2 診断 -...

UNCONTROLLED C

OPYCQ2-03 胆石症の診断に肝機能検査は有用か？

胆結石においては肝機能検査に異常が出ることは少ないが，総胆管結石では肝機能異常を伴うことが多い．胆摘出術を行う前に総胆管結石の有無を検討しておく必要があり，画像診断とともに肝機能検査を行う必要がある．急性胆石胆炎患者において，γ -GTPが異常な症例では総胆管結石が多く認められ，90U/L以上では 3例に 1例の割合で総胆管結石が認められたとの報告がある 1）．また，総胆管結石の診断には，血清 ALP，血清総ビリルビン（TBil），血清アミラーゼ，

超音波検査による胆管拡張が有用であったとの報告 2）や，胆石症患者で総胆管結石を予測するためには，肝機能検査のうち，ALPと γ -GTPが有効であったとの報告がある 3）．さらには，総胆管結石症患者における肝機能検査の検討では ALP，TBil，GPT（ALT），GOT

（AST）が有意に高かったが，多変量解析によると ALPと総ビリルビンが独立した予測因子であったという報告がある 4）．

囊

囊囊

46

2 診　断

3 生化学検査

クリニカルクエスチョン

ステートメント

ステートメントグレードエビデンスレベル

保険適用海外日本

CQ2-03　胆石症の診断に肝機能検査は有用か？

胆囊結石に合併する総胆管結石の診断のために肝機能検査を行うことは有用である． B Ⅳb Ⅴ 可

解　説

Copyright (c) THE JAPANESE SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY. All rights reserved.

UNCONTROLLED C

OPY1）Peng WK, Sheikh Z, Paterson-Brown S, et al. Role of liver function tests in predicting com-

mon bile duct stones in acute calculous cholecystitis. Br J Surg 2005 ; 92 : 1241-1247（レベルⅣb）

2） Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH, et al. Useful predictive factors of common bile duct stonesprior to laparoscopic cholecystectomy for gallstones. Hepatogastroenterology 2005 ; 52 :1662-1665（レベルⅤ）

3）Wang CH, Mo LR, Lin RC, et al. Rapid diagnosis of choledocholithiasis using biochemical testsin patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology 2001 ; 48 : 619-621（レベルⅣb）

4） Stain SC, Marsri LS, Froes ET, et al. Laparoscopic cholecystectomy : laboratory predictors ofcholedocholithiasis. Am Surg 1994 ; 60 : 767-771（レベルⅤ）

3．生化学検査

47

文　献


UNCONTROLLED C

OPY

CQ2-04 胆石症の診断に腹部USは有用か？

超音波検査法（US）は胆石の診断に広く用いられている（図 1）．超音波の物理特性から考えて当然のことと理解されている部分があるためか，胆結石については USの診断能を論じた報告は少ない．「音響陰影を伴う高エコー域」を診断基準として用いた場合，高い精度で結石の診断が可能と考えられている．胆管結石に関しては他の検査法や手術成績との比較から診断能を示した報告が多数みられる．USでの胆管結石描出率は 25～75％ 1-6）である．

囊

48

2 診　断

4 画像検査

【US】





CQ2-04　胆石症の診断に腹部USは有用か？

腹部USは胆石症の診断に有用である． B Ⅳa Ⅳa 可

解　説


UNCONTROLLED C

OPY

1）木村克巳，藤田直孝，李　茂基．超音波検査の総胆管結石描出能．超音波医 1990 ; 17 : 420-426（レベルⅣa）

2） Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis : aprospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. Gastroin-test Endosc 1997 ; 45 : 143-146（レベルⅣa）

3）Gross BH, Harter LP, Gore RM, et al. Ultrasonic evaluation of common bile duct stones :prospective comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology1983 ; 146 : 471-474（レベルⅣa）

4）Laing FC, Jeffrey RB Jr. Choledocholithiasis and cystic duct obstruction : difficult ultrasono-graphic diagnosis. Radiology 1983 ; 146 : 475-479（レベルⅣa）

5）Cronan JJ. US diagnosis of choledocholithiasis : a reappraisal. Radiology 1986 ; 161 : 133-134（レベルⅣa）

