2010/06/122010/06/12於胸腔病院於胸腔病院

醫療糾紛案例經驗之分享

財團法人義大醫院行政處 吳榮男

分享大綱一、從一個網路笑話說起二、醫療糾紛相關問題探討三、相關醫療糾紛案例回顧四、如何面對醫療糾紛五、結論

從一個網路笑話說起一位病重的老人即將死去 , 醫師認為已經不需要隱瞞他的病情了 , 便在巡房後來到老人的病床旁。醫師：〔你的病情已經很嚴重了〕

〔我相信你必然想知道事實 , 現在你還想見什麼人嗎 ?〕

虛弱的老人點頭說 :〔是的﹗〕他用幾乎聽不見的聲音說 :〔我想看另一位醫師。〕

分享大綱一、從一個網路笑話說起二、醫療糾紛相關問題探討三、相關醫療糾紛案例回顧四、如何面對醫療糾紛五、結論

文獻探討文獻探討• 醫療糾紛的定義• 醫療糾紛發生之社會因素• 醫療糾紛形成的原因 • 醫病關係的定義

醫療糾紛的定義醫療糾紛的定義 -- 吳正吉根據醫護人員在診療護理過程中，依有無診療過失，將醫療糾紛區分為：1. 有過失的醫療糾紛-- 係指病患死亡或傷殘等結果的發生是由於醫護人員診療護理過失所致，但病患或其家屬對此不良結果的性質、程度及處理結果等存在不同看法而引起的糾紛。2. 無過失的醫療糾紛-- 係指在醫療護理過程中發生病患死亡或傷殘的結果並非醫護人員的過失所致，但病患或其家屬卻認為醫護人員有過失。

1. 廣義的醫療糾紛 -- 泛指醫療過程中所有醫病雙方的不和諧。2. 狹義的醫療糾紛 -- 係指病患或其家屬親友對醫療結果不滿意，而追究醫護人員是否有過失的責任。

醫療糾紛的定義醫療糾紛的定義 -- 羅俊偉（ 88 ）

• 將一般醫療傷害與實際醫療糾紛案件之間的關係整理如下： 不可避免的傷害 可避免的傷害

醫療糾紛案件

醫療爭訟 醫療提供者須承擔醫療責任

醫療糾紛的定義醫療糾紛的定義 -- 謝啟瑞（ 89 ）

過失的定義非故意，應注意，能注意，而不注意發生傷害或死亡之結果過失與結果有無因果關係

醫師是人，是人就會犯錯醫療錯誤（醫療不良事件）

無醫療糾紛醫療糾紛

醫療傷害無醫療傷害

文獻探討文獻探討• 醫療糾紛的定義• 醫療糾紛發生之社會因素• 醫療糾紛形成的原因 • 醫病關係的定義

社會結構改變 人權觀念受到重視國民教育水準提高消費者權利意識提高

民眾對醫療品質的重視與期待愈來愈高

醫 療 糾 紛 的 機 率 增 加 !

早期：治癒疾病是病人及家屬的最高目標現在：治癒疾病是病人及家屬的最低要求

病 患 病 友就醫行為 消費行為

探討醫療糾紛發生之社會因素 探討醫療糾紛形成之原因

醫療糾紛對醫病關係的影響

醫療糾紛所引發的問題

對醫護人員對醫院管理者

醫療糾紛發生之社會因素醫療糾紛發生之社會因素 -- 陳春山（ 84 ）1. 人民權利意識的提高 -- 教育、法律常識、消費者保護運動…2. 病患社會地位的改善 -- 醫院企業化經營、社會同情壓力…3. 民眾對醫療服務失望 -- 期望與現實的落差

文獻探討文獻探討• 醫療糾紛的定義• 醫療糾紛發生之社會因素• 醫療糾紛形成的原因 • 醫病關係的定義

現代醫師的地位—現代醫師的地位—一隻腳踩在手術房當中 . 另一隻腳則踏在監牢裡■ 根據衛生署統計，近五年來 (90-94 年 ) 台灣地區依司法途逕解決的醫療糾紛案件多達

820 餘件，尤其 94年一年即已高達 250 餘件(1/3) ，若再加上以其他方式解決：私下和解，抗議示威或自力救濟等，可能再高達五倍以上。■ 醫糾是造成目前醫病關係惡化主因。■ 認識醫糾、預防醫糾及處理醫糾，是從事醫療服務工作者不可或缺的一門重要課題。

醫療院所重大意外事件類別醫療院所重大意外事件類別醫院是典型的公共場所 .也隱藏著許多不可預知的危機• 重大災害事件 ( 新光 . 文雄醫院火災及颱風淹水 ) 。• 公共疾病感染 ( 和平醫院 sars.復興醫院 TB感染 )。• 安全意外事件 ( 醫院病患自殺 .走失或食物中毒 )。• 公共安全事故 ( 無預警停電.爆炸 . 廢棄物等)。• 重大人為疏失 ( 大量病患傷亡 . 如北城 . 崇愛醫院 ) 。• 重大醫療糾紛 ( 醫療糾紛 . 騷擾 . 恐嚇或傷害等 ) 。• 其他意外事故 ( 病患械鬥 . 故意破壞或死亡車禍 ) 。

醫療糾紛形成的原因醫療糾紛形成的原因 -- 羅俊偉（ 88 ）一、醫護人員方面的原因1. 對治療及處置未說明解釋清楚2. 不當言語引起的糾紛 etc.

二、病患方面的原因1. 病患不配合診治2.缺乏醫學專業知識3. 無理取鬧

醫療糾紛形成的原因醫療糾紛形成的原因 -- 劉金益（ 88 ）一、醫療因素1. 用藥不當2.手術3.異物存留體內4.輸血過失5. 醫療疏忽及疏於查房6. 診斷錯誤、治療不當 7. 院內感染

二、其它因素1.轉診延誤 2.偽造醫療記錄3. 護理人員過失4. 醫療設備之瑕疵5. 病人或家屬的刁蠻6. 醫護或行政人員言行不慎，態度不佳7. 財務糾紛

醫療糾紛形成的原因醫療糾紛形成的原因醫糾事件增加是一種都市化發展的必然社會現象外在原因外在原因 --------■ 社會風氣及倚重關係變遷，漸趨式微。■ 醫師與病人之間的信賴關係，嚴重失衡。■ 健保制度下醫師地位，今非昔比。■ 消費者意識抬頭，權益觀念日益加重。■ 自力救濟行為濫用，過份凸顯人權。■ 傳播媒體推波助瀾，造成負面效應。■ 民意代表、黑道及有心人士之介入。■ 社會病態現象與其他原因。

醫療糾紛形成原因醫病關係對立及惡化 . 應從醫療內部檢討內在原因內在原因 --------• 醫療品質不良，無法滿足病患需求。• 醫護人員學驗不精與疏失造成錯誤。• 醫護人員服務及溝通欠佳極易積怨。• 同行相互排擠與挑撥滋生糾紛事端。• 行政疏失或其他疏失造成連帶拖累。

醫療糾紛的主要型態醫糾之產生從問診以至癒後看護都有可能發生1.問診錯誤 :未詳細問診忽視對病人之病情診斷。2.檢查錯誤 :對病人體質或疾病徵兆未注意錯誤。3.觀察錯誤 :對病人病徵 .兆未及時發覺造成猝死。4.判斷錯誤 :錯誤判斷造成病人病加重或死亡。5.方法錯誤 :增加病人不必要的開刀或用藥錯誤。6.技術或遺留錯誤 :醫護人員專業技術上 ( 如注射 .檢查不良 )或開刀後在體內有遺留物等。 ( 下接 )

醫療糾紛的主要型態醫糾之產生不論醫師以至行政人員都會有機會發生7.醫療器材過失 :因器材損壞或人員操作不當或錯誤而造成病患傷亡。8.給藥錯誤 :因錯誤給藥造成病人之傷害。9.護理或佐理人疏失 :因輔助工作疏失造成傷害。10.說明過失：未詳細說明或說明錯誤而產生糾紛。11.轉診過失 :病人轉診時機不當而產生糾紛。12.急救過失 :醫護人員對病人急救不當。13.管理過失 :行政疏誤或管理人員之過失。14.其他過失 :如病人中毒 .走失 .跌倒 . 自殺等。

醫療糾紛對醫院及當事人的影響醫療糾紛對醫院及當事人的影響醫糾發生不論當事人或醫院都將造成心理負擔與損害對於醫事人員 ( 當事人 ) :1.對工作及士氣之影響。2.心理層面的重大壓力。3.當事人預期訴訟之恐懼心理。對於醫院之影響：1.名譽上之損失。2.金錢上之損失。3.影響醫院正常工作及秩序。 ( 下接 )

