03.state of the art ps (dr.nico)

7/29/2019 03.State of the Art PS (Dr.nico)

1/131

CURRI CULUM VI TAENama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943Status : Menikah, 1 anakAlamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

PendidikanPendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta*Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan

Nefrologi Indonesia)*Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.

Pekerjaan/JabatanPekerjaan/Jabatan::*Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05

*Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06*KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua BidangInformasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing AkreditasiSenior

*RS MEDIROS : Wakil Direktur Medis, Ketua Komite MedisPenghargaanPenghargaan:: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi

LainLain--lainlain :: Manajemen PPM*Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993

*Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991*Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995*Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981


2/131


3/131

WHO, World Alliance for Patient SafetyProgramme : six areas of action for 2005

1. Tantangan Global Keselamatan Pasien,focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-careassociated infection;2005-2006: "Clean Care is Safer Care2. Pasien untuk Keselamatan Pasien

Involving patient organisations and individuals in Alliance work;3. Taxonomy untuk Keselamatan PasienEnsuring consistency in the concepts, principles, norms and terminologyused in patient safety work;

4. Riset untuk Keselamatan Pasiendeveloping a rapid assessment tool for use in developing countries andundertaking global prevalence studies of adverse effects;5. Solusi untuk Keselamatan Pasien

promoting existing interventions in patient safety and coordinatinginternational efforts to develop solutions; and6. Pelaporan dan PembelajaranGenerating best practice guidelines for existing and new reportingsystems, and facilitating early learning from information available. .

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )


4/131


5/131

Programme : action areas 2006 - 2007

7. Safety in act ionwill spread best practices for implementation of changes inorganizational, team and clinical practices to improve patient safety

8. Technology for Pat ient safetywill focus on the opportunities to harness new technologies toimprove patient safety

9. Care of acut ely i ll pat ientswill identify key patient safety priorities for action in the care ofseriously ill patients.

10. Pat ient safety know ledge at your f ingert ipswill work with Member States and partners to gather and shareknowledge on patient safety developments globally in the form of aglobal report.

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006-2007 )


6/131

Pat ient Safet y

Safe care is not an opt ion. I t is t he right of everypat ient w ho ent rust s t heir care to our Healt hcaresystems..

Sir Liam Donaldson,

Chair , WHO Wor ld Alliance for Pat ient Safet y,Forw ard Programme, 20062007

"Pat ient safet y is now recognized as a pr ior it y by

healt h systems around t he w orld,"Sir Liam Donaldson,

Chair , WHO Wor ld Alliance for Pat ient Safet y,WHO Collaborat ing Cent re for Pat ient Safet y Releases

Nine Life-Saving Pat ient Safet y Solut ions,2 May 2007


7/131

Regional Pat ient Safet y Workshop on Pat ient s for

Pat ient SafetyJakart a, 17 19 July 2007

Negara pesert a (10) : Bangladesh, Bhut an, I ndia, I ndonesia,Maldives, Myanmar, Nepal, Sr i Lanka, Thailand, Tim or-Leste. JugaPakar2 WHO dari Pat ient s for Pat ient Safety. I ndonesia : Dr Sut oto, Dr Gunaw an, Dr Nico Lumenta, Dr MariusWidj ajart a, Dr Purnamawat i, Paula Dew i, Ermiel Thabrani, KKI DrHardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI , Arsada Dr Yvonne Pesert a adalah Pat ient Safet y Stake Holder : Pat ient s, NGOAdvocates, Medical Council, Medical Associat ion, NurseAssociat ion, Policy makers Topik : Building part nerships, Ongoing w ork in t he region,Topik : Building partnerships, Ongoing w ork in t he region,

Pat ient s & Consumer voices, Regional pr ior it ies & challenges,Pat ient s & Consumer voices, Regional pr ior it ies & challenges,

Act ion planning.Act ion planning. Jakarta Declarat ion


8/131

Jakarta Declarationon Patients for Patient Safety, in Countries of the South-East Asia Region

We,

The patients, consumer advocates, healthcare professionals, policy-makers &representatives

of nongovernmental organizations, professional associations & regulatory councils, having

reflected on the issue of patient safety in the WHO regional workshop on Patients for Patient

Safety, 17 19 July 2007, in Jakarta, Indonesia,Referring to Resolution SEA/RC59/R3 on Promoting Patient Safety in Health Care, adopted at

the 59th Session of the Regional Committee for South-East Asia, which notes "with concern the

high human and financial toll of adverse events" and the vicious cycle of adverse events,

lawsuits, and the practice of defence medicine, and urges Member States to engage patients,consumer associations, health care workers & professional associations in building safer

health care systems & creating a culture of safety with in health care institutions,

Inspired by the Patients for Patient Safety London Declaration supported by the WHO World

Alliance for Patient Safety,Considering the recommendations of the first WHO Regional Workshop on Patient Safety, 12

14 July 2006, in New Delhi, India,

1. Declare that no patients should suffer preventable harm;

2. Agree that patients are at the centre of all patient safety efforts;3. Acknowledge that fear of blame and punishment should not deter open & honestcommunication between patients and health care providers;


9/131

4. Recognize that we must work in partnership in order to achieve the major behavioural &

system changes that are required to address patient safety in our Region;5. Believe that : transparency, accountability & the human touch are paramount to a safe health care system;

mutual trust and respect between health care professionals and patients are fundamental;

patients & their carers should know why a treatment is given and be informed of all risks, bigor small, so that they can participate in decisions related to their care;

patients should have access to their medical records;

6. Recognize that when harm does occur : there should be a system in place whereby the event can be reported and investigated with

due respect confidentiality;

patients and their families should be fully informed and supported;

providers involved in unintentional harm should also receive support;

corrective actions should be taken to prevent future harm and the lessons learnt be widely

shared;

there should be a mechanism to fairly compensate the patient and their family;

7 C i


10/131

7. Commit to: consumer empowerment through frank and candid education;

partnering with the media to encourage responsible reporting and to seize opportunities to

educate the public; active consumer participation in adverse event reporting;

two-way communication among patients and health care providers that encourages

questioning;

meaningful patient representation on patient safety committees and forums;8. Pledge to achieve through sustained efforts the following goals: functioning quality and patient safety systems in every health care facility, both public and

private, starting with the establishment of a patient safety committee and of an adverse event

reporting and response system; adherence to guidelines that are evidence-based and ethical and avoidance of irrational

treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical procedures;

continuing medical education for health care professionals;

patient safety concepts integrated into pre- and in-service training of allied health careprofesionals

rational caseload of patients in each health care facility;

adequate resources devoted to patient safety;

motivated and competent health care professionals; satisfied patients and providers.

World Health Organization, Regional Office for South-East Asia


11/131

American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM ) :

Risk ManagementRisk Management ++ Qual i tyQual i ty == Pat ient Safet yPat ient Safet y

QQPSPS+RMRM


12/131

Mengapa Keselamatan Pasien

In t ernat iona l Hospit a l Federat ion35t h Wor ld Hospi t a l Congress, Seoul 6 8 Nov 2007

Development of digital andmedical technology

(Ubiquitous)


13/131

Mengapa Keselamatan Pasien


14/131

MENGAPA KESELAMATAN PASI EN

100

I pTekPelayananMedis

Keselamatan

Pasien !

RisikoRisiko

Klinis !Klinis !0

Waktu 2000 +1960

Lit igasi !Lit igasi !


15/131

1. Cir i pent ing Rumah Saki t danKeselamatan Pasien (KP)

2. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit3. Taksonomi I nsiden KP4. Kerangka Kerj a Komprehensif KP

5. St andar Kompet ensi Dokt er & KP6. Sembi lan Solusi KP7. St andar & Akredit asi Pelayanan KP

8. Langkah-langkah Penerapan KP9. Kedudukan KP di Rumah Sakit10. Kesimpulan


16/131

Cir i pent ing Rumah Sakit dan

Keselamatan Pasien


17/131

EBM

ETI K

Isu makro rumah sakit :

MUTU


18/131

EBM

MUTU

ETI K

Isu makro rumah sakit :

SAFETY

Safety hadirSafety hadirsendiri/explisit,sendiri/explisit,

tetap terkaittetap terkait

dgn Mutudgn Mutu

Safety is a fundamentalSafety is a fundamental

principle of patient care and aprinciple of patient care and a

critical component of qualitycritical component of quality

management.management.(World Alliance for Patient Safety, Forward(World Alliance for Patient Safety, Forward

Programme, WHO, 2004)Programme, WHO, 2004)

RI SK Mgt


19/131

Pabrik:Pabrik: Toko/ Mal:Toko/ Mal: Rumah:Rumah:Proses ProduksiProses Produksi DistribusiDistribusi TransaksiTransaksi KonsumsiKonsumsi

Bahan Produk Barang

Rumah Sakit :Rumah Sakit :

Proses ProduksiProses Produksi ProdukJasaProdukJasa DistribusiDistribusi Transaksi KonsumsiTransaksi Konsumsi

Konsumen: - Kehadiran A Z- Keterl ibatan t inggi : pasien = bagian dari produk- Mengalami 3 elemen pokok

Produktivitas: meningkat bila pasien meningkatPatient involvement : ..in general, patients (and their family & friends) are a vastly

underutilized resource for identifying things that go wrong in health care.(Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM, eds. Patient Safety: achieving a newstandard for care. Washington, D.C.: National Academy Press, 2004.)


