07.langkah ke 6 - belajar dari pengalaman dgn rca (dr.arjaty)
TRANSCRIPT
Dr Arjaty W Daud MARS
arjaty/RCA/IMRK/2008 2
CURICULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARSAlamat : Apartemen Taman Rasuna 0809H Kuningan Jakarta SelatanTmpt / tgl. lahir : Manado,17 Januari 1969Status : Menikah Agama : Islam
PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005PELATIHAN 2007 New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
CPHRM course, Chicago USA• : Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
: Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) Premises PENGALAMAN KERJA2008 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar2007 : Direktur RS Zahirah – sampai saat ini
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten CianjurORGANISASI2007 – saat ini : Ketua Bidang IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI 2005 - Saat ini : Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
President of ICRMI as International Chapter of (ASHRM)Member of Profesional Risk Management International Association (PRMIA)
arjaty/RCA/IMRK/2008 3
Sentinel EventJanuary 1995 - December 2005:
464 inpatient suicides455 events of surgery at the wrong site444 operative/post op complications358 events relating to medication errors269 deaths related to delay in treatment189 patient falls138 deaths of patients in restraints121 assault/rape/homicide109 perinatal death/injury94 transfusion-related events67 infection-related events66 deaths following elopement65 fires58 anesthesia-related events
651 “other”
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the
Joint Commission,
3548 / 10 thn355 /thn30 / bln1/ hr
arjaty/RCA/IMRK/2008 4
Root Causes of Sentinel Events
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Organization culture
Care planning
Continuum of care
Leadership
Environ. safety / security
Procedural compliance
Competency/credentialing
Availability of info
Staffing
Patient assessment
Orientation/training
Communication
(All categories; 1995-2005)
Percent of 3548 events
arjaty/RCA/IMRK/2008 5
Kriteria :1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari KNC “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan KTD ( Adverse event).
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dariRS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.
4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhankepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain & penyampaian informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis.
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan denganinsiden termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentangAnalisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) & “Kejadian Sentinel’ pada saat program KP mulai dilaksanakan.
STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
arjaty/RCA/IMRK/2008 7
SISTIMATIKA
1. What is RCA?2. Getting Started RCA ?
– Investigasi & Analisis– Penyebab Insiden– Langkah-langkah RCA
arjaty/RCA/IMRK/2008 8
AnalisisImmediate Cause
Root Cause
Rekomendasi( POA )
PembelajaranImprove (PDCA)
(Data)
Investigasi
Penyebab(Faktor Kontributor) Solusi
arjaty/RCA/IMRK/2008 9
ROOT CAUSE ANALYSIS
• A structured evaluation method that identifies the root causes for an undesired outcome and the actions adequate to prevent recurrence.
• Process analysis method which can be used retrospectively to identify the factors that cause adverse events.
arjaty/RCA/IMRK/2008 10
RCA
The process RCA is a critical feature of any safety and quality management system because it finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably : • What happened, (norms)• What should have happened? (policies)• Why it occurred and what can be done to prevent it
from happening again. (actions/outcomes)– How will we know that our actions improved
patient safety? (measures/tracking)
arjaty/RCA/IMRK/2008 11
INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden– Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah /
CMP – Catat staf yg terlibat– Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalahBagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung
kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu
kmdn.Investigasi difokuskan pada :- Persiapan operasi- Durante operasi- Pengawasan pasca operasi
arjaty/RCA/IMRK/2008 12
2. Underlying Cause -- Root Cause (Akar Masalah)• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that
contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate Cause(Penyebab Langsung)
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminator modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc
arjaty/RCA/IMRK/2008 13
FLOW CHART INSIDEN
arjaty/RCA/IMRK/2008 14
arjaty/RCA/IMRK/2008 15
KTD
(Treat etiology) Prevent
RekurensAdverse Event
KTDKTD
KTDKTD
KTDKTD
KTDKTD
ADVERSE EVENT (KTD)Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
TreatSymptomatik
Corrective ActionPreventive Action
AdverseEvent / KTD
Immediate Cause
Symptom
RootCause
arjaty/RCA/IMRK/2008 16
IDENTIFY ROOT CAUSES
• Started to collect data on proximate cause• “Why did that proximate cause happen ? Which system
& processes underlie proximate cause ?• Probing for system rather than focus on human errors.• Teams often have trouble at this stage (Tendency is to
stop after identifying proximate causes and not to probe deeper).
