0 finalreport dm-ht 20110404 - nhso · คํานํา ป ญหาสาธารณส...

รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ

การประเมินผล การดูแลผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง

ของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร ประจําป 2553

An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with type 2 Diabetes and

Hypertension visiting Hospitals in care of Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan

Administration in Thailand, 2010

โดย

พ.อ.ผศ.ดร.นพ.ราม รงัสินธุ และคณะ

31 มีนาคม 2554

การประเมนิผล

การดูแลผูปวยโรคเบาหวานชนดิที่ 2 และความดันโลหิตสูง ของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสงักัดกรุงเทพมหานคร

ประจําป 2553

An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with type 2 Diabetes and

Hypertension visiting Hospitals in care of Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan

Administration in Thailand, 2010

คณะผูวิจัย

1. พ.อ.ผศ.ดร.นพ.ราม รังสินธุ เครือขายวิจัยคลินิกสหสถาบัน (CRCN)

2. พ.ต.นพ.ธีรยุทธ สุขมี วิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา

3. ศ.นพ.ปยทัศน ทัศนาววิัฒน เครือขายวิจัยคลินิกสหสถาบัน (CRCN)

4. นางสาวณิศศรณ ปานนลิ เครือขายวิจัยคลินิกสหสถาบัน (CRCN)

5. นางทักษิณ พิมพภักดิ์ เครือขายวิจัยคลินิกสหสถาบัน (CRCN)

สนับสนุนโดย สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.)

กิตติกรรมประกาศ รายงานวิจัยนีส้ําเร็จลุลวงไปไดดวยความรวมมือ และความวิริยะอตุสาหะของเจาหนาที่รวมวจิยั ในแตละ

โรงพยาบาลทีร่วมโครงการจํานวน 275 แหงที่มีความตั้งใจสูงและสละเวลาในการเก็บขอมูลเพือ่ใหไดมาซึ่งผลลัพธอยางดียิ่งในการดําเนินการวิจยัในครั้งน้ี

ขอขอบคุณกองทุนบริหารจัดการโรคเรือ้รัง สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ท่ีมีสวนชวยอํานวยความสะดวกในการจัดประชุม เตรียมความพรอมใหกบัเจาหนาที่ในการเขารวมวจิัย กอใหเกิดพลังมหาศาล พลังท่ีรวมตวัเปนเครือขายโยงใยและถักทอกันพรอมทีจ่ะรวมมือกันขับเคลื่อนการพฒันาคุณภาพระบบบริการสุขภาพงานวิจัยใหไดประสิทธผิลอยางดียิ่ง

ขอขอบคุณผูอํานวยการและเจาหนาที่โรงพยาบาลหาดใหญ จังหวดัสงขลา โรงพยาบาลปากพะยูน และโรงพยาบาลควนขนุน จังหวัดพทัลุง ผูอนุเคราะหขอมูลอันเปนประโยชนตอการดําเนินงานวิจัยในครั้งน้ี

คํานํา

ปญหาสาธารณสุขของประเทศใด จําเปนตองใชการวิจัยในบริบทของประเทศนั้นๆ เพื่อนําไปสูการ

แกปญหาท่ีเหมาะสม ในป พ.ศ.2549 ปญหาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง ท่ีเพิ่มจํานวนขึ้นอยาง

รวดเร็ว ทําใหมีผูปวยท่ีมาใชบริการจนลนโรงพยาบาล ประกอบกับเปนโรคเร้ือรังที่มีภาวะแทรกซอนทางหลอด

เลือดขนาดเล็กและขนาดใหญ ทําใหเกิดโรคตาง ๆ ไดแก โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไต และ

ความผิดปกติของเสนประสาท ในผูปวยที่ไมไดรับการควบคุมเบาหวานใหดีจะเกิดโรคแทรกซอนท่ีรุนแรง ทั้งใน

ระยะสั้นและระยะยาว ทําใหตองเสียคารักษา พยาบาลเปนจํานวนมาก เปนภาระและเกิดการสิ้นเปลืองทั้งระดับ

ผูปวย ครอบครัว และระดับประเทศ ทางกระทรวงสาธารณสุขจึงไดมอบนโยบายใหเครือขายวิจัยคลินิกสหสถาบัน

และกองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง ในสังกัดสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เปนหนวยงานตรวจประเมิน

คุณภาพการบริการผูปวยกลุมโรคน้ีโดยมุงเนนการรวบรวมขอมูลของผลลัพธของการดูแลรักษาโรคเปน

กระบวนการสําคัญ รวมท้ังมีการเปรียบเทียบเพื่อพัฒนาการดูแลคุณภาพชีวิตของผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 และ

โรคความดันโลหิตสูงระหวางเครือขายของโรงพยาบาลใหเปนไปอยางครอบคลุมในทุกสวนของประเทศ ที่สําคัญ

คือการไดสรางเครือขายการวิจัยใหมีการแลกเปลี่ยนเรียนรูในการปฏิบัติ ทั้งดานการดูแลรักษา และการจัดการ

ความรูการดูแลรักษาผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูงรวมดวย ซึ่งเปนการนําเสนอบริบท

ของหนวยงานใหเห็นเปนรูปธรรมชัดเจน และเห็นประเด็นสําคัญในการพัฒนาแนวทางการดูแลผูปวยและคุณภาพ

การใหบริการและเปนเครื่องมือในการคนหา Best Practice ในระดับชาติ ทําใหเห็นโอกาสพัฒนาการดูแลรักษา

อันจะเกิดประโยชนแกผูปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงตอไป

สารบัญ

คํานํา

บทสรุปผูบริหาร

บทที ่1 บทนาํ 1

บทที ่2 ระเบียบวธิีวจิัย 7

บทที ่3 ผลการศึกษา 23

− โรคเบาหวานชนิดที่ 2 28

− โรคความดันโลหิตสูง 51

− ผลการวจิัยจําแนกตามเขต สปสช. 61

บทที ่4 สรุปและอภิปรายผล 73

เอกสารอางองิ 77

ภาคผนวก 78

ภาคผนวก 1 ผลการศึกษาภาพรวมทั่วประเทศ 79

ภาคผนวก 2 ผลการศึกษารายเขต สปสช 82

ภาคผนวก 3 ผลการศึกษารายจังหวัด 109

ภาคผนวก 4 แบบสอบถาม 260

ภาคผนวก 5 Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) เบาหวาน 281

ภาคผนวก 6 ตัวชี้วัดของโรคความดันโลหิตสูงโดย สปสช. 300

บทสรุปผูบริหาร

กองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) ซึ่งมีหนาที่ดูแลการบริการสุขภาพผูปวยโรคเรื้อรังโดยเฉพาะโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลทั่วประเทศ ซึ่งจะเนนการบริการการปองกันแบบทุติยภูมิที่โรงพยาบาลศูนย โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชน แตยังขาดขอมูลพื้นฐานสําหรับการอางอิงและการวางแผนการจัดสรรงบประมาณใหเหมาะสม คณะผูวิจัยไดเล็งเห็นความสําคัญและตัดสินใจศึกษาวิจัยโครงการนี้ เพื่อสรางใหเปนขอมูลพื้นฐานในการวางแผนดําเนินการเรื่องการจัดสรรงบประมาณงบเหมาจายรายหัวใหเกิดประโยชนสูงสุดแกประชาชนในภาพรวม โดยโครงการวิจัยมีวัตถุประสงคเพื่อประเมินผลการดูแลรักษาผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และผูปวยโรคความดันโลหิตสูงตามเกณฑมาตรฐานของหนวยบริการในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนา

วิธีการศึกษาวิจัย ; รูปแบบการวิจัยเปนการศึกษาแบบ Cross-Sectional Study โดยการทบทวนเวช

ระเบียนผูปวยหรือฐานขอมูลอื่นนอกจากเวชระเบียนแลวบันทึกผลตามตัวชี้วัดผลลัพธการใหบริการตามมาตรฐาน

การดูแลรักษาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งถูกกําหนดโดย Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) และ

ตัวชี้วัดผลลัพธการใหบริการตามมาตรฐานการดูแลรักษาผูปวยความดันโลหิตสูงถูกกําหนดโดย สปสช.

ดําเนินการในโรงพยาบาลศูนย (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) และโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) และโรงพยาบาล

ในสังกัดในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนาในแตละจังหวัดทั่วประเทศที่จะถูกสุมเลือกแบบ Proportional to

size stratified cluster sampling ไดจํานวน 275 แหง มีขนาดตัวอยางเวชระเบียนของผูปวยทั้งสิ้น 53,993 ราย

ขั้นตอนการดําเนินการโดยยอประกอบดวย การขออนุญาตดําเนินโครงการวิจัยในโรงพยาบาลที่สุมได การขอ

ความยินยอมจากผูปวยเจาของเวชระเบียน ประชุมชี้แจงเจาหนาที่ที่ทบทวนเวชระเบียนของแตละโรงพยาบาล

ดําเนินการเก็บขอมูลนาน 2 เดือน มีการตรวจเยี่ยมเพื่อควบคุมคุณภาพการเก็บขอมูล บันทึกขอมูลดวยระบบ

สแกนคอมพิวเตอร วิเคราะหและแปลผลตามตัวชี้วัดที่กําหนด นําเสนอรายงานให กองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง

สปสช.โดยมีระยะเวลาในการดําเนินโครงการวิจัยตั้งแตเดือนพฤษภาคม–ธันวาคม พ.ศ. 2553 งบประมาณที่ใชใน

การดําเนินโครงการวิจัยไดรับการสนับสนุนจาก สปสช. จํานวนทั้งสิ้น 6,768,000 บาท

ขอพิจารณาจริยธรรม; การทบทวนเวชระเบียนจะมีการชี้แจงและขอความยินยอมจากผูปวยเจาของเวชระเบียน

กอนการเก็บขอมูล ซ่ึงจะดําเนินการโดยเจาหนาทีข่องหนวยบริการที่มีความสามารถในการทบทวนเวชระเบียน

และทราบกฎระเบียบในการปฏิบัตขิองสถานพยาบาลและการพิทักษสิทธิผูปวยเปนอยางดี เจาหนาที่หรือทีมวิจัย

ในโครงการซึ่งประกอบดวยพยาบาลประจําคลินิก จะเปนผูชี้แจงรายละเอียดโครงการวิจัย รวมทั้งตองมีการเซ็น

ยินยอมเขารวมโครงการวิจยักอนโดยไมมีการคัดเลือกหรือบังคบัไมวากรณีใดๆ ในการขอความยินยอมเขารวม

โครงการของอาสาสมัคร ทมีวิจัยตระหนกัถึงสิทธอิันชอบธรรมของอาสาสมัคร ในการท่ีจะขอทราบรายละเอียดของ

โครงการเทาที่ตองการจะทราบ และยินดีอยางยิ่งที่จะใหผูปวยนําเอกสารชี้แจงโครงการไปอานหรือปรึกษากบัญาติ

กอนตัดสินใจเขารวมโครงการ โดยที่สามารถแจงผลการตัดสินใจแกทีมวจิัยในการนัดพบเพือ่การมาตรวจตามนัด

ในคร้ังตอไปได ซึ่งในการมาตรวจตามนัดแตละคร้ังถอืเปนการนัดตามปกตขิองโรงพยาบาล ไมใชนัดเพื่อ

การศึกษาแตอยางใด และทีมวจิัยเองยึดถือเปนหนาทีป่ฎิบัตอิยางเครงครัดที่จะตองชี้แจงรายละเอียดของโครงการ

ใหอาสาสมัครไดรับทราบอยางละเอียด เพือ่ใหยินยอมเขารวมโครงการดวยความเขาใจในวัตถปุระสงคงาน

โครงการอยางแทจริง

สรุปผลการศึกษา จากการสํารวจดัชนีคุณภาพการใหการรักษาผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูง ที่เขารับบริการในโรงพยาบาลในเครือขายของระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติในครั้งนี้ ไดดําเนินการเก็บขอมูลจาหนวยบริการจํานวน 275 แหงทั่วประเทศ ซึ่งขอมูลผลของการประเมินในคร้ังนี้จะไดเปนขอมูลพื้นฐานสําคัญของการดูแลผูปวยของโรคทั้งสองในปจจุบัน ซึ่งจะเปนประโยชนตอการประเมินในอนาคตเพือ่พิจาณาการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น ผลของการประเมินพบวาในกลุมผูปวยเบาหวานชนิดที ่2 ดัชนีช้ีวัดหลักไดแก ระดบั Hb A1C ที่ต่าํกวา 7% ของขอมูลท่ัวประเทศ อยูที ่รอยละ 35.6 และในกลุมผูปวยความดันโลหิตสูง ดัชนชีีวัดหลักทีส่ามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดอยูในเกณฑท่ีเหมาะสม (< 140/90 มิลลิเมตรปรอท) ในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงท่ีไมมีเบาหวานรวมดวยอยูที่รอยละ 62.2 และในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงที่มีโรคเบาหวานรวมดวยอยูที่สามารถควบคุมระดับความดันโลหติไดอยูในเกณฑที่เหมาะสม (≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท) อยูที่รอยละ 44.5 ซ่ึงเม่ือพจิารณาดัชนีคุณภาพการใหการรักษา ตัวอื่นๆ ในผูปวยทั้งสองโรค กพ็บวายังควรทีจ่ะตองมีการพฒันาปรับปรุงระบบการดแูลผูปวยอยูในระดับหน่ึง ซึ่งการเก็บขอมูลในคร้ังนี้จะเปนขอมูลพื้นฐานในการพฒันาคุณภาพการใหการรักษาไดตอไป

1

บทที่ 1

บทนํา

1.1 ความเปนมาของโครงการ

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) ถูกตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

พ.ศ. 2545 มีหนาที่สําคัญตามมาตรา 50(2) ใหมีการกํากับ ดูแลการใหบริการสาธารณสุขของหนวยบริการใหมี

คุณภาพและมาตรฐาน และมาตรา 50(3) กําหนดมาตรการควบคุม สงเสริมคุณภาพมาตรฐานหนวยบริการและ

เครือขายหนวยบริการโดยมีสํานักพัฒนาคุณภาพบริการ ในสังกัด สปสช. ดําเนินการตามหนาที่ตามมาตรา 26(8)

กํากับดูแลหนวยบริการและเครือขายหนวยบริการในการใหบริการสาธารณสุขใหเปนไปตามมาตรฐานที่กําหนด

ดังนั้น สปสช. จึงไดกําหนดใหการตรวจประเมินคุณภาพการดูแลผูปวยถือเปนมาตรการหนึ่งในการควบคุมและ

สงเสริมคุณภาพหนวยบริการ โดยการทดลองตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อประเมินคุณภาพการดูแลผูปวย

โรคเบาหวานซึ่งไดดําเนินการมาตั้งแตปงบประมาณ 2548 เริ่มตนที่การพัฒนาและสรางระบบการตรวจสอบเวช

ระเบียนในระดับจังหวัด และดําเนินการอยางตอเน่ืองมาตลอด

จนปพ.ศ. 2549 ฯพณฯ นายแพทยมงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธาน

คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ไดเล็งเห็นปญหาโรคอวนและโรคกลุมเมตะบอลิค รวมถึงโรคเบาหวาน

และความดันโลหิต เพิ่มสูงขึ้นอยางรวดเร็ว ทําใหมีผูปวยท่ีมาใชบริการจนลนโรงพยาบาล ประกอบกับเปนโรค

เรื้อรังที่มีภาวะแทรกซอนทางหลอดเลือดขนาดเล็กและขนาดใหญ ทําใหเกิดโรคตาง ๆ ไดแก โรคหลอดเลือด

สมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไต และความผิดปกติของเสนประสาท ในผูปวยที่ไมไดรับการควบคุมเบาหวานให

ดีจะเกิดโรคแทรกซอนที่รุนแรง ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ทําใหตองเสียคารักษา พยาบาลจํานวนมาก เปนภาระ

และเกิดการสิ้นเปลืองทั้งระดับผูปวย ครอบครัว และระดับประเทศ จึงไดมอบนโยบายให สปสช. เปนหนวยงาน

ตรวจประเมินคุณภาพการบริการผูปวยกลุมโรคน้ีควบคูไป ดังนั้นกองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง ในสังกัด สปสช.

ไดทดลองดําเนินโครงการการดูแลผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงนํารองใน 3 จังหวัดคือนครราชสีมา

แพร และสุราษฏรธานี ดวยการจัดงบเพิ่มเติมเพื่อจัดบริการที่เนนการปองกันแบบทุติยภูมิ ตั้งแตปงบประมาณ 51

และตอเนื่องจนถึงปงบประมาณ 52 อีกทั้งในอนาคตกองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง มีนโยบายที่จะแยกดําเนินการ

ดูแลผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเปนการเฉพาะ แยกจากโรคทั่วไปเนื่องจากเปนโรคที่มีคาใชจายสูง

และตองดูแลผูปวยตอเนื่อง

2

1.2 เหตุผลและความจําเปนท่ีตองวิจัย

เนื่องจากกองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ซึ่งมีหนาที่ดูแลการ

บริการสุขภาพของโรงพยาบาลทั่วประเทศ จึงไดตั้งงบประมาณป 2553 เพิ่มเติมแยกจากงบเหมาจายรายหัว เพื่อ

ดูแลคุณภาพชีวิตของผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูง โดยมีความตั้งใจท่ีจะการขยายการดําเนิน

โครงการนี้ซึ่งจะเนนการบริการการปองกันแบบทุติยภูมิที่โรงพยาบาลศูนย โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาล

ชุมชนใหครอบคลุมหนวยบริการทั่วประเทศ แตทวากองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง ยังขาดขอมูลพื้นฐานสําหรับ

การอางอิงและการวางแผนการจัดสรรงบประมาณใหเหมาะสม และเพื่อรองรับการดําเนินการดูแลผูปวย

โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเปนการเฉพาะ แยกจากโรคทั่วไป คณะผูวิจัยไดเล็งเห็นความสําคัญและ

ตัดสินใจศึกษาวิจัยโครงการนี้ เพื่อสรางใหเปนขอมูลพื้นฐานในการวางแผนดําเนินการเร่ืองการจัดสรรงบประมาณ

เพิ่มเติมแยกจากงบเหมาจายรายหัวใหเกิดประโยชนสูงสุดแกประชาชนในภาพรวมตอไป

1.3 ประโยชนท่ีจะไดจากการวิจัย

1) ชวยกระตุนใหหนวยบริการในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนามีการพัฒนาแนวทางการดูแล

ผูปวยและคุณภาพการใหบริการสาธารณสุขตามมาตรฐานที่กําหนด อันจะเกิดประโยชนแกผูปวยโรคเรื้อรังใน

หนวยบริการนั้นๆ ตลอดจนสรางความเชื่อม่ันในการบริการของหนวยบริการตอผูปวยท่ีมาใชบริการ

2) เปนฐานขอมูลจํานวนผูปวยโรคเรื้อรังในแตละจังหวัด เพื่อประกอบการพิจารณาจัดสรร

งบประมาณสนับสนุนหนวยบริการในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนาตามคุณภาพบริการของหนวยนั้นๆ

1.4 การทบทวนวรรณกรรม

1) จากการสํารวจสภาวะสุขภาพอนามัยของประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายทั้งสามครั้ง เม่ือ

เปรียบเทียบความชุกโรคเบาหวาน พบวามีแนวโนมเพิ่มมากขึ้น กลาวคือ

− การสํารวจครั้งที่ 1 พ.ศ. 2534-2535 (1) ระดับนํ้าตาลกลูโคสในเลือดหลังอดอาหารสูงกวา140 มก./ดล.

สํารวจในประชากรอายุ 15 ปขึ้นไป กลุมอายุ 55-59 ป มีความชุกสูงสุด เพศชายรอยละ4.8 เพศหญิงรอยละ 7.8

ความชุกรวมทุกกลุมอายุ เพศชายรอยละ 2.0 เพศหญิงรอยละ 2.8

− การสํารวจครั้งที่ 2 พ.ศ. 2539-2540 (2) ระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวาหรือเทากับ 126 มก./ดล.สํารวจในวัย

แรงงาน อายุ 15-59 ป ไมมีขอมูลในกลุมผูสูงอายุ ความชุกรวมทั้งเพศชายและเพศหญิงรอยละ 4.4

3

− การสํารวจครั้งที่ 3 พ.ศ. 2546-2547 (3) ระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหาร สูงกวาหรือเทากับ 126 มก./

ดล. หรือผูที่กําลังรักษาดวยการรับประทานยาลดน้ําตาล หรือฉีดอินซูลิน สํารวจในประชากรอายุ 15 ปขึ้นไป

พบวามีความชุกของโรคเบาหวานรวม รอยละ 6.7 เพศหญิงรอยละ 7.3 และเพศชายรอยละ 6.4 มีแนวโนมสูงขึ้น

ตามอายุ พบความชุกสูงสุดในกลุมอายุ 60-69 ป ในเพศชายรอยละ13.8 ในเพศหญิงรอยละ 18.9 พบความชุกมาก

ที่สุดในเขตกรุงเทพมหานครรอยละ12.4 ในกลุมท่ีเปนโรคเบาหวาน รอยละ 66.0 ในเพศชาย และรอยละ 49.0 ใน

เพศหญิง ไมเคยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวานมากอน สําหรับในสภาวะเสี่ยงตอการเปนโรคเบาหวาน

(ระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวาปกติแตยังไมถึงระดับเปนโรคเบาหวาน) มีรอยละ 15.4 ในประชากรชายอายุ 15 ปขึ้น

ไป และรอยละ 10.6 ในประชากรหญิงอายุเดียวกัน

2) ประเทศไทยพบความชุกของโรคเบาหวานในเพศชายรอยละ 9.3 และเพศหญิงรอยละ 9.9 ความชุกของ

โรคเบาหวานในประเทศไทยนับวาอยูในเกณฑคอนขางสูง เม่ือใชผลการสํารวจสภาวะสุขภาพอนามัยของ

ประชาชนไทยครั้งท่ีสามและคาอุบัติการณของโรคเบาหวาน (11.4 per 1000 person-years) ในกลุมอายุ 35-60 ป (4) แตละปจะมีผูปวยเบาหวานเพิ่มขึ้นอยางนอย 320,762 คน ดังน้ันคาดวาในป พ.ศ. 2552-2553 จะมีผูปวย

เบาหวาน 5,397,559 คน และหากประมาณการคาใชจายในการดูแลผูปวยในภาพรวมพบวา การควบคุมนํ้าตาลใน

ผูปวยเบาหวาน 1 ราย จะมีคาใชจายในป 2539 เปน 7,702-18,724 บาท (5) และเมื่อประมาณการวามีผูปวย

จํานวน 4.9 ลานคนในป 2552ประเทศไทยจะตองเสียคาใชจายประมาณ 3.8 – 9.2 หม่ืนลานบาท

3) จากรายงานของโครงการลงทะเบียนผูปวยเบาหวานในประเทศไทย (Thailand Diabetes Registry, TDR)

ที่มารับการรักษา ที่คลินิกเบาหวานของโรงพยาบาลตติยภูมิ 11 แหง เม่ือป พ.ศ. 2546พบวาความชุกของ

ภาวะแทรกซอนเนื่องจากไตเสื่อมสูงสุดถึงรอยละ 43.9 ตอกระจกรอยละ 42.8 และจอประสาทตาเสื่อมรอยละ 30.7

และพบมีภาวะแทรกซอนจากโรคหัวใจขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมอง รอยละ 8.1 และ 4.4 ตามลําดับ (6)

4) จากการรวบรวมขอมูลในชวงป พ.ศ. 2546 พบวาภาวะแทรกซอนทางไตใกลเคียงกัน พบไขขาวใน

ปสสาวะ (Proteinuria) ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 รอยละ 17.8 ภาวะแทรกซอนทางตาในเบาหวานชนิดที่ 2 พบ

non-proliferative retinopathy รอยละ 22.0 ภาวะแทรกซอนทางโรคหัวใจขาดเลือดที่แนชัด (Definite ischemic

heart disease) เบาหวานชนิดที่ 2 พบ รอยละ 4.5 และ ภาวะสมองขาดเลือด (Ischemic stroke) เบาหวานชนิดที่

2 พบรอยละ 3.6 ปจจัยท่ีเกี่ยวของกับภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ไดแก ระยะเวลาการเปนโรคเบาหวาน

อายุ ดัชนีมวลกาย การสูบบุหรี่ ผลกระทบของการสูบบุหรี่ทําใหการดื้ออินซูลิน (Insulin resistance) ผลการรักษา

เบาหวานเลวลง เกิดกลุมอาการเมตาบอลิค มีภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดเล็กและหลอดเลือดใหญตลอดจน

อัตราตายสูงขึ้น (7)

4

5) จากผลการศึกษาแบบ Systematic review และ Meta-analysis จากการศึกษาวิจัยเหลาน้ีพบวาตนแบบ

การดูแลโรคเรื้อรังสําหรับผูปวยโรคเบาหวาน (8,9,10)

− ชวยเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผูปวยเม่ือเปรียบเทียบกับคูมือแนวทางปฏิบัติทางคลินิก เชนเพิ่ม

สัดสวนผูปวยท่ีไดรับการตรวจ Hb A1C ตรวจ Microalbuminuria ในปสสาวะ ตรวจระดับไขมันในเลือด และตรวจ

ตาประจําป และเพิ่มสัดสวนผูที่ไดรับการรักษาดวยยา Metformin และยากลุม Angiotensin converting enzyme

inhibitor (ACEI)

− ชวยเพิ่มคุณภาพผลการดูแลรักษา เชน ทําใหผูที่มีระดับ Hb A1C ความดันโลหิต ระดับไขมันใน

เลือดในเกณฑท่ีกําหนดมีสัดสวนสูงขึ้น แตไมพบวาชวยลดการมีภาวะแทรกซอนหรือโรคอื่นๆที่เกี่ยวของกับ

โรคเบาหวาน และไมชวยลดอัตราตาย

6) การศึกษาตนแบบการดูแลผูปวยโรคเร้ือรังสําหรับโรคเบาหวานของนายแพทย Edward H Wagner นํา

รองในการนําตนแบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังไปประยุกตใช ตอไปน้ีเปนพัฒนาตนแบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรัง (11, 12) เริ่มดําเนินการโดย

(1) การกําหนดเปาหมาย ซึ่งจะเปนสิ่งชวยในตัดสินวาการดําเนินการประสบผลสําเร็จหรือไม ซึ่ง

