2014 urologie - medical market

interviu cu General (r) Prof. dr. Dan Mischianu 4

Tratamentului litiazei aparatului urinar 8

Metabolomica – o nouă frontieră atinsă în uro-oncologie 26

Publicaţie adresată

cadrelor medicale

20142014 UrologieUrologie

Urologie 3

Sumar

EditorAleea Negru Vodă nr. 6, bl. C3, Sc. 3, parter, 030775, sector 3, Bucureşti Tel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30e-mail: [email protected] P.O. Box 4-124, 030775ISSN: 2286 - 3338

8

34

24

Citeşte revista în format digital

4 interviu cu General (r) Prof. dr. Dan Mischianu

8 Tratamentul litiazei aparatului urinar

9 Tratamentul calculilor renali de dimensiuni medii: NLP sau ureteroscopie flexibilă?

10Nerve sparig anterograd şi retrograd în prostatectomia radicală asistată robotic-tehnică chirurgicalăExperienţa generală în chirurgia urologică asistată robotic

12SWL versus Litotriţie Laser Ho:YAG în litiaza renalăAbordul terapeutic al litiazei caliciale inferioare combinând ureteroscopia flexibilă şi semirigidă

13 Gangrena Fournier – Prezentarea unui caz chirurgical provocator

16 Soluţiile moderne de blocare a cateterelor

24 Antigenul specific prostatic (PSA) - importanţa în screeningul cancerului de prostată

26 Metabolomica – o nouă frontieră atinsă în uro-oncologie

30Nefrectomia laparoscopică: Experienţa iniţială a Clinicii de Urologie Sf. IoanPieloplastia laparoscopică pentru sindromul de joncţiune pielo-ureterală

31Controlul carcinomului prostatic după High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) prin Prostatectomie Laparoscopică Asistată Robotic (RALP)Cistectomia radicală robotică: tehnica operatorie, rezultate perioperatorii şi histopatologice

32 Experienţa Clinicii de Urologie Sibiu în nefrolitotomia percutanatăPionefroză calculoasă stângă „spartă”

34Investigaţii imunologice în hipertrofia benignă de prostată - un studiu prospectiveDiagnostic anatomopatologic ultrarapid în cancerul de prostată

36 Tumoră renală rară – prezentare de cazMetode urologice paleative în tumorile maligne genitale feminine

38Prevalenta hipogonadismului la pacientii cu hiperplazie benignă de prostatăAderenţa pacienţilor cu sindrom de vezică hiperactivă la tratamentul antimuscarinic – experienţă pe cinci ani

4

Interviu

Sunteţi preşedintele comitetului organizatoric din acest an al Congresului Naţional de urolo-gie. Care sunt noutăţile pe care le aduce acest congres în acest an, atât din punct de vedere al tematicii, cât şi al invitaţilor care vor susţine prezentări?

Congresul Naţional de Urologie – ROMURO 2014 – este manifestarea ştiinţifică princeps a breslei noastre, care a ajuns la un număr rotund şi fast – XXX. Dacă ar fi să mă gândesc la vârsta omenească, aş încerca o comparaţie: în materie de congrese am lăsat în urmă „copilăria urologică“ şi noi, urologii români, ne îndreptăm spre o „tinereţe“ deplină prin consecvenţă şi constanţă,

în materie de astfel de manifestări. Sper că cel de-al XXX-lea Congres al urolo-gilor români va fi direcţionat de ulti-mele cuvinte ale paragrafului anterior: consecvenţă şi constanţă.

Noul în medicină nu este totdeau-na cel mai bun lucru posibil, noul este adesea un miraj, o „fata morgana“; cu siguranţă că el este apreciat de trudi-torii din mass-media fiindcă, probabil, simplul lui enunţ le ridică rating-ul.

Noul şi noutăţile în medicină trebu-ie verificate de proba timpului! Iar pro-ba timpului pentru urologia româneas-că şi reprezentanta ei unică şi legitimă pe plan naţional şi internaţional – Aso-ciaţia Română de Urologie (ARU) este, la 105 ani de urologie pe pământ româ-nesc, deplina consecvenţă şi constanţă.

Consecvenţa subzistă, aşa cum ara-tă dl. acad. Ioanel Sinescu, Preşedintele

Asociaţiei Române de Urologie (ARU), în faptul că societatea urologilor ro-mâni „se dezvoltă cu multă vigoare în performata şi generoasa arie profesio-nal-ştiinţifică patronată de EAU”.

Constanţa rezidă în faptul că ARU respectă de aproape douăzeci de ani „experienţa reunită ce defineşte stan-dardele specialităţii noastre şi-i condi-ţionează strategiile”.

Urologia românească are o istorie aparte şi a cunoscut o dezvoltare deosebită în ultimii ani. Care consideraţi că sunt cele mai importante progrese/inovaţii făcute de medicina românească în acest domeniu?

Este perfect adevărat că urologia românească are o istorie aparte – am şi sărbătorit acest lucru la Congresul RO-MURO 2009, când specialitatea noas-tră a împlinit 100 de ani de existenţă pe pământ românesc. Am şi onorat acest moment, prin lansarea unei monogra-fii unice pentru o specialitate de la noi: „Istoria urologiei româneşti“. Peste doi ani, în 2011, glumind, aş zice eu, am recidivat! – ARU publicând cu ocazia ROMURO 2011 – Timişoara, ediţia a doua a respectivei cărţi.

Consider că numai cunoscând per-fect trecutul, scanând prezentul, poţi să previzionezi viitorul! Mă inspir, evi-dent, dintr-un dicton latin cunoscut: „Respice, adspice, prospice”.

Ajuns în acest an la a XXX-a ediţie, Congresul Naţional de Urologie ROMURO 2014 este manifestarea ştiinţifică distinctă a comunităţii urologilor români şi nu numai. Între 7-10 mai, Bucureştiul va găzdui trei zile de manifestări ştiinţifice îm-pletite cu experienţa unor specialişti din alte ţări, cu Şcoala Europeană de Urologie (ESU) şi cu deosebit de interesante simpozioane, ce vor pune în dezbatere noi procedee di-agnostice şi terapeutice. Despre noutăţile pe care le aduce ROMURO în acest an, dar şi despre tendinţele din dome-niul urologiei la nivel mondial, am stat de vorbă cu General (r) Prof. dr. Dan Mischianu, preşedintele Congresului.

Interviu cu General (r) Prof. dr. Dan Mischianu

„Urologia românească este o specialitate medicală competitivă

şi cu unul din cele mai ridicate nivele profesionale din arealul de la noi“

Urologie 5

Interviu

Legat de „progrese/inovaţii făcute de medicina românească în acest do-meniu” cum sună întrebarea, cred că nu este cazul să aşteptăm de la lucrările prezentate la acest Congres descoperi-rea oului de către Columb!

Colectivele Clinicilor şi secţiilor de Urologie îşi vor prezenta, cu siguranţă, o experienţă onestă şi sinceră! Inovaţii şi „progrese“ aşteptăm din partea unor co-legi cu abilităţi în cercetare, unii dintre ei chiar medaliaţi pentru aceasta, şi sunt convins că le veţi găsi un spaţiu tipo-grafic în Revista „Săptămâna medicală“, pentru a le prezenta rezultatele absolut admirabile.

Care sunt principalele tendinţe/noutăţi din domeniul urologiei la nivel mondial?

Tendinţa la nivel mondial observa-tă atât în cazul urologiei, cât şi în cazul celorlalte specialităţi chirurgicale este spre reducerea invazivităţii metodelor terapeutice. Aproape nimeni nu mai doreşte să fie operat prin incizii mari, care lasă cicatrici inestetice. Chirurgia laparoscopică şi cea robotică au devenit standard în ţările dezvoltate şi cu po-tenţial financiar adecvat. În ultima pe-rioadă, s-a observat dezvoltarea acestor tehnici, cu tendinţă la reducerea şi mai accentuată a invazivităţii.

Merită să amintim de laparoscopia single port, de laparoscopia 3D, pre-cum şi de microlaparoscopie. De ase-menea, chirurgia robotică câştigă din ce în ce mai mult teren. S-au dezvoltat metode noi de tratament, precum em-bolizările, radioablaţia, crioterapia, tra-tamentul cu ultrasunete (HIFU).

Nu trebuie să uităm că urologia, deşi specialitate chirurgicală, are în sfe-ra sa de activitate şi o serie de patologii care nu necesită tratament chirurgical. Observăm o dezvoltare accelerată a unor noi molecule, bineînţeles din par-tea companiilor farmaceutice, pentru tratamentul diferitelor afecţiuni uro-logice a căror rezolvare era în urmă cu 25-30 de ani strict chirurgicală – simp-tomatologia de tract urinar inferior este poate cel mai elocvent exemplu.

Demnă de menţionat consider evo-luţia spectaculoasă a metodelor de tra-tament a afecţiunilor urooncologice. Tendinţa este spre dezvoltarea de tera-

pii moleculare, terapii imunologice de autovaccinuri, de teste genetice pentru evaluarea prognosticului afecţiunii.

Calitatea învăţământului medi-cal românesc este recunoscută pe plan european, iar ac-tuala generaţie de urologi este acceptată ca partener egal de decizie şi discuţie la toate congresele şi manifestaţiile internaţionale. Cu toate acestea, tot mai multe cadre medicale pleacă din ţară, în principal din cauza proastei salarizări din sistemul medical românesc. Care este situaţia din punctul de vedere al migrării medicilor urologi? Puteţi realiza un top trei al principalelor motive pen-tru plecarea din ţară?

Nu cred, cum fatidic este inscripţio-nat adesea pe „burtierele“ televiziunilor de ştiri, că din România pleacă mii de specialişti în medicină. Versus migra-rea medicilor urologi, îmi pare că nu avem o situaţie îngrijorătoare. Migraţia tinerilor urologi români consider că nu reprezintă un fenomen de masă. Cei care consimt să o facă, o fac cu siguran-ţă datorită fie unei neîmpliniri profesi-

onale şi/sau sociale, fie având un spirit mai aventurier sau datorită firii orică-rui om – aceea de a căuta, cu speranţa de a găsi!, ce este mai bun pentru tine şi ai tăi.

Cum altfel s-ar explica marile mi-graţii – începând cu primul om – pare-se plecat din Africa şi ajuns în Ameri-ca de Sud via Alaska şi continuând cu migraţiile popoarelor asiatice? Credeţi că toţi aceşti indivizi au reuşit tot ceea ce şi-au propus? Probabil că unii da, cu siguranţă că cei mai mulţi nu! Despre „top trei“ solicitat, nu pot să răspund. Nu cred în „topuri“!

Sunteţi şeful Clinicii de Urolo-gie Spitalul Militar Central. V-aţi confruntat cu astfel de situaţii de migrare de personal din secţia pe care o conduceţi de-a lungul anilor? Cum aţi rezolvat aceste situaţii şi cum reuşiţi să păstraţi un personal înalt calificat?

Sunt onorat şi de această întrebare şi totodată trist, deosebit de trist, fiind-că trebuie să recunosc lipsa mea, nere-uşita, uneori, în astfel de situaţii. Sunt onorat, fiindcă sunteţi prima persoană ce îmi puneţi această întrebare.

Din păcate, vremurile sunt cum sunt „şi bietul om subt vremuri!“, vorba cronicarului.

De când răspund, în primul rând în faţa propriei mele conştiinţe, de evolu-ţia profesională a tinerilor urologi care au avut şansa/neşansa să îmi fie aproa-pe, am încercat şi chiar am reuşit să le netezesc „destinul profesional“. Cum? În cel mai bun stil românesc: apelând la diriguitorii sistemelor – rectori de Universităţi de Medicină, preşedinţi de Consilii Judeţene, manageri de spitale. Toţi aceşti oameni au răspuns pozitiv solicitărilor mele şi sunt convins că speranţa nu le-a fost înşelată de profe-sioniştii propuşi de mine, oameni solid pregătiţi în domeniu, care acum acordă asistenţă sanitară de bună calitate în acele posturi.

Am totuşi o nemulţumire profun-dă aş zice, pe care nu ezit să o „medi-atizez“: anul acesta a plecat în Marea Britanie unul dintre colaboratorii mei,

General (r) Prof. dr. Dan Mischianu

6

Interviu

Asistent universitar dr. Cristian Ilie, chirurg urolog laparoscopist de mare perspectivă. Deşi cadru didactic deose-bit de dotat şi devotat acestei profesii al celei mai mari şi cunoscute Universităţi de Medicină din România, nu am reuşit în niciun chip să îi asigur un post de chirurg urolog organic la un spital de stat. Asta e! Cândva, probabil, „siste-mul“ va regreta lipsa acestui om!...

Care sunt principalele dificultăţi cu care se confruntă în Româ-nia un medic urolog?

Principalele dificultăţi cu care se confruntă un medic urolog practicant al acestei meserii în România sunt ale „sistemului“. Urologia, cu cele 13 sub-specialităţi ale sale, este, „ab initio“, o specialitate supratehnologizată. În consecinţă, atunci când nu funcţio-nează un aparat de litotriţie extracor-poreală (ESWL) sau o instalaţie laser de litotriţie a calculilor ureterali, tu, ca simpu specialist, nu poţi sta să te în-trebi: de ce nu există „mentenanţă“?; de ce „sistemul de achiziţii“ ale unor noi componente funcţionează aşa gre-oi?; de ce „componentele“ respective-lor aparate pot fi înlocuite atât de greu şi cu atât de multe rugăminţi la forurile în drept, după ce viaţa lor biologic-teh-nică este de mult epuizată? Sunt aproa-pe convins că la aceste întrebări nu voi afla răspuns nici când nu voi mai fi prezent „în sistem“…

Cred, de asemenea, că o altă dificul-tate aparent minoră, dar cu rezultante majore este lipsa de educaţie medicală a pacientului nostru. Pacientul român este un aparent pudic, un neglijent ab-solut cu sine însuşi şi cu cei din jur şi atunci nu merită să ne mirăm de ce se prezintă când „îi ajunge cuţitul la os“, adică în faza terminală a unor boli comsumptive.

Colaborarea cu medicii de familie, specialişti cărora nimeni nu le neagă profesionalismul este de asemenea de-ficitară. De asemenea, cu specialiştii de medicină de urgenţă.

Asistenţa medicală prespitaliceas-că, aşa cum este gândită acum, cu UPU-uri, SMURD-uri şi alte chestiuni de acest fel, nu colaborează, nu ajută şi nu interacţionează unitar, corect şi la obiect cu colegii urologi şi de alte

specialităţi din spitale. Am sentimen-tul existenţei unei fracturi între cele două sisteme.

