1.総論および前腕部留置第40回日本ivr学会総会「技術教育セミナー」：二...

第40回日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：森田荘二郎

1 . 総論および前腕部留置高知医療センター　がんセンター長

森田荘二郎

　CVリザーバー（ポート）は，薬剤特に抗がん剤の安全な投与ルート，輸液・高カロリー輸液の投与ルートとして留置される機会が増えてきている。今回の技術教育セミナーでは，CVリザーバー（ポート）の代表的な鎖骨下静脈ルートと，上腕・前腕ルートでの，留置のコツ，有害事象，管理上の留意点について取り上げた。　本稿では，まず総論として，留置ルート全般に係わる留置時の有害事象，前腕部留置のTips，前腕部留置に特徴的と考えられる使用時の有害事象，そして，留置ルートにかかわらず使用中の有害事象早期発見のための管理上の留意点について概説する。

留置時の有害事象

　留置に関する有害事象としては，留置部位（血管穿刺部位）によっても異なるが，以下に示すようなものが報告されている1）。また，挿入ルート別の利点と問題点を表1に示す。

1. 動脈穿刺　超音波誘導下穿刺が普及してからは動脈穿刺の危険性はほぼ解消されたが，手探り法やランドマーク法で穿刺する場合には，5～10％と報告されている。出血量が多くなければ，多少の痛みを伴うが自然に吸収される。血胸をきたした場合には緊急手術が必要になることもある。

2. 血腫形成　超音波を使わない場合は8％と報告されている。血腫に感染を伴い膿瘍となったり，血小板が5万以下の場合，大きな血腫が形成され，気管や神経などに圧迫症状が出現した場合には，切開・除去する必要がある。

CVポート‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 第40回日本IVR学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

3. 気　胸　鎖骨下静脈や内頸静脈穿刺では注意する必要がある。穿刺中，急に咳き込んだり，呼吸困難がみられたら気胸を疑う。鎖骨下静脈穿刺では0.5～2％，内頸静脈穿刺では0.2～0.5％と報告されている。喫煙者で肺気腫を合併していると危険性は高くなる。　症状が軽い場合には特に治療は必要ないが，症状が強い場合には胸腔ドレナージが必要になる。

4. 神経損傷　穿刺部位により，上腕神経叢，上腕皮神経，前腕皮神経，大腿神経や横隔膜神経に損傷を来す危険性がある。穿刺された神経に応じて，手先や足先に痛みが走ったり，しびれたり，呼吸が苦しくなったりといった症状がみられる。症状がみられた場合には，以降の手技を中止すると通常はすぐにおさまる。

5. 空気塞栓　シースやカテーテルの手元が開放状態になっている時，血管の中に空気が吸引されてしまうことがある。頻度は0.3％と報告されている。少量であれば特に問題になることはないが，大量に入ってしまうと，チアノーゼ，呼吸数増加，血圧低下，心雑音（特徴的な洗濯機のような音）といった症状がみられる。症状が強い場合には，「高圧酸素療法」の適応となる。留置中はシースやカテーテルの開放部を指で塞いで空気が吸引されないように注意する。

6. 胸管損傷　左鎖骨下静脈穿刺の場合，極めてまれに胸管を穿刺することがある。リンパ液が胸腔に漏出し乳び胸水となる。漏出が止まらない場合には，胸管の縫合・塞栓2）

が必要になる場合もある。

General Statement & Forearm Method

General Director of Cancer Center, Kochi Health Sciences CenterSojiro Morita

CV Port, Forearm, Adverse eventsKey words

（187）53


54（188）

技術教育セミナー / CVポート

7. 動静脈瘻　動静脈瘻が形成されると，穿刺部位からの出血が止まりにくく，血腫形成をきたす場合がある。カテーテルを抜去し止血を行い，その後他部位からの留置を考慮する。

8. 不整脈　ガイドワイヤ操作時やテーテル挿入時に，洞結節に触ると不整脈が発生することがある。ガイドワイヤやカテーテル挿入は透視下に行い，心臓の中に深く入ることがないよう操作することで避けられる。

9. 心臓，大血管穿孔　固めのカテーテルを挿入する場合や，ガイドワイヤ操作時に盲目的な操作や不注意な操作を行った場合，極めてまれに右心房や上大静脈を穿孔したという報告がみられた。透視下操作，かつ柔らかいカテーテルが使用されるようになって報告はみられなくなっていたが，最近医療訴訟となった症例がインターネット上の医療ニュースで報道された。

10. カテーテルが血管内に引き込まれた　手技上の問題であるが，カテーテルとポートを接続する際，カテーテルを血管内へ押し込んでしまった症例が報告されている（私信）。

留置手技のTips

　留置手技の詳細については他文献に譲り3），前腕部留置に際しての留意点について述べる。1. 術前に患者と伴に，デモ用のポートを用いて留置後

　　　　ルート特徴　　　　　鎖骨下静脈大腿静脈内頸静脈前腕静脈上腕静脈

合併症全般留置時の合併症が重篤化する場合がある死亡例も報告されている

留置時の合併症はほとんどない報告例が少なく不明留置時の合併症は

ほとんどない報告例が少なく不明

気　胸可能性あり可能性なし可能性あり可能性なし可能性なし

動脈穿刺血胸をきたす可能性あり局所の血腫形成血胸をきたす可能性あり局所の血腫形成局所の血腫形成

止　血困難簡単簡単簡単簡単

リンパ管穿刺左側穿刺の場合可能性あり可能性なし可能性なし可能性なし可能性なし

留置時血管穿刺

熟練を要す超音波の使用が推奨される比較的簡単熟練を要す

超音波の使用が推奨される

直視下では容易透視下では熟練を要す

透視下穿刺が必要

大関節大関節をまたがないPinch-offの可能性あり股関節をまたぐ大関節をまたがない

肘関節，肩関節をまたぐ肘部でカテーテル破損の危険性あり

肩関節をまたぐ

深部静脈炎おこさないおこさないおこさない頻度が高い可能性あり

鎖骨下静脈内血栓

可能性あり症状が出にくいおこさない可能性あり

症状が出にくい可能性あり症状が出やすい

可能性あり症状が出やすい

ポート留置部乳房の大きい肥満女性は立位でポートの位置移動の可能性あり

肥満例では，脂肪の多い場所に留置すると穿刺が困難

留置部位決定が困難半袖の着衣で葉留置部位が目立つ

留置部位決定が困難

ポートの穿刺簡単肥満例では穿刺がやや困難簡単簡単左側留置では剤で

の穿刺がやや困難

穿刺時の恐怖感強い羞恥心の方が強い？やや強いなしなし

表1 挿入ルート別の利点と問題点

図1 皮下トンネル内でのカテーテルのたるみ皮下トンネルが長すぎたり，皮下ポケット部が大

きすぎたりすると，同部でカテーテルがたわみ，カテーテル先端が逸脱してしまうことがある。



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にも違和感のない部位を確認しておくことが望ましい。肘に荷物を持つ機会が多い職業などでは，あえて前腕部留置を行う必要はない。

