29

Es una enfermedad infecciosa aguda, nor-malmente debida al virus respiratoriosincitial (VRS), que provoca una obs-truccin inflamatoria de las pequeas vasareas (bronquiolos). Es una entidad propiadel lactante, sobre todo durante los primeros6 meses, que provoca numerosos ingresos enpoca epidmica.

A pesar de la frecuencia e importancia de estaenfermedad, an existen grandes controver-sias en cuanto al protocolo teraputico msadecuado.

EtiologaEn poca epidmica de bronquiolitis el VRSes el responsable del 80 % de los casos. Estevirus RNA es el agente infeccioso ms fre-cuente en la patologa respiratoria del lactan-te y de la primera infancia. No existen porta-dores sanos. Hay dos tipos de VRS, el A y elB. El A produce epidemia todos los aos, y elB cada uno o dos aos. El tipo A tiene mayoragresividad y produce las formas ms gravesde infeccin.

Otros agentes virales potencialmente produc-tores de bronquiolitis pueden ser los virusparainfluenza 1 y 3, adenovirus 3, 7 y 21, rino-virus, enterovirus, etc. En nios inmunode-primidos hay que tener en cuenta al CMV.No se admite la etiologa bacteriana comoresponsable directa de la bronquiolitis del lac-tante. En ocasiones, la bronconeumona bac-teriana puede confundirse clnicamente conuna bronquiolitis.

Epidemiologa

Afecta al 10 % de los lactantes durante unaepidemia, de los que un 15-20 % requerirningreso hospitalario. Es la causa ms frecuen-te de ingreso en nios menores de 1 ao. Lamortalidad de los nios hospitalizados se esti-ma que es de 1-2 %. La bronquiolitis afectapreferentemente a nios de menos de 1 ao,siendo mxima la incidencia entre los 3 y 6meses. Existe un ligero predominio en losvarones respecto a las nias (1,5:1). Las infec-ciones por VRS tienen una tendencia esta-cional y son especialmente frecuentes duran-te el invierno y el comienzo de la primavera.En Espaa, se considera que se distribuyeentre noviembre y marzo, con un mximo enel primer trimestre del ao. Durante el restodel ao pueden observarse casos espordicos.

La fuente de infeccin viral es un nio oadulto con una infeccin respiratoria banalo asintomtica o fmites contaminados.El humo de tabaco1 , el contacto con otrosnios y la asistencia a guardera son de los fac-tores ms importantes en el desarrollo debronquiolitis. Otros factores de riesgo son:medio urbano, vivienda desfavorable, hacina-miento y antecedentes de patologa respirato-ria neonatal (tabla I). Se admite, no sin reser-vas, que la lactancia materna es protectorafrente al VRS, por la transmisin anticuerposanti-VRS, particularmente la fraccin IgA.

Bronquiolitis

Francisco Jess Garca Martn y David Moreno Prez

4

Fisiopatologa

La infeccin por el VRS acontece en personasde cualquier edad. En el lactante se produceuna obstruccin bronquiolar causada por eledema, la acumulacin de moco y residuoscelulares en la luz. En esta edad, un engrosa-miento insignificante de la pared bronquiolarpuede afectar intensamente el flujo areo.Debido a que el radio de las vas areas esmenor durante la espiracin, la obstruccinvalvular resultante produce atrapamiento delaire e hiperinsuflacin. Pueden aparecer ate-lectasias cuando la obstruccin es completa yel aire atrapado se reabsorbe. En el adulto y enel nio mayor suele producir un cuadro limi-tado a las vas superiores. stos probablemen-te toleran mejor el edema bronquiolar que loslactantes, escapando as a la posibilidad desufrir este cuadro.

Tambin se han involucrado factores inmu-nolgicos como una hiperrespuesta prolifera-tiva linfocitaria ante el VRS y elevacin deIgE e IgG4 VRS-especficas. Se ha afirmadoincluso que los niveles de IgE anti-VRSdurante la fase aguda de la bronquiolitis guar-dan relacin con el desarrollo subsiguiente deepisodios de hiperreactividad bronquial2 .

El proceso deteriora el intercambio normal delos gases. La hipoxemia puede aparecer pre-

cozmente; la hipercapnia aparece en lospacientes ms graves.