Cum aţi caracteriza calitatea/nivelul de profesionalism al cadrului medical specializat pe urologie din România? Dar dotarea tehnologică corespunzătoare oferirii unor servicii urologice la standarde înalte?

Urologii români, o spun cu con-vingere, sunt nişte profesionişti desă-vârşiţi. Urologii tineri sunt conectaţi permanent la noutăţile din domeniu şi doresc să le aplice şi în ţara noastră. Urologii maturi se bazează pe o lungă experienţă în domeniu şi pe o cohortă de mulţi pacienţi vindecaţi în condiţii şi cu mijloace paupere. Dorinţa noas-tră, a tuturor celor care contribuim la formarea urologilor de mâine este să o facem unitar şi performant.

Despre a doua întrebare referitoare la dotarea tehnologică la standarde în-alte vă pot răspunde gen „oracolul din Delphi“: „Este loc şi de mai bine! “

Per ansamblu, cred cu sinceritate că urologia românească este o specialita-te medicală competitivă şi cu unul din cele mai ridicate nivele profesionale din arealul de la noi.

Conform studiilor, cel mai frecvent cancer din patolo-gia umană este cancerul de prostată. Care este situaţia din acest punct de vedere în România?

Este cunoscut faptul că maladia canceroasă prostatică reprezintă cea mai frecventă tumoare malignă a băr-batului trecut de 65 de ani. Se şi spune că în decada a noua a vieţii inciden-ţa lui depăşeşte 80%, iar dacă ar trăi 120 de ani, toţi bărbaţii ar avea cancer prostatic!

În privinţa cancerului de prostată, România nu face excepţie. Probabil că dacă acum 25-30 de ani cifrele arătau o incidenţă mai scăzută a afecţiunii, acest lucru se datora lipsei metodelor de di-agnostic precoce, a lipsei de informaţii

atât a pacientului, cât şi a urologului.Se pare că, în anul 2004, incidenţa

cancerului prostatic era de 21%, pen-tru ca în 2006 să urce la aproximativ 22,82%.

În prezent, prin dozarea PSA-ului, prin controalele urologice periodice, datorită ecografiei transrectale, numă-rul de pacienţi diagnosticaţi a crescut semnificativ.

Şi arsenalul terapeutic al pacien-tului cu această maladie se aliniază la standardele mondiale existente: prosta-tectomie radicală clasică sau laparosco-pică sau robotică, crioterapie, brahite-rapie, radioterapie externă conformaţi-onală etc. Tendinţa este ca şi în Româ-nia lucrurile să intre pe făgaşul normal.

Aţi remarcat o creştere a numărului de cazuri la un diagnostic anume în ultimii ani în domeniul urologiei? Daca da, care credeţi că ar fi cauza?

Nu pot spune că aş fi remarcat o creştere explozivă a numărului de ca-zuri proprii patologiei urologice. Cred însă şi observ faptul că accesul mai facil la metode avansate de diagnostic precoce a făcut ca numărul de pacienţi diagnosticaţi cu afecţiuni maligne ala aparatului urogenital să crească. Noi le spunem „descoperiri incidentale” sau „incidentaloame”!

Care sunt proiectele în care sunteţi implicat în prezent? Ce alte proiecte intenţionaţi să demaraţi în viitor în domeniul în care activaţi?

Principalul proiect în care sunt implicat este acela în care mă aflu de peste 30 de ani – anume să-mi fac me-seria decent şi profesionist, adică să diagnostichez bine suferinţa celor ce mi se încredinţează şi să-i tratez bine, fiindcă, nu-i aşa?, „qui bene diagnos-cit, bene curat!“.

De asemenea avem pe agendă şi spe-răm să încheiem cu bine şi cu rezultate remarcabile o serie de proiecte de cerce-tare-dezvoltare, în calitate de Director coordonator, cu Agenţia de Cercetare pentru tehnică şi tehnologii militare.

8

Articole de specialitate

Tratamentului litiazei aparatului urinar

Nefrolitotomia percutanată şi-a con-solidat locul în rândul intervenţiilor chirugicale destinate tratamentului litiazei aparatului urinar şi şi-a păstrat o poziţie fermă chiar în contextul dezvoltării unor tehnici alternative, ce promit o rată similară a succe-sului în contextul unei invazivităţi mai reduse.

Una dintre limitele acestei tehnici este considerată a fi tocmai cur-ba de învăţare, care este sensibil mai lungă decât în cazul altor

proceduri şi care presupune efectuarea unui număr mare de intervenţii, cu o frecvenţă relativ constantă, pentru a putea oferi pacientului siguranţa şi efi-cienţa maximă a actului operator.

În acest context, ideea realizării unui simulator care să permită repro-ducerea cât mai fidelă a acestei inter-venţii chirurgicale devine firească, iar diverse tentative în acest sens au apărut în câteva centre universitare de prestigiu.

Modelul de simulator propus de echipa noastră, şi care face obiectul unei cereri de brevet depuse la OSIM, este particular prin faptul că reprodu-ce la scară reală regiunea lombară şi pelvisul pacientului. Mai mult, dato-rită utilizării unor materiale cu grad de elasticitate adecvat, sunt reproduse senzaţiile tactile pe care medicul tre-buie să le deprindă pentru a realiza acest tip de intervenţie.

Un alt element de originalitate este dat de concepţia modulară a simula-torului, ce permite reproducerea unor condiţii anatomice particulare dar şi utilizarea unor calculi cu forme sau localizări diverse. Devine astfel posi-bilă nu numai exersarea unor tehnici operatorii elementare, ci şi simularea unor cazuri reale, dificile, permiţând chirurgului să experimenteze diverse abordări ale aceluiaşi caz în scopul

Şef Secţie Dr. Victor Cauni • medic primar urolog;• doctor în ştiinţe medicale;• cercetător ştiinţific grad I

identificării variantei optime de rezol-vare a cazului.

La fel de importantă este inclu-derea în componenţa simulatorului a unor senzori care vor semnaliza leziu-nile structurilor anatomice învecinate sau numai părăsirea traiectului corect al acului de puncţie. Din nou, acest aspect este favorizat de concepţia mo-dulară, ce permite desfacerea simula-torului pentru ca operatorul să poată asocia senzaţia tactilă cu imaginea vi-zuală a traiectului de puncţie.

Datorită utilizării unor materiale comune, a renunţării la componente electronice avansate în favoarea unei instalaţii electrice simple şi prin utili-zarea construcţiei modulare, preţul de cost şi exploatare a acestui simulator este unul redus, accesibil. Pentru rea-lizarea sa pe scară largă nu sunt nece-sare procese tehnologice complexe ci

Urologie 9


doar respectarea riguroasă a elemen-telor de proiectare.

Potenţialii utilizatori ai simulato-rului sunt în egală măsură medici cu experienţă în nefrolitotomia percuta-nă, ce doresc să analizeze diverse sce-narii pe care le întâlnesc în practica curentă, sau tineri absolvenţi de şcoală medicală ce fac primii paşi în deprin-derea tratamentului minim invaziv al litiazei renale.

Simulatorul pentru nefrolitotomia percutanatăa fost de curând prezentat la a 42-a ediţie a Salonului Internaţio-nal de Inventică de la Geneva, în ca-drul standului naţional al României, fiind premiat de juriul internaţional cu

medalia de aur. Delegaţia Arabiei Sau-dite a oferit un premiu pentru distinc-ţie în inovaţie în semn de apreciere a utilităţii simulatorului.Un premiu de o importanţă deosebită este cel primit din partea Technopol Moscova, o in-stituţiecare s-a impus nu numai în Ru-sia prin nivelul deosebit al proiectelor de cercetare pe care le susţine.

Prin toate aspectele expuse anteri-or, simulatorul pentru nefolitotomia percutanată reprezintă un pas înainte atât în domeniul urologiei, o speciali-tate cu puternică tradiţie în ţara noas-tră, dar şi în sfera cercetării ştiinţifice şi inovaţiei, un alt domeniu unde Ro-mânia a confirmat în repetate rânduri.

Tratamentul calculilor renali de dimensiuni medii:

NLP sau ureteroscopie flexibilă?Scopul acestei lucrări este de a prezenta comparativ rezultatele nefrolitotomiei percutanate (NLP) faţă de ureteroscopia flexibilă (URS-F) pentru calculi renali cu di-mensiuni cuprinse între 1 şi 2 cm în ceea ce priveşte rata de stone-free şi morbiditatea.

Material şi metodă

Au fost analizate retrospectiv datele a 63 de pacienţi diagnosticaţi cu litiază rena-lă care au beneficiat de nefrolitotomie per-cutanată (33) sau ureteroscopie flexibilă cu litotriţie cu laser Ho:YAG (30) în perioada 1 iulie 2012 – 1 decembrie 2013. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 51 de ani, timpul ope-rator mediu a fost de 63,5 minute iar dimen-

siunea medie a calculilor a fost de 16 mm (interval 11-24 mm). Toate cele 33 de NLP-uri au fost realizate pe un singur traiect.

Rezultate

Cele 2 grupuri au fost echivalente în ceea ce priveşte timpul operator (69.0 mi-nute pentru NLP faţă de 72,5 minute pentru URS-F) şi incidenţa complicaţiilor. Niciun pacient nu a prezentat hemoragie semnifica-tivă şi nici nu a necesitat transfuzie sangui-nă. Litotriţia în cazul ureteroscopiei flexibile a fost realizată cu ajutorul laserului Ho :YAG Calculase II de 20W. Rata globală de stone-free rate a fost 97% pentru NLP şi de 80 % pentru URS-F. Complicaţiile postoperatorii au fost reprezentate de durere postinterven-ţională (18% faţă de 10%), febră (12% faţă de 7%), hematurie (15% faţă de 6,6%), pie-lonefrită (3% faţă 3,5%) şi sepsis urinar (0% faţă de 3,3%).

ConcluziiNefrolitotomia percutanată şi urete-

roscopia flexibilă sunt metode eficiente pentru tratamentul calculilor renali de 1-2 cm. Rata de stone free este mai mare pen-tru NLP, dar fară semnificaţie statistică în grupul analizat. Incidenţa complicaţiilor este în general mai mare în cazul NLP. Timpul operator este aproape echivalent pentru ambele proceduri, cu toate că tim-pul de fragmentare al calculilor este mai mare pentru URS-F. Alegerea metodei de tratament depinde în cele din urmă de ex-perienţa chirurgului şi de particularităţile anatomice renale.

Mihai B1, Mitroi V1, Chuaibi A1, Buraga I2, Cauni V1

1Sectia de Urologie, Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti, România

2Sectia de ATI, Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti, România

10


Nerve sparig anterograd şi retrograd în prostatectomia radicală asistată robotic-tehnică chirurgicală

Nerve sparingul (NS) în prostatecto-mia radical reprezintă una dintre cele mai mari provocări de teh-

nică chirurgicală ce impune cunoasterea anatomiei bandeletelor neuro-vasculare. Obiectivul acestei lucrari e demonstrarea video a tehnicii noastre de nerve sparing anterograd şi retrograd.

Materiale şi metodeTehnica de nerve sparing anterograd

presupune disecţia pe faţa anterioară şi la-terală a prostatei cu identificarea planului anatomic dintre prostată şi bandeletele ne-uro-vasculare, plan care se continuă cu fas-cia Denonvillier. După eliberarea acestora în zona mijlocie a prostatei, se clipează şi se incizează pedicolii latero-prostatici. Apoi se continuă disecţia spre apexul prostatei. Tehnica de nerve sparing retrograde pre-

supune continuarea disecţiei posterioare a prostate pe faţa anterioară a fasciei Denon-villier spre lateral cu identificarea planului anatomic delimitat între rect şi faţa poste-rioară a glandei. Acest plan se disecă spre apex pâna la eliberarea completă a bande-letelor neuro-vasculare. Pentru evitarea de margini positive se efectuează examen ex-temporaneu al piesei de rezecţie. În cazuri-le cu margini positive s-a decis sacrificarea bandeletei pe partea respectivă.

Rezultate

Dintre cei 102 pacienţi aflaţi într-un stadiu localizat de CaP, în 49 de cazuri s-a practicat NS bilateral şi în 29 de cazuri NS unilateral. Nivelul continenţei a fost reluat progresiv, astfel că la controalele de 1, 6 şi 24 de luni pentru ambele grupuri (NS bila-

teral sau unilateral) a fost 58%, 74% respec-tiv93 %. În ceea ce priveşte reluarea func-ţiei sexuale, la controalele de 6,12 şi 24 de luni rezultatele au fost de 45,4%, 67,4% re-spectiv 79% pentru cei la care s-a practicat NS bilateral şi 20%, 28% şi respectiv 51% pentrucei la care s-a practicat NS unilateral cu sau fără utilizare de inhibitori de 5-PDE.

Concluzia

Avantajele chirurgiei robotice permit dezvoltarea tehnicilor de nerve sparing anterograd şi retrograd cu impact favora-bil asupra rezultatelor funcţionale.

Logigan H, Pop Iulia, Pop CD, Coman R, Manea C, Crişan N, Coman I

Secţia Clinica Urologie, Spitalul Municipal Cluj-Napoca

Experienţa generală în chirurgia urologică asistată roboticIntroducere şi obiective: Chirurgia robotica este o metoda minim invazivă larg abordată în centrele de urologie din SUA şi Europa Centrală. Scopul acestei lucrări este rapor-tarea experienţei Departa-mentului de Urologie din cadrul SCM Cluj-Napoca în chirurgia robotică.

Material şi metodaÎn perioada noiembrie 2009 - martie

2014, în cadrul Departamentului de Uro-logie s-au efectuat 250 de intervenţii chi-rurgicale asistate robotic. Au fost realizate toate tipurile de intervenţii chirugicale oncologice: de exereză (nefrectomie ra-dicală, nefroureterectomie), de exereză şi reconstrucţie (cistectomie radicală, pros-tatectomie, nefrectomie parţială) şi de re-construcţie (pieloplastie).

