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:Adjointe

Montage en positiongrâce au positionneuret aux Veracia SA

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Adjointe:

Par Charles SAMIT

PPrrootthhééssiissttee DDeennttaaiirree««

Prothèse complèteL'hygiène, le détartrage, la prophylaxie ne peuvent mal-heureusement pas à eux seuls préserver la santé desdents. L'espérance de vie des populations des pays àfort pouvoir d'achat est en moyenne de 85 ans pour lesfemmes et 81 ans pour les hommes. Qu'en sera-t-illorsque cette moyenne aura dépassé 90 voire 100 ans ?Les progrès de ces dernières années en implantolo-gie présentent des limites. Les indications de ces thé-rapeutiques doivent être abordées avec le plus grandsoin, respectant des impératifs physiologiques, psy-chologique et économiques. Cependant, qu’ellessoient portées par des implants ou qu’elles reposentsur les muqueuses, l'approche de l'équilibre occlusalen prothèse totale est la même.Notre rôle est prépondérant dans la fabrication des dis-positifs médicaux sur mesure en réhabilitation orale.Le prothésiste dentaire doit connaître l'anatomie, en

considérant les différents indices et leur action dansla situation clinique, malgré une absence de proximi-té avec le patient. Entre le clinicien et le prothésiste,un contrat synallagmatique (bilatéral) s’établit, met-tant en évicence les compétences exigées. Faire la part des connaissances théoriques nécessite lacompréhension du fonctionnement (photos 1 et 2).L'objectif est de remplacer les organes dentaires dis-parus en construisant les éléments nécessaires aupatient, les prothèses dentaires ou prothèses totalesdoivent compenser le déficit sans affecter le capitalphysiologique restant.

Après un bref rappel des étapes préliminaires au mon-tage, empreintes secondaires, maquettes d’occlu-sion… nous donnerons en détail le montage des dentsen utilisant les Veracia et leur technique particulière.

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Bien connaitre l’anatomie les muscles et leur fonc-tionnement lors de la mastication...

... permet au prothésiste d’envisager sa restauration comme leremplacement d’un organe disparu.

“Faire la part des connaissances théoriquesnécessite la compréhension du fonctionnement.”

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Indices mandibulaires à tracer sur le modèle.

La prothèse totale

Démarche cliniqueRReennccoonnttrree aavveecc llee ppaattiieenntt Le but est de recueillir les motivations expri-mées ou cachées du patient et de recadrer sesespérances avec réalisme et honéteté.

IInntteerrrrooggaattooiirree mmééddiiccaall,, qquueessttiioonnss àà ppoosseerr ::

Pathologies générales, médecin traitant.

Particularité ; fumeur, chanteur, trompettiste…

Histoire de l'édentement ; origine et situationactuelle, pathologies acquises.

La disparition de l'appareil manducateur entraî-ne-t-elle des désordres digestifs ainsi que desdéséquilibres posturaux.

Ancienneté du manque de dents.

Historique et pertinence des traitements précé-dents.

Situation psychologique et sociale du patient.

Y a-t-il une acceptation et une volonté d’adap-tation à réhabilitation proposée qui favorisera lerésultat.

OObbsseerrvvaattiioonn cclliinniiqquuee Cette observation consiste à repérer, identifier,et évaluer dans leur action un certain nombrede données physiologiques pour établir un dia-gnostic.

OObbsseerrvvaattiioonn ééffffeeccttuueerr ::

Examen exobucal :

type morphologique, forme du visage, profil,valeur de l'angle goniaque*, couleur des tis-sus, rides, état apparent de la musculature,personnalité. Un homme fort et imposant man-geur de viande n'attendra pas les mêmes per-formances de sa prothèse qu'une femme mai-

grelette et végétarienne.

Examen endobuccal :

Relevé dynamique des indices et trajets desmuscles et organes périphériques : Lèvres etjoues, langue, plancher buccal, voile du palais,ligaments, freins, brides, éléments de patho-logie (kists, excroissances etc.).

Surfaces d'appui, état du tissu de la muqueu-se attaché : crêtes édentées, voute palatine.

