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FIBROMIALGIA

Realizado por : Laura Rodríguez Serra.

Fecha: 15 de octubre de 2015

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ÍNDICE

- Concepto……………………………………………..página 3

- Epidemiologia …………………………………….página 3

- Etiopatogenia…………………………………….. página 4

- Clínica………………………………………………… página 6

- Diagnostico……………………………………….. Página 9

- Diagnostico diferencial……………………… página 11

- Tratamiento………………………………………. Pagina 12

- Pronostico…………………………………………. Pagina 21

- Bibliografía……………………………………….. pagina 22

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CONCEPTO

El nombre de Fibromialgia deriva de: "FIBROS" = tejidos blandos del cuerpo,

"MIOS" = músculos y "ALGIA" = dolor. Es decir, "Dolor músculo-esquelético". A esta definición podemos añadir, "generalizado crónico y de causa desconocida".

En el año 1992, la fibromialgia fue reconocida por la OMS como una nueva

entidad clínica, denominada "síndrome de fibromialgia", que fue incorporada a la

clasificación internacional de enfermedades.

La OMS define la entidad clínica como: "aquella alteración o interrupción de la

estructura o función de una parte del cuerpo, con síntomas y signos característicos y

cuya etiología, patogenia y pronóstico pueden ser conocidos o no".

Estas condiciones se dan en la fibromialgia que presenta síntomas y signos

típicos con una etiopatogenia multifactorial en la que se combinan factores genéticos y

epigenéticos que condicionan una alteración persistente del sistema de

autorregulación y control del dolor y del estrés en el Sistema Nervioso Central.

Hace años este proceso se reconocía con el nombre de fibrositis, sin embargo no se ha demostrado que haya inflamación periférica, por lo que se ha adoptado el

nombre actual.

EPIDEMIOLOGIA

La fibromialgia es una patología frecuente ya que la padece entre el 2 y el 3%

de la población, lo que supone entre 400.000 y 1.200.000 personas con fibromialgia en

España.

Supone un alto volumen de pacientes en las consultas de atención primaria y

constituye la tercera causa de consulta en las unidades de reumatología (precedida por

la artrosis y la artritis reumatoide), un 5,7% de las consultas de medicina interna y una

entidad muy frecuente en las unidades de rehabilitación ; por lo que está siendo

actualmente un verdadero reto asistencial que promueve el trabajo en equipo de

diferentes especialistas y estamentos profesionales.

Tiene mayor predominio en mujeres que en hombres (más del 75%), pudiendo

manifestarse a cualquier edad, incluso en niños y adolescentes con una incidencia

máxima en el grupo de edad entre 20-60 años.

Puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a

otras enfermedades (fibromialgia concomitante).

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ETIOPATOGENIA

Todos los humanos disponemos de unos sistemas por un lado de producción, y

por otro de acoplamiento y defensa contra el dolor. Estos sistemas varían en eficacia de unas personas a otras, de manera que la percepción de dolor (umbral del dolor) es

diferente en cada uno de nosotros. La fibromialgia consiste en una anomalía en la percepción del dolor, de manera que se perciben como dolorosos, estímulos que

habitualmente no lo son.

No se conoce la causa de esta alteración, pero se piensa que hay muchos factores implicados, existen casos de fibromialgia que comienzan después de procesos

agudos, como puede ser una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la separación matrimonial o el divorcio, un problema con los hijos... En otros casos

aparece después de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, lupus eritematoso...).

Estos agentes desencadenantes no causan la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es desencadenarla en una persona que ya tiene una predisposición previa para padecer alteraciones en su sistema de regulación del estrés y del dolor.

Factores predisponentes - Sexo: proporción aproximada de 9 mujeres por cada varón. - Edad: prevalencia máxima entre los 40 y 49 años. - Raza: caucásicos. - Factores emocionales: determinados trastornos psicológicos pueden predisponer a la FM.

- Antecedentes Familiares: hasta 9 veces mayor que en la población general. - Condición Física: sedentarismo o poca práctica de ejercicio físico. - Percepción del dolor: umbral doloroso más bajo.

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Factores desencadenantes

- Estrés emocional agudo postraumático. - Estrés laboral. - Lesión osteomuscular: por ejemplo la ocurrida en accidentes de tráfico. - Cirugía previa: hasta en un 38% de los casos. - Enfermedad grave: partos problemáticos, abortos... - Ansiedad y/o depresión reactivas.

Según estudios realizados , los factores emocionales son los que más influyen

en el aumento del dolor de pacientes con fibromialgia.

Se han realizado estudios médicos en la fibromialgia orientados a analizar la

existencia de lesiones en los músculos, alteraciones en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, problemas hormonales o alteraciones en los mecanismos

protectores del dolor .

La base fisiopatológica de este fenómeno es posiblemente una alteración de los mecanismo protectores del dolor basada en la hiperactivación de los receptores de

Nmetil-D-aspartato (NMDA) y la sustancia P ( sustancia productora de dolor ) en el asta dorsal de la médula espinal. El sinergismo entre sustancia P y los receptores

NMDA desempeña un papel fundamental en la perpetuación de la hiperalgesia ( respuesta nociceptiva intensa a estimulos dolorosos) secundaria de origen central, la

presenia de alodinia ( respuesta de dolor a estimlos inocuos), y la aparicion de dolor espontáneo. Por lo tanto, la fibromialgia, más que un dolor muscular es un tipo de

dolor neuropático general cuyos rasgos multidimensionales pueden ser explicados por una respuesta patológica de los mecanismos de adaptación al estrés crónico y al dolor.

Respecto a la existencia de lesiones en los músculos, es una evidencia que no se ha objetivado defecto global en el músculo de pacientes con SFM, aunque hay observaciones clínicas que señalan varias alteraciones en el músculo probablemente secundarias a la disminución de la actividad motora.

Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia varias alteraciones neurobiológicas como niveles bajos de algunas sustancias importantes en

la regulación del dolor, particularmente de la serotonina, que es un neurotransmisor muy importante en la regulación cerebral del dolor, sueño y humor (los tres

parámetros más alterados en el SFM.). También podría estar alterado el L-tryptófano (precursor sanguíneo de la serotonina cerebral), concretamente disminuido.

En biopsias realizadas de los puntos gatillo no se revelan anomalías

histológicas pero algunos autores destacan pequeñas diferencias al compararlas con la población control como: menor flujo sanguíneo y una disminución del metabolismo del

fosfato de alta energía en esas áreas (Bennett, 1989), depósitos de inmunocomplejos

dermoepidérmicos apareciendo positividad a títulos bajos para los ANA, C3, IL-2, anormal actividad de los linfocitos NK, y depósito granular fino de la lg G similar al

lupus ((Simms, Goldenberg, Felson, et. al., 1988) o incremento del depósito amorfo

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intracelular con abundantes mastocitos plaquetas y miofilamentos intracelulares gigantes (Awad, 1973).

Otros estudios revelan la existencia de un umbral doloroso más bajo (Simms et

al., 1988) debido a una anormalidad funcional en el SNC que según a ciertos autores se debe a un flujo sanguíneo regional cerebral más bajo del normal (Mountz et al., 1995),

disfunción del eje hipotálamohipofisario (Russell, 1989) demostrado por la aparición en estos enfermos de una supresión de dexametasona anormal o alteraciones

bioquímicas cerebrales como disminución de la dinorfina, una endorfina cerebral (lo cual explicaría la sensibilidad al dolor) y aumento de la sustancia P (Herch, 1989).

En los pacientes con fibromialgia existe una alteración del sueño en la que no se produce la desaparición de las ondas alfa ( presentes en la vigilia y en el sueño REM)

durante la fase IV del sueño no REM, cuando fisiológicamente predominan las más lentas, las ondas delta. Esta anomalía se conoce como “sueño alfa- delta” y no es un

fenómeno específico de la fibromialgia, sino que puede verse también en la artritis reumatoide, personas con distrés emocional por accidentes automovilísticos o

laborales, enfermedades febriles y síndromes postvíricos como en síndrome de fatiga crónica. Lo importante es que todos estos casos de “ sueños alfa- delta” pueden

acompañarse de síntomas fibromialgicos. Para Moldofsky estas alteraciones son patogénicas en el cuadro de la fibromialgia. Sin embargo, para otros no parecen ser

suficientes por sí mismas para desencadenarla. Como consecuencia de ello el sueño al nivel profundo se ve interrumpido, resultando ser éste poco reparador.

La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crónicas como pueden ser la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, pero sí en el aumento de los síntomas.

CLÍNICA

Síntomas del aparato locomotor

El dolor es el síntoma más importante de la enfermedad. Se caracteriza por ser intenso y diseminado, pudiendo ser descrito por quien lo padece como como quemazón, molestia o desazón y , en la mayoría de las ocasiones, es expresado por los pacientes que acuden a consulta con la frase “ Doctor, me duele todo el cuerpo” . El dolor afecta al raquis y a los cuatro miembros y puede haber comenzado de forma generalizada o en un área determinada siendo las localizaciones mas frecuentes :

región lumbar ( 94%) , cuello ( 93%), hombros ( 90%), rodillas ( 75%) y pared torácica ( 71 %). En casi todos los pacientes el dolor es predominantemente muscular pero

también puede ser articular. La presencia de factores moduladores del dolor es un rasgo muy frecuente : suele empeorar con el frio y climas desfavorables, con el estrés ,

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la falta de descanso y con la actividad física intensa. Por el contrario, mejora con el calor local, masajes, reposo y ejercicios de estiramiento.

