2015...8 somatiska symtom. vikten av tidig upptäckt och att arbeta brett barnpsykiatriskt med...

för bedömning och behandling

Riktlinjer till stödför bedömning och behandling

Riktlinjer till stöd

ISBN 978-91-86981-06-8

Detta är den fjärde versionen av BUP Stockholms riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. De är till för att ge vägledning till BUP Stockholms medarbetare när de i kraft av sin profession gör kliniska bedömningar, fattar beslut i vårdprocesser och planerar vårdinsatser tillsammans med sina patienter.

Mycket av det som var ambitionen då den första versionen ar-betades fram för mer än fem år sedan, har förverkligats. Det finns idag en tydligare samsyn i vår organisation kring hur vården ska genomföras och vårdutbudet är mer lika över länet. Riktlinjerna används och diskuteras i det dagliga arbetet på mottagningarna och det flöde som finns i organisationens subspecialitetsgrup-peringar, och i vårt nätverk av medarbetare för riktlinjernas upp-datering, gör att de är ett levande arbetsredskap.

Riktlinjeboken har kommit att bli precis den samlande faktor vi behöver för att kunna leverera det våra beställare efterfrågar: barn och ungdomspsykiatrisk vård som baserar sig på en sammanvägning av vetenskaplig kunskap, klinisk expertis och patientens värderingar och förutsättningar.

Vi har genom riktlinjearbetet under de senaste åren arbetat intensivt med sammanvägningen av de två första delarna av den evidensbaserade praktiken: vetenskaplig kunskap och klinisk expertis, och vi har nu kommit en bra bit med praktiskt förverk-ligande av detta i vår verksamhet.

Nästa steg är att än tydligare låta även det tredje benet stadga upp kvaliteten, nämligen genom att öka patientens delaktighet i vården. Ett arbete som ju också ligger helt i linje med den nya patientlagen. Som en del av detta kan även denna version av riktlinjerna laddas ner från vår hemsida www.bup.se

Riktlinjer till stödför bedöm

ning och behandling

2015

2015

2015

för bedömning och behandling

Riktlinjer till stöd

2015

© Barn och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting, 2015.

Fler exemplar går att beställa via www.bup.se

Grafisk form: Soya kommunikation

Tryck: Printfabriken, Karlskrona 2015.

ISBN 978-91-86981-06-8

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

5

Inledning

Riktlinjer som ett levande arbetsredskap

Du håller nu den fjärde versionen av BUP Stockholms riktlinjer till stöd för bedömning och behandling i din hand. De är till för att ge vägledning till dig när du i kraft av din profession gör kliniska bedömningar, fattar beslut i vård-processen och planerar vårdinsatser tillsammans med dina patienter.

Mycket av det som var ambitionen då den första versionen arbetades fram för mer än fem år sedan, har förverkligats. Det finns idag en tydligare samsyn i organisationen kring hur vi ska arbeta och vårdutbudet är mer lika över länet. Riktlinjerna används och diskuteras i det dagliga arbetet på våra mottagningar och det flöde som finns i subspecialitetsgrupperingarna, och i vårt nätverk för riktlinjernas uppdatering, gör att detta är ett levande arbetsredskap.

Vetenskaplig kunskap, klinisk expertis och patientens värderingar och förutsättningar

Riktlinjeboken har kommit att bli precis den samlande faktor vi behöver för att kunna leverera det våra beställare efterfrågar i vårdöverenskommelsen: barn och ungdomspsykiatrisk vård som baserar sig på en sammanvägning av vetenskaplig kunskap, klinisk expertis och patientens värderingar och förut-sättningar.

Vi har genom riktlinjearbetet under de senaste åren arbetat intensivt med sammanvägningen av de två första delarna av den evidensbaserade praktiken: vetenskaplig kunskap och klinisk expertis, och vi har nu kommit en bra bit med praktiskt förverkligande av detta i vår verksamhet. Nästa steg är att än tydligare låta även det tredje benet stadga upp kvaliteten, nämligen genom att öka patientens delaktighet i vården. Ett arbete som ju också ligger helt i linje med den nya patientlagen.

Flera steg och beslutspunkter i vårdprocessen föregår det subspecialiserade behandlingsarbetet

En stor andel av våra patienter kommer inte så långt i vårdprocessen som till det subspecialiserade arbete som beskrivs i riktlinjerna. Några hänvisas direkt efter en initial bedömning till andra, då de helt enkelt inte tillhör vår

B U P S T H L M R I K T L I N J E R 2 0 1 5

6

målgrupp. Vi har under läsåret 2014/15 arbetat med en utbildningsinsats i öp-penvården kring initial bedömning i syfte att bli bättre på att definiera och urskilja vår målgrupp.

I den initiala bedömningen fokuserar vi på barnets aktuella tillstånd, svårig-heter, funktionsnivå och symtom. Bedömningen utgår oftast från föräldrars pro-blembeskrivning kompletterad med observation av och individuellt samtal med barnet. Därtill kommer analys av symtomatologi och differentialdiagnostiska överväganden samt tankar om diagnos. Barnet självt är mer i fokus, men det be-tyder inte att familjeperspektivet är oviktigt. Syftet är att renodla perspektivet så att barnet och dess individuella behov lyfts fram tydligt. Barnets behov av vård på specialistnivå ska avgöra vårt beslut kring om vården ska ges av oss eller inte. Vi ska säkerställa att våra resurser ges till dem som har störst behov och nytta av dem.

Fokus på barnet gör familjeperspektivet viktigt

Fokuseringen på barnet och dess behov gör att familjeperspektivet också måste lyftas fram. Det är inte minst viktigt att bedöma och göra sig en uppfattning om familjesammanhanget när det kommer till att överväga vilka insatser som ska rekommenderas. Något som ju dessutom måste ske i samråd med barn och för-äldrar. I den fördjupade bedömningen och upprättandet av vårdplan ska familjen och barnet alltid vara delaktiga.

Arbetet med revideringen sker i ett nätverk av aktiva kliniker

Inom BUP Stockholm finns ett organisationsövergripande nätverk av medarbe-tare i vilket alla subspecialiteter och alla verksamhetsområden är representerade. Nätverkets uppgift är att följa kunskapsutvecklingen inom sin subspecialitet, och en gång om året rapportera behov av att komplettera, lägga till eller byta ut meto-der i riktlinjerna. Nätverket samlar också ihop synpunkter och erfarenheter som förs fram i den kliniska verksamheten och sammantaget utgör detta en grund för den revidering av riktlinjerna som genomförs.

De versioner av riktlinjerna som presenteras i denna utgåva bygger i varierande grad på de versioner som givits ut år 2010, 2012 och 2013. Den arbetsgrupp som utformat texten i årets utgåva presenteras på respektive kapitels försättsblad. Ti-digare arbetsgrupper finns beskrivna efter litteraturförteckningen för respektive kapitel.

DSM5 översatt till svenska, men DSMIV gäller tills vidare

I arbetet med revideringen har många frågor ställts med anledning av DSM-5. Vi har beslutat att i väntan på ICD-11 fortsätta att använda diagnoskriterierna i DSM IV TR, trots att DSM-5 nu finns översatt till svenska. Skälet är att DSM-5 och ICD-10 inte är kompatibla med varandra på samma sätt som DSM IV TR och ICD-10.

Diagnosbeskrivningarna i denna version av riktlinjerna utgår därför i huvud-sak från ICD-10 och DSM-IV. Där det finns viktiga förändringar i DSM-5 som har betydelse för bedömning och behandling görs en kort beskrivning av det under de olika tillstånden. Detta gäller dock inte avsnittet om tvångsdiagnoserna som istäl-


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

7

let helt utgår från DSM-5. Skälet är att det har kommit helt nya tvångsdiagnoser i DSM-5 som till viss del ingår i vårt uppdrag att bedöma och behandla.

Övergripande förändringar i årets upplaga

I årets revidering har det varit centralt att beskriva en stegvis insättning av insatser från mindre till mer omfattande och att understryka vikten av att bedöma patien-tens funktionsnivå som grund för insatsernas omfattning. Det finns därför en tydligare nivådifferentiering i bedömnings- och behandlingsavsnitten. Fokus har också lagts på att rekommendera metoder som svarar mot vårt uppdrag och som vi faktiskt har att erbjuda inom organisationen. Avgränsningar för vad vi utifrån vårt uppdrag ska göra och inte, har också tydliggjorts. En del bedömningsinstru-ment och behandlingsmetoder är borttagna och andra har lagts till.

De avsnitt som beskriver farmakalogisk behandling har genomgående mini-merats och i stället hänvisas till de ”Riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling” som tagits fram parallellt inom vår organisation.

I några av kapitlen, Tillstånd hos små barn, Psykotiska syndrom, Trotssyndrom och uppförandestörning samt Traumarelaterade tillstånd är det bara smärre för-ändringar gjorda jämfört med versionen från 2013. I några kapitel har det gjorts mer omfattande förändringar: ADHD, Autismspektrumtillstånd, Depression samt Bipolärt syndrom. Tre kapitel har skrivits om helt och hållet: Ätstörning, Självskadebeteende samt Tvångssyndrom. Ångestkapitlet har inte uppdaterats alls.

Förändringar kapitel för kapitel

I kapitlet Tillstånd hos små barn är den största förändringen anpassning till den svenska översättningen av DC 0-3 som blivit klar sedan förra versionen av riktlinjerna publicerades. En kunskapsöversikt om prematurt födda barn har lagts till som bilaga.

I Traumakapitlet har det lagts till en beskrivning av sekundär traumatisk stress samt av anknytningstrauma som ett traumatillstånd skilt från andra trauman.

I kapitlet om Psykostillstånd är mindre förändringar gjorda medan kapitlet om Bipolärt tillstånd omarbetats i större utsträckning. Tydligare fokus läggs nu på in-dikationer, tidiga tecken och differentialdiagnostik som stöd till bedömning. Bila-gor har lagts till om tidiga tecken och vad som ska undersökas initialt i kontakten.

Kapitlet om Trotssyndrom och uppförandestörning omarbetades kraftigt inför revideringen 2013 och därför har det denna gång endast gjorts marginella för-ändringar.

De två kapitlen om ADHD och Autismspektrumsyndrom har omarbetats till stora delar. Det finns nu en stegvis beskrivning av insatser vilket ger ett bättre stöd för att nivådifferentiera bedömningar, särskilt vid ADHD-tillstånd. Det är också tydligare avgränsat vilka insatser vi ska ge utifrån vårt uppdrag.

Depressionskapitlet har till vissa delar skrivits om. Anpassningar har gjorts efter nya forskningsdata om prognostiska faktorer och psykosomatik. Samsjuk-lighet, allvarlighetsgrad och risk för fortsatt ohälsa som vuxen lyfts fram liksom


8

somatiska symtom. Vikten av tidig upptäckt och att arbeta brett barnpsykiatriskt med familjefokus har betonats.

Ätstörningskapitlet är till stor del omarbetat. Det är mer skrivet i löpande text där tidiga tecken, symtom och diagnos ger en beskrivande bild av unga med olika typer av ätstörningsbeteende. I behandlingsdelen betonas det pedagogiska och tryggande arbetet med den unge och familjen. Flera psykologiska behandlings-metoder med lovande stöd presenteras närmare.

Kapitlet om Självskadebeteende är nyskrivet. Både avsnitten om interventio-ner/behandling och skydds- och riskfaktorer har utvecklats till att bli mer speci-fikt riktade mot självskadebeteende. Det understryks att bemötande med hjälp av validering är grunden för alla övriga interventioner. Att utveckla förmågan till känsloreglering lyfts fram som en viktig del av behandlingen. I arbetet med att revidera detta kapitel har kunskap från Nationella självskadeprojektet använts.

När det gäller kapitlet om Tvång och fobi har stora förändringar såväl inne-hållsmässigt som strukturmässigt skett. Tvångssyndrom, social fobi och specifik fobi har separerats till tre skilda avsnitt. Delarna om social fobi och specifik fobi är i stort sett oförändrade. Avsnittet om tvångssyndrom utgår från DSM-5 och är nyskrivet. Flera tillstånd är tillagda: dysmorfofobi, samlarsyndrom, trichotillo-mani, dermatillomani, Tourettes syndrom och ihållande (kroniska) motoriska eller vokala tics samt autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd.

Stort arbete av många medarbetare

Det är ett stort arbete som lagts ner av många medarbetare för att ännu en gång revidera och uppdatera våra riktlinjer. Dessa viktiga diskussioner och våra utbild-ningsinsatser har breddat vår samsyn på hur vi gör våra bedömningar och vilka insatser vi erbjuder på våra mottagningar. Jag vill rikta ett stort tack till er alla som så engagerat och påläst bidragit.