ผลการประชุมหารือทายสุดไดเปาหมาย 6 ประการดังน้ี

− ผูปวยอยางนอยรอยละ 90 ไดรับยาแอสไพริน

− ผูปวยอยางนอยรอยละ 90 ไดรับการตรวจตาภายในชวง 14 เดือนลาสุด

− ผูปวยอยางนอยรอยละ 90 ไดรับการตรวจระดับ albumin / creatinine ratio ในปสสาวะภายในชวง

14 เดือนลาสุด

− ผูปวยอยางนอยรอยละ 30 มีระดับความดันโลหิตตํ่ากวา 130/80 ภายในชวง 6 เดือนลาสุด

− ผูปวยอยางนอยรอยละ 75 มีระดับ Low density lipoprotein (LDL) ต่ํากวา 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

ภายในชวง 14 เดือนลาสุด

− ผูปวยอยางนอยรอยละ 70 มีระดับ Hemoglobin A1C (Hb A1C) ต่ํากวา 7 % หรือมีระดับ Hb A1C

ลดลง 1% (สําหรับผูท่ีมีผลการตรวจ Hb A1C พื้นฐานแลว) ในชวง 6 เดือนลาสุด

(2) การพัฒนาทะเบียน (Registry) ซ่ึงใชบันทึกชื่อ-นามสกุลและขอมูลสวนตัวอื่นๆของผูปวยโรคเบาหวาน

รวมท้ังตัวชี้วัดตางๆท่ีจะสามารถใชติดตามการดูแลผูปวยได และจะเปนฐานขอมูลสําหรับการจัดทํารายงานผูปวย

รายบุคคลจํานวน 2 ฉบับ โดยรายงานฉบับเปนรายงาน 1 หนากระดาษ ซึ่งพยาบาลผูจัดการผูปวยจะจัดทําเปน

การลวงหนากอนถึงวันนัดผูปวย แลวจะแนบไวหนาเวชระเบียนเม่ือผูปวยมาพบแพทย ขอมูลในรายงานนี้

5

ประกอบดวย ผลการตรวจติดตามน้ําหนัก ความดันโลหิต ระดับไขมันในเลือดและ Hb A1C รวมทั้งขอมูลผลการ

ตรวจตา การตรวจ Microalbumin ในปสสาวะ และขอมูลการไดรับยาแอสไพริน ซึ่งรายงานนี้จะทดแทนการตอง

พลิกดูขอมูลในเวชระเบียนผูปวย นอกจากนี้ยังเปนเคร่ืองมือในการใหความรูผูปวยเกี่ยวกับผลการดูแลรักษาวามี

การดีขึ้นหรือเลวลง ท้ังยังเปนสิ่งกระตุนใหผูปวยสนใจการดูแลตนเองมากขึ้น สถานบริการแหงน้ียังสงรายงานนี้

พรอมคําแนะนําตางๆใหแกผูปวยที่บานเพื่อนําไปติดไวในที่สามารถมองเห็นไดชัด (เชน หนาตูเย็น) รายงานฉบับ

ที่ 2 เปนรายงานสําหรับแพทย โดยมีการจัดทําทุกรอบ 3 เดือนแลวสงใหกับแพทยทุกคน รายงานนี้จะจัดลําดับ

แพทยในกลุมวาแตละคนมีผลการปฏิบัติการตามตัวชี้วัด 6 ตัวชี้วัดดีเพียงใด รายงานนี้จะเปนจุดสําคัญที่จะใชใน

การประชุมแพทยทุกรอบ 3 เดือนเพื่อติดตามความกาวหนาของการพัฒนาตนแบบการดูแลผูปวยโรคเร้ือรังนี้

รายงานนี้มีผลในการชวยเฝาระวังและควบคุมพฤติกรรมการดูแลผูปวยของแพทยและชวยเพิ่มบรรยากาศการ

ประชุมหารือทางคลินิกเชน การถกเถียงเพื่อหาหนทางแกไขใหรอยละ 35 ของผูปวยเบาหวานทั้งกลุมมีระดับ

ความดันโลหิตตามเปาหมายไดอยางไร

(3) การทดสอบการเปลี่ยนแปลง โดยใชกระบวนการ PDSA cycle ในการแสดงใหแพทยและผูรวมงานใน

องคกรเห็นวาการปรับปรุงเปลี่ยนแปลง เปนสิ่งที่เกิดขึ้นไดโดยมีผลกระทบในทางลบนอยมากตอสมาชิกในองคกร

โดยที่ PDSA น้ีประกอบดวย Plan หรือการวางแผนสิ่งที่ตองการใหเกิดการเปลี่ยนแปลง Do หรือ ดําเนินการ

แกไขปรับปรุงทีละเล็กนอย Study หรือศึกษาวาสิ่งท่ีเกิดขึ้นเปนอยางไร และ Act หรือปฏิบัติตามสิ่งท่ีพิจารณาเห็น

วาเปนผลดี ซึ่ง PDSA cycle น้ีจะชวยใหผูดําเนินการทดสอบการเปลี่ยนแปลงทีละนอยอยางรวดเร็ว ปรับเปลี่ยน

ตามความจําเปนแลวคอยๆถายทอดเผยแพรการเปลี่ยนแปลงนี้ไปท่ัวองคกร

(4) การเตรียมการลวงหนาสําหรับการมาตรวจตามนัด (Pre-planning visit) ในชวงตนมีการทํา PDSA

cycle เพื่อทดสอบแนวความคิดเกี่ยวกับ การเตรียมการลวงหนา สําหรับการมาตรวจตามนัด (Pre-planning visit)

โดยใหผูปวยตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเปนทั้งหมดกอนถึงวันนัด เพื่อแพทยผูรักษาจะไดมีขอมูลที่เปนปจจุบัน

อยางครบถวนในวันพบผูปวยและทําใหการนัดติตดตามบังเกิดผลดีมากขึ้น กอนที่จะทําเชนนี้มีความสงสัยวา

ผูปวยจะเสียเวลามาโรงพยาบาลเพิ่มอีก 1 ครั้งเพื่อมาตรวจทางหองปฏิบัติการหรือไม จึงมีการทดลองกับผูปวย

สูงอายุจํานวนหนึ่งซ่ึงพบวา 9 ใน 10 คนเต็มใจปฏิบัติตาม ผลการศึกษายอยในเวลาตอมาพบวาผูปวยท่ีเคยมี

ประสบการณเชนน้ีแลวจะมาทําการตรวจทางหองปฏิบัติการกอนถึงวันนัดเสมอ ท้ังแพทยและผูปวยมีความพึง

พอใจกับแนวทางปฏิบัติใหมน้ี ทั้งยังทําใหความถี่ของการหารือทางโทรศัพทและการตองมาโรงพยาบาลใน

ภายหลังท่ีไมจําเปนลดลง แนวทางปฏิบัติใหมที่สําคัญอีกสิ่งหน่ึงคือการสงจดหมายการเตรียมการลวงหนาเพื่อนัด

ติดตามผูปวย ท้ังน้ีเพื่อเปนการย้ําเตือนเกี่ยวกับวันนัดและกระตุนใหมีการตรวจทางหองปฏิบัติการ ลวงหนา

พรอมทั้งนํายาที่เหลือและผลการตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดและความดันโลหิต(หากมี)มาพรอมในวันนัดติดตาม

6

พบวาผูปวยพึงพอใจกับจดหมายแจงเตือนน้ีและแพทยเห็นดวยวาการทําเชนน้ีทําใหการมาตรวจตามนัดมี

ประสิทธิภาพมากเนื่องจากผูปวยเตรียมตัวมากอน

(5) การชักนําใหบุคลากรทุกคนเขารวมการปรับปรุง การชักนําบุคลากรสวนตางๆเขารวมในการปรับปรุง

ครั้งนี้ทําใหสามารถคนพบผูปวยโรคเบาหวานไดอยางครอบคลุมและมีจํานวนมากขึ้น แมในคลินิกที่ไมเกี่ยวของ

กับโรคเบาหวานเชน พนักงานตอนรับไดพัฒนาระบบการคนหาผูปวยนัดในคลินิกตางๆที่มีโรคเบาหวานรวมดวย

และเจาหนาที่บันทึกขอมูลชวยในการคนหาผูปวยเบาหวานที่ยังไมครอบคลุมอยูในทะเบียนผูปวยโดยดูจากใบ

รายงานผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ พยาบาลคัดแยกผูปวยจะใชใบสั่งจายยาเพิ่มเติม (Prescription refill) ใน

การคนหาผูปวยเบาหวานที่ไมไดพบแพทยเปนเวลานานแลวและแจงใหพยาบาลผูจัดการผูปวย (Nurse case

manager) ทําการสงตรวจทางหองปฏิบัติการและนัดพบแพทยตอไป ผูชวยแพทยไดพัฒนาแนวทางปฏิบัติใหม

โดยใหผูปวยโรคเบาหวานถอดรองเทาและถุงเทาออกกอนเขาพบแพทยและใชดายเล็กขึงประตูทางเขาหองตรวจ

เพื่อย้ําเตือนแพทยใหทําการตรวจเทาผูปวยเบาหวาน

(6) การมอบหมายใหบุคลากรที่มิใชแพทยรวมดูแลผูปวย เนื่องจากมีรายงานวาบุคลากรที่มิใชแพทย

สามารถทําหนาที่บางองคประกอบ ของตนแบบ การดูแลผูปวยโรคเร้ือรังไดดีกวาแพทย เชนการสอนผูปวยดาน

การดูแลตนเอง จึงมีการจัดระบบการสงตอผูปวยไปจากแพทยไปยังนักสุขศึกษาดานโรคเบาหวาน นอกจากนี้ยังมี

การนัดตรวจติดตามผูท่ีเปนโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานเปนกลุมโดยมีแพทยและนักสุขศึกษาเปนผูนํากลุม

7

บทที่ 2

ระเบียบวิธวิีจัย

2.1 วัตถปุระสงคของการวจิัย

เพื่อประเมินคุณภาพการดูแลผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และผูปวยโรคความดันโลหิตสูงตามมาตรฐานของ

หนวยบริการในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนา

2.2 สถานท่ีทําวจิัยและระยะเวลาในการทําวิจัย

1) สถานที่ทําวิจัย โรงพยาบาลในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนาในแตละจังหวัดทั่วประเทศ

ไดแก โรงพยาบาลศูนย (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) และโรงพยาบาลชุมชน (รพช.)

2) ระยะเวลา ตั้งแตเดือนมีนาคม-ตุลาคม 2553

2.3 การวางแผนการวจิัย

เปนการศึกษาแบบ Cross-Sectional Study เพื่อประเมินคุณภาพการบริการรักษาดูแลผูปวยเบาหวาน

ชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูงของหนวยบริการในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนาในแตละจังหวัดทั่ว

ประเทศ โดยการทบทวนเวชระเบียนผูปวยหรือฐานขอมูลอื่นนอกจากเวชระเบียนแลวบันทึกผลตามตัวชี้วัด

ผลลัพธการใหบริการตามมาตรฐานการดูแลรักษาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ถูกกําหนดโดย Toward Clinical

Excellence’ Network (TCEN) และตัวชี้วัดผลลัพธการใหบริการตามมาตรฐานการดูแลรักษาผูปวยความดันโลหิต

สูงถูกกําหนดโดยสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) ใชในการประเมิน โดยมีระยะเวลาในการดําเนิน

โครงการวิจัยตั้งแต มีนาคม– ตุลาคม พ.ศ. 2553

2.4 ประชากรกลุมเปาหมาย

ประชากรกลุมเปาหมาย คือ ผูปวยโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และผูปวยโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการที่

หนวยบริการในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนาในแตละจังหวัด โดยประมาณการจํานวนผูปวยที่เขารับ

บริการดวยโรคดังกลาวทั้งสิ้น 2,904,454 ราย โดยมีเกณฑการพิจารณาเวชระเบียนของกลุมตัวอยางดังนี้

8

1) เกณฑในการคัดเลือกเวชระเบียนของกลุมประชากรมาทําการศึกษา (Inclusion criteria)

ไดแก ผูปวยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และหรือโรคความดันโลหิตสูงท่ีมีอายุต้ังแต 20 ปขึ้นไปที่เขารับ

บริการในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขซึ่งอยูในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนาในแตละจังหวัด

เปนเวลามากกวาเทากับ 1 ปขึ้นไป

2) เกณฑในการคัดเวชระเบียนของกลุมประชากรออกจากการศึกษา (Exclusion criteria)

ไดแก ผูปวยที่เขาเกณฑการคัดเลือกอาสาสมัครเขารวมโครงการฯ ที่มีลักษณะดังตอไปนี้

2.1) ผูปวยของโรงพยาบาลที่เปนโรงเรียนแพทย และหรือโรงพยาบาลเฉพาะทางในสังกัดกระทรวง

สาธารณสุข หรือกรุงเทพมหานคร

2.2) ผูปวยที่เปนอาสาสมัครที่กําลังอยูในโครงการวิจัยเชิงทดลอง

2.3) ผูปวยที่มีเลขที่ผูปวยในโรงพยาบาล (Hospital number; HN) แตไมพบเวชระเบียนหรือเอกสาร

การรักษาพยาบาล หรือไมปรากฏขอมูลการรักษาพยาบาลในฐานขอมูลของระบบเวชระเบียนแบบ

อิเลคทรอนิกส

2.5 การสุมเลือกตัวอยาง

การศึกษาครั้งนี้จะมีการสุมตัวอยางแบบ Proportional to size stratified cluster sampling กลาวคือ การ

สุมโรงพยาบาลในแตละจังหวัดจะจําแนกตามประเภท และขนาดของโรงพยาบาล (จํานวนเตียง) ดังนี้

โรงพยาบาลศูนยหรือโรงพยาบาลทั่วไป (รพศ. หรือ รพท.) ทั้งประเทศมีจํานวนทั้งสิ้น 94 แหง ในแตละ

จังหวัดจะถูกสุมเลือกเพียง 1 โรงพยาบาลเทานั้น

โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ซึ่งในแตละจังหวัดจะมี รพช. หลายแหง ทั่วประเทศมี รพช.จํานวนทั้งสิ้น 736

แหง จะถูกสุมจําแนกตามขนาดของโรงพยาบาล (จํานวนเตียง) ซ่ึงจําแนกกลุมตามขนาดโรงพยาบาลดังนี้

− กลุมที่ 1 รพช. ขนาด≤ 60 เตียง

− กลุมที่ 2 รพช. ขนาด > 60 เตียงขึ้นไป

ท้ังนี้การสุมเลือกโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ในแตละจังหวัดจะได รพช. ทั้งกลุมท่ี 1 และกลุมท่ี 2 ซึ่ง

จํานวน รพช. ในแตละกลุมที่สุมไดจะขึ้นกับสัดสวนจํานวน รพช. ท่ีอยูในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนาใน

แตละจังหวัด ยกเวน กรณีท่ีจังหวัดนั้นๆมีขนาด รพช. เพียงกลุมเดียว

อีกทั้งจํานวนผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 DM) และผูปวยโรคความดันโลหิตสูง (HT) จะถูกสุม

แยกกันใหไดจํานวนที่เหมาะสมตามสัดสวนของผูปวยที่มาลงทะเบียนรับบริการใน รพช. ท่ีอยูในเครือขาย

หลักประกันสุขภาพถวนหนาในแตละจังหวัด (รูปที่ 1)

2.6 การ

กําหนดใ

รคํานวณขน

1) การไดมา

สูตรที่ใชในก

และ

ให

nจังหวัด = ขนา

N = จํานวนผ

P = สัดสวนก

Z = 1.96 กํา

e = ความแม

รูปที

าดตวัอยาง

ซึ่งขนาดตัวอ

การคํานวณตัว

าดตัวอยางท่ี

ผูปวยโรคเบา

การไดรับการ

าหนดระดับค

มนยําของการ

ท่ี 1 แผนการส

อยางของแตล

ัวอยางรายจงั

ทีใ่ชในการวิจั

าหวานชนิดที

รตรวจ Micro

ความเชื่อม่ันเ

รประมาณคา

สุมโรงพยาบา

ละจังหวัด

งหวัด คือ

nจังหวัด = n

ัยแตละจังหวั

ที่ 2 และผูปว

oallbuminuri

ทากับ 0.95

า เทากับ 0.0

ลและเวชระเบ

(( Nen = 2

x design

ัด

วยโรคความดั

a รอยละ 37

5

บียนของผูปว

((

)) ZN

pNZ

+−1

2

2α

effect

ดนัโลหิตสูงรว

7.4 หรือเทากั

วย

( ))

(( ppZ

p

−

−

1

1

2

2α

วมของจังหวดั

กบั 0.374

))p

ดนั้นๆ

9

10

Design effect = 2

เม่ือแทนคาในสูตรขางตนในแตละจังหวัดจะได ขนาดตัวอยาง (nจังหวัด) ที่ใชในการวิจัยของแตละจังหวัด

ท้ังน้ีขนาดตัวอยางในแตละจังหวัดจะถูกคํานวณตามสูตรขางตนรวม 76 จังหวัดทั่วประเทศ ดังน้ันจะได

ขนาดตัวอยางทั่วประเทศที่ใชในโครงการวิจัยท้ังสิ้น 53,993 ราย

2) การไดมาซึ่งขนาดตัวอยางของแตละโรงพยาบาล

2.1) หลังจากที่คํานวณขนาดตัวอยางที่ตองใชในแตละจังหวัดไดเรียบรอยแลว

2.2) ทํ าการสุ ม เ ลื อก โร งพยาบาล ในแต ล ะจั งหวั ด ให ก ร ะจาย ให ได ท้ั ง รพศ . /รพท .

รพช. ขนาด ≤ 60 เตียง และ รพช. ขนาด > 60 เตียง ยกเวนบางจังหวัดมี รพช. ขนาดใด

ขนาดหนึ่งเพียงขนาดเดียว

2.3) ขนาดตัวอยางในแตละโรงพยาบาลจะถูกคํานวณในลักษณะ proportional to size ของจํานวน

ผูปวยท่ีมาลงทะเบียนในโรงพยาบาลที่สุมไดในจังหวัด

ตัวอยาง การคํานวณขนาดตัวอยางของจังหวัดกระบี่

ฐานขอมูลพบวา จังหวัดกระบี่มีจํานวนผูปวยที่ลงทะเบียนไวกับโรงพยาบาลทุกประเภทในจังหวัดทั้งสิ้น

20,964 คน จําแนกเปน

− ผูปวยท่ีลงทะเบียนกับ รพศ./รพท. = 3,935 คน (รอยละ 18.8)

− ผูปวยท่ีลงทะเบียนกับ รพช. ขนาดนอยกวาเทากับ 60 เตียง = 17,029 ราย (รอยละ 81.2)

แทนคาตามสูตร

( )( )( ) ( )( )374.01374.02)96.1(1964,202)01.0(

374.01374.02)96.1(964,20

−+⎟⎠⎞⎜

⎝⎛ −×

−××=srsn

xDeffnn srsclus = 27.353 xnclus =

707=clusn จะไดขนาดตัวอยางของจังหวัดกระบี่อยางนอย = 707 คน

11

ตัวอยาง การสุมเลือกโรงพยาบาลในจังหวัดกระบี่ได 3 โรงพยาบาลดังนี้

− รพ.กระบี่ (รพท.)

− รพ.อาวลึก (รพช. ขนาด ≤ 60 เตียง)

− รพ.คลองทอม (รพช. ขนาด ≤ 60 เตียง)

หมายเหต ุจ.กระบี่ไมมี รพช.ขนาด > 60 เตียง

ตารางที่ 1 การคํานวณ Proportional to size โรงพยาบาลในจังหวัดกระบี่ท่ีถูกสุมได

โรงพยาบาล ประเภท รพ.

ขนาดเตียง

จํานวนผูปวยที่ลงทะเบียน ผูปวย DM ผูปวย HT

DM (คน)

HT (คน)

รวม (คน)

สัดสวน (%)

จํานวน (nDM)

สัดสวน (%)

จํานวน (nHT)

1. กระบี่ รพท. 340 1,429 2,506 3,935 34 88 38 169

2. อาวลึก รพช. 60 1,606 2,026 3,632 38 99 31 137

3. คลองทอม รพช. 30 1,186 2,093 3,279 28 73 32 141

รวม 4,221 6,625 10,846 260 447

2.7 วิธีดําเนนิการวจิัย

1) ขั้นตอนการดําเนินการและการควบคุมการวิจัย

1.1) ประสานงานกับสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) เพื่อพิจารณาชองทาง

ขั้นตอนในการดําเนินโครงการในหนวยบริการในเครือขาย รวมทั้งสํารวจจํานวนผูปวยที่ลงทะเบียนไวกับหนวย

บริการในเครือขายฯทั่วประเทศ

1.2) จัดประชุมชี้แจงผูประสานงานโครงการของหนวยบริการในเครือขายฯทั่วประเทศเพื่อทํา

ความเขาใจในวัตถุประสงค ขั้นตอนของโครงการ และดําเนินโครงการดวยความถูกตองและประสานประโยชน

ระหวางกัน

1.3) การควบคุมคุณภาพการวิจัยจะดําเนินการดังน้ี

1.3.1) จัดทําคูมือในการบันทึกขอมูลลงในแบบบันทึกขอมูลผูปวย (Case Record Form;

CRF) ชี้แจงรายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติ คําแนะนํา วิธีการแกปญหา และขอพิจารณาพิเศษในการเก็บขอมูล

ทั้งนี้เพื่อใหมีความถูกตอง ชัดเจน เปนแนวทางเดียวกันในทุกหนวยบริการในเครือขาย

12

1.3.2) กําหนดใหมีการติดตามการดําเนินโครงการโดยการสุมตรวจเยี่ยม (Site visit) หนวย

บริการในเครือขาย ท้ังในภาวะปกติและกรณีท่ีมีการรองขอจากหนวยบริการ หรือกําหนดระบบติดตามทาง

โทรศัพท ทั้งนี้เพื่อติดตามการดําเนินโครงการใหเปนไปตามขอกําหนด รับฟงขอขัดของ ปญหาที่คาดไมถึง และ

ชวยแกปญหาในการปฏิบัติงาน

1.4) จัดทําและเตรียมชุดแบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) เพื่อจัดสงไปยังหนวยบริการตางๆ ซึ่ง

แบบบันทึกขอมูลดังกลาว ผูวิจัยจะออกรหัสชุดแบบสอบถามตามจังหวัดหลังจากที่ทําการบันทึกและสงคืนมาแลว

1.5) การสุมเวชระเบียน จะดําเนินการโดยผูประสานงานโครงการในแตละหนวยบริการของแต

ละจังหวัด ซึ่งผูประสานงานโครงการตองใชวิธีการสุมเลือกเวชระเบียนของผูปวยดังน้ี คือ สุมเลือกเวชระเบียนของ

ผูปวยจากฐานขอมูลผูปวยท่ีมาลงทะเบียนทั้งหมดในโรงพยาบาลนั้นๆ ซ่ึงมารับการบริการตรวจรักษาในชวงวันท่ี

1 มีนาคม – 30 เมษายน 2553 เลือกไปตามลําดับจนครบตามจํานวนที่กําหนด โดยไมมีการขาม ทั้งนี้กําหนดให

มีการสุมเลือกเวชระเบียนผูปวยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 กอนแลวตามดวยการสุมเลือกเวชระเบียนของผูปวย

โรคความดันโลหิตสูงที่เหลือจากการสุมเวชระเบียนผูปวยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงรวมดวยใหไดตาม

จํานวนที่กําหนด

1.6) การเก็บขอมูลผูปวย ดําเนินการโดยการทบทวนเวชระเบียนตามขอคําถามที่ปรากฏใน

แบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) ซ่ึงผูประสานงานโครงการจะเปนผูดําเนินการเอง โดยมีขอพิจารณาวา จะบันทึก

ขอมูลผูปวยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 กอนจนเสร็จ จากน้ันก็ใหบันทึกขอมูลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ทั้งนี้การ

ดําเนินการตองบันทึกตามความเปนจริงที่ปรากฏในเวชระเบียน หรือฐานขอมูลนอกจากเวชระเบียน เชน

ฐานขอมูลทางหองปฏิบัติการ เปนตน ทั้งนี้เพื่อรักษาคุณภาพบริการและประโยชนสูงสุดของผูปวยในหนวยบริการ

ของผูประสานงานเอง การเก็บขอมูลจะไมมีการสัมภาษณผูปวยและแพทยผูตรวจรักษา รวมทั้งไมมีการตรวจ

รางกายผูปวย และการลงนามในหนังสือแสดงเจตนายินยอมเขารวมการวิจัยของผูปวยแตอยางใด กําหนด

ระยะเวลาใหแตละหนวยบริการเก็บขอมูลนาน 1-2 เดือน

1.7) การจัดเก็บขอมูลเปนความลับของแบบสอบถามจะกระทําโดย

1.7.1) กําหนดใหการเก็บแบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) ตองเปนความลับเพื่อพิทักษสิทธิ

ของผูปวย แมวาแบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) ดังกลาวสูญหายไปในระหวางดําเนินการก็จะไมสามารถจําแนกตัว

ผูปวยได

1.7.2) แบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) รายบุคคลที่ผานการตอบสมบูรณ และตรวจสอบ

ความถูกตองเปนที่เรียบรอยแลว จะถูกบรรจุไวในซองเอกสารปดผนึก และถูกรวบรวมสงตอไปยังศูนยบริหาร

ขอมูลตอไป

13

1.7.3) มีการออกรหัสแบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) ในแตละรายหลังจากที่ถูกจัดสงมาที่

ศูนยบริหารขอมูลและสนับสนุนทางชีวสถิติแลว

1.7.4) การจัดเก็บขอมูลที่ศูนยบริหารขอมูลทั้งแบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) และขอมูลท่ี

ถูกบันทึกเรียบรอยแลวน้ันจะกําหนดสิทธิ์ในการเขาถงึขอมูลทั้งหมด

1.8) แบบบันทึกขอมูลผูปวย (CRF) ที่บันทึกขอมูลผูปวยเรียบรอยแลว จะถูกสงมาทาง

ไปรษณียมายังหนวยบริหารจัดการขอมูล (Data management Unit) ของเครือขายวิจัยคลินิกสหสถาบัน เพื่อ

