160329+건강의+결정요인과+건강불평등 은상준

건강의건강의 결정요인과 건강불평등결정요인과 건강불평등

질문질문

흡연을 해서 폐암에 걸린 환자는 그렇지 않은 폐암 환자보다 진료비 ( 본인부담금 ) 를 더 내야 한다 ?

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담배 끊으라니까 왜 피워서…자기가 잘못해서 폐암에 걸렸는데 왜 우리가 낸 건강보험료로 진료비를 내줘 ?

끊고 싶었지만 힘들었는데…‘ 핑곗거리’는 없나 ?

폐암의 원인 폐암의 원인 ??

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흡연흡연

개인의 책임 ? vs. 사회의 책임 ?

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http://hostbysite.blogspot.kr/2012/07/blog-post_1214.html

““ 내 고장 담배 구입은 지역경제 활성화에 큰 내 고장 담배 구입은 지역경제 활성화에 큰힘힘 !”!”

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2008 년 09 월 30 일 ( 화 ) 21:51:30 완도신문

담배소비세의 역사 담배소비세의 역사

1989 년 지방자치제 실시와 함께 특별시 , 광역시 외 기초자치단체 ( 시 / 군 ) 지방세 ( 시군세 ) 로 전환

시군 단위 지방세원으로 갖는 장점상당 규모지역 균형징세 부담 적음

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담배소비세 세율 담배소비세 세율 (( 정액정액 ))

제 1 종 궐련 : 20 개피 한 갑에 641 원 1,007 원으로제 2 종 파이프담배 : 50g 당 1,150 원제 3 종 엽궐련 : 50g 당 3,270 원제 4 종 각련 : 50g 당 1,150 원제 5 종 전자담배 : 1ml 당 400 원씹는 담배 : 50g 당 1,310 원냄새 맡는 담배 : 50g 당 820 원

지방교육세 ( 도세 ): 담배소비세액의 50%( 궐련 , 321원 )

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지방세수 중 담배소비세 비중 지방세수 중 담배소비세 비중

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평균 26.4%(8.8%~54.1%)

지방정부의 딜레마 지방정부의 딜레마

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지난해 징수된 지방세 가운데 담배소비세가 차지하는 비율을 보면 수원시가 5 천846 여억원 중 566 여억원으로 9.6%, 안산시 3 천 447 여억원 465 여억원으로 13.4%에 이른다 .이렇다보니 갈수록 강화되는 금연정책 시행에도 불구 , 당장 공공장소의 흡연단속에 나설 수 없는 딜레마가 자리잡고 있다…안산시 관계자도 “단속으로 인해 담배소비세에 영향이 끼칠 수 있어 선뜻 흡연 단속에 나설 수도 없는게 사실”이라고 말했다…경기도 관계자는 “사실 담배소비세가 시 · 군의 중요한 세원임에 틀림없다”면서 “지금같이 어려운 시기에 시장 · 군수들도 이러지도 저러지도 못하는 동전의 양면 같은 경우”라고 밝혔다 .

담배소비세 비중에 따른 국가 금연 프로그램 참여율 담배소비세 비중에 따른 국가 금연 프로그램 참여율

10

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Quartile 1 (lowest) Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 (highest)

Participation in national anti-smoking program (%)

Quartile of the Tobacco Consumption Tax share in local tax

26.4%(average)

(8.8%~20.5%) (20.5%~25.9%) (26.0%~31.0%) (31.1%~54.1%)

담배소비세 비중에 따른 국가 금연 프로그램 참여율 담배소비세 비중에 따른 국가 금연 프로그램 참여율

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Explanatory variable of main interest Model 1Coefficient (95% CI)

Model 2Coefficient (95% CI)

Share (%) of TCT revenue in local tax revenue (in 10 percentage) –0.98* (–1.73, –0.22)

Dummies for quartiles of dependence

1st quartile (8.8-20.5%, Reference) –

2nd quartile (20.5-25.9%) –0.43 (–1.62, 0.76)

3rd quartile (26.0-31.0%) –0.88 (–2.59, 0.83)

4th quartile (31.1-54.1%) –2.36* (–4.58, –0.15)

Notes: Covariates included are population size, per capita local tax, Public Health Center staff size, and local government type. Robust standard errors were used to allow for potential clustering between lower-level local governments from the same upper-level (provincial) local government. * p<0.05.

* 보건소 직원의 숫자가 적은 것도 관련 요인

지방세수 규모와 담배소비세 비중의 관계 지방세수 규모와 담배소비세 비중의 관계

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1 인당 지방세수가 적은 지역에서 담배소비세 비중이 더 높음 ( 보건소 인력도 더 적음 ) 금연 프로그램 활성화의 장벽

우리나라만의 문제 우리나라만의 문제 ??

Yunnan ( 雲南 ) Province, China A production and consumption hub for tobaccoAbout 70% of annual tax revenue from tobaccoLargest concentration of ethnic minorities

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다국적 담배회사의 행태 다국적 담배회사의 행태

The global corporate actors1900 년대 초기 : 3 개 major 담배회사

American Tobacco: the United States, its dependencies, and CubaImperial Tobacco Company of Great Britain and Ireland: the United KingdomBritish American Tobacco(BAT): other countries

Decades of deceit1990 년대 중 ~ 말 : ATC, BAT 의 기밀 내부 문서 공개

건강 위험 , 흡연의 중독성 , nicotine 함량 조작 , 청소년을 목표로 한 marketing

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The tobacco industry’s public promises1950 년대 초 흡연의 건강 위험을 밝힌 과학적 근거가 대중의 주목을 받게 됨담배회사 : 흡연의 건강 위험을 부정하고 자신들이 알고 있던 건강 위험을 은폐하기 위해 회합을 갖고 신문 전면 광고를 통해 적극적인 PR 을 하기로 함

We believe the products we make are not injurious to healthThe tobacco industry has supported totally independent research efforts…the findings are not secretIf our product is harmful, we’ll stop making it

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The tobacco industry’s public denials of the health hazards of smokingThere is no demonstrated causal relationship between smoking and any

diseaseThe flat assertion that smoking causes lung cancer and heart disease

and that the case is proved is not supported by many of the world’s leading scientists

20 세기 말에도 , 주요 다국적 담배회사들은 흡연이 질환을 유발한다는 사실을 여전히 대중적으로 알리지 않으려 하고 있음

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The tobacco industry’s internal acknowledgement that smoking causes disease흡연의 건강 위험에 대해 담배회사가 알고 있었다는 내부 문건이 공개됨

The tobacco industry’s stance on addiction흡연의 중독성을 계속 부인 , 금연의 어려움을 무시 but, 내부 문건 공개It’s fortunate for us that cigarette are a habit they can’t break

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The tobacco industry’s manipulation of nicotine중독성을 이용하기 위해 담배의 nicotine 량을 의도적으로 조작

Lowering nicotine too much might end in destroying the nicotine habit in a large number of consumers and prevent it ever being acquired by new smokers

Ammonia compound 를 통한 담배의 pH 조절pH↑ free nicotine↑ more volatile & physiologically active

The tobacco industry’s targeting of youth대부분의 경우 청소년기에 흡연을 시작함을 알고 있었음내부적으로 청소년을 target 으로 marketing 을 하고자 함

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The tobacco industry’s global strategies전세계 시장에 대해 global 한 관점을 가짐WHO 와 같은 국제기구의 tobacco control 을 방해하기 위한 시도

Summary다국적 담배회사는 점점 더 새로운 시장을 확보하고자 하므로 , 공중보건학자들은 이들의 행태에 대해 이해하여

tobacco control 을 위한 regulation 과 legislation 이 필요함

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담배 소송 담배 소송

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" 흡연과 원고들에게 발병한 특정 폐암 사이에 역학적 인과관계가 인정된다고 하더라도 어느 특정 흡연자가 흡연을 했다는 사실과 위와 같은 비특이성 질환에 걸렸다는 사실만으로 양자 사이의 개별적 인과관계를 인정하기는 어렵다 "

