１ 書類の名称及び様式

（１） 工事の請負に係る書類

① 基準に定める様式

番号 名 称 (ページ) 様式 統一様式

表示記号

１ 工事着手届 （P20） 別記様式甲第１号 統一１

２ 現場代理人及び

主任技術者等通知書 （P22）別記様式甲第２号 統一２

３ 経歴書 (P24) 別記様式甲第３号 統一３

４ 監理技術者資格者証(写) (P26) 別記様式甲第４号 統一４

５ 前払金等請求確認書 (P28) 別記様式甲第５号 統一５

６ 前払金請求書 (P30) 別記様式甲第６号 統一６

７ 建設業退職金共済制度加入届 (P32) 別記様式甲第７号 統一７

８

掛金収納書、

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における (P34)

掲示状況写真

別記様式甲第７号の２ 統一７

の２

９ 建設業退職金共済証紙購入状況報告書 (P36) 別記様式甲第７号の３ 統一７

の３

10 下請負届 (P40) 別記様式甲第８号 統一８

11 下請負者一覧表 (P42) 別記様式甲第９号 統一９

12 既済部分検査請求書

（第 回） (P44)

東京都契約事務の委任等に関する規則第

３２条で定める別記第５号様式による。 統一10

13 認定請求書 (P46) 東京都公共工事の中間前払金取扱要綱

様式第１ 統一11

14

請求

支給材料 受領 書 (第 回) (P48)

返納 別記様式甲第１０号 統一12

15

請求

支給材料 受領 内訳書 (P50)

返納 別記様式甲第１１号 統一13

16 発生材報告書 (P52) 別記様式甲第１２号 統一14

17 発生材報告内訳書 (P54) 別記様式甲第１３号 統一15

18 請求・通知・報告・協議書 (P56) 別記様式甲第１４号 統一16

19 承諾書 (P58) 別記様式甲第１５号 統一17

20 主要資材発注予定報告書 (P60) 別記様式甲第１６号 統一18

21 材料検査請求書（第 回） (P62)

別記様式甲第１７号

（材料検査実施基準で定める別記第２号

様式による。）

統一20

22 中間検査請求書 (P64) 別記様式甲第１８号 統一21

23 休日等の工事施工届 (P66) 別記様式甲第１９号 統一24

24 （ ）承諾申請書 (P68) 別記様式甲第２０号 統一25

25 協議・報告書 (P70) 別記様式甲第２１号 統一26

26 （ ）記録の報告書 (P72) 別記様式甲第２２号 統一28

27 工事完了届 (P74) 東京都契約事務の委任等に関する規則第

３２条で定める別記第４号様式による。 統一29

28 工事完了届 (P76)

(契約金額200万円未満の工事に使用)

東京都契約事務の委任等に関する規則第

３２条で定める別記第４号様式の２によ

る。

統一30

② 要領に定める様式（請負者等提出書類処理要領 別紙－１）

請求書 (P78) 甲第１０１号 既済部分、一部完了、

完了

29

今回請求金額計算書 (P80) 参考

30 変更届 (P82) 甲第１０２号 名称代表者印鑑等の

変更に使用

31 変更理由書 (P84) 甲第１０２号の２ 変更届に添付

32 主要資材発注予定表 (P86) 甲第１０３号

添付書類別記様式甲

第１6号(主要資材発

注予定報告書)に添付

33

材料検査予定表 (P88)

材料検査計画申請書 (P90)

材料検査計画書 (P92)

材料試験等報告書 (P94)

材料搬入報告書 (P96)

材料搬入報告書別紙 (P98)

甲第１０４号

材料検査実施基準で定める

別記第１号様式による。

同上別紙による。

材料検査実施基準で定める

別記第３号様式による。

材料検査実施基準で定める

別記第４号様式による。

同上別紙による。

参考(必要に応じ材料

検査請求書に添付)

34 履行報告書 (P100) 甲第１０５号

標準契約書第10条の

基づく履行報告に使

用(中間前払金請求時

)上記以外の報告は、

様式任意

35 中間前払金請求書 (P102) 甲第１０６号

36

甲第１０７号

工事状況報告書 (P106) 工事変更ガイドラインで

定める様式 工変－２

37

施工協議書 (P108) 同上様式 工変－３

立会い 確 認

請求書 (P104)

修補計画書 (P110) 13財営技第18号で定める

別紙様式５

修補報告書 (P112)

修補完了届 (P114) 13財営技第18号で定める

別紙様式６

38

修補内容 (P116)

39

段階別部分払出来高率表 (P118)

段階別部分払出来高率表 (P120)

特例工事部分払出来高率表 (P122)

特例工事部分払出来高率表 (P123)

段階別出来高率計算表 (P124)

特例工事出来高率計算表 (P124)

財務局建築工事部分払事務

処理細目で定める様式第３

財務局設備工事部分払事務

処理細目で定める様式第３

財務局建築工事部分払事務

処理細目で定める様式第４

財務局設備工事部分払事務

処理細目で定める様式第４

財務局設備工事部分払事務

処理細目で示されている参

考様式

財務局設備工事部分払事務

処理細目で示されている参

考様式

建築

設備

建築

設備

参考

参考

40 長期閉所届 (P126) 甲第１０８号 （必要に応じ）

41 緊急連絡体制 (P128) 参考

42 材料搬入予定調書 (P129) 参考 統一19

43 施工計画書 (P130) 参考 統一22

44 試験委嘱指定申請書 (P131) 参考 統一23

45 施工管理記録等報告書 (P132) 参考 統一27

統一１

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

工 事 着 手 届↓通常は契約確定日

平成 年 月 日１２ ５ １８

契約書の発注者を記入する。

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

下記のとおり着手したので届け出ます。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

↓通常は契約確定日

着 手 年 月 日 平成 年 月 日１２ ５ １８

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一２

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

現場代理人及び主任技術者等通知書契約書の発注者を記入する。 ↓通常は契約確定

（発注者あて） 平成 年 月 日１２ ５ １８契約書に記載されたものと同じに記入する。東京都知事

東京 太郎 東京都新宿区東新宿八丁目２番１号殿 住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎( )法人の場合は名称及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