Manifestaciones clnicas

El cuadro clnico caracterstico es el de unlactante que comienza con una infeccin devas respiratorias altas, con rinorrea y estornu-dos, con frecuencia asociado a fiebre poco ele-vada. Posteriormente aparecen, de forma gra-dual, tos en accesos y dificultad respiratoriaprogresiva (que suele ser el motivo predomi-nante de consulta), irritabilidad y dificultadpara la alimentacin. No suele haber otrossntomas como vmitos o diarrea. En esta fasegeneralmente la fiebre ya ha remitido, peropuede persistir en algunos casos. En los casosleves la sintomatologa desaparece progresiva-mente en 7-10 das. Es frecuente ver cmo unporcentaje de lactantes mantienen sntomasleves durante varios meses.

En algunos casos pueden aparecer sntomasms preocupantes, como dificultad respirato-ria moderada-grave de aparicin ms o menosrpida, cianosis y pausas de apnea. Existenfactores de riesgo que predisponen a padeceruna bronquiolitis de estas caractersticas(tabla II), y que requieren ingreso. La apari-

30

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Factores de riesgo de bronquiolitis

Epoca epidmica (noviembre marzo)

Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses)

Varones

Lactancia artificial

Vivienda desfavorable

Hacinamiento

Medio urbano

Patologa respiratoria neonatal

TABLA II. Nios susceptibles de tener unabronquiolitis grave

Menores de 6 meses

Antecedentes de prematuridad

Displasia broncopulmonar

Fibrosis qustica u otros procesos pulmonarescrnicos

Cardipatas

Snd. malformativos

Inmunodeficiencias

cin de pausas de apnea puede tener lugartanto en el desarrollo de la enfermedad comoconstituir el primer signo de la misma, sobretodo en nios menores de 6 semanas y pre-maturos.

En la exploracin fsica, el dato ms llamati-vo es la taquipnea, a menudo con signosexternos de dificultad respiratoria. Suelen serllamativas las retracciones subcostales e inter-costales por el empleo de los msculos acce-sorios, e incluso aleteo nasal. Debido a la granhiperinsuflacin pulmonar, puede observarseun trax abombado, y en ocasiones provoca lapalpacin de una falsa hepatomegalia. Sloen un pequeo nmero de pacientes aparecediscreta cianosis, ms frecuentemente delocalizacin peribucal. Pueden auscultarsehipoventilacin, crepitantes al final de la ins-piracin y principio de la espiracin, sibilan-cias y alargamiento del tiempo espiratorio.

Existen grados clnicos para objetivar la gra-vedad de la bronquiolitis (tabla III)3, y otrosque introducen adems pruebas complemen-tarias en la valoracin (tabla IV).

Diagnstico El diagnstico de la bronquiolitis es clnico.La mayora de autores consideran una bron-quiolitis slo si es el primer episodio de difi-cultad respiratoria en un lactante, sobre todosi es poca epidmica. Debe diferenciarse deotras entidades (tabla V).

1. Pruebas complementarias generales(tabla VI)

El hemograma suele ser normal o inespe-cfico. Puede tener utilidad para detectarsobreinfeccin bacteriana (junto a VSG yPCR).

La radiografa de trax suele mostrar comodato ms destacado una hiperinsuflacinpulmonar. A menudo se observan atelec-tasias laminares o segmentarias, infiltradosperihiliares y en ocasiones infiltradosintersticiales bilaterales. Excepcional-mente aparecen complicaciones comoenfisema intersticial o neumomediatino.

A veces aparece hipercapnia, indicandogravedad.

31

Infectologa

TABLA III. Bronquiolitis estadios de gravedad

Leve Moderado Grave

Frecuencia respiratoria < 60 60-80 > 80(rpm)

Obstruccin respiratoria Sibilancias Sibilancias Sibilancias(+) (+) (+)

Cianosis No No desaparece Si. No desaparecerapidamente con FIO2 al 40 %

Pa O2 > 80 80-50 < 50

Pa CO2 > 45 45-70 > 70

pH Normal Acidosis Acidosis respiratoriametablica o mixta

2. Diagnstico etiolgico

La forma ms rpida (2 horas) y simple esla deteccin del VRS en moco nasal porinmunofluorescencia directa. Debera uti-lizarse en todos los casos hospitalizados.Tambin existen mtodos parecidos parala deteccin de otros agentes de bronquio-litis, pero no son de uso frecuente. Laspruebas serolgicas son poco sensibles.

