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ORL Probleme in der Pädiatrie Praxis
Kursaal Bern 13.9.2013
Praxisrelevantes zur pädiatrischen Otologie T. Stojan, Zug & Luzern E. Burch, Luzern
Otoskopie
Rotation oder Zug der Ohrmuschel gegen hinten oben zur Streckung des Gehörgangs
möglichst weiter Trichter (gute Beleuchtung, bessere Uebersicht)
Trichter nur bis zur Haargrenze einführen
Audiometrie
• Verfahren, mit denen Eigenschaften und Parameter des Gehörs gemessen werden
– Liegt eine Schwerhörigkeit vor, wenn ja: – Art der Schwerhörigkeit – Ausmass der Schwerhörigkeit
• subjektive und objektive audiometrische Verfahren – Erstere bedürfen der Mithilfe der Person, deren Gehör untersucht werden soll. Letztere kommen ohne diese Mithilfe aus.
Subjektiven Verfahren
• Stimmgabeluntersuchung
• Ton-Audiometrie, Aufblähkurve
• Sprachaudiometrie
Objektiven Verfahren
• Impedanzaudiometrie Tympanometrie, Stapediusreflexschwellenmessung
• Messung der otoakustischen Emissionen (OAE)
TEOAE-Messung (Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen)
• Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA, AEP) ECochG (Elektrocochleographie) FAEP-Messung (Frühe akustisch evozierte Potentiale, Hirnstammaudiometrie)
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Tonaudiogramm / Tonaudiometrie
Standarduntersuchung zur frequenzspezifischen Bestimmung der
Hörschwelle
Wie ist es
möglich, 0 dB
oder weniger
zu hören??
Bezugspunkt in der Lautstärke
Pegelangabe in dB SPL (sound pressure level)
physikalischer Wert 2 x 10 = 20 microPa Dieser Wert entspricht der menschlichen Hörschwelle für 1000Hz L= 20 x log P1/P0 dB (P0 = 20 microPa) Bezugspunkt für die absolute Bemessung der Hörschwelle SPL wird z.B. im Sprachaudiogramm verwendet
Hörempfindung
Menschliche Hörempfindung ist frequenzabhängig – In hohen und tiefen Tonlagen sind grössere Schalldrücke
notwendig, um die selbe schwellenhafte Hörempfindung auszulösen wie im Mitteltonbereich
Ohr im Sprachbereich empfindlicher
Die absolute Hörschwellenkurve läuft deutlich gekrümmt
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bei normalem Gehör liegen Knochen und Luftleitung in dieser Darstellung übereinander
Entspricht ebenfalls relativen Hörschwellenwerten
Audiogramm 1) Schallleitungs-SH 2) Schallempfindungs-SH
Weber: li Rinne: bds. -
Weber: re Rinne: bds. + Tympanometrie
Tympanometrie
-misst die Impedanz, also den Akustischen Widerstand des Trommelfells in Abhängigkeit vom Druck
-indirekt die Schwingungsfähigkeit des TF -indirekt die Druckverhältnisse im Mittelohr
Tympanometrie
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-indiziert bei Beurteilung des Mittelohres
-akuter Paukenerguss -Verlauf chronischer Paukenerguss -Beurteilung Durchgängigkeit Paukenröhrchen -Perforation -Unterbrechung Ossicula
Tympanometrie Otoakustische Emissionen (OAE)
Innenohr
Hör-Screening
unmittelbar nach Geburt
möglich
Otoakustische Emissionen (OAE)
Otoacoustische Emissionen (OAE) Otoacoustische Emissionen (OAE)
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ERA / AEP
• Objektive Audiometrie – Hörschwellenbestimmung
• nicht kooperative Patienten (Kleinkinder, Aggravation, Simulation, geistige Behinderung, Psychogene Störung)
– Differentialdiagnostik unterschiedlicher Schwerhörigkeitsformen
BERA
BERA
Schwellendiagnostik – Welle V bis zur subjektiven Hörschwelle
nachweisbar – Pegel, bei dem die Welle V gerade noch
nachweisbar ist, entspricht bei einer Beschallung mit Clicks etwa der Hörschwelle bei 2-4 kHz
BERA
Hörbahndiagnostik: – Interpeaklatenz (I-V, I-III, III-V) – Pegel-Latenzfunktion
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Normalhörigkeit • bis 100 dB keine
Hirnstammpotentiale • Dementsprechend
handelt es sich bei 2-4 kHz um eine an Taubheit grenzende Hörstörung
Otitis media beim Kind
Akute Otitis media Akute Entzündung des Mittelohrraumes hinter primär intaktem Trommelfell mit akuten lokalen und systemischen Infektzeichen.
