1. inledning 2. syfte och frågeställningar¥rd...amningsstudien- hudnÄra vÅrd och amning under...

AMNINGSSTUDIEN- HUDNÄRA VÅRD OCH AMNING UNDER NYFÖDDHETSPERIODEN

PROJEKTPLAN

1. Inledning Under barnets uppväxt är föräldrarnas omvårdnad och lyhördhet av största betydelse

för barnets hälsa och utveckling. Kroppskontakt, amning och samspel kan ses som tre

ben som hjälper till att bära upp den anknytningsprocess som är livsviktig för det

nyfödda barnet (1). Kunskapen om nyfödda barns behov, betydelsen av hudkontakt

den första tiden och hur amningsstarten underlättas, har utvecklats under de senaste

decennierna (2-5) men kunskap om hur dessa komponenter kan omsättas i handling

tillämpas inte automatiskt i handling. För att överbrygga glappet mellan vetenskap

och klinisk praxis behövs strategier för implementering (6, 7).

2. Syfte och frågeställningar 2.1 Syfte

Denna studie undersöker om ett implementeringsprogram bestående av strukturerad

amningsinformation till föräldrarna, utökad hud-mot-hud kontakt mellan föräldrar och

det nyfödda barnet samt utbildning till förlossnings- och BB-personal påverkar

amning, välbefinnande hos föräldrar och barn och föräldrars lyhördhet för sitt barn

samt attityder och beteenden hos sjukvårdspersonalen.

2.2. Frågeställningar

Primär frågeställning:

1. Medför implementeringsprogrammet en ökad förekomst av exklusiv amning vid

två månaders ålder?

Sekundära frågeställningar:

2. Påverkar implementeringsprogrammet andra aspekter av amning: ökar andelen

barn som ammas inom två timmar?; Minskar andelen barn som får

modersmjölksersättning utan medicinsk indikation?; Påverkas amningsmönster

(frekvens och duration per dygn)?; Ökar förekomst och duration av exklusiv och

partiell amning?; Ökar mödrarnas självtillit till amning, känslor inför amning och

minskar smärta vid amning?

3. Påverkar implementeringsprogrammet: Föräldrarnas lyhördhet för barnet?

Förekomst av depressiva symtom hos föräldrarna? Föräldrarnas och barnens

stressnivåer?

4. Påverkar implementeringsprogrammet: Barnens initiala viktnedgång och senare

viktuppgång? Andelen barn som samvårdas efter kejsarsnitt?

5. Påverkar implementeringsprogrammet personalens attityder till amning och

användandet av handgriplig amningshjälp?

3. Kunskapsöversikt 3.1. Anknytning, bindning och psykisk hälsa

Anknytning avser barnets medfödda beteende som syftar till att bli skyddad och

omhändertagen, medan bindning avser förälderns emotionella upptagenhet av barnet

och vilja att ge det skydd och omvårdnad (8). Anknytningsteorin har sin grund i

evolutionspsykologin och utgår ifrån antagandet att vi människor är biologiskt

anpassade till ett liv som nomadiserande jägare och samlare. Ur barnets perspektiv


PROJEKTPLAN

innebär detta att den fysiska närheten och de känslomässiga banden till en vuxen blir

avgörande för dess möjligheter att överleva.

Amning har en positiv inverkan på mammans bindning till barnen (9, 10) och leder

till ökad fysisk kontakt med barnet och bidrar till ökad lyhördhet hos mamman i

interaktionen med barnet. Amning underlättar även för mammor att härbärgera

negativa känslor och stress (10, 11) och förekomsten av postpartum-depressioner är

lägre hos ammande kvinnor (12). Mellan 6-13 % av kvinnor i västvärlden drabbas av

en postpartumdepression under barnets första levnadsår (13). Förutom att depression

medför stort lidande för den drabbade inverkar den även negativt på interaktionen och

bindnings/anknytningsprocessen mellan förälder och barn (14, 15).

3.2. Fysisk separation kontra vård av barnet hud-mot-hud

Både djur- och människostudier har visat att tidiga separationer mellan mamma och

barn och/eller brister i omvårdnaden från föräldrarna kan ge bestående effekter på

barnets beteende och stressrespons senare i livet (16). Ett vanligt sätt att undersöka

stress på är att mäta halten av stresshormonet kortisol i saliv (17). Beröring (4) och

hudkontakt (18) dämpar barns stressreaktion och kortisolnivåer samt ökar

korrelationen av kortisolnivåerna mellan mor och barn. Den tidiga hudkontakten

mellan en förälder och det nyfödda barnet hjälper barnet att reglera kroppstemperatur

och medför att barnet blir lugnare och gråter mindre (19). Hudkontakt kan verka

smärtlindrande vid smärtsamma procedurer såsom blodprovtagning och den förbättrar

också barnets förmåga till självreglering under nyföddhetsperioden och senare i livet

(20, 21). Omedelbar hud-mot-hud kontakt efter kejsarsnitt minskar mammans

postoperativa smärta (22). Om barnet får möjlighet att ligga hud mot hud på

mammans bröst efter födseln uppvisar det en rad förprogrammerade biologiska

beteenden för att initiera amning (5, 23, 24). Fortsatt hud-mot-hud kontakt med

mamman främjar amningen (19, 25) och interaktionen mellan mamma och barn (19,

20).

3.3. Amning och fysisk hälsa

Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar exklusiv amning i sex månader

och partiell amning i två år eller längre. Exklusiv amning är förknippat med fler

hälsofördelar än partiell amning och räcker som enda näring i omkring sex månader

för friska fullgångna barn (26). Ammade barn har lägre förekomst än icke ammade

barn av både lättare och svårare infektioner samt lägre förekomst av fetma, astma,

atopiskt eksem, celiaki, inflammatoriska tarmsjukdomar, diabetes och leukemi (12,

27). Kvinnor som har ammat har lägre förekomst av bröst- och ovarialcancer, typ-2-

diabetes och hjärtkärlsjukdomar, senare i livet (12). Trots dessa positiva effekter har

amningsförekomsten i Sverige sjunkit de senaste 15 åren (28, 29).

3.4. Det nyfödda barnets medfödda beteenden

Barnets medfödda beteenden efter födelsen har beskrivits som en serie i nio stadier:

Vanligtvis skriker barnet vid födseln (stadium 1) och därefter följer en

avslappningsperiod då barnet är stilla (stadium 2). Efter ett tag brukar barnet vakna

till (stadium 3) och börja röra på munnen och huvudet (stadium 4), göra kryprörelser

(stadium 5) och däremellan ta små vilopauser (stadium 6). Sedan börjar barnet

bekanta sig mer aktivt med bröstet genom att massera med händerna, slicka, smacka

och uppvisa sökbeteende (rooting) (stadium 7). Det är ett stadium som är lätt att störa

med olika vårdrutiner eller genom att personal hjälper barnet handgripligt att fatta tag


PROJEKTPLAN

om bröstet. Barnet kan behöva tid på sig innan det till sist gapar stort, lägger tungan i

botten av munnen och tar tag om bröstet och börjar suga (fortfarande stadium 7).

