บทท่ี2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ

การศึกษาผลของการดูแลในระยะเปล่ียนผานตอการกลับเขามารักษาซํ้าและความผาสุกในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังผูวิจัยไดกําหนดขอบเขตของการทบทวนเอกสารและงานวิจัยท่ีเกี่ยวของดังมีหัวขอตอไปนี้ 1. โรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง 2. การดูแลในระยะเปล่ียนผาน 3. การกลับเขามารักษาซํ้า 4. ความผาสุก

โรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง ความหมายและพยาธิสรีรภาพ โรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง หมายถึง กลุมโรคท่ีมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจอยางถาวร เนื่องจากมีการเปล่ียนแปลงในหลอดลมหรือในเนื้อปอดทําใหหลอดลมตีบแคบหรือตัน การอุดกั้นท่ีเกิดข้ึนจะมีความรุนแรงมากข้ึนเร่ือยๆและไมกลับคืนสูสภาพปกติ ความหมายตามนิยามของสมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทยประกอบไปดวย 2 โรค คือ โรคหลอดลมอักเสบเร้ือรัง และโรคถุงลมโปงพอง ผูปวยสวนใหญมักพบโรคท้ังสองชนิดดังกลาวอยูรวมกัน และแยกออกจากกันไดยาก (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) โรคหลอดลมอักเสบเร้ือรัง เปนคํานิยามทางคลินิกหมายถึง อาการไอเร้ือรัง คือ ไอทุกวัน หรือเกือบทุกวันเปนเวลา 3 เดือน ใน 1 ป ติดตอกันอยางนอย 2 ป โดยไมมีสาเหตุอ่ืน เชน วัณโรค (ชัยเวช นุชประยูร, 2542; Heffner & Frye, 2002) และโรคถุงลมโปงพอง เปนคํานิยามทางพยาธิวิทยา หมายถึง ภาวะการโปงพองของถุงลม ซ่ึงมีการทําลายของผนังถุงลมรวมดวย และการท่ีมีการขยายของถุงลมขนาดใหญข้ึนจึงไปกดหลอดลมขนาดเล็กๆ จึงทําใหเสมือนมีหลอดลมอุดกั้นข้ึน (สมเกียรติ วงษทิม และ ชัยเวช นุชประยูร, 2542; Mannino & Holguin, 2006)

11

พยาธิสภาพท่ีสําคัญท่ีสุดของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังสวนใหญเกิดจากการทําลายของเนื้อปอดโดยสาเหตุสําคัญ คือ การสูบบุหร่ี มลภาวะท้ังในบริเวณบาน ท่ีทํางาน และที่สาธารณะ การประกอบอาชีพท่ีสัมผัสสารท่ีมีผลตอปอดเชน โรงงานอุตสาหกรรม การติดเช้ือของระบบทางเดินหายใจในวัยเด็ก การเจริญเติบโตของปอดในชวงวัยเด็ก ถามีปจจัยรบกวนก็จะทําใหสมรรถภาพปอดผิดปกติเม่ือมีอายุมากข้ึน บุคคลท่ีมีเศรษฐานะท่ีตํ่า ปจจัยทางดานกรรมพันธุท่ีสําคัญคือ ยีนท่ีทําใหเกิดการขาดสารอัลฟาวันแอนต้ีทริปซิน (alpha1-antitripsin) (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; สมเกียรติ วงษทิม และ ชัยเวช นุชประยูร, 2542) ในประเทศท่ีพัฒนาแลวพบวาการสูบบุหร่ีเปนสาเหตุประมาณรอยละ 90 ในประเทศท่ีดอยหรือกําลังพัฒนาพบวาเปนสาเหตุประมาณรอยละ 80 (ชายชาญ โพธิรัตน, 2550) โดยเช่ือวาควันบุหร่ี และส่ิงระคายเคืองตางๆท่ีสูดหายใจเขาไปในหลอดลมจะกระตุนการตอบสนองตอการอักเสบ (inflammatory response) ในทางเดินหายใจ และปอด ทําใหมีผลตอหลอดลมทําใหตอมหล่ังมูก และก็อบเล็ตเซลล (goblet cell) โตข้ึนซ่ึงมีการสรางและหล่ังมูกออกมากกวาปกติและมีการอักเสบเร้ือรัง เกิดพังผืดท่ีทางเดินหายใจ ทําใหมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทําลายเนื้อปอด ทําใหเกิดถุงลมโปงพอง ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีภาวะหลอดลมอุดกั้นเร้ือรังทําใหออกซิเจนเขาสูรางกายไดนอย และขับคารบอนไดออกไซดออกไปไดนอยลง ผูปวยจะตองเพิ่มแรงท่ีใชในการหายใจ ซ่ึงเปนผลทําใหกลามเน้ือท่ีใชในการหายใจทําหนาท่ีผิดปกติตามมาภายหลัง การเพิ่มข้ึนของคารบอนไดออกไซดจากแรงท่ีใชในการหายเพ่ิมข้ึนและขบวนการเผาผลาญท่ีเพิ่มข้ึนจากภาวะเจ็บปวยฉับพลัน เม่ือกลามเน้ือท่ีใชในการหายใจไมสามารถทํางานเพื่อใหไดตามตองการได ก็ยิ่งเพิ่มปญหามากข้ึน (สมเกียรติ วงษทิม และ ชัยเวช นุชประยูร, 2542) ลักษณะทางคลินิก ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในระยะเร่ิมตนจะยังไมมีอาการ อาการของโรคจะเร่ิมปรากฏเม่ือมีการอุดกั้นของหลอดลมมากข้ึนและอาการจะรุนแรงมากตามพยาธิสภาพของโรค กลาวคือ ผูปวยท่ีมีการอุดกั้นของหลอดลมมากจะมีอาการรุนแรงของโรคมาก ปอดจะไมสามารถกลับคืนสูสภาพเดิมไดอีกตอไป และปอดจะทําหนาท่ีไดนอยลงและเลวลงเร่ือยๆ ทําใหความสามารถในการทํางานของรางกายไมมีประสิทธิภาพ (Pearson, Alderslads, & Allen, 1997) อาการแสดงของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังแบงเปน 2 ระยะ คือระยะสงบและระยะกําเริบ (acute exacerbation) โดยระยะสงบ หมายถึง ระยะท่ีผูปวยมีอาการไอมีเสมหะเร้ือรังมาเปนเวลานานหลายป มีเสมหะโดยเฉพาะในชวงเชา (สมเกียรติ วงษทิม, 2545) อาการหายใจลําบาก ผูปวยจะมีอาการเหน่ือยงายเวลาออกแรง (shortness of breath) ตองมีการออกแรงมากข้ึนเวลาหายใจออก และใชกลามเน้ือชวยในการหายใจ

12

เขา อาการอื่นๆ เชน แนนหนาอก หรือหายใจมีเสียงหวีด (wheezing) อาการเบ่ืออาหาร และนํ้าหนักลดมักจะเกิดในชวงระยะหลังๆของโรค (สมเกียรติ วงษทิม, 2545) อาการทางหัวใจ โดยเฉพาะหัวใจหองลางขวาทํางานลมเหลว (corpulmonale) มักจะพบเม่ือการดําเนินของโรครุนแรงข้ึน (Pauwels & Rabe, 2004) ในระยะกําเริบ หมายถึง ชวงเวลาท่ีผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังซ่ึงอยูในระยะสงบมีอาการเปล่ียนแปลงในทางท่ีเลวลงไปกระทันหัน คือ มีอาการหายใจลําบากเพิ่มมากข้ึนกวาเดิม ไอมีปริมาณเสมหะเพ่ิมข้ึนรวมกับมีการเปล่ียนสีของเสมหะ และตองไดรับการรักษาท่ีแตกตางไปจากเดิม (GOLD, 2008) การวินิจฉัยอาการกําเริบเฉียบพลันตามแนวทางของสมาคมโรคทรวงอกแหงสหรัฐอเมริกา (American Thoracic Society [ATS], 1995) อาศัยขอมูลดังตอไปนี้ 1. อาการหายใจลําบากเพ่ิมข้ึนในขณะพัก ปริมาณเสมหะมากข้ึนรวมกับมีการเปล่ียนแปลงสีของเสมหะเปนสีเหลืองหรือสีคลายหนอง 2. พบอาการหายใจลําบากโดยมีการใชกลามเน้ือไหลชวยในการหายใจ ขณะหายใจเขา-ออกพบปกจมูกหุบเขาออก หายใจมีเสียงวิ๊ด อัตราการหายใจมากกวาหรือเทากับ 25 คร้ังตอนาที อัตราการเตนของชีพจรมากกวาหรือเทากับ 110 คร้ังตอนาที มีไขมากกวา 37.8 องศาเซลเซียส ระดับความรูสึกตัวซึมลง สีผิวเขียวคลํ้า ตรวจความสมบูรณของเม็ดเลือด (complete blood count [CBC]) พบจํานวนเม็ดเลือดขาวมากกวา 10,000 เซลลตอลูกบาศกมิลลิเมตร การตรวจภาพถายรังสีทรวงอกมีอินฟวเตรช่ัน (infiltration) การตรวจเพาะเช้ือเสมหะพบเช้ือกอโรค การแบงระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง สมาคมโรคปอดแหงสหรัฐอเมริกา (American Lung Association [ALA], 2004) ไดแบงระดับความรุนแรงของโรคตามความสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน ดังนี้ ระดับท่ี 1 ผูปวยสามารถปฏิบัติกิจกรรมตางๆ ไดตามปกติไมมีขอจํากัดในการทํากิจกรรม ไมมีอาการหายใจลําบากขณะเดินข้ึนบันได หรือทางชันแตจะเร่ิมมีอาการหายใจลําบากขณะทํางานหนัก ระดับท่ี 2 ผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมเล็กนอย สามารถเดินบนพื้นราบได แตไมกระฉับกระเฉงเทาคนปกติ ไมสามารถเดินข้ึนท่ีสูงหรือข้ึนบันไดไดเทาคนในวัยเดียวกันแตสามารถข้ึนตึกสูง 1 ช้ันไดโดยไมมีอาการหายใจลําบาก ระดับท่ี 3 ผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมชัดเจนข้ึน ไมสามารถทํางานหนักหรืองานท่ียุงยากได ไมสามรถเดินบนพื้นราบไดเทาคนในวัยเดียวกัน มีอาการหายใจลําบากเม่ือเดินข้ึนตึกสูง 1 ช้ัน และตองพักเม่ือเดินข้ึนตึก 2 ช้ัน

13

ระดับท่ี 4 ผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมมากข้ึน ไมสามารถทํางานได เคล่ือนไหวไดในขอบเขตจํากัด ตองหยุดพักเม่ือเดินข้ึนตึกสูง 1 ช้ัน แตยังสามารถดูแลตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันได ระดับท่ี 5 ผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมอยางมาก เดินเพียง 2-3 กาว หรือลุกนั่งก็มีอาการเหนื่อยไมสามารถชวยเหลือตัวเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันได เหนื่อยหอบเม่ือพูดหรือแตงตัว ผูปวยท่ีมีอาการอยูในระดับรุนแรงมากข้ึนจะรบกวนผูปวยจนไมสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันไดดวยตนเองทําใหตองอยูในภาวะพึ่งพาผูอ่ืนตลอดเวลา แนวทางการรักษาโรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง การรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง เปนเพียงการประคับประคอง บรรเทาอาการและรักษาภาวะแทรกซอนรวมท้ังหยุดยั้งพยาธิสภาพไมใหโรคกําเริบตอไปอีก จุดมุงหมายของการรักษาโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง คือ บรรเทาอาการของโรคใหลดลง ปองกันการกําเริบของโรค คงสมรรถภาพการทํางานของปอดไวหรือใหเส่ือมลงชาท่ีสุด ทําใหคุณภาพชีวิตของผูปวยดีข้ึน (สมเกียรติ วงษทิม, 2545; สมาคมอุรเวชนแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2008) แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังโดยท่ัวไปมีดังนี้ 1. การรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังระยะอาการกําเริบเฉียบพลัน โดยเปาหมายของการรักษาในระยะน้ี คือ ควบคุมความรุนแรงของอาการแสดงท่ีเกิดข้ึน 2. การรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในระยะสงบ เนื่องจากความรุนแรงหรือการดําเนินของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมักสัมพันธกับปจจัยสงเสริม ซ่ึงเกี่ยวของกับพฤติกรรมและความเปนอยูของผูปวย ดังนั้นการรักษาระยะท่ีมีอาการสงบมีเปาหมาย คือ การบรรเทาอาการของโรคใหลดนอยลง ปองกันภาวะกําเริบ และเพื่อคงสมรรถภาพการทํางานของปอดไว หรือใหเส่ือมลงชาท่ีสุด รวมท้ังคงไวซ่ึงภาวะสุขภาพและความผาสุก ผลกระทบของโรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง จากพยาธิสภาพของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ปอดจะมีการเส่ือมสภาพอยางตอเนื่อง และมีอาการกําเริบเกิดข้ึนบอยคร้ังโดยเฉพาะเม่ือการดําเนินของโรครุนแรงมากข้ึน ซ่ึงอาการกําเริบทําใหผูปวยตองเขามารักษาในโรงพยาบาล ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในระยะอาการกําเริบจะตองไดรับ

14

การรักษาและเฝาระวังอาการอยางใกลชิด เพื่อใหผูปวยสามารถควบคุมความรุนแรงของอาการแสดงท่ีเกิดข้ึนและปราศจากภาวะแทรกซอน ลดอัตราตาย จนเม่ือผูปวยเขาสูระยะสงบและตองจําหนายออกจากโรงพยาบาล ตองเปล่ียนผานการดูแลจากโรงพยาบาลสูการดูแลท่ีบานตอซ่ึงหากผูปวยไมไดรับการเตรียมความพรอมในการดูแลสุขภาพตนเองท่ีบานตอ ทําใหเกิดความวิตกกังวล ขาดความม่ันใจในการปฏิบัติกิจกรรมเพ่ือดูแลสุขภาพตนเอง ทําใหขาดความตอเนื่องของการดูแลรักษา สงผลใหผูปวยไมสามารถควบคุมการดําเนินของโรคได เกิดอาการกําเริบซํ้ามีอาการหายใจลําบากอยางรุนแรงทําใหตองกลับเขามารักษาในโรงพยาบาลอีกซ่ึงสงผลกระทบท้ังตัวผูปวยและครอบครัวหลายๆดาน ดังนี้ 1. ดานรางกาย โดยพบวาผูปวยจะมีการสูญเสียการทําหนาท่ีของปอดทําใหปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือดตํ่ากวาปกติ เปนผลใหเซลลรางกายไดรับออกซิเจนและอาหารไมเพียงพอ ดังนั้นการทํางานของอวัยวะตางๆในรางกายจะลดลง ทําใหผูปวยไมสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันไดตามปกติ ความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมลดลงเนื่องจากอาการหายใจลําบาก โดยเฉพาะผูปวยท่ีมีอาการหายใจลําบากอยางรุนแรงในระยะกําเริบ (Truesdell, 2000) นอกจากนั้นผูปวยท่ีมีอาการกําเริบบอยคร้ังพบวามีความสัมพันธกับการทําหนาท่ีของปอดท่ีลดลงอีกดวย (Donaldson, Seemungal, Bhowmik, & Wedzicha, 2002) อาการหายใจลําบากทําใหความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันของผูปวยเปล่ียนแปลงดังการศึกษาผลกระทบของอาการหายใจลําบากตอการปฏิบัติกิจวัตรในดานตางๆของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 573 ราย พบวา อาการหายใจลําบากจะรบกวนการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันมากท่ีสุด รองลงมาคือการรบกวนกิจกรรมการดูแลบาน (GlaxoSmithKline [GSK], 2005) ปญหาการมีเพศสัมพันธของผูปวยลดลงเน่ืองจากการท่ีผูปวยมีอาการหายใจลําบาก ความวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บปวย ตลอดจนการรักษาท่ีไดรับ (Hahn, 1989; Katzin, 1990) ปญหาเกี่ยวกับภาวะโภชนาการ ซ่ึงปญหาสําคัญและพบบอยคือ การไดรับสารอาหารไมเพียงพอเนื่องจากการรับประทานอาหารไดนอย จากการหายใจลําบาก โดยเฉพาะผูปวยในระยะกําเริบท่ีมีอาการติดเช้ือรวมดวยแมจะไดรับสารอาหารเพียงพอเทากับคนปกติแตรางกายตองการพลังงานมากข้ึนจึงทําใหขาดสารอาหารได (อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542) 2. ดานจิตใจ อารมณ เม่ือผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ตองเผชิญกับภาวะคุกคามของโรคเปนระยะเวลายาวนานตลอดชีวิต อาการกําเริบท่ีเกิดข้ึนบอยคร้ังทําใหตองเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลกอใหเกิดปญหาทางดานจิตใจ จากการศึกษา ภาวะทางจิตใจและอารมณ หลังจากเขารับการรักษาในโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังพบวา ผูปวยมีความซึมเศราและ ความวิตกกังวลสูง ทําใหมีการรับรูภาวะสุขภาพของตนเองท่ีตํ่า (Gudmundsson et al., 2006) ผูปวยรูสึกวาตนเองไมประสบความสําเร็จในชีวิต เจ็บปวยอยูตลอดเวลา และรูสึกวาตนเอง