Diagnose schneller Beginn der Symptomatik Otalgie entzündlicher Trommelfellbefund systemische Infektzeichen
Otitis media beim Kind
Otitis media beim Kind
Trockene Perforation = Otitis media chronica perforata simplex cholesteatomatosa
Otitis media beim Kind: Kategorien
Grundsätzliche Kategorien:
Kinder ohne AMOE Kinder mit gelegentlichen AMOE Kinder mit häufigen AMOE ("otitis-prone") Kinder mit asymptomatischer MOEE Kinder mit rezidivierenden AMOE bei MOEE
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Otitis media beim Kind: Epidemiologie
In welchem Alter haben Kinder AMOE?
1. Lebensmonat: sehr selten, cave: ? Bis zum 3. LM 13% Bis zum 12. LM 66% Bis zum 36. LM 46% > 2 Episoden
Wann grösste Inzidenz? 6.-11. LM 4.-5. LJahr
Otitis media beim Kind: Epidemiologie
Die ersten 12 Monate sind entscheidend, da Grossteil der Kinder mit rezidivierenden MOE die erste akute MOE vor dem 1. Geburtstag hatte.
MOEE treten oft nach akuter MOE auf
Otitis media beim Kind: Epidemiologie
MOEE bei asymptomatischen Kindern Grösste Inzidenz im 2. Lebensjahr Gehäuft in den Wintermonaten Im Rahmen von Infekten der oberen Luftwege
Untersuchung Kinder 2-5 Jahre 53% hatten MOEE im 1. Studienjahr 61% hatten MOEE im 2. Studienjahr
Otitis media beim Kind: Epidemiologie
Otitis media beim Kind: Erregerspektrum Otitis media beim Kind: Verlauf KomplikationenOtitis media
Intratemporal Hörverlust TF-Perforation (akut, chronisch) Chronische MOE Retraktionstaschen, Atelektase Cholesteatom Tympanosclerosis Ossikuläre veränderungen Mastoiditis Petrositis Labyrinthitis Facial paralysis
Intracranial Meningitis Subdural empyema Brain abscess Extradural abscess Lateral sinus thrombosis Otitic hydrocephalus
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Otitis media beim Kind: Verlauf
KomplikationenOtitis media
Intratemporal Hörverlust TF-Perforation (akut, chronisch) Chronische MOE Retraktionstaschen, Atelektase Cholesteatom Tympanosclerosis Ossikuläre veränderungen Mastoiditis Petrositis Labyrinthitis
Intrakraniell Meningitis Subdurales Empyem Hirnabszess Extraduraler Abszess Sinus Thrombose Otitic hydrocephalus
Otitis media beim Kind: Verlauf
Verlauf einer akuten Otitis media
Persistenz des Mittelohrergusses 60% 2 Wochen 40% 4 Wochen 10% 12Wochen
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Antibiotische Therapie Resistenzproblem USA Penicillinresistenz bei 25% Pneumokokken 25% H. influenzae
Betalactamase positiv sind 90% der M. catarrhalis
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Penicillinresistenz von Pneumokokken in Nasen- Abstrichen von Kindern mit/ohne Betalaktam- Therapie in den letzten 6 Monaten
Dauer Therapie % Resistenz 0 Tage 12 1-7 Tage 11 8-14 Tage 18 >14 Tage 27
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Berücksichtigung des natürlichen Verlaufes
80% der Patienten mit AOM werden ohne Therapie innert 7-14 Tagen asymptomatisch
94% der Patienten mit AOM werden mit AB-Therapie innert 7-14 Tagen asymptomatisch Rosenfeld et al, Metaanalyse J Pediatr 1994
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Strengere Definition der AOM bei Kindern schwere Allgemeinsymptome bakteriologisch gesicherte AOM Grösserer Vorteil der AB-Therapie Dagan R et al, Pediatr Infect Dis J 2002 Wald E Pediatr Infect Dis J 2003
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Akute Otitis media: Therapiekonzepte Prevention of Acute Mastoiditis: Fact of Fiction? Linder et al IJPO 2000
48 Kinder mit akuter Mastoiditis 48% wurden antibiotisch behandelt 52% wurden nicht behandelt
Mastoiditis ist bei einem Teil der Kinder erstes Symptom einer AOM. S. Pneumoniae häufigster Erreger. Alle Stämme waren auf Penicillin empfindlich. Folgerung: eine adäquate antibiotische Therapie kann nicht voraussehbar eine Mastoiditis verhindern.
