1.state of the art patient safety (dr.nico)

5/15/2018 1.State of the Art Patient Safety (Dr.nico) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/1state-of-the-art-patient-safety-drnico 1/67

CURRI CULUM VI TAE

Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943Status : Menikah, 1 anak

Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

PendidikanPendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta*Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (PerhimpunanNefrologi Indonesia)

*Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.

Pekerjaan/JabatanPekerjaan/Jabatan::

*Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05

*Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06*KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka BidangInformasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi

Senior*RS MEDIROS :Wakil Direktur Pengembangan, Ketua Komite Medis

LainLain--lainlain ::*Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993

*Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991*Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995*Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981



Workshop Keselamatan Pasien& Risiko Klinis di Bidang

KeperawatanH. Atlet Century Park, Jakarta

25 – 26 Mei 2007

STATE OF THE ARTPATIENT SAFETY

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MMKetua Komite Keselamatan Pasien Rumah Saki t

PERSI



1. Cir i pent ing Rumah Sak it dalam konteksKeselamatan Pasien

2. Apa itu Pat ient Safet y ? Taxonomy Pat ientSafety3. Mengapa Pat ient Safet y ?

4. Perkembangan Pat ient Safet y5. Berbagai Ragam Aspek Pat ient Safet y6. Kerangka Kerj a Komprehensi f (Framew ork)

Pat ient Safety7. Kesimpulan



EBM

MUTU ETIK

Isu makro rumah sakit :

SAFEAFE-

TYY

SafetySafety hadirhadirsendiri/explisitsendiri/explisit,,

tetaptetap terkaitterkait

dgndgn MutuMutu

“ “ Safety is a fundamental Safety is a fundamental

principle of patient care and a principle of patient care and a

critical component of quality critical component of quality

management.management.” ” (World Alliance for Patient Safety, Forward (World Alliance for Patient Safety, Forward

Programme Programme , WHO, 2004) , WHO, 2004)



1) Padat Modal2) Padat Teknologi

3) Padat Karya4) Padat Profesi *!*5) Padat Sistem/

Prosedur6) Padat Mutu7) Padat Keluhan/Masalah

8) Padat Risiko9) Padat “Error “ ?10) RS = “Kompleks yg padat”

Beberapa cir i pent ing RS

There is no doubt thatThere is no doubt that

doctorsdoctors are at the sharp endare at the sharp endof safety and are oftenof safety and are often

blamed when it goes badlyblamed when it goes badly

wrongwrong…….. (NHS,2005).. (NHS,2005)



PabrikPabrik :: TokoToko / Mal: / Mal: RumahRumah::ProsesProses ProduksiProduksi DistribusiDistribusi TransaksiTransaksi KonsumsiKonsumsi

Bahan Produk Barang

K K

“ Produkroduk Barangarang - J asaasa ” Pr od uk B ara ng

Produk J asa / Yan RS RumahRumah SakitSakit ::

ProsesProses ProduksiProduksi ProdukJasaProdukJasa DistribusiDistribusi TransaksiTransaksi KonsumsiKonsumsi

K KK K

Konsumen : - Kehadiran AZ - Keter libatan t inggi : pasien = bagian dar i produk - Mengalami 3 elemen pokok

Produktivitas : meningkat bila pasien meningkat Patient involvement : …..in general, patients (and their family & friends) are a vastly

underutilized resource for identifying things that go wrong in health care.(Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM, eds. Patient Safety: achieving a new standard for care. Washington, D.C.: National Academy Press, 2004.)



P a t i e n t

S a f e t y

Indonesia: Keselamatan Pasien* * KKP-RS

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007 )



K eselam at an Pasien Rum ah Sak i t -

KPRS (Pa t i e n t s a f e t y )• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasienlebih aman.

• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar

dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasisolusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakansuatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil. (KKP-RS)



KTD / Adverse Event

KNC / Near Miss

Pasien

tidak cedera

Pasien

cedera

Medical Error Medical Error

Proses of Care (Non Error)

Kesalahan Medis =•Kesalahan proses•Dpt dicegah•Pelaks Plan actiontdk komplit

•Pakai Plan action ygsalah

•Krn berbuat : commission•Krn tdk berbuat: omission

Kejadian Tidak Diharapkan =Suatu kejadian yg mengakibatkan cederayg tdk diharapkan pada pasien karenasuatu tindakan (“commission”) atau krntdk bertindak (“omission”), ketimbang

krn “underlying disease” atau kondisipasien. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera =1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)2. Plan, diket, dibatalkan (prevention)3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya

(mitigation)

(Unpreventable)

(Preventable)(Preventable)

6262 -- 37%*37%*

KemungkinanKemungkinan :: SembuhSembuh T/ RT/ R atauatau MatiMati

*1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005 *2. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors,and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006



Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,National Audit Office, England, 2005

Study Year No

Hosp

No

Case

AE

%

Preventable

AE %

PrevAE

% of AE

California 1975 24 20864 4.6 0.78 16.9

NY State 1984 51 30121 3.8 0.95 25.0

Utah-Colo 1992 28 14700 2.9 0.93 32.1

Australia 1993 31 14179 16.6 8.4 38.5

UK 1999 2 1014 10.8 5.2 48.1Denmark 2000 17 1097 9.0 3.6 40.0

New Zea 2000 3 1326 10.7 4.3 40.2

Canada 2002 20 3745 7.5 2.8 37.3France 2002 7 778 14.5 4.0 27.6

Average 20 9758 8.9 3.4 38.2

Table 1 – Results of retrospective case record reviews(Revised)