6）O’Connor HJ, Hamilton I, Ellis WR, et al. Ultrasound detection of choledocholithiasis :prospective comparison with ERCP in the postcholecystectomy patient. Gastrointest Radiol1986 ; 11 : 161-164（レベルⅣa）

4．画像検査

49

a b c

d e f

図1 胆石症診断における腹部USa ：胆管結石，b：胆結石（ビ石），c：胆結石（混成石），d：胆結石（充満），e：胆結石（純コ石），f：胆結石（堆積）囊

囊囊囊囊

文　献


UNCONTROLLED C

OPYCQ2-05 胆石症の診断に経静脈性（点滴）胆道造影は有用か？

経静脈性（点滴）胆道造影（DIC）は ERCPやMRCPの普及に伴って，一時は行われなくなっていたが，ヘリカル CTさらにはMD-CTの登場により，DIC-CTとして使われるようになっている（図2）．

DICによる総胆管結石の検出能に関する 1,000 例の検討で，感度 93.3％（42/45），特異度 99.3％（934/941）と精度が高く，副作用は軽微なもの 0.7％に過ぎなかったという報告がある 1）．さらに，術前の DICと術中胆道造影を RCTで評価した報告では，満足できる胆管像はDICでは 90.1％に，術中胆道造影では 96.8％に得られ，両者の比較で，総胆管結石の陽性的中率（68％と 80％），術中合併症（5.6％と 6.3％），術後合併症（13.3％と 15.6％）には統計学的な差はなかったとしている．ただし，DICを行った患者では 19.5％で術中胆道造影が必要とされたことと，術中造影と比較して費用が高いことから，総胆管結石の危険性の高い患者に限定するべきだとしている 2）．しかしながら，その後に出された ERCPとの比較を検討した報告によると，DICの総胆管描出能は96.3％と良好で，胆管の解剖学的構造を描出するためには有用であったが，胆囊

50

2 診　断

【DIC】





CQ2-05　胆石症の診断に経静脈性（点滴）胆道造影は有用か？

胆石症の診断に経静脈性（点滴）胆道造影は有用である． B Ⅱ Ⅳb 可

解　説


UNCONTROLLED C

OPY

管はわずかに 54.6％であった．総胆管結石の描出には ERCPのほうが優れており，合併症のない有症状の総胆管結石患者には必要性がないとされている 3）．さらに，胆管走向異常に対する DICの診断能は，胆摘出術を行った 469 例中 33 例の検討で，ERCPが 72.2％であったのに対し，DICでは 3.3％に過ぎなかったとの報告もある 4）．

1）Lindsey I, Nottle PD, Sacharias N. Preoperative screening for common bile duct stones withinfusion cholangiography : review of 1000 patients. Ann Surg 1997 ; 226 : 174-178（レベルⅣa）

2）Hammarström LE, Holmin T, Stridbeck H, et al. Routine preoperative infusion cholangiogra-phy versus intraoperative cholangiography at elective cholecystectomy : a prospective studyin 995 patients. J Am Coll Surg 1996 ; 182 : 408-416（レベルⅡ）

3） Jansen M, Truong S, Treutner KH, et al. Value of intravenous cholangiography prior to laparo-scopic cholecystectomy. World J Surg 1999 ; 23 : 693-696 ; discussion : 697（レベルⅣb）

4）Ochiai T, Yamazaki S, Ohta K, et al. Is drip infusion cholecystocholangiography (DIC) anacceptable modarity at cholecystectomy for cholecystolithiasis, considering the frequency ofbile duct maljunction and intraoperative bile duct injury? J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004 ;11 : 135-139（レベルⅣb）

囊

4．画像検査

51

図2 排泄性胆道造影胆結石（＋）（矢印）囊

文　献


UNCONTROLLED C

OPYCQ2-06 胆石症の診断に腹部CTは有用か？

CTの胆石診断能は装置の改良とともに向上している（図3）．1990 年代までは胆結石の描出率は 70～80％であった 1,2）．CTは胆石の質的診断にも有用である．CTでの胆石の描出はカルシウム含量に左右され，純コレステロール石（カルシウム含量 0.8％以下）を除く胆石は描出される．したがって，CT値から胆石の質診断がある程度可能である．ヘリカル CTの登場以降は，胆管結石の診断能に関する報告が増加している．特に胆道排泄性造影剤を用いた CTでは直接胆道造影に匹敵する診断能が報告されている 3-5）．総胆管結石に対する CTC（CT cholangiography）の診断能に関する研究では，6文献 266 例の成績から，感度 65～100％，特異度 84～100％であり，ERCPと比較的良好な一致率であった 6）．