Salive, réflexes nauséeux.

Examens complémentaires :

Analyse biologique et radiologique, étude desanciennes prothèses, observation fonctionnel-le sur l'articulateur.

*Angle d’ouverture maximum de la bouche

Les empreintesLes portes empreintes pour la prothèse totalesont spécifiques Les empreintes primairesgénéralement en alginate ou en plâtre, sont noncompressives et enregistrent l'extension mus-culaire du mouvement induit par la prononcia-tion des lettres I et le U au maximum de l'ac-tion. Les deux fossettes palatines s'enregistrentpar une pression nasale entre le pouce et l'in-dex en soufflant par le nez l'espace d'une sec-onde pendant la prise du matériau. La zone sub-linguale s'enregistre le mouvement de la languede droite à gauche en extension.

L'emballage pour le laboratoire est effectué avecprécaution en milieu humide pour les alginatesen évitant qu'elles ne se déforment ou qu'ellesne se décollent du porte-empreinte.

La fiche de travail indique les particularités nonvisibles sur les empreintes :( crêtes flottantesqualité, du tissu de revêtement, compressionsou indices non visibles, etc.)

Au laboratoire décontamination, choix du plâtreen fonction du matériau d'empreinte, dosage,malaxage, coulée du plâtre, séchage, taille dumodèle.

Confection des portes empreintes individuels: ils seront en résine photo-polymérisable etajustés sur le modèle, ils s'arrêtent aux limitesdes insertions musculaires (Photos 3 à 6) pourles bourrelets d'occlusion surmontant les PEImodelés en pâte Stens blanche ou en cire dure: pour le maxillaire le bourrelet est réglé avecle positionneur (Photo 13 page suivante) ou leRing-formeur à une hauteur au niveau incisif de22 mm du fond du vestibule au bord incisif,pour le bourrelet mandibulaire 20mm du fondvestibulaire au bord incisif, en postérieur il nedépasse pas la moitié du triangle rétro molaire.Pour le maxillaire comme pour la mandibule lesbourrelets ne recouvrent pas les triangles rétro-molaires ni les tubérosités.

Conditionnement et envoi au cabinet dentaire.

Empreintes secondaires :

Avant de prendre les empreintes il faut réglerl'occlusion : 1 vérifier avec le plan de Fox pourle contrôle du plan d'occlusion, 2 rectificationdes volumes des bourrelets en Stens ou encire ils doivent représenter le volume de la pro-thèse avec les dents, 3 déterminer la dimen-sion verticale intermaxillaire, 4 inscrire lesrepères, ainsi que le milieu des pointes caninespour transférer les modèles sur l'articulateur.

Chaque praticien, selon sa sensibilité, choisit

des matériaux différents pour arriver à desrésultats comparables.

Pâte de Kerr thermo-déformable ou pâte enoxyde de zinc pour l'enregistrement des vol-umes périphériques et musculaires en mou-vement I et U ainsi que le mouvement d'ex-tension de la langue. Pour terminer l'em-preinte, la base de l'ensemble est recouverteavec des élastomères ou des polysulfures demoyenne viscosité ou oxydes de zinc en renou-velant les mouvements d'enregistrement

effectué précédemment pour les bords en lais-sant durcir en compression occlusale.

Conditionner les empreintes avec précautionpour qu'elles ne soient pas déformées pen-dant le transport.

La fiche de liaison doit indiquer la teinte laforme des dents (féminin, masculin)

Les empreintes sont traitées au laboratoirepour obtenir les modèles.

