EVALUASI PENGOBATAN PASIEN STROKE RAWAT INAP DI UNIT STROKE RSUD BANYUMAS

JANUARI-APRIL 2010

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)

Program Studi Ilmu Farmasi

Oleh:

Yemima Hariyono

NIM : 068114160

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA 2010

ii

EVALUASI PENGOBATAN PASIEN STROKE RAWAT INAP DI UNIT STROKE RSUD BANYUMAS

JANUARI-APRIL 2010

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)

Program Studi Ilmu Farmasi

Oleh:

Yemima Hariyono

NIM : 068114160

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA 2010

iii

iv

v

Dedicated to:

Jesus Christ, Papa, Mama, Engkong, Emak, Emak Tegal,

Ruth, Karen and You.

vi

vii

PRAKATA

Puji dan syukur kepada Tuhan Yesus Kristus atas berkat kasih dan

anugerah-Nya di tahun 2010 sehingga dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul

” EVALUASI PENGOBATAN PASIEN STROKE RAWAT INAP DI UNIT

STROKE RSUD BANYUMAS TAHUN 2010 (JANUARI-APRIL)”. Pada

kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Tuhan Yesus atas kasih, kekuatan, kemampuan dan penyertaan-Nya dalam

sepanjang hidup penulis.

2. Kedua orang tua penulis, Alm. Dr Tjipto Harijono, Sp.S dan Ayke

Liobawati Oswari atas doa, kasih, pengorbanan, kesabaran, dan

nasehatnya. Dan, maaf karena papa tidak sempat melihat skripsi ini.

3. Direktur dan staff RSUD Banyumas, atas kesediannya dalam membantu

proses terbentuknya skripsi ini.

4. Pak Ipang Djunarko M.Sc., Apt, Dekan Fakultas Farmasi Universitas

Sanata Dharma Yogyakarta .

5. Ibu Rita Suhadi, M.Si., Apt, Dosen Pembimbing yang telah banyak

memberikan dukungan, perhatian, semangat, bimbingan dan pengarahan

kepada penulis.

6. Dosen penguji, M. Wisnu Donowati., M.Si., Apt, dan dr. Fenty M.Kes.,

SpPK yang telah bersedia menguji skripsi penulis dan memberikan saran

dan kritik yang membangun sehingga skripsi ini dapat menjadi lebih baik

dari sebelumnya.

viii

7. Ruth Dwi Utami Hariyono dan Karen Tri Septiyani, adik-adikku tersayang

yang selalu menyemangati penulis.

8. Timotius Oswari dan Sulistyani Soedirgo, kakek dan nenek penulis di

Purwokerto atas doa dan kasihnya.

9. Haryanti, nenek penulis di Tegal atas doa dan kasihnya.

10. Keluarga besar Hariyono dan Oswari atas doa dan dukungannya.

11. Dr. Laksmi, Sp.S terima kasih atas waktu dan kesediannya untuk diskusi.

12. Para dosen, laboran dan karyawan Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

13. Lita, Ryan, Atika, Valida, Joice, Grace, KD, Yensi, Dinar, Frida dan

Winda atas kerjasama, semangat, dukungan, kesabarannya dan bantuan

dalam proses pembuatan skripsi ini.

14. Anak-anak kost Amakusa: Dian, Uut, Dewi, Ting-ting, Reta, Lia Udin,

Adel, Ci Ita, Meili, Yohana, Metri, Herta, Bertha, Mieke, Citra, Anna,

Ratih, Putri, Rina, Sevi, Cynthia dan Agnes.

15. Sahabat-sahabatku di Kelas C 2006 dan FKK-B atas kebersamaannya,

dukungan dan sarannya.

16. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah

membantu dalam proses menyelesaikan skripsi ini

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini masih ada kesalahan

dan kekurangan mengingat keterbatasan kemampuan dan pengetahuan penulis.

Oleh karena itu, besar harapan penulis atas saran dan kritik yang membangun dari

semua pihak terhadap hasil buah karya penulis ini. Semoga skripsi ini dapat

ix

x

xi

INTISARI

Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah, dan stroke dapat menyebabkan gangguan fungsional yang merugikan pasien. Salah satu upaya menurunkan angka kematian dan tingkat keparahan gangguan fungsional adalah melalui perawatan khusus secara intensif di unit stroke. RSUD Banyumas merupakan salah satu rumah sakit pemerintah yang memiliki fasilitas Unit Stroke. Pada penelitian ini akan memberi gambaran mengenai pasien Unit Stroke, obat yang digunakan, dan evaluasi Drug Related Problems (DRP) yang terjadi.

Penelitian ini termasuk jenis penelitian non eksperimental dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif, berdasarkan catatan rekam medik dari pasien stroke Unit Stroke RSUD Banyumas tahun 2010 (Januari-April). DRP yang terjadi dievaluasi dengan analisis SOAP.

Hasil penelitian dari 15 pasien diperoleh 46,67% berumur 45-65 tahun, 60% laki-laki, 60% stroke hemoragik, 80% memiliki riwayat hipertensi, 40% riwayat merokok, 26,7% pernah mengalami stroke sebelumnya dan tingkat kesadaran pasien terbanyak adalah somnolen 53,3%. Obat yang digunakan adalah sitikolin (100%) dari kelas terapi kardiovaskular dan pirasetam (100%) dari kelas terapi sistem saraf pusat (100%). Drug Related Problems yang terjadi: butuh obat 10 kasus, obat tidak efektif 2 kasus, dosis kurang 2 kasus, dosis berlebih 1 kasus, dan reaksi efek samping 7 kasus. Lama masa perawatan pasien terbanyak antara 12-15 hari (5 pasien). Keadaan keluar pasien dari Unit Stroke : 11 pasien membaik dan 4 meninggal. Kata kunci: stroke, drug related problems, unit stroke

xii

ABSTRACT

Stroke is the third rank of disease causes death in Indonesia, after heart

diseases and cancer. Based on 2004 survey, stroke is the number one of killer disease in Public Hospital. Stroke causes neurology problems, that is disadvantage for the patients. Number of death and neurology disorder can solving by intensive hospitalized at Unit Stroke. RSUD Banyumas has Unit Stroke facility. This study will give information about Unit Stroke’s patients, medical treatment and evaluation of Drug Related Problems (DRP).

This study is non experimental study with descriptive evaluative study design which has retrospective charecteristic by looking at the medical record of RSUD Banyumas Stroke Unit in 2010 (January-April). The occured DRPs are evaluated by looking at the treatment of stroke and using analysis SOAP.

The result of this study (15 patients) that precentage of stroke patient 46,67% are 45-65 years old, 60% are man, 60% are hemoragic stroke, 80% have hypertensi stroke, 40% have smoking history, 26,67% have stroke reccurent and the biggest awareness level of patient is somnolen (53,3%). Cithicoline (100%) from Cardiovascular class therapy and piracetam (100%) from Central Nervous System class therapy are the most medicines therapy in stroke treatment. Drug related problems which happen in medication of stroke are need for additional drug therapy 10 cases, ineffective drug 2 cases, dossage too low 2 cases, dossage too high 1 cases, and adverse drug reaction 7 cases. Length of hospitalized in Stroke Unit: <4 days (2 patients), 4-7 days (2 patients), 8-11 days (patients), 12-15 days (5 patients) and 16-19 days (2 patients). The condition of patient when out from Stroke Unit is 11 patients get well and 4 patients death.

Keywords: stroke, drug related problems, stroke unit

xiii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL …………………………………………………........ i

HALAMAN JUDUL ……………………………………………................... ii

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ……………………..…........ iii

HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………..... iv

HALAMAN PERSEMBAHAN …………………………………………......

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN .............................................

v

vi

PRAKATA …………………………………………...…………………....... vii

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA…………………………................... ix

INTISARI……………………………………...........……….......................... xi

ABSTRACT ………………………………….......……………....................... xii

DAFTAR ISI ……………………………………………............................... xiii

DAFTAR TABEL ……………………………...................………................. xvii

DAFTAR GAMBAR ……………………………………….……….............. xxi

DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………................ xxii

BAB I. PENDAHULUAN ……………………………….…………….......... 1

A. Latar Belakang ……………………………………...………….......... 1

1. Perumusan masalah ………………………………...................... 3

2. Keaslian penelitian …………………………………….....…...... 3

3. Manfaat penelitian ……………………………………................ 4

B. Tujuan Penelitian ………………………………………..................... 5

xiv

BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA ………...............…………………...... 6

A. Stroke …………………………………................................................ 6

1. Sejarah ........................................................................................... 6

2. Definisi……................................................................................... 6

3. Epidemiologi ................................................................................. 7

4. Faktor risiko .................................................................................. 8

5. Klasifikasi……............................................................................... 8

6. Penyebab ....................................................................................... 9

7. Gambaran klinis ............................................................................ 9

8. Patofisiologi ................................................................................... 10

9. Penatalaksanaan terapi stroke akut................................................. 11

10. Hipertensi pada stroke akut ........................................................... 16

11. Hiperglikemia pada stroke akut ..................................................... 18

12. Dislipidemia pada stroke akut ....................................................... 18

13. Kenaikan tekanan intra kranial ...................................................... 19

14. Demam dan infeksi pada stroke akut ............................................ 20

15. Gangguan gastrointestinal pada stroke akut .................................. 20

16. Kejang pada stroke akut ................................................................ 21

B. Drug Related Problems ………………..…………………………...... 21

C. Unit Stroke ........................……………………………………............ 23

D. Keterangan Empiris ................……………………………………...... 24

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ……………………....………….... 26

A. Jenis dan Rancangan Penelitian .....………………………………...... 26

xv

B. Definisi Operasional ………………………..........……....................... 26

C. Subyek Penelitian .........……………………...…………………….... 28

D. Bahan Penelitian dan Lokasi Penelitian…......…………………......... 28

E. Jalannya Penelitian ……….…..…………………………….........….. 28

1. Persiapan dan Pengumpulan Data ……….…..………......…….... 28

2. Pengolahan Data ……….…..…………….......………………...... 29

3. Evaluasi Kasus .. ……….…..…………….......…………….......... 30

F. Keterbatasan Penelitian ……….…..……………………………........ 30

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ……….…..…………………..…... 31

A. Karakteristik Pasien ............. ……….…..………………………….... 31

1. Umur Pasien ……………………………………………........ 31

2. Jenis Kelamin ........................................................................... 33

3. Jenis Stroke .............................................................................. 34

4. Riwayat Hipertensi .................................................................. 36

5. Riwayat Merokok .................................................................... 37

6. Riwayat Stroke ......................................................................... 38

7. Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke................. 38

B. Gambaran Penggunaan Obat ……….…..…………………………... 39

1. Sistem Gastrointestinal ……….…..…………………………..... 38

2. Sistem Kardiovaskular .....…………………………………........ 41

3. Sistem Pernapasan …….…..………………...............………….. 42

4. Sistem Saraf Pusat ......................……….….………………….... 42

5. Sistem Muskoletal ...........................................………………..... 43

xvi

6. Antiinfeksi .........….....……………………………...................... 44

7. Sistem Endokrin dan Metabolik..………………………….......... 44

8. Vitamin dan Mineral ..................................................................... 46

9. Mata .............................................................................................. 46

C. Drug Related Problems .............................. ………………………… 50

D. Gambaran Lama Masa Perawatan dan Keadaan Keluar………....….. 63

1. Gambaran Lama Masa Perawatan ……….…....………………… 63

2. Keadaan Keluar ............................................................................ 63

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN .....………………………………... 65

A. Kesimpulan ……….…..…………………………..............…………. 65

B. Saran ……….…..……………………………………………….......... 66

DAFTAR PUSTAKA ……….…..……………………………….........…….. 67

LAMPIRAN ……….…..…………………………………………………… 71

BIOGRAFI PENULIS ……….…..………………………………………… 105

xvii

DAFTAR TABEL

Tabel I. Kriteria pasien stroke yang sesuai terapi rt-PA intravena .... 13

Tabel II. Kriteria eksklusi pasien stroke terhadap terapi rt-PA

intravena ...............................................................................

13

Tabel III. Skala luncur insulin reguler manusia ................................... 18

Tabel IV. Kajian Drug Related Problems ............................................ 21

Tabel V.

Kelas terapi obat dan presentase penggunaannya pada

pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April)……...............................................................

40

Tabel VI.

Obat sistem saluran cerna beserta presentase

penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas

pada tahun 2010 (Januari-April) ...........................................

41

Tabel VII.

Obat sistem kardiovaskular beserta presentase

penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas

pada tahun 2010 (Januari-April)………..............

42

Tabel VIII.

Obat sistem pernapasanbeserta presentase penggunaannya

pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April).................................................………..........

46

Tabel IX.

Obat sistem saraf pusat beserta presentase penggunaannya

pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April).......................................................................

47

xviii

Tabel X.

Obat sistem muskoletal beserta presentase penggunaannya

pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April) ......................................................................

48

Tabel XI.

Obat antiinfeksi beserta presentase penggunaannya pada

pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April).......................................................................

49

Tabel XII.

Obat sistem endokrin dan metabolik beserta presentase

penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas

pada tahun 2010 (Januari-April)...........................................

50

Tabel XIII.

Vitamin dan mineral beserta presentase penggunaannya

pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April).......................................................................

50

Tabel XIV

Obat mata beserta presentase penggunaannya pada pasien

Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April)....................................................................................

51

Tabel XV. Drug Related Problems pada pasien Unit Stroke RSUD

Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) .........................

51

Tabel XVI.

Drug Related Problems pada pasien yang Butuh Obat di

Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April).....................................................................................

52

Tabel XVII. Drug Related Problems pada pasien yang Obat Tidak

Efektif di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

xix

(Januari-April)...................................................................... 53

Tabel XVIII.

Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Kurang di

Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April)...........................……………......................................

53

Tabel XIX.

Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Berlebih

di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April)..............................................................……...............

53

Tabel XX.

Drug Related Problems pada pasien yang Reaksi Efek

Samping di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April)..........………….............................................

54

Tabel XXI.

Drug Related Problems pada pasien kasus 2 yang

mengalami: Obat tidak efektif dan Reaksi efek samping

obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April) ......................................................................

56

Tabel XXII.

Drug Related Problems pada pasien kasus 4 yang

mengalami: Obat Butuh obat, dan Dosis Kurang di Unit

Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April).....................................................................................

57

Tabel XXIII.

Drug Related Problems pada pasien kasus 5 yang

mengalami: Reaksi efek samping obat di Unit Stroke

RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April)....................................................

58

Tabel XXIV. Related Problems pada pasien kasus 6 yang mengalami:

xx

Butuh obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun

2010 (Januari-April)..............................................................

59

Tabel XXV.

Drug Related Problems pada pasien kasus 9 yang

mengalami: Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas

pada tahun 2010 (Januari-April)............................................

60

Tabel XXVI.

Drug Related Problems pada pasien kasus 11 yang

mengalami: Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas

pada tahun 2010 (Januari-April)...

61

Tabel XXVII.

Drug Related Problems pada pasien kasus 12 yang

mengalami: Butuh Obat, dan Dosis kurang RSUD

Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

……………………………..................................................

62

xxi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Kelompok Umur di RSUD Banyumas Tahun 2010 (Januari-April)..

32

Gambar 2. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)……..........................................................

33

Gambar 3. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April).................................................................................

35

Gambar 4. Presentase Pasien Dengan Stroke Hemoragik di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)…………....

35

Gambar 5. Presentase Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Hipertensi di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)......………………………...………….....

36

Gambar 6. Presentase Riwayat Pengobatan Hipertensi Pasien Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)……………………………...................................

37

Gambar 7. Presentase Pasien Unit Stroke dengan Riwayat Merokok di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)…………………………........................................

37

Gambar 8. Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Stroke Sebelumnya di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)………………........................................................

38

Gambar 9. Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)…………………………………............................

39

Gambar 10. Lama Masa Perawatan Pasien di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April).....................

63

Gambar 11. Keadaan Keluar Pasien Dari Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)….................

64

xxii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. PEDOMAN DIAGNOSA DAN TERAPI GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (STROKE)(STANDAR PELAYANAN MEDIS 2009) RSUD BANYUMAS........................................

71

Lampiran 2.

Data Pasien Unit Stroke RSUD Banyumas 2010 (Januari-April) …...........……………………………..

74

Lampiran 3. Surat Keterangan Penelitian RSUD Banyumas ........... 105

1

BAB I

PENGANTAR

A. Latar Belakang

Stroke bukanlah sebuah penyakit baru, melainkan merupakan masalah

kesehatan yang sudah lama sekali dikenal di dunia kedokteran. Namun demikian

hingga kini stroke masih menjadi masalah kesehatan yang serius dan belum dapat

diturunkan angka kejadiannya secara signifikan (Wahjoepramono, 2005).

Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit utama yang

menyebabkan kematian. Posisi di atasnya dipegang penyakit jantung dan kanker.

Sementara itu, di Eropa, di jumpai 650.000 kasus stroke tiap tahunnya. Di Inggris,

stroke juga menempati urutan ketiga (Sutrisno, 2007).

Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan

setelah jantung dan kanker. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena

stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya

mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya

mengalami gangguan fungsional berat. Menurut Yayasan Stroke Indonesia

(Yastroki), terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke di

Indonesia dalam dasawarsa terakhir. Kecenderungannya menyerang generasi

muda yang masih produktif. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya

tingkat produktivitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi

keluarga (Anonim, 2008).

2

Salah satu upaya menurunkan angka kematian dan tingkat keparahan

gangguan fungsional adalah melalui perawatan khusus secara intensif di unit

stroke. Budiastuti dkk (2002), telah melakukan meta-analisa terhadap enam

penelitian tentang manfaat unit stroke hasilnya kematian awal penderita stroke

yang dirawat di unit stroke lebih rendah daripada yang dirawat di bangsal (cit.,

Gofir, 2009). Dalam unit stroke farmasis memiliki peranan yaitu melihat ulang

kembali daftar harian obat-obatan untuk kepastian keamanan, rasional serta terapi

yang efektif yaitu ekonomis dan tepat (Soertidewi, 2007).

RSUD Banyumas adalah institusi kesehatan milik pemerintah kabupaten

Banyumas yang merupakan rumah sakit pertama di Indonesia yang mendapat

sertifikat akreditasi penuh tingkat lengkap dari Departemen Kesehatan RI pada

tahun 2004. Stroke juga merupakan penyakit dengan tingkat hunian rumah sakit

terbanyak di bawah penyakit gangguan mental (Sutrisno, 2007). Di RSUD

Banyumas jumlah pasien rawat inap kasus stroke berada di posisi ke-14 (434

kasus) sedangkan stroke hemoragik pada posisi ke-15 (310 kasus) berdasarkan

data dari dua puluh besar diagnosa rawat inap tahun 2009. Jika dilihat dari jumlah

keseluruhannya stroke berada diurutan ke-5. Pelayanan stroke di RSUD

Banyumas meliputi: Unit Stroke dan bangsal inap untuk merawat pasien yang

terdiagnosis stroke. Penelitian di Unit Stroke masih jarang dilakukan, hal ini

mendorong penulis untuk mengadakan penelitian di Unit Stroke.

3

1. Perumusan masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan sebelumnya, maka

dapat dirumuskan permasalahan yang akan diteliti sebagai berikut.

a. Seperti apa karakteristik pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD

Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) meliputi umur, jenis kelamin,

jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat stroke dan tingkat

kesadaran saat masuk ?

b. Seperti apa gambaran penggunaan obat pada penyakit stroke di Unit Stroke ?

c. Pada obat yang digunakan, apakah terdapat drug related problems yang

meliputi:

1) butuh obat (need for additional drug therapy) ?

2) tidak butuh obat (unnecessary drug therapy) ?

3) obat yang tidak efektif (ineffective drug) ?

4) dosis kurang (dosage too low) ?

5) dosis berlebih (dosage too high) ?

6) reaksi efek samping obat (adverse drug reaction) ?

d. Berapa lama masa perawatan dan seperti apa keadaan pasien stroke rawat inap

saat keluar dari Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April) ?

2. Keaslian penelitian

Penelitian mengenai kasus stroke sudah banyak dilakukan, seperti pola

pengobatan penyakit stroke (Kristanto, 2001), kajian peresepan dan biaya

pengobatan (Santi, 2002) pada pasien rawat inap di RS Panti Rapih Yogyakarta

4

periode 1999. Kajian peresepan pada pasien stroke iskemik RS Panti Rapih

Yogyakarta periode 2003 (Bharoto, 2005). Evaluasi Drug Related Problems

pasien stroke RS Panti Rapih Yogyakarta tahun 2005 (Krismayanti, 2007).

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian yang lain adalah peneliti lain

melakukan penelitian di rumah sakit yang belum memiliki fasilitas Unit Strokes

sedangkan penelitian ini dilakukan di RSUD Banyumas (Jawa Tengah) yang

sudah memilikki Unit Stroke dan peneliti berfokus pada pasien Unit Stroke saja.

Penelitian di Unit Stroke RSUD Banyumas pernah dilakukan dengan

kajian obat neuromuskular (Valida, 2010) dan kajian obat saluran napas dan

saluran cerna (Septiana, 2010). Pada penelitian ini dilakukan evaluasi terhadap

semua jenis kajian obat dan sampel yang digunakan berbeda dengan penelitian

sebelumnya.

3. Manfaat penelitian

Manfaat dari penelitian ini yaitu dapat memberi referensi dan informasi

untuk penyusunan standar pelayanan medik dalam pengobatan pasien Unit Stroke

di rumah sakit khususnya RSUD Banyumas. Diharapkan dapat memberikan

gambaran bagi pembaca yang ingin mengetahui bagaimana pengobatan pasien

stroke terutama yang dirawat di Unit Stroke dan contoh-contoh kejadian drug

related problems yang terjadi pada pasien stroke.

5

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Diharapkan akan memberi informasi mengenai penggunaan obat-obatan

dan Drug Related Problems yang terjadi pada penderita stroke di Unit Stroke.

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui karakteristik pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD

Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) meliputi umur, jenis kelamin,

jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat stroke dan tingkat

kesadaran saat masuk.

b. Mengetahui gambaran penggunaan obat penyakit stroke pada pasien stroke

rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April).

c. Mengetahui hasil evaluasi Drug Related Problems obat-obatan pada pasien

stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April).

d. Memberi informasi berapa lama masa perawatan dan keadaan keluar pasien

stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April)

6

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA

A. Stroke

1. Sejarah

Gejala stroke pertama kali dikenal oleh Hippokrates pada 2400 tahun yang

lalu. Hippokrates menyebutnya dalam bahasa Yunani: apopleksi (tertubruk oleh

pengabaian). Faktanya penderita stroke mengalami kelumpuhan secara tiba-tiba

dan perubahan pola hidup.

