (ibid). Hvor

grundsymptomerne er til stede hele tiden, er de produktive psykotiske symptomer, som

regel kun til stede i perioder, perioder der kan vare fra uger til år. Symptomerne her er

vrangforestillinger, især forfølgelses eller storhedsforestillinger, samt hallucinationer, ofte i

form af at høre stemmer. Der kan også være tale om katatone symptomer, der ofte medfører

ejendommelige stillinger eller bevægelser. De katatone symptomer ses dog mere sjældent.

De psykotiske symptomer kaldes også positive symptomer10 (ibid). Andre psykiske

symptomer eller problemer, der kan forekomme hos patienten med skizofreni, er den

manglende sygdomserkendelse. Ofte er individet overbevidst om selv at være rask, at det er

verden udenom, der tager fejl og ønsker derfor ikke at få behandling. Der kan også i nogle

tilfælde ses sære vaner, en forsømmelse af sig selv, en mistet interesse for hygiejne,

aggressiv adfærd og stof eller alkoholmisbrug (ibid). Sygdommen udvikler sig langsomt

over måneder eller år, men har ofte sin begyndelse i ungdomsårene. Der ses ofte

depressionslignende symptomer forud for sygdommen (ibid).

10 Se begrebsafklaringSide 30 af 112

5.2 ICD-10

Skizofrenidiagnosen i ICD-10 bygger hovedsaligt på tankerne fra Bleuler og Schneider

(Cullberg, 2001). Diagnosen er defineret ved tilstedeværelsen af særlige karakteristiske og

typiske symptomer, som har varet mindst en måned og som ikke kan tilskrives organisk

eller psykoaktivt stofbetinget tilstand eller samtidigt tilstedeværende affektivt syndrom. Der

må være mindst et førsterangssymptom11 eller vedvarende bizarre vrangforestillinger eller

tilstedeværelsen af mindst to af følgende; vedvarende hallucinationer med non-affektive

vrangforestillinger eller overlødige ideer, sproglige tankeforstyrrelser, katatone symptomer,

negative symptomer (Parnas, 2000) De skizofrene sindslidelser kan inddeles i følgende

underkategorier, efter deres dominerende symptomer;

F20.0 Paranoid skizofreni: Patienter her er især præget af vrangforestillinger, ofte af

forfølgelsesforestillinger. Og ofte er det de samme forestillinger eller emner der går

igen. 3.persons-hørehallucinationer er typiske. Negative symptomer, katatone

symptomer, samt tankeforstyrrelser er ikke fremtrædende. Patienter af denne type,

kan fremstå reserverede, mistænksomme, fjendtlige eller aggressive og lader sig

styre af deres vrangforestillinger. Denne form debuterer ofte senere end de andre

underkategorier (Christensen & Krarup, 2011).

F20.1 Hebefren skizofreni, tidligere kaldt ungdomssløvsind. Formen er særligt

præget af forstyrrelser i følelseslivet, kan mangle følelsesmæssigt medsving, have

uventede følelsesreaktioner, usammenhængende tankegang og sprog, svære negative

symptomer, såsom social tilbagetrækning og isolationstendens. Patienter har tendens

til at være ruminerende og selvabsorberende, og kan have problemer med at

opretholde hygiejne. Der er ofte vrangforestillinger og hallucinationer af skiftende

og flygtig natur. Denne form har en tidlig debut og de nævnte karakteristika er

fremtrædende i ungdomsårene (ibid).

F20.2 Kataton skizofreni, præget af psykomotoriske forstyrrelser, særligt ses

specielle bevægelsesformer, gentagelse af sætninger eller ord og ritualer, f.eks.

ejendommelige legemsstillinger opretholdt i lang tid. Formen er sjældent i de

industrielle lande.

11 Begrebet førsterangssymptomer, stammer fra Schneider og er såsom oplevelser af tankefradrag eller tankepåføring, at andre hører ens tanker, hallucinatoriske stemmer. (Cullberg s 65)

Side 31 af 112

F20.3 Uddifferentieret skizofreni, indeholder blandet træk fra overstående og må

ikke have træk fra de andre undertyper. Der skal være psykotiske symptomer tilstede

for at få denne diagnose (ibid).

F20.4 Post-skizofren depression, er en depressiv tilstand med høj selvmordsrisiko,

som opstår efter at de skizofrene symptomer ikke længere dominerer tilstanden. Der

er stadig negative symptomer tilstede, men de dominerer ikke sygdomsbilledet.

Kriterierne for skizofreni skal have været opfyldt inden for de seneste 12 måneder

og der skal stadig være nogle skizofrenisymptomer tilbage. Dertil skal de depressive

symptomer have haft en varighed af min. to uger og skal opfylde kriterierne for F32,

en depressiv episode. Skizofrenisymptomer må ikke dominere over de depressive

symptomer (ibid)

F20.5 Residual skizofreni, er en kronisk tilstand, hvor de positive symptomer ikke

længere er dominerende. Formen er præget af negative symptomer, så som

inaktivitet, svigtende kontaktform, ordfattig tale, som kan ses efter en eller flere

skizofreniperioder. Kriterierne for F20.0-F20.3 skal tidligere have været opfyldt

(ibid).

F20.6 Simpel skizofreni, er tilstedeværelsen af grundsymptomerne, men uden de

psykotiske symptomer. Formen har mange negative symptomer og en vedvarende

personlighedsmæssig ændring eller adfærdsændringer. Symptomerne skal have

været til stede i min. et år. Tilstanden opstår i ungdommen (ibid).

F20.7 uspecificeret skizofreni, betegnelser bruges om skizofrenityper, der ikke falder

under de overstående eller hvor man ikke har alle informationer og dermed ikke kan

bestemme typen (ibid).

5.3 DSM-IV

Diagnosen i DSM-IV bygger sig hovedsaligt på tankerne fra Kraepelin. Her skal tegn på

skizofreni have eksisteret i minimum seks måneder, med mindst en måneds symptomer, før

diagnosen kan stilles. Cullberg (2001) fremfører, at Kraepelins diagnostiske tanker ses

tydeligst i DSM-IV, i betoningen af den dårlige prognose, der ses i DSM-IV. Dette mener

han, har sammenhæng med kravene om, at symptomerne skal have eksisteret i minimum 6

mdr., hvilket kan medføre at sygdommen kan havde nået forværring inden diagnosen stilles

(ibid). Hvor kriterierne i ICD-10 har en vis rangorden, bliver symptomerne i DSM-IV

Side 32 af 112

vurderet på samme niveau. Her vægtes der kun, at to af følgende symptomer skal være til

stede inden for et længere tidsrum; vrangforestillinger, hallucinationer, taleforstyrrelser,

særledes uorganiseret eller kataton opførsel eller negative symptomer. Der kræves kun et

symptom, hvis vrangforestillingerne er bizarre nok eller der er hallucinationer, bestående af

en stemme, der løbende kommenterer på personens adfærd eller tanker eller såfremt det er

to stemmer, der diskuterer med hinanden. Undertyperne er her færre, de uddybes ikke, idet

de ligner underkategorierne i ICD-10. Her findes;

Katatonisk skizofreni

Uorganiseret skizofreni

Paranoid skizofreni

Residual skizofreni

ikke-differentiel type.

Særligt interessant er det, at simpel skizofreni ikke indgår i DSM-IV. Simpel skizofreni er, i

underkategorierne i ICD-10, den eneste uden psykotiske symptomer.

6. Skizofrenibegrebet vs. psykosebegrebet

I dette afsnit gives der først en differentiering af begreberne skizofreni og psykose, dernæst

en redegørelse af forskellige definitioner af psykosebegrebet. Dette foretages, idet de to

begreber ofte forveksles i litteraturen, hvilket efter vores mening har konsekvenser for

forståelsen af skizofrenibegrebet. Disse konsekvenser tages op i en senere diskussion.

Skizofreni og psykosebegrebet forveksles ofte, og de kan i litteraturen, optræde som

synonymer (Cullberg 2001). Den er dog vigtigt at bemærke, at psykose er et overbegreb,

som omfatter forskellige underformer, herunder skizofreni. Ifølge ICD-10 beskrivelsen

betegnes skizofreni, som en psykotisk forstyrrelse (Cullberg, 2001), men der findes andre

psykotiske forstyrrelser såsom; paranoide psykoser, akutte og forbigående psykoser, skizo-

affektive psykoser, bipolar sindslidelse og periodisk depression af svær grad. Dermed er

skizofreni og psykose altså ikke lig hinanden, idet en person kan være psykotisk uden at

have skizofreni, dvs. at personen opfylder kriterierne for psykose, men uden at møde alle

kriterierne for skizofreni. Et eks. kan være, at de psykotiske træk ikke har været til stede i Side 33 af 112

min. en måned, dermed kan der i stedet for skizofreni muligvis være tale om akut og

forbigående psykose. Lidt forsimplet kan man sige, at psykose i sig selv indeholder

symptomerne hallucinationer og vrangforestillinger og skizofreni udover de psykotiske

symptomer, også indeholder adfærds- og tanke-forstyrrelser.

Der findes mange forskellige former for psykotiske tilstande, hvoraf nogle har en

organisk ætiologi og øvrige er med ukendt ætiologi, til tider kaldt funktionelle psykoser

(ibid) En årsag til at skizofreni og psykosebegreberne ofte bruges som synonymer, kan jf.

Cullberg (2001) hænge sammen med, at psykosebegrebet defineres forskelligt i litteraturen.

ICD-10 benytter en bred definition af psykose, der indbefatter vrangforestillinger,

hallucinationer, svære adfærdsforstyrrelser, såsom voldsom ophidselse og hyperaktivitet,

påfaldende psykomotorisk langsomhed og kataton adfærd (Cullberg 2001; Parnas 2000).

Disse er også symptomer, der må være til stede for at stille diagnosen skizofreni, hvorfor

differentieringen er svær.

DSM-IV definerer i stedet psykotisk, som værende at lide af vrangforestillinger

eller tydelige hallucinationer uden indsigt i deres patologiske natur (Cullberg 2001). Jf.

Cullberg bruges psykosebegrebet også dynamisk, med en endnu bredere definition, som

inkluderer et tab af jeg-grænser og vidtgående forringelse af realitetskontrollen.

Johannessen & Cullberg (Thorgaard 2006) beskriver psykosen ud fra et dynamisk

perspektiv, og som værende et tidvist eller vedvarende sammenbrud af jeg’ets struktur, som

medfører en reduceret evne til at skelne mellem den indre og den ydre verden.

Cullberg (2001) selv anser begrebet psykose, som værende mere afgrænset

end den diagnostiske beskrivelse. Han fremfører, at psykosen indbefatter disse tre følgende

fænomener; hallucinationer, adfærdsafvigelser og konfusionstilstande, som hver for sig ikke

kan kaldes for psykotiske. Derudover kan eller bør man ikke ifølge Cullberg (2001) tale om

psykose, hvis ikke individet lider af vrangforestillinger12. Det vil sige, at en person med fuld

indsigt i, at det at personen oplevede hallucinationer er en urealistisk og sygelig oplevelse,

ikke kan omtales som værende psykotisk.

12 Se forklaring af vrangforestillinger under begrebsafklaring. Side 34 af 112

7. Differentialdiagnostik

Der er stor variation blandt personer med diagnosen skizofreni, med mange varierende

symptombilleder. Ligeledes er der mange ligheder med andre diagnoser fra DSM-IV og

ICD-10. Lighederne vil vi gennemgå i det følgende afsnit. Vi går, i dette afsnit, ikke op i

forskellen på diagnoserne i ICD-10 og DSM-IV, da vi ikke finder det relevant for den

pointe, vi ønsker at vise.

For en god ordens skyld, vil vi først gennemgå nogle psykiske lidelser og

adfærdsforstyrrelser, samt hvilke fællestræk, de har med skizofreni, dernæst ligheder ift.

personlighedsforstyrrelser. Derefter vil der være et afsnit omkring forskelle på

personlighedsforstyrrelse og symptomforstyrrelse, og dette har til hensigt at gøre læseren

opmærksom på en mulig problematik, omkring afgrænsningen af skizofreni som diagnose,

og dens placering i kategoriseringssystemet. Så vil der komme en gennemgang af

forskellige former for psykose, og hvordan disse adskiller sig fra skizofreni, og til sidst vil

der nævnes noget om komorbiditet. Det er svært at vide, om det er et diagnostisk problem

ift. at skelne imellem diagnoser, eller om der er tale om komorbiditet, når det gælder

skizofreni. Begrebets kompleksitet gør, at det kan være svært at vide, om der er tale om træk

fra andre lidelser, eller om det er en anden lidelse med skizofreni-lignende træk. Overordnet

er vores hensigt at vise, hvor kompleks og diffust skizofrenibegrebet er, ved at vise læseren,

hvor mange forskellige diagnoser, der til forveksling ligner, eller har fællestræk med

skizofrenidiagnosen.

7.1 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser

Depression

Depression og skizofreni har en tæt relation, både i form af, at det i nogle tilfælde kan være

svært at skelne imellem disse to diagnoser, men også i forhold til komorbiditet. Det kan

være svært at vide, om der er tale om skizofreni med depression som en bi-lidelse eller kun

skizofreni med udpræget negative symptomer, sådan som det forekommer ved simpelt

skizofreni. Af praktiske hensyn vil begge dele blive gennemgået i dette afsnit, selv om

komorbiditet ift. Skizofreni, bliver beskrevet længere ned i afsnittet. Der er påfaldende

mange ligheder mellem depression og de negative symptomer ved skizofreni. Der er tale om

Side 35 af 112

symptomer, som mangel på motivation, mangel på energi, tilbagetrækning fra det sociale

liv, og nedsat humør (ICD-10, 2000). I ICD-10 under F 32, eksisterer også diagnosen:

”Alvorlig depressiv episode med psykotiske symptomer” (ICD-10, 2000), hvor der skal

forekomme en alvorlig depressiv episode, med tilstedeværelsen af hallucinationer,

vrangforestillinger, psykomotorisk retardering, eller stupor i så alvorlig grad, at det hæmmer

det sociale liv. Hvad der er forskellen på denne diagnose og skizofreni er uklart, ud fra de

rene diagnostiske kriterier i klassificeringssystemet. Da man ofte kan se symptomer på

skizofreni i ungdomsårene, uden at man med sikkerhed kan diagnosticere skizofreni, kan det

være svært at vide, hvorvidt der er tale om en begyndende depression eller skizofreni.

Specielt hebefren skizofreni ligner både depression og bipolar lidelse, da der i denne

underkategori af skizofreni, er tale om bl.a. forstyrrelser i følelseslivet, manglende

følelsesmæssigt medsving, og uventede følelsesreaktioner.

Cullberg mener, at man kan skelne klinisk depression fra depression i

forbindelse med skizofreni, ved at forstå symptomerne på depression i forbindelse med

skizofreni, som værende præget af en stigende depressivitet, der er karakteriseret af

eksistentielt kaos og en oplevelse af meningsløshed, og ikke så meget selvforagt og følelser

af værdiløshed, som klinisk depression er præget af (Cullberg, 2001). Man kan finde tegn på

depression, både i den begyndende fase af skizofreni-udviklingen, som en del af en akut

psykose, i forløbet efter en psykotisk episode, samt i løbet af hele sygdomsforløbet. Det er

interessant at bemærke sig, at man har en egen diagnose i ICD-10, som hedder postskizofren

depression, der omhandler en depressiv periode efter at de psykotiske symptomer er væk

(Christensen & Krarup, 2011). Denne forstås som en reaktion på psykosen, og ses hyppigst i

forbindelse med den første psykotiske episode. Man har ikke kunnet finde et biologisk

grundlag for udvikling af depression i forbindelse med skizofreni (ibid). Cirka halvdelen af

personerne med diagnosen skizofreni foretager konkrete selvmordsforsøg, men næsten alle

oplever suicidale tanker og/eller adfærd, som en typisk reaktion på de depressive

symptomer (ibid). Det kan endvidere være svært at skelne depressive symptomer, fra

bivirkninger af de antipsykotiske mediciner, som f.eks. muskellammelser, hvilket

komplicerer det diagnostiske billede yderligere (Christensen og Krarup, 2011).

Skizoaffektiv lidelse

Hvis man har et symptombillede, hvor der både forekommer depression, enkeltstående

depressiv episode eller bipolar lidelse, samt skizofreni, kan man diagnosticeres med

Side 36 af 112

skizoaffektiv sindslidelse (Cullberg, 2001). I følge Cullberg kan det være svært at

opretholde diagnosens reliabilitet, da ikke alle diagnosestillere nødvendigvis kommer frem

til samme diagnose (ibid). Han nævner ikke, hvorfor det kan være svært, men man kan

antage at problematikken ligger i at skelne skizofreni, depression og/eller bipolar lidelse, fra

skizoaffektiv lidelse, da den kan ligne alle tre diagnoser. Ved skizoaffektiv lidelse, skal der

foreligge symptomer på skizofreni i mindst to uger, uden at der er forekomst af

fremtrædende affektive symptomer. Dog skal de affektive symptomer have været

fremtrædende i en betydelig og lang del af sygdomsperioden, for at denne diagnose kan

stilles. Der er dog stadigvæk uklarhed omkring, hvordan man kan afgrænse denne lidelse fra

andre; for hvorvidt er de psykotiske symptomer fremtrædende nok til at kunne forstås som

tegn på skizofreni? Og hvor stærk er det affektive element hos patienten? Kan det

misforstås, som en affektiv psykose eller skizofren psykose? Cullberg anbefaler, at man

ikke stiller denne diagnose, før der er gået mindst et år, da man så lettere kan se, hvorvidt

der er tale om en bipolar lidelse, eller om det har udviklet sig i en mere entydig skizofren

retning (ibid).

Autisme

Kundskaben på autisme-området er lige så begrænset og diffus som ved skizofreni

(Cullberg, 2001). Man skal derfor være forsigtig med at drage konklusioner om

sammenhængen mellem autisme og skizofreni, men man kan se en antydning til

sammenhæng hos børn med en autistisk forstyrrelse og senere udvikling af skizofreni i

voksen alder (ibid). Det autistiske syndrom kan som regel konstateres før 2-3 års alderen, og

symptomerne indebærer forstyrrelser i omgang med andre mennesker (generelt et ønske om

meget lidt social kontakt), konkret sprogforståelse, nogle børn udvikler aldrig sprog, samt

adfærdsforstyrrelser i form af en fiksering på visse objekter, som f.eks. et specifik legetøj.

Børn med autisme kan være optaget af at følge bestemte ritualer og kan reagere kraftig mod

forandringer.

Aspergers syndrom er en form for autisme, som adskiller sig ved en højere

intelligens (ibid). De har en dårligt udviklet fantasi, er præget af at være konkret tænkende

og forstående og udviser en manglende forståelse for, hvad andre tænker. De kan have en

godt udviklet sprogforståelse, og mange kan lære flere sprog flydende, men sproget er igen

konkret. De kan have en god hukommelse, men de interesser der udvikles, kan bære præg af

at være monomane. Nogle børn kan være lidt klodsede i kropsudtrykket. Under puberteten

Side 37 af 112

kan nogle personer med Aspergers syndrom udvikle psykoser, og i voksenalderen kan de

fejldiagnosticeres som grænsepsykotiske, skizoide eller paranoide. Man kan godt forestille

sig, at nogle personer der bliver diagnosticerede med symptomfattig skizofreni egentlig har

Aspergers syndrom (ibid).

Tvangslidelse/OCD

OCD har relativt klare symptomer, men ved svære OCD-lidelser kan det være svært, at

skelne mellem tvangstanker, og vrangforestillinger, idet tvangstanker har et element af

vrangforestilling i sig. Mange personer med skizofreni, kan have ritualer og

tvangshandlinger i forbindelse med vrangforestillinger eller hallucinationer, hvorfor det i

nogle tilfælde kan være svært at skelne mellem OCD og skizofreni (Christensen & Krarup,

2011). Det kan også være svært, at skelne katatone symptomer fra tvangshandlinger. Ifølge

Christensen og Krarup, er den vigtigste skelnen mellem disse to diagnoser, graden af indsigt

(2011). De fremhæver, at ved OCD kan tvangshandlingerne opleves som ego-dystone, altså

fremmede for personen, mens ved psykotiske symptomer, kan handlingerne opleves som

ego-syntone, som en del af personen (ibid). Dette kan være en forvirrende skelnen, fordi

man ofte hører, at de psykotiske symptomer føles fremmede, fordi patienten ofte tolker

f.eks. hørehallucinationer, som at komme fra andre mennesker, udenfor personen selv.

Hvordan dette skal forstås, går forfatterne ikke nærmere ind på. Tvangsfænomener kan være

et udgangspunkt for at udvikle skizofreni, og for flere patienter er forløbet startet med en

OCD-lidelse, som derefter gradvist er gået over i en psykotisk lidelse (ibid).

PTSD

Ved PTSD kan man ofte se symptomer, som hallucinationer og vrangforestillinger ledsage

sygdomsbilledet. Disse kan somme tider være af dissociativ karakter, og personen kan

opleve fænomener af psykoselignende art. Det kan derfor være svært, at skelne mellem

PTSD og skizofreni eller psykose, især blandt flygtninge, hvor der både er sproglige

vanskeligheder og større forekomst af begge lidelser (ibid). Blandt flygtninge vil man også i

større grad kunne se begge lidelser optræde på samme tid. Ved PTSD skal der være et

traume knyttet til udbruddet af lidelsen, og dette er ikke kriterium i forhold til skizofreni,

dog kan man påpege, at der er en del forskning, der viser, at patienter, der får diagnosen

skizofreni har en høj forekomst af barndomstraumer, som f.eks. incest (ibid).

Side 38 af 112

Generel angst

Generel angst kan være en naturlig konsekvens af paranoide forestillinger; det kan i høj grad

opleves som angstfyldt, hvis man føler sig forfulgt, eller mener at der er en konspiration

imod ens person. Angsten kan fylde meget, specielt hvis personen har svært ved at tage

afstand fra sine forestillinger, og har mangelfuld indsigt (Christensen & Krarup, 2011).

Personen kan udvikle sikkerheds- og undgåelsesadfærd, for at forsøge at takle det, han eller

hun oplever, ved f.eks. at holde sig hjemme, for at ingen skal kunne finde ham eller hende.

Både socialangst og panikangst kan optræde sammen med psykotiske episoder.

7.2 Personlighedsforstyrrelser

Paranoid personlighedsforstyrrelse

Paranoid-personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved en manglende tillid til sine

omgivelser, en følelse af at blive uretfærdig behandlet, miskendt og usikker (Simonsen,

2000). Adfærd, bemærkninger og tilfældige hændelser misopfattes ofte, og disse

misopfattelser bruges så som bekræftelse på, at vedkommendes (paranoide) tankegang er

korrekt. Personen kan føle et behov for tilbagetrækning og distancering fra andre

mennesker. Den paranoide har svært ved at tilpasse sine egne tanker og forestillinger til en

social sammenhæng, fordi situationsfornemmelsen og den sociale bevidsthed er mangelfuld.

Realitetsbrud, vrangforestillinger eller hallucinationer er ikke til stede hos den paranoide

personlighed, men paranoide træk er et af symptomerne ved skizofreni. Det kan derfor være

svært at skelne mellem skizofreni med paranoide træk og paranoid

personlighedsforstyrrelse, da symptomerne kan komme til udtryk på samme måde.

Skizoid personlighedsforstyrrelse

Den skizoide personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved at personen holder sig på

afstand fra andre mennesker, og kan virke udifferentieret, ubekymret, og optaget af sin egen

fantasiverden. Personen har svært ved at etablere kontakt med andre mennesker (Simonsen,

2000). De holder sig som regel i baggrunden, og har ikke meget interesse i at komme i

kontakt med andre mennesker, men er tilfreds med at være i gang med sine egne personlige

hobbyer/interesser. De mangler sociale ambitioner, og har svært ved at opfatte og forstå

Side 39 af 112

andre menneskers stemninger og behov. Den skizoide personlighed kan ligne simpel

skizofreni, da de begge kendetegnes ved social tilbagetrækning, initiativsvækkelse,

mangelfuld kommunikation med omverdenen, og affladning af følelseslivet. Der er ikke tale

om hallucinationer, tankeforstyrrelser, vrangforestillinger eller katatoni ved hverken simpel

skizofreni eller skizoid personlighedsforstyrrelse.

Skizotypal personlighedsforstyrrelse

Den personlighedsforstyrrelse, der kan bidrage til de største differentialdiagnostiske

problematikker, er den skizotypale personlighedsforstyrrelse (ibid). For at differentiere

mellem, hvorvidt der er tale om en psykose eller skizotypal personlighedsforstyrrelse, må

man se på sværhedsgraden og tilstandens særegenhed. For at understrege den tætte relation

mellem disse lidelser, kan der nævnes, at skizotypisk personlighedsforstyrrelse tidligere gik

under benævnelsen skizofreniform grænsepsykose, ambulatorisk skizofreni, eller latent

skizofreni. Både ved førstegangspsykose, samt skizotypi, kan der ses manglende evne,

interesse eller følelse for at indgå i samspil med andre mennesker, og evt. samtidig en

fremtrædende social angst. Den skizotypales tankegang kan være uden sammenhæng, vag

og diffus, tankerne kan let flyde uden mål og mening, hvilket også er et træk ved skizofreni.

