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Scompenso cardiaco cronico: diagnosi e terapia
Giovanni Pulignano
I UO Cardiologica/UTICOspedale S.Camillo Roma
Aggiornamento in Malattie Cardiovascolari
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Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa caratterizzata da disfunzione ventricolare sinistra, segni di congestione venosa sistemica e/o polmonare e attivazione compensatoria dei sistemi neurormonali.
Le principali manifestazioni sono rappresentate da ridotta tolleranza allo sforzo, ritenzione di liquidi e diminuita spettanza di vita
(M. Packer)
Introduzione
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Classificazione ACC/AHA dell’IC
• Fase A: pazienti ad alto rischio di sviluppare IC– 60 milioni di pazienti con Coronaropatia Aterosclerotica (CAD),
Ipertensione (HTN) Diabete Mellito (DM)
• Fase B: pazienti con malattia cardiaca strutturale (bassa Frazione di Eiezione)– 10 milioni di pazienti
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
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• Fase C: pazienti con disfunzione Fase C: pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e sintomi che ventricolare sinistra e sintomi che rispondono al trattamento terapeuticorispondono al trattamento terapeutico
• 5 milioni di pazienti5 milioni di pazienti
• Fase D: pazienti con sintomi che non Fase D: pazienti con sintomi che non rispondono alla terapia massimalerispondono alla terapia massimale
• 200.000 pazienti200.000 pazienti
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Classificazione ACC/AHA dell’ICClassificazione ACC/AHA dell’IC
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Classificazione funzionale dello Scompenso Cardiaco
Classe NYHA Grado di Weber
I Nessuna limitazione A MVO2 > 20 ml/Kg/min Asintomatico nelle abituali attività quotidiane
II Limitazione lieve B MVO2 16-20 ml/Kg/min Sintomi lievi nelle abituali attività quotidiane
III Limitazione moderata C MVO2 10-15 ml/Kg/min Sintomi avvertiti per attività minime
IV Limitazione severa D MVO2 <10 ml/Kg/min Sintomi anche a riposo
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Fisiopatologia
• Alterazioni emodinamiche
• Anomalie Neuro-ormonali
• Rimodellamento
• Malattia aterosclerotica coronarica
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Lesione cardiaca-disfunzione miocardica
Ridotta gittata cardiaca
Sistema RAA
Sistema adrenergicoAVP
VasocostrizoneET+ NO -
Aumentato stressparete
Ritenzione sodio e acqua
ProstaglandineANP
BNP
Ipertrofia
AumentoMVO2
VasodilatazioneSovraccarico
di volume
Aumento frequenza
e contrattilità
Riduzione della contrattilità
Cardiotossicità diretta
Danno miociti
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Scompenso cardiaco : Epidemiologia
Incidenza di SC nello studio di Framingham in rapporto all’età
Prognosi severa dello SC in rapporto a pazienti con CAD stabile e buona funzione Vsx
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Storia naturale dell’insufficienza cardiaca
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Fonte: Massie, 1990, Am J Cardiol
0%-
100%-
Asintomatica Lieve Forte Severa
ProgressioneDanno da ischemia
Stress della parete
Attivazioneneuro-ormonale
Fattori periferici
% d
i sop
ravv
iven
za
Morte improvvisaIC progressiva
Altro
Storia naturale dell’insufficienza cardiaca
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Diagnosi di Scompenso Cardiaco secondo le Linee-Guida ESC
1) sintomi e segni di scompenso (criterio soggettivo)
2) dimostrazione obbiettiva di disfunzione ventricolare(criterio obbiettivo)
3) reversibilità del quadro clinico dopo terapia (criterioretrospettivo, accessorio).
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Scompenso sistolico vs diastolico
Lo scompenso può essere causato da:
• Anormalità della funzione sistolica, determinante una ridotta gittata (s.sistolico)
• Anormalità della funzione diastolica che causa un difetto nel riempimento ventricolare (s. diastolico)
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Mortalità a 1 anno nel Registro ANMCO-IN-CHF (11,070 pts)
NYHA I1
NYHA II2.14
[1.33-3.44]
NYHA III3.77
[2.32-6.12]
NYHA IV5.54
[3.23-9.48]
2.8%6.4%
13.0%18.4%
4.1%
11.7%
24.8%
36.7%
Sudden death
Non sudden mortality
Adjusted RR 95%CI
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Severità dello scompenso e modalità di morte
24%24%
12%12%
64%64% 26%26%
15%15%
59%59%56%56%
11%11%
33%33%
Sudden deathSudden death
OtherOtherHFHF
NYHA IINYHA II NYHA IIINYHA III NYHA IVNYHA IV
MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999
N = 103N = 103 N = 27N = 27N = 232N = 232
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Storia naturale dell’insufficienza cardiaca
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
Pathophysiology of Heart Failure: Left Ventricular Remodeling
Left-ventricular (LV) remodeling is defined as a change in LV geometry, mass and volume that occurs over a period of time
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Obiettivi nella diagnosi di scompenso cardiaco
1. E’ presente scompenso cardiaco?2. Quali sintomi sono presenti?3. Quali segni sono presenti?4. E’ possibile identificare l’eziologia?5. E’ presente disfunzione sistolica o diastolica?6. Sono presenti patologie associate?7. Sono presenti fattori precipitanti?.8. Quale è la severità dello scompenso?