現場代理人及び主任技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－￥契 約 金 額

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

技 術 者 分 類 技 術 者 氏 名 。 備 考専任・兼任の別 建設業法上の該当資格に○を付ける

現場代理人と主任技術者又は監理技術ふりがな かんとう いちろう現場代理人氏名

者は兼任できる。関東 一郎

建設業法第７条ふりがな主任技術者氏名 専・兼

第２号のイ・ロ・ハ

建設業法第15条ふりがな かんとう いちろう監理技術者氏名 専・兼

第２号のイ・ロ・ハ関東 一郎

内には専門技術者を置いて施工すふりがな 建設業法第７条 ()専門技術者氏名

る工事の建設業法上の区分を記入する。（ ） 第２号のイ・ロ・ハ

資格は別紙経歴書に記入する。ふりがな電気保安技術者氏名

請負者（JVの場 土木一式・建築一式・電気・管・鋼構造物・舗装・機械器具設置・造園

合幹事会社）の 水道施設・その他（ ）

許 可 区 分 等 大臣・知事 特定・一般 第 号２－１２３４

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計事務所 ○野 △男

注 請負者（JVの場合幹事会社）の許可区分等の欄は、監理技術者を設置した場合のみ記入してください。

本技術者等に関する参考資料が巻末にあります。

統一３

経 歴 書（ ）監理技術者

東京都新宿区西新宿二丁目８番１号住 所

個人の印は不要↓ふ り が な かんとう いちろう

関東 一郎氏 名

昭和３４年 ３月２７日生年月日

学 歴

年 月

職 歴

昭和５６ ４ 丸の内建設株式会社入社年 月

昭和６２ ９ 新宿建設株式会社入社 現在に至る。年 月

資 格

昭和６０ ２ １級建築士登録年 月

昭和６１ ３ 監理技術者資格取得年 月

注 1 表題の（ ）内には、現場代理人等該当する技術者分類の名称を記入すること。

2 学歴欄には、建設業法による主任技術者等でその資格が建設業法第７条第２号のイによる

場合等、求められる資格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載すること。

3 職歴欄には、職歴を記載するとともに建設業法による主任技術者等については、その資格

に必要な実務経験について、また仕様書等で必要な実務経験等が指定されている場合はその

実務経験について記載すること。

4 資格欄には、建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な資格者証、合格

証明書、免許証等について、また仕様書等で特に定められた資格がある場合にはその資格に

ついて記載すること。

5 専任の監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証(写)の様式を用いて監理技術者資格

者証の写しを添付すること。

統一４

監理技術者資格者証(写)

（表面）

（裏面）

統一５

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

前払金等請求確認書

平成 年 月 日１２ ５ １８契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 太郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押

す。

下記の工事に関する前払金等の請求については確認欄のとおりです。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立新宿東高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

契 約 金 額 ￥ －１７２，２００，０００（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

前 払 金 中 間 前 払 金 部 分 払

前 払 金 等 １請求する。

請 求 確 認 欄 １請求する。 １請求する。

２請求しない。

２請求しない。 ２請求しない。

３本工事は部分払対象外

注 1 前払金等請求確認欄は、該当する項目の番号を○で囲む。

2 前払金を請求しない場合は、中間前払金を請求できない。

3 中間前払金を請求する場合は、部分払は請求できない。

統一６

文 書 番 号

(工事番号)

前払金請求書

平成 年 月 日

契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

記

↓金額訂正は無効

６８，８００，０００－１ 請 求 金 額 ￥↑記載方法は 請負金額36億円未満 契約金額×40％の金額

請負金額36億円以上 契約金額×10％の金額

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）３，２７６，１９０↑記載方法は （請求金額÷１０５）×５ （円以下切り捨て）

１２財契一・契第１００号２ 文 書 番 号(契約番号)

都立東新宿高等学校（１２）改築工事３ 工 事 件 名

１７２，２００，０００－４ 契 約 金 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

５ 前払金の率 契約金額の ％４０

（限度額 ￥ ）３６０，０００，０００↑記載方法は 請負金額36億円未満 一律に 360,000,000

請負金額36億円以上 契約金額×10％の金額

６ 請 求 根 拠 契約条項第 条３４

統一７

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

建設業退職金共済制度加入届

契約書の発注者を記入する。 平成 年 月 日１２ ６ １８(発注者あて)