Därefter suger barnet (stadium 8) tills det somnar (stadium 9) (5).

Kvinnor som ammat barnet inom första timmen efter födelsen ammar längre både

exklusivt och partiellt jämfört med kvinnor som börjat amma senare (30). Ett sätt att

underlätta för barn att använda sina medfödda reflexer vid amning är att barnet

placeras på mage på mammans kropp; mamman får hjälp att ha en bekväm

tillbakalutad ställning. Detta medför att barnet behåller sin position med hjälp av

tyngdlagen och kan själv fatta tag om bröstet (2).

3.5. Självtillit

Om en person tror sig ha förmåga att klara en viss uppgift eller beteendeförändring är

denne mer benägen att aktivera tillgängliga coping-strategier och är mer motiverad

och uthållig i sin strävan att övervinna svårigheter (31). Självtillit har framkommit

som en viktig faktor för hur länge och i vilken omfattning kvinnor ammar. Självtillit

är inte ett statiskt fenomen utan kan påverkas av information och erfarenheter (32,

33).

3.6. Amningsmönster

Amning sker i ett samspel mellan barnet och mamman. I detta samspel bildas ett

amningsmönster, som definieras av hur ofta (frekvens) och hur länge barnet suger

(amningstillfällenas duration) (34-38). Amningsmönstret påverkas av flera faktorer,

såsom mammans tillgängliga mjölkmängd vid amningstillfället och barnets signaler

(39, 40), om barnet suger mycket på tröstnapp (41), om barnet sover tillsammans med

mamman (42), samt av kulturella föreställningar och olikheter i livsstil (34-38).

Amningsmönster finns endast sparsamt beskrivet i den vetenskapliga litteraturen.

3.7. Handgriplig amningshjälp

Handgriplig amningshjälp har definierats som att sjukvårdspersonal som hjälper en

ammande kvinna tar i/håller kvinnans bröst och/eller håller i barnet för att få det att

fatta tag om bröstet och börja suga. Kvalitativa studier har visat att många mammor

uppfattar denna typ av hjälp som obehaglig, kränkande, stressande och som en

opedagogisk metod för att lära sig att klara amningen på egen hand (43, 44). Trots det

är det en vanlig metod att försöka hjälpa mammor med amningen redan vid första

amningstillfället (45). En del barn reagerar negativt på handgriplig hjälp vilket antas

kunna störa barnets medfödda amningsbeteende (46).

3.8. Amningsattityder och beteendeförändringar

Negativa attityder till amning hos personalen kan förkorta amningens längd (30) men

även en neutral attityd hos vårdpersonal har samband med tidigt avbrytande av

amningen (47). Amningsattityder formas i stor utsträckning av egna erfarenheter och

kan därför vara djupt rotade hos hälso- och sjukvårdspersonalen (48). Egna

amningserfarenheter används också som en viktig källa till information vid

amningsrådgivning (49). För att kunna påverka attityderna hos personalen krävs att

det i en utbildningsinsats ingår reflektion av egna erfarenheter (50).


PROJEKTPLAN

4. Metod 4.1. Design och material

Design: Studien har en experimentell design och består av ett implementerings-

program, med en baslinjemätning och en utvärdering efter introduktionen av

programmet.

Urval föräldrar och barn: Fullgångna friska nyfödda barn och deras föräldrar som

vårdas på BB eller i hemmet under de första tre dygnen (72 timmar).

Inklusionskriterier: mammor som har för avsikt att amma med väsentligen normal

singelgraviditet, barn som föds vaginalt (partus normalis, instrumentell förlossning)

eller med hjälp av kejsarsnitt (både akut och planerat) i fullgången tid (gestationsålder

37+0 - 41+6 veckor +dagar); väsentligen friska föräldrar som kan tala och skriva

svenska.

Exklusionskriterier: Kromosomavvikelse eller större missbildning som kan påverka

amningen (t.ex. läpp- käk- gomspalt), tillväxthämning (”small for gestational age”),

samt behov av vård på neonatalavdelningen. Mammor med diabetes eftersom deras

barn oftast får tillmatning. Föräldrar med pågående missbruk eller annan svår social

situation. Föräldrar med psykossjukdom, bipolär sjukdom eller utvecklingsstörning.

Mamma som utvecklat sjukdom postpartum med ett nedsatt allmäntillstånd.

Exklusionskriterier kortisolmätning: Föräldrar och barn med endokrin sjukdom. Barn

som använt kortisonkräm.

Rekrytering: Rekryteringsperioden planeras till ett års tid på Akademiska sjukhuset,

Uppsala samt på Visby lasarett, Visby. Målet är att inkludera data från totalt 400 barn

i studien. Först samlas data in från 200 barn i baslinjemätningen, därefter pausas all

datainsamling under två månader så att de nya rutinerna får sätta sig och sedan samlas

data in från 200 barn i mätningen efter implementering av de nya rutinerna.

Urval personal: Alla undersköterskor, barnmorskor och läkare (obstetriker,

gynekologer och barnläkare) som arbetar på BB eller förlossningsavdelningen på

Akademiska sjukhuset och på Visby lasarett tillfrågas om att besvara ett

attitydformulär om amning.

4.2. Sammanfattning av implementeringsprogrammet

Innehållet i implementeringsprogrammet utgår ifrån Världshälsoorganisationens och

Unicefs "10 steg till en lyckad amning". Det är evidensbaserat och bygger på relevant

vetenskaplig litteratur och nationella rekommendationer från t.ex. Socialstyrelsen

samt diskussioner med klinisk personal och inom forskargruppen. Diskussioner med

personer som har kunskap inom berörda kunskapsområden har också förts. På så sätt

har ett antal nyckelfaktorer identifierats och en kombination av olika strategier för att

uppnå förändring har valts. Informationsmaterialet (bilaga 1 och 2) har testats i en

pilotstudie och hade då samband med högre självtillit till amning och mer exklusiv

amning.

Informationsmaterialet till föräldrarna är utformat så att de ska känna sig stärkta i sin

föräldraroll och bli uppmärksamma på barnets kompetens och förmågor, samtidigt

som det förmedlar viktig kunskap om amning och om normalt nyföddhetsbeteende.

