12.lapsus ika depresi somatik
DESCRIPTION
psikiatriTRANSCRIPT
LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWA
Oleh:Ika Niswatul Chamidah
102011101086
Dokter Pembimbing:dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ
Disusun untuk melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember
LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Jalan Teuku Umur gang Pasir Mas no 9
Tegal Besar Jember
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2015 (poli) dan 30 Maret 2015
(Rumah)
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Senin, 30 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi
Saat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien mengeluh
nyeri pada perut bagian ulu hati sejak lama namun memberat 2 tahun yang lalu.
Nyeri ulu hati dirasakan tidak tentu. Pasien merasa ulu hati terasa perih. Pasien
juga sering mual dan perut terasa kembung. Pasien juga mengaku susah tidur,
tidur sering tidak nyenyak. Pasien juga mengatakan nafsu makan berkurang.
Kadang sehari hanya makan 1 kali dengan porsi yang sedikit. 5 bulan yang lalu
1
pasien ada riwayat operasi usus buntu. Pasien mengatakan nyeri di perut bawah
sebelah kanan sejak operasi. setelah operasi kadang perut masih nyeri. Pasien
sudah pernah kontrol ke poli bedah RSD dr. Soebandi dan dinyatakan tidak ada
penyakit/kelainan.
Selain mengeluh nyeri perut, susah tidur dan nafsu makan berkurang, pasien
juga mengeluh sering lemas. Pasien merasa badan lemas dan tidak bertenaga.
Keluhan ini dirasakan sudah lama kira-kira 2 tahun yang lalu. Pasien sering
memeriksakan keluhan-keluhannya ini ke dokter umum, dokter spesialis dan
diberikan obat untuk lambung. Setelah diberi obat pasien mengaku sembuh tapi
nanti kambuh lagi.
Pasien mengatakan bahwa mungkin keluhan ini disebabkan karena stres yang
dirasakannya. Pasien mengaku memiliki masalah keluarga yaitu dengan
suaminya. Pasien mengaku tidak bisa bercerita dengan leluasa karena ada
suaminya.
AUTOANAMNESIS (30 Maret 2015 di rumah pasien)
Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien didampingi oleh anak
pasien yang pertama. Pasien mengaku suaminya belum pulang dari bekerja.
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa bercerita dengan leluasa di depan
suaminya saat di poli jiwa karena suaminya yang pemarah dan suaminya tidak
suka pasien membicarakan masalah rumah tangga nya dengan orang lain.
Pasien mengaku telah diselingkuhi suaminya sejak 20 tahun yang lalu.
Suaminya suka main dan gonta-ganti perempuan. Sejak 10 tahun yang lalu suami
pasien memiliki istri simpanan. Pasien mengaku semua tetangga-tetangganya
sudah tahu jika suaminya suka main perempuan. Suami pasien adalah seseorang
yang keras, pemarah dan ringan tangan. Pasien sering bertengkar dengan
suaminya. Dulu ketika bertengkar dengan suaminya, anak2 pasien terutama yang
kedua selalu membela pasien. Suami pasien dulu juga suka memukul pasien, dan
suka membanting-banting barang2 di rumah. Pasien mengaku sering curhat
kepada adik dan kakak perempuannya tentang permasalahan di rumah tangganya
(pasien adalah anak ke2 dari 3 bersaudara).
2
Pasien mengaku sedih, kecewa dan sakit hati dengan suaminya karena
perlakuannya. Tapi pasien tidak mau meminta cerai. Pasien juga takut kepada
suaminya karena sifat suaminya itu. Pasien memiliki 3 anak yang telah
berkeluarga. Namun anak pasien yang pertama telah bercerai sehingga pasien di
rumah tinggal bersama suami dan anak pertama. Anak pertama pasien adalah
laki-laki dan telah bercerai sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku sedih melihat
anak pertamanya bercerai. Pasien juga sering merasa rindu dengan cucu
pertamanya, namun sekarang tidak pernah bertemu karena cucunya dibawa oleh
mantan menantunya di Surabaya.
Sehari-hari pasien tidak bekerja, hanya bersih-bersih rumah. Pagi setelah
bersih2 rumah biasanya pasien pergi ke rumah anaknya kedua yang tidak jauh dari
rumahnya untuk menjaga cucunya. Pasien mengeluh cucunya yang masih bayi ini
sangat rewel, dan tidur pun harus digendong. Pasien mengaku hubungan dengan
anak-anak dan menantunya cukup baik. Dulu pasien sempat mempunyai usaha
toko kelontong tapi sekarang sudah tutup. Hubungan dengan tetangga juga cukup
baik, pasien dulu sering mengikuti acara/kegiatan di masyarakat namun sekarang
sudah jarang karena pasien merasa mudah lelah saat mengikuti acara-acara
tersebut.
