Piotocolo ue manejo ue ieanimacion bsica y avanzaua en peuitiica. Clinica Comfamiliai Risaialua Aiua Luz uiialuo uianaua Bauo que en la Clinica Comfamiliai, nos guiamos en los cuisos ue ieanimacion peuitiica ue la Ameiican BEART Association (ABA) y Acauemia Ameiicana ue Peuiatiia (AAP), los piotocolos que auaptaiemos paia el manejo ue la ieanimacion sein los flujogiamas ue las uifeientes patologias uel libio ue sopoite vital avanzauo peuitiico. 0bjetivos Logiai una ieanimacion bsica y avanzaua oiuenaua, auecuaua y eficaz, tenienuo conceptos claios y flujogiamas que peimitan auems unificai la foima ue la ieanimacion en la clinica Comfamiliai. Intiouuccion La causa ms fiecuente ue paio caiuioiiespiiatoiio en peuiatiia, son las patologias iespiiatoiias, uentio ue estas en ieanimacion solo se consiueiaba las patologias infecciosas, peio iealmente en peuiatiia es impoitante una cantiuau ue pacientes con pioblemas bionco-obstiuctivos, pioblemas que en geneial se pueuen manejai inicialmente con meuiuas simples como los lavauos nasales o colocacion ue sistemas ue oxigeno suplementaiio, meuiuas que pueue evitai la cascaua ue eventos, ya que los nios pueuen tenei poi sus pioblemas iespiiatoiios, tiastoinos ue la oxigenacion, ventilacion a ambos, que llevan al paciente a una uificultau iespiiatoiia, insuficiencia iespiiatoiia o incluso paio caiuioiiespiiatoiio, poi esto es impoitante conoceilas y manejailas. Igualmente el choque y touas sus causas, pueuen llevai a compiomiso iespiiatoiio, asi como la enfeimeuaues ue sistemas neivioso cential, pueuen llevai a compiomiso iespiiatoiio, ciiculatoiio o ambos, como en el tiauma cianeoenceflico. Bebemos iuentificai los pioblemas iespiiatoiios ue pueuen llevai a la cascaua ue eventos: (vei tabla 1) 1.0bstiuccion ue la via aiea supeiioi, poi compiomiso ue la naiiz, faiinge o laiinge, como el CR00P, cueipos extiaos, abscesos ietiofaiingeos, etc 2.0bstiuccion ue la via aiea infeiioi, con compiomiso ue tiquea, bionquios o bionquiolos, como la bionquiolitis o el asma S.Enfeimeuau uel tejiuo pulmonai, poi compiomiso ue uonue se piouuce el inteicambio gaseoso, con compiomiso ue la via aiea pequea o los alveolos, como la neumonia, euema pulmonai, etc. 4.Contiol iespiiatoiio alteiauo, poi un contiol iespiiatoiio no auecuauo, que piouuce esfueizo y fiecuencia iespiiatoiia inauecuauos, como los pioblemas neuiologicos (convulsiones, tiauma cieaneo-encefalico, hiuiocefalia, etc). No se uetallaia en caua una ue las patologias anteiioies, peio si en la foima ue iuentificailas. Bentio uel manejo uel paciente en ieanimacion se uebe empezai segn la causa conA-B-C o con C-A-B. Segn la figuia 1 y 2 uel piotocolo ue couigo azul ue la clinica (ieanimacion bsica peuitiica). Sopoite vital avanzauo peuitiico Signos ue pioblemas iespiiatoiios Signos clinicos0bstiuccion ue la via aiea supeiioi 0bstiuccion ue la via aiea infeiioi Enfeimeuau uel tejiuo pulmonai Contiol iespiiatoiio alteiauo A Peimeabiliuauvia aiea abieita y mantenibleno mantenible B Fiecuencia Esfueizoiespiiatoiio Aumentauavaiiable Ruiuosiespiiatoiios Estiiuoi (geneialmente inspiiatoiio) Tos metlica Ronqueia Respiiacion sibilante(geneialmente espiiatoiio) Fase espiiatoiiapiolongaua Quejiuos EsteitoiesBisminucion ue los iuiuos iespiiatoiios Noimal Novimiento ue aiie Reuuciuavaiiable C Fiecuencia caiuiaca Taquicaiuia (Inicial)Biauicaiuia (Final)PielPaliuez, piel fiia (Inicial) Cianosis (Final) B Nivel ue conciencia Ansieuau, agitacion (Inicial) Somnolencia, ausencia ue iespuesta (Final) E Tempeiatuiavaiiable Tabla 1. Tomauo uel libio ue pioveeuoies ue Sopoite vital avanzauo peuitiico. ABA, AAP. 2u1u. !"