2. 尺側静脈のすぐ外側を上腕動脈が走行するため，上腕動脈の拍動が触れなくなるような強い駆血は行なわず，上腕動脈の拍動を確認しながら誤って動脈を穿刺することがないような方向を決定する。

3. 直視下に穿刺が困難な場合，あるいは痩せていて肘部の屈曲により表在血管が折れ曲がり，滴下不良をきたす恐れがある場合は，末梢側のルートから倍希釈の造影剤を注入し，透視下で屈曲の影響を受けにくい深部の尺側肘静脈を穿刺する。

4. 透視下穿刺では，血管への刺入部が肘関節より中枢側にならないよう注意する。皮下トンネルの中でカ

図2 a : 鎖骨下静脈閉塞50歳代胃がん頸部リンパ節転移症例：穿刺した後にガイドワイヤが上大静脈に挿入しにくいため，穿刺部から造影を行った。リンパ節転移により，鎖骨下静脈が閉塞し側副血行路が発達していたため，右側からの留置に変更。

b : 左上大静脈遺残左上大静脈遺残がみられる（矢印）。先端が留置されると血栓形成が起こりやすいため，右側への変更が必要。

ab

テーテルが肘部をまたぐと，折れ曲がりによる破損の原因になることがある。

5. 皮下トンネルが長すぎると，カテーテルのたるみの原因となることがある（図1）。適切な長さ，走行であるかどうか透視で確認することも必要である。

6. 術前のCTで腋窩静脈～鎖骨下静脈～上大静脈までの走行が確認できない症例では，穿刺針刺入後の造影は，留置側の鎖骨下静脈の情報を知る上で重要である。症例によっては鎖骨下静脈が閉塞していたり（図2a），左上大静脈遺残により（図2b），カテーテルを上大静脈に進められないことがある。このような場合には，患者に承諾を得た上で対側に留置する。

7. ガイドワイヤは，静脈弁や静脈壁を損傷しないよ


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う，注意深い操作を行う。特に心臓側では，透視画面でみえないところで操作しないよう注意する。盲目的な操作は，静脈穿孔，心臓穿孔の原因ともなりかねない。

8. ガイドワイヤに沿ってカテーテルを血管に挿入する際，抵抗が感じられても力を入れて無理に押し込もうとせず，カテーテルを血管に当て，指先で回しながら数回出し入れを繰り返せばすっと入ることが多い。

9. カテーテルを皮下トンネルに通す時，最後の直線化に際し折れ曲がりができないように注意する。同部での折れ曲がりが破損の原因となる場合もある（図3）。

10. カテーテルとポートを接続する際，カテーテルが血管内に引き込まれないように注意する。接続時にはカテーテルの位置は固定したままで，ポート接続部をカテーテル内に押し込むように操作する。また，カテーテルを血管から少し引き抜いた状態で操作し，接続後に適切な位置に押し込むようにしてもよい。

11. ポートは，前腕部や上腕部は皮下脂肪が薄いため，高さが低いものが適している。しかし，高さが低くても箱形に近いものはポートと皮下組織の間にdead spaceが生じ，血液等の物質が貯留し感染の温床ともなりかねない。また，固定用の穴があいているポートは，皮下組織が穴に巻き付くように増殖してくるため，ポートの摘出に際し難渋することがある。

12. 皮下ポケットの大きさが適切であれば，ポケット内でポート反転・カテーテル逸脱をきたすことはないので，皮下組織への固定は行っていない。ただ，初心者が皮下ポケットを作成すると扇型になることが多く，ポケットの奥が予想外に広くなり，ポートの

遊びにより反転・逸脱をきたす原因となるので，ポートよりも二回りくらい大きな長方形が作成できる技術を指導することが必要であろう。

13. 皮下ポケットに血腫を作らないよう，ポートを留置する前には止血の確認は厳重に行う。

前腕部留置に関連した使用中の有害事象

　次に前腕部留置に特徴的と考えられる有害事象と，その対処法について述べる4）。％は当院での発生頻度を示す（n＝4,514）。

1. 滴下不良　肘部の屈曲によりカテーテルが折れ曲がり，点滴が落ちにくくなることがある（1.8％）。滴下が停止してしまうと，カテーテル閉塞の原因となることもあるため，どのような肢位で滴下不良になるのか，患者と共に観察しておく。また，穿刺針が抜けていても滴下不良をおこすため，穿刺針は適宜上から押して，抜けていないか確認することが必要である。

2. 血栓性静脈炎　前腕部留置では，カテーテルの血管内走行距離が長くなるため，血栓性静脈炎をきたすことがある（0.9％）。症状としては，カテーテルの走行する血管に沿った発赤，硬結，疼痛がみられる。通常は湿布処置や抗炎症剤で対応可能である。血栓性静脈炎が原因でシステム抜去にいたる症例は，初期症例で橈骨静脈から留置していた時にみられたが，尺側静脈から留置するようにして以来，経験していない。

3. 鎖骨下静脈血栓　カテーテル周囲に血栓が形成されることがある。鎖骨下静脈血栓が生じると，留置側上肢が無痛性に腫脹する（0.8％）。鎖骨下静脈血栓が疑われたら，末梢静脈からの造影で血栓の存在を確認し，認められたら抗血小板剤（Ⓡプレタール50～100㎎）を4週間ほど投与する。

4. カテーテル逸脱　テーテル先端が体位によって位置が変わることがある（図4）。左腕頭静脈，奇静脈に先端が逸脱した場合（0.2％），血栓形成が多いとの報告がみられる。位置の修正，あるいは入れ替えが必要となる。

