白内障と緑内障

加藤 浩晃

2013年6月19日 病棟勉強会

京都府立医科大眼科

本日のテーマ

第1部 白内障について

第2部 緑内障について

本日のテーマ

第1部 白内障について

第2部 緑内障について

・白内障ってどんな疾患か？

・カルテのみかた

・実際の手術ってどんな感じなのか？

水晶体

角膜

虹彩

毛様体

強膜

脈絡膜

網膜

チン氏帯

硝子体

視神経

視神経乳頭

前房

瞳孔

眼球の構造

■白内障とは

さまざまな原因で水晶体の

中身の蛋白が変性して濁ってくる疾患

■主な症状

・かすんで見える

・まぶしくなる

・暗くなると見えにくくなる

・一時的に近くが見えやすくなる

・二重・三重に見える など

白内障とは

カルテの読み方

水晶体混濁の部位

①皮質白内障 ②核白内障 ③後嚢下白内障

cortical cat NS Ⅰ～Ⅴ PSCO

核白内障の強さ

白内障手術の術式

①超音波乳化吸引術（PEA） ②嚢外摘出術（ECCE）

③嚢内摘出術（ICCE）

PEA+IOLの実際

実際の手術動画

本日のテーマ

第1部 白内障について

第2部 緑内障について

・白内障ってどんな疾患か？

・カルテのみかた

・実際の手術ってどんな感じなのか？

・緑内障ってどんな疾患か？

・診断の方法は？

・薬物治療と現在のトピック！

物を見る神経（視神経）が障害されて、

見える範囲（視野）が狭くなる病気

＝緑内障性視神経症

視神経乳頭篩状板近傍での神経軸索の

障害により生じる網膜神経節細胞死

緑内障とは

緑内障とは

•初期～中期には自覚症状がない

自覚症状が出るころには中期以降になっている

•失ってしまった視野は戻らず、視野進行を食い止めて現在の視野を保つことが治療となる

●多治見スタディ

（岐阜県多治見市で行われた大規模緑内障疫学調査）

•対象：40歳以上 3021/3870名(受診率78.1％)

•結果 緑内障有病率 5.0%

開放隅角緑内障 3.9%

正常眼圧緑内障 約70%

●視覚障害者手帳給付

失明原因の1位

緑内障の疫学

●眼圧

• ノンコン：非接触で測定可能、ただし不正確

• ゴールドマン圧平眼圧計：正確な眼圧、計測に手間

●視野

• 静的視野計：器械が測定、初期の変化がわかる

ハンフリー視野計、オクトパス視野計

• 動的視野計：ゴールドマン視野計

●眼底検査：視神経乳頭

●隅角検査：房水の吸収部

緑内障の検査

⇒緑内障病型の診断、経過観察

⇒緑内障の診断

⇒緑内障の診断

⇒緑内障病型の診断、経過観察

緑内障の診断

●視野検査

・静的視野検査〔AP〕

（ハンフリー視野計）

初期 中期 末期

・動的視野検査〔GP〕

（ゴールドマン視野計）

緑内障の診断

●眼底検査

① C/D比 (cup/disc比)② NFLD（神経線維層欠損)

③ 乳頭出血 ⑤ 緑内障輪 (halo)④ 傍乳頭脈絡膜萎縮（PPA）

緑内障病型の診断

●病型

①開放隅角緑内障 ②閉塞隅角緑内障 ③その他

隅角で診断

・眼圧高い

(狭義)開放隅角緑内障

（POAG）

・眼圧正常

正常眼圧緑内障（NTG）

・慢性に経過

慢性閉塞隅角緑内障

・急性に発作

急性緑内障発作

続発緑内障

先天緑内障

など

●大原則：眼圧を下げる

• 今の眼圧に自分の視神経が耐えられない

• 視野が悪い人ほど眼圧の目標値を下げる

・眼圧を下げる点眼で進行が止まれば点眼治療のみ

・点眼でも進行する場合

⇒①眼圧を下げる内服薬追加 or レーザー治療

⇒②緑内障手術

線維柱帯切開術 / 切除術

チューブシャント手術

緑内障の治療

緑内障診療の目的

残存視機能を一生涯にわたって維持すること

最低レベル

視機能

時間（年）

早期発見・

早期治療が重要！

緑内障点眼 2013

αβ遮断薬

点眼の性格を知ることが大切！

緑内障点眼の種類

PG関連薬

●分類

・プロストン系（イオンチャネル開口薬）：レスキュラ

・プロスト系：タプロス、キサラタン、トラバタンズ、ルミガン

●特徴

・プロスト系は緑内障点眼薬の第1選択

・房水流出路を改善して眼圧を下降する

・non-responder ：眼圧がほとんど下降しない症例あり

⇒他のプロスト系だと効果があることもある

＜プロストン系（イオンチャネル開口薬）＞

＜プロスト系＞

眼圧下降効果比較 ～メタアナリシス～

文献数文献数文献数文献数 強さの比較強さの比較強さの比較強さの比較

2005 Ophthalmology 27 Lat＝Tra＝BimCurr Med Res Opin 42 Lat＝Tra＜＜＜＜Bim

2006 Clin Exp Ophthalmol 12 Lat＝Tra＝Bim2007 Curr Med Res Opin 9 Lat＜＜＜＜Tra＝Bim2008 J Glaucoma 8 Lat＝Tra＜＜＜＜Bim

Surv Ophthalmol 24 Lat＝Tra＝Bim

（Lat：ラタノプロスト、Tra：トラボプロスト、Bim：ビマトプロスト）

・ややビマトプロストの眼圧下降が強いがほぼ同等くらい

・すべての薬剤と同様に効果には個人差がある

PG関連薬の副作用

※全身的副作用はない！

①結膜充血

③睫毛の伸長・増加

④眼瞼色素沈着

②虹彩色素沈着

⑤DUES(上眼瞼溝深化)

DUESとは

�DUES（Deepening of Upper Eyelid Sulcus）

・プロスト系PG関連薬に特有の副作用

・2004年 Peplinskiら

ビマトプロストによる3例を初めて報告

（Optom Vis Sci, 81(8):574-577, 2004）

・同義語：

Sunken Eye

Prostaglandin-associated periorbitopathy（PAP）

（Ophthal Plast Reconstr Surg. 24(4):302-307, 2008）

DUESの文献報告

・ビマトプロストによるDUES報告：15例

（Klin Monbl Augenheilkd.225(5):443-445, 2008）

（Cutan Ocul Toxicol,29(3):212-216, 2010）

（Orbit,29:357-359, 2010）

・トラボプロストによるDUES報告：3例

（Jpn J Ophthalmol, 53:176-179, 2009）

・ラタノプロスト長期によるDUES報告：3例

（Ophthal Plast Reconst Surg,28(2):e42-44, 2012）

・日本における報告：近年多数あり

日本における報告

2か月か月か月か月 4か月か月か月か月 6ヶ月ヶ月ヶ月ヶ月

ビマトプロスト 44％ 60％ 60％ 高山ら、緑内障学会（2010）

トラボプロスト 34％ 53％ 53％ 丸山ら、日眼（2011）

タフルプロスト 9％ 14％ 14％ 坂田ら、日眼（2011）

Lat Tra Taf Bim Uno

他覚 24％ 59％ 18％ 60％ 8％ 塩川ら、緑内障学会（2011）

自覚 12％ 24％ 10％ 40％ 10％ retrospective

・発現報告