nhso eclaim rep-manual_v2.3_web

of 44

คมอการอาน REP ในระบบ Seamless

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th

สารบญ

านนา

ขอมลในระบบโปรแกรม e-Claim ทจายชดเชยตามระบบเดม (จายชดเชยตามรอบ STM รายเดอน) ................................................. 3 ขอมลทสงผานโปรแกรมเฉพาะ และจายชดเชยตามระบบเดม .............................................................................................................. 3 รปแบบไฟล REP ................................................................................................................................................................................... 4 วธการดรายงาน REP และ Download File ส าหรบเจาหนาท Claim ................................................................................................. 5 วธการดรายงาน REP และ Download File ส าหรบเจาหนาทการเงน................................................................................................. 9 โครงสรางของไฟลขอมล REP .............................................................................................................................................................. 20 ประเภทกรณ ....................................................................................................................................................................................... 21 ตารางรหสกองทนหลก ........................................................................................................................................................................ 24 ตารางอธบายโครงสรางขอมลไฟล REP ส าหรบรายงานแบบรายละเอยดรายบคคล (Detail) ............................................................. 25 ตารางอธบายโครงสรางขอมลไฟล REP ส าหรบรายงานแบบสรป (Summary) .................................................................................. 30 ตารางอธบายโครงสรางขอมลในไฟล REP ส าหรบรายงานการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค .......................... 32 ตารางรหสปฏเสธการจาย.................................................................................................................................................................... 33 ตวอยางไฟล REP ................................................................................................................................................................................. 36 รปแบบรายงานรายละเอยดรายบคคล (Detail) ในไฟล REP .............................................................................................................. 36 การอานขอมลรายบคคล...................................................................................................................................................................... 38 รปแบบรายงานสรป (Summary) ในไฟล REP ................................................................................................................................... 40 รปแบบรายงานการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค ในไฟล REP ........................................................................ 42 การอานขอมลรายการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค........................................................................................ 43

of 44


ตามท ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดด าเนนงานระบบประมวลผลการบรหารกองทน แบบบรณาการ (Seamless system integration) ในเดอนพฤษภาคม 2556 ซงมการปรบเปลยนการจายชดเชยคาบรการสาธารณสขจากขอมล Statement รายเดอน มาเปนการจายชดเชยราย File ทสงขอมล และ สปสช. แจงกลบผลการรบขอมลและการจายชดเชยใหหนวยบรการทราบรายละเอยดตาม REP ซงขอมลในระบบโปรแกรม e-Claim ทจายชดเชยในระบบ Seamless ประกอบดวย

1. ผปวยใน (IP) 2. ผปวยนอก (OP) 3. คาใชจายสง (HC) 4. อวยวะเทยมและอปกรณบ าบดรกษา (Instrument) 5. ศนยส ารองเตยง (Z75REF) 6. กรณ DMIS ดงน 1) STEMI & Stroke 2) Leukemia & Lymphoma 3) Cataract 4) การรกษานวในทางเดนปสสาวะ (DMISRC) 5) ทนตกรรมประดษฐ

ขนอมลในระบบโปรแกรม e-Claim ทจายชดเชยตามระบบเดม (จายชดเชยตามรอบ STM รายเดอน) 1. OP Refer 2. Palliative Care ทง 3 กรณ คอ ยา Morphine, Oxygen, Dressing แผล 3. Vascular access

ขนอมลทสงผานโปรแกรมเฉพาะ และจายชดเชยตามระบบเดม 1. Clef lip Clef palate 2. TB 3. HIV/AIDS 4. Bone marrow transplantation 5. Asthma & COPD 6. การฟนฟสมรรถภาพคนพการ 7. DM (เบาหวาน) 8. CKD (ไต) 9. VMI Instrument (ขอเขา และ stent) 10. Hemophillia 11. การผาตดหวใจแบบเปด รพ.บ ารงราษฎร

of 44


รปแบบไฟล REP

รายงาน REP ม 2 แบบคอ 1. แบบ ecd file ส าหรบเจาหนาททรบผดชอบรบสงขอมลการเบกจายเพอ download เขา e-Claim offline 2. แบบ excel file ส าหรบเจาหนาทการเงนการบญช หรอผรบผดชอบของหนวยบรการตรวจสอบรายละเอยด

การจายชดเชย เพอจดท าธรกรรมทางการเงน ซงใน file ประกอบดวย 3 Sheet โดยทง 2 รปแบบประกอบดวยขอมลรายละเอยดทเหมอนกน (ตามตวอยางรายละเอยดรายงาน หนาท 35 - 39) ตางกนทชนดของ file ขอมลเทานน

ภาพหนาจอการ Download File REP

รายงาน REP ในรปแบบ Excel File เพอใหหนวยบรการ Download ซงใน File จะประกอบดวย 3 Sheet ดงน Sheet 1 : ขอมลรายบคคล (Detail) ตามตวอยางในหนาท 35

Sheet 2 : ขอมลแบบสรป (Summary) ตามตวอยางในหนาท 37 Sheet 3 : ขอมลรายการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค (Data Instrument) ตามตวอยางในหนาท 39

of 44


วธการดรายงาน REP และ Download File ส าารบเจนาานนาท Claim

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 1. เปดเบราวเซอร Internet Explorer (IE) หรอ Google Chome โดยพมพ

http://eclaim.nhso.go.th/webComponent/ ลงในชอง URL หรอ Address จะปรากฏหนาจอดงภาพ

ภาพแสดงหนาจอหลกเวปไซต eClaim

2. จากหนาจอหลกเวปไซต eClaim ใหเจาหนาทปอนขอมล UserName และ Password ของระบบ eClaim เพอเขา

ใชงานเวป eClaim จะปรากฏหนาจอหลกของระบบเวป eClaim

ภาพแสดงหนาจอหลกของระบบเวป eClaim

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 3. จากหนาจอหลกของระบบเวป eClaim ใหเจาหนาทเลอกทเมน ขอมลผลการตรวจสอบ (REP) เมอเจาหนาทเลอก

เมนดงกลาวแลวจะปรากฏหนาจอดงภาพดานลาง

ภาพแสดงหนาจอการเลอกเมน REP

ภาพแสดงหนาจอหลกของเมนผลการตรวจสอบ (REP)

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 4. จากหนาจอหลกของเมนผลการตรวจสอบ (REP) ใหเจาหนาทคลกเลอกไฟล REP ทตองการ download ในคอลมน

Rep File เมอเจาหนาทเลอกแลว จะปรากฏไฟล .ecd เพอใหเจาหนาน าเขาโปรแกรม eClaim Off Line เพอท าการตรวจสอบขอมล

ภาพแสดงหนาจอการเลอก Download ไฟล ecd

of 44


วธการดรายงาน REP และ Download File ส าารบเจนาานนาทการเงน

1. เปดเบราวเซอร Internet Explorer (IE) หรอ Google Chome โดยพมพ www.nhso.go.th ลงในชอง URL หรอ Address จะปรากฏหนาจอดงภาพ

http://www.nhso.go.th/

of 44


ภาพแสดงหนาจอหลกเวปไซต สปสช

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 2. จากภาพหนาจอหลก เลอกทเมน บรการออนไลน

ภาพหนาจอการเลอกเมนบรการออนไลน

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 3. จากขอท 2 เมอเลอกเมนบรการออนไลนแลวจะปรากฏหนาจอดงภาพดานลาง จากนน ใหเจาหนาทเลอกทเมน

