2 kardio 2014

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2 1e-mail: [email protected]

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 22 e-mail: [email protected]

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2 3

Содержание

e-mail: [email protected]

Для подписки в каталоге РОСПЕЧАТЬИндекс 36228 «Медицинский алфавит»

(комплект)

6

12

21

26

33

37

45

50

54

58

70

6

12

21

26

33

37

45

54

58

70

Кардиология 2Медицинский алфавит №14 (230) 2014Серии журналов для специалистовwww.medalfavit.ru

Издатель: издательство медицинской литературы ООО «Альфмед» Тел.: (495) 616-48-00 E-mail: [email protected]

Учредитель и главный редактор издательства Т. В. Синицка

Почтовый адрес редакции: 129344, г. Москва, ул. Верхоянская, д. 18, к. 2 Тел.: (495) 616-48-00, 221-76-48 E-mail: [email protected]

Главный редактор серии журналов«Медицинский алфавит» А. С. Ермолов

Научный редактор журнала «Медицинский алфавит» серии «Кардиология» Р. Г. Оганов

Редакционный совет журнала«Медицинский алфавит» В. Г. Акимкин, д. м. н., проф. А. Ж. Гильманов, д. м. н., проф. Е. А. Евдокимов, д. м. н., проф. А. С. Ермолов, д. м. н., проф. А. А. Кулаков, д. м. н., проф. Р. Г. Оганов, д. м. н., проф. В. И. Покровский, д. м. н., проф. С. А. Рабинович, д. м. н., проф. В. Е. Синицын, д. м. н., проф. С. К. Терновой, д. м. н., проф. Н. В. Шестопалов, д. м. н., проф. С. Н. Щербо, д. м. н., проф.

Руководитель отдела маркетинга и рекламы журнала «Кардиология» Т. Е. Чикмарева, [email protected]

Руководитель отдела продвижения, распространения и выставочной деятельности Ирена Синицка [email protected]

Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати, теле-, радиовещания и средств массовых коммуникаций.Рег. номер ПИ №77-11514 от 04.01.2002Уст. тираж 15 000. Формат А4.Цена договорная.При перепечатке ссылка на журнал «МА» обязательна. За содержание рекламы ответственность несет рекламодатель. За достоверность сведений, изложенных в статьях, ответственность несет автор.

Эффективность индивидуализированного подбора режима физической реабилитации у больных хронической сердечной недостаточностью III функционального классаТ. А. Лелявина, М. Ю. Ситникова, Е. В. ШляхтоДискуссионные вопросы кардиологии: «кардиомиопатия» или «миокардиодистрофия»?А. Г. ОбрезанКоронарный резерв и суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертониейЕ. Н. Павлюкова, А. А. Аксенова, Е. К. Терешенкова, Р. С. КарповРезистентная артериальная гипертензияЛ. О. МинушкинаЛабораторные инновации в кардиологииВ. Б. Брацлавский, В. С. БерестовскаяМалоинвазивная хирургия митрального клапана с использованием однократной антеградной кардиоплегии КустодиоломШаннон Дж. Матзелл, Мишель Дж. Мерфи, Уильям M. Уэйтман, Невилл M. Джиббс, Дж. Джеймс Б. Эделман, Юрген ПассаджГендерные особенности факторов риска острого инфаркта миокарда у пациентов различных возрастных группИ. Н. Желтова, И. А. СукмановаST2 — новый маркер сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеванийПрогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и присутствия сахарного диабетаЛ. А. ДавидФункциональное состояние резистивных микрососудов кожи у больных гипертонической болезнью по данным лазерной допплеровской флоуметрииА. А. Федорович, Ш. Б. Гориева, А. Н. Рогоза, Н. М. ЧихладзеПодписка

C 2011 года журнал «Медицинский алфавит» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор.

ContentsThe effectiveness of individualized selection of the mode of physical rehabilitation in patients with chronic heart failure functional class IIIT. A. Lelyavina, M. Yu. Sitnikova, E. V. ShlyakhtoControversial question of cardiology: ‘cardiomyopathy’ or ‘myocardiodistrophy’?A. G. ObrezanCoronary reserve and 24-hour arterial blood pressure profile in patients with arterial hypertensionE. N. Pavlyukova, A. A. Aksenova, E. K. Tereshenkova, R. S. KarpovResistant hypertensionL. O. MinushkinaLaboratory innovations in cardiologyV. B. Bratslavsky, V. S. BerestovskayaMinimally invasive mitral valve surgery using single dose antegrade Custodiol cardioplegiaShannon J. Matzelle, MBBS, Michelle J. Murphy, William M. Weightman, Neville M. Gibbs, J. James B. Edelman, Jurgen PassageGender features of risk factors of acute myocardial infarction in patients of different age groupsI. N. Zheltova, I. A. SukmanovaPrognosis of acute myocardial infarction in relation to age and presence of diabetesL. A. DavidThe functional state of the resistive skin microvessels in patients with essential hypertension by laser Doppler flowmetryA. A. Fedorovich, S. B. Gorieva, A. N. Rogoza, N. M. ChikhladzeSubscription

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 24

Редакционная коллегияАверин Евгений ЕвгеньевичД. м. н., профессор кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им Н. И. Пирогова, г. Москва

Бубнова Марина ГеннадьевнаД. м. н., профессор, вице-президент РосОКР, руководитель отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии ФГБУ «ГНИЦ ПМ», г. Москва

Верткин Аркадий ЛьвовичД. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва

Воробьева Наталья МихайловнаД.м.н., зав. кабинетом медицинской генетики ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, г. Москва

Гуревич Михаил АлександровичД. м. н., профессор кафедры терапии (кардиолог), факультет усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», г. Москва

Макаров Леонид МихайловичД. м. н., профессор, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, г. Москва

Оганов Рафаэль ГегамовичД. м. н., профессор, академик РАН, главный научный сотрудник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва

Разумов Александр НиколаевичАкадемик РАМН, д. м.н., профессор, директор ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины», г. Москва

Скворцов Всеволод ВладимировичД.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград

Стрюк Раиса ИвановнаД. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», г. Москва

Мычка Виктория БорисовнаД. м. н., профессор, кафедра клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва

Editorial CouncilAverin E. E.MD, DMSci, professor, Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov, Moscow

Bubnova M. G.MD, DMSci, professor, Vice President of Russian Society for Car-diosomatic Rehabilitation and Secondary Prevention, National Research Centre for Preventive Medicine, Moscow

Vertkin A. L.MD, DMSci, professor, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov, Moscow

Vorobyova N. M.MD, PhD, Russian Cardiology Research and Production Complex, Moscow

Gurevich M. A.MD, DMSci, professor, Moscow Regional Research Clinical Institute n. a. M. F. Vladimirsky, Moscow

Makarov L. M.MD, DMSci, professor, Center for Syncope and Cardiac Arrhythmia in Children and Adolescents of FMBA of Russia, Moscow

Oganov R. G.MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem., National Research Center for Preventive Medicine of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow

Razumov A. N.MD, DMSci, professor, RAMSci Corr. Mem., Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Rehabilitation and Sports Medicine, Moscow

Skvortsov V. V.MD, DMSci, assistant professor, Volgograd State Medical University, Volgograd

Stryuk R. I.MD, DMSci, professor, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov, Moscow

Mychka V. B.MD, DMSci, professor, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov, Moscow

С появлением в России уникальной комбинации рамиприла и амлодипина открываются новые горизонты лечения артериальной гипертензии

Фармацевтический завод «ЭГИС» расширил свой кардиологический портфель. В августе 2014 года компания вывела на российский

рынок препарат Эгипрес, который сочетает в себе два активных ингре-диента (рамиприл и амлодипин) в одной капсуле. Антигипертензивный препарат, разработанный компанией «ЭГИС», считается уникальным на фармацевтическом рынке. Важное преимущество — удобство в применении. Это увеличит приверженность к терапии у пациентов, многие из которых получают подобные препараты пожизненно.

«ЭГИС» разработал инновационный производственный процесс для создания стабильной комбинации рамиприла и амлодипина, сопро-вождающийся высокой степенью очистки действующих веществ. Тера-певтическая эффективность и хорошая переносимость Эгипреса были подтверждены результатами многочисленных исследований компании «RAMONA», в которых приняли участие более 6 тысяч пациентов с артери-альной гипертензией (АГ), у которых в результате предыдущего лечения АГ не был достигнут целевой уровень артериального давления (АД).

Фиксированная доза комбинированной терапии значительно увеличила соблюдение режима приема препарата в течение долгого времени, что подтверждается в международных исследованиях. У 30 % пациентов, которые принимали Эгипрес, были видны значительные улучшения состояния здоровья. У больных, получающих рамиприл и ам-

лодипин отдельно, улучшения были видны только у 12 %. Соблюдение пациентами фиксированных доз комбинированной терапии позволяет эффективно контролировать артериальное давление, а также может снизить риск смертности от инсульта на 45 % и от инфаркта на 24 %. Препарат назначается в случаях АГ 2–3 степени.

В крупных международных исследованиях, в которых принимали участие десятки тысяч больных с АГ, показано, что снижение АД приводит к уменьшению частоты сердечно–сосудистых заболеваний и смертно-сти. Очевидно, что низкие целевые уровни АД диктуют особые требования к эффективности антигипертензивной терапии. Установлено, что моно-терапия эффективна лишь у 30–50 % пациентов даже с АГ I–II степени по классификации ВОЗ. В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных с АГ также удавалось лишь при при-менении большинством из них комбинации двух и более препаратов.

«Здоровье пациентов имеет для нас первостепенное значение, и мы надеемся, что комбинированная терапия препаратом Эгипрес предоставит врачам новый подход к лечению, способный удовлетворить индивидуальные потребности пациентов в плане лечения, сохранив при этом эффективность «золотого стандарта» терапии”», — говорит генеральный директор российского представительства ОАО «Фарма-цевтический завод ЭГИС» Кантор Чаба.



Корр.: Республика Татарстан принимает в этом году Российский национальный конгресс кардиологов. Что это мероприятие значит для региона?

А. С.: действительно, впервые за несколько лет конгресс проходит не в Москве или Санкт-Петербурге. Я думаю, это важная веха в истории нашего общества. Сейчас Российское кардиологическое общество (РКО) очень активно развива-ется по всем направлениям, и участие в работе общества много значит для докторов из региональных отделений РКО. Но не все врачи могут приехать в Москву, чтобы присоеди-ниться к конгрессу. Возьмем, например, наш Приволжский федеральный округ. Я пообщался с коллегами, многие спе-циалисты из Чувашии, Мари Эл, Башкортостана и Самары будут принимать самое активное участие в конгрессе. Все эти города находятся относительно недалеко от Казани. На-деюсь, что конгресс даст дополнительный толчок в развитии кардиологии и у нас в республике и в соседних регионах.

— Казань участвует в пилотном проекте постдипломного медицинского образования?

— Да, этот проект в Казани реализуется совместно с Ка-занским медицинским университетом, который, кстати, в этом году отметил 200-летие со дня создания. Не сомневаюсь, что участие в постдипломном проекте даст очень сильный до-полнительный толчок развитию кардиологии в Республике Татарстан. Сейчас в России, несмотря на все успехи, сохра-няется высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому РКО в целом и наше региональное отделение уделяют огромное внимание образовательным проектам, и не только, на последипломном уровне. В рамках конгресса будет проходить симпозиум, посвященный образованию, и на нем я хочу предложить начинать образовательную про-грамму со студенческой скамьи, прямо с четвертого курса, когда студенты начинают изучать факультетскую терапию. В учебной программе нужно больше внимания и времени посвятить изучению кардиальной патологии. Я надеюсь, это позволит нам заинтересовать студентов, вдохновить их на то, чтобы в будущем стать кардиологами.— Вас в этом вопросе поддерживает ректор Университета?

— Да, конечно, Алексей Станиславович Созинов — ректор КМУ, уделяет большое внимание реализации постдипломного проекта. Мы заключили договор между университетом и РКО.

— Как развивается кардиология в Татарстане? Вы чувствуете положительную динамику?

— Я могу точно сказать, что кардиология у нас в регионе очень активно развивается последние 5–7 лет. Во многом это вызвано поддержкой правительства. Кардиологии в регионе стали уделять большое внимание на правительственном уровне. Во многом за это мы должны благодарить лично президента Республики Татарстан Рустама Нургалиевича Минниханова и министра здравоохранения республики Аделя Юсуфовича Вафина.

В результате по-настоящему масштабной поддержки власт-ных структур мы создали семь региональных центров высоко-технологичной помощи в разных частях республик. По-моему, других таких примеров в России пока нет, так что в этом смысле Татарстан может стать моделью для других регионов страны. Причем мы уже видим последствия грамотной организации кардиологической службы в регионе: буквально с этого года в республике начала снижаться общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Это статистика и реальный результат, о которых мы уже можем говорить.

— В научной программе конгресса много работ и докладов казанских врачей?

— Безусловно, наши специалисты принимают активное участие в работе конгресса. Причем довольно много до-кладов, подготовленных молодыми кардиологами. Меня это радует, так как для начинающих врачей конгресс — прекрасная и редкая возможность показать свою работу и посоветоваться со старшими коллегами.

— Кто из авторитетных экспертов участвует в Конгрессе?

— Уровень конгресса самый высокий. Для меня большое удовольствие отметить, что он собрал много российских и международных экспертов. Казань посетили президент Европейского кардиологического общества профессор Ф. Пинто и экс-президент ESC профессор П. Вардас. При-ехали ведущие российские ученые как из Москвы, так и из региональных отделений общества. А это отличная возможность для врачей нашего региона поучаствовать в мероприятии такого уровня и послушать ведущих миро-вых и российских специалистов.

В этом году Казань — хозяйка конгресса, принимавшая у себя специалистов со всей России, а также международных экспертов. Как это может повлиять на развитие кардиологии в регионе, рассказал Альберт Сарварович Галявич, доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог Республики Татарстан.

В связи с требованием РИНЦ об унификации цитирования, ссылки на материалы журнала следует оформлять в строгом соответствии с указанным образцом:

Фамилия И. О. Название статьи. // Медицинский алфавит. — Год. — Том Х, № Х. — С. ХХ–ХХ.

Например: Лобанков В. М., Фомина М. Б. Острый аппендицит. // Медицинский алфавит. — 2014. — Том 2 (Больница — все для ЛПУ), № 11. — С. 24–27.

Вопросы об оформлении ссылок направляйте, пожалуйста, по адресу [email protected].

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ НАШЕГО ИЗДАНИЯ!Важная информация о форме цитирования материалов, опубликованных в журналах серии «Медицинский алфавит»

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙКОНГРЕСС КАРДИОЛОГОВ24–26 сентября 2014 г., Казань



Эффективность индивидуализированного подбора режима физической реабилитации у больных хронической сердечной недостаточностью III функционального классаТ. А. Лелявина, с. н. с. научно-исследовательского отдела сердечной недостаточностиМ. Ю. Ситникова, рук. научно-исследовательского отдела сердечной недостаточностиЕ. В. Шляхто, директор

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» (ФМИЦ) Минздрава России, г. Санкт-Петербург

The effectiveness of individualized selection of the mode of physical rehabilitation in patients with chronic heart failure functional class IIIT. A. Lelyavina, M. Yu. Sitnikova, E. V. ShlyakhtoFederal Medical Research Centre n. a. V. A. Almazov, Saint-Petersburg, Russia

РезюмеЦель исследования. Оценить эффективность длительных аэробных тренировок больных хронической сердечной недостаточностью в от-ношении биологических резервов адаптации организма к физическим нагрузкам, выраженности ХСН, активности эргорефлекса.Материалы и методы. В исследование были включены 35 больных ста-бильной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III функци-онального класса (ФК), средний возраст пациентов составил 50,8 ± 1,2 года, ИМТ — 26,48 ± 0,5 кг / (рост, м)2, 24 мужчины, наблюдающихся кардиологами-специалистами по сердечной недостаточности. 20 больным основной группы (ОГ) программа физической реабилитации

была рассчитана индивидуально на основании определения фаз физической нагрузки, в частности, лактатного и рН-порогов; 15 пациен-там контрольной группы (КГ) нагрузка при физических тренировках была рассчитана на основании полученных значений VO2. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, средним значениям фракции выброса левого желудочка и индексу массы тела. Кар-диореспираторный тест (КРТ) выполняли на трэдмиле с использованием аппаратуры Охусоn Рrо (Jaeger, Германия) исходно и через 12 недель тренировок. Физиологические этапы включения компенсаторных механизмов при ФН определяли по изменению уровня лактата и рН в венозной крови и изменению показателей газообмена. В течение первых девяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 40 минут ходили с интенсивностью, которая наблюдалась на уровне ЛП, каждый месяц после контрольного КРТ интенсивность занятий постепенно увеличивалась. В течение последующих девяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 30 минут ходили с интенсивностью, которая на-блюдалась между ЛП и рН-П, каждый месяц после контрольного КРТ интенсивность занятий постепенно увеличивалась. Больные КГ были выполняли тренировочную ходьбу на уровне 50 % VО2 peak три раза в неделю.Результаты. Исходно результаты КРТ были сопоставимы у пациентов обеих групп: VО2 на уровне лактатного порога (VО2 ЛП), VO2 на уровне рН-порога (VО2 pH-П) и VО2 на пике ФН (VО2 peak) составили 8,7 ± 0,5, 11,0 ± 0,8, 13,5 ± 0,9 мл/мин./кг и 8,9 ± 0,9, 11,5 ± 1,3, 13,6 ± 1,2 мл/мин./кг соот-ветственно (p VО2 ЛП = 0,08, p VО2 pH-П = 0,07, p VО2 peak = 0,09). После 18 недель тренировок VО2 ЛП, VО2 pH-П и VО2 peak были лучше в ОГ, чем в КГ: 10,1 ± 0,6, 12,8–0,5, 16,7–1,1 мл/мин./кг и 9,3 ± 1,0, 12,1–1,1, 14,6–1,2 мл/мин./кг соответственно (p VО2 ЛП < 0,01, p VО2 pH-П < 0,05, p VО2 peak < 0,01). Активность ЭРФ изначально достоверно не различалась у пациентов двух исследуемых групп. После проведения длительных аэробных тренировок у больных основной группы регистрировалось более выраженное снижение активности ЭРФ: по ДАД уменьшение на 35 и 20 %, по VE уменьшение на 48 и 25 %, по VE/VCO2 уменьшение на 39 и 12 % в основной и контрольной группах соответственно.Вывод. Аэробные тренировки, рассчитанные индивидуально на основании определения фаз физической нагрузки повышают толе-рантность к ФН у больных стабильной ХСН III ФК, уменьшают ее выраженность и активность ЭРФ в большей степени, чем аэробные тренировки, рассчитанные на основании значений VO2 peak.Ключевые слова: больные ХСН, лактатный порог, кардиореспираторный тест, аэробные тренировки.

SummaryObjective: to evaluate the effectiveness of long-term aerobic training in patients with chronic heart failure (CHF), biological reserves of adaptation to physical loads and activity Ergoreflex. Methods: we Investigated 35 patients (24 men) with stable CHF with NYHA class III. The average age of the patients was 50.8+/-1.2 years, body mass index (BMI) compared with 26.4+/-0,5 kg / (height, m)2. Cardiorespiratory test was performed on tredmile using equipment Oxycon Pro (Jaeger, Germany). All patients performed a symptom-limited cardiopulmonary exercise test (CPET) on a treadmill with gas exchange system Oxycon Pro (Jaeger, Germany) initially and after 6 months. We measured oxygen uptake at lactate threshold (VO2LT), pH-threshold (VO2pH-T) and at exercise peak (VO2peak). The cubital venous catheter was installed in all subjects before exercise test. Blood samples were taken at baseline and at 1-minute intervals during test. PH, lactate and HCO3- concentration were estimated using analyzer i-STAT, cartridge CG4 (Abbot, USA). Lactate threshold (LT) and pH-threshold (pH-T) were determined by changes in pH and lactate levels in cor-relation with dynamics of oxygen uptake (VO2), carbon dioxide output (VCO2), minute ventilation (VE), ventilatory equivalent of carbon dioxide (VE/VCO2), respiratory exchange ratio (RER). 35 patients were divided into two groups: 25 patients of main group (MG), who underwent physical rehabilitation program (PRP), calculated based on individualized approach of exercise physiological stages: lactate threshold and pH-threshold, that characterized the biological reserves of adaptation to physical activity; and 10 HF patients control group (CG), who performed usual PRP. HF patients in both groups were matched in age, sex, LVEF and BMI. Conclusion: physical rehabilitation program, calculated based on individualized approach of exercise physiological stages, improves the biological reserves of adaptation to physical activity and exercise capacity in HF patients with III NYHA class more than usual PRP.Key words: patients with chronic heart failure, lactate threshold, cardiorespiratory test, aerobic workout.

Т. А. Лелявина М. Ю. Ситникова Е. В. Шляхто



Одним из звеньев патогенеза ХСН являются процессы, про-

текающие в скелетной мускулату-ре — миопатия сердечной недоста-точности (рис. 1).

Толерантность к физической нагрузке как у здоровых лиц, так и у больных ХСН зависит от состо-яния биологических резервов адап-тации организма к ФН. Чем слабее представлены данные резервы, тем скорее прекращается выполнение ФН. В предшествующих публикаци-ях [2–4] мы уже сообщали о наличии четырех этапов последовательного исчерпывания резервов адаптации к ФН. Это: 1) лактатный порог — мо-мент ФН, когда способность митохон-дрий волокон скелетной мускулату-ры поглощать лактат исчерпывается, вследствие чего содержание лактата крови начинает увеличиваться; 2) рН-порог — момент ФН, когда буфер-ные резервы крови израсходованы и рН крови начинает уменьшаться; 3) точка респираторной компенсации (ТРК) — момент ФН, когда минутная вентиляция, до этого изменяющая-ся прямо пропорционально измене-нию содержания углекислоты (СО2) в крови, начинает увеличиваться по отношению к СО2 и 4) аэробный лимит — момент ФН, когда мито-хондрии скелетной мускулатуры, вос-станавливающие аденозинтрифосфат (АТФ), задействованы на полную мощность, и дальнейшее увеличение энергообразования и, следователь-но, выполнение ФН возрастающей мощности возможно лишь за счет анаэробного гликолиза. Также нами уже сообщалось о значимой диагно-стической и прогностической цен-ности определения лактатного и рН-порогов у больных ХСН [5].

Поиск путей грамотного индиви-дуализированного влияния на состо-яние скелетной мускулатуры у боль-ных ХСН представляется чрезвычай-но актуальным.

Цель исследования: оценить эф-фективность длительных аэробных тренировок больных хронической сердечной недостаточностью в от-ношении выраженности ХСН, био-логических резервов адаптации ор-ганизма к физическим нагрузкам, активности эргорефлекса.

Материалы и методы

Популяция больныхВ исследование были включены 35

больных стабильной ХСН III ФК, на-блюдающихся в диспансерной груп-пе научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности ФМИЦ им. В. А. Алмазова. Средний возраст па-циентов составил 50,8 ± 1,2 года, ИМТ — 26,4 ± 0,5 кг/ (рост, м)2, 24 мужчины.

Критериями включения явились наличие ХСН III ФК, добровольное согласие пациентов на исследование, стабильность клинического состояния в течение как минимум двух недель, способность выполнить КРТ. Крите-рии исключения: инфаркт миокарда, пе-ренесенный в течение последних трех месяцев; острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних шести месяцев; выраженные интел-лектуально-мнестические нарушения; отсутствие противопоказаний к вы-полнению кардиореспираторного теста.

В качестве причин ХСН фигури-ровали дилатационная кардиомиопа-тия, артериальная гипертензия, ише-мическая болезнь сердца. Больные

получали базовую терапию, вклю-чающую иАПФ или антагонисты рецепторов I типа к ангиотензину I, β-адреноблокаторы, диуретики, АМКР, а также прочие рекомендованные пре-параты по показаниям (табл. 1).

Ход исследованияИсследование было выполнено

в соответствии со стандартами надле-жащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хель-синской декларации. Все участники исследования подписали информи-рованное согласие, форма которого была одобрена этическим комитетом ФМИЦ им. В. А. Алмазова.

Исходно оценивали: клинический статус, данные спирометрии, эхокар-диографии, показатели вентиляции, газообмена при физической нагрузке. За пять дней до основного исследова-ния больные для ознакомления с про-цедурой выполняли предварительный кардиореспираторный тест, затем суб-максимальный КРТ и исследование активности ЭРФ. 35 пациентов были рандомизированы при помощи табли-цы случайных чисел на две группы: 20

Гибель КМЦ: постепенная-АГ, ПС, КМП быстрая — ИМ, миокардит

Потеря жизнеспособного миокарда, перегрузка

Фиброз миокарда, ГЛЖ

АПО

ПТО

З

ХЕМ

ОРЕ

ФЛ

ЕКС

↓СВ

↑СНС

↑ЭРФ

↑РААС

↓Чувствительн. и плотности β-р

Активация барорефлекса

↓Кровотока в почках

Перераспредение кровотока

Активация цитокинов

Эндотелиальная дисфункцияКахексия Метаболическая

миопатия

Изменение структуры и функции органов и систем

1 этап.Повреждение

миокарда

2 этап.Ремоделиро-вание мио-

карда

3 этап.Ремоделиро-вание орга-

нов и систем, включая со-

суды и скелет-ные мышцы

Рисунок 1. Звенья патогенеза сердечной недостаточности.



больных основной группы (ОГ), кото-рым программа физической реабили-тации была рассчитана индивидуально с помощью оценки фаз физической нагрузки; 15 пациентов контрольной группы (КГ), которым физические тре-нировки были рассчитаны на основании полученных значений VO2 peak [6]. Па-циенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, средним значениям фракции выброса левого желудочка (ФВлж) и индексу массы тела (ИМТ).

Клинико-инструментальные дан-ные исследованных больных пред-ставлены в табл. 1.

Для каждого больного основной группы на основании результатов КРТ рассчитывался индивидуаль-ный режим тренировочной ходьбы, через четыре недели КРТ повторяли, и на основании вновь полученных показателей режим тренировочной ходьбы пересчитывался. Все больные тренировались в течение 18 недель. По окончании тренировок выполнялся диагностический КРТ, и вновь иссле-довалась активность ЭРФ.

Нагрузочный тестКРТ выполняли на беговой до-

рожке модели GE Medical Systems Information Technologies с использо-ванием аппаратуры Охусоn Рrо (Jeger, Германия) по протоколу с непрерыв-но возрастающей ФН с увеличением мощности на 7 Вт каждые 30 с. Фи-

зическую нагрузку прекращали, если у исследуемого появлялись одышка, усталость, боли в ногах на уровне 8 из 10 баллов по шкале Борга, при снижении АД на 25 % от исходного, развитии резкой слабости, голово-кружения или по просьбе исследуе-мого, а также при появлении на ЭКГ устойчивых ишемических изменений, частой групповой желудочковой экс-трасистолии, пароксизмальной та-хикардии, фибрилляции предсердий, нарушений атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости.

В течение теста непрерывно реги-стрировали 12-канальную ЭКГ, АД из-меряли каждые две минуты. В режиме анализа дыхательного цикла breath by breath с автоматическим усреднением данных за 10 с регистрировали и ком-плексно оценивали объем минутной вентиляции (VE), дыхательный резерв (BR), отношение мертвого простран-ства к дыхательному объему (Vd/Vt), вентиляторные эквиваленты по угле-кислому газу (VE/VCO2), РЕТСО2, объ-ем поглощенного кислорода (VO2).

Перед проведением КРТ исследу-емым устанавливали катетер в локте-вую вену. Решение забирать образцы крови из вены было принято на осно-вании результатов недавних исследо-ваний, свидетельствующих о высокой идентичности содержания лактата и гидрокарбоната в артериальной и ве-нозной крови [7, 8].

Заборы крови осуществлялся один раз в покое и каждую минуту во вре-мя выполнения начального и завер-шающего КРТ. Уровень лактата и рН венозной крови определяли на порта-тивном газоанализаторе i-STAT (Abbott, США) с помощью наборов картриджей CG4. Физиологические этапы включе-ния компенсаторных механизмов при ФН определяли по изменению уровня лактата, рН и HCO3 в венозной крови и изменению газообмена. Для оценки газообмена использовались следую-щие показатели: динамика потребле-ния О2 (VО2) и выделения СО2 (VСО2) и их соотношение (RER = VCO2 / VO2), объем минутной вентиляции (VE), вен-тиляторный эквивалент по СО2 (VE / VСO2), отражающий объем минутной вентиляции необходимый для выде-ления 1 л СО2. Лактатный порог опре-деляли в момент начала увеличесния содержания лактата в крови. рН-порог определяли в момент начала снижения рН крови. Точку респираторной ком-пенсации определяли по динамике вен-тиляторного эквивалента по углекис-лоте в момент его резкого увеличения.

Исследование эргорефлексаДля оценки активности ЭРФ ис-

пользовалась методика PE-RCO [1, 9] постнагрузочной региональной цир-куляторной окклюзии. Проводились две нагрузочные пробы с 30-минут-ным интервалом для отдыха:1) контрольная проба для верхних

конечностей: повторяющееся сжа-тие динамометра с нагрузкой, со-ставляющей 50 % от максимальной до появления признаков усталости. Пациент должен видеть перед со-бой экран монитора, где отобра-жается кривая силы сжатия, чтобы поддерживать соответствующий уровень нагрузки;

2) проба с PE-RCO: через 30 минут отдыха повторялся прежний про-токол, но за 10 с до прекращения ФН на предплечья на три минуты накладывалась манжета и разду-валась до давления, на 30 мм рт. ст. превышающего максимальное достигнутое при выполнении ФН.

Во время выполнения теста реги-стрировалась 12-канальная ЭКГ, изме-рялось диастолическое артериальное давление (ДАД), фиксировались коли-

Признак Основная группа Контрольная группа

Демографические характеристики

Общее число больных ХСН, n 20 15

Возраст, лет, M+/-m 53,1 ± 4,2 51,0 ± 6,1

Мужчины, n (%) 15 (75 %) 9 (60 %)

ИМТ, кг/м 2, M+/-m 27,5 ± 0,5 26,2+/-2,8

Причина развития ХСН

ДКМП, n (%) 15 (75 %) 12 (80 %)

ИБС, n (%) 5 (25 %) 3 (20 %)

Состояние сократительной функции миокарда

ФВлж (%) 35 ± 4,8 34 ± 5,5

Медикаментозная терапия больных

ИАПФ, n (%) 20 (100) 15 (100)

ß-адреноблокаторы, n (%) 20 (100) 15 (100)

Диуретики, n (%) 20 (100) 15 (100)

Спиронолактон, n (%) 18 (90) 13 (90)

Нитраты, n (%) 3 (25) 3 (20)

Таблица 1Характеристика исследованных больных

Примечания: ИМТ — индекс массы тела, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ДКМП — ди-латационная кардиомиопатия, ФВлж — фракция выброса левого желудочка.



чество провентилированного воздуха и газообмен. Рассчитывалась разница между ДАД, VE / VCO2, VE после трехминутной окклюзии (+PE-RCO) и на фоне восстановительного пери-ода без окклюзии (–PE-RCO), затем вычислялось процентное соотноше-ние этих величин.

Функция внешнего дыханияСпирометрия выполнялась с по-

мощью аппаратуры для эргоспироме-трическтих исследований Oxycon Pro. Оценивались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсирован-ного выдоха за 1 с (ОФВ1) с расчетом индекса Тиффно (ИТ): ОФВ1 / ЖЕЛ.

Расчет режима тренировочной ходьбы

На основании исходного КРТ опре-делялась скорость ходьбы на уров-не лактатного порога и рН-порога, вычислялась средняя скорость, за-тем с использованием специального коэффициента км/час переводились в метры/мин., у каждого пациента рас-считывались длина шага и должное количество шагов за минуту. В тече-ние первых девяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 40 минут ходили с интенсивностью, которая наблюдалась на уровне ЛП, каждый месяц после контрольного КРТ интен-сивность занятий постепенно увели-чивалась. В течение последующих де-вяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 30 минут ходили с интенсив-ностью, которая наблюдалась между ЛП и рН-П. Больные КГ выполняли тренировочную ходьбу на уровне 50 % VО2 peak три раза в неделю.

Статистический анализ данныхСтатистическая обработка вы-

полнена с помощью пакета программ Statistika 6.0 для Windows. Рассчи-тывали средние значения, ошибку среднего (М ± m). Сравнение средних показателей проводили с помощью не-параметрических методов статистики с использованием критерия Манн-Уитни. Использовались х-критерий и критерий Фишера для выявления достоверности по таблицам сопря-женности. Критерием достоверности служило значение р < 0,05.

РезультатыДанные спирометрии участников

исследования существенно не раз-личались.

Из 35 больных в различные сро-ки до истечения 18 недель выбыли из исследования семь пациентов: два из основной группы и пять из кон-трольной. Причинами выхода больных из исследования являлись: нежелание продолжать тренировки (четыре чело-века); госпитализация по причинам, не связанным с ХСН (два человека); госпитализация, связанная с деком-пенсацией ХСН, которая, в свою оче-редь, была обусловлена развитием ОРВИ (один человек).

К 18 неделе тренировок у 15 (83 %) пациентов основной группы к окончанию тренировочного пери-ода выраженность проявлений ХСН уменьшилась до II ФК, а среди па-циентов контрольной группы такая динамика была отмечена у 5 (50 %) больных. ФВлж изменилась незначи-мо, с 35 ± 4,8 до 37,3 ± 5,3 в основной группе, и с 34 ± 5,5 до 36,6 ± 6,0 в кон-трольной группе.

Основные результаты исходного и завершающего КРТ больных ХСН представлены в табл. 2. Все больные в процессе выполнения КРТ достиг-ли лактатного порога и рН-порога. Исходно результаты КРТ были со-поставимы у пациентов обеих групп: VО2 на уровне лактатного порога (VО2 ЛП), VO2 на уровне рН-порога (VО2 pH-П) и VО2 на пике ФН (VО2 peak) составили 8,7 ± 0,5, 11,0 ± 0,8, 13,5 ± 0,9 мл/мин./кг и 8,9 ± 0,9, 11,5 ± 1,3, 13,6 ± 1,2 мл/мин./кг соответственно (p VО2 ЛП = 0,08, p VО2 pH-П = 0,07, p VО2 peak = 0,09). После 18 недель VО2 ЛП, VО2 pH-П и VО2 peak были лучше в ОГ, чем в КГ: прирост на 16, 16 и 24 % в основной группе, и 4, 5 и 7 % в контрольной группе соответственно, p VО2 ЛП < 0,01, p VО2 pH-П < 0,05, p VО2 peak < 0,01.

Активность ЭРФ изначально досто-верно не различалась у пациентов двух исследуемых групп. После проведе-ния длительных аэробных тренировок у больных основной группы регистри-ровалось более выраженное снижение активности ЭРФ: по ДАД уменьшение на 35 и 20 %, по VE уменьшение на 48 и 25 %, по VE/VCO2 уменьшение на 39 и 12 % в основной и контрольной груп-пах соответственно (табл. 3).

ОбсуждениеУ больных ХСН отмечаются па-

тологическое изменение структуры и функции поперечно-полосатых во-локон скелетных мышц, уменьшение количества «медленных» аэробных волокон I типа, атрофия мышечных волокон, снижение объема крист в ми-тохондриях, уменьшение количества ферментов цикла Кребса, снижение фосфокреатинина, повышение продук-ции молочной кислоты, ацидоз, отри-цательный белковый баланс [1, 9–11].

Между скелетной мускулатурой, с одной стороны, и сосудодвигатель-ным и дыхательным центрами го-ловного мозга, с другой, существуют нейрогенные связи — миелиновые и безмиелиновые афферентные нерв-ные волокна, расположенные в ске-летной мускулатуре и чувствительные ко всем механическим и метаболи-ческим изменениям, возникающим в мышечном волокне (МВ) [12–15].

Поперечно-полосатая мышечная ткань является не только самым круп-ным органом человеческого организ-ма, составляющим 35–40 % массы тела, но и органом, контролирующим деятельность сердечной-сосудистой и легочной систем посредством эрго-рефлекса (ЭРФ) (рис. 2).

Появление средства, способного уменьшить активность ЭРФ, смог-ло бы, вероятно, восполнить суще-ствующий пробел в терапевтической тактике при ХСН.

Показатель Исходно После 10–32 недель тренировокОГ КГ р ОГ КГ р

VO2/кг, ЛП, мл/мин./кг 8,7 ± 0,5 8, 7 ± 0,9 < 0,08 10,17 ± 0,6 9, 7 ± 1,0 < 0,01VO2/кг, рН-П, мл/мин./кг 11,07 ± 0,8 11,57 ± 1,3 < 0,07 12,87 ± 0,5 12,17 ± 1,1 < 0,05

VO2/кг, пик ФН, мл/мин./кг 13,57 ± 0,9 13,67 ± 1,2 < 0,09 16,77 ± 1,1 14,67 ± 1,2 < 0,01

Таблица 2Показатели нагрузочного теста у больных ХСН III ФК до и после тренировок

Примечания: VO2/кг — объем поглощенного кислорода в мл/мин./кг, пик ФН — пик физической нагрузки, р — достоверность различий показателей КРТ у больных ХСН до и после тренировок.



Самый физиологичный способ снижения активности ЭРФ — это фи-зические тренировки (ФТ) [6, 13–14]. При регулярном выполнении инди-видуально подобранной ФН повы-шается количество «медленных» мышечных волокон I типа, вслед-ствие этого метаболизм в мышечной ткани сдвигается в сторону аэробного окисления, при этом снижается про-дукция молочной кислоты, основного и самого сильного стимулятора ЭРФ. По данным настоящего исследования, у пациентов с ХСН III ФК на фоне длительных аэробных тренировок наблюдались достоверное увеличе-ние объема кислорода, поглощаемого на различных этапах ФН, и достовер-ное снижение активности ЭРФ. При этом более достоверное увеличение VO2 зарегистрировано у тех паци-ентов, которым режим физической реабилитации был подобран инди-видуально на основании выделения фаз ФН.

У двух больных основной группы после 32 недель аэробных трени-ровок прирост VО2 был настолько значительным, что достиг 85 и 87 % от максимальных должных величин,

что является нормой. Подобная дина-мика потребления кислорода свиде-тельствует, вероятно, об увеличении количества митохондрий в мышеч-ных волокнах нижних конечностей у обсуждаемых пациентов. Более точные выводы можно будет сделать после увеличения количества на-блюдений.

ЗаключениеАэробные тренировки, рассчи-

танные индивидуально на основании определения фаз физической нагруз-ки, повышают толерантность к ФН у больных стабильной ХСН III ФК, уменьшают ее выраженность и актив-ность ЭРФ в большей степени, чем аэробные тренировки, рассчитанные на основании значений VO2 peak.

Список литературы1. Ponikowski P., Francis D. P., Piepoli M. F. et al.

Enhanced ventilatory response to exercise in patients with chronic heart failure and preserved exercise tolerance: marker of abnormal cardiorespiratory reflex control and predictor of poor prognosis. Circulation. 2001; 103: 967–972.

2. Lelyavina Tatiana, Sitnikova Maria, Beresina Aelita, Kozlenok Andrey, Shlyakhto Euge-ny. New Approaches to Marking Stages of

Incremental Physical Work by Example of Cardiopulmonary Exercise Testing. Journal of US-China Medical Science, Jan. — Mar. 2014, Volume 11, No. 1 (Serial No. 93), pp. 9–13.

3. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Берези-на А. В., Семенова Е. С., Шляхто Е. В. Фи-зиологические этапы включения компен-саторных механизмов органов и систем, участвующих в транспорте и утилизации кислорода, на фоне непрерывно возрас-тающей физической нагрузки. // Вестник Российской академии естественных наук — 2012 — № 16–202–2. — Стр. 181–188.

4. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Бере-зина А. В., Семенова Е. С., Шляхто Е. В., Новые подходы к выделению этапов (фаз) непрерывно возрастающей физической нагрузки на примере кардиореспира-торного теста. // Сердце. — 2012. — Том 11. — № 4 (65). — Стр. 146–150.

5. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Берези-на А. В., Борцова М. А., Урина С. В., Шлях-то Е. В. Диагностическая и прогностическая значимость определения лактатного порога и рН-порога в ходе кардиореспираторного теста у больных хронической сердечной не-достаточностью. Медицинский алфавит — Кардиология 1. — № 3 (219) 2014. — С. 25–28.

6. Massimo F. Piepoli, Viviane Conraads, Ugo Corra. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association European Journal of Heart Failure (2011) 13, 347–357.

7. Middleton P., Kelly A. M., Brown J., Robert-son M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess and lactate. // Emerg. Med. J. 2006 Aug.; 23 (8): 622–4.

8. Kelly A. M., McAlpine R., Kyle E. Agree-ment between bicarbonate measured on arterial and venous blood gases. // Emerg. Med. Australas. 2004 Oct. — Dec.; 16 (5–6): 407–9.

9. Piepoli M., Ponikowski P., Clark A. L. et al. A neural link to explain the «muscle hypothe-sis’ of exercise intolerance in chronic heart failure. Am. Heart J. 1999; 137: 1050–1056.

10. Grieve D. A., Clark A. L., McCann G.P. et al. The ergoreflex in patients with chronic stable heart failure. Int. J. Cardiol. 1999; 68: 157–164.

11. Scott A. C., Francis D. P., Davies L. C. et al. Contribution of skeletal muscle «ergore-ceptors’ in the human respiratory control in chronic heart failure. J. Physiol. (Lond.). 2000; 529: 863–870.

12. Autonomic control of the heart during exercise in humans: role of skeletal muscle afferents. Exp. Physiol. February 1, 2014. 99 (2) 300–305.

13. Witte K. K. and Clark A. L.. Why does chronic heart failure cause breathlessness and fa-tigue? Progress in Cardiovascular Diseases, vol. 49, no. 5, pp. 366–384, 2007.

14. Piepoli M., Clark A. L., Volterrani M., Ada-mopoulos S., Sleight P. and Coats A. J.S., Contribution of muscle afferents to the hemodynamic, autonomic, and ventilatory responses to exercise in patients with chron-ic heart failure: effects of physical training. Circulation, vol. 93, no. 5, pp. 940–952, 1996.

15. Schaufelberger M., Eriksson B. O., Grimby G., Held P. and Swedberg K. Skeletal muscle alterations in patients with chronic heart failure. European Heart Journal, vol. 18, no. 6, pp. 971–980, 1997.

Показатель Исходно После 10–32 недель тренировок

ОГ КГ р ОГ КГ р

Изменения ДАД, мм рт. ст. (%) 86,5 89,7 < 0,1 56,2 72,1 < 0,001

Изменения VE, л/мин. (%) 93,8 92,7 < 0,1 48,5 69,5 < 0,001

Изменения VE/VCO2 (%) 33,9 32,2 < 0,1 20,7 28,2 < 0,001

Таблица 3Показатели активности ЭРФ у больных ХСН III ФК до и после тренировок

Примечания: ДАД — диастолическое артериальное давление, VE — объем минутной вентиля-ции, VE/VCO2 — вентиляторный эквивалент по углекислому газу, р — достоверность различий показателей КРТ у больных ХСН до и после тренировок.

ХСНПовышение активности

хеморефлекса

Повышениеактивности

ЭРФ

Миопатия

Повышение продукции провоспалительных

цитокинов

Активация СНС,РААС

Рисунок 2. Порочный круг ЭРФ в патогенезе ХСН.



Развитие кардиологической на-уки и практики отражает со-

временные достижения медицины в целом. Открытие новых возбу-дителей сердечно-сосудистых за-болеваний, описание новых путей патогенеза, внедрение современных инструментальных и лабораторных диагностических критериев суще-ственно обогащают наши знания. Наряду с этими прогрессивными изменениями врачу-кардиологу приходится постоянно встречать-ся с дилеммой устаревания одних терминов и одновременного вне-дрения иных. Процесс термино-логической замены зачастую при-нимает характер императивного перенесения отдельных зарубежных переводных понятий в отечествен-ную врачебную практику. В этом процессе, к сожалению, не прини-

мается во внимание отечественный приоритет в изучении тех или иных заболеваний. Отечественная кар-диология традиционно стремилась придавать болезням максимально нозологическую самостоятельность, текущие же веяния устремлены на внедрение преимущественно синдромальных понятий. В насто-ящей статье отражена дискуссия о терминологических проблемах в разделе некоронарогенных забо-леваний миокарда.

Термин «кардиомиопатии» (КМП) впервые был предложен W. Brigden в 1957 году для обо-значения первичных поражений миокарда неизвестной этиологии, вызывающих нарушение функции сердца и не являющихся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, си-

стемной или легочной гипертензии, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца. В понимании W. Brigden КМП имела самостоятельность и не была ассоциирована с извест-ными причинными факторами; в те годы генетических причин КМП также не описывали [1].

J. Goodwin в 1989 году уточнил приведенное положение о кардио-миопатиях, как о самостоятельной, идиопатической, проградиентно текущей необратимой нозологии, имеющей четкое наследственное сцепление и первичный характер по-ражения сердечной мышцы. В опре-делении J. Goodwin содержатся важнейшие критерии КМП и, пре-жде всего, отсутствие зависимости от какой-либо четко определяемой (известной) причины [2].

Дискуссионные вопросы кардиологии: «кардиомиопатия» или «миокардиодистрофия»?А. Г. Обрезан

Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-ПетербургООО «Международный медицинский центр „СОГАЗ“», г. Санкт-Петербург

Controversial question of cardiology: ‘cardiomyopathy’ or ‘myocardiodistrophy’?A. G. ObrezanSaint Petersburg State University, St. Petersburg, RussiaInternational Medical Centre SOGAZ, St. Petersburg, Russia

РезюмеВ дискуссионной форме в статье рассматривается вопрос о том, какой из терминов — «кардиомиопатия», «кардиопатия» или «ми-окардиодистрофия» — является наиболее правомерным для использования в кардиологической практике. Проводится тщательный исторический и исследовательский анализ проблемы. В работе особое внимание уделяется доказательствам отечественного при-оритета в разработке проблем кардиомиопатий и миокардиодистрофий. Автором приведены веские доводы в пользу ограничения использования термина «кардиомиопатия» только для первичных проградиентных идиопатических страданий миокарда. В статье приведены теоретические и практические основания для исключения из категории «кардиомиопатий» вторичных поражений сердца при известных нозологических формах (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, миокардитах, пороках сердца). Также описаны основные метаболические и гемодинамические основы миокардиодистрофий. Предложены авторские варианты решения терминологических несоответствий.Ключевые слова: кардиомиопатия, кардиопатия, миокардиодистрофия, метаболизм миокарда.

SummaryThe article is devoted to a terminological discussion about main used terms describing the secondary suffering of the myocardium: “cardiomy-opathy”, “cardiopathy” or “myocardiodistrophy”, — we still do not know exactly which of them is the most appropriate in cardiologic practice. Thorough historical and investigational analysis is performed. The main attention is devoted to the proves and the facts of the Russian priority in the “cardiomyopathy’s” and “myocardiodistrophy’s” problem development. The author adduces firm arguments to use a term “cardiomyop-athy” only for primary idiopathic progressive diseases of myocardium. Theoretical and practical base is given for exclusion of the secondary forms of myocardial diseases from the “cardiomyopathy” category especially when the reason of the disease is known (coronary heart disease, arterial hypertension, myocarditis, valvular heart diseases). Metabolic and hemodynamic fundaments of “myocardiodistrophies” are also de-scribed. The author suggests new modalities for resolving the terminological incompatibilities.Key words: cardiomyopathy, cardiopathy, myocardiodystrophy, myocardial metabolism.



Согласно классификации J. Goodwin, различают три группы КМП:1. дилатационная КМП (ДКМП)

характеризуется значительной дилатацией камер сердца, систо-лодиастолической дисфункцией миокарда и отсутствием выражен-ной гипертрофии сердечной мыш-цы. Гемодинамика при ДКМП страдает вследствие нарушения систолической функции (сниже-ния фракции выброса ЛЖ);

2. гипертрофическая КМП (ГКМП) отличается значительной, чаще асимметричной гипертрофией ми-окарда левого и (или) правого же-лудочков, отчетливым преоблада-нием диастолической дисфункции миокарда ЛЖ (ДДЛЖ) и отсут-ствием дилатации полостей серд-ца. Гемодинамика при ГКМП страдает преимущественно вви-ду резкого снижения ударного объема как вследствие падения диастолического наполнения, так и вследствие обструкции тракта оттока (при довольно высокой фракции выброса);

3. рестриктивная КМП (РКМП) характеризуется нарушением диастолического расслабления (и, как следствие, наполнения) ЛЖ и (или) ПЖ, может сопрово-ждаться уменьшением их объема и долгое время сочетается с нор-мальной или почти нормальной систолической функцией. Гемо-динамика при РКМП страдает исключительно ввиду резкого снижения диастолического напол-нения ЛЖ и, как следствие, сер-дечного выброса (при нормальной фракции выброса) [2].

По мере развития кардиологиче-ской теории и практики благодаря открытию многих этиологических факторов и патогенетических путей развития КМП появились и некото-рые уточнения в понимании традици-онных видов кардиомиопатий.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Так, собирательным образом были описаны ЭХО-кардиографические варианты ГКМП:

• традиционный (асимметричная и преимущественно диффузная гипертрофия межжелудочковой перегородки [МЖП] с обструкцией тракта оттока в систолу);

• европейский апикальный (гипертро-фия верхушечных сегментов МЖП без обструкции тракта оттока);

• азиатский апикальный (гипертро-фия верхушечных сегментов МЖП и задней стенки ЛЖ [ЗСЛЖ] без обструкции тракта оттока);

• мидвентрикулярный (гипертрофия средних сегментов МЖП и ЗСЛЖ по типу «песочных часов» с об-струкцией в средней части полости ЛЖ и перегрузкой верхушечной части полости ЛЖ);

• атипичный (асимметричная гипер-трофия ЗСЛЖ без обструкции трак-та оттока в систолу);

• идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (отдельная, редкая форма ГКМП, при кото-рой наблюдается асимметричная и преимущественно локальная [не диффузная, как при традиционном типе], только в субаортальном сег-менте гипертрофия межжелудочко-вой перегородки [МЖП] с обструк-цией тракта оттока в систолу).

Для ГКМП, как ни для какой иной формы кардиомиопатий, очевидна ге-нетическая подоплека заболевания. По данным Bonne et al., первое со-общение о семейном характере за-болевания относится к 1960 году [3]. В дальнейшем генетические причины ГКМП описаны в многочисленных на-учных и практических работах, было установлено, что более 50 % случа-ев ГКМП имеют семейный характер с аутосомно-доминантным типом на-следования [4]. Картирование первого локуса (на хромосоме 14, где располо-жен ген тяжелой цепи бета-миозина (MYH7), ответственного за развитие ГКМП, было осуществлено Jarcho et al в 1989 году [5]. Вскоре также установ-лено, что ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием, и к насто-ящему времени уже известно не менее семи ядерных генов, мутации которых ассоциированы с ГКМП. Все эти гены кодируют белки, формирующие сарко-мер, поэтому ГКМП часто называют «заболеванием саркомера» [6]. Основ-

ными генетически изменяемыми при ГКМП белками являются: бета-мио-зин, сердечная изоформа тропонина Т, тропонин I, основная и регуляторная цепи бета-миозина, альфа-тропомио-зин и миозин-связывающий белок С, альфа-сердечная изоформа актина [7].

Таким образом, ГКМП и сегодня традиционно рассматривается как идиопатическое заболевание, при котором не должно быть иных ге-модинамических условий развития диффузной или локальной гипертро-фии миокарда (врожденного или при-обретенного порока, артериальной гипертензии и др.).

Рестриктивная кардиомиопатияНесколько сложнее сделать вывод

о нозологической самостоятельности РКМП. Так, в связи с детальным опи-санием некоторых патогенетических типов развития рестрикции миокарда ЛЖ, в понятии РКМП появились до-полнительные рубрификации:• РКМП, ассоциированная с фибро-зом (наблюдается при выраженной ДДЛЖ у лиц пожилого и старче-ского возраста, а также при скле-родермии);

• РКМП при инфильтративных за-болеваниях миокарда (амилоидозе, метаболических синдромах, опухо-лях, прорастающих миокард и др.);

• РКМП при болезнях накопления (гемохроматозе, гликогенозах, бо-лезни Фабри);

• РКМП при преимущественно эн-домиокардиальных болезнях (тро-пическом эндомиокардиальном фиброзе, гиперэозинофильном син-дроме, карциноиде, радиационных поражениях).

Несмотря на кажущуюся посто-янной ассоциацию рестриктивных изменений сердца и каких-либо кон-кретных инфильтративных или фи-бротических / склеротических про-цессов при описанных состояниях, для значительной части больных РКМП конкретные этиологические факторы не находятся. Исходя из это-го, РКМП по-прежнему может рас-сматриваться как идиопатическое (генетически детерминированное) заболевание [8].



Дилатационная кардиомиопатияБлагодаря прогрессивному раз-

витию генетики были детализованы и выделены по этио-патогенезу не-которые подтипы ДКМП:• семейная ДКМП с аутосомно-до-минантным наследованием;

• семейная ДКМП с аутосомно-ре-цессивным наследованием;

• ДКМП в сочетании с мышечной дистрофией;

• ДКМП, сцепленная с полом.

ДКМП с аутосомно-доминант-ным наследованием. Наблюдается в 20–30 % случаев всех ДКМП [9], возникает чаще на третьм десяти-летии жизни, манифестирует про-грессирующей СН и аритмиями. В семьях этих больных картиро-ваны пять локусов с локализацией мутации в 9q13-q22, а также 1q32 и 10q21-q23 [10]. В последнем случае наблюдался также пролапс перед-ней створки митрального клапана (ПСМК).

В более позднем возрасте у боль-ных диагностируют семейную ДКМП с различными нарушениями проводимости, ассоциированную с патологией в хромосоме 1, а так-же с мутацией в 3p22-p25 [11], 2q31 и с патологией белков метавинкули-на и адалина [12].

Выявляются также больные се-мейной ДКМП, у которых миопатия ассоциировалась с системными, им-мунологическими расстройствами и миокардитом; в некоторых слу-чаях ДКМП ассоциируется с нару-шениями проводимости и мышеч-ным дефектом перегородок сердца с выявлением патологического ло-куса в хромосоме 6q23 в области 3-сМ. Спектр мутаций гена ламина обнаруживали при ДКМП с нару-шениями проводимости и мышеч-ной дистрофией [13]. Возможность мутации гена актина различного типа находили как при ДКМП, так и ГКМП [14].

ДКМП с аутосомно-рециссив-ным наследованием также выявляет-ся в ряде семей. Генетический локус при этом остается неидентифициро-ванным, однако речь не идет о вовле-чении митохондрий. При обследова-нии 118 добровольцев из 13 семей

с ДКМП Arbustini E. et al констати-ровали отсутствие особых феноти-пических признаков и аутосомно-доминантный тип наследования в 11 семьях, а аутосомно-рециссивный лишь в двух [15]. Имеется ряд экспе-риментальных моделей этой патоло-гии на мышах, морских свинках, где показана возможность мутации гена саркогликана (трансмембранный гликопротеин, функционирующий в комплексе с дистрофином).

ДКМП в сочетании с мышечной дистрофией наблюдается нередко, развивается в результате мутации в гене дистрофина и состоит из сле-дующих подипов, известных пре-имущественно в неврологической практике:• мышечная дистрофия Дюшена;• мышечная дистрофия Беккера;• особые неуточненные формы бо-лезней.

ДКМП, сцепленная с полом, под-разделяется на два типа:

I тип — синдром Барта развива-ется в детстве, проявляется нейтро-пенией, миопатией, замедленным ростом, ацидурией; больные умирают рано, нередко от сепсиса;

II тип возникает в более зрелом возрасте (иногда у молодых муж-чин) и быстро прогрессирует обыч-но с повышением КФК и нетяжелой миопатией.

Таким образом, многие вариан-ты ДКМП имеют определенный в последние десятилетия генетиче-ски детерминированный генез. Тем не менее далеко не всякая причина идиопатической дилатации серд-ца может быть легко типирована по приведенным выше генетиче-ским локусам и отнесена к опреде-ленной группе.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что для дилатаци-онных кардиомиопатий не существу-ет таких этиологических факторов, как воспаление сердечной мышцы, болезни перикарда, патология кла-панного аппарата сердца, следова-тельно, ДКМП, как и предполагается в классическом определении, являют-ся идиопатической нозологией.

Митохондриальные кардиомиопатии

В последние годы в клиническую теорию и практику введено понятие «митохондриальная кардиомипа-тия». Митохондриальная ДНК отли-чается от ядерной геномной ДНК тем, что она не имеет интронов (вставок), защитных гистонов и эффективной системы восстановления ДНК; ча-стота мутаций в митохондриальной ДНК превосходит частоту таковых для ядерной ДНК в десять раз. При-сутствие различных количеств нор-мальной или мутировавшей мито-хондриальной ДНК в одних и тех же клетках и тканях объясняет потенци-альную селективность вовлечения сердца, клиническую гетерогенность болезни у пациентов из одной семьи. Мутации митохондриальной ДНК находили также у больных ГКМП, причем с поздним развитием СН. Большинство ДКМП, связанных с мутациями митохондриальной ДНК, описаны лишь в отдельно взя-той семье. Некоторые случаи мито-хондриальной ДКМП возникали при действии таких токсических аген-тов, как доксорубицин и зидовидин. Ультраструктурные и иммуноцито-химические исследования тканей, полученных при биопсии миокарда больных ДКМП, выявляли разноо-бразную патологию митохондрий: патологические включения, концен-трические и тубулярные кисты, сни-жение антиферментной активности. При эндомиокардиальной биопсии у более чем 600 больных ДКМП с симптомами СН в 85 случаях обна-руживались изменения митохондрий, схожие с теми, что наблюдались при митохондриальных ДНК дефектах, протекавших с миопатиями.

Развитие ДКМП ассоциировано с некоторыми типичными клиниче-ским проявлениями, объединяемыми в несколько так называемых митохон-дриальных синдромов:• MELAS (митохондриальная мио-патия, энцефалопатия, молочно-кислый ацидоз и эпизоды, похожие на инсульт);

• MERRF (эпилепсия с миоклонусом и раздражение красных волокон);

• KSS — Kearns-Sayre Syndrome (прогрессирующая наружная оф-



тальмоплегия, пигментная деге-нерация сетчатки с выпадением полей зрения; атаксия, мышечные парезы; дебильность; малый или карликовый рост, гипогонадизм; дилатация сердца, нарушения вну-трижелудочковой проводимости по типу неполной или полной бло-кады правой ножки пучка Гиса, признаки двух- и трехпучковой блокады, переходящей в полную атриовентрикулярную блокаду);

• дефицит NAD-H-коэнзим-Q-редуктазы (мышечная слабость, умственная отсталость, офталь-моплегия, лактатацидоз, при би-опсии скелетной мышцы ragged-red-волокна, накопление липидов и паракристаллов в митохондриях).

Описан целый ряд делеций и то-чечных мутаций митохондриаль-ной ДНК, выделяют и наиболее чувствительные их участки, в ре-зультате изменений которых раз-вивается как ДКМП, так и ГКМП. Делеции характерны для KSS, точеч-ные мутации для MELAS и MERRF A3243G и A8344G в tPHK. По дан-ным Obayashi T. et al., возможно возникновение нескольких мутаций (до восьми) у одного больного, при этом число их было закономерно выше, чем в контроле [16]. Muntoni F. et al. обращают внимание на роль мутаций митохондриальной ДНК в развитии СН, особенно у боль-ных сахарным диабетом и низко-рослых [17].

Из приведенных данных следует, что мутации митохондриальной ДНК могут сопровождать как ДКМП, так и ГКМП, а также быть единственной причиной дилатационного ремоде-лирования сердца вне определенных и сцепленных с наследованием кар-диопатий. Следовательно «митохон-дриальную кардиомиопатию» можно рассматривать и как самостоятель-ную нозологическую форму, разви-вающуюся вне известных причинных факторов сердечно-сосудистых за-болеваний, и как отдельный этиоло-гический фактор развития дилатации или гипертрофии сердца. В случаях, когда достоверно установлено, что изменения митохондриальной ДНК предшествуют развитию ДКМП или

ГКМП, можно говорить о первичной или истинной митохондриальной кардиомиопатии (МКМП), при этом клинической манифестацией МКМП будут дилатационные или гипертро-фические изменения в сердце. При выявлении патологии митохондрий на фоне уже имеющейся болезни (например, сахарного диабета, ХСН, развившейся на фоне клапанного порока) правильно полагать, что митохондриальные изменения яв-ляются вторичными, развившимися вследствие патологических ультра-структурных изменений, вероятно, нацеленных на репарацию.

Подводя итоги разделу, посвя-щенному ДКМП, РКМП, ГКМП и МКМП, можно констатировать, что эти состояния могут и должны рас-сматриваться как самостоятельные, идиопатические (преимуществен-но генетические) нозологические формы.

В то же время известно, что при многих заболеваниях внутренних органов инфекционной, обменно-ме-таболической, токсической природы происходит закономерное специфи-ческое поражение миокарда, которое иногда приобретает черты описан-

ных выше КМП. Такая неопределен-ность критериев современного рас-смотрения и деления КМП привела к тому, что в 1995 году экспертами ВОЗ и Международного общества и федерации кардиологов было ре-комендовано использовать термин «кардиомиопатия» для всех случаев поражения миокарда, ассоциирован-ных с нарушением его функции [18]. Согласно этой классификации, ВОЗ предложила выделить шесть групп КМП: 1) ДКМП; 2) ГКМП; 3) РКМП; 4) аритмогенная дисплазия ПЖ; 5) специфические КМП и 6) некласси-фицируемые КМП (табл. 1).

Приведенная классификация (ВОЗ, 1995 год) вызывала и вызы-вает серьезные критические замеча-ния у большинства исследователей и врачей [19, 20, 21]. Во-первых, тер-мин «кардиомиопатия» предлагается использовать для обозначения не-ограниченного количества заболева-ний сердца известной и неизвестной этиологии, для которых характерно поражение миокарда, ассоциирован-ное с нарушением его функции. Это приводит к неоправданно более ши-рокому употреблению понятия «кар-диомиопатия» и полной утрате его но-

Таблица 1Классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 1995 год)

Группы Варианты КМП Примечание

1 Дилатационная КМП В 80 % случаев идиопатическая

2 Гипертрофическая КМП Идиопатическая

3 Рестриктивная В большинстве случаев этиология известна

4 Аритмогенная дисплазия ПЖ Этиология неизвестна

5

Специфические КМП**:1. ишемическая*;2. гипертензивная*;3. клапанные*;4. воспалительные*;5. дисметаболические (сахарный диабет,

гипертиреоз, гипотиреоз, гемохроматоз, гиповитаминозы, амилоидоз, болезни «накопления»);

6. токсические и аллергические (алкогольная, радиационная, лекарственная);

7. нейромышечные нарушения (мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрейха);

8. генерализованные системные (болезни соединительной ткани, инфильтрации, гранулематозные заболевания)

Поражения миокарда известной этиологии

6 Неклассифицируемые КМПИмеются черты различных

видов КМП. Этиология неизвестна

Примечания: * — термины, которые должны быть заменены на традиционные: ИБС, АГ, пороки сердца, миокардит; ** — «специфические (вторичные) поражения миокарда».



зологической самостоятельности. Во-вторых, вызывает большие сомнения правомочность включения в группу «специфических КМП» так называе-мых «ишемической», «гипертензив-ной», «клапанной» кардиомиопатий, которые на самом деле представляют собой лишь последствия известных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ, пороков сердца), осложненных сердечной недостаточ-ностью и (или) субъективно не мани-фестированной на определенном эта-пе дисфункцией желудочков. Правда, в рекомендациях экспертов ВОЗ под-черкивается, что к этим вариантам

специфических КМП должны быть отнесены только те случаи заболева-ния, при которых выраженность на-рушений функции сердца (например, дилатация полостей) не соответству-ет степени нарушений коронарного кровотока, клапанных поражений, уровню АД и т. п. Однако на практике решить вопрос о таком соответствии или несоответствии в большинстве случаев не представляется возмож-ным [19, 22]. Учитывая сказанное, большинство авторов склоняются к тому, чтобы использовать термин «кардиомиопатии» только в тех слу-чаях поражения миокарда, которые

не являются следствием заболеваний КА, клапанного аппарата, перикарда, системной и легочной гипертензии, то есть, используя один из важнейших критериев J. Goodwin [21, 23, 24]. Поэтому логично было бы не употре-блять термины «ишемическая КМП», «гипертензивная КМП», «клапанная КМП». Вместо них целесообразно использовать традиционные терми-ны «ИБС», «пороки сердца», «арте-риальные гипертензии», «легочное сердце». Все случаи невоспалитель-ных поражений сердечной мышцы, этиология которых известна, могут обозначаться как «специфические (вторичные) поражения миокарда», а болезни сердечной мышцы воспали-тельной природы, как «миокардиты». Описанный подход деления вторич-ных поражений сердечной мышцы показали B. J. Maron [25] и соавторы в своей классификации от 2006 года (схема 1).

Приведенный подход B. J. Maron и соавт. также не лишен противоре-чий. Так, из всех классических КМП в генетической группе рассматри-вается лишь ГКМП, в то время как значительная часть больных с ДКМП и РКМП по-прежнему может быть отнесена к наследственно-обуслов-ленной, что убедительно продемон-стрировано нами в вышеизложенном материале.

Следует отметить, что ВОЗ при введении классификации в 1995 году пользовалась инициативой научной группы P. Elliott, который в 2008 году признал ошибочными некоторые по-ложения классификации 1995 года и предложил новое деление КМП, уже исключив из категории КМП та-кие нозологические формы, как ИБС, миокардиты, пороки и другие (схе-ма № 2) [26]. Все КМП по P. Elliott должны представлять один из ни-жеследующих типов структурного ремоделирования сердца: ДКМП, РКМП или ГКМП, в том числе не-наследуемые КМП.

Автор статьи считает уместным по поводу основоположения в клас-сификацию КМП преимуществен-но «принципа ремоделирования» следующее критическое замечание: клиническая практика показывает, что большинство ненаследуемых

Кардиомиопатии

Первичные кардиомиопатии (преимущественное поражение сердца) Вторичные кардиомиопатии

Генетические

ГКМП

• Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия / дисплазия;

• «некомпактный миокард»;

• «патология проводящей системы» (Lenegre disease);

• «патология ионных каналов»: синдромы удлиненного QT, Бругада, укороченного QT, катехоламиновая полиморфная ЖТ, идиопатическая ЖТ и др.

Смешанные

ДКМП

РКМП (негипертрофическая и недилатационная)

Приобретённые

• Воспалительная кардиомиопатия (миокардит);

• стресс-спровоцированная кардиомиопатия (Tako-Tsubo);

• перипартальная кардиомиопатия (КМП беременных);

• индуцированная тахикардией кардиомиопатия;

• кардиомиопатия младенцев матерей с инсулинопотребным сахарным диабетом

Схема 1. Классификация кардиомиопатий B. J. Maron, J. A. Towbin и соавт., 2006 [25].

Кардиомиопатии

ГКМП

Генный дефект неизвестен

ДКМП

Сцепленные с определенным

заболеванием

АДПЖ

Идиопатические

РКМП

Сцепленные с определенным

заболеванием

Неклассифицируемые КМП

Наследственные / генетически обусловленные Ненаследственные / приобретенные

Схема № 2. Классификация кардиомиопатий (Elliott P., 2008).



вторичных поражений миокарда при заболеваниях внутренних ор-ганов не сопровождаются дилата-цией, констрикцией или рестрик-цией вообще или длительное время. Если же такой процесс ремодели-рования миокарда и развивается, то далеко не всегда он сопровожда-ется отчетливыми признаками, по-зволяющими отнести ту или иную степень дилатации к дилатационной КМП, а ту или иную степень гипер-трофии к гипертрофической КМП. Кроме того, группа приобретенных КМП, сцепленных с определенным заболеванием, в этой классифика-ции по-прежнему представляет со-бой нечто иное, как конкретную нозологию, в которой утрачивается самостоятельное нозологическое звучание КМП.

Именно в этом контексте уместно напомнить, что для ГКМП и ДКМП, как первичных наследуемых заболе-ваний, все же характерны определен-ные диагностические признаки:• для ГКМП: асимметричная ГЛЖ с толщиной МЖП от 15 мм и ин-дексом асимметрии от 1,5; умень-шение диастолического размера полости ЛЖ менее 3,5 см; наличие митральной регургитации вслед-ствие переднее-систолического движения передней створки МК; так называемый митрально-сеп-тальный контакт (как систоличе-ский, так и диастолический);

• для ДКМП: равномерное истонче-ние стенок ЛЖ (преимущественно менее 8–6 мм); идиопатическое рас-ширение полости ЛЖ в диастолу более 60 мм (или более 2,7 см/м 2), снижение ФВ ЛЖ менее 45 % и др.

И наконец, несмотря на все-объемлющий подход, приведенная классификация не описывает всего многообразия первичных и вторич-ных страданий сердечной мышцы, чему посвящены нижеприведенные разделы нашей статьи.

На наш взгляд, в современных за-рубежных классификациях утрачено одно важное положение, а именно то, что одним из ведущих факторов, опре-деляющих структуру и функцию ЛЖ при генетически недетерминирован-ных заболеваниях, является фактор

метаболизма. Действительно, изме-нение обмена веществ при многих заболеваниях, не затрагивающих сер-дечно-сосудистую систему, приводит к трофическим нарушениям в миокар-де и обусловливает изменение функ-ционирования ЛЖ даже при первично интактном состоянии сердца. Именно фактор метаболизма составляет основу для еще одной группы преимуществен-но вторичных поражений миокарда, сведения о которых мы приводим ниже.

Миокардиодистрофия

Миокардиодистрофия — группа вторичных поражений сердца, осно-вой которых являются не связанные с воспалением, опухолью или пер-вичной дегенерацией (отложением продуктов патологического синтеза) нарушения обмена веществ и дефи-цит энергии в миокарде, приводящие к обратимой на ранних стадиях раз-вития дистрофии кардиомиоцитов и клеток проводящей системы серд-ца, что клинически проявляется раз-личными расстройствами сердечной деятельности.

В номенклатуру болезней мио-карда термин впервые был введен Г. Ф. Лангом (1936), но не в ограни-ченном морфологическом содержа-нии понятия «дистрофия» (некробиоз, мутное набухание, жировое пере-рождение и др.), а как более широкое клиническое и патофизиологическое понятие, раскрывающее и подчер-кивающее основополагающую роль процессов дистрофии на молеку-лярном уровне (патобиохимических, патобиофизических) в патогенезе функциональной недостаточности сердца, возникающей при ряде забо-леваний, в том числе (и прежде всего) в случаях, когда морфологические изменения в миокарде не обнаружи-ваются или по выраженности и харак-теру не соответствуют выявленным функциональным нарушениям [27].

Дальнейшие достижения меди-цинской науки позволили полностью подтвердить правильность учения Г. Ф. Ланга и конкретизировать меха-низмы формирования энергетического дефицита в миокарде на субклеточном и молекулярном уровнях [28]. Только

недостаточным знакомством с этим учением можно объяснить тот факт, что болезни, относящиеся к группе МКД, в зарубежной медицинской ли-тературе чаще обозначаются терми-ном «миокардиопатия». Этот термин обдуманно и обоснованно был от-вергнут Г. Ф. Лангом как «не дающий никакого представления о характере поражения миокарда». В отечествен-ной кардиологии МКД рассматрива-лась как вторичная (при различных заболеваниях), но относительно само-стоятельная (по сущности патологи-ческого процесса) форма поражения миокарда, которую необходимо отли-чать от миокардита, опухолей сердца, болезней с неясными причинными факторами (так называемых кардио-миопатий) и первично-дегенератив-ных процессов в миокарде, связанных с отложением в нем различных про-дуктов патологического синтеза (при амилоидозе, гемохроматозе и др.). Вы-являемые при перечисленных формах патологии дистрофические изменения миокарда, сопутствующие воспале-нию и склерозу, не рассматривают как самостоятельные и к группе МКД не относят [27, 29].

В основе развития МКД всегда ле-жит несоответствие между расходом энергии и функционирующих струк-тур миокарда, с одной стороны, и их восстановлением, с другой. Болезни и патологические состояния, явля-ющиеся причинами возникновения такого несоответствия, при значи-тельном их разнообразии могут быть систематизированы в три основные группы [30, 31].

Первая группа миокардиодистро-фий включает болезни и патологиче-ские состояния, при которых развитие МКД связано с уменьшением посту-пления в организм и миокард веществ, необходимых для восстановления рас-ходуемых структур в миокарде, либо кислорода, субстратов окисления или витаминов, которые обеспечивают процессы образования и утилизации энергии (дистрофия от первичного дефицита субстратов). Такова природа МКД при алиментарной дистрофии, гиповитаминозах (бери-бери), энтери-тах с синдромом нарушенного кишеч-ного всасывания, печеночной недоста-



точности (в связи с дефицитом белков), анемии, гипобарической гипоксемии (горной болезни) и в других случаях гипоксии миокарда (гипоксическая миокардиодистрофия), в том числе при легочной недостаточности.

Вторую группу миокардиоди-строфий составляют болезни и пато-логические состояния, при которых нарушаются процессы клеточного дыхания, окислительного фосфо-рилирования и трансмембранно-го обмена катионов, в связи с чем снижаются образование энергии в миокарде и эффективность ее ис-пользования функционирующими структурами миокарда (дистрофия нарушенного потребления и (или) усвоения) [32]. Такую природу име-ют МКД при нарушениях электро-литного баланса, при эндогенных (уремия) и экзогенных интоксика-циях (цитотоксические яды, карди-отоксические лекарства, алкоголь, микробные токсины при острых и хронических инфекциях). В эту группу отнесена МКД, развиваю-щаяся вследствие нарушения регу-ляции процессов обмена веществ в миокарде при стрессе, поражениях головного мозга и периферических нервных структур (нейрогенная), дисфункции эндокринных желез (эндокринная), например, при сахар-ном диабете, тиреотоксикозе, пато-логическом климаксе, аддисонизме, гиперкортицизме [33].

Третья группа миокардиодистро-фий объединяет патологические со-стояния, при которых несоответствие между расходом и восстановлением энергии и функционирующих струк-тур миокарда первично обусловлено значительным повышением энерго-затрат в связи с избыточной нагруз-кой на сердце (дистрофия повышен-ного потребления или дистрофия от гиперфункции). Существенную роль при этом может играть укоро-чение диастолы (в связи с тахикар-дией), в период которой главным образом и осуществляются восста-новительные процессы [34]. В ред-ких случаях МКД от гиперфункции развивается вследствие физическо-го перенапряжения (например, при

чрезвычайных спортивных нагруз-ках). По Г. Ф. Лангу основными при-чинами этого одного из наиболее частых патогенетических вариантов МКД от перенапряжения являются артериальная гипертензия и пороки сердца; в состоянии гиперфункции могут быть участки сохраненного миокарда, замещающие функцию утраченной мышечной ткани при кардиосклерозе.

По нашему мнению, в этом раз-деле уместно также отграничить первичные (условно не связанные с имеющейся болезнью, вызывающей перенапряжение миокарда) и вто-ричные (ассоциированные с ИБС, пороками, миокардитами, карди-осклерозом, гипертензией) МКД. Развивающаяся при перечисленных патологических состояниях МКД лежит в основе большинства случаев возникновения функциональной не-достаточности сердца.

Приведенная систематизация причин МКД по основным патогене-тическим механизмам в определен-ной мере условна, так как в каждом конкретном случае возникновения МКД эти механизмы нередко со-четаются [35].

Важно отметить, что факт кли-нической презентации МКД зависит от резервов дыхательной активности митохондрий, которые, по мере про-грессирования патологии и (или) ги-перфункции, постепенно снижаются: вначале при повышенном уровне их дыхательной функции в покое, а за-тем и при снижении этой функции, что совпадает с клиническими про-явлениями сердечной недостаточ-ности [27].

Классическое понимание термина «миокардиодистрофия» включает преимущественно вторичное нару-шение обмена веществ в сердечной мышце. Описанную выше «мито-хондриальную патологию» необ-ходимо дифференцировать на «ми-тохондриальные кардиомиопатии» (установленные генетически детер-минированные или приобретенные мутации митохондриальной ДНК) и «митохондриальную дисфункцию» (нарушение активности митохондрий вне установленных мутаций мито-хондриальной ДНК).

Таким образом, мы предлагаем считать, что для кардиомиопатии более характерны генные дефекты, а для миокардиодистрофии — не-определенная на текущем этапе ми-тохондриальная дисфункция.

Правомерность и обоснованность термина «миокардиодистрофия» подтверждается и рассмотрением патогенеза МКД на молекулярном уровне. Так, показано, что снижение эффективности использования энер-гии гипертрофированным миокардом, обусловленное уменьшением общего количества и, следовательно, общей мощности Са-насоса в саркоплазма-тическом ретикулуме, происходит на фоне снижения содержания мРНК, кодирующей Са-АТФ-азу [36]. От экс-прессии генов, кодирующих каждую из нескольких изоформ Na, К-АТФ-азы и миозина, зависит соотношение этих субстратов в кардиомиоцитах, которое и определяет эффективность функции миокарда [37].

Трофологические аспекты нераз-рывно связывают гормональные и ген-ные механизмы регуляции. Механизмы формирования эндокринопатических МКД тесно ассоциированы с вли-янием различных гормонов на экс-прессию определенных генов. Так, трийодтиронин значительно повышает содержание в кардиомиоцитах мРНК, кодирующей синтез определенной изо-формы Na-К-АТФ-азы, в то время как дексаметазон подавляет это его дей-ствие [38, 39]. Согласно современным представлениям, регуляторная функ-ция многих гормонов, вазоактивных пептидов (вазопрессин, предсердный натрийуретический фактор, адреналин, норадреналин, инсулиноподобный фактор роста, инсулин, кортизол, кате-холамины, эндотелин, ангиотензин II, альдостерон), а также представитель-ство и плотность рецепторных полей на мембранах кардиомиоцитов зависят, прежде всего, от структурно-функ-ционального состояния клеточных регуляторных систем и от трофологи-ческих параметров [40, 41, 42]. Можно заключить, что при любом изменении клеточного метаболизма в миокарде, наиболее часто наблюдающемся при дистрофических процессах, наруша-ются механизмы регуляции его дея-тельности [43].



Проведенный нами дополнитель-ный анализ литературы позволил выделить в качестве наиболее ча-стых и клинически значимых при-чин развития миокардиодистрофии такие состояния, как сахарный диа-бет [44], анемия [45, 30, 46], тире-отоксическое поражение миокар-да [47, 48, 49], изменения сердца при физиологическом и искусственном климаксе [40, 50], инфекции и ин-токсикации.

Важность выделения вторичных поражений миокарда в отдельную группу основана на известности эти-ологии и патогенеза, обратимости процессов в кардиомиоцитах, кото-рые важны как для диагностики, так и для терапии состояний, вызвавших изменения в миокарде. Отдельной группой можно вынести первичные поражения миокарда неизвестной этиологии. ИБС, системные и ле-гочные гипертензии, пороки сердца, миокардиты стоит также рассматри-вать отдельно, так как эти процессы сложно объединить по этиологии, патогенезу и подходами к терапии этих заболеваний.

Учитывая изложенное, возникаю-щие в связи с историческими и реги-онарными особенностями термино-логические проблемы мы предлагаем решать следующим образом.1. Кардиомиопатиями (КМП) назы-

вать только первичные поражения миокарда, ассоциированные с на-рушением функции сердца и не яв-ляющиеся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, системной и легочной гипертензии и воспа-лительного поражения сердечной мышцы (критерии J. Goodwin) [2].

2. Выделять следующие основные группы КМП:• дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);

• гипертрофическая кардиомио-патия (ГКМП);

• рестриктивная кардиомиопатия (РКМП);

• аритмогенная дисплазия ПЖ (АДПЖ);

• «некомпактный миокард» ЛЖ (НМЛЖ);

• «митохондриальная кардиоми-опатия».

3. Предполагать, что термины «ре-стриктивная», «гипертрофиче-ская», «дилатационная» КМП могут использоваться как этап-ные (на начальном этапе диа-гностического поиска) и в даль-нейшем могут быть уточнены при выявлении специфических причин (например, для РКМП — эндомиокардиальный фиброз, болезнь Леффлера, и др. или для ГКМП — особые варианты вто-ричного ремоделирования мио-карда, или для ДКМП — миокар-дит, кардиосклероз).

4. По мере уточнения природы иди-опатических КМП необходимо «переносить» эти уточненные виды из раздела кардиомиопатий в раздел заболеваний с известной этиологией или в раздел вторич-ных поражений сердечной мышцы.

5. Во всех случаях, когда невозмож-но выяснить причину характер-ных изменений сердца, рекомен-довано сохранять термин «карди-омиопатия».

6. Считать целесообразным не вно-сить в понятие «кардиомиопатия» вторичные поражения миокарда, ассоциированные с врожденными или приобретенными нарушени-ями сердечного ритма (например, посттахикардитическая кардио-патия) и проводимости (например, болезнь Lenegre).

7. Поражения миокарда известной этиологии (при интоксикациях, гиповитаминозе, дисгормональ-ных процессах и т. д.) обозначать как «специфические» (вторичные) поражения сердца или «карди-опатии» (не непосредственные и (или) изолированные пораже-ния миокарда, а поражение всего сердца) и не употреблять по от-ношению к ним термин «карди-омиопатия».

8. Устоявшиеся в клинической прак-тике выражения «ишемическая», «тахикардитическая», «токсиче-ская», «дисгормональная» и тому подобные также целесообразно сопровождать термином «кардио-патия», исключая составляющую термина «мио» из определения для того, чтобы избежать совме-щения с понятием «кардиомиопа-

тия» (отдельная идиопатическая, проградиентная нозологическая форма);

9. К специфическим (вторичным) и тем более к первичным пора-жениям миокарда не следует от-носить случаи ИБС, системной и легочной гипертензии, пороки сердца и миокардиты, являющи-еся самостоятельными нозоло-гическими формами и вызыва-ющими вторичное, но присущее конкретной нозологии страдание сердца / миокарда.

10. Термин «миокардиодистрофия» рекомендовать использовать при любой нозологической форме в качестве отражения предпо-ложительно обратимых дис-трофических патогенетических компонентов и акцентуации на дисметаболических процес-сах в сердечной мышце. Упо-треблять термин «миокардио-дистрофия» целесообразно как этапный при любом вторичном поражении миокарда до момента улучшения трофических процес-сов в миокарде (подчеркивая об-ратимость дистрофического про-цесса). В случаях, когда на дли-тельном промежутке времени не наблюдается восстановления трофических процессов в мио-карде, такому патологическому состоянию сердечной мышцы можно присваивать категорию «кардиомиопатия», подчеркивая необратимость и проградиент-ность патологического процесса.

Автор статьи надеется, что изло-женный материал составляет теоре-тический и практический интерес для многих кардиологов и будет призна-телен за обсуждение и критические отклики коллег.

Список литературы1. Brigden W. Uncommon myocardial diseas-

es. / The noncoronary cardiomyopathies. // Lancet. — 1957. — Vol. 2. P. 1179–1184.

2. Goodwin J. F. The frontiers of cardiomy-opathy. // Br. Heart J. — 1982 July; Vol. 48 (1). P. 1–18.

3. Bonne G., Carrier L., Richard P. et al. Fa-milial hypertrophic cardiomyopathy: from mutations to functional defects. // Circ Res. — 1998; Vol. 83. P. 580–593.



4. Oakley C., S ingh L. , Brown L. , Ham -bly B. Structural effects of hypertrophic cardiomyopathy mutations on sarcomeric proteins. // Biophysical Journal. — 2003. — Vol. 84 (2). — P. 452a.

5. Jarcho J. A., McKenna W., Pare J. A.P. Map-ping a gene for familial hypertrophic car-diomyopathy to chromosome 14ql. // New Engl. J. of Medicine. — 1989, Vol. 321. — P. 1372–1378.

6. Thierfelder L., Watkins H., MacRae C., La-mas R., McKenna W., Vosberg H. P., Seid-man J. G., Seidman C. E.. Alpha-tropomyo-sin and cardiac troponin T mutations cause familial hypertrophic cardiomyopathy: a disease of the sarcomere. // Cell. — 1994. — Jun 3; Vol. 77 (5). — P. 701–712.

7. Mogensen J., Klausen I. C., Pedersen A. K., Egeblad H., Bross P., Kruse T. A., Gregers-en N., Hansen P. S., Baandrup U., Bor-glum A. D. Alpha-cardiac actin is a novel disease gene in familial hypertrophic car-diomyopathy. // J. Clin. Invest. — 1999, May 15; Vol. 103 (10). — P.: R39–43.

8. Petros Nihoyannopoulos, David Dawson Re-strictive cardiomyopathies. // Eur. J. Echo-cardiogr. — 2009. Vol. 10 (8). — P. iii23-iii33.

9. Gregori D., Rocco C., di Lenarda C. et al. Estimating the frequency of familial dilated cardiomyopathy. Circulation 1996; 94: 1–6.

10. Bowles K., Gajarski R., Porter P. et al. Gene mapping of familial autosomal dominant DCMP to chromosome 10 p 21–23. J. Clin. Invest. 1996; 98: 1355–60.

