03.3 data pendukung sma 14.03.31.pdf

8/16/2019 03.3 data pendukung SMA 14.03.31.pdf

1/66

hal. 1/66

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M) : _______________________________________

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

I. STANDAR ISI

1.

Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi disekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran:

1. …………………………………….…., 10. ……………………………..…………

2. …………………………………….…. 11. ……………………………..…………

3. …………………………………….…. 12. ……………………………..…………

4. …………………………………….…. 13. ……………………………..…………

5. …………………………………….…. 14. ……………………………..…………

6. …………………………………….…. 15. ……………………………..…………

7. …………………………………….…. 16. ……………………………..…………

8. …………………………………….…. 17. ……………………………..…………

9. …………………………………….…. 18. ……………………………..…………

2 Jenis Muatan lokal:

a. Wajib: ...............................................................................

b. Pilihan: ..............................................................................


2/66

hal. 2/66

PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M

3 Kegiatan pengembangan diri:

a. Bimbingan konseling: …………...........................………………………..

b. Jenis ekstrakurikuler: …………...........................………………………..

4 Pengaturan beban belajar:

1. Satu jam pelajaran = ……….. menit

2. Satu minggu = ………... jam pelajaran

3. Satu tahun = ………. minggu efektif

5 Ketuntasan belajar mata pelajaran:

1. KKM pendidikan agama=….….… 10. ……………………………..…………

2. …………………………………….………….. 11. ……………………………..…………

3. …………………………………….………….. 12. ……………………………..…………

4. …………………………………….………….. 13. ……………………………..…………

5. …………………………………….………….. 14. ……………………………..…………

6. …………………………………….………….. 15. ……………………………..…………

7. …………………………………….………….. 16. ……………………………..…………

8. …………………………………….………….. 17. ……………………………..…………

9. …………………………………….………….. 18. ……………………………..…………

6 Kenaikan kelas dan kelulusan:

………………………………………………………………………………………………………………………..

7 Penjurusan:

………………………………………………………………………………………………………………………..

8 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

......................................................................................................

......................................................................................................

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevandengan pengembangan kurikulum).

No. Nama dokumenKetersediaan* Bukti Fisik

Ada Tidak

1 Berita acara rapat

2 SK tim pengembang kurikulum

3 Daftar hadir yang

ditandatangani oleh


3/66

hal. 3/66


Guru mata pelajaran

Guru bimbingan konseling

Kepala Sekolah

Ketua komite

sekolah/madrasah ataupenyelenggara pendidikan

Pengawas sekolah/madrasah

Nara Sumber

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.

No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan1

2

3

4

5

6

7

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

No. Nama DokumenKetersediaan*

Ada Tidak

1 SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim

penyusun

2 Dokumen hasil analisis konteks

3 Laporan pelaksanaan workshop

4 Hasil reviu dan revisi KTSP

5 Undangan dan daftar hadir narasumber

6 Dokumen final KTSP

7 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak


4/66


5/66

hal. 5/66


7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan layanan konselingPerencanaan Laporan*

Ada Tidak Ada Tidak

1 Konseling belajar

2 Konseling pribadi

3 Konseling sosial

4 Konseling karir


8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “sesuai” atau “Tidak

sesuai”

9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Jenis pembelajaran Jumlah

1 Tatap muka …………… menit

2 Jumlah pembelajaran per minggu …………… jam

3 Jumlah minggu efektif per tahun …………… minggu

No. Mata pelajaran

Kesesuaian dengan SK, KD,

dan indikator-indikatornya*

Sesuai Tidak sesuai

1

2

3

4

5

6

7

8

910

11

12

13


6/66

hal. 6/66


10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.


Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya

dibagi jumlah guru dikalikan 100%

11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.


Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah yadibagi jumlah guru dikalikan 100%

No.

Nama guru

Mata pelajaran

Dokumen tugas

terstruktur*

Nilai tugas*

Ada Tidak ada Ada Tidak ada

12

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1213

14

15

16

Dst

No. Nama guru Mata pelajaran

Dokumen tugas

mandiri tidak

terstruktur*

Nilai tugas*

Ada Tidakada

Ada Tidakada

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Dst


7/66

hal. 7/66


12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: …………………….

Dokumen KTSP

Pengesahan

Ada Tidak

1 Kepala sekolah/madrasah

2 Ketua komite sekolah/madrasah

3 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsiatau Kankemenag Kabupaten/Kota atau KanwilKemenag


13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

No. Nama guru Mata pelajaran

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.

No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

1

2

3

4

5

6


8/66

hal. 8/66


No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan

15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

No.

Silabus

Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan

pemetaa

n standar

kompete

nsi dan

kompete

nsi dasar

mengidenti

fikasi

materi

pokok/pem

belajaran

mengemba

ngkan

kegiatan

pembelajar

an

(memasuk

an nilai

karakter)

merumus

kan

indikator

pencapai

an

kompete

nsi

mene

ntukan jenis

penilaian(me

masukan

nilaikarakt

er)

men

entukan

alokasi

waktu

mene

ntukan

sumber

belajar.

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam

pengembangan silabus ada.