20/131

Keselamatan Pasien

dalamManajemen Risiko

Jenis Man Risiko Kegiatan

1. Asuransi Kerugian

Kendaraan2. Asuransi Jiwa

3. Keselamatan Pasien

1. Pasif : tunggu di Hilir

2. Semi Aktif : Pemeriksaan

sekedar

3. Sangat Aktif : aktif di Hulu

- Hilir


21/131

-2,400 years ago -

Primum, non nocere(First, do no harm)

Hippocrates

(460-335 BC).


22/131

RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTURUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Process of careProcess of care

OutcomeOutcome

StructureStructure

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS, QA,TQM, CQI, Akreditasi, Perizinan, ISO, Baldridge Award,Performance Measurement System, EBM, Benchmarking,

Hospital / Clinical Governance, Credentialing, Audit Medis /Clinical Indicator, Etik Profesi / RS, dsb, dsb, . . . . . . .

Namun ternyat a : di RS selalu ada KTD / AE !!!Namun ternyata : di RS selalu ada KTD / AE !!!Namun ternyat a : di RS selalu ada KTD / AE !!!Namun ternyata : di RS selalu ada KTD / AE !!!

Badan badan Keilmuan di USA


23/131

Nat ional Academy of SciencesNat ional Academy of Sciences (1863)

Nat ional Research Council (1916)

Nat ional Academy of Engineer ing (1964)


24/131

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building

a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE(>50% krn

ME)

Mati PasienRS di US

: Admisi

/year

Pasientsb

:Mati sbAE

(Extrapolasi)

Mati sblain

DiColorado

&Utah(1992)

2.9 % 6.6 %6.6 %

Di New

York(1984)

3.7 % 13.6 %13.6 %

33.6 juta

44,00044,000

--

98,00098,000

!!!

Estimasibiaya: $17 -$50 milyar

- KLL :

43,458

-Cancer :

42,297

-AIDS :

16,516

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries


25/131

Study Study focus

(date ofadmissions)

No ofHosp

Ad-mission

No

of

AE

AERate(%)

1.USA(NewYork State)

(Harvard Medical

Practice Study) (1,2)

2.USA (Utah-Colorado

Study (UTCOS)) (10)

3.USA (UTCOS)1 (10)

4.Australia (Quality in

Australian Health

Care Study (QAHCS)(3)

5.Australia (QAHCS)2(10)6.UK (4)

7.Denmark (12)

8.New Zealand (6,7)

9.Canada (8)

1.Acute care Hosp

(84)

2.Acute c.Hosp(92)

3.Acute c.Hosp(92)

4.Acute c.Hosp(92)

5.Acute c.Hosp(92)6Ac c.Hosp(99-00)

7.Acute c.Hosp(98)

8.Acute care (98)

9.Ac&Com.Hosp(01)

30 195

14 565

14 565

14 179

14 1791 014

1 097

6 579

3 720

1133

475

787

2353

1499119

176

849

279

3.8

3.2

5.4

16.6

10.611.7

9.0

12.9

7.5

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)


26/131

Pat ient safet y is not only about st at ist ics butPat ient safet y is not only about st at ist ics but

involves damage to t he lives of real peopleinvolves damage to t he lives of real peoplepat ient s and t heir familiespat ient s and t heir families-- w ho are harmedw ho are harmed

and somet imes die as a resul t of unsafe careand somet imes die as a resul t of unsafe care..

Sir Liam Donaldson,Chair , WHO Wor ld Alliance for Pat ient Safet y


27/131

IRELAND:Failure to detectan excessivelyhigh blood

calcium level

USA:Failure to communicatediagnosis of spinalcancer leading todelay treatment

MEXICO:Fetal distress & untreatedneonatal jaundice causingbrain damage

UK:A chemotherapy drug(Vincristine) incorrectlyadministered intohis spine instead of vein

UK:Leg operationMRSA. 4 yearsremain il l amputationthru knee


28/131

Kesembuhan T/ R

Kematian Wajar

NonE Kematian

KTDME Kematian

( !!! )

MenekanMencegah

KTD

STANDARKOM

PETEN

SIDOKTER

STANDARKOM

PETEN

SIDOKTER

A.Area

Kompetensi

7.Etika,M

oral,Med

ikolegaldan

7.Etika,M

oral,Med

ikolegaldan

Profesionalismeserta

Profesionalismeserta

Keselamat

anPasien

Keselamata

nPasien


29/131

Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure : KTD

Blaming culture-Pengaduan, Tuntutan-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90%Publikasi-opini negatif-Pertahanan RS :

-Pengacara-RS/Dr : Asuransi-Tuntutan balik

- Dsb

Safety culture

-Culture

-Reporting-Learning/Analysis/Research-Knowledge & Research-based

Standard-Guideline-Implementasi, Monitoring-Patient Involvement, Disclosure

Costly

Kecurigaan meningkatKepercayaan meningkat

Cost: Invesment

Quality Quality QualityRS:RS:


30/131

Komit e Keselamatan Pasien Rum ah Sakit

Mengapa


31/131

MengapaKomit e Keselamatan Pasien Rum ah Saki t

(Sifat : Nasional) Belaj ar dari dunia Aviat ion dan Occupat ional Health & Safety, KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerj a

menurun, karena dilakukan SENTRALI SASI dalam hal :

kebij akan, penanganan pelaporan, kaj ian / analisis. Contoh :badan FAA (Federal Aviat ion Agency) , OHSA (Occupat ionalHealt h & Safety Administ rat ion)

Pada Keselamat an Pasien, cont oh badan berperan sent ral :

di I nggr is NPSA (Nat ional Pat ient Safety Agency), Amerika :peran sent ral pada AHRQ (Agency for Healt hcare Research &Qualit y) , Aust ralia : Australian Council for Safety & Qualit y inHealt h Care, Kanada : NSCPS (Nat ional Steer ing Commit t ee

on Pat ient Safety) , Malaysia : Pat ient Safety Council , dsb. Di I ndonesia : Komit e Keselamatan Pasien Rumah Sakit ,

dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di SurabayaMaret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS

dicanangkan Ment er i Kesehatan pd t gl 21 Agustus 2005 padaSeminar Nasional PERSI di Jakar ta.

al


32/131

SusunanKomit e Keselamatan Pasien Rumah SakitKomit e Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKPRS)(KKPRS)PELINDUNG

Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

PENASEHAT

Ketua Umum PERSI PUSATKetua MAKERSI PUSAT

Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

PENGURUS

Badan

Nasion

al

dibentuk P

ERSI

tgl1

Juni200

5

PENGURUS


33/131

PENGURUSKetua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMWakil Ketua I merangkap Anggota : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc

Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHASekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHASekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)

Koordinator merangkap Anggota : Dr. Alex Papilaya, DTPHWakil Koordinator merangkap Anggota : DR. Dr. Herkutanto, SpF, SH, FaclmWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHAWakil Koordinator merangkap Anggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S, SH

Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Aryaty W. Daud, MARSBidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)Koordinator merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOGWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM

Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)

Koordinator merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRadWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Sutoto, M.Kes

Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. May Hizrani, MARSWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Andry, MM

ANGGOTA


34/131

1. Dr. Adib A. Yahya, MARS

2. Dr. Samsi Jacobalis, SpB3. Dr. Farid Husain, SpB(K)

4. Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ

5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto,M.Med.Sc, PhD

6. Dr. Hermansyur Kartowisastro,SpBD

7. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan,SpPD,KR

8. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA,MM

9. Dr. Marius Widjajarta, SE

10. Dr. Hanna Permana Subanegara,MARS

11. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS12. Dr. Robert Imam Sutedja

13. H.M. Ali Taher Parasong, SH,

MHum14. Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K),

MARS

15. Dr. Guntur Bambang Hamurwono,

SpM16. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes

17. Dr. Budi Sampurna, SpF, SH

18. Johanna Kawonal, SMIP, CV.RN19. Laurensia Lawintono, MSc

20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM

21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira,SKM

22. Dr. Ratna Rosita, MPHM

23. Dr. Saidi

24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes

Komit e Keselamatan Pasien Rum ah Sakit


35/131

VisiVisi ::

Meningkatnya Keselamatan Pasien dan Mutu PelayananRumah Sakit

Misi :Misi :

Mengangkat secara nasional Fokus KP Mendorong terbentuknya Kepemimpinan dan Budaya RS

yg mencakup KP & peningkatan Mutu Pelayanan

Mengembangkan Standar Pedoman KP berbasis risetdan pengetahuan

Bekerja sama dengan berbagai Lembaga yang bertujuanmeningkatkan KP & Mutu Pelayanan RSTugas Pokok :Tugas Pokok :

Mendorong dan membina gerakan KP diseluruh saranapelayanan kesehatan di Indonesia

20052005


36/131

20052005

PERSI bentukBadan Nasional KP

KKPRS

1 Juni 2005

Raker PERSI24-26 Maret

2005

Surabaya

Ment er i KesehatanPencanangan Gerakan KP

21 Agustus 2005

7 Langkah KP

Glosarium KP

20062006


37/131

20062006

30 Juni 12 Agustus 2006. RoadshowSosialisasi KP di 12 kota

Glosarium KP

Maret 2006

PanduanNasional KPRS 7 StandarKPRS

InstrumenAkredit asi KP

12 14 July 2006, WHO SEAR Workshop on

Patient Safety, New Delhi.