흡연의 비개인적 요인 흡연의 비개인적 요인

소득 · 부 수준직업 수준교육 수준금연 환경 : 금연클리닉 , 운동 등 흡연 대체 이용 등가족 · 사회적 지지 : 스트레스 관리 등사회정책 : 금연 관련 정책

Non-communicable disease 의 10 가지 오해와 진실 (WHO)오해 : 만성질환은 불건강한 생활양식의 결과 & 개인의 책임진실 : 건강한 생활에 공평하게 접근할 수 있고 건강한 선택이 지원되는 경우에만 개인의 책임

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건강위험행태의 격차 건강위험행태의 격차

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Current smoking

High risk drinking

• 흡연 : 국내 남성 사망의 30.1%, 모든 암 사망의 37.3%, 심혈관계질환 사망의 26.7% 에 기여

저소득—고소득 간 흡연율 ( 남성 ) 격차 : 5.7%(’98)~15.4%(’08) 로 12% 내외의 격차 해소(-)

남녀 모두 낮은 학력에서 높은 흡연율

Moderate exercise

Nutritional deficiency• 운동 : 교육 , 소득 높을수록 적절한 운동실천율

• 영양섭취부족률 : 여성 > 남성 , 소득별 격차

McKeown’s thesisMcKeown’s thesis

Thomas McKeownPhysician, demographic historian who had a strong interest in the

relation of class, income, and living environment with healthDepartment of Social Medicine, Birmingham Medical School, UK

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•근세 이후 인류의 폭발적 증가는 일차적으로 전염성 질환에 의한 사망률 감소에 의한 것이다 .•이러한 사망률 감소는 산업혁명에 따른 경제 발전의 결과이다 .•경제발전은 전반적인 생활수준의 향상과 특히 , 영양상태의 개선을 가져왔고 , 질병에 대한 면역력을 향상시켰다 .•다른 요인 , 즉 , 치료 의학 , 위생개혁 , 공중보건 활동 , 세균의 감염력 감소 등의 요인의 효과는 크지 않았다 .


Historical controversyMcKeown: 사회경제적 평등 추구를 위한 정당성의 근거로 사망률 감소를 위해 생활수준 개선과 영양상태 향상 주장

In UKNew Right 의 논지로 흡수

사회보장 정책 , 완전고용 , 소득 재분배 , 무상 공공서비스 (NHS 등 ) 의 가치에 의문을 제기조직화된 사회적 중재보다 고도의 경제 성장이 건강과 복지 향상에 더 중요

In Canada, US, and UK정부 주도의 보건의료서비스 (government-supported medical service)에 대한 회의감을 전파시키는 계기행태에 대한 개인의 책임을 강조하는 경향 (Lalonde 등 ) 이 새로운 이슈로 등장

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Controversies on McKeown’s findingsThe Population History of England 1541-1871 (1981) by E.A. Wrigley & Roger

Schofield인구의 증가가 사망 감소에 따른 것이라는 증거 빈약

The importance of social intervention in Britain’s mortality decline 1850-1914: a reinterpretation of the role of public health (1988) by Simon Szreter

“ 생활수준의 향상 (rising standards of living)” 이라는 개념 불명확19 세기 사망률 양상에 대한 기술 오류깨끗한 식수 , 우유 공급 등의 공중보건 활동이 영양 개선과 함께 사망률 감소에 중요

McKeown’s thesis 의 중요성치료의학이 사망 감소에 미친 영향↓건강과 빈곤 , 경제발전과의 관련성질병의 근본원인 (fundamental cause) 으로서의 사회경제적 요인

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Public health movementPublic health movement

영국 산업혁명농업사회 도시 및 산업사회 : 도시 집중

수공업 공장 : 노동력 유인인구 증가

1680 년 4,900 만 명 (32.4 세 ) 1830 년 1 억 3,300 만 명 (38.7세 )

열악한 노동환경과 불결한 생활환경

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노동자의 건강 악화전염병 창궐런던의 평균수명

젠트리 : 43 세상인 : 30 세노동자 : 22 세

노동자 건강문제의 사회문제화계몽주의의 유산 일부 상류층의 사회개혁에 헌신

사회적 지위를 이용한 하류층 생활 개선을 의무로 인식

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Edwin Chadwick (1800~1890)변호사Bentham 의 공리주의New Poor Law (1834)

Widely hated architect and enforcer최소자격원칙 : 구제 < 노동

지속적 노동력 공급 , 구제 비용 최소화열악한 구빈원 환경신구빈법 자체가 질병의 원인

Starvation불결한 도시환경 가장의 급성전염병 이환 : 해결 필요28

Public health movementPublic health movement Public Health Act (1848)

PurposeTo promote the public’s health and to ensure more effective provision for improving sanitary conditions of towns and populace places in England and Wales

Principles of improving public healthComprehensiveness: Poverty, housing, water, sewerage, environment, safety, foodWho was accountable and penalties involvedStrong local involvement

Role of the stateAs many of the problems affected the population as a whole, then health improvement was the responsibility of national and local government

Organisation of public healthNational and local boards of health: visits and inspectionsAccountable to and funded by the Treasury

법안 시행 5 년 후284 개 소지역의 총 210 만 명 인구에 적용노동자 1 천명 당 연간 사망률 : 30 13영국 전체에 extrapolation: 연간 17 만 명 더 생존 , 평균연령 19 세 연장 (29 세 48 세 )

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건강의 결정요인 건강의 결정요인

Lalonde Report (1974): Health Field Concept

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HealthHealthEnvironment

Human biology

Health care organization

Lifestyles

• 조기사망 : 16.4%• 비용 : 1.6%

• 조기사망 : 9.8%• 비용 : 94.9%

• 조기사망 : 53.5%• 비용 : 1.9%

• 조기사망 : 21.8%• 비용 : 1.6%

선진국들을 대상으로 한 연구에서는 보건의료가 건강수준 향상에 중요한 기여

•Cutler, Deaton, and Lleras-Muney(2006): 최근의 사망률 저하나 수명 연장을 설명할 수 있는 단 하나의 요인을 꼽는 것은 불가능하지만 과학 발전과 기술적 진보가 사망률을 결정하는 유력한 요인이라고 주장

•1960 년에서 2000 년 사이에 미국에서 7 년의 수명 연장이 있었는데 , 그 중 70% 는 심혈관 질환으로 인한 사망률 감소 때문이고 , 심혈관 질환으로 인한 사망률 감소의 약 2/3 는 의학 발전으로 인한 것이라고 추정

건강의 결정요인 건강의 결정요인

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Dahlgren and Whitehead (1991)

사회경제적사회경제적 요인과 건강과의 관련성 요인과 건강과의 관련성

US and Russian Life Expectancy: 1962-1994

32

Notzon et al., JAMA 1998

사회경제적 요인과 건강과의 관련성 사회경제적 요인과 건강과의 관련성

Male CVD Mortality in Russia 1965-1997

33

Rateper

100K

Cardiovascular

Cerebrovascular

Start and endof Gorbachevanti-alcohol campaign

Collapse of USSR

사회경제적 요인과 건강과의 관련성 사회경제적 요인과 건강과의 관련성

심혈관계 질환은 발병에 수년이 걸리는 만성 질환그러면 , 러시아에서의 심혈관계 질환 ( 특히 , 심장질환 ) 의 급격한 변화를 어떻게 설명하여야 할까 ?