9/66

hal. 9/66


16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% ataulebih.

No. Mata pelajaranKKM

Kelas X Kelas XI Kelas XII

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.

No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*

1 Karakteristik

2 Kompleksitas mata pelajaran

3 Daya dukung sekolah/madrasah

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan

“Tidak diperhatikan”

Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM

No. Dokumen penentuan KKMKetersediaan

ada tidak

1 Berita Acara Penyusunan KKM

2 Daftar Hadir Dewan Guru


18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

No. Komponen kalender pendidikanKetersediaan*

Ada Tidak ada

1 Jadwal awal tahun pelajaran

2 Minggu efektif belajar

3 Waktu pembelajaran efektif

4 Hari libur

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”


10/66

hal. 10/66


II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.

No. Mata Pelajaran

Ketersediaan RPP mata pelajaran yang

mengintegrasikan pendidikan karakter

ada tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan “ ada” dan

“ tidak”

20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.

No. Mata

Pelajaran

Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

prinsip

perbeda

an

individu

siswa

mendo

rong

partisi

pasi

aktif

siswa

menge

mbangk

an

budaya

membac

a dan

menulis

memberikan

umpan balik

dan tindaklanjut

berupapenguatan,

pengayaan,dan

remedial;

keterkaitan dan

keterpaduan antara

SK, KD, materi dan

pengembangannya,

kegiatan

pembelajaran,

indikator pencapaian

kompetensi,

penilaian, dan

sumber belajar

menerapkan

teknologi

informasidan

komunikasi.

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5


11/66

hal. 11/66


Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam

prinsip pengembangan RPP ada.

21. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =

.............siswa

Persentase jumlah kelas yang jumlah

siswanya 32 orang adalah........ %

2 Jumlah jam beban mengajar guru,

rata-rata = .............jam/minggu

Persentase jumlah guru yang jumlah jam

mengajarnya≥24 jam adalah...... %

3 Perbandingan jumlah buku teks :siswa = .......... : .........

Buatlah daftar tersendiri perbandingan jumlah siswa dengan jumlah buku teks

yang tersedia

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

.....................................................

..........................................

22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah-

langkah pembelajaran.

No. Nama Guru Mata PelajaranProses Pembelajaran

sesuai Tidak sesuai

1

2

3

4

5

6

6

7

8

9

1011

12

13


12/66

hal. 12/66


7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “sesuai” dan”tidak sesuai” ,

kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.

23. Pemantauan proses pembelajaran.

No.Tanggal

pemantauan

Nama guru yang

dipantau

Tahap yang dilakukanPerenca-

naan

Pelaksa-

naan

Penilai-

an

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13


13/66

hal. 13/66


24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.

No.Nama guru

yg

disupervisi

Tanggal

supervisi

Hasil Supervisi Rata-rata

Nilai

Rencana Tindak

Lanjut (diskusi,

konsultasi,pelatih

an,pemberian

contoh)

Perenca

naan

pelaksa

naan

Evalua

si

1

2

3

4

5

6

7

8

9

25. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Nama guru

yg dievaluasi

Tanggal

evaluasi

Aspek yang dievaluasi

persiap

an

pelaksana

an

Evaluasi

pembelajaran

RTL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.

No. Penerima hasil pengawasan Tanggal

penyerahan

Bukti Fisik

1 Guru yang bersangkutan

2 Dewan Guru

3 Pengawas Pembina

4


14/66

hal. 14/66


27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No.Nama guru

Hasil

pengawasan

proses

pembelajaran

Bentuk tindak lanjut

pengharg

aan

teguran pelatihan

Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan

terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu

tahun terakhir.


15/66

hal. 15/66


III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentukpemecahan masalah.

Mata pelajaran Kelas Bentuk MasalahRubrik penilaian

Ada Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas

terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata

pelajaran dikalikan 100%

29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalahyang kompleks.

No.Mata

pelajaran

Jenis

kegiatan

RPP Hasil kerjaRubrik

penilaian

Agenda guru

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak

1

2

3

4

5


16/66

hal. 16/66


30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejalaalam dan sosial.

No.

Mata pelajaran/

Jenis kegiatan

Silabus

berisi

menganalisisgejala alam

Silabus

berisi

menganalisisgejala sosial

Hasil kerja

Rubrik

penilaian

ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1

2

3

4

5

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya

memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala

sosial

31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No. Jenis Fasilitas

Ketersediaan*Jumlah siswa

yang terlibatBukti

fisikAda Tidak

1 Bahan ajar

2 Buku teks

3 Perpustakaan

4 Laboratorium

5 Internet

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.

No. Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan

dokumen*Jumlah siswa yang mengikuti

Bukti

fisik

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

1

2

3

4

5


17/66

hal. 17/66



33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tigatahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)


34. Kegiatan seni budaya.


6

7

8

9

10


Ketersediaan

dokumen*

Jumlah siswa yang mengikutiBukti

FisikAda Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 Kebun untuk praktekbiologi

2 Daur ulang sampah

3 Kunjungan kelaboratorium alam

4 outbound


Ketersediaan


Bukti

Fisik


1

2

3

4

5

6


18/66

hal. 18/66


35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.


