Patienter med Skizofreni i et odontologisk perspektiv

Navn: Dorthe Geissler, Tandlæge

Vejleder: Pernille Endrup Jacobsen, Ledende overtandlæge, Ph.d.

Indholdsfortegnelse

Indledning ............................................................................................................................................................ 3

Skizofreni ............................................................................................................................................................ 3

Symptomerne på skizofreni: ................................................................................................................................ 4

1. De psykotiske symptomer ........................................................................................................................... 4

2. De negative symptomer ............................................................................................................................... 4

3. Tankeforstyrrelser........................................................................................................................................ 5

4. Kognitive forstyrrelser: ............................................................................................................................... 5

5. Andre psykiske symptomer ......................................................................................................................... 5

Skizofrenidiagnoser ............................................................................................................................................. 5

1. Paranoid skizofreni ...................................................................................................................................... 5

2. Heberen skizofreni....................................................................................................................................... 5

3. Kataton skizofreni ....................................................................................................................................... 5

4. Uddifferentieret (blandet)skizofreni ............................................................................................................ 6

5. Simpel skizofreni ......................................................................................................................................... 6

Behandling af skizofreni ...................................................................................................................................... 6

Patienter med skizofreni set i et odontologisk perspektiv ................................................................................... 7

Patienter med Skizofreni tilknyttet Hillerød kommunale tandpleje .................................................................... 8

Konklusion ........................................................................................................................................................ 10

Litteraturliste ..................................................................................................................................................... 11

Indledning Baggrunden for at vælge patienter med skizofreni, set fra et odontologisk perspektiv er, at jeg i den

tid jeg har arbejdet i specialtandplejen, har oplevet at patienter med skizofreni kan være

udfordrende. Jeg oplever, at der typiske ses et stort behandlingsbehov, som blandt andet

vanskeliggøres af et uregelmæssigt fremmøde, dårlig mundhygiejne, samt et medicinforbrug hvor

mundtørhed er en typisk bivirkning.

Opgavens formål er, at give en kort gennemgang af skizofreni med fokus på symptomer,

diagnosetyper, samt den medicinske behandling, for at få en bedre forståelse for disse patienter.

Derefter en gennemgang af de odontologiske problematikker, der ses knyttet til patienter med

skizofreni, og tilslut at sammenholde dette med patienter tilknyttet specialtandplejen i Hillerød.

Skizofreni Skizofreni er en psykotisk tilstand præget af udtalte kontakt og kommunikationsforstyrrelser med

omverdenen. (1) Skizofreni diagnosen stilles hovedsageligt ud fra samtaler med den person, der

udviser symptomer, som tyder på skizofreni (2)

Årsagen til skizofreni kendes ikke, men det formodes, at der er et genetisk aspekt, da der ses en

større risiko for at udvikle sygdommen, hvis forældre eller søskende har diagnosen. Psykologiske og

sociale forhold kan desuden være en udløsende faktor.

Sygdommen kan udvikle sig på mange forskellige måder. For nogen udvikler den sig langsomt og

snigende, og hos andre opstår den pludseligt f.eks. i forbindelse med en dramatisk oplevelse eller et

misbrug (2).

Sygdomsforløbet beskrives i 4 faser (2)

1. Den præmorbide fase.

Den præmorbide fase er fasen fra fødsel, til tidspunktet for at forstadier til psykosen begynder. Det

er forsøgt undersøgt, om man kan identificere specifikke træk i barndommen eller ungdommen,

der kan indikere en risiko for at udvikle skizofreni. Det har indtil videre ikke været muligt, men set i

bakspejlet kan man typiske se nogle fælles adfærdstræk hos børn og unge, der udvikler skizofreni.

Heriblandt opmærksomhedsforstyrrelser, motoriske og indlæringsmæssige vanskeligheder,

manglende følelsesmæssig fornemmelse for andre og social angst.

2. Prodromal fasen – Forvarselsfasen.

I denne fase opleves forvarselssymptomer som rastløshed, søvnløshed, depression,

koncentrationsbesvær, angst, samværsproblemer, svigtende hygiejne og social tilbagetrækning.