Personer med skizotypal personlighedsforstyrrelse mangler evnen til at føle glæde, samt

engagement og passion i det de foretager sig. Verden omkring kan føles fremmed, og de kan

også opfatte sig selv som fremmed og fjerne. Tilsvarende kan deres kropsopfattelse være

vag, hvorfor der kan være vage psykosomatiske symptomer tilstede. Under stress i kortere

perioder kan der være tegn på mikropsykoser. Skizotypal personlighedsforstyrrelse kan

være svær at skelne fra simpel skizofreni, og residualtilstand ved skizofreni, når de

psykotiske symptomer er fjernet, mens de negative forbliver (ibid).

Emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse

Den emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelse, dækker både over impulsiv og borderline

personlighedsforstyrrelse. I de tilfælde, hvor førstegangspsykosen er præget af emotionel

ustabilitet, uhæmmet adfærd, kaotiske relationer, stemningssvingninger, svigtende

impulskontrol eller vedvarende optagethed af identitet, kan dette nogle gange opfattes som

en personlighedsforstyrrelse. Ved en psykotisk tilstand vil der være tegn på hallucinationer,

vrangforestillinger, og andre førsterangssymptomer, desuden vil der ikke være særlig dybde

i de interpersonelle relationer, hvilket kan gøre det sværere at se, om det er tale om en

Side 40 af 112

engangspsykose, eller en underliggende personlighedsforstyrrelse. Ved impulsiv

personlighed vil man have tendens til at opleve en større opløsning af de kognitive

funktioner, emotionalitet og perception, hvilket kan skille den fra skizofreni-diagnosen

(ibid).

Dyssocial personlighedsforstyrrelse

Ved skizofreni kan man ofte se antisociale træk, som regel i forbindelse med en svigtende

impulskontrol med manglende situationsfornemmelse, og man kan også se et fravær af

interesse i, at danne forpligtende gensidige relationer. De samme træk ses ved den

dyssociale personlighed, hvor personen er uinteresseret i andre mennesker, og kan virke

kold over for andres følelser. Personen kan også udvise lav frustrationstolerance, hvilket kan

komme til udtryk ved voldsomme verbale udfald eller trusler om vold, hvis de bliver

provokeret. De har svært ved at se egne mangler, og ser kun andres fejl. Ved en tidlig

psykose, kan der være tegn på samme mangel på selvindsigt, forventning om særbehandling

og tilsidesættelse af sociale normer. Det kan betyde, at der er differentialdiagnostiske

vanskeligheder. Simonsen mener at den psykotiske i højere grad vil udvise manglende

interesse for at deltage i sociale aktiviteter, hvorimod den dyssociale mere bevidst udnytter

andre (2000).

Narcissistisk personlighedsforstyrrelse

Den narcissistiske personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved en optagethed af sig selv,

og personen kan føle sig hævet over hverdagens trivialiteter. Tilsvarende kan de tidligste

faser af en psykose være præget af optagethed af eget fantasiliv, og en nedvurderende

holdning til det jordnære og konventionelle. Forskellen ligger i, at ved narcissisten er det

indre selvbillede afhængig af andres beundring og idealisering, som næres i relation til

andre, mens hos den psykotiske patient næres selvbilledet gennem fantasien i

storhedsforestillinger, og omgivelserne bliver spaltet fra (ibid).

Sammenhæng mellem personlighedsforstyrrelser og skizofreni

Man er usikker omkring personlighedens rolle i udviklingen af skizofreni. Dette er blandt

andet på grund af metodiske vanskeligheder (Simonsen, 2000). Vi har alle

personlighedstræk der, hvis de udtrykker sig i en rigid og ekstrem grad, kan blive defineret

som en personlighedsforstyrrelse. Torgersen fremhæver en skelnen mellem

Side 41 af 112

personlighedsforstyrrelser og symptomforstyrrelser (2000). Han siger således, at

personlighedstræk skal forstås som egosyntone; noget der opleves, som en del af vor

identitet og vor normaltilstand, mens symptomer derimod skal forstås som egodystone;

noget der opleves som en fremmed del af os (ibid).

Sammenhængen mellem disse modpoler er kompliceret, og man kan forestille sig flere

måder de kan hænge sammen på. Generelt ser det ud til, at næsten samtlige

personlighedsforstyrrelser, kan optræde sammen med hvilken som helst af

symptomforstyrrelserne, hvorfor det kan være svært at sige noget specifikt, om en koherens

mellem de to (ibid). Han påpeger dog, en vis sammenhæng mellem forskellige

personlighedsforstyrrelser, som vi dog ikke vil gå nærmere ind på her, men nævner også, at

Side 42 af 112

i forhold til personlighedsforstyrrelserne i cluster A13, kan det være problematisk at adskille

personlighedsforstyrrelse fra symptom, da man hos psykotiske patienter ofte kan se både

paranoide og skizotypiske personlighedstræk. Det kan således være vanskeligt, at vurdere

hvorvidt det man ser, er et udtryk for et symptom (psykose), eller et træk hos den enkelte

patient (ibid), og det kan komplicere diagnosticeringen af skizofreni. Dette er relevant at se

nærmere på, da man har valgt ikke at klassificere skizofreni som en

personlighedsforstyrrelse, men, som Torgersen benævner det, en symptomforstyrrelse. Det

er relevant at se nærmere på, hvordan personlighedsforstyrrelse kan forstås i relation til

symptomer, for at få en bedre forståelse af, hvorfor man har valgt at kategorisere skizofreni

for sig selv. Dette kan have brede implikationer for behandling af skizofreni.

Torgersen fremhæver flere forskellige sammenhænge mellem

personlighedsforstyrrelser og symptomer, som man principielt kunne forestille sig eksistere

(ibid). I første omgang kan man forestille sig, at personlighedstræk og -forstyrrelser kan

skabe et grundlag for udvikling af symptomer. Torgersen fremhæver, at ved skizofreni er

der påvist en sammenhæng med personlighedstræk som; excentrisk væsen, følelsesmæssig

udtryksløshed, fattig mimik, ualmindelig stærk social angst og mærkelige måder at udtrykke

sig på. Man kan tænke sig, at ens personlighedstræk er med til, at fremhæve og bestemme

hvilke symptomer, der kan udvikle sig senere. Symptomer og personlighedsforstyrrelser kan

også ses som to sider af samme sag, forstået således, at der er den samme underliggende

årsag til adfærden, men som manifesteres på to forskellige måder (ibid). I modsætning til

den første form for sammenhæng mellem de to forståelser af personlighedsforstyrrelser, vil

man her kunne forestille sig et spektrum af personlighedstræk, hvor man på den ene side har

mildere, og hvad der anses for at være normale, personlighedstræk, mens man i en anden

ende har et alvorligt symptombillede. Torgersen fremhæver her som eksempel, at der findes

en hypotese der beskriver, at indadvendt personlighed kan forstås som en mildere variation

af symptomtilstanden skizofreni (ibid).

Man kan også forestille sig, at symptomerne og de afvigende

personlighedstræk manifesterer sig parallelt, og først når adfærden man observerer, også

eksisterer uden symptomerne, kan det klassificeres, som en personlighedsforstyrrelse (ibid).

Denne forståelse er der forsøgt at tage højde for i kategoriseringssystemerne. Som eksempel

kan man forestille sig, at når man får en depression, kan selvfølelsen synke nævneværdig.

Dette kan derefter ændre sig, når depressionen aftager, hvorfor man kan forstå disse to

13 Paranoid, Skizoid og Skizotypal personlighedsforstyrrelserSide 43 af 112

fænomener som sammenfaldende. Man bliver derfor nødt til at være opmærksom på, om

den adfærd man observerer, som man baserer diagnosen på, er en adfærd der også eksisterer

i symptomfrie perioder. Hvis man overfører denne forståelse til sammenhængen mellem

psykose og skizofreni, kan man forstå, at skizofreni-begrebet er kompliceret. Psykose er

ikke vedvarende, det vil sige, at det kommer i perioder, og hvis man bliver ved med at

opleve psykoser over en længere periode, kan man blive diagnosticeret med skizofreni.

Man har også set eksempler på, at personlighedsforstyrrelser kan opstå som

følge af et symptomudbrud, men når symptomerne aftager, er selve forstyrrelsen stadig

tilstede. Det kan diskuteres, hvorvidt dette kan være personlighedstræk, der først kommer til

syne efter symptomerne har vist sig, eller om det er en reaktion på symptomudbruddet,

hvilket Torgersen ikke går så meget ind på. Symptomerne kan være til stede i en tidlig alder,

og derefter kan der udvikles en personlighedsforstyrrelse, som bliver ved hele livet. Dette

kan eksemplificeres ved depressive symptomer i barndom/ungdomsår, som derefter

udvikles til skizofreni, typisk efter en psykose i tidlig voksenalder.

Side 44 af 112

7.3 Skizofreni og forskellige former for psykose

Skizofreni-diagnosen indebærer ofte et element af psykose (men ikke nødvendigvis; jf.

simpel skizofreni); enten som et enkeltstående tilfælde, der udløser andre skizofreni-

lignende symptomer, eller som flere psykotiske hændelser. Som vi har beskrevet er der flere

forskelige definitioner på psykose. De to diagnosesystemer, ICD-10 og DSM-IV, har lidt

forskelligt syn på psykose, og dertil har Cullberg en tredje. Vi kan i denne opgave ikke

redegøre for den alle. Derfor har vi valgt at tage udgangspunkt i Cullbergs

psykoseforståelse, idet denne er mere udfyldende. Hans måde at gøre det på, er meget

overskuelig og systematisk, og da vi i denne sammenhæng vægter overblikket, så var han

det oplagte valg.

Akut forbigående psykose

Dette er en form for psykose, der som oftest går over af sig selv, og det er svært at anslå,

hvor mange der har oplevet denne form for psykose, da de færreste kommer i kontakt med

behandlingssystemet (Cullberg, 2001). Cullberg skriver, at man kan forestille sig, at der er

nogle mennesker, der begår selvmord, uden forud at være blevet diagnosticeret med en akut

forbigående psykose, hvilket besværliggør en oversigt over incidensen. Der er to

symptomtyper forbundet med denne form for psykose. For det første kan personen være

præget af forvirring med hensyn til tid, sted og hvad der foregår. Denne forvirring kan have

en organisk årsag, men den skiller sig ud ved, at personens svar på afklarende spørgsmål

ikke virker tilfældige eller fabulerende. Ved en akut forbigående psykose er også

opmærksomheden intakt. Hvis den er svækket, kan det tyde på, at der er tale om en organisk

psykose, eller en hjernesygdom. Den anden symptomtype, er vrangforestillinger eller

paranoia, hvor personen kan opleve at være udsat for forfølgelse, forgiftning af fødevarer og

ting der på uforklarlig vis bliver flyttet rundt. Hørehallucinationer plejer ikke at være en del

af symptombilledet, men det kan forekomme. I så tilfælde drejer det sig ofte om, at en

velkendt, men ikke tilstedeværende, person snakker til patienten, og dette mærkes ved, at

patienten stopper op og virker til at lytte til nogen der snakker. Den akutte forbigående

psykose kan være starten på en længerevarende sindslidelse, som skizofreni eller en affektiv

lidelse, men pr. definition er den akutte forbigående psykose i udgangspunktet kortvarig, og

skal gå over i løbet af få måneder.

Side 45 af 112

Affektiv sindslidelse med psykotiske symptomer

Cullberg påpeger, at klassifikationen af psykoser er meget svævende, og det gælder især for

psykoser i forbindelse med affektive sindslidelser, som ikke regnes som en del af

psykosebilledet i klassifikationssystemet i dag. Tidligere var der mange, der fik diagnosen

skizofreni, som egentlig burde have været diagnosticeret med en affektiv psykoselidelse

(Cullberg, 2001). Den grundlæggende lidelse ved en affektiv sindslidelse med psykotiske

symptomer, kan være en depression eller bipolar tilstand, hvor der kan udvikle sig en

psykotisk reaktion, som er af kortere varighed, end den grundlæggende affektive tilstand.

Vrangforestillinger og hallucinationer kan forekomme, men de erstatter ikke de affektive

symptomer. De psykotiske oplevelser behøver ikke være kongruente med den aktuelle

sindsstemning. Prognosen for at blive symptomfri, er bedre ved denne form for psykose end

ved skizofrene psykoser (ibid).

Skizofrenilignende psykose

Dette er en form for psykose, der ligner skizofreni meget, men hvor symptomerne skal have

været til stede i mindst en måned, og forsvundet i løbet af max. seks måneder. Cullberg

skriver at denne diagnose blev dannet for, at man skulle kunne vide, hvilke skizofreni-

patienter, der havde en god prognose for at blive symptomfrie, men psykosens relation til

skizofreni-diagnosen er relativt uklar (Cullberg, 2001). Dette kan både betyde, at tidlig

intervention kan være effektivt, for at stoppe sygdomsudviklingen, og at skizofrenilignende

psykose har en god prognose uanset behandling.

Paranoid psykose

Denne psykose er kendetegnet ved, at der er forekomst af en isoleret vrangforestilling, eller

en gruppe vrangforestillinger, som er tæt bundet sammen. Tilstanden skal ifølge ICD-10

vare i mindst tre måneder, men ifølge DSM-IV kun over en måned (Cullberg, 2001). Det er

det psykotiske element, der adskiller den paranoide psykose fra paranoid

personlighedsforstyrrelse, og der er en glidende overgang fra paranoid psykose til paranoid

skizofreni. Der kan gå flere år, før det bliver tydeligt, om der er tale om en udvikling af

skizofreni og vrangforestillingerne bliver da mere bizarre, adfærden kan blive mere

desorganiseret og der kan forekomme hørehallucinationer i stærkere grad. Hvis der

forekommer vedholdende og klare hørehallucinationer, er dette et tegn på, at det er tale om

Side 46 af 112

en skizofren psykose. Hvis vrangforestillingerne er af overvejende bizar karakter, kan det

være tegn på skizofreni, og ikke paranoid psykose. De psykotiske forestillinger kan blive

ved i lang tid, nogle gange resten af personens liv, dog kan de veksle i aktualitet og

intensitet.

Hysteriske eller dissociative ”psykoser”

Cullberg skildrer også en form for en psykoselignende tilstand, hvor personen imiterer

psykosesymptomer, uden at man kan sige, at der foreligger en psykose. Det kan være rigtig

svært at skelne mellem denne form for psykose og en rigtig psykose, da personen vil være

rigtig dygtig til at udvise symptomer herpå. Patienten vil kunne udvise alle tegn på psykose,

hvor det kan virke som om personen har syns- eller hørehallucinationer, mærkelig og

usammenhængende tale, mystiske bevægelser osv. Adfærden kan dog virke ret dramatiseret,

og hensigten med denne adfærd vil være, at undgå en angstfyldt og kompliceret situation.

Ved en ægte psykotisk tilstand vil der ikke være samme dominerende intention, men det kan

være svært, at skelne mellem disse to forskellige tilstande. Cullberg påpeger, at der findes

mange forskellige overgangsformer mellem ægte psykoser, psykoselignende tilstande og

hysteriske ”psykoser”, hvorfor billedet af skizofreni fremstår yderligere kompliceret.

Organiske psykoser

I klassificeringssystemet skelnes der mellem psykose og psykose der har en organisk årsag,

som følge af f.eks. en hjerneskade eller i sammenhæng med epilepsi-anfald. I ICD-10 findes

der både en organisk hallucinatorisk sygdom (2000), hvor symptomerne består af, at

patienten oplever gentagne hallucinationer, af visuel og/eller auditorisk art, og hvor

skizofreni-diagnosen er udelukket, samt hallucinationer, som kan være et resultat af

langvarig alkohol- eller rusmisbrug. Der er også en kategori for organisk konfus skizofreni-

lignende forstyrrelse, hvor patienten kan opleve vedvarende vrangforestillinger, som også

kan akkompagneres af hallucinationer. Der kan være andre symptomer, som også

forekommer ved skizofreni-diagnosen, til stede, så den diagnostiske forskel ligger i, at

symptomerne har en tydelig organisk årsag.

Side 47 af 112

7.4 Komorbiditet

I afsnittet overfor blev der gennemgået skizofrenibegrebets afgrænsning til

personlighedsforstyrrelser og andre psykiske lidelser. Skizofreni er ikke kun svær at

afgrænse i forhold til andre lidelser, men der er også en høj komorbiditet blandt mange

forskellige lidelser, både mentale, fysiske og i forbindelse med stof- og/eller

alkoholmisbrug. Cullberg påpeger, at der foreligger forskning som viser, at paranoid og

borderline personlighedsforstyrrelse forekommer oftere hos slægtninge til personer med

diagnosen skizofreni, hvilket kan vise hen til en vis genetisk sårbarhed i nogle familier

(Cullberg, 2001). Dog er det svært at sige noget om komorbiditet ift. skizofreni, da

opbygningen af diagnosesystemet gør det vanskeligt at registrere andre psykiske lidelsers

komorbiditet til skizofreni (Christensen & Krarup, 2011). I ICD-10 opererer man med en

hovedlidelse, samtidig med at der kan forekomme symptomer på en anden lidelse, som er

placeret længere nede i systemet, uden at denne lidelse bliver diagnosticeret (ibid). Man

anslår alligevel, at blandt patienter med skizofreni er der mellem 75-85 %, der har

komorbide psykiske lidelser, som f.eks. depression, angst og OCD (ibid). Der er også en del

patienter med skizofreni, som kan have somatiske lidelser i tillæg (som f.eks. kardiologiske

sygdomme og diabetes). På grund af psykosen kan de opleve at få sen behandling for de

somatiske lidelser, da psykosen også kan medføre, at de kan fraspalte oplevelsen af smerte,

hvilket igen kan medføre, at de senere end forventeligt, får udtrykt behovet for lægehjælp 14

(ibid). Den hyppigste komorbiditet til skizofreni er misbrug, hvor de hyppigste

misbrugsformer er alkoholmisbrug og misbrug af cannabis (ibid). I en amerikansk

undersøgelse, har man fundet at 47 % af patienter med skizofreni har en eller flere perioder

med misbrug. Til sammenligning er tallet i almenbefolkningen 17 % (ibid). Man har også

fundet, at mennesker med skizofreni ryger mest, cirka 70-90 % er rygere. Man spekulerer i

årsagerne til, at der er så høj forekomst af misbrug blandt skizofreni-patienter, uden at man

har fundet en forklaring. Det er længe blevet anset, at misbruget har været en måde at dulme

psykosesymptomerne på, men i de senere år har man begyndt at undersøge, hvorvidt dette

kan have noget med hjernens belønningssystem at gøre. Det menes at der skal mere til før

mennesker med skizofreni oplever en positiv effekt af stofferne. Der bør også nævnes, at

man har fundet, at hos patienter med skizofreni der også har et misbrug, er der mindre

forekomst af negative symptomer.

14 Komorbiditet mellem skizofreni og somatiske sygdomme vil ikke gennemgås i denne opgave.Side 48 af 112

7.5 Afsluttende bemærkninger

Dette afsnit havde til hensigt at være afklarende for forståelsen af begrebet skizofreni, men

det har nærmere affødt flere spørgsmål. Man kan blive fristet til at stille spørgsmål ved

begrebets reliabilitet; Når skizofreni i så høj en grad ligner andre lidelser, eksisterer der så

egentlig skizofreni som enkeltstående lidelse?

Det kan også ses i et andet perspektiv; når der er så mange elementer af skizofreni-

symptomer i næsten alle diagnoser i klassifikationssystemet; kan man så bedre forstå

skizofreni som en underliggende lidelse? Er dagens forståelse af skizofreni således god nok?

Hvis den er så grundlæggende; burde man så forstå skizofreni, som en

personlighedsforstyrrelse, og ikke bare en symptomforstyrrelse?

Det giver også betænkeligheder i forhold til begrebets validitet; Hvad kan man bruge et

begreb som skizofreni til? Hvis det kan forstås som værende alt, bliver det så ikke også til

ingenting? Disse spørgsmål vil ikke blive uddybet her, men bliver taget op igen i

diskussionsafsnittet.

Side 49 af 112

8. De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi I dette afsnit vil vi gennemgå den forståelse, man i dag har af skizofreni og dens udspring,

nemlig stress-sårbarhedsmodellen. Den består af tre elementer; biologiske, psykologiske og

sociale, og disse forklares efterfølgende. Man har svært ved at skelne mellem, hvilke dele

der kan være årsagsforklarende, og hvilke der kan være udslagsgivende ift. skizofreni, og

netop af denne grund, vil der ikke blive skelnet mellem disse i afsnittet. I stedet for vil vi

forklare de forskellige sociale, psykologiske og biologiske faktorer med eksempler. Der er

mange hypoteser om andre biologiske elementer, der er på spil, og vi vil dog kun nævne én;

dopamin-hypotesen.

8.1 Stress-sårbarheds modellen

I lang tid var tanken om, at skizofreni var forårsaget af et virus i hjernen eller lignende, den

eneste forklaring man havde, og man var overbevist om, at der kun var en biologisk

komponent. Joseph Zubin formulerede en stress-sårbarhedsmodel i 1970’erne, som et forsøg

på at forene flere videnskabelige retninger med det biologiske perspektiv (Cullberg, 2001).

Modellen kan bruges til, at forstå flere fysiske og psykiske sygdomme, og ikke kun

skizofreni (ibid). Den hævder, at mennesker har forskellige sårbarhedstærskler, hvorfor der

for nogle mennesker skal få stressende faktorer til, før der kommer en reaktion, mens der for

andre skal større belastning til. For at der skal være et sygdomsudbrud, skal der være nogle

udløsende faktorer. Individer skal således have en sårbarhed for udvikling af skizofreni,

samtidig med at der skal være en udløsende psykologisk eller social faktor, for at

sygdommen skal komme til udbrud. Modellen siger altså, at man kan opleve noget ekstremt

traumatisk i sit liv, men hvis man ikke har den genetiske disposition, så vil det ikke udløse

en psykotisk reaktion, samt at jo flere belastninger en person med prædisponeret sårbarhed

udsættes for, jo større er muligheden for at psykosetærsklen nåes (Christensen & Krarup,

2011). Forfatterne skriver endvidere, at den mest afgørende risikofaktor for skizofreni, er

den genetiske arv.

Der er dog både psykologiske, sociale og andre biologiske faktorer, der spiller ind

på sygdommens forløb og årsag, og at 7 % af befolkningen bærer på denne sårbarhed (ibid).

I de næste afsnit vil nogle af de forskellige faktorer gennemgåes, dog vil vi ikke lægge så

Side 50 af 112

meget vægt på alle de biologiske faktorer, som potentielt kan spille ind på sygdommen, da

vi opfatter det som at være i et grænseområde af hvad denne opgave fokuserer på.

Genetisk disposition

Grundlaget for, at man mener at skizofreni i stor grad er en genetisk lidelse, er

tvillingestudier og adoptionsstudier. Disse viser, at hvis den ene tvilling hos et enægget

tvillingepar har skizofreni, har den anden mellem 15 og 60 % risiko for at udvikle

skizofreni, mens risikoen hos tveæggede tvillinger derimod kun er på mellem 4 og 27 %

(Cullberg, 2001). Men det har i den senere tid vist sig, at selvom man er enæggede

tvillinger, og dermed pr. have samme genetiske vilkår, så kan man have haft forskellige

vilkår under fostertilstanden, f.eks. kan placentas størrelse have været forskellig, og der kan

være transfusionssyndrom15, hvilket kan påvirke arvemassen forskelligt (Christensen &

Krarup, 2011). Det betyder, at selv om man anser enæggede tvillinger for at være tilnærmet

identiske i arvemasse, kan der altså have været forskelle i deres udvikling, allerede på

fosterstadiet, små forskelle der kan give udslag i f.eks. forskellig sårbarhedstærskel. Videre

har man fundet, at i familier hvor en af forældrene har skizofreni, er der 10 % risiko for, at

børnene arver det, mens risikoen øges til 50 %, hvis begge forældre har lidelsen, hvilket

man mener, underbygger at, der er en genetisk komponent (ibid).

Adoptionsstudier viser noget lignende. Men opvækstmiljøet har indflydelse på, hvorvidt

sygdommen kommer i udbrud eller ej (ibid). Hvis adopterede børn med disposition for

skizofreni, vokser op i en dysfunktionel familie, dvs. en familie, der er præget af dårlig

kommunikation, kritik og en høj grad af konflikter, så er der større risiko for, at de udvikler

sygdommen, end hvis de vokser op i velfungerende familier (ibid). Man har også fundet, at

adopterede børn, der ikke har en genetisk prædisposition for skizofreni, og som vokser op i

dysfunktionelle familier, ikke udvikler sygdommen, hvorfor man har elimineret

familiemønsteret, som afgørende for, om et individ udvikler skizofreni eller ej.

Der er andre biologiske faktorer på spil, som f.eks. virusinfektioner, lav fødselsvægt,

diabetes hos moren, forstyrrelser i fosterets udvikling, hvis moren sulter sig under

graviditeten, høj alder hos far, osv (ibid). Men disse vil vi ikke gå nærmere ind på i denne

opgave. Cullberg nævner også, at undersøgelser viser, at flere personer, der senere

udviklede skizofreni, som spæde blev ammet i kortere tid end andre (Cullberg, 2001). Flere

15 Transfusionssyndrom er en tilstand, der kan opstå hos énæggede tvillinger. Eftersom de deler moderkage og dermed blodforsyning, kan det i få tilfælde ske, at den ene tvilling får for lidt blod og den anden tvilling for meget.