NHSO Budget และเลอกเมนยอย รายงานการจายเงนกองทน

ภาพหนาจอการเลอกเมน NHSO Budget

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 4. เมอเลอกเมนยอย รายงานการจายเงนกองทน จะปรากฏหนาจอหลกระบบรายงานการโอนเงน ดงภาพดานลาง

จากนนใหเลอกหนวยบรการทตองการโดยมรายละเอยดดงน 4.1 เลอกเขตพนทจากตวเลอก ระบบจะแสดงรายชอเขตพนท 13 เขตใหเลอก 4.2 เลอกจงหวดจากตวเลอก ระบบจะแสดงรายชอจงหวดตามเขตพนททเลอก 4.3 เลอกหนวยงานจากตวเลอก ระบบจะแสดงรายชอหนวยงานตามเขตพนทและจงหวดทเลอก 4.4 เมอเจาหนาทเลอกหนวยงานเรยบรอยแลว จากนนใหเลอกทปมแสดงรายงานการโอนเงน ระบบจะแสดงหนาจอ

ดงภาพถดไป

ภาพแสดงหนาจอการเลอกหนวยงาน

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 5. จากภาพดานลางแสดงหนาจอรายงานการโอนเงน ใหเจาหนาทการเงนพจารณาทคอลมน งวด/เลขทเบกจาย โดย

จะเปนเลขเดยวกบ REP No. เพอใชในการตรวจสอบรายงานในหนาเวปไซต eClaim จากหนาจอรายงานการโอนเงนใหเจาหนาทเลอกคลกทไอคอนในคอลมน download รายละเอยดการโอนเงน

ภาพแสดงหนาจอแสดงรายงานการโอนเงน

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 6. จากขอท 5 เมอเจาหนาทเลอกทไอคอนแลวระบบจะแสดงหนาจอดงภาพดานลาง จากนนใหเจาหนาทคลกเลอกท

ไอคอน ในคอลมน Download รายละเอยด โดยเมอเลอกแลวจะปรากฏหนาจอหลกเวปไวต eClaim

ภาพแสดงหนาจอแสดงรายละเอยดการโอนเงน

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 7. จากหนาจอหลกเวปไซต eClaim ใหเจาหนาทปอนขอมล UserName และ Password ของระบบ eClaim เพอเขา

ใชงานเวป eClaim จะปรากฏหนาจอหลกของระบบเวป eClaim

ภาพแสดงหนาจอหลกเวปไซต eClaim

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 8. เมอเจาหนาทการเงน Login เขาใขงานเวปไซต eClaim เรยบรอยแลว ใหเจาหนาทเลอกทเมน รายงานการเงน

(Finance Report) จะปรากฏหนาจอดงภาพถดไป

ภาพแสดงหนาจอการเลอกเมนรายงานการเงน

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 9. จากหนาจอรายงานการเงนใหเจาหนาทคลกเลอก download excel ในคอลมน excel

ภาพแสดงหนาจอหลกของเมนรายงานการเงน

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th 10. เมอเจาหนาท Download ไฟล excel แลว ในไฟลจะประกอบดวยขอมล 3 สวนดงภาพ ไดแก Detail (รายงาน

รายบคคล), Summary (รายงานแบบสรป), Data Intrument (รายงานการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค)

ภาพแสดงรายละเอยดของไฟลท download

of 44


โครงสรนางของไฟลขนอมล REP

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th ไฟลขอมล REP ทหนวยบรการจะตองท าการ Download นน จะอยในรปแบบ ecd และ Excel File โดยหนวยบรการสามารถ

น าเขา REP รปแบบ ecd ผานโปแกรม e-Claim Off Line โดยในไฟล REP เพอรองรบระบบงาน Seamless นน จะเพมในสวนของรายการกองทนเพอใหหนวยบรการไดทราบขอมลการไดรบเงนของแตละกองทน

ประเภทกรณ ในรายงานขอมล REP ประกอบดวยกรณหลก 5 กรณดงน

1. กรณ HC 2. กรณ AE 3. กรณ INST 4. กรณ IP 5. กรณ DMIS 6. กรณ Except

กรณ ราสกองทน

(ส าารบ เจนาานนาทการเงน)

ความามาย ราสกองทน (ส าารบเจนาานนาท

Claim)

HC IPHC คาบรการกรณคาใชจายสงตามรายการทก าหนด ประเภทผปวยใน HC01, HC02, HC03, HC04, HC05, HC06, HC07, HC08

OPHC คาบรการกรณคาใชจายสงตามรายการทก าหนด ประเภทผปวยนอก HC03, HC04, HC05, HC06

AE OPAE คาบรการกรณอบตเหตเจบปวยฉกเฉน ประเภทผปวยนอก AE02, AE03, AE04, AE05, AE06

IPNB คาบรการกรณเดกแรกเกด (อายนอยกวาหรอเทากบ 28 วน) ทยงไมมหนวยบรการประจ าประเภทผปวยใน

AE01, AE03

IPPUC คาบรการกรณสทธวาง ประเภทผปวยใน AE01, AE02 IP3SSS คาบรการกรณผประกนตน (สทธประกนสงคม) ทสงเงนสมทบไมครบ 3

เดอน เขารบบรการรกษาเจบปวย ประเภทผปวยใน AE05

IP7SSS คาบรการกรณผประกนตน (สทธประกนสงคม) ทสงเงนสมทบไมครบ 7 เดอน เขารบบรการคลอดบตร ประเภทผปวยใน

AE06

CARAE คาบรการกรณพาหนะในการรบสงตอผปวยอบตเหตเจบปวยฉกเฉน ประเภทผปวยนอกและผปวยนอกสทธวาง

AE08

CARREF คาบรการกรณคาพาหนะในการรบสงตอผปวยใน AE08 CARREF-PUC คาบรการกรณคาพาหนะในการรบสงตอผปวยในสทธวาง AE08

INST OPINST คาบรการกรณการใชอวยวะเทยมและอปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค (Instrument) ประเภทผปวยนอก

HC09

INST คาบรการกรณการใชอวยวะเทยมและอปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค (Instrument) ประเภทผปวยใน

HC09

IP IPAER คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน กรณอบตเหต/ฉกเฉน ในเขต IP01 IPINRGR คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน ในเขต IP01

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th กรณ ราสกองทน



Claim)

IPINSPSN คาบรการรกษาผปวย กรณรบสงตอจากหนวยบรการสงกดเขตทหาร IP01 IPAEC คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน กรณอบตเหต/ฉกเฉน ขามเขต IP02 IPINRGC คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน ขามเขต IP02 IPPRCC คาบรการกรณศนยประสานการสงตอ IP06 IPPRCC-PUC กรณศนยประสานการสงตอ (สทธวาง) IP06

DMIS STROKE-DRUG/STEMI DRUG

คาบรการกรณการใหยาละลายลมเลอด ในการรกษาโรคทเกยวกบการอดตนของหลอดเลอดสมอง และโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจ

DM04

DMISRC-PRIVATE

คาบรการกรณการใหบรการผปวยโรคนวในระบบทางเดนปสสาวะ ดวยวธการสลายนว ของหนวยบรการเอกชน ซงจะไดรบคาใชจายเมอบรการสลายนวส าเรจโดยไมจ ากดจ านวนครง (episode)

