10 2 - perinatology.amperinatology.am/wp-content/uploads/2017/jr/10/2.pdf · 10 2 3...

Vol. 10, No.2Ø²ÜÎ²´²ðÒàôÂÚàôÜ, ¶ÆÜºÎàÈà¶Æ² ºì ÜºàÜ²î²Èà¶Æ²

1

2

¸»Ïï

»Ùµ»ñ, 2016Ã

.

Ø²ÜÎ²´²ðÒàôÂÚàôÜ, ¶ÆÜºÎàÈà¶Æ² ºì ÜºàÜ²î²Èà¶Æ² Vol. 10, No.2

2

12.12.201627.12.201660100


3

´àì²Ü¸²ÎàôÂÚàôÜ

¶Æî²¶àðÌÜ²Î²Ü Ðà¸ì²ÌÜºð

Դարակչյան Մ.Ա.Բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի կիրառումը շնչառական խանգարումների բուժման ժամանակ 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածինների մոտ………….………………..5Даракчян М.А. Носовые канюли с высоким потоком при лечении дыхательных расстройств у новорожденных с гестационным возрастом 34 недель и выше

Абрамян Г.Р.Профилактика тромбозов в программах ЭКО……………………………………………………….......14Աբրահամյան Գ.Ռ.Թրոմբոզի կանխարգելումը արտամարմնային բեղմնավորման ծրագրերում

Абрамян Г.Р.Прогностическое значение сосудистого эндотелиального фактора роста в программах ЭКО………………………………………………………………………………………........18Աբրահամյան Գ.Ռ.Անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնի կանխատեսող նշանակությունը ԱՄԲ ծրագրերում

Корухчян Т.Р. Абрамян Р.А.Влияние левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы («Мирена») на гомеостаз у больных с внутриматочной гормонозависимой патологией……………….....………21Ղորուխչյան Տ.Ռ., Աբրահամյան Ռ.Ա.Ներարգանդային Լևոնօրգեստրել-ռելիզինգ համակարգի (ՙՄիրենա՚) ազդեցությունը հոմեոստազի վրա ներարգանդային հորմոնակախյալ ախտաբանությամբ հիվանդների մոտ

Корухчян Т.Р. Абрамян Р.АУльтразвуковые и гистероскопические критерии диагностики аденомиоза матки………………………………………………………………………………………........30Ղորուխչյան Տ.Ռ., Աբրահամյան Ռ.Ա.Արգանդի ադենոմիոզի ախտորոշման ուլտրաձայնային և հիստերոսկոպիկ չափանիշները

²ð¸Æ ´ÄÞÎ²¶ÆîàôÂÚ²Ü ä²ð²¸àøêÜºðÀ

Блбулян А.К.Биологическая целесообразность ятрогенной элиминации…………………………………………......36Բլբուլյան Ա.Կ.Յատրոգեն էլիմինացիայի կենսաբանական նպատակահարմարությունը


4

²ä²òàôòàÔ²Î²Ü ´ÄÞÎàôÂÚ²Ü ¾æºð

Դրամփյան Ա.Ա.Գենիտալ էնդոմետրիոզի բուժումը ապացուցողական բժշկության տեսանկյունից………………...39Дрампян А.А.Лечение генитального эндометриоза на основе докозательной медицины

¶ð²Î²ÜàôÂÚ²Ü îºêàôÂÚàôÜ

Чзмачян Р.А., Амбарцумян Э.М. Диагностические и прогностические возможности антимюллеровa гормона в программах вспомогательных репродуктивных технологий……………………………………….......50Ճզմաչյան Ռ. Ա., Համբարձումյան Է.Մ.Անտիմյուլերային հորմոնի կանխատեսման և ախտորոշիչ հնարավորությունները վերարտադրողական օժանդակող տեխնոլոգիաների ծրագրերում

Овсепян Л.С., Тохунц К.A.К вопросу о современном состоянии ультразвуковой диагностики осложнений, связанных с применением внутриматочных левоноргестрел - рилизинг систем…………………....56Հովսեփյան Լ.Ս., Թոխունց Կ.Ա.Լևոնոգեստրել-ռիլիզինգ ներարգանդային համակարգերի կիրառման հետևանքով առաջացած բարդությունների ուլտրաձայնային ախտորոշման արդի վիճակը


5

¶Æî²¶àðÌÜ²Î²Ü Ðà¸ì²ÌÜºð

УДК: 616.21-008-053.31

Դարակչյան Մ.Ա.1, 2

Բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի կիրառումը շնչառական խանգարումների բուժման ժամանակ 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածինների մոտ

1Նեոնատոլոգիայի ամբիոն, ԵՊԲՀ, 2Աստղիկ ԲԿ, Երևան, Հայաստան

Բանալի բառեր. շնչառական խանգարումներ, բարձր կամ ցածր հոսքով քթային բեղիկներ, թթվածնային վրան, հասուն նորածիններ, ոչ ինվազիվ շնչառական թերապիա։

Ներածություն

Շնչառական խանգարումները հանդիսանում են 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածինների նորածնային ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք ընդունման հաճախակի հանդիպող պատճառներից [1]: Նորածնային անցողիկ հաճախաշնչությունը, շնչառական խանգարումների համախտանիշը և բնածին թոքաբորբը նորածնային շրջանում հանդիպող հիմնական նոզոլոգիաներն են, որոնց հիմնական ախտանիշը դա շնչառական խանգարումներն են:

Շնչառական խանգարումների բուժման հիմնաքարն է շնչառական օժանդակությունը տարբեր ինվազիվ և ոչ ինվազիվ մեթոդներով: Ներկայումս առավելությունը տրվում է շնչառական օժանդակության ոչ ինվազիվ մեթոդներին, որոնք ենª՝ թթվածնային վրան, թթվածի օգտագործում ինկուբատորում, բարձր կամ ցածր հոսքով քթային բեղիկներ, շնչուղիներում շարունակական դրական ճնշում և քթային ընդհատվող դրական ճնշմամբ օդափոխություն [4]:

Քթային բեղիկները փոքր, բարակ, վերջ-նահատվածում նեղացող խողովակներ են, որոնք չեն փակում քթանցքները [5]: Բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործումը հիմնված է բարձրª 2-8 լ/ր արա- գությամբ թթվածնի կամ թթվածնաօդային

գազախառնուրդի մատակարարման վրա՝ հատուկ համակարգի միջոցով, որտեղ վերջինս տաքացվում է և խոնավեցվում [6, 7]: Բարձր հոսքով մատակարարվող գազախառնուրդը կարող է շնչուղիներում առաջացնել դրական ճնշում [8, 9, 10] և մաքրել քթըմպանի մեռյալ տարածության [11, 12]: Այս մեթոդը հեշտ կիրառելի է [13], ի համեմատ շնչուղիներում շարունակական դրական ճնշման մեթոդի՝ առավել հարմարավետ է նորածինների համար [14]։ Վերջինիս կիրառությանը նախապատվություն են տալիս և՛ քույրական անձնակազմը [15] և՛ ծնողները [16]:

Թթվածնային վրանը հանդիսանում է ոչ ինվազիվ շնչառական թերապիայի տարատեսակ, որն ունի սահմանափակումներ ի դեմս թթվածնի մասնաբաժնի հաշվման, գ ա զ ա խ ա ռ ն ո ւ ր դ ի խ ո ն ա վ ե ց մ ա ն և տաքացման դժվարությունների: Այս մեթոդի կիրառման ժամանակ կարող են առաջանալ բարդություններ կապված նորածնի խնամքի և ջերմակարգավորման հետ: Սակայն վերջինս հաճախակի է կիրառվում որպես առաջնակի շնչառական օժանդակության տեսակ ինքնուրույն շնչառություն ունեցող նորածինների մոտ:

Բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդը բազմակողմանիորեն ոսումնասիրվել է տարբեր հետազոտությունների ընթացքում


6

և 2016թ. տպագրված բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդին նվիրված Քոքրեյնյան վերլուծության մեջ ներառվել են տասնհինգ հետազոտություններ, որոնք ուսումնասիրել են բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործումը ինչպես անհաս, այնպես էլ հասուն նորածինների մոտ, որպես առաջնակի և հետէքստուբացիոն շնչառական թերապիայի տեսակ:

Այս հետազոտություններից միայն չորսում բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդը համեմատվել է շնչուղիներում շարունակական դրական ճնշման (Continuous positive airway pressure - CPAP) և քթային ընդմիջվող դրական ճնշմամբ օդափոխության մեթոդների (Noninvasive positive pressure ventilation - NIPPV) հետª, որպես առաջնակի շնչառական թերապիա [17, 18, 19, 20]: Ներկայացված չորս հետազոտություններից երեքում ներառված են եղել մինչև 36 շաբաթ գեստացիայով նորածիններ [17, 19, 20]: Միայն մեկ հետազոտության մեջ բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդը համեմատվել է շնչուղիներում շարունակական դրական ճնշման մեթոդի հետ ինչպես հետէքստուբացիոն, այնպես էլ առաջնակի թերապիայի դեպքում և ներառել է 28 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածիններ [18]:

Իրականացված հետազոտության զրոյա- կան հիպոթեզը եղել է այն, որ բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործումը առավել է կամ ունի նույն արդյունավետությունը և ա ն վ տ ա ն գ ո ւ թ յ ո ւ ն ը շ ն չ ա ռ ա կ ա ն խանգարումներ ունեցող 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածինների մոտ, որպես շնչառական օժանդակության առաջնակի մեթոդ ի համեմատ թթվածնային վրանի:

Հետազոտության մեթոդները և նյութը

Իրականացված հետազոտությունը բաղկացած է 2 մասից, որոնցից առաջինը հանդիսացել է բաց, ոչ ռանդոմիզացված, պրոսպեկտիվ, և ներառել է նորածիններ, որոնք բուժում են ստացել բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդով, իսկ երկրորդ մասըª՝ ռետրոսպեկտիվ, հիմնված հիվանդության պատմագրերի ուսումնասիրության վրա, և ներառել է նորածիններ, որոնք բուժում են ստացել թթվածնային վրանի մեթոդով:

Հետազոտության մեջ ներառվել են «Մոր

և մանկան առողջության պահպանման գիտահետազոտական կենտրոնի» նորած-նային ինտենսիվ թերապիայի բաժնում 2012-2014թթ. շնչառական խանգարումների կապակցությամբ բուժում ստացած 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածիններ, որոնց մոտ շնչառական խանգարումները զարգացել են ծնվելուց հետո 48 ժամվա ընթացքում: Շնչառական խանգարումների ախտորոշումը հիմնված է եղել հետևյալ ցուցանիշների վրա (համարվել է դրական առնվազն 2 ցուցանիշների առկայության դեպքում) ª՝ շնչառության հաճախականությունը 60 ակտից բարձր մեկ րոպեում, ներքաշումներ, ռնգախաղ, սատուրացիայի ցուցանիշները 90% ցածր սենյակային օդի պայմաններում:

Հետազոտությունից բացառվել են այն նորածինները, որոնց մոտ շնչառական խանգարումներին զուգահեռ ախտորոշվել է օդի արտահոսքի համախտանիշ, բնածին զարգացման արատներ, վիրաբուժական, քրոմոսոմային հիվանդություններ և կամ նորածինը ընդունվել է նորածնային ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք ծննդյան պահից 48 ժամ անց:

Հետազոտության ժամանակ օգտագործված սարքերը

Բարձր հոսքով քթային բեղիկների համակարգը ներկայացված է եղել AIRVO-2 (Fisher & Paykel Healthcare, Օկլանդ, Նոր Զելանդիա) սարքով, իր մեջ ներառված խոնավացուցիչով և թթվածնի մասնաբաժինը ցուցադրող մոնիտորով և քթային բեղիկներով: Քթային բեղիկները, որոնք օգտագործվել են հետազոտության ժամանակ ամրացվել են նորածնի դեմքին կպչուն սպեղանիով, և վերջիններիս չափսը սահմանվել է այնպես, որ քթանցքներում ազատ մնա առնվազն 50% տարածություն: Առաջնակի օգտագործված հոսքը եղել է 5-10 լ/ր սահմաններում, 100% խոնավեցված և տաքացված մինչև 37°C: Բուժման ընթացքում օգտագործվել է նկար 1-ում ներկայացված բուժման ալգորիթմը:

Օքսիգենաթերապիան թթվածնային վրանով, որը կիրառվել է որպես համեմատական շնչառական օժանդակման մեթոդ, կազմված է եղել պլաստմասե տարրայից, որը դրվել է նորածնի գլխի շուրջ: Մատակարարված թթվածնի արտահոսել է ֆլոումետրից, հոսքը


7

եղել է 4-6 լ/ր, վերջինիս չի տաքացվել և չի խոնավեցվել:

Հետազոտության արդյունքներըՈրպես հետազոտության առաջնակի արդյունքներ սահմանվել են մահացության ցուցանիշը և թթվածնային թերապիայի տևողությունը՝ օրերով: Որպես երկրորդային արդյունքներ սահմանվել են օգտագործված մեթոդների անարդյունավետությունը և հիվանդանոցային օրերի տևողությունը:

Հետազոտության վիճակագրական վերլուծությունըՀետազոտության արդյունքների վիճա-կագրական վերլուծությունը իրականացվել է IBM SPSS 21 ծրագրով: Կլինիկական տվյալները ներկայացվել են միջին շեղման ցուցանիշներով (SD) և մասնաբաժիններով, քանակական փոփոխականների համար, որոնք ունեցել են նորմալ բաշխում, կիրառվել է Ստյուդենտի t թեսթը, ոչ նորմալ բաշխմամբ որակական փոփոխականների դեպքումª՝ Մայն-Ութնիի U թեսթերը, կատեգորիկ փոփոխականների համարª՝ քսի քառակուսու կամ Ֆիշերի ճշտված թեսթերը: Միջխմբային և ներխմբային տարբերությունները գնահատվել են Անովա թեսթի միջոցով: Որպես հավաստիության

ցուցանիշ ընդունվել է p<0,05:

Արդյունքներ

Հետազոտության մեջ ներառվել են 167 նորածին, որոնցից 72-ը՝ բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդով, իսկ 95ª-ը՝ թթվածնային վրանով բուժման խմբերում: 34-36 շաբաթ գեստացիա ունեցել են բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդով բուժում ստացած 42 (58,4%) նորածին և թթվածնային վրանով բուժված 51 (53,7%) նորածին ª։ Հետազոտված նորածինների հիմնական դեմոգրաֆիկ ցուցանիշները ներկայացված են աղյուսակ 1-ում:

Բարձր հոսքով քթային բեղիկներով բուժում ստացած նորածինների մոտ շնչառական խանգարումների առաջացման հիմքում ընկած են եղել հետևյալ նոզոլոգիաներըª՝ նորածնային անցողիկ հաճախաշնչությունª − 47 (65,3%) նորածին, շնչառական խանգարումների համախտանիշª − 5 (6,9%) և բնածին թոքաբորբª

− 20 (27,8%), իսկ թթվածնային վրանով բուժում ստացած նորածինների մոտª նորածնային անցողիկ հաճախաշնչությունª − 72 (75,8%), շնչառական խանգարումների համախտանիշª − 4 (4,2%) և բնածին թոքաբորբª − 39 (23,4%): Խմբերի միջև տարբերությունները վիճակագրորեն հավաստի չեն եղել (p=0,34):

34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածին, որի մոտ

շնչառական խանգար��երր արգացեե են ծնվեեոց

հետո 48 ժամվա րնթացք�մ

Շնչառական խանգարգ�մնր նվաաագգանյ

2 ցգցաննինմնրն առկաագյագնմ

• ՇՀ 60/րոպմն և ավմնլ

• Նմնրքաիգ�մնր

• Տնքոց

• Ռնգախաղ

• Սաեգրացնան �0� ցածր սմննաակաանն օդն

պաամաննմնրգմ

ԲՀՔԲ համակարգն անարդագնավմնեգյաան

ցգցաննինմնրյ (ննմալ ցգցաննին առկաագյաան

դմնպքգմմ

• Ավմնլն քան 2 ժամերն յնյացքգմ ��O260� բար�ր�

պահպանմնլգ համար սաեգրացնան �0� բար�ր

սահմաննմնրգմ

• Մմնկնց ավմնլն ապնոէն էպնաոդ, որն վմնրականգնման

համար պահանջվմնլ է դնմակով և պարկով

վմնրակմննդանացգմ

• �աագն կամ արեահաաեվածգյաամբ ավմնլացող

նմնրքաիգ�մնր

• PCO2>60 մմ սնդ․ սագն կամ ��,25

Սկսմնլ ԲՀՔԲ • Սկսմնլ 5- 0 լ/ր սմննաակաանն օդով• Տմնղադրմնլ օրոգասերալ աոնդ• Ավմնլացնմնլ յյվածնն մասնաբաժննյ, մնյմն սաեգրացնան �0� ցածր է • �ահպանմնլ սաեգրացնան �0-�5 � սահմանգմ

Նորածնն վնճակն

բարմնլավման դմնպքգմ

• Հոսքն նջմնցգմ

• Թյվածնն մասնաբաժնն

նջմնցգմ

Նորածնն վնճակն վաեացման

դմնպքգմ

• Առկա է համակարգն

անարդագնավմնեգյագն, սկսմնլ

ինչառական օժանդակման աալ

մեյոդնմնր

Նկար 1. Բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդով բուժման ալգորիթմը


8

Առաջնակի արդյունքների վերլուծությունը ցույց է տվել, որ բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործումը, որպես առաջնակի շնչառական օժանդակություն տեսակ, մահացության և թթվածնային օրերի տևողությամբ վիճակագրորեն հավաստի չի տարբերվել թթվածնային վրանի օգտագործման դեպքում նույն ցուցանիշներից: Հետազոտության առաջնակի արդյունքները ներկայացված են աղյուսակ 2-ում:Վիճակագրորեն հավաստի տարբերություններ չեն եղել նաև հետազոտության երկրորդային արդյունքների վերլուծության արդյունքում: Վերջիններս ներկայացված են աղյուսակ 2-ում:

Գեստացիոն ենթախմբերի վերլուծությունը ցույց է տվել, որ թթվածնային թերապիայի տևողության տարբերությունները վիճա-կագրորեն հավաստի չեն եղել (p>0,05): Այդ արդյուքները ներկայացված են գծանկար 1-ում:

Թթվածնային թերապիայի տևողության տարբերությունները կախված շնչառական

խանգարումների պատճառ հանդիսացող նոզոլոգիաներից, վիճակագրորեն հավաստի տարբերվել են միայն բնածին թոքաբորբով հիվանդ նորածինների մոտ (p<0,01): Նորածնային անցողիկ հաճախաշնչության և շնչառական խանգարումների համախտանիշի դեպքում այդ տարբերությունները վիճակագրորեն հավաստի չեն եղել (p=0,98 և p=0,42): Այդ արդյունքները գրաֆիկորեն ներկայացված են գծանկար 2-ում:

Վերլուծության գրաֆիկական արտահայտումը, որը գնահատել է շնչառական թերապիան արդյունավետ ավարտած նորածինների միջև առկա տարբերությունըª՝ կախված շնչառական օժանդակության տեսակից, ներկայացված է գծանկար 3-ում:

Բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի և թթվածնային վրանի օգտագործման դեպքում բուժումը արդյունավետ ավարտած նորածինների միջև առկա է տարբերություն, որը վիճակագրորեն հավաստի է դարձել բուժումը 2-4 օրերի ընթացքում ավարտած նորածինների դեպքում (p=0,03): Մինչև 2 օր և

Աղյուսակ 1. Հետազոտության մեջ ներառված նորածինների հիմնական դեմոգրաֆիկ ցուցանիշները

Աղյուսակ 2. Հետազոտության առաջնակի արդյունքները

ԲՀՔԲ �թոդով

բ� ժված նորածիններ

n=72

Թթվածնային վրանով


n=95

p ց� ցանիշ

Մահաց� թյ� ն 2 (2,8%) 1 (1,1%) 0,58

Թթվածնային օրերի տևող� թյ� ն 3,36±2,9 3,78±2,8 0,35


9

Աղյուսակ 3. Հետազոտության երկրորդային արդյունքներ

Գծանկար 1. Հետազոտվող խմբերի մոտ թթվածնային թերապիայի տևողությունը, կախված գեստացիայից և շնչառական օժանդակության տեսակից

4 օրից ավել բուժվող նորածինների մոտ այդ տարբերությունները վիճակագրորեն հավաստի չեն եղել (p=0,19 և p=0,08):

Հետազոտության մեջ ներառված նորա-ծինների խմբերում չի դիտվել օդի արտահոսքի համախտանիշ, ինչպես նաև բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդով բուժում ստացած նորածինների մոտ առկա չի եղել քթի վնասում:

ՔննարկումԻրականացված հետազոտության արդյունքում, որը ներառում էր շնչառական խանգարումներով 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածիններ, ցույց տրվեց, որ բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործման ժամանակ ընդհանուր մահացության, թթվածնային թերապիայի և հիվանդանոցային օրերի տևողության, ինպես նաև մեթոդի

անարդյունավետության ցուցանիշների միջև ի համեմատ թթվածնային վրանի մեթոդի օգտագործման չկա վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն:

Չնայած վերջին տարիներին գրականության մեջ քննարկվող բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործման ժամանակ շնչուղիներում հնարավոր չկառավարելի ճնշման առկայության հիմնահարցին, իրականացված հետազոտությունում ցույց է տրվել, որ մեթոդի կիրառությունը համադրելի է իր արդյունավետությամբ և անվտանգու-թյամբ թթվածնային վրանի մեթոդի հետ, և մեթոդը հնարավոր է կիրառել 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածինների մոտ, որպես առաջնակի ոչ ինվազիվ շնչառական թերապիայի տարատեսակ շնչառական խանգարումների առկայության դեպքում:

ԲՀՔԲ �թոդով բ� ժված

նորածիններ

n=72

Թթվածնային վրանով


n=95

p ց� ցանիշ

Բ� ժման անարդյ� նավետ� թյ� նը 7 (9,7%) 3 (3,2%) 0,1

Հիվանդանոցային օրերի տևող� թյ� նը 11,28±5 12,14±5 0,27

34

P=0,39P=0,12

P=0,27 P=0,89

P=0,84

P=0,54

P=0,77

4,76

3,82

2,75

4,58

2,69

3,75

3,70

3,50

2,77

2,55

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

35 36 37 38 40 4139

2,00

6,43 3,20

2,00

2,67

Թթվածնային թերապիայի մի

ջին տ

ևողյթյյ

նը ը րօ

Գեստացիա ըշաբաթօ

Շնչառական

ժանդակյթյան

տեսակըԲարձր հոսքով

քթային բեղիկներ

Թթվածնային վրան


10

Տարբեր հետազոտություններում ցույց է տրվել բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի արդյունավետությունը մինչև 36 շաբաթ գեստացիայով նորածինների մոտ, որոնց մոտ եղել են շնչառական խանգարումներ [21, 22, 23, 24]: Սակայն բավականին սակավաթիվ են այն հետազոտությունները, որտեղ բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի արդյունավետությունը գնահատվել է հասուն նորածինների մոտ, որպես

առաջնակի շնչառական օժանդակության տեսակ: Յոդերի կողմից իրականացված հետազոտությունն այն եզակիներից է, որտեղ ցույց է տրվել բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի համադրելի արդյունավետությունը և անվտանգությունը շնչուղիներում շարունակական դրական ճնշմամբ մեթոդի հետ՝ ինչպես անհաս, այնպես էլ հասուն նորածինների մոտ [18]:

Գծանկար 2. Հետազոտվող խմբերում թթվածնային թերապիայի տևողությունը, կախված նոզոլոգիայից և շնչառական օժանդակության տեսակից

Գծանկար 3. Շնչառական թերապիան արդյունավետ ավարտած նորածինների միջև առկա տարբերությունըª` կախված շնչառական օժանդակության մեթոդից

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

Թթվա

ծնային թեր

ապիա

յի մի

ջին տևո

ղյթյյ

նը ը ր

օ

Ախտորոշյմ

Նորածնային անցողիկ

հա�ախաշնչողյթյյն

Շնչառական խան�արյ�երի

համախտանիշ

Բնածին թոքաբորբ

2,77 2,78

5,60

4,25 4,20

7,47

P=0,98

P=0,42

P=0,00006

Շնչառական

ժանդակյթյան

տեսակըԲարձր հոսքով

քթային բեղիկներ


0.0

0.0

1

0.2

2

0.4

3

0.6

4

0.8

5

1.0

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Թթ

վա

ծն

այի

նթ

եր

ապ

իա

()

նա

վա

րտ

ած

նո

րա

ծի

նն

եր

մա

սն

աբա

ժի

ն

Թթվածնային թերապիա ( )յի տևող� թյ� նը օր

Շնչառական

օժանդակ� թյան

տեսակը

Բարձր հոսքովքթային

բեղիկներ



11

Հետազոտությունները, որոնցում բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործման արդյունքում ստացվել են Քոքրեյնյան 2016թ. ներակայացված վերլուծության արդյունքներին հակասող արդյունքեր, կիրառվել են ցածր հոսքի արագություն, գազախառնուրդը եղել է բավականաչափ չխոնավեցված և չտաքացված [25, 26]: Ի հակադրության այդ հետազոտությունների՝ իրականացված հետազոտության մեջ կիրառվել է գազախառնուրդ, որը եղել է 100% խոնավեցված, 37°C տաքացված և ունեցել է 5-10 լ/ր հոսքի արագությամբ: Այս ցուցանիշների կիրառության արդյունքում ստացված դրական արդյունքները նկարագրված են այլ հետազոտություններում ևս, որտեղ հենց այդ ցուցանիշներով է բացատրվել է բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդի օգտագործման ժամանակ շնչառության վրա ծախսվող նյութափոխանակային աշխատանքի նվազումը, շնչուղիների էպիթելի շարժունակության ֆունկցիայի վերականգնումը և թոքային մեխանիկայի լավացումը [27, 11]:

Իրականացված հետազոտությունն ունի սահմանափակումներ ի դեմս ռանդոմիզա-ցիայի բացակայության, ռետրոսպեկտիվ հ ա մ ե մ ա տ ա կ ա ն խ մ բ ի ը ն տ ր ո ւ թ յ ա ն և հետազոտության մեջ ներգրավված նորածինների փոքր քանակի:

Ընդհանրացնելով վերոնշյալը կարելի է եզրակացնել, որ բարձր հոսքով քթային բեղիկների մեթոդը հանդիսանում է արդյունավետ ոչ ինվազիվ շնչառական օժանդակության տեսակ, որն ունի ա պ ա ց ո ւ ց վ ա ծ ա ր դ յ ո ւ ն ա վ ե տ ո ւ թ յ ո ւ ն և ա ն վ տ ա ն գ ո ւ թ յ ո ւ ն 3 4 շ ա բ ա թ և բարձր գեստացիայով և շնչառական խանգարումներով նորածինների մոտ որպես առաջնակի շնչառական օժան-դակության տեսակ: Առավել լայնածավալ ռանդոմիզացված հետազոտություններ են անհրաժեշտ շնչառական խանգարումներով 34 շաբաթ և բարձր գեստացիայով նորածինների մոտ մեթոդի կիրառության ապացուցողական ուժի մեծացման համար:

Գրականություն1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. National Vital

Statistics Reports. 7 Vol. 57. CDC; 2009. Births: final data for 2006.

