118776341 lapsus depresi
DESCRIPTION
depresiTRANSCRIPT
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Alamat : Jl. Golf RT 19, Banjarbaru, Kalimantan Selatan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : menikah
Kontrol Poliklinik Jiwa : 27 Januari 2010
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa dilakukan tanggal 27 Januari 2010 pukul 11.00 WITA di Poli
klinik RSUD Ulin Banjarmasin.
Alloanamnesa dilakukan tanggal 27 Januari 2010 pukul 11.30 WITA di Poli
Klinik RSUD Ulin:
Tn. Hendro, umur 39 tahun, pekerjaan petani, pendidikan SMP tidak lulus.
Hubungan dengan penderita : suami
1
A. KELUHAN UTAMA
Susah tidur
B. KELUHAN TAMBAHAN
Tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, jantung berdebar, gelisah, mudah
tersinggung, merasa sedih
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Menurut pengakuan os, sejak kurang lebih 5 hari os susah tidur,
keluhan susah tidur ini sebenarnya sudah dialami sejak 9 tahun yang lalu
setelah melahirkan anak ke-dua. Sering kambuh kurang lebih 2 kali dalam
sebulan yaitu sebelum dan sesudah haid dan setelah melahirkan. Os hanya
bisa tidur sekitar 1 jam menjelang subuh. Saat tidak bisa tidur os melakukan
kegiatan seperti membaca buku, berzikir tetapi os tetap tidak bisa tidur.
Karena tidak bisa tertidur os merasa putus asa terhadap gangguan tidur yang
dialaminya. Os menjadi mudah lemas, gelisah, cemas , rasa sedih, mudah
tersinggung dan jengkel. Os sering merasa jantung berdebar, tengkuk terasa
pegal, nyeri ulu hati dan sakit perut. Menurut os jika ia bisa tidur keluhan-
keluhan tersebut menghilang. Os tidak ada mengamuk, bicara kacau maupun
bicara dan tertawa sendiri. Os tidak ada mendengar bisikan tetapi dulu waktu
os pertama kali mengalami keluhan sekitar 9 tahun yang lalu os pernah
merasa mendengar bisikan yang berisi suruhan bunuh diri dan bila mau tidur
os merasa dilempari dengan batu oleh beberapa orang anak kecil. Menurut os
2
tidak punya masalah dalam keluarga, hubungan dengan suami dan anak-anak
baik-baik saja dan os merasa tidak ada masalah dengan tetangga, os memang
tidak terlalu dekat dengan tetangga. Saat ini os masih bisa melakukan
pekerjaan rumah hari- hari walaupun kurang bergairah.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os pernah masuk rumah sakit Umum Banjarbaru dan R.S. Sari Mulia
dengan keluhan tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan. Tapi menurut
pemeriksaan tidak ditemukan kelainan. Os dan suami menyangkal ada
riwayat trauma kepala, sakit yang serius, kejang, konsumsi obat-obatan
terlarang dan minuman keras. Os mengaku hanya minum obat yang
diberikan oleh dokter maupun bidan. Os sudah pernah berobat keluhannya
ini sejak 9 tahun yang lalu. Os mengalami keluhan ini sejak melahirkan anak
ke duanya. Kurang lebih 5 hari setelah melahirkan os merasa ingin buang air
besar, saat di WC os merasakan ada sesuatu yang memukul perutnya sampai
tembus ke belakang. Os merasa kedinginan dan berkeringat di telapak tangan
serta merasa pusing. Setelah kejadian tersebut os menjadi susah tidur, waktu
tidak bisa tidur os mengaku ada mendengar bisikan-bisikan yang berupa
suruhan yang menyuruhnya untuk bunuh diri. Os juga kadang-kadang
merasa seperti dilempari batu oleh beberapa orang anak kecil, sehingga os
merasa ketakutan. Os kemudian berobat ke Dokter dan pengobatan alternatif.
