02. leucemias agudas
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LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS
Dr. Carlos Alberto Delgado SilvaDr. Carlos Alberto Delgado Silva
Hospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo
Servicio de HematologíaServicio de Hematología
HEMATOPOYESISHEMATOPOYESIS
TEJIDO HEMATOPOYÉTICOTEJIDO HEMATOPOYÉTICOMARCADORES DE MEMBRANAMARCADORES DE MEMBRANA
NEOPLASIAS MALIGNAS DEL NEOPLASIAS MALIGNAS DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICOTEJIDO HEMATOPOYÉTICO
Titulo
LEUCEMIA AGUDA
S. Mieloproliferativos
S. Mielodisplásicos
MÉDULA OSEAProliferación
Diferenciación
LEUCEMIAS : CLASIFICACIÓNLEUCEMIAS : CLASIFICACIÓN
AGUDASAGUDAS
LinfoidesLinfoides
MieloidesMieloides
CRÓNICASCRÓNICAS
LinfoidesLinfoides
MieloidesMieloides
LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS
Son un grupo heterogéneo de hemopatías Son un grupo heterogéneo de hemopatías malignas de tipo clonal de las células malignas de tipo clonal de las células progenitoras que se caracterizan por una progenitoras que se caracterizan por una proliferación descontrolada de células proliferación descontrolada de células inmaduras que por efecto físico ocupan inmaduras que por efecto físico ocupan progresivamente el compartimiento de la progresivamente el compartimiento de la médula ósea, desplazando de este modo a las médula ósea, desplazando de este modo a las células normales. células normales. Otros mecanismos son la secreción de Otros mecanismos son la secreción de sustancias que inhiben el crecimiento y sustancias que inhiben el crecimiento y proliferación de las células normales y también proliferación de las células normales y también la inhibición de la apoptosis de estas células la inhibición de la apoptosis de estas células malignas. malignas.
Frecuencia relativa y tasas de mortalidad de Frecuencia relativa y tasas de mortalidad de cáncer en EEUU 1999cáncer en EEUU 1999
4243Leucemias
5455Linfomas
11111110Colonorrectal
25133115Pulmón
1629--------Mama
--------1329Próstata
Mortalidad % Incidencia %Mortalidad % Incidencia %Cáncer
MujeresVarones
LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS
100
52
48
Total
57 43TOTAL
19
38
33
10
LLA
LMA
AdultosPediátricos
100 %
100%
Total
37 %
79 %
Adultos
63 %
21 %
Pediátricos
LLA
LMA
LEUCEMIAS AGUDAS : ETIOLOGÍALEUCEMIAS AGUDAS : ETIOLOGÍA
Radiaciones ionizantesRadiaciones ionizantes
VirusVirus
Agentes químicos: benceno, tolueno.Agentes químicos: benceno, tolueno.
Fármacos: arsenicales, cloranfenicol, fenilbutasonaFármacos: arsenicales, cloranfenicol, fenilbutasona
Alteraciones cromosómicas: sindromes de Down, Alteraciones cromosómicas: sindromes de Down, Bloom, FanconiBloom, Fanconi
HerenciaHerencia
Hemopatías previas: sindromes mieloproliferativos y Hemopatías previas: sindromes mieloproliferativos y mielodisplásicos, anemia aplásica, H.P.N.mielodisplásicos, anemia aplásica, H.P.N.
LEUCEMÓGENESISLEUCEMÓGENESIS
LEUCEMIAS AGUDAS : CLÍNICALEUCEMIAS AGUDAS : CLÍNICA
Insuficiencia de la Médula ÓseaInsuficiencia de la Médula Ósea
Infiltración de órganos y tejidosInfiltración de órganos y tejidos
LEUCEMIA AGUDA: Manifestaciones LEUCEMIA AGUDA: Manifestaciones ClínicasClínicas
AnemiaAnemiaHemorragiasHemorragiasFiebreFiebreDolor óseoDolor óseoHepatomegaliaHepatomegaliaEsplenomegaliaEsplenomegaliaAdenomegaliaAdenomegaliaPalidezPalidezInfiltración de órganosInfiltración de órganosHiperplasia gingivalHiperplasia gingivalSignos de infecciónSignos de infección
LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B
1,9761,976
LINFOIDES AGUDASLINFOIDES AGUDAS
L 1L 1 Células pequeñasCélulas pequeñas
L 2L 2 Células pleomórficosCélulas pleomórficos
L 3L 3 Tipo BurkittTipo Burkitt
LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B
1,9761,976MIELOIDESMIELOIDES AGUDASAGUDAS
M 1M 1 Sin maduraciónSin maduración
M 2M 2 Con maduraciónCon maduración
M 3M 3 Pro mielocíticaPro mielocítica
M 4M 4 MielomonocíticaMielomonocítica
M 5M 5 MonocíticaMonocítica
M 6M 6 EritroleucemiaEritroleucemia
LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B
MIELOIDES AGUDASMIELOIDES AGUDASM 0M 0 Mínima diferenciaciónMínima diferenciaciónM 1M 1 Sin maduraciónSin maduraciónM 2M 2 Con maduraciónCon maduraciónM 3M 3 PromielocíticaPromielocíticaM 3vM 3v Promielocítica microgranularPromielocítica microgranularM 4M 4 MielomonocíticaMielomonocíticaM 4eosM 4eos Mielomonocítica con eosinofiliaMielomonocítica con eosinofiliaM 5aM 5a MonoblásticaMonoblásticaM 5bM 5b MonocíticaMonocíticaM 6M 6 EritroleucemiaEritroleucemiaM 7M 7 MegacarioblásticaMegacarioblástica
LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESLEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESClasificación OMS 2001Clasificación OMS 2001
• LMA con anormalidades genéticas recurrentesLMA con anormalidades genéticas recurrentes• LMA con t(8;21)(q22;q22) LMA con t(8;21)(q22;q22) • LMA con eosinofilia anormal en M.OLMA con eosinofilia anormal en M.O• LMA promielocítica con t(15;17)(q22;;q12) y variantesLMA promielocítica con t(15;17)(q22;;q12) y variantes• LMA con anormalidades en 11q23 LMA con anormalidades en 11q23 MLL MLL
• LMA con displasia multilinageLMA con displasia multilinage• LMA relacionada a terapia de SMDLMA relacionada a terapia de SMD• LMA no categorizadas por otra parteLMA no categorizadas por otra parte
• LMA mínimamente diferenciadaLMA mínimamente diferenciada• LMA sin maduraciónLMA sin maduración• LMA con maduraciónLMA con maduración• Leucemia aguda mielomonocíticaLeucemia aguda mielomonocítica• Leucemia aguda monoblástica y monocíticaLeucemia aguda monoblástica y monocítica• Leucemia aguda eritroideLeucemia aguda eritroide• Leucemia aguda megacarioblásticaLeucemia aguda megacarioblástica• Leucemia aguda basofílicaLeucemia aguda basofílica• Panmielosis aguda con mielofibrosisPanmielosis aguda con mielofibrosis• Sarcoma mieloideSarcoma mieloide
• Leucemia aguda con linaje ambiguoLeucemia aguda con linaje ambiguo• Leucemia aguda indiferenciadaLeucemia aguda indiferenciada• Leucemia aguda bilinealLeucemia aguda bilineal• Leucemia aguda bifenotípicaLeucemia aguda bifenotípica
LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESLEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES
3M7
3-5M6
10M5
25M4
10-15M3
25-30M2
15-20M1
3MO
%Sub tipo
LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Clasificación M.I.C.Clasificación M.I.C.
• Clasificación F.A.B.Clasificación F.A.B.• Clasificación por InmunofenotipoClasificación por Inmunofenotipo• Clasificación por CariotipoClasificación por Cariotipo
LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE INMUNOFENOTIPOINMUNOFENOTIPO
Tipo y Subtipo Marcadores Frecuencia (%) Tipo FABLAL de celulas B Subtipos Precursor B poco TdT+ DR+ CD19+ CD10- Cylg- 5 L1-L2 diferenciado SmIg- Comun TdT+ DR+ CD19+ CD10+ Cylg- 60 L1(L2)
SmIg- pre-B TdT+ DR+ CD19+ CD10+ Cylg+ 15 L1(L2)
SmIg- B TdT- DR+ CD19+ CD10+ Cylg-/+ 2-3 L3
SmIg+
LAL de celulas T TdT+ CD3(cit)+ CD7+ CD5-CD2- 15 L1-L2TdT+ CD7+ CD5+ CD2+
Linaje mixto o bifenotípico Linfoides B o T + mieloides 2-5 L2Cylg: inmunoglobulinas citoplasmaticas; SmIg: inmunoglobulinas en la superficie de la membrana.
TABLA 20.2Clasificacion de las LAL e incidencia en niños
LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE CARIOTIPOCARIOTIPO
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Anomalías cromosómicasAnomalías cromosómicas
TranslocacionesTranslocaciones
Grandes delecciones o anomalías Grandes delecciones o anomalías numéricasnuméricas
Mutaciones puntuales o pequeñas Mutaciones puntuales o pequeñas delecciones o duplicacionesdelecciones o duplicaciones
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas
inv16, t(16;16) 80%M4Eo
T(1;22) 5%M7
M6
11q23 20%, t(8;16) 2%M5
11q23 20%, inv(3q26) y t(3;3) 3% M4
T(15;17) 98%, t(11;17) 1%, M3
T(8;21) 40%, t(6;9) 1%M2
M1
inv(3q26) y t(3;3)M0
Translocación asociadaSub tipo
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS InmunofenotipoInmunofenotipo
+ LLA ; + M0, M1TdT
EritroideCD 71
MegacariocitoCD 61
MegacariocitoCD 42
MegacariocitoCD 41
MonocitosCD 14
Monocitos madurosCD 11b
+ en LMA ; - M3HLA-DR
Precursor tempranoCD 34
MieloideCD 33
MieloideCD 13
LinajeMarcador
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas
Cuadro clínico:Cuadro clínico:• 7 y t(1;22) se asocia con hepatomegalia7 y t(1;22) se asocia con hepatomegalia• 16q22 se asocia con hepatomegalia y 16q22 se asocia con hepatomegalia y
adenomegaliaadenomegalia• t(8;21) se asocia con sarcomas granulocíticost(8;21) se asocia con sarcomas granulocíticos• t(15;17) se asocia con CIDt(15;17) se asocia con CID• 16q22 en adultos y 11q23 en niños cursan con 16q22 en adultos y 11q23 en niños cursan con
leucocitosisleucocitosis• t15;17) , del(5q), t(1;22) debutan con leucopeniat15;17) , del(5q), t(1;22) debutan con leucopenia• T(15;17) debuta con trombocitopeniaT(15;17) debuta con trombocitopenia
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas
Intermedio/pobreVariosMisceláneos
Intermedio/pobreVarios11q23
Intermedio/pobreVarios+8
PobreVarios-5
PobreVarios-7
IntermediaVariosnormal
BuenaM4eoInv(16)(p13;Q22)
BuenaM2t (8;21)(q22;q22)
Respuesta txMorfologíaAlteración
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
Factores FavorablesFactores FavorablesEdad < 50 añosEdad < 50 años
L.A.M. de novoL.A.M. de novo
Leucocitos <25,000/mmLeucocitos <25,000/mmSub tipo FAB M2, M3, M4 Sub tipo FAB M2, M3, M4 eos.eos.
Ausencia de C.I.D.Ausencia de C.I.D.
Citogenética t (15;17), inv. 16, normalCitogenética t (15;17), inv. 16, normal
Presencia de bastones de AuerPresencia de bastones de Auer
Un solo curso de Q.T. para obtener remisión completaUn solo curso de Q.T. para obtener remisión completa
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
Factores DesfavorablesFactores Desfavorables Edad > 50 añosEdad > 50 años L.A.M. secundariaL.A.M. secundaria Leucocitos > 100,000/mmLeucocitos > 100,000/mm Sub tipo FAB M0 ,M5, M6, M7Sub tipo FAB M0 ,M5, M6, M7 Presencia de C.I.D.Presencia de C.I.D. Citogenética: anomalías del 5, 7,8 par o t ( 9;22 )Citogenética: anomalías del 5, 7,8 par o t ( 9;22 ) Médula ósea con fibrosisMédula ósea con fibrosis
Mas de un curso Q.T. para obtener remisión completaMas de un curso Q.T. para obtener remisión completa Ausencia de bastones de Auer Ausencia de bastones de Auer
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
• Edad del pacienteEdad del paciente• Magnitud del recuento leucocitarioMagnitud del recuento leucocitario• Leucemia aguda de novoLeucemia aguda de novo• Presencia de alteraciones citogenéticasPresencia de alteraciones citogenéticas
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
Alteraciones citogéticas favorablesAlteraciones citogéticas favorables• t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)• t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)• Inv(16)(p13q22)Inv(16)(p13q22)• t(15;17)(q21;q11)t(15;17)(q21;q11)• t(15;17)(q32;q11)t(15;17)(q32;q11)• t(15;17)(q23;q11)t(15;17)(q23;q11)
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
Alteraciones citogenéticas intermediasAlteraciones citogenéticas intermedias
+8+8
Cariotipo normalCariotipo normal
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
Alteraciones citogenéticas desfavorablesAlteraciones citogenéticas desfavorables
t(4;11)(q21;q23)t(4;11)(q21;q23)
t(9;11)(p22;q23)t(9;11)(p22;q23)
t(11;19)(q23;p13)t(11;19)(q23;p13)
t(6;9)(p23;q34)t(6;9)(p23;q34)
-5/del(5q)-5/del(5q)
-7/del(7q)-7/del(7q)
LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento de apoyoTratamiento de apoyo
Tratamiento de las complicacionesTratamiento de las complicaciones
Tratamiento del tumorTratamiento del tumor
LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento de las complicacionesTratamiento de las complicacionesInfeccionesInfecciones
HemorragiasHemorragias
AnemiaAnemia
DolorDolor
HiperuricemiaHiperuricemia
HiperemesisHiperemesis
CICLO CELULARCICLO CELULAR
CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN SU ACTIVIDAD QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN SU ACTIVIDAD
SOBRE LA CINÉTICA CELULARSOBRE LA CINÉTICA CELULAR
Fase específicos: actúan sobre una fase concreta Fase específicos: actúan sobre una fase concreta del ciclo celular (antimetabolitos, alcaloides de la del ciclo celular (antimetabolitos, alcaloides de la vinca)vinca)
Ciclo específicos: destruyen las células que están en Ciclo específicos: destruyen las células que están en ciclo celular, independientemente de la fase en que ciclo celular, independientemente de la fase en que se encuentren ( agentes alquilantes, cisplatino)se encuentren ( agentes alquilantes, cisplatino)
Ciclo inespecíficos: efectivos tanto para las células Ciclo inespecíficos: efectivos tanto para las células que están en ciclo celular como para las que están que están en ciclo celular como para las que están en reposo (corticoides, antibióticos antitumorales) en reposo (corticoides, antibióticos antitumorales)
LEUCEMIA AGUDA TRATAMIENTOLEUCEMIA AGUDA TRATAMIENTO
Tratamiento del tumorTratamiento del tumor
QuimioterapiaQuimioterapia
RadioterapiaRadioterapia
Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Inducción a la RemisiónInducción a la Remisión
Tratamiento consolidación/intensificación Tratamiento consolidación/intensificación
Profilaxis del S.N.C.Profilaxis del S.N.C.
MantenimientoMantenimiento
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDALEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
REMISIÓN COMPLETAREMISIÓN COMPLETA
• Hemograma con valores normalesHemograma con valores normales• Ausencia de enfermedad clínicaAusencia de enfermedad clínica• Médula ósea con < 5 % de blastosMédula ósea con < 5 % de blastos
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
INDUCCIÓN A LA REMISIÓNINDUCCIÓN A LA REMISIÓNVincristina : Vincristina :
1.5 mg / m2 e.v. días 1-7-14-211.5 mg / m2 e.v. días 1-7-14-21Daunorrubicina :Daunorrubicina :
30 mg / m2 e.v. días 1-7-14-2130 mg / m2 e.v. días 1-7-14-21Prednisona :Prednisona :
60 mg / m2 p.o. días 1 al 2860 mg / m2 p.o. días 1 al 28Asparginasa :Asparginasa :
10.000 U / m2 i.m. días 7-2110.000 U / m2 i.m. días 7-21
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PROFILAXIS DEL S.N.C.PROFILAXIS DEL S.N.C.
MethotrexateMethotrexate
Arabinósido de citosinaArabinósido de citosina
DexametasonaDexametasona
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento de consolidación / intensificación Tratamiento de consolidación / intensificación
Metotrexate altas dosis: 3 g/mMetotrexate altas dosis: 3 g/m22 inf./24h x 3 inf./24h x 3
Ara-C Ara-C
AsparginasaAsparginasa
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MantenimientoMantenimiento
6 - Mercapto purina 6 - Mercapto purina
50 - 60 mg / m2 diario 50 - 60 mg / m2 diario
MethotrexatoMethotrexato
15 - 20 mg / m2 semanal15 - 20 mg / m2 semanal
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Inducción a la remisiónInducción a la remisión
Profilaxis del S.N.C. Profilaxis del S.N.C.
Tratamiento de consolidación / Tratamiento de consolidación / intensificaciónintensificación
Tratamiento post consolidaciónTratamiento post consolidación
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Inducción a la remisiónInducción a la remisión
Arabinósido de citosinaArabinósido de citosina100 - 200 mg / m2 días 1 al 7 100 - 200 mg / m2 días 1 al 7 infusión continfusión cont
DaunorrubicinaDaunorrubicina 60 mg / m2 días 1 al 360 mg / m2 días 1 al 3
VP-16 VP-16
100 mg / m2100 mg / m2 días 1 al 3 días 1 al 3
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento de consolidaciónTratamiento de consolidación• Nuevos tratamientos iguales o similares que el Nuevos tratamientos iguales o similares que el
inicialinicial• Intensificación: mayor dosis que en la inducciónIntensificación: mayor dosis que en la inducción
• Arabinósido de citosina 1.2 g/mArabinósido de citosina 1.2 g/m22 inf. c/12 h. inf. c/12 h. X 4d X 4d • Mitoxantrona 12 mg./m2 x 3d.Mitoxantrona 12 mg./m2 x 3d.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento de post consolidaciónTratamiento de post consolidación
• Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea