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TESTO ATLANTE DI ECOGRAFIA OCULARE

ED ORBITARIAParte I

E d i t o r e

Programma di Aggiornamento Continuo

TESTO ATLANTE DI ECOGRAFIA OCULARE ED ORBITARIAParte I

COORDINATORI

Teresio AvitabileGiovanni CennamoVincenzina MazzeoNicola Rosa

AUTORI

Teresio AvitabileVincenza BonfiglioMaria Angelica BreveGiovanni CennamoPiero CerutiMaddalena De BernardoLivio Marco Franco

Carla Enrica GallengaPier Enrico GallengaSeby Flavio GulisanoDaniela MalanninoAdriano ManciniGiorgio MarchiniVincenzina Mazzeo

Daniela MontorioPaolo PerriMichele ReibaldiNicola RosaAndrea RussoRoberto TosiFausto Tranfa

SEGRETERIA SCIENTIFICACoordinatoreAntonio Mocellin

STAFF EDITORIALECapo RedazioneAntonio Mocellin

PROGETTO GRAFICO - EDITING - IMPAGINAZIONE

GALATICA S.r.l.s.I.N.C. Innovation-News-CommunicationVia Cardinal de Luca, 1 - 00196 RomaTel. 0641405454 - Fax 0641405453Email: [email protected]

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AGE - Consorzio Arti Grafiche EuropaVia Vaccareccia, 57 - 00040 Pomezia (RM)

Finito di stampare nel mese di Novembre 2014

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteMatteo Piovella

Vice Presidente VicarioMarco Nardi

Vice PresidenteAntonio Mocellin

Segretario TesoriereTeresio Avitabile

Vice SegretarioAlberto Montericcio

ConsiglieriRomolo AppolloniEmilio CamposMichele CoppolaStefano GandolfiEdoardo MidenaStefano MigliorAntonio RapisardaScipione RossiPasquale TroianoLucio Zeppa

Revisori dei Conti EffettiviLuca CapoanoRosario Giorgio CostaGian Primo Quagliano

Revisore dei Conti SupplenteDanilo Mazzacane

Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessu-na parte può essere riprodotta in alcuna forma (per fotocopia, microfilm o altri procedimenti) senza il consenso scrittodell’Editore e degli Autori. Dati, figure, opinioni ed affermazioni qui pubblicati sono di esclusiva responsabilità degli Auto-ri e non riflettono necessariamente i punti di vista dell’Editore. Manoscritti e materiale iconografico inviati all’Editoreper la pubblicazione non saranno restituiti. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecni-ca fornita dalla ditta produttrice.

Programma di Aggiornamento Continuo

COORDINATORI

Teresio AvitabileU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Giovanni Cennamo Cattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Vincenzina MazzeoLibero professionista Professore Associato Aggiunto, Weill Medical College Cornell University New York (USA)

Nicola RosaCattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli studi di Salerno

AUTORI

Teresio AvitabileU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Vincenza BonfiglioU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Maria Angelica BreveU.O.C. di OftalmologiaAzienda Ospedaliera UniversitariaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Giovanni CennamoCattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Piero CerutiClinica Oculistica Universitaria, Dip. di Scienze Neurologiche e del Movimento, Università di Verona; AOUI di Verona

Maddalena De BernardoDip. di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Salerno

Livio Marco FrancoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Carla Enrica GallengaDip. Scienze Biomediche e Chirurgo specialistiche, Sezione Oftalmologia, Università di Ferrara

Pier Enrico GallengaDip. Scienze Sperimentali e Cliniche Università “G. d’Annunzio”, Chieti-Pescara

Seby Flavio GulisanoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Daniela MalanninoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Adriano ManciniOcular Team, Pescara

Giorgio MarchiniClinica Oculistica Universitaria, Dip. di Scienze Neurologiche e del Movimento, Università di Verona; AOUI di Verona

Vincenzina MazzeoLibero professionista Professore Associato Aggiunto, Weill Medical College Cornell University New York (USA)

Daniela MontorioU.O.C. di OftalmologiaAzienda Ospedaliera UniversitariaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Paolo PerriDip. Scienze Biomediche e Chirurgo specialistiche, Sezione Oftalmologia, Università di Ferrara

Michele ReibaldiU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Nicola RosaCattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli Studi di Salerno

Andrea RussoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Roberto TosiClinica Oculistica Universitaria, Dip. di Scienze Neurologiche e del Movimento, Università di Verona; AOUI di Verona

Fausto TranfaCattedra di Patologia OrbitariaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

La Società Oftalmologica Italiana ringrazia

per il contributo che ha consentito la realizzazione dei

QUADERNI DI OFTALMOLOGIAProgramma di Aggiornamento Continuo

INDICEPRESENTAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 9

INTRODUZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 11

SEZIONE I - Apparecchiature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 49

CAPITOLO 1 APPARECCHIATURE A-SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 51

CAPITOLO 2 APPARECCHIATURE B-SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 55

SEZIONE II - Bulbo Oculare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 59

TECNICHE DI ESAME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 61

CAPITOLO 3 TECNICHE DI BIOMETRIA E CALCOLO DELLA IOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 63

CAPITOLO 4 TECNICHE ECOGRAFICHE STANDARDIZZATE E TRACCIATI A-SCAN DEL BULBO, SEMEIOTICA ECOGRAFICA . . . . . . . . . . . " 77

CAPITOLO 5 TECNICHE E TRACCIATI B-SCAN DEL BULBO OCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 87

CAPITOLO 6 ARTEFATTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 91

SEGMENTO ANTERIORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 97

CAPITOLO 7 QUADRI ECOGRAFICI A BASSA FREQUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 99

CAPITOLO 8 QUADRI ECOGRAFICI AD ALTA FREQUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 103

CAPITOLO 9 ECOGRAFIA E GLAUCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 107

VITREO E RETINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 133

CAPITOLO 10 VITREO A E B-SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 135

CAPITOLO 11 DISTACCO DI RETINA A E B-SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 145

CAPITOLO 12 RETINOPATIA DIABETICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 161

CAPITOLO 13 MEZZI TAMPONANTI ED ECOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 167

TUMORI ENDOBULBARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 171

CAPITOLO 14 PATOLOGIA TUMORALE COROIDEALE A-SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 173

CAPITOLO 15 PATOLOGIA TUMORALE COROIDEALE B-SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 197

CAPITOLO 16 IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSI E NEL FOLLOW-UP DEL MELANOMA DELLA COROIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 201

CAPITOLO 17 PATOLOGIA NON TUMORALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 213

CAPITOLO 18 LEUCOCORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 223

TRAUMI BULBARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 231

CAPITOLO 19 TRAUMATOLOGIA E CORPI ESTRANEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 233

9

PRESENTAZIONEIn oltre mezzo secolo dalla sua prima applicazione in ambito oculare, l’ecografia èdivenuta una modalità diagnostica imprescindibile della pratica oftalmologica, per-mettendo di diagnosticare e differenziare una varietà di malattie oculari ed orbitarie.Lo sviluppo delle tecniche ecografiche è stato determinato dal contributo di ingegne-ri, ecografisti e oculisti tra i quali eminenti rappresentanti della Scuola italiana, chehanno partecipato in maniera sostanziale a tale progresso. La storia dell’ecografia italiana nasce a Torino, con il Prof. Riccardo Gallenga e lasua Scuola agli inizi degli anni ’60.Lo sviluppo della Scuola italiana si deve a scienziati che, con assoluta dedizione,hanno sposato la causa dell’ecografia oculare, tanto da fondare la Società Italiana diEcoftalmologia, che da moltissimi anni ha formato e continua a formare numerosiecografisti in Italia, sino a divenire una tra le più importanti accademie a livello inter-nazionale. Questo ruolo è rappresentato, tra le altre, da figure di spicco come il Prof. Pier Enri-co Gallenga, il Prof. Giovanni Cennamo ed il Prof. Nicola Rosa che hanno ricopertola carica di presidente dell’International Society for Diagnostic Ultrasound inOphthalmology (SIDUO), l’organo scientifico più importante a livello mondiale.Questa modalità diagnostica comunque, può essere usata in maniera affidabile soloquando l’ecografista comprende i principi basilari dell’ultrasonografia e le tecnichedi esame più appropriate. In questo volume abbiamo enfatizzato quelle tecniche inambito clinico, nella speranza che l’oculista di base possa avvicinarsi sempre più aquesta tecnica.

Alfredo Reibaldi

Introduzione

11QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

Le proprietà dei cristalli piezoelettricifurono descritte dai coniugi Curie nel1880, ma solo nel 1883 Galton identi-ficò gli ultrasuoni (us), frequenze nonpercepibili dall’orecchio umano, supe-riori a 18.000 cicli per secondo. Alla fi-ne del XVIII Secolo Spallanzani, ben-dando gli occhi del pipistrello, ne ave-va dimostrato la capacità di mantenerel’orientamento nel volo; dunque alcunimammiferi hanno sviluppato compe-tenze di comunicazione con alte fre-quenze (delfini) o di controllo dell’am-biente (pipistrelli). Solo alla fine delXIX Secolo Roentgen presentò all’Ac-cademia l’Eine neue Art von Strahlen:lo sviluppo della radiologia come sup-porto clinico-diagnostico fu rapido etumultuoso, l’impiego delle onde ela-stiche invece ebbe fasi di interesse di-verse. Dapprima una proposta d’usoper identificare “oggetti parzialmentesommersi”, sull’onda dell’emozioneper il naufragio del Titanic (Richard-son, Brit. Pat. 11125, 1912), poi all’ini-zio della Grande Guerra il Ministerodella Marina francese commissionò aChilkowsky e Langevin la costruzionedi un mosaico di cristalli di quarzo ce-mentati tra lamine di acciaio da utilizza-re all’imbocco del porto di Marsiglia

per identificare sottomarini nemici: eranato il Sonar. Sokoloff, tra il 1929 e il1939, studiando la propagazione deglius sia nei liquidi che nei solidi dimostròche le riflessioni ultrasoniche all’internodi mezzi metallici di differente densitàpotevano essere usate per individuarvidelle falle (U.S. patent 2.164.125, 1937-39): fu il primo impiego degli us per vi-sualizzare strutture interne nascoste al-l’esplorazione ottica; test non distruttivivennero largamente impiegati nella se-zione ingegneristica della base aerea diGlasgow (Fig. 1) per le esigenze dellaRAF, impiegando anche il Reflectosco-pe (U.S. patent 2.280.226, 1940) cheFirestone aveva sviluppato all’iniziodella II Guerra Mondiale, utilizzandonon più ultrasuoni continui, ma il “pul-se-echo method” in cui il cristallo emit-tente (quarzo) ed il ricevente (Rochellesalt) erano dalla stessa parte dell’ogget-to in esame ed onde di alta frequenzaerano emesse con impulsi di breve du-rata ad intervalli relativamente lunghi(Fig. 2).Il primo tentativo di applicazione alladiagnostica medica degli us continui fuattuato presso la Clinica Neurologicadell’Università di Vienna: ma Gohr eWedekind e poi Dussik tra il 1940-42

Breviario storiografico di ecoftalmografiaPier Enrico Gallenga, Adriano Mancini, Carla Enrica Gallenga, Paolo Perri

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I

12 QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

Fig. 1

Fig. 2

Introduzione Breviario storiografico di ecoftalmografia


avevano concluso per uno scarso signi-ficato clinico degli “hyperfonogrammi”o “ventricologrammi” ottenuti, mentreLudwig e Struthers presso l’U.S. NavalMedical Institute avevano ottenuto im-magini significative di calcoli biliari ecorpi estranei nei tessuti umani, Keidelcon la metodica ad impulsi aveva regi-strato le variazioni cardiache durante ladiastole, Wild e coll. avevano ottenutoimmagini oncologiche, a Lund Leksellotteneva i primi ecoencefalogrammi econ Edler nasceva l’ecocar diografia:siamo nella prima metà degli anni ’50 egli studi erano effettuati con tecnica A-scan, monodirezionale.Wild e Reid nel 1951 realizzarono laprima immagine ecografica bidimen-

sionale di cancro della mammella, otte-nuta con scan lineare, poi modificandoa stella la geometria della scansione;Holmes e Howry utilizzarono la torrettadi un B29 riempita con acqua degassataper immergervi il paziente e realizzarel’immagine bidimensionale con scancircolare a 360° (Fig. 3), pubblicandosu Cancer (1954) e Lancet (1956) im-magini che suscitarono grande interesse(Fig. 4). L’applicazione di scansioni composte(scan ad arco combinato con scan a set-tore: Gordon e poi Donald per l’Oste -tricia) migliorò sostanzialmente la qua-lità e la definizione delle immaginioscilloscopiche mentre lo sviluppo del-la tecnologia fotografica Polaroid ne

Fig. 3



consentiva un’immediata visualizza-zione ed archiviazione; l’entusiasmoper la finestra aperta sul mistero dellagestazione, offrì l’opportunità non solodi studiare la gravidanza, l’accresci -mento, la morfologia e la patologiamalformativa in un tumultuoso susse-guirsi di innovazioni tecnologiche edapplicative sia in Europa che in NordAmerica, con macchine inizialmentecomplesse (Fig. 5: Olympia 1959), maanche di studiare “la vita psichica delfeto” (Milani Comparetti) e di megliocomprendere l’interazione materno-fe-tale, cambiando sostanzialmente la per-cezione del feto e fornendo supportoanche alla dottrina della vita (Fig. 6). Equesto anche a seguito di una sostan-

ziale innovazione. Nel 1963 infattiSoldner progettò per Siemens il primoscanner 2D real-time mutuando la tec-nologia radiologica: e fu una nuova ri-voluzione (Figg. 7, 8).Gli sviluppi dell’ecografia 3D di Brown,del C-scan di Restori, dell’M-mode edell’olografia di Gabor e Greggus, deimezzi di contrasto per l’enhancementdel segnale vascolare non ebbero fortu-na commerciale e rimangono esperien-ze di nicchia a testimoniare il grandeinteresse per la ricerca di nuovi modi diapplicazione dell’ecografia, mentregrande sviluppo ebbe la biopsia eco-guidata, in particolare per la diagnosti-ca della mammella (Fig. 9).La disponibilità delle nuove tecnolo-

Fig. 4



Fig. 5

Fig. 6



Fig. 7

Fig. 8



gie, la differenziazione degli strumentifinalizzati ai diversi segmenti da esa-minare nelle diverse specialità, la ridu-zione dei costi e di conseguenza la dif-fusione delle apparecchiature videronegli anni ’70 l’affermarsi dell’ecogra-fia come tecnica diagnostica impre-scindibile con l’individuarsi di indica-zioni mandatorie o complementari econ il costituirsi di Società scientifichededicate allo studio ed allo sviluppodelle applicazioni dell’ecografia nellevarie branche della medicina. In Italiavenne fondata a Bologna la Società Ita-liana per lo Studio degli Ultrasuoni inMedicina (SISUM), federazione di se-zioni delle varie specialità che espres-sero via via la presidenza (Alvisi, neu-rologia; P.E. Gallenga, oftalmologia;

Catizzone, ostetricia…) organizzandocongressi annuali e interagendo con at-tività editoriali ad ampia diffusione(Ultrasuoni in Medicina, diretta da Co-lagrande), in dialettica propositiva conil “concorrente” mondo della radiolo-gia (SIRM); l’accordo fu raggiunto - edè tuttora mantenuto - con il lodo Gal-lenga/Pistolesi che garantì il rispettodelle specifiche competenze delle di-verse specialità. E le diverse specialitàorganizzarono corsi, congressi e Scuo-le, moltiplicando l’interesse, imple-mentando lo sviluppo delle tecniche edelle applicazioni, affiancate dall’indu-stria che seppe riconoscere le esigenzenon solo del mercato, ma soprattuttodelle finalizzazioni e dell’affinamentostrumentale, fornendo ai clinici il sup-

Fig. 9



porto per quella che è divenuta una im-prescindibile semeiotica strumentale.In Rotterdam venne fondata la WorldFederation of Ultrasound in Medicineand Biology (WFUMB) con il compitodi elaborare linee-guida, regolamenti edindicazioni di comportamento (aboli-zione delle modelle negli stand dell’esi-bizione strumentale per evitare l’inutileesposizione ad overdose di onde elasti-che, benché “safe and effective”; nor-mative di standardizzazione dei critericostruttivi ed applicativi; ecc.), cheriunì a Washington, vent’anni dopo, ipionieri delle diverse specialità perun’intervista che costituisse la memoriacollettiva sulle origini della loro espe-rienza, depositata presso la bibliotecadel Congresso. Ultrasound in Medicineand Biology fondata nel 1974 è la rivi-sta di riferimento; Journal of Ultra-sound in Medicine (1981) e Journal ofClinical Ultrasound (1973) raccolseronegli anni i contributi di applicazioneclinica e dell’innovazione strumentale.

EFFETTI BIOLOGICI

I primi approcci dell’Oftalmolgia al-l’impiego delle onde elastiche furono divalutazione degli effetti biologici sullestrutture oculari: Lavine (1952) con uscontinui descrisse una cataratta falcifor-me, longitudinale, orientata lungol’asse di irradiazione, irreversibile, manon progressiva, dovuta a coagulazioneproteica per generazione di calore in re-

lazione all’assorbimento dell’energiaultrasonica; ma Baum (1956-57) dimo-strò la correlazione lineare tra tempo diapplicazione ed intensità espressa inW/cm2, nel senso che maggiore èl’intensità dell’energia applicata minoreil tempo per produrre l’effetto e chel’intensità di 1 W/cm2 per 3’-5’ è il limi-te di sicurezza, ma che tale limite è ab-bondantemente superiore alla dose cuiviene sottoposto l’occhio durante l’esa -me con us pulsanti, poiché gli intervallisono da 100 a 1000 volte più lunghi deiperiodi di emissione. Kossoff studiò idosaggi necessari per produrre il dannoistologico al tessuto cerebrale. Tentativi terapeutici con us continui fu-rono proposti da Yamamoto con il Dai-sonic, utilizzato anche da Lecaillon-Thi-bon, Paufique, Garavaglia, Berthényi(1963-68), basato sull’evidenza della li-quefazione delle emorragie vitreali sot-toposte a “massaggio ultrasonico”, di-mostrato da Donn nell’emoftalmo speri-mentale nel coniglio (1955) e negli studidi Dunn presso il Bioacoustics ResearchLaboratory dell’Università dell’Illinois.All’interpretazione degli effetti biologi-ci (vasodilatazione, aumentata permea-bilità capillare e della barriera emato-umorale, accelerazione del metabolismocellulare) legati fondamentalmente al-l’assorbimento, al calore ed alla cavita-zione, alla riduzione della secrezionedell’acqueo per effetto sul corpo ciliare(Rosemberg, 1967; poi ripreso da Cole-man per studi sperimentali e clinici conHIFU (High Intensity Focused Ultra-



sound; Ophthalmology 1985;92:339-46) ed ora proposto per la cicloterapiaantiglaucomatosa in successivi sviluppiindustriali), alla produzione di coriore-tinite focale (Purnell) per il trattamentodi distacco di retina o di tumori intrao-culari, riduzione della viscosità vitreale(Balint), riassorbimento dell’ipoema odi essudati (Hrazdira e Preisovà), di ri-duzione della membrana infiammatoriain camera anteriore dopo cheratoplasti-ca (Marmur), coadiuvante nel riassor-bimento di chalazion (Shershevskaya),alla “fonoforesi” di Tanev, parteciparo-no ricercatori fondamentalmente isolatifra loro; molti studi effettuati nell’EstEuropa - in quegli anni di “guerra fred-da”, dietro la “cortina di ferro” - eranoristretti da indigenza economica dei

fondi di ricerca sia per la strumentazio-ne che per gli accessori: raccontavaBerthényi della difficoltà di procurarsile pellicole Polaroid per documentarel’immagine oscilloscopica da presenta-re ai congressi, anche quando autoriz-zati a partecipare dalle Autorità politi-che. In anni successivi, un esperimentosulla “respirazione cellulare” dei glo-buli rossi sonicati per ore con trasdut-tore da 8 MHz, condotto da Pinamontipresso la Clinica Oculistica diretta dalprof. Antonio Rossi ed il laboratorio diBiologia dell’Università di Ferrara,portò alla sorprendente scoperta del de-nudamento del calice glicoproteico de-gli eritrociti, effetto che venne dedicatoal prof. Riccardo Gallenga (Fig. 10, At-ti SOI, 1975) ed alla possibilità di chi-

Fig. 10



merizzazione, scambiando il surnatantedi gruppo AB con quello di gruppo 0 ericostituendo l’unità cellulare con cali-ce modificato (Ultrasound Med Biol.1982;8:631-8).Una accurata esposizione degli effettibiologici degli ultrasuoni è riportata inEcografia dell’apparato oculare di Vin-cenzina Mazzeo.

DIAGNOSTICA

La diagnostica oftalmica con us pul-santi nasce nel 1956. In un articolo suAmerican Journal Ophthalmology, ini-zialmente respinto, Mundt e Hughespubblicarono i risultati di tre anni di ri-cerche con tecnica A-scan e tracciati inradiofrequenza, usando il Reflectosco-pe e trasduttori da 10 MHz immersi inun separatore ad appoggio palpebrale,per allontanare la “zona morta” del“main bang” prossimale al cristallopiezoelettrico. Nella parte sperimentalerilevarono che biopsie di leiomiomauterino sia isolati in soluzione salina,sia inseriti nello spazio sovracoroidealeproducevano riflessioni di minor am-piezza rispetto a quelle del carcinomain analoghe condizioni, in accordo coirisultati di Wild e Reid. Nella parte cli-nica identificarono il melanoblastomadella coroide ed il retinoblastoma perla riduzione di ampiezza della cameravitrea in corrispondenza del solleva-mento, mentre restarono incerti sullapossibilità di identificazione del distac-

co di retina - le cui figure sono effetti-vamente male interpretabili, probabil-mente per l’inesatto asse di esplorazio-ne: la proiezione sagittale è senz’altrola più sfavorevole per identificare undistacco di retina, perché l’incidenzadel raggio impatta sulla retina sollevataoltre l’angolo critico di riflessione - esulla differenziazione tra distacco idio-patico e tumore e tra tumore ed emor-ragia, mentre ne propongono l’uso perla diagnostica dei corpi estranei.Ma è con Arvo Oksala, a Turku in Fin-landia, che l’ecografia acquisisce iden-tità diagnostica.Vennero dapprima valutate le sorgentidi riflessione dell’impulso ultrasoniconel suo impatto con i tessuti (comples-so retina-coroide-sclera), la diffrazio-ne, distorsione ed assorbimento del-l’onda indotti dai tessuti, l’angolo criti-co di impatto per ottenere riflessioneutile ad essere rilevata dal trasduttore,poi vennero pubblicati gli aspetti eco-grafici di differenti patologie: distaccodi retina, emoftalmo, tumori intraocu-lari, corpi estranei etc., arricchendo viavia la bibliografia peraltro con immagi-ni non sempre tra loro differenziabili. I primi strumenti erano mutuati dal-l’impiego industriale (Fig. 11).Alajmo e De Conciliis (1959 - 60) neproposero l’impiego in diagnostica of-talmica, Vannini e Bellone (1962) pub-blicarono una prima immagine di tu-more intraoculare su Rassegna Italianadi Ottalmologia (Fig. 12).Coleman e Lizzi in History of Ophthal-



Fig. 11

Fig. 12

mic Ultrasound (JUM 2004) sintetizza-no così la visione americana sull’inten-sa attività svolta in Europa per l’appli -cazione dell’ecografia alla diagnosticaoftalmica: “Many other investigatorsin Europe contributed to developing A-mode diagnosis schemes; they includedMassin and Poujol of France,Buschmann and Staudt and Gernet ofWest Germany, François and Goes ofBelgium, Bertenyi et al of Hungary,Vanysek et al of Czechoslovakia andGallenga of Italy.In the United States, Bronson devel-oped ultrasonographically guided for-ceps techniques to localize and extractintraocular foreign bodies, an earlyform of sonographically guided thera-py. Sarin et al and Keeney made earlycontribution to A-scan diagnosis. A-mode localization of foreign bodieswas described by Penner and Passmoreand Cowden and Runyan”.A Vienna, presso la II Augenklinik del-l’Università, in Alserstrasse, Boeck lacui competenza chirurgica nella patolo-gia orbitaria era di riferimento naziona-le per la valutazione e trattamento dipazienti esoftalmici, affidò ad un gio-vanissimo assistente nativo di Graz ilcompito di sviluppare l’HochfrequenzLaboratorium, affiancando lo sviluppostrumentale della ditta Kretztechnik diZipf. In quello stanzino Karl Ossoinigstudiò, imparò e insegnò l’ecografia of-talmica a più generazioni di Oculisti ditutto il mondo. Intuì la necessità che gliapparecchi per eco diagnostica potes-

sero “parlare fra loro” usando un siste-ma comune di settaggio dei parametriper rendere confrontabili i risultati: lanecessità della calibratura degli stru-menti per poter confrontare i risultatioscilloscopici. E questo fu un punto diaccordo significativo emerso a conclu-sione del primo congresso di ecografiaoftalmica tenuto in Clinica Oculisticadell’Università di Torino, diretta daRiccardo Gallenga, nel 1968 (Docu-menti Italseber), cui parteciparono e di-scussero Baum, Bellone, Bertenyi,Gerstner, Oksala, Ossoinig (Fig. 13). Buschman aveva proposto la taraturasu mezzi fisici, Ossoinig propose unmezzo biologico, il sangue citrato, fa-cilmente reperibile e con impatto sulsuono analogo a quello dei tessuti daesaminare quali riflessione, velocità edattenuazione, ben diverse dall’olio diparaffina o dal reticolo di fili dell’Ame-rican Institute for Ultrasound in Medi-cine, utile invece per valutare le carat-teristiche di uno strumento B-scan; de-finito l’angolo di caduta dei picchi, ef-fetto della riflessione del suono, assor-bimento ed attenuazione, studiò e pro-pose una curva di amplificazione S-shaped che - applicata alla serie Kretz-technik 7200 MA - ebbe larghissimadiffusione e consentì di stabilire l’inter -pretazione ecografica della patologiaoculo-orbitaria, analizzandone non piùsoltanto la variazione di occupazione dispazio, ma direttamente il comporta-mento del suono all’interno del tessuto.E questo fu il punto di accordo dopo





accese discussioni fra la via europea(A-scan) e la via americana (B-scan).Dopo il suo trasferimento nei primi an-ni ’70 ad Iowa City, nella clinica uni-versitaria diretta da Blodi, il Laborato-rium di Vienna proseguì l’attività con ilsuo allievo Till, che realizzò un “fanto-ma” commerciale su cui tarare l’appa -rec chiatura.Baum e Greenwood, col rilevante aiutodei laboratori di ricerca della U.S. AirForce, svilupparono presso l’AlbertEinstein College of Medicine, YeshivaUniversity di New York, un prototipocomplesso, costoso e time-consuming,con maschera in camera ad immersionee movimento del trasduttore ad arco(Fig. 14) che consentiva di ricostruire

immagini bidimensionali di grandeprecisione e qualità di lettura topogra-fica (Fig. 15); ma bisognava attenderelo sviluppo della pellicola fotograficaper leggere l’immagine ricostruita. In-fatti il movimento del trasduttore pro-duceva sullo schermo una serie di puntiche andavano a costruire sulla pellicolafotografica una sezione della strutturain esame, secondo l‘asse di esplorazio-ne, combinando modulazione di defles-sione (A-scan) con modulazione di in-tensità (B-scan), ottenedo di variare de-flessione ed intensità in proporzione al-l’ampiezza dell’eco (A/B-mode), ap-portando un sostanziale contributo diricerca all’ecoftalmografia.Purnell sviluppò uno strumento sem-

Fig. 13



plificato, ma si trattò comunque di pro-totipo per ricerca, costoso e non dispo-nibile. Uno strumento A/B/M-modecommerciale venne realizzato da Sono-metrics System, Inc. sviluppando laconsolle di ricerca di Coleman e Lizzialla Columbia University e RiversideResearch Institue di New York alla finedegli anni ’60 (Fig. 16), ma il primo B-scan commercializzato con trasduttorea contatto (quindi maneggevole, tra-sportabile, con scan ad arco, relativa-mente poco costoso) fu lo strumento diBronson e Turner nei primi anni ’70che ebbe notevole diffusione soprattut-to negli Stati Uniti, testimoniando lepotenzialità dell’ecografia nella dia-gnostica routinaria oftalmica (Fig. 17).

Fig. 14

Fig. 15



Fig. 17

Fig. 16



In Europa Gernet, Jansson, Nover eLoepping, Rivara e Sanna e Grignolo,Vannini e Bellone, Vanysek e Preisovàpresentarono un panorama variegato diletteratura ecografica, via via in incre-mento: 15 lavori comparvero nel 1960,12 nel 1962, 14 nel 1963, 23 nel 1964,35 nel 1965 in relazione al primo Sim-posio di Diagnostica Ultrasonica in Of-talmologia organizzato da Buschmanna Berlino nel 1964, ove venne fondatala Societas Internationalis pro Diagno-stica Ultrasonica in Ophtalmologia(SIDUO). Buschmann realizzò un trasduttore al-tamente focalizzato e trasparente perottimizzare la centratura direzionaledel fascio ultrasonico ed utilizzò unacalibrazione su colonna d’olio per in-terpretare selettivamente la patologiaintraoculare rappresentabile in unoschema (STEV: Scheme der TypischenEchogram - Veranderungen) presentatoal SIDUO I, raccogliendo le sue espe-rienze nel Einfuhrung in die Ophthal-mologische Ultraschalldiagnostik, chefu il primo manuale di ecografia. I fratelli Kretz a Zipf svilupparono ap-parecchiature ecografiche per neurolo-gia, ostetricia, small parts ecc. conmarchio Kretztechnik: allo sviluppodegli strumenti per ecoftalmologiacontribuirono gli ingeneri Gerstner eBernhardt. La serie A-scan ad amplifi-cazione lineare 7000, 7001 poi divenu-to 7900 S con l’implementazione delB-scan ad immersione in maschera conpaziente supino e movimento lineare

della scansione e dell’M-mode com-mercializzata nel 1965 su oscillografoTektronix, ebbe diffusione europea colmodello 7100 MA (Fig. 18) e vennesviluppata da Ossoinig nel modello7200 MA ad amplificazione S-shapedcon trasduttore focalizzato da 8 MHz.La prima presentazione organica dellepossibilità diagnostiche degli us in Italiafu la Lectura ad V. Cavara memoran-dum, tenuta presso la Clinica Oculisticadell’Università di Roma - Sapienza nel1969 da Riccardo Gallenga: L’ultra -sonografia diagnostica in Oculistica(Arch. Rass It Ottal 1970;1:9-15).

BIOMETRIA

Capitolo collaterale alla diagnostica èla biometria ultrasonica. Già Mundt eHughes avevano indicato l’ecografiacome mezzo di valutazione degli spes-sori biologici in vivo. Ma per una mi-sura esatta delle distanze intraoculariera necessario determinare la velocitàdegli us in vivo (Oksala, Rivara e San-na, Jansson, Yamamoto) recuperando ledeterminazioni di Villard in funzionedella temperatura e di Begui sulle pro-prietà acustiche dei mezzi refrattividell’occhio e su mezzi non biologici(Fig. 19).Gernet, anche con Franceschetti, Oksa-la, Itin, Rivara e Zingirian, Weeker eLuyckx-Bacus, François e Goes, Rivarae Grignolo (Fig. 20 A) portarono contri-buti alla biometria, nell’emmetropia e



Fig. 19

Fig. 18



nelle ametropie, nella valutazione dellecomponenti refrattive con lo sviluppobulbare nell’infanzia e nella adolescen-za e nell’occhio senile, che ebbero fon-damentale sviluppo ed interesse conl’ap plicazione al calcolo predittivo delpotere del cristallino artificiale neglianni ’70, con le formule di Colenbran-der, Gernet, R. Binkhorst e tra gli altridi Merlin e Rossi, di cui è pubblicatauna estesa analisi in Manuale di lentiintraoculari, edito da Fogliazza, Mila-no, nel 1985, a cura del CIICA (ClubItaliano per l’Impianto del CristallinoArticiale; presidente P.E. Gallenga, se-gretario Alfano). Massin e Poujol (Fig.20 B: seduto in terza fila Antonio Ros-si) presentarono a Parigi nuovi dati suifattori di errore della biometria, raccol-ti poi in Echographie en Ophtalmolo-gie, da cui si riportano qui le indispen-sabili tabelle di conversione da micro-secondi oscilloscopici a millimetri dilunghezza assiale dei segmenti oculari(Fig. 21).L’A-scan consentiva misurazioni preci-se, unidirezionali: in Europa vennerostudiate così le componenti biometri-che ottiche nel neonato e nell’infanzia;Fledelius si dedicò alla valutazione del-lo sviluppo del potere refrattivo ocula-re, delle dimensioni e dei rapporti dellecomponenti in particolare nella miopia(Fig. 22).Uno studio italiano multidisciplinarecollaborativo, unico ad oggi, fu la valu-tazione della biometria fetale, che iden-tificò la curva di accrescimento bulbare

durante la gravidanza (Fig. 23), antici-patoria e complementare alla curva tri-fasica di normale accrescimento bulba-re nell’infanzia identificata da Flede-lius (Fig. 24).Il glaucoma congenito fu campo di stu-dio di grande rilevanza, che vide il con-senso dei ricercatori sulla necessità dimonitoraggio del bulbo oculare conecobiometria, come criterio prevalente- anche sulla tonometria in narcosi! -per la valutazione dell’efficacia dellaterapia sull’eccessivo accrescimentobulbare (diametro anteroposteriore etrasverso) sia come confronto con l’ac -crescimento miopico (prevalenza del-l’asse anteroposteriore) sia come crite-rio di esame dei segmenti oculari indifferenti forme di glaucoma dell’adul-to con importanti ricadute sulle indica-zioni di trattamento anche chirurgico(Fig. 25).Molte di queste esperienze sono ripor-tate da Sampaolesi nel suo Ultrasoni-dos en Oftalmologia ove testimonia delsuo introibo all’ecografia nei corsi diKarl Ossoinig e Peter Till a Vienna, li-bro che fu premessa per la diffusionedella diagnostica ultrasonica nel mon-do latinoamericano.La biometria del nervo ottico in A-scancontribuì all’interpretazione ed al con-trollo di patologie espansive intracrani-che o atrofizzanti del II nervo con l’esa -me del tratto intraconico e l’imagingdel profilo del fundus con plus (papille-dema, drusen) o minus (atrofia glauco-matosa, morning glory); Ossoinig (Fig.



Fig. 21

Fig. 20 A Fig. 20 B



Fig. 23

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Fig. 25

Fig. 24



26) ne validò i dati di normalità, Cen-namo e Mele, Doro, Rosa, Hasenfratz,ne analizzarono aspetti diversi (Fig.27) anche integrando il risultato eco-grafico con l’imaging (Sampaolesi,Spector, Gallenga, Barash); in partico-lare per le correlazioni con l’iperten -sione endocranica e le variazioni didiametro valutate con la manometriaspinale (Tamburrelli, Fig. 28), studian-do cioè la dinamica del fluido sub arac-noideo.Per eseguire correttamente l’esame,Ossoinig definì la necessità di 3 test(Fig. 29).Baum identificò in B-mode il segnaledei muscoli estrinseci, ma anche l’ana -lisi interpretativa degli echi della mu-

scolatura orbitaria vede in Ossoinig enelle pubblicazioni della sua scuola ilriferimento didattico (Fig. 30).Anche l’oftalmopatia distiroidea, cherappresenta da sola circa il 50% dellecause di esoftalmo, è stata inquadratada Ossoinig in indici ecografici in fun-zione del rischio di compressione delnervo ottico (Fig. 31).La capacità di risoluzione dei picchivaria con la frequenza: 180 micron (µ)a 8 MHz, 150 µ a 10 MHz, 30 µ a 50MHz; ma le alte frequenze hanno altoassorbimento e ridotta penetrazione,per cui l’imaging dell’UBM (Ultraso-nic Bio-Microscope) di Pavlin, entratonella routine diagnostica del glaucoma,rimane limitato al segmento anteriore

Fig. 26



Fig. 28

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Fig. 30

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Fig. 32

Fig. 31



(Fig. 32). Con l’avvento dell’OCT, i limiti di ri-soluzione resero l’esame ecograficodello spessore retino-coroideale un re-perto di nicchia; peraltro indispensabi-le, benché con capacità di risoluzioneinterpretabile di circa 1,2 mm, perchépotenzialmente capace di stabilire pre-op l’eventuale non integrità del profiloposteriore in presenza di opacità deimezzi (Fig. 33).Tentativi di migliorare la risoluzionedel segnale, analizzandolo direttamentein radiofrequenza (RF) vennero effet-tuati a New York, Nimega, Napoli (Fig.34).Diffusione capillare ebbe invece la pa-chimetria corneale ad ultrasuoni per lecorrelazioni col fattore di correzionetonometrico, con contributi del gruppodi ecografia di Napoli (Cennamo, Rosae coll.) e Catania - Bari (Avitabile, Ve-trugno).

ECODOPPLER

Altrettanto prepotentemente penetrantefu la diffusione della tecnica Dopplerper le valutazioni di flusso (Fig. 35),giunta però all’oftalmolgia con relativoritardo e per merito di Till, Cennamo,Galassi et al. Troppo diffusa per commentarla, valela pena di ricordarne l’impiego nellevasculopatie della carotide interna, del-l’oftalmica e del circolo periottico, an-che per il monitoraggio di effetti far-

macologici (Prostaglandine PgE2: Bel-caro) o dell’effetto transitorio di incre-mento di flusso di chirurgie ormai de-suete di by-pass della temporale; men-tre l’uso di mezzi di contrasto ecografi-co, come detto, ha avuto diffusione re-lativamente scarsa, nonostante il severosupporto concettuale (Fig.36).

ARTEFATTI

Capitolo talora problematico per l’in -terpretazione dei dati e per il disvela-mento delle cause fu quello degli arte-fatti: la distorsione del suono nell’attra-versare i tessuti, la variazione di velo-cità nei diversi mezzi, l’attenuazioneper assorbimento e diffrazione necessi-tarono anni ed esperimenti per esserecompresi, con discussioni ai congressie sulle riviste; in particolare la diatribaBuschmann/Baum sui “cornetti acusti-ci” del polo posteriore nelle immaginiB-scan, dovuti ad anticipazione del se-gnale per la riflessione dai bordi del fa-scio esaminando superfici concave, in-generò grande curiosità ed attenzioneper la radicalità delle posizioni.In anni successivi, Berges - un radiolo-go che ha sviluppato competenze oftal-mologiche - succedendo nella leader-ship ecografica del XV-XX, a Parigi,raccolse in Echographie de l’oeil et del’orbite le esperienze del gruppo, defi-nendo varie cause di errore e in partico-lare l’errore biometrico nella misura-zione dell’occhio miope elevato per



Fig. 34

Fig. 33



Fig. 36

Fig. 35



l’individuazio ne della posizione macu-lare (Fig. 37). Bellone e Gallenga PE,Falco, Mazzeo hanno contribuito alladescrizione degli artefatti, di cui è pre-sentato un capitolo in tutti i libri di eco-grafia.

DIGITALIZZAZIONE

Il passaggio dall’immagine analogicaoscilloscopica a ricostruzione digitalerichiese tempo e affinamento della digi-talizzazione: iniziammo a Torino, conPasquarelli, docente di Fisica, con na-stri perforati realizzati in Clinica Oculi-stica, ma la cui ricostruzione del trac-ciato avveniva successivamente su carta

nei laboratori del Politecnico (Fig. 38).Tra gli ingegneri e i fisici che hannocontribuito allo sviluppo dell’ecoftal-mografia in Italia vanno ricordati anchePallotti di Bologna, Golfetto di Ferrara,Felice Cennamo di Napoli.