บันทึกขอมูลดวยการสแกน จัดทําฐานขอมูล และบริหารจัดการขอมูลใหถกูตอง

1.9) ประเมินผลการดําเนินการ และทําการวิเคราะห แปลผลตอไป

1.10) เผยแพร ตีพิมพและรายงานผลการศึกษาวิจัยใหกับหนวยท่ีเก่ียวของ

2.8 การเกบ็รวบรวมขอมลู

การรวบรวมขอมูลจากการทบทวนเวชระเบียนหรือฐานขอมูลนอกจากเวชระเบียนที่เกี่ยวของ โดยใชแบบ

บันทึกขอมูลผูปวย (CRF) ที่ระบุถึงตัวชี้วัดผลลัพธการใหบริการตามมาตรฐานการดูแลรักษาผูปวยเบาหวานชนิด

ที่ 2 ท่ีกําหนดโดย Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) ซึ่งสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

(สปสช.) ใชอางอิงในการประเมิน จะมีประเด็นการเก็บขอมูลดังนี้

1) การตรวจหาระดับ Fasting blood sugar

2) การตรวจหาระดับ Hb A1c ประจําป

3) การตรวจพบวาผูปวยโรคเบาหวานมีระดับ Hb A1c < 7%

4) การรักษาในโรงพยาบาลเนือ่งจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลันจากโรคเบาหวาน

5) การตรวจวิเคราะห Lipid profile ประจําป

6) การตรวจหาระดับ LDL ประจําป

7) การตรวจวัดระดับความดันโลหิตสูง

8) การไดรับยาแอสไพรินของผูปวยเบาหวานอาย ุ40 ปขึ้นไป

9) การตรวจหาระดับ Microalbuminuria ประจําป

10) การไดรับยากลุม ACE inhibitor หรือ ARB ของผูปวยเบาหวานที่มี Microalbuminuria

11) การตรวจจอประสาทตาประจําป

12) การตรวจสขุภาพชองปากประจําป

13) การตรวจเทาอยางละเอียดประจําป

14

14) การตรวจพบแผลที่เทา

15) การตัดนิ้วเทา, เทา หรือขา

16) การสอนใหตรวจและดูเทาดวยตนเองหรือสอนผูดูแลอยางนอย 1 คร้ังตอป

17) การใหคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหร่ี

18) การตรวจหา Diabetic retinopathy

19) การตรวจหา Diabetic nephropathy

และระบตุวัชีว้ดัผลลพัธการใหบริการตามมาตรฐานการดูแลรักษาผูปวยความดันโลหิตสูงดังนี้

1) ระดับความดนัโลหิตอยูในเกณฑท่ีควบคมุได (SBP < 140 และ DBP < 90 มิลลิเมตรปรอท)

2) ผูปวยท่ีไดรบัการตรวจรางกายประจําป

3) ผูปวยท่ีไดรบัการตรวจทางหองปฏิบตัิการประจําป

4) ผูปวยท่ีมีภาวะแทรกซอนหวัใจและหลอดเลือด

5) ผูปวยท่ีมีภาวะแทรกซอนหลอดเลือดสมอง

6) ผูปวยท่ีมีภาวะแทรกซอนทางไต

2.9 การวเิคราะหขอมูล

การวิเคราะหขอมูลตามวัตถุประสงคของการวิจัยคือ เพื่อประเมินคุณภาพการดูแลผูปวยโรคเบาหวานและ

ความดันโลหิตสูงตามมาตรฐานของหนวยบริการในเครือขายหลักประกันสุขภาพถวนหนา วิเคราะหขอมูลของ

ตัวชี้วัดที่กําหนดขางตนในแตละประเด็น รวมกับการอธิบายเชิงพรรณนาลักษณะทั่วไปของประชากรโดยการระบุ

จํานวน รอยละ คาเฉลี่ย และมัธยฐาน ทั้งน้ีไมมีการกําหนดเกณฑขั้นต่ํา เน่ืองจากจะใชขอมูลในการศึกษาครั้งนี้

เปนเกณฑประเมินในครั้งตอไป

2.10 เง่ือนไขสําคัญในการเกบ็ขอมูลจากเวชระเบยีนและการแปลผล

เนื่องการโครงการวิจัยนี้ดําเนินการเก็บขอมูลจากการทบทวนเวชระเบียน โดยไมมีการซักประวัติและตรวจ

รางกายผูปวย หรือซักถามจากแพทยผูรักษา ดังนั้นการเก็บขอมูลบันทึกผลลงในแบบสอบถามของโครงการซึ่ง

ประกอบไปดวย 3 สวนหลัก ไดมีการกําหนดเงื่อนไขเปนรายขอหรือรายตัวแปรดังตอไปนี้

สวนที่ 1 ขอมูลท่ัวไป (ขอ 1-8)

ขอ 1 เพศ ใหพิจารณาจากคํานําหนาชื่อในเวชระเบียน หรือบัตรสําคัญที่ทางราชการออกให

15

ขอ 2 อายุ ใหกรอกคาที่คํานวณโดยการนําปพ.ศ. 2553 ลบดวยปพ.ศ.เกิด ตัวอยางเชน ผูปวยเกิดปพ.ศ. 2518

จะคํานวณอายุไดเปน 35 ป ทั้งนี้ใหกรอกเปนเลขจํานวนเต็มเทาน้ัน

ขอ 3 อาชีพ ใหดูจากเวชระเบียน หรือหลักฐานอื่นท่ีเกี่ยวของ โดยเลือกตอบเพียงขอเดียว

ขอ 4 สิทธิการรักษา ใหดูจากเวชระเบียนเปนสําคัญ หรือหลักฐานอื่นใดที่จะชวยใหทราบสิทธิในการรักษา

ขอ 5 โรคประจําตัวของผูปวย หมายถึง โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และหรือ โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งจะเปนการระบุ

ใหกรอกขอมูลในสวนที่ 2และหรือสวนท่ี 3 โดยพิจารณาระยะเวลาในการเปนโรค ≥ 12 เดือนเทาน้ัน

ขอ 6 นํ้าหนัก ใหใชขอมูล ณ วันที่เขามาพบแพทยตามนัดคร้ังลาสุด หากไมมีการระบุนํ้าหนักครั้งลาสุดก็ให

ยอนหลังไปดูการติดตามการรักษาในเวชระเบียนไมเกิน 3 เดือนนับจากวันที่ผูปวยเขามาพบแพทยตามนัด

คร้ังสุดทาย

ขอ 7 สวนสูง ใหใชขอมูล ณ วันที่เขามาพบแพทยตามนัดครั้งสุดทาย หากไมมีการระบุสวนสูงครั้งลาสุดก็ให

ยอนหลังในเวชระเบียนวามีบันทึกหรือไม (ไมจําเปนตองดูภายใน 3 เดือน)

สวนที่ 2 ตัวชี้วัดเรื่องเบาหวาน (ขอ 9-28)

ระยะเวลาที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน ใหพิจารณาจากประวัติการรักษา การซักประวัติของ

แพทยท่ีอาจจะระบุวา ผูปวยไดรับการวินิจฉัยตั้งแตเม่ือใด กี่ปมาแลว หรือ ดูระยะเวลาของการมาติดตามการ

รักษาวามีระยะเวลามากกวาเทากับ 12 เดือนหรือไม กรณีที่ผูปวยเปนทั้งสองโรค; แตโรคเบาหวานมีระยะเวลาใน

การรักษา <12 เดือน แสดงวาผูปวยเพิ่งเปนโรคเบาหวานหรือรักษาใน รพ.นอยกวา 12 เดือนซึ่งจะไมเขา

inclusion criteria ของการวิจัย ก็ใหไมตองตอบขอมูลของโรคเบาหวาน

วันเดือนปที่ผูปวยเขามารับการรักษาครั้งลาสุด หมายถึง วันเดือนปท่ีผูปวยมาพบแพทยตามนัดรักษา

โรคเบาหวานครั้งสุดทาย

ขอ 8 การเจาะเลือดตรวจ Fasting Plasma Glucose (FPG) ของผูปวยตองเจาะผานเสนเลือดดํา (vein) เทาน้ัน

และตองผานการตรวจดวยเครื่องอัตโนมัติ โดยใหกรอกคา FPG ท่ีมาติดตามการรักษาครั้งลาสุดและระบุ

วันเดือนปที่เจาะเลือดตรวจเปนเลขอารบิค ท้ังนี้ “ไมไดรับการตรวจ” หมายรวมถึง การไมปรากฏขอมูลใน

เวชระเบียน หรือการที่ไมไดเจาะตรวจในครั้งลาสุด

ขอ 9 การเจาะเลือดตรวจน้ําตาลจากปลายนิ้วแลวตรวจโดยใช Dipstick ที่เรียกวา DTx ใหกรอกคาที่มารับการ

รักษาครั้งลาสุด และระบุวันเดือนปที่เจาะเลือดตรวจ เปนเลขอารบิค ท้ังน้ี “ไมไดรับการตรวจ” หมาย

รวมถึง การไมปรากฏขอมูลในเวชระเบียน หรือการที่ไมไดเจาะตรวจในครั้งลาสุด

16

ขอ 10 การเจาะเลือดตรวจ Hb A1c ใหกรอกคาที่แพทยสั่งตรวจครั้งลาสุดเปนเลขอารบิค กําหนดใหหนวยเปนรอย

ละ (%) ทั้งนี้ “ไมไดรับการตรวจ” หมายรวมถึง การไมปรากฏขอมูลในเวชระเบียน หรือการที่ไมไดเจาะ

ตรวจในครั้งลาสุด

ขอ 11 การตรวจ Lipid profile ในชวง 12 เดือนท่ีผานมา ใหกรอกผลการตรวจครั้งลาสุด เปนตัวเลขอารบิค

กําหนดใหหนวยเปน mg/dL และระบุวันเดือนปที่ตรวจ Lipid profile หากไมปรากฏระดับของ LDL-

cholesterol ให คํานวณ LDL-cholesterol ตามสูตรดังนี้

LDL-cholesterol = Total cholesterol – (Triglyceride/5) – HDL-cholesterol

นําผลการคํานวณกรอกลงในชองที่กําหนด แตถาไมมีผลการตรวจ Lipid profile ทั้งนี้ “ไมไดรับการตรวจ” หมายรวมถึง การไมปรากฏขอมูลในเวชระเบียน หรือการที่ไมไดเจาะตรวจในชวง 12 เดือนที่ผานมา กรณีท่ีมี Triglyceride (TG) ≥ 400 ขึ้นไป เครื่องตรวจจะไมสามารถคํานวณระดับ LDL-cholesterol ใหได และการคํานวณเองก็จะไดคาที่ไมถูกตอง ดวยเหตุผลดังกลาวน้ี ใหเวนชองของระดับ LDL-cholesterol ไวไมตองกรอก

ขอ 12 ระดับความดันโลหิตในผูปวยเบาหวาน ใหกรอกคาความดันโลหิตครั้งลาสุดของผูปวยที่มาติดตามการรักษาเฉพาะ OPD เฉพาะโรคเบาหวาน หรือ OPD อายุรกรรมทั่วไป หรือ OPD เวชศาสตรครอบครัวของโรงพยาบาล และระบุวันเดือนปที่ผูปวยมาติดตามการรักษา

ขอ 13 การไดรับยา Aspirin หรือ Clopidogrel (เชน Plavix®, Pidogen®, Apolets®, หรือชื่ออื่นๆ) หากผูปวยไมไดรับยาและพอที่จะทราบเหตุผลท่ีปรากฏในเวชระเบียนใหเลือกเหตุผลที่ผูปวยไมไดรับยาตามตัวเลือก หากไมทราบเหตุผลเพราะไมมีการะบุรายละเอียดไวในเวชระเบียนใหเลือกตอบ “ไมมีขอมูล” แตถาผูปวยไดรับยาก็ใหระบุวันท่ีไดรับยาคร้ังลาสุด

ขอ 14 ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานในชวง 12 เดือนที่ผานมา ใหพิจารณาเฉพาะอาการแทรกซอนแบบเฉียบพลันเทานั้น กรณีที่ผูปวยเกิดโรคแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉียบพลันหลายโรคในเวลาที่ตางกันในรอบ 12 เดือนท่ีผานมา ดังนั้นสามารถตอบไดมากกวา 1 ขอ นิยามของ

Diabetic ketoacidosis; DKA หมายถึง ภาวะน้ําตาลในเลือดสูง ≥ 250 mg/dL และมี metabolic acidosis รวมกับ High anion gap และ pH < 7.35 และมี serum ketone ใหผลเปนบวก (1:2 dilution)

Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma; HNHC หมายถึง ภาวะน้ําตาลในเลือดสูง ≥

500 mg/dL และมี serum osmolality > 350 mOsm/H2O อาจมี serum ketone 0 – 1+ ได ขอ 15 การเขารับการรักษาในโรงพยาบาล (Admit) ของผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบ

เฉียบพลันในชวง 12 เดือน ตอเนื่องจากขอ 14 ถา Admit ใหระบุโรงพยาบาลที่ผูปวยเขาพักรักษาตัวดวย กรณีท่ีไมปรากฏขอมูลหรือหลักฐานวาผูปวยไดรับการ Admit ใหถือวาผูปวยไมไดถูก Admit

17

ขอ 16 การตรวจ Microalbuminuria เพื่อคัดกรองภาวะแทรกซอนทางไตในรอบ 12 เดือนท่ีผานมา ไมวาจะตรวจโดยวิธีใด หากไมพบขอมูลในเวชระเบียน สมุดทะเบียนหรือฐานขอมูล ถือวา “ไมไดรับการตรวจ” สําหรับผูปวยบางรายอาจจะไมไดตรวจหา Microalbuminuria เพราะมีผลการตรวจหา Macroalbuminuria เปนบวกไปกอนแลว สวนผูปวยบางรายมีการตรวจ Microalbuminuria ซึ่งโรงพยาบาลในแตละแหงจะรายงานผลการตรวจแตกตางกันซึ่งจําแนกได 3 กรณีดังน้ี

กรณีท่ี 1 รายงานผลการตรวจ Microalbuminuria วา ผลเปนลบ กับ ผลเปนบวก กรณีที่ 2 รายงานผลการตรวจ Microalbuminuria เปนเลขอารบิคมีจุดทศนิยม 1-2 ตําแหนงเพียง

คาเดียว หรือรายงานเปนชวงของผลการตรวจ ทั้งนี้ตองระบุหนวยการวัดระดับ Microalbuminuria ตามฐานขอมูลที่มีอยู

กรณีท่ี 3 รายงานผลการตรวจ Microalbuminuria เปน ≤ 300 หรือ > 300 mg albumin/24 hrs (หรือ mg/day)

หมายเหตุ ท้ังสามกรณีดังกลาวน้ีใหเลือกตอบเพียงกรณีเดียว ท้ังนี้ขึ้นอยูกับการรายงานผลการตรวจของโรงพยาบาล และใหระบุวันเดือนปที่ไดรับการตรวจดวย

ขอ 17 การไดรับยา ACE inhibitor (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor) ไดแก Captopril, Enalapril,

Fosinopril, Cilazepril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Lisinopril หรือ ARB (Angiotensin Receptor

Blocker) ไดแก Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan ในรอบ 12 เดือนที่ผานมา

ใหพิจารณาทั้งผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบทั้ง Microalbuminuria หรือ Macroalbuminuria และระบุวันที่ท่ี

ไดรับยาครั้งลาสุดดวย

ขอ 18 การตรวจจอประสาทตาโดยละเอียด หมายถึง ผูปวยไดรับการตรวจจอประสาทตา (eye ground) โดยจักษุ

แพทย หรือ กรณีท่ีโรงพยาบาลไมมีจักษุแพทยแตไดแนะนําหรือสงผูปวยไปตรวจในโรงพยาบาลที่มีจักษุ

แพทย หรือ ตรวจดวยเคร่ือง Fundus camera โดยมีพยาบาลหรือผูอื่นที่ไมใชแพทยเปนผูตรวจ ทั้งสอง

กรณีหลังนี้จะตองมีเอกสารแจงผลการตรวจชัดเจนจึงจะนับวา ผูปวยไดรับการตรวจจอประสาทตา (ซึ่งผล

การตรวจจะตองไปตอบในขอ 26 วาผูปวยเปน DR หรือไม) ทั้งนี้ตองระบุวันเดือนปที่ไดรับการตรวจดวย

การไมไดรับการตรวจจอประสาทตา หมายถึง ผูปวยไดรับการตรวจคัดกรองการมองเห็นแคเบ้ืองตนไดแก Visual field และ Visual acutely เทานั้น และหมายรวมถึง การไมมีขอมูลหรือปรากฏหลักฐานใดๆในเวชระเบียนเก่ียวกับการตรวจจอประสาทตาดวย

ขอ 19 การตรวจสุขภาพชองปากในรอบ 12 เดือนที่ผานมา ตองตรวจโดยทันตแพทยหรือบุคลากรที่ไดรับการฝกอบรมเทานั้น การไดรับการตรวจสุขภาพชองปาก ใหหมายรวมถึงการตรวจรักษาโรคในชองปากดวยไดแก การถอนฟน การอุดฟน การรักษาเหงือก การรักษารากฟน การผาฟนคุด การใสฟนปลอม เปนตน

18

ท้ังน้ีใหระบุวันเดือนปที่ไดรับการตรวจดวย กรณีที่ไมมีขอมูลเกี่ยวกับการสงตรวจสุขภาพชองปากใดๆในเวชระเบียน (รวมถึงเวชระเบียนในแผนกทันตกรรม) ใหถือวา “ไมไดรับการตรวจ”

ขอ 20 การตรวจเทาอยางละเอียดในรอบ 12 เดือนท่ีผานมา โดยบุคลากรทางการแพทยที่ไดรับการฝกอบรมแลว ท้ังน้ี การตรวจเทาอยางละเอียด หมายถึงการตรวจเทาครบทั้งสามประการดังนี้ 1) การสังเกตสภาพผิวหนังภายนอก 2) การตรวจปลายประสาทเทา และ3) การคลําชีพจรเทา พรอมท้ังระบุวันท่ีทําการตรวจดวย สําหรับการสังเกตผิวหนังภายนอกใหระบุดวยวา “มีแผลหรือไม” การมีแผล หมายถึงพบแผลที่เทา ถลอก ฉีกขาด แผลแหงดํา (dry gangrene) รวมทั้งเทาที่มีลักษณะอักเสบ บวมแดงดวย (ทั้งนี้ไมนับกรณี การตรวจพบบาดแผลที่น้ิวมือ มือ ขอมือ และแขน)

ขอ 21 การตัดนิ้วเทา เทา หรือขาในรอบ 12 เดือนท่ีผานมาของผูปวยเบาหวานเนื่องจากมีแผลจนเกิดการติดเชื้อจนตองตัดทิ้ง (amputation) หมายรวมถึงการเกิด dry gangrene แลวอวัยวะนั้นหลุดออกเอง (autoamputation) ดวย ทั้งนี้จะพิจารณาเฉพาะรายที่ถูกตัดคร้ังแรก หรือ ถูกตัดเพิ่มเติม รวมถึงการเกิด dry gangrene ขึ้นครั้งแรก หรือ เกิด dry gangrene มากกวาเดิมในรอบ 12 เดือนที่ผาน หากไมมีการตัดครั้งแรก หรือตัดเพิ่มเติมใหขามไปตอบขอท่ี 23

ขอ 22 กรณีท่ีมีการตัดอวัยวะนั้น หรือเกิด Autoamputation จากที่มี dry gangrene ใหระบุวาเปนอวัยวะสวนใด ท้ังนี้ไมนับกรณีการตัดน้ิวมือ มือ ขอมือ แขน

ขอ 23 ผูปวยเบาหวานหรือญาติของผูปวยไดรับการสอนที่มีรูปแบบการตรวจและดูแลเทาดวยตนเองอยางเปนระบบในรอบ 12 เดือนท่ีผานมา ทั้งนี้ “การสอนอยางเปนระบบ” ตองครอบคลุมเร่ืองการสอนใหตรวจและดูแลเทาดวยตนเอง และสังเกตสภาพผิวหนัง รอยช้ํา และรูปรางเทา ซึ่งอาจจะแจกแผนพับความรูหรือไมก็ได และใหระบุวันเดือนปท่ีไดรับการสอนดวย

ขอ 24 ประวัติการสูบบุหรี่ ในชวง 12 เดือนท่ีผานมาของผูปวย กรณีที่ผูปวยไมเคยสูบหรือไมปรากฏหลักฐานวาสูบบุหร่ี ใหขามไปตอบขอ 26

ขอ 25 กรณีที่ผูปวยยังสูบอยู หรือเคยสูบแตเลิกแลวตองไดรับ “การไดรับคําปรึกษาแนะนําใหเลิกสูบบุหร่ีอยางเปนระบบ” หมายถึง การใหคําปรึกษาแนะนําใหเลกิสูบบุหรี่ดวยตนเองหรือเขาโปรแกรมการเลิกบุหรี่ หรือมีการใชยาเพื่อเลิกบุหรี่ ถามีการใหคําปรึกษาหรือเขาโปรแกรมหรือใชยาเลิกบุหรี่ ใหระบุวันเดือนปครั้งลาสุดดวย

ขอ 26 การไดรับการวินิจฉัยวาเปน Diabetic retinopathy (DR; โรคตาจากเบาหวาน) ไดแก Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) ซึ่งแบงออกเปน 1) mild NPDR 2) moderate NPDR 3) severe NPDR หรือ Preproliferative diabetic retinopathy (PPDR) และ Proliferative diabetic retinopathy (PDR) ซึ่งผูปวยตองไดรับการตรวจจอประสาทตาอยางละเอียดมากอน ตามผลในขอที่ 18 ท้ังนี้ตองมีหลักฐานการบันทึกจากแพทยยืนยันผลการตรวจดวย หากปรากฏผลการตรวจจอประสาทตาอยางหนึ่งอยางใดขางตน

19

ใหถือวาผูปวยเปน DR กรณีท่ีแพทยไมไดใหการวินิจฉัยใดๆและไมมีเอกสารผลการตรวจเปนหลักฐานยืนยันหมายความวา “ไมไดรับการวินิจฉัย หรือการไมมีขอมูล”

ขอ 27 การไดรับการวินิจฉัยวาเปน Diabetic Nephropathy (DN; โรคไตจากเบาหวาน) หมายถึง การตรวจพบโปรตีนชนิดอัลบู มิน ร่ัวออกมาในน้ํ าปสสาวะ (albuminuria) ในระยะแรกมีปริมาณเล็กนอย (Microalbuminuria) คือ การตรวจพบไดดวยแถบสีสําหรับอัลบูมินปริมาณนอยๆ (Microalbuminuria dipstick) หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปสสาวะได 30-300 mg albumin/24 hrs หรือ ACR (Albumin/Creatinine Ratio) 3.4 to 34 mg/mmol (30-300 mg/g) อยางนอย 2 ใน 3 ครั้งภายในระยะเวลา 6 เดือนโดยไมมีสาเหตุอื่น และ ระยะตอมาปริมาณมากขึ้น (Macroalbuminuria) โดยไมไดเกิดสาเหตุอื่น คือ การตรวจพบโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกมาในน้ําปสสาวะดวยแถบสีปสสาวะ (dipstick) ไดตั้งแต trace ขึ้นไปหรือวัดปริมาณอัลบูมินในปสสาวะได > 300mg albumin/24 hrs หรือ ACR > 34 mg/mmol (300 mg/g) อยางนอย 2 ใน 3 ครั้งภายในระยะเวลา 6 เดือนโดยไมมีสาเหตุอื่น ทั้งนี้ตองมีหลักฐานการบันทึกจากแพทยยืนยันผลการตรวจดวย กรณีท่ีแพทยไมไดใหการวินิจฉัยใดๆแมวาผลตรวจปสสาวะจะเขาไดกับ DN ก็ตาม หมายความวา “ไมไดรับการวินิจฉัย หรือการไมมีขอมูล”

สวนที่ 3 ตัวชี้วัดโรคความดันโลหิตสูง (ขอ 29-34)

ระยะเวลาที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคความดันโลหิตสูง ใหพิจารณาจากประวัติการรักษา การซักประวัติของแพทยท่ีอาจจะระบุวา ผูปวยไดรับการวินิจฉัยตั้งแตเม่ือใด กี่ปมาแลว หรือ ดูระยะเวลาของการมาติดตามการรักษาวามีระยะเวลามากกวาเทากับ 12 เดือนหรือไม กรณีท่ีผูปวยเปนทั้งสองโรค; แตโรคความดันโลหิตสูงมีระยะเวลาในการรักษา <12 เดือน แสดงวาผูปวยเพิ่งเปนโรคความดันโลหิตสูงหรือรักษาใน รพ.นอยกวา 12 เดือนซึ่งจะไมเขา inclusion criteria ของการวิจัย ก็ใหไมตองตอบขอมูลของโรคความดันโลหิตสูง

วันเดือนปที่ผูปวยเขามารับการรักษาครั้งลาสุด หมายถึง วันเดือนปที่ระบุในเวชระเบียนวา มาพบแพทยตามนัดรักษาโรคความดันโลหิตสูงครั้งสุดทาย ขอ 28 ระดับความดันโลหิต ใหกรอกคาความดันโลหิตครั้งลาสุดของผูปวยที่มาติดตามการรักษาเฉพาะ OPD

เฉพาะโรค หรือ OPD อายุรกรรมทั่วไป หรือ OPD เวชศาสตรครอบครัวของโรงพยาบาล และระบุวันเดือนปที่ผูปวยมาติดตามการรักษา

ขอ 29 การตรวจรางกายประจําป หมายถึง การตรวจรางกายและเจาะเลือดตรวจทางหองปฏิบัติ รวมถึงการตรวจพิเศษเฉพาะเพศและอายุ ซึ่งมีรายละเอียดดังตารางขางลางน้ี ทั้งนี้จะพิจารณารายการที่ผูปวยไดตรวจตามขอคําถามโดยมีการแบงตามอายุของผูปวยดังตารางดานลางน้ี และใหระบุวันที่ตรวจในแตละรายการครั้งลาสุดดวย

20

หมายเหตุ

CBC (Complete Blood Count) หมายถึง การตรวจวิเคราะหจํานวนเม็ดเลือดแดง ฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริท จํานวนเม็ดเลือดขาว และจํานวนเกร็ดเลือด Stool Examination & Stool Occult blood หมายถึง การตรวจอุจจาระโดยการสองดวยกลองจุลทรรศนและตรวจวิเคราะหหาเม็ดเลือดแดงในอุจจาระตามลําดับ EKG หมายถึง การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจซึ่งในคนปกติมักจะไดรับการตรวจตั้งแตอายุ 45 ปข้ึนไป แตสําหรับผูปวยโรคเบาหวานและหรือผูปวยความดันโลหิตสูงอาจจะไดรับการตรวจกอนอายุ 45 ปได การตรวจภายใน และPAP SMEAR จะตรวจเฉพาะผูปวยท่ีเปนเพศหญิงเทานั้น สําหรับผูปวยเพศชายใหตรวจวา “ไมตรวจ” LFT (Liver Function Test) หมายถึง การตรวจวิเคราะหเอนไซมตับ AST ALT และ Alkaline phosphatase (AP)

