1 diverticulose colique diagnostic et complications
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DIVERTICULOSE COLIQUEDiagnostic et complications
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INTRODUCTION
Diverticule
Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse, développée au niveau des zones de pénétration arterielle.
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De un à plusieurs centaines ( diverticulose )
Taille variable de 5 à 10 mm
Diverticule
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Diverticule
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EPIDEMIOLOGIE
Prévalence 10% des moins de 40 ans 50 à 66% des plus de 80 ans Rare en Afrique/Asie, fréquent aux USA, Europe,
Australie→ Urbanisation et habitus alimentaire
Sexe Pas de différence entre hommes et femmes Hommes atteints plus tôt
Localisation Occident : Colon gauche et sigmoïde Orient : Colon droit
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PATHOGENIE (1)
Altération de la paroi colique
Augmentation de la proportion d'élastine- Faiblesse du muscle
Troubles de la motilité et régime pauvre en fibres
Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume- Augmentation des contractions du colon- Augmentation du temps de transit
=> hyperpression intra-luminale favorisant la hernie
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PATHOGENIE (2)
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FORMES CLINIQUES
Faiblesse de la paroi musculaire
Colon gauchePerforation, diverticulite
Anomalies diffuses du tissu conjonctif
Diverticulose pancoliqueHémorragie
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DIVERTICULOSE COLIQUENON COMPLIQUEE
Clinique Asymptomatique Découverte fortuite Complication inaugurale
Histoire naturelle Facteurs favorisant la survenue de complications
- AINS, corticoïdes, anti-coagulants, immuno- suppresseurs Facteurs protecteurs
- Activité physique Facteurs aggravants
- Obésité- Régime pauvre en fibres
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VUE ENDOSCOPIQUE
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MALADIE DIVERTICULAIRE
Le plus souvent révélatrice Colon sigmoïde +++ Complications inflammatoires / infectieuses : pays
occidentaux +++
Diverticulite aiguë : inflammation et/ou infection d‘un diverticule
Péridiverticulite simple : extension de l'inflammation à la graisse péri-colique
Péridiverticulite compliquée : abcès, péritonite, fistule, sténose
Complications hémorragiques
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MALADIE DIVERTICULAIRE Diverticulite aiguë et péri-diverticulite simple
Biologie : Syndrome infectieux bactérienHyperleucocytose à PNNSyndrome infectieux :
CRP et VS augmentées
Clinique : « Appendicite gauche » Douleur en FIG (spontanée, à la
palpation, au TR) Hyperthermie Transit normal > constipation >
diarrhée Signes urinaires (pollakiurie, dysurie) Masse, défense en FIG
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Feutrage de la graisse péri-colique
Multiples diverticulesSigne du diverticule
inflammatoire
Epaississement de la paroi colique
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MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (1)
DéfinitionEvolution d'une diverticulite aiguë vers la constitution d'un
abcès et le risque d'ouverture- Précoce : dans le péritoine- Tardive : dans un organe voisin ( = fistule )
Plusieurs complications de la péri-diverticulite Abcès Péritonite Stenose Occlusion Fistule Récidive
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Abcès
MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (2)
Abcès
Secondaire à la perforation d'un diverticule
Suspecté devant la persistance / aggravation de la symptomatologie en dépit d'un trt médical bien conduit
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MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (3)
Péritonite 80% n'ont jamais eu de
symptomatologie de maladie diverticulaire
Deux types - Péritonite purulente :
communication abcés / péritoine
- Péritonite stercorale : communication péritoine / lumière colique
Fuite du produit de contraste
Pneumopéritoine
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Abcès rétro-péritonéal
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MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (4)
Sténose - occlusionTardiveAprés plusieurs poussées de
diverticuliteManifestations chroniques - Douleurs abdominales - Troubles du transit - Masse en FIGDiagnostic différentiel du