Side 51 af 112

teoretikere indenfor psykologien, her kan f.eks. nævnes Winnicott, mener, at amningen har

vigtige funktioner for samspillet mellem mor og barn, og ikke kun er ment til at give barnet

næring. Det, at man lægger vægt på det biologiske aspekt af dette, for at understøtte stress-

sårbarhedsmodellen, kan tyde på, at man ønsker at fremme dette biologiske perspektiv. Når

der er dele af forskningen, som viser, at opvækstmiljøet har betydning, samtidig med at

opvækstmiljøet i mors mave faktisk kan være forskelligt for enæggede tvillinger; hvordan

kan man så bruge dette til at underbygge et argument for en overvejende biologisk

komponent for udvikling af skizofreni?

Psykologiske faktorer

Stress eller andre emotionelt belastende begivenheder hos moren under svangerskab har

vist sig, at være en risikofaktor for udvikling af skizofreni (ibid). Der antages, at børn

udvikler en større sårbarhed for stresspåvirkninger senere, hvilket er i samsvar med stress-

sårbarhedsmodellen som nævnt ovenfor. Dog kan det være svært at vide, hvorvidt det er

stresspåvirkning under graviditeten, der er årsagen, eller problemer ved den tidlige relation

mellem mor og barn.

Cullberg (2001) beskriver at undersøgelser har vist at der er en sammenhæng mellem

det, man kan kalde en skizoid tankegang og udvikling af skizofreni. Det vil sige, at disse

forskere ikke mener, at lidelsen skizofreni er arvelig, men hvis et menneske har en særegen,

bestemt form for tænkning, kan dette være en prædisponerende faktor for senere udvikling

af lidelsen (Cullberg, 2001). Den skizoide tankegang beskrives bl.a. som en tilbøjelighed til

at fokusere indad, samt en tendens til overtro. Man kan godt undre sig over, hvad der er

særegent ved at være overtroisk, og at dette har at gøre med definitionen af, hvad der anses

for normalt eller sygt i samfundet. Her vil der være kulturforskelle, idet nogle samfund, i

højere grad end andre, accepterer eller ligefrem hylder det at være troende, specielt i

samfund, hvor det religiøse betones og værdsættes. Ergo vil en bestemt tro i nogle samfund

være normalt, mens i andre samfund vil det anses som overtro. Anden forskning viser, at

biologiske slægtninge, til adoptivbørn med skizofreni, kan have en tendens til

tankeforstyrrelser, som kommer til udtryk gennem sproget ved neologismer, internt ordbrug

og usammenhængende tænkning. Umiddelbart vil det være naturlig at stille sig selv

spørgsmålet om, hvor grænsen går mellem kreativ tænkning og så fx. neologismer, og

Cullberg giver intet svar på det. Det er også interessant, at man forestiller sig, at en bestemt

form for tænkning er arvelig; eller at nogle tankegange i sig selv er genetisk betinget. Her

Side 52 af 112

igen fremhæves den arvelige komponent, det prædisponerende element, der er afgørende

for, hvorvidt man udvikler skizofreni eller ikke. Hvor er det psykologiske element i stress-

sårbarhedsmodellen?

Read & Hammersley skriver, at i Zubins originale model indgik begrebet ’tilegnet

sårbarhed’, hvor traumer og erfaringer fra familiemiljøet var inkluderede, men det er blevet

fjernet i de seneste udgaver af modellen, hvilket forhindrer modellen i, at være egentlig

integrerende, da den ikke har en komplet psykologisk forståelse med (2006). De påpeger

også, at der er påvist flere psykologiske faktorer (som f.eks. racisme og fysisk eller seksuelt

overgreb) som spiller ind i en første-gangs psykose, men som ikke er fremhævet i dagens

forskning, og at der kan være flere grunde til dette. En af de grunde, som fremhæves er, at

medicinalfirmaerne tjener mange penge på, at opretholde en medicinsk forståelse af

skizofreni, og derfor støtter de forskning på området, der underbygger hypotesen om, at

skizofreni er genetisk betinget (ibid). Et tema som ofte ignoreres, er fysisk og seksuelt

overgreb, men det er meget kontroversielt, hvorvidt dette spiller ind på udviklingen af

skizofreni, og Read og Hammersley nævner flere årsager til, at man i større grad har valgt,

at overse denne kausale sammenhæng (ibid). Det er derimod værd at bemærke sig, at i den

generelle forståelse af stress-sårbarhedsmodellen er de psykologiske faktorer vinklet

således, at man får en opfattelse af, at der er grundlæggende biologiske komponenter, som

også spiller ind på det psykologiske. Det er overraskende lidt fokus på de tillærte

egenskaber børn får gennem erfaring, gennem hele barndommen.

Sociale faktorer

Man har fundet en statistisk relevant sammenhæng mellem mennesker med

skizofreni og deres fødested. Det er en positiv sammenhæng mellem størrelsen på fødeby og

udvikling af skizofreni (Christensen & Krarup, 2011). Det ser ud til, at der er større risiko

for at udvikle skizofreni, hvis man er født i en storby (ibid; Cullberg, 2001). Det er der

endnu ingen, der har fundet forklaringen på. Nogle teorier er, at børn i storbyer udsættes for

flere infektioner, mens de endnu er i fostertilstand, eller i spædbarnsperioden (Christensen

& Krarup, 2011). Endvidere er der stærkere sansestimuli fra flere kanter i storbyen, der er

større risiko for social isolation, og risikoen for at blive udsat for traumatiske oplevelser er

større (ibid). Det er også usikkert, hvorvidt dette er en prædisponerende eller udløsende

faktor, fordi sammenkoblingen er så kompleks. Det kan virke, som om man tilfældigvis har

fundet en relevant sammenhæng mellem skizofreni og fødested, uden at man kan forklare,

Side 53 af 112

hvorfor denne eksisterer. Når man ikke forstår det, så er det interessant, at den bliver trukket

frem i stress-sårbarhedsmodellen. Det er muligt at forestille sig at der kan være tale om en

tredje faktor, der kan forklare sammenhængen, som man ikke har forholdt sig til.

Der er også fundet, at der er en højere forekomst af skizofreni, i de lavere sociale

klasser (ibid). Dette kan muligvis forklares ved, at det sociale pres kan udgøre en

stressfaktor, der kan føre til udbrud af skizofreni, men omvendt, så kan det at være psykisk

syg fremkalde lavere social status og således bidrage til dårligere livsvilkår. Dermed er det

lidt usikkert, hvorvidt det er selve det at være psykisk syg, der fremkalder en lavere social

status, eller om det er egenskaber ved den sociale status og de dertilhørende levevilkår, der

bidrager til skizofreni. Eller måske begge dele.

Meget af forskningen præges af, at der er brede kriterier for, hvad man forstår som

skizofreni. Hvis man benytter sig af kriterier, hvor forekomsten af symptomer, skal have en

varighed på mere end 6 måneder, så finder man, at skizofreni optræder med lige så stor

hyppighed i industrialiserede lande, som i udviklingslande, dog ser forløbet ud til at være i

en mildere form i sidstnævnte. Desuden er der i udviklingslandene flere, der efter 2 eller 5

år, er symptomfrie, hvilket er paradoksalt nok, da behandlingstilbuddet som regel er

dårligere der. Dette kan muligvis forklares ved den kollektivistiske familiestruktur, lavere

krav på arbejdsmarkedet, større social accept, og større sammenhæng i samfundet, hvilket

kan bidrage til en lavere risiko for social tilbagetrækning (ibid). Disse faktorer er

overvejende af social karakter, men også af psykologisk karakter. Det at man har en anden

mentalitet i andre samfund, kan bidrage til at udbrud af skizofreni ikke bliver så

invaliderende, som vi fx. opfatter det her i Danmark. Man kan undre sig over, hvad det er

ved vores samfund, der enten skaber, eller i hvert fald opretholder, denne forståelse af

skizofreni som invaliderende.

Stress-sårbarhedsmodellen påpeger, at nogle mennesker har en medfødt sårbarhed overfor

stress, og når de bliver udsat for traumatiske hændelser og/eller ekstrem stress, er der en

risiko for at udvikle skizofreni. Der er flere faktorer, som bidrager til, at udvikle denne

medfødte sårbarhed, og for god ordens skyld bliver de delt ind i biologiske, psykologiske og

sociale.

Stress-sårbarhedsmodellen lægger i høj grad vægt på de biologiske elementer, og

Read og Hammersley mener, at det kan have både økonomiske og historiske forklaringer.

Side 54 af 112

En ting, som vi dog ikke uddyber i denne opgave, at man kan bruge stress-

sårbarhedsmodellen til at forklare flere forskellige sygdomme, og ikke kun skizofreni. Man

mener, at nogle mennesker har en medfødt sårbarhed for at udvikle psykisk sygdom, men

hvorfor nogle så udvikler skizofreni frem for andre som f.eks. udvikler borderline

forstyrrelser, det ved man ikke med sikkerhed noget om. Modellen kan således ikke sige

noget konkret om udvikling af skizofreni, og det må anses for at være et problem. Man har

heller ikke kunnet finde selve genet, som man tænker sig være bestemmende for skizofreni

(Cullberg, 2001), på trods af, at der har været meget forskning omkring kortlægning af

gener i de sidste årtier. Disse faktorer kan tyde på, at der er behov for et paradigmeskifte.

8.2 Dopaminhypotesen

En anden af de biologiske forklaringsmodeller, som har været meget central i spørgsmålet

om forståelsen af skizofreni, er dopaminhypotesen, hvorfor den kort bliver nævnt her.

Hypotesen går ud på, at der hos personer med skizofreni er højere forekomster af

signalstoffet dopamin, som bl.a. regulerer motoriske funktioner, tænkning og følelser, end

hos personer uden. Den antipsykotiske medicin hæmmer optaget af dopamin, og dermed

forsvinder de positive symptomer på skizofreni (Cullberg, 2001). Hypotesen bliver

underbygget bl.a. af forskning der viser, at ved langvarig tilførsel af amfetamin (som

stimulerer udslippet af dopamin i hjernen) kan man fremprovokere psykoselignende

tilstande (ibid).

Ved personer med ubehandlet skizofreni, har man dog ikke kunnet påvise, at der er

dopamin i forhøjet mængder, og dagens forskning peger på, at der er flere signalstoffer, der

spiller ind på psykotiske tilstande, hvilket gør forståelsen af hjernekemien mere kompleks.

Cullberg fremhæver en undersøgelse fra 1997, som fandt en sammenhæng mellem at have

mindre aktive dopamin-receptorer og en mere distanceret personlighed; altså tendens til at

undgå dyb kontakt med andre og (ibid). Det stiller spørgsmålet om de negative symptomer

ved skizofreni kan have sammenhæng med lavere dopamin-optagelse; og hvis det så er

tilfældet, så vil anti-psykotisk medicin bidrage til en yderligere sænkning af

dopaminniveauet, og dermed muligvis forstærke negative symptomer (ibid). Dette kan

muligvis forklare, hvorfor antipsykotisk medicin ikke har en virkning på negative

symptomer.

Side 55 af 112

For at opsummere, kan man sige, at der er rigtig meget forskning på området omkring den

genetiske faktors indvirkning på skizofreni, og at meget af forskningen er ret modstridende,

hvorfor det er umuligt at sige noget afgørende om kausale forhold ved skizofreni. Stress-

sårbarhedsmodellen havde til hensigt at vise skizofreniens kompleksitet, og tage afstand fra

den yderste ekstremitet, enten i den naturvidenskabelige eller psyko-sociale retning

(Cullberg, 2001), men da den stadigvæk har et større fokus på de biologiske faktorer end på

de psyko-sociale, kan man sætte spørgsmålstegn ved om hensigten med modellen er

lykkedes. Det kunne være ønskeligt med en større indsigt i de psykologiske faktorer, som

spiller ind på sygdommen, hvilket denne opgave herefter vil beskæftige sig med.

Side 56 af 112

3. Psykodynamisk del

9. Psykodynamisk teori

I det følgende vil vi redegøre for psykodynamisk teori. Psykodynamisk teori kan beskrives

som et paraply begreb og en bredere term for psykoanalysens mange forskellige teorier og

retninger. Nogle steder i litteraturen bruges psykodynamisk teori, som synonym for

psykoanalytisk teori. I ordet psykodynamisk ligger det implicit, at her drejer det sig om

teorier, der anerkender eksistensen af psykiske kræfter, der determinerer menneskers liv og

adfærd (Mortensen, 2006)

Under det dynamiske paraplybegreb findes bl.a. driftspsykologien,

egopsykologien, objektrelationsteorier, tilknytningsteorier og flere til.

Vi har valgt at inddrage psykoanalytisk teori i form af Freud og Klein og

objektrelationsteori i form af Winnicott og Steiner. Vi er klar over, at Klein også ofte i

litteraturen omtales som objektrelations-teoretisk. De valgte teoretikere præsenteres i en

tidsmæssig kronologisk rækkefølge.

9.1 Objektrelationsteori

Objektrelationsteoretikerne anser de mellemmenneskelige relationer, som værende af

yderste vigtighed i dannelsen af personligheden, særligt i de tidlige udviklingsstadier

(Mortensen 2006). Objektrelationerne er ikke overraskende det centrale i teorien,

objektbegrebet bruges om både ydre og indre personer, altså både virkelige og fantaserede

personer og om relationen mellem deres indre og ydre objektrelationer og den senere

interageren med omverden vil afspejle individets tidlige objektrelation (ibid).

Melanie Kleins teori blev kendt som objektrelationsteori, netop på grund af hendes

skelnen mellem ydre og indre objekter. dvs. de faktiske personer i barnet liv og barnet indre

billeder af dem. Selvom det var Kleins teori, der først blev kendt som objektrelationsteori,

betegnes Kleins teori dog som kleiniansk teori, mens man i højere grad tænker på navne

som Fairbairn, Bion og Winnicott, når der er tale om objektrelationsteorier (ibid).

Side 57 af 112

9.2 Objekt-relationer

Ordet objekt anvendte Klein i en bredere forstand end Freud gjorde. For Klein betød

objektet ikke kun genstand for instinktuelle behov, men også for følelser, så som had og

kærlighed. Ligeledes havde hun også en bredere forståelse af begrebet indre objekt. Hvor

Freud mente at disse indre objekter omhandlende barnets superego, anså Klein dem som et

udtryk for eller afspejling af både de ydre objekter, så som forældrene og de ydre

delobjekter, som hånd, bryst etc. (Mortensen 2006). På denne måde flyttede Klein i sin teori

hovedvægten fra libido og dens forskellige former, hen til kompleksiteten i relationerne,

indre og ydre objekter. Fra livets start, opbygger barnet en indre verden ved at introjicere

(del-)objekterne og projicerer dele af sig selv over i objekterne, hvorefter de projicerede

dele igen re-introjiceres i et kompliceret samspil (ibid). De indre objekter, også kaldt

imagoerne jf. Klein, opleves som mere truende, stressende og mere angstprovokerende end

de virkelige objekter. Barnet har så at sige to verdener, den ene af realistisk art, hvor barnet

ser sine forældre som de virkelige er og den anden imaginære, hvor det tror, det har såret,

ødelagt sine forældre og derfor frygter gengældelse (ibid) hvilket også af Klein menes, at

danne kernen i superegoet. Objekt-relationerne har således betydning for barnets interaktion

med omverden.

9.3 Freud

Her behandles ikke Freuds udviklingsteori, men kun hans begreber om angst og sorg.

Ifølge Freuds første angstteori opstår angst som følge af utilfredsstillet libido. Senere

reviderede Freud sit syn på angst og skelnede mellem automatangst og signalangst. Hvor

den førstnævnte er en direkte konsekvens af et traumatisk moment, er den sidstnævnte et

signal om en truende gentagelse af et sådant traumatisk moment. Signalangsten har således

sin funktion som advarsel til ego´et, og har sin rod i en frygt for adskillelse,

separationsangst og objekttab. Signalangsten hjælper ego´et med at opbygge

forsvarsmekanismer. Signalangsten blev anset af Freud som en moden mekanisme, som det

umodne ego ikke kan benytte sig af (Thorgaard & Rosenbaum, 1996). Freud relaterede

således i sin anden angstteori sit angstbegreb til separationsangst, angst af tab af en elsket

person. Angsten menes at være forudgået af gentagne tidligere erfaringer af objekttab. Er

Side 58 af 112

ego´et blevet vænnet til ”kastrationen”16, vil angsten få sit neurotiske udtryk som

kastrationsangst, og som senere i udviklingen af over-jeg‘et omdannes til en moralangst.

Følgen bliver, at Ego’et vil være konstant bange for tab af super-ego‘ets kærlighed og

responderer på dette med signalangst. Den endelige transformation består i at super-ego-

frygten kommer til udtryk som dødsangst (ibid).

I Freuds tredje angstteori, talte han om splitting i ego´et og om introjektion af det

tabte objekt, som et forsvar mod reel objekttab. Dermed mentes det, at Ego´et reagerer mod

en ubærlig realitet ved brugen af splitting, hvorved en part af Ego´et tilpasser sig realiteten

og en anden part afviser den (ibid). Freud forsøgte således, at give en forståelse af angst ved

psykotiske tilstande. Han mente, at den psykotiske reaktion på separation, er

tilintetgørelsesangst. Det vil sige, at ego´et beskytter sig, imod at miste sin integritet gennem

brug af splitting, fraspaltning af den ubærlige virkelighed.

Når Freud forholdte sig sådan til angst, inkluderede han således aspekter af tab og

sorg. Derfor er det her relevant, at inddrage Freuds tanker om sorg og depression. Freud

mente, at nogle mennesker gennemgår en sorgproces ved tab og andre ender i en

depressionsproces ved tab. Om de sidste fremførte han, at der tidligt i barndommen har

været en intens kærlighedsrelation mellem barn og omsorgsperson, som har været

overbelastet af omfattende og ubærlig tab eller trussel om tab. En så stor overbelastning, at

selv den sundeste ikke har kunnet bearbejde tabet og dermed medført en patologisk sorg.

Eller at overbelastningen er indtruffet på så tidligt et tidspunkt i barndommen, at egoet ikke

har været i stand til at opbygge modne og hensigtsmæssige mestringsstrategier til håndtering

af tabet, idet egoet ikke er tilstrækkeligt udviklet til at bære, rumme ideen om adskillelse,

tab og forladthed (Thorgaard, 2006).

16 Kastration skal i denne sammenhæng forstås som separation eller tab af objekt.Side 59 af 112

9.4 Klein

Den Kleinianske teori bygger på to positioner: den paranoid-skizoide position og den

depressive position (Klein, 1990). Position betegnes af Klein, som både bestemte tidlige

udviklingsstadier og generelle funktionsmåder, som mennesker anvender livet igennem.

Men stadier skal dog ikke forstås sådan, at barnet skal have klaret den første vellykket, for

at fortsætte til den næste. Det fremføres, at man livet igennem veksler imellem positioner,

hvorved positionerne er mere eller mindre overlappende. (Mortensen, 2006) I flg. Klein

udvikler barnet i løbet af disse to positioner, sin personlighed gennem identifikationer og

projektioner og hun mener, at alle senere psykiske funktionsmåder er en videreudvikling af

denne tidligste personlighedskonstellation (Thorgaard, 2006).

Klein anså barnet som havende et medfødt, men usammenhængende ego fra livet

start, og for at opnå et integreret ego, hvilket menes, at ske i den paranoide-skizoide

position, må barnet have en række gode oplevelser med det gode objekt, moren (Mortensen,

2006). Klein (1990) mente ikke, at spædbarnet var i stand til at opfatte helheder fra livets

start, men at barnet i stedet opfatter sin omverden, som bestående af delobjekter. Det vil

sige, at barnet ikke ser sin omverden i helheder, men i dele, som f.eks. et bryst, en arm i

stedet for en hel mor. Disse delobjekter opdeles yderlige i gode og onde objekter, brystet er

f.eks. enten ondt eller godt. Denne periode af barnets liv strækker sig, ifølge Klein (1946),

fra fødslen og fire måneder frem og er den paranoid-skizoide position.

Klein mente, at barnet har et medfødt dødsinstinkt og livsinstinkt, som kæmper

imod hinanden fra livets start. Barnet projicerer en del af dødsinstinktet ud i omgivelserne,

som derfor kommer til at føles truende og forfølgende (Mortensen, 2006). Dermed er en

forfølgelsesangst opstået. For at håndtere denne angst, fragmenterer barnet sine objekter,

således at angsten bliver mindre skræmmende, idet den er delt i mange dele.

Når barnet har projiceret dele af angsten ud på et objekt, retter barnet sin aggression mod

det i et forsøg på at bekæmpe den (Klein, 1946). Dette kan eksempelvis være moderens

bryst. Når barnet har projiceret sin angst ud på brystet, bliver det til et ondt bryst, som

barnet kan tillade sig at rette sin aggression mod. Dog vil der iflg. Klein være en

tilbageværende destruktiv del hos barnet, som også giver en angst for at blive ødelagt

indefra (ibid).

Side 60 af 112

Iflg. Klein (1990) beskrives vreden, som et aggressivt sadistisk angreb på brystet. Barnet har

destruktive sadistiske fantasier, omkring hvad det kan gøre ved brystet, så som at flå brystet

i stykker og tilintetgøre det, samtidig med at det forestiller sig, at brystet vil gøre det samme

mod barnet (Klein, 1946). På denne måde antages de tidlige infantile angsttyper, at have en

psykotisk karakter og de menes at danne basis for senere psykoser (ibid). Projektion,

introjektion og splitting, er barnet første forsvarsmekanismer og er i denne position mindre

smidige end senere (Mortensen, 2006). Udover at egoet i splitting spalter dødsinstinktet fra

og projicerer det ud i omgivelserne, projiceres ligeledes en del af libido ud i omgivelserne

og danner basis for det gode objekt. Splittingen bliver på denne måde en kombination af

idealisering og omnipotent destruktion. Den centrale konflikt mellem livs og

dødsinstinkterne bliver til en kamp mellem det allierede idealiserede objekt, det libidinøse

selv på den ene side og forfølgerne på den anden side. Den primære angst kommer til at

omhandle angsten for forfølgernes ødelæggende effekt på selvet og det idealiserede objekt.

Projektionen udvikler sig til projektiv identifikation og kan have til formål at komme af med

uønskede dele af sig selv, eller besidde objektet og kontrollere det. Eller der kan projiceres

gode dele af selvet, over i f.eks. moderen for at undgå indre konflikter, ved at beskytte

selvets gode dele mod det onde, hvorefter barnet kan identificere sig med det hos moderen

(ibid). Det ses, at splittingen forekommer i en relation. Klein (1946) påpeger nemlig, at et

objekt ikke er et objekt alene, men et objekt i relation til barnet, og hvor objektet deles,

deles barnets opfattelse af sig selv også. Hvorvidt objektet er overvejede godt eller ondt, får

betydning for, om barnet får et godt eller ondt selvbillede. Således når et objekt splittes, sker

det samme med ego, fordi hverken egoet eller objektet er alene, men hele tiden i en relation.

Det er altså relationen som splittes (ibid).

Hvilket af de to instinkter, dødsinstinktet eller livsinstinktet, som vinder, afhænger

af objektets håndtering af barnet og ego´et forsvar. Hvis angsten bliver for stor, menes der at

være risiko for alvorlig patologi i form af f.eks. skizofreni. For stor angst, kan give

forsvarsproblemer i den paranoide-skizoide position, og kan have en psykotisk

fragmenteringsangst, eller desintegration som konsekvens (Klein, 1946).

Side 61 af 112

Ifølge den Kleinianske hypotese sker det, når barnet udsættes for en overvægt af negative

oplevelser i den paranoid-skizoide position, at den binære splitting17 ikke kan finde sted.

Konsekvensen vil være, at både objekt og ego, desintegreres i et forsøg på, at undgå al

sansning der kan være forbundet med smerten i de negative oplevelser. På denne måde

angriber barnet sit eget sanseapparat og det forsøges ødelagt, hvilket skaber konfusion18 hos

barnet, hvilket også antages af Klein, som værende en del af en skizofren tilstand

(Mortensen 2006). Under denne tilstand, som også benævnes som et forsvar, trænger der

ikke noget igennem til bevidstheden fra det ubevidste og det er en splitting af ego’et.

Fjendtlige følelser rettes mod ego’et, i stedet for mod objektet, og det antages at være et

ubevidst forsøg på og fantasi om, at udslette en del af subjektets egen person, for at undgå at

eksistere, for at undgå lidelse (ibid). Primær konfusion kan føre til alle former for forvirring,

især i tænkningen (ibid).