22-25 November 2006. Kongres PERSI, PosterKeselamatan Pasien, Forum Diskusi KPRS

Brosur KP : Hand Hygiene, Ronde KP

KKPRS Bidang Diklat, Workshop KP

Sept 2006 Agustus 2007. Pelaporan InsidenRS-RS Ke KKPRS

KKI : Kompetensi Dokter KP

20072007


38/131

20072007

Sept 2006 Agustus 2007Pelaporan Insiden RS-RS Ke KKPRS

17 July 2007,DepKes

Clean care is safercare

17 19 July 2007, WHO SEAR PSWorkshop on Patients for Patient

Safety , Jakarta.

9 Solusi KP

Taksonomi KP

58 September 2007, SeminarTahunan Pat ient Safety (STPS)

Kerangka Kerj aKomprehensif KPRS

Pedoman Pelaporan I KP

Jan 2008 Akredit asi KP RS


39/131

Taksonomi Keselamatan Pasien

(Taksonomi : kaidah & prinsip yg meliputi pengklasifikasian objek)

(Sumber : Taxonomy : WHO, IOM, JCAHO, NPSA)(Taxonomy/Classification lain : Reason, Norman, Rasmussen, Eindhoven Taxonomy, Kapp &Caldwell, Madison Medical Taxonomy, AIMS (The Australian Incident Management System), ICD-10, ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), ICHI (International

Classification of Health Interventions), NRLS (National Reporting and Learning System), PSET(Patient Safety Event Taxonomy), dsb)


40/131

Patient Safet

y

Indonesia: Keselamatan Pasien* * KKP-RS

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007 )


41/131

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasienlebih aman.

Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar

dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasisolusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakansuatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil. (KKP-RS)


42/131

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera,

cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.


43/131

Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada

pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak(omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien.(KKP-RS)

Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuanyg mutakhir. (KKP-RS)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dptmencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi.

1. Dapat obat c.i., tidak timbul (chance)2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)3. Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya

(mitigation). (KKP-RS)


44/131

Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahantermasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana ataumenggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat

melaksanakan suatu tindakan (commission)atau tdk mengambiltindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidakdapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi

(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadapkejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pdkebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

Penyebab PKPFaktor Kontribusi

5 6


45/131

IKP= Setiap kejadian atau

situasi yg dpt mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkanharm (penyakit, cedera, cacad,kematian dll) yang tidakseharusnya terjadi.

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil / DampakHasil / Dampak

pd Pasienpd Pasien

KTD Tidak dpt dicegahForseeable - unavoidable,Acceptable,Unforseeable

risk, dsb

KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, MedicalNegligence,dsb

Cedera (Adverse Event)

Tidak cedera (Near Miss)

Proses Analisis : Matrix grading, RCA, 5 WhyProses Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why


1

2

3 4(Preventable)(Preventable)(Unpreventable)(Unpreventable)

KTD=Kejadian Tidak DiharapkanKTD=Kejadian Tidak Diharapkan

KNC=Kejadian Nyaris CederaKNC=Kejadian Nyaris Cedera

Errorswillne

verdisappea

rfrom

Errorswillneve

rdisappearfrom

medicalprac

tice,

medicalprac

tice,

Editorial

:BMJ

Editorial:BMJ2001;322

:1236

2001;322:12364

0.40.


5 6


46/131



pd Pasienpd Pasien


risk, dsb

IKP= Setiap kejadian atau

situasi yg dpt mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkanharm (penyakit, cedera, cacad,kematian dll) yang tidakseharusnya terjadi.






1

2




Reported degree of harm to patients,

July 2006 to June 2007


47/131

July 2006 to June 2007

1


48/131

IKP

IKP dgn dampak

langsung pd pasien

IKP akibat st kondisilaten (Latent error)

1.Clinical Management, 2.Documentation and Communication,

3.Healthcare Associated Infection

4.Agents, 5.Patient Behaviour,6.Abscondence / Missing / Left Against

Medical Advice, 7.Patient Abuse,

8.Patient Accident

1. Infrastructure2. Resources

1A 1B

JCI : 1.Anesthesia events, 2.Behavioral events, 3.Criminal events, 4.Environment-related events, 5.Equipment-related events, 6.Infection-related events,7.Medication errors, 8.Medical events, 9.Obstetrical events, 10.Pediatric events,

11.Surgical events, 12.Transfer/discharge-related events, 13.Other unanticipatedEvents.

IKP dgn dampak langsung pd pasien1A

1 Clinical Management : a) Assessment b) Diagnosis c) Treatment &


49/131

1. Clinical Management : a) Assessment, b) Diagnosis, c) Treatment &Procedures, d) Ongoing Management & Care, e) Patient Abandonment, f)

Patient Identification.2. Documentation and Communication : a) Consent, b) Confidentiality, c)Medical Records, d) Test/Diagnostic Results/Reports.3. Healthcare Associated Infection

4. Agents : a) Medications, b) Medical Equipment/Devices, c) Blood & BloodProducts.5. Patient Behaviour : a) Disruptive/Aggressive/Abusive Behaviour, b)Self-Harming.

6. Abscondence / Missing / Left Against Medical Advice7. Patient Abuse : a) Physical, b) Verbal, c) Racial Discrimination, d) Sexual.8. Patient Accident : a) Slips/Trips/Falls, b) Sharp Object, c) Impact/Coll ision, d)Inappropriate Patient Handling/Positioning, e) Exposure

1.Infrastructure : a) Damaged, b) Failure/Malfunction, c) Inadequate Function

or Design.2. Resources : a) Equipment, b) Staff, c) Medication, d) Space

1B IKP akibat suatu kondisi laten (Latent error)

Insiden Keselamatan Pasien1


50/131


// pd Pasienpd Pasien

(Pasien Tidak cedera) (Pasien Cedera)

1.Dapat obat c.i., tidaktimbul (chance)

2.Akan diberikan, diketahui,

dibatalkan (prevention)

3.Dapat obat c.i.,

diketahui, beri anti-nya

(mitigation)

9:

* Fisik

* Psikis

9 :* Keparahan

* Durasi

2

1. Physical : a) Certain Infectious and Parasitic Diseases, b) Neoplasms, c)


51/131

y ) , ) p , )Diseases of the blood and blood-forming organs & certain disorders involving the

immune mechanism, d) Endocrine, nutritional & metabolic diseases, e) Diseases ofthe nervous system, f) Diseases of the eye & adnexa, g) Diseases of the ear &mastoid process, h) Diseases of the circulatory system, i) Diseases of therespiratory system, j)Diseases of the digestive system, k) Diseases of the skin &

subcutaneous tissue, l) Diseases of the musculoskeletal system & connectivetissue, m) Diseases of the genitourinary system, n) Pregnancy, childbirth & thepuerperium/Conditions originating in the perinatal period, o) Congenitalmalformations, deformations & chromosomal abnormalities, p) Symptoms, signs &

abnormal clinical & laboratory findings not elsewhere classified, q) Injury, r) Otherphysical patient outcomes not elsewhere classified2. Psychological : a) Mental & behavioural disorders, b) Other psychological patientoutcomes not elsewhere classified

3. Near Miss Event did not reach the patient.

:

1.Severity of Patient Impact : a) None, b) Mild, c) Moderate, d) Severe,

e) Death2.Duration of Patient Impact : a) Temporary, b) Permanent

4


52/131

4

Dapat dicegah (Preventable)

Medical ErrorMedical Negligence

Medical MistakesSlips (Attention Failure)Lapse (Memory Failure)Skill-based slips / lapseRule-based errors,Knowledge-based errors,Violation

AccidentCritical incidentAdverse outcome

Adverse Drug EventActive Error (Active

Failure)Latent ErrorMishapKelalaian :Culpa Lata (berat)Culpa Levis (ringan)Dolus (sengaja)

Intended actionUnintended action

5


53/131

1. Human and Performance Factors, 2. WorkEnvironment Factors, 3. Patient Factors,4. Organisational Factors, 5. External Factors.

