19. 11. 2013

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ a POJISTNÉ NA ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Prameny práva• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném

zdravotním pojištění (ZVZP)• zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném

na zdravotní pojištění (ZPZP) • zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné

zdravotní pojišťovně• zákon č. 280/1992 Sb., o resortních,

oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

Pojem• součást systému sociálního pojištění• poskytování zdravotní péče z prostředků

veřejného zdravotního pojištění oprávněným subjektům

• řešení nahodilých v budoucnu vzniklých sociálních událostí (nemoc nebo úraz jedinců)

• všeobecné státní pojištěnístát vytváří právní rámec realizace zdravotními pojišťovnamigarance státu

Principy

• všeobecné pojištění

• povinné (zákonné) pojištění

• sociální solidarita

• sociální vzájemnost

• svobodná volba zdravotní pojišťovny a lékaře

Osobní rozsah zdravotního pojištění

pojištěnci – fyzická osoba, která

• má trvalý pobyt na území ČR nebo

• je zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky zaměstnanec bez trvalého pobytu je plátcem příjmů ze závislé činnosti a

funkčních požitků

Vyloučení ze zdravotního pojištění

fyzické osoby, které• nemají trvalý pobyt na našem území a

jsou v ČR činné pro zaměstnavatele požívající diplomatických výsad a imunit

nebokteří nemají sídlo na území ČR

• dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné

Věcný rozsah zdravotního pojištění

Zásada: pojištěnci se hradí• péče, která je poskytována s cílem zachovat nebo

zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení• péče poskytnutá na území ČR

v cizině jen nutná a bezodkladná péče členský stát EU, EHP (koordinační pravidla)

• rozsah hrazené zdravotní péče za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem (§ 13 odst. 2, § 15 odst. 3 – 5 ZVZP)

• péče a úkony, které se z prostředků zdravotního pojištění nehradí (§ 15, příloha č. 1)

• regulační poplatky a jejich limity (§ 16a a § 16b)

Právní vztah zdravotního pojištění

● vztah pojistnýúčast na pojištění

● vztah realizačnídochází k naplnění jeho předmětu

● vznik a zánik právního vztahu

Subjekty zdravotního pojištění

Hlavní subjekt:

• pojištěnec

• zdravotní pojišťovna

Vedlejší subjekt

• zaměstnavatel (stát)

• zdravotnické zařízení

Zdravotní pojišťovna• nositel zdravotního pojištění• zajišťuje jeho provádění • samostatně spravuje finanční prostředky na

zajištění zdravotního pojištění• zásada rovného postavení zdravotních

pojišťoven • základní postavení má Všeobecná

zdravotní pojišťovna • ostatní zdravotní pojišťovny –

zaměstnanecké pojišťovny

Obsah právního vztahu zdravotního pojištění

• povinnost oznamovací

• povinnost platit pojistné

Povinnost oznamovací (§ 10 a § 12 ZVZP)

• zaměstnanec vůči svému zaměstnavateli

• zaměstnanec vůči své zdravotní pojišťovně

• zaměstnavatel vůči zdravotní pojišťovně

• další povinnosti

• zvláštní povinnosti OSVČ (§ 22 a § 24 ZPZP)

Plátci pojistného (§ 4 ZPZP)

• pojištěnec

• zaměstnavatel

• stát

Pojištěnec (§ 5 ZVZP)

• zaměstnanec, kterému plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků

• OSVČ

• osoba, za kterou hradí pojistné stát

• osoba bez zdanitelných příjmů – tzv. samoplátce

Práva pojištěnce (§ 11)

• na výběr zdravotní pojišťovny a lékaře,• na výběr dopravní služby,• na zdravotní péči bez přímé úhrady,• na výdej léčivých přípravků bez přímé

úhrady (§ 15 odst. 4, příloha č. 2 ZVZP),• na výběr varianty zdravotní péče,• na časovou a místní dostupnost hrazené

péče,• podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní

péče hrazené zdravotním pojištěním.