K TD Er r o r



9 (<1%) Involveddignitary injury only

1452 Claim files reviewed

1406 (97%) Involved injury 37 (3%) Did not involve injury

Error in889 (63%)

No Error in515 (37%)

No judgment error in2 (<1%)

No payment in31 (84%)

Payment in6 (16%)

(KTD) (KNC)


Payment in653 (73%)


Payment in145 (28%)

Figure 1. Overview of the Relationship among Claims, Injuries, Errors, and Outcomes of Litigation.For claims classified as involving dignitary injury only, a breach of informed consent was the only injury

alleged in the claim. Five of these claims resulted in payment.

Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C,Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical

Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006



K e j ad ia nTi da k Di ha ra pk a n (K T D) (A d v e r s e e v e n t )

Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada

pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak(“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien.(KKP-RS)

K T D yang t idak dapat d ic e gah (U n p r e v e n t a b l e a d v e r s e e v e n t )Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuanyg mutakhir. (KKP-RS)

K e jad ian Nyar is Cedera (K N C) (N e a r m i ss )Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission) , yg dptmencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn “keberuntung

an” (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbulreaksi obat), ** krn ”pencegahan” (suatu obat dgn overdosis lethal akandiberikan, tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obatdiberikan), *** atau ”peringanan” (suatu obat dgn overdosis lethal

diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). (KKP-RS)



K e sa la ha n M ed is (M e d i c a l e r r o r s )

Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahantermasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana ataumenggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibatmelaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambiltindakan yg seharusnya diambil (omission) .(KKP-RS)

Ke jad ia n Se nt i n el (S e n t i n e l E v e n t )

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidakdapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadapkejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pdkebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)



RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTURUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure

Qual i t y Qual i t yua l i t y

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS, QA,TQM, CQI, Akreditasi, Perizinan, ISO, Baldridge Award,Performance Measurement System, EBM, Benchmarking,

Hospital / Clinical Governance, Credentialing, Audit Medis / Clinical Indicator, Etik Profesi / RS, dsb, dsb, . . . . . . .

Namun Namun ternyata ternyata : : di di RS RS selalu selalu ada ada KTD / AE !!! KTD / AE !!!



(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE(>50% krn

ME)

Mati PasienRS di US

: Admisi

/year

Pasientsb

:Mati sbAE

(Extrapolasi)

Mati sblain

DiColorado

&Utah(1992)

2.9 % 6.6 %6.6 %

Di New

York(1984)

3.7 % 13.6 %13.6 %

33.6 juta

44,00044,000

--

98,00098,000

!!!

Estimasibiaya: $17 -$50 milyar

- KLL :

43,458

-Cancer :

42,297

-AIDS :

16,516

TO ERR IS HUMANO ERR IS HUMA NBui ld ing a Safer Heal t h Systemui ld ing a Safer Heal t h Syst em

Laporanaporan

Inst i tu t e o f Med ic inens t i t u te o f Medic ine - IOMOM

Table 1 Data on Adverse Events in health care from several countries



Study Study focus

(date ofadmissions)

No ofHosp

Ad-mission

No

of

AE

AERate(%)

1.USA(NewYork State)

(Harvard Medical

Practice Study) (1,2)

2.USA (Utah-Colorado

Study (UTCOS)) (10)

3.USA (UTCOS)1 (10)

4.Australia (Quality in

Australian Health

Care Study (QAHCS)(3)

5.Australia (QAHCS)2(10)6.UK (4)

7.Denmark (12)

8.New Zealand (6,7)

9.Canada (8)

1.Acute care Hosp

(’84)

2.Acute c.Hosp(‘92)



5.Acute c.Hosp(‘92)6Ac c.Hosp(‘99-’00)


8.Acute care (‘98)

9.Ac&Com.Hosp(‘01)

30 195

14 565

14 565

14 179

14 1791 014

1 097

6 579

3 720

1133

475

787

2353

1499119

176

849

279

3.8

3.2

5.4

16.6

10.611.7

9.0

12.9

7.5

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)



KTDKTD didi UGDUGD RS.PendidikanRS.Pendidikan didi Ottawa, CanadaOttawa, Canada

n = 399

• KTD : 24 (6%)• KTD dpt dicegah : 17 (71 %)• KTD tdk dpt dicegah : 6 (25%)• Perpanjangan masa prwtn : 15 (62%)

(Forster AJ, Rose AGW, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit.Quality and Safety in Health Care 2007;16:17-22)

KTDKTD padapada ICUICU anakanak didi Royal ChildrenRoyal Children’’s Hospital, Melbournes Hospital, Melbourne

• Penelitian 6 tahun 103.255 admisi, diteliti 1612 rekam medis• KTD : 325 (20%)• Terkait dengan operasi, tindakan, anestesi: 56,5%

• diagnosa dan terapi : 24%• obat dan penanganan lain : 12,6%• karena sistem : 7%

(Dunn KL, Reddy P, Moulden A, Bowes G. Medical record review of deaths, unexpected intensive care unitadmissions, and clinician referrals: detection of adverse events and insight into the system. Archives ofDisease in Childhood 2006;91:169-172)

KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik KanadaKTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik Kanada



KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik, KanadaKTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik, Kanada

• Penelitian prospektif 328 pasien pulang kurun waktu 14 minggu• KTD : 76 (23%)

• Dpt dicegah : 50 %• Tingkatannya : - hanya gejala 68%,

- disability non permanent 25%,- permanent 3%,

- mati 3%.• Penyebab KTD : - obat 72%,

- kesalahan terapi 16%,- infeksi nosokomial 11%.

(Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. Adverseevents among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 2004, 170: 3)

KTDKTD didi UGD National Taiwan University HospitalUGD National Taiwan University Hospital

• Penelitian 3 th• 210 kematian dini (dikeluarkan pasien kanker terminal & cardiac arrest yg baru

keluar RS).• 32 ( 25,8 %) dari 124 kasus dgn kematian yang dapat dicegah

• Penyebab : manajemen medis 17 (53%), D/ terlambat 8 (25%), misD/ 7 (22%).(Lu TC, Tsai CL, Lee CC, Ko PCI, Yen ZS, Yuan A, Chen SC, Chen WJ. Preventable deaths in patients

admitted from emergency department. Emergency Medicine Journal 2006;23:452-55)



KTDKTD padapada pasienpasien strokestroke didi bagianbagian neurologineurologi

University Rochester Medical CenterUniversity Rochester Medical Center

• Penelitian 3,5 th 2001-2004, 1440 pasien stroke• KTD 173 (12%) dari pelaporan insiden• 176 KTD pada 148 (85%)pasien dilaporkan sukarela:- 72 (41%) jatuh

- 62 (35%) kejadian obat

- 42 (24%) KTD klinis.• Dari 28 KTD pada 25 (15%) pasien yang wajib dilaporkan : semuanya kejadian klinis• Dari total 201 kejadian unik : 183 (91%) KTD, 18 (9%) KNC• Dari 183 KTD : - 86 (47%) dapat dicegah

- 37 (20%) tidak dapat dicegah- 60 (33%) intermediate.

• Dari 86 KTD yang dapat dicegah: - 37% kesalahan dokumentasi- 23% gagal melakukan tindakan

- 10% kesalahan komunikasi- 10% kegagalan kalkulasi

• KTD yang dapat dicegah termasuk : karena obat & situasi yg lazim pd stroke :manajemen trombolitik s/d kematian.

(Holloway RG, Tuttle D, Baird T, Skelton WK. The safety of hospital stroke care. Neurology 2007;68:550-

55)



Pat ient Safet y

……Safe care is not an opt ion. I t is t he r ight of every pat ient w ho ent rust s t heir care t o our Healt hcare systems……..

Sir Liam Donaldson,Chair , WHO Wor ld Alliance for Pat ient Safet y,

Forw ard Programme, 2006–2007



Pat ient Safet y adalah isu terkini , global, pent ing (highprofi le) , dalam Pelayanan RS, prakt is belum

lama, d imulai sejak laporan I OM th 2000.

WHOWHO memulaimemulai Program Pat ient SafetyProgram Pat ient Safety t hth 2004 :2004 :

““ Safety is a fundament al pr inciple of pat ient care andSafet y is a fundament al pr inciple of pat ient care and

a crit ical component of quality management .a crit ical component of quality management .”” (World (World Alliance for Patient Safety, Forward Alliance for Patient Safety, Forward Programme Programme WHO,2004) WHO,2004)

KOMI TE KESELAMATAN PASI EN RUMAH SAKI T (KKPKOMI TE KESELAMATAN PASI EN RUMAH SAKI T (KKP--

RS)RS) dibentuk PERSI , pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telahmencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit pd Seminar Nasional PERSI t gl 21 Agust us 2005,di JCC

Telah t erbit * BUKU PANDUAN NASI ONALKESELAMATAN PASI EN RUMAH SAKI T* , DepKes, 2006



Ternyata MUTU Pelayanan saj a t idak cukup, t anpa KP.Proses hukum di RS sangat meningkat , RS & Profesi

gencar menjadi sasaran serangan tudingan.KESELAMATAN PASI EN mengubah “ Blaming Culture”ke “ Safet y Culture” , dan mengurangi LI TI GASI di RS(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.

New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

K P - R S

L i t i g a s i R S

Bobot

Berkurang

K P - R S

L i t i g a s i R S

1

2

M u t u

M u t u M u t u

BobotRingan

BobotBerat

BobotMeningkat



Pat ien t Safet y d i berbaga i nega ra

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 20012. Australia : Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, 2000

3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 20014. Canada : NSCPS (National Steering Committee onPatient Safety), CPSI (Canadian Patient SafetyInstitute), 2003

5. Malaysia : Patient Safety Council, 20046. Denmark : UU Patient Safety, 20037. Indonesia : KKP-RS, 2005



Negara2 yang m engem bangk an (at au ak an )Sis t e m Pelaporan Ins iden dalam Pat i ent Safe t y

Australia, Azerbaijan, Canada, Cook Islands, CzechAustralia, Azerbaijan, Canada, Cook Islands, Czech

Republic, Denmark, Fiji, France, Gambia, Germany,Republic, Denmark, Fiji, France, Gambia, Germany,Japan, Lebanon, Iran, Ireland, Myanmar, Mongolia,Japan, Lebanon, Iran, Ireland, Myanmar, Mongolia,

Namibia, the Netherlands,Namibia, the Netherlands, NiueNiue, Malawi, Oman, the, Malawi, Oman, the

Philippines, Poland, Samoa, Saudi Arabia, Seychelles,Philippines, Poland, Samoa, Saudi Arabia, Seychelles,Slovenia, South Africa, Sri Lanka, Sweden, Switzerland,Slovenia, South Africa, Sri Lanka, Sweden, Switzerland,

Thailand, Tonga, Uganda, United Kingdom, UnitedThailand, Tonga, Uganda, United Kingdom, United

States of America, Viet Nam, Zimbabwe. . . . .States of America, Viet Nam, Zimbabwe. . . . .