La rigidez generalizada se observa en el 76 % de los pacientes y es de duración

prolongada ( 90 minutos o más), similar a la que refieren los pacientes con artritis reumatoide. Al igual que ocurre con el dolor, ésta varía en relación con la hora del día

siendo más intensa al levantarse por las mañanas.

La sensación subjetiva de tumefacción la aprecia el 40% de los pacientes y las

parestesias ( en miembros o difusas ) el 36% . No obstante los estudios con gammagrafía osteoarticular y electromiografía son siempre normales.

Algunos pacientes con fibromialgia también refieren la presencia de espasmos

musculares, sensación de hinchazón mal delimitada en manos y pies o parestesias poco definidas que afectan de forma difusa sobre todo a las manos.

Síntomas ajenos al aparato locomotor

Entre el 80 y 90 % de los pacientes que padecen fibromialgia refieren fatiga

para realizar ejercicios o trabajos sencillos . Es principalmente matutina aunque pede mantenerse durante todo el día. Los pacientes cuentan “ estar siempre cansados”, “

como si me hubieran dado una paliza”. A veces se describe como fatiga mental, sensación de abatimiento general, como si “les hubiesen quitado la energía” y con

pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras veces los pacientes la refieren “ como si tuviesen los brazos y piernas metidos en bloques de cemento”.

La mala tolerancia para la realización de esfuerzo físico condiciona que cualquier ejercicio produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende aún más.

Los trastornos del sueño son otro de los síntomas principales, ya que están presentes en el 70% de los enfermos. Tienen dificultades para conciliar el sueño y éste es extremadamente ligero; es además, un sueño no reparador puesto que se levantan “ como si les hubieran dado una paliza” o bien “ mas cansados de lo que se acostaron”.

Como consecuencia se produce un empeoramiento del dolor los días que duermen mal.

Son muy comunes la ansiedad, la depresión y el estrés psicológico( 30-70%). Se

relacionan con la intensidad del dolor.

El fenómeno de Raynaud y la sequedad bucal, dos fenómenos muy relacionados con las enfermedades del tejido conectivo , se encuentran en un 10 % de los pacientes fibromialgicos.

En comparación con personas sanas, está claramente comprobado que las

personas con fibromialgia padecen con mayor frecuencia síntomas funcionales tales

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como colon irritable, cefaleas tensionales, dismenorreas primarias, dolor torácico, vejiga irritable, trastornos en la circulación, mareos, alteraciones en la coordinación

motora, … Estos síndromes comparten varios rasgos comunes: (predominio femenino, presencia de mialgias y trastornos psicológicos siendo siempre los estudios

complementarios normales) y suponen un notable deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida del paciente.

El impacto que la fibromialgia tiene sobre la calidad de vida de quien la padece

es muy variable de una persona a otra y depende en gran manera de la calidad del afrontamiento de la enfermedad, según sea adaptativa o no y del apoyo socioprofesional recibido, siendo determinante la competencia del equipo asistencial para llevar a efecto la adecuada psicoeducación y la acogida de la paciente desde una perspectiva psicosomática y orientada al bienestar de la paciente.

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de fibromialgia se hace sobre la base de las molestias que se han

señalado y a los datos que el médico encuentra al explorar al enfermo.

Exploración:

Inicialmente se utilizaron para el diagnóstico los criterios de Yunus , basados en el dolor y los síntoma, pero fueron modificados y sustituidos por aquellos descritos en el año 1990 por el Colegio Americano de Reumatología (criterios que en la actualidad son cuestionados como insuficientes por algunos especialistas). Tabla 1. Éstos son:

– Dolor generalizado y crónico de más de 3 meses de evolución,. Se considera como tal el que se produce en todo un hemicuerpo, por encima o por debajo de la cintura y en

todo el esqueleto axial, descartando la existencia de otras patologías .

- Dolor a la presión (Aprox. de 4 Kg.) en al menos 11 de los 18 puntos sensibles situados de forma especifica a lo largo del cuerpo: Occipital (inserción de m.

Suboccipitales), cervical bajo (cara anterior de espacios intertransversos C5-C7), trapecio (punto medio del borde superior), supraespinoso (origen muscular encima de

la espina de la escápula, cerca del borde medial), unión condrocostal de la segunda costilla, epicóndilo lateral (dos cm distal a los epicóndilos), gluteo (cuadrante

superoexterno de las nalgas, pliegue anterior del muslo), trocanter mayor (posterior a la prominencia trocantérea), rodilla (almohadilla grasa medial, proximal a la línea

articular).

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Estos criterios últimos criterios han sido modificados por Hench y Yunus, por lo

que sólo se requieren 6 de los puntos citados para el diagnóstico. De esta manera, los criterios mayores serían los dos anteriores más un tercero: "la ausencia de

enfermedad concomitante como causa de fibromialgia".

