02. asma bronkial rev.ppt
TRANSCRIPT
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUHSub Bagian Pulmonologi
Makassar
2
DEFINISI ASMA
• Gangguan inflamasi kronik jalan napas peningkatan kepekaan jalan napas episode mengi berulang, sesak napas, dan batuk terutama malam atau dini hari.
• Gejala luas inflamasi obstruksi saluran napas yang bervariasi derajatnya reversibel spontan / pengobatan.
PATOGENESIS ASMA
• Inflamasi kronik jalan napas menyebabkan pelepasan mediator yang dapat mengaktivasi sel target saluran napas sehingga terjadi :– Bronkokonstriksi– Kebocoran mikrovaskular– Edema– Hipersekresi mukus– Stimulasi refleks saraf
(1) gejala timbul berulang-ulang (episodik) (2) timbul waktu/musim tertentu (periodik) (3) berat-ringan gejala berbeda-beda (variabel) (4) dapat sembuh/hilang sendiri spontan atau dengan obat (reversible) (5) ada riwayat asma / alergi lain (atopi) pada pasien atau keluarganya (6) ada berbagai faktor pencetus (trigger)
Saluran napas pasien asma Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll)
Bronkus
Tidak timbul seranganTimbul serangan
• Otot saluran napas mengkerut• Saluran napas menebal/membengkak• Lendir lebih banyak dan kental/lengket
Bronkus
Hiperreaktif :• sangat rentan• Sangat sensitif• Mudah goncang/mengkerut
Asma ringan/Asma ringan/sedangsedang Asma beratAsma berat
Apa yang terjadi?Apa yang terjadi?
The Development of Airway Inflammation and Hyperresponsiveness
Immunologic stimuli (antigen)
Nonimmunologic Stimuli (viral infection,Physical and chemical stimuli)
Mast cellsEpithelial cellsMacrophageEosinophilsLymphocytes
Autonomic nervous System-Axon reflex-Neuropeptides
Granulocytic responses:NeutrophilsEosinophilsBasophils
Activated mononuclear cellsMacrophagesLymphocytes
Airway edemaCellular infiltration
Subepithelial fibrosisMucous secretion
Mucosal and vascularpermeability
Airways hyperresponsiveness
asthma
Cell activation
Inflammatory mediatorsSmooth muscle contraction
chemotaxis
Inflammatory mediators
1. Etiologi• Ekstrinsik
- Atopi- Non Atopi
•Intrinsik- Infeksi sal napas - Fisis - Obat2an- Latihan - Kimia - Psikogen
GEJALA KLINIS
• SESAK NAPAS• MENGI, AURA ASMATIKUS• BATUK-BATUK, DAHAK KENTAL• DADA TERASA TERCEKIK• OTOT NAPAS BANTU MENONJOL• PEM.FISIS: WHEEZING DIFUS• NADI MENINGKAT, PULSUS
PARADOKSUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• DARAH: EOS, IgE MENINGKAT• DAHAK : KRISTAL CHARCOT LEYDEN,
SPIRAL CURSCHMAN• FOTO TORAKS PA• TEST KULIT,TEST PROVOKASI
BRONKUS• PEM.SPIROMETRI, ANALISA GAS DARAH
KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh
Frekuensi serangan
Serangan asma malam
Gangguan aktivitas
Nilai faal paru (VEP1 atau APE)
Variabiliti harian
ASMA INTERMITEN Gejala < 1 kali seminggu Gejala asma malam < 2 kali sebulan Serangan singkat tidak mengganggu
aktivitas
Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi
Variabiliti < 20%
ASMA PERSISTEN RINGAN
Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 – 30%
ASMA PERSISTEN SEDANG
Gejala tiap hari Gejala asma malam > 1 kali seminggu Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi Variabiliti > 30%
ASMA PERSISTEN BERAT
Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas
Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi
Variabiliti > 30%
PENGOBATAN ASMA
MENGHINDARI FAKTOR
PENCETUS
Pencetus Asma
• Alergen• Polusi udara• Infeksi napas• Latihan• Hiperventilasi• Perubahan cuaca• Sulfur dioksida
• Alergi makanan• Pengawet makanan• Obat• Stres• Rinitis, sinusitis &
poliposis• GERD
PENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMAL
TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMATUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA
Menghilangkan dan mengendalikan gejala asmaMenghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan faal paru mendekati normalMeningkatkan faal paru mendekati normal Mempertahankan faal paruMempertahankan faal paru Meningkatan kualiti hidupMeningkatan kualiti hidup Menghindari efek samping obatMenghindari efek samping obat Mencegah terjadinya obstruksi yang ireversibelMencegah terjadinya obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma
MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROLMEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL
DEFINISI KONTROL TOTAL
Kontrol Total bila semua keadaan ini bertahan selama minimal 7 atau 8 minggu
Tidak ada
Tidak ada
Setiap hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Gejala
Pemakaian obat pelega
PE pagi80%
Terbangun malam
Serangan akut
Kunjungan ke IGDEfek samping obat
Bateman et al. ARJCCM 2004
PERENCANAAN PENGOBATAN JANGKA PANJANG
• UNTUK MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN KEADAAN ASMA YANG TERKONTROL ADA 3 FAKTOR
1. MEDIKASI (OBAT-OBATAN)2. TAHAPAN PENGOBATAN 3. PENANGANAN ASMA MANDIRI
MEDIKASI ASMA
• DITUJUKAN UNTUK MENGATASI DAN MENCEGAH GEJALA OBSTRUKSI JALAN NAPAS PENGONTROL DAN PELEGA
• Obat Pelega– dipakai hanya pada saat serangan– berfungsi melebarkan saluran napas– pemakaian yang sering asma tidak terkontrol
• Obat Pengontrol / Pengendali– dipakai rutin setiap hari– berfungsi mengatasi peradangan (penyebab dasar asma)– berfungsi mencegah frekuensi dan berat serangan
RelieverReliever Agonis Agonis 2 kerja singkat inhalasi 2 kerja singkat inhalasi Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik Antikolinergik inhalasiAntikolinergik inhalasi Teofilin kerja singkatTeofilin kerja singkat Agonis Agonis 2 kerja singkat oral2 kerja singkat oral
Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil
Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral Antileukotrien
Controller