醫療糾紛的影響醫糾發生後不論對醫師及至醫院名譽都會有嚴重影響民生報 93年 12月專欄報導 (醫師是補償制度不全的受害者)• 根據一項研究調查報告指出，93年的醫療糾紛事件中，全台灣醫師花在對病人補償性的支出概約為2億7千萬元平均每位負擔 13.690元。• 醫師為處理醫糾時間成本 .律師費.請託費約為3億 5千萬元 .平均每位負擔 17.740元。• 保險公司、律師、民意代表及法院是醫療糾紛事件的得利者，而病人與醫師都成了輸家。• 政府衛生主管機關、健保局、民意代表、人權團體及媒體均一眛的偏坦民眾，醫院及醫師在醫療糾紛事件中成為真正「有理講不清」的受害者。 (下接 )

為甚麼會發生醫療糾紛？

為甚麼會發生醫療糾紛？• Surprise ＆ Injury •醫療糾紛多半是出於意料以外的結果。 •醫療糾紛多半病人已經造成身體或心理上的傷害。•病家多半都會責怪醫療人員的態度惡劣。•病家多半都會責怪醫院坦護醫師而且置之不理。•醫療糾紛多半都會有協調溝通只是各說各話。

台灣地區醫療糾紛的特性•與國外經驗相同之處 ◆因為都是人 . 所以所犯的錯誤概略相雷同。 ◆同樣會發生診斷錯誤 . 藥物錯誤 . 病人跌倒 . 延誤治療及轉診延誤等等。

台灣地區醫療糾紛的特性•與國外經驗相異之處 ◆不同的醫療執業保險環境。 ( 執業必須保險 . 但亦因而衍生許多風險 ) ◆不同的民眾思維。 ( 只看結果並不問醫療過程 ) ◆不同的司法制度。 ( 官司上身極難消受 ) ◆不同的協調處理機制。 ( 缺乏雙方信賴的專業處理機構或團體 )

台灣地區醫療糾紛的特性• 病人對於醫療文化觀念亟待深化。 ◆醫師及醫療專業人員不應該也不允許有犯錯。 ◆醫師既然是專業人員就應該負責把病醫好。 ◆ To err is human (醫療結果失敗就是敵人 ) ◆ 醫療糾紛只要經過協調處理就有機會索賠。 ( 缺乏法律基礎及處理制度 )

台灣地區醫療糾紛的特性• 病人家屬方面 ◆參與病程極少 . 對於全部醫療過程並不瞭解。 ◆完全以醫療結果為導向。 ( 反正病人已經死了或者受傷害 . 總是要有個交待 )• 醫療人員方面 ◆覺得受到委屈 . 壓力很大 . 也很痛苦。 ◆覺得醫院未全力支持 . 只會找麻煩。 ◆醫療同仁諱莫若深 . 不願幫助及支持。

醫護人員應如何避免醫糾？

檢討為何會發生醫療糾紛的第一步？發生醫糾總是會有原因的－ •源自病家的原因絕對少。•源自醫療人員的原因應該會比較多。

要如何減少醫療糾紛 ?•一切應從重視病人安全開始做起。•重視病人權利處處都為病人設想。

病人安全七個步驟1.建立開放公平的病安文化。 2.支持病人安全及品質管理政策及其作為。 3.將風險管理納入醫療過程的重要選項。4.鼓勵醫療異常通報制度。5.讓病人能充分參與醫療過程決策。6.鼓勵學習與分享。7.重視預防重於補救觀念。

如何避免醫療糾紛？•徹底改變知情同意觀念，讓病人充分參與醫療決策 ◆明確的診斷說明。 ◆明確的治療方針。 ◆明確說明治療或手術風險，以避免病人有過度期 待的錯誤認知。 ◆多詢問病人問題，以確定病人能夠清楚明白自己 的病況及問題所在。 ◆永遠不要對病人說：放 100%個心 . 包在我身上 .絕 對沒問題等誇大性的言詞。

如何避免醫療糾紛？•重視醫病溝通技巧，注意個人言行及溝通態度 ◆著重個人儀容及穿著，展現醫療外在專業形象。 ◆與病人溝通注意言行一致，明確而肯定的答覆。 ◆尊重病人隱私，隨時替病人設想。 ◆醫師並不見得知道如何待人接物。 ◆學習與病人的溝通技巧，尤其是壞消息。 ◆顧及家屬情緒，注意用語 . 避免產生誤會。

如何避免醫療糾紛？•培養醫療人員「視病如親」的觀念 ◆把當下的病人當作你的家人，你會希望醫師或護 理人員怎麼做？ ◆用心去經營醫病關係，多向病人說明與解釋，並 多向病人親切的噓寒問暖。 ◆建立病人對你的信賴感。 ◆讓病人感覺你是他的好朋友 ( 病人是不會去告自 己的好朋友的 ) 。

如何避免醫療糾紛？•重視「病人安全」觀念 ◆先求不傷身 First do no harm ◆注意醫療風險 1.病人病況不佳或危急時，應避免發生「最後一 根稻草」之效應。 2.及時對外求援 ( 寧過多而不要不及 ) 。 3.為了病人安全著想 ( 裏子比面子還重要 ) 。

如何避免醫療糾紛？•永遠留意病歷書寫工作 ◆隨時記錄病人病情的發展，醫療決策形成的理由 ，實際進行的步驟及處置，任何併發症，與病人 溝通的所有記錄。 ◆任何重要記錄絕不假他人之手，均應親自為之。 ◆任何記錄以保持病歷的正確與完整性為最優先。 ( 手術記錄 . 給藥記錄 . 病情變化過程及醫療處置理由 ) ◆如果有錯誤，第一時間馬上修正。 ◆明確的表意，中文亦可。

如何避免醫療糾紛？•照會是醫療處置的開始，而非結束 ◆聯絡，整合及溝通。 1.急診手術，影像學檢查。 2.確實了解照會醫師建議。 ◆醫師之間的小事，卻是病人的大事。•時時養成你是整體團隊的一員 ( 醫療團隊概念 ) 。 •絕對避免在病人面前批評同仁的醫療處置。

如何避免醫療糾紛？•掌握病情變化發展 ◆發現狀況不佳要事先或及早說明通知病家。 ◆給予病家心理適應及情緒轉換時間。•重視病家抱怨，尤其是病家重複的抱怨絕對不能 不去理會。

如何避免醫療糾紛？•嚴密注意及追蹤各種「檢驗及檢查」結果 ◆隨時查看 X-ray .CT. MR 。 ◆Lab Data 。 ◆照會結果 。 ◆You are in charge 。

當自己碰到醫療糾紛該怎麼辦？

碰到醫療糾紛該怎麼辦？• 心態上應該先掌握積極的態度－ 面對它 → 接受它 → 解決它• 找出源頭－問題的癥結及爭執點在那裡 ?• 立即求援－尋求同仁協助解決並不齒下問 .• 掌握證據－對醫療過程記錄從新檢討掌握 . • 蒐集資料－對爭執點應盡可能蒐集參考資料 .• 適當說明－勇敢面對病人說清楚講明白 .

醫療糾紛利害關係人病患及家屬、親戚、朋友。醫護團隊 ( 醫師、護理人員、醫技人員… )及行政管理人員。主管機關及相關專業團體。民意代表及鄉鎮市調解委員會。媒體記者。

醫療糾紛處理之關鍵因素1.表象及時間：了解根本原因，通報、處理：關鍵時刻＆人物。2.決策：統一口徑，快速決定處理原則（處理 or不處理、 低姿態、訴訟 or和解） 。3.衡量成本：告 or不告、醫院之名譽損害、漫長壓力……4.病患及家屬：不論善意、惡意均應將其帶離公共場合( 糾紛現場 )5.態度：應大事化小，小事化無。6.處理醫療糾紛：不爭是和非，而是求妥協（圓滿解決）7.手段因素：溝通協調，調解，訴訟。8.媒體應對技巧。

病家常運用來處理醫糾的方式1.直接面對醫師2.直接面對醫院3.向衛生局陳情（調解結果大多是失敗）4.找民間公益團體（如醫改會）5.找民代6.訴諸媒體7.提出法律告訴

發生醫療錯誤時該如何告知萬一發生醫療錯誤時該不該誠實告知 ? ＊ 何時告知 ? ＊ 由誰告知 ? ＊ 說些什麼 ? ＊ 要不要道歉 ?

外科手術前告知後同意法則內容醫師法律上的義 務： ＊ 以病人得以了解的語言。 ＊ 主動告知病人病情。 ＊ 可能的治療方案。 ＊ 各方案的治癒率、副作用、併發症。 ＊ 以及不治療的後果。 ＊ 幫助病人做出合乎其生活型態的醫療決定。

知情同意（ informed consent）

醫療錯誤發生時病人想知道什麼 ?錯誤發生時立刻被告知

發生了什麼事 ?對於健康的影響 ?為什麼發生 ?錯誤如何補救 ?如何避免錯誤再發生 ?