Para el diagnóstico de certeza se requieren, en la actualidad, los tres criterios mayores y, además, nueve criterios menores que podrían o no darse pero son

necesarios para el diagnóstico y serían:

- Intrusión de ondas alfa en el EEG en el sueño No REM. - Sueño no reparador. - Incremento nocturno de la fatiga y matutino de la rigidez. - Fatiga y cansancio diarios. - Sensación subjetiva de inflamación (tumefacción) o parestesias.

- Agravamiento con el frío, estrés o actividad. - Mejoría con el reposo, calor y terapia física.

- Cefalea crónica (migraña/ cefalea tensional). - Trastorno funcional intestinal (colon irritable).

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Dermografismo

Otra alteración que se encuentra en la exploración de una persona con

fibromialgia es la mayor facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la mano en cualquier lugar del cuerpo. Esta es la consecuencia de alteraciones en la

regulación autonómica de la circulación de la piel y puede ser considerado como el signo mas objetivo en pacientes con fibromialgia ya que evita la opinion de los

pacientes.

Pruebas complementarias

Todos los estudios analíticos de rutina incluyendo hemograma, parámetros de fase aguda , bioquímica serica, enzimas musculares, … son normales en la fibromialgia

primaria. Las radiografías en esta enfermedad son normales y sirven fundamentalmente para descartar otras enfermedades que se puedan asociar a la

fibromialgia. Respecto a los modernos métodos diagnósticos como la resonancia magnética nuclear o el escáner cerebral, hay que precisar que cuando el médico

conoce la enfermedad y los elementos necesarios para su diagnóstico, no son necesarios, salvo para el estudio de problemas concretos independientes de la

fibromialgia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnostico diferencial debemos realizarlo con las enfermedades

reumáticas. En este caso, los parámetros analíticos y el resto de pruebas

complementarias realizadas al paciente se verán alteradas, confirmando así que se

trata de un proceso reumatológico independientemente de que exista o no un cuadro

fibromiálgico asociado.

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La alta asociación entre la clinica fibromiálgica y el síndrome de fatiga crónica

ha hecho que se discutan en muchas ocasiones si puedieran ser la misma enfermedad.

Es ciesto que el síndrome de fatiga crónica comparte muchas similitudes con la

fibromialgia pero, habitualmente, los enfermos con fibromialgia no aquejan de dolor

faríngeo, fiebre ni adenopatías tumefactas.

El síndrome miofascial cursa con dolor muscular regional ( no difuso)cuya

irradiación se puede despertar por la presión de una zona desencadenante llamada

punto gatillo ( trigger point). Se presenta con mas frecuencia en varones y se cree

motivado por un traumatismo o sobreuso. También aquí es posible la superposición de

ambos cuadros.

TRATAMIENTO

A pesar de que en estos momentos no haya tratamiento específico y eficaz para la curación de esta enfermedad sí que se puede llegar a mejorar de manera satisfactoria la calidad de vida de los pacientes afectos tanto por medios farmacológicos como no farmacológicos.

Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: el diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para

evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas

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si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos

que aumenten la tolerancia al dolor.

Respecto del diagnóstico firme, hay que señalar que el hecho de que el paciente sepa que tiene esa enfermedad, va a minimizar una peregrinación en busca

de diagnósticos o tratamientos, va a reducir la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber por qué y va a ayudar a fijar objetivos concretos.

Es importante que durante la explicación del diagnóstico firme realizado, el paciente comprenda la naturaleza de la enfermedad que padecen. Hay que

asegurarse que comprenda que que no se trata de una enfermedad mortal, invalidante, incapacitante o que provoque lesiones irreversibles en el cuerpo tales

como por ejemplo destrucción de las articulaciones o deformidades...

Es muy importante la educación para evitar los factores agravantes de los síntomas. En general, si hay alteraciones al caminar (una pierna más corta que otra,

calzado inadecuado,...) habrá que corregirlos con alzas, plantillas o zapatos correctores. Si se adoptan posturas forzadas y poco naturales, se fuerzan las

inserciones de los músculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habrá que cuidar los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para

los que la musculatura de la persona en cuestión no está preparada. La obesidad es un factor de sobrecarga músculotendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de peso en las personas obesas con fibromialgia.

La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a esta enfermedad hacen que su tratamiento sea más difícil; por este motivo es fundamental buscar la presencia de alteraciones psicológicas asociadas y su

tratamiento con la colaboración del psiquiatra.

Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No

basta con ir a buscar los medicamentos al médico sino que tener una actitud positiva ante las cosas de cada día es fundamental. Uno de los elementos claves de la

fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas, está en la raíz de la enfermedad. Por este motivo hay que procurar un cambio de

mentalidad tanto en el enfermo como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes, Es conveniente marcarse objetivos

diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día

más importancia de la que tienen...).