Pada abad pertengahan tahun 1600, peneliti Jacob Wepfer menemukan

beberapa pasiennya meninggal dengan kelumpuhan dan perdarahan di otak. Ia

juga menemukan sejumlah penyumbatan pembuluh darah di otak yang

menyebabkan apopleksi. Pada tahun 1928, sejumlah peneliti menyimpulkan

apopleksi adalah gangguan pembuluh darah di otak, sehingga akhirnya dikenal

dengan penyakit cerebrovascular atau kita kenal sebagai stroke (Sutrisno, 2007).

2. Definisi

Menurut Warlow, stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala

dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan

fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali

ada intervensi bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab

lain selain penyakit penyebab vaskuler. Definisi ini mencakup stroke akibat infark

otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) non traumatik, perdarahan

intraventikuler dan beberapa kasus perdarahan subarakhnoid (cit., Gofir, 2009).

7

Berdasarkan American Stroke Association, stroke merupakan salah satu

tipe gangguan pada kardiovaskular yang mempengaruhi arteri yang menuju dan

yang berada pada otak. Stroke timbul ketika aliran darah yan membawa oksigen

dan nutrisi ke otak dihalangi oleh sebuah gumpalan. Akibatnya, ada bagian pada

otak yang tidak dialiri oleh darah sehingga dapat mengakibatkan kelumpuhan.

3. Epidemiologi

Amerika Serikat, stroke menduduk peringkat ke-3 sebagai penyebab

kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahunnya 500.000 orang

Amerika terserang stroke, 400.000 orang terkena stroke iskemik dan 100.000

orang menderita stroke hemoragik, dengan 175.000 orang diantaranya mengalami

kematian (Gofir, 2009).

Pada populasi orang Asia dan orang berkulit hitam, dikatakan insiden

stroke iskemik 60-70% dari seluruh kasus stroke. Di Indonesia stroke termasuk

penyebab kematian utama (Wahjoepramono,2005). Menurut data Riskesdas

Depkes RI, 2007 bahwa penyebab kematian utama untuk semua umur adalah

stroke (15,4%), TB (7,5%), Hipetensi (6,8%). Stroke iskemik memilikki

presentasi paling besar yaitu sebesar 80%. Pada kasus stroke hemoragik: 75%

stroke hemoragik intraserebral dan 25% stroke hemoragik subarakhnoid

(Wahjoepramono, 2005).

American Heart Association pada tahun 2006 menyebutkan prevalensi

stroke pada laki-laki 1,25 kali lebih besar dibandingkan perempuan, sehingga laki-

laki kemungkinan besar berpeluang untuk terkena stroke daripada perempuan.

Gofir (2009), mengulas suatu hasil penelitian mengenai jenis kelamin penderita

8

stroke, ditemukan rata-rata kejadian stroke pada perempuan lebih tinggi

dibandingkan dengan laki-laki. Faktor risiko hipertensi dan penyakit kardioemboli

berpengaruh pada perempuan. Pemakaian alkohol berlebihan, merokok, dan

penyakit vaskuler perifer pada laki-laki. Wanita diketahui memilikki kecacatan

stroke yang lebih besar.

4. Faktor Resiko

a. Faktor resiko dapat dimodifikasi

Faktor resiko stroke adalah: (1) hipertensi, (2) diabetes melitus, (3)

penyakit jantung, (4) serangan iskemik sepintas (TIA), (5) obesitas, (6) hiper-

agregasi trombosit, (7) alkoholism, (8) merokok, (9) peningkatan kadar lemak

darah (kolesterol, trigliserida, LDL), (10) hiperurisemia, (11) infeksi, (12) lain-

lain. Tidak heran ditemukan penggunaan obat kardiovaskular pada penderita

stroke (Gofir, 2009).

b. Faktor resiko tidak dapat dimodifikasi

Faktor yang termasuk dalam kategori ini adalah usia, jenis kelamin, etnis

dan hereditas (Gofir, 2009).

5. Klasifikasi

Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu stroke perdarahan

atau hemoragik dan stroke iskemik (Fagan dan Hess, 2005). Keduanya merupakan

suatu kondisi yang berlawanan. Stroke hemoragik kranium yang tertutup

mengadung banyak darah, sedangkan pada stroke iskemik mengalami gangguan

ketersediaan darah pada suatu area di otak (oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan

9

menjadi tidak terpenuhi). Kategori utama pembagian stroke tersebut masih dapat

dibagi lagi menjadi beberapa subtipe lagi (Gofir, 2009).

Perjalanan klinis pasien dengan stroke infark akan sebanding dengan

tingkat penurunan darah ke jaringan otak. Perjalanan klinis ini akan dapat

mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu:

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

c. Stroke In Evolusiont

d. Complete Stroke Non-Haemmorhagic

Stroke hemoragik juga dibagi dua berdasarkan lokasi serangan yaitu stroke

hemoragik intraserebral dan stroke hemoragik subarakhnoid (Sutrisno, 2007).

6. Penyebab

Menurut Fagan dan Hess (2005), penyebab sroke adalah:

a. Stroke iskemik : penyakit pembuluh darah besar (emboli pada arteri), emboli

pada ateri ke jantung, penyakit pembuluh darah kecil (infark lakuner).

Penyebab jarang terjadi, misalnya infark vena, vaskulopathi, penggunaan obat

tertentu, migrain, dll.

b. Stroke hemoragik : intraserebral primer dan hemoragik subarakhnoid

7. Gambaran Klinis

Stroke dengan jenis patologis apapun dan oleh faktor resiko apapun maka

akan menimbulkan defisit neurologis pada pasien tersebut. Tanda-tanda dan

gejala-gejala yang ditimbulkan oleh adanya stroke tersebut bersifat akut, yaitu

berupa; (1) hemidefisit motorik, (2) hemidefisit sensorik, (3) penurunan

10

kesadaran, (4) kelumpuhan saraf otak fasialis (VII) dan hipoglosus (XII) yang

bersifat sentral, (5) gangguan funsi luhur seperti sulit berbahasa (aphasia) dan

gangguan fungsi intelektual (demensia), (6) buta separo lapang pandangan

(hemianopsia), dan defisit batang otak (Setyopranoto, 2007).

8. Patofisiologi

a. Stroke Iskemik

Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark.

Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Pada

keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/100 gram jaringan otak/menit.

Bila hal ini turun sampai 18 ml/100 gram jaringan otak/menit maka aktivitas

listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih

reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan

jaringan otak mati, yang disebut sebagi infark. Jadi, infark otak timbul karena

iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak

yang ireversibel (Gofir, 2009).

Mekanisme terjadinya stroke iskemik secara garis besar dibagi dua, yaitu

akibat trombosis atau akibat emboli. Diperkirakan dua per tiga stroke iskemik

disebabkan karena trombosis, dan sisanya karena emboli. Walaupun demikian

untuk membedakan secara klinis patogenesis mana yang terjadi pada sebuah kasus

stroke iskemik tidaklah mudah, bahkan seringkali tidak dapat dibedakan

(Wahjoepramono, 2005).

11

b. Stroke Hemoragik Intraserebral

Stroke hemoragik intraserebral terjadi karena adanya ekstravasasi darah ke

dalam jaringan parenkim yang disebabkan oleh ruptur arteri perforantes dalam.

Kerusakan pembuluh darah ini biasanya akibat dari hipertensi atau kelainan pada

pembuluh darah (Wahjoepramono, 2005).

Hankey dan Less (2001) membagi faktor penyebab stroke ini dalam tiga

kategori, yaitu faktor anatomi, faktor hemodinamik, dan faktor hemostatik. Faktor

anatomi berkaitan dengan penyakit aterial. Faktor hemodinamik berkaitan dengan

kenaikan tekanan darah (misalnya hipertensi). Faktor hemostatik berkaitan dengan

diatesa perdarahan, misalnya penggunan antikoagulan.

c. Stroke Hemoragik Subarakhnoid

Hemoragik subarakhnoid adalah terjadinya ekstravasasi darah ke dalam

ruang subaraknoid dalam sistem saraf pusat (SSP). Hal ini biasanya disebakan

oleh karena trauma/ cedera kepala, umumnya disebabkan oleh rupturnya suatu

aneurisma intrakranial.

Mekanisme terjadinya stroke ini dasarnya tidak berbeda dengan stroke

hemoragik intraserebral, hanya saja lokasi ekstravasasi darah yang melibatkan

ruang subarakhnoid (Wahjoepramono, 2005).

9. Pentalaksanaan Terapi Stroke Akut

Penatalaksanaan terapi pada stroke akut dapat dilihat sebagai berikut.

a. Tujuan terapi

Tujuan terapi adalah mengurangi kerusakan neurologis, mengurangi

mortalitas dan kecacatan dalam waktu yang lama, mencegah terjadinya

12

komplikasi sekunder pada imobilitas dan disfungsi neurologis, mencegah

kekambuhan stroke (Fagan dan Hess, 2005).

b. Prinsip-prinsip manajemen stroke akut adalah :

1) Diagnosis yang cepat dan tepat terhadap stroke

2) Mengurangi meluasnya lesi di otak

3) Mencegah dan mengobati komplikasi stroke akut

4) Mencegah berulangnya serangan stroke

5) Memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi neurologik (Misbach, 2007).

c. Strategi terapi farmakologi

Dalam pemberian terapi farmakologis pada stroke akut, perlu dibedakan

antara stroke iskemik dan stroke hemoragik.

1) Stroke iskemik

a) Trombolisis rt-PA (recombinat tissue-Plasminogen Activator)intravena

Terapi trombolitik intravena dengan tujuan melakukan reperfusi jaringan

otak. Trombolisis rt-PA intravena merupakan pengobatan stroke iskemik akut

yang disetujui oleh FDA sejak tahun 1996 karena terbukti secara ilmiah efektif

membatasi kerusakan otak akibat stroke iskemik (Wahjoepramono, 2005)

Berdasarkan penelitian, pada pasien yang pemberiannya terlambat (lebih

dari 3 jam onset, atau bila waktu awitanyya tidak dapat dipercaya), pemberian

obat ini tidak dianjurkan karena tingginya resiko komplikasi trombolitik.

13

Karakteristik pasien dengan stroke yang memungkinkan terapi rt-PA intravena

adalah sebagai berikut:

Tabel I. Kriteria pasien stroke yang sesuai terapi rt-PA intravena (1) Usia > 18 tahun (2) Diagnosis stroke iskemik menyebabkan defisit neurologis secara klinis jelas (3) Tidak ada stroke atau trauma kepala dalam 3 bulan sebelumnya (4) Tidak ada pembedahan mayor dalam 14 hari sebelumnya (5) Tidak ada riwayat perdarahan intrakranial (6) Tekanan darah sistolik < 185 mmHg (7) Tekanan darah diastolik < 110 mmHg (8) Tidak ada gejala yang menghilang dengan cepat atau gejala stroke yang ringan (9) Tidak ada gejala yang memunculkan dugaan perdarahan subarakhnoid (10) Tidak ada perdarahan gastrointestinal atau perdarahan traktus urinarius dalam 21 bulan sebelumnya (11) Tidak ada pungsi arteri pada lokasi non-compressible dalam 7 hari sebelumnya (12) Tidak ada bangkitan pada saat onset bangkitan (13) Waktu protombin 15 detik atau international normalized ratio <1,7 tanpa penggunaan obat

antikoagulan (14) Waktu parsial protombin dalam rentang normal, jika heparin diberikan selama 48 jam sebelumnya (15) Hitung trombosit > 100.000/mm3 (16) Konsentrasi glukosa darah > 50 mg/dl (2.7 mmol/l) (17) Tidak ada kebutuhan untuk langkah agresif dalam menurunkan tekanan darah hingga batas yang telah

disebutkan di atas (Gofir, 2009).

Tabel II. Kriteria eksklusi pasien stroke terhadap terapi rt-PA intravena (1) Sedang menggunakan antikoagulan oral, waktu protrombin >15 detik atau INR (International

Normalized Ratio) waktu protrombin <1,7 (2) Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya (3) Jumlah platelet kurang dari 100.000/mm3 (4) Bukan stroke atau cedera kepala berat 3 bulan sebelumnya (5) Mengalami operasi besar dalam 14 hari sebelumnya (6) Tekanan darah sistolik sebelum pengobatan lebih besar dari 185 mmHg, atau tekanan darah diastolik

lebih besar dari 110 mmHg (7) Perbaikkan cepat gejala neurologik (8) Defisit neurologik terpisah dan ringan seperti hanya ataksia, hanya kehilangan sensoris, hanya

disartri, atau kelemahan minimal (9) Didahului perdarahan intrakranial (10) Kadar gula darah kurang dari 50 mg/dL, atau >400 mg/dL (11) Terjadi bangkitan (seizure) pada awitan stroke (12) Terjadi perdarahan gastrointestinal atau uriner dalam 21 hari sebelumnya (13) Sedang menderita infark miokardial (Gofir, 2009).

b) Antikoagulan

Antikoagulan telah digunakan selama lebih dari 50 tahun untuk menangani

pasien dengan stroke iskemik akut (Wahjoepramono, 2005). Tujuan pemberian

obat ini adalah untuk : mencegah pembesaran trombus dan mencegah progesifitas

defisit neurologik, dan mencegah terjadinya stroke ulang (Setyopranoto, 2006).

14

Ada dua macam antikoagulan, yaitu yang bekerja secara langsung dan yang tidak

langsung, contoh antikoagulan yang bekerja langsung: heparin, heparinoid,

danaproid, hirudin, lepirudin, dan desirudin. Sedangkan antikoagulan yang

bekerja tidak langsung adalah derivat kumarin (Sukandar dkk, 2008).

Pemberian antikoagulan tidak dapat dilakukan sampai ada hasil

pemeriksaan imaging memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer.

Terhadap penderita yang mendapat pengobatan antikoagulan perlu dilakukan

monitor kadar antikoagulan (Anonim, 2007).

c) Antiplatelet agregasi (antitrombosit)

Antiplatelet adalah obat yang digunakan untuk menghambat agregasi

platelet sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukkan trombus yang sering

ditemukan pada sistem arteri (Dewoto, 2009). Obat antiplatelet yang digunakan

adalah: asetosal, dipiridamol, klopidogrel, tiklodipin dan cilostasol.

d) Obat neuroprotektif

Obat ini terbukti pada percobaan binatang dan uji klink fase II dapat

mencegah dan membatasi kerusakkan jaringan otak akibat iskemik dan

mengurangi luas infark yang terjadi, dengan demikian menurunkan angka

kematian dan angka kecacatan (Setyopranoto, 2006). Obat neuroprotektif yang

dianjurkan PERDOSSI (2007) adalah: sitikolin, pirasetam, nicergolin,

naftidrofuril, nimodipin dan neuropeptida.

15

2) Stroke hemoragik intraserebral

a) Terapi hemostatik

Perluasan perdarahan (hemoragik) yang terjadi setelah beberapa saat

setelah serangan sering kali ditemukan. Hal ini disebabkan oleh masih

berlanjutnya proses perdarahan akibat ruptur arteria serebral, terjadinya

perdarahan ulang, maupun perdarahan sekunder di jaringan sekitar hematom. Hal

tersebut berakibat bertambahnya efek masa, pergeseran garis tengah otak,

meningkatnya tekanan intra kranial, memburuknya defisit neurologik, sehingga

meningkatkan mortalitas dan disabilitas. Sehingga diperlukan terapi hemostatik

untuk mencegahnya (Saiful, 2008). Contoh obat yang digunakan adalah : eptacog

alfa (recombinant activated factor VII [rFVIIa], dan asam aminokaproid.

Pada penelitian keempat Mayer et al. (2008) terapi dengan rFVIIa pada

kasus ini terbukti dapat mengurangi hematoma, akan tetapi tidak meningkatkan

suvival atau outcome fungsional setelah stroke intraserebral (Gofir, 2009).

b) Terapi yang berkaitan dengan obat anti koagulan

Obat anti koagulan dapat berperan sebagai faktor pemicu yang menjadikan

stroke hemoragik intraserebral mengalami eksaserbasi atau semakin buruk.

Implementasi dari hipotesis ini dalam terapi stroke hemoragik intraserebral yang

berkaitan dengan pemakain anti koagulan adalah selain menghentikan pemakain

obat anti koagulan dan memperbaikki defisiensi faktor koagulasi secepat

mungkin, juga terapi yang terkait dengan penangan faktor resiko yang mendasari

terjadinya stroke hemoragik intraserebral (Saiful, 2008).

16

Pasien stroke hemoragik intraserebral akibat dari pemakai wafarin harus

secepatnya diberikan fresh frosen plasma atau prothrombic complex concentrate

dan vitamin K. Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka

pemberian obat dapat dimulai pada hari ke 7-14 setelah terjadinya perdarahan

(Anonim 2007).

3) Stroke hemoragik subarakhnoid

a) Terapi untuk vasospasme

Beberapa hari setelah terjadi stroke hemoragik subarakhnoid terjadi

inflamasi pembuluh darah yang dikelilingi darah subarakhnoid yang

mengakibatkan penyempitan lumen pembuluh darah. Femona ini disebut

vasospasme dan menyerang 60%-70% penderita stroke hemoragik subarakhnoid

dan mengakibatkan iskemia simptomatis pada 50% kasus (Anggraeni, 2008).

Pengatasan untuk masalah ini, pasien dapat diberikan nimodipin (Anonim, 2007).

b) Antifibrinolitik

Obat-obat anti fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat-obat

yang sering dipakai adalah epsilon asam aminokaproid dengan dosis 36 gram/hari

atau asam traneksamat dengan dosis 6-12 gram/hari (Anonim, 2007).

10. Hipertensi pada Stroke Akut

Hipertensi sering kali dijumpai pada pasien dengan stroke akut. Bahkan

pasien yang sebelumnya dalam kondisi normotensi sekalipun. Peningkatan

tekanan darah pada stroke iskemik akut sesungguhnya merupakan respon dari

jaringan otak yang bertujuan untuk meningkatkan tekanan perfusi otak, agar aliran

darah ke area penumbra pun akan meningkat. Diharapkan dengan berjalannya

17

respon tersebut kerusakan di area penumbra tidak bertambah berat

(Wahjoepramono, 2005). Terdapat dua konsep yang dapat dipakai untuk

manajemen hipertensi pada stroke akut, yaitu: (1) tanpa pemberian obat, (2)

dengan pemberian obat antihipertensi (Setyopranoto, 2007). Penanganan

hipertensi pada stroke hemoragik berbeda dengan stroke iskemik karena tekanan

yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma serta serta

kemungkinan perdarahan ulang.

1) Stroke iskemik (berdasarkan Guidelines Stroke 2007)

a) Pada penderita dengan tekanan darah diastolik >140 mmHg (atau >110

mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai

penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem,

nimodipin, dan lain-lain.

b) Jika tekanan darah sistolik >220 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik

>120 mmHg, berikan labetolol i.v selama 1-2 menit.

c) Jika tekanan darah sistolik <220 mmHg dan/ atau tekanan darah diastolik

<120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan

intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal

akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya.

2) Stroke hemoragik intraserebral

a) Tekanan sistolik >230 mmHg atau diastolik >140 mmHg dapat diberikan

nitropruside

b) Tekanan sistolik >180-230 mmHg; atau diastolik >105-140 mmHg; atau

tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg dapat diberikan labetolol,

18

esmolol, enalapril, atau preparat anti hipertensi intravena lainnya yang

pemberiannya dapat secara titrasi seperti diltiazem, lisinopril, dan

verapamil.

c) Tekanan sistolik <180 mmHg atau diastolik <105 mmHg tangguhkan

pemberian antihipertensi

d) Pertahankan tekanan perfusi serebral >70 mmHg (Wahjoepramono, 2005)

11. Hiperglikemia pada Stroke Akut

Penanganan penderita stroke dan diabetes melitus tidak berbeda banyak

dengan penderita dengan nondiabetes, kecuali memerlukan penanganan

hiperglikemianya. Kadar gula darah yang yang dianjurkan adalah 80-140 mg/dL.

Kadar gula yang terlalu rendah juga tidak diharapkan karena apabila kadar gula

darah terlalu rendah juga akan menimbulkan terjadinya penurunan kesadaran yang

terlihat seperti stroke itu sendiri, sedangkan hiperglikemia akan menyebabkan

terbentuknya asam laktat yang lebih banyak yang akan merusak jaringan otak itu

sendiri (Baoezier, 2008). Koreksi segera hiperglikemia dengan insulin subkutan

atau intravena terbukti memperbaikki keluaran pasien (Bustami, 2007). Pemberian

insulin dapat dilihat pada Tabel I

Tabel III. Skala luncur insulin reguler manusia (Anonim, 2007) Gula darah (mg/dL) Dosis insulin subkutan (Unit)

150-200 2 201-250 4 251-300 6 301-350 8 351-400 10

19

12. Dislipidemia pada Stroke Akut

Pada pasien yang mengalami faktor resiko dislipidemia dapat diatasi

dengan pemberian statin. Selain menggunakan statin, pada pasien dengan

hipertrigliseridemia atau kadar HDL-C yang rendah dapat diberikan ezetimibe,

niasin atau gemfibrosil (Gofir, 2009).

13. Kenaikan Tekanan Intra Kranial

Tekanan intra kranial yang normal pada orang dewasa adalah 5-20 mmHg.

Tekanan intra kranial dapat meningkat karena beberapa sebab. Penyebab dapat

bersifat sementara saja, misalnya karena batuk dan bersin yang keras, mengejan

dengan kuat, atau hal lainnya yang menyebabkan tekanan dalam sistem vena

meningkat. Hal patologis yang dapat menyebabkan kenaikan tekanan intra kranial

yang berbahaya adalah stroke, cedera kepala, ensefalopati hipertensif dan

sebagainya. Pada sroke iskemik, terjadinya edema serebral merupakan penyebab

kenaikan volume otak; sedangkan pada stroke hemoragik, adanya massa

perdarahan jelas akan menambah massa intrakranial (Wahjoepramono, 2005).

Untuk mengatasi masalah tersebut dapat dilakukan:

a. Meninggikan posisi kepala 20-30°

b. Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena

c. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

d. Hindari hipertermia

e. Jaga normovolemia

f. Pemberian osmoterapi (Anonim, 2007).

20

Zat osmoterapi yang sering digunakan adalah manitol, suatu obat osmotik

intravaskuler yang dapat menarik cairan dari jaringan otak yang mengalami

edema dan yang non edema (Gofir, 2009). Dosis manitol yang dianjurkan 0,25-

0,50g/kgBB (Anonim, 2007), untuk mengendalikan kenaikan tekanan intrakranial.

Diuretik lain (seperti furosemid) dapat digunakan untuk memberikan diuresis

cepat dan berlanjut dengan menurunkan kenaikan intra kranial (Gofir, 2009).

14. Demam dan Infeksi pada Stroke Akut

Demam akan mempengaruhi outcome stroke karena secara eksperimental

demam akan memperluas jaringan infark. Rekomendasi :

a. Atasi suhu tubuh > 37.5°C dengan obat antipiretika, parasetamol 500 mg

b. Berikan antibiotika pada kasus-kasus infeksi (Rasyid dan Soertidewi, 2007).