DM05

RCUHOSC คาบรการกรณการใหบรการผปวยโรคนวในทางเดนปสสาวะ ประกอบดวย การผาตด การสองกลอง และการสลายนว ตามอตราทก าหนดตามหตถการการรกษา กรณขามเขต

DM05

RCUHOSR คาบรการกรณการใหบรการผปวยโรคนวในทางเดนปสสาวะ ประกอบดวย การผาตด การสองกลอง และการสลายนว ตามอตราทก าหนดตามหตถการการรกษา กรณในเขต

DM05

LP คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาว ชนดเฉยบพลน DM06 LLOP คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาว และโรคมะเรงตอม

น าเหลอง ประเภทผปวยนอก DM07

LLRGC คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาว และโรคมะเรงตอมน าเหลอง ประเภทผปวยใน ขามเขต

DM07

LLRGR คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาว และโรคมะเรงตอมน าเหลอง ประเภทผปวยใน ในเขต

DM07

CATARACT คาบรการกรณคาผาตดตอกระจกส าหรบผสงอาย (Senile Cataract) ตามอตราทก าหนด จะประกอบดวยคาบรการ 2 สวน คอ คาบรการกองทน CATARACT หมายถง คาบรการเกยวกบการผาตด

ตอกระจก คาภาระงาน หมายถง คาตอบแทนภาระงานของบคลากร

DM09

CATINST คาเลนสแกวตาเทยม HC09 EXCEPT EXCEPT

ขอมลทยงไมไดรบการจายชดเชย โดยแบงเปน 2 กรณ คอ 1. กรณรอการจายชดเชยตามเงอนไขทก าหนด ประกอบดวย

1.1 กรณ Palllative Care (รอการจายชดเชยตามรอบทก าหนด โดยก าหนดการจายปละ 2 ครง)

DM08

1.2 การรกษานวดวยเครองสลายนว (ESWL) ในโรงพยาบาลเอกชน (รอผลการตรวจสอบจากกองทนไต)

DMISRC-PRIVATE

2. กรณไมมการจายชดเชยจากระบบ Seamless ประกอบดวย 2.1 กรณท า shunt ในผปวยไตวายเรอรง (ไดรบการจายชดเชยจาก DM01

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th กรณ ราสกองทน



Claim)

กองทนไต) 2.2 กรณทสงขอมลมาประมวลผลแตไมขอรบการชดเชยคาใชจาย (UUC = 2)

-

of 44


ตารางราสกองทนาลก

ล าดบท ราสกองทนาลก ความามาย 1 AE01 สทธวาง (IPPUC) รวมเดกแรกเกด 2 AE02 สทธวางผใหญ (อายเกน 28 วน) เสยชวตกอนการลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ า 3 AE03 สทธวางเดกแรกเกด (อาย <= 28 วน) เสยชวตกอนการลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ า 4 AE04 อบตเหต ฉกเฉน (OPAE) 5 AE05 สทธประกนสงคมสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน เขารบบรการรกษาเจบปวย 6 AE06 สทธประกนสงคมสงเงนสมทบไมครบ 7 เดอน เขารบบรการคลอด 7 AE07 ศนยประสานงานการสงตอผปวย 8 AE08 คาพาหนะในการรบสงตอ 9 DM01 กรณท า shunt ในผปวยไตวายเรอรง 10 DM02 กรณผาตดหวใจ 11 DM04 ยาละลายลมเลอด 12 DM05 นวในระบบทางเดนปสสาวะ 13 DM06 มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน 14 DM07 มะเรงตอมน าเหลองและมะเรงเมดเลอดขาวชนดเรอรง 15 DM08 Palliative care 16 DM09 การตดตอกระจกเฉพาะผสงอาย (Senile Cataract) 17 HC01 เคมบ าบด/รงสรกษา ในการรกษาโรคมะเรงทวไป 18 HC02 การรกษาโรคมะเรงตามโปรโตคอล 19 HC03 Peritoneal/heamo dialysis ในผปวยไตวายเฉยบพลน 20 HC04 การใหยารกษา Cryptococcal meningitis ในผปวยตดเชอ HIV 21 HC05 การใหยารกษา Cytomegalovirus Retinitis ในผปวยตดเชอ HIV 22 HC06 การรกษา Decompression Sickness ดวย Hyperbaric Oxygen Therapy 23 HC07 การให Methadone Maintenance Treatment 24 HC08 การตรวจวนจฉยราคาแพงและหตถการโรคหวใจ 25 HC09 อวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค (Instrument) 26 HC10 ฟนเทยมพระราชทาน (Z46300) (เฉพาะป 51) 27 IP01 IP ในเขต 28 IP02 IP ขามเขต 29 IP03 มาตรา ๗ กรณเหตสมควร 30 IP05 ในกรณผปวยใน สทธอนๆ 31 OP01 ผปวยนอกทไมเขาเกณฑการจายชดเชย 32 PP01 วางแผนครอบครว (Family Planning) 33 PP02 ฝากครรภ 34 PP03 ตรวจหลงคลอด 35 RH01 ฟนฟสมรรถภาพคนพการ (Z73600) (เฉพาะป 51) 36 VM01 ยาบญช จ(2)

of 44


ตารางอธบายโครงสรนางขนอมลไฟล REP ส าารบรายงานแบบรายละเอยดรายบคคล (Detail)

ล าดบท ชอฟลด รายละเอยด ตวอยางขนอมล 1 REP เลขทเอกสารตอบกลบ 5600044 2 ล าดบท ล าดบทรายการ 1 3 HN เลขประจ าตวผปวย

(Hospital Number) 56-000523

4 AN เลขทผปวยใน (Admission Number)

56-000779

5 PID หมายเลขประจ าตวประชาชน 1234567890123 6 ชอ – นามสกล ชอ – สกล ผปวย น.ส. สดสวย รกชาต 7 ประเภทผปวย ประเภทการขอเบก

OP = ผปวยนอก IP = ผปวยใน

IP

8 วนเขารกษา วนทเขารกษา 5/1/2013 7:57:00 9 วนจ าหนาย วนทจ าหนาย 8/1/2013 12:00:00 10 กองทนหลก รหสกองทน (ส าหรบเจาท claim) IP02 11 กองทนยอย รหสกองทนยอย (ส าหรบเจาทการเงน) IPAEC 12 ประเภทบรการ รหสบงบอกการรกษากรณอบตเหต/ฉกเฉน

A = อบตเหต E = ฉกเฉน N = ปกต - = ไมไดเลอก

E

13 การรบสงตอ รหสบงบอกการรบสงตอ (Refer-in) 0 = ไมมการรบ refer 1 = มการรบ refer

0

14 การมสทธ รหสบงบอกการมสทธ UC ตามการตรวจสอบของ สปสช. 1 = มสทธ UC 2 = ไมมสทธ UC

1

15 การใชสทธ รหสบงบอกการใชสทธ UC 1 = ใชสทธ UC 2 = ไมใชสทธ UC

1

16 CHK ผลการตรวจสอบสทธของ สปสช. ณ วนทเขารบบรการ

1

17 สทธหลก สทธหลกทไดจากการตรวจสอบของ สปสช. UCS 18 สทธยอย สทธรองทไดจากการตรวจสอบของ สปสช. 89 19 HREF รหสหนวยบรการ ทสงตอผปวยมา (Refer -

in) -

20 HCODE รหสหนวยบรการทใหการรกษา 10676 21 HMAIN รหสหนวยบรการประจ า ตามขอมลของ รพ. 10676

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th ล าดบท ชอฟลด รายละเอยด ตวอยางขนอมล