Tratamiento1. Tratamiento ambulatorio

Suele ser suficiente en las formas leves debronquiolitis. Se basa fundamentalmente

en las medidas de soporte, tales como lahidratacin adecuada, tomas/comidas mspequeas y ms frecuentes, lavados nasa-les con suero fisiolgico y aspiracin desecreciones, posicin semiincorporada,fisioterapia respiratoria, ambiente tranqui-lo, evitar irritantes como el humo, etc.

2. Tratamiento hospitalario

Las formas moderadas y graves y las depresentacin en nios de alto riesgo debenser atendidas hospitalariamente (tablasVII y VIII), valorando otras medidas tera-puticas. Adems de las medidas generalescomentadas, pueden ser necesarias la ali-mentacin por sonda nasogstrica, oincluso la hidratacin intravenosa si hayintolerancia digestiva o gran dificultad

32

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Grado clnico-analtico de la bronquiolitis

Leve Moderado Grave

Frecuencia respirat. < 60 60 80 > 80

Sibilancias + ++ +++

Cianosis No Si revierte fcilmente Si no revierte con FiO 240 %

PaO2 > 80 50 80 < 50

PaCO2 < 45 45 70 > 70

PH Normal Acidosis metablica Acidosis respiratoria o mixta

TABLA V. Diagnstico diferencialde la bronquiolitis

Asma (broncospasmo) Tos ferina Cuerpo extrao en vas respiratorias Fibrosis qustica Bronconeumona bacteriana Insuficiencia cardiaca Miocarditis viral Intoxicacin saliclica

TABLA VI. Peticiones al ingreso

Hemograma

Hemocultivo (si hay fiebre)

Bioqumica con EAB

PCR

Rx de trax VRS en moco nasal

respiratoria. Deben corregirse las altera-ciones electrolticas si existen.

OxgenoEs el tratamiento hospitalario ms til en labronquiolitis. Debe administrarse oxgenohumidificado suficiente, normalmente engafas nasales, para mantener una saturacinde O2 por encima del 94 %. En los lactantespequeos siempre debe administrarse calien-

te. La respiracin artificial es requerida enmuy pocos casos. Est indicada cuando laPaO2 es menor de 50 y la PaCO2 es superior a75. Muy pocos nios acaban necesitandoventilacin mecnica cuando el tratamientode soporte es adecuado. Las indicaciones msfrecuentes para intubacin en estos nios sonlas apneas recurrentes con cadas de la satura-cin y el fallo respiratorio con acidosis o hipo-xia a pesar del tratamiento con oxgeno4.

33

Infectologa

TABLA VII. Criterios de ingreso hospitalario

Frecuencia respiratoria >60 rpm

Distrs moderado y/o episodios de apnea en menos de 48 horas de evolucin

Si tiene signos de hipoxia (cianosis, letargia, agitacin, alteracin de la conciencia, balanceo dela cabeza al respirar, PCO2 >50, PO2

Frmacos1. Broncodilatadores (salbutamol, bromuro

de ipratropio)

Utilizados en el 80 % de los casos aproxima-damente5, los resultados de los estudios estndivididos entre los que encuentran eficacia ylos que no demuestran ningn beneficio o losconsideran incluso perjudiciales. En diversosensayos y metaanlisis se ha observado queproducen una leve y corta mejora en losparmetros clnicos de algunos pacientes,pero que no alteran la oxigenacin ni reducenlos ingresos, por lo que no los recomiendan5,6.Se sabe que la lesin de la bronquiolitis residems en el dao epitelial, el edema, la infiltra-cin celular peribronquial y la obstruccinpor clulas y fibrina en la luz, que en el bron-cospasmo. Probablemente el espasmo de lamusculatura lisa no juegue ni siquiera unmnimo papel. Adems se sabe que a estasedades an no existen prcticamente recepto-res beta-2 en la pared bronquial. En este sen-tido parece que s podran ser ms tiles ennios mayores de 6 meses. De todos modos,siempre puede realizarse bajo control hospita-lario una prueba teraputica con un bronco-dilatador nebulizado. Se administrar salbuta-mol a dosis de 0,03 ml/kg en solucin al0,5 %.

Algunos trabajos sugieren que la adrenalinaaerosolizada producira una mejora clnicams importante que el salbutamol gracias a suefecto alfa y betaadrenrgico. La estimulacinalfa puede reducir el edema y la secrecinmucosa de la luz bronquiolar. Basndose enestos datos, se puede concluir que la adrenali-na es el broncodilatador preferido en urgen-cias y en casos hospitalizados. Pero sigue sinconocerse la duracin y la frecuencia deadministracin en estas situaciones. Se pue-den administrar 2,5 ml. de adrenalina L al1:1000, con 2,5 ml. de suero fisiolgico.