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Mögliche Behandlungskonzepte Analgesie, AB nur bei Persistenz der SY 1x i.m. Antibiotika-Gabe („Osteuropa“ !)
5-Tage Antiobiotika-Gabe per os 10-14 Tage Antibiotika-Gabe per os
etc.
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Dagan R et al, Pediatr Infect Dis J 2002 Vorteil Breitspektrum-Antibiotikum nur in wenigen Serien nachgewiesen
Cohen et al, Pediatr Infect Dis J 2000 Vorteil einer 10tägigen AB-Therapie gegenüber einer 5tägigen AB-Therapie
Beschwerdefreiheit 93% vs 82% nach 12 Tagen bei Kindern (Tageskrippe) unter 2 Jahren
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
ektiv
und
objektiv
(Weber
?),
Pseu
iv
und
objektiv
(Weber
?),
Pseudo
1. Wahl: Amoxicillin
2. Wahl: Augmentin Duo
3. Wahl: Rocephin
4. Allergie: Procef, Zinat, Klaciped
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
ektiv
und
objektiv
(Weber
?),
Pseu
iv
und
objektiv
(Weber
?),
Pseudo
Therapiedauer
unkomplizierte AOM
5 Tage
Kind < 2Jahren, Perforation, "otitis prone child", Immundefekt
10 Tage
Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Grundsätzliche Kategorien:
Kinder ohne AMOE Kinder mit gelegentlichen AMOE Kinder mit häufigen AMOE ("otitis-prone") Kinder mit asymptomatischer MOEE Kinder mit rezidivierenden AMOE bei MOEE
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Akute Otitis media: Therapiekonzepte
Verlauf einer akuten Otitis media
Persistenz des Mittelohrergusses 60% 2 Wochen 40% 4 Wochen 10% 12Wochen
Otitis media beim Kind: Verlauf
Tubenmittelohrkatarrh (MOEE) Entzündung der Mittelohrräume hinter intaktem Trommelfell mit Ergussbildung (serös oder mukös)
akuter TMK bis 3-6 Wochen chronischer TMK >12 Wochen
Otitis media beim Kind: Verlauf
Tubenmittelohrkatarrh (MOEE) Entzündung der Mittelohrräume hinter intaktem Trommelfell mit Ergussbildung (serös oder mukös)
akuter TMK bis 3-6 Wochen chronischer TMK >12 Wochen
Otitis media beim Kind: Verlauf
Günstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs nach MOE: in 75% bis 3 Monaten
bei Erstdiagnose im Frühjahr
bei einseitigem TMK, Luftblase und Valsalva
Otitis media beim Kind: Verlauf
Günstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs nach MOE: in 75% bis 3 Monaten
bei Erstdiagnose: in 75% bis 6 Monate
bei Erstdiagnose im Frühjahr
bei einseitigem TMK, Luftblase und Valsalva
Otitis media beim Kind: Verlauf
Ungünstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs bei nachgewiesener Dauer > 3 Monate nur 25% ohne TMK nach 12 Monaten
bei Erstdiagnose im Herbst
bei beidseitigem TMK
"otitis-prone" child
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Untersuchung: Ohrmikroskop Untersuchung: Typanometrie
Untersuchung: Typanometrie Untersuchung: Typanometrie
• Objektive Messung der „Mobilität des Trommelfelles“
• Erkennen von Flüssigkeiten und Unterdruck im Mittelohr
Indikationen: • TMK Diagnose und Verlauf
• Hämatotympanon/ Liquor
• Durchgängigkeit Paukenröhrchen Volumen!
Untersuchung: Typanometrie
Stellenwert bei der Diagnose der Otitis serosa Die absoluten Werte der Tympanometrie sind wenig aussagekräftig
Tympanometrie ohne Aussagekraft bei Atelektasen
Wenig objektive Aussage bei der Evaluation der ET-Funktion (ausser offener Tube)
Tympanometrie als zusätzliches diagnostisches Hilfsmittel!