囊

52

2 診　断

【CT】





CQ2-06　胆石症の診断に腹部CTは有用か？

腹部CTは胆石症の質的診断に有用である．DIC-CTは胆管結石の診断に有用である．

B Ⅳa Ⅳa 可

解　説


UNCONTROLLED C

OPY

1）藤田信行，小川　肇，富田雅義．胆石の CT診断．腹部画像診断 1990 ; 10 : 247-252（レベルⅣa）

2）Barakos JA, Ralls PW, Lapin SA, et al. Cholelithiasis : evaluation with CT. Radiology 1987 ;162 : 415-418（レベルⅣa）

3）Cabada Giadas CT, Sarria Octavio de Toledo SL, Martinez-Berganza Asensio MT, et al. Heli-cal CT cholangiography in the evaluation of the biliary tract : application to the diagnosis ofcholedocholithiasis. Abdom Imaging 2002 ; 27 : 61-70（レベルⅣa）

4）Gibson RN, Vincent JM, Speer T, et al. Accuracy of computed tomographic intravenouscholangiography (CT-IVC) with iotroxate in the detection of choledocholithiasis. Eur Radiol2005 ; 15 : 1634-1642（レベルⅣa）

5）Kondo S, Isayama H, Akahane M, et al. Detection of common bile duct stones : comparisonbetween endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography. Eur J Radiol 2005 ; 54 : 271-275（レベルⅣa）

6）Mark DH, Flamm CR, Aronson N. Evidence-based assessment of diagnostic modalities forcommon bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002 ; 56 : S190-S194（レベルⅣb）

4．画像検査

53

a b

c d

図3 胆結石の単純CT像a ：石灰化（－）b：外殻石灰化（＋）c：中心石灰化（＋）d：全体石灰化（＋）

囊

文　献


UNCONTROLLED C

OPYCQ2-07 胆石症の診断にMRCPは有用か？

MRCP（図4）による胆道疾患の診断能は，①閉塞の有無に対しては，感度 97％，特異度98％，②閉塞部位に関しては，感度 98％，特異度 98％，③結石の指摘では，感度 92％，特異度 97％，④悪性病変の指摘では，感度 88％，特異度 95％であった．MRCPの総合的な診断能は全体で感度（95％），特異度（97％）ともに高い数値が示されている．ただし，結石の診断，良悪性の鑑別診断の感度は若干低いとされている 1）．超音波内視鏡検査法（EUS）との比較では，EUSが感度 93％，特異度 96％，陽性診断的中率 93％，陰性診断的中率 96％であるのに対し，MRCPは感度 85％，特異度 93％，陽性診断的中率 87％，陰性診断的中率 92％と両者の診断能は優れており，統計学的な差はなかった 1）．

ERCPに比べMRCPの有用性が高いという報告がある．結石診断能，良悪性の鑑別診断能はやや劣っているが，MRCPの臨床的，経済的効果は ERCPに比べて大変優れている 2）．また，肝内結石の診断に関してもMRCPは ERCPと比較して有用性が高いとされている．すなわち，ERCPの感度 59％，特異度 97％に対しMRCPの感度は 97％，特異度は 93％であった 3）．しかしながら，MRCPによる総胆管結石の診断能は高いが，5mm以下の小

54

2 診　断

【MRCP】





CQ2-07　胆石症の診断にMRCPは有用か？

胆石症の診断にMRCPは有用である． A Ⅰ なし可

解　説


UNCONTROLLED C

OPY

結石では診断が不良であったという報告もある 4）．

1）Verma D, Kapadia A, Eisen GM, et al. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis.Gastrointest Endosc 2006 ; 64 : 248-254（レベルⅠ）

2）Kaltenthaler E, Vergel YB, Chilcott J, et al. A systematic review and economic evaluation ofmagnetic resonance cholangiopancreatography compared with diagnostic endoscopic retro-grade cholangiopancreatography. Health Technol Assess 2004 ; 8 : iii, 1-89（レベルⅠ）