Hudkontakten mellan barn och föräldrar förväntas bidra ytterligare till föräldrarnas

välbefinnande och uppmärksamhet på och lyhördhet för sitt barn samtidigt som det

förser barnet med en optimal fysisk omvårdnadsmiljö de första levnadsdygnen.


PROJEKTPLAN

Utbildningen till personalen syftar till att uppnå en förändring av vårdrutiner som har

identifierats som särskilt viktiga för att möjliggöra en bra amningsstart och för ett

lyhört samspel mellan föräldrar och barn. Utbildningen innehåller teori om barnets

medfödda amningsbeteende, hur tidig amning och hud-mot-hud kontakt möjliggörs

rent praktiskt, hur detta kan anpassas till speciella omständigheter såsom vid

kejsarsnitt, anknytningsteori, samt diskussion och reflektioner av egna erfarenheter.

Tidpunkt Föräldrar Personal

Baslinjemätning Sedvanlig vård. Enkäter enligt schema. Salivkortisol mäts i en

subgrupp om 30 barn + föräldrar. Attitydformulär

Implementering Informationsmaterialet delas ut på mödravårdscentralen,

förändringar av vårdrutiner.

Utbildning

Efter-mätning Vård enligt implementeringsprogrammet. Enkäter enligt schema.

Salivkortisol mäts i en subgrupp om 30 barn + föräldrar. Attitydformulär

5. Procedur 5.1. Förberedelser inför studien

Information innan projektstart ges till mödravårdsbarnmorskor i Uppsala län av

samordningsbarnmorskan för mödravården. Friska gravida kvinnor med väsentligen

normal graviditet informeras på mödravårdscentralen (MVC) muntligt och skriftligt

om vad studien innebär och att de kan komma att tillfrågas i samband med

förlossningen. Denna information ges av mödravårdsbarnmorskan i samband med

basprogrammets rutinbesök i graviditetsvecka 36.

Studieansvariga informerar personalen på förlossnings- och BB-avdelningarna via

mejl och skriftligt i pappersform om studiens genomförande. Koordinerande

barnmorska ger påminnelser i samband med varje arbetspass under de två första

veckorna av studien och även senare vid behov.

Den mottagande barnmorskan tillfrågar föräldrarna vid ankomst till förlossningen om

de vill delta i studien och inhämtar eventuellt samtycke. I de fall barnmorskan inte

hinner tillfråga föräldrarna innan kan det göras 2-6 timmar efter barnets födelse och

studieprotokollet kan fyllas i efteråt. De som har ett planerat kejsarsnitt tillfrågas av

inskrivande barnmorska. För de föräldrar som avböjer deltagande antecknas

mammans ålder och paritet på en anonym bortfallslista.

5.2.Baslinjemätningen

Föräldrarna får sedvanlig vård och fyller i de enkäter som ingår i studien. Ur gruppen

av 200 barn slumpas 30 barn med föräldrar fram för att mäta kortisol i saliv enligt

beskrivningen under punkt 5.3.4. nedan. Personalen fyller i det elektroniska

attitydformuläret.

5.3. Implementeringen

Då data från ett tillräckligt antal barn med föräldrar har samlats in pausas all

datainsamling under två månader. Under den perioden genomförs utbildningsinsatser

till personalen och implementeringsprogrammet introduceras.

Implementeringsprogrammets beståndsdelar beskrivs nedan.


PROJEKTPLAN

5.3.1. På mödravården

Broschyren ”Sugen på en bra start” (bilaga 12) delas ut till alla föräldrar vid

rutinbesöket i vecka 36.

5.3.2. På förlossningsavdelningen

Förändringen börjar på förlossningen med större uppmärksamhet på den tidiga

amningen direkt efter födelsen. Vid vaginal förlossning uppmuntras mamman att själv

ta emot sitt barn. Då barnet är fött och personalen sett att allt är bra backar de undan

och låter föräldrarna bekanta sig med barnet i lugn och ro. Vid kejsarsnitt i

lokalbedövning läggs barnet på mammans bröst så snart det är möjligt. I de fall då

mamman mår för dåligt för att ha barnet på bröstet får partnern ha barnet hud-mot-

hud. Vid kejsarsnitt i narkos vårdas barnet hud-mot-hud med partnern så snart det är

möjligt och sedan med mamman så snart det är möjligt. Föräldrarna får vägledning i

att stödja barnet genom de nio stadierna till den första amningen. Fokus ska vara på

barnets kontakt och närhet med föräldrarna. Detta innebär att undersökningar som

vägning och mätning utförs först efter första amningen. Suturering av eventuell

bristning i samband med förlossningen kommer också ske efter den första amningen

såvida det inte blöder och behöver åtgärdas tidigare. Tidpunkt för den första

amningen dokumenteras av personalen på studieprotokollet (bilaga 5:14). Mamman

och partnern informeras om att vara uppmärksam på barnet så att barnet ligger i säker

position på mammans bröst samt har fria luftvägar och andas. Barnet transporteras till

BB hud mot hud med någon av föräldrarna så att hudkontakten blir kontinuerlig.

5.3.3. På BB eller inför tidig hemgång

Personalen uppmuntrar föräldrarna till och ger stöd i att vårda barnet hud-mot-hud

under de första tre dygnen under perioder då föräldrarna är vakna. En undersköterska

eller barnmorska ger ett informationssamtal med hjälp av blädderblocket (bilaga 13).

Personalen försäkrar sig om att föräldrarna tagit del av broschyren ”Sugen på en bra

start” (bilaga 12) och delar vid behov ut en ny.. Vid vila i sängen har föräldern något

höjd huvudända för att barnet ska ha ett optimalt fysiologiskt läge. Föräldrarna

informeras om hur barnet bör placeras för att ha fria luftvägar (bilaga 15). Eventuella

undersökningar och provtagningar på barnet ska i största möjliga mån utföras i

föräldrarnas famn. Föräldrarna registrerar tiden som barnet vårdas hud-mot-hud och

hos vilken förälder barnet har vårdats i en särskild dagbok. I Socialstyrelsens

uppdaterade råd om förebyggande av plötslig spädbarnsdöd rekommenderas att barn

under tre månaders ålder sover säkrast i egen säng (51). Dessa rekommendationer

delges som rutin alla föräldrar på mödravården och under vårdtiden på BB eller inför

tidig hemgång från sjukhuset. Då baslinjemätningen är över delas broschyren ”Sugen

på sömn” (bilaga 14) ut till alla föräldrar inför hemgång.

