Dr. J. Enrique Taco CornejoU.C.S.M. 2010

Metrorragia 2° Mitad del Embarazo

• Incidencia 2-5% de las embarazadasConsideraciones Etiología Cuantía del sangrado Edad Gestacional Bienestar fetal

Etiología

Utero-placentaria Cervical Vaginal

Placenta previa Cervicitis Trauma

DPPNI Tapón Mucoso Inflamación

Rotura Uterina Pólipo Cervical NeoRotura Seno Marginal NeoRotura Vasa Previa

Placenta Previa

• Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal

• Se presenta en 0.5 - 1 % de embarazos > 32 sem

• El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria

Placenta Previa. Clasificación

• P.P. oclusiva total 33%

• P.P. oclusiva parcial 33%• P.P. marginal• P. de inserción baja

Tipos de Placenta Previa

PPOT PPOP

PPM PPIB

Placenta Previa. Factores Asociados

• Factores maternos Cicatrices uterinas Conización

Legrado Miomas > de 35 años Grandes

multíparas• Factores ovulares Retardo actividad histolítica Emb gemelar Antec placenta previa (12 veces) • Factores fetales Malf fetales Distocia

presentación

Placenta Previa. Cuadro Clínico• Metrorragia roja rutilante, indolora, de

comienzo insidioso, intermitente, “proporcional”• 80 - 90 % de los casos la presentan• Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% 32 - 36 sem 33% > 36 sem• Distocia de presentación• Dinámica uterina. Tono conservado• Infrec: sufrimiento fetal

Placenta Previa. Diagnóstico Elementos Clínicos Factores de riesgo Espéculo Palpación abdominal * No tacto vaginal *• Exámenes Complementarios Eco Transvaginal ( 98 - 99 % ) y / o

Transabdominal ( 93 % ) R. Magnética Placentografía (radioisótopos)

PP y DPPNI. Dx diferencial

Característica __ _PP ____ DPPNI_________ Inicio Insidioso Brusco Manifestación Metrorragia indolora Dolor y metrorragia

desprop Hemodinamia Estable Variable Ex. Obstétrico Tono normal Hipertonía Utero indoloro Utero sensible-

doloroso Bienestar fetal Gralmente bien Sufrimiento fetal Evolución Autolimitada, Imprevisible intermit, progresiva Ecografía Hace el Dx Descarta P. Previa. A veces coágulo retroplacentario

•

Placenta Previa

• Riesgos maternos - perinatales Se relaciona con la cuantía de la

metrorragia

• Materno: choque hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo)

• Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg

Placenta Previa.Tratamiento• Factores a considerarTipo de placenta previa PPOT: Indic. absoluta de cesárea

licencia médica hospitalización

Magnitud de la metrorragia Hemodinamia. Corticoides Interrupción

Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesárea

• Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto RAM precoz Monitoreo continuo Descenso de la presentación• Cesárea en Placenta Previa Clasificación Hematocrito Bco de sangre Vías venosas Incisión uterina Acretismo

Placenta acreta, increta y percreta

• Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina

Acreta: se adhiere al miometrio Increta: penetra el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio• 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs• 65% P acreta en PP + cuádruple cesareada

PLACENTA ACRETA

INCRETA PERCRETA

Mio Mio Mio

ACRETA

DPPNI

DPPNI. Separación total o parcial de la placenta,

después de las 20 semanas y antes del parto del feto

• La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia

• Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% )

• Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre.

DPPNI. Factores de Riesgo

• > 35 años de edad• Gran multiparidad• Antecedente de DPPNI (17-25% )• SHE - HTA crónica• RPM de larga data• Descompresión uterina con primer gemelo• Tabaco Cocaína• Trauma abdominal grave

DPPNI. Complicaciones Materno-perinatales• CID: 13%• 30% de los DPPNI con muerte fetal

tienen fibrinógeno < 150 mg/dl• Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de

los DPPNI• Sd de Sheehan• Utero de Couvelaire• Muerte fetal : hasta 25%

DPPNI. Cuadro Clínico• Variable según magnitud y según ubicación

placentaria Metrorragia : 78% Dolor uterino 65-76% Hipertonía uterina 17-20% DU dolorosa 17-20% Muerte fetal previo al ingreso : hasta

25%

Reconocimiento clínico

• Metrorragia de cuantía variable• Actividad uterina de cuantía

variable• Compromiso fetal variable• Compromiso hemodinámico

variable• Apariencia ultrasonográfica

variable

• Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa)

• Antecedente de DPPNI en embarazos previos

• Traumatismos abdominales• Descompresión uterina brusca• Tabaquismo y consumo de cocaína• Rotura prematura de membranas

Factores de riesgo de DPPNI

Clasificación de DPPNI según severidad

GRADO I GRADO II GRADO III

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------• Metrorragia Escasa o ausente Variable

Variable • Hematoma Gralmente 150 200 a 500 cc 500 a

3000 cc retroplacentario No más de 500 cc 25% tiene más de 500 cc• Estado fetal Bueno Frec. Sufrimiento fetal ausente

Muerto Estado Bueno Variable

Puede shock materno

hipovolémico

33% CID• Resultado Bueno Variable

malo perinatal• Complicaciones Infrec Variables

Frecuente maternas

DPPNI. Diagnóstico

Metrorragia “No Proporcional”Grado I: Diagnóstico post parto

Ocasionalmente por ecografíaGrado II: Tiene elementos clínicos 30 - 50 % tiene hipertonía uterina