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Diagnosi: sintomi ed esame obiettivo
SINTOMI
* Dispnea
* Tosse
* Aumento ponderale
* Intolleranza allo sforzo
* Astenia
* Sudorazione
* Sintomi gastrointestinali
* Sintomi neurologici
ESAME OBIETTIVO
* Attivazione simpatica
* Edemi e stasi polmonare
* Cianosi
* Polso arterioso
* Polso venoso
* Reflusso addomino-giugulare
* Obiettivita’ cardiaca-Galoppo
* Cachessia cardiaca
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Sensibilita’ e specificita’ dei reperti clinici dello scompenso cardiaco
Segni e sintomi Sensiblita’% Specificita’%Dispnea 66 52Ortopnea 21 81Disp.par.Nott. 33 76Storia di edemi 23 80FC a riposo >100 7 99Rantoli 13 91Riscontro edemi 10 93Terzo suono card 31 95Dist.vene collo 10 2
H.Krumholz et al, Ann.Intern.Med., 1977
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Dispnea di origine cardiaca e polmonare: diagnosi differenziale
Storia di dispnea
Cardiopatia
Insorgenza
Sudorazione
Percussione torace
Ascoltazione
Cianosi
Impegno mm respiratori
Rx torace
Efficacia broncodilatatori
Efficacia diuretici
Lunga
Di solito assente
Lenta e graduale
Modesta/assente
Iperespansione
Ronchi/sibili
Presente/marcata
Presente
Rinforzo trama
Si
possibile
Lunga e ricorrente
Di solito assente
Periodica
Modesta/assente
Iperespanso
Sibili esp/ronchi
Modesta
Marcato
Enfisema
Si
No
breve
Presente
Acuta/subacuta
Presente
Non iperespanso
Rantoli/ronchi
Assente
Modesto
Edema interst/alveo
No
si
Pneumopatia cronica Asma bronchiale Cardiopatia
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Criteri di Boston per la diagnosi di Scompenso Cardiaco Criteri Punti * Categoria I: Anamnesi Dispnea a riposo / ortopnea 4 Dispnea parossistica notturna 3 Dispnea camminando in piano 2 Dispnea camminando in salita 1 Categoria II: Esame obiettivo Anormalità della frequenza cardiaca (FC 91-110, 1; FC>110 b/m, 2) 1-2 Aumento della pressione venosa giugulare 2-3 Rantoli polmonari (basali, 1; medio-basali/diffusi,2) 1-2 Sibili 3 Terzo tono 3 Categoria III: Radiografia del Torace Edema alveolare 4 Edema interstiziale 3 Versamento pleurico bilaterale 3 Rapporto cardiotoracico >0.50 3 Ridistribuzione del flusso 2
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Diagnosi:esami cardiologici strumentali
* Elettrocardiogramma
* Radiografia del torace
* Ecocardiografia
* Test cardiopolmonare
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Diagnosi:esami cardiologici strumentali
Elettrocardiogramma
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Diagnosi:esami cardiologici strumentali
* Radiografia del torace
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Diagnosi:esami cardiologici strumentali
Pa >Pv>PA
PA= Pressione alveolare
PA >Pa>Pv
Pa >PA >Pv
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Diagnosi:esami cardiologici strumentali
* Ecocardiografia
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Diagnosi: esami ematochimici
•Dosaggio dei peptidi natriuretici (ANP/BNP)
* Esame emocromo-citometrico completo
* Esame delle urine
* Creatinina sierica (Creatinina clearance)
* Albumina sierica
* FT3, FT4, TSH
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
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Using brain natriuretic peptide (BNP)to diagnose congestive heart failure
480 48416 3138 4BNP levels (pg/mL)
Systolic dysfunction
Diastolic dysfunction
Normal heart function
97 subjects referred for echocardiography
BNP levels were significantly lower in subjects with normal heart function than in those with dysfunction (p <0.001)
1 of 4
Koon and colleagues, 49th Annual Scientific Session ofthe American College of Cardiology
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Classificazione funzionale dello Scompenso Cardiaco in baseal test cardiopolmonare
Classi di Web MVO2 ml/Kg/m Soglia anaerobica(ml/min/Kg)
A > 20 >14
B 16-20 11-14
C 10-15 8-11
D <10 <8
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Eziologia dello Scompenso Cardiaco
%Ischemica 50,3Non ischemica 49,7 Eziologia imprecisata 13,3 Eziologia nota 36,4 Idiopatica 18,2 Valvolare 4,0 Ipertensiva 3,8 Alcoolica 1,8 Virale 0,4 Post-partum 0,4 Amiloidosi 0,1 Altra/non specificata 7,6
Teerlink et al
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Scompenso cardiaco: Cause precipitanti
• Aritmie» Tachiaritmie (FA, aritmie ventricolari)» Bradicardia» Perdita della coordinazione AV» Anomalie della conduzione IV
• Infezioni • Ischemia• Farmaci
» Alle norme igienico-dietetiche» Ai farmaci
• Altro (anemia, Embolia polmonare, Disfunzione tiroidea, Infarto cerebrale, Disfunzione di protesi,
• Ridotta compliance