Anti histamin lain ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin
OBAT INHALASI
Dosis rendah
Efek samping minimal
Bekerja lokal
Memobilisasi dahak
PENGOBATAN BERDASARKAN DERAJAT BERAT ASMA
PENGOBATAN ASMA INTERMITEN
OBAT PENGONTROLTidak perlu
OBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perlu
OBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oral
Th/ ASMA PERSISTEN RINGANOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid 200 – 500 g + inhalasi agonis beta-2 kerja lama
OBAT PENGONTROL LAINTeofilin lepas lambat atau agonis beta-2 kerja lama oral atau antileukotrienOBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perlu
OBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oral
Th/ ASMA PERSISTEN SEDANGOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid 500 – 1000 g + inhalasi agonis beta-2 kerja lama
OBAT PENGONTROL LAINTeofilin lepas lambat atau agonis beta-2 kerja lama oral atau antileukotrienOBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perlu
OBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oral
OBAT PENGONTROLOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid > 1000 Inhalasi kortikosteroid > 1000 g + g + inhalasi agonis beta-2 kerja lama + satu atau lebih obat berikut bila inhalasi agonis beta-2 kerja lama + satu atau lebih obat berikut bila
perlu :perlu :*Teofilin lepas lambat*Teofilin lepas lambat *Antileukotrien*Antileukotrien
*Agonis beta-2 kerja lama oral*Agonis beta-2 kerja lama oral*Kortikosteroid oral *Kortikosteroid oral
OBAT PELEGAOBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatBronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perluInhalasi agonis beta-2 bila perlu
OBAT ALTERNATIFOBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oraldosis rendah oral
Th/ ASMA PERSISTEN BERATTh/ ASMA PERSISTEN BERAT
Eksaserbasi Asma Eksaserbasi Asma (serangan asma)(serangan asma)
“Suatu episode dari sesak napas, batuk, mengi dan rasa tertekan di dada atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut yang terjadi secara progresif dan cepat”
Ref. GINA Updated 2008
FAKTOR RISIKO UNTUK FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMAEKSASERBASI ASMA
Alergen Alergen Infeksi saluran napasInfeksi saluran napas Exercise dan hiperventilasiExercise dan hiperventilasi CuacaCuaca Sulfur dioksidaSulfur dioksida Makanan, bumbu, obat-obatanMakanan, bumbu, obat-obatan
TUJUAN TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUTEKSASERBASI AKUT Menghilangkan obstruksi secepat mungkinMenghilangkan obstruksi secepat mungkin
Menghilangkan hipoksemiMenghilangkan hipoksemi
Mengembalikan faal paru ke normal Mengembalikan faal paru ke normal
secepat mungkinsecepat mungkin
Mencegah kekambuhanMencegah kekambuhan
FAKTOR YANG MENINGKATKAN FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMARISIKO KEMATIAN KARENA ASMA
Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasiRiwayat gagal napas dan pemasangan intubasi Pemakaian steroid sistemikPemakaian steroid sistemik Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan
karena asmakarena asma Penatalaksanaan asma yang tidak adekuatPenatalaksanaan asma yang tidak adekuat Depresi berat dan atau masalah psikososialDepresi berat dan atau masalah psikososial
Penanganan Asma Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah SakitEksaserbasi di Rumah Sakit
Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas), APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah
menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
GINA Updated 2008
Penilaian Ulang stlh 1 jam
Derajat Sedang
• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
• Oksigen• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit• Glukokortikosteroid oral• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Riwayat faktor resiko mendekati asma yang
fatal• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
• nhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Magnesium IV
Respons baik Respons tidak baikselama 1-2 jam
Respons burukselama 1-2 jam
lanjutan ….lanjutan ….
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Ref. GINA Updated 2008
Respons Baik• Bertahan 60 menit setelah terapi
terakhir• PF : normal• APE > 70%• Tidak stres• Saturasi O2 > 90%
(95% pada anak-anak)
Respons tidak lengkap selama 1-2 jam
• Pasien resiko tinggi• PF: gejala ringan-sedang• APE < 70%• Saturasi O2 tidak membaik
Respons jelekselama 1 jam• Pasien resiko tinggi• PF: gejala berat, kesadaran
menurun, kebingungan• APE < 30%• PCO2 > 45mm Hg• PO2 < 60mm Hg
Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang
diperkirakan• Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam
Pulangkan ke Rumah
• Lanjutkan 2-agonis inhalasi• Pertimbangkan steroid oral• Pertimbangkan inhaler kombinasi• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur
Rawat Rumah Sakit(acute care setting)• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik• Steroid sistemik• Oksigen• Magnesium IV• Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Rawat di ICU• Inh 2-agonis + anti-kolinergik• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis IV• Oksigen• Pertimbangkan teofilin IV• Intubasi dan ventilasi mekanik jika perlu
Terapi yang Terapi yang tidak direkomendasitidak direkomendasi untuk pengobatan serangan :untuk pengobatan serangan :
• Sedatif (harus dihindari)• Obat Mukolitik (memperburuk batuk)• Terapi fisik dada/fisioterapi
(menambah ketidaknyaman pasien)• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak
untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan pada anak-anak dan bayi)
• Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)