Paula LiljebergChef och samordnare BUP Stockholm


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

9

Innehåll

Inledning 5

Innehåll 9

Hitta i boken 15

I. Tillstånd hos små barn 19Inledning 19

Barnet i sitt sammanhang 19

Hur kan vi hjälpa? 20

Diagnossystemet DC 0–3 R 20

Barn 0–1 år 20

Barn 1–3 år 21

Övergripande om riktlinjerna 21

Initial bedömning av små barn i sitt sammanhang 22

Fördjupad bedömning av små barn generellt 23

När behövs en fördjupad bedömning? 23

Samspelsbedömningsmetoder 24

Behandling av små barn generellt 25

Tillstånd enligt DC 0–3 R (Axel I och II) 26

AXEL I 26

100. Posttraumatiskt stressyndrom 26

150. Störning till följd av deprivation/ omsorgssvikt/vanvård 30

200. Affektstörningar 31

300. Anpassningsstörning 34

400. Störning i reglering av sensoriska processer 35

500. Sömnstörning 38

600. Uppfödningssvårigheter eller stört ätbeteende 42

700. Störningar i socialt relaterande och kommunikation 45

710. Sammansatt störning av utvecklingen 46

AXEL II 47

Relationsklassificering 47

Referenser 49

Bilaga 1. Samspelsbedömningsmetoder 52

Bilaga 2. Behandlingsmetoder 56

Bilaga 3. Förskoleobservation 60

Bilaga 4. Prematurfödda barn, riskfaktorer hos barnet och ett föräldrablivande under stress 61

II. Depression 65Inledning 65

Beskrivning av tillstånden 65

Symtom 67

Diagnostiska överväganden 67

Kroppsliga symtom 68

Prognos med och utan behandling 71

Prevalens 71

Etiologi 71

Fördjupad bedömning 72

Screening 72

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställnings tagande 76

Information om resultatet 78

Behandling 78

Faser i behandling 78

Mål för behandlingen 79

Val av metoder 79

Farmakologisk behandling 82

Återfallsprevention 83

Åtgärder vid utebliven effekt 84

Referenser 86

Bilaga Psykopedagogisk intervention (PPI) 89

III. Ångestsyndrom 93Inledning 93

Beskrivning av tillstånden 93

Indikatorer/symtom 94

Differentialdiagnostik och samsjuklighet 96

Risk- och skyddsfaktorer 98



10

Prevalens 99

Etiologi 99


Bedömningsinstrument 101

Diagnosdiskussion inklusive differential-diagnostiskt ställnings tagande 101

Information om resultatet 102

Behandling 102

Rådgivning och information 103

Psykologisk behandling 104


Återfallsprevention 105


Referenser 107

Bilaga Psykoedukation 110

IV. Trotssyndrom och uppförandestörning 115Inledning 115

Definitioner 115

Trotssyndrom – uppförandestörning. Är det särskilda tillstånd? 115

Indikatorer? Vad utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning? 116

Definition av diagnosen enligt DSM-IV och DSM-5: 116



Prevalens 121

Etiologi – forskning kring risk- och skydds-faktorer 122


Viktiga principer inför bedömning 127

Indikatorer och innehåll 127

Hänvisning till andra riktlinjer 132

Behandling 132

Vilken behandling fungerar, och vilken gör det inte? 132

Översikt över behandlingsmetoder 133

Rekommenderade behandlingsmetoder utifrån problemmängd och ålder – insatstege 135

Behandling för särskilda undergrupper av normbrytande beteende 137



Evidensbaserad praktik 138

Referenser 139

Bilaga 1. Mall för anamnes 143

Bilaga 2. Information om behandlingsmetoder 145

V. ADHD 151Inledning 151

Indikatorer 151

Kliniska symtom 152

Definition av diagnosen ADHD enligt DSM-IV-TR 153

ADHD hos flickor 154



Prognos 155

Prevalens 155

Etiologi 155


Indikatorer 157

Differentialdiagnostiska överväganden och samsjuklighet 163

Återgivning 165

Skriftligt intyg/utlåtande 165

Interventioner/behandling 166

Vanligt förekommande insatser/behandling för ADHD samt ADHD och samsjuklighet 167

Intensifierad samverkan med andra aktörer 168

Insatser/behandlingar som prövas inom BUP 168

Referenser 170

Bilaga 1. Teorier om kognitiva funktioner vid ADHD 174

Bilaga 2. Anamnes 177

Bilaga 3. Medicinsk bedömning 183

VI. Autismspektrumtillstånd 187Inledning 187

Indikatorer 187

Kliniska symtom 188

Diagnossystem 188


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

11

Definition av diagnoser inom AST 188

Förändringar i DSM-5 190

Aspergers syndrom hos flickor 190

Differentialdiagnostik och samsjuklighet vid autismspektrumtillstånd 190


Prognos 191

Prevalens 191

Etiologi 191


Indikatorer 193

Beslut om fördjupad bedömning 195

Differentialdiagnostiska överväganden och samsjuklighet 200

Återgivning 203

Skriftligt intyg/utlåtande 203


Vanligt förekommande insatser/behandling vid samsjuklighet 205

Insatser/behandlingar som prövas inom BUP 206

Övriga behandlingar/insatser 207

Förkortningar 208

Referenser 209

Bilaga 1. Teorier om kognitiva funktioner vid autismspektrumstillstånd (AST) 214

Bilaga 2. Anamnes 217

Bilaga 3. Medicinsk utredning 223

VII. Ätstörning 227Inledning 227

Tidiga tecken 227

Symtom och diagnos 227

Anorexia nervosa 228

Bulimia nervosa 229

Hetsätningsstörning 229

Ätstörning UNS 229

Samsjuklighet 229

Prognos 230

Prevalens 230

Etiologi 231


Innehåll 231

Klinisk intervju 231

Bedömningsinstrument 232

Somatisk bedömning 232

Differentialdiagnostiskt ställningstagande samt hanterande av samsjuklighet 232


Behandling 234

Rådgivning och information 235

Motiverande arbete 235




Referenser 239

Bilaga 1. BMI-skalan för barn och ungdomar: Barn BMI 241

Bilaga 2. Grundanamnes och mer specifika frågor kring ätstörningar samt eventuell hereditet 242

VIII. Självskadebeteende 247Inledning 247

Indikatorer/tidiga tecken 247

Definition av självskadebeteende 247


Skydds- och riskfaktorer 248


Prevalens 249

Etiologi 250



Klinisk intervju 250

Händelsekedja 251

Diagnosdiskussion inklusive differential-diagnostiskt ställningstagande 253

Depression och ångest 253

Ätstörning 253

Personlighetsstörning 253

Trauma 253

Dissociation 254

ADHD 254

Autism 254

Missbruk 254


Viktiga komponenter i interventioner/ behandling 255

Familjebehandling 258

Kognitiv beteendeterapi (KBT) 259


12


Forskning om behandling av självskade-beteende 259


Dialektisk beteendeterapi (DBT) 260

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) 261

Referenser 262

IX. Traumarelaterade tillstånd 267Inledning 267

Indikatorer 269

Symtom 271

Definition av diagnoserna 273




Prevalens 278

Etiologi 279


Indikatorer för ställningstagande till en fördjupad bedömning 280

Bedömningsinnehåll 281



Förstahandsval för traumabehandling 286

Fasindelad traumabehandling 287

Viktiga aspekter av behandlingen av små barn och deras föräldrar 290

Viktiga aspekter av behandlingen av dissociativa tillstånd 290

Specifika metoder 292


Referenser 296

X. Tvång och fobi 301

TVÅNGSSYNDROM

Inledning 301

Symtom 301

Prevalens 302

Samsjuklighet 302

Förlopp 302

Etiologi 302

Differentialdiagnostik 303


Indikatorer för fördjupad bedömning 304

Innehåll i fördjupad bedömning 304


Interventioner 305



Rekommenderad litteratur 306

Referenser 307

DYSMORFOFOBI

Inledning 310

Symtom 310

Prevalens 310

Samsjuklighet 310

Förlopp 311

Etiologi 311





Diagnosdiskussion inklusive differential-diagnostiska ställningstaganden 313

Interventioner 313




Referenser 315

SAMLARSYNDROM

Inledning 317

Symtom 317

Prevalens och samsjuklighet 317

Förlopp 317






Interventioner 319



Referenser 320


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

13

TRICHOTILLOMANI

Inledning 322

Symtom 322


Förlopp 322






Interventioner 324



Referenser 326

DERMATILLOMANI

Inledning 327

Symtom 327


Förlopp 327






Interventioner 329



Referenser 330

TOURETTES SYNDROM OCH IHÅLLANDE (KRONISKA) MOTORISKA OCH VOKALA TICS

Inledning 331

Symtom 331

Prevalens 331

Samsjuklighet 331

Förlopp 332

Etiologi 332





Diagnosdiskussion inklusive differential-diagnostiska ställnings taganden 334

Interventioner 334




Referenser 337

AUTOIMMUNT UTLÖSTA NEUROPSYKIATRISKA TILLSTÅND

Inledning 340

Symtom 340

Etiologi 340




Interventioner 341

Psykologisk och farmakologisk behandling 341

Referenser 342

SOCIAL FOBI

Inledning 343

Symtom 343



Prevalens 344





Övrigt 346

Interventioner 346

Förstahandsval för insatser/behandling 346

Referenser 348

SPECIFIK FOBI

Inledning 349

Symtom 349

Samsjuklighet 349


Prevalens 349


Indikatorer för fördjupad bedömning av specifik fobi 350


14

Innehåll i bedömningen vid frågeställning om specifik fobi 350

Diagnosdiskussion inklusive differential-diagnostiskt ställningstagande vid specifik fobi 350

Interventioner 351

Exponering in vivo 351

Behandlingens intensitet 351

Referenser 352

XI. Psykotiska syndrom 355Inledning 355

När ska schizofreni och andra psykos -sjukdomar misstänkas? 355

Symtom 355

Definitionen av diagnoser 357




Prevalens 363

Etiologi 363



Yrkesspecifika bedömningar 367

Diagnosdiskussion inklusive differential-diagnostiskt ställnings tagande 367


Insatsstege 368

Psykosocial behandling (öppen subspecialiserad vård) 368


ECT (elektrokonvulsiv behandling) 373

Heldygnsvård/omvårdnadsaspekter 373

Uppföljning av behandling 374


Referenser 376

Bilaga När man behöver överväga psykos – tidiga tecken 379

XII. Bipolärt syndrom 383Inledning 383

När ska bipolärt syndrom misstänkas? 383

Symtom 385

Definitioner av diagnoser enligt DSM-IV och ICD-10 388




Prevalens 394

Etiologi 395



Yrkesspecifika bedömningar 398

Behandling 398

Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling 400

Psykosocialt stöd 402


Behandling av sömnsvårigheter 404

Behandling av hypomani 404

Behandling av mani/blandtillstånd, med eller utan psykotiska symtom 405

Behandling av bipolär depression 405

ECT-behandling 406

Underhållsbehandling 406

Uppföljning av läkemedelsbehandling 407

Omvårdnad vid avdelningsvård 407

Patient- och anhörigföreningar 408


Referenser 409

Bilaga När man behöver överväga bipolärt syndrom – tidiga tecken 415


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

15B U P S T H L M R I K T L I N J E R 2 0 1 5 15

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

HIT

TA

I B

OK

EN Tillstånd hos små barn

Depression

Ångestsyndrom

Trotssyndrom och uppförandestörning

ADHD

Autismspektrumtillstånd

Ätstörning

Självskadebeteende

Traumarelaterade tillstånd

Tvång och fobi

Psykotiska syndrom

Bipolärt syndrom

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

ITillstånd hossmå barn

SamordnareAnnika Jormin

Arbetsgrupp

Suzanne Baruch JacksonCarina Bjurling Marianne HagelinAnna Malmqvist SaracinoAgnes Thedin

18

T I L L S T Å N D H O S S M Å B A R N


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

19



Tillstånd hos små barn

Inledning

År 2014 tog BUP Stockholm emot 2 364 barn under 4 år varav 973 var under 1 år. Familjerna gjorde i genomsnitt 8 besök och 1 156 (44 %) gjorde mellan 1–3 besök (uppgifter ur Pastillsystemet).

Den anknytningsbaserade forskning som visat hur brister i det känslomäs-siga omhändertagandet av små barn kan ge bestående men i den emotionella och kognitiva utvecklingen har gjort vikten av tidiga insatser allt tydligare (1).

Barnet i sitt sammanhang”There is no such thing as a baby” är ett ofta citerat uttryck syftande på det lilla barnets totala beroende av sina närmaste anknytningspersoner (2). Oav-sett om barnet har specifika svårigheter eller ej, är en förälders förståelse och omhändertagande det viktigaste för barnets fysiska och psykiska hälsa. Men det finns heller ingenting som enbart ”en förälder”. Familjen måste ses i sitt sociala och kulturella sammanhang. Med små barn är det alltid nödvändigt att behandlingsinsatser sker med och genom föräldrar vilket gör att föräldrars psykiska och sociala resurser är något som hela tiden spelar en avgörande roll för behandling av små barn. Föräldra- och barnproblem är sammanflätade och ofta svåra/omöjliga att skilja ut. De riktlinjer som ges i denna rapport utgår från barnets symtom men de utgör bara en del av problembilden; be-handlingsmetod måste också väljas utifrån vilken metod som bedöms bäst kunna nå och hjälpa barn och föräldrar. Det är föräldern som vänder sig till den öppna barnpsykiatrin med frågan om hur de kan hjälpa sitt barn. Det är alltid föräldern som har ansvaret för relationen, och som ibland behöver hjälp för att kunna ta det ansvaret.

Det har vuxit fram ett alltmer transaktionellt perspektiv i synen på barns utveckling över tid (1). Arv-eller-miljö-diskussionen har lämnat plats för insikten att barnet i varje ögonblick både påverkar och påverkas. Barnet utvecklas i samspelet med föräldrar/omgivning där bådas handlingar och deras förståelse av sina egna och den andres handlingar utövar en ömsesidig påverkan. Barnets eget bidrag betonas, de individuella skillnaderna påverkar

20



det bemötande och de erfarenheter barnet får från omgivningen, och också tolkningen av dessa erfarenheter.

Detta betyder också att det finns flera vägar att gå vid behandling.

Hur kan vi hjälpa?Stern (3) beskriver olika ingångar, Ports of entry, till behandlingssituationen – vi kan försöka påverka barnet eller/och barn–föräldrarelationen genom:

n påverkan på barnet direkt n förälderns beteende n förälderns föreställningar om barnet n hela familjesystemet.

Vilken väg som än väljs innebär den en förändring av alla dimensionerna. En avvägning måste göras varje gång, inte bara med utgångspunkt från barnets problematik utan från familjens önskemål och tillgängliga resurser.

Diagnossystemet DC 0–3 RDC 0–3 Diagnostic classification of mental health and developmental disor-ders of infancy and early childhood (4) – började utarbetas i USA på 80-talet och är avsett som ett komplement till DSM- och ICD-systemen, för barn under 4 år. Första versionen kom 1994 och en reviderad version kom 2005. Den är utformad på liknande sätt som DSM med fem axlar:

Axel I Primärdiagnos Axel II RelationsklassificeringAxel III Somatiska tillstånd och utvecklingsmässiga störningarAxel IV Psykosociala stressorerAxel V Barnets optimala sociala–emotionella fungerande

Som synes poängteras här vikten av relationen föräldrar–barn genom att redan på Axel II lägga en relationsklassificering. Den innehåller sedan två redskap för denna klassificering – PIR-GAS – The parent-infant relationship global assessment scale, och RPCL – Relationship problems checklist.

I DC 0–3:s beslutsträd understryks även vikten av att alltid börja med att beakta möjligheten av traumatisering vid en bedömning av ett litet barn.

DC 0–3 finns sedan 2013 på svenska. (5)

Barn 0–1 årBarn under 1 år uppfyller oftast inte kriterier för en Axel I-diagnos. Föräld-rarna söker oftast inte heller i första hand hjälp för barnets svårigheter utan för moderns depression och/eller oro för hur hon ska klara att ta hand om sitt barn. Det som barn under 1 år ofta visar upp som barnpsykiatriska symtom

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

21



är mat- och sömnsvårigheter, skrikighet eller passivitet, symtom som är odif-ferentierade och svåra att särskilja från somatisk problematik.

Däremot kan ofta en Axel II-diagnos beskriva de svårigheter som gjort att familjen sökt hjälp.