契約書に記載されたものと同じに記入する。東京都知事東京 太郎 東京都新宿区東新宿八丁目２番１号殿 住所

新宿建設 株式会社請負者,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

・掛 金 収 納 書

建設業退職金共済制度の加入について、 ・標識(ｼｰﾙ)の工事現場 を添えて届け出ます。

における掲示状況写真

・建設業退職金共済証紙

購 入 状 況 報 告 書

文 書 番 号 ↓契約書と同じ番号を記入

( 契 約 番 号 ) ６１２財契一・契第１００号

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－￥契 約 金 額

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

・上記添付書類のうち、掛金収納書、標識(ｼｰﾙ)の工事現場における掲示状況写真、建設業退

職金共済証紙購入状況報告書のいずれかを提出できない場合は、提出できない書類名称及び

提出できない理由を下記に記載すること。

・建設業退職金共済制度に非加入の場合は他の共済制度（中小企業退職金共済制度等）に加入

している状況を下記に記載し証明する書類を添付し提出すること。

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

注 標識(ｼｰﾙ)の工事現場における掲示状況写真を同時に提出できない場合は、後日この様式を

使用して別途提出すること。

統一７の2

掛 金 収 納 書

掛金収納書（下請業者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む）を下記に添付するこ

と。

（掛 金 収 納 書）

注１ 元請業者は、下請業者の要する共済証紙分を含めて購入し、その掛金収納書を添付する。

注２ 下請業者が自ら証紙を購入する場合については、下請業者に建設業退職金共済証紙購入状況

報告書により計算した額の共済証紙を購入するよう指導し、その掛金収納書を添付する。

標識(ｼｰﾙ)の工事現場における掲示状況写真

標識( )の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。シール

（標識( )の工事現場における掲示状況を示す写真）シール

統一７の3

建設業退職金共済証紙購入状況報告書

１ 工事種別及び総工事費

工 事 種 別 総工事費 契約金額 無償支給材料費評価額

建 築(非住宅・同設備） 172,200,000- 172,200,000- 0-¥ ¥ ¥

注１ 工事種別には［表］中の該当する工事種別を記載する。

２ 総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額

３ 契約金額には消費税及び地方消費税額を含む。

２ 共済証紙購入額算出方法

購入額算出方法 Ａ 建設業退職金共済制度加入労働者（加入労働者）及びその就労

予定日数が分かっている

Ｂ 全就労者数及び加入労働者は分かっているが、その就労予定日

数が定まっていない

Ｃ 加入労働者が分からない

注１ 購入額算出方法の該当項目を○で囲む。

３ 共済証紙購入額の算出

上記２の該当項目（ Ａ Ｂ Ｃ ）について、以下により共済証紙購入額を算出する。

参考：掛金日額 310 円／人（平成15年10月1日現在）

Ａ 加入労働者及びその就労予定日数が分かっている場合

①加入労働者の就労予定日数の総和 人

②掛金日額 円／人

③共済証紙購入額（①×②） ¥

Ｂ 加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない場合

①工事種別

②総工事費 ¥

③共済証紙購入代金率 ／1000

（ ［表］ ）総工事費と工事種別に対する購入代金率を より求める

④契約金額 ¥

⑤全就労者数 人

⑥加入労働者数 人

⑦加入者率（⑥÷⑤）

⑧共済証紙購入額（④×③×⑦） ¥

（ ）千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする

Ｃ 加入労働者が分からない場合

建築（非住宅・同設備）①工事種別

②総工事費 ¥ -172,200,000

③共済証紙購入代金率 ／ 10003.0

（ ［表］ ）総工事費と工事種別に対する購入代金率を より求める

172,200,000-④契約金額 ¥

⑤加入者率（70%とする） 0.7

⑧共済証紙購入額（④×③×⑤） ¥ -361,770

（ ） ↑千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする

購入額

＝ 172,200,000 × (3.0 /1000) × 0.7

＝ 361,620 円

購入枚数

＝361,620 円 ÷ 310 円／枚

＝ 1,166.5

≒ 1,167 枚(端数切り上げ）

購入額(増額調整) ＝ 1,167 枚 × 310 円／枚

＝ 361,770 円

¥ 361,770-

［表］（工事種別・総工事費に対する共済証紙購入代金率）

工事 土 木 建 築 設 備

種別

総工 舗 装 橋 梁 隧 道 堰 堤 浚渫 その他 住宅 非住宅 屋外の 機械機・ ・ ・

事費 等 埋 立 同設備 同設備 電気等 器設備

20,000～ 4.7 4.6 5.1 5.4 4.0 5.1 4.1 4.3 3.0 2.4

49,999 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000千円

50,000～ 4.1 4.0 4.0 4.4 3.9 4.4 3.9 3.6 2.6 2.0

99,999 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000千円

100,000～ 3.3 3.0 3.0 3.6 2.7 3.3 3.1 3.0 2.0 1.6

499,999 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000千円

500,000 2.4 2.3 2.7 2.6 2.4 2.6 2.9 2.6 1.6 1.6千円

以上 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

注 屋外の電気等は、道路や公園の街路灯設置工事や信号機設置工事等の場合に適用する。

統一８

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

下 請 負 届

平成 年 月 日１２ ５ １８契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

（建設業許可番号）

下記のとおり下請負により施工しますので届け出ます。

なお、下請負者に対する工事の調整、指導及び監督については、当社において一切の責任を

もって行います。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

６０，０００，０００－下 請 負 金 額 ￥

下 請 負 者 名 別紙記載のとおり

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一９

下 請 負 者 一 覧 表

元請負者が自ら

施工する工種

下請負に付する 材料 下請負者名 電話代表者名 所在地 契約年月日 現場責任者 摘要

工種及び数量 込別 建設業許可番号 番号

033-東京都新宿区仮設工事 込 新宿太郎 ***- H.12.5.27 新宿太郎西新宿二丁目

*-* ****

統一10

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

既済部分検査請求書（第 回）１

平成 年 月 日１２ ８ １８契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

下記工事の既済部分検査（第 回）を請求します。１

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

６８，８００，０００－既 受 領 額 ￥契 約 金 額 ￥ ０００１７２，２００，

(うち前払金額) （￥ ）３，２７６，１９０

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

既 済 部 分

の 支 払 を 契約条項第 条３８受 け る 根 拠

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一11

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

認定請求書

契約書の発注者を記入する。 平成 年 月 日１２ １０ １８（発注者あて）

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

下記の工事について、中間前払金の請求をしたいので、要件を満たしていることの認定を

請求します。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００， ６８，８００，０００－契 約 金 額 ￥ ０００ 前 払 金 額 ￥