17 Barnet adskille det gode og onde objekt, hvorved det kan ikke beskytte det gode objekt imod det onde. 18 Forvirring, forstyrrelser i evnen til tænkning (Mortensen s. 141)

Side 62 af 112

Den depressive position indtræder i anden fjerdedel af første år, samtidig med en kognitiv

udvikling indtræffer hos barnet, der nu bliver i stand til at opfatte objekterne i deres helhed

(Klein, 1990). Mor er ikke længere delt og kan anses som en person, med både gode og

negative sider. Dette medfører en ny angst hos barnet, som nu forstår, at tab af den

forfølgende mor, også vil føre til tab af hele moderen. Angst for tab af moderen, kombineres

med angsten for hendes hævn og skyld over egne fantasier og impulser der truer det elskede

objekt. Der er hos barnet en vekslen mellem oplevelsen af forfølgelsesangst, når hadet

dominerer og en depressiv angst, når kærligheden er stærkere. Barnet forsøger at beskytte

sig selv ved at introjicere moderen, så hun kan beskytte barnet mod både indre og ydre

forfølgere (ibid). I denne position udvikler barnet forsvar, i form af reparation, som udløses

af skyldfølelse, men samtidig medfører medfølelse. I praksis kan spædbarnet ikke reparere

noget. Derfor taler Klein om manisk reparation, som hos barnet indebærer hensigten om

reparation (Mortensen, 2006). På denne måde forekommer der en modningsproces i

udviklingen af barnets personlighedsdannelse, den narcissistiske grandiositet afbalanceres

gradvis gennem den depressive position og evnen til taknemlighed erhverves som modpol

(Thorgaard & Rosenbaum, 1996). I denne position sker en sejr i barnets udvikling,

ambivalens kan rummes, adskillelsen mellem indre og ydre konsolideres. Selvet adskilles

fra andres selv, som nu også opleves og erkendes, som havende deres egne behov og

rettigheder (ibid) Barnet må have tillid til sine gode objekter, for at komme godt igennem

den depressive position. Dette inkluderer morens faktiske tilstedeværelse og morens

omsorg, idet barnet finder ro i, at det ikke har haft held med at ødelægge moren igennem

sine fantasier. Dette fremmer også barnets tro på egne gode og konstruktive kræfter. Dog

erstatter den depressive position, iflg. Klein, aldrig helt den paranoide-skizoide position.

Integrationen bliver aldrig fuldkommen og hele livet igennem kan der forekomme et forsvar

mod den depressive konflikt, hvilket kan medføre regression til paranoide funktionsmåder

(Mortensen, 2006).

Side 63 af 112

9.5 Winnicott

Winnicott er inspireret af Klein, men er uenig i synet på miljøets betydning for barnet

udvikling. Klein fokuserede en del på fantasierne, hvor Winnicott lagde mere vægt på

omsorgsmiljøet. Winnicott mente, at det var lige så vigtigt at beskæftige sig med den sunde

udvikling, barnets medfødte potentialer og det faciliterende miljø (Winnicott, 2003).

Ifølge Winnicot (2003) skelner spædbarnet ikke mellem, hvad der skabt af egen

fantasi og den ”virkelige” verden. Det menes, at barnet gradvis bevæger sig fra udelukkende

subjektive oplevelser, der kan minde om hallucinationer og hen imod ”den virkelige”

verden. Den primære omsorgsgiver, også omtalt som ”den tilstrækkelig gode mor”,

handlen i forhold til barnet, anses som utrolig vigtig for, at barnet kan udvikle et stabil og

sandt selv. Dermed anses omgivelserne som faciliterende for barnet, i form af at de stiller

sig til rådig for og støtter barnet i dets udvikling. Dette gøres ved, at mor spejler barnets

inderste oplevelser med forståelse og korrekthed og agerer i overensstemmelse med disse,

hvorved barnet selv vil opbygge og udvikle en god fornemmelse og forståelse af selvet

(Abram, 2007). Moderen tilbyder således barnet et holding environment, som indebærer

både en fysisk holden om og en psykisk indføling og identificering fra moderens side.

Der påpeges, at barnet ikke selv kan gå fra lystprincippet til realitetsprincippet,

hvorfor barnet må have hjælp, fra den tilstrækkelige gode ”mor”, til at udvikle et

psykologisk selv (Winnicott, 2003). En sådan mor, er en som aktivt tilpasser sig barnets

behov, og som gradvis mindsker behovsdækningen, i takt med barnets stigende evne til at

håndtere mangelfuld tilpasning og frustration (ibid). Iflg. Winnicott kan barnet have fordel

af tilpas frustration, idet det medfører, at objekter virkeliggøres, og der påpeges at ” et

objekt, som opfører sig perfekt, ikke er meget bedre end en hallucination” (Winnicott, 2003)

Barnet må altså udsættes for virkeligheden, for at det kan forstå virkeligheden og en

overbeskyttelse fra moren bidrager ikke til en god realitetssans. Dog fremføres det også, at

tilpasningen til at starte med, må være nøjagtig, for at barnet kan komme dertil, hvor det kan

begynde at udvikle en evne til at forstå den ydre virkelighed. Det menes således, at en

udvikling og udfoldelse af det sande selv sker inden for en zone, hvor de centrale

omsorgspersoner beskytter barnet mod overlast, samt at de er ’tilstrækkelig gode’ til at

tilpasse sig barnets behov, men hvor de derefter gradvis aftager tilpasningen, i

overensstemmelse med barnets evne til at håndtere frustration (ibid)

Side 64 af 112

Såfremt der i høj grad, sker en svigtende tilpasning fra moren (omgivelserne), i den

tidlige fase, hvor barnet er absolut afhængigt, kan det medføre en tilintetgørelsesangst,

hvilket menes at kunne medføre en udvikling hen imod et “falsk-selv-forsvar” (Abram,

2007). Begrebet tilintetgørelsesangst, stammer fra Winnicott og Bion, og beskrives som

følelsen barnet oplever af, at det er ved at dø. Dette kan opstå, når barnet oplever excessiv

frustration i forbindelse med udeblevet tilfredsstillelse, når den ellers ventes, idet

spædbarnet er afhængig af omsorgspersonen, for at sikre dets overlevelse. Denne følelse får

en kvalitet af en ”jeg går i stykker angst” (Thorgaard, 2006) Iflg. Bion medfører det, at den

excessive frustration omdannes til, hvad Bion omtaler som et Beta-element i psyken19, som i

bedste fald kan transformeres til et Alfa- element20 og i værste fald forbliver et ondt objekt i

psyken, alt afhængigt af barnets evne til at håndtere frustrationen og omgivelsernes kvalitet

(Thorgaard & Rosenbaum, 1996). Onde objekter håndteres kun gennem udstødelse

(projektion) eller gennem indre fraspaltning (splitting).

Et andet element som Winnicott (2003) anser som vigtig, i barnets udvikling, er

illusioner. Der påpeges, at barnet for at udvikle realitetstestning, må have mulighed for at

bygge en illusion, som f.eks. at moderens bryst er en del af barnet og under barnets magiske

kontrol, for gradvist at kunne bevæge sig hen imod realiteterne. Illusionen har jf. Winnicott

den funktion, at den er en form for mellemliggende område, det potentielle rum, mellem det

objektive perciperende og barnets subjektive forestilling eller oplevelse. Det er et område,

der ikke kan anfægtes, fordi der ikke stilles andre krav til det, end at det skal være et fristed

for individet, der arbejder på opgaven om, at holde den indre og ydre realitet fra hinanden,

men alligevel holde dem forbundne (ibid). Denne opgave menes ikke at kunne magtes, hvis

barnet ikke har fået en tilstrækkelig god start af sin mor. Det er i dette rum, hvor

realitetstestningen udvikles, at det er en tilstand mellem spændbarnets manglende evne og

dets voksende evne, til at erkende og anerkende virkeligheden (ibid). Vi forstår det således,

at barnet må have nogle forestillinger eller fantasier, før de kan blive virkelighedskorrigeret

af moren, hvis opgave det iflg. Winnicott er, at desillusionere.

Winnicott (2003) bruger begreberne overgangsfænomen og overgangsobjekt. Disse

anses som elementer, der bidrager til rejsen fra ren subjektivitet til objektivitet. Iflg.

Winnicott skal overgangsobjekt og overgangsfænomen ikke forstås som lig med Kleins

begreb om indre objekt, og heller ikke som et ydre objekt, men som en besiddelse, og et

19 beta-elementer er indtryk, følelser, sansninger mm, som psykologisk set er ufordøjede og ikke er symboliseret.20 Alfa-elementer er indtryk, følelser, sansninger mm, som er fordøjede og symboliseret

Side 65 af 112

symbol for mors omsorg. Begreberne er den ting eller det fænomen, som et barnet kan

bruge som erstatning for mor/omsorg, når det indre objekt er levende og tilstrækkeligt godt,

men de afhænger samtidig af det ydre objekts eksistens og adfærd. Såfremt sidstnævnte

svigter, medfører det, at det indre objekt dør eller får en forfølgende karakter og

overgangsobjektet mister mening og kan dermed ikke længere fungere som et forsvar mod

angst (ibid).

Selvom Winnicott som udgangspunkt har fokus på den sunde udvikling, betoner

han også, hvad der kan ske, hvis noget går galt. Her bringes begrebet ”det falske selv” på

banen. Det sande selv beskrives som værende jeg’ets kerne, og hvor denne kerne trues, vil

det resultere i angst og aktiveringen af primitive forsvarsmekanismer hos barnet.

Det falske selv, fungerer som et forsvar, som et skjold, der skjuler det sande selv. Det sande

selv vil under denne proces forsvinde mere eller mindre fra det psykiske liv, hvor evnen til

at handle impulsivt og fostre egne ideer mistes (Abram, 2007).

Winnicott påpeger, at alle mennesker har både et socialt/høfligt selv og et privat selv, og at

dette kan være en sund form for splitting. Han kalder det “not-wearing-the-heart-on-the-

sleeve self” og uddyber: ”in health this splitting of the self is an achievement of personal

growth; in illness the split is a matter of a schism in the mind, that can go to any depth; at

its deepest it is labelled schizophrenia.”(Abram, 2007, s. 308).

Det patologiske falske selv udvikles jf. Winnicott, når moderen ikke formår, at beskytte

barnet mod overlast og dermed beskytte den indre kerne. Således vil det falske selv, tage

over for at beskytte det sande selv. Winnicott kalder det også split-off intellect, barnet vil

bruge sin tænkning til at forstå og regne verden ud og bliver dermed sin egen mor ved brug

af sin intellekt (Abram, 2007) Det ses således, at de intellektuelle dyder kompenserer for

manglende omsorg, og der vil for denne voksne altid være en trussel om et intellektuelt

sammenbrud, og konfrontation af det mentale kaos og desorganisation i personligheden som

ligger under (ibid)

Side 66 af 112

9.6 Steiner

John Steiner bygger videre på den Kleinianske teori, men i stedet for fokus på spædbørn,

bygger han sine tanker på erfaringer fra den kliniske verden, og det er nærmere en

videreudvikling af Kleins teori frem for en selvstændig teori. Han introducerer begrebet

’psychic retreat’ (1993). Psychic retreat kan forstås, både som en fysisk og en psykisk

tilbagetrækning, og det sker når patienten oplever, at angstniveauet bliver for højt, hvilket

medfører, at patienten har behov for at trække sig tilbage til et fredeligt sted, for at undgå

meningsfuld kontakt med analytikeren (ibid). Denne tilbagetrækning finder sted hos alle

mennesker, og bliver patologisk, hvis tilbagetrækningen sker hyppigt, eller hvis den bliver

konstant over en længere periode (ibid). På samme måde kan man opleve tilbagetrækningen

i forskellige grader; nogle patienter bruger det i en ekstrem grad, og er virkeligt svære at få

kontakt med, mens andre kun bruger det i bestemte situationer, og ellers kan fungere

normalt. Steiner mener, at man kan placere denne position midt mellem Kleins to positioner,

paranoid-skizoid og depressiv position. I begge disse positioner, kan tilbagetrækning være

en mulighed, når angsten bliver for høj, så disse tre positioner skal forstås som værende i en

triangulær relation til hinanden. Han kalder også denne tilbagetrækningen for borderline

position, mest pga. dens placering mellem de to andre positioner (ibid). ’The psychic

retreat’ opleves af patienten ofte, som et slot, en hule, en øde ø eller lignende, og er et

mentalt ”sted”, som patienten forbinder med tryghed (ibid). Tilbagetrækningen kan også

forstås fysisk, ved at patienten lukker sig inde på sit værelse, og/eller forlader ikke sengen.

Patienten er således fritaget fra, at opleve det, der giver ubærlig angst. Steiner pointerer, at

dette fysiske eller psykiske sted, man trækker sig tilbage til, er et sted, hvor fantasien kan få

frit udløb, og hvor alt er tilladt (ibid). Men det er også et sted, hvor man stagnerer i

udviklingen, et sted hvor der ikke kan foregå en reel forandring, og den kontakt man kan

opnå med patienten, vil være af falsk karakter (ibid). Man kan sidestille tilbagetrækningen,

med en forsvarsmekanisme som indtræffer, når angstniveauet bliver ubærligt, og løsningen

bliver at trække sig tilbage fra det svære, ind i sin egen trygge verden, enten fysisk eller

psykisk. Han påpeger selv, at psychic retreat kan kobles til Winnicotts potentielle rum, og

kan forstås som er et mentalt sted, man kan trække sig tilbage til. Dog lægger Steiner vægt

på, at dette sted, sådan som han forstår det, ikke er et sted at idealisere, idet han modsat

Winnicott mener, at der her ingen udvikling kan finde sted (ibid).

Side 67 af 112

9.7 Kritiske overvejelser af anvendte psykodynamiske teoretikere

Psykoanalysen har mødt meget kritik fra den naturvidenskabelige tradition, hvor der menes,

at de psykoanalytiske teorier er for spekulative. Kritik er rettet mod deres grundlag for

teoridannelse og teoriernes gyldighed. Her fremhæves kritikken at gyldigheden ikke kan

efterprøves og efterkontrolleres af andre forskere, fordi de baseret på Freuds og senere

psykoanalytikeres egne overvejelser og samtaler med patienter og ikke hviler på

eksperimenter (Gammelgaard, 2010) Freud, Klein, Winnicott og Steiner bygger alle deres

teori på egne kliniske observationer, ligesom de er inspireret af hinanden i teoridannelsen.

Dette er ikke helt problemfrit og der kan bestemt være problemematikker forbundet med at

sige noget alment psykologiske på baggrund af klinisk erfaring og kritisk læsning af andres

teori. F.eks. kan man stille sig kritisk overfor om de præsenterede teoretikere, kan sige noget

om den normale udvikling, når empirien kommer fra psykoanalytisk psykoterapi, med

psykiske lidende patienter. Man kan f.eks. spørge, om Klein kan sige noget, om det

normalpsykologiske, når hun kun har undersøgt det psykisk-patologiske?

Thorgaard & Rosenbaum (1996) fremsætter den kritik, at de kleinianske positioner kun har

deres berettigelse ved analyse af patologi og ikke når det handler om den normale udvikling.

Dog kan det siges, at i forhold til at sige noget om klinisk materiale, så er de velegnede.

Muligvis er de mindre gode til at generalisere til ikke-kliniske populationer, men i denne

sammenhæng, i relation til vores opgave, vurderes de gode, fordi det netop det er en klinisk

population, vi ønsker at forstå. Da den psykodynamiske retning, som de fire nævnte

teoretikere hører under, har til formål netop at gå i dybden og forstå den enkle person, anser

vi teorier baseret på denne type empiri relevant for det aktuelle genstandsområde.

Steiner har ikke en egen teori, men fremsætter teoretiske overvejelser om Klein og

Winnicotts teori ud fra egne kliniske erfaringer. F.eks. fremsætter han, at Winnicotts

potentielle rum ikke kun gavner individets udvikling, men kan også være hæmmende og

dermed fungerer han som kritiker mod Winnicotts til tider lidt rosenrøde familiebillede.

Steiner fremsætter også tankerne om psychic retreat som en tredje postion jf. Kleins to

positioner, denne menes at fungere, som en mestringsstrategi, når angsten er for høj. Dog

undlader han at forholde sig til, hvorfor denne strategi og denne position vælges ved for høj

angst, fremfor fx regression til den skizoide-paranoide position, sådan som Klein fremfører.

Side 68 af 112

Freud er generelt kritiseret for at lægge vægt på drifterne frem for relationerne, dog har vi i

denne opgave kun brugt Freuds tanker om sorg og angst, og her lægges højt vægt på det

relationelle sammenspil.

Dagens samfund ser anderledes ud end for bare 50 år siden. I dag kommer børn tidligt i

institutioner, og barnet påvirkes fra andre, end bare den nærmeste familie.

Særligt Winnicott har et stort fokus på mor/barn dyaden. Derfor kan man stille

spørgsmålstegn ved Winnicotts tanke om, at barnets psykiske sundhed udvikles så længe,

der bare er en tilstrækkelig god nok mor, når der ikke også indgår betragtninger, om den

øvrige familiestruktur eller om personer udenfor familien? F.eks. er en "tilstrækkelig god

nok mor" mon nok, hvis det er børnehavepædagogen der er krænkeren? Og der er også

mulighed for, at der i nutidens mere sammenbragte familier, der kan være positive figurer,

der ikke nødvendigvis er den primære omsorgsgiver, men som alligevel kan udfylde en del

af den rolle for barnet og dermed måske opveje evt. mangler ved den primære

omsorgsgiver. Familiestrukturen, brugen af institutioner og hele hverdagslivet har ændret

sig så meget de sidste 50 år, så mere nutidige studier kunne være gavnlige.

Side 69 af 112

10. Diskussion

Dette afsnit indeholder fire diskussioner. I den første diskuteres der om skizofreni kan

forstås som en meningsfuld lidelse, og i så fald hvordan. I den anden er der en diskussion

om stress-sårbarhedsmodellen og den psykodynamiske tanke, her diskuterer vi hvorvidt der

kan være tale om at sårbarhed er noget, der er medfødt, opstået eller muligt begge dele. I

tredje del diskuteres der hvad skizofreni er, dette gøres med udgangspunkt i de diagnostiske

kriterier for skizofreni. I den sidste diskussion ser vi nærmere på hvorfor vi som samfund

ikke har den store interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse, samt hvilke

menneskelige konsekvenser dette har.

10.1. Kan skizofreni forstås, som en meningsfuld lidelse?

Når man forsøger at bliver klogere på skizofrenilidelsen, må man ruste sig med

tålmodighed. Hver en bog vi har læst om skizofreni, har sin egen hypotese, om hvordan

tingene hænger sammen, hvilket ikke gør sagen lettere.

Vi har udvalgt nogle af de tanker, vi synes gav mening, og de inddrages i følgende. Det er

ikke til at komme uden om, at skizofreni-området er kompleks, og det er derfor ikke muligt

for os at give et simpelt billede af det. Vi må derfor bede læser om at være tålmodig i denne

komplekse gennemgang, som indeholder et dynamisk bud på forståelse af skizofreni.

Objektrelations-teoretikere er enige om, at det mest essentielle for menneskers udvikling er

de tidlige relationer, og ikke mindst, hvordan disse integreres i personligheden. Det danner

basis for, hvordan man i voksenlivet reagerer på forskellige begivenheder, dvs. at måden

man reagerer på senere i voksenlivet, skal forstås som et udtryk for tidlige objekt-relationer

(Della Selva, 2008).

Freud understreger, at et objekttab tidligt i barndommen, kan have patologiske

konsekvenser i form af spaltning af egoet. Denne spaltning mentes af Freud at have

sammenhæng med en manglende evne til, at bearbejde sorgprocessen over tabet af et elsket

objekt og kan også kobles til Winnicotts begreb tilintetgørelsesangst.

Som tidlige nævnt ville fortalere for den traditionelle sårbarheds-tanke mene, at en

manglende evne til at bearbejde evt. tab, er genetisk funderet og bygger denne hypotese på,

Side 70 af 112

at skizofreni hyppigt forekommer inden for samme familie. Og dette menes at have

sammenhæng med udvikling af skizofreni.

At skizofreni ophobes i familier, er ikke til at komme uden om. Det kan dog undre en, at

det ikke også er givet, at en forælder med skizofreni, i en vis form i sig selv, kan anses for,

at være et dysfunktionelt miljø. At skizofreni ophobes i familier kunne lige så godt bruges

som argument for, at skizofreni kunne være psykosocialt betinget.

Ifølge Freud, kan en intens kærlighedsrelation, som bliver overbelastet af

omfattende, ubærlige tab eller trussel om tab, medføre melankoli, eller ubearbejdet sorg.

Denne form for sorg blev omtalt af Freud (Thorgaard, 2006), som en patologisk sorg, som

ikke kan håndteres på andre måder, end ved hjælp af spaltning af egoet.

Freud mente altså, at når individet ikke formår, at bearbejde sorgen, er det fordi tabet er for

voldsomt, og medfører en tilintetgørelsesangst. Det kan også være, jvf. Freud, at det ikke

kan bearbejdes, fordi tabet er indtruffet før ego-strukturen er stærk nok til at bearbejde tabet.

Spørgsmålet vi så kommer tilbage til, er hvorvidt vi kan antage, at voksne med

skizofreni, som børn har oplevet voldsomme tab på den ene eller anden måde.

I litteraturen og især under det biologiske perspektiv, er der fokus på belastninger i den

voksnes liv. Særlige traumatiske begivenheder i barndommen forholder man sig ikke meget

til. Og der hvor de psykologiske faktorer inddrages, vinkles de ofte til et genetisk/biologisk

perspektiv, f.eks. stress der kobles til en graviditet o.lign.

Read og Hammersley (2006) påpeger, at i Zubins originale stress-sårbarhedsmodel indgik

begrebet ’tilegnet sårbarhed’, hvor traumer og erfaringer fra familiemiljøet var inkluderet,

men det er blevet fjernet i de seneste udgaver af modellen. Read og Hammersley skriver, at

dette kunne tænkes, at have sammenhæng med, at mennesker udsat for voldsomme traumer,

f.eks. incest, ofte har en tendens til, ikke at fortælle om det, hvorfor det er svært at påvise.

De omtaler f. eks. et studie, hvor 191 deltagende kvinder, som har fået diagnosen skizofreni

og som også har været udsat for seksuelt overgreb i barndommen, i gennemsnit har brugt 16

år på at åbne sig og fortælle om overgrebet. Dertil understreges, at det her er sager, hvor

man rent faktisk kender til overgrebene, og forfatterne mener, at de kendte sager kun udgør

en brøkdel af det faktiske antal. De fremhæver også et andet studie, hvor man kan

konstatere, at blandt 500 børn, som har været forbi et behandlingssystem på grund af

trangsfjernelse, har 35 % af dem fået diagnosen skizofreni som voksne. Det understreges, at

det er den dobbelte rate, af en hvilken som helst anden psykisk lidelse (Read & Hammersley

Side 71 af 112

2006). Disse eksempler taler for, at der en sammenhæng mellem negative oplevelser og

senere udviklet skizofreni.

Men hvor stresssårbarhedsmodellen mangler den psykologiske forklaring, kan

denne i stedet findes hos det psykodynamiske perspektiv. Det kan jf. Freud, beskrives som

individets manglede evne til at bearbejde sorg, på grund af et for voldsomt tab21, som ifølge

Freud medfører spaltning af Ego´et.

Fra naturens side er spædbarnet afhængig af en omsorgsperson for at overleve, så hvis

barnet ikke får dækket sine basale behov, opstår der, både ifølge Winnicott og Klein, en

angst for at dø, om end de bruger forskellige termer for denne angst. En angst, der i første

omgang rettes som vrede mod omsorgsgiveren jf. den paranoide-skizoide position. Freud

skrev også, at det er en naturlig følge af den skuffelse, som følger et tab eller trussel om tab,

nemlig had og raseri. Som Klein fremførte, vil barnet, der oplever vrede eller sadistiske

følelser imod moren, også konfronteres med skyldfølelser over disse, samt en angst for, at

disse fantasier ødelægger moren.

Objektrelations-teoretisk menes der, at egoet eller jeg´et opbygges gennem projektion og

introjektion, således at, når ”mor” trues, trues også barnets indre struktur, hvorved en

dødsangst aktiveres. Freud mente, at barnet, som ikke kan bearbejde denne sorg, fordi den

truer følelsen af integritet, må håndtere det ved at spalte egoet og derved spalte følelserne af

skyld og vrede fra.

Formålet med splittingen, jf. Freud er, at benægte tabet ved, at introjicere det tabte objekt,

som et forsvar mod reel objekttab. Dog er der iflg. Freud tale om en urealistisk og grandiost

magisk beskytter, der introjiceres og beskyttes gennem spaltningen og benægtelsen af vrede

følelser. Freud mente, at Ego’et reagerer mod en ubærlig realitet ved brugen af splitting,

hvorved en part af Ego’et tilpasser sig realiteten og en anden part afviser den (Thorgaard &

Rosenbaum, 1996). Som det ses i redegørelse af psykodynamisk teori, så er splitting, noget

der forekommer i barnets udvikling og ifølge teorierne, er der både en sund form for

splitting og en patologisk form.

Thorgaard (2006) har en hypotese om skizofreni, der omhandler denne

splittingmekanisme. Han er inspireret af Bleuler, som mente, at nogle af symptomerne ved

skizofreni er primære og andre er sekundære, altså reaktioner på de primære

problematikker. Thorgaard (2006) går lidt ud over Bleulers tanker, idet han mener, at det

21 Når der omtales tab, henvises der til tab af det gode objekt, altså vedr. den primære omsorgsperson, enten tab i fysisk form eller tab af morens kærlighed

Side 72 af 112

giver mening at se depersonalisering, som han bruger synonymt for splitting af egoet, som

det eneste primære symptom. Og dertil mener Thorgaard at Bleulers 4 A´er som oprindeligt

var ment som primære symptomer, egentlig er og burde erkendes, som sekundære

manifestationer, som et forsøg på at beskytte mod det, der er endnu værre, hvilket er selvets

desintegration (ibid).

