2005
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2005. 新建議的臨床意義. 2005 ACLS New Recommendations, what’s new and what they mean?. 心肺復甦術. Father of modern day cardiopulmonary resuscitation ABC of resuscitation, 1960. 1924-2003. 心肺復甦術新指引 簡化操作 給 / 吹氣時間 : 統一用 1 秒 壓胸與人工呼吸的比率為 30 : 2 強調有效的胸部按壓 壓胸時要 夠快 , 夠深 鬆弛時 , 要讓胸部彈回原位 限制胸部按壓的中斷. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
2005
簡化一般民眾 CPR1. 心臟停止的定義:意認無反應,無正常呼吸2. 用「壓額舉頷」的方法,打開所有病患的呼吸道3. 不必檢查循環徵象 (signs of circulation) ,給予人
工呼吸後,立刻開始胸部按壓4. 每口人工呼吸只要超過一秒,但每次必須產生胸部起伏5. 施救者立即把雙手放在病患胸廓中間,胸骨的下半段,
不必花時間摸肋骨間6. 壓胸與人工呼吸的比率採用 30: 2,用於所有的成人
與單人施救者的小兒 (新生兒外 )CPR
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2005 年人工呼吸的重要更改與說明
給每次人工呼吸的時間,只要超過 1 秒鐘。每次人工呼吸的容積,要能產生明顯的胸部起伏。
( 大約 500-600cc)人工呼吸不可給予太快或太用力。
心肺復甦術時,勿給予過度的通氣量,以避免減 少靜脈回流與心臟輸出量
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胸部按壓的重要角色強調有效的胸部按壓操作
當胸部按壓停止,血液流動也停止,限制壓胸 的中斷,可提高存活率。
重新按壓時,要等上連壓多下之後才能再次造成 冠狀動脈灌流壓力的增加與血液前進的流動。
鬆弛時要完全解放,讓胸部彈回原狀,可增加 靜脈回流,下一次壓胸時,可增加心臟輸出量。
每二分鐘換人壓胸,以維持高品資的胸部按壓。
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(6) – 有效的胸部按壓 操作►胸部按壓 30下 , 給人工呼吸 2次。
30 次胸部按壓
2 次人工呼吸
繼續操作至於下列情狀出現:去顫器 /AED 到達、有高級救護人員接手、或病人開始有動作。
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(6) – 有效的胸部按壓 操作►減少不必要的中斷。
‘Limiting of chest compressions during CPR’ 於實行心肺復甦術時,限值壓胸中斷
壓胸中斷可將存活率再下降 13% 壓胸的次數愈多,血液的流動與細胞的供應就會愈多,
兩項對存活率都很重要。
Kern, Resuscitation:2003:58:273-274 Kern, Critical care medicine, 20110:28(11 supp)
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中斷壓胸 → 新建議所強調移動病患 → 不要超過 10 秒測脈搏 → 民眾不測氣管插管 → 先 CPR 與電擊氣管給藥 → 不再鼓勵電擊 → 充電時 CPR ,電擊後 CPR
一次電擊後立即 CPR心律判讀 → 先認別 VF 與 VT再評估 → CPR 中有組織性的心律,
才測脈搏
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單純壓胸的心肺復甦術(Compression only CPR)
單純壓胸或壓胸合併口對口呼吸的心肺復甦術 (CPR) 的相比
住院的比率無意義的差異: 34% vs 40%
活著出院的比較: 10% vs 15%
Hallstrom et al, NEJM, 2000, 342:1546
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成功放置進階性的呼吸道後的人工呼吸給法「壓胸」與「人工呼吸」不必協調實施,每分鐘給予 8-10 次人工呼吸 ( 約 6-7 秒一次 ) 。病患有血液循環時 ( 有搏脈 ) ,每分鐘給予 10-12次 ( 大約每 5-6 秒一次 ) 人工呼吸。進階性呼吸道正確位置的確定與監測對 COPD 病患實行 CPR 時,每分鐘給予 6-8 次人工呼吸,可避免“氣體堵塞” (air trapping) 。
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2005 年建立進階性氣管的說明
給因心室顫動引起的心臟停止 (VF-cardiac arrest) ,事件發生後的前幾分鐘,建立血液循環 (CPR) 是最重要的急救措,氣管插管未必要是急救的第一步步驟 。施救者可延後氣管插管的動作,直到最初的 CPR與電擊治療無效後才實行插管。 (Class II b)若進階性的呼吸道要延後或無法建立時,可用 BVM 支持呼吸。
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初級確定 , 19921. 插管時直視氣管內管進入聲門2. 實施五點聽診3. 感覺胸部有無隨通氣起伏, 是否僅單側有起伏4. 通氣給氧後,血氧濃度是否上