Les dimensions du PE doivent êtreadaptées au patient et correspondre àl’éspace prothétique pour enregistrertous les indices nécessaires à la bonnefonctionalité de la future prothèse

Bonne position pour le maxillaire évitant lereflexes nauséeux et les déformations liées

Position traditionnelle correcte pour lamandibule

Resultat satisfaisant coté mandibulaire aussiEmpreinte maxillaire réussie et facilitée parla position en avant

Les bonnes pratiques pourl’empreinte primaire

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La stabilité d'une prothèse totale bi maxillaire, est liée engrande partie aux choix des dents et à l'équilibre du mon-tage.C'est une démarche qui se détermine, s'interprète et seconstruit tant au cabinet (voir encadré ci-contre) qu’au labo-ratoire.De nombreuses théories fantaisistes, contradictoires et affir-matives nous conduisent vers des impasses.Exemple : considérer un enregistrement prenant en comp-te le résultat de l'érosion condylienne comme un élémentde référence chez l'édenté total est une erreur à ne pas com-mettre...Éléments de référence à considérer :Le milieu de la papille incisive palatine ainsi que les freinsptérygo--maxillaires. La jonction de ces trois points formeun plan parallèle à la ligne bi-pupillaire, parallèle au plan deFrancfort référant du plan d'occlusion (photos 4 à 6).

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55 66

Indices mandibulaires à tracer sur le modèle. Indices maxillaires à tracer sur le modèle.

La prothèse totale

“ Considérer un enregistrementprenant en compte le résultat

de l'érosion condylienne comme un élément de

référence chez l'édenté total est une erreur à

ne pas commettre...”si

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Adjointe :

MMooddèèlleess sseeccoonnddaaiirreessAprès les modèles primaires et la réalisation des porte-empreintes individuels, on passe à la réalisation desmodèles secondaires (photo 7).

MMaaqquueetttteess dd’’oocccclluussiioonn sseelloonn lleess ppllaannss ddeerrééfféérreenncceeIl existe quatre plans de référence (photo 8).La ligne bi-pupillaire qui passe, comme son nom l’indique,par les pupilles des yeux (a).Le plan de Camper qui passe par les condyles (b).

Le plan dit de référence qui passe par le milieu de la papil-le rétro incisive et les deux freins ptérygo-maxillaires (c).Le plan d’occlusion théorique de l’édenté total que l’onretrouve grâce au trois autres plans (d).

RRééggllaaggee ddeess mmaaqquueetttteess dd’’oocccclluussiioonn aavveecc lleeppoossiittiioonnnneeuurrLe professeur Sandhaus a inventé un appareil qui permetde définir le plan d’occlusion selon le plan de référenceexposé précédemment (photos 9 et 10).

On positionne le modèle avec la papille sur le pointeauavant et les freins sur la réglette arrière (photo 11).

Réalisation des modèles et maquettes d'enregistrement

SSoclage du modèleOn réalise le socle en bonne position sur le positionneur(photo 12), ce qui permet de régler le bourrelet d’occlu-sion selon le plan de référence (photo 13).

Mise en articulateurLa mise en articulateur se fait normalement sur le plateaude montage quel que soit le type d’articulateur à plateau(photo 14).On positionne ensuite le modèle mandibulaire (photo 15).On réalisera ensuite les cires pour le montage des dentsselon ces indices et ce plan de référence (photos 16 et 17).

77 88

Modèles secondaires.

99

Le positionneur permet de définir le pland’occlusion ...

Positioneur de l'articulateur NOR* (SAMI SANDHAUS FORUM ODONTOLOGICUM LAUSANNE)

*NOR: Natural Occlusal Relation

1100

… selon les plans de référence vus pré-cédemment.

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On place la papille sur le pointeau et les freinssur les réglettes.

112

Réalisation du socle en bonne position avec le positionneur...

114

Mise en articulateur classique quel que soit l’articulateurs à plateau

116

Il ne reste plus qu’à réaliser les cires...

Les quatre plans de référence.

abcd

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SSooccllaaggee dduu mmooddèèlleeOn réalise le socle en bonne position sur le positionneur(photo 12), ce qui permet de régler le bourrelet d’occlu-sion selon le plan de référence (photo 13).

MMiissee eenn aarrttiiccuullaatteeuurrLa mise en articulateur se fait normalement sur le plateaude montage quel que soit le type d’articulateur à plateau(photo 14).On positionne ensuite le modèle mandibulaire (photo 15).On réalisera ensuite les cires pour le montage des dentsselon ces indices et ce plan de référence (photos 16 et 17).

s

1122

Réalisation du socle en bonne position avec le positionneur...