RezultatePrincipala intervenţie chirurgicală

urologică robotică a fost prostatectomia radicală (171 cazuri). Timpul operator mediu a fost de 190 minute (120-318 mi-nute). Pierderea sangvină medie a fost de 250 ml (50-1000 ml), iar durata medie de spitalizare a fost de 7 zile (pacienţii au fost externaţi după efectuarea unei cistografii de control). La 6 luni post-operator, 93.9% din pacienţi au prezentat PSA nedetecta-bil, 88.9% au fost continenţi (<1 pad/zi) şi 47.9% au prezentat erecţii spontane. Au fost abordate robotic intervenţii uroonco-logice de mare dificultate cum este cistec-tomia radicală cu neo-vezică ileală. Astfel 11 cistectomii radicale robotice pentru tu-mori vezicale infiltrative. Timpul operator mediu a fost de 725 min, cu pierderi sang-vine medii de 450 ml (350-600 ml). Neo-vezica ileală ortotopică intracorporeala (3 cazuri) şi extracorporeală (3), ureterosto-mie cutanată (5). În contextul utilizării largi a metodelor imagistice a crescut rata de diagnostic a tumorilor renale stadiul T1a şi astfel a intervenţiilor de nefrectomii parţiale. Au fost realizate 15 nefrectomii

parţiale prin abord retroperitoneal, cu un timp operator mediu de 298 minute (220-370 min). Timpul de ischemie caldă a fost 25 minute (19-32 min), iar pierderea sang-vină medie a fost de 305 ml (210-520 ml). Dintre intervenţiile reconstructive, au fost realizate 13 pieloplastii. Timpul operator mediu a fost de 95 min (65-130 min). Toţi pacienţii s-au mobilizat şi şi-au reluat tran-zitul intestinal în primele 24 ore. Drenajul lombar a fost suprimat la aproximativ 3,5 zile post-operator, iar sonda uretro-vezica-lă la 8,4 zile şi suprimarea stentului urete-ral autostatic la 21 zile.

Concluzii

Abordul robotic este o metodă sigură şi fezabilă pentru majoritatea tipurilor de intervenţii in urologie, beneficiile acestuia fiind minim-invazivitatea, timpul de spi-talizare scurt, rezultatele estetice, dar şi oncologice şi funcţionale.

Botezan T, Pop CD, Dumitrescu A, Pop Iulia, Crişan N, Coman I

Clinica de Urologie, Spitalul Municipal Cluj-Napoca, România

Grijă, atenţie şi implicare

Un nume în urologieUn nume în urologie

B-dul Metalurgiei nr.3-5, Sector 4, Bucureşti l www.steril.roTel: 021.460.07.79, 021.460.07.74; 021.460.07.61 l Fax: 021.460.00.14Mobil: 0372.750.001; 0372.750.002; 0372.709.459

Steril România

12


SWL versus Litotriţie Laser Ho:YAG în litiaza renalăStudiu retrospectiv com-parativ între litotriţia extracorporeală (SWL) ver-sus litotriţia laser Ho:YAG în litiaza renală bazinetală, caliceală superioară, mijlo-cie şi inferioară – indicaţii, avantaje şi dezavantaje.

Material şi metode

197 de pacienţi au beneficiat de terapia SWL (108 pacienţi) sau de terapia cu laser Ho:YAG (89 pacienţi). În grupul SWL, 33 de pacienţi au prezentat calculi bazine-tali, 12 în calicele superior, 27 în mijlociu şi 36 în inferior. În grupul laser Ho:YAG, 23 pacienţi au prezentat calculi pielici, 7 caliceali superiori, 20 cliceali mijlocii şi 39 caliceali inferiori. Dimensiunile calculilor au variat între 0,8 - 2 cm. Pentru SWL s-a

folosit aparatul Storz Modulith, iar pentru litotriţia laser s-a folosit aparatul Dornier Ho:YAG în combinaţie cu ureteroscopul flexibil Storz Flex-Xc. Statutul „stone-free” a fost considerat atins când, la 3 luni după SWL nu au existat restanţe vizibile, iar pentru laserul Ho:YAG dimensiunea calculilor restanţi a fost sub 2mm.

Rezultate

În grupul SWL, ratele de stone-free au fost 85,2%, 83.2%, 78,1% şi 58,4% pentru calculi bazinetali, caliceali superiori, mij-locii, respectiv inferiori. În grupul laser ratele de stone-free au fost 88,3%, 85,3%, 80,2% şi 71.6% pentru calculi bazinetali, caliceali superiori, mijlocii, respectiv in-feriori. După a doua procedură rata de succes a crescut la 100%, 100%, 95,5%, 85% pentru laser Ho:YAG. În cazul SWL după maxim 4 şedinţe rata de succes a fost de 94%, 92%, 85,3%, 75%. Avantaje-le SWL-ului: durata scurtă a spitalizării,

posibilitatea de a desfăşura procedura fără anestezie, costul şi riscul operator scăzut în comparaţie cu litrotriţia laser Ho:YAG. Avantajele litotriţiei laser: vizualizarea directă a calculului, litotriţia calculului indiferentde compoziţia chimică, accesul în calicele inferior, spitalizare de o zi, rata superioară de stone free, ameliorare rapi-dă a simptomelor.

Concluzii

Litotriţia laser Ho:YAG este net superioa-ră SWL-ului în tratamentul calculilor ca-liceali inferiori,indiferent de compoziţia chimică a calculilor, iar în litiaza bazine-tală, caliceală superioară şi mijlocie, rezul-tatele sunt comparabile, raportul cost-efi-cienţă fiind în favoarea SWL-ului.

Mirciulescu V, Persu C, Niţă Gh, Mulţescu R, Ene C, Goman L, Geavlete P

Spitalul Clinic de Urgenţă “Sfântul Ioan”, Clinica de Urologie, Bucureşti, Romania

Abordul terapeutic al litiazei caliciale inferioare combinând ureteroscopia flexibilă şi semirigidă

Obiectiv. Scopul acestei lucrări este de a prezenta experienţa noastră iniţială în tratamentul litiazei caliciale inferioare com-binând uretroscopia flexibilă şi semirigidă.

Material şi metodăÎn perioada 1 februarie 2012 – 1 de-

cembrie 2014, 31 de pacienţi (7 pacienţi cu rinichi unic) cu litiază în calicele inferior au beneficiat de tratament chirurgical constând în ureteroscopie flexibilă cu scopul frag-mentării calculului cu fibră laser 250µm sau extragerii şi fixării sale cu sonda dormia în bazinet, apoi prelucrarea cu ureteroscopul semirigid pentru continuarea litotriţiei folo-sind laser HO-YAG fibră de 600µm urmată

de extragerea fragmentelor. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 37 ani, cu un timp ope-rator mediu de 50 minute.

Mărimea medie a calculului a fost de 1,2 cm. Durata medie de spitalizare 3 zile. Au fost analizate ratele de fragmentare şi de stone-free, migrarea fragmentelor în grupele caliceale şi rata complicaţiilor.

Rezultate

Rata de fragmentare a fost de 77,2 %, iar rata de stone-free a fost de 71 % după prima procedură şi de 97% după a doua procedură sau după ESWL. Rata de mi-grare a fragmentelor în grupele caliciale a fost înregistrată la 5 pacienţi (18.5%). Complicaţiile postoperatorii au fost repre-zentate de febră (9,6 %) şi hematurie (19,3 %) fără a necesita transfuzie de sânge.

ConcluziiProcedura menţionată mai sus îşi

dovedeşte eficienţa în recuperarea rapi-dă a pacienţilor în comparaţie cu NLP, prin scăderea complicaţiilor şi durata de spitalizare - fiind prima intenţie în trata-mentul litiazei pe rinichiul unic. Incon-venientele acestei proceduri constau în fragilitatea ureteroscopului flexibil, în costul ridicat al accesoriilor şi a fibrei la-ser, motiv pentru care se limitează indi-caţia terapeutică.

Chuaibi A1, Mitroi V1, Mihai B1, Buraga I2, Cauni V1

1Sectia de Urologie, Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti, România

2Sectia de ATI, Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti, România

Urologie 13


Gangrena Fournier – Prezentarea unui caz chirurgical provocator

Gangrena Fournier (GF) reprezintă un tip de infecţie necrozantă ce afectează de obicei zona perineală şi a organelor genitale. Descrisă prima oară de Baurienne în 1764, ea poartă numele venerologului francez Jean Alfred Fournier. În continuare vă vom prezenta un caz ce a ridicat dificultăţi de trata-ment datorită condiţiei biologice precare şi a ex-tensiei leziunilor.

Materiale şi metode

Vă vom prezenta principiile chi-rurgicale pe care trebuie să le urmăm pentru un rezultat optim. Un pacient în vârstă de 60 de ani a fost transferat în unitatea noastră dintr-o unitate de chirurgie din teritoriu. La internare pa-cientul prezenta stare generală gravă, şoc septic şi MSOF (febră 39,50C, hi-potensiv TA: 85/50 mmHg, tahicardic 130 bpm, insuficienţă respiratorie cu tahipnee 30 respiraţii/ min, anuric de 24 de ore). Comorbidităţi: diabet za-harat tip 2. Examenul obiectiv: Exame-nul local decelează o incizie perineală, ţesuturi necrozate şi crepitaţii la nivel perineal, hipogastric şi fesier drept. De asemenea, leziunile erau asociate cu un proces de celulită cu extensie la nivelul peretelui abdomino-toracic de parte stângă până la nivel axilar. Bioumoral: leucocitoză - 15000/mm3; trombope-

nie - 40000/mm3, creatinină serică - 2,6 mg/dL, glicemia - 200 mg/dL, PT - 50%. Testele serologice pentru hepatită şi HIV negative. Examinarea CT evidenţi-ază colecţii fluide la nivelul muşchiului fesier drept, fosei ischiorectale drepte, perineal cu extensie la nivelul peretelui abdominal anterior şi în hipogastru. De asemenea, este descrisă îngroşarea fas-cială asimetrică şi emfizem subcutanat până la nivel axilar. Explorarea toraci-că relevă pleurezie bilateral în cantitate medie, fără colecţii la nivel abdominal sau pelvin. S-a montat un cateter venos central şi a fost iniţiată antibioterapia cu spectru larg şi reechilibrarea hemo-dinamică prin administrarea de masă eritrocitară. În urgenţă, sub AGIOT s-a practicat explorarea chirurgicală a leziunilor mai sus descrise. Cu pa-cientul aşezat în poziţie de litotomie, s-a extras SUV şi s-a montat cateter de cistostomie 11 Ch. Ulterior s-a practi-cat debridarea ţesuturilor necrotice din zona perineală, evacuarea colecţiilor de la nivel gluteal şi ischirectal drept. Au fost efectuate incizii supraetajate pro-funde până la nivel fascial şi periostal, cu extensie din hipogastru inferior până la terotoracic în dreptul coastelor a 12-a, a 10-a şi a 7-a. De asemenea s-a practicat o incizie înaltă în axilă pentru delimitarea procesului celulitic. S-au re-coltat multiple probe bacteriologice din puroiul evacuat. Datorită profunzimii procesului până la nivelul straturilor musculare, s-a practicat de asemenea şi excizia muşchilor necrozaţi. Profilactic, pentru protejarea plăgilor perineale de focarul septic reprezentat de materiile fecale, s-a practicat ileostomie.

Rezultate

Pacientul a înregistrat o evoluţie postoperatorie favorabilă, cu recupera-rea funcţiilor renale, a coagulării, însă

cu menţinerea suportului respirator (intubaţie orotraheală) şi inotrop. A doua zi postoperator pacientul prezin-tă extensia procesului celulitic la nive-lul coapsei drepte, pe faţa posterioară. S-a practicat incizarea etajată până la nivelul fosei poplitee, urmată de multi-ple proceduri de debridare şi meşaj cu apă oxigenată, betadină şi cloramină timp de 2 săptămâni sub sedare. În a 9-a zi postoperator pacientul a fost de-tubat, iar la 21 zile a fost sistată terapia antibiotică. La 30 de zile s-a practicat sutura plăgilor, iar la 60 de zile pacien-tul a fost reevaluat. La 3 luni postope-rator s-a efectuat repunerea în transit a ileonului şi uretrostomie perineală.

Concluzii

Pacienţii cu imunitate celulară scă-zută sunt predispuşi la GF. Diabetul zaharat a fost raportat la 70 % dintre pacienţii cu GF. În ciuda terapiei agre-sive, rata de mortalitate este de 50%. În cazul pacienţilor cu sepsis sever şi MSO, este necesară terapia agresivă de restabilire a funcţiilor hemodinami-ce. Este obligatorie excizia ţesuturilor necrotice. Inciziile cutanate trebuie să fie largi pentru a permite explorarea în profunzime până la nivel fascial. Dată fiind natura fulminantă a procesului necrozant, este necesară debridarea re-petată pentru eradicarea infecţiei.

Pătrăşcoiu S, Gîngu C, Omer A, Dick A, Militaru L, Creţu O, Mirvald C, Fota Rucsandra2, Ionescu Adelina2, Negru

Iulia, Burchiu Eliza, Bealcu Florentina, Oancea Luminiţa, Vlaicu N, Anghel C,

Zamfir R2, Braşoveanu V2, Sinescu I1Centrul de Chirurgie Urologică şi

Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti

2Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic, Institutul Clinic

Fundeni, Bucureşti

16


Cerinţele soluţiilor moderne de blocare a cateterelor: Ce ar trebui şi ce pot ele să asigure?

Soluțiile de blocare a cateterelor sunt instalate în sistemele de acces venos central pentru a avea anumite efecte în această locație.

Aceste sisteme de acces pot fi catetere-le de dializă, Hickman, linii sau sistemele „port-Cath”. Acestea din urmă sunt uti-lizate în principal în nutriție parenterală şi pentru administrarea de medicamente la pacienții oncologici. Sistemele de acces venos central sunt dispozitive medicale şi au marcaj CE. Acestea se introduc pentru accesul venos central în venele jugulare, subclavie sau femural.

Soluțiile de blocare (mai numite şi soluţii de închidere) sunt concepute pentru a umple sau a „sigila” lumenul interior a cateterelor şi a sistemelor de port atunci când acestea nu sunt în uz. Astfel, soluţiile de blocare ar tre-bui să aibă următoarele efecte majore:1. Prevenirea de infecţii asociate catetere-

lor şi a formărilor de biofilm;2. Menținerea permeabilitaţii sistemului

de acces.Deorece sunt inevitabile unele scurgeri

de soluție de blocare a cateterului în sânge, o cerință suplimentară a soluţiilor moderne de blocare este ca pacientul să fie în siguranță.

Soluția salină nu are niciunul dintre cele două efecte majore enumerate mai sus. Prin urmare, aceasta ar trebui să fie utilizată nu-mai pentru clătirea sau spălarea sistemelor de acces, în scopul eliminării sângelui rezi-

dual sau a medicamentelor.De zeci de ani heparina a fost soluția

de blocare clasică şi este încă în uz în varii concentrații. Între timp, dezbaterile la nive-lul societăţilor medicale şi a publicaţiilor de profil pe marginea concentraţiei „corecte” a acesteia au atins un „nivel inflaționist”. În di-aliză, cea mai comun utilizată este heparina în concentraţie de 5.000 UI/ml. Concentrația de heparină utilizată în oncologie şi la dispo-zitivele de acces pentru nutriție parenterală este semnificativ mai mică (100 UI/ml).