ขอ 30 ประวัติการสูบบุหร่ี ในชวง 12 เดือนท่ีผานมาของผูปวย กรณีที่ผูปวยไมเคยสูบหรือไมปรากฏหลักฐานวาสูบบุหร่ีใหขามไปตอบขอ 32

ขอ 31 กรณีที่ผูปวยยังสูบอยู หรือเคยสูบแตเลิกแลวตองไดรับ “การไดรับคําปรึกษาแนะนําใหเลิกสูบบุหร่ีอยางเปนระบบ” หมายถึง การใหคําปรึกษาแนะนําใหเลิกสูบบุหร่ีดวยตนเองหรือเขาโปรแกรมการเลิกบุหรี่ หรือมีการใชยาเพื่อเลิกบุหรี่ ถามีการใหคําปรึกษาหรือเขาโปรแกรมหรือใชยาเลิกบุหรี่ ใหระบุวันเดือนปครั้งลาสุดดวย

ขอ 32 ผูปวยความดันโลหิตสูงท่ีไดรับการตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose; FPG ของผูปวยในชวง 12 เดือนที่ผานมา ตองเจาะผานเสนเลือดดํา (vein) และตองผานการตรวจดวยเครื่องอัตโนมัติ ใหกรอกคา FPG ท่ีมาติดตามการรักษาครั้งลาสุดและระบุวันเดือนปที่เจาะเลือดตรวจเปนเลขอารบิค ท้ังนี้การเลือกตอบขอ “ไมไดรับการตรวจ” หมายรวมถึง การไมปรากฏขอมูลในเวชระเบียนดวย ท้ังนี้ไมนับรวมผลการตรวจหาระดับน้ําตาลที่เจาะเลือดจากปลายนิ้ว (DTx) หรือการเจาะจากเสนเลือด vein แลวมาหยดเลือดลงบน Dipstick

21

ขอ 33 การตรวจทางหองปฏิบัติการตางๆของผูปวยความดันโลหิตสูงในชวง 12 เดือนที่ผานมา โดยปกติผูปวย

ความดันโลหิตสูงจะไดรับการตรวจเลือดและตรวจวิเคราะหทางหองปฏิบัติการชุดใหญในชวงแรกของการ

เขารับการรักษาและติดตามการรักษาอยางนอยปละครั้งอยูแลว ดังนั้นจําเปนตองมองหาชวงเวลาที่ผูปวย

ไดมีการเจาะเลือดตรวจทางหองปฏิบัติการชุดใหญในชวงการรักษาในแตละป กรณีผูปวย Admit หลังเจาะ

เลือดตรวจชุดใหญ แพทยอาจจะทําการตรวจทางหองปฏิบัติการบางอยางตามคําถาม ก็สามารถนําผลการ

ตรวจน้ีมาตอบได

หมายเหตุ

การตรวจหา Creatinine clearance (Clcr) ในชวง 12 เดือนที่ผานมา Clcr คือ ปริมาตรของ creatinine ท่ี

ถูกขับทางไตใน 1 นาที มีคาปกติอยูในชวง 90-140/ml/min/1.77m3 มีสองสูตรดานลางทั้งสองสูตรตางก็ใชหนวย

เปน “mL/minute/1.73m2” ท้ังนี้ขึ้นอยูวาโรงพยาบาลจะใชสูตรใด

สําหรับสูตรคาํนวณ Cockroft-Gault formula Creatinine Clearance (ml/min)

กรณีผูปวยหญิง [(140-age จากขอ 2) x (Wt จากขอ 6 in kg) x (0.85)] / (72x Scrจากขอ 33.1 in mg/dl)

กรณีผูปวยชาย [(140-age จากขอ 2) x (Wt จากขอ 6 in kg)] / (72x Scrจากขอ 33.1 in mg/dl)

สําหรับสูตรคาํนวณ Estimated glomerular filtration rate (MDRD formula)

กรณีผูปวยหญิง GFR (mL/minute/1.73m2)= 186 x (Scrจากขอ 33.1 in mg/dl) - 1.154 x (age จากขอ 2) - 0.203 x (0.742)

กรณีผูปวยชาย GFR (mL/minute/1.73m2)= 186 x (Scrจากขอ 33.1 in mg/dl) - 1.154 x (age จากขอ 2) - 0.203

ซึ่งจําเปนตองใชคา Serum creatinine เพื่อการคํานวณคาดังกลาวขางตน ในกรณีท่ีเวชระเบียนมีผลลัพธ

ของการคํานวณปรากฏอยูแลวก็ใหกรอกขอมูลนั้นไดเลย แตถายังไมมีการระบุผลดังกลาว คณะผูวิจัยจะนําคา

Serum creatinine มาเขาสูตรเพื่อคํานวณผลเอง

การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) ภายใน 12 เดือนท่ีผานมา หลักฐานที่ผูปวยไดรับการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ (EKG) คือ ปรากฏเอกสารแสดง EKG ท่ีระบุวันเดือนปในหวงดังกลาว หรือแพทยไดเขียนผลการตรวจ EKG ไวในเวชระเบียน โปรดระบุวันเดือนปที่ไดรับการตรวจคร้ังลาสุดดวย ขอ 34 การมีภาวะแทรกซอนของโรคความดันโลหิตสงูใหพิจารณาออกเปน 3 กรณีดังนี้

กรณีท่ี 1; ไมมีภาวะแทรกซอน หมายถึง “การไมปรากฏหลักฐาน หรือไมมีการวินิจฉัย”

กรณีที่ 2; ถามีภาวะแทรกซอนเร้ือรังที่รักษามาอยางตอเนื่องและยังไมหายขาด (หมายถึง การมี

ภาวะแทรกซอนน้ันอยูแลวแตเดิม) นั่นคือ ผูปวยมีภาวะแทรกซอนนั้นมากกวาเทากับ 12 เดือน

ขึ้นไป

22

กรณีท่ี 3; ภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้นใหมภายในรอบ 12 เดือนที่ผานมานั่นคือ ผูปวยมีภาวะแทรกซอนท่ี

เพิ่งเกิดขึ้นใหม ซ่ึงมีระยะเวลาการเปนนอยกวา 12 เดือน จําเปนตองไดรับการวินิจฉัยโรคโดย

แพทย ท้ังนี้ตองมีการระบุคําวินิจฉัยในเอกสารสรุปการรักษา หรือ เวชระเบียน และหรือมี

หลักฐานผลการตรวจพิเคราะหโรคชวยสนับสนุนชัดเจน

หากพบวามีภาวะแทรกซอนหลายประการ สามารถเลือกตอบไดมากกวา 1 ขอ และถาหากมี

ภาวะแทรกซอนอื่นๆ ท่ีนอกเหนือจากรายการดานลางใหระบุรายละเอียดในที่เตรียมไวให

หมายเหต ุ

ไตเสื่อมสมรรถภาพ (Renal insufficiency) ปจจุบันจะใชคํานี้แทนคําวา Renal failure ดังนั้น Renal

insufficiency หมายถึงการสูญเสียหนาที่ของไตซ่ึงไดแก 1) Acute renal failure; ARF 2) Chronic renal

insufficiency; CRI 3) Chronic kidney disease; CKD หรือ Chronic renal failure; CRF และ 4) End-stage

renal disease; ESRD หากผูปวยไดรับการวินิจฉัยดวยภาวะดังกลาวนี้ถือวาเปน Renal insufficiency ท้ังสิ้น

23

บทที่ 3

ผลการศกึษา

3.1 ขอมูลทั่วไป

จากจํานวนอาสาสมัครทั้งหมดที่กําหนดใหสถานพยาบาลที่เขารวมโครงการดําเนินการเก็บขอมูลทั้งสิ้น

55,025 ราย นับถึงวันที่ 31 มกราคม 2554 มีจํานวนอาสาสมัครเขารวมโครงการทั้งหมด จํานวนอาสาสมัครที่ขึ้น

ทะเบียนผูปวยโรคเร้ือรัง (เบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูง) ในโรงพยาบาลที่สังกัดกระทรวง

สาธารณสุขและกรุงเทพมหานคร เขารวมโครงการวิจัยมีจํานวนทั้งสิ้น 53,119 ราย คิดเปน รอยละ 96.54 โดย

แบงเปนอาสาสมัครที่ขึ้นทะเบียนผูปวยโรคเร้ือรัง (เบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูง) ท่ีมาจาก

สถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขในสวนภูมิภาคระดับโรงพยาบาลศูนย (รพศ.) จํานวน 8,271 ราย (รอย

ละ 15.8) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) จํานวน 16,445 ราย (รอยละ 31.5) และโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) จํานวน

27,532 ราย (รอยละ 52.7) ทั้งน้ีสามารถแบงกลุมของ รพช. ออกเปนกลุมที่ 1 คือ รพช. ขนาด 10-30-60 เตียง มี

จํานวน 20,129 ราย (รอยละ 73.1) และกลุมท่ี 2 รพช. ขนาด 90-120 มี จํานวน 7,403 ราย (รอยละ 26.9) ดังรูป

ที่ 1.1

รูปที่ 1 สัดสวนของอาสาสมัครท่ีรวมในโครงการวิจัยจําแนกตาม

1.1 ประเภทของโรงพยาบาลในสวนภูมิภาค (N=52,248) 1.2 สถานพยาบาลในเขตกรุงเทพมหานคร (N=871)

ในจํานวนอาสาสมัครทั้งหมด 53,119 ราย มีอาสาสมัครที่ขึ้นทะเบียนผูปวยโรคเรื้อรัง (เบาหวานชนิดที่ 2

และโรคความดันโลหิตสูง) ในสถานพยาบาลที่ตั้งอยูในเขตกรุงเทพมหานครและสมัครใจเขารวมโครงการวิจัยมี

จํานวน 871 ราย แบงเปนอาสาสมัครที่ขึ้นทะเบียนผูปวยโรคเรื้อรังในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข

รพศ15.6%

รพท31.7%

รพช52.8%

1.1สป.สธ.13.9%

กทม.28.7%รพ.

เอกชน34.9%

คลินิกเอกชน22.4%

1.2

24

จํานวน 90 ราย (รอยละ 10.3) โรงพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานคร จํานวน 401 ราย (รอยละ 46.0) โรงพยาบาล

เอกชน จํานวน 203 ราย (รอยละ 26.4) และคลินิกเอกชน จํานวน 150 ราย (รอยละ 17.2) ดังรูปที่ 1.2

อาสาสมัครที่เขารวมโครงการวิจัยในครั้งนี้จํานวนทั้งสิ้น 53,119 ราย มีสัดสวนของอาสาสมัครที่เปนผูปวย

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพียงอยางเดียวจํานวน 7,042 ราย คิดเปนรอยละ 13.3 เปนผูปวยโรคความดันโลหิตสูง

เพียงอยางเดียว จํานวน 29,377 รายคิดเปนรอยละ 55.3 และเปนผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 รวมกับโรคความ

ดันโลหิตสูง จํานวน 16,700 ราย คิดเปนรอยละ 31.4 ดังรูปท่ี 2

อาสาสมัครที่เขารวมโครงการวิจัยมีอายุเฉลี่ย (Mean±SD) เทากับ 61.4±11.4 ป ชวงอายุของอาสาสมัคร

ที่พบมากที่สุดคือ 60-69 ป (รอยละ 30.1) อาสาสมัครสวนใหญเปนเพศหญิง (รอยละ 66.5) อาชีพสวนใหญของ

อาสาสมัครคือ การทําเกษตรกรรม (เกษตรกร, รับจางทําไรทํานา, ทําสวน) คิดเปนรอยละ 39.2

สัดสวนรางกายของอาสาสมัครพบวา มีนํ้าหนักเฉลี่ย (Mean±SD) เทากับ 61.9±12.7 กิโลกรัม มีความสูง

เฉลี่ย (Mean±SD) เทากับ 156.9±8.1 เซนติเมตร และมีดัชนีมวลกายเฉลี่ย (Mean±SD) เทากับ 25.1±4.6 และ

สิทธิการรักษาของอาสาสมัครสวนใหญคือ การประกันสุขภาพถวนหนา (รอยละ 74.5) รองลงมาคือ สิทธิจาก

สวัสดิการของขาราชการ (รอยละ 20.9) ตามรายละเอียดดังแสดงในตารางที่ 1

รูปที่ 2 สัดสวนของอาสาสมัครท่ีเปนโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 และหรือโรคความดันโลหิตสูง

อาสาสมัครทีเ่ขารวมโครงการทั้งหมดเก็บขอมูลมาจาก คลินิกเฉพาะโรคเบาหวานและ/หรือโรคความดัน

โลหิตสูงจํานวน 36,484 ราย คิดเปนรอยละ 68.7 โดยจําแนกเปนคลินิกเฉพาะโรคความโลหติสูง จํานวน 17,419

ราย คิดเปนรอยละ 32.8 คลินิกเฉพาะโรคเบาหวานจํานวน 11,024 ราย คิดเปนรอยละ 20.8 และคลินิกเฉพาะโรค

รวมท้ังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง จํานวน 8,041 ราย คดิเปนรอยละ 15.1 ของจํานวนอาสาสมัคร

ทั้งหมดที่เขารวมโครงการ

DM13.5%

HT55.1%

DM&HT31.4%

25

ตารางท่ี 1 ขอมูลทัว่ไปของอาสาสมัครในโครงการวิจยั

ขอมูลท่ัวไปของอาสาสมัคร จํานวน

(ราย)

รอยละ

(%)

เพศ 53,115 99.9

1) ชาย 17,815 33.5

2) หญิง 35,300 66.5

รวม 53,115 100.0

อายุ (ป) 53,041 99.8

20-29 126 0.2

30-39 1,277 2.4

40-49 6,593 12.4

50-59 15,450 29.1

60-69 15,970 30.1

70-79 10,809 20.4

≥ 80 2,816 5.3

คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 61.4±11.4

มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 61.0 (20-98)

อาชีพ 51,470 96.9

1) เกษตรกร, รับจางทําไรทํานา, ทําสวน 20,188 39.2

2) ไมไดประกอบอาชีพ, อยูบานเฉยๆ 14,414 28.0

3) รับจาง (รับคาแรงรายวัน) 8,684 16.9

4) คาขาย 3,664 7.1

5) ขาราชการ, ลูกจางหนวยงานราชการ 3,149 6.1

6) พนักงานของรัฐ, บริษัทเอกชน, โรงแรม 715 1.4

7) พนักงาน หรือลูกจางของรัฐวิสาหกิจ 222 0.4

8) พระภิกษุ นักบวช แมชี 222 0.4

9) เจาของกิจการ, ธุรกิจสวนตัว 178 0.3

10) อื่นๆ 14 0.0

11) นักเรียน นักศึกษา 20 0.0

รวม 51,470 100.0

26


(ราย)

รอยละ

(%)

สิทธิการรักษา (n=53,104) 53,104 99.9

1) ประกันสุขภาพถวนหนา 39,545 74.5

2) สวัสดิการขาราชการ 11,077 20.9

3) ประกันสังคม 1,906 3.6

4) จายเงินเอง 338 0.6

5) สวัสดิการของบริษัท องคกร 157 0.3

6) อื่นๆ* 81 0.2

รวม 53,104 100.0

โรคประจําตัว (n=53,119) 53,119 100.0

1) เบาหวานชนิดที ่2 (Type 2 DM) 7,042 13.3

2) โรคความดันโลหิตสูง (HT) 29,377 55.3

3) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง 16,700 31.4

รวม 53,119 100.0

นํ้าหนักตัว (กิโลกรัม) (n=52,499) 53,119 98.8



ความสูง (ซ.ม.) (n=45,748) 53,119 86.1



ดัชนีมวลกาย (BMI) (n=45,642)


มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 24.7 (8.7-91.2)

<18.5 (นํ้าหนักตัวนอย) 2,512 5.5

18.5-22.9 (ปกติ) 12,698 27.8

23.0-24.9 (น้ําหนักเกินประเภทที่ 1) 9,080 19.9

25.0-29.9 (น้ําหนักเกินประเภทที่ 2) 15,533 34.0

≥ 30.0 (โรคอวน) 5,819 12.7

รวม 45,642 100.0

27


(ราย)

รอยละ

(%)

แหลงท่ีมาของเวชระเบียนของอาสาสมัคร 53,105 99.8

1) OPD เฉพาะโรคเบาหวาน 11,024 20.8

2) OPD เฉพาะโรคความดันโลหติสูง 17,419 32.8

3) OPD เฉพาะโรคทั้งเบาหวานและความดันโลหิตสูง 8,041 15.1

4) OPD อายุรกรรมทั่วไป Gen. Med.) 9,134 17.2

5) OPD เวชศาสตรครอบครัว หรอื OPD ตรวจโรคทั่วไป 6,801 12.8

6) OPD อื่นๆ* 686 1.3

รวม 53,105 100

28

3.2 ผลการศึกษาตัวชี้วัดในผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในภาพรวมทั่วประเทศ

อาสาสมัครที่เปนโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่รับการรักษาในโรงพยาบาลนั้นๆเปนระยะเวลามากกวา 12

เดือน มีจํานวนทั้งสิ้น 23,443 ราย คิดเปนรอยละ 44.1 ของจํานวนอาสาสมัครทั้งหมดที่เขารวมโครงการ (53,119

ราย) แบงเปนอาสาสมัครที่เปนโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพียงอยางเดียว (รอยละ 29.9) และอาสาสมัครที่เปนทั้ง

โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (รอยละ 70.1) ดังรูปที่ 3

เม่ือพิจารณาถึงสัดสวนของอาสาสมัครที่เปนโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีการกระจายของอาสาสมัครใน

สถานพยาบาลประเภทตางๆดังรูปที่ 2

รูปที่ 3 สัดสวนของอาสาสมัครที่รวมในโครงการวิจัยจําแนกตามลักษณะโรค

รูปที่ 4 สัดสวนของอาสาสมัครท่ีรวมในโครงการวิจัยจําแนกตาม

ก. ประเภทของโรงพยาบาลในสวนภูมิภาค ข. จําแนกประเภทของสังกัดของสถานพยาบาลในกรุงเทพมหานคร

ก.

DM30%

DM&HT70%

รพศ19.5%

รพท34.8%

รพช45.7%

สป.สธ.14.3%

กทม.31.9%

รพ.เอกชน35.3%


ข.

29

ตัวช้ีวัดในผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 1. อัตราของระดับ Fasting Blood Sugar ในผูปวยเบาหวานที่อยูในเกณฑท่ีควบคุมได

( ≥ 70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพียงอยางเดียวจํานวน 7,012 ราย

พบวามีอาสาสมัครที่มีผลของการตรวจคาระดับนํ้าตาลในรอบ 12 เดือน จํานวน 6,025 ราย โดยในผูปวยกลุม

ดังกลาวพบวาเปนผูปวยท่ีมีระดับ Fasting Blood Sugar ในผูปวยเบาหวานที่อยูในเกณฑที่ควบคุมได ( ≥ 70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) จํานวน 2,350 รายคิดเปนรอยละ 39.0

ในผูปวยที่เปนทั้งโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ โรคความดันโลหิตสูงจํานวน 16,431 ราย พบวามีอาสาสมัครที่มีผลของการตรวจคาระดับน้ําตาลในรอบ 12 เดือน จํานวน 14,942 ราย โดยในผูปวยกลุมดังกลาว

พบวาเปนผูปวยที่มีระดับ Fasting Blood Sugar ในผูปวยเบาหวานที่อยูในเกณฑที่ควบคุมได ( ≥ 70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) จํานวน 6,575 รายคิดเปนรอยละ 44.0

จากการศึกษาพบวา ผูปวยที่เปนโรคเบาหวานเพียงโรคเดียว มีคาเฉลี่ย(Mean ± SD) ของระดบั Fasting

Plasma Glucose (FPG) เทากับ 153.3±59.1 mg/dL ในผูปวยทีเ่ปนท้ังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงชนิดที่ 2 มีคาเฉลี่ย (Mean±SD) เทากับ 147.1±56.2 mg/dL (ตารางที่ 2)

30

ตารางที่ 2 จาํนวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จําแนกตามชนิดของการตรวจระดับน้ําตาลอดอาหาร

ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคเบาหวาน

ผูปวย DM ผูปวย DM+HT ผูปวยรวม

จํานวน (ราย)

รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

อาสาสมัครที่เปนโรคเบาหวานชนิดที่ 2 7,012 16,431 23,443

การมีระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) ในการติดตามการรักษาครั้งลาสุด 6,025 85.9

14,942

90.9

20,967

89.4

คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 153.3±59.1 147.1±56.2 148.9±57.1 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 140 (39 – 596) 135 (12 – 902) 136 (12 – 902)

เกณฑที่ควบคุมได 70-130 mg/dl 2,350 39.0 6,575 44.0 8,925 42.6

เกณฑที่ควบคุมไมได 3,675 61.0 8,367 56.0 12,042 57.4

< 70 mg/dl 71 1.2 197 1.3 268 1.3 >130 mg/dl 3,604 59.8 8,170 54.7 11,774 56.1 รวม 6,025 100.0 14,942 100.0 20,967 100.0

ระดับน้ําตาลจากปลายนิ้ว (DTx) ในการติดตามการรักษาครั้งลาสุด*คําอธบิายคาความแตกตางของน้ําตาลในเลอืดจาก FPG

3,574

51.0 8,645

52.6

12,219

52.1

คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 156.6±62.2 151.0±61.1 152.6±61.5 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 142 (18 – 591) 137 (18 – 933) 139 (18 – 933) เกณฑที่ควบคุมได 70-130 mg/dL 1,335 37.4 3,584 41.5 4,919 40.3

เกณฑที่ควบคุมไมได 2,239 62.6 5,061 58.5 7,300 59.7 < 70 mg/dl 42 1.2 128 1.5 170 1.4 >130 mg/dl 2,197 61.4 4,933 57.0 7,130 58.3 รวม 3,574 100.0 8,645 100.0 12,219 100.0

31

2. อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการ HbA1c ประจําป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,443 ราย พบวาผูปวย

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ไดรับการเจาะเลือดตรวจหาระดับของ HbA1c อยางนอยปละ 1 ครั้งมีจํานวน 17,302 ราย คิดเปนรอยละ 73.8

3. อัตราผูปวยเบาหวานที่มี HbA1c นอยกวา 7 จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ท่ีไดรับการเจาะเลือดตรวจหาระดับ

ของ HbA1c ในรอบ 12 เดือน จํานวน 17,179 ราย พบวา อาสาสมัครที่มี HbA1c นอยกวา 7 จํานวน 6,121 ราย คิดเปนรอยละ 35.6

จากการศึกษาพบวา ผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ท่ี ได รับการเจาะเลือดตรวจหาระดับของ HbA1c อยางนอยปละ 1 ครั้งมีจํานวน 17,179 ราย พบวามีคาเฉลี่ย (Mean ± SD) ของ HbA1c เทากับ 8.0 ± 2.1 (ตารางที่ 3)

ในกลุมผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีระดับ Fasting Blood Sugar ท่ีอยูในเกณฑที่ควบคุมได ( ≥ 70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) พบวามี HbA1c นอยกวา 7 จํานวน 3,571 ราย คิดเปนรอยละ 52.3

ในกลุมผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีระดับ Fasting Blood Sugar ที่ไมอยูในเกณฑที่ควบคุมได ( < 70 mg/dL และ >130 mg/dL) พบวามี HbA1c นอยกวา 7 จํานวน 2,122 ราย คิดเปนรอยละ 23.8

32

ตารางที่ 3 จาํนวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการตรวจระดบั Hb A1c




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

มีการตรวจหาระดับ Hb A1c 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

มีการตรวจอยางนอย 1 ครั้งตอป 4,997 71.3 12,305 74.9 17,302 73.8

ไมไดรับการตรวจในรอบ 1 ป 2,015 28.7 4,126 25.1 6,141 26.2

รวม 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

ระดับ Hb A1c ในการติดตามการรักษาครั้งลาสุด 4,961 70.8 12,218 74.4 17,179 73.3

คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 8.3±2.1 7.8±2.0 8.0±2.1 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 7.0 (0.1 – 18.9) 7.4 (0.6 – 73.0) 7.5 (0.1 – 73.0) เกณฑที่ควบคุมได Hb A1c < 7.0% 1,503 30.3 4,618 37.8 6,121 35.6

เกณฑที่ควบคุมไมได 3,458 69.7 7,600 62.2 11,058 64.4 Hb A1c 7.0-7.9% 1,058 21.3 2,834 23.2 3,892 22.7

Hb A1c ≥ 8.0% 2,400 48.4 4,766 39.0 7,166 41.7

รวม 4,961 100.0 12,218 100.0 17,179 100.0

ความสัมพันธระหวางระดับ FPG และ Hb A1c 4,390 62.6 11,359 69.1 15,749 67.2

มีระดับ FPG ที่ควบคุมได (70-130 mg/dL) และมีระดบั Hb A1c ที่เหมาะสม (< 7.0%) 810 46.3 2,761 54.4 3,571 52.3

มีระดับ FPG ที่ควบคุมได (70-130 mg/dL) แตมีระดับ Hb A1c ≥ 7.0% 940 53.7 2,316 45.6 3,256 47.7

รวม 1,750 100.0 5,077 100.0 6,827 100.0

มีระดับ FPG ที่ไมเหมาะสม (< 70 หรือ >130 mg/dL) แตมีระดับ Hb A1c ที่เหมาะสม (< 7.0%)

545 20.6 1,577 25.1 2,122 23.8

มีระดับ FPG ที่ไมเหมาะสม (< 70 หรือ >130 mg/dL) และมีระดับ Hb A1c ≥ 7.0% 2,095 79.4 4,705 74.9 6,800 76.2

รวม 2,640 100.0 6,282 100.0 8,922 100.0

33




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

ความสัมพันธระหวางระดับ Hb A1c กับการมีภาวะแทรกซอนแบบเฉียบพลัน

มีระดับ Hb A1c < 7.0% 55 3.7 214 4.6 269 4.4 มีระดับ Hb A1c 7.0-7.9% 47 4.5 164 5.8 211 5.4