Opsamlet set, er der fundet i forskellige forskningsforsøg, at mennesker, som

udvikler skizofreni, ofte kan have været udsat for voldsomme traumatiske begivenheder i

deres barndom og fx. er incest en af de ting, der ofte er dokumenteret.

Med Freuds tanker om tab, sorg og angst, kan vi se på disse traumatiske begivenheder, som

en overbelastet kærlighedsrelation, hvilket altså kan medføre spaltning af ego´et.

Med udgangspunkt i Kleins tanker, kan vi se disse traumatiske begivenheder, som en

overvægt af negative oplevelse i barndommen, der kan medføre, at den binære splitting ikke

omdannes til fortrængning, men i stedet kan medføre en patologisk splitting og hvor

individer fastholdes i den paranoide-skizoide position.

Winnicott påpeger, at hvor der ikke er en ”tilstrækkelig god mor”, kan det have en

betydning for en patologisk sundt-selv/falsk-selv splitting. Dermed ses det hos Freud, Klein,

og Winnicott at traumatiske eller overvejede negative oplevelser i barndommen kan have

konsekvenser i form af en patologisk splitting.

Til spørgsmålet om vi kan forstå skizofreni som en meningsfuld lidelse, så

afhænger svaret af, om vi taler ud fra stress-sårbarheds-modellen, eller ud fra den

psykodynamiske tænkning.

Tager vi den første vinkel, bliver svaret at det ikke egentligt er relevant at forstå lidelsen

som meningsfuld, idet den genetiske disposition anses for afgørende i forhold til at udvikle

skizofreni og dermed vil det at gå dybere ind i de relationelle påvirkninger være mindre

vigtigt, eftersom man ikke mener at lidelsen kan udvikle sig uden denne genetiske

disposition, selv ikke i et dårligt miljø. Der beskrives nemlig under stress-

sårbarhedsmodellen, at det kun er mennesker, som har en genetisk disposition for skizofreni

der kan udvikle lidelsen. Det er muligt, at skizofreni, ifølge fortalere for denne tanke, kan

blive udløst på grund af det sociale og psykologiske miljø, personen færdes i, men der er

ingen sikre bud på, hvordan miljøet egentlig påvirker. Fortalere for dette perspektiv

beskæftiger sig heller ikke med at forstå symptomerne som meningsfulde, og derfor bliver

hele spørgsmål om hvorvidt skizofreni kan ses som meningsfuld, slet ikke relevant. Om end

fortalere for den biologiske tankegang ikke selv beskriver, hvorfor de ikke forsøger at forstå

Side 73 af 112

symptomerne ud fra ideen om at de kunne være meningsfulde, så kan man ud fra logikken

tænke, at når man er fortaler for at behandling hovedsaligt er et spørgsmål om medicin, så

må det have sammenhæng med, at når man forstår symptomerne som en effekt af en kemisk

ubalance i hjernen, så vil det ikke give mening at forstå symptomerne, som andet og mere

end tilfældige udslag af fejlfunktioner i hjernen.

I et psykodynamisk perspektiv derimod, så er det muligt at forstå skizofreni,

som en meningsfuld lidelse ved f.eks. at forstå splittingen, som den primære

problemstilling, koblet til negative livsbegivenheder, selvom disse kan være forskellige fra

menneske til menneske, og ved at se skizofrenisymptomerne, som kreative ytringer.

Thorgaard (2006) beskriver, at en del af symptomerne ved skizofreni, er fejlagtige

mestringsforsøg på, at håndtere det primære symptom eller primære problem. Han skriver:

”ethvert psykopatologisk symptom beskytter mod noget, der er endnu værre” (Thorgaard

2006 s. 64) Med det mener han, at det er vigtigt, at vi ikke glemmer og at vi har respekt for,

at symptomdannelser er et forsøg på mestring, og at symptomer er kreative ytringer eller

budskaber til os og at de er et udtryk for et forsøg på, at skabe så gode mestringsstrategier,

som det nu er muligt for det enkelte individ. Disse mestringsstrategier har til hensigt at

håndtere noget ubærligt eller ekstremt truende. Mestringsstrategier er ikke i sig selv hverken

gode eller dårlige, men kan have uheldige konsekvenser (ibid). Tager vi udgangspunkt i

Thorgaards tanker, og anser splitting, som beskrevet af Freud, Klein og Winnicott, som det

primære og alle andre symptomer, som sekundære, må vi prøve at forstå, hvordan disse kan

ses som manifestationer af en patologisk splitting.

To symptomer, som også er fremtrædende hos mennesker med skizofreni, er det

Bleuler kaldte autisme, og associationsforstyrrelser (tankeforstyrrelser). Førstnævnte skal

dog ikke forstås som diagnosen autisme, men som en betegnelse for en persons

tilbagetrækning fra omverden og tilbagetrækning ind i sin egen fantasiverden. Sidstnævnte

kan give sig udtryk ved f.eks. tanketomhed, tankefradrag, altså hvor der er en følelse af, at

tankerne er forsvundet væk. Det er muligt, at se dette som konsekvenser af Winnicotts

”falsk selv”-splitting. Hvis vi antager, at kreativitet, og impulser, sammen med det sande

selv, forsvinder væk, der hvor et falsk selv dominerer, som en beskyttelse imod miljøets

overbelastninger, så er det muligt, at forstå symptomerne tanketomhed og autistisk

tilbagetrækning, som en konsekvens af Winnicotts sandt-selv/falsk-selv spaltning, i sin

patologiske form. Nemlig at symptomet tanketomhed, kan være en konsekvens af et mistet

sandt-selv. Selvet er, ifølge Winnicott, det at fostre ideer og gør brug af objekter. Uden dette

Side 74 af 112

sande selv, vil det ifølge Winnicott medføre en tomhed, hvor intet nyt skabes. Vender man

det lidt på hovedet, kan man også anskue det falske selvs dominans, som en tilbagetrækning

af det sunde selv jf. autisme. Det sunde selv forsvinder ind et sted, hvor det ikke kan skades.

Winnicott taler også om det potentielle rum, som er et område, der kan fungere som et

fristed for individet, der arbejder på opgaven om, at holde den indre og ydre realitet fra

hinanden, og på denne måde er et udvilkingsrum. Winnicott anså dette som et sundt område,

modsat Steiner, som kalder dette ’psychic retreat’.

Steiner fremhæver, at man ikke bør idealisere dette område, idet det kan beskrives som

tilbagetrækning der er et udtryk for destruktive tendenser. Om end Steiner mener, at

’psychic retreat’, kan give en midlertidig lindring i form af en pause fra den smertelige

verden, og egentlig er en mestringsstrategi, så koster den kontakten til virkeligheden og

realitetssansen i det lange løb. Set fra dette perspektiv tænker vi her, at Psychic retreat, kan

forstås som symptomet autistisk tilbagetrækning, og kan beskrives, som en konsekvens af

spaltning, sådan som Freud beskriver det, nemlig en afspaltning af den ubærlige

virkelighed.

Ud fra Steiners tanker, vil mennesker, som gør brug af ’psychic retreat’, som

mestringsstrategi, med tiden ofre realitetssansen. Og dermed kan det siges, at psykosen er

indtruffet jf. den dynamiske forståelse af psykose. Cullberg (2001) påpeger, at mennesket

har et medfødt behov for at finde sammenhæng og mening i tingene, og hvor dette ikke kan

findes i ens faktiske liv, så tilbydes det i psykosen. Han skriver: ”ved psykosen har behovet

for sammenhæng sejret, og en indre kontinuitet er genoprettet. Omkostningen ved denne

kontinuitet er dog, at man opgiver delagtigheden i andres virkelighed” (Cullberg 2001,

s.44) Men det mener han, at jeg/andre relationen opgives og man hengiver sig til sin egen

subjektive virkelighed. På denne måde kan psykosen ligeledes ses som en mestringsstrategi,

til at tackle den manglede indre kontinuitet skabt af den tidlige splitting.

Et af de psykotiske symptomer, som forekommer ofte, hos personer med

skizofreni, er hallucinationer, ofte i form af stemmehøring. Det beskrives ofte som en

3.persons stemme, altså som om stemmen kommer ude fra og ikke er en del af personens

egne tanker. Altså som om det er et helt andet menneske, der taler til personen. I

hallucinationer indgår der ofte et element af kritik.

Her præsenteres Arnhild Lauveng (Herefter forkortet A.L.) og hendes

sygdomsforløb. Denne fortælling bruges som et eksempel på, hvorledes skizofreni kan

forstås som meningsfuld;

Side 75 af 112

A.L. er en norsk kvinde, der i dag er uddannet psykolog og beskriver sig selv som ”tidligere

skizofren” (Lauveng, 2008). Hun beskriver, at hendes første oplevelser af hendes sygdom

omhandlede følelsen af, at miste sig selv. Hun beskriver sig selv, som barn, som en lydig,

stille og dygtig pige, der holdte sig meget for sig selv og levede et ”gråt” liv. Der var en

konflikt inden i hende, som hun betegner som konflikten mellem ”den dygtige pige” og

”levende liv”. Hun blev mobbet i de første skoleår. Hun omtaler det således; en stille og

rolig hverdagsmobning, som næsten usynligt sjæler ens selvtillid, ens venskaber og lader en

være alene tilbage. Hun fortæller, at hun et sted imellem ottende og tiende klasse, første

gang oplevede at blive bange, fordi hun følte, at hun var ved at fare vild i livet. Her

begyndte hun, at stille spørgsmålstegn ved, hvem hun selv var, om hun overhovedet var til,

om hendes tanker var hendes egne og i hendes dagbog refererer hun til sig selv som ”hun”.

Hun beskriver dette som en kaotisk tilstand, der også fremprovokerede ”Kaptajnen”.

”Kaptajnen” var en hørehallucination og senere en synshallucination. Det var en mand, der

talte til hende. Han sagde, han hed Kaptajnen og at kaptajner giver ordrer. Han fortalte, at

han ville passe på hende og at hun ikke skulle bekymre sig om de andre og at ingen kendte

hende så godt, som han gjorde. Han sagde, at hun ikke længere behøvede, at finde ud af,

hvad hun ville og hvem hun skulle være. Alt det ville han tage sig af. Han lovede aldrig at

forlade hende, hun skulle bare stole på ham og gøre som han sagde. A.L. skriver at

Kaptajnen var meget streng og straffede hende, når hun gjorde noget galt. Det mente han tit,

at hun gjorde og derfor slog han hende med hendes egne hænder. Kaptajnen stillede mange

krav og de blev flere med tiden (ibid).

Her kan kaptajnens fremkomst, forstås som en måde at håndtere hendes indre konflikt

mellem at være den dygtige pige og have det levende liv. Man kan forstå det som, at hun

splitter de modstridende sider i sig selv og forskyder ”den dygtige pige-kravene” over på

kaptajnen og dermed bliver tilsyneladende fri af den indre konflikt. På denne måde opnår

hun også at blive fri for omgivelsernes krav og for at tage ansvar for eget liv. Nu kan

”Kaptajnen” bære ansvaret og kravene. Det er et eksempel på det Cullberg skriver, nemlig

at indre kontinuitet bliver genoprettet i psykosen.

Winnicott påpeger, at alle mennesker har en form for splitting af egoet, men at

der ved skizofreni er tale om en patologisk splitting. Her kommer det falske-selv til at

dominere og fungere som et skjold til, at beskytte det sande selv. Dog med den konsekvens,

Side 76 af 112

at hvor det falske-selv er meget fremtrædende, så bliver det ikke kernen i personligheden,

men det falske selv som udvikles. Det er muligt at forstå A.L.s ”dygtige pige”-rolle som et

falsk selv. Winnicott beskriver, at det falske selv er ufleksibelt, og kreativitet/det personlige

præg vil forsvinde væk, dermed kan den grå ”dygtige pige” rolle, forstås som et falsk-selv.

A.L. skriver selv, at ”dygtig pige-rollen” var en rolle, der ikke passede til hende og at hun

ønskede sig væk fra dette grålige sted og hen til et sted, hvor der var kraft, liv og lys (ibid).

Et dominerende falsk selv, kan også beskrives, som en fremmed personlighed, der nu lever

personens liv. A.L. beskriver følelsen af, at være fremmed for sig selv, hvorfor der muligvis

kan laves en kobling mellem en patologiske falsk/sandt selv splitting og udviklingen af

psykose. Det er muligt, at hvor det opleves, som om en fremmed har overtaget, så vil det

sunde selv forsøge at komme af med denne ”fremmede”. En mulighed vil være, at personen

kan angribe og ødelægge denne ”fremmedes” indre virkelighed, men det vil på samme tid

medføre, en ødelæggelse af en del af sig selv. Derfor er det en bedre mulighed, at bruge

forsvarsmekanismer, som kan hjælpe med at få lavet det truende, falske selv om til ydre

forfølgere. På den måde kan Kaptajnen forstås som eksternalisering af A.L.’s egne høje

krav. A.L. skriver selv, at når et menneske har for mange modstridende behov og tanker,

som ikke er muligt at rumme samtidig, må de splittes op og det er praktisk at lægge nogle af

behovene over på noget andet, uden for en selv.

Hun skriver: Jeg lagde min selvforagt, min strenghed, og mine urimelige høje krav til mig

selv over på kaptajnen” (Lauveng 2008, p. 32)

Med udgangspunkt i A.L.´s egne beskrivelser, er der her givet et bud på,

hvordan en psykose kan forståes som meningsfuld, hvor det ses, som et forsøg på at

genoprette en indre kontinuitet ved at forskyde modstridende tanker, der ikke kan rummes,

over på noget uden for en selv, som en hallucination, som f.eks. Kaptajnen her i hendes

historie.

Thorgaard og Rosenbaum (1996) fremfører, at den skizofrenes formel er; ”med ondt skal

ondt fordrives”. Med det mener de, at hvor smerten er stor og ikke kan håndteres, så må det

mentale apparat og den dertilhørende realitetssans nedbrydes for at overleve.

Det er ikke til at komme uden om, at der er en høj selvmordsrate hos mennesker

med diagnosen skizofreni og vi finder derfor Thorgaard og Rosenbaums (1996) næste

hypotese interessant. Nemlig at de fremfører, at den skizofren proces er af destruktiv art.

Valget for mennesket med skizofreni, består i yderste konsekvens mellem at overleve i

Side 77 af 112

psyken, hvilket kan indebære at dræbe kroppen (selvmord) eller overleve i kroppen ved at

dræbe psyken. Det er stillet lidt skarp op her, de mener bestemt ikke, at der tages et aktiv

valg. De bruger det mere til at demonstrere, at hvor sorgen ikke kan bearbejdes og smerten

bliver ulidelig, kan overlevelsesstrategien blive at overleve i psykosen, hvor realitetssansen

og den ubærlige virkelig ikke længere eksisterer, eller man kan ”sætte psyken fri” via

selvmordet og slippe for smerten på den måde.

Vi har i indledningen til denne opgave, stillet spørgsmålet; ”Kan skizofreni

forstås som en meningsfuld lidelse? Set fra det biologiske perspektiv udvikles skizofreni

ikke, med mindre der er en genetisk disposition, og dette genetiske perspektiv kan have den

konsekvens, at det ikke anses for relevant at beskæftige sig med at forstå lidelsen og

symptomerne som meningsfulde. Fortaler for dette perspektiv, afviser ikke psykologiske og

sociale faktorer, men de kan siges ikke at være særlige optaget af dem. Omvendt kan

fortalere fra et psykodynamisk perspektiv ikke afvise det biologiske og genetiske element,

men det er et element, der her ikke synes at have særlig interesse. Her er det vigtigere at

forstå mennesket og dens kontekst.

Begge vinkler kan kritiseres for at nedpriotere andre perspektiver end deres eget.

Fra en psykodynamisk vinkel kan skizofreni-lidelsen ses som meningsfuld.

Forstået sådan, at der kan være tale om med udgangspunkt i Freud, Klein og Winnicott, at

der kan være opstået en patologisk splittingmekanisme tidligt i livet og at denne muligvis er

den primære problematik hos mennesker, der senere udvikler skizofreni, altså at

depersonaliseringen er det eneste primære symptom. Dertil synes vi, at det kan give mening,

at se alle andre symptomer som sekundære til denne primære problematik og som

mestringsstrategier imod følelsen af desintegration. Psykosen kan forstås, som det sidste

overlevelsesforsøg, der hvor alle andre strategier er fejlet. Psykosen kan således ses som det

sidste sted, hvor individet kan finde helhed og mening og lettes fra den smertelige

virkelighed. Vores formål har været at vise, at Skizofreni ikke behøver at være uforståelig

og uden kontekst; at symptomer kan have en mening. Og måske kan de endda være en med

til at vise vejen ud af lidelsen, hvis vi lærer at lytte bedre til disse symptomer, med den

tanke, at der netop er mening bag dem. Vi kan ikke sige at det psykodynamiske perspektiv

har mere ret eller er mere sandt end det biologiske perspektiv, men man kan måske spørge

hvilket et perspektiv er mest gavnligt? Dette spørgsmål adresseres under diskussion 11.4.

Side 78 af 112

10.2. Diskussion af stresssårbarheds-modellen og den psykodynamiske tanke.

Genetisk sårbarhed vs. opstået sårbarhed.

Den klassiske hypotese om skizofreni er, at lidelsen har en sammenhæng med en vis

sårbarhed hos individet. Det er dog forskelligt, hvorvidt det menes at være en medfødt

sårbarhed, eller en sårbarhed opstået undervejs i udviklingen.

Stress-sårbarhedsmodellen er et forsøg på, at integrere flere synspunkter, dog er den så

generel i sit udtryk, at det kan være svært at se, hvad den egentlig fortæller os. Vi kan

konkludere, at der er både nogle biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der spiller ind

på menneskets udvikling. Beskrivelsen af de psykologiske og sociale faktorer i modellen er

dog ikke særligt tilfredsstillende. Det kan virke, som om man ikke rigtigt har kunnet finde

en forklaring på, hvorfor nogle mennesker udvikler specifikke psykiske sygdomme, mens

andre ikke gør, og derfor har ment, at der måtte være et specifikt gen, der adskiller disse

mennesker fra andre. Dette er efter vores mening en konklusion, bygget på et for dårligt

argument. Så længe man bruger mest energi på at lede efter en evt. genetisk faktor, så er det

muligt at man ”glemmer” at se efter de andre muligheder der kunne være. Og på den måde

kan selve det at søge efter et bestemt svar, stå i vejen for at man bliver klogere på andre

muligheder. Hvis man finder den specifikke genetiske sammensætning, vil man muligvis

kunne behandle lidelsen herefter. Men dette gen har man ikke fundet, i al fald ikke endnu,

og nu er der gået flere årti siden man lancerede denne tanke, så måske det er på tide at gå til

sagen fra en anden vinkel.

Thorgaard og Rosenbaum (1996) antager, selvom de ikke forholder sig til

ætiologien, at individet, som udvikler skizofreni, har en uudviklet evne til sorgarbejde tidligt

i livet. Dette omtaler de også som, at barnet har et dårligt fungerede ”sorgapparat”. Dette

sorgapparat kan altså måske forstås som et biologisk element, således at nogen har en

dårligere evne til at håndtere sorg, men hvornår og hvordan denne svaghed er opstået

uddybes ikke. Det dårligt fungerende ”sorgapparat” kan sidestilles med hvad der i stress-

sårbarhedsmodellen kaldes medfødt sårbarhed.

Det uddybes af Thorgaard og Rosenbaum (1996), at der med ”kapacitet til sorgarbejde”

menes, at individet kan tåle og udholde tab, hvorved individet også kan bevare sin evne til at

opleve helheder. Det er en evne til at bevare det genkendelige, det almene i sig selv, selvom

evnen til tider mistes (ibid).

Side 79 af 112

I stress-sårbarhedsmodellen er denne manglende evne til sorgarbejde eller den

omtalte sårbarhed et medfødt deficit. Men lad os prøve at antage, at denne sårbarhed ikke er

biologisk og medfødt, men i stedet er opstået tidligt i livet. Ifølge Klein har det nyfødte

barn ikke evnen til at danne helheder fra livet start. Det er en evne, der skal udvikles og

indtræffer omkring fire måneders alderen i den depressive-position. Ifølge den Kleinianske

hypotese kan der ske det, når barnet udsættes for en overvægt af negative oplevelser i den

paranoid-skizoide position, at det almene forsvar ikke er tilstrækkeligt. Den yderste

konsekvensen vil være, at både objekt og ego desintegreres, i et forsøg på at undgå al

sansning, som kan være forbundet med smerten i de negative oplevelser. På denne måde

angribes sanseapparatet og det forsøges ødelagt, hvilket skaber konfusion22 hos barnet,

hvilket af Klein også antages, som værende en del af en skizofren tilstand.

Under denne tilstand, som også benævnes som et forsvar, trænger der ikke noget

igennem til bevidstheden fra det ubevidste og processen kan ses som en splitting af ego´et.

Fjendtlige følelser rettes mod ego´et, i stedet for objektet. Det antages, at være et ubevidst

forsøg på og en fantasi om at udslette en del af subjektets egen person, for at undgå at

eksistere; for at undgå lidelse (Mortensen, 2006). På denne måde kan der tales for, at

overvældende negative oplevelser tidligt i livet, kan være med til at sætte individets

”sorgapparat” ud af spil, idet barnets naturlige udvikling hen imod at danne helheder og

rumme tab, er blevet afsporet af negative livsomstændigheder. Barnet har under en

konfusion tilstand ikke kunnet rumme, tåle og bearbejde det/de tab, der har medført denne

tilstand på grund af overvældende livomstændigheder, der er indtruffet før end en ”sund”

udvikling har kunnet finde sted. Vi har her omtalt processen, som et ødelagt ”sorgapparat”.

Klein selv kalder det, at ego´et er for svagt til at holde det gode og det onde objekt separat,

på grund af for stor angst, sådan at barnet føler, at det ikke kan beskytte det gode objekt,

imod dødsdriftens destruktive impulser. Også Freud påpeger, at ego´et er for svagt til at

håndtere stor sorg eller tab, hvis det indtræffer for tidligt i udviklingen.

Tager man i stedet udgangspunkt i Winnicotts tanker, kan barnet ved brug af

overgangsobjekter internalisere omsorgspersonen, hvorved barnet gradvis lærer at holde

separationen fra mor ud. Winnicott påpeger dog, at overgangsobjektet mister mening,

såfremt omsorgspersonen svigter (ikke er tilstrækkelig god nok), hvorved barnet ikke kan

holde indre objektstabilitet. Dermed kan der tales for, at barnets ”sorgapparat” ikke

udvikles, såfremt der ikke er en tilstrækkelig god nok ”mor”, hvorved separationen eller

22 Forvirring, forstyrrelser i evnen til tænkning (Mortensen s. 141)Side 80 af 112

adskillelse ikke kan trænes gennem overgangsobjektet. En træning, der ellers kunne tænkes,

at udvikle evnen til at håndtere tab. Overgangsobjekt fungerer også som et forsvar mod

angst, dermed kan det også tænkes, at såfremt overgangobjektet taber mening, vil der opstå

en for høj angst, der ikke kan håndteres.

I litteraturen beskrives sårbarheden eller det dårligt fungerende ”sorgapparat” som

noget, der er medfødt, og dermed menes det at gå forud for splitting, altså at splitting højst

sandsynlig forekommer på grund af dette. Men kan splittingen og dette såkaldte dårligt

fungerende ”sorgapparat” ikke tænkes, at være et og samme, eller være gensidige

afhængige? Kan det ikke tænkes at splittingen ER det dårligt fungerende ”sorgapparat”,

fordi det barn der splitter sine dele ud, af samme grund ikke kan bearbejde sorg eftersom

barnet ikke længere er i kontakt med denne. Dermed behøver patologisk splitting, ikke at

være en konsekvens af en vis sårbarhed eller et dårligt sorgapparat, men lige så vel kunne

tænkes i sig selv, at være årsagen til, at individet ikke kan håndtere sorgarbejdet.

Freud påpegede, at for voldsomme tab medfører, at realiteterne afvises, hvorved

sorg eller et tab ikke bearbejdes. Dermed kan der tales for, at det ødelagte eller manglede

”sorgapparat” er en del af splittingen, hvis ikke selve splittingen. Vores intention er, at åbne

for, at denne omtalte sårbarhed eller det såkaldte manglede ”sorgapparat”, muligvis ikke er

medfødt, men erhvervet tidligt i livet på grund af negative livsomstændigheder og muligvis

kan kobles til en udviklet patologisk splittingmekanisme.

Der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvor relevant det er, om en evt. sårbarhed er

medfødt eller om den er opstået tidlig i livet. Vi finder det meget relevant. Antager vi, at

sårbarheden er genetisk, har det i sig selv en determinerende konsekvens for individet, som i

så fald bare må leve med denne sårbarhed, idet vi ikke kan ændre vores genetik.