5.3.4. Mätning av kortisol i saliv

Då barnen är två månader kommer en subgrupp om 60 barn med föräldrar (30 barn ur

baslinjemätningen + 30 ur efter-mätningen) att slumpas fram för att mäta morgon-

och kvälls-nivåerna av stresshormonet kortisol samt korrelationen av kortisolnivåerna

mellan barn och föräldrar. Saliv samlas med hjälp av en mjuk polymerpinne som förs

runt i munnen. Provtagningen görs två gånger per dygn mellan kl.07.30-09.30 samt

mellan kl. 19.30-21.30 under två dygn efter varandra på en vardag mitt i veckan,

d.v.s. någon gång mellan en tisdag och en torsdag. Föräldrarna instrueras att utföra

provtagningen minst en halvtimme efter matintag och en timme efter en stadig måltid.

De ska inte heller ha borstat tänderna, rökt, snusat eller druckit kaffe en halvtimme


PROJEKTPLAN

innan provtagningen. De instrueras också att utföra provtagningen på barnet minst en

halvtimme efter matning och då barnet är vaket, lugnt och mätt. I provtagningspaketet

medföljer ett protokoll där föräldrarna bl.a. antecknar vilken tid de och barnet vaknat

samt tidpunkt för provtagningen (bilaga 5:9). Provtagningspaketen skickas per post

till familjerna som själva utför provtagningen i hemmet och postar proverna i

medföljande frankerat kuvert. Proverna skickas till Akademiska sjukhuset i Uppsala

där de centrifugeras och fryses in för att senare analyseras vid universitetssjukhuset i

Linköping.

5.3.5. Personalutbildning

En utbildningsinsats genomförs då baslinjemätningen är avslutad. Utbildningen består

av flera moment. Den första delen är en webbföreläsning med en genomgång av

materialet som delas ut till föräldrarna och hur blädderblocket ska användas vid den

muntliga informationsgenomgången som personalen ska hålla med föräldrarna. Den

delen avser undersköterskor och barnmorskor som är de som kommer att använda

materialet. Dessutom kommer en 2 timmar lång utbildning hållas för all personal som

bland annat innehåller teori om anknytning, tidig amning och de nio stadierna,

innehållet i de tio stegen till en lyckad amning och reflektioner över egna

amningserfarenheter och alternativa arbetssätt.

5.3.6. Journalgranskning

Vissa medicinska uppgifter om barnet hämtas ur barnets journal. Dessa är:

graviditetslängd, födelsevikt, den lägsta vikten och ålder då den uppmättes,

kroppstemperaturen under första dygnet, bilirubinvärden och eventuell hypoglykemi

hos barnet.

6. Enkäter och statistisk bearbetning

6.1. Power

Det primära utfallsmåttet är förekomst av exklusiv amning vid två månader.

Socialstyrelsen sammanställer nationell amningsstatistik varje år med mätpunkterna

två veckor samt två, fyra, sex och tolv månader (52). Livsmedelsverket ändrade sin

amningsrekommendation 2011 genom att inkludera möjligheten att ge små smakprov

till barnet från fyra månaders ålder, vilket definitionsmässigt innebär övergång till

partiell amning (53). Mot den bakgrunden har två månader valts som en lämpligare

tidpunkt att mäta exklusiv amning på, då det är fördelaktigt att välja en mätpunkt som

kan jämföras med nationella amningsdata. Om en ökning från ca 72 % till 85 %

exklusiv amning vid två månader sätts som mål, med en power på 80 %, krävs en

gruppstorlek på 2 x 170= 340 barn. För att kompensera för förväntat bortfall kommer

400 barn med tillhörande föräldrar att rekryteras.

De sekundära utfallsmåtten och hur de kommer att mätas beskrivs nedan. Enkäterna i

detta projekt är till stor del baserade på redan befintliga och använda instrument.


PROJEKTPLAN

6.2 Enkätöversikt

Enkäter för att besvara frågorna 1 och 2 om amning: • Breastfeeding Self Efficacy Scale- Short Form (BSES-SF) ( 55). BSES-SF är

ett självskattningsformulär för att mäta kvinnors tillit till sin förmåga att

amma. Formuläret har validerats på svenska (54). Formuläret är uppbyggt av

14 påståenden där respondeneten anger en siffra mellan 1-5 där 1 motsvarar ”

litar inte alls på min förmåga” och 5 motsvarar ” litar helt på min förmåga”.

Summan av poängen anger graden av självtillit. Besvaras av mamman. (bilaga

5:1)

• Breastfeeding Emotional Scale (46). Används för att bedöma känslor i relation

till amning hos den ammande kvinnan. Det är ett självskattningsformulär

betående av 12 sjugradiga skalor med olika poler, såsom ”osäker - säker”,

obehagligt - behagligt”, ” lugn - stressad”. Några av skalorna vänds innan

poängen sammanställs. Besvaras av mamman. (bilaga 5:2)

• Breastfeeding Physical Pain Scale (46). Används för att värdera eventuell

smärta i samband med amning hos den ammande kvinnan. På en skala mellan

1-7 skattas smärtan mellan polerna ”svår smärta - ingen smärta”. Besvaras av

mamman. (bilaga 5:3)

Enkäter för att besvara fråga 3 om föräldrarna:

• Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). EPDS är ursprungligen

utformad för att upptäcka depressionssymtom hos kvinnor som nyligen fött

barn. EPDS är validerad på svenska (56) och har även validerats för pappor

men då har lägre cut-off värden behövts (57). Instrumentet har i annan

forskning använts för att utvärdera depressionsförekomst hos föräldrar som

randomiserats till antingen hud-mot-hud eller sedvanlig vård med fysisk

separation (58). EPDS är ett självskattningsformulär med 10 frågor om hur

ofta respondenten har upplevt en viss känsla under de senaste 7 dagarna. För

varje fråga finns fyra svarsalternativ som ger 1-4 poäng och mer än 12 poäng

indikerar depression. Besvaras av föräldrarna var för sig. (bilaga 5:4)

• Baby Care Questionnaire (BCQ). BCQ är ett formulär som syftar till att

utforska föräldrastil och lyhördhet för barnet (59). Data från denna studie

kommer att användas för att validera enkäten på svenska. BCQ är ett

självskattningsformulär med 30 frågor som berör de tre områdena mat, sömn

och tröst. Föräldrarna svarar utifrån en fyrgradig skala med polerna

”instämmer inte alls” och ”instämmer helt”. Föräldrarnas poäng kategoriseras

sedan utifrån kategorierna struktur och lyhördhet. Besvaras av föräldrarna var

för sig. (bilaga 5:5)