5

1.Care Planning, 2.Care Process Design,3.Communication, 4.Continuum of Care, 5.HumanFactors, 6.Information Management, 7.Organization

Culture, 8.Patient Assessment, 9.Patient Identification,10.Patient Involvement and Education, 11.PhysicalResources

6


54/131

= Any circumstance, action or fact, including situationalvariables and Latent conditions, external to an event thatplayed a reinforcing role in bringing the event about :

1. Human and Performance Factors : The actions undertaken by

or under the responsibility of an individual.2. Work Environment Factors : The interrelated set of conditions inwhich an event occurs or which surround an event.3. Patient Factors : The distinguishing factors specific to the patient

that played a role in bringing the event about.4. Organisational Factors : The managerial, administrative,bureaucratic, directorial, executive and governmental factors thatcontribute to variation in performance, are controllable by theorganisation, and may be the focus of performance measurementand improvement processes.5. External Factors : The factors originating from outside theorganisation that are beyond the control and responsibility of theorganisation that directly or indirectly affect the patient safety event.

Mult i -Causal Theory Sw issCheese d iagram (Reason 1991)


55/131

Cheese d iagram (Reason, 1991)

Gaps :

Human beings make mist akes


56/131

g

because the syst ems, t asks andprocesses t hey w ork in

are poor ly designed.

Dr Lucian Leape, test if ying t o t he US President s Commission

on Consumer Protect ion and Qualit y in Health

The problem is w it h t he syst em

and t he syst em belongs t omanagement.

W. E. Deming, 1989


57/131

1. Communication problems2. Inadequate information flow

3. Human problems4. Patient-related issues5. Organizational transfer of knowledge6. Staffing patterns/work flow7. Technical failures8. Inadequate policies and procedures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)

-Agency for Healthcare Research and Quality-

Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors.


58/131

a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shiftb. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilangc. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1

lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgnpekerja non klinis, & antar staf dengan pasien

2.2.a. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan

merumuskan keputusan penting

b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saatpemberian hasil pemeriksaan yang kritisc. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unitd. Informasi penting tidak disertakan saat pasien

ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-


59/131

a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2

b. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yangburuk

c. Kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya

pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saatdiperlukan

a. Identifikasi pasien yang tidak tepatb. Asesmen pasien yang tidak lengkapc. Kegagalan memperoleh consentd. Pendidikan pasien yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-


60/131

a. Kekurangan pada orientasi atau trainingb. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnyac. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana

para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi kebanyak bagian

a. Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDMtidak memadai

b. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

a. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitor


61/131

b. Komplikasi / kegagalan implants atau graftsc. Instruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secara

buruk bisa sebabkan pasien cederad. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg

dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buatsalah

e. RCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis,

yg mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTD

a. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktorpenentu terjadinya banyak medical errors

b. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusurisebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk ada

pencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Patient Safety PracticesPatient Safety Practices

An online resource for improving patient safetyAn online resource for improving patient safety (April 2006)


62/131

Causes of Adverse EventsCauses of Adverse Events Types of Adverse EventsTypes of Adverse Events

1.Care Planning1.Care Planning 1.Anesthesia events1.Anesthesia events

2.Care Process Design2.Care Process Design 2.Behavioral events2.Behavioral events

3.Communication3.Communication 3.Criminal events3.Criminal events

4.Continuum of Care4.Continuum of Care 4.Environment4.Environment--related eventsrelated events

5.Human Factors5.Human Factors 5.Equipment5.Equipment--related eventsrelated events

6.Information Management6.Information Management 6.Infection6.Infection--related eventsrelated events

7.Organization Culture7.Organization Culture 7.Medication errors7.Medication errors

8.Patient Assessment8.Patient Assessment 8.Medical events8.Medical events

9.Patient Identification9.Patient Identification 9.Obstetrical events9.Obstetrical events

10.Patient Involvement and Education10.Patient Involvement and Education 10.Pediatric events10.Pediatric events

11.Physical Resources11.Physical Resources 11.Surgical events11.Surgical events

12.Transfer/discharge12.Transfer/discharge--related eventsrelated events

13.Other unanticipated events13.Other unanticipated events


63/131

Epidemiologi Keselamatan PasienData-data KTD


64/131

Laporan I nsiden KP berdasarkan Propinsi


65/131

Propinsi Frekuensi %

1. DKI Jakarta

2. Jawa Tengah3. Yogyakarta

4. Jawa Timur

5. Sumatra Selatan6. Jawa Barat

7. Bali

8. Aceh9. Sulawesi Selatan

10.Tidak ada data

55

2320

17

104

2

11

12

37,9

15,913,8

11,7

6,92,8

1,4

0,70,7

-

145 100 %

Bidang /Spesialisasi

Spesialisasi Frekuensi %

1. Pediatri

P ki D l

31 21,7


66/131

Spesialisasi

Asuhan Medis2. Penyakit Dalam

3. Bedah

4. Kebidanan

5. Radiologi

6. Mata7. Paru

8. Jantung

Neurologi

Laobratorium Klinik

Rehab Medis

12. THT

AnestesiologiGizi

15. Farmasi

Gigi

16. Lain-lain

27

23

19

8

65

3

3

3

3

2

22

1

1

4143

18,9

16,1

13,3

5,6

4,23,5

2,1

2,1

2,1

2,1

1,4

1,41,4

0,7

0,7

100 %


67/131

Jenis Kejadian

Jenis

KNCKTD

Lain-lain

Frekuensi

6967

9

145

%

47,646,2

6,2

100 %

Akibat insiden pada pasien


68/131

Akibat Frekuensi %1. Cedera

2. Bahaya jiwa

3. Perpanjangan rawat

4. Kematian

5. Perlu dirawat

6. Perlu tindakan

7. Lain-lain

21

18

18

12

10

7

59

145

14,5

12,4

12,4

8,3

6,9

4,8

40,7

100 %


69/131


70/131


71/131


72/131

KTD di UGD RS.Pendidikan di Ottawa, CanadaKTD di UGD RS.Pendidikan di Ottawa, Canada

n = 399 KTD : 24 (6%)


73/131

(6%)

KTD dpt dicegah : 17 (71 %) KTD tdk dpt dicegah : 6 (25%) Perpanjangan masa prwtn : 15 (62%)

(Forster AJ, Rose AGW, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit.Quality and Safety in Health Care 2007;16:17-22)

KTD pada ICU anak di Royal ChildrenKTD pada ICU anak di Royal Childrens Hospital, Melbournes Hospital, Melbourne

Penelitian 6 tahun 103.255 admisi, diteliti 1612 rekam medis KTD : 325 (20%) Terkait dengan operasi, tindakan, anestesi: 56,5% diagnosa dan terapi : 24%

obat dan penanganan lain : 12,6% karena sistem : 7%

(Dunn KL, Reddy P, Moulden A, Bowes G. Medical record review of deaths, unexpected intensive care unit

admissions, and clinician referrals: detection of adverse events and insight into the system. Archives ofDisease in Childhood 2006;91:169-172)

KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik, KanadaKTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik, Kanada

Penelitian prospektif 328 pasien pulang kurun waktu 14 minggu KTD : 76 (23%)


74/131

Dpt dicegah : 50 % Tingkatannya : - hanya gejala 68%,- disability non permanent 25%,- permanent 3%,

- mati 3%. Penyebab KTD : - obat 72%,- kesalahan terapi 16%,- infeksi nosokomial 11%.

(Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. Adverseevents among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 2004, 170: 3)

KTD di UGD National Taiwan University HospitalKTD di UGD National Taiwan University Hospital

Penelitian 3 th 210 kematian dini (dikeluarkan pasien kanker terminal & cardiac arrest yg baru

keluar RS). 32 ( 25,8 %) dari 124 kasus dgn kematian yang dapat dicegah Penyebab : manajemen medis 17 (53%), D/ terlambat 8 (25%), misD/ 7 (22%).

(Lu TC, Tsai CL, Lee CC, Ko PCI, Yen ZS, Yuan A, Chen SC, Chen WJ. Preventable deaths in patientsadmitted from emergency department. Emergency Medicine Journal 2006;23:452-55)

KTD pada pasien stroke di bagian neurologiKTD pada pasien stroke di bagian neurologi

University Rochester Medical CenterUniversity Rochester Medical Center


75/131

Penelit ian 3,5 th 2001-2004, 1440 pasien stroke KTD 173 (12%) dari pelaporan insiden 176 KTD pada 148 (85%)pasien dilaporkan sukarela:- 72 (41%) jatuh

- 62 (35%) kejadian obat

- 42 (24%) KTD klinis. Dari 28 KTD pada 25 (15%) pasien yang wajib dilaporkan : semuanya kejadian klinis Dari total 201 kejadian unik : 183 (91%) KTD, 18 (9%) KNC Dari 183 KTD : - 86 (47%) dapat dicegah

- 37 (20%) tidak dapat dicegah- 60 (33%) intermediate.