2. Corticoides sistmicos (metilprednisolo-na, dexametasona)

Actualmente no existen dudas a cerca de laineficacia de los corticoides sistmicos en eltratamiento de la bronquiolitis.4, 8 e incluso enalgunas circunstancias pueden ser perjudicia-les. Debido a que la inflamacin y la respues-ta inmune est implicados en la patognesisde la bronquiolitis, muchos autores aconsejansu uso. Los corticoides no han sido evaluadosen los pacientes con bronquiolitis graves poradenovirus y con ms probabilidades de pre-sentar secuelas a largo plazo (p. ej., lesionesnecrosantes).

3. Corticoides nebulizados (budesonida,fluticasona)

No se han visto beneficios a corto plazo en lafase aguda de la bronquiolitis.9 Tampoco se haobservado que su uso tras un episodio debronquiolitis reduzca los episodios de sibilan-cias recurrentes en estos pacientes.4,10, aunquehay autores que opinan que su utilizacindurante y despus de la bronquiolitis podradisminuir las posibilidades de desarrollar asmaposteriormente.11

4. Ribavirina

Es un nuclesido sinttico con actividad fren-te al VRS. Se administra en aerosol durante12-20 horas diarias durante 3-5 das, consi-guindose altas concentraciones en el interiorde los bronquios sin efectos sistmicos adver-sos. Puede administrarse en pacientes de altoriesgo (tabla II), aunque diversos ensayos hanobservado un efecto dudoso de este frmacoen la reduccin de la gravedad. Se puedeadministrar en nios con ventilacin mecni-ca. Otro factor a tener en cuenta es el posibleefecto teratgeno que produce en las gestan-tes del personal sanitario.

34

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

5. Antibiticos

Los antibiticos carecen de valor teraputicosalvo que exista una neumona bacterianasecundaria, en cuyo caso se administrar cefo-taxima o ceftriaxona. Hay que tener en cuen-ta que el propio VRS puede producir en estosnios una bronconeumona.

Prevencin1. Medidas higinicas

Los nios con bronquiolitis son la principalfuente de transmisin de la enfermedad, espe-cialmente durante los primeros das cuandotienen fiebre y sntomas de catarro como latos y los estornudos. Las secreciones de laboca y la nariz pueden ser contagiosas duran-te una semana o ms. Se sabe que distanciasde 2 metros pueden ser protectoras. El virussobrevive unas 7 horas en las superficies y 1-2horas en los tejidos12.

Las medidas preventivas ms importantesincluyen no exponer al humo del tabaco, evi-tar ambientes como la guardera en pocastempranas de la vida y lavado de manos sobretodo durante la poca epidmica.

A nivel hospitalario se recomienda el lavadominucioso de manos, el uso de mascarillas ybatas, el reagrupamiento de los enfermos y lalimitacin de visitas externas12.2. Inmunoglobulina anti-VRS i.v. (respi-

gam)

En 1996 la FDA aprob el uso de la inmuno-globulina intravenosa contra el VRS (IGEV-VRS) para prevenir infecciones graves porVRS, ya que se observ una reduccin dehasta el 41% en la hospitalizacin por VRSen nios de riesgo. La IGEV-VRS se adminis-tra de forma mensual a 750 mg/kg/dosis. Lasindicaciones de la IGEV-VRS son las mismasque para los anticuerpos monoclonales anti-VRS.

3. Anticuerpos monoclonales anti-VRS(palivizumab)

En 1998, la FDA admiti el uso de un prepa-rado a base de anticuerpos monoclonalesfrente al VRS al demostrar mayor eficacia queel IGEV-VRS, pues se observ una reduccindel 55% de hospitalizaciones debidas a infec-ciones por este virus con el preparado mono-clonal. Los estudios realizados demuestran unbeneficio en cuanto a la morbilidad de laenfermedad en tanto a disminucin de hospi-talizaciones y estancias hospitalarias de lasinfecciones por VRS, no demostrndose dis-minucin estadsticamente significativa encuanto a los das de ingresos en la Unidad deCuidados Intensivos, das de ventilacinmecnica, ni descenso en la mortalidad. Ladosis es de 15 mg/kg i.m. , una dosis mensualdurante la estacin del VRS. La primera dosisse debera administrar antes del comienzo dela estacin del VRS y luego mensualmentehasta finalizar la estacin. Las ventajas de estepreparado respecto a la IGEV-VRS es la faci-lidad de su administracin (va intramuscu-lar), la ausencia de interferencia con la vacu-na triple vrica y la de varicela, la ausencia deefectos secundarios de tipo infeccioso y sufcil produccin en lotes; por estos motivos laIGEV-VRS ha cado en desuso.

