patient safety

Patrick Triadou dec 2012 1

Patient SafetyPromouvoir le signalement (1)

Signaler pour apprendre

Le NHS a mis en place un système de signalement national des incidents, le NPSA qui a pour objectif de favoriser l’apprentissage mutuel des leçons tirés des incidents survenus dans l’ensemble du pays. Il est pensé comme un outil susceptible d’influencer un changement culturel. Ce système national ne remplace en rien un système local solide de signalement.



Signaler pour apprendre

Tous les rapports rentrés dans le NRLS (National Reporting and Learning System) sont rendus anonymes. Le traitement statistique des données permet d’identifier les thèmes principaux et doit aider au partage et à la diffusion des solutions efficaces. Il est donc essentiel, pour que ces systèmes nationaux et locaux soient efficaces, que tous les signalements soient faits, et pas uniquement les signalements d’événement d’une particulière gravité.



Rapport bénéfices / risques des signalements bénéfices attendus : meilleure définition des cibles, augmentation de la responsabilisation, diminution des réclamations et des plaintes grâce aux explications données aux patients; réduction des coûts qui l’accompagne.Obstacles aux signalements : crainte du blâme; sentiment d’imperfection dans des professions où il est attendu des conduites irréprochables; crainte de l’utilisation hors contexte des informations; peur du risque médico-légal; absence de visibilité sur l’intérêt du signalement; absence de temps pour faire le signalement, analyser les situations; manque de personnes susceptibles d’assurer un suivi; l’idée selon laquelle cela ne fait pas partie intégrante du métier; absence de moyens simples pour réaliser les signalements.



Rapport bénéfices / risques des signalements

le NPSA a développé le NRLS qui peut être lié aux systèmes d’information déjà existant de façon à éviter les doublons. Des signalements directs au NPSA restent possibles par voie de e mail avec un dispositif dédié. Les managers locaux de risques peuvent bénéficier des solutions trouvées aux problèmes qu’ils sont amenés à résoudre. Des solutions peuvent être généralisées par les agents du NPSA. Les informations peuvent aussi bien concerner des cas individuels que des groupes de patients.



Rapport bénéfices / risques des signalements Garantie d’anonymat et clause de confidentialité sont essentielles, comme cela a été amplement montré aussi bien dans le domaine de la santé que dans d’autres domaines. Le choix de voir apparaître l’organisation en cause est laissé à la discrétion du déclarant. Cela peut avoir un intérêt notamment quand des analyses causales plus conséquentes sont susceptibles d’être envisagées. Cela est également le cas quand des solutions génériques peuvent être proposées pour des organisations spécifiques.La diversité de l’état de maturité des organisations de management des risques dans les établissements, invite à développer un système national de signalement, qui est aussi un outil de communication et d’apprentissage en termes de sécurité sanitaire.


Patient SafetyImpliquer les patients et le public, et communiquer avec eux

Partenariat

La définition de ce qui est considéré comme dangereux diffère souvent pour les patients et les professionnels de santé. Patients souvent experts dans leurs affections et désirent être considérés comme des partenaires et des décideurs à part entière pour leur prise en charge thérapeutique à tous les stades de celle-ci. L’implication des patients améliore la qualité des soins.Ecoute active des questions, des plaintes et des réclamations comme des histoires de cas. Ex. : erreurs de dosages dans les prises de methotrexate.



Communication

Une enquête effectuée en Grande Bretagne a montré que 50% des patients ne prenaient pas les médicaments comme ils leur étaient prescrits et évoquaient une méconnaissance des effets secondaires de ceux-ci. Explications, éducation qui se rapproche de ce qui a déjà été expérimenté dans le domaine des maladies chroniquesCette éducation passe aussi par un véritable apprentissage du diagnostic, de la maladie et de la manière dont fonctionne le système de soins



Communicationenquête sur 8 000 personnes dont 5% avaient eu à souffrir d’événements indésirables liés aux soins.34% souhaitaient des excuses ou des explications ; 23% souhaitaient une enquête sur les causes ; 17% souhaitaient une aide pour affronter les conséquences ; 11% souhaitaient une compensation financière ; 6% souhaitaient des sanctions disciplinaires. Explications préviennent plaintes et contentieux.Les trois éléments les plus importants sont :

- excuses et explications,- investigation à la suite de l’incident,- aide à la suite de l’accident.