심장질환의 병리 (pathophysiology) 는 어떻게 되는가 ?Development of atheroma - atherosclerosisThromboembolic events - rupture of unstable plaqueArrythmia - disturbances to electrical conduction

이들 중 어떠한 과정이 러시아의 급격한 심장질환 변동에 영향을 주었을까 ?계획경제의 파괴 생계 불능러시아 남성 평균 수명 : ’91 년 63 세 ’ 95 년 58 세인구 증가율 : ’90 년 2.4% ’96 년 -5.4%공공의료체계의 붕괴 전염병 창궐 , 자살 및 타살 급증

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GDP/capita and Life ExpectancyGDP/capita and Life Expectancy

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?

고소득고소득 국가 간 평균여명 차이 국가 간 평균여명 차이

선진국에서 소득은 건강과 매우 밀접한 관련성을 갖고 있는 것으로 수많은 연구 ( 개인 수준의 연구 ) 를 통해 밝혀져 있다 .

이상하게도 , 일정한 소득 이상인 선진국에서 , 집단 수준에서의 소득 ( 평균 소득 , GDP per capita) 은 평균여명의 증가에 기여하지 못하고 있다 .

그렇다면 , 선진국들 간의 평균여명의 차이는 무엇으로 설명할 수 있을까 ?

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평균과평균과 분포분포

37

평균 소득

Lo Hi

소득 분포 Lo Hi

소득

평균과분포 평균과분포

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“ 선진국에서의 건강 격차가 소득불평등 자체에 의한 것이라면 , 이는 부의 증가와 절대적 빈곤의 감소에도 불구하고 왜 사회계급 간 건강 격차가 좁혀지지 않는지를 설명할 것이다 .” – Wilkinson, BMJ (1992)

경제위기와경제위기와 건강건강

39Waters et al., 2003

경제위기의 건강 영향 경제위기의 건강 영향 실질 소득 감소 , 계층 간 소득

격차 확대 절대빈곤층 증가 가족 해체로 인한 어린이 , 노인 시설수용 증가

영양상태 악화 값비싼 음식에서 값싼 음식으로 대체원래 값싼 음식을 먹었던 빈곤층의 경우 탄성이 큼 어린이 및 노인의 결식 증가에 따른 영양장애 증가

위생상태 불량으로 인한 전염성 질환 발생 증가 전염성 질환에 대한 국가의 대책 역량 / 대처 능력이 떨어져 있는 상태

보험료 납부 문제로 의료이용 감소 : 의료보험 , 국민연금 체납 중증 질환 발생 시 치료 포기

유병률 증가 스트레스 건강유해행동 ( 음주 , 흡연 , 나쁜 식습관 -폭식 , 결식 , 운동부족 , 마약복용 ) 정신질환 증가 자살률 증가 알코올성 질환 , 영양결핍 증가 만성질환 증가

사망률 증가 실업률과 사망률 간 시간적 지체 (lag)심혈관계 질환 사망률 ( 지연기간 0~5)은 3 년 후 에 증가하고 5~7 년 후에 다시 증가신부전 사망률은 실업률이 가장 높았던 기간으로부터 2 년 후 증가뇌졸중으로 인한 사망률은 2~4 년 후 증가영아사망률은 1~2 년 후 증가 계층 간 차이가 존재 : 취약계층 사망률 증가 - 부유지역이 아닌 빈곤지역에서의 영아사망률 큰 폭 증가

40

19971997 년 년 IMF IMF 경제위기경제위기

41

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000USD

0

1

2

3

4

5

6

7

8%

Per Capita GDP

Unemployment Rate

Khang et al, 2004

Annual per capita gross domestic product (GDP) (1970-2002) and unemployment rates (1980-2002) in South Korea

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1-4 5-910

-1415

-1920

-2425

-2930

-3435

-3940

-4445

-4950

-5455

-5960

-6465

-6970

-7475

-79 80+

Mor

talit

y ra

te ra

tio

1998 2000 2002

Proportional Changes in Age-specific Mortality among South Korean Males, 1996-2002

Proportional Changes in Age-specific Mortality among South Korean Females, 1996-2002

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Mor

talit

y ra

te ra

tio

1998 2000 2002

Joseph Eyer’s Stress ModelJoseph Eyer’s Stress Model

경제호황은 다양한 경로를 통하여 건강에 악영향Toxic substances: alcohol and tobaccoWork pace, work time 의 증가 , overtime 근무의 증가교통량 증가Social intercourse 의 기회 감소 사회적 지지 감소Stress 수준의 증가와 면역 기능의 감소

실업자에서 높은 사망률 경제위기 시 사망률 감소실업자의 사망률 : 6 vs 10 in recessions and expansions비실업자의 사망률 : 4 vs 5 in recessions and expansions실업률 : 7% vs 3% in recessions and expansionsOverall mortality in expansions: 0.97 X 5 + 0.03 X 10 = 5.15Overall mortality in recessions: 0.93 X 4 + 0.07 X 6 = 4.14

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고용 불안정성 고용 불안정성 (job insecurity)(job insecurity)

“Concern about the future continuity of the job” (van Vuuren, 1990)

“Perception of a potential threat to the continuity of the current job” (Heany, Israel & House, 1994)

“Subjectively perceived likelihood of involuntary job loss” (Sverke, Hellgren & Näswall, 2002)실직 : 고용 상태의 즉각적인 변동고용 불안정성 : 미래에 대한 지속적인 불확실성을 포함하는 일상의 경험

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고용 불안정성 고용 불안정성

객관적 (externally attributed) 고용 불안정성노동자가 처한 고용조건이 불안정한 경우

한 달 뒤 대량정리해고를 결행하기로 발표된 사업장의 노동자 , 민영화를 앞둔 공공기관의 노동자 , 특정 라인을 아웃소싱하기로 예정된 공장의 노동자 등주관적 (self-perceived) 고용 불안정성

노동자가 고용상태나 노동과정의 안정성에 대해 불안을 느끼는 것노동자의 고용상태가 전혀 불안하지 않은 상황이라고 해도 전 사회적인 경제위기나 다른 사업장의 대량해고 등을 통해 발생 가능

한 개인이 실제로 경험하는 안정감의 수준과 그가 바라는 안정감의 수준 사이의 격차

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고용 불안정성의잠재적 결과 고용 불안정성의잠재적 결과

실직에 대한 염려 강력한 심리적 타격 일은 경제적 · 사회적 욕구 (need) 를 충족시키는 핵심적인 매개일은 소득의 원천이며 , 사회적 접촉을 가능하게 하고 , 자기 계발을 촉진시키기 때문 실직은 이러한 욕구들을 좌절시키고 재정적 · 사회적 자원을 상실하게 될 수 있다는 위협으로 작용예상되는 스트레스 상황은 실제 경험하는 것만큼 혹은 그 이상으로 불안을 유발

직업 불안정은 안녕 (well-being) 을 해치고 부정적 감정을 유발 개인 수준에서 효과적이고 적절한 대응 전략을 갖추기 어렵게 만듦실직되었을 때 개인은 좌절하거나 새로운 상황에 대처하기 위한 준비를 하는 등 다양한 대응 전략을 구사하게 되지만 , 실직할 가능성만 있는 경우인 직업 불안정 상황에서는 단지 불확실하기만 할 뿐인 것이며 , 결국 불안감이 커지고 불행감을 느끼게 됨

노동 조건의 급격한 변화는 노동자의 건강 수준뿐만 아니라 기업에 대한 태도와 행태에도 영향을 주며 , 또한 기업에게 부정적인 결과를 안길 수 있음

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고용 불안정성의잠재적 결과 고용 불안정성의잠재적 결과

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• 각 범주에 대한 연구들로 meta-analysis 한 결과 , 작업 불안정성은 개인뿐만 아니라 조직에게도 부정적인 결과 : 단기 및 장기 반응 모두

• 작업 불안정성은 직무 만족도 (job satisfaction), 직무 참여도 (job involvement), 조직에 대한 헌신(organizational commitment), 신뢰 (trust), 육체적 건강 , 정신적 건강 , 직무 수행도 모두에 부정적인 영향