Barn 1–3 årNär det gäller barn över 1 år söker föräldrar hjälp av andra orsaker. Det sker först en markant nedgång i antalet hjälpsökande familjer när barnet är i ett-årsåldern för att öka vid 2–3 års ålder. Familjer söker i dessa åldrar inte längre hjälp för en förälders svårigheter, utan för oro för avvikelse i barnets utveckling eller för trots och aggressivitet, och någon gång mat-, sömn- och syskonpro-blem eller annat, samtliga problem hos barnet (6).

Prematurfödda barnFör en kunskapsöversikt om prematurfödda barn, riskfaktorer hos barnet och föräldrablivande under stress, se bilaga 4.

Övergripande om riktlinjernaMålsättningen var att kunna rekommendera och rangordna metoder efter evi-densgrad, något som visat sig svårt då evidensläget för närvarande är så likartat för olika behandlingsmetoder i denna åldersgrupp.

Det finns mindre behandlingsstudier som visar på positiva effekter för ett flertal metoder, men få större RCT-studier (Randomized control trial) där mer vetenskapligt strikta regler tillämpats. Ett flertal projekt är dock inledda och inom några år kommer evidensläget förhoppningsvis vara bättre. Till exempel pågår en RCT-studie av Marte meo-metoden för familjer med barn under 2 år i Norge.

De internationella studier som finns behandlar ofta mödrar i extremt socialt utsatta miljöer och inkluderar både socialt och praktiskt stöd. De förtydligar dock hur viktigt det är med skyddsnät och samarbete runt de mest utsatta familjerna.

Detta understryker även den grundläggande vikten av samarbete med MVC, BVC, förskola, sociala myndigheter, vuxenpsykiatrin, habiliteringen, intresseor-ganisationer med flera.

Hur detta samarbete ska utformas ingår dock inte i föreliggande riktlinjer.Behandlare behöver alltid träffa barnet för att göra en egen bedömning.

Föräldrar kan beskriva/uppfatta barnets svårigheter på sitt sätt. Föräldrars bild av sina barn är, även om det är de som känner dem bäst, alltid påverkad av relationen och egna tankar, drömmar och förhoppningar.

Med små barn gäller det att bedöma inte bara vilket barn utan också vilka föräldrar och vilka relationer vi har framför oss när vi ska välja metod.

Till BUP kommer även små barn som inte uppfyller kriterier för en primär diagnos (Axel I) men där den sammantagna bedömningen vad gäller exempelvis barnets funktionsnivå och risk- och skyddsfaktorer gör att barnet

22



och föräldrarna behöver behandling på BUP. I sådana fall rekommenderas att behandling väljs utifrån riktlinje för barnets symtom, t.ex. gällande mat, sömn eller reglering.

Initial bedömning av små barn i sitt sammanhang

Barnet

Börja med att tillsammans med föräldrarna titta på barnet utifrån deras pro-blemformulering.

Gör en översiktlig bedömning av barnets utveckling. Bedöm tillväxt, moto-rik, kognitiv utveckling, själv- och kontaktutveckling.

Om frågetecken finns om avsteg från normalutveckling gällande motorik, syn och hörsel, tillväxt, uppfödning och fysisk hälsa, konsultera BVC efter samråd med föräldrarna. Se DC 0–3 R Axel III.

För bedömning av själv- och kontaktutveckling, titta på vakenhetsgrad, ak-tivitet och intresse, målinriktning, förmåga att reglera sig, uthållighet, stabili-tet, förmåga att ta emot, ge och stänga ute stimulans.

Kommunikation: Förmåga att söka och ge kontakt, nyfikenhet – reservation/rädsla, förmåga att kommunicera, ta in och svara med användande av mimik och ögon, röst och rytm.

Affekt: Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar, integrering av sinnesförmågor, färdigheter och kontakt, delat fokus. Vid behov av strukturerad information om barnets kontaktförmåga, använd Alarme distress de bebé (7) för barn under 2 år.

För barn 1–3: Beakta även om början av utvecklingen av symbol- och rollek är adekvat. Så småningom, förmågan att kunna förhandla och göra överens-kommelser.Se DC 0–3 R Axel I och Axel V.

Barnets relation till föräldrar

Gör en bedömning utifrån emotionell ton, ömsesidig uppmärksamhet, rytm och turtagning, intoning, imitation, intentionalitet, adekvata krav från förälder.

Se även delat fokus, bekräftelse och benämning av barnets initiativ och reak-tioner, balans mellan uppmuntran att utforska och skyddsaspekt. Förälderns lust och vitalitet i samspelet med barnet. Barnets vitalitet, lek och lust i sam-spelet med andra.

Se DC 0–3 R Axel II.

Barnets familj/närmaste omgivning

En bedömning av utvecklingsbefrämjande respektive hindrande faktorer.

n Fråga om graviditet och förlossning, förväntningar på barnet och föräldra-skapet.

n Hur beskrivs barnet?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

23



n Hur blev det? (Första tiden och nu.)n Hur fungerar mat och sömn?n Vardagsrutiner och familjelivet i stort?n Samarbete eller konflikt mellan föräldrarna?n Våld? Missbruk? n Psykiska problem/resurser hos föräldrar. Eventuellt även anknytnings-

mönster transgenerationellt, hur beskriver föräldrarna sin egen barndom?n Hur ser nätverk och möjlighet till avlastning ut? n Se DC 0–3 R Axel IV (psykosociala stressfaktorer).

Sätt föräldrarnas frågeställning i relation till din egen kliniska bedömning.Formulera en problemställning och en behandlingsplan tillsammans med

föräldrarna.

Fördjupad bedömning av små barn generellt

När behövs en fördjupad bedömning?Behandlare som arbetar med små barn inom BUP träffar ofta barn med språk-försening, annan utvecklingsförsening, regleringssvårigheter och/eller diffusa samspelssvårigheter. En vanlig kontaktorsak är ”oro för avvikelser i utveck-ling”. Symtomen kan vara tidiga tecken på allvarlig utvecklingsavvikelse men det kan även vara symtom på mycket annat (se nedan). Föräldrarna till dessa barn kommer till BUP med en varierande grad av oro. Ibland är föräldrarna själva oroliga, ibland har rekommendationen att kontakta BUP kommit från BVC eller förskolan utan att föräldrarna känner oro. Det blir viktigt att göra en sammanvägning av olika faktorer, till exempel den egna kliniska bedöm-ningen, anamnes från föräldrarna, förskolans beskrivning, föräldrarnas oro och önskemål, när man beslutar om en fördjupad bedömning. Vid misstanke om allvarlig utvecklingsavvikelse rekommenderas att man utreder tidigt för att besluta vilka åtgärder som ska tas. Ibland kan det finnas anledning att först börja med andra insatser, till exempel samspelsbehandling eller insatser i för-skolan, och följa barnets utveckling innan man beslutar att utreda vidare.

Skälet att ställa diagnosen tidigt är naturligtvis att barnet och familjen ska få tillgång till de insatser som samhället kan ge, så snabbt som möjligt. Att vara förälder till ett barn med en funktionsnedsättning kan vara mycket på-frestande, speciellt om man som förälder misstänker att något är annorlunda hos barnet men inte kan hitta några svar eller få någon hjälp. Det är alltför många föräldrar som har upplevt frustration under ansträngningarna att få en diagnos och habilitering.

Den frågeställning som oftast uppkommer gällande små barn är i vilken grad svårigheterna grundar sig i barnets egna svårigheter, relationsproblema-tik eller föräldraproblematik.

24



Ny bedömning bör göras:

n när insatserna inte har inneburit någon eller otillräcklig förändring av problembilden

n när behandlaren direkt bedömer att mer information behövs för att avgöra vilka insatser som ska sättas in.

SamspelsbedömningsmetoderObservera eller filma en leksituation. Använd vid behov strukturerad sam-spelsbedömning:

n och/eller förskoleobservation, se mall för förskolebesök bilaga 3n och/eller hembesök.

De strukturerade samspelsbedömningar vi rekommenderar är:

n LTP (Lausanne trilogue play), när avsikten är att se på hela familjens fung-erande eller som grund för familjeterapeutisk intervention. (8) (9) (10) (11)

n MIM (Marschak interaction method) när avsikten är att bedöma både samspel och barnets och förälderns resurser i dyaderna mamma–barn, pappa–barn. (12) (13)

n Videobaserad samspels- och relationsbedömning, i praktiken kallad ”samspelskorgen”. Metoden bygger på en del av PC ERA (Parent child early relational assessment) som är en mer omfattande metod för bedömning av interaktionen. (14) (15)

Alla tre metoderna kan användas både för bedömning och behandling. Se bilaga 1 för mer detaljerad beskrivning av samspelsbedömningsmetoderna.

Fördjupad bedömning med fokus på barnets tillstånd:

n Rekvirering av BVC-journalern Läkarbedömning n Utökad anamnesn Utvecklingsbedömning med hjälp av i första hand Bayley III (Bayley scales of

infant and toddler development, third edition), i andra hand Merill Palmer R. (Scales of development Revised), i tredje hand Griffiths utvecklingsskalor.

n Lekobservation, förslagsvis med Ericametoden.n Vid behov: frågeformulär CBCL (Child behavior checklist), från 1 ½ års

ålder. (16)

När man i första hand misstänker svårigheter inom AST eller ADHD hänvisar vi till respektive riktlinje.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

25



Behandling av små barn generellt

Grunden i behandlingen är psykopedagogisk rådgivning och samspelsbehand-ling.

Att arbeta med lek, musik, bild, sagor, att aktivera familjens nätverk, att hjälpa föräldrar att mentalisera om sitt barn, att inge hopp och mildra skuld är också något som löper parallellt och ingår i varje behandling.

Med psykopedagogisk rådgivning avses här information om utvecklings-psykologi, vad som är rimliga förväntningar i vilken ålder, vilken typ av om-sorg och stimulans barn behöver i respektive ålder. Råd om vanligen förekom-mande rutiner och vardagsstruktur, och hur man kan göra för att åstadkomma det. Om barnet har fått diagnos ges noggrann information om denna till för-äldrarna.

Inom BUP:s verksamhet finns flera samspelsbehandlingsmetoder som är kliniskt beprövade. Baserat på klinisk erfarenhet kan följande metoder re-kommenderas: Marte meo (videobaserat eller in vivo), spädbarnsgrupp, små-barnsgrupp, BOF och Theraplay. Trygghetscirkelns föräldraskap (COS-P) är en behandlingsmetod som visar lovande evidens (17) (18) (19).

För en mer detaljerad beskrivning av behandlingsmetoderna, se bilaga 2.Det finns föräldraträningsprogram som visat viss effekt. För ytterligare in-

formation om dessa, se kapitel IV, Trotssyndrom och uppförandestörning. Oavsett samspelsbehandlingsmetod syftar behandlingen till att ge barnet/

föräldern en arena de kan agera på tillsammans och som innehåller:

n utveckling, glädje och vitalitetn känslomässig intoningn gemensamt tempo och rytm som anpassats till barnets förutsättningar n förutsägbarhetn förberedelsen struktur/klara ramarn utveckling av förälderns förmåga att hjälpa barnet med den känslomässiga

regleringen.

26



Tillstånd enligt DC 0–3 R (Axel I och II)Axel I 100. Posttraumatiskt stressyndrom

Kliniska symtomEtt litet barn kan visa beteende- och utvecklingsmässiga problem, separations-ångest, rädslor, sömnstörningar.

Diagnostik enligt DC 0–3För ett litet barn kan trauma bestå av:

n enskild traumatisk upplevelse (exempel här kan vara en bilolycka, eller att bli hundbiten, ha bevittnat våld i familjen)

n en serie traumatiska upplevelser (den traumatiska händelsen inträffar ett flertal gånger)

n en kronisk stressituation (omsorgssvikt, återkommande våld i familjen, misshandel eller sexuella övergrepp).

För att diagnosen PTSD ska kunna sättas krävs att alla följande fem kriterier är uppfyllda:1. Barnet har varit utsatt för en traumatisk händelse (se exempel i DC 0–3).2. Barnet ska visa tecken på att återuppleva händelsen (se exempel i DC 0–3).3. Barnets reaktioner på omvärlden avtrubbas eller dess utveckling störs.4. Barnet uppvisar symtom kring affektreglering och vakenhetsgrad (se

exempel i DC 0–3).5. Symtommönstret kvarstår i minst en månad.

Tidiga tecken barn 0–1 årn Barnet visar lägre responsbenägenhet, kan upplevas som mer svårkontak-

tat och mer passivt eller gå tillbaka i utvecklingen. Visar irritabilitet och gnällighet, är svårtröstat. Överdriven vaksamhet, rädslor, ”startles”, ”fryser” eller har absenser.

n Ökad klängighet. (Obs! Skilj från utvecklingsmässigt adekvat klängighet.)

Tidiga tecken barn 1–3 årn Affekter:

Barnet upplevs ha en högre spänningsnivå, emotionell tonus, än tidigare. Kan till exempel ha svårt att sova eller koppla av.

Rädslor, till exempel ökad separationsångest och mardrömmar. Visar begränsade affekter.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

27



Absenser (momentan frånvaro). Kan upplevas som mer gnälligt än tidigare. Vid påminnelse om traumat kan barnet få/uppvisa fysiska symtom i form

av ont i magen eller andningssvårigheter som tecken på stress. Ökad aggressivitet (ofta mot anknytningsperson).

n Kontakt:

Klängighet eller likgiltighet gentemot vårdaren. Överdriven rädsla för andra. Barnet upplevs som svårtröstat. Barnet kan visa ökade aggressiva och sexuella beteenden.

n Lek:

Minskat intresse för samspel och lek. Mindre konstruktiv och fantasifull lek, leken kan verka ångestdriven och tvångsmässig.

Barnet kan i leken plötsligt gestalta händelsen. Detta kan komma vid stimuli som påminner om eller associeras med traumat.

Lekavbrott, barnet kan impulsmässigt förstöra påbörjad lek. Utvecklingsmässigt kan barnet dra sig tillbaka och till och med förlora

tidigare förvärvade förmågor. (Obs! Differentialdiagnos autismspekt-rumstörningar.)

För fullständiga diagnoskriterier se DC 0–3 R.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetADHD kan vara mycket svårt att differentiera från PTSD hos barn. Symtomen kan vara desamma och det är rimligt att ta hänsyn till eventuellt trauma vid frågeställning om ADHD.

Även trotssyndrom har starkt samband med exponering för trauma (20).

Risk- och skyddsfaktorerRiskfaktorer för utveckling av PTSD är desorganiserad anknytning, svårt temperament, familjefaktorer som traumatiserade föräldrar, föräldramönster som undvikande eller förnekande av trauma, skuldbeläggande eller överbeskydd osv. (21), låg socioekonomisk status, kön – flickor drabbas oftare. (22)

Den viktigaste skyddsfaktorn för ett litet barn är en trygg anknytning till en förälder. Om någon förälder själv är traumatiserad ökar risken för PTSD betydligt hos barnet. Scheeringa och Zeanah (23) framhåller vikten av att först ta hand om vårdgivarens symtom och först därefter barnets, eftersom traumabehandling för små barn måste fokusera på att hjälpa föräldern att hjälpa barnet att återuppta sin utveckling. Socialt och samhälleligt stöd till familjen är viktigt (24).