• The Swedish Parenthood Stress Questionnaire (SPSQ). SPSQ mäter stress och

påfrestningar relaterat till föräldraskap (60). Formuläret är uppbyggt av 34

påståenden där föräldrarna skattar hur de instämmer med respektive påstående

på en fem-gradig skala mellan polerna ”stämmer inte alls” och ”stämmer

mycket bra”. Vissa påståenden är omvänt formulerade så att poängskalan ska

vändas om innan slutpoängen sammanräknas. Formuläret mäter fem olika

områden: inkompetens, rollbegränsning, social isolering, relationsproblem

med partner, förälderns hälsa. Medelvärde för varje delskala räknas fram och

medelvärdet av dessa anger den slutgiltiga poängen. Besvaras av föräldrarna

var för sig. (bilaga 5:6)

Enkäter för att besvara fråga 4 om barnet:


PROJEKTPLAN

• Ages and Stages Questionnaire (ASQ). ASQ är ett formulär som föräldrarna

fyller i gemensamt om barnets utveckling. Frågorna är indelade i fem

kategorier: kommunikation, grovmotorik, finmotorik, personliga och sociala

färdigheter och övergripande utveckling. Barnets samlade poäng inom varje

kategori räknas fram och varje kategori har ett eget cut-off värde. Besvaras av

föräldrarna gemensamt. (bilaga 5:7)

Enkäter för att besvara fråga 5 om personalen:

• Attitydformuläret till amning (48) är ett självskattningsformulär som består av

51 påståenden som respondenten ska besvara utifrån en fyrgradig skala med

polerna ”stämmer inte alls” och ”stämmer precis”. Formuläret mäter fyra olika

attityder till amning: Faciliterande, reglerande, distanserande och

amningsovänlig attityd. Vissa påståenden är omvänt formulerade och behöver

konverteras innan poängen sammanställs. Medelvärdet för varje kategori

räknas fram. Besvaras av personalen. (bilaga 5:8)

Övriga enkäter och mätningar:

• Salivkortisol är ett vanligt sätt att mäta stress på hos både barnet och dess

föräldrar. Mätningen kan göras av föräldrarna. (bilaga 5:9)

• Hudnära vård, dagbok där hud-mot-hud kontakten registreras genom att

föräldrarna markerar med ett streck i formuläret som anger tiden över ett dygn

detaljerat till fem-minuters-block. Även information om vem som håller

barnet samt ifall något bärhjälpmedel används noteras på formuläret.

Tillförlitligheten har tidigare utvärderats där föräldrars och personals

dokumentation jämförts och överensstämmelsen visade sig vara hög (61).

Besvaras av föräldrarna gemensamt. (bilaga 5:10)

• Amningsdagbok där mamman registrerar tiden avrundad till närmaste minut,

genom att markera med ett streck då barnet suger på bröstet. Besvaras av

mamman. (bilaga 5:11)

• Mat och amning är ett formulär som innehåller frågor om barnets nutrition och

amning. Besvaras av mamman. (bilaga 5:12)

• Bakgrundsfakta där sociodemografiska data såsom ålder, utbildning,

civiltillstånd, födelseland och tobaksvanor efterfrågas. Obstetriska faktorer,

såsom förlossningssätt, bedövning under förlossning. Frågor om vårdrutiner,

såsom ifall mamman och barnet fått möjlighet att vårdas tillsammans vid

kejsarsnitt, om barnet har fått modersmjölksersättning och om mamman har

fått handgriplig amningshjälp. En kortare variant av denna har tagits fram till

partnern som innehåller frågor om sociodemografiska data som ovan och

frågor om vårdrutiner, såsom upplevt stöd till hud-mot-hud och amning.

Besvaras av föräldrarna var för sig. (bilaga 5:13)

• Studieprotokoll som fungerar som en checklista för personalen och där barnets

ålder vid första amningen antecknas. Besvaras av personalen. (bilaga 5:14)

• Journalgranskningsmall där det framgår vilka uppgifter som kommer att

hämtas ur barnets journal. (bilaga 5:15)


PROJEKTPLAN

6.3. Tidsplan för datainsamling

Tidpunkt för enkät Mamma Partner Barnet

Tre första dygnen Registrera tiden barnet vårdas hud-

mot-hud

Registrera tiden barnet vårdas hud-

mot-hud

X

Två veckor efter

barnets utskrivning

Sociodemografiska

bakgrundsfaktorer, obstetriska

faktorer samt frågor om

vårdrutiner, BSES-SF,

Breastfeeding Emotional Scale,

Breastfeeding pain scale, mat &

amning

Sociodemografiska

bakgrundsfaktorer samt frågor om

vårdrutiner

X

2 månaders ålder BCQ, EPDS, SPSQ, BSES-SF, mat

& amning, amningsdagbok, saliv-

kortisol

BCQ, EPDS, SPSQ, saliv-kortisol salivkortisol,

barnets vikt

4 månaders ålder Mat & amning, amningsdagbok,

ASQ, telefonkontakt

ASQ X

6 månaders ålder Mat & amning, telefonkontakt X X

12 månaders ålder BCQ, EPDS, SPSQ, mat &

amning, amningsdagbok,

telefonkontakt

BCQ, EPDS, SPSQ X

Förutom dagboksbladen för hudnära vård samt för amningsmönster, är enkäterna

webbaserade. Om föräldrarna inte svarat inom två veckor skickas påminnelse via sms

två gånger med en veckas mellanrum, därefter skickas en ny webbenkät ut.

Tidpunkt Barnmorskor Undersköterskor Obstetriker Barnläkare

Baslinjemätning Attitydformulär Attitydformulär Attitydformulär Attitydformulär

Utbildning Webbföreläsning,

2 tim kurs

Webbföreläsning,

2 tim kurs

2 tim kurs 2 tim kurs

Efter implementering Attitydformulär Attitydformulär Attitydformulär Attitydformulär

Enkäterna till personalen är webbaserade och besvaras på arbetstid. Enkäterna kodas

så att de kan sammankopplas med påföljande mätning efter att personalen genomgått

utbildningen. Vid den andra mätningen svarar personalen i enkäten om de genomfört

den 2 timmar långa utbildningen samt webbutbildningen.

6.4. Databearbetning och analyser

Insamlad data kommer att bearbetas med hjälp av analysverktyget Statistical Package

for the Social Sciences (SPSS) version 20. Ett p-värde på < 0,05 har valts som

signifikansnivå.