Gallagher TH. JAMA 2003;289Hobgood C. Acad Emerg Med 2002;9

他山之石國外研究發現一 、幾乎四分之一的訴訟發生於病人發現醫師並不誠實的時候。二、英國一項研究中，有三分之一的病人表示，如果他們得到足 夠的解釋和道歉，他們將不會提出告訴。三、道歉可以加速和解，促使病人接受和解的三項要素為： (1) 一個道歉 (2) 針對所發生的事情給予清楚、完整的說明。 (3) 知道發生在病人身上的事情，不會再次發生在其他人身上。四、國外現況： New Laws Let Doctors Say’ I’m sorry’

for Medical Mistakes.

醫療糾紛的影響醫糾發生後不論對醫師及至醫院名譽都會有嚴重影響

醫療糾紛事件對醫師產生的影響 : (八增二減)增加病歷完成時間 : 74% 增加檢查 (驗 )項目 : 68%增加其他治療程序: 62% 增加病人複診次數 : 57%增加病人問診時間 : 61% 增加重病轉院人數 : 78%增加平日開會時間 : 78% 增加教育訓練時間 : 78%減少門診次數時間 : 42% 減少平日休診時間 : 82% (下接 )

醫療糾紛的影響醫糾發生後不論對醫師及至醫院名譽都會有嚴重影響醫療糾紛事件對醫院產生的影響 : (八增二減 )增加管理人力成本 : 46% 增加保險費用支出 : 32%增加其他檢查設備 : 52% 增加病歷審查時間 : 67%增加平日開會時間 : 81% 增加教育訓練時間 : 73%增加醫病關係時間 : 82% 增加應付爭議時間 : 68%減少重診急診收入 : 75% 減少經營發展企圖 : 86%

醫療糾紛發生比率醫療糾紛發生比率(90-92(90-92 年年 ))•以醫事人員類別區分 一、西醫師 : 82% 二、護理人員 : 6% 三、牙醫師 : 2% 四、中醫師 : 2% 五、藥師 : 4% 六、檢驗師 : 1.8% 七、其他人員 : 2.2%

醫療糾紛類別分析醫療糾紛類別分析(90(90 年年 --92--92 年衛生署審議資料年衛生署審議資料 ))多數醫療糾紛均起因於對醫師的醫術並不信任•醫療處置不當 :58%•手術相關疏失 :16%•延誤治療時機 : 8%•拖延轉診時機 : 6%•用藥疏失錯誤 : 4%•護理照護疏失 : 2%•其他疏失錯誤 : 6%

醫療糾紛法院判決結果醫療糾紛法院判決結果 (90(90 年年 --92--92 年年 ))法院判決醫療糾紛有過失者比率逐年增高•認定有過失者 : 6%•有部分過失者 : 3%•判決無疏失者 : 68%•其他之認定者 : 23%

•較易發生醫糾病患類別區分— 醫糾發生有一定的族群類別與數據統計 一、病患多數集中 30-45歲居多 (約 35%) 二、男多於女，比率概約 1.35 比 1 三、以大學畢業學歷家屬最多 (約 72%) 四、家族成員有醫護人員者 (約 37%) 五、自 ICU轉入普通病房而身亡者 (20%) 六、民意代表家庭或大家族者居多

醫療糾紛之法律責任醫療糾紛之法律責任 ----醫護人員發生醫糾可能要面對的法律責任種類•民事責任 : 金錢賠償 . 公開道歉 .•刑事責任 :刑責追訴 ( 有期徒刑 .拘役或罰鍰 )•行政責任 : 1.行政處分 (罰鍰 .記過 .停職 . 停權 ) 2.撤銷執照處分

醫療糾紛之民事責任醫療糾紛之民事責任• 民事責任概念：凡因人為因素所引起損害，被害人得依法向家害人請求賠償 (包括財產及精神損失 ) 。• 請求權基礎 : 1.侵權行為之損害賠償 ( 民法 184條 ): 死亡 :財產損失 (儐葬費 .扶養費 ) 非財產損失 (慰撫金 ) 受傷 :財產損失 (增加生活費 .勞動損失 ) 非財產損失 (精神賠償 ) 2.債務不履行之損害賠償 ( 民法 216條 ) 以填補受害人所受之損失如 :醫藥費 .減少勞動力等 為限，且不能請求精神損失。

醫療糾紛之刑事責任醫療糾紛之刑事責任• 刑責概念：指犯罪行為人，因侵害法律所保護之生活利益，擾亂社會生活秩序應負法律責任所需遭受國家刑罰權所規定之制裁。 • 構成要件 : 1.要有實際之醫療行為並已經產生傷害或死亡之結果。 2.醫療行為與其結果必需有因果關係。 3.必須有被害人且具有過失之主觀要件。 • 種類： 1.一般過失傷害罪 (刑 284條 1項 . 六月以下或 500 元以上之罰金 ) 2.一般過失重傷害罪 (刑 284條 2項 .一年以下或 500 元以上之罰金 ) 3.過失致死罪 : (刑 276條 .二年以下或 2000 元以上罰金 )(非告訴乃論 )

醫療糾紛與醫病關係醫療糾紛與醫病關係• 廖士程等人（ 89 ）： 針對 59名參加某醫學中心研習會的

R2進行研究，發現1. 89.9% 的醫師曾擔心面臨醫療糾紛。2. 74.6%曾有與病患溝通困難的經驗。3. 醫師擔心醫療糾紛的原因以家屬及病人的態度、治療或處置過程發生不良反應等為多。

醫療糾紛與醫病關係醫療糾紛與醫病關係• Gail （ 91 ）： 根據美國醫師保險協會統計 1985-2000年的醫療糾紛訴訟案件發現， 1. 實習醫師排名第 2 ，一般家庭醫師排名第 3 。 2.>15,000 位醫師曾經發生診斷、評估或諮詢方面的醫療糾紛，其中 >6000 個包含藥物處置。 3.1995-2000 間，醫師花費在醫療訴訟求償的平均金額由 $150,011增加到 $270,460

醫療糾紛發生的原因1.10歲以下 ,21－ 40歲及 51－ 70歲三個年齡的病

人 , 案件較多2.所有的醫療糾紛案件中, 病人死亡的情形佔最大的比率（ 46.3%）3.約有 20%~30%的醫療糾紛案件, 病人沒有任何傷害4.最常見的醫療糾紛原因是醫療過程所引起的不良反應(19.5%),如手術感染、併發症與藥物過敏等, 其次是對醫療過程或結果不滿意 (12.1%)

台灣醫療糾紛的現況與處理／陳榮基 教授

醫療傷害之成因傷害疾病 治療 100

（ 1 ）正面醫療結果

（ 2 ）負面醫療結果

過失行為所引起＊醫師之過失 ＊醫院管理上之過失＊護理上之過失 ＊病人之過失

非過失行為所引起可預期的併發症或副作用不可預知的醫療意外72.2％

2.9~3.7

27.8％

醫療糾紛發生之頻率謝啟瑞於 1991年估算台灣 平均每年 2781件醫療糾紛根據陳榮基、謝啟瑞之研究方法推估 民國 91年 4489~6376件統計全台灣之衛生局調解總件數 民國 91年度 287件（約 300件）

醫療糾紛增加之情形•每三年增加一倍•西醫師遇到機率 一生中 44﹪ 五年內 25﹪ 一年內 10﹪[ 中央健康保險局 ]

一年 7-8萬件醫療傷害4000~6000件 醫療糾紛 300件利用半正式的調解 300件利用正式司法訴訟 所幸根據陳榮基與謝啟瑞（ 1992）的研究病人勝訴比例只有一成。

醫療改革基金會的資料目前幾乎平均每天都有一件醫療糾紛。平均每五件醫療糾紛鑑定案件中，即有 一件醫療人員被認定有過失。

台灣醫療糾紛的分佈衛生署鑑定結果於民國 90 年 5 月 30日公佈，民國 76 至 88年間共接獲 2409件，其

中 1541件申訴個案屬死亡案件， 702件屬程度不等之傷害案件。手術不當 18%醫療不當 14.1%診斷問題 11.4%用藥不當 9.4%

外科 32.8%

內科 29.1%

婦產科 15.4%

小兒科 11.7%

現行醫療糾紛基本處理模式現行醫療糾紛基本處理模式 ----發生醫糾可由何種方式尋求救濟及解決

• 當事人或院內自行調解談判及和解。• 鄉鎮市公所調解委員會。• 縣市政府相關消保機構申訴及調解。• 衛生局 ( 署 ) 醫事審議委員會。• 司法訴訟程序 ( 民 .刑 ) 。• 交付仲裁 (由公正仲裁機關仲裁 ) 。• 其他 ( 民意代表 . 社會人士介入和解 ) 。