Communicationdix principes :

- reconnaissance des incidents survenus,- vérité, rapidité d’information et clarté dans la communication,- excuses,- reconnaissance des attentes des patients,- support institutionnel des équipes pendant l’enquête,- amélioration management risques (analyse systémique causes,)- implication multidisciplinaire des responsables, des leaders locaux dans les investigations,- confidentialité,- continuité des soins, si le patient réclame à être pris en charge par une autre équipe.


Patient SafetyApprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité

Les leçons de l’industrie

Bénéfice du retour d’expérience des incidents => recherche de causes racines et apprentissage collectif.L’implication méthodologique de cette contrainte a priori est le caractère large et systémique de la technique d’analyse choisie. L’analyse des causes racines répond à ce critère. Cette approche reconnaît les causes structurelles et/ou fonctionnelles, et est employée dans des secteurs industriels de haute technologie, comme l’aéronautique.Comportements des individus, circonstances locales, défauts organisationnels et les déterminants sociaux. Analyse rétrospective et multidisciplinaire : causes contextuelles => apprentissage organisationnel.



Les causes racines (1)

L’analyse des causes racines, en tant que méthode, permet de déceler dans la chaîne chronologique des événements, la contribution des dysfonctionnements des organisations à la genèse d’un accident avec les possibilités d’apprentissage et de corrections.Rétrospective et multidisciplinaire, elle conduit à une vision complète des mécanismes en cause dans l’apparition d’un accident. Elle présente l’avantage, outre de ne plus centrer l’analyse sur l’individu, d’attirer l’attention sur la sécurité des patients et d’amener à proposer des solutions prenant en compte les déterminants de l’accident.




Une méthode proche, l’audit d’événement significatif (SEA, Significant Event Audit), a été utilisée en médecine générale. Il est recommandé que les personnes en charge de l’analyse de causes racines soient des seniors compétents, objectifs, crédibles et ayant un degré certain d’indépendance.




Le choix d’une méthode d’investigation et le degré de précision de l’enquête d’un accident dépendent pour l’essentiel de deux critères :

- gravité pour le patient,- exemplarité du cas pouvant servir pour l’apprentissage.

L’analyse des causes racines est, par exemple, nécessaire :- en cas de mort inattendue en relation avec un incident,- en cas d’incidents provoquant des atteintes ou des pertes de fonctions suspectes.



Les causes racines (4)Elle est recommandée :

- en cas d’incidents ayant pour conséquences une nouvelle intervention ou un transfert en réanimation,- en cas d’incidents ayant conduit à une intervention extérieure suite à une plainte, à une réclamation ou à une enquête judiciaire,- dans les cas où les résultats de l’investigation simple portant sur les qui, quoi, pourquoi, comment, ne s’avèrent pas satisfaisants.


Patient SafetyApprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécuritéLes causes racines (5)

Gravité Niveau d’investigationAbsence de blessure

Regrouper les incidents de même nature chaque année pour en tirer des leçons d’apprentissage ; l’analyse des causes racines peut être utilisées comme moyen d’entraînement à la méthode

Basse Recueillir des informations sur les circonstances de survenue de l’incident, et regrouper par thèmes les incidents pour décider de ceux qui méritent une analyse de causes racines

Moyenne L’organisation peut décider d’une analyse de causes racines en informant et impliquant les acteurs prenant en charge les patients sur un thème qui se dégage du recueil de données

Sévère Analyse complète de causes racines avec implication de tous les acteurs en charge du patient

Mort Analyse complète de causes racines avec implication de tous les acteurs en charge du patient



Les causes racines (6)Recueil d’informationDonnéesCes informations regroupent :

- les rapports médicaux,- les résultats significatifs, dont les données de scanner et les radiographies,- les protocoles et procédures courantes,- les relevés du cheminement des réflexions médicales s’il existe,- le rapport d’incident,- la liste des acteurs de l’équipe impliqués et les rapports écrits de l’équipe.