11. Olson T., Keating M. Mapping a cardiomy-opathy locus to chromosome 3 p 22–25. J. Clin. Invest. 1996; 97: 528–32.

12. Maeda M., Holder E., Lowes B. et al. DCMP as-sociated with deficiency of the citosceletal pro-tein metavinculin. Circulation 1997; 95: 17–20.

13. Bonne G., Muchir A. Spectrum of mutations in laminin A/C gene implicated in a new form of DCMP with conduction defects and muscular dystrophy. Circulation 1999; 100 (18): 255.

14. Olson T., Doan T. Hypertrophic and dilat-ed CMP are caused by mutations in the cardiac actin gene. Circulation 1999; 100 (18): 3256.

15. Arbustini E., Diegoli M., Pilotto A. et al. Mi-tochondrial DNA mutations and CMP. In Advances in cardiomyopathies. Eds. Cam-erini F. et al. Springer 1997; 117–127.

16. Obayashi T., Tsuji K., Tanaka A. et al. Mito-chondrial DNA mutation as a cause of heart failure. Eur. J. Heart Failure 1999; 1 (1): 72.

17. Muntoni F., Wilson L., Marrosu M. et al. A mutatio in the dystrophin gene selectively affecting dystrophin expression in the heart. J. Clin. Invest. 1995; 96: 693–9.

18. Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardio-myopathies. // Circulation 1996; 93: 841–2.

19. Габрусенко С. А. Гипертрофическая кар-диомиопатия: современное состояние проблемы. // Болезни сердца и сосу-дов. — 2006, № 1. С. 12–16.

20. Горячева А. А., Хадарцев А.А Особенности применения милдроната у больных миокар-диодистрофией. // Вестник новых медицин-ских технологий. 2007. Т. XIV. № 2. С. 201–201.

21. Миронов С. А. Сравнительная оценка методов функциональной диагности-ки в выявлении различных типов диасто-

лической дисфункции. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 2–2. С. 207–211.

22. Годило-Годлевский В.А., Лубашев Я. А., Наговицын А. В. Клинико-экспертные под-ходы к диагностике некоронарогенных поражений миокарда. // Военно-меди-цинский журнал. 2007. Т. 328. № 4. С. 53–56.

23. Кушаковский М. С. Метаболические бо-лезни сердца (Миокардии — миокардозы

–миокардиодистрофии — кардиомиопа-тии). — СПб.: Фолиант, 2000. — 127 с.

24. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутрен-ние болезни. Сердечно-сосудистая си-стема. — М.: Бином, 2003–856 с.

25. Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G. et al. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Preven-tion. // Circulation 2006; 113: 1807–16.

26. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. Clas-sification of the cardiomyopathies: a posi-tion statement from the european society of cardiology working group on myocardial and periacardial diseases. // Eur. Heart J. 2008; 29, 2: 270–276.

27. Коваленко В. Н., Несукай Е. Г. Некорона-рогенные болезни сердца. Практическое руководство. // Под ред. В. Н. Коваленко. — К.: Морион, 2001. — 480 с.

28. Хохлов А. Л., Лейнова Е. В. Изменения сердечно-сосудистых осложнений при тиреотоксикозе у пожилых пациентов на фоне медикаментозной терапии. // Проблемы стандартизации в здравоох-ранении. 2008. № 1. С. 169–169.

29. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 8: Болезни сердца и сосудов. — М., Медлит, 2003. — 465 с.

30. Гончарова Е. В., Говорин А. В., Кузьмин А. Г. и др. Структурно-функциональные пока-затели миокарда у больных хронической железодефицитной анемией. // Кардио-логия. 2008. Т. 48. № 5. С. 46–50.

31. Чепурная А. Н., Сафуанова Г. Ш., Никуличе-ва В. И. и др. Гемическая кардиомиопатия у больных железодефицитной анемией. // Кардиоваскулярная терапия и профилак-тика. 2008. Т. 7. № S22. С. 400–401.

32. Тагильцева Н. В., Изможерова Н. В., По-пов А. А. и др. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в климактерии. // Эф-ферентная терапия. 2007. Т. 13. № 1. С. 102.

33. Тармонова Л. Ю., Шутов A. M. Анемия и дисфункция почек у больных пожилого и старческого возраста с диастоличе-ской сердечной недостаточностью. // Клиническая геронтология. 2007. Т. 13. № 11. С. 8–12.

34. Dimopoulos K., Diller G. P., Giannakoulas G. et al. Anemia in adults with congenital heart disease relates to adverse outcome. // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. 22: 2093–100.

35. Adams K. F. Jr., Piña I. L., Ghali J. K. et al. Prospective evaluation of the association between hemoglobin concentration and quality of life in patients with heart failure. // Am. Heart J. 2009 6: 965–71.

36. Daly M. J., Wilson C. M., Dolan S. J. et al. Re-versible dilated cardiomyopathy associated with post-partum thyrotoxic storm. Q. J. M. 2009. 3: 217–9.

37. Шнейдер О. В., Обрезан А. Г., Макее-ва Е. Д., Ступницкий А. А., Спивак И. М., Михельсон В. М. Влияние структурных полиморфизмов генов ангиотензинпрев-ращающего фермента, ангиотензино-гена, эндотелиальной синтетазы оксида азота и рецептора брадикинина II типа на состояние миокарда у спортсменов и больных гипертонической болезнью. // Цитология. — 2004. — № 1. — С. 69–78.

38. Londhey V. A., Kamble U. S., Limaye C. S. et al. Irreversible dilated cardiomyopathy due to thyrotoxicosis.. // J. Assoc. Physicians India. 2006. 54: 575–6.

39. Roffi M., Cattaneo F., Brandle M. Thyrotox-icosis and the cardiovascular system. // Minerva Endocrinol. 2005. 2: 47–58.

40. Mattar C. N., Harharah L., Su L. L., Agarw-al A. A., Wong P. C., Choolani M. Meno-pause, hormone therapy and cardiovas-cular and cerebrovascular disease. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2008. 1: 54–62.

41. Марченко Е. Н., Козиолова Н. А., Смирно-ва Е. Н. Новый алгоритм ведения больных тиреотоксической миокардиодистро-фией, осложненной хронической сер-дечной недостаточностью. // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. 2009. № S2. С. 202a-202.

42. Ngo A. S., Lung Tan D. C. // Thyrotoxic heart disease. Resuscitation. 2006. 2: 287–90.

43. Олесова В. М., Маркатюк О. Ю., Юрова Ю. Ю., Обрезан А. Г. Метаболизм миокарда и пре-параты метаболического действия. // «Кар-диология». — 2013. — № 1, С. 66–71.

44. Бицадзе Р. М., Дорофейков В. В., Обре-зан А. Г. Метаболические особенности сердечно-сосудистой патологии у боль-ных сахарным диабетом II типа. // Вест-ник Санкт-Петербургского университета. Серия 11, медицина. Выпуск 1 июнь 2009 г. Санкт-Петербург. — С. 3–10.

45. Шевченко Ю. Л., Бобров Л. Л., Обре-зан А. Г. Диастолическая функция левого желудочка сердца — М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2002. — 240 с.

46. Kubo T., Kitaoka H., Terauchi Y. et al. Hemo-lytic anemia in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. // J. Cardiol. 2010 1: 125–129.

47. Van de Donk N. W., America Y. G., Zelis-sen P. M., Hamer B. J. Takotsubo cardiomy-opathy following radioiodine therapy for toxic multinodular goitre. // Neth. J. Med. 2009. 10: 350–2.

48. Карась А. С., Обрезан А. Г. Щитовидная железа и сердце. // Клиническая и экс-периментальная тиреоидология. — М., 2009. — № 3. — С. 37–42.

49. Карась А. С., Обрезан А. Г. Влияние гор-монов щитовидной железы на сердце: молекулярные, клеточные, тканевые и ор-ганные аспекты (обзор литературы). // Вестник Санкт-Петербургского Универси-тета, серия 11, медицина. — СПб., 2009. — Вып. 4. — С. 28–35.

50. Ниаури Д. А., Обрезан А. Г., Ульянец М., Амелина А. А. Метаболический синдром у женщин в постменопаузе. // Медици-на XXI век. — № 5 (6). — 2007. — С. 55–61.



ВведениеКак известно, неадекватное снижение артериального

давления (АД) в ночное время при артериальной гипер-тонии (АГ) является прогностически неблагоприятным фактором сердечно-сосудистых осложнений и смертно-сти [1–4]. Доказана связь между показателями суточного мониторирования (СМ), АД и поражением органов-ми-шеней при АГ [1, 5]. Описаны корреляционные связи между показателями СМ АД и диастолической функци-ей левого желудочка (ЛЖ) [1, 5, 6], а также с продольной диастолической функцией ЛЖ, оцениваемой тканевой допплерографией у больных с АГ [1, 7].

В настоящее время установлена зависимость прогно-за выживаемости пациентов от типа ремоделирования ЛЖ [8–11], в частности, показано, что максимальная частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность наблюдаются у больных с концентрическим типом ГЛЖ независимо от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца [12]. Высказывается предположение, что риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с концентрической ГЛЖ, имевших ангиографически неизмененные коронарные артерии, может быть связан со сниженным коронарным резервом (КР) вследствие патологии малых интрамуральных артерий [13]. Однако

Коронарный резерв и суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией

Е. Н. Павлюкова, А. А. Аксенова, Е. К. Терешенкова, Р. С. Карпов

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», г. Томск

Coronary reserve and 24-hour arterial blood pressure profile in patients with arterial hypertensionE. N. Pavlyukova, A. A. Aksenova, E. K. Tereshenkova, R. S. KarpovResearch Institute for Cardiology, Tomsk, Russia

РезюмеЦелью сообщения явилось оценить связь величины коронарного резерва (КР) в дистальном сегменте передней нисходящей коронар-ной артерии (ПНА) с показателями суточного профиля артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертонией (АГ).Материал и методы исследования. Исследования выполнены у 128 больных с АГ, имевших ангиографически неизмененные коро-нарные артерии (у 80 пациентов с концентрической ГЛЖ и у 48 без ГЛЖ). Визуализация дистального сегмента ПНА осуществлена из трансторакального доступа с оценкой коронарного резерва (КР).Результаты. КР менее 2,0 зарегистрирован у 49 (61,25 %) из 80 пациентов с АГ и концентрической ГЛЖ и у 10 (20,83 %) из 48 пациентов без ГЛЖ. У больных с концентрической ГЛЖ выявлена взаимосвязь между степенью снижения систолического АД (САД) в ночное время и величиной КР в дистальном сегменте ПНА. У пациентов, относившихся к подгруппе лиц non-dippers по САД, у 48 (85,7 %) из 56 пациентов значения КР в дистальном сегменте ПНА были менее 2,0, в то время как в подгруппе dippers КР менее 2,0 наблюдался толь-ко в одном случае (4,34 %) из 23 пациентов. Сравнительный анализ суточного индекса по ДАД показал, что КР менее 2,0 в дистальном сегменте ПНА был зарегистрирован у 23 (71,8 %) из 32 пациентов non-dippers и у 26 (54,16 %) из 48 dippers.Выводы. Сниженный коронарный резерв регистрируется у 85,7 % пациентов с концентрической ГЛЖ и ангиографически неизменен-ными коронарными артериями, относящихся к подгруппе лиц non-dippers по степени снижения САД в ночное время. Пациентам с концентрической ГЛЖ следует рекомендовать проведение трансторакального допплерографического исследования кровотока дистального сегмента ПНА с оценкой КР.Ключевые слова: коронарный резерв, суточное мониторирование артериального давления, дипперы, нон-дипперы, артериальная ги-пертония, гипертрофия левого желудочка.

SummaryAim. The aim of the study was to evaluate connection between coronary reserve (CR) values in a distal segment of the left anterior descending (LAD) coronary artery and parameters of 24-hour arterial blood pressure (ABP) profile in patients with arterial hypertension (AH).Materials and Methods. The study included a total of 128 patients with AH who had angiographically unchanged coronary arteries including 80 patients with concentric left ventricular hypertrophy (LVH) and 48 patients without LVH. Visualization of a distal segment of LAD artery was achieved by transthoracic approach with CR assessment.Results. Coronary reserve less than 2.0 was registered in 49 (61.25 %) of 80 patients with AH and concentric LVH and in 10 (20.83 %) of 48 patients without LVH. Connection between a degree of nighttime systolic ABP (SABP) and CR values in the distal segment of LAD artery was found in pa-tients with concentric LVH. Coronary reserve values less than 2.0 in the distal segment of LAD artery were found in 48 (85.7 %) of 56 patients in a non-dippers subgroup based on SABP values whereas, in a dippers′ subgroup, CR values less than 2.0 were found only in 1 case (4.34 %) among 23 patients. Comparative analysis of 24-hour index based on diastolic ABP showed that CR values less than 2.0 in a distal LAD segment were present in 23 (71.8 %) of 32 non-dipping patients and in 26 (54.16 %) of 48 dippers.Conclusions. Decreased CR was registered in 85.7 % of patients with concentric LVH and angiographically unchanged coronary arteries in a subgroup of non-dippers according to a degree of nighttime SABP decrease. Patients with concentric LVH should be referred to transthoracic dopplerography study of a distal LAD segment with CR assessment.Key words: coronary reserve, 24-hour arterial bold pressure, dippers, non-dippers, arterial hypertension, left ventricular hypertrophy.



связь между величиной КР и показателями суточного профиля АД со степенью снижения АД в ночное время у пациентов с АГ и концентрической ГЛЖ до сих пор не описана.

Неинвазивные технологии, такие как магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, позволяют оценить коронарный крово-ток. Однако эти методики являются дорогостоящими.

Трансэзофагеальная эхокардиография (ЭхоКГ) не по-зволяет оценить скорость потока в дистальном сег-менте коронарной артерии. Трансторакальная ЭхоКГ в сочетании с использованием второй тканевой гар-моники дает возможность определить скорости потока в проксимальном и дистальном сегментах коронарной артерии [14–16].

В связи с вышесказанным, целью данного сообще-ния явилось оценить связь величины КР в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии с показателями суточного профиля АД у больных с АГ.

Материалы и методы исследованияВ исследование включены 128 больных с АГ, из них

80 пациентов с концентрической ГЛЖ и 48 пациентов без ГЛЖ. Клиническая характеристика приведена в табл. 1. В данное сообщение были включены больные с АГ, у которых, по данным коронарографии, были вы-явлены ангиографически неизмененные коронарные артерии. Группу контроля составил 21 практически здоровый доброволец. Критериями исключения из ис-следования являлись: сахарный диабет, ожирение II степени и выше, степень стеноза коронарной артерии или коронарных артерий 25 % и более, а также пато-логии легких и бронхов, печени, щитовидной железы, почек, клапанные поражения, нарушения ритма сердца, включая тахи- и брадикардию, опухоль любой лока-лизации.

У всех больных за пять дней до проведения исследо-вания исключался прием препаратов, тем самым исклю-чалось влияние медикаментозной терапии на функцио-нальное состояние ЛЖ и коронарный кровоток. У всех больных, включенных в это исследование, было получено письменное информированное согласие.

Группу сравнения составил 21 практически здоровый доброволец. Ни у одного включенного в исследование здорового добровольца не наблюдалось повышения АД, ожирения, нарушения толерантности к углеводам, изме-нений со стороны липидного спектра крови, нарушений ритма сердца, в том числе тахи- и брадикардии. В группу практически здоровых добровольцев не включали лиц, злоупотребляющих алкоголем, и с превышением индекса массы тела 29 кг/м 2.

Трансторакальная ЭхоКГ выполнена на ультразву-ковых системах VIVID 7 expert, VIVID 7 Dimension (GE Healthcare, США) за период 2003–2012 годов. Наряду с общепринятыми методиками (одномерной, двумерной эхокардиографией, импульсной волновой, цветовой доп-плерэхокардиографией) проводилась трансторакальная визуализация дистального сегментов ПНА в покое и при пробе с дипиридамолом. Использовались матриксные секторные фазированные датчики М3S (1,5–4,0 МГц) и M4S (1,5–4,3 МГц).

Всем пациентам с ГЛЖ и практически здоровым была выполнена оценка массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) с рас-четом ее в М-режиме (по критериям PENN и формуле Devereux R. B.) [17] и в двухмерном режиме по формуле

Таблица 1Клиническая характеристика больных с АГ и практически

здоровых добровольцев

ПоказательБольные

с концентрической ГЛЖ (n = 80)

Больные с АГ без ГЛЖ (n = 48)

Практически здоровые

лица (n = 21)

Возраст, г 49,85 ± 6,18 49,65 ± 10,67 40,58 ± 14,29

Половое соотношение,

муж. / жен.68/12 30/18 8/19

АД сист., мм рт. ст. 178,11 ± 23,19 160,57 ± 11,27 118,02 ± 4,25

АД диаст., мм рт. ст. 116,44 ± 14,00 106,43 ± 8,15 74,08 ± 5,26

Давность АГ, л

Вес, кг 96,50 ± 9,51 79,60 ± 12,69 69,11 ± 5,67

Индекс массы тела, кг/м 2 29,64 ± 1,95 27,26 ± 2,98 24,75 ± 5,36

МЖП, мм 14,54 ± 3,80 8,15 ± 2,00 6,61 ± 1,72

ЗСЛЖ, мм 13,29 ± 2,82 8,56 ± 1,33 7,58 ± 1,42

КДР, мм 51,55 ± 5,74 50,44 ± 4,48 48,57 ± 5,60

ММЛЖ (М-режим), г 381,87 ± 136,65 172,40 ± 55,24 121,40 ± 30,02

ИММЛЖ (М-режим), г/м 2 176,72 ± 20,28 97,09 ± 29,80 67,45 ± 12,61

ММЛЖ (В-режим), г 289,76 ± 71,89 147,45 ± 45,86 115,92 ± 25,89

ИММЛЖ (В-режим), г/м 2 134,14 ± 12,02 97,41 ± 19,06 62,99 ± 10,02

КДО, мл 104,52 ± 32,91 112,02 ± 23,99 97,00 ± 23,57

КСО, мл 32,58 ± 17,46 37,83 ± 9,48 33,19 ± 10,67

ФВ ЛЖ,% 67,89 ± 14,41 68,18 ± 5,09 65,92 ± 7,68

E/Amitr, усл. ед. 0,95 ± 0,31 1,06 ± 0,26 1,54 ± 0,48

ВИР, мс 125,68 ± 26,44 96,50 ± 31,82 57,86 ± 14,59

Частота сердечных сокращений, уд.

в минуту66,25 ± 8,61 65,43 ± 13,24 64,22 ± 8,02

Рисунок 1. Визуализация дистального сегмента передней нисходя-щей коронарной артерии из модифицированной апикальной пози-ции и допплеровский спектр потока дистального сегмента артерии в покое (А) и после введения дипиридамола (Б).S — кровоток в систолу; d — кровоток в диастолу; КР — коронарный резерв.



«площадь-длина ЛЖ» [18]. За наличие ГЛЖ принимали ИММЛЖ ≥ 95 г/м 2 у женщин и ≥ 115 г/м 2 у мужчин [19].

После стандартной ЭхоКГ проводили трансторакаль-ное исследование дистального сегмента ПНА в цветом допплеровском режиме при уровне цветовой шкалы 18–20 см/с в положении больного на левом боку. Ви-зуализацию дистального сегмента ПНА осуществляли из апикальной позиции на уровне 4 камер или на про-межуточной позиции между 4 и 5 камерами. После получения в данном режиме визуализации дистального сегмента ПНА записывали импульсно-волновой доп-плеровский спектр потока с последующим расчетом интеграла скорости (FVI), максимальной (Vmax) и средней (Vmn) скоростей потока в период диастолы (рис. 1 А). Затем визуализацию дистального сегмента ПНА осу-ществляли в цветовом допплеровском режиме после внутривенного введения дипиридамола (ДП) (персан-тин, «Берингер Ингельхайм Эспана С. А.», Испания) с последующей регистрацией допплеровского спектра кровотока и расчетом показателей скорости потока: FVI, Vmax, Vmn (рис. 1 Б). ДП (персантин) вводили в дозе из расчета 0,84 мг на массу тела в течение четырех минут. КР в дистальном сегменте ПНА вычисляли по формуле: Vmax после ДП/Vmax в покое.

Перед проведением пробы с ДП продукты и напитки, содержащие ксантины (шоколад, кофе, чай, кола и др.). были исключены позднее, чем за 12 часов до начала ис-следования. На протяжении исследования непрерывно мо-ниторировали АД и ЭКГ с помощью полуавтоматической системы Bosotron 2 (Bosch + Sohn, Германия).

СМ АД проводили с помощью неинвазивной порта-тивной системы SpaceLabs Medical 90207 (США). Со-гласно рекомендациям рабочей группы по амбулатор-ному мониторированию в рамках национальной про-граммы США High Blood Pressure Education Program (Meyers M. G. et al., 1999) [20], в дневное время (период бодрствования с 7 до 23 часов) показатели СМАД реги-стрировали каждые 15 минут, в ночное время (период сна с 23 до 7 часов) — каждые 30 минут. Границы ночного периода корректировались по дневникам па-циентов. Протокол исследования включал графическое изображение суточных кривых и ЧСС, вариационный ряд показателей САД, ДАД, пульсового АД, среднего АД. Анализировались следующие показатели: средние значения систолического и диастолического АД (САД, ДАД), среднее АД за сутки (срСАД24 и срДАД24), день (срСАДд и срДАДд), ночь (срСАДн и срДАДн); индексы времени систолической и диастолической гипертензии за сутки (ИВСАД24и ИВДАД24), день (ИВСАДд и ИВ-ДАДд), ночь (ИВСАДн и ИВДАДн); суточные индексы для САД и ДАД (СИСАД и ДИДАД). На основании данных о степени ночного снижения АД выделяли следующие группы больных: dipper, non-dipper, over-dipper, night-peaker. Критериями артериальной ги-пертонии служили средние величины систолического и диастолического АД за 24 часа выше 130 и 80 мм рт. ст.; в дневное время выше 140 и 90 мм рт. ст.; в ночное время выше 120 и 70 мм рт. ст. [21–24] Следует отме-

тить, что в данное сообщение в анализ были включе-ны пациенты, относящиеся к подгруппе лиц dippers и non-dippers.

Статистический анализПроверка гипотезы о гаусовском распределении

по критериям Колмогорова-Смирнова в форме Лил-лиефорса (Lilliefors) и Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk) отвергала эту гипотезу, поэтому был выполнен тест Манна-Уитни (Mann-Whitney U). Оценка корреляцион-ных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимо-сти p принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде M ± SD (где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение), медианы, нижней и верхней квартилей.

Результаты и их обсуждениеСкорости кровотока в покое и при пробе с ДП приве-

дены в табл. 2. Полученная нами величина КР у практи-чески здоровых лиц согласуется со значениями КР в дис-тальном сегменте ПНА, по данным литературы [25]. Как видно из табл. 2, КР был значимо снижен у пациентов с концентрической ГЛЖ по сравнению с больными АГ без ГЛЖ и практически здоровыми лицами. КР в дис-тальном сегменте ПНА менее 2,0 был зарегистрирован у 49 (61,25 %) из 80 пациентов с АГ и концентрической ГЛЖ и у 10 (20,83 %) из 48 пациентов без ГЛЖ.

Установлена корреляционная связь между величиной КР в дистальном сегменте ПНА со средними значения-ми САД в дневное время (r = –0,72; p = 0,03) и за сутки (r = –0,78; p = 0,02), ДАД за сутки (r = –0,80; p = 0,02), нагрузкой САД в ночное время (r = –0,53; p = 0,034), ДАД в дневное время (r = –0,54; p = 0,033), за сутки (r = –0,53; p = 0,02), c вариабельностью ДАД в дневное и в ночное время (r = –0,66; p = 0,028; r = –0,76; p = 0,01 соответственно) и со степенью снижения САД и ДАД в ночное время (r = 0,90; p = 0,007 и r = 0,54; p = 0,041 соответственно).

Только у больных с концентрической ГЛЖ была выявлена взаимосвязь между степенью снижения CАД в ночное время и величиной КР в дистальном сегменте ПНА (рис. 2) и отсутствие данной связи между КР и сте-пенью снижения ДАД в ночное время. Так, у пациентов, относившихся к подгруппе лиц non-dippers по САД, у 48 (85,7 %) из 56 пациентов значения КР в дистальном сегменте ПНА были менее 2,0, в то время как в под-группе dippers КР менее 2,0 наблюдался только в одном случае (4,34 %) из 23 пациентов. Сравнительный анализ суточного индекса по ДАД показал, что КР менее 2,0 в дистальном сегменте ПНА был зарегистрирован у 23 (71,8 %) из 32 пациентов non-dippers и у 26 (54,16 %) из 48 dippers. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациентов с концентрической ГЛЖ, относя-щихся к подгруппе non-dippers по степени снижения



САД, целесообразно выполнять оценку КР. В подтверж-дение вышесказанного нами был проведен ROC-анализ. Так, площадь под кривой была равной 0,80 для степени снижения САД в ночное время и 0,60 для степени сни-жения ДАД (рис. 3).

У пациентов с АГ без ГЛЖ величина КР в дистальном сегменте менее 2,0 отмечалась у 8 (22,2 %) из 36 пациентов non-dippers и у 2 из 12 больных dippers по степени сниже-ния САД в ночное время и у 5 (19,23 %) из 26 non-dippers и у 5 (22,72 %) из 22 dippers по степени снижения ДАД в ночное время (19,23 %).

Таким образом, полученные данные еще раз доказы-вают значимость недостаточного снижения систоличе-ского АД в ночное время у пациентов с концентрической ГЛЖ и не противоречат гипотезе Motz W. И соавт. [13] Они согласуются с результатами ранее опубликованных исследований. Было показано, что у больных с концен-трической ГЛЖ и ангиографически неизмененными коронарными артериями безболевая депрессия сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ значительно чаще регистрировалась у пациентов, имевших недо-статочное снижение АД в ночное время [26]. При этом количество эпизодов депрессии сегмента ST и их про-должительность были выше у non-dippers по сравнению с dippers [27]. Полученные нами данные дают основание рекомендовать оценку коронарного резерва в дистальном сегменте ПНА у этой категории пациентов, имевших неизмененные ангиографически коронарные артерии. Дистальный сегмент ПНА является наиболее доступ-ным для визуализации из трансторакального доступа. В нашей работе визуализация данного сегмента в покое и при пробе с ДП была осуществлена у всех пациентов независимо от наличия и отсутствия ГЛЖ. По данным литературы, визуализация дистального сегмента этой артерии возможна в 94–100 % случаях [14, 25, 28].

Рисунок 2. Медиана, нижняя и верхняя квартиль, минимальные и мак-симальные значения (А), средние значения и стандартное отклонение величины КР (Б) в дистальном сегменте ПНА в зависимости от сте-пени снижения САД в ночное время у больных с концентрической ГЛЖ и ангиографически неизмененными коронарными артериями.

Таблица 2Скорости потока в дистальном сегменте ПНА в покое и при пробе с дипиридамолом, величина коронарного резерва

у больных с АГ и у практически здоровых лиц

Показатели Группы больных M ± SD МедианаНижняя-верхняя квартиль

Пара, имеющая статистически значимые различия по Mann-Whitney U test (Zadj; p)

Покой

FVIКонцентрическая ГЛЖ

Без ГЛЖПрактически здоровые лица

10,633 ± 3,42812,680 ± 5,78110,270 ± 0,415

10,30010,20010,200

7,720–12,5007,450–19,2009,810–10,800

Vmax, см/сКонцентрическая ГЛЖ


26,538 ± 6,11329,363 ± 10,56723,00 ± 4,246

27,00027,00023,000

19,000–31,00023,000–39,00023,000–43,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,058; p = 0,03Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –3,767; p = 0,0001

Vmn, см/сКонцентрическая ГЛЖ


20,769 ± 5,15621,090 ± 6,86717,333 ± 1,274

21,00019,00017,000

18,000–25,00016,000–28,00016,000–29,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –3,922; p = 0,00008

После введения дипиридамола 0,84 мг/кг



17,560 ± 8,82922,600 ± 8,07922,300 ± 1,652

13,80020,90022,300

13,300–22,70014,700–30,10020,700–31,900

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,838; p = 0,004Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –3,516; p = 0,0004



59,000 ± 28,67265,142 ± 19,76977,501 ± 4,125

49,00061,00077,500

33,000–89,00050,000–79,00047,000–80,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 2,069; p = 0,04Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,627; p = 0,008

Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –2,071; p = 0,038



41,888 ± 19,72449,857 ± 6,38155,500 ± 1,549

37,00050,00055,500

24,000–65,00034,000–62,00034,000–67,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 2,973; p = 0,041Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,356; p = 0,017

Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –2,356; p = 0,017

Коронарный резерв



1,551 ± 0,5911,874 ± 0,5482,129 ± 0,220

1,5421,7812,129

1,069–1,9981,441–2,3501,916–2,343

Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –2,356; p = 0,018Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,616; p = 0,008

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 3,094; p = 0,001



2,060 ± 0,8282,448 ± 0,7503,369 ± 0,220

1,8882,2593,369

1,342–2,7351,882–3,2913,347–3,791





1,883 ± 0,6652,518 ± 0,7213,361 ± 0,111

1,8752,6313,363

1,292–2,5832,214–2,777

3,2529–3,375





Ограничением данного исследования явилось то, что во время ангиографии не выполнялась биопсия эн-домиокарда у пациентов с концентрической ГЛЖ, что позволило бы сопоставить скорость потока в покое, при пробе с дипиридамолом, величину КР в дистальном сегменте ПНА со степенью выраженности межуточного и заместительного фиброза, состоянием стенки малых интрамуральных артерий. Следует отметить, что в данном сообщении анализ был выполнен только у пациентов, относящихся к dippers и non-dippers, и были исключены из исследования больные, относящиеся к night-picker’s и over-dippers.

Выводы1. Сниженный коронарный резерв регистрируется

у 85,7 % пациентов с концентрической ГЛЖ и ангио-графически неизмененными коронарными артериями, относящихся к подгруппе лиц non-dippers по степени снижения САД в ночное время.

2. Пациентам с концентрической ГЛЖ следует рекомен-довать проведение трансторакального допплерографи-ческого исследования кровотока дистального сегмента ПНА с оценкой КР.

Список литературы1. Кобалава Ж. Д., Котовскя Ю. В., Хирманов В. Н. Артериальное

давление в исследовательской и клинической практике. — 1-е изд. — М. — Реафарм, 2004. — 384 с.

2. Hansen T. W., Li Y., Boggia J., Thijs L., Richart T., Staessen J. A. Predictive role of the nighttime blood pressure. // Hypertension 2011; 57: 3–10.

3. Hermida R. C., Ayala D. E., Mojon A., Fernandez J. R. Decreasing sleep-time blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk. // J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 1165–73.

4. Yano Y., Kario K. Nocturnal blood pressure, morning blood pressure surge, and cerebrovascular events. // Curr. Hypertens Rep. 2012; 14: 219–27.

5. Павлюкова Е. Н., Пузырев К. В., Цымбалюк Е. В., Карпов Р. С. Вза-имосвязь суточного профиля артериального давления с изме-нениями сердца у больных с эссенциальной гипертензией. // Клиническая медицина, 1999; 10: 11–14.

6. Sakaki O. Hamada M., Hiwada K. Effect of coronary blood flow on left ventricular function in essential hypertensive patients. // Hypertens. Res. 2000; 23: 239–245.

7. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Гусева О. В., Пузырев К. В. Продольная функция левого желудочка и суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью. // Кардиология СНГ, 2005; 1 (май): 9–18.

8. Verdecchia P., Clement D., Fagard R., Palatini P., Parati G. Blood Pressure Monitoring. Task Force III: Target-organ damage, morbidity and mortality. // Blood Press. Monit. 1999; Dec. 4: 303–317.

9. Флоря В. Т. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической сердечной недостаточности. // Кардиология 1997; 5: 63–70.

10. Krumholz H. M., Larson M., Levy D. Prognosis of left ventricular geo-metric patterns in the Framingham Heart Study. // J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25: 879–884.

11. Kohara K., Zhao B., Jang Y., Tanaka Y., Fukuoka T., Igare M., Miki T., Hiwada K. Relation of Left Ventricular Hypertrophy and Geometry to Asymtomatic Cerebrovascular Damage in Essential Hypertension. // Am. J. Cardiol. 1999; 83: 367–70.

12. Ghali J. K., Liao Y., Cooper R. S. Influence of Left Ventricular Geomet-ric Patterns on Prognosis in Patients With or Without Coronary Artery Disease. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31 (7): 1635–1640.

13. Motz W, Vogt M, Scheler S, Schwartzkopff B, Strauer BE. Coronary circulation in arterial hypertension. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991; 17 Suppl. 2: S35–9.

14. Бощенко, А. В. Врублевский, Р. С. Карпов. Трансторакальное ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока: патофизиологические, методические и клинические аспекты. // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011; 5: С. 36–56.

15. Krzanowski M., Bodzon W., Brzostek T., Nizankowski R., Szczeklik A. Val-ue of transthoracic echocardiography for the detection of high grade coronary artery stenosis. Prospective evaluation in 50 consecutive patients scheduled for coronary angiography. // J. Am. Soc. Echo-cardiogr. 2000; 13: 1091–9.

16. Krzanowski M., Bodzon W., Dimitrow P. P. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography: an illustrated guide. // Cardiovascular Ultrasound 2003; 1: 1–15.

17. Devereux R. B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. // Cir-culation 1977; 55: 613–8.

18. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. // Под. ред. В. В. Митькова, В. А. Сандрикова. V том. — М.: Видар, 1998. — 360 с.

19. Lang R. M., Bierig M., Devereux R. B., Flachskampf F. A., Foster E., Pellikka P. A., Shanewise J., Solomon S., Spencer K. T., Sutton M. J., Stewart W. Recommendations for chamber quantification. // Euro-pean J. Echocardiography 2006; 7: 79–108.

20. Meyers M. G., Haynes R. B., Rabkin S. W. Canadian Hypertension Society Guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. // Am. J. Hypertens. 1999. Vol. 12. P. 1149–1157.

21. Горбунов В. М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей). // Карди-ология 1997; 6: 96–104.

22. Кабалава Ж. Д., Терещенко С. Н., Калинкин А. Л. Суточное монитори-рование артериального давления: методические аспекты и клиниче-ское значение (под редакцией В. С. Моисеева). Москва, 1997; 32 с.

23. Ольбинская Л. И., Мартынов А. И., Хапаев Б. А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. — М., 1998. — 99 с.

24. Суточное мониторирование артериального давления при гипер-тонии (методические вопросы) (под редакцией Г. Г. Арабидзе, О. Ю. Атькова). // Москва 1997; 45 с. 4–27.

25. Dimitrov P. P. Transtoracic Doppler echocardiography — noninvasive diagnostic window for coronary flow reserve assessment. // Сardio-vascular Ultrasound 2003; 13:1:4–13.

26. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Пузырев К. В., Цымбалюк Е. В. Суточ-ный профиль артериального давления у больных с коронарной недостаточностью и эссенциальной гипертензией. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1999; 127 (приложе-ние 1); 112–114.

27. Kupressa M., Trzos E., Kreminiska-Pakula M., Bednarkiewics Z. Circadian pattern of blood pressure in coronary artery disease with and without arterial hypertension-the connection with pattern of ischemia. // European Heart J. 2001; 22:678. Abstract.

28. Pellikka P. Going for the Money: Transthoracic Assessment of Coronary Artery Flow Reserve. // J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 700–703.

Рисунок 3. ROC-кривая величины КР в дисталь-ном сегменте ПНА в зави-симости от степени сни-жения САД (А) и по сте-пени снижения ДАД (Б) в ночное время у больных с концентрической ГЛЖ и ангиографически неиз-мененными коронарны-ми артериями.



Подходы к лечению резистент-ной артериальной гипертензии

(АГ) обсуждаются практически во всех современных рекоменда-циях по лечению АГ. Увеличение интереса к этой проблеме связано с появлением новых инвазивных методов лечения АГ. Резистентной считают АГ при отсутствии контроля за артериальным давлением (АД) на фоне применения трех антигипер-тензивных препаратов разных клас-сов в оптимальных дозах, при этом один из препаратов должен быть диуретиком. Распространенность такой резистентной АГ оценивает-ся как 20–30 % среди всех больных с АГ [1]. В американской популяции, согласно регистру NHANES, ее рас-пространенность составляет 8,9 %. При этом резистентность к терапии ассоциируется со старшим возрас-том, наличием избыточной массы тела, микроальбуминурией, почеч-ной недостаточностью, наличием в анамнезе коронарной и церебро-васкулярной болезни [2].

В популяционном исследовании, проведенном в Малазиии, распро-страненность резистентной АГ ока-залась около 8 % среди всех больных с АГ. При этом больше половины больных с резистентностью к тера-

пии имели хроническую болезнь по-чек [3]. Наличие ХБП увеличивало риск неконтролируемой АГ в 2,8 раза.

В Испании при обследовании 63 тысяч больных с АГ было вы-явлено, что 9,9 % из них имеют ре-зистентную АГ. У больных моложе 50 лет резистентность к лечению ассоциировалась с мужским по-лом, ожирением, хронической бо-лезнью почек и наличием инсульта в анамнезе. У больных старше 80 лет резистентная АГ ассоциирова-лась с женским полом, диабетом, ожирением, наличием ИБС и мер-цательной аритмии [4].

Предикторы резистентной АГ были изучены в специальном до-полнительном анализе исследова-ния ASCOT. Оказалось, что рези-стентная АГ развилась у трети ранее нелеченых больных и у половины из тех больных, которые получа-ли терапию до начала исследова-ния. Больше всего риск развития резистентной АГ оказался среди больных с исходным уровнем си-столического АД выше 180 мм рт. ст. Также клиническими предикторами резистентной АГ были мужской пол, наличие избыточной массы тела, сахарный диабет, употребление ал-коголя и повышение глюкозы крови.

При этом назначение при рандоми-зации комбинации амлодипина и пе-риндоприла значимо снижало риск развития резистентной АГ, также как и попадание больного в группу аторвастатина [5]. Таким образом, рационально проводимая терапия существенно влияет на степень кон-троля за АД.

В наблюдательном исследовании, проведенном в американской попу-ляции, с включением более 12 тысяч больных, было показано, что рези-стентная АГ ассоциируется в первую очередь с повышением риска ИБС и общей смертности. Риск инсульта и смертность от инсульта существен-но не возрастают [6].

А большом наблюдательном ис-следовании оценили распростра-ненность и прогноз больных с АГ. Из 200 тысяч больных после ис-ключения вторичных причин АГ и псевдорезистентности истинная резистентная АГ была выявлена у 1,9 % больных. Прогноз этих боль-ных оказался хуже, чем у больных с контролируемой АГ. За четыре года наблюдения неблагоприятные сер-дечно-сосудистые исходы отмечены у 18 % больных с резистентной АГ и 13,5 % в случае хорошо контроли-руемой АГ [7].

Резистентная артериальная гипертензияЛ. О. Минушкина, проф. кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва

Resistant hypertensionL. O. MinushkinaTeaching and Research Medical Center of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow

РезюмеНастоящий обзор литературы рассматривает вопросы ведения больных с резистентной артериальной гипертензией. Распростра-ненность неконтролируемой артериальной гипертензии составляет около 8–10 % от всех больных с повышением артериального дав-ления. Лечебные подходы подразумевают как немедикаментозные методы лечения, так и рациональную комбинированную терапию. В обзоре рассмотрены основные исследования в области инвазивных методов снижения артериального давления.Ключевые слова: резистентная гипертония, альдостерон, денервация почек.

SummaryThis literature review examines management of patients with resistant hypertension. The prevalence of uncontrolled hypertension is about 8–10 % of all patients with high blood pressure. Therapeutic approaches include nonpharmacological methods of treatment and a rational combination therapy.Key words: resistant hypertension, aldosterone, renal denervation.



Подходы к лечению резистентной АГ

Лечение неконтролируемой АГ включает в себя как медикаментоз-ные, так и немедикаментозные меры. Среди мер, способствующих луч-шему контролю за АД, экспертами называются: снижение веса; огра-ничение употребления поваренной соли; уменьшение употребления алкоголя; исключение лекарствен-ных препаратов, способствующих повышению АД.

Увеличение веса ассоциируется с повышением активности симпати-ческой нервной системы и ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышением АД. Сниже-ние веса на 10 кг может привести к дополнительному снижению АД на 6 мм рт. ст. Регулярные физические нагрузки при этом способствуют как снижению веса, так и приводят к до-полнительному снижению АД.

Ограничение соли также мо-жет привести к дополнительному снижению АД. По данным мета-анализа SALT-2008, у больных ГБ может быть достигнуто снижение АД на 7,2 / 3,8 мм рт. ст. при умень-шении употребления на 2 300 мг поваренной соли в сутки. В одном из рандомизированных исследова-ний, где больные с резистентной АГ получали или низконатриевую диету (50 ммоль в сутки) или высокона-триевую диету (250 ммоль в сутки), за счет ограничения натрия удалось добиться снижения систолического АД и диастолического АД на 22,7 и 9,1 мм рт. ст. В случае низкона-триевой диеты достигалось допол-нительное достоверное снижение активности РААС [8].

Среди экзогенных веществ, спо-собствующих повышению АД, не-обходимо отметить, прежде всего, прием нестероидных противовоспа-лительных средств (НПВС), включая аспирин и ингибиторы циклооксиге-назы II типа (ЦОГ-2). В мета-анали-зе исследований с использованием НПВС было показано, что прием этих препаратов способствует повышению АД в среднем на 5 мм рт. ст. Как пра-вило, отмечается снижение эффек-тивности обычно принимаемой анти-гипертензивной терапии [9]. Этот

эффект связан с нарушением синтеза простагландинов и задержкой натрия и жидкости при применении препара-тов этой группы. Также способствуют повышению АД симпатомиметики, оральные контрацептивы, эритропо-этин, циклоспорин.

Медикаментозная терапия при резистентной АГ

Наличие у больного неконтро-лируемой АГ ставит вопрос о пра-вильном выборе препаратов для комбинированной терапии. При су-ществующих различиях в подходах к комбинированной терапии в раз-ных клинических рекомендациях (американских, европейских, бри-танских) большинство из них отда-ют предпочтение комбинированию ингибиторов РААС с антагонистами кальция или тиазидными диурети-ками [10, 11, 12]. Сочетание препа-ратов, действующих на различные звенья патогенеза АГ, позволяет при этом достичь дополнительного снижения АД и предупредить раз-витие побочных эффектов терапии. В последние годы в целом ряде ис-следований (ASCOT, ACCOMPLISH, INVEST, LIFE, VALUE) показано, что такие комбинации имеют пре-имущества по влиянию на прогноз больных. Для больных с АГ III сте-пени актуально сочетание препара-тов всех трех этих групп, а также должны рассматриваться и препа-раты резервных групп. К препара-там резерва могут быть отнесены антигипертензивные препараты центрального действия, перифе-рические альфа-адреноблокаторы. В настоящее время у больных с ре-зистентной АГ изучается и антиги-пертензивная эффективность пре-паратов других групп — блокатора эндотелиновых рецепторов дару-сентана, ингибиторов эндопептидаз, блокаторов альдостерон-синтетазы, нитратов, агонистов рецепторов ан-гиотензина II второго типа.