Infeksi saluran kemih juga cukup sering terjadi pada pasien stroke dan

dapat menyebabkan sepsis pada sekitar 5% pasien. Pneumonia merupakan

penyebab kematian yang cukup sering pada pasien stroke. Hal ini biasanya terjadi

pada pasien dengan imobilisasi atau dengan kemapuan batuk yang menurun.

Pneumonia harus dipikirkan jika timbul demam setelah serangan stroke dan

antibiotik yang sesuai harus diberikan (Wahjoepramono, 2005).

15. Gangguan Gastrointestinal pada Stroke Akut

Penggunaan nasogatric tube dicurigai menyebabkan terjadinya perubahan

pada mukosa lambung. Pemberian antikoagulasi dan antifibrinolitik pada

penderita dengan riwayat ulkus lambung kadang-kadang menyebabkan

perdarahan lambung. Preparat reseptor H2 antagonis dapat diberikan pada

penderita dengan riwayat ulkus lambung, khususnya penderita dengan pengobatan

21

aspirin, antikoagulasi, fibrinolitik, anti inflamasi non steroid, atau kortikosteroid

(Setyopranoto, 2006).

16. Kejang pada Stroke Akut

Bangkitan kejang dan status epileptikus sering terjadi pada stroke akut.

Bangkitan (seizure). Pengobatan dapat dimulai segera setelah bangkitan pertama

atau menunggu bangkitan berikutnya. Obat-obatan yang digunakan adalah

fenitoin, karbamasepin, asam valproat, dan obat-obat antiepilepsi yang baru

(Gofir, 2009). Pemberian antikolvusan profilatik pada penderita stroke iskemik

tanpa kejang tidak dianjurkan. Pada stroke hemoragik intraserebral dapat

diberikan obat antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan

dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan (Anonim, 2007).

B. Drug Related Problems

Dalam praktek pharmaceutical care harus diperhatikan pertama kali

adalah INDIKASI, kemudian KEEFEKTIFAN, diikuti oleh kesadaran dalam

KEAMANAN dan akhirnya masalah KETAATAN pasien dalam menggunakan

obat tersebut. Indikasi, keefektifan, keamanan dan ketaatan merupakan dasar dari

kajian DRP (Drug Related Problems), hal ini dapat dilihat pada Tabel II.

Tabel IV. Kajian Drug Related Problems (Cipolle, Strand, dan Morley, 2004) Drug related needs Kajian DRP

INDIKASI Tidak butuh obat Butuh obat

KEEFEKTIFAN Obat tidak efektif Dosis kurang

KEAMANAN Efek samping obat Dosis berlebih

KETAATAN Ketidaktaatan pasien

22

Masalah-masalah dalam kajian DRP akan dijelaskan sebagai berikut:

1. Tidak butuh obat (unnecessary drug therapy), yang meliputi: tidak ada

indikasi medik untuk terapi obat tersebut, penggunaan obat lebih dari satu

padahal kondisi pasien hanya memerlukan terapi tunggal obat, kondisi medis

yang tidak memerlukan penanganan dengan obat, pemberian obat untuk

mencegah terjadinya efek samping obat. Dan, masalah yang disebabkan oleh

penyalahgunaan obat, alkohol tau merokok.

2. Butuh obat (need for additional drug therapy), meliputi: ada indikasi medik

yang memerlukan obat, dibutuhkan pemberian obat untuk mencegah

timbulnya resiko baru, dan diperlukan tambahan obat untuk meningkatkan

kerja obat baik secara sinergis atau aditif.

3. Obat tidak efektif (ineffective drug), meliputi: obat tidak efekif untuk

mengatasi masalah medik tertentu, kondisi medik yang sukar disembuhkan

dengan obat, bentuk sedian dari suatu produk obat yang tidak tepat, dan

produk obat yang tidak efektif dengan indikasi yang ditangani.

4. Dosis kurang (dosage too low), meliputi: dosis obat terlalu rendah sehingga

respon obat yang diharapkan tidak tercapai, interval pemberian terlalu lama

sehingga tidak tercapai respon yang diharapkan, adanya interaksi obat yang

menyebabkan berkurangnya ketersediaan obat dalam tubuh, dan durasi

pemberian obat terlalu singkat sehingga respon obat belum tercapai.

5. Reaksi efek samping obat (adverse drug reaction), yang meliputi: ada produk

obat yang menimbulkan reaksi yang tidak diharapkan (tidak ada kaitannya

23

dengan dosis), interaksi obat yang menyebabkan reaksi tidak diharapkan

(tidak ada kaitannya dengan dosis), dosis obat yang diberikan (administrasi

pemberiannya) terlalu cepat, produk obat yang menyebabkan alergi, dan obat

yang dikontraindikasikan dengan faktor resiko yang ada.

6. Dosis berlebih (dosage too high), meliputi: dosis terlalu tinggi, frekuensi

pemberian obat terlalu pendek, durasi pemberian terlalu lama, adanya

interaksi obat yang menyebabkan reaksi tosik, dan cara pemberian yang

sifatnya terlalu cepat.

7. Ketidaktaatan (noncompliance), meliputi: pasien tidak mengerti instruksi

penggunaannya, pasien memilih tidak menggunakan obat, pasien lupa, obat

terlalu mahal, pasien tidak dapat menelan atau menggunakannya sendiri, dan

produk obat yang sesuai tidak tersedia (Cipolle dkk, 2004).

C. Unit Stroke

Pada prinsipnya pengobatan stroke akut sangat menentukan kualitas hidup

pasien dan bahkan mencegah kematian. Karenanya motto tatalaksana pasien

stroke adalah Time is Brain. Perawatan harus dilakukan di Unit Stroke, karena

telah dibuktikan dan diakui oleh FDA-Amerika Serikat dan EUSI (lembaga stroke

Eropa) serta America Heart Asosciation/ American Stroke Council, American

Chest Physician Association sebagai Evidenced based treatment, baik secara

organisatoris maupun secara competency based (Misbach, 2007).

Menurut Langhorne dan Dennis (1993), definisi unit stroke ada 3 macam.

Definisi pertama adalah tim terdiri atas spesialis-spesialis sesuai dengan

24

bidangnya dalam mengenai penderita stroke dan sebagai konsulen di rumah sakit.

Definis kedua adalah ruangan khusus di rumah sakit yang menyediakan tempat

tidur khusus untuk penderita-penderita yang memerlukan perawatan oleh tim yang

terdiri atas spesialis-spesialis. Definis ketiga adalah tempat khusus di rumah sakit

yang sudah disiapkan bagi penderita stroke dan penderita stroke yang memerlukan

pelayan rehabilitasi serta kemampuan pelayanan profesional dalam suatu unit

yang tetap (cit., Gofir 2009).

Anggota tim stroke harus mempunyai kompetensi dan pengetahuan

mengenai tatalaksana stroke yang meliputi:

1. Melakukan diagnosis, terapi, perawatan dan evaluasi stroke akut

2. Membantu pemulihan penderita stroke seoptimal mungkin

3. Menurunkan insidensi stroke melalui usaha prevensi primer dengan edukasi.

4. Mengimplementasikan prevensi primer untuk menurunkan resiko stroke

ulang

5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan riset stroke

(Gofir, 2009).

D. Keterangan Empiris

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai evaluasi

pengobatan pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas tahun 2010

(Januari-April) yang meliputi: butuh obat (need for additional drug therapy),

tidak butuh obat (unnecessary drug therapy), obat yang tidak efektif (ineffective

drug), dosis kurang (dosage too low), dosis berlebih (dosage too high), dan reaksi

efek samping obat (adverse drug reaction). Selain itu juga, diinformasikan

25

karakteristik pasien, gambaran penggunaan obat, lama inap dan keadaan waktu

pulang pasien Unit Stroke RSUD Banyumas.

67

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini termasuk jenis penelitian non eksperimental dengan

rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Penelitian ini termasuk

penelitian non eksperimental karena tidak ada perlakuan dari peneliti pada subjek

uji. Rancangan deskriptif evaluatif karena penelitian ini bertujuan mendapat

gambaran dan mengevaluasi fenomena kesehatan yang terjadi. Bersifat

retrospektif karena data yang digunakan berdasarkan catatan rekam medik dari

pasien stroke rawat inap RSUD Banyumas tahun 2010 (Januari-April).

B. Definisi Operasional

1. Pasien dalam penelitian ini adalah pasien yang telah terdiagnosis stroke akut

baik iskemik maupun hemoragik yang menjalani perawatan inap di Unit

Stroke Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas pada tahun 2010 (Januari-

April).

2. Unit Stroke adalah ruang rawat inap intensif RSUD Banyumas untuk

menangani secara khusus pasien yang didiagnosa stroke.

3. Lembar rekam/catatan medik merupakan lembar catatan medik dari pasien

stroke akut Unit Stroke Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas yang berisi

data umum pasien Unit Stroke pada tahun 2010 (Januari-April) beserta

diagnosa, hasil laboratorium dan daftar obat yang diberikan selama perawatan.

27

4. Faktor risiko stroke adalah faktor yang memungkinkan memperbesar kejadian

stroke iskemik atau hemoragik yang dimiliki oleh pasien.

5. Terapi stroke akut adalah terapi farmakologis yang diterima oleh pasien stroke

akut Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April). Terapi

non farmakologi tidak dibahas dalam penelitian ini.

6. Pengelompokkan obat adalah obat-obat yang digunakan oleh pasien stroke

akut Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) yang

kemudian dikelompokkan sesuai dengan MIMS Indonesia Edisi 8 2008/2009 .

7. Drug Related Problems (DRP) adalah suatu peristiwa yang tidak diinginkan

yang melibatkan atau dicurigai melibatkan terapi obat yang berpotensi

bertentangan dengan hasil yang diharapkan. DRP ini meliputi : tidak butuh

obat, butuh obat, obat tidak efektif, dosis kurang, dosis berlebih dan efek

samping obat.

8. Evaluasi pengobatan adalah pengevaluasian obat secara DRP dengan

menggunakan metode SOAP yaitu Subjective, Objective, Assessment, dan

Plan. Penelitian ini bersifat retroprospektif sehingga Plan diganti dengan

Suggestion (Saran), yang diharapkan dengan saran ini dapat membantu

sebagai bahan pertimbangan keputusan dikemudian hari.

9. Pasien keluar dalam keadaan membaik adalah keadaan stroke yang dialami

oleh pasien sudah tidak membahayakan jiwanya. Tidak berkaitan dengan

gangguan saraf pasca stroke.

28

C. Subyek penelitian

Subjek penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua

pasien stroke akut Unit Stroke di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas tahun

2010 yang menjalani rawat inap pada bulan Januari sampai April.

D. Bahan Penelitian dan Lokasi Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar

rekam medik (RM) atau catatan medik pasien stroke akut Unit Stroke tahun 2010

(Januari-April) yang tersedia. Penelitian ini dilakukan Rumah Sakit Umum

Daerah Banyumas Jalan Rumah Sakit No.1 Banyumas (Kabupaten Banyumas-

Jawa Tengah).

E. Jalannya Penelitian

Dalam menyelesaikan penelitian ini dibagi dalam 3tahap yaitu:

1. Persiapan dan Pengumpulan Data

Dilakukan survei terhadap jumlah pasien stroke yang ada di RSUD

Banyumas pada tahun sebelumnya yaitu 2009 serta fasilitas rawat inap pasien

stroke. Penelitian ini dilakukan pada tahun 2010 sehingga belum didapatkan data

perhitungan jumlah pasien yang lengkap. Terdapat dua tempat perawatan untuk

pasien stroke yaitu di Bangsal Rumah Sakit (tempat rawat inap biasa) dan Unit

Stroke (tempat rawat inap intensif). Penelitian dilakukan di Unit Stroke karena

jarangnya penelitian di Unit Stroke dan pemilihan sampel untuk penelitian ini

lebih mudah, karena semua pasien yang dirawat di unit ini sudah pasti mengalami

stroke. Diperoleh 15 lembar catatan medis pada Unit Stroke dari pasien stroke

akut yang menjalani rawat inap pada periode bulan Januari sampai April.

29

Sehingga, 15 lembar catatan medis ini digunakan sebagai bahan penelitian. Data

yang dikumpulkan meliputi: identitas pasien, keadaan pasien pada waktu masuk

RS, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat merokok, hasil CT-Scan, hasil

laboratorium, pengecekan tekanan darah, daftar obat yang diberikan, dan keadaan

pasien keluar dari Unit Stroke.

2. Pengolahan Data

Pada tahapan ini data yang sudah dicatat dilakukan pengolahan

berdasarkan tujuan penelitian ini. Dilakukan pengelompokkan data yaitu umur,

jenis kelamin, jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat stroke

dan tingkat kesadaran saat masuk untuk karakteristik pasien, sedangkan

pengelompokkan obat digunakan untuk menunjukkan gambaran obat yang

dipakai. Dalam pengelompokkan obat digunakan MIMS Indonesia Edisi 8

2008/2009. Lama inap di Unit Stroke dan keadaan keluar pasien juga dilakukan

pengelompokkan. Hasil pengelompokkan tersebut disajikan dalam bentuk

diagram atau bagan untuk memberi gambaran yang jelas.

Pengolahan data untuk Drug Related Problems yang terjadi dalam masa

pengobatan dilakukan berdasarkan standar yang ada, yaitu menggunakan :

a. Guideline Stroke 2007 PERDOSSI

b. Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Banyumas tahun 2009

c. dan, pustaka lain yang terkait seperti: Farmakologi dan Terapi Edisi 5, Drugs

Information Handbooks dan makalah-makalah mengenai stroke.

Kemudian dihitung fenomena Drug Related Problems yang ada dan

dikelompokkan berdasarkan jenisnya.

30

3. Evaluasi Kasus

Kasus yang ada akan dievaluasi dengan metode SOAP (Subjective,

Objective, Assessment, Plan), Plan pada hal ini diganti dengan Suggestion. yang

diharapkan dengan saran ini dapat membantu sebagai bahan pertimbangan

keputusan dikemudian hari. Pengevaluasian ini didasarkan pada standar dan

pustaka yang ada.

F. Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini bersifat retrospektif sehingga mempunyai banyak

kelemahan. Peneliti mengetahui kondisi pasien secara tidak langsung yaitu berasal

dari catatan medik yang ada, tetapi lembaran catatan medik yang tersedia kurang

detail dan lengkap terutama hasil laboratorium sehingga ada beberapa informasi

pasien yang tidak lengkap, hal ini menyulitkan peneliti mengetahui kondisi pasien

secara utuh selama masa perawatan di Unit Stroke. Dalam mengatasi masalah

yang timbul ini, peneliti melakukan wawancara dengan dokter yang bersangkutan

67

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Pasien

Pada penelitian ini akan disajikan karakteristik 15 pasien Unit Stroke

RSUD Banyumas 2010 (Januari-April) meliputi beberapa aspek, antara lain:

umur, jenis kelamin, jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat

stroke dan tingkat kesadaran saat masuk, berdasarkan rekam medis yang ada.

Karakteristik umur, jenis kelamin, riwayat hipertensi, riwayat merokok, dan

riwayat stroke merupakan beberapa faktor resiko dari stroke. Jenis stroke

disajikan untuk memperjelas gambaran patologis pasien stroke. Tingkat kesadaran

pasien untuk menggambarkan keadaan pasien saat masuk.

1. Umur Pasien

Berdasarkan data yang diperoleh usia pasien Unit Stroke berkisar 40

sampai 81 tahun untuk lebih jelasnya akan dibagi dalam tiga kelompok umur yang

disajikan pada Gambar 1.

Pasien berumur 45-65 tahun memiliki presentase paling tinggi (46,7%)

kemudian diikuti oleh pasien yang berusia >65 tahun (40%) dan <45 tahun

(13,3%). Hasil ini mendekati dengan hasil penelitian profil stroke di Indonesian

yang dilakukan oleh Survey ASNA di 28 Rumah Sakit di Indonesia yaitu 11,8%

(<45 tahun); 54,2% (45-64 tahun) dan 33,5 % (>65 tahun) (Misbach, 2007).

32

Gambar 1. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Kelompok Umur di RSUD Banyumas Tahun 2010 (Januari-April)

Kebanyakan orang awam dan bahkan sebagian dokter masih memilikki

pandangan bahwa stroke adalah penyakit yang hanya dialami oleh orang dewasa

dan lanjut usia. Stroke sering dikaitkan dengan keadaan hipertensi kronik dan

penyempitan pembuluh darah akibat aterosklerosis. Padahal, banyak laporan

kasus stroke iskemik maupun hemoragik yang dialami oleh pasien yang masih

muda (Wahjoepramono, 2005).

Pada penelitian ini diketahui 2 pasien (13,3%) berusia <45 tahun

menderita stroke. Pada kasus no. 1 (44 tahun/ stroke hemoragik) dan no. 12 (40

tahun/ stroke iskemik). Dilihat dari umur 2 pasien tersebut, pasien dapat dikatakan

sebagai pasien dewasa muda. Menurut Japardi 2002, salah satu penyebab

terjadinya stroke pada usia ini disebabkan oleh kardioemboli.

Paling banyak stroke dialami oleh pasien yang berusia 45-65 tahun (usia

dewasa tengah) daripada yang berusia di atas 65 tahun. Kejadian ini mungkin

disebabkan usia dewasa tengah adalah usia yang sibuk, terkadang memiliki waktu

33

yang membuat stress akibat dari tanggung jawab kehidupan yang berat dan

berganda, seperti mengurus rumah, berkarir, mengurus usaha, mengurus anak-

anak dan merawat orang tua yang sudah lanjut usia atau memulai karir baru di

pertengahan usia (Gallagher, Lachman, Merrill, dan Verbrugge dalam Tirtawati

dan Zulkaida, 2008). Gaya hidup yang sibuk tersebut, membuat sebagian orang

tidak mempedulikan kesehatannya, sehingga berisiko terkena faktor-faktor risiko

stroke yang kemudian dapat menyebabkan kejadian stroke.

2. Jenis Kelamin

Berdasarkan hasil penelitian pasien laki-laki jumlahnya 1,5 kali lipat dari

banyaknya pasien perempuan. Pada Gambar 2 dapat dilihat jumlah pasien laki-

laki sebanyak 60% dan perempuan 40%.

Gambar 2. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

Pada penelitian ini pasien berjenis kelamin perempuan berjumlah 6

pasien (40%) bila dikaitkan dengan umurnya, lima diantaranya berusia > 60 tahun

(kasus no. 7, 9, 10, 13 dan 15), umumnya pada usia tersebut pasien mengalami

menopause. Pada keadaan demikian angka kejadian patah tulang, penyakit

34

jantung koroner, stroke, demensia, dan kanker usus besar pada wanita meningkat

(Said, 2004).

3. Jenis Stroke

Dalam menetukan apakah pasien mengalami pasien stroke iskemik atau

hemoragik perlu melakukan pemeriksaan yang menunjang. Diagnosis jenis stroke

ini dapat ditentukan dengan gold standart (baku emas) yaitu menggunakan

pemeriksaan CT-Scan kepala karena memiliki sensitifitas yang tinggi untuk

membedakan kedua stroke (Gofir, 2009). Umumnya kejadian stroke iskemik lebih

besar daripada stroke hemoragik. Berdasarkan hasil CT-Scan yang dilakukan

pasien seperti pada Gambar 3 diketahui 33% pasien menderita stroke iskemik dan

67% stroke hemoragik.

Di RSUD Banyumas secara umum jumlah pasien stroke iskemik lebih

besar daripada yang hemoragik, tetapi pada penelitian ini ternyata jumlah pasien

stroke hemoragik yang di Unit Stroke lebih besar. Hal ini dikarenakan, tidak

semua pasien stroke dapat masuk ke Unit Stroke, biasanya pasien yang benar-

benar membutuhkan perawatan yang intensif. Pada stroke hemoragik umumnya

pasien masuk dalam keadaan yang sudah parah dan kejadian kematian bila tidak

segera ditangani secara intensif pada stroke hemoragik lebih besar daripada yang

iskemik sehingga lebih memerlukan perawatan di Unit Stroke.

35

Gambar 3. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

Gambar 4. Presentase Pasien Dengan Stroke Hemoragik di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

Dalam penanganan stroke hemoragik pada Guidelines Stroke 2007 harus

dibedakan antara stroke hemoragik intraserebral dan stroke hemoragik

subarakhnoid karena masing-masing memiliki penanganan khusus yang berbeda.

Dari 10 pasien yang mengalami stroke hemoragik (Gambar 4), 8 pasien (78%)

pasien mengalami stroke hemoragik intraserebral dan 2 pasien (22%) mengalami

36

stroke hemoragik subarakhnoid, berarti kejadian stroke hemoragik intraserebral

lebih besar.

4. Riwayat Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko terpenting untuk semua tipe stroke

baik stroke hemoragik maupun stroke infark. Risiko stroke meningkat 1,6 kali

setiap peningkatan 10 mmHg tekanan darah sistolik (Gofir,2009). Dari penelitian

yang dilakukan 80% pasien unit stroke ini, memilikki riwayat hipertensi

sebelumnya seperti pada Gambar 5.

Gambar 5. Presentase Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Hipertensi di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

Berdasarkan Anonim (2006), paling sedikit 50% pasien yang diresepkan

obat hipertensi tidak meminumnya sesuai rekomendasi. Pasien yang

menghentikan terapi antihipertensinya lima kali lebih besar kemungkinan terkena

stroke (Anonim, 2006). Pasien pada kasus ini yang memilikki riwayat hipertensi,

lebih dari 50% menggunakan obat antihipertensi secara tidak teratur.

37

Gambar 6. Presentase Riwayat Pengobatan Hipertensi Pasien Stroke di

RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

5. Riwayat Merokok

Merokok menyebabkan peninggian viskositas darah, meninggikan kadar

fibrinogen, mendorong agregasi platelet, meninggikan tekanan darah,

meninggikan hematokrit dan menurunkan HDL serta menaikan LDL kolesterol

(Anonim, 2007). Pada penelitian ini 40% pasien (Gambar 7) adalah perokok

aktif. Banyak bahaya dari merokok yang ada tersebut juga merupakan faktor yang

dapat menyebabkan kejadian stroke, sehingga disarankan pasien tersebut untuk

berhenti merokok. Berdasarkan jenis kelaminnya, pasien perokok aktif ini

semuanya berjenis kelamin laki-laki.

Gambar 7. Presentase Pasien Unit Stroke dengan Riwayat Merokok di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

38

6. Riwayat Stroke

Sekitar 12% penderita mengalami serangan stroke pada tahun pertama

dan 30% terjadi dalam waktu 5 tahun (Susilo, 2008). Pada penelitian ini 27 % atau

4 pasien pernah mengalami stroke sebelumnya dan kejadian stroke dalam

penelitian ini kurang dari setahun dari kejadian stroke sebelumnya. Besar pasien

dengan riwayat stroke dapat dilihat pada Gambar 8.