Výše pojistného

• 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období (kalendářní měsíc: zaměstnanec, samoplátce, stát; kalendářní rok: OSVČ) u zaměstnance: pojistné hradí z 1/3

zaměstnanec a ze 2/3 zaměstnavatel, tj. zaměstnanec 4,5 % a zaměstnavatel 9 % z vyměřovacího základu

Vyměřovací základ zaměstnance (§ 3 ZPZP)

• podobné jako u pojistného na sociální zabezpečení

• minimální vyměřovací základ: minimální mzda (od 1. 1. 2007 – 8.000 Kč) nižší MVZ: zaměstnanec je povinen doplatit

rozdíl ve výši sazbou 13,5 % i v případě poskytnutí neplaceného pracovního

volna nebo neomluvené nepřítomnosti v prácipísemná smlouva mezi zaměstnancem a

zaměstnavatelem

●maximální vyměřovací základ: 72násobek průměrné mzdy (1.863.648 Kč)

Kdy MVZ neplatí (odst. 8)

• vyměřovacím základem je skutečný příjem, v situacích, kdy je zaměstnanec po celý KM osobou, za kterou platí pojistné i stát držitelem průkazu ZTP, ZTP/P v důchodovém věku, avšak nesplňuje podmínky

pro jeho přiznání která pečuje o dítě do stanoveného věku která současně vykonává samostatnou

výdělečnou činnost a odvádí z ní měsíčně zálohy na pojistné

Vyměřovací základ OSVČ (§ 3a)

• vyměřovací základ: vypočtený: 50 % čistého příjmu stanovený: 12násobek 50 % průměrné mzdy.

Pro rok 2013 částka 155.304 Kč • maximální vyměřovací základ: 72násobek

průměrné mzdy (viz výše)• MVZ opět neplatí ve vymezených situacích

+ OSVČ je současně zaměstnancem a odvádí ze zaměstnání pojistné alespoň z minimální mzdy

• státod r. 2010: 5.829 Kč, pojistné

787 Kč• samoplátce

minimální mzda (8.500 Kč, pojistné 1.148 Kč)

Odvod pojistného• zaměstnanec

pojistné odvádí zaměstnavatel na účet příslušné ZP splatnost: od 1. do 20. dne následujícího kalendářního

měsíce

• samoplátce za celý kalendářní měsíc, nejpozději do 8. dne

následujícího měsíce

• stát pojistné hradí měsíčně Ministerstvo financí na zvláštní

účet VZP, a to do 25. dne předcházejícího kalendářního měsíce

přerozdělování pojistného podle věku a pohlaví a nákladových indexů

Odvod pojistného u OSVČ

• formou záloh na pojistné a doplatku pojistného• zálohy

od měsíce zahájení činnosti v 1. roce z MMVZ (r. 2013 z 12.942 Kč, tj. 1.748 Kč) neplatí zálohy (pojistné zaplatí formou doplatku):

jen 1. rok (současně platí stát) po celou dobu (současně zaměstnanec a SVČ není hlavním

zdrojem příjmů) v dalších letech: 13,5 % z měsíčního vyměřovacího základu

vypočtený: průměr z ročního vyměřovacího základu připadající na jeden kalendářní měsíc

stanovený: MMVZ• přehled musí být podán do jednoho měsíce, ve kterém měla

podat daňové přiznání, doplatek pojistného je splatný do osmi dnů od podání přehledu

Sankce

• penále

• pokuty

• přirážka k pojistnému

Penále (§ 18 ZPZP)

• 0,05 % z každý den prodlení až do zaplacení– pojistné bylo zaplacené jiné ZP, jiný účet

či variabilní symbol

• 0,05 % z dlužného přeplatku na pojistném – ZP nevrátila přeplatek ve stanovené lhůtě

Pokuty (§ 44 ZVZP a § 26 ZPZP)

• nesplnění oznamovací povinnosti pojištěnce a zaměstnavatele – až 10.000 Kč, resp. až 200.000 Kč

• nesplnění či porušení stanovených povinností (kontrola placení pojistného u plátce, nepodání přehledu OSVČ) – až do výše 50.000 Kč

Přirážka k pojistnému (§ 45 ZVZP)

• zaměstnavateli, u něhož došlo v uplynulém kalendářním roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin

• až do výše 5 % z podílu na jím hrazeném pojistném všech zaměstnanců