22 PROV1 รหสจงหวดของหนวยบรการทใหการรกษา ตามขอมลของ รพ.

6500

23 RG1 รหสเขตหนวยบรการ ทใหการรกษา ตามการตรวจสอบของ สปสช.

02

24 HMAIN2 รหสหนวยบรการประจ า ตามการตรวจสอบของ สปสช.

11234

25 PROV2 รหสจงหวดของหนวยบรการประจ า ตามการตรวจสอบสทธของ สปสช.

6200

26 RG2 รหสเขตของหนวยบรการประจ า ตามการตรวจสอบของ สปสช.

03

27 DMIS/HMAIN3 รหสหนวยบรการทผปวยลงทะเบยนในระบบ DMIS ตามการตรวจสอบของ สปสช.

-

28 DA โรคทรกษาเกยวเนองกบโรคทลงทะเบยนในระบบ DMIS R = เกยวเนอง (Relate) N = ไมเกยวเนอง (Non-relate ) - = ไมพบขอมลในระบบ DMIS

-

29 PROJ รหสโครงการพเศษ (Project code) - 30 PA รหสการขอแกไขขอมล

- = ไมมการแกไข + = มการแกไข

31 DRG เลขกลมวนจฉยโรครวม 14010 32 RW คาน าหนกสมพทธของ DRG 1.3210 33 เรยกเกบ จ านวนเงนทบนทกในชองเบกได 12,062.00 34 ช าระเอง จ านวนเงนทบนทกในชองเบกไมได 0.00 35 อตราจาย อตราทใชค านวณจายชดเชย

กรณภมภาค นอกเขต 9,600.00 บาท ในเขต 7,700.00 บาท กรณ กทม. ในเขต 9,200.00 บาท นอกเขต 9,600.00 บาท

9,600

36 ลาชา (PS) รหสการสงขอมลลาชา 0 = ไมลาชา 1,2,3,.......... = จ านวนเดอนทสงขอมลชา

1

37 ลาชา (PS) เปอรเซนต เปอรเซนตการค านวณคาการสงขอมลลาชา 0 = 100% 1 = 95% 2 = 90% ถามากกวาหรอเทากบ 3 จะคด 80%

95%

38 AdjRW คาน าหนกสมพทธของ DRG ปรบตามวนนอน 1.3210

of 44


จรง 39 จายชดเชยสทธ จ านวนเงนทค านวณไดจาก

(Base Rate * เปอรเซนต (คา PS) * AdjRW) จะไมรวมจ านวนเงน On Top*

12,047.52

40 พรบ. จ านวนเงนท สปสช หกกอนจายชดเชย โดยหกไมเกนจ านวนจายชดเชย และไมเกน 15,000.00 บาท

0.00

41 รอยละ (เงนเดอน) เปอรเซนการหกเงนเดอน 28.00 42 จ านวนเงน (เงนเดอน) เงนชดเชย x รอยละเงนเดอน 3,373.31 43 ยอดชดเชยหลงหก

เงนเดอน จ านวนเงนทหนวยบรการจะไดรบการชดเชย ทค านวณไดจาก (จายชดเชย – คา พ.ร.บ. – จ านวนเงนเดอน) จะไมรวมจ านวนเงน On Top*

8,674.21

กรณคาใชนจายสง HC 44 IPHC คาบรการกรณคาใชจายสงตามรายการท

ก าหนด ประเภทผปวยใน

45 OPHC คาบรการกรณคาใชจายสงตามรายการทก าหนด ประเภทผปวยนอก

-

กรณอบตเาตฉกเฉน AE 46 OPAE คาบรการกรณอบตเหตเจบปวยฉกเฉน

ประเภทผปวยนอก

47 IPNB คาบรการกรณเดกแรกเกด (อายนอยกวาหรอเทากบ 28 วน) ทยงไมมหนวยบรการประจ าประเภทผปวยใน

48 IPPUC คาบรการกรณสทธวาง ประเภทผปวยใน 49 IP3SSS คาบรการกรณผประกนตน (สทธ

ประกนสงคม) ทสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน เขารบบรการรกษาเจบปวย

50 IP7SSS คาบรการกรณผประกนตน (สทธประกนสงคม) ทสงเงนสมทบไมครบ 7 เดอน เขารบบรการคลอดบตร

51 CARAE คาบรการกรณพาหนะในการรบสงตอผปวยอบตเหตเจบปวยฉกเฉน ประเภทผปวยนอกและผปวยนอกสทธวาง

-

52 CARREF คาบรการกรณคาพาหนะในการรบสงตอ ผปวยใน

-

53 CARREF-PUC คาบรการกรณคาพาหนะในการรบสงตอผปวยในสทธวาง

-

กรณอวยวะเทยม/อปกรณทใชนในการบ าบดรกษาโรค (INST) 54 OPINST คาบรการกรณการใชอวยวะเทยม/อปกรณท -

of 44


ใชในการบ าบดรกษาโรค (Instrument) ประเภทผปวยนอก

55 INST คาบรการกรณการใชอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค (Instrument) ประเภทผปวยใน

-

กรณผนปวยใน (IP) 56 IPAEC คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน กรณ

อบตเหต/ฉกเฉน ขามเขต 8,674.21

57 IPAER คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน กรณอบตเหต/ฉกเฉน ในเขต

-

58 IPINRGC คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน ขามเขต

-

59 IPINRGR คาบรการรกษาผปวยประเภทผปวยใน ในเขต - 60 IPINSPSN คาบรการรกษาผปวย กรณรบสงตอจากหนวย

บรการสงกดเขตทหาร -

61 IPPRCC คาบรการกรณศนยประสานการสงตอ - 62 IPPRCC-PUC คาบรการกรณศนยประสานการสงตอ

(สทธวาง) -

กรณโรคเฉพาะ (DMIS) 63 CATARACT คาผาตดตอกระจก ในโครงการผาตดตอ

กระจก -

64 คาภาระงาน (สสจ.) คาตอบแทนภาระงานของบคลากรของ สสจ. - 65 คาภาระงาน (รพ.) คาตอบแทนภาระงานของบคลากรของ รพ. - 66 CATINST คาเลนสแกวตาเทยม - 67 DMISRC คาบรการกรณการใหบรการผปวยโรคนวใน

ทางเดนปสสาวะ -

68 คาภาระงาน คาตอบแทนภาระงานของบคลากร 69 RCUHOSC คาบรการกรณการใหบรการผปวยโรคนวใน

ทางเดนปสสาวะ กรณขามเขต (หนวยบรการในกลม Uhostnet)

-

70 คาภาระงาน คาตอบแทนภาระงานของบคลากร 71 RCUHOSR คาบรการกรณการใหบรการผปวยโรคนวใน

ทางเดนปสสาวะ กรณในเขต (หนวยบรการในกลม Uhostnet)

-

72 คาภาระงาน คาตอบแทนภาระงานของบคลากร 73 LLOP คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมด

เลอดขาวชนดเรอรง และโรคมะเรงตอมน าเหลอง ประเภทผปวยนอก

-

74 LLRGC คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเรอรง และโรคมะเรงตอมน าเหลอง ประเภทผปวยใน ขามเขต

-

of 44


75 LLRGR คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเรอรง และโรคมะเรงตอมน าเหลอง ประเภทผปวยใน ในเขต

-

76 LP คาบรการกรณใหบรการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน ประเภทผปวยใน

-

77 STROKE-DRUG/STEMI-DRUG

คาบรการกรณการใหยาละลายลมเลอด ในโครงการ STROKE/STEMI

-

78 ชดเชยสทธ จ านวนเงนทไดจาก (ยอดชดเชยหลงหกเงนเดอน + รายการ On Top*)

8,674.21

79 ชดเชยจาก ผช าระบญชประกอบดวย สปสช. หรอ กองทนจงหวด

NHSO

80 Error Code จะแสดงขอมลรหสผลการตรวจสอบขอมลเบองตน หรอ Deny โดยท 1. จะแสดงรหสผลการตรวจสอบขอมลเบองตน กรณทไมผานการตรวจสอบ 2. จะแสดงค าวา Deny กรณทขอมลผานการตรวจสอบเบองตน แตถกปฏเสธการจาย

-

Deny 81 HC 1. กรณ C หมายถงขอมล Clean

2. รหสปฏเสธการจาย (อางอง ตารางรหสปฏเสธการจาย)

C

82 AE 1. กรณ C หมายถงขอมล Clean 2. รหสปฏเสธการจาย (อางอง ตารางรหสปฏเสธการจาย)

C

83 INST 1. กรณ C หมายถงขอมล Clean 2. รหสปฏเสธการจาย (อางอง ตารางรหสปฏเสธการจาย)

D

84 IP 1. กรณ C หมายถงขอมล Clean 2. รหสปฏเสธการจาย (อางอง ตารางรหสปฏเสธการจาย)

C

85 DMIS 1. กรณ C หมายถงขอมล Clean 2. รหสปฏเสธการจาย (อางอง ตารางรหสปฏเสธการจาย)

C

ามายเาต

On Top ประกอบดวย (IPHC, OPHC, CARAE, CAREF, CAREF-PUC, OPINST, INST, CATINST, STROKE-DRUG)

of 44


ตารางอธบายโครงสรนางขนอมลไฟล REP ส าารบรายงานแบบสรป (Summary)

ล าดบท ชอฟลด รายละเอยด ตวอยางขนอมล 1 งวด 2 HCODE รหสโรงพยาบาล 3 REP NO หมายเลข REP

ขอมลปกต 4 จ านวนผปวยทงหมด แสดงจ านวนผปวยทงหมดทไดจากหนวยบรการสงมา

ประมวลผล

5 จ านวนผปวยทผาน แสดงจ านวนผปวยทผานเงอนไขการเบกคาชดเชย 6 จ านวนผปวยทไมผาน แสดงจ านวนผปวยทไมผานเงอนไขการเบกคาชดเชย กองทน HC 7 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน HC 8 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน HC กองทน AE 9 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน AE 10 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน AE กองทน INST

11 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน INST 12 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน INST กองทน IP

13 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน IP 14 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน IP กองทน DMIS

15 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน DMIS 16 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน DMIS 17 จายชดเชยทงสน แสดงจ านวนเงนรวมทงหมดทกกองทนทตองจาย

ชดเชย

ขอมลอทธรณ 18 จ านวนผปวยทงหมด แสดงจ านวนผปวยทงหมดทไดจากหนวยบรการสงมา

ประมวลผล

19 จ านวนผปวยทผาน แสดงจ านวนผปวยทผานเงอนไขการเบกคาชดเชย 20 จ านวนผปวยทไมผาน แสดงจ านวนผปวยทไมผานเงอนไขการเบกคาชดเชย ขอมลเดม กองทน HC

21 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน HC 22 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน HC กองทน AE

23 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน AE 24 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน AE

of 44


กองทน INST 25 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน INST 26 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน INST กองทน IP



ชดเชย

ขอมลใหมทขออทธรณ กองทน HC

32 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน HC 33 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน HC กองทน AE

34 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน AE 35 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน AE กองทน INST

36 จ านวนเงนทเรยกเกบ แสดงจ านวนเงนทมการขอเบกในกองทน INST 37 จ านวนเงนทชดเชย แสดงจ านวนเงนทจายชดเชยของกองทน INST กองทน IP



ชดเชย

ชดเชยสทธ 43 จายเพม แสดงจ านวนเงนท สปสช ตองจายเพมใหกบหนวย

บรการ

44 เรยกคน แสดงจ านวนเงนท สปสช ตองเรยกคนจากหนวยบรการ

of 44


ตารางอธบายโครงสรนางขนอมลในไฟล REP ส าารบรายงานการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชนในการบ าบดรกษาโรค

ล าดบท ชอฟลด รายละเอยด 1 ล าดบท ล าดบทรายการ 2 HN เลขประจ าตวผปวย

(Hospital Number) 3 AN เลขทผปวยใน

(Admission Number) 4 วนเขารกษา วนทเขารกษา 5 PID หมายเลขประจ าตวประชาชน 6 ชอ – นามสกล ชอ – สกล ผปวย 7 ล าดบท ล าดบรายการอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค 8 เรยกเกบ

9 อปกรณ

10 รหส รหสอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค 11 ประเภท ชออวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค 12 จ านวนชน จ านวนชนทขอเบก 13 จ านวนเงน จ านวนเงนทขอเบก 14 จายชดเชย 15 จ านวนชน จ านวนชนทจายชดเชย 16 จ านวนเงน จ านวนเงนทจายชดเชย 17 รหสปฏเสธ รหสปฏเสธการจาย (อางอง ตารางปฏเสธการจาย)

of 44


ตารางราสปฏเสธการจาย

ล าดบท ราสปฏเสธการจาย ความามาย 1 A01 หนวยบรการทรกษาและหนวยบรการประจ าอยกองทนจงหวดเดยวกน/สงกดเดยวกน 2 A03 รหสโรคอยในกลม Follow Up 3 A05 บนทกขอมลวาเบกจากพรบ.กองทนเงนทดแทน (ประกนสงคม) 4 A11 กรณผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทวไป ไมระบประเภทการเบกเปน A หรอ E 5 A12 เบกเปน A หรอ E แตอยในจงหวดเดยวกน 6 A13 กรณ OPAE สงตอมาจากจงหวดเดยวกบหนวยบรการหลก 7 A14 อยในกลมโรคทไมฉกเฉน 8 C01 เบกคาพาหนะรบสงตอ กรณสงตอไปชนดการจ าหนายตองเปน by transfer เทานน 9 C02 เบกคาพาหนะรบสงตอไมไดบนทกหนวยบรการรบสงตอ 10 C04 เบกคารถรบสงกรณมากกวา 50 กม. แตบนทกรายการ ขอเบกไมครบถวน หรอไมมการบนทก

