1 obiettivi breve / lungo termine ¨ normale modello di eliminazione intestinale: assenza di stipsi,...
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OBIETTIVI
Breve / lungo termine
¨ Normale modello di eliminazione intestinale: assenza di stipsi, diarrea, incontinenza fecale, distensione addominale
¨ Assenza di complicanze prevenibili
Partecipazione della persona al programma per mantenere/ promuovere un modello di eliminazione adeguato
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Educazione alla persona e alla comunità:
- dieta (anche con dietista)
- liquidi e fibre
- attività fisica
- abitudini (es. riflesso duodenocolico,
liquidi caldi…..)
Interventi educativi per la autogestione di terapie /trattamenti
ATTUAZIONE DI INTERVENTI
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ASSISTENZA DI COMUNITA’
¨ adattare attrezzature in ambiente domestico
¨ educazione e supporto ai familiari
contatti con associazioni di pazienti
collaborazione con esperti (es. assistente sociale,
enterostomista)
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¨ Uso di farmaci, clisteri, supposte
Applicazione sonda rettale
¨ Rimozione fecalomi
Intubazione nasogastrica
¨ Gestione stomie intestinali
Controllo delle evacuazioni e conteggio del bilancio idrico
Applicazione isolamento se malattie trasmissibili
Pulizia e protezione della cute perianale/ peristomale
Rieducazione neuromuscolare (es. ginnastica intestinale,
massaggio addominale, biofeedback……)
ATTUAZIONE DI INTERVENTI
VEDILABORATORIO
5In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri e protocolli”, Mc Graw Hill 1995
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Classificazione dei lassativi.
LASSATIVI IN GRADO DI AUMENTARE IL VOLUME DELLE FECI
Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile
Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; isphagula; psyllium
LASSATIVI OSMOTICI
Aumentano il contenuto di acqua nell'intestino
Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio);Carboidrati non assorbibili (Lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo)
LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI
Modificano la consistenza delle feci
Docusato di sodio;Olio di ricino
LASSATIVI STIMOLANTI
Aumentano la motilità e la secrezione intestinale
Derivati del difenilmetano(Fenolftalina, Bisacodile);Derivati dell'Antrachinone(Senna, Cascara)
In: FARMACOVIGILANZA (http://www.farmacovigilanza.org)
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Sequenza tecnica nel testo pag. 1188- 1189
CLISTERI A
PICCOLO
VOLUME
8Sequenza tecnica nel testo pag. 1187- 1188, da emendare
CLISTERE A GRANDE VOLUME
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POSIZIONE:
LATERALE SINISTRA
( o di SIMS )
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CLISTERI : I RISCHI
1. TRAUMI MECCANICI:
* lesioni nella introduzione della sonda
* lesioni per pressione del liquido sulle
pareti intestinali
2. TRAUMI CHIMICI:
* lesioni per azione del liquido utilizzato sulla mucosa
3. TRAUMI TERMICI:
* lesioni per temperatura eccessiva del liquido
4. INFEZIONI:
* del paziente, per inoculazione di Clostridium Difficile
* degli operatori o altri pazienti, per diffusione di feci
contaminate
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TRATTAMENTI PER LA STIPSI
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STIPSI, DIARREA………..O FECALOMA?
Il ristagno di feci dure nel retto può portare, con un ulteriore assorbimento di acqua, ad una formazione “a stampo”che non può più essere espulsa: il fecaloma
Le abbondanti feci che si depositano a monte, liquide per fenomeni putrefattivi, “colano” lungo le pareti del retto e fuoriescono anche senza controllo: è la diarrea paradossa
Per estrarre il fecaloma sarà necessario ammorbidirlo e/o frantumarlo con le dita (digitoclasia) prima di effettuare la rimozione manuale
SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !
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STIPSI…..…O OCCLUSIONE?
La mancata emissione delle feci per un lungo periodo potrebbe essere segno di OCCLUSIONE INTESTINALE
Si parla in questo caso di ILEO MECCANICO (ostruzione da strozzamento, compressione o da masse, es. tumori)
o di ILEO PARALITICO (dove manca la peristalsi per lesioni vascolari o neuromuscolari, es. infarto intestinale, peritonite)
SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !
17In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri e protocolli”, Mc Graw Hill 1995
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TRATTARE LA DIARREA
• Identificare e rimuovere le cause
• Ripristinare l’ equilibrio idroelettrolitico
(reidratazione per os o endovenosa)
• Adattare l’ alimentazione
• Garantire il fabbisogno calorico
• Trattare la sintomatologia:
- ridurre le emissioni fecali ed alleviare il dolore
(farmaci antidiarroici)
- proteggere la cute
• Se malattie trasmissibili applicare precauzioni standard o“da contatto” secondo i casi (CDC 1996)
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FARMACI ANTIDIARROICI
Antibiotici
In caso di infezioni intestinali
Fermenti e batteri
Utili come coadiuvanti per ripristinare la flora intestinale
1. INIBITORI DEL TRANSITO:morfina, codeina, clonidina……..
2. ANTISECRETORI: loperamide, fenotiazine, somatostatina, octreotide, corticosteroidi………
3. AGENTI INTRA-LUMINALI: adsorbenti,
colestiramina, bismuto, psillio, metilcellulosa……………
4. AGENTI PRO-ASSORBENTI
20In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri e protocolli”, Mc Graw Hill 1995
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LE ENTEROSTOMIE
In quanto abboccamenti di un tratto di intestino alla cute, senza interposizione di uno sfintere, le enterostomie sono di norma INCONTINENTI
A seconda del tratto abboccato
alla cute, si distinguono:
• ileostomie
• ciecostomie
• colostomie ( ascendente, trasversa, sigmoidea…)
VEDILABORATORIO
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…STOMIE PERCHE’
Una stomia può avere uno scopo DECOMPRESSIVO, come in caso di occlusioni intestinali; il paziente potrà così essere stabilizzato, e se possibile preparato per l’intervento radicale
Può anche nascere a PROTEZIONE di una anastomosi che si presenti ad alto rischio di deiscenza, o per motivi tecnici come la anastomosi coloanale ultrabassa, o per insufficiente pulizia dell’intestino, o per altri fattori di rischio come ischemie ecc.
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ALCUNI PROBLEMI IPOTIZZABILI
DEFICIT NUTRIZIONALE correlato a ridotto assorbimento
RISCHIO DI LESIONE CUTANEA della zona peristomale ( contatto con gli effluenti )
RISCHIO DI INFEZIONE (soluzione di continuo dei tessuti, malnutrizione, immunodepressione)
MANCANZA DI CONOSCENZE sullo sviluppo della malattia e sulla gestione della stomia, correlato a nuova condizione
DISTURBO DEL CONCETTO DI SE’ , correlato ad alterazione dell’immagine corporea, timore di perdita del ruolo sociale
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LE ENTEROSTOMIE
Più il tratto abboccato è distante dal retto, più le emissioni fecali saranno liquide (fino a 1000 – 2000 ml/die nelle ileostomie) con mancato assorbimento di nutrienti
Su questo dato si basano:
• la scelta della sacca di raccolta
• il tipo di alimentazione idonea
• la possibilità di ripristinare una certa continenza tramite l’irrigazione trans-stomale
TIPI DI SACCHE
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Qualunque sacca si utilizzi, l’importante è che la barriera adesiva sia dell’esatta misura dello stoma, per evitare infiltrazioni, dermatiti da contatto con gli effluenti, e distacco precoce della sacca
In caso di stoma irregolare, è sempre consigliabile creare una sagoma in cartone con le dimensioni esatte, per facilitare il ritaglio della barriera
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Prevenire le lesioni cutanee
• La stragrande maggioranza delle lesioni cutanee nello stomizzato ha origine dal contatto con le feci
•Maggiormente a rischio l’ileostomizzato dove il materiale enterico è ricco di enzimi digestivi ed è anche molto fluido
•Raramente vi sono sovrainfezioni, talvolta si riscontrano impianti fungini dovuti all’ambiente umido
•Le lesioni da contatto guariscono spontaneamente in pochi giorni una volta rimossa la causa
QUINDI: mantenere la cute asciutta e protetta dalle feci
QUINDI: non usare farmaci in assenza di una precisa diagnosi
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COSA GUARDARE?
1) LO STOMA
Il colore (normalmente rosso)
I due diametri (es. 36 x 27)
La protrusione sul livello cutaneo, e se rimane la stessa in diverse posizioni
Se sono presenti zone con colore o forma particolari
Quanti fori sono visibili
E naturalmente, che tipo di materiale esce……
2) LA GIUNZIONE MUCOCUTANEA: se sono presenti separazioni, che caratteristiche hanno i tessuti
3) LA CUTE: se è integra o se presenta lesioni
Nel secondo caso: dimensioni, colore, forma, essudato….
4) L’ADDOME: se è simmetrico o se intorno allo stoma vi sono asimmetrie
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CONTINENZA ?
Nelle COLOSTOMIE è possibile rieducare l’intestino con l’ IRRIGAZIONE, se vi è un tratto di colon sufficiente ad avere feci semi-solide
Deve essere esclusa la presenza di controindicazioni, quali ad es. diverticoli, e conviene essere liberi da radio e chemioterapia…………..
Nelle ILEOSTOMIE l’irrigazione a scopo di continenza non è mai possibile
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VALUTAZIONE
In relazione agli obiettivi e criteri di risultato stabiliti:
nuova raccolta dati “mirata” per stabilire ulteriori obiettivi o proseguire con
obiettivi di mantenimento