升5. 查看氣管內管是否有水蒸氣
次級確定 , 20001. 自漲性食道偵測器 Esophageal detector devise 2. 測量潮氣容積末二氧化碳 E
nd tidal CO2 (ETCO2)3. 支氣管鏡檢查4. 胸部 X 光片
進階性氣管正確位置的證實與監測
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Defibrillation
2005年 ACLS 支持公元 2003年國際復甦聯盟 (ILCOR) 的建議 , 贊同自動體外電擊去顫器 (AED) 用於 1-8歲的兒童 , 使用兒童專用減量的系統較佳。
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2005 年指引的重大更改1. 強調有效胸部按壓的操作 , 並對此事提出改善 措施與建議。2. 單人救援時 , 所有病患 ( 新生兒除外 )不分年齡層 , 都接受相同的「壓胸與人工呼吸」比率。
3. 每次的人工呼吸 (rescue breath) 時間只要超過 1秒 , 而且必須產生明顯的胸部起伏。
4. 心室顫動之心跳停止 , 新的建議為每次只使用單次電擊 , 之後立刻施行心肺復甦術 (CPR), 每 2分鐘做心律的分析。
5. 支持公元 2003年國際復甦聯盟 (ILCOR) 的建議 , 贊同自動體外電擊去顫器 (AED) 用於 1-8 歲的兒童 , 使用兒童專用減量的系統較佳。
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先心肺復甦術或先去顫術 ?
接在 CPR 之後去顫電擊與立即去顫的案例對比成功率: 27% 比 17%
Cobb et al, JAMA 1999;281:1182
先 CPR 或先電擊 反應時間 <5 分鐘 – 無差別 反應時間 >5 分鐘 – 先 CPR 3 分鐘後電擊,
成功率從 4% 升高至 22%
Wik et al, JAMA 2003, 289:1389
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心室顫動之心跳停止的三個時期
第一期:電氣時期 (Electrical phase) 心跳停止後 5 分鐘,「去顫術」是首選治療第二期:血液動力時期 (Hemodynamic phase)
時間高達 4-10 分鐘,胸部按壓 (循環的支持 ) 是最重要
的急救措施第三期:新陳代謝時期 (Metabolic phase)
血液的灌流是主要關鍵 Resuscitation, 2003:58;267-269
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電擊前先心肺復甦的優勢
Effects of CPR on Predictors of VF Defibrillation Success During Out of Hospital Cardiac Arrest
壓胸與電擊之間的時間愈短,去顫術成功的機會愈高。
CIRCULATION, 2004; 11:10-15
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2005 年電擊去顫術的重要更改 (1)
對有目擊者之突發性倒下的病患 ( 可用於一歲及以 上的病患 ) ,所有的施救者,使用在場的去顫器立刻給予電擊是適當的措施。若施救者到達現場超過4-5 分鐘,則先考慮進行心肺復甦後才電擊。實行去顫術,單次電擊後,立刻進行心肺復甦術,從胸部按壓開始,完成 5個「壓胸呼吸」循環週期或兩分鐘的心肺復甦術後,再分析節律。再次肯定 2003年國際復甦聯盟 (ILCOR) 聲明自動體外去顫器可用於 1-8歲 ( 以至更老 ) 的兒童。如手邊有,該用小兒能量調整 ( 減弱 )系統的機型。
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Defibrillation Waveform
MonophasicMonophasic BiphasicBiphasic
Current delivered in two directions
Current delivered in one direction
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*Thomas Schneider, Patrick R. Martens, Hans Paschen, Markku Kuisma, Benno Wolcke, Bradford E. Gliner, James K. Russell, W. Douglas Weaver, Leo Bossaert, and Douglas Chamberlain; Multicenter, Randomized, Controlled Trial of 150-J Biphasic Shocks Compared With 200- to 360-J Monophasic Shocks in the Resuscitation of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Victims; Schneider et al,Circulation. 2000, 102:1780-1787.