5. カテーテル破損・断裂　肘部で1.2％にカテーテル破損がみられた。破損部から薬液の漏出がおこると，漏出部に冷感，腫脹，疼痛を訴える。また，カテーテルが破損した状態では，圧格差によりカテーテル内に血液が逆流し血栓が形成され，閉塞の原因となる場合もある。　さらに，破損部位でカテーテルが断裂する場合があ

図3 皮膚穿刺部でのカテーテルの屈曲カテーテルを皮下トンネルに通す時，皮膚穿

刺部でカテーテルが折れ曲がっている（矢印）。破損の原因となる可能性がある。



る（0.3％）。断裂したカテーテルは早急に除去しなければならない。

6. カテーテル抜去困難5）

　長期間留置症例で，カテーテルと血管壁が強固に癒着をきたし，抜去困難となった症例を3例経験した

（図5）。感染を合併した1例は，鎖骨下静脈のカットダウンにより外科的に摘出した。他の2例は，ポートのみ取り出し，カテーテルは無理に引っ張り出さず，そのまま留置しているが，特に有害事象は認めていない。　治療が終了して使わなくなった，もしくは使う頻度が1ヵ月以上の間隔になる場合には（例えば月に1回の受診で採血の目的だけで留置しているような場合），システム抜去を推奨している。

図4体位によるカテーテル先端の動きa : 躯幹に上肢をつけた時b : 肩の高さまで上肢を外転した時上肢の外転により，カテーテル先端は頭側へ移動した。

図5カテーテルが抜けないポート感染が疑われたためシステムの抜去を試みたが，上腕部でカテーテルがちぎれた。スネアによる大腿静脈からのアプローチでもカテーテル抜去が困難であったため，鎖骨を切開しカットダウン法で除去した。

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有害事象早期発見ならびに予防のための留意点

　留置部位にかかわらず，実際の使用にあたって，有害事象を早期に発見する上で特に重要と考えられる項目について述べる。

1. カテーテル先端の位置確認　Forauerら6）は，末梢留置の場合には，外転位から内転位に腕の位置を変えることで，約20㎜尾側にカテーテル先端が移動すると述べているが，われわれの検討でも上肢の外転により18.0±12.7㎜（n＝165）頭側へ移動する結果が得られた（図4）。三上ら7）は，気管分岐部より約3～4㎝尾側が上大静脈右心房境界部であることを意識して，気管分岐部より約2～3㎝尾側の位

a b



置で留置するのがよいと述べている。　経過中，定期的な胸部X線撮影で，カテーテル先端の位置を確認することが推奨されている。

2. 感染（いわゆる「カテーテル熱」）　ポート埋め込み部に発赤や排膿がみられたら感染の診断は容易であるが，留置部皮膚表面に見た目は変化がなくとも，システムを使って点滴をしたり，薬を投与したり，洗浄したときに発熱をきたす場合がある。このような場合には，カテーテル内に感染をおこしている，いわゆる「カテーテル熱」を疑ってみる必要がある。　カテーテル感染が疑われたら，ポートと末梢から同時に2ヵ所採血し，同時に血液培養を開始，ポート血での培養が末梢血での培養より2時間以上早く陽性となることで，カテーテル由来血液感染（catheter related blood stream infection：CR－BSI）が診断可能と報告されている8）。　カテーテル感染と診断されたら，早急にシステムを抜去する。抜去して解熱したとしても，感受性のある抗菌剤を7～14日続けて服用させることが推奨されている。

3. 注入時の患者の訴え　リザーバーシステムがトラブルなく機能している場合には，使用中患者は特に何も訴えることはない。注入時にポート留置部，カテーテル走行部，血管貫通部などに痛み，冷感，腫れ，違和感などを訴えたら，たとえ注入速度を落として症状が軽快したとしても，破損を疑い造影を行う。しかし，造影にて漏れが証明されなくとも，カテーテルに小さな亀裂が生じているような場合には，造影剤の粘稠度により画像上漏れがみられないことがあるので，症状が続くようなら抜去を考慮した方がよい。

4. 逆血の確認　一般的にポートからの逆血確認，採血および輸血はカテーテルやポート内での血栓形成の原因となるので禁忌とされてきた。しかし，著者らの検討では，点滴が落ちていないことに気がつかず放置したり（針の抜浅），カテーテル破損，断裂，ポート破損などがおこり，カテーテル内へ血液が逆流し，血栓が形成され閉塞をきたすことが原因という結果が得られた。つまり，管理がきちんと行われていれば，逆流確認および採血・輸血のルートとして使用してもシステムが閉塞することはないことを報告した1，9）。　米国輸液看護協会（Infusion Nurses Society）から発行されているPolicies And Procedures for Infusion Nursing10）には，Implanted Portの取り扱い項目の中に，「10. Aspirate for brisk blood return to confirm patency（著者訳；血液を吸引し，スムースに逆流してくるこ

とで開存性を確認する）」と明記されている。

5. 「ポンピング注入」「陽圧フラッシュロック」を励行する

　有害事象の予防，および早期に発見する上で，特に重要と考えられる使用上のコツとしては，「ポンピング注入」「陽圧フラッシュロック」が挙げられる（表2）。管理を行うにあたり，この2つの技術を徹底することで，有害事象のほとんどは予防出来ると考えている9）。

これだけは言いたい

　前腕部留置の利点としては，鎖骨下静脈穿刺に伴う重篤な有害事象（気胸，血気胸，縦隔血腫，リンパ管損傷など）がみられないこと，使用時に患者の恐怖感が少ないこと，軀幹留置よりも感染症の発生頻度が低いこと，出血傾向のある症例でも，皮下出血程度で重篤な有害事象をきたすことなく留置可能である点が挙げられる。また静脈が直視できる場合には穿刺が簡単で，経験の浅い研修医でも，一人で安全に短時間で留置することができることも大きな利点と考えられる。　前腕留置と鎖骨下静脈留置の優劣が議論される場合があるが，重大な有害事象，例えば鎖骨下静脈穿刺の場合にみられる気胸と，前腕留置でみられる血栓性静脈炎との発生頻度を比べて，血栓性静脈炎の発生頻度が高いため，前腕留置が劣っているとの報告もみられる。しかし，致死的な有害事象を来す危険性を持った手技と，重篤な有害事象が皆無であるが，軽微で対応可能な有害事象の発生頻度が高い手技との優劣を論じること自体に疑問が残る。　特別な機器がなくても，誰がやっても，どこでやっても，患者にとって安全で，安楽で，長期間トラブルなく薬剤投与のルートとして使用できるかどうかが最も重要なことであるから，フェアな目でみて患者にとって最適と考えられるルートを選択したい。