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

摘 要

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一12

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

請求支給材料 受領 書（第 回）１

返納平成 年 月 日１２ ７ １８

契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

請求します。

下記のとおり支給材料を 受領しました。

返納します。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

支 給 材 料 別紙記載のとおり

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一13

支給材料（請求・受領・返納）内訳書

単 前回までの 今回(請求･受領支給材料品名 形状寸法 総 数 量 累 計 残数量

位 受 領 数 量 ･返納)数量

オオムラサキ 高さ0.6ツツジ 枝巾0.7 ｍ ５０株 ０株 ５０株 ５０株 ０株

統一14

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

発生材報告書（第 回）１

平成 年 月 日１２ ７ １８契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

下記工事に際し、別紙の発生材が生じたので報告します。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

※一部は主管局へ送付

統一15

発 生 材 報 告 内 訳 書

発 生 材 品 名 形 状 寸 法 数 量 単 位 摘 要

鉄 ８０角パイプ ０．５ ｔ

統一16

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

請求・通知書

報告・協議平成 年 月 日１２ ６ １８

契約書の発注者を記入する。

東京都知事殿 契約書に記載されたものと同じに記入する。東京 太郎

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

請求・通知下記工事について工事請負契約書の第 条 項により します。１４ ２

報告・協議

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

請求・通知内容

報告・協議

支給材料の品名と数量について、別紙のとおり、設計図書の定めと異なっているため、通知します。

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一17

承 諾 書

平成 年 月 日１２ ８ ３０

契約書の発注者を記入する。

（発注者あて）

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎法人の場合は名称

及び代表者の氏名

印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

平成 年 月 日付 第 号 による については異１２ ８ ２０ １２財営建・工 ２ 部分使用

議がないので承諾します。

統一18

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

主要資材発注予定報告書

平成 年 月 日１２ ６ １８契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名

会社の印は不要

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

,現場代理人氏名 関東 一郎

下記の工事に使用する主要資材を別紙のとおり発注する予定なので報告します。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一20

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

材料検査請求書（第 回）１

平成 年 月 日１２ ６ １８契約書の発注者を記入する。

(発注者あて)

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名

会社の印は不要

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

,現場代理人氏名 関東 一郎

下記のとおり材料検査を請求します。

文 書 番 号 契約書の番号を記入１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

△□工業株式会社 ○○工場検 査 場 所

金属製建具検 査 対 象 材 料

検 査 員ここは記入しない。 ここは記入しない。,

職 氏 名

検 査 年 月 日 平成 年 月 日

立 会 職 員,ここは記入しない。

職 氏 名

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一21

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

中間検査請求書

契約書の発注者を記入する。 平成 年 月 日１２ １０ １８(発注者あて)

東京都知事殿 契約書に記載されたものと同じに記入する。東京 太郎

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名法人の場合は名称 会社の印は不要

及び代表者の氏名

,現場代理人氏名 関東 一郎下記のとおり中間検査を請求します。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

新宿区東新宿二丁目２番２号検 査 場 所

検 査 対 象 別紙記載のとおり

検 査 員 職 氏 名 ここは記入しない ここは記入しない。。 ,

検 査 年 月 日 平成 年 月 日

,立 会 職 員 職 氏 名 ここは記入しない。

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一24

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

休 日 等 の 工 事 施 工 届

契約書の発注者を記入する。 平成 年 月 日１２ ６ １８(発注者あて)

東京都知事

東京 太郎 殿 契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名

法人の場合は名称 会社の印は不要

及び代表者の氏名

,現場代理人氏名 関東 一郎

下記工事について工期に含まれていない休日等の工事施工について届け出ます。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

１２ ９ １５ 校舎棟屋上届 施工年月日 平成 年 月 日 箇 所

天候不良が続き、工程が遅れたため、屋上防水の施工を行いたく理由及び工事内容届け出ます。出

事

項

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一25

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

（ ）承諾申請書機器

契約書の発注者を記入する。 平成 年 月 日１２ ７ １８（発注者あて）

東京都知事

東京 太郎 殿 契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

会社の印は不要

,現場代理人氏名 関東 一郎

下記工事について、別添（ ）の承諾を申請します。機器

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

上記の件について承諾します。

ここは記入しない。

現場代理人 殿

平成 年 月 日

（工事主管課長）

,氏名

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

注１この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。

２（ ）内には、工事記録写真撮影計画、制作方法、基礎杭頭部切断、材料等と記載する。

統一26

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

協 議書

報 告平成 年 月 日１２ ７ １８

東京都財務局建築保全部殿施設整備第○課長 丸の内 五郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

新宿 次郎氏名 代表取締役社長法人の場合は名称

及び代表者の氏名

会社の印は不要

,現場代理人氏名 関東 一郎

協議下記の工事について 仕様書 に基づき します。標準 ４．１．６

報告

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

協議内容

報告

地業工事について別添のとおり報告します。

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一28

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

（ ）記録の報告書絶縁試験

平成 年 月 日１２ １２ １５

東京都財務局建築保全部殿施設整備第○課長 丸の内 五郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

新宿 四郎氏名 代表取締役社長法人の場合は名称

及び代表者の氏名

会社の印は不要

,現場代理人氏名 関東 一郎

下記工事の（ ）記録を報告します。絶縁試験

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

備 考

注 1 この様式は、工事施工管理基準等に基づく材料の試験成績表、出来形の測定結果表等の提

出及び絶縁・水圧試験等の報告に使用する。

2 （ ）内には、路盤材料の試験、アスファルト混合物の試験、擁壁工の出来形管理、絶

縁試験等と記載する。

統一29

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

工 事 完 了 届↓通常は完了年月日

平成 年 月 日１２ １２ ２７契約書の発注者を記入する。

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

ここは記入しない。 監 督 員 ここは記入しない。

,受 付 年 月 日 平成 年 月 日

職 氏 名

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

統一30

このスペースには記入しないでください。

文 書 番 号

(工事番号)

工 事 完 了 届↓通常は完了年月日

(発注者あて) 平成 １２年１２月２７日

契約書の発注者を記入する。

東京都知事殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

文 書 番 号 契約書の番号を記入

１２財契一・契第１００号( 契 約 番 号 )