การรบสงตอ 11 C05 สถานทรบสงตอไมใชหนวยบรการ 12 C08 เบกคาพาหนะผปวยนอก (CARAE) แตไมใชกรณขามจงหวด 13 C09 เบกคาพาหนะไมสมพนธกบระยะทาง 14 D11 เบกกรณ Hemophilia พบวา Hemo Type ไมถกตอง ตามทก าหนด 15 D32 การรกษาโรคนวในทางเดนปสสาวะระบ Class ไมได 16 D36 ขอมล OPAE กบขอมลโครงการ Hemophilia มการเบกซ าซอนในวนเดยวกน 17 D37 การรกษาโรคนวทางเดนปสสาวะในครงนเกนจ านวน ครงตอปงบประมาณตามทก าหนด 18 D46 กรณ Acute Leukemia Protocol การรกษาไมสมพนธกบอายทลงทะเบยน 19 D50 การรกษาตาม protocol กรณ Leukemia & Lymphoma มการเปลยน protocol 20 D51 การจายชดเชยตาม protocol กรณ Acute Leukemia จายชดเชยครบตามทก าหนดแลว 21 D52 การรกษาดวยเครองสลายนว (Class3) แตมการระบเปน Emergency 22 D55 กรณ Vascular access ใหเบกจากกองทนไต 23 D56 เปนกรณผาตดตอกระจกแตเบกเปนกรณอบตเหตหรอเจบปวยฉกเฉนขามจงหวด ประเภท

ผปวยนอก 24 D63 การรกษาดวยยาละลายลมเลอดใน STEMI มการใชยา Streptokinase ซ าในผปวยทเคยไดรบ

ยานมาแลว ใน 1 ป 25 G01 หนวยบรการไมบนทกขอมลระบการใชสทธ UC 26 G02 การท า Organ Transplantation ไมอยในชดสทธประโยชนของ UC 27 G04 มสทธอนทไมใชผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (ขาราชการ หรอประกนสงคม หรอ

พนกงานรฐวสาหกจ) 28 G05 จ านวนวนนอนไมสมพนธกบการรกษาพยาบาล/คาใชจาย 29 G07 หนวยบรการประจ าไมอยในโครงการ UC 30 G08 รหสหตถการ 8606 (Insertion of Totally Implantable in fusion pump) ไมสมพนธกบ

ศกยภาพโรงพยาบาล 31 G09 ชนดการจ าหนายไมถกตอง 32 G10 ใหรหสโรค/รหสหตถการไมถกตองตามหลกการใหรหสหรอ บนทกน าหนกแรกเกดไมถกตอง/

ไมกรอกน าหนก

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th ล าดบท ราสปฏเสธการจาย ความามาย

33 G17 มการเรยกเกบคาใชจายสงผดปกต มากกวา 50,000 บาท 34 G19 มรายการเขาเกณฑ INST/OPHC แตบนทกเบกเปน OPAE อยางเดยว 35 G20 หนวยบรการทบทวนเรองหลกการใหรหสโรค 36 G21 รหสหตถการ 0339 (Procedure on spinal cord and spinal canal) ไมสมพนธกบ

ศกยภาพโรงพยาบาล 37 G22 หนวยบรการทบทวนเรองหลกการใหรหสหตถการหรอจ านวนวนนอน กรณใสเครองชวยหายใจ 38 G23 หนวยบรการทบทวนเรองหลกการใหรหสหตถการ กรณคลอดบตร 39 G24 ตรวจสอบพบน าหนกเดกแรกเกดมากกวา 6 กโลกรม 40 G25 การใหบรการกรณ Ambulatory care อายมากกวา 12 ป 41 G26 จายใน CAPD 42 G27 ผดหลกการใหรหสโรค กรณการเขารบบรการของผสงอาย (senility)และภาวะแทรกซอนของ

ไสตงอกเสบ 43 G29 ตรวจสอบการบนทกรหสหตถการ กรณ รหส 1391 44 G30 ตรวจสอบรหสโรครองกรณ D630 ทไมมรหสหตถการใหเลอด 45 H06 มขอเบกรายการคาใชจายสง รหส HC07 (การให Methadone Maintenance Treatment)

ทจ านวนครงของการเขารบบรการ มากกวาจ านวนวนในเดอนนน 46 H08 มการขอเบกรายการคาใชจายสง รหส HC05(การใหยารกษา Cytomegalovirus Retinitis ใน

ผตดเชอ HIV) ทเขารบบรการ ภายในเดอนเดยวกน มากกวา 4 ครง 47 H09 มระยะเวลารกษาเกน 60 วน 48 H11 จ านวนเงนคารกษารวมนอยกวาจ านวนเงนขอเบก HC 49 H12 ขอเบกชดเชยเกนจ านวน cycle/เมด ทก าหนดในการรกษาตามโปรโตคอล 50 H14 ใหตรวจสอบจ านวนมลลกรม (mg) /จ านวนเมดทขอเบกในการรกษามะเรงตามโปรโตคอล

เกนจ านวนท สปสช ก าหนด 51 H15 ยา จ2 เบกในระบบ VMI 52 H16 เปนการรกษาขามจงหวดใหแกไขขอมล (อทธรณ) โดยบนทกขอมลกรณ OP Refer ขามจงหวด 53 I01 เบก Instrument ไมบนทกจ านวนเงน/จ านวน Instrument ทขอเบก 54 I02 เบก Instrument แตไมมรายการในบญช Instrument ทจายชดเชยได 55 I03 เบก Instrument แตไมมการท าหตถการ ( ICD-9CM ) 56 I04 ICD-10 / ICD-9CM ไมสมพนธกบขอบงช / จ านวนของ Instrument ทขอเบก 57 I05 ตรวจสอบจ านวน Instrument ทขอเบก (กรณบนทกผดพลาด เขน ชนเบกเทากบเงนเบก เปน

ตน) 58 I06 ICD-10/ICD-9CM และรายการ Instrument ไมสมพนธกบประเภทการเขารบบรการ (OP /IP) 59 I08 เบกขอเขาเทยมระบบ VMI 60 I09 รอจายอปกรณ 61 I10 เบก Stent ระบบ VMI 62 I11 เบกอปกรณพยงสนเทา (8612) รวมกบอปกรณ 8813 / 8814 63 I12 เบกชดเชยเกน 1 ครง/ป กรณฟนเทยม (9203 / 9202) 64 I13 เบกอปกรณ 8813, 8814 เกน 1 ครง/ราย/ป 65 I14 เรยกเงนคนเนองจากผลการตรวจสอบจาก Audit 66 I15 เบกขอเขาแตไมบนทกรหสโครงการพเศษ

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th ล าดบท ราสปฏเสธการจาย ความามาย

67 I16 อปกรณส าหรบคนพการ (8801, 8802, 8803, 8804, 8805) สงเบกตามโปรแกรมฟนฟคนพการ

68 I17 เบกเครองชวยฟง (2501, 2502) มสทธ UC (ท.74) หรอไมใชหนวยบรการทก าหนด 69 I18 เบกอปกรณเครองชวยฟง (2501, 2502) ไมสมพนธกบอาย 70 I19 เบกฟนเทยมทงปาก (รหส 9203) แลวไมสามารถเบกฟนเทยมรหสอนได 71 M02 เบกจากกองทน พรบ. 72 M04 สทธอน 73 M06 ตรวจสอบรหส Hcode กรณโรงพยาบาลในสงกดกรมแพทยทหารเรอ/อากาศ รกษาผมสทธท

เปนทหารเรอ/ทหารอากาศ 74 M12 เบก ม.7 กรณเหตสมควร Refer out ไมใชสถานบรการอน 75 M14 เขตของหนวยบรการทใหการรกษา (Region HCODE) ไมตรงกบเขตของหนวยบรการประจ า