• Non definito
24%
23%14%10%
5%15%9%
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Prognosi 1
• Fattori demografici: età, sesso, razza• Sintomi (CF NYHA)• Segni (FC>100, ipotensione, BMI ridotto, T3)• Aritmie (TVS, FA) e sincope• Eziologia (ischemica)• Comorbidità (Diabete, arteriopatia periferica, ipertensione?)• Terapia farmacologica (idralazina+ISDN, ACE-i, betabloccanti,
spironolattone, amiodarone?)• ICD (AVID, MADIT I e II)• Iponatriemia (<130 mEq/l), linfocitopenia (<1000)• Noradrenalina, ANP-BNP, endotelina-1, ICAM-1, TNF-a
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SOLVDSOLVDCIBIS IICIBIS II
MERIT+HFMERIT+HF
dea
th (
%)
dea
th (
%)
2020
1010
00
******
**
DiureticDiureticDigoxinDigoxin
††
McMurray J Circulation 2002
Sinergia terapeutica ACEi - Beta-Bloccanti
DiureticDiureticDigoxinDigoxin
ACEIACEI
DiureticDiureticDigoxinDigoxin
ACEIACEIBetablockerBetablocker
DiureticDiureticDigoxinDigoxin
ACEIACEI
19.6
13.6 11.97.4
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Prognosi 2• ECG: – Ipertrofia Vsx-donne; BAV e BBS – Potenziali tardivi– Dispersione del QT– Ridotta variabilità RR– TVS, TVNS (?)– Ridotta sensibilità barocettoriale
• Rx torace (RCT>50)• Ecocardiogramma :FEVs, Disfunzione-dilatazione VDx, Pattern restrittivo
persistente con TDE<140 msec; FE<25%+TDE<130 prognosi peggiore=sopravvivenza 35% a 2 anni
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Prognosi 3• Cardiologia nucleare: FE con scintigrafia all’equilibrio; decremento
o mancato incremento da sforzo;
• Test da sforzo cardiopolmonare: VO2 max <14 ml/Kg/min o VO2<50% del valore predetto
• Test del cammino per 6 min (<150 m grave; 150-425 m moderato)
• Variabili emodinamiche/CVG– Pressione wedge>16 mmHg nonostante vasodilatatori; – Resistenze polmonari >2,5 U Wood nonostante vasodilatatori (NTP) – ridotta FE e malattia trivasale: indicazione cardiochirurgica
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Sopravvivenza in funzione della classe NYHA
0 6 12 18 24 30 36 42 480
102030405060708090
100
Mor
talit
à (%
)
Placebo
Mesi
Classe NYHA IV (CONSENSUS)
Terapie convenzionali (diuretici, digossina)
Classe NYHA I–II(SOLVD Prevention Trial)
Classe NYHA II–III(SOLVD Treatment Trial)
CONSENUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987; 316: 1429The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327: 685
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39
40
Terapia dello Scompenso CardiacoTerapia dello Scompenso Cardiaco
Obiettivi Obiettivi
Prevenire l’insorgenza e la progressione dello scompenso cardiaco
Migliorare i sintomi e migliorare la qualita’ di vita
Migliorare la sopravvivenza
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NYHANYHA
ClassClass
00
II
IIII
IIIIII
IVIV
LV dysfunctionLV dysfunction
Heart FailureHeart Failure
MildMild
ModerateModerate
SevereSevere
TimeTime
Risk factorRisk factor
ASAASAStatinsStatins blockers blockers ACE inhibitorsACE inhibitorsCa antagonistsCa antagonists
DiureticsDiureticsACE inhibitorsACE inhibitors blockersblockersAT-1 blockersAT-1 blockersPotassium-sparingPotassium-sparingSpironolactoneSpironolactoneDigitalisDigitalis
PreventionPrevention
TreatmentTreatment
The cardiovascular continuumThe cardiovascular continuum
Terapia dello scompenso cardiaco
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Modelli interpretativi dell’insufficienza cardiaca e Terapia
ModelloModello TerapiaTerapia• Disordine cardiorenale diuretici, digitale• Depressione contrattile inotropi• Disordine cardiocircolatoriovasodilatatoriDisordine neuroormonale ACE-inibitori
beta-bloccantispironolattonesartani
BNP inibitori endotelina• Malattia infiammatoria anti-TNF, IgG,
immunoadsorbimento
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Suggested PharmacologicalTreatments for Symptomatic CHF:
ESC Guidelines
NYHA NYHA IVIV
NYHA NYHA IIIIII
NYHA IINYHA II
NYHANYHAII
diuretics + digitalisdiuretics + digitalis+ nitrates / hydralazine+ nitrates / hydralazineif toleratedif tolerated+ temporary inotropic + temporary inotropic supportsupport
+ diuretics + digitalis+ diuretics + digitalisif still symptomaticif still symptomatic+ nitrates / hydralazine+ nitrates / hydralazineif toleratedif tolerated
+/- diuretic depending on +/- diuretic depending on fluid retentionfluid retention
reduce / stop diureticreduce / stop diuretic
For SymptomsFor Symptoms
ACE inhibitorACE inhibitor-blockade-blockadespironolactonespironolactone
ACE inhibitor and ACE inhibitor and -blockade-blockadeadd spironolactoneadd spironolactone
ACE inhibitor as first-line ACE inhibitor as first-line treatmenttreatment add add -blocker if still symptomatic-blocker if still symptomatic