Este evident că sunt necesare concen-traţii mai mici de heparină în cateterele şi în sistemele de port fără un flux regulat de sânge. Uneori, heparina este complet omi-să în aceste zone. Utilizarea heparinei cu concentrații mari de 10.000 UI/m, lucru uzual cu precădere în Statele Unite ale Ame-ricii, nu este recomandată. Nu există dovezi de permeabilitate îmbunătățită datorită uti-lizării heparinei cu concentraţie foarte mare. În schimb creşte tendința de sângerare da-torită faptului că, inevitabil, există deversări din cateter în fluxul sanguin. Heparina ca atare nu poate preveni infecțiile legate de cateter. Mai mult decât atât, deoarece este oligozaharidă, heparina asigură un nutrient ideal pentru microbi şi accelerează de ase-menea formarea de biofilm pe suprafața in-terioară a cateterelor şi a sisteme port-Cath .

Aceste experienţe au provocat căutari pentru soluții alternative de blocare. În pri-mele studii clinice au existat căteva impresii în a indica faptul că prin soluțiile de blocare bazate pe citrat (4%, 5%, 10% şi 30 %) s-ar putea atinge o permeabilitate a cateterelor similară cu cea asigurată de soluţiile cu heparină.1,2,3,4,5 Studiile mai recente ale lui Power şi Solomon compară heparina (5000 UI/ml) cu soluţiile fără heparină care se bazează exclusiv pe citrat ca şi componentă anticoagulantă. Conform acestora, soluţiile de citrat, atât cea în concentraţie de 4 %, cât şi cea de 46,7%, au dublat nevoia de uroki-nază, în comparaţie cu heparina.6,7 Ca şi re-zultat, multe catetere de dializă cu condiţii

dificile de debit au fost inchise cu heparină, iar catetere cu mai puține dificultăți semni-ficative fiind închise cu soluţiile de blocare fără heparină bazate pe citrat.

Soluțiile de blocare bazate pe citrat sunt populare în special pentru activitatea lor antimicrobiană. Cu toate acestea, acest lu-cru nu se aplică la soluțiile cu concentraţie scăzută de citrat(4%). În ciuda repetatelor susţineri conform cărora soluțiile cu con-ţinut redus de citrat au o activitate antimi-crobiană în condiții în vitro, niciodată în studiile clinice la soluția cu citrat 4% nu a fost observată o reducere a infecţiilor aso-ciate cateterelor. Prin urmare, a fost evi-dentă nevoia utilizării soluțiilor de blocare foarte concentrate în citrat pentru a putea atinge nu numai permeabilitatea cateteru-lui dar şi activitatea antimicrobiană. Într-adevăr, conform studiilor clinice, soluțiile cu concentraţie citrat de sodiu 30% reduc incidențele infecțiilor legate de cateter8.

Adăugarea de antibiotice la soluțiile de citrat 4% reduce masiv incidența infecțiilor asociate cateterelor. Gentamicina, vanco-micina sau derivați cefalosporini au fost utilizați în acest scop, în studiile clinice. Cel mai mare succes a fost atins cu gentamici-nă/citrat. Cu toate acestea, după câteva luni de utilizare a fost observată dezvoltarea resistanţei. Ca urmare, studiul a fost între-rupt.9 Utilizarea profilactică de soluții de blocare antibiotice este evaluată, cu unele critici, în ghidurile de igienă care comple-tează Standardul German de Dializă.10

Ghidul de igienă completează Standar-dul German de Dializă din anul 2008, reco-mandând utilizarea de soluții de blocare cu efect antimicrobian deoarece aceste soluții reduc incidența infecțiilor legate de cateter, comparativ cu utilizarea heparinei. Pen-tru acest scop, sunt recomandate soluțiile de citrat foarte concentrate şi soluțiile tau-rolidină-citrat. În această din urmă solu-ţie, substanța antimicrobiană Taurolidina (care nu este un antibiotic) este combinată cu 4% citrat. Taurolidina a fost cunoscută

Soluţiile moderne de blocare a cateterelor

Prof. Dr. Claus HerdeisUniversitatea din WürzburgInstitutul pentru Chimie Farmaceutică, GermaniaAdresa de corespondență:TauroPharm GmbH,Jägerstr. 5a, 97297, Waldbü[email protected]

18


în Europa de o lungă perioadă de timp ca o substanță cu eficacitate bactericidă, cu o gamă extrem de largă de acțiune, care inclu-de agenţi patogeni atât gram-pozitiv cât şi gram-negativ. MRSA şi VRE sunt de aseme-nea incluse în gama de acţiune a acesteia.11

TauroLock™ Hep500

Preferat în mod special pentru a fi uti-lizat la cateterele de hemodializă este Ta-uroLock™ Hep500. În această soluţie sunt combinate taurolidina, 4% citrat şi 500 UI/ml heparină. În majoritatea studiilor clinice a fost demonstrat că TauroLock™-Hep500 este echivalent cu heparina concentrată (5000 UI/ml) şi superior faţă de TauroLock™ fără heparină, variantă în ceea ce priveşte menținerea permeabilităţii cateterului.12

Pentru blocarea sistemelor de port şi Broviac sau cateterele Hickman utilizare pentru nutriţie parenterală, este preferabil să se utilizeze TauroLock™ fără hepari-

nă. Utilizarea de TauroLock ™-Hep100 la cateterele şi sistemele de port ale pacien-ţilor din oncologia pediatrică a fost aso-ciată cu o reducere de mai mult de 80% a incidențelor de infecţii asociate cate-terelor.13 Studii recente arată o reducere dramatică a incidenţei infecţiilor asociate cateterelor atât la adulţi cât şi copii.14,15,16

În ceea ce priveşte siguranța soluțiilor de blocare, riscul de sângerare asociat cu soluțiile de blocare care conţin heparină, acestea au fost în centrul atenției o lungă perioadă de timp. De fapt, utilizarea hepa-rinei la pacienții loviţi este contraindicată. Din acest motiv, utilizarea de soluții de blo-care care conțin heparină trebuie examina-tă foarte atent. Situația studiului actual pare să sugereze că adăugarea de heparină creşte semnificativ permeabilitatea cateterului.

Utilizarea soluţiilor de blocare pe bază de citrat cu concentraţie foarte mare a fost asociată cu unele efecte adverse dramatice rezultate din scurgeri de soluție din cateter în fluxul sanguin.17,18 Astfel, riscurile car-diace trebuie să fie menționate în această privinţă. Deoarece densitatea soluției foar-te concentrate de citrat este mult mai mare decât densitatea sângelui, soluția nu poate fi împiedicată să intre în atrium drept.19 În particular, o instilare a acesteia peste volu-mul cateterului poate provoca hipercalce-mie punând în pericol viaţa pacientului.20

Davenport a raportat în 2010 compli-caţii embolice la cateterele venoase cen-trale de hemodializă folosite cu soluţie de blocare citrat (46,7%).21

Schiller şi colaboratorii au arătat că în urma contactului dintre sânge şi soluțiile cu concentrație înaltă de citrat (>12%) pot precipita proteine sanguine posibil con-tributive la fiziopatologia embolismului menționat/raportat.22

RezumatUtilizarea soluţiilor antimicrobiene

a fost recomandată în „Ghidul de Igi-ena completând Standardul German de Dializă” și în declarația de poziție a European Renal Best Practice (ERBP)”. Soluțiile pe bază de heparină pură care nu conțin agent antimicrobian nu înde-plinesc acest criteriu. Antibioticele sunt asociate cu dezvoltarea resistenţei fiind un dezavantaj major. Soluții de citrat foarte concentrate și soluții taurolidine-citrat sunt, prin urmare, teoretic utile în

această aplicație.În ceea ce privește permeabilitatea

cateterului, utilizarea soluțiilor de bloca-re fără heparină, evident, crește necesi-tatea de fibrinoliză pentru a redeschide cateterele.

Soluții de citrat foarte concentrat (30% și 46,7%) provocă efecte adverse majore cu riscuri semnificative pentru pacient. Soluții de blocare antimicrobi-ene, cum ar fi TauroLock™-Hep500 s-au dovedit a fi utile în dializă de mulți ani și au devenit între timp consacrate pentru prevenirea infecţiilor legate de cateter.

1. L. Grudzinski, P. Quinan, S. Kwok, A. Pierratos, Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 471-476.

2. J. M. MacRae, I. Dojcinovic, O. Djurdjev, B. Jung, S. Shalansky, A. Levin, M. Kiaii, Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3: 369-374.

3. L. Hendrickx, D. Kuypers, P Evenepoel, B. Maes, T. Messiaen, Y. Vanrenter-ghem, Artificial Kidney and Dialysis 2001, 24 (4), 208-211.

4. C. E. Lok, D. Appleton, C. Bhola, B. Khoo, R. M. Richerdson, Nephrol Dial Trans-plant 2007, 22: 477-483.

5. G. Meeus, D. R. J. Kuypers, K. Claes, P. Evenepoel, B. Maes, Y. Vanrenterghem, Blood Purif 2005, 23: 101-105.

6. A. Power, N. Duncan, S. K. Singh, W. Brown, E. Dalby, C. Edwards, K. Lynch, V. Prout, T. Cairns, M. Griffith, A. McLean, A. Palmer, D. Taube, Am J Kidney Dis 2009, 53: 1034-1041.

7. L. R. Solomon, J. S. Cheesbrough, R. Bhargava, N. Mitsides, M. Heap, G. Green, P. Diggle, Seminars în Dialysis, 2012, 25:233-238.

8. Y. Jaffer, N. M. Selby, M. W. Taal, R. J. Fluck, C. W. McIntyre: A meta-analysis of hemodialysis catheter locking solutions în the prevention of catheter-related infection, American Journal of Kidney Diseases, 2008 (51): 233-241.

9. S. J. Sweet, S. L. Gobeille, D. L. Landry, S. D. aessler, C. K. Vaida, G. L. Braden, Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5: 1799-1804.

10. R. Vanholder, B. Canaud, R. Fluck, M. Jadoul, L. Labriola, A. Marti-Monros, J. Tordir, W. Van Biesen, NDT Plus, 2010, 3:234-246. And: Deutsche Arbeitsgeme-inschaft für Klinische Nephrologie în Kooperation mit dem Verband Deutsch Nierenzentren DDnÄ e.V. and Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie: Hygiene. Guideline supplementing the dialysis standard 2006.

11. C. Torres-Viera, C. Thauvin-Eliopoulos, M. Souli, P. DeGirolami, M. G. Farris, C. B. Wennersten, R. D. Sofia, G. M. Eliopoulos, Antimicrob Agents Chemother. 2000, 44: 1720-1724.

12. L. R. Solomon et al., Op. Cit.13. M. M. Handrup, J. K. Moeller, H. Schroeder Dissertation 2011, Aarhus Uni-

versity Hospital, Skejby, Pediatric Department, publication în preparation.14. A. Toure, M. Lauverjat, C. Peraldi, M. Boncompain-Gerard, P. Gelas, D. Barno-

ud, C. Chambrier, Clin Nutr, 2012, 31, 567-570. H.-P. Chu, J. Brind, R. Tomar, S. Hill, J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012, 55: 403-407.

15. G. P. Rafferty, J. Nightingale, M. Small, J. Eastwood, C. Uguarte Cano, S. Gabe, Gut 2010; 59: A35.

16. P. S. Cullis, R. F. McKee, Clin Nutr, 2011, 30: 399-400.17. M. K. Willicombe, A. Vernon, A. Davenport, Am J Kidney Diseases, 2010, 55:

348-351.18. C. D. Punt, W. E. Boer, Clin Nephrol, 2008, 69: 317-318.19. H. D. Polaschegg, Blood Purif, 2008, 26: 255-260.C. 20. D. Punt et. al. op. cit.21. M. K. Willicombe, et. all. Op cit.22. G. Schilcher, H. Scharnagl, J. H. Horina, W. Ribitsch, A. R. Rosenkranz, T. Sto-

jakovic, H. D. Polaschegg, Nephrol Dial Transplant 2012, 27: 2953-2957.23. M. K. Willicombe, et. al., op cit, 24. C. D. Punt et al., op. cit25. H. D. Polaschegg, op. cit26. G. Schilcher, et al. op. cit.27. A. Davenport, Nephrol Dial Transplant 2012, 27: 2621-2624.

În consecință, fiecare din 10 catetere au fost umplute cu 4%, 20% şi 46,7% ci-trat în condiţii în vivo. Nu a fost detectată precipitarea proteinelor în niciuna dintre cateterele umplute cu 4% citrat, în schimb acest fenomen a fost detectat la toate cate-tere umplute cu 20% sau 46,7% citrat. Tes-tele realizate printr-un filtru de 20 microni arată că cristalele rezultate au potențialul de a fi responsabile pentru complicaţiile embolice. Prin urmare, riscurile şi benefi-ciile aduse de soluțiile de blocare pe bază de citrat foarte concentrat trebuie să fie evaluate foarte critic. Un furnizor comer-cial de soluții de citrat de 30% a oprit deja producția şi distribuția acestei soluții.

Concentrația în citrat a TauroLock™ este de numai 4% şi se conformează cu recomandarea FDA. Instalarea peste volu-mul cateterului a 4% citrat sau „spălarea” acestuia nu sunt asociate cu efecte adverse dramatice comparativ cu soluţiile de citrat foarte concentrat (30% şi 46,7%) cum ar fi gust metalic, evenimente tromboembolice şi aritmia cardiacă.23,24,25,26,27 Taurolidina se degradează în sânge într-o perioadă de 2 ore prin hidroliză enzimatică producând aminoacid natural, taurină.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată. Aviz MS nr. 2439/26.05.2008

SC ULTRASOUND SERVICE SRL

Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645Tel/fax: 031.800.19.66, Email: [email protected]

Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR:

• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip;

• Reparăm sonde mecanice, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţiona-rea lentilelor acustice;

• Sonde volumetrice 3D/4D General Elec-tric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc);

• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate;

• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica.

• Livrăm ecografe BK-Medical Danemarca, numărul 1 în lume pentru ecografie în urologie, din seria Falcon 1101, Viking 2400, Profocus 2202, Flex Focus dotate cu sonde de abdomen, sonde transrectale biplane cu imagine reală simultană în plan longitudinal şi transversal, imagine 2D/3D, cu aplicaţii în puncţia prostatică şi brahiterapie. Toate sondele sunt dotate cu ghiduri de puncţie. De asemenea, cu ajutorul transductorului anorectal tip 2050 se poate obţine o imagine 3D la 360 de grade

• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

CompoziţieUn comprimat filmat conţine 400 mg cefiximă (sub formă de cefiximă trihidrat)

Mecanism de acţiuneCefixima are unefect bactericid, prin care inhibă sinteza peretelui bacterian în timpul replicării bacteriene prin proteine care se leagă de penicilină.de tip 1A, 1B și 3.

