1721 a 2 manual
DESCRIPTION
PajakTRANSCRIPT
SPT TAHUNAN FORMULIR
1721PAJAK PENGHASILAN PASAL 21l ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK
TAHUN TAKWIMl BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK) YANG SESUAI
l ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELASDEPARTEMEN KEUANGAN R I SESUAI PETUNJUK PENGISIAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP PEMOTONG PAJAK :
NAMA PEMOTONG PAJAK : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT PEMOTONG PAJAK : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KELURAHAN / KECAMATAN : …………………………………………………………………/.……………………………………………………………………………
KOTA : …………………………………………………………………………………………… KODE POS :
NO. TELEPON / FAKSIMILI : …………………………………………………………………/.…………………………………………………………………………….
JENIS USAHA : ………………………………………………………………………………………………………. KLU :
NAMA PIMPINAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A. DALAM TAHUN TAKWIM YANG BERSANGKUTAN TELAH MELAKUKAN PEMOTONGAN DAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26SEBAGAI BERIKUT :
GOLONGAN PEGAWAIJUMLAH JUMLAH PENGHASILAN PPh PASAL 21 / PASAL 26
PENERIMA BRUTO TERUTANGPENGHASILAN (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAUTUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA(THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)(Diisi dari Formulir 1721-A)--------------------------------------- Ø
2. PEGAWAI TIDAK TETAP/PENERIMA HONORARIUMDAN PENGHASILAN LAINNYA / PENERIMAPENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh PASAL 21BERSIFAT FINAL / PEGAWAI DENGAN STATUSWAJIB PAJAK LUAR NEGERI(Diisi dari Formulir 1721-B)--------------------------------------- Ø
3. J U M L A H (1 + 2)----------------------------------------------- Ø
4. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (Diisi dari Formulir 1721-A dan 1721-B)----------------------------------- Ø
5. PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 HARUS DISETOR (Angka a 3 kolom 4 - Angka 4)------------------------------ Ø
6. PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG TELAH DISETOR------------------------------------------------------------- Ø
7. STP PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 (Hanya Pokok Pajak)----------------------------------------------------------- Ø
8. J U M L A H (6 + 7)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø
9. a. PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG KURANG DISETOR (Angka 5 - Angka 8)---------------------- Ø
b. PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR (Angka 8 - Angka 5)-------------------------- Ø
JUMLAH PADA ANGKA 9a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL……………………………………………
B. PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR PADA ANGKA 9 b DIPERHITUNGKAN DENGAN PEMBAYARAN
PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 UNTUK BULAN ……………………………………. TAHUN …………………………..
C. LAMPIRANSELAIN LAMPIRAN 1721-A, 1721-A1, ATAU 1721-A2, 1721-B, DAN 1721-C, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN PULA :1. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 5. DAFTAR BIAYA UNTUK WAJIB PAJAK YANG TIDAK WAJIB
MEMASUKKAN SPT TAHUNAN PPh BADAN2. DAFTAR PEGAWAI TIDAK TETAP YANG PPh-NYA 6. LAPORAN KEUANGAN KERJASAMA OPERASI, DALAM HAL
DITANGGUNG PEMERINTAH PEMOTONG PAJAK ADALAH KERJASAMA OPERASI3. SURAT KUASA KHUSUS 7. FOTOKOPI IKTA KARYAWAN ASING
4. PEMBERITAHUAN PEMBETULAN NAMA DAN ATAU 8. ..........................................................................................................… ALAMAT
D. PERNYATAAN
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUANPERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATASBESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP, DAN JELAS.
……………………....., ……...………………………(Tempat) (Tanggal)
PEMOTONG PAJAK TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
KUASA NAMA LENGKAP DAN NPWP
F.1.1.32.19
LAMPIRAN IFORMULIR
SPT TAHUNAN 1721 - APAJAK PENGHASILAN PASAL 21
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAUTUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN TAHUN TAKWIM
DEPARTEMEN KEUANGAN R I HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP PEMOTONG PAJAK :
NAMA PEMOTONG PAJAK : ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PTKP
N A M A NPWP
NO. PENGHASILAN PPh PASAL 21 PPh DITANGGUNG
URUT BRUTO TERUTANG PEMERINTAH(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH Ø ……………..ORANG- YANG MEMPUNYAI NPWP Ø ……………..ORANG- YANG TIDAK MEMPUNYAI NPWP Ø ……………..ORANG
B. JUMLAH PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAUTHT / JHT YANG PENGHASILAN NETONYA TIDAKMELEBIHI PTKP Ø ……………..ORANG
C. J U M L A H A + B Ø ……………..ORANG
Catatan :1. Pindahkan jumlah orang pada C ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (2)2. Pindahkan jumlah C kolom (4) ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (3)3. Pindahkan jumlah C kolom (5) ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (4)4. Pindahkan jumlah C kolom (6) ke Formulir 1721 huruf A angka 45. Jika ruangan Formulir ini tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk Formulir ini
D.1.1.32.47
l
LAMPIRAN I-A LBR. 1 : UNTUK KPP
SPT TAHUNAN LBR. 2 : UNTUK PEMO-TONG PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 LBR. 3 : UNTUK PEGAWAI
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI FORMULIR
TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU 1721 - A1TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARIDEPARTEMEN KEUANGAN R I TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIM
l BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI
NOMOR URUT : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…………………………………….