2. Rubaltelli FF, Bonafe L, Tangucci M, Spagnolo A, Dani C. Epidemiology of neonatal acute respiratory disorders. Biol Neonate.1998;74 :7– 15

3. Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, Catlin EA. Clinical out-comes of near-term infants. Pediatrics.2004;114 :372– 376

4. Wilkinson D, Andersen C, O’Donnell CPF, De Paoli AG, Manley BJ. High flow nasal cannula for respiratory sup-port in preterm infants. Cochrane Database of System-atic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD006405. DOI: 10.1002/14651858.CD006405.pub3.

5. Abdel-Hady H, Shouman B, Aly H. Early weaning from CPAP to high flow nasal cannula in preterm infants is associated with prolonged oxygen requirement: A ran-domized controlled trial. Early Human Development 2011;87(3):205-8.

6. Hough JL, Shearman AD, Jardine LA, Davies MW. Humid-ified high flow nasal cannulae: Current practice in Austral-asian nurseries, a survey. Journal of Paediatrics and Child Health 2012;48(2):106-13.

7. Manley BJ, Owen L, Doyle LW, Davis PG. High-flow na-sal cannulae and nasal continuous positive airway pressure use in non-tertiary special care nurseries in Australia and New Zealand. Journal of Paediatrics and Child Health 2012;48(1):16-21.

8. Frey B, McQuillan PJ, Shann F, Freezer N. Nasopharyngeal oxygen therapy produces positive end-expiratory pressure

in infants. European Journal of Pediatrics 2001;160(9):556-60.

9. Sreenan C, Lemke RP, Hudson-Mason A, Osiovich H. High-flow nasal cannulae in the management of ap-nea of prematurity: a comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure. Pediatrics 2001;107(5):1081-3.

10. Lampland AL, Plumm B, Meyers PA, Worwa CT, Mammel MC. Observational study of humidified high-flow nasal cannula compared with nasal continuous positive airway pressure. The Journal of Pediatrics 2009;154(2):177-82.

11. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy: mechanisms of action. Respiratory Medicine 2009;103(10):1400-5.

12. Frizzola M, Miller TL, Rodriguez ME, Zhu Y, Rojas J, He-sek A, et al. High-flow nasal cannula: Impact on oxygen-ation and ventilation in an acute lung injury model. Pedi-atric Pulmonology 2011;46(1):67-74.

13. Saslow JG, Aghai ZH, Nakhla TA, Hart JJ, Lawrysh R, Stahl GE, et al. Work of breathing using high-flow na-sal cannula in preterm infants. Journal of Perinatology 2006;26(8):476-80.

14. Osman M, Elsharkawy A, Abdel-Hady H. Assessment of pain during application of nasal continuous positive air-way pressure and heated, humidified high-flow nasal cannulae in preterm infants. Journal of Perinatology 2014 2015;35(4):263-7.

15. Roberts CT, Manley BJ, Dawson JA, Davis PG. Nursing perceptions of high-flow nasal cannulae treatment for very preterm infants. Journal of Paediatrics and Child Health 2014;50(10):806-10.


12

16. Klingenberg C, Pettersen M, Hansen EA, Gustavsen LJ, Dahl IA, Leknessund A, et al. Patient comfort during treatment with heated humidified high flow nasal can-nulae versus nasal continuous positive airway pressure: a randomised cross-over trial. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 2014;99(2):F134-7.

17. Nair G, Karna P. Comparison of the effects of Vapotherm and nasal CPAP in respiratory distress. Pediatric Academ-ic Societies Meeting; 2005 May 14-17; Washington, DC

18. Yoder BA, Stoddard RA, Li M, King J, Dirnberger DR, Abbasi S. Heated, humidified high-flow nasal cannula versus nasal CPAP for respiratory support in neonates. Pediatrics 2013;131(5):e1482-90.

19. Iranpour R, Sadeghnia A, Hesaraki M. High-flow nasal cannula versus nasal continuous positive airway pressure in the management of respiratory distress syndrome. Jour-nal of Isfahan Medical School 2011;29(143):1

20. Ciuffini F, Pietrasanta C, Lavizzari A, Musumeci S, Gualdi C, Sortino S, et al. Comparison between two different modes of non-invasive ventilatory support in preterm newborn infants with respiratory distress syndrome mild to moderate: preliminary data. La Pediatria Medica e Chirurgica: Medical and Surgical Pediatrics 2014;36(4):88.

21. Woodhead DD, Lambert DK, Clark JM, Christensen RD. Comparing two methods of delivering high-flow gas ther-

apy by nasal cannula following endotracheal extubation: a prospective, randomized, masked, crossover trial. J Peri-natol. 2006;26(8):481–485

22. Holleman-Duray D, Kaupie D, Weiss MG. Heated humid-ified high-flow nasal cannula: use and a neonatal early extubation protocol. J Perinatol. 2007;27(12):776–781

23. Miller SM, Dowd SA. High-flow nasal cannula and extu-bation success in the premature infant: a comparison of two modalities. J Perinatol. 2010;30(12):805–808

24. Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ. High flow nasal cannula versus nasal CPAP for neona-tal respiratory disease: a retrospective study. J Perinatol. 2007;27(2):85–91

25. Abdel-Hady H, Shouman B, Aly H. Early weaning from CPAP to high flow nasal cannula in preterm infants is as-sociated with prolonged oxygen requirement: a random-ized controlled trial. Early Hum Dev. 2011;87(3):205–208

26. Campbell DM, Shah PS, Shah V, Kelly EN. Nasal con-tinuous positive airway pressure from high flow can-nula versus infant flow for preterm infants. J Perinatol. 2006;26(9):546–549

27. Waugh JB, Granger WM. An evaluation of 2 new de-vices for nasal high-flow gas therapy. Respir Care. 2004;49(8):902–906

Summary High flow nasal cannula for the treatment of respiratory distress in newborns with 34 weeks and higher gestation

Darakchyan M. A.1, 2 (1Department of Neonatology, YSMU; 2Astghik Medical Center, Yerevan, Armenia)

Objectives: To compare efficacy and safety of high flow nasal cannula as a primary respiratory therapy with oxygen hood in 34 weeks and higher gestational age newborns with respiratory distress.

Material and methodology: 167 newborns of 34 weeks and higher gestational age with respiratory distress were included in study, from which 72 were in prospective arm and treated with high flow nasal cannula method and 95 were in retrospec-tive group with oxygen hood treatment method. All newborns where born at Research Center of Maternal and Child Health Protection from 2012 to 2014 years and treated in the same center NICU.

Results: There was no statistically significant difference between studied groups of newborns by the main demographic criteria, such as gestation period, weight, height, mode of delivery, need for resuscitation at birth and maternal age (p>0.05).The primary results of study which included mortality and days of oxygen therapy did not show statistically significant difference between both groups. Mortality rate was 2.8% (2) in HFNC group vs. 1.1% (1) in group of oxygen hood, p=0.58, and days of oxygen therapy were 3.36±2.9 vs. 3.78±2.8, p=0.35. Secondary results were failure of treatment and hospital days. These results also did not differ between studied groups. Failure of treatment were observed in 7 (9.7%) cases in group of HFNC vs. 3 (3.2%) cases in group of oxygen hood (p=0.1), and hospital days were 11.28±5 in group of HFNC vs. 12.14±5 in group of oxygen hood (p=0.27).

There was no statistically significant difference between oxygen therapy days in subgroups based on gestation in studied groups (p>0.05). Days of oxygen therapy were statistically significantly less in group of newborns with congenital pneu-monia treated with HFNC in compare with oxygen hood (4.2 vs 7.47, p<0.01). When the main diagnoses were transient tachypnea of newborn and respiratory distress syndrome, no statistically significant difference was observed between ox-ygen therapy days in the studied groups (p>0.05). There was statistically significant difference in percentage of newborns who finished treatment in both groups between 2-4 days of treatment (p=0.03). When newborns’ treatment was less than 2 days or more than 4 days, the difference became statistically non-significant between groups (p=0.19 and p=0.08). There were no cases of air leak syndrome in both groups and also no observation of nose trauma in the group of newborns treated with high flow nasal cannula.


13

Conclusion: Performed study demonstrates that primary respiratory treatment with high flow nasal cannula does not differ by mortality rate, days of oxygen therapy, failure or hospital days in 34 weeks and higher gestational age newborns with respiratory distress in compare with oxygen hood therapy. This mode of noninvasive respiratory therapy could be used as primary mode for the support of 34 weeks and higher gestational age newborns with respiratory distress with the same effi-cacy and safety as the support with oxygen hood therapy.

Keywords: respiratory distress, high flow nasal cannula, oxygen hood, term newborns, non-invasive respiratory therapy.

РезюМеНосовые канюли с высоким потоком при лечении дыхательных расстройств у новорожденных с гестационным возрастом 34 недель и выше

Даракчян М.А.1, 2 (1Отдел неонатологии, ЕГМУ; 2Медицинский центр «Астхик», г. Ереван, Армения)

Цель: Сравнить эффективность и безопасность использования носовых канюль с высоким потоком и кислородной палатки при лечении дыхательных расстройств у новорожденных с гестационным возрастом 34 недель и выше.

Методы: Общее количество новорожденных, включенных в исследование составляло 167 новорожденных с дыхательными расстройствами и гестацией 34 недель и выше, из которых в группу лечения носовыми канюлями высокого потока было включено 72 новорожденных и в группу лечения кислородной палаткой − 95 новорожденных. Все новорожденные родились в НИЦОЗМИР в период с 2012 по 2014гг. и получали лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Результаты: Группы новорожденных не отличались по таким основным критериям, как вес, рост, гестация, вид родоразрешения, реанимация в родзале и возраст матери (p>0,05). По первичным результатам исследования два метода статистически достоверно не различались. Смертность в группе новорожденных, получавших лечение но-совыми канюлями высокого потока, составила 2,8% (2) и в группе получавших лечение кислородной палаткой − 1,1% (1), p=0,58. Дни кислородной терапии составили в среднем 3,36±2,9 в первой и 3,78±2,8 в второй группе новорожденных, p=0,35. По вторичным исходам исследования также не было выявлено статистически достоверной разницы между группами новорожденных. Не эффективность терапии в группе новорожденных, получавших лече-ние носовыми канюлями высокого потока, отмечалось у 7 (9,7%) новорожденных, и в группе получавших лечение кислородной палаткой у 3 (3,2%) новорожденных p=0,1. Дни госпитализации в первой группе составили 11,28±5 и во второй группе 12,14±5, p=0,27. По результатам исследования не было выявлено статистически достоверной разницы между методами лечения при делении новорожденных на подгруппы по гестации (p>0,05). Длительность кислородной терапии была статистически достоверно меньше в группе новорожденных с врожденной пневмоний и получавших лечение носовыми канюлями высокого потока (4,2 по сравнению с 7,47, p<0,01). Деление новоро-жденных на группы по другим нозологиям не выявило статистически достоверной разницы (p>0,05). Так же была выявлена статистически достоверная разница между новорожденными в двух группах, которые успешно заверши-ли лечение между 2-4 днями (p=0,08). Разница между новорожденными получавшими лечение меньше 2 и больше 4 дней статистически достоверно не различалась (p=0,19 и p=0,08). В обеих группах не было выявлено синдрома утечки воздуха, так же в группе новорождённых, получавших лечение носовыми канюлями высокого потока, не было выявлено травма носа.

заключение: Проведенное исследование показывает, что первичное респираторное лечение с носовыми канюлями высокого потока не отличается от метода терапии кислородной палатки по показателям уровня смертности, дней кислородной терапии, неэффективности терапии или койко-дней у новорожденных с гестацией 34 недель и выше с респираторным дистрессом. Этот режим неинвазивной респираторной терапии может быть использован в качестве основного для поддержки новорожденных с гестаций 34 недель и выше с респираторным дистресс-синдромом − с той же эффективностью и безопасностью что поддержка с методом терапии кислородной палатки.

Ключевые слова: Дыхательные расстройства, носовые канюли высокого потока, кислородная палатка, доношенные новорожденные, неинвазивная респираторная терапия.


14

УДК: 616-005.6:618.177-089.888.11

Абрамян Г.Р.

Профилактика тромбозов в программах эко

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ имени Сеченова” МЗ России, Москва, РФ Ереванский государственный медицинский университет

им. Мхитара Гераци, Ереван, Армения

Резюме: При планировании ЭКО следует учитывать риск тромботических осложнений, патогенетически связанных с проведением самой процедуры ЭКО (применение высоких доз гормональных препаратов и пр.). В связи с этим необходим индивидуальный подход к каждой пациентке с учетом анамнестических факторов, указывающих на вероятное присутствие тромбофилии (тромботические эпизоды в анамнезе, соматическая патология ассоциированная с активацией системы гемостаза, отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши, пр.). Особое внимание необходимо уделить оценке состояния системы гемостаза, включая молекулярные маркеры тромбофилии, а также наследственные и приобретенные формы тромбофилии. Анализ анамнестических данных (в том числе семейного) позволит определиться и с необходимостью дополнительного исследования (выявление генетических тромбофилических мутаций, циркуляции антифосфолипидных антител), и с выбором необходимости профилактики венозных тромбоэмболических осложнений до начала программы ЭКО.

Ключевые слова: Тромбоз, тромбофилии, экстракорпоральное оплодотворение - ЭКО, синдром гиперстимуляции яичников - СГЯ.

Медико-биологические научные достижения нашли самое широкое применение в репродуктивной медицине. А внедрение новых технологий позволило достичь значительных результатов. Вместе с тем появились новые проблемы, с которыми пришлось столкнуться. Наиболее грозны из них – это тромбоэмболические осложнения. Хотя частота их, казалось, невелика (0,08-0,11%), тяжесть последствий определяет важность их профилактики, как стратегического подхода.

Сама беременность уже предрасполагает к тромбозам, особенно при наличии отягощенного анамнеза и факторов приобретенной и генетической тромбофилии.

Синдромы гиперстимуляции яичников ассоциируется с более глубокими изменениями в системе гемостаза, тем самым многократно повышается (в 20-30 раз) по сравнению с общей популяцией.

С синдромом гиперстимуляции яичников связано до 70% тромбозов, возникающих при вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). Вышеизложенное определяет одну из задач нашего исследования: оптимизация противотромботической профилактики у пациенток программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Материалы и методы

Тромботические осложнения являются наиболее серьезными, потенциально смертельными осложнениями вспомогательных репродуктивных технологий. У женщин, включенных в программы ЭКО, имеет место объективно более высокий риск венозных тромбоэмболических (ВТЭ) осложнений, что связано с более старшим возрастом пациенток, высокой распространенностью метаболического синдрома, синдрома поликистозных яичников и другой сопутствующей патологии. Следует также учитывать взаимосвязь бесплодия у

Gohar

Highlight

Ամբողջ տեքստը պետք է italic Լինի


15

пациенток программы ЭКО с тромбофилическими состояниями, как генетически обусловленными, так и приобретенными, в том числе с антифосфолипидным синдромом.

Несмотря на то, что частота венозных тромбоэмболических осложнений у этой группы пациенток согласно мировым данным невысока (0,08-0,11%), тяжесть последствий определяет важность их профилактики, как стратегического подхода в оптимизации исходов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО/ИКСИ).

В программах ВРТ женщины подвергаются воздействию высоких доз экзогенных гонадотропинов, агонистов или антагонистов Гн-Рг. Это вызывает выброс сверхфизиологических уровней эстрадиола, что ассоциируется с прокоагулянтными изменениями в системе гемостаза.

Было показано, что половые гормоны могут индуцировать гиперкоагуляционное состояние, однако для его реализации в форме тромбозов и/или тромбоэмболий, как правило, необходимо наличие дополнительных факторов риска. К таким факторам, в первую очередь, следует отнести предсуществующую генетическую или приобретенную предрасположенность к тромбозам (скрытые тромбоэмболические состояния), а также наличие таких факторов риска как курение, ожирение, сахарный диабет, атеросклероз и др.

Важно отметить, что нарушение функции естественных антикоагулянтов и развитие резистентности к активированному протеину С представляет особый риск тромботических осложнений у пациенток с мутацией FV Leiden

и антифосфолипидным синдром, у которых уже исходно имеется АРС-резистентность, определяющая фоновое повышение риска тромбоэмболических осложнений.

Присутствие рецепторов для половых гормонов на сосудистых перицитах свидетельствует, что половые стероиды могут прямо действовать на сосудистую стенку, вызывая дилатацию периферических вен и снижение скорости кровотока, что согласно триаде Вирхова − один из факторов, способствующих тромбозу.

В нашей работе мы обследовали 354 пациенток с бесплодием, планирующих беременность применением ВРТ. Из них у 228 (64,4%) женщин программа ЭКО проводилась впервые (I группа), 126 (35,6%) пациенток уже имели неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения в анамнезе (от 1 до 9 неудачных попыток). Возраст пациенток был от 23 до 45 лет.

Ни одна из пациенток не имела в анамнезе тромботиче ских эпизодов. Семейный тромботический анамнез был отягощен у 72 (31,6%) из 228 женщин.

В акушерском анамнезе у пациенток с вторичной формой бесплодия (n=117) были самопроизвольные выкидыши – 52,1% (преимущественно до 12 недель беременности – 35,9%), неразвивающаяся беременность – 29,1%, преэклампсия средней и тяжелой степени тяжести – 20,5%, что косвенно также указывало на возможную дисфункцию системы гемостаза и, соответственно, риск тромботических осложнений. У 15,4% пациенток беременность в анамнезе завершилась

Таблица 1. Акушерский анамнез пациенток с вторичной формой бесплодия


16

преждевременными родами, в 1,7% – смертью плода в раннем неонатальном периоде (таб. 1).

Всем пациенткам перед началом стимуляции овуляции проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, обязательным компонентом которого было исследование состояния системы гемостаза. Исследование системы гемостаза включало оценку глобальных общеоценочных тестов, активности естественных ингибиторов свертывания, таких как АТ III и протеин С и молекулярных маркеров тромбинемии и фибринообразования – комплексов ТАТ, Д-димера.

Проведение гемостазиологического исследования до начала управляемой гиперстимуляции яичников и за 2-3 дня до пункции фолликулов яичника в I группе позволило оценить функциональное состояние системы гемостаза и решить вопрос о необходимости проведения гепаринопрофилактики.

Отклонения параметров гемостазиограммы были выявлены у 166 (72,8%) пациенток I группы. Характерными изменениями параметров гемостазиограммы было повышение Д-димера, повышение уровня фибриногена, снижение показателя Антитромбина III. Показатели, характеризующие общие параметры системы гемостаза у части пациенток с нарушениями других параметров гемостаза оставались в пределах нормальных значений: АЧТВ, у части были снижены (р<0,05). У 62 (27,2%) женщин показатели гемостаза были в пределах нормы.

У 106 (46,5%) женщин этой группы при последующем исследовании была диагностирована тромбофилия (генетические формы, циркуляция АФА и их сочетание).

С у ч е том в ы я вл е н н ы х от к л о н е н и й гемостазиологических показателей были назначены противотромботические препараты: низкомолекулярный гепарин, по показаниям аспирин.

Длительность применяемой терапии определялась динамикой снижения уровня Д-димера и нормализацией выявленных нарушений в системе гемостаза.

Частота наступления беременности после первого цикла ЭКО у пациенток I группы составила 31,1%. Беременность наступила у 71 пациентки, из которых 25 (40,3%) не имели нарушений в системе

гемостаза и фибринолиза, 41 (37,6%) проводилась противотромботическая терапия.

57 пациенток (34,3%), несмотря на наличие показаний, после лабораторного исследования системы гемостаза (высокая генерация тромбина и низкая фибринолитическая активность крови), по разным причинам не прошли предложенную нами терапию, направленную на коррекцию нарушений гемостаза. Частота наступления беременности среди этих пациенток была в 4,3 раза меньше и составила 8,8% (беременность наступила у 5 из 57 женщин).

Следует отметить, что низкий процент наступления беременности у этих пациенток коррелировал с более высокими уровнями маркеров тромбофилии: ТАТ, Д-димера.

Признаки синдрома гиперстимуляции яичников были отмечены у 11 (4,8%) пациенток I группы, среди которых 5 (8,8%) пациенток были из числа непрошедших противотромботическую терапию. 6 (54,5%) пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ). были с наступившей в результате ЭКО беременностью.

Синдром гиперстимуляции яичников ни в одном случае не был тяжелой формы. У 7 (63,6%) пациенток протекал в легкой форме, и не потребовал проведения медикаментозной коррекции. У 4 (36,4%) был средней степени тяжести. В этих случаях отмечались более выраженные отклонения показателей системы гемостаза: ТАТ (8,7 ± 1,73 г/л), Д-димера (1,6 ± 0,8 мкг/мл), фибриногена (4,9 ± 1,8 г/л), снижение показателя Антитромбина III (74,3 ± 2,5%), и активности протеина С по данным «Парус-теста» (0,61 ± 0,42 НО), более выраженная агрегация тромбоцитов (р < 0,05), чем в целом по группе и в группе сравнения.

То есть у пациенток с СГЯ имелась более выраженная активация свертывающей системы, отмечены более высокие значения уровня Д-димера, свидетельствующие о реальной тромбофилии.

В зависимости от выраженности нарушений реологических свойств крови и системы гемостаза пациенткам с СГЯ проводилась терапия, направленная на коррекцию возникших нарушений.

Проводимая терапия способствовала улучшению состояния пациенток и уменьшению отклонений лабораторных показателей.


17

литература1. Jacobsen A.F., Sandest D.M. “Venous thromboembolism as-

sociated with pregnancy and hormonal therapy” 2012. Clin. Haematol.

2. Rova K., Passmark H., Lindqvist D.G. “Venous thrombo-embolism in relation to in vitro fertilization: an approach to determining the incidence and increase in risk in successful cycles” 2012.

3. Henriksson P., Westerlund E., Wollen H., Brandt L., Hovatta O., Ekbom A. “Incidence of pulmonary and venous throm-

boembolism in pregnancies after in vitro fertilization”. 2013.

4. James A.H., Brancazio L.R., Ortel T.L. “Thrombosis, throm-bophilia and thromboprophylaxis in pregnancy”, 2005.

5. Hansen A.T., Kesmodel U.S., Juul S., Hvas A.M. “Increased venous thrombosis inconsistence in pregnancies after in vi-tro fertilization” Hum. Reprod. 2014.

6. Kasum H., Danolic D., Orešković S., Ježek D., Beketič-OzeškovičL., Pezek M “Thrombosis following ovarian hyperstimulation syndrom” 2014, Gynecol Endocri-nol.