36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri danbertanggung jawab.


37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.



Ketersediaan


Bukti Fisik


1

2

3

4

5

6

7


Ketersediaan


Bukti Fisik


1

2

3

4

5

6

7


Ketersediaan


Bukti

Fisik


1

2

3

4


19/66

hal. 19/66


38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.


39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.

No. Nama kejuaraan LingkupRanking

juaraTahun

Bukti Fisik

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupanbermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.


No. Kejuaraan

Ketersediaan

penghargaan*

Bukti Fisik

Ada Tidak

1 Juara sekolah/madrasah

2 Juara jurusan

3 Juara kelas

4 Juara mata pelajaran

No.Jenis kegiatan

siswa

Ketersediaan


Bukti Fisik


1

2

3

4


20/66

hal. 20/66


41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan

kebersihan lingkungan.


42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain

dalam pergaulan masyarakat.

Silabus matapelajaran

Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dankewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat

ada tidak

1 PKN

2 ekonomi

3 geografi

4 sosiologi5 sejarah

Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnyamemuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalampergaulan di masyarakat

43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.


No.Jenis kegiatan

siswa

Ketersediaan


Bukti

fisik


1

2

3

4

No.

Jenis

kegiatan

siswa

Tanggal

pelaksanaan

Ketersediaan

dokumen*Jumlah siswa

yang

mengikuti

Bukti Fisik

Ada Tidak

1

2

3

4


21/66

hal. 21/66


44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongansosial ekonomi dalam lingkup global.


45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.


46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatanpembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.

No.Jenis kegiatan

siswa

Tanggal

pelaksanaan

Ketersediaan

dokumen*

Persentase

siswa yangmengikuti

Bukti Fisik

Ada Tidak

1

2

3

4

5

6

7

No.Jenis kegiatan

siswa

Waktu

pelaksanaan

Ketersediaan

dokumen*

Persentase

siswa yang

mengikuti

Bukti

Fisik

Ada Tidak

1

2

3

4

No.Mata

Pelajaran

Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan Ketersediaan

dokumen*

Persentase siswa yang

mengikuti

Ada Tidak Kelas XKelas

XI

Kelas

XII

Diskusi

Kerjakelom

pok

Persaingan

sehat

hasil

kerja

siswa

Peng

hargaa

n

1 Agama

2 Bahasaindonesia


22/66

hal. 22/66


Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan pada kolom kegiatan

pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakanpendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat

47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.


48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisansecara efektif dan santun.


3

4

5

6

7

8

9

10

dst


Ketersediaan

dokumen*

Persentase siswa yang

mengikuti

Bukti

Fisik


1

23

4


Ketersediaandokumen*

Jumlah siswa yang mengikuti


1

2

3

4


23/66

hal. 23/66


49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca danmenulis naskah secara sistematis dan estetis.


50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun pelajaran

1 Bahasa Inggris

2 Bahasa Indonesia

51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.


52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjangpendidikan tinggi.

No. Jenis kegiatanPersentase siswa

yang mengikuti

Bukti Fisik

1

2

3

4


Ketersediaan

dokumen*Persentase

siswa yang

mengikuti

Bukti Fisik

Ada Tidak

1

2

3

4


Ketersediaan

dokumen*Persentase

siswa yang

mengikuti

Bukti Fisik

Ada Tidak

1

2

3

4


24/66

hal. 24/66



25/66

hal. 25/66


IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .......... orang.

Kualifikasi:

No Tingkat pendidikan

Jumlah dan status guru

JumlahGT* /PNS GTT** /Guru bantu

L P L P

1 S3/S2

2 S1

3 D4

4 D3/Sarjana muda

5 D2

6 D1

7 ⁄ SMA sederajat

Jumlah

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau

swasta)

Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1

dibagi dengan jumlah seluruh guru

54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata

pelajaran yang diampu.

No. Nama Guru

Latar belakang

pendidikan/bidang

keahlian

Mata

pelajaran

yang diampu

Kesesuaian

ya tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1011


26/66

hal. 26/66


No. Nama Guru

Latar belakang

pendidikan/bidang

keahlian

Mata

pelajaran

yang diampu

Kesesuaian

ya tidak

12

13

14

15

16

17

18

Jumlah

Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yangdiampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran

yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%

55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran

No. Nama guru Mata pelajaran % jumlah kehadiran

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Rata- rata kehadiran (%)


27/66

hal. 27/66


56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan

mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

No. Nama guru

Mata

Pelajar

an

Kegiatan yang dilakukan guru Melaksanakan

prinsip-prinsip

pembelajaran

Merencana

kan

pembelajar

an

Melaksa

nakan

pembela

jaran

Mengevaluasi

hasil

pembelajaran

Ya Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan,

pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua gurudikalikan 100%

57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma

agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

No.Nama guru

Mata

Pelajaran

Berindak sesuai dengan

Norma

agama

hukum sosial Peraturan yang

berlaku

1

2

3

4

5

6

7

8

9


28/66

hal. 28/66


58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.