NPWP PEMOTONG PAJAK :
NAMA PEMOTONG PAJAK : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…………………………………….
ALAMAT PEMOTONG PAJAK : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…………………………………….
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…………………………………….
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT :
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………………………………..
JABATAN : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………………………………..
STATUS, JENIS KELAMIN, DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/……………. TK/………………. HB/……………
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : ……………………………………………….. S.d. …………………………………………………………..
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : (Rupiah)
1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT -----------------------------------------------------------------------------Ø 1
2. TUNJANGAN PPh ----------------------------------------------------------------------------------------------Ø 2
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DSB -------------------------------------------------------Ø 3
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -------------------------------------------------Ø 4
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA ----------------------------------------------Ø 5
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA
YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -------------------------------------------------Ø 6
7. JUMLAH (1 s.d. 6) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 7
8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR ------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 8
9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7+8) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 9
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 --------------Ø 10
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 --------------Ø 11
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT --------------------------------------------------------------Ø 12
13. JUMLAH PENGURANGAN (10+ 11+12) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 13
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9-13) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 14
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 15
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) -------------------------------------- Ø 16
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ø 17
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (16-17) ------------------------------------------------------------------------------------- Ø 18
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN --------------------------------------------------------------------- Ø 19
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA ------------------------------------------------------------------------------------------ Ø 20
21. PPh PASAL 21 TERUTANG ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 21
22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø 22
23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ø 23
24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI ----------------------------------------------------------------------- Ø 24
a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
25. JUMLAH PPh PASAL 21 -------------------------------------------------------------- 25
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)
26. JUMLAH TERSEBUT a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN......................................TAHUN.....................…
PADA ANGKA 23 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 26
TELAH b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN ........................TAHUN.....................…
…………………………….,. ……………………………………………..
(Tempat) (Tanggal)
B. PEMOTONG PAJAK TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
KUASA NAMA LENGKAP DAN NPWP
D.1.1.32.48
l PENGHASILAN BRUTO
l PENGURANGAN
l PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
Catatan : Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
LAMPIRAN I-B LBR. 1 : UNTUK KPP
SPT TAHUNAN LBR. 2 : UNTUK BENDAHARAWAN
PEMOTONG PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 LBR. 3 : UNTUK PEGAWAI
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 FORMULIRPEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI,
1721 - A2PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYADEPARTEMEN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIMl BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI 2 0 1 0
NOMOR URUT : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : UNIVERSITAS UDAYANA.………..………..………..………..………..………..……
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 0 3 1 5 5 0 7 9 0 5 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
ALAMAT BENDAHARAWAN : Jl. KAMPUS BUKIT JIMBARAN
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : DRA. NI KETUT PURNAWATI, MS
NIP / NRP : 196111051986012001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 6 9 2 7 3 2 1 0 0 9 0 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : PERUM. ALAM SARI PERMAI K-9 PADANG SAMBIAN DPS
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina Tk.I / IV/b
JABATAN : Lektor Kepala
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP: TK/00 TK/…………….. HB/……………..
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2010 s/d Desember 2010
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
1. GAJI POKOK / PENSIUN --------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 35,786,400
2. TUNJANGAN ISTERI ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
3. TUNJANGAN ANAK -------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3) --------------------------------------------------------------Ø Rp 35,786,400
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ----------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL --------------------------------------------------------------------------Ø Rp 11,700,000
7. TUNJANGAN BERAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 579,600
8. TUNJANGAN KHUSUS ----------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 960
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
10. JUMLAH (4 S.D. 9) --------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 48,066,960
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ------------------------------------------Ø 2,403,348
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT -------------------------------------------Ø 1,699,854
13. JUMLAH PENGURANGAN (11+12) --------------------------------------------------------------------------------------Ø 4,103,202
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13) --------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 43,963,758
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) --Ø Rp 43,963,758
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) -------------------------------------------------------------------------Ø Rp 15,840,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16) ----------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 28,123,758
18. PPh PASAL 21 TERUTANG -----------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 1,406,188
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG -----------------------------------------------------------------------------Ø Rp 1,406,188
a. YANG KURANG DIPOTONG (18-19)NIHIL20. JUMLAH PPh PASAL 21 ----------------------------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19-18)