28



Prognos Tidiga trauman behöver inte leda till ett utvecklat stressyndrom men kan leda till ångest, depression och beteendeproblem under barndom och vuxen-liv samt kvarstående ökad känslighet för re-traumatisering och PTSD som vuxen (25). Självklart är ett enskilt trauma betydligt lättare att återhämta sig ifrån speciellt om det finns en trygg anknytningsperson.

PrevalensStudier av förekomsten av PTSD hos barn under 4 år är få. Men i en studie av 138 barn under 4 år från en barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvårdsmot-tagning i Norge uppfyllde 11 % kriterierna för PTSD i DC 0–3 (26). Man vet också att förekomsten av våld i familjen är cirka 10 % i en normalpopulation och förmodligen betydligt högre inom barn- och ungdomspsykiatrin (27). I en studie på en BUP-mottagning i Göteborg tillfrågades 308 patientmödrar (av samtliga 438 nybesök) om det förekommit våld i familjen, och fick jakande svar i 21 % av fallen (28).

I en återkommande nationellt representativ intervjuundersökning från 2006 rapporterar 1–2 % av skolbarnen att de blivit fysiskt bestraffade under året, och man vet att barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är mer utsatta för kroppsliga bestraffningar, liksom barn i familjer där våld förekommer mellan föräldrarna. Antalet småbarnsföräldrar som rapporterade att de ”huggit tag och ruskat om sitt barn” hade ökat betydligt jämfört med 2002. (27)

EtiologiSmå barn ansågs länge inte kunna minnas förrän språket utvecklats, men kun-skapen om små barns reaktioner på trauma har under senare år utvecklats betydligt.

Minne brukar ofta indelas i implicit, huvudsakligen omedvetet minne som finns närvarande från födseln, respektive explicit minne som är medvetet och kan uttryckas verbalt eller beteendemässigt. Om det krävs att barnet ska kunna beskriva traumat kan diagnosen inte ställas förrän i 2–3-årsåldern, men redan vid cirka 9 månaders ålder har man påvisat att barn kan visa med sitt beteende att de minns. (29)

I kriterierna ingår att barnet varit utsatt för allvarlig omsorgssvikt eller varit utan tillgång till stabil anknytningsperson (institution).

Utsatthet för svår stress i tidig ålder kan medföra strukturella förändringar i hjärnan.För mer utförlig information se kapitel IX, Traumarelaterade tillstånd.

Indikatorer för ställningstagande till fördjupad bedömningKänt eller misstänkt trauma som behöver klarifieras.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

29



Kompletterande bedömning av trauma

Noggrann klinisk intervju med föräldrar om barnets symtom se DC 0–3. Egen bedömning av grad av traumatisering. Eventuellt en lekobservation/intervju med barn om vad som hänt. Använd konkret material för att underlätta barnets gestaltning, till exempel BOF-dockor, Ericamaterialet, känslokort, dockor och dockskåpsmöbler. Anamnestisk intervju med föräldrar både rörande eventuell egen traumatisering och/eller depression och egna anknytningserfarenheter.

Hur hanterar familjen det som hänt – talbart eller hemlighet.En mycket viktig faktor är att fråga om våld i familjen. Dela eventuellt upp

familjemedlemmarna en stund om det är möjligt. I övrigt se riktlinjer för PTSD.Ett differentialdiagnostiskt övervägande om ADHD/regleringssvårigheter

måste innehålla en bedömning av om barnet varit utsatt för trauma. Om bar-net tidigt varit utsatt för trauma är det ytterst svårt att avgöra om reglerings-svårigheterna eller traumat är grunden till beteendet. I bägge fallen är barnet hjälpt av samspelsbehandling.

Behandling vid posttraumatiskt stressyndromDen allvarligaste påföljden för barnet är förlusten av förtroendet för vuxna. Be-handling måste syfta till att upprätta tilliten (Miri Keren, 2010 föreläsning UBI).

I nyare litteratur om trauma fokuseras alltmer på återhämtning, resilience, vilket i behandling innebär att fokus måste vara på trygghet runt barnet och återvinnande av goda relationer, förmåga till självreglering, lek och lust.

I första hand

Bedöm graden av stabilitet runt barnet och inom förälder/föräldrar och stabi-lisera situationen så barnet har en yttre trygghet innan behandling inleds. För-äldrarnas omsorgsförmåga i fokus. Psykopedagogisk rådgivning om trauma så föräldrar lättare kan förstå barnets beteende. Undersök om nätverket kan ha en stödjande funktion. För barn 0–1 år går all behandling via förälder/föräld-rar. Ofta innebär trauma att föräldern/vårdgivaren tappar tron på sin förmåga att skydda och ta hand om sitt barn. Föräldrastöd är nödvändigt och även en bedömning av om föräldern/föräldrarna behöver hjälp att inleda kontakter för ytterligare hjälp utanför BUP.

I andra hand

För barn under 2 år rekommenderas:Samspelsbehandling för att stödja och stärka föräldra–barnrelationen.

För barn över 2 år rekommenderas: n Traumabearbetning/rekonstruktion: Sök en form för barnet att externa-

lisera, till exempel med hjälp av BOF/tejping, Ericamaterial, lek och bild, känslokort, för att tillsammans gestalta vad som hänt och även återfå lek som en livsresurs för barnet.

30



n I samarbete med föräldrar skapa en berättelse om det som hände, för att skapa begriplighet för barnet (från 2–3-årsåldern). Avsluta med en upplevelse av skydd, till exempel ”när du förstod att det skulle gå bra …”.

n Bekräfta barnets egna stresshanteringsstrategier för att minska skuld och offerposition.

n Barnet kan även behöva erbjudas eget utrymme under behandlingen om han/hon eventuellt anpassar sig till förälderns känslor och reaktioner.

n Och/eller samspelsbehandling.

I tredje hand

För barn över 2 år – traumafokuserad gruppbehandling med parallella föräld-rasamtal.

I fjärde hand

Behandling i hemmet med målsättning att hjälpa familjen med vardagsstruk-tur och praktisk problemlösning för att stabilisera sin situation. Trauma inne-bär ofta att både inre och yttre struktur faller. Hela familjen kan behöva hjälp att stabilisera sig.

Om vi vet att barnet lever i en riskmiljö är det av stor vikt att samarbeta både med sociala myndigheter och förskola, med flera. BUP kan arbeta parallellt med andra insatser och bidra med riktade behandlingsmetoder under olika perioder.

150. Störning till följd av deprivation/omsorgssvikt/vanvård

Detta är en underdiagnos till PTSD som bör tillämpas i samband med allvarlig omsorgssvikt eller dokumenterad psykisk eller fysisk misshandel. Den kan även uppkomma om barnet varit utan möjlighet till stabil anknytning till nå-gon, till exempel vid institutionsuppväxt eller vid grav försummelse.

SymtomI DC 0–3 beskrivs tre olika symtombilder/anknytningsmönster. En som ka-rakteriseras av tillbakadragenhet och ledsenhet, en annan, av distanslöshet och självförsörjandebeteende. Den tredje är en blandning av dessa två. För fullständiga diagnoskriterier se DC 0–3 R.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetGenomgripande störning i utvecklingen bör övervägas, speciellt vid tillbakadra-get beteende. I en studie av rumänska barnhemsbarn (30) visade 6 % av barnen ett ”kvasiautistiskt” beteende som inkluderar stereotyp lek, brister i ömsesidighet, distanslöshet men med socialt intresse kvar. Dessa barn förbättrades tydligt på alla områden i fosterfamiljer även om vissa svårigheter kvarstod.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

31



Prognos De flesta barn med mer inåtvänt, deprimerat beteendemönster, återhämtar sig relativt snabbt när anknytningspersoner blir tillgängliga, medan hos en del barn med mer utåtriktat, distanslöst beteende kvarstår detta mönster.

PrevalensDenna diagnos är sällsynt inom den kliniska populationen i Sverige. I en studie av barn uppväxta på institution i Bukarest motsvarade 10 % symtombilden med tillbakadragenhet, och 25 % det mer distanslösa beteendet (31).

EtiologiI kriterierna ingår att barnet varit utsatt för allvarlig omsorgssvikt eller varit utan tillgång till stabil anknytningsperson (institution).

Behandlingn Skydd och stabiliseringn Samspelsbehandling. I övrigt se PTSD.

200. Affektstörningar

Affektstörningar omfattar barnets svårigheter med reglering av affekter som rädsla/ångest och ilska inklusive nedstämdhet.

Symtom är mycket varierande, håglöshet, ledsenhet, apati, mat- och sömn-störningar, ängslighet osv. till utagerande, täta utbrott och irritabilitet.

I DC 0–3 R finns 4 subkategorier.

210. Utdraget sörjande/sorgreaktion.220. Ångeststörning under spädbarnsåldern och den tidiga barndomen.230. Depression under spädbarnsåldern och den tidiga barndomen.240. Blandad känslomässig störning.

Differentialdiagnostik och samsjuklighet n Autismspektrumstörningarn Utvecklingsförsening n PTSDn Deprivation/omsorgssviktn Regleringsstörningn Mat- och sömnstörningar ingår ofta.

32



Som synes ovan är komorbiditeten mycket hög och depression och ångest kan utgöra en del i flera tillstånd och vice versa. Differentialdiagnostiskt ska det vara ett tillstånd som skiljer sig från barnets vanliga fungerande.

Depression visar sig ofta som utagerande beteende med ilska och utbrott (32) varför det är av vikt att överväga depression vid dessa symtom.

Risk- och skyddsfaktorerDepression eller annan psykisk sjukdom hos föräldrar (33) (34) (35), missbruk och våld i familjen, ärftlighet, infektioner, prematuritet utgör riskfaktorer. Otrygg, och framförallt desorganiserad anknytning, kan vara både en följd av detta och en risk i sig.

För ångest är otrygg anknytning och hämmat beteende (behavioural inhi-bition) riskfaktorer. Det sistnämnda beskriver ett beteende som innebär en extrem försiktighet i förhållande till obekanta situationer eller människor.

Mot både depression och ångest utgör en trygg anknytning en stark skydds-faktor.

PrognosDeprivation, omsorgsvikt och misshandel i tidig ålder är sedan länge kända riskfaktorer för depression i vuxen ålder. Mellan depression under tonår och i vuxen ålder är sambandet starkt men man har funnit mycket lite samband mellan depression i barndomen och senare i vuxen ålder (34) vilket kan tyckas motsägelsefullt.

Ångeststörning i barndomen har däremot samband med senare depression och ångest.

PrevalensTidigare har forskning på småbarn ofta fokuserat på rädsla och ångest sett ur ett normalutvecklingsperspektiv snarare än som en psykiatrisk störning. Egger och Angold redogör dock för studier som har gjorts på förskolebarn (2–6 år) där förekomsten av ångest varierar mellan cirka 6–15 % (32). Prevalensen anses vara högre för äldre förskolebarn jämfört med barn under 3 år.

I en longitudinell studie av 1 759 förskolebarn i Kanada (36) visade 15 % ångest och/eller depressionssymtom. Även där fann man att prevalensen av depression och ångest bland småbarn ökar under de första fem levnadsåren.

EtiologiDepression kan utlösas av försummelse/misshandel, infektioner, separation, trauma osv. Forskare är osäkra på om depression hos små barn är samma slags störning som hos ungdomar och vuxna (32). Hos små barn är det lika vanligt hos pojkar som hos flickor och förekommer mer i samband med andra tillstånd. Samband med familjefaktorer är mer framträdande.

Gällande ångest ingår en viss grad av rädsla i normalutvecklingen, till ex-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

33



empel främlingsrädsla som vanligtvis uppstår mellan 6–12 månaders ålder samt hund- och mörkerrädsla som är vanlig mellan 2 och 6 års ålder. Sett ur ett evolutionistiskt perspektiv har det troligtvis haft en överlevnadsfunktion. Två riskfaktorer för att förskolebarn ska utveckla symtom på depression och ångest är: 1) svårt temperament vid 5 månaders ålder, och 2) depression hos modern (32). En kombination av dessa faktorer utgör en ännu större risk. Det finns även samband med förälders ångeststörning/depression (36).

Indikatorer för ställningstagande till fördjupad bedömningVid misstanke om att barnet har egna svårigheter som inte framkommit och/eller om det finns psykosociala stressorer som behöver redas ut.

Kompletterande bedömning av ångestBörja med beteendeanalys: Hur och när uppstod affekten (till exempel räds-lan), i vilka situationer förekommer den, hur ofta, hur funktionshindrande och så vidare. Bedöm utlösande stimuli, beteende samt förälderns reaktion på beteendet (det vill säga konsekvenser). Undersök hereditet. Gör en psyko-social anamnes.

Kompletterande bedömning av depressionBedömning av relationen till föräldrarna. Bedömning av familjens psykoso-ciala situation. Barnläkarbedömning för att utesluta somatiska orsaker.För ytterligare information se kapitel II, Depression, kapitel III, Ångestsyn-drom, samt kapitel X, Tvång och fobi.

Behandling affektstörning

I första hand

Psykopedagogiska insatser.

n Vid ångest och fobier: Göra en beteendeanalys med beteendeinriktad råd-givning till föräldrar kring gradvis närmande av det barnet är rädd för.

n Vid förlust av anhörig: Arbeta med trygghetssystemet och anknytningsar-bete till den som ska gå in som primär vårdare. Krisbearbetning.

n Vid depression: Inleda samarbete med övriga instanser (till exempel BVC, socialtjänsten, vuxenpsykiatrin) för att åtgärda barnets psykosociala situation.

I andra handn Vid ångest/fobier: Exponering via lek, till exempel kurragömma vid sepa-

rationsångest, gradvis exponering för det barnet är rädd för, vid specifik fobi.

n Vid depression: Samspelsbehandling.

34



I tredje handn Nätverksmöten Föräldra–barngrupp, förstärkt med familjeterapin Hembesök med målsättning att hjälpa familjen med struktur och rutiner

i vardagen.

300. Anpassningsstörning

När barnet reagerar på en stressande händelse eller omständighet med att upp-visa antingen affektiva symtom som:

n att barnet upplevs som ovanlig tillbakadraget eller dämpat, eller ovanligt irritabelt, eller får beteendesymtom som:

n vägrar att gå och lägga sig, lätt blir ledset, får täta vredesutbrott, börjar kissa eller bajsa på sig efter att tidigare ha varit torr.