(38 negara)

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

WHO



WHO, World Alliance for Patient Safety

Programme : six areas of action for 2005

1. Tantangan Global Keselamatan Pasien,focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-careassociated infection;2005-2006: "Clean Care is Safer Care“2. Pasien untuk Keselamatan Pasien

Involving patient organisations and individuals in Alliance work;3. Taxonomy untuk Keselamatan PasienEnsuring consistency in the concepts, principles, norms and terminologyused in patient safety work;

4. Riset untuk Keselamatan Pasiendeveloping a rapid assessment tool for use in developing countries andundertaking global prevalence studies of adverse effects;5. Solusi untuk Keselamatan Pasien

promoting existing interventions in patient safety and coordinatinginternational efforts to develop solutions; and6. Pelaporan dan PembelajaranGenerating best practice guidelines for existing and new reporting

systems, and facilitating early learning from information available. .

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

Programme : action areas 2006 2007



Programme : action areas 2006 - 2007

7. Safet y in act ion

will spread best practices for implementation of changes inorganizational, team and clinical practices to improve patient safety

8. Technology for Pat ient safetywill focus on the opportunities to harness new technologies toimprove patient safety

9. Care of acut ely i ll pat ients

will identify key patient safety priorities for action in the care of seriously ill patients.

10. Pat ient safet y know ledge at your f ingert ips

will work with Member States and partners to gather and shareknowledge on patient safety developments globally in the form of a

global report.

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006-2007 )

Mengapa



MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Saki t

(Sifat : Nasional) Belaj ar dari dunia Aviat ion dan Occupat ional Health & Safet y,“ KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerj a

menurun, karena dilakukan SENTRALI SASI dalam hal :

kebijakan, penanganan pelaporan, kaj ian / analisis. Contoh :badan FAA (Federal Aviat ion Agency) , OHSA (Occupat ionalHealt h & Safet y Administ rat ion)

Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral :

di I nggris NPSA (Nat ional Pat ient Safety Agency), Amerika :peran sent ral pada AHRQ (Agency for Healt hcare Research &Qualit y) , Aust ralia : Australian Council for Safety & Qualit y in

Health Care, Kanada : NSCPS (Nat ional Steering Commit t ee

on Pat ient Safety) , Malaysia : Pat ient Safety Council , dsb. Di I ndonesia : Komit e Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

d ibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di SurabayaMaret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS

dicanangkan Menter i Kesehatan pd t g l 21 Agustus 2005 padaSeminar Nasional PERSI di Jakart a.

SI



SusunanKomite Keselamatan Pasien Rumah SakitKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKPRS)(KKPRS)PELINDUNG

Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

PENASEHAT

Ketua Umum PERSI PUSATKetua MAKERSI PUSAT

Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

PENGURUS

d i b e n t u

k P E R

S I

t g l 1

J u n i 2

0 0 5

PENGURUS



PENGURUSKetua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMWakil Ketua I merangkap Anggota : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc

Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHASekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHASekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)

Koordinator merangkap Anggota : Dr. Alex Papilaya, DTPHWakil Koordinator merangkap Anggota : DR. Dr. Herkutanto, SpF, SH, FaclmWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHAWakil Koordinator merangkap Anggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S, SH

Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Aryaty W. Daud, MARS

Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)

Koordinator merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOGWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM

Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)

Koordinator merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRadWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Sutoto, M.Kes

Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. May Hizrani, MARSWakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Andry, MM

ANGGOTA



1. Dr. Adib A. Yahya, MARS

2. Dr. Samsi Jacobalis, SpB3. Dr. Farid Husain, SpB(K)

4. Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ

5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto,M.Med.Sc, PhD

6. Dr. Hermansyur Kartowisastro,SpBD

7. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan,SpPD,KR

8. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA,MM

9. Dr. Marius Widjajarta, SE

10. Dr. Hanna Permana Subanegara,MARS

11. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS12. Dr. Robert Imam Sutedja

13. H.M. Ali Taher Parasong, SH,

MHum14. Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K),

MARS

15. Dr. Guntur Bambang Hamurwono,

SpM16. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes

17. Dr. Budi Sampurna, SpF, SH

18. Johanna Kawonal, SMIP, CV.RN19. Laurensia Lawintono, MSc

20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM

21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira,SKM

22. Dr. Ratna Rosita, MPHM

23. Dr. Saidi

24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes



WHO South East Region

Regional Workshop on Pat ient SafetyNew Delhi, 12 – 14 July 2006

• Negara peserta : Bhutan, I ndia, I ndonesia, Maldives, Nepal, Sri

Lanka, Thailand. Juga Pakar2 WHO dari World Alliance for Pat ientSafety.• Delegasi I ndonesia : DepKes-PERSI -KKPRS (Dr Ratna Rosit a, DrLuw iharsih, Dr Adib Yahya, Dr Nico Lument a)

• I ndonesia memaparkan perkembangan Keselamatan Pasien diI ndonesia : pembentukan KKP-RS, penerbit an Glosarium,Panduan 7L, Standar KP, I nst rumen akreditasi Yan KPRS, BukuPanduan Nasional KP-RS, Sosialisasi-Uj i coba.