B. l PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C.
DENPASAR, 23 APRIL 2015BENDAHARA PENGELUARAN
LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
PERHATIAN : PEMOTONG PAJAK SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT. TASPEN, PT. ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAMPIRAN INI
l PENGHASILAN BRUTO
l PENGURANGAN
l PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
LAMPIRAN I-B LBR. 1 : UNTUK KPP
SPT TAHUNAN LBR. 2 : UNTUK BENDAHARAWAN
PEMOTONG PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 LBR. 3 : UNTUK PEGAWAI
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 FORMULIRPEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI,
1721 - A2PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYADEPARTEMEN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIMl BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI 2 0 1 1
NOMOR URUT : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : UNIVERSITAS UDAYANA.………..………..………..………..………..………..……
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 0 3 1 5 5 0 7 9 0 5 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
ALAMAT BENDAHARAWAN : Jl. KAMPUS BUKIT JIMBARAN
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : DRA. NI KETUT PURNAWATI, MS
NIP / NRP : 196111051986012001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 6 9 2 7 3 2 1 0 0 9 0 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : PERUM. ALAM SARI PERMAI K-9 PADANG SAMBIAN DPS
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina Tk.I / IV/b
JABATAN : Lektor Kepala
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP: TK/00 TK/…………….. HB/……………..
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2011 s/d Desember 2011
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
1. GAJI POKOK / PENSIUN --------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 42,614,900
2. TUNJANGAN ISTERI ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
3. TUNJANGAN ANAK -------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3) --------------------------------------------------------------Ø Rp 42,614,900
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ----------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL --------------------------------------------------------------------------Ø Rp 11,700,000
7. TUNJANGAN BERAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 670,560
8. TUNJANGAN KHUSUS ----------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 680
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
10. JUMLAH (4 S.D. 9) --------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 54,986,140
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ------------------------------------------Ø 2,749,307
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT -------------------------------------------Ø 2,024,207
13. JUMLAH PENGURANGAN (11+12) --------------------------------------------------------------------------------------Ø 4,773,514
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13) --------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 50,212,626
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) --Ø Rp 50,212,626
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) -------------------------------------------------------------------------Ø Rp 15,840,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16) ----------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 34,372,626
18. PPh PASAL 21 TERUTANG -----------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 1,718,631
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG -----------------------------------------------------------------------------Ø Rp 1,718,631
a. YANG KURANG DIPOTONG (18-19)NIHIL20. JUMLAH PPh PASAL 21 ----------------------------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19-18)
B. l PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C.
DENPASAR, 23 APRIL 2015BENDAHARA PENGELUARAN
LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
PERHATIAN : PEMOTONG PAJAK SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT. TASPEN, PT. ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAMPIRAN INI
l PENGHASILAN BRUTO
l PENGURANGAN
l PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
LAMPIRAN I-B LBR. 1 : UNTUK KPP
SPT TAHUNAN LBR. 2 : UNTUK BENDAHARAWAN
PEMOTONG PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 LBR. 3 : UNTUK PEGAWAI
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 FORMULIRPEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI,
1721 - A2PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYADEPARTEMEN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIMl BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI 2 0 1 2
NOMOR URUT : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : UNIVERSITAS UDAYANA.………..………..………..………..………..………..……
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 0 3 1 5 5 0 7 9 0 5 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
ALAMAT BENDAHARAWAN : Jl. KAMPUS BUKIT JIMBARAN
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : DRA. NI KETUT PURNAWATI, MS
NIP / NRP : 196111051986012001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 6 9 2 7 3 2 1 0 0 9 0 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : PERUM. ALAM SARI PERMAI K-9 PADANG SAMBIAN DPS
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina Tk. I / IV/b
JABATAN : Lektor Kepala
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP: TK/00 TK/…………….. HB/……………..
