1. thÔng tƯ sỐ 51/2017/tt-byt ngÀy 29/12/2017

1

CHUYÊN NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

1. THÔNG TƯ SỐ 51/2017/TT-BYT NGÀY 29/12/2017

HƯỚNG DẪN PHÒNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ- CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của

Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ

Y tế; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và

xử trí phản vệ. Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

Thông tư này hướng dẫn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.

Thông tư này áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành

nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan. Điều 2. Giải thích từ ngữ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài

giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh

cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng

cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ

hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. Điều 3. Ban hành kèm theo Thông tư này các hướng dẫn phòng, chẩn

đoán và xử trí phản vệ sau đây

Hướng dẫn chẩn đoán phản vệ tại Phụ lục I.

Hướng dẫn chẩn đoán mức độ phản vệ tại Phụ lục II.

Hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ tại Phụ lục III.

Hướng dẫn xử trí phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt tại Phụ lục

IV.

Hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế tại Phụ lục V.

Hướng dẫn khai thác tiền sử dị ứng tại Phụ lục VI.

Mẫu thẻ theo dõi dị ứng tại Phụ lục VII.

Hướng dẫn chỉ định làm test da tại Phụ lục VIII.

Quy trình kỹ thuật test da tại Phụ lục IX.

Sơ đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ tại Phụ lục X.

2

Điều 4. Nguyên tắc dự phòng phản vệ

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sĩ, nhân viên y tế phải bảo đảm các

nguyên tắc dự phòng phản vệ sau đây:

Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ tiêm khi không sử dụng

được đường dùng khác.

Không phải thử phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có chỉ định

của bác sĩ theo quy định tại Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này.

Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết

rõ gây phản vệ cho người bệnh.

Trường hợp không có thuốc thay thế phù hợp mà cần dùng thuốc hoặc dị

nguyên đã gây phản vệ cho người bệnh phải hội chẩn chuyên khoa dị ứng-miễn

dịch lâm sàng hoặc do bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí

phản vệ để thống nhất chỉ định và phải được sự đồng ý bằng văn bản của người

bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh. Việc thử phản ứng trên người bệnh với thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây

dị ứng cho người bệnh phải được tiến hành tại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch

lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí

phản vệ thực hiện. Tất cả trường hợp phản vệ phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia

về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc hoặc Trung tâm Khu

vực Thành phố Hồ Chí Minh về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại

của thuốc theo mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc hiện hành theo quy định

tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6

năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định tổ chức và hoạt động của khoa

Dược bệnh viện. Bác sĩ, người kê đơn thuốc hoặc nhân viên y tế khác có thẩm quyền

phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên của người bệnh trước khi kê

đơn thuốc hoặc chỉ định sử dụng thuốc theo quy định tại Phụ lục VI ban hành

kèm theo Thông tư này. Tất cả thông tin liên quan đến dị ứng, dị nguyên phải

được ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy ra viện, giấy chuyển viện. Khi đã xác định được thuốc hoặc dị nguyên gây phản vệ, bác sĩ, nhân

viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc hoặc dị

nguyên gây dị ứng theo hướng dẫn tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư

này, giải thích kỹ và nhắc người bệnh cung cấp thông tin này cho bác sĩ, nhân

viên y tế mỗi khi khám bệnh, chữa bệnh. Điều 5. Chuẩn bị, dự phòng cấp cứu phản vệ

Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng

cấp cứu phản vệ.

Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc

3

cấp cứu phản vệ. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo quy định tại mục I

Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ và

trang thiết bị y tế theo quy định tại mục II Phụ lục V ban hành kèm theo Thông

tư này. Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp

cứu phản vệ theo phác đồ.

Trên các phương tiện giao thông công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa,

cần trang bị hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo hướng dẫn tại mục I Phụ lục V ban

hành kèm theo Thông tư này. Điều 6. Xử trí phản vệ

Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu để tiêm bắp ngay cho người bị

phản vệ khi được chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

Bác sĩ, y sỹ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên phải xử trí cấp

cứu phản vệ theo quy định tại Phụ lục III, Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông

tư này. Đối với người có tiền sử phản vệ có sẵn adrenalin mang theo người thì

người bệnh hoặc người khác không phải là nhân viên y tế được phép sử dụng

thuốc trong trường hợp khẩn cấp để tiêm bắp cấp cứu khi không có nhân viên y

tế. Điều 7. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực từ ngày 15 tháng 02 năm 2018.

Thông tư số 08/1999/TT-BYT ngày 4 tháng 5 năm 1999 của Bộ trưởng

Bộ Y tế về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ hết hiệu lực kể từ ngày

Thông tư này có hiệu lực thi hành. Điều 8. Điều khoản tham chiếu

Trong trường hợp các văn bản quy phạm pháp luật và các quy định được viện

dẫn trong Thông tư này có sự thay đổi, bổ sung hoặc thay thế thì áp dụng theo

văn bản quy phạm pháp luật, quy định mới. Điều 9. Trách nhiệm thi hành

Trách nhiệm của người đứng đầu, người phụ trách chuyên môn của cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh:

Tổ chức thực hiện nghiêm Thông tư này tại cơ sở khám, chữa bệnh.

Ban hành hướng dẫn, quy chế, quy trình cụ thể để áp dụng tại cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở hướng dẫn của Thông tư này.

Đào tạo, tập huấn, phổ biến Thông tư này cho người hành nghề, nhân

viên y tế thuộc cơ sở khám, chữa bệnh quản lý.

4

Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm tổ chức

triển khai, kiểm tra, đánh giá việc thực hiện Thông tư này.

Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Tổng cục trưởng, Vụ

trưởng, Cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực

thuộc Trung ương, thủ trưởng Y tế Bộ, ngành, cơ quan tổ chức, cá nhân có liên

quan chịu trách nhiệm thực hiện Thông tư này. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các đơn

vị, địa phương phản ánh kịp thời về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để

được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Viết Tiến

5

PHỤ LỤC I

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017

của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. Chẩn đoán phản vệ:

1. Triệu chứng gợi ý

Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Mày đay, phù mạch nhanh.

Khó thở, tức ngực, thở rít.

Đau bụng hoặc nôn.

Tụt huyết áp hoặc ngất.

Rối loạn ý thức.

Các bệnh cảnh lâm sàng:

Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài

giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu

chứng sau:

Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).

Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại

tiện, tiểu tiện không tự chủ...).

Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong

vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.

Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).

Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại

tiện, tiểu tiện không tự chủ...).

Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...).

Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài

giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết

áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg).

Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết

áp tâm thu nền. Chẩn đoán phân biệt:

Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.

Tai biến mạch máu não

6

Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh

quản (do dị vật, viêm).

Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.

Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường

máu.

Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./.

7

PHỤ LỤC II

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ


của Bộ trưởng Bộ Y tế) Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:

(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)

Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày

đay, ngứa, phù mạch.

Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.

Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.

Đau bụng, nôn, ỉa chảy.

Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.

Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:

Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.

Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.

Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.

Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.

Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.

8

PHỤ LỤC III

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ


của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. Nguyên tắc chung

Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp,

kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.

Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác

phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người

bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở

lên. Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử

trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này. II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc

nguy kịch

Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc

tiêm tùy tình trạng người bệnh.

Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.

III. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải

khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).

Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).

Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.

Thở oxy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.

Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da,

niêm mạc của người bệnh.

Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).

Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).

Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông

thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một

đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây). Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn

với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có). IV. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

9

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥

90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít,

khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy. 1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:

Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).

Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).

Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).

Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).

Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.

Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến

khi huyết áp và mạch ổn định.

Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô

hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy

cơ ngừng tuần hoàn phải: Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch

adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng

1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10

liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng: Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm

trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp

chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được

đường truyền. Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.

Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin

(pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với

adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút,

cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.

Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền

nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg

trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp

ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ. Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc

độ truyền tĩnh mạch chậm

01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch

pha loãng có 4µg adrenalin)

10

Cân nặng người Liều truyền tĩnh mạch adrenalin Tốc độ (giọt/phút) với kim

bệnh (kg) khởi đầu (0,1µg/kg/phút) tiêm 1 ml=20 giọt

Khoảng 80 2ml 40 giọt

Khoảng 70 1,75ml 35 giọt



Khoảng 40 1ml 20 giọt




V. Xử trí tiếp theo

Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể

sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:

Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút ở trẻ em,

Bóp bóng AMBU có oxy,

Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có oxy nếu thở rít tăng lên

không đáp ứng với adrenalin,

Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí

quản,

đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1

µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc

máy truyền dịch),

Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt

nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6

lần trong ngày. Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch

và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất

kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có). Thuốc khác:

Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc

hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể

tiêm bắp ở tuyến cơ sở).

11

Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch:

người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.

Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg

pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.

Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm

không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong

5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-

15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon

thường gây nôn. Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin,

noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ

dịch và adrenalin mà huyết áp không lên. VI. Theo dõi

Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri

giác 3-5 phút/lần cho đến khi ổn định.

Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri

giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.

Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định, đề phòng phản vệ pha

2. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không

kết quả./.

12

PHỤ LỤC IV

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT


của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. Phản vệ trên đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt

Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta:

Đáp ứng của người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy

cơ tử vong.

Điều trị: về cơ bản giống như phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo

dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin và có thể truyền thêm các thuốc vận

mạch khác. Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp ứng kém, nên dùng

thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát đường xịt).

Xem xét dùng glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin.

Phản vệ trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật:

Những trường hợp này thường khó chẩn đoán phản vệ vì người bệnh đã

được gây mê, an thần, các biểu hiện ngoài da có thể không xuất hiện nên không

đánh giá được các dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng trong khi gây

mê, gây tê phẫu thuật như huyết áp tụt, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh,

biến đổi trên monitor theo dõi, ran rít mới xuất hiện. Ngay khi nghi ngờ phản vệ, có thể lấy máu định lượng tryptase tại thời

điểm chẩn đoán và mức tryptase nền của bệnh nhân.

Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước khi tiến hành gây mê, gây tê

phẫu thuật để có biện pháp phòng tránh.

Lưu ý: một số thuốc gây tê là những hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có

độc tính cao khi vào cơ thể gây nên một tình trạng ngộ độc nặng giống như phản

vệ có thể tử vong trong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc

(nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin vì không thể biết được ngay cơ chế phản

ứng là nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng. đ) Dùng thuốc kháng độc là nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin

20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất do

thuốc gây tê tan trong mỡ vào tuần hoàn. Liều lượng như sau: Người lớn: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 100ml, tiếp theo truyền

tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.

Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh

mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.

Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm 2 lần bolus cách nhau vài phút.

13

Phản vệ với thuốc cản quang:

Phản vệ với thuốc cản quang xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng.

Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và

không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn). Các trường hợp đặc biệt khác

1. Phản vệ do gắng sức

Là dạng phản vệ xuất hiện sau hoạt động gắng sức.

Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng

bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp

trên, trụy mạch. Một số bệnh nhân thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng

sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống

viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa. Người bệnh phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu

tiên. Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ hoặc bơm

tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen...). Điều trị theo Phụ lục III ban

hành kèm theo Thông tư này.

Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên

nhân.

Phản vệ vô căn

Phản vệ vô căn được chẩn đoán khi xuất hiện các triệu chứng phản vệ

mà không xác định được nguyên nhân.

Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều trị dự phòng: được chỉ định cho các bệnh nhân thường xuyên xuất

hiện các đợt phản vệ (> 6 lần/năm hoặc > 2lần/2 tháng).

Điều trị dự phòng theo phác đồ:

Prednisolon 60-100mg/ngày x 1 tuần, sau đó

Prednisolon 60mg/cách ngày x 3 tuần, sau đó

Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng

Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày..../.

14

PHỤ LỤC V

HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ



I. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ:

STT Nội dung Đơn vị Số lượng

1 Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III,

Phụ lục X) bản 01

2

Bơm kim tiêm vô khuẩn

- Loại 10ml cái 02



- Kim tiêm 14-16G cái 02

3 Bông tiệt trùng tẩm cồn gói/hộp 01

4 Dây garo cái 02

5 Adrenalin 1mg/1ml ống 05

6 Methylprednisolon 40mg lọ 02

7 Diphenhydramin 10mg ống 05

8 Nước cất 10ml ống 03

II. Trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh.

1. Oxy.

2. Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ.

3. Bơm xịt salbutamol.

4. Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mask thanh quản.

5. Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử

dụng thuốc gây tê, gây mê.

6. Các thuốc chống dị ứng đường uống.

7. Dịch truyền: natriclorid 0,9%./.

15

PHỤ LỤC VI

HƯỚNG DẪN KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG



Lưu ý khai thác thông tin trên thẻ dị ứng của người bệnh nếu có (xem mẫu

thẻ theo quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này)

STT Nội dung

Tên thuốc,

dị nguyên

gây dị ứng

Có/ số

lân Không

Biểu

hiện lâm

sàng-xử

trí

1 Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã

gây dị ứng?

2 Dị ứng với loại côn trùng nào?

3 Dị ứng với loại thực phẩm nào?

4 Dị ứng với các tác nhân khác: phấn

hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm...?

5

Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng

nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế

quản...)

6

Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng

nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột,

có ai bị các bệnh dị ứng trên

không).

16

PHỤ LỤC VII

MẪU THẺ THEO DÕI DỊ ỨNG



(Mặt trước)

Bệnh viện …………….

Khoa/Trung tâm …………….…………….

THẺ DỊ ỨNG

Họ tên: …………….……………. Nam □ Nữ □

Tuổi …………….

Số CMND hoặc thẻ căn cước hoặc số định danh công dân

…………….…………….

Dị nguyên/thuốc Nghi ngờ Chắc chắn Biểu hiện lâm sàng

…………….…………

….

□ □ ………………………

…

…………….…………

….

□ □ ………………………

…

…………….…………

….

□ □ ………………………

…

…………….…………

….

□ □ ………………………

…

…………….…………

….

□ □ ………………………

…

Bác sĩ xác nhận chẩn đoán ký:

………………

ĐT

………………………………………

Họ và tên:

………………………………………

Ngày cấp

thẻ……………………………………

…

(Mặt sau)

Ba điều cần nhớ

1) Các dấu hiệu nhận biết phản vệ:

Sau khi tiếp xúc với dị nguyên có một trong những triệu chứng sau đây

• Miệng, họng: Ngứa, phù môi, lưỡi, khó thở, khàn giọng.

• Da: ngứa, phát ban, đỏ da, phù nề.

• Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng.

17

• Hô hấp: khó thở, tức ngực, thở rít, ho.

• Tim mạch: mạch yếu, choáng váng.

2) Luôn mang adrenalin theo người.

3) Khi có dấu hiệu phản vệ:

“Tiêm bắp adrenalin ngay lập tức”

“Gọi 115 hoặc đến cơ sở khám, chữa bệnh gần nhất”

18

PHỤ LỤC VIII

HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH LÀM TEST DA

(Gồm test lẩy da và test nội bì)



Không thử phản ứng (test) cho tất cả các loại thuốc trừ những trường

hợp có chỉ định theo quy định tại khoản 2 dưới đây.

Phải tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu

người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị

nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và nếu người bệnh có tiền sử phản

vệ với nhiều dị nguyên khác nhau.

Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ.

Việc làm test da theo quy định tại Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông

tư này.

Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên và kết quả

test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính thì không được sử dụng thuốc hoặc dị

nguyên đó. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test

lẩy da âm tính với dị nguyên đó thì tiếp tục làm test nội bì.

Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì

âm tính với thuốc hoặc dị nguyên, trong trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc

(không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm

nhanh với thuốc tại chuyên khoa dị ứng hoặc các bác sĩ đã được tập huấn về dị

ứng-miễn dịch lâm sàng tại cơ sở y tế có khả năng cấp cứu phản vệ và phải được

sự đồng ý của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh bằng văn bản. Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa

dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng-

miễn dịch lâm sàng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ./.

19

PHỤ LỤC IX

QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA


của Bộ trưởng Bộ Y tế) TEST LẨY DA

Giải thích cho người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh và

ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.

Chuẩn bị phương tiện (kim lẩy da, bơm kim tiêm vô trùng, dung dịch

histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên

được chuẩn hóa). Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da

như mặt trước trong cẳng tay, lưng), đợi khô.

Nhỏ các giọt dung dịch cách nhau 3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn.

1 giọt dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm).

1 giọt dung dịch thuốc hoặc dị nguyên nghi ngờ.

1 giọt dung dịch histamin 1mg/ml (chứng dương).

Kim lẩy da cắm vào giữa giọt dung dịch trên mặt da tạo một góc 45o

rồi lẩy nhẹ (không chảy máu), nếu là loại kim nhựa 1 đầu có hãm, chỉ cần ấn

thẳng kim qua giọt dung dịch vuông góc với mặt da, dùng giấy hoặc bông thấm

giọt dung dịch sau khi thực hiện kỹ thuật. Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị

nguyên lớn hơn 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm. TEST NỘI BÌ

Giải thích cho bệnh nhân hoặc đại diện hợp pháp của bệnh nhân và ký

xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.

Chuẩn bị dụng cụ (dung dịch natriclorid 0,9%, bơm kim tiêm vô trùng

loại 1ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên được

chuẩn hóa). Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da

như mặt trước trong cẳng tay, lưng,..), đợi khô.

Dùng bơm tiêm 1ml tiêm trong da các điểm cách nhau 3-5cm, mỗi điểm 0,02-

0,05ml tạo một nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự.

Điểm 1: dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm).

Điểm 2: dung dịch thuốc hoặc dị nguyên đã chuẩn hóa.

Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên

≥ 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm./.

20

PHỤ LỤC X

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ (Ban hành kèm

theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017


I. Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ

21

II. Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử trí phản vệ

Ghi chú: Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ và Sơ đồ xử trí cấp cứu

ban đầu phản vệ đề nghị in trên khổ giấy lớn A1 hoặc A2 và dán hoặc treo tại vị

trí thích hợp các nơi sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./.

22

2. QUYẾT ĐỊNH 3416/QĐ-BYT NGÀY 14/7/2021

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-

19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định

chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn cập nhật, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị viêm hô hấp cấp tính do chủng vi rút Corona mới (nCoV) được thành lập

tại Quyết định số 319/QĐ-BYT ngày 06/02/2020 của Bộ trưởng;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” thay thế “Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” ban

hành kèm theo Quyết định số2008/QĐ-BYT ngày 26/4/2021 của Bộ trưởng Bộ Y

tế.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn

phòng Bộ, Chánh Thanh tra; Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng

Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực

thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ

trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

- Như điều 3;

- Phó TTgCP. Vũ Đức Đam- Trưởng

BCĐQG Phòng CD COVID-19 (để

báo cáo);

- Bộ trưởng (để báo cáo);

- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ

đạo);

- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để

phối hợp);

- Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục

QLKCB;

- Lưu: VT; KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Trường Sơn

Trưởng Tiểu ban điều trị-

Ban chỉ đạo QG PCD COVID-19

https://thuvienphapluat.vn/van-ban/bo-may-hanh-chinh/nghi-dinh-75-2017-nd-cp-chuc-nang-nhiem-vu-quyen-han-co-cau-to-chuc-bo-y-te-352896.aspx

https://thuvienphapluat.vn/van-ban/the-thao-y-te/quyet-dinh-2008-qd-byt-2021-huong-dan-dieu-tri-covid19-do-chung-vi-rut-corona-moi-472206.aspx

23

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI

(SARS-COV-2)

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút lây truyền từ động vật sang người và gây

bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa

tính mạng của người bệnh như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm

2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm

2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn

nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán

(tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu.

Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (như qua

giọt bắn, hạt khí dung, không khí) và qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả năng

lây truyền cao tại các cơ sở y tế, những nơi đông người và ở không gian kín. Bên

cạnh đó, vi rút cũng liên tục biến đổi tạo ra nhiều biến thể khác nhau trên toàn thế

giới làm cho khả năng lây lan mạnh hơn và khó kiểm soát hơn.

Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu

chứng, tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp

(ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng đa cơ quan và tử vong, đặc biệt ở những

người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng

nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm. Cơ chế bệnh sinh

của bệnh có vai trò của “cơn bão cytokine” và huyết khối mao mạch phổi trong

các ca bệnh có suy hô hấp nặng và nguy kịch.

Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu

chứng. Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm và

cách ly ca bệnh.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Định nghĩa ca bệnh

1.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Bao gồm các trường hợp:

A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đường hô hấp cấp tính không lý giải được

bằng các nguyên nhân khác.

B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứng hô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về

từ vùng dịch tễ* có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các

triệu chứng HOẶCtiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định

COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

* Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca

mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt

24

Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y

tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng.

** Tiếp xúc gần: bao gồm

- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19;

làm việc cùng với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở

cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.

- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc

xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19

trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca

bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh

xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế)

với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc

bệnh.

1.2. Trường hợp bệnh xác định

Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với

vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real - time RT-PCR.

III. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày.

- Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Có thể bị đau

họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy. Một số

trường hợp có biểu hiện rối loạn khứu giác hoặc tê lưỡi.

- Diễn biến:

+ Hầu hết người bệnh (khoảng hơn 80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm

phổi và thường tự hồi phục sau khoảng một tuần. Tuy nhiên, một số trường hợp

không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào.

+ Khoảng gần 20% số bệnh nhân diễn biến nặng, thời gian trung bình từ khi có

triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng thường khoảng 5-8 ngày. Các biểu hiện

nặng bao gồm: viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện…Trong đó khoảng 5%

cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện hô hấp cấp (thở nhanh,

khó thở, tím tái, …), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), rối loạn đông

máu, tổn thương vi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm

trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim,

dẫn đến tử vong.

25

+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc

các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn, các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử

vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFA cao khi nhập viện và nồng độ D-dimer >

1 mg/L.

- Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn toàn phát 7-10 ngày, nếu không có ARDS bệnh

nhân sẽ hết sốt các dấu hiệu lâm sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.

- Chưa có bằng chứng khác biệt về các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ

nữ mang thai.

- Ở trẻ em, đa số trẻ mắc COVID-19 có các các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người

lớn, hoặc không có triệu chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho,

hoặc các biểu hiện viêm phổi nặng dẫn tới tử vong. Tuy nhiên một số trẻ mắc

COVID-19 có tổn thương viêm đa cơ quan giống bệnh Kawasaski: sốt; ban đỏ

hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân; suy tuần

hoàn; các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăng men tim; rối loạn tiêu hóa;

rối loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu thay đổi không đặc hiệu:

- Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu

lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễn biến nặng.

- Protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường

bình thường hoặc tăng nhẹ. Một số trường hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK,

LDH.

- Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ

quan, rối loạn đông máu, tăng D-dimer, rối loạn điện giải và toan kiềm.

3. X-quang và chụp cắt lớp (CT) phổi

- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình

thường

- Khi có viêm phổi, tổn thương thường ở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc

đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoại vi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến

triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng

phổi.

4. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

- Kỹ thuật real-time RT-PCR

- Kỹ thuật Xpert XPRESS trên hệ thống GeneXpert (RT- PCR khép kín)

- Giải trình tự gene từ các mẫu bệnh phẩm

- Test nhanh để tìm kháng nguyên SARS-CoV-2 và/hoặc kỹ thuật LAMP (khuếch

đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng lặp: Loop-mediated Isothermal

Amplification)… để phát hiện vật liệu di truyền của SARS-CoV-2.

26

Trường hợp xét nghiệm cho kết quả dương tính hoặc âm tính nhưng người bệnh có

biểu hiện lâm sàng nghi ngờ thì phải khẳng định lại bằng kỹ thuật realtime RT-

PCR.

IV. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ LÂM SÀNG

Bệnh COVID-19 có các mức độ như sau:

1. Không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét

nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.

2. Mức độ nhẹ: Viêm đường hô hấp trên cấp tính

- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu

như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, tê lưỡi.

- Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu ô xy, nhịp thở ≤ 20 lần/phút,

SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.

3. Mức độ vừa: Viêm phổi

- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thở nhanh >20 lần/phút) và

không có dấu hiệu viêm phổi nặng, SpO2 ≥ 93% khi thở khí trời.

- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp

thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 - 11 tháng; ≥ 40

lần/phút ở trẻ từ 1 - 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên, hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT

phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ hoặc phát hiện các biến chứng.

4. Mức độ nặng - Viêm phổi nặng

- Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một

dấu hiệu sau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO2 < 93% khi thở khí

phòng.

- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: tím tái

hoặc SpO2 < 93%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);

+ Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể

uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật. Có thể có các dấu hiệu

khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên).

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biến chứng.

5. Mức độ nguy kịch

5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi

có các triệu chứng lâm sàng.

- X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải

do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

27

- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá

khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy

các yếu tố nguy cơ.

- Thiếu ô xy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F) và

SpO2/FiO2(S/F) khi không có kết quả PaO2:

+ ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤ 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O.

+ ARDS vừa: 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O).

+ ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O

+ Khi không có PaO2: S/F ≤ 315 gợi ý ARDS (kể cả những người bệnh không thở

máy)

- Thiếu ô xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa:

OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc

OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP × FiO2 × 100 /SpO2) cho người

bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 cho thở CPAP hay thở máy

không xâm nhập (NIV):

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc

SpO2/FiO2 ≤ 264

+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI <8 hoặc 5 ≤ OSI <7,5

+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI <16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3

+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3

5.2. Nhiễm trùng huyết (sepsis)

- Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:

+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp

+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng

bilirubine…

- Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn

của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi

thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

5.3. Sốc nhiễm trùng

- Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận

mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ

lactate huyết thanh > 2 mmol/L.

- Trẻ em: sốc nhiễm trùng xác định khi có:

28

+ Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc >

2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ

1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).

+ Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (<

90 nhịp/phút hoặc > 160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70 nhịp/phút hoặc > 150

nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây); hoặc giãn

mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban

xuất huyết; tăng nồng độ lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.

5.4. Các biến chứng nặng- nguy kịch khác: nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng. Cần

theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ và có biện

pháp điều trị phù hợp.

6. Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới Covid-19 ở trẻ em

(Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)

Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn sau: Trẻ 0 - 19 tuổi có sốt ≥ 3 ngày VÀ có 2

trong các dấu hiệu sau:

1) Ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;

2) Hạ huyết áp hoặc sốc;

3) Suy giảm chức năng tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất

thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP, Troponin;

4) Rối loạn đông máu (PT, APTT, D-Dimer cao); Rối loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa

chảy, đau bụng, nôn)

VÀ có tăng các markers viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin)

VÀ không do các căn nguyên nhiễm trùng khác

VÀ có bằng chứng của nhiễm vi rút SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người

mắc COVID-19.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Cần chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19)

với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân

gây dịch bệnh nặng đã biết:

+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp

(RSV),rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.

+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

+ Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không

điển hình như Mycoplasma pneumonia etc.

+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia

cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV và MERS-CoV.

29

- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy

chức năng các cơ quan…) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các

bệnh lý mạn tính kèm theo.

VI. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

- Các trường hợp bệnh nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS-

CoV-2.

- Lấy dịch đường hô hấp trên (dịch hầu họng & mũi họng) để xét nghiệm xác định

vi rút bằng kỹ thuật realtime RT- PCR.

- Khi mẫu bệnh phẩm dịch đường hô hấp trên âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm

sàng, cần lấy dịch đường hô hấp dưới (đờm, dịch hút phế quản, dịch rửa phế

nang).

- Nếu người bệnh thở máy có thể chỉ cần lấy dịch đường hô hấp dưới.

- Không khuyến cáo sử dụng các xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-

CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

- Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể cả ở những trường hợp đã xác định được

tác nhân thông thường khác, cần làm xét nghiệm khẳng định để xác định SARS-

CoV-2 ít nhất một lần.

- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, nên cấy máu trước khi dùng

kháng sinh. Cần xét nghiệm các căn nguyên vi khuẩn, vi rút khác nếu có các dấu

hiệu lâm sàng nghi ngờ.

- Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy

từng tình trạng người bệnh để chẩn đoán, tiên lượng, và theo dõi người bệnh.

- Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC

địa phương.

- Xác định về mặt dịch tễ học liên quan đến các trường hợp dương tính với SARS-

CoV-2 như: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp

xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của

Bộ Y tế.

VII. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người

bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp

đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả

các khu vực trong cơ sở y tế.

1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại bệnh nhân.

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2 mét.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi

tiếp xúc dịch hô hấp.

30

2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn.

- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.

- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người

bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên,

xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh

cần được bảo đảm thông thoáng.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng

dụng cụ bảo vệ mắt.

- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu

trang khi ra khỏi phòng.

3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc.

- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế,

kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi

phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi

người bệnh.

- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công

tắc đèn, quạt…

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

- Hạn chế di chuyển người bệnh

- Vệ sinh tay

4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí.

- Các nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán,

hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế

quản, cấp cứu tim phổi… phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo

găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị chung

- Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của

bệnh:

+ Các trường hợp bệnh nghi ngờ (có thể xem như tình trạng cấp cứu): cần được

khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách

để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.

+ Trường hợp bệnh xác định cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.

+ Ca bệnh (F0) nhẹ hoặc không có triệu chứng (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi

nhẹ)điều trị tại các buồng bệnh thông thường…

31

+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết) hoặc ca bệnh nhẹ ở người có

các bệnh mạn tính hay người cao tuổi cần được điều trị tại các buồng bệnh hồi sức

tích cực.

+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ

quan) cần được điều trị hồi sức tích cực.

- Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

- Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh

nặng-nguy kịch.

- Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.

- Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.

2. Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

- Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm bảo thông thoáng (mở cửa sổ,

không sử dụng điều hòa), có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện

pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).

- Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, súc

miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.

- Giữ ấm

- Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.

- Thận trọng khi truyền dịch cho người bệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu

của sốc.

- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin nếu cần thiết. Với

các người bệnh nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức

cấp cứu và chống độc đã ban hành.

- Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60

mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.

- Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.

- Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).

- Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh.

- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim

X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát

hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các

biện pháp can thiệp kịp thời.

- Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy

theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi,

mask thông thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí

quản phù hợp các lứa tuổi.

3. Điều trị suy hô hấp

3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi

32

- Cần cho thở ô xy ngay với bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô

hấp, thiếu ô xy máu, sốc để đạt đích SpO2 > 94%

- Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím

tái, giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để

đạt đích SpO2 ≥ 94% trong quá trình hồi sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (1-4

lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu

là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15 lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn,

điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 90% cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ

mang thai.

- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn

mê, co giật.., cần cung cấp oxy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%.

Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 96%.

- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với

liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời.

3.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS

- Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy,

SpO2 ≤ 92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở ô xy dòng cao

qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập

BiPAP.

- Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở người bệnh có rối loạn

huyết động, suy chức năng đa cơ quan và rối loạn ý thức.

- Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can

thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ

hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.

- Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự

phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.

- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ

em. Chú ý các điểm sau:

+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông

thấp (4-8 ml/kg trọng lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao

nguyên hay Pplateau < 30 cmH2O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH2O). Thể tích

khí lưu thông ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo

mục tiêu điều trị.

+ Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥ 7.20.

+ Trường hợp ARDS nặng ở người lớn, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm

sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể).

+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn

nở (compliance) của phổi để cài đặt PEEP phù hợp.

+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên

sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín.

33

+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency

Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường.

Không sử dụng HFOV cho người lớn.

+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS

vừa - nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ, nhưng không nên dùng thường quy.

- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù

dịch hồi sức tuần hoàn.

- Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông

thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ

thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện

triển khai kỹ thuật này.

- Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường

hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm

và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.

4. Điều trị sốc nhiễm trùng

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số

điểm sau

4.1. Hồi sức dịch

- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat.

Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để

hồi sức dịch.

- Liều lượng:

+ Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu

hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.

+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu

cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.

- Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô

hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù

phổi…nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.

- Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho

người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (> 0.5 ml/kg/giờ cho người

lớn, và > 1 ml/kg/giờ cho trẻ em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc

da, tình trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.

4.2. Thuốc vận mạch

Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch

sớm.

- Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết

áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng

34

huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt

được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.

- Trẻ em: adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine.

Trong trường hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và

tối thiểu > 40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc

vận mạch để đạt đích MAP > 50th bách phân vị theo lứa tuổi.

- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu

không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch

ngoại biên hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.

- Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm

nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để

điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.

4.3. Cấy máu và dung thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong

vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.

4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu,

albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥

35 g/L).

4.5. Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc

catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50

mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg

mỗi 6 giờ.

4.6. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.

5. Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan

Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích

hợp.

- Hỗ trợ chức năng thận:

+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết

+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch,

chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt

quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.

- Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan

6. Các biện pháp điều trị khác

6.1. Corticosteroids toàn thân

6.1.1. Chỉ định

* Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường

hô hấp trên, trừ khi có những chỉ định khác.

* Khuyến cáo sử dụng corticosteroid toàn thân (đường tiêm, uống) trong những

trường hợp sau:

35

a) Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch theo mục 3, 4, 5

phần IV mục phân loại các mức độ lâm sàng

b) Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em liên quan tới COVID-19 (Multisytem

Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)

c) Những trường hợp covid-19 có bệnh nền cần đang điều trị bằng corticosteroid

phải tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid

6.1.2. Thuốc và liều lượng

a. Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch:

- Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE

- Thời gian sử dụng: tối thiểu tới 7-10 ngày

- Cần theo dõi sát glucose máu và các tác dụng bất lợi khác của thuốc trong thời

gian sử dụng corticosteroid và có các biện pháp xử lý phù hợp.

* Dexamethasone

- Liều lượng:

+ Người lớn: tối thiểu 6 mg, 1 lần/ngày có thể tăng liều lên 10-12mg/ngày tùy theo

mức độ nặng trên lâm sàng.

+ Trẻ em: 0.15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), 1 lần/ngày

- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống

Nếu không có sẵn Dexamethasone, có thể sử dụng các loại steroid thay thế với

liều lượng tương đương như sau:

* Hydrocortisone (dạng tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch; viên)

- Liều lượng:

+ Người lớn: 50 mg/lần, 3 lần/ngày cách 8 giờ, hoặc 100 mg/lần, 2 lần/ngày, cách

12 giờ, tiêm tĩnh mạch

+ Trẻ em: 0.5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 150 mg/ngày)

- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc uống

* Methylprednisolone

- Liều lượng:

+ Người lớn: 16 mg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ

+ Trẻ em: 0.8 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 32 mg/ngày)

- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc uống

* Prednisolone

- Liều lượng:

+ Người lớn: 40 mg/lần, 1 lần/ngày,

+ Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg), 1 lần/ngày

36

- Đường dùng: uống

b) Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisytem

Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)

- Steroid được chỉ định cùng với IVIG và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác

- Thuốc sử dụng: methylprednisolone, prednisolone, prednisone

- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, uống

* Liều lượng và cách sử dụng:

- Thể nhẹ-vừa: (không có suy hô hấp, suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc

prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-

12h, giảm dần liều và ngừng thuốc trong 2-3 tuần

- Thể nặng- nguy kịch: (có suy hô hấp, suy tuần hoàn)

- Liều tấn công: Methylprednisolone 10-30 mg/ngày, từ 1-3 ngày. Sau đó dùng

prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày).

+ Giảm dần liều và ngừng trong thời gian 2-3 tuần (thể nặng), và 6-8 tuần (với thể

nguy kịch).

+ Giảm liều và ngừng thuốc theo diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân

c) Những trường hợp COVID-19 có bệnh nền đang điều trị bằng corticosteroid cần

tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân

Loại corticosteroid, liều lượng, và cách sử dụng duy trì theo tình trạng bệnh nền đã

có

6.2. Điều trị và dự phòng rối loạn đông máu

Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm (PT, APTT, FiB, INR, D-Dimer, …),

phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu

nếu cần thiết.

6.2.1. Đối với trường hợp (F0) không làm được xét nghiệm và người bệnh mức độ

vừa, nặng, nguy kịch được chỉ định điều trị dự phòng rối loạn đông máu ngay như

sau: Enoxaparin 1mg/kg/24h hoặc Heparine thông thường 5000 đơn vị tiêm dưới

da/12 giờ một lần.

Lưu ý: Những trường hợp F0 có tổn thương phổi trên Xquang hoặc có nhịp thở

trên 20 lần/phút, nghe phổi có ral thì sử dụng ngay Enoxaparine liều điều trị

2mg/kg/24h kết hợp Dexamethasone 6mg/ngày và chuyển ngay bệnh bệnh nhân

đến cơ sở cấp cứu hoặc hồi sức tích cực. Không sử dụng thuốc chống đông cho

người bệnh mới phẫu thuật trong vòng 24 giờ hoặc tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc PT

dưới 50%, người bệnh Hemophilia hoặc suy thận có mức lọc cầu thận dưới

30ml/phút.

6.2.2. Đối với trường hợp làm được xét nghiệm

a) Người lớn: chỉ định và liều lượng Enoxaparin theo bảng sau:

37

Nguy cơ thấp huyết

khối tĩnh mạch

Nguy cơ trung bình

huyết khối tĩnh mạch

Nguy cơ cao huyết

khối tĩnh mạch

Tiêu chí D-Dimer < 1000 ng/ml

(hoặc tăng gấp 2 lần

giới hạn trên giá trị bình

thường)

Fibrinogen < 5 g/l

D-Dimer 1000-2900

ng/ml

(hoặc tăng gấp 2-5 lần

giới hạn trên giá trị

bình thường)

Fibrinogen ≥ 5g/l

Có bất cứ yếu tố nguy

cơ nào:

- D-Dimer ≥ 3000

ng/ml

(hoặc tăng gấp ≥ 6 lần

giới hạn trên giá trị

bình thường)

- Fibrinogen ≥ 8g/l

- DIC Score ≥ 4

- Thở máy, ECMO

- Có yếu tố nguy cơ

cao tắc mạch phổi

Thuốc BMI <20: Enoxaparin

40mg TDD mỗi 24 giờ

hoặc heparin nếu CrCl

<30 ml/phút

BMI 20-29: Enoxaprin

40 mg TDD mỗi 24 giờ

hoặc Heparin nếu CrCl

<30 ml/phút

BMI ≥ 30: Enoxaparin



<30 ml/phút

BMI <20: Enoxaparin



< 30ml/phút

BMI ≥ 20: Enoxaparin


(0.5mg/kg/12 giờ) hoặc

Heparin nếu CrCl <30

ml/phút

Nếu có sự gia tăng

nhanh d-dimer hoặc

tình trạng oxy máu xấu

đi cấp tính chuyển sang

liều nguy cơ cao

≤ 150 kg: Enoxaparin

1 mg/kg TDD mỗi 12

giờ

>150kg hoặc CrCl

<30 ml/phút: Heparin

chỉnh liều theo APTT

Theo dõi Không khuyến cáo theo

dõi Anti- Xa

Theo dõi Anti-Xa khi

dùng enoxaparine

Theo dõi Anti-Xa khi

dùng Enoxaprin

Theo dõi APTT khi

dùng Heparin

Theo dõi APTT, AT III

khi dùng Heparin

b) Trẻ em

- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp: (nếu trẻ được đặt tĩnh mạch trung tâm, bệnh

nặng nhưng không có tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer < 1500 ng/ml)

hoặc < 3 lần giới hạn trên giá trị bình thường)

Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:

38

+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 0.75 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 0.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao: (trẻ trong tình trạng nặng, nguy kịch tình

trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer > 1500 ng/ml hoặc > 3 lần giới hạn trên giá

trị bình thường, Feritin >500 ng/ml, CRP > 150mg/L, hoặc có tiền sử bị huyết

khối)

Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:

+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 1.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 1.0 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

Theo dõi Anti-Xa, đích của Anti-Xa: 0.5-1.0 UI/ml

* Lưu ý:

- Luôn đánh giá nguy cơ chảy máu trước và trong quá trình sử dụng liệu pháp

chống đông. Đối với bệnh nhân đang chảy máu, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu

cầu < 25 G/l), hoặc mắc bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh, có thể sử dụng các

biện pháp dự phòng không dùng thuốc (ví dụ tất áp lực).

- Phụ nữ mang thai sử dụng liều Enoxaparin dự phòng trong giai đoạn cấp tính của

bệnh (7-14 ngày), dừng trước khi dự kiến sinh 12 tiếng. Trường hợp bệnh nặng,

cần hội chẩn các chuyên khoa để cân nhắc sử dụng liều phù hợp. Xem xét kéo dài

thêm 10 ngày liều dự phòng Enoxaparin sau giai đoạn cấp tính.

- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông dự phòng đường uống (ví dụ

warfarin), chuyển sang heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử

thấp.

* Nếu có chống chỉ định với Heparine và Enoxaparin; sử dụng các biện pháp cơ

học.

* Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu có các dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột

quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứng vành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi

ngờ, cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.

6.3. Lọc máu ngoài cơ thể

Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc

đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường. Cân nhắc sử dụng các biện pháp

lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.

6.4. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

- Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường

hợp bệnh nặng.

- Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối

đa 100g), truyền tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày

6.5. Thuốc kháng sinh

39

- Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô

hấp trên đơn thuần.

- Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử

dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi

khuẩn, nấm có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý

căn nguyên). Điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả

phân lập vi khuẩn.

- Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh

nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh

kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.

- Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ,

kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

6.6. Thuốc kháng vi rút: Đã có nhiều thuốc được thử nghiệm nhưng chưa có hiệu

quả rõ ràng. Khi được khuyến cáo, Bộ Y tế sẽ cho phép sử dụng.

6.7. Kháng thể đơn dòng: Đang trong quá trình thử nghiệm, nếu có thuốc

Tocilizumab hoặc REGEN-COV 2 (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab

600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của Bộ Y tế

để xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể.

6.8. Phục hồi chức năng và chăm sóc dinh dưỡng

- Cân nhắc điều trị phục hồi chức năng hô hấp sớm, chế độ dinh dưỡng đầy đủ

Calo và các vitamin thiết yếu cho các người bệnh.

- Đảm bảo cân bằng nước, điện giải

6.9. Phát hiện và xử trí các biểu hiện thần kinh và tâm thần.

- Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc biệt những bệnh nhân nặng: áp dụng các thang

điểm đánh giá sảng, xác định và xử lý nguyên nhân và có các biện pháp điều trị

sảng thích hợp.

- Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầm cảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã

hội và các can thiệp thích hợp

- Phát hiện và xử trí các vấn đề về rối loạn giấc ngủ.

- Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người

nghi ngờ hoặc xác nhận mắc COVID-19.

7. Dự phòng biến chứng

Với các trường hợp nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các

biến chứng hay gặp sau:

7.1. Nhiễm trùng tại bệnh viện

7.1.1. Dự phòng viêm phổi thở máy

Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm phổi liên quan tới thở máy:

- Nên đặt ống NKQ đường miệng.

40

- Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao 30-45 độ.

- Vệ sinh răng miệng.

- Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ làm thoát nước đọng trong dây máy thở.

- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn

hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.

- Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày.

7.1.2. Dự phòng nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm.

Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và

chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần

thiết.

7.2. Loét do tỳ đè: Xoay trở người bệnh thường xuyên

7.3. Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết tiêu hóa

- Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)

- Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton cho những người bệnh có nguy cơ

xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế

thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm theo, và suy chức năng đa cơ quan.

7.4. Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức

Khi có thể, tích cực cho vận động sớm trong quá trình điều trị.

8. Một số quần thể đặc biệt

8.1. Phụ nữ mang thai

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện

pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tới những thay đổi sinh lý khi mang thai.

8.2. Người cao tuổi

Người cao tuổi với các bệnh lý nền kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử

vong. Chăm sóc và điều trị cần phối hợp các chuyên khoa, cần chú ý tới những

thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũng như tương tác thuốc trong quá trình điều

trị.

IX. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

1. Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn xuất viện căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm

cụ thể như sau:

1.1. Xuất viện vào ngày thứ 10 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2

khi đạt các tiêu chuẩn sau:

- Không có triệu chứng lâm sàng trong vòng 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm

(+) với SARS-CoV-2.

- Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả

xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc

41

nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới

khi ra viện không quá 24h.

1.2. Xuất viện vào ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2

khi đạt các tiêu chuẩn sau:

- Có triệu chứng lâm sàng trong 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với

SARS-CoV-2.





1.3. Xuất viện sau ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2

(ngày ra viện được xác định là sau 3 ngày kể từ ngày không còn triệu chứng lâm

sàng + đảm bảo tiêu chuẩn về kết quả xét nghiệm).

- Có triệu chứng lâm sàng sau 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-

CoV-2.





2. Theo dõi sau xuất viện

2.1. Người bệnh cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y

tế cơ sở và CDC địa phương thêm 14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2

lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38°C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu

hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần đến ngay cơ sở y tế để thăm khám và xử trí

kịp thời.

2.2. Bàn giao, vận chuyển người bệnh sau khi xuất viện: Thực hiện theo Công văn

số425/CV-BCĐ ngày 19/01/2021 của Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống dịch

COVID-19 và các văn bản thay thế khác (nếu có).

PHỤ LỤC 1.

LƯU ĐỒ THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ NGƯỜI BỆNH COVID-19



https://thuvienphapluat.vn/cong-van/the-thao-y-te/cong-van-425-cv-bcd-2021-huong-dan-ban-giao-quan-ly-sau-khi-hoan-thanh-cach-ly-tap-trung-462975.aspx

42

ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation

(Oxy hóa qua màng cơ thể)

MIS-A: Multisystem Inflammatory Syndrome in Adult

MIS-C: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children

NCHK: Nguy cơ huyết khối

NIV: Non Invasive Ventilation (Thở máy không xâm nhập)

HFNC: High-flow nasal cannula (Thở oxy dòng cao qua ống thông mũi)

Suy HH: Suy hô hấp

43

PHỤ LỤC 2.

CHỈ SỐ ROX TRONG THEO DÕI BỆNH NHÂN HFNC



Chỉ số

ROX =

SpO2 ; Trong đó: (SpO2/FiO2; NT: Nhịp thở (lần/phút).

FiO2 x NT

Ước tính FiO2 theo dòng Oxy

Dụng cụ cung cấp O2 Lưu lượng (L/min) FiO2 (%)

Canyl mũi 1-6

Ước tính 1L/min, O2 ~ 4%

FiO2

Khí phòng = 21%

1 L/min = 25%

2 L/min = 29%

3 L/min = 33%

4 L/min = 37%

5 L/min = 41%

6 L/min = 45%

Mặt nạ thường ~6-12 35-60%*

Mặt nạ có túi dự trữ 10-15 ~70-90%

HFNC > 60 30-100%

Phiên giải:

• Chỉ số ROX ≥ 4,88 đo tại thời điểm 2, 6, hoặc 12 giờ sau khi thở HFNC có nguy

cơ đặt ống NKQ thấp

• Với chỉ số ROX < 3,85, nguy cơ thất bại với HFNC cao, cân nhắc nên đặt ống

NKQ cho bệnh nhân

• Nếu chỉ số ROX trong khoảng 3,85 đến 4,88, thì cần đánh giá lại điểm sau mỗi 1

hoặc 1 tiếng và theo dõi thêm

Trang web tính online: https://www.mdcalc.com/rox-index-intubation-

hfnc#evidence

Chỉ số ROX > 3 tại các thời điểm 2, 6 và 12 tiếng sau thở HFNC có độ nhạy

85,3% trong việc tiên lượng thành công của phương pháp [1]

PHỤ LỤC 2.

44

THANG ĐIỂM NHANH TIÊN LƯỢNG TIẾN TRIỂN NẶNG BỆNH NHÂN

COVID-19

(Quick COVID-19 Severity Index-qCSI)



(Dự đoán nguy cơ suy hô hấp nặng của bệnh nhân COVID-19 trong vòng 24 giờ

nhập khoa Cấp cứu)

1. CÔNG THỨC

Variable/Biến số Points/điểm

Tần số thở, lần/phút

≤ 22 0

23-28 1

> 28 2

SPO2*

> 92% 0

89-92% 2

≤ 88% 5

Dòng O2 cung cấp (L/phút)

≤ 2 0

3-4 4

5-6 5

*Giá trị thấp nhất ghi nhận trong vòng 4 giờ đầu tiên khi nhập viện

2. PHIÊN GIẢI

qCSI Score Nguy cơ Nguy cơ nặng trong 24 giờ*

≤ 3 Thấp 4%

4-6 Trung bình thấp 30%

7-9 Trung bình cao 44%

10-12 Cao 57%

* Được xác định bằng nhu cầu Oxy (> 10 L/phút bằng thiết bị Oxy dòng thấp,

dòng cao, thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập) hoặc tử vong

45

3. KHÁM BỘ MÁY TIÊU HOÁ

1. Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Hỏi vị trí đau, đặc điểm đau, cường độ đau, hướng lan...

- Nôn, buồn nôn.

- Rối loạn về sự thèm ăn: Đầy bụng, khó tiêu, sợ mỡ...

- Rối loạn đại tiện: Táo bón, ỉa lỏng...

2. Khám thực thể

Trong quá trình khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá ta có thể chia ra :

- Phần tiêu hoá trên có: Miệng, họng, thực quản.

- Phần tiêu hoá giữa gồm có: Dạ dày, ruột non, đại tràng, gan, mật và tuỵ

tạng: tất cả đều nằm trong ỏ bụng, đòi hỏi một phương pháp thăm khám chung,

khám bụng.

- Phần tiêu hoá dưới gồm có: Hậu môn và trực tràng.

2.1. Khám phần tiêu hoá trên .

- Khám môi:

Bình thường: Môi màu hồng , mềm mại, cân đối.

Bệnh lý: Môi tím trong suy tim, suy hô hấp (hen, giãn phế nang…). Môi

nhợt trong bệnh thiếu máu.

- Khám lưỡi.

Bình thường: Lưỡi màu hồng, hơi ướt, các gai lưỡi rõ.