• Perkembangan I ndonesia yang cukup menarik perhat ian adalahLangkah strateg is yang di tempuh berupa pembentukan leb ih dulu“ Nat ional Leadership on PS” oleh DepKes, PERSI , KARS danKKPRS untuk mendorong pengembangan & penerapan

Keselamatan Pasien.

Sosialisasi Lokakarya & Uj i coba Keselamatan



Sosialisasi, Lokakarya & Uj i coba KeselamatanPasien Rumah Sak it 12 kota :

• Juni – Agustus 2006 : Tim DEPKES – PERSI – KKPRS – KARS bersafar i dan mengadakan Lokakarya di 12kot a : Medan, Padang, Palembang, Jakar ta, Bandung,

Semarang, Yogya, Surabaya, Denpasar, Banj arm asin,Makasar, Manado • Pesert a Lokakarya RS Pendidikan, Pemerint ah,TNI / POLRI , Sw asta. Pesert a uj i coba 3-5 RS per kota,

t elah lulus minimal Akreditasi RS 5 Yan• Uj i coba : 7 Langkah KPRS, Penerapan Standar KPRSdgn sel f assessment - I nst rumen Akredi tasi Yan KPRS

• Oktober 2006 : Laporan RS. pesert a uj i coba• 1 – 2 RS t erbaik member i Presentasi di KongresPERSI 22 – 25 November 2006 di Jakarta

• Laporan pesert a lainnya : pemaparan pada SesiPoster

Mult i -Causal Theory “ Sw iss



Mult i Causal Theory Sw issCheese” d iagram (Reason, 1991)

P t i t S f t P bl



Pat ient Safet y Problem

• Transfusion error• ADE: Adverse Drug Event

• Wrong-site surgery

• Surgical injuries

• Preventable suicides

• Restraint-related injuries/death

• Hosp-acquired infection

• Other treatment related infection

• Falls

• Burns

• Pressure ulcers• Mistaken identity

• ….

• ….

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Dim ana k esalahan dibuat ? (Type of Er rors)



1.Diagnostic• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis

• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi• Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

2.Treatment• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi• Kesalahan metode pengunaan suatu obat

• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal• Asuhan yg tidak layak / diindikasi

3.Preventive

• Tidak memberikan terapi profilaktik • Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan

4.Other

• Gagal melakukan komunikasi• Kegagalan Alat• Kegagalan sistem lain

(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144–149,1993.)



Most Com m on Root Causes o f Medic a l Er rorsost Com m on Root Causes o f Medic a l Er rors

1. Communication problems2. Inadequate information flow

3. Human problems4. Patient-related issues5. Organizational transfer of knowledge6. Staffing patterns/work flow7. Technical failures

8. Inadequate policies and procedures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )

1.. Masalah k om unik as i



Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors.

a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shiftb. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilangc. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1

lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgnpekerja non klinis, & antar staf dengan pasien

2.2. Arus inform asi yang t idak adek uata. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan

merumuskan keputusan penting

b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saatpemberian hasil pemeriksaan yang kritis

c. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unitd. Informasi penting tidak disertakan saat pasien

ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-



3. M asa lah SDM

a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2b. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang

burukc. Kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya

pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saatdiperlukan

4.. Hal2 yang berhubungan dengan pas ien

a. Identifikasi pasien yang tidak tepat

b. Asesmen pasien yang tidak lengkapc. Kegagalan memperoleh consentd. Pendidikan pasien yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-



5. Transfer penget a huan di rum a h sak i t

a. Kekurangan pada orientasi atau trainingb. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnyac. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana

para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi kebanyak bagian

6. Pol a SDM / a lu r k er ja

a. Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDM

tidak memadaib. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

7. K egaga lan2 t ekn is



a. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitor

b. Komplikasi / kegagalan implants atau graftsc. Instruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secaraburuk bisa sebabkan pasien cedera

d. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg

dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buatsalah

e. RCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis,

yg mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTD

8. K ebi jak an dan prosedur yang t idak adek uat

a. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktorpenentu terjadinya banyak medical errorsb. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri

sebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk adapencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-



B r o s u r

J C A H

O

u t k

u m u m In a Hospital :

Because there arehundreds ofmedications, testsand procedures,and many patientsand clinical staffmembers in ahospital, it is quiteeasy for a mistaketo be made. . . .

(JCAHO :JointCommissiononAccreditationof HealthcareOrganization)



Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece

of Medical Liability Reform(New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006)

Malpract ice sui t s of t en resul t w hen an unexpected adverse outcome is met w it h a lack of

empathy from physicians and a

w it hholding of essent ial information.

Medical error: NPSA – NHS, 2005



Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistakeEveryone makes mistakes. When patients areharmed, all those involved – staff, families and

patients – can feel devastated.It isn’t easy to be open and honest whenthings go wrong. You may worry that you’llbe blamed or that your career will suffer. But

the NHS can only learn how to prevent errorsif you speak up when you make a mistake.Here, some of the most senior and influentialdoctors from across the country share their

mistakes and the lessons they learnedfrom them.