К числу нерекомендованных комбинаций относят сочетание двух блокаторов РААС. Такие сочетания ведут к увеличению риска побочных эффектов терапии и не создают до-полнительных преимуществ в отно-шении прогноза больных.

Перегрузка объемом является одним из существенных патогене-тических механизмов развития ре-зистентности к лечению. В связи с этим важным является включение в схему терапии диуретиков. Бри-танские рекомендации 2011 года от-дают предпочтение применению индапамида или хлорталидона перед тиазидными диуретиками. Эти два препарата имеют лучшие фармако-кинетические свойства, большую продолжительность действия, что снижает риск развития побочных эффектов терапии [13].

Блокада альдостерона — возможность дополнительного снижения АД?

Повышенный уровень альдосте-рона часто выявляется при рези-стентной АГ. Совершенствование методов диагностики позволяет чаще выявлять и случаи первичного альдостеронизма, в том числе и ге-нетически обусловленные. В одном из исследований было показано, что среди больных с АГ распространен-ность его может достигать 6,5 %, а среди больных с АГ III степени тяжести — 14 %. У больных с ре-зистентной АГ первичный альдо-стеронизм выявляется существенно чаще, чем в общей популяции: в 14–21 % случаев. На группе из 251 боль-ного с резистентной АГ изучили связь уровня альдостерона плазмы крови с уровнем АД. Больные были разделены на две группы: с нор-мальным и повышенным уровнями альдостерона. Достоверных разли-чий в уровне офисного АД между группами не было, однако уровень среднесуточного, дневного, ночного САД и ДАД, по данным СМАД, был выше в группе больных с повышен-ным уровнем альдостерона. Мно-гофакторный анализ показал, что уровень альдостерона ассоциирован с возрастом больных и выше у боль-ных более старшего возраста [14]. Косвенно значение гиперальдосте-ронизма в развитии резистентной АГ подтверждают данные о лечении группы больных с апноэ сна. Было показано, что у пациентов, полу-чавших CPAP-терапию, улучшение сатурации приводило к снижению



уровня альдостерона плазмы крови. Это снижение коррелирует со сни-жением диастолического АД [15].

Значимость альдостеронизма в развитии резистентной к лечению АГ дает основания для использова-ния блокаторов альдостерона, как средства лечения АГ.

В рандомизированном исследова-нии на группе больных с резистент-ной к течению АГ оценили эффек-тивность двух стратегий комбини-рованной терапии. При включении в исследование больные получали комбинацию ирбесартана, гипотиа-зида и амлодипина. У всех больных на этом фоне при включении в ис-следование сохранялся уровень АД выше 140 / 90 мм рт. ст. Одной группе добавляли к терапии спиронолактон, второй группе назначали рамиприл, создавая двойную блокаду РААС. При необходимости коррекции АД в первой группе использовали ди-уретики (фуросемид и амилорид), во второй группе — бета-адренобло-каторы. Контроль АД и оценку ГЛЖ проводили через 12 недель лечения. В группе спиронолактона было за-регистрировано более значительное снижение АД (19 и 8 мм рт. ст.). Также в группе спиронолактона отмечалось уменьшение ГЛЖ, а в группе двойной блокады РААС — увеличение [16].

Применение блокаторов альдо-стерона в лечении АГ ограничивает риск развития гиперкалиемии. Пре-параты этой группы противопока-заны при снижении СКФ. Однако есть исследования, где блокаторы минералкортикоидных рецепторов назначались и у больных с ХБП III степени. В одном из исследований 32 больных получали спиронолак-тон и четверо больных — эплеренон в среднем 312 дней. При этом отме-чено снижение систолического АД с 162 ± 22 до 138 ± 14 мм рт. ст. и ДАД с 87 ± 17 до 74 ± 12 мм рт. ст. Уровень калия в период лечения нарос досто-верно с 4,0 ± 0,5 до 4,4 ± 0,5 ммоль/л. Однако тяжелых случаев гиперкалие-мии было только три, в одном случае отмечалось повышение уровня калия до 5,8 ммоль/л. Скорость клубочко-вой фильтрации менялась незначи-тельно, но достоверно с 48,6 ± 8,7 до 41,2 ± 11,5 мл/мин./1,73 м 2 [17].

Риск гиперкалиемии оценивали и у больных с АГ, уже получающих блокаторы РААС. На группе из 133 больных с АГ, уже получавших ин-гибиторы АПФ или блокаторы ангио-тензиновых рецепторов, исследована эффективность добавления к тера-пии спиронолактона в дозе 25–50 мг. При этом достигнуто дополнитель-ное снижение систолического АД на 21,7 мм рт. ст. и ДАД на 8,7 мм рт. ст. Только двое больных не смогли за-кончить исследование из-за гиперка-лиемии — достижения уровня калия крови выше 6,0 ммоль/л [18].

В несравнительном исследовании была изучена эффективность спиро-нолактона у больных с резистентной АГ. Спиронолактон добавлялся к про-водимой терапии в дозе 25–50 мг/сут. Из 544 больных, скринированных в исследовании, 200 были исключе-ны в связи с вторичным характером АГ или несоответствии критериям резистентности. Исходное АД было 169 / 88 мм рт. ст., а через 1, 3 и 6 ме-сяцев лечения снизилось на 16,6 / 7,0, 23,9 / 9,7 и 26,0 / 10,7 мм рт. ст. соответ-ственно. Калий крови вырос достовер-но с 3,7 до 4,1 ммоль/л. 4,1 % больных прекратили прием спиронолактона из-за развития гиперкалиемии. Всего побочные эффекты были отмечены у 18 % больных, у 9,9 % из них они по-служили причиной для прекращения лечения [19].

Кроме того, частым является со-четание резистентной АГ, апноэ сна и гиперальдостеронизма. При этом повышенная активность альдосте-рона утяжеляет синдром апноэ сна за счет выраженной задержки жидко-сти [20]. Добавление спиронолактона в дозе 25–50 мг в сутки к антигипер-тензивной терапии у таких больных приводило не только к снижению веса и АД, но и к уменьшению индекса апноэ-гипопноэ во сне [21].

Исследование ASPIRANT было специально спланировано для из-учения эффективности добавления спиронолактона к стандартной те-рапии у больных с резистентной АГ. Для участия в исследовании были скринированы 168 больных. В даль-нейшем у 22 больных была выявле-на АГ «белого халата», по данным суточного мониторирования АД, что

обусловливало псевдорезистентность, 11 больных отказались от участия в исследовании, восемь оказались резистентными к терапии из-за не-комплаентности, у четырех была диа-гностирована вторичная АГ, и четверо не соответствовали критериям ре-зистентности к терапии. Остальные 117 больных были рандомизированы для лечения спиронолактоном в дозе 25 мг в сутки или плацебо в добав-ление к стандартной терапии. После рандомизации контрольные визиты проводились через 4 и 8 недель. Кон-тролировались уровень АД, креати-нина, электролитов крови, ренина и альдостерона. Через восемь недель проводилось контрольное монитори-рование АД. Среднее офисное АД при включении в исследование составило 154/92 мм рт. ст., среднесуточное АД в группе спиронолактона 142/82 мм рт. ст. и 141/80 мм рт. ст. в группе плацебо. Больные из группы спиронолактона принимали в среднем 4,6 препарата, из группы плацебо — 4,5 препарата. Большинство больных принимали гидрохлоротиазид или индапамид, как компонент комбинированной те-рапии. На фоне добавления к терапии спиронолактона АД среднесуточное систолическое АД снизилось досто-верно на 9,8 мм рт. ст. Диастолическое АД снизилось лишь на 1,0 мм рт. ст., и эта динамика не была достовер-ной. Достоверным также оказалось снижение среднедневного, средне-ночного и офисного систолического АД. Диастолическое АД при всех методах контроля снижалось недосто-верно. Также достоверным в группе спиронолактона оказалось снижение пульсового АД. Добавление к тера-пии спиронолактона оказалось более эффективным у больных в возрасте старше 62 лет (медиана возраста для участвовавших в исследовании). Эф-фект оказался одинаковым у мужчин и женщин [22]. Эффективность спи-ронолактона не зависела от исходного уровня систолического АД и была одинаковой у больных с эссенциаль-ной и вторичной АГ. Только у больных с диастолическим АД выше 97 мм рт. ст. (максимальная терциль) влияние добавления спиронолактона к тера-пии не приводило к достоверному снижению АД [23].



При анализе эффективности до-бавления спиронолактона к терапии у больных с резистентной АГ ока-залось, что предиктором успешно-го снижения АД был уровень калия крови. У больных с уровнем калия менее 4,5 ммоль/л добавление спи-ронолактона приводило к наиболее значимому снижению АД. При росте уровня калия эффективность комби-нированной терапии снижалась [24].

В последние годы появились и ста-ли активно изучаться и другие пре-параты, влияющие на активность аль-достерона. К таким препаратам отно-сится блокатор альдостеронсинтетазы LCI699. Блокада альдостеронсинтета-зы позволяет достичь быстрого сниже-ния уровня альдостероны плазмы кро-ви, скорректировать гипокалиемию и снизить АД. При этом отмечается рост концентрации предшественника альдостерона диоксикортикостерона. Кроме того, возрастала активность АКТГ. По антигипертензивной эффек-тивности блокатор альдостеронсинте-тазы уступал блокаторам минералкор-тикоидных рецепторов (эплеренону и спиронолактону).

Появились и новые блокаторы ми-нералокортикоидных рецепторов тре-тьего и четвертого поколений. По хи-мической структуре они являются производными дигидропиридина. Эти препараты изучаются в лечении сердечной недостаточности, нефро-патии, артериальной гипертонии.

Инвазивные методы снижения АД

В настоящее время появились ин-вазивные методы лечения АГ. Наибо-лее изучены методы симпатической денервации почек и барорецепторной стимуляции.

Попытки денервировать почки для лечения тяжелой АГ, в том числе от-крытым способом при проведении хирургических вмешательств, начали предприниматься достаточно давно. В настоящее время появился малоин-вазивный метод, позволяющий прово-дить абляцию симпатических нервных окончаний через катетер, заведенный в почечную артерию. Для оценки по-требности в проведении симпатиче-ской денервации в одном из исследо-ваний были специально проанализиро-

ваны последовательно обратившиеся больные, у которых было оценено про-водимое медикаментозное лечение, и выполнено мониторирование АД. Оказалось, что критерию резистент-ной АГ (лечение тремя препаратами в оптимальных дозах с включением диуретиков) соответствуют 5 % боль-ных. Около 80 % из них являются ис-тинно резистентными к терапии [25]. Первые два крупных исследования в области симпатической денерва-ции Symplicity-HTN1 и Symplicity-HTN2 оказались очень успешными. Критерием для включения больных в исследования было сохраняющееся повышение АД выше 160/100 мм рт. ст., несмотря на регулярный прием по крайней мере трех антигипертен-зивных препаратов. Перед включением в исследование больным проводились оценочные визиты для подтверждения резистентности к терапии. В исследо-вание Symplicity-HTN1 были отобраны 153 больных. Исходный уровень АД у них был 176/98 мм рт. ст. В среднем они получали пять лекарственных антигипертензивных препаратов. На-блюдение за больными проводилось на протяжении 24 месяцев. Сниже-ние АД наступило уже на первый месяц после проведения процедуры и оставалось достоверным до конца наблюдения. В среднем снижение АД составляло 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14 и 32/14 мм рт. ст. на 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяц от проведения вмешатель-ства. В среднем число принимаемых сохранилось на прежнем уровне, од-нако у 27 больных удалось уменьшить количество принимаемых препаратов, а у 18 потребовалось увеличить их ко-личество. У 97 % больных осложнений процедуры не зарегистрировано [26].

В исследовании Symplicity-HTN2 больные рандомизировались в группы для немедленного проведения вме-шательства и для наблюдения. После проведения вмешательства не допу-скалось изменения получаемой анти-гипертензивной терапии за исклю-чением случаев, когда это было об-условлено наличием симптомов или медицинскими показаниями. Измере-ние АД проводилось через 1, 3 и 6 ме-сяцев после процедуры. Через шесть месяцев проводилось контрольное мо-ниторирование АД, измерение уровня

креатинина, цистатина, электролитов, дуплексное исследование почечных артерий. Через шесть месяцев боль-ным из группы наблюдения, у которых сохранялись признаки резистентности к лечению, также проводилась денер-вация почек (отсроченная). В даль-нейшем обе группы наблюдались еще шесть месяцев. Из 190 отобранных в исследование больных 51-му была проведена денервация, и 54 включены в группу наблюдения. Из 54-х больных денервация через шесть месяцев была проведена 46-ти пациентам. Больные, которым процедура была выполне-на отсроченно, имели сопоставимые клинические характеристики с ос-новной группой, за исключение пола: в этой группе было больше женщин. Получаемая сопутствующая терапия оказалась одинаковой. В группе боль-ных, которым вмешательство было выполнено немедленно, снижение АД через шесть месяцев составило –32/11 мм рт. ст., а через 12 месяцев — –28/9 мм рт. ст. У больных из группы наблюдения достоверной динамики АД в первые шесть месяцев не заре-гистрировано, а затем отмечено сни-жение АД на 24/8 мм рт. ст. Различия в степени снижения АД оказались недостоверными. Значимой динамики биохимических параметров не про-изошло. Процедура хорошо пере-носилась всеми больных, серьезных осложнений, связанных с процедурой не зафиксировано [27].

В 2014 году были представлены ре-зультаты исследования SYMPLICITY HTN-3, которое впервые сравнило ре-зультаты почечной денервации с пла-цебо-процедурой. Существенного снижения АД по сравнению с группой контроля в этом исследовании заре-гистрировано не было [28]. Неудачу исследования связывают с особенно-стями участвовавших в нем пациен-тов. В частности, были существенные различия в эффективности лечения у больных белой и черной расы. Кроме того, в ходе исследования менялась сопутствующая медикаментозная те-рапия. Эти изменения могли быть более значимыми в контрольной груп-пе. Проведение плацебо-процедуры меняло приверженность к терапии, заставляло назначать дополнительные группы препаратов.



В настоящее время завершилось первое исследование с использовани-ем мультиэлектродной аблации ново-го типа. В исследование EnligHTN I были включены 46 больных с рези-стентной АГ. При включении боль-ные имели офисное АД 176/96 мм рт. ст., среднесуточное, по данным СМАД, 150/83 мм рт. ст., домашнее — 158/90 мм рт. ст. Через один год по-сле проведения денервации офисное АД снизилось на –27/–11 мм рт. ст., среднесуточное — на –7/–4 мм рт. ст. и домашнее — на –11/–6 мм рт. ст. Ухудшения функции почек и серьез-ных побочных эффектов не зареги-стрировано [29].

Таким образом, несмотря на не-удачу исследования SYMPLICITY HTN-3, изучение инвазивных мето-дов снижения АД продолжается.

Если метод катетерной денерва-ции почек уже начал входить в клини-ческую практику, то второй инвазив-ный метод лечения АГ в настоящее время только изучается. Он основан на возможности регулировать то-нус симпатической нервной системы при стимулировании барорецепторов, расположенных с области бифур-кации сонных артерий. На группе из 45-ти больных изучили эффек-тивность барорецепторной стиму-ляции переменным вольтажом. Эф-фект терапии оценивался через 1, 4 и 13 месяцев терапии. Стимуляция проводилась с интенсивностью от 1 до 6 В. Исходное АД 178/101 мм рт. ст. на фоне начала стимуляции снизилось до 142/83 мм рт. ст. ЧСС уменьшилась с 75 до 65 мм рт. ст. Максимальное снижение АД и ЧСС сохранялось при этом и при длитель-ном наблюдении [30].

В исследовании на небольшой группе больных с резистентной АГ (АД на фоне терапии 193/94 мм рт. ст.) также изучили эффективность применения барорецепторной стиму-ляции. Контроль эффективности про-водился через один месяц от имплан-тации стимулятора. Оказалось, что ЧСС в среднем уменьшилась на 4,5 уд./мин., САД снизилось на 32 мм рт. ст. Кроме того, отмечалось не только снижение тонуса СНС, но и уменьше-ние активности ренина плазмы крови на 20 % [31].

На группе из 21 больного с рези-стентной АГ оценили острые и хро-нические (через три месяца от начала лечения) эффекты барорецепторной стимуляции. Проводили контроль АД и холтеровское мониторирова-ние ЭКГ с оценкой турбулентности сердечного ритма. Через три месяца от момента имплантации устройства отмечалось достоверное снижение АД со 185/109 мм рт. ст. до 153/95 мм рт. ст. Средняя ЧСС также достовер-но уменьшилась с 81 до 76 уд./мин. При оценке частотной вариабельности было выявлено уменьшение отноше-ния низких и высоких частот. Досто-верно уменьшилась турбулентность сердечного ритма. Эти изменения кор-релировали с уменьшением ЧСС [32].

Эффективность барорецепторной стимуляции была изучена в рандоми-зированном контролируемом иссле-довании Rheos Pivotal Trial. В иссле-довании больные были рандомизиро-ваны на три группы. В первую вошли 55 больных, включенных в исследо-вание в центрах, не имевших ранее опыта по установке стимуляторов. У этих больных стимулятор был от-ключен через месяц после установки. В основной группе был 181 больной, у которых стимуляция началась через месяц после установки. У контроль-ной группы (84 больных) стимуля-ция началась через шесть месяцев. В основной группе через шесть ме-сяцев большее количество больных достигли снижения систолического АД (43 против 24 % в контрольной, P = 0,005). Снижение АД также было более значительным в абсолютном значении (26 ± 30 против 17 ± 29 мм рт. ст.; P = 0,03). Доля больных, у ко-торых было достигнуто снижение АД на 10 мм рт. ст. и более, достоверно не отличалась [33].

Таким образом, в настоящее время, несмотря на наличие большого арсе-нала антигипертензивных препаратов, проблема контроля за АД остается не до конца решенной. Распростра-ненность резистентной к лечению АГ велика, что обусловливает поиск новых подходов к терапии. В настоя-щее время рассматриваются и вопро-сы проведения более рациональной комбинированной терапии, ведется разработка новых антигипертензив-

ных препаратов, однако появляются и инвазивных подходы к ведению больных с неконтролируемой АГ.

Список литературы1. Brown M. A., Buddle M. L., Martin A. Is re-

sistant hypertension really resistant? Am. J. Hypertens. 2001 Dec; 14 (12): 1263–1269.

2. Persell S. D. Prevalence of resistant hyper-tension in the United States, 2003–2008. Hy-pertension. 2011 Jun.; 57 (6): 1076–1080.

3. Chia Y. C. (1), Ching S. M. Prevalence and predictors of resistant hypertension in a primary care setting: a cross-sectional study. BMC Fam. Pract. 2014. Jul. 5; 15 (1): 131.

4. Gijón-Conde T. (1), Graciani A. (2), Banegas J R. (2). Resistant hypertension: demography and clinical characteristics in 6,292 patients in a primary health care setting. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2014. Apr.; 67 (4): 270–6.

5. Gupta A. K., Nasothimiou E. G., Chang C. L. et al. Baseline predictors of resistant hyper-tension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identi-fy those at high-risk. J. Hypertens. 2011. Oct.; 29 (10): 2004–13.

6. Irvin M. R. (1), Booth J. N. 3rd (2), Shimbo D (3) et al. Apparent treatment-resistant hyper-tension and risk for stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality. J. Am. Soc. Hypertens. 2014. Jun.; 8 (6): 405–13.

7. Stacie L. Daugherty, MD, MSPH; J. David Powers, MS; David J. Magid, Incidence and Prognosis of Resistant Hypertension in Hypertensive Patients. Circulation. 2012; 125: 1635–1642.

8. Pimenta E., Gaddam K. K., Oparil S. et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hyperten-sion: results from a randomized trial. Hyper-tension. 2009. Sep.; 54 (3): 475–81.

9. Johnson A. G., Nguyen T. V., Day R. O. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann. Intern. Med. 1994; 121: 289–300.

10. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R. et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint Na-tional Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206–1252.

11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hy-pertension managements: a European So-ciety of Hypertension Task Force document. J. Hum. Hypertens. 2009; 27: 2121–2158.

12. Krause T., Lovibond K., Caulfield M., McCor-mack T., Williams B.; Guideline Development Group. Management of hypertension: sum-mary of NICE guidance. BMJ. 2011 Aug. 25; 343: d4891.

13. Circelli M., Nicolini G., Egan C. G., Cremo-nesi G. Efficacy and safety of delapril/in-dapamide compared to different ACE-in-hibitor/hydrochlorothiazide combinations: a meta-analysis. Int. J. Gen. Med. 2012; 5: 725–34.



14. Pimenta E., Gaddam K. K., Pratt-Ubunama M.N. et al. Aldosterone excess and resis-tance to 24-h blood pressure control. J. Hy-pertens. 2007 Oct; 25 (10): 2131–7.

15. Lloberes P. (1), Sampol G., Espinel E. et al. A randomized controlled study of CPAP effect on plasma aldosterone concentration in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea. J. Hypertens. 2014 Aug; 32 (8): 1650–7.

16. Azizi M. (1), Perdrix L., Bobrie G. et al. Great-er efficacy of aldosterone blockade and diuretic reinforcement vs. dual renin-an-giotensin blockade for left ventricular mass regression in patients with resistant hyper-tension. J. Hypertens. 2014. Jun. 28. Epub ahead of print.

17. Pisoni R., Acelajado M. C., Cartmill F. R. et al. Long-term effects of aldosterone blockade in resistant hypertension associated with chronic kidney disease. J. Hum. Hypertens. 2012 Aug; 26 (8): 502–6.

18. Lane D. A., Shah S., Beevers D. G. Low-dose spironolactone in the management of re-sistant hypertension: a surveillance study. J. Hypertens. 2007. Apr; 25 (4): 891–4.

19. Engbaek M., Hjerrild M., Hallas J., Jacob-sen I. A. The effect of low-dose spironolac-tone on resistant hypertension. J. Am. Soc. Hypertens. 2010. Nov. — Dec.; 4 (6): 290–4.

20. Clark D. 3rd, Ahmed M. I., Calhoun D. A. Re-sistant hypertension and aldosterone: an update. Can. J. Cardiol. 2012. May; 28 (3): 318–25.

21. Gaddam K., Pimenta E., Thomas S. J. et al. Spironolactone reduces severity of obstruc-

tive sleep apnoea in patients with resistant hypertension: a preliminary report. J. Hum. Hypertens. 2010. Aug.; 24 (8): 532–7.

22. Vaclavik J., Sedlak R., Jarkovsky J. et al. Effect of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension in relation to age and sex: Insights from the aspirant trial. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc, Czech Repub. 2012. Dec. 7. 1–7.

23. Vaclavik J., Sedlak R., Jarkovsky J. et al. The effect of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension in relation to baseline blood pressure and secondary causes of hypertension. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc, Czech Repub. 2013. Mar.; 157 (1): 50–5.

24. Shlomai G., Sella T., Sharabi Y., Leibowitz A., Grossman E. Serum potassium levels predict blood pressure response to aldosterone an-tagonists in resistant hypertension. Hypertens. Res. 2014. Mar. 27. doi: 10.1038/hr.2014.77.

25. Rosenbaum D., Villeneuve F., Gury C., Gir-erd X. Frequency of hypertension resistant to treatment and indication for renal dener-vation. 1016 Epub. 2012. May 15.

26. Symplicity HTN-1 Investigators. Cathe-ter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hyper-tension. 2011. May; 57 (5): 911–7.

27. Esler M. D., Krum H., Schlaich M. et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year re-sults from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation. 2012 Dec. 18; 126 (25): 2976–82.

28. Bakris G. L. (1), Townsend R. R. (2), Liu M (3) et al. Impact of Renal Denervation on 24-hour Ambulatory Blood Pressure: Results from SYMPLICITY HTN-3. J. Am. Coll. Cardiol. 2014. May 17. pii: S0735–1097 (14) 02516–9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.012.

29. Papademetriou V. (1), Tsioufis C. P. (2), Sin-hal A. (2) et al. Catheter-Based Renal Dener-vation for Resistant Hypertension: 12-Month Results of the Enlig. HTN I First-in-Human Study Using a Multielectrode Ablation System. Hypertension. 2014. Jun. 16. pii: HYPERTEN-SIONAHA.114.03605. Epub ahead of print.

30. Alnima T., Scheffers I., De Leeuw P. W. et al. Sustained acute voltage-dependent blood pressure decrease with prolonged carotid baroreflex activation in therapy-resistant hypertension. J. Hypertens. 2012. Aug.; 30 (8): 1665–70.

31. Heusser K., Tank J., Engeli S. et al. Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic ac-tivity, baroreflex function, and blood pres-sure in hypertensive patients. Hypertension. 2010. Mar.; 55 (3): 619–26.

32. Wustmann K., Kucera J. P., Scheffers I. et al. Effects of chronic baroreceptor stimulation on the autonomic cardiovascular regula-tion in patients with drug-resistant arterial hypertension. Hypertension. 2009. Sep.; 54 (3): 530–6.

33. Bisognano J. D., Bakris G., Nadim M. K. et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hyperten-sion: results from the double-blind, random-ized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 765–773.



Лабораторные инновации в кардиологииВ. Б. Брацлавский, к. м. н., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии 1

В. С. Берестовская, к. м. н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики 2

1СПб ГБУЗ «Городская больница № 26», г. Санкт-Петербург2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» (СЗГМУ), г. Санкт-Петербург

Laboratory innovations in cardiologyV. B. Bratslavsky, V. S. Berestovskaya

РезюмеИсследуется процесс инноваций применительно к лабораторной медицине на примере эволюции определения сердечного тропонина. Отмечается, что при сложной организации системы здравоохранения, инновация должна рассматриваться в социальном, техническом и пространственном контекстах, с учётом ключевой роли заинтересованных лиц, то есть тех людей, на которых инновация повлияет.Ключевые слова: инновации в лабораторной медицине, сердечный тропонин.

SummaryThis review explores the process of innovation applied to laboratory medicine in particular on the example of determination of cardiac troponin. In a complex organization, such as healthcare delivery, an innovation has first to be considered in relation to its social, technical and spatial contexts, then the crucial role of the stakeholders needs to be recognized, i. e. those who will be impacted by the innovation and the choices they make, and lastly, recognition of the importance of the process of implementation.Key words: innovations in laboratory medicine, cardiac troponin.

По мере того как государство и страховые компании стремят-

ся улучшить соотношение затрат к качеству услуг в здравоохранении, профессиональные сообщества все больше внимания уделяют внедре-нию новых разработок в практиче-скую медицину. Инновация в здраво-охранении описывается как «внедре-ние новой концепции, идеи, услуги, методики или продукта, направлен-ное на улучшение лечения, диагно-стики, образования, разъяснитель-ной деятельности, превентивных мер и исследований, с долговремен-ной целью улучшения качества, без-опасности, исходов, эффективности и затрат». Таким образом, инновация создает возможность принести поль-зу всем заинтересованным лицам в системе здравоохранения и обще-ству в целом [12].

Инновации, воздействующие на не-сколько групп заинтересованных лиц или подразделений, чаще бывают трансформирующими, то есть изме-няют медицинскую услугу радикаль-ным образом. Трансформирующие инновации подвергают значительным

изменениям процесс лечения; влияют на действия сотрудников, вовлечённых в оказание помощи больным; могут из-менять контингент пациентов, которым оказывается данная услуга, и отража-ются на взаимодействии с организаци-ями, оплачивающими оказание меди-цинской помощи. Одно из важнейших свойств инноваций — значительная перестройка процесса с целью полу-чения лучших результатов [7].

Лабораторная медицина является одной из областей здравоохранения, предложившей большое количество инноваций, часть которых привели к изменениям в системе медицинской помощи (табл. 1). Однако, если мы не понимаем, каким образом следует использовать новую информацию, она становятся источником заблуж-дений [5]. Примером лабораторно-го теста с мощным инновационным потенциалом является определение сердечного тропонина в сыворотке (плазме) крови пациента.

Сердечные тропонины (cTn) яв-ляются структурными белками, от-вечающими за сокращение сердечной мышцы. Подтверждена существенная

потеря кардиомиоцитов в течение жизни, которая может быть отмече-на по обнаружению сердечных тро-понинов в периферической крови. Поскольку инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее важной причиной гибели клеток, то появление в клини-ческой практике теста на cTn в наи-большей степени повлияло на изме-нение диагностики ИМ [14].

С конца 1970-х годов согласно рекомендациям ВОЗ диагноз «ИМ» основывался на трех постулатах: характерной клинической картине, изменениям на ЭКГ и выявлении гиперферментемии (без указания кон-кретных маркеров). Диагноз «ИМ» мог быть установлен, если два из трех указанных диагностических крите-риев являются бесспорными и одно-значно трактуемыми [4].

Первым шагом к клиническому признанию тропонинового теста ста-ла публикация европейских и аме-риканских кардиологов о пересмо-тре определения ИМ, появившаяся на границе тысячелетий в журнале European Heart Journal [10]. Основой для пересмотра понятия инфаркт ми-

В. Б. Брацлавский В. С. Берестовская



окарда стала возможность определе-ния кардиоспецифичных тропонина Т и тропонина I. Из сердечных фер-ментов авторы предложили оставить для использования общую активность креатинкиназы (КК) только в соче-тании с определением изофермента креатинкиназы МВ (КК-МВ) или сердечного тропонина; измерять пре-имущественно массовую концентра-цию креатинкиназы МВ (КК-МВ) и не рекомендовали применять при оценке повреждения кардиомиоци-тов аспартатаминотрансферазу, лак-татдегидрогеназу и её изоферменты. Также в 2000 году было предложено использовать тропониновый тест при нестабильной стенокардии (НС) и выделять тропонин-положитель-ную НС III В-класса, так как у данной группы пациентов имеется высокий риск развития ИМ (5 % в течение од-ного дня, 15–20 % в течение 30 дней и 25 % в течение шести месяцев) [10]. Таким образом, это был первый шаг к изменению понятия ИМ, основан-ному на лабораторном тесте.

Данные приведённой публика-ции легли в основу отечественных «Диагностики и лечения больных острым инфарктом миокарда с подъ-емом сегмента ST на ЭКГ» [2] и «Ре-комендаций по лечению острого ко-

ронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ», вы-пущенных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) [3]. Оба документа признают, что сердеч-ные тропонины являются наиболее специфичными и чувствительными из лабораторных тестов.

Для диагностики ИМ предложе-но использовать предпочтительно сердечные тропонины (Т или I) или массовую концентрацию КК-МВ. На активность КК-МВ или общую активность КК стоит ориентировать-ся только в случае невозможности определения более специфичных маркеров [2].

Более значимые изменения были внесены в рекомендации ВНОК, ка-сающиеся ИМ без подъёма сегмента ST на ЭКГ, в которых указывается, что повышение сТn является незави-симым фактором риска, не связанным с другими факторами риска, включая изменения на ЭКГ в покое или при длительном мониторировании. К кате-гории высокого риска смерти или раз-вития ИМ по результатам начального наблюдения (8–12 часов) относятся пациенты с повышенным содержани-ем в крови сТn (I или T) или КК-МВ, в то время как низкий риск кардиаль-ных катастроф в краткосрочном пе-

риоде ожидается у больных без повы-шения маркеров некроза миокарда при первичном и повторном определениях. Кроме того, положительный анализ на тропонин или повышение его уров-ня при количественном определении существенно влияет на выбор метода и места лечения, поэтому было пред-ложено использовать формулировку «НС с повышенным уровнем тропо-нина (Т или I)», как равнозначную термину «ИМ без подъёма сегмента ST на ЭКГ». При отсутствии подъ-ёма ST на ЭКГ сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокар-да, предпочтительнее традиционно определяемых КК и КК-МВ, а их воз-растание свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов [3].

В критериях для оценки измене-ний биохимических маркеров некро-за миокарда использование тропони-нов и КК-МВ также имеет различную диагностическую ценность. Если для признания значения КК-МВ, ха-рактерным для выявления некроза миокарда, необходимо превышение 99-го перцентиля в одном из двух по-следовательных образцов или одно-кратное возрастание выше двух верх-них референсных пределов (ВРП) с характерной динамикой, то для «положительного» результата тропо-нина достаточно только однократ-ного превышения 99-го перцентиля для контрольной группы. Отдельно отмечается, что использование КК-МВ приводит к недооценке риска у многих больных, так как выявляет только часть больных с очагами не-кроза в миокарде по сравнению с тро-пониновым тестом. Определение сТn позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных без повышения КК-МВ [3].

Как видно, лабораторная инно-вация привела не только к введению нового диагностического теста, став-шего обязательным элементом диа-гностики ИМ, но и повлекла за собой изменение критериев самого инфар-кта миокарда.

Следующим инновационным из-менением стала технологическая возможность определять сердечный тропонин в формате высокочувстви-тельного теста. Так называемые совре-менные методы не позволяют обнару-жить значения cTn, незначительно пре-

Таблица 1Примеры лабораторных инноваций, их потенциального применения, результатов

и заинтересованных лиц (адаптировано из Price Ch.P. и St. John A. [12])

Инновация Потенциальное применение

Потенциальный результат

Заинтересованные лица

(подразделения)

АвтоматизацияУвеличение пропускной

способности

Увеличение производительности

лаборатории

Лаборатория, медицинская организация

Тропонин (высокочувствительный)

Определение поражения

кардиомиоцитов

Снижение времени нахождения в приёмном

отделении (отделении неотложной помощи)

Лечащий врач, медицинская организация, плательщик*

Натрийуретический пептид

Диагностика сердечной

недостаточности

Снижение частоты назначений

эхокардиографии


Натрийуретический пептид

Выбор и оценка эффективности

проводимого лечения

Более короткое время подбора

оптимальной терапии


МНО Мониторинг лечения

Снижение частоты осложнений


Примечание: * — плательщиком могут выступать страховая компания, пациент, благотвори-тельный фонд и т. д.



вышающие 99-й перцентиль, которые могут присутствовать на ранних фазах инфаркта миокарда без подъема сег-мента ST и, следовательно, не позволя-ют диагностировать микроинфаркты. Высокочувствительные тесты (вч-cTn) предназначены для измерения концен-траций cTn в 5–10 раз более низких, чем у современных тестов. В 2012 году было опубликовано «Третье универ-сальное определение инфаркта мио-карда». Концепция определения ИМ не претерпела существенных измене-ний, но ключевым положением стало использование 99-го перцентиля ВРП уже для высокочувствительного тропо-нинового теста [13].

Здесь необходимо уточнить, какие методы определения тропонина отно-сятся к исследованиям с высокой чув-ствительностью. В настоящее время специалисты лабораторной медицины применяют термин «высокочувстви-тельный» для тестов, которые позво-ляют получить измеряемые значения у подавляющего большинства предпо-ложительно здоровых людей. С анали-тической точки зрения, данные методы должны иметь воспроизводимость ≤ 10 % при ВРП (99-й перцентиль) и обе-спечивать измерение концентраций выше предела определения теста от 50 до 95 % здоровых людей [9]. Таким образом, в отличие от практики исполь-зования современных тестов, приме-нение высокочувствительных методов для определения сердечного тропо-нина позволяет выявлять пациентов, у которых присутствуют повышенные и просто обнаруживаемые уровни cTn.

Доля пациентов с обнаруживае-мым уровнем cTn изменяется в за-висимости от теста. С одной стороны, высокий порог чувствительности метода повышает вероятность вы-явления ИМ, следствием чего будет увеличение числа больных с ИМ. С другой стороны, доля спонтанного ИМ (ИМ первого типа) может сни-зиться за счёт отнесения пациентов с повышенным уровнем тропони-нов к другим вариантам поражения миокарда, выделенных в «Третьем универсальном определении ИМ» [6]. Отмечается, что изменения в ме-тодологии определения тропонина являются вызовом для всей системы оказания медицинской помощи боль-ным ИМ и требуют принятия одно-

родных критериев референсной по-пуляции; алгоритмов, позволяющих отличать острые и не острые причины возрастания вч-cTn; установления факторов, влияющих на аналитиче-скую точность вч-cTn и правил для подтверждения (исключения) ИМ [8].

Являются ли приведённые изме-нения преимуществом или недостат-ком высокочувствительного метода? К признакам инновации в здраво-охранении относятся улучшение исходов, повышение безопасность пациентов и оптимизация затрат, по-этому преимущества или недостатки высокочувствительных тестов сле-дует рассматривать с учётом этих составляющих.

Измерение вч-cTn позволяет иден-тифицировать пациентов со стертым течением сердечно-сосудистых забо-леваний, выявлять больных с риском развития сердечной патологии при различных соматических заболева-ниях, устанавливать группы наблюде-ний и определять оптимальную так-тику ведения этих пациентов, в том числе с применением агрессивных методов лечения. Течение некоторых заболеваний, выявляемых с помощью вч-cTn, скрыто настолько, что они не могут быть обнаружены ни клини-чески, ни при помощи визуализирую-щих методов [6]. Поскольку в различ-ных исследованиях было показано, что повреждение кардиомиоцитов имеет неблагоприятный прогноз вне зависимости от вызвавших его при-чин, то использование вч-cTn для пациента — инновация позитивная.

Фактически при доказанной эф-фективности измерения сердечного тропонина для диагностики острого коронарного синдрома другие маркеры некроза миокарда, включая миоглобин и КК-МВ, теряют свою значимость. Недавно КК-МВ и миоглобин были от-несены специалистами лабораторной медицины к перечню из десяти уста-ревших тестов. Это предложение ба-зируется на доказательствах высокой специфичности и чувствительности вч-cTn для диагностики повреждения кардиомиоцитов [15].

Примером снижения лаборатор-ных затрат является изменение поли-тики назначений сердечных маркеров в Университетской клинике г. Па-дуи. На первом этапе при включении

в диагностическую панель современ-ного теста для сердечного тропонина из перечня заказов были удалены два исследования: общая активность КК и активность КК-МВ, что привело к ежегодной экономии около 44 ты-сяч евро. В 2012 году, после замены обычного анализа на тропонин-вы-сокочувствительный метод, из меню тестов был удалён анализ на миогло-бин, что позволило сэкономить около 300 тысяч евро в год [11].

Ещё одним важным критерием вы-бора является тип сердечного тропони-на: тропонин Т или тропонин I. Было показано, что при сравнении результа-тов, полученных при использовании 18 тестов на сердечный тропонин I, ни один из методов не имел одинако-вой концентрации для 99-го перцен-тиля. Для тестов вч-cTnI отмечалось 2,5-кратное различие значений 99-го перцентиля в пределах от 23 до 58 нг/л, а для девяти современных методов cTnI отмечалось 32-кратное различие (в диапазоне от 12 до 392 нг/л) в значе-ниях 99-го перцентиля. Примечательно, что у одного производителя вч-cTnI, за-явленный для различных анализаторов, также не дал одинаковых значений [5]. Высокочувствительный тропонин Т не имеет разночтений и полностью со-ответствует аналитическим критериям высокочувствительного теста, для него опубликованы критерии трактовки из-менённых уровней и алгоритм оценки изменений при динамическом наблю-дении [14].

Развитие лабораторных техноло-гий для проведения исследований по месту лечения (ИПМЛ) сфор-мировало совершенно иной режим проведения медицинских анализов, при котором создается возможность немедленного получения результата и коррекции лечения. При этом с точ-ки зрения плательщика медицинской услуги, выполнение теста в режи-ме ИПМЛ связано с увеличением расходов на исследование. С учётом того, что потребность в лаборатор-ных исследованиях в неотложных от-делениях, в частности, в реанимации и интенсивной терапии, наибольшая из всех подразделений стационара, вопрос затрат на тест является клю-чевым. Известно, что при определён-ных условиях экстренные исследо-вания могут успешно выполняться



в основной лаборатории, а получение результатов на лабораторном обо-рудовании с экономической точки зрения более выгодно, чем в режиме для прикроватной диагностики [1].

Учитывая приведённые выше факты, перед лабораторией Санкт-Петербургской городской больницы № 26 была поставлена задача изме-рения вч-сТnT, что было реализовано за счёт установки анализатора cobas e 601 (Roche Diagnostics). Обеспечение круглосуточной доступности резуль-тата было решено за счёт выполнения исследований сотрудниками дежур-ной службы. Необходимо отметить, что увеличение объёма работы дежур-ной службы лаборатории было непро-стым решением, но оно базировалось на клинической потребности.

ЗаключениеМногие указывают, что одной

из проблем системы здравоохране-ния является медленное внедрение новых методов или использование их недолжным образом. При сложной организации, которой характеризует-ся предоставление услуг в системе здравоохранения, инновация должна рассматриваться с различных точек зрения, включая клиническую значи-

мость, экономическую целесообраз-ность и возможные изменения в про-цессе оказания медицинской помощи.

Список литературы1. Берестовская В. С., Ларичева Е. С. Выбор

стратегии организации лабораторных исследований при кардиологических катастрофах. // Журнал международной медицины. Кардиология. — 2013. — № 2 (3). — с. 28-31.

2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сег-мента ST электрокардиограммы (2007). «Кардиоваскулярная терапия и профи-лактика», 6 (8). Приложение 1.

3. Лечение острого коронарного синдро-ма без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (2006). «Кардиоваскулярная тера-пия и профилактика», 8 (5). Приложение 1.

4. Медицинская лабораторная диагности-ка: программы и алгоритмы. Под редак-цией профессора Карпищенко А. И. Ру-ководство для врачей. 3-е издание, пере-работанное и дополненное. Москва. Гоэтар, 2014.

5. Apple F. S., Ler R., Murakami M. A. Determi-nation of 19 Cardiac Troponin I and T Assay 99th Percentile Values from a Common Pre-sumably Healthy Population. // Clin Chem. — 2012. — Vol. 58, № 11. — р. 1574-1581.

6. Jaffea A. S., Ordonez-Llanos J. High-sensitivi-ty Cardiac Troponin: From Theory to Clinical Practice. // Rev. Esp. Cardiol. — 2013. — Vol. 66. — р. 687-691.

7. Hogan J. Being successfully disruptive. // Med. Device Technol. — 2005. — Vol.16. — р. 21-23.

8. Korley F. K., Jaffe A. S. Preparing the United States for high-sensitivity cardiac troponin assays. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — Vol. 30, 61 (17). — р. 1753-1758.

9. Lippi G., Cervellin G. Do we really need high-sensitivity troponin immunoassays in the emergency department? Maybe not. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2014. — Vol. 52, № 2. — р. 205-12.

10. Myocardial infarction redefined — A con-sensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefini-tion of Myocardial Infarction. — 2000. — Vol. 21. — р. 1502-1513.

11. Plebani M., Zaninotto M., Faggian D. Utilization management: A European perspective. Clinica Chimica Acta. — 2014. — Vol. 427. — р. 137-141.