고용 불안정성에 의한 건강악화 고용 불안정성에 의한 건강악화 영국 PSA(the Property Services Agency) 민영화

PSA: 런던시내 공공건물의 설계 , 건설 , 유지를 담당하는 부서1990 년 ~1991 년 사이에 6 개 영역으로 분리되고 이 중 건물유지 부서는 93 년에 민영화1992 년 민간매각을 공고하면서 전원 고용승계가 약속되었으나 , 민간매각이 완료된 1994 년에 조사한 바로는 전체의 3.5% 만이 실제 고용승계가 되었고 , 41%는 실업자가 되었으며 , 나머지는 이직하거나 비정규직으로 전환

직업 불안정성의 요소가 전혀 존재하지 않았던 1988 년 이전에 PSA 를 포함하여 총 20 개 부서의 런던시내 사무직 공무원들을 대상으로 설문조사와 건강진단을 실시PSA 공무원들의 주관적 ·객관적 건강상태가 타 부서직원들에 비하여 우수하였고 , 흡연 · 음주 · 규칙적 운동 등 건강관련행태가 바람직

1990 년 , PSA 가 6 개 영역으로 분리되면서 장차 민영화가 이루어질 것이라는 소문이 떠돌던 고용불안기에 다시 조사한 결과 , 건강관련행태가 변화하지 않았는데도 불구하고 각종 건강지표들이 악화되는 양상 조사대상 20 개 부서 중에서 PSA 만이 민영화되었으며 , 민영화가 종료된 후

1994 년에 다시 조사PSA출신들은 과다한 수면 , 혈중 콜레스테롤의 증가 , 체중증가 등 객관적 건강지표 뿐만 아니라 자가 건강평가 수준 , 만성질환 증상 , 정신건강상태 등의 주관적 지표 , 그리고 이혼 및 별거 등 사회적 건강지표들에서도 열악한 상태

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고통의 불평등 고통의 불평등

영국

48

• 1975 년 전후에는 모든 계층의 고용률이 90% 이상

• 1980 년대에 들어서면서 전 사회적 실업이 증가함에 따라 각 계층간의 고용률 차이가 현저해져 1985 년경 ‘ 1집단’의 고용률은 여전히 95% 를 상회하였으나 ‘ 4집단’의 고용률은 70%대로 대폭 하락

• 동일계층에서도 만성질환을 가진 사람들의 고용률이 현저히 감소

• 질환을 가진 사람들이라 해도 ‘ 1, 2집단’에 비해 ‘ 3, 4집단’의 노동자들의 고용률이 더욱 심하게 감소

• 건강상태에 의한 고용불평등 및 이에 대한 계층별 불평등이 이중으로 존재

• 1980 년 이후 만성질환 때문에 고용되어 일하지도 못하고 구직활동도 하지 못하는 ‘경제적 비활동인구’의 급증 , 특히 ‘ 3,4집단’에서의 대폭 증가

자신을넘어선 파급효과 자신을넘어선 파급효과

실업률과 자살률

49

• 고용 불안정상태의 노동자 가족은 병원을 더욱 자주 이용하며 , 가정 내에서의 긴장감이 증가하고 , 여성 노동자의 경우에는 저체중아 출산이 증가

• 영국 : 실업자의 비율이 높아질수록 자살률이 증가

정치체계와정치체계와 건강건강

정치체계 분류 : 복지체계 확립시기인 1945 년 ~1980년 간 가장 많이 집권했던 ( 단독 혹은 연합집권의 주요 파트너로 ) 정당의 정치적 지향에 따라사회민주주의 social democratic: 스웨덴 , 핀란드 , 노르웨이 , 덴마크 , 오스트리아기독민주주의 ( 기독교적 전통의 보수당 ) Christian democratic: 벨기에 , 네덜란드 , 독일 , 프랑스 , 이탈리아 , 스위스자유주의 liberal: 미국 , 캐나다 , 아일랜드 , 영국파시스트 fascist: 스페인 , 그리스 , 포르투갈

50

정치체계와정치체계와 건강건강

사회민주주의가장 광범위한 복지 체계 : 높은 노동조합 조직률 , 높은 사회보장 지출 , 높은 조세 , 보건서비스 , 교육 , 복지 등 높은 공공 고용률전국민 공공의료보장프로그램완전고용정책 : 낮은 실업률여성의 높은 노동시장 참여율 및 고용률낮은 가구당 소득 불평등 , 많은 취약계층 지원 서비스

51

• 정치적 변수들은 국가의 소득과 사회 불평등 수준 및 건강 지표에 영향을 미치는 데 중요

• 정치 세력들은 계급의 이해와 재분배 정책에 대해 서로 다른 이해를 갖는 사회 세력의 이해를 대변

• 노동 운동과 사회 민주주의 정당들은 일반적으로 더 나은 건강 지표에 기여하는 재분배 정책을 가장 적극적으로 시행

• 노동 운동과 사회 민주주의 정당의 힘이 약한 국가들에서는 재분배 정책에 미온적 , 나쁜 건강 결과

• 기독 민주주의 정당들은 절충적인데 , 재분배 정책은 사회 민주주의 국가보다는 미약했고 , 자유주의 국가보다는 강했으며 , 소아와 노인에 대한 care 를 가족 , 특히 여성에서 과중하게 부담

미국의 의도적손상 미국의 의도적손상 ((살인살인 ++ 자살자살 )) 에 의한 사망 에 의한 사망

52

그래프상 1 명 = 현재 미국 3 억 인구 중 3 천 명이 더 사망하는 것

15.6/10만

21.9

17.4

26.5

15.0

WW2

23.2

16.0

17.2

현재 기준 (3 억 명 ) 79,500 명 / 년 초과

사망

34,500 명 /년 미달

사망• 공화당의 집권 : 전염병 유행 (epidemic)

• 장기집권 용량 - 반응 관계 : 증가 · 감소 기울기 증가

• 만약 공화당만 집권했다면 ? 2007 년 의도적 손상 사망률 = 35.5 명 /10 만 명 106,500 명 초과 사망

우리나라 자살률 우리나라 자살률

53

• 자살률 증가율

김대중 , 노무현 집권기 : 1.17 명 /10 만 명 / 년

이명박 집권 3 년간 : 2.13 명 /10 만 명 /년 482 명 / 년 초과 자살 사망

동네에 따라 수명이 다르다 동네에 따라 수명이 다르다

54

• 5 년간 (2000~2004) 전국 시군구 사망등록자료 분석 : 성 · 연령 표준화 사망률

• 1 위 서초구 (1,772 명 /10 만 명 ), 2 위 과천시 , 3 위 강남구

• 최하위 합천군 3,547 명 /10 만 명 : 서초구 2 배 이상

• 강북구 2,334 명 - 강남구 1,809 명 = 525 명

• 525 명 X 36 만 명 ( 강북구 인구 ) = 1,890 명

• 1,890 명 /5 년 = 378 명 / 년

강남구에 비하여 강북구에서는 강북구 주민 378 명을 가득 태운 점보여객기가 매년 추락하는 것과 같다 .