“ We must encourage physicians & otherhealt h professionals t o report & evaluatemedical errors w it hin a safe learning

environment. We believe t hat t hislegislat ion w ill help us t ake an import antstep t ow ard accomplishing t his goal”

Thomas R. Russel, MD Execut ive Director of t he American

College of Surgeons

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,National Audit Office, England, 2005

“ B lam ing or Safe t y Cu l t u re “



Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure : AE

“Blaming culture”-Pengaduan, Tuntutan-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)

-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90%Publikasi-opini negatif-“Pertahanan RS” :

-Pengacara-RS/Dr : Asuransi-Tuntutan balik

- Dsb

“Safety culture”

-Culture

-Reporting-Learning/Analysis/Research

-Knowledge & Research-based

Standard-Guideline-Implementasi, Monitoring-Patient Involvement, Disclosure

Costly

Kecurigaan meningkat Kepercayaan meningkat

Cost: Invesment

Quality Quality QualityRS:RS:



Professor LucianProfessor Lucian LeapeLeape ::

One of t he most f rust rat ing aspects of pat ient safet yOne of t he most f rust rat ing aspect s of pat ient safet y

is t he apparent inabil i t y of healt his t he apparent inabil i t y of healt h -- care systems t ocare systems t o

learn f rom their m ist akes. Tragic errors recur in newlearn f rom their m ist akes. Tragic errors recur in newplaces over and over again.places over and over again.

The solut ion t o this problem is t o invest igate ourThe solut ion t o this problem is t o invest igate our

errors and share lessons learned through aerrors and share lessons learned through areport ing system.report ing system.

The WHO Draft Guidelines for Adverse EventThe WHO Draft Guidelines for Adverse Event

Report ing and Learning Systems provides t heReport ing and Learning Systems provides t heconceptual background inform at ion and pract icalconceptual background inform at ion and pract ical

advice for t hose w ho w ant t o establish or improve aadvice for t hose w ho w ant t o establish or improve a

nat ional report ing and learning system.nat ional report ing and learning system.

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007, p.26, )

WHO : Report ing and learning



O epo t g a d ea g

1.Reporting for learning.

2.Reporting must be safe.

3.Reporting leads to a

constructive response.

4.Resources for analysis

and dissemination oflessons.

WORLD ALLI ANCE FOR PATI ENT SAFETY, WHO Draf t Guidelines for adverse event report ing and learning syst ems. From informat ion t o act ion. WHO, 2005



Empat Prinsip Pent ing Pelaporan I nsiden

1. Fungsi utama Pelaporan I nsiden adalah untuk meningkatkanKeselamatan Pasien melalu i pembelaj aran dar i kegagalan / kesalahan.

2. Pelaporan I nsiden harus aman. Staf t idak boleh dihukumkarena melapor.

3. Pelaporan I nsiden hanya akan bermanfaat kalau menghasi lkanrespons yang konst rukt i f . Minimal memberi umpan bal ik t t g

data KTD & analisisnya. I dealnya, j uga menghasilkanrekomendasi ut k perubahan proses/ SOP dan sist em.

4. Anal isis yang baik & proses pembelaj aran yang berhargamemerlukan keahlian/ ketrampilan. Tim KPRS perlu

menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,pengembangan solusi.

WORLD ALLI ANCE FOR PATI ENT SAFETY, WHO Draf t Guidelines for adverse event report ing and learning syst ems. From informat ion t o act ion. WHO, 2005

Table 1 Characteristics of Successful Reporting Systems (7)



1. Bersifat tdk menghukum : Reporters are free from fear of retaliation against

themselves or punishment of others as a result of reporting.2. Rahasia : The identities of the patient, reporter, and institution are never

revealed3. Independen : The reporting system is independent of any authority

with power to punish the reporter or the organization.4. Expert analysis : Reports are evaluated by experts who understand the

clinical circumstances and are trained to recognize underlying systemscauses

5. Tepat waktu : Reports are analysed promptly and recommendations arerapidly disseminated to those who need to know, especially when serioushazards are identified.

6. Orientasi sistem : Recommendations focus on changes in systems,processes, or products, rather than being targeted at individual performance7. Responsif : The agency that receives reports is capable of disseminating

recommendations. Participating organizations commit to implementing

recommendations whenever possibleWORLD ALLI ANCE FOR PATI ENT SAFETY, WHO Draf t Guidelines for adverse event

report ing and learning syst ems. From informat ion t o act ion. WHO, 2005

Pengalaman dunia penerbangan - Bri t ish Airw ays :b ila laporan meningkat proses belaj ar insiden



p g p jr isiko t inggi & medium menurun !!!.