continue ACE inhibitor if continue ACE inhibitor if asymptomatic, add asymptomatic, add -blocker if -blocker if post MIpost MI
For Survival/MorbidityFor Survival/Morbiditymandatory therapymandatory therapy
For Symptoms if Intolerance to For Symptoms if Intolerance to ACE inhibition or ACE inhibition or -blockade-blockade
ARB if ACE inhibitor intolerantARB if ACE inhibitor intolerant
or ACE inhibitor +ARB if or ACE inhibitor +ARB if -blocker intolerant-blocker intolerant
ARB if ACE inhibitor intolerant ARB if ACE inhibitor intolerant
or ACE inhibitor +ARB if or ACE inhibitor +ARB if -blocker intolerant-blocker intolerant
ARB if ACE inhibitor intolerantARB if ACE inhibitor intolerant
or ACE inhibitor + ARB if or ACE inhibitor + ARB if -blocker intolerant-blocker intolerant
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StructuralStructural
heart failureheart failureDevelopment ofDevelopment of
CHF symptomsCHF symptoms
Stage AStage AHigh risk for CHFHigh risk for CHF
No structuralNo structuralheart diseaseheart disease
or CHF symptomsor CHF symptoms
Stage BStage BStructural heart diseaseStructural heart disease
No CHF symptomsNo CHF symptoms
Stage CStage CStructural heart diseaseStructural heart disease
Prior or currentPrior or currentCHF symptomsCHF symptoms
Stage DStage DRefractory CHFRefractory CHF
requiring specialrequiring specialinterventionsinterventions
Refractory symptomsRefractory symptoms
of CHF at restof CHF at rest
ACC / AHA Guidelines
eg, Patients with:eg, Patients with:hypertension,hypertension,
coronary arterycoronary arterydisease, diabetesdisease, diabetes
mellitus, or patients usingmellitus, or patients usingcardiotoxins or withcardiotoxins or with
FHx CMFHx CM
eg, Patients with:eg, Patients with:previous MIprevious MI
LV systolic dysfunctionLV systolic dysfunctionasymptomatic valvularasymptomatic valvular
diseasedisease
eg, Patients with:eg, Patients with:known structuralknown structural
heart disease, heart disease, shortness of breathshortness of breath
and fatigueand fatiguereduced exercise tolerancereduced exercise tolerance
eg, Patients who have markedeg, Patients who have markedsymptoms at rest despitesymptoms at rest despite
maximal medical therapy (eg,maximal medical therapy (eg,those who are recurrentlythose who are recurrentlyhospitalised or cannot behospitalised or cannot be
safely discharged from thesafely discharged from thehospital without specialisedhospital without specialised
interventions)interventions)
Therapy:Therapy:All measures under Stage A,All measures under Stage A,ACE inhibitors in appropriateACE inhibitors in appropriate
patients, patients, blockers in blockers inappropriate patientsappropriate patients
Therapy:Therapy:All measure under stage A,All measure under stage A,
drugs for routine usedrugs for routine use(diuretics, ACE inhibitors,(diuretics, ACE inhibitors,
blockers, digitalis),blockers, digitalis),dietary salt restrictiondietary salt restriction
Therapy:Therapy:All measures under StagesAll measures under Stages
A, B and C, mechanical assistA, B and C, mechanical assistdevices, heart transplantation,devices, heart transplantation,
continuous iv inotropiccontinuous iv inotropicinfusions for palliation,infusions for palliation,
hospice carehospice care
Therapy:Therapy:treat hypertension, encouragetreat hypertension, encouragesmoking cessation, treat lipidsmoking cessation, treat lipiddisorders, encourage regulardisorders, encourage regularexercise, discourage alcoholexercise, discourage alcohol
intake and illicit drug use, ACE-intake and illicit drug use, ACE-inhibition in appropriate patientsinhibition in appropriate patients
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Fase A
Classe I
• Livello di evidenza A – Controllare l’ipertensione
• Livello di evidenza B– Trattare le dislipidemie
– Usare ACE-inibitori nei pazienti con DM, HTN, associati a fattori di rischio cardiovascolari e storia di malattia aterosclerotica vascolare
– Controllare la frequenza ventricolare nel caso di tachiaritmie sopraventricolari
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
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Fase B
Classe I
• Evidenze di livello A (in pazienti con storia di IMA)– ACE-inibizione e bloccanti
• Evidenze di livello B
- ACE-inibizione e -bloccanti nei pazienti con ridotta IC– Sostituzione o riparazione valvolare in pazienti con stenosi o insufficienza
valvolare
Raccomandazione di Classe I per la Fase A• Gli agenti antiaritmici NON dovrebbero essere prescritti nel caso
di aritmie ventricolari asintomatiche• La Digitale NON dovrebbe essere somministrata nei pazienti in