15

ไมมีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมตางๆได จึงเกิดความรูสึกโกรธตนเอง คับของใจ สับสน ทอแทในชีวิต หวาดกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับระดับความรุนแรงของโรคและการดําเนินของโรค ซ่ึงเ ม่ือผูปวยเกิดความวิตกกังวลข้ึนภายใจจิตใจจะสงผลให เกิดอาการหายใจลําบากท่ีมีความสัมพันธกันอยางตอเนื่อง (Make, 1998) จากการศึกษาโดยการสัมภาษณผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 25 คนหลังจากจําหนายออกจากโรงพยาบาลพบวาผูปวยมีอาการซึมเศราสูงถึงรอยละ 64 และมีอาการวิตกกังวลรอยละ 40 ซ่ึงอาการซึมเศราและวิตกกังวลนี้มีความสัมพันธกับความกลัววาอาการหายใจลําบากจะเกิดข้ึนอีก และเกิดจากความไมแนใจเกี่ยวกับการรักษาท่ีจะไดรับหลังจากจําหนายกลับไปบานโดยเฉพาะผูปวยท่ีจะตองไดรับการรักษาดวยออกซิเจนท่ีบานตอ (Gruffydd-Jones, Langley-Johnson, Badlan, & Ward, 2007) จากการที่ผูปวยมีความรูสึกกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บปวยของตนเองจะสงผลทําใหผูปวยมีพฤติกรรมเปล่ียนแปลงไป ไมยอมชวยเหลือตนเองและพึ่งพาบุคคลอื่นมากเกินไป ไมใหความรวมมือในการรักษา และไมรับการรักษาอยางตอเนื่องอีกดวย (อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542) นอกจากนั้นจากการศึกษายังพบวาครอบครัวผูดูแลก็มีความรูสึกโดดเด่ียว และความซึมเศรามากพอๆกับผูปวย เนื่องจากครอบครัวผูดูแลตองแยกตัวออกจากสังคมดวยเหมือนกันเนื่องจากตองรับผิดชอบใหการดูแลผูปวย (Kara & Mirici, 2004) 3. ดานสังคมและเศรษฐกิจ จากการที่โรคปอดอุดกั้นเร้ือรังเปนโรคท่ีไมสามารถรักษาใหหายขาดไดและตองใชระยะเวลานานในการรักษา ทําใหผูปวยตองดํารงชีวิตอยูกับโรคเร้ือรังไปตลอดชีวิตเปนเหตุใหผูปวยมีแบบแผนการดําเนินชีวิตบางอยางเปล่ียนแปลงไปจากเดิมความสามารถในการดํารงบทบาทของตนเองในครอบครัวและสังคมเปล่ียนแปลงไป โดยเฉพาะในระยะกําเริบผูปวยตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล ผูปวยตองถูกแยกจากครอบครัวและสังคม ตองปรับตัวใหเขากับส่ิงแวดลอมในโรงพยาบาล สงผลกระทบถึงครอบครัวของผูปวยดวยเนื่องจากตองถูกแยกจากผูปวยซ่ึงเปนบุคคลในครอบครัวท่ีตนรัก และตองแยกตัวจากสังคมรอบขางเพราะตองคอยดูแลผูปวยอยางใกลชิด (อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542) นอกจากนี้ในระยะท่ีอาการกําเริบ แผนการรักษาและขนาดของยาตองปรับไปตามอาการซ่ึงพบวาทําใหสูญเสียคาใชจายเปนจํานวนมากท้ังตอผูปวยและระบบสุขภาพ (Kinnunen, Saynajakangas, & Keistinen, 2006) ผูปวยบางรายตองออกจากงาน หรือตองเปล่ียนงานใหมเพื่อใหเหมาะสมกับสภาพรางกายของตนเอง ทําใหครอบครัวตองมีรายจายเพ่ิมมากข้ึน เชน คารักษาพยาบาล คายา คาอุปกรณเคร่ืองใชตางๆ เชน ออกซิเจน หากผูปวยเปนผูหาเล้ียงครอบครัว ตองหยุดพักรักษาตัวทําใหขาดรายไดและผูปวยจะถูกมองวาเปนภาระท่ีจะนําความยุงยากมาสูครอบครัว (Kanervisto, Paavilainen, & Astedt-Kurki, 2003) ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังนั้นตองเผชิญกับโรคท่ีไมสามารถรักษาใหหายขาดได มีการดําเนินของโรคท่ีเลวลงเร่ือยๆ มีการกําเริบเปนระยะๆสงผลใหตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล

16

บอยคร้ัง ซ่ึงทําใหสงผลกระทบตอผูปวยท้ังทางดานรางกาย จิตใจ เศรษฐกิจ และสังคมอยางมากนอกจากนั้นยังสงผลกระทบตอครอบครัวผูดูแลอีกดวย ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมีการเปล่ียนผานต้ังแตเปนผูท่ีเจ็บปวยเร้ือรังระยะท่ีอาการสงบอยูท่ีบาน เม่ืออาการกําเริบตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลจะมีการเปล่ียนผานความเจ็บปวยจากระยะเฉียบพลันเขาสูระยะสงบ เม่ืออาการคงท่ีเปนระยะสงบแลวก็จะเปล่ียนผานการดูแลจากโรงพยาบาลสูการดูแลท่ีบานเปนผูปวยเรื้อรังตองปฏิบัติเพื่อฟนฟูสมรรถภาพรางกายตอจากระยะท่ีอยูในโรงพยาบาลเพ่ือใหสามารถควบคุมอาการของโรคไมใหเกิดอาการกําเริบข้ึนอีก ซ่ึงการเปล่ียนผานในแตละระยะสงผลกระทบตอผูปวยท้ังทางดานรางกาย อารมณสังคมและเศรษฐกิจ ดังท่ีไดกลาวมาแลว การดูแลในแตละระยะของการเปล่ียนผานจึงมีความสําคัญ ต้ังแตระยะเฉียบพลันเพื่อควบคุมความรุนแรงของอาการท่ีเกิดข้ึนและปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนท่ีทําใหการดําเนินของโรครุนแรงข้ึน และระยะเปล่ียนผานจากโรงพยาบาลสูบานเพ่ือใหผูปวยสามารถปรับตัวไดอยางราบร่ืนและไดรับการดูแลอยางตอเนื่อง จึงตองมีการเตรียมความพรอมของผูปวยและผูดูแล เพื่อใหสามารถปรับตัวตอปญหาตางๆท่ีเปนอุปสรรคตอการปฏิบัติเพื่อดูแลตนเองตอในการท่ีจะมีชีวิตอยูกับภาวะของโรคและความเจ็บปวยสามารถดูแลตนเองท่ีบานไดอยางมีคุณภาพ เพื่อลดอาการกําเริบ ลดความรุนแรงของโรค ลดการกลับเขารับการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาล ผูปวยสามารถดํารงชีวิตอยูไดดวยความผาสุก

การดูแลในระยะเปล่ียนผาน ในปจจุบันการดูแลในระยะเปล่ียนผานไดมีการนํามาพัฒนาเปนรูปแบบการดูแลผูปวยเฉพาะโรคหรือเฉพาะกลุมมากข้ึน โดยเฉพาะผูปวยเร้ือรัง อันเนื่องมาจากนโยบายการควบคุมคาใชจายทางสุขภาพ โดยท่ีทีมผูดูแลทางสุขภาพตองคํานึงถึงคุณภาพการดูแลผูปวยและความพึงพอใจของผูปวยและครอบครัวตอบริการที่ไดรับควบคูกันไปดวย เพื่อชวยเหลือผูปวยใหสามารถดูแลสุขภาพของตนเองท่ีบานตอจากการดูแลสุขภาพท่ีเกิดข้ึนในโรงพยาบาล ปองกันการจําหนายเร็วขณะท่ีผูปวยยังไมมีความพรอมในการดูแลตนเองท่ีบานสงผลใหผูปวยตองกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลทําใหคาใชจายทางดานสุขภาพสูงข้ึนกวาเดิมอีก แนวคิดและความหมาย ชิค และ เมลิส (Chick & Meleis, 1986) ไดใหความหมายของการเปลี่ยนผานวา เปนกระบวนการ การเคล่ือน การผาน จากจุดหนึ่ง หรือสภาวะหนึ่งไปสูอีกจุดหนึ่งหรือสภาวะหนึ่งของ

17

ชีวิต ซ่ึงเกิดจากการท่ีบุคคลมีปฏิสัมพันธกับส่ิงแวดลอม และอาจมีผลกระทบตอคนมากกวาหนึ่งคนในสถานการณนั้นๆ เมลิส และ ทรานเจนสไตน (Meleis & Trangenstein, 1994) ไดใหแนวคิดของการเปล่ียนผานวา เปนกระบวนการท่ีมีการเคลื่อนยายจากสถานการณหนึ่ง อาการหนึ่ง หรือสถานท่ีหนึ่งไปสูอีกสถานการณหนึ่ง อาการหนึ่ง หรืออีกสถานท่ีหนึ่งโดยเปนกิจกรรมท่ีเกิดข้ึนในชวงระยะเวลานั้นซ่ึงมีความเกี่ยวของกับการเปล่ียนแปลงภาวะสุขภาพ บทบาท หนาท่ี สัมพันธภาพ ความสามารถ พฤติกรรม บรูเทน และคณะ (Brooten et al., 2002) ไดใหนิยามไววาการดูแลในระยะเปล่ียนผานเปนการวางแผนการดูแลผูปวยเฉพาะรายอยางตอเนื่องต้ังแตระยะรับไวรักษาในโรงพยาบาลจนกระท่ังกลับไปฟนฟูสภาพท่ีบานซ่ึงใชกระบวนการวางแผนจําหนาย เพื่อใหเกิดประสิทธิผลของการดูแลทางดานภาวะสุขภาพและคาใชจาย โคลแมน และโบลต (Colman & Boult, 2003) ไดนิยามการดูแลในระยะเปล่ียนผานวา เปนกิจกรรมหรือกระบวนการท่ีทําเพื่อใหเกิดการประสานและเกิดความตอเนื่องของการดูแลเม่ือมีการเปล่ียนแปลงของภาวะสุขภาพ มีการเปล่ียนแปลงสถานท่ีในการใหการดูแล หรือ การเปล่ียนแปลงระดับของการดูแลในสถานท่ีเดียวกัน เพื่อใหเกิดผลลัพธท่ีดีตอสุขภาพ ชูเมคเคอร และเมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) ไดเสนอแบบจําลองทางการพยาบาลสําหรับการเปล่ียนผานจากจุดหนึ่งหรือสภาวะหน่ึงไปยังอีกจุดหนึ่งหรือสภาวะหนึ่งของชีวิตวาประกอบไปดวยมโนทัศนตางๆดังนี้คือ ชนิดของการเปล่ียนผาน ลักษณะท่ัวไปของการเปล่ียนผาน เง่ือนไขของการเปล่ียนผาน ดัชนีบงช้ีวาการเปล่ียนผานนั้นเปนไปอยางสมบูรณ และการบําบัดทางการพยาบาล ชูเมคเคอร และ เมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) ไดจําแนกการเปล่ียนผานเปน 4 ชนิดคือ 1) การเปล่ียนผานตามระยะพัฒนาการ (development transition) ไดแก การเปล่ียนผานของบุคคลในวัยตางๆเชนการเขาสูวัยรุน การเขาสูวัยผูใหญ 2) การเปล่ียนผานตามสถานการณ (situational transition) ไดแก การเปล่ียนผานตามสถานการณทางดานการศึกษา การเปล่ียนแปลงดานบทบาทวิชาชีพ สถานการณท่ีบุคคลตองยายถ่ินฐานท่ีอยูอาศัย การเปนมาย การที่ตองเร่ิมบทบาทเปนผูดูแลบุคคลในครอบครัวหรือผูสูงอายุท่ีตองออกจากบานไปยังสถานพยาบาลหรือบานพักคนชรา 3) การเปล่ียนผานตามภาวะสุขภาพและการเจ็บปวย (health/illness transition) ไดแก การเปล่ียนผานท่ีสัมพันธกับความเจ็บปวย และสงผลกระทบตอบุคคลและครอบครัว เชน การเขาสูบทบาทการเปนผูปวยเร้ือรัง การเปล่ียนแปลงจาการรักษาในโรงพยาบาลเปนกลับไปพักฟนตอท่ีบาน และ 4) การเปล่ียนผานตามระบบขององคกร (organizational transition) ไดแก การเปล่ียนแปลงท่ีมีผลตอชีวิตและการทํางานของคนในองคกรและผูรับบริการ หรืออาจกลาวไดวาเปน