Dari 86 KTD yang dapat dicegah: - 37% kesalahan dokumentasi- 23% gagal melakukan tindakan

- 10% kesalahan komunikasi- 10% kegagalan kalkulasi

KTD yang dapat dicegah termasuk : karena obat & situasi yg lazim pd stroke :manajemen trombolitik s/d kematian.

(Holloway RG, Tuttle D, Baird T, Skelton WK. The safety of hospital stroke care. Neurology 2007;68:550-55)


76/131

KTD pd Arteriovenous GraftKTD pd Arteriovenous Graft

Div of Nephrology, Univ of Alabama at Birmingham, AL, USA.Div of Nephrology, Univ of Alabama at Birmingham, AL, USA.

n = 78 KTD (Infeksi) : 8,2 % KTD Infeksi : 1 bulan 15 %, 12 bulan 44 %, > 1 tahun 41% Kematian : 5 %, Sepsis : 4 %, Septic arthritis : 3 %, Epidural

abscess : 1 %Minga TE, Flanagan KH, Allon M. Clinical consequences of infected arteriovenous grafts in hemodialysispatients. Am J Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):975-8.


77/131

Kerangka Ker j a Komprehensif

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Comprehensive Framew ork )

(Sumber : WHO, IOM, NPSA)


78/131

Tuj uan Sistem Keselamatan Pasien RS1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadappasien dan masyarakat3. Menurunnya KTD di RS.

4. Terlaksananya program2 pencegahansehingga tidak terjadi pengulangan KTD

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,DepKes RI, 2006

Kerangka Kerj a Komprehensif Keselamatan Pasien RS

Hospit al Risk ManagementHospit al Risk Management


79/131

p gp g

;; Hospit al Risk Management =Hospit al Risk Management =

* suatu kerangka kerj a & kerangka berpik ir* suatu kerangka kerj a & kerangka berpik ir

manajemen f inansial, manajemen operasionalmanajemen f inansial, manajemen operasionaldan manajemen st rat egisdan manajemen st rat egis

* yang* yang fokus pada ident if ikasi, pengelolaan danfokus pada ident if ikasi, pengelolaan dan

pemanfaatan berbagai r isiko di RSpemanfaatan berbagai r isiko di RS* untuk memperoleh keunggulan kompetet if.* untuk memperoleh keunggulan kompetet if.

Robert a Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health CarRobert a Caroll, edit or : Risk Management Handbook for Health Caree

Organizat ions, 4t h edit ion, Jossey Bass, 2004Organizat ions, 4t h edit ion, Jossey Bass, 2004

; Scope of Hospit al Risk Management :


80/131

Pat ient RisksClinical Risk MgtPat ient Safety

Medica

l

Sta

ff

Risk

sFin

ancial

Ri

sks

PropertyRisks

Othe

r

Risks

Emplo

yee

Ris

ks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbookfor Health Care Organizations, 4thedition, JosseyBass, 2004

; Scope of Hospit al Risk Management ( revised) :


81/131

of

of

o fo f

o f


RisikoRisiko RisikoRisiko


82/131

Upaya Umum(Klasik)

Keselamatan

Pasien

* Organisasi/ Manaj mn* Pelayanan

Upaya Khusus(Baru)

Keselamatan

Pasien

* 7 Langkah KPRS* Standar KPRS &Akredit asi KPRS

Sik lus Kegiatan KPSik lus Kegiatan KP

* Upaya Diagnost ik* Upaya Diagnost ik

&& SolusiSolusi

KTDKTD

Taksonom i Keselamatan Pasien

1.PKP, 2.Hasil-Dampak,KTD/KNC, 3.KTD tidak dpt dicegah,4.KTD dapat dicegah, 5. Faktor Kontribusi, 6. Penyebab PKP

Upaya Umum (Klasik ) Keselamatan Pasien* Organisasi/ Manajemen1. Regulasi RS


83/131

2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI , MKDKI )3. Standar Yan RS4. Standar Profesi, Good Professional Pract ice, EB Pract ice5. Good Corporate Governance, Komit e Et ik RS

6. Good Clinical Governance, Komit e Medis, Komit e Et ik ,Medical Audit , Clin ical I ndicator, Credent ialling

7. Konsep & Evaluasi Mut u : QA, TQM, PDCA, Akredit asi, I SO8. Sist em Rekam Medis, I nform ed consent

9. dsb

* Pelayanan1. Pengendalian I nfeksi Nosokomial

2. Safe blood transfusion3. Yan Perist i4. Hospit al Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/ , Th/ ) , Penunj ang Medis

lain6. .dsb.

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan PasienUpaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien** TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASI EN RUMAH SAKI TTUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASI EN RUMAH SAKI T1. Bangun kesadaran akan n ilai KP


84/131

2. Pimpin dan dukung staf anda3. I nt egrasikan akt ivitas risiko4. Kembangkan sistem pelaporan5. Libatkan dan berkom unikasi dengan pasien6. Belaj ar dabn berbagi pengalaman tentang KP

7. Cegah cedera melalui im plementasi sistem KP

** STANDAR KESELAMATAN PASI EN RS & AKREDI TASI YAN KPRSSTANDAR KESELAMATAN PASI EN RS & AKREDI TASI YAN KPRS

I . Hak pasienI . Hak pasien

I I . Mendidik pasien dan keluargaI I . Mendidik pasien dan keluargaI I I . Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambunganI I I . Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

I V. Penggunaan metodaI V. Penggunaan metoda-- metoda peningkatan kinerj a, unt ukmetoda peningkatan kinerj a, unt uk

melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasienmelakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienV. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienVI . Mendidik staf tentang keselamatan pasienVI . Mendidik staf tentang keselamatan pasien

VI I .Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapaiVI I .Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamat an pasienkeselamatan pasien


85/131

PatientPatient

Involvement/Involvement/

CommunicationCommunication

Risk Grading Matr ixRisk Grading Mat rixRisk Analysis : RCA,Risk Analysis : RCA,

FMEAFMEAPelaporanPelaporan

I KPI KP

Analisis/ Belaj arAnalisis/ Belaj ar

RisetRiset

PengembanganPengembangan

SolusiSolusi

PanduanPanduan

PedomanPedoman

StandarStandar

PelatihanPelatihan

SeminarSeminar

I mplementasi &I mplementasi & MeasurementMeasurement


86/131

Taksonomi Keselamatan Pasien(Pat ient Safety Event )

IKP= Setiap kejadian atausituasi yg dpt mengakibatkan


1

5 6


87/131



pd Pasienpd Pasien


risk, dsb

atau berpotensi mengakibatkanharm (penyakit, cedera, cacad,kematian dll) yang tidakseharusnya terjadi.





1

2





RisikoRisiko RisikoRisiko


88/131

Upaya Umum(Klasik)

Keselamatan

Pasien

* Organisasi/ Manaj mn* Pelayanan

Upaya Khusus(Baru)

Keselamatan

Pasien

* 7 Langkah KPRS* Standar KPRS &Akredit asi KPRS

Sik lus Kegiatan KPSik lus Kegiatan KP

* Upaya Diagnost ik* Upaya Diagnost ik

&& SolusiSolusi

KTDKTD

Taksonom i Keselamatan Pasien

1.PKP, 2.Hasil-Dampak,KTD/KNC, 3.KTD tidak dpt dicegah,4.KTD dapat dicegah, 5. Faktor Kontribusi, 6. Penyebab IKP


89/131

Pelaporan

I nsiden Keselamatan Pasien


90/131

WHO : Report ing and learning

1 Reporting for learning


91/131

1.Reporting for learning.

2.Reporting must be safe.

3.Reporting leads to a

constructive response.

4.Resources for analysis

and dissemination oflessons.

WORLD ALLI ANCE FOR PATI ENT SAFETY, WHO Draf t Guidel ines for adverse eventreport ing and learning syst ems. From in form ation t o act ion. WHO, 2005

Empat Pr insip Pent ing Pelaporan I nsiden

1 F i t P l I id d l h t k i k t k


92/131

1. Fungsi ut ama Pelaporan I nsiden adalah unt uk meningkat kanKeselamat an Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /kesalahan.

2. Pelaporan I nsiden harus aman. Staf t idak boleh dihukumkarena melapor.3. Pelaporan I nsiden hanya akan berm anfaat kalau menghasilkan

respons yang konst ruk t if. Minimal memberi umpan balik t t g

data KTD & analisisnya. I dealnya, j uga menghasilkanrekomendasi u t k perubahan proses/ SOP dan sistem.4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga

memerlukan keahlian/ ket rampilan. Tim KPRS perlu

menyebarkan inform asi, rekomendasi perubahan,pengembangan solusi.