552005-2010 년 사망원인통계와 주민등록인구 자료 , 6 개년 묶음 분석

133.6 명 /10 만 명

서울시 자치구별 연령표준화 사망률 (2005-2010)


56

서초구 사망률 대비 서울시 자치구별 초과 사망자수

2005-2010 년 사망원인통계와 주민등록인구 자료 , 6 개년 묶음 분석초과사망자수 : {(2005-2010 년 구별 연령표준화 사망률 )-(2005-2010 년 서초구 사망률 )} x 2007 년 구별 인구수

서울특별시 전체에서

8,762 명의 초과 사망


서울시 424 개 동에서의 초과 사망자수 ( 명 )

57

명

연간 16,475 명 초과 사망 ( 서울시 연간 총 사망자의 43%)


자치구별 동별 표준화 사망비 분포

58

격차 : 2.17배 격차 : 1.28

배

격차 : 1.27배


59

강남구 압구정동 , 청담동 성북구 삼양로 주변

• Compositional effect ( 구성효과 ): 지역의 구성원이 다르기 때문에 나타나는 지역별 차이

• Contextual effect(맥락효과 ): 지역사회 자체가 독립적으로 미치는 영향 맥락효과는 개인 수준에서 조정됨

• 강남구의 건강수준은 강북구보다 높다 . 연령의 차이를 보정한 후에도 서울시의 건강수준은 다른 시 · 도보다 높다 . 이러한 차이가 왜 발생하는가 ? 우리가 살고 있는 지역에서 도대체 무슨 일이 벌어지고 있는가 ?

• 지역간 건강수준의 차이는 크게 두 가지 요인으로 설명할 수 있다 . 첫째 , 지역에 사는 사람들의 구성이 다르기 때문이다 . 강남구에 사는 사람들은 교육수준이 높고 좋은 직업을 가지고 높은 소득을 올리는 사람들이 상대적으로 많다 . 교육수준 , 직업계층 , 소득수준은 모두 건강수준과 밀접한 관련성을 가지고 있기 때문에 , 이들 특성을 가진 사람들이 상대적으로 많은 강남구의 건강수준은 높게 된다 .

• 둘째 , 지역 자체의 효과이다 . 예컨대 인구당 담배 소매점수가 강남보다 강북지역에 많을 수 있다 . 또한 강북보다 강남지역에 인구당 운동시설이 더 많을 수 있고 , 이는 지역 간 운동실천율의 차이로 귀결될 수 있다 .

먹고사는데 급급… 폐암 · 간질환 사망 . 한겨레 2006-01-15

부모의 지위는아이의 건강지수 부모의 지위는아이의 건강지수

60

• 저체중아 : 출생체중 <2,500g

• 극소 저체중아 : 출생체중 <1,500g

• 초극소 저체중아 : 출생체중 <1,000g

• 출생체중 : 어머니의 영양상태와 물질적 환경을 반영 건강불평등 지표

부모의 지위는아이의 건강지수 부모의 지위는아이의 건강지수

61

• 아버지가 비육체적인 직업을 가진 경우에 비해 육체적인 직업을 가졌다면 남아의 사망위험이 1.4 배 , 여아에서는 1.5 배 높았다 .

• 아버지의 교육수준이 대학 이상인 경우에 비해 고등학교 , 중학교 , 무학 · 초등학교인 경우 각각 1.2, 1.8, 2.6 배로 어린이가 사망할 가능성이 높은 것으로 나타났다 . 어머니의 교육수준에서도 어린이 사망률이 각각 1.2, 1.7, 2.9 배로 더 높았다 .

저체중아 재활치료 정부지원 전혀없어 . 한겨레 2006-01-16

• 임신 중 노동강도 , 야간노동 , 장시간 노동

산모의 주당 노동시간 40 시간 이상인 경우 미만보다 저체중아 출생률 50% 증가

• 불안정한 주거공간 , 불충분한 영양 섭취

• 부적절 · 부족한 재활서비스

교통사고도유전 교통사고도유전

62

• 아버지의 학력이 낮은 아이일수록 어린 나이에 사망할 확률이 높고 , 그 원인의 절반 이상은 교통사고 ·추락 등 사고

• 25~44살 성인에서도 여전히 교통사고를 포함한 사고가 18.3% 로 가장 높은 비중

• 같은 연령대의 여성 집단에서는 자살(11.4%) 이 오히려 교통사고 등을 포함한 사고 (10.4%) 보다 높은 비중

• “북미나 유럽의 연구에서는 심근경색이나 협심증 같은 허혈성 심질환 등이 계층별 사망위험비 차이를 만드는 주요한 요소로 보고됐지만 , 우리나라에서는 남녀 모두 3% 정도로 비중이 낮았다 . 오히려 44살 이하 연령대에서 대체로 운수사고를 포함한 사고성 손상이 총사망 불평등에 가장 큰 영향을 미쳤다”

교통사고 사망률도 유전되는 더러운 세상( 한겨레 21 2010-12-31)

정신건강의굴레 정신건강의굴레 , , 비정규직비정규직

63

• 우울증 유병률 : 정규직이 15.7% 로 가장 낮고 , 계약직이 16.3%, 일용직이 22.7%로 가장 높았다 . 정규직 이외의 고용형태를 모두 비정규직으로 재분류해 분석했을 때는 비정규직의 우울증 비율은 17.1% 로 나왔다 .

• 성인 우울증 평생유병률 : 3.3%~5.6%

OECD OECD 국가 자살률의 경시적변동 국가 자살률의 경시적변동

66

연령군별 자살률의 경시적변화 연령군별 자살률의 경시적변화 (1983~2011)(1983~2011)

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* Age was adjusted to 2000 population census in KoreaSource : Korea statistical information service, 2010

Men Women

• 2010 년 자살 사망자 수 : 15,566 명 (’00 년 대비 141% 증가 ) 사망률 10 만 명당 31.2 명 (일평균 42.6 명 )

• 선진국 : 젊은층보다 노인층 자살률 낮음

• 한국 : 65 세 이상 자살률 10 만 명당 72 명 (2배 ), 80 세 이상 자살자 수 1,119 명 (청소년의 3배 )

• 노인 자살성공률 31.4%( 다른 연령층의 4 배 )

• 실직이나 퇴직 이후 생활고 , 건강 악화 , 외로움 , 우울증 등 경제적 빈곤이 근본 원인 : 노인 빈곤율 48.5%(OECD 평균의 3.4 배 )

한겨레 : 2012.09.09

자살자의 특성 자살자의 특성

자살생각 : 과거 1 년 사이에 죽고 싶다는 생각을 해본 적이 있다남성 소득 하위 25%: 13.0%( 상위 25% 의 4.0% 보다 3 배 이상 )여성 소득 하위 25%: 25.0%( 상위 25% 의 11.9% 보다 2 배 이상 )소득이 내려갈수록 증가

자살 : 교육 수준30 대 : 가장 큰 학력별 자살률 격차

대졸 이상 : 10 만 명당 7.9 명 초졸 : 10 만 명당 121.4 명 (15.3배 )20 대

대졸 이상 : 10 만 명당 11.5 명 초졸 : 10 만 명당 85.4 명 (7.4 배 )70 대 : 가장 작은 학력별 자살률 격차

대졸 이상 : 10 만 명당 28.4 명 무학 : 10 만 명당 80.0 명 (2.8 배 )

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자살자의 특성 자살자의 특성

자살 : 직업 ( 남성 )고위공직자 · 관리자의 표준화 사망률 : 10 만 명당 2.3 명 농업인 : 10 만 명당 56.5 명 (20 배 이상 ), 무직 (35.7 명 ), 단순노무직 (30.9 명 )

자살 원인 : 10 년간 (1997~2006) 1321 건의 자살 사건 기록 분석가족 ·애정 문제 : 448 명 (33.9%)심리적 문제 : 401 명 (30.4%)경제적 어려움 : 400 명 (30.3%)사업 실패 (105 건 ·26.3%), 빚 (91 건 ·22.8%), 실직 (45 건 ·11.3%), 생활고 (45 건 ·11.3%) 등질병 등 신체적 문제 : 268 명 (20.2%)사회관계 문제 : 74 명 (5.6%)

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의료이용의 양극화 의료이용의 양극화

70

• 총진료비의 최상위 계층 :최하위 계층 = 1.53 배 (’01) 1.72 배 (’04)

• 비급여 진료비 포함 시 암 환자 입원진료비 격차 증가


표준진료를 받은 백혈병 환자의 발병 첫해 치료비

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중증질환에 대한 법정본인부담률 인하와 본인부담상한제에도 불구하고 ,본인이 직접 부담한 비용이 발병 첫 해에만 4,100 만원 이상자료 : 백혈병환우회의 실제 백혈병 환자 사례


72

• 소득이 가장 낮은 계층이 가장 높은 계층보다 암 발생 위험이 남성은 1.65 배 , 여성은 1.43 배 높은 것으로 나타났다 . 특히 폐암이나 간암의 경우 남성은 최하위층이 최상위층보다 각각 1.75 배 , 2.32 배 많이 걸리는 것으로 나타났다 .