La Academia Americana de Pediatra realizrecientemente unas recomendaciones sobresu uso13, seguido tambin por la SociedadEspaola de Neonatologa12:

1. El palivizumab y la IGEV-VRS no estnautorizados para los pacientes con cardio-patas congnitas y no se ha valoradomediante estudios controlados su uso ennios inmunocomprometidos.

2. Puede considerarse la profilaxis con pali-vizumab e IGEV-VRS en los nios meno-res de 2 aos de edad con una enfermedad

35

Infectologa

pulmonar crnica que hayan precisadotratamiento para la misma en los 6 mesesanteriores al inicio de la poca epidmicade VRS. Tambin debe valorarse la profi-laxis en los prematuros de 32 semanas omenos sin displasia broncopulmonar. Eneste grupo deben diferenciarse los nacidoscon menos de 28 semanas de gestacinque pudieran beneficiarse de una profila-xis hasta los 12 meses de edad, reducin-dose a slo 6 meses para el grupo de pre-maturos de 29-32 semanas de gestacin.

3. Si bien la FDA ha aprobado la profilaxispara todo recin nacido menor de 35semanas de gestacin, el alto nmero depacientes prematuros y el elevado costedel frmaco aconsejan su valoracin indi-vidualizada en el grupo de 32-35 semanas.

No est indicado el palivizumab en el trata-miento de la enfermedad por VRS una vezestablecida.

Bibliografa1. Gurkan F, Kiral A, Dagli E, Karakoc F. The

effect of passive smoking on the development ofrespiratory syncytial virus bronchiolitis. Eur JEpidemiol 2000, 16: 465-468.

2. Kattan M. Epidemiologic evidence of increasedairway reactivity in children with a history ofbronchiolitis. J Pediatr 1999, 135: 8-13.

3. Jurado Ortiz A. Obstruccin aguda de la vaarea inferior. En: Emergencias peditricas.Madrid: Ergon, 1999, 57-62.

4. Villa Asensi JR. Lactante sibilante. Bron-quiolitis. En: Urgencias y tratamiento del niograve. Madrid: Ergn, 2000, 190-195.

5. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, WangEEL. Bronchodilators for bronchiolitis (Co-chrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.

6. Dobson JV, Sthephens-Groff SM, McMahonSR, Stemmler MM, Brallier SL, Bay C. The useof albuterol in hospitalized infants withbronchiolitis. Pediatrics 1998, 101:361-368.

7. Klassen TP. Recent advances in the treatmentof bronchiolitis and laryngitis. Pediatr ClinNorth Am 1997, 44:249-261.

8. Len Len MC, Dorao Martnez-Romillo P,Garca Garca S, Ruza Tardo F. Prevencin yteraputica de la bronquiolitis: Estado actual.An Esp Pediatr 1998, 49: 451-455.

9. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al.Randomised placebo controlled trial ofnebulised conticosteroids in acute respiratorysyncitial viral bronchiolitis. Arch Dis Child2000, 82:126-130.

10. Fox GF, Everard ML, Marsh MJ, Milner AD.Randomised controlled trial of budesonide forthe prevention of post-bronchiolitis wheezing.Arch Dis Child 1999, 80: 343-347.

11. Kajosaari M, Syvanen P, Forars M, Juntunen-Backman K. Inhaled corticosteroids during andafter respiratory syncytial virus-bronchiolitismay decrease subsequent asthma. Pediatr AllergImmunol 2000, 11:198-202.

12. Carbonell Estrany X, Quero Jimnez J y Comitde Estndares de la Sociedad Espaola deNeonatologa y Junta Directiva de la SociedadEspaola de Neonatologa. Recomendacionespara la prevencin de la infeccin del virusrespiratorio sincitial. An Esp Pediatr 2000, 52:372-374.

13. American Academy of Pediatrics. Committeeon Infectious Diseases. Prevention of respi-ratory syncytial virus infections: indications forthe use of palivizumab and update on the use ofRSV-IGIV. Pediatrics 1998, 102: 1211-1216.

36

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra