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Características del nódulo tiroideo

Un nódulo tiroideo es una lesión que se puede diferenciardel resto de parénquima tiroideo a la palpación y/o por téc-nicas de imagen (ecografía y gammagrafía tiroidea).

Nos referimos a incidentaloma tiroideo cuando habla-mos de aquellos nódulos tiroideos, clínicamente inadverti-dos, que se han detectado con motivo de la realización deuna técnica de imagen.

Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico frecuente.La prevalencia para nódulos tiroideos palpables es del 4 al7% en población adulta1, siendo mayor la prevalencia si ha-blamos de aquellos nódulos detectados ecográficamente, don-de, de forma similar a los datos obtenidos de series de autop-sias, llega a ser mayor del 50%2.

Estas lesiones son más frecuentes en ancianos y en mu-jeres.

Los nódulos tiroideos son una manifestación de diferen-tes patologías tiroideas. Las lesiones benignas representan lagran mayoría de los casos, y las causas son: bocio multinodu-lar, tiroiditis, quistes simples o hemorrágicos y adenomas fo-liculares. Tan sólo el 5% de los nódulos tiroideos son malig-nos: carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma decélulas de Hürthle, carcinoma medular, carcinoma anaplási-co, linfoma y metástasis de otro tumor primario.

El riesgo de malignidad es similar tanto si hablamos delesiones multinodulares como de un nódulo único. Por otrolado, la prevalencia de cáncer de tiroides en lesiones no pal-pables diagnosticadas ecográficamente es similar a la de laspalpables (el 5,4-7,7% frente al 5-6,5%)3. Con estos datos,parece razonable estudiar del mismo modo un nódulo solita-rio que un bocio mutinodular y un nódulo palpable que otrohallado incidentalmente, ya que el riesgo de que se trate delesiones malignas es similar.

Evaluación diagnósticaEvaluación clínica

Ante el hallazgo de un nódulo tiroideo, en primer lugar sedebe realizar una historia clínica completa que incluya un in-terrogatorio dirigido para descartar factores de riesgo de ma-lignidad, así como una exploración física centrada en la glán-dula tiroidea y cadenas linfáticas cervicales (tabla 1).

Evaluación bioquímica

Para la evaluación inicial del nódulo tiroideo la medición detirotropina (TSH) sérica es la prueba de laboratorio más útildebido a la alta sensibilidad de los ensayos para detectar dis-función tiroidea. Se deben utilizar análisis quimioluminomé-tricos de tercera generación.

Las hormonas tiroideas periféricas libres y los anticuer-pos antitiroideos se determinarán en el caso de haberse de-tectado una TSH alterada.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del nódulo tiroideoM. Calatayud Gutiérrez, A.I. Tejero Redondo, C. Rodríguez Jiménez y S. Azriel MiraServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España.

Introducción ..........................................................................................................................................................

Los nódulos tiroideos representan un problema clínicocomún, al que, debido a la creciente utilización de la ecografíatiroidea y otras técnicas de imagen, cada vez es más frecuente

enfrentarse. Aunque se trata de una patología eminentementebenigna, la importancia del estudio de los nódulos tiroideosradica en la necesidad de excluir la malignidad de la lesión.

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TABLA 1Datos clínicos sospechosos de malignidad del nódulo tiroideo

Historia personal de radioterapia de cabeza y cuello

Historia familiar de CMT o MEN II

Edad < 20 años o > 70 años

Sexo masculino

Crecimiento del nódulo

Consistencia dura, firme y/o adherencia a planos profundos

Adenopatía cervical

Ronquera persistente, disfonía, disfagia o disnea

CMT: carcinoma medular de tiroides; MEN: neoplasia endocrina múltiple.

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No se recomienda medir ni-veles de tiroglobulina sérica de ru-tina para la evaluación de un nó-dulo tiroideo, ya que no es un pa-rámetro útil para predecir malig-nidad.

Los niveles de calcitonina sé-rica como marcador de cáncer me-dular de tiroides (CMT) son muyinespecíficos y sólo estarían reco-mendados en aquellos pacientescon historia familar de CMT o

punción-aspiración con aguja fina (PAAF) diagnóstica deCMT.

Evaluación radiológica

La ecografía tiroidea es esencial para la evaluación del nó-dulo tiroideo único y del bocio multinodular (BMN). Es latécnica de imagen más sensible y que mejor caracteriza laslesiones tiroideas; no están recomendadas de rutina otrastécnicas de imagen.

En una ecografía deben quedar descritos: posición, for-ma, tamaño, márgenes, contenido, ecogenicidad, y si es po-sible el patrón vascular del nódulo. De esta manera, se pue-den identificar los nódulos con mayor riesgo de malignidad(tabla 2) para decidir sobre qué lesión realizar la PAAF.

Evaluación gammagráfica

La gammagrafía tiroidea está indicada en caso de nóduloúnico o BMN si los niveles de TSH se encuentran por deba-jo del límite de la normalidad. Los nódulos tiroideos que seconfirmen hiperfuncionantes no requerirán estudio citológi-co posterior, ya que, en este caso, la probabilidad de malig-nidad es escasa4.

Evaluación citológica

La PAAF es la técnica diagnóstica de elección para la evalua-ción de un nódulo tiroideo4. Tiene una sensibilidad del 83%y una especificidad del 92%, con una tasa de falsos negativosy de falsos positivos del 5%2.

