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白内障と緑内障
加藤 浩晃
2013年6月19日 病棟勉強会
京都府立医科大眼科
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本日のテーマ
第1部 白内障について
第2部 緑内障について
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本日のテーマ
第1部 白内障について
第2部 緑内障について
・白内障ってどんな疾患か?
・カルテのみかた
・実際の手術ってどんな感じなのか?
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水晶体
角膜
虹彩
毛様体
強膜
脈絡膜
網膜
チン氏帯
硝子体
視神経
視神経乳頭
前房
瞳孔
眼球の構造
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■白内障とは
さまざまな原因で水晶体の
中身の蛋白が変性して濁ってくる疾患
■主な症状
・かすんで見える
・まぶしくなる
・暗くなると見えにくくなる
・一時的に近くが見えやすくなる
・二重・三重に見える など
白内障とは
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カルテの読み方
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水晶体混濁の部位
①皮質白内障 ②核白内障 ③後嚢下白内障
cortical cat NS Ⅰ~Ⅴ PSCO
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核白内障の強さ
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白内障手術の術式
①超音波乳化吸引術(PEA) ②嚢外摘出術(ECCE)
③嚢内摘出術(ICCE)
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PEA+IOLの実際
実際の手術動画
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本日のテーマ
第1部 白内障について
第2部 緑内障について
・白内障ってどんな疾患か?
・カルテのみかた
・実際の手術ってどんな感じなのか?
・緑内障ってどんな疾患か?
・診断の方法は?
・薬物治療と現在のトピック!
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物を見る神経(視神経)が障害されて、
見える範囲(視野)が狭くなる病気
=緑内障性視神経症
視神経乳頭篩状板近傍での神経軸索の
障害により生じる網膜神経節細胞死
緑内障とは
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緑内障とは
•初期~中期には自覚症状がない
自覚症状が出るころには中期以降になっている
•失ってしまった視野は戻らず、視野進行を食い止めて現在の視野を保つことが治療となる
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●多治見スタディ
(岐阜県多治見市で行われた大規模緑内障疫学調査)
•対象:40歳以上 3021/3870名(受診率78.1%)
•結果 緑内障有病率 5.0%
開放隅角緑内障 3.9%
正常眼圧緑内障 約70%
●視覚障害者手帳給付
失明原因の1位
緑内障の疫学
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●眼圧
• ノンコン:非接触で測定可能、ただし不正確
• ゴールドマン圧平眼圧計:正確な眼圧、計測に手間
●視野
• 静的視野計:器械が測定、初期の変化がわかる
ハンフリー視野計、オクトパス視野計
• 動的視野計:ゴールドマン視野計
●眼底検査:視神経乳頭
●隅角検査:房水の吸収部
緑内障の検査
⇒緑内障病型の診断、経過観察
⇒緑内障の診断
⇒緑内障の診断
⇒緑内障病型の診断、経過観察
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緑内障の診断
●視野検査
・静的視野検査〔AP〕
(ハンフリー視野計)
初期 中期 末期
・動的視野検査〔GP〕
(ゴールドマン視野計)
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緑内障の診断
●眼底検査
① C/D比 (cup/disc比)② NFLD(神経線維層欠損)
③ 乳頭出血 ⑤ 緑内障輪 (halo)④ 傍乳頭脈絡膜萎縮(PPA)
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緑内障病型の診断
●病型
①開放隅角緑内障 ②閉塞隅角緑内障 ③その他
隅角で診断
・眼圧高い
(狭義)開放隅角緑内障
(POAG)
・眼圧正常
正常眼圧緑内障(NTG)
・慢性に経過
慢性閉塞隅角緑内障
・急性に発作
急性緑内障発作
続発緑内障
先天緑内障
など
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●大原則:眼圧を下げる
• 今の眼圧に自分の視神経が耐えられない
• 視野が悪い人ほど眼圧の目標値を下げる
・眼圧を下げる点眼で進行が止まれば点眼治療のみ
・点眼でも進行する場合
⇒①眼圧を下げる内服薬追加 or レーザー治療
⇒②緑内障手術
線維柱帯切開術 / 切除術
チューブシャント手術
緑内障の治療
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緑内障診療の目的
残存視機能を一生涯にわたって維持すること
最低レベル
視機能
時間(年)
早期発見・
早期治療が重要!
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緑内障点眼 2013
αβ遮断薬
点眼の性格を知ることが大切!
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緑内障点眼の種類
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PG関連薬
●分類
・プロストン系(イオンチャネル開口薬):レスキュラ
・プロスト系:タプロス、キサラタン、トラバタンズ、ルミガン
●特徴
・プロスト系は緑内障点眼薬の第1選択
・房水流出路を改善して眼圧を下降する
・non-responder :眼圧がほとんど下降しない症例あり
⇒他のプロスト系だと効果があることもある
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<プロストン系(イオンチャネル開口薬)>
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<プロスト系>
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眼圧下降効果比較 ~メタアナリシス~
文献数文献数文献数文献数 強さの比較強さの比較強さの比較強さの比較
2005 Ophthalmology 27 Lat=Tra=BimCurr Med Res Opin 42 Lat=Tra<<<<Bim
2006 Clin Exp Ophthalmol 12 Lat=Tra=Bim2007 Curr Med Res Opin 9 Lat<<<<Tra=Bim2008 J Glaucoma 8 Lat=Tra<<<<Bim
Surv Ophthalmol 24 Lat=Tra=Bim
(Lat:ラタノプロスト、Tra:トラボプロスト、Bim:ビマトプロスト)
・ややビマトプロストの眼圧下降が強いがほぼ同等くらい
・すべての薬剤と同様に効果には個人差がある
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PG関連薬の副作用
※全身的副作用はない!
①結膜充血
③睫毛の伸長・増加
④眼瞼色素沈着
②虹彩色素沈着
⑤DUES(上眼瞼溝深化)
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DUESとは
�DUES(Deepening of Upper Eyelid Sulcus)
・プロスト系PG関連薬に特有の副作用
・2004年 Peplinskiら
ビマトプロストによる3例を初めて報告
(Optom Vis Sci, 81(8):574-577, 2004)
・同義語:
Sunken Eye
Prostaglandin-associated periorbitopathy(PAP)
(Ophthal Plast Reconstr Surg. 24(4):302-307, 2008)
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DUESの文献報告
・ビマトプロストによるDUES報告:15例
(Klin Monbl Augenheilkd.225(5):443-445, 2008)
(Cutan Ocul Toxicol,29(3):212-216, 2010)
(Orbit,29:357-359, 2010)
・トラボプロストによるDUES報告:3例
(Jpn J Ophthalmol, 53:176-179, 2009)
・ラタノプロスト長期によるDUES報告:3例
(Ophthal Plast Reconst Surg,28(2):e42-44, 2012)
・日本における報告:近年多数あり
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日本における報告
2か月か月か月か月 4か月か月か月か月 6ヶ月ヶ月ヶ月ヶ月
ビマトプロスト 44% 60% 60% 高山ら、緑内障学会(2010)
トラボプロスト 34% 53% 53% 丸山ら、日眼(2011)
タフルプロスト 9% 14% 14% 坂田ら、日眼(2011)
Lat Tra Taf Bim Uno
他覚 24% 59% 18% 60% 8% 塩川ら、緑内障学会(2011)
自覚 12% 24% 10% 40% 10% retrospective
・発現報告