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）８，２００，０００

１２ ５ １８ 平成１２年１２月２７日まで契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期

ここは記入しない。 監 督 員 ここは記入しない。

,受 付 年 月 日 平成 年 月 日

職 氏 名

ここは記入しない。 検 査 員 ここは記入しない。

,検 査 年 月 日 平成 年 月 日

職 氏 名

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

備考 本書は、検査調書の作成を省略することができる場合に使用すること。

請 求 書（第 回）２

平成 年 月 日契約書の発注者を記入する。東京都知事

殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 新宿 次郎印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

下記のとおり請求します。

記

35,682,000－１ 請 求 金 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）1,699,142－

ただし の都立東新宿高等学校（１２）改築工事既済部分 122,850,000－の９分金以内￥

172,200,000－２ 契 約 金 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）8,200,000－

189,000,000－３ 変 更 契 約 金 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）9,000,000－

68,800,000－４ 前 払 金 受 領 済 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）3,276,190－

0－５ 中 間 前 払 金 受 領 済 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）0－

44,720,000－６ 総前払金出来高充当額 ￥

20,640,000－７ 今回前払金出来高充当額 ￥

30,163,000－８ 既 済 部 分 受 領 済 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）1,436,333－

35,682,000－９ 今 回 請 求 金 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）1,699,142－

（参 考）

今回請求金額計算書

① 契約金額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥ ）172,200,000 8,200,000

①’変更契約金額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥ ）189,000,000 9,000,000

122,850,000② 今回既済部分出来高 ￥②のうち

0②’一部しゅん功出来高 ￥

110,565,000②''出来高請求限度額 ￥９ １０

＝②× 又は１０ １０

③前払い金受領済額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥ ）68,800,000 3,276,190

44,720,000③’総前払金出来高充当額 ￥＝③×（②÷①又は① ）’

20,640,000③''今回前払金出来高充当額 ￥＝③’－前回の③’

（ ）④中間前払金受領済額 ￥ うち消費税及び地方消費税の額0

（ ）⑤既済部分受領済額 ￥ うち消費税及び地方消費税の額￥30,163,000 1,436,333

（ ）⑥今回請求金額 ￥ うち消費税及び地方消費税の額￥35,682,000 1,699,142＝②''－③’－⑤の範囲内中間前払金受領の場合の完成代金＝①又は① －③－④’

⑦契約金残額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥ ）54,355,000 2,588,335＝①又は①’－③－⑤－⑥

ただし一部しゅん功払とそれ以外の既済部分払とを合わせて行う場合の算式は９

②''においては（②－② ）× ＋②’である。’１０

注１ ③’における端数計算方法について、出来高割合（②÷①又は① ）は小数点４位以下を切り上げ小数点３位までとし、’金額は1,000円未満を切り捨てる。複数科目も同様とする。

注２ 予算科目が複数の場合は、各科目ごとに計算し、金額内訳を表示すること。

・・・・・分 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）・・・・・分 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）

注３ 一部しゅん功の場合は②と②’は同額とする。

このスペースは記入しないでください。

甲第１０２号

変 更 届

契約書の発注者を記入する。 平成 年 月 日１２ １１ １８東京都知事

殿東京 太郎契約書に記載されたものと同じに記入する。

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

平成 年 月 日から下記のとおり変更したので関係書類添付の上届け出ます。１２ １１ １８

文 書 番 号 契約書の番号を記入１２財契一・契第１００号（ 契 約 番 号 ）

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

￥ １７２，２００，０００－契 約 金 額（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ）￥8,200,000-

契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期 平成 年 月 日まで１２ ５ １８ １２ １２ ２７

名称変更・代表者変更・所在地変更・印鑑変更・技術者変更変 事 由 その他（具体的な事項を記入： ）更

中野 浩二区 新分

新宿 次郎旧

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

変更内容別添付書類一覧表

区 分 変 更 内 容 別 添 付 書 類 区 分 変更内容別添付書類

１ (1)登記簿抄本（変更月日を記入したもの） ４名 称 変 更 但し、合併のときは謄本 印 鑑 変 更 印鑑証明書

(2)印鑑証明書

２ (1)登記簿抄本（変更月日を記入したもの） ５ (1)現場代理人及び主代表者変更 (2)印鑑証明書 技術者変更 任技術者等通知書

(2)変更理由書

３ (1)登記簿抄本 ６所在地変更 （移転及び変更月日を記入したもの） そ の 他 監督員の指示による

(2)地番変更のみの場合は、役所の証明書

注１ １から４までの添付書類は、契約課発行の変更受付票の写しに代えることができる。２ 監理技術者又は主任技術者の変更については、病気、退職等の理由により、就労できない場

合等やむを得ないと判断される場合に限り認める。

甲第１０２号の２

変更する技術者の名称を記載する。

変更理由書（ ）監理技術者

契約書の発注者を記入する。 平成 年 月 日１２ １１ １８東京都知事

殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 代表取締役社長 新宿 次郎印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