Les causes racines (7)Recueil d’informationInterviewsLes interviews doivent être conduits par l’investigateur principal pour trouver ce qui est arrivé et pourquoi. Cela doit être expliqué en détail aux interviewés. Les interviews doivent être dépourvus de jugements et conduits en privé. Si l’équipe ressent le besoin d’aide ou de conseils, c’est à ce stade qu’ils doivent être proposés.Les interviews enrichissent aussi bien la quantité que la qualité des informations obtenues des témoins et des patients. Pour l’équipe, ils sont utilisés pour définir le rôle des personnes questionnées, leurs actes et la chronologie des événements. Ces données seront comparées aux réponses des autres membres de l’équipe.



Les causes racines (8)Recueil d’information InterviewsLe guide d’entretien inclut des variantes de questions de base :

- que pensez-vous qu’il se soit passé ?- quel type de connaissances avez-vous mobilisées pour prendre cette décision ?- quels étaient vos objectifs spécifiques à ce moment ?- que s’est-il alors passé ?ou de demandes d’informations :- indiquer les principales étapes par lesquelles vous êtes passé,- décrivez les événements qui sont arrivés,- montrez comment vous êtes arrivé à faire cela,- pouvez-vous donner des explications complémentaires.



Les causes racines (9)Recueil d’information

Dossiers des patientsTous les incidents doivent être notés dans le dossier du patient, aussi bien ceux qui relèvent d’une activité médicale que les autres, de façon à disposer de sources d’information.

MatérielsLes matériels peuvent être impliqués dans la genèse d’un accident, et doivent être conservés en l’état pour mimer, par la suite, les circonstances de celui-ci, et analyser leurs rôles.



Les causes racines (10)Recueil d’informationVisites sur sitesLes visites sur sites peuvent être utiles pour apprécier les facteurs environnementaux qui ont pu favoriser la survenue de l’incident, les positionnements respectifs des membres de l’équipe et des patients. La visite se fait accompagnée par un membre de l’équipe, et peut être l’occasion de prendre des photos pour garder la mémoire des circonstances. Elle peut aussi servir à des exercices de reconstitution de l’accident avec ses différentes étapes. Si ce dernier exercice peut paraître souhaitable pour comprendre les processus sous-tendant la survenue d’accidents complexes, il est rarement réalisable parce que les équipes changent et que les lieux doivent être disponibles pour le travail quotidien.



Les causes racines (11)Recueil d’information

Les autres donnéesD’autres informations peuvent paraître nécessaires à l’investigateur comme celles tirées d’un audit de rapports de maintenance…



Les causes racines (12)Représentation des événementsCette étape de reconstitution de la séquence des événements à la source de l’incident doit être conduite de manière pluridisciplinaire avec les membres de l’équipe en distinguant ce qui relève des faits et ce qui relève du processus parallèle d’information sur les faits. La trame essentielle de ce travail s’appuie sur la chronologie des événements.



Les causes racines (13)Analyse de l’informationl’analyse qui doit se faire du point de vue des circonstances et du moment où les individus ont eu à faire face au problème, et non de celui des résultats, ce qui constituerait un biais.Si de nombreuses méthodes à ce stade sont disponibles, certaines ont fait la preuve de leur efficacité dans le domaine du soin :

- Brainstorming, qui peut être structuré avec des tours de paroles, ou non structuré ; il permet de recueillir les idées sur les causes et les solutions d’un incident ; un des inconvénients est la répugnance que peuvent avoir certaines personnes à s’exprimer devant d’autres.- Brainwriting, proche de la méthode précédente, mais avec une écriture anonyme des participants que seul le facilitateur lit.



Les causes racines (14)Analyse de l’information

- Nominal group technique (NGT), qui consiste en la construction d’un consensus avec votes.- Five why, méthode qui pose la question de savoir pourquoi chaque problème est arrivé jusqu’à ce que le chemin causal de l’événement soit identifié.

- Fishbone diagram, le diagramme en arêtes de poisson qui permet de disposer par catégories, les éléments contributifs de la genèse du problème selon un ordre cause effet.




-Au diagramme conçu initialement peuvent être ajoutées des arrêtes pour finalement ordonner les catégories comme suit (1) :Ces références sont bien sûr indicatives et n’ont pas à être nécessairement remplies.

- facteurs liés au patient comme la langue, l’âge,- facteurs individuels, psychologiques, liés à la vie relationnelle au sein de l’équipe ou relevant de la vie familiale,- facteurs liés à l’action, comme les procédures, guidelines, …- facteurs relevant de la communication, écrite, verbale, non verbale,




- Au diagramme conçu initialement peuvent être ajoutées des arrêtes pour finalement ordonner les catégories comme suit (2) :

- facteurs liés à l’équipe et à la structure sociale, qui rendent compte de la cohésion de l’équipe, de la hiérarchie, de la place des seniors…- les facteurs liés aux possibilités et programmes de formation, d’apprentissage d’entraînement,- les facteurs liés aux équipements et leur adéquation, aux ressources budgétaires,- les facteurs liés aux conditions de travail et à l’environnement.



Les causes racines (17) Analyse des barrièresUne barrière est une défense ou une mesure de contrôle qui permet de protéger des objets vulnérables ou de valeur. En santé, une barrière peut être une obstruction, comme une clé pour accéder à une armoire de médicaments, ou une mesure préventive comme une check-list.Cette étape de l’analyse des causes racines, connue sous le nom d’ « analyse de barrière » sert à identifier :

- les barrières qui auraient dû être en place pour prévenir la survenue de l’incident,- pourquoi une barrière a été déficiente,- les barrières qui permettront que l’incident ne se répète pas,- c’est une visualisation des événements concrètement en cause et des solutions actives qui peuvent être proposées.


Patient SafetyApprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécuritéLes causes racines (18) Analyse des barrières quatre types de barrières :

- barrières physiques : codes barres, portes avec accès contrôlés, programmes informatiques qui empêchent de continuer si un champ n’est pas rempli, délivrance contrôlée des médicaments ;- barrières naturelles liées à la séparation par le temps ou l’espace, dans les procédures qui impliquent des personnes différentes ;- barrières humaines comme les contrôles d’identité de patient par deux membres de l’équipe … ;- barrières administratives comme les procédures, protocoles, check-list, fiches de signalement …

Dans un ordre décroissant, la fiabilité et l’efficacité des barrières reproduisent l’ordre de leur présentation (physique administrative).




Trouver des solutions et mettre en œuvre des plans d’amélioration

Cette étape permet le passage à l’action qui s’appuie sur les résultats des analyses précédentes.



Rapport d’investigationL’analyse de causes racines se termine avec la rédaction d’un rapport qui doit être lisible par tous. Quelques règles de base :

- faire simple et lisible,- faire un résumé décrivant de façon brève l’incident, ses conséquences, la nature des investigations, les résultats et les recommandations,- les différentes étapes de l’analyse de causes racines,- document intermédiaire ou final,- date, titre, initiales en références, - la finalité étant l’apprentissage et non le blâme, ne pas mentionner les noms des acteurs et des informations permettant une identification,- donner des recommandations de changement et des solutions en conclusion,- résumer les recommandations et donner en annexe les schémas des analyses.



Identifier les patients, dont les incidents justifient des investigations etle type d’analyse à entreprendre

Assembler les informations et les faits

Établir la chronologie

Analyser les informations pour déterminer les facteurs impliqués dansla genèse de l’incident et les causes racines

Identifier les barrières à mettre en place et celles qui n’ont pas marché

Trouver des solutions et mettre en œuvre les recommandations

Faire un rapport de synthèse et partager les leçons à tirer


Patient SafetyDévelopper les solutions pour prévenir les incidents

Apprentissage actif et partage

De nombreuses structures sanitaires ont progressé, grâce au suivi des incidents, dans leur conception systémique et leurs organisations de la sécurité, mais souvent ces actions et programmes sont de coutre durée de vie et ne sont pas partagés.

Le rôle du NPSA : traduire les leçons tirées des incidents en solutions à long terme pour le changement de culture qui devrait faire de la culture de sécurité une composante naturelle et routinière de l’activité de soins.



Apprentissage actif et partageLes principes, qui guident une telle politique, sont le partage, dans une perspective de changement, des solutions coût/efficaces, raisonnables et expérimentées en matière de sécurité patient par une structure sanitaire donnée au profit de l’ensemble du pays.Cette démarche volontaire s’appuie sur la notion d’apprentissage actif par opposition à l’apprentissage passif dans le but de modifier la culture des organisations. L’apprentissage actif se distingue par le fait qu’il est lié à l’action, c’est-à-dire à la mise en pratique dans le cadre de la gestion des risques. Elle implique que les équipes considèrent que les problèmes rencontrés et les solutions trouvées ne sont nécessairement pas spécifiques à une structure donnée, mais peuvent être partagées et applicables dans d’autres endroits.



Le changement organiséLe rôle du NHS (National Health System) dans ce processus : centralisation de l’information => observer la récurrence des événements, donc les cibles significatives des actions de changement à entreprendre.Le principe de simplicité : lister les actions à réaliser et les prioriser, avec un minimum de recommandations. Le passage à l’action est déterminant. Il peut conduire à repenser une activité dans son organisation, à recourir à des supports informatiques d’aide à la prescription ou à des protocoles de réalisation de tâches complexes, à la mise en place de mesures de régulation de flux de patients, et à des revues de programmes dans le cadre de la gouvernance.



Le changement organiséLe maître mot : possibilité de montrer l’utilité et l’efficacité des changements et des nouvelles mesures adoptées => ces mesures compatibles avec la culture des équipes et des établissements. Rôle du leadership pour affronter des inévitables résistances. Communication et retour d’expérience. Pour éviter les défauts de mémorisation des organisations, faire simple pour les processus, pour les procédures, éviter les surcharges de travail et la fatigue, sans forcer sur l’entraînement, et employer des check-lists. Les communications entre les opérateurs nationaux et locaux doivent être efficaces vis-à-vis des temps de réponse notamment. Il s’agit en fait d’une généralisation du retour d’expérience, réaliste, coût-efficace et réalisable.



Les prioritésPour le gestionnaire central, les critères d’identification des incidents cibles sont :

- les procédures à haut risque,- les comparaisons entre les spécialités, - les dispositifs qui ont permis la récidive des incidents,- les thèmes qui nécessite le recours à une analyse de causes racines,- les moments de la journée et de la nuit les plus fréquents pour la survenue des incidents.

L’analyse des incidents avec cette grille de lecture permet d’identifier les priorités en termes d’action et de changements.



Les prioritésPanel d’experts par spécialités et locaux : définition d’objectifs quantifiés à atteindre sur les thèmes choisis.

Choix initialement orientés vers les problèmes graves, prennent aujourd’hui aussi en considération les incidents moins dramatiques, mais fréquents qui ont des conséquences financières importantes.

Recherches et expérimentations restent les seules solutions envisageables quand aucune solution n’est disponible pour résoudre un problème particulier. Quelque soit le cas de figure, il est certain qu’aucune solution ne peut être proposée à la généralisation en l’absence d’évaluation.



Les priorités

Différents problèmes, comme la contention des personnes âgées, le calcul des dosages en pédiatrie ou les erreurs de côté en chirurgie, le lavage des mains, les risques liés à la prise orale de methotrexate et les dosages, l’usage des pompes à injection ont été abordés avec des partenaires spécialistes de ces activités.

Ces travaux débouchent sur des recommandations de bonnes pratiques.

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