De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular son sin duda las más eficaces. Es evidente que el ejercicio por encima de la capacidad física del individuo empeora el

dolor, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco. Pasear, caminar en un tapiz rodante o nadar en una piscina climatizada pueden servir para iniciar el entrenamiento físico. Se suele recomendar hacer el ejercicio físico en grupo, gimnasios o centros de rehabilitación ya que el simple hecho

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de ver a otras personas desempeñar tu misma actividad incrementa las ganas y motivación para realizarla.

El tratamiento con medidas locales tales como los masajes, los ejercicios de

estiramiento muscular, el calor local y algunos tipos de electroterapia ("corrientes"), pueden ser eficaces de forma secundaria. Las inyecciones locales de los puntos

dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen de un masaje local, son de gran ayuda para los dolores localizados intensos.

En cuanto al tratamiento farmacológico se refiere, se han utilizado una gran variedad de fármacos para el tratamiento de la FM. Con algunos de ellos el número de

estudios y ensayos clínicos que se encuentra en la literatura médica es escaso y de baja calidad metodológica, por lo que en estos casos resulta difícil sacar conclusiones sobre

su posible eficacia. Sin embargo, con otros fármacos, especialmente los más modernos, tenemos ya un buen número de ensayos clínicos de buena calidad que sí

permiten obtener conclusiones prácticas.

Analgésicos y antiinflamatorios

A pesar de que el dolor es unos de los síntomas más prevalentes en estos

pacientes, y con mucha frecuencia el que determina la consulta al médico, existen pocos ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los analgésicos en la FM.

Los mejores estudios disponibles han mostrado que el uso de tramadol, un opioide menor, solo o asociado a paracetamol es superior al placebo en el control del dolor con un grado de evidencia moderado. Se observó una menor tasa de discontinuidad de la medicación, una mejoría del dolor y de las medidas de impacto general de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes.

Los opioides mayores, como la morfina y oxicodona por vía oral, o la buprenorfina y el fentanilo en forma de parches transdérmicos, son fármacos cada vez

más utilizados en el tratamiento del dolor crónico no oncológico con buenos resultados. Sin embargo, a pesar de tener un buen perfil terapéutico y un buen grado

de seguridad en su manejo, estos fármacos son poco empleados en el tratamiento de la FM y no existe hasta la actualidad ningún ensayo clínico que avale su eficacia en

estos pacientes. Por otra parte, el hecho de que en los pacientes con FM los resultados del tratamiento siempre deban plantearse a largo plazo unido a la frecuencia elevada

de aparición de efectos adversos con el empleo continuado de estos fármacos, hacen desaconsejable la utilización de los mismos en los pacientes con FM.

En los pacientes con FM no existen evidencias claras de que exista un proceso inflamatorio de base por lo que el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) parece que no estaría indicado. A pesar de carecer de una buena base racional, el uso de AINEs está muy extendido en el tratamiento de la FM, probablemente porque se

emplean a dosis subterapéuticas en donde se comportan más como analgésicos que como antiinflamatorios pudiendo resultar efectivos en algunos pacientes.

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En resumen, existe un grado de evidencia moderado de que el tramadol, solo o asociado con paracetamol, mejora el dolor en la FM. No existe ninguna evidencia de

que los AINEs o los opioides mayores sean eficaces en el tratamiento de estos pacientes. La Sociedad Española de Reumatología en su documento consenso sobre la

FM sólo recomienda el uso de paracetamol y tramadol -solos o asociados- como analgésicos en el tratamiento de estos pacientes y no considera el uso de opioides

mayores o AINEs.

Antidepresivos

Se ha comprobado que en los pacientes con depresión y dolor crónico los

fármacos antidepresivos poseen también capacidad analgésica propia, mejorando otras manifestaciones clínicas asociadas como el dolor, la capacidad funcional y la

calidad de vida. Estos hallazgos se han podido comprobar en pacientes con distintas formas de dolor crónico no maligno, especialmente en el dolor de origen neuropático.

En la FM también se ha demostrado su efecto beneficioso en el control de estas manifestaciones clínicas.

Sin embargo, no todos los antidepresivos poseen la misma eficacia para

controlar las manifestaciones clínicas en la FM y esto probablemente sea debido a sus distintos mecanismos de acción sobre la recaptación de los principales

neurotransmisores del sistema nervioso.

Antidepresivos tricíclicos

Los primeros antidepresivos en utilizarse para el dolor en pacientes con FM fueron los tricíclicos y han sido uno de los antidepresivos estudiados en el tratamiento de los pacientes con FM y en donde se han hallado, hasta el momento, los mejores grados de evidencia sobre su eficacia (hay que tener en

cuenta que se llevan utilizando desde hace mucho más tiempo que otros antidepresivos mas modernos).

