2019年9⽉17⽇ 慈恵ICU勉強会レジ1 鈴⽊ 亜沙美

Introduction

CV catheterization

Purposes• Hemodynamic monitoring • Renal replacement

• Rapid fluid resuscitation• Parenteral nutrition • Medication

Complications• Arterial puncture• Hemothorax

• Pneumothorax• Infection• Anatomical variation

Limitations:

Landmark-based method

超⾳波 vs. ランドマーク法

ランドマーク法︖︖

By ねじ⼦の秘密⼿技

Anatomical variation of IJV

SCVのランドマーク法• 古典的には、鎖⾻下窩（鎖⾻・⼤胸筋・三⾓

筋でできる三⾓のくぼみ）から鎖⾻と第⼀肋⾻を抜けるように穿刺すると表現される

Visualization of aspiration sites

超⾳波 vs. ランドマーク法

• 超⾳波ガイド下とランドマーク法の合併症率を⽐較• ⼼移植患者を対象とし、超⾳波群628⼈/ランドマーク群302⼈が

IJVにCVを挿⼊Results超⾳波︓動脈穿刺1.7％、腕神経叢刺激0.4％、⾎腫0.2％

ランドマーク法︓動脈穿刺8.3％、腕神経叢刺激1.7％、⾎腫3.3％Denys BG, et al. (1993) Circulation 87:1557–1562

Which site is better?

参考①

• 2000年6⽉までのデータを⽤いた。• ランダム化試験はなく、17の前向きの観察研究を分析した

• IJV 2085例, SCV 2428例 が⽐較されていた。• 1試験は⼩児が対象、残り16試験は成⼈が対象• 外科患者もしくはICU患者が対象

動脈穿刺

• 6つの試験の合計ではSVCの⽅が少なかった

カテ先迷⼊

• 6つの試験でIJVの⽅が少なかった

気胸・⾎胸

• 9つの試験で⽐較して差はない

IJV vs. SCV のまとめ

• 観察研究においてはIJVとSCVを⽐較すると、IJVの⽅がカテ先迷⼊が少ないが動脈穿刺が多いとの結果だった。

• 全体としての合併症率の⽐較はなかった。

参考②

• ICUにおけるランダム化試験• SCVはFemoralとIJVに⽐べ感染・症候性DVTが少なかった。

• しかしSCVは機械的合併症が多かった。→穿刺⽅法が超⾳波ガイド下もしくはランドマーク法となっていた。

Introduction

• CV穿刺に関わる合併症（気胸や動脈穿刺など）や穿刺後の合併症（感染や⾎栓）などに関して、穿刺部位や穿刺⽅法に注⽬して様々な観察研究がなされている。

→SCVの⽅が合併症が少ないのではという仮説がたった。• 当院では、周術期・ICU患者でも多くはIJVに超⾳波ガイド下でCV

穿刺をすることが多い。→SCVという選択肢もある︖

Methods

Setting: 3施設 韓国 前向き多施設ランダム化試験Duration:02/2012-04/2018

Participants: 20-80歳の⼿術を受ける患者でCVが必要な⽅

Excluded• 穿刺部位に何らかの外科的処置を受けた• 72時間以内に穿刺予定部位にCV挿⼊が

されていた• 穿刺部位に感染症・⾎腫がある

• 最近頸部の外傷があった• 頚を動かしてはいけない術後

• 凝固異常のある⼈（INR>2、Plt<5万）

• 緊急⼿術• 3回以上の穿刺歴のある⼈

• 胸郭奇形のある⼈• 胸部⼿術を受けたことがある⼈

• 穿刺部位に解剖学的異常がある⼈

右IJV 右SCV • １︓１に割り付け• ランダム化は、研究に

参加していない⿇酔科医によって⾏われた

• 穿刺はどちらも右に

General anaesthesia

• 前投薬︓ミダゾラム0.03mg/kg• プロポフォール2mg/kg

セボフルランレミフェンタニル（効果部位濃度4ng/kg）ロクロニウム0.6mg/kg

→導⼊が終了後にCV挿⼊

CV catheterization• 2年間でIJV 200件、SVC50件以上をUSガイド下で実施したことが

ある⿇酔科医6⼈で実施

• プレスキャンで動静脈の同定、⾎栓がないことを確認• クロルヘキシジンで消毒、ドレープをかける

CV catheterization• リニアプロ―ベを⽤いて、18G/6.5cmの針でSeldinger法で実施• Arrow のダブルルーメンCVカテーテル

• SonoSite S-nerve• IJV︓交差法• SCV︓平⾏法

• 穿刺後にレントゲンで位置を確認

超⾳波ガイド下SCV穿刺• 鎖⾻下から腋窩静脈~鎖⾻下静脈を描

出する。

• Acoustic shadowを頼りに第⼀肋⾻を同定し、腋窩静脈と鎖⾻下静脈の境⽬を探す。

• 平⾏法で、第⼀肋⾻のacoustic shadowをめがけて針を進める。

→胸膜・肺の損傷を避けれる。• 後はIJVと同様の⼿順でカテーテルを

留置する。

Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 7

Outcomeの設定＜Primary outcome＞合併症発⽣率

合併症︓動脈穿刺（拍動性の逆流があったもの）気胸・⾎胸

＜Secondary outcome＞穿刺回数（成功するまでの）穿刺時間（針を刺してから逆⾎が来るまで）カテ先迷⼊カテ留置までの時間

Sample Sizeの決定• 超⾳波ガイド下での合併症発⽣率を検討する前向き観察研究• ⾎液腫瘍内科でCVが必要な患者が対象• 1978回の穿刺が1660⼈に実施された。580回が⾎液腫瘍、1398回が固