Definition av diagnosenMilda symtom som ej uppfyller kriterierna för PTSD eller affektstörning och inte handlar om någon grundläggande störning.

Kriterier enligt DC 0–3 RBarnet ska ha utsatts för någon form av stress i omgivningen. Barnets reaktioner ska ha uppträtt inom en månad efter händelsen och ha pågått minst två veckor.

DifferentialdiagnostikÄr reaktionerna omfattande och/eller bestående bör först PTSD och af-fektstörning och sedan svårigheter i relaterande och kommunikation (MSDD eller autismspektrumstörning) övervägas.

PrevalensI en normalpopulationsstudie i Köpenhamn uppfyllde cirka 0,9 % av barnen diagnoskriterier för anpassningsstörning vid 1 ½ års ålder (37), vid barn-psykiatrisk mottagning i Norge cirka 2 % (26).

EtiologiSom exempel på stress kan nämnas förskolestart, flytt, syskons födelse, föräld-rars skilsmässa eller förälders sjukdom.

Indikatorer för ställningstagande till fördjupad bedömningVid misstanke om att barnet har egna svårigheter som inte framkommit och/eller om det finns psykosociala stressorer som behöver redas ut.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

35



Kompletterande bedömning av anpassningsstörningBarnets symtom: karaktär och omfattning.

Anamnes med extra betoning på familjesituationen och den psykosociala situationen.

Om symtomen kvarstår efter rådgivning får man överväga en annan di-agnos, till exempel regleringssvårigheter, depression eller ångeststörning. Se dessa tillstånd.

Behandling anpassningsstörning

I första hand

Psykopedagogisk rådgivning angående hur föräldrarna kan hjälpa barnet att anpassa sig till den nya situationen.

400. Störning i reglering av sensoriska processer

Regleringsstörningar fokuserar på barnets svårigheter att reglera fysiologiska och sensoriska intryck, att reglera uppmärksamhet, motorik och känslor samt att organisera ett lugnt, alert eller känslomässigt positivt tillstånd, och omfattar både ett tydligt beteendemönster och ett sensomotoriskt mönster som påver-kar barnets dagliga anpassning och interaktioner/relationer. Den är uppdelad i tre underavdelningar i DC 0–3:

410. Överkänslighet. Typ A: Rädd/försiktig, Typ B: Negativ/trotsig.420. Underkänslighet. Tillbakadragen och svårlockad eller självupptagen.430. Sensoriskt stimulussökande/impulsivitet. Motoriskt desorganiserad,

impulsiv. Bristande beteendekontroll i samband med stort behov av sensorisk stimulans.


Kliniska symtomSvårigheter att bearbeta sinnesintryck som beröring, syn, lukt, smak, ljud, per-ception, rörelse och affekter.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetFör denna diagnos i DC 0–3 krävs att barnet ska ha svårigheter inom följande tre områden:

n Bearbetning av sinnesintryckn Rörelsemönstern Beteendemönster.

36



410. Hypersensitiva barn med ett mönster av rädsla och oro samvarierar ofta med ångeststörningar, och de med ett mer negativt beteendemönster med trotssyndrom.

420. Den mer sensoriskt underreaktiva gruppen måste skiljas ut från blyghet och depressivitet, och även från genomgripande störning i utvecklingen.

430. Den mer aktivt stimuleringssökande gruppen förknippas ofta med ADHD och denna diagnos kan bli aktuell senare.

För differentialdiagnostik måste vägas in om barnet verkligen har svårigheter med att bearbeta sinnesintryck och reglera fin- och/eller grovmotorik. Finns inte svårigheter inom samtliga dessa områden ska man överväga en annan diagnos. Endast avvikande beteendemönster kan bero på temperament, rela-tionsstörning (Axel II), fysiska tillstånd med mera.

Risk- och skyddsfaktorerPrematuritet utgör en riskfaktor. I föräldra–barnrelationer där de inblandade har mycket olika temperament och/eller tempo kan svårigheterna intensifie-ras. Man har sett i longitudinella studier att tidigt otryggt, framförallt undvi-kande anknytningsmönster lett till beteendeproblem, framförallt aggressivi-tet (38). Det finns också studier som visar att desorganiserad anknytning kan predicera beteendeproblem (39). Föräldrar som är väl intonade med sitt barns mönster kan mildra barnets svårigheter.

Prognos med och utan behandlingLättare regleringssvårigheter hör till normalutvecklingen och är övergående, men omfattande svårigheter är stabila och predicerar senare svårigheter med språk, uppmärksamhet, affektreglering, beteendeproblem, relationsstörning-ar eller omfattande störningar i utvecklingen (40) (41).

Inom denna grupp återfinns sårbara barn som har många egna svårig heter. Inom 410 och 430 återfinns ofta de barn som senare utvecklat trotssyn-

drom för vilka tidig upptäckt och behandling är avgörande. 50 % av de barn som i treårsåldern har ett aggressivt utagerande beteende fortsätter att ha dessa problem under skolåldern. (42)

Se kapitel IV, Trotssyndrom och uppförandestörning.

PrevalensI Köpenhamnsstudien (normalpopulation) diagnostiserades 7,1 % av barn i 1 ½-årsåldern med regleringsstörning, vilket var den vanligast förekommande diagnosen (37). Då man använde sig av ICD-10, fick cirka en tredjedel av dessa barn även en ADHD-diagnos. Även i Norge (klinisk population) var detta den vanligaste Axel I-diagnosen, 19 % (26).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

37



Etiologi Regleringssvårigheter handlar om konstitutionellt baserade svårigheter att be-arbeta och reglera sinnesintryck.

Indikatorer för ställningstagande till fördjupad bedömningVid misstanke om avvikelser i utvecklingen till exempel autismspektrumstör-ning, relations störning, fysisk åkomma samt samverkan av ovanstående svå-righeter.

Kompletterande bedömning av regleringsstörningKartlägg barnets specifika regleringssvårigheter. Det kan handla om över-sensitivitet med försiktig eller negativ hållning, eller undersensitivitet med tillbakadragenhet och passivitet eller impulsivitet/stimuleringssökande. De underliggande svårigheter som orsakar ett avvikande beteende kan vara svåra att särskilja.

Barn med regleringsstörningar behöver ofta följas över tid så att man kan se hur beteendet utvecklas och förändras. Barn med hög sensorisk känslighet parad med affektstörning är en riskgrupp för utagerande beteende.

Behandling regleringsstörning

I första hand

Psykopedagogisk rådgivning i syfte att hjälpa föräldrar att förstå och svara på barnets signaler.

n Kartlägga och ge råd om vardagsstruktur.n Se över nätverkets möjlighet till avlastning.

I andra hand

Samspelsbehandling med tonvikt på att anpassa rytm, känslomässig intoning, förutsägbarhet, förberedelse, struktur/klara ramar, det vill säga utveckla för-älderns förmåga att hjälpa barnet med den känslomässiga regleringen.

Trygghetscirkelns föräldraskap (COS-P).

Barn från cirka 3 år: Föräldraträningsprogram, se riktlinjer Trotssyndrom och uppförandestörning.

I tredje hand

Barn 0–1 år: Föräldra–spädbarnsgrupp förstärkt med föräldrasamtal.

Barn 1–3 år: Barn- och föräldragrupp förstärkt med föräldrasamtal. Hembesök i syfte att fortsätta arbeta med vardagsstrukturen, eventuellt genom att införa scheman och positiv förstärkning.

38



Råd till föräldrar angående behandling av regleringsstörning:

n Iaktta om barnets reaktionsmönster präglas av överaktivitet eller passivitet, och om detta kan tänkas bero på under- eller överkänslighet.

n Tänk på, och ta hänsyn till, att barnet kan ha ett kort uppmärksamhets-spann.

n Passa på när barnet orkar.n Uppmärksamma barnets speciella behov av balansen mellan aktivitet – vila

– sömn.n Gå igenom vad barnet kan vara känsligt för, till exempel ljud-, ljus- eller

hudkänslighet.n Förläng lekar så att barnet tränas att vara kvar längre i aktiviteter. n Respektera barnets känslighet.n Undvik onödiga maktkamper, avled när det är möjligt.n Plocka bort överflöd av leksaker och ta fram en eller två åt gången för att

underlätta.n Förbered barnet inför alla förändringar.

500. Sömnstörning

I DC 0–3 R utgår man från att sömnmönster stabiliseras först efter 1 års ålder och att sömnsvårigheter inte bör diagnostiseras innan dess. Diagnosen kan dock ställas tidigare om det finns starka skäl (43).

I DSM-IV-TR skiljer man bland annat på:

n Nattskräckn Sömngångn Andningsrelaterad störning n Mardrömmar.

I DC 0–3 R finns två kompletterande diagnoser:

n Insomningsstörning – där det ska ha funnits en signifikant svårighet att somna in, föräldern fått stanna tills barnet somnat alternativt gått in igen, under åtminstone 4 veckor, 5–7 gånger i veckan.

n Störd nattsömn med uppvaknanden under natten där föräldern fått gå in eller flytta barnet till sin säng, har förekommit i minst 4 veckor, 5–7 gånger i veckan.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetDet finns ökande bevis för samband mellan sömnstörningar och ångest och de-pression (44) och även med aggression och impulskontroll (45). Både utagerande

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

39



beteende och ångestbeteende ökar vid för lite sömn. Det påverkar också minne och konsolidering av inlärning (46).

Diagnos ska inte ställas om barnets sömnsvårigheter bedöms i första hand bero på anpassningsstörning, affektstörning, PTSD eller relationsstörning.

Barn med AST och/eller ADHD är ofta drabbade, och det finns en studie från 2006 som antyder en genetisk bas för sambandet ADHD/sömnstör-ning (47).

I Thunströms studie av 25 barn med svåra sömnproblem fick 7 barn senare ADHD-diagnos. Dessa barn kännetecknades även oftare av psykosociala pro-blem i familjen och beteendeproblem (48).

PrognosProblemet kvarstår ofta under de första 2–3 åren men det är osäkert hur sambandet med sömnsvårigheter i vuxen ålder ser ut. God behandlings-prognos vid en multidisciplinär insats med hänsyn tagen till hela familje-situationen (48).

Prevalens Sömnstörningar är mycket vanliga, 20–30 % av alla barn under 5 år drabbas någon period, för cirka 5 % blir svårigheterna så allvarliga att det påverkar barnets hälsa och/eller familjens fungerande (48). Nattskräck (vanligast 4–12 år) och sömngång (brukar försvinna under puberteten) uppträder under djupsömnen, vanligtvis tidigt under natten. De har ofta en ärftlig komponent. Nattskräck förekommer hos cirka 5 % av alla barn, sömngång hos cirka 20 %.

Mardrömmar är mycket vanligt förekommande, om frekventa kan de ha sitt ursprung i trauma.

Andningsrelaterad störning, till exempel snarkning med andningsuppehåll (obstruktiv sömnapné) kan ha genomgripande inverkan på barns fungerande och drabbar 1–2 % av alla barn (49).

Till BUP söker få för sömnstörning i första hand men det är mycket vanligt att det ingår som en del av problembilden.

EtiologiGenetisk sårbarhet, somatiska orsaker, barnets temperament, relationsstör-ning föräldrar–barn, psykosociala omständigheter, föräldrars osäkerhet och stress, föräldraöverkänslighet för barnets signaler som skapat ”onda cirklar” har påvisats som bakomliggande faktorer i olika studier (48) (49) (50) (51).

Sömnstörning förekommer ofta vid följande diagnoser varför dessa bör övervägas om sömnen inte förbättras efter inledande behandling:

n Trauman ADHD/regleringssvårighetern Utvecklingsförsening

40



n Ångest, depressionn Autismspektrumn Ätstörning.

Sömnstörningar förekommer sällan som isolerat problem.

Indikatorer för ställningstagande till fördjupad bedömning Även om sömnstörningen är en del av mer genomgripande svårigheter kan det vara ytterst viktigt att den tas på allvar då den ofta innebär både lidande och påfrestning på hela familjesystemet.

Kompletterande bedömning av sömn

n Utökad anamnes, inkludera BVC-journal med föräldrarnas tillåtelse.n Medicinsk anamnes och somatisk undersökning för att utesluta medicin-

ska orsaker, till exempel epilepsi, eksem, astma, reflux och så vidare. n Sömndagbok. n Screeningformulär – för att differentiera vilket slags sömnstörning det rör

sig om.

Behandling sömnstörning

I första hand

Psykopedagogisk rådgivning om normalutveckling av sömnvanor, vanlig ”sömnhygien” osv. se nedan.

Information om prevalens och hantering av olika sömnsvårigheter.

Barn 0–1 år: För barn under 1 år har sömnen ofta samband med mat och am-ning – viktigt gå igenom rutiner och dygnsstruktur. Aktivera familjens nätverk och se över möjlighet till avlastning. Stöd familjen i att pröva sig fram och strukturera arbetsfördelning.

Barn 1–3 år: Vid läggdags för små barn är det viktigaste att skapa en lugn och säker känslomässig omgivning, konsekvent gränssättning och bra kvällsru-tiner som bör inkludera nedvarvning (till exempel kvällsmål, bad, läsning, massage … i samma ordning varje kväll, samma plats). En klar struktur över hela dagen kan vara till hjälp.

Aktivera familjens nätverk. Se över möjligheter till avlastning. Stöd familjen att pröva egna lösningar.

I andra handn Miljöterapi i hemmet för att hjälpa föräldrar med konkret vardagsstruktur

och sömnhygieniska åtgärder.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

41



n Beteendeterapeutiska interventioner, för barn 1–3 år kan till exempel positiv förstärkning hjälpa.

n Spädbarnsmassage (för barn under 7 månader).

I tredje hand

Eventuell läkarbedömning för ställningstagande till medicinering.

I fjärde hand

Mobilisering av det professionella nätverket för att skydda barnet och/eller för att föräldrar ska få kraft att orka förändra mönster.

För ytterligare information och formulär för sömnscreening samt sömn dag-bok: Hans Smedjes sömnproblem hos barn och ungdomar. Information för sjukvårdspersonal. http://www.akademiska.se/Global/Psykiatridivisionen/Barn %20och%20ungdomspsykiatri/Dokument/F%c3%b6r%20v%c3%a5rdpersonal/Somnproblem_18.2.04smedje1.pdf eller mer lättillgänglig information för för-äldrar. http://www.1177.se/Tema/Barn-och-foraldrar/Mat-somn-och-praktiska-rad/Skrik/Barn-och-somn/

Vanliga sömnmönster (Hans Smedje)n Nyfödda sover 16–20 timmar/dygn i perioder som är cirka 3–4 timmar

långa. Dygnsrytmen är ännu inte utvecklad. Mellan 4 och 12 månader är det vanligt med frekventa uppvaknanden.

n 6 månader gamla spädbarn sover vanligen 14–16 timmar/dygn. n Vid 9 månaders ålder kan många sova hela natten, det vill säga cirka kl 00–05. n Vid slutet av första året sover barnet 13–15 timmar/dygn. n Vid 1–3 års ålder är den sammanlagda sömntiden under ett dygn cirka

12–13 timmar. Vid ett års ålder sover de flesta barn två gånger under dagen medan de flesta treåringar sover endast en gång.