มีระดับ Hb A1c ≥ 8.0% 245 10.3 569 12.0 814 11.5

รวม 347 7.0 947 7.8 1,294 7.6

34

4. อัตราการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลันจากโรคเบาหวาน จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 จํานวน 23,319 ราย พบวา ในชวง 12 เดือนที่ผานมา มีอาสาสมัครที่มีรายงานการเกิดภาวะแทรกซอนเฉียบพลันจากโรคเบาหวานซึ่งไดแก ภาวะนํ้าตาลในเลอืดต่ํา (Hypoglycemia; plasma glucose < 50 mg/dL), ภาวะน้ําตาลในเลือดสงู (Hyperglycemia) กรณีไมระบุวาเปนแบบใด, ภาวะน้ําตาลในเลอืดสงูแบบ Diabetic ketoacidosis; DKA หรือภาวะน้ําตาลในเลอืดสงูแบบ Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma, HNHC จนตองรับไวรักษาในโรงพยาบาล จํานวน 864 ราย คิดเปนรอยละ 3.7

จากการศึกษาพบวา อาสาสมัครที่มีรายงานการเกิดภาวะแทรกซอนเฉียบพลันจากโรคเบาหวานจนตองรับไวรักษาในโรงพยาบาล สวนใหญจะเปนภาวะน้ําตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) โดยไมมีการระบุการวินิจฉัยวา ผูปวยมีน้ําตาลในเลือดสูงชนิดใด จํานวน 1,260 รายคิดเปนรอยละ 98.1 และผูปวยกลุมดังกลาว จะเขารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ตนเองติดตามการรักษาอยูเปนประจํา (ตารางที่ 4)

35

ตารางที่ 4 จาํนวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะแทรกซอนแบบเฉียบพลนั




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

มีภาวะแทรกซอนแบบเฉียบพลันในชวง 12 เดือนที่ผานมา 6,976 99.5 16,343 99.5 23,319 99.5

มีภาวะแทรกซอน 516 7.4 1,325 8.1 1,841 7.9 1. ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา (plasma glucose < 50 mg/dL) 118 1.7 438 2.7 556 2.4 2. ภาวะน้ําตาลในเลือดสูง 398 5.7 887 5.4 1,285 5.5

1) Diabetic ketoacidosis; DKA 18 0.3 33 0.2 51 0.2 2) Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma, HNHC 13 0.2 22 0.1 35 0.1 3) ไมไดวินิจฉัยเจาะจงชนิดของภาวะน้ําตาลในเลือดสูง 386 5.5 874 5.3 1,260 5.4

ไมมีภาวะแทรกซอน 6,460 92.6 15,018 91.9 21,478 92.1 รวม 6,976 100.0 16,343 100.0 23,319 100.0

การเขารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลนัในชวง 12 เดือนที่ผานมา

7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล 215 3.1 649 3.9 864 3.7 1) นอนรพ.ที่มารักษาประจํา (รพ.ในพื้นที่วิจัย) 198 92.1 631 97.2 829 95.9 2) นอนรพ.อื่น (รพ.นอกพื้นที่วิจัย) 7 3.3 5 0.8 12 1.4 3) สงตอไปรพ.อื่น 5 2.3 9 1.4 14 1.6 4) ไมทราบวาผูปวยไปนอนรักษาตัวที่ใด 5 2.3 4 0.6 9 1.0

ไมไดนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล 6,797 96.9 15,782 96.1 22,579 96.3 รวม 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

36

เม่ือพิจารณาความสัมพันธระหวางระดับ HbA1c กับการเกิดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉียบพลันพบวาระดับ HbA1c มีความสัมพันธกับการเกิดภาวะแทรกซอนเบาหวานแบบเฉียบพลันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 มีระดับ HbA1c 7.0 - 7.9% เกิดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉียบพลันมากกวา ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีระดับ HbA1c นอยกวา 7.0% เปน 1.3 เทา (95%CI, 1.1-1.6) และในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 มีระดับ HbA1c 8.0% ขึ้นไป เกิดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉียบพลันมากกวา ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีระดับ HbA1c นอยกวา 7.0% เปน 2.9 เทา (95%CI, 2.5–3.3) (ตารางที่ 5 )

ตารางท่ี 5 ความสัมพันธระหวางระดับ HbA1c กับการเกิดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉียบพลัน

Total ภาวะแทรกซอนเฉียบพลนั

ในชวง 12 เดือน OR 95% CI of OR p-value ม ี ไมม ี

ระดบั HbA1c <0.001 <7 6,104 269 (4.4) 5,835 (95.6) 1 7.0-7.9 3,877 211 (5.4) 3,666 (94.6) 1.2 1.04 to 1.5 0.019 ≥8.0 7,104 814 (11.5) 6,290 (88.5) 2.8 2.4 to 3.2 <0.001 Total 17,085 1,294 (7.6) 15,791 (92.4)

5. อัตราผูปวยเบาหวานทีไ่ดรับการตรวจ Lipid Profile ประจําป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 จํานวน 23,443 ราย พบวา ในชวง

12 เดือนที่ผานมา อาสาสมคัรไดรับการตรวจระดับไขมันในเลอืด ทั้งระดับ Total Cholesterol(TC), Triglyceride(TG), High-density lipoprotein(HDL) และ Low-density lipoprotein(LDL) ทุกตวัอยางนอย 1 ครั้ง จํานวนทั้งสิ้น 16,812 ราย คิดเปนรอยละ 71.7

6. อัตราผูปวยเบาหวานทีม่ีระดับ LDL < 100 mg/dl จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 ที่ไดรับการตรวจระดับไขมันในเลอืด

Low-density lipoprotein (LDL) จํานวน 18,575 ราย มีระดับ Low-density lipoprotein (LDL) นอยกวา 100 mg/dl จํานวน 7,964 ราย คิดเปนรอยละ 42.9

จากการศึกษา ระดับไขมันในเลอืดในแตละชนิด พบวา ระดับโคเลสเตอรอล (TC) มีคาเฉลี่ย(Mean±SD) เทากับ 188.6 ± 51.2 มก./ดล. โดยพบอตัราของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ทีมี่ระดับโคเลสเตอรอลอยูในเกณฑที่เหมาะสม (นอยกวา 170 mg/dl) รอยละ 37.1, ระดับไตรกลีเซอไรด (TG) คาเฉลี่ย(Mean±SD) เทากับ 177.8 ±

37

118.7 มก./ดล.โดยพบอตัราของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ท่ีมี ระดับไตรกลีเซอไรด (TG) อยูในเกณฑท่ีเหมาะสม (นอยกวา 150 mg/dl) รอยละ 49.9, และในเพศหญิง ระดับเอชดีแอล (HDL) มีคาเฉลี่ย(Mean±SD) เทากับ 47.0± 28.1 mg/dl โดยพบอตัราของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีเอชดีแอล (HDL) อยูในเกณฑที่เหมาะสม (≥ 50 mg/dl) รอยละ 3.2 ในเพศชาย ระดับเอชดีแอล (HDL) มีคาเฉลีย่(Mean±SD) เทากบั 43.8± 25.6 mg/dl โดยพบอตัราของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีเอชดีแอล (HDL) อยูในเกณฑที่เหมาะสม (≥ 40 mg/dl) รอยละ 55.2 และระดับ Low-density lipoprotein (LDL) มีคาเฉลี่ย(Mean±SD) เทากับ 110.6 ± 42.7 mg/dl (ตารางที่ 6 )

ตารางท่ี 6 จาํนวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการตรวจ Lipid profile

ตัวชี้วัดของผูปวยโรคเบาหวาน



รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

ในชวง 12 เดือนที่ผานมา มกีารตรวจวิเคราะห Lipid profile 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

ตรวจครบทุกตัว (TC, TG, HDL, LDL)อยางนอย 1 ครั้งตอป 4,881 69.6 11,931 72.6 16,812 71.7 ตรวจไมครบทุกตัว *บางรพ.จะรายงานเฉพาะ LDL 994 14.2 2,107 12.8 3,101 13.2 ไมไดรับการตรวจในรอบ 1 ป 1,137 16.2 2,393 14.6 3,530 15.1

รวม 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

ระดับ Total Cholesterol 5,591 79.7 13,154 80.1 18,745 80.0

คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบ่ียงเบนมาตรฐาน 190.4±56.5 187.9±48.8 188.6±51.2 มัธยฐาน (คาต่ําสุด - คาสูงสุด) 185 (30 – 2,451) 182 (11 – 1,772) 183 (11 – 2,451) < 170 มก./ดล. (เหมาะสม) 1,951 34.9 5,008 38.1 6,959 37.1

≥ 170 มก./ดล. 3,640 65.1 8,146 61.9 11,786 62.9

รวม 5,591 100.0 13,154 100.0 18,745 100.0

ระดับ Triglyceride 5,694 81.2 13,497 82.1 19,191 81.9

คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบ่ียงเบนมาตรฐาน 178.7±123.4 177.4±116.7 177.8±118.7 มัธยฐาน (คาต่ําสุด - คาสูงสุด) 149 (11 – 1,884) 150 (11 – 3,922) 150 (11 – 3,922) < 150 มก./ดล. (เหมาะสม) 2,865 50.3 6,711 49.7 9,576 49.9

≥ 150 มก./ดล. 2,829 49.7 6,786 50.3 9,615 50.1

รวม 5,694 100.0 13,497 100.0 19,191 100.0

ระดับ HDL-Cholesterol 5,135 73.2 12,477 75.9 17,612 75.1

เพศชาย 2,018 71.1 4,986 76.0 7,004 74.6

คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบ่ียงเบนมาตรฐาน 43.3±24.2 43.9±26.1 43.8±25.6 มัธยฐาน (คาต่ําสุด - คาสูงสุด) 41.0 (8.0 – 577.0) 41.0 (2.0 – 548.0) 41.0 (2.0 – 577.0)

≥ 40 มก./ดล. (เหมาะสม) 784 54.7 2,100 55.4 2,884 55.2

38

ตัวชี้วัดของผูปวยโรคเบาหวาน



รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

< 40 มก./ดล. 650 45.3 1,688 44.6 2,338 44.8 รวม 1,434 100.0 3,788 100.0 5,222 100.0

เพศหญิง 4,992 74.1 11,443 75.9 16,435 75.4

คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบ่ียงเบนมาตรฐาน 46.2±26.9 47.4±28.5 47.0±28.1 มัธยฐาน (คาต่ําสุด - คาสูงสุด) 43.0 (6.0 – 949.0) 44.0 (4.0 – 775.0) 44.0 (4.0 – 949.0)

≥ 50 มก./ดล. (เหมาะสม) 1,169 31.6 2,939 33.8 4,108 33.2

< 50 มก./ดล. 2,532 68.4 5,750 66.2 8,282 66.8 รวม 3,701 100.0 8,689 100.0 12,390 100.0

ระดับ LDL 5,379 76.7 13,196 80.3 18,575 79.2

คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบ่ียงเบนมาตรฐาน 113.0±46.0 109.6±41.2 110.6±42.7 มัธยฐาน (คาต่ําสุด - คาสูงสุด) 109 (2 – 1,702) 104 (3 – 991) 106 (2 – 1,702) < 100 มก./ดล. (เหมาะสม) 2,102 39.1 5,862 44.4 7,964 42.9

≥ 100 มก./ดล. (ไมเหมาะสม) 3,277 60.9 7,334 55.6 10,611 57.1

รวม 5,379 100.0 13,196 100.0 18,575 100.0

* ในโรงพยาบาลบางแหงจะตรวจและหรือรายงานเฉพาะระดับ LDL-cholesterol 7. อัตราของระดบัความดันโลหติในผูปวยเบาหวานทีม่ีระดบัความดนัโลหิตต่าํกวาหรือเทากับ

130/80 มลิลิเมตรปรอท จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 ที่ไดรับการการวัดความดันโลหิต

จํานวน 23,335 ราย พบวามีจํานวนอาสาสมัครที่มีระดับความดันโลหิตตํ่ากวาหรือเทากบั 130/80 มิลลิเมตรปรอท จํานวน 11,954 ราย คิดเปนรอยละ 51.2

จากการศึกษาพบวา ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 รอยละ 99.5 ไดรับการวัดความดันโลหิตพบวา มีคาเฉลี่ยของระดับความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัว (SBP) และคลายตัว (DBP) เทากับ 130.3±17.5 มิลลิเมตรปรอท และ 75.0±10.7 มิลลิเมตรปรอท ตามลําดับ โดยมีคาเฉลี่ยความแตกตางระหวางความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวและคลายตัว (PP) เทากับ 55.3±15.3 มิลลิเมตรปรอท

8. อัตราผูปวยเบาหวานอายุ 40 ปข้ึนไปที่ไดรบัยา Aspirin จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 จํานวน 22,575 ราย พบวามีจํานวน

อาสาสมัครทีมี่อายุ 40 ปขึน้ไป จํานวน 22,573 ราย ไดรับยา Aspirin หรือ Clopidogrel จํานวน 12,764 ราย คิดเปนรอยละ 56.5 (ตารางที่ 7 )

39

ตารางที่ 7 จํานวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการตรวจวัดความดันโลหิต




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

ระดับความดันโลหิตในผูปวยเบาหวาน

Systolic Blood Pressure (SBP) 6,926 98.8 16,409 99.9 23,335 99.5

คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 123.5±15.3 133.2±17.5 130.3±17.5 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 121 (74 – 223) 130 (74 – 254) 130 (74 – 254) Diastolic Blood Pressure (DBP) 6,926 98.8 16,409 99.9 23,335 99.5

คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 73.7±9.9 75.6±11.0 75.0±10.7 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 73 (32 – 110) 76 (28 – 138) 75 (28 – 138) Pulse pressure (PP) 6,926 98.8 16,409 99.9 23,335 99.5

คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 49.8±13.1 57.6±15.6 55.3±15.3 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 50 (10 – 145) 57 (6 – 184) 53 (6 – 184) การควบคุมระดับความดันโลหิตของผูปวยเบาหวาน 6,926 98.8 16,409 99.9 23,335 99.5

≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท (เหมาะสม) 4,647 67.1 7,307 44.5 11,954 51.2 > 130/80 มิลลิเมตรปรอท 2,279 32.9 9,102 55.5 11,381 48.8

รวม 6,926 100.0 16,409 100.0 23,335 100.0

การไดรับยา Aspirin หรือ Clopidogrel ในผูปวยเบาหวานที่มีอายุ ≥ 40 ป ในการติดตามการรักษาครั้งลาสุด

6,528 99.6 16,050 99.6 22,575 99.6

1) ไดรบั 3,207 49.1 9,557 59.5 12,764 56.5 2) ไมไดรับ 3,321 50.9 6,493 40.5 9,814 43.5

เหตุผลที่ไมไดรับยาเพราะ

ไมมีขอมูล/ ไมตอบ 3,231 97.3 6,216 95.9 9,447 96.3

อื่นๆ* 75 2.3 211 3.3 286 2.9

เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร 12 0.4 42 0.6 54 0.6

40




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

เลือดออกในระบบอื่นๆ† 2 0.1 16 0.2 18 0.2

รวม 6,528 100.0 16,050 100.0 22,573 100.0

41

9.อัตราผูปวยเบาหวานทีไ่ดรับการตรวจ Microalbuminuria ประจาํป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 จํานวน 23,400 ราย พบวา ในชวง

12 เดือนที่ผานมา ผูปวยเบาหวานโรคเบาหวานชนิดที ่2 มีภาวะผลการตรวจ Macroalbuminuria เปนบวก หรือไดรับการวินจิฉัยวาเปน DN (โรคไตจากเบาหวาน) มากอนแลว จํานวน 1,419 ราย และผูปวยที่ไดรับการตรวจหาระดับ Microalbuminuria ในปสสาวะอยางนอย 1 ครั้งตอป จํานวน 7,955 รายคิดเปนรอยละ 34.0

10.อัตราผูปวยเบาหวานมี Microalbuminuria ท่ีไดรับการรักษาดวยยา ACE inhibitor หรือ ARB ผูปวยเบาหวานโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ไดรับการตรวจหาระดับ Microalbuminuria ในปสสาวะอยางนอย 1

ครั้งตอป จํานวน 7,955 ราย มีการตรวจพบ Microalbuminuria ในปสสาวะ จํานวน 3,848 ราย รอยละ 16.4 ซึ่งในผูปวยกลุมนี้ไดรับยาลดความดันโลหิตกลุม Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ Angiotensin receptor blocker (ARB) รอยละ 55.4 (ตารางที่ 8 )

42

ตารางที่ 8 จํานวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการตรวจหาระดบั Microalbuminuria




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

การตรวจหาระดับ Microalbuminuria ในปสสาวะ ในชวง 12 เดือนที่ผานมา 6,994 99.7 16,406 99.8 23,400 99.8

1. ไดรบัการตรวจ 2,273 32.5 5,682 34.6 7,955 34.0 กรณีที่ 1 ตรวจแบบใหผลเปนบวก/ลบ

บวก 299 32.9 530 39.2 829 36.6 ลบ 610 67.1 823 60.8 1,433 63.4 รวม 909 100.0 1,353 100.0 2,262 100.0

กรณีที่ 2 ระบุคา (ขึ้นกับหนวย) 1,353 3,944 5,297

1) หนวยเปน มิลลิกรัม/ลิตร (mg%) 1,192 94.8 3,633 97.4 4,825 96.7 คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 50.5±125.2 93.9±355.3 83.1±315.1 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 20 (0 – 3,071.8) 24.9 (0 – 8,940) 22 (0 – 8,940)

2) หนวยเปน กรัม/ลิตร 30 44.1 80 82.5 110 66.7 คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 7.4±23.3 3.0±11.2 4.2±15.5 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 0.2 (0 – 100) 0.2 (0 – 70.2) 0.2 (0 – 100)

3) หนวยเปน มิลลิกรัม/ 24 ชั่วโมง 21 77.8 107 92.2 128 89.5 คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 41.3±53.1 522.4±4,441.0 443.4±4,061.2 มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) 19.3 (1.3 – 230.0) 14.5 (0 – 45,971.3) 17.5 (0 – 45,971.3)

4) หนวยเปน กรัม/ วัน 0 0.0 0 0.0 0 0.0 คาเฉลี่ยเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน - - - มัธยฐาน (คาต่ําสดุ - คาสูงสุด) - - - รวม (ไมระบุหนวย 234 ราย) 1,243 91.9 3,820 96.9 5,063 95.6

กรณีที่ 3 ตรวจแบบมีจุดตดั 300 มก. แอลบูลมิน/ 24 ช.ม.

43




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

≤ 300 mg albumin/24 hrs 77 91.7 216 86.4 293 87.7

> 300 mg albumin/24 hrs 7 8.3 34 13.6 41 12.3 รวม 84 100.0 250 100.0 334 100.0

2. ไมไดตรวจ Microalbuminuria เพราะมีผลการตรวจ Macroalbuminuria เปนบวก หรือไดรบัการวินิจฉัยวาเปน DN (โรคไตจากเบาหวาน) มากอนแลว

354 5.1 1,065 6.5 1,419 6.1

3. ไมไดรับการตรวจ 4,367 62.4 9,659 58.9 14,026 59.9 รวม 6,994 100.0 16,406 100.0 23,400 100.0

การตรวจพบ Albuminuria 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

พบ Microalbuminuria 1,047 14.9 2,801 17.0 3,848 16.4 พบ Macroalbuminuria 43 0.6 263 1.6 306 1.3 ไมพบ Albuminuria 5,922 84.5 13,367 81.4 19,289 82.3 รวม 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

ผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบ Microalbuminuria แลวไดรับยาลดความดันโลหิตกลุม ACE inhibitor หรือ ARB ในชวง 12 เดือนที่ผานมา

1,027 98.1 2,776 99.1 3,803 98.8

ไดรับยา 337 32.8 1,768 63.7 2,105 55.4 ไมไดรบัยา 690 67.2 1,008 36.3 1,698 44.6 รวม 1,027 100.0 2,776 100.0 3,803 100.0

44

11.อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจจอประสาทตา ประจาํป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 จํานวน 23,420 ราย พบวาในชวง 12

เดือนที่ผานมา มีจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการตรวจจอประสาทอยางละเอียดโดยจกัษุแพทย หรอืใช Fundus camera อยางนอย 1 คร้ังตอป จํานวน 10,119 ราย คิดเปนรอยละ 43.2

12.อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจสุขภาพชองปากประจาํป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,375 ราย ในชวง 12 เดือนท่ีผานมา ผูปวยเบาหวานไดรับการตรวจสุขภาพชองปาก โดยทันตแพทยหรือบุคลากรที่ไดรับการอบรม อยางนอยปละ 1 คร้ัง จํานวน 4,520 ราย คิดเปนรอยละ 19.3 (ตารางที่ 9 )

ตารางท่ี 9 จาํนวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการตรวจจอประสาทตาและชองปาก




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

การตรวจจอประสาทตา ในชวง 12 เดือนท่ีผานมา 7,005 99.9 16,415 99.9 23,420 99.9

ไดรบัการตรวจ 2,830 40.4 7,289 44.4 10,119 43.2 ไมไดรับการตรวจ/ ไมมีขอมูล 4,175 59.6 9,126 55.6 13,301 56.8 รวม 7,005 100.0 16,415 100.0 23,420 100.0

การตรวจสขุภาพชองปากในชวง 12 เดือนท่ีผานมา 6,985 99.6 16,390 99.8 23,375 99.7

ไดรบัการตรวจ 1,332 19.1 3,188 19.5 4,520 19.3 ไมไดรับการตรวจ/ ไมมีขอมูล 5,653 80.9 13,202 80.5 18,855 80.7 รวม 6,985 100.0 16,390 100.0 23,375 100.0

13.อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจเทาอยางละเอียดประจาํป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,352 ราย ในชวง 12 เดือนท่ีผานมา ผูปวยเบาหวานไดรับการตรวจสุขภาพเทาอยางละเอียดครบทั้ง 3 สวน ไดแก การสังเกตผิวหนังภายนอก (visual inspection), การตรวจปลายประสาท (sensory exam) และ การคลําชีพจรเทา (pulse exam) จํานวน 10,459 ราย คิดเปนรอยละ 44.8 (ตารางที่ 10 )

45

14.อัตราผูปวยเบาหวานที่มแีผลท่ีเทา จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,443 ราย ในชวง 12

เดือนที่ผานมา ผูปวยเบาหวานไดรับการสังเกตผิวหนังภายนอก พบวามีแผลท่ีเทา จํานวน 519 รายคิดเปน รอยละ 2.2

15.อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตดันิว้เทา, เทา หรือขา จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,298 ราย พบวาในชวง 12

เดือนที่ผานมา ผูปวยเบาหวานไดรับการผาตัดหรืออวัยวะสวนใดของขาเกิด dry gangrene (นิ้วเทา เทา ขา) แลวหลุดออกรางกายจํานวน 119 รายคิดเปน รอยละ 0.5

จากการศึกษาพบวาอวยัวะที่ถูกตัดหรือเกิด dry gangrene สวนใหญ คือ น้ิวเทา 16.อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการการสอนใหตรวจและดูแลเทาดวยตนเองหรือสอนผูดูแลอยาง

นอย 1 คร้ังตอป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,211 ราย พบวาในชวง

12 เดือนที่ผานมา ผูปวยเบาหวานไดรับการสอนใหตรวจและดูแลเทาดวยตนเอง หรือสอนผูดูแลผูปวยในการสังเกตสภาพผิวหนัง รอยช้ํา และรูปรางเทา จํานวน 12,492 ราย คิดเปนรอยละ 53.5 (ตารางที่ 10)

46

ตารางที่ 10 จํานวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการตรวจเทา




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

การตรวจเทาอยางละเอียด ในชวง 12 เดือนที่ผานมา 6,980 99.5 16,372 99.6 23,352 99.6

ไดรบัการตรวจเทาทั้งสองขาง 4,189 60.0 9,113 55.7 13,302 57.0 1. ไดรบัการตรวจเพียงอยางเดียว 688 9.9 1,589 9.7 2,277 9.8

1) สังเกตผิวหนังภายนอก 676 9.7 1,552 9.5 2,228 9.5 2) ตรวจปลายประสาท 10 0.1 12 0.1 22 0.1 3) คลําชีพจรเทา 2 0.03 25 0.2 27 0.12

2. ไดรบัการตรวจเพียงสองอยาง 201 2.9 365 2.2 566 2.4 1) สังเกตผิวหนังภายนอก และตรวจปลายประสาท 118 1.7 218 1.3 336 1.4 2) สังเกตผิวหนังภายนอก และคลําชีพจรเทา 76 1.1 137 0.8 213 0.9 3) ตรวจปลายประสาท และคลําชีพจรเทา 7 0.1 10 0.1 17 0.1

3. ไดรบัการตรวจเทาอยางละเอยีด (ครบทั้งสามอยาง) 3,300 47.3 7,159 43.7 10,459 44.8 ไมไดรับการตรวจเทา 2,791 40.0 7,259 44.3 10,050 43.0 รวม 6,980 100.0 16,372 100.0 23,352 100.0

ในชวง 12 เดือนที่ผานมา ผลการตรวจเทาพบวามีแผล 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

มีแผล 146 2.1 373 2.3 519 2.2 ไมมีแผล 6,866 97.9 16,058 97.7 22,924 97.8 รวม 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

การถูกตัดหรือเกิด dry gangrene ที่นิ้วเทา, เทา หรือขา แลวหลุดออกรางกาย ในชวง 12 เดือนที่ผานมา

6,957 99.2 16,341 99.5 23,298 99.4

ไดรับการตดัหรือหลุดออก (> 1 อวัยวะ) 35 0.5 84 0.5 119 0.5 1. ขา 4 11.4 8 9.5 12 10.1 2. เทา 5 14.3 4 4.8 9 7.6

47




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

3. นิ้วเทา 27 77.1 72 85.7 99 83.2 ไมมีการตดั 6,922 99.5 16,257 99.5 23,179 99.5 รวม 6,957 100.0 16,341 100.0 23,298 100.0

การสอนที่มีรูปแบบการตรวจและดูแลเทาดวยตนเองอยางเปนระบบ ในชวง 12 เดือนที่ผานมา

6,933 98.9 16,278 99.1 23,211 99.0

ไดรับการสอน 3,877 55.9 8,552 52.5 12,429 53.5 ไมไดรับการสอน 3,056 44.1 7,726 47.5 10,782 46.5 รวม 6,933 100.0 16,278 100.0 23,211 100.0