Spectru antibacterianCefixima este eficientă atât în vitro cât și în condiţii clinice împotriva următoarelor tulpini de bacterii: Streptococcus pneumoniae, Strep-tococcus pyogenes, Haemophilus influenzae (tulpini beta-lactama-zopozitiv and negativ), Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoeae (inclusive tulpini care produc peni-cillinază și care nu produc penicillinază). Cefiximă este activă în vitro împotriva următoarelor tulpini: Streptococcus agalactiae, Haemophi-lus parainfluenzae, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Klebsi-ella oxytoca, Pasteurella multocida, speciilor de Providencia, speciilor de Salmonella, speciilor de Shigella, Citrobacteram alonaticus, Citro-bacter diversus, Serratia marcescens). Următoarele tulpini sunt rezistente la cefiximă: speciile de Pseudo-monas, tulpinile din grupa D de streptoccoci (inclusiv enterococci), Listeria monocytogenes, majoritateatulpinilor de staphilococci (in-clusivtulpinilerezistente la meticillină), Enterobacter, Bacteroidesfra-gilisși Clostridia spp.

IndicaţiiInfecţii cauzate de microorganisme sensibile la cefiximă: Exacerbarea acută a bronșite icronice Otita medie acută Cistita acută fără compli-caţii Pielonefrita fără complicaţii.

Doze

Adulţi: Doza zilnică este de 400 mg (un comprimat)/zi. Comprimatul poate fi divizat și în două părţi egale de câte 200 mg și administrat de 2 ori pe zi la interval de 12 ore.

Durata uzuală a tratamentuluieste de 7 zile. Acesta poate fi continuat până la 14 zile, în funcţie de gravitatea infecţiei.Pentru cistită acută fără complicaţii la femei, durata tratamentului este de 1 – 3 zile. Infec-ţiile cu S. pyogenes trebuie tratate cel puţin 10 zile.

Modificarea dozelorLa pacienţii cu clearance al creatininei mai mic de 20 ml/min și la paci-enţii dializaţi peritoneal, doza recomandată este de 200 mg/zi.

ContraindicaţiiHipersensibilitate la antibioticele cefalosporinice

Reacţii adverse Reacţiile adverse sunt rare și trecătoare.Este posibilă apariţia tulburărilor gastrointestinale, erupţiilor trecă-toare pe piele, urticariei, durerilor de cap, ameţelilor, creșterilor trecă-toare ale valorilor enzimelor hepatice, trombocitopeniei, leucopeniei, eozinofiliei, pruritului genital, candidozei vaginaleși a creșterilor tre-cătoare ale valorilor ureei și creatininei.

InteracţiuniSunt posibile interacţiuni semnificative clinic cu următoarele medica-mente: - probenicid – încetinește eliminarea cefiximei și crește con-centraţiile plasmatice ale acesteia; - carbamazepină – cefixima crește concentraţiile de carbamazepină; - aminoglicozide – creștere a riscu-lui de nefrotoxicitate.

AmbalajCutie cu un blister cu 5 comprimate filmate a 400 mg fiecare.Cutie cu 2 blistere cu 5 comprimate filmate a 400 mg fiecare.

Efectele benefice ale rodiei în combaterea infecţiilor urinare

• Originara din Asia, rodia este un fruct zemos şi foarte parfumat, bogat în fibre, extrem de importante în reglarea digestiei şi în prevenirea senzaţiei de foame

şi a bolilor asociate cu o digestie precară.

• Fructul conţine şi potasiu, care ajută la reglarea hipertensiunii şi la creşterea energiei, dar şi polifenoli, fiind un antioxidant natural şi antibiotic. Prezentul articol se concentreaza pe rolul rodiei în combaterea infecţiilor urinare, ştiut fiind că 80%

din infecţiile urinare sunt cauzate de E.coli. Astfel complexul polifenol rămâne în vezica 48-96 de ore, având un efect bactericid împotriva E. Coli.

• Un alt studiu, realizat de Universitatea California din Los Angeles, a arătat că bărbaţii care au suferit de cancer de prostată şi au consumat suc de rodie zi de zi, timp de doi ani de zile, prezentau un risc mai mic decât restul care nu au consumat suc. De altfel, sucul

de rodie este bogat în vitamina A, vitamina C, acid folic şi vitamina E.

• Vitamina A din suc are efecte benefice asupra texturii pielii. Pe de altă parte, vitamina E acţionează eficient asupra sistemului circulator, în timp ce vitamina C ajută

în refacerea ţesuturilor. Acidul folic reduce tensiunea sângelui.

• Beneficiile rodiei sunt extrem de variate, iar acestea sunt concentrate de suplimentul URIFAR, care pe lânga extractul standardizat de rodie 250 mg (cu acţiune antioxidantă

şi bactericidă pe Escherichia Coli) , mai conţine şi D-manoza1500 mg (un epimer al glucozei) care se absoarbe în 30-60 minute de la administrare. Acesta împiedică ataşarea

E.coli de peretele vezicii urinare.

• URIFAR-ul este utilizat în prevenirea infecţiilor urinare recurente (1 plic/zi, timp de 14 zile, tratament 3 luni), sau în infecţii ocazionale (1-2 plicuri /zi). URIFAR-ul se poate asocia tratamentului cu antibiotic. Astfel URIFAR-ul se constituie într-un tratament naturist

pentru infectiile urinare frecvente, având o absorbţie rapida şi efect îndelungat.

• URIFAR este produsul cu cea mai mare cantitate de D-manoza prezent pe piaţa din România.

• Este produs de Laboratoarele Sensilab, Luxemburg.

-Nou în România-Este distribuit de

• Un tip de zahăr • Se absoarbe în 30-60

minute după administrare • Previne ataşarea E. coli de

peretele vezicii urinare

D-Manoza 1500mg

Extract de rodie 250mg

• Formulă inovatoare • Acţionează imediat după administrare- D-Manoza • 100% ingrediente naturale • Efect îndelungat-Polifenoli

O nouă abordare în prevenirea şi tratamentul infecţiilor urinare

www.pharmalink.ro • [email protected] • tel: +40 371 003935

D-MANOZA

24


Antigenul specific prostatic (PSA)- importanţa în screeningul cancerului de prostată -

Cancerul de prostată este afecţiunea malignă cu cea mai mare prevalenţă în rândul bărbaţilor cu vârstă de peste 50 de ani, reprezentând aproximativ 15% din cancerele ce apar la sexul masculin şi 9-10% din decesele cauzate de afecţiuni maligne în rândul bărbaţilor, reprezentand a 2-a cauza.

Diagnosticul precoce al cancerului de prostată este de o importanţă covârşitoare, având în vedere faptul că tratamentul chirurgical efectuat

înainte de progresia bolii poate vindeca 85-90% din cazuri, cu o durată medie de supravieţuire de 15 ani.

Din cauza faptului că această afecţiune nu are o simptomatologie pregnantă în sta-diile timpurii, este recomandată efectuarea unui examen medical regulat pentru persoa-nele cu risc crescut de a dezvolta un cancer prostatic. Acest risc creşte cu vârsta şi, din acest motiv, pentru bărbaţii de peste 50 de ani este indicat un examen anual.

Diagnosticul cancerului de prostata implica: • trecerea în revistă a antecedentelor perso-

nale şi heredocolaterale; • examinarea fizică, inclusiv tuseul rectal

al prostatei; • determinarea PSA total şi liber, cu sta-

bilirea raportului fPSA/tPSA; • ecografie transrectală; • biopsie – pentru stabilirea diagnosticului.

Antigenul specific prostatic (PSA) a fost identificat şi caracterizat pentru prima data

de Wang şi colab. în 1979, ca fiind un mono-mer glicoproteic cu activitate proteazică, cu masa moleculară de aproximativ 30 kDa şi 237 de aminoacizi. PSA este o protează se-rinică asemănatoare chimotripsinei, aparţi-nând familiei kalikreinelor glandulare.

PSA este produs de către celulele epite-liale ale ductelor prostatice, fiind secretat în concentraţii mari în lichidul seminal. PSA este responsabil în special de dizolvarea ge-lului format la ejaculare, prin proteoliza pro-teinelor majore din spermă: semenogelina I şi II şi fibronectina. Proteoliza mediată de PSA induce lichefierea ejaculatului şi elibe-rarea progresivă a spermatozoizilor mobili.

PSA circulă în sânge, în cantitati mici, sub diferite forme moleculare datorită complexelor pe care le formează cu inhi-bitori de proteaze: • PSA complexat cu α1-antichimotripsina

(PSA-ACT) este principala formă imu-noreactivă din ser (60-90%);

• PSA complexat cu α2 macroglobulina (AMG) - această formă nu este detecta-bilă (<0,1%);

• PSA liber este o formă enzimatic inacti-vă - nu se asociază cu inhibitori (10-40%).

Formarea complexelor cu ACT duce la expunerea unui număr limitat de epi-topi ai PSA, pe când complexele cu AMG încapsuleză practic toţi epitopii, din acest motiv fiind imposibil de detectat.

Nivele crescute de PSA au fost găsite la pacienţi cu cancer prostatic, hipertrofie benignă de prostată, prostatita. Recoman-dările în privinţa screeningului canceru-lui prostatic includ determinări anuale ale PSA, combinate cu tuşeu rectal şi ecografie în cazul depistării unor mo-dificări. Determinarea PSA este utilă şi în depistarea metastazelor sau în monito-rizarea tratamentului.

PSA liber este forma ne-complexată de PSA. Această formă reprezintă o fracţiune mai mică din PSA total la pacienţii cu cancer prosta-tic decât la cei cu hipertrofie benignă de prostată.

Raportul dintre PSA liber şi PSA total poate face diferenţierea intre cancerul pros-tatic şi hipertrofia benignă: acest raport aduce informaţii adiţionale ce ajută la redu-cerea numărului de biopsii inutile, în spe-cial pentru PSA cu valori între 4-10 ng/ml (specificitate crescută); de asemenea, poate creşte numărul de cancere depistate chiar dacă valorile PSA sunt normale şi se situ-ează între 2-4 ng/ml (sensibilitate crescută). Acest raport scade continuu în decadele ce preced diagnosticul cancerului prostatic, contribuind la detecţia timpurie a acestuia.

Valoarea de referinţă pentru PSA este de 4 ng/ml. În zona cuprinsă între 2-10 ng/ml pot apare atât rezultate fals negative (PSA<4 ng/ml), la 16-46% dintre pacientii cu cancer prostatic, în diferite stadii, cât şi rezultate fals pozitive (PSA>4ng/ml), la 40% dintre pacientii cu prostatita sau hiper-trofie benigna de prostata. Pentru a înlătura aceste inconveniente se recomandă deter-minarea raportului free PSA/total PSA. În cazul unei valori a PSA între 2-4 ng/ml, va-loarea raportului trebuie sa fie mai mare de 0,10 , iar pentru PSA între 4-10 ng/ml, mai mare de 0,25. O valoare scazuta a raportu-lui free PSA/total PSA creste specificitatea diagnosticului cu aproximativ 20% faţă de determinarea doar a PSA total.

În vederea determinării PSA-ului, pro-bele trebuiesc recoltate înainte de biopsie, prostatectomie, ecografie sau tuşeu rectal, ştiut fiind faptul că manipularea prostatei duce la creşteri importante şi persistente ale PSA (chiar pana la 3 saptamani).

Fig: algoritmul testării PSA

PSA total şi tuşeu rectal (TR)

TR anormal TR normaltPSA <2 ng/ml tPSA >10 ng/ml

PSA= 2-10 ng/mlbiopsie PSA anual şi TR biopsie

fPSA/tPSA

pt. PSA 2-4 ng/ml pt. PSA 4-10 ng/ml

VN fPSA/tPSA>0,10 VN fPSA/tPSA>0,25

<0,10 >0,10 <0,25 >0,25

biopsie PSA anual şi TR biopsie PSA anual şi TR

Dr.Cristina Voinea medic primar medicină de laboratorFundaţia „Dr. Victor Babeş”, Bucureşti

26


Tendinţa actuală în medicină este mai degrabă spre non-invazi-vitate decât spre minim invazivitate. Un exemplu puternic în acest sens este biopsia hepatică, care a fost înlocuită în aprecierea stadiului bolii hepatice de o serie de scoruri care au la bază determinări ale unor mol-ecule serice. În acest con-text, atenţia cercetătorilor a fost axată pe studiile de genomică şi proteomică care îndeplinesc astfel de principii. Recent, o nouă “omică” atrage interesul comunităţii ştiinţifice şi oferă per-spective care nu au fost atinse încă de primele două: metabolomica.

Metabolomica presupune deter-minarea unor produşi de me-tabolism (metaboliţi) cu greu-tate moleculară joasă care re-

zultă în urma multiplelor reacţii biochi-mice de la nivel celular (metabolismul lipidic, proteic, glucidic sau nucleoti-dic). Profilul metabolomic practic con-turează fidel aspectul fenotipic, detec-tând orice modificare în lanţul procese-lor de la nivel celular. Metaboliţii pot fi determinaţi în ser, urină, ţesut sau alte lichide biologice (salivă, lichid seminal, etc) prin tehnici de cromatografie (în mediu lichid sau gaz) sau spectrometrie (prin rezonanţă magnetică nucleară sau de masă). Deoarece anumite modificări metabolice apar precoce în procesul transformării neoplazice, moleculele rezultate din acestea pot fi utilizate nu doar pentru diagnosticul în stadii inci-piente, dar şi pentru terapie ţintită pre-coce. Utilizarea tuturor acestor noi bio-markeri conduce spre un nou concept de “medicină personalizată”, datorită faptului că permit întelegerea heteroge-nităţii pacientului şi mai ales a bolii.

Cancerul de prostată reprezintă o mare controversă în cadrul uro-onco-logic: de la problema legitimităţii scree-ningului (problema supra-diagnosticu-lui), la problema indicaţiei tratamentu-lui activ (diferenţierea cancerului indo-lent de cel agresiv care necesită atitudi-ne terapeutică). Astfel, utilizând criterii bazate pe markerii actuali, supraveghe-rea activă a încercat soluţionarea aces-tor probleme, dar încă nu a convins în practica clinică. Prin urmare, există nevoia unor noi biomarkeri care să di-ferenţieze în mod non-invaziv statusul benign-malign sau indolent-agresiv.