• 이는 사망의 차이로도 이어져 , 소득이 가장 낮은 계층은 가장 높은 계층보다 인구 10만명당 남성은 131.7 명 , 여성은 58.5 명이 더 사망하는 것으로 조사됐다 . 여성의 경우 의료급여 계층이 유방암에 걸리면 최상위층보다 치명율이 3 배 이상 높아졌다 . 다른 질환에 비해 상대적으로 오래 생존하면서 진료비가 많이 드는 병에 걸렸을 때 , 경제력이 뒷받침해 주지 않으면 사망 가능성이 높아진다는 의미다 .

유방암 치료 관둔 김씨 재발↔꾸준히 치료 ·검사 장씨 건강 ( 한겨레 2006-01-22)

• 최상류층의 환자가 암에 걸리고 난 뒤 5 년 동안 100 명이 사망하는 동안 , 소득 100 만원 이하 계층에서는 같은 기간 125 명의 암환자가 세상을 떠났다 . 또 같은 조건에서 의료급여 대상자인 암환자는 147 명이 사망했다 . 가난한 암환자일수록 빨리 사망한다는 뜻이다 .

• 월수입 335 만원 이상의 최상위 계층과 월수입 100 만원 이하의 최하위 계층 중 최상위 계층에서 암이 자주 발생했지만 , 정작 그 때문에 사망한 비율은 가장 낮았다 . 반대로 월수입이 가장 낮은 100 만원 이하 계층에서는 암이 드물게 발생했지만 , 사망한 비율은 가장 높았다 .

• “ 상류층은 꾸준한 건강검진 등을 통해서 암을 발견하면 초기에 수술을 받는 등 치료를 하지만 , 반대로 최하위층은 암을 뒤늦게 발견해서 치료할 시기를 놓치는 경우가 많기 때문일 것으로 추정한다”

암은 만인에게 평등하지 않다 ( 한겨레 21 2010-12-17)


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• 저소득층의 의료 이용량은 지난 97 년 1/4분기에서 2005 년 1/4분기 사이에 43% 줄어든 반면 고소득층의 의료 이용량은 같은 기간에 되려 21% 늘어났다 . 이에 따라 고소득층과 저소득층의 의료이용량 격차는 두 배 정도에서 무려 4 배로 늘었다 . 지난 98 년 3/4분기와 2005 년 3/4분기를 비교한 결과에서는 저소득층도 8% 의 의료이용량이 증가했으나 , 그 증가 폭은 고소득층의 44% 증가에 비해 매우 낮았다 . 여기서 저소득층은 도시근로자 가구를 대상으로 한 것이기 때문에 최극빈층은 아니다 .

유방암 치료 관둔 김씨 재발↔꾸준히 치료 ·검사 장씨 건강 ( 한겨레 2006-01-22)

The Inverse Care Law (Hart JT, Lacet 1971)

•일반적으로 가장 취약하고 사망이 많은 지역은 건강한 지역에 비하여 , 의사의 일이 많고 , 환자가 많으며 , 병원의 지원이 적음 . 또한 이러한 지역의 병원에서도 스텝의 수가 적으므로 의사에게 과중한 업무가 부여됨 . 이러한 것은 병원 건물을 바꾸고 , 스텝을 보충하는 것을 더욱 어렵게 만들게 됨 .


74

• 빈곤에 빠질 가능성

• 빈곤에서 탈출할 가능성 : 건강한 빈곤층이 불건강한 빈곤층보다 2배

• 빈곤의 세습

빈곤층과 부유층이 이용하는 병원이 다르다 빈곤층과 부유층이 이용하는 병원이 다르다

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흑인 AMI 환자의 85% 가1,000 여 개의 병원에서 치료

2,700 여 개의 병원에서는흑인 AMI 환자 치료가 전무

병원의 특성• Lower rates of evidence-based medical treatment• Higher rates of cardiac procedures• Worse risk-adjusted mortality after AMI

빈곤층과 부유층이 제공받는 서비스가 다르다 빈곤층과 부유층이 제공받는 서비스가 다르다

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Predictors of Referral for Cardiac Catheterization

(Source: Schulman et al. The effect of race and sex on physicians’ recommendations for cardiac catheterization. NEJM, 1999;340:618-26.)

Reperfusion Therapy in Medicare Beneficiaries with AMI

(Source: Canto JG., Allison JJ., Kiefe CI., Fincher C., Farmer R., Sekar P., Person S., Weissman NW. Relation of rave and sex to the use of reperfusion therapy in Medicare beneficiaries with acute myocardial infarction. NEJM, 2000;342(15):1094-100.)

의료기관 간 진료 수준 격차 의료기관 간 진료 수준 격차

병원별 급성심근경색 중증도 보정 사망률

77

0

5

10

15

20

25

30

35

40

병원 사망률

사망률 (%)

• 병원 사망률 중간 50% 구간 (IQR) - 한국 (’08): 7.6% (4.7~12.3%)- 미국 (’06): 2.1% (14.7~16.8%)

• 병원 간 사망률 변이 (최대—최소 비 ) - 한국 (’04): 44 배 (1~40%)- 미국 (’06): 2 배 (10.6~21.6%)

우리나라 : 건강보험심사평가원 (2005, 2009)미국 : Krumholz 등 . Reduction in Acute Myocardial Infarction Mortality in the United States(2009)

의료기관 간 진료 수준 격차 의료기관 간 진료 수준 격차

원내 사망률 변이

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Average Mortality (29.4%) Average Mortality (29.4%)

Low MortalityLow Mortality (24.2%)(24.2%)

High Mortality (36.4%)High Mortality (36.4%)

Hospitals ≥ 700 BedsHospitals ≥ 700 BedsHSMRHSMR

진료비가 비싼병원이좋은 병원인가 진료비가 비싼병원이좋은 병원인가 ??

병원 간 진료비와 사망률 차이

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대상 - 700 병상 이상 병원- ’08 년 진료비 청구 및 사망자료

위험도 보정 Modified Elixhauser Index

사망률 최대 10.32%최소 2.43% 4.25 4.25 배 배

진료비 최대 6,612 ( 천원 ) 최소 3,341 1.98 1.98 배배

소득 하위 소득 하위 20%20% 의 인생 의 인생

아동기생후 28 일 내 사망할 확률 : 대졸 아빠의 2.8 배 , 대졸 엄마의 3.2배 , 사무직 아빠의 1.5 배 , 사무직 엄마의 1.2 배9 살 전 사망할 확률 : 대졸 아빠의 3.0 배 , 대졸 엄마의 3.4 배 , 사무직 아빠의 1.5 배 , 사무직 엄마의 1.2 배5 살 전 사고로 사망할 확률 : 소득 상위 20% 보다 2.3 배 , 육체노동 아빠인 경우 사무직 아빠보다 66% 높음 , 대졸 이상 엄마인 경우 62% 낮음 , 시골 거주 시 대도시보다 2.3 배 , 중소도시보다 61% 높음사무직 아빠 , 대졸 엄마 , 대도시 거주 , 상위 20% 내 소득인 아이보다 사고로 사망할 확률 : 23 배1 만 명당 암 사망률 : 중졸 아빠 8.64 명 vs. 대졸 아빠 3.25 명 , 중졸 엄마 11.92 명 , 대졸 엄마 3.19 명 , 육체노동 아빠 3.96 명