48

17.อัตราผูปวยเบาหวานที่สบูบหุรี่ซ่ึงไดรับคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบหุร่ี จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,279 ราย พบวา ผูปวย

เบาหวานที่ยังคงสูบบุหรี่ในชวง 12 เดือนที่ผานมา (Current smoker) และไดรับคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหร่ีอยางเปนระบบหรือเขาโปรแกรมเลิกสูบบุหรี่ จํานวน 294 ราย คิดเปนรอยละ 39.5 (ตารางที่ 11)

18.อัตราผูปวยเบาหวานที่เปน Diabetic Retinopathy จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,443 ราย พบวา มีผูปวย

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ไดรับการวินิจฉัยวาเปน Diabetic Retinopathy คือ ภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน มีรอยโรคไดแก Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) ซึ่งแบงออกเปน 1) mild NPDR 2) moderate NPDR 3) severe NPDR หรือ Preproliferative diabetic retinopathy (PPDR) และ Proliferative diabetic retinopathy (PDR) จํานวน 1,648 ราย คิดเปนรอยละ 7.0

19.อัตราผูปวยเบาหวานที่เปน Diabetic Nephropathy จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จํานวน 23,443 ราย พบวา พบวา มี

ผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ไดรับการวินิจฉัยวาเปน Diabetic Nephropathy จํานวน 2,103 ราย คิดเปนรอยละ 9.0

จากการศึกษาพบวา ผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ท่ีไดรับการวินิจฉัยวาเปน Diabetic Nephropathy มีระดับความดันโลหิตท่ีเหมาะสม (≤ 120/80 ม.ม.ปรอท) จํานวน 581 ราย รอยละ 27.8 (ตารางที่ 11)

49

ตารางที่ 11 จํานวนและรอยละของผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการสูบบุหรีแ่ละการตรวจหาภาวะแทรกซอนเรือ้รัง




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

การสูบบุหรี่ 6,919 98.7 16,360 99.6 23,279 99.3

1. ยังคงสูบบุหรี่ในชวง 12 เดือนที่ผานมา 284 4.1 461 2.8 745 3.2 2. เคยสบูบุหรี่ แตเลิกแลว 260 3.8 725 4.4 985 4.2 3. ไมเคยสูบบุหรี ่ 5,211 75.3 12,004 73.4 17,215 74.0 4. ไมมีขอมูล 1,164 16.8 3,170 19.4 4,334 18.6

รวม 6,919 100.0 16,360 100.0 23,279 100.0

ผูที่ยังคงสูบบุหรี่อยู ไดรับคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหรี่อยางเปนระบบหรือเขาโปรแกรมเลิกสูบบุหรี่

284 100.0 461 100.0 745 100.0

ไดรับคําแนะนําปรึกษา 112 39.4 182 39.5 294 39.5 ไมไดรับคําแนะนําปรึกษา /ไมมีขอมูล 172 60.6 279 60.5 451 60.5 รวม 284 100.0 461 100.0 745 100.0

ในชวง 12 เดือนที่ผานมา ไดรับการวินิจฉัยวาเปน Diabetic Retinopathy* 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

เปน Diabetic Retinopathy 387 5.5 1,261 7.7 1,648 7.0 ไมเปน Diabetic Retinopathy 2,823 40.3 6,640 40.4 9,463 40.4 ไมไดรับการวินิจฉัย/ ไมมีขอมูล 3,802 54.2 8,530 51.9 12,332 52.6 รวม 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

ในชวง 12 เดือนที่ผานมา ไดรับการวินิจฉัยวาเปน Diabetic Nephropathy* 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

เปน Diabetic Nephropathy 437 6.2 1,666 10.1 2,103 9.0 ไมเปน Diabetic Nephropathy 2,548 36.3 5,072 30.9 7,620 32.5 ไมไดรับการวินิจฉัย/ ไมมีขอมูล 4,027 57.4 9,693 59.0 13,720 58.5 รวม 7,012 100.0 16,431 100.0 23,443 100.0

50




รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

ความดันโลหิตของผูที่เปน Diabetic Nephropathy 432 98.9 1,659 99.6 2,091 99.4

≤ 120/80 มิลลิเมตรปรอท (เหมาะสม) 195 45.1 386 23.3 581 27.8 > 120/80 มิลลิเมตรปรอท 237 54.9 1,273 76.7 1,510 72.2 รวม 432 100.0 1,659 100.0 2,091 100.0

* ขึ้นกับการบันทึกคําวินิจฉัยของแพทยในเวชระเบียนผูปวย

51

3.3 ผลการศึกษาตัวชี้วัดในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในภาพรวมทั่วประเทศ อาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหิตสูงท่ีรับการรักษาในโรงพยาบาลนั้นๆ เปนระยะเวลามากกวา 12 เดือน

มีจํานวนทั้งสิ้น 45,533 ราย คิดเปนรอยละ 85.7 ของจํานวนอาสาสมัครทั้งหมดที่เขารวมโครงการ (53,119 ราย) แบงเปนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูงเพียงอยางเดียวจํานวน 29,262 ราย (รอยละ 64.3) และอาสาสมัครที่เปนทั้งโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานประเภทที่ 2 จํานวน 16,271 ราย (รอยละ 35.7) ดังรูปที่ 3

เม่ือพิจารณาถึงสัดสวนของอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหิตสูงจะมีการกระจายของอาสาสมัครในสถานพยาบาลประเภทตางๆ ดังรูปท่ี 4

รูปที่ 3 สัดสวนของอาสาสมัครท่ีรวมในโครงการวิจัยจําแนกตามลักษณะโรค

รูปที่ 4 สัดสวนของอาสาสมัครท่ีรวมในโครงการวิจัยจําแนกตาม ก. จําแนกตามประเภทของโรงพยาบาลในสวนภูมิภาค ข. สถานพยาบาลในเขตกรุงเทพมหานคร

HT64.3%

HT&DM35.7%

รพศ16.0%

รพท31.3%

รพช52.7%

ก. สังกัด สป.สธ.14.8%

สังกัด กทม.

23.5%รพ.เอกชน37.5%


ข.

52

ตัวชี้วัดในผูปวยโรคความดันโลหิตสูง

1 การมีระดับความดันโลหิตสูงอยูในเกณฑที่ควบคุมได (SBP<140 และ DBP< 90 ม.ม.ปรอท) จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคความดันโลหิตสูงเพียงโรคเดียว จํานวน 29,262 ราย

ไดรับการวัดความดันโลหิต จํานวน 29,141 ราย พบวามีจํานวนอาสาสมัครที่มีระดับความดันโลหิตสูงอยูในเกณฑที่ควบคุมได คือ SBP<140 และ DBP< 90 ม.ม.ปรอท จํานวน 18,117 ราย คิดเปนรอยละ 62.2

ในผูปวยที่เปนท้ังโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จาํนวน 16,271 ราย ไดรับการวัดความดันโลหิต จํานวน 16,253 ราย พบวา มีจาํนวนอาสาสมัครที่มีระดับความดันโลหติสูงอยูในเกณฑที่ควบคุมได คือ SBP≤130 และ DBP≤80 ม.ม.ปรอท จํานวน จํานวน 7,206 ราย คิดเปนรอยละ 44.3

จากผลการศึกษาพบวาผูปวยท่ีเปนโรคความดันโลหิตสูงเพียงโรคเดียว มีคาเฉลี่ย (Mean±SD) ของระดับความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัว (SBP) และคลายตัว (DBP) เทากับ 132.4±16.6 และ 76.7±11.2 ม.ม.ปรอทตามลําดับ โดยมีคาเฉลี่ยความแตกตางระหวางความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวและคลายตัว (PP) เทากับ 55.7±14.8 ม.ม.ปรอท ในผูปวยที่เปนท้ังโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีคาเฉลี่ย (Mean±SD) ของระดับความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัว (SBP) และคลายตัว (DBP) เทากับ 133.3±17.5 และ 75.6±11.0 ม.ม.ปรอทตามลําดับ โดยมีคาเฉลี่ยความแตกตางระหวางความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวและคลายตัว (PP) เทากับ 57.7±15.6 ม.ม.ปรอท (ตารางที่ 12 )

53

ตารางท่ี 12 จํานวน และรอยละของผูปวยโรคความดันโลหิตสูงที่มีการวัดความดันโลหิตจําแนกตามลักษณะการเปนโรค

ตัวช้ีวัดของผูปวยความดนัโลหติสูง

ผูปวย HT ผูปวย HT&DM ผูปวยรวม


รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

ระดับความดันโลหิตสูง 29,262 100.0 16,271 100.0 45,533 100.0

Systolic Blood Pressure (SBP) 29,141 99.6 16,253 99.9 45,394 99.7 คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 132.4±16.6 133.3±17.5 132.7±16.9 มัธยฐาน (คาตํ่าสุด - คาสูงสุด) 130 (70-241) 130 (74-254) 130 (70 – 254)

Diastolic Blood Pressure (DBP) 29,141 99.6 16,253 99.9 45,394 99.7 คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 76.7±11..2 75.6±11.0 76.3±11.1 มัธยฐาน (คาตํ่าสุด - คาสูงสุด) 78 (26-150) 76 (28-138) 77 (26 – 150)

Pulse pressure (PP) 29,141 99.6 16,253 99.9 45,394 99.7 คาเฉล่ียเลขคณิต ± สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 55.7±14.8 57.7±15.6 56.4±15..2 มัธยฐาน (คาตํ่าสุด - คาสูงสุด) 54 (5-157) 57 (6-184) 55 (5 – 184) การควบคุมระดบัความดันโลหิตของผูปวยความดันโลหติสูง (ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงเทานั้น)

< 140/90 มิลลิเมตรปรอท (เหมาะสม) 18,117 62.2 - -

≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท 11,024 37.8 - -

การควบคุมระดบัความดันโลหิตของผูปวยความดันโลหติสูง (ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน)

≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท (เหมาะสม) - - 7,206 44.3

> 130/80 มิลลิเมตรปรอท - - 9,047 55.7

รวม 29,141 100.0 16,253 100.0

2. การไดรับการตรวจรางกายประจําป จากจํานวนอาสาสมัครที่ไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคความดันโลหิตสูง จาํนวนทั้งสิ้น 45,533 ราย ไดรับการ

ตรวจรางกายประจําป ซึ่งประกอบไปดวย การตรวจรางกายและเจาะเลอืดตรวจทางหองปฏิบตัิ รวมถึงการตรวจพิเศษแยกตามเพศและอาย ุซึ่งอางอิงตามรายการตรวจรางกายของกรมบัญชีกลาง ครบทุกรายการ จํานวน 33 ราย คิดเปนรอยละ 0.1 จากการศึกษาพบวา ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงที่มีอายุ < 35 ป จํานวน 272 ราย ไดรับตรวจรางกายตามรายการ ไดแก ไดรับการชั่งนํ้าหนัก จํานวน 267 ราย คิดเปนรอยละ 98.2 ไดรับการวัดสวนสูง จํานวน 220 ราย คิดเปนรอยละ 82.4 ไดรับวัดความดันโลหิตแลว จํานวน 258 ราย คิดเปนรอยละ 96.6 ไดรับการตรวจ Urine analysis จํานวน 77 ราย คิดเปนรอยละ 28.8 สวนการตรวจที่ผูปวยในกลุมดังกลาวไดรับการตรวจเพียง 1 ราย คือ การตรวจอุจจาระ (Stool examination)

54

ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงท่ีมีอายุ ≥ 35 ปจํานวน 45,261 ราย (รอยละ 99.4) โดยสวนใหญไดรับการตรวจรางกายประจําปไมเกิน 7 รายการ ในทํานองเดียวกัน หากไมนับการชั่งนํ้าหนัก วัดสวนสูง และวัดความดันโลหิตแลว การตรวจระดับไขมันในเลือด (Lipid profile) และ การตรวจหาระดับ Serum Creatinine ไดรับการตรวจมากที่สุดเปนสองอันดับแรกทั้งเพศชายและหญิงคือ ประมาณรอยละ 76.4 และ รอยละ 77.4 ตามลําดับ (ตารางที่ 13)

3. การไดรับการตรวจทางหองปฏิบัติการประจําป จากจํานวนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูงจํานวนทั้งสิ้น 45,533 ราย ไดรับการตรวจทางหองปฏิบัติการ

ที่สําคัญจํานวน 8 รายการเปนประจําทุกป ไดแก Serum Creatinine, Serum Uric acid, Serum Potassium, Creatinine clearance หรือ Estimated GFR*, Hemoglobin, Hematocrit, Urine analysis เพือ่ตรวจหา Urine sediment และ Electrocardiogram ครบทั้ง 8 รายการ จํานวน 228 ราย คิดเปนรอยละ 0.6

จากการศึกษาพบวาอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูงจํานวนทั้งสิ้น 45,533 ราย ไดรับการตรวจประเมินทางหองปฏิบัติการดังกลาวจํานวน 29,461 ราย คิดเปนรอยละ 64.7 โดยมีการตรวจ Serum Creatinine และ Serum Potassium มากเปนสองอันดับแรกคือ รอยละ 78.2 และ 32.9 สําหรับการตรวจที่มีการตรวจนอยท่ีสุดคือ การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ พบรอยละ 15.7 (ตารางที่ 14)

55

ตารางที่ 13 จํานวนและรอยละของผูปวยที่เปนโรคความดันโลหิตสูงที่มีการตรวจรางกายประจาํปจําแนกตามเกณฑอาย ุ

ตัวชีว้ัดของผูปวยความดันโลหิตสูง

ผูปวย HT ผูปวย HT&DM ผูปวยรวม

อายุ < 35 ป (n=184)

อายุ ≥ 35 ป (n=29,078) อายุ < 35 ป (n=88)

อายุ ≥ 35 ป (n=16,182) อายุ < 35 ป

(n=272)

อายุ ≥ 35 ป (n=45,260)

ชาย (n=10,606)

หญิง (n=18,472)

ชาย (n=4,906)

หญิง (n=11,276)

ชาย (n=15,512)

หญิง (n=29,748)

รายการการตรวจรางกายประจําป

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

จํานว

น (ราย

)

รอยล

ะ(%

)

1) ชั่งน้ําหนัก 179 98.9 10,442 98.5 18,100 98.0 85 98.8 4,830 98.5 11,101 98.4 264 98.9 15,272 98.5 29,201 98.2 2) วัดสวนสูง 147 81.2 8,772 82.7 15,233 82.5 73 84.9 4,265 86.9 9,934 88.1 220 82.4 13,037 84.1 25,167 84.6 3) วัดความดันโลหิต 176 97.2 10,542 99.4 18,358 99.4 82 95.3 4,870 99.3 11,196 99.3 258 96.6 15,412 99.4 29,554 99.4 4) CBC 46 25.4 2,268 21.4 3,729 20.2 13 15.1 1,113 22.7 2,609 23.1 59 22.1 3,381 21.8 6,338 21.3 5) Urine analysis 49 27.1 2,649 25.0 4,494 24.3 28 32.6 1,691 34.5 3,818 33.9 77 28.8 4,340 28.0 8,312 27.9 6) Stool examination 1 0.6 171 1.6 213 1.2 0 0.0 60 1.2 118 1.0 1 0.4 231 1.5 331 1.1 7) Chest X-ray 22 12.2 1,577 14.9 2,386 12.9 11 12.8 716 14.6 1,572 13.9 33 12.4 2,293 14.8 3,958 13.3 8) EKG 1,719 16.2 2,838 15.4 797 16.2 1,900 16.8 2,516 16.2 4,738 15.9 9) PV# 421 2.3 257 2.3 678 2.3

10) PAP SMEAR # 451 2.4 257 2.3 708 2.4 11) FPG 7,058 66.6 12,306 66.6 4,398 89.6 10,046 89.1 11,456 73.9 22,352 75.2 12) Lipid profile 7,772 73.3 13,558 73.4 4,084 83.2 9,359 83.0 11,856 76.4 22,917 77.1 13) BUN 5,940 56.0 9,524 51.6 3,005 61.3 6,750 59.9 8,945 57.7 16,274 54.7 14) Creatinine 8,096 76.3 13,371 72.4 4,231 86.2 9,664 85.7 12,327 79.5 23,035 77.4 15) Liver Function Test 1,037 9.8 1,508 8.2 579 11.8 1,142 10.1 1,616 10.4 2,650 8.9 16) Uric acid 2,901 27.4 3,414 18.5 1,182 24.1 2,049 18.2 4,083 26.3 5,463 18.4

* การตรวจรางกายประจําปตามเกณฑของทางราชการ (กรมบัญชีกลาง) ตั้งแตขอ 4) - 16) สําหรับเพศชายมีจาํนวน 11 รายการ และเพศหญงิมีจํานวน 13 รายการ (นับรวม PV และ PAP SMEAR) # PV และ PAP SMEAR ตรวจเฉพาะเพศหญิง

56

ตารางที่ 14 จํานวนและรอยละของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูงที่ไดรับการตรวจทางหองปฏิบัติการประจําปจําแนกตามลกัษณะการเปนโรค

ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูง ผูปวย HT ผูปวย HT&DM ผูปวยรวม


รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

การไดรับการตรวจทางหองปฏิบัติการประจําป 1) Serum Creatinine 21,548 73.7 14,023 86.3 35,571 78.2 2) Serum Uric acid 6,318 21.6 3,239 20.0 9,557 21.0 3) Serum Potassium 9,181 31.4 5,790 35.7 14,971 32.9 4) Creatinine clearance หรือ Estimated GFR* 4,346 18.0 3,585 27.1 7,931 21.2 5) Hemoglobin 5,673 19.4 3,530 21.8 9,203 20.3 6) Hematocrit 6,610 22.7 3,961 24.5 10,571 23.3 7) Urine analysis เพื่อตรวจหา urine sediment 6,231 21.3 4,915 30.2 11,146 24.5 8) Electrocardiogram 4,478 15.3 2,652 16.3 7,130 15.7

1. ตรวจครบทั้ง 8 รายการ 137 0.6 91 0.7 228 0.6

2. ตรวจไมครบทั้ง 8 รายการ 17,818 74.5 11,415 87.1 29,233 79.0

3. ไมไดตรวจรายการใดเลย 5,962 24.9 1,601 12.2 7,563 20.4

รวม 23,917 100.0 13,107 100.0 37,024 100.0

* Glomerular Filtration Rate

57

4. การพบภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยโรคความดันโลหิตสูง จากจํานวนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูง จํานวนทั้งสิ้น 45,448 ราย มีภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลือดทีเ่พิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนท่ีผานมา จํานวนทั้งสิ้น 603 ราย คิดเปนรอยละ 1.3 จากการศึกษาพบวาอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหติสูงเพียงอยางเดียว มีภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลอืดที่เพิ่งเกิดขึน้ในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 364 ราย คิดเปนรอยละ 1.2 สวนอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชนิดที ่2 มีภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลอืดที่เพิ่งเกิดขึน้ในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 239 ราย คิดเปนรอยละ 1.5

5. การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดสมองในผูปวยโรคความดันโลหิตสูง

จากจํานวนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูง จํานวนทั้งสิ้น 45,448 ราย มีภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดสมอง ทีเ่พิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 203 ราย คิดเปนรอยละ 0.4 จากการศึกษาพบวาอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหติสูงเพียงอยางเดียว มีภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดสมองที่เพิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 123 ราย คิดเปนรอยละ 0.4 สวนอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดสมองที่เพิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิน้ 80 ราย คิดเปนรอยละ 0.5

6. การพบภาวะแทรกซอนทางไตในผูปวยโรคความดันโลหิตสูง

จากจํานวนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูง จํานวนทั้งสิ้น 45,448 ราย มีภาวะแทรกซอนทางไต ที่เพิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 1,422 ราย คิดเปนรอยละ 3.1 จากการศึกษาพบวาอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหติสูงเพียงอยางเดียว มีภาวะแทรกซอนทางไตที่เพิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 493 ราย คิดเปนรอยละ 1.7 สวนอาสาสมัครทีเ่ปนโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีภาวะแทรกซอนทางไต ที่เพิ่งเกดิขึ้นในชวง 12 เดือนท่ีผานมา จํานวนทั้งสิ้น 929 ราย คิดเปนรอยละ 5.7

7. การพบภาวะแทรกซอนทางตาในผูปวยโรคความดันโลหิตสูง

จากจํานวนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูง จํานวนทั้งสิ้น 45,448 ราย มีภาวะแทรกซอนทางตา ท่ีเพิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 66 ราย คิดเปนรอยละ 0.1 จากการศึกษาพบวาอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหติสูงเพียงอยางเดียว มีภาวะแทรกซอนทางตาที่เพิ่งเกิดขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 3 ราย คิดเปนรอยละ 0.01 สวนอาสาสมัครที่เปนโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีภาวะแทรกซอนทางตา ทีเ่พิ่งเกดิขึ้นในชวง 12 เดือนที่ผานมา จํานวนทั้งสิ้น 63 ราย คิดเปนรอยละ 0.4 (ตารางที่ 15)

58

ตารางท่ี 15 จํานวนและรอยละของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซอนท่ีเพิ่งเกิดขึน้ในชวง 12 เดือนที่ผานมา

ภาวะแทรกซอนท่ีเพ่ิงเกิดในชวง 12 เดือน ผูปวย HT ผูปวย HT&DM ผูปวยรวม


รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

ภาวะแทรกซอนท่ีเพ่ิงเกิดในชวง 12 เดือน 29,262 99.9 16,271 99.7 45,533 99.8

มี 5,322 18.2 3,961 24.4 9,283 20.4 ไมมี 23,901 81.8 12,264 75.6 36,165 79.6 รวม 29,223 100.0 16,225 100.0 45,448 100.0

ภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดสมอง 123 0.4 80 0.5 203 0.4

1) เสนเลือดในสมองตบี (Ischemic stroke) 83 0.3 60 0.4 143 0.3

2) เสนเลือดในสมองแตก (Hemorrhagic stroke )

12 0.04 6 0.04 18 0.04

3) เลือดออกในสมอง (Cerebral hemorrhage) 6 0.02 5 0.03 11 0.03

4) ภาวะ Transient ischemic attack (TIA) 25 0.1 10 0.1 35 0.1

ภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลือด 364 1.2 239 1.5 603 1.3

1) เจ็บแนนหนาอกซีกซาย (Angina pectoris) 62 0.2 43 0.3 105 0.2

2) โรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction; MI) รวมถึง ischemic heart disease; IHD

207 0.7 117 0.7 324 0.7

3) การเกิดหลอดเลือดเล้ียงกลามเนื้อหัวใจเกิดข้ึนใหม (Coronary revascularization)

5 0.02 3 0.02 8 0.02

4) โรคหัวใจวาย (Congestive heart failure; CHF)

116 0.4 95 0.6 211 0.5

5) โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (Peripheral Arterial Disease; PAD)

4 0.01 18 0.1 22 0.05

การพบภาวะแทรกซอนทางไต 493 1.7 929 5.7 1,422 3.1

1) โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy) กรณีผูปวยเปนทั้งสองโรค

3 0.01 466 2.9 469 1.0

2) ไตเสือ่มสมรรถภาพ (Renal insufficiency : ARF, CRI, CKD, ESRD)

462 1.6 502 3.1 964 2.1

3) พบไขขาวในน้ําปสสาวะ (Albuminuria > 300 มก./วัน หรือ Proteinuria > 500 มก./วัน)

42 0.1 137 0.8 179 0.4

59

ภาวะแทรกซอนท่ีเพ่ิงเกิดในชวง 12 เดือน ผูปวย HT ผูปวย HT&DM ผูปวยรวม


รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

การพบภาวะแทรกซอนทางตา 3 0.01 63 0.4 66 0.1

1) มีเลือดออกที่จอประสาทตา (Retinal hemorrhage)

0 0.0 27 0.2 27 0.1

2) มี Exudate ที่จอประสาทตา 2 0.01 35 0.2 37 0.1

3) มีจอประสาทตาบวม (Papilledema) 1 0.003 12 0.1 13 0.03

ผลการศึกษาประเดน็ตวัแปรอ่ืนๆ ที่เกี่ยวของ 1. การไดรับการตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG)

จากจํานวนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูงเพียงอยางเดียว จํานวนทั้งสิ้น 29,222 ราย ท่ีมาติดตามการรักษาครั้งลาสุด ณ โรงพยาบาลนั้นๆและไดรับการเจาะตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) จํานวน 19,373 ราย คิดเปนรอยละ 66.3

จากการศึกษาพบวา อาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูงที่ไดรับการเจาะตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) มีคาเฉลี่ย (Mean±SD) ของระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) เทากับ 102.2 ± 18.9 mg/dL ทั้งนี้มีอาสาสมัครที่มีระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) อยูในเกณฑที่เหมาะสม (< 100 mg/dL) จํานวน 9,737ราย คิดเปนรอยละ 50.3 สวนอาสาสมัครที่มีความบกพรองของการควบคุมน้ําตาลในเลือดซึ่งมีแนวโนมจะเปนโรคเบาหวานในอนาคต (Impaired fasting glucose) มีระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) อยูระหวาง100-125 mg/dl จํานวน 8,339 ราย คิดเปนรอยละ 43.1 และอาสาสมัครที่มีโอกาสไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน (≥126 mg/dl) จํานวน 1,280 รายคิดเปนรอยละ 6.6 (ตารางที่ 16) 2. ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงท่ีสูบบุหร่ีไดรับคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหร่ี จากจํานวนอาสาสมัครโรคความดันโลหิตสูงเพียงอยางเดียว จํานวนทั้งสิ้น 29,248 ราย ท่ียังคงสูบบุหร่ีในชวง 12 เดือนท่ีผานมา (Current smoker) มีจํานวน 925 ราย คิดเปนรอยละ 3.2 ในผูปวยกลุมดังกลาวไดรับคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหร่ีอยางเปนระบบหรือเขาโปรแกรมเลิกสูบบุหร่ี จํานวน 309 รายคิดเปนรอยละ 33.4 (ตารางที่ 16)

60

ตารางท่ี 16 จํานวนและรอยละของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูง จําแนกตามการสูบบุหร่ีและการตรวจระดับนํ้าตาลอดอาหาร

ตัวช้ีวัดของผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ผูปวย HT ผูปวย HT&DM ผูปวยรวม