WORLD ALLI ANCE FOR PATI ENT SAFETY, WHO Draf t Guidel ines for adverse eventreport ing and learning syst ems. From in form ation t o act ion. WHO, 2005

Table 1 Characteristics of Successful Reporting Systems (7)

1. Bersifat tdk menghukum : Reporters are free from fear of retaliation againstthemselves or punishment of others as a result of reporting.

2 R h i Th id titi f th ti t t d i tit ti


93/131

2. Rahasia : The identities of the patient, reporter, and institution are neverrevealed

3. Independen : The reporting system is independent of any authority

with power to punish the reporter or the organization.4. Expert analysis : Reports are evaluated by experts who understand theclinical circumstances and are trained to recognize underlying systemscauses

5. Tepat waktu : Reports are analysed promptly and recommendations arerapidly disseminated to those who need to know, especially when serioushazards are identified.

6. Orientasi sistem : Recommendations focus on changes in systems,

processes, or products, rather than being targeted at individual performance7. Responsif : The agency that receives reports is capable of disseminating

recommendations. Participating organizations commit to implementing

recommendations whenever possibleWORLD ALLI ANCE FOR PATI ENT SAFETY, WHO Draf t Guidel ines for adverse eventreport ing and learning syst ems. From in form ation t o action. WHO, 2005

Pengalaman dunia penerbangan - Br it ish Airw ays :bila laporan meningkat proses belaj ar insidenrisiko t inggi & medium menurun !!!.


94/131

LaporanLaporan

I nsidenI nsiden

Risk t inggiRisk t inggi

&medium&medium

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

Universit y of Michigan Health System: Menerapkan konsep PS : Medical Error DisclosureMedical Error Disclosure

ProgramProgram pd th 2002P b di 3 d t b l (2001) d


95/131

ProgramProgram pd t h 2002 Perbandingan 3 data sebelum program (2001) dansesudah pelaksanaan program (2005)

Annual l itigationcosts

Average time

to resolution ofclaims & lawsuit

No of claims &

lawsuit

$ 3 Mill ion

$ 1 Million

20.7 Months

9.5 Months (46%)

262

114 (43%)

August 2001

August 2005

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :Making Patient Safety the Centerpieceof Medical Liability Reform. (New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)

Number of patient safety incidents reported by quarter,November 2003 to June 2007


96/131


97/131

St andar Kompet ensi Dokt er dan

Keselamatan Pasien


98/131

Konsil Kedokteran Indonesia

Indonesian Medical CouncilJakarta 2006

3. Pengert ian Standar Kompetensi Dokter

Menurut SK Mendiknas No. 045/ U/ 2002 kompetensi

adalah seperangkat t indakan cerdas dan penuh


99/131

adalah seperangkat t indakan cerdas dan penuhtanggungj aw ab yang dim ilik i seseorang sebagaisyarat unt uk dianggap mampu oleh masyarakat

dalam melaksanakan tugas-t ugas di bidangpekerj aan t ert entu.

Elemen-elemen kompetensi t erdir i dar i :

a. Landasan kepribadianb. Penguasaan ilmu dan keterampilanc. Kemampuan berkaryad. Sikap dan perilaku dalam berkarya menurutt ingkat keahlian berdasarkan ilmu dan keterampilanyang dikuasaie. Pemahaman kaidah berkehidupan masyarakat

sesuai dengan keahl ian dalam berkarya.

STANDAR KOMPETENSI DOKTERSTANDAR KOMPETENSI DOKTER

A A K t i


100/131

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efekt if2. Keterampilan Klin is3. Landasan llm iah llmu Kedokt eran4. Pengelolaan Masalah Kesehatan

5. Pengelolaan I nformasi6. Maw as Dir i dan Pengembangan Diri

7. Et ika, Moral, Medikolegal dan7. Et ika, Moral, Medikolegal dan

Profesionalisme sert aProfesionalisme sert a Keselamatan PasienKeselamatan Pasien

B. Komponen Kompetensi

Area Komunikasi Efekt if . . . .

Area Keterampilan Klinis . . . .Dst


101/131

Area Keterampilan Klinis . . . .Dst . . . . .

Area Et ika, Moral, Medikolegal danArea Et ika, Moral, Medikolegal dan

Profesionalisme sert aProfesionalisme sert a Keselamatan PasienKeselamatan Pasien :

22. Memilik i Sikap profesional23. Berper ilaku professional dalam bekerj a sama24. Sebagai anggot a Tim Pelayanan Kesehatanyang Professional25. Melakukan prakt ik kedokt eran dalammasyarakat mult ikult ural di I ndonesia

26. Memenuhi aspek Mediko- legal dalam prakt ikkedokteran

27. Menerapkan keselamatan pasien dalam prakt ik27. Menerapkan keselamatan pasien dalam prakt ik

kedokterankedokteran

C. Penj abaran KompetensiC.7. Area Et ika. Moral, Medikolegal dan

Professionalisme sert a Keselamatan Pasien


102/131

Professionalisme sert a Keselamatan Pasien

C.7.1. Kompetensi I nt iBerper ilaku professional dalam prakt ik

kedokt eran sert a mendukung kebij akan kesehatanBermoral dan beret ika sert a memahami isu- isuet ik maupun aspek m edikolegal dalam prakt ik

kedokteranMenerapkan program keselamatan pasien

C.7.2. Lulusan Dokter MampuC.7.2. Lulusan Dokter Mampu

. . . . . .6. Aspek keselamatan pasien dalam prakt ikkedokteran

6. Aspek keselamatan pasien dalam prakt ikkedokteran

M k d k l i


103/131

Menerapkan standar keselamatan pasien :1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda-m etoda peningkatan k inerj a

unt uk melakukan evaluasi dan programpeningkatan keselamatan pasien

5.Peran kepemimpinan dalam meningkat kankeselamatan pasien

6.Mendidik st af t ent ang keselamatan pasien7.Komunikasi yang merupakan kunci bagi st af unt uk

mencapai keselamatan pasien

Menerapkan 7 ( t uj uh) langkah keselamatan pasien :


104/131

p ( j ) g p1.Bangun kesadaran akan ni lai keselamatan pasien2.Memimpin dan mendukung staf

3.I nt egrasikan akt if it as pengelolaan r isiko4.Kembangkan sist em pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman tent ang

keselamatan pasien7.Cegah cidera melalui implement asi sist em

keselamatan pasien


105/131

Sembi lan Solusi

Keselamatan Pasien

I nsiden KP : KTD KNC


106/131

I nsiden KP : KTD - KNC

Analisis

Sebab & Faktor lain

Solusi

SEMBILAN SOLUSISEMBILAN SOLUSI LIFELIFE--SAVINGSAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

9WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007

resmi menerbitkan Nine Life-Saving Patient Safety Solutions


107/131

g y(Sembilan Solusi Life-SavingKeselamatan Pasien Rumah Sakit ).

9 Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih 100

negara, dengan mengidentifikasi & mempelajari berbagai masalah KP.9 Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tapi di

bumi ini setiap hari ada pasien yg mengalami KTD : non error / error

9 Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu cegah/kurangicedera pasien, meningkatkan KP

9 9 Solusi Life-SavingKPRS = panduan bermanfaat membantu RS,

perbaiki proses asuhan pasien, redisain prosedur / sistem, hindariKTD

9 KKPRS mendorong RS-RS untuk menerapkan 9 Solusi, langsung /

bertahap, sesuai kemampuan dan kondisi RS. KKPRS, 7 Juni 2007

SEMBILAN SOLUSISEMBILAN SOLUSI LIFELIFE--SAVINGSAVING KESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKITRUMAH SAKIT

9 SOLUSI9 SOLUSI

11 Perhatikan Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (Perhatikan Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (LookLook--AlikeAlike


108/131

1.1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (LookLookAlike,Alike,

SoundSound--Alike Medication NamesAlike Medication Names))

2.2. Pastikan Identifikasi PasienPastikan Identifikasi Pasien3.3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan PasienKomunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

4.4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benarPastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar

5.5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentratedconcentrated))

6.6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan PelayananPastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan

7.7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (TubeTube))8.8. Gunakan Alat Injeksi Sekali PakaiGunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

9.9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygieneHand hygiene) untuk) untuk

Pencegahan Infeksi Nosokomial.Pencegahan Infeksi Nosokomial.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names).

- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling seringkesalahan obat


109/131

kesalahan obat

- Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi

risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah ygdicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.

2. Pastikan Identifikasi Pasien.- Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat,

transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ;

penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.- Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien

- Keterlibatan pasien dalam proses ini

- Standardisasi metode identifikasi

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.

- Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien

- Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayananT t k i b l b t tdk t t d i


110/131

- Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien.

- Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi

yg bersifat kritis

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.

- Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah

- Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasi-

nya tidak benar.

- Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi

- Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan

dibedah, prosedur Time out sesaat sebelum mulai pembedahan

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

- obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko

- cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.


111/131

- Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah

- Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.

- Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan.- Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain

utk cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.

- Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruhmedikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan

komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien

akan ditransfer atau dilepaskan.

7.7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (TubeTube))..

-Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah

kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah,


112/131

pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru.

- Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakanpemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), &

bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan

& slang yg benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.

- Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik

- Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsip-

prinsip pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg

penularan infeksi melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk


113/131

Pencegahan Infeksi Nosokomial.

- Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi

yg diperoleh di RS2

- Kebersihan Tangan yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini.

- Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcohol-based hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan

staf ttg teknik kebersihan tangan yg benar; petunjuk mengingatkan

penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan

10 Rankings PSE Category

1. Medication 22,60%2 Treatment procedure 19 13%


114/131

2. Treatment procedure 19,13%

3. Patient accident 12,17%

4. Equipment 11,30%

5. Clinical assessment 9,5%

6. Infrastructure 7,8%

7. Monitoring & evaluation - care 5,2%

8. Consent, communication, confidentiality 3,5%

9. Documentation & Identification 2,6%10. PSE from Nosocomial infection 1%

Data: September 2006 - April 2007


115/131

Langkah- langkah Penerapan


Langkah langkah Penerapan



116/131

1.1. Tetapkan Unit Kerj a yang bert anggungTetapkan Unit Kerj a yang bert anggung--j aw ab mengelolaj aw ab mengelola

program KPRSprogram KPRS

2.2. Susun Program KPRS jangka pendek 1Susun Program KPRS j angka pendek 1 -- 2 t ahun2 tahun3.3. Sosialisasi Konsep dan Program KPRSSosialisasi Konsep dan Program KPRS

4.4. Adakan pelat ihan KPRS bagi Jajaran Manajemen dan StafAdakan pelat ihan KPRS bagi Jajaran Manajemen dan Staf

5.5. Tetapkan Sist em Pelaporan I nsiden (Perist iw a KeselamatanTetapkan Sist em Pelaporan I nsiden (Per ist iw a Keselamatan

Pasien)Pasien)6.6. Terapkan 7 Langkah menuj u KPRSTerapkan 7 Langkah menuj u KPRS

7.7. Terapkan Standar KPRS dan lakukan Self Assessment denganTerapkan Standar KPRS dan lakukan Self Assessment dengan

I nst rumen Akreditasi Pelayanan KPRS.I nstrumen Akredit asi Pelayanan KPRS.

8.8. Program Khusus KPRSProgram Khusus KPRS

9.9. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS Dan KTD.Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS Dan KTD.

(Pelajar i Buku Panduan Nasional Keselamat an Rumah Sakit , DepKes 2006)

1.1. Tetapkan Unit Kerj a yang bert anggungTetapkan Unit Kerj a yang bert anggung--j aw ab mengelolaj aw ab mengelola

program KPRS :program KPRS : Nama & Kedudukan/ Posisi di t et apkan sesuai kondisi RSNama & Kedudukan/ Posisi di t etapkan sesuai kondisi RS Personalia : Dr Drg Peraw at Tenaga Farmasi & lainnyaPersonalia : Dr Drg Peraw at Tenaga Farmasi & lainnya


117/131

Personalia : Dr, Drg, Peraw at , Tenaga Farmasi & lainnyaPersonalia : Dr, Drg, Peraw at , Tenaga Farmasi & lainnya

Tugas : mengelola program KPRS, menjadi pusat informasiTugas : mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi

KPRSKPRS PilihPilih PenggerakPenggerak // ChampionChampion di Unit 2 , atau t etapkandi Unit 2 , at au t etapkan

Supervisor KP (Supervisor KP ( PS Off icerPS Off icer) yg bert ugas keliling, t ersedia) yg bertugas keliling, tersedia

dlm 3 shiftdlm 3 shift

Siapkan dukungan sarana administ rasinyaSiapkan dukungan sarana administ rasinya

2. Susun Program KPRS j angka pendek 12. Susun Program KPRS jangka pendek 1 -- 2 t ahun :2 t ahun :

Konsep & Program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baruKonsep & Program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru

akan t imbul dalam jangka pendekakan t imbul dalam j angka pendek Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi um um & stafSebaiknya program disusun setelah sosialisasi um um & staf

mendapat pelat ihan KPRSmendapat pelat ihan KPRS

3.3. Sosial isasi Konsep dan Program KPRS :Sosial isasi Konsep dan Program KPRS :

Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelumSosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum

pelat ihan & penyusunan programpelat ihan & penyusunan program Sosialisasi konsep & program dit uj ukan pada j ajaranSosialisasi konsep & program dit uj ukan pada j ajaran

Manajemen Ka Bidang/ Bagian/ Unit dsb Komit e MedisManajemen : Ka Bidang/ Bagian/ Unit dsb Komite Medis


118/131

Manajemen : Ka Bidang/ Bagian/ Unit dsb, Komit e MedisManajemen : Ka Bidang/ Bagian/ Unit dsb, Komite Medis

Kelom pok SMF, Peraw at , Penunj ang Medis, Psikolog,Kelom pok SMF, Peraw at , Penunjang Medis, Psikolog,

Rohaniw an, t ermasuk tenaga Non MedisRohaniw an, t ermasuk t enaga Non Medis

4. Adakan pelat ihan KPRS bagi Jaj aran Manajemen dan Staf :4. Adakan pelat ihan KPRS bagi Jajaran Manaj emen dan Staf :

Pelat ihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alt ernat ifPelat ihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alt ernat if

: I nhouse t raining, pelat ihan staf diluar dalam grup besar: I nhouse t raining, pelat ihan staf diluar dalam grup besaratau kecil, t erdi ri dari manajer, dokt er, peraw at , & t enagaatau kecil, terdir i dari m anajer, dokt er, peraw at, & t enaga

lain sesuai kebutuhanlain sesuai kebut uhan

Pelat ihan yang diperlukan al : Konsep KPRS & Man RisikoPelat ihan yang diperlukan al : Konsep KPRS & Man Risiko

RS, 7 Langkah KPRS, Standar & I nst rumen AkreditasiRS, 7 Langkah KPRS, Standar & I nst rumen Akredit asiKPRS, Alat Analit ik dalam KPRS & Manajemen Risiko Klin isKPRS, Alat Analit ik dalam KPRS & Manajemen Risiko Klinis

: RCA, FMEA, Risk Grading, Konsep Kom unikasi /: RCA, FMEA, Risk Grading, Konsep Komunikasi /

Pemberdayaan Pasien dsbPemberdayaan Pasien dsb

5.5. Tetapkan Sistem Pelaporan I nsiden (Per ist iw a KeselamatanTetapkan Sist em Pelaporan I nsiden (Perist iw a Keselamatan

Pasien) :Pasien) : Buat / susun : Formuli r Lap.I nsiden, SOPBuat / susun : Form uli r Lap.I nsiden, SOP


119/131

Formulir dapat bersifat Anonim, namun utk analisis yangFormulir dapat bersifat Anonim, namun ut k analisis yang

memadai dibut uhkan nama terkait dgn insidenmemadai dibut uhkan nama terkait dgn insiden

Prinsip pent ing lainnya : pelaporan harus dalam w akt u 24Prinsip pent ing lainnya : pelaporan harus dalam w akt u 24 --4848j am. Laporan tdk boleh di fotokopi, hanya ada di kantor Timj am. Laporan t dk boleh di fot okopi, hanya ada di kantor Tim

KPRS. Tdk boleh disimpan f ile st atusKPRS. Tdk boleh disimpan f ile st atus

Cont oh hal yang per lu dilaporkan : Salah diagnosa &Cont oh hal yang perlu di laporkan : Salah diagnosa &

berakibat buruk bagi pasien, Kej adian yg t erkait dgn.berakibat buruk bagi pasien, Kej adian yg t erkait dgn.pembedahan, Kj dian yg t erkait dgn pengobatan & prosedur,pembedahan, Kjdian yg t erkait dgn pengobatan & prosedur,

Kj dian yg t erkait dgn darah, Kj dian yg t erkait dgn I .V.,Kj dian yg t erkait dgn darah, Kj dian yg t erkait dgn I .V.,

Medication (Obat) error, Follow up yg tdk m emadai,Medicat ion (Obat ) error, Follow up yg tdk m emadai, PasienPasien

j atuh, Benda asing t er t inggal pd pasien,j at uh, Benda asing t ert inggal pd pasien, KjdianKjdian lainlainberakibat pasien/ pengunj ung cederaberakibat pasien/ pengunj ung cedera

6.6. Terapkan 7 Langkah menuj u KPRSTerapkan 7 Langkah menuj u KPRS

Pelajari & diskusikan secara kelompok :Pelajari & diskusikan secara kelompok : 7 Langkah menuj u7 Langkah menuj u

KPRSKPRS


120/131

KPRSKPRS

Mula2 pil ih langkah2 yg paling st rategis &Mula2 pilih langkah2 yg paling st rategis & feasable /feasable /

t erj angkau ut k dilaksanakan, kemudianterj angkau utk dilaksanakan, kemudian kemudiankemudian

kembangkan langkah2 lainnya yg blm dilaksanakan.kembangkan langkah2 lainnya yg blm dilaksanakan.