Setelah itu os mengaku keluhan mulai berkurang. Empat tahun kemudian os
3
kembali hamil dan setelah melahirkan os kembali mengalami keluhan yang
sama. Os kemudian berobat ke RS Sambang Lihum dan mendapat obat
zypras, Natrium diklofenak dan biocombin, setelah 15 hari os kehabisan obat
lalu os minta obat kepada bidan dekat rumahnya dan diberikan alprazolam,
setelah obat tersebut habis os kembali kontrol ke RS Sambang Lihum karena
keluhan tidak berkurang, os kemudian mendapatkan obat, tapi menurut os
obat tersebut tidak mempan lagi, os tetap mengalami kesulitan tidur. Karena
os terus-terusan mengalami susah tidur os kadang-kadang merasa sakit perut
yang menjalar hingga ke dada, leher, ke kepala. Os merasa cemas dengan
penyakitnya, os sering merasa gelisah, merasa sedih, mudah tersinggung,
badan terasa lemah dan kurang bergairah dalam bekerja, nafsu makan
menurun dan kadang-kadang merasa nyeri ulu hati. Os merasa kesal dan
putus asa dengan penyakitnya, os pernah berfikir mau bunuh diri tapi
menurut os belum pernah mencobanya. Bulan Juni 2009 os mencoba berobat
ke poli klinik jiwa RSUD Ulin, os mendapatkan obat dan menurut os
keluhan os menjadi berkurang.
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal
Menurut os tidak tahu tentang riwayat kehamilan ibunya waktu
mengandung os, ibu os tidak pernah bercerita dan ibu os tidak ikut
4
mengantar os saat berobat di Poliklinik RSUD Ulin. Setahu os
dilahirkan secara normal ditolong oleh bidan kampong.
2. Riwayat Masa Bayi (0-1 tahun)
Os tidak tahu tumbuh kembangnya waktu bayi, karena ibunya tidak
menceritakan kepada os.
3. Riwayat Masa Kanak (1-12 tahun)
Pada masa kanak-kanak penderita merupakan anak yang pendiam dan
patuh terhadap orang tuanya.
4. Riwayat Masa Remaja
Os termasuk remaja yang rajin, pendiam
5. Riwayat Pendidikan
Os sekolah di SMP sampai kelas II tapi kemudian berhenti sekolah
karena pindah ke kalimantan selatan mengikuti orang tua merantau.
Selama sekolah, prestasi oscukup bagus, os tidak pernah tinggal kelas.
6. Riwayat Pekerjaan
Os tidak bekerja, hanya di rumah sebagai ibu rumah tangga. Terkadang
os membantu suami bertani.
7. Riwayat Perkawinan
Os telah menikah dan mempunyai 3 orang anak.
F. RIWAYAT KELUARGA
5
Penderita merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Ayah pederita
sudah meninggal dunia. Ibu os saat ini kembali tinggal di pulau Jawa, tinggal
bersama saudara perempuannya yang pertama.
Di rumah, penderita tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya.
Anak laki-lakinya yang pertama telah ikut dengan saudara sepupunya dan
bekerja sebagai pendulang emas. Menurut os tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai keluhan sepertinya. Hubungan antar anggota keluarga
baik. Penderita dibesarkan dalam keluarga yang cukup perhatian,
komunikasi antar anggota cukup baik. Ekonomi keluarga yang cukup
sulit tapi masih bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari, suami os bekerja
sebagai petani. Sedangkan anaknya yang ke dua sekarang duduk di kelas
4 SD. Anak os yang paling kecil berusia 5 tahun dan belum sekolah.
Menurut os anak-anaknya termasuk anak yang penurut kepada orang tua.
Genogram :
6
Herediter (-)
Ket : Laki-laki Penderita
perempuan
G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Os tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Tidak ada masalah
yang serius dalam keluarga. Hubungan dengan suami dan anak-anak tidak
ada masalah. Hubungan dengan tetangga kurang akrab, cenderung cuek dan
jarang berinteraksi. Sumber pendapatan dari hasil pertanian dan ternak.
Untuk memenuhi kebutuhan sehari agak pas-pasan tapi masih bisa
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Untuk berobat os sering harus menjual
ternaknya.
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Penderita menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sakit.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pada saat datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Ulin tanggal 27 Januari 2010
7
Seorang perempuan, sesuai usia, berperawakan agak gemuk, berambut
lurus pendek. Penderita menggunakan baju kaos lengan panjang berwarna
abu-abu dengan celana jeans pendek warna biru malam. Penderita datang
bersama suami dan anak bungsunya.
2. Kesadaran
Baik, kompos mentis
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Koheren.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
6. Kontak psikis
Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan.