รอยละ (%)


รอยละ (%)


รอยละ (%)

การสูบบุหรี่ 29,262 99.9 16,271 99.9 45,533 99.9 1. ยังคงสูบบุหรี่ในชวง 12 เดือนที่ผานมา 925 3.2 456 2.8 1,381 3.0 2. เคยสูบบุหรี่ แตเลิกแลว 1,538 5.3 739 4.5 2,277 5.0 3. ไมเคยสูบบุหรี ่ 17,739 60.7 11,870 73.0 29,609 65.1 4. ไมมีขอมูล 9,046 30.9 3,202 19.7 12,248 26.9

รวม 29,248 100.0 16,267 100.0 45,515 100.0 มีการไดรับคําแนะนําปรกึษาใหเลิกสูบบุหรี่อยางเปนระบบหรือเขาโปรแกรมเลิกสูบบุหรี ่

925 100.0 456 100.0 1,381 100.0

ไดรับคําแนะนําปรึกษา 309 33.4 174 38.2 483 35.0 ไมไดรับคําแนะนําปรึกษา /ไมมีขอมูล 616 66.6 282 61.8 898 65.0 รวม 925 100.0 456 100.0 1,381 100.0 การตรวจหาระดบั Fasting Plasma Glucose (เฉพาะผูปวยความดันโลหิตสูงอยางเดียว)

29,262 99.9

ไดรับการตรวจ 19,373 66.3

ไมไดรับการตรวจ 9,849 33.7

รวม 29,222 100.0

ผูที่ไดรับการตรวจ FPG 19,373 99.9

คาเฉลีย่เลขคณิต ± สวนเบ่ียงเบนมาตรฐาน 102.2±18.9 มัธยฐาน (คาต่ําสุด - คาสูงสุด) 99 (34-482)

1) ระดับน้ําตาลในเลอืด < 100 mg/dl 9,737 50.3

2) Impaired fasting glucose (100-125 mg/dl) 8,339 43.1

3) มีแนวโนมเปนโรคเบาหวาน (≥ 126 mg/dl) 1,280 6.6

รวม 19,356 100.0

3.4 ผลก

ระดบัน้าํ

ตามเขตเขต ซึ่งเเชียงใหมเขต 2 พิตอมา คืmg/dl รา

รู

ระดบั H

คาเฉลี่ยขแรกคือ คือ เขต

130.0

135.0

140.0

145.0

150.0

155.0

160.0

165.0

การศึกษาตวั

า้ตาลในเลือ

เม่ือพิจารณาพบวา คาเฉลีเขตทีมี่คาเฉลีม มีคาเฉลี่ยขพษิณุโลก มีคอ เขต 5 ราชายละเอียดดงั

รูปที่ 5 ระดบั

Hb A1C ในผูเม่ือพิจารณาของระดับ Hเขต 13 กรุงเ5 ราชบุรี แล

1CM

วช้ีวัดในผูป

อดหลังอดอา

าระดับน้ําตาลลี่ยของระดับลี่ยของระดับนของระดับนํ้าตาเฉลี่ยของระชบุรี มีคาเฉลี่งแสดงในรูปที

บน้ําตาลในเลื

ผูปวยโรคเบาาระดับฮีโมโกb A1C มีควาเทพมหานครละเขต 4 สระ

2PL 5RB

วยโรคเบาห

าหาร (FPG)

ลระดับนํ้าตานํ้าตาลระดบัน้ําตาลระดับตาลระดับน้ําะดับนํ้าตาลรลี่ยของระดับนท่ี 5

ลือดหลังอดอ

าหวานชนิดกลบิน เอวันซีามแตกตางกัร และเขต 3 นะบุร ีมีคาเฉลีย่

10UB 4S

หวานชนิดท่ี

) ในผูปวยโร

ลในเลือดหลับน้ําตาลในเลืน้ําตาลในเลอืตาลในเลือดหะดับน้ําตาลในํ้าตาลระดับน

าหาร (FPG)

ท่ี 2 จําแนกซ ี(Hb A1C) ันในแตละเขนครสวรรค มียของระดบั H

SB 3NS

2 แยกตาม

รคเบาหวาน

ังอดอาหาร (อดหลังอดอาอดหลังอดอาหลังอดอาหาในเลอืดหลังอนํ้าตาลในเลือ

) ในผูปวยโร

ตามเขต ในผูปวยเบาต ซึ่งเขตที่มีมีคาเฉล่ียของHb A1C ประ

13BK 9NR

เขต สปสช.

นชนิดท่ี 2 จาํ

(FPG) ในผูปาหาร (FPG) าหาร (FPG) ร (FPG) เทาอดอาหาร (FPอดหลังอดอาห

คเบาหวานช

หวานชนิดที่คาเฉลี่ยของรงระดับ Hb Aะมาณ 7.7%

R 6RY

าแนกตามเข

วยเบาหวาน มีความแตกต่ําที่สุด 3 ลําากับ 141.2 mPG) เทากบั หาร (FPG) เ

ชนิดที่ 2 จําแน

2 จําแนกตาระดับ Hb A1

A1C เทากบั 7รายละเอียดด

8UD 11ST

ขต

นชนิดท่ี 2 จําตางกันในแตาดับแรก คอื mg/dl รองลง143.1mg/dl เทากับ 145.

นกตามเขต

ามเขตพบวา 1C ต่ําที่สุด 37.5% รองลงดังแสดงในรูป

7KK 12

61

แนกตละ เขต 1 มาคือ ลําดับ1

3 เขตมาคือ ปท่ี 6

2SK

อัตราขอมิลลิเมต 130/80 ความดนัสูงที่สุด 2 ที่มีระดมีอัตราขปรอทมลิโรคเบาหรายละเอี

7.0

7.2

7.4

7.6

7.8

8.0

8.2

8.4

8.6

8.8

รูป

องระดับควาตรปรอทมิลเม่ือพิจารณามิลลิเมตรปรนโลหิตของผูปจํานวน 3 เขดับความดันโของระดับควาลลิเมตรปรอทหวานชนิดที่ อียดดังแสดงใ

7.5 7.5

13-BK 3-N

ปท่ี 6 ระดับ H

ามดนัโลหิตลลิเมตรปรอาอัตราของระรอทมิลลิเมตรปวยโรคเบาหตแรกคือ เขตโลหิต ≤ 130/ามดันโลหิตขท เทากับ 572 ที่มีระดับคในรูปที่ 7

57.7

NS 5-RB 4

Hb A1C ในผู

ของผูปวยโรอทจาํแนกตาะดับความดันโรปรอทแยกตหวานชนิดท่ี ต 10 อบุลรา/80 มิลลเิมตองผูปวยโรค.8 ลําดับตอมความดันโลหิต

7.77.8

4-SB 9-NR

ผูปวยโรคเบา

รคเบาหวานามเขต โลหิตของผูปตามเขต พบว2 ที่มีระดับคชธานี มีอัตรรปรอทมลิลิเเบาหวานชนิมา คอื เขต 9ต ≤ 130/80

7.8 7.9

2-PL 6-R

าหวานชนิดที

นชนิดท่ี 2 ท่ี

ปวยโรคเบาหวาไมมีความแความดันโลหิตราของระดบัคเมตรปรอท เทนดิท่ี 2 ที่มีระ9 นครราชสีมมิลลิเมตรปร

9 7.9

RY 1-CM 1

ที่ 2 จําแนกตา

มีระดบัควา

หวานชนิดที่ 2แตกตางกันมต ≤ 130/80 ความดันโลหิตทากับ 69.6 รดับความดันโมามีอัตราของรอทมิลลิเมตร

8.08.1

1-ST 12-SK

ามเขตสปสช

มดันโลหติ

2 ท่ีมีระดับควาก ซ่ึงเขตทีมี่มิลลิเมตรปรตของผูปวยโรรองลงมา คือโลหิต ≤ 130งระดับความดรปรอท เทากั

8.4 8.4

8-UD 10-U

ช.

≤ 130/80

วามดันโลหิตมีอัตราของระรอทมิลลิเมตรรคเบาหวานอ เขต 7 ขอน0/80 มิลลิเมตดันโลหิตของกับ 57.2

48.5

UB 7-KK

62

ต ≤ ะดับรปรอท ชนิดที่ นแกนตรผูปวย

รูปที่ 7

3.5 ควาสถานบ

ความสมั สุขภาพถเกณฑที่A1c < 7วิเคราะห130/80 ระดับ mการตรวจและ การถวนหนา

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

อัตราของรมิลลิเมตรป

ามสัมพนัธขริการที่ดูแล

มพนัธของดัเม่ือพิจารณาถวนหนา สิทควบคุมได (7

7% การเขารักห Lipid profiมิลลิเมตรปร

microalbuminจเทาอยางละรไดรับการวินิาสิทธสิวัสดิก

10 UB 7

ระดับความดนัปรอทมิลลิเมต

องดัชนีคุณผูปวยหลักป

ดัชนีคณุภาพาถึงความสัมพทธิสวสัดิการข70-130 mg/dกษาในโรงพยle ประจําปอรอท การไดรับnuria ประจําปะเอียดประจาํนจิฉัยวาเปน การขาราชกา

KK 9 NR

นโลหิตของผูตรปรอทจําแน

ภาพการใหบประกนัสุขภ

พการใหบริกพนัธระหวางขาราชการ แลdl) การตรวจยาบาลเน่ืองจยางนอย 1 คบยาแอสไพริปอยางนอย 1าป การสอนใ Diabetic neร และสิทธิปร

8 UD 6 RY

ปวยโรคเบาหนกตามเขต ส

บริการแกผูปาพแหงชาติ

การแกผูปวยดัชนีตัวช้ีวัดขละสิทธิประกัจหาระดบั Hbจากภาวะแทรคร้ังตอป การรนของผูปวยเ1 คร้ังตอป กหตรวจและดู

ephropathy มีระกันสังคม อ

Y 2 PL 1 C

หวานชนิดที ่สปสช.

ปวยเบาหวาต ิกบัสิทธกิา

ยเบาหวานชของโรคเบาหันสังคม พบวb A1c ประจํารกซอนเฉียบรมีระดับ LDLเบาหวานที่มีารตรวจสขุภดูเทาดวยตนเมีความสัมพันอยางมีนัยสํา

CM 5 RB

2 ท่ีมีระดับค

านชนิดท่ี 2 รรักษา

ชนิดท่ี 2 กับสิหวาน กับสทิธิวา การมีระดัาปอยางนอยบพลันจากโรคL < 100 mg/dอาย ุ40 ปขึน้

ภาพชองปากปเองหรือสอนผูนธกับ สิทธกิาคัญทางสถติิ

3 NS 11 ST

ความดันโลหิต

และความดั

สทิธิการรักษธิการรักษาระับ Fasting bย 1 ครั้งตอป คเบาหวาน กdl การมีระดับนไป การไดรัประจําปอยางผูดูแลอยางนารรักษาระหว ดังแสดงในต

T 4 SB 12 B

ต ≤ 130/80

ดันโลหติสูงใ

ษา ะหวางประกันlood sugar การมีระดับ การไดรับการบความดันโลรับการตรวจหงนอย 1 คร้ังอย 1 ครั้งตอวางประกันสุตารางที่ 15 โ

BK 12 SK

63

0

น

นอยูในHb รตรวจหิต ≤ หาตอป อป ขภาพโดย

64

สิทธิสวัสดิการขาราชการสวนใหญมีคาดชันีตวัชี้วัดที่มากกวาสิทธิประกันสุขภาพถวนหนา และสิทธิประกันสงัคม ไดแก การมีระดับ Fasting blood sugar อยูในเกณฑท่ีควบคุมได (70-130 mg/dl) การมีระดับ Hb A1c < 7% การไดรับการตรวจวิเคราะห Lipid profile ประจําปอยางนอย 1 คร้ังตอป และการมีระดับ LDL < 100 mg/dl อยางไรก็ตามเมื่อพิจารณาเปรียบเทียบกบัเปาหมายของแตละตวัชีว้ดัแลว พบวา การตรวจหาระดับ Hb A1c ประจําปอยางนอย 1 คร้ังตอป การไดรับการตรวจวิเคราะห Lipid profile ประจําป การมีระดับความดันโลหติ ≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท การตรวจพบแผลที่เทา การตดัน้ิวเทา เทา หรือขาการไดรับการวินจิฉยัวาเปน Diabetic retinopathy และ Diabetic nephropathy ของทั้งสามสิทธิการรักษามีคาถึงเกณฑเปาหมายทีก่ําหนด ในขณะที่ การมีระดับ Fasting blood sugar อยูในเกณฑท่ีควบคมุได (70-130 mg/dl) การมีระดับ Hb A1c < 7% การมีระดับ LDL<100 mg/dL การไดรับยาแอสไพรินของผูปวยเบาหวานที่มีอาย ุ40 ปขึ้นไป การตรวจหาระดับ Microalbuminuria ประจําป และตัวชีว้ัดอื่นๆ ท่ีเหลือจากนี้ของทั้งสามสิทธิการรักษายังไมถึงเกณฑเปาหมายที่กําหนดไว

ความสมัพนัธของดัชนีคุณภาพการใหบริการแกผูปวยโรคความดนัโลหติสูงกบัสิทธิการรักษา เม่ือพิจารณาถึงความสัมพนัธระหวางดัชนีตัวชี้วัดของโรคความดันโลหิตสูง กับสิทธิการรักษาระหวางประกันสุขภาพถวนหนา สทิธิสวัสดิการขาราชการ และสิทธิประกันสังคม พบวา การมีระดับความดันโลหิตที่ควบคุมได การไดรับการตรวจทางหองปฏิบัติการประจําป (10 รายการ) ภาวะแทรกซอนทางไต ระดับ Fasting blood sugar มีความสัมพันธกับ สิทธิการรักษาระหวางประกันสุขภาพถวนหนา สทิธิสวัสดิการขาราชการ และสิทธิประกันสงัคมอยางมีนัยสําคัญทางสถิต ิดังแสดงในตารางที่ 16 โดยสวนใหญแลวสทิธิสวัสดิการขาราชการ และสิทธิประกันสุขภาพถวนหนาจะมีคาดัชนีตัวชี้วัดสงูกวาเล็กนอยเม่ือเทียบกับสิทธิประกันสงัคม อยางไรก็ตามการไดรับการตรวจรางกายประจําป และการตรวจทางหองปฏิบติัการประจําปของผูปวยท้ังสามสิทธิการรักษายังคงต่ํากวาเกณฑเปาหมายที่กําหนดไว ซึ่งการตรวจทางหองปฏิบติัการทั้งสามสิทธิสวนใหญแลวจะตรวจเฉพาะบางรายการ ไดแก ตรวจไขมัน Lipid profile ตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose และการตรวจ Serum Creatinine

65

ตารางที่ 16 ความสัมพันธของดัชนีของโรคเบาหวานกบัสิทธิการรักษา

ลําดับ ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคเบาหวาน ประกันสุขภาพ

ถวนหนา สวัสดิการขาราชการ

ประกันสังคม p-value

จํานวน (รอยละ) จํานวน (รอยละ) จํานวน (รอยละ)

1 การมีระดับ Fasting blood sugar อยูในเกณฑที่ควบคุมได (70-130 mg/dl) 6,679 (41.7) 1,888 (47.3) 262 (35.8) <0.001 2 มีการตรวจหาระดับ Hb A1c ประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 13,043 (72.4) 3,460 (79.0) 613 (75.2) <0.001 3 การมีระดับ Hb A1c < 7% 4,428 (34.2) 1,426 (41.6) 197 (32.4) <0.001 FBS (70 – 130 mg/dl) มี Hb A1c < 7% 2,553 (50.6) 877 (58.1) 95 (48.5) <0.001 FBS (<70/>130 mg/dl) มี Hb A1c < 7% 1,569 (23.0) 448 (26.8) 88 (24.6) 0.005 4 การเขารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซอนเฉยีบพลันจากโรคเบาหวาน 725 (4.0) 112 (2.6) 20 (2.5) <0.001 5 มีการตรวจวิเคราะห Lipid profile ประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 12,877 (71.5) 3,190 (72.8) 571 (70.1) <0.001 6 การมีระดับ LDL < 100 mg/dl 5,906 (41.7) 1,705 (48.2) 267 (39.5) <0.001 7 การมีระดับความดันโลหิต ≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท 9,290 (51.8) 2,148 (49.2) 399 (49.2) 0.004 8 การไดรบัยาแอสไพรินของผูปวยเบาหวานที่มอีายุ 40 ปขึ้นไป 9,881 (57.0) 2,399 (55.6) 343 (49.5) <0.001 9 มีการตรวจหาระดับ Microalbuminuria ประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 6,180 (36.6) 1,457 (35.7) 243 (31.2) 0.007 10 ผูปวยเบาหวานมี Microalbuminuria แลวไดรับยากลุม ACE inhibitor หรือ ARB 1,673 (55.9) 367 (53.9) 51 (52.0) 0.509 11 มีการตรวจจอประสาทตาประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 7,753 (43.1) 1,880 (43.0) 374 (45.9) 0.279 12 มีการตรวจสุขภาพชองปากประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 3,548 (19.8) 843 (19.3) 99 (12.2) <0.001 13 มีการตรวจเทาอยางละเอียดประจําป 8,293 (46.2) 1,777 (40.7) 287 (35.3) <0.001 14 การตรวจพบแผลที่เทา 429 (2.4) 64 (1.5) 20 (2.5) 0.001 15 การตดันิ้วเทา, เทา หรือขา 93 (.5) 20 (.5) 2 (.2) 0.516 16 การสอนใหตรวจและดูเทาดวยตนเองหรอืสอนผูดแูลอยางนอย 1 ครั้งตอป 9,937 (55.7) 2,028 (46.7) 337 (41.7) <0.001 17 การไดรบัคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหรี ่ 221 (38.9) 49 (40.5) 19 (41.3) 0.905 ชาย 192 (38.9) 46 (41.4) 16 (38.1) 0.870 หญิง 29 (39.2) 3 (30.0) 3 (75.0) 0.279

18 การไดรบัการวินิจฉัยวาเปน Diabetic retinopathy 1,238 (6.9) 332 (7.6) 58 (7.1) 0.124 19 การไดรบัการวินิจฉัยวาเปน Diabetic nephropathy 1,604 (8.9) 426 (9.7) 50 (6.1) 0.001

66

ตารางที่ 17 ความสัมพันธของดัชนีของโรคความดันโลหิตสูงกับสิทธกิารรักษา

ลําดับ ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูง ประกันสุขภาพ

ถวนหนา สวัสดิการขาราชการ



1 การมีระดับความดันโลหิตอยูในเกณฑที่ควบคุมได <140/90 มิลลิเมตรปรอท 20,715 (62.1) 6,143 (61.9) 917 (57.9) 0.003 ≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท 14,775 (44.3) 4,380 (44.1) 585 (36.9) <0.001 2 การไดรบัการตรวจรางกายประจําป (16 รายการตามกรมบัญชีกลาง) 6 (0.0002) 23 (.2) 1 (.1) N/A 3 การไดรบัการตรวจทางหองปฏิบัติการประจําป (จํานวน 10 รายการ) 115 (.4) 62 (.8) 10 (.8) <0.001 ตรวจไขมัน Lipid profile 25,489 (76.4) 7,777 (78.1) 1,214 (77.9) 0.001 ตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose 24,721 (73.9) 7,664 (77.0) 1,204 (75.7) <0.001 Serum Creatinine (ครีเอตินิน) 26,147 (78.2) 7,831 (78.7) 1,211 (76.2) 0.065 Serum Uric acid (กรดยูริก) 6,326 (19.0) 2,759 (27.8) 366 (23.1) <0.001 Serum Potassium (โพแทสเซียม) 10,874 (32.5) 3,448 (34.7) 467 (29.4) <0.001 Creatinine clearance หรือ Estimated Glomerular Filtration Rate 5,957 (21.4) 1,627 (20.8) 209 (16.8) <0.001 Hemoglobin (ฮโีมโกลบิน) 6,265 (18.8) 2,503 (25.2) 302 (19.0) <0.001 Hematocrit (ฮีมาโตคริท) 7,299 (21.9) 2,790 (28.1) 344 (21.6) <0.001 น้ําปสสาวะ (Urine analysis)ตรวจหา urine sediment 8,043 (24.0) 2,592 (26.0) 367 (23.1) <0.001 คลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) 5,079 (15.2) 1,728 (17.4) 228 (14.3) <0.001 4 การพบภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลือด 448 (1.3) 137 (1.4) 14 (.9) 0.271 5 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดสมอง 143 (.4) 50 (.5) 8 (.5) 0.577 6 การพบภาวะแทรกซอนทางไต 1,098 (3.3) 293 (2.9) 20 (1.3) <0.001 7 การพบภาวะแทรกซอนทางตา 52 (.2) 13 (.1) 1 (.1) 0.575 8 การมีระดับ Fasting blood sugar <0.001 <100 mg/dl 8,236 (33.3) 2,782 (36.3) 417 (34.7) Impaired fasting glucose (100-125 mg/dl) 8,824 (35.7) 2,934 (38.3) 438 (36.4)

67

ลําดับ ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูง

ประกันสุขภาพถวนหนา

สวัสดิการขาราชการ



มีแนวโนมเปนโรคเบาหวาน (≥126 mg/dl) 7,646 (30.9) 1,941 (25.3) 348 (28.9) 9 ไดรบัคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหรี่ในรายที่ปจจุบันยังสูบบหุรี่ 380 (35.9) 70 (32.1) 27 (31.0) 0.414 ชาย 304 (34.8) 65 (33.2) 25 (29.8) 0.619 หญิง 76 (41.1) 5 (22.7) 2 (66.7) 0.157

68

3.6 การเปรียบเทียบดชันคีุณภาพการใหบริการแกผูปวยเบาหวานชนิดท่ี 2 และความดนัโลหติสูงในสถานบริการท่ีดูแลผูปวยหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในโรงพยาบาลระดับ โรงพยาบาลศนูย โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชมุชน

เพือ่เปนการการเปรียบเทียบดัชนีคุณภาพการใหบริการแกผูปวยเบาหวานชนิดที ่2 และความดันโลหิตสูงในสถานบริการที่ดูแลผูปวยหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในโรงพยาบาลระดับตางๆ ของกระทรวงสาธารณสขุ จึงไดจําการวิเคราะหเปรียบเทียบดัชนีคุณภาพ ในโรงพยาบาลระดับ โรงพยาบาลศนูย โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งมีความครบถวนของการใหบริการที่แตกตางกัน มีความหลากหลายของแพทยและบุคคลากรทางการแพทยท่ีใหบริการที่แตกตางกัน และมีลักษณะของผูปวยที่เขารับบริการที่แตกตางกันอยูบางจากระบบของการสงตอการรักษา จากโรงพยาบาลชุมชนมายังโรงพยาบาลทัว่ไปและโรงพยาบาลศูนยตามลําดบั โดยการศึกษาครั้งนี้จัดเก็บขอมูลจากผูปวยท่ีมารับบริการที่แผนกตรวจโรคผูปวยนอกเทานั้น ไมไดเก็บขอมูลจากผูปวยในที่อาจจะมีความแตกตางของความรุนแรงของการเจ็บปวยมากกวาจากผลของการสงตอผูปวย การเปรียบเทียบในกลุมผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2

ดัชนีคุณภาพการใหบริการในกลุมผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ทั่วประเทศพบวา ดัชนีคุณภาพการใหบริการโดยสวนมากของโรงพยาบาลในระดับโรงพยาบาลศูนยจะมีดัชนีคุณภาพการใหบริการที่สูงกวาโรงพยาบาลทัว่ไปและโรงพยาบาลทั่วไปมีดัชนีคุณภาพการใหบริการดีกวาโรงพยาบาลชุมชน ซ่ึงดัชนีคุณภาพดังกลาวรวมถึง ระดับ fasting plasma glucose ที่อยูในระดับที่ควบคุมได อัตราการไดรับการตรวจ HaA1c ระดับ HA1c ที่อยูในระดับท่ีต่ํากวา 7% การเขารับการรกัษาแบบผูปวยในเน่ืองจากภาวะแทรกซอน การไดรับการตรวจไขมันในเลอืด ระดับ LDL Cholesterol ท่ีเหมาะสม การไดรับการตรวจ Microalbuminuria การไดรับการตรวจจอประสาทตาอยางละเอียด

ดัชนีคุณภาพการใหบริการสวนหนึ่ง พบวาโรงพยาบาลชุมชนจะมีดัชนีคุณภาพดกีวาโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลทั่วไปอยูในระดับท่ีดีกวาโรงพยาบาลศนูย ซึ่งรวมถึงการควบคุมความดันโลหิตในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ใหอยูในระดับท่ีเหมาะสม การไดรับยาแอสไพรินของผูปวยเบาหวานทีมี่อายุ 40 ปขึน้ไป การตรวจสุขภาพชองปาก การสอนการดูแลเทาดวยตนเอง การไดรับคําแนะนาํใหเลิกบุหร่ีอยางเปนระบบในผูปวยท่ียังสูบบุหรี่อยู อัตราผูปวยที่ไดรับการการวินิจฉัยวาเปน Diabetic Retinopathy และ Diabetic Nephropathy

ดัชนีคุณภาพการใหบริการที่ไมพบความแตกตางระหวางโรงพยาบาลทั้ง 3 ระดับไดแกการไดรับยา ACE Inhibitor หรือ ARB ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ตรวจพบ microalbuminuria และอตัราการตดันิ้วเทา ดังตารางที่ 18 ความสมัพนัธของดัชนีคุณภาพการใหบริการแกผูปวยโรคความดนัโลหติสูงกบัสิทธิการรักษา เม่ือพิจารณาถึงความสัมพนัธระหวางดัชนีตัวชี้วัดของโรคความดันโลหิตสูง กับสทิธิการรักษาระหวางประกันสุขภาพถวนหนา สทิธิสวัสดิการขาราชการ และสิทธิประกันสังคม พบวา การมีระดับความดันโลหิตที่

