12 thuoc tro tim

THUỐC TRỢ TIM

Bs. Lê Kim Khánh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1- Phân loại thuốc trợ tim

2- Trình bày: cơ chế tác động, tác dụng dược lý mỗi nhóm.

3- Trình bày các yếu tố liên quan ngộ độc và biểu hiện ngộ độc Digoxin.

TỔNG QUÁT SUY TIM

• Tim không cung cấp đủ sự tưới máu theo nhu cầu cho các cơ quan, đặc trưng bởi:

– Cung lượng tim giảm.

– Tăng sức đề kháng ngọai biên.

– SUY TIM tiến triển:• Tăng áp lực tĩnh mạch ngọai biên phù• Phù phổi.

STAGE DISABILITYCLASS 1 MILD

No symptoms Can perform ordinary activities without any limitations

CLASS 2 MILD

Mild symptoms - occasional swelling Somewhat limited in ability to exercise or do other strenuous activities

CLASS 3

MODERATE

Noticeable limitations in ability to exercise or participate in mildly strenuous activitiesComfortable only at rest

CLASS 4 SEVERE

Unable to do any physical activity without discomfort Some HF symptoms at rest

ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

Hồi phục lại tình trạng suy tim.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:Giảm công (làm việc) cho tim thông qua:-Nghỉ ngơi.-Hạn chế muối.

ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC:-Lợi tiểu.-Giãn mạch: ACEI, Hydralazin, Nitrate….-Thuốc sức co bóp cơ tim (Inotropic (+)): *Glycosides tim (Digoxin…) *Catecholamins (Dopamin…) *Ức chế men Phosphodiesterase(Amrinon,Milrinon)

THUỐC TRỢ TIM

Là thuốc có tác dụng tăng lực co bóp của cơ tim, được chia làm 2 nhóm:

– thuốc loại Glycosid– thuốc không phải Glycosid, có tác dụng làm

tăng lực co bóp cơ tim

1. GLYCOSID TIM • Digitalis: danh từ chỉ chung các Glycosides có cấu

trúc hoá học và t/d trợ tim tương tự dù không cùng nguồn gốc.– Từ lá cây dương địa hoàng:

• Digitalis purpurea ( Digitoxin )• Digitalis Laneta ( Digoxin )

– Từ cây Strophantus gratus (Ouabain )

• Về hoạt chất, các cây trên đều có Glycosid, bị thủy phân, chia làm 2 phần:– phần đường (glycon) không có tác dụng dược lý.– phần không đường (aglycon hoặc genin) có tác dụng trợ

tim.

1785, Dr. William Withering

Hoạt chất Glycosides tim

GLYCOSID TIM-Cơ chế tác dụng

GLYCOSID TIM- Cơ chế tác dụng

1-Ức chế trực tiếp bơm Na+ (Na+,K+-ATPase)/màng tb tăng [Ca2+] nội bào

2- Tăng dòng Ca 2+ vào chậm/pha bình nguyên

Nồng độ Ca 2+/ nội bào gắn kết phức hợp Protein nghỉ, giải phóng sợi Actin gây co cơ.

GLYCOSID TIM-Tác dụng dược lý

*Tại tim:• Tăng sức co bóp cơ tim

• Giảm nhịp tim:– t/d trực tiếp (ức chế giao cảm, giảm tự động

tính tại nút xoang)– t/d gián tiếp (kích thích dây X)

• Giảm dẫn truyền nhĩ thất.

GLYCOSID TIM-Tác dụng dược lý

*Ngoài tim:• Thận: lợi tiểu (giảm phù trong suy tim)

-Digitalis làm CO lưu lượng máu đến thận

-Ức chế ATPase/ màng tb ống thận tái hấp thu Na+ và nước.

• Cơ trơn: co bóp cơ trơn đặc biệt cơ trơn tiêu hóa, khí quản, tử cung (liều độc).

• Thần kinh: kích thích trung tâm nôn/sàn não thất 4

GLYCOSID TIM- Dược động học

• Digitoxigenin (phần Genin của Digitoxin) có 1 nhóm –OH tự do dễ tan trong Lipid, hấp thu hoàn toàn khi uống.

• Uabaigenin (phần Genin của Ouabain) có 5 nhóm –OH tự do, không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải tiêm tĩnh mạch.

• Digoxigenin (phần Genin của Digoxin) có 2 nhóm –OH tự do hấp thu qua đường tiêu hóa tốt hơn Uabaigenin, nhưng không hoàn toàn như digitoxigenin (# 75%).