鄉鎮市公所調解委員會• 依據 : 台灣地區鄉鎮公所調解條例及委 員會組織辦法 (85.1.27) 。• 內容 : 凡依法律關係性質得以調解方 式處理之民事糾紛。• 效力 : 經委員會調解成立和解之結果 . 等同於法院判決。• 限制 :凡涉及刑責事件則不得辦理。

消費者保護機構• 依據 : 台灣消費者保護管理辦法 (88.2.29) 。• 內容 : 凡依消費法律關係性質得申請 地方消保官協助調解處理之醫 事服務糾紛調處。• 效力 : 經消保官調解成立和解之結果 . 等同於法院判決。• 限制 : 凡涉及刑責事件者不得辦理。

縣市衛生局醫事審議委員會• 依據 : 台灣地區縣市衛生局醫事審議委 員會組織規程 (86.10.21)• 內容 : 凡依醫事法規性質所產生之糾 紛民眾均得以申請審議或調解。• 效力 : 經委員會審議調解或成立和解 之結果具一定法律效果。• 限制 : 非涉及醫事事件者不得辦理。

衛生署醫事審議委員會• 依據 : 行政院衛生署醫事審議委員會組 織規程 (76.05.04)• 內容 : 凡依醫事法規性質之各項制度 . 技術 . 人體試驗 . 醫德倫理及委辦 司法鑑定事件 ( 不接受民眾申請 )• 效力 : 經委員會審議結果具法院審判 結果之建議效力• 成員 :15 人 ( 醫事人員 .專家學者 . 社會人士等 )

醫事仲裁• 依據 :仲裁法 (原商務仲裁條例 ) (於 87.6.24修訂統稱仲裁法 )• 內容 : 凡有關當事人爭議 .雙方約定由仲裁 機關協助者 .• 效力 : 經仲裁或和解之效力等同法院判決 .• 限制 : 經仲裁後不得再行調解或訴訟 .

法院訴訟程序• 刑事訴訟程序 : 告訴 →偵查 → 起訴 ( 或不起訴→ 再議→ 駁回 ) 起訴→ 法院審理程序→判決→ 上訴→ 再上訴 (採三級三審制 ) 更審→不起訴→ 再審→ 駁回或撤回→ 結案• 民事訴訟程序 : 簡易或通常程序 (請求標的在新台幣 45萬元以下 ) 起訴→ 法院審理 .調查→ 判決→ 上訴→ 再上訴 (採三級三審制 ) 地院→再上訴高院→最高法院• 刑事附帶民事 ( 同上 )• 集體訴訟

醫護人員與病人的法律關係醫護人員與病人的法律關係• 醫護人員與病人因醫療行為可能發生之法律關係： 一.契約關係： 委任關係 (以給付為原則 .對雙方均有利 ) 。 承攬關係 (又稱包攬關係.對醫師較為不利 ) 。 二 .無因管理 (醫師與病人間無法律義務.例如急診 室緊急收容病危之遊民) 。 三 .侵權行為 (醫護人員因故意.過失而侵害病患) 。

醫護人員的法律義務醫護人員的法律義務• 醫護人員實施醫療行為時有以下三種法律義務： 一 .主要義務： 醫師依善良管理人之注意義務實施醫療行為。 醫師的主要義務包含→ 診斷 . 處方 .麻醉 .手術 . 病歷書寫等五大項。 醫師非不得已應親自執行主要義務為病人診治。 二 .從屬義務： 基於契約原則醫師應附從之義務，例如 : 轉診 .提 供檢查報告或協助轉診等。 三 .附隨義務： 為保障病人權益在醫療給付中的隨附義務，例如 : 保守秘密提供健康及衛教資訊等。

醫院與病人間的法律關係醫院與病人間的法律關係• 醫院為公私立法人與病人無直接的醫療行為，但有監督及輔佐醫師執行醫療行為之責任，若發生任何損害病人之情形，均應負擔連帶賠償責任。• 醫院與醫師之間通常為僱傭及委任關係，如醫院負擔連帶賠償責任之後，對失職醫護人員有求償權。• 診所開業醫師，該醫師與診所同為一個法律主體，故與病人發生任何損害病人之情形，均應負擔全部責任。

醫院對病人的法律義務醫院對病人的法律義務醫院自就醫契約成立起應負擔下列法律義務 : (就醫契約之成立通常以完成掛號即開始生效 )• 醫院有保障病人就醫權利之義務。• 醫院有保障病人安全就醫之義務。• 醫院有保持就醫環境衛生之義務。• 醫院有維持防火避難設備之義務。• 醫院有發給醫療費用收據之義務。

病人權利病人權利 1010大項目內容大項目內容 一、平等權。 六、隱私權。 二、知悉權。 七、求償權。 三、安全權。 八、醫療文件收取權。 四、同意權。 九、醫療拒絕權。 五、選擇權。 十、醫療尊嚴權。

醫糾案件科別比較圖(92 年 ---93 年 )

0123456789

內科 外科 婦產科 兒科 急診 其他

92年93年

醫糾案件發生時間比較圖(93 年 )

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件數

文獻探討文獻探討• 醫療糾紛的定義• 醫療糾紛發生之社會因素• 醫療糾紛形成的原因 • 醫病關係的定義

醫病關係 VS 冰山之一角

醫療糾紛

服務態度

全民健保

消費意識

醫療法規

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醫病關係• 醫病關係是屬於一種兩人的社會系統，醫護人員與病人有各自的角色及對彼此互相的期望(蔡世滋，民80)

• 『醫病關係』本身是治療效果的重要媒介，具有助長與破壞療效的潛能。

醫病之間的關係• 是種不平等的權利關係• 是涉及金錢交易的關係• 必須奠基於彼此信任的關係• “建立希望”是關係形成的重要成分

醫療行銷的醫病關係•醫病關係

Patient GuestConsumerCustomClient

Partner

•顧客滿意的核心顧客滿意的核心 比競爭者提供更高的顧客價值比競爭者提供更高的顧客價值•醫院經營朝向市場導向醫院經營朝向市場導向

醫病關係的系統理論• 醫師與病人的社會系統觀 --- Henderson 1951• 醫師與病人的社會角色 --- Parsons 1951• 醫院中醫師與病人的關係 --- Fox 1959• 醫師與病人關係的社會文化觀

--- Bloom 1963• 變遷中的醫師於醫院中的角色

--- Wilson 1960

醫病關係的定義醫病關係的定義 -1-1

（ Parsons,1951 ）提出的醫病關係圖

醫 師 病 患人際互動

醫學的客觀應用

醫病關係的定義醫病關係的定義 -2-2

（ Bloom,1963 ）提出的修正後醫病關係圖人際互動

醫學的客觀應用醫師

醫療專業 病患

家屬社 會 文 化 的 脈 絡

醫病關係的模式(models of the physician-patient

relationshop)

• 主動 – 被動模式 ( activity–passivity model )

• 導引 – 合作模式 ( guidance–cooperation model)• 共同參與模式 ( mutual participation model )

-- Szasz TS. & Hollender MH.

醫病關係的模式比較模 式模 式 醫師的角色醫師的角色 病人的角色病人的角色 臨床應用臨床應用

主動主動——被動被動 對病人作一些事對病人作一些事 1.1. 無法有所反應無法有所反應2.2. 無活動力無活動力 麻醉、急性休克昏麻醉、急性休克昏迷、喪失意識迷、喪失意識

指導指導——合作合作 告訴病人做什麼告訴病人做什麼 1.1. 合作者合作者2.2. 遵從者遵從者 急性傳染過程急性傳染過程

衛生教育衛生教育

共同參與共同參與 幫助病人讓他協助自己幫助病人讓他協助自己 1.1. 參與、合作參與、合作2.2. 利用專家協助利用專家協助

大多數慢性疾病大多數慢性疾病出院準備服務出院準備服務心理分析心理分析

分享大綱一、從一個網路笑話說起二、醫療糾紛相關問題探討三、相關醫療糾紛案例回顧四、如何面對醫療糾紛五、結論

醫療裁判案例分類•醫療過失之認定•醫療過失之否定•過失事實之查證•病患管理上過失之認定•擅自執行醫療業務

醫療過失之認定•診斷錯誤•治療錯誤•給藥錯誤•延誤醫療時間•引起病人過敏反應

醫療過失之認定 -診斷錯誤【案情概要】車禍傷害

被告甲為醫師，乃從事醫療業務之人，被害人因發生車禍而送至○○醫院急救，經被告甲診療後，繼續住院觀察，被告甲應注意觀察被害人並情之變化，而即時採取適當之診治措施，但被告經疏於注意，而致被害人因外傷性迴腸破裂引起腹膜炎休克而死。被告身為醫師，對因車禍受傷住院觀察之被害人，本應隨時注意病人知病情變化，而採取適當之診治措施，以防止被害人發生生命危險，被告雖辯稱被害人並未陳說腹痛，且腹膜炎幾天後才會死亡，所以被害人之死亡原因不明確，但被害人之妻表示，被害人曾向她說肚子很痛，被告辯稱被害人未向其陳述腹痛，實與常情有違。另經鑑定結果，亦認為一般腹膜炎在二十四小時以內不會造成死亡。但被害人於車禍送醫至死亡，其間不超過十五小時，其病情發展過程頗為急遽。若被告能密切注意觀察病人知病情變化，及時採取適當之診治措施，或可使被害人免於死亡之結果。是可知被害人之死亡與被告之過失有相當之因果關係，而需負過失致人於死之罪責。