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2012 S.D Desember 2012
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
1. GAJI POKOK / PENSIUN --------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 48,388,600
2. TUNJANGAN ISTERI ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
3. TUNJANGAN ANAK -------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3) --------------------------------------------------------------Ø Rp 48,388,600
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ----------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL --------------------------------------------------------------------------Ø Rp 11,700,000
7. TUNJANGAN BERAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 737,250
8. TUNJANGAN KHUSUS ----------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 520
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
10. JUMLAH (4 S.D. 9) --------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 60,826,370
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ------------------------------------------Ø 3,041,318
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT -------------------------------------------Ø 2,298,458
13. JUMLAH PENGURANGAN (11+12) --------------------------------------------------------------------------------------Ø 5,339,776
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13) --------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 55,486,594
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) --Ø Rp 55,486,594
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) -------------------------------------------------------------------------Ø Rp 15,840,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16) ----------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 39,646,594
18. PPh PASAL 21 TERUTANG -----------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 1,177,200
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG -----------------------------------------------------------------------------Ø Rp 1,177,200
a. YANG KURANG DIPOTONG (18-19)NIHIL20. JUMLAH PPh PASAL 21 ----------------------------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19-18)
B. l PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C.
DENPASAR, 23 APRIL 2015BENDAHARA PENGELUARAN
LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
PERHATIAN : PEMOTONG PAJAK SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT. TASPEN, PT. ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAMPIRAN INI
l PENGHASILAN BRUTO
l PENGURANGAN
l PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
LAMPIRAN I-B LBR. 1 : UNTUK KPP
SPT TAHUNAN LBR. 2 : UNTUK BENDAHARAWAN
PEMOTONG PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 LBR. 3 : UNTUK PEGAWAI
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 FORMULIRPEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI,
1721 - A2PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYADEPARTEMEN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIMl BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI 2 0 1 3
NOMOR URUT : ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : UNIVERSITAS UDAYANA.………..………..………..………..………..………..……
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 0 3 1 5 5 0 7 9 0 5 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
ALAMAT BENDAHARAWAN : Jl. KAMPUS BUKIT JIMBARAN
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : DRA. NI KETUT PURNAWATI, MS
NIP / NRP : 196111051986012001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 6 9 2 7 3 2 1 0 0 9 0 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : PERUM. ALAM SARI PERMAI K-9 PADANG SAMBIAN DPS
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina Tk. I / IV/b
JABATAN : Lektor Kepala
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP: TK/00 TK/…………….. HB/……………..
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2013 S.D Desember 2013
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
1. GAJI POKOK / PENSIUN --------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 52,325,000
2. TUNJANGAN ISTERI ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
3. TUNJANGAN ANAK -------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3) --------------------------------------------------------------Ø Rp 52,325,000
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ----------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL --------------------------------------------------------------------------Ø Rp 11,700,000
7. TUNJANGAN BERAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 814,520
8. TUNJANGAN KHUSUS ----------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 180
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp -
10. JUMLAH (4 S.D. 9) --------------------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 64,839,700
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ------------------------------------------Ø 3,241,985
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT -------------------------------------------Ø 2,485,437
13. JUMLAH PENGURANGAN (11+12) --------------------------------------------------------------------------------------Ø 5,727,422
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13) --------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 59,112,278
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) --Ø Rp 59,112,278
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) -------------------------------------------------------------------------Ø Rp 15,840,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16) ----------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 43,272,278
18. PPh PASAL 21 TERUTANG -----------------------------------------------------------------------------------------------Ø Rp 2,001,200
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG -----------------------------------------------------------------------------Ø Rp 2,001,200
a. YANG KURANG DIPOTONG (18-19)NIHIL20. JUMLAH PPh PASAL 21 ----------------------------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19-18)
