12 osteomielitis
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República Bolivariana de VenezuelaInstituto Autónomo de la SaludHospital Central Dr. Plácido Daniel RodríguezServicio de Traumatología y Ortopedia
Osteomielitis
Dr. Enrique Contreras.Residente de 3er Año Postgrado de Traumatología y
OrtopediaTutor: Dr. Pedro Urbina
Abril 2016
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Definición
La osteomielitis es una inflamación del tejido óseo que se produce secundario a un proceso infeccioso bacteriano y se caracteriza por que afecta a todas las estructuras del hueso como medula, endostio, periostio, vasos sanguíneos y nervios.
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Etiología
Bacteriano:
Staphyloccocus Aureus
Streptoccocus Pyogenes
Streptoccocus del grupo B (Streptococcusagalactiae, mas común en niños)
E. Coli
Pseudomona Aeruginosa
…algunos casos con Mycobacterias atípicas
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• Hematógena. 40 a 70%
• Secundaria. 30 a 50%
• Por Contigüidad
• Por inoculación directa de la bacteria (post quirúrgico o fx. abiertas expuestas)
Según Patogenia
(Waldvogel)
• Aguda < de 15 días
• Subaguda 15-20 días
• Crónica > de 20 días
Según Evolución
CLASIFICACION
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CLASIFICACION DE CIERNY-MADER
Clasificación anatómica:
A- medular
B- superficial
C- localizada
D- difusa
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Vascularización del Hueso
Epifisiaria
Metafisiaria
Endóstica o medular
Perióstica
Nutricia
Drenaje venoso y linfático
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Patogenia
Foco Infeccioso Preexistente
Metafisis Reacción Inflamatoria
Reabsorción ÓseaAbsceso
Subperiostico
Hueso Desvitalizado ó Necrosado
(Secuestro Óseo)Formación de nuevo hueso alrededor de la
zona de necrosis
(Involucrum o capsula Secuestral)
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Hematogena:
Cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). Mas común en niños de 3 a 15 años
Estreptococo B- hemolítico
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Osteomielitis hematogena.
metafisis
Huesos largos (femur, humero, tibia)
Metafisis
Circulación mas lenta
Fagocitosis menos activa.
Ph mas acido.
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Hematogena:
• Es mas frecuente en niños: Huesos largos.•En adultos aparece mayormente en las vertebras.•Germen principal:. Staphyloccocus Aureus.•Algunos casos raros: Histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis
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Patogenia de la viaHEMATOGENA:
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Por Contigüidad:
cuando la bacteria entra en contacto con los tejidos blandos a través de una herida y viaja hasta el hueso (después de una lesión). Procesos fistulosos solo en casos crónicos
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Inoculación Directa:
1) Traumatismos penetrantes.
2) Fracturas expuestas o abiertas.
3) Reducciones cruentas.
4) Infusiones o inyecciones intramedulares.
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Reacción en masa
Secuestro e involucro
Abscesos
Crónicas
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INVOLUCRO: cavidad dentro del hueso formado por la cronicidad del proceso infeccioso y que contiene en su interior el secuestro.
SECUESTRO: segmento del hueso necrosado separado del resto del hueso por tejido conjuntivo denominado involucro.
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Localizaciones especificas:
Mano:
Tenosinovitis piogena de los dedos.
Infecciones de los planos fasciales de la mano (celulitis, absceso, flegmón)
Linfangitis.
Pie.Heridas penetrantes.Diabéticos.Mordeduras.Fracturas o luxaciones.
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• Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae
• Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella
• Niños con inmunodeficiencias: Hongos, parásitos o micobacterias
• Diabeticos :Pseudomonas
• Drogadictos: Pseudomonas
Situaciones Especiales
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Síntomas Generales:Dolor.Fiebre.Miembro en posición
antialgica.Puede o no haber edema o
aumento de volumen.Presencia de criterios de
celso.Adenopatías periféricas o regionales.
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Síntomas articulares: • hipersensibilidad, eritema
e inflamación regional en la extremidad afectada.
• Las articulaciones de la extremidad comprometida se mantienen en flexión.
• Se observa resistencia al movimiento pasivo.