(Hmain Region Hcode) และไมมการรบการสงตอกรณขามเขต ยกเวนสทธคนพการและทหารผานศก

76 M15 Hcode ไมใชหนวยบรการส ารองเตยงและไมมขอมลการรบสงตอกรณศนยส ารองเตยง 77 OPF01 ไมมประวตการสงตวจากหนวยบรการประจ า 78 OPF02 ไมมเลขทใบสงตว 79 OPF03 การสงตอภายในเขตพนทรอยตอ 80 OPF04 รบบรการกอน/หลงวนททระบในใบสงตว 81 OPF05 รายละเอยด คชจ. ไมชดเจน 82 OPF06 ไมเขาเงอนไข op refer 83 OPF07 ยานอกฯ 84 OPF08 ขอมลผปวยไมถกตอง 85 OPF09 เปนการรกษาเกนความจ าเปน 86 OPF10 File ภาพไมสมบรณ 87 OPF11 นอกเหนอชดสทธประโยชน 88 OPF13 เรยกเกบเกนราคาทตกลงกน 89 S01 หนวยบรการทรกษาไมอยในโครงการฯทก าหนด 90 S02 ICD10/ICD-9-CM/กลม DRG ไมเขาเกณฑจายชดเชย 91 S03 มรหสโครงการพเศษแต PID ไมผาน MOD 11 92 S06 บนทกรหสโครงการพเศษไมตรงตามเงอนไขทก าหนด 93 D มรายการทขอเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค ไดรบปฏเสธการจาย

(สามารถตรวจสอบจากไฟล REP ในสวนของ Data Instrument)

of 44

ตวอยางไฟล REP

รปแบบรายงานรายละเอยดรายบคคล (Detail) ในไฟล REP

รายงานการรกษาผนปวยของานวยบรการ ส าารบ Invoice eclaim_10676_IP_25560129_160118484.ecd

ออกรายงานวนท 25/03/2556 เวลา 11:02 เลขทเอกสาร 10676SL20130329 โรงพยาบาล 10676 รพ.พทธชนราช กองทนเขต 02 เขต 02 สาขาพนทพษณโลก จงหวด 6500 พษณโลก

REP ล าดบ

ท HN AN PID

ชอ - สกล

ประเภทผนปวย

วนเขนารกษา

วนจ าานาย

กองทนาลก

กองทนยอย

ประเภทบรการ

การรบสงตอ

การมสทธ

การใชนสทธ

CHK สทธาลก

สทธยอย

HREF HCODE

5600044 1 56-000523 56-000779 1234567890123 น.ส. สดสวย รกชาต

IP 5/1/2013 7:57:00

8/1/2013 12:00:00

IP02 IPAEC E 0 1 1 1 UCS 89 - 10676

HMAIN PROV1 RG1 HMAIN2 PROV2 RG2 DMIS/HMAIN3 DA PROJ PA DRG RW

เรยกเกบ (1)

ช าระเอง (2)

อตราจาย (3)

ลาชนา (PS) (4)

AdjRW (5)

จายชดเชย (6 = 3x4x5)

คาพรบ. (7)

10676 6500 02 11234 6200 03 - - - - 14010 1.3210 12,062.00 0.00 9,600.00 1 95% 1.3210 12,047.52 0.00

of 44


เงนเดอน ยอดชดเชย าลงากเงนเดอน

(9 = 6-7-8)

คาใชนจายสง (HC) อบตเาตฉกเฉน (AE) อวยวะเทยม/อปกรณบ าบดรกษา (INST)

ผนปวยใน (IP)

รนอยละ จ านวนเงน (8)

IPHC OPHC OPAE IPNB IPPUC IP3SSS IP7SSS CARAE CAREF CAREF-PUC

OPINST INST IPAEC IPAER IPINRGC IPINRGR IPINSPSN

28.00 3,373,31 8,674.21 - - - - - - - - - - - - - 8,674.21 - - -

ผนปวยใน (IP) โรคเฉพาะ (DMIS) IPPRCC IPPRCC-

PUC CATARACT CATINST DMISRC คาภาระ

งาน RCUHOSC คาภาระงาน RCUHOSR คาภาระงาน LLOP LLRGC LLRGR LP STROKE-DRUG

CATARACT คาภาระงาน (สสจ.)

คาภาระงาน (รพ.)

- - - 0.00 0.00 - - - - - - - - - - - -

ชดเชยสทธ ชดเชยจาก Error Code Deny

HC AE INST IP DMIS

8,674.21 NHSO - C C D C C

of 44

การอานขนอมลรายบคคล ในไฟล REP ในสวนของขอมลรายบคคลจะแสดงรายการทหนวยบรการไดขอเบกคาชดเชยจาก สปสช โดยทเจาหนาท Claim หรอ เจาหนาทการเงน สามารถสงเกตขอมลทคอลมน Error Code ซงขอมลทแสดงในคอลมนดงกลาวจะแบงเปน 2 กรณ คอ

กรณท 1 กรณทขอมลไมผานการตรวจสอบ หมายถง ขอมลทหนวยบรการสงมาเพอขอเบกชดเชยแลวไมผานการตรวจสอบขอมลเบองตน ในคอลมน Error Code จะแสดงรหสเปนตวเลข 3 หลกทตด C และจะไมมการแสดงจ านวนเงนในคอลมนชดเชยสทธ ตวอยาง แสดงรายการขอมลทไมผานการตรวจสอบ

ชดเชยสทธ ชดเชย

จาก

Error Code

Deny

HC AE INST IP DMIS

.00 NHSO 438 - - - - -

31961.44 NHSO - - - C C -

จากตารางตวอยางขางตนจะแสดงรายการเบกชดเชย 2 รายการ ดงน

รายการท 1 เปนรายการขอเบกชดเชยทไมผานการตรวจสอบ โดยรายการดงกลาวทคอลมนชดเชยสทธจะแสดงไมแสดงจ านวนเงน และคอลมน Error Code จะแสดงรหสตด C438

รายการท 2 เปนรายการขอเบกชดเชยทผานการตรวจสอบและไดรบการชดเชยจาก สปสช โดยรายการดงกลาวทคอลมนชดเชยสทธจะแสดงจ านวนเงนทไดรบการชดเชย คอลมน Error Code จะแสดงเครองหมาย “-” และคอลมน Deny ของกองทนทไดรบการชดเชย จะแสดงตวอกษร C ( C หมายถง Clean) จากตวอยางรายการท 2 แสดงวาไดรบการชดเชยจากกองทน INST และ IP

of 44


กรณท 2 กรณทขอมลถกปฏเสธการจาย หมายถง ขอมล ทผานการตรวจสอบเบองตน แตไมผานเงอนไขการ จายชดเชย ซงในคอลมน Error Code จะแสดงค าวา Deny แตจะมการค านวณเงนทไดรบการชดเชยและน ามาแสดงในคอลมนชดเชยสทธ (ถนาในรายการทคอลมน Error Code มค าวา Deny ปรากฏอย รายการนน จะถกปฏเสธการจายเงนทง Case)