3. Psykosen

Psykosen er selve sygdomsfasen, som defineres ved hallucinationer og vrangforestillinger

4. Det efterfølgende langtidsforløb med eller uden psykotiske faser.

Symptomerne på skizofreni: Der findes mange symptomer på skizofreni, som forekommer i forskellige kombinationer hos den

enkelte patient

De inddeles i

1. De psykotiske symptomer – også kaldet positive symptomer

2. Negative symptomer

3. Tankeforstyrrelser

4. Kognitive forstyrrelser

5. Andre psykotiske symptomer

1. De psykotiske symptomer

De psykotiske symptomer kaldes til tider lidt misvisende for positive symptomer, idet det er noget

der er tilført personligheden modsat de negative symptomer, hvor noget trækkes fra. De psykotiske

symptomer defineres som et svigt i patientens realitetssans

De psykotiske symptomer består af

1. Hallucinationer:

Hallucinationer er en sanseoplevelse, der kun opleves af patienten. Hallucinationerne kan f.eks.

være hørehallucinationerne, hvor patient hører stemmer, hvilket er den hyppigst forekommende

hallucination (50 -75 %), mens de visuelle hallucinationer er mere sjældne. (1,2)

2. Vrangforestillinger

Vrangforestillinger er en usandsynlige og urealistiske forestilling, der ikke deles af andre, og som

ikke kan korrigeres. Det kan f.eks. være forfølgelsesforestillinger, hvor patienten føler sig

observeret og aflyttet. Bizarre vrangforestillinger f.eks. om at der er mikrofoner i tænderne.

Megalomane vrangforestillinger, hvor patienter mener at have almægtige eller magiske evner,

depressive forestillinger, jalousiforestillinger og seksuelle forestillinger.

3. Katatone symptomer

De katatone symptomer er bevægelsessymptomer. Disse er i dag sjældne. Det drejer sig f.eks. om

nedsat bevægelse, fysiologisk uro eller aparte bevægelser eller stillinger. Patienten kan for

eksempel fastholde en abnorm kropsholdning gennem længere tid, eller ligge stivnet uden at svare

på tiltale eller reagere ved forsøg på kontakt.

2. De negative symptomer

De negative symptomer beskriver symptomer, der trækker noget fra patientens personlighed. Det

opleves, at patienten bliver mere passiv og apatisk, mangler energi, og følelsesmæssigt trækker sig

tilbage fra sine omgivelser. De oplever følelsesmæssige forstyrrelser, som kan være; ingen

oplevelse af glæde eller lyst, fornemmelsen af tomhed og nedtrykthed, samt upassende følelser

f.eks. at føle vrede, der hvor man bør føle glæde. Dette kan lede til, at den skizofrene patient lever i

isolation, da kontakten til andre mennesker virker belastende og truende. (2)

3. Tankeforstyrrelser

Tankeforstyrrelser er et udtryk for en forstyrrelse i måden, patienten tænker på. Det viser sig ved

ændringer i patientens sproglige formuleringer. Der kan være tale om, at patienten fortaber sig i

detaljer, eller bruger lange kringlede sætninger med meget lidt konkret indhold. De kan anvende

kendte ord i en helt anden betydning, men kan også opleve tankestop, som giver et uforklarligt stop

i talen eller tankemylder, som beskrives som at nye tanker hele tiden presser sig på. (1,2)

4. Kognitive forstyrrelser:

De kognitive forstyrrelser dækker over forskellige psykiske funktioner, som f.eks. nedsat

koncentrationsevne, forringet hukommelse, påvirkning af evne til planlægning og problemløsning,

forstyrret sprogfunktion og forringede sociale evner. Sværhedsgraden af disse forstyrrelser, har

afgørende indflydelse på patientens mulighed for at klare sit daglige liv.

5. Andre psykiske symptomer

Flere patienter med skizofreni oplever også andre psykiske symptomer som f.eks. depression, angst

og manglende sygdomserkendelse.

Skizofrenidiagnoser Skizofreni inddeles i 7 forskellige typer efter de træk, der dominerer tilstanden.

1. Paranoid skizofreni

Paranoid skizofreni er den hyppigste form for skizofreni. Patient er typiske præget af

vrangforestillinger og hørehallucinationer. Sygdommen debuterer typisk i 20-30 års alderen og

anses for en relativt godartet form for skizofreni, som typisk reagerer godt på behandling. (1,2)

2. Heberen skizofreni.

Debuterer typisk tidligere dvs. i teenageårene. Disse patienter er typisk mere præget af

tankeforstyrrelser, kognitive forstyrrelser og negative symptomer, og har heraf store udfordringer

med kontakt og kommunikation med andre. Der ses også vrangforestillinger og hallucinationer.