Está indicada en nódulos mayores de 1 cm y/o con ca-racterísticas radiológicas de malignidad, en pacientes con an-tecedentes de irradiación del cuello o historia familiar deCMT o neoplasia endocrina múltiple (MEN) II, y en caso de datos sugestivos de crecimiento extracapsular o de metás-tasis linfáticas independientemente del tamaño de la lesión.

Las indicaciones para realizar una PAAF guiada por eco-grafía son: PAAF guiada por palpación no diagnóstica, nó-dulo no palpable, nódulo menor de 1 cm y presencia de ade-nopatía cervical.

En el caso de BMN, la PAAF debe realizarse sobre aquelo aquellos nódulos con características ecográficas sugestivas demalignidad, siendo el tamaño de la lesión menos importante.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

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Podemos obtener cuatro resultados citológicos: la citolo-gía puede ser negativa (lesión benigna), positiva (lesión ma-ligna), intermedia (lesión sospechosa de malignidad: prolife-ración folicular, sospechosa de tumor de células de Hürthleo de tumor papilar atípico), o no diagnóstica. Una muestra sedefine como no diagnóstica cuando no contiene un númerode células suficientes para poder establecer un diagnóstico, loque puede ocurrir por una técnica inadecuada o porque setrate de lesiones hemorrágicas o quísticas.

Manejo y estrategia terapéuticaLesiones benignas

Se debe realizar seguimiento de todas las lesiones benignasmediante ecografías de control a los 6 y 18 meses del diagnós-tico ya que puede tratarse de un resultado falso negativo, conrevisiones regulares posteriores. Si se evidencia un aumentode tamaño del nódulo mayor o igual a 2 mm en al menos dosdimensiones debe repetirse la PAAF.

No se recomienda tratamiento de rutina con dosis supre-sivas de levotiroxina para disminuir el tamaño tumoral de losnódulos benignos, dada su escasa eficacia en la mayoría delos casos y los efectos secundarios de este tratamiento.

Lesiones malignas y sospechosas de malignidad

Se debe realizar tratamiento quirúrgico mediante tiroidecto-mía total o casi-total o hemitiroidectomía según la histolo-gía, el tamaño tumoral, etc.

En el caso de PAAF con resultado de “proliferación fo-licular”, el tratamiento quirúrgico está indicado, una vez seha descartado que la lesión sea hiperfuncionante mediantegammagrafía.

Punción-aspiración con aguja fina no diagnóstica

Se debe repetir la PAAF, preferiblemente guiada con eco-grafía si la primera se realizó por palpación. Si tras repetir laPAAF ésta sigue siendo no diagnóstica, estará indicado eltratamiento quirúrgico de la lesión, sobre todo si se trata denódulos sólidos.

Incidentalomas

Los nódulos tiroideos hallados de forma incidental menoresde 1 cm y sin características ecográficas sugestivas de malig-nidad deben seguirse mediante ecografía a los 6 y 12 mesesdel diagnóstico y posteriormente de forma regular; se deberealizar PAAF en caso de evidenciarse crecimiento de la le-sión o aparecer hallazgos ecográficos sospechosos. En el res-to de las lesiones la estrategia diagnóstica y terapéutica serála misma que para un nódulo palpable (figs. 1 y 2).

TABLA 2Datos ecográficossospechosos de malignidaddel nódulo tiroideo

Hipoecogenicidad

Microcalcificaciones

Ausencia de halo periférico

Bordes irregulares

Hipervascularizaciónintranodular

Linfadenopatía regional

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Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med.2004;351:1764-71.

✔2. •• Baskin HJ, Crescenzi A, Dottorini ME, Duick DS, GuglielmiR, Hamilton CR Jr, et al. American Association of Clinical Endocri-nologists and Associazione Medici Endocrinologi. Medical guideli-nes for clinical practice for the diagnosis and management of thy-roid nodules. Endocr Pract. 2006;12 (No.1).

✔3. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F,et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive valueof ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab.2002;87:1941-6.

✔4. • Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Man-del SJ, et al; The American Thyroid Association Guidelines Task-force. Management guidelines for patients with thyroid nodules anddifferentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-42.

Cirugía

Seguimiento(ecografía a los 6-18 meses)

Seguimiento

Caliente Frío

Gammagrafía tiroidea

Nódulo benigno No diagnóstica/eco sospechosa

131I o seguimiento

Frío Caliente

Gammagrafía tiroidea

TSH normal/elevada

TSH baja

TSH y ecografía

Nodulo tiroideo

Proliferación folicular Maligno/sospechosoCarcinoma papilar oneoplasia de células

de Hürthle

PAAF

Repetir PAAFSi crecimiento*

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico para la evaluación del nódulo tiroideo.*Crecimiento medido ecográficamente de al menos 2 mm en dos o más dimensiones. PAAF: punción-aspiración con aguja fina; TSH: tirotropina.

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Frío Caliente

Gammagrafía tiroidea

Seguimiento(ecografía a los

6-18 meses)

Normalalta

Baja< 1 cm

sin datos de malignidad> 1 cm

o datos malignidad

PAAF (guiada por eco)

Valorar característicasecográficas

TSH

Incidentaloma tiroideo(hallazgo ecográfico)

Si crecimiento

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico para la evaluación del nódulo tiroideo hallado de forma incidental.PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

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