醫療過失之認定 -治療錯誤【案情概要】外科手術

上訴人甲為○○綜合醫院之外科醫師，被害人因並前往該院診治，上訴人診斷被害人是患了胃幽門狹窄症，於是便由上訴人為被害人實施胃部份切除及胃空腸吻合手術，上訴人竟疏於注意，未將被害人手術傷口妥當縫合，以致手術第四日，被害人即感覺腹部疼痛發脹，上訴人乃命護士施以灌腸術，但終因手術縫合不當，導致胃空腸吻合部裂開，胃內容物流入腹腔，引起急性腹膜炎，而導致被害休克死亡。此為上訴人所自認，亦經檢察官督同法醫驗明填具堪驗筆錄及診斷書鑑定屬實，上訴人既身為醫師，按醫師與病人之間所成立之醫療契約或無因管理之法律責任，其就醫療行為而言，應盡善良管理人之注意義務，在刑事上負過失之法律責任。另依醫師法第二十九條第一項後段規定『犯刑法者，應移送司法機構辦理‧‧‧』可之上訴人自應負業務上過失致人死之罪責。

醫療過失之認定 -給藥錯誤【案情概要】錯拿血漿

原判決認定上訴人甲係○○醫院護士，被害人郭○○因罹患肝硬化乃住進該醫院治療經過二十餘日之治療，已有好轉。而上訴人為其更換血漿時，應注意且能注意郭○○之血型為 B型，竟疏於注意，誤將 A行之血漿二百五十西西一包輸給被害人，至被害人之妻發現輸錯血，病人顯示胸痛，呼吸困難，右手呈現青紫色現象，上訴人發現將之拔除，立即通知值班醫師急救，雖暫時控制惡化，但數日後被害人陷入迷昏，呼吸困難，因重症黃疸並肝昏迷死亡。上訴人是有其業務上過失致人於死之罪責，故將其上訴駁回。

醫療過失之認定 -延誤醫療時間【案情概要】難產

原判決認定：上訴人甲係○○婦產科醫師，於台中設院開業，被害人因即將生產乃住入該醫院待產，因難產，流血過多，子宮收縮，又因該院無開刀輸血等急救設備，而遲延至隔日才倉促將被害人送往台中醫院急救，但卻為時已晚，當車抵達醫院時，被害人已死在車內。上訴人供稱，被害人住院時，已發現早期破水，嗣後又發現胎盤早期剝落，即已明知，自應詳加診察，慎重注意，迨後已屬重症而竟並未注意，且又延宕時間，未予適當之處理，致使被害人於轉院途中死於車內，上訴人自應負業務過失致人於死之罪責，故將其上訴予已駁回，經核尚無可議。上訴人雖主張原審認事欠當，未能謂為有理由。

醫療過失之認定 -引起病人過敏反應【案情概要】安比西林

上訴人甲為○○內科醫院醫師，為從事醫療業務之人，被害人因感冒咳嗽而前往該醫院求診，經上訴人診斷結果，認為被害人係患了扁桃腺炎，應注射『安比西林』針藥，上訴人竟疏於注意『安比西林』含有『盤尼西林』成分，對於『盤林西林』過敏的病人禁忌使用，又未在注射前詢問被害人是否對於『盤尼西林』或其他藥物有過敏反應，即貿然將『安比西林』五百公絲交給助理，調和二西西蒸餾水，注入被害人肌肉內，被害人即因藥物過敏，引起休克，當場死亡。上訴人甲辯稱，被害人之死亡可能是因特異體質所致，是出於不可抗力，故其並無過失可言，但其為醫師，替病人注射『盤林西林』前自應詢問病人過去對『盤林西林』有無過敏性反應，如病人以前未曾注射『盤林西林』，亦應問過去對其他藥物是否有過敏性反應，此乃上訴人從事醫師業務所應注意之事，但上訴人既未詢問被害人有無過敏性反應，又未為其作反應測驗，自應負業務上之過失責任，故將其上訴駁回。

醫療過失之否定•無診斷不當•無治療不當•無延誤醫療時間•特異體質反應

過失事實之查證•傷害程度•死亡原因•治療過程•治療方法•醫療業務

病患管理上過失之認定•病房設備不當•任由病患離去•未進特別照顧責任

擅自執行醫療業務•西醫業務•中醫業務•眼科醫療業務•牙醫業務

台灣近期的醫療疏失• 北城醫院打錯針 ( 名列十大消費新聞第 3 名 )• 崇愛醫院給錯藥 ( 屏東 )• 一次做三種手術，婦人失血不治 ( 臺北 )• 婦人子宮摘除手術後死亡 ( 高雄 )• 幼兒靜脈注射，針頭留置體內 ( 高雄 )• 注射顯影劑變成植物人 ( 高雄民生 )• 切除肌瘤傷腎臟 ( 台大 )• 醫療糾紛判賠天價 ( 臺北婦幼 )• 要眼藥給香港腳藥膏 ( 臺北忠孝 )• 輸錯血 ( 台北仁愛、榮總 )

這名自稱詹姓孕婦，拿出自己斷層報告加註了標語，畫面左右兩邊這大塊陰影，竟然是手術治療巾，開刀取出，布巾上沾滿了血跡，怎麼會有那麼誇張事件？負責開刀的醫院證實確有其事，記者問醫院護士，止血巾拿出來還是綠色的嗎？醫院護士還開玩笑回答說，聽說是個被單吧！才剛當媽媽，生小孩的苦難卻還沒結束，因為治療巾還在體內時，她便不停的反覆發燒，傷口化膿，直到最後腸穿孔得用上人工肛門，從照片裡看的出這名孕婦身心備受煎熬，連剛出生的 baby也得跟著媽媽四處住院。而導致這起醫療糾紛的婦產科診所，星期天沒人上班，護士表示不清楚，但看診過的病人只覺得醫師病人實在太多，婦產科病患：每次來我們都是被護士生氣的， ( 為什麼 ?)因為醫師縫什麼縫什麼，醫師都叫護士弄，然後醫師就在那邊說，好了嗎？好了嗎？等到護士說好了，可以縫了！」

高雄一位 63歲的許老先生，因為咳嗽到診所看診，但醫師施打抗生素後，老先生產生過敏性休克，診所第一時間內因為缺乏急救用的腎上腺素，打電話請求支援轉診，老先生 2 天後不治，家屬以醫療疏失提出告訴，檢方認為，醫院應該賠償家屬 5 百多萬。拿出爸爸診斷書，上面清楚紀錄爸爸送醫時的病狀，咳嗽、體溫 37度，結果，爸爸卻醫看診， 2 天後過敏死亡。家屬：「就只是咳嗽，體溫 37度看診。」原來 63歲的許老先生，因為咳嗽不適，到了附近的診所看醫師，根據醫師說法，他就按照過去經驗，拿出抗生素安比西林施打，結果老先生嚴重產生過敏反應，甚至休克，頓時讓醫療人員慌了手腳。醫師：「他每次來這邊都是打針，來很多次了，以前打抗生素沒過敏。」患者有過敏體質，但是醫師推說並不知情，結果施打抗生素後，診所第一動作是要求救護車轉診，十多分鐘的等待與轉院，老先生急救 2 天後不治。患者出現過敏姓休克，院方以診所內缺乏即時的急救藥劑，遭檢察官依業務過失，須賠償家屬 569萬元起訴，但這樣的結果換不回老先生的性命，家屬的痛，也難以撫平。