• The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then is a ROOT CAUSE
arjaty/RCA/IMRK/2008 17
Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab …………………1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak
ada?Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebutdikoreksi atau dieliminasi?Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebabmenimbulkan insiden serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
arjaty/RCA/IMRK/2008 18
arjaty/RCA/IMRK/2008 19
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. 1. IdentifikasiIdentifikasi insideninsiden ygyg akanakan diinvestigasidiinvestigasi
2. 2. TentukanTentukan Tim InvestigatorTim Investigator
3. 3. KumpulkanKumpulkan datadata(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. 4. PetakanPetakan kronologikronologi KejadianKejadian(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. 5. IdentifikasiIdentifikasi MasalahMasalah (CMP)(CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. 6. AnalisisAnalisis InformasiInformasi(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. 7. RekomendasiRekomendasi & & RencanaRencana KerjaKerja untukuntuk Improvement Improvement
INVESTIGASI
ANALISA
IMPROVE
arjaty/RCA/IMRK/2008 20
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
• masalah serius / membahayakan pasien / RS
• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas.
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :• Semua kematian yang tidak diharapkan• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilanganbagian tubuh
arjaty/RCA/IMRK/2008 21
• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.
• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur
Keperawatan)4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan
senior)5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik,
walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
2. Pilih Tim Investigator
arjaty/RCA/IMRK/2008 22
• Observasi langsungKunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.
• DokumentasiUntuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasidan inspeksi
• InterviewsUntuk mengetahui kejadian secara langsung untukpengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi
3. Kumpulkan data
arjaty/RCA/IMRK/2008 23
• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan di pengadilan2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3. Menggambarkan insiden secara akurat4. Mengorganisasi informasi5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT
Scan)3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)4. Kebijakan & Prosedur (SOP)5. Integrated care pathway yg berhubungan6. Pernyataan-pernyataan dan observasi7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)9. Daftar staf yg terlibat10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh:
pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
DOKUMENTASI
arjaty/RCA/IMRK/2008 24
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.Ada berbagai macam cara :
1. Kronologi NarasiKronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. TimelineMetode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi
3. Tabular TimelineSama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP
4. Time Person GridsMemungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
arjaty/RCA/IMRK/2008 25
KRONOLOGI CERITA / NARASI• Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ?• Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek
dan faktor kontribusinya sederhana. • Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih kompleks,• Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?• Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah
pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.
Nilai positif• Format tersebut baik untuk presentasi informasiNilai negatif• Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat• Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak
pihak.
arjaty/RCA/IMRK/2008 26
Contoh LAPORAN KASUSJam Keterangan Tindakan
11/9/0621.26 wib
: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 minggu inikurang makan, sakit perut 3 hari, demam (-), muntah1 hari ini 1 kali, badan lemas, pusing, sudahterlambat haid 1 bulan ini.
1. Ukur TD
21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD (dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai kronologis pertama
Dilakukan pemeriksaan fisik :Tanda vital :Pasien SadarTD = ..........mmHg ( tidak dilakukan )Nadi = … x/menitNapas = 20 x/menitSuhu = afebrisMata = anemis +/+, ikterus -/-Jantung/Paru = Tak ada kelainanAbdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans muskuler
+Di diagnosa sementara (awal) :Syok Hipovolemik
Instruksi terapi yang diberikan :1. Infus RL guyur2. pasang kateter3. pantozol 1 ampul i.v.4. Seftrikason 1 gram i.v.Permintaan pemeriksaan :1. Pem.darah Emergency 52. Pem.Ureum-kreatinin3. Test Kehamilan
arjaty/RCA/IMRK/2008 27
21.40 wib : TD = tidak terukur 1.Infus RL guyur
22.00 wib : Keluarga pasien masih belum ada 1. Infus RL kolf ke-22. EKG3. D.catheter
22.30 wib : TD = 50/palpasi
22.40 wib : Infus RL kolf ke-3
23.00 wib : TD = 70/palpasi
23.40 wib : Infus RL kolf ke-4
01.15 wib : TD = 80/50 mmHg Infus RL kolf ke-5
02.05 wib : TD = 90/50 mmHg Infus RL kolf ke-6
02.30 wib : TD = 90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 gram i.v. (test negatif)2. Infus RL kolf ke-7
03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS Anesthesi di D/KET dan sudah di pegang oleh dr. Jaga PPDS kebidanan.TD = 90/60 mmHg
arjaty/RCA/IMRK/2008 28
ContohHASIL INVESTIGASI
• 31 Januari 2002 pk 14.00Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
• 4 Februari 2002 pk 08.00Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.
• 8 Maret 2002 pk 14.00Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
• 18 Maret 2002 pk 15.00Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.
arjaty/RCA/IMRK/2008 29
18 Maret pk 17.00• Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut
kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
• SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
• Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap harinya.
• 18 Maret 2002 pk 19.15• Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran
anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.• Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk
mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
Interview
Hsl review
dokumen
arjaty/RCA/IMRK/2008 30
Beda Lap kasus Vs Hasil Investigasi ?