ԱՄփՈփՈւՄԹրոմբոզի կանխարգելումը արտամարմնային բեղմնավորման ծրագրերում

Աբրահամյան Գ.Ռ. (Սեչենովի անվան Մոսկվայի առաջին բժշկական համալսարան, Ռուսաստանի Դաշնության առողջապահության նախարարություն, Մոսկվա, ՌԴ, Մ. Հերացու անվ. Երևանի պետական բժշկական համալսարան, Երևան, Հայաստան)

Արտամարմնային (էքստրակորպորալ) բեղմնավորման պլանավորման ժամանակ անհրաժեշտ է հաշվի առնել պաթոգենետիկ եղանակով արտամարմնային բեղմնավորման միջոցառման հետ (հորմոնալ դեղամիջոցների բարձր դոզաների կիրառում, և այլն) կապված թրոմբոտիկ բարդացումների ռիսկը: Այդ կապակցությամբ անհրաժեշտ է առանձնահատուկ մոտեցում յուրաքանչյուր հիվանդին, հաշվի առնելով անամնետիկ գործոնները, որոնք վկայում են թրոմբոֆիլիայի հնարավոր գոյության մասին (թրոմբոտիկ դրվագներ անամնեզում, սոմատիկ պաթոլոգիա կապված հեմոստազի համակարգերի ակտիվացման հետ, բարդացված մանկաբարձական պատմություն՝ ինքնաբուխ վիժում, և այլն)։ Հատուկ ուշադրություն պետք է դարձվի հեմոստազի համակարգերի վիճակի գնահատմանը, այդ թվում թրոմբոֆիլիայի մոլեկուլային մարկերները, ինչպես նաև թրոմբոֆիլիայի ժառանգական և ձեռքբերված ձևերը: Անամնեզի տվյալների վերլուծությունը (այդ թվում ընտանեկան) թույլ կտա որոշել լրացուցիչ ուսումնասիրության անհրաժեշտությունը (գենետիկական թրոմբոֆիլիկ մուտացիաների հայտնաբերում, հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմինների շրջանառություն) և երակային թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների պրոֆիլակտիկայի անհրաժեշտությունը նախքան արտամարմնային բեղմնավորումը սկսելը:

Բանալի բառեր. թրոմբոզ, թրոմբոֆիլիա, ԱՄԲ, ձվարանների հիպերստիմուլյացիայի համախտանիշ:

Summary

Prevention of thrombosis in IVF programs Abrahamyan G.R. (First Moscow State Medical University after Sechenov, Moscow, RF; Yerevan State Medical University after Mkhitar Heratsi, Yerevan, Armenia)

When planning an in vitro fertilization (IVF) intervention the risk of thrombotic complications, pathogenetically related to the IVF procedure itself (application of high doses of hormonal medication, etc.), are to be taken into account. In this regard an individual approach to each patient is required with consideration of anamnesis factors, indicating possible presence of thrombophilia (thrombotic episodes in anamnesis, somatic pathology, associated with activation of hemostatic systems, burdened obstetric history; spontaneous miscarriages, etc.). Particular attention is to be paid to hemostatic systems assess-ment, including molecular markers of thrombophilia, as well as inherited and acquired forms of thrombophilia. Analysis of anamnestic data (including family) shall allow to determine the necessity of additional examination (identification of thrombophilic mutations, circulation of antiphospholipid antibodies) and the selection of necessity of prophylaxis of throm-boembolic complications prior to commencement of IVF program.

Keywords: thrombosis, thrombophilia, in vitro fertilization - IVF, ovarian hyperstimulation syndrome - OHS.


18

УДК: 612.13:616.15:618.177-089.888.11

Абрамян Г.Р.

Прогностическое значение сосудистого эндотелиального фактора роста в программах эко

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени Сеченова» МЗ России, Москва, РФ

Ереванский государственный медицинский университет им Мхитара Гераци, Ереван, Армения

Резюме: У пациенток с бесплодием высокое содержание СЭФР в сыворотке крови можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор для имплантации. При превышении показателя более 460 пг/мл в сыворотке крови требуется проведение коррекции патологического ангиогенеза для улучшения исходов программ ВРТ.

Ключевые слова: Сосудистый эндотелиальный фактор роста - СЭФР, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО, исход беременности.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) выступает как ключевой ангиогенный маркер. Ему отводится значительная роль в регуляции фолликулярного и маточного ангиогенеза, он способен инициировать данные процессы, обеспечивая пролиферацию клеток фолликула и готовность эндометрия к принятию плодного яйца.

Изменение ангиогенеза включает широкий спектр нарушений на клеточно-молекулярном уровне, в основе которого лежит дисбаланс различных биологически активных веществ. Вмешательство в естественный ход реализации процесса фолликулогенеза в рамках индукции суперовуляции может приводить к массовой

Рисунок 1. Уровень СэФР (пг/мл) у пациенток I группы после эмбриопереноса

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Беременность + Беременность -

Min значение

Max значение

Среднее значение


19

атрезии фолликулов и неполноценности ооцитов, полученных при пункции, и, следовательно, к неблагоприятному исходу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Но даже в случае получения эмбрионов высокого и средне-го качества и переноса большого их количества, имплантации может не наступить ввиду наличия определенных факторов, сдерживающих имплан-тацию. Это может быть результатом проявления эндотелиальной дисфункции различной степени выраженности, наступившей на фоне стимуляции суперовуляции гонадотропинами, или изначально имевшей место у пациентки патологии или их со-четанного воздействия.

Осуществляя поиск оптимальных маркеров прогноза имплантации, мы изучили уровень такого маркера ангиогенеза как СЭФР в сыворотке крови

пациенток исследуемых групп в день пункции яичников.

Результаты оценивались в зависимости от наступления после переноса эмбрионов беременности и сравнивались с таковыми в группе сравнения (мужской фактор бесплодия).

В I исследуемой группе показатели СЭФР в сыворотке крови находились в интервале от 276 до 692 пг/мл. При этом у женщин с отсутствием беременности уровень СЭФР в сыворотке крови был статистически значимо выше (р<0,05).

Так у пациенток с наступившей после эмбриопереноса беременностью (n=120) уровень СЭФР в сыворотке крови находился в интервале от 276 пг/мл до 446 пг/мл, с отсутствием беременности значения СЭФР был в интервале

Таблица 1. СэФР сыворотке крови в зависимости от наступления беременности

СЭФР (M±m, пг/мл)

Б + Б -

I группа 358,7±28,3 581,2±47,6

Группа сравнения 392,8±96,4 468,3±87,1

Рисунок 2. Уровень СэФР (пг/мл) сыворотке крови в зависимости от наступления беременности

0

100

200

300

400

500

600

700

Беременность +

Беременность -

I группа Группа сравнения

358.7

392.8

468.3

581.2


20

литература1. N. Ferrara “Vascular endothelial growth factor: basic

science and clinical progress”. Endocrine reviews 25 (2004) pp. 571-611.

2. P.G. Artini, M. Ruggiero, M.R. Parisen et al. «Vascular endothelial growth factor and its soluble receptor in patients with IVF” Hum. Fertil. (Camb) 12 (2009), pp 40-44.

3. Mary Kudsy, Marwan Alhalabi, Faizeh Al-Quobaili 2015 “Follicular fluid Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) could be a predictor for pregnancy outcome in normo-responders and polycystic ovary syndrome women undergoing IVF/ICSI treatment cycles”.

4. P. Kumar, et al. “Ovarian hyperstimulation syndrome”, 2011.

от 463 пг/мл до 692 пг/мл. Средние значения составили 358,7±28,3 пг/мл и 581,2±47,6 пг/мл соответственно.

Среднее значение уровня СЭФР в сыворотке крови у пациенток с отсутствием беременности в 1,6 раза превышало таковой у женщин, имеющих положительный результат с наступившей после переноса эмбриона беременностью (рис. 1).

В группе сравнения показатели СЭФР в сыворотке крови у пациенток с наступившей беременностью и при отсутствии беременности были сопоставимы:

при наступившей беременности уровень СЭФР в сыворотке крови находился в пределах 392,8±96,4 пг/мл, при отсутствии беременности – 468,3±87,1 пг/мл (таб. 1).

Таким образом, у пациенток с бесплодием высокое содержание СЭФР в сыворотке крови можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор для имплантации. При превышении показателя более 460 пг/мл в сыворотке крови требуется проведение коррекции патологического ангиогенеза для улучшения исходов программ ВРТ.

ԱՄփՈփՈւՄ

Անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնի կանխատեսող նշանակությունը ԱՄԲ ծրագրերումԱբրահամյան Գ.Ռ. (Սեչենովի անվան Մոսկվայի առաջին բժշկական համալսարան, Ռուսաստանի Դաշնության առողջապահության նախարարություն, Մոսկվա, ՌԴ, Մ.Հերացու անվ. Երևանի պետական բժշկական համալսարան, Երևան, Հայաստան)

Անպտղություն ունեցող հիվանդների արյան շիճուկում անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնի (Vascular endothelial growth factor - VEGF) պարունակության բարձր մակարդակը կարող է դիտվել որպես իմպլանտացիայի համար անբարենպաստ կանխանշող գործոն: Ցուցանիշի 460 կկ/մլ գերազանցելու դեպքում կպահանջվի պաթոլոգիական անգիոգենեզի կորեկցիա օժանդակ վերարտադրողական տեխնոլոգիաների (ՕՎՏ) ծրագրի արդյունքների բարելավման նպատակով:

Բանալի բառեր. Անոթային էնդոթելիալ աճի գործոն, արտամարմնային բեղմնավորում - ԱՄԲ, հղիության ելք:

Summary

Prognostic significance of vascular endothelial growth factor in IVF programsAbrahamyan G.R. (First Moscow State Medical University after Sechenov, Moscow, RF; Yerevan State Medical University after Mkhitar Heratsi, Yerevan, Armenia)

In patients with infertility the high level of concentration of vascular endothelial growth factor (VEGF) in blood serum may be considered as an adverse prognostic factor for implantation. Increase of the indicator above 460 pp/ml in blood serum requires correction of pathological angiogenesis to improve the outcomes of assisted reproductive technologies (ART) programs.

Keywords: Vascular endothelial growth factor - VEGF, in vitro fertilization - IVF, pregnancy outcome.


21

УДК: 618.14:615.256

Корухчян Т.Р. Абрамян Р.А

влияние левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы («Мирена») на гомеостаз у больных с внутриматочной гормонозависимой патологией

Республиканский институт репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии, г. Ереван, Армения

Резюме: Известно, что помимо лечебной эффективности гормональные препараты влияют на обмен веществ, что проявляется повышением массы тела, нарушением липидного и углеводного обмена. Гормональное лечение влияет также на свертываемость крови.

Целью данного исследования явилась оценка влияния на обмен веществ и свертываемость крови различных методов гормональной терапии при лечения внутриматочной гормонозависимой патологии.

Ключевые слова: Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система «Мирена», комбинированные оральные контрацептивы, липидный спектр крови, система гемостаза.

введение

Внутриматочная патология (ВМП), в частности аденомиоз матки и гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале, остается актуальной проблемой гинекологии из-за высокой частоты встречаемости данных заболеваний у 5-32% женщин репродуктивного возраста [1, 11, 12].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа случаев внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Прежде всего, это обусловлено с одной стороны, совершенствованием диагностики, и с другой, широким распространением «агрессивных» акушерских и гинекологических вмешательств (кесарево сечение, аборты, гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография, биопсия и коагуляция эктопии шейки матки, диагностические выскабливания, и др.), а также высокой частотой воспалительных заболеваний органов гениталий и инфекций передаваемых половым путем [2, 3].

По данным литературы, у 30% женщин репродуктивного возраста диагностируются гиперпластические процессы эндометрия, что сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК), а 10% женщин с ДМК ежегодно подвергаются к радикальному методу лечению, в частности к гистерэктомии [1, 11, 2].

Аденомиоз – хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание, которое характеризуется разрастанием ткани, функционально и морфологически сходной с эндометрием, за пределами слизистой оболочки матки, в частности в толще миометрия [4, 6, 8].

В последние 3 десятилетия генитальный эндометриоз занимает третьее место в структуре гинекологической заболеваемости, приводя к значительным нарушениям не только репродуктивной функции, но и качества жизни женщины в целом [2, 4, 5].

Во всем мире генитальным эндометриозом страдает около 176 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет, почти у половины диагностируется аденомиоз [2, 3, 7].

Несмотря на многочисленные достижения в изучении генитального эндометриоза вопросы этиологии, патогенеза и лечения остаются дискутабельными и до конца не раскрытыми.

На сегодняшний день нет универсальной теории возникновения и развития эндометриоза, которая была бы применима к каждой форме и к каждому случаю заболевания. По мнению большинства авторов [4, 5, 6], этиопатогенез заболевания носит многофакторный характер, включая генетические, эндокринные, иммунные механизмы. Как показывает анализ литературы,


22

основными методами лечения эндометриоза являются хирургический, гормональный и комбинированный [4, 8]. Однако вопрос о наиболее эффективном методе лечения остается открытым.

До настоящего времени не выработано единого подхода к лечению аденомиоза и внутриматочной патологии, не решен окончательно вопрос о соотношении хирургического и консервативного элементов его терапии, отсутствует четкий алгоритм действий практического врача гинеколога в последовательности реализации диагностического и лечебного этапов ведения больных с этим заболеванием [7, 9]. Необходимо помнить, что лечению подлежат больные с клинически активным проявлением внуртиматочной патологии нарушающим функции половых и смежных органов, вызывающим утяжеление имеющейся соматической патологии, приводящим к снижению трудоспособности и развитию неврологических расстройств.

Применение левоноргестрел-выделяющей внутриматочний системы («Мирена») является еще одним приемлемым методом лечения внутриматочной патологии − аденомиоза у женщин, желающих сохранить детородную функцию.

Доказана эффективность «Мирены» при различных формах эндометриоза благодаря выраженному анти-эстрогенному, анти-пролиферативному действию левоноргестрела − производного 19-нортестостерона.

Ежедневное поступление 20 мкг левоноргестрела в полость матки без подавления овуляции приводит к атрофии эутопического и эктопического эндометрия, уменьшению кровопотери во время менструации и развитию аменореи у части пациенток [5, 9].

Изветно, что помимо лечебной эффективности гормональные препараты влияют на обмен веществ, что проявляется повышением массы тела, нарушением липидного и углеводного обмена. Гормональное лечение влияет также на свертываемость крови.

Целью данного исследования явилась оценка влияния на обмен веществ и свертываемость крови различных методов гормональной терапии

при лечении внутриматочной гормонозависимой патологии.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 125 женщин репродуктивного возраста с повторяющимися дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне гиперпластических процессов эндометрия и 118 женщин с наращением менструальной функции, менометроррагией и синдромом тазовых болей на фоне аденомиоза.

Учитывая возраст и репродуктивные цели обследованных больных − сохранить фертильность и детородную функцию, для лечения данных групп женщин, нами было выбрано консервативное гормональное лечение.

В первую группу вошли 131 женщин репродуктивного возраста, которым была установленна левоноргестрел выделяющая внутриматочная система «Мирена», содержащая гестаген левоноргестрел (52 мг), выделяющий в сутки 20 мкг, к концу 5 летнего периода − 11 мкг/сут, средняя доза за период использования − 14 мкг/сут.

Во вторую группу включены 110 женщин (группа сравнения), у которых был применен комбинированный оральный контрацептив − Жанин (Schering, Германия).

Ж а н и н п е р о р а л ь н ы й м о н о ф а з н ы й микродозированный гормональный контрацептив. Одна таблетка которого содержит по 0,03 мг этинилэстрадиол и 2,0 мг диеногест. После приема таблетки компоненты препарата быстро и почти полностью абсорбируются в желудочно-кишечном тракте. Этинилэстрадиол подвергается пресистемному метаболизму и кишечно-почечной рециркуляции.

Диеногест всасывается без трансформации, поэтому его биодоступность составляет почти 100%. Максимальная концентрация в крови достигается через 1 час и составляет 3,5 нг/мл. Диеногест выводится из организма с мочой и желчью, и только в виде метаболитов. Период полувыведения составляет 24 ч. Режим применения «один в день» – в течение 21дня принимается по 1 таблетке в день.


23

обследования пациенток проведено по следующим общепринятой методикой:

1. всем обследуемым проведено общекли-нические и клинико-лабораторное исследо-вание, включающее: сбор анамнестических данных с учетом наследственных, соматических и акушерско-гинекологических заболеваний (становление менструальной и репродуктивной функции; количество беременностей, их исход, перенесших заболевания и ранее используемые методы лечения); наличия профессиональных вредностей; осмотр (тип телосложения, особенности распределения подкожной жировой клетчатки, массоростовый индекс, характер оволосения);

Индекс массы тела (ИМТ) определяли по формуле Вгеу: ИМТ = вес (кг) : {рост (м)}2 и сравнивали его с нормой для женщин репродуктивного возраста – 20-25 кг/м2.

Гинекологический осмотр (характер и развитие наружных половых органов, объем выделений из половых путей, определение состояния слизистых наружных половых органов, влагалища, шейки матки; положение, величины, болезненность матки, состояние придатков);

Общеклинические лабораторные анализы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, в том числе липидный спектр крови, общий анализ мочи);

Гормональное исследование крови (ЛГ, ФСГ, ПрЛ, эстрадиол, тестостерон, ДГА, ДГА-С, 17-ОН прогестерон, ТТГ, св. Т4, антитела к тиреоглобулину);

2. лабораторные, в том числе специальные методы:

Обследование на инфекции передающиеся половым путем: RW, ВИЧ, HBsAg, HCV определяли иммуноферментным методом, а Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis, молекулярно-биологическими методами исследования для выявления ДНК бактериальных агентов.

Для изучения вагинальной микрофлоры были использованы бактериоскопическое исследование мазков из влагалища; бактериологический и культуральный методы исследования, а также определение флороценоза влагалищного содержимого.

Проводили также цитологическое исследование экто- и эндоцервикса по методу Папаниколау. использовали классификацию по BETESD.

3. Исследование системы гемостаза проведено определением активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), норма колеблется в пределах 20-40 секунд.

– активированного времени рекальцификации (АВР) в норме 60-80 сек

– международное нормализированное соотношение (МНО) определялся как соотношение протромбинового времени здорового донора и больного, выраженное в процентах

– протромбинового время, норма составляет 80-110%. агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, нормативные колебания составляют 30-50%.

4. Инструментальные методы:

– ультразвуковое исследование органов малого таза

– ультразвуковое исследование молочных желез

– расширенная кольпоскопия шейки матки

– гистероскопия по показаниям.

Ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез проводилось на 5-7-ые сутки менструального цикла.

Эхографию органов малого таза проводили с применением ультразвукового сканера SonoAce R7, с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 Мгц, трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц.

Определялось расположение матки и яичников, вычислялись их размеры, внимание обращалось на состояние срединного маточного эхо (М-эхо). За норму М-эхо принимали отражение от стенок полости матки и эндометрия не более 5 мм (на 6-8 сутки менструального цикла). Оценивалась эхогенность, структура М-эхо, структура миометрия шейки матки, состояние фолликулярного аппарата яичников и их объём.

Молочные железы сканировали линейным датчиком с частотой 7,5 МГц.

При ультразвуковом исследовании молочных желез обращали внимание на дифференциацию ткани, соотношения жировой и железистой ткани, состояние млечных протоков, структуру


24

железистой ткани, наличие или отсутствие очаговых образований, а также оценивалось состояние регионарных лимфатических узлов.

Гистологический метод обследования соскоба эндометрии, а в динамике «Пайпал» исследования соскоба эндометрия.

Диагностическая гистероскопия проводили по общепринятым методикой обследования.

Таким образом, материал статьи основан на данных комплексных клинико-лабораторных обследований и динамических наблюдений 241 женщин, получавших гормональное лечение, 131 из них установлена Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система («Мирена»), а 110 принимали комбинированные оральные таблетки.

Статистическая обработка данных

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному и проспектовому анализу с использованием персонального компьютера IntelR CoreTM2 DUO processor T 5800 с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel-7,0» версия XP, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика» и пакетом прикладных программ «Statistika for Windows» 6,0. Статистическая обработка полученных данных проводилась с расчетом следующих параметров: среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m), среднее квадратичное отклонение, коэффициент корреляции, доверительный интервал. При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента – парный и непарный, и ХИ-квадрат (χ2). Различия между показателями считали достоверными, если p<0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких

переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона.

Полученные данные и их обсуждения

Средний возраст обследованных I клинической группы составил 28,2+3,4 года (от 22 до 36 лет); а второй II группы – 29,9+2,3 года (от 21 до 34 лет) (таблица 1).

В основном обследованные больные были преимущественно в возрасте 21-35 года, в первой группе данный возрастной предел имели 94,7%, а второй группе – 93,6%.(таблица1).

Таким образом, пациентки исследуемых групп сопоставимы по возрастному цензу, в основном были в детородном возрасте.

При анализе наследственности по заболеваниям сердечно-сосудистой системы было выявлено, что у 6 (4,6%), и у 5 (4,5%) пациенток I, II групп соответственно семейный анамнез был отягощен по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. Отягощенный наследственный эндокринологический анамнез, преимущественно в виде сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы, был выявлен у 7 (5,3%), и 3 (2,7%) пациенток I и II групп соответственно.

Анализ онкологических заболеваний у родственников I и II линии родства обследованных показал, что в 5 (3,8%) наблюдениях I группы диагностировано наличие злокачественных опухолей различной локализации: рак молочной железы – 3, рак щитовидной железы – 2.

Во II группе у 2 (1,8%) родственников были выявлены онкологические заболевания: у одной диагностирован рак молочной железы, у другой – прямой кишки.

При изучении экстра генитальной патологии нами было выявлено, что у каждой шестой

Возраст

(лет)

I группа

(n=131)

II группа

(n=110)

абс.

кол-во%

абс.

кол-во%

21-25 46 35,2 39 35,4

26-30 55 41,9 45 40,9

31-35 23 17,6 19 17,3

36 и старше 7 5,3 7 6,4

Таблица 1. Распределение обследованных пациенток по возрасту


25

обследованной в анамнезе имелись хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных и мочевыводящих путей (тонзиллит, фарингит, бронхит, цистит, пиелонефрит).

Хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, преимущественно хронический гастрит, гастродуоденит, дискинезия желчных путей, страдали 6 (4,5%) пациенток из I группы и 4 (3,6%) из II группы. Варикозное расширение вен или варикозная болезни нижней конечностей было обнаружено соответственно у 12 (9,1%) и у 8 (7,3%) пациенток первой и второй группы.

Анализ предъявляемых жалоб обследованных больных показал, что они имели не только разнообразные жа лобы отно сящие ся репродуктивной функции , но и общего характера.

В таблице 2 приведены жалобы обследованных больных.

Таким образом, пациентки двух обследуемых групп оказались сопоставимы между собой по возрасту, особенностям анамнеза: сопутствующими экстрагенитальными патологиями и жалобами.

Нами тщательно проанализированы становление и функционирование репродуктивной системы у обследованных, получающих гормональное лечение.При изучении особенностей менструальной функции было выявлено, что раннее или позднее наступление менархе (до 12 и после 16 лет) у пациенток и в дальнейшем нерегулярность менструальной функции наблюдалась в 74 (56,4%) и 65 (56,1%) соответственно в 2-х группах. У остальных исследуемых менархе наступило в возрасте от 12 до 15 лет. Таким образом, средний возраст менархе достоверно не отличался у всех обследованных и составил 12,8±0,98 лет. Менструальный цикл у каждой второй обследованной был нерегулярным с менархе.В таблице 3 представлена продолжительность менструального цикла у женщин за последний год, предшествующий данного исследования.Почти у всех обследованных больных 99 (75,5%) первой группы и 87 (79,15%) второй группы наблюдалась дисменорея, проявляющиеся менометроррагей.

Таблица 2. Жалобы обследованных больных

Таблица 3. Продолжительность менструального цикла

Характер жалобы

I группа (n=131)

II группа (n=110)

aбc. кол.во

% aбc.

кол.во %

Менометрорагия 85 64,9 69 62,7

Альгоменорея 38 29,0 26 23,6

Тазовые боли 27 20,6 19 17,3

Диспаренурия 18 13,7 15 13,6

Вторичное бесплодие 69 52,7 58 52,7

Длительные кровянистые выделения перед менструацией

87 66,4 76 69,1

Нарущение функции кишечника 13 9,9 12 10,9

Продолжительность

менструального

цикла (дни)

I группа

(n=131)

II группа

(n=110)

aбc.

кол-во%

aбc.

кол-во%

21 – 27 17 12,9 15 13,6

28 – 30 19 14,5 13 11,8

31 и более 21 16,1 17 15,5

не регулярные 74 56,5 65 59,1


26

В результате клинико лабораторного и инструментального исследования у обследованных больных были выявлены гинекологические заболевания, что приведены на таблице 4.

Так, у всех обследованных больных выявлены внутриматочная патология по типу гиперплазии эндометрии или аденомиоза, а также сопутствующие такие патологии как кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, патологии шейки матки, эндоцервицит и кольпит (таблице 4).

Нами изучено изменение массы тела у больных получавщих гормональное лечение в динамике (через 3 и 6 месяцев).

В результате оценки индекса массы тела у пациенток исследуемых групп были получены следующие данные (таблица 5).

Видно, что у женщин, использовавших Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная

система («Мирена»), масса тела практически не меняется. Пациентки, использовавшие комбинированные оральные контрацептивы через 3 месяца применения препарата отмечали незначительную прибавку массы тела (в среднем на 1,5-2кг), далее вес не менялся.

Влияние гормонального лечения на липидный спектр крови оценивалось по результатам биохимического исследования крови (таблица 6) через 3 и 12 месяцев использования препаратов.

Как видно из таблицы 6, колебания показателей липидного спектра крови пациенток происходит в пределах нормативных значений во всех двух группах. Установлено, незначительные изменения липидного профиля в сторону увеличения, только у женщин, применявших оральные гормональные контрацептивы. Так, обращает на себя внимание увеличение количества общих липидов, холестерина и триглицеридов в данной группе женщин (однако данные не достоверны p>0,05).

Таблица 4. Структура и частота гинекологических заболеваний у обследованных больных.

Таблица 5. Изменение массы тела у пациенток, исследуемых групп, на фоне приема гормонального лечения

Тип патологии

I группа

(n=131)

II группа

(n=30)

aбc.

кол-во%

aбc.

кол-во%

Гиперплазия эндометрия (аденаматоз, полипоз,

атипическая,железисто-кистозная гиперплазия)

75 57,3 59 53,6

Аденомиоз II, III степени 64 48,9 52 47,3

Кисты яичников 21 16,0 18 16,4

Воспалительные заболевания органов малого таза 28 21,4 23 20,9

Эктропион шейки матки 35 26,7 28 25,5

Эндоцервицит 24 18,3 19 17,3

Бактериальный вагинит 27 20,6 21 19,1

Специфические кольпит 14 10,7 11 10,0

ИМТ кг/м²

группы

ИМТ

(до приема

гормональной

контрацепции)

ИМТ

(через 3 мес)

ИМТ

(через 12 мес)

I группа

(«Мирена»)24,9±2,1 25,1±2,6 25,3±2,5

II группа

(Жанин)23,6±2,7 25,2±2,9 25,4±2,8


27

Увеличение количества фракций липидного профиля практически не наблюдается у пациенток, использовавших левоноргестрел выделящая внутриматочная система «Мирена».Таким образом, Левоноргестрел релизинг внутриматочная система «Мирена» может быть применена у женщин с нарушениями липидного обмена, так как эта система не оказывает влияния на липидный спектр крови. Дискуссия о патогенетической роли половых стероидов в развитии тромбоза продолжается. В то же время, исследования последних лет не дают основания предположить, что прием КОК или прогестагенов нового покаления обуславливает активацию свертывающей системы, которая имеет место лишь при использовании препаратов с высоким содержанием эстрогенов (в настоящий момент такие гормональные препараты) практически не пользуются. Не имеется и достаточных объяснений эпидемиологической связи между их приемом и увеличением числа тромбоэмболических заболеваний. Возможно, данные осложнения возникают у женщин с исходными нарушениями показателей гемостаза, на фоне бесконтрольного применения гормональных контрацептивов.Здесь важно отметить важный факт, что под нашим

наблюдением находились женщины с исходно нормальными показателями гемостаза.В результате проведенного исследования влияния КОК и Левоноргестрел релизинг внутриматочная система «Мирена» на показатели гемостаза не наблюдались. Получены результаты, представленные в таблице 7.Из данных таблицы видно, что применение гормональных препаратов на протяжении 12 месяцев, не приводит к превышению показателей нормативных значений во всех 2 группах.ЗаключениеРезультаты клинико-лабораторного исследования дают нам возможность заключить, что у женщин, использовавших Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система («Мирена»), масса тела практически не меняется. Пациентки, использовавшие комбинированные оральные контрацептивы через 3 месяца применения препарата отмечали незначительную прибавку массы тела (в среднем на 1,5-2кг), далее вес не менялся. Современная гормональная терапия не влияет также и на липидный обмен.

Колебания показателей липидного спектра крови пациенток происходит в пределах нормативных значений во всех двух группах.

Таблица 6. Средние значения показателей липидного спектра крови у пациенток исследуемых групп (М±m)

груп

пы

показатели

липидного

спектра

крови

длительность

использования

гормональной

контрацепцииобщ

ие

ли

пи

ды

(г/л

)

Хол

естер

ин

(мм

ол

ь/л

)

ЛП

ВП

(мм

ол

ь/л

)

ЛП

НП

(мм

ол

ь/л

)

Тгл

иц

ери

ды

(мм

ол

ь/л

)

Iгр

уп

па

n=

131

до лечения 6,5±1,3 5,0±0,7 1,2±0,3 1,4±0,1 2,1±0,2

через 3 мес 6,2±0,8 5,1±0,6 1,3±0,4 1,5±0,2 2,0±0,6

через 12 мес 6,2±0,7 4,9±0,6 1,2±0,1 1,6±0,4 1,9±0,7

IIгр

уп

па

n=

110

до лечения 6,3±1,5 4,8±0,7 1,3±0,4 1,4±0,4 2,2±0,4

через 3 мес 6,6±1,4 5,6±0,9 1,4±0,8 1,5±0,6 2,5±0,6

через 12 мес 6,7±1,3 5,7±0,7 1,3±0,6 1,4±0,8 2,4±0,6

нормативные значения 4-8 < 5,2 1,0 – 2,1 < 3,5 0,55–2,29


28

Установлено, незначительные изменения липид-ного профиля в сторону увеличения, только у женщин, применявших оральные гормональные контрацептивы, что выражалось увеличением количества общих липидов, холестерина и триглицеридов в данной группе женщин (данные не достоверны p>0,05). Увеличение количества фракций липидного профиля практически не наблюдается у пациенток, использовавших левоноргестрел выделящая внутриматочная система «Мирена», следовательно данная система может быть применена у женщин с нарушениями липидного обмена, с ожирением,

В результате проведенного исследования установлены также, что КОК и Левоноргестрел релизинг внутриматочная система «Мирена» в динамике, на протяжении 12 месяцев, не влияют на

показатели гемостаза и не приводят к превышению показателей нормативных значений во всех 2 группах.выводы1. Левоноргестрел выделяющая внутриматочная

система «Мирена» является новым эффективным средством современной гормональной терапии при лечения внутриматочной гормонозависимой патологии.

2. Данное средство не влияет на обмен веществ, особенно на липидный обмен ,

3. Левоноргестрел выделяющая внутрима-точная система «Мирена» не влияет также на систему гемостаза, не повышает свертываемость крови и риск возникновения тромбоза.

Таблица 7. Показатели гемостаза в обследуемых группах

Па

ра

мет

ры

гем

ост

ази

огр

ам

мы

уп

ац

иен

то

ки

ссл

едуем

ых

гр

уп

п(М

±)

гр

уп

пы

m

Фи

бр

ин

оге

н

АЧ

ТВ

АВ

Р

ПТ

И

r+k

Ma

И.Т

.П.

агр

ега

ци

ят

ром

бо

ци

тов

Iгр

уп

па

n=

13

1

до приема 4,7±0,9 27±2,2 78,3±2,3 115,3±6,1 22,6±1,7 52,9±2,4 8,9±3,2 57±1,4

через 3 мес 4,8±0,2 25,6±1,8 68,2±2,7 102,3±3,5 22,4±1,3 49,1±3,2 11,4±4,2 58,3±1,5

через 12 мес 4,3±0,9 25,9±1,9 69,0±2,5 114,8±2,1 23,9±1,7 52,7±3,4 11,8±4,7 55,8±1,3

IIгр

уп

па

n=

110

до приема 4,8±0,6 25,3±1,7 72,4±3,5 104,6±7,3 22,2±1,5 55,2±2,3 11,7±2,4 59,1±0,2

через 3 мес 4,9±0,5 26,9±2,4 68,9±2,2 97,9±6,1 23,6±1,8 51,1±1,1 9,8±0,7 58,9±0,5

через 12 мес 4,7±0,5 26,1±1,8 74,8±3,1 106,5±2,9 26,3±1,4 51,9±0,8 11,7±1,9 57,2±1,4

Нормативные значения 1,84-5 г/л 20–40 сек 60–80 сек 80-110 % 19-27 мм 25-55 мм 6–12 у.е. 10-60 сек

длительностьиспользованиягормональнойконтрацепции

показателигемостаза

литература1. Каранадзе H.H. Оптимизация диагностики

гиперпластических процессов в органах женской репродукции при модификации менструального цикла/ Новикова В. А., Федорович О. К. // Кубанский научный медицинский вестник № 5 (110) 2009.- Краснодар, - С. 48-54.

2. Кузнецова И.В. Эндометриоз// М:2010-210с

3. Савельева И.С. Критерии приемлемости использо- вания низко дозированных комбинированных

4. оральных контрацептивов (2-я редакция ВОЗ). Гинекология. – 2002. – Т.4, №2. – С. 55-60

5. Чернуха Г,Е. Эндометриоз и хроническая тазовая боль:

причины и последствия//Проблемы репродукции №5, 2011, 83-89

6. Rita Hurskainen. Cost-effectiveness of Levonorgestrel Releasing Intrauterine System and Hysterctomy In the Treatment of Essential Menorrhagia. Stakes. National Research and Development Centre for Welfare and Health. Research report 116. 2001

7. Guidice L.C. Clinical practice. Endometriosis// N Eng J Med 2010 Jun 24; 362;

8. Vercellini P ., Eskenazi B., Consonni D. et al Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis// Hum Reprod Update. – 2011. – Vol. 17. No 2. – P. 159–184


29

9. Schweppe K.W. Prevalence of endometriosis and current treatment guidelines,2015

10. Andersson et al. Levonorgestrel –releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use. Contraception 1994; 49:56-72

11. SOGC Clinical Practice Guidelines. Management of

Abnormal Uterine Bleeding. J Obstet Gynaecol Can 2001;106:1–6.

12. NICE Clinical Guideline 4. Heavy Menstrual Bleeding. Family Practice 2013, 10: 207-211.

13. Lethaby A et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 4: CD002126.

ԱՄփՈփուՄ Ներարգանդային Լևոնօրգեստրել–ռելիզինգ համակարգի («Միրենա») ազդեցությունը հոմեոստազի վրա ներարգանդային հորմոնակախյալ ախտաբանությամբ հիվանդների մոտ

Ղորուխչյան Տ.Ռ., Աբրահամյան Ռ.Ա. (Վերարտադրողական առողջության, պերինատոլոգիայի, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի հանրապետական ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան)

Մեր կողմից ուսումնասիրվել է 241 հիվանդի մոտ արգանդի հորմոնակախյալ ախտաբանությունների դեպքում հորմոնային տարբեր մեթոդներով (ներարգանդային Լևոնօրգեստրել–ռելիզինգ համակարգ՝ «Միրենա» և համակցված հակաբեղմնավորման հաբեր) բուժման ազդեցությունը հոմեստազի վրա՝ ճարպային նյութափոխանակություն, մարմնի զանգված, հեմոստազի համակարգ:

Հաստատվել է, որ վերոհիշյալ հորմոնային միջոցներով բուժումը դինամիկայում, 12 ամսվա դիտարկումների պայմաններում, հատկապես Ներարգանդային Լևոնօրգեստրել-ռելիզինգ համակարգը («Միրենա») բացասաբար չի անդրադառնում մարմնի քաշի, ճարպային փոխանակության, ինչպես նաև մակարդման համակարգի վրա, և չի բարձրացնում տրոմբոգոյացման ռիսկը:

Բանալի բառեր. Ներարգանդային Լևոնօրգեստրել-ռելիզինգ համակարգ («Միրենա»), համակցված խմովի հակաբեղմնավորիչներ, արյան լիպիդային պրոֆիլ, հեմոստազի համակարգ.

Summary

Influence of levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) on homeostasis of patients with hormone dependent intrauterine pathology

Ghorukhchyan T.R., Abrahamyan R.A (Republican Institute of Reproductive Health, Perinatology, Obstetrics and Gynecology, Yerevan, Armenia)

Resume: It is known, that besides the medical efficiency, the hormonal treatments influence the metabolism, which is manifested by increased body weight, infringement of lipid and carbohydrate metabolism. Hormonal treatment also influences blood clotting.

The purpose of this research was the assessment of the impact on the metabolism and blood clotting of the various hormonal therapies in the treatment of hormone-dependent endometrial pathology.

Keywords: Levonorgestrel-releasing intrauterine system “Mirena”, combined oral contraceptives, blood lipid profile, hemostasis system.


30

УДК: 618.14-006.55-073

Корухчян Т.Р., Абрамян Р.А.

Ультразвуковые и гистероскопические критерии диагностики аденомиоза матки

Республиканский институт репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии г. Ереван, Армения

Резюме: Учитывая степень распространённости аденомиоза и актуальность проблемы, целью исследования стало повысить эффективность диагностики путем установления ультразвуковых и гистероскопических критериев диагностики аденомиоза. В рамках исследования нами были обследованы 85 женщин с клиническими признаками аденомиоза. В результате исследования установлено что используя влагалищный метод ультразвуковой диагностики и основываясь на выведенных критериях с большой четкостью возможно диагностировать аденомиоз от 85% до 94% в зависимости от формы, локализации и степени распространения заболевания. Применение гистероскопического метода позволяет установить гистологическую картину.

Ключевые слова: эндоемтриоз, аденомиоз, диагностика аденомиоза, трансвагинальная сонография, гистероскопия.

введение

Еще в 1992году на III Мировом конгрессе по эндометриозу в Брюсселе это патологическое состояние стали рассматривать в качестве новой болезни цивилизации. Распространенной локализацией эндометриоза является аденомиоз, удельная частота которого достигает 50-80% в структуре эндометриоза [2, 3]. Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения. Различают три степени распространения аденомиоза, а также его очаговую, кистозную и узловую формы [8, 11].

В настоящее время диагностика и лечения аденомиоза является одним из актуальных проблем современой репродуктологии, что обусловлена не только увелечением частоты данной патологии, но и трудностями диагностики и неэффективностью терапии [1, 9]. Проблема аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается не только серьезными нарушениями менструальной и генеративной функций, но и снижением качества жизны [4, 5, 8, 13].

Как показывает анализ литературы [7, 8, 14] патогенез эндометриоза (аденомиоза) до конца не расскрыта, однако многие механизмы возникновения установлены, в частности в патогенезе заболевания уже установлена дисфункция гипоталамо - гипофизарно яичнико-вых взаимоотношений, что проявляется в повышенной секреции эстрадиола как в фолликулиновую, так и в лютеиновую фазу цикла, в повышении уровня пролактина в фолликулино-вую фазу цикла. Установлена также нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза в сторону снижения апоптоза, что инициирует автономный рост патологического субстрата [6, 9]. Непременным условием развития аденомиоза является имплантация элементов эндометрия в мышцы матки [6, 10].

По данным многочисленных исследований [7, 10, 12, 13], диагностика и лечение аденомиоза вызывает определенные трудности. Нам показа- лось актуальным, изучить возможности инстру-ментальных методов диагностики аденомиоза.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики аденомиоза и подтверждение и/или установление ультразвуковых и гистероскопических критерий диагностики.


31

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 85 больных с клиническим диагнозом аденомиоз в возрасте от 20-45 лет. Все обследованные больные отмечали тяжелые болевые приступы, особенно усиливающиеся во время менструации, маточные кровотечения, менометрорагию, сопроваждающиеся анемизацией организма, снижением трудоспособности и качества жизни больных, а также нарушения ге-неративной функции.

Анализ данных семейного и личного анамнеза показал, что почти у всех обследованных 80 (94,1%) имелось насильственное занесение элементов эндометрия в мышцу матки при хирургическом вмешательстве лимфогенными и гематогенными путями, в частности они имели внуртиматочные вмешательства: неоднакратное выскабливание полости матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, большое число беременностей и родов, исскуственное прерывание беременности, воспалительные процессы органов малого таза.

В диагностике внутреннего эндометриоза у всех обследованных больных нами было использовано ультразвуковое исследование.

Для выявления внутреннего эндометриоза использовали влагалищную эхографию. Исследования проводили до и после менструации, во второй фазе менструального цикла, за несколько дней до начала менструации. Мы наибольшее внимание обратили на состояние базального слоя эндометрия, особенно при диагностике начальных проявлений эндометриоза. Выполненные исследования позволили на нашем материале утвердить установленные в литературе следующие наиболее характерные ултьазвуковые признаки (Демидов В. Н., Адамян Л.В., Хачатрян А.К,1996 Atzori E; Tronci C; Sionis L , 1996, Kurjak A., Kupesic S., 2000).

При I степени распространенности аденомиоза:

– образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию

– появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо-и анэхогенных включений круглой или овальной формы диаметром около 1-2 мм

– неравномерность толщины базального слоя эндометрия

– зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия

– выявление «откусанности» или локальных дефектов эндометрия

– появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 3 мм. Толщина стенок матки у больных с аденомиозом I степени была близка к норме.

Ультразвуковые признаки аденомиоза II степени распространенности, выявленные на сканограммах

– увеличение толщины стенок матки, превышающее верхнюю границу нормы

– утолщение одной стенки матки по сравнению с другой на 0,4 см и более

– появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, зоны повышенной неоднородной эхогенности различной толщины

– появление в зоне повышенной эхогенности небольших округлых анэхогенных образований диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей разной формы и размеров, содержащих мелко-дисперсную взвесь (кровь), а иногда и плотные включения небольшой эхогенности (сгустки крови)

– ультразвуковые признаки, встречающиеся при I степени распространенности заболевания (они характерны также для всех других проявлений внутреннего эндометриоза). Толщина матки при аденомиозе II степени увеличена приблизительно у половины больных.

Ультразвуковые признаки аденомиоза III степени распространенности

– увеличение матки в основном переднезаднем размере

– преимущественное увеличение толщины одной из стенок матки

– появление в миометрии зоны повышенной неоднородной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки

– обнаружение в области эхогенной зоны анэхогенных включений диаметром 2-6 мм или жидкостных полостей разной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь


32

– появление в области патологического обра-зования множественных близко располо-женных полос средней и низкой эхогенности, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования

– выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а также анэхогенной зоны в области дальнего фронта

– значительное уменьшение толщины эндометрия при обследовании, проведенном даже в конце второй половины менструального цикла.Толщина матки при аденомиозе III степени увеличена практически у всех пациенток.

При узловой и очаговой формах аденомиоза на сканограммах определяли следующие эхографические признаки:

– появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности − круглой или овальной с ровными контурами при узловой форме и с неровными − при очаговой

– небольшие (диаметром 2-6 мм) анэхогенные включения или кистозные полости, содержащие мелкодисперсную взвесь

– повышенная эхогенность около переднего фронта образования и пониженная − около дальнего

– выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных

полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования,

– деформация срединного маточного эха при подслизистом расположении узла.Толщина матки при очаговой и узловой формах аденомиоза зависила от размеров патологического образования.

В целом использование указанных критериев позволял установить аденомиоз I степени распространенности в 85% случаев, II степени − в 91%, III степени − в 95%, при очаговой форме − в 88%, при узловой − в 94% случаев.

Представленные данные свидетельствуют, что эхография в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики аденомиоза, несмотря на определенные сложности и известный субъективизм при интерпретации эхограмм.

Наибольшие трудности возникали при сочетании аденомиоза эндометриоза с множественными интерстициально расположенными миоматозными узлами. В подобных случаях при эхографии не всегда представляется возможным установить или исключить рассматриваемую патологию.

С целью уточнения диагноза и остановки кровотечения у 69 (81,17%) больных была использована гистероскопия.

При гистероскопическом исследовании аденомиоза I степени, рельеф стенок не был изменен, определялись эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синего цвета. Стенка матки

I степень II степеньУльтразвуковая диагностика аденомиоза


33

при выскабливании была обычной плотности.

При аденомиозе II степени – рельеф стенок матки был неровный, имел вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной м ы ш еч н о й т ка н и , п р о с м ат р и ва л и с ь эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.

При аденомиозе III степени – на внутренней поверхности матки определялись выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий видны открытые и закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущался неровность стенки, плотность, слышен характерный скрип.

При аденомиозе IV степени – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Заключение

На основание полученных данных можно заключить:

1. При очаговой и узловой формах пато-логические изменения были выявлены в любых отделах матки.

2. У всех обследованных больных были выявлены следующие УЗИ критерии аденомиоза: участки повышенной эхогенности в миометрии, округлые анэхогенные включения в миометрии до 5 мм в диаметре (картина

ячеистости миометрия), неравномерность и зазубренность границ мио- и эндометрия, у 5% обнаружены жидкостные полости до 30 мм в диаметре, что характерна при узловых формах аденомиоза.

3. При наличии эндометриоидных кист в миометрии отмечается изменение их размеров в зависимости от фазы цикла.

4. Представленные данные свидетельствуют, что эхография в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики аденомиоза, несмотря на определенные сложности и известный субъективизм при интерпретации эхограмм.

5. Наибольшие трудности возникали при сочетании аденомиоза/эндометриоза с мно- жественными интерстициально располо-женными миоматозными узлами. В подобных случаях при эхографии не всегда представляется возможным установить или исключить рассматриваемую патологию.

Основное отличие этих форм аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле − четкие и ровные в связи с наличием капсулы.

6. При диагностике аденомиоза чаще всего (до 75% случаев) выявляли его диффузную форму, диффузно-узловые формы процесса обнаруживают гораздо реже (до 10%). На

Узловая форма очаговая форма


34

аденомиоз с очагами в миометрии приходилось не более 7% случаев. Узловая форма аденомиоза, проявляющаяся изолированным расположением крупных узлов, составлял не более 3% случаев.

7. Изолированную форму аденомиоза выявляли около 46% наблюдений. Чаще всего у каждой

четветой больной аденомиоз сочетается с эндометриозом ректовагинального простран-ства и эндометриоидными кистами яичников

Гистероскопия не только является обективным методом диагностики, но и позволяет установить гистологический характер эндо-метрия для разработки дальнейшего лечения аденомиоза.

литература1. Адамян. Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный

эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Монография. Ставрополь, - 2004. - 228с.

2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Рухляда Н.Н. Проблема современной диагностики аденомиоза матки. // Журнал акушерства й женских болезней. -2002. -№1. С.105-111.

3. Дамиров М.М., Кулаков В.И., Бакулева Л.П. и др. Новые данные о патогенезе внутреннего эндометриоза. // Акушерство и гинекология . 1993. - №5. - С. 28-33.

4. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение -М., 2002.-236с

5. Коновалов В.И., Звычайный М.А. Влияние эндометриоза и некоторых методов его лечения на качество жизни женщин репродуктивного возраста. // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - №3. - С. 100-102.г

6. Посисеева Л.В., Назарова А.О. и соавт. Эндометриоз: клинико-экспериментальноые сопоставления. // Проблемы репродукции. 2001. - Том 7, №4. - С.27 -30.

7. Седых С.А., Рубцова Н.А, и соавт. Трудности дифференциальной диагностики эндометриоза

(клиническое наблюдение). // Мед.визуализ. -2004.-№5.-С. 108-111.

8. Сидорова И.С., Коган Е.А., Заиратьянц О.В. и соавт. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) // Акушерство и гинекология. 2002. -№3. - С.32-38.

9. Afonso J.S., Sumxes Sergio S. Adenomiosis: pathohysiol-ogy, diagnosis and treatment (review). // By Hysteroscopy at Fri. 2005. - Vol. 12, № 2. - P. 0152.

10. Andreotti RF, Flescher AC. The sonographic diagnosis of adenomyosis. Ultrasound Q. - 2005. - Vol. 21, № 3. - P. 167-170.

11. Farquhar C, Brosens I. Medical and surgical management of adenomyosis. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006. - Vol. 22.

12. Fedele L., Bianchi S., Dorta M. et. al. Transvaginal ul-trasonograshy in the diagnosis of adenomyoma ver-sus leiomyoma. // Am. J. Obstet. Gynec. 1992.-Vol.l67, №3-P. 603-609.

13. Frackiewicz EJ., Zarotsky V. Diagnosis and treatment of endometriosis. // Expert Opin Pharmacother. 2003. - Vol. 4, №1. - P. 67-82.

14. Leyendecker G, Kunz G. Endometriosis and adenomyosis. // Zentralbl Gynakol. 2005. - Vol. 127, № 5. - P.288-94.

ԱՄփՈփՈւՄ

Արգանդի ադենոմիոզի ախտորոշման ուլտրաձայնային և հիստերոսկոպիկ չափանիշներըՂորուխչյան Տ.Ռ., Աբրահամյան Ռ.Ա. (Վերարտադրողական առողջության, պերինատոլոգիայի, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի հանրապետական ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան)

Հաշվի առնելով ադենոմիոզի տարածվածությունը և խնդրի արդիականությունը՝ հետազոտության նպատակն էր բարձրացնել ախտորոշման արդյունավետությունը՝ սահմանելով ադենոմիոզի ախտորոշման ուլտրաձայնային և հիստերոսկոպիկ չափանիշները: Ուսումնասիրության ընթացքում մեր կողմից հետազոտվել է ադենոմիոզի կլինիկական ախտանշաններով թվով 85 կին: Հետազոտության արդյունքում հաստատվել է, որ ուլտրաձայնային ախտորոշման հեշտոցային մեթոդի օգտագործմամբ և հիմնվելով ստացված չափանիշներին, 85-94 տոկոս հստակությամբ կարելի է ախտորոշել ադեմինիոզ՝ կախված հիվանդության տեսակից, տեղակայումից և տարածվածության աստիճանից: Հիստերոսկոպիկ մեթոդի կիրառումը հնարավորություն է տալիս սահմանել հյուսվածքաբանական պատկերը:

Բանալի բառեր. էնդոմետրիոզ, ադենոմիոզ, ադենոմիոզի ախտորոշում, ներհեշտոցային հնչյունագրություն (սոնոգրաֆիա), հիստերոսկոպիա:

Gohar

Highlight

7) այս պարբերությունը պետք է համարակալված լինի՝ 7 իսկ 7. համարակալած պարբերությունը համար չպետք է ունենա


35

Summary

Ultrasound and hysteroscopic uterine adenomyosis diagnostic criteriaKoruhchyan T.R., Abrahamyan R.A. (Republican Institute of Reproductive Health, Perinatology, Obstetrics and Gynecology, Yerevan, Armenia)

Taking into consideration the prevalence of adenomyosis and urgency of the problem, the goal of the research was to im-prove the efficiency of diagnosis by establishing ultrasound and hysteroscopic criteria for the diagnosis of adenomyosis. In the frames of research, we have examined 85 women with clinical symptoms of adenomyosis. As a result of the research we have found that using the vaginal ultrasound diagnosis method and based on the criteria derived, it is possible to diagnose the adenomyosis with clarity from 85 to 94 percents, depending on the form, location and extent of the disease. The appli-cation of the hysteroscopic method allows setting the histology.

Keywords: endometriosis, adenomyosis, diagnosis of adenomyosis, transvaginal sonography, hysteroscopy.


36

УДК: 618.3:615.281

Блбулян А.К.

Биологическая целесообразность ятрогенной элиминации

Республиканский институт репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии, Ереван, Армения

Резюме: Беременность как высшее проявление биологической целесообразности в своем историческом развитии столкнула фундаментальную науку с действительностью. Благодаря этому медицинская наука привнесла новые требования к лекарственной, в частности, антибактериальной терапии. Вильпрафен стал препаратом выбора, патогенетически обоснованным элиминатором.

Ключевые слова. Парадокс беременности, элиминация, энтропия, Вильпрафен.

Чтобы в хаосе случайностей целесообразность смогла реализоваться, необходимо наличие принципиальных и системных механизмов контроля реализации. В отношении живой материи одними из таковых, на наш взгляд, являются элиминационные механизмы, которые должны удалять все отработанное и чужеродное (антигенное).

Исторически уровни человеческого познания реализовывались поэтапно и врознь. Целые дисциплины развивались, имея над собой лишь видимую часть айсберга. Такова была судьба учений о воспалении, об иммунитете, о гемостазе и многих, многих других. Однако очень многих, если не всех, объединяет одно назначение – на наш взгляд это и есть элиминация, которая обеспечивает так называемую отрицательную энтропию, иными словами – внутренний порядок.

Мы нарушили изначальную гармонию живого организма, расчленив его на отдельные элементы до тех пор, пока не столкнулись с фундаментальными задачами.

Более 60 лет тому назад один из величайших иммунологов, Peter Medawar (1953), сформулировал так называемый парадокс беременности. Согласно законам классической иммунологии, плод, как

аллотрансплантат уже должен изначально был быть отторгнут!

К счастью, этого не происходит, по крайней мере, в половине случаев. Другая половина на разных этапах внутриутробной жизни отторгается. Таким образом, коэффициент полезного действия механизма воспроизведения довольно высокий и составляет 50% (!). Большего не позволяют законы термодинамики.

Парадоксы в науке зарождаются там, где сталкиваются принципы фундаментальной науки и ее величества Жизни. А поиски и сомнения начались еще со времен Аристотеля с его известным парадоксом “Яйцо или курица”. С рождением термодинамики как науки, сама жизнь уже ставилась под сомнение. Воспроизведение, как одно из фундаментальных свойств живой материи, ожидала та же участь.

Итак, для объяснения парадокса беременности было предложено три концептуальных предположения:

1. Антигенная незрелость плода;

2. Ослабленный иммунный ответ матери;

3. Матка как особо привилегированный орган.

²ð¸Æ ´ÄÞÎ²¶ÆîàôÂÚ²Ü ä²ð²¸àøêÜºðÀ


37

С самого начала ученые поспешили один за другим отбросить практически все три предположения, приводя при этом довольно сомнительные доводы. А Sir Peter Medawar в конечном счете пришел к следующему выводу: “Загадка эмбрионального аллотрансплантата может быть объяснена иммунологическим нейтралитетом”. Гениально! Значит, не все так категорично, как требовала того классическая иммунология! И последовала попытка объяснить парадокс барьерной функцией плаценты, которой к тому же придали “иммунологическую инертность”.

Дальнейший ход событий показал, что все намного сложнее, можно сказать, интереснее. А самым большим парадоксом оказалось то, что практически все три концепции в той или иной степени оправданы и имеют право на существование.

Теперь, все по порядку…

Плацента не барьер, а довольно активный орган, через который проходит трансфер клеточных и субклеточных структур в обоих направлениях (Helsen et al.. 2007). Фетальные лимфоциты, мезенхимальные стволовые клетки и др. обнаруживаются в материнской крови, костном мозге и в сосудистой системе матки (Nguyen, 2006, Piper, 2007, Sipos, 2013). Их роль доказана в патогенезе тиреоидитов, склеродермы и системной красной волчанки.

Что касается эмбриона, как антигенно незрелого, то совершенной неожиданностью стало открытие очень ранней экспрессии антигена G (HLA-G) из системы большого комплекса гистосовместимости. Стало ясно, что именно антигенная инициация беременности является тем мощным сигналом, который может включать весь комплекс адаптационного потенциала женского организма. С другой стороны, именно антигенная инициация обеспечивает чистоту биологического вида.

Когда англичане открыли клетки с врожденной способностью убивать некоторые линии лейкемических клеток in vitro (Herberman et al., 1975, Kiessling et al. 1975), они даже не предполагали, с какой невероятно интересной группой столкнулись. В дальнейшем в эндометрии были открыты клетки той же линии, но которым присущи цитокиновые, т.е. модуляторные функции. Речь идет о клетках-киллерах с фенотипами CD56 и CD16 с различной степенью активности

по отдельности и в сочетании. Предполагается, что крайние формы CD-56 bright и CD 56 dim могут эволюционировать, причем первая группа считается “молодой”, а вторая уже “старой”. Заманчиво, не правда ли?!

Известно, что в периферической крови превалируют цитолитики, а в эндометрии, в основном, представлены CD-56 bright CD16-, т.е. модуляторы.

Таким образом, открывается еще одна грань фантастических трансформаций живой материи – это принципы элиминации и формообразования.

А в плане распределения этих клеток, матка оказалась в одном ряду с лимфатическими железами, т.е. с лимфоидной тканью. Интересно, что в эндометрии практически отсутствуют В-лимфоциты.

До недавнего времени полагали, что роль протектора беременности могут выполнять T-helper лимфоциты второго типа (Th2), которые обладают антивоспалительной активностью в отличие от Th1. Но оказалось, и здесь все сложнее, можно сказать, интереснее. Barash et al. (2003) показали, что локальное повреждение эндометрия в два раза повышает успех ЭКО (!), т.е. имплантация осуществляется в условиях элементарного воспаления (очередной парадокс!).

Таким образом, сложные взаимоотношения в системе мать-плод затрагивают практически всю систему элиминации.

С открытием антибиотиков человечество фактически изобрело новый, ятрогенный элиминатор. В 2010 году большая группа исследователей (Soichiro Kanoh et al, 2010) провела фундаментальное исследование всех свойств антибиотиков из группы макролидов и пришла к очень интересным выводам. Речь идет о так называемых 14-, 15- и 16-членных макролидах. Необходимо подчеркнуть, что они обладают прекрасной ткань-пенетрирующей и антимикробной активностью. Наряду с этим было исследовано иммуномодулирующее свойство каждого из них в отдельности. Установили, что 14-, 15-членные макролиды могут уменьшить гиперсекрецию провоспалительных цитокинов и хемокинов как на клиническом, так и на экспериментальном материале. А вот 16-членные, к которым относится широко используемый Вильпрафен (Джозамицин),


38

являются чистыми элиминаторами, лишенными иммуномодулирующей активности. Вот почему Вильпрафен стал препаратом выбора. И теперь уже понятно, насколько нецелесообразно вслепую применять тот или иной антибиотик в период беременности. Ясно, что иммуномодуляция в период беременности, тем более, если цели

совершенно другие, абсолютно нецелесообразна. Таким образом, Вильпрафен является идеальным решением. Это значит, что правильный выбор препарата диктуется степенью глубины нашего знания, дабы не дискредитировать ни себя, ни свой выбор. Дабы не придумать очередной парадокс! Их и без того хватает.

литература1. Bainbridge D.R. (2000) Evolution of mammalian pregnancy

in the presence of maternal immune system, Rev. Reprod., vol. 5, No 2, pp. 67-74.

2. Billington W.D. (2003). The immunological problem of pregnancy: 50 years with the hope of progress. A tribute to Peter Medawar. J. Reprod. Immunology, vol. 60, No 1, pp 1-11.

3. Chaouat G (2007). The Th1-Th2 paradigm: still important in pregnancy? Semin Immunopathol. Vol. 29, No 2, pp 95-113.

4. Hunt J.S. and Langat D.L. (2009). HLA-G: a human preg-nancy- related immunomodulator. Curr. Opin. Pharmacol. Vol. 9, No 4, pp. 462-469.

5. Schjenken J.E. et al. «Mechanisms of Maternal Immune Tolerance During Pregnancy » - 2012.

6. Immunology of the maternal-fetal interface – UpToDate 2015.

7. Gil Mor, Ingrid Cardenas (2011) “Inflammation and Preg-nancy – the role of immune system at the implantation site”. Ann. N.Y. Academy sci.

8. Th1/Th2/Th17 and Regulatory T-cell Paradigm in Preg-nancy. Shigeru Saito, Akitoshi Nakashima, Tomoto Shima, Japan 2010.

9. Am. J. Reprod. Immunology – 2011 “Inflammation and im-plantation”, Dekel N.

10. Mechanisms of Action and Clinical Application of Macro-lides as Immunomodulatory Medications. Soichiro Kanoh and Bruce K. Rubin, 2010. Vol. 23, No 3, pp. 590-615

11. Williams “Obstetrics” 2014.

ԱՄփՈփՈւՄ

Յատրոգեն էլիմինացիայի կենսաբանական նպատակահարմարությունըԲլբուլյան Ա.Կ. (Վերարտադրողական առողջության, պերինատոլոգիայի, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի հանրապետական ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան)

Հղիությունը՝ որպես կենսաբանական նպատակահարմարության բարձրագույն դրսևորում, իր պատմական զարգացման ընթացքում հանգեցրեց ֆունդամենտալ գիտության և իրականության բախմանը: Դրա շնորհիվ բժշկական գիտությունը ներդրել է նոր պահանջներ դեղամիջոցների, մասնավորապես հակաբակտերիալ թերապիայի համար: Վիլպրաֆենը (Wilprafen) դարձավ ընտրության դեղամիջոց որպես պաթոգենետիկորեն արդարացված էլիմինատոր:

Բանալի բառեր. Հղիության պարադոքս, էլիմինացիա, էնտրոպիա, Վիլպրաֆեն:

Summary

Biological feasibility of iatrogenic eliminationBlbulyan A.K. (Republican Institute of Reproductive Health, Perinatology, Obstetrics and Gynecology, Yerevan, Armenia)

Pregnancy as the supreme manifestation of biological expediency in its historical development has led to collision of funda-mental science and the reality. Because of this, medical science has introduced new requirements to medication, particularly to antibacterial therapy. Wilprafen became the medication of choice, a pathogenetically justified eliminator.

Keywords: Paradoxis of pregnancy, elimination, Wilprafen.


39

УДК: 618.14-002-08:616

Դրամփյան Ա.Ա.

Գենիտալ էնդոմետրիոզի բուժումը ապացուցողական բժշկության տեսանկյունից

Վերարտադրողական առողջության, պերինատոլոգիայի, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի հանրապետական ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան

Ամփոփում. Հոդվածում ապացուցողական բժշկության դրույթների հիման վրա ներկայացված է էնդոմետրիոզի ժամանակակից բուժման կոնցեպցիայում այդ ռեցիդիվող խրոնիկական հիվանդությամբ տառապող հիվանդների երկարատև վարման ստրատեգիայի մշակման անհրաժեշտությունը, դեղորայքային, հատկապես հորմոնային բուժման առավելագույն կիրառմամբ, ինչը կարող է վազագույնի հասցնել կրկնակի վիրահատական միջամտությունների հաճախականությունըՆերկայացված հորմոնային բուժմանը ներկայացվող պահանջները, ինչպես նաև տարբեր հորմոնային միջոցների հիմնավորման չափանիշները: Հոդվածում ապացուցողական բարձր մակարդակով պաթոգենետիկորեն հիմնավորված է գեստագենի (իենոգեստ), ինչպես նաև գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի ագոնիստներով բուժումը: Ըստ ապացուցողական բժշկության վերջին տվյալների, նախապատվությունը տրվում է դիենոգեստին, բարդությունների ցածր հաճախականության և երկարատև բուժման կիրառման հնարավորության առումով:

Բանալի բառեր. համակցված հորմոնային հակաբեղմնավորիչ հաբեր – ՀՀՀՀ, էնդոմետրիոզ, ապացուցողական բժշկություն

Նախաբան

Էնդոմետրիոզը խրոնիկական պրոգրեսիվող, ռեցիդիվող, հորմոնկախյալ հիվանդություն է, որը բնորոշվում է էնդոմետրիումի սահմաններից դուրս մորֆոլոգիապես և ֆունկցիոնալ տեսակետից էնդոմետրիումի հյուսվածք հիշեցնող հյուսվածքի գերաճով [1, 3, 4]:

Վերջին տասնամյակում գենիտալ էնդո-մետրիոզը շարունակում է զբաղեցնել գինեկոլոգիական հիվանդացության կառուց-վածքում 3-րդ տեղը, վտանգելով ոչ միայն կանանց վերարտադրողական առողջությունը, այլ նաև վատթարացնելով նրանց կյանքի որակը [2, 3, 5]:

Ամբողջ աշխարհում գենիտալ էնդոմետրիոզով տառապում են 15-49 տարեկան շուրջ 180մլն կին [2, 3, 7]: Աշխարհում, ներկայումս նկատվում է այդ հիվանդության աճ, այդ թվում նաև Հայաստանում:

«Էնդոմետրիոզի հետազոտության հա-մաշխարհային հիմնադրամը» (World Endometriosis Research Foundation) EndoCost անվան տակ իրականացրել է աշխարհի 12 կենտրոնում (Բելգիա, Դանիա, Ֆրանսիա, Գերմանիա, Հունգարիա, Իտալիա, Շվեյցարիա, Մեծ Բրիտանիա, Հոլանդիա և ԱՄՆ) ախտորոշված էնդոմետրիոզով 909 հիվանդի հետազոտություն [3], նրանց կյանքի որակի ու ծախսերի գնահատման համար:

Երկամսյա ժամկետում այդ կանայք լրացրել էին հարցաշարեր իրենց մայրենի լեզուներով, ինչը օգնեց գնահատել գենիտալ էնդոմետրիոզի ազդեցությունը նրանց կյանքի որակի վրա, բուժօգնության համար կատարված ծախսերը և աշխատունակության նվազման հետ կապված խնդիրները:

Գենիտալ էնդոմետրիոզի հետ կապված ծախսերը կազմել են յուրաքանչյուր կնոջ հաշվով շուրջ 9579 եվրո, որից 6298 եվրոն աշխատունակության արդյունավետության

²ä²òàôòàÔ²Î²Ü ´ÄÞÎàôÂÚ²Ü ¾æºð


40

նվազման պատճառով առաջացած ծախսեր, իսկ 3113 եվրո գումարը դա բժշկական ուղղակի ծախսեր էին [3, 7]: Վերջիններս ներառում են վիրահատական բուժման (29%), ախտորոշիչ թեստերի (19%), հոսպիտալացման (18%) և բժիշկների այցելությունների (16%) համար կատարված վճարումները:

Մի շարք հեղինակների կարծիքով [3, 6, 7, 33] վերարտադրողական տարիքի կանանց 10%-ը տառապում է գենիտալ էնդոմետրիոզով, իսկ դա նշանակում է, որ ծախսերի տեսակետից այն հավասարվում է շաքարային դիաբետի, ռևմատոիդ արթրիդի և Կրոնի հիվանդության կապակցությամբ կատարվող ծախսերին:

Սակայն աշխարհի մասշտաբով էնդոմե-տրիոզի հիմնախնդիրը չի կարևորվում այնպես, ինչպես շաքարային դիաբետը, հետևաբար ֆինանսական ներդրումները նույնպես էականորեն զիջում են տարածված հիվանդությունների համար նախատեսված ֆինանսական ծախսերը:

Չնայած գենիտալ էնդոմետրիոզի հիմնախնդրի հաղթահարման նշանակալի նվաճումներին, այնուամենայնիվ գենիտալ էնդոմետրիոզի պատճառագիտության, ախտածնության և բուժման շատ հարցեր մնում են մինչև վերջ չպարզաբանված և վիճահարույց:

Մինչ այսօր դեռևս վերջնականապես պարզաբանված չէ գենիտալ էնդոմետրիոզի առաջացումն ու զարգացումը, որը լինի ընդունելի բոլոր ձևերի ու հիվանդության բոլոր դեպքերի համար:

Մի շարք հեղինակների [4, 5, 6] կարծիքով էթիոպաթոգենեզը կրում է բազմագործոնային բնույթ՝ ներառելով գենետիկական, էնդոկրին և իմունաբանական գործոններ:

Գրականության մեջ այդ ախտաբանության ախտորոշման հարցերը շարունակում են լայնորեն քննարկվել:

Գենիտալ էնդոմետրիոզի ախտորոշման ժամանակակից մոտեցումները

Չնայած ժամանակակից տեխնոլոգիաների զարգացմանն ու ներդրմանը, առ այսօր չի առաջացնում որևէ կասկած, որ այդ ախտաբանության ախտորոշման առաջին փուլը անամնեզի, կլինիկական ախտանիշերի մանրակրկիտ հավաքագրումն

ու վերլուծությունն է, ինչպես նաև օբյեկտիվ գինեկոլոգիական հետազոտության իրականացումը [7, 8]:

Կլինիկական հետազոտության արդյունքների հիման վրա պետք է կառուցվի պացիենտի հետագա գործիքային հետազոտությունների պլանավորումը, ներառյալ գերձայնային, համակարգչային տոմոգրաֆիական, միջու- կամագնիսային ռեզոնասային հետազո-տությունը [4, 7, 8, 9]:

Գրականության տվյալների համաձայն, գենիտալ էնդոմետրիոզի ախտորոշումը կարող է համարվել վերիֆիկացված միայն էնդոմետրիոդ օջախների, իմպլանտների վիզուալիզացիայից և հյուսվածաբանական հետազոտության հաստատումից հետո [4, 8, 9]:

Այդ իսկ պատճառով ախտորոշման ոսկե ստանդարտը լապարոսկոպիական հետա-զոտությունն է, որը թույլ է տալիս ոչ միայն հայտնաբերել էնդոմետրիոդ օջախների, իմպլանտների առկայությունը, այլ նաև որոշել տարածվածության աստիճանը, հիվանդության փուլը:

Լապարոսկոպիական հետազոտության ին-վազիվ լինելը խոչընդոտեց վերջինիս լայն ներդրմանը գործնական աշխատանքում [7, 8, 10, 11]։ Սակայն հեղինակների մեծամասնության պնդմամբ՝ անպտղությամբ տառապող կանանց համար այն պետք է լինի պարտադիր [12, 13, 19]:

Գենիտալ էնդոմետրիոզի բուժման հիմնական մեթոդներն են՝ վիրահատական, հորմոնային և կոմբինացված [7, 8, 9, 10, 11]: Սակայն որն է դրանցից ամենաարդյունավետը մինչև վերջ պարզաբանված չէ և մնում է բաց:

Մինչև օրս չի մշակված գենիտալ էնդո-մետրիոզի բուժման միասնական մոտեցում, վերջնականապես սահմանված չեն վիրա-հատական և կոնսերվատիվ բուժման հստակ ցուցումները, բացակայում են ախտորոշման և բուժման գործնական ալգորիթմերը` գործողությունների հաջորդական կիրառման և վարման համար [1, 2, 9]:

Անհրաժեշտ է հիմք ընդունել այն հանգա-մանքը, որ գենիտալ էնդոմետրիոզի դեպքում բուժման ենթակա են կլինիկական ակտիվ ձևերը (էնդոմետրիոիդ հիվանդություն), որը խանգարում է հարակից օրգանների


41

ֆունկցիան, ծանրացնում է առկա սոմատիկ ախտաբանությունների ընթացքը և հան-գեցնում է աշխատունակության անկման և նյադաբանական խանգարումների առա-ջացման [10, 11, 12]։ Բուժման մեթոդի ընտրության դեպքում տարբեր հեղինակներ [10, 11, 12] առաջարկում են առաջնորդվել հետևյալ համընդհանուր դրույթներով. – պացիենտի տարիքը– վերարտադրողական նպատակները – ընդհանուր վիճակը, տարած և սոմատիկ

հիվանդությունների բնույթը– պրոցեսի լոկալիզացիան, գենիտալ

էնդոմետրիոզի ծանրության աստիճանը, (անատոմիական և մորֆոլոգիական փոփոխությունները, ինչպիսիք են սրբոսկր-կպումնային պրոցեսի առկայությունը, էնդոմետրիոզի գեներալիզացիան, ձվա-րանների ու արգանդի դեստրուկտիվ փոփոխությունները և այլն):

Գրականության վերջին տվյալներին համաձայն [10, 11, 12], գենիտալ էնդոմետրիոզի բուժման հիմնական նպատակներն են. – ցավային համախտանիշի և այլ ախտա-

նիշների վերացում– էնդոմետրիոդ օջախի վերացումը կամ

փոքրացումը – պտղաբերության պահպանում/ վերականգ-

նում – ռեցիդիվների կանխարգելում – կյանքի որակի բարելավում։ Վիրահատական բուժումը նպատակ է հետապնդում առավելագույնս հեռացնել էնդոմետրիոդ օջախները: Վերջին տարիներին լապարոսկոպիան դարձել է ընտրության մեթոդ էնդոմետրիոզի ախտորոշման, բուժման և բուժման արդյու-նավետության գնահատման համար [8, 9, 12]։ Ներկայումս գենիտալ էնդոմետրիոզի վիրա- հատական բուժման մեջ հիմնական տեղը տրվում է լապարոսկոպիային [13]: Վերջինիս առավելություններից է նվազագույն ինվա- զիվությունը և վիրահատական տրավման, որն առանձանապես կարևոր է վերարտա-դրողական տարիքի կանանց համար:

Լապարոսկոպիայի դեպքում կիրառվում են էներգիայի տարբեր աղբյուրներ, սակայն հեղինակների մեծամասնության կարծիքով՝

նախապատվությունը տրվում է լազերային կամ բիպոլյար կոագուլյատորներին [13, 14, 20, 24, 25, 26]:

Վիրահատական բուժումը կարող է լինել ռադիկալ կամ կոնսերվատիվ: Համաձայն մի շարք առաջատար հեղինակների, կոնսերվատիվ վիրահատական բուժման ծավալը ներառում է էնդովիրաբուժական միջամտություն՝ հետերոտոպիայի հատում, հաջորդիվ կոագուլյացիայով կամ ցիստէկտո-միայով՝ կիստայի պատիճանահանմամբ և օթյակի կոագուլյացիայով [21, 24, 25, 26]:

Վիրահատական միջամտության դեպքում հեռացվում կամ վերացվում են տեսանելի օջախները, հիմք ընդունելով ռեկոնստ-րուկտիվ-պլաստիկ կոնսերվատիվ բուժման սկզբունքները, պահպանելով առողջ հյուս-վածքները և իրականացնելով ռադիկալ միջամտություն միայն այն դեպքում, երբ վիրահատական կոնսերվատիվ և դե- ղորայքային բուժման բոլոր հնարա-վորությունները սպառված են [21, 24, 25, 26]:

Ռադիկալ ծավալը ենթադրում է արգանդի էքստիրպացիան հավելումների հետ և էքստրագենիտալ էնդոմետրիոզի օջախների հեռացումը` չփոփոխված հյուսվածների սահմանով [13, 14, 20, 21]:

Այսպիսով, տարածված և էնդոմետրիոզի զուգակցված ձևերի դեպքում անհրաժեշտ է մուլտիդիսցիպլինար մոտեցում [7, 9, 11, 13, 14]:

Սակայն չնայած վիրահատական բուժման մեթոդների կատարելագործմանը, ախտա-բանության ռեցիդիվը հետվիրահատական 5 տարում շատ բարձր է և կազմում է 40-50% [13, 14, 32].

Վերջին տարիներին մեծ կիրառություն է ստացել նաև դեղորայքային բուժումը որպես վիրահատական բուժման և / կամ ռեցիդիվների կանխարգելման ալտերնատիվ մեթոդ [12, 15]:

Էնդոմետրիոզի բուժման համար հորմոնային պատրաստուկները սկսել են կիրառվել 1970 թվականից: Սկզբում դրանք գեստագեններն էին, «80-ական թվականներից առաջատար դերը պատկանում էր անտիպրոգեստիններին (դանազոլ), 90-ական թվականներից գոնա-դոլիբերինների ագոնիստներին:


42

Ներկայումս ավելի ընդունված են պրո-գեստագենները, գոնադոլիբերինների ագո-նիստները և կոմբինացված էստրոգեն-պրոգեստագենային, հակապրոգեստերոնային պատրաստուկները [12, 15]:

Առանձին հորմոնային պատրաստուկների օգտագործումը (համակցված հորմոնային հակաբեղմնավորիչ հաբեր − ՀՀՀՀ, անտի-գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոն, պրոգեստագեններ) ցույց տվեց դրանց միանման ազդեցությունը, սակայն երկարատև օգտագործումը պայմանավորված ՀՀՀՀ կողմնակի ազդեցություններով կամ անտանելիության հետ խիստ տարբեր են:

ՀՀՀՀ, անտիգոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի արդյունավետության գնահատման Cochrane Collaboration-ի կողմից կատարված մետա անալիզի միջոցով ցույց տրվեց, որ առկա են էական տարբերություններ բուժման արդյունավետության առումով. երկու մեթոդներն էլ օժտված են միատեսակ արդյունավետությամբ էնդոմետրիոզով պայմանավորված ցավերի մեղմացման առումով:

ՀՀՀՀ-ը արդյունավետությունը էնդոմետրիոզի և 1-ին աստիճանի ադենոմիոզի դեպքում կազմում է 60% և ավելի: Սակայն, անտի-գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի անա-լոգների օգտագործման դեպքում զարգանում է էստրոգենային անբավարարություն` բնորոշ կլինիկական դրսևորումներով:

Cochrane Collaboration-ի կողմից առաջին սիստեմատիկ ուսումնասիրության ժամա- նակ պլացեբոյի հետ համեմատած արձանագրվեց գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի անալոգների կիրառման դեպքում ջերմահորդանքի (մոտ 80%), գլխացավերի (33%) հաճախականության բարձրացում: Բացի այդ, երկարատև օգտագործման դեպքում կարող է զարգանալ ոսկրային հյուսվածքի դեմիներալիզացիա [8, 9, 10, 15, 23]:

Եթե չկան հակացուցումներ, ամբողջ աշխար- հում ՀՀՀՀ-երը օգտագործվում են էնդո- մետրիոզով պայմանավորված ցավերի մեղմացման համար [27, 28, 29]: Սակայն չպարզաբանված է մնում այդ պատրա-ստուկների էստրոգենային կոմպոնենտի հարցը:

Տեսականորեն էստրոգենները կարող են

բերել էնդոմետրիումի պրոլիֆերացիային, երբ սկսում են գործել անգիոգենեզի մեխանիզմները, ինչպես նաև իմունային և բորբոքային ռեակցիաների առաջացմանը, որոնք կարող են նպաստել էնդոմետրիոզի պրոգրեսիվմանը [27, 28, 29].