ritmo sinusale
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
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Fase C
Classe I• Livello di evidenze A
– Diuretici nei pazienti con ritenzione di fluidi
– ACE-inibizione, a meno di controindicazioni
-bloccanti in pazienti stabili, a meno di controindicazioni
– Digitale, a meno di controindicazioni
• Livello di evidenze B
– Sospensione di farmaci responsabili di possibili effetti avversi sullo status clinico del paziente
Raccomandazioni di Classe I per le Fasi A e B
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
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Fase C
Classe IIb• Livello di evidenza B
– Aggiunta del blocco recettoriale dell’inibizione dell’ACE
– Aggiunta di un nitrato (solo o in combinazione con
idralazina) all’ACE-inibizione nei pazienti che già
ricevono -bloccanti, digitale e diuretici
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
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Fase CClasse IIa
• Livello di evidenza A – Allenamento fisico nei pazienti ambulatoriali
– Antagonisti recettoriali dell’Angiotensina possono essere somministrati nei pazienti che ricevono -bloccanti, diuretici e digitale, ma non in chi riceve ACE-inibitori (per tosse severa ed angioedema)
• Livello di evidenza B– Spironolattone nei pazienti con funzione renale preservata, normale
concentrazione di potassio e recente o attuale classe sintomatologica NYHA IV
– Combinazione di Idralazine e di nitrati in pazienti che hanno ricevuto -bloccanti, diuretici e digitale ma che non possono assumere ACE- inibitori (a causa di ipotensione o insufficienza renale)
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
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Fase D
Classe I• Livello di evidenza A
– Inviare il paziente ad uno specialista per il trattamento di IC refrattaria
• Livello di evidenza B– Seguire attentamente eventuale ritenzione di fluido
– Inviare i pazienti elegibili alla valutazione per trapianto cardiaco
Raccomandazioni di Classe I per le Fasi: A B e C
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
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Diuretici
1. Riduzione del volume telediastolico e della PCWP
2. Riduzione delle resistenze vascolari sistemiche
3. Aumento dello stroke volume e della portata
4. Miglioramento della capacità di esercizio e dei sintomi causati dalla congestione polmonare o periferica
Abraham and Schrier. 1994Abraham and Schrier. 1994
Indicazioni: pazienti con sintomi e segni di sovraccarico di volume
Principali diuretici:tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone metolazone)diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide)
Effetti collaterali : ipotensione posturale, iperuricemia, ipokaliemia, ipoglicemia, disturbi della sfera sessuale
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Diuretici• Diuretici dell’Ansa nei pazienti con CrCl < 30
• Dovrebbero essere somministrati 2 volte al giorno per evitare il rebound di assorbimento del Na
• Si può ricorrere ai tiazidici se CrCl > 30
• Bisognerebbe usare combinazioni di farmaci (come furosemide + metolazone), per somministrazione in bolo o continua endovena
• Metolazone ha una lunga emivita: può essere usato una volta al giorno o anche una volta ogni due o tre giorni
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Digitale
1. Effetti sull’inotropismo cardiaco
2. Riduzione della frequenza ventricolare media in corso di fibrillazione o di flutter atriale
3. Effetti extracardiaci a livello della muscolatura liscia vascolare e del sistema nervoso autonomo
Indicazioni Possono essere candidati tutti i pazienti con Possono essere candidati tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico dovuto a disfunzione scompenso cardiaco sintomatico dovuto a disfunzione sistolica e specificatamente in corso di fibrillazione atriale sistolica e specificatamente in corso di fibrillazione atriale a risposta ventricolare rapidaa risposta ventricolare rapida
ControindicazioniBradicardia, sick sinus syndrome, WPWBlocchi AV II o III gradoIpokaliemia, ipercalcemia
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Digossina: DIG Study
N Engl J Med 1997; 336:525-33
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Lesione cardiaca Disfunzione miocardica
Sovraccarico cardiacoRidotta perfusione sistemica
Segnali neuro-ormonali, infiammatori, Meccanici- stiramento
Alterazione dell’espressione dei geni
Crescita e Rimodellamento
Tossicità, Ischemia,Deplezione energetica
Apoptosi Necrosi
Morte Cellulare