No. Nama guru

Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*

Sesama

guru

Tenaga

kependidikanSiswa

Komite sekolah/

madrasah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan “Sangat Baik”; “Baik; atau

“Tidak Baik”

Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat komponen

diatas,kemudian hitung persentasenya

59. Data keikutsertaan guru

No. Nama guru

Sertifikatpendidik

Karya tulis Forum ilmiah

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1

2

3

4

56

7

8

9


Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung

persentasenya (%).


29/66

hal. 29/66


60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No.

Kepala sekolah/madrasah Keadaan*

1 Kualifikasi akademik S2 S1 D4 = S1

2 Berstatus sebagai guru Ya Tidak

Memiliki sertifikat pendidik Ya Tidak

Memiliki SK kepala

sekolah/madrasah Ya Tidak

3 Pengalaman mengajar × 5 th 3-4 th 2-3 th = 2 th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan

keadaan kepala sekolah/madrasah

63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.

No.Aspek pengelolaan

sekolah

Ketersediaan

dokumen*Perkembangan pengelolaan*

Ada TidakSangat

baikBaik Cukup Kurang

1 Pengelolaan kesiswaan

2 Pengelolaan guru dantenaga kependidikan

3 Pengembangankurikulum

4 Sarana dan prasarana

5 Pembiayaan

6 Hubungan denganmasyarakat

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia

64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.

No.Aspek kemampuan

kewirausahaan

Ketersediaan

dokumen*Perkembangan pengelolaan*

Ada TidakSangat

baikBaik Cukup Kurang

1 Inovasi pengembangan

2 Bekerja keras

3 Bermotivasi tinggi

4 Mandiri

5 Kreatif mencari solusi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia


30/66

hal. 30/66


65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu

jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%

66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.

No. Nama Kualifikasi

akademik

Bidang Tugas Bukti Fisik

sesuai Tidak sesuai

1

2

3

4

5

Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan

menengah atau sederajat adalah.........

67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.

No. Kesesuaian latar belakang pendidikan Jumlah

1 Administrasi/bidang yang relevan .......... orang

2 Bidang yang tidak relevan .......... orang

No. Nama Guru

Disupervisi oleh

kepala sekolah*

Ya Tidak

1

2

3

4

5

6

7

89

10

11

12

13


31/66

hal. 31/66


68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.

No. Tenaga

perpustakaan

Keadaan*

1 Kualifikasi akademik Diploma II .......... orang

Jenjang SMA/MA/SMK/MAK .......... orang

2 Latar belakang

pendidikan

Terkait bidang

perpustakaan.......... orang

Tidak terkait bidang

perpustakaan.......... orang

3 Sertifikat perputakaan Ada/tidak


keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya

70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.

No. Tenaga laboratorium Keadaan*

1 Kualifikasi akademik Diploma I .......... orang

Jenjang

SMA/MA/SMK/MAK

.......... orang

2 Latar belakang pendidikan Terkait bidang

tugas yang diberikan.......... orang

Tidak terkait bidang

tugas yang diberikan.......... orang


keadaan teknisi dan laboran

72. Keberadaan petugas layanan khusus.

No. Petugas layanan khususKetersediaan*

Ada Tidak ada1 Penjaga sekolah/madrasah

2 Tukang kebun

3 Tenaga kebersihan

4 Pengemudi

5 Pesuruh

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Ketersediaan”


32/66

hal. 32/66


V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

73. Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2

74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua

komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang

disebutkan dalam instrumen........

77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = .................. m2

78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite

sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan

dalam instrumen........

79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

No. Jenis sanitasiKetersediaan* Kondisi*

Ada Tidak Baik Rusak

1 Sanitasi di dalam dan di luarbangunan untuk memenuhi

kebutuhan air bersih

2 Saluran air kotor dan/atau air

limbah

3 Tempat sampah

4 Saluran air hujan

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau

“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki

sekolah/madrasah

80. ---

81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt


33/66

hal. 33/66


82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat

No Bulan Hari/tgl Jenispemeliharaan

Bahan Yangdigunakan

Yangmengerjakan

Jumlah biaya

84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah

No. Jenis prasaranaKetersediaan* Kondisi*

Ada Tidak Baik Rusak

1 Ruang kelas

2 Ruang perpustakaan

3 Ruang laboratorium Biologi

4 Ruang laboratorium Fisika

5 Ruang laboratorium Kimia

6 Ruang laboratorium Komputer

7 Ruang laboratorium Bahasa

8 Ruang pimpinan

9 Ruang guru

10 Ruang tata usaha

11 Tempat beribadah

12 Ruang konseling

13 Ruang UKS/M

14 Jamban

15 Gudang

16 Ruang sirkulasi

17 Tempat bermain/berolahraga

18 Jamban

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau

“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki

Sekolah/madrasah

85. ---


34/66

hal. 34/66


86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

No. Jenis JumlahKondisi (*)

Baik Rusak

1 Buku siswa/pelajaran (semua mata

pelajaran)

2 Buku panduan pendidik

3 Buku pengayaan

4 Buku referensi (misalnya kamus,

ensiklopedia, dsb).