18

การเปล่ียนแปลงของส่ิงแวดลอมทางดานสังคม เศรษฐกิจ การเมือง หรือเปนการเปล่ียนแปลงโครงสรางภายในองคกร และมีผลกระทบตอบุคคลในองคกรหรือสังคมนั้นๆ หลักการพื้นฐานของการเปล่ียนผานไมวาจะเปนการเปล่ียนผานของภาวะสุขภาพหรือการเปล่ียนผานสถานท่ี ตามแนวคิดของ ชูเมคเคอร และ เมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) ซ่ึงกลาววา หากผูปวยทราบปจจัยเง่ือนไขในการเปล่ียนผานไปสูสภาวการณใหมๆและมีการเตรียมตัวท่ีดี มีการเฝาระวังหรือปองกันการเกิดผลเสียท่ีอาจตามมาในชวงท่ีมีการเปล่ียนผานก็จะเปนผลทําใหการเปล่ียนผานนั้นๆ เปนไปไดงายและเกิดผลลัพธท่ีดีตอสุขภาพ ซ่ึงเง่ือนไขของการเปล่ียนผาน เปนปจจัยสวนบุคคลและส่ิงแวดลอม ซ่ึงใชเปนกรอบในการประเมินบุคคล ครอบครัว ซ่ึงจะเปนตัวทํานายไดวาการเปล่ียนผานท่ีกําลังจะเกิดหรือเกิดข้ึนนั้นจะผานพนไปไดโดยงายหรือมีความยากลําบาก ประกอบดวย การใหความหมาย การคาดหวัง ระดับความรูและทักษะ ส่ิงแวดลอม ระดับการวางแผน และความผาสุกทางอารมณและสภาพรางกาย โดยแหลงสนับสนุนทางสังคม การสนับสนุนจากครอบครัว ท่ีสําคัญคือการสนับสนุนจากพยาบาล โดยมีแนวทางการพยาบาลประกอบไปดวย 1) ประเมินความพรอมของผูปวยและปจจัยสวนบุคคล ตลอดจนแหลงประโยชนท่ีจะเอ้ือตอการเปล่ียนผานเขาสูสภาวะใหม 2) เตรียมเพื่อการเปล่ียนผานเขาสูสภาวะใหม ไดแก การใหความรู หรือพัฒนาทักษะท่ีเกี่ยวของกับการเปล่ียนผานนั้นตลอดจนการจัดส่ิงแวดลอมท่ีจะชวยสนับสนุนและสงเสริมใหการเปล่ียนผานเปนไปไดงายและสะดวกข้ึน 3) ใชบทบาทเปนผูใหการบําบัดทางการพยาบาลในการสงเสริมสุขภาพ การปองกันการเกิดภาวะแทรกซอน และการชวยเหลือเม่ือมีความเจ็บปวย โดยเม่ือการเปล่ียนผานนั้นเปนไปอยางสมบูรณและมีประสิทธิภาพผูปวยจะสามารถจัดการกับปญหาไดอยางมีประสิทธิภาพ มีความสามารถในการปรับตัวและอยูในบทบาทใหมไดอยางแข็งแกรง รูสึกมีคุณคาในตัวเองมากข้ึน มีสัมพันธภาพที่ดีระหวางบุคคล และ เกิดความรูสึกมีความผาสุก (Schumacher & Meleis, 1994) การเปล่ียนผาน เปนกระบวนการท่ีเกิดข้ึนในชวงระยะเวลาหนึ่ง โดยมีการเคลื่อนผานจากจุดหนึ่งหรือสภาวะหนึ่งไปยังอีกจุดหนึ่งหรืออีกสภาวะหนึ่ง โดยการเปล่ียนผานจะเกิดอยางมีทิศทางและมีการเปล่ียนแปลงในคุณลักษณะ บทบาท ความสัมพันธ ความสามารถและแบบแผนของพฤติกรรม (Schumacher & Meleis, 1994) ดังนั้นการดูแลในระยะเปล่ียนผานจึงเปนการใหการดูแลในชวงรอยตอของความเจ็บปวยในแตละระยะ ผูรับบริการจะตองเปนผูท่ีเจ็บปวยเร้ือรัง และมีการสงตอการดูแล เปนการใหบริการเพื่อใหเกิดความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ระหวางท่ีมีการสงตอผูปวยจากการดูแลระดับหนึ่งไปสูอีกระดับหนึ่ง (Brooten et al., 2002) ซ่ึงองคประกอบของการมีสุขภาพท่ีดีของผูปวยภายหลังจําหนายจากโรงพยาบาลเปนผลลัพธมาจากการดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง และการดูแลอยางตอเนื่องท่ีมีประสิทธิภาพจะตองประกอบดวยการเตรียมความพรอมของ

19

ผูปวยโดยการใชกลยุทธของการวางแผนจําหนายอยางสมบูรณ และการสงตอผูปวยท่ีมีประสิทธิภาพ (Brooten et al., 2002; Coleman et al., 2004) รูปแบบของการดูแลในระยะเปล่ียนผาน รูปแบบของการดูแลในระยะเปล่ียนผาน (transitional care model) เปนรูปแบบการดูแลผูปวยต้ังแตระยะอยูในโรงพยาบาลจนกระท่ังจําหนายกลับบานท่ีเปนไปอยางมีประสิทธิภาพ มีการประเมินความตองการที่แทจริงของผูปวยและครอบครัวต้ังแตวันแรกท่ีผูปวยเขารักษาตัวในโรงพยาบาล วางแผนการดูแล สอนความรูและทักษะท่ีจําเปนในการดูแลตนเองตอท่ีบาน และติดตามประเมินผลโดยสหสาขาวิชาชีพ วางแผนติดตามเย่ียมผูปวยท่ีบานอยางเปนระบบ รวมท้ังการใชโทรศัพทติดตามเย่ียมผูปวยหลังจําหนายกลับบาน วิธีการนี้เปนการสงเสริมความสําเร็จในการดูแลผูปวยต้ังแตในโรงพยาบาลเพื่อใหกลับไปดูแลสุขภาพตนเองตอท่ีบานไดอยางมีประสิทธิภาพ ลดการกลับเขารับการรักษาซํ้าในโรงพยาบาล และเพ่ิมคุณภาพชีวิตของผูท่ีเจ็บปวยดวยโรคเร้ือรัง (Naylor et al., 1994, 1999, 2004; Tappen, Hall, & Folden, 2001) รูปแบบของการดูแลในระยะเปล่ียนผานรวมถึงการจําหนายจากท่ีหนึ่งไปยังอีกท่ีหนึ่ง มีการประสานงานของการบริการหลังจําหนาย ไปยังสถานท่ีการดูแลใหม การจัดเตรียมการบริการที่บาน ติดตามสุขภาพอยางตอเนื่อง ท่ีสําคัญท่ีสุดคือการดูแลอยางตอเนื่องเพื่อใหสามารถขามผานระยะเปล่ียนผานไปไดอยางราบร่ืน เกิดผลลัพธท่ีดีตอสุขภาพ การส่ือสารแผนการดูแลระหวางผูใหการดูแล การใหความรูและทักษะการดูแลตามความตองการของผูปวย (Brooten & Naylor, 1999) ซ่ึงเปนความรูท่ีมีความสัมพันธตอการเปล่ียนผานเขาสูบทบาทใหมและทักษะใหม (Meleis & Trangenstein, 1994) จากการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการปฏิบัติการดูแลในระยะเปล่ียนผานจากโรงพยาบาลไปสูบานท้ังในตางประเทศและของประเทศไทยมีดังนี้ รูปแบบการดูแลในระยะเปล่ียนผานของ เนเลอร และคณะ (Naylor et al., 1994, 1999, 2004) โดยการใชกลยุทธการวางแผนจําหนายสมบูรณแบบต้ังแตแรกรับผูปวยเขารักษาในโรงพยาบาลรวมกับการติดตามเยี่ยมท่ีบานและทางโทรศัพท ผลการศึกษาพบวา อัตราการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลลดลง ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลลดลง และคาใชจายทางสุขภาพลดลง (Naylor et al., 1994, 1999) และคุณภาพชีวิตผูปวยเพิ่มข้ึนในการประเมินผลสัปดาหท่ี 6 และ 12 (Naylor et al., 2004) รูปแบบท่ีเนเลอรและคณะใชแบงระยะดําเนินการเปน 2 ระยะ คือ 1. ระยะท่ีผูปวยเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล

20

1.1 เยี่ยมระยะเร่ิมแรกท่ีผูปวยเขารักษาตัวในโรงพยาบาล เปนการประเมินความตองการของผูปวยและผูดูแล และเร่ิมทําการวางแผนการจําหนายผูปวยภายใน 48 ช่ัวโมงหลังจากรับผูปวยไวในโรงพยาบาล หลังจากนั้นบันทึกไวในแบบบันทึกความกาวหนาของผูปวย 1.2 เยี่ยมผูปวยอยางนอยทุก 48 ช่ัวโมงจนกระท่ังผูปวยกลับบาน และยังคงพัฒนาและปฏิบัติเกี่ยวกับแผนการจําหนายท่ีวางไวเพื่อ ประเมินแผนการสอนผูปวยกอนจําหนายกลับบาน และคงไวซ่ึงการติดตอส่ือสารท่ีระหวางผูปวย ผูดูแล และทีมสุขภาพ และความรวมมือท่ีดีในการดูแลท่ีบานตอไป ขอมูลเหลานี้จะถูกบันทึกไวในแฟมประวัติของผูปวย 1.3 เยี่ยมผูปวยภายใน 24 ช่ัวโมงกอนท่ีผูปวยจะถูกจําหนายกลับบาน โดยจะมาเยี่ยมผูปวยและติดตอกับผูดูแลผูปวยรวมถึงบุคลากรอ่ืนๆ ในทีมสุขภาพเพ่ือเตรียมการระยะสุดทายกอนจําหนายผูปวยกลับบาน ดําเนินการจัดทําสรุปหัวขอสําคัญของการจําหนาย และบันทึกความกาวหนาของโรคมอบใหกับผูปวยและเจาหนาท่ีทีมสุขภาพท่ีทําหนาท่ีดูแลผูปวยตอท่ีบาน 2. ระยะหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาล เม่ือผูปวยถูกจําหนายกลับบาน จะมีการติดตามเย่ียมผูปวยท่ีบานอีกอยางนอย 2 คร้ังภายหลังจําหนาย การเยี่ยมคร้ังแรกท่ีบานภายใน 48 ช่ัวโมงหลังการจําหนายผูปวยออกจากโรงพยาบาล และติดตามเยี่ยมผูปวยครั้งท่ี 2 อีกภายใน 7-10 วัน เพื่อเปนการเพิ่มความสามารถของผูปวยและผูดูแลในการจัดการกับปญหาท่ีไมสามารถจัดการดวยตัวเองไดซ่ึงความถ่ีของการติดตามไปเยี่ยมผูปวยท่ีบานนี้ข้ึนอยูกับความตองการท่ีจําเปนของผูปวย ไมไดจํากัดเฉพาะแค 2 คร้ังท่ีวางแผนไวเทานั้น นอกจากน้ีพยาบาลยังเปนผูอํานวยใหคําแนะนํา คําปรึกษาปญหาทางสุขภาพทางโทรศัพทสําหรับผูปวยและผูดูแลไดติดตออยางสะดวก ภายหลังจําหนายผูปวยออกจากโรงพยาบาล และพยาบาลจะโทรศัพทติดตอสอบถามอาการของผูปวยท่ีบานอยางนอยสัปดาหละคร้ัง บรูเทน และคณะ (Brooten et al., 2002) ไดทบทวนการศึกษาประสิทธิผลของการดูแลในระยะเปล่ียนผานแกผูปวยท้ังหมด 7 การศึกษา ซ่ึงเปนผูปวยทารกแรกเกิดท่ีมีน้ําหนักนอย ผูปวยท่ีผาตัดคลอดโดยไมไดวางแผนไว หญิงต้ังครรภท่ีมีภาวะเส่ียงสูง ผูปวยท่ีทําการผาตัดมดลูก ผูปวยโรคหัวใจท่ีตองรักษาทางอายุรกรรมและศัลยกรรม ผูปวยอายุรกรรมและผูปวยศัลยกรรม กลุมทดลองใหการดูแลในระยะเปล่ียนผานโดยผูปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงประกอบดวย 1) การเตรียมความพรอมของผูปวยและผูดูแลกอนจําหนายโดยการวางแผนจําหนายอยางสมบูรณแบบ รวมท้ังการเปนผูประสานงานในการสงตอการดูแลระหวางโรงพยาบาลไปสูการดูท่ีบาน เปนท่ีปรึกษาใหกับพยาบาลหรือทีมสุขภาพท่ีใหการดูแลเม่ือเกิดปญหากับผูปวย 2) การติดตามเยี่ยมท่ีบาน และติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท ผลการศึกษาพบวา ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลลดลง จํานวนคร้ังของการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลลดลง อัตราตายลดลง คารักษาพยาบาลลดลง และความพึงพอใจ

21

ของผูปวยเพิ่มข้ึน นอกจากนั้น แฮริสัน และคณะ(Harrison et al., 2002) ไดศึกษาประสิทธิผลของการดูแลในระยะเปล่ียนผานรวมกับการสงเสริมการจัดการตนเองในผูปวยโรคหัวใจลมเหลวโดย ใชวิธีการวางแผนจําหนายสมบูรณแบบต้ังแตระยะรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกับการติดตามเย่ียมอยางตอเนื่องท่ีบานในสัปดาหท่ี 2, 6 และ 12 หลังจําหนายจากโรงพยาบาล ประกอบดวย 1) จัดทําคูมือในการดูแลตนเองและแนวทางปฏิบัติในการจัดการตนเองเม่ือเกิดปญหาสําหรับผูปวยโรคหัวใจลมเหลวท่ีพัฒนาจากแนวปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ 2) การเปนท่ีปรึกษาแกพยาบาลท่ีใหการดูแลตอท่ีบาน และ 3) การใชจดหมายเพ่ือสงตอการดูแล พบวาทําใหเกิดผลลัพธทางดานสุขภาพที่ดีกับผูปวยในดานเพ่ิมคุณภาพชีวิต และลดจํานวนครั้งของการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาล ในขณะท่ี เนฟ และคณะ (Neff et al., 2003) ไดศึกษาประสิทธิผลของการใชรูปแบบการดูแลในระยะเปล่ียนผานในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังโดยใชบทบาทผูปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง โดยนํากระบวนการวางแผนจําหนายอยางสมบูรณแบบและการติดตามเยี่ยมท่ีบานและทางโทรศัพทเพื่อประเมินผลการดูแลตอท่ีบาน พบวาสามารถลดระยะเวลาในนอนโรงพยาบาล ลดอาการซึมเศรา การทําหนาท่ีของรางกายดีข้ึน และลดจํานวนคร้ังของการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลได โคลแมน และคณะ (Coleman et al., 2004) ทําการศึกษาเพื่อทดสอบผลของของการดูแลในระยะเปล่ียนผานโดยเนนการสนับสนุนการมีสวนรวมโดยตรงของผูปวยเรื้อรังและผูดูแล ประกอบดวย 1) การจัดการตนเองในเร่ืองยา 2) การบันทึกอาการดวยตัวเอง 3) การติดตามเยี่ยมโดยพยาบาล และ 4) การมีความรูในเร่ืองสัญญาณเตือนถึงอาการและอาการแสดงเม่ือภาวะของโรค เลวลงในผูปวยท่ีไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวานท่ีเขารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยการสนับสนุนใหการดูแลตอเนื่องต้ังแตผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลไปจนกระท่ังจําหนายกลับไปอยูท่ีบาน โดยติดตามเยี่ยมอยางตอเนื่องท่ีบานและติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท ประเมินผลหลังจําหนายจากโรงพยาบาล 30, 60 และ 90 วัน พบวาผูปวยและผูดูแลมีความม่ันใจในขอมูลท่ีไดรับ สามารถจัดการในการดูแลตนเองไดและทําใหจํานวนครั้งของการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลลดลง ซ่ึงโคลแมน (Coleman, 2003) ไดเสนอแนะวาการดูแลในระยะเปล่ียนผานใหมีประสิทธิภาพนั้นควรประกอบดวยส่ิงตางๆดังตอไปนี้ 1. การติดตอส่ือสารและการสงตอขอมูล ระหวางโรงพยาบาลกับหนวยงานท่ีจะรับผิดชอบในการดูแลผูปวยภายหลังการจําหนายออกจากโรงพยาบาล ส่ิงท่ีทําใหการส่ือสารสวนนี้เกิดประสิทธิภาพมากท่ีสุดคือการใหขอมูลท่ีครบถวนเปนลายลักษณอักษรเกี่ยวกับปญหาของผูปวยท้ังดานรางกาย จิตใจ อารมณ และสังคม และการดูแลตอเนื่องท่ีผูปวยควรไดรับ