（変更理由）変更に至った経緯や理由等を詳細に記載する。

当工事現場に配置されている監理技術者の新宿次郎は、１１月１０日の工程調整会

議の会議中に胸の痛みを訴えしばらく休息していました。胸の痛みも無くなり現場に

出向き施工方法等を下請に指示おりましたが、再度、胸の痛みを訴えその場から移動

することが困難な状況になりました。

このため、当社職員が付き添い、急きょ○○病院で検査したところ、軽い狭心症で

ありしばらくの間、加療が必要であると診断されました。

当人は病院に通院しながら業務を行なっていきたいと考えているようでしたが、今

後、たびたびこのような状況になることがあれば、現場での工程管理や品質管理等に

重大な支障が生じる恐れが考えられるため、当人と相談した結果、本社の内勤に従事

し病院に通院することとなりました。

、 、 、このため 当工事現場に配置されていた監理技術者を 中野浩二に変更いたしたく

宜しくお願いいたします。

中野浩二は前任の新宿次郎と同等の経験及び技能を有しており、今後の職務を支障

なく遂行していけると当社では考えております。

なお、参考までに新宿次郎が診断を受けた病院の診断書の写しを添付致します。

別紙

主 要 資 材 発 注 予 定 表

機器及び材料 製作者名 代 理 店 代理店住所 代理店電話 備 考

材料種目と品目を記 ○○製作（株） ○×△（株） ○○区△町 01入すること □丁目○番△△号 （2345）6789

別紙

材 料 検 査 予 定 表

機器及び材料 製作者名 検 査 場 検査場所在地 電 話 交通機関 検査予定日 備 考

材料検査種目と品目 （株） □△県○○市 （ ） ＪＲ○○線△駅 平成 年***を記入すること ○○製作所 □△工場 □町１２３ ***-**** □バス○停車場 月 日

材料検査種目と品目 （株） △○県△△市 (****) ＪＲ○○線□駅 平成 年を記入すること □□サッシ △○工場 ○○町１２ **-**** □バス△停車場 月 日

注 この表は、必要に応じて、材料検査請求書に添付すること。

このスペースには記入しないでください。

別記第１号様式

材料検査計画申請書

平成 年 月 日１２ ６ １８

財務局建築保全部殿施設整備第○課長 丸の内 五郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名

会社の印は不要,現場代理人氏名 関東 一郎

下記の工事について、別添「材料検査計画書」の承諾を申請します。

契約書の番号を記入１２財契一・契第１００号文 書 番 号

（ 契 約 番 号 ）

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち消費税及び地方消費税の額￥ ）８，２００，０００

契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期 平成 年 月 日まで１２ ５ １８ １２ １２ ２７

上記の件について承諾します。平成 年 月 日

現場代理人 殿工事主管課長

ここは記入しない。,氏名

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

材料検査計画書別記第１号様式－別紙 ＊書類検査とは、第８第２項に基づく検査をいう。

検査の種類 検 査 場 所 立 会 検 査 書 類 材 料

品 目 搬 入 備 考

工事等の区分 現 場 現場外 試験 確認 照合 検 査 報告書

土工事 土（埋め戻し・盛土） ○ ○ 要

地業工事 割り石、砂、砂利 庁舎 ○ 不要

鉄筋工事 鉄筋 ○ ○ 要

コンクリート工事 コンクリート ○ 不要製造工場

記入上の注意：検査場所～書類検査の欄は該当する個所に○印を記入、材料搬入報告書の欄は、提出不要な品目に×印を記入する。

このスペースには記入しないでください。

別記第３号様式

材料試験等報告書（第 回）３工事主管課長を記入する。 平成 年 月 日９ ７ １１財務局建築保全部施設整備第○課長 丸の内 五郎 殿

契約書に記載されたものと同じに記入する。東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名

会社の印は不要,現場代理人氏名 関東 一郎

下記のとおり、材料試験等の結果を報告します。

契約書の番号を記入１２財契一・契第１００号文 書 番 号

（契約番号）

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号実 施 場 所

コンクリート品 目

平成１２年 ７月１０日実 施 年 月 日

別紙のとおり試験等の結果

監理業務受託者 上記のとおり相違ありません。の報告

１２ ７ １０ ○□建築設計株式会社平成 年 月 日 受託者名

,担当者名 ○野 △男

・合 格 ・不 合 格 ここは記入しない。,監督員の判定 監督員職氏名

平成 年 月 日

注 この報告は、都監督員が立ち会わないで行われる材料試験の結果を報告する場合に提出する。

このスペースには記入しないでください。

別記第４号様式

材料搬入報告書（第 回）４

平成１２年 月 日７ １１工事主管課長を記入する。財務局建築保全部施設整備第○課長 丸の内 五郎 殿

契約書に記載されたものと同じに記入する｡東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者代表取締役社長 新宿 次郎氏名

会社の印は不要,現場代理人氏名 関東 一郎

別紙の材料を現場に搬入したので資料を添えて報告します。

契約書の番号を記入９１２一・契第１００号文 書 番 号

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

鉄筋（JIS G 3112、鉄筋コンクリート用棒鋼、SD295A、SD345）品 質 そ の 他

上記のとおり相違ありません。監理業務受託者

７ １１ ○□建築設計株式会社の報告 平成１２年 月 日 受託者名

,担当者名 ○野 △男

・合 格 ・不 合 格 ここは記入しない｡,監督員の判定 監督員職氏名

平成 年 月 日

別記第４号様式－別紙

数 量 立 会 欄

搬入年月日 機 器・材 料 名 形 状・寸 法 等 製 作 者 名 単位 現場代 監理受 監督員 備 考上段：今回理人印 託者印 印年月日 年月日 年月日下段：累計

H９.７.１ 鉄筋コンクリート用棒鋼 SD295A、○ｍ/本 ▽○製鉄（株） ３００ ton 印 印 照合済の規格証明（JIS G 3112） １５００ ７.１ ７.１ 書を添付

H９.７.１1 鉄筋コンクリート用棒鋼 SD345、□ｍ/本 ▽○製鉄（株） ２００ ton 印 印 照合済の規格証明（JIS G 3112） １０００ ７.１1 ７.１1 書を添付

記入上の注意：① 数量欄は、累計を表示する必要がある場合は上段に今回搬入数量、下段に累計数量を記入する。② 監督員の立会いを省略するとされた品目については、備考欄に添付資料の内容を記入する。