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... qui permet le réglage du bourelet selon le bon plan de référence

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Mise en articulateur classique quel que soit l’articulateurs à plateau

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Mise en place du modèle mandibulaire

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Il ne reste plus qu’à réaliser les cires...

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... selon ces références

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Adjointe :

Plan d'occlusion horizontal, plan frontal, plan sagittal, lignedu sourire, volume des lèvres, sont les éléments à consi-dérer pour le choix des dents.

Par exemple, le milieu de nez indiquera le milieu des cen-trales (Dessin 1) et le bord de l’aile du nez donnera la posi-tion de la pointe des canines ce qui nous permet de déter-miner l’espace disponible et donc de choisir la largeur desdents qui y correspond.

De même, le volume physiologique de la prothèse devrontpermettre de soutenir les lèvres et de déterminer l’axe dumontage équilibré (Dessins 2 et 3)

MMoonnttaaggee ssuurr ppllaatteeaauuA partir d'un montage sur plateau, bien des caractérisa-tions sont possibles.

Montage féminin : ligne du sourire courbe Véracia SA anté-rieure trapézoïdale et ovoïde en harmonie avec la formedu visage.

Montage masculin : ligne du sourire plus moins marquéeles formes carrées et rectangulaires de Véracia SA sont plussouvent utilisées. Les déviations, chevauchement, espaces,rotation, abrasions légères, meulage d'angles, caractérisa-tions chloriques, sont possibles et permettent des person-nalisations adaptées.

Critères de Montage esthétique

118DDeessssiinn 11

DDeessssiinn 33

DDeessssiinn 22

220

222Opaque Prothé-tique soutien deslèvres déterminantde l'axe de la posi-tion des dents

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Adjointe:

sa-

té-me

uéeluses,sa-on-

Montage esthétiqueTracer les lignes directrices (photo 18).Réaliser la base en cire au pinceau (photo 19).Placer le renfort et monter le bourrelet (photo 20).Montage de la centrale 11 (photo 21).Montage de la centrale 21 (photo 22).Montage des latérales et canines (photo 23).

1188 1199

2200 2211

2222 2233

esantosi-

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Adjointe :

Le choix des dents postérieures est avant tout régi par laplace restante, sachant qu'en aucun cas il ne faudra mon-ter des dents sur les trigones rétro molaire ainsi que lestubérosités (Dessin 4).Le Q 3 PACK Véracia (Dessin 5) permet de monter lesdents postérieures supérieures sur le plateau de montage.Dans l'espace de Pound (Dessin 6), les Véracia dans Q3PACK sont en situation de courbes respectant l'équilibrerecherché dans un montage classique (Dessin 7).

Les dents mandibulaires trouvent leurs places par rapportà l'antagoniste.- Occlusion balancée- Occlusion linguale- Occlusion intermaxillaire- Fonction de groupe.Le montage se déroule facilement grâce à ces paramètres(photos 24 à 46)

Montage fonctionnel

DDeessssiinn 55

DDeessssiinn 66

DDeessssiinn 77

224

Montage des postérieures côté droit surplateau avec le Q3P 11.

227

Le Q3P en appui sur le plateau pour donner labonne inclinaison selon la courbe de Wilson.

330

Montage maxillaire terminé sur le modèle.

333

On procède dans le même ordre au montagedes centrales.

Support Q3P support Q3P

DDeessssiinn 44

Plan d’occlusion générale

Axes Inter Crêtes

Plan d’occlusion

des postérieuresPlan d’occlusion

des postérieures

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Adjointe:

ort

res

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Montage des postérieures côté droit surplateau avec le Q3P 11.

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Vue occlusale.

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Montage des postérieures côté gauche.

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Le Q3P en appui sur le plateau pour donner labonne inclinaison selon la courbe de Wilson.

2288

Vues latérales des postérieures en place sans le Q3P, on note la courbe de Spy qui a étégénérée par l’épaisseur et la forme du Q3P.

2299

3300

Montage maxillaire terminé sur le modèle.

3311

Situation en articulateur avant montagemandibulaire.