22

2. การเตรียมความพรอมของผูปวยและผูดูแลในการดูแลตนเองตอท่ีบานและสนับสนุนการมีสวนรวมของผูปวยและผูดูแลในการวางแผนการดูแลและการตัดสินใจ 3. การสนับสนุนใหผูปวยมีความสามารถในการใชยาไดอยางถูกตองและมีประสิทธิภาพ 4. การวางแผนการติดตามเยี่ยมผูปวยตอท่ีบานเพื่อประเมินผลการปฏิบัติและนัดหมายการติดตามเยี่ยม 5. การสงเสริมใหผูปวยและผูดูแลมีความรูเกี่ยวกับอาการหรืออาการแสดงถึงภาวะของโรคท่ีเลวลง หรือการเกิดภาวะแทรกซอนตางๆ และการแนะนําการติดตอส่ือสารกับผูท่ีรับผิดชอบดูแลหรือแหลงประโยชนในชุมชนหากตองการความชวยเหลือ สําหรับในประเทศไทย มะลิวรรณ อังคณิตย (2548) ไดทําการศึกษาประสิทธิผลของการใหการดูแลในระยะเปล่ียนผานแกผูท่ีมีภาวะหัวใจวายซ่ึงเปนผูปวยเรื้อรังท่ีมีระยะอาการกําเริบสลับกับระยะอาการคงท่ี โดยพยาบาลเปนผูจัดการทางการพยาบาลในการประสานงานรวมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ใหการวางแผนจําหนายอยางสมบูรณแบบ ต้ังแตระยะรักษาตัวในโรงพยาบาล และการติดตามเย่ียมท่ีบานและติดตามเยี่ยมทางโทรศัพทเปนเวลา 6 สัปดาหหลังจําหนายจากโรงพยาบาล พบวา มีประสิทธิผลตอพฤติกรรมสุขภาพท่ีเหมาะสมมากข้ึน และความพึงพอใจในคุณภาพบริการเพิ่มข้ึน จากการทบทวนวรรณกรรมการดูแลในระยะเปล่ียนผาน สรุปไดวาเปนรูปแบบการบริการที่ตองการความตอเนื่อง ในการเปล่ียนระดับการดูแลสุขภาพของผูปวยจากระดับหนึ่งไปสูอีกระดับหนึ่ง ซ่ึงการวางแผนการดูแลอยางตอเนื่องชวยใหผูปวยมีการเปล่ียนผานไดอยางราบร่ืนและเกิดผลลัพธท่ีดีตอสุขภาพตั้งแตในระยะแรกรับผูปวยไวในโรงพยาบาลจนกระท่ังระยะกลับสูบานและชุมชน โดยใชวิธีการวางแผนจําหนายเพื่อเตรียมสงตอการดูแลผูปวย ใหเปนไปดวยความปลอดภัยและเหมาะสมเพื่อคงไวซ่ึงคุณภาพการดูแลผูปวย และลดคาใชจายสุขภาพได ในการวิจัยคร้ังนี้ผูวิจัยไดพัฒนาการดูแลระยะเปล่ียนผานของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังโดยกําหนดเปนแผนการดูแลโดยใชกรอบแนวคิดการเปล่ียนผานของชูเมคเคอรและเมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) เนื่องจากผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมีการเปล่ียนผานตามภาวะสุขภาพและความเจ็บปวย (healthy illness transitions) ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมีการเปล่ียนแปลงจากระยะอาการกําเริบเขาสูระยะสงบ และการเปล่ียนแปลงสถานท่ีการดูแลจากการรักษาในโรงพยาบาลไปสูการดูแลรักษาท่ีบาน ซ่ึงเปนกระบวนการท่ีเกิดในชวงระยะเวลาหน่ึง โดยมีการเคล่ือนผานจากจุดหนึ่งไปอีกจุดหนึ่ง มีการเปล่ียนแปลงบทบาทความสัมพันธ ความสามารถ และแบบแผนพฤติกรรม สงผลกระทบตอบุคคลและครอบครัว โดยแหลงสนับสนุนจะชวยใหการเปล่ียนผานไป

23

ไดงายหรือสะดวกข้ึน เชนแหลงสนับสนุนทางสังคม การสนับสนุนจากครอบครัว และท่ีสําคัญคือแหลงสนับสนุนจากพยาบาล ความหมายของการดูแลในระยะเปล่ียนผานท่ีผูวิจัยใชในการวิจัยคร้ังนี้ คือ กระบวนกิจกรรมท่ีกําหนดขึ้นเพื่อใหการดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในชวงท่ีมีการเปล่ียนแปลงของภาวะสุขภาพและการเจ็บปวย การเปล่ียนแปลงสถานท่ีในการดูแลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีใชเปนแนวทางในการดูแลสําหรับพยาบาลที่ใหการดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังตลอดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลและภายหลังจําหนาย โดยแผนการดูแลในระยะเปล่ียนผานจะประกอบดวยข้ันตอนของกิจกรรมการดูแลรักษาท่ีครบถวนตามมาตรฐานการดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ผูวิจัยสรางข้ึนโดยประยุกตแนวคิดการเปล่ียนผานของ ชูเมคเคอร และ เมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) ผสมผสานกับแนวทางการดูแลในชวงเปล่ียนผานของ เนเลอร และคณะ (Naylor et al., 2004) ประกอบดวยการดูแล 2 ระยะคือ 1) ระยะรับการรักษาในโรงพยาบาลมีการดูแลในระยะอาการเฉียบพลันจนถึงการดูแลในระยะสงบ รวมกับวางแผนจําหนายอยางสมบูรณแบบในการเตรียมความพรอมผูปวยกอนกลับบาน โดยการใหความรูและทักษะในการฟนฟูและดูแลสุขภาพตนเองท่ีบานภายใตโปรแกรมการฟนฟูสมรรถภาพปอด ประกอบดวยการใหความรูในเร่ือง พยาธิสภาพและความหมาย สาเหตุการเกิดโรค อาการและอาการแสดงของการเกิดอาการกําเริบ การหลีกเล่ียงส่ิงกระตุนใหเกิดอาการกําเริบ วิธีการใชยา การรับประทานอาหาร การสงวนพลังงาน การหายใจแบบเปาปาก การออกกําลังกาย เทคนิคการผอนคลาย การมาตรวจตามนัด การเขาหาแหลงประโยชนในชุมชน รวมกับทีมสุขภาพ และ 2) ระยะภายหลังจําหนายกลับบาน โดยการติดตามเย่ียมท่ีบาน และเยี่ยมทางโทรศัพท เพื่อชวยใหผูปวยไดรับการดูแลอยางตอเนื่องและครอบคลุม ผูปวยโรคปอดอุดก้ันเร้ือรังในระยะเปล่ียนผาน ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังหลังจากเขารับการรักษาดวยอาการกําเริบจะมีการเปล่ียนผานจากระยะอาการเฉียบพลันเขาสูระยะสงบ และจะตองเปล่ียนผานสถานท่ีจากโรงพยาบาลสูการดูแลท่ีบาน ซ่ึงการเปล่ียนแปลงจากอาการกําเริบสูระยะอาการสงบ และการเปล่ียนแปลงสถานท่ีการดูแลจากโรงพยาบาลสูบานดังกลาวทําใหผูปวยตองเปล่ียนผานจากสภาวะหนึ่งไปสูอีกสภาวะหนึ่ง สงผลกระทบตอบุคคล และครอบครัว ซ่ึงถือไดวาเปนการเปล่ียนผานตามภาวะสุขภาพและการเจ็บปวย ตามแนวคิดทฤษฎีการเปล่ียนผานของชูเมคเคอร และ เมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังหลังจากเปล่ียนผานอาการกําเริบเขาสูระยะอาการสงบ จากพยาธิสภาพของโรคท่ีเกิดข้ึนจะทําใหผูปวยมีความสามารถในการทําหนาท่ีของรางกายลดลง ไมสามารถ

24

ทํากิจกรรมตางๆไดตามปกติเนื่องจากอาการหายใจเหน่ือยหอบ ตองเปล่ียนแปลงบทบาทและหนาท่ีการงาน แยกตัวออกจากสังคมโดยการจํากัดกิจกรรมและลดบทบาทในสังคม อยูอยางโดดเดี่ยวมากข้ึน เม่ือผูปวยตองถูกจําหนายออกจากโรงพยาบาลสูบานผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังตองประสบกับการเปล่ียนผานของสถานที่การดูแล ซ่ึงถือไดวาเปนระยะท่ีสําคัญระยะหนึ่ง เนื่องจากเปนระยะท่ีตองปรับตัวตอปญหาตางๆท่ีเกิดข้ึนซ่ึงผูปวยจะตองขามผานใหไดในการที่จะมีชีวิตอยูกับภาวะของโรคและความเจ็บปวย (ฟารีดา อิบราฮิม, 2546) โดยเฉพาะในปจจุบันจากนโยบายการจําหนายผูปวยใหเร็วท่ีสุดเม่ือผูปวยอาการดีข้ึน ทําใหผูปวยถูกจําหนายออกจากโรงพยาบาลโดยท่ีไมมีความพรอมในการดูแลตนเองตอ (วันเพ็ญ พิชิตพรชัย และคณะ, 2546) ดังการศึกษาของ วราพร คุมอรุณรัตนกุล (2547) ท่ีศึกษาปจจัยในการทํานายการปฏิบัติพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง พบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังถึงรอยละ 37 ไมเคยไดรับความรูเกี่ยวกับเร่ืองโรค และ ผูปวยรอยละ 30.5 ไมเคยไดรับคําแนะนําในการปฏิบัติตัวหลังจากจําหนายออกจากโรงพยาบาลเลย ทําใหผูปวยไมมีความพรอมในการดูแลตนเองหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาล การที่ผูปวยและผูดูแลไมไดรับการเตรียมความพรอมหลังจําหนายจะทําใหเกิดความรูสึกไมแนนอนในบทบาทของตนวาตองทําอยางไร มีปญหาในการจัดการตนเอง ส่ิงตางๆ เหลานี้ทําใหผูปวยและผูดูแลตองการขาวสารความรู และตองการพัฒนาทักษะในการดูแลตนเองเพื่อการเปล่ียนผานจากสภาวะหนึ่งไปสูอีกสภาวะหน่ึง ซ่ึงในปจจุบันพบวายังขาดการสงตอและการส่ือสารท่ีดีในการดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง (Coleman & Berenson, 2004) พยาบาลถือเปนบุคคลสําคัญท่ีจะชวยเหลือผูปวยต้ังแตการประเมินสภาพผูปวย การใหความชวยเหลือ การใหความรูหรือการพัฒนาทักษะ การใหคําแนะนํา เตรียมผูปวยท่ีเกี่ยวของกับการเปล่ียนผานเขาสูสภาวะใหม (Meleis, Sawyer, Im, Messias, & Schumacher, 2000) ตลอดจนจัดสภาพแวดลอม เพื่อสงเสริมใหผูปวยสามารถปฏิบัติเพื่อดูแลและฟนฟูสุขภาพตนเอง สามารถควบคุมอาการกําเริบ ลดการกลับเขามารักษาซํ้า และเพิ่มความผาสุก การปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง การปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเ ร้ือรังตามแนวทางการดูแลรักษา ประกอบดวย การดูแลในระยะรับการรักษาในโรงพยาบาล และการดูแลระยะภายหลังจําหนาย การดูแลในระยะรับการรักษาในโรงพยาบาล 1. การพยาบาลวันแรกท่ีผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาล (ระยะเฉียบพลันวันท่ี 1) 1.1 ซักประวัติ ประเมินอาการท่ัวไปและอาการทางระบบหายใจ

25

1.2 ตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจวินิจฉัยอ่ืนๆ 1.3 ประเมินปญหาและความตองการดูแลเพื่อวางแผนจําหนายตามแบบประเมิน โดยการประเมินจะประเมินเง่ือนไขการเปล่ียนผานกระทําโดยการพูดคุยซักถามผูปวยหรือญาติประกอบดวยการใหความหมาย ความเช่ือและทัศนคติเกี่ยวกับการเจ็บปวยคร้ังนี้ ฐานะทางเศรษฐกิจ และความพรอมของในการเปล่ียนผาน รวมถึงความรูเกี่ยวกับโรคท่ีตนเองเปนอยู สวนในดานชุมชนและสังคม จะสอบถามเกี่ยวกับผูท่ีจะชวยเหลือดูแลผูปวยเม่ือกลับบาน และประเมินการเขาถึงการบริการทางสุขภาพเม่ือผูปวยเกิดปญหาเม่ือกลับไปอยูบาน 1.4 ใหการพยาบาลตามแนวทางการรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในระยะอาการกําเริบ ดังนี้ (พูนเกษม เจริญพันธ, 2543; เพชรา บุญยงสรรคชัย, 2542; สมเกียรติ วงษทิม, 2545; สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2008; MacIntyre, 2003; Sethi & File, 2004) 1) การเพิ่มปริมาณออกซิเจนแกรางกาย โดยจุดมุงหมายเพื่อให PaO2 อยูประมาณ 60 มิลลิเมตรปรอท หรือ Sat O2 มากกวา 90 % การใหปริมาณออกซิเจนท่ีมากเกินไปนอกจากจะไมไดประโยชนแลวยังเกิดโทษจากการค่ังของคารบอนไดออกไซดในเลือดแดง (CO2 retention) เนื่องจากจะไปลดการกระตุนการหายใจท่ีเกิดจากการขาดออกซิเจน (hypoxic stimulus) (สมจิต หนุเจริญกุล, 2545) ในรายท่ีมีอาการกําเริบรุนแรงอาจจะตองชวยการหายใจดวยวิธีการใชเคร่ืองชวยหายใจชนิดแรงดันบวก (non-invasive positive pressure ventilation [NIPPV]) และ อาจจําเปนตองใสทอทางเดินหายใจ และใชเคร่ืองชวยหายใจ ในกรณีท่ีอาการไมดีข้ึน 2) ดูแลการไดรับการรักษาดวยยา แบงเปน 2.1) การรักษาดวยยาขยายหลอดลม (bronchodilators) ซ่ึงควรใหต้ังแตระยะแรกของการรักษาเพื่อชวยลดแรงตานของทางเดินหายใจ ทําใหอัตราการหายใจและอาการหายใจลําบากลดลง (Barnes, 2003) ยาขยายหลอดลมท่ีเปนท่ีแนะนําใหใชในการรักษา ไดแก 2.1.1) ยากระตุนตัวรับประสาทเบตา 2 ซิมพาเธติค (beta 2-agonist) พบวายากลุมนี้มีคุณสมบัติในการขยายหลอดลม และเพิ่มสมรรถภาพการขับมูกของเซลลของหลอดลมดีข้ึน (ชัยเวช นุชประยูร, 2542) จึงแนะนําใหใชเปนลําดับแรกเม่ือตองการผลในการขยายหลอดลม ใชชนิดสูดกอนเร่ิมตนดวยสูด 1-2 พัฟ (puff) ทุก 4-6 ช่ัวโมง ทางเครื่องพนละอองยาสําเร็จรูป (Metered Dose Inhaler [MDI]) รวมกับทอพักยา (spacer) หรือใหผานทางเคร่ืองพนละอองฝอย (nebulizer) ในรูปของสารละลาย 1-2 มิลลิลิตร สามารถใหซํ้าไดทุก 20-30 นาที จํานวน 3 คร้ัง (สมเกียรติ วงษทิม และ ชัยเวช นุชประยูร, 2542) 2.1.2) ยาตานโคลิเนอรจิก (anticholinergic) เปนยาที่มีฤทธ์ิท้ังชวยขยายหลอดลม และลดเสมหะ ยาท่ีใชคือ ยาไอปราโทรเปยมโบรมายด (บีราดูอัลล) (Ipratropium