Su mecanismo principal de acción es la inhibición de la recaptación de

serotonina y norepinefrina con una proporción claramente favorable a la serotonina. Además, los antidepresivos tricíclicos poseen una acción

antagonista de los receptores de histamina, receptores colinérgicos, receptores NMDA y tienen capacidad bloqueante de los canales iónicos.

Mejoran la calidad del sueño y, en menor grado, la rigidez y la sensibilidad generalizada. La amitriptilina ( Nobritol , Trytizol) a dosis de 25 a 50 mg / dia es el mas utilizado ya que se muestra superior en el control del dolor, los puntos dolorosos, la calidad de sueño y la sensación general de bienestar. se deben introducir progresivamente a partir de 10mg por la noche e incrementar 5mg cada semana, en una sola toma.

Su respuesta es poco predecible debido a la intolerancia a los efectos adversos tales como la sequedad de boca y la ganancia de peso por lo que

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algunos pacientes se pueden beneficiar más de la adición de un fármaco inhibidor puro de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Tal y como se ha explicado con anterioridad, hay evidencias de que los pacientes con fibromialgia presentan alteraciones en el metabolismo de la serotonina. Ésta, es uno de los principales neurotransmisores involucrados en la inhibición del dolor a través de las vías descendentes inhibidoras. También

está relacionada con la fase de sueño profundo, siendo responsable del comienzo y del mantenimiento de esta fase.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) actúan

inhibiendo la enzima responsable de la recaptación de la serotonina a nivel postsináptico permitiendo la acción del neurotransmisor durante un mayor tiempo.

Los ISRS han supuesto un gran avance en el tratamiento de la depresión mayor así como también han demostrado su eficacia en el tratamiendo del dolor crónico no oncológico y pacientes con fibromialgia.

La fluoxetina, a dosis entre 10 y 80 mg/día, ha demostrado que produce una mejoría significativa en la capacidad funcional, el dolor, la fatiga y la

depresión . Otros ISRS como la paroxetina y el citalopram.

No se ha demostrado la superioridad de los antidepresivos inhibidores de la recaptacion de la serotonina frente a los antidepresivos tricíclicos pero sí

existe un grado de evidencia débil de que la asociación entre amitriptilina y fluoxetina es superior a cada uno de los fármacos por separado.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina

Los dos sistemas descendentes moduladores del dolor más importantes que van por los funículos dorsolaterales de la médula utilizan los

neurotransmisores serotonina y norepinefrina producidos en los centros de la médula rostro-ventromedial y en los grupos celulares productores de catecolaminas del área pontina dorsolateral, respectivamente. A nivel medular, los efectos de los centros de la médula rostro-ventromedial parecen ser

inhibidores del dolor en primera instancia, y estimuladores en determinadas circunstancias, mientras que los efectos de los grupos celulares productores de catecolaminas del área pontina dorsolateral son inhibidores del dolor. El efecto

analgésico de ambos sistemas se suma en determinadas circunstancias debido a la estrecha interconexión entre ambos. Pero no se conoce todavía con

exactitud la proporción ideal que debe existir de los dos neurotransmisores para que su acción analgésica individual se sume produciendo el mayor grado

de analgesia posible.

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Los modernos fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) actúan sobre la recaptación de ambos neurotransmisores

de una forma parecida. Hasta la fecha se han realizado varios EC con duloxetina, milnazipram y venlafaxina que han demostrado con un grado de

evidencia fuerte su eficacia en el tratamiento de la FM. Los resultados favorables han conducido a la aprobación de éstos para el tratamiento de la

FM por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de América ya que han supuesto tras el tratamiento una mejoría de la puntuación total del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) y en los parámetros del dolor medio, número y severidad del mismo en puntos dolorosos, impresión global del paciente y en varios aspectos de su calidad de vida.

Un hallazgo interesante en este trabajo es que los pacientes mejoraron

las manifestaciones clínicas de su enfermedad independientemente de si tenían depresión mayor asociada, lo cual corrobora que la capacidad de mejoría del

dolor y de otras manifestaciones clínicas que tienen los IRSN es intrínseca e independiente de la mejoría del cuadro depresivo asociado..

Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (MAO)

Existen pocos estudios sobre este tipo de fármacos en el tratamiento de

la FM pero hay dos EC de buena calidad metodológica que muestran resultados favorables en los pacientes con FM tanto con moclobemida como con pirlindol.

Otros fármacos antidepresivos

Antidepresivos de segunda generación como la trazodona o la nefazodona se emplean con éxito en el tratamiento de la depresión mayor.

Hasta la actualidad no existen EC que permitan valorar la eficacia de estos fármacos en los pacientes con FM.