Ecografía descarta PP Vitalidad fetal y presentación <25% coágulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.*

Grado III: Cuadro similar + muerte fetal Puede Shock Hipovolémico CID 30%

DPPNI. Diagnóstico diferencial Utero-placentaria Cervical Vaginal ____

Placenta previa Cervicitis Trauma

Desprendimiento prematuro Tapón mucoso Inflamatoriode placenta

Rotura uterina Pólipo cervical Neoplásico (raro)

Rotura seno marginal Neoplásico

Rotura vasa previa

Clasificación del DPPNI

• Moderado: – Hemorragia escasa o moderada– Útero relajado o irritable– Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso

fetal. – Puede seguir un curso crónico.

• Severo: – Hemorragia severa o contenida en el hematoma

retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido.

– Hipertonía uterina– Descompensación hemodinámica con o sin CID.– Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

Manejo del DPPNI severo

• Asegurar vías• Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto,

coagulación)• Interrupción del embarazo por la vía más

expedita• En óbitos, privilegiar parto vaginal

(vigilar descompensación materna)

Manejo del DPPNI severo

• Manejo hemodinámico y hemostático: – iniciar cristaloides según estimación de

pérdidas– 1 U plasma por cada 4 U GR– Mantener diuresis > 30 ml/hr– Traslado a UCI sí hay coagulopatía

Manejo del DPPNI moderado

• EG > 35 semanas

– Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas

– Rotura precoz de membranas– Administración de ocitocina si hay incoordinación de la

contractilidad uterina– Anestesia peridural– Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal

Manejo del DPPNI moderado

• EG < 35 semanas

– Interrupción del embarazo según evolución clínica– Betametasona 12 mg IM x 2– Doppler umbilical– RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios)– Amniocentesis si se sospecha infección– Tocolisis en EG < 32 semanas, sólo con evaluación

materna y fetal normales

Metrorragiasin causa aparente

8/59 (14%)

88%< 32 sem

51/59 (86%)

16%< 32 sem

Gomez y col, AJOG 2000

Metrorragiasin causa aparente

2/59 (3.4%)

Disfunción cardíaca

Mitral Ductus ACM

25 semanas, metrorragia

Metrorragiasin causa aparente

28 semanas, asintomática

MIO

EIV

Plato corial

HemorragiaFetal

Parálisis Cerebral

?Parto

prematuro

DPPNI. Tratamiento

VITALIDAD FETAL

si noTono uterino

hipertonía normal

interrupción Bienestar fetal

Madurez pulmonar

Coagulación Hemodinámico

Estado

estabilización

interrupcióny

DPPNI con feto muerto (20 % casos)

Desprendimiento > 50 % de superficieVolumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc30 % de pacientes pueden tener C.I.D.

Objetivo: Disminuir morbilidad materna•Reanimación con volumen. Evitar IR Ag•Estudio basal coagulación •Transfusión G.R. y F.Coag.•Evaluación uterina luego de estabilización•Retractores uterinos. Evitar Útero de Couvaliere

DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos)

•DPPNI + hipertoníaProbabilidad SFAg: 90 %Feto viable interrupción por Cs urgenciaP. de Coagulación

•DPPNI sin hipertonía y LCF Normal> 36 Sem: Interrupción. Inducción< 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides Vigilancia UFP32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro

Otras causas de Metrorragia III trimestre

• Rotura de vasa previa

• Rotura del seno marginal o separación marginal de la Placenta

• Rotura uterina

Rotura de Vasa Previa

• En inserción velamentosa del cordón al producirse rotura de membranas

• Más frecuente en embarazo múltiple• Metrorragia leve - mod con sufrimiento

fetal• Dx.: Test de Apt. (Hb fetal) (KOH 10 %) G.R. nucleados (colorantes de Wright)

Inserción Velamentosa del Cordón.

Vasa Previa

Rotura Del Seno Marginal

Generalmente autolimitada.

Si persiste: aumenta riesgo de Parto prematuro, y Corioamnionitis

Rotura Uterina.

Incidencia poco modificada.Causas y pronóstico han cambiado mucho.Factor más frecuente: Cicatriz de cesárea

Incidencia: 0.2-0.8% (Cicatriz Arciforme)Otros: • Antec de Rp, perforaciones, etc.

• Fórceps medio y alto• Versión Interna y extracción en nalgas• Parto Precipitado• Trabajo Parto Abandonado (DCP, tronco)• M. de Kristeller

Rotura Uterina

Completa: Comunicada a cavidad peritoneal

Incompleta : (Dehiscencia, en caso de cicatriz)

Rotura Uterina - Cuadro Clínico

Dolor súbito Hipogástrico en acmé de contracciónLuego o cese DUMetrorragia generalmente leve Palpación fácil de partes fetalesTV: ascenso de la presentaciónShock hipovolémico80 % SFAgudo

Más frecuente: hallazgo en revisión post-parto

Indicación de laparatomía en dehiscencia de cicatriz • Dehiscencia no cubierta o rotura• Dehiscencia mayor a 4 cm.• Sangrado persistente• Descompensación hemodinámica• Signos de irritación peritoneal