26

bromide [berodual]) โดยท่ัวไปผูปวยจะไดรับยาทางเคร่ืองพนละอองยาสําเร็จรูป (Metered Dose Inhaler [MDI]) รวมกับทอพักยา (spacer) หรือใหผานทางเคร่ืองพนละอองฝอย (nebulizer) วันละ 3-4 เวลา นอกจากนี้การใชรวมกับ ยากระตุนตัวรับประสาทเบตา 2 ซิมพาเธติคชนิดออกฤทธ์ิระยะส้ัน (short-acting beta 2-agonist) จะทําใหยาออกฤทธ์ิไดผลเร็วข้ึน และมีผลในการขยายหลอดลมเพิ่มข้ึนดวย (สมเกียรติ วงษทิม, 2545) 2.1.3) กลุมเมธิลแซนทีน (methyxanthine) ยาท่ีใชคือ ธีโอฟลลีน (Theophylline) มีฤทธ์ิในการขยายหลอดลมอยางออนแลวยังมีผลขางเคียงสูง (Rennard, 2004) และตองการระดับของยาในเลือดระหวาง 10-20 มิลลิกรัม/ลิตร จึงจะไดผลในการขยายหลอดลม อยางไรก็ตามนิยมใชในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังเนื่องจากฤทธ์ิในการกระตุนกลามเนื้อไมใหลา ซ่ึงเปนปจจัยสําคัญอยางหนึ่งในการนําไปสูภาวะการหายใจลมเหลว (ชัยเวช นุชประยูร, 2542) 2.2) การรักษาดวยยาคอรติโคสเตียรอยด (corticosteroid) มีประโยชนในขณะท่ีมีอาการกําเริบโดยชวยทําใหการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมดีข้ึน ควรใหในรูปของ hydrocortisone ขนาด 100-200 มิลลิกรัม หรือ dexamethasone 5-10 มิลลิกรัม ฉีดเขาทางหลอดเลือดดําทุก 6 ชม. เม่ือผูปวยอาการคงที่ดีแลว ก็ใหกิน prednisolone วันละ 20-40 มิลลิกรัม/วัน ตอไปอีกเปนเวลา 1 สัปดาหแลวคอยๆลดขนาดจนหยุดยาในท่ีสุด (สมเกียรติ วงษทิม และ ชัยเวช นุชประยูร, 2542; อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542) 2.3) การรักษาดวยยาปฏิชีวนะ เนื่องจากผูปวยสวนมากท่ีมีอาการกําเริบ มักมีสาเหตุมาจากการติดเช้ือแบคทีเรีย จึงเปนการรักษาสาเหตุท่ีจะชวยใหอาการของผูปวยดข้ึีนควรมีการพิจาณาใหทุกราย โดยยาท่ีเลือกใชควรออกฤทธ์ิครอบคลุมเช้ือไดกวาง แตท้ังนี้ข้ึนอยูกับประวัติการไดรับยาปฏิชีวนะของผูปวยในอดีต ประกอบกับขอมูลระบาดวิทยาของพื้นท่ีนั้นๆ ในกลุมท่ีมีความรุนแรงนอยการใหยาปฏิชีวนะจะพิจารณาใหในรายท่ีเสมหะเปล่ียนสีหรือมีไข (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การใหยาปฏิชีวนะควรใหตั้งแตแรกรับและพิจารณาตามความรุนแรงของโรค (สมเกียรติ วงษทิม และ ชัยเวช นุชประยูร, 2542) 2.4) การดูแลเก่ียวกับอาหาร น้ํา และอิเลคโตรไลท ในระยะกําเริบผูปวยมักเกิดภาวะไมสมดุลของสารนํ้าและอิเลคโตรไลทเนื่องจากผูปวยไดรับน้ําและอาหารไมเพียงพอจากการหายใจลําบาก การไดรับยาขับปสสาวะหรือสูญเสียน้ํา และอิเลคโตรไลททางผิวหนัง มีไข คล่ืนไสอาเจียน ทองอืด โดยในภาวะวิกฤติผูปวยจะมีความตองการอาหาร วันละ 50-60 แคลอรี/กิโลกรัม โดยใหเปนอาหารออนแคลลอรีสูงและแบงใหวันละ 6 ม้ือ (สมจิต หนุเจริญกุล, 2545) 1.5 การพยาบาลในชวงเปล่ียนผานจากระยะเฉียบพลันเขาสูระยะสงบ (อาการวันท่ีสองถึงวันจําหนาย)

27

1.5.1 ใหการพยาบาลเพิ่มเติมและประสานงานการดูแลผูปวยรวมกับทีมสุขภาพใหผูปวยไดรับการดูแลตามแผนการรักษา และใหการพยาบาลตามอาการ ปญหาและความตองการของผูปวยแตละรายใหเหมาะสมกับแนวทางการรักษา ดูแลใหผูปวยไดรับการพักผอนอยางเพียงพอและการชวยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน ประเมินความเส่ียง ปองกันการเกิดภาวะแทรกซอน และการฟนฟูสมรรถภาพปอด 1.5.2 เตรียมความพรอมกอนผูปวยกลับบานโดยการวางแผนจําหนายสมบูรณแบบ (comprehensive discharge planning) เปนการเตรียมเพื่อการเปล่ียนผานเขาสูสภาวะใหม โดยใหการพยาบาล ประสานงาน เปนส่ือกลางในการวางแผนจําหนายท่ีสอดคลองกับความตองการของผูปวยและครอบครัว โดยอาศัยขอมูลจากการประเมินผูปวยมาประกอบใชในการวางแผนในการเตรียมผูปวยเพื่อชวยในการเปล่ียนผาน ซ่ึงจะใหผูดูแลเขามามีสวนรวมในการเรียนรู เพื่อชวยเหลือผูปวยเม่ือกลับบานในการดูแลและฟนฟูสภาพรางกาย เปนการใหความรูหรือการพัฒนาทักษะท่ีเกี่ยวของกับการเปล่ียนผานเขาสูสภาวะใหม ประกอบดวยการใหความรูและทักษะในการฟนฟูและดูแลสุขภาพตนเองท่ีบานภายใตโปรแกรมการฟนฟูสมรรถภาพปอด การฟนฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) หมายถึง โปรแกรมในการดูแลผูปวยท่ีเปนโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังแบบสหสาขาวิชาชีพ มีวัตถุประสงคเพื่อชวยใหผูปวยไดมีการพัฒนารางกายและอารมณไดสูงสุดตามศักยภาพท่ีผูปวยมีอยู ชวยควบคุมอาการของโรค ชวยในการสงเสริมสุขภาพและดํารงรักษาสุขภาพของผูปวยใหไดดีข้ึนอีกดวย (อรรถวุฒิ ดีสมโชค, 2545; Ambrosino, 2002; The Asia Pacific COPD Roundtable Group, 2005) นอกจากนั้นยังชวยใหผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมีความรูในการดูแลตนเองเพ่ิมมากข้ึน มีความทนตอการออกกําลังกายเพิ่มข้ึนจากกลามเนื้อทนทานและแข็งแรงมากข้ึน สงผลใหผูปวยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันดวยตนเองไดมากข้ึน เปนการเพ่ิมความหวังและความรูสึกมีคุณคาในตนเองของผูปวย ลดอาการเหน่ือยหอบ และบรรเทาความรูสึกกลัว วิตกกังวลใจและซึมเศราของผูปวย ลดระยะเวลาและความถ่ีของการเขารักษาตัวในโรงพยาบาลดวย และท่ีสําคัญสุดคือความผาสุกของผูปวยเพิ่มมากข้ึน (อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542; Cigna & Turner-Cigna, 2005; Heffner & Frye, 2002) การฟนฟูสมรรถภาพปอดมีขอบงช้ีในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังทุกรายท่ีเร่ิมมีอาการ (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) ดังนั้นผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังหลังจากไดรับการรักษาทางยาท่ีเหมาะสมแลวและอยูในระยะสงบของโรคควรจะไดรับการฟนฟูสมรรถภาพดวยโปรแกรมการฟนฟูสมรรถภาพปอดท่ีเหมาะสมไดแก การใหความรูเกี่ยวกับโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังและการปฏิบัติตัวท่ีถูกตอง การออกกําลังกาย การผึกการหายใจแบบเปาปาก และการดูแลดานจิตสังคม

28

การใหความรูแกผู ท่ีเปนโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง มีวัตถุประสงคสําคัญ คือ เพื่อใหผูปวยเขาใจในพยาธิสภาพและการปฏิบัติตัวท่ีถูกตองเหมาะสมกับโรคซ่ึงการใหความรูมีความสําคัญมากในชวงการฟนฟูสมรรถภาพปอด เพราะจะชวยใหผูปวยและผูดูแลไดเขาใจถึงสภาพของโรคท่ีเปนอยู มีสวนรวมในการรักษา และชวยทําใหผูปวยสามารถจัดการกับภาวะการเจ็บปวย และสุขภาพของตนเองไดดีข้ึน (พูนเกษม เจริญพันธ, 2543; อรรถวุฒิ ดีสมโชค, 2545) ความรูท่ีสําคัญท่ีควรใหคือ การแนะนําใหผูปวยเลิกสูบบุหร่ีโดยเด็ดขาด (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; Barnes, 2003) ความรูเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง และภาวะแทรกซอนตางๆ รวมท้ังวิธีการปฏิบัติตัวท่ีถูกตองและเหมาะสมกับโรค เชน วิธีการหายใจ และการไออยางมีประสิทธิภาพ วิธีการผอนคลาย เทคนิคการสงวนพลังงาน การออกกําลังท่ีเหมาะสม วิธีการและผลขางเคียงท่ีอาจเกิดจากการใชยา การรับประทานอาหาร การหลีกเล่ียงสาเหตุท่ีสงเสริมการเกิดโรคหรืออาการหายใจลําบาก (อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542) และแนะนําการติดตอกับหนวยงาน ท่ีสามารถใหการดูแลหรือชวยเหลือผูปวยเบ้ืองตนได การออกกําลังกาย เปนหัวใจสําคัญของโปรแกรมฟนฟูสมรรถภาพปอดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ท่ีมีความผิดปกติของระบบหายใจ การจัดโปรแกรมการออกกําลังกายใหแกผูปวยอยางเหมาะสมจะชวยปรับปรุง ความแข็งแรงของกลามเน้ือหัวใจ เพิ่มความทนทานในการออกกําลังกายและสามารถลดอาการหายใจลําบากลงไดทําใหคุณภาพชีวิตของผูปวยดีข้ึนอันหมายถึงความผาสุกของผูปวยดวย (GOLD, 2008) ซ่ึงการออกกําลังกายไดแก การบริหารรางกายสวนบน เชน การบริหารกลามเน้ือแขนและไหล การบริหารรางกายสวนลาง เชน การเดิน การปนจักรยาน การหายใจแบบเปาปาก จัดวาเปนรูปแบบการบริหารการหายใจท่ีมีประสิทธิภาพมากท่ีสุดในการฟนฟูสมรรถภาพปอดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง เพื่อลดอาการหายใจลําบาก (Truesdell, 2000) การหายใจแบบเปาปากสามารถปฏิบัติไดโดยการสูดลมหายใจเขาทางจมูกใหลึกท่ีสุด โดยใหทองปองในชวงนับ 1-2 แลวหายใจออกชาๆ ทางปาก หอริมฝปากคลายผิวปากใหรูสึกวามีอากาศอยูในกระพุงแกมและลําคอ ในชวงเวลานับ 1-4 การฝกหายใจแบบน้ีจะชวยปรับปรุงลักษณะการหายใจทําใหกลามเนื้อกระบังลมไดทํางานและเพ่ิมประสิทธิภาพการทํางานของกลามเนื้อหายใจ ชวยทําใหผูปวยหายใจสะดวกข้ึนและเหนื่อยนอยลง (อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542) ซ่ึงจากผลการศึกษาของ สิรินาถ มีเจริญ (2541) พบวาการหายใจแบบเปาปากชวยทําใหผูปวยบรรเทาจากอาการหายใจลําบาก และเม่ือนํามาใชกับเทคนิคผอนคลายจะทําใหผูปวยรูสึกสุขสบายเพิ่มข้ึน การดูแลดานจิตสังคม เปนองคประกอบสวนหนึ่งของการฟนฟูสมรรถภาพรางกายโดยผลจากการดูแลดานจิตสังคมทําใหเกิดกระบวนการปรับเปล่ียนดานจิตใจและอารมณ

29

จากการที่ผูปวยเกิดแรงจูงใจและกําลังใจในการปรับตัวกับอาการหายใจลําบาก เพิ่มสมรรถนะแหงตนในการออกกําลังกายมากข้ึน ลดความวิตกกังวลและอาการซึมเศรา (British Thoracic Society, 2001) การไดรับการสนับสนุนและเสริมแรงจากบุคลากรในทีมสหวิชาชีพและครอบครัวจะชวยทําใหผูปวยมีความยึดม่ันในการเขารวมโปรแกรมการฟนฟูสมรรถภาพปอดและมีความผาสุกมากข้ึน (Eiser, 2002) จากการทบทวนเกี่ยวกับผลของการฟนฟูสมรรถภาพปอดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง พบวาใหผลลัพธดังตอไปนี้ จากการทบทวนงานวิจัยอยางเปนระบบเกี่ยวกับการฟนฟูสมรรถภาพปอดในผูท่ีเปนโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังโดย ศักรินทร สุวรรณเวหา (2548) จากรายงานการวิจัยท่ีมีการสุมตัวอยางเขาเปนกลุมทดลองและกลุมควบคุม (RCTs) จํานวน 33 เร่ือง ผลการวิจัยพบวา การฟนฟูสมรรถภาพปอดท่ีมีรูปแบบการออกกําลังกายอยางนอย 1 วิธีในโปรแกรม มีประสิทธิผลในการสงเสริมคุณภาพชีวิตในผูท่ีเปนโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง จากการวิเคราะหเมตาของ ซาลแมน, โมเซอร, บีสเลย, และ คอลกิน (Salman, Mosier, Beasley, & Callkins, 2003) จากรายงานวิจยัท่ีมีการสุมตัวอยางเขาเปนกลุมทดลองและกลุมควบคุม จํานวน 20 เร่ืองท่ีศึกษาผลของการฟนฟูสมรรถภาพปอดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังพบวา การฟนฟูสมรรถภาพปอดท่ีมีการออกกําลังกายกลามเนื้อสวนลางอยางนอย 1 รูปแบบมีประสิทธิผลสงเสริมความสามารถในการออกกําลังกายจากระยะทางในการเดินออกกําลังกายท่ีเพิ่มข้ึน เชนเดียวกับการศึกษาของ วรางคณา บุญมา (2548) ท่ีศึกษาผลของโปรแกรมฟนฟูสมรรถภาพปอดตอความทนในการปฏิบัติกิจกรรมของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 20 ราย พบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีเขารวมโปรแกรมฟนฟูสมรรถภาพปอด สามารถเดินบนพื้นราบภายในเวลา 6 นาที ไดระยะทางเพ่ิมข้ึนอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ จากผลการวิเคราะหเมตาของ ลอตเตอร โทล ควาเกล และก็อซเซลลิงค (Lotters, Tol, Kwakkel, & Gosselink, 2003) จากงานวิจัยท่ีเปนการวิจัยเชิงทดลองท่ีมีการออกแบบโดยมีกลุมควบคุมและมีการสุมตัวอยางเขารับการทดลองจํานวน 15 เร่ืองท่ีศึกษาผลของการออกกําลังกายกลามเน้ือท่ีใชในการหายใจเพียงอยางเดียวหรือเสริมรวมกับการออกกําลังกายวิธีอ่ืนจะชวยเพิ่มความแข็งแรงของกลามเน้ือท่ีใชในการหายใจเขาและลดอาการหายใจลําบาก เชนเดียวกับการศึกษาของ จันทรจิรา วิรัช (2544) ท่ีศึกษาผลของโปรแกรมฟนฟูสมรรถภาพปอดตออาการหายใจลําบากและคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ผลการศึกษาพบวาผูปวยกลุมทดลองมีอาการหายใจลําบากลดลง และมีคุณภาพชีวิตท่ีดีข้ึนอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ และจากการศึกษาผลของการไดรับการฟนฟูสมรรถภาพปอดตอภาวะซึมเศราของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 63 คน ท่ีเขารับโปรแกรมการฟนฟูสมรรถภาพปอดโดยทีมสหสาขา พบวาชวยลดระดับความซึมเศราและความวิตกกังวล และ