SIDUO

Le riunioni biennali di SIDUO: I Berli-no allora Germania Est, organizzato daBuschmann, (che poi riparò in occiden-te, prendendo servizio a Wurzburg); II Brno (Fig. 39), presieduto da Vany-sék allora direttore della Clinica Oculi-stica e Magnifico Rettore dell’Univer-sità di Brno (Vanysék, venne allontana-

Fig. 37



Fig. 39

Fig. 38



to dall’Accademia dalla dirigenza delPartito Comunista e relegato sui montiTatra, per avere sottoscritto Charta 77);III Vienna 1969, congresso multidisci-plinare riportato in UltrasonographiaMedica edito da Boeck ed Ossoinig; IVParigi (Fig. 20), unitamente ai congres-si di Filadelfia (1968), Torino (1968),Malta (1971, 53° congresso SOI, Se-meiotica Oculare; Fig. 40: dimostra latecnica ottico-ecografica di rilevamen-to “a quattro mani” della patologia vi-treoretinica) raccolsero i contributi eformarono la “comunità ecografica”con interessi differenziati, idee taloracontrastanti, sviluppo di tecnologie edinterpretazioni dell’interazione suono-tessuti biologici che consentirono ladiffusione e l’affermazione dell’ecof-

talmografia come tecnica imprescindi-bile nella semeiotica oftalmologica enel bagaglio culturale dello specialista,creando letteratura e centri di riferi-mento per patologia. RaccontavaPoujol che nell’ambulatorio ecograficodel XV-XX a Parigi, esaminava ognisettimana almeno 5 nuovi melanomidella coroide (circa 3 casi/milione dipopolazione); sviluppo analogo ebbe-ro, tra le altre, le Cliniche Oculistichedi Torino, Ferrara, Napoli, Bari e poiCatania, Siena, Padova, ecc. ove si pra-ticava brachiterapia con placche o TTT(TermoTerapiaTranspupillare) o chi-rurgia conservativa (L’Aquila).Oltre a Bellone e Gallenga P.E., Cenna-mo e Rosa, Avitabile e Tamburrelli,molti italiani frequentarono i corsi ed il

Fig. 40



Laboratorium di Ossoinig alla II Au-genklinik di Vienna ed anche l’Eye De-partment di Iowa University, parteci-pando poi come docenti ai corsi bien-nali organizzati da SIEO.Il gruppo collaborativo Cennamo, Gal-lenga, Mazzeo, Reibaldi e poi Avitabilee Rosa, partecipò assiduamente a con-gressi e riunioni e corsi, amalgamandoi contributi in un linguaggio comuneche consentì lettura ed interpretazionecredibili degli sviluppi dell’ecoftalmo-grafia, formando via via nelle rispettivecliniche nuove generazioni di ricercato-ri ed interpreti; Steindler, Doro, Moto-lese, Pissarello, Mancini e Colangelo,Ravalli e Perri, Marchini, Pierro, Geno-vesi-Ebert, Tamburrelli, Mannino, For-te, Franco, tra gli altri contribuirono alsuccesso ed alla crescita della SocietàItaliana di Ecoftalmologia (SIEO) cheebbe primo presidente Antonio Rossi.Nel 1981 la relazione al congresso SOIClinica dei tumori dell’occhio e dell’or-bita venne affidata alla sua Scuola (Fig.41) e dall’Università di Ferrara Cole-man ricevette la laurea Honoris Causa.Durante la presidenza SIDUO di P.E.Gallenga, l’incontro di Iguassù (SI-DUO XII), organizzato da Sampaolesi,stabilì una tregua tra A-scan standar-dizzato e B-scan, selezionando gli inte-ressi di ricerca e applicazione dellascuola di Ossoinig e di altri gruppi dilavoro, Coleman, Fledelius, Gernet,Guthoff, Haigis, Mazzeo, Thijssen,Trier, ecc., sotto il benefico influsso

della caipiriña… (Fig. 42).In Italia vennero ospitati due incontriSIDUO, a Capri, durante la stessa pre-sidenza e a Cortina, presidente Cenna-mo (Fig. 43).L’appuntamento biennale di SIDUO èoccasione di incontro per “definire ache punto siamo e capire dove vorrem-mo andare”, per parafrasare la presen-tazione di François degli atti di SIDUOV a Gand (1971). Rimane un motivosociale, oltre che di aggiornamento; ri-mane un’occasione festosa, semprememorizzata in foto di gruppo, così co-me è avvenuto per la serie dei corsi na-zionali di ecoftalmografia, iniziati aTorino nel 1970 e proseguiti negli annia Ferrara, Chieti (Fig. 44), Napoli, or-ganizzati dalla SIEO, Società Italianadi Ecoftalmografia. In questo anno2014 Guthof e Haigis hanno organizza-to a Berlino il SIDUO del cinquantena-rio: il XXV congresso di una Societàscientifica vitale ed entusiasta, ricca diun passato con un prodigioso bagaglioculturale, di successi utili per i pazientie di personalità di rilievo nella storiadell’Oftalmologia mondiale, capace diintegrarsi e far valere le sue potenzia-lità anche in confronto con le tecnolo-gie emergenti: tra le altre, fRM, RM 9Tesla, OCT e biomicroscopia confoca-le (Fig. 45).Nell’aula Wirchow del restaurato ospe-dale della Charité, ove tutto è comin-ciato, è stata recitata questa Laudatiocommemorativa (Fig. 46).



Fig. 42

Fig. 41



Fig. 44

Fig. 43



Fig. 46

Fig. 45



• Addabbo G, Motolese E, Serpetti F. Eco 3D. Modelliapplicativi in oncologia oculare. Stampasud, 2004.• Avitabile T, Uva MG, Russo V, Ott JP, Paulick B,Reibaldi A. Beurteilung des Filterkissens mittels Ul-traschallbiomicroskopie. Klin Monatsbl Augenheilkd1998;212:101-5.• Baum G, Greenwood I. Ultrasound in Ophthalmolo-gy. Am J Ophthalmol 1960;249-61.• Bellone G, Gallenga PE. Artefatti in ecoftalmolgrafia.Rass It Ottal 1969;33:40-8.• Bellone G, Gallenga PE, Pasquarelli A. Objective in-terpretation of Eye and Orbit Tissue Echograms. Oph-thalmologica 1974;169:290-98.• Boeck J, Ossoinig KC. Ultrasonographia Medica. 1stWorld Congr. On Ultrasound Diagnostics in Medicineand SIDUO III. Wiener Med. Akademie, vol. 1-3.Vienna, 1971.• Bronson NR. Contact B-scan Ultrasound. J Clin Ul-trasound 1973;1(2):102-13.• Buschmann W. Start and evolution of Ophthalmic ul-trasonography. In: Ultrasound in Ophthalmology, SID-UO 16th, Munich 1996, Hasenfratz G. ed, RoedererVerlag, 2000, 3-9.• Cardia L, Reibaldi A, Scorcia G e Asciano F. Studioecografico del distacco di retina sperimentale. Part. 1 e2. Boll Soc Ital Biol Sper 1977;53:29-32 e 33-5.• Cennamo G, Daponte P. Analysis of the ocular struc-tures by RF echographic signals. Boll Soc Ital BiolSper 1988:64(12 Suppl):185-211.• Cennamo G, Rosa N. In vitro evaluation of a newechographic contrast agent. Ophthalmologica 1998;212 Suppl 1:85-8.• Coleman DJ. Reliability of ocular and orbital diagno-sis with B-scan ultrasound. 1 ocular diagnosis. Am JOphthalmol 1971;71:363-65.• Coleman DJ, Lizzi F L, Jack R L. Ultrasonography ofthe Eye and Orbit. Lea & Febiger, 1977.• Cristini G, Cennamo G, D’Addabbo P. Choroidalthickness in Primary Glaucoma. Ophthalmologica1991;202:81-5.• De Vlieger M, Holmes J, Kazner E, Kossoff G, Kra-tochwil A, Poujol J. et al. Handbook of clinical ultra-sound. New York: Wiley, 1978.• Documenta Ophthalmologica Proceedings Series,KluwerAcademic Publisher, Dordrecht: Ultrasonogra-phy in Ophthalmology. SIDUO Congress Editors:

-n° 29 Thijssen JM & Verbeek AM. Nijmegen, 1980.-n° 38 Hillman JS & Le May MM. Leeds, 1982.-n° 48 Ossoinig KC. St. Petersburg, Florida, 1984.-n° 51 Thijssen JM, Hillman JS, Gallenga PE, Cen-namo G. Capri, 1986.

-n° 53 Sampaolesi R. Iguazù Falls, 1988.-n° 55 Till P. Vienna, 1990.

-n° 58 Thijssen JM, Fledelius HC & Tane S. Tokyo,1992.

-n° 61 Cennamo G. Cortina, 1994.16. Ultrasound in Ophthalmology. Roederer Verlag,Regensburg. SIDUO Congress Editors:

- XVI, Hasenfratz G. Munich 1996.- XVII, Shammas HJ & Hasenfratz G. Los Angeles,1998.

• Ophthalmic Echography. Nyctalus, Budapest.Németh J, Csàkàny E, Barcsay G. SIDUO XX, Bu-dapest, 2004.• Falco L. Ultrasound and Surgery: a common lan-guage. SIEO, Firenze, 1991.• Fedriga P, Biscaro G, Broda B, Camazzola G. Diag-nosi ecografica di contenuto delle raccolte dei seniparanasali associate o meno a patologia oculare. In:Colagrande C, Alvisi C, Bartolozzi C, Biggi E, Gallen-ga PE. Atti SISUM V, Milano. Novappia, Roma: 299-306, 1980.• Fledelius HC. Ultrasound in Ophthalmology. Ultra-sound Med Biol 1997;23:365-75.• Fledelius HC. Historical SIDUO, a picture cavalcade.Acta Clin Croat 2012;Suppl. 1: 7-11.• Gallenga PE. Per una storia bibliografica di Ecoftal-mografia. Appendice in: Gallenga R. et al. Ultrasono-grafia clinica dell’occhio e dell’orbita. Relazione LIIIcongresso SOI, Malta: 211-36, 1971.• Gallenga PE, Mazzeo V. La posizione dell’ecografiain confronto alle altre tecniche diagnostiche. Indi-cazioni e limiti. In: Gallenga PE e Colagrande C. eds.Ultrasuoni in Medicina. II congr. SISUM, Rays Suppl.65-74,1977.• Gallenga PE, Mancini A, Di Bastiano W, ColangeloL, Carpineto P, Lobefalo L. Congenital retinoblastoma:appearance of calcifications during short-term follow-up. Ophthalmologica 1998;212 Suppl. 1:61-4.• Gallenga R. Atti Simposio Internazionale sulla Diag-nostica Ultrasonica in Oftalmologia. Documenti Italse-ber. Torino, 1968.• Gallenga R, Bellone G, Gallenga P E, Pasquarelli A.Ultrasonografia clinica dell’occhio e dell’orbita. Re-lazione LIII Congresso SOI, Malta, 1971.• Gernet H. ed. Diagnostica Ultrasonica in Ophthal-mologia. SIDUO VII. Remy, Munster, 1979.• Goldberg RT, Sarin LE. Ultrasonics in Ophthalmolo-gy. Saunders, Philadelphia, 1967.• Guthoff R, von Domarus D, Schroeder W. Correlationbetween ultrasonographic findings in malignantmelanoma of the choroid. Klin Monbl Augenheilkd1981;179:330-2.• Guthoff R, Berger RW, Helmke K, Winckler B.Doppler sonographic findings in intraocular tumors.Fortschr Ophthalmol 1989;86:239-41.

Bibliografia consigliata



• Kossoff G. Principles and applications of grey-scaleechography. In Handbook of Clinical Ultrasound. DeVlieger et al eds. Wiley, New York: 39-53, 1978.• Kuriak A. Recent advances in Ultrasound Diagnosis.Dubrovnik, 1977. Excerpta Medica Amsterdam, 1978.• Lizzi FL, Coleman DJ. History of ophthalmic ultra-sound. J Ultrasound Med 2004;23:1255-66.• Mancini A, Colangelo L, Lapi G, Lobefalo L and coll.A case of quiescent choroidal melanoma early echo-graphic signs of reactivation. Ophthalmologica 1998;212 Suppl. 1:57-60.• Mannino G, Papale A, De Bella F. Biomicroscopia adUltrasuoni in Oftalmologia. Roma: INC Innovation-News-Communication, 2004.• Marmur RK. Ultrasonic Therapy and Diagnostic (incirillico), Odessa, 1974.• Mazzeo V. Ecografia dell’apparato oculare. Testo at-lante. Fogliazza, Milano, 1987.• Motolese E, Doro D. Ecografia Oftalmica. Quadernidi aggiornamento APIMO/SIEO. Stampa Grafica, Ro-ma, 1989.• Motolese E, Addabbo G. Semeiotica Oculare. UTET,Torino, 1998• Oksala A. Die Ultraschalldiagnostik bei Erkrankun-gen des Auges. In: Boeck J, Ossoinig KC. Ultrasono-graphia Medica II. Wiener Med Akad. Vienna:209-27,1971.• Oksala A, Lethinen A. Experimental researches onvitreous haemorrhages and on echogram emitted bythem. Acta Ophth 1959;37:17-25.• Oksala A, Varonen E-R. The effect of the lens on theultrasonic field in diagnosis of the eye by ultrasound.Acta Ophthal 1965;43:260-7.• Ossoinig KC. Additional experiences with phantomsas aids in the ultrasonic diagnosis of intraocular tu-mors. In Vanysèk J e Preisovà J. Diagnostica Ultrasoni-ca in Ophthalmologia, SIDUO II, Acta Fac med UnivBrun. 1968;35:207-11.• Ossoinig KC, Till P. Ten-Year Study on ClinicalEchography in Orbital Disease. In François J, Goes F.Ultrasonography in Ophthalmology. SIDUO V Pro-ceedings, Karger, Basel, 1975;83:200-216.• Ossoinig KC, Patel JH. A-scan instrumentation foracoustic tissue differentiation. II Clinical significanceof various technical parameters of the 7200 MA unitof Kretztechnik. In: Ultrasound in Medicine, 3B. WhiteDN, Brown RE. Eds. Plenum Press, New York: 1949-54, 1977.• Ossoinig KC. Standardized echography: basic princi-ples, clinical applications and results. In: OphthalmicUltrasonography: comparative techniques. Dallow RL.ed. Int. Ophth Clin. 19, Little, Brown & Co. Boston:

1979;127-210.• Pallotti G, Atzeni C, Masotti L, Gallenga PE, MazzeoV, Alvisi C, Borgatti E. Atti VII congr. SISUM, vol II:Eco-Oftalmologia. Cofese, Palermo, 1982.• Perri P, Fiorica F, D’Angelo S, Lamberti G, et al.Ruthenium-106 eye plaque brachytherapy in the con-servative treatment of uveal melanoma: a mono-institu-tional experience. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012;16:1919-24.• Pierro L, Brancato R, Capoferri C. Prenatal detectionand early diagnosis of hereditary retinoblastoma in afamily. Ophthalmologica 1993;207:106-11.• Poujol J. Echographie en Ophtalmologie. Masson,Paris, 1975.• Reibaldi A. Biometric ultrasound in the diagnosis andfollow-up of congenital glaucoma. Ann Ophthalmol1982;14:707-8.• Rossi A. Clinica dei tumori dell’occhio e dell’orbita.Relazione LXI congresso SOI, Roma, 1981.• SISUM, Atti VII congresso. Eco-Oftalmologia.Cofese, Palermo, 1982.• Shammas HJ. Intraocular Lens Power Calculations.Slack Inc., 2004.• Tamburrelli C. Atti Giornate di Ecografia OftalmicaStandardizzata. Incontri Optikon Oftalmologia, Roma,1986.• Till P, Ossoinig KC. Ten-Year Study on ClinicalEchography in Intraocular Disease. In François J,Goes F. Ultrasonography in Ophthalmology. SIDUO VProceedings, Karger, Basel, 1975;83:49-62.• Till P. Solid tissue model for standardization of theechoophthalmograph 7200 MA (Kretztechnik). Docu-menta Ophthalmol 41:205-40,1976.• Sampaolesi R. Ultrasonidos en Oftalmologia. Editor-ial Medica Panamericana. 1983.• Thijssen JM. The history of ultrasound techniques inophthalmology. Ultrasound Med Biol 1993;19:599-618.• Trier HG, Decker D, Reuter R, Nagel M. Digital com-puter analysis of time-amplitude ultrasonograms fromthe human eye. II World Congr. US in Medicine, Rot-terdam, 1973.• Vanysèk J e Preisovà J. Diagnostica Ultrasonica inOphthalmologia, SIDUO II. Acta Fac med Univ brun.Brno,1968.• Vanysék J, Preisovà J, Obraz J. Ultrasonography inOphthalmology. Czechoslovak Medical Press, Prague,1969.• WHO, Geneva. Environmental Health Criteria 22. Ul-trasound. 1982.• Woodcock JP. Ultrasonics. Medical Phisics Hamd-book 1. Hilger, Bristol, 1979.


Sezione I

APPARECCHIATURE

Capitolo 1


La posizione anatomica dell’occhio edell’orbita è particolarmente favorevoleall’esame ecografico in quanto l’occhiosi comporta come una finestra acustica equindi permette di utilizzare delle sondea frequenza piuttosto elevata (8-50MHz). Inoltre, grazie ad una tecnologiasempre più avanzata che ha consentito larealizzazione di apparecchiature B-scandi facile uso e con grande potere di ri-soluzione, nonché alla “standardizza-zione” della metodica A-scan, l’ecogra -fia in campo oftalmologico ha raggiuntouna capacità e specificità diagnosticasuperiore a quella che si ha in altri di-stretti corporei(1).La standardizzazione delle tecniche edelle apparecchiature, introdotta da K. C.Ossoinig agli inizi degli anni ’70, pre-vede nella diagnostica oftalmologica,

l’uso contemporaneo delle tecniche A-scan standardizzata, B-scan a contatto eDoppler(2). Le apparecchiature B-scan (che sarannodescritte in seguito) prevedono l’utilizzodi sonde a contatto con frequenza di 10-20 MHz (Fig. 1.1) o ad immersione confrequenza di 50 MHz (Fig. 1.2) (perl’esame del segmento anteriore dell’oc-chio) con fascio ultrasonico focaliz-zato(3).La tecnica Doppler non differisce daquella internistica. Quando si parla di A-scan si intende unametodica in cui sullo schermo vengonovisualizzati dei picchi che differiscono inaltezza in base alla reflettività delle strut-ture incontrate. Il termine A-scan derivadall’inglese Amplitude che sta appuntoad indicare questa caratteristica, mentre

Apparecchiature A-scanNicola Rosa, Giovanni Cennamo, Maria Angelica Breve

Fig. 1.1A: Sonda B-scan 10 MHz; emette un fascio ultrasonico focalizzato. B: Sonda B-scan 20 MHz (HF PP = poloposteriore ad alta frequenza).

A B

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I Sez. I - Apparecchiature


B-scan sta per Brightness, ossia lumi-nosità dei punti visualizzati sulloschermo.Per la diagnostica in campo oftalmolo-gico è preferibile utilizzare non tutte leapparecchiature A-scan, ma solo quelleche rispondono a determinati requisitinecessari per la cosiddetta tecnica A-scan standardizzata.Questa tecnica prevede l’utilizzo di unasonda da 8 MHz con fascio non focaliz-zato, e in parte parallelo (Fig. 1.3), e unaparticolare amplificazione del segnale ri-cevuto, intermedia tra una di tipo loga-ritmico ed una di tipo lineare, definita ad“S”(4), che racchiude la maggior parte deipregi di entrambe, escludendone altempo stesso la gran parte dei difetti diqueste. L’amplificazione finale del se-gnale viene misurata in decibel (dB).L’esame va effettuato a valori di ampli-ficazione detti “tessutali” che dipendonosia dall’apparecchiatura che dalla sondautilizzata, e che vengono ottenuti da unataratura su un particolare “fantoma tis-sutale” (Fig. 1.4) proposto da Peter Tille Karl Ossoinig(5).Per effettuare questa taratura, la sonda vaposizionata perpendicolarmente alla su-perficie del fantoma e, tramite piccolispostamenti, si deve evidenziare sulloschermo un tracciato con picchi decre-scenti. In questo tracciato una linea immagina-ria che interseca i picchi nella loro por-zione centrale deve individuare duetriangoli, l’uno in alto e l’altro in bassodi uguale superficie, variando l’ampli -

Fig. 1.2Sonda B-scan 50 MHz UBM. Utilizza un trasduttoread alta frequenza per permettere la visualizzazionedella camera anteriore.

Fig. 1.3Sonda A-scan 8 MHz emette un fascio non focalizza-to, in parte parallelo.

Fig. 1.4Fantoma tissutale.

Capitolo 1 Apparecchiature A-scan


ficazione in dB. I valori in dB così otte-nuti rappresentano il livello di amplifi-cazione con il quale dovrà essere con-dotto l’esame A-scan sia a livello orbi-tario che bulbare (Fig. 1.5).Le moderne apparecchiature effettuanoquesta taratura in maniera semi automa-tica, facilitando molto il compito del-l’esaminatore.Con l’ecografia standardizzata è possi-bile misurare in maniera automatica lareflettività interna delle lesioni ocularied orbitarie evidenziando l’angolo K el’attenuazione; tramite il metodo di dia-

gnosi “Retina A1” e “Retina Q-II” èpossibile distinguere un distacco di re-tina dalle membrane intraoculari. L’ecografia standardizzata(7) non è solouna standardizzazione di apparecchia-ture, ma prevede anche una specificatecnica di esame. Secondo questa tec-nica, il primo passo nella valutazione dieventuali patologie bulbari ed orbitariecon l’ecografia, va effettuato con il co-siddetto “esame di base” e, nel casosiano presenti tracciati patologici, questivanno valutati con criteri topografici,quantitativi e cinetici(8-10).

Fig. 1.5Taratura su fantoma tissutale per ottenere il valore di sensibilità tissutale. Con una sonda A-scan sul model-lo tissutale (in basso a sinistra) si deve evidenziare sullo schermo un tracciato con picchi decrescenti (A-B)finchè non si ottiene un ecogramma corretto (C), dove una linea immaginaria che interseca i picchi nella lo-ro porzione centrale delimitano due triangoli di uguale superficie.

A B

C



1. Gallenga R, Bellone G, Gallenga PE, Pasquarelli A.Ultrasonografia clinica dell’occhio e dell’orbita. AttiLIII Congresso SOI, Malta, 1971.2. Ossoinig KC. Standardized Echography: Basic Prin-ciples, clinical applications and results. Int Ophth Clin1979;19(4):127-210.3. Avitabile T, Russo V, Sorce MC, Reibaldi A. A newequipment to study anterior segment pathologies: Ul-trasound biomicroscopy. Atti XV Congresso SIDUO,1994, 155-162.4. Thijssen JM, Verbeek AM. The significance of the S-shaped amplifier characteristics in echographic tissuediagnosis, by KC Ossoinig - Documenta ophthalmo-logica Proceedings Series 29 - Ultrasonography inOphthalmology Proceedings of the 8th SIDUO Con-gress, 1981, 441-444.5. Till P, Ossoinig KC. First experience with a solid tis-sue model for the standardization of A and B scan in-struments in tissue diagnosis. In: White D, Brown RE(eds.). Ultrasound in Medicine. NY: Plenum Press,1977 vol. 3b:2167.6. Till P, Scheiber V. Reliability and accuracy of TM

(tissue model) for calibration of standardized A-scan in-strumentation - Documenta ophthalmologica Proceed-ings Series 29 - Ultrasonography in OphthalmologyProceedings of the 8th SIDUO Congress, 1981, 457-462.7. Ossoining KC. Detached retina vs. dense fibrovascu-lar membrane: A-scan and B-scan signs for the differ-ential diagnosis with standardized echography - Docu-menta ophthalmologica Proceedings series 61 - Ultra-sonography in Ophthalmology 15 proceedings of the15th SIDUO Congress, Cortina, Italy 1994, 243-262.8. Ossoinig KC. Ophtalmic echography: present andfuture - Ultrasound in Ophthalmology - Proceedings ofthe 19th SIDUO Congress Mexico City, Mexico, 2002,1-10.9. Cennamo G, Forte R, Intravaja A, Vele P. Echo-graphic examination with second generation contrastagent by - Ultrasound in Ophthalmology - Proceedingsof the 19th SIDUO Congress Mexico City, 2002, 190-191.10. Ossoinig KC. Evolution of standardized Echogra-phy - Ultrasonography in oftalmology 18 - Proceedingsof the 18th SIDUO meeting, Paris, France 2000, 29-54.

Bibliografia

Capitolo 2


Le apparecchiature per la tecnica B-scanpresenti sul mercato sono più numerosedi quelle per la tecnica A-scan così detta“standardizzata” e molto più differen-ziate. Si va da ecografi molto compattimono sonda, di cui è piena l’industria ci-nese, a quelli multi sonda o a quellimono sonda, ma con ricostruzione del-l’immagine digitalizzata molto sofisti-cata (Fig. 2.1).Le sonde costituiscono l’emettitore/rice -vitore che, come descritto in precedenza,è il cristallo od il materiale di cui è co-stituito il trasduttore(1). Le caratteristi-

che del cristallo, dello stimolatore elet-trico del medesimo e del ricevitore sonole fondamenta del potere di risoluzioneassiale, la focalizzazione del fascioquella della risoluzione laterale, la velo-cità del movimento di scansione deve es-sere collegata alla velocità di digitaliz-zazione del segnale elettrico o del se-gnale acustico in radiofrequenza (RF).Per una più ampia discussione dell’in-terrelazione fra le diverse componenti diun’apparecchiatura si rimanda al Rap-porto Annuale SOI 2009(2).Questa introduzione invece richiama

Apparecchiature B-scanVincenzina Mazzeo

Fig. 2.1A: ecografo mono sonda portatile di produzione cinese; B: ecografo mono sonda di produzione USA che ri-costruisce il segmento anteriore attraverso l’analisi computerizzata del segnale in RF.

A B



l’attenzione sulla parte relativa sull’in-troduzione dei dati relativi al paziente,sull’archiviazione delle immagini e deifilmati, sulla facilità di registrazione deidati relativi all’immagine che, sempre inanalogia al mercato automobilistico, èparagonabile al cruscotto del veicolo edai vari comandi che fanno ad esso capo.Ogni ditta sceglie la propria schermatainiziale ed i dati da far comparire sul-l’immagine che poi verrà stampata comefoto o in un report cartaceo (Fig. 2.2).Fermo restando che non esiste un modoautomatico per registrare la posizionedella sonda, la cosa più importante è lafacilità con cui registrare la posizionedella sonda e la sezione ecografica inesame ad esempio: asse antero-poste-riore orizzontale, sezione longitudinaleore 10/5, trasversale limbare ecc. edeventuali commenti. Registrazione chedeve essere effettuata ad ogni immagineo filmato. Nella maggior parte delle ap-parecchiature il marker sulla sonda cor-

risponde all’alto dello schermo se laparte anteriore del bulbo oculare è a si-nistra, a sinistra se il bulbo oculare pre-senta la parte anteriore in alto. Ciò nonè vero per gli esami del segmento ante-riore; le diverse ditte produttrici hannoscelto motu proprio se avere il centrodella cornea alla destra o alla sinistradello schermo. Dal momento che, aparte i mancini, la sonda si tiene con lamano destra deve risultare estremamentefacile l’inserimento dei dati con la manosinistra sia su un eventuale touch screenche su una tastiera, o con un mouse penail dover riporre la sonda nel suo allog-giamento per dover usare la mano destraperdendo una notevole quantità ditempo. Secondo i costruttori le apparec-chiature dotate di touch screen dovreb-bero aiutare. I dati inseriti possono riguardare nonsolo le sezioni d’esame, ma anche mi-sure con marker di angoli, superfici,note scritte ecc.; fortunatamente il tuttopuò essere effettuato anche a posteriorisulla immagini memorizzate, necessitàassoluta quando, ad esempio, viene ef-fettuato un esame ad immersione concoppetta. Infatti, in questo caso la manosinistra serve per reggere la medesimacercando di non perdere il mezzo di co-niugazione, sia esso liquido o gel. Inqueste condizioni qualche “mano ausi-liaria” sarebbe veramente opportuna, e ladea indiana Kalì ottimale. Le ditte produttrici inseriscono poi tuttele informazioni che ritengono più op-portune, soprattutto se riguardano fun-

Fig. 2.2Apparecchiature A- e B-scan. Gli asterischi indica-no le apparecchiature “touch screen”, le frecce iportasonde. Tutte possono essere dotate di stampan-te che nell’immagine è presente solo nell’apparec-chiatura di sinistra.

Capitolo 2 Apparecchiature B-scan


zioni hardware come l’energia con cuiviene stimolata la sonda, il numero divettori per angolo di scansione, la pre-senza di manipolazione elettronica delsegnale prima che questo venga rivelatosullo schermo e, i più sofisticati, la ri-costruzione dell’immagine sulla basedel segnale in radiofrequenza.L’utilizzatore dovrà in primis rendersiconto del significato dei diversi simboli,soprattutto quelli relativi alla qualità del-l’immagine rilevata con curve di guada-gno in essere (TGC, near e far suppes-

sor; exponential gain ecc.). Molte appa-recchiature consentono di variare il gua-dagno (gain) anche su immagini memo-rizzate anche se in modo differente daditta a ditta, una ad esempio consenteuna variazione di solo ±10 dB, altre in-vece di tutto l’ambito di amplificazioneche comunque varia da macchina a mac-china. Anche il numero delle sonde chel’ecografo porta varia grandementecome pure la frequenza nominale dellemedesime con un ambito che va da 8 a50 MHz(2).

1. Mazzeo V. Ecografia dell’apparato oculare. Testo-Atlante. Milano: Fogliazza Editore, 1987.

2. Mazzeo V. Ecografia. In: Indagini strumentali e of-talmologia pratica. Edizioni SOI 2009, Cap 6:381- 416

Bibliografia essenziale


Sezione II

BULBO OCULARE


Sezione II - Bulbo Oculare

TECNICHE DI ESAME

Capitolo 3


Con il termine biometria intendiamo lamisurazione di strutture viventi. In campo oftalmologico, grazie allo svi-luppo di sempre nuove tecnologie, datempo è possibile misurare in vivo pra-ticamente tutte le strutture orbitarie edoculari(1,2), ma le misurazioni che ven-gono maggiormente utilizzate nella pra-tica clinica sono sicuramente quelle uti-lizzate per il calcolo del cristallino (IOL)da impiantare dopo estrazione di cata-ratta. Per questo motivo, nel presentecapitolo, dopo aver esaminato le tecni-che attualmente disponibili per effet-tuare la misurazione della lunghezza as-siale del bulbo oculare, verranno fornitele indicazioni per il loro utilizzo sia neicasi routinari che nei casi particolari dicalcolo della IOL.Attualmente le tecniche disponibili perla misurazione della lunghezza assialesono quelle che adoperano gli ultrasuonie quelle basate sull’interferometria laser.

3.1 Biometria interferometrica

La biometria interferometrica è una tec-nica largamente utilizzata nella praticaclinica, per la sua precisione e la sem-plicità di applicazione nei casi di piùfrequente riscontro. Il principio su cui si

basa è l’interferometria a coerenza par-ziale (lo stesso su cui si basa il funzio-namento dell’OCT) che permette di mi-surare il ritardo e l’intensità di una lucead infrarossi riflessa dai tessuti oculari.Un laser a diodi emette una luce infra-rossa (160 micron) che viene divisa indue fasci di differente lunghezza chesono ambedue riflessi a livello della cor-nea e della retina, questa versione a dop-pio fascio della tecnica interferometricaelimina le influenze dovute ai movi-menti longitudinali dell’occhio durantele misurazioni, conferendo una accura-tezza molto alta alle valutazioni. La biometria interferometrica presentaindubbi vantaggi rispetto a quella ultra-sonica, infatti è molto veloce, facile daeffettuare, non prevede il contatto conl’occhio quindi non c’è rischio di pro-pagare infezioni, ha una risoluzione dicirca 12 micron contro i 150 di quella ul-trasonica, inoltre la misurazione vieneeffettuata lungo l’asse visivo mentre inquella ultrasonica lungo l’asse anato-mico e questo è particolarmente vantag-gioso nei pazienti in cui questi assi noncoincidono. C’è inoltre da tener presenteche esistono altre differenze tra le duetecniche, infatti la biometria interfero-metrica misura la lunghezza dell’occhiodalla superficie anteriore della cornea

Tecniche di biometria e calcolo della IOLNicola Rosa, Giovanni Cennamo, Maria Angelica Breve, Maddalena De Bernardo

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I Sez. II - Bulbo oculare - Tecniche di esame


all’epitelio pigmentato retinico, mentrela biometria ad ultrasuoni misura la di-stanza dalla superficie anteriore dellecornea all’interfaccia vitreoretinica(3).Esistono però anche degli svantaggi, in-fatti nei pazienti in cui è presente unaopacità avanzata del cristallino o unadensa opacità sottocapsulare posteriore,questa tecnica non può essere utilizzataper cui diventa indispensabile effettuarela biometria ultrasonica, che non risentedi queste patologie.

3.2 Biometria ultrasonica

Per questo tipo di biometria vengonoutilizzate delle apparecchiature che pos-seggono una sonda al cui interno si trovaun cristallo piezoelettrico che, stimolatoda una corrente elettrica, entra in vibra-zione ed emette degli ultrasuoni, che in-contrando le strutture oculari ritornanoalla sonda sotto forma di echi che a lorovolta vengono trasformati in segnaleelettrico e quindi visualizzati su unoschermo sotto forma di picchi (A-scan)o di punti luminosi (B-scan). Per la va-lutazione della lunghezza assiale va uti-lizzata esclusivamente la tecnica A-scan.Per una serie di motivi che per brevitàsiamo costretti ad omettere(4).Sono disponibili numerosi strumenti A-scan di cui alcuni sono stati progettatiesclusivamente per effettuare questo tipodi misurazioni e sono i biometri, altri chesono stati disegnati per scopi diagnostici,ma possono essere impiegati con suc-

cesso anche per la biometria ossia l’eco -grafia A-scan standardizzata (Vedi Capi-tolo 1)(5).Nella determinazione della lunghezzaassiale del bulbo oculare gioca un ruoloimportante la velocità degli ultrasuoninei mezzi oculari, infatti solo cono-scendo il tempo che impiegano questi ul-trasuoni ad attraversare le strutture ocu-lari, è possibile trasformare il tempo indistanza.Da questo si deduce come sia impor-tante, per avere una misurazione pre-cisa, conoscere la velocità degli ultra-suoni nelle strutture oculari. La mag-gior parte dei biometri in commercioutilizzano diverse velocità a seconda deimezzi attraversati che è di 1532 m/secnell’acqueo e nel vitreo, 1640 nella cor-nea e 1661 nel cristallino.Sfortunatamente esistono ancora incommercio apparecchiature che utiliz-zano un valore medio di 1550 m/sec pertutte le strutture attraversate. Queste ap-parecchiature non dovrebbero più es-sere utilizzate perché possono provo-care dei gravi errori nella misurazioneantero-posteriore degli assi, special-mente in pazienti con occhi particolar-mente lunghi o corti. A tal proposito èopportuno ricordare che un errore di 0,1mm nella valutazione della lunghezzaassiale si riflette in un errore di 0,25diottrie nella rifrazione postoperatoriadel paziente.Per effettuare le misurazioni è necessa-rio effettuare una anestesia topica e la di-latazione della pupilla. Quest’ultima è

Capitolo 3 Tecniche di biometria e calcolo della IOL


necessaria per evitare di ottenere, in casodi miosi serrata, un’eco di ritorno dallasuperficie anteriore dell’iride che puòessere confuso con quello provenientedalla superficie anteriore de cristallino,e quindi l’esame mostrerà un cristallinopiù spesso di quanto sia in realtà, conconseguente errore nella misurazionedell’asse antero-posteriore.La biometria ultrasonica può essere ef-fettuata con due tecniche: a contatto o adimmersione.

TECNICA A CONTATTO

Questa tecnica prevede il contatto tra lasonda e la cornea anestetizzata. L’esa mepuò essere effettuato col paziente in po-sizione seduta o supina. Sullo schermoverranno evidenziati , dopo quello ini-ziale, gli echi provenenti dalla superficieanteriore e posteriore del cristallino, equello proveniente dall’ interfaccia vi-treoretinica (Fig. 3.1). La misura vieneeffettuata, in maniera automatica o ma-nuale, quando gli echi sono massimali,posizionando i marker all’apice di dettipicchi.La tecnica a contatto non dovrebbe piùessere utilizzata sia perché può più fa-cilmente portare ad abrasioni corneali,ma specialmente perché le misurazionieffettuate in questo modo possono por-tare a gravi errori quali:• nel tentativo di essere perpendicolari

alle strutture summenzionate, se inav-vertitamente si esercita una pressione

sul bulbo, si rischia di indentare la cor-nea, ottenendo una misurazione del-l’asse antero-posteriore più corta diquella reale;

• nel tentativo di evitare di indentare lacornea, si può formare un menisco dilacrime tra la sonda e la cornea, per cuisi otterranno misurazioni più lunghedi quelle reali;

• è più facile effettuare misurazioni fuoriasse;

• è difficile localizzare con precisione ilpunto in cui posizionare sullo schermoil marker iniziale corrispondente allacornea (Fig. 3.1) per cui è anche im-possibile ottenere una misurazione af-fidabile della profondità della cameraanteriore.

TECNICA AD IMMERSIONE

Con questa tecnica la misurazione del-l’asse antero-posteriore si ottiene posi-

Fig. 3.1Tracciato A-scan ottenuto con tecnica a contatto.



zionando sul globo oculare, con il pa-ziente in posizione supina, dei cilindrettidi plastica in corrispondenza del limbussclero-corneale. Esistono in commerciodiversi tipi di cilindretti, alcuni dei qualigià inseriti sulla sonda, ma si possonoanche costruire in maniera artigianale,utilizzando delle provette per l’analisidel sangue. Questi cilindretti, poggiandosulla superficie congiuntivale, non alte-rano la curvatura corneale né modifi-cano la lunghezza assiale. Vanno riem-piti di liquido, possibilmente soluzionefisiologica o metilcellulosa. La metil-cellulosa presenta il vantaggio di esserepiù densa della fisiologica, per cui piùdifficilmente tende ad uscire e bagnare ilvolto del paziente, ma bisogna stare at-tenti a non far formare delle bollicineche disturberebbero l’esame. La solu-zione fisiologica non presenta questoproblema, ma tende più facilmente aduscire, bagnando il volto del paziente. La biometria viene effettuata immer-gendo la sonda in questo cilindretto. Uti-lizzando questo metodo, la sonda nontocca la superficie corneale e sul trac-ciato si evidenziano 5 picchi provenientidalla superficie anteriore e posterioredella cornea, del cristallino e dall’inter-faccia vitreoretinica (Fig. 3.2). Per es-sere sicuri di visualizzare l’asse antero-posteriore dell’occhio, dobbiamo fare inmodo che tutti questi 5 picchi si presen-tino massimali e a risalita ripida. Infattiun andamento seghettato o a scaletta diquesti ultimi, nonché un’eco ad altezzanon massimale, starà ad indicare un al-

lineamento non perfetto del fascio ul-trasonico con le strutture esaminate. Si procede, quindi, con il posiziona-mento automatico o manuale dei cur-sori sui picchi e si ottiene la misura-zione dell’asse antero-posteriore del-l’occhio misurando le distanze tra i varipicchi evidenziati a partire da quellocorneale a finire su quello retinico.

3.3 Calcolo della IOL

Per calcolare il potere della IOL non ba-sta effettuare la misura dell’asse antero-posteriore ma è necessario conoscerne lacostante, il potere corneale, e per alcuneformule è necessario conoscere laprofondità della camera anteriore, la di-stanza bianco-bianco. Questi dati ver-ranno poi inseriti in particolari formuleche ci forniranno il potere della IOL daimpiantare.

Fig. 3.2Tracciato A-scan ottenuto con tecnica ad immer-sione.



VALUTAZIONE DEL POTERECORNEALE

La valutazione del potere corneale vieneeffettuata in maniera indiretta, ossia ven-gono misurati i raggi di curvatura cor-neale, e viene poi calcolato il potere uti-lizzando la seguente formula:K=(n-1)*1000/rin cui:K=Potere corneale in diottrien=indice di rifrazione della cornear=raggio di curvatura misurato in mm.Oggi esistono numerose apparecchia-ture in grado di misurare i raggi di cur-vatura corneale quali i cheratometri ma-nuali e computerizzati, i topografi e itomografi.Come si vede dalla formula per calcolareil potere corneale è necessario introdurrel’indice di rifrazione della cornea, e nellamaggior parte delle apparecchiatureviene utilizzato un indice fittizio di1,335 che non corrisponde all’indice dirifrazione corneale. C’è inoltre da tener presente che in realtài cheratometri e i topografi misuranosolo la curvatura della superficie ante-riore della cornea, mentre i tomografimisurano sia la curvatura anteriore cheposteriore, nonché lo spessore corneale,quindi teoricamente permettono una va-lutazione più precisa del potere corneale.In pratica, in occhi normali, per il cal-colo del potere della IOL è consigliabileutilizzare i cheratometri computerizzati,anche perché la maggior parte delle for-mule esistenti per calcolare la IOL sono

calibrate sui poteri corneali ottenuti conqueste apparecchiature, e recenti studihanno dimostrato che utilizzare i tomo-grafi non migliora i risultati refrattivi(1).

LE FORMULE

Come già detto queste misurazioni cosìottenute vanno immesse in formule chepermettono di calcolare il potere dellaIOL. Nel corso degli anni ne sono statesviluppate un notevole numero. Primadel 1975 per calcolare il potere dellaIOL veniva utilizzata una formula basataesclusivamente sulla storia clinica delpaziente(2):P=18 + (1,25*Ref)dove:P=potere della IOLRef=errore refrattivo prima dell’insor-genza della cataratta.Questo metodo aveva però due grossiproblemi, il primo è che come tutti i me-todi che si basano sulla storia clinica enon su misurazioni dirette, aveva ilgrande svantaggio che non sempre erapossibile determinare con esattezzal’errore refrattivo e il secondo che sup-poneva che tutti cristallini negli emme-tropi avessero un potere di 18 diottrie,ma è risaputo che il cristallino umanopresenta una grande variazione di poterenei diversi individui.In seguito sono state introdotte le for-mule in cui doveva essere inserita la mi-surazione dell’asse antero-posteriore edel potere corneale che hanno netta-



mente aumentato l’affidabilità dei risul-tati. Le prime ad essere state sviluppatesono quelle cosiddette “teoriche” diprima generazione come quella diBinkhorst, van Der Heijde, Colenbran-der e Fyodorov, Hoffer e Shammas. Inseguito sono state sviluppate da San-ders/Retzlaff/Kraff delle formule di re-gressione lineare, la SRK e la SRKII. Aqueste hanno fatto seguito altre formuleteoriche quali la SRK/T, la Hoffer Q, laHaigis, la Holladay 1 e la Holladay 2. Siconsiglia di utilizzare solo queste ul-time, evitando le precedenti, che dannorisultati meno attendibili.La presenza di diverse formule fa capireche attualmente non esiste una formulaaffidabile per tutte le occasioni, ma esi-stono delle formule che danno dei risul-tati migliori in alcuni occhi rispetto adaltri.In un recente lavoro Aristodemou et al.hanno evidenziato che la formula HofferQ darebbe i migliori risultati refrattivinegli occhi più corti di 21,00 mm e chele formule Holladay 1 ed Hoffer Q sonougualmente indicate per gli occhi con unlunghezza assiale tra 21,00 mm e 21,49mm. Una qualsiasi delle 3 formule po-trebbe essere utilizzata per lunghezzeassiali tra 21,50 mm e 23,49 mm. Per gliocchi tra 23,50 mm e 25,99 mm, la for-mula Holladay 1 può comportarsi leg-germente meglio, anche se le 3 formuledanno risultati refrattivi paragonabili.Per gli occhi con una lunghezza assialedi 26,00 mm o più, l'SRK/T si comportameglio, con risultati statisticamente si-

gnificativi per gli occhi con un lun-ghezza assiale di 27,00 mm o più(4).

LE LENTI INTRAOCULARI

Sul mercato esistono numerosi tipi dilenti intraoculari che si differenziano performa, materiale, dimensioni, e tali ca-ratteristiche, tra l’altro influenzano laposizione della lente all’interno dell’oc-chio, per cui non è possibile caratteriz-zarle solo per il potere in diottrie. Perquesto motivo nel calcolo del potere diuna lente da impiantare, a seconda delleformule utilizzate vengono impiegatedelle costanti, proprie per ogni lentina,che rappresentano la posizione dellalente nell’occhio rispetto al vertice dellacornea. Queste costanti sono fornitedalle case produttrici e sono calcolatecome valori medi per la biometria a con-tatto, dipendono dallo spessore centraledella IOL, dalla sua forma e dall’ango-lazione delle anse rispetto al piatto ot-tico.Le costanti comunemente utilizzatesono: costante A, profondità della ca-mera anteriore prevista (ACD) e Sur-geon Factor (SF). L’ACD e il SF sonoespresse in millimetri, la costante A èespressa in diottrie. La costante A è statacalcolata con una formula di regressioneche consente buoni risultati refrattivi inocchi normali ma che diventano menoaccurati in occhi anomali o con altri di-fetti refrattivi da correggere. L’ACD rap-presenta la posizione del cristallino arti-



ficiale. Il termine ACD, inteso comeprofondità della camera anteriore, non èanatomicamente corretto per lenti posi-zionate in camera posteriore e potrebbeindurre confusione con la profonditàdella camera anteriore anatomica(AACD). Per tale motivo nel 1995l’FDA ha raccomandato di non utilizzareil termine ACD bensì quello di effectivelens position (ELP) per indicare la posi-zione della lente nell’occhio.Quando negli anni ’60 le IOL hanno co-minciato ad essere più ampiamente uti-lizzate nella pratica clinica, tale distin-zione non aveva molta importanza per-ché la posizione della IOL piano-con-vessa a supporto irideo era molto vicinaall’AACD. Quando l’impianto si è spo-stato in camera posteriore, prima nelsolco e poi nel sacco, il termine ACD èdiventato impreciso e causa di confu-sione.I valori delle costanti attualmente pre-senti sulle etichette delle lenti, non do-vrebbero essere cambiati ma il termineACD dovrebbe essere sostituito conELP(5).Ogni IOL è rappresentata da differenticostanti in differenti formule di calcolo.In Letteratura(3,6,7) sono descritte sempliciformule di trasformazione (standard re-lations) per calcolare una costante a par-tire dall’altra. Per esempio una costanteA di 118,5 diottrie equivale ad una ACDdi 5,26 mm (distanza dal vertice cor-neale) e ad un SF di 1,51 mm (distanzadal piano irideo). Attualmente è statoistituito un registro che, aggiornato ogni

anno, riporta le caratteristiche di ognisingola lente.C’è da tener presente che le costanti rap-presentano la posizione della lente nel-l’occhio rispetto al vertice della corneain un “occhio medio”, con una lente dipotere medio (~22,0 diottrie) e con unarefrazione post intervento media di -0,37diottrie. Le caratteristiche dell’“occhiomedio” sono le seguenti: cheratometria43,86 diottrie, lunghezza assiale 23,55mm, distanza bianco-bianco 11,7 mm,ACD anatomica in pazienti fachici 3,16mm, spessore del cristallino 4,72 mm,refrazione preoperatoria 0,60 diottrie,età 72 anni(5).Poiché queste costanti possono esserenon soddisfacenti per tutti i chirurghi, èpossibile utilizzare delle costanti perso-nalizzate. Ogni chirurgo dopo aver usatouna determinata IOL diverse volte edaver valutato i risultati refrattivi ottenutinel postoperatorio, rispetto a quelli pro-grammati, può essere in grado di perso-nalizzare la costante di una specificaIOL. Questa sarà il risultato della tecnicachirurgica, della strumentazione dia-gnostica e della terapia pre- e postope-ratoria utilizzata.Quando le costanti sono ottimizzate, leclassiche (standard) relazioni date con-venzionalmente per le costanti delleIOL, vengono meno e sono sostituitedalle nuove(8).L’introduzione in commercio dei bio-metri interferometrici ha fatto sì che sipresentasse un altro problema: come giàdetto una lunghezza assiale misurata con



questa tecnica risulta differente da quellamisurata con gli ultrasuoni in quanto laprima è riferita all’asse visivo e misuradalla superficie corneale all’epitelio pig-mentato retinico, la seconda misural’asse anatomico dell’occhio e va dallasuperficie anteriore della cornea all’in-terfaccia vitreoretinica. La biometria in-terferometrica è calibrata in modo taleche lo strumento si comporti come unasonda A-scan ad immersione. Le co-stanti delle IOL calcolate con la biome-tria ad immersione e quindi anche quellefornite dai biometri interferometrici, de-vono essere generalmente maggiori dellecostanti per la biometria a contatto dicirca 0,5-1,0 diottrie(9).

CASI PARTICOLARI DI CALCOLODELLE IOL

Il calcolo della IOL in alcuni pazientipuò presentare notevoli difficoltà chepossono essere legate a particolari con-dizioni anatomiche, a difficoltà nella mi-surazione del potere corneale, alla scarsapredittività delle condizioni postopera-torie, alla presenza di materiali estraneiall’interno dell’occhio. Verranno di se-guito discusse alcune di queste condi-zioni

Dopo chirurgia refrattiva con laser adeccimeriCome abbiamo visto, il calcolo del po-tere della lente intraoculare (IOL) daimpiantare in pazienti che subiscono in-

terventi di chirurgia per cataratta è prin-cipalmente basato sulla misurazione delpotere corneale, della lunghezza assialedell’occhio e sulla previsione della ef-fettiva posizione del cristallino nel po-stoperatorio. Negli occhi sottoposti a chirurgia re-frattiva corneale gli strumenti che ab-biamo attualmente a disposizione permisurare il potere corneale non garanti-scono la stessa precisione rispetto allemisurazioni eseguite in occhi non sotto-posti a questo tipo di procedure.È stato ampiamente dimostrato che dopointerventi di chirurgia refrattiva (PRK,LASIK, RK) di tipo miopico sia la che-ratometria che la topografia cornealetendono a sopravvalutare il potere cor-neale(10,11).Per questa ragione se un paziente svi-lupperà una cataratta dopo queste pro-cedure, usando le attuali letture dei va-lori cheratometrici (K), il potere dellaIOL potrebbe essere sottostimato ed ilpaziente potrebbe avere un considere-vole rischio di divenire ipermetrope.L’ipermetropia, dopo intervento di cata-ratta non è solo un risultato sorpren-dente, ma è un vero e proprio disastrodal punto di vista refrattivo dato che gliocchi pseudofachici hanno perso la ca-pacità accomodativa. Nei casi più gravipuò essere necessario procedere ad unarimozione e sostituzione della IOL im-piantata.Per superare questo problema, sono stateproposte molte soluzioni che possonoessere classificate in due categorie:



quelle che richiedono la conoscenzadella storia clinica del paziente e quelleche non la richiedono(12).

Metodi che si basano sulla conoscenzadella storia clinica del pazienteQuesti metodi possono essere ulterior-mente suddivisi in cinque sottogruppibasati sulla necessità di conoscere:• la cheratometria preoperatoria, la ri-

frazione preoperatoria e quella otte-nuta con la chirurgia refrattiva descrittida Guyton(13) e Holladay(14);

• la rifrazione preoperatoria e quella ot-tenuta con la chirurgia refrattiva de-scritti da Camellin e Calassi(15), Chen eHu(16) Diehl et al.(17,18) Feitz et al.(19,20),Hamed et al.(21) Jarade et al.(22), Masket eBasket(23), Rosa et al.(24), Stakheev e Ba-lashevich(25);

• la cheratometria preoperatoria descrittida Aramberri(26,27), Jarade e Tabbara(28),Seitz et al.(29);

• la cheratometria preoperatoria e la ri-frazione preoperatoria descritti da Wal-ter et al.(30);

• la rifrazione preoperatoria descritta daLatkany et al.(31).

Metodi che non necessitano della storiaclinica del pazienteQuesti metodi sono molto più semplicida utilizzare e possono essere utilizzatiin tutti i pazienti.Noi siamo stati i primi(32,33) a pubblicareun metodo che non necessitasse dellaconoscenza della storia clinica per il cal-colo della IOL in pazienti sottoposti ad

intervento con laser ad eccimeri. Il me-todo si basa sulla seguente formula:Keff=337,5/Rmis*(0,0276*AL+0,3635)dove:Keff=Potere corneale da inserire nelleformule di calcoloRmis=raggio di curvatura medio del pa-ziente da operare, misurato con un co-mune cheratometroAL=lunghezza assiale.Recentemente abbiamo proposto unamodifica a questo metodo(34), che in se-guito abbiamo denominato “metodoALMA”: il potere della IOL dovrà es-sere calcolato con la SRKT per tutte lelunghezze assiali utilizzando il fattore dicorrezione precedentemente descritto,ma nel caso il prodotto di AL (lunghezzaassiale)*Kmis (potere corneale misuratocon un comune cheratometro) sia>1060, il potere della IOL ottenuta do-vrà essere diminuito utilizzando la se-guente formula di regressione:Y= -0,0157*x -19,437dove:Y= alore da sottrarre al potere della IOL X=AL*Kmis.In pratica negli occhi con un AL*Kmis<1060, IOL imp=IOL calcolata conSRKT e K eff, mentre in occhi con AL*Kmis >1060, IOL imp=(IOL calcolatacon SRKT e Keff) -Y.Questa nuova formula è più precisa dellaprima in quanto tiene conto delle even-tuali ipocorrezioni o regressioni che do-vessero essere presenti in questi pazientidopo la chirurgia refrattiva.Tra gli altri metodi ricordiamo quello di



Ferrara et al.(35) che, partendo dal pre-supposto che l’indice di rifrazione cor-neale vari con il variare del trattamentorefrattivo, hanno proposto la seguenteformula per calcolare questo nuovo in-dice di rifrazione che dovrà essere uti-lizzato per calcolare i valori di K:IR=-0,0006*(LA*LA)+0,0213*LA+1,1572dove:IR=indice di rifrazioneLA=lunghezza assiale.Tra le altre formule vanno ricordatequelle descritte da Borasio et al.(36) Hai-gis(37), Ianchulev et al.(38), Kim et al.(39),Latkany et al.(31), Mackool et al.(40), Saikiet al.(41), Savini et al.(42), Shammas etal.(43,44), Soper e Goffman(45). Si dice che quando ci sono troppe solu-zioni per risolvere un problema significache non esiste una soluzione affidabile.A nostro avviso questo non è il caso delcalcolo della IOL post chirurgia refrat-tiva. Secondo noi il vero problema è chead oggi, come si può evincere da quantosopra descritto, solo pochi metodi sonostati testati in un numero sufficiente dipazienti, mentre la maggior parte sonosolo teorici e sono stati testati in un nu-mero troppo limitato di pazienti, infattimolti di questi non raggiungono neanchela ventina di soggetti. Inoltre molti tra imetodi descritti si basano sulla cono-scenza della storia clinica dei pazienti epurtroppo in molti pazienti i valori che-ratometrici preoperatori e l’esatto trat-tamento refrattivo non sono disponibili,per cui i metodi che richiedono la cono-

scenza della storia clinica sono difficil-mente utilizzabili. Con alcuni di questi metodi gli Autorihanno ottenuto il 100% dei risultati nelrange di 1 diottria. Riteniamo che que-sto sia dovuto solo al numero limitato dipazienti testati, infatti neanche nei pa-zienti non operati di refrattiva sono de-scritti risultati così eclatanti. Se questimetodi fossero effettivamente così pre-cisi, converrebbe quasi effettuare in tuttii pazienti una chirurgia refrattiva primadi sottoporli a chirurgia della cataratta,ma ovviamente questo è illogico. Con-sigliamo quindi, per evitare brutte sor-prese nel postoperatorio di utilizzareesclusivamente quei metodi che hannodimostrato buoni risultati in un numeroelevato di pazienti, magari facendo unamedia tra i risultati ottenuti con questiultimi metodi. In particolare in un re-cente studio abbiamo evidenziato comei migliori risultati si ottengano facendouna media tra i valori ottenuti con il me-todo ALMA e quello di Shammas.

Occhi lunghiIn questi casi suggeriamo di utilizzare labiometria interferometrica, se questo ri-sulta impossibile (cataratta troppo avan-zata, densa opacità sottocapsulare) maicome in questi casi è indispensabile uti-lizzare la biometria ultrasonica ad im-mersione, facendo particolare attenzionea massimizzare gli echi provenienti dallacornea e dalle superfici anteriore e po-steriore del cristallino e, se possibile,dall’interfaccia vitreoretinica, tenendo



presente che in quest’ultimo caso po-trebbe essere impossibile avere un’ecomassimale, dato che la macula potrebbetrovarsi “inclinata” rispetto all’asse an-tero-posteriore. Alcuni Autori suggeri-scono di usare il B-scan in questi casi,per poter evidenziare la presenza dellostafiloma. Questa tecnica è assoluta-mente da proscrivere, infatti con il B-scan non possiamo mai essere sicuri diessere lungo l’asse ottico e quindi pos-siamo involontariamente visualizzare deipiani che siano paralleli o inclinati ri-spetto al piano passante per l’asse an-tero-posteriore, il nervo ottico e la ma-cula e lo stafiloma può essere visualiz-zato in maniera differente a causa delladiversa lunghezza della focalizzazionedella sonda. Un altro problema negli occhi che pre-sentano una lunghezza assiale superioreai 28 mm è quale sia la formula da uti-lizzare. In Letteratura ci sono pochi la-vori in proposito(46-48). Quel che si de-sume, analizzando la Letteratura dispo-nibile è che le formule SRK/T, Holladay1 e Hoffer Q forniscono risultati nonmolto dissimili tra di loro mentre la for-mula di Haigis sembra essere maggior-mente affidabile nel calcolo della IOL inocchi con lunghezza assiale maggioredi 28 mm(49). Al momento è in corso unostudio multicentrico che dovrebbe por-tare alla definitiva risoluzione del pro-blema.

Occhi cortiAnche in questi occhi vanno assoluta-

mente rispettati i consigli precedente-mente indicati nella parte generale equindi nel caso sia necessario eseguireuna biometria con gli ultrasuoni, va uti-lizzata esclusivamente la tecnica ad im-mersione. In questi casi il problema nonè tanto dovuto alle difficoltà di misura-zione, ma piuttosto alla formula da uti-lizzare ed al fatto che è difficile al mo-mento trovare delle IOL con un poteresuperiore alle 30 diottrie. La maggiorparte degli Autori è comunque concordiche in occhi con una lunghezza assialeinferiore ai 23 mm la formula più affi-dabile sia la Hoffer Q.

Occhi con silicone In questi occhi il problema è legato alladifficoltà di misurare l’asse antero-po-steriore. In verità questi occhi non sem-bra rappresentino un problema per latecnica interferometrica (a patto che ci siricordi di inserire l’opzione olio di sili-cone nel calcolo). Con gli ultrasuoni invece la misura-zione dell’asse antero-posteriore puòrisultare problematica, infatti il siliconeprovoca una diminuzione della refletti-vità delle strutture retrostanti, per cui ri-sulta difficile stabilire l’interfaccia chesi visualizza sia dovuta al silicone oalla retina. Inoltre la velocità degli ul-trasuoni che è di circa 980 m/sec e rag-giunge i 1040 m/sec nell’olio di sili-cone 5000 centistokes, è quindi fonda-mentale selezionare questa velocitàquando si misura la camera vitrea, al-trimenti si avranno delle misure ecces-



sivamente lunghe.Alcuni Autori suggeriscono di effettuarela misurazione della lunghezza assialeprima dell’impianto di olio di silicone.Purtroppo c’è da tener presente che an-che queste misurazioni preoperatoriepossono non essere affidabili, infattil’impianto dell’olio di silicone viene ri-chiesto in caso di distacco di retina e, sela macula è off, bisogna ricordarsi chel’eco visualizzato sullo schermo nonproviene dalla retina, ma dall’epiteliopigmentato, per cui dalla distanza biso-gna aggiungere lo spessore retinico.Inoltre, se viene eseguito anche un cer-chiaggio, si può avere un allungamentodel bulbo e quindi il valore preoperato-rio non è più quello reale. A mio avviso è preferibile eseguire unamisurazione dell’asse antero-posteriorecon l’interfe rometria dopo aver inserito

l’olio di silicone, ma prima che insorgaun’eventuale cataratta.

Interventi combinatiNel caso in cui si voglia effettuare incontemporanea un trapianto di corneaed una estrazione della cataratta, il pro-blema principale è legato al fatto chenon è possibile stabilire con certezzaquale sarà il potere corneale nel posto-peratorio. Ricordiamo a tale proposito che un er-rore di 0,1 mm nella misurazione delraggio di curvatura corneale porterà adun errore postoperatorio di 0,5 diottrie.Per questo motivo, a mio avviso la cosamigliore da fare è quella di evitarel’intervento combinato e di eseguire inun secondo momento, dopo aver toltole suture corneali, l’interven to di cata-ratta.



1. Shammas HJ, Hoffer KJ, Shammas MC. Scheimpflugphotography keratometry readings for routine intraocularlens power calculation. J Cataract Refract Surg 2009;35:330-4.2. Shammas HJ. Atlante di Ultrasonografia e BiometriaOftalmologia. Palermo: Medical Books Ed. 1984. 3. Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparisonof immersion ultrasound biometry and partial coherenceinterferometry for intraocular lens calculation accordingto Haigis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238:765-73.4. Aristodemou P, Knox Cartwright NE, Sparrow JM,Johnston RL. Formula choice: Hoffer Q, Holladay 1, orSRK/T and refractive outcomes in 8108 eyes aftercataract surgery with biometry by partial coherence inter-ferometry. J Cataract Refract Surg 2011;37:63-71.5. Holladay JT. Standardizing constants for ultrasonicbiometry, keratometry, and intraocular lens power calcu-lations. J Cataract Refract Surg 1997;23:1356-70.6. Retzlaff J, Sanders DR, Kraff MC. Lens Implant Pow-er Calculation - A manual for ophthalmologists & bio-metrists, 3rd edition. Thorofare NJ, USA: Slack Inc 1990. 7. Holladay JT. International intraocular lens implant reg-istry 2003. J Cataract Refract Surg 2003;29:176-97.8. Haigis W. Relations between optimized IOL constants.Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery ofthe American Society of Cataract and Refractive Surgery(ASCRS). Philadelphia, PA, USA. (June 1-5), 2002 ,p.112.9. Rosa N, Borrelli M, Lanza M. Le costanti delle IOL:Ultrasonico e ottico, cosa cambia e perchè. In: La Biome-tria. Fabiano Editore 2009:46-50.10. Rosa N, Cennamo G, Rinaldi M. Correlation betweenrefractive and corneal topographic changes after photore-fractive keratectomy for myopia. J Refract Surg 2001;17:129-33.11. Rosa N, Cennamo G, Pasquariello A, Maffulli F, Se-bastiani A. Refractive outcome and corneal topographicstudies after photorefractive keratectomy with different-sized ablation zones. Ophthalmology 1996;103:1130-8.12. De Bernardo M, Capasso L, Caliendo L, Paolercio F,Rosa N. IOL Power Calculation after Corneal RefractiveSurgery. Biomed Res Int 2014;2014:658350.13. Guyton DL. Consultations in refractive surgery. Re-fract Corneal Surg 1989;5:203.14. Holladay JT. Consultations in refractive surgery. Re-fract Corneal Surg 1989;5:203.15. Camellin M, Calossi A. A new formula for intraocu-

lar lens power calculation after refractive corneal surgery.J Refract Surg 2006;22:187-99.16. Chen S, Hu FR. Correlation between refractive andmeasured corneal power changes after myopic excimerleaser photorefractive surgery. J Cataract Refract Surg2002;28:603-10.17. Diehl JW, Yu F, Olson MD, Moral JN, MillerKM. In-traocular lens power adjustment nomogram after laser insitu keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2009;35:1587-90. 18. De Bernardo M, Rosa N. Diehl-Miller nomogram forintraocular lens power calculation. J Cataract RefractSurg 2013;39:1791. 19. Feiz V, Mannis MJ, Garcia-Ferrer F, et al. Intraocularlens power calculation after Laser In Situ Keratomileusisfor myopia and hyperopia. A standardized approach.Cornea 2001;20:792-7. 20. Feiz V, Moshirfar M, Mannis MJ, et al. Nomogram-based intraocular lens power adjustment after myopicphotorefractive keratectomy and LASIK: a new ap-proach. Ophthalmology 2005;112:1381-7.21. Hamed AM, Wang L, Misra M, Koch DD. A compar-ative analysis of five methods of determining corneal re-fractive power in eyes that have undergone myopic laserin situ keratomileusis. Ophthalmology 2002;109:651-8.22. Jarade EF, Abi Nader FC, Tabbara KF. Intraocularlens power calculation following LASIK: determinationof the new effective index of refraction. J Refract Surg2006; 22:75-80.23. Masket S, Masket SE. Simple regression formula forintraocular lens power adjustment in eyes requiringcataract surgery after excimer laser photoablation. JCataract Refract Surg 2006;32:430-4.24. Rosa N, Capasso L, Lanza M, Furgiuele D, RomanoA. Reliability of the IOL Master in measuring cornealpower changes after photorefractive keratectomy. JCataract Refract Surg 2004;30:409-13. 25. Stakheev AA, Balashevich LJ. Corneal power deter-mination after previous corneal refractive surgery for in-traocular lens calculation. Cornea 2003;22:214-20.26. Aramberri J. Intraocular lens power calculation aftercorneal refractive surgery: double-K method. J CataractRefract Surg 2003;29:2063-8.27. Rosa N, Capasso L, Lanza M. Double-K method tocalculate IOL power after refractive surgery. J CataractRefract Surg 2005;31:254-6.28. Jarade EF, Tabbara KF. New formula for calculatingintraocular lens power after laser in situ keratomileusis.

Bibliografia



J Cataract Refract Surg 2004; 30:1711-5.29. Seitz B, Langenbucher A, Nguyen NX, Kus MM,Küchle M. Underestimation of intraocular lens powerfor cataract surgery after myopic photorefractive kera-tectomy. Ophthalmology 1999;106:693-702.30. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, DickinsonPJ. Accurate intraocular lens power calculation aftermyopic laser in situ keratomileusis, bypassing cornealpower. J Cataract Refract Surg 2006;32:425-9.31. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, AbramsonJ, Soloway BD, Yu G. Intraocular lens calculations af-ter refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:562-70.32. Rosa N, Capasso L, Romano A. A new method ofcalculating intraocular lens power after photorefractivekeratectomy. J Refract Surg 2002;18:720-4. 33. Rosa N, Capasso L, Lanza M, Iaccarino G, Ro-mano A. Reliability of a new correcting factor in calcu-lating intraocular lens power after refractive cornealsurgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:1020-4.34. Rosa N, De Bernardo M, Borrelli M, Lanza M.New factor to improve reliability of the clinical historymethod for intraocular lens power calculation after re-fractive surgery. J Cataract Refract Surg 2010;36:2123-8. 35. Ferrara G, Cennamo G, Marotta G, Loffredo E.New formula to calculate corneal power after refractivesurgery. J Refract Surg 2004;20:465-71.36. Borasio E, Stevens J, Smith GT. Estimation of truecorneal power after keratorefractive surgery in eyes re-quiring cataract surgery: BESSt formula. J CataractRefract Surg 2006;32:2004-14.37. Haigis W. Intraocular lens calculation after refrac-tive surgery for myopia: Haigis-L formula. J CataractRefract Surg 2008;34:1658-63.38. Ianchulev T, Salz J, Hoffer K, Albini T, Hsu H,Labree L. Intraoperative optical refractive biometry forintraocular lens power estimation without axial lengthand keratometry measurements. J Cataract RefractSurg 2005;31:1530-6.39. Kim JH, Lee DH, Joo CK. Measuring corneal pow-er for intraocular lens power calculation after refractive

surgery. Comparison of methods. J Cataract RefractSurg 2002;28:1932-8.40. Mackool RJ, Ko W, Mackool R. Intraocular lenspower calculation after laser in situ keratomileusis:Aphakic refraction technique. J Cataract Refract Surg2006;32:435-7.41. Saiki M, Negishi K, Kato N, Ogino R, Arai H, TodaI, Dogru M, Tsubota K. Modified double-K method forintraocular lens power calculation after excimer lasercorneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg2013; 39:556-62. 42. Savini G, Barboni P, Zanini M. Correlation be-tween attempted correction and keratometric refractiveindex of the cornea after myopic excimer laser surgery.J Refract Surg 2007;23:461-6.43. Shammas HJ, Shammas MC, Garabet A, Kim JH,Shammas A, LaBree L. Correcting the corneal powermeasurements for intraocular lens power calculationsafter myopic laser in situ keratomileusis. Am J Oph-thalmol 2003;136:426-32.44. Shammas HJ, Shammas MC. No-history method ofintraocular lens power calculation for cataract surgeryafter myopic laser in situ keratomileusis. J CataractRefract Surg 2007;33:31-6.45. Soper JW, Goffman J. Contact lens fitting byretinoscopy. In: Contact Lenses. Miami, FL: Soper JW,ed. 1974: 99-108.46. Zaldivar R, Shultz MC, Davidorf JM, Holladay JT.Intraocular lens power calculations in patients with ex-treme myopia. J Cataract Refract Surg 2000;26:668-74.47. Tsang CS, Chong GS, Yiu EP, Ho CK. Intraocularlens power calculation formulas in Chinese eyes withhigh axial myopia. J Cataract Refract Surg 2003;29:1358-64.48. Narváez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH.Accuracy of intraocular lens power prediction usingthe Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, and SRK/T for-mulas. J Cataract Refract Surg 2006;32:2050-3.49. Wang JK, Hu CY, Chang SW. Intraocular lens pow-er calculation using the IOL Master and various formu-las in eyes with long axial length. J Cataract RefractSurg 2008;34:262-267.

Capitolo 4


4.1 Tecnica di esame

L’esame di base può essere eseguito,previa anestesia topica, con tecnica B oA-scan posizionando la sonda diretta-mente sulla congiuntiva bulbare a livello

del limbus e facendola scivolare verso ilfornice lungo i 4 (B-scan) o gli 8 (A-scan) meridiani principali, esaminando ilbulbo dal polo posteriore alla periferiaretinica (Figg. 4.1-4.4). Durante l’esamesi deve porre attenzione a dirigere il fa-

Tecniche ecografiche standardizzate e tracciati A-scan del bulbo,semeiotica ecograficaGiovanni Cennamo, Maria Angelica Breve, Nicola Rosa

Fig. 4.1Esame di base A-scan. La sonda A-scan viene posizionata al limbus e spostata verso il fornice, lungo gli ottomeridiani principali, esaminando il bulbo dal polo posteriore alla periferia retinica.

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I Sez. II - Bulbo Oculare - Tecniche di esame


scio di ultrasuoni perpendicolarmentealla parete oculare, facendo ruotarel’occhio nella posizione opposta allasonda. Con tale tecnica è possibile indi-viduare ed esaminare gran parte dellestrutture oculari, nonché evidenziare le-sioni intraoculari(1-3). Tale esame può es-sere completato con la tecnica ad im-mersione, utilizzando sonde ad alta fre-quenza che consentono la visualizza-zione delle strutture anteriori del bulbo,nonché informazioni sull’ampiezza del-l’angolo irido-corneale e sullo spessoredell’iride (Fig. 4.5). L’ecografia topo-grafica (Tab. 4.I) si basa principalmentesull’ecografia B-scan. Essa fornisceinformazioni sulla forma e sulla sededella lesione, fornendo importanti tas-

Fig. 4.2Tecnica di esecuzione dell’esame di base A-scan: in questo esempio viene esaminato il meridiano delle ore12:00, invitando il paziente a fissare verso l’alto mentre la sonda viene spostata dal limbus verso il fornicelungo il meridiano alle ore 6:00 (viene pertanto indagato il meridiano alle ore 12:00). Questa procedura vie-ne ripetuta lungo gli 8 meridiani per esplorare completamente il segmento posteriore.

Fig. 4.3Tracciato ecografico del bulbo oculare ottenuto contecnica A-scan standardizzata, in cui si evidenziauna zona acusticamente vuota, corrispondente alcorpo vitreo integro, seguita da un picco ad alta re-flettività a risalita ripida, corrispondente all’inter-faccia vitreoretinica, seguita da picchi provenientidal complesso coroide-sclera e dalle strutture orbi-tarie.

Capitolo 4 Tecniche ecografiche standardizzate e tracciati A-scan del bulbo, semeiotica ecografica


selli nel mosaico diagnostico. Per docu-mentare la topografia di una lesione conla tecnica B-scan, si usano 3 proiezioni:trasversale, assiale e longitudinale (Figg.4.6-4.8). L’ecografia quantitativa vienesuddivisa a sua volta in ecografia quan-titativa di I e II tipo. L’ecografia quan-titativa di I tipo (Fig. 4.9) valuta la “re-flettività” del tracciato, ossia la regola-rità e l’altezza dei picchi provenientidalla struttura interna di una lesione. Inbase a questo è possibile differenziare itracciati in esame in 5 gruppi (Tabb. 4.II,4.III):

1. Reflettività estremamente alta.2. Alta reflettività.3. Media reflettività.4. Bassa reflettività.5. Reflettività estremamente bassa. Tale comportamento acustico è dovutoalla differente citoarchitettonica macro-scopica del tessuto in esame, per cui aseconda se ci troviamo di fronte ad unastruttura più o meno omogenea conscarse interfacce macroscopiche - peresempio un melanoma della coroide(Fig. 4.10), un’emorragia della coroide,ecc. -, la reflettività tenderà ad essere

Fig. 4.4Tracciati ecografici del bulbo oculare ottenuti con tecnica A-scan in cui si evidenzia una zona acusticamentevuota seguita da una serie di picchi a scaletta in corrispondenza del corpo ciliare [pars plana (A) e pars pli-cata (B)]; in questo caso tali quadri sono dovuti all’irregolarità della superficie del corpo ciliare.

A B



bassa. Nel caso di un tessuto con strut-tura scarsamente omogenea da un puntodi vista macroscopico e ricca di inter-facce, il tracciato ecografico si presen-terà con una reflettività più o meno alta

- per esempio: carcinoma metastatico(Fig. 4.11), angioma della coroide).L’ecografia quantitativa di II tipo con-siste nel confrontare la reflettività del-l’interfaccia in esame con la reflettività

Fig. 4.5Ecogramma B-scan del segmento anteriore ad alta risoluzione con sonda da 50 MHz che consente la valuta-zione dell’angolo irido-corneale e dello spessore dell’iride.

Fig. 4.6Tracciati ecografici del bulbo oculare ottenuti con la tecnica B-scan (sonda da 10 MHz) in proiezione assia-le orizzontale (A) ed assiale verticale (B) che mette in evidenza il cristallino ed una zona acusticamente si-lente corrispondente al corpo vitreo, delimitato dalla parete del bulbo oculare.

A B



sclerale e viene utilizzata nella diagnosidifferenziale del distacco di retina. Taletecnica determina la reflettività espressain dB del picco proveniente dall’inter-faccia in esame rispetto ad una linea diriferimento. Tale reflettività verrà quindi

confrontata con quello del picco pre-sclerale e sclerale ottenuto sempre con lastessa tecnica(4,5). La differenza tra i va-lori così ottenuti dalla sclera e dalle al-tre interfacce in esame permetterà unadiagnosi automatica di distacco di retinao membrana vitreale (Fig. 4.12).L’ecografia cinetica viene a sua voltasuddivisa in ecografia cinetica di I e IItipo. L’ecografia cinetica di I tipo for-nisce informazioni sull’eventuale va-scolarizzazione della lesione valutandola presenza di movimenti “spontanei”dei picchi (Fig. 4.13). L’ecografia cine-tica di II tipo fornisce informazioni sul-l’eventuale presenza di movimenti diinerzia a carico delle strutture in esame.Tali movimenti possono essere presentiin alcune patologie endobulbari(6-10) men-tre sono assenti in altre (p.es. distacco diretina di tipo idiopatico e distacco di re-tina di tipo secondario a neoformazionesolida) (Fig. 4.14).

Fig. 4.7Tracciati ecografici del bulbo oculare ottenuto con la tecnica B-scan (sonda da 10 MHz) in proiezione longi-tudinale (A) e trasversale (B), che permette l’esplorazione del meridiano 3:00.

A B

Fig. 4.8Tracciato ecografico del bulbo oculare ottenuto conla tecnica B-scan (sonda da 20 MHz) in proiezionelongitudinale, che permette l’esplorazione del meri-diano 3:00.



Fig. 4.9Ecografia quantitativa tipo I per valutare la reflettività di una lesione. Tracciati ecografici ottenuti con latecnica A-scan standardizzata a sensibilità tessutale in caso di un angioma della coroide (A), ed in caso di unmelanoma della coroide (B).

A B

Tabella 4.I

Ecografia topograficaBordiFormaLocalizzazione

Ecografia quantitativaStruttura internaReflettivitàAttenuazione suono

Ecografia cineticaMobilitàVascolarizzazione

Tabella 4.II

ECOGRAFIA QUANTITATIVA DI TIPO IA-SCAN STANDARDIZZATA

• Struttura interna (lunghezza ed altezza deipicchi all’interno della lesione)

• Reflettività interna (altezza dei picchi in %rispetto ai livelli massimi di reflettivitàtissutale)nei primi 10 microsecondi del tracciato

• Attenuazione del suono

Tabella 4.III

REFLETTIVITÀ

Estremamente alta 95-100%

Alta 60-95%

Media 40-60%

Bassa 5-40%

Estremamente bassa 0-5%



Fig. 4.10Corrispondenza tra il tracciato ecografico e l’esame istologico in caso di melanoma della coroide.

Fig. 4.11Corrispondenza tra il tracciato ecografico e l’esame istologico in caso metastasi della coroide.



Fig. 4.13Tracciato ecografico ottenuto con la tecnica A-scan standardizzata in caso di un melanoma della coroide (A)mostra una vascolarizzazione interna (movimenti spontanei). Tali movimenti, veloci e spontanei, dei picchiinterni alla lesione sono patognomonici per la presenza di una ricca vascolarizzazione del tumore (B).

A B

Fig. 4.12Tracciati ecografici ottenuti con la tecnica A-scan standardizzata in caso di distacco di retina di tipo idiopati-co. Si osserva (A) un picco ad altezza massimale a risalita ripida all’interno della cavità vitreale, che mostrala misurazione della reflettività dell’interfaccia in esame (retina) (A), della sclera (B) e della membrana pre-sclerale (C). Nella parte superiore delle 3 immagini è mostrata la differenza in decibel tra le varie strutture.

A

B C



Fig. 4.14Tracciati ecografici in B- ed A-scan in caso di lesione: (A) puntiforme (p.es. emorragia vitreale recente),(B) membranosa (p.es. distacco di retina), (C) solida (p.es. melanoma della coroide).

A B C



1. Ossoinig KC. Standardized echography: Basic prin-ciples, clinical applications and results. Int Ophth Clin1979;19:127-210.2. Ossoinig KC. Ophtalmic echography: present andfuture - Ultrasound in Ophthalmology - Proceedings ofthe 19th SIDUO Congress Mexico City, 2002, 1-10.3. Frazier Byrne S, Green RL. Ultrasound of the Eyeand Orbit. Saint-Louis, Mosby-Year Book, 1992.4. Ossoining KC. Detached retina vs. dense fibrovascu-lar membrane: A-scan and B-scan signs for the differ-ential diagnosis with standardized echography- Docu-menta ophthalmologica Proceedings series 61 - Ultra-sonography in Ophthalmology 15 proceedings of the15th SIDUO Congress, Cortina, Italy 1994, 243-262.5. Till P, Hauff W. Differential diagnostic results ofclinical echography in intraocular tumors- Documentaophthalmologica Proceedings Series 29 - Ultrasonog-raphy in Ophthalmology Proceedings of the 8th SIDUOCongress, 1981, 91-95.6. Herwig MC, Löffler KU, Wells JR, GrossniklausHE. Clinico-pathological correlations: posterior com-

partment of the eye and orbit. Klin Monbl Augenheilkd2012 Jul;229(7):705-15.7. Cennamo G, Rocco P, Gangemi M, Bracale GC.Thermography, Doppler ultrasonography and oph-thalmodynamometry in cerebrovascular disease. In:Current concept on ultrasounds. Proceedings of the 2nd

Italo-Yugoslavian US Meeting. Chieti, 1-3 maggio1980, 41-44.8. Ossoinig KC. Advances in diagnostic ultrasound. In:Henkind P Eds. XXIV International Congress of Oph-thalmology. Iowa: Department of Ophthalmology, Uni-versity of Iowa, USA, 1983.9. Bergés O, Aron-Rosa D, Cennamo G. Echographieoculaire et orbitaire. Doppler et thermographie. In: Vi-gnaud G. Traitè de radiodiagnostic. Tome XVI Radio-Ophtalmologie, Masson 1982:186-197.10. Cennamo G, Forte R, Intravaja A, Vele P. Echo-graphic examination with second generation contrastagent. In: Eduardo Moragrega Adame, Eds. Ultrasoundin Ophthalmology - Proceedings of the 19th SIDUOCongress Mexico City, Mexico, 2002, 190-191.

Bibliografia

Capitolo 5


Questo Capitolo riguarda l’esame del-l’intero occhio quindi segmento ante-riore e posteriore, i miei co-Autori han -no deciso di dividere i quadri clinici inbase alle frequenze utilizzate dividen-dole per ciò che riguarda il segmento an-teriore (SA) in bassa ed alta frequenza.Tali aggettivi qualificativi derivano dallastoria della tecnologia. Le sonde dedi-cate per l’esame del SA considerate at-tualmente a bassa frequenza (sempre ov-viamente frequenza nominale) sonoquelle da 20 MHz montata sull’Icubed®

di prima generazione (non più in produ-zione), quelle ad alta frequenza vannodai 35 ai 50 MHz. Per l’esame del seg-mento posteriore (SP) si va, invece, dai10 ai 25 MHz(1). Con questo non si im-pedisce di effettuare un esame del seg-mento anteriore con una sonda da 20MHz per il SP purché lo si effettui conl’interposizione di un mezzo accop-piante che consenta di esaminare il SAnella zona di fuoco. In quest’ultimo casonon è neppure ipotizzabile una nitidezzad’immagine ed una risoluzione, sia as-siale che laterale, paragonabili a quellededicate a frequenze attorno ai 50 MHz,ma piuttosto che rinunciare è utile im-pegnarsi ad ottenere il meglio possibile.Non si finirà mai di ripetere che l’esame

ecografico è un esame interattivo, la dia-gnosi viene effettuata sullo schermo,l’abilità dell’operatore consiste nell’ot-tenere con tecnica perfetta, captare, re-gistrare e valutare prima nel proprio cer-vello le immagini ottenute (frames) epoi da ultimo memorizzare quelle im-magini e/o i filamti più significativi. Aparagone delle altre tecniche di imagingciò rende l’ecografia una tecnica che ri-chiede maggior apprendimento, appli-cazione ed abilità diagnostica personale. La diagnosi è sullo schermo e non sullasingola immagine. I filmati, invece, sonodecisamente utili per valutare l’ecogra fiacinetica e per le ricostruzioni tridimen-sionali.Che l’ecografia sia una tecnica interat-tiva è confermato dal fatto che anchenella maggior parte del mondo e nellamaggior parte delle altre specialità e delmondo, l’esame viene eseguito e refer-tato da sanitari con uniche eccezioni de-gli USA ed Australia per la biometriaostetrica che viene effettuata da tecnici.L’oftalmologia è l’unica branca dellamedicina che, nei paesi di lingua anglo-sassone, prevede e riconosce la figuradel “tecnico ecografista”.L’avere a disposizioni immagini di ungrande numero di patologie aiuta, ma

Tecniche e tracciati B-scan del bulbo oculareVincenzina Mazzeo



l’abilità consiste nell’ottenerle durantel’esame e nel conoscere come esse si for-mano e, nel caso di un quadro complesso,essere in grado di analizzarlo ripercor-rendo il percorso del fascio esploranteall’interno del bulbo e dell’orbita.Il bulbo oculare è un organo simmetrico,a parte per la posizione del disco otticoe quindi del nervo; meno simmetrica èl’orbita, dove la presenza di due mu-scoli paralleli superiormente e la diversaangolazione delle pareti ossee laterale emediale consentono di riconoscere adocchio attento, anche se non sempre, laporzione di orbita esaminata. Le sezioni esaminate si distinguono inlongitudinali e trasversali a seconda che,facendo uno dei paragoni vegetali carialla medicina, non si equipari il bulbooculare ad un’arancia in cui l’inserimen -to del picciolo rappresenti la cornea.Con le sezioni longitudinali si ottengonogli spicchi o sezioni di spicchio lungol’asse maggiore, con quelle trasversali(orizzontali, verticali ed oblique) fetteche saranno sezioni simmetricamente

perfette di spicchio solamente all’equa-tore dove il “taglio” ecografico impattaperpendicolarmente al canale centralefra gli spicchi. Dal momento che per il bulbo vieneesplorata la parte distale al punto di ap-poggio della sonda, se si appoggia lasonda sulla cornea, o appena fuori di essa,si esplora il polo posteriore; facendo sci-volare la sonda verso l’equa tore e fa-cendo ruotare il bulbo verso le estremeposizioni di sguardo a mano a mano siesplora sempre più anteriormente. A seconda dell’anatomia oculo-orbitariadel paziente in esame talvolta è possibileraggiungere sezioni del SA attraverso ilvitreo (Fig. 5.1)(2-6).Per le sezioni orbitarie vale il medesimoconcetto, visto che esse sono il naturaleprolungamento delle sezioni oculari nel-l’esame orbitario attraverso il bulbo(esame transbulbare). L’esame orbitario esclusivamente peri-bulbare è praticamente sempre trasver-sale anche in casi di esoftalmo notevo-lissimo.