Il modello neuro-ormonale dello Scompenso cardiaco
ACE-inibitori
1. modulazione dell’attivazione neurormonale1. modulazione dell’attivazione neurormonale
2. riduzione della ritenzione idrosalina2. riduzione della ritenzione idrosalina
3. effetti emodinamici favorevoli3. effetti emodinamici favorevoli
4. effetti su morbilita’ e mortalita’ 4. effetti su morbilita’ e mortalita’
5. effetti su sintomatologia e tolleranza allo sforzo5. effetti su sintomatologia e tolleranza allo sforzo
Indicazioni: PPazienti con scompenso cardiaco da azienti con scompenso cardiaco da disfunzione Vsx in assenza di controindicazioni all’uso (es. disfunzione Vsx in assenza di controindicazioni all’uso (es. potassio>5,5 mEQ/L, ipotensione sintomatica) e che non potassio>5,5 mEQ/L, ipotensione sintomatica) e che non siano intolleranti al farmaco (storia di reazioni avverse)siano intolleranti al farmaco (storia di reazioni avverse)
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Mortalità cumulativa nel gruppo placebo e nel gruppo enalaprilMortalità cumulativa nel gruppo placebo e nel gruppo enalaprilpazienti >70 anni in CF avanzata (prevalentemente IV )pazienti >70 anni in CF avanzata (prevalentemente IV )
The CONSENSUS Trial Study Group,The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med N Engl J Med, 1987, 1987*In Concomitanza con Terapia Convenzionale*In Concomitanza con Terapia Convenzionale
00
0.10.1
0.20.2
0.30.3
0.40.4
0.50.5
0.60.6
0.70.7
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212
3131%%RiduzioneRiduzionedel rischiodel rischio
MesiMesi
Pro
babi
lità
cum
ulat
iva
di m
orte
Pro
babi
lità
cum
ulat
iva
di m
orte
4040% Riduzione% Riduzionedel rischiodel rischio
PlaceboPlacebo 102102 7878 6363 5959 5353 4747 4242 3434 3030 2424 1818 1717
EnalaprilEnalapril 111111 9898 8888 8282 7979 7373 6464 5959 4949 4242 3131 2626
Placebo*Placebo*N=126 N=126
Enalapril*Enalapril*N=127 N=127
CONSENSUS
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SOLVD trattamentoSOLVD trattamento
SOLVD Treatment Trial, SOLVD Treatment Trial, N Engl J MedN Engl J Med, 1991, 1991
Pazienti prevalentemente in II-III CF NYHAPazienti prevalentemente in II-III CF NYHAMortalità per tutte le causeMortalità per tutte le cause
00
1010
2020
3030
4040
5050
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848mesimesi
% d
i mor
talit
à%
di m
orta
lità
PlaceboPlacebo(n=1284)(n=1284)
EnalaprilEnalapril(n=1285)(n=1285)
p=0,0036p=0,0036
1616 %%Riduzione Riduzione del rischiodel rischio
59
% E
ven
t-F
ree
Su
rviv
al%
Eve
nt-
Fre
e S
urv
ival
0 6 12 18 24 30 36 42 480
25
50
75
100
High-dose lisinoprilHigh-dose lisinopril
Low-dose lisinoprilLow-dose lisinopril
pp=0.002=0.002
MonthsMonths
ATLASAll-Cause Mortality + Hospitalisation for Any Reason
60
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
0 2 6 12Triple
Dig+Diur
Diur
ACE+Diur
Weeks post randomization
Media
n c
hange E
TT t
ime
Young JB, et al J Am Coll Cardiol 1998; 32: 686-92
La “Triplice terapia”: PROVED AND RADIANCE TRIALS
Modificazioni nella durata massima di esercizio
P<0.01
nS
P<0.01
61
ACE-Inibitori
• I pazienti non dovrebbero essere troppo ”asciutti”• Iniziare a bassa dose, usare ACE-I a breve emivita,
raggiungere la dose target o la massima dose tollerata• Se vi è bassa pressione arteriosa, controllare le variazioni
ortostatiche. Se non vi sono cambiamenti, OK per somministrazione di ACE-I
• Bassa pressione arteriosa ed insufficienza renale cronica non sono controindicazioni per gli ACE-I
• Se l’azotemia e la creatinina aumentano, modificare la dose del diuretico
• La maggior parte dei pazienti tollera gli ACE-I
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Betabloccanti
1.Effetti favorevoli a livello miocardico (tossicità da catecolamine)2. Effetti antiaritmici3. Effetti a livello neuroendocrino4. Effetti a livello emodinamico5. Effetti su sintomi, morbilita’ e mortalita’6. Effetto antiossidante (carvedilolo)
Indicazioni: pazienti con SC sintomatico in CF NYHA pazienti con SC sintomatico in CF NYHA
II-III (e anche IV secondo i criteri COPERNICUS) che siano II-III (e anche IV secondo i criteri COPERNICUS) che siano stabili in terapia con digitale, diuretici e ACE-inibitori e che stabili in terapia con digitale, diuretici e ACE-inibitori e che non abbiano controindicazioni all’usonon abbiano controindicazioni all’uso
63
CarvedilolCarvedilol(n=696)(n=696)
PlaceboPlacebo(n=398)(n=398)
SurvivalSurvival
DaysDays
00 5050 100100 150150 200200 250250 300300 350350 400400
1.01.0
0.90.9
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0.50.5
Risk reduction = 65%Risk reduction = 65%
pp<0.001<0.001
Packer et al Packer et al (1996)(1996)
CIBIS-II Investigators (1999)CIBIS-II Investigators (1999)
0 200 4000 200 400 600 600 800 800
1.01.0
0.80.8
0.60.6
00
BisoprololBisoprolol
PlaceboPlacebo
Time after inclusion (days)Time after inclusion (days)
pp<0.0001<0.0001
SurvivalSurvival
Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%
The MERIT-HF Study Group (1999)The MERIT-HF Study Group (1999)
Months of follow-upMonths of follow-up
Mortality %Mortality %
00 33 66 99 1212 1515 1818 2121
2020
1515
1010
55
00
PlaceboPlacebo
Metoprolol CR/XLMetoprolol CR/XL
pp=0.0062=0.0062Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%
US Carvedilol ProgrammeUS Carvedilol Programme
blockade in HF –blockade in HF –All-cause mortalityAll-cause mortality
CIBIS-IICIBIS-II
MERIT-HFMERIT-HF
64
0000
% S
urv
ival
% S
urv
ival
33 66 99 1212 1515 1818 2121MonthsMonths
100100
9090
8080
6060
7070
pp=0.00013=0.0001335% risk reduction35% risk reduction
CarvedilolCarvedilol
PlaceboPlacebo
COPERNICUS trialPz con Sc severo (NYHA IV)
All-cause mortalityAll-cause mortality
Packer, NEJM 2000Packer, NEJM 2000
65
–Bloccanti
• Usare solo farmaci approvati: bisoprololo, carvedilolo e metoprololo CR/XL
• Iniziare a basse dosi, aumentare ogni 2 settimane fino alla dose target o alla dose massima tollerata
• Non iniziare la terapia in chi è in trattamento con inotropi positivi• Possibilità di iniziare il trattamento in pazienti ospedalizzati purchè
in assenza di congestione sistemica (IMPACT)• Non interrompere i BB nei pazienti ospedalizzati che sono in
trattamento cronico con BB (l’IC potrebbe peggiorare)• Bassa pressione arteriosa e IC severa non sono controindicazioni
per i BB
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
66
ANGIOTENSIN I
ANGIOTENSINOGEN(LIVER)
AT1 AT2
ANGIOTENSIN II
ACE INHIBITOR
AT1 RECEPTOR BLOCKER
RENIN INHIBITOR
BRADYKININ
PEPTIDES
CHYMASE
Antagonisti Recettoriali dell'AII: razionale
67
00 100100 200200 300300 400400 500500 600600 700700Giorni di follow-upGiorni di follow-up
0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
Pro
babi
lità
di s
opra
vviv
enza
Pro
babi
lità
di s
opra
vviv
enza
Losartan Losartan (N=1.578)(N=1.578) 280 eventi280 eventiCaptoprilCaptopril (N=1.574) (N=1.574) 250 eventi 250 eventi
Captopril / Losartan RR (95% C.I.):Captopril / Losartan RR (95% C.I.):0.88 (0.75, 1.05) p=0.16 (NS)0.88 (0.75, 1.05) p=0.16 (NS)
ELITE II
Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587
Mortalità per tutte le cause
Evaluation of Losartan In The Elderly trial II
Trattamento:Trattamento:Losartan 50 vs. captopril 150Losartan 50 vs. captopril 150 ( (digitale e diuretici)digitale e diuretici)
Pazienti: Pazienti: 3.152 pazienti classe NYHA II-IV, FE 3.152 pazienti classe NYHA II-IV, FE 40%,Età 40%,Età 60 anni (media 74)60 anni (media 74)
68
1.0
0.9
0.8
0.7
VALSARTAN PLACEBO
TIME(MONTHS)
P = 0.8 (ns)
0 3 6 9 12 211815 24 27
Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial
13.3%RISK REDUCTION
P= 0.009
0VALSARTAN PLACEBO
3 6 9 12 211815 24 27TIME (MONTHS)
mortalità totale/ospedalizzazionimortalità totale
Cohn J et al NEJM 2001
69
VASODILATATORI NON ACE-INIBITORI
• IDRALAZINA (Hy-C trial)
• NITRATI (V-HeFT I e II)
• AMLODIPINA (PRAISE) e • FELODIPINA (V-HeFT III) = nessun effetto sulla mortalità
Efficacia vs placebodi 2^ linea vs ACE-inibitori
70
POTENTIALLY ADVERSE EFFECTS OF ALDOSTERONE IN CHF
ALDOSTERONE
Loss of magnesium
Potentiation of
Catecholamines
Ventricular arrhyrhmias
Myocardial fibrosis
Baroreceptor dysfunction
71
Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709–7170.00
0.45
0.50
0.55
0.60
0.65
0.70
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Spironolactone
Placebo
Probabilityof survival
Months
Randomized AldactoneEvaluationStudy(RALES)
Risk reduction 30%p<0.001
ANTIALDOSTERONICI ANTIALDOSTERONICI STUDIO RALES STUDIO RALES
• 1663 p età media 65+12; 73% maschi; NYHA III-IV1663 p età media 65+12; 73% maschi; NYHA III-IV
• dose SPIRONOLATTONE 12.5- 25 mgdose SPIRONOLATTONE 12.5- 25 mg
Riduzione rischio di Morte 30%; ospedalizzazioni 35%
72
INDICAZIONI CERTE
•PREGRESSI EVENTI EMBOLICI
•FIBRILLAZIONE ATRIALE(mantenere INR 2.5-3.5)
INDICAZIONI POSSIBILI
•FE SEVERAMENTE DEPRESSA (<20-25%)
•TROMBI VENTRICOLARI
•ANZIANI: > RISCHI >BENEFICI (mantenere INR 1.8-2.0) : problemi: stato cognitivo, problemi logistici, interazioni farmacologiche...
ANTICOAGULANTI oraliANTICOAGULANTI orali
73
Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure
Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA)Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA)
Miglioramento della sopravvivenza e riduzione delle ospedalizzazioni in pazienti con scompenso severo.