B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA
EMPATI
1. Afek : Hipothym
2. Ekspresi afektif : Sedih
3. Keserasian : appropriate
4. Empati : dapat dirasakan
8
C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : jernih
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Orang : baik
- Tempat : baik
- Situasi : baik
3. Konsentrasi : baik
4. Daya ingat
- Segera : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : baik
5. Intelegensi dan pengetahuan umum : sesuai dengan taraf pendidikan dan usia.
6. Pikiran abstrak : baik
7. Kemampuan menolong diri sendiri baik
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Depersonalisasi/derealisasi : Tidak ada
9
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab apabila ditanya
- Kontuinitas : relevan, sesuai pertanyaan
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Waham :tidak ada
Bentuk pikir
a. Autistik : tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Terkendali
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : tidak terganggu
2. Uji daya nilai : tidak terganggu
3. Penilaian realitas : tidak terganggu
H. TILIKAN
Tilikan derajat 5 : menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang
dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irrasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan
hal ini untuk masa yang akan datang.
10
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS INTERNUS
a. Keadaan umum : baik
b. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit
R : 20 x/menit T : 36,50C
c. Bentuk badan : agak gemuk
d. Kulit : sawo matang
e. Kepala
- Rambut hitam, tebal, lurus, tidak alopesia.
- Bentuk normal.
- Wajah simetris.
- Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata tidak
rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air
mata dalam batas normal.
- Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+ normal.
- Kornea : refleks kornea +/+ normal.
- Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada, serumen
minimal.
11
- Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada epistaksis, kotoran hidung minimal.
- Mulut : bentuk normal, mukosa lembab, gusi tidak berdarah dan
tidak bengkak.
- Lidah : tidak kotor, tepi hiperemi, tremor (-).
- Pharing : tidak hiperemi.
- Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran.
f. Leher : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak meningkat,
tidak ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak ada massa dan
tortikolis.
g. Thoraks :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispnoe, ritme
pernafasan normal, frekuensi 20x/menit
Palpasi : fremitus vokal simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing
h. Jantung :
Inspeksi : tidak tampak voussure cardiac, pulsasi ataupun iktus
Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri
Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS kiri
Batas kiri : ICS V LMK kiri
12
Batas atas : ICS II LPS kanan
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada
i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar, simetris
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri
Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites
Auskultasi : bising usus normal
j. Ekstremitas :
- Atas : tidak ada edema dan sianosis , parese (-)
- Bawah : tidak ada edema dan sianosis , parese (-)
B. STATUS NEUROLOGIS
Nervus I-XII : tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Gejala TIK meningkat : tidak ada
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ada
13
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Autoanamnesa
-Os mengalami gangguan jiwa sejak 9 th yang lalu, sejak melahirkan anak ke
duanya. Menurut os kelahiran anaknya normal tapi setelah 5 hari os mulai
mengalami kesulitan tidur. Os sudah pernah dirawat di RSUD Banjarbaru dan RS
Sari Mulya. Tapi dari pemeriksaan os tidak mengalami sakit apapun. Saat
melahirkan anak ke tiga keluhan kembali kumat dan biasanya akan kambuh
kurang lebih 2x dalam sebulan. Os mencoba berobat ke RS Sambang Lihum dan
mendapatkan obat, keluhan berkurang, namun setelah obat habis keluhan
kambuh kembali, menurut os obat yang telah diminumnya tidak mempan lagi,
maka kemudian os memutuskan untuk berobat ke poliklinik RSUD Ulin, os
merasa cocok dengan obat yang diberikan, namun os tidak teratur control ulang
karena biaya.
-Os termasuk orang yang pendiam dan rajin bekerja.
-Tidak ada riwayat herediter dalam keluarga
-Keserasian : appropriate
-Empati : dapat dirasakan
-Kesadaran : jernih
-Orientasi W/T/O : baik
-Konsentrasi : baik
-Daya ingat : baik
14
-Halusinasi : Tidak ada
-Waham : tidak ada
-Tilikan derajat 5 : menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang
dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irrasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal
ini untuk masa yang akan datang.
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I : Gangguan Depresi ringan dengan Riwayat Psikotik
Depresif
b. Aksis II : None
c. Aksis III : None
d. Aksis IV : Masalah Psikososial
e. Aksis V : GAF SCALE 70-61= beberapa gejala ringan dan
menetap,disabilitas ringan dalam fungsi secara
umum masih baik
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan.
15
2. Psikologik
Perilaku dan aktivitas psikomotor Normoaktif, afek euthym, ekspresi afektif
sedih, empati dapat dirabarasakan, daya ingat jangka panjang tidak terganggu,
intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan dan usia,
halusinasi tidak ada, waham tidak ada , tilikan derajat lima
3. Keluarga
Gangguan jiwa yang dialami penderita bermula setelah melahirkan anak ke -
dua.