Gambar 8. Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Stroke Sebelumnya di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

7. Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke

Pada saat pasien masuk Unit Stroke perlu diketahui apakah terjadi

penurunan kesadaran atau tidak. Umumnya tingkat kesadaran pasien dibagi

menjadi empat yaitu Compos Mentis (CM), Somnolen, Stupor, dan Koma.

Tingkat kesadaran pasien dapat dilihat pada Gambar 9.

39

Gambar 9. Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)

B. Gambaran Penggunaan Obat

Strategi penanganan pasien stroke dapat dibagi dua yaitu secara

farmakolgi dan non farmakologi (pembedahan atau operasi). Berdasarkan

keterangan yang diperoleh dari tenaga medis Unit Stroke RSUD Banyumas,

pasien jarang sekali mendapat penanganan operasi, dan penanganannya lebih ke

pemberian obat (farmakologi). Dari 15 kasus yang ada, semua tidak melakukan

operasi atau pembedahan untuk mengatasi strokenya. Pada penelitian ini, akan

menggambarkan obat-obat apa saja yang digunakan oleh pasien selama masa

perawatan di Unit Stroke.

40

Pada Tabel V, kita dapat melihat pengelompokkan obat berdasarkan

kelas terapinya berdasarkan MIMS Indonesia Edisi 8 2008/2009.

Tabel V. Kelas terapi obat dan presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No Kelas Terapi Obat Jumlah kasus

Presentase (%)

1 Sistem saluran cerna 13 86,7 2 Sistem kardiovaskular dan hematopoietik 15 100,0 3 Sistem pernapasan 5 33,3 4 Sistem saraf pusat 15 100,0 5 Sistem muskoletal 1 6,7 6 Antiinfeksi 13 86,7 7 Sistem endokrin dan metabolik 1 6,7 8 Vitamin dan mineral 8 53,3 9 Mata 2 13,3

Berdasarkan pengelompokkan tersebut, diperoleh 9 kelas terapi obat.

Obat sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat paling banyak digunakan

dengan presentase 100% dari seluruh kasus yang ada. Hal ini dikarenakan,

penyakit stroke merupakan jenis penyakit kardiovaskular sehingga obat yang

digunakan adalah obat kardiovaskular. Penyakit stroke menyerang bagian otak,

yang merupakan pusat pengendali saraf tubuh, sehingga penggunaan obat dari

kelas terapi sistem saraf pusat banyak digunakan.

1. Sistem Saluran Cerna

Sub kelas terapi, golongan, jenis obat, jumlah kasus beserta

presentasenya dari obat sistem saluran cerna dapat dilihat pada tabel VI.

41

Tabel VI. Obat untuk sistem saluran cerna beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April)

No Sub Kelas

Terapi Golongan Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1

Antasid, obat antirefluks dan antiulserasi

Antagonis Reseptor -H2

ranitidin 12 80,0

kleboprida maleat 1 6,7

Penghambat Pompa Proton

lansoprazole 1 6,7

omeperazole 1 6,7

2

Antidiare

attalpugite aktif 1 6,7 Lacto B 1 6,7

Pada kelas terapi ini obat yang paling banyak digunakan adalah sub kelas

terapi antasid, obat antirefluks dan antiulserasi terutama ranitidin (80%). Banyak

digunakan karena pasien stroke ada yang memiliki masalah pada lambungnya

(pasien geriatri umumnya banyak yang memiliki masalah ini) dan mencegah

terjadinya stress ulcer, dan untuk mengatasi obat-obat yang berefeksamping

menggangu lambung. Obat antidiare diberikan pada pasien yang mengalami diare

selama masa perawatan.

2. Sistem Kardiovaskular

Obat-obat kardiovaskular yang digunakan adalah obat jantung,

antiangina, ACE inhibitor, penyekat beta, antagonis kalsium, Angiotensin II

Reseptor Blocker (ARB), diuretik, vasodilator perifer dan aktivator serebral, obat

dislipidemia, hemostatik, dan antikoagulan, antiplatelet, dan fibrinolitik (Tabel

VII). Dari tiap sub kelas terapi tersebut, akan diinformasikan golongan dan jenis

obat yang digunakan.

42

Tabel VII. Obat sistem kardiovaskular beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada

tahun 2010 (Januari-April)

No Sub kelas terapi Golongan Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1

Obat jantung

amiodaran hcl 1 6,7

atropin sulfat 1 6,7

digoxin 1 6,7

2

Antiangina

trimetazidine hcl 2 13,3

Nitrat isdn 5 33,3 3

ACE inhibitor

kaptopril 2 13,3

lisinopril 3 20,0

4 Penyekat Beta Kardioselektif bisoprolol 4 26,7

5

Antagonis Kalsium

Dihidropiridin amlodipin 8 53,3 Dihidropiridin nikardipin 1 6,7 Dihidropiridin nifedipin 2 13,3

nimodipin 1 6,7

Non-dihidropiridin diltiazem 3 20,0

6 ARB

valsartan 12 80,0 7

Diuretik

Tiazid

hidroklorotiazid (hct) 3 20,0

Kuat furosemid 7 46,7 Osmotik manitol 8 53,3

8

Vasodilator perifer dan aktivator serebral

sitikolin

15

100,0

9

Obat dislipidemia

Statin simvastatin 10 66,7

Asam fibrat gemfibrosil 1 6,7 10

Hemostatik

Vitamin vitamin k 1 6.67

asam traneksamat 2 13.33

11

Antiplatelet

Siklooksigenase inhibitor asetosal 4 26.67 reseptor adenosin difosfat inhibitor klopidogrel 1 6.67

cilostasol 1 6.67

43

Obat yang paling banyak digunakan oleh pasien stroke pada kasus ini

adalah sitikolin (100%) sebagai vasolidator perifer dan aktivator serebral

kemudian diikuti oleh Valsartan (80%) sebagai antihipertensi (ARB).

Hipertensi sering sekali dijumpai pada pasien stroke akut. Bahkan pasien

yang sebelumnya dalam keadaan normotensi sekalipun pada fase akut dapat

mengalami peningkatan tekanan darah (Wahjoepramono, 2005). Pengunaan obat

sub kelas terapi dari ACE inhibitor, penyekat beta, antagonis kalsium (kecuali

nimodipin), Angiotensin II Reseptor Blocker, dan diuretik (hidroklorotiazid) ini

bertujuan menurunkan tekanan darah pasien ke keadaan yang diinginkan dan

biasanya disesuaikan dengan standar pengobatan yang ada. Waktu pemberian

obat hipertensi ini harus diperhatikan dan disesuaikan dengan standar stroke yang

ada. Pasien umumnya menerima obat antihipertensi secara kombinasi atau

tunggal, pada kasus ini pasien menerima secara kombinasi. Pasien paling banyak

menerima golongan Angiotensin II Reseptor Blocker (ARB) yaitu valsartan. Obat

ARB banyak digunakan karena mempunyai efek samping paling rendah

dibandingkan dengan obat antihipertensi yang lain (Anonim, 2006). Valsartan

dapat secara nyata mengurangi total insiden komplikasi hipertensi pada jantung,

otak dan vaskular pada pasien yang beresiko tinggi terhadap kejadian

kardiovaskular (Yus, 2009). Nimodipin pada pasien stroke penggunaanya lebih

dikhususkan pada pasien yang mengalami stroke hemoragik subarakhnoid. Obat

ini diberikan untuk mengatasi masalah vasospasme yang sering terjadi pada

pasien.

44

Diuretik merupakan obat yang dapat menambah kecepatan

pembentukkan urin. Fungsi utama diuretik adalah memobilisasi cairan edema,

yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume

cairan ekstrasel kembali menjadi normal (Gunawan, 2009). Pada kasus ini

terutama manitol dan furosemid lebih digunakan untuk menurunkan tekanan

intrakranial pada otak. Hidroklortiazid pada kasus ini lebih mengarah pada

penurunan tekanan darah pasien.

Sitikolin (100,0%) selain sebagai vasodilator perifer dan aktivator

serebral dapat berperan juga sebagai neuroprotektan, dan digunakan untuk seluruh

kasus stroke. Pada vaskular, obat ini dapat meningkatkan aliran darah ke otak,

meningkatkan konsusmsi oksigen dan menurunkan resistensi vaskular. Sebagai

neuroprotektan memilikki bukti klinis, dapat memperbaikki outcome fungsional

dan mengurangi defisit neurologis.

Berdasarkan hasil pemeriksaan, kolesterol pasien yang mengalami

ketidaknormalan, seperti kolesterol total meningkat dan adanya peningkatan LDL

atau trigliserida, penurunan HDL. Pasien sebaiknya diberikan obat penurun

kolesterol. Pada kasus ini jenis obat yang digunakan adalah simvastatin digunakan

sebesar 66,7% dan gemfibrozil sebesar 6,7%.

Hemostatik ialah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan

perdarahan. Pada pasien stroke yang boleh menerima terapi obat ini, hanya pasien

yang teridentifikasi mengalami stroke hemoragik subarakhnoid. Vitamin K

(6.67%) bermanfaat untuk meningkatkan beberapa faktor pembekuan darah yaitu

protrombin, faktor VII (prokonvertin), faktor IX (faktor Christmas) dan faktor X

45

(faktor Stuart) yang berlangsung di hati. Vitamin K bekerja sebagai kofaktor

enzim mikrosom hati yang penting untuk mengaktivasi prekursor faktor

pembekuan darah, dengan mengubah residu asam glutamat dekat amino terminal

tiap prekursor menjadi residu asam γ-karbolsilglutamil. Pembentukkan asam

amino baru yaitu asam γ-karboksiglutamat, memungkinkan protein tersebut

mengikat ion kalsium dan selanjutnya dapat terikat pada fosfolipid. Perubahan

tersebut diperlukan untuk rangkaian tahapan selanjutnya untuk pembekuan darah.

Asam traneksamat (13.33%), merupakan penghambat bersaing dari aktivator

plasminogen dan penghambat plasmin.

Antiplatelet atau yang dikenal juga sebagai antitrombotik, adalah suatu

obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan

terhambatnya pembentukan trombus. Pada penelitian ini, antiplatelet diberikan

pada kasus pasien yang mengalami stroke iskemik untuk memperbaiki sumbatan

darah pada daerah otak yang mengalami infark. Asetosal paling banyak digunakan

sekitar 26,7%. Dari 5 penderita stroke iskemik pada penelitian ini menerima

asetosal (3 pasien), aspirin + klopidogrel (1 pasien), dan cilostasol (1 pasien).

Asetosal yang digunakan pasien stroke adalah asetosal dosis rendah,

yang diketahui dapat menghambat sintesis tromboksan A2 di dalam trombosit dan

prostasiklin (PGI2) di pembuluh darah, dengan menghambat secara ireversibel

enzim siklooksigenase (akan tetapi siklooksigenase dapat dibentuk kembali oleh

sel endotel). Penghambatan sintesis tromboksan A2 ini dapat mengurangi agregasi

trombosit.

46

Klopidogrel adalah derivat thienopiridine suatu prodrug, yang metabolit

aktifnya secara irreversible berikatan pada reseptor adenosin difosfat P2Y12 yang

terdapat dipermukaan trombosit, dengan demikian menurunkan aktivitas,

degranulasi dan agregasi trombosit. Dapat digunakan monoterapi atau kombinasi,

umunya kombinasi dengan aspirin dapat memberi hasil luaran yang baik.

Cilostasol adalah obat yang digunakan untuk mencegah terbentuknya

trombus. Mekanisme kerjanya dengan menghambat phospodiesterase-3 (PDE-3).

Cilostasol lebih aman digunakan dibandingkan Aspirin terutama dalam efek

samping perdarahan .

3. Sistem Pernapasan

Berdasarkan Tabel VIII, pasien menerima obat pilek yaitu ambroksol

13,3% dan bromheksin 33,3% dan juga kombinasi dengan parasetamol yaitu

Sistenol 13,3%.

Tabel VIII. Obat sistem pernapasan beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No Sub Kelas

Terapi

Golongan Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1

Obat pilek

Mukolitik ambroksol 2 13,3 bromheksin 5 33,3

Kombinasi Sistenol (parasetamol + asetil sisteina)

2

13,3

Manfaat penggunaan sub kelas terapi obat pilek, pada penelitian ini

untuk mempermudah mengencerkan dahak yang terkumpul pada bagian

pernapasan akibat pasien dirawat dalam keadaan berbaring atau ada infeksi di

saluran napas, yang dapat mengakibatkan pasien susah bernapas atau

47

menimbulkan batuk. Hal ini harus ditangani segera, apabila pasien menunjukkan

tanda-tanda tersebut agar tidak memperparah stroke. Pertimbangan pemberian

Sistenol dikarenakan pasien mengalami demam, sakit kepala atau dalam kondisi

nyeri ringan sampai sedang.

4. Sistem Saraf Pusat

Obat sistem saraf pusat dapat dibagi menjadi: analgesik non opiat dan

antipiretik, ansiolitik, antipsikotik, antikonvulsan, dan nootropik dan neurotonik.

Tabel IX. Obat sistem saraf pusat beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No Sub Kelas

Terapi

Golongan Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1

Analgesik non opiat dan antipiretik

asam mefenamat 1 6,7 ketorolak 2 13,3 meloksikam 1 6,7 parasetamol 3 20,0

2 Ansiolitik Benzodiazepin alprazolam 4 26,7 3 Antipsikotik haloperidol 1 6,7 4 Antikonvulsan Hidantoin fenitoin 2 13,3 5

Nootropik dan neurotonik

pirasetam

15

100,0

Analgesik non opiat pada penelitian ini untuk mengatasi keluhan nyeri

yang sering terjadi pada pasien. Antipiretik yang digunakan yaitu, parasetamol

(20%) diberikan pada pasien yang mengalami peningkatan suhu tubuh atau

demam, parasetamol dapat juga digunakan sebagi analgesik non opiat.

Pirasetam (100%) termasuk dalam nootropik dan neurotonik atau yang

dikenal sebagai neuroprotektan sama seperti sitikolin. Pirasetam pada neuronal

dapat memperbaikki fluiditas membran sel, memperbaiki neurotransmisi, dan

menstimulasi adenylate kinase yang mengkatalis konversi Adenosin Difosfat

48

(ADP) menjadi Adenosin Trifosfat (ATP). Pada vaskular dapat meningkatkan

deformabilitas eritrosit sehingga aliran darah ke otak meningkat, mengurangi

hiper-agregasi platelet dan memperbaiki mikrosirkulasi. Pemberian pirasetam

perlu memperhatikan apakah pasien memiliki gangguan fungsi ginjal yang berat

(kreatinin kirens <20 ml/menit) atau tidak.

5. Sistem Muskuloskeletal

Alopurinol (6,7%) termasuk dalam obat gout, pasien yang mengalami

kenaikan asam urat dengan atau tanpa nyeri dapat menggunakan obat jenis ini.

Tabel X. Obat sistem muskuloskletal beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No Sub Kelas

Terapi Golongan Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1 Obat gout alopurinol 1 6,7

6. Antiinfeksi

Pasien stroke yang mengalami infeksi harus diberikan antiinfeksi agar

tidak memperparah keadaan. Pasien diketahui mengalami infeksi apabila

mengalami peningkatan leukosit atau ditemukan bakteri pada kultur urin. Pasien

stroke, mengalami gangguan aliran darah pada otaknya, sehingga menimbulkan

adanya aktivasi leukosit, kenaikan jumlah leukosit ini disebabkan oleh mekanisme

hemostatis tubuh, akibat terjadinya ischemic brain injury. Jadi, untuk memastikan

pasien terkena infeksi atau tidak sebaiknya dilakukan juga kultur urin dan melihat

kondisi pasien yang menunjukkan gejala adanya infeksi (seperti demam, warna

mukus, dll.). Pemberian Antiinfeksi untuk profilaksi dari kejadian infeksi

nosokomial perlu dipertimbangkan pada pasien rawat inap. Penggunaan

Antiinfeksi dapat dilihat di Tabel XI.

49

Seftriakson (86,7%) merupakan Sefalosporin generasi ketiga, pada kasus

penelitian ini paling banyak digunakan dibandingkan dengan yang lain. Obat ini

sekarang merupakan pilihan utama untuk uretritis oleh gonokokus tanpa

komplikasi (Gunawan, 2009). Antiinfeksi yang digunakan pada kasus penelitian

ini diberikan umunya untuk mencegah atau mengobati kejadian infeksi saluran

kemih, pneumonia dan infeksi nosokomial dari pasien rawat inap, yang peluang

terinfeksi hal tersebut sangat besar.

Tabel XI. Antiinfeksi beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No. Sub Kelas Terapi

Golongan Jenis Obat

Jumlah Kasus

Presentase (%)

1. Aminoglikosida gentamisin 2 13,3 2.

Sefalosporin Generasi ke-3 seftriakson 13 86,7

3. Makrolida asitromisin 1 6,7 4. Penisilin amoksilin 1 6,7 5. Kuinolon

siprofloksasin 6 40,0 levofloksasin 2 13,3

6. Derivat 8-hidroksikuinolon

metronidazole 1 6,7

7. Sistem Endokrin dan Metabolik

Pasien yang memilikki riwayat Diabetes Mellitus (DM) dan mengalami

stress hiperglikemia (pada pasien stroke yang tidak memilikki riwayat DM),

sebaiknya diberikan terapi antidiabetik. Konsentrasi glukosa yang meningkat di

area iskemik akan meningkatkan konsentrasi laktat dan menyebabkan asidosis,

akibatnya terjadi peningkatan pembentukkan radikal bebas oksigen yang akan

merusak neuron-neuron. Pemberian dosis Insulin sebaiknya didasarkan pada

50

standart yang berlaku. Pada penelitian ini antidiabetik yang digunakan adalah

insulin yang memilikki waktu kerja singkat sekitar 8 jam yaitu atracpid (6,7%)

Tabel XII. Obat sistem endokrin dan metabolik beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April)

No Sub Kelas

Terapi

Golongan Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1 Insulin Short acting atracpid 1 6,7

8. Vitamin Dan Mineral

Penggunaan vitamin dan mineral dapat dilihat pada Tabel XIII. Vitamin

A (6,7%) digunakan untuk suplemen mata pasien. Kalium digunakan bersama

dengan pengobatan yang menggunakan diuretik untuk mencegah terjadinya

hipokalemia, tetapi penggunaanya harus dijaga agar tidak menimbulkan

hiperkalemia. Kalium yang digunakan adalah kalium aspartat (33,3%) dan kalium

klorida (55,3%).

Tabel XIII.Vitamin dan Mineral beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No Golongan Kelompok Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1 Vitamin vitamin a 1 6,7

2

Elektrolit dan mineral

Kalium

kalium aspartat 5 33,3 kalium klorida 8 53,3

9. Mata

Pasien yang menerima obat mata yaitu Occugard (6,7%) dan Cendolite

(6,7%) hal ini dapat dilihat pada Tabel XIV.

51

Tabel XIV.Obat mata beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No Sub Kelas

Terapi Golongan Jenis Obat Jumlah Kasus

Presentase (%)

1

Preparasi obat mata lain-lain Kombinasi

Occugard 1 6,7

Cendolyteers 1 6,7

Occugard mengandung lutein 6 mg, dan ekstrak buah bilberry 80 mg,

yang biasanya digunakan untuk menjaga kesehatan mata, sediaan ini digunakan

secara oral. Cendolyteers adalah obat tetes mata yang mengandung Na-klorida

dan K-klorida, obat ini digunakan sebagai air mata buatan.

C. Drug Related Problems

Pada penderita stroke yang dirawat inap umumnya menerima banyak

sekali jenis obat, sehingga perlu dilakukan evaluasi yang meliputi: indikasi,

efektifitas, keamanan dan kepatuhan, yang diharapkan dengan evaluasi ini dapat

membantu pasien mencapai tujuan terapi dan hasil luaran yang terbaik. Dalam

penelitian ini dilakukan evaluasi tersebut kecuali kepatuhan pasien dalam

penggunaan obat karena sifat penelitian adalah retrospektif. Adapun, hasilnya

dapat dilihat pada Tabel XV.

Tabel XV. Drug Related Problems pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

Tipe Drug Related Problems Jumlah Kejadian

(Kasus) Butuh Obat 10 Tidak Butuh Obat - Obat tidak Efektif 2 Dosis Kurang 2 Dosis Berlebih 1 Reaksi Efek Samping 7

52

Pada penelitian ini tidak ditemukan tipe DRP tidak butuh obat sehingga

informasi DRP yang akan disajikan meliputi: butuh obat (need for additional drug

therapy), obat tidak efektif (ineffective drug), dosis kurang (dosage too low),

dosis berlebih (dosage too high), dan reaksi efek samping (adverse drug

reaction). Dari tiap tipe DRP tersebut akan disajikan mengenai nomor kasus,

permasalahan dan saran pengatasan kejadian DRP disajikan pada Tabel XVI-XX.

1. Butuh Obat (Need for Additional Drug Therapy)

Tabel XVI. Drug Related Problems pada pasien yang Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No

Jumlah dan Nomor Kasus Permasalahan Keterangan Saran

1

(7) 1,8,9,10, 11,12,13

Pasien membutuhkan antidiabetik

Terjadi peningkatan Gula Darah pasien >150 mg/dl

Berikan insulin, dosis disesuaikan dengan Skala luncur pemberian insulin

2

(2) 4,9

Pasien membutuhkan antipiretik

Suhu badan pasien meningkat >37°C

Berikan antipiretik seperti parasetamol

4

(2) 1,6

Pasien membutuhkan obat antiulser

Pasien menerima obat yang menyebabkan terjadinya gangguan lambung/ stress ulcer

Sebaiknya diberikan PPI atau antagonis reseptor H2

5

(5) 1,7,8,9,10

Pasien membutuhkan kalium

Pasien diberikan obat diuretik

Kontrol kalium, apabila terjadi penurunan sebaiknya segera berikan suplemen kalium

53

2. Obat Tidak Efektif (Ineffective Drug)

Tabel XVII. Drug Related Problems pada pasien yang Obat Tidak Efektif di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No

Jumlah dan Nomor Kasus Permasalahan Keterangan Saran

1

(1) 15

Pemberian ambroksol dan bromheksin

Kedua obat bekerja sebagai mukolitik

Berikan salah satu saja.

2

(1) 2

Pemberian Sistenol (parasetamol+ N.asetil sistein) bersama parasetamol

Kedua obat mengandung parasetamol.

Cukup diberikan Sistenol.

3. Dosis Kurang (Dosage Too Low)

Tabel XVIII. Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Kurang di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No

Jumlah dan Nomor Kasus Permasalahan Keterangan Saran

1

(1) 4

Dosis gemfibrozil kurang

Pasien diberikan 300 mg, 1x sehari

Pasien diberikan 300mg, 2x sehari. Dosis pengobatan minimal 600 mg per hari.

2

(1) 12

Dosis cilostasol kurang

Pasien diberikan 50 mg, 2x sehari

Berdasarkan standart seharusnya 100 mg, 2x sehari.