おわりに

　CVリザーバー（ポート）は，化学療法の対象患者が安全で，安楽に，しかも確実に抗がん剤投与が受けられる目的で留置されることが多い。治療が完遂するまで，有害事象の発生がなく管理するポイントとしては，①清潔操作を厳守する，②逆血を確認する，③ポンピ

● ポンピング注入■ シリンジをリズミカルに押しながら注入。

● 陽圧フラッシュロック■ ポンピング注入の最後に，洗浄液を注入しながらインター

ロックを閉じる。■ 血液のカテーテル内への逆流を防ぐ。■ 逆流防止弁付きカテーテルでも行った方がよい。

表2 管理上の超重要ポイント

58（192）


ング注入にて洗浄を行う，④陽圧フラッシュロックを厳守する，⑤注入中の患者の訴えに注意する，につきる。今後は，治療に訪れる患者にできるだけ苦痛を与えないよう，「一患者，一来院，一穿刺」の考え方を普及させていきたい。

【参考文献】1） Teichgraber UK, Gebauer B, Benter T, et al: Central

venous access catheters: radiological management of complications. Cardiovasc Intervent Radiol 26: 321 - 333, 2003.

2. Cope C, Salem R, Kaiser RL: Management of chylo-thorax by percutaneous catheterization and emboli-zation of the thoracic duct: prospective trial. J Vasc Interv Radiol 10: 1248 - 1254, 1999.

3. 荒井保明, 森田荘二郎, 竹内義人, 他：中心静脈ポートの使い方～安全挿入・留置・管理のために．南江堂，東京，2008.

4. 森田荘二郎：インフォームド・コンセントを得るための究極の説明文書～中心静脈リザーバー（ポート）を留置される患者に説明しなければいけない項目と活用のポイント～. がん患者ケア 5: 21 - 35, 2011.


5. Willson GJP, Noesel MM, Hop WCJ, et al: The cath-eter is stuck: complications experienced during re-moval of a totally implantable venous access device. A single-center study in 200 children. J Pediat Surg. 41, 1694 - 1698, 2006.

6. Forauer AR, Alonxo M: Change in peripherally in-serted central catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity. J Vasc Interv Radiol 11: 1315 - 1318, 2000.

7. 三上恒治, 村田幸平, 井出義人, 他：左上肢末梢静脈から挿入された中心静脈ポートのカテーテル先端部の適切な位置に関する放射線学的指標. IVR会誌 26 : 169 - 174, 2011.

8. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al: Clinical prac-tice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clini-cal Infectious Diseases 49: 1 - 45, 2009.

9. 森田荘二郎：中心静脈リザーバー，吉岡哲也，森田荘二郎，齋藤博哉（編著），IVR看護ナビゲーション．医学書院，東京，2010，p110 - 115.

10. Infusion Nurses Society: Policies and Procedures for Infusion Nursing 4th ed., Untreed Reads, 2006.

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第40回日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：山本和宏

2 . 上腕・前腕留置型中心静脈ポート：留置方法の工夫大阪医科大学　放射線医学教室

山本和宏

はじめに

　悪性腫瘍患者，ならびに全身状態不良患者においては，採血・点滴のための頻回の静脈穿刺，抗癌剤の注射処置に伴う静脈炎や薬剤漏出によって起こる皮膚障害が少なからず経験される。その対策として欧米では埋没型中心静脈カテーテル留置術が広く普及し我々の施設では，前腕留置または上腕留置型中心静脈カテーテル法を積極的に施行してきた。　この部位を我々が選択している理由は，①留置が簡単，②留置時の手技による合併症が少ない，③穿刺時の恐怖感・ストレスが少ない，④合併症出現時対処しやすい，⑤術者のストレスも少ない，⑥外科的手技が不慣れな放射線科医でもポート留置が可能，⑦報告されている鎖骨下留置と合併症発症確率は変わらない，である。　しかし，CVポート使用の増加に伴い，挿入時の合併症以外に，CVポート使用中の合併症は少なからずとも出現する。今回，上腕・前腕留置型中心静脈ポートをさらに広く普及するために，合併症を減らす目的で考案したCVポート留置時の工夫を報告する。

留置における工夫

1. 前腕留置においての皮下トンネル作成の工夫； “サーフロ返し”1）

　我々は前腕留置式中心静脈カテーテル法を積極的に施行してきた。この方法は肘関節部での皮下浅層を通過したカテーテルが伸展・屈曲に伴う曲げ応力がカテーテルの一点に集中しやすいことが問題とされているが，その末梢側に作成した皮下トンネルの状態に


てカテーテルがたわむことが問題のひとつと考えられる。皮下トンネル内のカテーテルのたわみの原因としては皮下トンネル作成方法の問題が考えられる。皮下トンネル作成は通常はコッヘル鉗子にて作成していたが，コッヘル鉗子では皮下トンネルがカテーテルに対しては広く，カテーテルの遊び横方向にできてしまう。それが肘関節の屈曲・伸展の運動に伴い，カテーテル留置後初期の皮下トンネルでのカテーテルのたわみになると考えた。　つまり，留置するカテーテルに対して，作成される皮下トンネルが広く，これが遊びになり，カテーテルが皮下に定着するまでにたわみの原因となり，それがカテーテル損傷の原因の誘因となる。　ここで，皮下トンネルの遊びは，留置初期には無いほうがカテーテルの損傷が起こりにくいという考えから22Gカテラン針と14Gサーフロ針を使用して皮下トンネルを作成し，遊びが少ない皮下トンネルを低侵襲にて作成することを考案した（図1）。　まず，皮下トンネルはカテーテルを上大静脈に留置後，皮下ポケットを作成し，穿刺部から皮下ポケット側へ向かって22Gカテラン針を皮下深部に進める。次に皮下ポケット側から22Gカテラン針に沿わして，14Gサーフロ針を進め，穿刺部から皮膚上に14Gサーフロ針先端が出ると，14Gサーフロ針の内筒針と22Gカテラン針を抜去しする。次に，カテーテルを14Gサーフロ針の外筒針内を通して皮下ポッケト部に出し，サーフロ針の外筒針も取り去り，ポートと接続して，皮下トンネルとした（図2a〜f）1）。　この方法にて，侵襲の少ない皮下トンネルが意図した経路を容易に作成でき，皮下トンネル内での肢位や