vs. 사무직 3.37 명 , 육체노동 엄마 4.08 명 vs. 사무직 엄마 2.99명 백혈병 발생 확률 : 대졸 엄마의 1.43 배81

소득 하위 소득 하위 20%20% 의 인생 의 인생

청소년기10 대에 사망할 확률 : 소득 상위 1/3 의 1.65 배

사고 1.79 배 , 교통사고 2.31 배 , 자살 1.37 배경제수준 상위 20% 동네보다 남자 38%, 여자 42% 높음

성인기30~64 세에 사망할 확률 : 소득 상위 25% 의 1.59 배 ,

교통사고 2.26 배표준화 사망비 : 무직은 사무직의 5.35 배 , 소득 하위 25% 는 상위 25% 의 3.4 배

노년기사망할 확률 : 고소득의 1.29 배당뇨 발생률 : 어릴 적 굶은 경험자 18.4% vs. 무경험자 11.9%

82

건강수명 격차 건강수명 격차

83

• 건강수명 : 전체 수명 가운데 아프지 않고 건강하게 활동할 수 있는 삶의 기간

2005 년 0 세 기준 : 기대여명 78.7 세 vs. 건강수명 68.6 세 10.1 년은 노환이나 질병 이환 기간

• 남성 : 초졸 vs. 대졸 건강수명 격차 16.6년 , 기대여명 격차 14.2 년

교육 수준이 높으면 수명뿐 아니라 건강수명도 더 연장

• 격차의 의미 : 2009 년 출생아의 기대수명은 3대 사망원인 (악성신생물 , 뇌혈관질환 , 심장질환 ) 을 제거할 경우 , 남녀 각각 8.7 년 , 6.6 년 증가 (악성신생물 ( 암 ) 이 제거 시 남자가 4.9 년 , 여자가 2.8 년 기대수명이 증가 )

건강 불평등 건강 불평등 vs. vs. 비형평비형평

불평등 (inequality) = 차이(difference), 부등(disparity), 변이 (variation)관찰결과에 근거

가난한 사람은 부자보다 일찍 죽는다 .낮은 사회계층의 신생아는 출생 시 체중이 덜 나간다 .흡연자는 비흡연자보다 더 잘 폐암에 걸린다 .여성은 남성보다 오래 산다 .

비형평 (inequities) = 불공정 (unfairness)윤리적 판단에 근거

가난한 사람은 부자보다 일찍 죽어야 하나 ?낮은 사회계층의 신생아는 출생 시 체중이 덜 나가야 하나 ?흡연자는 비흡연자보다 더 잘 폐암에 걸려야 하나 ?여성은 남성보다 오래 살아야 하나 ?

84

건강 불평등의 기전 건강 불평등의 기전

85

사회구조

사회경제적위치

위험요인폭로

질병손상

사망

위험요인 폭로 수준을변화시키는 과정

취약성을 변화시키는 과정

사회계층 형성과정

위험요인 폭로에 차이를일으키는 기전

특정 위험요인의건강 영향

질병 발생과정

Adapted from Diderichsen (2000)

타이타닉호타이타닉호

88

1/6=

0/24=

52/79=

• 왜 낮은 계층이 더 많이 죽었나 ?

Drowning gene?

스트레스가 많아서 ?

수영실력 부족 ?

특정 사회의구조

해당 사회구조에서 살고 있는 수많은 사회계층

특정 자원의 분포 Lifeboats

Socioeconomic disparities in the fatality rates

불평등한데 어쩌라고 불평등한데 어쩌라고 ??

차이 vs. 균등 = 경쟁 vs. 협력불평등한 상황으로부터 기대할 수 있는 긍정적 효과는 ?

불평등은 생산성을 향상시킨다임금 격차 등 경쟁 강화 업무 성과 증대 생산성 향상성적 서열화 등수 경쟁 학습 열중 학업성취도 향상불평등과 경쟁은 개인이 ‘최선’을 다하도록 자극한다

정말로 불평등은 생산성을 향상시킬까 ?

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메이저리그메이저리그

90

• MLB: NBA, 유럽 3 대 축구 리그와 더불어 고액 연봉 스포츠

팀 연봉 : LA 다저스 2 억 2 천만 USD, 뉴욕 양키즈 2 억 USD 등

개인 연봉 : 잭 그레인키 2 천 6백만 USD, 클리프 리 , 라이언 하워드 2 천 5백만 USD 등

연봉과팀성적 연봉과팀성적

팀 내 연봉 격차 증가 팀 성적 향상 ?팀 내 연봉 격차가 클수록 선수 개개인의 성적은 더 나쁨불평등이 심한 팀일수록 승리하는 경기가 더 적고 , 관중 동원으로 올린 재정 수입 더 나쁨연봉의 분산 정도가 1.6% 증가할 때마다 팀 승률 26% 하락 , 관중동원력 41% 감소왜 ?큰 연봉 격차 선수들이 최선을 다하도록 자극하기보다는 불공정하다는 느낌 , 불만족 , 분노 유발 등 의욕 상실 성적 저하더블플레이 , 번트 등 팀 워크에 대한 협동 의욕을 저해연봉 상승을 위해 개인 성적 제고에만 집중 , 팀 목표 도외시불평등한 보상은 협동과 팀을 우선시하는 태도에 악영향 , 공동의 목표를 덜 지향하게 하며 사회적 유대를 손상

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연봉과팀성적 연봉과팀성적

92

• 한국 프로야구 1998~2009 년 12 년간 8 개 구단

팀 승률 : 팀 연봉 수준과 양 (+) 의 관계 , 팀 내 임금 격차의 크기와 음 (-) 의 관계

경쟁이 심해질수록 성과는떨어진다 경쟁이 심해질수록 성과는떨어진다 : ‘n : ‘n 효과효과’’

경쟁자 수와 시험 성적SAT 시험장에 수험생 수가 많을수록 평균 점수 하락경쟁 증가 ? 많은 수험생으로 인해 주의 산만 ?

가능한 빠른 시간에 푸는 간단한 문제로 혼자 시험 경쟁 수험생 수를 가상으로 알려줌 : 10 명 vs. 100 명시험 문제 완료까지 시간 : 10 명 < 100 명

가상 경주경주에 참가하는 사람 수 : 50 명 vs. 500 명 가정Q: “ 자신의 보통 달리는 속도보다 얼마나 더 빨리 달릴 것인가”A: “ 평균적으로 50 명 집단의 가상 경주에서 500 명과의 가상 경주에서보다 더 빨리 달릴 것” 경쟁 심화 시 동기 감소경쟁의식이 강한 사람일수록 경쟁 강화 시 성과 감소

다른 사람과 비교를 하는 경향이 강한 사람일수록 500 명과의 가상 경주에서 더 낮은 점수93

불평등의 비용 불평등의 비용

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• 소득 불평등이 증가할수록 정신질환 증가

• 리처드 윌킨슨과 케이트 피켓 : 소득 분배가 불균형할수록 사회의 신뢰도가 낮아진다 (타인 신뢰 : 스웨덴 , 노르웨이 70%, 싱가포르 , 포르투갈 20% 미만 )

불평등의 비용 불평등의 비용

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• 직업 계층은 단순 노동자들은 최하로 , 그리고 전문직에 종사하는 사람들은 최상으로 구분

• 소득이 평등한 스웨덴이 소득이 상대적으로 불평등한 영국보다 사망률이 낮음

• 스웨덴의 최하층이 영국의 최상층보다 사망률이 낮음

• 부모 직업 계층에 따른 1000 명당 영아 사망률

• 스웨덴과 같이 소득의 불평등을 낮춤으로써 최하 계층뿐만 아니라 상류층 역시 그의 긍정적 효과의 수혜자가 될 수 상류층도 소득의 불균형과 계층의 고착화보다는 소득의 불균형을 감소시키는 것이 이익

무엇을 해왔는가 무엇을 해왔는가 ??