69

ควบคุมได การไดรับการตรวจรางกายประจําป (16 รายการ) การไดรับการตรวจทางหองปฏิบัตกิารประจําป (10 รายการ) ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอืดสมอง ภาวะแทรกซอนทางไต การมีระดับ Fasting blood sugar และการไดรับคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหร่ีในรายที่ปจจบุันยังสูบบุหรี ่มีความสัมพันธกับ สทิธิการรกัษาระหวางประกันสุขภาพถวนหนา สิทธิสวสัดิการขาราชการ และสิทธิประกันสังคมอยางมีนัยสําคัญทางสถิต ิดังแสดงในตารางที่ 16 โดยสวนใหญแลวสทิธิสวัสดิการขาราชการ และสิทธปิระกันสุขภาพถวนหนาจะมีคาดัชนีตัวชี้วดัสูงกวาเล็กนอยเม่ือเทียบกับสิทธิประกันสงัคม อยางไรก็ตามการไดรับการตรวจรางกายประจําป และการตรวจทางหองปฏบัิติการประจําปของผูปวยทั้งสามสทิธิการรักษายังคงต่ํากวาเกณฑเปาหมายที่กําหนดไว ซึ่งการตรวจทางหองปฏิบตัิการทั้งสามสิทธิสวนใหญแลวจะตรวจเฉพาะบางรายการ ไดแก ตรวจไขมัน Lipid profile ตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose และการตรวจ Serum Creatinine

70

ตารางที่ 18 ความสัมพันธของดัชนีของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 กับประเภทโรงพยาบาล

ลําดับ ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคเบาหวาน รพศ รพท รพช

p-value จํานวน (รอยละ) จํานวน (รอยละ) จํานวน (รอยละ)

1 การมีระดับ Fasting blood sugar อยูในเกณฑที่ควบคุมได (70-130 mg/dl) 2,036 (47.7) 3,151 (42.8) 3,468 (39.8) <0.001 2 มีการตรวจหาระดับ Hb A1c ประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 3,906 (86.6) 6,206 (78.8) 6,766 (65.5) <0.001 3 การมีระดับ Hb A1c < 7% 1,528 (39.2) 2,133 (34.5) 2,274 (34.0) <0.001 FBS (70 – 130 mg/dl) มี Hb A1c < 7% 1,001 (56.1) 1,313 (51.9) 1,140 (48.9) <0.001 FBS (<70/>130 mg/dl) มี Hb A1c < 7% 477 (24.5) 690 (20.9) 889 (25.9) <0.001 4 การเขารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซอนเฉยีบพลันจากโรคเบาหวาน 164 (3.6) 260 (3.3) 424 (4.1) 0.017 5 มีการตรวจวิเคราะห Lipid profile ประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 3,486 (77.3) 5,660 (71.8) 7,390 (71.5) <0.001 6 การมีระดับ LDL < 100 mg/dl 2,024 (54.7) 2,677 (43.3) 3,076 (37.4) <0.001 7 การมีระดับความดันโลหิต ≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท 2,109 (46.9) 3,901 (49.6) 5,655 (55.1) <0.001 8 การไดรบัยาแอสไพรินของผูปวยเบาหวานที่มอีายุ 40 ปขึ้นไป 2,451 (56.5) 3,901 (51.4) 6,041 (60.7) <0.001 9 มีการตรวจหาระดับ Microalbuminuria ประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 1,896 (44.2) 2,617 (35.5) 3,241 (33.7) <0.001 10 ผูปวยเบาหวานมี Microalbuminuria แลวไดรับยากลุม ACE inhibitor หรือ ARB 402 (56.3) 790 (55.4) 893 (54.5) 0.714 11 มีการตรวจจอประสาทตาประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 2,415 (53.6) 3,452 (43.9) 3,982 (38.6) <0.001 12 มีการตรวจสุขภาพชองปากประจําป อยางนอย 1 ครั้งตอป 591 (13.1) 1,171 (14.9) 2,706 (26.3) <0.001 13 มีการตรวจเทาอยางละเอียดประจําป 1,829 (40.6) 2,636 (33.7) 5,744 (55.7) <0.001 14 การตรวจพบแผลที่เทา 99 (2.2) 129 (1.6) 257 (2.5) <0.001 15 การตดันิ้วเทา, เทา หรือขา 22 (.5) 41 (.5) 50 (.5) 0.929 16 การสอนใหตรวจและดูเทาดวยตนเองหรอืสอนผูดแูลอยางนอย 1 ครั้งตอป 1,970 (44.0) 3,601 (46.4) 6,438 (62.8) <0.001 17 การไดรบัคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหรี ่ ชาย 34 (25.2) 82 (42.5) 141 (45.2) 0.001 หญิง 3 (23.1) 10 (37.0) 21 (47.7) 0.256

18 การไดรบัการวินิจฉัยวาเปน Diabetic retinopathy 479 (10.6) 637 (8.1) 463 (4.5) <0.001 19 การไดรบัการวินิจฉัยวาเปน Diabetic nephropathy 582 (12.9) 763 (9.7) 682 (6.6) <0.001

71

ตารางที่ 19 ความสัมพันธของดัชนีของโรคความดันโลหิตสูงกับประเภทโรงพยาบาล

ลําดับ ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูง โรงพยาบาลศนูย โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชมุชน


1 การมีระดับความดันโลหิตอยูในเกณฑที่ควบคุมได <140/90 mmHg 4,488 (61.9) 8,256 (59.2) 14,984 (63.7) <0.001 ≤ 130/80 mmHg 2,893 (39.9) 6,161 (44.2) 10,658 (45.3) <0.001 2 การไดรบัการตรวจรางกายประจําป (16 รายการตามกรมบัญชีกลาง) 3 (0.2) 8 (0.1) 12 (0.1) 0.007 3 การไดรบัการตรวจทางหองปฏิบัติการประจําป (จํานวน 10 รายการ) 164 (2.6) 23 (0.2) 18 (0.1) <0.001 ตรวจไขมัน Lipid profile 5,571 (76.9) 10,396 (74.7) 18,370 (78.0) <0.001 ตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose 5,956 (82.1) 10,739 (77.0) 16,713 (70.9) <0.001 Serum Creatinine (ครีเอตินิน) 5,936 (81.9) 10,782 (77.3) 18,344 (77.7) <0.001 Serum Uric acid (กรดยูริก) 1,467 (20.2) 3,237 (23.2) 4,763 (20.2) <0.001 Serum Potassium (โพแทสเซียม) 3,034 (41.9) 5,446 (39.1) 6,334 (26.9) <0.001 Creatinine clearance หรือ Estimated Glomerular Filtration Rate 1,793 (27.6) 2,402 (23.5) 3,600 (18.1) <0.001 Hemoglobin (ฮโีมโกลบิน) 2,280 (31.5) 2,896 (20.8) 3,825 (16.2) <0.001 Hematocrit (ฮีมาโตคริท) 2,351 (32.5) 3,219 (23.1) 4,794 (20.4) <0.001 น้ําปสสาวะ (Urine analysis)ตรวจหา urine sediment 1,828 (25.2) 3,706 (26.5) 5,464 (23.1) <0.001 คลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) 1,191 (16.4) 2,422 (17.4) 3,383 (14.3) <0.001 4 การพบภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลือด 100 (1.4) 203 (1.5) 288 (1.2) 0.138 5 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดสมอง 57 (0.8) 65 (0.5) 78 (0.3) <0.001 6 การพบภาวะแทรกซอนทางไต 296 (4.1) 482 (3.5) 603 (2.6) <0.001 7 การพบภาวะแทรกซอนทางตา 16 (0.2) 17 (0.1) 27 (0.1) 0.087 8 การมีระดับ Fasting blood sugar <0.001 Fasting blood sugar <100 mg/dl 1,742 (29.3) 3,754 (35.0) 5,973 (35.8) Impaired fasting glucose (100-125 mg/dl) 2,135 (35.9) 3,656 (34.1) 6,380 (38.2) มีแนวโนมเปนโรคเบาหวาน (≥126 mg/dl) 2,072 (34.8) 3,321 (30.9) 4,352 (26.1)

72

ลําดับ ตัวชีว้ัดของผูปวยโรคความดนัโลหิตสูง โรงพยาบาลศนูย โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชมุชน


9 ไดรบัคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหรี่ในรายที่ปจจุบันยังสูบบหุรี่ 45 (22.3) 120 (37.5) 315 (37.2) <0.001 ชาย 43 (23.4) 107 (38.6) 248 (35.4) 0.002 หญิง 2 (11.1) 13 (30.2) 67 (45.9) 0.006

73

บทที่ 4

สรุป อภิปรายผลการศกึษา

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูง เปนปญหาสาธารณสุขท่ีสําคัญของท่ัวโลกและประเทศไทย ผูปวยกลุมน้ีตองการการดูแลรักษา รวมไปถึงการใหสุขศึกษาและใหการการสนับสนุนการดูแลท่ีตอเน่ือง เพือ่ปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรังทีจ่ะเกิดตามมาในอนาคต

การศึกษาในครั้งนี้เปนการศึกษาแบบภาคตัดขวางเพื่อประเมินคุณภาพการบริการในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 และผูปวยความดันโลหิตสูง ท่ีมารับบริการในสถานพยาบาลในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขในสวนภูมิภาค และสถานพยาบาลในกรุงเทพมหานคร ที่อยูใหบริการผูปวยในระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาในครั้งนี้ ประสบความสําเร็จในการเก็บขอมูลจํานวนทั้งสิ้น 52,890 ราย คิดเปน รอยละ 96.1 ของจํานวนประชากรที่กําหนด โดยประชากรที่ทําการศึกษามาจากหนวยบรกิารที่เขารวมโครงการทั้งสิ้น 275 แหงท่ัวประเทศ การสืบคนและการบันทึกขอมูลไดผานกระบวนการการตรวจสอบคุณภาพอยางเต็มรูปแบบ ซึ่งนับไดวาเปนการจดัเก็บขอมูลผูปวยโรคเร้ือรังในรูปแบบของการวิจยัทางคลนิิกครั้งท่ีใหญท่ีสุดครั้งหนึ่งของประเทศไทย การเก็บขอมูลคุณภาพการใหบริการในครัง้นี้เปนเพยีงขอมูลของผูปวยที่เขารบับริการในสถานพยาบาลที่เปนระดับโรงพยาบาลในสวนภูมิภาคและคลินิกและโรงพยาบาลในสวนของกรุงเทพมหานคร ไมไดรวมถึงผูปวยโรคเร่ือรังท่ีเขารับบริการในหนวยบริการระดับปฐมภูมิโดยทั่วไป โดยมีวัตถุประสงคที่จะไดขอมูลพื้นฐานของดัชนีชี้วัดของการดูแลผูปวยโรคเบาหวานชนิดที ่2 และโรคความดันโลหิตสูงท่ีเขารับบริการทั่วประเทศ ประชากรที่ทาํการศึกษาทัง้สิ้น 52,890 รายสามารถจาํแนกไดเปน ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยดวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 รอยละ 44.8, เปนผูปวยท่ีไดรบัการวินิจฉัยดวยโรคความดันโลหิตสูง รอยละ 86.5 โดยเปนผูปวยท่ีไดรบัการวินิจฉัยท้ังสองโรคคิดเปนสัดสวนรอยละ 31.4 จากประชากรที่ทําการศึกษาทั้งหมดน้ันพบวาสวนใหญไดรับบริการการตรวจรักษาแบบผูปวยนอกจากคลินิกทีจ่ัดเฉพาะสําหรับผูปวยเบาหวาน และ/หรอื โรคความดันโลหิตสูง คิดเปนรอยละ 68.7 ซึ่งหมายความวามีผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงของประเทศไทย ประมาณ หนึ่งในสาม ที่ไมไดรับการตรวจรักษาแบบตอเนือ่งในคลินิกที่จัดเฉพาะสําหรับผูปวยเบาหวาน และ/หรอื โรคความดันโลหิตสูง

74

4.1 คุณภาพการดูแลรักษาผูปวยโรคเบาหวานชนดิท่ี 2 ของสถานพยาบาลในเครือขายระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาต ิ จากการศึกษาพบวา จากประชากรที่ไดรบัการวินจิฉัยแลววาเปนโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 อยูในระบบการดูแลมานานกวา 12 เดือนนัน้ ประมาณรอยละ 70 ไดรับการตรวจหาระดับ Hb A1c ซึ่งในกลุมท่ีมีคา Hb A1c นี้พบวา รอยละ 35.6 มีระดับ Hb A1c อยูในเกณฑที่เหมาะสมคือต่ํากวา 7% ซึ่งอยูในระดับทีต่่ํา ในขณะท่ีการศึกษาในกลุมผูปวยเบาหวานที่เขารับบริการในโรงพยาบาลระดับโรงเรียนแพทยของประเทศไทย 11 แหง เม่ือป 2546 พบวามีผูปวยเบาหวานรอยละ 30.7 มีระดับ Hb A1c อยูในเกณฑที่เหมาะสมคือต่าํกวา 7% ดังน้ันการดูแลผูปวยเบาหวานชนดิที่ 2 ในประเทศไทยทั้งระบบ จึงมีความจําเปนอยางยิง่ที่จะตองมีการปรับปรุงกระบวนการเพือ่ใหเกิดผลตอประสิทธิภาพการดูแลผูปวยในกลุมนี้ การดูแลรักษาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 มีความจําเปนที่จะตองดําเนินการอยางบูรณาการครบถวนในหลายองคประกอบ ซึ่งมีความซับซอนและมิใชเพียงการใหความสนใจเพียงระดบันํ้าตาลในเลอืดเทาน้ัน โดยเปาหมายหลักของการดูแลรักษาผูปวยกลุมน้ีอยางตอเนื่องก็คือการปองกันการเกดิภาวะแทรกซอนท่ีจะติดตามมาตางๆ อยางมปีระสิทธิภาพ ภาวะแทรกซอนในกลุมแรกที่จะตองทําการติดตามอยางใกลชิดคือ ภาวะแทรกซอนในกลุมโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular Diseases) ซ่ึงรวมถึง การควบคุมระดับความดันโลหิต การดูแลระดับไขมันในเลือด การใหยาปองกันการเกาะตวัของเกร็ดเลอืด การหยุดสบูบุหรี ่และการคัดกรองและรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ จากการศึกษาในครั้งนี้พบวา ในเรือ่งการควบคุมระดับความดันโลหิตใหอยูในเกณฑท่ีเหมาะสมของผูปวยเบาหวานชนดิที่ 2 ในภาพรวมของประเทศอยูในเกณฑท่ีเหมาะสมไดที่รอยละ 51.2 สําหรับระดับไขมันในเลอืดน้ันพบวา ในภาพรวมทั่วประเทศผูปวยเบาหวานชนิดที ่2 มีระดับ LDL ท่ีต่ํากวา 100 mg/dl อยูที่รอยละ 42.9 ซ่ึงก็เปนอีกสวนหน่ึงของประเดน็การพฒันาคณุภาพของการใหบริการที่สามารถนํามาพฒันาไดในอนาคต สําหรับการใหยาปองกันการเกาะตวัของเกร็ดเลือดในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีอายุ 40 ปขึน้ไปน้ันในภาพรวมของทั่วประเทศอยูที่รอยละ 56.5 ซึ่งการดําเนินการใหยาปองกันในกรณีน้ี ไดมีขอมูลลาสุดจากคําแนะนําของสมาคมเบาหวานของประเทศสหรัฐอมริกาในป 2554 ใหม จากการทบทวนผลดีของการปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนทางดานหัวใจและหลอดเลือดกบัผลขางเคียงจากการมีเลือดออกงาย วาควรแนะนําใหใชเฉพาะในผูปวยเบาหวานเพศชายที่มีอายุมากกวา 50 ป และในผูปวยเบาหวานเพศหญิงท่ีมีอายุมกกวา 60 ป รวมกบัการมีปจจัยเสี่ยงขอใดขอหนึ่งดังตอไปน้ีไดแก มีประวัตคิรอบครัวของโรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ ไขมันในเลือดผิดปกติ และ Albuminuria สําหรับการแนะนําใหเลิกสบูบุหรี่ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ในภาพรวมของทั่วประเทศนั้นกค็วรไดรับการสนับสนุนใหดําเนินการเพิ่มเติมเพราะมีรอยละของผูปวยที่ยังสบูบุหร่ีที่ไดรับการแนะนําอยางเปนระบบเพยีงรอยละ 39.5

75

สําหรับการคดักรองโรคหลอดเลอืดหัวใจโคโรนารี่ นั้นไมไดมีการแนะนําใหทําเปนปกติทุกรายเพราะไมไดชวยใหลดภาวะแทรกซอนดังกลาวหาไดมีการใหการดูแลปจจัยเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอืดอยูแลว ในประเด็นของภาวะแทรกซอนในผูปวยเบาหวานชนดิที่ 2 กลุมอื่นๆ ที่นอกเหนือไปจาก โรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular Diseases) น้ันไดแก ภาวะไตเสือ่ม ภาวะจอประสาทตาเสือ่ม ภาวะเส่ือมของระบบประสาท และการดูแลเทา จากการศึกษาในครั้งนี้พบวาผูปวยเบาหวานชนิดที ่2 ทั่วประเทศ ทีเ่ขารับการรักษาแบบผูปวยนอก มีภาวะไตเสื่อม และภาวะจอประสาทตาเสื่อม อยูท่ีรอยละ 7.0 และ 9.0 ตามลําดับ สวนเรือ่งการดูแลเทาน้ันผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 รอยละ 44.8 ไดรับการตรวจอยางละเอียดครบถวน โดยโรงพยาบาลชมุชนสามารถดําเนินการในการตรวจเทาไดครอบคลุมมากวาโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย สําหรับการปองกันภาวะแทรกซอนจากภาวะไตเสื่อมนั้นพบวาการควบคุมระดับน้ําตาลและความดันโลหิตใหอยูในเกณฑท่ีเหาะสมนัน้เปนการปองกันท่ีดีที่สุด โดยควรมีการคัดกรองภาวะไตเสือ่มโดยการตรวจดูภาวะ Albuminuria จากการตรวจปสสาวะ ซ่ึงหากตรวจพบภาวะ albumiuria แลวควรใหยาในกลุม ACE inhibitors หรือ ARBs จากการศึกษาในครั้งนี้พบวาผูปวยเบาหวานทีต่รวจพบภาวะ microalbumiuria แลวไดรับยาในกลุม ACE inhibitors หรือ ARBs อยูทีร่อยละ 55.4 ซ่ึงเปนเรื่องท่ีสามารถปรับปรุงไดอีกเชนกัน 4.2 คุณภาพการดูแลรักษาผูปวยโรคความดนัโลหิตสงูของสถานพยาบาลในเครือขายระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาต ิ โรคความดันโลหิตสูงเปนโรคที่ทวีความสาํคัญขึ้นเปนอยางมากทั้งทางดานการแพทยและสาธารณสุขของทั่วโลกรวมถึงประเทศไทย โดยโรคความดันโลหิตสูงเปนปจจัยโดยตรงที่หากไมไดรับการดูแลรักษาอยางมีประสิทธิภาพตอเน่ืองจะไปสูภาวะแทรกซอนทางหัวใจและหลอดเลอืดที่สําคัญไดแก โรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมอง จากการศึกษาในครั้งนี้พบวา ผูปวยที่ไดรับการวินจิฉยัวาเปนโรคความดันโลหิตสูงท่ีเขารับการรักษาแบบผูปวยนอกมาอยางนอย 12 เดือนในโรงพยาบาลเครอืขายของระบบประกันสุขภาพแหงชาตท่ัิวประเทศ พบวา ในกลุมผูปวยความดันโลหิตสูงที่ไมมีโรคเบาหวานรวมดวยนั้น มีระดับความดันโลหิตอยูในระดบัที่เหมาะสม (< 140/90 มิลลิเมตรปรอท) อยูที่รอยละ 61.8 สวนผูปวยความดันโลหิตสูงท่ีมีโรคเบาหวานรวมดวยนั้น พบวามีระดับความดันโลหิตอยูในเกณฑท่ีเหมาะสมทีค่วามดันโลหิต (≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท) อยูที่รอยละ 43.9 การใหการรักษาผูปวยโรคความดันโลหิตสูงใหมีระดับความดันท่ีเหมาะสมนั้นจะเกิดประโยชนโดยตรงตอผูปวยท่ีจะชวยปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนจากโรคความดันโลหิตสูงท่ีสําคัญในอนาคตซึ่งไดแก การลดอุบตัิการณของโรคหลอดเลอืดสมอง การลดอุบตัิการณของโรคกลามเน้ือหัวใจขาดเลือด และลดอุบตัิการณของการเกิดภาวะหัวใจวาย (Heart failure) อยางมีนัยสําคัญ การใหการรักษาน้ันนอกจากจะใชยาแลวยงัมีหลักฐานทางวิชาการที่แนชัดวา การปรบัพฤติกรรมเพือ่ลดระดับความดันโลหิต สามารถลดระดับความดันโลหิตลงไดอยางมีนัยสําคัญ ซ่ึงรวมถึง การลดน้ําหนัก การรับประทานอาหารที่มีสัดสวนของผักผลไมสูงและไขมนัต่ํา (DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension) การออกกําลัง และการควบคุมปริมาณการบริโภคแอลกอฮอล ใน

76

การรักษาดวยยาจะเปนหลกัของการรักษา ซึ่งตองการความตอเน่ืองและมีการปรบัชนิดและขนาดใหเหมาะสมกับสภาวะที่เปนปจจุบันไปตลอดชีวติของผูปวย จากการศึกษาในครั้งนี้ยังไดแสดงใหเห็นภาพของอตัราการเกิดภาวะแทรกซอนในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงของผูปวยทีเ่ขารับการักษาที่โรงพยาบาลในเครือขายระบบหลักประกันสขุภาพแหงชาติท่ัวประเทศ ซ่ึงพบวาในผูปวยความดันโลหิตสูงที่ไมมีโรคเบาหวานรวมดวยมีอตัราการเกิดภาวะแทรกซอนจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะแทรกซอนทางไต และภาวะแทรกซอนทางตา อยูท่ีรอยละ 1.2 0.4 1.7 และ 0.01 ตามลําดับ สวนผูปวยความดันโลหิตสูงที่มีโรคเบาหวานรวมดวยมีอตัราการเกิดภาวะแทรกซอนจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะแทรกซอนทางไต และภาวะแทรกซอนทางตา อยูที่รอยละ 1.5 0.5 5.7 และ 0.4 ตามลาํดับ ซึ่งอตัราดังกลาวจะเปนประโยชนในการใชเปนอัตราพื้นฐานในการเปรียบเทยีบสําหรับการประเมินการดําเนินการการใหการดูแลผูปวยโรคเบาหวานของประเทศไทยในอนาคตไดเปนอยางดี 4.3 สรุปผลการศึกษา จากการสํารวจดัชนีคุณภาพการใหการรักษาผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดันโลหิตสูง ที่เขารับบริการในโรงพยาบาลในเครือขายของระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติในครั้งนี้ ไดดําเนินการเก็บขอมูลจาหนวยบริการจํานวน 275 แหงทั่วประเทศ ซึ่งขอมูลผลของการประเมินในคร้ังนี้จะไดเปนขอมูลพื้นฐานสําคัญของการดูแลผูปวยของโรคทั้งสองในปจจุบัน ซึ่งจะเปนประโยชนตอการประเมินในอนาคตเพือ่พิจาณาการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น ผลของการประเมินพบวาในกลุมผูปวยเบาหวานชนิดที ่2 ดัชนีช้ีวัดหลักไดแก ระดบั Hb A1C ที่ต่าํกวา 7% ของขอมูลท่ัวประเทศ อยูที ่รอยละ 35.6 และในกลุมผูปวยความดันโลหิตสูง ดัชนชีีวัดหลักทีส่ามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดอยูในเกณฑท่ีเหมาะสม (< 140/90 มิลลิเมตรปรอท) ในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงท่ีไมมีเบาหวานรวมดวยอยูที่รอยละ 61.8 และในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงที่มีโรคเบาหวานรวมดวยอยูที่สามารถควบคุมระดับความดันโลหติไดอยูในเกณฑที่เหมาะสม (≤ 130/80 มิลลิเมตรปรอท) อยูที่รอยละ 43.9 ซ่ึงเม่ือพจิารณาดัชนีคุณภาพการใหการรักษา ตัวอื่นๆ ในผูปวยทั้งสองโรค กพ็บวายังควรทีจ่ะตองมีการพฒันาปรับปรุงระบบการดแูลผูปวยอยูในระดับหน่ึง ซึ่งการเก็บขอมูลในคร้ังนี้จะเปนขอมูลพื้นฐานในการพฒันาคุณภาพการใหการรักษาไดตอไป

77

เอกสารอางอิง

1) การสํารวจสภาวะสุขภาพประชาชนโดยการตรวจรางกายครั้งท่ี 1 พ.ศ. 2534-2535. 2) สถาบันวิจัยสาธารณสุขไทย มูลนิธิสาธารณสุขแหงชาติ สํานักนโยบายและแผนสาธารณสุข การสํารวจสภาวะ

สุขภาพประชาชนโดยการตรวจรางกายครั้งท่ี 2 พ.ศ. 2539-2540 กระทรวงสาธารณสุข กรกฎาคม 2541. 3) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สํานักนโยบายและยุทธศาสตร สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การสํารวจ

สภาวะสุขภาพอนามัยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครั้งที่ 3 พ.ศ. 2546-2547 กระทรวงสาธารณสุข กันยายน 2549.

4) Jiamjarasrangsi W, Aekplakorn W. Incidence and predictors of type 2 diabetes among professional and office workers in Bangkok, Thailand. J Med Assoc Thai 2005; 88(12):1896-904.

5) ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโนทัย ตนทุนและประสิทธิผลของการดูแลผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเปรียบเทียบศูนยแพทยชุมชนเมืองและโรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา นนทบุรี สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; 2541.

6) Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai 2006; 89 Suppl 1:S1-9.

7) Solberg LI, Desai JR, O'Connor PJ, Bishop DB, Devlin HM. Diabetic patients who smoke: are they different? Ann Fam Med 2004; 2(1):26-32.

8) Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005 Aug;11(8):478-88.

9) Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14.

10) Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care. 2001 Oct;24(10):1821-33.

11) Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q. 1999 Summer;7(3):56-66.

12) Mohler PJ, Mohler NB. Improving chronic illness care: lessons learned in a private practice. Fam Pract Manag. 2005 Nov-Dec;12(10):50-6.

ภาคผนวก


ผลการศึกษาภาพรวมทั่วประเทศ


ผลการศึกษารายเขต สปสช


ผลการศึกษารายจังหวัด


แบบสอบถาม


Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) เบาหวาน


ตัวชี้วัดของโรคความดันโลหิตสูงโดย สปสช.

0 finalreport dm-ht 20110404 - nhso · คํานํา ป ญหาสาธารณส...

Documents