Շարունակվում են քննարկվել ՀՀՀՀ անընդմեջ կիրառման պոտենցիալ առավելությունները: Սակայն ՀՀՀՀ երկարատև օգտագործման անվտանգության վերաբերյալ տվյալներն անբավարար են: Մեզ հաջողվեց գտնել միայն մեկ ռանդամիզացված վերահսկելի հետազոտություն (n =100), որի դեպքում կանայք 4 շաբաթվա ընթացքում ստացել էին ՀՀՀՀ կամ պլացեբո:

Պլացեբոյի համեմատությամբ հիվանդների մոտ նկատվել է դիսմենոռեայի թեթևացում, սակայն ոչ ցիկլիկ ցավերի առումով փոփոխություններ չեն նկատվել:

Չկա վերջնական կոնսենսուս ՀՀՀՀ կան-խարգելիչ ազդեցության վերաբերյալ:

Մեկ այլ ոչ վերահսկելի հետազոտության տվյալներով, որում ներգրավված էին ՀՀՀՀ ստացած կոնքային ցավային համախտանիշով 70 մասնակից, որից 22-ը 3 ամիս անց նշել են վիճակի բարելավում, իսկ 36-ը ոչ:

Այսպիսով, էնդոմետրիոզով տառապող ՀՀՀՀ ստացած կանանց 75%-ը 3 ամսվա ընթացքում չեն ունեցել որևէ փոփոխություն:

Համակարգված վերլուծություններում բեր-ված տվյալներով ՀՀՀՀ ազդում են միայն դիսմենորեայի վրա, սակայն կոնքային ցավային համախտանիշի և դիսպարենուրիայի վրա ազդեցություն չունեն [23, 29, 31]:

Գեստագենները սկսել են օգտագործել 1950-ական թվականներից:

Բազմաթիվ հեղինակավոր կազմակերպու-թյունների ստանդարտներով մոնոթերապիան պրոգեստագեններով (ներս ընդունման, միջմկանային կամ ենթամաշկային) դի-տարկվում է որպես բուժման առաջին գծի պրեպարատներ (ապացուցողական մակար-դակ Ia) [8, 9, 15, 16]։

Նախ պրոգեստագենները ունեն կենտրո-նական ազդեցություն, բլոկադայի են ենթարկում հիպոտալամա-հիպոֆիզ ձվարա- նային համակարգը և նվազեցնում են ձվարանների կողմից էստրոգենների սեկրե-


43

ցիան: Եվ երկրորդ, դրանք թողնում են անմիջական ազդեցություն էնդոմետրիոիդ օջախների վրա, անընդմեջ օգտագործման դեպքում առաջացնելով ստրոմալ բջիջների դիֆերենցիացիա (դեցիդուալիզացիա) և էպիթելիային բջիջների սեկրետոր տրանս-ֆորմացիա, որի արդյունքում արձանագրվում է էնդոմետրիումի ատրոֆիա [15]:

Եվ երրորդ պրոգեստագենները ակտիվացնում են 17β հիդրոստերոիդ-դեհիդրոգենազա ֆերմենտի 37 տիպի 2-րդ ենթատիպի (17β-ՀՍԴ-2) ակտիվությունը, պրոգեստինները էստրոդիոլը վեր են ածում պակաս ակտիվության էստրոգենի` էստրիոլի:

Բացի այդ պրոգեստագենները արգելակող ազդեցություն ունեն պրոստագլանդին E2 (ՊԳE2) վրա, որը որոշիչ նշանակություն ունի էնդոմետրիոզի պաթոգենեզում և նպաստում է էստրոգենների սեկրեցիային, ազդելով արոմատազա ֆերմենտի էքսպրեսիայի վրա [5, 15]:

Պրոգեստագենային թերապիան անհրաժեշտ է իրականացնել անընդմեջ ռեժիմով, հաշվի առնելով իհարկե հակացուցումները և կողմնակի ազդեցությունները, որոնցից է ամենոռեան: Նման բուժումը ոչ միայն վերացնում է ցավը, այլ նաև կանխում է ոչ միայն նոր օջախների առաջացումը, այլև նպաստում է հին օջախների ռեգրեսիային [15, 16]:

Ավելի հաճախ էնդոմետրիոզի բուժման համար օգտագործվում է տարբեր ճանա-պարհներով ընդունման պրոգեստիններ՝ Մեդրոկսիպրոգեստերոն ացետատ, (Դեպո-պրովերա), նորէթիստերոն ացետատ (ՆԷԹԱ), դիդրոգեստերոն (Դյուֆաստոն), դիենոգեստ (Վիզաննա), ինչպես նաև լևոնօրգեստրելային ռելիզինգ ներարգանդային համակարգ (Միրենա):

Ներս ընդունման պրոգեստագենների դեղա-չափերը բավականին բարձր են էնդոմե- տրիոզի բուժման համար և չեն համա-պատասխանում ժամանակակից պահանջ-ներին «փոքր դեղաչափով` բարձր արդյու-նավետություն» մոտեցմանը:

Ամենափոքր դեղաչափը առկա է Վիզաննայում (ներս ընդունման ձևով − դիենօգեստ 2 մգ/օրը) և լևոնօրգեստրելին (ներարգանդային 20 միլիգրամ/օրը) [5, 15, 16, 30]:

Անընդմեջ ռեժիմով պրոգեստագենների ընդունման անցանկալի երևույթների նվազեցման նպատակով, պետք է հիշել, որ պրոգեստագեններն ունեն նմանություն էստրոգենային, անդրոգենային, միներա-լոկորտիկոիդային և գլյուկոկորտիկոիդային ռեցեպտորների նկատմամբ: Պրոգեստա-գեններով բուժման դեպքում կարող են նկատվել նաև այլ ազդեցություններ, մասնավորապես անտիանդրոգենային ազդե-ցություն՝ հիպերանդրոգենեմիա ունեցողների մոտ [5, 15, 16]

Պրոգեստագենների երկարատև կիրառման դեպքում պետք է հաշվի առնել, որ դրանց գինը, ինչպես նաև էստրոգենային դեֆիցիտի հետ կապված դրսևորումները (ոսկրերի նվազագույն խտության իջեցում, վազոմոտոր ախտանիշեր և այլն) ավելի ցածր են անտի-գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի անալոգների կիրառման համեմատությամբ, և ավելի ցածր են անտիանդրոգենային ազդեցությունը դանազոլի և նեմեստրանի համեմատությամբ:

Պրոգեստագենների երկարատև կիրառման ամենահաճախ նկատվող կողմնակի ազդեցությունը, դա արյունահոսությունն է, որ նվազում է կիրառման տևողության մեծացմանը զուգահեռ [5, 15, 16, 17, 18):

Պատահականացված հետազոտության տվյալներով հաստատվել է Մեդրոկսիպրո-գեստերոն ացետատի արդյունավետությունը, ցավերի մեղմացման առումով, դրանով իսկ այն նման է ՀՀՀՀ-ին [15, 27]:

Սակայն Էնդոմետրիոզի բուժման Մեդրո-կսիպրոգեստերոն ացետատի ներսընդունման ռեժիմի դեպքում անհրաժեշտ է հաշվի առնել, որ դեղաչափը բավականաչափ բարձր է և ունի անբարենպաստ ազդեցություն լիպիդային փոխանակության վրա, պայմանավորված անդրոգենային և գլյուկոկորտիկոիդային մնացորդային երևույթներով:

Պրոգեստագենների, մասնավորապես 19-նոր- տեստոստերոն ածանցյալների բարձր դեղաչափերը կարող են նպաստել քաշի ավելացմանը, տրամադրության փոփո-խություններին, դեպրեսիայի ու նևրոտիկ վիճակների առաջացմանը[12, 15]:

Նորէթիստերոն ացետատ (ՆԷԱ), պատկա-նում է 19-նորտեստոստերոն ացետատի 2-րդ


44

սերնդի ներկայացուցիչներին:

Շատ հետազոտություններում ապացուցված է վերջինիս արդյունավետությունը 2,5 մգ/օրը դեղաչափով կոնքային ցավային համախտանիշի, դիսպարենուրիայի, դիսմե- նորեայի, աղիների գործունեության խանգար-ման բուժման առումով, սակայն անգամ փոքր դեղաչափով պրոգեստինների անդրոգենային մնացորդային երևույթներով կարող են դրսևորվել մետաբոլիկ խանգարումներ, մասնավորապես դրսևորվելով քաշի ավելա- ցումով, հիպերինսուլինեմիայով, հիպեր-լիպիդեմիայով, որը կարող է բարձրացնել արյան անդրոգենային պոտենցիալը և գլյուկոզայի նկատմամբ տոլերանտության ռիսկը [1, 7, 15]:

Լևոնօրգեստրել արտազատող ներագանդային համակարգը (Միրենա) հանդիսանում է էնդոմետրիոզի/ադենոմիոզի բուժման արդյու-նավետ համակարգ հատկապես այն անպտուղ կանանց համար, ովքեր հետագայում պլանավորում են հղիություններ:

Ազդեցության մեխանիզը պայմանավորված է 19-նորտեստոստերոնի ածանցյալ հանդիսացող Լևոնօրգեստրելի էնդոմե-տրիումի վրա անտիէստրոգենային և անտի պրոլիֆերատիվ ազդեցությամբ:

Ամեն օր 20 մկգ արգանդի խոռոչում պրոգեստերոնի արտազատվելը առաջացնում է էուտոպիկ և էկտոպիկ էնդոմետրիումի ատրոֆիա, առանց ձվազատման խանգարման, նվազեցնում է արյունային արտադրության քանակը դաշտանի ժամանակ, իսկ որոշ պացիենտների մոտ առաջացնում է ամենորեա [1, 7, 15, 30]:

Վերջինիս օգտագործման ժամկետը կազմում է 5 տարի: Կարելի է երկարացնել բուժման տևողությունը Միրենայի նոր համակարգ ներդնելով արգանդի խոռոչ:

Միրենան վերացնում է դիսմենորեան, կոնքային ցավը, ինչպես նաև բուժում է ռեկտովագինալ էնդոմետրիոզը, ինչը թույլ է տալիս որոշ դեպքերում խուսափել վիրահատական բուժումից, պահպանել կնոջ ֆերտիլությունը [15, 30]:

Կողմնակի ազդեցությունները նման են անընդմեջ ռեժիմով օգտագործվող այլ պրոգեստինների ազդեցություններին [30]:

Դիդրոգեստերոնը պերօրալ կիրառման դեպ-քում ընտրողաբար ազդում է էնդոմետրիումի վրա, դրանով իսկ խոչընդոտում է էնդոմետրիումի հիպեր-պլազիայի և կամ կարցինոգենեզի պրոցեսին, ինչը նկատվում է էստրոգենի ավելցուկի պայմաններում [1, 7, 15].

Այն ցուցված է էնդոգեն պրոգեստերոնի անբավարարության բոլոր դեպքերում:

Սակայն ռանդամիզացված վերահսկվող 7 կլինիկական հետազոտությունների տվյալ-ներով հաստատվել է, որ պրոգեստագենները և գեստրինոնը միատեսակ արդյունավետ են ցավային համախտանիշի բուժման համար:

Պրոգեստագենները ցիկլիկ ռեժիմով (դիդրո- գեստերոն 40–60 մգ 6-18 ամսվա ընթա-ցքում) անարդյունավետ է պլացեբոյի համեմատությամբ [1, 15]։

Դիենոգեստը առաջին պրոգեստագենն է, որի կառուցվածքը մոտ է 19 նորտեստոստերոնին, օժտված կլինիկորեն նշանակալի անտիանդրոգենային ակտի-վությամբ և չի ազդում լիպիդների մետա- բոլիզմի վրա [16, 17, 18]: Այն ունի բարձր կենսամատչելիություն, ուստի կենսաբանական ազդեցության համար պա- հանջվում է ոչ մեծ դեղաչափ: Արտահայտված գեստագենային ազդեցությունը պայմանա-վորված է գեստագենային ռեցեպտորների նկատմամբ բարձր սպեցիֆիկությամբ։

Բազմաթիվ հետազոտողների կարծիքով դիենոգեստի բարձր արդյունավետությունը էնդոմետրիոզի բուժման ու ռեցիդիվների կանխարգելման առումով կապված է այդ ախտաբանության մի շարք օղակների վրա նրա ունեցած ունիկալ ազդեցության մեխանիզմների հետ. մասնավորապես, ոչ միայն անտիէստրոգենային, անտիպրո-լիֆերատիվ, այլ նաև հակաբորբոքային, անտիանգիոգենային, տեղային իմունային խանգարումների կարգավորում ու ազդե-ցություն, ինչը ապացուցվել է բազմաթիվ փորձարարական հետազոտություններով [16]:

Էնդոմետրիոիդային աուտոտրանսպլանտ-ներում անգիոգենեզի նշանակալի ընկճումը հնարավոր է տեղի է ունենում անոթային էնդոթելային աճի գործոնի (ԱԷԱԳ) վրա ազդեցության շնորհիվ, հաշվի առնելով այն փաստը, որ նեոանգիոգենեզը էնդոմետրիոզի


45

ախտածնության կարևորագույն օղակներից մեկն է [16, 17]:

Դիենոգեստի անտիպրոլիֆերատիվ արդյունքը պայմանավորված է դրա հակաբորբոքային կասկադային ազդեցությամբ, ինչը կատարվում է լոկալ մակարդակով տումորոնեկրոտիկ α գործոնի (ՏՆԳ-α) ցիտոկինի ուղղակի շրջափակման միջոցով, որի ակտիվացումը հանգեցնում է տեղային բորբոքային պրոցեսի առաջացման մեջ մյուս բորբոքային մեդիատորների ներգրավմանը [16, 17, 18]:

Պատահականացված վերահսկվող կլինի-կական հետազոտությունների տվյալներով հաստատվել է, որ դիենոգեստի 12-24 շաբաթվա կիրառման դեպքում (2 մգ/օրը դեղաչափով) ունի օպտիմալ ազդեցություն ու լավ տանելիություն:

Պլացեբոյի հետ համեմատությամբ դիե-նոգեստի այդ դեղաչափով բուժման դեպքում վերանում է դիֆուզ կոնքային ցավը, դիսմենոռեան, դիսպարենուրիան, ինչը պայմավորված է էնդոմետրիոիդային օջախների ատրոֆիայով [16, 17]:

Հատուկ ուշադրության են արժանի 3 անկախ հետազոտության տվյալները [16], որոնց համաձայն 16-24 շաբաթվա ընթացքում դիենոգեստի (2 մգ/օրը դեղաչափով) արդյունավետությունը համեմատվել է գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի տարբեր ագոնիստներով (դեպոլեյպրոլիդ ացետատի 4 շաբաթը մեկ անգամ 3,75 մգ միջմկանային, նույն դեղաչափով ու ինտերվալով դեպո-տրիպտորելինի և ներքթային օրը 900 մկգ բուսերելինի) բուժման արդյունքների հետ:

Այդ հետազոտությունների արդյունքներով հաստատվել է, որ բուժման այդ 2 մեթոդներն ունեն միանման արդյունավետություն՝ էնդո- մետրիոիդային ցավերի բուժման առումով, սակայն հիպոէստրոգենային դրսևորումները (ջերմահորդանք, ոսկրերի հանքային խտու-թյան նվազում) ավելի հաճախ արձանագրվել էին գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի տարբեր ագոնիստներով բուժման դեպքում:

Համաձայն դեռևս 1992թ. Barbieri հիպոթեզի, արյան մեջ առկա է էստրոգենների շեմային կոնցենտրացիա (30-60 պկ/մլ), ինչը թույլ չի տալիս խթանել էնդոմետրիոիդային օջախների աճը ու կանխում է հիպոէստրոգենային դրսևորումներ:

Մինչկլինիկական և կլինիկական հետա-զոտությունները ցույց տվեցին, որ դիենոգեստը ընկճում է ձվազատումը էստրադիոլի սինթեզի չափավոր իջեցման պայմաններում, որի մակարդակը գտնվում է «թերապևտիկ պատուհանի» սահմաններում:

էնդոմետրիոզի բուժման նպատակով դիենո-գեստի երկարատև կիրառման դեպքում 52–65 շաբաթ (2 մգ/օրը դեղաչափով) արդյունքները մեկ անգամ ևս փաստեցին այդ դեղորայքային բուժման անվտանգության մասին:

Թերապևտիկ արդյունավետությունը ոչ միայն կայուն էր, այլև ցավի գնահատման հատուկ սանդղակով այն մինչև 100% նվազման միտում էր ցուցաբերում, ինչը պահպանվել է դեղի դադարեցումից հետո, առնվազն 6ամիս:

Բացի այդ չի արձանագրվել կենսաքիմիական, կոագուլյացիոն ցուցանիշների փոփոխու-թյուն, ինչպես նաև ոսկրերի հանքային խտության իջեցում: Բուժման տևողության ավելացմանը զուգընթաց նկատվել է արգանդային արյունահոսությունների ու դրանց ինտենսիվության կրճատում [16, 17, 18].

Դիենոգեստով էնդոմետրիոզի բուժման դեպքում (2 մգ/օրը դեղաչափով) ֆերտիլության ասպեկտները ուսումնասիրվել են մի շարք հետազոտողների կողմից: Իսկապես, համաձայն ֆարամակադինամիկական հե-տազոտության` ձվազատումը հուսալիորեն ընկճվում է, սակայն արագ վերականգնվում է բուժումը դադարեցնելուց (1 և 43 օրերի ընթացքում), 69% դեպքերում որոշվում է Լյուտեինիզացնող Հորմոնի պիկային արժեք:

Ուշագրավ են ճապոնական հեղինակների կողմից [1, 7, 16, 17, 18] կատարված հետազոտության արդյունքները: Դիենո-գեստային բուժման ավարտից 2 ամսվա ընթացքում կանոնավոր դաշտանային ցիկլերը վերականգնվել էին 97,0% դեպքերում (132 պացիենտից 128-ի մոտ): Դիենորգեստային բուժման ավարտից հետո ինքնուրույն հղիություն արձանագրվել է 33%, իսկ տրիպտորելինից հետո 29% դեպքերում, իսկ հղիությունները ծննդաբերությամբ էին ավարտվել համապատասխանաբար 29% և 22% պացիենտների մոտ:

Բերված տվյալները վկայում են, որ խոր էնդոմետրիոզի դեպքում, ինչն ուղեկցվում է անպտղությամբ, դիենոգեստի


46

արդյունավետությունը ոչ միայն չի զիջում գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի տարբեր ագոնիստներով բուժման արդյունքներին, այլև անգամ գերազանցում է հղիության բարեհաջող ելքերի առումով:

Հատուկ ուշադրության է արժանի այն փաստը, որ էնդոմետրիոզի դեպքում դիենոգեստը բարելավում է ֆոլիկուլոգենեզը:

Հայտնի է, որ ֆոլիկուլինային հեղուկում մարդկային խորիոնային գոնադոտրոպինի (ՄԽԳ) խտության հարաբերությունը արյան շիճուկի այդ հորմոնի խտությանը, իջնում է էնդոմետրիոզի ծանր ձևերի դեպքում, ինչը բացասաբար է ազդում վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաների արդյունավետության վրա:

Հուսադրող է, որ խոր էնդոմետրիոզի դեպքում վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաների անարդյունավետությունը դիենոգեստի պարագայում բարձրանում է։ Այսպես, 4 ամիս դիենոգեստ ստացած 48 պացիենտ ենթարկվել էին ձվազատման կրկնակի խթանման։ Նրանցից 12-ի մոտ, եթե մինչ դիենոգեստային բուժումը ՄԽԳ հարաբերության ցուցանիշը ≤0,46 էր, ապա բուժման ֆոնի վրա ՄԽԳ հարաբերության ցուցանիշը բարձրացել է >0,46 (5/8; 63%, p=0,038), ինչն ուղեկցվել է հղիության հաճա-խականության հավաստիորեն ավելացմամբ [16]:

Սակայն պրեպարատի ազդեցության մեխա-նիզմն ուղղված է ձվազատման/դաշտանային ֆունկցիայի շրջափակմանը, ինչը ենթադրում է հղիության բացառում:

Կողմնակի ազդեցություններն անգամ երկա-րատև կիրառման դեպքում ևս նվազագույն են, բացակայում է նաև տերատոգեն ազդե-ցությունը:

Եթե հղիությունն արձանագրվում է մինչև դիենոգեստի (2 մգ/օրը) դեղաչափով կիրառման դեպքում, ապա համաձայն կլինիկական հրահանգի, անհրաժեշտ է դիենոգեստի օգտագործումը դադարեցնել, սակայն չկա հղում հղիության ընդհատման կամ շարունակման վերաբերյալ [16, 17]:

Այսպիսով, դիենոգեստի կիրառումը ամբող-ջությամբ բավարարում է էնդոմետրիոզի

բուժմանը ներկայացվող բոլոր պահանջները. ցավի և այլ ախտանիշների վերացում/մեղմացում, կյանքի որակի լավացում, էնդոմետրիոիդ ախտահարումների փոք-րացում, ռեցիդիվների կանխարգելում և ֆերտիլության վերականգնում [1, 7, 14, 16, 17]:

Չնայած ներկայումս որոշված են էնդոմետրիոզի բուժման մեթոդները` վիրահատական, հորմոնային, և համակցված, առ այսօր այս կամ այն մեթոդի արդյունավետության գնահատումը հիմնական ախտանիշերի վերացման, կողմնակի ազդեցությունների, ինչպես նաև պտղաբերության վերականգման առումով, վերջնականապես լուծված չեն:

Հորմոնային բուժման արդիականությունն ակնհայտ է, քանի որ նույնիսկ ամենաիդեալական վիրահատական միջա-մտության դեպքում էնդոմետրիոիդ օջախ-ների հեռացման պայմաններում անգամ, առանց ախտածնական մեխանիզմներին ուղղված բուժման, անհնարին է պատկերացնել հիվանդության ռեցիդիվի ու կամ ախտաբանական պրոցեսի տարածման կանխարգելումը [22]:

Այդ առումով ակնհայտ է հորմոնային բուժման առավելությունը, ինչն առաջացնում է էնդոկրին համակարգում, հնարավոր է նաև իմունային հոմեոստազում փոփոխություններ, որոնք ցանկացած մեծության էնդոմետրիոիդային օջախների ակտիվ գոյատևումը, տարածման խորությունն ու տեղակայումը դարձնում են անհնարին:

Հատկապես հորմոնային պատրաստուկները ստեղծում են պայմաններ, որոնք հայտնի են «դեղորայքային դարձելի ամլացում» կամ «հիպոֆիզէկտոմիա» անվանումով, ինչը թույլ է տալիս խուսափել կամ հետաձգել հեթական վիրահատական բուժումը կամ ավելի մատչելի դարձնել մուտքը դեպի ախտաբանական օջախը, իրականացնել ավելի խնայողական միջամտություն [5, 9, 22].

Հաշվի առնելով, որ էնդոմետրիոզը խրոնի-կական պրոգրեսիվող հիվանդություն է, անհրաժեշտ է կազմել երկարատև թերապևտիկ ստրատեգիա:

Այսօր մի շարք հետազոտություններով հաստատված է, որ ներկայումս դիենոգեստը միակ պերօրալ պրոգեստինն է, որը լավ


47

ուսումնասիրված է և հաստատված է դրա բարձր արդյունավետությունը՝ նվազ կողմնակի ազդեցություններով [16, 17, 18]: Այդ իսկ պատճառով, դիենոգեստը համարվում է էնդոմետրիոզի վիրահատական բուժմանը ալտերնատիվ, ինչպես նաև հետվիրահատական բուժման առաջին գծի ադյուվանտային միջոց:

Հորմոնային բուժման կուրսի տևողությունը տարբեր հեղինակների կարծիքով կարող է տատանվել 3-6 ամիս: Որոշ աշխա-տանքներում [18] հայտնվում է ավելի եր- կարատև, 6 ամսից ավելի բուժման ան-նպատակահարմարությունը, քանի որ կան տվյալներ, որ էնդոմետրիոզի օջախում արդեն իսկ հորմոնային բուժման առաջին ամսվա ընթացքում նկատվում են միկրոսկոպային ներբջջային փոփոխություններ: Սակայն, հաշվի առնելով ախտաբանության պոլիմորֆիզմը և ակտիվության խորությունը, ինչպես նաև էնդոմետրիոզի օջախների տարբեր ակտիվությունը, որն այսօր որոշելը ամեն կոնկրետ դեպքում անհնարին է, ուստի նման կատեգորիկ մոտեցումը բուժման տևողության առումով համարվում է անհնարին [7, 8, 9, 10, 16, 17, 18, 22]:

ԵզրահանգումԱպացուցողական բժշկության դրույթների վրա հիմնված գրականության տեսությունը թույլ է տալիս եզրահանգել, որ էնդոմետրիոզի ժամանակակից բուժման կոնցեպցիայում

պետք է նկատի ունենալ, որ «էնդոմետրիոզը որպես ռեցիդիվող խրոնիկական հիվան-դություն՝ պահանջում է մշակել հիվանդների երկարատև վարման ստրատեգիա դեղո- րայքային բուժման առավելագույն կիրառ-մամբ, ինչը կարող է բացառել կրկնակի վիրահատական միջամտությունը [1, 2, 3, 8, 9, 10].