• Los músculos vecinos al foco infeccioso se tornan espásticos.
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Diagnostico:Buena historia clínica.-Anamnesis.-Examen físico completo.
Exámenes de laboratorio.-HC, VSG, PCRCultivo de material fistuloso por punción/aspiracion.BiopsiaMétodos de imágenes: Rx, RMN, TC, GAMMAGRAFIA
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• El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado (60%)
• La velocidad de sedimentación (VSG):está elevada en el 80-90% de los casos
• La proteína C reactiva (PCR):esta elevada en el 98% de los casos,
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Diagnostico:Rx convencional: De los 10 a 14 días de iniciada la enfermedad, se puede observar en la metáfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de descalcificación. Luego se aprecia una elevación del periostio. Eventualmente las trabéculas de la metáfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado.
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• Tumefacción de partes blandasPrimera semana
• Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea)
• Elevación del periostio (Absceso)
• Destrucción ósea cortical>2 semana:
Cambios óseos
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Diagnostico:Gammagrafia• Se realiza generalmente con
tecnecio 99, También se ha utilizado con citrato de galio-67 y el indium 111. Este último es más específico de inflamación que los dos primeros.
• El tecnecio 99 refleja actividad osteoblástica y vascularidad del esqueleto, pero no permite establecer diferencias entre osteomielitis, fracturas, tumores, infartación u osteopatías neuropáticas.
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Diagnostico:Tomografía ComputarizadaEs la más adecuada para detectar secuestros, trayectos y abscesos de tejidos blandos, y junto al ultrasonido pueden ser útiles como guías para aspiraciones percutáneas, subperiósticas y secreciones de tejidos blandos
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Diagnostico:Resonancia MagnéticaNos suministra una mejor resolución anatómica de los abscesos epidurales y otros procesos de tejidos blandos y es el procedimiento por imágenes de elección para osteomielitis vertebrales
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Diagnostico diferencial:-“Artritis séptica”.- Celulitis.
- Tuberculosis ósea.- Enfermedad de Paget.- El sarcoma de Ewing.- Tromboflebitis.- Enfermedad de Perhtes.- Neoplasias.
Perthes
Paget
Sarcoma de Ewing
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Tratamiento
Objetivo
Eliminar infección
Prevenir su empeoramiento
Antibióticoterapia
Cirugía
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Tratamiento Específico
Antibióticoterapia
Cirugía
Paciente
Médico
Edad, Estado General de Salud, Historia MédicaQué tan avanzada está la condiciónTolerancia a medicamentos, procedimientos o terapiasEspectativas para la trayectoria de la condiciónOpinión o preferencia
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Tratamiento O. Aguda
FluoroquinolonasClindamicinaRifampicina
Cotrimoxazol
Antibióticoterapia Empírica
Inmovilización
Drenaje
BetalactámicosGlucopéptidos
Aminoglicósidos
Vancomicina
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Tratamiento O. Crónica
Antibióticoterapia Específica
Tto. Quirúrgico
Resección de los secuestros y de las zonas infectadas en hueso y partes
blandasRECONSTRUCCIÓN
Infección de Pié Diabético
Infección de Prótesis A.
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Tratamiento O. Hematógena
Niños Adultos
Tratamiento Médico Antibióticoterapia
Tratamiento Antibiótico + Cirugía
SITUACIONCLINICA
GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL
Hematógena(anteriormente sano)
S. AureusEnterobacteriasStreptococcus spp.
Cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina
Hematógenavertebral, eninmunodeprimido osecundaria a fracturaexpuesta
S. Aureus,Enterobacterias, Salmonellaspp., Brucella spp., Ps.Aeruginosa, M. Tuberculosis.
Cefalosporina de 1ª G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina
UDIV S. Aureus, Ps. Aeruginosa,Enterobacilos, Candida spp.