Bệnh lý thấy:

+ Trắng bẩn hoặc đỏ và khô trong những bệnh nhiễm khuẩn.

+ Vàng (nhất là mặt dưới lưỡi) trong những bệnh gây vàng da.

+ Nhợt nhạt, mất gai lưỡi trong thiếu máu.

2.2. Khám tiêu hoá giữa (khám bụng)

* Nguyên tắc:

- Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước, chỗ đau sau.

- Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng năm đầu

ngón tay.

- Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay

trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.

* Tư thế của bệnh nhân và thầy thuốc.

- Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu

để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.

- Thầy thuốc ngồi bên phải ngang hông bệnh nhân.

2.2.1. Nhìn

46

* Bình thường: Bụng thon đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động

nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở

người phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da.

* Bệnh lý:

- Những thay đổi về hình thái:

+ Bụng lõm hình lòng thuyền do suy mòn, trong lao màng bụng.

+ Bụng căng phình: Do chướng hơi, do có khối u, do có dịch (khi nằm bụng

bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống).

- Những thay đổi về cử động của thành bụng: Thành bụng co cứng không cử

động theo nhịp thở, dấu hiệu rắn bò...

2.2.2. Sờ nắn:

- Dùng hai bàn tay áp sát thành bụng, day theo một vòng theo chiều ngược

kim đồng hồ, bảo bệnh nhân hít sâu và thở đều.

- Sờ các cơ quan trong ổ bụng như gan, lách, các khối u, mô tả vị trí, hình

dạng, kích thước, mật độ, di động hay không, đau hay không đau.

* Bình thường:

Thành bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy lách, thận, gan, không sờ

thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.

* Bệnh lý

- Những thay đổi ở thành bụng:

+ Thành bụng phù nề: Khám thấy dầy và ấn vào có vết lõm.

+ Thành bụng căng: Có nước hoặc có hơi.

+ Thành bụng co cứng và có phản ứng: Khi ấn vào thì thành bụng co lại,

đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm

màng bụng do bất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa).

- Những điểm đau cần chú ý

+ Điểm đau túi mật: Chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải.

+ Điểm đau Mac Burney: Điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa

rốn và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa.

+ Điểm cạnh ức phải cách điểm mũi ức 2cm về phía bên phải, thường gặp

đau trong giun chui ống mật

2.2.3. Gõ:

Bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng phải hoặc nghiêng trái, Thầy thuốc ấn tay trái

vào bụng, chỉ có ngón giữa là tiếp xúc với bụng. Gõ vào khoảng gian đốt giữa của

ngón bằng ngón giữa bàn tay phải. Khi gõ, chỉ sử dụng lực cổ tay..

* Bình thường: Gõ bụng trong đều, vùng gan đục, vùng túi hơi dạ dày vang

(khoảng traube):

* Bệnh lý:

47

- Gõ vang toàn bộ: Bụng chướng hơi.

- Gõ vùng đục trước gan mất: Thủng dạ dày, thủng ruột.

- Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: Bụng có nước.

2.2.4. Nghe.

Trong hẹp môn vị: Lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng

óc ách của dạ dày.

Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch

trong bụng:Nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch

chủ, động mạch thận…(nghe cả phía trước và phía sau)

2. 3. Khám tiêu hoá dưới (thăm trực tràng)

- Tư thế bệnh nhân:

+ Nằm phủ phục

+ Hoặc nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy thuốc

đứng bên phải bệnh nhân.

+ Hoặc nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co, thầy thuốc dùng ngón tay

trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đưa nhẹ nhàng và từ

từ vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trong trực tràng, tình trạng

niêm mạc và thành trước, sau và hai bên trực tràng.

- Bình thường:

+ Trực tràng rỗng, không đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng

Dougla), niêm mạc mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra.

+ Nam giới ở phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào mật độ

hơi chắc và không đau.

- Bệnh lý: Khi thăm trực tràng bệnh nhân đau (tiếng kêu Dougla), có máu

hoặc mủ theo tay; sờ thấy tuyến tiền liệt to, bệnh nhân đau.

3. Các phương pháp cận lâm sàng.

- Xét nghiệm máu: Thăm dò chức năng gan

- Chụp Xquang: dạ dày, đại tràng, chụp gan...

- Siêu âm: Gan, túi mật...

- Nội soi: Dạ dày, tá tràng, đại tràng, trực tràng…

48

4. THĂM KHÁM BỘ MÁY TUẦN HOÀN

1. Triệu chứng cơ năng

1.1. Đau ngực:

Đau vùng trước tim, đau âm ỉ, có khi đau nhói, đau thắt từng cơn, có thể lan

lên vai rồi ra cánh tay.

Các triệu chứng kèm theo đau ngực: Khó thở, vã mồ hôi, choáng váng, xỉu,

mệt…

1.2. Khó thở:

Là trạng thái người bệnh cảm thấy không thoải mái, không dễ dàng trong

động tác hô hấp. Có 3 giai đoạn khó thở:

- Khó thở khi gắng sức: Bệnh nhân không thấy khó chịu, chỉ khi gắng sức

mới khó thở: Mang vác nặng, lên cầu thang…khó thở càng rõ khi cố gắng càng

nhiều.

- Khó thở thường xuyên: Luôn cảm thấy khó thở, khi nằm càng khó thở, khi

ngồi dậy thấy dễ thở hơn. Tư thế bệnh nhân luôn phải ngồi dựa vào tường, vào ghế

để thở, có khi nằm phủ phục.

- Khó thở xuất hiện từng cơn: Khi suy tim cấp đưa đến những cơn khó thở

đột ngột như:

+ Cơn hen tim: Bệnh nhân như nghẹt thở, thở nhanh nông, tim nhịp nhanh,

khám không có dấu hiệu về hen mà có dấu hiệu của suy tim trái.

+ Phù phổi cấp: Khó thở đột ngột, dữ dội, đau tức ngực, phải ngồi dậy để

thở, khạc ra nhiều bọt hồng, khám có dấu hiệu suy tim trái

1.3. Hồi hộp trống ngực:

Là cảm giác tim đập mạnh như trống đánh trong lồng ngực hoặc cảm giác

tim đập dồn dập trong lồng ngực.

1.4. Phù:

Là do ứ trệ tuần hoàn. Thường bắt đầu ở vùng thấp, phù tăng về chiều,

thường phù tím, phù mềm, ấn lõm. Phù có thể giảm khi ăn nhạt, nằm nghỉ, gác cao

chân.

1.5. Ho:

Có thể ho khan, ho ra máu: Lượng máu thường ít một khi nghỉ ngơi thường

bớt đi.

1.6. Ngất:

Là sự mất tri giác trong một thời gian ngắn đồng thời cũng giảm hoạt động

hô hấp và tuần hoàn trong khoảng thời gian đó. Khi khám bệnh nhân thấy:

- Mặt nhợt nhạt, chân tay bất động.

49

- Thở yếu hoặc ngừng thở.

- Tim đập nhẹ hoặc ngừng đập, mạch không sờ thấy.

Nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong

1.7. Một số biểu hiện khác:

- Mệt: Thường do giảm cung lượng tim làm cơ lực giảm sút.

- Đái ít: Thường xảy ra ở người suy tim, dịch ứ trệ gây phù.

- Tê các ngón, đau chi: Do rối loạn chức năng động mạch, làm co thắt mạch

máu ở các ngón, nếu đi xa có cảm giác chuột rút ở bắp chân, đau bắp chân phải

xoa bóp cho đỡ đau.

2. Khám thực thể hệ tuần hoàn

2.1. Khám toàn trạng

- Thể trạng:

+ Thể trạng gầy, vẻ mệt nhọc;

+ Phù 2 chân hoặc toàn thân.

- Da và niêm mạc: Quan sát thấy tím môi và đầu chi hoặc toàn thân; da lạnh

và ẩm;

- Các chi: Móng tay khum, ngón tay dùi trống, phù chi;

- Đo huyết áp động mạch chi

2.2. Khám mạch máu

- Tĩnh mạch: Làm dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ: Để bệnh nhân nằm

đầu cao chếch một góc 450, dùng bàn tay ép vào vùng mạng sườn phải bệnh nhân

trong khoảng 30-40 giây. Dấu hiệu dương tính là khi ta ép vào vùng gan, tĩnh

mạch cổ giãn to ra và chậm về trạng thái ban đầu khi ta bỏ tay không ép. Gặp

trong suy tim phải.

- Động mạch ngoại biên: Cần bắt mạch kiểm tra xem:

+ Có mạch đập hay không?

+ Biên độ mạnh hay yếu?

+ Tần số bao nhiêu lần/phút?

+ Thành mạch cứng hay mềm?

2.3. Khám tim

- Nhìn:

Bình thường: Lồng ngực hai bên cân đối, mỏm tim đập thường ở khoang

liên sườn 5 đường giữa đòn trái.

Bệnh lý:

+ Lồng ngực trái: Biến dạng, nhô cao trong trường hợp bệnh tim từ nhỏ.

50

+ Khi tim trái to ra mỏm tim đập ở thấp và ngoài đường giữa đòn trái;

+ Mỏm tim đập mạnh trong hở van động mạch chủ.

- Sờ:

+ Xác định vị trí mỏm tim đập, nếu tim to mỏm tim cũng thay đổi vị trí.

+ Xác định rung miu, nếu có thì ở thì nào, tâm thu hay tâm trương?

- Gõ: Nhằm xác định diện đục của tim.

+ Bình thường bờ phải của diện đục tim không vượt quá bờ phải xương ức

0,5cm, bên trái không vượt quá đường giữa đòn trái.

+ Nếu tim to, diện đục của tim sẽ rộng hơn bình thường hoặc về bên phải

hoặc về bên trái hoặc cả 2 bên.

- Nghe tim: Thường nghe ở các vị trí:

1- Liên sườn II cạnh ức phải: Ổ nghe van động mạch chủ.

2- Liên sườn II cạnh ức trái: Ổ nghe van động mạch phổi.

3- Liên sườn III cạnh ức trái: Ổ van động mạch chủ phụ.

4- Cạnh mũi ức bên trái: Ổ nghe van ba lá.

5- Mỏm tim: Ổ nghe van hai lá. Mỏm tim còn là nơi để xác định chính xác

tần số tim.

Những điểm cần ghi nhận khi nghe tim:

+ Có tiếng tim (T1, T2 ) đập không? Cường độ mạnh (rõ) hay yếu (mờ)?

+ Đếm tần số? Phát hiện tần số tim bất thường như chậm dưới 60 lần/phút,

hoặc nhanh trên 100 lần phút?

+ Nhịp tim đều hay không đều? Bình thường khoảng thời gian giữa các

tiếng tim tương đối đều nhau.

+ Những tiếng bất thường: Loạn nhịp hoàn toàn, tiếng ngựa phi, các tiếng

thổi (cần xác định là thổi ở thì nào tâm thu hay tâm trương? vị trí nghe thấy âm

thổi? cường độ âm thổi? hướng lan?). Tiếng thổi chia 2 loại:

Tiếng thổi thực tổn: Các van tim bị hở hoặc hẹp (hở van hai lá, hở van động

mạch chủ…)

Tiếng thổi chức năng: Do các lỗ van rộng ra mà không có tổn thương, do

tim dãn ra (thiếu máu)

3. Khám cận lâm sàng

- Chụp Xquang tim - phổi (thẳng - nghiêng)

- Điện tâm đồ.

- Siêu âm tim

- Phương pháp thông tim huyết động.

van ba lá

51

5. THĂM KHÁM HỆ TIẾT NIỆU

1. Giải phẫu hệ thống tiết niệu:

1.1. Đại thể:

Hệ tiết niệu gồm 2 thận, 2 niệu quản, bàng quang, niệu đạo.

1.2. Vi thể:

- Thận gồm vỏ thận và tủy thận.

- Hệ thống thu gom nước tiểu: Đài thận đổ vào bể thận.

- Mỗi thận chứa 1 triệu đơn vị chức năng (Nephron) gọi là tiểu thận.

- Tiểu thận gồm: Cầu thận, ống thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa,

ống góp.

- Cả 2 thận mỗi phút nhận khoảng 20-25% cung lượng máu từ tim ra.

1.3. Chức năng chính của thận:

- Lọc máu qua cầu thận.

- Tái hấp thụ và bài tiết ở ống thận.

- Điều hoà nước và điện giải, thăng bằng kiềm toan.

- Sản xuất nội tiết tố tham gia quá trình tạo hồng cầu.

- Thận giúp hoạt hoá Vitamin D.

2. Triệu chứng cơ năng của bệnh lý hệ tiết niệu:

2.1. Đau bụng:

- Đau đột ngột ở vùng hố thận, đau từng cơn, đau lan xuống phía dưới.

Ngoài ra có thể sốt nhẹ, nôn, bụng chướng.

- Nguyên nhân: Do sỏi thận, sỏi niệu quản là chính.

2.2. Đái dắt:

- Là tình trạng đái nhiều lần trong ngày, mỗi lần đái lượng nước tiểu rất ít.

Người bệnh vừa mới đi đái xong lại muốn đi tiếp.

- Nguyên nhân:

+ Viêm bàng quang do sỏi, vi khuẩn.

+ Viêm tuyến tiền liệt ở nam giới.

2.3. Đái buốt:

- Là cảm giác đau tức ở niệu đạo mỗi khi đi đái.

- Nguyên nhân:

+ Viêm niệu đạo, viêm bàng quang.

+ Sỏi bàng quang, niệu đạo.

52

+ Viêm hoặc u tuyến tiền liệt.

2.4. Đái ra máu:

- Là trong nước tiểu có hồng cầu.

- Nguyên nhân:

+ Niệu đạo: Chấn thương niệu đạo ở tư thế ngồi.

+ Bàng quang: Viêm, sỏi, ung thư bàng quang.

+ Thận: Sỏi, lao, ung thư thận, thận đa nang.

+ Các bệnh về máu: Suy tuỷ, bạch cầu cấp tính .

2.5. Đái ra mủ:

- Là hiện tượng có mủ trong nước tiểu (Mủ là bạch cầu đa nhân thoái hoá)

- Nguyên nhân:

+ Viêm niệu đạo bàng quang.

+ Viêm mủ đài bể thận

2.6. Bí đái:

- Là hiện tượng bệnh nhân mót đái nhưng không đái được, nước tiểu có

nhiều ở bàng quang không tống ra ngoài được.

- Nguyên nhân:

+ Hẹp niệu đạo do dị dạng.

+ Sỏi bàng quang, niệu đạo.

+ Viêm hoặc ung thư tuyến tiền liệt ở nam, khối u cổ tử cung hoặc tử cung ở

nữ.

+ Chấn thương cột sống, lao cột sống, viêm não, viêm hoặc u tủy sống.

2.7. Vô niệu:

- Là hiện tượng sau 1 ngày hoặc vài ngày bệnh nhân không tiểu được, đặt

sonde bàng quang không có nước tiểu hoặc lượng nước tiểu dưới 100 ml/24h.

- Nguyên nhân:

+ Sỏi thận làm tắc niệu quản.

+ Viêm ống thận cấp do ngộ độc, truyền nhầm nhóm máu.

+ Suy thận cấp, suy thận mạn.

+ Trụy tim mạch, suy tim nặng.

3. Khám thực thể:

3.1. Khám thận:

- Nhìn: Ở hố thắt lưng xem có sưng không, có thấy khối u gồ lên không.

- Sờ nắn: Nhằm phát hiện thận to.

53

+ Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thở

đều, bụng mềm, thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái bệnh nhân tuỳ theo khám

thận phải hay thận trái. Dùng một hoặc cả 2 bàn tay ấn thật sâu về phía sau để tìm

khối u ở sâu.

+ Tìm dấu hiệu chạm thận: Dùng 1 bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng,

còn bàn tay kia ở trên bụng và áp sát vào nhau. Nếu thận to sẽ có cảm giác chắc

chắc ở bàn tay, đó là dấu hiệu chạm thận dương tính.

+ Dấu hiệu bập bềnh thận: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, một tay

đặt phía hố thắt lưng, một tay để lên bụng vùng mạng sườn. Tay trên để yên, tay

dưới hất mạnh lên, rồi ngược lại. Tay dưới để yên, tay trên ấn xuống, khi thận to

có cảm giác chạm vào bàn tay giữ nguyên, đó là dấu hiệu bập bềnh thận(+)

+ Ấn các điểm:

Điểm sườn lưng: Điểm gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và bờ ngoài

khối cơ lưng.

Điểm sườn sống: Góc xương sườn XII và cột sống.

3.2. Khám các điểm niệu quản:

- Điểm niệu quản trên (điểm cạnh rốn): Kẻ một đường ngang qua rốn gặp bờ

ngoài cơ thẳng to đó là 2 điểm niệu quản trên.

- Điểm niệu quản giữa: Kẻ ngang qua 2 gai chậu trước trên chia 3 phần,

đoạn 1/3 ngoài là 2 điểm niệu giữa .

- Điểm niệu quản dưới: Thăm khám trực tràng hay âm đạo mới thấy.

3.3. Khám bàng quang:

- Bình thường không có cầu bàng quang, nên khám không thấy bàng quang.

- Bệnh lý: Khi ứ nước tiểu ở bàng quang, khám thấy cầu bàng quang.

+ Nhìn: Ở hạ vị nổi lên một khối u tròn nhỏ bằng quả cam, to lên tận rốn.

+ Sờ: Khối u tròn, căng không di động.

+ Gõ: Đục

+ Thông đái ra nhiều nước tiểu, sau thông đái thì hết cầu bàng quang.

3.4. Khám niệu đạo:

Xem có tấy đỏ hoặc có mủ ở lỗ niệu đạo không.

3.5. Khám tuyến tiền liệt:

Thăm trực tràng: Cho bệnh nhân nằm ngửa, cho ngón tay vào trực tràng

theo hướng lên trên khoảng 12 giờ sẽ thấy một khối nhỏ hơi lồi lên mặt trên của

trực tràng đó là tuyến tiền liệt.

Bình thường tuyến tiền liệt nhỏ gồm 2 thùy, nằm ở cổ bàng quang ôm lấy

niệu đạo.

Nếu là ung thư tuyến tiền liệt, thăm trực tràng thấy to, cứng, ấn đau, sờ thấy

54

nhân, nếu viêm tuyến tiền liệt sờ thấy mềm và rất đau.

4. Khám toàn thân:

- Khám phù: Tìm dấu hiệu ấn lõm ở những vùng da trên nền xương cứng.

- Khám tim mạch: Bắt mạch, đo huyết áp.

- Khám thiếu máu: Chú ý màu da và niêm mạc.

- Soi đáy mắt: Xem có xuất huyết võng mạc, phù gai thị?

6. THĂM KHÁM BỘ MÁY HÔ HẤP

1. Các triệu chứng cơ năng

1.1. Ho

- Ho: Là một động tác thở mạnh và đột ngột. Động tác này có tính chất phản

xạ để tống dị vật (thức ăn hoặc các chất dịch của phổi), các chất kích thích ra khỏi

đường hô hấp.

Người ta có thể chủ động ho, nhưng trong đa số trường hợp ho xảy ra ngoài

ý muốn. Ho có thể là tự nhiên hay do kích thích

- Khi khai thác về ho, cần hỏi:

+ Ho xuất hiện tự nhiên hay sau khích thích (gắng sức, thay đổi tư thế....)

+ Ho nhiều hay ít (thỉnh thoảng hay ho thường xuyên); ho từng tiếng hay

từng cơn? (Ho thúng thắng hay ho thường cơn?)

+ Ho khan hay có đờm?

+ Ho về đêm hay ban ngày?

- Nguyên nhân:

+ Ở trẻ nhỏ: Viêm mũi họng, viêm Amydan, VA…

+ Ở người lớn: Viêm họng cấp hoặc mạn; viêm phế quản; viêm phổi; lao

phổi; bụi phổi…

1.2. Khạc đờm

Đờm là chất tiết của đường thở từ hốc mũi tới phế nang và đẩy ra ngoài sau

khi ho.

Tính chất của đờm:

- Đờm trong, lỏng là chất tiết của thanh mạc thường gặp trong hen phế quản.

- Đờm tơ huyết và hồng cầu thoát ra từ các huyết quản ở vách phế nang bị

viêm, đờm thường quánh dính, có màu rỉ sắt.

- Đờm nhầy mủ, màu vàng xanh: Gặp nhiều nhất trong giãn phế quản, lao

hang.

- Đờm dính máu: Là do vỡ mạch máu đường hô hấp (đỏ tươi, màu gỉ sắt,

55

màu mận chín…)

- Đờm tanh và thối: Abces phổi, viêm mủ màng phổi…

1.3. Khó thở

- Là cảm giác thở khó khăn nặng nhọc, là triệu chứng chủ quan do bệnh

nhân cảm thấy và cũng là triệu chứng do thầy thuốc khám và phát hiện ra.

- Khó thở có thể:

+ Khó thở nhanh: nhịp thở 30-40 lần/phút (viêm phổi, lao phổi, phù phổi

cấp...)

+ Khó thở chậm: nhịp thở 10-12 lần/phút (hen phế quản, khí phế thũng...).

+ Khó thở không đều: dựa vào thời gian giữa thì hít vào và thở ra, thường

có 2 rối loạn hay gặp:

Nhịp thở Chaynes - Stokes: Sau mấy động tác thở, nhịp thở yếu dần rồi

ngừng thở 10-30 giây, sau đó thở mạnh dần cho đến khi nhịp thở bình thường.

Nhịp thở Kuss - Maul: Bệnh nhân hít sâu, ngừng thở rồi lại thở ra, lại ngừng

thở, lại hít sâu - ngừng thở.

1.4. Đau ngực

- Là cảm giác đau ở lồng ngực, là triệu chứng chủ quan hay gặp trong các

bệnh về hô hấp (lao phổi, u phổi, viêm phổi...)

- Khi thăm khám cần hỏi những đặc điểm sau:

+ Vị trí đau: Đau một điểm cố định hay đau lan rộng, đau một bên hay hai

bên lồng ngực.

+ Tính chất đau: Dữ dội, đột ngột hay âm ỉ, kéo dài, đau khi thay đổi tư thế,

khi ho hay thở mạnh ?

+ Các triệu chứng kèm theo: Sốt, ho, khó thở, khạc đờm ...

1.5. Các dấu hiệu toàn thân

- Sốt: sốt từ từ tăng dần hoặc sốt dao động hoặc sốt cao đột ngột…

- Mệt nhọc, ăn kém, gầy sút cân.

- Rối loạn giấc ngủ: Mất ngủ, khó ngủ…

2. Khám thực thể

2.1. Khám toàn thân

* Tư thế người bệnh: Tốt nhất là tư thế ngồi. Người bệnh cởi áo tới thắt

lưng, hai cánh tay nên để buông thõng hoặc vòng qua đầu gối. Nếu người bệnh

không ngồi được có thể khám tư thế nằm nghiêng.

- Da và niêm mạc:

+ Da và niêm mạc tím, kèm khó thở, phù gặp ở người tâm phế mạn..

+ Phù: Ấn vào da thấy lõm, có thể phù toàn thân, phù áo khoác ...

56

+ Hệ thống hạch: Cần tìm hạch to ở hố trên đòn, hố nách, hạch cổ. Hạch to

có thể do viêm cấp hay mạn tính như lao, do ung thư hạch hoặc di căn của một ung

thư (ung thư phế quản, dạ dày…)

- Các móng và ngón tay, chân: Móng tay, móng chân khum như mặt kính

đồng hồ, có khi cả đầu ngón tay, ngón chân đều tròn bè như dùi trống, thường gặp

trong bệnh tim - phổi mạn tính, trong hội chứng Pierre Marie (u phổi).

- Vẻ mặt:

+ Khó thở: Cánh mũi phập phồng, mồm có thể há ra khi hít vào, môi tím,

cơ ức - đòn - chũm co kéo làm lõm hố trên ức.

+ Bộ mặt V.A: Mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên

sang hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hàm trên kém phát triển.

2.2. Khám lồng ngực

* Nhìn:

- Bình thường: Lồng ngực hai bên cân đối, khoang liên sườn không giãn

rộng, cử động lồng ngực nhịp nhàng với nhịp thở đều và rõ.

- Bệnh lý:

+ Lồng ngực mất cân xứng: Giãn to một bên, xẹp một bên, lồng ngực hình

thùng...

+ Cử động lồng ngực yếu hoặc mất

+ Khoang liên sườn giãn rộng: Tràn dịch, tràn khí màng phổi...

+ Quan sát nhịp thở: Bình thường người lớn thở 16 - 20 lần/phút. Những

thay đổi bất thường về nhịp thở: Tần số, biên độ, nhịp…trên lâm sàng gọi là khó

thở (thở có tiếng khò khè và nhìn sẽ thấy co kéo trên và dưới ức, khoảng gian

sườn kém di động)

* Sờ:

- Bình thường: Khi áp lòng bàn tay thầy thuốc lên lồng ngực bệnh nhân bảo

bệnh nhân đếm 1, 2, 3 thấy rung thanh dội vào lòng bàn tay đều và rõ.

- Bệnh lý:

+ Rung thanh giảm hoặc mất: Trong các bệnh tràn dịch màng phổi, viêm

phế quản...

+ Rung thanh tăng: Trong các trường hợp đông đặc nhu mô phổi: Viêm

phổi, nhồi máu động mạch phổi,.....

* Gõ:

- Phương pháp gõ trực tiếp: Dùng các ngón tay gấp khum lại, hoặc lòng bàn

tay mở rộng.

- Phương pháp gõ gián tiếp: Bàn tay trái, nhất là ngón giữa, áp chặt vào

lồng ngực và trên các khoảng liên sườn. Ngón gõ của bàn tay phải gập cong lại,

sao cho đốt thứ ba gõ thẳng góc lên ngón giữa bàn tay trái.

57

- Thay đổi bệnh lý: Thay đổi cường độ: Cường độ tăng, gõ vang, cường độ

giảm, gõ đục, đục ít hay hoàn toàn.

+ Gõ thấy vang: Giãn phế nang, tràn khí màng phổi,

+ Gõ thấy đục: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi…

* Nghe:

- Bình thường: Rì rào phế nang nghe êm dịu, liên tục trong toàn bộ thì hô

hấp.

- Bệnh lý:

+ Rì rào phế nang giảm hoặc mất (tràn dịch, tràn khí màng phổi..).

+ Tiếng thở thô ráp, tiếng ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm (viêm phế quản,

viêm phổi…)

58

7. CẤP CỨU BAN ĐẦU

CẤP CỨU NGƯỜI BỊ NGỪNG HÔ HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN

1. Cấp cứu người bị ngừng hô hấp (thổi ngạt)

1.1. Mục đích

Cung cấp dưỡng khí cho người bị ngừng hô hấp bằng cách người cấp cứu thổi trực tiếp hơi của mình qua

miệng hoặc qua mũi người bị nạn.

1.2. Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân khác nhau như sập nhà, điện giật, thắt cổ tự tử, chết đuối, tai nạn giao thông, tai nạn

lao động… Gây cho nạn nhân bị ngừng thở đột ngột.

1.3. Các dấu hiệu và triệu chứng của ngừng hô hấp

- Da và sắc mặt tím tái nhợt nhạt.

- Cơ thể nằm lịm bất động, gọi không thấy đáp ứng.

- Lồng ngực không di động.

- Đồng tử giãn.

1.4. Xử trí

1.4.1. Phương châm: Can thiệp nhanh, tại chỗ, cấp cứu liên tục.

1.4.2. Dụng cụ

- Dụng cụ mở miệng: Đè lưỡi, kìm mở miệng.

- Gạc miếng, khăn hoặc vải sạch, gối, chăn.

- Khay quả đậu hoặc túi nilon.

1.4.3. Kỹ thuật kiểm tra hơi thở

- Áp má cấp cứu viên vào vùng miệng nạn nhân không nghe thấy hoặc cảm nhận thấy hơi thở của nạn

nhân.

(hoặc dùng vật mỏng nhẹ như tóc, mảng nilon nhỏ đặt vào mũi nạn nhân không thấy di động. Hoặc dùng gương soi

áp vào mũi, miệng nạn nhân không thấy gương mờ do hơi nước)

- Quan sát các cử động vùng ngực không thấy di động.

- Kết hợp kiểm tra mạch đập (tiếng tim).

Xem, nghe và cảm nhận trong 5 giây trước khi quyết định là nạn nhân còn thở hay không

1.4.4. Khai thông đường thở

- Đặt nạn nhân: Nằm ngửa ưỡn cổ, ở nơi thoáng khí, trên nền phẳng cứng.

- Một tay cấp cứu viên đặt trên trán của nạn nhân đẩy trán ra phía sau, tay kia đẩy cằm lên trên sao cho đầu

ngửa, ưỡn cổ tối đa hoặc dùng một tay cấp cứu viên đỡ dưới gáy nạn nhân, tay kia đè và đẩy mạnh xuống dưới lên

trán nạn nhân (động tác này có tác dụng đẩy gốc lưỡi khỏi chèn vào vùng hầu họng). Trong khi thổi ngạt đầu luôn

giữ ở tư thế này.

Chú ý: Khi có nghi ngờ chấn thương cột sống cổ thì chỉ nâng hàm dưới lên, tránh di chuyển đầu cổ nhiều

- Lấy dị vật đường thở:

+ Móc sạch đờm dãi, dị vật, tháo răng giả (nếu có).

+ Làm thủ thuật Heimlich nếu nghi ngờ có dị vật đường hô hấp.

- Nới rộng quần áo nạn nhân.

1.4.5. Hỗ trợ hô hấp

- Thổi ngạt miệng - miệng.

+ Cấp cứu viên quỳ ngang đầu nạn nhân hoặc đứng nếu nạn nhân nằm trên giường.

+ Giữ nạn nhân nằm ngửa, ưỡn cổ tối đa.

+ Một tay cấp cứu viên đặt trên trán của nạn nhân đẩy trán ra phía sau, tay kia đẩy cằm lên trên sao cho đầu

ngửa, ưỡn cổ tối đa hoặc dùng một tay cấp cứu viên đỡ dưới gáy nạn nhân, tay kia đè và đẩy mạnh xuống dưới lên

trán nạn nhân (động tác này có tác dụng đẩy gốc lưỡi khỏi chèn vào vùng hầu họng). Trong khi thổi ngạt đầu luôn

giữ ở tư thế này.

+ Phủ gạc miếng, khăn hoặc vải sạch lên miệng nạn nhân.

+ Cấp cứu viên hít vào thật sâu rồi áp miệng mình vào miệng nạn nhân, đồng thời bịt mũi nạn nhân (khi thổi),

thổi mạnh 5 lần liên tiếp, kết hợp quan sát lồng ngực nạn nhân nếu phồng lên khi thổi và thổi xong lồng ngực lại xẹp

xuống là thổi có hiệu quả.

+ Sau 5 lần thổi liên tiếp ở trên, tạm thời bỏ miệng của cấp cứu viên ra khỏi miệng của nạn nhân, bỏ tay bịt

mũi, kiểm tra xem nạn nhân đã tự thở được chưa.

+ Nếu nạn nhân chưa tự thở được thì kiểm tra lại tư thế và tiếp tục thổi 10 -12lần/phút với người lớn, (20lần/

phút đối với trẻ từ 1-8 tuổi, thổi nhanh và nhẹ hơn với tần số 30lần/phút đối với trẻ bé và trẻ sơ sinh).

+ Khi nạn nhân tự thở được cho nạn nhân nằm ở tư thế thoải mái.

59

- Thổi ngạt miệng - mũi

Trường hợp không mở được miệng nạn nhân ra hoặc miệng nạn nhân có thương tích nặng, không thể áp

môi kín vào nhau được hoặc trường hợp ngạt nước thì phải áp dụng thổi ngạt miệng - mũi.

+ Đặt nạn nhân nằm ngửa ưỡn cổ tối đa.

+ Một tay cấp cứu viên giữ đầu nạn nhân ngửa hẳn ra phía sau.

+ Tay kia đỡ dưới cằm đẩy lên để nạn nhân ngậm kín môi vào.

+ Cấp cứu viên hít thật sâu rồi ngậm môi kín quanh mũi nạn nhân, thổi mạnh từ từ cho tới khi ngực nạn nhân

căng lên, thổi như vậy liên tục 4 lần.

+ Bỏ miệng của cấp cứu viên ra khỏi mũi nạn nhân, kiểm tra xem nạn nhân thở được chưa.

+ Nếu nạn nhân chưa tự thở được thì kiểm tra lại tư thế và tiếp tục thổi 10 -12lần/phút với người lớn, (20lần/

phút đối với trẻ từ 1-8 tuổi, thổi nhanh và nhẹ hơn với tần số 30lần/phút đối với trẻ bé và trẻ sơ sinh).

+ Khi nạn nhân tự thở được cho nạn nhân nằm ở tư thế thoải mái.

- Nếu có điều kiện tốt nhất dùng bóng ambu.

+ Chụp ambu kín mũi, miệng nạn nhân (đầu nhỏ chụp lên sống mũi).

+ Tay trái giữ ambu và nâng cằm để đầu ngửa tối đa.

+ Tay phải bóp bóng.

2. Cấp cứu người bị ngừng tuần hoàn (ép tim ngoài lồng ngực)

2.1 Mục đích

Là một cấp cứu nhằm kích thích để tim đập lại khi tim ngừng đập, giúp cho sự lưu thông máu giữa tim,

phổi, não và các tổ chức khác của cơ thể.

2.2. Xác định ngừng tim

- Nạn nhân ngất, da xanh tím, bắt mạch bẹn không có, nạn nhân ngừng thở, đồng tử giãn.

- Để đầu nạn nhân nằm ngửa ra sau, cấp cứu viên ngồi cạnh một bên nạn nhân, dùng 3 đầu ngón tay kiểm

tra động mạch cảnh (tại bờ trên cơ ức đòn trũm) hoặc động mạch bẹn không thấy đập hoặc áp tai trực tiếp lên vùng

tim không thấy tim đập.

Bắt mạch trong 5 giây trước khi quyết định là mạch còn đập hay không

2.3. Xử trí

- Nguyên tắc: Can thiệp ngay, vừa can thiệp vừa gọi người tiếp ứng.

- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên mặt phẳng cứng.

- Cấp cứu viên quỳ bên cạnh ngang ngực nạn nhân.

- Kiểm tra động mạch, nếu không thấy đập tiến hành ép tim ngoài lồng ngực như sau:

+ Xác định vị trí đặt tay trên xương ức: Dùng hai ngón tay kéo từ bờ sườn bên trái đến mũi ức, xong đặt tay

sát hai ngón tay để ép.

+ 2 tay để thẳng, đặt 1 gốc bàn tay lên nửa dưới xương ức, gốc bàn tay thứ 2 đặt chồng lên bàn tay kia

(không đè vào mũi xương ức).

+ Dùng lực toàn thân ấn thẳng góc xuống xương ức đảm bảo cho xương ức lún sâu về phía xương cột sống

4 - 5 cm, nhịp nhàng liên tục với tần số 80 - 100 lần/phút.

+ Nếu nạn nhân là trẻ em, cấp cứu viên dùng một gốc bàn tay để ép tim, lún sâu về phía cột sống 2,5 – 3,7

cm, nhịp nhàng với tần số 100 lần/phút.

+ Nếu nạn nhân là trẻ sơ sinh, cấp viên đặt 2 ngón tay trên xương ức, dưới đường thẳng giữa 2 núm vú hoặc

vòng 2 bàn tay quanh ngực nạn nhân với 2 ngón cái đặt nằm cạnh nhau trên xương ức và dưới đường thẳng giữa 2

núm vú, ấn sâu về phía xương sống 1,2 - 2,5 cm nhịp nhàng liên tục với tần số 100 -120 lần/phút.

Chú ý: * Không đè các ngón tay lên xương sườn vì có thể làm gẫy xương sườn và không đè vào mũi ức để tránh làm

dập gan và gây chẩy máu trong.

* Không nhấc gốc bàn tay hoặc ngón tay ( trẻ sơ sinh) khỏi xương ức sau khi ấn.

3. Cấp cứu người ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn (kết hợp giữa ép tim và thổi ngạt)

3.1. Mục đích

Là một kích thích nhằm kích thích tim đập lại cung cấp dưỡng khí để phổi thở lại trong trường hợp nạn

nhân vừa bị ngừng tim, vừa bị ngừng hô hấp.

3.2. Tiến hành

3.2.1. Phương pháp chỉ có một người cấp cứu

- Khai thông đường thở (giống phần 1.4.4)

- Cấp cứu viên quỳ ngang vai nạn nhân.

- Thổi ngạt 5 lần liên tiếp rồi tiến hành ép tim.

Tiếp theo cứ ép tim 15 lần thì thổi ngạt 2 lần, làm liên tục 5 lần như vậy thì dừng lại 5 giây để kiểm tra

nhịp thở và nhịp tim.

- Nếu mạch đập trở lại nhưng nạn nhân vẫn chưa tự thở được thì tiếp tục thổi ngạt.

60

3.2.2. Phương pháp có 2 người cùng cấp cứu

- Khai thông đường thở.

- Người thứ nhất thổi ngạt 5 lần.

- Người thứ 2 ép tim 15 lần.

8. TĂNG HUYẾT ÁP

Đại cương

1.1.Dịch tễ học

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng và

hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. Ở các nước phát triển, tỷ lệ THA ở người

lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30% dân số và có trên

một nửa dân số > 50 tuổi có THA.. Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng và

tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ. Vào năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này

được ước tính là khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025. Các yếu tố nguy cơ của

lối sống như lười vận động, ăn không hợp lí với chế độ ăn quá nhiều chất béo,

ăn mặn, hút thuốc lá... là những nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng gánh nặng này.

Một vấn đề khá quan trọng nữa là tỷ lệ người mắc THA ngày một tăng nhanh

chóng ở các nước đang phát triển (châu Á, châu Phi). Theo thống kê tại Hoa Kỳ

năm 2006, có khoảng 74,5 triệu người Mỹ bị THA; nghĩa là cứ 3 người lớn có 1

người bị THA. Ngay tại Việt Nam, thống kê mới nhất năm 2008 cho thấy tỷ lệ

THA ở người lớn là 25,1%. THA đã và đang trở thành nguy cơ hàng đầu của các

biến chứng tim mạch. Vào năm 2002, WHO đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe

hàng năm và liệt kê THA là "kẻ giết người số 1". Nói một cách ngắn gọn, đối

với người bị THA, nguy cơ bị đột quỵ (tai biến mạch não) tăng gấp 4 lần, nguy

cơ bị nhồi máu cơ tim tăng gấp 2 lần nếu so với người không bị THA. Nguy cơ

tử vong sẽ tăng gấp đôi khi số huyết áp tăng mỗi 20mmHg đối với huyết áp tâm

thu và tăng 10mmHg đối với huyết áp tâm trương. Năm 2008 có khoảng 16,5

triệu người chết vì THA trên toàn thế giới

Tăng huyết áp có liên quan đến:

Tuổi: tuổi càng cao thì càng nguy cơ bị bệnh tăng huyết áp. Nếu ở lứa

tuổi trẻ số người có bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 1-2% thì ở người cao tuổi tỷ

lệ mắc bệnh tăng đến 18,2-38% (thậm chí đến 50,2%). Trên 40 tuổi số người

tăng huyết áp cao gấp 10 lần so với khi dưới 40 tuổi. Sự phát triển công nghiệp: Ở đô thị và nơi có nhịp sống căng thẳng, tỷ lệ

mắc bệnh tăng huyết áp cao hơn. Tương tự, ở các nước phát triển có mức sống

cao và ở thành thị tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp nhiều hơn ở nông thôn. 1.2. Định nghĩa:

Tăng huyết áp là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau

gây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu trong các động mạch của đại tuần

hoàn. Tăng huyết áp: Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế đã

thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm

61

trương ≥ 90 mmHg.(Huyết áp động mạch tối đa còn gọi là huyết áp tâm thu,

huyết áp động mạch tối thiểu còn gọi là huyết áp tâm trương).

Tiền tăng huyết áp: Kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là

HATT từ 120- 139 mmHg và HATTr từ 80- 89 mmHg Tăng huyết áp áo choàng trắng: Là giá trị huyết áp cao được đo tại cơ sở y tế

nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp khi đo tại ngoài

cơ sở y tế. Tăng huyết áp ẩn: Nghĩa là giá trị huyết áp cao được đo tại ngoài cơ sở y tế

nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp khi đo tại cơ sở y

tế.

Tăng huyết áp ác tính: Là những thay đổi sinh lý bệnh cụ thể có thể liên quan

đến tăng huyết áp nặng , bao gồm xuất huyết võng mạc, quáng gà hoặc phù gai

thị, triệu chứng liên quan đến bệnh não và xơ hóa thận cấp tính Tăng huyết áp ác tính thường liên quan đến huyết áp tâm trương trên 120

mmHg. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra khi huyết áp tâm trương dưới 100 mmHg ở

những bệnh nhân có huyết áp bình thường trước đó nhưng mắc tăng huyết áp

cấp tính do tiền sản giật hoặc viêm cầu thận cấp. Tăng huyết áp cấp cứu: Là tình trạng tăng huyết áp nặng (thường là huyết áp

tâm trương trên 110 mmHg) có kèm theo bằng chứng tổn thương cấp tính cơ

quan đích. Tăng huyết áp cấp cứu có thể đe doạ đến tính mạng và cần được điều

trị ngay lập tức, thông thường sử dụng thuốc qua đường tiêm truyền trong môi

trường được theo dõi sát Tăng huyết áp khẩn cấp: Là tình trạng tăng huyết áp nặng (thường là huyết áp

tâm trương trên 110 mmHg) ở bệnh nhân không có triệu chứng. Không có bằng

chứng về lợi ích của việc hạ huyết áp nhanh chóng ở những bệnh nhân không có

triệu chứng, không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và có ít nguy cơ

ngắn hạn 1.3. Phân loại:

Dựa theo định nghĩa:

Tăng huyết áp giới hạn khi trị số huyết áp trong khoảng 140/90 < HA <

160/95 mmHg

Tăng huyết áp tâm thu khi huyết áp động mạch tối đa (PAs) lớn hơn 160

mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) nhỏ hơn 90 mmHg.

Tăng huyết áp tâm trương khi huyết áp động mạch tối đa (PAs) thấp hơn

140 mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) cao hơn 95 mmHg. b. Dựa vào tình trạng biến thiên của trị số huyết áp:

Tăng huyết áp thường xuyên, có thể phân thành tăng huyết áp ác tính và

tăng huyết áp lành tính.

Tăng huyết áp cơn: trên cơ sở huyết áp bình thường hoặc gần bình

thường, bệnh xuất hiện với những cơn cao vọt, những lúc này thường có tai

biến.

62

Tăng huyết áp dao động: con số huyết áp có thể lúc tăng, lúc không tăng

c. Dựa vào nguyên nhân:

Tăng huyết áp nguyên phát (không có nguyên nhân), ở người cao tuổi.

Tăng huyết áp thứ phát (có nguyên nhân), phần lớn ở trẻ em và người trẻ

tuổi.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1. Nguyên nhân

* Tăng huyết áp nguyên phát:

Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp (theo Gifford - Weiss).

Tăng huyết áp thứ phát:

Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải

thận đa năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận...

Nội tiết:

Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản

xuất quá thừa các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc

trong sinh tổng hợp Corticosteroid. Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome).

Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ

bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.

Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H.

Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm

cảm vòng. Nhiễm độc thai nghén.

Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri. Bệnh Paget

xương, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, tăng áp sọ não... * Một số yếu tố nguy cơ

Yếu tố di truyền, bệnh tăng huyết áp có tính gia đình

Yếu tố ăn uống, ăn nhiều muối, ăn ít protit, uống nhiều rượu, uống nước

mềm ít Ca++, Mg++, K+. Trong đó nổi bật và được thừa nhận là sự liên quan

giữa ion Na+ và tần suất bệnh tăng huyết áp. Ion Na+ làm tăng huyết áp qua

trung gian gia tăng thể tích máu và nhất là qua sự co thắt mạch máu.

Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên.

2.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp.

* Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát

63

Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý

bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, renin-angiotensin và các cơ chế

huyết động, dịch thể khác. - Biến đổi về huyết động:

Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có hiện tượng co

mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về tim phổi do đó sức cản mạch

máu cũng tăng dần. Tim có những biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến

dày thất trái. Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần. Lưu lượng tim và

lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng đưa đến suy tim. Trong các biến đổi về huyết động, hệ thống động mạch thường bị tổn

thương sớm cả toàn bộ. Trước kia người ta nghĩ chỉ có các tiểu động mạch bị

biến đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên. Hiện nay, người ta thấy các

mạch máu lớn cũng có vai trò về huyết động học trong tăng huyết áp. Chức

năng ít được biết đến của các động mạch lớn là làm giảm đi các xung động và

lưu lượng máu do tim bóp ra. Do đó thông số về độ dãn động mạch (compliance

artérielle) biểu thị tốt khả năng của các động mạch. Sự giảm thông số này cho

thấy độ cứng của các động mạch lớn, là diễn biến của tăng huyết áp lên các

động mạch và về lâu dài sẽ làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái. Đồng

thời việc gia tăng nhịp đập (hyperpulsatilité) động mạch đưa đến sự hư hỏng các

cấu trúc đàn hồi sinh học (bioelastomeres) của vách động mạch. Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận chức năng

thận suy giảm tuy trong thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận và hoạt động chung

của thận vẫn còn duy trì. Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất định

ở thời kỳ có tăng huyết áp rõ.

Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng thể tích huyết tương có xu

hướng giảm cho đến khi thận suy thể tích dịch trong máu tăng có thể tăng đưa

đến phù. Biến đổi về thần kinh:

thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số tim

và sự tăng lưu lượng tim. Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn biểu hiện

ở lượng Catecholamine trong huyết tương và dịch não tủy như adrenaline, no-

adrenaline, tuy vậy nồng độ các chất này cũng rất thay đổi trong bệnh tăng huyết

áp. Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bới hệ thần kinh trung

ương hành não-tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ

cảm áp lực Trong tăng huyết áp các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao

nhất và với ngưỡng nhạy cảm cao nhất. - Biến đổi về dịch thể:

64

Hệ Renin-Angiotensine Aldosterone (RAA): Hiện nay đã được chứng

minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại vi còn có tác dụng trung

uơng ở não gây tăng huyết áp qua các thụ thể angiotensine II (UNGER-1981, M.

PINT, 1982). Có tác giả chia tăng huyết áp nguyên phát dựa vào nồng độ renine

cao, thấp trong huyết tương, có sự tỷ lệ nghịch giữa nồng độ renine-angiotensine

II trong huyết tương và tuổi. Angiotensine II được tổng hợp từ angiotesinegène ở gan và dưới tác dụng

renine sẽ tạo thành angiotesine I rồi chuyển thành angiotesine II là một chất co

mạch rất mạnh và làm tăng tiết aldosterone. Sự phóng thích renine được điều

khiển qua ba yếu tố: -Áp lực tưới máu thận - lượng Na+ đến từ ống lượn xa và

hệ thần kinh giao cảm. Sự thăm dò hệ R.A.A, dựa vào sự định lượng renine trực

tiếp huyết tương hay gián tiếp phản ứng miễn dịch và angiotensine II, nhưng tốt

nhất là qua tác dụng của các ức chế men chuyển. Vasopressin (ADH): có vai trò khá rõ ràng trong cơ chế sinh bệnh tăng

huyết áp có tác dụng trung ương giảm huyết áp (qua trung gian sự tăng tính

nhạy cảm thần kinh trung ương đối với phản xạ áp từ xoang động mạch cảnh và

quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp và qua hoạt hóa các

sợi Adrenergic) (J.F. Liard, 1982. B.Bohns,1982). Chất Prostaglandin: tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng

ngoại vi làm giảm huyết áp (F.H. UNGER, 1981; MA Petty, 1982).

Ngoài ra còn có vai trò của hệ Kalli-Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh tăng

huyết áp và một số hệ có vai trò chưa rõ như: hệ Angiotensine trong não và các

encephaline, hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực. Một cơ chế

điều hòa liên quan đến các thụ thể Imidazolique ở trung ương và ngoại biên đã

được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện thuốc huyết áp tác dụng lên thụ

cảm Imidazole gây dãn mạch. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp thứ phát: Tùy vào nguyên nhân gây bệnh.

3. Triệu chứng

3.1.Cơ năng

Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát

hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác

có thể gặp là xoàng, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... Không đặc hiệu. Một số

triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến

chứng tăng huyết áp. 3.2.Thực thể

- Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định.

Băng cuốn tay phải phủ được 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn

trên khuỷu tay 2cm. Nếu dùng máy đo thủy ngân nếu dùng loại lò xo phải điều

chỉnh 6 tháng 1 lần.

65

Khi đo cần bắt mạch trước. Nên bơm đến khoảng 30mmHg trên mức áp

lực đã làm mất mạch (thường trên 200mmHg) xả xẹp nhanh ghi áp lực khi mạch

tái xuất hiện, xả xẹp hết. Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay, bơm nhanh bao

hơi đến mức 30mmHg trên áp lực đã ghi, xả chậm từ từ với tốc độ 2mmHg

trong 1 giây (hay mỗi nhịp đập). Huyết áp tâm trương nên chọn lúc mất mạch

(pha V Korottkoff). Ở trẻ em và và phụ nữ có thai nên chọn pha IV Korottkoff. Nếu đo lại lần 2 cần chờ 30 giây. Nếu loạn nhịp tim phải đo lại lần 3 và

lấy trung bình cộng của các trị số.

Phải đo huyết áp nhiều lần, trong 5 ngày liền. Đo huyết áp cả chi trên và

chi dưới, cả tư thế nằm và đứng. Thông thường chọn huyết áp tay trái làm

chuẩn. 3.3. Cận lâm sàng

Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận

và tìm nguyên nhân. * Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới):

Máu: Kali máu, Créatinine máu, Cholestérol máu, Đường máu,

Hématocrite, Acide Uric máu. Nước tiểu: Hồng cầu, Protein.

Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm...

Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt: Đối với tăng huyết áp thứ phát hay

tăng huyết áp khó xác định.

Bệnh mạch thận:cần chụp U,I,V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin.

U tủy thượng thận

(Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nước tiểu trong 24 giờ,

trắc nghiệm Régitine. 4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán THA cần dựa vào:

Trị số HA tăng;

Đánh giá cao nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố

nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo;

Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA.

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

Đo HA nhiều lần;

Khai thác tiền sử;

Khám thực thể

Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

66

* Chẩn đoán xác định THA: Đo HA thấy tăng

4.2. Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp

Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC VI)

Giai đoạn

HA tâm thu HA tâm

(mmHg) trương (mmHg)

Tối ưu < 120 < 80

Bình

Bình thường 120 – < 130 80 – < 85

thường

Bình thường cao 130 – 139 85 – 89

Giai đoạn I 140 – 159 90 – 99

Tăng

Giai đoạn II 160 – 179 100 – 109

huyết áp

Giai đoạn III ≥ 180 ≥ 110

Tăng huyết áp tâm

≥ 140 < 90

thu đơn độc

Chú ý:

Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau thì chọn phân độ ở

nhóm cao hơn chọn mức độ cao hơn. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá

theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90 mmHg. Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu

trên 61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân.

Nếu khi đo ngay lần đầu thấy huyết áp lớn hơn 160/100 mmHg thì có thể

xác định là bị tăng huyết áp, nếu không thì nên thăm khám lại để khẳng định. 4.3. Thái độ đối với bệnh nhân tăng huyết áp khi đo lần đầu (theo JNC VI)

HA tối đa HA tối thiểu Thái độ

< 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm

130 – 139 85 – 89 Kiểm tra lại trong 1 năm

67

140 – 159 90 – 99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng

160 – 179 100 – 109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng

>=180 >=110

Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng

1 tuần tùy tình hình lâm sàng

Tiến triển và biến chứng

- Tim:

Cấp: Phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp.

Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim...

- Não:

Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, tai biến máu não thoáng qua, bệnh

não do tăng huyết áp...

Mạn: tai biến máu não, tai biến máu não thoáng qua.

Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận...

Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động

mạch/tĩnh mạch, xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị… 6. Điều trị

6.1. Trị số huyết áp mục tiêu (Theo JNC 8):

Người từ 60 tuổi trở lên: < 150/90 mmHg

Người dưới 60 tuổi: < 140/90 mmHg

Người có bệnh đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn với bất kỳ tuổi tác

<140/90 mmHg. 6.2. Chiến lược điều trị

6.2.1. Thay đổi lối sống

Ăn hạn chế muối 5-6 gam mỗi ngày. Hạn chế đạm và mỡ.

Ăn tăng thêm rau, trái cây, và các sản phẩm ít chất béo.

Giảm chỉ số khối cơ thể xuống < 25 kg/m2 và vòng bụng < 90 cm với

nam giới và < 80 cm với nữ giới, trừ khi có chống chỉ định.

Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút với mức độ gắng sức trung bình mỗi

ngày, 5-7 ngày mỗi tuần.

Cai thuốc lá.

6.2.2. Thuốc

Thường dùng hạ áp theo 6 nhóm sau:

68

* Nhóm thuốc lợi tiểu

Gồm có hydroclorothiazid, indapamid, furosemid, sprironolacton,

amilorid, triamteren… Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức

làm giảm sức cản của mạch ngoại vi đưa đến làm hạ huyết áp. Dùng đơn độc khi

bị cao huyết áp nhẹ, dùng phối hợp với thuốc khác khi bệnh cao huyếp áp nặng

thêm. Tác dụng phụ thường gặp là giảm kali huyết, giảm natri huyết hiếm khi

nghiêm trọng, gặp ở người lớn tuổi gây ra những triệu chứng trên hệ thần kinh

(ví dụ như nhầm lẫn) và hồi phục khi ngưng thuốc. Tăng acid uric huyết, tăng

cholesterol và triglicerid, kháng insulin hoặc không dung nạp glucose đều có thể

xảy ra

Nhóm

Lợi tiểu

thiazide

Lợi tiểu quai

Lợi tiểu giữ kali

Kháng

Aldosteron

e

Tên biệt dược (tên thương mại)

Liều dùng Số

(mg/ngày) lần/ngày

Chlorothiazide (Diuril) 125 - 5001-2

Chlorthalidone (Hygroton) 12,5 - 251

Hydrochlorothiazide(Hypothiazide) 12,5 - 501

Polythiazide (Renese) 2-4 1

Indapamide (Lozol, Natrilix, Fludex) 1,25-2,5 1

Metolazone (Mykrox) 0,5-1,0 1

Metolazone (Zaroxolyn) 2,5-5 1

Bumetanide (Bumex) 0,5-2 2

Furosemide (Lasix) 20-80 2

Torsemide (Demadex) 2,5-10 1

Amiloride (Midamor) 5-10 1-2

Triamterene (Dyrenium) 50-100 1-2

Eplerenone (Inspra) 50-100 1

Spironolactone (Aldactone) 20-50 1

* Nhóm thuốc tác động lên thần kinh trung ương

Gồm có reserpin, methyldopa, clonidin… Cơ chế của thuốc là hoạt hóa

một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp. Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây

trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp Tác dụng phụ thường là hạ huyết áp thế đứng, khô miệng, ngủ gật, táo bón, tim

đập chậm (clonidine và guanfacine), liệt dương, rối loạn hệ thống miễn dịch

(methyl dopa).

http://songkhoe.vn/luu-y-viec-kiem-soat-cao-huyet-ap-o-nguoi-cao-tuoi_964-0-121292.html

69

* Nhóm thuốc chẹn betaGồm có propranolol, pindolol, nadolol, timolol,

metoprolol, atenolol… Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta- giao cảm ở tim,

mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc dùng thuốc cho

bệnh nhân có kèm đau thắt ngực hoặc nhức nửa đầu. Chống chỉ định đối với

người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm. - Thuốc chẹn beta giao cảm kinh điển

Tên biệt dược Thời gianTan

(tên thương Chọn bán hủytrong Thải Liều điều trị

mại) lọc tim (giờ) mỡ trừ qua

Propranolol 0 1-6 +++ Gan Bắt đầu liều 10-40 mg

(Inderal) dùng 2 lần/ngày. Trung

bình 160-320 mg/ngày

chia 1-2 lần

Atenolol + 6-7 0 Thận 50-100 mg dùng 1

(Tenormin) lần/ngày

Bisoprolol +++ 9-12 + Gan, 2,5-20 mg dùng 1

(Concor) thận lần/ngày

Metoprolol ++ 3-7 + Gan 50-200 mg/ngày chia 1-2

(Betaloc) lần

- Thuốc chẹn beta giao cảm thế hệ mới (giãn mạch)

Tên biệt dược | Thời gianTan Thải

(tên thương Chọn bán hủytrong trừ Liều điều trị

mại) lọc tim (giờ) mỡ qua

Carvedilol 0 6 + Gan 12,5-25 mg dùng 2

(Dilatrend) lần/ngày

Nebivolol ++++ 10 +++ Gan, 5 mg dùng 1 lần/ngày

(Nebilet) thận 2,5 mg cho người bệnh

thận và người già

* Nhóm thuốc đối kháng canxi

Gồm có nifedipin, nicardipin, amlodipin, felidipin, isradipin, verapamil,

diltiazem… Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion canxi không cho đi vào tế bào cơ

trơn của các mạch máu gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp. Dùng tốt cho

http://songkhoe.vn/nam-nghieng-hay-bi-dau-nguc_1181-0-67489.html

http://songkhoe.vn/nam-nghieng-hay-bi-dau-nguc_1181-0-67489.html

70

bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không

ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể.

Tác dụng: Thuốc chẹn kênh calci có thể làm giảm 10-20% chỉ số huyết

áp, mang lại hiệu quả tương đương với thuốc lợi tiểu, ACEI.

Tác dụng phụ: Thuốc có tác dụng dãn mạch mạnh, đặc biệt là

dihydropyridine, có thể là nguyên nhân của chứng đau đầu, đỏ bừng mặt, đánh

trống ngực. Ngoài ra thuốc còn gây phù chi dưới và việc sử dụng ở phụ nữ mang

thai vẫn còn đang tranh cãi. Nifedipine còn gây tăng sản lợi và verapamil gây

táo bón trên bệnh nhân.

Nhóm

Tên biệt dược (tên thương mại)

Liều dùng Số

(mg/ngày) lần/ngày

Chẹn kênh canxi Diltiazem phóng thích chậm180-360 1

không (Cardizem CD, Dilacor XR)

dihydropyridine

Diltiazem phóng thích chậm 120-360 1

(Cardiazem LA)

Verapamil phóng thích trung bình 80-320 2

Verapamil tác dụng kéo dài 120-360 1-2

(Calan SR, Isoptin SR)

Verapamil (CoveraHS) 120-360 1

Chẹn kênh canxi Amlodipine (Amlor) 5-10 1

dihydropyridine

Felodipine (Plendil)

5-10 1

Lacidipine (Lacipin) 2-6 1

* Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Gồm có captopril, enalapril, benazepril, lisinopril…, cơ chế của thuốc

là ức chế một enzyme có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin

converting enzyme, viết tắt ACE). Chính nhờ men chuyển angiotensic xúc

tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất

sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp (THA).

Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế tức làm cho không hoạt động

được sẽ không sinh ra angiotensin II, sẽ có hiện tượng giãn mạch và làm hạ

huyết áp. Là thuốc được chọn khi người bị kèm hen suyễn (chống chỉ định

với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng

kali huyết và gây ho khan

Tác dụng:

71

Những thuốc này có tác dụng bảo vệ tim mạch, đặc biệt trong các bệnh

như suy mạch vành hay suy tim, các bệnh về thận có hoặc không kèm theo bệnh

tiểu đường. Khác với các thuốc lợi tiểu, thuốc có tác dụng phục hồi tình trạng

kháng inssulin và giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường. Tác dụng phụ:

Thuốc gây ra ho khan và tác động lên phế quản do tích tụ bradykinine.

Phản ứng này xảy ra ở 10-12% bệnh nhân và biến mất sau khi ngưng thuốc.

Những rối loạn vị giác, nổi mẩn đỏ ở da, rối loạn tiêu hóa có thể xảy ra trong

khoảng 4 tuần đầu điều trị. Các thuốc này đều nhạy cảm với ánh sáng.

Tên biệt dược Thời gian bán hủyLiều điều trị

(tên thương mại) (giờ)

Captopril 4-6 25-50 mg dùng 2-3 lần/ngày

Enalapril (Renitec) 6 5-20 mg chia 1-2 lần/ngày

Perindopril (Coversyl) 3-10 5-10 mg dùng 1 lần/ngày

Ramipril (Triatec) 13-17 giờ 2,5-10 mg chia 1-2 lần/ngày

Lisinopril (Zestril) 7 10-40 mg dùng 1 lần/ngày

Quinapril (Accupril) 1,8 10-40 mg chia 1-2 lần/ngày

*Nhóm thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II

Thuốc đầu tiên được dùng là losartan, sau đó là các thuốc irbesartan,

candesartan, valsartan. Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết

áp về trị số bình thường tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn

beta, ức chế men chuyển. Đặc biệt, tác dụng hạ huyết áp của chúng tốt hơn nếu

phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid. Lợi điểm của thuốc nhóm này là do không trực tiếp ức chế men chuyển

nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển hay không gây

phù như thuốc đối kháng canxi. Tác dụng phụ có thể gặp là gây chóng mặt, hoặc

rất hiếm là gây tiêu chảy. Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ

có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc Tác dụng phụ của thuốc kháng angiotensin cũng tương tự như thuốc ức

chế men chuyển, ngoại trừ việc không gây ra ho khan. Thuốc kháng angiotensin

đắt tiền hơn thuốc ức chế men chuyển nên thường được kê toa cho những bệnh

nhân ho khan nhiều khi dùng ACEI. Việc theo dõi các chỉ số lâm sàng cũng

tương tự như ACEI.

72

Tên biệt dược (tên Thời gian bánLiều điều trị

thương mại) hủy (giờ)

Losartan 6-9 25-100 mg chia 1-2 lần/ngày, thường

(Cozaar) khởi đầu với liều 50 mg, giảm nửa liều

nếu có thiếu dịch hoặc bệnh gan

Irbesartan 11-15 150-300 mg dùng 1 lần/ngày, giảm nửa

(Aprovel) liều nếu có thiếu dịch, không thay đổi

liều với bệnh gan trung bình hay bệnh

thận nặng

Valsartan 6 80-320 mg dùng 1 lần/ngày, giảm nửa

(Diovan) liều nếu có thiếu dịch, suy gan, suy thận

Telmisartan 24 40-80 mg dùng 1 lần/ngày, không dùng

(Micardis) thấp hơn liều 40 mg/ngày khi có thiếu

dịch hoặc suy gan

6.4. Tăng huyết áp trên những bệnh nhân đặc biệt

6.4.1. Bệnh nhân lớn tuổi:

Việc giảm mức huyết áp có thể giảm tỷ lệ phát sinh các biến cố tim mạch,

suy tim, các bệnh mạch máu não và mất trí nhớ trong độ tuổi 60-80. Bệnh nhân

được khuyến cáo giữ mức huyết áp < 140/90 mmHg, và mức độ giảm 20-30

mmHg vẫn được chấp nhận. Ở những bệnh nhân > 80 tuổi, mức huyết áp mục

tiêu là < 150 mmHg mà không hạ huyết áp thế đứng. Những nhóm thuốc được

ưu tiên trong chỉ định ban đầu là lợi tiểu thiazide hoặc dihydropyridine tác dụng

kéo dài. Khởi đầu với 1 thuốc và liều thấp, tối đa là 3 thuốc ở bệnh nhân > 80

tuổi. Lưu ý nguy cơ hạ huyết áp và té ngã. Trường hợp có sốt và tiêu chảy, cần

xem xét lại thuốc điều trị. 6.4.2.THA và tiểu đường

Giảm huyết áp kèm theo kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp cho những

bệnh nhân giảm được những biến chứng vi mạch và mạch máu lớn.

Các nhóm thuốc trên đều có thể sử dụng trên bệnh nhân tiểu đường type

Ngoài ra thuốc ức chế men chuyển trên bệnh nhân type I, thuốc ARA II trên

bệnh nhân type II cho thấy tác động bảo vệ cầu thận từ giai đoạn microalbumine

niệu. 6.4.3. THA và bệnh lý tim mạch

những bệnh nhân THA mạch vành ổn định, khuyến cáo trị liệu hàng

đầu là thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci tác dụng kéo dài.

73

Trong trường hợp suy tim do rối loạn chức năng tâm thu bởi THA, thuốc

được ưu tiên là thốc ức chế men chuyển và ARA II, thuốc lợi tiểu quai hoặc

thiazide và một vài thuốc chẹn beta với liều tăng dần. 6.4.4. THA và bệnh thận

Trong trường hợp bệnh nhân bệnh thận hoặc suy thận với độ thanh thải <

60ml/phút, việc kiểm soát huyết áp là không thể thiếu nhằm đạt mức huyết áp

mục tiêu < 130/80 mmHg và mức protein niệu < 0.5 g/ngày. Nên phối hợp trị

liệu: một ACEI hoặc ARA II kết hợp với lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai khi

bệnh nhân bị suy thận nặng, độ lọc cầu thận < 30 ml/phút. 6.4.5.Tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai

Tăng huyết áp thai kỳ: Tăng huyết áp thai kỳ được định nghĩa là :

Tăng huyết áp khởi phát sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

Không có dấu hiệu nào khác gợi ý tiền sản giật (Các dấu hiệu của tiền

sản giật: Suy thận, Tăng transaminase huyết thanh; Cơn co giật, Nhức đầu,

Rối loạn thị giác kéo dài, Đột quỵ, Phù phổi, Thai chậm tăng trưởng trong tử

cung, rau bong non) Huyết áp trở về bình thường trong vòng 3 tháng sau sinh.

Theo định nghĩa, huyết áp trở về bình thường trong vòng 3 tháng sau sinh

và người bệnh có thể ngưng dùng các thuốc chống tăng huyết áp. Nếu tình trạng

tăng huyết áp còn tồn tại trong vòng 3 tháng, nên nghĩ đến một chẩn đoán khác –

chẳng hạn như tăng huyết áp mạn tính (vô căn hay thứ phát). Cần tăng cường

theo dõi do nguy cơ bị tái phát ở lần mang thai tới.

Bảng 1 Thuốc chống tăng huyết áp tương đối an toàn trong thai kỳ

Thuốc Nhóm Liều khởi đầu Liều tối đa Phản ứng có hại

chống THA

Labetalol Ức chế thụ thể 100-200 mg x 2 400 mg x 3 Nhịp tim chậm, co

β lần/ngày lần/ngày thắt phế quản,

Oxprenolol Ức chế thụ thể 40-80 mg x 2 lần 80-160 mg x 2 Nhịp tim chậm, co

β /ngày lần/ngày thắt phế quản

Nifedipine Ức chế kênh 10 mg x 2 lần/ngày, 20-40 mg x 2 Nhức đầu nặng,

canxi

30 mg/ngày dạng

lần/ngày, phù ngoại biên

phóng thích có 120 mg /ngày

kiểm soát dạng phóng thích

có kiểm soát

Methyldopa Tác động lên 250 mg x 2 500 mg x 4 Nhức đầu, khô

74

thần kinh trung lần/ngày lần/ngày miệng, sung huyết

ương mũi, thiếu máu tán

huyết, trầm cảm

Hydralazine Thuốc giãn 25 mg x 2 lần/ngày 50-200 mg /ngày Đỏ bừng mặt,

mạch nhức đầu, hội

chứng giống lupus

Prazosin Ức chế thụ thể 0.5 mg x 2 lần/ngày 3 mg /ngày Hạ huyết áp tư thế

α

* Các thuốc chống tăng huyết áp sau sinh

Việc lựa chọn các thuốc chống tăng huyết áp phụ thuộc vào ý định cho

con bú sữa mẹ. Nếu người mẹ mong muốn cho con bú, xem xét khả năng thuốc

có đi qua sữa mẹ hay không. Đa số các thuốc sử dụng an toàn trong thai kỳ bài

tiết vào sữa mẹ với lượng nhỏ và có thể dùng trong thời kỳ cho con bú.

Bảng 2 Các thuốc chống tăng huyết áp trong thời kỳ cho con bú sữa mẹ

Nhóm Thuốc được xem là Tránh dùng – Có thể gây nguy hại,

an toàn không có hay ít dữ liệu

Thuốc ức chế thụ thể Propranolol, Tránh dùng atenolol, không có dữ

bêta metoprolol, labetalol liệu đối với các thuốc ức chế thụ thể

beta khác.

Thuốc ức chế kênh canxi Nifedipine Ít dữ liệu đối với diltiazem và

verapamil – các thuốc ức chế kênh

canxi khác có thể an toàn

Thuốc ức chế men Captopril, enalapril Các thuốc ức chế men chuyển khác

chuyển

Thuốc đối kháng thụ thể Không Không có dữ liệu

angiotensin II

Thuốc lợi tiểu thiazide Không Ít dữ liệu

Thuốc khác Methyldopa, Ít dữ liệu đối với prazosin, xem xét

hydralazine các thuốc thay thế

7. Dự phòng

7.1. Dự phòng cấp I

75

Đối với những người chưa bị tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sinh hoạt

hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải khám định kỳ để phát hiện

tăng huyết áp hay các bệnh liên quan. Cần chú ý đến những người có yếu tố

nguy cơ mắc bệnh cao cho dù những lần đầu chưa phát hiện tăng huyết áp

nhưng cần trao đổi tuyên truyền để phối hợp dự phòng cùng nhân viên y tế

tuyến trước. 7.2. Dự phòng cấp II

Đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ

ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú

để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Cần chú ý yếu tố kinh tế trong

điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài, tốn kém. 8. Tiên lượng

Tiên lượng bệnh nhân thường phụ thuộc vào:

Trị số huyết áp: Trị số huyết áp càng cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn.

Các biến chứng: Là yếu tố tiên lượng gần rất quan trọng nhất là khi có

biến chứng.

Về tiên lượng xa: Cholesterol máu có vị trí quan trọng vì dễ đưa đến xơ

vữa động mạch vành, nhồi máu cơ tim sau này.

9. VIÊM PHẾ QUẢN MẠN

1.Định nghĩa.

Viêm phế quản mạn tính là một tình trạng viêm tăng tiết nhầy mạn tính

của niêm mạc phế quản, gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt:

Mỗi đợt kéo dài khoảng 3 tuần, ít nhất 3 tháng trong một năm và ít nhất là 2 năm

liền. Nguyên nhân

Hút thuốc lá, thuốc lào: Khói thuốc lá làm giảm vận động lông mao của tế

bào lông chuyển của niêm mạc phế quản, làm phì đại và tăng tiết của tuyến dịch

nhầy, giảm chức năng đại thực bào của phế nang, kích thích co thắt cơ trơn phế

quản.

ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ȁ Ā Ȁ ⸀Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ N

ghề nghiệp: Những người tiếp xúc với bụi vô cơ, bụi hữu cơ như công nhân

mỏ than, công nhân luyện kim, thợ cán bông…

Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, virus, những ổ viêm nhiễm ở đường hô hấp trên và

viêm phế quản cấp là cơ sở thuận lợi cho viêm phế quản mạn tính phát triển.

Yếu tố thuận lợi: Cơ địa dị ứng khí hậu ẩm ướt, lạnh, cuộc sống nghèo

nàn, lạc hậu…là những yếu tố làm cho bệnh dễ phát triển.

3.Triệu chứng 3.1. Lâm sàng

76

Ho có đờm: đờm nhầy trong, dính, khi có bội nhiễm đờm đục. Đờm

khạc nhiều vào buổi sáng sớm trên 200ml/24h. Các đợt ho đờm thường xảy ra

lặp đi lặp lại, ban đầu 4-5 lần một năm, lúc đầu mỗi lần 10-15 ngày, về sau

các đợt ho và khạc đờm thường xuyên và kéo dài hơn. Khó thở: là một triệu chứng quan trọng. Khó thở khi gắng sức về sau

khó thở thường xuyên, tím tái.

Ngoài ra: Bệnh nhân gầy sút, xanh xao, buồn ngủ lơ mơ suốt ngày,

tim đập nhanh...

Khám phổi: Rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, nghe có ran rít,

ran ngáy và ran ẩm. 3.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm đờm: soi trực tiếp và cấy thấy vi khuẩn.

Xquang phổi: rốn phổi đậm.

Soi phế quản: niêm mạc nhạt màu, nhiều chất nhầy.

Chẩn đoán:

4.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn trong định nghĩa và triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng. 4.2. Chẩn đoán phân biệt:

Lao phổi : ho kéo dài , Xquang có hình ảnh đám mờ ở phổi.

Giãn phế quản: ho và khạc đờm nhiều, nhưng < 200ml/24 giờ.

Hen phế quản: cần chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản mạn tính tắc

nghẽn, dùng test xịt Salbutamol 200 - 300 mig và đo FEV1, nếu FEV1 tăng

không quá 15% là viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn .

Ung thư phế quản: ho kéo dài. Xquang có hình ảnh u hoặc hạch chèn ép.

Khí phế thũng: khi viêm phế quản mạn tính chưa biến chứng khí phế

thũng

Tiến triển, biến chứng.

Tiến triển: Bệnh tiến triển trong nhiều năm (5- 20 năm) xen kẽ nhiều đợt kịch

phát.

Biến chứng: + Bội nhiễm phổi.

Giãn phế quản, phế nang.

Tâm phế mạn.

6. Điều trị

6.1.Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống.

Nghỉ ngơi, giữ ấm cổ ngực

Tránh xa nơi bụi bặm, bỏ thuốc lá, thuốc lào.

Đảm bảo ăn uống nóng, hợp vệ sinh, không ăn thức ăn gây ho.

77

6.2. Chế độ thuốc

Trong đợt cấp của viêm phế quản mạn Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm (giống như điều trị viêm phế quản

cấp)

Long đờm nhóm Acetylcystein: Acetylcystein 200mg x 2-4 gói/24h.

- Chống co thắt phế quản:

Uống Salbutamol hoặc uống Theophylin: Salbutamol 4mg x4-6v/24h.

Hoặc tiêm, truyền Salbutamol kết hợp khí dung.

- Chống viêm bằng nhóm Corticoid:

Xịt Pulmicort hoặc uống Prednisolon 30 mg / ngày, giảm liều dần, hoặc

tiêm tĩnh mạch Solumedron 40mg x1-2 lọ/24h Ngoài đợt cấp: Chủ yếu là các biện pháp phòng bệnh và hạn chế tái phát.

7. Phòng bệnh Bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh bụi

Phòng chống nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bằng súc họng, nhỏ mũi.

Ăn uống đủ chất, tăng cường thể lực.

Có biện pháp bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với khói bụi.

Đối với người già và trẻ em cần giữ ấm chân, cổ, ngực nhất là khi

ngủ và lúc ra ngoài trời.

10. HEN PHẾ QUẢN

1. Định nghĩa và phân loại:

1.1. Định nghĩa: Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính ở đường thở, đặc trưng gây khó

thở rít, có tiếng cò cử, thường bị về đêm và sáng sớm. Cơn khó thở có thể tự

hồi phục hoặc do điều trị. 1.2. Phân loại: 4 loại

Hen ngoại sinh (hen dị ứng)

Hen nội sinh (hen nhiễm trùng )

Hen phối hợp (Giữa hai thể trên)

Hen ác tính: là cơn hen nặng kéo dài> 24h, bệnh nhân có thể tử vong

do thiếu oxy, ứ trệ Cacbonic, toan hô hấp.

2. Nguyên nhân

Chưa rõ, nhưng những yếu tố làm khởi phát cơn hen thường thấy là:

- Dị ứng:

78

Hít phải những chất và mùi gây kích thích như phấn hoa, sơn, lông

gia cầm, khói thuốc lá ...

Thức ăn: Trứng, tôm, cua;

Vi khuẩn, nấm;

Thuốc: Vacin, Penxilin...

Nhiễm khuẩn: Thường là những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như

viêm xoang, viêm Amidan, viêm VA ở trẻ em…

Yếu tố vật lý: Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, độ ẩm...

Do gắng sức: Sau những gắng sức như chạy, bơi làm xuất hiện cơn hen,

thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ. Cơ chế chưa rõ ràng, người ta cho rằng khi

gắng sức làm thay đổi nhiệt độ và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm

mạc phế quản. Stress tinh thần.

3. Triệu chứng . 3.1.Triệu chứng lâm sàng cơn hen điển hình:

- Triệu chứng cơ năng: Khó thở : Có thể có triệu chứng báo hiệu (hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức

ngực). Sau đó bắt đầu khó thở: khó thở từng cơn, khó thở chậm, khó thở thì thở

ra và có tiếng cò cử. Cơn nặng phải ngồi chống tay, há miệng thở, mệt nhọc, vã

mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng, cơn có thể kịch phát hoặc liên tục kéo dài 10-30

phút có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là cơn ho khạc đờm trắng, dính

quánh, nếu bội nhiễm thì đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra

bênh nhân càng dễ chịu. ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ȁ Ā Ȁ ⸀Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ Ā ᜀ T

riệu chứng thực thể:

Khám trong cơn hen:

Phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ở khắp 2 phổi.

Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp; huyết áp tăng.

Ngoài cơn: Không thấy gì đặc biệt. 3.2. Cận lâm sàng:

X quang phổi trong cơn hen : phổi tăng sáng, khoang liên sườn giãn, vòm

hoành hạ thấp.

Xét nghiệm đờm có: bạch cầu ái toan , bạch cầu đa nhân trung tính,đại

thực bào, tinh thể Charcot-Leyden .

Đo khí máu: Nếu cơn hen nặng thấy:

+ PaO2: Giảm, có khi dưới 70mmHg.

79

PaCO2 : Tăng, có khi trên 50mmHg.

SaO2 : Giảm.

PH máu giảm khi có toan hô hấp.

Chẩn đoán.

4.1.Chẩn đoán xác định

Thường người bệnh có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị

ứng như hen, chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân.

Để chẩn đoán hen, cần khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng,

thăm dò chức năng hô hấp, X quang phổi và các xét nghiệm đặc hiệu khác.

Có thể chẩn đoán xác định nếu thấy cơn hen điển hình được mô tả như

sau:

Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan...

Cơn khó thở: Khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, tiếng rít (bản

thân bệnh nhân và người xung quanh có thể nghe thấy), khó thở tăng dần, có

thể kèm theo vã mồ hôi, khó nói. Cơn có thể ngắn 5-15 phút có thể kéo dài hàng

giờ hàng ngày hoặc hơn. Kết thúc cơn, khó thở giảm dần, bệnh nhân ho và khạc đờm trong,

quánh dính.

Nghe phổi trong cơn hen thấy có ran rít ran ngáy. Ngoài cơn hen

phổi hoàn toàn bình thường.

Đo chức năng thông khí phổi giúp cho khẳng định khả năng hồi phục

phế quản, biểu hiện bằng tăng >15% (hoặc >200ml) FEV1, hoặc lưu lượng đỉnh

(LLĐ) sau hít 400mcg salbutamol 10 đến 20 phút. 4.2. Chẩn đoán phân biệt

Khi chẩn đoán hen cần chú ý thăm khám đường hô hấp trên để chẩn đoán

phân biệt hen với: amidan quá phát trẻ em, các tắc nghẽn do u chèn ép khí quản,

bệnh lý thanh quản... Các tắc nghẽn khu trú khí phế quản như khối u chèn ép, dị vật đường

thở... tạo ra tiếng thở rít cố định và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

Hen tim: là biểu hiện của suy tim trái do hẹp hở van hai lá hoặc cao

huyết áp. Cần hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang phổi và ghi điện tim,

siêu âm tim giúp cho xác định chẩn đoán. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: thường ở người bệnh trên 40 tuổi có hút

thuốc lá thuốc lào, ho khạc đờm nhiều năm. Đo chức năng thông khí có rối loạn

tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản.

80

Biến chứng Nhiễm khuẩn phổi.

Giãn phế quản, phế nang.

- Lao phổi kết hợp - Biến chứng mạn tính: Khí phế thũng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp

mạn, tâm phế mạn.

6. Điều trị. 6.1. Trong cơn hen

Tư thế: nằm đầu cao, thở oxy.

Chống co thắt phế quản: dùng các loại thuốc sau: Theophylin, viên 0,1g uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn

Salbutamol, Ventolin, Terbutalin, ( Bricanyl ) …dùng dạng uống,

khí dung, tiêm. VD: Ventolin xịt 1-3 nhát / lần khi lên cơn. Hoặc: Salbutamol 2-4mg x 1-3 viên / lần uống khi nên cơn.

Chống viêm:

Solu- Medron 40mg x1 lọ/24 TM

Corticoid tại chỗ: Pulmicort, Sertide dùng dạng xịt, hít hoặc khí dung.

Giảm ho, loãng đờm: Nhóm Acetylcystein.

Điều chỉnh nước và điện giải;

Dùng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn; 6.2. Ngoài cơn hen

Chủ yếu là các biện pháp phòng và hạn chế bệnh tái phát.

Phòng cơn hen tái phát

Khuyên bệnh nhân tránh những yếu tố gây dị ứng, những yếu tố gây

stress;

Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên;

Bỏ thuốc lá, thuốc lào;

Giữ ấm về mùa lạnh;

Tăng cường bồi dưỡng, luyện tập thể dục để nâng cao sức khỏe;

Thay đổi nơi làm việc và sinh sống phù hợp nếu có thể;

Sử dụng thuốc giãn phế quản tại nhà theo hướng dẫn

81

11. VIÊM RUỘT THỪA CẤP Viêm ruột thừa là một bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp ở mọi lứa tuổi. Đứng

hàng đầu trong các trường hợp cấp cứu về bụng. Nếu chẩn đoán muộn và mổ

muộn bệnh sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm và có thể tử vong. Vì thế khi

chẩn đoán xác định nghi ngờ viêm ruột thừa phải chuyển sớm bệnh nhân lên

tuyến trên để điều trị. 1. Nguyên nhân: Viêm ruột thừa có thể do các nguyên nhân sau:

Do nhiễm khuẩn: vi khuẩn thường gặp là E.coli, liên cầu khuẩn; vi

khuẩn yếm khí

Do giun đũa chui vào hoặc do sỏi phân.

Do co thắt mạch máu nuôi dưỡng ruột thừa dẫn tới thiếu dinh dưỡng tại

ruột thừa gây viêm.

2. Triệu chứng

2.1. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trứng: sốt 380 đến 3805. Mạch nhanh,

môi khô lưỡi bẩn.

2.2. Triệu chứng cơ năng: Đau: Đau âm ỉ, liên tục và khu trú ở hố chậu phải, đội khi gặp những

bệnh nhân lúc đầu đau ở thượng vị hoặc đau quanh rốn, sau đó khu trú ở hố

chậu phải. Đôi khi có buồn nôn, bí trung đại tiện, ít khi gặp ỉa lỏng. 2.3. Triệu chứng thực thể:

Phải thăm khám nhẹ nhàng từ chỗ không đau đến chỗ đau có thể thấy:

Hố chậu phải đau: Ấn tay vào hố chậu đau nhất là điểm ruột thừa (Điểm

Macburney: là điểm giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên phải)

Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: triệu chứng này thường thấy và

cú giá trị

Thăm trực tràng, âm đạo: ấn ngón tay vào thành bên phải của trực tràng

hay âm đạo bệnh nhân đau.

3.4. Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung

tính tăng trên 70%.

Siêu âm: thấy hình ảnh ruột thừa phình to, lòng ruột thừa giãn, xung

quanh có nhiều dịch.

Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định Có hội chứng nhiễm khuẩn.

Đau khu trú tại hố chậu phải

Điểm Mac Burney đau.

Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải Siêu âm: thấy hình ảnh ruột thừa viêm

3.2. Chẩn đoán phân biệt

82

Các bệnh về tiết niệu: Cơn đau do sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết

niệu, cơn đau quặn thận phải.

Các bệnh về sản khoa: chửa ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn,

viêm phần phụ.

Các bệnh về tiêu hóa: Viêm phúc mạc do thủng dạ dầy – tá tràng, viêm

đại tràng co thắt, thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.

Với các bênh khác: Viêm cơ đáy chậu bên phải, viêm cơ thành bụng

Biến chứng:

5.1. Viêm phúc mạc.

Bệnh nhân viêm ruột thừa không được điều trị, diễn biến tự nhiên vỡ gây

viêm phúc mạc, thường xuất hiện sau 48h. biểu hiện:

Sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh 120 lần/phút.

Đau vùng hố chậu phải lan ra khắp ổ bụng, kèm theo bí trung đại tiện.

Bụng chướng, có cảm ứng phúc mạc rõ, bệnh nhân đau khắp bụng

nhưng đau nhất ở vùng hố chậu phải

Thăm túi cùng Dauglas đau.

Xét nghiệm Bạch cầu tăng trên 10.000 BC/mmm3máu

5.2. Áp xe ruột thừa.

Ruột thừa viêm vỡ ra được mạc nối và các quai ruột tới bao bọc lại tạo

thành mủ (Viêm phúc mạc khu trú)

Thường gặp sau 3-5 ngày.

Khám thấy hố chậu phải có khối lồi lên, ranh giới rõ, mềm, không di

động, gõ đục, ấn rất đau, da bụng vùng áp xe có thể nề.

Ổ áp xe có thể vỡ vào bụng tạo nên viêm phúc mạc, vỡ ra tạo nên rò mủ

hoặc vỡ vào các tạng lân cận.

Xét nghiệm Bạch cầu tăng trên 10.000 BC/mmm3máu

5.3. Đám quánh ruột thừa.

Thường gặp ở những người trẻ, sức đề kháng tốt hoặc bệnh nhân đã

dùng kháng sinh

Gặp sau 4-5 ngày không được điều trị, được ruột non và mạc nối lớn tới

bao bọc lại.

Bệnh nhân sốt nhẹ, bụng hơi chướng gõ vang, đau tức vùng hố chậu

phải, sờ thấy một mảng cứng như mo cau, ranh giới không rõ, ấn đau tức, gõ

đục dính với thành bụng và tổ chức xung quanh. Đám quánh ruột thừa có thể áp xe hóa.

Xử trí

83

Viêm ruột thừa cấp cần phải chẩn đoán sơm và xử trí kịp thời bằng phẫu

thuật nếu muộn bệnh sẽ tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc để lại nhiều

biến chứng.

Không nên:

Không tiêm thuốc giảm đau

Không tiêm vào vùng đau

Không thụt tháo phân

Giải thich cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân chuyển đến tuyến có

thể phẫu thuật.

11. SUY TIM

Định nghĩa.

Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó khả năng cung cấp máu của tim

không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt oxy và dinh dưỡng. 2. Nguyên nhân

2.1. Gây suy tim trái

Tăng huyết áp.

Một số bệnh van tim như hở hoặc hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá.

Một số rối loạn nhịp tim ,bệnh tim bẩm sinh (hẹp eo động mạch chủ, còn

ống động mạch…). 2.2. Gây suy tim phải.

- Các bệnh phổi mạn tính và dị dạng lồng ngực, cột sống

Một số bệnh tim mạch như: Hẹp van hai lá, thông liên nhĩ, thông liên thất, tổn

thương van 3 lá... 2.3. Gây suy tim toàn bộ.

Gồm các nguyên nhân đưa đến suy tim trái và phải.

Bệnh Basedow, thiếu Vitamin B1, thiếu máu nặng…

Triệu chứng

3.1. Suy tim trái

Cơ năng

Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất, khó thở ngày một tăng dần từ

khó thở gắng sức đến khó thở thường xuyên, hay có cơn khó thở kịch phát về

đêm. Ho: Có thể ho khan, có khi ho ra máu.

Mệt nhọc do giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức.

Thực thể

84

Nghe tim thấy: Mỏm tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái;

Tần số tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi trái; Thường có thổi tâm thu ở mỏm;

Nghe phổi: Thường có ran ẩm ở hai đáy phổi.

Cận lâm sàng

X quang: Hình tim to, nhất là cung dưới trái. Hai phổi mờ nhất là vùng

rốn phổi.

Điện tâm đồ: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái.

Siêu âm tim: Kích thước các buồng tim trái giãn to, có thể thấy được

nguyên nhân gây suy tim. 3.2. Suy tim phải

Cơ năng

Khó thở: khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần, không có cơn kịch

phát.

Đau tức hạ sườn phải do gan to ứ huyết.

Thực thể

Biểu hiện ứ máu ở ngoại biên như: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu

phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính, phù và đái ít, tím da và niêm mạc.

Tim: tần số tim nhanh, có tiếng bệnh lý tại tim

Cận lâm sàng

X quang: Có thể thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim nâng lên cao, cung

động mạch phổi giãn to.

85

Điện tâm đồ: Trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải.

Siêu âm tim: Kích thước thất phải giãn to.

3.3. Suy tim toàn bộ: bệnh nhân sẽ có triệu chứng kết hợp của cả 2 loại trên

4. Phân giai đoạn suy tim

Hội Tim New York viết tắt là NYHA chia giai đoạn suy tim dựa vào các

dấu hiệu cơ năng như sau:

Giai đoạn 1 (NYHA I): Có bệnh tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng.

Giai đoạn 2 (NYHA II): Triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức

nhiều. Bệnh nhân giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

Giai đoạn 3 (NYHA III): Triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức

nhẹ, làm hạn chế nhiều đến các hoạt động thể lực.

Giai đoạn 4 (NYHA IV): Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên

kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi. Điều trị suy tim

5.1. Nguyên tắc điều trị

Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi.

Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim.

Giảm ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, dùng giãn mạch.

Giải quyết nguyên nhân: Điều trị tăng HA, sửa chữa van tim, thay van tim.

5.2. Điều trị cụ thể

* Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống

Chế độ hoạt động của người bệnh tùy thuộc vào mức độ suy tim. Khi có

suy tim nặng phải nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường bệnh, khi ổn định có thể hoạt

động nhẹ nhàng tránh gắng sức. Không lo lắng, suy nghĩ căng thẳng. Chế độ ăn nhạt là cần thiết với bệnh nhân suy tim ở mọi giai đoạn: nếu

suy tim độ I và II ăn dưới 2gam muối /ngày, nếu suy tim độ III, IV ăn dưới

0,5gam muối/ngày. Không dùng chất kích thích: Rượu, cà phê, thuốc lá... * Chế độ thuốc:

- Thuốc lợi tiểu:

Loại gây mất nhiều kali như: Furosemit, Hypothiazit ... cần bổ sung kali

khi sử dụng.

Loại ít gây mất kali như: Aldacton.

Có thể phối hợp 2 loại lợi tiểu này với nhau.

- Thuốc trợ tim:

+ Nhóm Digitalis: Digoxin viên 0,25mg.

86

Nhóm Strophantus: Uabain, Lanatosid tiêm tĩnh mạch (thường dùng

trong suy tim cấp).

- Thuốc giãn mạch:

Giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh: Lenitral, Risordan.

Giãn động mạch làm giảm hậu gánh: Nifedipin.

Giãn cả động và tĩnh mạch: ức chế Alpha giao cảm (Minipress), ức chế

men chuyển (Captoprin, Coversyl ...)

Các Amin giống giao cảm: Dopamin, Dobutamin.

Thuốc chống đông: Sintrom, Heparin, kháng Vitamin K...

Điều trị nguyên nhân tùy theo từng nguyên nhân

Nếu thiếu B1=> Tiêm B1liều cao.

Nếu thiếu máu=> truyền máu….

13. XƠ GAN

1. Đại cương.

Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, có màu đỏ nâu, mặt nhẵn, mật độ mềm,

gan người lớn nặng khoảng 1,2 - 1,5kg. Gan có nhiều chức năng quan trọng:

Chuyển hoá gluxit, chuyển hoá protit, chuyển hoá lipit, chức năng chống độc,

chức năng đông máu… Xơ gan là hậu quả của tình trạng tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử, ngược

lại tổ chức xơ phát triển rất mạnh. Gan xơ rất cứng, mặt lần sần da cóc (nhân

xơ), màu gan vàng nhạt, loang lổ, khối lượng gan nhỏ lại có khi chỉ còn 200 -

300gam. Nguyên nhân thường gặp của xơ gan

Do viêm gan virus: Nhất là virus viêm gan B và C là nguyên nhân chính

dẫn đến xơ gan ở nước ta.

Viêm gan do rượu: Mỗi ngày uống 200ml liên tục ít nhất trong 2 năm sẽ

dẫn đến viêm gan và sau đó là xơ gan.

Viêm gan mạn tính tự miễn hay viêm gan mạn tính tiến triển: Cơ thể

sinh ra kháng thể chống lại gan.

Do tắc mật lâu ngày: Sỏi mật, teo đường mật.

Do suy dinh dưỡng: Ăn uống thiếu thốn nhất là thiếu protit.

Xơ gan do sán lá gan, rối loạn chuyển hoá sắt, đồng.

Chẩn đoán lâm sàng.

87

3.1. Triệu chứng lâm sàng.

Xơ gan thường tiến triển qua 2 giai đoạn:

3.1.1. Giai đoạn tiềm tàng hay còn bù:

Rối loạn tiêu hoá: Ăn kém, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài

phân sống hoặc nát.

Phù: Phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo đái ít.

Đau hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải.

Da: Trứng cá mọc nhiều, da xạm lại, các vết sẹo cũng sạm lại, có sao

mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ. Các triệu chứng ở da là những triệu

chứng rất hay gặp. Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi.

Khám có thể thấy:

Vàng da, vàng mắt nhẹ hoặc đậm.

Gan to, chắc;

Lách to.

3.1.2. Giai đoạn mất bù: (Biểu hiện bởi 2 hội chứng)

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Cổ trướng: Cổ trướng tự do, thường nhiều dịch (3- 10lít), dịch màu

vàng chanh, Rivanta (-), Albumin < 30 gam/L.

Tuần hoàn bàng hệ: Xuất hiện những tĩnh mạch nổi lên ở da bụng

thường xuất hiện cùng với cổ trướng.

Lách ngày càng to.

Giãn tĩnh mạch thực quản: Phát hiện bằng chụp Xquang thực quản, nội

soi thực quản bằng ống soi mềm

- Hội chứng suy tế bào gan:

Thể trạng gầy sút, suy nhược, chán ăn, chậm tiêu, sút cân;

Phù, và cổ trướng;

Vàng da: Lúc đầu kín đáo về sau ngày càng đậm;

Chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da…

3.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu:

Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng.

Các xét nghiệm men gan bị rối loạn rõ rệt:

88

SGOT (Serum Glutamin Oxalo Transaminase): Bình thường là < 37U/L nhưng

khi bị xơ gan sẽ tăng rất cao.

SGPT(Serum Glutamin Pyruvic Transaminase): Bình thường là

<40U/L nhưng khi bi xơ gan sẽ tăng rất cao.

Bilirubin: nếu có tăng cao là gan suy nặng.

Protit máu giảm, Albumin máu giảm nặng.

+ Tỷ lệ prothrombin giảm (Bình thường: 80 - 100%).

Siêu âm gan: Thấy kích thước gan to và sáng hoặc gan bị teo nhỏ, bờ

không đều. Có thể có dịch cổ trướng.

Soi ổ bụng: Thấy màu sắc gan thay đổi, mặt gan mất tính chất nhẵn

bóng, có thể mấp mô, bờ gan sắc mỏng.

Soi thực quản có thể thấy dãn tĩnh mạch thực quản trong giai đoạn xơ

gan mất bù. Tiến triển và biến chứng

Giai đoạn còn bù tiến triển chậm trong nhiều năm, có khi hàng chục

năm, vài chục năm.

Giai đoạn mất bù nhanh hơn, thời gian ngắn hơn. Trung bình 3 - 4 năm.

Tuy nhiên tiến triển nhanh hay chậm còn phụ thuộc vào nguyên nhân và

biến chứng.

- Biến chứng:

Chảy máu tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản;

Hôn mê gan;

Ung thư hoá;

Nhiễm trùng;

Suy kiệt.

Điều trị

5.1. Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống

Không lao động nặng. Nghỉ ngơi khi có đợt tiến triển bệnh.

Ăn tăng đạm (chỉ hạn chế đạm khi có đe dọa hôn mê gan), tăng đường

và tăng vitamin, hạn chế mỡ, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ

trướng. Không được uống rượu, không dùng các thuốc hoặc hóa chất độc với

gan.

5.2. Chế độ thuốc :

Điều trị nội khoa.

89

Thuốc nâng đỡ tế bào gan: Các axit amin, nước nhân trần, actiso;

Các vitamin B1, B6, B12, C, K liều cao;

Tuỳ từng trường hợp cụ thể có thể cho :

Thuốc lợi tiểu : Trofurid 40mg x 1-2 viên/ngày

Truyền Albumin.

Chọc hút dịch cổ trướng nếu nhiều dịch.

Nếu có giãn TMTQ : dùng thuốc làm giảm ALTMTQ( uống

Nitroglycerin hoặc truyền tĩnh mạch Sandostatin) hoặc thắt vòng nối cao su.

* Điều trị ngoại khoa: Cắt lách, nổi cửa - chủ hoặc lách - thận.

14. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đại cương

Khái niệm

Theo tổ chức y tế thế giới 1999: "Đái tháo đường là một tình trạng rối

loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn

tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của

khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai". Theo tổ chức y tế thế giới 2002: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính

gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do

nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng

glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và

thần kinh”. Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004: “Đái tháo đường là một nhóm

các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết

insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn

tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều

cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu“. Theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ

trưởng Bộ Y tế: “ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng

nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác

động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên

những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều

cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”. 1.2. Phân loại đái tháo đường

1.2.1. Đái tháo đường týp I (do tế bào bêta của đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu

insulin hoàn toàn):

+ Thường xuất hiện ở người trẻ tuổi < 40 tuổi.

90

Khởi bệnh đột ngột, cấp tính.

Thể trạng gầy.

Dễ có nhiễm toan ceton.

Tổn thương vi mạch thường sau vài năm.

Nồng độ insulin huyết thanh thấp.

Bắt buộc phải điều trị bằng insulin.

1.2.2. Đái tháo đường týp II (liên quan đến kháng insulin và rối loạn tiết inslin):

Thường gặp ở người lớn tuổi > 40 tuổi.

Bệnh khởi phát từ từ.

Thể trạng thường béo.

Ít có nhiễm toan ceton.

Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm, nồng độ insulin máu tăng

hoặc bình thường.

Điều trị bằng chế độ ăn, luyện tập thể dục và thuốc hạ đường huyết

bằng đường uống thì đường máu trở về bình thường. 1.2.3. Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai

Thường gặp ở phụ nữ mang thai vào những tháng cuối từ tháng thứ 6

trở đi của thời kỳ thai nghén. Vì trong 3 tháng cuối thai phát triển rất nhanh

nên nhu cầu về cung cấp năng lượng của người mẹ cũng cần phải tăng cao hơn.

Chính vì vậy nhu cầu insulin cần phải tăng hơn gấp 3-4 lần so với bình thường

để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối và sẽ xuất

hiện đái tháo đường.

Mặt khác trong khi có thai cơ thể của người mẹ cũng sinh ra một số các

nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin. 1.2.4. Các týp khác (Đái tháo đường thứ phát):

Đái tháo đường xuất hiện sau một số bệnh nội tiết như: Cushing, bệnh

to đầu chi (acromegalia), Basedow, u tuỷ thượng thân (pheocromocytoma), u tế

bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol... Đái tháo đường do thuốc: Corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu thải

muối (lasix, hypothiazid), hormon tuyến giáp… dùng lâu, kéo dài có thể dẫn đến

tăng đường máu. Nguyên nhân

2.1. Nguyên nhân do tụy:

- Do bệnh lý tại tụy: sỏi tụy, ung thư di căn tụy, viêm tụy …

91

Do di truyền: Trong gia đình có người bị đái tháo đường và thường xảy

ra ở những người có kháng nguyên bạch cầu người nhóm HLA-DR3, HLA-

DR4. Do tự miễn: trong cơ thể xuất hiện kháng thể kháng lại tế bào

Langerhans của tụy. 2.2. Nguyên nhân ngoài tụy:

Cường thuỳ trước tuyến yên .

Bệnh cường vỏ thượng thận.

Bệnh cường tuyến giáp trạng.

Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Đái tháo đường Typ I

Thường gặp ở người trẻ.

Triệu chứng rầm rộ, với triệu chứng:

Ăn nhiều: Bệnh nhân ăn nhiều, ngày 3 - 4 bữa, mỗi bữa 300 - 400gam

gạo, mới ăn xong đã thấy đói muốn ăn nữa.

Uống nhiều: Ngày uống 3 - 4lít có khi 5 - 6 lít, miệng lúc nào cũng khô

khát muốn uống.

Đái nhiều: Nước tiểu nhiều, có ruồi bâu kiến đậu, dây ra quần thấy dính,

để lâu có mùi chua.

Gầy sút cân nhiều: có thể sụt 4 - 5kg trở lên trong vòng vài tháng.

* Đái tháo đường typ II:

Thường gặp ở người lớn tuổi, béo phì, ít hoạt động thể lực.

Triệu chứng thường kín đáo trong một thời gian dài, khó phát hiện, tình

cờ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng hoặc đi làm xét nghiệm. * Phân biệt đái tháo đường typ I và typ II (Phụ lục 02)

3.2. Cận lâm sàng:

3.2.1. Xét nghiệm máu

Glucose máu: bình thường thay đổi từ 3,9-6,4 mmol/l. Có thể lấy máu

tĩnh mạch, hoặc máu mao mạch đầu ngón tay dàn trên máy glucomete: sau 15-

45 giây có kết quả, rất tiện lợi trong cấp cứu. Nghiệm pháp dung nạp glucose: cần làm trong trường hợp nghi ngờ có

đái tháo đường (nếu đường máu lúc đói từ 6,1 đến 6,9 mmol/l).

92

Cách làm: Lấy máu làm xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau đó cho

bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 200ml nước đun sôi để nguội. Sau 2h lấy

máu thử lại lần 2. Kết quả:

Bình thường, sau 2h uống glucose thì đường máu <7,8 mmol/l.

Nếu là đái tháo đường sau 2h làm nghiệm pháp đường huyết >11

mmol/l

Nếu sau khi làm nghiệm pháp thấy đường máu > 7,8 mmol/l và <

11 mmol/l thì là do rối loạn dung nạp glucose.

HbA1C là một xét nghiệm để giúp kiểm soát đường huyết, theo dõi quá

trình tiến triển của bệnh và kết quả điều trị, không có giá trị trong chẩn đoán.

HbA1C bình thường 5-6%, trên bệnh nhân đái tháo đường thì HbA1C sẽ tăng

cao

3.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

Glucose niệu: khi đường huyết > 8 mmol/l sẽ xuất hiện đường trong

nước tiểu.

Ceton (+)

Protein niệu:

Xét nghiệm để phát hiện tổn thương thận sớm, nhất là microalbumin

niệu (30-300mg/24h hoặc 20-200mg/l). Đây là một xét nghiệm rất quan trọng để

theo dõi tiến triển của bệnh. Protein niệu xuất hiện khi bệnh nhân đi tiểu >500mg/24h, tiên lượng rất

xấu nếu xuất hiện nhiều protein niệu và nhất là khi có suy thân.

Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường

Mỹ - ADA- 2017) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

Glucose huyết tương lúc đói: ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân

phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để

nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống 75g: ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo

hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi

làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa

tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân

ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.

93

HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở

phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức

glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu

nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn

đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời

gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và

hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói

2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm

được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. 4.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường

4.2.1.Chẩn đoán tiền đái tháo đường: khi có một trong các rối loạn sau đây:

Rối loạn glucose huyết đói : Glucose huyết tương lúc đói từ 100 mg/dL

(5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

Rối loạn dung nạp glucose : Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau

khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 mg/dL

(7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn

đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu

lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes). 4.2.2 Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường hoặc tiền đái

tháo đường ở người không có triệu chứng ĐTĐ:

Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng

lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:

Ít vận động thể lực

Gia đình có người bị ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột)

Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm

trương ≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)

- Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/ (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng độ

triglyceride > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)

Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm

Phụ nữ bị buồng trứng đa nang

Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ

94

HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn

dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó.

Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì…).

Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.

Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện

xét nghiệm phát hiện sớm đái tháo đường ở người ≥ 45 tuổi.

Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 1-

3 năm. Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm

trước đó và yếu tố nguy cơ. Đối với người tiền đái tháo đường: thực hiện xét

nghiệm hàng năm. 4.3. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

4.3.1. Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kỳ

Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở tuần thứ 24 đến 28 của

thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.

Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ thật sự (bền vững): ở phụ nữ

có ĐTĐ thai kỳ sau khi sinh từ 4 đến 12 tuần. Dùng nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống và các tiêu chuẩn chẩn đoán không mang thai phù hợp trên

lâm sàng. Ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên thực hiện xét nghiệm để phát hiện

sự phát triển ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần. 4.3.2. Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ: có thể thực hiện một trong 2 phương

pháp sau: * Phương pháp 1 bước (one-step strategy)

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75- g OGTT):

đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, ở tuần thứ

24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước

đó. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện vào buổi

sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi bất kỳ

giá trị glucose huyết thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây: Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)

Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

* Phương pháp 2 bước (two-step strategy)

Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp uống glucose 50g hoặc uống tải

glucose 50 gam(glucose loading test: GLT): Uống 50 gam glucose (trước đó

không nhịn đói), đo glucose huyết tương tại thời điểm 1 giờ, ở tuần thứ 24 đến

28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.

Nếu mức glucose huyết tương được đo lường tại thời điểm 1 giờ sau uống là 130

95

mg/dL, 135 mg/dL, hoặc 140 mg/dL (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L, 7,8 mmol/L)

tiếp tục với nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g. Bước 2: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g

(100-g OGTT): Nghiệm pháp phải được thực hiện khi bệnh nhân đang đói: Bệnh

nhân nhịn đói, uống 100 gam glucose pha trong 250-300 ml nước, đo glucose

huyết lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, sau khi uống glucose. Chẩn

đoán ĐTĐ thai kỳ khi ít nhất có 2 trong 4 giá trị mức glucose huyết tương bằng

hoặc vượt quá các ngưỡng sau đây: Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ đối với phương pháp 2 bước

Tiêu chí chẩn đoán củaTiêu chí chẩn đoán theo

Carpenter/ Coustan National Diabetes Data Group

Lúc đói 95mg/dL (5,3 mmol/L) 105 mg/dL (5,8 mmol/L)

Ở thời điểm 1 giờ 180 mg/dL (10,0 mmol/L) 190 mg/dL (10,6 mmol/L)

Ở thời điểm 2 giờ 155 mg/dL (8,6 mmol/L) 165 mg/dL (9,2 mmol/L)

Ở thời điểm 3 giờ 140 /dL (7,8 mmol/L) 145 mg/dL (8,0 mmol/L)

Biến chứng của Đái tháo đường

Biến chứng cấp tính

Hôn mê do tăng đường huyết

Đường huyết quá cao có thể gây hôn mê do nhiễm toan ceton hay tăng áp

lực thẩm thấu. Đây là biến chứng nặng và rất dễ tử vong, đòi hỏi người bệnh

phải được cấp cứu ngay lập tức. 5.1.2. Biến chứng hạ đường huyết

Xảy ra khi đường huyết xuống dưới 3.6 mmol/l (65 mg/dl), nguyên nhân

có thể là: quá liều thuốc hạ đường huyết; ăn uống kiêng khem quá mức hoặc

không ăn nhưng vẫn dùng thuốc; tập luyện quá sức hay uống quá nhiều rượu…

Có 3 mức độ: Mức độ nhẹ: Bệnh nhân còn khả năng tự xử lý cơn hạ đường huyết.

Vã mồ hôi

Run tay chân.

Đói

Mệt

Mức độ trung bình: Bệnh nhân có thể cần sự giúp đỡ của người khác để xử lý

cơn hạ đường huyết.

96

Ngoài các dấu hiệu trên người bệnh còn có thêm các biểu hiện khác của

thiếu glucose ở não bộ như đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả

năng chú ý, ngủ gà. Mức độ nặng: Bệnh nhân cần sự giúp đỡ của người khác để xử lý cơn hạ

đường huyết.

Do lượng đường trong máu quá thấp bệnh nhân sẽ ở trong tình trạng hôn

mê, mất cảm giác hoặc co giật. 5.2. Biến chứng mạn tính

5.2.1. Biến chứng về mắt.

Đường huyết tăng cao làm tổn thương hệ thống mao mạch ở đáy mắt, gây

bệnh võng mạc tiểu đường: Đục thủy tinh thể; Viêm võng mạc… Dần dần,

người bệnh bị suy giảm thị lực, và có thể gây mù loà. 5.2.2. Biến chứng về tim mạch.

Những rối loạn về lipit máu hậu quả do tăng đường huyết thường dẫn đến

vữa xơ động mạch (vữa xơ động mạch não, vữa xơ động mạch vành và các động

mạch chi dưới) rất sớm, nhất là ở những bệnh nhân có tăng lipit máu. Những biểu hiện của vữa xơ động mạch não thường có triệu chứng nhức

đầu lú lẫn, thoáng quên, có thể biến chứng nhồi huyết não hoặc xuất huyết não

gây tàn phế và tử vong khá cao. Biểu hiện tim mạch: thường vữa xơ động mạch vành gây cơn đau thắt

ngực, đau khi gắng sức hoặc cơn đau dữ dội điển hình, đau như dao đâm, đau

thắt, bóp lấy ngực như trong nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim

thường khá cao. Biểu hiện ở chi dưới: hẹp hoặc tắc động mạch chi dưới do các mảng vữa

xơ làm chít hẹp dẫn đến hoại tử chi, nhiều trường hợp phải cắt cụt. 5.2.3. Biến chứng về thận - tiết niệu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp trong đái tháo đường, có thể

viêm bàng quang, niệu đạo hoặc viêm thân-bể thân, áp xe quanh thân. 5.2.4. Biến chứng nhiễm trùng

Đường trong máu cao là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển,

đồng thời làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể. Vì vậy, rất dễ bị nhiễm trùng,

như nhiễm trùng răng lợi, tiết niệu hay sinh dục, vết loét lâu liền… Tình trạng

viêm nhiễm thường kéo dài, dai dẳng và khó điều trị. 5.2.5. Biến chứng thần kinh

Là biến chứng phổ biến và thường xuất hiện sớm nhất ở người bệnh đái

tháo đường, thường đau, ngứa ran và mất cảm giác. Mất cảm giác là dấu hiệu

đặc biệt quan trọng vì nó có thể cho phép chấn thương không được chú ý, dẫn

đến nhiễm trùng nghiêm trọng và có thể phải cắt cụt chi

97

5.2.6. Tổn thương bàn chân

Tổn thương bàn chân đái tháo đường là sự kết hợp của nhiều biến chứng: Nhiễm khuẩn bàn chân, tắc mạch và hoại tử chi phải cắt cụt.

5.2.7. Một số biến chứng khác

Tiêu hoá: Viêm lợi, lung lay răng, và dễ rụng răng, Viêm dạ dày thiểu

toan thiểu tiết, suy chức năng gan, sỏi mật. Hô hấp: Lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi.

Ngoài da: Viêm da, mụn nhọt, nhiễm khuẩn mủ mạn tính, “Đốm cẳng

chân”, nhiễm nấm Candida… 5.3. Các biến chứng trong thời kỳ mang thai

Thai nhi bị quá cân, có thể dẫn đến các vấn đề khi sinh, chấn thương cho

trẻ và mẹ, và đột ngột giảm glucose máu ở trẻ sau sinh. Trẻ bị phơi nhiễm trong

thời gian dài với glucose máu cao trong tử cung có nguy cơ mắc đái tháo đường

cao hơn trong tương lai... 6. Điều trị đái tháo đường

Mục đích của điều trị đái tháo đường:

Làm hạn chế bớt các biến chứng và đưa đường máu về giới hạn bình

thường.

Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng.

Đưa cân nặng về bình thường nhất là bệnh nhân béo phì.

Nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đưa người bệnh trở lại

học tập và lao động bình thường. 6.1. Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể

lực và dinh dưỡng. Luyện tập thể lực

Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150

phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên

tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ). Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ

sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút

mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần. Dinh dưỡng

Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không

chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen… chứa nhiều chất xơ...

98

Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng

thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn

đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ) Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi

hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ

trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ. Giảm muối trong bữa ăn, chỉ nên ăn 2- 3g muối/ngày.

Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.

Các yếu tố vi lượng (sắt, VTM…).

Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, sacchari… cần hạn chế

đến mức tối thiểu.

Nên chia nhỏ các bữa ăn trong ngày 4-6 bữa/ngày, không nên ăn quá

nhiều trong một bữa.

Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm, nhất là ở những

bệnh nhân đang điều trị bằng insulin.

Không nên uống rượu bia bởi vì rượu bia có thể ức chế tân tạo đường do

đó dễ dẫn đến hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân ăn ít hoặc không ăn. 6.2. Điều trị đái tháo đường bằng thuốc

6.2.1. Thuốc uống hạ đường huyết:

Điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp II, nếu chế độ ăn và luyện tập

thể thao mà đường huyết không về bình thường được. Nhóm sufonylurea (sunfamit hạ đường huyết):

+ Cơ chế tác dụng:

Kích thích tế bào bêta của tuyến tụy sản xuất ra insulin.

Làm tăng nhạy cảm với insulin.

Làm giảm đề kháng insulin.

Giảm sự kết dính tiểu cầu hạn chế gây đông máu.

Làm bình thường quá trình tiêu fibrin nội mạc.

Giảm hoạt tính gốc tự do.

Làm chậm tiến triển bệnh lý võng mạc.

Sunfamid hạ đường huyết thế hệ 1:

Tolbutamide (diabetol, tolbucal, xyclamid): hấp thu nhanh qua đường

tiêu hoá, sau 30 phút có tác dụng, tác dụng đỉnh sau 4-5h, kéo dài 12h. Viên nén

hàm lượng 0,5g x 1-2g/ngày chia nhiều lần trong ngày. Nếu đường máu trở về

bình thường có thể giảm liều và duy trì 0,5- 1g/ngày.

99

Chlorpropamide (diabiner, galiron, melliner...): thuốc có tác dụng mạnh

hơn tolbutamid nhưng độc tính cao hơn. Thuốc hấp thu nhanh 30’- 1h sau khi

uống và kéo dài 24h. Nên có thể cho uống một lần vào buổi sáng. Carbutamide:

Sunfamid thế hệ thứ 2:

Glibenclamid (daonil, maninil...): viên 5 mg x 2- 4v/ngày.

Gliclazid (diamicron, predian): viên 80 mg x 2- 3v/ngày.

Glimepirid được coi là thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh nhất

trong các sunfonylurêa (amaryl): 2 mg; 4 mg x 1- 2v/ngày, có thể tăng liều đến

khi đường máu trở về bình thường, giảm liều điều trị củng cố 1v/ngày.

Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với bigunamid hoặc insulin. Nhóm bigunamid:

+ Cơ chế tác dụng:

Ức chế sự tân sinh glucose ở gan.

Tăng nhạy cảm của insulin đối với tổ chức ngoại vi.

Tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột non.

Tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen trong gan, ngoài ra

biguamid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipit cho nên nó làm giảm cholesterol

và triglycerid máu. Có tác dụng gây chán ăn nên rất tốt với bệnh nhân đái tháo đường có

béo phì.

Dựa theo cấu trúc hoá học có 3 nhóm biguanid khác nhau:

Phenethylbiguanid (phenformin).

Buthylbiguanid (buformin, silubin, adebit).

Methyl biguanit (metformin, metforal, glucophage).

Hiện nay trên lâm sàng chủ yếu dùng methyl biguanid vì ít độc hơn 2 loại

trên.

Viên metformin 500 mg hoặc 850 mg: 2- 3v/ngày. Liều tối đa có thể dùng

2500mg/ngày, có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylurêa hoặc

insulin.

+ Tác dụng phụ:

Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá.

Nhiễm toan axit lactic do điều trị liều cao kéo dài biguamid sẽ dẫn đến

phân hủy quá nhiều glucogen do đó axit lactic sẽ được tạo nên nhiều hơn. * Nhóm acarbose (nhóm ức chế men anphaglucosidase):

100

Cơ chế tác dụng: ức chế sự phân hủy glucose, làm chậm quá trình hấp

thu hydratcarbon bằng cách ức chế men anphaglucosidase ở ruột; làm giảm

đường huyết sau ăn, giảm HbA1C. Có tác dụng điều trị cho cả đái tháo đường

týp I và II, tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn 2 nhóm trên, nên ít khi sử dụng

điều trị đơn độc mà phải phối hợp với 1 trong 2 loại nhóm trên. Viên glucobay 50 mg; 100 mg: có thể dùng 200-300 mg/ngày uống ngay khi ăn.

+ Tác dụng phụ: tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, dị ứng, độc với gan.

Nhóm benfluorex (mediator) 150 mg:

Cơ chế tác dụng:

Mediator cải thiện đề kháng insulin tại gan và cơ trong đái tháo đường

type 2 có béo phì.

Không làm thay đổi insulin huyết thanh.

Độ nhạy cảm với insulin được cải thiện.

Làm giảm triglycerid máu.

Mediator không độc với gan, không gây nhiễm toan axit lactic, không gây

hạ đường huyết. 6.2.2. Insulin

+ Chỉ định:

Đái tháo đường týp I là bắt buộc phải điều trị bằng insulin.

Cấp cứu tiền hôn mê hoặc hôn mê do đái tháo đường.

Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng hoặc có các bệnh

nhiễm khuẩn đi kèm.

Đái tháo đường týp II đã được điều trị phối hợp với các thuốc uống

nhưng không có kết quả.

Chuẩn bị trước, trong phẫu thuật.

Đái tháo đường đã có nhiều biến chứng hoặc biến chứng một trong 3 cơ

quan đích (tim, thận, não).

Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai.

Các loại insulin

Màu

Bắt đầu tác dụngTác

đỉnh

dụngHết sau

Insulin nhanh (thường):

Regular, standard,

soluble.

I. Trong

- 5’ sau tiêm tĩnh 1- 3 h

mạch.

6- 8 h

- 30’ sau tiêm

dưới da.

101

Insulin bán chậm: (trung Đục 2 h 6- 12 h 24 h

gian) insulin lente, NPH

(Neutral protamin Hagedorn).

Insulin rất chậm: utra- lente, Đục 4 h 6- 24 h 36 h

PZI (protamin zine insulin)

Liều đầu tiên: 0,3- 0,5 đv/kg/ngày tiêm dưới da.

Thường phối hợp 2/3 insulin chậm và 1/3 insulin nhanh trộn lẫn. Nếu

tiêm dưới 30 đơn vị thì có thể tiêm một lần vào buổi sáng, còn nếu tiêm trên 30

đơn vị phải chia đôi sáng- chiều, không nên tiêm xa bữa ăn hoặc buổi tối để

tránh hạ đường huyết. Nếu tiêm insulin nhanh nên chia nhiều lần trong ngày vì

tiêm nhiều lần kiểm soát đường huyết tốt hơn. Những ngày sau đó thì tùy thuộc vào đường huyết để điều chỉnh liều

insulin cho thích hợp- khi đường máu trở về bình thường có thể chuyển sang

điều trị củng cố, liều củng cố bằng 1/2 liều ban đầu và điều trị liên tục suốt đời.

Nếu có điều kiện nên kiểm tra đường huyết nhiều lần trong ngày. Insulin nhanh tiêm trước ăn 30 phút, insulin bán chậm có thể tiêm trước

khi ăn sáng hoặc trước bữa ăn chiều.

Tai biến và tác dụng phụ khi điều trị insulin.

Hạ đường huyết: nguyên nhân do điều trị quá liều insulin, do bỏ ăn

nhưng liều insulin không được giảm, rối loạn tiêu hoá, stress, nhiễm trùng, do

vận động quá mức... Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau hoặc có thể dị ứng toàn thân nổi mẩn đỏ.

Loạn dưỡng mỡ do insulin: là một biến chứng tại chỗ, có 2 thể: teo

(atrophie) hoặc phì đại (hypertrophie) trong lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên

nhân có thể là do rối loạn dinh dưỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ

học hoặc có thể do dị ứng. Để tránh hiện tượng này không nên tiêm một chỗ mà

nên tiêm nhiều chỗ dưới da (tốt nhất là dưới da bụng). Kháng insulin: khi điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên thấy không

có kết quả thì được gọi là kháng insulin. Để đề phòng tình trạng kháng insulin

nên khống chế được chế độ ăn thật tốt và trong điều trị nhất là đái tháo đường

týp 2 cần phối hợp với các thuốc uống, luyện tập thể thao đều đặn, tránh béo phì.

Một số dạng insulin khác:

Insulin uống: ngày nay ở một số nước đã sử dụng insulin dưới dạng

uống, dưới dạng viên nang khi uống tới ruột non mới được giải phóng và không

bị dịch vị dạ dày phá hủy.

102

Insulin dạng xịt (khí dung): có thể xịt vào mồm hoặc mũi. Tuy nhiên

hiệu quả điều trị kém hơn và phải mất nhiều thời gian.

Bút tiêm insulin (pen insulin): tiện lợi, khống chế chính xác liều insulin

tiêm vào dưới da. Các biện pháp dự phòng

7. 1.Dự phòng cấp I

Là dự phòng những người có yếu tố nguy cơ để không thể tiến triển thành

bệnh. VD những đối tượng bị tiền ĐTĐ sẽ được quản lý hướng dẫn thay đổi lối

sống làm chậm sự tiến triển hoặc không thể tiến triển thành ĐTĐ. Cần tăng hoạt động thể lực thường xuyên:

Cần phòng tránh tình trạng thừa cân, béo phì, xây dựng thói quen ăn

uống tốt, hợp lý 7.2. Dự phòng cấp II

Là dự phòng cho những người đã bị bệnh nhưng không để mắc các biến

chứng của bệnh. VD: BN ĐTĐ 2 không bị mắc các biến chứng cấp tính hoặc

mãn tính. Khả năng này hoàn toàn có thể dự phòng nếu chúng ta điều trị tích cực

kiểm soát tốt glucose máu, HbA1C và kết hợp với tuân thủ khám và điều trị của

NB. 7.3. Dự phòng cấp III

Là dự phòng nếu BN có biến chứng không để tàn phế: VD Biến chứng

bàn chân tránh loét, hoại tử; Biến chứng về tim mạch: Đau ngực, tăng mỡ máu,

tăng huyết áp... phòng không để BC tắc mạch, nhồi máu cơ tim....

15. VIÊM CẦU THẬN CẤP

1. Đại cương

Viêm cầu thận cấp tiên phát là một bệnh viêm cầu thận không làm mủ

toàn bộ cầu thận cả hai bên thận, thường xuất hiện sau một nhiễm khuẩn, chủ

yếu do liên cầu theo một cơ chế miễn dịch phức tạp. Bệnh gặp nhiều ở tuổi thiếu niên và là thể viêm thận thông thường nhất

trẻ em.

Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ dưới 7 tuổi chiếm trên 70% tổng số bệnh nhi viêm

cầu thận cấp. Nguyên nhân

Do liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A, gây viêm da hoặc viêm họng

và gây viêm cầu thận cấp theo cơ chế miễn dịch phức tạp.

Điều kiện thuận lợi: Khí hậu lạnh, cơ địa dị ứng.

103

3. Triệu chứng

Bệnh thường xuất hiện sau 1 đến 3 tuần nhiễm trùng ở da, tai mũi họng

do liên cầu. 3.1. Thời kỳ khởi phát

Đa số khởi phát từ từ: Trẻ mệt mỏi. Sốt nhẹ, đau lưng, da hơi xanh, phù

nhẹ ở mặt, mi mắt, đái ít.

Đôi khi bệnh khởi phát đột ngột và nặng gồm một hoặc nhiều triệu

chứng sau: Sốt cao, nhức đầu, khó thở, tăng huyết áp, vô niệu, đái máu…và có

thể tử vong trong đợt cấp. 3.2. Thời kỳ toàn phát

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Phù do ứ muối với tính chất: Phù trắng, mềm, ấn lõm. Thường phù nhẹ,

kín đáo, bắt đầu ở mặt rồi lan xuống chân. Giảm phù khi ăn nhạt.

Tăng huyết áp: Xuất hiện sớm ngay trong tuần lễ đầu; tăng cả số tối đa

và số tối thiểu; thông thường huyết áp tăng nhẹ, tăng hơn bình thường từ 10 - 20

mmHg, nhưng khi bị nhiễm lạnh, gắng sức hoặc có sang chấn tinh thần thì huyết

áp có thể tăng cao đột ngột và gây ra các biến chứng sau: Tim mạch: Khó thở, mạch nhanh hoặc rất nặng với biểu hiện suy tim

cấp, phù phổi cấp.

Thần kinh: Nhức đầu, tinh thần kích thích, chóng mặt, nôn, co giật và

hôn mê.

- Đái máu:

Thường xuất hiện cùng phù.

Đái máu đại thể có ở phần lớn các trường hợp trong những ngày đầu

phát bệnh, số lượng nước tiểu ít, nước tiểu màu đỏ như “nước rửa thịt”.

Đái máu đại thể thường giảm sớm, nhưng đái máu vi thể thường kéo

dài, hồng cầu niệu vi thể có thể kéo dài 3 - 6 tháng sau mới hết. 3.2.2. Xét nghiệm

- Nước tiểu

+ Soi nước tiểu có hồng cầu và trụ hồng cầu có giá trị chẩn đoán xác định

bệnh.

Protein niệu: Bao giờ cũng có, trong giai đoạn trẻ đái ít protein niệu có

thể tăng rất cao, nhưng sau đó giảm nhanh, thường khoảng 2g trong 24 giờ.

- Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn:

Ngoáy nhớt họng tìm thấy liên cầu khuẩn.

ASLO tăng.

104

- Máu:

Số lượng hồng cầu giảm nhẹ.

Số lượng bạch cầu tăng nhẹ.

Vss tăng.

Bổ thể máu giảm, IgG giảm.

Tăng sinh tế bào trong mạch lan toả.

Ure, Creatinin máu tăng khi có suy thận.

Thể lâm sàng

4.1. Thể nhẹ hoặc tiềm tàng

Chiếm trên 72%, bệnh nhân không có triệu chứng phù hoặc cao huyết áp

rõ rệt. Thường chỉ chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nước tiểu một cách có hệ

thống. 4.2. Thể tăng huyết áp

Chiếm 7,2%, triệu chứng tăng huyết áp chi phối toàn bộ bệnh cảnh lâm

sàng với các biến chứng về tim mạch hoặc thần kinh. Nhiều trường hợp triệu

chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm không điển hình, có khi chỉ chẩn đoán chắc

chắn dựa vào sinh thiết thận. 4.3. Thể đái máu

Chiếm 10,4%, nổi bật là triệu chứng đái máu đại thể, kéo dài 5 - 7 ngày

trở lên, không có cục máu động, các triệu chứng phù, tăng huyết áp rất nhẹ, có

khi không thấy. 4.4. Thể vô niệu

Thể này đề cập đến những trường hợp vô niệu kéo dài dẫn đến suy thận

cấp, mà không kể đến trường hợp vô niệu lành tính 1 - 2 ngày rồi tự khỏi không

cần điều trị gì. Tiến triển và biến chứng

Tiến triển

Khỏi hoàn toàn: Chiếm 80 - 90% các trường hợp, bệnh giảm dần trong

vòng 10 ngày đến 2 tuần, biểu hiện trẻ đái nhiều, phù giảm dần, huyết áp trở lại

bình thường, nhưng hồng cầu và protein niệu còn kéo dài 3 - 4 tháng. Chức

năng thận sau 6 tháng trở về bình thường. Diễn biến thành mãn tính: Theo 2 cách.

Tiến triển nhanh: Chiếm 5%, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

không thuyên giảm, tiến triển dần rồi xuất hiện các triệu chứng của hội chứng

thận hư hoặc tăng huyết áp kéo dài và kết thúc là các dấu hiệu của suy thận cấp,

không hồi phục trong vòng 4 - 6 tháng.

105

Tiến triển từ từ: Chiếm khoảng 5 - 10%. Trong giai đoạn đầu các triệu

chứng lâm sàng khỏi nhanh, nhưng triệu chứng xét nghiệm giảm rất chậm, kéo

dài tiềm tàng trong thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng rồi xuất hiện

triệu chứng của hội chứng thận hư hoặc tăng huyết áp. Diễn biến xấu dẫn tới tử vong: Thường xảy ra trong giai đoạn cấp tính

chủ yếu là biến chứng của suy tim cấp do cao huyết áp. 5.2. Biến chứng

Suy tim cấp và phù não cấp do tăng huyết áp.

Suy thận cấp.

Chẩn đoán


Tiền sử nhiễm khuẩn họng, da...sau đó xuất hiện:

Lâm sàng: Phù, đái ít, đái máu, tăng huyết áp.

Nước tiểu: Protein niệu tăng, hồng cầu niệu, trụ hạt.

Bổ thể máu giảm, IgG giảm.

Bằng chứng nhiễm khuẩn do liên cầu.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Đợt cấp của viêm cầu thận mãn: Dựa vào tiền sử, bệnh sử, siêu âm thận,

chụp UIV. Nếu có 2 thận nhỏ hơn bình thường, sự bài tiết thuốc cản quang kém

hơn là viêm cầu thận mãn. Viêm cầu thận cấp không do nhiễm liên cầu: Dựa vào bệnh sử, ASLO

và các kháng thể kháng liên cầu.

Trong trường hợp phù nhẹ, kín đáo phân biệt với viêm thận bể thận: Có

nhiều bạch cầu niệu, cấy nước tiểu có vi khuẩn.

Trường hợp có vô niệu phân biệt với đợt cấp của suy thận mãn: Có

chậm lớn, thiếu máu kéo dài giúp phân biệt. Điều trị: Trẻ được điều trị tại bệnh viện, tuỳ thuộc vào từng thể lâm sàng

7.1. Nghỉ ngơi

Nằm tại giường trong giai đoạn cấp, đặc biệt khi có đái máu đại thể, tăng

huyết áp, suy tim, thường kéo dài 2 - 3 tuần.

Đi học: Sau khi bệnh ổn định 1 tháng

Thể dục, lao động: Ít nhất sau 6 tháng khỏi bệnh

Tiêm chủng: Phải sau 1 - 2 năm bệnh ổn định.

7.2. Chế độ ăn uống

106

Ăn nhạt tuyệt đối khi có phù, tăng huyết áp; hạn chế nước: Số lượng

nước uống vào bằng số lượng nước tiểu ngày hôm trước cộng thêm 200 -

300ml, nếu trẻ sốt tăng 10C cần cho thêm 10% nhu cầu nước hàng ngày. Ăn nhạt tương đối: Khi trẻ đã hết phù, hết tăng huyết áp, suy tim đã ổn

định, số lượng nước tiểu bình thường.

Ăn bình thường khi xét nghiệm hồng cầu niệu âm tính, trụ niệu âm tính.

Đạm: Không cần hạn chế đạm trừ thể vô niệu (số lượng nước tiểu dưới

100ml/24 giờ) và ure máu cao.

Lượng đạm cần cho bệnh nhân viêm cầu thận cấp là 0,8 - 1g/kg/ngày.

Chỉ hạn chế rau quả có nhiều kali như: Cam, chuối, nho…khi kali máu tăng.

7.3. Thuốc

Kháng sinh: Penicillin 1.000.000 đơn vị x 10 ngày tiêm bắp, nếu dị ứng

cho Erythromyxin.

Thuốc lợi tiểu: Khi có phù to và biến chứng: Furosemid 2mg/kg/24 giờ

uống hoặc 1mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch. 7.4. Điều trị các biến chứng

Thể não do cao huyết áp: Ăn nhạt tuyệt đối, theo dõi nghiêm ngặt cân

bằng nước điện giải

Nước giới hạn 15-20ml/kg/24 giờ

Thuốc lợi tiểu Furosemid 1 - 2mg/kg/24 giờ

Thuốc hạ áp Aldomet 8 - 10mg/kg/24 giờ chia 2 lần, hoặc Adalat tác dụng

nhanh.

Chống phù não: Truyền dung dịch Glucose ưu trương, magie sulfat.

Chống co giật: Diazepam.

Thể suy tim cấp: Chế độ ăn, lợi tiểu, an thần, hạ huyết áp như trên còn

thêm: Thở oxy, trợ tim digoxin

Khi có phù phổi cấp phải cho trẻ thở oxy, trẻ trên 5 tuổi có thể cho

Morphin. Có thể garo gốc chi, đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ.

Thể đái máu: Dùng Prednisolon 2mg/kg/ngày.

Phòng bệnh

8.1. Phòng mắc bệnh

Giữ vệ sinh cơ thể, đảm bảo da sạch và ấm để tránh viêm da.

Súc miệng, họng bằng nước muối hàng ngày.

Đánh răng hàng ngày.

Vệ sinh môi trường sạch sẽ.

107

Điều trị sớm và đúng đắn các bệnh nhiễm khuẩn ở da, tai mũi họng do

liên cầu khuẩn bằng Penicillin 1.000.000 đơn vị/ngày, trong 10 ngày .

Nếu có nhiễm khuẩn, cần làm xét nghiệm nước tiểu để phát hiện bệnh

sớm.

8.2. Phòng tái phát

Sau đợt dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn 10 ngày, phòng tái phát

bằng Benzathyl Penicillin 1.200.000 đơn vị, tiêm bắp sâu, 28 ngày tiêm một

lần, trong 4 - 6 tháng, khi máu lắng trở về bình thường. Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận cấp cần thận trọng khi tiêm vacxin

và huyết thanh phòng bệnh.

Tránh nhiễm lạnh đột ngột.

16. BỆNH CÒI XƯƠNG - SUY DINH DƯỠNG

Bệnh còi xương.

1.1. Đại cương.

Bệnh còi xương là tình trạng rối loạn chuyển hoá canxi và phospho do

thiếu vitamin D, gây nên biến dạng ở bộ xương và ảnh hưởng đến sự phát triển

chung của cơ thể. Bệnh thường gặp ở trẻ em từ 6 tháng tuổi đến 2 tuổi. 1.2. Nguyên nhân.

Do thiếu ánh sáng mặt trời: Nhà cửa tối tăm, u ám, chật chội, tập quán

kiêng quá mức.

Do điều kiện dinh dưỡng không đủ đạm, mỡ, muối khoáng gây thiếu

thành phần cơ bản của bộ xương.

Do trẻ ăn quá nhiều sữa bò, không được cung cấp đầy đủ vitamin D,ấhy

trẻ ăn sam quá sớm. 1.3. Triệu chứng lâm sàng: Bệnh thường tiến triển qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn đầu ( giai đoạn thần kinh kích thích): Trẻ quấy khóc, ngủ

không yên giấc, hay giật mình, hay ra mồ hôi trộm, khó chịu, rụng tóc gáy tạo

nên dấu hiệu “chiếu liếm”. Giai đoạn hai ( giai đoạn toàn phát): Biểu hiện các xương và biến dạng

xương sọ, sọ mềm, ấn lõm như quả bóng nhựa, thóp chậm liền, xương ức nhô ra

giống như ngực gà, xương tứ chi cong, có vòng cổ chân, cổ tay. Trương lực cơ

giảm, cơ nhẽo, bụng to ỏng, da xanh sao biểu hiện thiếu máu. Giai đoạn ba ( giai đoạn ổn định): Bệnh không tiến triển nữa song để lại

di chứng chân vòng kiềng, méo khung chậu.

108

1.4. Điều trị.

- Vitamin D Tổng liều:

200.000 - 400.000 đơn vị với thể nhẹ.

600.000 đơn vị với thể vừa.

800.000 đơn vị với thể nặng.

Tổng liều này chia làm 20 ngày có thể tiêm hoặc uống tuỳ theo tình trạng

nặng hay nhẹ.

Dùng tia cực tím: Chiếu mỗi đợt 20 - 25 buổi, mỗi buổi 10 - 15 phút, kết

hợp với tắm nắng buổi sáng.

Cho trẻ ăn uống đầy đủ vitamin và chất đạm.

Điều trị chỉnh hình khi có biến dạng ở chi.

1.5. Phòng bệnh

Đối với phụ nữ có thai 3 tháng tuổi: ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng

và uống thêm vitamin D (500 - 1.000 đơn vị/ ngày, dùng trong 15 ngày).

Đối với trẻ em: Đảm bảo đủ sữa mẹ, tắm nắng buổi sáng hàng ngày hoặc

tắm tia cực tím và uống vitamin D (500 - 1.000 đơn vị/ ngày). Suy dinh dưỡng

2.1. Đại cương

Là tình trạng rối loạn dinh dưỡng làm ngừng trệ phát triển về thể lực và

có những biến đổi về chức phận, hình thể các bộ phận cơ thể, đây là tình trạng

bệnh phổ biến ở nước ta lứa tuổi < 3 tuổi. 2.2. Nguyên nhân

2.2.1. Do mắc sai lầm về ăn uống

Sai lầm về cung cấp số lượng: Như trẻ bị thiếu sữa, trẻ trên 6 tháng tuổi

không được ăn sam hợp lý.

Sai lầm về chất lượng: Trẻ bị thiếu đạm, mỡ, vitamin.

Sai lầm về phương phán nuôi dưỡng: ăn vặt không đúng giờ giấc hay trẻ

bị kiêng khem quá nhiều. 2.2.2. Do mắc các bệnhnhiễm khuẩn: Sởi, ho gà, viêm họng, viêm V.A…

2.2.3. Do trẻ bị tật bẩm sinh: Sứt môi, hở hàm ếch.

2.3. Triệu chứng lâm sàng

2.3.1. Trường hợp nhẹ

Cân nặng giảm 10 - 15% so với trọng lượng bình thường.

Lớp mỡ dưới da bụng giảm.

Da hơi xanh, trẻ quấy khóc, các cơ nhẽo.

2.3.2. Trường hợp nặng

Cân nặng trẻ giảm > 30%.

Người gày đét, da khô, lớp mỡ dưới da mất.

Tóc khô, phù, dễ bị loét miệng lợi.

Trẻ hay bị ỉa chảy, thần kinh uể oải, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn.

2.4. Điều trị

Trường hợp nhẹ chỉ cần ăn uống hợp lý, đúng phương pháp, có điều

kiện cho ăn thêm bột cóc.

Trương hợp nặng: ăn tăng đạm, mỡ, giảm đường, thêm nhiều vitamin

PP, vitamin A, vitamin C và vitamin nhóm B.

Cần thiết truyền đạm, truyền máu, cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn, vệ

sinh mũi họng sạch sẽ. 2.5. Phòng bệnh

Tuyệt đối đảm bảo đủ sữa mẹ cho trẻ ở tuổi còn bú mẹ.

Tuyên truyền phương pháp nuôi dạy trẻ có khoa học, hợp vệ sinh.

Đề phòng và giải quyết tốt các ổ nhiễm khuẩn ở tai, mũi, họng, ruột.

17. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1- Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân chửa ngoài tử cung

1.1.Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng sau khi thụ tinh không làm tổ

trong buồng tử cung, mà lại làm tổ ở một nơi khác ngoài buồng tử cung. 1.2. Phân loại:

Khối thai làm tổ ngoài tử cung có thể ở các vị trí sau trên cơ thể thai phụ:

Tại ống dẫn trứng: Chửa ngoài tử cung tại ống dẫn trứng là loại hay gặp

nhất, chửa ngoài tử cung ở kẽ, ở eo, ở bóng hay ở loa của ống dẫn trứng.

Tại buồng trứng: Thai tại buồng trứng ít gặp hơn.

Trong ổ bụng: Thai trong ổ bụng rất hiếm gặp.

Tại ống cổ tử cung: Thai trong ống cổ tử cung cũng là loại rất hiếm gặp,

nhưng nếu bị thì rất nguy hiểm, vì chảy máu dữ dội và nếu phát hiện được chỉ có

cách mổ cấp cứu, cắt tử cung hoàn toàn. 1.3 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung

110

Có nhiều nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung ở ống dẫn trứng như: dị tật

bẩm sinh, gấp khúc quá mức, khối u chèn ép, rối loạn nhu động. Tuy nhiên,

nguyên nhân thường gặp nhất gây chửa ngoài tử cung, là tình trạng viêm nhiễm

tử cung, ống dẫn trứng. Vì vậy, những phụ nữ có tiền sử sau đây, có nhiều

nguy cơ bị thai ngoài tử cung hơn cả:

Người bị viêm nhiễm đường sinh dục (đặc biệt nếu đã được chẩn đoán

bị viêm phần phụ, viêm tiểu khung.

Người sau đẻ hay sẩy thai bị nhiễm khuẩn.

Người đã phá thai (càng nhiều lần, nguy cơ càng cao)

Người đặt dụng cụ tử cung (vòng tránh thai) bị nhiễm khuẩn.

Người bị vô sinh (nhất là vô sinh thứ phát).

2- Chẩn đoán chửa ngoài tử cung


Trên lâm sàng chửa ngoài tử cung phân loại các các thể lâm sàng sau:

2.1.1. Chửa ngoài tử cung thể chưa vỡ

Chẩn đoán chửa ngoài tử cung thể chưa vỡ dựa vào các triê uê chứng sau:

Có dấu hiê uê thai nghén sớm: Chậm kinh, nghén, vú căng tức, thử thai

dương tính.

Ngoài ra còn có những triệu chứng khác kèm theo:

Đau bụng: thường đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau ở bên có ống dẫn

trứng được phôi làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói.

Rong huyết: thai phụ thấy ra máu ít một, màu đen, lợn cợn (như bã cà

phê) và rả rích trong nhiều ngày.

Thăm khám trong: Tử cung hơi to không tương xứng với tuổi thai. Bên

cạnh tử cung, qua túi cùng bên, có thể thấy một khối nhỏ, đụng tay vào đau chói.

Siêu âm trong buồng tử cung không có túi ối như các thai bình thường;

có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên ống dẫn trứng (cạnh tử cung). 2.1.2. Chửa ngoài tử cung vỡ

Nếu chửa ngoài tử cung ở giai đoạn trên không được phát hiện sẽ vỡ gây

chảy máu vào trong ổ bụng. Nếu không phát hiện và được xử trí sớm có thể đưa

đến tử vong. Các triệu chứng giúp cho chẩn đoán của chửa ngoài tử cung vỡ là: Bê nhê nhân đau bụng đột ngột, dữ dội như bị “dao đâm”, khiến một số

người bệnh ngã ra, ngất đi. Tình trạng đột ngột này, được mô tả như một cảnh

“trời quang vang sấm”.

111

Toàn trạng người bệnh nhanh chóng xấu đi, lâm vào tình trạng sốc do

mất máu: da xanh xao, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lạnh tay chân, mạch nhanh nhỏ,

huyết áp tụt. Thăm khám: bụng chướng nhẹ, nắn đau, có phản ứng thành bụng và cảm

ứng phúc mạc, đặc biệt rõ hơn ở bên có thai ngoài tử cung bị vỡ.

Thăm trong: thường thấy các túi cùng đầy, đặc biệt túi cùng sau phồng

và khi ấn ngón tay vào người bệnh rất đau (kêu thét) và có cảm giác thân tử

cung như bơi bồng bềnh trong nước. Siêu âm: Không thấy khối thai trong buồng tử cung

2.1.3. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

Một số trường hợp chửa ngoài tử cung ở ống dẫn trứng tiến triển không

đưa đến vỡ ống dẫn trứng đột ngột như trên, mà vòi trứng bị nứt rạn dần dần, để

máu từ đó rỉ dần vào ổ bụng. Tại đây, các mạc nối và các quai ruột trong ổ bụng

dồn đến bao vây phần vòi trứng bị nứt và khối máu đọng trong ổ bụng. Sau

nhiều ngày, có thể nhiều tuần, tạo nên một khối u, bên trong là máu đọng lẫn

máu cục, bên ngoài là một vỏ dầy, do các mạc nối, mạc treo và các quai ruột bao

bọc lại, trở thành khối “huyết tụ thành nang”, có thể chèn ép các tạng khác, gây

nên các triệu chứng sau đây:

Người bệnh xanh xao, thiếu máu, da có thể vàng rơm.

Đau âm ỉ ở vùng hạ vị.

Thường có rối loạn tiểu tiện như đái khó, đái rắt, cuối cùng thì bí đái.

Có thể có rối loạn đại tiện: táo bón nhiều ngày hoặc lại có dấu hiệu “giả

lỵ”, do khối huyết tụ chèn vào trực tràng kích thích tại chỗ.

Có khi xuất hiện các dấu hiệu bán tắc hay tắc ruột.

Thăm khám kết hợp tay trong tay ngoài: thấy có một khối hơi rắn, không

rõ ranh giới, sát bên cạnh tử cung, đụng ngón tay vào rất đau.

Khai thác tiền sử, ban đầu người bệnh cũng có triệu chứng của chửa

ngoài tử cung chưa vỡ và sau đó là bệnh cảnh của chửa ngoài tử cung vỡ, nhưng

với mức độ không rầm rộ như trường hợp vỡ đột ngột. 2.2. Chẩn đoán phân biệt

Sẩy thai: Bê nhê nhân châ mê kinh, đau bụng, rong huyết, thử thai dương

tính, tử cung to tương đương với tuổi, siêu âm khối thai trong buồng tử cung.

Chửa trứng: Bê nhê nhân châ mê kinh, nghén nhiều, tử cung to hơn so

với tuổi thai, HCG tăng cao, siêu âm trong buồng tử cung có hình ảnh ruô têbánh

mỳ.

Viêm phần phụ: Người bệnh đau bụng dưới, thường đau ở hai bên,

thường không có chậm kinh và không chảy máu kéo dài nhiều ngày. Người

bệnh có thể có sốt, hỏi kỹ thì trong tiền sử đã có nhiều lần đau âm ỉ hay đau nhói

bụng dưới như vậy.

112

Các trường hợp ra máu phụ khoa không liên quan đến thai nghén như:

Rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết, u xơ tử cung, polyp cổ tử cung. Xử trí và dự phòng chửa ngoài tử cung

3.1. Xử trí chửa ngoài tử cung

3.1.1- Tại tuyến y tế xã:

Khi nghi ngờ một trường hợp chửa ngoài tử cung, dù bất cứ thể lâm

sàng nào, cũng cần giải thích và tư vấn cho người bệnh và gia đình, để họ chấp

nhận đi khám ở tuyến trên. Trường hợp chửa ngoài tử cung bị vỡ, phải chuyển người bệnh rất khẩn

trương bằng các phương tiện nhanh nhất đến cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật

gần nhất, hoặc mời tuyến trên về cấp cứu khẩn cấp tại chỗ. Nếu người bệnh bị

sốc, tiến hành hồi sức trước và trong khi vận chuyển, một mặt liên hệ qua điện

thoại (hoặc cử người) thông báo cho cơ sở y tế tuyến trên, để cơ sở đó chuẩn bị

sẵn sàng tiếp nhận người bệnh. Nhiều cơ sở xã hiện nay, trong một số trường

hợp khẩn cấp, đã mời đội phẫu thuật lưu động của trung tâm y tế huyện hay tỉnh

về hồi sức, truyền máu và có khi phải mổ ngay tại xã, để cứu người bệnh. 3.1.2- Tại các tuyến có khả năng phẫu thuâtâ

Điều trị nội khoa: Áp dụng cho bê nhê nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ,

muốn bảo tồn ống dẫn trứng. Tiêm Methotrexat (thuốc chống ung thư) nhằm diệt

phôi lạc chỗ, theo dõi nồng đô êhCG sau tiêm thuốc. Điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật:

Với chửa ngoài tử cung chưa vỡ, ngoài cách mổ thông thường, có thể

mổ bằng nội soi. Mổ càng sớm càng tốt, để tránh thai ngoài tử cung bị vỡ đột

ngột.

Với chửa ngoài tử cung đã bị vỡ, thì việc mổ phải tiến hành thật khẩn

trương. Nếu để chậm trễ có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

Với chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang, cũng phải mổ để điều

trị nhưng không cần thiết phải mổ cấp cứu. 3.2- Dự phòng

Có thể hạn chế các trường hợp chửa ngoài tử cung, nếu giảm được tỷ lệ

viêm nhiễm đường sinh sản bằng cách:

Hướng dẫn phụ nữ thực hiện vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ

sinh khi giao hợp, vệ sinh khi sẩy, đẻ để tránh viêm nhiễm.

Vận động chị em đi khám phụ khoa định kỳ, để kịp thời phát hiện các

bệnh phụ khoa thông thường, điều trị sớm.

Vận động chị em có thai đi khám và đăng ký thai nghén sớm, ngay

những ngày đầu chậm kinh, để phát hiện sớm những thai nghén bất thường

1. thÔng tƯ sỐ 51/2017/tt-byt ngÀy 29/12/2017

Documents