Denne type skizofreni er typisk vanskeligere at behandle, og patienterne har derfor en dårligere

prognose (10)

3. Kataton skizofreni

Denne type er domineret af de katatone symptomer, som f.eks. abnorme bevægelser, fastfrysning

af kropsstillinger og specielle bevægelsesmønstre. Tilstanden er sjælden i dag.

4. Uddifferentieret (blandet)skizofreni

Karakteristisk ved at opfylde kriterierne for skizofreni uden at falde ind under de ovenstående

subtyper, da der ses symptomer med træk fra flere typer.

5. Simpel skizofreni

En sjælden diagnose, som udvikler sig snigende, med negative symptomer og nedsat evne til

kontakt og kommunikation, samt affladede følelse og initiativløshed men uden fremtrædende

psykotiske symptomer

Der findes yderligere to typer, som er særlige ved, at de ikke længere opfylder kravene til en

skizofrenidiagnose, men tidligere har gjort.

Her er der tale om post-skizofren depression, som opstår i efterforløbet efter skizofreni, hvor

patienten ikke længere er psykotisk, og som er præget af øget selvmordsrisiko. Den anden type

kaldes skizofren residual tilstand, og er en kronisk tilstand, der kan ses efter den aktive psykotiske

fase, og som er præget af negative symptomer især inaktivitet, initiativløshed, manglede social

kontakt og psykomotorisk langsomhed. (2)

Behandling af skizofreni Behandlingen af skizofreni er en kombineret behandling, som består af psykoedukation. Det vil sige

oplysning om sygdommen, medicinsk behandling og psykoterapi herunder social

færdighedstræning, kognitiv adfærdsterapi, miljøterapi og psykodynamisk terapi. (2)

I denne opgave vil fokus være på den medicinske behandling, da det især er bivirkningerne som

påvirker patienten, set fra et odontologisk perspektiv.

Den medicinske behandling for skizofreni består i behandling med antipsykotika, som dæmper de

psykotiske symptomer som vrangforestillinger, hallucinationer og tankeforstyrrelser. Antipsykotika

virker ved at lægge en dæmper på følelser, tanker og sanser uden nødvendigvis at sløve patienten.

Graden af virkningen varierer dog meget. Nogen opnår næsten total symptomdæmpning og andre

meget ringe effekt.

Antipsykotisk medicin har et bredt spekter af bivirkninger. I Danmark er der registreret mere end 20

forskellige antipsykotika. (2) De ældste typer kaldes 1. generationsantipsykotika (FGA) og de nyere

2. generations antipsykotika (SGA). Der er begrænsede forskelle i den terapeutiske effekt, men der

ses store forskelle i typen, intensiteten og varighed af bivirkningerne. Bivirkningerne kan være

autonome, herunder antikolinerge bivirkninger som f.eks. mundtørhed, kardielle bivirkninger,

metaboliske bivirkninger som f.eks. diabetes, motoriske bivirkninger som f.eks. parkinsonisme,

prolaktin-medierede bivirkninger, som f.eks. øger risikoen for osteoporose.(3,4). En type

antipsykotikum, Clozapin, udviser dog større klinisk effekt, men har en øget risiko for alvorlige

bivirkninger som f.eks. agranulocytose, og er derfor 3 valgs præparat, som kun anvendes, hvis der

ikke er effekt af andre præparater (3)

Selv om det er målet, at behandle den enkelte patient med monoterapi, vil det hyppigt forekomme,

at patienten får flere præparater, enten fordi der ikke er effekt af monoterapien, eller fordi

patienten har flere lidelser, der kræver forskellige præparater. Der er dog ikke evidens for, at

samtidig behandling med flere antipsykotika, giver bedre effekt, men det giver derimod flere

bivirkninger (2,3)

Patienter med skizofreni set i et odontologisk perspektiv Litteraturen, der beskriver den skizofrene patient fra et odontologisk perspektiv, er ikke

omfattende, men peger dog i samme retning mht. de orale påvirkninger, som ses hos patienterne.

Patienter med skizofreni har generelt en signifikant større caries erfaring end normalbefolkningen

målt ved DMFT (decayed missing filled teeth) (5,6,7). Litteraturen viser generelt et DMFT på over 20

(5,8,9) for denne patientgruppe. Forklaringen på den store carieserfaring er kompleks. Patienter

med skizofreni har typisk dårlig mundhygiejne, hvilket blandt andet kan skyldes, at mange har

påvirket hukommelse, og derudover har svært ved at finde motivation til daglig tandbørstning.