7. Terapkan Standar KPRS dan lakukan Self Assessment7. Terapkan Standar KPRS dan lakukan Self Assessment

dengan I nst rumen Akredit asi Pelayanan KPRS :dengan I nst rumen Akredit asi Pelayanan KPRS : Pelajari St rukt urPelajari St ruk tur -- ProsesProses -- Hasil KPRS pada Standar KPRSHasil KPRS pada Standar KPRS

Terapkan standar t sb dgnTerapkan standar t sb dgn bantuanbantuan menerapkanmenerapkan

I nst rumen Akreditasi Yan KPRSI nst rumen Akredit asi Yan KPRS

Secara periodik lakukan Self Assessment dgn I nst rumenSecara per iodik lakukan Self Assessment dgn I nst rumenAkredit asi Yan KPRS (penilaian & skor)Akredit asi Yan KPRS (penilaian & skor)

8.8. Program Khusus KPRS :Program Khusus KPRS :

Beberapa program prakt is KPRS dapat bermanfaatbagiBeberapa program prakt is KPRS dapat bermanfaatbagitahap aw al penerapan KPRStahap awal penerapan KPRS

C h P dC h P d TiTi di K B d h R ddi K B d h R d


121/131

Cont oh : ProsedurCont oh : Prosedur Time outTime out di Kamar Bedah, Rondedi Kamar Bedah, Ronde

Keselamatan Pasien (RKP) , ProgramKeselamatan Pasien (RKP) , Program Hand HygieneHand Hygiene WHOWHO

dgn cairandgn cairan Alcohol based handrubAlcohol based handrub , dsb, dsb

9. Evaluasi Per iodik Pelaksanaan Program KPRS Dan KTD :9. Evaluasi Per iodik Pelaksanaan Program KPRS Dan KTD :

Metode & f rekuensi evaluasi per lu dit etapkan agar prosesMetode & f rekuensi evaluasi perlu dit et apkan agar proses

pembelajaran berj alan int ensif , shg perbaikan / perubahanpembelajaran berj alan intensif , shg perbaikan / perubahanterlaksana secara berkesinambungan.t erlaksana secara berkesinambungan.

Kir imkan kasus / laporan insiden yang pent ing ke KKPKir imkan kasus / laporan insiden yang pent ing ke KKP--RSRS

agar berm anfaat ut k pembelajaran bagi RS2 di I ndonesiaagar bermanfaat ut k pembelajaran bagi RS2 di I ndonesia


122/131

Kedudukan Keselamatan Pasien

di Rum ah Sakit

su makro rumah sakit :3 gelombang3 gelombang

perubahan dlmperubahan dlm

pelayanan kesehatan,pelayanan kesehatan,

dgn akar yg berbedadgn akar yg berbeda(Vanostenberg,P)(Vanostenberg,P)


123/131

Risk Mgt-Asal dr Industri Asuransi

-Medio 1900, 1 dekadekmd masuk ke Yan Kes

-Patients right &exposureliability

-Fokus penekanan

financial loss atau legalliability

Quality Mgt-Asal dr Industri Manufaktur

-PerangD ke II, peran Deming,TQM-Bbrp dekade kmd masuk YanKes

Patient Safety-Melompat masuk

ke Yan Kes th 1999-Laporan IOM-World Alliance forPatient Safety 2004-Fokus menekan ME/

AE/NM

Vanostenberg,P (Managing Director JCI): Integrating Quality, PatVanostenberg,P (Managing Director JCI): Integrating Quality, Patient Safety & Risk Mgt,ient Safety & Risk Mgt,

World Hospitals And Health Services,World Hospitals And Health Services, Official Journal of IHF, vol 41,no2, 2005Official Journal of IHF, vol 41,no2, 2005..

su makro rumah sakit :3 gelombang3 gelombang

perubahan dlmperubahan dlm

pelayanan kesehatan,pelayanan kesehatan,

dgn akar yg berbedadgn akar yg berbeda(Vanostenberg,P)(Vanostenberg,P)


124/131

Risk Mgt Quality Mgt Patient Safety

Vanostenberg,P (Managing Director JCI): Integrating Quality, Patient Safety & Risk Mgt,

World Hospitals And Health Services, Official Journal of IHF, vol 41,no2, 2005.

Pengelolaan ke 3 nya perlu diintegrasikan krn ada persamaan :Pengelolaan ke 3 nya perlu diintegrasikan krn ada persamaan : Perlu dukungan PimpinanPerlu dukungan Pimpinan

Monitoring yg kontinuMonitoring yg kontinu

Kegiatan & Keputusan ygKegiatan & Keputusan yg datadata--drivendriven Implementasi perubahan ygImplementasi perubahan yg sustainablesustainable

Pendekatan proaktif utk pencegahan KTD/AEPendekatan proaktif utk pencegahan KTD/AE

Alt ernat if Kedudukan Keselamatan di Rumah Sakit

1. Dalam satu Komite / Unit / Tim : Keselamatan Pasien - MutuPelayanan - Manajemen Risiko; dibawah Direktur Utama.


125/131

2. Dalam satu Komite / Unit / Tim : Keselamatan Pasien - MutuPelayanan, dibawah Direktur Utama. Belum ada manajemenrisiko.

3. Dalam satu Komite / Unit / Tim : Keselamatan Pasien,Manajemen Risiko; dibawah Direktur Utama. Manajemen Mutu

terpisah.4. Komite / Unit / Tim Keselamatan Pasien; dibawah Direktur

Utama / Direktur Medis.

5. SubKomite / Unit / Tim Keselamatan Pasien; dibawah Komite

Medis.

6. Supervisor / Penyelia Keselamatan Pasien.

99 Tim/Staf MedikolegalTim/Staf Medikolegal


126/131

Kesimpulan

Manfaat Penerapan

Sistem Keselamatan Pasien


127/131

1. Budaya Safet y meningkat dan berkembang.

(Blame-Free cult ure, Report ing cult ure, Learn ing cult ure > > )2. Komunikasi dengan pasien berkembang.3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada

dan terk ini.4. Risiko Kl inis menurun.5. Keluhan dan Lit igasi berkurang.6. Mutu Pelayanan meningkat .7. Cit ra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat ,

diikut i Kepercayaan Dir i yang meningkat .

Kesimpulan

1. RS merupakan inst it usi dgn kerumitan / kompleksitas yang

padat . PKP & KTD dapat / mudah terj adi.2. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang

i K l i d h k k l b l


128/131

serius. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan global.3. Sistem KP-RS merupakan int egrasi dar i semua komponen

asuhan pasien, & adalah bgn dari penerapan Manajemen Mut uPelayanan serta Manajemen Risiko, dengan t uj uan menekan /mencegah KTD.

4. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan I nsiden, Analisis &Belajar, Kembangkan Solusi, Kembangkan Komunikasi dgnpasien.

5. Dokter adalah uj ung tombak Pat ient Safety.6. Sedik it nya 10 pasal KODERSI menunt un RS unt uk First , do

no harm menerapkan Sistem KP RS, 7 Langkah Menuj u KPRS dan Standar KP RS.

7. Akredit asi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakitdiberlakukan mulai 1 Januari 2008.

Pat ient Safet y I ssuesPat ient Safet y I ssues

I nconsist ent leadershipI nconsist ent leadership

Errors and system failures w idespreadErrors and system failures w idespread


129/131

Errors and system failures w idespreadErrors and system failures w idespread

Lim it ed understanding of causesLim it ed understanding of causes

Act ion on know n r isks very slowAct ion on know n r isks very slow Few examples of w idely implement ed st rategiesFew examples of w idely implement ed st rategies

Cult ure of blameCult ure of blame

Defensiveness in dealing w it h pat ientsDefensiveness in dealing w it h pat ients Can w e demonst rate that our service is becomingCan w e demonst rate that our service is becoming

safer each year?safer each year?

Pat ient safet y is everyonePat ient safet y is everyones businesss business

Mart in Fletcher, World Alliance for Pat ient Safety, 2006

The world is a dangerousl t li t b f


130/131

place to live; not because ofthe people who are evil, butbecause of the people whodon't do anything about it."

(Albert Einstein)

TerimakasihTerimakasihAtas perhat iannyaAtas perhat iannya


131/131

TerimakasihTerimakasih

Dr.Nico A.Lument a, K.Nefro, MMDr.Nico A.Lument a, K.Nefro, MM

Ketua Komit e Keselamatan Pasien Rum ah Saki tKetua Komit e Keselamatan Pasien Rum ah Saki t

PERSIPERSI

03.state of the art ps (dr.nico)

Documents