La mirtazapina, un bloqueante de los receptores 5HT2 y 5HT3, se utiliza

actualmente en el tratamiento de la depresión mayor con buenos resultados. En algún estudio23 ha sido utilizado también con éxito en pacientes con FM,

pero al tratarse de un estudio no controlado no permite obtener conclusiones sobre la eficacia en estos pacientes.

Otro antidepresivo de segunda generación como el bupropión ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor crónico no oncoló- gico, pero tampoco existen EC realizados en FM.

Antagonistas, bloqueantes y agonistas de receptores de neurotransmisores

Agonista de los receptores de dopamina

La dopamina controla las descargas bruscas de adrenalina producidas en

el locus caeruleus que se cree son las responsables de las alteraciones del

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sueno que presentan los pacientes con FM. ˜ Controlando la modulación de dopamina, teóricamente se podrían controlar dichas descargas y mejorar la

calidad del sueno en estos pacientes.

Estudios realizados pramipexol, un agonista del receptor 3 de la dopamina, dememuestran reducción del dolor , mejoría de la fatiga, la

capacidad funcional y el estado general. Sin embargo, un estudio realializado con tergurida, otro agonista parcial de la dopamina, no se observó ninguna

eficacia en las principales variables analizadas.

Bloqueante de los receptores 5HT

Se ha observado tras tratamiento con ritanserina mejoría de la cefalea y

de la sensación de bienestar matinal pero no frente al dolor, la fatiga o el consumo de analgésicos, entre otras variables analizadas .

Bloqueante de los receptores 5HT3

Estudios realizados con tropisetrón muestran mejoría del dolor así como dismincion del numero de puntos sensibles.

Relajantes musculares

La ciclobenzaprina es un fármaco comercializado como relajante muscular, aunque su estructura química es la de un antidepresivo tricíclico. El grado de evidencia

sobre la eficacia de la ciclobenzaprina en la FM es fuerte, similar a la de los antidepresivos tricíclicos; mejora el control del dolor y la calidad del sueño con la

excepción de que su efecto se pierde con mayor rapidez.

Otro relajante muscular empleado en la práctica clínica, la clormezanona, ha sido menos estudiado en EC.

Anticonvulsivantes

Alguno de estos fármacos ha demostrado previamente su eficacia analgésica en varias formas de dolor crónico como la neuralgia del trigémino, la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética

El mecanismo final de acción común de todos ellos es a través de una

disminución de la excitabilidad de las membranas celulares impidiendo que se produzcan descargas ectópicas y reduciendo la liberación de neurotransmisores

cerebrales.

Los fármacos anticonvulsivantes más estudiados en pacientes con FM y otras enfermedades reumáticas han sido la gabapentina y la pregabalina. Mientras que del

primero sólo hay un EC, de la pregabalina existen varios que permiten obtener conclusiones fiables sobre la eficacia de este grupo de fármacos en la FM. En su conjunto, existe una evidencia fuerte sobre la eficacia en el tratamiento del dolor,

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trastornos del sueno y calidad de vida, pero no así para las alteraciones del estado de ánimo, como ansiedad y depresión, ni tampoco para la fatiga. Analizando ambos

fármacos por separado, la conclusión fundamental es que la gabapentina a dosis entre 1.200 y 2.400 mg/día es segura y eficaz para el tratamiento del dolor en los pacientes

con FM, mientras que la pregabalina ha demostrado su eficacia a dosis de 300, 450 y 600 mg/día. A diferencia de lo que ocurre en el dolor neuropático, en donde la dosis

de 600 mg/día es superior en cuanto a su eficacia, en el caso de los EC en FM no se ha encontrado dicha superioridad, por lo que se recomienda una dosis de 300 mg/día para evitar la aparición de efectos secundarios.

Los efectos secundarios más frecuentes son la somnolencia y los mareos dependientes de la dosis, pero en general suelen ser bien tolerados por los pacientes.

Teniendo en cuenta los resultados de varios EC que demuestran la eficacia de la pregabalina en estos pacientes, la FDA americana decidió aprobar la indicación de este

fármaco para el tratamiento de la FM. Como dato anecdótico, cabe destacar que la pregabalina ha sido el primer fármaco aprobado para su uso en pacientes con FM.

Benzodiacepinas

No existe ninguna evidencia disponible sobre la eficacia de este grupo de fármacos en el tratamiento de la FM. Las benzodiacepinas parecen actuar fundamentalmente sobre la calidad de sueno y las crisis de ansiedad, pero teóricamente no tienen ninguna acción sobre el resto de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. No obstante, este tipo de fármacos son muy empleados para el tratamiento de los pacientes con FM, pero lamentablemente no se dispone de EC que nos puedan dar información precisa de hasta dónde son capaces de mejorar otras manifestaciones clínicas en los pacientes con FM, ni tampoco sobre la calidad de vida.