工事件名　：　○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 工事

工　　　期　：　平成１１年１月４日　～　平成１１年１２月２８日　（工期の中間日：平成１１年７月１日　）　報告日：平成１１年８月１日

構成率 進捗率 出来高率

１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 ％ ％ ％

予定

実施

予定

実施

予定

実施

予定

実施

Ｄ－１工事　　　 予定 細分率

○階～○階 実施 8

Ｄ－２工事　　　 予定 細分率

○階～○階 実施 12

予定

実施

予定

予定

注１　工種等及び工程表の欄は適宜増減すること。注２　工種別の分類項目及び工種別構成率は、監督員との協議による。注３　中間前払金請求時の進捗率の記入に当たっては、事前に監督員と協議すること。

履行報告書

工　　　種　　　等工　　　　　　　程　　　　　　　表

備　　　　　　　　　考

Ａ工事 10 100 10

Ｂ工事 20 100 20

　Ｃ工事：外部についてほぼ完了

Ｄ工事 20 40 8

Ｃ工事 30 80 24

100 8

0 0

Ｅ工事 10 0 0

Ｆ工事 10 0 0

62 ＞５０％報　告　者 計 100 現場代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

中間前払金請求書

平成 年 月 日契約書の発注者を記入する。東京都知事

殿東京 太郎

契約書に記載されたものと同じに記入する。東京都新宿区東新宿八丁目２番１号住所新宿建設 株式会社請負者

,氏名 新宿 次郎印鑑は契約書に押したものと同じものを押す。

保証証書を提出したので下記のとおり中間前払金を請求します。

記

３４，４００，０００－１ 請求金額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）１，６３８，０９５－

契約書の番号を記入２ 文 書 番 号 財契一・契第 号１２ １００

（契約番号）

都立東新宿高等学校（１２）改築工事３ 工 事 件 名

１７２，２００，０００－４ 契 約 金 額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）８，２００，０００－

５ 変更契約金額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥

６ 中間前払金の率 契約金額の ％２０

（限度額 円）１億８千万

６８，８００，０００－７ 既前払金の受領額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）３，２７６，１９０－

３７ ２８ 請求根拠 契約約款第 条の

このスペースには記入しないでください。

甲第１０７号

立会い請求書・

平成 年 月 日確 認 １２ ６ １８

財務局建築保全部殿施設整備第○課長 丸の内 五郎

新宿区東新宿二丁目２番２号住所新宿建設 株式会社

,現場代理人氏名 関東 一郎

立会い下記の工事について （ ）の ・ を請求します。、 コンクリートの試し練り

確 認

文 書 番 号 契約書の番号を記入（ 契 約 番 号 ） 財契一・契第 号１２ １００

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期 平成 年 月 日まで１２ ５ １８ １２ １２ ２７

く体のコンクリートの試し練り請求内容の概略（詳細については別紙に記載）

,監理業務受託者 事務所名 担当者名○□建築設計株式会社 ○野 △男

このスペースには記入しないでください。

様式 工変－２

工事状況報告書

平成 年 月 日財務局建築保全部 １２ ９ １８殿施設整備第○課長 丸の内 五郎

新宿区東新宿二丁目２番２号住所新宿建設 株式会社

,現場代理人 関東 一郎

（ ） について下記のとおり、状況報告します。地中傷害

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）８，２００，０００－

契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期 平成 年 月 日まで１２ ５ １８ １２ １２ ２７

状況の概要 ※５Ｗ１Ｈをもれなく簡潔に記入すること。必要に応じ別紙、図面等を添付。

、 、 、平成１２年９月１８日 現場内別紙図面に示す場所を 地業工事のため現場作業員が掘削中長さ５ｍ×３ｍ・高さ２ｍのコンクリートの構造体が現れました。

（添付図面及び写真参照）

,監 督 員 ここは記入しない。 受理年月日 平成 年 月 日,氏 名 確認年月日 平成 年 月 日

,監理事務所 ここは記入しない。 受理年月日 平成 年 月 日,氏 名 確認年月日 平成 年 月 日

,現場代理人 ここは記入しない。 受理年月日 平成 年 月 日,氏 名 確認年月日 平成 年 月 日

※監督員から代理人への通知の場合は、課長、係長の決定は不要

このスペースには記入しないでください。

様式 工変－３

施工協議書（№ ）１

平成 年 月 日１２ ９ １８工事主管課長 殿

,現場代理人 関東 一郎

下記のとおり協議します。

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

１７２，２００，０００－契 約 金 額 ￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）８，２００，０００－

契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期 平成 年 月 日まで１２ ５ １８ １２ １２ ２７