Cefalosporina de 1ª G + ceftazidime (con o sin aminósido)
Anemia Drepanocítica Salmonella spp., St.Pneumoniae
Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)
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Tratamiento O. Por Contiguidad
SITUACIONCLINICA
GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL
Úlcera de Decúbito oIsquemia vascular
S. Aureus, AnaerobiosEnterobacteriasStreptococcus spp.
Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o Ceftriaxona (Cefotaxime) + Clindamicina (Metronidazol)
Infección Odontógena Gérmenes de la boca Aminopenicilina/IBL o Clindamicina
Post-esternetomía S. Aureus, S. Epidermidis Vancomicina + Rifampicina
Fractura Expuesta opost-operatoria
S. Aureus, St. Spp,enterobacterias, Ps.Aeruginosa, anaerobios
Cefalosporina 1ª G + Aminoglicósido + Clindamicina/ Metronidazol
Prótesis o Material deOsteosíntesis
S. Spp.,enterobacterias,anaerobios
Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina
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Tratamiento
En adultos se recomienda como tratamiento empírico:
1. Cuando el S. aureus es el microorganismo probable, la nafcilina u oxacilina2-12 gr/día, c/4 horas, IV con o sin un aminoglicósido; vancomicina (1-2 gr/día, c/12 horas, IV) con o sin un aminoglicósido; clindamicina (1,8-2,7 gr/día, c/8 horas, IV) con o sin un aminoglicósido.
2. Pacientes con hemoglobinopatías, la nafcilina u oxacilina más ampicilina y sulbactáin (4-8 gr/día, c/4 horas, IV). Alternativa: la nafcilina u oxacilina más cefotaxima (2-12 gr/día, c/24 horas, IV).
3. En el pie diabético: aminoglicósido más clindamicina, cefoxitina, imipenem, betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, penicilinas antipseudomonas o ceftazidima.
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Características del foco infeccioso
PH ácido
Isquemia (secuestros)
Adherencia bacteriana
Cronicidad
Cambios etiológicos
Resistencias bacterianas
Falta de tolerabilidad
Dificultades en el tratamiento antibiótico en la osteomielitis
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Tratamiento
Osteomielitis crónica:El tratamiento difiere significativamente del
tratamiento de la infección aguda de los huesos. Es necesario desbridar, remover los tejidos desvitalizados y el material extraño. Conviene igualmente practicar curas, métodos, inmovilizaciones e injertos.
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Tratamiento
Osteomielitis crónica:METODO DE ORREl año 1924, cirujano norteamericano Winnett Orr, de
Nebraska, publicó un articulo en el que daba a conocer un método para el tratamiento de la osteomielitis crónica, basado en un drenaje amplio de los tejidos correspondientes a la región del hueso infectado, al cierre de la abertura con gasa vaselinaday la inmovilización de la extremidad afectada mediante un gran vendaje de yeso
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Tratamiento
Osteomielitis crónica:METODO DE ORR - TRUETAJosep Trueta continuó las investigaciones de Orr en la práctica de la
cirugía civil, que después aplicaría a la cirugía de guerra, hasta estructurar la cura en cinco puntos esenciales, que Trueta se hará famoso:1. Limpieza de la herida.2. Incisión de la herida.
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Tratamiento
Osteomielitis crónica:METODO DE TRUETA
3. Excisión de la herida.4. Drenaje.5. Inmovilización en el vendaje de yeso.
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Tratamiento
Osteomielitis crónica:METODO DE TRUETA
DEMARCACION CARTOGRAFICA DEL YESO
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Tratamiento
Osteomielitis crónica:
El método de ORR es una cura oclusivapara que drenen las infecciones
crónicasy el método de TRUETA es una técnica
biológica cuya finalidad es la eliminación de
los tejidos desvitalizados.
«Orr trata la infección ya declarada yTrueta previene la infección»
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Tratamiento: Cura de PapineauFASE I: Desbridamiento de los bordes óseos y de los tejidos blandos
desvitalizados.• Curetaje del hueso, limpieza quirúrgica exhaustiva con cepillos quirúrgicos
y soluciones antisepticas, se deja compresas empapadas de ATB con la herida abierta. Se repite proceso en 5 a 7 días las veces que sea necesario.
• Inmovilización con escayola o férula o tutor externo. Papineau y cols.
sugieren clavo intramedular.• Cambios de apósitos cada 4 a 5 días por 3 a 4 oportunidades.
Criterios de evolución: • Normalización de VSG, PCR y cuenta leucocitaria.• Cultivos seriados (mínimo 3 resultados)• Cambios de apósitos entre 3 a 4 veces.