3）Kim TK, Kim BS, Kim JH, et al. Diagnosis of intrahepatic stones : superiority of MR cholan-giopancreatography over endoscopic retrograde cholangiopancreatography. AJR Am JRoentgenol 2002 ; 179 : 429-434（レベルⅣb）

4） Jendresen MB, Thorboll JE, Adamsen S, et al. Preoperative routine magnetic resonancecholangiopancreatography before laparoscopic cholecystectomy : a prospective study. Eur JSurg 2002 ; 168 : 690-694（レベルⅣb）

4．画像検査

55

図4 MRCP白矢印：萎縮胆内小胆石（＋）青矢印：総胆管結石

囊

文　献


UNCONTROLLED C

OPYCQ2-08 胆石症の診断にERCPは有用か？

内視鏡的逆行性胆道膵管造影法（ERCP）（図5）による胆管結石の診断についての報告は数多くみられる．各種検査法の診断能を比較する試験で gold standardとされていることも多い．ERCPに引き続き内視鏡的治療を行った例，手術を行った例との比較などから，ERCP自体の感度は67～97％，特異度 82～100％と報告されている 1-5）．ERCPでは小結石の診断に難があることが指摘されている．また，胆管造影不能が 10％弱にみられることが問題である．治療への移行を前提に施行されることが多くなっている．診断能以外には偶発症（膵炎，穿孔，出血，胆道感染症など），コストの問題がある．

56

2 診　断

【ERCP】





CQ2-08　胆石症の診断にERCPは有用か？

ERCPは総胆管結石の診断に有用である． B Ⅳa なし可

解　説


UNCONTROLLED C

OPY

1）Ney MV, Maluf-Filho F, Sakai P, et al. Echo-endoscopy versus endoscopic retrograde cholan-giography for the diagnosis of choledocholithiasis : the influence of the size of the stone anddiameter of the common bile duct. Arq Gastroenterol 2005 ; 42 : 239-243（レベルⅣa）

2）Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, et al. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagno-sis of choledochal stones. Acta Radiol 1992 ; 33 : 53-56（レベルⅣa）

3）Canto MI, Chak A, Stellato T, et al. Endoscopic ultrasonography versus cholangiography forthe diagnosis of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 1998 ; 47 : 439-448（レベルⅣa）

4）Palazzo L, Girollet PP, Salmeron M, et al. Value of endoscopic ultrasonography in the diag-nosis of common bile duct stones : comparison with surgical exploration and ERCP. Gas-trointest Endosc 1995 ; 42 : 225-231（レベルⅣa）

5）Das A, Isenberg G, Wong RC, et al. Wire-guided intraductal US : an adjunct to ERCP in themanagement of bile duct stones. Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 31-36（レベルⅣa）

4．画像検査

57

a b

図5 総胆管結石の ERCP像a ：総胆管内に複数の胆石を認める．b：内視鏡的治療

文　献


UNCONTROLLED C

OPYCQ2-09 胆石症の診断にEUS・ IDUSは有用か？

超音波内視鏡検査法（EUS）・管腔内超音波検査法（IDUS）はやや侵襲的な検査であるが，解像力が最も優れており，MRCPや DIC-CTなどの他の検査で診断がつかない場合に利用するとよい（図6）．胆管結石の内視鏡的治療後にも有効である．しかしながら，EUSの診断能は術者により差があるので，十分に技術を習得した専門医が行う必要がある．

EUSはMRCPとともに総胆管結石の診断に優れている．システマティックレビューによると総胆管結石の診断における EUSの診断能は，感度 93％，特異度 96％，陽性診断的中率 93％，陰性診断的中率 96％であった．これは MRCPの診断能は，感度 85％，特異度93％，陽性診断的中率 87％，陰性診断的中率 92％と差がなかった 1）．EUSは特に胆管拡張のない小結石の診断能が他の診断法よりも高かったと報告されている 2）．一方，IDUSも総胆管結石の診断に優れている．ERCPの正診率 86.7％，感度 92.9％に対し，IDUSは正診率 100％，感度 100％であった 3）．さらに，ERCPで異常を認めなかった症例の 38％で