ตวอยาง แสดงรายการขอมลทถกปฏเสธการจาย

ชดเชยสทธ ชดเชยจาก

Error Code

Deny

HC AE INST IP DMIS

15083.30 NHSO DENY - - D C -

25986.24 NHSO - - - C C -

จากตารางตวอยางขางตนจะแสดงรายการเบกชดเชย 2 รายการ ดงน

รายการท 1 เปนรายการทมการเบกเงนชดเชยจากกองทน INST และ IP โดยทกองทน INST ถกปฏเสธการจายเงนชดเชย ดงนนทคอลมน Deny ของกองทน INST จะแสดงตวอกษร D ( D หมายถง Deny) สวนกองทน IP จะไดรบการจายชดเชย ดงนนทคอลมน Deny ของกองทน IP จะแสดงตวอกษร C ( C หมายถง Clean ) ทงนจากรายการขอเบกดงกลาวถกปฏเสธการจายจากกองทน INST ท าใหรายนถกปฏเสธการจายทง Case และจะแสดงค าวา Deny ในคอลมน Error Code

รายการท 2 เปนรายการขอเบกเงนชดเชยทไดรบการชดเชยจาก สปสช จากกองทน INST และ IPโดยท

กองทน INST และ IP ไดรบการจายเงนชดเชย จะแสดงตวอกษร C ( C หมายถง Clean ) ในคอลมนกองทน INST และ IP ท าใหรายการท 2 ไดรบการจายเงนชดเชยทง Case

of 44

รปแบบรายงานสรป (Summary) ในไฟล REP

รายงานการรกษาผนปวยของานวยบรการ ส าารบ Invoice eclaim_10676_IP_25560129_160118484.ecd

ออกรายงานวนท 25/03/2556 เวลา 11:02 เลขทเอกสาร 10676SL20130329 โรงพยาบาล 10676 รพ.พทธชนราช กองทนเขต 02 เขต 02 สาขาพนทพษณโลก จงหวด 6500 พษณโลก

งวด HCODE REP NO. ขนอมลปกต จายชดเชยทงสน

ขนอมลอทธรณ จ านวนราย HC AE INST IP DMIS จ านวนราย

ทงามด ผาน ไมผาน เรยกเกบ

ชดเชย เรยกเกบ

ชดเชย เรยกเกบ

ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ

ชดเชย ทงามด ผาน ไมผาน

10676 5600044 100 98 2 - - - - - - 3,407,934.00 1,830,951.70 - - 1,830,951.70 - - - 10676 5600044- - - - - - - - - - - - - - - 5 5 0

ขนอมลอทธรณ ขนอมลเดม ขนอมลใามทขออทธรณ

HC AE INST IP DMIS จายชดเชย

HC AE INST IP เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย เรยกเกบ ชดเชย

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 234,010.00 12,000.00 - - 12,000.00 - - - - - - 328,010.00 123,000.00

of 44


ขนอมลอทธรณ ชดเชยสทธ ขนอมลใามทขออทธรณ จายชดเชย จายเพม เรยกคน

DMIS เรยกเกบ ชดเชย

- - - - - - - 123,000.00 111,000.00 -

of 44

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐” เลขท ๑๒๐ หม ๓ ชน ๒-๔ อาคารรวมหนวยงานราชการ ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร ฯ ๑๐๒๑๐ โทรศพท เบอรกลาง ๐๒ ๑๔๑ ๔๐๐๐ โทรสาร ๐๒ ๑๔๓ ๙๗๓๐ www.nhso.go.th รปแบบรายงานการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชนในการบ าบดรกษาโรค ในไฟล REP

รายงานการรกษาผนปวยของานวยบรการ ส าารบ Invoice eclaim_10676_IP_25560129_160118484.ecd รายการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชนในการบ าบดรกษาโรค

ออกรายงานวนท 25/03/2556 เวลา 11:02 เลขทเอกสาร 10676SL20130329 โรงพยาบาล 10676 รพ.พทธชนราช กองทนเขต 02 เขต 02 สาขาพนทพษณโลก จงหวด 6500 พษณโลก ล าดบ

ท HN AN วนเขนารกษา PID ชอ - สกล

ล าดบท

เรยกเกบ จายชดเชย ปฏเสธ อปกรณ จ านวน

ชน จ านวนเงน

จ านวนชน

จ านวนเงน ราส ชออปกรณ

1 56-000523 56-000779 5/1/2013 1234567890123 น.ส. สดสวย รกชาต 1 8705 ไมค ายน 1 250.00 1 250.00 -

1 56-000523 56-000779 5/1/2013 1234567890123 น.ส. สดสวย รกชาต 2 7006 ขอตะโพกมเบา(Total hip prosthesis) รวมทงอปกรณ

1 37,000.00 0 0.00 I04

2 55-010503 56-001279 14/1/2013 1234599890123 นาย มานะ พากเพยร 1 7302 สกรยดแผนโลหะดามกระดก 9 2,700.00 0 0.00 I04 2 55-010503 56-001279 14/1/2013 1234599890123 นาย มานะ พากเพยร 2 7209 แผนโลหะดามกระดก ชนดกวาง

(Broad plate) 1 5,200.00 0 0.00 I03

2 55-010503 56-001279 14/1/2013 1234599890123 นาย มานะ พากเพยร 3 8705 ไมค ายน 1 250.00 1 250.00 - 2 55-010503 56-001279 14/1/2013 1234599890123 นาย มานะ พากเพยร 4 7301 สกรยดแผนโลหะชนดหวลอก (Lock

screw) 1 2,400.00 0 0.00 I04

of 44

การอานขนอมลรายการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชนในการบ าบดรกษาโรค

ในไฟล REP ในสวนของขอมลการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค จะแสดงรายการเบกทงหมดของผปวยตาม REP โดยสามารถตรวจสอบขอมลดงกลาวไดจากคอลมนปฏเสธ ซงแบงไดเปน 2 กรณ ดงน กรณท 1 กรณทขอมลไดรบการจายชดเชย หมายถง ขอมลการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรคไดรบการจายชดเชยทกรายการทขอเบก ตวอยาง แสดงรายการขอมลทไดรบการจายชดเชย

จากภาพตวอยางขางตนจะแสดงรายการเบกชดเชยของผปวย HN 3945821 ซงท าการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรคจ านวน 2 รายการ ประกอบดวยรหส 7204 และ 7302 จะเหนวาในคอลมนปฏเสธจะแสดงเครองหมาย “-” ซงหมายถง ไดรบการจายชดเชยจาก สปสช ทง 2 รายการ กรณท 2 กรณทขอมลถกปฏเสธการจายชดเชย หมายถง ขอมลการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรค บางรายการทขอเบกชดเชยไมเขาเงอนไขการจายชดเชย ดงนนในกรณท 2 น ทางหนวยบรการจะไมไดรบการจายชดเชยทง Case (ทกกรณทมการขอเบกชดเชย) ตวอยาง แสดงรายการขอมลทถกปฏเสธการจายชดเชย ขอมลรายบคคล (Detail) ใน Sheet ท 1

of 44


ขอมลรายการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทางการแพทย (Data Instrument) ใน Sheet ท 3

จากภาพตวอยางขางตนจะแสดงรายการเบกชดเชยของผปวย HN 5322700 ซงท าการเบกอวยวะเทยม/อปกรณทใชในการบ าบดรกษาโรคจ านวน 5 รายการ ประกอบดวยรหส 7214, 7216, 7301, 7302 และ 8705 จะเหนวาในคอลมนปฏเสธจะแสดงรหสปฏเสธการจาย I04 ในรายการขอเบกรหส 7216 ดงนน หนวยบรการจะไมไดรบการจายชดเชยของผปวย HN 5322700 ทกรายการทมการขอเบกชดเชย (กรณ IP และ INST)

nhso eclaim rep-manual_v2.3_web

Documents