Capitolo 5 Tecniche e tracciati B-scan del bulbo oculare


Fig. 5.1Asse antero-posteriore orizzontale (APO) di OD perfettamente centrato sul cristallino, che appare ecogeno esul polo posteriore, l’area maculare è al di sotto della papilla (A); APO centrato sulla papilla (B); asse APOin paziente che presenta edema maculare cistoide (EMC) (C), in queste due ultime immagini sono presentiartefatti da contatto incompleto della sonda con il bulbo. Sezioni longitudinale e traversale con bulbo ruota-to in basso, è presente limitante vitreale molto tenue (D,E). Scansione longitudinale del meridiano ad ore 9con bulbo sinistro intra ruotato, sono presenti echi vitreali, si evidenziano le strutture del SA (F) (L=lente;CA=camera Anteriore; CC=corpo ciliare). Esami effettuati con sonda a contatto della congiuntiva dopoanestesia topica.

E F

C D

A B



1. Mazzeo V. Ecografia dell’apparato oculare. Testo-Atlante. Milano: Fogliazza Editore, 1987.2. Mazzeo V. Ecografia. In: Indagini strumentali e of-talmologia pratica. Edizioni SOI 2009, Cap 6:381-416.3. Frazier Byrne S, Green R. Ultrasound of the Eye andSt. Louis: Orbit. Mosby, 2002.

4. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy ofthe Eye. New York: Springer-Verlag, 1995.5. Coleman DJ, Lizzi F, Silverman RD, et al. Ultra-sonography of the Eye and Orbit. Philadelphia: Lippin-cot Williams & Wilkins, 2006.6. Fisher Y. www.ophthalmicedge.com.

Bibliografia

Capitolo 6


Un artefatto ecografico può essere defi-nito come un’informazione falsa, multi-pla o distorta (Fig. 6.1) composta daechi alterati per sede o intensità, generatidall’interazione degli ultrasuoni con itessuti tali da indurre in errore l’opera -tore meno esperto(1,2). L’ecografia, in-fatti, è strettamente operatore dipen-dente. Gli artefatti ecografici si formanoperché:• La propagazione degli ultrasuoni è ret-

tilinea.• La velocità del suono è costante nei

vari tessuti.• L’ampiezza degli echi è proporzionale

alla differenza tra l’impedenza acu-stica dei diversi strati di tessuto.

• L’ampiezza degli ultrasuoni diminui-sce con l’aumentare della penetrazionein profondità.

Essi comprendono(3):

Segnali multipliLe riverberazioni sono prodotte da strut-ture (capsula del cristallino, da lente in-traoculare(4-6) (Fig. 6.2), corpo estraneorotondo regolare es. pallino da caccia(Fig. 6.3), bolla d’aria (Fig. 6.4), sclera,osso orbitario)7-10, che producono unaforte riflessione degli us tale che questicolpiscono il trasduttore e da questo ven-gono inviati nuovamente nei tessuti (spe-

cialmente quando gli us incidono inmodo perpendicolare) (Fig. 6.5): questopercorso viene effettuato più volte,dando origine a riflessioni multiple tra

ArtefattiMaria Angelica Breve, Daniela Montorio

Fig. 6.1Deformazione del profilo corneale per valutazionedi quest’ultima in una zona di non focalizzazionedella sonda.

Fig. 6.2Segnali multipli di riverbero dovuti alla presenza diun cristallino artificiale.



oggetto e trasduttore, che determinanouna serie di bande ecogene distanziatetra loro da un intervallo costante, parialla distanza tra oggetto e sonda, e conintensità decrescente.

Ombreggiatura (shadowing)Un tessuto molto riflettente(11-13) (osso,corpo estraneo, tumori quale osteoma) fa

apparire meno ecogenica o addiritturacon assenza di echi una regione situatadopo di esso (Fig. 6.6). Questo artefattoè detto anche “cono d’ombra posteriore”.

Baum’s bumpsSono artefatti in scansioni assiali B-scanche appaiono come sollevamenti delfundus. Sono dovuti alla refrazione delfascio sonoro quando esso passa attra-verso la porzione periferica del cristal-lino(14-18) (Fig. 6.7).

Insufficiente fluido di contattoDetermina segnali multipli, dipendentidall’aria situata tra la superficie dellasonda e l’occhio (Fig. 6.8).

Effetto bloomingRiducendo l’amplificazione del segnaleil disco ottico e le strutture orbitarie,normali o patologiche, appaiono di di-mensioni maggiori (Fig. 6.9).

Fig. 6.3Segnali multipli di riverbero nel caso di un pallino da caccia in A- e B-scan.

Fig. 6.4Artefatti da presenza di bolle d’aria nel cilindrettoriempito di soluzione fisiologica.

Capitolo 6 Artefatti


Fig. 6.5Segnali di riverbero dovuti alla regolarità delle interfacce in esame in A-scan e B-scan.

Fig. 6.7Baum’s bumps: gli ultrasuoni attraversando il cristal-lino con una velocità maggiore rispetto a quella pre-sente nel corpo vitreo determinano un anticipo degliechi provenienti dall’interfaccia vitreo-retinica.

Fig. 6.6Ombreggiamento acustico provocato da un corpoestraneo intraoculare.



Fig. 6.9Effetto Blooming: la sezione trasversale del muscoloriducendo l’amplificazione del segnale fa apparire ilmuscolo con una sezione maggiore.

Fig. 6.8Presenza di echi multipli nei settori superiori (A) e inferiori (B) da non corretto posizionamento della sondasul bulbo oculare.

A B

Capitolo 6 Artefatti


1. Krembau FW, Taylor KJ. Artifacts in ultrasoundimaging. J Ultrasound Med 1986;5:227.2. Kremkau FW. Diagnostic Ultrasound-Priciples, In-strumentes and exercises, ed.3, Philadelphia, WBSaunders Co, 1989, p.147.3. Poujol J. Echography of the eye and orbit. Echo-graphic technics of positive and differential diagnosis.Causes of errors and artifacts. Bull Soc Ophtalmol Fr1973.4. Schachar RA, Kamangar F. Computer image analy-sis of ultrasound biomicroscopy of primate accommo-dation. Eye (Lond) 2006 Feb;20(2):226-33.5. Scherer U, Rochels R. Artifacts in A and B-scanechograms following the implantation of artificial lens-es. Ophthalmologica 1983;187(4):192-5.6. Ishikawa H, Inazumi K, Liebmann JM, Ritch R. In-advertent corneal indentation can cause artifactitiouswidening of the iridocorneal angle on ultrasound bio-microscopy. Ophthalmic Surg Lasers 2000 Jul-Aug;31(4):342-5.7. Desai A, Parihar R, Mathews J, Akduman L. Occultwooden posterior segment intraocular foreign body.Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014 Jan-Feb;45(1):58-61.8. Zacks DN, Hart L, Young LH. Ultrasonography inthe traumatized eye: intraocular foreign body versus ar-tifact. Int Ophthalmol Clin 2002 Summer;42(3):121-8.9. Laroche D, Ishikawa H, Greenfield D, LiebmannJM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopic localizationand evaluation of intraocular foreign bodies. Acta Oph-thalmol Scand 1998 Aug;76(4):491-5.10. Schild AM, Jordan JF, Dietlein TS. Ultrasound bio-

microscopic diagnosis of scleral foreign bodies. KlinMonbl Augenheilkd 2007 Nov;224(11):843-6.11. Krema H, Santiago RA, Gonzalez JE, Pavlin CJ.Spectral-domain optical coherence tomography versusultrasound biomicroscopy for imaging of nonpigment-ed iris tumors. Am J Ophthalmol 2013 Oct;156(4):806-12. 12. Schmidbauer JM, Golescu A, Vargas LG, Escobar-Gomez M, Apple DJ. Peripapillary tumor in autopsyeyes. Myelin artefact. Ophthalmologe 2002 Sep;99(9):732-3.13. Ustymowicz A, Krejza J, Mariak Z. Twinkling arti-fact in color Doppler imaging of the orbit. J Ultra-sound Med 2002 May;21(5):559-63.14. Grigera DE, Zambrano A, Cazón GP, Cavanagh E,Girado SG. Ultrasound biomicroscopy in silicone oil-filled eyes. Retina 2000;20(5):524-31.15. Gross JG, Hesselink JR, Press GA, Goldbaum MH,Freeman WR.Magnetic resonance imaging in the eval-uation of vitreoretinal disease in eyes with intraocularsilicone oil. Am J Ophthalmol 1990 Oct 15;110(4):366-70.16. Fledelius HC, Scherfig E. The acoustic lighthouseeffect. An ultrasonic response met in eyes after vitreo-retinal surgery with silicone oil. Acta OphthalmolScand 2000 Feb;78(1):89-92.17. Whitacre MM. B-scan ultrasonography of eyescontaining intravitreal gas. Am J Ophthalmol 1991 Sep15;112(3):272-7.18. Azzolini C, Brancato R. Posterior empty spacesduring vitreoretinal surgery. Eur J Ophthalmol 1996Apr-Jun;6(2):173-8.

Bibliografia



SEGMENTO ANTERIORE

Capitolo 7


L’esame del segmento anteriore dell’oc-chio viene di routine effettuato con unasonda ad alta frequenza, perché in questomodo è possibile ottenere una maggiore

risoluzione(1-3). Esistono tuttavia alcunicasi in cui anche la sonda a frequenza co-siddetta “bassa” (10 MHz) è in grado difornire importanti informazioni(4-10).

Quadri ecografici a bassa frequenzaNicola Rosa, Maria Angelica Breve, Giovanni Cennamo

Fig. 7.1B-scan ad immersione che mostra la rottura dellacapsula posteriore del cristallino con fuoriuscita dimateriale lenticolare in camera vitrea.

Fig. 7.2B-scan ad immersione che mostra un cristallino ri-gonfio con ampia rottura della capsula posteriore efuoriuscita di materiale lenticolare.

Fig. 7.3B-scan ad immersione che mostra una camera ante-riore di profondità ridotta nel settore nasale per su-blussazione del cristallino.

Fig. 7.4B-scan ad immersione che mostra rottura della ca-psula posteriore con presenza di materiale lentico-lare in camera vitrea.

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I Sez. II - Bulbo Oculare - Segmento anteriore


Fig. 7.5B-scan ad immersione che mostra la rottura della capsula anteriore con fuoriuscita del materiale lenticolarein camera anteriore (A) e collasso della parte anteriore e posteriore della capsula del cristallino (B).

BA

Fig. 7.8B-scan ad immersione che mostra un corpo estraneointralenticolare.

Fig. 7.9B-scan ad immersione con sonda da 20 MHz chemostra un melanoma del corpo ciliare delle dimen-sioni di 8,45 x 8,38 mm.

Fig. 7.6B-scan ad immersione che mostra la rottura dellacapsula anteriore con fuoriuscita del materiale len-ticolare in camera anteriore e collasso della parteanteriore e posteriore della capsula del cristallino.

Fig. 7.7B-scan ad immersione che mostra rottura della ca-psula posteriore con fuoriuscita del materiale lenti-colare a livello del vitreo anteriore.

Capitolo 7 Quadri ecografici a bassa frequenza


Fig. 7.10A: B-scan ad immersione con sonda da 20 MHz che mostra un melanoma del corpo ciliare a partenza daiprocessi ciliari. B: A-scan standardizzata che mostra le caratteristiche acustiche di un melanoma a partenzadai processi ciliari con uno spessore massimo di 6.90 mm.

A B



1. Hewick SA, Fairhead AC, Culy JC, Atta HR. A com-parison of 10 MHz and 20 MHz ultrasound probes inimaging the eye and orbit. Br J Ophthalmol 2004 Apr;88(4):551-5.2. Siahmed K, Berges O, Desjardins L, Lumbroso L,Brasseur G. Anterior segment tumor imaging: advan-tages of ultrasound (10, 20 and 50 MHz) and opticalcoherence tomography. J Fr Ophtalmol 2004 Feb;27(2):169-73. 3. Forte R, Cennamo G, Breve MA. Three-dimensionalultrasound of ophthalmic pathologies. Ophthalmologi-ca 2009;223(3):183-7. doi: 10.1159/000197931. Epub2009 Jan 31.4. Cennamo G, Magli A, Reccia R, Pignalosa B.Echography ofthe congenital cataract. Paedriatic oph-thalmology 1982;293-8.5. Cennamo G, Gangemi M, Magli A. Hydrocephaluscombined with congenital cataract and microph-thalmia. Journal of pediatric. Ophthalmology and Stra-bismus 1979;16(6):82-385.6. Loffredo A, Cennamo G, Sammartino A. Sur un casde luxation spontanèe postèrieure du cristallin au coursd’un herpes zoster ophtalmique. J Fr Ophthalmol

1979;2(12):723-6.7. Avitabile T, Russo V, Sorce MC, Reibaldi A. A newapparatus for the study of anterior segment disorders: ul-trasound biomicroscope. In: Cennamo G, Rosa N, Eds.Documenta ophthalmologica Proceedings series 61 - Ul-trasonography in Ophthalmology 15 proceedings of the15th SIDUO Congress, Cortina, Italy 1994, 155-161.8. Avitabile T, Uva MG, Russo V, Manaro F, ReibaldiA. Ultrasound biomicroscopy and laser treatment. In:Cennamo G, Rosa N, Eds. Documenta ophthalmologi-ca Proceedings series 61. Ultrasonography in Ophthal-mology 15 proceedings of the 15th SIDUO Congress,Cortina, Italy 1994, 179-184.9. Avitabile T, Russo V, Uva MG, Reibaldi A. Ultra-sound biomicroscopy in the study of glaucoma. Cen-namo G, Rosa N, Eds. Documenta ophthalmologicaProceedings series 61. Ultrasonography in Ophthal-mology 15 proceedings of the 15th SIDUO Congress,Cortina, Italy 1994, 185-19010. Soliman MM, Macky TA. Patency of superior cil-iary sulcus in aphakic silicone oil-filled eyes: an ultra-sound biomicroscopy study. Can J Ophthalmol 2010Feb;45(1):33-5. doi: 10.3129/i09-221.

Bibliografia

Capitolo 8


Per alte frequenze si intendono quelledai 35 ai 50 MHz(1), apparecchiature chevedono nell’UBM, acronimo di Ultra-sound Bio Microscopy, derivato daglistudi del gruppo di Charles Pavlin(2), illoro antesigano. Ergo, sono due modi diidentificare l’ecografia del SA, fatto nonancora chiaro per alcuni che insistononel differenziare l’UBM, marchio nonregistrato dalla ditta Zeiss prima produt-trice dell’apparecchiatura non più sulmercato, dalle altre apparecchiature cheesaminano il SA con sonde di alta fre-quenza. Adesso è entrato in vigore il ter-

mine “very high frequency” o VHF, masi tratta sempre delle stesse frequenze.L’unica apparecchiatura che prevedeval’utilizzazione di una sonda da 80 MHzper lo studio dell’angolo irido-cameru-lare è già stata ritirata dal mercato.Le grandi aspettative riposte in questatecnica riguardo alla diagnosi della pa-tologia tumorale iridea ed irido-ciliaresono andate in parte disattese; la rarità ela varietà di risposte all’esplorazioneacustica non hanno ancora consentitol’estrapolazione di quadri ecografici“patognomonici” (Fig. 8.1).

Quadri ecografici ad alta frequenzaVincenzina Mazzeo, Nicola Rosa, Maria Angelica Breve, Giovanni Cennamo

Fig. 8.1A: lesione iridea (follow-up 7 aa); a): lesione bi-stratificata con rispetto dell’EP. B: metastasi da tumore pol-monare; b): lesione che sostituisce il parenchima irideo ed invade il CC. C: tumore del CC, è presente cata-ratta “da appoggio”; c) tessitura interna spugnosa.

CA B

a b c



Assolutamente insostituibile questa tec-nica in caso di opacità dei mezzi diottricianteriori e per l’esame della pars plana.

Le patologie pseudotumorali quali cisti(iridee, del CC e della pars plana) chepossono essere contemporanee, e che

Fig. 8.2A: degenerazione corneale. Esame ad immersione con coppetta, la cornea opaca appare di spessore diversocon presenza di grosse bolle intraparenchimali. Paziente fachico. B: esiti cheratoplasica perforante in pa-ziente pseudofachico. Esame ad immersione con coppetta, il lembo innestato è ecogeno ed enormementeispessito, sinechia anteriore a livello della cicatrice (in alto), iride retratta e verosimilmente atrofica e/o co-lobomatosa in basso. C: degenerazione corneale sottoposta a cheratoplastica perforante, il lembo innestatoispessito ed opacato (debolmente ecogeno) innestato su cornea assottigliata e completamente opaca (forte-mente ecogena), è presente lente intraoculare come dimostrano gli artefatti da duplicazione presenti a livel-lo del CC. D: opacamento vitreale anteriore di modesta entità, l’immagine ecografica riproduce esattamentele aree di adesione della base vitreale e della pars-plana (per un confronto si consiglia la Fig. 2.2 in Borgio-li et al.(3)). E: cisti della pars plana. F: retinoschisi complicata da piccola area di DR trazionale. G: anoma-lia congenita del CC compatibile con S. di Loewe (atrofia del muscolo ciliare processi allungati). Dall’im-magine si evince una CA decisamente aumentata di profondità. H: granuloma intracapsulare. I: distacco dicoroide trazionale in pz. con retinopatia diabetica proliferante.

F

A B

D E

G H I

C

Capitolo 8 Quadri ecografici ad alta frequenza


vanno sempre ricercate anche nell’oc-chio adelfo, distacco del CC o della co-roide periferica, canali intrasclerali, de-positi calcifici, assottigliamenti e stafi-lomi anteriori, producono quadri checonsentono una corretta diagnosi diffe-renziale nella totalità dei casi (Fig. 8.2).

(V. Mazzeo)

Con le sonde ad alta frequenza è possi-bile, inoltre, visualizzare il corretto po-sizionamento di una IOL (Figg. 8.3,8.4)(4-6), gli esiti di un intervento di tra-beculectomia (Figg. 8.5, 8.6)(7-10); è pos-sibile inoltre monitorare lesioni neopla-stiche dell’iride in caso di trattamentoconservativo (Figg. 8.7, 8.8).

Fig. 8.3B-scan con sonda da 35 MHz che mostra una IOLben posizionata nel sacco capsulare.

Fig. 8.4B-scan con sonda da 50 MHz che mostra IOL su-blussata in basso in camera posteriore.

Fig. 8.5B-scan con sonda da 35 MHz che mostra una bozzafiltrante in un caso operato di trabeculectomia.

Fig. 8.6B-scan con sonda da 35 MHz che mostra gli esiti diun intervento di trabeculectomia.



1. Mazzeo V. Ecografia. In “Indagini strumentali e of-talmologia pratica” Edizioni SOI 2009, Cap 6:381-416.2. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy ofthe Eye. New York: Springer-Verlag, 1995.3. Borgioli M, Borgioli L, Lofoco G et Al. Il trattamen-to delle degenerazioni retiniche periferiche. Quadernidi Oftalmologia. SOI Editore, 2009, 13.4. Berson M, Grégoire JM, Gens F, et al. High fequen-cy (20 MHz) ultrasonic devices: advantages and appli-cations. Eur J Ultrasound 1999 Sep;10(1):53-63.5. Hewick SA, Fairhead AC, Culy JC, Atta HR. A com-parison of 10 MHz and 20 MHz ultrasound probes inimaging the eye and orbit. Br J Ophthalmol 2004 Apr;88(4):551-5.6. Forte R, Cennamo G, Breve MA. Three-dimensionalultrasound of ophthalmic pathologies. Ophthalmologi-ca 2009;223(3):183-7. doi: 10.1159/000197931. Epub2009 Jan 31.

7. Siahmed K, Berges O, Desjardins L, Lumbroso L,Brasseur G. Anterior segment tumor imaging: advan-tages of ultrasound (10, 20 and 50 MHz) and opticalcoherence tomography. J Fr Ophtalmol 2004 Feb;27(2):169-73.8. Ostendorf M, Tost F.Imaging the lacrimal canalicu-lus with 20-MHz ultrasonography: a normal diagnosis(Part 1). J Fr Ophtalmol 2003 Dec;26(10):1031-4.9. Cennamo G, Magli A, Reccia R, Pignalosa B,Fioretti G. Echography in congenital abnormalities ofsize, shape and curve of the cornea. In: The cornea inhealth and disease (VIth Congress of the European So-ciety of Ophthalmology): Royal Society of MedicineInternational Congress and Simposium Series, 40:1143-5.10. Cusumano A, Coleman DJ, Silverman RH, et al.Three-dimensional ultrasound imaging. Clinical appli-cations. Ophthalmology 1998 Feb;105(2):300-6.

Bibliografia

Fig. 8.7Quadro ecografico in cui si evidenzia il melanomadell’iride prima del trattamento, in cui la diagnosi èstata effettuata sulla base del quadro biomicroscopi-co e dell’ecografia A-scan standardizzata.

Fig. 8.8Stesso caso della Fig. 8.7, 3 mesi dopo trattamentoconservativo con placca di rutenio, in cui si eviden-zia una riduzione delle dimensioni della lesione.

Capitolo 9


9.1 Biomicroscopia ad ultrasuoni(UBM) e segmento anteriore

La biomicroscopia ad ultrasuoni, notacome UBM (Ultrasound Biomicro-scopy), è una tecnica di imaging a im-mersione che consente di fornire imma-gini ecografiche ad alta risoluzione sia distrutture visibili alla lampada a fessurache di strutture normalmente non esplo-rabili con i mezzi tradizionali. Cornea,camera anteriore, angolo camerulare,iride, corpo ciliare, zonula, camera po-steriore e superficie antero-posterioredel cristallino possono essere esaminatein vivo, grazie a trasduttori ad alta fre-quenza (da 35 a 80 MHz) che consen-tono, a scapito di una ridotta penetra-zione nei tessuti (da 5 a 15 mm in fun-zione delle caratteristiche della sonda),una risoluzione di 20-60 µm assimilabilea quella dei preparati istologici(1-9).L’UBM consente di studiare con estremaprecisione qualsiasi patologia oculareche cada entro i limiti di penetrazionedello strumento, ma trova il suo campodi applicazione peculiare nella diagno-stica del glaucoma.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEIGLAUCOMI DA CHIUSURAD’ANGOLO

La biomicroscopia ad ultrasuoni si è di-mostrata metodica di estremo interessenello studio dei glaucomi per le infor-mazioni morfologiche qualitative digrande importanza che ha saputo for-nire(10,11). Da questo punto di vista, spe-cialmente nell’ambito dei glaucomi dachiusura d’angolo, l’UBM ha contri-buito in maniera determinante alla com-prensione dei meccanismi patogeneticidella sindrome dell’iride a plateau(12) edel glaucoma secondario ad effusionecilio-coroideale(13). Gli studi biometrici, eseguiti già a partiredalla fine dell’800(14-16), hanno eviden-ziato come molte delle caratteristicheanatomiche a carico del segmento ante-riore di occhi normali differiscano inmaniera significativa da quelle di occhiaffetti da glaucoma primario da chiu-sura d’angolo (PACG). Questi ultimi,infatti, sono caratterizzati da: diametrocorneale più piccolo, raggio di curvaturacorneale anteriore più piccolo, raggio di

Ecografia e glaucomaGiorgio Marchini, Piero Ceruti, Roberto Tosi



curvatura corneale posteriore più pic-colo, profondità della camera anterioreridotta sia al centro che in periferia, cri-stallino più spesso, raggio di curvaturaanteriore del cristallino più piccolo, cri-stallino posizionato più anteriormente,lunghezza assiale totale minore, mag-gior rapporto spessore del cristallino/lunghezza assiale(17). Solo una parte, eprobabilmente la minore, degli occhianatomicamente predisposti svilupperàeffettivamente, nel corso della vita, lemanifestazioni della malattia in atto.Queste caratteristiche biometriche co-stituiscono la predisposizione alla ma-lattia e rappresentano l’elemento pato-genetico fondamentale in assenza delquale la chiusura dell’angolo non puòavvenire. Perchè la predisposizioneevolva nella malattia è necessario chevenga attivato un meccanismo scate-nante, capace di destabilizzare una si-tuazione di instabile equilibrio, rendendoattuale quella chiusura d’angolo che sinoa quel momento era stata soltanto po-tenziale. L’importanza dei parametri bio-metrici nello studio della patogenesi delPACG è stata ulteriormente confermatacon l’avvento della biomicroscopia adultrasuoni, grazie alla quale è possibileeseguire precise misurazioni a livellodella regione angolare. Gli studi da noicondotti con ecobiometria A-scan eUBM sui parametri biometrici di occhinormali, occhi affetti da PACG con pre-sentazione acuta/intermittente e occhiaffetti da PACG con presentazione cro-nica hanno fornito osservazioni interes-

santi e spunti di novità non privi di im-portanza. Innanzi tutto la misurazionedell’angolo in gradi, come atteso, ha evi-denziato nelle forme acute della malat-tia un angolo particolarmente stretto, inmedia 11,7°, in accordo con la classifi-cazione di Shaffer che individua nei 10°il limite di pericolosità per la chiusurad’angolo (Fig. 9.1). Nel glaucoma cro-nico l’angolo è invece meno stretto, inmedia 19,8° rispetto ai 31,2° dei nor-mali. Particolarmente importanti sono le con-siderazioni sulla distanza trabecolato-processi ciliari (TCPD) e sull’angolosclero-ciliare (SCPA) (Figg. 9.2-9.4). La TCPD è un parametro fondamentaleperchè esprime l’ampiezza dello spaziodisponibile per accogliere l’iride, carat-teristica di ogni occhio. È chiaro quindiche quando la radice iridea si ispessisce,come avviene ad esempio nella midriasi,l’ampiezza dell’angolo si riduce. La TCPD è fortemente influenzata dallaposizione dei corpi ciliari; quest’ultimaa sua volta può essere determinata dalcosiddetto angolo sclero-ciliare (SCPA).Nella nostra serie di PACG l’angolosclero-ciliare è risultato più acuto ri-spetto ai normali, indice questo di unarotazione e una posizione più anterioredei processi ciliari e spiegazione del-l’anteriorizzazione del cristallino. Ciòsi ripercuote sulla TCPD, che risultamarcatamente piccola nei PACG, sullaICPD (sulcus) e sulla IZD (camera po-steriore), anch’esse minori nei PACG ri-spetto ai normali e, ciò che più conta,

Capitolo 9 Ecografia e glaucoma


Fig. 9.1Immagine ultrabiomicroscopica di angolo cameru-lare stretto occludibile in paziente affetto da PACGintermittente.

Fig. 9.2Parametri lieari misurabili con UBM; TCPD (trabe-cular ciliary process distance), ICPD (iris ciliaryprocess distance), ID1 e ID2 (iris distance), IZD(iris zonule distance).

Fig. 9.3Parametri angolari misurabili con UBM: SIA (scle-ral iris angle), ACA (anterior chamber angle), ICPA(iris ciliary process angle), ILA (iris lens ange),AOD 250 e 500 (angle opening distance).

Fig. 9.4Parametri lieari misurabili con UBM; SCPA (scleralciliary process angle).



sull’apertura dell’angolo in mm (AOD500), particolarmente piccola nei PACGacuti. Da notare che lo spessore irideo(ID1) non ha mostrato una differenzastatisticamente significativa tra soggettisani e glaucomatosi; è possibile affer-mare che, almeno nel campione inesame, diversamente da quanto segna-lato negli eschimesi(18), l’iride non con-tribuisca a rendere l’angolo più strettocon il suo maggior spessore e ad au-mentare il rischio di chiusura. Dai nostridati è stata inoltre evidenziata una dif-ferenza statisticamente significativanella TCPD tra le forme acute e quellecroniche del PACG. A proposito del-l’angolo sclero-irideo (SIA) va inoltrenotato che vi è, nei pazienti da noi esa-minati, una graduale riduzione nel pas-saggio tra i valori normali, quelli dellapresentazione cronica e quelli delleforme acuta e intermittente di PACG.Questo dato è bene in accordo con la pa-togenesi del blocco pupillare, la cui pro-babilità è proporzionale al grado di cur-vatura in avanti del piano irideo. Nei pa-zienti affetti da PACG infine l’UBM haevidenziato una maggiore estensionedella superficie di contatto iride-lenterispetto ai normali. Tale caratteristica èassociata ad una più grande probabilitàdi blocco pupillare ed è giustificata dalmaggior spessore del cristallino e dalsuo spostamento in avanti dimostratodalla posizione relativa della lente edalla posizione ecobiomicroscopica piùanteriore dei processi ciliari(17-19). L’angolo camerulare si occlude quando

la radice iridea viene in qualche modo incontatto con il trabecolato. Questoevento può avvenire per effetto di di-versi meccanismi, riconducibili, perquanto concerne le forme primarie dichiusura d’angolo, fondamentalmente atre: la chiusura d’angolo da blocco pu-pillare, il blocco angolare da affolla-mento diretto (iride a plateau) e la chiu-sura d’angolo da blocco posteriore(blocco ciliare, blocco cilio-vitreo-len-ticolare, blocco cilio-lenticolare).

BLOCCO PUPILLARE

Per quanto riguarda il blocco pupillare re-lativo, l’UBM ha permesso di avvalorarel’ipotesi di Posner(20), successivamente ri-presa da Mapstone(21-22), secondo la qualela chiusura d’angolo mediante questomeccanismo avverrebbe in due tempi.Dapprima il gomito che la radice irideaforma incurvandosi in avanti (Fig. 9.5)verrebbe in contatto con la cornea peri-ferica al davanti del trabecolato (Fig. 9.6).Dietro a tale linea di contatto il recessoangolare rimarrebbe ancora aperto inuna specie di tunnel compreso tra iridee trabecolato (Fig. 9.7). L’umore acqueoavrebbe libero accesso a tale tunnel, e diconseguenza al trabecolato, attraversopiccole interruzioni della linea di con-tatto irido-corneale. Una gonioscopiaeventualmente condotta in tale fase mo-strerebbe l’ingannevole aspetto di un an-golo totalmente chiuso in presenza dipressione intraoculare e facilità al de-



flusso normali o quasi. Solo in un se-condo momento il contatto si farebbepiù completo e la radice iridea verrebberealmente spinta contro il trabecolatooccludendolo (Fig. 9.8).

IRIDE IN PLATEAU

A proposito del meccanismo di chiu-sura da affollamento diretto dell’angolo,si ritiene che questo evento sia possibile

Fig. 9.5Blocco pupillare relativo con aumento della conves-sità iridea.

Fig. 9.6Contatto tra radice iridea e cornea periferica al da-vanti del trabecolato.

Fig. 9.7Occlusione incompleta con persistenza di recessoangolare pervio.

Fig. 9.8Occlusione completa del trabecolato da parte dellaradice iridea.



soprattutto in occhi che presentino i ca-ratteri biometrici della cosiddetta confi-gurazione dell’iride a plateau (Fig. 9.9):camera anteriore di profondità centralenormale o poco ridotta, andamentopiatto dell’iride, con prominenza del suoanello più periferico e brusco inginoc-chiamento della superficie iridea in vi-cinanza del limbus a formare un recessoangolare ripido e ristretto. Di solito que-sto recesso è sovrastato da una piega pe-riferica dell’iride, rilevata a cercine, chedà l’impressione di una ridondanza ditessuto. Quando si verifica la midriasi, èproprio questa piega a prendere il con-tatto con il trabecolato occludendol’angolo e realizzando quella che nellaletteratura anglosassone è indicata come“last roll syndrome”. Oltre al tipico in-ginocchiamento brusco dell’angolo sipuò talvolta osservare una saldatura par-ziale della sua parte più profonda, checonfigura quella condizione di oblitera-zione a decorso cronico dell’angolo de-scritta come accorciamento dell’angolo.A differenza di quanto accade nel bloccopupillare, è estremamente probabile chenell’affollamento diretto l’occlusione siacompleta fin dall’inizio, oppure iniziproprio dall’apice del recesso per pro-gredire poi dall’indietro in avanti(23,24).L’UBM, confermando precedenti ac-quisizioni, ha permesso di visualizzarein vivo che i processi ciliari, anterioriz-zati, sostengono posteriormente il bordoperiferico dell’iride costituendo un sup-porto strutturale che impedisce alla ra-dice iridea di arretrare dopo iridectomia

o iridotomia (Fig. 9.10)(25-33). È stato inol-tre dimostrato come l’apposizione irido-ciliare nella sindrome dell’iride a plateaupersista anche dopo estrazione di cata-

Fig. 9.9Iride in plateau.

Fig. 9.10Iride a plateau con recesso angolare particolarmen-te stretto. La posizione e la rotazione anteriore deiprocessi ciliari che sono a contatto con l’iride ren-dono ragione dell’inefficacia dell’iridotomia laser.



ratta; l’effetto positivo, ipotizzato da al-cuni studiosi, che il rilasciamento zo-nulare postoperatorio avrebbe potutoesercitare sulla posizione dei corpi ciliarinon ha dunque trovato conferma(34). Inultimo, l’ultrabiomiscroscopia ha per-messo di differenziare la configurazionedi iride a plateau vera da quella a pseu-doplateau secondaria a cisti multipleirido-ciliari(35-37) (Fig. 9.11).

GLAUCOMA MALIGNO

Considerando in ultimo il meccanismodi chiusura d’angolo che viene definitoda blocco posteriore, possiamo dire chetale evento, raramente primario, rappre-senta nella maggior parte dei casi unacomplicanza della chirurgia filtrante del

glaucoma e si configura come un quadrocaratterizzato da ipertono severo, asso-ciato ad atalamia o ipotalamia marcata etipicamente refrattario all’iridotomia. Lebasi anatomo-funzionali di tale feno-meno risiedono in alterazioni reologi-che a carico del flusso dell’acqueo, chesi realizzano a partire dalla fisiologicasede di produzione. Per poter raggiun-gere la camera posteriore, l’umore ac-queo, originando dal corpo ciliare, devesuperare lo spazio anulare compreso tral’equatore della lente e il corpo ciliarestesso; l’ampiezza di tale spazio, la cuipervietà risulta già in parte ridotta dallefibre zonulari, può variare enormementein funzione delle dimensioni lenticolari,dello stato di contrazione del corpo ci-liare e del comportamento del vitreo an-teriore. Nella patogenesi del glaucoma malignofachico è chiamato in causa un ostacoloal deflusso dell’umore acqueo nell’areacompresa tra l’equatore del cristallino edil corpo ciliare con inversione seconda-ria del suo flusso verso la cavità vitrealecon accumulo nella stessa. L’aumentodel volume vitreale provocherebbe unaccollamento di una parte della jaloideanteriore contro il corpo ciliare, con unariduzione della superficie disponibileper la filtrazione e un aumento della re-sistenza al flusso. L’accumulo di acqueonello spazio vitreale eserciterebbe inol-tre una pressione di spinta sul diaframmairido-lenticolare in grado di provocare lachiusura dell’angolo camerulare: si rea-lizza dunque quel meccanismo noto

Fig. 9.11Cisti iridea che simula una configurazione iridea inplateau.



come blocco cilio-vitreo-lenticolare(23).Con il diffondersi degli impianti di lentiintraoculari (IOL) durante chirurgiadella cataratta sono aumentate le descri-zioni di casi di glaucoma maligno pseu-dofachico. Negli impianti di IOL da ca-mera anteriore tale evenienza, spessoconfusa per un blocco posteriore, è inrealtà determinata il più delle volte da unvero e proprio blocco pupillare realiz-zatosi a causa di una incompleta o, piùfrequentemente, omessa iridectomia.Nei casi in cui realmente si configura unglaucoma maligno, questo è determi-nato da un blocco irido-vitreale con obli-terazione della camera posteriore nondiverso da quello che si realizza nelleforme afachiche. Negli impianti di IOLda camera posteriore, invece, il bloccoposteriore è determinato da un contattotra IOL e capsula lenticolare con unmeccanismo simile al blocco cilio-vi-treo-lenticolare proprio dei glaucomimaligni in occhi fachici. Si ritiene chetale apposizione, di natura puramentefunzionale, sia determinata in alcuni casida vere e proprie aderenze organizzate dinatura flogistica, la cui genesi sarebbeattribuibile alla persistenza in sede diresidui lenticolari. L’UBM è in grado dievidenziare in corso di glaucoma mali-gno una marcata riduzione di profonditàdella camera anteriore e una rotazioneanteriore dei processi ciliari associateallo spostamento in avanti della cameraposteriore, del cristallino (Fig. 9.12) odella lente intraoculare (Fig. 9.13) se-condari all’ingrandimento della cavità

Fig. 9.12Glaucoma maligno fachico. La camera anteriore èparticolarmente bassa per lo spostamento in avantidel cristallino.

Fig. 9.13Glaucoma maligno pseudofachico. La IOL è sposta-ta in avanti e spinge la parte periferica dell’iride acontatto con la cornea. L’angolo è chiuso per unaestensione di almeno 2 mm e i processi ciliari sonoschiacciati anteriormente al punto da rendere irri-conoscibile il solco ciliare.



vitreale per una mescolanza di umoreacqueo e vitreo(38-47).

GLAUCOMA SECONDARIO ADEFFUSIONE CILIOCOROIDEALE

Un cenno a parte merita anche il glau-coma secondario ad effusione cilioco-roideale, sebbene non sia inquadrabiletra le cause primarie di chiusura d’ango -lo bensì sia stata descritta in associa-zione a varie patologie, per la relativafrequenza con la quale tale condizionepuò verificarsi nella pratica clinica purrestando il più delle volte misconosciuta.L’ultrabiomicroscopia ha permesso diriconoscerne l’origine nello spostamento

dei corpi ciliari, che ruotano anterior-mente facendo perno sullo sperone scle-rale a seguito dell’effusione uveale odell’emorragia sopracoroideale massiva.In tal modo si ha una anteriorizzazionedel piano irido-lenticolare con occlusionedell’angolo secondaria (Fig. 9.14)(13,48-58).

SINDROME DA DISPERSIONE DIPIGMENTO E GLAUCOMAPIGMENTARIO

Nel glaucoma pigmentario l’elevata ri-soluzione delle immagini UBM ha per-messo di acquisire nuovi dati sull’ezio-patogenesi della sindrome da disper-sione di pigmento (PDS). A supportodell’ipotesi più accreditata, secondo laquale la liberazione di pigmento origi-nerebbe dalla frizione meccanica dellazonula e dei processi ciliari sull’epiteliopigmentato della faccia posteriore del-l’iride, la biomicroscopia ha evidenziato,nella maggior parte degli occhi affetti daPDS, una configurazione concava del-l’iride con ampia apertura dell’angolo,inserzione iridea al corpo ciliare, cameraposteriore di ridotte dimensioni e strettirapporti tra l’epitelio pigmentato irideoe, rispettivamente, zonula e processi ci-liari (Fig. 9.15)(59-67). Non in tutti gli oc-chi affetti da PDS è stato possibile do-cumentare un contatto irido-zonulare ocilio-zonulare e una concavità nel profiloirideo; questo lascia supporre che siacoinvolto più di un meccanismo nellagenesi del glaucoma pigmentario. Re-

Fig. 9.14Glaucoma da chiusura d’angolo secondario ad effu-sione ciliocoroideale. L’effusione determina unospostamento del corpo ciliare che ruota anterior-mente facendo perno sullo sperone sclerale. In talmodo si ha una spinta in avanti del diaframma iri-do-lenticolare con occlusione dell’angolo.



centemente è stato anche proposto eidentificato un nuovo meccanismo perspiegare la liberazione di pigmento, re-sponsabili della quale sarebbero zonuleanteriori allungate e inserite central-mente sulla capsula lenticolare anteriorein assenza di concavità iridea. Questaparticolare variante anatomica della lun-ghezza e dell’inserzione distale delle fi-bre zonulari renderebbe ragione di unadepigmentazione meccanica a cariconon della media periferia iridea ma dellazona tra orletto pupillare e iride cen-trale(68). L’UBM ha inoltre fornito dati a sostegnodella teoria del blocco pupillare inverso.Secondo questa ipotesi, il contatto trafoglietto irideo posteriore e cristallino,particolarmente esteso in tali occhi ri-spetto alla popolazione normale, agi-rebbe come una sorta di valvola capacedi creare un gradiente di pressione tra

camera anteriore e posteriore. Questodeterminerebbe una spinta dell’iride po-steriormente, giustificando l’aspettoconcavo della stessa e provocando ilcontatto tra l’iride e il complesso zo-nula-corpi ciliari. In alcuni occhi affettida PDS è stato evidenziato come anchel’accomodazione svolgerebbe un ruolodeterminante nell’incrementare tale con-cavità iridea(69,70). La spiegazione a que-sto fenomeno sarebbe da ricercarsi inun relativo aumento, indotto dal pro-cesso accomodativo, della pressione in-traoculare in camera anteriore seconda-rio al movimento in avanti della super-ficie lenticolare. La biomicroscopia adultrasuoni ha inoltre permesso di verifi-care, in tali occhi, le modificazioni ana-tomiche che le strutture del segmentoanteriore subiscono dopo instillazionedi un agente miotico o dopo una iridoto-mia laser(71-75). Oltre ad una regolarizza-zione della pressione intraoculare, si as-siste infatti ad un aumento della distanzairido-zonulare in media periferia, unacorrezione della concavità iridea con ret-tilineizzazione del profilo, una riduzionedel contatto irido-lenticolare e dell’am-piezza del recesso angolare (Fig. 9.16).Tali reperti confermerebbero l’ipotesidel blocco pupillare inverso. Un altro contributo importante a soste-gno di tale teoria arriva da uno studioUBM volto ad indagare l’effetto del-l’ammiccamento sulla configurazioneiridea negli occhi affetti da PDS(76). Si ri-tiene, infatti, che l’ammiccamento, in-ducendo una deformazione corneale e

Fig. 9.15Configurazione iridea concava nella sindrome dadispersione di pigmento.



un conseguente rialzo pressorio in ca-mera anteriore, eserciterebbe una forzasul piano irideo spingendolo contro ilcristallino. Al termine dell’ammicca-mento, invece, l’au mento della pressionein camera posteriore, provocato dallesuddette modificazioni anatomiche, de-terminerebbe il passaggio di umore ac-queo in camera anteriore, con aumentosecondario della pressione in essa e dellaconcavità dell’iride che, spinta contro ilcristallino, impedirebbe il reflusso di ac-queo in camera posteriore realizzando ilmeccanismo noto come blocco pupil-lare inverso. È stato dimostrato come impedendol’ammiccamento, grazie alle coppetteutilizzate per eseguire l’esame ultrabio-microscopico, si realizza un lento e pro-gressivo accumulo di umore acqueo in

camera posteriore, capace di indurre ungraduale appiattimento del profilo iri-deo e una riduzione del contatto irido-lenticolare, sia in occhi sani che affettida PDS. Il tempo medio per raggiun-gere la massima variazione di configu-razione iridea è più elevato negli occhicon PDS rispetto agli occhi sani, come cisi aspetta in virtù della maggior conca-vità iridea iniziale.