Doval HC et al. Lancet 1994;344:493-98
Controllo Amiodarone Rid.rischio p Controllo Amiodarone Rid.rischio p (95%CI)(95%CI)pz 260(100) 260(100) pz 260(100) 260(100) Morti 106(41,4) 87(33,5) 28(4-24) 0.024Morti 106(41,4) 87(33,5) 28(4-24) 0.024
Morti e osped. 149(58,2) 119(45,8) 31(13-46) 0.0024Morti e osped. 149(58,2) 119(45,8) 31(13-46) 0.0024per CHFper CHF
Morte improvvisa 39(15,2) 32(12,3) 27(-17-54) 0.16Morte improvvisa 39(15,2) 32(12,3) 27(-17-54) 0.16
Scompenso ingra- 52(20,3) 44(16,9) 23(-15-48) 0.16Scompenso ingra- 52(20,3) 44(16,9) 23(-15-48) 0.16 vescentevescente
74
Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia
Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT)Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT)
Non miglioramento della sopravvivenza e dell'incidenza di morte improvvisa nonostante una soppressione delle AIV e un miglioramento della funzione VS (trend non significativo in pz con eziologia non ischemica) .
Singh SN et al. NEJM 1995;333:77-82
75
TERAPIA CHIRURGICA dello scompenso
• RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA
• CORREZIONE MITRALICA
• CARDIOMIOPLASTICA
• DISPOSITIVI DI ASSISTENZA MECCANICA
PORTATILI (LVAD)
• TRAPIANTO CARDIACO
(FE < 20%, VO2 max < 14 ml/kg/min, età < 60aa)
• TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI
• DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
• RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
76
Rivascolarizzazione miocardica
• 60-80% dei pz con SC hanno una cardiopatia coronarica
• Occorre valutare la presenza di ischemia miocardica, miocardio vitale e il potenziale beneficio della rivascolarizzazione
• La sopravvivenza è migliorata, rispetto alla terapia medica da sola, anche in assenza di angina (Duke database)
77
(probability of survival)
0.78
0.690.69
(probability of survival)
P=0.007
ICD: studio MADIT 1
780.6 0.8 1.0 1.2 1.4
MADIT-I
AVID
Trials con ICD
1.6 1.8
0.4
MUSTT
MADIT-II
1996
1997
1999
2002
[EF<0.35, NSVT, EP+]
[Aborted Cardiac Arrest]
[ EF<0.40, NSVT, EP+]
[Prior MI & EF<0.30]
N=196
N=1016
N=704
N=1232
0.46
0.62
0.45
0.69
Hazard Ratio
ICD Better
79
Miglioramento di Classe NYHA con TRC
93%
64%
90%
32%
27%
52%
13%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Baseline 6-Months Baseline 6-Months
IIIIIIIV
P < 0.001
Control (N = 117) CRT(N = 124)Chi-square test
Class
Resincronizzazione cardiaca : MIRACLE STUDY
80
Effetto della Resincronizzazione sulla Mortalità nei pazienti con ICD
Contak CD/Ventak CHF Study - NASPE 2000
• ICD indication• Cardiac arrest
• VT/VF
• MADIT/MUSTT
• NYHA Class III
• Optimal medical therapy
• Sinus rhythm
81
Trapianto cardiaco
• Sopravvivenza 60%-90% at 1 anno, 70% at 5-anni
• Criteri Inclusione:
– escludere ischemia miocardica curabile
– Scompenso cardiaco refrattario a terapia medica ottimizzata
– EF <20%
– VO2 max 14 mL/kg/min
• Problemi:
– rigetto , aterosclerosi del graft, neoplasia, costo/ disponibilità
Terapia non farmacologicadell’insufficienza cardiaca
Educazione sanitaria e counselling
Esercizio fisico
* Migliore efficacia della terapia farmacologica
* Migliore adesione del paziente allo schema terapeutico
* Migliore qualita’ della vita
83
Terapia dell’insufficienza cardiaca avanzata
84
Prospettive
• Terapia antiinfiamatoria• Terapia genica• Cellule staminali• Devices• Terapia metabolica
85
Conclusioni 1
•Lo SC rappresenta uno dei maggiori problemi di sanità pubblica e interessa prevalentemente soggetti di età avanzata, in cui è la prima causa di ricovero ospedaliero
•Incidenza e prevalenza sono in aumento per l’invecchiamento della popolazione e per il miglioramento della sopravvivenza dopo IMA e altre cardiopatie
•La diagnosi di SC è un processo dianmico e complesso in cui un ruolo importante è svolto dalla identificazione della disfunzione ventricolare e di una eziologia potenzialmente curabile
•Una percentuale consistente (30-50%) dei soggetti con SC presenta una FE conservata e disfunzione prevalentemente diastolica
86
Conclusioni 2
•La terapia deve essere individualizzata in base alle caratteristiche del paziente, l’eziologia, lo stato di progressione della malattia e deve essere organizzata in un piano di cura strutturato e continuativo, che coinvolge diverse strutture e professionalità
•Gli ACE-inibitori rimangono la base della tp farmacologica, con un effetto sinergico con i betabloccanti
•Gli antagonisti recettoriali dell’AII rappresentano una alternativa agli ACE-i (quando questi non sono tollerati) e possono essere associati in assenza di trattamento betabloccante in atto
•Lo spironolattone è efficace in associazione con ACE-i + BB
•Gli anticoagulanti orali sono indicati in caso di rischio embolico, previa una accurata valutazione del rischio emorragico nel singolo paziente.
•L’amiodarone rappresenta l’unico antiaritmico efficace e sicuro in pazienti con SC
•I tattamenti non farmacologici (chirurgia, ICD, stimolazione biventricolare) si sono dimostrati efficaci in pazienti selezionati