Dette skyldes især de negative symptomer og de kognitive forstyrrelser, som blandt andet påvirker

evnen til at planlægge, samt tage initiativ og gennemføre dagligt gøremål (7,8,9,10,11,12,13,14).

Derudover lider denne patientgruppe hyppigt af mundtørhed, grundet deres medicin, der giver

reduceret salivaflow, og herved øger cariesrisikoen i væsentligt grad. Den mest udtalte bivirkning

ved den antipsykotiske medicin er, som tidligere beskrevet, mundtørhed. Litteraturen peger på, at

over halvdelen af de skizofrene patienter klager over mundtørhed sammenlignet med den raske

befolkning, hvor kun ca. 10 % angiver at lide af mundtørhed (7). For at reducere generne i

forbindelse med xerostomien, vil mange patienter øge indtage af tyggegummi, slik og sukkerholdige

drikke, hvilket igen øger risikoen for caries.(8,12,15).

Selv om hovedparten af de antipsykotiske præparater giver hyposalivation, er der et enkelt

præparat, Clozapin, som kan give hypersalivation. Der er dog ikke påvist nogen positiv effekt af

dette for patienterne. (10) Clozapin er, som tidligere nævnt, 3. valgs præparat grundet risikoen for

alvorlige bivirkninger eksempelvis agranulocytose.

En anden bivirkning til den antipsykotiske medicin er de Parkinson lignende syptomer. Tremor

nedsætter patientens finmotoriske funktion, og gør sufficient tandbørstning vanskeligere, og øger

hermed risikoen for caries.(9) De motoriske bivirkninger er mest udtalt ved 1. generations

antipsykotika, men ses også ved 2. generations antipsykotika, især hvis det gives i store doser (3,9).

Litteraturen peger samtidig på, at denne patientgruppe har et større antal tænder med ubehandlet

caries, samt flere ekstraherede tænder end den raske befolkning (6,11). Dette kan hænge sammen

med, at mange af patienterne ikke går regelmæssig til tandlæge, og at de typisk først henvender sig

ved smerter (11,12), samt udebliver til aftalte tider. Tandlægen vil da i nogle tilfælde være nødsaget

til, at foretage ekstraktion i stedet for mere tandbevarende behandlinger (12). Dette faktum kan

skyldes flere faktorer. Som tidligere nævnt har patienter med skizofreni svært ved at finde

motivation og tage initiativ samt gennemføre daglige opgaver, så som aftaler hos tandlægen. De

kan lide af tandlægeangst eller angst for smerter, og derudover kan der være et økonomisk aspekt

forbundet med at fravælge at gå til tandlæge. (8,12)

Flere studier peger derudover på, at der er en øget forekomst af parodontitis hos patienter med

skizofreni sammenlignet med den raske befolkning (6,10,9). Årsagen her findes blandt andet i

patienternes dårlige mundhygiejne, det nedsatte salivaflow samt de uregelmæssige

tandlægebesøg. Derudover ryger en stor procentdel af patienterne. Litteraturen peger på, at op

mod 75 % af patienterne er rygere (10,12,13). Rygning øger som bekendt risikoen for udvikling og

progression af parodontal sygdom (5,12).

Patienter med Skizofreni tilknyttet Hillerød kommunale tandpleje Specialtandplejen i Hillerød havde pr. 20.6-16 tilknyttet 184 patienter, af disse havde 22 en

skizofreni diagnose svarende til 12 %.

Aldersfordelingen for disse patienter ses i nedenstående oversigt

Ovenstående gennemgang af litteraturen viste, at patienter med skizofreni generelt har stor

carieserfaring målt ved DMFT. Dette stemmer overens med de optællinger, jeg har foretaget over

DMFT for patienterne tilknyttet specialtandplejen i Hillerød. I gennemsnit ses et DMFT på 15,8 som

er lidt mindre end det undersøgelserne viste, men dog stadig i den høje ende. Af disse patienter

havde 3 ingen caries, mens en patient var tandløs. En patient har det endnu ikke været muligt at

undersøge, hvorfor denne patient ikke fremgår af nedenstående oversigt.

0

1

2

3

4

5

6

>20 år 20-29 30-39 40-49 50-59 >60

Aldersfordeling af patienter med skizofreni tilknyttet specialtandplejen i Hillerød

aldersfordeling

I Hillerød tandpleje har 9 ud af de 21 undersøgte patienter fået målt patologiske pocher svarende til

42 %. 8 (32 %) havde ingen pocher, og 5 (23 %) har af forskellige årsager endnu ikke fået lavet en

parodontal undersøgelse.

Ser man på medicinforbruget for patienterne med skizofreni i Hillerød specialtandpleje, får 13 ude

af 21(62 %) mere end et antipsykotikum. Otte får FGA og 1 får Clozapin. Som tidligere nævnt er det

målet, kun at behandle med en type antipsykotikum. Dette stemmer ikke overens med, at 62 %

patienterne får mere end et antipsykotikum. Noget af forklaringen skal nok findes i, at den type af

patienter der behandles i specialtandplejen pr. definition er patienter, der ikke kan behandles i

privat praksis, og det må derfor antages, at patienterne i specialtandplejen hører til dem, der er

mest invalideret af deres sygdom.

I ovenstående gennemgang blev der peget på, at patienter med skizofreni har vanskeligt ved at

komme regelmæssigt til tandlæge. Dette ses også for patienterne i Hillerød. Nedenstående oversigt

viser den procentvise fordelingen af udeblivelser og afbud hos denne patientgruppe, vist ved hvor

mange procent af deres aftalte tider, patienterne har meldt afbud til eller er udeblevet fra. Det ses

tydeligt, at fremmødet er ustabilt, hvilket gør det vanskeligt at gennemføre en behandlingsplan, og

ofte bliver der tale om nødbehandling, i stedet for den behandling som var planlagt. Dette stemmer

overens med det tidligere beskrevne, hvor patienter med skizofreni har mere ubehandlet caries, og

har fået foretaget flere ekstraktioner end normalbefolkningen grundet et ustabilt fremmøde, hvor

patienten første kommer til tandlæge når der er smerter.

18

26

16

23

18

0

27

5

22

29

0

24

32

19

11

23

20

27

19

0

5

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DMFT for patienter med diagnosen skizofreni tilknyttet specialtandplejen i Hillerød

DMFT

Konklusion Som beskrevet i ovenstående fylder tænderne meget lidt for disse patienter i forhold til de

udfordringer, som de ellers står overfor. Det er derfor ofte vanskeligt, at få patienterne

regelmæssigt til tandlæge, og mange møder typisk først op, når de har smerter. Mange lider af

medicininduceret mundtørhed, som forsøges reduceret ved indtag af sukkerholdige drikke eller

lignende. Derudover er en stor andel af patienterne rygere. Patienter med skizofreni må derfor

samlet set anses for, at være i højrisiko for at få caries og parodontose. Vores muligheder for at

afhjælpe denne situation er desværre begrænset. Vi kan forsøge at indkalde patienterne til

hyppigere kontrol, her vil der dog være en risiko for, at patienterne udebliver eller melder afbud. En

anden mulighed kunne være en lettere adgang for patienterne, dvs. at forsøge at finde en tid

samme dag, som patienten ringer. Erfaringsmæssigt mister nogen modet, hvis der går for lang tid,

før de kan få en tid. Vi bør anvende fluorbehandling i stort omfang og anbefale duraphat tandpasta.

Udfordringen her er dog, at denne tandpasta er meget dyr, og at mange at patienterne ikke børster

tænder regelmæssigt. Vi kan anbefale patienterne at bruge sukkerfri produkter til at afhjælpe

mundtørhed, og dermed forsøge at reducere cariesrisikoen. I nogen tilfælde kan det være en fordel

at få behandlet patienterne i generel anæstesi, især hvis behandlingsbehovet er meget stort.

Udfordringen her kan være, at få patienten til at møde op, mens fordelen er, at patienten bliver

hurtigt færdigbehandlet, og at vi derefter kan sætte ind med forebyggelse. Patienter med Skizofreni

udgøre en stor udfordring set fra et tandlægefagligt synspunkt, og der findes ikke nogen lette

løsninger til at afhjælpe de problemstillinger, disse patienter står overfor. Vi må som behandlere

forsøge at tilpasse os den enkelte patients behov og finde de løsninger, der kan lade sig gøre for

den enkelte patient.

4

2

1 1

2

6

3

2

0

1

2

3

4

5

6

7

0-10% 11-20% 21-30% 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% >70%

Hvor mange % af tiderne som en patient har haft som patienten ikke er mødt op til

udeblivelser og afbud

Litteraturliste

1. Hemmingsen R, Parnas J, Sørensen T , Gjerris A, Bolwig T. G., Reisby N.

Klinisk Psykiatri

Munksgaard 1997 s. 33-100

2. Gerlach J.

Skizofreni og andre psykoser

Psykiatrifonden

3. Fink-Jensen A, Hedegaard U, Brøsen K, Krag M Ø

Antipsykotika- bivirkninger og interaktioner

Rationel Farmakologi marts/april 2016

4. Nanna Borup Johansen, Hanne Lomholt Larsen, Anne Marie Lynge Pedersen,

Lægemidlers anvendelse til den medicinske og psykiatriske patient med relevans for tandlæger

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11 908-915

5. Wey MC(1), Loh S(2), Doss JG(3), Abu Bakar AK(4), Kisely S(5).

The oral health of people with chronic schizophrenia: A neglected public health

burden.

Aust N Z J Psychiatry. 2016 Jul;50(7):685-94. doi: 10.1177/0004867415615947. Epub 2015 Nov 11.

6. Chu KY(1), Yang NP, Chou P, Chiu HJ, Chi LY.

Comparison of oral health between inpatients with schizophrenia and disabled

people or the general population.

J Formos Med Assoc. 2012 Apr;111(4):214-9. doi: 10.1016/j.jfma.2011.02.005. Epub

2012 16.

7. Peter Østergaard, Bent Rosenbaum, Jens Eriksen, Martin Heiden, Torben H. Thygesen og Allan Bardow

Forskelle i medicinindtagelse,mundtørhed og cariesincidens hos patienter i privat og amtspsykiatrisk

tandlægepraksis

TANDLÆGEBLADET 2004 · 108 · NR. 9 736-741

8. Kisely S(1), Baghaie H, Lalloo R, Siskind D, Johnson NW.

A systematic review and meta-analysis of the association between poor oral health

and severe mental illness.

Psychosom Med. 2015 Jan;77(1):83-92. doi: 10.1097/PSY.0000000000000135.

9. Hideaki Tani,1 Hiroyuki Uchida, 1,2 Takefumi Suzuki,1 Yumi Shibuya,3 Hiroshi Shimanuki,4 Koichiro

Watanabe,1,5 Ryosuke Den,6 Masahiko Nishimoto,7 Jinichi Hirano,5 Hiroyoshi Takeuchi,1 Shintaro Nio,1,8

Shinichiro Nakajima,1 Ryosuke Kitahata,8 Takashi Tsuboi,1,9 Kenichi Tsunoda,10 Toshiaki Kikuchi,1 and Masaru

Mimura1

Dental conditions in inpatients with schizophrenia: A large-scale multi-site survey

BMC Oral Health. 2012; 12: 32. Published online 2012 Aug 18. doi: 10.1186/1472-6831-12-32PMCID:

PMC3466126

10. Eltas A(1), Kartalcı S, Eltas SD, Dündar S, Uslu MO.

An assessment of periodontal health in patients with schizophrenia and taking

antipsychotic medication.

Int J Dent Hyg. 2013 May;11(2):78-83. doi: 10.1111/j.1601-5037.2012.00558.x. Epub

2012 May 15.

11. Janardhanan T(1), Cohen CI, Kim S, Rizvi BF.

Dental care and associated factors among older adults with schizophrenia.

J Am Dent Assoc. 2011 Jan; 142(1):57-65.

12. Arnaiz A(1), Zumárraga M, Díez-Altuna I, Uriarte JJ, Moro J, Pérez-Ansorena MA.

Oral health and the symptoms of schizophrenia.

Psychiatry Res. 2011 Jun 30;188(1):24-8. doi: 10.1016/j.psychres.2010.09.012.

Epub 2010 Nov 4.

13. Friedlander AH(1), Marder SR.

The psychopathology, medical management and dental implications of schizophrenia.

J Am Dent Assoc. 2002 May;133(5):603-10; quiz 624-5.

14. Thomas A(1), Lavrentzou E, Karouzos C, Kontis C.

Factors which influence the oral condition of chronic schizophrenia patients.

Spec Care Dentist. 1996 Mar-Apr;16(2):84-6.

15. Friedlander AH(1), Liberman RP.

Oral health care for the patient with schizophrenia.

Spec Care Dentist. 1991 Sep-Oct;11(5):179-83.