1st shock
%
SMARTBiphasic
Monophasic
p <0.000196% (52/54)
59% (36/61)
3 shocks
SMARTBiphasic
Monophasic
p <0.000198% (53/54)
69% (42/61)
Biphasic & Monophasic
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2005 年電擊去顫術的重要更改 (2)
成人單相波型去顫能量為 360焦耳。雙相波型去顫器,因機型設計不同而有能量的差異。截形指數波形 (truncated exponential waveform) 的機種,最初使用能量 150 至 200焦耳之間皆可。直線雙相波型 (rectilinear biphasic waveform) 的機種,最初能量為 120焦耳。第二次的能量是等於或超過第一次電擊的能量。如使用者不知機種屬於何種設計,可以選擇 200焦耳。多型的心室頻脈 (VT) ,很有可能不穩定,施救員應當心室顫動處理。
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急救藥物的角色
血管收縮劑 – 增加冠狀動脈的灌流壓Epinephrine 每 3-5 分鐘 Vasopressin 可代替第一或第二劑的 epinephrine
抗心律不整 – 終結或預防心律不整 於兩次至三次電擊, CPR 與血管收縮劑後,仍呈現 VF ,
Amiodarone 是首選抗心律不整藥物, Lidocaine 是代替藥物 )調整體內代謝環境 (Sodium bicarbonate, Magnesium)適當給藥物途徑 – 由靜脈注射或骨內注射
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2005 年 ACLS 的重要更改 – VF/VT 流程
5C K S5C IVF, EV K S 5C endo, K S5C Ami, K S
Unwitnessed WitnessedS 5C K S5C IVF, EV K S 5C endo, K S5C Ami, K S
2005
2005 年 ACLS 的重要更改 – VF/VT 優先須序
1.充電時,先 CPR2.電擊後,立即 CPR5個循環或 2 分鐘 病患已有氣管內管,施救者不斷壓胸 200下3. 每次電擊完畢後,不測脈搏,不分析心律4. 壓胸 2 分鐘後分析心律,如有組織性的心律才測脈
搏5. 插管,靜脈路徑,給藥等急救措施,以不影響壓胸
中斷太久為原則,在壓胸期進行。
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2005 年 ACLS 的重要更改 – PEA, asystole
心搏停止與無脈搏電氣活動的急救藥物,可每 3-5 分鐘給予腎上線素 (Epinephrine) ,也可選擇單劑的血管加壓素 (Vasopressin)來代替第一或第二劑的腎上腺素。
2005
6H
低血容低血氧酸血症 H+ 血鉀過高 / 過低低體溫低血糖
6T 藥物中毒 Tablets 張力性氣胸 心包膜填塞 心肌梗塞 Thrombosi
s 肺栓塞 Thrombosis創傷
PEA, Asystole 成功復甦的關鍵 – 診斷
2005
2005 年 ACLS 的重要更改 – 頻脈與緩脈
有症狀緩脈的治療:阿托平 (Atropine) 的建議劑量改為 0.5mg 靜脈注射,可重覆給予至 3mg 的總劑量。於等待心臟節律器時,可先考慮使用 Dopamine 或 Epinephrine滴注。
有症狀頻脈的治療:使用單一簡化流程,只包括一部份而非所有可應用的藥物,流程限於有專家可會診的院內場所使用。