GLYCOSID TIM- Dược động học

Hiệu quả cực đại (đường uống)

Hấp thu qua

đường tiêu hóa

Thải trừ Chuyển hóa

T1/2

DIGOXIN (DIGITALIN)

4 - 6 h 75 % Thận 5% 1,5 ngày

DIGITOXIN 6 - 12 h 90 - 100 % Thận Gan 7 ngày

OUABAIN Không hấp thu

Thận (dạng còn hoạt tính)

Không chuyển

hoá

6 giờ

GLYCOSID TIM- Chỉ định

1- Suy tim: hiện nay ít sd đơn độc• Hiệu quả nhất với suy tim CO thấp: suy tim do tăng huyết

áp, bệnh mạch vành, xơ vữa mạch, bệnh van tim• Ít hiệu quả hơn với suy tim CO cao: suy tim do cường

giáp, thiếu máu, bệnh cơ tim tắt nghẽn, thiếu B1, nhiễm khuẩn

2- Rung nhĩ có kèm suy tim hoặc không

3- Cuồng động nhĩ

GLYCOSID TIM- Chống Chỉ định

• Block nhĩ- thất độ II, III

• Rung thất (kèm K+/ máu, Ca2+/ máu)

• Nhịp tim chậm (< 70lần/ phút)

• Nhồi máu cơ tim mới xảy ra

• Ngộ độc Digitalis

GLYCOSID TIM- Ngộ độc

Biểu hiện :• Tim: - Rối loạn nhịp (dưới mọi hình thức, thông

thường nhất là ngoại tâm thu thất) - Bloc nhĩ- thất.

• Ngoài tim: (>1%)-Tiêu hóa: chán ăn , buồn nôn, ói mửa,

tiêu chảy….-Thần kinh: nhức đầu, mệt mỏi, buồn ngủ-Thị giác: rối loạn màu sắc, mây mù trước

mắt, sợ ánh sáng.

GLYCOSID TIM- Ngộ độc

Các yếu tố liên quan:• Điện giải: - giảm K+/ huyết.

- tăng Ca+ / huyết.

• Suy thận: do giảm thải trừ, tăng tích tụ trong huyết tương (Digoxin)

• Suy gan (chỉ riêng đối với Digitoxin).

XỬ TRÍ: Dùng kháng thể đặc hiệu antidigoxin (Digibind, Digifab), 1 vial (40mg)/ 0,6mg Digoxin

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỘ NHẠY CẢM VỚI TIM CỦA

DIGITALIS Tình trạng Sự gắn kết của

Glycoside vớibơm Na

Khả năng phục hồibơm Na

Độ nhạy cảmcủa tim vớiGlycoside

Khỏang an tòan của

Glycoside

↑ dòng đi vào của Na+ hoặc ↓ dòng đi ra của Na+:-Chậm nhịp tim.-Đảo nghịch điện thế tim-Thiếu máu cơ tim.-Giảm Oxy máu.

↑ ↓ ↑ ↓

K+/huyết tương thấp:-hạ Kali máu

↑ ↓ ↑ ↓

↓ số lượng bơm Na+:-Nhược giáp.-Tuổi già.

↓ Không thay đổi ↓

↑ tải Calci vào cơ tim:-↑ Calci huyết.-Mất Magné.

Không thay đổi Không thay đổi

↑ ↓

Biến đổi độ nhạy cảm với Digitaliscủa Na+, K+-ATPase:-Trẻ em

↓ Không thay đổi

↓ Không thay đổi

TƯƠNG TÁC THUỐC

• Thay đổi sự hấp thu (thời gian tiếp xúc/Ruột): thuốc kháng Cholinergic.

• Làm biến đổi VK thường trú/R giảm thoái hóa và làm tăng nồng độ Digoxin/máu: kháng sinh (Erythromycin, Tetracyclin, Clarithromycin…)

• Giảm độ thanh thải/thận do ức chế Glycoprotein-P/ống gần: Quinidin, Amiodarone, Verapamil

2. NHỮNG THUỐC LÀM SCBCT

*Ức chế Phosphodiesterase:

ADC Phosphodiesterase

ATP AMP C 5’-AMP(không tác dụng) Hiệu ứng: -tăng co bóp cơ tim -giản mạch Gồm : AMRINON ( Inocor* ) MILRINON ( Corotrope * )


*Ức chế Phosphodiesterase:Chỉ định: Bệnh nhân suy tim không đáp ứng đầy đủ với Digitalis, thuốc lợi tiểu và dãn mạch.