急救不當？治咳嗽打針過敏　老翁喪命

婦人打針休克不治　醫療疏失？醫師不認 台中縣太平一名里長太太，因為身體不適，到診所就醫，沒想到醫師幫她注射葡萄糖劑時，還沒注射完，她就突然休克，急救無效，家屬質疑是施打藥劑劑量有問題，不過，醫師強調病人有心臟病史，是急性心肌梗塞致死，絕對沒有醫療疏失。結婚 20多年的妻子就這麼離開人世，身為里長的先生紀進豐紅著雙眼，看著兩人昔日的合照，怎麼樣都無法接受。 14日當天妻子只是胃不舒服，到附近診所就診，沒想到打了針後竟然昏厥休克，失去性命。死者先生紀進豐：「打針當中病人也是相當的痛苦，但是他卻沒有去注意，不管是不是在針劑上過量，或在急救過程的缺失，醫生都要負起很大的責任。」家屬說，當時醫師幫太太打了 2 支針劑，第 2 針打到一半，太太就停止心跳，急救無效。最讓他們無法接受的是，事發到現在，診所醫師沒有半句道歉。不過，醫師孫國泰表示，死者原本就有心臟病史，也有多次就醫紀錄，他已經盡全力搶救，自認醫療過程沒有任何疏失。診所醫師孫國泰：「打 2 針， 1 針是因為她胃不舒服， 1 針解決平滑肌鬆弛劑， 1針是葡萄糖。病人死因是因為心肌梗塞，她是因為心肌梗塞去世的，把責任推給醫生是不對的。」由於家屬仍然質疑死因不單純，決定交由法醫解剖釐清，如果醫師再沒有回應，他們不排除將抬棺抗議。

麻醉變植物人 婦幼醫院賠 3300萬 醫療糾紛史上賠償金額最高的案例！十年前口蹄疫專家何維莊博士子宮肌瘤開刀，結果因麻醉疏失變成植物人，現在最高法院判決婦幼醫院賠償 3300萬，全案不得再上訴。10年來何維莊就像這樣躺在病上，只能靠呼吸器維持生命，聽到丈夫說女兒就要結婚了，流眼淚是她唯一能做出的反應，何維莊的丈夫是台大教授，一邊守護著妻子，一邊要向法院討回公道。最後的判決，是婦幼醫院要賠償三千三百萬元的天價。何維莊的丈夫接受判決結果，但卻很無奈。事情回到十年前，何維莊因為子宮頸肌瘤開刀，但因為醫生的麻醉疏失，變成植物人，法官判決婦幼醫院及麻醉師，必須賠償何維莊兩千三百萬元。還有她的丈夫一百六十萬元，再加上十年來的利息，超過八百萬元，總計將近三千三百萬，儘管獲賠醫療糾紛史上，最高的賠償金額，但何維莊老公更希望的是，時光能夠倒流，回到全家歡樂出遊的那一刻。 ( 記者林承志、彭志華報導 )

複製→貼上 要命的錯誤 醫師電腦亂貼 病歷竟不符病情 醫界坦言，假設住院醫師一天要「經手」超過二十、三十個病患，一整天忙下來，大概都已經沒什麼時間好好寫病歷，都是把電子檔拿來「改一改」就算數。雖大多數病歷最終不至於出什麼大錯，但要說能問得多清楚、寫得多詳細，甚至希望做到「信、達、雅」，恐是過度理想化。某教學醫院內科權威醫師指出，一直以來，住院醫師負責寫住院病患病歷，都存在「有量沒品質」的問題。住院醫師經驗不足、無法獨立診斷，以及住院病人量大等因素，都造成最終產出的病歷參考價值打折扣。為解決這樣的問題，於是有「電子檔」病歷，把住院病患「一定要問的、最基本的」問題（如是否抽菸、喝酒），先放在檔案裡，也是提醒住院醫師們，「這些一定要問到」。台大醫學院醫學系系主任黃天祥說，病歷書寫是住院醫師訓練的一部份，但在電腦化後，濫用「複製→貼上」的確很嚴重。有時去醫院評鑑，甚至看到病歷全部用貼的，根本與病情不相符。因為醫界對學習中的年輕醫師問診經驗與病歷書寫品質「心裡有數」，臨床已有補救之道。就是由較有經驗的主治醫師協助更正沒寫清楚、可能寫錯的訊息，多一道把關。陽明大學醫學系兼任講師林鼎淯說，病歷是非常重要的文件，是病人的資產，更具有法律證明效力，應具備「標準化」特性，不同醫師看到都有共通性，都能立刻銜接上。病歷書寫是一門藝術，最怕「表達能力不足、邏輯不夠」。但病歷寫得再漂亮，終究要以病人治療為核心，有的醫師很會寫病歷，卻沒辦法把病人醫好，一切也是枉然。

弄裂患者處女膜 診所判賠六萬元 也是醫療糾紛，三十九歲未婚沒有性經驗的女子，到婦產科看診，在內診過程中處女膜意外破了，女子一狀告上法院，診所要償六萬元！女性朋友，大部分都有到婦產科看診的經驗，但事先沒溝通好，就可變成醫療糾紛，台北市就有一名三十九歲的洪姓女子，到一家婦產科診所看診，但女醫生用鴨嘴內診時，不小心造成洪姓女子的處女膜撕裂。法院認為，醫師沒有善盡告知內診的後果，但處女膜可以重建，所以判決診所要賠六萬塊精神撫慰金，而一樣身為婦產科醫生，認為事前溝通很重要。女性朋友也要注意，一般醫生用鴨嘴內診，造成處女膜破裂的機率高達百之九十五，如果真的在意，多詢問多跟醫生溝通，才能避免發生類似糾紛。

義大醫院醫療糾紛案件處理

衝破防線、兵臨城下

預防醫療糾紛之道 －態

度

• 前 ING 安泰人壽總裁潘燊昌說 :

「態度決定度高度」

普立茲獎 紐約時報記者溫柏特獲特寫攝影獎(2009,USA)

醫改會提醒病患手術前要 3 思而後行， 8 問而後動1 問：我爲什麼需要動手術 ?2 問：如果我不動手術會怎樣 ?3 問：有沒有其他的治療選擇 ?4 問：我需要哪一種類型的手術 ? 有哪可能的併發症 ?5 問：我需要哪一種類型的麻醉 ? 有沒有專業的麻醉醫 師全程照護 ?6 問：誰會執行這手術 ? 他的技術如何 ?7 問：手術後多久，我才可以回復正常的作息 ?8 問：我對於這個手術，還有哪些疑問 ?

如何面對醫療糾紛一但突然發生醫療糾紛，大多會茫然若失毫無頭緒。此時必須切記： 1.馬上連絡醫糾處理部門。 2.同時須注意整理病歷。 3.配合了解醫糾原因及家屬訴求。 4.放下身段，真心誠意向患者及家屬表達 關懷，關心病情，釋出誠意。 5.配合醫糾處理部門及法律顧問介入處理。

醫療糾紛預防之道 重視治療結果及做正確決策 堅守－勿害原則 堅守－勿害原則 ( First, do no harm)( First, do no harm)President Lincoln: Be sure to put your feet in the right place.

Then stand firm.

醫療糾紛預防之道• 及時處置病人病情變化和主訴• 加強告知後同意• 發生併發症時應盡全力補救，將傷害降至最少• 勿只看病不看人• 了解病人身分、家庭及社經背景

預防醫療糾紛之具體作為1.依常規正確執行醫護工作程序。2.加強教育訓練，提升醫護品質。3.加強醫護人員之溝通技巧及人際關係。4.加強醫護人員之協調合作訓練。5.建立早期警訊之偵察、提醒及回報機制。6.決策高層對醫療糾紛管理之全力支持與承諾。

醫療糾紛處理之流程醫糾發生單位或當事者反應 醫糾處理部門介入 至單位或找當事者了解事件發生經過

找病患或家屬溝通了解原因及其訴求召開個案審議委員會

決議處理原則與患者家屬協調後達成共識無法達成共識 委託法律顧問處理本院全力配合

•品質保證：如何防止醫療事故的發生 (First, do no harm)

•風險管理：發生時，如何防止事態不至於 演變成訴訟。 ( 必須組成一個專門小組執

行 )•建立院內完善之通報系統

醫療爭議訴訟案件的處理，應列為醫院管理的重要事項。合理的訴訟外和解，仍為最佳的解決方案。醫院院方應建立爭議前、爭議中與爭議後之溝通機制（含病程中協助醫師溝通、化解溝通障礙的非醫療非法律人員）。勿輕忽醫療訴訟案件所造成的管理上成本與支出。訴訟中院方應盡量協助第一線涉案醫師，爭取有利於己的訴訟結果。

古清華律師 2009/3/27

TAKE HOME MESSAGE•不要怕麻煩、耐煩 →→ 不會惹麻煩•怕麻煩、不耐煩 →→ 就會惹麻煩•面對它、接受它、處理它、放下它 ( 聖嚴 )

負責任的醫院1 、平常即依醫療常規執行醫療照顧。2 、一但發生醫療爭議，誠實是最好的政策。3 、把握第一時間溝通。4 、儘速釐清並說明事實，由主治醫師親自說明，不 要推給社工或行政人員。5 、如果醫療爭議確實是院方醫療疏失所造成， 則應： 檢討流程、詳盡說明、誠懇道歉、及時補償。