UBM E LASER

La biomicroscopia ad ultrasuoni, in ag-giunta alle riconosciute potenzialitàespresse in ambito diagnostico, fornisceun valido e, talvolta, insostituibile ausi-lio anche in ambito parachirurgico e chi-rurgico. Una quota significativa di pa-

Fig. 9.16Effetto dell’iridotomia Nd:YAG laser nella sindrome da dispersione di pigmento. A: aspetto pre-iridotomia;configurazione iridea concava da blocco pupillare inverso. B: aspetto post-iridotomia; correzione della con-cavità iridea e rettilineizzazione del profilo irideo con annullamento del contatto iride-zonula.

A B



zienti affetti da patologia glaucomatosanecessita, come è noto, di trattamentiparachirurgici mediante laser, qualil’iridotomia e la ciclofotocoagulazione.L’insuccesso o la parziale efficacia disuddette procedure è imputabile, il piùdelle volte, ad errori metodologici di lo-calizzazione delle strutture anatomicheda trattare.

IRIDOTOMIA

Considerando l’ambito dell’iridotomia,l’UBM consente di studiare con estremaprecisione i rapporti che intercorrono trairide, cristallino e processi ciliari.L’acquisizione di tali informazioni è difondamentale importanza nella scelta

della sede dell’iridotomia, che dovrà es-sere eseguita più in periferia laddove ilcontatto irido-lenticolare si presenti piùesteso oppure più al centro nel caso in cuii processi ciliari appaiano più sviluppati.L’adozione di tali accorgimenti è cru-ciale nel condizionare il successo dellaprocedura, che può essere documentatamediante ultrabiomicroscopia determi-nando le variazioni quantitative e quali-tative indotte sulle strutture del segmentoanteriore: ampliamento dell’angolo ca-merulare, riduzione della convessità delprofilo irideo, aumento del contatto irido-lenticolare (Fig. 9.17)(29,77-84).Le scansioni UBM consentono inoltre divisualizzare gli eventuali errori relativialla sede e alla pervietà della procedura(Figg. 9.18, 9.19).

Fig. 9.17Effetto dell’iridotomia Nd:YAG laser sulle strutture del segmento anteriore. A: angolo camerulare strettopre-iridotomia laser. B: modificazioni anatomiche nel medesimo occhio dopo iridotomia laser.

A B



FOTOABLAZIONE DEI PROCESSI CILIARI

La biomicroscopia ad ultrasuoni si è ri-velata una valida metodica anche nelcoadiuvare il trattamento ciclofotocoa-gulativo laser. Tale procedura, indicatanel glaucoma refrattario, si propone diridurre la produzione di umore acqueomediante una necrosi selettiva dell’epi-telio ciliare con successiva atrofizza-zione e sostituzione cicatriziale dei pro-cessi ciliari stessi. L’efficacia della pro-cedura è influenzata dalla corretta foca-lizzazione del fascio laser sulle struttureda trattare. Tale condizione risulta parti-colarmente difficoltosa quando il tratta-mento venga eseguito per via transcle-rale, utilizzando laser a Xenon, ad Ar-gon, al Rubino, il Neodimio YAG op-

pure il laser a diodo. Grazie alla biomi-croscopia ad ultrasuoni è possibile loca-lizzare con precisione la sede dei pro-cessi ciliari (Fig. 9.20), evitando così un

Fig. 9.18Iridotomia laser pervia, ma in posizione non corret-ta troppo periferica.

Fig. 9.19Iridotomia incompleta con danno endoteliale secon-dario ad errata focalizzazione del fascio laser.

Fig. 9.20Immagine ultrabiomicroscopica dei processi ciliari(scansione trasversale).



insuccesso del trattamento secondarioad errato posizionamento della sondalaser per anomala posizione dei processiciliari nell’occhio in esame(85-87). L’UBMconsente inoltre di verificare l’esito dellaprocedura documentando le alterazionimorfologiche e strutturali cui vanno in-contro i processi ciliari sottoposti a cor-retto trattamento fotocoagulativo(88-90).

UBM E FISIOPATOLOGIACHIRURGICA: CHIRURGIA FILTRANTE

Nel campo della chirurgia del glaucomala biomicroscopia ad ultrasuoni rappre-senta un importante mezzo per l’analisidei meccanismi di funzionamento edelle cause di insuccesso della chirurgia. Negli occhi sottoposti a trabeculecto-mia l’UBM consente di visualizzare insezione il nuovo tragitto fistoloso per-corso dall’umore acqueo, individuandol’ostio interno, lo sportello sclerale e labozza filtrante(91-98) (Fig. 9.21). L’UBMha inoltre fornito un contributo impor-tante nella valutazione clinica dei risul-tati della chirurgia filtrante, ponendo lebasi per la realizzazione di un nuovo si-stema classificativo sulla base dell’a-spetto morfologico ultrabiomicrosco-pico delle bozze di filtrazione. Sonostate individuate quattro diverse morfo-logie di bozza: di tipo L (Low-reflec-tive) con reflettività interna bassa; ditipo H (High-reflective) con reflettivitàinterna alta; di tipo E (Encapsulated)

capsulata, caratterizzata da una parete adalta reflettività; di tipo F (Flattened)piatta, con reflettività congiuntivale ac-centuata. Il risultato funzionale dellaprocedura chirurgica è apparso signifi-cativamente correlato all’aspetto ultra-biomicroscopico della nuova via di de-flusso dell’acqueo. L’analisi delle im-magini UBM degli occhi sottoposti achirurgia filtrante dotati di un buon com-penso tonometrico (≤20 mmHg) ha per-messo di riconoscere alcuni elementiecografici comuni: una bassa reflettivitàinterna della bozza sottocongiuntivale(bozza tipo L) e la presenza di un tragittofistoloso visibile al di sotto dello spor-tello sclerale. Le bozze di tipo H, E e Fsono state invece riscontrate principal-mente negli occhi con controllo presso-rio discreto (≤20 mmHg con terapia far-

Fig. 9.21Trabeculectomia: in sezione si apprezzano l’ostiointerno (freccia), lo sportello sclerale (separato dalpiano sclerale sottostante da un’area anecogena) ela bozza di filtrazione sottocongiuntivale (asteri-sco).



macologica aggiuntiva) o scarso (>20mmHg nonostante la terapia); per tutte etre le tipologie di bozza si è resa neces-saria una terapia farmacologica aggiun-tiva nel tentativo di regolarizzare la pres-sione intraoculare(99,100). La biomicrosco-pia fornisce inoltre un contributo inso-stituibile nell’individuare quelle com-plicanze postoperatorie nei pazienti sot-toposti a trabeculectomia che oftalmo-scopicamente non appaiono identifica-bili. L’UBM consente infatti di visua-lizzare eventuali occlusioni lungo labreccia chirurgica, quali l’incarceramen -to di materiale irido-ciliare nell’ostio in-terno, la scomparsa dell’ampolla di fil-trazione intrasclerale per adesione com-pleta dello sportello alla sclera sotto-stante o la presenza di spazi multicisticisottocongiuntivali(101).

CHIRURGIA NON PERFORANTE

Negli occhi sottoposti a sclerectomiaprofonda, la biomicroscopia ad ultra-suoni consente di individuare con chia-rezza la membrana trabeculo-Desceme-tica residua che separa la camera di de-compressione intrasclerale dalla cameraanteriore del bulbo, in assenza di perfo-razione della stessa(102-107) (Fig. 9.22).L’esame UBM ha inoltre contribuito inmaniera determinante alla comprensionedei meccanismi con cui si realizza la fil-trazione negli interventi di sclerectomiaprofonda. Sono stati identificati infattitre reperti ultrabiomicroscopici diffe-

renti, presenti singolarmente o in variacombinazione all’interno della stessoocchio: una bozza congiuntivale, indicedi un drenaggio sottocongiuntivale; unaiporeflettività del tessuto sclerale, late-ralmente alla camera di decompressione,segno di una possibile filtrazione intra-sclerale; un’area ipoecogena sopraci-liare e sovracoroideale, indice di una fil-trazione uveo-sclerale(102-105). Nei pazientisottoposti ad intervento di canalopla-stica, la più recente chirurgia non pene-trante deputata al ripristino della fisio-logica via di deflusso trabecolare attra-verso l’incannulazione e la distensionecirconferenziale del canale di Schlemmcon filo di sutura, l’UBM ha consentitocon sonde ad elevatissima frequenza (85MHz) di controllare e quantificare in-traoperatorialmete la corretta distensionedel canale di Schlemm.

Fig. 9.22Sclerectomia profonda: si noti l’integrità della mem-brana trabeculo-Descemetica (freccia), la cameradi decompressione intrasclerale e la bozza congiun-tivale (asterisco).



IMPIANTI DRENANTI

Gli impianti valvolari sono dispositividrenanti che realizzano una filtrazionecontrollata creando un tramite diretto trala camera anteriore e lo spazio sottoteno-niano equatoriale. Essi rappresentanoun’alternativa alle tecniche chirurgicheconvenzionali in alcune forme specifichedi glaucoma o dopo il fallimento degliusuali interventi filtranti con cicatrizza-zione della congiuntiva bulbare. Lo studiomediante biomicroscopia ad ultrasuonidi occhi sottoposti ad impianto valvolarepermette di visualizzare la bozza di fil-

trazione sottotenoniana (Fig. 9.23), con-trollare la posizione del tubo valvolare incamera anteriore, verificarne il grado dipervietà e i rapporti contratti con le strut-ture anatomiche contigue(108-109) (Fig. 9.24).L’UBM fornisce inoltre un insostituibileausilio nella diagnosi e nella gestione dialcune rare complicanze legate all’im-pianto di dispositivi drenanti, altrimentinon identificabili mediante metodichestrumentali alternative, come la filtrazioneperitubulare quale causa di marcata ipo-tonia postoperatoria o la dislocazione in-traoculare di fili di sutura utilizzati per ilfunzionamento valvolare(110,111).

Fig. 9.23Valvola di Baerveldt: l’immagine UBM evidenzia iltramite diretto tra la camera anteriore e lo spaziosottotenoniano realizzato dal tubo valvolare. Si ap-prezza la bozza di filtrazione sottotenoniana comeun’area anecogena compresa tra una parete poste-riore (il piano sclerale) e una anteriore, formata dadue tessuti a differente reflettività: si individuano ri-spettivamente la guaina di Tenone, esternamente, eil patch sclerale posto a ricoprimento del tubo val-volare per evitarne il decubito, internamente.

Fig. 9.24Valvola di Baerveldt: la scansione ultrabiomicro-scopica consente di valutare con estrema precisioneil corretto posizionamento del tubo valvolare in ca-mera anteriore, mostrandone i precisi rapporti ri-spetto all’endotelio corneale e al piano irido-lenti-colare (IOL). L’elevata risoluzione dell’immagine svela nel detta-glio la presenza di un filo di sutura non riassorbibilea dimora endoluminale per il controllo della filtra-zione.



GLAUCOMA CONGENITO

L’UBM può contribuire nella evidenzia-zione della displasia dell’angolo came-rulare, dell’iride e del corpo ciliare nelglaucoma congenito, fattori che giocanoun ruolo chiave nella patogenesi dellaforma pediatrica di glaucoma. La baseiridea è sottile, il corpo ciliare ipotroficoe le strutture anatomiche non sono chia-ramente distinguibili. Le dimensioni elo spessore irideo e ciliare dei pazienticon glaucoma congenito sono significa-tivamente più piccole di quelle dei pa-zienti pediatrici sani. Un corpo ciliaresottile e stirato, un tessuto anomalo nel-l’angolo iridocorneale, un’anomala in-serzione del corpo ciliare sulla faccia po-steriore dell’iride sono reperti comune-mente identificati nei pazienti con glau-coma congenito(112,113). L’UBM può inol-tre adiuvare nella diagnosi differenzialedi sindrome di Peters negli occhi conopacità corneale completa (Fig. 9.25).

GLAUCOMA POST-TRAUMATICO

Dopo un trauma a bulbo chiuso, l’UBMpuò essere di ausilio nella valutazionedelle anormalità irido-angolari, soprat-tutto la recessione angolare, l’irido-dia-lisi e la ciclo-dialisi, e nella quantifica-zione della presenza ed estensione dicoaguli ematici. La recessione angolareè caratterizzata da una dislocazione po-steriore del punto di adesione dell’iridealla sclera e da un ampliamento dellafaccia del corpo ciliare senza interru-zione dell’interfaccia tra sclera e corpociliare. Nello stadio acuto, il recessopost-traumatico è solitamente riempitoda sangue. Al contrario, la ciclodialisipuò essere identificata da un distaccodel corpo ciliare dalla sua normale sedea livello dello sperone sclerale (Fig.9.26)(114,115). L’UBM può inoltre identifi-care lesioni dell’apparato zonulare oc-culte in pazienti con traumi del seg-mento anteriore e contribuire alla iden-

Fig. 9.25UBM intraoperatorio di glaucoma congenito in sin-drome di Peters. Presenza di atalamia con contattolenticolo-endoteliale, sferofachia relativa, sinecheirido-endoteliali e coloboma a settore dell’iride.

Fig. 9.26Ciclodialisi post-traumatica.



tificazione preoperatoria di problemati-che potenzialmente causa di compli-canze chirurgiche(116).

9.2 Ecografia B-scan e segmento posteriore

L’ecografia bulbare B-scan, rispetto al-l’utilizzo canonico d’impiego nelle pa-tologie bulbari a carico del segmentoposteriore, riveste nell’ambito della pa-tologia glaucomatosa un ruolo sicura-mente secondario se paragonato al-l’UBM, per le inferiori capacità di riso-luzione insite in tale metodica special-mente se paragonate alle moderne tec-niche diagnostiche di imaging.Ciò nonostante, l’ecografia B-scan ri-veste un ruolo ancora di rilievo nella ge-stione e follow-up di alcune condizioniparticolari della patologia glaucomatosa.L’esame consente infatti, nelle condi-zioni di opacità dei mezzi diottrici, la va-lutazione della testa del nervo ottico conidentificazione dell’escavazione papil-lare. La presenza di questo reperto, seecograficamente distinguibile, è indicedi ampio danno papillare (Fig. 9.27).L’ecografia B-scan è inoltre in grado didocumentare e diagnosticare le possi-bili complicanze a carico del segmentoposteriore del bulbo secondarie a chi-rurgia antiglaucomatosa, come la pre-senza di un distacco coroideale diffuso,identificando e riuscendo a discriminaretra la natura sierosa ed ematica del qua-dro patologico. L’orientamento accurato

della sonda dopo chirurgia con impiantidrenanti consente ancora di identificareil corretto posizionamento del piatto val-volare con identificazione della filtra-zione dell’acqueo equatoriale (Fig. 9.28).

Fig. 9.27Ecografia B-scan con scansione sulla papilla otticaed evidenziazione dell’escavazione papillare marca-ta in glaucoma avanzato con opacità dei mezzi diot-trici.

Fig. 9.28Ecografia B-scan di valvola di Baerveldt: nella scan-sione trasversale equatoriale si evidenzia il piattovalvolare separato dalla parete sclerale e dal com-plesso fascia-congiuntiva per la presenza di unaarea anecogena corrispondente all’area di filtrazio-ne equatoriale del device.



9.3 Ecobiometria nel glaucomacongenito

Un altro insostituibile campo di appli-cazione dell’ecografia bulbare A-scan èl’ecobiometria in età pediatrica nei pa-zienti con sospetto o conclamato glau-coma congenito. Essa è infatti in gradodi quantificare l’aumento delle dimen-sioni del bulbo glaucomatoso rispetto alnormale perchè riflette l’effetto di unapressione intraoculare elevata su occhiparticolarmente elastici e distensibili. Èpossibile pertanto correlare, in base ainomogrammi di normalità frutto deglistudi su ampie popolazioni pediatriche,la lunghezza assiale del bulbo con l’etàdel bimbo per ottenere una prima valu-tazione di normalità o meno del para-

metro, che andrà poi ovviamente corre-lata a sua volta con il dato tonometricoe l’aspetto del segmento anteriore (pre-senza di megalocornea, opacità corneali,strie di Haab, disgenesia del segmentoanteriore, anomalie dell’inserzione iri-dea in gonioscopia) e posteriore (aspettodella papilla ottica in oftalmoscopia) delbulbo(117) (Fig. 9.29). L’ecobiometria nel glaucoma congenitoè quindi un esame fondamentale per ladiagnosi, per la diagnosi differenziale eper il follow-up della patologia. I repertiecobiometrici più comunemente asso-ciati alla diagnosi di glaucoma congenitosono: 1) aumento della profondità dellacamera anteriore, della lunghezza dellacamera vitrea e assiale bulbare; 2) dimi-nuzione dello spessore del cristallino;

Fig. 9.29Ecobiometria pediatrica: normogramma per età e lunghezza assiale. (Marchini G, 1990)



3) asimmetria delle misurazioni tra i dueocchi (Fig. 9.30). L’esame A-scan è inol-tre di particolare utilità diagnostica neicasi di pazienti pediatrici “border-line”con pressione intraoculare normale e neicasi presunti monolaterali, perchèl’aumento di lunghezza assiale e dellacamera vitrea conferma la diagnosi epuò anche precedere il riscontro di unvalore di pressione intraoculare patolo-gico (anche perchè tale parametro nellevalutazioni in anestesia generale dei pa-zienti pediatrici può essere spesso fal-sato dalla profondità dell’anestesia e daltipo di farmaco anestetico utilizzato). Ilglaucoma congenito entra spesso in dia-gnosi differenziale con le seguenti con-dizioni: megalocornea, megaloftalmiaanteriore e miopia. Gli elementi da con-

siderare per eseguire una corretta dia-gnostica differenziale sono le dimen-sioni del segmento posteriore (con valu-tazione della lunghezza della camera vi-trea e assiale) e la valutazione dei dia-metri trasversi (corneali).Durante il follow-up dei pazienti condiagnosi di glaucoma congenito, l’eco -biometria bulbare consente di avvalo-rare il dato tonometrico eventualmenteeseguito in narcosi, perchè consente didiscriminare tra un compenso tensionaleinsufficiente (dove assisteremo ad unaumento della lunghezza vitreale e as-siale patologico per l’età) e un vero com-penso tensionale (dove invece ci si at-tende una lunghezza vitreale e assialeche tendono a normalizzarsi, arrestarsi etendenzialmente a ridursi per l’effetto

Fig. 9.30Ecobiometria nel glaucoma congenito: confronto tra parametri tra bulbi sani e glaucomatosi. (Marchini G, 1990)



di distensibilità bulbare marcatamentespiccato soprattutto per i pazienti pedia-trici di minore età). Il vantaggio dei dati biometrici rispettoa quanti ottenuti con metodiche diffe-renti è che non sono influenzati dalla

profondità e dalla qualità dell’anestesiagenerale e che, inoltre, rispecchiano va-riazioni ottenute in un periodo di tempoprolungato (quindi il parametro non ri-sente di influenze a breve termine deltono).



1. Sherar MD, Noss MB, Foster FS. Ultrasoundbackscattering microscopy images the internal struc-ture of living tumors spheroids. Nature 1987;330:493-5.2. Sherar MD, Foster FS. A 100 MHz PVDF ultrasoundmicroscope with biological applications. AcousticalImaging 1988;16:511-20.3. Sherar MD, Foster FS. Ultrasound backscatter mi-croscopy. IEEE Ultrasonics Symposium Proc, 1988;Vol.1:959-66.4. Sherar MD, Foster FS. The design and fabrication ofhigh frequency poly (vinylidene fluoride) transducers.Ultrasonic Imaging 1989;11:75-94.5. Sherar MD, Starkoski BG, Foster FS. A 100 MHz B-Scan ultrasound backscatter microscope. UltrasonicImaging 1989;11:95-105.6. Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS. Subsurface ultra-sound microscopic imaging of the intact eye. Ophthal-mology 1990;97:244-50.7. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS.Clinical use of ultrasound biomicroscopy. Ophthalmol-ogy 1991;98:287-95.8. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy ofthe eye. New York: Springer & Verlag, 1995.9. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy.High-frequency ultrasound imaging of the eye at mis-croscopic resolution. Radiol Clin North Am 1998;36:1047-58.10. Bonomi L “et al.” Utilità della biomicroscopia adultrasuoni del segmento anteriore nello studio del glau-coma. Boll Ocul 1995;74 Suppl.2:115.11. Riley SF, et al. Analysis of the anterior chamber an-gle by gonioscopy and by ultrasound biomicroscopy.Int Ophthalm Clin 1994;34:271.12. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasoundbiomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthal-mol 1992;113:390.13. Pavlin CJ, Easterbrook M, Harasiewicz K, FosterFS. An ultrasound biomicroscopic analysis of angle-closure glaucoma secondary to ciliochoroidal effusionin IgA nephropathy. Am J Ophthalmolm 1993;116:341-5.14. Smith P. On the growth of the crystalline lens.Trans Ophthalmol Soc UK 1883;3:79.15. P. On the shallow anterior chamber of primaryglaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1887;6:191.16. Smith P. On the size of the cornea in relation to age,sex, refraction and primary glaucoma. Trans Ophthal-

mol Soc UK 1890;10:68.17. Marchini G, Pagliarusco A, Tosi R, Bonomi L. Bio-metria. In: Bonomi L. Eds. I glaucomi da chiusurad’angolo. Relazione ufficiale LXXV Congresso S.O.I.,Roma, 7-10 Dicembre: I.N.C. Innovation-News-Com-minication, 1995;29-62.18. Alsbirk PH. Primary angle-closure glaucoma. Ocu-lomety, epidemiology, and genetics in a high risk popu-lation. Acta Ophthalmol 1976;54 Suppl.127:5.19. Marchini G, Pagliarusco A, Toscano A, Tosi R,Brunelli C, Bonomi L. Ultrasound biomicroscopic andconventional ultrasonographic study of ocular dimen-sions in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmol-ogy 1998;105:2091-8. 20. Posner A. Suction anterior to the iris as a factor innarrow angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1953;36:185.21. Mapstone R. One gonoscopic fallacy. Br J Oph-thalmol 1979;63:221.22. Mapstone R. The mechanism and clinical signifi-cance of angle closure. Glaucoma 1980;2:249.23. Bonomi L. Meccanismi della chiusura dell’angolo.In: Bonomi L. Eds. I glaucomi da chiusura d’angolo.Relazione ufficiale LXXV Congresso S.O.I., Roma, 7-10 Dicembre: I.N.C. Innovation-News-Comminica-tion, 1995;63-90.24. Bonomi L. Glaucoma da chiusura d’angolo senzablocco pupillare. In: Bonomi L. Eds. I glaucomi dachiusura d’angolo. Relazione ufficiale LXXV Congres-so S.O.I., Roma, 7-10 Dicembre: I.N.C. Innovation-News-Comminication, 1995;151-62.25. Ritch R. Plateau iris is caused by abnormally posi-tioned ciliary processes. J Glaucoma 1992;1:23.26. Pavlin CJ , Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomi-croscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol1992;113:390-5.27. Wand M, Pavlin CJ, Foster FS. Plateau iris syn-drome: ultrasound biomicroscopic and histologicstudy. Ophthalmic Surg 1993;24:129.28. Marchini G, Marraffa M, Tosi R, Pagliarusco A,Bonomi L. Caratteristiche ecobiomicroscopiche delsegmento anteriore in occhi con chiusura d’angolo in-tervenuta nonostante la presenza di una iridotomia per-via. Boll Ocul 1995;74 Suppl.2:135-40.29. Uva MG, Avitabile T, Panta G, Russo V, Amore A,Reibaldi A. Studio ultrabiomicroscopico di occhi conglaucoma ad angolo chiuso. Boll Ocul 1995;74 Sup-pl.1:419-26.

Bibliografia



30. Reibaldi A, Uva MG, Avitabile T, Russo V, SorceMC. Una nuova prospettiva diagnostica nello studiodel glaucoma:l’UBM. Boll Ocul 1995;74 Suppl.2:121-9.31, Ritch R, Liebmann JM. Role of ultrasound biomi-croscopy in the differentiation of block glaucomas.Curr Opin Ophthalmol 1998;9:39-45.32. Mandell MA, Pavlin CJ, Weisbrod DJ, SimpsonER. Anterior chamber depth in plateau iris syndromeand pupillary block as measured by ultrasound biomi-croscopy. Am J Ophthalmol 2003;136:900-3.33. Li PS, Lai JS, Lam DS. Anterior chamber depth inplateau iris syndrome and pupillary block as measuredby ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2004;137:1169.34. Tran HV, Liebmann JM, Ritch R. Iridociliary appo-sition in plateau iris syndrome persists after cataractextraction. Am J Ophthalmol 2003;135:40-3.35. Azuara-Blanco A, Spaeth GL, Araujo SV, Augs-burger JJ, Terebuh AK. Plateau iris syndrome associat-ed with multiple ciliary body cysts. Report of three cas-es. Arch Ophthalmol 1996;114:666-8.36. Azuara-Blanco A. Ultrasound biomicroscopy ofciliary body cysts. Am J Ophthalmol 1999;128:259-60.37. Inazumi K, Ishikawa H, Gurses-Odzen R, Dou HL,Liebmann JM, Ritch R. “Pseudo” plateau iris configu-ration caused by multiple iridociliary cysts. Invest Oph-thalmol Vis Sci 1999;40 Suppl.:835.38. Tello C, Chi T, Shepps G, Liebmann JM, Ritch R.Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignantglaucoma. Ophthalmology 1993;100:1330-4.39. Abundo G “et al.” High frequency ultrasound bio-microscopic imaging of complications after cataractsurgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34 Suppl.:138440. Trope GE, Pavlin CJ, Bau A, Baumal CR, FosterFS. Malignant glaucoma:clinical and ultrasound biomi-croscopic features. Ophthalmology 1994;101:1030-5.41. Lisi L, Petrachi G, Formicola R, Margollicci E,Raglione P. Il glaucoma maligno: studio con ultrabio-microscopio. Atti LXXVI Congresso S.O.I., Roma 21-23 Novembre 1996;139-4042. Park M, Unigame K, Kiryu J, Kondo T. Manage-ment of a patient with pseudophakic malignant glauco-ma: role of ultrasound biomicroscopy. Br J Ophthalmol1996;80:676-7.43. Chiou AG, Mermoud A, Hediguer SE. Malignantciliary block glaucoma after deep sclerectomy. Ultra-sound biomicroscopy imaging. Klin Mbl Augenheilk1996;208:279-81.

44. Marchini G, Tosi R, Ghilotti G, Bonadimani M,Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy as decisive ex-amination in resolving special glaucoma cases. ActaOphthalmol Scand 1998;76 Suppl.:30-1.45. Liu L, Wang T, Li Z. Studies of mechanism of ma-lignant glaucoma using ultrasound biomicroscope.Zhonghua Yan Ke Za Zhi 1998;34:178-82.46. Liebmann JM, Weinreb RN, Ritch R. Angle-clo-sure glaucoma associated with occult annular ciliaryboby detachment. Arch Ophthalmol 1998;116:731-5.47. Ueki S, et al. A case of acute angle-closure glauco-ma secondary to annular ciliochoroidal detachment af-ter unsutured cataract surgery. Nippon Ganka GakkaiZasshi 2004;108:219-25.48. Kimura R, Sakai M, Okabe H. Transient shallowanterior chamber as initial symptom in Harada’s syn-drome. Arch Ophthalmol 1981;99:1604-6.49. Kimura R, Kasai M, Shoji K, Kanno C. Swollenciliary processes as an initial symptom in Vogt-Koy-anagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1983;95:402-3.50. Ulman S, Wilson PR, Schwartz L. Bilateral angle-closure glaucoma in association with the acquired im-mune deficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1986;104:419-24.51. Koster HR, Liebmann JM, Ritch R, Hudack S.Acute angle-closure glaucoma in a patient with ac-quired immunodeficiency syndrome successfully treat-ed with argon laser peripheral iridoplasty. OphthalmicSurg 1990;21:500-1.52. Piguet B, Mermoud A, Uffer S, Balmer A. Syn-drome d’effusion uvéale: aspects cliniques et ultra-structuraux. Klin Mbl Augenheilk 1996;208:364-5.53. Gohdo T, Tsukahara S. Ultrasound biomicroscopyof shallow anterior chamber in Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome. Am J Ophthalmol 1996;122:112-4.54. Postel EA, Assalian A, Epstein DL. Drug-inducedtransient myopia and angle-closure glaucoma associat-ed with supraciliary choroidal effusion. Am J Ophthal-mol 1996;122:110-2.55. Krzystolik MG, Kuperwasser M, Low RM, DreyerEB. Anterior-segment ultrasound biomicroscopy in apatient with AIDS and bilateral angle-closure glauco-ma secondary to uveal effusion. Arch Ophthalmol1996;114:878-9.56. Cronemberger S, Marigo FA, Calixto N, TeixeiraRM, Lemos SR. Oréfice F. Ultrasound biomicroscopyin uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40 Sup-pl.:149.57. Sakai H, Sakima N, Nakamura Y, Nakamura Y,



Hayakawa K, Sawaguchi S. Ciliochoroidal effusion in-duced by topical latanoprost in a patient with Sturge-Weber syndrome. Jpn J Ophthalmol 2002;46:553-4.58. Sakima N, et al. Ciliochoroidal effusion after re-mission of lens-induced glaucoma detected by ultra-sound biomicroscopy. Nippon Ganka Gakkai Zasshi2004;108:38-43.59. Campbell DG. Pigmentary dispersion and glauco-ma: a new theory. Arch Ophthalmol 1979;97:1667-7260. Karickhoff JR. Pigmentary dispersion syndromeand pigmentary glaucoma: a new mechanism concept,a new treatment, and a new technique. OphthalmicSurg 1992;23:269-77.61. Karickhoff JR. Response. Ophthalmic Surg 1992;23:844-5.62. Karickhoff JR. Reverse pupillary block in pigmen-tary glaucoma: follow up and new developments. Oph-thalmic Surg 1993;24:562-3.63. Farrar SM, Shields MB. Current concepts in pig-mentary glaucoma. Surv Ophthalmol 1993;37:233-52.64. Pavlin CJ, et al. Ultrasound biomicroscopic fea-tures of pigmentary glaucoma. Can J Ophthalmol1994;29:187-92.65. Potash S.D, Tello C, Liebmann J, Ritch R. Ultra-sound biomicroscopy in pigment dispersion syndrome.Ophthalmology 1994;101:332-9.66. Marchini G, Tosi R, Pagliarusco A, Toscano A,Bonomi L. Caratteristiche UBM della sindrome da dis-persione di pigmento. Boll Ocul 1995;74, Suppl.3:205-12.67. Sokol J, Stegman Z, Liebmann JM, Ritch R. Loca-tion of the iris insertion in pigment dispersion syn-drome. Ophthalmology 1996;103:289-93.68. Moroi SE, et al. Long anterior zonules and pigmentdispersion. Am J Ophthalmol 2003;136:1176-8.69. Pavlin CJ, Macken P, Thorpe GE, Harasiewicz K,Foster FS. Accomodation and iridotomy in the pigmentdispersion syndrome. Ophthalmic Surg & Lasers 1996;27:113-20.70. Balidis MO, Sandy CJ, Garway Heath DF, RestoriM, Warmald RPL, Miller MH. Iris configuration in ac-commodation in patients with pigment dispersion syn-drome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39, Suppl.:251.71. Carassa R, Fiori M, Bettin P, Verdi M, Brancato R.Iridotomia con Nd:YAG laser nella sindrome da disper-sione di pigmento. Atti XI Congresso S.I.L.O., Cortinad’Ampezzo, 26-28 Gennaio 1995;211-7.72. Scuderi GL, Nucci C, Palma S, Cerulli L. Iris con-figuration in pigment dispersion syndrome: effects ofmiotics and YAG laser peripheral iridotomy. Invest

Ophthalmol Vis Sci 1997;38, Suppl.:165.73. Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R.Nd:YAG laser iridotomy in pigment dispersion syn-drome: an ultrasound biomicroscopy study. Br J Oph-thalmol 1998;82:150-3.74. Breingan PJ, Esaki K, Ishikawa H, Liebmann JM,Greenfield DS, Ritch R. Iridolenticular contact de-creases following laser iridotomy for pigment disper-sion syndrome. Arch Ophthalmol 1999;117:325-8.75. Lagrèze WD, Funk J. Iridotomy in the treatment ofpigmentary glaucoma: documentation with high reso-lution ultrasound. Ger J Ophthalmol 1995;4:162-6.76. Liebmann JM, Tello C, Chew SJ, Cohen H, RitchR. Prevention of blinking alters iris configuration inpigment dispersion syndrome and normal eyes. Oph-thalmology 1995;102:446-55.77. Marraffa M, et al. Studio con biomicroscopia ad ul-trasuoni del segmento anteriore e dell’endoteliocorneale nell’iridotomia Yag-laser. Boll Ocul 1995; 74Suppl.2:131-4.78. Marraffa M, et al. Ultrasound biomicroscopy andcorneal endothelium in Nd:YAG laser iridotomy. Oph-thalmic Surg & Lasers 1995;26:519-23.79. Caronia RM, Liebmann JM, Stegman Z, Sokol J,Ritch R. Increase in iris-lens contact after laser iridoto-my for pupillary block angle closure. Am J Ophthalmol1996;122:53-7.80. Avitabile T, Uva M.G, Russo V, Marano F, ReibaldiA. Ultrasound biomicroscopy and laser treatment. In:Cennamo G, Rosa N, Eds. Ultrasonography in Oph-thalmology. Dordrecht: Kluwer Academic Publisher,1997; Vol.15:179-84.81. Avitabile T, Russo V, Uva M.G, Reibaldi A. Ultra-sound biomicroscopy in the study of glaucoma. In:Cennamo G, Rosa N, Eds. Ultrasonography in Oph-thalmology. Dordrecht: Kluwer Academic Publisher,1997; Vol.15:185-90.82. Oh H, Hata N, Yamakawa R. Ultrasound biomicro-scopic assessment of the angle following laser iridoto-my. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38 Suppl.:165.83. Andrade AO, Cronemberger S, Marigo FA, CalixtoN. Ultrasound biomicroscopy in narrow-angle glauco-ma before and after Nd:YAG laser iridotomy in darkand light conditions. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40 Suppl.:834.84. Gazzard G, Friedman DS, Devereux JG, Chew P,Seah SK. A prospective ultrasound biomicroscopyevaluation of changes in anterior segment morphologyafter laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology2003;110:630-8.



85. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar M, Foster FS.Use of ultrasound biomicroscopy to guide applicationof laser energy to the ciliary body. Invest OphthalmolVis Sci 1994;35 Suppl.:2067.86. Fiori M, Carassa RG, Bettin P, Muraglia M, Bran-cato R. Localization of ciliary body by ultrasound bio-microscopy for transscleral cyclophotocoagulation. In-vest Ophthalmol Vis Sci 1995;36 Suppl.:564.87. Bettin P, Carassa RG, Fiori M, Trabucchi G, Bran-cato R. Localizzazione del corpo ciliare mediante bio-microscopia ad ultrasuoni:utilità come preliminare nel-la ciclofotocoagulazione transclerale a contatto. Atti XICongresso S.I.L.O., Cortina d’Ampezzo, 26-28 Gen-naio 1995;281-7.88. Pavlin CJ et al. Ultrasound biomicroscopic imagingof the effects of YAG laser cycloablation in postmortem eyes and living patients. Ophthalmology 1995;102:334-41.89. Carassa RG, Brancato R, Trabucchi G, Bettin P,Fiori M. Ultrasound biomicroscopic and pathologic ex-amination of eyes treated with contact transscleral cy-clophotocoagulation. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36 Suppl.:564.90. Verdi M, Carassa RG, Bettin P, Fiori M, BrancatoR. Does Diode laser contact transscleral cyclophotoco-agulation produce scleral thinning? An Ultrasound bio-microscopical in vivo study of human eyes. InvestOphthalmol Vis Sci 1995;36 Suppl.:565.91. Chi T, Grayson DK, Potash S, Tello C, LiebmannJM, Ritch R. High resolution ultrasound biomi-croscopy of filtration blebs. Invest Ophthalmol Vis Sci1993;34 Suppl.:733.92. Jinza K, Saika S, Okada Y, Ohnishi Y. Ultrasoundbiomicroscopy of drainage route of the acqueous hu-mor beneath the scleral flap after trabeculectomy, andits relevance to development of filtering bleb. InvestOphthalmol Vis Sci 1996;37 Suppl.:817.93. McWhae JA, Crichton ACS. The use of ultrasoundbiomicroscopy following trabeculectomy. Can J Oph-thalmol 1996;31:187-91.94. Russo V, Uva MG, Avitabile T, Marino A, Cas-tiglione F. Valutazione della bozza filtrante medianteultrabiomicroscopia: nostra esperienza. Boll Ocul1997;76 Suppl.1:35-40.95. Avitabile T, Russo V, Uva MG, Marino A, Cas-tiglione F, Reibaldi A. Ultrasound-biomicroscopicevaluation of filtering blebs after laser suture lysis tra-beculectomy. Ophthalmologica 1998;212 Suppl.1:17-21.96. Costa RC, et al. Ultrasound biomicroscoppic fea-

tures of conjunctival blebs after guarded filtration pro-cedures with versus without antimetabolite. InvestOphthalmol Vis Sci 1998;39 Suppl.:225.97. Jinza K, Saika S, Kin K, Ohnishi Y. Relationshipbetween formation of a filtering bleb and an intrascler-al aqueous drainage route after trabeculectomy: evalua-tion using ultrasound biomicroscopy. Ophthalmic Res2000;32:240-3.98. Ito, Matsunaga K, Esaki K, GOto R, Uji Y. Supra-ciliochoroidal fluid in the eyes indicates good intraocu-lar pressure control despite absence of obvious filteringbleb after trabeculectomy. J Glaucoma 2002;11:540-2.99. Yamamoto T, Sakuma T, Kitazawa Y. A new classi-fication system for filtering blebs. Invest OphthalmolVis Sci 1995;36 Suppl.:563.100. Yamamoto T, Sakuma T, Kitazawa Y. An ultra-sound biomicroscopic study of filtering blebs after mit-omycin C trabeculectomy. Ophthalmology 1995;102:1770-6.101. Martìnez-Bellò C, Capeàns C, Sànchez-SalorioM. Ultrasound biomicroscopy in the diagnosis ofsupraciliochoroidal fluid after trabeculectomy. Am JOphthalmol 1999;128:372-5.102. Chiou AGY, Mermoud A, Hédiguer SEA, Schny-der CC, Faggioni R. Ultrasound biomicroscopy of eyesundergoing deep sclerectomy with collagen implant.Br J Ophthalmol 1996;80:541-4.103. Marchini G. Studio ultrabiomicroscopico (UBM)della sclerectomia profonda con inserto di acidojaluronico reticolato. Ottica Fisiopatologica 1999;4:21-4.104. Marabotti A, Cariello A, Figus M, Nardi M. Fi-siopatologia dell’acqueo dopo sclerectomia profonda:ipotesi di deflusso ed analisi UBM. Ottica Fisiopato-logica 1999;4:105-10.105. Marchini G, Marraffa M, Brunelli C, Morbio R,Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-lowering mechanisms of deep sclerectomywith reticulated hyaluronic acid implant. J CataractRefract Surg 2001;27:507-17.106. Kazakova D, et al. Ultrasound biomicroscopy im-ages: long-term results after deep sclerectomy withcollagen implant. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol2002;240:918-23.107. Ravinet E, Bovey E, Mermoud A. T-Flux implantversus Healon GV in deep sclerectomy. J Glaucoma2004;13:46-50.108. Pazos Gonzàles B, Sànchez Salorio M, GarcìaFeijòo J. Glaucoma. In: Sànchez Salorio M, GarcìaFeijòo J, Pazos Gonzàles B, Eds. Biomicroscopia ultra-



sònica en oftalmologìa. Tecnimedia Editorial, 1998:113-37.109. Crichton AC, McWhae JA, Reimer J. Ultrasoundbiomicroscopy for the assessment of Molteno valvetube position. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34 Sup-pl.:732.110. Garcìa Feijòo J, Cuina Sardina R, Mèndez Fer-nàndez C, Castillo Gòmez A, Garcìa Sànchez J. Per-itubular filtration as cause of severe hypotony afterAhmed valve implantation for glaucoma. Am J Oph-thalmol 2001;132:571-2.111. Harasymowycz PJ, Katz LJ. Ultrasound biomi-croscopy and management of late posterior migrationof a ripcord suture after glaucoma drainage implantsurgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2004;30:826-31. 112. Wang N, Ouyang J. The real-time observation ofanterior segment of primary congenital glaucoma. Yan

Ke Xue Bao 1998;14:83-86.113. Gupta V, Jha R, Srinivasan G, Dada T, Sihota R.Ultrasound biomicroscopic characteristics of the ante-rior segment in primary congenital glaucoma. J AA-POS 2007;11:546-550.114. Berinstein DM, Gentile RC, Sidoti PA, StegmanZ, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomi-croscopy in anterior ocular trauma. Ophthalmic SurgLasers 1997;28:201-207.115. Ceruti P, Tosi R, Marchini G. Gas tamponade andcyclocryotherapy of a chronic cyclodialysis cleft. Br JOphthalmol 2009;93:414-416.116. McWhae JA, Crichton AC, Rinke M. Ultrasoundbiomicroscopy for the assessment of zonules after ocu-lar trauma. Ophthalmology 2003;110:1340-1343.117. Fledelius HC, Christensen AC. Reappraisal of thehuman ocular growth curve in fetal life, infancy, andearly childhood. Br J Ophtalmol 1996;80:918-921.