Antager vi i stedet, at denne sårbarhed er opstået tidligt i livet og kan kobles til sorg, tab og

splitting, kan vi gennem psykoterapeutisk behandling, muligvis med fokus på

sorgbearbejdning, forbedre evnen til at bearbejde tab. Således at individet kan tåle og

udholde tab og genskabe sin evne til at opleve helheder.

Vi kan ikke afvise den genetiske eller biologiske forklaring, det har vi intet belæg for. Vi er

dog af den overbevisning, at den ikke er hverken fyldestgørende eller særlig brugbar, uanset

om den er sand eller ej. Eftersom vi ikke kan afvise den genetiske forklaring, kan vi måske i

stedet stille spørgsmålet: Hvordan kan vi supplere den genetiske forklaring, med en bedre

psykologisk forklaringsmodel?

Side 81 af 112

I stress-sårbarhedsmodellen beskrives der at mennesker har forskellige

sårbarhedstærskler, hvorfor der for nogle mennesker, kun skal få stressende faktorer til, før

der kommer en reaktion, mens der for andre skal en større belastning til. Forklaringerne på

forskelle i denne sårbarhedstærskel er dog ofte genetisk vinklet, selv under det sociale og

psykologiske perspektiv. Hvor de ikke er, gives der mangelfulde forklaringer, som f.eks.

under det psykologiske perspektiv, hvor det tilskrives stress eller emotionelle belastninger

under svangerskab, som en forklarende faktor til udviklingen af senere skizofreni. Det er

efter vores mening en forsimplet forklaring, som ikke bidrager meget til en forståelse. At

stress og emotionel belastning kan have en betydning for udviklingen af skizofreni er vi jo

sådan set enige i, men der mangler en uddybende forklaring. Hvordan kan stress påvirke?

Hvilke emotionelle belastninger har betydning og hvordan spiller de ind på sårbarheden og

senere udvikling for skizofreni? Disse spørgsmål kan efter vores mening ikke udelades, hvis

man ønsker at forstå skizofreni og dens udvikling. Ligeledes mener vi ikke, at det faktum, at

der er fundet en statistisk positiv sammenhæng mellem størrelsen på byen, man er født og

opvokset i og udvikling af skizofreni, kan bruges til ret meget, så længe vi ikke har fået en

uddybende forklaring på hvordan tingene hænger sammen.

Det er en fint med en integrerende model, sådan som det var tanken med stress-

sårbarhedsmodellen. Dog må vi efter vores mening, særligt under det psykologiske

perspektiv, beskæftige os med forståelse og forklaringer, der går ud over isolerede fakta.

Det mener vi, den psykodynamiske retning kan bidrage med, sådan som det er diskuteret

tidligere i opgaven. Her inkluderes individets erfaringer, traumer og familiemiljøet i

forståelsen af skizofrenien. Read & Hammersley skriver, at i Zubins originale model indgik

begrebet ’tilegnet sårbarhed’, men det er blevet fjernet i de seneste udgaver af modellen.

Denne tilegnede sårbarhed kan også ses som, hvad vi i dette afsnit har kaldt et ’ødelagt

sorgapparat’. Vi har åbnet for, at det kan være sådan, at sårbarheden, for nogen mennesker,

er opstået tidligt i livet og at voldsomme traumatiske begivenheder ligger til grund for dette.

Vi mener, at udelukkelsen af dette perspektiv, forhindrer stress-sårbarheds-modellen i at

være egentlig integrerende. Hvis vi i stedet forsøger, at integrere det genetiske perspektiv

med et relationelt perspektiv, såsom det psykodynamiske perspektiv, så kunne der, efter

vores mening, opnås en bedre integrerende og mere meningsgivende model. På denne

mådes opgives den kunstige opdeling af det psykologiske og sociale perspektiv. For det er

svært at tale om sociale faktorer, uden at tale om de psykologiske og omvendt, fordi

Side 82 af 112

mennesket altid er i en relation. F.eks. må det siges, at være kunstigt at forsøge at forholde

sig til at skizofreni oftere findes i lavere sociale klasser, uden at forholde sig til de

psykologiske forhold, der tit findes i de lavere sociale klasser. Ligeledes kunne vi med

denne integrerede synsvinkel, bedre opnå en meningsfuld forståelse af de familiemønstre og

livserfaringer, som kan have betydning for evt. lavere sårbarhedstærskel og en evt. senere

udvikling af skizofreni.

10.3. Hvad er skizofreni?

Hvis vi nu, sådan som vi har fremlagt, forstår skizofreni, som et udtryk for problemer ego-

integration, så kan skizofreni forstås som en forstyrrelse i egofunktionerne. Skizofreni anses

i dag som en symptomforstyrrelse. Dog hvis man ser splitting af ego´et som en

grundlægende problematik hos mennesker med skizofreni, kan man stille spørgsmålstegn

ved antagelsen om at skizofreni er en symptomforstyrrelse. Hvis det ikke kan forstås som en

symptomforstyrrelse, er det så muligt at forstå det som en personlighedsforstyrrelse? Man

vil ikke behandle en personlighedsforstyrrelse med medicin, så i så fald, hvilke

konsekvenser kan denne mulige fejlagtige behandling få for patienten? Hvis man følger

dopamin-hypotesen, kan det, som tidligere nævnt, tænkes, at anti-psykotisk medicin

forværrer de negative symptomer ved skizofreni. Dette kunne også støtte op om tanken at

skizofreni måske er fejlplaceret i diagnosesystemet. Er det måske medvirkende til, at der

kun er en femtedel af patienterne, som bliver bedre? Fordi vi ikke behandler det som en

personlighedsforstyrrelse?

Thorgaard & Rosenbaum (1996) fremsætter den hypotese at hos mennesker med skizofreni

indeholder personligheden både en sund og en forstyrret del. De beskriver at det er muligt at

forstå tilstedeværelsen af de depressive symptomer, som et udtryk for den sunde del af

personligheden der forsøger at takle sorg. Den psykotiske adfærd kan forstås som et udtryk

for den forstyrrede del af personligheden, fordi personen opgiver at tilpasse sig omverdenen.

Med dette menes der, at der er en sund og en forstyrret del af personligheden, som viser sig

på forskellige tidspunkter. Ud fra dette perspektiv er det måske ikke muligt at tale om at

skizofreni enten er en symptomforstyrrelse eller en personlighedsforstyrrelse. Er det måske

nødvendigt at finde et tredje bud, eller at anse det som en blanding, hvis der ved skizofreni

er tale om at kun en del af personligheden er forstyrret?

Side 83 af 112

Allerede i starten af 1900-tallet, blev skizofreni beskrevet som en uhelbredelig

lidelse, og man forsøgte, at kategorisere de mangfoldige symptomer i forskellige

undergrupper. De udviklede sig fra Kraepelins to oprindelige underkategorier, til Bleulers 4

A’er, til Schneiders første- og andenrangssymptomer. I dag er man igen i gang med at

diskutere, hvordan man skal forstå skizofreni, da en del af arbejdet med udviklingen af den

nye DSM-V er, at revidere og forbedre DSM-IV. Arbejdet med denne opgave, med at forstå

diagnosen skizofreni, og hvad den indebærer, har til fulde vist os, at det er et svært område.

Ikke nok med at skizofreni er defineret forskelligt i de to diagnosesystemer DSM-IV og

ICD-10, men der udover har psykiatrien sin egen måde at definere symptomerne på, i

kategorierne grundsymptomer, produktive psykotiske symptomer og andre psykiske

symptomer. Når forståelsen af skizofreni kan forvirre to speciale-studerende, med 5 års

studier bag sig, så er det ikke sært, hvis lægfolk finder det endnu mere vanskeligt at forstå.

Men også fagfolk ses være er uenige i forståelsen af skizofreni, og det er her, det begynder

at blive kompliceret. Et eksempel på dette er Breivik-sagen i Norge. Der er det to par

sagkyndige, med mange års erfaring indenfor psykiatrien bag sig, som er uenige i diagnosen

af Anders Behring Breivik. Det ene par psykiatere mener, han kan diagnosticeres med

paranoid skizofreni, og at han er, eller har været psykotisk, mens de andre to mener, at han

har en narcissistisk personlighedsforstyrrelse. Omdrejningspunktet her er psykose-

forståelsen. Da dette kan illustrere problematikken omkring psykose-forståelse og

diagnoseforståelse generelt, tager vi udgangspunkt i Breivik for at eksemplificere. Desuden

er det dagsaktuelt, og det er en sag, der har fået sat vores forståelse af psykisk sygdom på

dagsorden.

En af begrundelserne for, at Breivik har paranoid skizofreni er, at han opfinder og

sammensætter nye ord, såkaldte neologismer. Dette kan være et af kriterierne for skizofreni.

Sørheim, en psykiater, der stod bag den første rapport om Breiviks tilregnelighed, og som

konkluderede, at Breivik havde paranoid skizofreni, udtalte følgende i retssalen omkring

deres forståelse af hans ny-skabte-ord: ”Jeg tror, vi holder fast ved den definition, vi har

brugt. Det er ord som bruges på en uforståelig måde for os.” (Sørheim, transskription fra

retssagen 15.06.2012, vores fremhævning). Så her forklarer hun, at de to sagkyndige har

vurderet, at Breivik benytter sig af sammensatte ord, som de sagkyndige ikke kender til,

ergo må de være neologismer, og dette er faktisk en af grundstenene for deres diagnose af

Breivik. Men ekspertvidner omkring religion og politik forklarer senere, at flere af de ord

som Breivik bruger, er normale indenfor det politiske landskab, han befinder sig i.

Side 84 af 112

Eksempler på hvad der i rapporten bliver betegnet som neologismer, er bl.a. ’kampmodus’,

og ’kapitulation’ (ibid). Retspsykiater Sørheim og Husby vælger, at tolke det som ord, som

Breivik selv har sammensat, og som ikke bliver brugt af andre i de sammenhænge hvor

Breivik bruger dem. Det er ikke kun andre fagfolk, men også den normale befolkning i

Norge, der har reageret på dette; for det er jo ord som meget naturligt kan blive brugt af

mennesker i en højre-ekstremistisk politisk side, eller hos mennesker der oplever krig. Så

hvor går grænsen for, hvad der skal forstås som normale eller unormale ord at bruge? Bare

fordi man er i et miljø, hvor bestemte ord ikke er almindelige, skal disse så anses for at være

opdigtede, eller unormale? Det kan blive et mere sociologisk end et egentligt psykologisk

spørgsmål, da definitionen af at være psykisk syg bliver afhængig af, hvad man til enhver

tid i et samfund anser for at være unormalt. Det er et godt eksempel på, hvordan man tolker

eller fejltolker symptom-billedet i forbindelse med skizofreni. For hvornår er neologismerne

kulturelt betinget, og hvornår er de rent faktisk opdigtede ord, som vedkommende benytter

sig af, og som kun giver mening i dennes verden? Eksempelet her fra Breivik ligger i

grænselandet, og det er her, det bliver svært at tolke. Og det er problematisk. Men

neologismer er kun et eksempel på, at der kan være en diskrepans i forståelsen af skizofreni-

symptomer. Det bærende element er forståelsen af psykose; og hvordan psykose adskiller

sig fra skizofreni.

Som Cullberg definerer vrangforestilling, skal man forstå en vrangforestilling som

en virkelighedsopfattelse, der afviger fra omverden, efter der er blevet taget højde for bl.a.

den kulturelle forestilling23. Der er mange i den norske befolkning, der har reageret på

beviserne for neologismer, brugt som et af de grundlæggende kriterier for hans paranoid

skizofreni-diagnose. Og det er med rette. Breivik-sagen er blevet en diskussion om hans

kulturelle og politiske ståsted i forhold til, om det kan forstås som en vrangforestilling. Det

er på dette punkt, at mindst fire psykiatere er uenige, og det har skabt debat i fagmiljøet i

Norge, og formentlig også i mange andre lande. Det er og bliver, baseret på en subjektiv

vurdering af, hvad der skal forstås som en fejlagtig forestilling, og det er problematisk.

Her kommer vi ind på problematikken omkring definitionen af skizofreni og

psykose. Vi har forsøgt at komme nærmere en forståelse af, hvad der adskiller disse to, men

som Cullberg påpeger, bliver disse to begreber ofte brugt som synonymer, hvilket

vanskeliggør forståelsen.

23 Se begrebsafklaringSide 85 af 112

Hvis man følger DSM-IVs definition på psykose, siger den, at personen er psykotisk, hvis

han/hun lider af i vrangforestillinger eller hallucinationer uden at have indsigt i, at det er

patologisk.

Hvis man definerer Breiviks virkelighedsopfattelse, gående på at muslimerne er en

destruktiv magt, det er ved at overtage Europa, som værende falsk, så vil han ifølge DSM-

IV være psykotisk, fordi han ikke selv mener, at det er en forkert virkelighedsopfattelse.

Men hvis man ser hans opfattelse af, at muslimerne er ved at overtage magten, som et

udtryk for en ekstremistisk politisk forståelse, som andre i øvrigt deler med ham, så kan

man jo ikke forstå ham som værende psykotisk, for så er hans virkelighedsopfattelse reel,

om end det ikke er praktisk muligt at tage stilling til sandt eller falsk af denne tankegang.

Dog kan man sige, at det kan være kollektive vrangforestillinger, som fx hekseprocesserne i

gamle dage. Men hvad er kollektive vrangforestillinger? Hvordan ved man, hvad der er en

vrangforestilling? Hvem beslutter det? Man kan sige, at Breivik måske bare har kunnet læse

mellem linjerne omkring mange af de politiske og historiske hændelser, som han baserer sin

opfattelse på, eller man kan sige, at det er konspirationsteorier. Konspirationsteorier findes

der mange af; men kan alle som tror på konspirationsteorier kaldes for psykotiske? Det kan

man ikke sige. Så hvor går grænsen mellem at være politisk aktiv og at være psykotisk?

Eller; hvor går grænsen for at have en anden mening/opfattelse end ”mig”, og derved blive

opfattet, som en der lever i sin egen opdigtede verden? Eller at mene at en gruppe

mennesker med et andet livssyn, har en kollektiv vrangforestilling?

Omdrejningspunktet omkring forståelsen af Breiviks tilregnelighed ligger i

psykosen. Er han psykotisk? Hvis man mener, at han ikke er det, kan man ikke sige, at han

har skizofreni. Ikke nok med at det er svært at skelne mellem skizofreni og psykose

overordnet, bliver det mere indviklet af at der findes flere forskellige former for psykose.

Argumenterne for at der kan være tale om én bestemt psykose i stedet for skizofreni ligger

ofte i tidsperspektivet og i styrken i symptomerne. Derfor kan man stille spørgsmålstegn ved

om det er muligt at der kun findes én psykoseform og at denne også indbefatter skizofreni.

Er det muligt mere hensigtsmæssigt at tale om én psykose i forskellige sværhedsgrader i

stedet for underkategorier af både skizofreni og psykose?

Her er også et andet interessant element i de to diagnosesystemer. I ICD-10 mener

man tilsyneladende, at man kan få skizofreni diagnosen, selvom man ikke har psykotiske

symptomer. Dette er, i forhold til skizofreni, den største forskel på de to

klassifikationssystemer. Underkategorien i ICD-10, der er uden psykotiske symptomer,

Side 86 af 112

kaldes simpel skizofreni, og kriterierne ligner meget depressionssymptomer eller skizoid

personlighedsforstyrrelse. Så spørgsmålet her bliver; kan man have skizofreni uden at have

oplevet psykose eller have psykotiske symptomer?

Ifølge ICD-10 kan man sagtens, men ifølge DSM-IV har man dermed ikke diagnosen

skizofreni. Dette er et meget relevant punkt; er det en psykotisk tilstand eller ikke?

Tidsperspektivet her er vigtigt, fordi man skal have haft psykosesymptomer over en

længere periode, før man med større sikkerhed kan adskille skizofreni fra en forbigående

psykose. Så er det sådan, at man skal forstå skizofreni, som en psykotisk tilstand, der

simpelthen foregår over en længerevarende periode?

Dog er kriterierne ændret ift. tidsperspektivet, og nu skal symptomerne være

tilstedeværende i en periode på mindst fire uger. Efter man ændrede på kriterierne for, hvor

lang tid symptomerne skal være til stede, har man diagnosticeret flere personer med

skizofreni. Det kan beskrives at være uhensigtsmæssigt eftersom vi nu har flere med

diagnosen skizofreni, udelukkende pga. vi har ændret tidsperspektivet.

Desuden er skizofreni noget som diagnosticeres ofte efter at der er givet en anden

diagnose, og hvor man har udelukket andre muligheder, SÅ kan man få diagnosen

skizofreni. Her vil de fleste forskere og andre der er optaget af metode, sige at

skizofrenibegrebets operationalitet er svækket. Hvis man ikke kan bruge diagnosen til at

forstå adfærd, hvad kan man så bruge den til? Man kan få den tanke, at det virker som om

skizofreni er den allersidste mulighed; en skraldespands-diagnose; først når man er sikker

på, at der ikke kan være tale om NOGET andet; så kan man sige, at det er skizofreni.

Hvordan mon det opleves af de mennesker, der får diagnosen, at vide, at det er en diagnose

man får, fordi alt andet er udelukket? Det må virke som en ret håbløs diagnose.

I ICD-10 har man valgt at inkludere et par underkategorier, som ikke eksisterer i DSM-IV.

Disse er hebefren skizofreni og post-skizofren depression, samt simpel skizofreni. Ved post-

skizofren depression, skal man have haft skizofreni-symptomer, men de skal være så godt

som ikke-tilstedeværende, og man skal i tillæg opfylde kravene på en efterfølgende

depressiv episode. Det er her vi, os som ikke er praktikere og ikke har set et personificeret

eksempel på denne diagnose, tænker, hvad er det, der adskiller en patient med denne

diagnose, fra en patient der reelt er i bedring, men har fået en depressiv episode i kølvandet

af bedringen? Hvordan kan man adskille de to ting? Hvorfor har man set et behov for at

oprette denne diagnose? Har det været problematisk at diagnosticere skizofreni-patienter

med en efterfølgende depressiv episode? Det kan man undre sig over. Og hvis man

Side 87 af 112

forestiller sig, at det rent faktisk er en meget valid diagnose med et klart og tydelig

afgrænset symptombillede i praksis, hvordan kan det da være, at man har valgt at beskrive

den relativt mangelfuld i diagnosesystemet, så man teoretisk kan blive forvirret over hvor

den hører hjemme? Og ikke mindst; OM den hører hjemme under skizofreni? Videre kan

man se på den hebefrene undertype, som overvejende er præget af forstyrrelser i

følelseslivet, samt tilstedeværelse af psykotiske symptomer, er det også en diagnose, der

hører hjemme under skizofreni-kategorien? Man kunne vel i princippet tænke, at det kunne

være et menneske, der er præget af autistiske tendenser med psykotiske episoder, eller en

person med depression med psykotiske episoder. Så hvor går grænsen for, hvad der er en

psykisk lidelse med komorbiditet, og hvad der er en undergruppe af skizofreni?

I relation til Breivik har nogle fagpersoner, indenfor autisme-området, udtalt sig til

medierne omkring muligheden for, at han har Aspergers syndrom. Sørheim og Husby har

baseret deres diagnosticering af paranoid skizofreni på Breiviks tilbagetrækning fra

omverdenen efter 2001, og man ved også, at Breivik også er blevet beskrevet, som et barn,

med en anderledes adfærd, som kunne forveksles med begyndende autistiske træk. Vi har

tidligere i opgaven været inde på en mulig sammenligning mellem autisme og skizofreni,

især i barndommen, men Cullberg mener, at det er svært og problematisk at sige noget om

en klar sammenhæng, så vi vil kun implicere muligheden for, at der i nogle tilfælde kunne

være tale om fejldiagnosticering. Breivik selv har forklaret hans tilbagetrækning med, at han

var i gang med at planlægge sine handlinger, og ikke ønskede, at involvere uskyldige

mennesker i det. Han ville være alene om ansvaret, hvorfor han trak sig tilbage, så ingen

skulle ane uråd. Han argumenterer altså for, at han helt bevidst trak sig tilbage, for at ingen

andre skulle vide, hvad han planlagde, både så de ikke skulle kunne stoppe ham, men også

så de ikke kunne gøres ansvarlige af eftertiden. Det giver jo god mening, men hvis man

mener, han har været psykotisk i denne periode, lyder det til, at man også vil kunne forklare

dette med en vrangforestilling, at han lever i sin egen verden, og har sine egne konklusioner

om, hvordan tingene hænger sammen. Her er der to forskellige forklaringer på den sociale

tilbagetrækning, og det er ord mod ord. Det problematiske her er, at der er tale om

subjektivt skøn; og hvem skal man tro på; patienten eller fagpersonen? Der er ikke kun tvivl

om Breivik har/har haft en psykose, men der er også tvivl om hvorvidt det kan siges han har

andre symptomer på skizofreni. Så længe der er så meget tvivl i denne sag, kan det siges at

der er for meget usikkerhed omkring diagnosekriterierne.

Side 88 af 112

Konsekvenserne af dette kan være at en rask mand bliver tvangsindlagt og

tvangsmedicineret, eller at en syg mand bliver lukket inde i fængsel, uden

behandlingsmuligheder, og måske glemt.

Ingen af delene er særligt etiske, og dermed burde begge mulige konsekvenser være

uacceptable. Men når det hele baserer sig på subjektive skøn; og fagfolkene er uenige;

hvordan kan man så vide, hvad der er rigtig eller forkert? Hvordan løser man dette problem?

Hvis vi går væk fra underkategorierne til skizofreni, og begynder at se på

differentialdiagnostikken, danner det sig et lignende billede. Det er ret påfaldende, at man

kan sammenligne skizofreni med så mange af de andre diagnoser i diagnosesystemet, uden

rigtig at blive afgjort klogere på, hvordan disse adskiller sig fra hinanden. Man kan for

eksempel se på forskellene/lighederne mellem PTSD og skizofreni. Patienter med PTSD

kan opleve bl.a. hallucinationer og i visse sammenhænge kan det være svært at vide, om der

er tale om PTSD eller psykose. Og hvis man kigger på paranoid personlighedsforstyrrelse,

så er det en personlighedsforstyrrelse, der udelukkende består af et af skizofreni-

symptomerne, nemlig den paranoide tankegang. Man får næsten indtryk af, at paranoid

personlighedsforstyrrelse, kan være dette ene, skizofrenisymptom i en forstærket udgave.

Kan det være sådan, at der nærmere er tale om gradsforskel i symptomernes styrke, og ikke

i forskellige lidelser?

Hvis man nu kigger på nogle af de andre personlighedsforstyrrelser; som for eksempel

skizotypal, så siger litteraturen, at for at kunne se forskellen på skizotypal og skizofreni,

bliver man nødt til at se på tilstandens sværhedsgrad. Skizotypal personlighedsforstyrrelse

kan have mikropsykotiske episoder, der max varer i et par timer (Psykiatrifonden, 1997).

Psykiatrifonden skriver, at hvis episoderne er af længere varighed, kan man få skizofreni-

diagnosen, så kan vi så ikke forstå denne diagnose, som den samme lidelse, der altså ligger

på et kontinuum? Netop fordi disse to lidelserne ligner hinanden så meget.

Nu tilhører både paranoid og skizotypal personlighedsforstyrrelse den samme undergruppe

af personlighedsforstyrrelser, hvorfor man kan sige, at de ligner hinanden ret meget. Det der

er interessant, er at disse to lidelser ikke har så mange indbyrdes fælles træk, men derimod

fælles træk med skizofreni-lidelsen, som slet ikke klassificeres som en

personlighedsforstyrrelse, men som har sin helt egen gruppering.

Skizofreni har dog meget til fælles med mange lidelser, og som nævnt er det svært

at afgøre, om der er tale om komorbiditet, eller vanskeligheder med differentialdiagnostik.

Side 89 af 112

Som endnu et eksempel, kan det nævnes, at hvis der forekommer enten depression eller

bipolar lidelse, samt tegn på skizofreni, kan man få diagnosen skizoaffektiv lidelse. For at

man skal kunne diagnosticere med skizoaffektiv lidelse, skal der være skizofreni-

symptomer tilstede i minimum to uger, dog uden affektive symptomer. Igen er

tidsperspektivet relevant; og hvorfor det? Er det ikke problematisk at en diagnose først kan

stilles, når der er tegn på en anden diagnose, dog uden nogle udvalgte symptomer, i

tilstrækkeligt nok tid? Burde der ikke være et klarere diagnostisk billede?

Man kan fokusere på problematikken omkring de andre diagnosers lighed med

skizofreni, men her ønsker vi at stille spørgsmålstegn ved skizofreni-lidelsen i sig selv. For

hvad siger det egentlig om den, hvis den ligner samtlige diagnoser i

klassificeringssystemerne? For hvis den har så meget til fælles med de andre lidelser, kan

den så ikke egentlig forstås som, at den ER de andre lidelser sat sammen?

Der er faktisk ikke et eneste symptom på skizofreni, som er helt unikt for denne lidelse,

altså som ikke også kan optræde ved en anden lidelse. Hvis skizofreni ikke er unikt, og

samtidig er alt, er den så ikke egentlig ingenting? Vi tillader os altså at sætte spørgsmålstegn

ved, om skizofreni egentlig eksisterer? Er den en lidelse i sig selv? Er det måske en

væsentlig del af løsningen på hele problematikken omkring begrebet, at erkende, at der er

noget galt med selve diagnosekriteriet? Måske forsøger vi at benævne noget som ikke er?