知識份子的傲氣是醫生共同的弱點，我們醫生需要以謙虛的精神來對待我們的病人 ~ 蘭大弼醫生

Respect has to be earned尊敬是要自己以行為賺來的

從病人觀點談醫療糾紛

前 言前 言一 . 病人在醫療市場，形式上雖只是立於消費者之角色， 但這種消費者與一般消費者之性質並不相同，彼等目 前在現實健保制度及政治社會環境保護下，所享有的 權利義務亦與一般的消費者無法混為一談。也因此相 對做為醫療人員的責任義務變得更加沉重。二 . 是以，討論與病人間發生權利義務糾葛，宜先從病人 的角度嚐試去探討醫病關係之特質，並能找出真正的 對策與解決方法。

醫療糾紛教戰手冊內容 －醫療人權協會－

當遇到醫療糾紛時，大家都會怎麼辦？ 通常有二種反應： ■自認倒楣，多一事不如少一事： 多數民眾抱著「人死不能復生」 . 「多一事不如少一事」的迴避心態，再加上「醫師本來就是在救人嘛」、「以後若就醫還可能要找這個醫師」的想法，只要醫療疏失還能補救，最後不致造成永久無法回復性的傷害結果，許多人就會以 ---「算了」了事。 ■瞭解真相，討回公道：希望藉與醫師或醫院對談的過程，釐清自己的疑問，瞭解事件發生的真正原因，討回公道！

民眾較常運用來處理醫療糾紛的步驟與管道 ? • 直接面對醫師 ( 幾乎都不會承認自己在醫療過程中有錯誤 ) 。 • 直接面對醫院 ( 標準作業流程 . 但處理過程時間長 ) 。• 向衛生局陳情 ( 標準作業流程 . 調解結果「多半失敗」 ) 。 • 找公益團體 ( 只能提供專業諮詢服務 . 但效果並不佳 ) 。 • 找民意代表 ( 選民服務考量. 以電話 . 召開記者會等方式溝通 ) 。 • 鄉鎮公所調解 ( 對醫院及醫師的實質壓力小 . 調解多半失敗 ) 。 • 訴諸媒體 ( 激化與醫院. 醫師的緊張與對立並不利雙方溝通 ) 。• 提出法律刑事告訴 ( 過程曠日廢時，纏訟數年仍未能解決) 。 • 群眾抗爭 ( 壓力雖大 . 但不利溝通且易干擾秩序而觸法) 。

決定討回公道的同時，要蒐集哪些資料？ ( 一 )通常蒐集證據：可分物證及人證二種。 ■物證： 最重要的是病歷資料，能夠影印之資料盡可能全部影印，包括病歷、醫囑單、護理紀錄等文字資料，甚至包括點滴袋、藥袋等現場能夠蒐集到之物證。當然照相也是重要的方法，可以將有關地點位置及情形拍照存證。■人證：包括醫師、護士及其他同房病患的訪談，盡可能找當時在場的第三者，他日需要時可以作證（以醫療為限）。如果能在公開場合錄音或錄影的話，他日更可以存證。但錄音、錄影、照相都應注意，不可觸犯妨害秘密罪。

決定討回公道的同時，要蒐集哪些資料？ ( 二 )■蒐集醫學資料：釐清醫護人員醫療過程及各項處置可能有的疏失為何。詢問認識的其他同科別的醫生。 ■查閱相關醫學書籍及期刊：看不懂的就想辦法問。一個醫生要面對非常多的疾病，而病家只要針對切身相關疾病深入鑽研後，對特定疾病的瞭解程度不一定會比一個不用功的醫師懂得少。■釐清法律問題：確認可能的醫療疏失為何後，繼續瞭解現有法律對該疏失的規範為何。雖然不一定選擇提起訴訟，但可瞭解自己有多少籌碼可與醫院 / 醫師進行解決方式之磋商。

為什麼向醫院拿病歷會很困難？■病歷保存時限 醫療院所應保存七年（醫療法 70條），與民法侵權行為損害賠償10 年的請求權時效並不一致。但如果超過時間，通常無法再向醫院索取病歷資料。■申請權責問題依新醫療法規定，民眾雖然具有「完整病歷」暨（全本病歷）之請求權利 ( 醫療法 71 條 : 「醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。 ) 但病歷係個人機密資料，而且一般醫院申請全本病歷實務上均須先經主治醫師核准，而且部分不肖醫療人員會以需要一些整理時間為由，立即進行偽（變）造病歷，以掩飾真相。除非向司法機關或衛生主管機關申請查扣病歷，一般民眾並無權立即查扣。

病歷可能會有那些問題？■醫師病歷的寫法 醫師通常是以英文方式書寫病人的病歷，一來不易讓病人看得懂， 二來在醫師的養成教育中就是以英文方式被教導，但也英文並非醫 師母語，難免會寫錯。而且書寫的方式多半過於簡略，若有事件發 生，醫師的陳述與病歷記載二者之間往往都會差異很大，應該找出 這些癥候。■篡改病歷 病歷係人為製作的，而且由醫療人員自行保管，部分不肖醫療人員 碰到狀況可能會偽（變）造病歷，以推卸責任。但當事人仍有蒐集 取得之必要，因為事後修改的病歷仍難免有疏漏或前後不一之處， 或與其他用藥或護理記載資料相矛盾 . 仍可能有助於以後拼湊瞭解 醫療過程的真相。

病人要如何拿到病歷？■立即向醫院申請 . 醫院不得拒絕索取完整病歷 病人本人向醫院申請，申請後三日就能拿到自己完整的病歷影印本。衛生署規定醫院訂定的收費標準是每份病歷影本必須繳納「醫師檢視服務費」新台幣 1000元，「病歷複製費」為 20張以內免費，超過部分每 10張為一個單位，每 10張收取 100元，未滿 10張需以 10張計算。■留下醫院曾經拒絕交付完整病歷之交涉紀錄對於拒絕給予完整病歷之醫院，除留下本身和醫院交涉索取病歷之紀錄以外，可考慮直接發文向該院所索取（以留下文字紀錄），並將副本寄給衛生署、地方衛生局。若仍無效則可循司法途徑請檢察官協助取得病歷，並供日後調查及判決之參考。

決定討回公道方法的評估條件有哪些？■首要條件 : 我想要討回「公道」的動機是什麼？1.一般當事人想要討回的公道的動機可能是：（ 1 ）給病人或家屬一個合理的解釋與交代。 （ 2 ）要醫院 / 醫師認錯並且給一個很有誠意的道歉。 （ 3 ）如果病人還存活，要醫院 / 醫師負責病患日後所有後續醫療照顧。 （ 4 ）要醫院 / 醫師記取教訓，提出具體改進措施避免同樣錯誤再次發生。 (5）對犯錯醫護人員的實質懲罰：假若犯錯者在醫術、醫德上有問題， 希望能夠解雇、吊扣、吊銷執照等處置措施。 （ 6 ）給病人或家屬一個合理的金錢賠償或補償。 （ 7 ）要以刑罰制裁加害人。 （ 8 ）其他動機。

評估討回公道方法的其他考慮因素？1.已經掌握到的證據有多少？是否有利 ?2.醫院 / 醫師對事件所表現態度與解決誠意到底有多少？3.時間成本：能夠花多少時間來處理這件事情？4.人力成本：過程中投入哪些人力？有多少人可以投入？5.金錢成本：過程中可能需要的費用有哪些？是否有能力 支付這些費用？ ( 訴訟費 . 律師費 . 鑑定費 ..)6.結果評估：可能的正面結果有哪些？得到這些正面結果的可能性如何？可能的負面結果又是什麼？我是否有承受這些負面結果的準備？仔細思考需要投入的成本和可能得到的結果，作為選擇處理醫糾方式的參考。

要向醫院求償的標準是什麼？1.生命和健康是無價，再多的錢也無法彌補一條人命的 損失或身體的傷害因此很難有所謂的「賠償標準」。 但以目前車禍死亡賠償金是一個可供參考的數額。2.一般而言，較為「合理」的求償金額在考量時，應包括 下列因素： (1)醫院 / 醫師的過失有多少 ? (2)發生事件當地的生活水準 ? (3)醫院的名聲及其規模的大小 ? (4)過世者的經濟貢獻力：是否在家中擔負主要經濟支 柱及其未來可能產生的經濟價值 。

要向醫院 / 醫師求償的標準是什麼？1.生命和健康是無價，再多的錢也無法彌補一條人命的 損失或身體的傷害因此很難有所謂的「賠償標準」。 但以目前車禍死亡賠償金是一個可供參考的數額。2.一般而言，較為「合理」的求償金額在考量時，應包括 下列因素： (1)醫院 / 醫師的過失有多少 ? (2)發生事件當地的生活水準 ? (3)醫院的名聲及其規模的大小 ? (4)過世者的經濟貢獻力：是否在家中擔負主要經濟支 柱及其未來可能產生的經濟價值 。