cancer colique - Coloscopie si sténose
franchissable - TDM et lavement
opaque dans le cas contraire
Sténose
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MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (5)
Fistule : Rare (< 10%) Etiologie la plus fréquente des fistules coliques Tardive, à distance des poussées aiguës Colo-vésicale :
- Pneumaturie
- Fécalurie
- Infections urinaires à répétition
- Pollakiurie, dysurie
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MALADIE DIVERTICULAIRERécidive
1/3 des cas 50 % dans la première année 90 % dans les cinq années suivantes Classiquement plus grave Facteurs prédictifs
Mauvaise évolution d'une diverticuliteCritères TDM de gravitéAge jeune
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MALADIE DIVERTICULAIREComplications hémorragiques
Concerne 3 à 5% des patients atteints de diverticulose Habituellement peu abondante et d'évolution spontanément
favorable Formes graves
Abondante, persistanteTerrain fragilisé ( maladie cardio-vasculaire, AAP, AVK )
Examens complementaires Fibroscopie oeso-gastro-duodénaleAngio-TDM/Artériographie ( hémostase )Coloscopie
- Attribue le saignement à la diverticulose- Identifie le diverticule qui saigne- Permet un geste d'hémostase
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IMAGERIE TDM-Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel
Occlusion du grêle Torsion d'appendice épiploïque Appendicite aigüe Pathologie inflammatoire du grêle et du colon Pathologie lithiasique urinaire Cancer du colon en perforation inflammatoire
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IMAGERIETDM – Valeur pronostique et prise en charge
thérapeutique
Le risque d’échec du traitement médical à la phase aiguë est corellé à la sévérité de la forme en imagerie
Abcès Gaz / Produit de contraste extra-digestif
Etude ambrosetti – Etude de Genève
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→ Tout patient suspect de diverticulite doit bénéficier d'un examen TDM dans les 24 à 72h
IMAGERIE TDM-Limites et formes pièges
Diverticulite du colon droit Diagnostic différentiel avec le cancer colique Diagnostic des fistules Retard diagnostic
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Diverticulite du colon droit
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IMAGERIEPlace des autres examens complémentaires
En seconde intention
Lavement aux hydrosolubles
- Permet le diagnostic differentiel entre diverticulite et cancer colique
- Recherche de trajet fistuleux
Aucune place pour
- ASP- Echographie- IRM, coloscopie ...
Traitement de la diverticulite simpleTraitement de la diverticulite simple Traitement ambulatoire possible sauf si: Traitement ambulatoire possible sauf si:
– Signes de mauvaise tolérance clinique, Signes de mauvaise tolérance clinique, signes d’irritation péritonéale,signes d’irritation péritonéale, impossibilité d’hydratation orale,impossibilité d’hydratation orale, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, impossibilté de surveillance ambulatoire, impossibilté de surveillance ambulatoire, terrain fragiliséterrain fragilisé
– Signes de gravité au scanner: perforation ou abcèsSignes de gravité au scanner: perforation ou abcès
– Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7-10 Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7-10 joursjours
En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse:En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse:
– Amox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazoléAmox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazolé
Traitement des diverticuloses Traitement des diverticuloses compliquéescompliquées
Abcès: Abcès: – drainage puis chirurgie dans un 2ème temps drainage puis chirurgie dans un 2ème temps
– Sinon chirurgieSinon chirurgie
PéritonitePéritonite: chirurgie: chirurgie
FistuleFistule (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie
Sténose symptomatiqueSténose symptomatique: chirurgie: chirurgie
HémorragieHémorragie: chirurgie après la 2: chirurgie après la 2èmeème recidive (risque de recidive (risque de recidive de 15% et 50% respectivement après le 1recidive de 15% et 50% respectivement après le 1erer et 2 et 2èmeème épisode)épisode)
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CONCLUSION
Maladie fréquente le plus souvent asymptomatique
Complications de deux types : Maladie diverticulaire et hémorragie
Place centrale de la TDM injectée associée à l'opacification digestive basse