Էնդոմետրիոզի վիրահատական բուժումից հետո ռեցիդիվի բարձր հաճախականությունը պահանջում է անպայման հորմոնային բուժման իրականացում [21, 26, 32]: Հորմոնային բուժումը կարող է լինել կարճաժամկետ (6 ամիս) և երկարաժամկետ: Բուժման տևողությունը կախված է հիվանդության ծանրության աստիճանից, ռեպրոդուկտիվ տարիքից, ինչպես նաև վերարտադրողական նպատակից [4, 15, 22]:

Հիվանդության ռեցիդիվի կանխարգելմանն ուղղված հորմոնային բուժումը պետք է լինի ադեկվատ [7, 8, 9, 10, 15]: Պաթոգենետիկորեն հիմնավորված է գեստագենի (դիենոգեստ), ինչպես նաև գոնադոտրոպին ռելիզինգ գործոնի ագոնիստներով բուժումը [15, 16, 17, 18]:

Հաշվի առնելով վերջիններիս դեպքում բարդությունների բարձր հաճախականու-թյունը նախապատվությունը տրվում է դիենոգեստին [16, 17, 18]: Վերջինիս առավելություններից է նաև այն, որ այն կարող է կիրառվել երկարատև բուժման համար [16, 17, 18].

Գրականություն1. Адамян Л.В.,Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз.

Современный взгляд на проблему.Ставтаполь, 2004, 228с

2. Попов А. А., Рамазанов М.Р., Коваль А.А., ЧантурияТ.З., 1-ый Европейский конгресс по эндометриозу.Российский Вестник акушер-гинеколога, 2013, 13,(3).96-98

3. Bulun S.E. Endometriosis// N Engl J Med 2009; 360: 268-79 Schweppe K.P. et al. Endometriosis – pathogenesis, diagno-sis and therapeutic options for clinical and ambulatory care // J ReproduktionsmedEndocrin, 2013; 10, 102-119

4. Schweppe K.P. et al. Endometriosis pathogenesis, diagnosis and therapeutic options for clinical and ambulatory care //// J ReproduktionsmedEndocrin, 2013; 10, 102-119

5. Марченко Л.А., Ильина Л.М. Современный взгляд на отдельные аспекты патогенеза эндометриоза (обзор литературы)// Проблемы репродукции 1, 2011, 61-66

6. Чернуха Г.Е. Эндометриоз и хроническая тазовая боль: причины и последствия//Проблемы репродукции №5, 2011, 83-89.

7. Адамян Л.В., Яроцкая Л.В., Чубрынец В.Д. Современный взгляд на проблему эндометриоза. М: Медицина 2004; 3:6:21-27. 2389-98

8. Guidice L.C. Clinical practice. Endometriosis// N Eng J Med 2010 Jun 24; 362; ACOG Updates Guideline on diagnosis and treatment of endometriosis//Am Far m Phys 2011(Jan 1; 83), 84-95

9. ACOG Updates Guideline on diagnosis and treatment of en-dometriosis//Am Farm Phys 2011(Jan 1; 83), 84-95

10. CNGOF // Guidelines for management of endometriosis, 2006

11. ESHRE guidelines for diagnosis and treatment of endometri-osis //Hum Repr 2005, oct 20 (10), 2698-7041


48

12. Endometriosis: Diagnosis and Management//Journal of ob-stetrics and gynecology, Canada №244, July 2010.

13. Vercellini P., Crosignani P. et al. The effect of surgery for endometriosis// HumRepr Update 2009, 15: 177-88.

14. Shakiba K, Bena J.F., et al. Surgical treatment of endometri-osis: a 7 year follow up on the requirement for further sur-gery //ObstetrGynecol 2008, 111:1285-92

15. Bergvist A, Theorell T. Changes in quality of life after hor-monal treatment of endometriosis// ActaObstetGynecolS-cand 2004;80:628-37.

16. Harada T, Taniguchi F. Dienigest: a new therapeutic agent for the treatment of endometriosis// Womens Health (LondEngl) 2010; 6: 27-35.

17. Mamoeda M, Taketani Y, Terakawa N. A randomized dou-ble blind, multi center, parallel, dose-response study of di-enogestin patients with endometriosis // JpnPharmacolTher 2007,35:796-83.

18. 18. Mamoeda M, Harada T, Terakawa N, et al. Long-term use of dienogest for the treatment of endometriosis // J Ob-stetGynaecol Res 2009; 35:1069-76

19. 19. Bosteels J, Van Herendael B, Weyers S, et al. The posi-tion of diagnostic laparoscopy in current fertility practice // Hum Reprod Update. 2007 Sep-Oct; 13(5): 477-85.

20. Brosens I, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Kinkel K. Di-agnosis o f endometriosis: pelvic endoscopy and imaging techniques // Best Pract Res ClinObstetGynaecol. 2004 Apr; 18(2): 285-303

21. Donnez J,Pirard C, Smets M, et al. Surgical managrment of endometriosis // Best Pract Res ClinObstetGynaecol. 2004 Apr; 18(2): 329-48.

22. Schweppe K.W. Prevalence of endometriosis and cur-rent treatment guidelines //Gynaecology Forum 2011; 16: 2: 8—12.

23. de Ziegler D., Gayet V., Aubriot F.X., Fauque P. Use of oral contraceptives in women with endometriosis before assist-

ed reproduction treatment improves outcomes // FertilSteril 2010;94:7:2796—2799.

24. Hart R.J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional sur-gery versus ablative surgery for ovarian endometriomata// Cochrane Database Syst Rev 2008;2: CD 00 4992.

25. Vercellini P., Chapron C., De Giorgi O. et al. Coagulation or excision of ovaria n endometriomas? // Am J Obstet Gyne-col. – 2003. – Vol. 188. – P. 606–610.

26. Vercellini P., Crosignani P.G., Abbiati A. et al. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story // Hum Reprod. – 2009. – Vol. 15. – P. 177–188.

27. Vercellini P., Crosignani P.G., Somigliana E. et al. ―Waiting for Godot: a commonsense approach to the medical treat-ment of endometriosis // Hum Reprod. – 2011. – Vol. 26. – No 1. – P. 3–13.

28. Vercellini P., Crosignani P.G., Somigliana E. et al. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evi-dence? // Hum Reprod. – 2009. – Vol. 24. – No 10. –P. 2504.

29. Vercellini P., Eskenazi B., Consonni D. et al. Oral contra-ceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis // Hum Reprod Update. – 2011. – Vol. 17. – No 2. – P. 159–1

30. Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O. et al. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expect-ant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study // FertilSteril. – 2003. – Vol. 80. – P. 305–309.

31. Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O. et al. Continuous use of an ora l contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrheal that does not respond to a cyclic pill regimen // FertilSteril. – 2003. – Vol. 80. – P. 560–563.

32. Vercellini P., Giussy B., Abbiati A. et al. Repetitive surgery for recurrent symptomatic endometriosis: what to do // Eur J ObstetGynecoReprod Biol. – 2009. – Vol. 146. – No 1. – P. 15–21.

33. Zeev Blumenfeld et al. Human Reproduction ,Up-date,2008,14 (6), 543-552

РезюМеЛечение генитального эндометриоза на основе докозательной медициныДрампян А.А. (Республиканский институт Репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии, г. Ереван, Армения)

В статье представлены данные о необходимости разработки стратегии длительного ведения больных страдающих эндометриозом – рецидивирующим хроническим заболеванием, которые основано на данных доказательной медицины, с приминением медикаментозных, в особенности гормональной терапии, в результате чего отпадает необходимость проведения повторных хирургических вмешательств. Представлены так же требования к гормональной терапии, и критерии обоснования разных гормональных методов. В статье на высоком уровне патогенетически обосновано лечение диеногестом и аГнРГ. Согласно данным доказательной медицины, предпочтение отдается диеногесту из-за низкого процента осложнений и возможности длительного использования.

Ключевые слова: Комбинированные оральные Контрацептивы (КОК), доказательная медицина, эндометриоз.


49

SummaryEvidence based treatment of endometrioisisDrampyan A.A. (Republican Institute of Reproductive Health, Perinatology, Obstetrics and Gynecology, Yerevan, Armenia)

On the basis of the evidence based medicine principles, the article presents the need to develop a long-term management strategy for treatment of patients suffering from a chronic recurrent disease of endometriosis; especially via using hormonal treatment, which can minimize the frequency of repeated surgical interventions. The requirements presented to the hormon-al therapies, as well as the criteria for justification of various hormonal methods are described. At a high level, in the article is pathogenetically substantiated treatment of endometriosis by Dienogest and GnRH agonist. According to the current evidence-based medicine, preference is given to Dienogest due to the possibility of its long term use and law frequency of complications.

Keywords: Evidence based medicine, Combined Oral Contraceptives (COC), Endometriosis.


50

¶ð²Î²ÜàôÂÚ²Ü îºêàôÂÚàôÜ

УДК: 618.17:615.256

Чзмачян Р.А., Амбарцумян Э.М.

Диагностические и прогностические возможности антимюллеровa гормона в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Центр репродукции человека, г. Ереван, Армения

Резюме: Основным критерием эффективности стимуляции яичников (СЯ) в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) служит ответ яичников, который проявляется соразмерным ростом фолликулов и определяется овариальным резервом (ОР). Овариальный ответ на СЯ подвержен вариабельности. Отправной точкой является определение ОР, прогноз реакции на СЯ и выбор идеального протокола лечения. Среди критериев оценки ОР и прогноза исходов ВРТ важная роль отводится антимюллеровому гормону (АМГ). Внимание ученых было привлечено к вопросам степени чувствительности и специфичности определения АМГ в прогнозировании исхода СЯ в программах ВРТ. В указанном вопросе единого мнения нет. Пороговые уровни АМГ согласно резуль-татам исследований разных авторов различаются порой в разы. Остается неясным, может ли он предска-зать окончательный результат при ВРТ? Необходима разработка международного стандарта определения и интерпретации уровней АМГ.Ключевые слова: Антимюллеров гормон, вспомогательные репродуктивные технологии, низкий овариальный резерв, высокий овариальный резерв, синдром поликистозных яичников.

Основным критерием эффективно сти стимуляции яичников (СЯ) в программах вспо-могательных репродуктивных технологий (ВРТ) служит ответ яичников, который проявляется соразмерным ростом фолликулов и определяется функциональным резервом яичника или овариальным резервом (ОР). Овариальный ответ на СЯ подвержен выраженной вариабельности. Отправной точкой является определение ОР, прогноз реакции организма на СЯ (нормальный, бедный или гиперстимуляция) и с учетом отмеченных факторов − выбор идеального протокола лечения (La Marca A., Sunkara S.K., 2014).

Среди критериев оценки ОР и прогноза исходов ВРТ важная роль отводится антимюллеровому гормону (АМГ). Многиe авторы рассматривают АМГ как ключевой биохимический маркер оценки ОР или «генетический паспорт», отражающий истинный примордиальный пул яичника и, со-ответственно, характеризующий возможный овариальный ответ (Овлашенко Е.И. и соавт., 2013).

АМГ вырабатывается в гранулезных клетках примордиальных фолликулов и в силу данного факта отражает их количество. Уровень АМГ не меняется в зависимости от фазы цикла и от одного цикла к другому, так как его продукция не зависит от гипоталамо-гипофизарной регуляции. АМГ – индикатор наличия антральных фолликулов в яичниках. Его искусственное повышение не даст никаких результатов и не добавит новых здоровых яйцеклеток в яичник. Бороться нужно с причинами заболеваний. Впервые измерение АМГ как метода определения ОР предложил Seifer D. et al. в 2002 году. Исследователи установили, что у женщин с числом полученных ооцитов 6 и менее, по сравне-нию с пациентками, у которых было получено 11 и более ооцитов, статистически различались уровни АМГ, измеренные перед началом стимуляции: 1,0+/-0,4 нг/мл и 2,5+/-0,3 нг/мл соответственно (Seifer D. et al., 2002).

Последующие исследования подтвердили диагностическую ценность АМГ для оценки ОР и ответа яичников на стимуляцию в программах


51

ВРТ. Так, было выявлено, что уровень АМГ в крови тесно связан с числом полученных ооцитов и наличием эмбрионов, пригодных для криоконсервации. В этой связи особый интерес представляет работа Aydin T. и соавт. (2015). Авторы сформировали 2 группы женщин, ко-торым было проведено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): забеременевшие жен-щины и пациентки с неудачными исходами. Между группами отсутствовали различия в длительности бесплодия, количестве антральных фолликулов (КАФ), базальных уровнях эстрадиола (E2) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Результаты исследований выявили, что средний уровень АМГ в сыворотке крови был значительно выше в группе с удачными исходами ВРТ, достоверно коррелируя с частотой наступления родов (р=0,005).

Интересно, что уровни АМГ в программах ВРТ

обладают прогностическими возможностями независимо от дня стимулированного цикла. Так, установлено, что базальный уровень АМГ значимо коррелировал (р<0,001) с КАФ и количеством фолликулов размерами более 11 мм в день введения ХГЧ (р<0,05). Уровень АМГ в день введения ХГЧ коррелировал также с качеством эмбрионов (р=0,04). Авторы предлагают определять АМГ для индивидуализации схем стимуляции яичников и прогнозирования их результатов (Melado Vidales L. et al., 2016). Недавно также был исследован вопрос о прогностических возможностях АМГ в зависимости от интервала времени между определением концентрации гормона до начала СЯ. Оказалось, что временной интервал до 12 ме-сяцев не оказывает влияния на прогностические возможности АМГ в определении исходов ВРТ (Polyzos N.P. et al., 2013).

Исходя из выявленных характеристик АМГ

Таблица 1. Уровни отсечения (пограничные значения) АМГ при прогнозировании эффективности вспомогательных репродуктивных технологий

Примечание: Чв – чувствительность, Сп –специфичность


52

внимание ученых было привлечено к вопросам о степени чувствительности и специфичности определения АМГ в прогнозировании исхода СЯ в программах ВРТ. Однако, как показывает анализ данных литературы последних лет, в указанном вопросе единого мнения среди исследователей нет (Таб. 1).

Как видно из данных, представленных в таблице 1, пороговые уровни АМГ согласно результатам исследований разных авторов различаются порой в разы.

Тем не менее АМГ служит достоверным критерием, указывающим на сниженный резерв яичников и плохой прогноз ВРТ. Так, целью одного из исследований послужило определение минимального уровня АМГ, коррелирующего с приемлемой частотой клинического наступления беременности у женщин с выраженным снижением ОР в возрасте 35 лет и старше с уровнем ФСГ на 3 день цикла более 10 нг/мл. В зависимости от концентрации АМГ выделены 3 группы: менее 0,2 нг/мл, в интервале 0,2-0,79 нг/мл и 0,8 нг/мл и более 0,8 нг/мл. Отмечена тенденция к возрас-танию частоты самопроизвольного выкидыша со снижением уровней АМГ. В то же время в группах 2 и 3 частота наступления беременности была значительно выше, чем в группе 1. Сделан вывод о том, что пороговой величиной уровня АМГ в плане приемлемой частоты наступления беременности служит концентрация 0,2 нг/мл (Merhi Z. et al., 2013). Согласно некоторым авторам уровень АМГ выше 0,5 нг/мл обладает 83,3% чувствительностью и 70,8% специфичностью при прогнозировании успеха СЯ. В то же время при уровне АМГ ниже 0.1 нг/мл добиться овуляции ни в одном случае не удалось (Burks H.R. et al., 2015). Тем не менее, ряд авторов подчеркивают, что даже у пациенток с крайне низким уровнем АМГ можно добиться успеха при стимуляции овуляции, а женщины с критическими концентрациями АМГ не должны исключаться из программ ВРТ на основании только данного критерия (Reichman D.E. et al., 2014).

Особый интерес представляют недавно проведенные исследования в группе женщин младше 35 лет и старше 35 лет в зависимости от концентрации АМГ (менее 1 нг/мл и 1-4 нг/мл). Выявлено, что независимо от возраста уровни АМГ менее 1 нг/мл ассоциированы со значительно более низкой вероятностью получения бластоцист,

пригодных для криоконсервации (Kavoussi S.K. et al., 2015). Снижение частоты имплантации также отмечено у женщин в возрасте до 35 лет с уровнем АМГ менее 1 нг/мл (Lehmann P. et al., 2014). Эти и другие работы легли в основу разработки Болонских критериев низкого овариального резерва, согласно которым уровень АМГ в крови ниже 1нг/мл является критерием слабого ответа яичников. Пациенток с более низкими концентрациями АМГ (менее 0,47 нг/мл) следует отнести в группу риска по неудовлетворительным исходам программ ВРТ независимо от возраста, общей дозы экзогенного ФСГ и количества извлеченных ооцитов (Lehmann P. et al., 2014).

С другой стороны, значительно высокие данные АМГ в сыворотке крови как правило указывают на наличие СПКЯ. СПКЯ очень часто является причиной ановуляторного бесплодия. При СПКЯ установлено значительно повышенные уровни AMГ за счет увеличения числа малых антральных фолликулов, и активации зернистых клеток, что может обусловливать ановуляцию. При наличии СПКЯ количество секретируемого АМГ в перерасчете на один антральный фолликул значительно выше, чем при поликистозе яичников и в физиологических условиях. Неудивительно, что уровень АМГ при СПКЯ в среднем в 2-4 раза выше, чем у здоровых женщин. Однако, до сих пор единого мнения об уровне АМГ, который бы характеризовал СПКЯ, не существует. Согласно одному исследованию уровень АМГ 4,9 нг/мл обладал наибольшей по сравнению с КАФ специфичностью и чувствительностью (Dewailly et al., 2011). Вдобавок, АМГ коррелирует с тяжестью СКПЯ, особенно строго с такой его характеристикой как гиперандрогенизм и олиго-ановуляции (Catteau-Jonard S. et al., 2012).

Известно, что при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) резко возрастает возможность наступления одного из наиболее грозных осложнений стимуляции яичников в программах ВРТ – синдрома гиперстимуляции. АМГ является ценным маркером в прогнозировании риска развития гиперстимуляции яичников в программах ВРТ. Согласно данным некоторых авторов (Knez J. et al., 2015) уровень АМГ в крови рав-ный (или выше) 3,07 нг/мл с высокой степенью чувствительности (83%) и специфичности (78%) указывает на риск гиперстимуляции яичников. С учетом этих и других данных в современной литературе у женщин с высоким уровнем АМГ


53

предлагаются применять новые щадящие схемы стимуляции яичников, которые позволяют избежать развития СГЯ. Таким образом, АМГ является признанным маркером овариального резерва и хорошим предсказателем как низкого, так и чрезмерного ответа яичников после контролируемой гиперстимуляции в программах ВРТ. Тем не менее, остается неясным, может ли он предсказать окончательный результат искусственного оплодотворения? Необходима разработка международного стандарта определения и интерпретации уровней АМГ для улучшения достоверности диагностических и прогностических его возможностей (Dewailly D. et al., 2014).

В заключение, следует отметить, что АМГ и ФСГ являются маркерами овариального

резерва, но уровень первого гормона наиболее точно отражает количество и качество ооцитов в яичниках, чем уровень ФСГ, так как является цикл независимым маркером. Определение сывороточного уровня АМГ может служить чувствительным и независимым прогностическим критерием наступления и исхода беременности и обеспечить новый подход для прогнозирования результатов ответа яичников и исходов ВРТ. При этом количество АМГ не зависит от воздействия гонадотропных гормонов и может убедительно отражать овариальный резерв. Необходимо понимать, что уровень АМГ не поддается медикаментозной коррекции и является всего лишь индикатором, указывающим на вероятное количество способных к оплодотворению яйцеклеток, оставшихся у женщины.

литература1. Овлашенко Е.И., Киселев С.И., Яроцкая Е.Л. и

соавт. Состояние овариального резерва у больных геморрагической формой апоплексии яичника после хирургического лечения. // Акушерство и гинекология. - 2013. - N 9. - С.30-34.

2. Aydın G.A., Yavuz A., Terzi H., Kutlu T. Assessment of the relationship of basal serum anti-mullerian hormone levels with oocyte quality and pregnancy outcomes in patients undergoing ICSI. // Iran. J. Reprod. Med. – 2015. – Vol. 13, N 4. – P. 231-236.

3. Aydin T., Kara M., Aran T. et al. The association between anti-Müllerian hormone and IVF-ICSI outcome in poor responder patients performing long protocol. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2015. – Vol. 42, N 5. – P. 663-665.

4. Burks H.R., Ross L., Opper N. et al. Can highly sensitive antimüllerian hormone testing predict failed response to ovarian stimulation? // Fertil. Steril. – 2015. – Vol. 104, N 3. – P. 643-648.

5. Catteau-Jonard S., Bancquart J., Poncelet E. et al. Polycystic ovaries at ultrasound: normal variant or silent polycystic ovary syndrome? // Ultrasound. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 40, N 2. – P. 223-229.

6. Dewailly D., Gronier H., Poncelet E. et al. Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries. // Hum. Reprod. – 2011. – Vol. 26, N 11. – P. 3123-3129.

7. Dewailly D., Andersen C.Y., Balen A. et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. // Hum. Reprod. Update. – 2014. – Vol. 20, N 3. – P. 370-385.

8. Dewailly D., Lujan M.E., Carmina E. et al. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task

force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. // Hum. Reprod. Update. – 2014. – Vol. 20, N 3. – P. 334-352.

9. Ebner T., Sommergruber M., Moser M. et al. Basal level of anti-Müllerian hormone is associated with oocyte quality in stimulated cycles. // Hum. Reprod. – 2006. – Vol. 21, N 8. – P. 2022-2026.

10. Eldar-Geva T., Ben-Chetrit A., Spitz I.M. et al. Dynamic assays of inhibin B, anti-Mullerian hormone and estradiol following FSH stimulation and ovarian ultrasonography as predictors of IVF outcome. // Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20, N 11. – P. 3178-3183.

11. Fiçicioglu C., Kutlu T., Baglam E., Bakacak Z. Early follicular antimüllerian hormone as an indicator of ovarian reserve. // Fertil. Steril. – 2006. – Vol. 85, N 3. – P. 592-596.

12. Kavoussi S.K., Odenwald K.C., Boehnlein L.M. et al. Antimüllerian hormone as a predictor of good-quality supernumerary blastocyst cryopreservation among women with levels <1 ng/mL versus 1-4 ng/mL. // Fertil. Steril. – 2015. – Vol. 104, N 3. – P. 633-666.

13. Knez J., Kovačič B., Medved M., Vlaisavljević V. What is the value of anti-Müllerian hormone in predicting the response to ovarian stimulation with GnRH agonist and antagonist protocols? // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2015. – N 13. – P. 58.

14. Kunt C., Ozaksit G., Keskin Kurt R. et al. Anti-Mullerian hormone is a better marker than inhibin B, follicle stimulating hormone, estradiol or antral follicle count in predicting the outcome of in vitro fertilization. // Arch. Gynecol. Obstet. – 2011. – Vol. 283, N 6. – P. 1415-1421.

15. Kwee J., Schats R., McDonnell J. Evaluation of anti-Müllerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve. // Fertil. Steril. – 2008. – Vol. 90, N 3. – P. 737-743.


54

16. La Marca A., Stabile G., Artenisio A.C., Volpe A. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. // Hum. Reprod. – 2006. – Vol. 21, N 12. – P. 3103-3107.

17. La Marca A., Sunkara S.K. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: from theory to practice. // Hum. Reprod. Update. – 2014. – Vol. 20, N 1. – P. 124-140.

18. Lehmann P., Vélez M.P., Saumet J. et al. Anti-Müllerian hormone (AMH): a reliable biomarker of oocyte quality in IVF. // J. Assist. Reprod. Genet. – 2014. – Vol. 31, N 4. – P. 493-498.

19. McIlveen M., Skull J.D., Ledger W.L. Evaluation of the utility of multiple endocrine and ultrasound measures of ovarian reserve in the prediction of cycle cancellation in a high-risk IVF population. // Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22, N 3. – P. 778-785.

20. Melado Vidales L., Fernandez Nistal A., Martinez Fernandez V. et al. AMH levels to predict oocyte maturity and embryo quality during controlled ovarian hyperstimulation. – Minerva. Ginecol. – 2016. - [Epub ahead of print], PubMed PMID: 27352270.

21. Merhi Z., Zapantis A., Berger D.S., Jindal S.K. Determining an anti-Mullerian hormone cutoff level to predict clinical pregnancy following in vitro fertilization in women with severely diminished ovarian reserve. // J. Assist. Reprod.Genet. – 2013. – Vol. 30, N 10. - 1361-1365.

22. Muttukrishna S., Suharjono H., McGarrigle H., Sathanandan M. Inhibin B and anti-Mullerian hormone: markers of ovarian response in IVF/ICSI patients? // BJOG. – 2004. – Vol. 111, N 11. – P. 1248-1253.

23. Muttukrishna S., McGarrigle H., Wakim R. et al. Antral follicle count, anti-mullerian hormone and inhibin B: predictors of ovarian response in assisted reproductive technology? // BJOG. – 2005. – Vol. 112, N 10. – P. 1384-1390.

24. Nardo L.G., Gelbaya T.A., Wilkinson H. et al. Circulating basal anti-Müllerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. // Fertil.Steril. – 2009. – Vol. 92, N 5. – P. 1586-1593.