5 Lainnya:

Total

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi ............ m2 /siswa,

b. luas laboratorium biologi ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No. Jenis Rasio JumlahKondisi (*)

Baik Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa dan 1

buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab

4 Meja persiapan 1 buah/lab

5 Lemari alat 1 buah/lab

6 Lemari bahan 1 buah/lab

7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,

dan 1 buah di ruang

persiapan

Peralatan Pendidikan

Alat peraga:

8 Model kerangka manusia 1 buah/lab

9 Model tubuh manusia 1 buah/lab

10 Preparat mitosis 6 buah/lab

11 Preparat meiosis 6 buah/lab

12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab


35/66

hal. 35/66



Baik Rusak

13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab

14 Gambar kromosom 1 set/lab

15 Gambar DNA 1 set/lab

16 Gambar RNA 1 set/lab

17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab

18 Gambar contoh-contoh tumbuhan

dari berbagai divisi

1 set/lab

19 Gambar contoh-contoh hewan

dari berbagai filum

1 set/lab

20 Gambar/model sistem

pencernaan manusia

1 buah/lab


pernapasan manusia

1 buah/lab

22 Gambar/model sistem peredaran

darah manusia

1 buah/lab


pengeluaran manusia

1 buah/lab

24 Gambar/model sistem reproduksi

manusia

1 buah/lab

25 Gambar/model sistem syaraf

manusia

1 buah/lab

26 Gambar sistem pencernaan

burung, reptil, ampibi, ikan, dan

cacing tanah

1 set/lab

27 Gambar sistem pernapasan


cacing tanah

1 set/lab

28 Gambar sistem peredaran darah


cacing tanah

1 set/lab

29 Gambar sistem pengeluaran


cacing tanah

1 set/lab

30 Gambar sistem reproduksi


cacing tanah

1 set/lab

31 Gambar sistem syaraf burung,

reptil, ampibi, ikan, dan cacing

tanah

1 set/lab

32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab

33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab

34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab

35 Perangkat pemeliharanmikroskop

2 set/lab


36/66

hal. 36/66



Baik Rusak

36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)

37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)

38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10)

39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10)

40 Gelas kimia 10 buah/lab

41 Corong 10 buah /lab

42 Pipet ukur 6 buah/lab

43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10)

44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab

45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab

46 Erlenmeyer 10 buah /lab

47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)

48 Lumpang dan alu 6 buah/lab

49 Gelas ukur 6 buah/lab

50 Stop watch 6 buah/lab

51 Kaki tiga 6 buah/lab

52 Perangkat batang statif (panjang

dan pendek)

6 set/lab

53 Klem universal 10 buah/lab

54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab

55 Pembakar spiritus 6 buah/lab

56 Kasa 6 buah/lab

57 Aquarium 1 buah/lab

58 Neraca 1 buah/lab

59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab

60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab

61 Termometer 10 buah/lab

62 Potometer 6 buah/lab

63 Respirometer 6 buah/lab

64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab

65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab

66 Higrometer putar 2 buah/lab

67 Kuadrat 6 buah/lab

68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

Media Pendidikan

69 Papan tulis 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium


37/66

hal. 37/66


No.Bahan Habis Pakai (kebutuhan

per tahun)Rasio Jumlah

Ketersedian (*)

Cukup Tidak

70 Asam sulfat 500 ml/lab

71 HCL 500 cc/lab

72 Acetokarmin 10 gram/lab

73 Eosin 25 gram/lab

74 Etanol 2500 ml/lab

75 Glukosa 500 gram/lab

76 Indikator universal 4 rol/lab

77 Iodium 500 gram/lab

78 KOH 500 gram/lab

79 MnSO4 500 gram/lab

80 NaOH 500 gram/lab

81 Vaseline 500 gram/lab

82 Kertas saring 6 pak/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

No. Perlengkapan lain Rasio JumlahKondisi (*)

Baik Rusak

83 Kotak kontak 9 buah/lab

84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab85 Peralatan P3K 1 buah/lab

86 Tempat sampah 1 buah/lab

87 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di

Laboratorium

88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2 /siswa,

b. luas laboratorium fisika ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.


Baik Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1

buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa


38/66

hal. 38/66



Baik Rusak



5 Lemari alat 1 buah/lab

6 Lemari bahan 1 buah/lab


dan 1 buah di ruang

persiapan.