Otros fármacos que actúan sobre el sistema nervioso centra l

Estudios realizados con la S-adenosil-metionina muestran resultados contradictorios por lo que no se puede llegar a ninguna conlusción; por un lado se han

obtenido efectos beneficiosos tras su adminsitracion tales como una mejoría del estado físico, varias de las manifestaciones clínicas y del estado psicológico pero , en

otro estudio diferente, no se pudo comprobar esta mejoría y, por el contrario, se observó un empeoramiento del estado psicológico.

El 5-hidroxitriptófano, un metabolito intermedio del triptófanoL, ha demostrado una mejoría en el estado físico, en los s íntomas asociados a la FM y en el estado psicológico5.

Se ha observado que el oxibato sódico, sal sódica del ácido graso gamma-hidroxibutírico, se encunatra directamente implicado en la liberación de

neurotransmisores en el sistema nervioso central, sobre los síntomas de dolor, fatiga, sueno y otras manifestaciones clínicas en pacientes con FM. En un estudio realizado se apreció un efecto beneficioso significativo en los trastornos del sueño, así como en el

dolor, la fatiga global, la fatiga al levantarse por la mañana y la fatiga al final del día.

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Los efectos secundarios fueron en general bien tolerados, pero existe un inconveniente con la administración del fármaco, ya que para mantener el efecto

terapéutico se debe administrar una dosis a mitad de la noche.

El modafinilo, un fármaco psicoestimulante empleado para el tratamiento de los problemas de hipersomnia asociado con algunas enfermedades y con los efectos

secundarios de algunos fármacos, se está también probando para tratar la fatiga en los pacientes con FM. Todavía no existen estudios que permitan obtener conclusiones

sólidas.

Tratamientos hormonales

En la FM existen algunas evidencias sobre la existencia de ciertas alteraciones

del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y también del sistema nervioso autónomo que, a su vez, pudieran ser responsables de algunos de los trastornos endocrinos observados en estos pacientes. Aunque los hallazgos actuales sugieren una disfunción del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, en general son poco consistentes y, además, se piensa que pueden ser una consecuencia del propio cuadro clínico de la FM más que la causa

de la misma. La disfunción del sistema nervioso autónomo explicaría satisfactoriamente algunas de las manifestaciones clínicas más frecuentes, como trastornos del ritmo intestinal, sudoración, taquicardia, alteraciones digestivas, etc., pero, al igual que los hallazgos de las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, se piensa que es una consecuencia más de la alteración de los neurotransmisores del sistema nervioso central

Con esta base racional, se han probado numerosos tratamientos dirigidos a corregir las alteraciones descritas pero en la actualidad no existe un buen grado de

evidencia de la eficacia de los tratamientos hormonales en los pacientes con FM. Los estudios realizados con calcitonina, hormona tiroidea, melatonina, corticoesteroides y

dehidroepiandrosterona no han mostrado efectos beneficiosos pero sí lo hizo un estudio aislado con hormona de crecimiento en el que se demostró una discreta

mejoría en el FIQ, en los puntos dolorosos y en la fatiga. A pesar de ello no existe un buen grado de evidencia de la eficacia de los tratamientos hormonales en los pacientes

con FM., la mayoría de los estudios son escasos y de baja calidad metodológica, lo cual impide obtener conclusiones.

Otros fármacos complementarios, suplementos dietéticos y medidas homeopáticas

Existe un amplio uso de medicinas alternativas y complementarias en el tratamiento de la FM. Desde el punto de vista farmacológico, se emplean con frecuencia productos naturales no considerados como fármacos, aunque en realidad algunos poseen principios activos específicos que sí lo son. Este tipo de tratamientos

genera siempre una gran controversia entre los facultativos que tratan a los pacientes con FM. Por una parte, la medicina alternativa y complementaria, especialmente los productos de herbolario, son ampliamente utilizados por los pacientes. Por otra parte,

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no existen buenos estudios que avalen el empleo de estas medidas en el tratamiento de la FM, por lo que su uso no está justificado desde el punto de vista científico.

PRONÓSTICO

Respecto del pronóstico los estudios a largo plazo sobre fibromialgia han

demostrado que se trata de una enfermedad crónica, pero los síntomas oscilan y varían en frecuencia e intensidad. El futuro respecto del tratamiento de esta

enfermedad es esperanzador, ya que las investigaciones sobre fibromialgia están progresando con rapidez. Son especialmente relevantes los avances en el

conocimiento de los mecanismos físicos y químicos que se producen en nuestro cuerpo en respuesta a estímulos externos, como el estrés.

Es cuestión de tiempo, que estos adelantos se traduzcan en tratamientos más eficaces.

Con un diagnóstico precoz, un tratamiento eficaz y la participación activa del

paciente, podemos evitar una evolución crónica e incapacitante.

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BIBLIOGRAFÍA

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