法律上得向醫院 / 醫師求償的標準是什麼？ 賠償類型 認定標準 請求賠償項目

財產損害賠償 能客觀認定 死 亡－喪葬費 醫藥費 扶養費 侵害身體－ 1. 增加生活上需要之

費用 ( 醫藥、復健、 義肢輔具、輪椅、交 通、看護、早療、特

教費等等 ) 2. 喪失或減少勞動能力

（薪資、預期損失等）精神損害賠償 主客觀認定困難 死 亡－慰撫金（子女、配偶）

( 判例約 30-50 萬元 ) 侵害身體－慰撫金

為什麼病人與醫師（院）就是無法溝通和解？醫病溝通和解破裂最主要的原因，常因醫師與病家在實質的對話過程中，病家有「雞同鴨講」 . 「溝而不通」無法對話的感覺，故最後終走上司法訴訟之途。

病人 / 家屬訴求 醫院 / 醫師回應 ■希望醫師要拿出誠意來解決 ■病人的唯一目的就是要錢

心態 心態 ↓ ↓

希望能感受到你們很有誠意的解決 我們的醫德和醫術是不容許質疑的 ■請給我一個合理的解釋及交代 ■醫療專業說了你們也聽不懂

心態 心態 ↓ ↓

1. 能給自己或家人討回一個公道 1. 我已做了我該做的了沒啥好談 2. 希望你們能說清楚講明白 2. 對你們講越多以後問題會越多 3. 希望以後不會有人再受害 3. 根本就是病人自己運氣不好

4. 如果不處理那我就訴諸法律 4. 我沒錯為甚麼要賠償

如果走上司法途徑可能要花多少錢？ 類別 裁判費 律師費

■民事 ( 先由原告墊付 ) 公定 5-6 萬＋勝訴抽成 ( 另議 ) 一審： 1.1% ＋蒐證費（影印病歷、鑑定費等） 二審： 1.65% ＋交通費＋其他成本費

三審： 1.65%■刑事 ( 免費 ) ( 同上 )

↓■刑事附帶民事 ( 免費 ) ( 同上 )

司法途徑可分民事與刑事及刑事附帶民事三種。一般而言，採民事訴訟的花費通常較採刑事訴訟來的高。

醫糾事件只要想對醫師提出告訴就可以提告？1.訴訟是人民的基本權利，只要權益受損都可以提告。2.民事訴訟法第四百零三條第一款第七項規定，醫療糾紛

於起訴前應先經法院調解程序。3.事件已經過其他法定調解機關調解未成立，及法院認為 無調解之必要者或調解顯無成立之望者，則不需再經法

院強制調解（民事訴訟法第四百零六條）。

醫療糾紛事件我要告醫師還是告醫院？

病人 ←－→ 醫 院 契約關係 民事訴訟→可針對醫院及醫師

侵 僱 權 傭 刑事→僅可對醫師 ( 當事人 )

行 ﹨ ∕關 為 ↘ ↙ 係 刑事附民事→醫院及醫師

醫 師

醫療糾紛事件追訴（請求權）期限？■刑事刑事→根據醫療結果可分為「業務過失致死」、「業務過

失致重傷罪」、「業務過失致輕傷罪」三種。 1. 「業務過失致死」非告訴乃論罪，追訴期為 10 年。

2. 「業務過失致重傷罪」與「業務過失致輕傷罪」則屬告訴 乃論之罪，告訴期為自知悉犯人之時起六個月。

( 醫院通常會採「拖過追訴期限」策略，病人必須注意。 )■民事民事→ 「侵權行為」的請求權自知悉損害及賠償義務人起

算二年整。「契約關係」請求權追訴期限為 15 年。

醫糾事件如果走上司法其勝算有多大？ 1.舉證之所在，勝訴之關鍵（敗訴之所在）。

2. 由於醫療知識的專業障礙及資料取得之困難，使民眾在醫 療糾紛訴訟中舉證不易，申請 鑑定又有困難。法醫報告

的正確性又是一項問題。 3.消保法的適用性，沒有過失舉證的問題，但醫療行為是否

適用已遭刪除。 4. 根據台大陳榮基與謝啟瑞教授（ 1992 ）的研究，病人勝

訴比例只有一成 ( 約 10.05%) 。

走上司法後要舉證些什麼？ ( 有何舉證責任？） 1. 刑事訴訟→ 舉證責任在檢察官舉證責任在檢察官。由檢察官負責蒐證工作，

但病人或家屬可以提供相關證據資料給檢察官參考。 2. 民事訴訟→ 由原告負舉證責任由原告負舉證責任

根據民法規定，損害賠償請求權的五項要件為： (1)被害人有損害發生； (2)行為人有故意或過失； (3) 有加害行為存在； (4)該行為具有不法性；

(5)加害行為和損害間具有因果關係。 換句話說，需要舉證的事項包括：病患有受醫療傷害； 醫師的醫療行為確有過失；病患的醫療傷害和醫師的過

失行為間有相當的因果關係。

為什麼我提供給檢察官／法官的資料不被採信？由於檢察官∕法官的業務量大，故提供資料時應注意技巧： 1. 有系統的資料整理：附上狀紙，應書明資料取得來源、

哪些事項與本案有關，可證明哪些事項（即告訴檢察官 ∕法官本案醫師犯了什麼疏失）。

2. 整理出看得懂的資料：大疊英文資料，尤其醫療專業資 料檢察官也看不懂，未經整理的資料，很難發揮作用。

3. 將資料技巧的交付檢察署「收狀室」。 （資料多又當庭提出時，通常檢察官沒有時間瞭解內容） 4. 情緒激動解決不了問題：情緒激動的情況下有時容易口

不擇言，反而給檢察官∕法官不好的印象，應保持理性 條理的陳述事情，較容易獲取檢察官∕法官的同理心。

選擇刑事附帶民事可能會面臨那些問題？ 1.時效消滅→

刑事偵查階段不能提附帶民事賠償，僅在起訴後才能提起，若偵查階段 拖延，民事侵權行為損害賠償二年的請求權可能因而消滅。

實務上，由於偵查的過程極為冗長，採「刑事附帶民事」方式提告，常 因刑事過程超過二年時間，而使民事部分的請求權喪失。 ( 刑事附帶民事的告訴過程中，必須特別注意二年時效 )

2. 民事易受刑事判決影響→ 刑事責任的認定較民事責任認定嚴格，故不易成立，一旦刑事部份獲不

起訴處分，民事部分則必然會受到影響。＊民事訴訟強調風險合理分配，民事賠償以過失責任為基礎，基於醫師和 病患間醫學知識程度的不對等故減輕患者舉證責任，對民眾較為有利。

由檢察官提起公訴可能會有什麼問題？ 1. 鑑定問題→

法院檢察官並不具備醫學專業知識，不知道該鑑定什麼 ? 除非告訴人能主動提出疑點所在，否則可能只是將全部 資料送交鑑定單位認定，請求鑑定整個醫療過程是否有

過失 ? 其鑑定結果未必能命中核心。 ＊ ( 病人應將整個爭議醫療過程疑點列入鑑定項目重點始為有利 )

2.被動參與→ 告訴人通常看不懂病歷資料及檢驗報告，只依照常識判斷 提出質疑，因此，若一開始對檢察官提出公訴聲請時，自 己無能力提出疑點，一旦進入偵查階段後，告訴人對案情

的發展只能完全被動性的參與。

醫師在醫療糾紛訴訟中可能會面臨那些問題？1. 刑事責任→

醫療糾紛傾向告刑事附帶民事，醫師本無傷人之意，卻可能招來刑事 責任，而醫院卻沒有刑事責任。

2. 民事責任→ 賠償責任醫師與醫院負連帶責任。但如果是侵權行為的損害賠償，醫

院可以支付之後，向醫師求償。3.舉證責任之轉換→

原 . 被告對舉證責任若顯失公平者，法院可以酌予調整 ( 民法 277條 ) 。

4. 病歷的問題→ 病歷的篡改，以目前實務的見解，醫師可能會有偽（變）造及登載不

實之文書罪。

法官的刑事判決通常會是什麼結果？醫療糾紛過失判決結果→

通常只判短期自由刑 (1月 -2年 ) ，並且可能准予緩刑申請。判決之本質屬於輕罪→

「業務過失致死」在本質上是公訴罪，但如果當事人悔意高檢察官通常會先要求兩造和解，和解後求刑通常要求緩刑。

刑事追訴與動機不符→控告醫師的初期動機如果只是希望得到賠償，刑事追訴只可能會浪費自己的時間與消耗自己的戰力。

結 論醫療糾紛是無法避免之事情，應勇於面對，不可逃避。建立良好之醫病關係，是降低醫療糾紛發生之不二法門。架構及維持良好之人脈互動，是解決醫療糾紛極重大之助力。經營良好之社區關係，是消弥醫療糾紛最有效之方法。長官之支持與信賴，是圓滿處理醫療糾紛最重要之關鍵。

~ 謝謝聆聽 ~