LaporanLaporan

InsidenI nsiden

RiskRisk t inggit inggi

&medium&medium

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

Universit y of Michigan Health System:M k k PS M di l E Di l



• Menerapkan konsep PS : Medical Error DisclosureMedical Error Disclosure

ProgramProgram pd th 2002• Perbandingan 3 data sebelum program (2001) dan

sesudah pelaksanaan program (2005)

Annual litigationcosts

Average timeto resolution ofclaims & lawsuit

No of claims &lawsuit

$ 3 Million

$ 1 Million

20.7 Months

9.5 Months (46%)

262

114 (43%)

August 2001

August 2005

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpieceof Medical Liability Reform. (New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)



Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadappasien dan masyarakat

3. Menurunnya KTD di RS.

4. Terlaksananya program2 pencegahansehingga tidak terjadi pengulangan KTD

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,DepKes RI, 2006



Hospit al Risk ManagementHospit al Risk Management

Hospit al Risk Management =Hospit al Risk Management =

** suatusuatu kerangkakerangka ker jakerja && kerangkakerangka berpikirberpikir

manajemenmanajemen finansialfinansial ,, manajemenmanajemen operasionaloperasional

dandan manajemenmanajemen strategisstrategis

* yang* yang fokusfokus padapada identifikasiidentifikasi ,, pengelolaanpengelolaan dandan

pemanfaatanpemanfaatan berbagaiberbagai risikorisiko didi RSRS** untukuntuk memperolehmemperoleh keunggulankeunggulan kompeteti fkompeteti f ..

Roberta Roberta Caroll Caroll , editor : Risk Management Handbook for Healt h Care , edit or : Risk Management Handbook for Healt h Care Organizat ions, 4th edition,Organizat ions, 4th edit ion, Jossey Jossey Bass, 2004 Bass, 2004

Scope of Hospit al Risk Management :



Hosp i ta l

RiskMgt

Pat ient Risks•Clinical Risk Mgt•Pat ient Safety

M e d i c a

l

S t a

f f

R i s k

s F i n

a n

c i a l

R

i s k s

PropertyRisks

O t h e

r

R i s k s

E m p

l o y e

e

R i s k

s

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4 th edition, Jossey Bass, 2004

Scope of Hospit al Risk Management ( revised) :



Hosp i ta l

Safe ty

ofThe

Pat ientof

TheHeal t h Care

Worker

of

TheFac i l i t ies

of

TheEnvi ronment

of

The

Business

Kerangka Kerj a Komprehensif Keselamatan Pasien RS

Ri ikRisiko Ri ikRi ik



Cl in ic a l Risk Managem ent

Upaya Umum(Klasik)

Keselamatan

Pasien

* Organisasi/ Manaj mn* Pelayanan

K TDK NC

Upaya Khusus(Baru)

Keselamatan

Pasien

* 7 Langkah KPRS* Standar KPRS &Akreditasi KPRS

SiklusSiklus KegiatanKegiatan KPKP

** UpayaUpaya DiagnostikDiagnostik

&& SolusiSolusi

KTDKTD

RisikoRisiko RisikoRisiko

1.. 2..3 ..

Hospi t a l Risk Managem ent

Laporan Ins iden

International Patient Safety Event Classification (WHO, 2006)1. Event Type, 2. Patient Impact / Outcomes , 3. Patient Characteristics, 4. Event

Characteristics, 5. Contributing Factors, 6. Actions Taken, 7. Preventive Factors,8. Recovery Factors, 9. Mitigating Factors, 10. Organisational Impact / Outcomes

4..

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien* Organisasi/ Manaj emen 1..



1. Regulasi RS

2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI , MKDKI )3. Standar Yan RS4. Standar Profesi, Good Professional Pract ice, EB Pract ice5. Good Corporate Governance, Komit e Et ik RS

6. Good Clinical Governance, Komit e Medis, Komit e Et ik,Medical Audi t , Clin ical I ndicator, Credent ialling

7. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akredit asi, I SO8. Sistem Rekam Medis, I nformed consent

9 . …dsb…

* Pelayanan1. Pengendal ian I nfeksi Nosokomial

2. Safe blood transfusion3. Yan Per ist i4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laborator ium, Radiologi (D/ , Th/ ) , Penunj ang Medis

lain6. ….dsb….

UpayaUpaya KhususKhusus (( BaruBaru)) KeselamatanKeselamatan PasienPasien* Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Saki t 2..



1. Bangun kesadaran akan ni lai KP

2. Pimpin dan dukung staf anda3. I nt egrasikan akt ivit as risiko4. Kembangkan sist em pelaporan5. Libat kan dan berkomunikasi dengan pasien

6. Belajar dabn berbagi pengalaman t ent ang KP7. Cegah cedera melalui implementasi sist em KP

* Standar Keselamatan Pasien RS & Akreditasi Pelayanan KPRS

I . Hak pasienI . Hak pasien

I I . Mendidik pasien dan keluargaI I . Mendidik pasien dan keluargaI I I . Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambunganI I I . Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

I V. Penggunaan metodaI V. Penggunaan metoda-- metoda peningkatan kinerj a, unt ukmetoda peningkatan kinerj a, unt uk

melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasienmelakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienV. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienVI . Mendidik st af t ent ang keselamatan pasienVI . Mendidik st af t ent ang keselamatan pasien

VI I .Komunikasi m erupakan kunci bagi st af unt uk mencapaiVI I .Komunikasi m erupakan kunci bagi staf unt uk mencapai

keselamatan pasienkeselamatan pasien

Sik lus K egia t an K eselam at an PasienUp aya Dia gn os t ik & So lu si



2..

3 ..

4 ..

5 ..

1..

6..