Implantable Central Venous-access Port Systemof the Upperarm and Forearm :

Tips & Tricks for Port Indwelling

Department of Radiology, Osaka Medical CollegeKazuhiro Yamamoto

Venous access port, Peripheral arm, Implantation techniqueKey words

60（194）


（195）61

ポート

A 14-G SURFLO I.V. Catheter

22G Cathelin Needle

length: 70㎜, TERUMO, Tokyo, JapanA 14-G SURFLO I.V. Catheter

22G Cathelin Needlelength: 64㎜, TERUMO, Japan


22Gカテラン針 14Gサーフロ

図1 前腕留置においての皮下トンネル作成の工夫；“サーフロ返し” コッヘル鉗子にての作製とサーフロ返しによる作製

図2 前腕部でのサーフロ返しによる皮下トンネル作成の手順（文献1より引用） a

d1d2

b1b2e1e2

c1c2

f

コッヘル鉗子にて作成

サーフロ返しによる作成



体位によるカテーテルのたわみ，それに伴うカテーテルの損傷は減少した。

2. 肘関節の可動範囲の検討：“Computed Aided Engineering（以下CAE）解析”（図3）

　カテーテル損傷の原因の一つに肘関節部において皮下を走行したカテーテルが肘関節の屈曲・伸展に伴う曲げ応力がカテーテルの1点に集中しやすいためと疑われるが，アンスロンP－UカテーテルのCAE解析では屈曲100度まではひずみが100％以下で，特別肘関節の集中的な負荷がかからない限り問題ないことを証明している（図4）。　これを参考にし，X線写真にてのカテーテルの変形から，カテーテルの状態を把握できることができる

（図5）2）。　また，もし，応力集中によってカテーテルの片側に亀裂が生じたとしても，残った側のカテーテルは1枚の板のようになるために，引き続き曲げが加えられたとしても応力は集中しにくいために，カテーテルの完全断裂は起きない。

3. カテーテル先端移動：“肩甲骨の可動域の制限”　文献的にはカテーテル留置時にカテーテル先端の位置に関しては，右第3肋軟骨，気管分岐部，鎖骨下端2㎝下方まで，右鎖骨下静脈経由12㎝，左鎖骨下静脈経由15㎝など種々の記載がされている3）。一般的には右心房境界直上の上大静脈が最適とされているが 4），CVPカテーテルの留置後，安定するまでは前腕・上腕留置だけでなく，内頸・鎖骨下静脈カテーテルの先端位置移動を減らすための工夫は報告されていない5，6）。

　我々は，前腕・上腕にCVP留置後，臨床上問題となる程度のカテ先端移動の原因は，1）留置直後は，カテーテルと血管穿刺部，皮下組織との癒着が未完成であること。

2）アンスロンP－Uカテーテル（東レ・メデイカル）は，材質がセグメントポリウレタンで，温度依存性があり，挿入後，体温で温められることにより柔軟性が増す特性がある。つまり，カテーテル挿入直後と留置後，生体にカテーテルが安定するまでには，特に鎖骨下静脈から上大静脈にかけてカテーテルの形態が異なること。

3）カテーテル挿入時早期の，カテーテル留置側の肘・肩関節の運動，特に肘関節屈曲・前腕回内・肩内転・肩甲骨挙上によるカテーテルの移動の3項目を考えている。　この3項目に対しての理解と対策が， “CVPポートのカテーテルが挿入された場合，カテーテル先端の移動を前提に留置位置を決める必要性”を把握でき，カテー

対称性からカテーテルの１／４部分をモデル化

解析モデル

180°に屈曲

対称面

変形図

CAE（Computed AidedEngineering）analysis

目的：カテーテルを180°屈曲　　　させたときに発生する　　　ひずみ（伸び）を検討する

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 45　　　 90　　 135　　 180屈曲角度［°］

ひず

み［

％］

反対側のカテーテルとはまだ接触していない反対側のカテーテルと接触

一様な変形

局所的なくびれ発生

反対側との接触継続対称面

Hinke DH, et al: Radiology 177: 353-356, 1990

Grade 変形の程度（X-P）意義指示

0 変形なしーー

1 軽度の変形内腔狭小化なし不明瞭 1～3ヵ月毎の

X-P確認

2 変形内腔狭小化あり

Fxの可能性有抜去

3 Fx カテ逸脱早急に抜去

アンスロンP－UカテーテルのCAE解析

図3 アンスロンP−UカテーテルのComputed Aided Engineering：CAE解析

図4 CAEにおける屈曲角度と応力の相関関係

図5 カテーテル変形の分類（文献2より一部改変） CAEを参考にして，X線写真にてのカテーテルの

変形から，カテーテルの状態を把握することができる。

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（197）63


テル移動による合併症を減少させることができると考えた。　まず，1）に関しては刺入部血管の損傷に伴い，血小板増殖因子（platelet－derived growth factor；PDGF）の産生に伴い，血小板が血管損傷部に凝集し，次にフィブリンの形成を誘導し，刺入部血管の修復を行い，カテーテル・皮下組織・刺入部血管との癒着が形成される。つまり，挿入後，これが形成されるまでは，皮下組織内のカテーテルと血管内のカテーテルの抵抗値が違うことによるディスロケーションが起こると考え

た。このため，前腕部留置後は，2日間は留置部位のシーネ固定が必要と考えている。上腕留置後は固定は施行していない（図6a 〜図6d）。　次に2）に関しては，挿入直後とカテーテルが血管内で安定するまでは，特に鎖骨下静脈～腕頭静脈～上大静脈上部にかけてカテーテルの形態が異なる。　鎖骨下静脈－腕頭静脈－上大静脈にかけて，血管壁の内側（以下 In），血管壁の外側（以下Out）に対して3ヵ所でのカテーテルの走行を考えると，挿入時にはカテーテルは血管の外側壁に沿って走行するため，Out－

→ 血小板の凝集

刺入部血管の損傷→ PDGF（血小板増殖因子）の産生

皮下

カテーテル

静脈

ある程度固定？

皮下

カテーテル

静脈

→ 血小板の凝集 → フィブリンの形成


皮下

カテーテル

静脈

→ 血小板の凝集→ 刺入部血管の修復

→ フィブリンの形成


カテ・組織・血管との癒着の形成皮下

カテーテル

静脈

挿入後，皮下のカテーテルと血管内のカテーテルの抵抗値が違うためにディスロケーションが起こる

固定されるまではズレやすい

Out-Out-Out から In-In-Out へ Out-Out-Out から In-In-Out へ SVC壁への接触

図6 カテーテル挿入部での刺入部血管との変化皮下組織内のカテーテルと血管内のカテーテルの抵抗値が違うためにディスロケーションが起こる。

図7 カテーテル挿入直後から安定するまでの走行の変化挿入直後とカテーテルが血管内で安定するまでは，特に鎖骨下静脈～腕頭静脈～上大静脈上部に

かけてカテーテルの形態が異なる。走行形態はOut－Out－Outから In－In－Outへ。

a b c

ca b

d



・肘関節屈曲・前腕回内・肩内転

・肘関節屈曲・前腕回内・肩内転

・肩甲骨挙上・肩甲骨挙上

図8カテーテル先端の移動肘関節屈曲・前腕回内・肩内転を行った時と比し，肩甲骨挙上を行った時の方が，カテーテルの先端移動が著明である。

ca b

d

フッ素系

ポリエチレン系

18G 導入針刃面形状比較

TIF Needle（18G）内針外径 0.90㎜刃面長 2.63㎜

サーフロー（18G）内針外径 0.90㎜刃面長 3.05㎜

ETFE ポリエチレン

優れた耐キンク性

図9 穿刺針：TIF NeedleTM（テルモ） “ブレない・逃げない穿刺感”

ca b

Out－Outの走行形態を示す。一定期間を示すと，血管と親和性を持つセグメントポリウレタンの性質から鎖骨下静脈，腕頭静脈では血管内側壁に沿って走行するようになる。上大静脈では外側壁に沿って位置し，カテーテルは In－In－Outの走行形態となる傾向を示す。このために，カテーテルの先端が移動しすぎると先端が，上大静脈の外側壁に直角に接するようになり，フィブリンシースなどが起こりやすくなるために，術前の鎖骨下静脈から上大静脈にかけての造影にて必ず，太さ・走行形態を確認して，カテーテルが血管に安定し

たときの状態をイメージした上でのカテーテル先端の位置が必要と考える（図7a 〜図7c）。　最後に3）に関しては，留置後，一定期間の可動域の制限にて，カテーテル先端移動による合併症減少に有効と考えた。カテーテル留置側の肘・肩関節の運動制限のなかで，特に肘関節屈曲・前腕回内・肩内転・肩甲骨挙上を考えたが，肘関節屈曲・前腕回内・肩内転を行った時と比し，肩甲骨挙上を行った時の方が，カテーテルの先端移動が著明であることが明らかになった（図8a 〜図8d）。我々は留置後2日間の留置側

64（198）


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の肩甲骨の挙上を制限すること，つまり， “留置側の脇を閉じたままにすること”によって，カテーテルの先端の位置移動を限りなく少なくできた。

4. 穿刺針：TIF NeedleTM（テルモ）：“ブレない・逃げない穿刺感”

　X線透視下静脈造影下，エコーガイド下に上肢静脈を経皮的に穿刺する時に，我々はTIF NeedleTMを使用する。　従来使用しているSURFLO I.V.Catheterは，外針の素材がフッ化エチレンとエチレンの共重合によって得られるフッ素系樹脂によるETFEで，耐久性，長期留置時の生体適合性が高いのが特徴である。　一方，TIF NeedleTMは外針の素材はエチレンの重合によって得られる炭化水素系の汎用樹脂によるポリエチレンで柔軟性が高く，内針はショートベベル化による小さい針先，刃面のバックカット形状を採用している。これにより穿刺に関しては，より直進性に優れ，刺通抵抗を低減することにより血管確保時の確実性が向上し，ブレない・逃げない穿刺感を実現し，外針は柔軟性のある素材により，キンクを防止する（図9a〜c）。　このTIF NeedleTMはTERUMOイントロデューサー IIH Fr.6にセットされている動脈穿刺用のプラスチック導入針で硬い皮膚も切れ味良好で，術者にストレスのない穿刺性をもたらしてくれる。我々はカテーテル挿入時にダイレーターをこのセットから使用するために，通常，CVP留置時に準備されているデバイスである。

おわりに

　CVポートは，留置より管理が大事・大変である。しかし，CVポートを本当に知っている施設は少なく，知ることによって合併症も減り，またはメンテナンスすることができる。　我々は，カテーテル先端，皮下トンネル内のカテーテルの合併症を減らすために，留置後はカテーテルは移動することが前提の上で 7～10），CVポート留置後，一定期間の可動域の制限にて，カテーテル先端移動による合併症減少に有効と考えられる。患者が前腕留置の時は，留置後2日間のシーネ固定と留置側の脇を閉める，また患者が上腕留置の時は2日間の留置側の脇を閉めることでカテーテル先端の想定外の移動が制限でき，CVPカテーテルの留置後，カテーテル先端移動，皮下トンネル内のカテーテル移動による合併症を減らすことができる。

謝辞　稿を終えるに当たり，ご協力頂きました東レ・メディカル株式会社に深謝申し上げます。

【参考文献】1） Kazuhiro Yamamoto, Masato Tanikake, Hiroshi

Arimoto, et al: Scheme for creating a subcutaneous tunnel to place an indwelling implantable central ve-nous access system in the forearm. CVIR 31: 1215 -1218, 2008.

2） D H Hinke, D A Zandt-Stastny, L R Goodman, et al: a complication of implantable subclavian venous access devices. Radiology November 177: 353 - 356, 1990.

3）竹内義人：画像誘導下中心静脈穿刺法とポート留置. 臨床放射線 57: 215 - 225, 2012.

4） Vesely TM: Central venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol 14: 527-534, 2003.

5） Dariushnia SR, Wallace MI, Siddiqi NH, et al: Qual-ity improvement guideline for central venous access. J Vac Interv Radiol 21: 976 -981, 2010.

6）三上恒治, 村田幸平, 井出義人, 他：左上肢末梢静脈から挿入された中心静脈ポートのカテーテル先端部の適切な位置に関する放射線学的指標. IVR会誌 26: 169 -174, 2011.

7） Kim HJ, et al: Safety and effective central venous catheterization in patients with cancer: prospective observation study. J Korean Med Sci 25: 1748 -1753, 2010.

8） Orme RM, et al: Fatal cardiac tamponade sa a result of a peripherally inserted central venous catheter: a case report and review of the literature. British jour-nal of anaesthesia 99: 384 -388, 2007.

9） Nazarian GK, Bjarnason H, Dietz CA Jr, et al: Changes in tunneled catheter tip a postion when a patients I s upright. J Vasc Interv Radiol 8: 437 -441, 1997.

10） Forauer AR, Alonzo M: Change in peripherally in-serted central catheter tip postion with abduction and adduction of the upper extremity. J Vasc Interv Radiol 11: 1315 -1318, 2000.

第40回日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：竹内義人

3 . 鎖骨下静脈経由ポート留置の入室から退室まで国立がん研究センター中央病院　放射線診断科

竹内義人

はじめに

　中心静脈（CV）ポート留置法において，鎖骨下静脈経由は最もよく行われている血管アクセス法の一つである。本法のメリットは，感染性の低さ，経路上に関節の介在がないためカテーテルの移動が少ない，ポートを埋入する前胸部は針の固定性に優れる，などであるが，一方，気胸や血胸などの胸腔内合併症を起こしうることに留意すべきである。しかしながら，適切な画像誘導法により，鎖骨下静脈アクセス特有の合併症は低減できる1～5）。当院では2006年より鎖骨下静脈アクセスに対して放射線診断科主導による安全管理体制を敷き，現在では年間約500件のポート留置を行っている。本稿では，当院で実践している鎖骨下静脈経由のCVポート留置手技の実際を述べる。

診療保険点数

　抗がん剤・除痛目的と中心静脈栄養を目的の場合では異なる。すなわち頭頸部他へのポート留置の場合，前者16,640点（K611），後者10,800点（K618）である。ポート抜去に関しては，抗がん剤・除痛目的のポート留置例に限り，創傷処理（K000，筋肉臓器に達するもの・直径5㎝未満，1250点）で算定できる（平成24年度改定）。

接遇と態度

　画像誘導下のCV穿刺は，ややもすれば「簡単なやっつけ仕事」と見なしがちだが，これでは技術向上に繋がらないばかりか，医療者として患者に対しても失礼である。IVR診療における一連の系統的な穿刺技術のなかで，最もベーシックな技術として修練すべきである。

情報収集

　患者情報はアクセスやポート留置位置を決定する上


で欠かせない。年齢，性別，全身状態，出血傾向の有無，原病の種類，治療歴，ポートの使用目的（抗がん療法/がん緩和/中心静脈栄養）等による一般的な項目，ならびに職業，ライフスタイル，趣味，利き腕，胸部病変や解剖変異などによる特殊項目を収集し，［左/右］・［鎖骨下/内頸/上腕/前腕静脈ほか］の組み合わせを総合的に検討する。

心構え

　研修医は，技術が未熟なため手技に一杯一杯なのは許される。しかし，謙虚な心で患者に接し，修練に勤しむ態度は忘れてはならない。各種機器やデバイスの使い方は必ず事前に練習しておく。「本番での練習」は患者に対して無礼である。　一方，完全覚醒下の顔に近いため，指導医にとっては手取り足取りの指導がしづらい処置である。患者の状態を注意深く見ながら早めに交代して合併症を未然に防ぐことが求められる。

器具の準備

　患者心理として，治療が短時間で終ってほしいのは当然である。局所麻酔とともに治療は始まる。途中で手技がもたつくと，不快感や苦痛が加速する。挙句，術者への不信感も募る。したがって局所麻酔前に，できる限りの準備を行っておく。筆者が行っている準備内容は，ポートやカテーテル類のプライミング，ダイレーター曲げ，手早く交換できるようにカテーテルを30㎝程度に切っておく，逆血確認には必ず3㎖シリンジを用い穿刺針に接続しておく，持針器に糸針をセットしておく，IVR器具・切開縫合セット・薬品類の確認，X線透視による胸部観察である。準備しながらの四方山話で患者の緊張をほぐす。

Practice of Transsubclavian Central Venous Port Placement

Department of Diagnostic Radiology, National Cancer Center HospitalYoshito Takeuchi

Subclavian vein, Central venous port, Image guidanceKey words

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マキシマル・バリア・プリコーション

　イソジンやクロルヘキシジンを用いて，片胸から頸部まで充分広く，3回しっかり消毒する。乾燥を待って，滅菌ドレープで患者全身を覆う。術者は手の衛生に加え，帽子，マスク，滅菌ガウン，滅菌グローブを着用し，無菌操作に努める。指導医がワンポイント介助に入る時にも，この原則を遵守する。

局麻と切開

　1％キシロカイン注射液10㎖を用いて局所浸潤麻酔する。本穿刺のリハーサルのつもりで，23G細径針の先端をエコー映像下に観察し，穿刺経路を確認する。皮下組織に3㎖，標的血管近くに1㎖，経路を戻って皮下～皮内に2㎖を注射する。穿刺予定部に1㎝弱の切開を加える。皮下組織の剥離は深く広く充分に行う。のちに皮下トンネルへの屈曲をなだらかにするためである。

血管穿刺

　リアルタイムエコー法を用い，穿刺針を長軸方向に捉えながら標的血管を穿刺する（図1）。針先がみえない場合にはむやみに針を動かさず，走査端子を動かしながら針先の確認と刺入方向を調整する（swing technique）。穿刺を確認し，抵抗なく静脈血が吸引できれば，J型ガイドワイヤを挿入する。コツは，針が血管から逸脱しないうちに素早くワイヤを挿入することである。X線透視で観察するのはガイドワイヤに挿入抵抗を感じてからでよい。