3 prinsip utamadlm melakukan RCA ?
arjaty/RCA/IMRK/2008 31
TABULAR TIMELINE
• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline ?• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal
kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.
Nilai Positif :• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk
diagram sehingga mudah dibaca.• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel
dan dinamis.
arjaty/RCA/IMRK/2008 32
TABULAR TIME LINE
Date & Time
31st Jan 2002 –14.00
4th Feb 2002 –08.00
8th March 2002 – 14.00
18th March 2002 –15.00
18th March 2002 – 17.00
Event
Supplementary Information
Good Practice
CMP
Patient (Pt) seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total knee replacement. Written consent obtained.
Pt arrives at hospital.
Pt seen in pre-admission clinic by SPR1. Written consent obtained.
Pt arrives at hospital for admission
Pt admitted as an elective pt for a revision of right total knee replacement
Sent home due to bed unavailability, pt annoyed by cancellation
Nursing staff extremely busy due to a number of emergencies and staff shortages
Consultant prefers to see his patients pre-operatively, and to apply the operative site mark, but due to late admission the pt was not seen on the consultants ward round at 16.30.
Risks of procedure explained and documented well
Risks of procedure explained and well documented
Consultant did not see pt prior to procedure
arjaty/RCA/IMRK/2008 33
TIME PERSON GRID
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?– Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden– Berguna pada keadaan jangka pendek – Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?– Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom– Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat– Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya– Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
• Nilai positif:– Dapat digunakan pada waktu yang pendek– Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi– Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
• Nilai negatif:– Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek– Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada– Terfokus pada individu
arjaty/RCA/IMRK/2008 34
TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With patient (pt)
Ward Ward Ward Ward
Anaesthetist With pt,Anaesroom*
With pt,Anaesroom
With pt, Anaesroom
With pt, Anaes room
With pt, Anaesroom
ODP (Operation Dept Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes
room
Theatre staff nurse Theatre With pt,Anaesroom
With pt,Anaesroom
Theatre With pt,Anaesroom
Theatre sister Theatre office
Theatre Stores ?** Stores
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
arjaty/RCA/IMRK/2008 35
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidakmelakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapaCMP
• Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
adverse event.
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsungMis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan- Kesalahan dalam menggunakan peralatan- Tidak mengikuti SOP- Kesalahan memberikan pengobatan
• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :Brainstorming, Brainwriting, NGT
5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem)
arjaty/RCA/IMRK/2008 36
CONTOH CMP /CDP/CSP
CDP : care delivery problemCSP : care service problemCMP : care management problem
CMP TOOLS
Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi,
5 W
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia
Analisa Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya
Fishbone
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya
AnalisaHambatan
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki
Analisa Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan
arjaty/RCA/IMRK/2008 37
• 5 Why• Change Analysis• Barrier Analysis• Fish bone• Flow chart• Cause and Effect
analysis
6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
arjaty/RCA/IMRK/2008 38
• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakanteknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam.
• Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
• Kapan menggunakan teknik ini?1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan
untuk mengidentifikasi :• Gejala (Symptom),• Proximate cause • Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau• Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
5 WHY
arjaty/RCA/IMRK/2008 39
Effects “caused by” Causes
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung rusak
5. Karetpenghubung rusak
Tidak dimaintanance
5 WHY5 WHY•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapatdigali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
arjaty/RCA/IMRK/2008 40
Q1 - Why did the physician make an error?A1 - Because he did not pay sufficient attention to the important part of the problem.Q2 - Why didn’t he pay sufficient attention?A2 - Because he was stressed……….Q3 - Why was he stressed?A3 - Because he was caring for two acutely ill patients at the same time and he was rather inexperienced.Q4 - Why did he have to do that? Couldn’t he contact someone for help? Was he too inexperienced to be assigned to this work task?A4 - Well, the senior staff physicians don’t like to be disturbed at night. And yes, he was maybe too inexperienced for this kind of patient care assignment.
Patrice Spath
arjaty/RCA/IMRK/2008 41
Q5 - Do you have any procedures regulating the necessary level of training and experience that physicians must have before they are assigned to a particular care task?
A5 - No, not really.
Patrice Spath
arjaty/RCA/IMRK/2008 42
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana(Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses ygberjalan efektif atau gagal.
• Kapan digunakan ?1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahansituasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaiantindakan atau kerusakan alat.