Profilul metabolomic al ţesutului prostatic benign şi malign

Secreţia prostatică se caracterizează printr-un nivel înalt de citrat, antigen prostatic specific sau poliamine. Ast-fel, nivelul de citrat în lichidul seminal este de 200-700 de ori mai mare faţă de nivelul seric. Ca urmare a proceselor neoplazice de la nivelul parenchimului prostatic apar modificări importante în metabolismul celular: nivelul de citrat scade semnificativ, însă creşte semnifi-cativ nivelul de colină, lactat sau alani-nă. Astfel, creşterea raportului colină/citrat, colină/creatină şi scăderea ra-portului citrat/creatină la nivel tisular, pot reprezenta indicatori utili pentru diferenţierea benign-malign. Studiile au fost realizate utilizând ţesut recoltat prin puncţie biopsie sau din piesa de prostatectomie [1].

Profilul metabolomic al cancerului de prostată agresiv

Profilul metabolomic al cancerului de prostată nu trebuie generalizat de-oarece anumiţi metaboliţi-cheie variază în funcţie de tipul tumoral şi de stadiul progresiei neoplazice. Astfel, un com-plex de 6 metaboliţi utilizaţi în asociere pot caracteriza activitatea de progresie a bolii spre metastazare: sarcozina, uracil, kynurenina, glicerol-3-fosfat, leucina şi prolina prezintă concentraţii crescute în ţesutul metastatic comparativ cu leziuni-le maligne localizate sau ţesutul benign.

Alte molecule permit diferenţie-rea ţesutului malign cu scor Gleason

Metabolomica – o nouă frontieră atinsă în uro-oncologie

Dr. Nicolae Crişan

DANSON VĂ OFERĂ:

Masă Operaţie

Aparat anestezie

Masă consultaţie

Radiocauter

Ventilator portabil

Video colonoscop

Proctoscop cu lumină

Pompe perfuzie

Concentrator oxigen

Elctrocauter

Coagulator infraroşu

Aspirator chirurgie

R7 – Ecograf Dopler Color3D General

H60 -- Ecograf Dopler Color3D Multidisciplinar

R3 – Ecograf Dopler Color2D Portabil

-2D / 3D / 4D-monitor 19 “-elastografie -sonde 128 elem.-GAIN : 200 dB-PW / CW-softuri specialepentru obstetrica-ginecologie; cardiologie, urologie.-QuickScan ™

-2D / 3D / 4D-Dual Live Mod-monitor 18,5 “-penetrare 36 cm-Doppler color ultrasensibil-contrast agent-sonde 192 elem-PW / CW-anatomical M mode-S-Flow Mode-sonde monocristal

-C, PW, PD-monitor 15”-post GAIN control-scrolling-sonde 128 elem.-abdomen, renal, san, tiroida, vase, musculoscheletal, neonatal

• aparate medicale pentru toate specialităţile • asistenţă tehnică rapidă în toată ţara

• BUY BACK pentru ecografele DANSON • consultant pentru FONDURI EUROPENE

DISTRIBUITOR OFICIALStr. Aurel Vlaicu nr. 39, sector 2, 020092 BUCUREŞTI

Tel.: 021-212.49.09 • Mobil: 0722-207.608web: www.danson.ro • e-mail: offi [email protected]

28


redus de ţesutul cu scor Gleason înalt. Concentraţia redusă de spermină şi ci-trat, precum şi raportul crescut CCP/C (colina+creatina+poliamine)/citrate) se corelează înalt cu neoplasmul de pros-tată cu agresivitate crescută (scor Glea-son 7 sau mai mult). Mai mult, anumiţi biomarkeri serici pot avea un rol în monitorizarea răspunsului la terapie şi identificarea recidivei: s-a observant că acidul deoxicolic, glicochenodeo-xicholatul şi acidul docosapentaenoic (implicaţi mai ales în metabolismul co-lesterolului) ar putea fi folosiţi pentru evaluarea răspunsului cancerului de prostată la terapia hormonală, respectiv identificarea momentului în care acesta nu mai este hormono-sensibil [2].

Rolul noilor biomarkeri în cancerul renal

Utilizarea largă a metodelor imagisti-ce a determinat creşterea ratei de diagnos-tic a tumorilor renale în stadii incipiente. Totuşi, o treime din cazuri prezintă în momentul diagnosticului determinări secundare. Tratamentul cancerului de ri-nichi metastatic a beneficiat cel mai mult în urma studiilor de biologie moleculară. Astfel, inhibitorii de angiogeneză, precum

şi inhibitorii de tirozin kinază reprezintă resurse terapeutice utile în terapia cance-rului renal metastazat.

În acest context, tendinţa actuală este de a identifica molecule noi, utile în diagnosticul precoce, dar şi în trata-mentul formelor avansate. Câteva studii care s-au bazat pe determinări urinare au identificat o serie de metaboliţi care se corelează cu proliferarea celulară tu-morală: ketoglutaratul şi quinolinatul. Alţi metaboliţi, cum ar fi galectina-1 şi galectina-3 în combinaţie oferă o sensi-bilitate de 47% şi o specificitate de 98% în diferenţierea cazurilor tumorale re-nale de cazurile control. De asemenea, pentru îmbunătăţirea diagnosticului precoce pot fi utili următorii markeri: cisteina, ornitina, histidina, leucina, ti-rozina, prolina, valina şi lizina [3,4].

Metabolomica în tumorile uroteliale

Tumorile uroteliale ridica câteva probleme în practica clinică: diagnos-ticul preoce al formelor infiltrative, identificarea indicatorilor de progresie a formelor superficiale, predicţia recu-renţei şi a răspunsului la terapie. Studi-ile de metabolomică s-au axat în special

pe identificarea de markeri urinari care au dovedit o specificitate de 100% cu o sensibilitate de 71% în detecţia tumorilor vezicale, comparativ cu citologia urinară care prezintă o specificitate de 100% dar cu o sensibilitate 46%. Astfel, kinureni-na a fost identificată ca un metabolit util în diagnosticul acestei malignităţi, dar şi în monitorizarea răspunsului la terapie [5,6]. Un studiu publicat în februarie 2014 de căte Xing Jin et al demonstrea-ză faptul că profilul metabolomic poate diferenţia pacienţii cu tumori uroteliale de cei care se prezintă la medic pentru hematurie de alte cauze. De asemenea, pot fi diferenţiaţi pacienţii cu tumori infiltrative de cei cu tumori superficiale, bazându-ne pe metaboliţi implicaţi în glicoliză şi betaoxidare, cum sunt: car-nitina şi acilcarnitinele (isovalerylcarni-tina, glutarilcarnitina, octenoilcarnitina, decanoylcarnitina), fosfoenolpiruvat, piruvat, acetil-CoA, succinat şi oxogluta-rat. În plus, s-a observat că profilul meta-bolomic se corelează şi cu supravieţuirea legată de boală [7].

Deşi experienţa în metabolomică este la început, se consideră că acest domeniu are potenţial înalt de a intra în practica clinică. Beneficiile aduse de noii bio-markeri sunt atât pentru dia-gnostic, cât şi pentru dezvoltarea de noi molecule utile în terapia ţintită.

Bibliografie1. Trock BJ. Application of metabolomics to pros-

tate cancer. Urol Oncol. 2011, 29(5):572-81. 2. Huang G1, Liu X2, Jiao L3, Xu C3, Zhang Z2,

Wang L3, Li Y3, Yang C3, Zhang W4, Sun Y5.Metabolomic evaluation of the response to endocrine therapy în patients with prostate cancer. Eur J Pharmacol. 2014, 15;729:132-7.

3. Urquidi V, Rosser CJ, Goodison S. Molecular diagnostic trends în urological cancer: bio-markers for non-invasive diagnosis. Curr Med Chem. 2012;19(22):3653-63.

4. Ngo TC, Wood CG, Karam JA, Biomarkers of renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2014, 32(3):243-251.

5. Pasikanti KK, Esuvaranathan K, Hong Y, Ho PC, Mahendran R, Raman Nee Mani L, Chiong E, Chan EC. Urinary metabotyping of bladder cancer using two-dimensional gas chroma-tography time-of-flight mass spectrometry. J Proteome Res. 2013, 6;12(9):3865-73.

6. Pasikanti KK, Esuvaranathan K, Ho PC, Mahen-dran R, Kamaraj R, Wu QH, ChiongE, ChanEC.Noninvasive urinary metabonomic diagnosis of human bladder cancer. J Proteome Res. 2010, 4;9(6):2988-95.

7. Jin X, Yun SJ, Jeong P, Kim IY, Kim WJ, Park S., Diagnosis of bladder cancer and prediction of survival by urinary metabolomics. Oncotar-get. 2014 Feb 17. [Epub ahead of print]

Medicamentul natural GERMAN pentru tractul urinar, CONVINGE!

Infecție urinară? Calculi renali? Vezică hiperactivă?

Canephron®

acționează împotriva adeziunii bacteriilor uropatogene la epiteliu urinar

normalizează PH-ul urinar

relaxează vezica urinară

Doze și mod de administrare:Adolescenți peste 12 ani și adulți: 5 ml de 3 ori pe zi

Bionorica România SRL | Str. Școala Floreasca nr. 21, Sector 1, București | www.bionorica.de | Tel/Fax:+40 21 222 82 32

30


Nefrectomia laparoscopică: Experienţa iniţială a Clinicii de Urologie Sf. Ioan

ObiectiveNefrectomia laparoscopică pe cale trans-peritoaneală este deja considerată ca fiind tehnica standard în abordul patologiei renale benignă şi malignă. Scopul acestei lucrări este analiza eficienţei, siguranţei şi complicaţiilor intra şi postoperatorii a ne-frectomiei laparoscopice pentru patologia renală benignă şi malignă.

Material şi metodă.

Lotul studiat a inclus 11 pacienţi la care s-a realizat nefrectomie laparoscopică : 5 cazuri cu rinichi distrus morfofuncţional (patologie benignă) şi 6 cazuri cu tumori renale maligne (pT1). Protocolul preope-rator a inclus CT sau RMN cu substanţă de contrast (pentru patologia malignă), respectiv urografie intravenoasă şi scinti-grafie renală (pentru patologia benignă). S-au urmărit : durata medie a spitalizării, durata medie a intervenţiei chirurgicale

şi rata de complicaţii intra şi postopera-torii. În toate cazurile s-a folosit abordul transperitoneal. În toate cazurile s-a fo-losit linia de laparoscopie Karl Storz HD. Primele 8 intervenţii au fost asistate de un chirurg laparoscopist cu experienţă.

Rezultate

Durata medie a intervenţiei a fost de 178 de minute (interval 120 – 282 minute), inregistrând o pantă descendentă a tim-pului operator pentru cazurile necom-plicate, de la 200 de minute pentru prima intervenţie, la 120 de minute pentru ul-tima intervenţie. Într-un singur caz (9%) - tumora renală T1 - a fost necesară con-vertirea, din cauza unei sangerări impor-tante a unei artere renale accesorii. În alte 2 cazuri (18%) s-a inregistrat hemoragie semnificativă din hilul renal, care a putut fi controlată laparoscopic. Un caz (9%) de perforaţie a colonului ascendent, rezolvat laparoscopic prin sutura breşei în puncte

separate. Nu s-au inregistrat complicaţii postoperatorii majore – 3 cazuri (27%) de infecţii urinare, remise sub antibioterapie ţintită. Durata medie de spitalizare a fost de 4,5 zile (interval 3-11 zile).

Concluzii

Nefrectomia laparoscopică pe cale trans-peritoneală pentru orice tip de patologie renală este o alternativă sigură, eficientă, cu un număr redus de complicaţii, atât in-tra cât şi postoperatorii. Experienţa ope-ratorului în laparoscopie este extrem de importantă, ducând la minimizarea tutu-ror complicaţiilor şi la reducerea semnifi-cativă a duratei actului chirurgical.

Mirciulescu V1, Niţă Gh1, Ginghină O2, Goman L1, Iordache N2, Geavlete P1

1Spitalul Clinic de Urgenţă „Sfântul Ioan”, Clinica de Urologie, Bucureşti, România

2Spitalul Clinic de Urgenţă „Sfântul Ioan”, Clinica de Chirurgie Generală,

Bucureşti, România

Pieloplastia laparoscopică pentru sindromul de joncţiune pielo-ureteralăIntroducere

Pieloplastia laparoscopică tip Hynes An-derson este, la ora actuală, standardul în ceea ce priveşte rezolvarea chirurgicală a sindromului de joncţiune pielo-ureterală în centrele care dispun de această tehni-că; rezultatele funcţionale sunt perfect superpozabile chirurgiei clasice, avanta-jele laparoscopiei derivând din timpul de spitalizare mult scurtat, reinserţia socială rapidă şi nu în ultimul rând, din aspectul estetic postoperator.


În clinica Spitalului Universitar de Ur-genţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, în perioada iunie 2012 - septembrie 2013, au fost practicate 24 de astfel de proceduri. Toţi pacienţii au fost simptomatici preope-rator diagnosticul fiind stabilit CT si/sau scintigrafic şi completat uneori cu ecografie Doppler pentru evidentierea vasului po-lar. Tehnica cu abord retroperitoneal a fost

preferată în 5 cazuri iar tehnica transperito-neală în 19 de cazuri. Indiferent de abordul utilizat s-a montat percutanat, introperator, stent ureteral JJ. Tuturor pacienţilor, cu ex-cepţia unuia, li s-a suprimat stentul ure-teral la aproximativ 1 lună postoperator. Din punct de vedere al chirurgului tehnica transperitoneală s-a dovedit a fi mai facilă, cu timpi operatori mai reduşi. Eşecul acestei intervenţii se stabileşte de cele mai multe ori în primul an postprocedural.

Rezultate

Rezultatele funcţionale postoperatorii au fost evaluate iniţial la 3 luni din punct de vedere clinic dar şi urografic şi/sau scin-tigrafic. Majoritatea pacineţilor 18 cărora li s-a efectuat tehnica transperitoneală au aspect urografic/scintigrafic îmbunătăţit şi simptomatologie clinică remisă. În cazul tehnicii retroperitoneale 4 din 5 pacienţi au avut rezultate funcţionale favorabile.

Complicaţii intraoperatorii am întâl-nit la 5 pacienţi dintre care un singur caz

a necesitat conversia la chirurgie deschisă datorită lipsei de progres intraoperator. Postoperator în cazul unui singur pacient nu s-a reuşit suprimarea stentului ureteral la 1 luna – probabil fiind prins în sutura resorbabilă a joncţiunii pieloureterale. Stentul s-a supimat la 60 de zile postope-rator fără a necesita alte manvre urologice.