VITREO E RETINA

Capitolo 10


Per una corretta valutazione delle pato-logie del vitreo è necessario esaminarlosia con la tecnica A-scan che con quellaB-scan(1). Con la tecnica A-scan il corpo vitreo vaesaminato a sensibilità tissutale o allasensibilità T+9 dB. Nel primo caso, senon sono presenti patologie, il vitreopresenterà una reflettività estremamentebassa (Fig. 10.1). Aumentando la sensi-bilità a T+9(2-4) si potrà meglio eviden-ziare la presenza di eventuali alterazionidella trama vitreale quali floaters (Figg.10.2, 10.3), lacune vitreali (Figg. 10.4,10.5), vitreoschisi parziali o totali (Figg.10.6, 10.7) o distacco di vitreo parzialeo totale (Fig. 10.8).Con la tecnica B-scan si osserva un com-portamento simile, per cui aumentandola sensibilità a valori sub massimali siriesce a vedere la presenza di tali pato-logie(5).Di fronte a quadri patologici, il para-gone tra le due tecniche risulta ancorapiù importante.In caso di emovitreo con la tecnica A-scan si vedranno una serie di picchi chepotranno essere isolati (emovitreo lieve)o sotto forma di una catena di picchiche presenteranno una reflettività piùalta proporzionalmente alla sua densità.Nell’emovitreo recente la reflettività ri-

sulterà bassa mentre con il passare deltempo quest’ultima tenderà ad aumen-tare (Figg. 10.9-10.12). Utilizzando la tecnica di ecografia quan-titativa sarà possibile misurarne la re-flettività in maniera precisa e, quindi,seguirne l’evoluzione nel tempo, comeper esempio eventuali recidive o rias-sorbimento dell’emovitreo(6,7). Il B-scanpotrà essere utile non tanto nella suaquantizzazione, ma per esempio nell’e-videnziare la presenza di un’eventualerottura retinica che potrebbe essere statala causa di questa patologia (Vedi Capi-tolo 11)(8).Nell’endoftalmite la misurazione dellareflettività in A-scan potrà ancora mag-giormente essere utilizzata per seguirnel’evoluzione. L’esame biomicroscopico

Vitreo A e B-scanTeresio Avitabile, Nicola Rosa, Giovanni Cennamo

Fig. 10.1Tracciato ecografico in A-scan effettuato a sensibi-lità tissutale per l’esame del corpo vitreo.

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I Sez. II - Bulbo Oculare - Vitreo e retina


Fig. 10.2Paziente con floaters. OD: Tracciato B-scan con sonda da 10 MHz in proiezione L9 (A) e L3 (B), con sondada 20 MHz in proiezione L3 (C). Tracciato A-scan a sensibilità tissutale (D) e a sensibilità T+9 (E).

A B C

D E

Fig. 10.3Stesso paziente della Fig. 10.2. OS: Tracciato B-scan con sonda da 10 MHz in proiezione L3 (A) e L9 (B), consonda da 20 MHz in proiezione L9 (C). Tracciato A-scan a sensibilità tissutale (D) e a sensibilità T+9 (E).

A B C

D E

Capitolo 10 Vitreo A e B-scan


del segmento anteriore non sempre è cor-relato alla gravità dell’endoftalmite (Fig.10.13). L’infiammazione può infatticoinvolgere inizialmente il corpo vitreoe solo secondariamente il segmento an-teriore. In A-scan in corrispondenza delcorpo vitreo si evidenziano una serie dipicchi di varie reflettività in relazioneall’infiltrazione vitreale. Fondamentaleè la valutazione dello spessore retina-

coroide per una valutazione del coinvol-gimento delle strutture posteriori e dellaregione maculare. All’esame B-scan sievidenzia un aumento della reflettività incorrispondenza del corpo vitreo. Sonopresenti alterazioni vitreali quali vitreo-schisi o distacchi di vitreo parziali o to-tali (Figg. 10.13, 10.14). L’esame eco-grafico va ripetuto anche a distanza di 12ore per valutare l’evoluzione della ma-lattia e l’eventuale efficacia del tratta-mento farmacologico(9-12). Nel caso di ialosi asteroide (Fig. 10.15)si noteranno una serie di picchi ad alta re-flettività seguiti da una zona di silenzioacustico nello spazio preretinico. In B-scan si evidenzierà una serie di punti lu-minosi all’interno del vitreo, seguiti dauno spazio di silenzio acustico.Nel caso di una sinchisi scintillante (Fig.10.16) i picchi si presenteranno con unareflettività media, non seguiti da un si-lenzio acustico. Simile quadro in B-scan.

Fig. 10.4Distacco posteriore di vitreo con anello di Weiss iperreflettente.

Fig. 10.5Lacune e floaters vitreali.



Fig. 10.8In ecografia B-scan si evidenzia una vitreoschisi con ialoide aderente alla retina sottostante. La reflettività incorrispondenza del corpo vitreo appare bassa in relazione al tempo di insorgenza recente dell’emorragia. Adore 9:00 si evidenzia la vitreoschisi con maggiore addensamento ematico in corrispondenza del vitreo dellabase (A,B). L’esame della regione maculare (C) evidenzia uno spessore del complesso retina-coroide e scle-ra nei limiti della norma (T-20 dB); ad ore 6:00 a sede anteriore-equatore con l’esame ecografico a T+9 sievidenzia un addensamento ematico in corrispondenza della base del vitreo (D).

C D

A B

Fig. 10.6Vitreoschisi parziale con ialoide aderente alla retinasottostante.

Fig. 10.7Distacco posteriore di vitreo.



Fig. 10.9È presente un intorbidamento emorragico del vitreo di data non recente in presenza di un distacco posterio-re di vitreo parziale con ialoide aderente al disco ottico. Tale intorbidamento emorragico è presente sia incorrispondenza del corpo vitreo che a livello dello spazio retro ialoideo (A-B). In A-scan ad ore 9:00 a sedeequatore-anteriore si evidenzia un distacco posteriore di vitreo con emovitreo. Il picco proveniente dalla ia-loide distaccata non si presenta come picco massimale, a risalita ripida diagnostico per un distacco di retina(C). A T+9 dB si evidenzia meglio l’entità dell’emovitreo (D).

C D

A B

Fig. 10.10In B-scan si evidenzia un intorbidamento emorragico del vitreo con parziale vitreoschisi; è presente un solle-vamento al polo posteriore in regione maculare (A). L’ecografia A-scan evidenzia l’ispessimento del com-plesso retina-coroide con alterazioni diffuse vitreali prevalentemente a livello preretinico (B). Stesso caso aT+9 dB in cui si evidenzia meglio l’emovitreo (C).

CA B



Fig. 10.11In B-scan si evidenzia una recidiva di intorbidamento emorragico della camera vitrea in paziente vitrecto-mizzato con residui della base del vitreo (A-B). In A-scan la camera vitrea appare diffusamente occupata dalsangue (C). Stesso caso a T+9 dB (D).

C D

A B



Fig. 10.12Endoftalmite con ipopion in camera anteriore (A). Quadro ecografico di endoftalmite con coinvolgimentomassivo di tutto il corpo vitreo da parte del processo infiammatorio (B); la diminuzione della reflettività incorrispondenza del corpo vitreo indica una regressione del processo infiammatorio (C); è presente una ma-culopatia di lieve grado (D).

C D

A B



Fig. 10.13Intorbidamento essudativo del vitreo di grado medio-elevato; vitreoschisi con ialoide in parte aderente allaretina sottostante; la retina appare ovunque sul piano; presenza di maculopatia edematosa.



Fig. 10.14Endoftalmite in fase iniziale con coinvolgimento del vitreo anterior; è presente una maculopatia edematosadi grado marcato, significativo per un coinvolgimento del complesso retina-coroide da parte del processo in-fiammatorio.

Fig. 10.16Tracciato ecografico in A-scan e B-scan in caso di ialosi asteroide. Si evidenzia uno spazio di silenzio acu-stico tipico di questa patologia.

Fig. 10.15Tracciato ecografico in A-scan e B-scan in caso di sinchisi scintillante. In questo paziente è presente ancheun distacco posteriore di vitreo.



1. Ossoinig KC. Standardized echography: Basic prin-ciples, clinical applications and results. Int Ophth Clin1979;19:127-210.2. de Smet MD, Gad Elkareem AM, ZwindermanAH.The vitreous, the retinal interface in ocular healthand disease. Ophthalmologica 2013;230(4):165-78.doi: 10.1159/000353447. Epub 2013 Aug 24. 3. Geck U, Pustolla N, Baraki H, Atili A, Feltgen N,Hoerauf H.Posterior vitreous detachment following in-travitreal drug injection. Graefes Arch Clin Exp Oph-thalmol 2013 Jul;251(7):1691-5. doi: 10.1007/s00417-013-2266-y. Epub 2013 Feb 5.4. Carrero JL. Incomplete posterior vitreous detachment:prevalence and clinical relevance. Am J Ophthalmol 2012Mar;153(3):497-503. doi: 10.1016/j.ajo.2011.08.036.Epub 2011 Nov 8.5. Ivastinovic D, Pöschl EM, Schwab C, et al. Evolu-tion of early changes at the vitreoretinal interface aftercataract surgery determined by optical coherence to-mography and ultrasonography. Am J Ophthalmol2013 Feb;155(2):404-5. 6. Avitabile T, Franco L, Marino C, et al. Echography inthe study of vitreo-retinal interface pathology. In: Till P,Eds. Documenta ophthalmologica. Proceedings series55. Ophthalmic Echography 13. Proceedings of the 13th

SIDUO Congress, Vienna Austria, 1990, 337-344.7. Puri P, Prasad S, Rennie IG. Organized vitreous he-

morrhage masquerading as an optic disc melanocy-toma. Eur J Ophthalmol 2003 Mar;13(2):215-7.8. Reibaldi A, Avitabile T, Pappalardo A, Cascone G,Franco L, Sileci S. Tamponade substances in vitreo-retinal surgery: An echographical study. In: Till P, Eds.Documenta ophthalmologica. Proceedings series 55.Ophthalmic Echography 13. Proceedings of the 13th

SIDUO Congress, Vienna Austria, 1990, 345-350.9. Cennamo G, Rosa N, Iaccarino G. The diagnosis andmanagement of intraocular inflammation with stan-dardized echography with emphasis on macular thick-ness. In: Thijssen JM, Fledelius H, Tane S, Eds. Ultra-sonography in Ophthalmology 14:1995;177-181.10. Cennamo G, Rosa N, De Crecchio G, Alfieri MC.Intraocular inflammation and combined annular andchoroidal and retinal detachment. In: Thijssen JM,Fledelius H, Tane S, Eds. Ultrasonography in Ophthal-mology 14 1995:105-108.11. Iaccarino G, Cennamo G, Forte R, Cennamo G.Evaluation of posterior pole with echography and opti-cal coherence tomography in patients with Behçet'sdisease. Ophthalmologica 2009;223(4):250-5. doi:10.1159/000209274. Epub 2009 Mar 20.12. Mele A, Cennamo G, Rosa N, Benedetto R. Echo-graphic evaluation of bulbar phthisis. In: Thijssen JMEds. Ultrasonography in Ophthalmology 1988:135-140.

Bibliografia

Capitolo 11


11.1 Distacco di retina idiopatico

L’esame ecografico riveste un ruolo fon-damentale nella diagnostica del distaccodi retina di tipo idiopatico in caso dimezzi diottrici trasparenti e non(1-4). Anche in questo caso per una correttadiagnosi è fondamentale utilizzare sia

la tecnica A-scan che quella B-scan.Sono stati descritti 4 criteri A-scan e 4criteri B-scan (Figg. 11.1-11.3).I criteri A-scan sono:1. Picco massimale a risalita ripida. 2. Aumento dell’altezza del picco du-

rante la scansione dal polo posteriorealla periferia.

Distacco di retina A e B-scanTeresio Avitabile, Giovanni Cennamo, Nicola Rosa

Fig. 11.2In B-scan si evidenzia la presenza di un distacco di retina globoso, con iniziale PVR (A,B). Stesso caso in A-scan che mostra un picco caratteristico per distacco di retina; l’alterazione a carico del liquido sottoretinicoconferma la presenza di un distacco di retina di data non recente (C).

CA B

Fig. 11.1Tracciati ecografici del bulbo oculare ottenuti con la tecnica B-scan , che mostrano la presenza di un distac-co di retina idiopatico localizzato, sotto forma di una membrana nastriforme, liscio, all’interno della cameravitreale (A,B). In A-scan si osserva un picco ad altezza massimale, a risalita ripida (C).

CA B



3. Mobilità del picco.4. Ecografia quantitativa che mostra una

differenza in decibel tra la refletti-vità della sclera e quella della mem-brana in esame inferiore o uguale a15 dB. In caso di risultato dubbio po-trà essere effettuata anche la misura-zione della reflettività della mem-brana presclerale. Questo tipo di va-lutazione, particolarmente complessa

e lunga negli anni passati, è divenutamolto più semplice con la possibilitàdi effettuare una valutazione semi au-tomatica.

Per valutare il primo criterio si usa il me-todo di diagnosi “Retina A1” dell’eco-grafo AVISO, che permette di distin-guere un distacco di retina dalle mem-brane intraoculari. Il software analizza illivello di reflettività ed il numero di no-

Fig. 11.3In B-scan si osserva un distacco di retina con pieghe retiniche, all’interno della camera vitreale. Si noti cheaumentando il guadagno (gain), è possibile evidenziare il liquido sottoretinico (A-C). A-scan in caso di di-stacco di retina di tipo idiopatico. Si osserva, a sensibilità tissutale, il caratteristico picco retinico con altez-za del 100% alla cui base c’è una catena di echi bassi dovuti alla proliferazione vitreo-retinica di lieve gra-do (D).

CD

A B



duli mostrati sulla branca ascendente delpicco esaminato (Fig. 11.4).Con questo metodo viene visualizzatoautomaticamente un picco al 75% del li-vello di saturazione (Fig. 11.5, Tab. 11.I). Per il quarto criterio si utilizza il pro-gramma Retina Q-II che è un altro me-todo per distinguere il distacco di retinarispetto alle membrane intraoculari. Ilmetodo consiste nel tracciare la refletti-vità della struttura in esame per con-frontarla con la reflettività della superfi-cie posteriore del bulbo oculare, utiliz-

zata come riferimento. Il software regi-stra il livello di reflettività più elevatoper ogni tessuto tracciato (membrana,sclera e presclera). È fondamentale mas-simizzare i livelli di reflettività assicu-rando la perpendicolarità del fascio ul-trasonoro con i tessuti.Vengono memorizzati 3 ecogrammicontenenti tre echi massimalizzati per:- membrana;- pre-sclera;- sclera.I calcoli seguenti forniscono la differenza

Fig. 11.4Acquisizione ecogramma A-scan, nel quale il picco tracciato viene analizzato dal software il livello di reflet-tività ed il numero di noduli.



algebrica tra le tre ampiezze in dB:- Diff M-S=ampiezza membrana-am-

piezza sclera- Diff Ps-S=ampiezza pre-sclera-am-

piezza sclera- Diff M-Ps=ampiezza membrana-am-

piezza pre-sclera (Fig. 11.6).Questi risultati saranno una guida per ladiagnosi (Tab. 11.II-11.IV).L’ecografia A-scan standardizzata con-ferma la diagnosi di distacco di retina ditipo idiopatico evidenziando un’altera-zione di reflettività a carico del liquido

sottoretinico(5-7), indice di un distacco diretina di data non recenteI criteri B-scan sono:• Inserzione al disco sotto forma di

membrana duplice• Pieghe della membrana• Continuità tra la membrana distaccata

e quella aderente al fondo oculare• Forma assunta dalla membrana (a

tenda, a T…).L’ecografia oltre a permettere di dia-gnosticare la presenza di un distacco diretina, è in grado di evidenziare una la-

Fig. 11.5Ecogrammi A-scan con metodo “Retina A1” (A) evidenzia la presenza di una membrana, (B) distacco di re-tina, (C) e (D) danno un risultato non definitivo.

CD

A B

Capitolo 11 Distacco di retina A e B-scan


Tabella 11.I

Altezza dell’eco Numero di noduli Informazioni (% di reflettività) sulla diagnosi

> 98 % 0 Retina +++1 Retina ++2 Retina +3 Risultato dubbio4 Membrana +5 Membrana ++

> 5 Membrana +++

≥ 97% e ≤ 98% 0; 1; 2 Risultato dubbio3 Membrana +4 Membrana ++

> 4 Membrana +++

≥ 75% e <97% 0; 1; 2 Membrana +3 Membrana ++

> 3 Membrana +++

< 75% L’ultima immagine Altezza massimaè fissa del picco < 75%

cerazione retinica sul piano in caso di in-torbidamento emorragico del vitreo,nonché di quantizzare la presenza di unaeventuale PVR (Fig. 11.7), sia studiandola mobilità della retina che la trama vi-treale e la presenza di un imbuto più omeno chiuso indice di una PVR di gradoelevato (Fig. 11.8).È anche possibile evidenziare la causa diun distacco di retina idiopatico, come adesempio un foro o una lacerazione (Figg.11.9-11.11), nonché studiare il polo po-steriore(8) evidenziando la presenza di unforo maculare IV stadio (Fig. 11.12).Inoltre, è possibile evidenziare una lace-razione gigante (Fig. 11.13), una reclina-tio retinae (Fig. 11.14) e valutarne i rap-

porti con il corpo vitreo. Talvolta, nel contesto di distacchi di retinadi vecchia data(9,10), è possibile ritrovarelungo il decorso del distacco delle for-mazioni cistiche (Fig. 11.15).

11.2 Retinoschisi

In B-scan si presenta come una membranaliscia, sottile; la tipica localizzazione diquesta condizione, che può essere uni- obilaterale, è nel settore infero temporale(Fig. 11.16); può essere piana, bollosa ocomplicata a distacco di retina (Figg.11.17, 11.18). In A-scan è visibile un piccosottile di altezza del 100%(11-14).



Fig. 11.6Ecogrammi A-scan con metodo “Retina Q-II”.

Tabella 11.II

RISULTATI DOPO IL TRACCIAMENTO DELLA MEMBRANA (M) E DELLA SCLERA (S)

Risultato M-S Informazioni di Messaggio aggiuntivo(Ampiezza membrana - Ampiezza sclera) supporto alla diagnosi

> 1° -13≤ M-S≤ -5dB R.D. ++

2° -15<M-S<-13dB R.D. +

3° -16<M-S≤ -15dB R.D. (+) 1) Cercare di migliorare M2) Cercare di ottenere la pre-sclera

4° -17<M-S≤ -16dB Risultato dubbio 1) Cercare di migliorare M2) Cercare di ottenere la pre-sclera

5° -18<M-S≤ -17dB Membrana (+) 1) Cercare di migliorare M2) Cercare di ottenere la pre-sclera

6° -19<M-S≤ -18dB Membrana +

7° -20<M-S≤ -19dB Membrana ++

8° -35<M-S≤ -20dB Membrana +++



Tabella 11.III

RISULTATI DOPO IL TRACCIAMENTO DELLA MEMBRANA (M), DELLA SCLERA (S) E DELLA PRE-SCLERA

Risultato M-S Risultato Ps-S Informazioni di Messaggio aggiuntivo(Ampiezza membrana - (Ampiezza pre-sclera - supporto allaAmpiezza sclera) Ampiezza sclera) diagnosi

1° -13≤ M-S≤ -5dB -35≤ Ps-S≤ -15dB R.D. +++-15<Ps-S≤ -14dB R.D. ++-14<Ps-S≤ -13dB R.D. +-13<Ps-S≤ -5dB Incongruenza Cercare di migliorare S

2° -15<M-S<-13dB -35≤ Ps-S≤ -15dB R.D. ++-15<Ps-S≤ -14dB R.D. +-14<Ps-S≤ -13dB R.D. (+) Cercare di migliorare gli echi:

1) Sclera; 2) Membrana-13<Ps-S≤ -5dB Incongruenza Cercare di migliorare S

3° -16<M-S≤ -15dB -35≤ Ps-S≤ -15dB R.D. +-15<Ps-S≤ -14dB R.D. (+) Cercare di migliorare gli echi:

1) Sclera; 2) Membrana-14<Ps-S≤ -13dB Risultato dubbio Cercare di migliorare gli echi:

1) Sclera; 2) Membrana-13<Ps-S≤ -5dB Incongruenza Cercare di migliorare gli echi:

1) Sclera; 2) Membrana

4° -17<M-S≤ -16dB -35≤ Ps-S≤ -15dB R.D. (+) Cercare di migliorare gli echi:1) Pre-sclera; 2) Membrana

-15<Ps-S≤ -14dB Risultato dubbio Cercare di migliorare gli echi:1) Pre-sclera; 2) Membrana

-14<Ps-S≤ -13dB Membrana (+) Cercare di migliorare gli echi:1) Pre-sclera; 2) Membrana

-13<Ps-S≤ -5dB Membrana +

5° -18<M-S≤ -17dB -35≤ Ps-S≤ -15dB Incongruenza Cercare di migliorare gli echi:1) Pre-sclera; 2) Membrana


-14<Ps-S≤ -13dB Membrana +-13<Ps-S≤ -5dB Membrana ++

6° -19<M-S≤ -18dB -35≤ Ps-S≤ -15dB Incongruenza Cercare di migliorare gli echi:1) Pre-sclera; 2) Membrana


-14<Ps-S≤ -13dB Membrana +-13<Ps-S≤ -5dB Membrana ++

7° -20≤ M-S≤ -19dB -35≤ Ps-S≤ -15dB Incongruenza Cercare di migliorare Ps-15<Ps-S≤ -14dB Membrana +-14<Ps-S≤ -13dB Membrana ++-13<Ps-S≤ -5dB Membrana +++

8° -30<M-S≤ -20dB -35≤ Ps-S≤ -15dB Incongruenza Cercare di migliorare Ps-15<Ps-S≤ -14dB Membrana ++-14<Ps-S≤ -13dB Membrana +++-13<Ps-S≤ -5dB Membrana +++



Tabella 11.IV

RISULTATI DOPO IL TRACCIAMENTO DELLA MEMBRANA (M) E DELLA PRE-SCLERA (PS)QUANDO È IMPOSSIBILE RILEVARE LA SCLERA

Risultato M-Ps Informazioni di Messaggio aggiuntivo(Ampiezza membrana - supporto alla Ampiezza pre-sclera) diagnosi

1° M-Ps≤ -6dB Membrana ++

2° -6<M-Ps<-3dB Membrana +

3° -3≤ M-Ps≤ -2dB Membrana (+) Cercare di migliorare Ps

4° -2<M-Ps≤ +1dB Risultato dubbio

5° +1<M-Ps≤ +3dB D.R. (+) Cercare di migliorare M

6° +3<M-Ps<+6dB D.R. +7° M-Ps≥+6dB D.R. ++



Fig. 11.7Distacco di retina totale globoso nei quadranti inferiori di data non recente e con PVR in fase iniziale.L’ecografia B-scan con sonda da 10 MHz (A-D) ben evidenzia l’estensione del distacco e l’iniziale PVR el’alterazione del liquido sottoretinico. L’ecografia B-scan con sonda da 20 MHz (E-L) fornisce maggiori det-tagli topografici con scarse informazioni sull’interfaccia vitreo-retinica e del liquido sottoretinico. TracciatoA-scan a sensibilità tissutale che mostra la presenza di un picco massimale a risalita ripida diagnostico perun distacco di retina (M), e a T+9 per evidenziare la struttura del liquido sotto retinico (N).

A B C

D E F

G H I

L M N



Fig. 11.8Tracciati ecografici del bulbo oculare ottenuti con la tecnica B-scan a contatto (con sonda da 10 MHz) chemostrano la presenza di un distacco di retina totale con marcata proliferazione vitreo retinica sotto forma diun’immagine a imbuto chiuso, indicativa di distacco di retina inveterato; in questi casi si associa un marcatoedema della coroide (A,B). A-scan di distacco di retina, di data non recente con marcata proliferazione vi-treo-retinica (C). Si evidenziano i 2 strati retinici che delimitano l’andamento ad imbuto del distacco (D).

C D

A B



Fig. 11.12Foro maculare di IV stadio associato a distacco diretina.

Fig. 11.13Lacerazione gigante.

Fig. 11.9B-scan che mostra la presenza di una lacerazioneretinica sul piano.

Fig. 11.10Quadro ecografico che mostra la presenza di una la-cerazione su retina distaccata.

Fig. 11.11Lacerazione retinica causa del denso intorbidamento emorragico visualizzato con una sonda da 10 e 20 MHz.



Fig. 11.14Reclinatio retinae con marcate aderenze e trazionivitreo retiniche.

Fig. 11.16Retinoschisi bollosa bilaterale a sede nel quadrante temporale inferiore con picco ad alta reflettività in cor-rispondenza della lesione.

Fig. 11.15B-scan che mostra la presenza di un distacco di reti-na idiopatico di data non recente che mostra una ti-pica “cisti” retinica, la cui presenza sta ad indicareun distacco di retina di vecchia data.



Fig. 11.17Retinoschisi complicata a distacco di retina localizzata nel quadrante temporale.



Fig. 11.18Retinoschisi complicata a distacco di retina a sedenei quadranti superiori con iniziale PVR. Ben evi-denti con l’ecografia nelle proiezioni longitudinali etrasversali, la retino schisi e il distacco di retina.L’esame A-scan conferma la presenza di un distaccodi retina con la retinoschisi ben evidente in questaproiezione.



1. Ossoinig KC : Computer-assisted echographic tissuediagnosis: differentiation between retinal and membra-neous surfaces - Ultrasonography in oftalmology 18-Proceedings of the 18th SIDUO meeting, Paris France2000, 180-181.2. Ossoining KC. Detached retina vs. dense fibrovascu-lar membrane: A-scan and B-scan signs for the differ-ential diagnosis with standardized echography. In:Cennamo G, Rosa N, Eds. Documenta ophthalmologi-ca Proceedings series 61. Ultrasonography in Ophthal-mology 15 proceedings of the 15th SIDUO Congress,Cortina, Italy 1994, 243-262.3. Chang S, Coleman J, Lizzi FL. Acoustic measure-ment of vitreous membrane and retina thickness reflec-tives. In: Thijssen, Verbeek AM, Eds. Documenta oph-thalmologica Proceedings Series 29. Ultrasonographyin Ophthalmology Proceedings of the 8th SIDUO Con-gress, 1981, 440-441.4. Gallenga P, Cennamo G, Rosa N, DeCrecchio G.Echographic study of vitreoretinal interface. in Ad-vances In: Stirpe M, Eds. Vitreoretinal Surgery 1992:107-112.5. Cennamo G, Loffedo A, Sammartino A, De Lellis A.A comparative echographic and biochemical study ofthe subretinal fluid (S.R.F.) in idiopathic retinal detach-ment. In: Thijssen JM, Verbeek AM. Docum. Ophthal.Proc. Series 1981;29:259-264.6. Cennamo G, Rosa N. Further indications for theevaluation of the prescleral layer. In: Till P, Eds. Docu-menta ophthalmologica. Proceedings series 55. Oph-thalmic Echography 13. Proceedings of he 13th SIDUOCongress, Vienna Austria, 1990, 355-360.7. Cennamo G, Loffredo A, Sammartino A, De LellisA. A comparative echographic and biochemical study

of the subretinal detachment. In: Thijssen JM, VerbeekAM, Eds. Docum. Ophthal. Proc. Series, 198;29:259-264.8. Cennamo G, Breve MA, FAlanga G, Raffone V.Retinal detachment at the posterior pole in high my-opia: echographyc findings. In: Bergès O, Perrenoud F,Siahmed K, Eds. Ultrasonography in oftalmology 18.Proceedings of the 18th SIDUO meeting, Paris France2000, 290-291.9. Avitabile T, Franco L, Marino C, Pappalardo A, Lon-go A, Ghirlanda R, Reibaldi A. Echography in thestudy of vitreo-retinal interface pathology. In: Till P,Eds. Documenta ophthalmologica. Proceedings series55. Ophthalmic Echography 13. Proceedings of the 13th

SIDUO Congress, Vienna Austria, 1990, 337-344.10. Reinaldi A, Avitabile T, Pappalardo A, Cascone G,Franco L, Sileci S. Tamponade substances in vitreo-retinal surgery: An echographical study. In: Till P, Eds.Documenta ophthalmologica. Proceedings series 55.Ophthalmic Echography 13. Proceedings of the 13th

SIDUO Congress, Vienna Austria, 1990, 345-350.11. Giansanti F, Bitossi A, Giacomelli G, AbbruzzeseG, Giuntoli M, Menchini U. Acquired retinoschisiswith giant outer layer break and retinal detachment.Eur J Ophthalmol 2013 Sep-Oct;23(5):761-3.12. Zhao M, Li X. Macular retinoschisis associatedwith normal tension glaucoma. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2011 Aug;249(8):1255-8.13. Varner P. Ultrasonographic documentation of aspontaneously resolved peripheral senescent retinoschi-sis. Can J Ophthalmol 2008 Oct;43(5):606-7. 14. Takano M, Kishi S.Foveal retinoschisis and retinaldetachment in severely myopic eyes with posteriorstaphyloma. Am J Ophthalmol 1999 Oct;128(4):472-6.

Bibliografia

Capitolo 12


Nella retinopatia diabetica, in caso dimezzi diottrici trasparenti, l’esame eco-grafico è indispensabile per la valuta-zione dell’interfaccia vitreoretinica(1,2) enel valutare la presenza di una maculo-patia edematosa(3-6), su base trazionale(7-10)

(Fig. 12.1). In caso di opacità dei mezzidiottrici diventa indispensabile per evi-denziare la presenza di un eventuale di-stacco di retina trazionale o l’eventualeformazione di membrane fibrovasco-lari(11,12) (Figg. 12.2-12.4).

Retinopatia diabeticaGiovanni Cennamo, Maria Angelica Breve, Nicola Rosa

Fig. 12.1Membrana fibrovascolare a partenza dal disco ottico con estensione anteriore del vitreo della base; a diffe-renza del distacco di retina l’A-scan evidenzia un’alta reflettività al polo posteriore (C), che tuttavia dimi-nuisce man mano che si procede con l’esame verso la periferia retinica (D).

C D

A B



Fig. 12.2Intorbidamento emorragico del vitreo in paziente con retinopatia diabetica proliferante. L’esame ecograficoevidenzia una retina sul piano, assenza di proliferazione fibrovascolare, presenza di vitreoschisi con ialoideaderente alla retina sottostante e l’assenza di una maculopatia edematosa.

Fig. 12.3Retinopatia diabetica con imponente proliferazione fibrovascolare a partenza dal disco ottico con estensioneverso la base del vitreo e con presenza di distacco di retina trazionale “a tenda” a sede circumpapillare e asede equatore-anteriore. È presente intorbidamento emorragico in camera vitrea.

Capitolo 12 Retinopatia diabetica




Fig. 12.4Maculopatia edematosa trazionale in retinopatia diabetica proliferante ed intorbidamento emorragico delvitreo e proliferazione fibrovascolare a partenza dal disco di grado medio.

Capitolo 12 Retinopatia diabetica


1. Cennamo F, Cennamo G, Daponte P. Biometry ofretina choroid layer. In: Sampaolesi R, Eds. Ultra-sonography in Ophthalmology 1990;12:155-164.2. Forte R, Cennamo G, Breve MA. Three-dimensionalultrasound of ophthalmic pathologies. Ophthalmologi-ca 2009;223(3):183-7.3. Avitabile T, Marano F, Faro S, Reibaldi A. New gen-eration echography and macular edema. In: CennamoG, Rosa N, Eds. Documenta ophthalmologica Proceed-ings series 6. Ultrasonography in Ophthalmology 15proceedings of the 15th SIDUO Congress, Cortina, Italy1994, 59-64.4. Rosa N, Iaccarino G, Dati M, Menzione M, LanzaM, Romano A. Macular edema in diabetic patients: Afluoroangiographic and echographic study. In: EduardoMoragrega Adame, Eds. Ultrasound in Ophthalmology- Proceedings of the 19th SIDUO Congress MexicoCity, Mexico, 2002, 106-111.5. Rosa N, Iaccarino G, Dati M, D’Aloia A, Romano M.Detection of macular edema: comparison between fluo-rescein angiography and standardized A scan echogra-phy. In: Bergès O, Perrenoud F, Siahmed K, Eds. Ultra-sonography in oftalmology 18. Proceedings of the 18th

SIDUO meeting, Paris France 2000, 172-177.6. Rabinowitz R, Yagev R, Shoham A, Lifshitz T. Com-

parison between clinical and ultrasound findings in pa-tients with vitreous hemorrhage. Eye (Lond) 2004Mar;18(3):253-6.7. Chen WL, Yang CM, Chen YF, et al. Ciliary detach-ment after pars plana vitrectomy: an ultrasound biomi-croscopic study. Retina 2002 Feb;22(1):53-8.8. Kim C, Yu HG. Changes in ciliary body thickness inpatients with diabetic macular edema after vitrectomy.Retina 2012 Jul;32(7):1316-23. 9. Song WK, Kim SS, Yi JH, et al. Axial length and in-traoperative posterior vitreous detachment as predictivefactors for surgical outcomes of diabetic vitrectomy.Eye (Lond) 2010 Jul;24(7):1273-8. 10. Attas-Fox L, Zadok D, Gerber Y, et al. Axial lengthmeasurement in eyes with diabetic macular edema: a-scan ultrasound versus IOLMaster. Ophthalmology2007 Aug;114(8):1499-504.11. Karatas M, Ramirez JA, Ophir A. Diabetic vitre-opapillary traction and macular oedema. Eye (Lond)2005 Jun;19(6):676-82.12. Hershberger VS, Augsburger JJ, Hutchins RK,Raymond LA, Krug S. Fibrovascular ingrowth at scle-rotomy sites in vitrectomized diabetic eyes with recur-rent vitreous hemorrhage: ultrasound biomicroscopyfindings. Ophthalmology 2004 Jun;111(6):1215-21.

Bibliografia

Capitolo 13


13.1 Introduzione

L’ecografia in presenza di mezzi tam-ponanti si basa sull’interpretazione del-l’artefatto e risulta fondamentale se imezzi diottrici non sono trasparenti.Viene utilizzata nella valutazione reti-nica postoperatoria e per aiutare nellagestione di un eventuale distacco reti-nico recidivato.

13.2 I mezzi tamponanti

Si definiscono mezzi tamponanti tuttiquei biomateriali che nella chirurgia vi-treoretinica servono a sostituire il vitreoe a tamponare stabilmente la retina. La scelta del tamponante dipende dallatipologia del distacco di retina, dalla lo-calizzazione e dal tipo di rottura e, in-fine, dalla capacità di galleggiamentodel tamponante.Le sostanze tamponanti possono esserepiù leggere o più pesanti dell’acqua.Quelle più leggere sono l’aria, il gas(permanenza transitoria) e l’olio di sili-cone. Quelle pesanti più utilizzate sono i per-fluorocarbonati liquidi, gli alcani semi-fluorinati e i siliconi pesanti.

13.3 Tamponanti gassosi

In generale, l’aria e il gas sono i tampo-nanti più frequentemente usati in sosti-tuzione del vitreo negli interventi di di-stacco di retina non complicato(1).Quando il riempimento del bulbo contali tamponanti è completo l’osservazio -ne del fundus è difficile e l’ecografia ri-sulta inutile per una marcata alterazionedel segnale acustico. Per questo motivo quello che noi real-mente valutiamo è il riempimento dellacamera vitrea, poiché le peculiarità ditali tamponanti non ci consentono la vi-sualizzazione delle strutture retrostanti(2)

(Fig. 13.1). Nel caso in cui il riempimento della ca-mera vitrea fosse parziale, a livello del-

Mezzi tamponanti ed ecografiaTeresio Avitabile, Livio Marco Franco, Michele Reibaldi, Vincenza Bonfiglio, Andrea Russo, Daniela Malannino, Seby Flavio Gulisano

Fig. 13.1



l’interfaccia vitreo-gas si otterranno im-magini ad alta reflettività in grado di si-mulare le caratteristiche ecografiche diun corpo estraneo, che permangono purdiminuendo il gain. Inoltre è possibileevidenziare shadowing delle struttureretrostanti con mancata visualizzazionedel complesso retina-coroide-sclera(3)

(Fig. 13.2).Facendo assumere al paziente la posi-zione seduta, si potrà avere uno sha-dowing parziale delle strutture retro-stanti. Ciò permetterà una iniziale valu-tazione delle restanti zone del segmentoposteriore (Fig. 13.3).Quando la bolla inizia a riassorbirsi e adiminuire di volume sarà possibile va-lutare meglio le strutture posteriori (Fig.13.4).Artefatti da piccoli residui di gas o ariaentrano in diagnosi differenziale con icorpi estranei, ma basterà posizionare ilpaziente in posizione seduta che l’aria edil gas, oltre ad essere facilmente mobi-lizzabili, galleggeranno superiormente. L’ecografia in generale ci consentequindi una stima indiretta del volumedella bolla e dell’efficacia del tampona-mento in base alla posizione che si faràassumere al paziente(4).

13.4 Tamponanti liquidi

I tamponanti liquidi più utilizzati sonol’olio di silicone, i siliconi pesanti, i per-fluorocarbonati liquidi, gli alcani semi-fluorinati e le miscele di silicone ed alcani.

OLIO DI SILICONE

Le caratteristiche acustiche dell’olio di si-licone sono: alta impedenza, alta refletti-vità e velocità del suono di 986 m/sec.Il silicone è più leggero dell’acqua e

Fig. 13.2

Fig. 13.3

Fig. 13.4

Capitolo 13 Mezzi tamponanti ed ecografia


aderisce alla retina con una spinta direttaverso l’alto lasciando in basso un meni-sco tra la bolla e la retina.L’attenuazione del suono è di 1 dB/mmche provocherà un allungamento deltracciato ecografico di 1/3. Ciò com-porta un allungamento della camera vi-trea, un appiattimento del profilo poste-riore bulbare con assenza degli echi re-trobulbari(5) (Fig. 13.5).Quando la bolla di silicone non riempiecompletamente la camera vitrea, è pos-sibile evidenziare la superficie posterioredella bolla ad alta reflettività (Fig.13.6).In alcuni casi è possibile evidenziare uneventuale distacco di retina recidivato

che apparirà come una lesione membra-nosa lineare iper-riflettente (Fig. 13.7).Dopo la rimozione dell’olio di siliconeè possibile evidenziare una microemul-sione residua che appare come piccolebolle iper-riflettenti fluttuanti in cameravitrea (Fig. 13.8).

13.5 Tamponanti liquidi pesanti più diffusi

I tamponanti liquidi pesanti più diffusisono: Densiron 68, Oxane HD, F-Deca-lin, F6H8, silicone 5000(6). Sono comu-nemente utilizzati nella chirurgia vi-

Fig. 13.5 Fig. 13.6

Fig. 13.7 Fig. 13.8



treoretinica complicata per l’alto pesospecifico (1,76-2 g/cm3) e trasparenza. Nel tamponamento con sostanze pesanti,la spinta avverrà verso il basso e pertantoil menisco si formerà superiormente(7).Le caratteristiche acustiche sono altaimpedenza e alta reflettività. La velo-cità del suono in queste sostanze è estre-mamente rallentata (Densiron 68: 914m/sec, Oxane HD: 930 m/sec, F-Decalin645: m/sec, F6H8: 801 m/sec, Silicone5000: 1040 m/S(8). Quest’ultima caratteristica, come nel-l’olio di silicone, provoca un allunga-mento del tracciato ecografico, determi-nando una visualizzazione alterata dellacamera vitrea la quale apparirà ingran-dita. Inoltre sarà evidente un appiatti-mento del profilo posteriore con assenzadegli echi retrobulbari(9) (Fig. 13.9).

Nel caso in cui dopo la rimozione dellasostanza tamponante dovesse permanerenello spazio sotto-retinico o in cameravitrea una bolla residua di tale sostanza,all’ecografia sarebbe evidenziata comeun’area iper-riflettente che produce rin-ging e/o shadowing delle strutture re-trostanti.

Fig. 13.9

1. Cekik O, Ohji M. Intraocular gas tamponades. SeminOphthalmol 2000 Mar;15(1):3-14.2. Whitacre MM. B-scan ultrasonography of eyes con-taining intravitreal gas. Am J Ophthalmol 1991 Sep 15;112(3):272-7.3. Avitabile T, Pappalardo A, Reibaldi A. I mezzi tam-ponanti interni: studio ecografico. Clin. Ocul. e Pat.Ocul. 11/5, 321-323, CIC Edizioni Internazionali, Ro-ma, 1990.4. ParK SH, Lee SJ. The results of B-scan ultrasonogra-phy in different positions after vitrectomy and gas tam-ponade. Korean J Ophthalmol 2007 Jun;21(2):100-5.5. Wong D, Lois N. Perfluorocarbons and semifluorinat-

ed alkanes. Semin Ophthalmol 2000 Mar; 15(1):25-35.6. Siddiqui R. SIDUO Meeting, Dubrovnich 2008.7. Joussen AM, Wong D. The concept of heavy tam-ponades-chances and limitations. Graefes Arch ClinExp Ophthalmol 2008 Sep;246(9):1217-24.8. Kohler A, Blumel R. Test of semiclassical ampli-tudes for quantum ray-splitting systems. Phys Rev EStat Phys Plasmas Fluids Relat Interdiscip Topics 1999Jun;59(6):7228-30.9. Siddiqui MA, Awan MA, Fairhead A, Atta H. Ultra-sound velocity in heavy ocular tamponade agents andimplications for biometry. Br J Ophthalmol 2011 Jan;95(1):142-4.