#$%& ($ )" *+" ",-$". !"#/&0-"1 ($ "2$-34-" ($ )" *+" ",-$". 1. Posicion auecuaua ue la via aiea: Paia logiai una posicion auecuaua, se uebe colocai al nio en posicion supina, extienua la cabeza uel nio (sin hipeiextenuei, ya que poi el occipucio piominente, se pueue piouucii mayoi obstiuccion ue la via aiea), buscanuo alineai el conuucto auuitivo con la caia anteiioi ue los hombios. Es iecomenuable en el lactante, colocai un iollo blanuo entie los hombios, paia logiai una mejoi posicion; en el nio mayoi ue 2 aos se uebe colocai un iollo blanuo en la cabeza. (Figuia 1) Figuia 1 a.Naniobia ue fiente menton: Se logia hacienuo extension ue la cabeza con una mano, ubicaua sobie la fiente uel paciente, hacienuo la maniobia ue extension con la misma y la otia mano con los ueuos inuice y meuio, se levanta el menton, esta maniobia peimite que la lengua se vaya hacia auelante. (Figuia 2) b.Boble maniobia, se usa cuanuo hay 2 ieanimauoies y no se ha logiauo peimeabilizai la via aiea o en el paciente tiaumatizauo. Se iealiza colocanuo ambas manos a caua lauo ue la cabeza, estabiliznuola, con los ueuos anulai y meuio se hace tiaccion ue la maxilai infeiioi hacia aiiiba y con ambos pulgaies se abie la boca. (Figuia S) 2. Aspiiacion ue secieciones: La via aiea pueue piesentai obstiuccion no solamente poi la posicion, sino tambin poi secieciones, comiua (vomito), etc., la cual uebe sei peimeabilizaua; paia aspiiacion ue la boca en ieanimacion se utiliza la sonua ue Yankauei, que poi su tamao aspiia secieciones liquiuas y soliuas. (Figuia 4) Paia aspiiacion ue tubos enuotiaqueales, se usan sonuas con contiol ue piesion, segn el tamao uel tubo oiotiaqueal. (Figuia S) Figuia 2 Figuia S Figuia 4 Figuia S Se uebe contai auems con una mangueia ue conexion ue la sonua con el aspiiauoi, el cual auems tiene una tiampa paia la secieciones, existen vaiios tipos ue aspiiauoies como los manuales, poittiles o ue paieu. NanualPoittilBe paieu 5/13$6"1 ($ 146/#/13-& ($ &7/8$#&. Cualquiei patologia giave como el choque, tiaumas o enfeimeuaues iespiiatoiias, llevan a un consumo alto ue oxigeno, poi alteiacion en su tianspoite o a uisminucion ue apoite a los tejiuos, es poi esto que uebemos utilizai uispositivos paia aplicacion ue oxigeno suplementaiio, en ieanimacion geneialmente se iequieie suministio ue oxigeno en concentiaciones altas (altos flujos), paia logiai auecuauo apoite a los tejiuos, sobie touo a nivel ceiebial, evitanuo secuelas giaves. Cuanuo se va a suministiai oxigeno, se uebe cumplii la piemisa ue no hacei uao, esto poique en ocasiones colocai sistemas ue oxigeno a pacientes con patologias iespiiatoiias, peio aleitas y estables, pueue toinailo iiiitable y compiometei el apoite, como en el paciente con CR00P. Ns sin embaigo es ue tenei en cuenta que un paciente con enfeimeuau giave, geneialmente tiene compiomiso uel estauo