12. Price Ch.P., St. John A. Innovation in health-care. The challenge for laboratory medi-cine. // Clinica Chimica Acta. — 2014. — Vol. 427. — р. 71-78.

13. Thygesen K., Mair J., Mueller C., Huber K., Weber M., Plebani M. et al. Study group on biomarkers in cardiology of ESC working group on acute cardiac care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. // Eur. Heart J. — 2012. — Vol. 33. — р. 2252-2257.

14. Twerenbold R., Jaffe Al. et al. High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges? // European Heart Journal. — 2012. — Vol. 33. — р. 579-586.

15. Wu A. H., Lewandrowski K., Gronowski A. M. et al. Antiquated tests within the clinical pathology laboratory. // Am. J. Manag. Care. — 2010. — Vol. 16 (9). — е 220-227.

• По оценкам специалистов, только в развитых европейских странах сердечной недоста-точностью страдают около 28 млн человек.

• Каждый четвертый больной сердечной недостаточностью в России моложе 60 лет.

• Выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью значительно ниже, чем у паци-ентов, перенесших инфаркт миокарда.

• До 30 % пациентов с декомпен-сацией сердечной недоста-точности умирают в течение одного года после выписки из стационара.

В России число пациентов с диа-гностированным заболеванием составляет 5,1 млн реальные показатели значительно выше — около 9 млн человек.В России треть всех больных, а именно 2,4 млн человек имеют терминальную стадию заболева-ния, часто сопровождающуюся декомпенсацией (обострени-ем). Смертность от сердечной недостаточности почти в десять

раз превышает смертность от ин-фаркта миокарда: ежегодно уми-рают до 612 тысяч россиян, стра-дающих данным заболеванием.

«Лечение сердечной недоста-точности и в особенности ее де-компенсации — сложная задача для специалистов, — подчеркнул Сергей Терещенко, доктор ме-дицинских наук, профессор, руководитель отдела заболе-ваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, исполнитель-ный директор Общества специа-листов по неотложной кардиоло-гии. — У этих пациентов страдает не только сердце, но и печень, и почки. И каждая последующая декомпенсация приближает па-циента к летальному исходу».

«В России 60 % всех пациентов стационаров с диагнозом «хро-ническая сердечная недостаточ-ность» у нас женщины, — заметил Игорь Жиров, доктор медицин-ских наук, ведущий научный со-трудник отдела заболеваний ми-окарда и сердечной недостаточ-

ности ФГБУ «РКНПК» Минздрава России. — Данные различных эпидемиологических исследо-ваний свидетельствуют о том, что риск развития ХСН для женщин в течение жизни равен 20 %».

Лечение декомпенсации сер-дечной недостаточности явля-ется комплексным процессом, направленным как на стаби-лизацию состояния пациента, так и защиту органов от по-вреждения. При существующих препаратах контролировать состояние пациента крайне сложно, так как их использо-вание в основном направлено на уменьшение выраженности симптомов — отеков и одыш-ки — и не снижает высокий уро-вень повторной госпитализации и смертности 8. Поэтому сегодня существует острая потребность в современных более эффек-тивных препаратах для лечения декомпенсации сердечной не-достаточности, одновременно стабилизирующих состояние пациента и защищающих от по-вреждения органы-мишени.

Ссылки1. Практические сведения о сердеч-

ной недостаточности для пациентов, их семей и ухаживающего персо-нала. www.heartfailurematters.org/RU/Pages/index.aspx, дата обраще-ния — 08.07.2014.

2. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагности-ке и лечению ХСН (четвертый пере-смотр). Журнал «Сердечная недо-статочность». Том 14, № 7 (81), 2013.

3. Lloyd-Jones D.M. et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circu-lation 2002; 106: 3068–72.

4. Федеральная служба государ-ственной статистики. Здравоохра-нение в России 2011. www.gks.ru, дата обращения — 08.07.2014.

5. Фомин И. В. и др., Распространенность хронической сердечной недостаточ-ности в Европейской части Российской Федерации. — Данные ЭПОХА–ХСН. Журнал «Сердечная недостаточность», Том 7, № 3, 2006, (112–115).

6. Гарднер Р.С, МакДонаг Т.А., Уол-кер Н. Л. Сердечная недостаточность. Перевод с английского под редакци-ей проф. С. Н. Терещенко, Москва, «МЕДпресс-информ», 2014. — 360 с.

7. Косицина И. В. и др. Новые возмож-ности в лечении острой декомпен-сированной сердечной недостаточ-ности, Кардиологический вестник, № 2, (68–74), 2014.

8. Cowie et al. Acute heart failure — a call to action. The British Journal of Cardiology, 2013, 20 (2): S1-S11.

Сердечная недостаточность



Малоинвазивная хирургия митрального клапана с использованием однократной антеградной кардиоплегии КустодиоломШаннон Дж. Матзелл, бакалавр медицины и бакалавр хирургии (с дополнительной программой по специальности) 1*Мишель Дж. Мерфи, бакалавр медицины (с дополнительной программой по специальности) 1

Уильям M. Уэйтман, бакалавр медицины и бакалавр хирургии 1Невилл M. Джиббс, бакалавр медицины и бакалавр хирургии, доктор медицины 1Дж. Джеймс Б. Эделман, бакалавр медицины и бакалавр хирургии (с дополнительной программой по специальности), доктор философии 2Юрген Пассадж, член Королевского австралийского колледжа хирургов 2, 3

1Отделение анестезиологии клиники сэра Чарльза Гайднера, г. Недлендс, Австралия2Отделение кардиоторакальной хирургии клиники сэра Чарльза Гайднера, г. Недлендс, Австралия3Медицинский факультет университета Нотр-Дам, г. Фрементле, Австралия

Minimally Invasive Mitral Valve Surgery using Single Dose Antegrade Custodiol CardioplegiaShannon J. Matzelle, MBBS (Hons) 1

Michelle J. Murphy, BAMod (Hons) 1

William M. Weightman, MB, ChB 1

Neville M. Gibbs, MBBS, MD1J. James B. Edelman, MBBS (Hons), PhD 2

Jurgen Passage, FRACS 2, 3

1Department of Anaesthesia, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Western Australia2Department of Cardiothoracic Surgery, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Western Australia3School of Medicine, Fremantle, University of Notre Dame, Western Australia

РезюмеЦель. В нашем отделении началась реализация программы малоинвазивной хирургии митрального клапана (МИХМК) с использованием раствора Кустодиол в качестве средства однократной антеградной кардиоплегии. Целью настоя-щей статьи является представление результатов этой программы.Пациенты и методы. Была проведена оценка ранних клинических исходов для первых 100 последовательных пациентов МИХМК в сравнении с группой па-циентов, прооперированных ранее с использованием стернотомии (n = 113). Эффективность защиты миокарда оценивалась с использованием косвенных показателей защиты миокарда, также был проведен анализ концентрации натрия в серии последовательных образцов.Результаты. На момент шести часов после операции 12 пациентам требовалась инотропная поддержка. Максимальная концентрация тропонина-I в течение 24 часов составила 5,1 (0,8–40 мкг/л) (медиана [диапазон]). После введения Кустодиола наблюдалось снижение уровня натрия, однако на момент шести часов после операции показатели концентрации натрия вернулись к уровню более 130 ммоль/л у всех пациентов, кроме пяти. Пациентам группы МИХМК по-требовалось меньше переливания крови в сравнении с ранее прооперирован-ными пациентами (эритроциты: 17 % в сравнении с 65 %). Для пациентов группы МИХМК были характерны меньшая длительность искусственной вентиляции легких, меньшая продолжительность пребывания в стационаре и меньший показатель смертности в течение одного года (0 %).Выводы. В рассмотренной серии пациентов, перенесших МИХМК, однократное антеградное введение Кустодиола обеспечивало удовлетворительную и без-опасную защиту миокарда. Ранние клинические исходы также были удовлет-ворительными. Хотя полученные нами данные являются наблюдательными, тем не менее они поддерживают использование указанного менее инвазивного подхода к хирургии митрального клапана с использованием однократного введения Кустодиола для защиты миокарда.Ключевые слова: защита миокарда / кардиоплегия, малоинвазивная хирургия, реконструкция митрального клапана, протезирование митрального клапана, искусственное кровообращение, ИК.

*Охраняется авторским правом © «Кроун», 2014 год. Все права защищены. Опубликовано «Элсевьер, Инк.» от имени Австралийского и но-возеландского общества кардиохирургов и торакальных хирургов (ANZSCTS) и Кардиологического общества Австралии и Новой Зеландии (CSANZ). Все права защищены.

SummaryObjective. Our unit began a minimally invasive mitral surgery (MIMS) program utilising antegrade Custodiol solution as the sole cardioplegia. The aim of this paper is to report our results of this program.Patients / Methods. Early clinical outcomes were iden-tified and assessed for the first consecutive 100 MIMS patients with comparisons made to a historical group operated via a sternotomy (n = 113). The efficacy of myocardial protection was assessed using surrogate outcomes of myocardial protection with serial sodium concentra tions also analysed.Results. Six hours postoperatively 12 patients required inotropic support. Peak troponin-I in the first 24 hours was 5.1 (0.8–40 mg/L [median (range)]. Sodium levels decreased following administration of Custodiol but by six hours postoperatively the sodium had returned to greater than 130 mmol/L in all but five patients. Blood transfusion was smaller in the MIMS versus historical group (RBC 17 % vs. 65 %). MIMS patients had a shorter duration of ventilation, hospital stay and one-year mortality rate (0 %).Conclusions. In this series of patients undergoing MIMS, single dose antegrade Custodiol offers satisfactory and safe myocardial protection. Early clinical outcomes were also satisfactory. Whilst our findings are obser-vational, they nevertheless support the use of this less invasive approach to mitral surgery using single dose Custodiol for myocardial protection.Key words: myocardial protection / cardioplegia, min-imally invasive surgery, mitral valve repai, mitral valve replacement, cardiopulmonary bypass, CPB.



ЦельМалоинвазивная хирургия ми-

трального клапана (МИХМК) явля-ется относительно новым хирурги-ческим подходом в Австралии, как и использование Кустодиола (раствор Бретшнейдера на основе гистидина, триптофана и кетоглутарата (ГТК), «Кёхлер Хеми», Бенсхайм, Герма-ния) для защиты миокарда. В нашем отделении реализация программы МИХМК с использованием раствора Кустодиол в качестве средства одно-кратной антеградной кардиоплегии началась в 2009 году. Кустодиол обе-спечивает кристаллоидную кардио-плегию на основе внутриклеточного уровня электролитов, такая кардио-плегия имеет существенные отличия от стандартной кровяной кардиопле-гии. Кустодиол обладает привлека-тельными характеристиками при про-ведении МИХМК, поскольку одной антеградной дозы, как правило, ока-зывается достаточно на всю операцию. Несмотря на наличие таких свойств, возникали сомнения в адекватности защиты миокарда, обеспечиваемой при использовании Кустодиола в срав-нении с традиционной кардиоплегией. Целью настоящей статьи является представление результатов, получен-ных нами в рамках новой программы МИХМК с использованием Кустоди-ола, сравнение наших клинических исходов с существующими данными, а также с результатами нашей преды-дущей практики хирургии митраль-ного клапана путем стернотомии с ис-пользованием стандартной перемежа-ющейся антеградной и ретроградной кровяной кардиоплегии.

Пациенты и методыНастоящее исследование было

зарегистрировано как проект по улуч-шению качества (улучшение качества № 2948) и получило одобрение пу-бликации в комитете по этике. Дан-ные по первым 100 последователь-ным пациентам программы МИХМК (с октября 2009 года по май 2012 года), перенесшим первичную изолирован-ную хирургическую операцию на ми-тральном клапане (реконструкция или протезирование), были получены из нашей базы данных по кардиото-ракальной хирургии. Эта база дан-ных одновременно включает в себя

основные данные по хирургическим вмешательствам, анестезии, исполь-зованию искусственного кровообра-щения и ранней послеоперационной реанимации. Пациенты, перенесшие повторное хирургическое вмешатель-ство, а также пациенты, которым про-водилась комбинированная операция на митральном и трехстворчатом кла-пане, исключались из исследования. Пациенты, которым одновременно проводилась изоляция легочной вены, криоабляция, закрытие ушка левого предсердия или закрытие открыто-го овального окна, не исключались из исследования.

Методика хирургического вмешательства

Всех пациентов оперировал один хирург с использованием стандартизи-рованной хирургической методики. По-сле анестезирования пациента и инту-бации трахеи однопросветной эндотра-хеальной трубкой пациента помещают в положение лежа на спине, с неболь-шим поднятием правой стороны груди. После полной гепаринизации (АВС > 480 с) устанавливают периферическое искусственное кровообращение (ИК) через сосуды правого бедра, с охлаж-дением тела пациента до температуры 28–32 °C в зависимости от ожидаемой сложности операции. Искусственное кровообращение включает в себя ва-куумный венозный дренаж в твердый венозный кардиотомный резервуар со стандартной скоростью потока 2,4 л/мин./м2, обеспечиваемой с помо-щью центробежного насоса. Проводят антеролатеральную миниторакотомию на правой стороне с длиной разреза приблизительно 6 см, с доступом при-близительно через четвертый межре-берный промежуток. На латеральной ключичной линии на уровне второго межреберного промежутка создают 5 мм порт для введения 5 мм видео-зонда. Операционное поле на протя-жении операции продувают диоксидом углерода. На передней подмышечной линии на уровне второго межреберного промежутка создают второй порт для позднейшего наложения аортального зажима Читвуда. На правой окологру-динной линии на уровне четвертого межреберного промежутка создают третий порт для позднейшего введения ретрактора левого предсердия. По-

сле открытия перикарда в восходящую часть аорты вводят канюлю для корня аорты с использованием двойного ки-сетного шва. После наложения трансто-ракального аортального зажима Читву-да через поперечный синус при прямом визуальном контроле сердце останав-ливают путем антеградной холодной кардиоплегии с введением одной дозы Кустодиола, приблизительно 25 мл/кг. После проведения кардиоплегии всех пациентов помещают на гемофильтра-цию. Доступ к митральному клапану осуществляют через борозду Сондер-гаарда. Проводят визуальный осмотр митрального клапана и его реконструк-цию или протезирование. В случае вос-становления электрического сердечно-го ритма с признаками механической активности вводят дополнительную дозу 12,5 мл/кг Кустодиола после от-пускания ретрактора предсердия.

После завершения хирургического вмешательства на митральном клапане проводят закрытие левого предсердия в двух слоях, позволяя совершиться пассивному заполнению сердца до стя-гивания швов. На нижнюю сторону эпикардиальной поверхности сердца накладывают желудочковый электрод кардиостимулятора. После полного удаления воздуха снимают аорталь-ный зажим. В случае желудочковой тахикардии или фибрилляции ис-пользуют наружную дефибрилляцию. При необходимости осуществляют желудочковое ритмовождение. После короткого периода реперфузии пациен-та временно отключают от искусствен-ного кровообращения с целью оценки функционирования митрального кла-пана, наличия воздуха внутри сердца и общего функционирования желу-дочков с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). В этот период проводят искусственную вен-тиляцию легких. После этого требу-ется начать дополнительный период полного искусственного кровообра-щения для обеспечения возможности дефляции легких с целью удаления канюли из корня аорты и гемостаза. Проводят закрытие перикарда, вводят в плевральную полость одиночную си-стему дренирования и осуществляют закрытие грудной клетки после тора-котомии. После этого пациента снова отключают от системы искусственного кровообращения.



Сбор и анализ данныхБыл проведен сбор данных о ранних

клинических исходах, включая данные о кровопотере и переливании крови, продолжительности пребывания в пала-те интенсивной терапии (ПИТ) и в ста-ционаре, а также данные о смертности на протяжении срока до одного года, а также оценка удовлетворительности этих данных и их сравнение с данными об исходах, полученными в недавних исследованиях. Эффективность защиты миокарда при однократной антеградной кардиоплегии оценивали с использо-ванием следующих показателей: по-требность в повторной кардиоплегии; частота аритмии после реперфузии; степень потребности в инотропной и ва-зопрессорной поддержке послеопера-ционного ритмовождения и внутриа-ортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в течение шести часов после операции; максимальная концентрация тропонина-I в течение 24 часов и воз-никновение инфаркта миокарда после операции (определяемое по достиже-нию уровня тропонина-I > 20 мкг/мл, который ранее был определен в нашем отделении как маркер потенциального значимого повреждения миокарда по-сле операции на сердце при наличии нарушения движения стенок сердца или новых зубцов Q на ЭКГ). Также в рассмотрение включали потенци-альные негативные изменения уровня электролитов в сыворотке после исполь-зования Кустодиола. Для этого прово-дили определение концентрации натрия в серии образцов, взятых до, во время и в период до 24 часов после окончания искусственного кровообращения.

Было проведено сравнение ранних клинических исходов по показателям кровопотери и переливания крови, температуры при поступлении в ПИТ, продолжительности пребывания в ПИТ и в стационаре, а также смерт-ности на протяжении срока до одного года с исходами для группы ранее прооперированных пациентов (n = 113), перенесших реконструкцию или протезирование митрального клапана путем стернотомии с использованием перемежающейся холодной кровяной кардиоплегии до момента запуска программы малоинвазивной хирургии (в период 2003–2009 годов). Данные для этой группы ранее проопериро-ванных пациентов были получены

из той же базы данных по кардиото-ракальной хирургии с соблюдением тех же критериев включения и исклю-чения, но с допущением проведения операций другими хирургами.

Данные представлены как сред-нее ± стандартное отклонение, если не указано иное. Сравнение между группами проведено с использова-нием точного критерия Фишера или U-критерия Манна-Уитни в зависи-мости от характера данных. Для ана-лиза изменений концентраций натрия с течением времени был использован дисперсионный анализ (ANOVA) по-вторных измерений.

РезультатыДанные по первым 100 пациентам

и проведенным операциям приведе-ны в табл. 1. Данные о кровопотере и переливании крови представлены в табл. 2, данные о ранних клини-ческих исходах по показателям про-должительности искусственной вен-тиляции легких, пребывания в ПИТ и в стационаре, а также смертности приведены в табл. 3.

В группе МИХМК только шесте-рым пациентам потребовалась вторая доза кардиоплегии. Двум из них ока-зался необходим второй период нало-жения аортального зажима для повтор-ного вмешательства на митральном клапане, у остальных четверых наблю-далось восстановление электрической активности в течение 30 минут после введения первой дозы кардиоплегии. Никому из пациентов не потребова-лась третья доза Кустодиола. Наиболее продолжительный период наложения аортального зажима, без повторной кардиоплегии, составил 166 минут.

У тридцати пяти пациентов воз-никла преходящая фибрилляция желу-дочков после реперфузии. Это явление прошло самостоятельно или было успешно устранено путем дефибрил-ляции с применением внешних элек-тродов. На момент шести часов после операции 22 пациентам проводилось ритмовождение, 12 требовалась ино-тропная поддержка и двое получали поддержку с использованием ВАБК. Тридцать три пациента находились на вазопрессорных средствах (норэпи-нефрин или фенилэфрин) на момент шести часов после операции.

Восьми пациентам одновременно проводили криоабляцию, поэтому эти пациенты были исключены из анализа сердечных ферментов из-за предна-меренного повреждения миокарда при криоабляции. Максимальная кон-центрация тропонина-I в течение 24 часов при исключении из анализа па-циентов, подвергшихся криоабляции, составила 5,1 (0,8–40 мкг/л) (меди-ана [диапазон]). У пятерых пациен-тов, не подвергавшихся криоабляции, уровень тропонина-I был выше 20 мкг/л. Только один из этих пациентов соответствовал другим критериям возникновения инфаркта миокарда во время или после хирургического вмешательства. Этому пациенту было произведено протезирование митраль-ного клапана в связи со смешанным ревматическим пороком сердца со зна-чительной кальцификацией клапа-нов, требовавшей проведения очистки. У пациента наблюдались существен-ные изменения ЭКГ в конце операции, он был направлен на ангиографию непосредственно из операционной. Ангиография выявила дистальную

Таблица 1Демографические характеристики пациентов

МИХМК (n = 100) СТ (n = 113)Возраст (лет) 62 ± 13 59 ± 15

Масса тела (кг) 76 ± 15 74 ± 14ИМТ (кг/м 2) 26 ± 4 26 ± 7

Мужской пол 69 (69) 65 (58)Сахарный диабет 7 (7) 11 (10)

Креатинин (ммоль/л) 96 ± 93 102 ± 45Креатинин > 200 ммоль/л 1 (1) 4 (4)

Реконструкция 51 (51) 33 (29)Время искусственного кровообращения (мин.) 162 ± 36 110 ± 30

Время использования зажима (мин.) 95 ± 26 80 ± 22

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, абсолютные величины (про-центы). ИМТ — индекс массы тела; МИХМК — малоинвазивная хирургия митрального клапана; СТ — стернотомия.



эмболию правой коронарной системы и огибающих ветвей, впоследствии была успешно выполнена тромбэкто-мия. Состояние пациента полностью восстановилось с возвратом функций левого желудочка к показателям, близ-ким к дооперационным.

Данные о концентрациях натрия после введения Кустодиола пред-ставлены на рис. 1. После введения Кустодиола отмечалось снижение уровня натрия (p < 0,001). Хотя по-казатели концентрации натрия во все рассмотренные моменты времени оставались пониженными (разница статистически значима), после опе-рации они вернулись к клинически удовлетворительному уровню (рис. 1). На момент шести часов после опера-ции показатели концентрации натрия вернулись к уровню > 130 ммоль/л у всех пациентов, кроме пяти.

Данные по 113 пациентам из ра-нее прооперированной группы и про-веденным операциям приведены в табл. 1. В сравнении с ранее проопе-рированными, пациентам МИХМК потребовалось меньше препаратов крови (табл. 2). Частота использова-ния препаратов крови была меньше для эритроцитов (17 % для МИХМК в сравнении с 65 % для стернотомии),

свежей замороженной плазмы (17 % в сравнении с 56 %), тромбоцитов (17 % в сравнении с 29 %) и для по-казателя общего использования препа-ратов крови (27 % в сравнении с 74 %). Кровопотеря в результате послеопера-ционного дренажа в течение первых 12 часов после операции также была немного меньше в группе МИХМК (475 мл в сравнении с 550 мл). Од-

ного пациента из каждой группы пришлось вернуть в операционную для контроля кровотечения. Сред-няя температура тела при поступле-нии в ПИТ была выше у пациентов МИХМК (36,0 ± 0,6 °C в сравнении с 35,5 ± 0,7 °C, значение p < 0,001).

Для пациентов МИХМК были ха-рактерны менее продолжительные сроки искусственной вентиляции, пре-бывания в ПИТ и в стационаре, однако показатели частоты повторного посту-пления в стационары были сходными с группой сравнения. Для пациен-тов МИХМК также была характерна меньшая смертность (табл. 3).

ОбсуждениеПолученные результаты показы-

вают, во-первых, что использование Кустодиола обеспечивает защиту ми-окарда, являющуюся безопасной при проведении МИХМК; во-вторых, что введение МИХМК с использованием антеградной кардиоплегии Кустоди-олом в нашей клинике было связано с достижением удовлетворительных ранних исходов как в абсолютных показателях, так и при сравнении с группой ранее прооперированных пациентов, перенесших аналогичные процедуры с использованием сре-динной стернотомии со стандартной кровяной кардиоплегией.

Исходы для группы МИХМК явля-ются приемлемыми при оценке в абсо-лютных показателях и благоприятны при оценке в сравнении с существу-ющими опубликованными данными. В исследовании с участием более 2 тысяч пациентов, проведенном Свенс-соном и соавт. [2], были достигну-ты сходные показатели переливания эритроцитов (16 %) и смертности в стационаре (0,17 %). В исследова-нии с участием 573 пациентов, про-веденном Ирибарне и соавт. [3], смерт-ность в течение 30 дней составила 1,8 %, в течение одного года — 3,9 %. В сходных условиях в Австралии в ис-следовании с участием 60 пациентов, перенесших МИХМК, продолжитель-ность пребывания в ПИТ составила 3,1 дня, продолжительность пребывания в стационаре — 10,6 дней [4].

Нами было показано, что Кустоди-ол является безопасным и эффектив-ным при использовании для однократ-ной кардиоплегии. У наших пациентов

Таблица 2Кровопотеря и переливание крови

Таблица 3Ранние исходы после операции

МИХМК (n = 100) СТ (n = 113) Значение pЭритроциты (Е) 0,6 ± 1,7 2,4 ± 2,6 < 0,001

СЗП (Е) 0,4 ± 1,2 1,7 ± 2,0 < 0,001Тромбоциты (объединенные Е) 0,2 ± 0,5 0,4 ± 0,9 0,056

Криоглобулин (Е) 0,2 ± 1,1 0,1 ± 0,8 0,890Общее использование препаратов крови (Е) 1,4 ± 3,9 4,6 ± 5,2 < 0,001

Кровопотеря с дренажом за первые 12 час. (мл) 476 ± 241 547 ± 425 0,620Возврат в операционную из-за кровотечения 1 (1) 1 (1) 1

МИХМК (n = 100) СТ (n = 113) Значение p

Вентиляция (ч) 10 ± 14 29 ± 44 < 0,001Продолжительная вентиляция (> 24 час.) 6 (6) 25 (22) < 0,001

Пребывание в палате интенсивной терапии (час.) 30 ± 21 61 ± 108 0,040Пребывание в стационаре (дни) 10 ± 11 18 ± 29 0,001

Повторное поступление в стационар в течение 30 дней 16 (16) 16 (14) 0,850Смертность в течение 30 дней 0 (0) 1 (1) 0,900

Смертность в течение одного года 0 (0) 9 (8) 0,004

Единиц (Е) со дня операции до 07:00 третьего дня после операции. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение либо абсолютные величины (проценты). СЗП — свежая замороженная плазма; МИХМК — малоинвазивная хирургия митрального клапана; СТ — стернотомия; ЕД — единицы препаратов крови.

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, либо абсолютные величины (проценты). ПИТ — палата интенсивной терапии; МИХМК — малоинвазивная хирургия ми-трального клапана; СТ — стернотомия.

Рисунок 1. Концентрация натрия в сыворотке до и после операции. Данные представле-ны как среднее ± стандартное отклонение. ГТК — Кустодиол; ПИТ — палата интенсивной терапии; Na+ — натрий.



продолжительность использования аортального зажима составляла от 56 до 166 минут, средняя продолжитель-ность — 95 минут. Только четырем пациентам потребовалась вторая доза кардиоплегии в связи с восстанов-лением электрической активности. Также нами была зарегистрирована высокая частота возникновения пре-ходящей желудочковой фибрилляции после снятия аортального зажима (35 %), которая не была связана с вы-соким послеоперационным уровнем тропонина-I (медиана концентрации тропонина-I — 5,05 мг/л), что согла-суется с другими исследованиями послеоперационного периода после вмешательств на митральном клапа-не [5] и не приводит к повышению потребности в гемодинамической под-держке в послеоперационном периоде. На момент шести часов после опера-ции только 12 % пациентов требова-лась инотропная поддержка, и 2 % — поддержка с использованием ВАБК. Кустодиол характеризуется низкой концентрацией натрия (15 ммоль/л) и поэтому приводит к дозозависимо-му преходящему снижению уровня натрия в сыворотке. Однако его ос-моляльность является немного гипер-тонической (310 ммоль/л) в основном вследствие содержания гистидина. Поэтому коррекция гипонатриемии может привести к гиперосмолярности и может быть вредоносной [6, 7]. Мы не проводили специальной коррекции гипонатриемии помимо использова-ния гемофильтрации. Гипонатриемия была самоограничивающейся и вре-менной и не приводила ни к каким видимым нежелательным эффектам.

Кустодиол был ра зработ ан в 1975 году Бретшнейдером и моди-фицирован в 1980 году с целью обе-спечения длительной защиты от ише-мических повреждений при введении от одного до двух литров раствора. Низкое содержание натрия позволяет использовать высокую концентрацию гистидина, что обеспечивает высокую внеклеточную буферную емкость, ко-торая может помочь удлинить период клеточного гликолиза во время ише-мии [8, 9]. Имеется мало информации о преимуществах или потенциальных недостатках Кустодиола, несмотря на его рутинное использование в не-которых медицинских учреждениях для

МИХМК [10]. Согласно имеющимся данным, Кустодиол обеспечивает за-щиту миокарда в течение продолжи-тельного времени; эти данные позво-ляют предполагать, что он является безопасным в течение двух и, возможно, до трех часов, прежде чем возникнет необходимость в повторном введе-нии [11, 12]. Преимуществами большой продолжительности защиты являет-ся устранение потребности во введе-нии дополнительных доз антеградной или ретроградной кардиоплегии. Это является привлекательной возможно-стью для малоинвазивной хирургии, поскольку многократная антеградная кардиоплегия для безопасного про-ведения требует прерывания операции и отпускания ретрактора предсердий, тогда как ретроградная кардиоплегия требует чрескожного введения канюли для ретроградной кардиоплегии. Эти манипуляции несут в себе риск, а также вводят дополнительные требования к обучению персонала и приводят к уве-личению времени операции [13, 14].

Оценка эффективности использо-вания Кустодиола при традиционной хирургии митрального клапана и при МИХМК была впервые проведена Са-ката и соавт. [15] (n = 46) и Савини и со-авт. [16] (n = 8) соответственно. Слу-чаев смерти или послеоперационного инфаркта миокарда зарегистрировано не было, авторы обоих исследований заключают, что Кустодиол обеспечи-вает, как минимум, эквивалентную защиту миокарда в сравнении с тра-диционной кардиоплегией. Браатен и соавт. [17] первыми провели ран-домизацию пациентов в группы Ку-стодиола и традиционной (холодной кровяной) кардиоплегии при хирургии митрального клапана путем стерно-томии. Различий по показателям за-щиты миокарда, таким как уровень миокардиальных ферментов и потреб-ность в гемодинамической поддержке в послеоперационном периоде, не за-фиксировано. В одном из исследова-ний хирургии аорты, посвященном сравнению Кустодиола с холодовой многоразовой кровяной кардиоплеги-ей, было показано, что у пациентов, для которых зарегистрировано более длительное время использования за-жима (более 160 минут), наблюдались более низкие уровни тропонина-I, если применялся Кустодиол. Предположи-

тельно, это было связано с более вы-сокой буферной емкостью гистидина, входящего в состав Кустодиола, в срав-нении с бикарбонатом [18]. Некоторые группы исследователей, занимавшихся сравнением Кустодиола с традицион-ной кардиоплегией [15, 17], сообщают о повышенной частоте спонтанной фибрилляции желудочков (ФЖ) после снятия аортального зажима, однако другие группы исследователей о таком явлении не сообщают [11, 12]. Было сделано предположение о том, что ФЖ в качестве первого ритма после репер-фузии является признаком неадекват-ной защиты миокарда, однако не было показано, что это явление связано с не-благоприятным клиническим исходом.

Что касается заболеваемости и смертности, Виана и соавт. [19] провели ретроспективное сравнение использования Кустодиола с много-кратной кровяной кардиоплегией при комплексных операциях на сердце. Был выявлен 71 пациент, для лечения которых использовался Кустодиол, из них 20 перенесли операцию на ми-тральном клапане. Авторы заключа-ют, что Кустодиол был, как минимум, не менее безопасным, чем многократ-ная кровяная кардиоплегия при от-сутствии значимых различий в ранних послеоперационных исходах по пара-метрам заболеваемости и смертности.

При сравнении с группой ранее прооперированных пациентов было выявлено, что у пациентов, перенес-ших МИХМК, были ниже показатели потребности в переливании крови, времени до экстубации, длительности пребывания в ПИТ и длительности пребывания в стационаре. Показатели частоты смертельных исходов при пребывании в стационаре и в течение одного года также были ниже в группе МИХМК (табл. 3). В силу наблюда-тельного характера настоящего ис-следования, а также использования в качестве контроля группы ранее про-оперированных пациентов, эти изме-нения не могут быть отнесены на счет введения МИХМК либо использованы для подтверждения вывода о превос-ходстве или эквивалентности МИХМК в сравнении с более традиционным подходом. Тем не менее полученные данные являются благоприятными: они показывают, что в нашей клинике не произошло ухудшения ранних ис-



ходов с момента введения МИХМК, и поддерживают продолжение нашей программы МИХМК.

В отличие от улучшений, до-стигнутых по другим показателям, в группе МИХМК отмечена бóльшая продолжительность искусственного кровообращения и времени исполь-зования аортального зажима. Это не привело неблагоприятному влия-нию на исходы при оценке по пара-метрам продолжительности пребыва-ния в ПИТ, пребывания в стационаре и смертности.

Сравнение группы МИХМК с груп-пой ранее прооперированных паци-ентов, перенесших операцию на ми-тральном клапане с использованием стернотомии, ограничено несколькими факторами. Во-первых, для группы ранее прооперированных пациентов недоступны некоторые данные. Напри-мер, для сравнения были недоступны данные о повторной кардиоплегии (< 20 минут); частоте аритмии после ре-перфузии; уровне потребности в ино-тропной поддержке, послеоперацион-ном использовании водителя ритма и внутриаортальной баллонной кон-трпульсации (ВАБК). Кроме того, неза-долго до введения программы МИХМК анализ, используемый в нашей клинике для оценки миокардиальных фермен-тов, изменился с определения уровня тропонина-T на определение уровня тропонина-I, что сделало невозмож-ным прямое сравнение результатов по-слеоперационного определения уровня сердечных ферментов с результатами, полученными для группы ранее про-оперированных пациентов. Вторым фактором, затрудняющим сравнение между группой МИХМК и группой ранее прооперированных пациентов, является прохождение между наблю-дениями определенного периода вре-мени, в течение которого различные факторы могли привести к наблюда-емым улучшениям. Например, более ограничительные техники переливания крови могут влиять на уменьшение по-казателей переливания крови, а другие меры по сокращению продолжитель-ности пребывания в ПИТ и в стацио-наре могут объяснять наблюдаемое со-кращение этого времени. Проведение операций разными хирургами также препятствует прямому сравнению ис-ходов, как и различное соотношение

числа операций по реконструкции и протезированию митрального кла-пана (51 % в сравнении с 29 %).

Хотя мы изложили все ограни-чения и предупреждения, актуаль-ные при сравнении группы МИХМК и группы ранее прооперированных пациентов, нам неизвестны какие-либо рандомизированные контроли-руемые испытания, которые могли бы обеспечить более доказательный под-ход. По этой причине наши наблюда-тельные данные могут быть полезны при оценке МИХМК до проведения более масштабных проспективных исследований.

ЗаключениеВ рассмотренной серии из наших

первых 100 последовательных паци-ентов, перенесших МИХМК, однократ-ная антеградная кардиоплегия Кусто-диолом обеспечивала удовлетворитель-ную и безопасную защиту миокарда, несмотря на наложение зажима на срок, достигающий почти трех часов. Ранние клинические исходы, оцениваемые по параметрам переливания крови, времени пребывания в ПИТ и в стаци-онаре, а также по смертности в период до одного года, также были удовлетво-рительными как по абсолютным пока-зателям, так и в сравнении с группой ранее прооперированных пациентов. Хотя полученные нами данные явля-ются наблюдательными, тем не менее они поддерживают использование ука-занного менее инвазивного подхода к хирургии митрального клапана с ис-пользованием однократного введения Кустодиола для защиты миокарда.

Раскрытие информацииОтсутствует.

Список литературы1. Gaudino M., Pragl iola C., Anselmi A.,

Pieroni M., De Paulis S., Leone A. et al. Ran-domized trial of HTK versus warm blood cardio-plegia for right ventricular protection in mitral surgery. Scand. Cardiovasc. J. 2013; 47: 359–67.

2. Svensson L. G., Atik F. A., Cosgrove D. M., Blackstone E. H., Rajeswaran J., Krishnas-wamy G. et al. Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery: A pro-pensity-matched comparison. J. Thorac. Cardiovasc. Surg 2010; 139: 926–32.

3. Iribarne A., Russo M. J., Easterwood R., Hong K. N., Yang J., Cheema F. H. et al. Min-imally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery: A propensity analysis. Ann Thorac. Surg. 2010; 90: 1471–8.

4. Kitamura T., Edwards J., Worthington M., Rathore K. S., Misra M., Slimani E. K. et al. Early results of minimally invasive mitral valve surgery: initial series in a public hospital in Australia. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 58: 568–72.

5. Ricart A., Farrero E., Ventura J., Javierre C., Carrico L., Rodriguez D. et al. Are there sex-based differences in serum troponin I after cardiac surgery? Cric. Care Med. 2009; 37: 2210–5.

6. Lindner G., Zapleta L. B., Schwarz C., Wiss-er W., Hiesmayr M., Lassnigg A. Acute hypo-natremia after cardioplegia by histidine-tryp-tophane- ketoglutarate — a retrospective study. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 7: 52–6.

7. Lueck S., Preusse C. J., Welz A. Clinical rele-vance of HTK-induced hyponatremia (letter). Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 1844–5.

8. Bretschneider H J. Myocardial protection. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 28: 295–302.

9. Demmy T. L., Molina J. E., Ward H. B., Gor-ton M. E., Kouchoukos N. T., Schmaltz R. A. et al. Custodiol versus plegisol: A phase 3 multicentre myocardial protection study. Int. J. Angiol. 2008; 17: 149–53.

10. Misfield M., Davierwala P. Crystalloid-based-cardioplegiaforminimally invasive cardiac surgery. Semin. Thoracic. Surg. 2012; 24: 305–7.

11. Liu J., Feng Z., Zhao J., Li B., Long C. The myo-cardial protection of HTK cardioplegic solu-tion on the long-term ischemic period in pe-diatric heart surgery. ASAIO J. 2008; 54: 470–3.

12. Hachia M., Ookado A., Nonoyama M., Koyan-agi H. Effect of HTK solution for myocardial pres-ervation. J. Cardiovasc. Surg. 1996; 37: 269–74.

13. Miller G S. Coronary sinus catheter place-ment (ed. 2). Irvine, CA: Edwards Lifescienc-es LLC; 2008.

14. Miller G., Siwek L., Mokadam N., Bowd-le A. Percutaneous coronary sinus cather-ization for minimally invasive cardiac sur-gery-more ques tions than answers? J. Car-diothorac. Vasc. Anesth. 2010; 24: 743–5.

15. Sakata J., Morishita K., Ito T., Koshino T., Ka-zui T., Abe T. Comparison of clinical out-come between histidine-triptophan-keto-glutarate solution and cold blood cardio-plegic solution in mitral valve replacement. J. Card. Surg. 1998; 13: 43–7.

16. Savini C., Camurri N., Castelli A., Dell'Amore A., Pacini D., Suarez S. M. et al. Myocardial protection using HTK solution in minimally invasive mitral valve surgery. Heart Surg. Forum 2005; 8: E25–7.

17. Braathen B., Jeppsson A., Schersten H., Ha-gen O. M., Vengen O., Rexius H. et al. One single dose of histidine-tryptophan-ketoglu-tarate solution gives equally good myocar-dial protection in elective mitral valve sur-gery as repetitive cold blood cardioplegia: a prospective randomized study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141: 995–1001.

18. Scrasia G., Guida P., Rotunno C., DePalo M., Mastro F., Pignatelli A. et al. Myocardial pro-tection during aortic surgery: comparison between Bretschneider-HTK and cold blood cardioplegia. Perfusion 2011; 26: 428–34.

19. Viana F., Shi W., Hayward P., Larobina M., Liskaser F., Matalanis G. Custodiol versus blood cardioplegia in complex cardiac operations: an Australian experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 43: 526–32.



Актуальность исследованияИшемическая болезнь сердца

(ИБС) и, в частности, острый ин-фаркт миокарда (ОИМ) остаются ве-дущими причинами заболеваемости и смертности в России как у мужчин, так и у женщин. Однако до настояще-го времени показатель летальности в России в 7–8 раз выше, чем в стра-нах Западной Европы [3]. Результаты последних исследований пациентов с ОИМ (Michels MD, 2013, V. Vaccarino, MD, PhD; L. Parsons, 2009, D’Ascenzo F, Gonella A., 2011) указывают на раз-личия в клинической картине, течении инфаркта миокарда у мужчин и жен-щин. Известно, что заболеваемость ИБС у женщин до пятидесятилетнего возраста ниже, чем у мужчин. Первый инфаркт миокарда женщины перено-сят в среднем на девять лет позже, чем мужчины [8]. Но после достижения пятидесяти лет заболеваемость ИБС у женщин возрастает, достигая уровня заболеваемости у мужчин, причем темпы роста сердечно-сосудистых за-болеваний у женщин в последние годы превосходят таковые у мужчин [10].

В итоге, у женщин после 65 лет ИБС является основной причиной смертно-сти. Несмотря на увеличение в послед-нее десятилетие интереса к гендерным вопросам кардиологии (программы Red in Women в США (2004), Women at Heart в Европе [2005]), требуют даль-него углубленного изучения факторы риска, особенности клиники и течения инфаркта миокарда у мужчин и жен-щин в различных возрастных группах. Получение новых данных является актуальным для возможности приме-нения дифференцированного подхода в лечении и профилактике ИМ.

Цель исследования: провести диф-ференцированную оценку факторов риска развития ОИМ у мужчин и жен-щин в различных возрастных группах.

Материалы и методыВ исследование включены 163 па-

циента с Q- и не Q-волновым ОИМ в возрасте 45‒74 лет (108 (66 ± 3,7 %) мужчин и 55 (34 ± 3,7 %) женщин), сред-ний возраст которых составил 60,3 ± 0,6 лет. Пациенты были разделены на че-

тыре группы в зависимости от пола и возраста согласно критериям ВОЗ. Первую группу составили 59 мужчин в возрасте 45‒59 лет (средний возраст 53,1 ± 0,5 года), вторую — 49 мужчин в возрасте 60‒74 лет (средний возраст 64,5 ± 0,7 года), в третью группу вклю-чено 25 женщин в возрасте 45‒59 лет (средний возраст 54,5 ± 1,3 года), чет-вертую группу составили 30 женщин в возрасте 60‒74 лет (средний возраст 68,8 ± 1,0 лет). В исследование не вош-ли пациенты с сахарным диабетом (СД) первого типа, инсулинопотребным СД второго типа, аутоиммунными, остры-ми инфекционными, онкологическими заболеваниями, с декомпенсированны-ми заболеваниями щитовидной железы, с тяжелыми нарушениями функции почек и печени. Кроме оценки жалоб, анамнеза, объективного статуса всем пациентам проводились стандартные лабораторные исследования с опреде-лением уровня маркеров повреждения миокарда (тропонин I и МВ-КФК), по-казателей липидного обмена (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП), углеводного обмена с оценкой уровня инсулина и расчетом

Гендерные особенности факторов риска острого инфаркта миокарда у пациентов различных возрастных группИ. Н. Желтова, кардиолог отделения острого инфаркта миокардаИ. А. Сукманова, д. м. н., кардиолог, зав. отделением острого инфаркта миокарда

КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», г. Барнаул

Gender features of risk factors of acute myocardial infarction in patients of different age groupsI. N. Zheltova, I. A. Sukmanova

РезюмеАктуальность. Известно, что существуют особенности факторов ри-ска, клиники и течения инфаркта (ИМ) миокарда у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Целью данного исследования яв-ляется проведение дифференцированной оценки факторов риска развития ИМ у пациентов среднего и пожилого возраста. Материалы и методы: в исследование были включены 163 пациента с ИМ, разде-ленные на четыре группы в зависимости от возраста и пола. У всех пациентов определены показатели липидного и углеводного обмена, оценен психосоциальный статус помощью опросников. Результаты: для мужчин более значимыми факторами риска оказались курение и нарушение липидного обмена. У женщин наиболее значимыми факторами явились нестабильное течение гипертонической болез-ни, абдоминальный тип ожирения, нарушение углеводного обмена с развитием инсулинорезистентности и психосоциальные факторы.Ключевые слова: инфаркт миокарда, факторы риска, гендерные различия, инсулинорезистентность, дислипидемия.