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Tratamiento: Cura de PapineauFASE II: Injerto oseo autologo.
• Extracción de injerto preferiblente de cresta iliaca en laminas de 4 a 5 cm o en forma de escamas.
• Se deja compresas empapadas de ATB con la herida abierta.• El primer cambio de apósitos se realiza a los 4 a 5 días y se coloca en su
sitio el fragmento óseo que no haya podido adherirse. • Luego cambio diario.• Se extirpan los bordes de la herida si la piel tiende a cubrir el tejido de
granulación antes de que haya cubierto el injerto.• Inmovilización con escayola o férula o tutor externo. Papineau y cols.
sugieren clavo intramedular.
Criterios de evolución: • Normalización de VSG, PCR y cuenta leucocitaria.• Cultivos seriados (mínimo 3 resultados)• Cambios de apósitos entre 3 a 4 veces.
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Tratamiento: Cura de Papineau
FASE III: Cobertura cutánea.• En algunos casos la epitelizacion espontanea produce una cobertura
adecuada de la herida.• Se pueden usar diversas técnicas quirúrgicas tales como: injertos cutaneos,
colgajos rotados miocutaneos, colgajos musculares pediculados o colgajos
libres que requieren anastomosis.
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1 - Saucerización• Desbridacion
• Exéresis de los secuestros
• Cicatrización dirigida
– Tejido de granulación
– Afrontamiento de los bordes
– Epidermización
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• Cicatrización dirigida
– Apósitos grasos
– Tejido de granulación
– Afrontamiento de los bordes
– Epidermización
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Colgajos de Cobertura
Ventajas :
• Recubrimiento inmediato
• Revascularización ósea por los vasos del colgajo
• Posibilidad de realizar un injerto óseo en forma secundaria
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Cross-leg : cobertura de la cara anterior de la pierna con un colgajo de la cara posterior de la pierna contra-lateral
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Fístulas Fase 1: curetaje Granulación
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Fase 2: Relleno por Colonización por Epidermización
tejido esponjoso. tejido de granulación. espontánea.
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- Obtención del injerto de las metáfisis óseas a través de orificios en la cortical
- O de hueso cortico-esponjoso de la cresta iliaca
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Fijacion con tutores externos
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Injerto de piel en red
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![Page 62: 12 osteomielitis](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/58ececbb1a28ab544d8b4731/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: 12 osteomielitis](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/58ececbb1a28ab544d8b4731/html5/thumbnails/63.jpg)
Osteomielitis crónica con anquilosis de la rodilla: Papineau
![Page 64: 12 osteomielitis](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/58ececbb1a28ab544d8b4731/html5/thumbnails/64.jpg)
Papineau sobre una pseudoartrosis infectada de tibia
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![Page 66: 12 osteomielitis](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/58ececbb1a28ab544d8b4731/html5/thumbnails/66.jpg)
Tratamiento de una pseudoartrosis infectada con pérdida de sustancia ósea
![Page 67: 12 osteomielitis](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/58ececbb1a28ab544d8b4731/html5/thumbnails/67.jpg)
Pronóstico
O. Aguda
Bueno
O. Crónica
Desalentador
Inf. Prótesis
Reservado
Complicaciones
Absceso ÓseoInfección por gangrena AmputaciónSecuestroFístulaVarias localizaciones óseasAbscesos a distanciaSepticemiaPandiafisitisArtritisOsteítis crónicaAtrofia en el crecimiento de los niños
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Transportación Ósea
Pacientes Osteomielitis Diafisaria
Deslizamiento Óseo fragmentario
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LO MAS ACTUAL… Actualmente grandes casas comerciales - farmacológicas y científicas estudian lo que ellos mismos denominaron BIOFILM
Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de
polímeros extacelulares asociados a una superficie.
Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.
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LO MAS ACTUAL…
BIOFILM
• Dependerá de su localización:
• Las bacterias más externas (población plactónica) muestran un estado metabólico activo y son más susceptibles a los antibióticos
• Las bacterias que viven en el interior del glicocalixsufren una modificación fenotípica y su estado de inactividad energética las hace resistentes a los antibióticos.
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Gracias……..