HETEROANAMNESIS (ANAK PERTAMA PASIEN)
Menurut anak pasien, ibunya memang sudah lama memiliki sakit lambung
kira-kira sejak dia remaja (kurang lebih 10 tahun yang lalu). Gejala ini dulu sudah
sering diperiksakan ke dokter baik dokter umum/spesialis penyakit dalam. Diobati
sembuh lalu kambuh kembali. 2 tahun ini pasien melihat ibunya makin sering
susah tidur. Selain itu nafsu makan sangat berkurang. Menurut anak pertama
pasien, gejala ini makin memberat saat dia bercerai dengan istrinya 2 tahun yang
lalu. Ibunya sering mengatakan rindu dengan cucunya yang pertama. Ibunya
memang sayang sekali dengan cucunya tersebut. Namun sejak dirinya bercerai,
ibunya hanya pernah bertemu cucunya 1x karena anaknya dibawa oleh mantan
istrinya di Surabaya.
3
Anak pasien juga mengatakan bahwa hubungan ibunya dengan ayahnya tidak
baik sejak dulu. ibunya sering bertengkar dengan ayahnya. Ayahnya adalah orang
yang pemarah dan suka memukul ibunya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Apendisitis tahun 2014
RIWAYAT PENGOBATAN
Operasi apendisitis tahun 2014
Dokter umum (klinik, Puskesmas)
Spesialis penyakit dalam (RS. Soebandi, RS Bina Sehat)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini
RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Faktor premorbid : terbuka, mudah bergaul
Faktor pencetus : masalah keluarga
Faktor organic : -
Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan suaminya kurang baik,
hubungan dengan anak-anak cukup baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Tanda Vital : TD: 120/80 N: 84x/menit
T: 36,50C RR: 20x/menit
Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, Bising Usus Normal, Timpani
4
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas
2. Status Psikiatri
Kesan : Pasien berpakaian sesuai usianya, rapi dan sopan
kesehatan fisik baik, tidak ada cacat fisik
Kontak : verbal (+)/ mata (+)/ lancar/ relevan
Kesadaran : normal
Afek/Emosi : depresi
Proses Berpikir : bentuk : realistik
arus : koheren
isi : preokupasi (+)
Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)
Kemauan : menurun
Psikomotor : menurun
Intelegensi : dbN
Tilikan : 4 (Menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena
sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien)
IV. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F 32.01 Episode depresi sedang dengan gejala somatis
Axis II : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Axis II
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga)
Aksis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
V. DIAGNOSIS BANDING
F45.0 gangguan somatisasi
5
VI. TERAPI
1. Psikoterapi
a. Meminta pasien untuk mengemukakan semua isi hatinya dan
mendengarkan setiap permasalahan yang diceritakan oleh pasien
tersebut
b. Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan
akibat dari isi pemikiran pasien yang tidak ada bukti medisnya
c. Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia akan sanggup
mengatasi masalah yang sedang dihadapinya.
d. Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan yang dirasakan pasien
(nyeri kepala, mual, pingsan) akan dapat hilang karena bukan
disebabkan oleh kerusakan organik
e. Membantu pasien untuk lebih mengerti dirinya sendiri secara lebih baik
agar ia dapat mengatasi semua permasalahan dan dapat menyesuaikan
diri.
2. Farmakoterapi
Sandepril 50 mg 0-0-1
3. Edukasi
a. Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien
dapat memahami dan menerima keadaan pasien.
b. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian
obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan
dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien
untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien
semakin baik.
c. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada
pasien.
d. Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien
tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan
dirinya sendiri
6
VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam, karena:
Premorbid : memiliki kepribadian terbuka à baik
Perjalanan penyakit : kronik à buruk
Umur permulaan sakit : usia mudaà buruk
Riwayat pengobatan : belum mendapat pengobatanà buruk
Faktor keturunan : tidak ada à baik
Faktor pencetus : diketahui à baik
Perhatian keluarga : tidak baik à buruk
Ekonomi : menengah à baik
Jenis kelamin : perempuan à buruk
7