B. l PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C.
DENPASAR, 23 APRIL 2015BENDAHARA PENGELUARAN
LUH DIAN TRISNADEWI, SE, MM
PERHATIAN : PEMOTONG PAJAK SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT. TASPEN, PT. ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAMPIRAN INI
l PENGHASILAN BRUTO
l PENGURANGAN
l PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
LAMPIRAN II FORMULIR
SPT TAHUNAN 1721 - BPAJAK PENGHASILAN PASAL 21
DAFTAR PEGAWAI TIDAK TETAP / PENERIMA HONORARIUM DANPENGHASILAN LAINNYA / PENERIMA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN TAHUN TAKWIM
DEPARTEMEN KEUANGAN R IPPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL / PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB PAJAKDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LUAR NEGERI
NPWP PEMOTONG PAJAK :
NAMA PEMOTONG PAJAK : ……………………………………………………………………………………………………….……………………………
RINCIAN GOLONGAN PENERIMA PENGHASILAN, JUMLAH PENGHASILAN, DAN PPh PASAL 21 / PASAL 26 TERUTANG SEBAGAI BERIKUT :
PENGHASILAN PPh PASAL 21PENGHASILAN SEBAGAI DASAR ATAU PPh DITANGGUNG
No. GOLONGAN PENERIMA PENGHASILAN BRUTO PENERAPAN PPh PASAL 26 PEMERINTAH(Rupiah) TARIF TERUTANG (Rupiah)
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI HARIAN LEPAS DENGAN UPAH HARIAN,MINGGUAN, SATUAN, BORONGAN, HONORARIUMDAN IMBALAN LAINNYA YANG JUMLAHHONORARIUM DAN IMBALAN LAINNYA TERSEBUTDIHITUNG ATAS DASAR BANYAKNYA HARI YANGDIPAKAI, SEBANYAK ............ ORANG
2. PEGAWAI TIDAK TETAP, PEMAGANG, DAN CALONPEGAWAI, SEBANYAK ................. ORANG
3. PENERIMA HONORARIUM, UANG SAKU, HADIAHATAU PENGHARGAAN, KOMISI (TERMASUK YANGDITERIMA PDL ASURANSI DAN PENJAJA BARANGDAGANGAN YANG BUKAN PEGAWAI TETAP), BEASISWA, DAN PEMBAYARAN LAINNYA YANGJUMLAHNYA DIHITUNG TIDAK ATAS DASARBANYAKNYA HARI YANG DIPERLUKAN UNTUKMENYELESAIKAN JASA ATAU KEGIATAN, SEBANYAK .......... ORANG
4. KOMISARIS / ANGGOTA DEWAN PENGAWASYANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP, SEBANYAK .......... ORANG
5. DISTRIBUTOR MLM / DIRECT SELLING DANKEGIATAN SEJENIS LAINNYA, SEBANYAK……… ORANG
6. MANTAN PEGAWAI, SEBANYAK ............ ORANG
7. PESERTA PROGRAM PENSIUNAN, SEBANYAK……………… ORANG
8. TENAGA AHLI (PENGACARA, AKUNTAN, ARSITEK)DOKTER, KONSULTAN, NOTARIS, PENILAI, DANAKTUARIS), SEBANYAK ........ ORANG
9. PENERIMA UANG PESANGON, UANG TEBUSANPENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA /TABUNGAN HARI TUA / JAMINAN HARI TUA YANGDIBAYARKAN SEKALIGUS :a. MANTAN PEGAWAI BUKAN PENERIMA
PENSIUN SEBANYAK …………….. ORANGb. TERMASUK PEGAWAI TETAP / PENERIMA
PENSIUN PADA FORMULIR 1721-ASEBANYAK …………….. ORANG
10. PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL,ANGGOTA TNI / POLRI, DAN PENSIUNAN,SEBANYAK …………….. ORANG
11. PEGAWAI / PEMBERI JASA DENGAN STATUS WAJIBPAJAK LUAR NEGERI YANG ATASPENGHASILANNYA DIPOTONG PPh PASAL 26,SEBANYAK …………….. ORANG
12. JUMLAH 1 s.d. 11 (Kecuali 9.b) : ………… ORANG
1. Pindahkan angka 12 (jumlah 1 s.d. 11 kecuali 9.b : ………… orang) pada kolom (2) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom (2);2. Pindahkan jumlah pada kolom (3) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom (3);3. Pindahkan jumlah pada kolom (5) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom (4);4. Pindahkan jumlah pada kolom (6) ke Formulir 1721 huruf A angka 4.
D.1.1.32.50
l PPh PASAL 21 TIDAK BERSIFAT FINAL
l PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL
l PPh PASAL 26
Catatan :
LAMPIRAN III FORMULIRSPT TAHUNAN 1721-CPAJAK PENGHASILAN PASAL 21
DAFTAR PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PENGURUS, DEWAN KOMISARIS, DEWAN PENGAWAS, DAN TENAGA AHLI TAHUN TAKWIMDEPARTEMEN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP : NAMA PEMOTONG PAJAK : ……………………………………………………………………...………………………………..
BAGIAN A : PENGURUS, DEWAN KOMISARIS, DAN DEWAN PENGAWAS
No. NAMA DAN ALAMAT N P W P JABATAN
PPh PASAL 21 / PASAL 26
PENGHASILAN BRUTO TERUTANG
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BAGIAN B : TENAGA AHLI
No. NAMA DAN ALAMAT NPWP JENIS KEAHLIAN
PENGHASILAN SEBAGAI DASAR PPh PASAL 21 / PASAL 26
PENGHASILAN BRUTO PENERAPAN TARIF TERUTANG
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
D.1.1.32.51
Catatan : Jika ruangan Formulir ini tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk Formulir ini.