*Thuốc đồng vận giao cảm Dopamin, Dobutamin

Kích thích RC làm tăng sức co bóp cơ tim


• Dopamin :+Liều thấp 2 - 5 g/kg/phút kích thích chuyên biệt Rc Dopaminergic trong thận lưu lượng thận và lượng nước tiểu.

+Liều 5 - 10 g/kg/phút làm tăng lưu lượng tim (t/d )

+Liều cao > 10 g/kg/phút có hoạt tính sức cản ngoại biên (phải hết sức cẩn trọng, theo dõi nhịp tim nhanh khi sd liều > 8 -9g/kg/phút)


Dobutamin (Dobutrex):

kích thích chọn lọc RC 1/ tim

Chú ý:

Không có t/d trực tiếp trên thận không làm dãn mạch thận ( lượng nước tiểu do lưu lượng tim)

CÁC THUỐC khác SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1. ACEI: (cho mọi bn- trừ CCĐ)-Giảm A.II giảm sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh)

-Giảm bài tiết Aldosteron giảm ứ muối & nước (giảm tiền gánh)

-Giảm tái cấu trúc tim (giãn và phì đại thất trái) do tđ Angiotensin II/mô

Phân bố của men chuyển:

Hệ Renin-Angiotensin

mod. from Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993)

R A S

Tuần hoàn (huyết tương) Tại chỗ (mô)

10 % 90 %

Tác động cấp và ngắn hạnTim mạch/

Nội môi thận

Tác động dài hạn“Cơ quan thích nghi“ tại chỗ

hoạt hóa thận độc lập

Thuốc ức chế men chuyển được FDA chấp thuận chỉ định ST tâm thu

TEÂN GENERIC

BIEÄT DÖÔÏC LIEÀU KHÔÛI ÑAÀU

LIEÀU MUÏC TIEÂU

Captopril# CAPOTEN 6.25-12.5 mg x 3/n

50 mg x 3/n

Enalapril# VASOTEC 2.5-5 mg x 2/n 10 mg x 2/n

Fosinopril# MONOPRIL 5-10 mg x 1/n 40 mg x 1/n

Lisinopril# ZESTRIL/PRINIVIL

5 mg x 1/n 20-40 mg x 1/n

Quinapril# ACCUPRIL 5-10 mg x 2/n 20 mg x 2/n

Ramipril ++ ALTACE 1.25-2.5 mg x 2/n

5 mg x 2/n

Trandolapril+

+

MAVIK 0.5-1 mg x 1/n 4 mg x 1/n

KHAÙNG THUÏ THEÅ ANGIOTENSIN II & SUY TIM TAÂM THU

TEÂN GENERIC

TEÂN BIEÄT DÖÔÏC

LIEÀU KHÔÛI

ÑAÀU

LIEÀU MUÏC TIEÂU

Candesartan Atacand 4 mg x 1/n 32 mg x 1/n

Valsartan Diovan 40 mg x 2/n 100 mg x 2/n


2. Ức chế thụ thể Beta:ức chế hđ giao cảm tại tim do phản ứng bù trừ khi lưu lượng tim giảm bảo vệ tim.

*Chú ý khi sử dụng:-suy tim đã ổn định.-sd ức chế Rc chọn lọc trên tim.-khởi đầu liều thấp, tăng liều dần.

BETA BLOCKERS & SUY TIM TAÂM THU

TEÂN GENERIC BIEÄT

DÖÔÏC

LIEÀU KHÔÛI ÑAÀU

LIEÀU MUÏC TIEÂU

Bisoprolol# Zebeta 1.25 mg x 1/n 10 mg x 1/n

Carvedilolξ Coreg 3.125 mg x 2/n 25-50 mg x 2/n

MetoprololSuccinateCR/XL

Toprol XL 12.5-25 mg x 1/n 200 mg x 1/n

NEBIVOLOL ĐƯỢC FDA CHẤP THUẬN 2007


3. Thuốc giãn mạch:-Giãn động mạch: ↓ hậu gánh-Giãn tĩnh mạch: ↓ tiền gánh-Giãn động và tĩnh mạch: giảm ứ máu và tăng lưu lượng tim

4.Lợi tiểu:-Giảm ứ nước và phù

-Chống tác động xơ hóa tim do cường Aldosterone thứ phát

12 thuoc tro tim

Documents