Screening mittels Tympanometrie sehr umstritten!
Nomenklatur: Otitis media serosa
• Otitis serosa acuta – Akuter Tubenmittelohrkatarrh – Akutes Seromucotympanon – „Acute Otitis media with Effusion�
• Otitis serosa chronica – Chronischer Tubenmittelohrkatarrh – Chronisches Seromucotympanon – Glue ear – „Chronic otitis media with Effusion�
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Diagnose: Otitis media serosa
Dauer Erguss bis 8 Wochen
Dauer Erguss mehr als 8 Wochen
Otitis serosa acuta Otitis serosa chronica
Diagnose: Otitis media serosa
• günstig: – Folge einer OMA (75% io nach 3 Mt) – Erstdiagnose TMK (75% io nach 6 Mt) – Erstdiagnose im Frühling – Einseitiger TMK mit Luftblasen
• ungünstig: – Dauer über 3 Mt (25% io nach 12 Mt) – Erstdiagnose im Herbst – Beidseitiger TMK – Otitis prone Anamnese
Therapie: Otitis media serosa
Prophylaktische Massnahmen =Vermeidung von Infekten der OL
– Vermeidung des Hallenbades Nasenklammern
– Immunstimulantien (Bronchovaxom/Luivac) – Abklärung und Behandlung möglicher
Allergien • Perennial: Hausstaubsanierung/ sympt. Therapie • Saisonal: sympt. Therapie/ Desensibilisierung
– Impfungen
Therapie: Otitis media serosa
Konservative Therapie – Behandlung der begleitenden Infekte
(Adenoiditis/Rhinosinusitis), Nasenpflege – Otoventballon – Antihistaminika/Sympathikomimetika? – Pflanzliche Mittel: Sinupret/Sibrovita? – Alternative Therapiemethoden?
Therapie: Otitis media serosa
Otovent
3x tgl bei Kindern > 4Jahren: bis zu 50% weniger PD
Therapie: Otitis media serosa
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Therapie: Otitis media serosa
Operative Therapie
– Parazentese
– Einlage von Tubenventilationsröhrchen
– Adenotomie/ 3-Tonsillektomie
Therapie: Indikation Paukendrainage
Chronische Otitis serosa > 3Monate bilateral persistierend trotz
konservativer Therapie > 4-6 Monate unilateral Beginnende Atelektase Tympanoplastik bei schlechter Tubenfunktion
Rezidiviernde OMA >3 Episoden in 6 Monaten >4 Episoden in 12 Monaten
Therapie: Paukendrainage Therapie: Paukendrainage
Therapie: Paukendrainage: Kontrolle
– Nach 2 Wochen: Otoskopie und Tonaudiogramm
– Alle 3 Monate: Otoskopie
Therapie: Paukendrainage: Entfernen
Indikation zur Entfernung eines liegenden Paukenröhrchens
• Einseitige rezidivierende Otorrhoe Falls das Gegenohr während mindestens 4
Saison infektfrei geblieben ist und das Kind älter ist als 6-jährig
• Beidseitige Otorrhoe Persistierend über Wochen bei vorher „trockenen Ohren�
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Therapie: Paukendrainage: Folgen
Trommelfellbefund nach 3-5 Jahren – Normale Otoskopie 20% – Sklerotische Veränderungen 22% – Atrophie oder Retraktion 10% – Mehrere Veränderungen 26% – TMK 22%
Gehör – Gehör normal 75% – Hochtonschwerhörigkeit 16% Studie von Hunter et al. 1994
Therapie: Paukendrainage & TE & AT
Indikation zur gleichzeitigen Adenotomie/ Tonsillektomie
• Rezidiv einer chronischen Otitis serosa nach Röhrlieinlage
• Indikation zur AT oder 3TE per se
Therapie: Zusammenfassung
• Tympanometrie – Wichtigste Impendanzmessung in der pädiatrischen Praxis – Die Tympanometrie ist ein zusätzliches diagnostisches
Hilfsmittel zur Beurteilung einer Otitis serosa
• Therapie der Otitis serosa – Prophylaxe
• bei gefährdeten Kindern – Konservativ
• Behandlung der begleitenden Infekte/ Otovent – Operativ
• Parazentese und Paukenröhrli: Indikation / Technik / Komplikationen / Folgen