PROJEKTPLAN

Enkät/formulär Analys

Frågeställning 1 Amning vid 2 månader: Frågeformulär

om amning och mat

Deskriptiv statistik

Spearman’s rho

Mann-Whitney U-test

Frågeställning 2 Amningsstart: uppgifter ur

studieprotokollet

Chi-två-test

Modersmjölksersättning:

Föräldraformulär om vårdrutiner

Chi-två-test

Amningsmönster: Amningsdagbok Deskriptiv statistik

Spearman’s rho

Amningslängd: Frågeformulär om

amning och mat


Spearman’s rho

Mann-Whitney U-test

Självtillit till amning: BSES-SF T-test

Känslor och smärta vid amning:

Breastfeeding Emotional Scale,

Breastfeeding pain scale

Spearman’s rho

Mann-Whitney U-test

Frågeställning 3 Lyhördhet: BCQ Mann-Whitney U-test

Depression: EPDS Mann-Whitney U-test

Stressnivåer: SPSQ, salivkortisol Spearman’s rho

Mann-Whitney U-test

T-test

Linjär regressionsanalys

Frågeställning 4 Hud-mot-hud: Dagbok Mann-Whitney U-test

Barnets viktnedgång: Journaldata T-test

Samvård efter kejsarsnitt:


Chi-två-test

Stressnivåer: salivkortisol Mann-Whitney U-test

T-test

Linjär regressionsanalys

Barnets utveckling: ASQ Mann-Whitney U-test

Frågeställning 5 Attityder: Attitydformulär Wilcoxon ‘s test

Handgriplig amningshjälp:



Chi-två-test

Bakgrundsdata Sociodemografiska bakgrundsfaktorer,

obstetriska faktorer


Mätning av

implementeringen

Dagbok hud-mot-hud, föräldraformulär

om vårdrutiner, studieprotokoll

Spearman’s rho

Mann-Whitney U-test

Chi-två-test

T-test

7. Projektets betydelse Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter, artikel 3, ska åtgärder som rör barn, i

privat såväl som i offentlig miljö, alltid sätta barnets bästa i främsta rummet.

Barnkonventionen fastslår i artikel 24 att alla grupper i samhället, särskilt föräldrar,

ska få information om fördelar med amning (62). Folkhälsoinstitutet har fastslagit att

förhållanden under barn- och ungdomsåren har stor betydelse för hälsan under hela

livet. Man efterlyser verksamma insatser som främjar hälsa bland barn och unga och

stödjer föräldrar i deras föräldraskap (63).


PROJEKTPLAN

Denna studie har som övergripande mål att anpassa vården under nyföddhetsperioden

för att bättre tillmötesgå barns och föräldrars biologiska och emotionella behov. I det

biologiska omhändertagandet av ett nyfött barn hör hud-mot-hud kontakt och amning

nära samman med föräldrars utveckling av ett lyhört samspel med barnet. Amning är

mer än ett sätt att ge barnet näring då den även är barnets grundläggande strategi att

söka skydd, närhet och tröst i situationer av otrygghet eller obehag. Barnets medfödda

amningsmönster utgör därför en betydelsefull komponent både i dess fysiska och

psykologiska utveckling. Amningsförekomsten i Sverige visar en stadigt sjunkande

tendens. Genom bröstmjölksuppfödningens/amningens konstaterade effekter på både

barns och deras mammors hälsa kan insatser som syftar till att öka

amningsförekomsten på populationsnivå ha stor inverkan på folkhälsan.

8. Förväntade resultat Studien kommer att belysa om denna implementeringsstrategi, med uppmuntran till

ökad hud-mot-hud kontakt mellan föräldrar och barn, strukturerad

amningsinformation till föräldrar och utbildning av personal, är ett effektivt sätt att

utöka tiden barnet får hud-mot-hud kontakt, underlätta amningsstarten, öka

amningsförekomsten, påverka samspel mellan föräldrar och barn samt förändra

personalens attityder och beteenden. Barns amningsmönster finns endast sparsamt

beskrivet i den vetenskapliga litteraturen. Studien kommer därför att bidra till att fylla

kunskapsluckan när det gäller barns amningsmönster. Detta ger ett mer välgrundat

underlag för evidensbaserad information till föräldrar om vad som är realistiskt att

förvänta sig av barn när det gäller amningsmönster dag- och nattetid under de första

levnadsmånaderna.

9. Etiska överväganden

Det har förekommit oväntade livlöshetattacker hos friska nyfödda barn på svenska

BB-avdelningar (Pejovic, 2013) och även incidenter av att barn har ramlat ur

föräldrasängen. För att säkerställa att den utökade hudkontakt mellan det nyfödda

barnet och någon av föräldrarna sker på ett säkert sätt är det viktigt att föräldrarna

informeras om hur barnets position kan göras säker i samband med implementeringen

(bilaga 15). Studien kommer använda skriftliga PM kring hudnära vård som finns

godkända och dokumenterade i Akademiska sjukhusets kvalitetshandbok. Se bilaga

15. Rutiner kring information om säker samsovning är redan implementerat och

baseras på Socialstyrelsens råd om hur man kan förebygga plötslig spädbarnsdöd.

Avdelningarna använder sig också av så kallade fallskydd för att undvika att barnet

faller i golvet.

Trots att forskning har visat att det finns en ökad risk för plötslig spädbarnsdöd i

samband med samsovning (64) är samsovning en väldigt vanlig familjeaktivitet i

Sverige och en studie har visat att över 80% av spädbarnen samsover med sina

föräldrar (Wells Nystöm 2005). Vid hemgång kommer interventionsgruppen att få

broschyren ”Sugen på sömn” (bilaga 14) eftersom amning och sömn är nära

sammanflätade och eftersom implementeringen kan leda till ökad samsovning..

Broschyren innehåller information om hur säker samsovning kan ordnas och är i

överensstämmelse med Socialstyrelsens råd om att förebygga plötslig spädbarnsdöd. I

broschyren betonas att spädbarn under tre månader sover säkrast i egen säng och


PROJEKTPLAN

exempel på olika säkra arrangemang för samsovning beskrivs i broschyren. Precis

som i Socialstyrelsens råd för att förebygga SIDS, rekommenderas även att barnet

sover i föräldrarnas sovrum och inte i eget rum. På svenska används termen

samsovning men på engelska skiljer man på ”co-sleeping”, som är en bredare term,

och ”bed-sharing” som innebär att barnet och föräldern sover på samma

madrassunderlag, vilket inte tydligt framgår i Socialstyrelsens råd.. På grund av att

samsovning har visats främja amning (Ball, 2016) och samtidigt innebär en ökad risk

för plötslig spädbarnsdöd (64) har debatten blivit polariserad. Detta har lett till att

forskare börjar efterfråga råd och praktiska lösningar kring säker samsovning iställert

för att avråda från samsovning (Wennergren, 2016). Sugen på sömn är ett försök att

verbalisera distinktionen mellan säker samsovning och att avråda från samsovning.

Lösningar där barnet sover i en påbyggnadssäng som beskrivs på sidan 4 i bilaga 14

eller där barnet har en egen säng i föräldrarnas säng är alltså inte att betrakta som

”bed-sharing”.