Bahan dan Alat Ukur Dasar:

8 Mistar 6 buah/lab

9 Rolmeter 6 buah/lab

10 Jangka sorong 6 buah/lab11 Mikrometer 6 buah/lab

12 Kubus massa sama 6 set/lab

13 Silinder massa sama 6 set/lab

14 Plat 6 set/lab

15 Beban bercelah 10 buah/lab

16 Neraca 1 buah/lab

17 Pegas 6 buah/lab

18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab

19 Gelas ukur 6 buah/lab

20 Stopwatch 6 buah/lab


22 Gelas Beaker 6 buah/lab

23 Garputala 6 buah/lab

24 Multimeter AC/DC 10 kilo

ohm/volt

6 buah/lab

25 Kotak potensiometer 6 buah/lab

26 Osiloskop 1 set/lab

27 Generator frekuensi 6 buah/lab

28 Pengeras suara 6 buah/lab

29 Kabel penghubung 1 set/lab

30 Komponen elektronika 1 set/lab

31 Catu daya 6 buah/lab

32 Transformator 6 buah/lab

33 Magnet U 6 buah/lab

Alat Percobaan:

34 Percobaan Atwood atau

Percobaan Kereta dan Pewaktu

ketik

6 set/lab


39/66

hal. 39/66



Baik Rusak

35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab

36 Percobaan Ayunan Sederhana

atau Percobaan Getaran padaPegas

6 set/lab

37 Percobaan Hooke 6 set/lab

38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab

39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab

40 Percobaan Optik 6 set/lab

41 Percobaan Resonansi Bunyi atau

Percobaan Sonometer

6 set/lab

42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab


Media Pendidikan


Perlengkapan Lain


46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

47 Peralatan P3K 1 buah/lab



Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersediadi laboratorium

89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia ............ m2 /siswa,

b. luas laboratorium kimia ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.


Baik Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1

buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/siswa



5 Lemari alat 1 buah/lab6 Lemari bahan 2 buah/lab


40/66

hal. 40/66



Baik Rusak

7 Lemari asam 1 buah/lab


dan 1 buah di ruangpersiapan.


9 Botol zat 24 buah/lab

10 Pipet tetes 100 buah/lab

11 Batang pengaduk diameter 5

mm dan 10 mm

masing-masing 25

buah/lab

12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250

ml

masing-masing 12

buah/lab

13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,

2000 ml

masing-masing 3

buah/lab

14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab

15 Labu takar volume 50 ml, 100

ml, dan 100 ml

masing-masing 50,

50, dan 3 buah/lab

16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30

buah/lab

17 Pipet seukuran volume 10 ml,

25 ml dan 50 ml

masing-masing 30

buah/lab

18 Corong diameter 5 cm dan 10

cm

masing-masing 30

dan 3 buah/lab

19 Mortar diameter 7 cm dan 15

cm

masing-masing 6

dan 1 buah/lab

20 Botol semprot 15 buah/lab

21 Gelas ukur volume 10 ml, 50

ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml

masing-masing

15,15,15,3, dan 3

buah/ lab

22 Buret + klem 10 buah/lab

23 Statif dan klem 10 buah/lab

24 Kaca arloji 10 buah/lab

25 Corong pisah 10 buah/lab26 Alat destilasi 2 set/lab

27 Neraca 2 set/lab

28 pH meter 2 set/lab

29 Centrifuge 1 buah/lab

30 Barometer 1 buah/lab


32 Multimeter AC/DC, 10 kilo

ohm/volt

6 buah/lab

33 Pembakar spiritus 8 buah/lab34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab


41/66

hal. 41/66



Baik Rusak

35 Stopwatch 6 buah/lab

36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab

37 Tabung reaksi 100 buah/lab

38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab

39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab

40 Tabung centrifuge 8 buah/lab

41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab

42 Model molekul 6 set/lab


Media Pendidikan


Perlengkapan Lain


46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

47 Pengaman kecelakaan kimiawi

(seperti shower, masker

khusus)

1 set/lab

48 Peralatan P3K 1 buah/lab



Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab

No. Bahan habis pakai: JumlahKetersediaan (*)

Cukup Tidak

51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2

x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-

zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:

Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan

Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,

Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan

Kimia

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer ............ m2 /siswa,

b. luas laboratorium komputer........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.


42/66

hal. 42/66



Baik Rusak

1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja 1 buah/2 siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1

unit untuk guru

6 Printer 1 unit/lab

7 Scanner 1 unit/lab

8 Titik akses internet 1 titik/lab

9 LAN Sesuai banyak

komputer

10 Stabilizer Sesuai banyakkomputer

11 Modul praktek 1 set/komputer


13 Kotak kontak Sesuai banyak

komputer



Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia dilaboratorium

91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............ m2 /siswa,

b. luas laboratorium bahasa ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.


Baik Rusak

1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja siswa 1 buah/siswa3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Lemari 1 buah/lab

6 Perangkat multimedia 1 set/lab



9 Tempat sampah 1 buah/ruang


Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia dilaboratorium


43/66

hal. 43/66


92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2

Sarana ruang pimpinan.

No. Jenis RasioKondisi*

Baik Rusak

1 Kursi pimpinan

2 Meja pimpinan

3 Kursi dan meja tamu

4 Lemari

5 Papan statistik

6 Simbol kenegaraan

7 Tempat sampah

8 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau

“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

93. Luas ruang guru adalah: ........... m2

Sarana ruang guru.


Baik Rusak

1 Kursi kerja

2 Meja kerja

3 Lemari

4 Kursi tamu

5 Papan statistik

6 Papan pengumuman

7 Tempat sampah

8 Tempat cuci tangan

9 Jam dinding


“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru


44/66

hal. 44/66


94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2

Sarana ruang tata usaha.