SummaryRelevance. It is known that there are particular risk factors, and clinical course of myocardial (MI) infarction in men and women in different age groups. The purpose of this study is to provide a differen-tiated assessment of risk factors for myocardial infarction in patients of middle and old age. Materials and Methods: The study included 163 patients with myocardial infarction, divided into 4 groups according to age and sex. All patients identified lipid, glucose metabolism, as-sessed psychosocial status using questionnaires. Results: Men more significant risk factors were smoking and dyslipidemia. In women, the most important risk factors were unstable for hypertension, abdominal type of obesity, impaired glucose metabolism to the development of insulin resistance and psychosocial factors.Key words: myocardial infarction, risk factors, gender differences, in-sulin resistance dyslipidemia.

И. Н. Желтова



гликемического индекса НОМА-IR. Не-однократно записывалась ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, проводилась ЭХО-КГ на аппарате Toshiba UTSH19C, холтеровское мониторирование ЭКГ, коронароангиография на аппарате General Electric для оценки степени поражения коронарных артерий и воз-можного проведения ЧКВ. Диагноз «ИМ» ставился на основании третьего универсального определения инфаркта миокарда согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC/AHA/ACC/WHF [2012]) [9]. С по-мощью опросника, разработанного на базе московского государственного медико-стоматологического универ-ситета (К. Г. Гуревич, Е. Г. Фабрикант), оценивался уровень гиподинамии. Для определения уровня тревожности и де-прессии был использован опросник HADS. Статистическая обработка по-лученных результатов проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics 2.0. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали менее 0,05 для абсолютных величин и t более 2,0 для относительных величин.

Полученные результаты и их обсуждение

Средний возраст обследованных мужчин с ИМ составил 59,0 ± 0,6 лет, женщин — 63,25 ± 1,2 лет (р = 0,002). Возраст мужчин в группе среднего возраста составил 53,08 ± 0,5 лет, жен-щин данной возрастной группы — 54,48 ± 1,26 лет (р = 0,06). В группе пожилых пациентов средний возраст мужчин составил 64,49 ± 0,7 лет, жен-щин — 68,8 ± 1,0 лет (р = 0,009), это свидетельствует о том, что женщины,

госпитализированные с инфарктом миокарда, были старше мужчин как в среднем, так и в пожилом возрасте.

Известно, что курение увеличивает заболеваемость ИБС более чем в два раза, а у женщин сочетание курения с приемом оральных контрацепти-вов увеличивает риск развития ин-фаркта миокарда практически в 20 раз [3]. Среди госпитализированных мужчин 86 (79,6 ± 3,3 %) пациентов были курильщиками, причем среди лиц среднего возраста курение выяв-лено у 52 (88 ± 4,2 %) пациентов, по-жилого — у 36 (73 ± 6,3 %), (t = 2), что говорит о достоверно большей распро-страненности курения среди мужчин среднего возраста. Среди женщин ку-рильщиками были восемь (14,5 ± 4,8 %) пациенток. Несмотря на кажущуюся меньшую роль курения, как фактора риска развития ИМ среди женщин, распространенность курения среди женской популяции достаточно вели-ка, достигает 20 % среди пациенток среднего возраста и сохраняет свою актуальность для женщин пожилого возраста: в данной группе курильщи-ками оказались 3 (10 %) из 30 паци-енток (t = 1,0) (рис. 1). Известно, что при равном количестве выкуриваемых сигарет курение оказывает на женщин более негативное влияние [15].

Избыточная масса тела и ожирение являются независимым предиктором риска развития инфаркта миокар-да [16]. В настоящее время не вызы-вает сомнений тот факт, что именно абдоминальный тип ожирения является существенным предиктором кардио-васкулярных событий [17]. У обсле-дованных нами мужчин показатель ИМТ составил 26,7 ± 0,3 кг, у женщин

31,2 ± 1,2 кг (р = 0,0001), что говорит о большей распространенности ожи-рения у пациенток с ИМ. В группе мужчин среднего возраста показатель ИМТ составил 26,6 ± 0,4 кг; из них 24 (41 ± 6,4 %) пациента имели избыточ-ную массу тела, у 13 (22 ± 5,3 %) вы-явлено ожирение I степени, у одного (1,7 ± 1,8 %) — ожирение II степени. Пациентов с ожирением III степе-ни среди мужчин среднего возраста не было. Среди мужчин среднего воз-раста с ожирением у 9 (64 %) паци-ентов был выявлен абдоминальный тип ожирения. У мужчин пожилого возраста показатель индекса массы тела составил 27,1 ± 0,6 кг, причем 19 (39 ± 6,9 %) пациентов имели избы-точную массу тела, у 14 (29 ± 4,9 %) выявлено ожирение I степени, у одного (2 ± 1,9 %) ожирение II степени, лиц с ожирением III степени среди муж-чин пожилого возраста также не было; ожирение по абдоминальному типу выявлено у 10 (71,4 %) пожилых паци-ентов. В целом среди мужчин средне-го и пожилого возраста преобладали пациенты с избыточной массой тела. Показатель ИМТ у женщин среднего возраста составил 30,9 ± 1,1 кг, что не-сколько больше, чем у пациенток по-жилого возраста: 30,32 ± 1,1 кг (р = 0,8). Среди всех женщин, госпитализиро-ванных с ИМ, у 17 (30,9 ± 6,2 %) па-циенток диагностирована избыточная масса тела, у 30 (54,5 ± 6,7 %) ожирение различной степени тяжести, из них у 16 (53 ± 6,7 %) женщин был выяв-лен абдоминальный тип ожирения. В группе женщин среднего возраста пациенток с избыточной массой тела было 7 (28 ± 9,1 %), с ожирением — 12 (48 ± 10,1 %), причем 7 (28 ± 9,1 %) женщин имели ожирение I степени, у 4 (16 ± 7,4 %) выявлено ожирение II сте-пени, и у одной (4 ± 4,0 %) пациентки ожирение III степени. У большинства женщин среднего возраста с ожире-нием (7 [58 ± 10,0 %] из 12) диагности-рован абдоминальный тип ожирения. Среди пожилых женщин избыточная масса тела выявлена у 10 (33 ± 9,2 %) пациенток, а ожирение у 18 (60 ± 8,9 %), из них 15 (50 ± 9,1 %) пациенток имели ожирение I степени, у 1 (3,3 ± 3,1 %) II степени, а у двух (6,6 ± 4,6 %) ожи-рение III степени тяжести (табл. 1). Среди пациенток пожилого возраста с ожирением у 9 (50 ± 9,1 %) женщин

Рисунок 1. Распространенность курения среди пациентов с инфарктом миокарда.



диагностирован абдоминальный тип ожирения. В целом среди женщин сред-него и пожилого возраста преобладали лица с ожирением I степени.

Среди обследованных женщин у 15 (60 ± 10,0 %) пациенток среднего возраста и 13 (43 ± 9,03 %) пожилых выявлено наличие отягощенной на-следственности по ИБС (t = 1,3). Сре-ди мужчин среднего возраста отяго-щенная наследственность выявлена у 16 (27 ± 5,7 %), а у пожилых — у 9 (18 ± 5,4 %) пациентов (t = 0,6).

Гипертоническая болезнь (ГБ) и, как следствие, гипертрофия левого желудоч-ка является независимым предиктором кардиоваскулярной смертности у па-циентов с ИБС [18]. Согласно данным исследования INTERHEART, риск раз-вития инфаркта миокарда для мужчин с гипертонической болезнью составляет 19 %, тогда как для женщин — 36 % [3, 12, 15]. У 126 (77,3 ± 3,3 %) обследован-ных пациентов выявлена ГБ. Повыше-ние артериального давления выявлено у 77 (71 ± 4,0 %) мужчин, причем преоб-ладали пациенты с I степенью АГ — 35 (32,4 ± 4,8 %). Среди мужчин среднего возраста ГБ выявлена у 35 (59 ± 6,4 %) па-циентов, среди пожилых у 44 (86 ± 4,9 %), (t = 3,3), что указывает на увеличение числа пациентов с ГБ в пожилом воз-расте. У большинства женщин среднего возраста (22 (88 ± 6,6 %)) диагностиро-вана ГБ, среди них I степень АГ выяв-лена у 12 (48 ± 10,1 %), II степень АГ — у 7 (28 ± 9,1 %), III степень АГ — у 3 (12 ± 6,6 %) пациенток. Среди пожилых женщин у 27 (90 ± 5,4 %) пациенток вы-явлена ГБ, из них I степень АГ диагно-стирована у 14 (46,6 ± 9,1 %), II степень АГ — у 6 (20 ± 7,3 %), соответственно III степень АГ выявлена у 7 (23,3 ± 7,6 %) обследованных женщин пожило воз-раста. Таким образом, в целом среди женщин с инфарктом миокарда преоб-ладали пациентки с I степенью АГ — 27 (49 ± 6,5 %), однако в женской популяции выявлено больше пациенток со II и III степенью АГ и неконтролируемым ее те-чением, что является весьма значимым фактором риска развития ИМ.

Согласно данным мета-анализа 37 проспективных когортных исследо-ваний выявлено увеличение на 50 % риска развития фатальных форм ИБС у пациентов с нарушениями углевод-ного обмена, в том числе с сахарным диабетом II типа [10].

Нарушения углеводного обмена вы-явлены у 21 из 108 (19,4 ± 3,7 %) обсле-дованных мужчин с ИМ. Средний уро-вень глюкозы натощак у мужчин средне-го возраста составил 5,1 ± 0,1 ммоль/л, а у пожилых — 5,8 ± 0,2 ммоль/л (р = 0,035). Достоверное увеличение уровня гликемии крови натощак у муж-чин пожилого возраста, вероятно, свя-зано с возрастным уменьшением выра-ботки инсулина, прогрессированием ин-сулинорезистентности. Среди мужчин среднего возраста нарушения углевод-ного обмена выявлены у 9 (15 ± 4,6 %) из 59 пациентов, из них нарушение толерантности к углеводам (НТГ) диа-гностировано у 3 (5 ± 2,8 %) обследуе-мых, СД II типа — у 6 (10 ± 3,9 %). Среди мужчин пожилого возраста, госпита-лизированных с инфарктом миокарда, нарушения углеводного обмена диагно-стированы у 12 (24,5 ± 6,1 %) больных (t = 1,3), из них выявлено 5 (10 ± 4,2 %) пациентов с НТГ (t = 1) и 7 (14 ± 4,9 %) с СД II типа (t = 0,6).

У женщин нарушения углеводного обмена имели 23 (42 ± 6,6 %) пациентки преимущественно за счет выявления СД II типа. Средний уровень глюкозы натощак составил 5,9 ± 0,4 ммоль/л для пациенток среднего возрас-та и 6,0 ± 0,3 ммоль/л для пожилых женщин (р = 0,4). В группе женщин среднего возраста, госпитализиро-ванных с инфарктом миокарда, нару-шения углеводного обмена выявлены у 9 (36 ± 9,7 %) пациенток, среди них НТГ выявлено у 4 (16 ± 7,4 %) женщин, СД II типа у 5 (20 ± 8,1 %). Нарушения углеводного обмена диагностированы у 14 (46,6 ± 9,1 %) пожилых пациенток (t = 0,8), из них у 6 (20 ± 7,3 %) выявле-но НТГ (t = 0,4), а у 8 (26,6 ± 8,1 %) — СД II типа (t = 0,6), рис. 2.

Известно, что наличие инсули-норезистентности является важным кардиоваскулярным фактором риска. Вне зависимости от уровня углевод-ного обмена инсулинорезистентность

увеличивает вероятность развития ос-ложнений течения ИМ и риск повтор-ных кардиоваскулярных событий [5]. Инсулинорезистентность диагности-рована у 27 (25 ± 4,1 %) обследован-ных мужчин с ИМ, причем в группе среднего возраста у 15 (25.4 ± 5,6 %) пациентов, в группе пожилых у 12 (24,5 ± 6,1 %), (t = 0,12). Средний уро-вень инсулина среди мужчин среднего возраста составил 14,5 (9,30-18,38) мкМЕ/мл, у пожилых мужчин — 11,6 (7,62‒22,45) меМЕ/мл (р = 0,5). У мужчин среднего возраста показа-тель индекса инсулинорезистентности (HOMO-IR) был повышен и составил 3,37 (2,5–4,4), у пожилых пациентов индекс HOMO-IR был в пределах нормы и составил 2,60 (1,82–5,27), (р = 0,4). Инсулинорезистентость выявлена у 30 (54 ± 6,7 %) женщин с ИМ, у 15 (60 ± 10,0 %) пациенток среднего возраста и у 15 (50 ± 9,1 %) пожилых (t = 0,8). Уровень инсулина у женщин среднего возраста составил 17,2 (7,50‒17,71 мкМЕ/мл), тогда как у пожилых 12,1 (6,50‒20,84) мкМЕ/мл (р = 0,6), что отражает закономер-ное снижение выработки инсулина с возрастом.

Индекс HOMO-IR был повышен у женщин обеих возрастных групп и составил 3,90 (3,27–5,50) и 3,00 (1,55–5,28), (р = 0,6), что свидетель-ствует о важном влиянии инсулино-резистентности на развитие инфаркта миокарда. Таким образом, нарушения углеводного обмена, как фактор риска развития ИМ, имеют большое значе-ние для женщин независимо от воз-раста. У женщин среднего и пожилого возраста чаще, чем у мужчин, имелись НТГ и СД II типа, диагностирована большая частота инсулинорезистент-ности. Кроме того, выявлено, что частота встречаемости нарушений углеводного обмена (НТГ и СД II типа) увеличивается с возрастом как у муж-чин, так и у женщин.

Таблица № 1Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди пациентов с ИМ

Мужчины среднего возраста(1 группа)

Мужчины пожилого возраста(2 группа)

Женщины среднего возраста(3 группа)

Женщины пожилого возраста

(4 группа)

t1 t2

Избыточная масса тела 41 % 39 % 28 % 33 % 0,2 0,4Ожирение I степени 22 % 29 % 28 % 50 % 0,8 2,0Ожирение II степени 1,7 % 2 % 16 % 3,3 % 0,1 0,4

Ожирение III степени - - 4 % 6,6 % 0 0,75



Известно, что повышение уров-ня ОХС, ЛПНП и другие нарушения липидного обмена способствуют развитию и прогрессированию ИБС и являются одними из ключевых фак-торов риска инфаркта миокарда [19]. Нарушения липидного обмена вы-явлены у 51 (86,5 ± 4,3 %) мужчины среднего возраста и у 47 (96 ± 2,7 %) пожилых пациентов (t = 2), что свиде-тельствует об увеличении частоты на-рушений липидного обмена с возрас-том. Уровень ОХС у мужчин среднего возраста составил 4,3 ± 0,1 ммоль/л, ЛПВП — 0,95 ± 0,04 ммоль/л, ТГ — 1,67 ± 0,1 ммоль/л. Уровень ОХС у мужчин пожилого возраста со-ставил 4,5 ± 0,1 ммоль/л (p = 0,3), ЛПВП — 0,98 ± 0,05 ммоль/л (р = 0,2), а ТГ — 1,74 ± 0,1 ммоль/л (р = 0,4). На-рушения липидного обмена у муж-чин с ИМ представлены преимуще-ственно повышением уровня ЛПНП до 2,48 ± 0,1 ммоль/л в среднем воз-расте и до 2,65 ± 0,1 ммоль/л в пожи-лом (р = 0,4). Дислипидемия выявле-на у всех женщин среднего возраста и у 28 (93 ± 4,6 %) пожилых пациен-ток (t = 1,4). Средний уровень ОХС у женщин среднего возраста составил 5,02 ± 0,2 ммоль/л, у пожилых женщин средний уровень ОХС оказался несколь-ко ниже и составил 4,7 ± 0,2 ммоль/л (р = 0,1). Нарушения липидного обмена у женщин среднего и пожилого воз-раста проявляются в основном сни-жением уровня ЛПВП до 0,95 ± 0,04 и 1,01 ± 0,05 ммоль/л соответственно (р = 0,1), и повышением уровня ТГ до 2,5 ± 0,1 и 2,19 ± 0,1 ммоль/л со-ответственно (р = 0,1), и повышения уровня ЛПНП до 2,82 ± 0,1 ммоль/л и 2,7 ± 0,1 ммоль/л соответственно

(р = 0,4).Согласно данным современных ис-

следователей [23], преждевременное наступление менопаузы способствует прогрессированию ИБС и развитию ее фатальных осложнений у женщин. В свою очередь снижение уровня эстрогенов способствует атерогенной трансформации липидного спектра крови, способствует усиленной агре-гации тромбоцитов, вазоспастическим реакциям за счет сокращений гладкой мускулатуры сосудистой стенки, сни-жению выработки оксида азота [24, 25]. Средний возраст наступления менопау-зы в группе женщин среднего возраста составил 48,9 ± 1,2 года и оказался не-сколько меньшим, чем средний возраст наступления менопаузы у пожилых женщин: 49,2 ± 0,6 лет (р = 0,7). Среди женщин среднего возраста с ИМ у 6 (24 ± 8,7 %) пациенток была сохранена менструальная функция, кроме того, в данной группе было 6 (24 ± 8,7 %) женщин с ранней менопаузой (воз-раст наступления менопаузы менее 45 лет). Среди женщин среднего возраста с ИМ выявлено 4 (16 ± 7,4 %) женщи-ны среднего возраста со сниженным уровнем эстрадиола, что является до-полнительным фактором риска раз-вития инфаркта миокарда для данной группы пациенток. В группе женщин пожилого возраста у 5 (16,6 ± 6,8 %) па-циенток выявлено раннее наступление менопаузы, что несколько меньше, чем в группе пациенток среднего возраста (t = 0,7). Среди женщин с сохраненной менструальной функцией выявлены комбинации таких факторов риска, как гипертоническая болезнь, СД II типа, избыточная масса тела или абдоми-нальное ожирение, курение, а также

нарушение липидного обмена в виде повышения уровня ОХС, снижения уровня ЛПВП, повышения уровня ЛПНП и гипертриглицеридемия. Ве-роятнее, сочетание данных факторов риска нивелировало защитную роль эстрогенов у данных женщин.

В последнее время большое вни-мание во многих зарубежных и отече-ственных исследованиях уделяется изучению психосоциальных фак-торов риска ишемической болезни сердца [8, 20, 21, 22]. Известно, что гиподинамия является одним из пре-дикторов развития сердечно-сосуди-стых заболеваний [6].

Гиподинамия, как один из факторов риска инфаркта миокарда, была выявле-на у 121 (74 ± 3,4 %) пациента с ИМ. Сре-ди мужчин гиподинамия выявлена у 78 (72 ± 4,3 %) пациентов с ИМ. В группе мужчин среднего возраста гиподинамия была выявлена у 38 (64,4 %) пациентов, среди пациентов пожилого возраста у 40 (81,6 %) обследованных; уровень гиподинамии оказался достоверно выше у пациентов пожилого возраста (t = 2,16), что свидетельствует о законо-мерном росте гиподинамии с возрастом. У большинства женщин (43 [78 ± 5,5 %]) выявлена гиподинамия: снижение уровня физической активности было определено у 18 (72 ± 9,1 %) женщин среднего возраста и 25 (83 ± 6,8 %) по-жилых пациенток (t = 0,1). Известно, что депрессия и высокий уровень тревож-ности повышают риск развития ИБС и, в частности, инфаркта миокарда [8]. По данным исследователей (Семигла-зова М. В., Краснов В. Н. [2012], Кач-ковский М. А., Крюков Н. Н. [2005]), распространенность депрессивных расстройств у больных после перене-сенного инфаркта миокарда составляет от 10 до 65 %. Развитие депрессии после перенесенного инфаркта миокарда име-ет такое же прогностическое значение в отношении смертности, как значе-ние фракции выброса ЛЖ и наличие сахарного диабета [7]. Среди мужчин, госпитализированных с инфарктом миокарда, депрессия выявлена у 12 (11 ± 3,0 %) пациентов, среди женщин у 11 (20 ± 5,3 %). Среди женщин средне-го возраста депрессия выявлена у 2 (8 %) пациенток, а среди пожилых паци-енток ― у 9 (30 %); уровень депрессии оказался достоверно выше у женщин пожилого возраста (t = 2,2).

Рисунок 2. Распространенность нарушений углеводного обмена (нарушения толерантности к углеводам и СД II типа) среди пациентов с ИМ.



Повышенный уровень тревожно-сти выявлен у 17 (15,7 ± 3,5 %) мужчин. Среди женщин с ИМ повышенный уровень тревожности выявлен у 12 (21,8 ± 5,5 %) пациенток, причем сре-ди женщин пожилого возраста тре-вожность выявлена у 4 (32 %) паци-енток, среди пациенток среднего воз-раста у 8 (13 %) обследуемых (t = 1,7) (табл. 2). В целом психосоциальные факторы риска оказались особенно значимы для женщин с ИМ, о чем сви-детельствует распространенность ги-подинамии и тревожно-депрессивных расстройств среди женщин среднего и пожилого возраста. Кроме того, для тревожно-депрессивных расстройств характерны возрастные особенности: тревожные расстройства характер-ны для пациентов среднего возраста, тогда как наличие депрессии чаще диагностируются в пожилом возрасте.

ЗаключениеТаким образом, для мужчин сред-

него возраста с ИМ наиболее значи-мыми факторами риска оказались ку-рение, нарушения липидного обмена (преимущественно за счет повышения уровня ЛПНП), избыточная масса тела; для мужчин пожилого возраста дополнительными факторами риска (наряду с вышеперечисленными) яв-ляются гипертоническая болезнь и ги-подинамия, а также преимущественно абдоминальный тип ожирения. Для женщин с ИМ наиболее значимыми факторами риска оказались нарушения углеводного обмена в виде НТГ и СД II типа с развитием инсулинорезистент-ности, гипертоническая болезнь с за-частую неконтролируемыми цифрами АД, избыточная масса тела и ожире-ние у половины по абдоминальному типу, отягощенная наследственность по ИБС, нарушение липидного обмена (преимущественно за счет снижения уровня ЛПВП, гипертриглицеридемии и повышения уровня ЛПНП). Для женщин среднего возраста выявлены дополнительные факторы риска: ран-ний возраст наступления менопаузы, а также сниженный уровень эстра-диола. У женщин среднего возраста с ИМ с сохраненной менструальной функцией выявлена комбинация не-скольких факторов риска, таких как гипертоническая болезнь, СД II типа, курение. Для женщин пожилого воз-

раста наиболее значимыми факторами риска явились: нарушения углевод-ного обмена, дислипидемия (преиму-щественно за счет повышения уровня ОХС, ЛПНП и ТГ), нестабильное те-чение АГ, а также избыточная масса тела и абдоминальный тип ожирения. Кроме того, для женщин с ИМ не-маловажными оказались такие пси-хосоциальные факторы риска, как ги-подинамия и тревожно-депрессивные расстройства с характерными возраст-ными особенностями: для пациенток среднего возраста более значимым оказался повышенный уровень тре-вожности, а для пожилых женщин — наличие депрессии.

Cписок литературы1. Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Бар-

бараш. Гендерные различия клинической и прогностической значимости повышенной тревожности при Q- образующем инфаркте миокарда. Проблемы женского здоровья № 3, том 6, 2011.

2. Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, Е. В. Тавлуе-ва, О. Л. Барбараш. Психоэмоциональные аспекты возрастных и гендерных различий при инфаркте миокарда. Сибирский меди-цинский журнал. Том 26, № 4. Выпуск 1.

3. Шамес А. Б. Ишемическая болезнь сердца у женщин. Издательство БИНОМ, Москва, 2013.

4. Каретникова В. Н. Маркеры неблагоприятно-го прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в соче-тании с нарушениями углеводного обмена. Международный эндокринологический жур-нал. 2010. 7 (31).

5. Квиткова Л. В. , Еленская Т. С., Барба -раш О. Л. Эволюция инсулинорезистентности на примере больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Сибирский меди-цинский журнал. Выпуск № 4–2 / том 26 / 2011.

6. Волчкова Н. С., Субханкулова С. Ф. Профи-лактика сердечно-сосудистых заболеваний. Вестник современной клинической медици-ны. № 4 / том 2 / 2009.

7. Терещенко С. Н., Жиров И. В. Депрессия по-сле инфаркта миокарда: угроза или гибель? Кардилогия, 2007 N 8. — С.93-96.

8. Васюк Ю. А., Довженко Т. В. Тревожно-де-прессивные расстройства и сердечно-со-судичтые заболевания: клинические взаи-мосвязи и современные подходы к терапии. Сердце, 2012. Том 11, № 3 (65).

9. Третье универсальное определение инфар-кта миокарда. Российский кардиологический журнал, 2013, 2 (100), приложение 1.

10. Angela H. E.M., Yvonne T. van der Schouw, Vera Regitz-Zagrosek. Red alert for women’s heart: the urgent need for more research and knowl-edge on cardiovascular disease in women: рroceedings of the Workshop held in Brussels on Gender Differences in Cardiovascular disease, 29 September 2010. Eur Heart J. 2011 Jun; 32 (11):1362–8.

11. Ruige JB, Ouwens DM, Kaufman JM. Beneficial and Adverse Effects of Testosterone on the Cardiovascular System in Men. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Sep 24.

12. Tan YY, Gast GC, van der Schouw YT. Maturitas. Gender differences in risk factors for coronary heart disease. Maturitas. 2010 Feb;65 (2):149-60.

13. S Dey, M D Flather, G Devlin, D Brieger. Sex-re-lated differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute cor-onary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009;95:20-26.

14. Carissa A. Low, PhD, Rebecca C. Psychosocial Factors in the Development of Heart Disease in Women: Current Research and Future Directions. Psychosom Med 2010;72: 842-854.

15. Sonia S. Anand, Shofiqul Islam, Annika Rosen-gren. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Heart J 2008; 29:932-940.

16. Wilson PW. Overweight and obesity as determi-nant of cardiovascular rick the Framingham ex-perience. Arch. Inter. Med. 2002. 162. 1867-1872.

17. Iglesias Bolaños, Olivar Roldán J. Effect of ab-dominal obesity on size of myocardial infarction. Endocrinol Nutr. 2009 Jan; 56 (1):4–8.

18. Alberto Bouzas-Mosquera, Francisco J. Broullón. Association of left ventricular mass with all-cause mortality, myocardial infarction and stroke. PLoS One. 2012; 7 (9).

19. Robins SJ, Lyass A. Insulin resistance and the relationship of a dyslipidemia to coronary heart disease: the Framingham Heart Study. Arterio-scler. Thromb. Vasc.Biol. 2011 May;31 (5):1208-14.

20. Kim G. Smolderen, PhD, John A. Spertus, MD. As-sociation of Somatic and Cognitive Depressive Symptoms and Biomarkers in Acute Myocardial Infarction: Insights from the TRIUMPH Registry. Biol Psychiatry. 2012 January 1; 71 (1): 22-29.

21. S. Bekke-Hansena1, M. Trockela. Depressive symptom dimensions and cardiac prognosis following myocardial infarction: results from the ENRICHD clinical trial. Psychological Medicine, January 2012, pp 51-60.

22. Nancy Frasure-Smith, François Lespérance. De-pression and cardiac risk: present status and future directions. Heart 2010;96:173-176.

23. Salehi R., Motemavele M., Goldust M. Rick fac-tors of coronary disease in women. Pak J Biol Sci. 2013, Feb. 15; 16 (4) 6 195–7.

24. Reslan OM., Khalil RA. Vascular effects of es-trogenic menopausal hormone therapy. Rev recent Clin Trials. 2012, Feb; 7 (1); 47-70.

25. Shaw LJ., Bugiardini R., Bairey Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolution knowl-edge. Am Coll Cardiol. 2009; 54:1561-1575.

Таблица 2Психосоциальные факторы риска инфаркта миокарда у мужчин и женщин среднего

и пожилого возраста

Мужчины среднего возраста (1 группа)

Мужчины пожилого возраста (2 группа)

Женщины среднего возраста (3 группа)

Женщины пожилого возраста (4 группа)

t1 t2

Гиподинамия 64,4 % 81,6 % 72 % 83 % 2,16 1,0

Депрессия 7 % 16 % 8 % 30 % 1,9 2,2

Тревожность 17 % 14 % 32 % 13 % 0,4 1,7



ST2 — новейший маркер произ-водства компании Critical Diagnostics (США), представленный в России группой компаний «БиоХимМак».

ST2 используется в первую оче-редь для прогнозирования и страти-фикации риска развития сердечной недостаточности (СН), опережая зна-чимость натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP). Кроме этого, ST2 используется при прогнозировании

неблагоприятных исходов и смерти пациентов с подтвержденным диа-гнозом СН, а также прогнозировании развития сердечно-сосудистых за-болеваний (ССЗ) в будущем в попу-ляции в целом. ST2 экспрессируется в сердце в ответ на патологические изменения, вызванные хроническими заболеваниями и (или) острыми по-вреждениями. Он отражает ремодели-рование желудочков и фиброз сердца. ST2 позволяет определить величину риска, выявить пациентов с высокой вероятностью развития неблагопри-ятных исходов и своевременно ока-зать им помощь. В отличие от других кардиомаркеров, уровень ST2 быстро изменяется в ответ на лечение, его

использование возможно при мони-торинге и коррекции терапии.

ST2 (for growth STimulation expressed gene 2, СТимулирующий фактор роста, экспрессирующийся ге-ном 2, также известный как IL1RL1) — член семейства рецепторов интерлей-кина-1 (IL-1). В сердце ST2 играет биологическую роль во врожденном иммунном процессе, а также он задей-ствован в сердечном сигнальном пути. Белок ST2 имеет две изоформы, на-прямую вовлеченные в развитие ССЗ: растворимая форма (sST2) и мембран-связанная форма рецептора (ST2L). Лигандом ST2 является IL-33. sST2 блокирует кардиопротективный эф-фект IL-33. Роль ST2 включает в себя два важных механизма: кардиозащиту (или обратный процесс ремоделирова-ния [фиброза] и гипертрофии) и им-мунный ответ на сигнал воспаления.

ST2 входит в перечень ACC / AHA GUIDELINE по лечению сердечной недостаточности в США (с 2013 года) и Китае (с 2014 года)

СН является главной причиной госпитализации людей старше 65 лет.

25 % выписанных после СН паци-ентов повторно возвращаются в боль-ницу уже через 30 дней, 44 % через 60 дней, и половина — через полгода.

ST2 позволяют поставить диа-гноз «СН» у больных еще на бес-симптомной стадии, в отличие от BNP и NT-proBNP, которым необходимо наличие симптомов заболевания.

Средняя нормальная концентра-ция ST2 ― 18 нг/мл, концентрация выше 35 нг/мл свидетельствует о су-ществовании повышенного риска.

Совсем недавно было показано, как при помощи ST2 можно диффе-ренцировать со 100-процентной спе-цифичностью гипертензию (HT) и СН при гипертонии (HHF), а также как

ST2 — новый маркер сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеванийВозьми сердечную недостаточность под контроль!

Рисунок 1. Относительный риск повторной госпитализации или смертности больных СН в течение 30 и более дней с момента выписки из стационара в зависимости от уровня ST2.



можно дифференцировать со 100-про-центной специфичностью HHF и ги-пертрофию левого желудочка при артериальной гипертензии (HTLVH). ST2 полезен не только в дифференци-ации СН при гипертонии (HHF) и ги-пертензии (HT) с или без гипертрофии левого желудочка (LVH), но и при дифференцировке гипертрофии лево-го желудочка (LVH) при артериальной гипертензии от гипертензии без гипер-трофии левого желудочка (LVH).

ST2 — предиктор риска у практически здоровых лиц

Всесторонняя клиническая мас-совая оценка уровня sST2 у практи-чески здоровых лиц в течение 11 лет показала, что концентрации sST2 обладают большим прогностическим значением в отношении развития СН, ССЗ или смертности даже при оценке влияния других клинических

и биохимического показателей. Та-ким образом, биохимические про-цессы, приводящие к развитию СН, могут быть выявлены за много лет до развития клинических симптомов и признаков заболевания.

ST2 при СС3ST2 обладает широким спектром

биологических эффектов, в част-ности, играет важную роль в па-тогенетических механизмах раз-вития ССЗ. Хотя данный биомаркер

Рисунок 2. Стратификация рисков смертности в течение одного года.

Сравнение Чувствительность Специфичность

HT vs. HHF 76,5 % 100 %

HTLVH vs. HHF 84,0 % 100 %

HT vs. HTLVH 87 % 56,7 %

Januzzi, JACC-HF, январь 2014 года.

Применение ST2 на практикеХСН — хроническая сердечная недостаточность.ИМ — инфаркт миокарда.

Заболевание Стратификация риска

Определение курса лечениямониторинг Скрининг

СН

После ИМ

Аортокоронарное шунтирование

Трансплантация

Диспноэ

Хроническая обструкция легких



не имеет высокой специфичности в качестве маркера СН, ST2 являет-ся мощным предиктором развития ССЗ различной степени тяжести. ST2 имеет все характеристики, по-зволяющие рекомендовать данный тест для широкого применения в клинико-лабораторной практике для прогнозирования осложнений ССЗ у пациентов без выраженных клинических симптомов.

ЗАО «БиоХимМак» предлагает уникальные тест-системы для опре-деления ST2 производства Critical Diagnostics (США).

Высокочувствительный тест Presage ST2 для количественного определения концентрации sST2 ме-тодом ИФА.

Недавно контролирующими ор-ганами Европейского союза и Со-единенных Штатов метод Presage ST2 был одобрен к использованию для оценки риска развития СН и ее осложнений.

Тест Aspect-LF ST2 — качествен-ный тест для измерения ST2 в цель-ной капиллярной крови.

Также уже с 2015 года досту-пен для заказа экспресс-анализатор ASPECT-PLUS, позволяющий всего за 15 минут количественно опреде-лить концентрацию ST2. В перспек-тиве на этом же анализаторе будет возможно количественное определе-ние BNP и Тропонина I.

Тест Presage ST2 прошел кли-нические испытания на базе ФГБУ «ФМИЦ им. В . А . Алмазова» Минздрава России, в результате чего был сделан вывод, что ST2 — мощный предиктор оценки тяжести систолической сердечной недоста-точности у пациентов Северо-Запад-ного региона России, сопоставимый по значимости с уже доказанными

предикторами: концентрацией NT-proBNP и показателем максимального потребления кислорода (V02 peak).

Прогноз сердечной недостаточности.На кончиках ваших пальцев

Тест Aspect-LF ST2 позволяет бы-стро определить прогноз пациентов с СН посредством измерения ST2 в капиллярной крови.

Применение Простота использования

Стратификация риска пациентов с СН 40 мкл цельной капиллярной крови

Стратификация риска пациентов с ОКС Результат через 15 минут

Определение риска развития СН у здоровых (бессимптомных) людей

Кат. № Производитель Наименование, количество / упаковка

ВС-1065Е Critical Diagnostics (США) Presage® ST2 Assay, 96

ВС-1066 Critical Diagnostics (США) Presage® ST2 Control kit

LF1065 Critical Diagnostics (США) Тест для качественного определения ASPECT-LF ST2, 10 тестов

Critical Diagnostics (США) Экспресс-анализатор для определения ST2 ASPECT-PLUS в комплекте

Critical Diagnostics (США) Набор для количественного экспресс-определения ST2 на анализаторе ASPECT-PLUS, 10 тестов

1 2 3

Подробную информацию о продукте вы можете узнать из каталоге продукции ЗАО «БиоХимМак» за 2014 год и у сотрудников компании.

ПРОСТО. ТОЧНО. БЫСТРО.1. Добавьте цельную кровь на панель Aspect-LF ST2 при помощи пипетки.2. Добавьте буфер.3. Ожидайте результат в течение 15 минут.



Острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает существенное место

в структуре сердечно-сосудистой (СС) смертности, является серьезной социально-экономической пробле-мой и, хотя регистрируется преиму-щественно среди лиц старше 50 лет, все чаще последнее время встреча-ется в молодом возрасте. Сахарный диабет (СД) является одним из фак-торов неблагоприятного прогноза у пациентов с ОИМ [1, 2]. Согласно данным крупных исследований, на-циональных и международных реги-стров, частота СД у больных с ОИМ варьирует в пределах 20–30 % [3–7]. Благодаря достижениям современ-ной медицинской науки и внедрению новых методов лечения коронарной болезни сердца и ОИМ отмечено до-стоверное снижение смертности этой категории больных, но в значительно меньшей степени у лиц, страдающих СД [1, 2, 7]. Данные многоцентрово-го исследования GRACE указывают на более высокую госпитальную ле-тальность больных с острым коро-нарным синдромом и СД в сравнении с пациентами без диабета [5]. СД ас-

социируется также с повышенной долгосрочной смертностью, которая достигает 15–34 % в течение одного года и 43 % в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [2, 3, 8]. Возрастные особенно-сти течения и прогноза ОИМ у боль-ных СД мало освещены в литературе.

Целью данной работы было из-учение особенностей клинического течения и исходов ОИМ у пациентов с СД и без такового в четырех воз-растных группах (ВГ).

Материал и методыВ исследование включили паци-

ентов с ОИМ, госпитализированных последовательно в Институт кар-диологии за период январь 2007-го декабрь 2008 года. Диагноз «ОИМ» выставляли согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007). Присутствие СД определяли по: 1) данным анамнеза или наличию диагноза СД в медицинской докумен-тации; 2) использованию пациентом сахароснижающих средств до индекс-ной госпитализации; 3) выявлению повторно во время госпитализации

повышения уровня базальной глюкозы крови ≥ 7,0 ммоль/л и (или) постпран-диальной глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л.

Группу наблюдения составили 460 пациентов, средний возраст 63,7 ± 11,6 лет (от 37 до 89 лет), 66,5 % мужчин, 24,7 % страдали СД. Лечение боль-ных в стационаре включало репер-фузионную терапию (по показани-ям), антиагреганты, бета-блокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, статины. Длительность наблюдения пациентов составила 26,4 ± 8 месяцев.

Пациентов разделили на четы-ре ВГ: I группа (гр.) — до 50 лет, II гр. — от 50 до 64 лет, III гр. — от 65 до 75 лет и IV гр. — старше 75 лет, в каждый из которых выделили под-группу А (больные с СД) и подгруппу В (лица без СД). Провели сравнитель-ный анализ основных демографиче-ских и клинических характеристик, внутрибольничных и долгосрочных исходов ОИМ (повторный ИМ, ин-сульт, прогрессирование сердечной недостаточности (СН), смерть па-циента) в разных ВГ в зависимости от наличия или отсутствия СД.

Прогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и присутствия сахарного диабета

Л. А. Давид, к. м. н., ведущий научный сотрудник

Институт кардиологии, г. Кишинев, Молдова

Prognosis of acute myocardial infarction in relation to age and presence of diabetesL. A. DavidCardiology Institute, Chisinau, Republic of Moldova

РезюмеПровели сравнительный анализ клинических характеристик, течения и исходов острого инфаркта миокарда (ОИМ) у 460 пациентов с сахарным диабетом (СД+) и без такового (СД–) в четырех возрастных группах (ВГ): I < 50; II = 50–65; III = 66–75 и IV > 75 лет. Самую высокую частоту СД наблюдали в ВГ II и III. Пропорция женщин была выше среди больных СД независимо от возраста. Частота выяв-ления сердечной недостаточности увеличилась с возрастом, но была достоверно выше у больных СД. Внутрибольничная смертность больных СД+ и СД– в ВГ II, III и IV была сопоставима, но в ВГ I была значимо выше у лиц с СД. Долгосрочная смертность после ОИМ возросла параллельно возрасту, независимо от присутствия СД, и была достоверно выше у лиц с СД в ВГ II и IV.Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, прогноз, сахарный диабет, возрастные различия.

SummaryWe compared clinical characteristics, short and long-term prognosis in 460 acute myocardial infarction patients (pts) with (DM+) and without diabetes mellitus (DM–) divided in four age-groups (AG): I < 50; II = 50–65; III = 66–75 and IV > 75 years old. The highest prevalence of DM oc-curred in groups (Gr) II and III. The proportion of women was higher in DM+ pts irrespective of age. The percentage of pts with Killip class III/IV at admission and with in-hospital progression of heart failure increased with age, but was higher in DM+ pts. In-hospital mortality of DM+ vs DM– pts showed no differences in studied AG, excepting young AG I where DM+ pts exhibited a higher death rate. Long term mortality rose progressively with AG irrespective of the glucometabolic status and was significantly higher in DM+ pts in AG II and IV.Key words: acute myocardial infarction, prognosis, diabetes mellitus, age-related differences.



Статистическую обработку по-лученных данных проводили с ис-пользованием t-критерия Стьюден-та, критерия χ2 по Пирсону, точного критерия Фишера. При множествен-ном сравнении использовались одно-факторный дисперсионный анализ ANOVA. Результаты представлены в виде средних значений и стандарт-ной ошибки среднего (M ± m). Раз-личия считали статистически значи-мыми при p < 0,05.

РезультатыПропорция больных СД была

выше среди пациентов в возрасте 50–75 лет (ВГ II и III) и наиболее низкой в группе до 50 лет (11,5 vs 29,6 vs 27,3 vs 17 % соответственно по группам). Длительность диабета возросла параллельно ВГ (6,8 ± 3 vs 7,2 ± 1 vs 9,8 ± 1,4 vs 10,8 ± 1,3 лет со-ответственно).