Vid mätning av salivkortisol är det viktigt att använda provtagningsmaterial som inte

riskerar att släppa ifrån sig material i barnets mun eller som på andra sätt kan vara

olämpligt eller farligt. Vid val av utrustning har vi tagit hänsyn till denna aspekt och

valt en typ av polymerpinne som är lämpligt för att använda vid provtagning på

spädbarn.

Om det framkommer att en viss yrkesgrupp har sämre kunskap om eller negativare

attityder till amning kan det få som konsekvens att grupper ur personalen känner sig

negativt utpekade. Detta bör dock vägas mot behovet av vårdutveckling och

patienternas rätt till evidensbaserad vård.

10. Tidigare erfarenheter

Två personer ur forskargruppen har tidigare erfarenhet av att mäta salivkortisol på

spädbarn. De har erfarenhet av vilken typ av provtagningsmaterial som är lämpligt att

använda och hur analyserna ska skötas.


PROJEKTPLAN

11. Referenser

1. Bowlby J. The nature of the child's tie to his mother. The International

journal of psycho-analysis. 1958; 39:350-73

2. Colson SD, Meek JH, Hawdon JM. Optimal positions for the release of

primitive neonatal reflexes stimulating breastfeeding. Early human development.

2008; 84:441-9

3. Ekstrom A, Nissen E. A mother's feelings for her infant are strengthened

by excellent breastfeeding counseling and continuity of care. Pediatrics. 2006;

118:e309-14

4. Feldman R, Singer M, Zagoory O. Touch attenuates infants'

physiological reactivity to stress. Developmental science. 2010; 13:271-8

5. Widstrom AM, Lilja G, Aaltomaa-Michalias P, Dahllof A, Lintula M,

Nissen E. Newborn behaviour to locate the breast when skin-to-skin: a possible

method for enabling early self-regulation. Acta Paediatr. 2011; 100:79-85

6. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, et

al. The quality of health care delivered to adults in the United States. The New

England journal of medicine. 2003; 348:2635-45

7. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective

implementation of change in patients' care. Lancet. 2003; 362:1225-30

8. Broberg A. GP, Ivarsson T., Risholm Mothander P. Anknytningsteori-

betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur och Kultur; 2006

9. Britton JR, Britton HL, Gronwaldt V. Breastfeeding, sensitivity, and

attachment. Pediatrics. 2006; 118:e1436-43

10. Else-Quest NMH, S.J. Clark, R. Breastfeeding, bonding, and the

mother-infant relationship. Merrill-Palmer Quarterly: Journal of Developmental

Psychology. 2003; 49:495-517

11. Strathearn L, Mamun AA, Najman JM, O'Callaghan MJ. Does

breastfeeding protect against substantiated child abuse and neglect? A 15-year cohort

study. Pediatrics. 2009; 123:483-93

12. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012; 129:e827-41

13. Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, Lohr KN, Swinson T,

Gartlehner G, et al. Perinatal depression: prevalence, screening accuracy, and

screening outcomes. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005:1-8

14. Beck CT. The effects of postpartum depression on maternal-infant

interaction: a meta-analysis. Nursing research. 1995; 44:298-304

15. Field T. Postpartum depression effects on early interactions, parenting,

and safety practices: a review. Infant behavior & development. 2010; 33:1-6

16. Levine S. Developmental determinants of sensitivity and resistance to

stress. Psychoneuroendocrinology. 2005; 30:939-46

17. Morelius E, Theodorsson E, Nelson N. Salivary cortisol and mood and

pain profiles during skin-to-skin care for an unselected group of mothers and infants

in neonatal intensive care. Pediatrics. 2005; 116:1105-13

18. Morelius E, Ortenstrand A, Theodorsson E, Frostell A. A randomised

trial of continuous skin-to-skin contact after preterm birth and the effects on salivary

cortisol, parental stress, depression, and breastfeeding. Early human development.

2015; 91:63-70

19. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for

mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev.

2007:CD003519


PROJEKTPLAN

20. Bystrova K, Ivanova V, Edhborg M, Matthiesen AS, Ransjo-Arvidson

AB, Mukhamedrakhimov R, et al. Early contact versus separation: effects on mother-

infant interaction one year later. Birth. 2009; 36:97-109

21. Ferber SG, Makhoul IR. The effect of skin-to-skin contact (kangaroo

care) shortly after birth on the neurobehavioral responses of the term newborn: a

randomized, controlled trial. Pediatrics. 2004; 113:858-65

22. Yuksel B, Ital I, Balaban O, Kocak E, Seven A, Kucur SK, et al.

Immediate breastfeeding and skin-to-skin contact during cesarean section decreases

maternal oxidative stress, a prospective randomized case-controlled study. The

journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European

Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal

Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2016; 29:2691-6

23. Ransjo-Arvidson AB, Matthiesen AS, Lilja G, Nissen E, Widstrom AM,

Uvnas-Moberg K. Maternal analgesia during labor disturbs newborn behavior: effects

on breastfeeding, temperature, and crying. Birth. 2001; 28:5-12

24. Widstrom AM, Ransjo-Arvidson AB, Christensson K, Matthiesen AS,

Winberg J, Uvnas-Moberg K. Gastric suction in healthy newborn infants. Effects on

circulation and developing feeding behaviour. Acta paediatrica Scandinavica. 1987;

76:566-72

25. Moore ER, Anderson GC. Randomized controlled trial of very early

mother-infant skin-to-skin contact and breastfeeding status. Journal of midwifery &

women's health. 2007; 52:116-25

26. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive

breastfeeding: a systematic review. Adv Exp Med Biol. 2004; 554:63-77

27. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al.

Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid

Rep Technol Assess (Full Rep). 2007:1-186

28. Socialstyrelsen. Amning av barn födda 1996. 1999;

29. Socialstyrelsen. Amning och föräldrars rökvanor - barn födda 2010

(Breastfeeding and parents' smoking habits - infants born 2010). 2012

30. Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E. Duration of breastfeeding in

Swedish primiparous and multiparous women. Journal of human lactation : official

journal of International Lactation Consultant Association. 2003; 19:172-8

31. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral

change. Psychological review. 1977; 84:191-215

32. Dennis CL. Theoretical underpinnings of breastfeeding confidence: a

self-efficacy framework. Journal of human lactation : official journal of International

Lactation Consultant Association. 1999; 15:195-201

33. Otsuka K, Taguri M, Dennis CL, Wakutani K, Awano M, Yamaguchi T,

et al. Effectiveness of a breastfeeding self-efficacy intervention: do hospital practices

make a difference? Maternal and child health journal. 2014; 18:296-306

34. Konner M, Worthman C. Nursing frequency, gonadal function, and birth

spacing among !Kung hunter-gatherers. Science. 1980; 207:788-91

35. Worthman CM, Jenkins CL, Stallings JF, Lai D. Attenuation of nursing-

related ovarian suppression and high fertility in well-nourished, intensively breast-

feeding Amele women of lowland Papua New Guinea. Journal of biosocial science.