Baik Rusak

1 Kursi kerja

2 Meja kerja

3 Lemari

4 Papan statistik

5 Mesin ketik/komputer


7 Filing kabinet

8 Brankas

9 Telepon

10 Jam dinding

11 Soket listrik

12 Penanda waktu

13 Tempat sampah


“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

95. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2

Sarana tempat beribadah.

No. Jenis sarana JumlahKondisi*

Baik Rusak

1 Lemari/rak

2 Perlengkapan ibadah

3 Jam dinding


“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat


45/66

hal. 45/66


96. Luas ruang konseling adalah: ........... m2

Sarana ruang konseling.


Baik Rusak1 Meja kerja

2 Kursi kerja

3 Kursi tamu

4 Lemari

5 Papan kegiatan

6 Instrumen konseling

7 Buku sumber

8 Media pengembangan kepribadian

9 Jam dindingKeterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau

“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen

97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2

Sarana ruang UKS/M.


Baik Rusak

1 Tempat tidur

2 Lemari

3 Meja

4 Kursi

5 Catatan kesehatan siswa

6 Perlengkapan P3K

7 Tandu

8 Selimut

9 Tensimeter

10 Termometer badan

11 Timbangan badan

12 Pengukur tinggi badan

13 Tempat sampah


15 Jam dinding


“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M


46/66

hal. 46/66


98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.


Baik Rusak

1 Meja

2 Kursi

3 Papan tulis

4 Lemari

5 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”

Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang

organisasi kesiswaan

99. Jumlah jamban ......... buah.

Sarana jamban.


Baik Rusak

1 Kloset jongkok

2 Tempat air

3 Gayung

4 Gantungan pakaian

5 Tempat sampah


atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban

100. Luas gudang adalah: ........... m2

Sarana gudang.


Baik Rusak

1 Lemari

2 Rak


Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang


47/66

hal. 47/66


101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau

“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat

berolahraga

No. Jenis JumlahKondisi**

Baik Rusak

1 Tiang bendera

2 Bendera

3 Peralatan bola voli

4 Peralatan sepak bola

5 Peralatan bola basket

6 Peralatan senam

7 Peralatan atletik

8 Peralatan budaya

9 Peralatan keterampilan

10 Pengeras suara

11 Tape recorder


48/66

hal. 48/66


VI. STANDAR PENGELOLAAN

103. Visi sekolah/madrasah.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

104. Misi sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

f) ____________________________________________________________

g) ____________________________________________________________

106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........

sampai tahun ..........

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........


49/66

hal. 49/66


107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan/akademik

3 Struktur organisasi sekolah/madrasah

4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan

5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah/madrasah

7 Kode etik sekolah/madrasah

8 Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Rencana Kegiatan

Tahunan

Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah

yang dimiliki

1

2

3

4

dst

Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan

berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%)

keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan

semua rencana kegiatan dikalikan 100%


50/66

hal. 50/66


110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan

3 Program pembelajaran

4 Penilaian hasil belajar siswa

5 Peraturan akademik


112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan DilakukanTidak

dilakukan

1 Pembagian tugas

2 Penentuan sistem penghargaan

3 Pengembangan profesi

4 Promosi dan penempatan

5 Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak

dilakukan”


51/66


52/66

hal. 52/66


116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga

lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan

2 Supervisi

3 Evaluasi4 Pelaporan

5 Tindak lanjut


118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

6

7

8


53/66

hal. 53/66


119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No.Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang

dilakukan sekolah/madrasah

12

3

4

5

120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah1

2

3

4

5

121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.No. Nama wakil kepala

sekolah/madrasah

Bidang Bukti Fisik

1 Akademik

2 Sarana dan prasarana

3 Kesiswaan

122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikandengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5


54/66

hal. 54/66


VII. STANDAR PEMBIAYAAN

123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir

(tuliskan dalam ribuan rupiah).

Kurun waktu 20.... 20.... 20....

PENDAPATAN rupiah rupiah rupiah

1 Anggaran pemerintah

APBN

APBD Provinsi

APBD Kabupaten/Kota

Sumber anggaran pemerintah lainnya

2 Dana masyarakat

Biaya pendidikan siswa (bulanan)

Biaya pendaftaran

Sumbangan orangtua siswa

Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasi

Yayasan

Hibah (block grant)

Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lain

Penjualan hasil produksi

Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN

PENGELUARAN

1 Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru

Gaji dan tunjangan tenagakependidikan

Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikan

Kegiatan pembelajaran

Kegiatan kesiswaan

Alat tulis sekolah/madrasah

Bahan habis pakai

Alat habis pakai

Kegiatan rapat


55/66

hal. 55/66


124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembanganJumlah Dana

RKAS Realisasi

1

2

3

Jumlah

Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%

125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

Transport dan perjalanan dinas

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

Daya dan jasa

Lainnya

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah

Investasi untuk program

sekolah/madrasah

Lainnya

3 Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN

No. Jenis PembiayaanJumlah Dana

RKAS Realisasi

1 Gaji dan tunjangan guru

2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika

3 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan

4 Kegiatan pembelajaran

5 Kegiatan kesiswaan

6 Alat tulis sekolah/madrasah

7 Bahan dan alat habis pakai

8 Kegiatan rapat

9 Transport dan perjalanan dinas

10 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

11 Daya dan jasa


56/66

hal. 56/66


126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2

3

45

6

7

8

9

10

Jumlahtotal

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),

2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),

3. Guru tetap (GT), dan

4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2

3

4

12 Kegiatan operasional tidak langsung

13 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

jumlah



57/66

hal. 57/66


5

6

7

8

9

10

Jumlah

total


Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU),

2. Tata usaha (TU),

3. Tenaga perpustakaan (TP),

4. Tenaga laboratorium (TL),

5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),

6. Tukang kebun (TK),

7. Tenaga kebersihan (TB),

8. Pengemudi (Pm),

9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.