Доля женщин увеличилась пропор-ционально возрасту в обеих подгруп-пах (p < 0,01 для тенденции), но была выше среди больных с СД, хотя стати-стически значимая разница отмечена лишь в ВГ 65–75 лет. В подгруппе без СД наблюдали процентное пре-обладание мужчин в первых трех ВГ, в то время как среди лиц старше 75 лет была выше доля женщин, у больных с СД данное соотношение измени-лось на десять лет раньше, процент женщин превысил показатель мужчин в два и три раза соответственно в ВГ III и IV. Присутствие артериальной гипертензии (АГ) увеличилось с воз-растом в обеих подгруппах, все же процент был выше среди больных СД, достоверность различий определялась в ВГ II и IV (p < 0,05). Для курения выявлена обратная взаимосвязь с воз-растом и наличием СД. Дислипидемию отмечали несколько чаще у больных с СД. Присутствие СД ассоциирова-лось с достоверно более высоким пока-зателем индекса массы тела и частотой метаболического синдрома во всех четырех ВГ. Перенесенный ранее ИМ регистрировали одинаково часто у больных с СД и без такового в пер-вых трех ВГ, в то же время в группе старше 75 лет данная коморбидность отсутствовала в анамнезе пациентов с СД (возможно, в результате высокой смертности больных СД после пере-

несенного ИМ, а также негативного влияния возраста). В обеих подгруппах наблюдали рост частоты стенокардии с возрастом, все же в ВГ возрасте до 50 лет доля субъектов, страдающих этим заболеванием до индексного ОИМ, была значимо выше среди лиц с СД (p < 0,05). Схожую тенденцию в этой ВГ отметили и в отношении присут-ствия в анамнезе ИМ и СН, но разли-чия не были статистически значимыми. Клиническая характеристика больных в четырех ВГ приведена в табл. 1.

Атипичную клиническую картину ОИМ регистрировали чаще у больных СД. Процент больных с выраженной СН (класс по Киллип > 2) при посту-плении увеличился параллельно воз-расту в обеих подгруппах, но отмечена тенденция преобладания этого ослож-нения у больных СД с достоверной разницей между подгруппами в ВГ III и IV. Не выявили влияния возрас-та и наличия СД на частоту развития ОИМ с зубцом Q и без такового и на ло-кализацию ОИМ. Процент пациентов, у которых наблюдали прогрессирова-ние СН во время госпитализации уве-личился с ростом возрастной категории и был достоверно выше среди больных с СД в ВГ I, II и III (p < 0,05, p < 0,01, p < 0,05, соответственно). Во всех че-тырех ВГ наличие СД ассоциировалось

со значимо более низкими показателя-ми фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и с присутствием признаков диастолической дисфункции (ДД) ле-вого желудочка (табл. 2). Существен-ных различий в лечении ОИМ в четы-рех ВГ и в зависимости от присутствия СД не отмечали, за исключением до-стоверно более частого назначения фуросемида больным с СД в группах II, III и IV.

В изученных ВГ отметили прямо-линейный рост внутрибольничной смертности параллельно возрасту у пациентов без СД, и не выявили по-добной зависимости у больных с СД. Частота летального исхода в больнице в подгруппах не различалась в ВГ II, III, IV, в то время как в группе моложе 50 лет этот показатель был достоверно выше у больных с СД (р < 0.05).

Частота повторного ИМ при дли-тельном наблюдении была сопоста-вима в изученных ВГ у больных с СД и без такового. ОНМК наблюдали чаще у пациентов с СД старше 50 лет с достоверной разницей в сравнении с отсутствием СД в ВГ II и III (p < 0,01 и p < 0,05 соответственно). Доля лиц с проявлениями застойной СН в по-стинфарктном периоде увеличилась одновременно с возрастом и значимо преобладала у больных с СД во всех

Таблица 1Клиническая характеристика пациентов с ОИМ в зависимости от возраста, а также

наличия (СД+) и отсутствия СД (СД–)

Гр. I Гр. II Гр. III Гр. IV

СД– (n = 46)vs

СД+ (n = 6)

СД– (n = 116)vs

СД+ (n = 49)

СД– (n = 125)vs

СД+ (n = 47)

СД– (n = 59)vs

СД+ (n = 12)

Мужчины, % 91,2 vs 83,3 86,0 vs 73,5 64,0 vs 36,2** 34,0 vs 25,0

Женщины, % 8,8 vs 16,7 13,8 vs 20,4 36,0 vs 63,8** 66,1 vs 75,0

Курение, % 66,0 vs 33,2 47,3 vs 34,6 24,0 vs 2,1 ** 1,7 vs 0

Диспидемия, % 37,0 vs 66,7 42,1 vs 73,5** 57,6 vs 76,6* 67,8 vs 66,6

ИМТ, кг/м 2 28,4 ± 0,6 vs 30,6 ± 1,9 30,2 ± 0,4 vs 31,0 ± 0,7 28,8 ± 0,4 vs 30,6 ± 0,5 28,7 ± 0,4 vs 32,0 ± 0,6§

АГ, % 26,4 vs 50,0 56,7 vs 89,8 * 72,0 vs 76,6 69,5 vs 91,7*

МС,% 26,1 vs 66,7* 32,7 vs 73,5 ** 36,0 vs 76,6** 39,1 vs 75,0*

Анамнез (%):- Стенокардия 6,6 vs 33,2 * 34,4 vs 30,6 48,8 vs 46,7 64,4 vs 50

- ИМ 4,4 vs 16,7 14,6 vs 18,4 18,4 vs 19,1 23,7 vs 0*

- СН 2,2 vs 16,7 17,2 vs 28,5 44,8 vs 49,0 67,8 vs 91,7*

- ОНМК 0 vs 0 6,0 vs 8,1 8,8 vs 12,8 5,1 vs 8,3

Примечание: АГ- артериальная гипертензия, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, МС — метаболический синдром, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообра-щения, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, vs — в сравнении,

* p < 0,05, ** p < 0,01; § p < 0,001, F = 4,14 (ANOVA).



ВГ. Долгосрочная смертность по-сле ОИМ прогрессивно увеличилась с возрастом в обеих подгруппах, была сопоставима у больных с СД и без та-кового в ВГ I и III и была достоверно выше (р < 0,05) у лиц СД двух других ВГ (II и IV), табл. 3.

ОбсуждениеСравнительный анализ демографи-

ческих характеристик, клинического течения и исходов ОИМ у пациентов

с СД и без такового в четырех ВГ позво-лил выявить ряд особенностей. Сред-ний возраст больных с СД был выше такового лиц без диабета (64,1 ± 9,4 vs 63,6 ± 12,2 лет), однако разница не до-стигла статистической значимости. Процент лиц с СД в четырех ВГ раз-личался (11,5 vs 29,7 vs 27,3 vs 16,9 %) и был статистически значимо ниже сре-ди лиц моложе 50 лет (p < 0,01) и старше 75 лет (p < 0,05) по сравнению с двумя другими ВГ. В исследовании GRACE

средний возраст больных с ОИМ и СД был выше (66,3 года), чем в нашей группе, они были старше пациентов без СД, а распределение лиц, страдающих диабетом, в ВГ сопоставимо с нашими данными [5]. Неравномерное распреде-ление лиц с СД в разных ВГ отмечено и другими авторами, которые также указали на более высокую частоту СД у пациентов с ОИМ в возрасте 50–75 лет и более низкие показатели среди молодых лиц [4, 6, 9]. Аналогичные данные приведены и в публикации Cooper RS с соавторами по резуль-татам национального исследования, в котором участвовали 500 больниц в США [10].

Пропорция женщин увеличилась с возрастом вне зависимости от на-личия СД, в то время как процентное преобладание женщин над мужчина-ми у лиц без диабета зарегистрирова-ли в возрасте старше 75 лет, в группе с СД это произошло на десять лет раньше. Зависимость соотношения мужчины/женщины от возраста у пациентов с ОИМ была отмечена в нескольких исследованиях [3–7], однако относительно больных с СД в литературе недостаточно инфор-мации по данному вопросу [9, 10]. Независимо от возраста наличие СД ассоциировалось с большим количе-ством факторов риска.

Во всех четырех ВГ течение ОИМ чаще осложнилось СН у больных, страдающих СД. Присутствие СД со-четалось с высокой частотой ДД и бо-лее выраженным снижением ФВЛЖ независимо от возраста. В то же время процент лиц, у которых наблюдали прогрессирование СН, был достоверно выше среди пациентов с СД в ВГ I, II, III, и не выявлено значимых различий между больными с СД и без такового в группе старше 75 лет, что, возможно, связано со значительно большей долей субъектов без СД, перенесших раннее ИМ в данной ВГ. Предрасположен-ность больных с ОИМ и СД к развитию СН и большая частота клинических проявлений СН у пациентов с сопут-ствующим СД по сравнению с отсут-ствием такового отмечена в большин-стве исследований [5–7, 9, 11], но мало данных относительно взаимосвязи этого осложнения с возрастом у лиц, страдающих СД.

Таблица 2Клиническая характеристика пациентов с ОИМ в больнице в зависимости от возраста,

а также наличия (СД+) и отсутствия СД (СД–)

Таблица 3Сердечно-сосудистые события при длительном наблюдении после ОИМ в зависимости

от возраста, а также наличия (СД+) и отсутствия СД (СД–)


СД– (n = 46)vs

СД+ (n = 6)

СД– (n = 116)vs

СД+ (n = 49)

СД– (n = 125) vs

СД+ (n = 47)

СД– (n = 59)vs

СД+ (n = 12)

Атипичная клиника, % 6,6 vs 16,7 2,6 vs 10,1 7,2 vs 17,0 13,6 vs 33,3

Отек легких 0 vs 0 0,9 vs 4,0 0,8 vs 10,5** 6,8 vs 0

СН кл.>2 по Киллип 6,6 vs 16,7 14,6 vs 28,5* 20,0 vs 42,5** 30,5 vs 50,0

ИМ: с зубцом Qбез зубца Q

78,3 vs 10021,7 vs 0

62,7 vs 71,537,3 vs 28,5

60,0 vs 63,840,0 vs 36,2

59,3 vs 66,640,7 vs 33,4

ИМ: ЗаднийПередний

28,2 vs 16,771,8 vs 83,3

32,7 vs 34,667,3 vs 65,4

21,6 vs 26,478,4 vs 74,6

30,5 vs 25,069,5 vs 75,0

Рецидив ИМ, % 2,2 vs 0 3,4 vs 0 4,8 vs 2,1 0 vs 8,3*

Прогрессирование СН 13,2 vs 50* 27,6 vs 51,0** 49,6 vs 68,1* 72,9 vs 83,3

СН класс >2 NYHA 11,0 vs 20 6,9 vs 18,4 21,6 vs 36,2 33,0 vs 66,6

ФВ ЛЖ% 48 ± 1 vs 43,6 ± 2 47 ± 1 vs 45 ± 1 43 ± 0,8 vs 41 ± 1 43 ± 1 vs40,5 ± 3§ §

ДД,% 19,8 vs 66,7** 36,2 vs 65,4* 31,2 vs 63,8** 23,7 vs 58,3

Лечение: РПТ, % 52,8 vs 66,8 36,2 vs 32,6 29,6 vs 25,5 23,7 vs 16,6

Аспирин 95,6 vs 100 96,6 vs 100 98,4 vs 95,7 98,3 vs 91,7

Бета-блокатор 93,2 vs 83 91,4 vs 95,7 85,6 vs 70,4 71,2 vs 91,7

ИАПФ 63,8 vs 83 83 vs 87,7 98,4 vs 95,7 98,3 vs 91,7

Фуросемид 8,8 vs 16,7 8,5 vs 20,4* 13,6 vs 38,3** 23,7 vs 58,3*

Смертность, % 2,2 vs 33,4* 7,6 vs 4,0 17,6 vs 27,7 28,8 vs 16,6


СД– (n = 45)vs

СД+ (n = 4)

СД– (n = 108)vs

СД+ (n = 47)

СД– (n = 103)vs

СД+ (n = 34)

СД– (n = 42)vs

СД+ (n = 12)

ИМ, % 6,7 vs 25 4,8 vs 10,6 6,8 vs 17,6 11,9 vs 20,0

ОНМК 2,3 vs 0 2,7 vs 14,9 ** 4,9 vs 17,6 * 9,5 vs 30,0

СН NYHA кл. > II 2,2 vs 25 6,4 vs 17,0 * 13,6 vs 38,2 ** 23,8 vs 60,0 *

Общая смертность 4,4 vs 0 11,2 vs 23,1* 15,5 vs 23,5 33,0 vs 70,0*

Примечание: СН — сердечная недостаточность, ДД — диастолическая дисфункция, ИМ — инфаркт миокарда, ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ФВ ЛЖ% — фракция выброса левого желудочка, vs — в сравнении; *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001; § § p < 0,001 (ANOVA).

Примечание: ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообра-щения, СН — сердечная недостаточность, СС — сердечно-сосудистый, vs — в сравнении;

*p < 0,05, **p < 0,01.



Общепринятые факторы обуслов-ливающие повышенный риск разви-тия СН (низкая ФВЛЖ, наличие АГ, ожирение, ранее перенесенный ИМ) дополняются у больных СД и ОИМ более пожилым возрастом, преоблада-нием женщин, наличием микро- и ма-крососудистых поражений, а также присутствием диабетической кардио-миопатии [6, 9, 12–14]. Диабетическая кардиомиопатия возникает вследствии дистрофических изменений в миокар-де за счет длительных метаболиче-ских нарушений, присущих диабету, и является результатом накопления в интерстициальной ткани миокарда гликопротеидных комплексов, глю-куронатов и аномального коллагена, а также обширного поражения капил-лярного русла миокарда микроанги-опатическим процессом. Гистологи-ческое исследование обнаруживает: 1) утолщение базальной мембраны капилляров; 2) пролиферацию эндо-телиальных клеток; 3) микроанев-ризмы; 4) миокардиальный фиброз, дегенеративные изменения мышечных волокон [12, 13].

В исследованной популяции па-циентов с ОИМ внутрибольничная смертность больных с СД и без та-кового были сопоставимы (15,8 vs 14,1 %), в том числе в ВГ II, III и IV, но была значимо выше у лиц с СД в ВГ моложе 50 лет. У пациентов без СД частота летального исхода в больнице зависела линейно от возраста — факт, отмеченный в ряде других исследова-ний [5, 6, 15], в то время как такая связь не была обнаружена у больных с СД. Хотя количество молодых пациентов (до 50 лет) с СД в нашем исследова-нии было небольшим, следует под-черкнуть наблюдаемую у них более высокую частоту летального исхода в больнице в сравнении со сверстни-ками без СД (р < 0,05). Данная особен-ность течения ОИМ в сочетании с СД была отмечена в нескольких других исследованиях [5, 9, 16].

Долгосрочная смертность после перенесенного ИМ увеличилась па-раллельно возрасту в обеих анализи-руемых подгруппах и в большинстве ВГ была достоверно выше у лиц стра-дающих СД в сравнении с больными без диабета. В то же время в группе моложе 50 лет все больные с СД пере-

жили период наблюдения, что, воз-можно, связано с малым количеством наблюдений в этой подгруппе.

Большинство национальных и международных регистров со-общили неблагоприятный прогноз и высокую смертность после ОИМ у больных СД по сравнению с паци-ентами без данного сопутствующего заболевания, а в исследованиях, кото-рые провели сравнительный анализ показателей смертности в различных временных интервалах на протяже-нии лет, отмечено, что хотя уровень смертности у больных ОИМ досто-верно снизился в динамике, данная тенденция выражена в значительно меньшей степени у лиц с СД [1, 2, 7].

Заключение1. Частота СД в исследованной попу-

ляции пациентов с ОИМ составила 24,7 %, а процентное соотношение лиц с СД различалось в зависимо-сти от возраста и было достовер-но выше в возрастном интервале 50–75 лет и ниже в возрасте до 50 и старше 75 лет.

2. Больные с ОИМ и СД в возрас-те до 50 лет отличаются от своих сверстников без диабета наличи-ем большего количества факторов риска, присутствием в анамнезе стенокардии, СН в анамнезе, преи-мущественным развитием трансму-рального ИМ со сниженной ФВЛЖ, высокой частотой ДД левого же-лудочка и повышенным риском внутрибольничной смертности.

3. Независимо от возраста течение ОИМ у больных с СД чаще ос-ложняется СН в больнице и ха-рактеризуется неблагоприятным долгосрочным прогнозом, включая более частое развитие застойной СН, ОНМК и летального исхода в сравнении с лицами без диабета.

Список литературы1. Norhammer A., Lindbäck J., Rydén L. et al.

Improved but still high short- and long-term mortality rates after myocardial infarction in patients with diabetes mellitus: a time-trend report from the Swedish Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission. Heart. 2007; 93: 1577–83.

2. Cubbon R. M., Wheatcroft S. B., Grant P. J. et al. Temporal trends in mortality of patients with diabetes mellitus suffering acute myo-

cardial infarction: a comparison of over 3 000 patients between 1995 and 2003. Eur. Heart J. 2007; 28: 540–545.

3. Malmberg K., Yusuf S., Gerstein H. et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocar-dial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000; 102: 1014–1019.

4. Rosengren A., Wallentin L., Simoons M. et al. Age, clinical presentation and outcome of acute coronary syndrome in the Euroheart ACS survey. Eur. Heart J. 2006; 27: 789–795.

5. Franklin K., Goldberg R. J., Spencer F. et al. Implications of Diabetes in Patients With Acute Coronary Syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events. Arch. Intern. Med. 2004; 164 (13): 1457–1463.

6. Pop C., Petriş A., Dorobanţu M. et al. Pecu-liarities of patients with diabetes mellitus and ST elevation acute mzocardial infarction in Romania (RO-STEMI 1997–2009). Romanian Journal of Cardiology 2010; 25: 226–234.

7. Schnell O., Kleybrink S., Standl E. et al. In-tensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction. The Munich Registry. Diabetes Care. 2004; 27: 455–460.

8. Mukamal K., Nesto R., Cohen M. et al. Im-pact of diabetes on long-term survival after acute myocardial infarction. Diabetes Care. 2001; 24:1422–27.

9. Tuppin P., Neumann A., Simon D. et al. Charac-teristics and management of diabetic patients hospitalized for myocardial infarction in France. Diabetes and Metabolism 2010; 36: 129–136.

10. Cooper R. S., Pacold I. V., Ford E. S. Age-re-lated differences in case-fatality rates among diabetic patients with myocardial infarction. Findings from National Hospital Discharge Survey, 1979–1987. Diabetes Care. 1991; 14: 903–908.

11. Беленькова Ю. А., Тавлуева Е. В., Карет-никова В. Н. и др. Прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа и выбранной тактики ведения острого периода забо-левания. Российский кардиологический журнал, 2012; 97: 17–23.

12. Stratmann B., Tschope D. Heart in diabetes: no only a macrovascular disease. Diabetes Care. 2011; 34: S 138–44.

13. Marwick T. Diabetic heart disease. Postgrad. Med. 2008; 84: 188–92.

14. Otten A., Ottervanger J., Timmer J. et al. Age-dependent differences in diabetes and acute hyperglycemia between men and women with ST-elevation myocardial infarction: a cohort study. Diabetology and Metabolic Syndrome 2013, 5: 34–40.

15. Boucher J. M., Racine N., Thanh T. et al. Age-related differences in in-hospital mor-tality and the use of the thrombolytic ther-apy for acute myocardial infarction. CMAJ. 2001; 164: 1285–90.

16. Brophy S., Cooksey R., Gravenor M. et al. Population based absolute and relative survival to 1 year of people with diabetes following a myocardial infarction: A cohort study using hospital admissions data. BMC Public Health. 2010; 10: 338.



ВведениеВ последнее десятилетие отме-

чается неуклонный рост интереса исследователей к проблемам микро-циркуляторного кровотока у больных гипертонической болезнью (ГБ), что обусловлено существенной ролью нарушений микроциркуляции в пато-

генезе данного заболевания, а также тем, что сосуды микроциркулятор-ного русла в большинстве случаев являются основной «мишенью» фар-макологического воздействия [1, 2].

«Артериальная гипертензия — это гемодинамическое заболевание, при котором повышение артериального

давления обусловлено увеличением сердечного выброса и (или) повыше-нием периферического сосудистого сопротивления» [3]. B. W. Zweifach в своей классической работе на нор-мо-, гипо- и гипертензивных кошках показал, что в микрососудах брыжей-ки наибольший градиент давления

Функциональное состояние резистивных микрососудов кожи у больных гипертонической болезнью по данным лазерной допплеровской флоуметрииА. А. Федорович, к. м. н., с. н.с. отдела новых методов диагностики 1, с. н.с. лаборатории физиологии и биомеханики кардиореспираторной системы 2Ш. Б. Гориева, к. м. н., научный сотрудник отдела новых методов диагностики 1А. Н. Рогоза, д. б. н., профессор, руководитель отдела новых методов диагностики 1Н. М. Чихладзе, д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела гипертензий 1

1ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, г. Москва

2ФГБУН «Государственный научный центр Российской Федерации — Институт медико-биологических проблем РАН», г. Москва

The functional state of the resistive skin microvessels in patients with essential hypertension by laser Doppler flowmetryA. A. Fedorovich, S. B. Gorieva, A. N. Rogoza, N. M. Chikhladze

РезюмеЦель исследования — оценить вазомоторную активность прекапиллярных артериол кожи в зависимости от состояния путей отто-ка крови от капиллярного русла у больных с гипертонической болезнью (ГБ). В исследование включены 63 пациента с ГБ, которым выполняли лазерную допплеровскую флоуметрию с вейвлет-анализом осцилляций кровотока на правом предплечье и суточное мониторирование АД на левой руке. В зависимости от величины респираторных осцилляций кровотока пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 30 пациентов без нарушения оттока крови от капиллярного русла (ВН), вторую составили 33 пациента с нарушением оттока различной степени выраженности (ВЗ). Пациенты ВН относительно ВЗ имеют более высокий тонус прекапил-лярных артериол за счет эндотелиального (p < 0,01), нейрогенного (p < 0,01) и миогенного (p < 0,01) компонентов сосудистого тонуса. Несмотря на низкие значения тонуса, пациенты ВЗ имеют более высокие значения АД как в дневные (p < 0,0005), так и в ночные часы (p < 0,05), а также более высокую констрикторную активность микрососудов кожи (p < 0,05). Полученные результаты свидетель-ствуют о том, что пациенты с ГБ могут иметь существенные различия по функциональному состоянию микрососудов кожи. Оценка исходного статуса регуляторных механизмов на уровне микрососудистого русла кожи может быть потенциально полезным для ин-дивидуального подбора антигипертензивной терапии.Ключевые слова: артериальная гипертензия, периферическое сосудистое сопротивление, тонус артериол, венулярный отдел сосуди-стого русла, вазомоции, лазерная допплеровская флоуметрия, вейвлет-анализ.

SummaryThe aim of this study was the assessment of vasomotion activity of skin precapillary arterioles depending on the state of a tract of the blood out-flow from capillary bed of patients with essential arterial hypertension (AH). The study included 63 patients with (AH) who underwent laser Dop-pler flowmetry with wavelet analysis of blood flow oscillations and ambulatory blood pressure monitoring. Depending on the values of respiratory blood flow oscillations in skin microcirculation, patients were divided into two groups. The first group made up 30 patients without disorder of the blood outflow from capillary bed (VN), the second made up 33 patients with various intensity of outflow disturbances (VS). VN patients com-pared to VS patients have a higher tonus of precapillary arterioles for account of endothelial (p < 0.01), neurogenic (p < 0.01) and myogenic (p < 0.01) components of the vascular tone. Despite a low tone value VS patients have a higher blood pressure value at a daytime (p < 0.0005) at a nighttime (p < 0.05) as well as high constrictor activity of skin microvessels (p < 0.05). The obtained results indicate that hypertensive patients can have significant differences in the functional state of microvessels. The assessment of the initial skin microvasculatory regulatory mechanisms status could potentially be useful for an individual choice of antihypertensive therapy.Key words: arterial hypertension, peripheral vascular resistance, precapillary arteriolar tone, venular microvasculature, vasomotion, laser Dop-pler flowmetry, wavelet analysis.

А. А. Федорович



отмечается в артериолах диаметром меньше 50 мкм [4, 5], на уровне ко-торых число Рейнольдса меньше еди-ницы, и вязкие силы крови начинают преобладают над кинетическими [6]. Одной из фундаментальных особен-ностей прекапиллярных артериол является их высокая вазомоторная активность, которая проявляется в пе-риодическом изменении тонуса и ве-личины просвета микрососудов — ва-зомоций [7–11]. С одной стороны, ва-зомоции на уровне прекапиллярных артериол модулируют притекающий объем артериальной крови, регулируя ее поступление в обменные сосуды. С другой стороны, вазомоции спо-собны оказывать влияние на перифе-рическое сосудистое сопротивление посредством периодического измене-ния величины просвета резистивных прекапиллярных артериол.

В экспериментальных работах на лабораторных крысах было по-казано, что при различных вариантах артериальной гипертензии отмечает-ся увеличение вазомоторной актив-ности артериол диаметром 30–70 мкм в различных сосудистых бассей-нах [12–14].

Одним из методов неинвазивного исследования микроциркуляторного кровотока у человека является метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) кожи. Учитывая длину волны применяемых в приборах лазеров (от 630 до 800 нм), глубина зондиро-вания кожи при ЛДФ не превышает 1 мм. В своей работе I. M. Braverman показал, что 1 мм 3 кожи в среднем содержит одну артериолу диаметром не более 30 мкм, которая делится на пять прекапиллярных артериол, дающих суммарно от 40 до 80 ка-пилляров, которые переходят в пост-капиллярные венулы, сливающи-еся в девять собирательных венул с последующим переходом в одну дренирующую венулу диаметром 40–50 мкм [15]. Из всех микрососудов данного объема кожи только артери-олы и прекапиллярные артериолы содержат гладкомышечные клетки. Посткапиллярные венулы, как и ка-пилляры, состоят из одного слоя эндо-телиальных клеток, что обусловлено непосредственным участием дан-ных сосудов в обменных процессах. В собирательных венулах начинают

появляться перициты, образующие полноценные слои сосудистой стенки по мере увеличения диаметра сосу-дов, но функциональная роль данных клеток по-прежнему до конца не ясна. Таким образом, в область зондирова-ния при ЛДФ попадают резистивные микрососуды кожи (прекапиллярные артериолы диаметром менее 50 мкм), которые являются очень удобным объектом-моделью для исследования функционального состояния микро-сосудов, формирующих перифериче-ское сосудистое сопротивление.

Несмотря на то что сосуды кожи не подвержены барорефлекторной регуляции, накопленные данные по-зволяют говорить о том, что микросо-судистое русло кожи может отражать состояние системы микроциркуляции в других органах [16–19]. Результа-ты функциональных проб при ЛДФ демонстрируют достоверную корре-ляционную зависимость с фракцией выброса и конечным диастолическим объемом левого желудочка [20], по-ток зависимой вазодилатацией [21], почечным резистивным индек-сом [22]. Было показано, что отмена гипотензивной терапии приводит к снижению постокклюзионной ре-активной гиперемии [23], уровень которой, в свою очередь, коррелирует с факторами сердечно-сосудисто-го риска в женской популяции [24]. В 2011 году рабочей группой по пери-ферической циркуляции Европейско-го общества кардиологов ЛДФ был включен в список рекомендованных методов исследования функции эн-дотелия [25].

Применение амплитудно-частот-ного анализа осцилляций кожного кровотока при ЛДФ позволяет оце-нивать функциональное состояние различных регуляторных механизмов модуляции кровотока. В доступной литературе встречаются единичные работы, в которых анализируются результаты амплитудно-частотно-го анализа осцилляций кровотока у больных с ГБ, по данным ЛДФ. Применяя ампитудно-частотный Фурье-анализ, B. Gryglewska с со-авторами показала, что у пациентов с маскированной ГБ отмечается до-стоверное увеличение амплитуды вазомоций в диапазонах нейроген-ной и миогенной активности [26].

M. Rossi с соавторами, применяя ам-плитудно-частотный Вейвлет-анализ, получили у пациентов с ГБ досто-верное увеличение амплитуды вазо-моций в диапазоне эндотелиальной и нейрогенной активности [27]. Мы в своем предыдущем исследовании достоверного увеличения амплиту-ды эндотелиальных, нейрогенных и миогенных вазомоций не получили, но отметили, что у пациентов с ГБ имеет место увеличение амплитуды респираторно (Ав) обусловленных осцилляций кровотока [28, 29]. Если увеличение Ав расценивать как про-явление застойных явлений в пост-капиллярно-венулярном отделе со-судистого русла [30, 31], то можно говорить о том, что у пациентов с ГБ имеют место нарушения в системе оттока крови от капилляров, которые по мере прогрессирования патологии усугубляются [28, 29]. Достоверное увеличение Ав у пациентов с ГБ по-лучено и в других исследованиях [27, 32, 33].

Но мы обратили внимание на тот факт, что далеко не все пациенты с ГБ имеют выраженные респира-торно обусловленные осцилляции кровотока при ЛДФ. В связи с этим была поставлена цель: изучить со-стояние резистивных микрососудов кожи у больных ГБ в зависимости от функционального состояния путей оттока крови от капиллярного русла, по данным ЛДФ.

Материалы и методыВ результате ретроспективного

анализа была выделена группа из 93 человек, проходивших обследование в Российском кардиологическом на-учно-производственном комплексе в рамках различных научно-исследо-вательских программ. Группу контро-ля (КГ) составили 30 нормотензив-ных добровольцев. Во вторую группу вошли 63 пациента с гипертониче-ской болезнью I степени (ГБ). Крите-рии включения пациентов с ГБ в ана-лизируемую группу: 1) отсутствие клинически выраженного атероскле-роза, сахарного диабета и вторичных форм артериальной гипертензии; 2) отмена гипотензивной терапии не ме-нее чем за 14 дней до исследования (отмытые) или впервые выявленная



ГБ (чистые); 3) дневные значения САД — 140–159 мм рт. ст. и (или) ДАД — 90–99 мм рт. ст.; 4) проведе-ние суточного мониторирования АД (СМАД) в день исследования микро-циркуляции.

Исследование микроциркуля-ции выполняли в положении лежа на спине после 15-минутного пери-ода адаптации при постоянной тем-пературе в помещении 23 ± 1 °C при помощи одноканального лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-02» в видимой красной области спек-тра (длина волны 630 нм) и блока «ЛАКК-ТЕСТ» (НПП «ЛАЗМА», Россия). Универсальный датчик блока «ЛАКК-ТЕСТ» позволяет оценивать параметры перфузии в 1,0 мм 3 кожи при постоянно под-держиваемой температуре на уров-не +32,0 ± 0,2 °C. Область иссле-дования — наружная поверхность правого предплечья по средней ли-нии на 2–4 см проксимальнее лу-чезапястного сустава. Флоуметрию выполняли в следующем объеме

и последовательности (рис. 1): 1) базальная перфузия (БП); 2) дыха-тельная констрикторная проба (ДП); 3) констрикторная проба с венозной окклюзией (ВО); 4) тепловая дила-таторная проба (ТП); 5) электро-стимуляционная дилататорная проба (ЭП); 6) дилататорная проба с пяти-минутной артериальной окклюзией (АО). Общее время исследования, включая период адаптации, состав-ляет 70–75 минут. После проведения ЛДФ в области правого предплечья всем испытуемым проводили СМАД на левой верхней конечности.

Исходные ЛДФ-граммы (рис. 2 А) мы подвергали спектральному ана-лизу с использованием адаптивно-го вейвлет-преобразования [34, 35]. В качестве материнской функции использовали комплекснозначный вейвлет Морле. Усредненную по вре-мени амплитуду колебаний крово-тока оценивали по максимальным значениям (Amax) в соответствую-щем частотном диапазоне (рис. 2 Б): 0,0095–0,021 Гц ― диапазон эндо-

телиальной активности (Аэ); 0,021–0,052 Гц ― диапазон нейрогенной (симпатической) активности (Ан); 0,052–0,145 Гц ― диапазон мио-генной активности (Ам); 0,145–0,6 Гц ― диапазон респираторно об-условленных колебаний кровотока (Ав); 0,6–2,0 АГ ― диапазон пуль-совых (Ас) колебаний кровотока [36, 37]. В связи с тем, что средняя перфу-зия (М) в микроциркуляторном рус-ле не может быть выражена в абсо-лютных единицах, например, в мл/с/мм 3 [38], значение средней перфузии и значения амплитуды механизмов модуляции кровотока представле-ны в условных перфузионных еди-ницах (пф), что также обусловлено принципиальными трудностями при калибровке метода ЛДФ как in vitro, так и in vivo [39]. Кроме абсолют-ных значений амплитуды осцилляций (Amax), мы рассчитывали относи-тельный функциональный вклад каж-дого механизма модуляции кровотока в среднюю перфузию по формуле: Amax/M × 100 %. Необходимость применения данного расчетного па-раметра, на наш взгляд, обусловлена тем, что вазомоции непосредственно регулируют уровень перфузии тканей кровью за счет периодического из-менения тонуса и величины просвета прекапиллярных артериол, поэтому мы считаем данный параметр инфор-мативным и рассматриваем его как показатель перфузионной эффектив-ности регуляторного механизма, как своеобразный коэффициент полезно-го действия.

Для оценки состояния механиз-мов регуляции тканевого кровотока, выявления адаптационных резервов и скрытых нарушений в системе микроциркуляции мы выполняли сначала констрикторные, а затем ди-лататорные функциональные пробы (рис. 1). Степень снижения перфузии (∆М↓) при констрикторных пробах (ДП, ВО) рассчитывали по следую-щей формуле: ∆М = (Мbas — Мmin) /Мbas × 100 %, где Мbas — средний уровень перфузии до констриктор-ного стимула, Мmin — минималь-ный уровень перфузии при выпол-нении пробы. Прирост перфузии (∆М↑) при дилататорных пробах (ТП, ЭП, АО) рассчитывали по фор-муле: ∆М = Мmax/Мbas × 100 %, где

Рисунок 1. Лазерная доплеровская флоуметрия с оценкой функционального резерва микро-сосудистого русла кожи: 1 — базальная перфузия (БП); 2 — дыхательная констрикторная про-ба (ДП); 3 — констрикторная проба с венозной окклюзией (ВО); 4 — тепловая дилататорная проба (ТП); 5 — электростимуляционная дилататорная проба (ЭП); 6 — дилататорная проба с артериальной окклюзией (АО).

Рисунок 2. Базальная перфузия. А — характер перфузии на протяжении шести минут. Ось Y — уровень тканевой перфузии, ось Х — время (с). Б — амплитудно-частотный спектр от-раженного сигнала. Ось Y — амплитуда осцилляций кровотока, ось Х — частотная шкала в логарифмическом масштабе. Частотные диапазоны: эндотелиальный (Аэ) — 0,0095–0,02 Гц (Э); нейрогенный (Ан) — 0,02–0,06 Гц (Н); миогенный (Ам) — 0,06–0,2 Гц (М); респираторный (Ав) — 0,2–0,6 Гц (Д); кардиальный (Ac) — 0,6–1,6 Гц (С).



Мbas — средний уровень перфу-зии до применения дилататорного стимула, Мmax — максимальный уровень перфузии, который рассчи-тывали на протяжении 3–5 карди-оциклов на высоте дилататорной реакции [40].

Интерпретация получаемых при амплитудно-частотном анали-зе данных требует учитывать, что «активные» механизмы (эндотели-альный, нейрогенный, миогенный) воздействуют непосредственно на гладкомышечные клетки микро-сосудов, и в результате вазомоций и периодического изменения со-противления потоку крови создают соответствующие колебания крово-тока [7, 41, 42], именно поэтому их называют «активными» или тонус-формирующими. Это обусловлено тем, что гладкомышечные клетки микрососудов обладают собствен-ным базальным тонусом и спон-танной сократительной активно-стью, сокращаясь и расслабляясь в среднем шесть раз в минуту, что проявляется в диапазоне миогенной активности. Но вазомоторная ак-тивность и тонус гладкомышечных клеток модулируются со стороны наружного просвета сосуда симпа-тическими нейрогенными факто-рами с частотой 2–3 раза в минуту, что проявляется в диапазоне ней-рогенной активности, а со стороны внутреннего просвета сосуда ак-тивность гладкомышечных клеток модулируется эндотелиальными факторами реже одного раза в ми-нуту. Суммарное действие всех трех механизмов и определяет конечный тонус прекапиллярных артериол. В результате чередования сокраще-ния и расслабления прекапиллярных артериол и капиллярных сфинкте-ров происходит постоянное моду-лирование объема и скорости крови, что в конечном итоге формирует оптимальные гемодинамические параметры для транскапиллярного обмена в данном месте в данное время [43–46]. Таким образом, то-нус-формирующие механизмы явля-ются основными на уровне микро-сосудов. Если представить нулевое значение амплитуды осцилляций за продольную ось микрососуда, а максимальные значения амплиту-

ды эндотелиальных (Аэ), нейроген-ных (Ан) и миогенных (Ам) вазомо-ций за сосудистую стенку (рис. 2Б), то становится очевидно, чем больше амплитуда, тем большее влияние оказывает данный регуляторный механизм на величину просвета микрососуда и наоборот.

«Пассивные» механизмы моду-ляции кровотока (пульсовый [Ас] на «входе» в систему микроциркуля-ции и дыхательный [Ав] на «выходе») связаны с изменением продольного градиента давления в микрососуди-стом русле, который, в свою очередь, обусловлен периодическим измене-нием АД на входе в микроциркуля-торное русло (пульсовое АД) и ва-риацией давления в венулах в ходе дыхательных циклов. Увеличение Ас свидетельствует о повышении при-тока артериальной крови в микроцир-куляторное русло. Ав отражает вклад в общую мощность сигнала состав-ляющей, отраженной от эритроцитов венулярного отдела, и увеличение данного параметра расценивается как признак застойных явлений на уров-не посткапиллярных микрососудов — венул [30, 31, 44, 47].

При низких значениях внутри-сосудистого давления венозные со-суды спадаются, что способствует демпфированию распространяю-щейся в ретроградном направлении дыхательной волны, и респираторно обусловленные осцилляции кровото-ка при флоуметрии не проявляются. При значениях давления 6–9 мм рт. ст. венозные сосуды расправляются, принимая округлую форму [6, 48], а при дальнейшем повышении дав-ления дыхательные волны начинают беспрепятственно распространяться по сосудистой стенке в ретроград-ном направлении вплоть до сосудов микроциркуляторного русла кожи, где проявляются в виде отчетли-вых респираторно-обусловленных осцилляций кровотока (рис. 3). Из представленных на рис. 3 А и 3 В данных видно, что респираторно-обусловленных осцилляций крово-тока на протяжении первой минуты ЛДФ не отмечается. На рис. 3 Б и 3 Г видны синхронизированные с ды-хательными движениями колебания кровотока, которые на протяжении шести минут записи могут суще-ственно отличаться между собой

Рисунок 3. Первая минута ЛДФ. Функциональное состояние венулярного отдела сосудистого русла в различных анализируемых группах. А — группа КГ, АД — 115/70 мм рт. ст.: респи-раторно зависимые осцилляции кровотока не выявляются, уровень перфузии (М) — 3,81 пф, частота дыхания (ЧДД) — 16/мин., амплитуда венулярного ритма (Ав) — 0,05 пф. Б — группа КГ, АД — 130/80 мм рт. ст.: М — 3,82 пф, ЧДД — 16/мин., Ав — 0,10 пф. В — группа ВН, АД — 145/80 мм рт. ст.: M — 3,56 пф, ЧДД — 16/мин., Ав — 0,07 пф. Г — группа ВЗ, АД — 150/90 мм рт. ст.: M — 3,89 пф, ЧДД — 16/мин., Ав — 0,20 пф. Пунктирными линиями и стрелками обозначены синхронизированные с дыхательными движениями грудной клетки изменения кожной перфузии.



как по амплитуде, так и по частоте. Для анализа мы брали усреднен-ные за шесть минут значения Ав на частоте дыхательных движений, которые регистрировали на протя-жении 1–2-й и 5–6-й минут записи и значения также усредняли. Исходя из ранее выполненных исследований, значения Ав ≤ 0,08 пф мы принимаем за верхнюю границу нормы, кото-рая свидетельствует об отсутствии каких-либо признаков венулярного полнокровия и гемодинамических нарушений в системе оттока крови от капиллярного русла [49].

Учитывая функциональное со-стояние венулярных микрососудов при базальной перфузии, пациенты с ГБ были разделены на две группы. В первую вошли 30 пациентов (48 %) без признаков нарушения оттока кро-ви (Ав ≤ 0,08 пф) от капиллярного русла (ВН). Вторую группу состави-ли 33 пациента (52 %) с нарушениями функционального состояния венуляр-

ных сосудов (Ав > 0,08 пф) различной степени выраженности (ВЗ). В группе контроля (КГ) трое испытуемых име-ли значения Ав = 0,09 пф, четверо — Ав = 0,1 пф и один — Ав = 0,12 пф, у остальных 22 контрольных испы-туемых (73 %) признаки венулярного полнокровия отсутствовали: Ав ≤ 0,08 пф. Характеристика анализиру-емых групп испытуемых приведена в табл. 1. Артериальное давление мы измеряли на правом плече за пять ми-нут до начала ЛДФ (десятая минута периода адаптации, горизонтальное положение).

Интегральные показатели пери-ферического сосудистого сопротив-ления мы определяли по формуле расчета стационарного компонента тонуса резистивных микрососудов кожи (cutaneous vascular resistance): срАД/M, где срАД — среднее АД за пять минут до начала ЛДФ, M — средний уровень базальной перфузии кожи на протяжении шести минут.

Статистический анализПолученные данные представ-

лены в виде средних значений с их стандартным отклонением (M ± SE) или в виде медианы, 25, 50 и 75 пер-сантилей с минимальными и макси-мальными значениями. Для опреде-ления различий показателей между группами использовали критерий Mann-Whitney. Различия считали до-стоверными при значениях p < 0,05. Статистическую обработку выполня-ли с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).

РезультатыРезультаты анализа базальной

перфузии и функциональной ак-тивности «пассивных» механизмов модуляции кровотока, которые от-ражают объемные характеристики микроциркуляторного кровотока, представлены на рис. 4.

Из полученных результатов вид-но, что пациенты группы ВЗ имеют достоверно более высокие значения уровня перфузии как относительно КГ, так и ВН. Величина амплитуды пуль-совых колебаний (Ас), как показатель количества притекающей в микроцир-куляторное русло артериальной крови, также достоверно выше в группе ВЗ, что косвенно может указывать на уве-личение внутреннего просвета более крупных питающих артериол. Досто-верные различия в величине респи-раторно обусловленных осцилляций кровотока, которые отражают функци-ональное состояние посткапиллярных микрососудов, обусловлены тем, что величина Ав является основным груп-пирующим признаком. В группе ВН значения Ав и относительный функ-циональный вклад в уровень тканевой перфузии достоверно ниже не только относительно пациентов ВЗ, но и КГ.

Функциональное состояние то-нус-формирующих («активных») механизмов модуляции кровотока приведены на рис. 5.