形がんの患者であった。Results• 気胸・出⾎・神経損傷0％、動脈穿刺0.3％、穿刺失敗0.9％、⾎腫0.2％

全体の合併症率は1.4％• 上肢のDVT2.42％、CV感染9.96％、2.9％が感染、⾎栓、閉塞などでCV

を抜去した。Cavanna et al. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:91

Sample Sizeの決定

667⼈ずつのグループにおいて、合併症率2.3％80％の検出率、5％信頼区間

10％が離脱するとして1484⼈と設定された

Statistic Analysis

• Shapiro-Wilk Test• Ｔ検定 or Mann-Whitney U検定

• Χ2検定 or Fisherの正確検定• SPSSversion22

Results

Characteristics• 年齢の中央値は64歳、男⼥ほぼ半々• BMIの中央値は23• 脳外科・腹部外科が約30％

⼼臓/⾎管外科が約17％整形が2％、泌尿器が1％

• 併存症は⾼⾎圧が50％、DMが10％、CKD、虚⾎性⼼疾患、脳⾎管疾患、慢性肺疾患が数％ずつ

穿刺までの時間

1回⽬の穿刺で成功

カテ先の位置

合併症発⽣率 0.1％ 0.7％

＜

Discussion • 処置による合併症発⽣率はとても低く、SCVとIJVで⼤きな差はないが、

SCVでは穿刺時間が⻑く、迷⼊も多かった。

＜合併症が低いのは、、、＞• USは穿刺⾎管の描出を可能にし、穿刺のすべての過程をモニターできる。Randolph AG, et al.(1996) Crit Care Med 24:2053–2058 ,Hind D, et al.(2003) BMJ 327:361,Schmidt GA, et al.(2019) Intensive Care Med 45:434–446

• USガイド下穿刺は、ランドマーク法に⽐べ

＜IJV＞ 動脈誤穿刺を72％減少、穿刺時間を30.2秒短縮、穿刺回数も1.19回減少させた。

Brass P, et al.(2015) Cochrane Database Syst Rev 1: CD006962

＜SCV＞動脈穿刺を79％減少、⾎腫形成を74％減少Brass P, et al.(2015) Cochrane Database Syst Rev 1: CD011447

IJV SCV

USでの⾒えかた アーチファクト少 ⾻のアーチファクト

上⼤静脈まで まっすぐ ⼤きくカーブする

Limitation• 事後分析を⾏った結果、検定⼒が弱かった可能性(power 41% )• 熟練した⿇酔科医による⼿技であった

• 予定⼿術での成績であり、緊急の状況では異なる可能性• 全⾝⿇酔下でおこなわれた。

⼼臓⼿術後の局所⿇酔下での穿刺⽐較: ⾼い合併症率(14％)と低い1回⽬の穿刺成功率(64％)

Limitation

• 平均BMIが23―肥満者ではエコーで描出が難しい。• 腋窩静脈を穿刺をしている可能性

• ⼿技の違い 平⾏法vs交差法• 実施場所による違いが考慮されていない

平⾏法か交差法か

• 190⼈の⼼臓⾎管⼿術の術後にSCVにCV挿⼊が必要と判断された患者を1︓1にランダム化して割り付け

• 平⾏法も交差法も同じくらい経験のある3-6年⽬以上の⿇酔科医

＜交差法＞・動静脈、胸膜ラインが⾒えるビュー・45°の⾓で刺⼊・針が⾎管を穿刺するまでエコーで描出

＜平⾏法＞・静脈のみ⾒えるビュー・30°の⾓度でプローベの端から刺⼊・全⾏程で針の全体像が⾒えるように

交差法 平⾏法

成功率

合併症率 3％ 14％

穿刺時間

＞

＞

＞

動脈穿刺感染⾎腫⾎栓

Conclusion

• USガイド下での、IJVまたはSCVの穿刺では合併症発⽣率に差がなかった。

• さらにUSガイド下では合併症の発⽣率すらとても低い。

→USガイド下において、SCVとIJVではどちらが有意であるという結果はでなかった。

私⾒

• 緊急的な状況の場合、⼿術前の場合などは穿刺時間が⻑くかかるSCVは不利

→IJVが好まれる• エコーで描出さえできれば、穿刺にかかわる合併症発⽣率は低い• 感染症の発⽣率や患者の快適性を考慮するとSCVの⽅がよい

→⻑期留置が考えられる慢性疾患・癌患者などはSCVが好まれる