4. Dosis Berlebih (Dosage Too High)

Tabel XIX. Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Berlebih di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

No Jumlah dan

Nomor Kasus Permasalahan Keterangan Saran 1

(1) 15

Pemberian Aspar K dan KSR bersamaan

Kedua obat tersebut sama-sama mengandung Kalium

Dikhawatirkan akan menyebabkan hiperkalemia pada pasien. Dipilih salah satu dan penggunaan satu macam obat akan lebih ekonomis

54

5. Reaksi Efek Samping (Adverse Drug Reaction)

Tabel XX. Drug Related Problems pada pasien yang Reaksi Efek Samping dan Interaksi Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas

pada tahun 2010 (Januari-April)

No

Jumlah dan

Nomor Kasus Permasalahan Keterangan Saran

1

(3) 5,13,15

Penggunaan kalium dengan ARB/ACEi

Penggunaan diuretik sudah dihentikan, tetapi masih diberi Kalium, padahal pasien menerima obat ARB/ACEi hal ini dapat memperbesar timbulnya efek samping dari obat ARB/ACEi atau Kalium yaitu hiperkalemia

Sebaiknya Kalium dihentikan

2

(1) 4

Pemberian Klopidogrel dengan PPI

klopidogrel dikombinasi dengan PPI, yaitu lanzoprasole. Dapat mengurangi khasiat klinik dari klopidogrel, sehingga terapi untuk Stroke iskemik menjadi kurang efektif

Ganti Lanzoprasole dengan PPI yang interaksinya tidak besar yaitu pantoprazole

4

(3) 1, 7, 14

Penggunaan ACEi/ARB/ Diuretik bersama dengan NSAID

Hal itu dapat menurunkan efek hipertensi

Monitoring TD pasien jika tidak memberi hasil yang baik, NSAID dihentikan apabila dimungkinkan atau kombinasikan dengan obat antihipertensi golongan yang lain.

5

(1) 1

Penggunaan ACEi/ARB bersama NSAID pada penderita gangguan ginjal

Menimbulkan terjadinya hiperkalemia

Monitoring kalium pasien jika terjadi hiperkalemia, NSAID dihentikan apabila dimungkinkan atau bila dimungkinkan ganti dengan obat antihipertensi golongan yang lain.

55

Mekanisme kerja obat hipertensi golongan ACEi dan ARB adalah

menurunkan tekanan darah dengan mengekskresikan Natrium dan air sedangkan

Kalium mengalami retensi. Hal ini menyebabkan jumlah Kalium dalam tubuh

meningkat. Pasien yang memperoleh tambahan Kalium dalam kondisi ini akan

memperbesar timbulnya kejadian hiperkalemia yang merupakan efek samping

dari ARB/ACEi dan suplemen tersebut.

Klopidogrel adalah derivat thienopyridine yang dapat menurunkan

aktivitas, degranulasi, dan agregasi trombosit. Klopidogrel dapat mengiritasi

lambung, sehingga salah satu obat yang sering diberikan bersama adalah PPI.

Ternyata gabungan obat ini dapat mengurangi khasiat klinik klopidogrel. Secara

farmakologis kedua obat ini adalah prodrug dan membutuhkan isozim CYP2C19

yang sama untuk menghasilkan metabolit aktif. Pantoprasole adalah salah satu

sedian PPI yang paling minimal memberikan interaksi yang merugikan (Nogard et

all, 2009)

NSAID atau obat antiinflamasi non-steroid bekerja dengan menghambat

sintesis prostaglandin. Prostaglandin adalah vasodilator yang membantu

menurunkan tekanan darah. Antihipertensi seperti ACEi, ARB dan Diuretik

memerlukan prostaglandin dalam mekanisme antihipertensinya. Sehingga

pemberian antihipertensi bersama NSAID dapat menurukan efek

antihipertensinya.

Pada penelitian ini akan dilakukan evaluasi dengan metode SOAP

(Subjective, Objective, Assesment dan Plan) pada 7 kasus, yang dapat mewakili

kejadian DRP pada pasien rawat inap Unit Stroke RSUD Banyumas 2010

56

(Januari-April). Plan pada evaluasi ini akan diganti dengan Suggestion (saran),

karena sifat penelitian ini retrospektif dan diharapkan saran yang diberikan dapat

menjadi pertimbangan dalam pemberian terapi farmakologi bagi pasien stroke di

Unit Stroke RSUD Banyumas. Ketujuh kasus yang dipilih adalah kasus dengan

nomor : 2, 4, 5, 6, 9, 11 dan 12. Kasus tersebut akan disajikan pada Tabel XXI –

XXVII.

Tabel XXI. Drug Related Problems pada pasien kasus 2 yang mengalami: Obat tidak efektif dan Reaksi efek samping obat di Unit Stroke RSUD

Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 17-99-59 Usia/Jenis Kelamin : 60 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 08/02/10 Tanggal masuk US : 09/02/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 11/02/10 Lama Inap : 3 hari Keadaan pulang : meninggal Riwayat Hipertensi :tidak tahu Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, Agustus 2009 Diagnosa masuk : Stroke Iskemik Berulang

Keluhan masuk : 15 jam sebelum masuk RS mengalami kelemahan anggota gerak kanan dan kemudian tidak dapat bicara. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien koma, kaku kuduk dan disafasia dan demam. Terapi obat yang diberikan : Aspilet (p.o) 1x 80 mg (09-10/02) klopidogrel (p.o) 1x75 mg (09-10/02) PCT (p.o) 3x 500 mg (09-11/02) lanzoprasole (p.o) 1x 1 tab(09-10/02) sistenol (p.o) 4x 1tab (10-11/02) isdn (p.o) 3x 5mg (10/02) piracetam (inj) 2x 3g (09-11/02) sitikolin (inj) 2x 250 mg (09-11/02) seftriakson (inj) 2x 1g (09-11/02) ranitidin (inj) 2x 1 a (09-11/02)

OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium

Hemoglobin:15,2g/dL Hmt:44,8% Eritrosit (dalam juta) t:5,29/uL Platelet :293(10^3/uL) Leukosit (dalam ribuan) t: 12,7/Ul (H)

(H) = high (L) = low

Hemoglobin: M 14-18 F 12-16 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t: 4.8-10.8/uL Hmt: M 42-52% F 37- 47% Eritrosit (dalam juta) t: M 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL Platelet : 150-450(10^3/uL) Kolesterol Total : 150-250mg/dl

HDL Kolesterol : M35-55 F45-65 mg/dl LDL Kolesterol: 150-190mg/dl Trigliserida: 40-155 mg/dl Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl Ureum: 10-50mg/dl SGPT: 13-40U/L SGOT: 1-37U/L Asam urat:3-6

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark cerebri Lokasi: lobus parientalis, atropi cerebri Tekanan Darah Hari ke-1 = 150/100/180/100;140/100;160/100 Hari ke-2 = 120/70;180/80;150/100;140/100;150/100;140/90 Hari ke-3 = 130/90/60/-;40/- ASSESSMENT 1. Pasien menerima PCT dan Sistenol (PCT+Asam sistinea) pada tanggal 10-11. Keduanya memilikki kandungan PCT.

DRP yang terjadi : Obat tidak efektif 2. Lanzoprasole dapat mengurangi efek klopidogrel. DRP yang terjadi: Interaksi obat SUGGESTION 1. Pada tanggal 10, PCT dihentikan dan cukup diberikan Sistenol saja. 2. Mengganti lansoprasole dengan Pantoprasole atau obat antagonis reseptor H2

57

Tabel XXII. Drug Related Problems pada pasien kasus 4 yang mengalami: Obat Butuh obat dan Dosis Kurang di Unit Stroke RSUD Banyumas pada

tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 27-63-94 Usia/Jenis Kelamin : 67/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 29/03/10 Tanggal masuk US : 30/03/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 05/04/10 Lama Inap : 7 hari Keadaan pulang : meninggal Riwayat Hipertensi : ada, tidak diobati Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : ya, 10 batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah Dignosis: Stroke Iskemik Keluhan masuk : Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari. Lumpuh anggota badan sebelah kanan. Penurunan kesadaran (Somnolen)

Terapi obat yang diberikan : valsartan (p.o) 1x 160 mg (30/03-04/04) amlodipin (p.o) 1x 5 mg (30/03) amlodipin (p.o) 1x 10 mg (31/03-04/04) aspilet (p.o) 1x 80 mg (31/03-04/04) alprazolam (p.o) 1x 0,5 mg (31/03-04/04) ISDN (p.o) 3x 5 mg (01-04/04) allopurinol (p.o) 1x 100 mg (01-04/04) PCT (p.o) 3x 500 mg (02-04/04) gemfibrosil (p.o) 1x 300 mg (02-04/04) kleboprida maleat (p.o) 2x 1 tab (03-04/04) pirasetam (inj) 3x 1g (30/03-04/04) sitikolin (inj) 2x 250 mg (30/03-04/04) nikardipin (inj) 0,5 mg/kgbb/menit (30/03-04/04) ranitidin (inj) 2x 1 amp (30/03-04/04) haloperidol (inj) 1x 1 amp (30/03)

OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium

Kadar gula darah sewaktu: 168mg/dl (H) Hemoglobin: 12,6/Dl (L) Leukosit (dalam ribuan) t: 10,35/uL Hmt: 38% (H) Eritrosit (dalam juta) : 5,93/uL Platelet : 288(10^3/uL) Kolesterol Total :206/283(H)*mg/dl HDL Kolesterol : 42,7/47,7*mg/dl LDL Kolesterol: 236(H)/215,3(H)*mg/dl Trigliserida: 84/100*mg/dl

Kreatinin: 1,26mg/dl Ureum: 32mg/dl SGPT: 18U/L SGOT: 22U/L Na: 139mmol/L Ka: 3,7mmol/L * = 3 jam pp (H) = high (L) = low

Kadar gula darah sewaktu: 60-100 mg/dl Hemoglobin: M 14-18 F 12-16 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t: 4.8-10.8/uL Hmt: M 42-52% F 37-47% Eritrosit (dalam juta) t: M 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL Platelet : 150-450(10^3/uL) Kolesterol Total : 150-250mg/dl HDL Kolesterol : M35-55 F45-65 mg/dl

LDL Kolesterol: 150-190mg/dl Trigliserida: 40-155 mg/dl Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl Ureum: 10-50mg/dl SGPT: 13-40U/L SGOT: 1-37U/L Asam urat:3-6 Na: 135-155 mmol/L Ka: 3.6-5.5 mmol/L

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark

Tekanan Darah Hari ke-1 = 210/150;150/90;180/110 Hari ke-5 = 130/70;170/70;160/80;150/90 Hari ke-2 = 170/100;180/120;180/100 Hari ke-6 = 120/60;190/100;120/70;100/60 Hari ke-3= 150/100;180/110;190/110;180/100 Hari ke-7 = - Hari ke-4 = 180/90;140/90;150/90 ASSESSMENT 1. Pada tanggal 5 suhu badan pasien 38,9°C (di atas 37,5°C), Parasetamol sudah dihentikan pemberiannya pada

tanggal 4. DRP yang terjadi : Butuh Obat (sama dengan kasus no.9) 2. Gemfibrozil diberikan 1x 300mg, berdasarkan ISO 2009, untuk pengobatan hiperlipidemia minimal dosis 600 mg.

DRP yang terjadi : Dosis kurang SUGGESTION 1. Pasien yang demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya (Anonim, 2007). Sehingga tetap

diberi PCT sampai suhu badan normal. 2. Berikan pasien gemfibrosil 2x 300 mg.

58

Tabel XXIII. Drug Related Problems pada pasien kasus 5 yang mengalami: Reaksi efek samping obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010

(Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 52-25-63 Usia/Jenis Kelamin : 58 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 14/01/10 Tanggal masuk US : 16/01/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 24/01/10 Lama Inap : 9 hari Keadaan keluar: membaik, pindah ruangan Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati teratur tekanan menjadi normal. Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : ya, 6 batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah Diagnosis : Stroke Hemoragik Subarakhnoid Keluhan masuk : Penurunan kesadaran + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mendadak tidak sadar. Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan.Nyeri Kepala bagian parietal sebelah kanan. Vertigo. Muntah.Penurunan kesadaran Somnolen.

Terapi obat yang diberikan : amlodipin (p.o) 1x 10 mg (16-24/01) valsartan (p.o) 1x 160 mg (16-24/01) aspar k (p.o) 2x 300 mg (17-20/01) aspar k (p.o) 1x 300 mg (23-24/01) simvastatin (p.o) 1x 10 mg (19-24/01) lisinopril (p.o) 1x 10 mg (20-24/01) pirasetam (p.o) 3x 800 mg (24/01) pirasetam (inj) 2x 3g (16-17, 20-24/01) pirasetam (inj) 3x 1g (18-19/01) sitikolin (inj) 2x 250 mg (16-23/01) ranitidin (inj) 2x 1a(19-23/01) seftriakson (inj) 1x 1g (16-20/01) furosemid (inj) 2x 1 a (18-22/01) asam traneksamat (inj) 2x 250 mg/5ml (16-17/01) vitamin k (inj) 2x 10 mg (1 a) (16-17/01)

OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium

Kadar gula darah sewaktu: 129mg/dl (H) Hemoglobin: 15,3g/dL Platelet : 143(10^3/uL) Kolesterol Total : 227mg/dl(H) HDL Kolesterol : 69,6mg/dl(H)

LDL Kolesterol : 142,8mg/dl (L) Trigliserida: 73mg/dl Kreatinin: 1,75mg/dl(H) Ureum: 36mg/dl Na: 143mmol/L Ka: 2,9mmol/L (L) (H) = high (L) = low

Kadar gula darah sewaktu: 60-100 mg/dl Hemoglobin: M 14-18 F 12-16 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t: 4.8-10.8/uL Platelet : 150-450(10^3/uL) Kolesterol Total : 150-250mg/dl HDL Kolesterol : M35-55 F45-65 mg/dl

LDL Kolesterol: 150-190mg/dl Trigliserida: 40-155 mg/dl Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl Ureum: 10-50mg/dl Asam urat:3-6 Na: 135-155 mmol/L Ka: 3.6-5.5 mmol/L

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri Tekanan Darah Hari ke-1 = 190/130 Hari ke-6 = 140/90 Hari ke-2 = 200/120 Hari ke-7 = 130/80 Hari ke-3 = 180/100;220/130 Hari ke-8 = 130/80 Hari ke-4 = 190/120 Hari ke-9 = 190/100 Hari ke-5 = 160/100;160/110 ASSESSMENT 1. Pada tanggal 24 pasien masih memperoleh suplemen kalium yaitu Aspar K, pada waktu itu juga pengobatan

dengan diuretik sudah dihentikan dan masih memperoleh valsartan dan lisinopril. Efek samping dari Aspar K , ARB dan ACEi adalah hiperkalemia. DRP yang terjadi : Efek samping obat (mirip kasus no. 13 dan 15)

SUGGESTION 1. Aspar K dihentikan untuk menghindari resiko hiperkalemia.

59

Tabel XXIV. Drug Related Problems pada pasien kasus 6 yang mengalami: Butuh obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 53-20-65 Usia/Jenis Kelamin : 55 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 04/01/10 Tanggal masuk US : 08/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 21/01/10 Lama Inap : 14 hari Keadaan keluar: membaik, pindah ruangan Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur.Jika teratur TD menjadi normal Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah Diagnosis : Stroke Hemoragik Intraserebral Keluhan masuk : Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari.

Terapi obat yang diberikan : valsartan (p.o) 1x 160 mg (08-20/01) Adalat Oros 1x 1tab (08-10/01) Aspar K (p.o) 1x 300 mg (08-20/01) simvastatin (p.o) 1x 20 mg (11-20/01) diltiasem (p.o) 1x 100 mg (12-20/01) HCT (p.o) 1x 25 mg (13-20/01) bisoprolol (p.o) 1x 10 mg (14-21/01) alprazolam (p.o) 2x 0,5 mg (17-20/01) pirasetam (p.o) 2x 800 mg (19-21/01) sitikolin (p.o) 2x 500 mg (19-21/01) pirasetam (inj) 2x 3g (08-18/01) sitikolin (inj) 2x 500 mg (19-21/01) seftriakson (inj)2x 1g (12-13/01) furosemid (inj) 1x 1 a (08-11/01) mannitol (inj) 125 cc, rapp off (08-10/01)

OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium

Kadar gula darah sewaktu: 75 Hemoglobin: 16,6 Leukosit (dalam ribuan) t: 10,35 (H) Hmt: 49,1 Eritrosit (dalam ribuan) : 5,93 Platelet : 288 Kolesterol Total :206/283*(H) HDL Kolesterol : 42,7/47,7* LDL Kolesterol: 236/215,3*(H)

Trigliserida: 84/100* Kreatinin: 1,26 Ureum: 32 SGPT: 18 SGOT: 22 Na: 139 Ka: 3,7 * = 3 jam pp (H) = high (L) = low

Kadar gula darah sewaktu: 60-100 mg/dl Hemoglobin: M 14-18 F 12-16 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t: 4.8-10.8/uL Hmt: M 42-52% F 37-47% Eritrosit (dalam juta) t: M 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL Platelet : 150-450(10^3/uL) Kolesterol Total : 150-250mg/dl HDL Kolesterol : M35-55 F45-65 mg/dl

LDL Kolesterol: 150-190mg/dl Trigliserida: 40-155 mg/dl Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl Ureum: 10-50mg/dl SGPT: 13-40U/L SGOT: 1-37U/L Asam urat:3-6 Na: 135-155 mmol/L Ka: 3.6-5.5 mmol/L

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark dan perdarahan Lokasi: talamus Bagian: kiri Tekanan Darah Hari ke-1 = 220/150 Hari ke-8 = 170/110;140/110 Hari ke-2 = 180/120 Hari ke-9 =150/100;170/160 Hari ke-3= 150/100 Hari ke-10 =110/80 Hari ke-4 = 166/110 Hari ke-11 =140/90;170/140 Hari ke-5 = 160/100 Hari ke-12 =150/100 Hari ke-6 = 180/140;190/120 Hari ke-13 =140/100; 150/100 Hari ke-7 = 180/120 Hari ke-14 =160/100 ASSESSMENT 1. Pasien menerima obat-obat yang memberi efek samping gangguan lambung. DRP yang terjadi: Butuh obat (mirip

dengan kasus no. 1) SUGGESTION 1. Pasien sebaiknya diberikan obat PPI atau antagonis reseptor H2.

60

Tabel XXV. Drug Related Problems pada pasien kasus 9 yang mengalami:

Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

SUBJECTIVE No. RM : 50-84-55 Usia/Jenis Kelamin : 80 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 26/01/10 Tanggal masuk US : 26/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 27/01/10 Lama Inap : 2 hari Keadaan pulang : meninggal Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : ya Riwayat DM : ya Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, 4 bulan yang lalu. Diagnosis ; Stroke Hemoragik Intrakranial

Keluhan masuk : Penurunan kesadaran + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mendadak tidak sadar. Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Vertigo, muntah. Penurunan kesadaran Tingkat kesadaran stupor. Kejang-kejang. Kaku kuduk Terapi obat yang diberikan : pirasetam (inj) 2x 3g (26-27/01) sitikolin (inj) 2x 250 mg (26-27/01) seftriakson (inj) 2x 1g (26-27/01) ranitidin (inj) 2x 1a (26-27/01) fenitoin (inj) 1x 1a (27/01) furosemid (inj) 1x 1a (27/01) manitol (inj) 125 cc (dari 26-27/01, total 3x pemberian)

OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium

Kadar gula darah sewaktu: 237mg/dl (H) Hemoglobin: 15,6g/dL Leukosit (dalam ribuan) t: 16,4/uL (H) Hmt:45,9 Platelet : 523(10^3/uL) (H) Kolesterol Total : 179 HDL Kolesterol : 51,2

LDL Kolesterol: 112,2 Trigliserida: 78 Kreatinin: 1,16 Ureum: 32 Asam urat : 6,8 (H) SGPT: 19U/L SGOT: 18U/L Na: 144mmol/L Ka: 3,8mmol/L Suhu tubuh :40.1°C (H) = high (L) = low

Kadar gula darah sewaktu: 60-100 mg/dl Hemoglobin: M 14-18 F 12-16 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t: 4.8-10.8/uL Hmt: M 42-52% F 37-47% Eritrosit (dalam juta) t: M 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL Platelet : 150-450(10^3/uL) Kolesterol Total : 150-250mg/dl HDL Kolesterol : M35-55 F45-65 mg/dl

LDL Kolesterol: 150-190mg/dl Trigliserida: 40-155 mg/dl Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl Ureum: 10-50mg/dl SGPT: 13-40U/L SGOT: 1-37U/L Asam urat:3-6 Na: 135-155 mmol/L Ka: 3.6-5.5 mmol/L

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis dan temporal Tekanan Darah Hari ke-1 = 150/100 Hari ke-2 = 150/100,- ASSESSMENT 1. Suhu tubuh pasien pada hari pertama, 40.1°C, pasien tidak diberi antipiretik. DRP yang terjadi: Butuh obat (mirip

dengan kasus no. 4) 2. Pasien menerima diuretik kuat, dikhawatirkan kalium dalam tubuh pasien menjadi tidak seimbang. DRP yang

terjadi : Butuh obat (mirip dengan kasus no. 1, 7, 8, dan 10) SUGGESTION 1. Pasien diberikan PCT sebagai antipiretik 2. Pasien diberikan suplemen kalium seperti Aspar K untuk mencegah terjadinya hipokalemia.