VIII. PROGNOSIS
a. Diagnosis penyakit : baik
b. Perjalanan penyakit : baik
c. Ciri kepribadian : baik
d. Stressor psikososial : kurang
e. Riwayat herediter : baik
f. Usia saat menderita : baik
g. Pola keluarga : baik
h. Pendidikan : kurang
i. Aktivitas pekerjaan : kurang
j. Ekonomi : kurang
k. Lingkungan Sosial : kurang
16
l. Organobiologik : baik
m. Pengobatan psikiatrik : baik
n. Ketaatan berobat : kurang
Kesimpulan : dubia ad bonam
IX. RENCANA TERAPI
- Psikofarmaka : Clozaril 1 x 25 mg/hari
Stelasin 5 mg 2 x ½ /hari
Trihexyphenidil 2 x 2 mg/hari
Sandapril 1x 50 mg/hari
- Psikoterapi : Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial terapi),
X. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status mentalis menunjukkan
bahwa pasien pada kasus ini menderita gangguan depresif. Secara umum
pedoman diagnosis untuk episode depresif telah terpenuhi, yaitu terdapatnya afek
depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata setelah kerja
sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Selain itu terdapatnya gangguan tidur,
nafsu makan berkurang, adanya gagasan bunuh diri. Keluhan ini sudah
17
berlangsung sejak 9 tahun yang lalu, dan bisa kambuh kurang lebih 2x dalam
sebulan.
Secara spesifik gangguan suasana perasaan ini digolongkan ke dalam
depresi ringan karena adanya gejala utama defresi ditambah dengan dua gejala
lainnya yaitu gangguan tidur dan nafsu makan berkurang. Lama seluruh episode
berlangsung sejak 9 tahun yang lalu, dan Os hanya sedikit kesulitan dalam
pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya. Saat 9 tahun yang lalu
gejala ini lebih berat yaitu os sampai dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan tidak
bisa tidur serta nyeri dada. Saat itu os mengaku mendengar bisikan berupa suruhan
bunuh diri dan sering merasa ketakutan ketika ingin tidur dan os merasa seperti
dilempari batu oleh sekumpulan anak kecil. Ketika berobat ke bagian jiwa os
didiagnosa menderita psikosis defresif. Saat ini os tidak lagi mendengar bisikan
ataupun merasa dilempari batu oleh anak-anak kecil, os cuma masih merasakan
kesulitan tidur, karna kesulitan tidur ini os menjadi gelisah, mudah cemas, mudah
tersinggung dan marah. Os merasa sudah putus asa akan harapan sembuh dari
keluhannya yang susah tidur. Os merasa jengkel dan bosan terhadap obat-obat
yang telah diminumnya
Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalah berupa Farmakoterapi
yaitu Clozaril 25mg 1x1 yaitu sebagai anti psikotik, sandepril 1x50 mg sebagai
pengobatan depresi, stelazine 5mg 2 x ½ tablet perhari (dosis rendah) sebagai
gangguan cemas, tegang, gelisah yang dirasakan os. Bila diberikan dalam dosis
18
tinggi obat ini dapTriheksilfenidil 2 x 2 mg diberikan sebagai obat penyerta untuk
mengatasi efek samping yaitu sindrom parkinson
Rehabilitasi harus sesuai dengan minat dan bakat. Pada pasien ini belum
dilakukan psikotest sehingga belum masuk Rehabilitasi. Pasien masih dalam
pengawasan keperawatan untuk kemudian bisa mengikuti terapi tersebut.
Diharapkan nantinya psikoterapi suportif individu atau kelompok bisa membantu
pada kasus ini dan melakukan bimbingan praktis untuk mengembalikan penderita
kemasyarakat.
Diagnosis banding dari gangguan ini adalah episodik depresif sedang dan
berat dengan atau tanpa gejala psikotik. Pada kasus ini os hanya mengalami sedikit
kesulitan dalam pekerjaan atau aktivitas sehari-hari. Os masih bisa melakukan
urusan rumah tangga walaupun kurang bergairah. Os sudah tidak mengalami
halusinasi lagi sehingga sudah tidak ada lagi gejala psikotik, os tidak ada bicara
kacau, mengamuk, tertawa sendiri.
Berdasarkan riwayat perkembangan penderita dapat diketahui bahwa
penderita mengalami riwayat gangguan psikotik defresif .
19
20