• Analisis komparativ• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
arjaty/RCA/IMRK/2008 43
baseline comparison
Reality Idealdifferences
impact
• Membandingkan Reality dengan idealnya• Membandingkan teori dengan praktek
Analisis perubahan / change analysis
arjaty/RCA/IMRK/2008 44
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)
2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
1. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalamRekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH
arjaty/RCA/IMRK/2008 45
Prosedur yang seharusnya Insiden Apakah perubahanmegakibatkan
masalah
Dokter bedah mengetahui kondisipasien-kedua lututSurgeon knew patient’s condition – Kedua lututpasien bermasalah
Dokter bedah mengetahui kondisipasien-kedua lutut pasienbermasalah
Tidak
Tandai sisi operasi sesuai prosedur. Dilakukan oleh dokter bedah atauasistennya, menggunakan pensil kulit, setelah cek identitas pasien dancatatan2 yang penting untuk operasi.
Benar memberikan tanda padasisinya( kanan) tetapi pada sisi yang tidak biasa dan tidak terlihat karenakompresi kaos. Hal ini tidak di cekoleh tim bedah
Ya
Persiapan dan drapping dilakukansesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK.
Persiapan dan drapping dilakukansesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK.
Tidak
Torniket dipasang olerh ODP Torniket dipasang oleh dokterbedah
Ya
Dokumentasi anestesi dan OK untukmencatat ‘rencana’ operasi dan‘aktual’ operasi
Tidak terdokumentasi dengan baik Ya
CHANGE ANALYSIS ( Wrong Site Surgery Case)
arjaty/RCA/IMRK/2008 46
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegahinsiden
2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk
mencegah insiden terulang kembali ?
Ada 4 tipe penghalang ;1. Penghalang Fisik2. Penghalang Natural3. Penghalang Tindakan manusia4. Penghalang Administrasi
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
arjaty/RCA/IMRK/2008 47
arjaty/RCA/IMRK/2008 48
BarrierHazard Target
Melindungi target dari hazard PasienSumber potensial
menyebabkan harm / kerugian
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
harm
arjaty/RCA/IMRK/2008 49
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya
Penghalang / Kontrol sudahada?
Apakahpenghalang/ kontrolberfungsi?
Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan apadampaknya?
SOP menyatakan bahwadokter bedah atau asistenmelihat pasien dan cekidentitas dan semua hal yang berkaitan dengan operasitermasuk memeriksa tandaoperasi
Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasitransfer tidak lengkap.2. Konsultan lebih senang melihat pasiennyasebelum tanda operasi diberikan. Akibat terlambatwaktu admission maka tanda operasi dilakukanoleh SHO
Benar dan tepat tanda operasi Tidak 1. SHO menandai tanda operasi denganpensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokterbedah. SHO tidak pernah mendapattraining menenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda operasi
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
arjaty/RCA/IMRK/2008 50
• Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
arjaty/RCA/IMRK/2008 51
FISHBONE DIAGRAM
•Org & •Manjmn
KompetensiKondisi
KebijakanStndr & TUjuan
Budaya“safety”
Adm
Desain &Bgnan
Lingk
Perlengkpn
Staf
Diklat
BebanKerja
Waktu”
Komunikasi verbal,Komunikasitertulis
Supervisi & KonsultasiKepemim
pinan & TJ
KetersediaanSOP
Ketersediaan& akurasi test
Fc Penunjangdlm
validasialat medis
Desaintugas
Personal
Pengobatan
Riwayat
Hub Staf & Pasien
KesehatanFisik
dan mental
arjaty/RCA/IMRK/2008 52
arjaty/RCA/IMRK/2008 53
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement
Akar Masalah
Tindakan Tkt Rekomendasi(individu, Tim, Direktorat, RS)
Penanggungjawab
Waktu Sumber dayayg dibutuhkan
BuktiPenyele
saian
TandaTangan
arjaty/RCA/IMRK/2008 54
• Safety - acceptable levels of risk • Effectiveness - evidenced based• Patients - central focus • Timeliness - reduce on the time we wait• Efficiency - reduce waste
CLinical
arjaty/RCA/IMRK/2008 55
DIFFERENCES FMEA & RCAFMEA
• Proactive – Specific Process
• Diagram process flow
• “What could occur?”
• Focusing on a processes potential system failures
• Prevents failures before they occur
RCA
• Reactive– Specific Event
• Diagram chronological steps
• “What occurred?”
• Focus on an event’s system failures
• Prevents failures from reoccurring
arjaty/RCA/IMRK/2008 56
KEY TAKE HOME MESSAGE
Insiden
Investigasi -> AAM/ RCA •Tim •Kumpul data & Identifikasi masalah•Pemetaan Informasi (Tools)•Analisa informasi (Tools)
Investigasi Sederhana :•Penyebab langsung•Penyebab melatarbelakangi
Rekomendasi &Action Plan
arjaty/RCA/IMRK/2008 57
People generally remember
10% of what they READ20% of what they HEAR30% of what they SEE
50% of what they HEAR and SEE70 % of what they SAY
arjaty/RCA/IMRK/2008 58
arjaty/RCA/IMRK/2008 59