61

Tabel XXVI. Drug Related Problems pada pasien kasus 11 yang mengalami: Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

SUBJECTIVE No. RM : 52-34-08 Usia/Jenis Kelamin : 70 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 06/02/10 Tanggal masuk US : 08/02/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US :15/02 /10 Lama Inap : 8 hari Kondisi pulang : meninggal Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah Diagnosis : Stroke Hemoragik Intrakranial Padada tanggal 10 mengalami stupor Keluhan masuk : Pasien datang dengan keluhan pusing, muntah, kaki dan tangan kiri lemah, mulut menceng ke kanan.Penurunan kesadaran Somnolen. Terapi obat yang diberikan : Valsartan (p.o) 1x 80 mg (08/02) Valsartan (p.o) 1x 160 mg (09-14/02)

KSR (p.o) 3x 600 mg (08-13/02) KSR (p.o) 2x 600 mg (14/02) tetrazosin (p.o) 2x 35 mg (09-14/02) simvastatin (p.o) 1x 10 mg (09-14/02) amlodipin (p.o) 1x 5 mg (10/02) 1x 10 mg (11-14/02) sistenol (p.o) 4x 1 tab (11-14/02) lisinopril (p.o) 1x 5mg (11/02) dan 1x 10 mg (12-14/02) pirasetam (inj) 2x 3g (08-14/02) sitikolin (inj) 2x 250 mg (08-14/02) ranitidin (inj) 2x 1a (14/02) seftriakson (inj) 2x 1g (08-11/02) omz (inj) 2x 1 a (08-13/02) bromheksin 3x 1a (10-14/02) manitol 125 cc (dari 08-10/02, total 6 kali pemberian) furosemid 1x 1a (12-13/02) 2x 1a (14/02) siprofloksasin 2x 200 mg (12-14/02) insulin 3x 4ui (13-14/02)

OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium

Kadar gula darah sewaktu: 157 mg/dl (H) Hemoglobin: 14,5 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t:18.63/uL (H) Hmt: 43,6% Eritrosit (dalam juta) t:5,12/uL Platelet : 267(10^3/uL) Kolesterol Total : 248mg/dl HDL Kolesterol : 55,9 mg/dl LDL Kolesterol: 156,9mg/dl Trigliserida: 176mg/dl(H) Kreatinin: 1,32mg/dl(H) Ureum: 25 mg/dl SGPT: 23U/L SGOT: 25U/L

Na: 141mmol/L Ka: 2,9mmol/L (L) URINALISIS pH : 7.0 BJ :1.010 Lekosit : 2-4 Keton + Darah +2 Eritrosit 8-12 Epitel 0-2 Protein + Kristal amorph +++ (H) = high (L) = low

Kadar gula darah sewaktu: 60-100 mg/dl Hemoglobin: M 14-18 F 12-16 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t: 4.8-10.8/uL Hmt: M 42-52% F 37-47% Eritrosit (dalam juta) t: M 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL Platelet : 150-450(10^3/uL) Kolesterol Total : 150-250mg/dl HDL Kolesterol : M35-55 F45-65 mg/dl

LDL Kolesterol: 150-190mg/dl Trigliserida: 40-155 mg/dl Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl Ureum: 10-50mg/dl SGPT: 13-40U/L SGOT: 1-37U/L Asam urat:3-6 Na: 135-155 mmol/L Ka: 3.6-5.5 mmol/L

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis dan intravarikuler Bagian: kanan/dextra Tekanan Darah Hari ke-1= 200/100;190/100;160/90 Hari ke-5 =180/110;170/90 Hari ke-2= 200/100;190/110;170/100;190/100 Hari ke-6 = 130/80;140/80;150/90;140/80 Hari ke-3 = 220/100;190/110;180/100;200/110 Hari ke-7 = 150/100;140/90;130/80;90/60 Hari ke-4 = 220/110;140/120;170/120;130/80 Hari ke-8 = 110/70 ASSESSMENT 1. Pasien mengalami hiperglikemia mulai tanggal 8, tetapi tidak diberikan antidiabetik. DRP yang terjadi: Butuh

obat (mirip kasus 1, 8, 10, 11, 12, dan 13)

SUGGESTION 1. Pasien dari tanggal 8 sebaiknya diberi insulin, dosis 2 ui (berdasarkan Standar Pelayanan Medik Stroke RSUD

Banyumas).

62

Tabel XXVII. Drug Related Problems pada pasien kasus 12 yang mengalami: Butuh Obat, dan Dosis kurang di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun

2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 52-56-54 Usia/Jenis Kelamin : 40 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 01/04/10 Tanggal masuk US : 01/04/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 12/04/10 Lama Inap : 12 hari Kondisi keluar : pasien pindah ruangan dalam keadaan membaik Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, Oktober 2009 Diagnosis : Stroke iskemik Sampai tanggal 6 mengalami koma Keluhan masuk : muntah, kehilangan kesadaran dan koma

Terapi obat yang diberikan : parasetamol (p.o) 4x 500 mg (01-09/04) parasetamol (p.o) p.r.n 500 mg (10/04) simvastatin (p.o) 1x 10 mg (03-12/04) cilostasol (p.o) 2x 50 mg (03-12/04) amlodipin (p.o) 1x 5 mg (03-08/04) 1x 10 mg (09-12/04) valsartan (p.o) 1x 80 mg (03-12/04) aspar k (p.o) 2x 300 mg (07-09/04) aspar k (p.o) 3x 300 mg (10-12/04) fenitoin cap (p.o) 2x 100 mg (10-12/04) furosemid (p.o) 1x 40 mg (10-12/04) pirasetam (inj) 3x 1g (01-08/04) pirasetam (inj) 2x 3g (09-12/04) sitikolin (inj) 2x 250 mg (01-12/04) ranitidin (inj) 2x 1a (01-08/04) seftriakson (inj) 2x 1g (01-09/04) siprofloksasin 2x 200 mg (09-12/04) fenitoin (inj) drip (03-09/04) bisolvon (inj) 3x 1a (03-12/04) gentamisin (inj) 1x 80 mg (06-10/04)

OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium

Kadar gula darah sewaktu: 172(H) Hemoglobin: 17(H) Leukosit (dalam ribuan) t: 23,48(H) Hmt:52,4(H) Platelet : 713 Kolesterol Total :237 HDL Kolesterol : 66,6 (H) LDL Kolesterol: 154 Trigliserida: 82 Kreatinin: 1,71(H) Ureum: 31 Asam urat : 5,1 SGPT: 74(H)

SGOT: 137(H) Na: 145 Ka: 3,8 URINALISIS Protein + Epitel + Darah +3 Leukosit 2-4 Eritrosit banyak (H) = high (L) = low

Kadar gula darah sewaktu: 60-100 mg/dl Hemoglobin: M 14-18 F 12-16 g/dL Leukosit (dalam ribuan)t: 4.8-10.8/uL Hmt: M 42-52% F 37-47% Eritrosit (dalam juta) t: M 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL Platelet : 150-450(10^3/uL) Kolesterol Total : 150-250mg/dl HDL Kolesterol : M35-55 F45-65 mg/dl

LDL Kolesterol: 150-190mg/dl Trigliserida: 40-155 mg/dl Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl Ureum: 10-50mg/dl SGPT: 13-40U/L SGOT: 1-37U/L Asam urat:3-6 Na: 135-155 mmol/L Ka: 3.6-5.5 mmol/L

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Lokasi: lobus parientalis, temporal, oksipitalis Bagian: kiri dan kanan Tekanan Darah Hari ke-1= 120/70;130/70;140/80 Hari ke-7 =150/100;160/90;120/80 Hari ke-2= 130/90;140/90;160/100; Hari ke-8 =130/80;110/80;150/110 Hari ke-3 = 170/160;150/100;100/70;120/80 Hari ke-9 =150/90;130/90 Hari ke-4 = 110/80;140/90;100/80;150/80 Hari ke-10=120/70;120/90 Hari ke-5 = 160/100;120/80;130/90;100/70;120/80 Hari ke-11= 140/90;120/80;130/80 Hari ke-6 = 140/90;160/100 Hari ke-12=140/110 ASSESSMENT 1. Pasien mengalami hiperglikemi, tetapi tidak diberikan antidiabetik. DRP yang terjadi: Butuh obat (mirip kasus 1,

8, 9, 10, 12, dan 13) 2. Dosis cilostasol seharusnya 2x 100 mg. DRP yang terjadi : Dosis kurang SUGGESTION 1. Pasien sebaiknya diberi insulin sesuai dengan tabel skala luncur 2. Dosis cilostasol dinaikkan menjadi 2x 100mg

63

D. Gambaran Lama Masa Perawatan Dan Keadaan Keluar

1. Lama Masa Perawatan

Pasien pada penelitian ini dirawat antara 12-17 hari di Unit Stroke. Lama

masa perawatan pasien di Unit Stroke dapat dilihat pada Gambar 10. Pasien yang

lama masa perawatannya singkat atau dalam kasus ini < 7 hari, biasanya pasien

keluar dalam keadaan sudah meninggal dalam masa perawatan di unit Stroke.

Paling banyak pasien mengalami masa perawatan 12-15 hari.

Gambar 10. Lama Masa Perawatan Pasien di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

2. Keadaan Keluar Pasien Dari Unit Stroke

Pasien yang dianggap sudah membaik dan tidak memerlukan perawatan

intensif dari Unit Stroke, umumnya diperbolehkan untuk pulang atau pindah ke

Bangsal RS. Pada penelitian ini 11 pasien (73,3%) dalam keadaan membaik

waktu keluar dari Unit Stroke dan sisanya keluar dalam keadaan meninggal

(Gambar 11).

64

Gambar 11. Keadaan Keluar Pasien Dari Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)

67

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Karakteristik pasien stroke (n=15 pasien) di Unit Stroke RSUD Banyumas

pada tahun 2010 (Januari-April) sebagai berikut: 46,7% pasien berumur 45-

65 tahun, 60% laki-laki, jenis stroke hemoragik 60%, memiliki riwayat

hipertensi 80%, memiliki riwayat merokok 40%, dan 4 orang pasien pernah

dan mengalami stroke sebelumnya. Tingkat kesadaran pasien saat masuk, 3

pasien dalam keadaan normal, 8 pasien somnolen, 2 pasien stupor dan 2 koma.

2. Penggunaan obat pasien stroke di Unit Stroke terbanyak adalah obat yang

bekerja sebagai neuroprotektan yaitu, sitikolin (100%) dari kelas terapi

kardiovaskular dan pirasetam (100%) dari kelas terapi sistem saraf pusat.

3. Evaluasi Drug Related Problems yang ditemukan adalah: butuh obat 10 kasus,

obat tidak efektif 2 kasus, dosis kurang 2 kasus, dosis berlebih1 kasus, dan

reaksi efek samping 7 kasus.

4. Lama masa perawatan pasien: <4 hari (2 pasien), 4-7 hari (2 pasien), 8-11 hari

(4 pasien), 12-15 hari (5 pasien), dan 16-19 hari (2 pasien). Sedangkan,

keadaan keluar pasien dari Unit Stroke : 11 pasien membaik dan 4 pasien

meninggal.

66

B. Saran

1. Diharapkan adanya penelitian serupa tetapi dengan rancangan prospektif

sehingga data yang diperoleh mengenai keadaan pasien dapat diketahui oleh

peneliti secara langsung.

2. Disarankan penelitian dilakukan di bangsal yang merawat pasien stroke dan

Unit Stroke, sehingga dapat dilakukan perbandingan hasil dan pengobatannya

selama perawatan.

3. Bagi Rumah Sakit, dalam penyimpanan data pasien sebaiknya data pasien

sebelum masuk Unit Stroke dan waktu pindah ruangan dijadikan satu, apabila

akan dilakukan penelusuran informasi dan pengadaan evaluasi menjadi lebih

mudah.

4. Banyak penderita stroke yang menggunakan sonde, terutama pada pasien yang

mengalami penurunan kesadaran. Pemberian obat oral yang didesain khusus,

seperti valsartan (tablet salut gula) dan pemberian obat digerus bersamaan

obat lain, dikhawatirkan dapat mengurangi efek terapetiknya. Peneliti

menyarankan untuk industri farmasi agar membuat desain obat yang sesuai

dengan keadaan pasien rawat inap khusunya pasien stroke yang mengalami

penurunan kesadaran.

67

DAFTAR PUSTAKA Anggraeni, R., 2008, Penatalaksanaan Medis Perdarahan Subarakhnoid Primer,

Makalah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 313-338, Airlangga University Press, Surabaya

Anonim, 2003, Usia Muda Perlu Tahu Penyakit Stroke, Yayasan Stroke

Indonesia, http://www.yastroki.or.id/read.php?id=255, diakses pada tanggal 20 Juni 2010

Anonim, 2006, Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi, Departemen

Kesehatan RI, Jakarta Anonim, 2007, Guidelines Stroke 2007, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia, Jakarta Anonim, 2008, Stroke, Pembunuh No. 3 di Indonesia,

http://www.medicastore.com, diakses pada tanggal 1 Agustus 2010 Anonim, 2009, Informasi Spesialite Obat, Volume 44, Penerbit Ikatan Sarjana

Farmasi Indonesia, Jakarta Baoezier, F., 2008, Manajemen Hiperglikemia Pada Stroke Akut, Makalah

Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 67-84, Airlangga University Press, Surabaya

Bustami, M., 2007, Penanganan Neuroemergensi dan Neurointensif Pada Pasien

Stroke Akut., Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta Cipolle, R.J., Strand, L.M., and Morley, P.C., 2004, Pharmaceutical Care

Practice, McGraw-Hill Companies, Inc., New York Dewoto, H R., 2009, Antikoagulan, Antitrombotik, Trombolitik dan Hemostatik,

Farmakologi dan Terapi Edisi 5, FK Universitas Indonesia, Jakarta Djuanda. A., Sani, A., Azwar, A., Handaya., Almatsier, M., Setiabudy, R.,

Firmansyah, R., Ismail, S., MIMS Indonesia, Edisi 8 2008/2009, PT Info Master, Indonesia

Fagan. S.C., and Hess, D.C., dalam Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Matzke, B.R.,

Well, B.G., dan Poyes. M.L., 2005, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 3rd edition, Appleton and Lange Stampord Conecticut, USA

68

Gofir, A., 2007, Pengantar Manjemen Stroke Komprehensif, Pustaka Cendikia

Press, Yogyakarta Gofir, A., 2009, Evidenced Based Medicine: Manejemen Stroke, Pustaka

Cendikia Press, Yogyakarta Gunawan,S.G., 2009, Farmakologi dan Terapi Edisi 5, Departemen Farmakologi

dan Terapeutik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Hariyono, T., 2002, Stroke dan Hipertensi, SMF Bagian Saraf, RSUD Banyumas,

Jawa Tengah Hartono, B., 2004, RSUD Banyumas Terakreditasi Tingkat Lengkap, Harian

umum Suara Merdeka 13 Januari 2004, Jawa Tengah Hayes, P C dan Thomas W.M., 1997, Buku Saku Diagnosis dan Terapi, 208-209,

EGC, Jakarta Japardi, I., 2002, Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli, Fakultas

Bagian Bedah, Universitas Sumatera Utara, http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi32.pdf , diakses pada tanggal 20 Juni 2010

Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2006, Drug Information Handbook, 14th Edition, LexiComp, Amerika

Lelo, A., 2009, Clopidogrel From Pharmacology Perspective To Clinical Protection, Makalah Simposium Nasional Otak dan Jantung ke-10, 25-33, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang

Misbach, J., 2007, Pandangan Umum Mengenai Stroke, Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 1-9, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Wahyuni, N., 2009, Neuroprotective Agent in Stroke,

http://ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/07/21/neuroprotective-agents-in-stroke/ , diakses pada tanggal 20 Juni 2010

Notoaadmojo, S., 2002, Metodologi Penelitian Kesehatan, edisi 2, Rineka Cipta,

Jakarta Rasyid, Al., 2007, Aspek Anatomi, Fisiologi dan Pemeriksaan Fisik, Unit Stroke

Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 13-20, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

69

Said, U., 2004, Interaksi Hormonal Dan Kualitas Kehidupan Pada Wanita, Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI/ RSMH Palembang, http://digilib.unsri.ac.id/download/INTERAKSI%20HORMONAL%20%20DAN%20KUALITAS%20HIDUP%20WANITA.pdf , diakses pada tanggal 20 Juni 2010

Saiful-Islam, M., 2008, Perkembangan Terapi Medikal Stroke Perdarahan

Intraserebral, Makalah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 219-234, Airlangga University Press, Surabaya

Setyopranoto, I., 2006., Penerapan Evidence Based Medicine Pada Kegawatan

Stroke Iskemik Akut, Kumpulan Makalah Lengkap: Continuing Professional Development 2006, 17-36, RS DR. Sardjito, Yogyakarta

Setyopranoto, I., 2006., Penerapan Evidence Based Medicine Pada Manjemen

Stroke Perdarahan Intraserebral, Kumpulan Makalah Lengkap: Continuing Professional Development 2006, 37-60, RS DR. Sardjito, Yogyakarta

Soertidewi, L., 2007, Peran Unit Stroke Dalam Tata Laksana Stroke

Komprehensif, Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 21-37, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Stringer, J.L., 2006, Konsep Dasar Farmakologi Panduan untuk Mahasiswa,

Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.A.P.,

Kusnandar., 2008, ISO Farmakoterapi, PT ISFI Penerbitan, Jakarta Susilo, H., 2008, The Evidence Of Antiplatelets In The Primary And Secondary

Stroke Prevention, Makalah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 291-300, Airlangga University Press, Surabaya

Sutedjo, A.Y., 2006, Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium, Amara Books, Yogyakarta Sutrisno, A., 2007, Stroke??? You Must Know Before You Get It!, Penerbit PT

Gramedia Pustaka Utama, Jakarta Tirtawati, K., Zulkaida, A., 2008, Locus of Control Pada Insan Pasca Stroke Usia

40-65 Tahun, Fakultas Psikologi Gunadarma, Jakarta Tugasworo, D., 2009, The Role Cilostazol In The Mangement Of Stroke And

Intracranial Arterial Stenosis, Makalah Simposium Nasional Otak dan

70

Jantung ke-10, 127-131, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang

Wahjoepramono, E.J., 2005, Stroke Tata Laksana Fase Akut, Fakultas Kedokteran

Universitas Pelita Harapan, Jakarta Winkler, S.R., 2008, Pharmacotherapy principles and Practices, 161-173,

McGraw Hills Companies, United State Wirawan, R.B., 2009, Manajemen Nyeri Pasca Stroke, Makalah Simposium

Nasional Otak dan Jantung ke-10, 37-42, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang

Yus, 2009, Valsartan Obat Antihipertensi Turunkan Angka Kejadian

Kardiovaskular Pada Pasien Hipertensi, http://www. valsartan-obat-anti-hipertensi-turunkan-angka-kejadian-kardiovaskular-pada-pasien-hipertensi_2.pdf

, diakses pada tanggal 20 Juni 2010

71

Lampiran 1.

PEDOMAN DIAGNOSA DAN TERAPI GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (STROKE)

(STANDAR PELAYANAN MEDIS 2009) RSUD BANYUMAS

Nama Penyakit/ Diagnosa Gangguan peredaran darh otak (stroke)

1. Stroke hemoragik 2. Stroke non hemoragik

Kriteria Diagnosis 1. Stroke hemoragik a. Anamnesis

1) Onset/awitan terjadi secara mendadak 2) Onset terjadi saat sedang aktif 3) Tidak ada peringatan/ warning terlebih dahulu 4) Kepala sangat nyeri 5) Ada kejang-kejang dan muntah 6) Kesadaran menurun sampai hilang

b. Klinis 1) Bradikardi sejak awal serangan 2) Sering terjadi edama papil 3) Kaku kuduk 4) Ditemukan tanda kernig, brudzinsky

2. Stroke non hemoragik Anamnesis a. Onset/ awitan terjadi secara mendadak b. Onset terjadi saat istirahat c. Terdapat peringatan/ warning berupa TIA d. Kadang-kadang nyeri kepala e. Tidak ada kejang-kejang dan muntah

Diagnosa Banding 1. Trauma 2. Infeksi otak/ selaput otak 3. Tumor otak

Pemeriksaan Penunjang Fungsi lumbal: 1. Bila memungkinkan CT-Scan otak, MRI 2. Laboratorium: darah aputus, rutin, trombosit,

hematokrit, agregasi platelet (bila memungkinkan periksa kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL, LDL), gula darah dan urine rutin.

3. EKG Konsultasi 1. Spesialis Penyakit Dalam

2. Spesialis Bedah Saraf 3. Spesialis Rehabilitasi Medis 4. Spesialis Jantung 5. Psikiatri 6. Anasthesi

Perawatan RS Untuk penderita baru (<10 hari) dan penderita dengan progrefisitas penyakit perlu rawat inap. Kriteria:

1. GSC <9, dirawat di ruang perawatan intensif khusus

72

2. Bila GSC >9, dirawat di ruang perawatan biasa Terapi/ tatalaksana 1. Stroke hemoragik (PIS & PSA)

a. Bed rest selama 2-3 minggu b. Tekanan intrakranial (TIK) meningkat diberi manitol

0,25-0,5mg/kgBB/hari, tappering off c. Asam traneksamat 6x1 gram (10-14 hari), khusus

perdarahan subarakhnoid (PSA) d. Neuroprotektan:

- Sitikolin 2-3x 1000mg/hari - Pirasetam 3-12 g/hari

2. Stroke non hemoragik a. Neuroprotektan:

- Sitikolin 250-1000 mg/hari - Pirasetam 3-12 g/hari

b. Antiplatelet: - Aspirin 50-325 mg/hari - Klopidogrel 1x1 tab (1x 75 mg) - Cilostasol 2x 100 mg - Aspirin + dipiridamol - Aspirin + klopidogrel

3. Bila terdapat hipertensi a. Sistolik (S) >230 mmHg; diastolik (D) 140 mmHg

- diltiazem injeksi: 5-40 mg/kgBB/hari - penurunan tensi tidak melebihi 20-25%

b. S >230 mmHg; D= 105-120 mmHg Ulangi tensi setelah 15 menit hasil tetap: diltiazem injeksi

c. S= 180-220 mmHg; D= 105-120 mmHg - Ada PIS atau gangguan target organ lainnya:

diltiazem injeksi - Bila tidak ada: ulangi 1 jam, bila tensi tetap: oral

antihipertensi d. S< 180 mmHg; D< 105 mmHg

Diberikan oral antihipertensi setelah hari ke 7-10 hari bila keadaan tetap

4. Kenaikan gula darah a. Baik pada SNH&SH bila gula darah >= 150 mg/dL

maka harus diturunkan b. Bila diperlukan dapat diberikan insulin c. Infus kontinyu dengan dimulai/ unit/ jam dan dapat

dinaikkan sampai 10unit/jam d. Kadar gula dimonitor setiap 1-2 jam

Tabel pemberian insulin pada pasien stroke dengan hipertensi

Kadar Glukosa Darah (mg%)

Insulin setiap 6 jam subkutan

80-150 Tidak diberikan insulin 150-200 2 unit 201-250 4 unit

73

251-300 6 unit 301-350 8 unit 351-400 10 unit

>400 12 unit 5. Pada kelompok risiko tinggi

Untuk emboli otak berulang a. Fibrilasi natrium non valuler, katup jantung buatan,

trombus mural dalam ventrikel, infark miokard baru b. Diberikan koagulan: low molecular weight heparin

(LMWH) dosis 2x 0,4cc subkutan 5-7 c. Monitoring trombosit hari ke-1 dan ke-3 (jika

<100.000 tidak diberikan) 6. Perdarahan subarakhnoid

a. Antivasospasme : nimodipin b. Neuroprotektan

Penyulit 1. Perdarahan atau infark luas 2. Infark yang diikuti oleh pererdaran (infark

hemoragik) 3. Ada komplikasi penyakit lain (jantung, ginjal,

diabetes mellitus) Inform Consent Diperlukan Lama Perawatan Hemoragik: 3-4 minggu, tergantung keadaan Masa Pemulihan --- Output Tergantung komplikasi penyakit penderita PA ---

74

LAMPIRAN 2

Data Pasien Unit Stroke

RSUD Banyumas Tahun 2010 (Januari-April)