25. Park H.J., Lyu S.W., Seok H.H. et al. Anti-Müllerian hormone levels as a predictor of clinical pregnancy in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer cycles in patients over 40 years of age. // Clin. Exp.Reprod. Med. – 2015. – Vol. 42, N 4. – P. 143-148.

26. Peñarrubia J., Fábregues F., Manau D. et al. Basal and stimulation day 5 anti-Mullerian hormone serum concentrations as predictors of ovarian response and pregnancy in assisted reproductive technology cycles stimulated with gonadotropin-releasing hormone agonist--gonadotropin treatment. // Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20, N 4. – P. 915-922.

27. Polyzos N.P., Nelson S.M., Stoop D. et al. Does the time interval between antimüllerian hormone serum sampling and initiation of ovarian stimulation affect its predictive ability in in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection cycles with a gonadotropin-releasing hormone antagonist? A retrospective single-center study. // Fertil. Steril. – 2013. – Vol. 100, N 2. – P. 438-444.

28. Reichman D.E., Goldschlag D., Rosenwaks Z. Value of antimüllerian hormone as a prognostic indicator of in vitro fertilization outcome. // Fertil. Steril. – 2014. – Vol. 101, N 4. – P. 1012-8.e1.

29. Seifer D.B., MacLaughlin D.T., Christian B.P. et al. Early follicular serum müllerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles. // Fertil. Steril. – 2002. – Vol. 77, N 3. – P. 468-471.

30. Smeenk J.M., Sweep F.C., Zielhuis G.A. Antimüllerian hormone predicts ovarian responsiveness, but not embryo quality or pregnancy, after in vitro fertilization or intracyoplasmic sperm injection. // Fertil. Steril. – 2007. – Vol. 87, N 1. – P. 223-226.

31. Tremellen K.P., Kolo M., Gilmore A., Lekamge D.N. Anti-mullerian hormone as a marker of ovarian reserve. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. – 2005. – Vol. 45, N 1. – P. 20-24.

32. van Rooij I.A., Broekmans F.J., te Velde E.R. et al. Serum anti-Müllerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. // Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 17, N 12. – P. 3065-3071.

ԱՄփՈփՈւՄԱնտիմյուլերային հորմոնի կանխատեսման և ախտորոշիչ հնարավորությունները վերարտադրողական օժանդակող տեխնոլոգիաների ծրագրերում

Ճզմաչյան Ռ.Ա., Համբարձումյան Է.Մ. (Մարդու պտղաբերության կենտրոն, Երևան, Հայաստան)

Ձվարանների խթանման (ՁԽ) արդյունավետության հիմնական չափորոշիչը վերարտադրողականության օժանդակող տեխնոլոգիաների (ՎՕՏ) ծրագրերում հանդիսանում է ձվարանների պատասխանը, որն արտահայտվում է ֆոլիկուլների համարժեք աճով և բնորոշվում է ձվարանային ռեզերվով (ՁՌ): Օվարիալ պատասխանը ձվարանի խթանմանը ենթակա է փոփոխման: Ելակետ է հանդիսանում ձվարանային ռեզերվի որոշումը, ձվարանների խթանման ռեակցիայի կանխատեսումը և բուժման իդեալական պրոտոկոլի ընտրությունը: Վերարտադրողական օժանդակող տեղնոլոգիաների և օվարիալ ռեզերվի գնահատման չափորոշիչների մեջ կարևոր տեղ է տրվում անտիմյուլլերային հորմոնին (ԱՄՀ): Գիտնականների ուշադրությունն ուղղվել էր ՎՕՏ ծրագրերում ՁԽ արդյունքի կանխատեսման ժամանակ ԱՄՀ զգայունության


55

և սպեցիֆիկության աստիճանի որոշման հարցերին: Տվյալ հարցի շուրջ միասնական կարծիք չկա: Տարբեր հեղինակների հետազոտություններում ԱՄՀ-ի շեմային տվյալները տարբերվում են երբեմն մի քանի անգամով: Կարո՞ղ է արդյոք այն կանխատեսել ՎՕՏ-ում վերջնական արդյունքը՝ մնում է անորոշ: Անհրաժեշտ է ԱՄՀ մակարդակի որոշման և ինտերպրետացիայի միջազգային ստանդարտի մշակում:

Բանալի բառեր. անտիմյուլերային հորմոն, վերարտադրողական օժանդակող տեխնոլոգիաներ, ցածր ձվարանային ռեզերվ, բարձր ձվարանային ռեզերվ, ձվարանների պոլիկիստոզ համախտանիշ:

SummaryThe Diagnostic and prognostic opportunities of Anti-Mullerian hormone in programs of Assisted Reproductive Technology

Chzmachyan R.A., Hambardzumyan E.M. (Human Reproduction Center “Fertility Center”, Yerevan, Armenia)

The main criteria of effectiveness of ovaries stimulation (OS) in programs of the assisted reproductive technologies (ART) is the ovaries response, which is described by the proportional growth of follicles and is defined by the ovarian reserve (OR). The Ovarian response to OS is variable. The starting point is the definition of OR, the forecast of reaction to OS, and the choice of the ideal protocol of treatment. The Anti-Mullerian hormone (AMG) has an important role for the forecast of outcomes of the ART and evaluation of OR. The AMG definition specificity and sensitivity degree were under the observation of scientists in forecasting of OS outcome in the ART programs. In the specified question, there is still no consensus. The levels of AMG in researches of various authors may differ many times. It is not clear if it can forecast the outcome of the ART or not. Development of the international standard of definition and interpretation of the AMG levels is still necessary.

Keywords: аnti-мullerian hormone, assisted reproductive technologies, low ovarian reserve, polycystic ovary syndrome, high ovarian reserve.


56

УДК: 618.14-006:616-073

Овсепян Л.С., Тохунц К.A.

к вопросу о современном состоянии ультразвуковой диагностики осложнений, связанных с применением внутриматочных левоноргестрел - рилизинг систем

Медицинский Центр Эребуни Ереванский государственный медицинский университет, Ереван, Армения

Резюме. К наиболее частым осложнениям применения внутриматочных контрацептивов относят экспульсию, пенетрацию частей ВМК и воспалительные заболевания органов малого таза. Вместе с тем, несмотря на значительно возросшую частоту применения левоноргестрел-содержащей ВМС Мирена, данные литературы относительно осложнений при ее использовании весьма противоречивы, а исследования, посвященные возможности их предикции, немногочисленны. Сообщения, посвященные выявлению факторов риска экспульсии ЛНГ-ВМС с помошью сонографии, также единичны. Исследование полости матки с помощью трехмерной эхографии позволяет выявлять ее анатомические особенности и деформации, недоступные для визуализации при проведении двухмерной эхографии, что может быть полезным при изучении причин осложнений внутриматочной контрацепции. Оценка полости матки и расположения в ней ВМС во фронтальной проекции считается, по мнению исследователей, наиболее информативной.

Ключевые слова: левоноргестрел-рилизинг система «Мирена», экспульсия, факторы риска.

В связи с расширением показаний к терапев-тическому применению внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы (ЛНГ-РС) «Мирена», частота ее использования в последние годы значительно возросла. В настоящее время около 17 млн женщин во всем мире являются носительницами ЛНГ-РС (ESHRE Capri Workshop group 2010).

Так же, как и в случае других внутриматочных контрацептивов (ВМК), при применении «Мирены» возможны осложнения, возникшие в момент введения, в процессе контрацепции и отсроченные – после извлечения ВМК.

К наиболее частым осложнениям применения ВМК относят экспульсию, пенетрацию частей ВМК и воспалительные заболевания органов малого таза [10, 14, 23, 25].

Экспульсия «Мирены», как правило, происхо-дит при менструации в первые 3 месяца после введения. Симптомы частичной или полной экспульсии включают кровотечения и боли, хотя дислокации или экспульсии ВМК могут не иметь каких-либо клинических проявлений [2, 28]. Несмотря на большое количество публи-

каций по применению «Мирены» (возросшее, по данным Pubmed, за последние 10 лет в 3,4 раза), данные литературы относительно осложнений при использовании Мирены, весьма противоре-чивы, а исследования, посвященные возможности их предикции единичны.

Так, по данным Speroff L. и соавторов частота экспульсий ЛНГ-ВМС в течение 5 лет составила – от 5,8% до 8,5% по сравнению со спиралью Nova-T – от 6,7% до 10,6% соответственно [23].

Согласно же данным ВОЗ, экспульсии «Мирены» отмечены в 5% случаев против 30% при использовании инертных внутриматочных контрацептивов и 11,9% – медь содержащих ВМК.

Экспульсии «Мирены», несмотря на более низкую их частоту по сравнению с другими внутриматочными контрацептивами, крайне нежелательны ввиду риска нежелательной беременно сти и высокой стоимо сти ВМС [6, 7, 23]. В связи с этим, актуальным яв-ляется выявление факторов риска экспульсии ЛНГ-ВМС с целью более тщательного отбора пациентов для лечения с ее применением.


57

Экспульсия, как правило, имеет место в течении первых 12 месяцев после введения, хотя описаны экспульсии и после 5 лет введения. Следует отметить, что у подростков отмечалась более высокая частота экспульсий, чем у взрослых [21].

В литературе имеются единичные сообщения, посвященные выявлению факторов риска экспульсии ЛНГ-ВМС.

Согласно данным Hubacher, частота экспульсии выше у нерожавших, чем у рожавших женщин, хотя другие авторы [11, 19, 22] – указывают на минимальную разницу.

В мультицентровом исследовании ВОЗ (2009) было доказано, что частота экспульсии ассоциировалось с профессиональным уровнем специалиста, вводившего ВМС. Наиболее высокая частота экспульсий была отмечено в группе женщин, со второй попыткой введения ВМС, сразу после экспульсии первой с частотой экспульсии в течении года 31,4% [4, 17, 18].

Согласно одной из гипотез, причиной экспульсии может быть длина полости матки, ввиду чего многие авторы не рекомендуют введение ВМС при длине полости матки от наружного зева до дна матки 6,0 см и менее и тем, у кого она более 9,5 см [13]. Вместе с тем, Petersen et al. [20] не нашли ассоциации между длиной полости матки, длиной вводимой ВМС, и частотой экспульсий. Поэтому возможная ассоциация длины полости матки и риска экспульсии ВМС остается не доказанной. Следует также отметить, что ввиду того, что длина TCu-380 ВМС – 3,6 см, а ЛНГ-РС 3,2 см, ассоциация между частотой экспульсии и длиной полости матки может быть различной для этих двух типов ВМС.

Еще в 1995г. в работе Bahamondes была проведена корреляция между длиной полости матки и частотой экспульсии со сравнительной оценкой между носителями TCu-380A ВМС и ЛНГ – РС. При экспульсии полость матки была короче 3,2 см у 2 носительниц, и 3,2 см и более – у 87. Фак-тически, данные исследования не подтвердили гипотезу об ассоциации между длиной полости матки и риском экспульсии ВМС [5].

В своей работе Canteiro попытался выявить зависимость между длиной полости матки, длиной ВМС и частотой экспульсий, и доказать необходимость создания коротких ВМС для нерожавших женщин с целью уменьшения частоты

экспульсий, так как, согласно его данным, полость матки при 3 D реконтрукции у нерожавших женщин короче, чем у рожавших [8].

Однако, из результатов исследования следовало, что эта разница в длине полости матки незначительна и возможно не имеет клинического значения, а для доказательства необходимости создания коротких ВМС для нерожавших необходимы более широкие исследования. Многие авторы также сходятся во мнении, что длина полости матки, естественно, не может быть главной причиной высокой частоты экспульсии ВМС среди нерожавших женщин [8].

Другие факторы риска повышения экспульсии ВМС: повышенная сократимость матки, сложности при введении ВМС или неправильное введение ВМС (не в область дна матки), по данным авторов, также неоднозначны [8].

Согласно данным последних исследований, в которых была проведена оценка частоты и факторов риска спонтанных экспульсий ЛНГ-РС, частота спонтанных экспульсий составляет 9,6%. Она оказалась намного выше в группе пациенток с аденомиозом (9,1%) или лейомиомой матки (14,5%), чем в группе женщин с нормальной мат-кой (3,6%). У женщин с обильными менструаль-ными кровотечениями и дисменореей также отме-чается более высокая частота экспульсий [6, 27].

Согласно данным другого исследования, проведенного в США с июля 2000 по июнь 2002 года, в которое были включены в 509 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, которым ЛНГ-РС была введена после первой (488 из 506; 95,9%) или вто-рой (18 из 20; 90%) попытки, экспульсия произошла в 4,5% случаев, а 3,8% отказались от дальнейшего использования ВМС в связи с проблемами, каса-ющимися регулярности менструального цикла. Большинство женщин, использующих ЛНГ-РС (84,5%), были удовлетворены результатами [12].

Разные авторы пытались выявить связь между экспульсиями и молодым возрастом, обильными менструациями, дисменореей, количеством родов, наличием фибромиом, уровнем гемоглобина, но доказательств в пользу этих предположений получено не было [3, 9].

С развитием ультразвуковых технологий в последние годы в клиническую практику внедряются методы исследования, позволяющие осуществлять не только раннюю и точную диагностику, но и прогнозировать те или иные


58

осложнения. К таким методам относится трехмерная трансвагинальная эхография, являющаяся высокоинформативным методом в диагностике патологии полости матки.

Исследование полости матки с помощью трехмерной эхографии позволяет выявлять ее анатомические особенности и деформации, недоступные для визуализации при проведении двухмерной эхографии, что может быть полезным при изучении причин осложнений внутриматочной контрацепции. Оценка полости матки и расположения в ней ВМС во фронтальной проекции считается, по мнению исследователей, наиболее информативной [7].

В работах Гажоновой В.Е. показано, что трехмерная эхография обладает 100% точностью при оценке ВМК. Правильным положением ВМС считается такое, когда верхний конец ВМС достигает дна матки, а нижний – внутреннего зева или находится выше него на 0,5-0,7 см. При этом, стержень контрацептива должен проходить вдоль центральной оси полости матки. При смещении его относительно центральной оси вправо или влево диагностируют латеральное отклонение ВМС, причем оценка латерального отклонения возможна только при трехмерной сонографии, т.к. фронтальный срез полости матки позволяет в одной плоскости одновременно получить изображения как ВМС, так и полости матки [1].

По данным Benacerraf B.R. трехмерное ультразвуковое исследование позволяет более точно диагностировать неправильное положение ВМС в полости матки, в частности неполную перфорацию боковой стенки поперечной перекладиной контрацептива. Однако авторы ограничиваются подробным описанием возможных осложнений и приводят случаи неправильного расположения контрацептива в полости матки без описания ультразвуковых признаков, которые могут служить предикторами этих осложнений [7].

Поэтому актуальным является поиск новых ультразвуковых признаков рассматриваемой патологии и оценка их информативности. Среди них перспективными могут быть такие относительно малоизученные методы как трехмерная трансвагинальная сонография в режиме VCI с изучением особенностей эхографической картины различных форм полости матки. Для снижения доли субъективного фактора

в диагностическом поиске в последние годы рядом авторов предпринимаются попытки разработать математические методы количественной оценки информационной значимости различных клинических и эхографических признаков прогнозирования вероятности возникновения того или иного осложнения

В 2014г. появились сообщения по применению нового мягкого внутриматочного устройства FibroPlant-LNG (также от фирмы Contrel), который закрепляется на дне матки, а не фиксируется самой пластиковой конструкцией. FibroPlant-LNG выделяет 14 микрограммов левоноргестрела в сутки, может использоваться по крайней мере 3 года и рекомедуется пациенткам с экспульсиями в анамнезе. Следовательно, актуальность выявления факторов риска экспульсии ВМС еще более возрастает ввиду необходимости выбора типа ЛНГ – ВМС. Аналогично «Мирене», FibroPlant-LNG также примененяется при меноррагиях.

Так, Wildemeersch с соавторами [26] сообщили o введении системы FibroPlant-LNG четырнадцати пременопаузальным женщинам в возрасте от 39 до 48 лет для лечения меноррагий. Женщи-ны находились под наблюдением в течении 12 месяцев после введения ВМС. Все женщины, кроме одной, отмечали значительное уменьшение кровотечения. У двух женщин лечение было прервано, несмотря на уменьшение кровотечения, в связи с наличием большого полипа эндометрия и субмукозной миомы матки. У остальных 12 пациентов уменьшение кровотечения отмечалось уже после одного месяца лечения с последующим прогрессирующим уменьшением менструального кровотечения в течение ближайших нескольких месяцев. Во всех случаях не было экспульсии ВМС [26].

Частота возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании ЛНГ-ВМС невелика. ЛНГ-ВМС даже обладает защитным действием в отношении этой патологии, что расширяет показания к применению ЛНГ-ВМС [15]. Возникновение ин-фекционных осложнений возможно на 20-й день после введения любого ВМК, чаще в результа-те инфицирования половых путей хламидиями и другими микроорганизмами перед введением ВМК. Поэтому для профилактики этого ослож-нения необходимо предварительное обследование на ИППП, особенно женщин моложе 25 лет и тех,


59

кто недавно сменил партнера [24].

Всемирная Организация Здравоохранения не рекомендует введение ВМС сразу же после родов, так как в этом случае выше риск экспульсии повышается.

Tаким образом, несмотря на то, что в настоящее время общепризнано, что ЛНГ-ВМС не толь-ко являются высокоэффективным и обратимым методом контрацепции для женщин всех воз-

растных групп, но и обладают рядом лечебных свойств при многих гинекологических заболе-ваниях, в связи с чем во всем мире многократно возросла частота их применения. Исследования, посвященные предикции риска экспульсии ЛНГ-ВМС с помощью современных ультразвуковых технологий, единичны, а выводы, сделанные авторами, неоднозначны, что, несомненно, диктует необходимость проведения новых клинических исследований.

литература1. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в

гинекологии. М.: Видар, 2005, с.102-113.2. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing

and copper-releasing (NOVA T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994; 49: 56-42.

3. Andreotti R.F., Fleischer A.C. The sonographic diagnosis of adenomyosis // Ultrasound Q, 2005, V.21, No. 3, p.167-170.

4. Bahamondes L, Díaz J, Marchi NM, Petta CA et al. Perfor-mance of copper intrauterine devices when inserted after an expulsion. Hum Reprod 1995;10(11):2917-8.

5. Bahamondes M.V., Monteiro I., Canteiro R. et al. Length of the endometrial cavity and intrauterine contraceptive de-vice expulsion. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2011, V.113, No.1, p.50-53.

6. Bayer. “Mirena U.S. Product Information”. Retrieved on 2007-05-04.

7. Benacerraf B.R., Shipp T.D., Bromley B. Three-dimension-al ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding // Ultrasound Obstet. Gynecol., 2009, V. 34, No. 1, p.110-115.

8. Canteiro R., M. Valeria Bahamondes M.V., Arlete dos Santos Fernandes et al. Length of the endometrial cavity as measured by uterine sounding and ultrasonography in wom-en of different parities. Contraception 81, 2010, p.515-519.

9. Gemzell-Danielsson K., Inki P., Heikinheimo O. Recent de-velopments in the clinical use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2011, V.90, No. 11, p. 1177-1188.

10. Grimes D.A. Intrauterine devices (IUDs) // Contraceptive Technology. 19th ed. / Ed. by R.A. Hatcher. NY: Ardent Media, 2007. P. 117-143.

11. Hubacher D. Copper intrauterine device use by nulliparous women: review of side effects. Contraception 2007;75(6 Suppl):S8-S11.

12. Jensen JT, Nelson AL, Costales AC. Subject and clinician experience with the levonorgestrel-releasing intrauter-ine system. Contraception. 2008 Jan; 77(1):22-9.

13. Johnson BA. Insertion and Removal of Intrauterine Devices. Am Fam Physician, 2005;71(1):95-102.

14. Kubba A. Contraception: a review. IJCP 1998; 52 (2): 102-5.

15. Kung F. Risk factors for Levonorgestrel-releasing intrauter-ine system (LNG-IUS) expulsion among Chinese women treated for menstrual disorders: retrospective cohort study in a regional hospital // Hong Kong J. Gynaecol. Obstet. Midwifery, 2011, V.11, No.1, p.49-53.

16. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Third Edition. World Health Organization, 2004, pp. 101, 113.

17. Meirik O, Rowe PJ, Peregoudov A, Piaggio G. IUD Re-search Group at the UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Spe-cial Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. The frameless copper IUD (GyneFix) and the TCu380A IUD: results of an 8-year multicenter randomized comparative trial. Contraception 2009;80(2):133-41.

18. Merki-Feld G.S., Schwarz D., Imthurn B., Keller P.J. Partial and complete expulsion of the Multiload 375 IUD and the levonorgestrel-releasing IUD after correct insertion // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2008, V. 137, No. 1, p. 92-96.

19. Mishell Jr DR, Israel R, Freid N. A study of the copper T intrauterine contraceptive device (TCu 200) in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1973;116(8):1092-6.

20. Petersen KR, Brooks L, Jacobsen N, Skoby SO. Clinical performance of intrauterine devices in nulligravidae: is the length of the endometrial cavity of significance? Acta Eur Fertil 1991;22(4):225-8.

21. Sivin I, Stern J, Coutinho E, et al. Prolonged intrauterine contraception: a sevenyear randomized study of the levo-norgestrel 20 mcg/day (LNg 20) and the Copper T380 Ag IUDs. Contraception 1991; 44(5):473-80.

22. Sivin I, Stern J. Long-acting, more effective copper T IUDs: a summary of U.S. experience, 1970-75. Stud Fam Plann 1979;10(10):263-81.

23. Speroff L., Darney P.D. Intrauterine contraception // A Clin-ical Guide for Contraception. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, p. 239-279.

24. Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices. Obstet Gyne-col., 1991 Feb;77(2):261-4.

25. Trussell J. Choosing a contraceptive: efficacy, safety, and personal considerations // Contraceptive Technol-ogy. 19th ed. / Ed. by R.A. Hatcher. NY: Ardent Media, 2007, p.19-47.


60

26. Wildemeersch D, Schacht E. The effect on menstrual blood loss in women with uterine fibroids of a novel “frameless” intrauterine levonorgestrel-releasing drug delivery system: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Apr 10;102(1):74-9.

27. Youm J, Lee HJ, Kim SK, Kim H et al. Factors affecting

the spontaneous expulsion of the levonorgestrel-releas-ing intrauterine system. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Aug; 126(2):165-9.

28. Zhang J, Feldblum PJ, Chi IC, Farr MG. Risk factors for copper T IUD expulsion: an epidemiologic analysis. Con-traception 1992; 46(5): 427-33.

ԱՄփՈփՈւՄԼևոնորգեստրել-ռիլիզինգ ներարգանդային համակարգերի կիրառման հետևանքով առաջացած բարդությունների ուլտրաձայնային ախտորոշման արդի վիճակը

Հովսեփյան Լ.Ս., Թոխունց Կ.Հ. (Էրեբունի բժշկական կենտրոն, Երևանի պետական բժշկական համալսարան)

Ներարգանդային հակաբեղմնավորիչների (ՆՀԲ) կիրառման առավել հաճախ բարդություններից են էքսպուլսիան, ՆՀԲ-ի մասերի թափածակումը և փոքր կոնքի օրգանների բորբոքային հիվանդությունները: Չնայած «Միրենա» լևոնորգեստրել պարունակող ներարգանդային համակարգի (ԼՊ ՆԱՀ) կիրառման հաճախականության զգալի աճի` դրա օգտագործմամբ պայմանավորված բարդությունների վերաբերյալ գրականության տվյալները բավականին հակասական են, իսկ բարդությունների կանխարգելմանը նվիրված հետազոտությունները` քչաքանակ: Նույնպես եզակի են ուլտրաձայնային հետազոտության միջացով ԼՊ ՆԱՀ-ի էքսպուլսիայի ռիսկի գործոնների հայտնաբերմանը նվիրված աշխատանքները: Արգանդի խոռոչի հետազոտությունը եռաչափ ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով թույլ է տալիս հայտնաբերել դրա անատոմիական առանձնահատկությունները և դեֆորմացիաները, որոնք տեսանելի չեն երկչափ ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ, ինչը կարող է օգտակար լինել ներարգանդային հակաբեղմնավորման բարդությունների հետազոտման դեպքում: Հետազոտողների կարծիքով արգանդի խոռոչի և նրանում ՆԱՀ-ի տեղադրման գնահատումը ֆրոնտալ պրոյեկցիայում առավել ինֆորմատիվ է:

Բանալի բառեր. «Միրենա» լևոնորգեստրել-ռիլիզինգ ներարգանդային համակարգ, էքսպուլսիա, ռիսկի գործոններ։

SummaryOn the issue of modern state of ultrasound diagnosis of complications related to using Levonorgestrel-releasing intrauterine systems

Hovsepyan L.S., Tokhunts K.H. (Erebuni Medical Center, Yerevan State Medical University)

Among the most common complications of using intrauterine contraceptives are expulsion, penetration of IUD parts and inflammatory disorders of pelvic organs. Meanwhile, despite considerably increased use of Levonorgestrel-releasing IUS “Mirena”, the literature data on complications of its use are quite controversial, and studies devoted to their prediction are scarce. There are also very few reports on revealing risk factors of LNG-IUS expulsion by ultrasound. Examining uterine cavity with the use of three-dimensional echography allows detecting its anatomical features and deformities which are not available for visualizing with the use of two-dimensional echography. This can be helpful in studying causes of intrauterine contraception complications. The assessment of uterine cavity and IUS position inside it in frontal view is considered by researchers to be the most informative.

Keywords: levonorgestrel-releasing intrauterine system “Mirena”, expulsion, risk factors.

10 2 - perinatology.amperinatology.am/wp-content/uploads/2017/jr/10/2.pdf · 10 2 3...

Documents