** Hanya untuk PNS

128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga

kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaranJumlah Dana Persentase

capaianRKAS Realisasi

1 Kegiatan pembelajaran

2 Kegiatan kesiswaan

3 Alat tulis sekolah/madrasah

4 Bahan habis pakai

5 Alat habis pakai

6 Kegiatan rapat

7 Transport dan perjalanan dinas

8 Penggandaan soal-soal

ulangan/ujian

9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak

langsungHitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%


58/66

hal. 58/66


137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.

Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan

No. Asal dana Jumlah(Rp)

Dilaporkan ke Komite

Sekolah/Madrasah atauYayasan

Dilakukan audit

Ya Tidak Internal Eksternal

1

2

3

Jumlah

138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).

Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Kelas Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jumlah

139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.

Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran

No. Kelas Biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.

Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi

No. TingkatJumlah

siswa

Besar pengurangan/

pembebasan

biaya/siswa

Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total


59/66

hal. 59/66


141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1

2

3

4

142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai

pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan1

2

3

143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa Tercantum dalam RKA-S/MYa Tidak

1

2

3

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. DokumenTahun kepemilikan

20.... 20.... 20.... 20....

1 Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”


60/66

hal. 60/66


145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. DokumenTahun kepemilikan

20.... 20.... 20.... 20....

1 Biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika

dilaksanakan.

146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat

tahun terakhir.

No. DilaksanakanTahun pembuatan

20.... 20.... 20.... 20....

1 Laporan pertanggungjawaban

pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan


61/66

hal. 61/66


VIII. STANDAR PENILAIAN

147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama GuruMata pelajaran

yang diampu

Kelas Tanggal

pelaksanaan

sosialisasi

Terdapat

dalam

Keberadaan Rancangan

Penilaian

ada tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

dst

Persentase (%)

148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.

No.

Mata pelajaran

Kisi-

kisi

Pengem-

bangan

Instrumen

Pelaksa-

naan

Ujian

Pengolahan

hasil ujian

Peman-

faatan

hasil

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”

Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan

prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan

prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%


62/66

hal. 62/66


149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Nama guru Mata pelajaran yang diampuInstrumen dan pedoman penilaian

yang telah dibuat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang

dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat

tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah

guru dikalikan 100%

150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.

No. Nama GuruMata

pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan*

Tes Pengamatan penugasan lainnya

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang

digunakan”

Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,

yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah

guru dikalikan 100%


63/66

hal. 63/66


151. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Mata pelajaranBentuk/bukti pengolahan hasil penilaian

ulangan harian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu

jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru

dikalikan 100%

152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No. Jumlah guru Mata pelajaran

Jumlah guru yang memberi

balikan/komentar hasil

pekerjaan siswa

Persentase

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan

siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan

komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No. Nama guru Mata pelajaranKeterangan program remedial dan

pengayaan yang dilakukan

1

2

3

45


64/66

hal. 64/66


6

7

8

9

Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial,

yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah

semua guru dikalikan 100%

154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang melaporkan

2 Guru yang tidak melaporkan

Jumlah

persentase guru yang menyerahkan nilai ................... %

. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala

sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi

jumlah guru dikalikan 100%

155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.

No. Nama guru mata pelajaran

Melakukan penilaian* sikap dan

kepribadian

Ya Tidak

1

2

Jumlah

Persentase**

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “ya” atau “tidak”

** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%

Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang

melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%


65/66

hal. 65/66


156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1

2

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No Dokumen RapatKetersediaan dokumen

ada tidak

1berita acara/notulen rapat

2hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteriaprogram pembelajaran

3 daftar hadir

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen

ada tidak

1 berita acara/notulen rapat

2 rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata

pelajaran.

3 daftar hadir

4 rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran

159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang

dilakukan

dilakukan Bukti Fisik

Ya tidak

1

2

3

4

5

6


66/66

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.

. No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari

1

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

No. Acara Tgl rapatJml yang

hadir

Jumlah tidak

hadir

Hasil putusan

rapat

1 Penentuan

kelulusan siswa

Dokumen yang menunjang

No Dokumen Keberadaan

ada tidak

1 Daftar hadir guru

2 Notulen rapat

3 pedoman ketentuan kelulusan siswa

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1

165. Seleksi penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1

2

03.3 data pendukung sma 14.03.31.pdf

Documents