K TDYan RS

yang leb iha ma n

PatientPatient

Involvement/ Involvement/

CommunicationCommunication

••Risk Grading Mat rixRisk Grading Mat rix

••Risk Analysis : RCA,Risk Analysis : RCA,

FMEAFMEA

3..PelaporanPelaporan

I nsidenI nsiden

Analisis/ Belaj arAnalisis/ Belaj ar

RisetRiset

PengembanganPengembangan

SolusiSolusiPanduanPanduan

PedomanPedoman

StandarStandar

PelatihanPelatihan

SeminarSeminar

ImplementasiImplementasi &&

““ MeasurementMeasurement ””

Conceptual Framework for the International Patient Safety Event Classification

Event modifiers

WH O 4..



PatientCharacteristics

EventCharacteristics

ContributingFactors

Preventivefactors

Event Type

PatientImpact / Outcomes

OrganizationOutcomes

Action taken

Recovery

factors

Mitigating

factors

(The WHO, World All iance for Patient Safety,Project to Develop an International Patient Safety Event Classification, July 2006)

Influences

Influences

Influences

Lead to

Have

Lead to

W H J u l

i 2 0 0

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kerangka kerja konseptual ini dapat digunakan sebagai modeluntuk melakukan analisis Patient Safety Event (“ Insiden” )



y ( )

1. Event Type – Indentifikasi apa yang terjadi pada pasien (proses) : al jatuh,salah obat, ttg asuhan klinis dsb2. Patient Impact/Outcomes – Identifikasi hasil dari “ event” tsb pada pasien(KTD) : al Fraktur, Anafilaksis, Pneumotoraks dsb.

3.& 4. Patient Characteristics & Event Characteristics – Identifikasi informasiyg relevant ttg pasien & event : al P: diagnosis masuk, umur, fungsi organ2,mental dsb. E: unit, tahap asuhan, staf terlibat, obat/alkes, pelapor dsb5. Contributing Factors – Identifikasi faktor yang berperan pada event tsb : allelah, dokumen tdk adekuat, ketrampilan tdk memadai, faktor sistem, faktorpasien.6. Actions Taken – Identifikasi langkah klinis menekan dampak event, langkah

organisasi mengatasi/ mencegah berulangnya event.7., 8., 9. Preventive, Recovery & Mitigating Factors – Identifikasipencegahan/antisipasi & penekanan dampak event dalam sistem, atauterulangnya event.

10. Organisational Outcomes – Identifikasi dampak event thd organisasi.

Kerangka Kerj a Komprehensif Keselamatan Pasien RS

K TDRisikoRisiko RisikoRisiko



Upaya Umum(Klasik)

Keselamatan

Pasien

* Organisasi/ Manaj mn* Pelayanan

K NC

Upaya Khusus(Baru)

Keselamatan

Pasien

* 7 Langkah KPRS* Standar KPRS &Akreditasi KPRS

SiklusSiklus KegiatanKegiatan KPKP

** UpayaUpaya DiagnostikDiagnostik

&& SolusiSolusi

KTDKTD

Risikos RisikoRisiko

1..

2..

3 ..

Laporan Ins iden

International Patient Safety Event Classification (WHO, 2006)1. Event Type, 2. Patient Impact / Outcomes , 3. Patient Characteristics, 4. Event

Characteristics, 5. Contributing Factors, 6. Actions Taken, 7. Preventive Factors,8. Recovery Factors, 9. Mitigating Factors, 10. Organisational Impact / Outcomes

4..

Kesimpulan7



1. RS merupakan inst i tusi dgn kerumi tan / kompleksitasyang padat . KTD dapat / mudah terj adi.

2. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yangserius. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan

global.3. Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua

komponen asuhan pasien, & adalah bgn dar i penerapanMnjmn Mutu Pelayanan ser ta Mnjmn Risiko

4. Paradigma baru : utk menekan / mencegah KTD per lu :Keterbukaan, Pelaporan I nsiden, Analisis & Belajar,Kembangkan Solusi, Kembangkan Komunikasi dgn

pasien.5. Dokter adalah u jung tombak Pat ient Safety .6. Sediki t nya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk –

“ First , do no harm ” menerapkan Sistem KP RS, 7

Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS.



Manfaat PenerapanSistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safet y meningkat dan berkembang.(Blame-Free cult ure, Report ing culture, Learning cultu re > > )

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.3. KTD menurun (Kurva Belaj ar) . Peta KTD selalu ada

dan terk ini.4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Lit igasi berkurang.

6. Mutu Pelayanan meningkat .7. Ci t ra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat ,

diikut i Kepercayaan Dir i yang meningkat .

Rum a h Sak i t



PenerapanPenerapan

Sist em – Panduan 7L K P– St andarK P RS

PenilaianPenilaian

pengukuranpengukuran

Ak r edi t a si RS5 – (PS)

12 – (PS)

16 – (PS)

••PelaporanPelaporan

InsidenInsiden••MonitoringMonitoring

EvaluasiEvaluasi

K K P – RS• Pet a Ins iden K P• Anal is is K P

• Solus i K P

InstrumenAkreditasi KP



“The world is a dangerous

place to live; not because of the people who are evil, but

because of the people who don't do anything about it."

(Albert Einstein)



TerimakasihTerimakasihAtas perhat iannyaAtas perhat iannya

Dr.NicoDr.Nico A.LumentaA.Lumenta,, K.NefroK.Nefro, MM, MM

KetuaKetua KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit

PERSIPERSI

1.state of the art patient safety (dr.nico)

Documents