58

2 診　断

【EUS・ IDUS】





CQ2-09　胆石症の診断にEUS・IDUSは有用か？

合併する胆管結石の診断にEUSは有用である． B Ⅰ なし可

小胆管結石症例や胆管結石治療後の遺残結石の診断に IDUSは有用である． B Ⅴ Ⅴ 可

解　説


UNCONTROLLED C

OPY

IDUSにより結石またはスラッジを認め，逆に，ERCPで胆管結石を疑う所見があった症例では IDUSにて結石は認めなかったとされる．そのうえで全体の 37 ％の症例で IDUSの診断によって治療法が変更されたとしている 4）．経皮経肝胆道鏡検査（PTCS）や内視鏡的乳頭切開術（EST）などによる総胆管結石治療後の遺残結石の診断に IDUSは優れている．PTCS

下結石摘出術による肝外胆管結石の診断では，IDUSは胆管造影よりも感度が有意に高く，径 5mm以下の結石と総胆管径が 15mmより太い場合，IDUSでのみ診断可能であった 5）．したがって，総胆管結石の内視鏡的治療後に IDUSによる遺残結石の確認が必要である 6）．

1）Verma D, Kapadia A, Eisen GM, et al. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis.Gastrointest Endosc 2006 ; 64 : 248-254（レベルⅠ）

2）Palazzo L, O’toole D. EUS in common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002 ; 56 (4Suppl) : S49-S57（レベルⅠ）

3）Linghu EQ, Cheng LF, Wang XD, et al. Intraductal ultrasonography and endoscopic retro-grade cholangiography in diagnosis of extrahepatic bile duct stones : a comparative study.Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004 ; 3 : 129-132（レベルⅤ）

4）Catanzaro A, Pfau P, Isenberg GA, et al. Clinical utility of intraductal US for evaluation ofcholedocholithiasis. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 648-652（レベルⅤ）

5）Tamada K, Ohashi A, Tomiyama T, et al. Comparison of intraductal ultrasonography withpercutaneous transhepatic cholangioscopy for the identification of residual bile duct stonesduring lithotripsy. J Gastroenterol Hepatol 2001 ; 16 : 100-103（レベルⅤ）

6）五十嵐良典，志村純一，浮田雄生，ほか．細径超音波プローブで何が視えるか―内視鏡的総胆管結石症治療後の遺残結石診断に対する細径超音波プローブの有用性．消内視鏡 2001 ; 13 :1043-1047（レベルⅤ）

4．画像検査

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a b

図6 胆管結石a ： EUSb： IDUS

文　献


UNCONTROLLED C

OPYCQ2-10 胆石症の診断に胆道シンチは有用か？

前述のように胆石症の診断は低侵襲性化が進み，現在，日本で胆石症の診断に積極的に胆道シンチを用いている施設は少ない．胆管結石診断における胆道シンチの感度，特異度は 80～84％とする報告がある 1,2）．一方で，胆管結石例でも胆道シンチで胆道内陰影欠損として描出されたものは 48％に過ぎないとする報告 3）もある．胆道シンチの急性胆炎診断における有用性を述べた報告は多い．胆機能の評価における有用性を述べる論文もみられる．時間的拘束，被曝の問題などもあり，純粋に胆石症の診断に用いられる機会はなくなるものと予想される．

囊囊

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2 診　断

【シンチグラフィー】





CQ2-10　胆石症の診断に胆道シンチは有用か？

胆道シンチは総胆管結石の診断にある程度の有用性が認められる． C2 Ⅳa Ⅳa 可

解　説


UNCONTROLLED C

OPY1）Bose SM, Mazumdar A, Prakash VS, et al. Evaluation of the predictors of choledocholithiasis :

comparative analysis of clinical, biochemical, radiological, radionuclear, and intraoperativeparameters. Surg Today 2001 ; 31 : 117-122（レベルⅣa）

2） Iqbal M, Aggarwal S, Kumar R, et al. The role of 99mTc mebrofenin hepatobiliary scanningin predicting common bile duct stones in patients with gallstone disease. Nucl Med Com-mun 2004 ; 25 : 285-289（レベルⅣa）

3）伊東久雄，坂井豊彦，高橋範雄．総胆管結石症における肝胆道シンチグラフィ所見の検討．日医放会誌 1991 ; 51 : 51-58（レベルⅣa）

4．画像検査

61

文　献


2 診 断 -...

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