Dette kan egentlig være et metodisk problem, omhandlende skizofreni-begrebets reliabilitet.

Reliabiliteten kan i dette tilfælde forstås, som diagnosens stabilitet; altså hvorvidt en patient

kan diagnosticeres med skizofreni uafhængigt af, hvilken fagperson der stiller diagnosen.

Det er ret relevant, at et begreb benyttes på samme måde på af fagpersoner generelt; at de

som stiller diagnoserne har den samme opfattelse af, hvad begrebet indebærer. Man kan

spekulere på, om det er gældende for skizofreni. Som nævnt med eksemplet Breivik, er der

flere psykologer og psykiatere, der er uenige om, hvorvidt han har diagnosen paranoid

skizofreni.

Det stiller spørgsmålstegn ved flere af de sagkyndiges argumenter, hvor det med psykose er

omdrejningspunktet. Breivik er en svær sag, uden tvivl. Men hvad siger det om begrebet, at

det kan skabe så meget tvivl? Hele befolkningen undrer sig over, hvordan det kan være, at

man ikke kan være sikker på, om Breivik er psykisk syg eller ikke. Og det er et helt validt

spørgsmål. Problemet er ikke nødvendigvis, at fagpersonerne er så uenige i, hvad skizofreni

er; men at symptombillederne er så forskelligt i udtryk, at det kan være svært at

sammenligne to patienter. Og hvad siger det om diagnosen? Man kan sagtens forestille sig,

Side 90 af 112

at Kraepelin ’opdagede’ en gruppe mennesker, der så ud til at have noget til fælles, men det

at italesætte, hvad disse mennesker havde til fælles, synes at have været svært. Og jo mere

man forsøgte at komme op med et svar, jo sværere blev det, lidt som i vores opgave her.

Problemet er at to fagpersoner kan se et symptom på to forskellige måder. For at få

diagnosen skizofreni kan man diagnosticeres med et symptom; f.eks. hallucinationer af

bizar karakter. Men hvad er bizart? Det kan nemt være personlige forskelle i, hvad man

anser for at være bizart, og så længe dette kan være det eneste kriterium for at opfylde

diagnosen, bliver det en subjektiv tolkning. Dette betyder jo, at to fagpersoner kan være helt

uenige i, hvorvidt en patient opfylder kriterierne for skizofreni. Man skal dog også være

opmærksom på, at det kan være forskelligt, hvilke symptomer patienten giver udtryk for, på

et givet tidspunkt, hvilket også kan give problemer med diagnosticeringen. Dvs., at

patienten kan udvise for eksempel affektafladning, men ikke hallucinationer, når personen

er til samtale hos psykiater/psykolog. Det betyder dog ikke nødvendigvis, at

hallucinationerne ikke er tilstedeværende, men indtrykket her i denne tænkte situation

bliver, at det er mere nærliggende, at diagnosticere patienten med en affektiv forstyrrelse

frem for skizofreni, hvilket så i dette tilfælde kan være en fejldiagnose.

Man kan også stille spørgsmålstegn ved skizofrenibegrebets validitet. Dette vil

sige, at man bør sikre sig, at diagnosen er korrekt, således at en patient, der har skizofreni

rent faktisk får denne diagnose.

I 1975 undersøgte man forsøgsvis validiteten til skizofreni ved at lade almindelige

mennesker give udtryk for, at de hørte stemmer (Read, 2004b). Disse personer fik så

diagnosen skizofreni, og blev indlagt på psykiatrisk hospital. Mange af de andre indlagte

patienter forstod hurtigt, at disse personer ikke havde en psykisk lidelse, men

hospitalsansatte stillede ikke spørgsmålstegn ved det, og disse mennesker fik behandling

som skizofreni-patienter, uden at der var nogen reaktion på den manglende bedring.

Nu kan man stille sig kritisk overfor vægten af det ansvar, man tillægger de hospitalsansatte,

når diagnosen først er blevet sat, men det giver et billede af, hvordan man kan blive stemplet

som skizofren, uden at der senere bliver stillet spørgsmålstegn ved korrektheden af denne

forståelse.

I et opfølgende studie blev de ansatte fortalt, at der ville blive indlagt flere ’pseudo-

patienter’, hvorefter de ansatte ”fandt” at 21 % af patienterne ikke at have en reel diagnose.

Denne gang var der dog ikke reelt en eneste ’pseudo-patient’ med i studiet (ibid). Dette

fremhæver pointen om, hvor svært det kan være, at diagnosticere skizofreni, og dermed

Side 91 af 112

hvorvidt der egentlig er tale om et validt begreb. For det er vel et rimeligt krav, at patienter

der igennem årene har fået skizofreni-diagnosen, rent faktisk har denne lidelse; og at det

ikke muligvis i stedet er et udtryk for noget helt andet?

Denne diskussion har forsøgt at vise skizofreni-begrebets mest problematiske

områder. En af problematikkerne omhandler psykose-forståelsen. Begreberne skizofreni og

psykose bliver ofte brugt som synonymer, hvilket gør det komplekst at forstå, hvornår der er

tale om psykose-kriterier, eller skizofreni-kriterier. Det at en person skal kunne opfylde et

kriterium, fx at man skal have en vrangforestilling af bizar karakter, bliver et spørgsmål om

subjektiv vurdering, og det betyder at forskellige fagpersoner, kan have forskellige

opfattelser af, hvad der kan siges, at være bizart. Dette ses i Behring Breivik-sagen, hvor

fagpersonerne er uenige om, hvorvidt han har vrangforestillinger, eller bare har en ekstrem

politisk holdning. Det at man kan opfatte dette så forskelligt, kan siges at have store

konsekvenser; for det afgør, hvorvidt en person defineres som værende psykisk syg eller

ikke. Og får også betydning for, hvilken behandling der evt. tilbydes. Dette er også et

spørgsmål om, hvad som kan anses for at være normalt eller ikke, hvilket igen er

samfundsmæssigt og kulturelt betinget.

Skizofreni viser sig, at være en svær lidelse at forstå. Ikke bare er den klassificeret

lidt forskelligt i de to diagnosesystemer, hvor den i det ene system anses for at være

psykotisk, men i det andet system er det ikke nødvendigvis et krav. Skizofreni er også en

lidelse, der ikke har et eneste unikt symptom. Faktisk har skizofreni påfaldende meget til

fælles med samtlige andre lidelser i diagnosesystemerne. Vi har derfor overvejet og

fremstillet tanken om, at skizofreni måske slet ikke er en lidelse i sig selv, men en blanding

af mange andre lidelser, ud fra den tanke, at hvis skizofreni er alt, så bliver den til ingenting,

og man kan dermed betvivle om skizofreni egentlig eksisterer, som en særskilt sygdom.

Side 92 af 112

10.4. Hvorfor er der så lidt interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse?

Zubins stress-sårbarhedsmodel var i udgangspunktet mere integrerende og fyldestgørende

end den kan siges at være i dag, og det kan man undre sig over. Hvordan er vi endt op med

en så næsten entydig biologiske funderet forståelse af en mental lidelse? Og hvorfor ønsker

vi som samfund tilsyneladende at fastholde denne forståelse?

I gamle dage blev galskab set på som noget overnaturligt. Enten var galskab

skæbnebestemt, og så kunne man ikke gøre noget ved det, eller også var det noget farligt,

der kunne smitte, og så skulle man holde sig væk fra vedkommende. Det var en opfattelse,

præget af samtiden, hvor religiøsitet og overtro styrede og hvor man ikke havde mange

faktuelle oplysninger at læne sig op af.

På samme måde, kan man sige, at vores opfattelse af sindssygdom i dag, også er præget af

samtiden. Men i dag er det et teknologisk paradigme, hvor videnskaben hersker. Dette

behøver ikke forstås som negativt, men i de sidste årtier er der sket en udvikling i retning af,

at man skal have et solidt videnskabeligt fundament, før man kan vide noget om noget som

helst. Der skal være en klar og helst bevisbar sammenhæng. Dette betyder, at der på den ene

side er meget forskning, men på den anden side skal man være opmærksom på kvaliteten af

forskningen.

På skizofreni-området er der rigtig meget forskning. En hurtig søgning på

’schizophrenia’ i Aalborgs Universitetsbiblioteks database, giver et resultat på 60.000

artikler. Det er forskning om alt fra hospitalsansattes påvirkning på lidelsens udfald, til anti-

psykotisk medicins effekt, til theory of mind’s sammenhæng med skizofreni. Det er ikke

mærkeligt, at det er svært at finde rundt i det hele. Både for os som psykologi-studerende,

men også for lægfolk. Men det er påfaldende, hvor stor en del af denne forskning, som

fokuserer på den genetiske påvirkning. Og man kan undre sig over, at vi tilsyneladende som

samfund, ønsker at fastholde denne genetiske forståelse af skizofreni. Det kan der være flere

grunde til. En af dem kan selvfølgelig være, at det er lettere at forske indenfor dette område,

fordi det er mere håndgribeligt. En anden grund kan være, at det er lettere at finde klare

årsagssammenhænge i den naturvidenskabelige forskning. Og så er denne forskning, netop

det herskende videns ideal i vores samfund.

Side 93 af 112

Men det er ikke fyldestgørende at læse om, hvordan den grå hjernemasse påvirker

skizofreni; for kan man egentlig være sikker på, at det ikke er den patologiske splitting, der

påvirker den grå hjernemasse? Vi ved jo i dag, at miljøet godt kan påvirke og ændre

hjernestrukturen. Så hvorfor tages der ikke højde for det?

Hvis man scanner hjernen hos mennesker med skizofreni, vil man finde at der er nogle

ligheder i deres hjernestruktur, der adskiller sig fra mennesker uden diagnosen; men hvorfor

skal dette nødvendigvis ses som medfødt? Vi ved jo godt, at hjernens kapacitet til at udvikle

sig og ændre sig er fænomenal, så hvorfor har man ikke fokus på dette også?

Det er også muligt, at ønsket om at fastholde den genetiske årsagsforklaring har en

økonomisk forklaring. Read og Hammersley mener nemlig, at det biologiske fokus har et

økonomisk fundament (2006). De påpeger, at medicinalfirmaer giver økonomisk støtte til

forskningen ved flere af undersøgelserne af skizofreni (ibid). Medicinalfirmaerne har deres

egen agenda, de ønsker at tjene penge på at sælge anti-psykotisk medicin, så de ønsker at

give et billede af, at netop deres medicin er den bedste behandling. Dette er selvfølgelig

problematisk. Men det giver ikke et komplet billede; for det er ikke al forskning, der er

blevet støttet af medicinalfirmaerne, men hvor man alligevel efter forsøg, konkluderer at

anti-psykotisk medicin er hjælpsom. Det betyder, at vi må antage, at anti-psykotisk medicin

er virksomt, og at det hjælper mange. Der er dog en stor forskel på anti-psykotisk medicin.

Den medicin man brugte for nogle år siden, var meget hæmmende for patienterne. Der var

stærke og ubehagelige bivirkninger, der til tider kunne overskygge de egentlige symptomer,

og patienternes livskvalitet blev ringere i det lange løb. Den anti-psykotiske medicin man

bruger i dag, er bedre, bivirkningerne er knap så slemme, men de er der stadig.

Ifølge dopamin-hypotesen, kan man også forestille sig, at de negative symptomer

kan blive forværret af at tage medicinen. Hvis dette er korrekt, burde man begynde at stille

spørgsmålstegn ved, hvad man egentlig får ud af, at behandle skizofreni med anti-psykotisk

medicin? For på den ene side, så mindsker man sandsynligvis hallucinationerne og

vrangforestillingerne, men udskifter man bare et symptom med et andet?

Hvis psykose kan forstås som funktionel, som vi har forsøgt at vise i denne opgave; så bør

man bestræbe sig på at forstå symptomerne ud fra individets kontekst. I nogle

sammenhænge vil man kunne se hallucinationerne, som en måde at kommunikere på.

Hvordan mon det må opleves for et menneske, at miste et kommunikationsmiddel? Det kan

godt være, at personen selv er forvirret, og ikke forstår hvad der foregår, men hvis

Side 94 af 112

symptomerne er der, for at forsøge at give mening i galskaben, så er det vel det, vi skal

forstå dem som?

Cullberg skrev tilbage i 2001, at han regnede med, at forskningen ville finde ny

viden omkring de bagvedliggende biologiske faktorer ift. skizofreni i løbet af de næste ti år,

men dette er endnu ikke blevet opfyldt.

Når flere årtiers forskning, uden held, har forsøgt at finde et svar på årsagen til skizofreni,

kan det så skyldes, at svaret måske ikke er at finde der, hvor man leder?

Hvordan stiller man sig så til denne problematik, når man begynder at forstå, at der måske

ikke eksisterer det svar der søges? Det er jo ikke sikkert, at man nogensinde finder en enkel

klar årsag til skizofreni og vores pointe her er, at det behøver man måske heller ikke. Det

handler om, at forstå lidelsen og at se den i individets kontekst.

Faktisk så tror størstedelen af befolkningen, at skizofreni har en psykologisk årsag (Read &

Haslam, 2004). Et studie fra 1987 viste, at tre samfundsgrupper, politi, nærmiljøet24 og

studerende, mente, at de to mest almindelige årsager til skizofreni var et stressende miljø,

samt ekstremt ubehagelige emotionelle oplevelser (ibid).

I 1996 blev der udført en spørgeskemaundersøgelse i Tyskland, med over 2000 deltagere,

hvor 73 % mente, at isolation var den mest almindelige årsag til skizofreni, og på

andenpladsen kom arbejdsløshed med 72 %. 49 % af de adspurgte mente, at det var en

hjernesygdom, mens 45 % mente det var arveligt (ibid). Mennesker med skizofreni-

diagnosen mente selv, at det er psyko-sociale årsager, mens deres familiemedlemmer troede

mere på den biologiske forklaring (ibid). Dette mente forskerne, var fordi

familiemedlemmerne havde større tilgang til psykiaternes viden, samt en følelse af skam

(ibid). Det mest interessante i dette er, at de fleste i samfundet, samt patienterne selv,

tilegner de psykologiske og sociale faktorer større vægt end psykiatere og

familiemedlemmer.

Det er fristende at spørge, hvordan tilstanden ser ud i Danmark, er behandlingen af

skizofreni-patienter overvejende medicinsk? For nogle måneder siden blev der afsløret

overmedicinering i psykiatrien i Danmark, på Psykiatrisk Center i Glostrup (Schmidt &

Drachmann, 2012). Medicindoserne var blevet overskredet i stort omfang, og det var

anonyme ansatte på Psykiatrisk Center der reagerede. Leder for centeret, Henrik Lublin, er

en ellers meget anerkendt psykiater, der har speciale i netop skizofreni, og han har

efterfølgende fratrådt sin stilling som overordnet (ibid). Det at han, som den ansvarlige, har

24 Oversat fra ’community’Side 95 af 112

kunnet godkende behandling med overdosering af anti-psykotisk medicin, er ret

skræmmende, for man burde netop kunne have tillid til, at en specialist på området kan se,

hvornår behandlingen er gået for langt, og er umenneskelig. Men det viser sig, at det ikke er

et enestående tilfælde. Hver tredje patient, der er blevet behandlet ved psykiatriske centre i

Region hovedstaden fra januar til marts i år, har fået doser, der har overskredet vejledningen

(Drachmann, 2012). Totalt har det vist sig, at overdosering af medicin er sket for 88

psykiatriske patienter, hvoraf for 16 patienter er dosen blevet firedoblet (ibid). I de 16

tilfælde drejer det sig om Midazolam, et beroligende middel, der ved den givne dosering

kan få patienterne til at falde i søvn, hvilket ellers ikke er hensigten (ibid). Det er muligvis

sket, fordi der ikke har været tilstrækkelig vejledning til brug af middelet (ibid).

Overstående har sat i gang en debat om fremtidens psykiatri, hvor

opmærksomheden på Freuds terapeutiske tilgang til psykisk sygdom og dagens diagnostiske

systemer, samt det fysiologiske fokus er blevet sat på dagsorden:

”De sidste 10 år er psykiske lidelser bare blevet flere og flere, samtidig med at psykiatrien i

stigende grad har set den kemiske udvikling som løsning. Men i længden kan vi ikke

symptombehandle den brist i vores samfund, der gør, at et stigende antal mennesker har

behov for medicinsk behandling i alt fra eksamensangst til tvangstanker” (leder fra

politiken.dk, 14. juli 2012)

Her nævnes det, at der er et brist i vores samfund, der skaber et behov for medicinsk

behandling. Dette kan have at gøre med vores behov for at behandle patienterne hurtigst

muligt. Der kan også være et stigende behov for mennesket at blive normaliseret hurtig, for

at kunne leve op til nutidens ide om hvad man skal kunne. Så hellere medicin, end at måtte

indrømme, at man ikke kan magte det, som de fleste andre tilsyneladende kan. Samfundet

har også et normaliseringsbehov, et behov for at vi kan sammenligne os med ’de sindssyge’;

dem vi ikke er, fordi vi er normale. Altså tanken om, en normalfordeling i samfundet; og at

der er nød til at være nogle mennesker der er sindssyge, og nogle mennesker der er geniale,

så individet kan sammenligne sig selv i den ene og den anden retning.

I starten af denne diskussion stillede vi spørgsmålet hvordan det kan være, at vi har en

overvejende biologisk forståelse af skizofreni? Vi ønsker ikke at postulere, at der ikke også

Side 96 af 112

kan tænkes at eksistere en biologisk årsag til skizofreni. Men vi ønsker at spørge om ikke

det er på tide med et paradigmeskift.

Vi har flere gange i denne opgave påpeget den historiske og kulturelle påvirkning på

samfundets opfattelse af psykisk sygdom. Det er påfaldende, at vi kan finde en forståelse af

skizofreni der både giver mening for os, og sammenfalder med mange patienters fortælling,

med teorier der er fra midten af 1950’erne og frem? Er dette perspektiv blevet glemt? Harry

Stack Sullivan var en af de første, der præsenterede en mere dynamisk forståelse af

skizofreni, men hans tekster blev ikke udgivet i særligt stort omfang. At han var

homoseksuel, i en tid, hvor netop det, kunne medføre at man alene af den grund, blev

udelukket fra meget, kan godt have været en medvirkende faktor, for det virker ikke, som

om hans syn er blevet lyttet til i stort omfang efterfølgende.

Der er også blevet nævnt nogle forskningsresultater i dette afsnit fra 1980’erne, der

viste at mange i den periode mente, at skizofreni havde en psykologisk årsag. Alligevel

bliver det behandlet først og fremmest som en hjernesygdom, nærmest som et virus på

hjernen, der bare skal væk.

Anerkendte psykiatere i Danmark overmedicinerer (jf. Glostrup-sagen). Men der er ny

forskning der viser, at overføringsbaseret psykodynamisk terapi er meget effektiv ved

kroniske lidelser og personlighedsforstyrrelser (Ulberg, Høglend m. fl., 2012). Det har

tidligere været enighed blandt behandlere om, at denne form for terapi egner sig bedst til

relativt godt socialt fungerende patienter, og hvor alliancen mellem patient og terapeut

fungerer godt (ibid). Dette mener de, at have påvist, at ikke længer er gældende i denne

undersøgelse, hvor forskerne også har målt en langtidseffekt på tre år (ibid). Det er lidt

uklart, hvorvidt skizofreni indgår, som definitionen af en kronisk lidelse i den beskrevne

undersøgelse, men der er flere og flere forskere, der begynder at påpege de positive effekter

som også samtaleterapi kan have på skizofreni. Udfordringen ligger i at fange lidelsen tidlig

nok. Man har en rimelig god prognose ved førstegangspsykose, hvis man får behandling

hurtigt. Det kan tyde på, at der er et behov for et paradigme-skifte i psykiatrien. Det vil være

fordelagtigt at vi bevæger os væk fra, at lægge så stor vægt på den biologiske og

fysiologiske forståelse, og begynde at fokusere på relationerne. Vi synes det er på tide, at

man begynder at lytte til patienterne. De kan både fortælle os noget om deres egen forståelse

af deres sygdom, men de kan også sige noget om, hvordan det er at leve med den, og

dermed kan de bidrage med værdifuld viden, omkring hvad der er vigtigt i behandlingen af

skizofreni. Arnhild Lauveng påpeger, at som menneske at det vigtigt at have en følelse af, at

Side 97 af 112

kunne give til andre mennesker og bidrage til samfundet, og at dette også gør sig gældende

for patienter med skizofreni (2008). Så må den måde kan vi både lære af mennesker med

skizofreni, samtidig med at vi giver dem deres menneskelighed tilbage i form af at bruge

deres viden, sådan at de også kan føle, at de får lov at bidrage til samfundet i en vis form.

10.4.1. Hvilke konsekvenser kan den biologiske forståelse

have for individet?I maj 2012 blev udsendelsen ”Gal eller normal?” vist på DR1, hvor tre eksperter skulle

gætte hvilke fem af de ti deltagere, der havde en psykiatrisk diagnose. Deltagerne gik

igennem nogle forskellige øvelser, hvor deres symptomer på sygdom ville blive synlige, og

på baggrund af disse, skulle eksperterne; en psykolog, en psykiater og en psykiatrisk

sygeplejerske, gætte mellem fem forskellige på forhånd givne diagnoser. Programmet ’Gal

eller normal?’ havde til hensigt at nedbryde fordommene mod psykisk syge, og vise, at man

ikke kan se på folk, om de er syge eller ej (Lykke, 2012). Eksperterne formåede kun at gætte

to korrekte diagnoser, og de blev allermest overrasket over Siri, som havde fået diagnosen

paranoid skizofreni. Specielt imponerede blev de, da hun fortalte, at hun stadig hørte

stemmer og havde synshallucinationer, også imens hun stod der foran dem, men at hun

klarede sig uden medicin. Hun havde oplevet, at medicinen ikke gjorde andet, end at gøre

hende til en zombie, og engang hvor hun glemte tage sin medicin med på ferie, fandt hun ud

af, at hun klarede sig bedre uden (ibid). Psykiater Flemming Tived, som var en af

eksperterne, udtalte i programmet (gengivet i en artikel i Psykolog Nyt):

”Det har været en helt vild oplevelse, hvor det individuelle i mennesket træder frem og

overgår en hvilken som helst overskrift, der måtte stå i ens journal. Siri kan give enhver, der

modtager så alvorlig en kronisk diagnose, håb.” (Lykke, 2012, p. 7).

Siri har fået tre diagnoser, først borderline personlighedsforstyrrelse, derefter skizoid

personlighedsstruktur, og til sidst paranoid skizofreni (ibid). Da hun fik skizofreni-

diagnosen, sagde hendes psykiater til hende, at nu havde hun fået en kronisk lidelse, og at

hun aldrig ville få det rigtig godt. Fra nu af ville det kun gå nedad (ibid). Det kan vel ikke

undre nogen, at patienterne føler håbløshed, når de får sådanne beskeder fra deres

Side 98 af 112

behandlere? Det bliver jo egentlig en cirkulær argumentation, hvis man anser lidelsen for at

være kronisk og formidler dette til patienterne, må det føles ret håbløst for dem. Dermed

bliver det sværere for dem, at kunne kæmpe for at blive raske? Og dette kan man så se i

statistikken; kun en femtedel bliver raske, og det er usikkert, hvorvidt det er behandlingen,

der er effektiv, eller om de bliver raske af sig selv. At så få bliver raske, giver behandlere

indtryk af, at skizofreni er en kronisk lidelse. Det var netop for at bekæmpe håbløsheden, at

Siri valgte at stille op til programmet, for at vise andre, at man kan få en diagnose, og leve

med den (ibid). Det at psykiater Tived virker overrasket over, at det individuelle i

mennesket kan træde frem og overgå diagnosen, viser måske også de fordomme der findes

blandt behandlere?

Der er noget forskning, der viser, at den biologiske forståelse også skaber en del

fordomme blandt den almene befolkning (Read & Haslam, 2004). Mennesker med

skizofreni bliver anset for at være farlige og uberegnelige (ibid). Dog er der ingen forskning,

der viser en klar sammenhæng mellem psykiatriske patienter og voldelig adfærd, og faktisk

er der ti gange større sandsynlighed for, at patienter med skizofreni-diagnosen selv har

været udsat for voldelige hændelser, end at de har udsat andre for dem (ibid). Siri nævner

også, at andre menneskers attitude mod hende ofte ændrer sig, når hun fortæller om sin

diagnose. Folk bliver bange for hende (Lykke, 2012). Så hvor stammer denne oplevelse af

uberegnelighed fra? Read og Haslam siger, at troen på en biologisk essens, henviser til en

tro på en ukontrollerbar menneskelig natur (2004). Desuden kan det give en tro på, at nogle

er genetisk anderledes; ikke som os, og ikke almindelig menneskelige (ibid). Fordommene

kan også være et udtryk for en projektion. Måske vi har behov for at projicere vores galskab

over i andre? At det er en måde at komme af med vores egen frygt for, at blive ’sindssyge’,

og hvis det kan forklares genetisk, så kan vi vel ikke ’bare blive sindssyge’. Måske skaber

det en tryghed blandt befolkningen, at se menneskerne med diagnosen skizofreni, som dem

der er skizofrene; for så er det bare nogle mennesker, der er sindssyge, og sådan er det. Det

minder om landsbytossen; ham den gale, som landsbyen var bange for, men som også havde

den funktion, at alle i landsbyen følte sig normal; i hvert fald ikke så gal som

landsbytossen? Vi har et behov for, at kunne anse os selv som normale; og det hjælper, at vi

har en fælles forståelse for, hvad der er unormalt. Handler det om, at vi i en vis grad har

behov for, at nogle mennesker i samfundet bliver set på som sindssyge; og hvor er det etiske

i dette? Kan vi behandle andre mennesker dårligt ud fra vores eget behov for normalitet?