75

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 1 No. RM : 52-24-37

Usia/Jenis Kelamin : 44 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 08/01/10 Tanggal masuk US : 14/01/10 Masuk dari : Bangsal (11/01) Tanggal keluar US : 22/01/10 Lama Inap : 9 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri Kepala bagian oksipital sebelah kiri Vertigo Muntah Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran somnolen. Kejang-kejang Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal Saraf otak no. XII normal Disphasia

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Gelisa, tidak bias diajak komunikasi, 3 hari sebelum masuk rumah sakit mengeluh nyeri kepala, pilek, 2 hari sebelumnya tidak bisa komunikasi, tidak mau makan dan minum, gelisah.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/100 (11/01) 180/100 (12/01) 200/120 (13/01)

Kadar gula darah sewaktu: 186 Hemoglobin: 16,6 Leukosit (dalam ribuan) t: 16,66 Hmt: 47,9 Eritrosit (dalam ribuan) t:6,05 Platelet : 231 Kolesterol Total : 240 HDL Kolesterol : 53,8

LDL Kolesterol : 158,2 Trigliserida: 140 Kreatinin: 1,51 Ureum: 32 SGPT: 24 SGOT: 26 Na: 140 Ka: 3,5

EKG Iskemik anterior lateral

Diagnosis Stroke Perdarahan,

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati teratur tekanan menjadi normal. Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Lokasi: lobus parientalis dan oksipitalis Bagian: kiri

Tekanan Darah Keadaan keluar dari Unit Stroke (US)

Hari ke-1 = 190/120 Hari ke-7 = 160/100 Pindah ruangan dalam keadaan membaik. Hari ke-2 = 160/100 Hari ke-8 = 160/100

Hari ke-3 = 140/90;250/130 Hari ke-9 = 160/100 Hari ke-4 = 180/100 Hari ke-5 = 180/100 Hari ke-6 = 180/110

76

No 1

Pelaksanaan Pemberian Obat Nama Obat Cara

Pemberian Dosis Frekuensi/hari Tanggal

Pemberian Lama Pemberian (hari) Keterangan

Captropil Oral 25 mg 1x 14/01 1 Valsartan Oral 160 mg 1x 14-22/01 9 Jam 18 Asetosal Oral 80 mg 1x 14-22/01 9 Jam 18 Alprazolam Oral 0,5 mg 2x 14-22/01 9 Jam 10,22 Tetrasaozin Oral 35 mg 2x 15-22/01 8 Jam 10,22 Simvastatin Oral 10 mg 1x 15-22/01 8 Jam 22 HCT Oral 12,5mg 1x 18/01 1 Jam 06 25 mg 1x 19-22/01 4 Jam 06 Diltiasem Oral 100 mg 1x 19/01 1 Jam 18 Bisoprolol Oral 10 mg 1x 20-22/01 3 Jam 22 Pirasetam Oral 800 mg 3x 22/01 1 Sitikolin Oral 500 mg 2x 22/01 1 Jam 06,18 Meloksikam Oral 7,5 mg 2x 22/01 1 Nifedipin Oral 1x 22/01 1 Pirasetam Injeksi 3 g 2x 14-21/01 8 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 14-20/01 7 Jam 10,22 Seftriakson Injeksi 1 g 2x 14-17/01 4 Jam 10,22 OMZ Injeksi 1 g 2x 14/01 1 Infuse Cipro Injeksi 200 mg 2x 18-21/01 4 Jam 10,22 Diltiasem Injeksi 3 mg 1x(p.r.n) 14/01 1 Jam 22

77

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan

Pemeriksaan Neurologis

2 No. RM : 17-99-59 Usia/Jenis Kelamin : 60 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 08/02/10 Tanggal masuk US : 09/02/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 11/02/10 Lama Inap : 3 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran koma Kaku kuduk Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Disafasia

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium 15 jam sebelum masuk RS mengalami kelemahan anggota gerak kanan dan kemudian tidak dapat bicara. Demam.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh

Hemoglobin:15,2 Hmt:44,8 Eritrosit (dalam ribuan) t:5,29 Platelet :293 Leukosit (dalam ribuan)t:12,7

Diagnosis Stroke Non Hemmorhagik

recurrent Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Urinalisis

Riwayat Hipertensi :tidak tahu Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, Agustus 2009

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark cerebri Lokasi: lobus parientalis, atropi cerebri

Tekanan Darah Keadaan keluar dari

US Hari ke-1 = 150/100/180/100;140/100;160/100 Meninggal

tgl 11 jam 11.05

Hari ke-2 = 120/70;180/80;150/100;140/100;150/100;140/90 Hari ke-3 = 130/90/60/-;40/-

78

No. No. RM : 17-99-59 2 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Asetosal Oral 80 mg 1x 09-10/02 2 Jam 18 Klopidogrel Oral 75 mg 1x 09-10/02 2 Jam 14 Parasetamol Oral 500

mg 3x 09-11/02 3 Jam

06,14,22

Lansoprazole Oral 1 tablet

1x 09-10/02 2 Jam 22

Sistenol Oral 1 tablet

4x 10-11/02 2 Jam 06,12,18,24

ISDN Oral 5 mg 3x 10/02 1 Jam 06,14,.22

Pirasetam Injeksi 3 g 2x 9-11/02 3 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250

mg 2x 9-11/02 3 Jam 10,22

Seftriakson Injeksi 1 g 2x 9-11/02 3 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1

ampul 2x 9-11/02 3 Jam 10,22

79

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 3 No. RM : 52-38-28

Usia/Jenis Kelamin : 65 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan :12/02/10 Tanggal masuk US : 17/02/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 22/02/10 Lama Inap : 6 Berat Badan = 40 kg

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri kepala bagian temporal sebelah kanan. Vertigo Muntah Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran somnolen. Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea + Buta -

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. XII paresis, sebelah kiri Gangguan Sensorik – Dyslexia

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Kelemahan anggota badan sebelah kanan, nyeri kepala, dan pasien merasa gelisah.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh

Kadar gula darah sewaktu: 107 Hemoglobin: 13,2 Leukosit (dalam ribuan) t: 5,28 Hmt:39,3 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,31 Platelet : 99 Kolesterol Total : 163

Trigliserida: 109 Kreatinin: 0,85 Ureum: 14 Asam urat: 3,1 SGPT: 27 SGOT: 20 Na: 131 Ka: 3,6

Diagnosis Stroke iskemik

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : ya Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak tahu Riwayat lemah jantung : tidak tahu Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : iya, 10 batang/hari. Sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalui Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 240/140;170/100;180/100

Hari ke-6 = 190/120;140/100;150/100

Pulang atas permintaan sendiri, kondisi membaik. Obat injeksi diganti oral untuk dibawa pulang.

Hari ke-2 = 140/90; 210/110;190/20 Hari ke-3 = 190/120; 120/80 Hari ke-4 = 110/90;150/80;140/90;130/80

Hari ke-5 = 130/80;160/100;150/90

80

No. No. RM : 52-21-31 3 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Valsartran Oral 80 mg 1x 17-22/02 6 Jam 22 Asetosal Oral 80 mg 1x 18-22/02 6 Jam 14 Kaptropil Oral 25 mg 2x 17-22/02 6 Jam 06 dan 18 Amlodipin Oral 10 mg 1x 17-22/02 6 Jam 20 Alprazolam Oral 0,5 mg 1x 18-22/02 5 Jam 22 Simvastatin Oral 10 mg 1x 19-22/02 4 Jam 22 Diltiasem CD Oral 100 mg 1x 21-22/02 2 Jam 14 Diltiasem Injeksi 3

mcg/kgBB/menit 2,4 ml/jam 17,18,20/02 3 Tgl 17 jam 13.30, tgl 18

jam 10, tgl 20 jam 16

5 mcg/kgBB/menit

4 ml/jam 19/02 1 Tgl 19 jam 9.30

Piracetam Injeksi 3 g 2x 17-22/02 6 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 1 ampul (250 mg) 2x 17-22/02 6 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 17-22/02 6 Jam 10,22

81

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 4 No. RM : 27-63-94

Usia/Jenis Kelamin : 67/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 29/03/10 Tanggal masuk US : 30/03/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 05/04/10 Lama Inap : 7 hari

Lumpuh separuh anggota badan sebelah kanan. Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran somnolen Pupl isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal

Kadar gula darah sewaktu: 168 Hemoglobin: 12,6 Leukosit (dalam ribuan) t: 10,35 Hmt: 38 Eritrosit (dalam ribuan) : 5,93 Platelet : 288 Kolesterol Total :206/283* HDL Kolesterol : 42,7/47,7* LDL Kolesterol: 236/215,3*

Trigliserida: 84/100* Kreatinin: 1,26 Ureum: 32 SGPT: 18 SGOT: 22 Na: 139 Ka: 3,7

EKG normal

Diagnosis Stroke Iskemik Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis CATATAN:

Riwayat Hipertensi : ada, tidak diobati Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : ya, 10batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark

* = 3 jam pp

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US

Hari ke-1 = 210/150;150/90;180/110 Hari ke-5 = 130/70;170/70;160/80;150/90

Meninggal tgl 05/04 k.08.00

Hari ke-2 = 170/100;180/120;180/100 Hari ke-6 = 120/60;190/100;120/70;100/60

Hari ke-3= 150/100;180/110;190/110;180/100

Hari ke-7 = -

Hari ke-4 = 180/90;140/90;150/90

82

No

No. RM : 27-63-94

4 Pelaksanaan Pemberian Obat Nama Obat Cara

Pemberian Dosis Frekuensi/hari Tanggal

Pemberian Lama

Pemberian (hari)

Keterangan

Valsartan Oral 160 mg 1x 30/03-4/04 6 Jam 22 Amlodipin Oral 5 mg 1x 30/03 1 Asetosal Oral 80 mg 1x 31/03-04/04 5 Jam 14 Alprasolam Oral 0,5 mg 1x 31/03-04/04 5 Jam 22 ISDN Oral 5 mg 3x 01-04/04 4 Jam 06,14,22 Allopurinol Oral 100mg 1x 01-04/04 4 Jam 18 Parasetamol Oral 500 mg 3x 02-04/04 3 Jam 18, suhu badan

39,9°C Gemfibrozil Oral 300 mg 1x 02-04/04 3 Jam 18, Trigliserid

tinggi, kolesterol total tinggi

Amlodipin Oral 10 mg 1x 31/03-04/04 5 Jam 10 Class (kleboprida maleat) Oral 1 tab 2x 03-04/04 2 Jam 06,18 Pirasetam Injeksi 1 g 3x 30/03-4/04 6 Jam 06,14,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 30/03-4/04 6 Jam 9,22 Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 30/03-4/04 6 Jam 9,22 Nikardipin Injeksi 0,5mg/kgBB/me

nit 30/03-4/04 6

Haloperidol Injeksi 1 ampul 1x 30/03 1 Jam 22

83

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 5 No. RM : 52-25-63

Usia/Jenis Kelamin : 58 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 14/01/10 Tanggal masuk US : 16/01/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 24/01/10 Lama Inap : 9 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri Kepala bagian parietal sebelah kanan Vertigo Muntah Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran somnolen. Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal Saraf otak no. XII normal

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Penurunan kesadaran + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mendadak tidak sadar.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD 15/01: 190/100

Kadar gula darah sewaktu: 129 Hemoglobin: 15,3 Leukosit (dalam ribuan) t: Eritrosit (dalam ribuan) t: Platelet : 143 Kolesterol Total : 227 HDL Kolesterol : 69,6

LDL Kolesterol : 142,8 Trigliserida: 73 Kreatinin: 1,75 Ureum: 36 Na: 143 Ka: 2,9

EKG Iskemik

Diagnosis Stroke Perdarahan SUBARAKHNOID

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati teratur tekanan menjadi normal. Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : ya, 6 batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 190/130 Hari ke-7 = 130/80 Pindah ruangan dalam

keadaan membaik.

Hari ke-2 = 200/120 Hari ke-8 = 130/80 Hari ke-3 = 180/100;220/130 Hari ke-9 = 190/100 Hari ke-4 = 190/120 Hari ke-5 = 160/100;160/110 Hari ke-6 = 140/90

84

No. No. RM : 52-25-63 5 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Amlodipin Oral 10 mg 1x 16-24/01 9 Jam 22 (16-21), 18 (22-24) Valsartan Oral 160 mg 1x 16-24/01 9 Jam 22 Aspar K Oral 300 mg 2x 17-20/01 4 Jam 06,18 1X 23-24/01 2 Jam 14 Simvastatin Oral 10 mg 1x 19-24/01 6 Jam 22 Lisinopril Oral 10 mg 1x 20-24/01 5 Jam 14 Piracetam Oral 800 mg 3x 24/01 1 Piracetam Injeksi 3 g 2x 16,17,20-24/01 7 Jam 10,22 Injeksi 1 g 3x 18-19/01 2 Jam 06,14,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 16-23/01 8 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1 ampul

(50mg/2ml) 2x 19-23/01 5 Jam 10,22

Seftriaksone Injeksi 1 g 2x 16-20/01 5 Jam 10,22 Furosemid Injeksi 1 ampul

(20 mg/2 ml) 2x 18-20/01 3 Jam 10,22

As. traneksamat Injeksi 1 ampul (250mg/5ml)

2x 16-17/01 2 Jam 10,22

Vit. K Injeksi 1 ampul (10 mg)

2x 16-17/01 2 Jam 10,22

85

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 6 No. RM : 53-20-65

Usia/Jenis Kelamin : 55 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 04/01/10 Tanggal masuk US : 08/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 21/01/10 Lama Inap : 14 hari

Nyeri kepala bagian frontal sebelah kanan

Tingkat kesadaran CM Pupl isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal

Kadar gula darah sewaktu: 75 Hemoglobin: 16,6 Leukosit (dalam ribuan) t: 10,35 Hmt: 49,1 Eritrosit (dalam ribuan) : 5,93 Platelet : 288 Kolesterol Total :206/283* HDL Kolesterol : 42,7/47,7* LDL Kolesterol: 236/215,3*

Trigliserida: 84/100* Kreatinin: 1,26 Ureum: 32 SGPT: 18 SGOT: 22 Na: 139 Ka: 3,7

EKG normal

Diagnosis Stroke Perdarahan INTRASEREBRAL

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis CATATAN: Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur.Jika teratur TD menjadi normal Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark dan perdarahan Lokasi: talamus Bagian: kiri

* = 3 jam pp

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 220/150 Hari ke-8 = 170/110;140/110 Pindah ruangan dalam

keadaan membaik. Hari ke-2 = 180/120 Hari ke-9 =150/100;170/160 Hari ke-3= 150/100 Hari ke-10 =110/80 Hari ke-4 = 166/110 Hari ke-11 =140/90;170/140

Hari ke-5 = 160/100 Hari ke-12 =150/100 Hari ke-6 = 180/140;190/120 Hari ke-13 =140/100; 150/100 Hari ke-7 = 180/120 Hari ke-14 =160/100

86

No. No. RM : 52-56-54 6 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Valsartam Oral 160 mg 1x 08-20/01 13 Jam 22 Nifedipin Oral 1x 08-10/01 3 Tgl 08 jam 18; jam 06 KSR Oral 1 tab 1x 08-20/01 13 Jam 14 Simvastatin Oral 20 mg 1x 11-20/01 10 Jam 22 Herbesser Oral 100 mg 1x 12-20/01 9 Jam 18 HCT Oral 25 mg 1x 13-20/01 8 Jam 06 Bisoprolol Oral 10 mg 1x 14-21/01 8 Jam 14 Alprazolam Oral 0,5 mg 2x 17-20/01 4 Jam 10,22 Pirasetam Oral 800 mg 2x 19-21/01 3 Jam 06,19 Sitikolin Oral 500 mg 2x 19-21/01 3 Jam 06,19 Pirasetam Injeksi 3 g 2x 08-18/01 11 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 08-18/01 8 Jam 10,22 Furosemid Injeksi 1 ampul 1x 08-11/01 4 Jam 06 Ceftriaxon Injeksi 1 g 2x 12-13/01 2 Jam 10,22 Mannitol Injeksi 125 cc Rapp off 08-10/01 3 Jam 06,12,18,24

87

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 7 No. RM : 52-38-09

Usia/Jenis Kelamin : 60th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 16/02/10 Tanggal masuk US : 16/02/01 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 03/03/10 Lama Inap : 16 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri kepala Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran somnolen Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal Saraf otak no. XII normal Disaphasia Disphagia

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Mengalami kelemahan anggota tubuh bagian kanan dan tingkat kesadaran menurun

Paru-paru normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/110

Kadar gula darah sewaktu: 143 Hemoglobin: 13,3 Leukosit (dalam ribuan) t: 13,2 Hmt:40,9 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,70 Platelet : 26 Kolesterol Total : 206

HDL kolesterol: 66,4LDL kolesterol: 128,8 Trigliserida: 54 Kreatinin: 0,85 Ureum: 19 Na: 145 Ka: 2,6

Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis URINALISIS Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur, tetapi tidak tahu TD menjadi baik atau tidak Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak tahu Riwayat serangan jantung : tidak tahu Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi : lobus temporal dan parientalis Sebelah : kiri

Warna: kuning muda Ph: 5,0 BJ:1,010 Al: 5-6 Eritrosit: 1-3 Bakteri: Candida Kristal : Ca oksalat

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 160/100 Hari ke-9 = 150/100 Membaik dan dizinkan pulang. Hari ke-2 = 170/100 Hari ke-10 = 150/90 Hari ke-3 = 180/100;180/90 Hari ke-11 = 130/90 Hari ke-4 = 180/90;170/110 Hari ke-12= 130/70 Hari ke-5 = 170/100 Hari ke-13= 100/80 Hari ke-6 = 140/90 Hari ke-14= 120/80 Hari ke-7 = 150/90 Hari ke-15= 110/80 Hari ke-8 = 140/90 Hari ke-16= 130/90; 120/90

88

No. No. RM : 52-38-09 7 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Valsartam Oral 80 mg 1x 17/02-03/03 15 Jam 12 Simvastatin Oral 10 mg 1x 19/02-02/03 12 Jam 22 KSR Oral 600 mg 1x 20/02-03/03 12 Jam 14 Pirasetam Oral 800 mg 3x 25/02-03/03 7 Jam 06,14,22 Sitikolin Oral 250 mg 2x 25/02-03/03 7 Jam 06,18 Ranitidin Oral 150 mg 2x 25/02-03/03 7 Jam 06,18 Metronidazole Oral 500 mg 3x 01-03/03 3 Jam 06,14,22 Asam mefenamat Oral 500 mg 3x 01-03/03 3 Jam 06,14,22 Pirasetam Injeksi 3 g 2x 16-24/02 9 Jam 10,22 Seftriakson Injeksi 1 g 2x 16-24/02 9 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 16-24/02 9 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 16-24/02 9 Jam 10,22 Bromheksin Injeksi 1 ampul 3x 19-21/02 3 Jam 06,14,22; kecuali tgl

19 2x jam 14 dan 22

Manitol Injeksi 250 cc 16-17/02 2 Tgl 16 jam 23;tgl 17 jam 05,11,17

89

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 8 No. RM : 52-21-31

Usia/Jenis Kelamin : 45 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 03/01/10 Tanggal masuk US : 04/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 13/01/10 Lama Inap : 10 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri kepala bagian oksipital sebelah kanan. Vertigo Muntah Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran somnolen. Kejang-kejang Kaku kuduk Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea + Buta -

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII paresis Saraf otak no. XII normal Aphasia - Gangguan Sensorik -

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Kelemahan anggota gerak bagian kanan, 6 jam sebelum masuk RS tiba-tiba mengeluh kelemahan anggota bagian kanan, bicara pelo.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/110

Kadar gula darah sewaktu: 172 Hemoglobin: 12,6 Leukosit (dalam ribuan) t: 19,0 Hmt:39,1 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,40 Platelet : 322 Kolesterol Total : HDL Kolesterol : 54,0

LDL Kolesterol: 71,6 Trigliserida: 67 Kreatinin: 1,75 Ureum: 32 SGPT: 18 SGOT: 26 Na: 140 Ka: 4,1

EKG Iskemik anterior

Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : iya, 7 batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 170/100; 180/110 Hari ke-6 = 160/100 Pindah ruangan dalam keadaan

membaik. Hari ke-2 = 130/90; 130/90 Hari ke-7 = 150/90 Hari ke-3 = 180/120; 140/90 Hari ke-8 = 180/110; 150/100 Hari ke-4 = 150/100 Hari ke-9 = 180/120; 140/90;

150/100; 140/90

Hari ke-5 = 150/100 Hari ke-10 = 150/100;

90

No. No. RM : 52-21-31 8 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

ISDN Oral 5 mg 3x 04-13/01 10 Jam 6,14,22 Valsartan Oral 80 mg 1x 04,06-13/01 9 Malam hari, kecuali tgl 13

pk.18.00 (dosis 160mg)

KSR Oral 600 mg 2x 10-11/01 2 Jam 10,22 Amlodipin Oral 5 mg 1x 12-13/01 2 Jam 22 Pirasetam Injeksi 3 g 2x 04,06-14/01 9 Jam 10,22 Pirasetam Injeksi 1 g 3x 5/01 1 Sitikolin Injeksi 1 ampul

(250 mg) 2x 05-13/01 9 Jam 10,22

Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 06-13/01 8 Jam 10,22 Ceftriazon Injeksi 1 g 2x 04-09/01 6 Jam 10,22 (tgl 4 dan 9

hanya 1x pemberian)

Furosemid Injeksi 1 ampul 1x 04-09/01 6 Pk.06.00 kecuali Tgl 04 pk.18.00

Inf.Ciprofloxacin Injeksi 200 2x 10-13/01 4 Jma 10, 22 Mannitol Infuse 125 cc p.r.n 06-10/01 5 Tgl 06 3x, tgl 07-08 2x dan

tgl 09-10 1x. Tgl 09 Creatinin 0,94 dan Ureum 11

91

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 9 No. RM : 50-84-55

Usia/Jenis Kelamin : 80 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 26/01/10 Tanggal masuk US : 26/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 27/01/10 Lama Inap : 2 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Vertigo Muntah Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran stupor Kejang-kejang Kaku kuduk

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Penurunan kesadaran, kejang,+20 jam sebelum masuk RS mendadak pingsan dan kejang-kejang (berkali-kali dan lama). Lemas.

Jantung takikardia Abdomen normal Denyut Nadi ritme cepat Temperatur: 40.1°

Kadar gula darah sewaktu: 237 Hemoglobin: 15,6 Leukosit (dalam ribuan) t: 16,4 Hmt:45,9 Eritrosit (dalam ribuan) t: Platelet : 523 Kolesterol Total : 179 HDL Kolesterol : 51,2

LDL Kolesterol: 112,2 Trigliserida: 78 Kreatinin: 1,16 Ureum: 32 Asam urat : 6,8 SGPT: 19 SGOT: 18 Na: 144 Ka: 3,8

EKG Iskemik anterior

Diagnosis Stroke Hemoragik Intraserebral

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : ya Riwayat DM : ya Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, 4 bulan yang lalu.

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis dan temporal

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 150/100 Meninggal, tgl 27/01 jam 17.30 Hari ke-2 = 150/100, meninggal

92

No. 9

Pelaksanaan Pemberian Obat Nama Obat Cara

Pemberian Dosis Frekuensi/hari Tanggal

Pemberian Lama

Pemberian (hari)

Keterangan

Pirasetam Injeksi 3 g 2x 26-27/01 2 Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06

Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 26-27/01 2 Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06

Seftriakson Injeksi 1 g 2x 26-27/01 2 Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06

Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 26-27/01 2 Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06

Phenitoin Injeksi 1 ampul 1x 27/01 1 Jam 12 Furosemid Injeksi 1ampul 1x 27/01 1 Jam 10 Mannitol Injeksi 125 cc 26-27/01 2 Tgl 26 jam 23 dan tgl 27

jam 05,11

93

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 10 No. RM : 27-71-02

Usia/Jenis Kelamin : 63 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 07/01/10 Tanggal masuk US : 09/01/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 20/01/10 Lama Inap : 12 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran somnolen. Kejang-kejang Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea + Buta +

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal Aphasia + Disarthria + Disphagia +

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Penurunan kesadaran + 3 hari disertai kelemahan anggota gerak bagian kanan

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/110

Kadar gula darah sewaktu: 210 Hemoglobin: 15,1 Leukosit (dalam ribuan) t: 8,46 Hmt: 44,8 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,99 Platelet : 168 PT : 28 Kolesterol Total : 313/301* HDL Kolesterol : 77,3/39,6*

LDL Kolesterol : 222,7/2444,4* Trigliserida: 65/85* Kreatinin: 1,44 Ureum: 66 Asam urat ; 4,4 SGPT: 47 SGOT: 28 Na: 142 Ka: 3,9

EKG Iskemik inferior

Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis CATATAN: * = 3 jam pp Riwayat Hipertensi : tidak ada

Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : ya Riwayat lemah jantung : ya Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 130/90 Hari ke-7 = 150/90 Pindah ruangan dalam

keadaan membaik. Hari ke-2 = 130/90 Hari ke-8 = 150/100 Hari ke-3 = 150/90 Hari ke-9 = 170/90 Hari ke-4 = 140/90 Hari ke-10 = 140/90; Hari ke-5 = 150/100 Hari ke-11 = 140/90 Hari ke-6 = 140/90 Hari ke-12 =130/100

94

No. 10 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

ISDN Oral 5 mg 3x 09-14/01 6 Jam 06,14,22 Digoksin Oral 0,25 mg 1x 09-20/01 12 Jam 06 Simvastatin Oral 20 mg 1x 10-19/01 11 Jam 22 Lisinopril Oral 5 mg 1x 16-20/01 5 Jam 22 ISDN Oral 5 mg 3x 15-20/01 6 Jam 06,14,22 KSR Oral 600 mg 2x 18-20/01 3 Jam 10,22 Piracetam Injeksi 3 g 2x 09-20/01 12 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 09-20/01 12 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 11-20/01 10 Jam 10,22 Seftriakson Injeksi 1 g 2x 13-17/01 5 Jam 10,22 1g 1x 18-20/01 3 Jam 10 Infus. Cipro Infus 200 mg 2x 18-20/01 3 Jam 10,22

95

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 11 No. RM : 52-34-08

Usia/Jenis Kelamin : 70 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 06/02/10 Tanggal masuk US : 08/02/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US :15/02 /10 Lama Inap : 8 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kiri. Penurunan kesadaran Muntah

Tingkat kesadaran somnolen Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Pasien datang dengan keluhan pusing, muntah, kaki dan tangan kiri lemah, mulut menceng ke kanan.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal TD: 180/90

Kadar gula darah sewaktu: 157 Hemoglobin: 14,5 Leukosit (dalam ribuan)t:18.63 Hmt: 43,6 Eritrosit (dalam ribuan) t:5,12 Platelet : 267 Kolesterol Total : 248 HDL Kolesterol : 55,9

LDL Kolesterol: 156,9 Trigliserida: 176 Kreatinin: 1,32 Ureum: 25 SGPT: 23 SGOT: 25 Na: 141 Ka: 2,9

EKG Normal

Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Urinalisis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis dan intravarikuler Bagian: kanan/dextra

pH : 7.0 BJ :1.010 Lekosit : 2-4 Keton + Darah +2 Eritrosit 8-12 Epitel 0-2 Protein + Kristal amorph +++

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1= 200/100;190/100;160/90 Hari ke-5 =180/110;170/90 Meninggal 15/02/10 jam 9 Hari ke-2= 200/100;190/110;170/100;190/100

Hari ke-6 = 130/80;140/80;150/90;140/80

Hari ke-3 = 220/100;190/110;180/100;200/110

Hari ke-7 = 150/100;140/90;130/80;90/60

Hari ke-4 = 220/110;140/120;170/120;130/80

Hari ke-8 = 110/70

96

No. No. RM : 52-56-62 11 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Valsartran Oral 80 mg 1x 08 1 Jam 22 160 mg 1x 09-14 6 Jam 22 KSR Oral 600 mg 3x 08-13 6 Jam 06,14,22 600 mg 2x 14 1 Jam 06,18 Trizedon Oral 35 mg 2x 09-14 6 Jam 06,18 Simvastatin Oral 10 mg 1x 09-14 6 Jam 22 Amlodipin Oral 5 mg 1x 10 1 Jam 14 10 mg 1x 11-14 4 Jam 14 Sistenol Oral 1 tab 4x 11-14 4 Jam 06,12,18,24 Lisinopril Oral 5 mg 1x 11 1 Jam18 10 mg 1x 12-14 3 Jam 18 Pirasetam Injeksi 3 g 2x 08-14 7 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 08-14 7 Jam 10,22 Seftriakson Injeksi 1 g 2x 08-11 4 Jam 10,22 OMZ Injeksi 1 A 2x 08-13 6 Jam 10,22 Manitol Injeksi 125 cc 3x;2x;1x 08;9;10 3 Jam 04,12,20; jam 04,16;

jam 04

Bromheksin Injeksi 1 ampul 3x 10-14 5 Jam 06,14,22 Infus Ciprofloxacin Injeksi 200 mg 2x 12-14 3 Jam 10,22 Furosemid Injeksi 1 A 1x 12-13 2 Jam 10 1 A 2x 14 1 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1 A 2x 14 1 Jam 10,22 Actrapid Injeksi 4 ui 3x 13-14 2 Jam 6.30,11.30,17.30 (a.c

periksa GDS)Tgl 13 GDS 245,Tgl 14 GDS 350,267,284

Hasil Lab tgl 10 Ureum =41,Creatinin=1,11,Au 2,9, Na 136, Cl 95, Al 19,94, Hb 13,2, HMT 39,8 PLT 235 Pada tgl 11 jam 3 pagi pasien mengalami stupor dan jam 15 koma. Tgl 13 jam 12 supor.

97

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 12 No. RM : 52-56-54

Usia/Jenis Kelamin : 40 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 01/04/10 Tanggal masuk US : 01/04/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 12/04/10 Lama Inap : 12 hari

Muntah Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran koma. Kejang-kejang

Disphasia Diasarthria Disphagia

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Kehilangan kesadaran, koma. Paru-paru normal

Jantung takikhardia Abdomen normal

Kadar gula darah sewaktu: 172 Hemoglobin: 17 Leukosit (dalam ribuan) t: 23,48 Hmt:52,4 Platelet : 713 Kolesterol Total :237 HDL Kolesterol : 66,6 LDL Kolesterol: 154

Trigliserida: 82 Kreatinin: 1,71 Ureum: 31 Asam urat : 5,1 SGPT: 74 SGOT: 137 Na: 145 Ka: 3,8

EKG Iskemik anterior

Diagnosis Stroke infark

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Urinalisis Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, Oktober 2009

Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Lokasi: lobus parientalis, temporal, oksipitalis Bagian: kiri dan kanan

Protein + Epitel + Darah +3 Leukosit 2-4 Eritrosit banyak

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 = 120/70;130/70;140/80 Hari ke-7 = 150/100;160/90;120/80 Pindah ruangan dalam

keadaan membaik. Hari ke-2 = 130/90;140/90;160/100; Hari ke-8 = 130/80;110/80;150/110 Hari ke-3= 170/160;150/100;100/70;120/80 Hari ke-9 =150/90;130/90 Hari ke-4 = 110/80;140/90;100/80;150/80 Hari ke-10 =120/70;120/90 Pasien mengalami koma

sampai tgl 06/04

Hari ke-5 = 160/100;120/80;130/90;100/70;120/80

Hari ke-11 =140/90;120/80;130/80

Hari ke-6 = 140/90;160/100;150/90;140/100 Hari ke-12 =140/110

98

No. No. RM : 52-56-54 12 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Parasetamol Oral 500 mg 4x 01-09/04 9 Jam 06,12,18,24 Oral 500 mg p.r.n 10/04 1 Simvastatin Oral 10 mg 1x 03-12/04 10 Jam 22 Cilostasol Oral 50 mg 2x 03-12/04 10 Jam 10,22 Amlodipin Oral 5 mg 1x 03-08/04 6 Jam 06 Oral 10 mg 1x 09-12/04 4 Jam 06 Valsartan Oral 80 mg 1x 03-12/04 10 Jam 22 Aspar K Oral 300 mg 2x 07-09/04 3 Jam 10,22 Oral 300 mg 3x 10-12/04 3 Jam 06,14,22 Phenitoin caps Oral 100 mg 2x 10-12/04 3 Jam 06,18 Furosemid Oral 40 mg 1x 10-12/04 3 Jam 06 Pirasetam Injeksi 1 g 3x 01-08/04 8 Jam 06,14,22 Injeksi 3 g 2x 09-12/04 4 Jam 06,18 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 01-12/04 12 Jam 06,18 Seftriakson Injeksi 1 g 2x 01-09/04 9 Jam 06,18 Radnitidin Injeksi 1 ampul 2x 01-08/04 8 Jam 06,18 Phenitoin Injeksi drip 03-09/04 7 Bromheksin Injeksi 1 ampul 3x 03-12/04 7 Gentamisin Injeksi 80 mg 1x 06-10/04 5 Jam 14 Cipro inf injeksi 200 mg 2x 09-12/04 4 Jam 06,18

99

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 13 No. RM : 52-53-92

Usia/Jenis Kelamin : 60th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 25/03/10 Tanggal masuk US : 26/03/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 08/04/10 Lama Inap : 14 hari Berat badan : 45 kg

Nyeri kepala bagian oksipital Vertigo

Tingkat kesadaran CM. Kaku kuduk Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal Saraf otak no. XII normal

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Pasien mengalami nyeri kepala dan kaku kuduk.

Paru-paru normal Abdomen normal TD : 180/110

Kadar gula darah sewaktu: 168 Hemoglobin: 13,0 Leukosit (dalam ribuan) t: 19,43 Hmt:39,7 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,82 Platelet : 241 Kolesterol Total : 328

Trigliserida: 119 Kreatinin: 1,08 Ureum: 23 SGOT :31 SGPT :21 Na: 131 Ka: 2,7

EKG Bradikardia Diagnosis

Stroke Perdarahan Subaraknoid

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : tidak ada Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak tahu Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1=140/70;120/70;130/80 Hari ke-8=140/80;170/100;140/90 Membaik, dan pindah

ruangan. Hari ke-2= 170/120;150/90;130/80;120/90

Hari ke-9=170/100;150/100;160/90;170/90

Hari ke-3= 160/100;150/90 Hari ke-10=130/70;170/20;160/100 Hari ke-4= 180/130;170/90;150/90;180/100

Hari ke-11= 140/80;160/90;150/100;170/100

Hari ke-5= 130/80;180/100;130/70;170/90

Hari ke-12=140/80;150/90

Hari ke-6=150/80;170/100;130/80 Hari ke-13=160/90;180/80;170/80 Hari ke-7=160/90;180/100 Hari ke-14=140/80;160/90

100

No. No. RM : 52-53-92 13 Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

KSR Oral 600 mg 3x 26-28/03 3 Jam 06,14,22 Simvastatin Oral 10 mg 1x 26/03-08/04 14 Jam 22 Aspar K Oral 300 mg 3x 29/03-06/04 9 Jam 06,14,22 300 mg 1x 07-08/04 2 Jam 06 ISDN Oral 5 mg 2x 27/03-08/04 13 Jam 06,18 Valsartan Oral 80 mg 1x 29/03-02/04 5 Jam 18 160 mg 1x 03-08/04 6 Jam 18 Pirasetam Oral 800 mg 3x 06-08/04 3 Jam 06,14,22 Sitikolin Oral 250 mg 2x 06-08/04 3 Jam 06,18 HCT Oral 12,5 mg 1x 06-08/04 3 Jam 06 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 26/03-05/04 11 Jam 10,22 Pirasetam Injeksi 3 g 2x 26/03-05/04 11 Jam 10,22 Seftriakson Injeksi 1 g 2x 26-30/03 5 Jam 10,22 Asam traneksamat Injeksi 1 ampul 3x 26/03-06/04 12 Jam 06,14,22 Ketorolak Injeksi 30% 3x 26/03-06/04 12 Jam 06,14,22 SA Injeksi 1 ampul 1x 27/03-30/03 4 Jam 10 1 ampul 2x 31/03 1 Jam 06,18,22 Nimodipin Injeksi 1 mg/kgBB 5cc/jam 26-29/03 dan

04/04 5 Tgl 26 dimulai jam 11.20

10 cc/jam 30/03-03/04 5 Manitol Injeksi 125 cc 2x;3x;1x 26/03;27/03;28-

29/03 4 Jam 03,11; jam

09,11,23;jam 11

Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 28/03-02/04 6 Jam 10,22

101

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 14 No. RM : 52-56-62

Usia/Jenis Kelamin : 81 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 31/03/10 Tanggal masuk US : 01/04/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : /10 Lama Inap : 17 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kiri. Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran CM Kaku kuduk Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Penurunan keasadaran disertai kelemahan anggota gerak kiri. Keadaan bisa pulih kembali pada siang hari dan sorenya kambuh lagi.

Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh

GDS : 127 Hemoglobin: 14,2 Hmt: 40,8 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,40 Platelet : 251 Kolesterol Total : 213 HDL Kolesterol : 58,6

LDL Kolesterol: 136,6 Trigliserida: 89 Kreatinin: 1,05 Ureum: 59 SGPT: 18 SGOT: 36 Na: 128 Ka: 3,7

EKG Normal

Diagnosis Stroke Perdarahan INTRASEREBRAL

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Urinalisis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis Bagian: kanan

pH : 8,5 BJ :10.10 Lekosit : 4-5 Keton + Darah + Eritrosit 7-12 Epitel 3-4

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1 =190/120;170/100 Hari ke-8 =170/80;160/90 Pasien membaik,

dizinkan pulang Hari ke-2 =190/110;170/90 Hari ke-9 = 160/100;170/90 Hari ke-3 =150/100;190/110 Hari ke-10=130/90;150/90 Hari ke-4 =210/100;200/110 Hari ke-11=150/80;160/100 Tekanan Darah Hari ke-5 =180/100;170/80 Hari ke-12=130/60;160/80 Hari ke-

15=140/80;140/90 Hari ke-6 =180/90;180/100 Hari ke-13=160/90;150/90 Hari ke-

16=130/80;160/100 Hari ke-7 =190/90;200/110 Hari ke-14=160/90;150/80 Hari ke-

17=120/80;130/80

No.

101

14 Pelaksanaan Pemberian Obat Nama Obat Cara

Pemberian Dosis Frekuensi/hari Tanggal

Pemberian Lama

Pemberian (hari)

Keterangan

Amlodipin Oral 5 mg 1x 01-02 2 Jam 22 Oral 10 mg 1x 03-17 15 Jam 06 Valsartan Oral 80 mg 1x 01-02 2 Jam 18

Oral 160 mg 1x 03-11 9 Jam 18 Bisoprolol Oral 5 mg 1x 07-11 4 Jam 06 Hytrin Oral 1 tab 1x 07-11 4 Jam 22 KSR Oral 600 mg 2x 07-09;14-

17 7 Jam 06,18; jam 10,22

Silopect syr Oral 1 sdm 3x 07-17 11 Jam06,14,22 Aspar K Oral 600 mg 2x 09 1 Jam 06,18; Lab K:3,9

N:126 Cl: 92 Simvastatin Oral 10 mg 1x 10-17 8 Jam 22 Levofloxacin Oral 500 mg 1x 11-17stop 7 Jam 18 Pirasetam Oral 800 mg 3x 12-17 6 Jam 06,14,22 Sitikolin Oral 500 mg 2x 12-17 6 Jam 06,18 Ranitidin Oral 1 tab 2x 12-17 6 Jam 06,18 Attapugite Oral 2 tab 3x;4x 12;13-17 6 Jam 06,14,22; jam

06,12,18,24 Lacto B Oral 1 sachet 3x 13-17 5 Jam 06,14,22 Occugard Oral 1 tab 1x 15-17 3 Jam 18 Bisolvon Injeksi 1 A 2x 12-17stop 6 Jam 10,22 Piracetam Injeksi 3 g 2x 01-11 11 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 01-11 11 Jam 10,22 Ceftriaxon Injeksi 1 g 2x 01-05 5 Jam 10,22 Infus Cipro 200 mg 2x 06-10 5 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 01-03,08-

11 7 Jam 10, 22

Manitol Injeksi 125 cc 3x;1x 02-03;04-05

4 Jam 04,12,20; jam 12

Ketorolak Injeksi 1 ampul 2x 05-08 4 Jam 10,22 Garam oral Sepucuk

sendok 3x 14 1 Jam 06,21,24

Na: 127

102

N0 Data Pasien Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis 15 No. RM : 52-60-59

Usia/Jenis Kelamin : 68 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan :10/04 /10 Tanggal masuk US :10/04 /10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : /10 Lama Inap:14 hari

Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kiri. Nyeri kepala bagian frontal Vertigo Penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran stupor Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +

Gerakan bola mata normal Disaphasia Disarthria

Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Laboratorium Penurunan keasadaran disertai kelemahan anggota gerak kiri. Keadaan bisa pulih kembali pada siang hari dan sorenya kambuh lagi.

Paru-paru normal Jantung takhikardia Abdomen normal

Kadar gula darah sewaktu: 133 Hemoglobin: 14,7 Leukosit (dalam ribuan)t:15,04 Hmt:43,5 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,94 Platelet : 200 Kolesterol Total :150 HDL Kolesterol : 50

LDL Kolesterol: 77 Trigliserida: 115 Kreatinin: 1,43 Ureum: 68 SGPT: 23 SGOT: 42 Na: 138 Ka: 3,8

Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral

Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Urinalisis Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah

Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus oksipitalis dan thalamus,ventrikel Bagian: kiri

Tekanan Darah Keadaan keluar dari US

Hari ke-1=190/140;180/30;160/100 Hari ke-8=140/90;150/100;140/100 Pulang jam 12.30 dalam keadaan membaik.

Hari ke-2=190/120;180/100;160/100 Hari ke-9=130/90 Hari ke-3=150/110;190/100;190/110 Hari ke-10=140/90;140/100;130/90 Hari ke-4=170/80;180/100;190/100 Hari ke-11=170/100;150/80;140/90 Hari ke-5=160/100;150/110;150/90 Hari ke-12=140/90;150/100 Hari ke-6=140/90;150/110;140/90 Hari ke-13=130/80;140/90 Hari ke-7=140/100;150/200;160/110 Hari ke-14=150/100

103

Pelaksanaan Pemberian Obat

Nama Obat Cara Pemberian

Dosis Frekuensi/hari

Tanggal Pemberian

Lama Pemberian

(hari)

Keterangan

Valsartam Oral 80 mg 1x 11-12,19-22/04 6 Jam 22 160 mg 1x 13-18/04 6 Jam 22 KSR Oral 600 mg 2x 12-23/04 12 Jam 06,18 Amiodaran Oral 1 tablet 1x 13-16/04 4 Jam 14 ½ tablet 1x 17-23/04 7 Jam 14 Aspar K Oral 300 mg 2x 13-23/04 11 Jam 10,22 Norvask Oral 10 mg 1x 13-23/04 11 Jam 16 Asitromicin Oral 250 mg 1x 17/04 1 Jam 18 Levofloxacin Oral 500 mg 1x 17-22/04 6 Jam 10 Pirasetam Oral 800 mg 3x 22-23/04 2 Jam 06,14,22 Takelin Oral 500 mg 2x 22-23/04 2 Jam 06,18 Amoksisilin Oral 500 mg 2x 22-23/04 2 Jam 06,18 Silopect Syr Oral 1 sdm 3x 20/04 1 Jam 06,14,22 Pirasetam Injeksi 3g 2x 10-22/04 13 Jam 10,22 Sitikolin Injeksi 250 mg 2x 10-22/04 13 Jam 10,22 Ranitidin Injeksi 1 ampul 2x 10-22/04 13 Jam 10,22 Seftriakson Injeksi 1 g 2x 10-16/04 7 Jam 10,22 Furosemid Injeksi 1 ampul 1x 10-19/04 10 Jam 20 Manitol Injeksi 125 cc 11-13/04 3 Jam 18,24; 06,12; 04,20 Bisolvon Injeksi 1 A 3x 14-23/04 10 Jam 06,14,22 Biscor Injeksi 2,5 mg 1x 15/04 1 Jam 06 Vit A 6000 ui 1x 15/04 1 Jam 18 Cendolite 1 tts ka-ki 6x 15/04 1 jam

104

LAMPIRAN 3

105

BIOGRAFI PENULIS

Penulis skripsi ini memilikki nama lengkap Yemima

Hariyono memilikki panggilan akrab Yemi, dilahirkan pada

tanggal 1 Mei 1988 di Purwokerto, Jawa Tengah.

Merupakan putri sulung dari pasangan Alm. dr.Tjipto

Harijono, Sp.S dan Ayke Liobawati Oswari. Memilikki

dua adik perempuan bernama Ruth Dwi Utami Hariyono

dan Karen Tri Septiyani Hariyono. Pernah tinggal di

Kerinci (Jambi) ketika berusia 1 sampai 2 tahun, kemudian tinggal di Semarang

dan menimba ilmu di TK St. Martinus (1992-1994), dan SD St. Antonius (1994-

1997). Pada tahun 1997 penulis kembali ke kota kelahirannya dan menempuh

penidikan di SD Kristen 02 (1997-2000), SLTP N 8 (2000-2003), dan SMU N 1

(2003-2006). Untuk memperoleh gelar S1 Farmasi akhirnya penulis memilih

kuliah di Universitas Farmasi Sanata Dharma di Kota Gudeg dari tahun 2006

sampai tahun 2010. Penulis pernah menjadi asisten dosen praktikum

mikrobilologi, toksikologi dasar dan patologi klinik.