シース挿入

　CVPキット付属のピールアウェイシースは逆流防止機能を持たない。ダイレーター先端を前もって曲げておくと，挿入後の経路を調節しやすい。挿入にあたり，シース外套が皮膚に引っかかってささくれ立たないよう，皮切を大きく開ける。必ずX線透視下に挿入し，ガイドワイヤが折れないように注意する。ガイドワイヤの過信は時として重大な有害事象（縦隔，血管損

傷）の誘因となるからである。ダイレーター先端のテーパリングが腕頭静脈レベルに届けば，内筒を固定して外套のみを進める。ダイレーターの芯は硬いので，組織損傷を起こさぬよう急峻なカーブを無理して超えない。

空気塞栓の危険

　内筒を抜去した瞬間，外気が血管内に吸い込まれることがある（図2）。脱水例や咳嗽時に起こりやすい。稀だが留置すべき有害事象である（＜5％）。突然の呼吸困難，血圧低下，不整脈，意識障害によって発症し，空気塞栓症と呼ばれる。殆どは酸素投与により短時間で軽快するが，大量吸気時や右左シャントを有する場合には，脳・心筋梗塞を来しうる。したがって内筒を抜去してからカテーテルをシースに挿入する時まで油断禁物である。同様の危険な場面として，ガイドワイヤやサーフロー内筒を抜去した時が想定されよう。予防策としては，鉗子によるシースクランプ，濡れガーゼによる外気との遮断，ハイリスク例に対するヘモスタット・シースの使用，などが挙げられる。

挿管とシース抜去

　カテーテルとガイドワイヤは心内でたわませず，下大静脈まで挿入しておく。この時点では，カテーテル先端の位置合わせはルーズに行っておく。シース外套を剥いて抜去する。

ポケット作成

　カテーテル刺入部の周辺をよく視触診する。3～5㎝離れたところに異状なきことを確認し，大きな範囲に局所麻酔を加える。剥離しやすいように10～20㎖の局所麻薬剤を用いる（図3）。ポートより1㎝ほど大きく横切開を加え，鉗子で剥離した後，両手の示指でスペースを確認する。ポケット内にさばいたガーゼを1枚挿入して，しばらく圧迫止血しておく（図4）。

トンネル作成

　穿刺部からポケットまでカテーテルを導出する。簡

図1 走査端子の長軸方向に沿って穿刺している。図2 シース内筒を抜去する瞬間は空気塞栓のピンチ。



単な手順だが以下のポイントを踏まえる。すなわち，穿刺部を十分に剥離することによって，深いところで滑らかにカテーテルを折り返す。円弧を描くようにモスキート鉗子を挿入して，曲線状のトンネルを作る（図5）。穿刺部に折れ癖がつかないようにカテーテルの導出は注意深く行う（図6）。

ポート接続

　カテーテル先端が右房に数㎝入ったところに位置す

るように調節して切断して，ポートコネクタにはめ込む。カテーテルは滑りやすいので，ドライガーゼやゴム管をはめた鉗子でカテーテルの滑り止めをする。カテーテル損傷の原因になるので，くれぐれも鉗子で直接把持しない（図7）。

ポートの埋入

　ポリウレタン製カテーテルの折れ癖は損傷の原因になる，剪刃の峰をテコにして埋入する（図8，9）。創が

図3 ポケット用の局所麻酔は充分に行う。図4 ポケット作成後は挿入ガーゼで圧迫止血する。

図5 モスキート鉗子によるトンネル作成。円弧（矢印）を描くように皮下組織を剥離する。

図6 トンネル作成後

図7 カテーテルとポートの接続。ゴム管をはめた鉗子で滑り止めをしている。

図8 ポートの埋入。剪刃の峰を用いている。

68（202）


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窮屈な場合にはためらわず切開を延長する。

ポートの固定と縫合

　ポート固定用の穴から糸を通して皮下組織と縫合固定する従来の方法のほかに，コネクタ近くのカテーテル周りの皮下組織を縫縮（中縫い）することによってポートを固定する方法がある。中縫い法ではポートの固定と皮下組織への埋没を1回の結紮で行うことができる（図10）。10年来やっているが何の問題もない。最後に，ポケット切開創を3箇所のマットレス縫合または埋没縫合，穿刺部を1箇所の単縫合で閉創，さらに有鈎ピンセットで創を整え，皮下に溜まった血液をしぼって排除する（図11）。

終了〜退室

　ヒューバー針でポートを穿刺し，ヘパリン製剤10㎖を注入し，注入抵抗のチェックとともに陽圧ロックする。カテーテル経路や異状の有無を胸部X線撮影で確認する。保護テープを貼って創保護するが，出血しやすい場合には弾性テープを用いて一晩ガーゼ圧迫する。患者を検査台から下ろして，無事に退室するまで気を抜かない。

さいごに

　鎖骨下静脈経由CVポート留置術の実際を述べた。ポイントは，種々の IVRに用いられる一連の画像下穿刺法のうち最も基本的なものと認識すること，リアルタイムエコーにこだわること，入室から退室まで患者接遇に手を抜かないこと，である。

【参考文献】1） Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, et al: Compli-

cations and failures of subclavian-vein catheteriza-tion. N Engl J Med 29: 1735 -1738, 1994.

2） Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al: Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 327: 361, 2003.

3） Inaba Y, Yamaura H, Sato Y, et al: Central venous access port-related complications in outpatient che-motherapy for colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol 37: 951 -954, 2007.

4） Biffi R, Orsi F, Pozzi S, et al: Best choice of central venous insertion site for the prevention of catheter-related complications in adult patients who need cancer therapy: a randomized trial. Ann Oncol 20: 935 -940, 2009.

5） Sakamoto N, Arai Y, Takeuchi Y, et al: Ultrasound-guided radiological placement of central venous port via the subclavian vein: a retrospective analysis of 500 cases at a single institute. Cardiovasc Intervent Radiol 33: 989 -994, 2010.

糸針

皮下組織

カテーテル

図9 ポート埋入後

図10 a : 中縫い法。結紮前の様子。 b : 中縫い法のシェーマ。カテーテル周囲の

筋膜に2回糸を通して，W字状に牽引したのちに結紮する。デバイスの固定とともに，組織に埋没できる。

図11 閉創後

ab

1.総論および前腕部留置第40回日本ivr学会総会「技術教育セミナー」：二...

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