Dette er selvfølgelig ikke et udtryk fra enkeltindividet, men det er relevant at påpege, at der

Side 99 af 112

kan være tale om en samfundstendens, der har været tilstede altid. For hvor er landsbytossen

i dag? I en lang periode har han måske været lukket inde på aflukkede afdelinger, og ved at

fjerne ham fra samfundet, mister vi hans vigtige funktion. Det man ikke kender til, skaber

ofte frygt og angst. Så det er måske ikke så underlig, at der eksisterer mange fordomme om

mennesker med skizofreni, for de har i mange årtier været lukket inde på psykiatrisk

afdeling, og været dopet ned.

I dag behandler man ofte skizofreni med medicin og miljøterapi, samt en form for

psykoedukation. En vigtig del af behandlingen går på, at undervise familierne i sygdommen,

samt at hjælpe patienten med at kunne genkende signalerne på, hvad der kan udløse

psykosen for den enkelte. Helt fra starten af arbejdet med denne opgave, har vi undret os

over dette. Hvorfor behandler vi skizofreni fra en ydre vinkel? Hvorfor lægger vi ikke op til,

at individet selv skal være med til at tage ansvar for sin egen situation, og for sin bedring?

Ikke dermed sagt, at individet selv er skyld i det, situationen og sygdommen er meget mere

kompleks, men her vil vi kun påpege det interessante i, at det kan virke som om, man

behandler familien, og ikke individet. Det kan virke, som om, at familiens skamfølelse

overgår andet, og man ønsker at skærme dem fra denne følelse. Men der er ikke fundet

noget specifikt, der adskiller skizofreni-udvikling fra anden psykisk sygdom. Mest

sandsynlig er det et samspil mellem arv og miljø. Så hvorfor har man så lidt fokus på

individets egen oplevelse af symptomerne? Når vi eksponeres for patient-historier, er det

ofte historier, hvor de ønsker at blive forstået, og netop ikke blive set på som blot en

biologisk mekanisme.

Arnhild Lauveng skriver:

”Da jeg var syg, gav de mig bare en historie. De sagde, jeg var syg, at det var medfødt, at

det ville vare hele livet, og at jeg bare måtte lære at leve med det. […] Det var ikke en

historie, der hjalp, og i mit tilfælde var det heller ikke en sand historie. Men det var den

eneste historien jeg fik at høre.” (Lauveng, 2008, p. 10).

Dette er et citat, der igen henviser til den stigmatisering og påduttede håbløshed, som blev

diskuteret ovenfor, men i denne sammenhæng ønsker vi at bruge det, for at vise, hvordan

patienterne selv opfatter det biologiske perspektiv. Lauveng siger, at det var den eneste

forklaring hun fik. Historien om, at det var medfødt og uhelbredeligt. Dette er vel ikke et

særligt integrerende synspunkt jf. stress-sårbarhedsmodellen? Hvor er forståelsen for, at der

Side 100 af 112

også kan være nogle psykologiske faktorer, der spiller ind? Og hvor er håbet om at patienten

selv kan arbejde for en bedring, evt. blive helt rask?

Lauvengs historie er en patient-historie, der i høj grad handler om, at blive set, som det

mennesket man er, og ikke som sin sygdom. Og det at blive behandlet af personalet, som et

menneske, og ikke som en diagnose. Denne håbløshed og den stigmatisering, som bliver

beskrevet, kan man se i vores almindelige sprogbrug. Alt for ofte ser man personer med

skizofreni blive omtalt som ’den skizofrene’. Vi synes, det er mærkeligt, at man benytter sig

af denne sprogbrug; for er det ikke at identificere mennesket med deres lidelse; og sige, at

det er en del af mennesket? Dette er i vores øjne 1. semesters pensum i psykologi; man

benævner ikke patienten som ’den spiseforstyrrede’, men som ’han/hun med

spiseforstyrrelse’. Hvorfor er skizofreni en undtagelse? Det lyder måske banalt, men er det

ikke netop i de små detaljer, at man afslører den bagvedliggende tankegang? Siri fra

programmet ’Gal eller normal?’ ønskede netop at afstigmatisere, dog formåede eksperterne

flere gange under programmet at omtale hende som ’den skizofrene’. Så selvom hun fik

givet et ansigt til diagnosen, og vist at hun bare er et menneske, som alle os andre, blev hun

stadig identificeret ud fra diagnosen. Man kan sige det samme omkring ordbrugen for at

blive rask; det bliver ikke omtalt som rask, men symptomfri. Er det en manglende

forståelse, der gør, at vi benytter os af disse vendinger, eller er det en indgroet vane?

Side 101 af 112

I denne diskussion har vi forsøgt, at kigge på nogle af de mulige forklaringer på,

hvorfor meningen med skizofreniens symptomerne ikke forsøges at blive forstået i

samfundet i dag. Vi holder fast i et biologisk vinklet perspektiv, hvor det psykologiske og

meningsfulde element ikke er inddraget i særligt høj grad. Dette kan forklares ud fra det

teknologiske paradigme, der er styrende i samfundet i dag; hvor evidensbasering er det

gældende vidensideal. Dette betyder, at der er meget forskning på området, men at

forskningen som regel er kausal; og spørgsmålet er, hvor meget viden dette giver om,

hvordan det er at leve med skizofreni? En del forskning bliver støttet af medicinske firmaer,

der har deres egen økonomiske agenda. For dem er det tjenligt at opretholde et syn på

lidelsen, som en kemisk ubalance, som skal behandles med netop deres medicin. Det kan

også være, at samfundet i dag har behov for en gruppe mennesker, der anses som unormale;

for således at kunne definere, hvad der er normalt og ikke normalt. Men hvilke

konsekvenser får dette, for det enkelte individ, der får denne kroniske lidelse som diagnose?

Det er både stigmatiserende og håbløst, siger flere patienter. De ønsker at blive forstået ud

fra deres egen kontekst, og ikke nødvendigvis dopet ned. Men hvis ingen giver dem et håb

om at kunne blive rask, kan man så egentlig blive det?

11. Konklusion

I denne opgave har vi beskæftiget os med to hovedområder; hvad er skizofreni, og kan

skizofreni forstås som en meningsfuld lidelse?

Overordnet set er opgaven inddelt i tre dele. En historisk, en klinisk-diagnostisk og en

psykodynamisk del.

Den historiske del bruges i opgaven til at sætte ramme om skizofrenibegrebet, og således

give en forståelse for, hvordan begrebet er blevet til og hvorfor det forstås og anses som det

gør i dag.

Del to; den klinisk-diagnostiske del og del tre; den psykodynamiske del, redegøres der for i

første del af opgaven og begge dele tages op og diskuteres i sidste del af opgaven.

Den klinisk-diagnostiske del, blev diskuteret under afsnittene ”hvad er skizofreni” og ”

Hvorfor er der så lidt interesse i, at se skizofreni som en meningsfuld lidelse?”

Side 102 af 112

Her omhandlede førstnævnte diskussion selve forståelsen af skizofreni, eller mere præcist

en manglende forståelse af skizofreni. Hvad er skizofreni egentligt? Her blev også

diskuteret problematikker, forbundet med denne forvirring omkring begrebet. Dette blev

forsøgt tydeliggjort gennem eksempler fra Breivik-sagen, hvor fagfolk strides om, hvorvidt

han har en skizofreni-diagnose, en anden diagnose, eller måske ingen diagnose overhovedet.

Desuden blev skizofrenis placering i diagnosesystemet udsat for kritik, og tanken om

hvorvidt skizofreni overhovedet eksisterer, blev præsenteret, da skizofreni er en diagnose

uden et unikt symptom, der kun gælder for denne. Fagfolk som beskæftiger sig med

skizofreni, er uenige om, hvordan skizofreni symptomer kan tolkes, som det fx. ses ved

Breivik-sagen. Dermed kan begrebets operationalitet og validitet siges at være svækket.

Vi har ikke fundet et konkret svar på, hvad skizofreni er, derfor stiller vi os kritisk overfor

begrebet. Vi fremfører derfor, at begrebet skizofreni efter vores mening er for kompleks og

samtidig for diffust og derfor, som det er lige nu, ikke særligt brugbart. Ud fra tankerne om,

at når noget er alting, kan det samtidig siges at være ingenting, stiller vi os spørgende

overfor, om skizofreni eksisterer.

Til sidst i opgaven kiggede vi på, hvorfor samfundet ønsker, at opretholde en

forståelse af skizofreni som en hjernesygdom, og hvilke konsekvenser dette har for

patienterne. Skizofreni blev tidligere anset for at være kronisk, og selvom man i nogen grad

har ændret denne opfattelse, ses det alligevel, at der blandt både patienter og behandlere er

en del håbløshed omkring behandlingseffekten. For os at se, vil det være naturligt, at forstå

skizofreni som meningsfuld. Men det er ikke den fremherskende tankegang i

behandlingssystemet, hvorfor det kan postuleres, at håbløsheden omkring behandling er

knyttet til en fejlagtig forståelse af hvad skizofreni er.

Vi tænker, at hvis man begyndte at forstå symptomerne på skizofreni som meningsfulde for

individet og symptomerne som et udtryk, for en underliggende psykologisk årsag, så kunne

man behandle individet derefter, og muligvis opnå en mere effektiv behandling. Men for at

dette skal kunne ske, påstår vi, at der skal et paradigmeskift til i samfundet. Et

paradigmeskift, som efter vores mening er nødvendigt.

Den psykodynamiske del diskuteres under afsnittene: ”Kan vi forstå skizofreni som en

meningsfuld lidelse” og ” Diskussion af stresssårbarheds-modellen og den psykodynamiske

tanke - Genetisk sårbarhed vs. opstået sårbarhed”.

Side 103 af 112

Her fandt vi i førstenævnte diskussion, at det er muligt at forstå skizofreni, som en

meningsfuld lidelse, hvis man ser lidelsen i lyset af den psykodynamiske teori. Nemlig

forstået som en lidelse, hvor individet, der har været udsat for overvejende eller voldsomme

negative livsbegivenheder, som overlevelsesstrategi har splittet sine ego-funktionerne. Den

patologiske splitting opstår i følge Freud, som konsekvens af en sorg, opstået af en

overbelastet kærlighedsrelation. Med udgangspunkt i Kleins tanker, er den patologiske

splitting en konsekvens, en overvægt af negative oplevelse i barndommen, som medfører at

den binære splitting ikke omdannes til fortrængning. Jf. Winnicott opstår der, der hvor der

ikke er en ”tilstrækkelig god mor”, en patologisk sundt-selv/falsk-selv splitting. Tydeligst

ses den patologiske splitting i psykosen. Vi har valgt, at eksemplificere dette med

udgangspunkt i en tidligere skizofreni-patient, Arnhild Lauvengs, historie. Andre

symptomer, end de psykotiske mener vi, kan ses i lyset af denne patologiske splitting og

som en reaktion eller forsvar imod den følelse af desintegration der er resultatet af

splittingen. Man kan spørge, hvordan vi kan undersøge og forstå skizofreni som

meningsfuld, hvis stiller os kritisk til om skizofreni overhovedet eksisterer og dertil er

svaret, at det ikke skal forstås om at vi ikke anser alle skizofrenisymptomerne som virkelige

og eksisterende, for det gør vi, vi stiller os kun kritisk til hvordan disse symptomer bør

sættes sammen diagnostisk, hvad de skal kaldes, hvordan de skal defineres og hvor i

diagnosesystemet de hører hjemme.

Derefter diskuterede vi den genetiske sårbarhed vs. opstået sårbarhed. Vi synes

ikke, at tanken om en medfødt sårbarhed er fyldestgørende, og vi diskuterede om, det kan

tænkes, at sårbarheden kan opstå tidligt i livet. Vi fandt, at det er muligt at forstå

sårbarheden, som en konsekvens af en tidligt patologisk splitting, men at det er umuligt at

vide om og hvornår sårbarheden er medfødt eller opstået, og at vi derfor ønsker en mere

integrerende forståelsesmodel, der tager hensyn til både tillært og medfødt sårbarhed, og

ligeledes har et større fokus på de psykologiske faktorer. Vi har forslået, at hvor der skal

være en integrerende forståelsesmodel, kan det relationelle perspektiv sættes sammen med

den biologiske forklaring for at opnå dette.

Formålet med denne opgave er ikke, at postulere at det biologiske perspektiv ikke er

gyldigt, men at sige, at der er nogle psykologiske og menneskelige konsekvenser af denne

forståelse. Det er også, efter vores mening, mere gavnligt at se skizofreni fra et relationelt

perspektiv, såsom det psykodynamiske, idet man med denne vinkel tager hensyn til det

Side 104 af 112

enkelte individ, dets livskontekst, og forstår symptomer herud fra. På denne måde kan vi

også være med til at give individet med skizofreni deres menneskelighed igen.

Side 105 af 112

12. Perspektivering

Vi har i denne opgave beskæftiget os med to områder; hvad skizofreni er, samt om

skizofreni kan forstås meningsfuldt. Det sidste er behandlet ud fra psykodynamisk teori.

Det kunne være interessant i en evt. senere afhandling at fordybe sig udelukkende i de

psykodynamiske teorier og således evt. opnå et bredere perspektiv og forståelse. Her ville et

andet interessant perspektiv være at behandle forståelsen af skizofreni ud fra Killingmo´s

tanker om konflikt og deficit. Vi har kigget på forståelsen af skizofreni ud fra et splittings

perspektiv, forstået sådan at voldsomme tab og modstridende følelser kan have den

konsekvens at individet splitter sine ego-funktioner. Det kunne endvidere være interessant at

fordybe sig i, om og hvordan denne splittelse spiller sammen med Killingmo´s tanker om

konflikt og deficit.

Begrebet deficit som præsenteret af Killingmo, betyder oversat til dansk; mangel

(jf.mangelpatologi, Killingmo 1989). Er det muligt at skizofreni kan forstås som en deficit

frem for en konflikt? Eller hvordan spiller disse sammen i forhold til udviklingen af

skizofreni? Killingmo beskriver at deficit refererer struktuelle inkapaciteter hos barnet på

grund af omsorgsgiverens fejlagtige emotionelle feedback. Dertil mener han, at der hos

mennesker med en deficitproblemstilling, så er der grundlæggende problemer med følelsen

af eksistensberettigelse, samt en angst for fragmentering (ibid).

Derfor ville det være interessant at gå ind i disse beskrivelser og undersøge om der kunne

være tale om en deficit hos mennesker med skizofreni, eftersom at patienter ofte selv

beskriver en følelse af ikke at være til og angst for at falde fra hinanden.

En anden mulighed kunne også være at behandle skizofreni området

udelukkende ud fra et samfundsperspektiv. Her kunne man gå dybere ind i

samfundsstrukturen og systemerne som er med til at definere begrebet, ligeledes kigge på

omkostninger/fordele ved nuværende diagnosebeskrivelser af skizofreni, samt de

psykologiske menneskelige konsekvenser heraf.

Sidst men ikke mindst, synes vi det kunne være meget interessant at arbejde

videre med og kigge nærmere på terapeutiskbehandling af patienter med skizofreni. Det

kunne være spændende at se nærmere på forskellige behandlingsmetoder, styrker og

svagheder, samt undersøge hvorvidt overføringsbaseret terapi kunne være hjælpsom på

trods af dette i dag ikke forventes gavnligt. Ligeledes kunne det være interessant at kigge på

Side 106 af 112

patienters følelse af håb ift. behandling; om og hvordan forventning til forbedring af lidelsen

kan påvirke udfaldet af behandlingen.

Side 107 af 112

13. Ansvarsliste

Afsnit Sidetal Ansvarlig

1. Indledning 8 Fælles

2. Metode: 10

2.1 Valg af teoretisk litteraturstudie 10 Nynne

2.2 Opgavens struktur 10 Anna

2.3 Baggrund for valg af teori 11 Nynne

2.4 Videnskabsteoretiske overvejelser 12 Anna

2.5 Begrænsninger 13 Anna

3. Begrebsafklaring 15 Nynne

4. Den historiske udvikling af skizofrenibegrebet 18 Nynne

5. Hvad er skizofreni? 29 Nynne

6. Skizofreni vs psykosebegrebet 33 Nynne

7. Differentialdiagnostik 35 Anna

8. De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi 49 Anna

9. Psykodynamisk teori 56

9.1 Objektrelationsteori 56 Nynne

9.2 Objekt-relationer 57 Nynne

9.3 Freud 57 Nynne

9.4 Klein 58 Nynne

9.5 Winnicott 62 Anna

9.6 Steiner 65 Anna

9.7 Kritiske overvejelser af anvendte psykodynamiske teoretikere 66 Nynne

10. Diskussion 68

Side 108 af 112

10.1 Kan skizofreni forstås, som en meningsfuld lidelse? 68 Nynne

10.2 Diskussion af stress-sårbarhedsmodellen og den psykodynamiske tanke 77 Nynne

10.3 Hvad er skizofreni? 81 Anna

10.4 Hvorfor er der så lidt interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse? 91 Anna

10.4.1 Hvilke konsekvenser kan den biologiske forståelse have for individet? 96 Anna

Konklusion 100 Fælles

Perspektivering 103 Fælles

Side 109 af 112

14. Litteraturliste

Abram, J. (2007) The language of Winnicott. A dictionary of Winnicott’s use of words, 2.ed.

London: Karnac Books (pp. 300-309).

Alanen Y O, González de Chávez, M Silver A-L S, Martindale B (2009). Psychotherapeutic

Approaches to Schizophrenic Psychoses: Past, Present and Future. London: Routledge. (pp.

67-72).

Boyle, M. (1990). The necessary conditions for inferring schizophrenia: the work of

Kraepelin, Bleuler and Schneider. Schizophrenia –A scientific delusion? London: Routledge.

(pp. 42-75).

Christensen, T. Ø. & Krarup, G. (2011). Skizofreni forståelse og behandling (red).

København: Fadl´s forlag. (pp. 23-60).

Cullberg, J. (2001). Psykoser, et humanistisk og biologisk perspektiv. København: Hans

Reitzels Forlag. (pp. 17-169).

Della Selva, P. C. (2001) Intensiv dynamisk korttidsterapi. København: Hans Reitzels Forlag.

(pp. 17-43).

Drachmann, H. – Psykiatriske patienter fik firedobbelt bedøvelse [online].(29. juni 2012).

Tilgængelig på Internet:

http://politiken.dk/indland/ECE1674251/16-psykiatriske-patienter-fik-firedobbelt-

bedoevelse/

Gammelgaard, J (2010) Psykoanalysens empiri. In S. Brinkmann, S. & L. Tanggard (Red).

Kvalitative metoder, en grundbog. København: Hans Reitzels Forlag.

Hansen, T. (2008). Selvudviklingens opkomst i psykiatrien. In S. Brinkmann & P.

Triantafillou (Eds.) Psykens historier i Danmark. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur.

(pp. 71-96).

Jarosjevskiij, M. G. (1980). Psykologien i det 20. århundre. København: Forlaget Forum AS.

Jones,P.B & Buckley, P.F (2008) Skizofreni: klinisk praksis. København: Fadl´s forlag (pp. 7-

11).

Killingmo, B (1989). Conflict and deficit: implications for technique. Int. J. Psycho-Anal. 70.

(pp. 65-78).

Side 110 af 112

Klein, M. (1946). Notes on Some Schizoid Mechanisms. International Journal of Psycho-

Analysis, 27 (pp. 99-110).

Klein, M. (1990) Misundelse og taknemlighed. København: Hans Reitzels Forlag.

Køppe, S. (1983). Psykologiens konstituering som videnskab, Internationalt. Psykologiens

udvikling og formidling i Danmark i perioden 1850-1980. København: Gads forlag. (pp. 32-

39).

Kringlen, E. (2003). Psykiatriens samfundshistorie. København: Hans Reitzels forlag (pp. 21-

116).

Lauveng, A. (2008). I morgen var jeg altid en løve. København: Akademisk Forlag.

Lublin, H. (2010) Skizofreni. In H. D. Poulsen, (Red) Basisbog i psykiatri. København:

Munksgaard (pp. 93-142).

Lykke, N. (2012). Gal eller normal? Psykolog Nyt, 66. Årgang, nr 12. (pp. 6-7).

Lykke, N. (2012). Til kamp mod fordommene. Psykolog Nyt, 66. Årgang, nr 12. (pp. 4-5).

Madsen, K.B. (1977). Psykologiens udvikling, fra spekulativ filosofi til experimentel

videnskab. København: Munksgaard (pp. 11-57).

Møllerhøj, J. (2008). ”thi Sindssygdomme helbredes ikke ved Piller og Draaber alene”. In S.

Brinkmann & P. Triantafillou (Eds.) Psykens historier i Danmark. Frederiksberg: Forlaget

Samfundslitteratur. (pp. 49-70).

Mortensen, K. V. (2006). Fra neuroser til relationsforstyrrelser. København: Gyldendal. (pp.

25-42, 115-148).

Parnas, J. (2000). In P. Jørgensen & T. Larsen (Red.). Tidlig indsats ved skizofreni: udvikling

og behandling. København: Fadl’s forlag.

Perry, J.C. (5.udgave) Defence mechanism rating scales. Risskov: Psykoterapeutisk forlag.

(pp. 33-37).

Psykiatrifonden (1997). Skizofreni. Hvad vi i dag ved om en af de alvorligste sindslidelser.

København: Psykiatrifondens Forlag. (side 1-55).

Psykologisk Leksikon (2005) København: Hans Reitzels Forlag. (2.udgave) (p. 546).

Read, J. & Hammersley, P. (2006). Can very bad childhoods drive us crazy? Science,

ideology and taboo. In J. O. Johannessen, B. V. Martindale & J. Cullberg (Eds.). Evolving

Psychosis: different stages, different treatment. New York: Routledge.

Read, J. & Haslam, N. (2004). Public opinion: bad things happen and can drive you crazy. In

J. Read, L. R. Mosher & R. P. Bentall (Eds.). Models of Madness. New York: Routledge.

Side 111 af 112

Read, J. (2004a). The invention of Schizophrenia. In J. Read, L. R. Mosher & R. P. Bentall

(Eds.) Models of Madness. New York: Routledge.

Read, J. (2004b). Does ‘schizophrenia’ exist? Reliability and validiy. In J. Read, L. R.

Mosher & R. P. Bentall (Eds.) Models of Madness. New York: Routledge.

Schmidt, A. L. & Drachmann, H. – Chef for psykiatrisk center stopper i Glostrup [online]

(23. juni 2012). Tilgængelig på Internet:

http://politiken.dk/indland/ECE1667337/chef-for-psykiatrisk-center-stopper-i-glostrup/

Simonsen, E (2000) Differentialdiagnostik mellem personlighedsforstyrrelser og nydebuteret

psykose. In P. Jørgensen & T. Larsen (Red.). Tidlig indsats ved skizofreni: udvikling og

behandling. København: Fadl’s forlag.

Steiner, J. (1993). Psychic retreats. Pathological organizations in psychotic, neurotic and

borderline patients. New York: Routledge (pp. 1-53).

Thorgaard, L. & Rosenbaum, B. (1996). Tidlig og vedholdende intervention ved skizofreni.

Del I.

Thorgaard, L. (2006). Dynamisk psykoseforståelse og dynamisk relationsbehandling.

Stavanger: Hertervig Forlag. (pp. 33-78).

Torgersen, S. (2000). Personlighed og personlighedsforstyrrelser. Oslo: Gyldendal. (3.ed)

(pp. 286-300).

Ulberg, R., Høglend, P., Marble, A. & Johansson, P. (2012). Women Respond More

Favorably to Transference Intervention Than Men A Randomized Study of Long-Term

Effects. Journal of Nervous and Mental Disease, 3 (pp. 223-229).

Unavngivet forfatter – Ord –for-ord- dag 38 [online] (15.06.2012). Tilgængelig på Internet:

http://www.vg.no/nyheter/innenriks/22-juli/rettssaken/artikkel.php?artid=10058131

Unavngivet forfatter – Psykisk syge skal ikke kun symptombehandles [online] (14. juli 2012).

Tilgængelig på Internet:

http://politiken.dk/debat/ledere/ECE1689114/psykisk-syge-skal-ikke-kun-

symptombehandles/

Videbech,M, Kjølbye, T,Sørensen og P,Vestergaard (2010). Psykiatri, en lærebog om

voksnes psykiske lidelser. København: Fadl´s forlag. (4.udgave) (pp. 83-104).

WHO ICD-10 (2000). Psykologiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation

og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard.

Winnicott, D. W. (2003). Leg og virkelighed. København: Hans Reitzels Forlag. (9-73)

Side 112 af 112