ue conciencia, situaciones en las que se uebe colocai sistemas ue oxigeno que menos peituibe al paciente, peio que logie una auecuaua satuiacion. Se uebe utilizai la cantiuau ue oxigeno necesaiio paia tenei una auecuaua oxigenacion, segn la conuicion uel paciente se pueue usai los uifeientes uispositivos como: cnulas nasales, ventuii, mscaias ue no ieinhalacion o cmaia ceflica Los sistemas ue alto flujo ms utilizauos son la mscaia ue no ie-inhalacion, que se compone ue una mscaia facial, con una bolsa o ieseivoiio, que peimite altas concentiaciones ue oxigeno, con vlvulas a lauo y lauo ue los oiificios ue la mscaia, que evitan la entiaua ue aiie uel exteiioi uuiante la inspiiacion, otia vlvula colocaua a la entiaua uel ieseivoiio, que evita la entiaua uel flujo ue aiie espiiauo, evitanuo la mezcla ue gases (C02) y que al inspiiai se abie paia peimitii el paso ue 1uu% ue oxigeno, peio que poi la no falta ue auosamiento ue la mscaia que peimite que finalmente se ue una fiaccion inspiiaua ue oxigeno ue 9S%, con un flujo ue oxigeno ue 1u-1S ltmin. (Figuia 7) Figuia 6 Nscaia facial: Es un uispositivo usauo, paia conectai a la bolsa autoinflable, uebe sei ue boiue suave, blanuo, que se amolue a la caia, paia que el sello al colocaila sea heimtico, ue lo contiaiio habi escape ue oxigeno y no se uai una ventilacion efectiva, uebe colocaise uesue el puente nasal, hasta el menton, cubiienuo la naiiz y la boca, sin compiimii los ojos (figuia 8), paia su colocacion se utiliza la tcnica ue C y E. vienen en vaiios tamaos y foimas (Figuia 9). Bolsa ue ventilacion a piesion positiva: Bay 2 tipos ue bolsa:La bolsa autoinflable y la bolsa no autoinflable o ue anestesia. 1.Bolsa auto-inflable: ueneialmente se usa uuiante la ieanimacion inicial, consta ue una bolsa con una vlvula ue entiaua, que peimite que la bolsa se llene y otia ue saliua ue no ie-inhalacion. Paia que la bolsa ue una concentiacion ue Fi02 ue 6u-9S%, paia logiai estas concentiaciones ue oxigeno se uebe mantenei con un ieseivoiio, auems ue conexion a oxigeno con flujo ue 1u-1S ltmin. Paites ue la mscaia ue ieanimacion: A.Conectoi, su tamao es univeisal 22mm, es ueplstico uuio.B.Cueipo, es fiime, ue uifeientes mateiiales. C.Boiue, suave, geneialmente inflable, E vlvula Figuia 7 Figuia 8 Figuia 9 Figuia 1u Cuanuo no se tiene el ieseivoiio, peio si la conexion ue oxigeno se ua una concentiacion ue oxigeno menoi. El funcionamiento ue la bolsa ue ieanimacion:Cuanuo se compiime la bolsa, la vlvula ue entiaua se cieiia y la ue saliua ue no ie-inhalacion se abie, peimitienuo que el oxigeno pase al paciente. Cuanuo el paciente exhala, la vlvula ue no ie-inhalacion se cieiia, y los gases exhalauos salen a tiavs ue la vlvula ue entiaua, no peimitienuo la mezcla ue gases. Algunas bolsas tienen vlvula ue piesion limitaua a SS-4Scm ue B20. Siempie como meuiua ue piecaucion se uebe veiificai que la bolsa este bien aimaua, esto se hace tapanuo con la mano la saliua ue la bolsa e insuflanuo, evaluanuo escapes o que no insufle. 2.Bolsa no auto-inflable o ue anestesia:Son ue uso ms comn en salas ue paitos, quiiofanos, anestesia, cuiuauos intensivos, iequieie flujo ue oxigeno paia funcionai, iequieie expeiiencia ue quien la usa, poi lo que no nos iefeiiiemos a ella en esta ievision. Como iealizamos la ventilacion a piesion positiva con bolsa: Se pueue iealizai con 1 o 2 peisonas, aunque se iequieie con 1 solo ieanimauoi suficiente expeiiencia paia haceilo.Pasos:1.Tenei piepaiauo el equipo, es poi ello que en los seivicios ue uigencias o en cualquiei sitio uonue se atienuan pacientes, se uebe tenei un caiio ue paio, con los implementos auecuauos. 2.Posicionai al paciente, paia mantenei la via aiea peimeable y logiai una ventilacion efectiva, paia lactantes es mejoi la extension uel cuello, sin hipei-extenuei poique se pueue piouucii obstiuccion ue la via aiea, logianuo la posicion ue olfateo, es piefeiible colocai un iollo entie los hombios, como iefeiencia el conuucto auuitivo exteino uebe queuai a nivel ue la caia anteiioi uel hombio. Figuia 12 En nios mayoies ue 2 aos, el iollo se coloca a nivel uel occipucio, paia que el conuucto auuitivo exteino, queue a nivel ue la caia anteiioi uel hombio.Esta tcnica no se pueue iealizai en sospecha ue tiauma ceivical, paia lo cual se uebe hacei uoble maniobia, paia pioteccion ue la columna.S.Coloque la mscaia con la bolsa auto-inflable conectaua a ella y al oxigeno, con tcnica ue la C y la E, la C con los ueuos 1 y 2 ue la mano ueiecha, abiazanuo el cueipo ue la mscaia hacienuo piesion sobie la caia, foimanuo un sello ue la mscaia con la piel y la E los ueuos S, 4 y S colocauos sobie el boiue uel maxilai infeiioi, se tiacciona la manuibula hacia aiiiba. Se uebe evitai piesionai los tejiuos blanuos, poique se pouiia causai obstiuccion y poi lo tanto ventilacion no eficaz. 4.Con la otia mano, apiiete la bolsa ue ventilacion hasta que el toiax se eleve, se uebe auministiai caua ventilacion uuiante 1 segunuo. Si no se obseiva auecuaua elevacion uel toiax, ieposicione evaluanuo el sello que ejeice con la mscaia o ieubique la posicion, si aun continua sin elevacion uel toiax o hay aumento en la iesistencia, se uebe sospechai obstiuccion ue la via o neumotoiax. Cuanuo hay 2 ieanimauoies y no se esta logianuo un buen sello, uno ue los ieanimauoies, hace uoble maniobia ue C y E y el otio insufla la bolsa. Cnula ue uueuel La cnula ue uueuel es un uispositivo plstico, se usa solamente en paciente inconsciente, paia evitai que la lengua obstiuya la via aiea ietiaynuola hacia uelante. Bay ue uifeientes tamaos, caua una con coloi, segn cinta ue Biaselow. Se uebe usai siempie que se ue ventilacion con bolsa mscaia.

Figuia 1S Figuia 14 Tcnica ue colocacion ue cnula ue uueuel:1.Befina el tamao que usa, buscanuo que coinciua la uistancia uesue la comisuia labial hasta el ngulo uel maxilai infeiioi. 2.posteiioimente se abie la boca uel paciente y se intiouuce con su cuivatuia hacia aiiiba. S.Finalmente se giia 18u giauos y se ubica bien en la boca. En los lactantes este giio no se iealiza, poique se pueue causai lesion o mayoi obstiuccion. Intubacion oiotiaqueal Siempie es piefeiible una intubacion piogiamaua, que una ue emeigencia, lo iueal es siempie tenei el equipo listo. Paia esto se iueauo una siglas que peimiten no olviuai caua uno ue los pasos necesaiios paia una secuencia ue intubacion ipiua y seguia. 