1993; 25:425-43

36. Panter-Brick C. Lactation, birth spacing and maternal work-loads

among two castes in rural Nepal. Journal of biosocial science. 1991; 23:137-54


PROJEKTPLAN

37. Gray SJ. Comparison of effects of breast-feeding practices on birth-

spacing in three societies: nomadic Turkana, Gainj, and Quechua. Journal of biosocial

science. 1994; 26:69-90

38. The World Health Organization Multinational Study of Breast-feeding

and Lactational Amenorrhea. I. Description of infant feeding patterns and of the

return of menses. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural

Regulation of Fertility. Fertil Steril. 1998; 70:448-60

39. Daly SE, Hartmann PE. Infant demand and milk supply. Part 1: Infant

demand and milk production in lactating women. Journal of human lactation : official


40. Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA,

Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk

throughout the day. Pediatrics. 2006; 117:e387-95

41. Aarts C, Hornell A, Kylberg E, Hofvander Y, Gebre-Medhin M.

Breastfeeding patterns in relation to thumb sucking and pacifier use. Pediatrics. 1999;

104:e50

42. McKenna JJ, Ball HL, Gettler LT. Mother-infant cosleeping,

breastfeeding and sudden infant death syndrome: what biological anthropology has

discovered about normal infant sleep and pediatric sleep medicine. Am J Phys

Anthropol. 2007; Suppl 45:133-61

43. Weimers L, Svensson K, Dumas L, Naver L, Wahlberg V. Hands-on

approach during breastfeeding support in a neonatal intensive care unit: a qualitative

study of Swedish mothers' experiences. International breastfeeding journal. 2006;

1:20

44. Palmer L, Carlsson G, Mollberg M, Nystrom M. Severe breastfeeding

difficulties: Existential lostness as a mother-Women's lived experiences of initiating

breastfeeding under severe difficulties. International journal of qualitative studies on

health and well-being. 2012; 7

45. Cato K, Sylven SM, Skalkidou A, Rubertsson C. Experience of the first

breastfeeding session in association with the use of the hands-on approach by

healthcare professionals: a population-based Swedish study. Breastfeeding medicine :

the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine. 2014; 9:294-300

46. Svensson KE, Velandia MI, Matthiesen AS, Welles-Nystrom BL,

Widstrom AM. Effects of mother-infant skin-to-skin contact on severe latch-on

problems in older infants: a randomized trial. International breastfeeding journal.

2013; 8:1

47. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein SB. Do perceived

attitudes of physicians and hospital staff affect breastfeeding decisions? Birth. 2003;

30:94-100

48. Ekstrom A, Matthiesen AS, Widstrom AM, Nissen E. Breastfeeding

attitudes among counselling health professionals. Scandinavian journal of public

health. 2005; 33:353-9

49. Hellings P, Howe C. Assessment of breastfeeding knowledge of nurse

practitioners and nurse-midwives. Journal of midwifery & women's health. 2000;

45:264-70

50. Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E. Process-oriented training in

breastfeeding alters attitudes to breastfeeding in health professionals. Scandinavian

journal of public health. 2005; 33:424-31

51. Socialstyrelsen. Minska risken för plötslig spädbarnsdöd. En vägledning

för hälso- och sjukvårdspersonal. 2014


PROJEKTPLAN

52. Socialstyrelsen. Breastfeeding and smoking habits among parents of

infants born in 2012. In: Welfare TNBoHa, editor 2014

53. Livsmedelsverket. Bra mat för spädbarn under ett år. 2011

54. Gerhardsson E, Nyqvist KH, Mattsson E, Volgsten H, Hildingsson I,

Funkquist EL. The Swedish Version of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short

Form: Reliability and Validity Assessment. Journal of human lactation : official


55. Dennis CL. The breastfeeding self-efficacy scale: psychometric

assessment of the short form. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing :

JOGNN / NAACOG. 2003; 32:734-44

56. Wickberg B, Hwang CP. The Edinburgh Postnatal Depression Scale:

validation on a Swedish community sample. Acta psychiatrica Scandinavica. 1996;

94:181-4

57. Matthey S, Barnett B, Kavanagh DJ, Howie P. Validation of the

Edinburgh Postnatal Depression Scale for men, and comparison of item endorsement

with their partners. Journal of affective disorders. 2001; 64:175-84

58. Bigelow A, Power M, MacLellan-Peters J, Alex M, McDonald C. Effect

of mother/infant skin-to-skin contact on postpartum depressive symptoms and

maternal physiological stress. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing :

JOGNN / NAACOG. 2012; 41:369-82

59. Winstanley A, Gattis M. The Baby Care Questionnaire: a measure of

parenting principles and practices during infancy. Infant behavior & development.

2013; 36:762-75

60. Ostberg M, Hagekull B, Wettergren S. A measure of parental stress in

mothers with small children: dimensionality, stability and validity. Scandinavian

journal of psychology. 1997; 38:199-208

61. Blomqvist YT, Rubertsson C, Nyqvist KH. Parent-infant skin-to-skin

contact; How do parent records compare to nurse records? Acta Paediatr. 2011;

100:773-5

62. Unicef. A summary of the UN convention on the Rights of the Child

http://www.unicef.org.uk/Documents/Publication-

pdfs/betterlifeleaflet2012_press.pdf: Unicef, UK; 2012

63. Folkhälsoinstitutet. Övergripande mål för folkhälsa. In: Paulsson K,

editor. http://www.fhi.se/Om-oss/Overgripande-mal-for-folkhalsa/: Statens

folkhälsoinstitut; 2010

64. Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, Tappin DM, Vennemann MM,

Smuk M, et al. Bed sharing when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An

individual level analysis of five major case-control studies. BMJ open. 2013; 3

65. Fleming P, Pease A, Blair P. Bed-sharing and unexpected infant deaths:

what is the relationship? Paediatric respiratory reviews. 2015; 16:62-7

http://www.unicef.org.uk/Documents/Publication-pdfs/betterlifeleaflet2012_press.pdf:

http://www.unicef.org.uk/Documents/Publication-pdfs/betterlifeleaflet2012_press.pdf:

http://www.fhi.se/Om-oss/Overgripande-mal-for-folkhalsa/: