Subiectul 20Afecţiunile mediastinului

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu – UMF Craiova

Topografia mediastinuluiMediastinul este divizat prin două planuri frontale şi două orizontale în trei compartimete şi nouă

etaje (mediastin anterior, mijlociu şi posterior, fiecare cu trei etaje – superior, mijlociu şi ionferior).Afecţiunile mediastinului se pot clasifica în:

- hernia mediastinală, - pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal (hipertransparenţe),- inflamaţii,- tumori (opacităţi):tumori ganglionare si neganglionare

Hernia pulmonară transmediastinalăProtruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace în celălalt prin puncte de slabă rezistenţă: între

stern şi cord sau între cord şi aorta descendentă, în cazul unei hiperinflaţii unilaterale de diferite etiologii.

a.de cele mai multe ori hernia mediastinala cu protruzia plamanului se produce cand echilibrul dintre continutul celor doua hemitorace se rupe datorita unei pneumectomii,lobectomii,fibrotorax ,plaman hipoplazic, cu realizarea unei disproportii intre continatorul si continutul unui hemitorace bolnav

Aspect Rx: hipertransparenţă rotund-ovalară paramediastinală cu contur net, fiind dat de cele patru foiţe pleurale mediastinale – parietală şi viscerală bilaterală pe radiografia de fata; pe radiografia de profil:spatiul retrosternal apare mult mai larg decat in starea normala,cordul si aorta fiind deplasate posterior

b.in cazul in care hernia este produsa de un pneumotorax, imaginea radiologica este mult mai evidenta

Aspectul Rx:hipertransparenta fara structura pulmonara(aer),ovalara ,cu baza la mediastin,contur net si ceva mai gros(pleura parietala din hemitoracele de unde s-a produs hernia si a pleurei parietale si viscerale in care s-a produs hernia);profilul precizeaza calea de producere a herniei(anterioara/posterioara)

Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)Reprezintă o acumulare de aer în ţesutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundară emfizemului

interstiţial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaţii esofagiene, traumatisme bronşice, etc. Latire a umbrei mediastinale(pe imaginea de fata si o opacitate lamelarasubtire(pleura parietala

si viscerala mediastinala)Aspect Rx: latire a umbrei mediastinale(pe imaginea de fata)si o opacitate lamelara subtire(pleura

parietala si viscerala mediastinala) la 1-2 mm de opacitatea cardiacă, separate de o imagine hipertransparentă alungită. Pe incidenţa de profil – bandă transparentă pe faţa posterioară a sternului.

Inflamaţii. MediastiniteleForma acută: inflamaţia ţesutului conjunctiv mediastinal prin perforaţia faringelui sau esofagului

în cancer, diverticulită, esofagită postcaustică, manevre instrumentale, supuraţii periesofagiene, perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale;pneumonia necrozanta la copil-cauza majora a mediastinitei acute la acest grup de varsta

Aspect Rx: lărgirea opacităţii mediastinale mai ales în etajul superior cu intensitate mică, net conturată, (prin pleura mediastinală) sau difuz (edem inflamator), omogenă sau neomogenă (aer sau nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgulă la nivelul apexului pulmonar (dg diferenţial cu pleurezia mediastinală); poate apare uneori emfizem subcutanat laterocervical, revărsat pleural, pericardic, în formele grave, fistule bronho-mediastino- pleurale însoţite de hidro-pneumotorax.

10

Forma cronică: inflamaţia cronică a ţesutului conjunctiv mediastinal, plecată de la adenopatii tuberculoase cu periadenită, sifilis, sarcoidoză, silicoză, histoplasmoză.

Se prezintă sub două aspecte : granulomatos şi fibros (stadiu final).Aspect Rx: lărgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceaşi intensitate, omogenă, cu

contur net şi rectiliniu sau polilobată, frecvent unilaterală (pe dreapta) iar pe incidenţa de profil frecvent retrosternal. Uneori aspectul este normal, apărând stază în VCS. Forma fibroasă prezintă acelaşi aspect dar are intensitate mai mare, dimensiuni mai mici, contur net, neregulat cu stenoze mai importante pe organele vecine.

Tumori şi pseudotumori mediastinaleTumori ganglionare mediastinaleLimfogranulomatoza malignă Hodgkin

Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splină, ficat.Intereseaza frecvent tinerii si varstele mijlocii ,foarte rar la pacientii peste 40 ani.Adenopatii periferice,in special subclavicular,axilar unilateral sau bilateral,dar asimetric si in

triunghiurile Scarpa,atrag atentia bolnavului asupra existentei boliiAfectează frecvent şi uneori incipient ganglionii mediastinali, evoluând iniţial în mediastinul

mijlociu, cu tendinţă marcată de extindere în mediastinul anterior (foarte rar posterior). Aspect radiologic: lărgirea mediastinului în 2/3 superioare, iniţial unilateral apoi bilateral dar

frecvent asimetric, omogenă cu contur net mai frecvent uşor convex sau liniar rar policiclic.În formele avansate se extinde la parenchimul pulmonar vecin şi conturul devine difuz, cu

prelungiri în benzi peribronhovasculare, cu aspect „limbi de flăcări”.Infiltratele pulmonare pot avea şi aspecte nodulare sau întinse şi nesistematizate.Invazia pleurei sau pericardului determină revărsat fluid, iar cea osoasă osteolize costale şi mai

ales sternale.Limfoamele nonhodgkiniene

Clasificare histologică:1. limfosarcom cu origine în celulele limfoide şi limfopoetice 2. reticulosarcom (SRH, stroma ganglionară)3. limfom gigantocelular Brill Symmers (formă atipică de limfosarcom, cu evoluţie mai prelungită –

formă de trecere între limfoamele benigne şi maligne).Limfosarcoamele apar la persoanele tinere, iar forma generalizată (ganglioni profunzi şi periferici)

poartă denumirea de boală Kundrat.Aspect radiologic – este asemănător în limfo- şi reticulosarcoame.Forma mediastinală – lărgirea mediastinului în 2/3 superioare bilateral cu contur mai frecvent

policiclic, rar convex sau liniar simetric, pe incidenţa de profil ocupând iniţial mediastinul mijlociu, apoi şi pe cel anterior şi posterior. Infiltraţia parenchimului pulmonar vecin este mai rară, adenopatiile cresc foarte rapid.

Forma mediastino-pulmonară şi mediastino-pleurală – opacităţi infiltrative de diferite dimensiuni, frecvent bilaterale şi revărsate pleurale

Limfomul Brill Symmers – adenopatii uni- sau bilaterale asimetrice, frecvent bine individualizate, rar cu calcificări.

Radiosensibilitatea limfosarcoamelor este mare dar scade cu doza şi recidivele sunt precoce. Reticulosarcoamele sunt rezistente, limfosarcomul Brill Symers este foarte sensibil (chiar 400 r).

Adenopatiile leucemice (LLC) radiologic – lărgirea mediastinului frecvent prin adenopatii paratraheale care rămân mult timp izolate cu aspect de opacităţi rotunde sau ovoide.

Adenopatiile metastatice – frecvent sunt pauciganglionare. Aspect Rx – opacităţi rotund-ovalare sau policiclice, frecvent unilaterale, rar bilaterale asimetrice cu contur net sau difuz. Frecvent coexistă metastaze pulmonare. Apar mai frecvent în carcinoamele bronhopulmonare, esofagiene, gastrice, pancreatice, mamare etc. majoritatea sunt radiorezistente (seminomul şi melanosarcomul sunt radiosensibile).

Adenopatii benigne.Adenopatia sarcoidozică – coexistă cu leziuni infiltrative pulmonare, manifestări cutanate şi

chisturi osoase falangiene; este mai ales hilară, rar şi paratraheală.

10

Localizarea toracica a sarcoidozei recunoaste trei forme: -mediastinala pura-stadiul intai al bolii si reprez o hipertrofie ggl hilara cu corpusculi

sarcoidotici; Aspect Rx: hil cu arie de proiecţie crescută, contur policiclic, bilateral simetric (excepţional asimetric) cu delimitare netă şi frecvent

calcificări neregulate. -mediastino-pulmonara:apar modificarile pulmonare,iar masele ggl scad in dimensiuni -pulmonara puraAdenopatia tuberculoasă – apare de obicei în primoinfecţie, mult mai rară în ftizie, unde

coexistă leziuni pulmonare. Aspect Rx: opacitate unică rotundă sau policiclică, frecvent unilaterală, mai ales în dreapta, în ordinea frecvenţei: paratraheală, interbronşică, intertraheo-bronşică sau mai multe grupuri ganglionare („etajată”) cu contur net sau difuz (periadenită); în ftizie apar frecvent calcificări.

Adenopatiile inflamatorii nespecifice – apar în infecţiile acute sau cronice pulmonare (bronşite, bronhopneumonii, micoze) sau generalizate (gripă, varicelă). Sindromul Löfgren constă din eritem nodos şi adenopatie hilară bilaterală de etiologie necunoscută. Aspect Rx: opacităţi hilare policiclice hilare bilaterale simetrice, uneori voluminoase ce regresează cu afecţiunea de bază şi coexistă cu leziunile pulmonare primare.

Adenopatia pneumoconiotică. Aspect Rx – opacitate policiclică bilaterală simetrică cu contur difuz (periadenită), frecvente calcificări „în coajă de ou”.

Adenopatii cu aspect necaracteristic şi evoluţie benignă mai apar în colagenoze (granulom Wegener), boli dismetabolice (amiloidoză, xantomatoză), limfom Castelman (adenopatia hiperplazică).Pseudotumorile şi disembrioamele homoplazice tiroidieneGuşi benigne

Clasificare:1. guşă cervico- mediastinală (hiperplazie tiroidiană) – dezvoltarea polului inferior al glandei în

torace.2. guşa aberantă (accesorie) intratoracică – dezvoltare din resturi disembrioplazice tiroidiene situate

de-a lungul canalului tireoglos fără continuitate cu tiroida cervicală.Ambele varietăţi sunt situate în mediastinul anterior (guşa retrosternală mai frecvent) iar guşa

accesorie şi în mediastinul posterior (interviscerală şi retroviscerală). Aspect Rx: lărgirea superioară trapezoidală a mediastinului cu latura mare superior, pierzându-se în părţile moi cervicale, cu contur lateral şi inferior net, omogenă (guşă parenchimatoasă) şi neomogenă (guşa nodulară, cu contur policiclic), uneori aspect în clepsidră prin bilocularea la apertura toracică superioară, frecvent calcificări (prin hemoragii intraglandulare), este mobilă cu deglutiţia (dacă nu e foarte mare şi aderentă), deplasarea şi amprentarea traheei şi esofagului, chiar la dimensiuni mici,cu traheo-malacie.

Aspect Rx: guşă aberantă - de faţă - nodul rotund-ovoid, net conturat cu pol superior izolat de părţile moi cervicale, care nu se mobilizează cu deglutiţia, uneori cu calcificări;-de profil - frecvent retrosternal, foarte rar posterior de trahee şi esofag pe care le împinge şi le deformează.

Cancer tiroidian intratoracic - degenerare malignă, rar, intensitatea creşte, conturul se estompează, mobilitatea dispare, apar rapid meta pulmonare şi osoase.

Tumori ale mediastinului anteriorTumorile timusului.Hipertrofia de timus-prezentă la nou născuţi. Aspect Rx: opacitate alungită, paramediastinală bilateral, asimetric cu o mare varietate de forme,

dimensiuni şi contururi (ovoidală, în clepsidră, în coloană, trapezoidală angulată, poate înfăşura silueta cordului, ajungînd pînă la diafragm), animată de pulsaţiile cardiace, net conturată, omogenă sau neomogenă prin calcificări sau transformare chistică, în inspir se alungeşte cranio-caudal, iar în expir se lăţeşte (semnul pendulei ). De profil e situat retrosternal.

Timomul.Este o tumoră malignă prezentă la adult. Aspect Rx: opacitate ovoidă ce lărgeşte asimetric

mediastinul, omogenă, cu calcificări frecvent periferice, ce împinge posterior traheea, esofagul, comprimă vasele mari de la masa cordului, poate determina paralizia nervului frenic (ascensionarea diafragmului). Malignitatea este locală, foarte rar determină metastaze la distanţă.

Se asociază frecvent cu miastenia gravis şi leucemie.10

Tumori neganglionareDisembrioame. Sunt tumori disembrioplazice care conţin incluziuni de ţesuturi extratoracice embrionare

(disembriom heteroplazic) sau ţesuturi embrionare cu origine mediastinală (disembriom homoplazic).Chistul dermoid – teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu conţinut lichid.Aspect Rx – opacitate rotund-ovalară situată în mediastinul antero-superior, depăşind conturul

mediastinal, omogenă (când nu conţine dinţi, fragmente osoase sau calcificări), net conturată, intensitate medie, ce se deformează cu respiraţia; rar poate avea un conţinut bistratificat (semnul Phemister).

Teratomul. Tumoră solidă disembrioplazică tridermică. Aspect Rx. Opacitate alungită proiectată pe unul dintre contururile mediastinului, care prin

creştere poate căpăta limită ondulată şi poate forma în întregime marginea mediastinului, cu intensitate medie-mare, neomogenă prin prezenţa de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe incidenţa de profil este situată în mediastinul anterior. Poate degenera malign când conturul devine boselat, difuz.Tumori mezenchimale

Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame).Aspect radiologic:

- Lipom – uneori opacitate în clepsidră la polul superior al toracelui, lărgirea mediastinului, frecvent bilateral cu contur net, de intensitate mică.

- Fibromul – acelaşi aspect dar intensitate mult mai mare- Hemangiomul – aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici fleboliţii.- Limfangiomul – acelaşi aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociază chilotorax

Tumori ale mediastinului mijlociuChistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvoltat din muguri bronşici aberanţi care s-au

detaşat de conductele aeriene mari cu care excepţional mai păstrează legătură. Aspect Rx: opacitate rotundă sau ovalatră cu axul mare vertical, proiectată paramediastinal,

omogenă, cu contur net de intensitate medie situată în mediastinul mijlociu, frecvent etajul superior, sau la nivelul bifurcaţiei traheale sau bronşice principale ce se deformează cu respiraţia.

Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea în pungi ale cavităţii celomice primitive. Este situat în etajul inferior al mediastinului mijlociu sau anterior; comunică uneori cu pericardul.

Aspect Rx – opacitate rotundă sau ovalară cu axul mare orizontal situată frecvent în unghiul cardio-frenic drept, pe incidenţa de profil în sinusul costo-diafragmatic anterior, omogenă de intensitate medie, contur net, deformabilă cu respiraţia şi prezentând pulsaţii cardiace transmise.Tumori ale mediastinului posteriorTumori şi disembrioame homoplazice nervoase

Localizare de elecţie – mediastinul posterior, etaj superior şi mediu dar şi pe traiectul nervilor intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate în mediastin sunt în ordine – simpaticul, apoi nervii spinali şi excepţional vagul şi frenicul.

Unele tumori sunt formate din celule asemănătoare celor embrionare (neuroblastoame). Neurinoamele şi neurofibroamele sunt evidenţiate în majoritatea cazurilor la adult, ganglioneuroamele şi simpatoamele fiind apanajul copiilor şi adolescenţilor.

Aspect Rx: opacitate rotund-ovalară de intensitate medie net conturată, omogenă ce flanchează lateral coloana de care nu se disociază în nici o incidenţă, lărgirea găurii de conjugare prin eroziunea pediculilor vertebrali, a corpilor vertebrali, îndepărtarea şi eroziunea coastelor peritumoral.

Pot determina compresiuni medulare şi nervoase (sindrom simpatic cervical sau cervico-brahial), se pot maligniza (rar), conturul devenind neregulat şi difuz.

10

Chistul gastro-enteric – disembriom heteroplazic situat de obicei paravertabral legat prin pedicul de esofag, stomac, intestin, tapetat cu mucoasa segmentului digestiv respectiv. Aspect Rx: opacitate rotund-ovalară omogenă când nu conţine aer sau bariu

Cancerul esofagian – invadează mediastinul (opacităţi cu contur difuz) şi/sau fistule.Diverticulul esofagian – localizat de la gura Kilian (Zenker) până la diafragm. Pot fi de pulsiune sau de tracţiune. Se opacifiază cu emulsia baritată.Tumori vasculare mediastinale – vezi Subiectul 25.

10