Из полученных данных видно, что пациенты с ВН относительно пациентов с ВЗ имеют достоверно более низкие значения амплитуды вазомоций и относительного функ-ционального вклада в уровень тка-невой перфузии во всех диапазонах тонус-формирующих механизмов

Рисунок 4. Уровни тканевой перфузии (М) и функциональной активности «пассивных» меха-низмов модуляции кровотока, отражающих состояние путей притока крови к капиллярному руслу (кардиальный) и путей ее оттока (респираторный), представлены в виде медианы, 25, 50 и 75 процентилей с максимальными и минимальными значениями.

Таблица 1Основные клинические характеристики анализируемых групп

Параметры КГ (M ± SD) ВН (M ± SD) ВЗ (M ± SD)

Возраст 44,9 ± 10,4 48,9 ± 10,3 47,8 ± 10,3

Пол (м/ж) 15/15 17/13 17/16

Чистые/отмытые – / – 12/18 11/22

САД (мм рт. ст.) 118,0 ± 10,1 140,0 ± 14,1 * 142,6 ± 14,7 *

ДАД (мм рт. ст.) 76,5 ± 9,0 88,3 ± 9,8 * 91,1 ± 8,9*

ЧСС (уд./мин.) 65,8 ± 8,5 68,1 ± 7,9 67,2 ± 9,1

Примечание: * — p < 0,000005 относительно КГ.



модуляции кровотока. Относительно КГ пациенты с ВН демонстрируют достоверное снижение амплитуды и относительного функционального вклада в уровень тканевой перфузии со стороны эндотелиального и ней-рогенного механизмов регуляции. Амплитуда вазомоций в диапазоне миогенного механизма достоверно не отличается, но относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии имеет тенденцию к достоверному снижению. Пациенты ВЗ относительно КГ демонстрируют достоверно более высокие значения амплитуды вазомоций в диапазоне миогенной активности, что можно расценить как снижение базально-го тонуса гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол и капил-лярных сфинктеров [50]. Амплитуда вазомоций в диапазоне эндотелиаль-ной и нейрогенной активности имеет недостоверную тенденцию к увели-чению относительно КГ, но отно-сительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии досто-верно не различается по всем трем тонус-формирующим механизмам модуляции кровотока.

Результаты исследования кон-стрикторной активности и дилата-торного резерва микрососудистого русла кожи приведены в табл. 2.

Из полученных результатов видно, что у пациентов ВН сосудосужива-ющая функция достоверно снижена и при активации симпатической нерв-ной системы (ДП), и при миогенной венуло-артериолярной констриктор-ной реакции (ВО) как относительно КГ, так и относительно ВЗ. Дилата-торный резерв микрососудистого рус-ла в ответ на тепловой стимул (ТП) и сосудорасширяющее действие ней-ропептидов С-афферентных нервных окончаний (ЭП) в группах пациентов с ГБ сопоставим и достоверно снижен относительно нормотензивных испы-туемых. Различия между пациентами с ГБ только по уровню реактивной постокклюзионной гиперемии (АО), которая отражает дилататорный ответ микрососудов на продукты ишемиче-ского метаболизма.

Результаты расчета стационар-ного компонента тонуса резистив-ных микрососудов кожи приведены на рис. 6.

Из полученных данных следует, что пациенты подгруппы ВЗ имеют достоверно более низкие значения стационарного компонента тонуса резистивных микрососудов кожи, бо-лее низкое периферическое сосуди-стое сопротивление и относительно группы КГ, и относительно пациентов группы ВН.

Полученные в результате суточно-го мониторирования артериального давления данные в группах с ГБ при-

ведены в табл. 3. Значения АД в груп-пе КГ отличаются от значений в обеих группах пациентов (p < 0,000001) и в таблице не приведены.

Из полученных данных СМАД следует, что пациенты с нарушением оттока крови от капиллярного рус-ла имеют достоверно более высо-кие значения АД как в дневные, так и в ночные часы.

При анализе взаимосвязи функци-онального состояния регуляторных механизмов на уровне микрососудов кожи с параметрами гемодинамики, по данным СМАД, выявлено нали-чие достоверной корреляционной взаимосвязи между выраженностью нарушений в системе оттока крови (Aв) и ночными значениями САД — r = 0,60 (p = 0,0005) и ДАД — r = 0,63 (p = 0,0002) в группе контроля и ноч-ными значениями САД — r = 0,46 (p = 0,0089) и ДАД — r = 0,48 (p = 0,0064) в группе ВЗ. Также отмеча-ется наличие отрицательной корре-ляционной взаимосвязи величины

Рисунок 5. Функциональная активность тонус-формирующих механизмов модуляции кро-вотока, отражающих вазомоторную функцию прекапиллярных артериол, представлены в виде медианы, 25, 50 и 75 процентилей с максимальными и минимальными значениями.

Таблица 2Констрикторная и дилататорная активность микрососудистого русла кожи

Проба КГ (M ± SD) ВН (M ± SD) ВЗ (M ± SD)

ДП — ΔМ ↓ (%) 43 ± 12 34 ± 14* 43 ± 15#

ВО — ΔМ ↓ (%) 46 ± 13 39 ± 13* 50 ± 15##

ТП — ΔМ ↑ (%) 630 ± 242 483 ± 158* 486 ± 229*

ЭП — ΔМ ↑ (%) 574 ± 285 443 ± 190* 437 ± 199*

АО — ΔМ ↑ (%) 410 ± 133 323 ± 91* 379 ± 154

Примечание: * — p < 0,05 достоверно относительно КГ.# — p < 0,05 достоверно относительно ВН.# # — p < 0,005 достоверно относительно ВН.

Рисунок 6. Стационарный компонент тонуса ре-зистивных микрососудов кожи (значения в стол-биках отражают различия относительно КГ).



Ав со степенью ночного снижения САД — r = –0,46 (p = 0,0115) и ДАД — r = –0,32 (p = 0,0865) в КГ, и САД — r = –0,51 (p = 0,003) и ДАД — r = –0,51 (p = 0,0031) в группе ВЗ. В группе ВН взаимосвязи между данными параме-трами не выявлено.

ОбсуждениеИсходя из ангиоархитектоники

МЦР кожи и длины волны лазера, которая позволяет проникать в кожу на глубину не более 1 мм, следует, что в зондируемый объем ткани (1 мм 3) попадают микрососуды диаметром 10–50 мкм, которые включают терми-нальные и прекапиллярные артериолы (метартериолы), капилляры, безмы-шечные посткапиллярные и собира-тельные венулы [15]. Из всех микро-сосудов данной области в своей струк-туре гладкомышечный компонент имеют только терминальные и прека-пиллярные артериолы. Гладкомышеч-ные клетки артериол обладают спон-танной сократительной активностью и собственным базальным тонусом (Ам), который модулируется со сто-роны внутреннего просвета сосуда эндотелиальными факторами (Аэ), а со стороны наружного слоя регуля-торными факторами симпатической природы (Ан). Совокупная активность всех трех регуляторных механизмов в итоге и определяет конечный тонус прекапиллярных артериол.

Необходимость разделения па-циентов на группы, исходя из функ-ционального состояния путей оттока крови от капиллярного русла, была продиктована результатами предыду-щих исследований, которые показали, что у пациентов с ГБ доминирующи-ми в системе микроциркуляции кожи являются нарушения кровотока в ве-нулярном отделе, которые по мере

прогрессирования патологии нарас-тают [27–29, 32, 33].

С клинической точки зрения принципиально важным является правильная интерпретация величи-ны амплитуды вазомоций. Очень емкую характеристику относи-тельно миогенных вазомоций дает А. И. Крупаткин: «В физиологиче-ской интеграции управления микро-гемоциркуляции, именно миогенное сопротивление (миогенный тонус) является наиболее дистальным зве-ном контроля кровотока перед ка-пиллярным руслом. Следовательно, возрастание амплитуд миогенных колебаний в ЛДФ-грамме свиде-тельствует о снижении колебатель-ного компонента миогенного то-нуса. Чем больше амплитуда этих колебаний, тем ниже миогенный компонент периферического сопро-тивления и, наоборот, уменьшение амплитуд вазомоций вызывает по-вышение динамического сопротив-ления и, следовательно, снижению нутритивного кровотока» [50, 51]. Если представить нулевое значение амплитуды вазомоций в диапазонах эндотелиальной, нейрогенной и ми-огенной активности за продольную ось микрососуда, а значения Аmax за стенку микрососуда, то становит-ся очевидно, что чем ниже значения Аmax, тем меньше величина про-света микрососуда и наоборот, чем выше амплитуда вазомоций, тем больше величина просвета прека-пиллярной артериолы. Мы знаем, что степень удлинения и укорочения гладкомышечной клетки зависит от величины ее исходного тонуса. Чем ниже тонус, тем больше степень растяжения гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол, тем боль-ше просвет сосуда и больше крови поступает в капилляры.

Величина амплитуды вазомоций не отражает истинный тонус регу-ляторного механизма, для этого су-ществуют более сложные формулы, учитывающие уровень общего коле-бательного процесса, но если вели-чину Аmax на феноменологическом уровне перевести на «язык тонуса», то можно рассуждать так: чем выше амплитуда вазомоций, тем ниже то-нус, и наоборот, чем ниже амплитуда, тем выше тонус.

Анализируя полученные резуль-таты вазомоторной активности всех тонус-формирующих механизмов модуляции кровотока, мы можем говорить о том, что пациенты груп-пы ВН имеют повышение тонуса относительно КГ со стороны всех трех тонус-формирующих (эндоте-лиальный, нейрогенный, миоген-ный) механизмов, так как величина просвета микрососудов у них мень-ше, чем в группе контроля. Сниже-ние амплитуды вазомоций в диа-пазоне эндотелиального (Аэ) ритма (p = 0,065) и снижение относительно-го функционального вклада эндоте-лия микрососудов (p < 0,02) в общий уровень тканевой перфузии (Аэ/М) свидетельствуют о снижении вазо-моторной функции эндотелия, что согласуется с ранее полученными результатами [52]. Кроме вазомотор-ной дисфункции микрососудистого эндотелия, отмечается достоверное (p < 0,002) снижение амплитуды ва-зомоций (увеличение тонуса) в диа-пазоне нейрогенного (Aн) механизма регуляции сосудистого тонуса пре-капиллярных артериол со сниже-нием (p < 0,0006) относительного функционального вклада данного регуляторного механизма в уровень тканевой перфузии (Aн/M). На этом фоне базальный тонус гладкомы-шечных клеток (Ам) достоверно не отличается от показателей КГ, но относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии (Aм/M) имеет тенденцию (p = 0,09) к снижению. Из полученных данных можно сделать вывод, что функцио-нальное состояние прекапиллярных артериол у больных ГБ без наруше-ния оттока крови от капиллярного русла характеризуется повышением симпатического компонента тонуса, что не противоречит нейрогенной

Таблица 3Данные суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ГБ

Параметры ВН (M ± SD) ВЗ (M ± SD) P

День

САД (мм рт. ст.) 142,8 ± 5,5 150,2 ± 7,3 < 0,00008

ДАД (мм рт. ст.) 91,0 ± 6,4 94,7 ± 5,2 < 0,05

ЧСС (уд./мин.) 77,8 ± 6,0 78,1 ± 9,2 Н/Д

Ночь

САД (мм рт. ст.) 125,9 ± 11,9 133,4 ± 15,7 < 0,03

ДАД (мм рт. ст.) 77,1 ± 8,9 81,2 ± 11,7 Н/Д

ЧСС (уд./мин.) 65,9 ± 6,7 68,1 ± 10,1 Н/Д



теории Г. Ф. Ланга, и наличием ва-зомоторной дисфункции микросо-судистого эндотелия.

Снижение констрикторного от-вета на сосудосуживающие стимулы у пациентов подгруппы ВН, вероят-нее всего, обусловлено зависимостью степени укорочения гладкомышечных клеток от величины их исходного тонуса. Нарушение нейрогенного и эндотелиального механизмов регу-ляции сосудистого тонуса приводит не только к снижению констриктор-ной активности, но и к снижению ди-лататорного ответа на все виды сосу-дорасширяющих стимулов (табл. 2).

Совершенно противоположный результат наблюдается у пациен-тов с признаками нарушения оттока крови от капиллярного русла — ВЗ. Функциональная активность тонус-формирующих механизмов характе-ризуется недостоверной тенденцией к увеличению амплитуды вазомо-ций в диапазонах эндотелиального и нейрогенного механизмов и досто-верным (p < 0,05) увеличением ам-плитуды вазомоций в диапазоне ми-огенного (Aм) механизма регуляции, что можно расценить снижением базального тонуса гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров [50]. Но, несмотря на увеличение ам-плитуды вазомоций, относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии со стороны всех тонус-формирующих механизмов достоверно не повышен. Вероят-нее всего, это обусловлено более высоким значением параметра М, которое имеет место у пациентов данной подгруппы. Состояние тка-невой гиперперфузии обусловлено не только повышенным вкладом в отраженный сигнал эритроцитов, находящихся в венулярном отделе (Aв) микрососудистого русла, что характерно для венулярного полно-кровия, но и достоверным (p < 0,004) увеличением амплитуды пульсо-вых колебаний (Ас), что указывает на увеличение притока в микросо-судистое русло артериальной кро-ви, обусловленное, вероятнее всего, снижением тонуса не только пре-капиллярных, но и более крупных питающих артериол.

На этом фоне констрикторная ак-тивность микрососудов сопоставима с КГ и достоверно выше, чем у па-циентов ВН. Дилататорный резерв достоверно снижен на тепловой сти-мул (ТП) и действие нейропептидов С-афферентных нервных окончаний (ЭП) относительно КГ (табл. 2). Мож-но предположить, что именно нару-шение оттока крови от капиллярного русла является основным фактором, который ограничивает способность микрососудистого русла восприни-мать дополнительный объем крови при дилатации артериолярных со-судов.

Несмотря на существенные раз-личия функционального состояния тонус-формирующих механизмов на уровне прекапиллярных артериол и сфинктеров, достоверных различий по дилататорному резерву между ВН и ВЗ не получено, за исключением уровня постокклюзионной реактив-ной гиперемии (АО). Дилататорный ответ микрососудов кожи на про-дукты ишемического метаболизма в процессе пятиминутной артериаль-ной окклюзии у больных ВЗ более выражен и достоверно не отличается ни от КГ, ни от ВН.

На достоверное увеличение ам-плитуды вазомоций в диапазоне нейрогенной и миогенной активно-сти у пациентов с маскированной гипертензией обращает внимание и B. Gryglewska с соавт. [26] Анали-зируемые в данной работе пациенты в среднем на десять лет моложе наших испытуемых, имеют более высокий индекс массы тела, повышенный уро-вень триглицеридов, глюкозы и но-радреналина плазмы. Интересным фактом является сочетание высокого уровня норадреналина и увеличение амплитуды вазомоций в диапазоне нейрогенного механизма регуляции тонуса. Из представленных авторами данных следует, что снижение нейро-генного тонуса отмечается на фоне повышенного уровня норадрена-лина. Одной из возможных причин повышения уровня норадреналина в плазме рассматривается «утечка» нейротрансмиттера из нервно-мы-шечных синапсов микрососудов при повышении активности симпати-ческой нервной системы у больных

с АH. Однако данный феномен явля-ется хорошо установленным фактом для скелетных мышц [53, 54], чего нельзя сказать о микрососудах кожи, которые не подвержены барорефлек-торной регуляции [55]. Авторы ра-боты предполагают, что увеличение амплитуды вазомоций у пациентов с маскированной гипертензией носит компенсаторный характер, направ-ленный на обеспечение метаболиче-ских потребностей тканей на фоне уменьшения количества функциони-рующих капилляров, а повышение АД обусловлено влиянием различных гормонов, провоспалительных цито-кинов и других гуморальных веществ, источником которых может служить висцеральная жировая ткань [26].

Похожие результаты функцио-нального состояния резистивных микрососудов кожи у пациентов с АH получены и в другой рабо-те [27]. В сопоставимой по возрасту группе M. Rossi с соавторами от-мечают достоверное относитель-но нормотензивных испытуемых увеличение уровня тканевой пер-фузии на фоне достоверно более высоких значений амплитуды вазо-моций в диапазонах эндотелиаль-ного, нейрогенного, респиратор-ного (венулярного) и кардиального механизмов модуляции кровотока. Увеличение вазомоторной функции микрососудистого эндотелия авторы объясняют реакцией на увеличение напряжения сдвига при высоких зна-чениях АД, а увеличение амплитуды вазомоций в диапазоне нейрогенно-го механизма регуляции активацией симпатической нервной системы. Отмечаемое увеличение амплитуды пульсовых колебаний расценивается авторами как проявление высокого уровня АД, а увеличение амплитуды респираторно зависимых осцилля-ций кровотока, как компенсаторная реакция, направленная на увеличе-ние времени для экстракции тканями кислорода в условиях микрососуди-стой рарефикации.

Можно предположить, что полу-ченные в нашем исследовании раз-личия в функциональном состоянии микрососудов кожи могут быть об-условлены либо этиологическими факторами, либо длительностью



течения патологии. Например, по-вышенный уровень эндотелина, как одного из маркеров вазомоторной дисфункции эндотелия, на ранних стадиях развития ГБ не отмечает-ся [56]. Мы не имели возможности оценить длительность течения па-тологии в анализируемых группах, что является одним из недостатков нашей работы, но, исходя из досто-верного снижения вазомоторной функции микрососудистого эндоте-лия, можем предположить, что паци-енты без нарушения оттока имеют более длительное течение патологии.

В качестве аргумента в пользу временного фактора выявляемых функциональных различий можно привести результаты исследований вазомоторной функции микрососудов у лабораторных животных при раз-личных моделях гипертонии. У че-тырехнедельных крыс после диеты с высоким содержанием соли на про-тяжении 6–7 недель M. A. Boegehold с соавт. получили достоверно более высокие значения амплитуды вазо-моций в артериолах брыжейки диаме-тром 30 мкм относительно животных, которые солевую нагрузку не полу-чали [14]. У 10–12-недельных спон-танно гипертензивных крыс (SHR) J. Noble с соавт. отмечают не только достоверное относительно нормо-тензивных животных увеличение амплитуды вазомоций в артериолах скелетных мышц спины диаметром меньше 30 мкм, но и достоверное увеличение среднего диаметра пре-капиллярных артериол (6–15 мкм) и посткапиллярных (15–40 мкм) ве-нул [12]. В другой работе на микро-сосудах церебрального бассейна у SHR было показано достоверное увеличение амплитуды вазомоций в микрососудах диаметром 30–70 мкм [13]. Полученные результаты экспериментальных работ на лабора-торных животных показывают повы-шение амплитуды вазомоций артери-ол в различных сосудистых областях и вполне согласуются с амплитудой вазомоций прекапиллярных артериол у больных с нарушениями в системе оттока крови, что, на наш взгляд, мо-жет косвенно указывать на начальные стадии патологии у данной группы пациентов.

Не менее важный вопрос каса-ется причин нарушения оттока кро-ви от капиллярного русла, который может быть обусловлен нескольки-ми причинами или их сочетанием. К первым можно отнести нарушения функционального состояния маги-стральных венозных сосудов, которое наблюдается как у лабораторных жи-вотных [12, 57], так и у части больных ГБ и выражается в снижении эла-стичности сосудистой стенки с по-вышением тонуса и давления [58–61]. Другой причиной нарушения оттока может являться повышение давле-ния в правом предсердии у больных с ГБ [62, 63]. Мы не имели возможно-сти оценить влияние данных аспектов на состояние путей оттока, что также является одним из недостатков нашей работы.

Другой важный вопрос касает-ся уровня АД. Почему у пациентов ВЗ значения АД достоверно выше, чем у пациентов подгруппы ВН? Общепризнанно, что вклад венуляр-ных микрососудов в общее сосуди-стое сопротивление не превышает 8–9 % [64]. Полученные нами резуль-таты позволяют сделать предположе-ние, что вклад венулярного отдела в формирование периферического сосудистого сопротивления является более существенным, и нарушения в системе оттока будут приводить к более значимому повышению периферического сосудистого со-противления. Но здесь необходимо учитывать и другой фактор, который оказывает существенное влияние на величину АД — сердечный вы-брос, величина которого может быть повышенной у пациентов с венокон-стрикцией [65]. Учитывая достовер-но более низкие значения базального периферического сосудистого сопро-тивления, можно предположить, что пациенты ВЗ имеют гиперкинетиче-ский тип циркуляции крови, и более высокие значения АД обусловлены сочетанием двух факторов: увели-чением сердечного выброса и на-рушением в системе оттока крови от капиллярного русла.

Независимо от причин, приво-дящих к затруднению оттока крови от капиллярного русла, механизм увеличения амплитуды вазомоций

прекапиллярных артериол и сфин-ктеров непонятен. Возможно, что это является следствием функ-циональных особенностей самих гладкомышечных клеток у боль-ных данной группы. Данное пред-положение можно сделать, исходя из работы X. Chen с соавт., которые показали, что у SHR относительно нормотензивных животных глад-комышечные клетки брыжеечных артериол диаметром 100–150 мкм, лишенные симпатической иннерва-ции, развивают достоверно более вы-сокую амплитуду вазомоций в ответ на норадреналин [66].

Можно также предположить, что снижение тонуса прекапиллярных артериол носит компенсаторный характер, направленный на пре-одоление повышенного сопротив-ления на посткапиллярном уровне. Но, с точки зрения адекватности обменных процессов, такой меха-низм компенсации является крайне неблагоприятным. Сочетание повы-шенного притока крови на фоне ее затрудненного оттока будет приво-дить к существенному росту капил-лярного давления, что наблюдается при прямом измерении давления в капиллярах ногтевого ложа у паци-ентов с ГБ [67–69]. В свою очередь, повышение капиллярного давления приводит к нарушению фильтраци-онно-реабсорбционного механиз-ма обмена в сторону преобладания процессов фильтрации, что далее способствует задержке жидкости в тканях [68, 70, 71].

Индивидуальные особенности функционального состояния микро-сосудов у больных ГБ необходимо учитывать при назначении гипо-тензивной терапии. Весьма пока-зательной в этом плане является работа группы авторов [32]. Вы-деляя несколько гемодинамических типов микроциркуляции (нормоцир-куляторный, спастический, гипере-мический и застойно-стазический), авторы отмечают, что наибольший эффект от применения антагони-стов кальция отмечается у пациентов со спастическим типом, а у пациен-тов с застойно-стазическим типом препараты данной группы приводят к развитию отеков и пастозности



голеней и стоп, а также к развитию таких побочных явлений, как «при-ливы» и чувство жара.

Если брать за основу функцио-нальное состояние микрососудов кожи, то целесообразность приме-нения препаратов, направленных на снижение тонуса артериол, у па-циентов группы ВН не вызывает ни-каких сомнений. Несмотря на все признаки снижения тонуса артериол, клинические проявления заболевания (уровень АД) у пациентов с наруше-нием оттока более выражены относи-тельно ВН, что явилось неожиданной находкой. Исходя из гемодинамиче-ской ситуации на уровне обменного звена сосудистого русла кожи у паци-ентов подгруппы ВЗ, на наш взгляд, наиболее обоснованным будет назна-чение препаратов с диуретическим эффектом, а применение препаратов, снижающих тонус гладкомышечных клеток резистивных микрососудов, требует определенной осторожности ввиду высокой вероятности развития нежелательных побочных эффектов (периферические отеки, ортостати-ческие синкопы и др.).

Взаимосвязь степени венулярно-го полнокровия (Ав) с уровнем АД и степенью его ночного снижения в группах контроля и ВЗ можно объ-яснить выключением из процессов циркуляции крови в ночные часы мощного вспомогательного механиз-ма — мышечной помпы, что приво-дит к повышению периферического сосудистого сопротивления на пост-капиллярном уровне.

ЗаключениеНесмотря на недостатки метода

ретроспективного анализа, полу-ченные результаты показывают, что пациенты с ГБ могут иметь суще-ственные индивидуальные различия в функциональном состоянии как артериолярного, так и венулярно-го отделов сосудистого русла кожи. Пациенты без признаков нарушений гемодинамики в венулярном отделе сосудистого русла имеют повыше-ние нейрогенного (симпатического) компонента сосудистого тонуса и ва-зомоторную дисфункцию микросо-судистого эндотелия. У пациентов с нарушениями в системе оттока крови вазомоторная функция микро-

сосудистого эндотелия сохранена, нейрогенный компонент сосудисто-го тонуса не повышен, но снижен базальный тонус гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров. Таким образом, по данным ЛДФ, у больных с ГБ можно выделить два уровня периферического сосудистого со-противления — прекапиллярный и посткапиллярный, которые прин-ципиально между собой различают-ся по функциональному состоянию резистивных микрососудов. Оцен-ка исходного статуса регуляторных механизмов на уровне микрососу-дистого русла кожи может быть по-тенциально полезным инструментом для индивидуального подбора анти-гипертензивной терапии.

Для выявления причин, обуслов-ливающих данные различия, необ-ходимы дальнейшие исследования, которые будут учитывать не только функциональное состояние микро-сосудов, но и всех отделов сердечно-сосудистой системы: сердца, крупных магистральных артериальных и ве-нозных сосудов конечностей.

Список литературы1. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Strui-

jker-Boudier H. A. Microcirculation in hy-pertension. A new target for treatment? // Circulation. — 2001. — V.104. — P. 735–740.

2. Feihl F., Liauder L., Waeber B., Levy B. I. Hy-pertension a disease of the microcircula-tion? // Hypertension. — 2006. — V.48. — P. 1012–1017.

3. Frohlich E. D., Ventura H. O. Pathophysiol-ogy: disease mechanisms. // In the hand book «Hypertension». Clinical Publishing Oxford. 2009.

4. Zweifach B. W. Quantitative studies of micro-circulatory structure and function. I. Analysis of pressure distribution in the terminal vas-cular bed in cat mesentery. // Circ. Res. — 1974. — V.34. — P. 843–857.

5. Zweifach B. W. Quantitative studies of mi-crocirculatory structure and function. II. Direct measurement of capillary pressure in splanchnic mesenteric vessels. // Circ. Res. — 1974. — V.34. — P. 858–866.

6. Caro C. G., Pedley T. J., Schroter R. C., Seed W. A. The mechanics of the circula-tion. // Cambridge University Press. 2012.

7. Kastrup J., Bulow J., Lassen N. A. Vasomo-tion in human skin before and after local heating recorder with laser Doppler flowm-etry. // Int. J. Microcirc. — 1989. — V.8. — P. 205–215.

8. Intaglietta M. Vasomotion and flowmotion: physiological mechanisms and clinical ev-idence. // Vasc. Med. — 1990, — V.1. — P. 101–112.

9. Nilsson H., Aalkjær C. Vasomotion: mech-anisms and physiological importance. // Molec. Interv. — 2003. — V.3 (2). — P. 79–89.

10. Pradhan R. K., Chakravarthy V. S. Informa-tional dynamics of vasomotion in microvas-cular networks: a review. // Acta Physiol. — 2011. — V.201. — P. 193–218.

11. Aalkjær C., Boedtkjer D., Matchkov V. Vaso-motion — what is currently thought? // Acta Physiol. (Oxf). — 2011. — V.202 (3). — P. 253–269.

12. Noble J. L.M.L., Smith T. L., Hutchins P. M., Struyker-Bodier A. J. Microvascular alter-ations in adult conscious spontaneously hypertensive rats. // Hypertension. — 1990, — V.15. — P. 415–419.

13. Lefer D. J., Lynch C. D., Lapinski K. C., Hutchins P. M. Enhanced vasomotion of cerebral arterioles in spontaneously hyper-tensive rats. // Microvasc. Res. — 1990, — V.39. — P. 129–139.

14. Boegehold M. A. Enhanced arteriolar va-somotion in rats with chronic salt-induced hypertension. // Microvasc. Res. — 1993. — V.45. — P. 83–94.

15. Braverman I. M. The cutaneous microcircu-lation: ultrastructure and microanatomical organization. // Microcirculation. — 1997. — V.4 (3). — P. 329–340.

16. Rossi M., Taddei S., Fabbri A., Tintori G., Cre-didio L., Virdis A., Ghiadoni L., Salvetti A., Giusti C. Cutaneous vasodilation to acetyl-choline in patients with essential hyperten-sion. // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1997. — V.29. — P. 406–411.

17. Shamin-Uzzaman Q.A., Pfenninger D., Keh-rer C., Chakrabarti A., Kacirotti N., Ruben-fire M., Brook R., Rajagopalan S. Altered cu-taneous microvascular responses to reactive hyperemia in coronary artery disease: a com-parative study with conduit vessel respons-es. // Clin. Sci. — 2002. — V.103. — P. 267–273.

18. Stewart J., Kohen A., Brouder D., Rahim F., Adler S., Garrick R., Goligorsky M. S. Nonin-vasive interrogation of microvasculature for signs of endothelial dysfunction in patients with chronic renal failure. // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. — 2004. — V.287. — P. H2687-H2696.

19. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C.S., Kenney W. L. The human cutaneous circu-lation as model of generalized microvas-cular function. // J. Appl. Physiol. — 2008. — V.105. — P. 370–372.

20. Dubiel M., Krolczyk J., Gasowski J., Grodzic-ki T. Skin microcirculation and echocar-diographic and biochemical indices of left ventricular dysfunction in non-diabetic patients with heart failure. // J. Cardiology. — 2011. — V.18 (3). — P. 270–276.

21. Hansell J., Henareh L., Agewall S., Nor-man M. Non-invasive assessment of endo-thelial function — relation between vaso-dilatory responses in skin microcirculation and brachial artery. // Clin. Physiol. Funct. Imaging. — 2004. — V.24. — P. 317–322.

22. Coulon P., Constsns J., Gosse P. Impairment of skin blood flow during post-occlusive reactive hyperhemy assessed by laser Doppler flowme-try correlates with renal resistive index. // J. Hu-man. Hypertension. — 2012. — V.26. — P. 56–63.

23. Sieg-Dobrescu D., Burnier M., Hayoz D., Brunner H. — R., Waeber B. The return of increased blood pressure after discontinu-ation of antihypertensive treatment is asso-ciated with an impaired post-ischemic skin blood flow response. // J. Hypertension. — 2001. — V.19. — P. 1387–1382.

24. Vuilleumitr P., Decosterd D., Maillard M., Burnier M., Hayoz D. Postischemic forearm skin reactive hyperemia is related to car-diovascular risk factors in a healthy female population. // J. Hypertension. — 2002. — V.20, — P. 1753–1757.



25. Methods for evaluating endothelial func-tion: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. // Eur. J. Cardiovasc. Preven. Rehabil. — 2011. — V.18 (6). — P. 775–789.

26. Gryglewska B., Necki M., Cwynar M., Bar-on T., Grodzicki T. Neurogenic and myo-genic resting skin blood flowmotion in sub-jects with masked hypertension. // J. Physiol. Pharmacol. — 2010, — V.61 (5). — P. 551–558.

27. Ross i M., Bradbury A. , Magagna A., Pesce M., Taddei S., Stefanovska A. Inves-tigation of skin vasoreactivity and blood flow oscillations in hypertensive patients: effect of short-term antihypertensive treat-ment. // J. Hypertension. — 2011. — V.29. — P. 1569–1576.

28. Федорович А. А. Функциональное состо-яние регуляторных механизмов микро-циркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Регион. Кровообр. Микроцирк. — 2010, — № 1 (33). — С.49–60.

29. Fedorovich A. The functional state of regu-latory mechanisms of the microcirculatory blood flow in normal conditions and arterial hypertension according to laser Doppler flowmetry. // J. Hypertension. — 2010, — V.28. — P. E178.

30. Schmid–Schönbein H., Ziege S., Rütten W., Heidtmann H. Active and passive modula-tion of cutaneous red cell flux as measured by laser Doppler anemometry. // Vasa. — 1992. — V.34. — P. 38–47.

31. Schmid–Schönbein H., Ziege S., Grebe R., Blazek V., Spielmann R., Linzenich F. Syner-getic interpretation of patterned vasomotor activity in microvascular perfusion: discrete effects of myogenic and neurogenic vaso-constriction as well as arterial and venous pressure fluctuations. // Int. J. Microcirc. Clin. ExP. — 1997. — V.17 (6). — P. 349–359.

32. Микроциркуляция при артериальной ги-пертензии. // В книге «Микроциркуляция в кардиологии» под ред. В. И. Маколкина // Москва: Визарт. — 2004.

33. Козлов В. И., Азизов Г. А., Гурова О. А. Ла-зерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств ми-кроциркуляции крови. // Методическое пособие. Москва. — 2012.

34. Tankanag A., Chemeris N. Application of adaptive wavelet transform for analysis of blood flow oscillations in the human skin. // Phys. Med. Biol. — 2008. — V.53. — P. 5967–5976.

35. Tankanag A., Chemeris N.A method of adaptive wavelet filtering of the peripheral blood flow oscillations under stationary and non-stationary conditions. // Phys. Med. Biol. — 2009. — V.54. — P. 5935–5948.

36. S t e f a n o v s k a A . , B r a c i c M . , K v e r n -mo H. D. Wavelet analysis of oscillations in peripheral blood circulation measured by Doppler technique. // IEEE Trans. Biomed. Eng. — 1999. — V.46. — P. 1230–1239.

37. Bernjak A., Clarkson P. B.M., McClintock P.V.E., Stefanovska A. Low-frequency blood flow oscillations in congestive heart failure and after β1-blocade treatment. // Micro-vasc. Res. — 2008. — V.76. — P. 224–232.

38. Stefanovska A., Bracic M. Physics of the human cardiovascular system. // Contem-porary Physics. — 1999. — V.40 (1). — P. 31–35.

39. Borgos J. Principles of instrumentation: Cali-bration and technical issues. Laser Doppler. // London — Los Angeles — Nicosia: Med-Orion Publishing Company. — 1994. — P. 3–16.

40. Бойцов С. А., Федорович А. А., Рого-за А. Н. Основные параметры микроцир-куляторного кровотока в норме по дан-ным лазерной допплеровской флоуме-трии. // Сб. Науч. Тр. Нац. Медико-хир. Центра им.Н.И.Пирогова. — 2009. — Т.II. — С.86–101

41. Funk W., Intaglietta M. Spontaneous arteri-olar vasomotion. // Prog. Appl. Microcirc. — 1983. — V.3. — P. 66–82.

42. Rossi M. Diagnostic value of skin vasomotion investigation in vascular diseases. // Adv. Biomed. Res. — 2010, — P. 374–380.

43. Bertuglia S., Colantuoni A., Coppini G., In-taglietta M. Hypoxia- or hyperoxia-induced changes in arteriolar vasomotion in skeletal muscle microcirculation. // Am. J. Physiol. — 1991. — V.260, — P. H362-H372.

44. Bol l inger A., Yanar A., Hoffmann U., Franzeck U. K. Is high-frequency flux mo-tion due to respiration or to vasomotion activity? // In: Messmer K. (ed.), Progress in applied microcirculation. Basel Karger. — 1993. — V.20, — P. 52–58.

45. Colantuoni A., Bertuglia S., Intaglietta M. Mi-crovascular vasomotion: origin of laser Doppler fluxmotion. // Int. J. Microcirc. Clin. ExP. — 1994. — V.14. — P. 151–158.

46. P a r t h i m o s D . , E d w a r d s D . H . , G r i f -fith T. M. Comparison of chaotic and si-nusoidal vasomotion in the regulation of microvascular flow. // Cardiovasc. Res. — 1996. — V.31. — P. 388–399.

47. Muck-Weymann M.E., Albrecht H. P., Hiller D., Hornstein O. P., Bauer R. D. Respiration-de-pendence of cutaneous laser Doppler flow motion. // Vasa. — 1994. — V.23 (4). — P. 299–304.

48. Ткаченко В. И. Венозное кровообращение // Ленинград: Медицина. — 1979.

49. Федорович А. А., Рогоза А. Н., Горие-ва Ш. Б., Павлова Т. С. Взаимосвязь функ-ции венулярного отдела сосудистого русла с суточным ритмом артериального давления в норме и при артериальной гипертонии // Кардиол. Вест. — 2008. — Т.III (XV), № 2. — С.21–31.

50. Крупаткин А. И. Динамический колеба-тельный контур регуляции капиллярной гемодинамики // Физиология человека. — 2007. — Т. 33, № 5. — С. 93–101.

51. Крупаткин А. И., Сидоров В. В. Функци-ональная диагностика состояния ми-кроциркуляторно-тканевых систем. // Руководство для врачей. Москва: ЛИБРО-КОМ. — 2013.

52. Farkas K., Kolossvary E., Jarai Z., Nemcsik J., Farsang C. Non-invasive assessment of microvascular function by laser Doppler flowmetry in patients with essential hyper-tension. // Aterosclerosis. — 2004. — V.173 (1). — P. 97–102.

53. Wallin B. G., Charkoudian N. Sympathetic neural control of integrated cardiovascular function: insights from measurement of hu-man sympathetic nerve activity. // Muscle Nerve. — 2007. — V.36. — P. 595–614.

54. Grassi G., Seravalle G., Trevano F. Q., Dell’oro R., Bolla G., Cuspidi C., Arenare F., Mancia G. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. // Hypertension. — 2007. — V.50, — P. 537–542.

55. Grassi G., Colombo M., Seravalle G., Spa-ziani D., Mancia G. Dissociation between muscle and skin sympathetic nerve activ-ity in essential hypertension, obesity and congestive heart failure. // Hypertension. — 1998. — V.31. — P. 64–67.

56. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Sudano I., Magagna A., Salvetti A. Role of endothelin in the control of peripheral vascular tone in human hypertension. // Heart. Fail. Rev. — 2001. — V.6. — P. 277–285.

57. F a l c o n e J . C . , G r a n g e r H . J . , Meininger G. A. Enhanced myogenic activation in skeletal muscle arterioles from spontaneously hypertensive rats. // Am. J. Physiol. — 1993. — V.265 (34). — P. H1847-H1855.

58. Walsh I. A., Hyman C. H., Maronde R. F. Ve-nous distensibility in essential hypertension. // Cardiovasc. Res. — 1969. — V.3. — P. 338–349.

59. Takeshita A., Mark A. L. Decreased venous distensibility in borderline hypertension. // Hypertension. — 1979. — V.1. — P. 202–206.

60. Safar M. E., London G. M. Venous system in essential hypertension. // Hypertension. — 1985. — V.69. — P. 497–504.

61. Delaney E. P., Young C. N., DiSabatino A., Stillabower M. E., Farquhar W. B. Limb ve-nous tone and responsiveness in hyperten-sive humans. // J. Appl. Physiol. — 2008. — V.105. — P. 894–901.

62. London G. M., Safar M. E., Simon A. C., Alex-andre J. M., Levenson J. A., Weiss Y. A. Total effective compliance, cardiac output and fluid volumes in essential hypertension. // Circulation. — 1978. — V.57. — P. 995–1000.

63. Safar M., Plante G., London G. Vascular compliance and blood volume in essential hypertension. // In: Lagard J. H., Brenner B. M. (eds). Hypertension. New York: Raven Press Ltd. — 1995. — P. 377–388.

64. Davis M. J., Ferrer P. N., Gore R. W. Vascular anatomy and hydrostatic pressure profile in the hamster cheek pouch. // Am. J. Physi-ol. — 1986. — V.250 (2 Pt2). — P. H291–303.

65. Schmieder R. E., Messerli F. H., Nunez B. D., Garavaglia G. E., Frohlich E. D. Hemody-namic, humoral and volume findings in sys-temic hypertension with isolated ventricular septal hypertrophy. // Am. J. Cardiology. — 1988. — V.15. — P. 1053–1057.

66. Chen X., Yang D., Ma S., He H., Luo Z., Feng X., Cao T., Ma L., Liu D., Tepel M., Zhu Z. Increased rhythmicity in hypertensive arterial smooth muscle is linked to transient receptor potencial canonical channels. // J. Cell. Mol. Med. — 2010, — V.14 (10). — P. 2483–2494.

67. Eichna L. W., Bordley J. Capillary blood pres-sure in man. Direct measurements in the digits of normal and hypertensive subjects during vasoconstriction and vasodilatation variously induced. // J. Clin. Invist. — 1942. — V.21 (6). — P. 711–729.

68. Tooke J. E., Williams S. A. Capillary blood pressure. // Adv. ExP. Med. Biol. — 1987. — V.220, — P. 209–214.

69. Wi l l iams S . A . , Boo le l l M. , MacGre -gor G.A., Smaje L. H., Wasserman S. M., Tooke J. E. Capillary hypertension and ab-normal pressure dynamics in patients with essential hypertension. // Clin. Sci. (Lond). — 1990, — V.79 (1). — P. 5–8.

70. Kanishcheva E., Fedorovich A., Loukian-ov M., Boytsov S. Capillary nail bed param-eters in hypertensives and normotensives in age group of 60–80 years. // J. Hyperten-sion. — 2010, — V.28. — P. E182.

71. Гурфинкель Ю. И., Макеева О. В., Остро-жинский В. А. Особенности микро-циркуляции, эндотелиальной функции и скорости распространения пульсо-вой волны у пациентов с начальными стадиями артериальной гипертензии. // Функциональная диагностика. — 2010, — № 2. — С.18–25.



Подписка

Как подписаться 1. Заполнить прилагаемый бланк-заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию. 3. Отправить бланк-заказ и квитанцию (или их копии)по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2; или по факсу: (495) 616-48-00, 221-76-48, или по e-mail: [email protected]

Заказ электронной версии журнала: всего 50 рублей за номер!Присылайте, пожалуйста, запрос на адрес: [email protected]!

Извещение ООО «Альфмед»(наименование получателя платежа)7716213348(ИНН получателя платежа)Рс № 40702810738090108773(номер счета получателя платежа)в Московский Банк Сбербанка России(наименование банка и банковские реквизиты)ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВАК/с 30101810400000000225 бик 044525225

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. ______________________________________________________________________________________» на 2014 год

Кассир

(наименование платежа)Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: ____________________ _______________________________________________________________________

Квитанция ООО «Альфмед»(наименование получателя платежа)7716213348(ИНН получателя платежа)Рс № 40702810738090108773(номер счета получателя платежа)в Московский Банк Сбербанка России(наименование банка и банковские реквизиты) ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВАК/с 30101810400000000225 бик 044525225

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. ______________________________________________________________________________________» на 2014 год

Кассир

(наименование платежа)Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: _____________________ ________________________________________________________________________


БЛАНК-ЗАКАЗна подписку на журнал2014 год

Название организации (или Ф.И.О.)__________________________________________________________________________________________________________

Адрес (с почтовым индексом)_______________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон:___________________________E-mail: _______________________ ____Контактное лицо:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1200 руб. 00 коп.)□ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Фармакотерапия» ― 2 выпуска в год (500 руб в год)□ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 4 выпуска в год (1000 руб в год)□ «Медицинский алфавит. Гастроэнтерология» ― 2 выпуска в год (500 руб в год)

Наш индекс в каталоге«РОСПЕЧАТЬ» 36228

НДС — 0 %

Sub

scri

pti

on

По

дп

иск

а

2 kardio 2014

Documents