Bibliografia



TUMORI ENDOBULBARI

Capitolo 14


L’esame ecografico B-scan in caso diangioma della coroide(1-5) (Tab. 14.I) mo-strerà una lesione cupoliforme sporgentenella cavità vitrea. In A-scan la lesionepresenterà un’alta reflettivtà con strut-tura regolare e senza ombreggiamentoacustico sulle strutture retrostanti (Figg.14.1-14.3). Nei nevi(6-10) (Tab. 14.II) l’esame B-scanmostrerà una lesione cupoliforme spor-gente nella cavità vitrea. In A-scan la le-sione presenterà una reflettività irrego-lare (Fig. 14.4). Nel melanocitoma(11-15) (Tab. 14.III) l’esa -me ecografico B-scan mostrerà una le-sione cupoliforme aspecifica sporgentenella cavità vitrea localizzata nei pressidel disco ottico. In A-scan la lesionepresenterà una reflettività irregolare(Figg. 14.5, 14.6).Nel melanoma della coroide(16-36) (Tab.14.IV) l’esame ecografico B-scan mo-strerà una lesione cupoliforme aspecificasporgente nella cavità vitrea. In A-scanla lesione presenterà una reflettività me-dio-bassa con strutture regolari. Se è presente una rottura della mem-brana di Bruch in B-scan si osserveràun caratteristico aspetto “a fungo”; inA-scan si osserverà una reflettività piùalta nella testa del fungo, dovuta aduno strozzamento dei vasi, e più bassa

alla base. C’è inoltre da tener presenteche la reflettività di questo tipo di le-sione è correlata alla quantità di pig-mento in essa contenuta (Figg. 14.7-14.13). Nelle metastasi(37-41) (Tab. 14.V) l’esameecografico B-scan mostrerà una lesione“a colata di cera” sporgente nella cavitàvitrea. In A-scan la lesione presenteràuna reflettività irregolare che tenderà acrescere durante il follow-up (Figg.14.14-14.16)(6). Nell’osteoma della coroide(42-45) (Tab. 14.VI) in B-scan si evidenzierà una lesionecoroideale “a placca” con una superficieirregolare e marcato ombreggiamentodelle strutture retrostanti; in A-scan èevidente un tracciato ad alta reflettivitàcon marcata attenuazione del fascio ul-trasonoro (Figg. 14.17, 14.18).Nel retinoblastoma(46-50) (Tab. 14.VII)l’esame ecografico mostrerà una lesionead altissima reflettività con ombreggia-mento delle strutture posteriori sia in A-scan che in B-scan. In particolare, in A-scan si avrà la difficoltà ad ottenere unpicco massimale dalla superficie del tu-more, dovuto alla irregolarità della su-perficie retinica. Sono inoltre presentimovimenti spontanei all’interno dellalesione dovuti alla vascolarizzazione(Figg. 14.19, 14.20)(9).

Patologia tumorale coroideale A-scanGiovanni Cennamo, Maria Angelica Breve, Nicola Rosa

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I Sez. II - Bulbo Oculare - Tumori endobulbari


Tabella 14.IV

MELANOMA MALIGNO

• Lesione solida

• Struttura regolare

• Reflettività medio-bassa

• Vascolarizzazione

• Infiltrazione sclerale

• Rottura della membrana di Bruch

• Estensione extraoculare

Tabella 14.V

METASTASI COROIDEALI

• Lesione solida

• Struttura irregolare

• Reflettività medio-alta

• Forma a “V”

• Non vascolarizzazione

Tabella 14.I

ANGIOMA DELLA COROIDE

• Lesione solida

• Struttura regolare

• Reflettività alta

• Assenza di attenuazione

• Assenza di vascolarizzazione

Tabella 14.II

NEVO COROIDEALE

• Lesione solida




Tabella 14.III

MELANOCITOMA

• Lesione solida




Tabella 14.VI

OSTEOMA

• Lesione solida

• Struttura a placca

• Reflettività altissima

• Ombreggiamento acustico

Tabella 14.VII

RETINOBLASTOMA

• Lesione solida


• Reflettività altissima

• Ombreggiamento acustico

Capitolo 14 Patologia tumorale coroideale A-scan


Fig. 14.1Angioma della coroide. A: fundus oculi OD; lesione non pigmentata a sede E-P ore 9:00, del diametro di cir-ca 9 diametri papillari. B,C: in B-scan angioma della coroide, che si presenta come lesione cupoliformesporgente nella cavità vitreale, con diametro basale longitudinale e trasversale di 14,09 mm x 12,76 mm; èpresente un distacco di retina di tipo essudativo sulla lesione e alla base di quest’ultima. D,E: in A-Scan iltracciato mostra una lesione ad alta reflettività e con struttura interna regolare senza attenuazione del fasciodi ultrasuoni al di dietro della lesione. A sensibilità di misura il sollevamento massimo della lesione è di 4,30mm (E).

A B

D E

C



Fig. 14.2Angioma della coroide. A: fundus oculi OS; lesione non pigmentata, a sede posteriore ore 9:00. B,C: trac-ciati ecografici del bulbo oculare longitudinali e trasversali ottenuti con la tecnica B-scan con sonda da 10MHz in un caso di angioma della coroide, adiacente al disco ottico. D,E: stesso caso esaminato con sondada 20 MHz. F: in A-scan, stesso caso di angioma della coroide, che si presenta come lesione ad alta refletti-vità e con struttura interna regolare senza attenuazione del fascio di ultrasuoni al di dietro della lesione econ sollevamento massimo della lesione è di 3,18 mm.

E F

C D

A B



Fig. 14.3Angioma della coroide. A: fundus oculi OD; lesione moderatamente sollevata, localizzata al polo posteriore,temporalmente al nervo ottico. B-D: gli ecogrammi B-scan longitudinale, trasversale ed assiale mostranouna lesione cupoliforme a sede posteriore a ore 10:30. E,F: in A-scan, la lesione coroideale mostra una re-flettività alta, con struttura interna regolare, tipica dell’angioma della coroide; il sollevamento massimo del-la lesione, a sensibilità di misura è di 4,56 mm.

E F

C D

A B



Fig. 14.4

Nevo della coroide. A,B: fondo oculrae in cui si evi-denzia una lesione pigmentata in OD temporalmen-te alla macula. C,D: tracciati ecografici del bulbooculare ottenuto con tecnica B-scan, in caso di nevodella coroide, che mostra una lesione cupoliformesporgente nella camera vitrea. E-G: l’A-scan mostrauna lesione ad alta reflettività e con struttura inter-na irregolare (E,F); è possibile misurare il solleva-mento massimo della lesione (1,94 mm), a sensibi-lità di misura (T-20 dB) (G).

E

G

F

C D

A B



Fig. 14.5Melanocitoma. A: fundus oculi OD; lesione pigmentata rilevata sulla superficie del disco ottico. B,C: trac-ciati ecografici del bulbo oculare ottenuti con tecnica B-scan, che mostrano una lesione cupoliforme spor-gente nella camera vitrea, in corrispondenza del disco ottico. D,E: A-scan che mostra una lesione ad alta re-flettività e con struttura interna irregolare e con sollevamento massimo di 3,72 mm (E). Il nervo ottico (F) sipresenta normale per dimensioni e reflettività.

E F

C D

A B



Fig. 14.6Melanocitoma. A: fundus oculi OS; lesione molto pigmentata sovrastante il disco ottico. B,C: in B-scan, le-sione moderatamente rilevata sulla superficie del disco ottico. D: l’ecogramma A-scan mostra una lesionead alta reflettività e struttura interna irregolare.

C D

A B



Fig. 14.7Melanoma della coroide. A: fundus oculi; distacco di retina secondario a partenza dal margine del disco ot-tico e con estensione nei quadranti nasali. B-C: B-scan in proiezione longitudinale e trasversale, che eviden-zia una lesione solida con un diametro basale di 11,77 x 11,04 mm a cui è associato un distacco di retina es-sudativo inferiormente alla medesima. D,E: l’A-scan standardizzato evidenzia una lesione a reflettività bas-sa, con struttura interna regolare e sollevamento massimo di 5,58 mm. La morfologia del picco di chiusuradel tumore esclude una infiltrazione sclerale. F: il nervo ottico si presenta normale per dimensioni e reflett-vità; tale dato esclude la presenza di un suo coinvolgimento da parte del melanoma.

A

C

E F

D

B



Fig. 14.8Melanoma della coroide. A,B: fundus oculi; lesione pigmentata di grandi dimensioni localizzata temporal-mente alla macula. C,D: B-scan a contatto, in scansioni longitudinale e trasversale, che mostra una caratte-ristica lesione “a fungo” sporgente nella cavità vitrea dovuta alla rottura della membrana di Bruch. E: A-scan che mostra una lesione a reflettività medio-bassa e con struttura interna regolare tipica di un melanomadella coroide. F: tracciato A-scan a sensibilità di misura.

E F

C D

A B



Fig. 14.9Melanoma della coroide. A-C: in B-scan si evidenzia una caratteristica lesione “a fungo” sporgente nellacavità vitrea a sede equatore-anteriore, con un interessamento dei processi ciliari e rottura della membranadi Bruch; è presente un evidente distacco di retina essudativo perifericamente alla lesione. D: tracciato eco-grafico del bulbo oculare ottenuto con la tecnica A-scan che mostra una lesione con una reflettività media estruttura interna regolare, tipica di un melanoma. Al di sopra della membrana di Bruch la reflettività si pre-senta medio-alta per una dilatazione dei vasi e diminuzione di velocità del sangue dovuta alla compressionedi questi in corrispondenza della rottura della lamina di Bruch.

C D

A B



Fig. 14.10Melanoma della coroide. A: Fundus oculi OD; lesione sollevata a sede posteriore-equatore ore 5:00. B,C:gli ecogrammi B-scan longitudinale e trasversale mostrano una neoformazione cupoliforme a sede equato-re-posteriore ore 5:00. D-F: in A-scan la reflettività medio-bassa, la struttura interna regolare ed i movimen-ti spontanei al suo interno, dovuti alla vascolarizzazione della lesione coroideale, depongono per un melano-ma della coroide; il sollevamento massimo della lesione è di 5,36 mm. G,H: il campione anatomopatologicosegnala la presenza di un melanoma della coroide.

F

A B

D E

G H

C



Fig. 14.11Melanoma della coroide in occhio sinistro, a sede posteriore ore 3:00, con infiltrazione sclerale ben evidentenella sezione istologica.



Fig. 14.12Melanoma della coroide in occhio sinistro, a sede equatore-anteriore ore 12:00, con rottura della membranadi Bruch (A-E). F,G: è presente un distaco di retina essudativo nel meridiano opposto. H,I: in A-scan la le-sione si presenta a bassa reflettività con un sollevamento di 7,66 mm. L: il nervo ottico si presenta normaleper dimensioni e reflettività. M,N: esame macroscopico che conferma la diagnosi ecografica di melanoma.O: l’esame istologico esclude un’infiltrazione a carico del nervo ottico da parte del tumore.

A B C

D E F

N

G H

L M

O

I



Fig. 14.13Melanoma della coroide in occhio destro a sede posteriore ore 10:30, con estensione extrasclerale; il cam-pione anatomopatologico mostra un melanoma della coroide ed il nodulo extrasclerale vicino al nervo otticoconfermando la diagnosi ecografica.



Fig. 14.14Metastasi della coroide. A,B: tracciato ecografico del bulbo oculare ottenuto con la tecnica B-scan, che mo-stra una caratteristica lesione “a colata di cera” sporgente in camera vitrea. C: A-scan mostra una lesione adalta reflettività, con struttura interna irregolare e con sollevamento massimo di 2,63 mm. D: tracciato eco-grafico A-scan a sensibilità di misura.

C D

A B



Fig. 14.15Metastasi coroideali da Ca polmonare. A,B: fundus oculi OS; sollevamento retinico secondario a sede poste-riore-equatore ore 1:30. C-F: in B e A-scan si evidenzia una lesione coroideale “a colata di cera”sporgentein camera vitrea, con reflettività alta, struttura interna irregolare e un sollevamento massimo di 2,87 mm.

E F

C D

A B



Fig. 14.16Metastasi coroideale da Ca Mammario.



Fig. 14.17Osteoma della coroide. A: fundus oculi OS; lesione di colore giallo biancastro, localizzata a sede posterioreore 4:00. B,C: in B-scan lesione a placca a sede in corrispondenza della coroide con marcato ombreggia-mento delle strutture retrostanti. D: diminuendo la reflettività si evidenziano meglio i limiti della lesione. E:in A-scan è evidente un tracciato ad alta reflettività con attenuazione del fascio ultrasonoro, attenuazioneche non è presente in una proiezione che non comprende il tumore (F).

E F

C D

A B



Fig. 14.18Osteoma della coroide. A: fundus oculi OS; lesione di colore giallo biancastro, localizzata a sede equatore-posteriore ore 8:00. B-D: lesione a placca, con reflettività alta e ombreggiamento acustico al dietro di que-sta.

C D

A B



Fig. 14.19Retinoblastoma. L’esame ecografico mostra una lesione ad altissima reflettività con ombreggiamento dellestrutture posteriori sia in A-scan che in B-scan; in particolare in A-scan si avrà difficoltà ad ottenere un pic-co massimale dalla superficie del tumore, dovuto all’irregolarità della superficie retinica, come ben si evincedal campione anatomopatologico macroscopico.



Fig. 14.20Retinoblastoma. A-D: B-scan con sonda da 10 MHz che mostrano una lesione a sede equatore-anteriore nelquadrante nasale superiore, con scarso ombreggiamento acustico delle strutture retrostanti a causa dellescarse calcificazioni. E: in A-scan si evedenzia una lesione ad altissima reflettività protrudente nel vitreo. F: in A-scan il nervo ottico si presenta normale per dimensioni e reflettività, escludendo una infiltrazione daparte della neoplasia.

E F

C D

A B



1. Rahman W, Horgan N, Hungerford J. Circumscribedchoroidal haemangioma mimicking chronic centralserous chorioretinopathy. J Fr Ophtalmol 2013 Mar;36(3):e37-40.2. Russo V, Stella A, Barone A, Scott IU, Noci NDRuthenium-106 brachytherapy and intravitreal beva-cizumab for retinal capillary hemangioma. Int Oph-thalmol 2012 Feb;32(1):71-5.3. Arepalli S, Shields CL, Kaliki S, Emrich J, Komar-nicky L, Shields JA. Diffuse choroidal hemangiomamanagement with plaque radiotherapy in 5 cases. Oph-thalmology 2013 Nov;120(11):2358-59, 2359.4. Munteanu M, Giuri S, Rosca C, Boruga O, ChercotaV, Stanca HT. Serous macular detachment associatedwith circumscribed choroidal hemangioma: a case re-port. Oftalmologia 2013;57(3):35-41.5. Zhang Y, Liu W, Fang Y, Qian J, Xu G, Wang W, LiL, Shen Y, Gao Q. Photodynamic therapy for sympto-matic circumscribed macular choroidal hemangioma inChinese patients. Am J Ophthalmol 2010 Nov; 150(5):710-715.6. Krema H, Habal S, Gonzalez JE, Pavlin CJ. Role ofoptical coherence tomography in verifying the speci-ficity of ultrasonography in detecting subtle subretinalfluid associated with small choroidal melanocytic tu-mors. Retina 2014 Feb;34(2):360-5.7. Doro D, Kotsafti O, Cimatti P. Long-term echo-graphic surveillance of elevated choroidal nevi. Am JOphthalmol 2013 Sep;156(3):438-43.8. Chiang A, Bianciotto C, Maguire JI, Park CH, BakerPS, Shields JA, Shields CL. Intravitreal bevacizumabfor choroidal neovascularization associated withchoroidal nevus. Retina 2012 Jan;32(1):60-7.9. Li HK, Shields CL, Mashayekhi A, Randolph JD,Bailey T, Burnbaum J, Shields JA. Giant choroidal ne-vus clinical features and natural course in 322 cases.Ophthalmology 2010 Feb;117(2):324-33.10. Kaiserman I, Kaiserman N, Pe'er J. Long term ul-trasonic follow up of choroidal naevi and their transfor-mation to melanomas. Br J Ophthalmol 2006 Aug;90(8):994-8.11. Kim IK, Dryja TP, Lessell S, Gragoudas ES.Melanocytoma of the optic nerve associated withsound-induced phosphenes. Arch Ophthalmol 2006 .12. de A Alves LF, Fernandes BF, Menezes MS,Ribeiro AS, Leal MM, Burnier JV, Burnier MN Jr.Management of glaucoma in an eye with diffuse irismelanocytoma. Br J Ophthalmol 2011 Oct;95(10):1471-79.13. Finger PT, Natesh S, Milman T. Optical coherencetomography: pathology correlation of optic discmelanocytoma. Ophthalmology 2010 Jan;117(1):114-9.14. Hajji Z, Charif Chefchaouni M, Chaoui Z, Agnaou

L, Berraho A Diagnostic difficulties in pigmented tu-mor of the optic nerve head. A case report. J Fr Ophtal-mol 2005 Jun;28(6):614-7.15. Puri P, Prasad S, Rennie IG. Organized vitreous he-morrhage masquerading as an optic disc melanocy-toma. Eur J Ophthalmol 2003 Mar;13(2):215-7.16. Piñeiro-Ces A, Rodríguez Alvarez MJ, Santiago M,Bande M, Pardo M, Capeáns C, Blanco MJ. Detectingultrasonographic hollowness in small choroidalmelanocytic tumors using 10 MHz and 20 MHz ultra-sonography: a comparative study. Graefes Arch ClinExp Ophthalmol 2014 Aug 8.17. Mosci C, Lanza FB, Mosci S, Barla A. Quantitativeechography in primary uveal melanoma treated by pro-ton beam therapy. Can J Ophthalmol 2014 Feb;49(1):60-5.18. Krema H, Habal S, Gonzalez JE, Pavlin CJ. Role ofoptical coherence tomography in verifying the speci-ficity of ultrasonography in detecting subtle subretinalfluid associated with small choroidal melanocytic tu-mors. Retina 2014 Feb;34(2):360-5.19. Mrejen S, Fung AT, Silverman RH, Kendall C, Fre-und KB. Potential pitfalls in measuring the thickness ofsmall choroidal melanocytic tumors with ultrasonogra-phy. Retina 2013 Jul-Aug;33(7):1293-9.20. Fung AT, Fulco EM, Shields CL, Shields JAChoroidal hemorrhage s imulat ing choroidalmelanoma. Retina 2013 Sep;33(8):1726-8.21. Rosa N, Cennamo G, La Rana A, Pasquariello.Chorioretinal folds and tumors: echographic study. In:Cennamo G, Rosa N, Eds. Documenta ophthalmologi-ca Proceedings series 61. Ultrasonography in Ophthal-mology 15 proceedings of the 15th SIDUO Congress,Cortina, Italy 1994, 65-68.22. Cennamo G , Rosa N, Mele A, De Rosa P, La RanaA. An atipical intraocular tumor: echographic study. In:Cennamo G, Rosa N, Eds. Documenta ophthalmologi-ca Proceedings series 61. Ultrasonography in Ophthal-mology 15 proceedings of the 15th SIDUO Congress,Cortina, Italy 1994, 133-136.23. Till P, Hauff W. Differential diagnostic results ofclinical echography in intraocular tumors. In: Thijssen,Verbeek AM, Eds. Documenta ophthalmologica Pro-ceedings Series 29. Ultrasonography in Ophthalmolo-gy Proceedings of the 8th SIDUO Congress, 91-95.24. Avitabile T, Cascone G, Marino C, et al. The differ-ential diagnosis of endobulbar tumors by means offalse colors. In: Till P, Eds. Documenta ophthalmologi-ca Proceedings series 55. Ophthalmic Echography 13.Proceedings of the 13th SIDUO Congress, Vienna Aus-tria, 1990, 483-488.25. Coleman DJ, Silverman RH, Chabi A, et al. High-resolution ultrasonic imaging of the posterior segment.

Bibliografia



Ophthalmology 2004 Jul;111(7):1344-51.26. Forte R, Cennamo G, Staibano S, De Rosa G.Echographic examination with new generation contrastagent of choroidal malignant melanomas. Acta Oph-thalmol Scand 2005 Jun;83(3):347-54.27. Green RL. Echographic diagnosis of largechoroidal melanomas. In: Hillman JS, Le May MM,Eds. Documenta ophthalmologica Proceedings Series38. Ophthalmic Ultrasonography Proceedings of the 9th

SIDUO Congress, 1982, 15-20.28. Findl ML, Zakka K, Kerman BM, Foos RY. Ultra-sonographic characteristics in prediction of cell type inchoroidal malignant melanoma. In: Hillman JS, LeMay MM, Eds. Documenta ophthalmologica Proceed-ings Series 38. Ophthalmic Ultrasonography Proceed-ings of the 9th SIDUO Congress, 1982, 37-42.29. Rosa N, Cennamo G, Tranfa F. Comparison be-tween echographic and histological findings inchoroidal malignant melanomas. Acta OphthalmolSuppl 1992; (204):99-101.30. Green RL, Read RW, Rao NA. Collar-buttomshaped metastatic carcinoma simulating a choroidalmelanoma. In: Eduardo Moragrega Adame, Eds. Ultra-sound in Ophthalmology. Proceedings of the 19th SID-UO Congress Mexico City, Mexico, 2002, 130-131.31. Cennamo G, Breve MA, Rosa N, Tranfa F. Echo-graphic study of small choroidal malignant melanomas.In: Eduardo Moragrega Adame, Eds. Ultrasound inOphthalmology. Proceedings of the 19th SIDUO Con-gress Mexico City, Mexico, 2002, 144-145.32. Cennamo G, Rosa N. In vitro evaluation of a newechographic contrast agent. Ophthalmologica 1998;212, s1: 85-88.33. Cennamo G, Forte R, Intravaja A, Vele P. Echo-graphic examination with second generation contrastagent. In: Eduardo Moragrega Adame, Eds. Ultrasoundin Ophthalmology - Proceedings of the 19th SIDUOCongress Mexico City, Mexico, 2002, 190-191.34. Cennamo G, Breve MA, Rosa N, Tranfa F. Echo-graphic Study of Small Choroidal MalignantMelanomas. In: Moragrega Adame Eds. Ultrasound inOphthalmology. Mexico City, Mexico, 2002, 144-145.35. Gallenga PE, Dalia T, Bellone G, Cennamo G,Mazzeo V, Rossi A. The role of echography in the con-servative treatment of endobulbar tumours. In: ThijssenJM, Verbeek AM. Docum Ophthal Proc Series 1981;29:117-122.36. Avitabile T, Franco L, Ott JP, Rallo ML, ReibaldiA. The role of echography in the diagnosis and follow-up of choroidal melanomas treated with proton beamirradiation therapy. In: Eduardo Moragrega Adame,Eds. Ultrasound in Ophthalmology - Proceedings of

the 19th SIDUO Congress Mexico City, Mexico, 2002,125-129.37. Cennamo G, Rosa N, Foà T, Mele A. Metastaticchoroidal lesions: A retrospective study. In: Till P, Eds.Documenta ophthalmologica Proceedings series 55.Ophthalmic Echography 13. Proceedings of the 13th

SIDUO Congress, Vienna Austria, 1990, 277-284.38. Meziani L, Cassoux N, Le Rouic LL, et al. Uvealmetastasis revealing lung cancer. J Fr Ophtalmol 2012Jun;35(6):420-5.39. Kal iki S, Shields CL, Al-Dahmash SA,Mashayekhi A, Shields JA. Photodynamic therapy forchoroidal metastasis in 8 cases. Ophthalmology 2012Jun;119(6):1218-22.40. Malaviya L, Shields CL, Turaka K, Ehya H,Shields JA. Choroidal metastasis from hepatocellularcarcinoma, diagnosed by fine needle aspiration biopsyand treated by iodine-125 brachytherapy. Graefes ArchClin Exp Ophthalmol 2011 Jul;249(7):1095-8.41. Shields CL, Say EA, Stanciu NA, Bianciotto C,Danzig CJ, Shields JA. Cavitary choroidal metastasisfrom lung neuroendocrine tumor: report of 3 cases.Arch Ophthalmol 2011 Jan;129(1):102-4.42. Cennamo G, Iaccarino G, DeCrecchio G, LiguoriG. Choroidal osteoma (osseus choristoma): an atipicalcase. Br J Ophthalmol 1990;74(11):700-1.43. Ross JJ, Kemp EG. Large choroidal osteoma withmacular decalcification. Retina 2009 Mar;29(3):413-4.44. Lehto KS, Tommila PV, Karma A. Choroidal osteo-ma: clues to diagnosis. Acta Ophthalmol Scand 2007Mar;85(2):218-20.45. Magli A, De Marco R, Capasso L. Presence of bi-lateral limbal dermoids and choroidal osteomas in afamily with inherited limbal dermoids. OphthalmicGenet 1999 Jun;20(2):101-6.46. Ossoinig KC, Cennamo G, Green RL, Meyer NL.Echographic results in the diagnosis of retinoblastoma.In: Thijssen JM, Verbeek AM. Docum. Ophthal. Proc.Series 1981;29:103-107.47. Bellone G. Gallenga PE. Diagnostica ecograficadel retinoblastoma. Arch Rass Ital Ottal 1970;1:241.48. Chawla B, Hada M, Kashyap S, Bakhshi S. Orbitalretinoblastoma in an adult. Orbit 2013 Apr;32(2):146-8.49. Shields CL, Schoenberg E, Kocher K, Shukla SY,Kaliki S, Shields JA. Lesions simulating retinoblas-toma (pseudoretinoblastoma) in 604 cases: resultsbased on age at presentation. Ophthalmology 2013Feb;120(2):311-6.50. Moulin AP, Gaillard MC, Balmer A, Munier FL.Ultrasound biomicroscopy evaluation of anterior exten-sion in retinoblastoma: a clinicopathological study. BrJ Ophthalmol 2012 Mar;96(3):337-40.

Capitolo 15


La diagnosi dei tumori coroideali è of-talmoscopica, in alcuni casi l’ecografiaè risolutiva come nell’angioma caver-noso e nell’osteoma (Fig. 15.1)(1).Nel caso del melanoma maligno (MM)l’esame ecografico è la tecnica ancillareche, oltre alla conferma della diagnosioffre il maggior numero di informazioni,di tipo suppletivo sia in funzione della

terapia conservativa che della prognosisopratutto alla luce del 7° manuale distadiazione prognostica del MM uvealedell’American Joint Committee on Can-cer (AJCC)(2) che prevede l’utilizzazionedell’ecografia per misurare non solo lospessore massimo della lesione, come èsempre stato fatto, ma anche il diametrobasale massimo, l’invasione del corpo

Patologia tumorale coroideale B-scan Vincenzina Mazzeo

Fig. 15.1Angiomi cavernosi coroideali di differente spessore (A,B). Lesioni cupoliformi “ad elmetto inglese”, reflettivitàinterna alta, tessitura interna densa. In B la reflettività interna sembra maggiore di quella sclerale. In B nell’A-scan centrale si evidenzia l’alta reflettività, è presente falda liquida all’apice della lesione e minime falde liqui-de ai bordi. Osteoma coroideale (C) reflettività interna altissima, ombreggiamento acustico (“shadowing”) dariflessione. Angiomi cosìdetti “capillari” (D-F) in due diversi pazienti pediatrici affetti da sindrome di Sturge-Weber. Nell’angioma più diffuso (D) si evidenziano un piccolo DR nell’area di maggior spessore (freccia) e del-le anomalie vascolari subito al di fuori della sclera (punte di freccia). Esame effettuato ad un mese di età (E) sinota un appiattimento diffuso di metà retina, l’spessimento coroideale diviene più evidente nell’esame effettua-to a 6 mesi (F)(1).

D E F

A B C



ciliare da parte di un MM coroidealeperiferico, la rilevazione e misura dieventuali estrinsecazioni extra bulbari. Due caratteristiche ecografiche (spes-sore e reflettività interna) di quelle chevengono definite “small melanocitycchoroidal lesions” (SMCL) rientrano

nei fattori di rischio che il gruppo di Fi-ladelfia ha codificato per cercare di ri-conoscere il più precocemente possibilequale di queste lesioni abbia la maggiorprobabilità di essere o di stare trasfor-mandosi in un MM(3).Caratteristiche ultrasonografiche del

Fig. 15.2Melanoma maligno della coroide in alcune delle sue diverse forme ecografiche. A: piccola lesione pigmenta-ta, spessore della lesione 1,75 mm calcolato con velocità suono media di 1.550 m/sec. B: MM ad andamentopiatto accompagnato da ampio distacco retinico (DR), reflettività interna lievemente disomogenea. C,D,H: lesioni cupoliformi asimmetriche, un margine è più ripido dell’altro, tessitura interna spugnosa. In Dnodulo di accrescimento (punte di freccia), la lesione misura 4,14 mm di spessore (sclera esclusa, velocitàdel suono media 1.550 m/sec); in H piccolo eco puntiforme di ampiezza medio-alta. Tutti i tumori sono ac-compagnati da DR più o meno esteso. E: lesione mammellonata. F,G,I,N: tumori a cupola, in N è evidentel’attenuazione che il suono subisce nell’attraversamento della massa che misura 12,87 mm di spessore scle-ra esclusa ( velocità del suono utilizzata nel calcolo 1.550 m/sec). L,M,O-Q: MM “a fungo” per superamen-to della lamina di Bruch. R: la massa tumorale occupa tutta la camera vitrea nella sezione effettuata.

A B C D

E F G H

O P Q R

I L M N

Capitolo 15 Patologia tumorale coroideale B-scan


Fig. 15.3A: MM della coroide anteriore che provoca distacco sieroso della coroide della pars plana. B,C: estrinseca-zioni extra bulbari di piccola e grande dimensione (velocità del suono utilizzata per la misura 1.550 m/sec).

A B C

Fig. 15.4MM coroideale in OS (B,b) accompagnato da “SMCL” in OD (A,a). Pz. deceduta per malattia metastatica-dopo 3 aa dal reperimento delle lesioni. “SMCL” bilaterale, in OD (C,c) la lesione presenta 4 fattori di ri-schio(6), in OS le caratteristiche cliniche depongono maggiormente per nevo con alone (“halo nevus”(7)). Inentrambe i lati lo spessore della lesione (sclera esclusa) è inferiore ai 2 mm utilizzando una velocità di 1.550m/sec; la reflettività interna è bassa in OD, medio-alta in OS.

a b c d

A B C D

MM sono: lesione solida, forma dapiatta a massa multi lobulata, a “bot-tone” o a “tappo da champagne”, reflet-tività interna da bassa a medio-alta, tes-situra interna spugnosa, con rara pre-senza di spazi cavitari, noduli di accre-scimento. Nell’area di sostituzione delnormale tessuto coroideale da parte deltessuto tumorale si verifica la cosiddetta“escavazione coroideale”.

In soggetti giovani può verificarsi unaspetto di deformazione della sclera de-finito “scleral buldging”(4) mentre i MMdella coroide periferica possono causareun distacco sieroso della medesima(5). In rarissimi casi il MM può essere bila-terale (da 0,18 a 0,2%) mentre i nevi bi-laterali hanno frequenza maggiore conun picco del 4,4% (Figg. 15.2-15.4).Le duplicazioni secondarie a livello uveale



Fig. 15.5Metastasi a diversa origine primitiva. A: polmonare; B,D: vescicale; C: mammario; E,F: carcinoide.

D E F

A B C

1. Mazzeo Simonini V, Lodi L. Encephalofacial An-giomatosis (Sturge-Weber Syndrome): report of threecases. Acta Clin Croat 2012;51 Suppl 1:91-8.2. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Can-cer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer, 2010:547-59.3. Shields CL, et al. Choroidal nevus transformation in-to melanoma: analysis of 2514 consecutive cases. ArchOphthalmol 2009;127:981-9.4. Pavlin CJ, Chin Cham M. Ultrasound detection ofposterior bowing in Young patients. In: Bergès O, Per-renoud F, Sihamed K. Eds. Ultrasonography in Oph-thalmology 18. Montpellier: Sauramps Médical, 2003,

216-7.5. Mazzeo V, Lodi L. Melanomi della coroide periferi-ca ad accrescimento peculiare: la massa tumorale causaun distacco di coroide sieroso. Analisi di 4 casi com-provati istologicamente e di una lesione in follow-up.Congresso SOI: Poster 30, 2010.6. Shields JS, Shields CL. Introcular tumors. An Atlasand Textbook. Filadelfia: Wolters Kluver, 2008.7. Shields CL et al. Halo Nevus of the Choroid in 150Patients. Arch Ophthalmol 2010;128:859-64.8. Perri P, Chiarelli M, Monari P, Ravalli L, Mazzeo V.Choroidal metastases. Echographic experience in 42patients. Acta Ophthalmol Suppl 1992;(204):96-8.

Bibliografia

sono bilaterali con più frequenza ed ac-compagnate da distacchi retinici propor-zionalmente molto più diffusi del MM. Illoro comportamento acustico dipendedalla sede di origine, quello codificatocome a “V” dall’ecografia cosiddetta

“standardizzata” ad 8 MHz deriva dagliadenocarcinomi primariamente mammarie polmonari, le altre sedi di origine (pro-stata, rene, tiroide ed il carcinoide) sono apiccole cellule quindi la reflettività può es-sere anche bassa(8) (Fig 15.5).

Capitolo 16


16.1 Introduzione

Il melanoma della coroide (Fig. 16.1) èil tumore maligno oculare più frequentedell’età adulta. La frequenza annua sti-mata negli USA è di 5-6 casi per mi-lione. In Italia sono stimati 300-400nuovi casi l’anno.L’ecografia standardizzata riveste unruolo di fondamentale importanza nellavalutazione dei tumori oculari. Infattigli ultrasuoni rappresentano il mezzodiagnostico non invasivo più importanteanche in presenza di mezzi esplorabili.L’ecografia consente di valutare accura-tamente le dimensioni dei melanomi, dimonitorarne l’eventuale crescita, la re-gressione post-trattamento, la presenzadi lesioni concomitanti e di identificareun’eventuale estensione extrasclerale.

16.2 Esame ecografico

Lo spessore minimo di una neoforma-zione intraoculare per essere rilevatomediante tecnica B-scan deve essere al-meno 0,8 mm(1), mentre per la valuta-zione quantitativa mediante A-scan stan-dardizzato occorrono spessori stimabili

intorno ai 1,5 mm.L’ecografia standardizzata è di fonda-mentale importanza nella diagnosi e nelfollow-up dei melanomi oculari(2,3) (Fig.16.2).Esistono specifici criteri per la diagnosidi melanoma oculare. L’esame B-scanmostra la configurazione classica a bot-tone o a fungo, anche se esistono neofor-mazioni con aspetto diffuso e con unasuperficie relativamente piatta e irrego-lare. La forma a fungo pressoché pato-gnomonico di melanoma coroideale, in-dica che il tumore ha perforato la mem-brana di Bruch. La perforazione nor-malmente avviene vicino al centro del

Il ruolo dell’ecografia nella diagnosi e nelfollow-up del melanoma della coroideTeresio Avitabile, Livio Marco Franco, Michele Reibaldi, Vincenza Bonfiglio, Andrea Russo, Daniela Malannino, Seby Flavio Gulisano

Fig. 16.1Melanoma della coroide con coinvolgimento delnervo ottico e lipofuscina soprastante



tumore, ma può anche avvenire in raricasi in un’area eccentrica. Altri elementiutili sono l’attenuazione del suono (va-cuoli) (Fig. 16.3), un distacco retinicoessudativo perilesionale associato e lecondizioni dell’interfaccia sclera/orbitaadiacente (estensione extrasclerale)(1,4).All’esame A-scan uno dei criteri dia-gnostici più importante è costituito dallareflettività interna. Questi tumori pre-sentano tipicamente una reflettività me-dio-bassa, così come una struttura in-terna abbastanza regolare dovuta all’e-levata cellularità e omogeneità nell’ar-chitettura istologica(4-6). Le neoplasie didimensioni maggiori a causa della pre-senza di neovasi e/o dilatazione del letto

vascolare, possono essere più irregolarie a reflettività più elevata. Il flusso ema-tico (vascolarizzazione) è un’altra im-portante caratteristica osservabile pres-soché in tutti i melanomi. La presenza diun movimento oscillatorio veloce, abassa ampiezza, a carico dei picchi in-terni del tumore è un indice della pre-senza di vasi(7).

ALTRI SEGNI ECOGRAFICI DEIMELANOMI OCULARI

All’ecografia B-scan può essere presentela “depressione acustica” (Figg. 16.4,16.5) dovuta ad una significativa atte-

Fig. 16.2

Fig. 16.3 Fig. 16.4

Capitolo 16 Il ruolo dell’ecografia nella diagnosi e nel follow-up del melanoma della coroide


nuazione del suono(8,9). Questa viene evi-denziata prevalentemente nelle neoplasiedi dimensioni maggiori, ove all’esameA-scan standardizzato si evidenzia unareflettività alla base del tumore più bassa(Fig. 16.6). Occasionalmente l’attenua -zione del suono prodotta da un mela-noma è tale da comportare la riduzione direflettività degli echi orbitari posterior-mente al tumore (effetto ombra). Un altro segno ecografico evidenziabilemediante B-Scan è “l’escavazione dellacoroide” (Fig. 16.7) osservabile alla basedella neoformazione, probabilmente cor-relato all’invasione della coroide da

parte della neoplasia stessa(8,10). Tuttaviatale alterazione può essere presente an-che in altri tipi di lesioni coroideali ri-sultando non essere patognomonica delmelanoma(11).Ulteriore segno ecografico di malignitàall’esame B-scan è la presenza di un“distacco retinico sieroso” (Figg. 16.8,16.9) che si estende dai margini del tu-more o nella bassa periferia del bulbo,lontano dalla massa neoplastica. Il di-stacco di retina sovrastante l’apice delmelanoma è più raro.Mediante la metodica B-scan possonoessere evidenziate emorragie secondarie

Fig. 16.5 Fig. 16.6

Fig. 16.7 Fig. 16.8



che possono essere visualizzabili nellacavità vitreale (Fig. 16.10). Possonoinoltre essere evidenziate le emorragiesottoretiniche o coroideali, che se moltodense, possono mascherare il tumoresottostante.I melanomi che hanno perforato la mem-brana di Bruch presentano all’ecografiaB-scan un aspetto a fungo (Fig. 16.11) egli ecogrammi A-scan risultano più ir-regolari (Fig. 16.12). Tuttavia se l’ecografista spostando lasonda riesce ad indirizzare il fascio di ul-trasuoni attraverso la rottura, la refletti-

vità interna risulterà essere più bassa el’aspetto più regolare.

16.3. Misurazione dello spessore

La misurazione delle dimensioni di unmelanoma rappresenta una delle appli-cazioni più importanti dell’ecografia,dal momento che il volume della neofor-mazione è uno dei fattori determinantiper la programmazione del trattamento.Gli ultrasuoni trovano anche un utileimpiego nel monitoraggio dell’entità

Fig. 16.9 Fig. 16.10

Fig. 16.11 Fig. 16.12



della crescita(12).Per ottenere lo spessore massimo di untumore ovvero quello all’apice, occorrelocalizzare la lesione mediante l’esameB-scan e procedere a misurarne la mas-sima elevazione. Per ottenere questi datida strumenti B-scan è possibile utiliz-zare scansioni sia trasverse che longitu-dinali e ciò consente di ricavare i valoripiù accurati misurando gli ecogrammicon entrambi gli approcci. Per le lesioniperiferiche è preferibile ricorrere allescansioni longitudinali. Per ottenere delle misurazioni accuratemediante la metodica B-scan, bisognaabbassare progressivamente la sensibi-lità finché sullo schermo restino visibilila superficie del tumore all’apice e laporzione interna della sclera.Lo spessore misurato inizialmente con

l’ecografia B-scan, deve successiva-mente essere confermato con l’esameA-scan standardizzato. Mediante que-sta tecnica la sonda deve essere posi-zionata sull’area di bulbo opposta al tu-more ed essere spostata quanto necessa-rio per indirizzare il fascio di ultrasuoniin direzione dell’apice della neoforma-zione. Per localizzare l’apice del tumore,il fascio di ultrasuoni viene orientatoverso la lesione, finché l’onda sonoranon risulta allineata in direzione per-pendicolare contemporaneamente al li-vello dell’apice e alla parete interna dellasclera. L’ecografista capisce di averorientato perpendicolarmente il fascioquando riesce a visualizzare sulloschermo dei picchi ripidi, provenienti

da entrambe le superfici e che raggiun-gono la massima altezza. Una volta in-dividuati, in condizioni di sensibilità tes-sutale, il picco dell’apice del tumore equello sclerale interno, si procede a mi-surare l’elevazione della massa. Laquantificazione più accurata dell’eleva-zione della neoplasia è data dalla misuradello spazio frapposto tra gli apici deidue picchi. Per essere significativa lamisurazione è opportuno ripeterla di-verse volte su ecogrammi ben eseguiti. I dati ottenuti in A e B-scan devonoquindi essere sovrapponibili, al massimola loro differenza deve essere compresaentro 0,5 mm per i tumori di grosse di-mensioni e 0,2-0,3 mm per quelli pic-coli.Se la retina non è sollevata dall’apicedella neoplasia, il picco della superficiedel tumore si presenta relativamentespesso e bifido, anche a livelli di sensi-bilità ridotti. In questo caso bisogna se-guire le misurazioni dal primo piccodella superficie tumorale. Viceversa,quando la retina è distaccata dall’apicedella massa neoplastica, i valori devonoessere registrati dal picco della reale su-perficie della neoformazione, piuttostoche dal picco retinico. Uno degli errori più frequenti che si ve-rificano, consiste nella sovrastima deidati conseguente all’impiego del piccosclerale esterno piuttosto che di quellointerno. Quest’ultimo è rappresentato dal primopicco distinto visibile alla base del tu-more (Fig. 16.13).