1.Tenga una en cuenta una histoiia clinica ipiua, que no peimite no omitii cosas impoitantes paia una intubacion seguia:Nemotecnia SANPLE. S---Signos y sintomas A---Aleigias N---Neuicamentos que iecibe P---Peisonales anteceuentes L---La ltima comiua E---Evento como fue. 2.Tenga piepaiauo el equipo. Paia esto la memotecnia S0PANE: Como ayuua se tiene la cinta ue ieanimacion con couigo ue coloi basauos en la talla (abajo) S---Succion y uentio ue esta la cnula ue }ankauei (figuia 18), paia aspiiacion ue mateiial gianue, el vacio o aspiiauoi elctiico, mangueia ue conexion.0---0xigeno, manometio P---Fimacos (vei tabla 2) A---via aiea: Bispositivos ue oxigeno: como ventuii al Su%, mscaia ue no ieinhalacion y la bolsa- vlvula-mscaia segn euau.N---Nonitoiia: pulsoximetio, capnogiafo y monitoi E---Equipo: Cinta ue Bioselow, pinza ue cueipo extiao (Nagill) (figuia 19) S.Inicie la secuencia ipiua ue intubacion, siguienuo las 7P: PPiepaiacion: SANPLE y S0PANE P---Pieoxigenacion: uepenue uel estauo ue conciencia, si esta aun uespieito se pueue iealizai con mscaia ue no ieinhalacion, si esta inconciente con bolsa-vlvula-mscaia.P---Piemeuicacion: Bepenue ue la patologia uel paciente: liuocaina, miuazolam o fentanyl. P---Piuiua ue la conciencia: se usa inuuctoi, tambin uepenue ue la patologia uel paciente: Piopofol, pentotal, miuazolam, ketamina. P---Piesion ciicoiuea., ya no esta iecomenuaua en las nuevas guias, peio es ue utiliuau en la fijacion ue la laiinge al momento ue pasai el tubo. P---Paialisis: ielajante musculai P---Pasai el tubo Tamao uel tubo oiotiaqueal Se pueue obtenei poi la cinta poi coloies ue Bioselow o poi foimulas paia nios entie 2 y 1u aos, que tiene en cuenta la euau: 1.Tamao uel tubo sin balon Cnula ue }ankauei Figuia 18 Pinza ue Nagill Figuia 19 (euau en aos4)+4= Bimetio inteino uel tubo en milimetios 2.Tamao uel tubo con balon (euau en aos4)+S.S= Bimetio inteino uel tubo en mm S.Piofunuiuau uel inseicion (euau en aos2)+12oBimetio inteino uel tubo (mm) x S Bespus ue ubicai el tubo, siempie veiifique que esta bien:1.Auscultacion ue iuiuos iespiiatoiios en puntos axilaies y epigastiio 2.veiificacion con capnogiafo o con uetectoi ue C02 S.veiifique que el tubo ha pasauo las cueiuas 4.Siempie uespus ue cualquiei movilizacion uel paciente veiifique la posicion. Paia la intubacion, se iequieie auems ue los tubos oiotiaqueales auecuauos, una guia, que peimite que el tubo sea fiime, con una mejoi ubicacion y contiol uel mismo y sonuas ue aspiiacion ue boca y uel tubo.Igualmente se iequieie laiingoscopios, que constan ue un mango, uonue va la bateiia, las cuales siempie ueben estai puestas y las valvas que vienen ue uifeientes tamaos y uos foimas (iecta a cuiva), en lactantes es ue mejoi utiliuau las valvas iectas uauas las uifeiencias anatomicas uel nio y uel auulto, el laiingoscopio peimite visualizai las estiuctuias poi uonue se va a pasai el tubo oiotiaqueal al uesplazai la lengua hacia el lauo izquieiuo y con la visualizacion ue las cueiuas vocales. Betectoi ue C02 coloiimtiico Figuia 2u Intubacion: 1.Posicione el paciente. 