協 議 内 容

（必要に応じ図面、変更工期、概算金額の見積等の参考資料を添付する）

平成１２年９月１８日の状況報告書のとおり、地中障害が発生した。これに関して、次の事項に関して協議する。

・地中障害の撤去を行いたい。・障害物の撤去により発生したコンクリートガラは、場内再利用としたい。

・地中障害物撤去後の埋め戻しにあたって、掘削土をそのまま埋め戻した場合、地盤が軟弱となり杭打ち工事の重機作業が行えないため、地盤改良したい。

・地盤改良後、杭打ち込み時に発生する土は地盤改良剤を含み、指定処分地では処理できないため、処分地の変更を願いたい。

（地盤改良範囲など、別添資料のとおり）

他工事への影響 有・無

監理事務所 氏名 受理年月日 平成 年 月 日○□建築設計株式会社 ○野 △男 １２ ９ １８,

様式　5

　　　　　　 修補計画書

平成 14 年 1 月 21 日

殿

住所 東京都新宿区東新宿八丁目2番1号

請負者 　新宿建設　株式会社

氏名 代表取締役社長　新宿　四郎 印

（ＪＶの場合幹事会社名）

　　　　財建施○　 第　100 号によるかし等調査の結果を下記のとおり報告します。

12 財 経 一 ・ 契 第 100 号

所属 財務局建築保全部施設整備第○課 氏名

立会者 所属 都立東新宿高等学校 氏名 　　東　　太郎

立会者 所属 ○□建築設計株式会社 氏名 　　○野　△男

立会者 所属 新宿建設株式会社 氏名 　　関東　一郎

監理受託者

請負者

工 事 場 所

契 約 年 月 日

契 約 番 号

施設管理者

完了検査合格日

東京都知事

平成　13 年　2 月　21 日平成　12 年　　5 月　　18 日

　都立東新宿高等学校（12）改築工事

　新宿区東新宿二丁目2番2号

工 事 件 名

別紙のとおり 平成　14 年　1 月　16 日

技術調査員 　　都　　一夫

報 告 事 項 調 査 日

このスペースには記入しないでください

かし等調査通知書の番号を記入する。

契約書の番号を記入する。

別紙　修補報告書 （枚数　　1　／　1　）

番号 修 補 箇 所 修 補 内 容 修補予定年月日

1 　　1階玄関（床タイルのひび割れ）ひび割れのあった部分のタイル貼りを替える。

平成14年1月24日

様式　6

平成　14年　1月　26日

殿

住 所 東京都新宿区東新宿八丁目2番1号

請負者 　新宿建設　株式会社

氏 名 代表取締役社長　新宿　四郎 印

（ＪＶの場合幹事会社名）

　　下記の修補を完了したので届け出ます。

12 財経一・契第100 号

別紙のとおり

様式　7

平成　　年　　月　　日

技術調査員 所　　属

職・氏名 印

　都立東新宿高等学校（12）改築工事

　新宿区東新宿二丁目2番2号

修補完了届

東京都知事

工 事 件 名

工 事 場 所

　新宿建設株式会社　　　関東　一郎

完了検査合格日 平成　13 年　2 月　21 日

契 約 番 号

請負者側担当

契 約 年 月 日 平成　12 年　　5 月　　18 日

　　　修補完了報告書

主管課長　殿

修 補 内 容

　　　　別紙の修補が完了したことを確認したので報告します。

契約書の番号を記入する。

ここには記入しない。

このスペースには記入しないでください。

別紙　修補内容

番号 完了年月日

1 平成14年1月24日

立 会 者 所属 都立東新宿高等学校 氏名

立 会 者 所属 ○□建築設計株式会社 氏名

立 会 者 所属 新宿建設株式会社 氏名

※必要に応じて図面等を添付すること。 １／１

修　　補　　内　　容

（床タイルのひび割れ）ひび割れのあった部分のタイル貼りを替えた。

監 理 受 託 者 　　○野　△男

　　東　　太郎施 設 管 理 者

修補箇所

　　 1 階玄関

　上記修補が完了したことを立会い確認しました。

請 負 者 　　関東　一郎

印

印

印

様式第３

段　階　別　部　分　払　出　来　高　率　表

件名

請求回次　　　　 出来高

工事種別

出来形の内容

出来高率出来形の内容

出来高率出来形の内容

出来高率出来形の内容

出来高率

Ａ棟工事杭工事完了土工事完了 6.42

コンクリート工事完了 8.57

一部しゅん功

7.67

Ｂ棟工事杭工事完了土工事完了 5.3

コンクリート工事２階まで完了

6.54コンクリート工事完了 6.79

Ｂ棟ほぼ完了

8.58

Ｃ棟工事 杭工事完了 2.34

土工事完了コンクリート工事１階まで完了

5.67コンクリート工事完了 6.67

仕上げ工事中間

7.56

計14.06 20.78 21.13 16.14

（特殊仮設）3.21 2.31

累計17.27 40.36 61.49 77.63

(一部しゅん功)（Ａ棟構成率累計） 22.66

　　了時とする。注）仕上工事中間とは、組積工事、外部防水工事、外部鋼製建具工事、外部ガラス工事、ほぼ完了

　　都立東新宿高等学校（１２）改築工事

（合計がＢ棟構成率の95％になるようにする。）

（合計がＡ棟構成率になるようにする。）

第　１　回 第　２　回 第…回 第　　　回

様式第３

段　階　別　部　分　払　出　来　高　率　表

件名　○○○空調設備工事（棟が複数ある場合）

請求回次　　　　 出来高

工事種別

出来形の内容 出来高率 出来形の内容 出来高率

A棟工事機械関係諸室内主要機器類据付完了

19.51

機械関係諸室内機器類、槽類、据付完了立主配管、地階ダクト完了、盤類、各種機器類取付完了

24.85

B棟工事 空調機器類据付完了 8.05 一部しゅん功 13.45

C棟工事 空調機器類据付完了 5.62

計 27.56 43.92

累計 27.56 71.48

(一部しゅん功) （B棟構成率累計） 21.50

第　　　回 第　　　回

様式第４

特　例　工　事　部　分　払　出　来　高　率　表

件名

請求回次 第　　　回 第　　　回　　　　 出来高工事種別 出　来　高　率 出　来　高　率

計

累計

（一部しゅん功）

このスペースには記入しないでください。

甲第１０８号

長 期 閉 所 届

平成 年 月 日１２ ８ １（工事主管課長あて）財務局建築保全部

殿施設整備第○課長 丸の内 五郎

,現場代理人 関東 一郎

下記工事の長期閉所について届け出ます。

都立東新宿高等学校（１２）改築工事工 事 件 名

新宿区東新宿二丁目２番２号工 事 場 所

契約年月日 平成 年 月 日 工 期 平成 年 月 日まで１２ ５ １８ １２ １２ ２７

文 書 番 号 契約書の番号を記入契約番号 財契一・契第 号（ ） １２ １００

休 暇 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日１２ ８ １０ １２ ８ １５

現場内の管現場内立ち入り禁止のために施錠を行い、１日２回巡回警備を行います。理及び警備

の体制

,監理事務所 担当者○□建築設計株式会社 ○野 △男

※緊急連絡体制表を添付すること。