Sömnhygieniska rådn En lugn och trygg stämning i hemmet är väsentlig.n Undvik frekventa nattmål. n En del barn tycker om att höra ljud, lämna dörren öppen under kvällen. Här kommer även ofta frågan om ”samsovning”. Detta måste utgå från

problembilden, finns inte generell rekommendation. Från Special-BVC i Uppsala rekommenderar man dock att barn med stora sömnsvårigheter sover i eget rum för att inte bli väckta av föräldrarna (50).

n Bra med övergångsobjekt, snuttefilt, mammas tröja eller liknande.n Gärna mörkt i rummet för melatoninproduktion om det inte finns mörk-

rädsla, då svag lampa.

42



n Undvik förändringar i sovtider. n Bra om barnet läggs när det är sömnigt men inte sovande. n Viktigt att somna i egen säng och inte i förälderns famn eller i TV-soffan

(för att somna och vakna på samma ställe).n Vid nattskräck, undvik att väcka barnet.n Se över säkerhet, grindar osv. om barnet går upp ofta eller går i sömnen.

600. Uppfödningssvårigheter eller stört ätbeteende

När ett barn inte reglerar sitt födointag i samklang med fysiologiska känslor av hunger eller mättnad, och svårigheterna inte har samband med svält eller interpersonella orsaker som separation, negativism eller trauma, bör denna diagnos övervägas.

I DC 0–3 finns 6 subkategorier:Uppfödningssvårigheter förknippat med sinnesreglering (601), Uppfödnings-svårigheter förknippat med ömsesidighet i relation mellan en omsorgsperson och späda eller små barn (602), Infantil anorexi (603), Sensorisk mataversion (604) samt Uppfödningssvårigheter förknippat med samtidigt medicinskt tillstånd (605) och Uppfödningssvårigheter förknippat med skada på mat-strupen.

Denna diagnos kräver i de flesta fall en viktförlust eller stagnation medan det inom BUP ofta förekommer matsvårigheter som inte uppfyller en diagnos men som väsentligt påverkar föräldra–barnrelationen och vice versa.

Begreppet Failure to thrive är en sammanfattande benämning när små barn avviker rejält från tillväxtkurvan. Failure to thrive anger ingen orsak till pro-blemet.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetAST (autismspektrumstörning). Det finns ett flertal studier som visar att dessa barn ofta är mycket selektiva i sina matval (52). Sensorisk känslighet för doft, färg, temperatur, konsistens har visat sig ha betydelse i ett flertal studier.

Enligt DC 0–3 bör diagnosen inte ställas om svårigheterna främst beror på:

n Affektstörningarn Anpassningsstörningn PTSDn Störning till följd av allvarlig deprivation/bristande omsorgn Relationsstörning (Axel II)n Somatiska problem.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

43



Risk- och skyddsfaktorerDet finns ett flertal studier som behandlar förhållningssätt hos mödrar med egen ätstörning där man funnit att det finns en tendens till rigiditet och ”un-derfeeding” av framförallt flickor (53) (54). I en nyligen gjord svensk intervjuun-dersökning visade barnen till mödrar som haft anorexia med debut i tonåren dock inte mer av vare sig ätstörningar eller andra avvikelser (55).

PrognosVi har inte kunnat finna några studier där sambandet mellan feeding beha-viour disorder och senare utvecklad anorexia/bulimia tagits upp. Inte heller studier rörande ärftlighet, trots att ett antal studier har visat att anorexia/bu-limia som debuterar i adolescensen har ärftliga komponenter. Däremot kan svårigheterna ofta kräva längre tids behandling.

Prevalens Matproblem är mycket vanligt förekommande. Under de första 6 måna-derna upplever cirka 30 % av alla föräldrar svårigheter (56). Men vid 1 ½ års ålder har svårigheterna minskat drastiskt och i Anna-Mette Skovgaards et. al. studie uppfyller endast 2,8 % kriterierna för någon ätstörning i denna ålder (37). I denna studie fann man även att feeding disorder vid 1 ½ års ålder hade signifikanta samband med tidigt uppträdande försenad viktutveckling samt även med matproblem som debuterade efter 6 månaders ålder. Det tyder på att problemen inte alltid är av övergående art. I denna studie fann man inga samband mellan relationsstörning förälder–barn och feeding disorder vilket påvisats i ett flertal andra studier. (53) (54) Det är få som söker till BUP för denna diagnos i första hand (4 av 82 i Anna Skagerbergs studie) men oro för att barnet inte äter tillräckligt finns ofta med som del i problembilden. Detta bör man ta med i behandlingsplaneringen, även om barnet inte uppfyller kriterierna för diagnosen Störning i ätbeteende fullt ut.

Etiologi Senare tids forskning visar på en mix av biologiska faktorer och miljöfakto-rer (57). Matproblem kan ha sin rot i så skilda faktorer som metaboliska sjukdo-mar, sensoriska defekter, anatomiska missbildningar, relationsstörningar och barnets temperament (57) (58). Många matproblem uppkommer av organiska skäl men vidmakthålls av beteendefaktorer. Diagnos 605 respektive 606 kräver ett somatiskt ursprung.

Indikatorer för ställningstagande till fördjupad bedömning Behov av att klargöra hur barnets matsvårigheter yttrar sig.

44



Kompletterande bedömning av störning i ätbeteende: n Utökad anamnes, inkludera BVC-journal.n Medicinsk anamnes och somatisk undersökning för att utesluta medicin-

ska orsaker, till exempel oralmotoriska svårigheter, allergier, reflux med mera.

n Matdagbok – för att både behandlare och föräldrar ska få begrepp om hur mycket näring barnet får i sig.

n Utökad föräldraintervju: Hur mycket påverkar föräldrarnas oro, finns hereditet, förälders egen eventuella matproblematik.

n Observation av matsituationen.n Läkarbedömning för ställningstagande till somatiska orsaker bör alltid

ingå om barnläkare inte är inkopplad.

Behandling vid ätstörning

I första hand

Psykopedagogisk rådgivning: Föräldrar upplever ofta svårigheter i övergången från amning till fast föda. Om barnet inte är så intresserat av mat väcker detta stark oro hos föräldrar och det blir lätt en ond cirkel. Den enskilt viktigaste faktorn är att hjälpa föräldrar att släppa sin oro för att barnet inte ska överleva.

Gå även igenom rutiner och struktur, sömn och mattider osv.Om möjligt, aktivera nätverk, det är ofta mycket lättare att bryta ”onda cirk-

lar” vid måltider när andra än barn/förälder är närvarande (om inte barnet är mycket lättdistraherat och stimulikänsligt).

Stöd till föräldrarna för att inte fastna i skuld.

I andra hand

Om barnet inte går upp i vikt eller föräldrars oro kvarstår bör behandlingen inkludera samarbete med BVC/barnläkare. Det är ofta nödvändigt med kon-tinuerlig läkarkontakt med somatiska kontroller för att föräldrar ska kunna känna tillräcklig trygghet för att kunna pröva nya förhållningssätt.

Det är viktigt att se förälder/föräldrar och barn vid måltid eller amning, helst i hemmiljö, för att kunna anpassa rådgivning.

Miljöterapi i hemmet. Samspelsbehandling med inslag av videofilmning för att hjälpa föräldrarna att uppmärksamma barnets signaler och anpassa sig efter dem.

Föräldra–barngrupp kombinerat med föräldrasamtal.Hjälpa föräldrarna att härbärgera ångest/krissamtal.

I tredje hand

Samarbete med barnsjukvården. För sondmatade barn kan behandling ta lång tid (59).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

45



Rådgivning vid ätstörningn Amning – se över bekväm ställning, lugn omgivning. n Lägg upp små portioner på tallriken.n Ät tillsammans med barnet.n Låt barnet smaka på det ni äter, lägg några småbitar framför barnet att

”plocka med”.n Bra att plocka med, kladda och spotta ut mat – det är så ett litet barn lär sig äta.n Försök att inte stoppa in en sista sked när du märker att barnet börjar bli

mätt.n Begränsa tiden ni sitter vid matbordet.n Försök att skapa trevlig stämning och inte lägga allt fokus på barnet och maten.n Ge inte mat när barnet sover/halvsover.n Om möjligt, försök turas om med matning eftersom det är mycket ångest-

skapande och påfrestande med ett barn som inte äter.n Om barnet äter endast få rätter är det bra att fortsätta med dessa – vår er-

farenhet är att det sällan finns anledning till oro för närings- eller vitamin-brist. Det är även viktigt att hela tiden fortsätta prova nya saker, rätter som tidigare ratats kan plötsligt fungera.

n Barnet behöver många upprepade positiva erfarenheter av måltider.

Behandlingsprinciper gällande föräldrar (59)

n Respektera symtomet.n Omformulera. Hjälp föräldrar att inte se barnet som negativt eller envist

utan se att beteendet går att förstå utifrån barnets personlighet och erfa-renhet.

n Inge hopp och förbered på återfall.n Lyft fram de små ”myrstegsframstegen”.n Lyft fram deras självkänsla och unika betydelse.n Se de goda avsikterna.

700. Störningar i socialt relaterande och kommunikation

I DSM-IV kallas störningar i samspel och kommunikation för genomgripande störningar i utvecklingen. För barn över 2 år rekommenderas användning av autismspektrumdiagnoser i DSM-IV och att man planerar fördjupad bedöm-ning och behandling utifrån kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. För barn un-der 2 år kan DC 0–3-diagnosen 710 Sammansatt störning av utvecklingen, användas. Denna diagnos kräver inte att barnet uppfyller kriterier för autism, utan är mer deskriptiv.

46



710. Sammansatt störning av utvecklingen

Kliniska symtomBarnet har en signifikant svårighet i förmågan till emotionell och social kon-takt med föräldern/den primära vårdgivaren. Barnet kan verka undvikande eller visa planlöst beteende men ibland kan man se tecken på att utveckling i social kontaktförmåga är på gång.

Barnet har svårigheter med både verbal och icke-verbal kommunikation.Barnet uppvisar tydliga svårigheter med reglering, inklusive under- och/

eller överreaktion på vissa stimuli.Barnet har signifikanta svårigheter med koordination av rörelser.Barn diagnostiserade med denna diagnos visar avvikande beteende inom

fyra områden. Dessa beteenden kan förändras allteftersom utvecklingen fort-skrider:

n Samspeln Kommunikationn Affektn Sensorisk bearbetning (sensory processing).


Differentialdiagnostik och samsjuklighetBörja med att gå igenom emotionell–social utvecklingsnivå, utifrån Axel V i DC 0–3 R. Om barnet har uppnått förväntad utvecklingsnivå kan man avvakta med att utreda frågan om autismspektrumtillstånd.

Det är också viktigt att beakta att barnets avvikande relationsmönster/ut-veckling av social ömsesidighet även kan bero på:

n Trauman Mental retardation/utvecklingsförseningn Regleringssvårighetern Affektstörningarn Föräldrars bristande omsorgsförmåga (till exempel på grund av depression

eller annan vuxenpsykiatrisk diagnos)n Somatiska avvikelser hos barnetn Kromosomavvikelser.

För prognos, prevalens och etiologi se kapitel VI, Autismspektrumtillstånd.

Indikatorer för ställningstagande till fördjupad bedömningIdag rekommenderar man utredning för autism i tidig ålder då det finns goda behandlingsmöjligheter och en bättre prognos ju tidigare autism upptäcks. För ytterligare information se kapitel VI, Autismspektrumtillstånd.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

47



Behandling vid störningar i socialt relaterande och kommunikationFör behandling av störningar i socialt relaterande och kommunikation rekom-menderas:

I första hand

Psykopedagogiska insatser med fokus på struktur, rutiner osv. samt på föräld-rars förståelse för barnets resurser och svårigheter.

I andra hand

Samspelsbehandling med inriktning på att uppmuntra och stötta barnets sam-spel och kommunikation.

Theraplay.

I tredje hand

Intensiv beteendeträning. Se även kapitel VI, Autismspektrumtillstånd.

Axel II

Relationsklassificering

PIR-GAS Den globala skalan för bedömning av relationer mellan föräldrar och späda och små barn (The parent–infant relationship global assessment scale).

För att bedöma relationen mellan barn och föräldrar används en global skatt-ning av föräldra–barnrelationen: PIR-GAS. Det är en skala från 0–100 där 100 är en optimalt utvecklingsbefrämjande relation.

Om PIR-GAS bedöms ligga under 60, det vill säga relationen mamma–barn och/eller pappa–barn ligger inom kategorin ”Belastad” eller lägre, är barn och föräldrar i behov av hjälp. Barnet behöver inte visa några symtom. För barn under ett år är det ofta en Axel II-diagnos som beskriver problematiken.

Checklistan för relationsproblem RPCL (The relationship problem checklist)Till hjälp för att bedöma karaktären på svårigheterna finns RPCL som kan användas för att beskriva olika samspelsmönster. Beskrivningar finns av över- respektive underengagemang, oroligt/spänt eller argt/fientligt förhållnings-sätt, verbalt, fysiskt eller sexuellt gränsöverträdande. Se DC 0–3 R.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetBedöm om barnet även har egna svårigheter som påverkar relationen. En för-äldra–barnrelation kan vara optimal utifrån givna förutsättningar.

48



Risk- och skyddsfaktorerExempel på riskfaktorer är sociala omständigheter som låg socioekonomisk status, brist på nätverk med mera. Se Axel IV Psykosociala stressorer.

n Riskfaktorer hos föräldrar: Förälders missbruk, temperament, psykisk/ fysisk sjukdom, trauma.

n Riskfaktorer hos barnet: Neuropsykologiska funktionshinder, barnets temperament.

n Skyddsfaktorer: Nätverk, samhällets skyddssystem samt psykoterapeutisk behandling.

Prevalens I Köpenhamnsstudien bedömdes 8,5 % av 1 ½-åringarnas föräldra–barn -relationer motsvara PIR-GAS under 40 (37). I Norges kliniska population uppfyllde 48 % PIR-GAS under 40 och 88 % under 60 (26).

Kompletterande bedömning av relationsproblem Kartläggning av psykosociala stressorer (se Axel IV) och föräldrarnas psykiska och fysiska hälsa samt deras relation.

Behandling av relationsproblem

I första hand

Psykopedagogisk rådgivning angående barnets behov. Stödsamtal/föräldra-samtal. Parsamtal med fokus på föräldraskapet.

I andra hand

Samspelsbehandling med fokus på anknytning. Arbeta med förälderns om-sorgsförmåga för att möjliggöra en trygg anknytning för barnet. Att kunna mentalisera kring sitt barn utgör en viktig del av förälderns omsorgsförmåga.

Om behov finns, hjälp föräldern/föräldrarna att söka egen psykiatrisk/medi cinsk kontakt eller familjerådgivning.

De strukturerade samspelsbedömningsmetoder vi rekommenderat (MIM, Triadfilmning och ”samspelskorgen”) kan även användas som intervention.

I tredje hand

Föräldra–barngrupp med parallella stödsamtal/föräldrasamtal.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

49



REFERENSER

1. Sameroff A., McDonough, Rosenblum K.L. Treating Parent-Infant Relationship Problems. u.o. : The Guilford Press, (2004).

2. Winnicott, D. The Family and Individual Development. New York : Basic Books, 1966.3. Stern, D. Moderskapskonstellationen. Stockholm : Natur och kultur, 1996.4. National Center for Clinical Infant. Zero to Three. Diagnostic classification of mental

health and developmental disorders of infancy and early childhood: Revised edition (DC: 0-3R). Washington, DC: Zero to Three Press, 2005.

5. Barn- och ungdomspsykiatri. DC:0-3R Diagnostisk klassificering av psykisk hälsa och utvecklingsstörningar under spädbarnsåldern och den tidiga barndomen. Stockholms läns landsting. 2013.

6. Skagerberg, A. På vägen mot evidensbaserad praktik. Om behandlingsmetoder får små barn – Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting. Stockholms läns landsting, Barn- och ungdomspsykiatri. (2009).

7. A Validity and Reliability Study of Assessment and Screening for Sustained Withdrawal Reaction in Infancy: The Alarm Distress Baby Scale. Guedeney, A., Fermanian, J. 5, 2001, Infant Mental Health Journal, Vol. 22, ss. 559–575.

8. Favez N., Frascarolo F., Keren M., Fivaz-Depeurzinge E. Principles of family therapy in infancy. In C. Zeanah (Ed.) Handbook of infant mental health. 3rd edition. New York : Guilford, (2009).

9. Hierarchy of Interactive Functions in Father-Mother-Baby Three-Way Games. Frascarolo F., Favez N.,Carneiro C., Fivaz- Depeurzinge E. 13, (2004), Infant and Child Development.

10. Mc Hale J: P:, Fivaz–Depeurzinge. Understanding Triadic and Family Group Interactions During Infancy and Toddlerhood. Clinical Child and Family Psychology Review. (1999), Vol. 2, 2.

11. Ploom-Norell, I. Triadfilmning – en metod för bedömning och utvärdering av behandlingsarbete med familjer – Ett metodutvecklingsprojekt vid barnverksamheten Triaden. Stockholms läns landsting, Barn- och ungdomspsykiatri. 2007. FoU-rapport.

12. MIM-metoden. [Online] http://www.chrysalisassociates.org/marschak-interaction-method-mim.html.

13. Sundberg, B. MIM och Theraplay i utredning och behandling. Umeå Universitet. 2005. Examensuppsats.

14. Infant temperament and maternal sensitivity behavior in the first year of life. [References]. Kivijarvi, M. 5, 2005, Scandinavian Journal of Psychology, Vol. 46, ss. 421–428.

15. Maternal depression is associated with mother-infant interaction in preterm infants. [References]. Korja, R. 6, 2008, Acta Paediatrica, Vol. 97, ss. 724–730.

16. [Online] http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/bedomningsmetoder/barnochfamilj/cbcl.

17. Changing toddlers’ and preschoolers’ attachment classifications. The Circle of Security Intervention. Hoffman, K.T., Marvin, R.S., Cooper, G Powell, B. 6, 2006, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 74, ss. 1017–1026.

18. Risholm, P, Mothander, Neander, K och Furmark, C. Pågående arbete.19. Brandzaeg, I., Smith, L., Torsteinson, S. Mikroseparasjoner, Tilknytning og

behandling. Bergen : Fagbokforlaget, 2011.20. Child maltreatment, other trauma exposure, and posttraumatic symptomatology

among children with oppositional defiant and attention deficit hyperactivity disorder. Ford, J.D. et al. 5, 2000, Child maltreatmen, ss. 205–217.

21. Behavior problems in New York City’s children after September 11, 2001 terrorist attacks. Stuber J., Galea S., Pfefferbaum B.,Vandivere S., Moore K.& Fairbrother G. 2, 2005, American Journal of Ortopsychiatry, Vol. 75, ss. 190–200.

50



22. Posttraumatic stress disorder in preeschool aged children after gas explosion. Ohmi H., Kohima S., Awai Y., Kamata S., Sasaki K., Tanaka Y., et al. 2002, European Journal of Pediatrics, Vol. 161, ss. 643–648.

23. A relational perspective on PTSD in early childhood. Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H. 4, 2001, Journal of Trauma and Stress, Vol. 14, ss. 799–815.

24. Sameroff, A. J., Fiese B. H.. In C. H. Zeanah(ed.),. Models of development and developmental risk. Handbook of infant mental health. 2nd. New York : Guilford, 2000, ss. 3–19.

25. Yehuda R., Spertus I.L.& Golier J.Q. Relationship between childhood traumatic experiences and PTSD in adults. In S. Eth (ed.) PTSD in children and adolescents. Review of Psychiatry Series. 2001, Vol. 20, 1.

26. Assessing Infant Mental Health. The use of DC 0-3 in an outpatient child psychiatric clinic in Scandinavia. Risholm Mothander P., Grette Moe R. 3, 2008, Scandinavian Journal of Psychology, Vol. 49, ss. 259–267.

27. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport. Barns hälsa. 2009.28. Hedtjärn. Var femte mamma till barn i BUP-vård hade utsatts för våld.

Läkartidningen. 2009, Vol. 106, 48.29. Mandler, J M. Recall and its verbal expression. Knowing and remembering in young

children. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.30. Effects of profound early institutional deprivation: An overview of findings from a UK

longitudinal study of Romanian adoptees. Rutter M., Becket C., Castle J., Colvert E., Kreppner J., Mehta M., et al. 4, 2007, European Journal of Developmental Psychology, ss. 332–350.

31. Zeanah C.H, Smyke A.T. Attachment Disorders in Relation to Deprivation. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. u.o. : Blackwell Publishing, 2008.

32. Common emotional and behavioural disorders in preschool children: Presentation, nosology and epidemiology. Egger, H och Angold, A. 47, 2006, Journal of Child Psychology and Psychiatry, ss. 313–337.

33. Moehler E., Kagan J., Parzer P, Brunner R., Reck C., Wiebel A., Poustka L., Resch F. Childhood behavioural inhibition and Maternal Symptoms of Depression. u.o. : Karger AG Basel, 2007.

34. Offspring of depressed parents: 20 years later. Weissman M, Wickramaratne, Nomura Y, Warner V, Pilowsky D, Verdeli H. 1001–1008, 2006, The American Journal of Psychiatry, Vol. 163.

35. Mothers and fathers depressive symptoms and parental stress in families referred to an Infant Mental Health Clinic. Risholm Mothander P., Grette Moe R. 2010, Nordic Journal of Psychiatry.

36. Depression and anxiety symptoms: onset, developmental course and risk factors during early childhood. Côté, S. och Boivin, M., Liu, X., Nagin, D., Zoccolilllo, M och Tremblay R. 2009, Journal of Child Psychology and Psychiatry.

37. Skovgardh A-M., Houmann T., Cristiansen E., Landorph S., Jorgensen T., and CCC Study team Olsen., Heering K., Kaas-Nielsen S., Samberg V., and Lichtenberg A. The prevalence of mental health problems in children 1½ years of age – the Copenhagen Child Cohort 2000. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2007, Vol. 48, 1.

38. Sroufe L.A., Egeland B., Carlson E.A.,& Collins W. A. The development ofthe person: The Minnesota Study of risk and adaptation from birth to adulthood. New York : Guilford Press, 2005.

39. Disorganized attachment in early childhood: Metaanalyses of precursors, concomitants, and sequelae. Van Ijzendorn M.H., Schuengel C.& Bakermans – Kranenburg M.J. 11, 1999, Development and Psychopathology, ss. 225–249.

40. Prediction of Childhood Problems at three years in children experiencing disorders of regulation during infancy. DeGangi G. A., Breinbauer, Roosevelt, J.D., Porges S., Greenspan S. 2000, Infant Mental Health Journal, Vol. 21.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

51



41. Four-Year Follow-Up of a sample of Regulatory Disordered Infants. DeGangi, G. A., Porges, S.V., Sickel R. Z., Greenspan S. I. 4, 1993, Infant Mental Health Journal, Vol. 14.

42. Early externalizing behavior problems: Toddlers and Preschoolers at risk for later maladjustment. Campbell S.B., Shaw D.S.,& Gilliom M. 12, 2000, Development and Psychopathology, ss. 467–488.

43. Thomas, Jean. Personlig kommunikation till Agnes Thedin. Bergen : u.n., 2008.44. Sleep and circadian rhythms in children and adolescents with bipolar disorder. Harvey,

A.G, Mullin B.C, Hinshaw S P. 18, 2006, Development and psychopathology.45. Sleep and aggression in substance-abusing adolescents: results from an integrative

behavioural sleep-treatment pilot program. Haynes P.L. Bootzin R.R., Smith L., Cousins J., Cameron M. & Stevens S., 29, 2006, Sleep, ss. 512–520.

46. Sleep-dependent memory consolidation. Stickgold, R. 2005, Nature, Vol. 437, ss. 1272–1278.47. Sleep and COMT polymorphism in ADHD children: Preliminary actigraphic data. Gruber R.,

Grizenko N., Schwartz G., Ben Amor L., Gauthier J., de Gusman R. et al. 45, 2006, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, ss. 982–989.

48. Severe Sleep Problems among Infants. Thunström, M. u.o. : Acta Universitatis Upsaliensis, 2002, A Five – Year Prospective Study.

49. Common Causes of sleep disruption and daytime sleepiness: Childhood sleep disorders II. Heussler H.S., H. 9, 2005, Medical Journal of Australia, Vol. 182 , ss. 484–489.

50. Vikström V., Hagelin. E,. u.o. : Special BVC Uppsala, 2010. Personlig kommunikation.51. True D, Flenady V, Woodgate P G, Steer P A. Behavioural interventions for children

under five years with sleep difficulties. u.o. : The Cochrane Library (Protocol), 2008.52. Food selectivity and Sensory sensitivity in Children with Autism Spectrum Disorder.

Cermak, S A, et al. 2010, Journal of the American Dietetic Association.53. Associations among postpartumdepression, eating disorders, and perfectionism in a

population-based sample of adult women. Masseo Slof-Op’t Landt MC. Jones I., Mitchell K., Kendler K. S. Neale M. C. et al. 39 , 2006, International Journal of Eating Disorders, ss. 202–211.

54. An observational study of mothers with eating disorders and their infants. Stein A, Woolley H, Cooper S.D, Fairburn C.G. 1994, Journal of Child Psychology and Psychiatry, ss. 733–748.

55. Reproduction and offspring status 18 years after teenage-onset anorexia nervosa controlled community-based study. Wentz E., Gillberg I. C., Anckarsäter H., Gillberg C., Råstam M. 6, 2009, International journal of Eating Disorder, Vol. 42, ss. 483–491.

56. A behavioural intervention in a child with feeding problems. Blissett J., Harris G. 15, 2002, Journal of Human nutrition and Dietetics, ss. 255–260.

57. Gardner F., Shaw D. Behavioural Problems of Infancy and Preschool Children (0–5) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. u.o. : Blackwell Publishing. ss. 882-893.

58. Chatoor, I. Ganiban J. The diagnostic Assessment and Classification of Feeding Disorders. Disorders with an Onset in Infancy or Toddlerhood. 2001.

59. Lundequist, Barbro. Opublicerad studie samt personlig kommunikation. 2010.

ARBETSGRUPPER 2010–2013

Gunnel Berggren, projektledareCarina Bjurling Marianne HagelinAnnika JorminAnna-Gretha LarssonAgnes Thedin

52



B ILAGA 1

Samspelsbedömningsmetoder

MIM (Marschak interaction method)MIM utvecklades under 60-talet av Marianne Marschak. MIM är en strukture-rad bedömningsmetod som används för att observera och bedöma samspelet förälder/barn samt svårigheter/resurser hos föräldern och barnet. Metoden kan tillsammans med andra informationskällor skapa underlag för diagnostik samt val av eventuell behandlingsmetod, till exempel Theraplay, Marte meo, BOF osv.

Kort beskrivning av metoden

Metoden innebär att föräldern och barnet utför ett antal specifika uppgifter av lekfull karaktär, utformade för att väcka beteenden som representerar sam-spelsmönstret inom fyra dimensioner:

1) Struktur2) Engagemang3) Omsorg4) Utmaning.

Testrummet är utrustat med videokamera, mikrofon samt om möjligt envägs-spegel/TV-skärm. Utförandet videofilmas för att möjliggöra analys. I testrum-met finns ett bord, två stolar samt en låda med material som behövs för att utföra uppgiften. På bordet ligger 8–10 numrerade kort med instruktioner till uppgiften. Det finns fler uppsättningar av uppgifter som väljs utifrån barnets ålder. Åldersskalorna är för gravida föräldrar, för små barn (0–1 år samt 2–3 år), mellanbarn (3–12 år) och för tonåringar.

Videofeedback (återgivning) till föräldrarna. Terapeut och föräldrar ser utvalda videosekvenser och samtalar runt dessa utifrån ovan nämnda dimen-sioner.

Omfattning, tidsåtgång

Beräknad tid för MIM-uppgifterna är cirka 20–40 minuter. Skattning och ana-lys av MIM-bedömningen kan vara tidskrävande. Det finns, förutom det ovan nämnda, ett flertal bedömningssystem.

Utbildning

Utbildningen är inte begränsad till någon yrkeskategori. Antagningskrav: grundläggande psykoterapiutbildning steg 1, samt erfarenhet av behandlings-arbete med barn och föräldrar. Från utbildningsansvarig i Umeå rekommen-deras handledning i metoden.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

53



Undersökning/studier

En finsk Theraplay/MIM effektstudie pågår och beräknas vara klar 2015. Man har i Finland utarbetat ett bedömningssystem, EIS – Emotional interaction style-assessment, grundad på modern anknytnings- och samspelsteori. Den-na manual finns översatt till svenska och används i ett utvärderingsprojekt av Theraplay i regi av Umeå universitet. Den är dock ännu inte färdigtestad gäll-ande validitet och reliabilitet.