30

ชวยเพิ่มประสิทธิภาพการทําหนาท่ีของรางกาย ไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Alexopoulos et al., 2006) จะเห็นไดวาการฟนฟูสมรรถภาพปอด เปนกิจกรรมการดูแลสุขภาพท่ีสําคัญของผูปวยโรคปอดอุดกั้นในระยะอาการสงบ เนื่องจากมีประสิทธิผลในดานการสงเสริมความในการออกกําลังกาย ชวยลดอาการหายใจลําบาก ลดความวิตกกังวลและอาการซึมเศรา สงผลทําใหสามารถชะลอการเกิดความรุนแรงของโรค ลดความถ่ีของการเกิดอาการกําเริบ ลดอัตราการกลับเขารักษาซํ้าในโรงพยาบาล ทําใหภาวะสุขภาพ และคุณภาพชีวิตของผูปวยดีข้ึนอันจะสงผลตอความผาสุกดวย (Ambrosino, 2002; GOLD, 2008) ดังนั้นควรสงเสริมใหผูปวยไดรับการฟนฟูสมรรถภาพปอดและกิจกรรมหลักท่ีสําคัญคือ การใหความรู การออกกําลังกาย การหายใจแบบเปาปาก และการดูแลดานจิตสังคม 1.6 การพยาบาลในวันจําหนายในระยะเปล่ียนผานจากโรงพยาบาลสูบาน 1.6.1 ซักถามขอสงสัย และเนนย้ําเร่ืองการปฏิบัติเพื่อฟนฟูสภาพรางกายเพื่อประเมินผลการพยาบาลและผลการวางแผนจําหนาย 1.6.2 แจกคูมือการปฏิบัติตัวในการดูแลสุขภาพตนเองของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังซ่ึงดานหลังมีแบบบันทึกอาการและการรักษาของผูปวยเพื่อการดูแลตอเนื่องหาผูปวยไปรับการรักษาในแหลงบริการอ่ืน 1.6.3 แนะนําแหลงประโยชนในชุมชน ใหเบอรโทรศัพทของพยาบาลผูใหการดูแลในระยะเปล่ียนผานเพ่ือใหผูปวยสามารถติดตอขอรับคําปรึกษาไดเม่ือเกิดปญหาและไดรับความชวยเหลืออยางทันทวงที 1.6.4 พยาบาลผูดูแลในระยะเปล่ียนผานแจงกําหนดการนัดหมายเพ่ือติดตามเยี่ยมหลังจําหนาย การดูแลในระยะภายหลังจําหนาย ระยะนี้เปนการติดตามหลังจําหนายเปนระยะเวลา 12 สัปดาห โดยการติดตามเยี่ยมท้ังท่ีบานและทางโทรศัพทเพื่อชวยเหลือใหผูปวยสามารถปรับตัวไดหลังจําหนาย และติดตามการรักษาอยางใกลชิด ใหการชวยเหลือ ใหกําลังใจ รับฟงปญหาท่ีเกิดข้ึนกับผูปวยเม่ือกลับไปอยูท่ีบาน พรอมท้ังใหคําปรึกษาเกี่ยวกับปญหาท่ีเกิดข้ึนกับผูปวย และกระตุนใหผูปวยมีการปฏิบัติเพื่อดูแลสุขภาพตนเองอยางตอเนื่อง โดยแบงระยะเวลาในการติดตามผูปวยหลังจําหนาย ดังนี้ 1. ติดตามเย่ียมบานในสัปดาหท่ี 1 และ 2 เปนการประเมินผลการดูแล ใหคําปรึกษาและใหกําลังใจในการปฏิบัติตัวหลังจําหนาย จากการศึกษารูปแบบการใหการพยาบาลที่บาน (home hospitalization) เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีอาการกําเริบ

31

และเขารับการรักษาในแผนกฉุกเฉินจํานวน 222 ราย ผูปวยไดรับการดูแลท่ีบาน 121 รายโดยไดรับการดูแลจากพยาบาลเฉพาะทางระบบหายใจและสามารถติดตอทางโทรศัพทไดตลอดเวลา ทําการติดตามผลเปนระยะเวลา 8 สัปดาห และกลุมท่ีไดรับการดูแลตามปกติ 101 ราย ผลการศึกษาพบวากลุมท่ีไดรับการดูแลท่ีบานมีอัตราตาย อัตราการกลับเขามารักษาซํ้า การกลับมารับการตรวจท่ีแผนกฉุกเฉินลดลง และมีคุณภาพชีวิตท่ีดีข้ึน ความรูเกี่ยวกับโรคสูงข้ึน การจัดการกับอาการหายใจลําบากดวยตนเองดีข้ึน (Hernandaz et al., 2003) 2. ติดตามเย่ียมทางโทรศัพทสัปดาหท่ี 3, 4, 6, 8, 10, 12 การติดตามเย่ียมและใหคําปรึกษาทางโทรศัพทเปนการชวยสงเสริมความม่ันใจในการปฏิบัติเพื่อดูแลสุขภาพของตนเองและทําใหเกิดความตอเนื่องของการดูแลอีกดวย ดังการศึกษาการติดตามเยี่ยมปนกลุมทางโทรศัพทในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีบานจํานวน 60 คนแบงเปนกลุมทดลองและกลุมควบคุมผลการศึกษาพบวา กลุมตัวอยางกลุมท่ีไดรับการโทรศัพทติดตามเยี่ยมท่ีบานหลังจําหนายผูปวยมีการรับรูสมรรถนะในตนเอง (self-efficacy) เพิ่มมากข้ึนอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < .01) (Wong, Wong, & Chan, 2004) ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมีลักษณะของโรคที่ซับซอน ความเจ็บปวยท่ีเร้ือรังสงผลกระทบตอบุคคล ครอบครัว และสังคมท้ังทางดานรางกาย จิตใจ สังคม ชีวิต ความเปนอยู งานอาชีพ สัมพันธภาพของครอบครัว และทางเพศ ผูปวยตองเผชิญกับความเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนท้ังทางดานรางกาย และภาวะแทรกซอนท่ีเกิดข้ึน และเนื่องจากเปนโรคท่ีไมสามารถรักษาใหหายขาดได ผูปวยตองกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลบอยคร้ังเนื่องจากอาการกําเริบ การควบคุมโรคเพื่อใหอยูในระยะสงบและการปองกันภาวะแทรกซอนของโรคจําเปนตองอาศัยการปฏิบัติตัวของผูปวยเปนสําคัญ การดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจําเปนตองอาศัยการดูแลอยางตอเนื่อง เหมาะสมและปลอดภัยในทุกระยะของการเปล่ียนผาน ต้ังแตระยะเร่ิมแรกท่ีผูปวยเขารักษาตัวในโรงพยาบาล ระยะขณะท่ีรักษาตัวในโรงพยาบาล และระยะหลังจําหนายผูปวยออกจากโรงพยาบาลไปสูบานหรือชุมชน ซ่ึงองคประกอบท่ีสําคัญของแผนการดูแลในระยะเปล่ียนผาน คือ การเตรียมความพรอมของผูปวยและผูดูแลเพ่ือการดูแลตนเองอยางตอเนื่องท่ีบานโดยใหผูปวยและผูดูแลเขามามีสวนรวมโดยตรงในการวางแผนการดูแล และการสงตอผูปวยอยางมีประสิทธิภาพ เพื่อชวยใหการเปล่ียนผานของผูปวยเปนไปไดอยางราบร่ืนและสมบูรณ คือ ผูปวยสามารถอยูในบทบาทของผูปวยเร้ือรังไดอยางแข็งแกรง สุขสบาย และมีพฤติกรรมท่ีเปนปกติ เกิดสัมพันธภาพที่ดีระหวางบุคคลในครอบครัวและสังคม มีพฤติกรรมการดูแลตนเองที่ดีข้ึนซ่ึงจะทําใหเกิดผลลัพธท่ีดีตอสุขภาพของผูปวย คือ มีความทนตอการออกกําลังกายดีข้ึน ทําใหสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันดวยตัวเองไดมากข้ึน ลดการกลับเขามารักษาซํ้า ลดคาใชจายทางดานสุขภาพ เพิ่มความรูสึกมีคุณคาในตัวเอง

32

ผลลัพธตอมาคือเร่ืองของความผาสุกของผูปวยท่ีดีข้ึน อยางไรก็ตามในการศึกษาคร้ังนี้ผูวิจัยเลือกศึกษาเฉพาะการเปล่ียนแปลงภาวะสุขภาพท่ีไดรับการแกไขในภาวะเฉียบพลันและมีอาการดีข้ึน สามารถกลับไปดูแลสุขภาพตอท่ีบาน แตไมไดศึกษาในผูปวยท่ีมีความซับซอนของความเจ็บปวยมากข้ึน มีการดําเนินโรคเขาสูภาวะทายสุด

การกลับเขามารักษาซํ้า การกลับเขามารักษาซํ้า ภายใน 28 วัน โดยไมไดวางแผน (สํานักการพยาบาล กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข, 2547) หมายถึง การที่ผูปวยกลับเขารับการรักษาซํ้าในโรงพยาบาลดวยโรคหรืออาการเดิมภายใน 28 วัน หลังจําหนายโดยไมไดนัดหมาย การกลับเขามารักษาซํ้าเปนเหตุการณท่ีสงผลทําใหส้ินเปลืองคาใชจายในการดูแลรักษาพยาบาลเปนจํานวนมากท้ังตอตัวผูปวยและระบบสุขภาพ นอกจากนั้นยังสงผลถึง คุณภาพการพยาบาลดวยการศึกษาคร้ังนี้ผูวิจัยประเมินจํานวนคร้ังของการกลับเขามารักษาซํ้าจากแบบบันทึกจํานวนคร้ังของการกลับเขามารักษาซํ้าของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังโดยผูวิจัยสรางข้ึนจากการทบทวนเอกสารและงานวิจัยท่ีเกี่ยวของ ปจจัยท่ีมีผลตอการกลับเขามารักษาซํ้า จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาปจจัยท่ีมีผลตอการกลับเขามารักษาซํ้าของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมีดังนี้ 1. ปจจัยดานตัวผูปวย ไดแก 1.1 ความรุนแรงของโรคและระยะเวลาการเจ็บปวย ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีอาการของโรคระดับท่ีรุนแรงจะทําใหมีอาการหายใจเหนื่อยหอบมากข้ึน สงผลใหกลับเขามารักษาซํ้าเพิ่มมากข้ึน ดังการศึกษาปจจัยท่ีมีผลตอการกลับเขามารักษาซํ้าดวยอาการกําเริบพบวา ผูปวยท่ีมีคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) นอยกวา 50 เปอรเซ็นต มีอาการหายใจลําบากอยางรุนแรง และผูปวยท่ีมีระยะเวลาของการเจ็บปวยดวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมากกวา 5 ปจะทําใหเพิ่มปจจัยเส่ียงตอการเกิดอาการกําเริบและความถ่ีการกลับเขามารักษาซํ้ามากกวาผูปวยท่ีมีระยะเวลาการเปนโรคนอยกวา (Cao, Ong, Eng, Tan, & Ng, 2006; Garcia-Amarich et al., 2003) และสอดคลองกลับการศึกษาของ โรเบิรต และคณะ (Robert et al., 2002) ท่ีพบวาผูปวยท่ีมีจํานวนของยาที่ใชในการรักษาทั้งยารับประทานและยาพนท่ีมากข้ึนทําให

33

เพิ่มความเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลมากข้ึน ซ่ึงจํานวนยาท่ีใชในการรักษาสะทอนใหเห็นถึงความรุนแรงของโรคท่ีมากข้ึนมากกวาจะเปนผลของยา 1.2 อายุ ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังเม่ืออายุมากข้ึน จะมีการเกิดอาการกําเริบเพิ่มข้ึน ทําใหมีการกลับเขามารักษาซํ้าเพิ่มมากขึ้น จากการศึกษาของพบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีอายุ 51-60 ป มีอาการกําเริบ 2-3 คร้ังตอคนตอป มีจํานวนคร้ังเฉล่ียของการเขารักษาในโรงพยาบาล 1.3 คร้ังตอคนตอป (จันทรเพ็ญ ชูประภาวรรณ, 2543) 1.3 สภาวะทางดานรางกายและจิตใจ จากการศึกษาปจจัยเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซํ้าของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 416 คน พบวา ผูปวยท่ีมีคะแนนสภาวะทางดานสุขภาพท่ีตํ่า, มีคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) ตํ่า และผูท่ีมีคะแนนความวิตกกังวลท่ีสูง เพิ่มความเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาล และผลการศึกษาของ การเซียร-อเมอริช และคณะ (Garcia-Amarich et al., 2003) ท่ีพบวาความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันท่ีเพิ่มข้ึนชวยลดความเส่ียงตอการเกิดอาการกําเริบซ่ึงเปนสาเหตุของการกลับเขามารักษาซํ้า 1.4 การดูแลสุขภาพตนเอง จากผลการศึกษาพบวา การดูแลสุขภาพของตนเองเปนปจจัยท่ีมีความเกี่ยวของกับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีอาการกําเริบบอยทําใหตองกลับเขามารักษาซํ้า การที่ผูปวยดูแลสุขภาพของตนเองไมเหมาะสมและไมสมํ่าเสมอตอเนื่องทําใหสมรรถภาพการทํางานของปอดลดลง ทําใหเพิ่มความถ่ีของอาการกําเริบของโรคและการกลับเขามารักษาซํ้า (ธิดารัตน เกตุสุริยา, 2547) สอดคลองกับการศึกษาของ สังวาลย ชมภูเทพ (2550) ท่ีศึกษาเกี่ยวกับปจจัยท่ีเกี่ยวของกับอาการกําเริบในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีเขามารักษาในโรงพยาบาลจํานวน 50 คน พบวาปจจัยดานการดูแลสุขภาพตนเองโดยรวมของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังอยูในระดับปานกลางและเม่ือพิจารณารายดานพบวาดานการบริหารการหายใจอยูในระดับตํ่า ผูปวยรอยละ 60 ยังสูบบุหร่ีอยู และจากการศึกษาของการมาตรวจตามนัดหลังจากจําหนายจากโรงพยาบาลและการกลับเขามารักษาซํ้าในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง 25,256 คนพบวา การมาตรวจตามนัดมีประสิทธิภาพในการลดความเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซํ้าในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังอยางมีนัยสําคัญทางสถิติเนื่องจากการมาตรวจตามนัดชวยทําใหแผนการรักษาเปนไปอยางตอเนื่อง (Sin, Bell, Svenson, & Man, 2002) 1.5 คุณภาพชีวิต ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีคุณภาพชีวิตตํ่าพบวาเพิ่มปจจัยเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซ้ําในโรงพยาบาลดังการศึกษาปจจัยเส่ียงตอการกับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีเขามารักษาในโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบจํานวน 129 คน พบวาคะแนนคุณภาพชิวิตท่ีตํ่าเพิ่มความเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซํ้าภายในระยะเวลา 1

34

ปหลังจําหนายในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Almagro et al., 2006) สอดคลองกับการศึกษาของ ออสมัน, กอดเดน, เฟรน, เลกก, และ ดักลาส (Osman, Godden, Friend, Legge, & Douglas, 1996) ท่ีศึกษาความสัมพันธของคุณภาพชีวิตและการกลับเขามารักษาซํ้าในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 266 คนพบวาคะแนนคุณภาพชีวิตท่ีตํ่ามีความสัมพันธกับการกลับเขามารัษาซํ้าของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในระยะ 1 ปหลังจากจําหนายและยังพบวาคะแนนคุณภาพชีวิตของผูปวยท่ีกลับเขามารักษาซํ้าและรอดชีวิตมากกวา 12 เดือนไมแตกตางจากผูปวยท่ีกลับมารักษาซํ้าและเสียชิวิตดวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง 1.6 จํานวนคร้ังท่ีผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลเปนปจจัยท่ีมีความสัมพันธกับการกลับเขามารักษาซํ้าในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ดังการศึกษาปจจัยเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซํ้าในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีเขามารักษาดวยอาการกําเริบจํานวน 129 คน พบวาจํานวนคร้ังของการเขามารักษากอนหนานี้ของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังถือเปนปจจัยในการทํานายการกลับเขามารักษาซํ้าไดดีท่ีสุดปจจัยหนึ่ง เนื่องจากแสดงใหเห็นถึงความรุนแรงของโรคท่ีเพิ่มข้ึนดวย (Almagro et al., 2006) 1.7 การติดเช้ือในระบบทางเดินหายใจ ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีการติดเช้ือในระบบทางเดินหายใจท้ังเช้ือแบคทีเรียและเช้ือไวรัส ทําใหเกิดอาการกําเริบ ซ่ึงเปนสาเหตุทําใหตองกลับมารักษาซํ้า จากการศึกษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมารับการรักษาดวยอาการกําเริบ 136 คน พบวารอยละ 37 มีการติดเช้ือไวรัสและเชื้อท่ีพบมากท่ีสุดคือเช้ือไรโนไวรัส (Rhinovirus) (McManus et al., 2008) และจากการศึกษาการติดเช้ือแบคทีเรียกับการกลับเขามารักษาซํ้าดวยอาการกําเริบในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 45 คน พบวาผูปวยมีอาการกําเริบ 139 คร้ังในระยะเวลา 24 เดือน และรอยละ 68 ของผูท่ีมีอาการกําเริบนั้น ผลการเพาะเชื้อของเสมหะพบวา เช้ือท่ีกอโรคคือ มอแรกเซลาคาตาราลีส (Moraxella catarrhalis) รอยละ 25.2 เช้ือสูโดโมแนสออรูจิโนซา (Psuedomonas aeruginosa) รอยละ 12.2 และเช้ือฮีโมฟลุสอินฟลูเอ็นซา (Haemophilus influenza) รอยละ 11.5 (Alamoudi, 2007) 1.8 ดัชนีมวลกาย ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีคาดัชนีมวลกายตํ่ามักจะเกิดอาการกําเริบไดงาย ซ่ึงเปนสาเหตุทําใหกลับเขามารักษาซํ้าเพิ่มข้ึน จากการศึกษาของ สังวาล ชมพูเทพ (2550) ท่ีศึกษาเกี่ยวกับปจจัยท่ีเกี่ยวของกับอาการกําเริบในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีเขามารักษาในโรงพยาบาลจํานวน 50 คนพบวา ผูปวยรอยละ 54 มีคาดัชนีมวลกายท่ีตํ่ากวา 18.50 กิโลกรัมตอตารางเมตร สอดคลองกับการศึกษาของ โพว และคณะ (Pouw et al., 2000) ที่ศึกษาความสัมพันธของการกลับเขามารักษาซํ้าและภาวะน้ําหนักลดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 14 คน พบวา คาดัชนีมวลกายท่ีลดลงในระหวางท่ีเขารับการรักษาในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง

35

มีความสัมพันธกับการกลับเขามารักษาซํ้าภายใน 14 วันหลังจําหนาย ซ่ึงคาดัชนีมวลกายที่ลดลงมีผลทําใหกลามเนื้อมีอาการออนแรง และการทําหนาท่ีของกลามเน้ือลดลง ผูปวยจึงเกิดอาการกําเริบซ่ึงเปนสาเหตุทําใหตองกลับเขามารักษาซํ้า (Burg, Schols, & Mesters, 2004) 1.9 การมีโรครวม ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีภาวะแทรกซอนอ่ืนรวมดวย อาการของโรคจะรุนแรงข้ึน ทําใหมีการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลสูงข้ึน จากการศึกษาของปจจัยเส่ียงตอการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีเขามารักษาในโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบจํานวน 129 คน พบวาผูปวยท่ีมีภาวะกาซคารบอนไดออกไซดในเลือดสูงขณะจําหนายรวมกับมีประวัติการเขารับการรักษาในโรงพยาบาลและมีคะแนนคุณภาพชีวิตตํ่า รอยละ 70 ตองกลับเขามารับการรักษาซํ้าภายใน 1 ปหลังจําหนาย (Almagro et al., 2006) สอดคลองกับการศึกษาปจจัยท่ีมีผลตอการกลับเขามารักษาซํ้าดวยอาการกําเริบของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 551 คนในฮองกงพบวา คาผลตรวจวิเคราะหกาซในเลือดแดงท่ีผิดปกติและผูท่ีภาวะหัวใจลมเหลว ภาวะความดันในเสนเลือดในปอดสูงเปนปจจัยสูงตอการกลับเขามารักษาซํ้า (Lau, Yam, & Poon, 2001) 2. ปจจัยดานส่ิงแวดลอม ไดแก มลพิษทางอากาศ ฝุนละออง หมอก ควันไฟ ควันบุหร่ี การไดรับมลพิษทางอากาศดังกลาวอยางตอเนื่องสารพิษดังกลาวจะสะสมกอใหเกิดการอักเสบ การระคายเคืองและเกิดอาการกําเริบทําใหตองกลับเขามารักษาในโรงพยาบาล ดังการศึกษาของถึงผลของมลพิษทางอากาศตอการเขารับการรักษาในโรงพยาบาลในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง จํานวน 6,027 คน พบวาปริมาณกาซคารบอนมอนนอกไซด และกาซไนโตรเจนไดออกไซดในอากาศมีความสัมพันธกับการเขารับการรักษาในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง (Yang et al., 2005) และจากการศึกษาของ สังวาล ชมพูเทพ (2550) ท่ีศึกษาเกี่ยวกับปจจัยท่ีเกี่ยวของกับอาการกําเริบในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีเขามารักษาในโรงพยาบาลจํานวน 50 คนพบวา ปจจัยท่ีเกี่ยวของกับอาการกําเริบของผูปวยคือการมีบุคคลในครอบครัวสูบบุหร่ี ถึงรอยละ 26 ซ่ึงการมีบุคคลในครอบครัวสูบบุหร่ีทําใหผูปวยไดรับควันบุหร่ีอยางตอเนื่อง การดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในระยะเปล่ียนผาน เปนการชวยพัฒนาทักษะท่ีจําเปนตอการเปล่ียนผานของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง โดยการเตรียมความพรอมผูปวยท้ังความรูและทักษะท่ีจําเปนในการดูแลเพื่อฟนฟูสภาพรางกายซ่ึงนอกจากจะชวยทําใหผูปวยสามารถควบคุมอาการกําเริบของโรคปองกันการกลับเขามารักษาซํ้าแลว ยังทําใหผูปวยสามารถอยูในบทบาทของผูปวยเร้ือรังไดอยางแข็งแกรง สงผลใหผูปวยมีความพึงพอใจในชีวิตเพิ่มข้ึน หรือมีความผาสุกเพิ่มข้ึน

36

ความผาสุก แนวคิดเก่ียวกับความผาสุก ความผาสุกเปนส่ิงสําคัญในการดํารงชีวิตของมนุษย เปนส่ิงท่ีทุกคนปรารถนา และเปนเปาหมายหลักของการพัฒนาประชากรของประเทศตางๆในปจจุบัน รวมท้ังเปนเปาหมายท่ีสําคัญของกลุมบุคลากรทางสุขภาพในการใหการดูแลรักษาแกผูปวย บุคคลจะมีความผาสุกไดแมวาจะอยูในภาวะเบี่ยงเบนทางสุขภาพ มีโรค มีความพิการหรือสูญเสียโครงสรางหรือหนาท่ีบางอยางไป (Orem, 1995) ความรูสึกผาสุกเปนการแสดงถึงความสามารถในการปรับตัวไดอยางมีประสิทธิภาพ สามารถจัดการกับอารมณตางๆได รูสึกมีคุณคาในตนเองมากข้ึน และรูสึกมีพลัง (Schumacher & Meleis, 1994) ความผาสุกมีความเปนนามธรรมสูง มีความหมายใกลเคียงกับคุณภาพชีวิตหรือความพึงพอใจในชีวิต มีนักวิชาการหลายทานเสนอแนวคิดเกี่ยวกับความผาสุกไวคลายคลึงและแตกตางกันหลายแนวคิด พอสรุปไดเปน 2 กลุมไดแก

1. กลุมท่ีมีแนวคิดวาความผาสุกเปนการรับรูหรือความรูสึกของบุคคล เชน ดูพาย (Dupuy, 1977, as cited in McDowell & Newell, 1987) เช่ือวาความผาสุกเปนพฤติกรรมท่ีแสดงออกเม่ือบุคคลสามารถปรับตัวตอความเครียดได ประกอบดวยความรูสึกท้ังทางบวกและลบ ถาบุคคลมีความรูสึกทางบวกมากก็จะบงบอกถึงความผาสุกในชีวิตมากตามมาดวย แคนทริล (Cantril, 1965, as cited in McDowell & Newell, 1986) กลาววา ความผาสุกของบุคคล เปนการมองภาพรวมท้ังหมดของความพึงพอใจในชีวิต ตามการรับรู เปาหมาย การใหคุณคา และความเช่ือของตนเอง โดยแคนทริล (Cantril, 1965, as cited in Zhan, 1992) มีแนวคิดวา ความพึงพอใจในชีวิตเปนการรับรูถึงความแตกตางระหวางความปรารถนาและความสําเร็จของบุคคล สวนโอเรม เทเลอร และแมคลอฮิน (Orem, Taylor, & Mclaughin, 1995) มองวาความผาสุก เปนการรับรูตอสภาวการณท่ีตนเองเปนอยู ซ่ึงแสดงออกในเร่ืองของความช่ืนชมยินดี ความพึงพอใจในชีวิต การมีความสุขท้ังทางดานจิตใจและการบรรลุถึงอุดมคติแหงตนหรือการบรรลุถึงความสําเร็จในตนเองตามท่ีใฝฝนไว ซ่ึงสอดคลองกับแนวคิดของ แคมปเบล และ สเปอรดูโซ (Campbell, 1976; Spirduso, 1995) ท่ีกลาวถึงความผาสุกวาเปนการรับรูตอเหตุการณท่ีเกิดข้ึนจริงเปรียบเทียบกับเหตุการณท่ีบุคคลตองการหรือปรารถนาใหเปน ในแงความพึงพอใจหรือไมพึงพอใจ หากบุคคลพึงพอใจมากก็เปนเคร่ืองบงช้ีไดวามีความผาสุกมาก 2. กลุมท่ีมีแนวคิดวาความผาสุกเปนผลจากการกระทํา หรือผลจากการปฏิบัติตัวของบุคคล ดังเชน แคปแลน, แอทกินส, และ ทิมม (Kaplan, Atkins, & Timms, 1984) มองวาความผาสุกเปนผลมาจากการปฏิบัติหนาท่ีประจําวันของบุคคล การประกอบกิจกรรมตางๆ และกิจกรรมตอสังคม

37

สวนลอวตัน (Lawton, 1983) ไดกลาวถึงความผาสุกวา เปนพฤติกรรมท่ีแสดงออกถึงการมีคุณภาพชีวิต มีความผาสุกทางใจและมองสภาพแวดลอมในแงดี จะเห็นไดวาความผาสุกนั้นมีผูใหแนวคิดไวมากมายท้ังในลักษณะท่ีคลายคลึงและแตกตางกันออกไป ในการศึกษาคร้ังนี้ผูวิจัยไดใชแนวคิดเกี่ยวกับความผาสุกของแคนทริล (Cantril, 1965, as cited in McDowell & Newell, 1986) ท่ีมองวาความผาสุกของบุคคลเปนการรับรูในภาพรวมท้ังหมดของความพึงพอใจในชีวิตเกี่ยวกับตนเองและส่ิงแวดลอม โดยบุคคลจะมีความผาสุกตางกันข้ึนอยูกับการรับรู เปาหมาย การใหคุณคา และความเช่ือของตนเอง ปจจัยท่ีมีผลตอความผาสุก จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ส่ิงท่ีมีผลตอความผาสุกมีดังนี้ 1. ปจจัยภายในตัวบุคคล ซ่ึงหมายรวมถึง อายุ เพศ การศึกษา อาชีพ สถานภาพการสมรส ภาวะสุขภาพ โรคประจําตัว ฯลฯ และปจจัยภายในท่ีเกี่ยวของกับความคิด จิตใจ ความเชื่อ ทัศนคติ เจตคติ รวมท้ังพฤติกรรมหรือการกระทําตางๆของบุคคล เพศ จากการศึกษาพบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังเพศชายเม่ือเกิดความเจ็บปวยยอมกระทบตอบทบาทหนาท่ี ความรับผิดชอบ ทําใหตองพึ่งพาคูสมรสและสมาชิกในครอบครัว ทําใหรูสึกไมพึงพอใจในตนเองและส่ิงท่ีสูญเสียไป เพศหญิงสวนใหญจะมีความรูสึกวาตนเองมีความสามารถทางรางกายตํ่ากวาเพศชาย รวมท้ังมีระดับการพึ่งพาผูอ่ืนสูงและมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันมากวา เม่ือเจ็บปวยจึงมีผลกระทบตอระดับความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันในฐานะแมบาน จําเปนตองปรับตัวใหเหมาะสมกับขอจํากัดของตนเอง แสวงหาความชวยเหลือเม่ือตองทํางานหนัก (Barstow, 1974, as cited in Miller, 1992) กระทบตอการดูแลตนเองและความผาสุกในชีวิต อายุ มีการศึกษาพบวาอายุของผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวซ่ึงเปนโรคท่ีเร้ือรังเหมือนกันและผูดูแลผูปวยท่ีมีภาวะหัวใจลมเหลวมีความสัมพันธกับความผาสุก โดยอายุนอยจะมีความผาสุกในระดับสูง ท้ังนี้เพราะผูสูงอายุท่ีเจ็บปวยดวยภาวะหัวใจลมเหลวมีความเครียดเนื่องจากความซับซอนของภาวะเจ็บปวยท้ังในเร่ืองการปฏิบัติตัว และการรับประทานยาหลายชนิด (Evangelista et al., 2002) ระดับการศึกษา มีความสัมพันธกับรายไดและสถานภาพทางสังคม รวมท้ังชวยใหผูปวยไดพัฒนาความรู ทักษะและทัศนคติตอการดูแลตนเองและสุขภาพ เพราะความรูเปนแหลงประโยชนดานสติปญญาและความรูสึกท่ีชวยใหบุคคลมีความเขาใจชัดเจนเก่ียวกับสถานการณท่ีเกิดข้ึนในชีวิตทุกดาน ทําใหเกิดความเขาใจ เกิดการเรียนรู และการแสดงออก สามารถเผชิญปญหา

38

ความเครียดและปรับตัวไดอยางเหมาะสม ระดับการศึกษาเปนปจจัยพื้นฐานท่ีชวยทําใหผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังแสวงหาขอมูลในการดูแลตนเอง ซักถามปญหา ตลอดจนรูจักใชแหลงประโยชนไดดีกวาผูท่ีมีการศึกษานอย (ประสบสุข อินทรักษา, 2534) สอดคลองกับการศึกษาของ เกศรินทร ศรีสงา (2534) ท่ีพบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีการศึกษาสูงมีความผาสุกท่ีดีกวาผูท่ีมีการศึกษาตํ่ากวา ความรุนแรงของโรค พบวาระดับความรุนแรงของโรคเปนส่ิงบงช้ีภาวะสุขภาพของผูปวย ผูปวยโรคเร้ือรังเม่ือโรคเลวลงกอใหเกิดความไมสุขสบาย มีขอจํากัดในการทํากิจกรรมตางๆ ทําใหมีผลกระทบตอความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองและความผาสุก (Shekleton, 1987) ดังการศึกษาของ เกศรินทร ศรีสงา (2534) ท่ีศึกษาการดูแลตนเองและความผาสุกในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังพบวาระดับความรุนแรงของโรคมีความสัมพันธทางลบกับความผาสุกอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ แสดงวาระดับความรุนแรงของโรคยิ่งมากผูปวยยิ่งมีความผาสุกตํ่า นอกจากนั้นยังพบวาความผาสุกข้ึนอยูกับปจจัยภายในท่ีสําคัญประการหนึ่งท่ีเช่ือวามีความสัมพันธกับความผาสุก และไดมีการศึกษากันอยางกวางขวาง ไดแก พฤติกรรมหรือความสามารถในการดูแลตนเอง เชนการศึกษาการศึกษาของ เกศรินทร ศรีสงา (2534) ท่ีศึกษาความสัมพันธระหวางการดูแลตนเองและความผาสุกในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ผลการศึกษาพบวาการดูแลตนเองมีความสัมพันธกับทางบวกกับความผาสุกและเปนตัวทํานายความผาสุกไดดีท่ีสุด ใหผลเชนเดียวกับการศึกษาของ ชุตินธร เรียนแพง (2548) ท่ีศึกษาการจัดการตนเองกับความผาสุกในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว ผลการศึกษาพบวา การจัดการตนเองมีความสัมพันธทางบวกกับความผาสุกของกลุมตัวอยาง การที่ผูปวยสามารถจัดการกับอาการตางๆ ท่ีเกิดข้ึน และควบคุมสภาวะเจ็บปวยไดดวยตนเอง สงผลใหผูปวยเกิดความเช่ือม่ัน รับรูคุณคาของตนเอง และเกิดความพึงพอใจในชีวิตหรือความผาสุก 2. ปจจัยดานสังคมวัฒนธรรมและส่ิงแวดลอม ปจจัยดานสังคมวัฒนธรรมและส่ิงแวดลอมท่ีมีผลตอความผาสุก หมายถึง ปจจัยตางๆที่อยูภายนอกตัวบุคคลท้ังท่ีมีชีวิต เชน ครอบครัว ชุมชน สังคม และส่ิงไมมีชีวิต เชน ท่ีอยูอาศัย ส่ิงแวดลอม ตลอดจนส่ิงของเคร่ืองใชและวัสดุอุปกรณตางๆ รวมท้ัง ศาสนา คานิยม วัฒนธรรมและประเพณีของแตละสังคม ระบบการดูแลสุขภาพท่ีมีความเหมาะสมกับความเจ็บปวย การไดรับการสนับสนุนจากบุคลากรทีมสุขภาพก็เปนปจจัยทางสังคมอยางหนึ่งท่ีสงผลตอความสุขภาพผาสุก เชนจากการศึกษาพบวาภายหลังการไดรับระบบการพยาบาลแบบสนับสนุนและใหความรู กลุมทดลองมีความผาสุกในชีวิตเพิ่มมากข้ึนอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ และกลุมตัวอยางท่ีไดรับระบบการพยาบาลแบบ

39

สนับสนุนและใหความรูมีความผาสุกในชีวิตมากกวากลุมตัวอยางท่ีไดรับการพยาบาลแบบปกติ (จุฑากานต กิ่งเนตร, 2539) และการศึกษาผลของการดูแลในระยะเปล่ียนผานจากโรงพยาบาลสูบานพบวาทําใหผูปวยโรคหัวใจลมเหลวมีอัตราการกลับเขามารักษาซํ้าในโรงพยาบาลลดลง และมีคุณภาพชีวิตท่ีดีข้ึน (Harrison et al., 2003) การไดรับแรงสนับสนุนทางสังคมท่ีดีจะทําใหผูปวยมีความรูสึกในการควบคุมตนเอง และมีอํานาจในการจัดการกับปญหาทําใหผูปวยรูสึกวาตนเองมีคุณคา (Miller, 1983) มีความหวังและกําลังใจท่ีจะมีชีวิตอยูและสามารถดําเนินชีวิตไดอยางปกติสุข จะเห็นไดวาความผาสุกของบุคคลข้ึนอยูกับปจจัยท่ีเกี่ยวของหลายดานดวยกัน ไดแก ปจจัยภายในตัวบุคคลเชน เพศ อายุ ความสามารถในการดูแลตนเอง ภาวะสุขภาพ อาการหรือความเจ็บปวยตางๆ การรักษาท่ีไดรับ รวมท้ังแนวคิด คานิยม หรือทัศนคติตอความผาสุกของแตละบุคคล เชน ความมีคุณคาในตนเอง หรืออํานาจภายในตน และปจจัยดานสังคมวัฒนธรรมและส่ิงแวดลอม เชน ครอบครัว ศาสนา ท่ีอยูอาศัย สภาพสังคมและวัฒนธรรมเปนตน การประเมินความผาสุก ความผาสุก สามารถประเมินไดหลายลักษณะ ข้ึนอยูกับแนวคิดและวัตถุประสงคของการศึกษา สามารถสรุปไดเปน 2 ลักษณะใหญๆคือ 1. การประเมินเชิงวัตถุวิสัย (objective well-being) เปนการประเมินความผาสุกโดยใชขอมูลทางดานรูปธรรมท่ีมองเห็นได หรือเปนการวัดสภาวะทางกายภาพตามลักษณะเหตุการณหรือพฤติกรรมของบุคคล ซ่ึงตัดสินโดยบุคคลอ่ืนหรือดวยตนเอง จากขอมูลท่ีเปนจริง เชน รายได อาชีพ การศึกษา การทําหนาท่ีของรางกาย เปนตน เคร่ืองมือท่ีใชวัดความผาสุกทางดานวัตถุวิสัย เชน ดัชนีวัดความผาสุก (the index of well-being: IWB) ใชวัดความผาสุกตามลักษณะของบุคคลท่ีเปนอยู ในดานการเคล่ือนไหวรางกายและสถานท่ีอยู วัดความสามารถทางกายในการทํากิจกรรมของตนเองและกิจกรรมทางสังคม เปนเคร่ืองมือท่ีจะใชกับบุคคลหรือผูปวยท่ีมีความพิการทางดานรางกายและตองการการดูแลชวยเหลือ 2. การประเมินเชิงจิตวิสัย (subjective well-being) เปนการวัดความผาสุกของแตละบุคคลโดยข้ึนอยูกับการรับรูหรือความรูสึกทางดานจิตใจของบุคคลตอสถานการณท่ีเปนอยูหรือประสบการณในอดีตของบุคคล ซ่ึงเปนการประเมินโดยตนเองตามความหมายหรือประสบการณในชีวิตของแตละบุคคล ตัวอยางเคร่ืองมือท่ีประเมินทางดานจิตวิสัยไดแก แบบวัดความผาสุกดวยตนเองตามวิธีของแคนทริล (Cantril self-anchoring ladder scales) (Cantril, 1965 as cited in McKeehan et al., 1986) เปนแบบวัดความผาสุกในภาพรวมท้ังหมดซ่ึงจะเปรียบเทียบการรับรู

40

สถานการณปจจุบัน กับสถานการณท่ีคาดหวังใหเกิดข้ึนหรืออยากใหเปน และใหบุคคลเปนผูตัดสินใจดวยตนเองตามระดับความผาสุก ซ่ึงแบบวัดเปนบันไดท่ีมีความตอเนื่อง 10 ข้ันตามการรับรู เปาหมาย และการใหคุณคาของบุคคลตอส่ิงเหลานั้น สวนแบบวัดความผาสุกของดูพาย (Dupuy, 1977 as cited in McDowell & Newell, 1987) เปนแบบวัดความรูสึกดานบวกและลบ ไดแก ความวิตกกังวล ความสุข การควบคุมตนเอง ภาวะสุขภาพโดยท่ัวไป และความรูสึกมีชีวิตชีวา การประเมินความผาสุกมีความแตกตางกันคือ กลุมท่ีมองความผาสุกเปนภาพรวม การวัดความผาสุกจึงเปนการวัดโดยรวม และกลุมท่ีมองความผาสุกเปนองคประกอบหลายๆดาน การวัดความผาสุกจึงประกอบดวยองคประกอบรายดาน ท้ังนี้ข้ึนอยูกับแนวคิด ความเช่ือ และทัศนคติของผูประเมิน อยางไรก็ตามจากแนวคิดของแคนทริล (Cantril, 1965 as cited in McKeehan et al., 1986) ท่ีมองวาบุคคลเปนองครวมท่ีมีความแตกตางกันในแตละบุคคล การที่ใหประเมินความผาสุกโดยการใหเลือกระหวาง หัวขอหรือสถานการณตางๆ จะไมสามารถประเมินความผาสุกแหงความเปนจริงของบุคคลนั้นได ซ่ึงมีความสอดคลองกับแนวคิดของสไปรดูโซ (Spirduso, 1995) ท่ีกลาววาความผาสุกเปนเร่ืองของบุคคล ข้ึนอยูกับการกําหนดคุณคาหรือเปาหมายในชีวิตวาอยางไร สําหรับแบบวัดความผาสุกดวยตนเองตามวิธีการของแคนทริล (Cantril, 1965, as cited in McKeehan et al., 1986) หรือท่ีเรียกวาบันไดการประเมินตนเอง มีรูปแบบเปนการอธิบายจุดสูงสุดและจุดตํ่าสุดของตนเองบนบันไดท่ีมีความตอเนื่อง 10 ข้ัน บันไดข้ันสูงสุดจะแสดงความผาสุกท่ีสูงสุดของตนเอง บันไดข้ันตํ่าสุดจะแสดงความผาสุกท่ีตํ่าสุดของตนเอง แบบวัดนี้ไดผานการทดสอบความตรงตามเน้ือหามาแลว ระหวางการสัมภาษณเกี่ยวกับพื้นฐานของความพึงพอใจในชีวิตของกลุมตัวอยางมากกวา 3000 คนใน 13 ประเทศ พบวามีความตรงและเช่ือม่ันไดได มีการตรวจสอบความเช่ือม่ันของการสังเกต (interrater reliability) ไดคาความเช่ือม่ันเทากับ .95 (Cantril as cited in Houglan Adkins, 1993) จึงมีการนําแบบวัดความผาสุกดวยตนเองมาใชอยางแพรหลาย โดยการนําแนวคิดและเคร่ืองมือมาตราข้ันบันไดของแคนทริล มาใชประเมินความผาสุกความพึงพอใจในชีวิต สําหรับการศึกษาในประเทศไทยไดนําเคร่ืองมือมาตราข้ันบันไดของแคนทริลมาใชในการประเมินความผาสุกกันอยางแพรหลาย เชน เกศรินทร ศรีสงา (2534) ไดทําการศึกษาการดูแลตนเองและความผาสุกในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง พบวาการดูแลตนเองมีความสัมพันธทางบวกกับความผาสุก และเปนตัวทํานายความผาสุกท่ีดีท่ีสุด จุฑากานต กิ่งเนตร (2539) ไดทําการศึกษาผลของระบบการพยาบาลแบบสนับสนุนและการใหความรูตอความผาสุกของผูปวยโรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาวท่ีไดรับเคมีบําบัด ไดคาความเช่ือม่ันของเคร่ืองมือเทากับ .86 พบวาการใหการพยาบาลแบบสนับสนุน

41

และใหความรูทําใหผูปวยมีความผาสุกเพิ่มข้ึน บุญศรี นุเกตุ (2541) ไดทําการศึกษาเกี่ยวกับพฤติกรรมการดูแลตนเองและความผาสุกของผูสูงอายุโรคความดันโลหิตสูงโดยไมทราบสาเหตุ พบวาพฤติกรรมการดูแลตนเองมีความสัมพันธทางบวกกับผูสูงอายุ รุงทิพย แปงใจ (2542) ไดทําการศึกษาเกี่ยวกับการสนับสนุนของคูสมรสกับความผาสุกของผูสูงอายุไดคาความเช่ือม่ันของเคร่ืองมือเทากับ .95 พบวาผูสูงอายุท่ีมีคูสมรสมีคะแนนความผาสุกอยูในระดับสูงและมีความสัมพันธทางบวกกับการสนับสนุนทางสังคมจากคูสมรส อัญชลี กล่ินอวล (2544) ไดศึกษาผลของการใชโปรแกรมออกกําลังกายตอสมรรถภาพทางกายและความผาสุกในผูสูงอายุไดคาความเช่ือม่ันเทากับ .83 ชุตินธร เรียนแพง (2548) ไดทําการศึกษาการจัดการตนเองและความผาสุกในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว พบวาการจัดการตนเองมีความสัมพันธทางบวกกับกลุมตัวอยาง จะเห็นไดวาแบบประเมินความผาสุกตามวิธีการของแคนทริล ท่ีกลาววา ความผาสุกเปนของบุคคลเปนภาวะท่ีบุคคลรับรูตอเหตุการณหรือสภาวการณท่ีเปนอยูเปน และเปนการมองภาพรวมท้ังหมดของความพึงพอใจในชีวิต ตามการรับรู เปาหมาย และการใหคุณคาของบุคคล เนื่องจากชีวิตบุคคลเปนองครวม (Cantril, 1965, as cited in McKeehan et al., 1986) จึงมีความสอดคลองกับแนวคิดการเปล่ียนผานของ ชูเมคเคอร และ เมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) ซ่ึงกลาววาหากผูปวยมีการเตรียมความพรอมท่ีดีท้ังความรูและทักษะท่ีเกี่ยวของกับการเปล่ียนผานนั้นก็จะทําใหผูปวยสามารถเปล่ียนผานไดอยางสมบูรณและมีประสิทธิภาพ ผูปวยสามารถปรับตัวและอยูในบทบาทของผูปวยเรื้อรังไดอยางแข็งแกรง รูสึกมีคุณคาในตัวเองมากข้ึน มีสัมพันธภาพท่ีดีระหวางบุคคลในครอบครัว และผูปวยเกิดการรับรูถึงความผาสุก โดยจากการท่ีผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังมีการเปล่ียนแปลงท่ีดีท้ังทางดานรางกาย จิตใจ อารมณ และสังคมในทางท่ีดี เม่ือไดรับการดูแลในระยะเปล่ียนผาน การประเมินความผาสุกของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังผูวิจัยจึงเลือกใชเคร่ืองมือมาตราข้ันบันไดของแคนทริล เนื่องจากเปนการประเมินความรูสึกเกี่ยวกับผาสุกภายในจิตใจ เปนการมองภาพรวมท้ังหมดของความพึงพอใจในชีวิตตามการรับรู เปาหมาย การใหคุณคาและความเช่ือของแตละบุคคล ซ่ึงครอบคลุมความรูสึกท้ังหมดตอสถานการณท่ีผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังเผชิญอยูและผูปวยเปนผูประเมินเอง

42

กรอบแนวคิดในการวิจัย ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังเปนผูปวยท่ีประสบกับการเปล่ียนผานตามภาวะสุขภาพและการเปล่ียนผานสถานท่ีในการใหการดูแลอยูเสมอ จากการดําเนินของโรคท่ีเลวลงเร่ือยๆ มีอาการกําเริบเปนระยะๆทําใหตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล เม่ืออาการคงท่ีสงบผูปวยยังคงตองไดรับการดูแลรักษาอยางตอเนื่องเพื่อควบคุมโรคใหอยูในระยะสงบและการปองกันภาวะแทรกซอนของโรคท่ีจะทําใหการดําเนินของโรคเลวลง การดูแลผูปวยจึงจําเปนตองอาศัยการวางแผนการดูแลในระยะเปล่ียนผานอยางมีประสิทธิภาพและ เหมาะสม การวิจัยคร้ังนี้ผูวิจัยประยุกตตามแนวคิดการเปล่ียนผานของ ชูเมคเคอร และ เมลิส (Schumacher & Meleis, 1994) ผสมผสานกับแนวทางการดูแลในระยะเปล่ียนผานของ เนเลอร และคณะ (Naylor et al., 2004) ซ่ึงประกอบดวยการดูแล 2 ระยะคือ 1) ระยะรับการรักษาในโรงพยาบาลซ่ึงเปนการเปล่ียนผานของโรคจากระยะเฉียบพลันไปสูระยะพักฟน มีการดูแลในระยะเฉียบพลันรวมกับเตรียมความพรอมในทุกดานของผูปวยกอนกลับบานรวมกับทีมสุขภาพ และ 2) ระยะเปล่ียนผานสถานท่ีจากโรงพยาบาลสูบานโดยการติดตามเยี่ยมท่ีบาน และติดตามเย่ียมทางโทรศัพท เพื่อชวยใหผูปวยไดรับการดูแลอยางตอเนื่องและครอบคลุมองครวม โดยอาศัยบทบาทของพยาบาลในการประสานความรวมมือในการดูแลรวมกับทีมสุขภาพท่ีรับผิดชอบดูแลแตละระยะ ซ่ึงการดูแลดังกลาวจะชวยใหจํานวนคร้ังการกลับมารักษาซํ้าลดลง และผูปวยมีความผาสุกเพิ่มข้ึน