Concluzii

Deşi literatura descrie rezultate clinice similare indiferent de abordul retro- sau transperitoneal, experienţa noastră înclină balanţa în favoarea abordului transperito-neal în special datorită confortului intrao-perator crescut ce reduce timpul interven-ţiei şi creşte calitatea suturii laparoscopice.

Mădan V1, Rădulescu A1, Popescu R1, Spînu D1, Iatagan C1, Farcaş C1, Marincaş A1, Manache

Ş1, Botea V1, Bratu O1, Rusu F1, Belinski C2, Aungurenci A1, Stănescu C1, Mischianu D1

1Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol Davila”

2Spitalul de Urgenţă ”Prof.Dr. Dimitrie Gerota” Bucureşti, România

Urologie 31


Cistectomia radicală robotică: tehnica operatorie, rezultate perioperatorii şi histopatologice

Controlul carcinomului prostatic după High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)

prin Prostatectomie Laparoscopică Asistată Robotic (RALP)

IntroducereCistectomia radicală prin abord chirur-

gical clasic ramane standardul de aur pentru tratamentul tumorilor vezicale infiltrative. Urmând extinderea largă a prostatectomiei radicale robotice, tehnicile minim invazive robotice sunt astăzi aplicate cistectomiei ra-dicale. Cistectomia radicală robotică oferă beneficiul potenţial al complicaţiilor reduse fără a compromite rezultatele funcţionale şi oncologice. Raportăm experienţa noastră, rezultatele perioperatorii şi histopatologice. Prezentăm tehnica chirurgicală pas cu pas a cistectomiei radicale robotice şi diferitele tipuri de derivaţii urinare folosite.


Efectuăm cistectomia radicală robotic cu limfadenectomie pelvină extensivă şi derivaţie urinară. Neovezica ileala ortoto-pică este creată extracorporeal sau total in-

Implementarea terapiei High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) pentru cancerul prostatic localizat este în creştere. La ca-zurile atent selecţionate, rezul-tatele oncologice şi funcţionale obţinute pe termen mediu sunt comparabile cu rezultatele chirur-giei de exereză. În cazul recidivei tumorale locale, există alternative terapeutice fezabile pentru con-trolul patologiei neoplazice.

Material şi MetodăDin 189 de pacienţi cu adenocarcinom

prostatic trataţi HIFU, la 4 cazuri cu recidivă locală postHIFU s-a efectuat prostatectomie radicală laparoscopică asistată robotic. Prezen-

tracorporeal. Când tehnica extracorporeală este aleasă, anastomoza uretro-neovezicală este efectuată cu ajutorul sistemului robotic după re-docarea cartului robotic. Utilizăm staplere laparoscopice pentru refacerea con-tinuiţăţii tractului intestinal pentru a redu-ce timpul operator. Tehnica operatorie este prezentată în filmul video ataşat.

Rezultate

Între ianuarie 2010 şi februarie 2014 am practicat 11 cistectomii radicale robo-tice. Vârsta medie a pacienţilor a fost 60.1 ani (interval 52 - 73). Derivaţia urinară a fost de tip ureterostomie cutanată direcă în cazul a 5 pacienţi şi neovezică ileală în ca-zul a 6 pacienţi. Neovezica ileală a fost con-fecţionată extracorporeal în 3 cazuri şi total intracorporeal în 3 cazuri. Timpul operator mediu a fost de 6.5 ore şi pierderea medie de sange 378 ml. În 7 cazuri stadiul tumo-

tăm timpii operatori ai tehnicii de exereză radi-cală a „bontului” prostato-veziculo-deferenţial.

Rezultate

Conversia la chirurgia clasică nu a fost necesară la niciuna din intervenţiile efectuate. Timpul operator mediu a fost de 115 minute, pierderea medie de sânge a fost de 110 ml şi niciun pacient nu a fost transfuzat. Rezulta-tul histopatologic descris a fost stadiul pT2a la un caz, pT2b două cazuri şi pT2c un caz. Scorul Gleason a fost 7 (3+4) pentru trei pacienţi şi 7 cu pattern primar 4 la cel de-al patrulea pacient. Toate cazurile au prezentat adenocarcinom cu componentă ductală. Mar-ginile de rezecţie au fost negative. Un caz este continent şi a obtinut erecţie la 3 săptămâni postoperator, iar celelalte 3 cazuri prezintă in-continenţă urinară doar la efort, fără funcţie erectilă. Timpul mediu de monitorizare pro-spectivă este de 4 luni.

ral a fost T2 sau mai mic şi în 3 cazuri T3. Au fost extirpaţi în medie un numar de 16 ganglioni limfatici. Nu au existat cazuri cu limfoganglioni pozitivi. Marginile de reze-cţie chirurgicale au fost negative. Trei paci-enţi au prezentat complicaţii de grad II şi un pacient complicaţii de grad III.

Concluzii

Am prezentat tehnica folosită în cazul cistectomiei radicale robotice şi diferitele tipuri de derivaţii urinare utilizate. Cistec-tomia radicală asistată robotic poate fi efec-tuată în condiţii de sigurantă cu rezultate perioperatorii şi patologice incurajatoare şi complicaţii acceptabile.

Boc A, Crişan N, Prunduş P, Stanca VD, Coman RT, Coman I

Secţia Clinică Urologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca

ConcluziiControlul adenocarcinomului prostatic prin

prostatectomie radicală asistată robotic este po-sibil la pacienţii trataţi iniţial prin tehnica HIFU. Tehnica de disecţie şi izolare a blocului prostato-veziculo-deferenţial este mult mai dificilă decât în abordul primar. Utilizarea chirurgiei robotice creşte siguranţa în exereza piesei, prin disecţia magnificată şi minuţioasă şi astfel se evită apa-riţia marginilor de rezecţie pozitive. Numărul mic de cazuri şi perioada scurtă de monitoriza-re limitează precizarea gradului morbidităţilor ulterioare, comparativ cu indicaţia primară de prostatectomie radicală.

Manea C1, CrişanN1,2, Logigan H1, Coroi T1, Ivan Cristina1, Coman I1,2

1Centrul de Chirurgie Robotică, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, Romania

2Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Romania

32


Experienţa Clinicii de Urologie Sibiu în nefrolitotomia percutanată

Nefrolitotomia percutanată face parte din arsenalul te-rapeutic al urolitiazei alături de ureterolitotriţie şi ESWL. NLP reprezintă tratamentul de elecţie pentru diferite forme de litiază renală, in-cluzând caculi coraliformi, litiaza caliceală inferioară, calculi de consistenţă dură (oxalat de calciu monohidrat sau cistină) şi litiază la nivelul unui rinichi malformat.


Retrospectiv am analizat 763 de pacienţi la care s-a practicat NLP pentru litiaza apartatului urinar înalt în perioada ianua-rie 2009- februarie 2014.

RezultateÎn general, 96 de pacienţi (12.6%) au pre-zentat litiază renală bilaterală şi 49 de paci-enţi (6.46%) s-au prezentat cu insuficienţă renală acută datorită obstrucţiei litiazice pe rinichi unic chirurgical sau funcţional în 31 de cazuri (4,1%), iar în 18 cazuri (2.36%) datorită obstrucţiei litiazice bilate-rale. Endopielotomia a fost efectuată pen-tru sindrom de joncţiune pielo-ureterală în timpul sedinţei de NLP în 42 de cazuri (5.5%). Rata de stone-free după prima se-dinţă de NLP a fost de 93,2 % (711 pati-ents). Durata medie de spitalizare a fost de 3,6 zile (între 2-10 zile). Complicaţiile intra şi postoperatorii au inclus hemoragie de la nivel renal care afost tinută sub control cu ajutorul balonului sondei de nefrostomie pentru 21 de pacienţi (2.75 %) şi cu nece-sitatea administrării de transfuzie de sânge pentru 4 pacienţi (0.52 %), fistula lombară închisă spontan fără alte intervenţii în 2 cazuri (0.26 %) şi cu montare de stent ure-teral JJ în 3 cazuri (0,39%) , infecţii urinare

tratate cu antibiotice conform antibiogra-mei în 41 de cazuri (5,37%) şi colecţie peri-renală care a necesitat incizie şi drenaj la 1 pacient (0,13%).

Concluzii

Nefrolitotomia percutanată este o proce-dură sigură şi eficientă aplicată în litiaza renală avţnd ca principale avantaje: frag-mentarea şi extragerea calculilor indiferent de dimensiune şi duritate, cu rată crescută de stone free, fără simptome de evacuare ( colici renale, stein strasse), cu recuperarea rapidă a functionalităţii renale alterate prin obstrucţie; asocierea cu intervenţii de mo-delare a joncţiunii pieloureterale, aparatură accesibilă ca preţ, reducerea costurilor de spitalizare. Complicaţiile sunt reduse, pu-ţin grave şi pot fi rezolvate conservator în cea mai mare parte.

Grigore N, Haşegan A, Pîrvuţ MV, Mihai IFacultatea de Medicină, Clinica

de Urologie Sibiu, România

Pionefroză calculoasă stângă „spartă”ObiectivPionefroză calculoasă neglijată, prin efrac-ţia parenchimului a produs leziuni ale structurilor de vecinătate cu alterarea stă-rii generale şi a funcţiilor vitale. A necesi-tat tratament complex medico-chirurgical pentru asanarea focarului septic şi amelio-rarea constantelor bioumorale.


Bolnava I.L., 36 de ani, cu trecut litiazic (li-tiază coraliformă operată în urmă cu 1 an) se internează pentru febră, frisoane repetate, stare generală alterată, dureri la baza hemi-toracelui stâng. Examene de laborator- ane-mie cu hiperleucocitoză (Hb = 7, 5; WBC = 20000), creatinina serică = 1, 8. Radiografia pulmonară: moderată lamă de lichid de 4 cm la baza hemitoracelui stâng cu ascensio-narea diafragmului. U.I.V.: rinichi stâng mut urografic, imagine radioopacă de 1 cm în

aria renală. Sub antibioterapie de protecţie (Ertapenem 1 g/ zi timp de 5 zile), reechi-librare i.v. şi transfuzii de sânge se practică sub AG IOT lombotomie stângă explora-torie cu nefrectomie stângă, excizia grăsi-mii perirenale, splenectomie de necesitate (splenită septică), frenorafie cu 3 fire ‘în X’ de Vicryl 2 după aspiraţia a 50 ml de lichid pleural (ex. bacteriologic- E.coli), drenaj al lombei cu 2 tuburi. Postoperator în a 6- a zi prezintă dispnee marcată, durere în hemito-racele stâng- impune radiografia pulmona-ră care decelează hemopneumoperitoneu voluminos. Se evacuează 500 ml lichid se-ro-sanguinolent (ex. Bacteriologic - E. coli). Sub antibioterapie de protecţie conform an-tibiogramei (Ertapenem + Ciprofloxacin 7 zile, apoi Ciprofloxacin 500 la 12 ore) simp-tomatologia clinică se ameliorează. Se su-primă pleurostoma în a 12- a zi de evoluţie. Radiologic- plămân expansionat cu mişcări respiratorii normale, fără lichid în pleură. Se externează după încă 5 zile cu plaga ci-

catrizată, afebrilă, probe biologice normale. Controlul la 14 zile certifică evoluţia favora-bilă, la 3 şi 6 luni fără modificări patologice.

Concluzii

1. Caz grav prin prezenţa pionefrozei evo-lutive neglijate; 2. Tratamentul complex chirurgical sub antibioterapie de protec-ţie şi tratament de reechilibrare volemică şi hemodinamică au permis vindecarea; 3. Retrospectiv opinăm pentru institui-rea pleurostomei în prim timp în situatia invaziei septice pleurale; 4. Tratamentul recomandat la externare (Cedax 1 g/ zi + Fluconazol 50 mg/ zi) timp de 14 zile a per-mis vindecarea ‘ad integrum’; 5. Dispensa-rizarea bolnavilor litiazici (în special litiază + infecţie urinară) va fi extinsă la 1-3-6 luni apoi anual (clinic, imagistic, urocultură).

Stoican N, Filip A, Filip F, Dobromir NSecţia de Urologie, Spitalul Judeţean Suceava, România

34


Investigaţii imunologice în hipertrofia benignă de prostată - un studiu prospectiv

Diagnostic anatomopatologic ultrarapid în cancerul de prostată

IntroducereAdenomul prostatic (BPH) reprezintă în prezent una dintre cele mai frecvente patologii urologice, ocupând alături de cancerul prostatic (ADK-P) locuri frunta-şe. Scopul acestei lucrări este investigarea răspunsului imun celular în BPH şi core-larea acestuia cu o serie de informaţii fur-nizate de investigaţiile specifice, cum sunt antigenul prostatic specific (PSA) total şi examenul histopatologic.


Au fost testaţi 31 de pacienţi cu BPH care au suportat intervenţie chirurgicală (TUR-P sau adenomectomie transvezicală). Tes-tarea imunologică a constat în imunofeno-tipare limfocitară (limfocite T, B, NK) din sângele periferic, efectuată prin citometrie în flux la citometrul FACSCanto II (BD). Examenul imunologic a fost efectuat pre-operator. PSA total a fost efectuat din ser

IntroducerePuncţia-biopsie prostatică transrectală eco- sau IRM ghidată reprezintă principala tehnică utilizată în diagnosticul precoce al cancerului de prostată. De asemenea, în his-topatologie există o preocupare constantă în a obţine un diagnostic anatomopatologic ul-trarapid (DAU). Totuşi, actualmente, DAU pentru biopsia prostatică este fezabilă doar în câteva instituţii de elită şi la un preţ cres-cut atât în materiale cât şi în forţă de muncă.

Material şi Metodă.

Dintr-un specimen de prostatectomie ra-dicală (anterior diagnosticat), am recoltat grupuri de 10-12 biopsii stereotaxice (18 Gauge/22 mm), folosind un pistol pentru biopsie Bard Magnum® (Bard Medical, Co-vington, USA) şi am plasat biopsiile indi-viduale în 10 matrici secţionabile (metodă descrisă anterior - Biopsy Chip™, Romuro

prin metoda imunoenzimatică EIA (Ca-nAg PSA EIA FUJIREBIO Diagnostics). Examenul histopatologic a fost cel stan-dard, prin coloraţie HE. Diagnosticul pre-operator a fost BPH pentru toţi pacienţii, fiind ulterior modificat după caz în funcţie de rezultatul histopatologic.

Rezultate

S-au constatat o serie de modificări ale răspunsului imun celular la pacienţii tes-taţi. Astfel, 50% din pacienţi au prezentat modificări ale populaţiei limfocitare T. 55% au prezentat modificări ale subpo-pulaţiei T helper. O modificare frecventă (68%) a fost scăderea procentului de lim-focite T-CD8+ (citotoxice) implicate di-rect în apărarea antitumorală şi antivirală. De asemenea s-a constatat scăderea lim-focitelor B la 71% din pacienţi, ceea ce ar putea avea implicaţii asupra apărării an-tivirale prin anticorpi. Scăderea celulelor NK a fost înregistrată la aproximativ 40%

2011). Matricile astfel încărcate au fost transferate într-o casetă histologică modi-ficată (patent pending), special concepută pentru procesarea rapidă a specimene-lor tisulare subţiri. Procesarea histologică (deshidratare, clarificare, infiltrare şi înglo-bare în parafină) a fost efectuată în duplicat folosind 5 dintre cele mai uzuale protocoa-le pentru procesarea biopsiilor prostatice, cu durată ce a variat între 37 de minute şi 18 ore. Secţiunile rezultate au fost colorate folosind diverse coloraţii topografice şi his-tochimice. Coloraţiile imunohistochimice (IHC) au fost efectuate folosind DuoFlex Pin Cocktail dela Dako (Carpinteria, USA) conform protocolului recomandat de către producător (3-4 ore timp total).

Rezultate.

Au fost obţinute secţiuni tisulare de bună calitate cu toate protocoalele de procesare mai lungi de 60 de minute. Protocoale mai

din pacienţi, sugerând faptul că aceste ce-lule nu au fost afectate major. Corelarea cu examenul histopatologic şi nivelul PSA sugerează la o serie de cazuri dezvoltarea unor neoplazii pe fondul unei depresii imunitare celulare.

Concluzii

Investigaţia imunologică în BPH, asociată cu testarea PSA şi examenul histopato-logic poate constitui un nou element de precizare a diagnosticului, mai ales din punct de vedere al etiopatogeniei acestuia, cu implicaţie directă asupra tratamentului medicamentos şi urmăririi pecienţilor.

Spînu D1, Ursaciuc C2, Surcel M2, Munteanu A2, Mancaş I2, Huică R2, Ciotaru D2, Manache Ş1,

Rădulescu A1, Popescu R1, Mădan V1, Aungurenci A1, Bratu O1, Pacu O1, Farcaş C1, Stănescu C1,

Iatagan C1, Rusu F1, Marincaş A1, Mischianu D11Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de Urgenţă

Militar Central ”Dr.Carol Davila”, Bucureşti, România2Institutul Naţional “Victor Babeş”, Bucureşti, România

scurte (de ex. 37 de minute) au generat re-zultate mai puţin satisfăcătoare, dar inter-pretabile. Preparatele IHC s-au prezentat impecabil în ceea ce priveşte colorarea specific pozitivă şi/sau negativă aşteptată, prezentând un fundal foarte curat.

Noul tip de casetă histologică în combi-naţie cu recoltarea şi procesarea biopsiilor prostatice folosind Biopsy Chip™ face posibil diagnosticul anatomopatologic ultrarapid, în aceeaşi zi, inclusiv IHC, fără o creştere a costurilor materialelor şi forţei de muncă.

Farcaş C1,4, Grădinaru A2, Ştefan A2, Muşat S3, Dinu M4 , Bratu O1,4, Mădan

V1,4, Pacu O4, Rusu F4, Spinu D1,4, Iatagan C4, Popescu R1,4, Rădulescu A1,4,

Mischianu D1,41Universitatea de Medicină şi Farmacie

“Carol Davila”, Bucureşti, România2Romvac Company S.A., Voluntari, Ilfov, România

3Themis Pathology SRL, Bucureşti, România4Clinica de Urologie, Spitalul Universitar de Urgenţă

Militar Central “Carol Davila”, Bucureşti, România

36


Tumoră renală rară – prezentare de caz

Metode urologice paleative în tumorile maligne genitale feminine

Din punct de vedere histopatologic, cea mai frecventă tumoră renală este carcinomul renal cu celule clare. În cazul de faţă vom prezenta o aso-ciere de tumori renale rare.Material şi metodăPacienta B.T., în vârstă de 40 ani se prezin-tă în serviciul nostru, în regim de urgenţă pentru hematurie macroscopică şi dureri lombare pe partea stângă. Din antecedente-le personale patologice nu reţinem elemen-te semnificative pentru boala actuală. Eco-grafic se evidenţiază, la nivelul rinichiului stâng o formaţiune parenchimatoasă polar superior cu diametrul de aproximativ 8 cm. Ecografia Doppler descrie formaţiunea ca fiind intens vascularizată arterial şi venos, fără semne de tromboză în vena renală.

IntroducereNumărul crescut al diferitelor tipuri de neoplazii genitale feminine,descoperite adesea într-un stadiu tardiv,raportat la ul-timii 10 ani, constituie un impact impor-tant pe plan socio-uman şi economic prin creşterea numărului de decese, cât şi prin infirmitatea fizică şi psihică. Asociația In-ternatională de Descoperire a Cancerelor raportează că 60,1% din cazuri, neopla-ziile diagnosticate la sexul feminin sunt reprezentate de patologia colului uterin, corpului uterin şi ovarului, un procent de peste 30%, aflându-se în stadiu avansat (III sau IV).


Studiul s-a realizat în cadrul secției de Urologie a Spitalului Clinic Judeţean Arad, pe un lot de 20 de paciente cu pa-

Examenul computer tomografic identifică o masă tumorală la nivelul rinichiului stâng cu diametrul maxim de 82 mm ce ocu-pă polul renal superior şi parţial sistemul pielocaliceal, care apare dilatat; adenopatii retroperitoneale infracentimetrice; fără de-terminări secundare la distanţă.

Rezultate

Se practică nefrectomie radicală stângă pe cale transperitoneală. Examenul his-topatologic pune în evidenţă o asociere de două tumori renale rare: carcinom cromofob pT1a (nodul polar superior cu diametrul de 85 mm) şi oncocitom (nodul polar superior cu diametrul de 20 mm); fără adenopatii la nivelul ganglionilor examinaţi. Din punct de vedere oncologic conform deciziei comisiei de oncologie nu se indică tratament adjuvant chimio-radi-oterapeutic. Urmărirea postoperatorie se va efectua conform protocolului oncolo-gic al tumorilor renale low-grade: consult

clinic şi ecografie la 6 luni, consult clinic şi CT la 1 an, apoi la 3 şi la 5 ani, când dacă nu apar recidive sau metastaze conside-răm pacientul vindecat.

Concluzii

Cazul de faţă prezintă o asociere mai pu-ţin frecventă între două tumori renale rare, una de natură malignă şi anume car-cinomul cromofob şi una de natură benig-nă (oncocitomul). Carcinomul cromofob este important să fie recunoscut deoarece are un prognostic mai bun decât carcino-mul renal convenţional.

Brad A¹, Moldovan Veronica¹, Todea C¹, Maier A¹, Golovei Corina², Loghin A3, Porav D¹,

Catarig C¹, Chibelean C¹, Martha Orsolya¹1Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeţean

Mureş, 2Compartiment ATI-Urologie, Spitalul Clinic Judeţean Mureş, 3Laborator Anatomie

patologică, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş, România

tologie oncologică genitală,internate în decursul anului 2013. Datele au fost extra-se din foile de observație, biletele de ieşire anterioare şi anamneză, toate acestea fiind prelucrate statistic.

Rezultate

Din totalul pacientelor, într-un pro-cent de 40% au prezentat ca şi simptomatologie:sângerări genitale,dureri abdominale de etaj inferior,şi constipație.Cele mai frecvente metode urologice, utilizate în scop paleativ, au fost :nefros-tomia unilaterală într-un procent de 35% şi montarea de stent ureteral într-un pro-cent de 25%. Complicația cea mai frecvent întâlnită la aceste paciente a fost, urete-rohidronefroza unilaterală, şi modifica-rea biochimică prin creşterea creatininei serice,ambele situându-se la procentul de 55%. Invesțigațiile biochimice au arătat de

asemenea, că anemia hipocromă micro-citară a fost prezentă intr-un procent de peste 50%, aparută secundar chimiotera-piei. Dintre cazuri, doar 25% au prezentat evoluție favorabilă post procedural/post intervențional.

Concluzii

Metoda cel mai des utilizată conform pa-tologiei genitale existente a fost nefrosto-mia unilaterală cu precentaj de 35%. Paci-entele prezentând statistic,o evoluție favo-rabilă post procedural/postintervențional de 25%, însă prognosticul pe termen me-diu şi lung se arată a fi nefavorabil în cele mai multe cazuri.

Ghib Para Cristina, Hreniuc NC, Ioiart I, Daşcău V

Universitatea de Vest „Vasile Goldiş”, Arad, România

• Fără recuperare post-operatorie •Reduce riscul impotenţei şi incontinenţei •Reluare rapidă a stilului normal de viaţă • Fără expunere la radiaţii • Tratament non-chirurgical •Plan de tratament personalizat fiecărui pacient

38


Prevalenţa hipogonadismului la pacienţii cu hiperplazie benignă de prostată

Aderenţa pacienţilor cu sindrom de vezică hiperactivă la tratamentul antimuscarinic – experienţă pe cinci ani

Scopul acestului studiu a fost să evalueze prevalenţa hipogo-nadismului la pacienţii cu hip-erplazie benignă de prostată (HBP) şi să evalueze relaţia între nivelul testosteronului total şi volumul prostatic.

Material şi metodePopulaţia studiată – populaţia inclusă în studiu a fost recrutată dintre pacienţii in-cluşi în screening-ul pentru cancerul de prostată în proiectul de cercetare „Opti-mizarea diagnosticului precoce al adeno-carcinomului de prostată la pacienţii cu sindrom metabolic prin corelarea facto-rilor anatomo-patologici şi biochimici”, acronim ADENODIAG. Pentru acest stu-diu hipogonadismul a fost definit ca şi TT sub 300 ng/dl. Diagnosticul hiperplaziei

benigne de prostată s-a bazat pe volumul prostatic (VP) evaluat prin ecografie tran-srectală.

Rezultate

Au fost evaluaţi 310 pacienţi cu media de vârstă 60,5 ani (45–83 ani). Prevalenţa hipogonadismului a fost 34.2% (IC 95%, 29%–40%). Concentraţia medie a TT în tot grupul a fost de 367,4 ng/dl. Media TT a fost 230,7 ng/dl la pacienţii cu hipogonadism şi 435,8 ng/dl la pacienţii eugonadici. Riscul de a avea hipogonadism a fost mai mare la pacienţii cu IMC peste 30 kg/m2 (OR=1,5, IC 95%, 1,07–2,4). Bărbaţii cu vârsta ≥65 ani au avut un risc de 1,31 (OR=1,31, IC 95%, 1,17–2,15) ori mai mare de a prezenta hipogonadism comparativ cu bărbaţii cu vârsta 45-64 ani. În analiză univariată TT s-a corelat negativ cu IMC, nivelul triglice-ridelor; TT nu s-a corelat cu nivelul antige-nului specific prostatic sau cu VP.

IntroducereTratamentul antimuscarinic este recunos-cut ca prima linie terapeutică pentru sin-dromul de vezică hiperactivă (VHA), atât de etiologie neurologică cât şi idiopatică, deşi reacţiile adverse sunt relativ frecven-te. Acest studiu îşi propune să evalueze aderenţa şi persistenţa pacienţilor la acest tip de tratament.

Material şi Metodă

Analiză retrospectivă a datelor dispo-nibile pentru 54 de pacienţi, urmăriţi în ultimii 5 ani.Pacienţii neurologici au fost analizaţi separat de cei cu etiologie ne-cunoscută a sindromului VHA. Analiza a inclus numai trei agenţi antimuscari-nici: oxibutinin, solifenacin şi clorura de trospium. Informaţiile despre aderenţă şi persistenţă au fost obţinute prin anamne-

ConcluziiÎn acest studiu, prevalenţa hipogonadis-mului (TT sub 300 ng/dl) la bărbaţii cu vâstă peste 45 ani a fost de 34.2%. În po-pulaţia studiată vârsta şi IMC au fost cei mai importanţi factori de risc.

Acest studiu a fost finantat de UEFISC ca parte a programului PNCID 2 - ADE-NODIAG 41-085/2007.

Rusu F1, Rusu E2,3, Bratu O1,2, Dinu M1, Farcaş C1,2, Mădan V1,2,

Marincaş A1, Iatagan C1, Pacu O1, Stănescu C1,

Radulian G2,3, Mischianu D1,21Spitalul Universitar de Urgentă Militar

Central „Carol Davila”, Bucureşti, România

2Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” , Bucureşti, România

3Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice „Prof. N. Paulescu”,

Bucureşti, România

ză, în lipsa altor documente. Schimbarea agentului terapeutic a fost considerată ca non-persistenţă.

Rezultate

În lipsa unor date obiective privitoare la aderenţa la tratament şi deoarece rapoartele pacienţilor indică o aderenţă apropiată de 100%, considerăm că acest parametru nu poate fi evaluat. Se observă totuşi o mai bună aderenţă la tratament în rândul pacienţilor mai în vârstă. Persistenţa la 12 luni, evalua-tă pentru toţi agenţii, este de 12% în grupul VHA idiopatic şi de 23% în grupul VHA ne-urogen. După 36 luni, persistenţa a scăzut la 6, respectiv 17% în cele două grupuri. Cea mai lungă perioadă de tratament a fost de 42 de luni, în grupul cu VHA idiopatică şi so-lifenacin, respectiv 5 ani în grupul cu VHA de etiologie neurologică.Pentru oxibutinin, cele mai lungi perioade de tratament au fost

de 5 luni respectiv 4 ani în cele două gru-puri, în timp ce pentru clorura de trospiu perioadele au fost de 5 luni, respectiv 4 ani. După 36 luni, 19% dintre pacienţii care au iniţiat tratamentul cu solifenacin îşi urmea-ză în continuare tratamentul, comparativ cu numai 2% dintre cei care iau oxibutinin şi 13% din cei care iau clorura de trospiu.

Concluzii

În timp ce aderenţa globală la tratamentul antimuscarinic nu a putut fi apreciată corect, s-a constatat că persistenţa este foarte mică. Cei mai importanţi factori de risc pentru non-persistenţă sunt VHA idiopatică, vărsta tânară şi tratamentul cu oxibutinin.

Persu C, Arabagiu I, Niţă G, Pârâianu B, Geavlete P

Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Ioan”, Bucureşti, România

2014 urologie - medical market

Documents