In caso di sclerite o dopo radioterapia,può essere molto difficile localizzarecorrettamente il picco sclerale interno. Inquesti casi la sua identificazione può es-sere facilitata dal confronto tra gli eco-grammi A- e B-scan.

MISURAZIONE DELLA BASE DEL TUMORE

La scansione trasversa permette di mi-surare l’estensione circumferenziale deltumore. L’approccio longitudinale in-vece, ruotato di 90° rispetto a quello tra-sverso, consente una sezione radiale at-traverso la base del melanoma coroi-deale. A volte i valori ottenuti non rap-presentano il reale diametro massimo,ma risultano comunque utili perché per-mettono di avere misure riproducibilinei controlli a distanza di tempo.Bisogna ricordare come sia importanteconfrontare le misure rilevate ecografi-camente sia in B-scan che in A-scan conle stime fatte all’osservazione del fundus.

16.4 Estensione extrasclerale

L’estensione extrasclerale dei melanomiintraoculari, si presenta tipicamentesotto forma di uno o più noduli localiz-zati in prossimità della sclera vicino labase del tumore. L’ecografia mediantemetodica B-scan consente di valutare inoduli extrasclerali(13), se presentano unospessore minimo di 1,0-1,5 mm (Fig.16.14).Perfino i piccoli melanomi della coroidepossono associarsi ad un’imponente cre-scita extraoculare. Pertanto è importantemonitorare con gli ultrasuoni tutti i tu-mori, grandi e piccoli, anche quando cli-nicamente non è evidente alcuna varia-zione delle dimensioni.A volte l’inserzione di un muscolo ex-traoculare, soprattutto del muscolo obli-quo inferiore, viene erroneamente inter-pretata come estensione extraoculare deltumore. È quindi importante conoscereperfettamente l’aspetto normale dei mu-scoli extraoculari, incluse le loro inser-zioni e la loro posizione nell’eco-

Fig. 16.13

Fig. 16.14



gramma. È anche possibile che la pre-senza di un muscolo adiacente al tumorepossa mascherare una piccola area diestensione extrasclerale.

16.5 Melanoma diffuso

I melanomi diffusi costituiscono unacondizione rara che pone seri problemidiagnostici dal punto di vista clinico edecografico. In alcuni casi la vera naturadella lesione risulta mascherata da unmarcato grado di infiammazione(14). Que-sti tumori, di solito, sono poco rilevati,anche se molto estesi. All’esame eco-grafico presentano una superficie irre-golare, con margini indistinti. Nei melanomi diffusi l’incidenza diestensione extrasclerale è molto elevata.I carcinomi metastatizzati alla coroide,la sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada el’iperplasia linfoide reattiva entrano indiagnosi differenziale con questa condi-zione patologica.

16.6 Segni ecografici post-trattamento

In letteratura sono descritti alcuni segniecografici tipici dopo terapia radiante deimelanomi oculari. Quando le lesioni di-minuiscono di dimensioni, la strutturatende a diventare più irregolare e la riflet-tività aumenta. Queste variazioni dellastruttura interna sembrano in gran parte ri-conducibili ai fenomeni necrotici a caricodella lesione(15). Un trattamento efficace

provoca la scomparsa della vascolarizza-zione interna. Anche se in generale i me-lanomi tendono a diminuire di dimensionidopo la terapia, in alcuni casi avviene unaumento delle stesse entro breve tempodall’applicazione delle radiazioni (3-4 set-timane), seguita, in un secondo momento,da una riduzione delle dimensioni. Lacausa dell’aumento iniziale va probabil-mente ricercata nell’edema che si pro-duce a livello del tessuto tumorale dopo iltrattamento. Possibili segni evidenziabiliecograficamente dopo brachiterapia, sonol’ispessimento dell’inserzione di un mu-scolo extraoculare, la riduzione della re-flettività della sclera e i fenomeni infiam-matori nello spazio di Tenone dietro il tu-more, nell’area in cui è stata posizionatala placca(16). È molto importante ricono-scere questi cambiamenti successivi altrattamento perché influenzano l’aspettodel picco sclerale posteriore, necessarioper misurare la neoplasia.Bisogna sempre eseguire un controllo alungo termine, dal momento che la neo-plasia può mostrare segni di crescita anchedopo una significativa regressione.Mediante ecografia B-scan si possonoinoltre evidenziare le clips in tantalio su-turate alla sclera, necessarie al trattamentoadroterapico, che provocano ringing (Fig.16.15). Dopo il trattamento radiante, l’apice mas-simale tumorale può ridursi significativa-mente. Generalmente se arriverà a misu-rare meno di 1 mm, il follow-up si ese-guirà solo con il B-scan mediante una se-zione trasversale e una longitudinale.



Il fattore più importante nella misura-zione dei tumori rimane l’uso della me-todica A-scan standardizzata, in modoche l’esame possa essere riprodotto an-che da diversi ecografisti di altri centri.

16.7 Localizzazione placca nella brachiterapia

Oltre che mediante transilluminazione, èpossibile controllare il corretto posizio-namento della placca (Fig. 16.16) me-diante gli ultrasuoni(17).

L’aspetto ecografico tipico consiste in unsegnale ecolucente nell’orbita, adiacentealla sclera, accompagnato da un mar-cato effetto ombra sui tessuti orbitari. Labase della neoplasia verrà localizzata insezione traversa e longitudinale, valu-tandone le relazioni con i margini dellaplacca. La tecnica sopradescritta è particolar-mente utile per i tumori localizzati po-steriormente, in prossimità del nervo ot-tico, e per le neoplasie che presentanobordi molto distinti, i cui margini pos-sono essere facilmente identificati conl’ecografia.

16.8 Diagnosi differenziale

Sono molte le lesioni solide anche nontumorali, che possono simulare un me-lanoma nell’aspetto clinico(3,11). Le patologie più comuni che entrano fre-quentemente in diagnosi differenzialesono le metastasi, gli emangiomi dellacoroide, i nevi coroideali, le lesioni di-sciformi focali e le emorragie della co-roide. Tra quelle meno frequenti, ma al-trettanto numerose, ricordiamo l’osteomacoroideale, la sclerite nodulare poste-riore, il melanocitoma e perfino la lussa-zione della lente in camera vitrea. L’ecografia è utile per diagnosticare edifferenziare molti di questi disordini ri-correndo alla valutazione topografica,quantitativa e cinetica. Qui di sotto ri-portiamo alcune di queste patologie piùfrequenti citate precedentemente.

Fig. 16.15

Fig. 16.16



METASTASI

Dal punto di vista ecografico le meta-stasi sono poco rilevate anche se a volteraggiungono discrete altezze. La super-ficie tipicamente irregolare spesso pre-senta un’escavazione centrale(2).La reflettività interna è variabile, da me-dia ad alta, e la struttura interna è irre-golare in conseguenza dell’eterogeneaarchitettura istologica derivante dal mo-dello di crescita proprio delle metastasicoroideali. La vascolarizzazione internaè tipicamente minima o assente. Inoltrei distacchi di retina sierosi che accom-pagnano metastasi coroideali tendonoad essere più rilevati ed estesi rispetto aquelli che accompagnano melanomidelle medesime dimensioni, così come

le emorragie vitreali e sottoretiniche soloraramente si associano a metastasi(18)

(Fig. 16.17).

EMANGIOMA

Gli emangiomi della coroide si presen-tano di aspetto cupoliforme, con reflet-tività interna elevata e struttura rego-lare(19) (Fig. 16.18).

OSTEOMA

L’osteoma della coroide presenta unaspetto piatto e relativamente liscio ereflettività interna estremamente elevatacon shadowing delle strutture retro-

Fig. 16.18

Fig. 16.17



stanti(19,20). In questa patologia l’A-scanstandardizzato non fornisce delle infor-mazioni ecografiche utili, a causa del-l’ombreggiamento retrostante provocatodalla neoformazione (Fig. 16.19).

NEVO DELLA COROIDE

I nevi della coroide sono di solito pocorilevati e in molti casi sono troppo piattiper essere evidenziati ecograficamente.Sono inoltre avascolari e altamente re-flettenti(21) (Fig. 16.20). Tuttavia l’ecogra -fia spesso non è in grado di distinguerei nevi dai piccoli melanomi, dal mo-mento che le ridotte dimensioni ne im-pediscono un’accurata differenziazione.Pertanto sarà importantissimo seguirecon assiduità i nevi sospetti per eviden-

ziarne qualsiasi cambiamento nelle di-mensioni e nella reflettività interna chetende a diminuire, qualora si trasfor-massero in melanomi.

EMORRAGIE COROIDEALI

Le emorragie focali della coroide, pos-sono essere confuse con il melanoma.L’aspetto ecografico è quello di una le-sione cupoliforme, più o meno rilevata,con reflettività interna e struttura varia-bile(22). Nelle fasi precoci il sangue so-pracoroideale tende a formare coaguli diconsistenza solida. Quando il coagulo èliquefatto è possibile evidenziare conl’ecografia un post-movimento a caricodel picco di superficie e/o un movimentodei picchi ematici (Fig. 16.21).

Fig. 16.19



Fig. 16.21

Fig. 16.20



1. Ossoinig KC. Standardized echography: Basic prin-ciples, clinical applications and results. Int OphtalmolClin 1974;19:128.2. Byrne SF. Standardized echography of the eye andorbit. Neuroradiology 1986;28:618.3. Ossoinig KC. Advances in diagnostic ultrasound. In:Henkind P (ed): ACTA: XXIV International Congressof Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott Co,1983, p 89.4. Ossoinig KC, Bigar F, Kaefring SL. Malignantmelanoma of the choroid and ciliary body: a differen-tial diagnosis in clinical echography. Bibl Ophthalmol1975;83:141.5. Hodes BL. Tissue texture: the histologic basis forstandardized A-scan diagnosis in ophthalmology. In:White D, Brown RE (eds): Ultrasound in Medicine.New York: Plenum Press, 1977, 3B:1895.6. Hodes BL, Choromokos E. Standardized A-scanechographic diagnosis of choroidal malignantmelanomas. Arch Ophthalmol 1977;95(4):593-7.7. Green RL, Byrne SF. Diagnostic ophthalmic ultra-sound. In: Ryan SJ (ed). Retina, vol 1. St Luois: CVMosby Co, 1989, p 191.8. Coleman DJ, Lizzi FL, Jack RL. Ultrasonography ofthe Eye and Orbit. Philadelphia: Lea & Febiger, 1977.9. Hodes BL. Ultrasonographic diagnosis of choroidalmalignant melanoma. Surv Ophthalmol 1977;22:29.10. Coleman DJ. Reliability of ocular tumor diagnosiswith ultrasound. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryn-gol 1973;77:677.11. Fuller DG, Snyder WB, Hutton WL, et al. Ultra-sonographic features of choroidal mal ignantmelanomas. Arch Ophthalmol 1979;97:1465.12. Nicholson DH, Byrne SF, Chiu M, et al. Echo-graphic and histological tumor height measurement in

uveal melanoma. Am J Ophthalmol 1985;100:454.13. Martin JA, Robertson DM: Extrascleral extensionof choroidal melanoma diagnosed by ultrasound. Oph-thalmology 1983;90:1554.14. Font RL, Spaulding AG, Zimmerman LE. Diffusemalignant melanoma of the uveal tract: a clinicophato-logic report of 54 cases. Trans Am Acad OphthalmolOtolaryngol 1968;72:877.15. Shammas HJ, Boyer DS, Miller JB. Ultrasoundcharacteristics of posterior uveal melanomas treatedwith cobalt plaque radiotherapy. In: Ossoinig KC (ed).Ophthalmic Echography. Dordrecht: Dr W Junk 1987,p 379.16. Byrne SF, Boldt HC, Dibernardo, Cathy L, Evans,Mark S, et al, Journal of Ophthalmic Nursing & Tech-nology; Sep/Oct 1999; 18, 5:ProQuest Central p 219.17. Williams DF, Meiler WF, Lewandowski M, et al.Echographic verification of radioactive plaque positionin the treatment of melanomas. Arch Ophthalmol 1988;106:1623.18. Shields JA. Diagnosis and Management of Intraoc-ular Tumors. St Louis: CV Mosby Co, 1983.19. Gass JDM: Stereoscopic Atlas of Macular Dis-eases-Diagnosis and Treatment, vol 1, ed 3. St Louis:CV Mosby Co, 1987.20. Brown GC, Shields CL. Choroidal osteoma. In:Ryan SJ (ed). Retina, vol 1. St Louis: CV Mosby Co,1989, p 749.21. Ossoinig KC, Lohmeyer M. Choroidal nevi: diag-nosis with standardized echography. In: Sampaolesi R(ed). Ultrasonography in Ophthalmology 12. Dor-drecht: Kluwer Academic, 1990, p 173.22. Green RL, Byrne SF. Diagnostic ophthalmic ultra-sound. In: Ryan SJ (ed). Retina, vol 1. St Luois: CVMosby Co, 1989, p 252.

Bibliografia

Capitolo 17


17.1 Introduzione(Vincenzina Mazzeo)

Numerose patologie di origine vasco-lare possono produrre quadri che ad unaprima osservazione possono ingeneraredubbi diagnostici. Il raro distacco co-roideale sieroso spontaneo esiste, comepure quello emorragico (non post-trau-matico e/o post-chirurgico) ed anche leneovascolarizzazioni coroideali perife-riche. Quelle centrali sono ormai seguitepasso per passo soprattutto con l’OCTper cui raramente pongono problemi dif-ferenziali.Esistono casi di distacco emorragico re-tinico e/o coroideale che avvengono inpazienti non particolarmente attenti alleloro condizioni visive e in cui terapiecon antiaggreganti e/o un controllo nonottimale fungono da “trigger”. Le le-sioni citate, che si definiscono solide so-lamente perchè non presentano post-mo-vimenti all’ecografia cinetica, presen-tano irregolarità interne nella quasi to-talità dei casi che devono mettere in dub-bio la diagnosi di patologia neoplasticasoprattutto di melanoma. Bisogna altresìtener ben presente che esiste la degene-razione maculare legata all'età anche inperiferia. Ripetuti esami nel tempo mo-

strano chiaramente una riduzione dellelesioni (Figg. 17.1-17.3)(1).

17.2 Disciforme(Giovanni Cennamo, Maria Angelica Breve,Nicola Rosa)

L’esame ecografico B-scan mostrerà unalesione cupoliforme aspecifica sporgentenella camera vitrea. In A-scan la lesionepresenterà una reflettivtà irregolare, ten-dente alla stratificazione che mostreràuna diminuzione dello spessore duranteil follow-up (Fig. 17.4)(2-4).

17.3 Distacco di coroide -Uveal effusion(Giovanni Cennamo, Maria Angelica Breve,Nicola Rosa)

All’esame B-scan si evidenzia unabanda all’interno della camera vitrea cheforma con la parete posteriore del globooculare un caratteristico angolo ottuso.In A-scan la coroide distaccata si pre-senterà come un picco ad alta reflettività,bifido (Figg. 17.5-17.9)(5-13).

Patologia non tumorale



Fig. 17.1Distacco di coroide spontaneo per circa 180°. In alcune sezioni sono evidenti le lamelle dello spazio sovracoroideale strappate (B). Al polo posteriore (D) coroide e sclera, non distinguibili fra loro nell’immagine,sono enormemente ispessite (frecce bianche), e un discreto edema papillare (frecce rosse).

C D

A B

Capitolo 17 Patologia non tumorale


Fig. 17.2Lesione da neovascolarizzazione periferica. Fra il primo (B) e l’ultimo esame (D) sono intercorsi 3 anni. A: fotografia con lente di Volk. C: foto con fundus camera. Lesione cupoliforme con minima area iporiflet-tente (B) che, ridotta di dimensioni, diviene irregolarità del profilo della parete bulbare (D).

C D

A B



Fig. 17.3Piccola lesione pigmentata (“SCML”) seguita dall’anno 2000 al 2007 nella città natale. Angiografia afluorescenza all’esordio (A) e nel 2007 (B), seguita da reazione allergica al fluoresceina. Nessun esameecografico in possesso del soggetto in esame pur avendone effettuati. Foto del fondo ed esame ecograficonel 2007 (D,E) e nel 2013 (G,H). OCT nel 2007 e nel 2009 (C,F).

FD

G H

E

A B C



Fig. 17.4Lesione disciforme. A,B: B-Scan che mostra una lesione cupoliforme sporgente in camera vitrea, con un di-stacco di retina essudativo superiormente alla lesione. C: in A-Scan la lesione disciforme si presenta con re-flettività medio-alta e struttura interna irregolare, tendente alla stratificazione e con un sollevamento massimodi 4,11 mm.

C

A B

Fig. 17.5Distacco di coroide su base emorragica. A,B: in B-scan si evidenzia un sollevamento convesso che forma unangolo ottuso con la parete bulbare; in A-scan il tracciato ecografico si presenta ad alta reflettività con alte-razioni del liquido retro coroideale per la presenza di sangue.

A B



Fig. 17.6Distacco del corpo ciliare e della coroide periferica. A-F: tracciati ecografici del bulbo oculare ottenuti contecnica B-scan a contatto che evidenziano il distacco del corpo cilare e della coroide periferica; in F si evi-denzia il distacco del corpo ciliare, ottenuto con la metodica ad immersione. G,H: tracciati ecografici delbulbo oculare ottenuti con la tecnica A-scan standardizzata, che mostra il distacco di coroide come picco bi-fido ad alta reflettività, all’interno della camera vitrea; in H un picco spesso, irregolare a partenza dalla su-perficie del corpo ciliare.

F

A B

ED

G H

C



Fig. 17.7Distacco di coroide tipo kissing, associato ad un distacco di retina essudativo. A,B: in B-scan si evidenzia di-stacco di retina essudativo sovrastante il distacco di coroide. C: in A-scan si è perpendicolari alla coroide enon alla retina sovrastante che quindi non appare massimale.

C

A B

Fig. 17.8Distacco di coroide e di retina non globoso.



Fig. 17.9Uveal effusion. A-D: in B-scan, distacco di coroide essudativo (uveal effusion) non globoso a sede anteriore-equatore ore 7:30, associato a distacco di retina essudativo pianeggiante, con diffuso ispessimento di tutta lacoroide. E-F: in A-scan marcato ispessimento del complesso retina-coroide e assenza di alterazioni a caricodel liquido sottocoroideale in corrispondenza del distacco di coroide.

E F

C D

A B



1. MazzeoV, Lodi L. Spontaneous regression of a smallchoroidal melanocytic lesion - case report. Internation-al Society of Ocular Oncology 16th Biennial Meeting.Cleveland, OH, USA 30 Settembre- 3 Ottobre 2013.2. Valencia M, Green RL, Lopez PF. Echographic find-ings in hemorrhagic disciform lesions. Ophthalmology1994 Aug;101(8):1379-83.3. Bardenstein DS, Char DH, Irvine AR, Stone RD.Extramacular disciform lesions simulating uveal tu-mors. Ophthalmology 1992 Jun;99(6):944-51.4. La Rana A, Cennamo G, Rosa N, Sammartino R.Echographic findings in macular disciform lesions. In:Bergès O, Perrenoud F, Siahmed K, Eds. Ultrasonogra-phy in oftalmology 18. Proceedings of the 18th SIDUOmeeting, Paris France 2000, 227-228.5. Forte R, Cennamo G, Staibano S, De Rosa G. Echo-graphic examination with new generation contrastagent of choroidal malignant melanomas. Acta Oph-thalmol Scand 2005 Jun;83(3):347-54.6. Poujol J. A characteristic echographic sign ofchoroidal detachment. The appearance of the angle ofjunction with the ocular wall. In: Thijssen, VerbeekAM, Eds. Documenta ophthalmologica ProceedingsSeries 29. Ultrasonography in Ophthalmology Pro-ceedings of the 8th SIDUO Congress, 1981, 265-267.7. Coleman DJ, Lizzi FL. In vivo choroidal thicknessmeasurement. Am J Ophthalmol 1979 Sep;88(3 Pt

1):369-75.8. Cheggour M, Gambrelle J. Massive choroidal detach-ment secondary to topical use of bimatoprost: Report oftwo cases]. J Fr Ophtalmol 2012 Mar;35(3):176-80. 9. Ghazi NG, Richards CP, Abazari A A modified ultra-sound-guided surgical technique for the managementof the uveal effusion syndrome in patients with normalaxial length and scleral thickness. Retina 2013 Jun;33(6):1211-910. Kase S, Saito W, Saito A, Ohno S. Uveal effusionsyndrome caused by choroidal invasion of malignantlymphoma. Jpn J Ophthalmol 2010 Jan;54(1):109-10.11. Gorroño-Echebarría MB, Castro M, Clement A.Spontaneous primary uveal effusion syndrome. ArchSoc Esp Oftalmol 2007 Aug;82(8):505-8.12. Lam A, Sambursky RP, Maguire JI.Measurement ofscleral thickness in uveal effusion syndrome. Am JOphthalmol 2005 Aug;140(2):329-31.13. Fledelius HC, Fuchs HJ, Jensen PK, Scherfig E.Uveal effusion and ultrasonic imaging: a clinical se-ries. Acta Ophthalmol Scand 2002 Apr;80(2):202-10.14. Uyama M, Takahashi K, Kozaki J, Tagami N, Taka-da Y, Ohkuma H, Matsunaga H, Kimoto T, NishimuraT. Uveal effusion syndrome: clinical features, surgicaltreatment, histologic examination of the sclera, andpathophysiology. Ophthalmology 2000 Mar;107(3):441-9.

Bibliografia

Capitolo 18


L’ultrasonografia pediatrica non esistecome entità autonoma se si consideranole dimensioni e la focalizzazione dellesonde ecografiche B-scan che talvoltasono “enormi” a confronto degli occhisotto esame. Le patologie pediatrichesono citate assieme a quelle degli adulticome dimostrano gli atti della SocietasInternationalis pro Diagnostica Ultra-sonica in Ophtalmologia (SIDUO), chequest’anno ha festeggiato il suo cin-quantenario, così che la retinopatia deiprematuri è inserita fra i distacchi tra-zionali della retina e il retinoblastoma(Rb) mescolato al MM della coroide.Tutto ciò fa riferimento all’atteggia-mento, ampiamente datato, e sopratuttoerrato, di considerare il bambino comeun “adulto piccolo”.È pur vero che non esiste un netto crite-rio “età-dipendente” per nessuna pato-logia(1) , rari casi di Rb ad insorgenza tar-diva coesistono con rari casi di MM adinsorgenza estremamente precoce, ma èanche vero che il comportamento all’e-cografia cinetica dell’emorragia del vi-treo nei neonati è molto diverso daquello di un bambino di due anni. La dif-ferenza è particolarmente evidente neifilmati eseguiti con bambini esaminati instato di veglia più che in immagini

ferme. I filmati consentono inoltre di ri-valutare con calma un grandissimo nu-mero d’immagini singole ed il rapportodinamico fra le diverse strutture. Da cuiil consiglio di effettuare prima in stato diveglia poi, se proprio assolutamente ne-cessaria, durante un’anestesia generale.La diagnosi differenziale di retinobla-stoma (Rb) contro quella di anomalieacquisite non tumorali e/o di patologiecongenite è ancora considerata il com-pito più importante dell’ultrasonografiain età pediatrica e molto spesso viene an-cora talvolta definita come diagnosi dif-ferenziale delle “leucocorie”. Al mo-mento della diagnosi la ultrasonografianel Rb deve essere sempre accompa-gnata dalle tecniche radiologiche comela RMN e /o la TC per cercare invasionia livello del nervo ottico e/o per la even-tuale diagnosi di Rb trilaterale. La RMNè di grande aiuto quando ancora sussi-stono dubbi sulla diagnosi finale, sfor-tunatamente alcuni casi non chiariti ri-chiedono una osservazione prolungata opeggio l’enucleazione di occhi, peraltropersi funzionalmente. Esami radiologici in anestesia generalevengono purtroppo fatti eseguire permolte altre patologie oculari pediatricheche producono quadri ecografici assolu-

LeucocorieVincenzina Mazzeo



tamente specifici e senza bisogno di ane-stesia generale, quali la presenza di oc-chio/i microftalmico/i senza e con cisti,anomalie minori del disco ottico (colo-boma, “pit”, “morning glory syndrome”e coloboma retino-coroidale)(2) (Fig. 18.1).I “patterns” ecografici del segmento po-steriore Rb sono stati così ampiamentedescritti per anni nella Letteratura speci-fica(3,4), che nulla di nuovo è stato ag-giunto fino al 2008, anno in cui sonostate descritte(5) tre masse tumorali chemostravano aree ecoprive che corri-spondevano a spazi cistici ad esame of-talmoscopico. Questo tipo di massa èstata definita “cavitary retinoblastoma”.Questo tipo di lesione si presenta inoltreanche privo di calcificazioni come losono le recidive in corso di terapia(6) e lamaggior parte dei tumori delle “masque-rading syndromes” o quelli ad insor-genza decisamente tardiva. La presenzadelle calcificazioni costituisce a tutt’orail criterio chiave della sua diagnosi, percui la disamina delle patologie non tu-

morali o tumorali benigne che possonopresentare calcificazioni al loro internoè altrettanto cruciale (Figg. 18.2, 18.3).Una statistica basata su 604 casi di“pseudo retinoblastoma”(7) sulle 27 se-gnalate cita le seguenti 10 patologiecome le più frequenti: la malattia diCoats (40%), persistenza del vitreo pri-mitivo (28%), emorragia del vitreo(27,5%), toxocariasi oculare (4%), vi-treoretinopatia essudativa famigliare(3%), distacco retinico regmatogeno(3%), coloboma (3%), amartoma astro-cistico (2%), amartoma combinato dellaretina ed epitelio pigmentato ed endof-talmite endogena (2%). Gli Autori ripor-tano anche alcuni casi di “doppia pato-logia” come: Rb e persistenza della va-scolarizzazione fetale (FVP) o il retino-blastoma e malattia di Coats, a cui sideve aggiungere Rb in microftalmo, inbambini con retinopatia della prematurità(ROP) o in caso di cataratta monolate-rale(8-18).La ROP è ancora presente fra queste

Fig. 18.1Anomalie congenite del globo oculare. A: coloboma sclero coroidale in cui la retina, estremamente sottile,passa a cavaliere al di sopra il minus della parete oculare. B: coloboma del nervo ottico accompagnato dadistacco retinico a tunnel aperto che prende inserzione entro il coloboma. C: microftalmo con cisti.

A B C

Capitolo 18 Leucocorie


diagnosi differenziali, al quattordice-simo posto alla pari con l’uveo retiniteperiferica, ma si deve considerare chel’osservazione dei casi è cominciata nel1975 mentre non è presente in una casi-stica meno numerosa (78 pseudo retino-blastomi) osservati però in anni più re-centi e dove la malattia di Coats non è

più al al primo posto (25%), seconda allemalformazioni congenite solo perchèconsiderate tutte assieme (30%) (colo-boma, PHPV, microftalmo isolato od as-sociato a displasia retinica)(19) (Fig. 18.4).Un sempre più ampio numero di malat-tie pediatriche del vitreo e della retinavengono attualmente sottoposte a trat-

Fig. 18.2Retinoblastoma. La grande quantità di calcificazioni crea un ombreggiamento acustico tale da impedire lavisualizzazione della parte del bulbo distale alla sonda per riflessione totale (A); calcificazioni diffuse inmassa che riempie quasi completamente il bulbo, si evidenzia l’attenuazione del suono (B). Forma diffusa insoggetto di 4 aa, la retina è rappresentata dall’ anello circolare con minime calcificazioni della superficie in-terna, l’area centrale ecopriva rappresenta un tunnel non completamente chiuso, quello parallelo alla pare-te bulbare lo spazio sottoretinico (C). Forma cavitaria (D).

C D

A B



Fig. 18.3Retinoblastoma bilaterale: massa cupoliforme in OD (A), piccolo tumore non calcifico in OS (C,D). La se-zione verticale attraverso la massa mostra calcificazioni nella zona posteriore (B). Aspetto funduscopico diOD al controllo dopo un ciclo di chemioterapia intra arteriosa (E), regressione a placca totalmente calcifica(F). Trattamento laser in OS (G) con riduzione del volume (H).

A B

C D

E F

G H



tamento chirurgico, nel tentativo di dareo ripristinare una qualche forma di vi-sione, a parte la cataratta congenita incui l’esame ecografico è insostituibileper confermare o valutare il tipo di ca-taratta e la normalità delle strutture bul-bari (Fig. 18.5), molte di queste forme ri-chiedono quindi un esame ecograficonon solo per una diagnosi differenzialecon il Rb (Fig. 18.6).

Sfortunatamente molti di questi reperti acarico delle strutture bulbari sono con-divisi da patologie diverse ma conaspetti clinici che possono presentarsiallo stesso stadio, cosicché la descri-zione di modelli ecografici deve esseresempre accompagnata da esami com-pleti che includano test genetici e unaampia descrizione delle manifestazionicliniche.

Fig. 18.4ROP. Esame post intervento (cerchiaggio e vitrectomia) di OS a 6 mesi di età post natale. OD tunnel poste-riore aperto (freccia) (A); OS: retina staccata, tunnel chiuso posteriore (frecce bianche), la banda di cer-chiaggio (freccia rossa) sembra essere la causa di un ispessimento coroideale (B). Esame post interventodistacco trazionale periferico, retina aderente al polo posteriore (C).

A B C

Fig. 18.5Cataratta congenita. Bilaterale di diverso tipo nello stesso soggetto: a destra lente sottile con rinforzo del-la capsula al polo posteriore (A); a sinistra fibrosi anteriore e lussazione del nucleo embrionario (B). Cata-ratta (L) con persistenza della vascolarizzazione fetale anteriore (frecce bianche) (C).

A B C



Fig. 18.6Patologie vitreo-retiniche. Persistenza della vascolarizzazione fetale (“FVP”) anteriore e posteriore (freccee punte di frecce) in presenza di S. di Axenfed e cataratta (A,B). “FVP” posteriore (freccia, le punte di frec-cia indicano delle opacità del vitreo periferico) (C). Malattia di Coats: unilaterale stadio 2A(20-21) , area pun-tiforme ad altissima reflettività nella parete oculare, modesti disturbi vitreali (D); bilaterale, cataratta tota-le complicata da strutture membraniformi vitreali (frecce), ispessimento irregolare della parete, distaccobolloso circoscritto (E). Vitreo-retinopatia essudativa famigliare, si evidenzia la trazione retinica definitaancora molto spesso “piega falciforma” (F).

D E F

A B C



1. Lim Fat CP, Lee SY, Brundler MA, et al. Coats dis-ease in a 3-week-old boy. J AAPOS 2014;18:86-8.2. Chung SE, Kim YJ, Kim Y. Bilateral colobomatouscysts presenting as orbital masses in a patient with nor-mal ocular axial lengths. Ophthal Plast Reconstr Surg2007;23:493-4.3. Mazzeo V. Ecografia dell’apparato oculare. Testo -Atlante. Milano: Fogliazza Editore, 1987.4. Mazzeo V. Ecografia. In: Indagini strumentali e of-talmologia pratica. Edizioni SOI 2009, Cap 6:381-416.5. Palamar M, Pirondini C, Shields CL, et al. Cavitaryretinoblastoma: ultrasonographic and fluorescein an-giographic finding in 3 cases. Arch Ophthalmol 2008;126:1599-600.6. Mazzeo Simonini V, Hadjistilianou T, De FrancescoS, et al. Regression and recurrence B - scan patterns oftreated retinoblastoma. SIDUO XXV Berlin (De) July2-5 20014 E- abstract book p. 109 www.siduo2014.de.7. Shields CL, Schoenberg E, Kocher K, et al. LesionsSimulating Retinoblastoma (Pseudoretinoblastoma) in604 Cases. Results Based on Age at Presentation. Oph-thalmology 2013 Feb;120(2):311-6.8. Paunskinis A, Imbraisien� D, Liutkevičienė R,Rilienė, et al. Coats’retinitis or retinoblastoma in a 3-year-old girl: a case report. Medicina (Kaunas) 2012;48:224-7.9. Wilkinson A, Mahore S, Joshi A. Unilateral retinaldysplasia - a case report. Indian Pathology Microbiol2006;49:426-7.10. de Graf P, van der Valk P, Moll AC, Inhof SM, et al.Retinal Dysplasia Mimicking Intraocular Tumor: MRImaging Findings with Histopathologic Correlation.Am J Neuroradiol 2007;28:1731-33.11. Förl B, Schmack I, Grossniklaus HE, et al. MorbusCoats: Wicthige Differntialdiagnose zum Retinoblas-tome. Ophthalmologe 2008;105:761-7.12. Huang S, Rutar T, Bloomer, Crawford J. Analysisof Clinical Misdiagnoses in Children Treated With

Enucleation. Arch Ophthalmol 2010;128:1009-1013.13. Brennan RC, Wilson MW, Kaste S, et al. US andMRI of pediatric ocular masses with histopathologicalcorrelation. Pediatr Radiol 2012;42:738-49.14. Lee JS, Lee JE, Shin YG, Choi HY. Five cases ofmicropthalmia with other macular malformations. Ko-rean J Ophthalmol 2001;15:41-7.15. Sacchetto Ungaro AB, Lustrosa da Cunha S, Miyu-ki Santo R. Congenital retinoblastoma - Report of acase. Arq Bras Oftalmol 2002;65:571-3.16. Benz MS, Escalona-Caamaño EM, Murray TG. Si-multaneous presentation of retinopathy of prematurityand bilateral familial retinoblastoma in a premature in-fant. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2003;40:98-100.17. Self J, Bush K, Baral VR. Bilateral retinoblastomapresenting at retinopathy of prematurity screening.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F292.18. Vasu U, Nithyanandam S, D’Souza S, et al.Retinoblastoma in patients with regressed retinopathy ofprematurity. Indian J Ophthalmol 2011;59:501-2.19. Nallasamy S, et al. Chemoreduction for nonvisual-ized retinoblastoma hidden behind dense cataract. CanJ Ophthalmol 2010;45:539.20. Vahedi A, Lumbroso-Le Rouic L, Levy Gabriel C,et al. Diagnostic differentiél du rétinoblastome: étuderétrospective de 486 cas. J Fr Opthalmol 2008;31,2:165-72.21. Shields JA , Shields CL , Honavar SG, et al. Classi-fication and management of Coats disease: The 2000Proctor Lecture. Am J Ophthalmol 2001;131:572-832001.22. Shields JS, Shields CL. Review: Coats Disease The2001 LuEsther T. Mertz Lecture. Retina 2002;22:80-91.23. Mazzeo Simonini V. Vitreous and retina in infancy.XXIV SIDUO Congress Proceedings E-book 2012, 23-32.

Bibliografia

Il presente Capitolo rappresenta parte della lettura su invito tenuta a S. Paolo del Brasile nel 2012(23).



TRAUMI BULBARI

Capitolo 19


L’ecografia rappresenta oggi una meto-dica indispensabile e insostituibile dautilizzare nella traumatologia in oftal-mologia(1-4). Questo perché permette didiagnosticare la presenza di eventualicorpi estranei e di evidenziare lesioni acarico del bulbo oculare. L’esame puòessere effettuato direttamente dall’oftal-mologo in modo tale da poter sceglierele strategie più appropriate, sia medicheche chirurgiche, in relazione alla pato-logia evidenziata. L’esame in un bulbotraumatizzato deve essere eseguito conestrema delicatezza e può essere effet-

tuato anche in presenza di ferite perfo-ranti e penetranti(5).I corpi estranei si presentano come dellestrutture ad altissima reflettività sia in A-che in B-scan con ombreggiamento dellestrutture posteriori (Figg. 19.1-19.4). I “pallini da caccia” presentano un’altareflettività seguita da un caratteristico rin-ging sia in B- che in A-scan (Fig. 19.5).L’ecografia si dimostra inoltre indispen-sabile per evidenziare le alterazioni ocu-lari conseguenti al trauma (lesioni delcristallino, distacchi di retina, emovitreo,tisi bulbare ecc.)(6-10) (Figg. 19.6-19.11).

Traumatologia e corpi estraneiTeresio Avitabile, Giovanni Cennamo, Vincenzina Mazzeo, Nicola Rosa

Fig. 19.1Corpo estraneo a sede endobulbare che mostra sia in A- che in B-scan altissima reflettività con ombreggia-mento delle strutture posteriori (A,B).

A B

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte I Sez. II - Bulbo Oculare - Traumi bulbari


Fig. 19.2IOL lussata in camera vitrea a sede preretinica.

C

A B

Fig. 19.3Corpo estraneo endobulbare. A: B-scan che evidenzia la presenza di un corpo estraneo endobulbare a sensi-bilità ridotta per meglio evidenziarne la localizzazione. B: B-scan ottenuto aumentando il guadagno per evi-denziare l’emovitreo associato. C: A-scan dello stesso caso.

C

A B

Capitolo 19 Traumatologia e corpi estranei


Fig. 19.4Corpi estranei. A: corpo estraneo metallico intra cristallinico è presente “ringing”; l’esame dimostral’integrità della capsula posteriore. Immagine ad amplificazione ridotta a 74 dB in “post processing”. B:corpo estraneo metallico nella pars plicata all’interno della sclera. Collage di sezione longitudianale a sini-stra e di sezione trasversale a destra.

A B

Fig. 19.5Corpo estraneo endobulbare. A: A-scan che mostra un tracciato ad alta reflettività seguito da una catena dipicchi ad altezza progressivamente decrescente (ringing). B: B-scan dello stesso caso che mostra alta reflet-tività, seguito da un aspetto a coda di cometa.

A B



Fig. 19.6Trauma bulbare. A: camera anteriore di profondità ridotta, ipoema di grado medio-elevato con dialisi dell’i-ride nei quadranti temporali. B: cristallino, attualmente, in sede, con presenza di sferofachia. C: intorbida-mento emorragico del vitreo di grado medio con coaguli ematici a sede preretinica prevalentemmenet neiquadranti inferiori, la retina appare sul piano. D-F: maculopatia edematosa di grado medio elevatro conedema diffuso del complesso retina coroide.

E F

C D

A B



Fig. 19.7Corpo estraneo endobulbare. A: B-scan ad immersione che evidenzia la rottura della capsula posteriore delcristallino provocata dal corpo estraneo. B: B-scan ottenuto aumentando il guadagno che evidenzia la fuo-riuscita di materiale lenticolare in camera vitrea.

A B

Fig. 19.8Trauma bulbare. A: B-scan che evidenzia un cristallino catarattoso lussato nel vitreo e appoggiato sulla reti-na. B: Facendo muovere la testa al paziente si nota lo spostamento del cristallino.

A B

Fig. 19.9Trauma bulbare. A: in A-scan: si evidenzia davanti all’interfaccia vitreoretinica una struttura con reflettivitàirregolare, dovuta al cristallino catarattoso. B: B-scan dello stesso caso.

A B



Fig. 19.10Grave trauma contusivo (cima di natante). Distacco del corpo ciliare e della coroide periferica per circa280°; imponente edema retino-coroideale con appiattimento del profilo bulbare al polo posteriore (B,C). Adistanza di un anno dal trauma (D) è ancora presente un distacco modesto del corpo ciliare ed un edema del-la coroide periferica.

C D

A B

Fig. 19.11Gravissimo trauma contusivo da airbag. Edema corneale importante, distacco dell’endotelio, sub lussazionedella lente, iridodialisi (A). Dialisi del corpo ciliare e della coroide periferica per circa 160° associato ademovitreo (B,C).

A B C



1. Loffredo A, Cennamo G, Sammartino A, De Crec-chio G. The value of the association of radiologicalmethods with echographic intraocular foreign bodies.Ophthalmologica 1979;179(1):18-24.2. Loffredo A, Sammartino A, Cennamo G. Echograpicexamination in the study of intraorbital and intraocularforeign bodies. In: Current concept on ultrasounds .Proceedings of the 2nd Italo-Yugoslavian US Meeting.Chieti, 1-3 maggio 1980:77-80.3. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ul-trasonography following open globe repair. Eye (Lond)2014 Apr;28(4):381-5. doi: 10.1038/eye.2013.289. Epub2014 Jan 10.4. Moon S, Lim SH. Penetrating ocular trauma associ-ated with blank cartridge. BMC Ophthalmol 2014 Mar3;14:23.5. Mazzeo V. Ecografia dell’apparato oculare. Testo-at-lante. Milano: Fogliazza Editore, 1987.6. Kumar DA, Agarwal A, Packialakshmi S, Agarwal

A. In vivo analysis of glued intraocular lens positionwith ultrasound biomicroscopy. J Cataract RefractSurg 2013 Jul;39(7):1017-22.7. Kucukevcilioglu M, Hurmeric V, Ceylan OM. Preop-erative detection of posterior capsule tear with ultra-sound biomicroscopy in traumatic cataract. J CataractRefract Surg 2013 Feb;39(2):289-91.8. Cammarata G, Ristagno G, Cammarata A, Mannani-ci G, Denaro C, Gullo A. Ocular ultrasound to detectintracranial hypertension in trauma patients. J Trauma2011 Sep;71(3):779-81.9. Ang GS, Duncan L, Atta HR. Ultrasound biomicro-scopic study of the stability of intraocular lens implantsafter phacoemulsification cataract surgery. Acta Oph-thalmol 2012 Mar;90(2):168-72.10. Sangermani C, Mora P, Mancini C, Vecchi M, Gan-dolfi SA. Ultrasound biomicroscopy in two cases ofocular siderosis with secondary glaucoma. Acta Oph-thalmol 2010 Feb;88(1):e1-2.

Bibliografia

2014 testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria parte i · feto” (milani comparetti) e di...

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