국민건강증진종합계획 서울시 건강정책

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건강 불평등 해소는 수사 (rhetoric) 인가 ?수사를 넘는 건강 형평 정책은 어떻게 가능한가 ?

고위험집단접근법 고위험집단접근법

개인에 초점을 두고 , 특정 위험요인을 가진 사람을 대상으로 접근하는 방법

장점개인에게 적합한 중재가 가능대상자 및 의료진에게 동기부여가 용이자원의 비용—효과적 이용높은 편익 : 위험 비

단점대상자 선별의 어려움 및 비용문제 완화 역할 , 일시적개인과 인구집단에게 제한된 영향행태 개선에 부적합

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고위험집단접근법의 함정 고위험집단접근법의 함정

산모 연령에 따른 Down’s syndrome 발생

혈중 cholesterol 농도와 관상동맥질환으로 인한 사망과의 관계에서 relative risk 와 population risk

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Maternal age (years)

Risk of Down’s syndrome per 1000 births

Total births in age group (as % of all ages)

% of total Down’s syndrome occurring in age group

<30 0.7 78 5130-34 1.3 16 3035-39 3.7 5 1640-44 13.1 0.95 11≥45 34.6 0.05 2All ages 1.5 100 100

인구집단인구집단 접근법접근법

발생률에 영향을 미치는 요인에 초점을 맞추고 , 전체 인구집단의 평균을 이동시키기 위해 노력

장점급진적인구집단에 대해 큰 영향행태 개선에 적합

단점개인에게 적은 편익 (“prevention paradox”)대상자 및 의료진에게 동기부여 곤란낮은 편익 : 위험 비

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Prevention paradoxPrevention paradox

Definition인구집단 전체에 특정 intervention 을 적용했을 때 , 전체 인구집단에게는 큰 이득을 가져다 주지만 , 그 intervention 에 참여한 개인에게는 매우 작은 이득만을 가져다 주는 현상

ExamplesImmunization: 디프테리아 백신 도입 시 , 1 명의 소아가 디프테리아에 걸리지 않게 하기 위해 600 명이 백신을 맞아야 했다Seat belt: 1 명을 살리기 위해 399 명의 사람들이 평생 안전벨트를 하고 다녀야 한다Life-style change: Framingham heart study 에 따르면 , 1 명의 heart

attack 을 막기 위해 , 49 명이 40 년 동안 매일 다르게 식사를 해야 하지만 , 얻는 것은 아무 것도 없다100

비만 감소를 위한접근법 비만 감소를 위한접근법

101

건강형평성 제고의 이론적 근거 건강형평성 제고의 이론적 근거

102

• 소득↑ 기울기 점차 완만 (점진적 효과 감소 양상 )

• 절대빈곤지역에서는 강한 관계 , 일정 소득 수준 초과 시 기울기 완만

• 빈곤층에 대한 소득 재분배 평균소득 동일해도 기대여명 증가

• 소득 재분배에 따른 기대여명 증가 : 빈곤층 LE 증가 > 부유층 LE 감소

WHOWHO 건강의 사회적 결정요인 위원회 건강의 사회적 결정요인 위원회 (2005-2008)(2005-2008)

한 세대 안에 격차 줄이기“ 건강 불평등은 어떤 면에서도 ‘자연적인’ 현상이라 할 수 없다 . 이는 빈약한 사회정책과 프로그램 , 불공정한 경제 제도 , 나쁜 정치가 결합된 결과물이다”“ 사회적 불평등 (social

injustice) 이 대규모로 사람들을 죽이고 있다”103

WHOWHO 의총괄권고 의총괄권고

105

WHO: WHO: 어떻게어떻게 ??

근거기반민주적 참여와 거버넌스 체계 구축Health in All Policies (HiAP) / inter-sectoral approach

건강영향평가 (health impact assessment)비례적 보편주의

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Health in All PoliciesHealth in All Policies

인구집단의 건강과 건강 형평성 향상을 위해 건강과 관련된 결정에 대해 체계적으로 책임성을 강화할 수 있는 모든 부문의 공공정책에 접근하는 것 (WHO)

보건복지부 혼자서 해결할 수 있는 건강 문제 ?자살 ?손상 ? 교통사고 , 산업재해 , 전쟁과 폭력…비감염성질환 ?감염성질환 ?

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North Karelia, FinlandNorth Karelia, Finland

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식생활 개선 필요 : 채소 , 과일 , 식물성 오일

보건교육 ?

EU 로비 Berry &

Vegetable Project식물성

마가린 개발

낙농업 보조금

정책 변경

캐놀라 오일 생산 품종 개발

건강영향평가건강영향평가

건강영향 (Health Impacts)인구집단의 건강에 대한 정책 , 전략 , 프로그램 및 프로젝트의 직 ·간접적인 모든 영향

건강영향평가 (Health Impact Assessment, HIA)정책 , 프로그램 및 프로젝트가 인구 집단의 건강에 미치는 잠재적 영향과 이러한 영향의 인구집단 내에서의 분포에 대해 평가할 수 있는 절차 , 방법 , 도구들의 조합어떤 정책이나 프로젝트가 이러한 건강의 결정요인들에 미치는 잠재적 영향을 규명하고이로 인한 어떠한 영향이 인구집단에 영향을 미치는지를 확인하며이러한 영향이 미치는 다양한 집단들에 대한 잠재적 영향을 평가함으로써건강 불평등에 대한 잠재적 영향을 분석이를 통하여 부정적 건강 영향을 최소화시키고 , 긍정적 영향을 최대화시킬 수 있도록 정책결정자에게 판단 근거를 제공

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건강영향평가건강영향평가

HIA 의 사례미국 , 캐나다 , 영국 , 호주 , 뉴질랜드 , 태국 등에서 수행 중

국내복지 (드림스타트사업 ), 보건 ( 국립소록도병원의 만성질환관리프로그램 ), 환경 ( 기후변화와 전염병 ), 교통

(KTX)환경보건법 시행령

제한적개발사업 위주 평가 대상 : 산업단지 조성 , 에너지 개발 , 폐기물 ·분뇨 ·축산폐수 처리 시설제한적 평가 영역 : 대기질 및 악취 , 수질 , 소음 및 진동고용 , 교육 등 대상 확대 , 정신건강 등 영역 확대 필요

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비례적 보편주의 비례적 보편주의 (proportionate universalism)(proportionate universalism)

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“ProportionateUniversalism”

Inte

nsity

of S

ervic

e

“Need” or “SES”

South AustraliaSouth Australia 에서 소아발달수준의 사회적 에서 소아발달수준의 사회적불평등불평등

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Social Disadvantage

Deve

lopm

enta

l vul

nera

bility

High Low

High

Low

Targeted Programsby high social disadvantage

Proportionate Universal Programsthat increasingly addresses barriers across the social gradient

Targeted Programsby high developmental vulnerabilityUniversal Programs

Barriers to uptake

건강필요에 비례한 특별한노력을 건강필요에 비례한 특별한노력을

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개인 개인 vs. vs. 사회사회

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유기농 우유 1 병3,200 원

시금치 300g 2,900 원

유기농 사과 1 개 1,700 원

건강을 위한 정책 건강을 위한 정책

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Individual responsibilityIndividual responsibility is important

But the environmentenvironmentmust be supportivesupportive

Healthy public policyHealthy public policy

Make the easy choiceMake the easy choice a healthy choice a healthy choicean unhealthyan unhealthy

160329+건강의+결정요인과+건강불평등 은상준

Healthcare