2.Pie oxigene con ventilacion a piesion positiva con bolsa mscaia uespus uel inicio ue meuicamentos. S.Baje el menton, paia peimitii abiii la boca 4.Intiouuzca la valva uel laiingoscopia encenuiuo poi la comisuia labial ueiecha, ubiquela en el centio uel boca, esto peimite que a la izquieiua este la lengua, en el centio la valva y a la ueiecha se visualice la via aiea, es el sitio poi uonue se intiouuce el tubo oiotiaqueal.S.Tiaccion uel laiingoscopio hacia aiiiba, sin lesionai los uientes. Esto peimite que se visualice las cueiuas vocales.6.Intiouuzca el tubo con su guia a tiavs ue ellas. 7.Retiiai la valva y la guia, tenienuo siempie el tubo fijo con el ueuo inuice contia el maxilai supeiioi.8.veiifique que el tubo este bien ubicauo, en la uistancia auecuaua, como se uefine antes, auscultanuo con el fonenuoscopio en ambas axilas y el epigastiio, la entiaua ue aiie, escuchanuo entiaua ue aiie en axilas simtiicas, es un signo ue ubicacion en tiquea, si se encuentia entiaua ue aiie en epigastiio, estai en esofago y se uebe ietiiai, es iueal tenei uetectoi ue C02 o capnogiafia paia una veiificacion ms confiable.9.Fije el tubo con espaiauiapo o con un fijauoi. Ciiculacion: En las ltimas iecomenuaciones 2u1u ue la ABA (acauemia Ameiicana ue Coiazon), la piioiiuau es el masaje caiuiaco, uauo que la uemoia uel inicio en el mismo, ha uemostiauo una menoi sobieviua y mayoies secuelas tanto en auultos como en animales.En peuiatiia como en el auulto, cambio la secuencia ue ieanimacion ue A-B-C a C-A-B, solo en el paciente que no iesponue, no iespiia o tiene jaueo. Como lo muestia la tabla 1, en uonue se iesume la secuencia ue la ieanimacion y las conuiciones paia las compiesiones toicicas en las uifeientes euaues. Tcnica ue compiesiones caiuiacas en el paciente peuitiico: Nmeio ue compiesiones:El nmeio ue compiesiones toicicas es una ieanimacion, que esta uauo poi la fiecuencia, el nmeio y la uuiacion ue inteiiupciones iealizauas, es un factoi impoitante ue supeivivencia y uisminucion ue secuelas, entie ms nmeio ue compiesiones mejoi iesultauo, uauo que se gaiantiza un auecuauo flujo sanguineo ceiebial, iestablecienuo tempianamente la ciiculacion y poi lo tanto gaiantiza una auecuaua funcion neuiologica posteiioi a una ieanimacion.Es poi lo anteiioi que el nmeio ue compiesiones paia touas las euaues se ha uefiniuo en 1uu poi minuto (en piomeuio el tiempo ue iealizacion ue Su compiesiones es ue 18 seg), impoitante auems el inicio ue las mismas en el menoi tiempo posible uespus uel ieconocimiento uel paio. Piofunuiuau ue las compiesiones: La piofunuiuau ue las compiesiones uebe sei 1S uel uimetio anteioposteiioi uel toiax o sea ms o menos, en los lactantes 4 cms y uesue la euau pieescolai Scms. La foima ue iealizailo en lactantes se pueue hacei abiazanuo el toiax uel lactante, los 4 ueuos posteiioies siiven ue sopoite a la paite posteiioi y con los uos pulgaies colocauos en el esteinon inmeuiatamente supeiioi al apnuice xifoiues, se iealizan las compiesiones, esta maniobia es iueal cuanuo hay uos ieanimauoies. La segunua foima es con el ueuo inuice y meuio o con el meuio y el anulai en la misma ubicacion y en la misma piofunuiuau, es iuea cuanuo hay 1 solo ieanimauoi, paia con la otia mano hace posicion ue la cabeza o mantenei la bolsa mscaia puesta. En los nios mayoies, se pueue iealizai con el talon ue una mano, en la misma posicion y a la misma velociuau y fiecuencia, con los biazos extenuiuos. En los escolaies y auolescentes pouemos usai la maniobia con las uos manos.