3322

On applique la cire de la base au pinceau

3333

On procède dans le même ordre au montagedes centrales.

3344

Puis c’est le tour des latérales et des canines.

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Adjointe :3366

On place les postérieures.

3377

Vues latérales du montage terminé.

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Vue occlusale du montage mandibulaire ter-miné.

4400

Cires terminées après finition avec lepointeau.

4411

4422

Cires finies, vues latérales.

4433 4444

Cires finies, vue de l’arrière.

Dans un prochain article, noustraiterons de l'animation esthé-tique des caractérisations, des fini-tions physiologiques et phoné-tiques, des diverses méthodes depolymerisation, ainsi que desmatériaux stables et nonallergènes.

4455

Vues occlusales des montages terminés prêts à l’essayage.

4466 La particularité des Véracia SA, est qu’elles procurent unesituation idéale en occlusion balancée ou linguale, aucunecorrection abrasive n'a lieu après le montage (photos 47 et48). Les espaces concaves ont été ajoutés aux zones occlu-sales dans le sens fonctionnel des mouvements mandibu-laires. Les blocages centriques ont été supprimés et lesespaces correspondant ont été ajoutés (Dessin 8).Le gain de temps pour le montage est très appréciable aulaboratoire, les meulages d'équilibration inutiles au cabineten raison de l’abrasion déjà étudiée à la conception de ladent (photos 49 à 51), et la meilleure performance masti-catrice procurent un grand confort pour le patient.

Le matériau, un bon compromis Les Véracia SA offrent un compromis séduisant entre lesdents en porcelaine trop dures et les dents conventionnellesen matériau polymère trop peu résistantes à l'abrasion.Elles sont composées d'un matériau hybride micro chargérenforcé d'une couche de verre. Cette structure homogèneoffre des propriétés physiques recherchées pour la prothè-se complète. Dureté sans fragilité, résistance à l'abrasionsans désagrément sonore, confortable aux contacts dento-dentaires, réduisant le stress au niveau de l'ATM. u

Remerciements au Docteur Francoise GRUNINGER pour son implicationclinique.

………………………………………………………… Les dents Veracia

Cires terminées après finition sans lepointeau, vue latérale.

447

Côté balancé.

550

DDessin 8

Secteurs d’abrasion prédéfinis sur Veracia SA.

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Adjointe:

La particularité des Véracia SA, est qu’elles procurent unesituation idéale en occlusion balancée ou linguale, aucunecorrection abrasive n'a lieu après le montage (photos 47 et48). Les espaces concaves ont été ajoutés aux zones occlu-sales dans le sens fonctionnel des mouvements mandibu-laires. Les blocages centriques ont été supprimés et lesespaces correspondant ont été ajoutés (Dessin 8).Le gain de temps pour le montage est très appréciable aulaboratoire, les meulages d'équilibration inutiles au cabineten raison de l’abrasion déjà étudiée à la conception de ladent (photos 49 à 51), et la meilleure performance masti-catrice procurent un grand confort pour le patient.

LLee mmaattéérriiaauu,, uunn bboonn ccoommpprroommiiss Les Véracia SA offrent un compromis séduisant entre lesdents en porcelaine trop dures et les dents conventionnellesen matériau polymère trop peu résistantes à l'abrasion.Elles sont composées d'un matériau hybride micro chargérenforcé d'une couche de verre. Cette structure homogèneoffre des propriétés physiques recherchées pour la prothè-se complète. Dureté sans fragilité, résistance à l'abrasionsans désagrément sonore, confortable aux contacts dento-dentaires, réduisant le stress au niveau de l'ATM. u

Remerciements au Docteur Francoise GRUNINGER pour son implicationclinique.

………………………………………………………… Les dents Veracia

4477

Côté balancé.

4499

5500

Secteurs des meulages les plus fréquents.

5511

Morphologie des différentes dents abrasées.

4488

Côté travaillant.

Par Charles Samit Prothésiste Dentaire

DDeessssiinn 88

Secteurs d’abrasion prédéfinis sur Veracia SA.

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