Nuvarande användning inom BUP

Många inom BUP använder sig av MIM-bedömning efter genomgångna kor-tare kurser.

Länkar

http://www.theraplay.org/

Bedömning av föräldra–barn-interaktionVideobaserad samspels- och relationsbedömning, i praktiken kallad ”sam-spelskorgen”.

Avsedd för barn 0–3:11 år.Metoden bygger på en del av PC ERA (Parent child early relational

assessment) som är en mer omfattande metod för bedömning av interaktion.

Kort beskrivning av metoden

Vid första till tredje besöket videofilmas barn och förälder under ca 5 minuter på en madrass på golvet där det finns en korg med bestämt innehåll av ålders-adekvata leksaker.

Syftet är att fånga samspelet mellan förälder och barn, med fokus på kvaliteten och tonen i relationen, och på så sätt skapa förutsättningar för en mer tillförlitlig relationsbedömning. Interaktionen analyseras och diskuteras med fördel tillsammans med kollegor. Bedömningen ligger till grund för att tillsammans med annan information och anamnes sätta diagnos utifrån DC 0–3.

Lekmaterial som används för bedömning

(Innehållet kan varieras enligt nedan beroende på barnets ålder.)

Upp till 1 år

n Skallran Liten dragleksak med snören Bok (i plast eller trä som går att läsa med munnen)n Stapla/lägga-i-leksakn Två telefoner

54



n Gripa-tag-i-leksakn Boll (liten och lätt att suga på)n Docka/figur n Bil

Modifierat och kompletterande innehåll

1–3:11 årn Större skallra, maracasn Större dragleksak med snören Pekbok med textn Större boll som kan rullas fram och tillbakan Pussel med knopparn Taktil-leksak (stickig, slemmig)n Klossarn Plocklåda

Videobedömningen kan även användas återkommande, med återgivning till föräldern som ett led i samspelsbehandlingen, och kopplas till behandlingsmål.

Triadfilmning/Lausanne trilogue play – LTPLTP utvecklades vid Lausanne university Centre for family studies under 90-talet av Elisabeth Fivaz-Depeursinge med kollegor. Metoden bygger på systemteoretisk teori och utvecklingspsykologi, och kan användas både i dia-gnostiskt och behandlande syfte. Den är ursprungligen utvecklad för att finna behandlingsmetoder för föräldrapsykopatologi och kunna behandla ”triaden”, det vill säga bägge föräldrarna (eller annan/andra nära vårdgivare) och barnet.

Videoinspelade samspelssekvenser med åtföljande videofeedback (återgiv-ning) till föräldrarna; terapeut och föräldrar tittar då på videofilmen och sam-talar runt sekvenser i samspelet.

I Sverige har Monica Hedenbro använt sig av metoden som beskrivs i hennes doktorsavhandling (1).

Videosekvensen delas in i 4 delar. Föräldrarna instrueras att:

1. en förälder leker med barnet medan den andra endast är närvarande2. föräldrarna byter roller 3. båda föräldrarna leker samtidigt med barnet4. föräldrarna pratar med varandra, barnet är endast närvarande.

Det finns flera bedömningssystem, i Sverige används huvudsakligen följande två:

1. Ett övergripande, där tonvikten ligger på bedömning av följande:

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

55



n Deltagande – är alla tre inkluderade, eller utesluts/motarbetas någon?n Organisation – håller sig alla till sina roller, eller hindrar/stör någon de

andra?n Delar alla samma fokus?n Har alla emotionell kontakt, ”tonar in” varandra?n Övergångar (hur går byte mellan aktiviteterna till, vem tar initiativ, osv.)

2. CPICS Child-parent-interaction-coding-systemMonica Hedenbro har utvecklat ett bedömningssystem, CPICS, för att möjlig-göra mikroanalys av familjeinteraktionen. Hon beskriver att det kan användas både kvantitativt och kvalitativt, för forskning respektive kliniskt. Det finns en instruktionsvideo och en manual.

De faktorer som bedöms är följande: barns/föräldrars bidrag, bekräftande, klarifiering, turtagning, triangulering, synkronisering, tredje parts fokus, över-gångar, ögonkontakt, inkludering / exkludering, tempo, gemensamt fokus, överstimulering.

Omfattning/tidsåtgång

Det finns för närvarande ingenting stipulerat om behandlingstid, antal ses-sioner osv. Det avgörs från fall till fall utifrån den individuella situationen. Rekommenderat är dock minst två filmningar. Skattning och analys av film kan vara tidskrävande.

Nuvarande användning inom BUP

LTP används kliniskt i Sverige och internationellt. Det är den enda metod som inkluderar hela familjesamspelet.

REFERENSER

1. Hedenbro M. (2006) The Family Triad – the Interaction between the child, its mother, and father from birth to the age of 4 years old. Karolinska Institutet. Stockholm.

56



B ILAGA 2

Behandlingsmetoder

Följande metoder stöds av klinisk erfarenhet och/eller forskningstudier, och rekommenderas då de anses passa BUP:s verksamhet: Marte meo, LTP, späd-barnsgrupp, småbarnsgrupp, Trygghetscirkelns föräldraskap (COS-P). Tre av dessa metoder: spädbarnsgrupp, småbarnsgrupp och Trygghetscirkelns för-äldraskap (COS-P), beskrivs i mer detalj, nedan.

Spädbarnsgrupp (0–1år)Gruppbaserad, integrerad relationsbehandling för spädbarn och deras för-äldrar. Grupp, en gång i veckan, ingår som ett av flera behandlingsformat. Förutom grupp ingår ett enskilt samtal för barn och förälder en gång i veckan och familjesamtal cirka var tredje vecka på mottagningen eller i hemmiljö, samt samarbete med vårdgrannar, oftast vuxenpsykiatri och socialtjänsten. Behandlingen i sin helhet har en frekvens av minst 2 gånger i veckan. Späd-barnet fokuseras i behandlingens alla delar.

Gruppen är halvöppen vilket innebär att barn och föräldrar deltar i gruppen olika lång tid, och när ett föräldra–barn-par avslutar, kan ett nytt börja.

Gruppterapeuterna riktar interventioner direkt mot barnet, föräldrarna, samspelet mellan barn och förälder och gruppen som helhet.

Terapeuterna pendlar i uppmärksamhet mellan det yttre, det som kan ob-serveras här och nu i interaktionen mellan spädbarn och föräldrar, och det inre, förälderns inre representation av barnet, sig själv som förälder och av relationen mellan sig och barnet.

Beroende på arbetsplatsens förutsättningar i tid och rum samt behandlar-nas kompetens kan innehållet i gruppen och den integrerade behandlingsfor-men varieras enligt nedan:

Gruppbehandlingen kan innehålla: Samspelsinterventioner på såväl indi-vid- och dyad- som gruppnivå, psykoedukation, samvaro, lek, sång och ram-sor, babymassage, psykoterapeutiska interventioner för att bryta destruktiva anknytningsmönster i ett transgenerationellt perspektiv, gemensam måltid där samspelet i matsituationen fokuseras.

Co-terapeuterna/gruppledarna behöver tid för praktisk förberedelse och efterarbete samt reflektion.

Gruppbaserad behandling för spädbarnsfamiljer, även kallad spädbarns-verksamhet, är välbeskrivet i flertalet rapporter och artiklar, och det finns en lång klinisk erfarenhet inom BUP Stockholm.

Småbarnsgrupp (3–5 år)Gruppbaserad, integrerad samspelsbehandling för små barn och deras för-äldrar, där barnen uppvisar barnpsykiatrisk problematik samt där stora samspelssvårigheter mellan barn och föräldrar föreligger.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

57



Behandlingen inleds och avslutas med en MIM-observation samt samtal med barnet inför gruppstart och efter avslutad gruppbehandling.

Gruppen träffas en gång i veckan under 4 timmar i 12 veckor och innefattar tre familjer och tre behandlare. Parallellt med gruppbehandlingen kommer båda föräldrarna till samtal en gång var 14:e dag. Vid behov, samarbete med vårdgrannar som socialtjänsten och förskola. Behandlingsintensitet minst en gång i veckan. Barnet står i fokus i behandlingens alla delar.

Gruppbehandlingen innehåller: psykoedukation, lek, samvaro och samspelsinterventioner på individ-, dyad- och triadnivå samt gemensamma måltider med interventioner i matsituationen. Ett inslag är Theraplay-inspirerad lek, och en annan del är ett individuellt samtal med föräldern.

Co-terapeuterna/gruppledarna behöver tid för praktisk förberedelse och efterarbete samt reflektion.

Det finns en lång klinisk erfarenhet inom BUP Stockholm, och behandlings-metoden är beskriven i angivna referenser (1– 7).

Trygghetscirkelns föräldraskap (Circle of security parenting – COS-P)Trygghetscirkelns föräldraskap (COS-P) (Hoffman, Powell och Cooper) är ett psykoedukativt, manualbaserat föräldraträningsprogram som bygger på an-knytningsteori. Fokus ligger på att stärka relationen mellan barn och förälder genom att hjälpa föräldern reflektera över sitt föräldraskap, och att identifiera och svara på barnets känslomässiga och relationella behov. Metoden är en vidareutveckling av den mer omfattande behandlingen Circle of security intervention (COS) (8).

COS-P omfattar 7–8 gruppträffar på cirka 1 ½–2 timmar. Utgångspunkten är en dvd-film med olika sekvenser som illustrerar de centrala begreppen i metoden. Man använder sig av Trygghetscirkeln – ett grafiskt material som representerar barnets medfödda behov av att knyta an till en vuxen samt att få stöd av en vuxen i att utforska världen för att utvecklas. Föräldern anses utgöra både en säker hamn för att erbjuda trygghet samt en trygg bas för barnets utforskande. Föräldern får hjälp med att tolka barnets signaler utifrån vilka behov barnet uttrycker på Trygghetscirkeln. Fokus läggs även på att stötta föräldern i att hjälpa barnet med känsloreglering.

COS-P har implementerats i Norge och har visat god effekt som ett komplement till annan behandling. (9) Internationellt finns forskningsstöd där fokus har legat på effekten på anknytningsmönster och förälderns mentaliseringsförmåga. Svensk forskning pågår där man undersöker effekten av COS-P som komplement till sedvanlig behandling (10).

Andra metoder som redan används i verksamheten och/eller bedöms lovande för framtida utbildning och implementering är:

n BOF (Barnorienterad familjeterapi) http://www.bof-tejping.comn Spädbarnsmassage

58



n Psykodynamisk barnpsykoterapin Theraplay http://www.theraplay.org n WWW – Watch, wait and wonder. http://watchwaitandwonder.com/

Metoder som beskriver längre tids behandling:n CPP – Child parent psychotherapy. God evidens.

http://www.cebc4cw.org/program/child-parent-psychotherapy/n MTB – Minding the baby (i samarbete med BVC eller socialtjänsten).

http://childstudycenter.yale.edu/ n STEEP – Steps toward effective enjoyable parenting (1-årig gruppbehand-

ling). https://www.childwelfare.gov

För utagerande barn har flera föräldraträningsprogram visat viss effekt, Triple P (Sander), PCIT (Parent–child interaction therapy), Komet, Webster-Stratton. För information om dessa metoder, se Riktlinjer för trotssyndrom och uppförandestörning.

För barn med trauma rekommenderas bl.a. TF-KBT – Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (från cirka 3–4 år, beroende av språklig utveckling). För mer information se Riktlinjer för trauma.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

59



REFERENSER

1. Karlsson, K, Malmquist Saracino, A, Norling Bergdahl, E (2004). Relationship treatment at a baby-parent unit. Opening the way for crucial meetings. The Signal Newsletter of the World Association for Infant Mental Health. Vol.12, No.2 (Journal)

2. Malmquist Saracino, A. (2001). Scener ur en mor och spädbarnsgrupp, videofilmade gruppobservationer med fokus på terapeuternas förhållningssätt och interventioner. Examensuppsats. Legitimationsgrundande utbildning i gruppanalytisk psykoterapi. Psykoterapisällskapet AB. Stockholm.

3. Malmquist Saracino, A. (2011). Spädbarn vill ha kul med jämnåriga. Uppmärksammar, benämner och använder sig terapeuter av kraften i spädbarnens inbördes interaktion i gruppbaserad psykoterapeutisk relationsbehandling? Barn- och ungdomspsykiatri, Verksamhetsområde Sydost, Stockholms läns landsting. (Rapport)

4. Norling Bergdahl, E. (2007). Sjunga och ramsa, sångstundens betydelse för att knyta livsviktiga band mellan spädbarn och föräldrar i psykoterapeutisk anknytningsbehandling. Verksamhetsområde Sydost, Barn och ungdomspsykiatrin, SLL, Stockholm.

5. Sandahl, C. mfl (2014). Gruppens Potential att leda och utveckla gruppbehandling. Natur&Kultur: Stockholm Elinder, A. (2014). Pågående metodutvecklingsprojekt som belyser en samspelsbehandling i grupp med barn 3-6 år och deras föräldrar. I personlig kommunikation med projektledare A. Elinder december 2104.

6. Frankenberg, S. (2005). Att mötas i nuet, en beskrivning av familjeverksamheten Kryddan. FOU 2005-5 Stockholms läns landsting. (Rapport)

7. Lichtenstien, A. (2004) Samspelsbehandling, terapeutiska interventioner i samspelsbehandling med föräldrar och förskolebarn. Psykoterapeutexamensuppsats, S:t Lukas utbildnings institut Stockholm.

8. Hoffman, K.T., Marvin, R.S., Cooper, G Powell, B (2006). Changing toddlers’ and preschoolers’ attachment classifications. The Circle of Security Intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 74(6) 1017-1026.

9. Brandzaeg, I., Smith, L., Torsteinson, S (2011) Mikroseparasjoner, Tilknytning og behandling. Bergen: Fagbokforlaget.

10. Risholm, P, Mothander, Neander, K och Furmark, C. Pågående arbete.

B ILAGA 3

Förskoleobservation

Vid förskoleobservation rekommenderas att man observerar barnet i både fri lek och strukturerad situation, t.ex. samling. I anslutning till observationen rekommenderas en intervju med en pedagog som känner barnet väl. Nedan-stående frågor kan användas som underlag till pedagogintervjun.

Frågor till barnets förskola

1. Vad fungerar utan problem?2. På vilka områden är det problem, och på vilket sätt?3. Hur kommunicerar barnet, använder barnet ord? Om inte, hur förmedlar

sig barnet? Vad innehåller kommunikationen? Vad syftar den till? osv.4. Något anmärkningsvärt i barnets tal- och språkutveckling? (Uttryck och

förståelse.)5. Har barnet ett uttrycksfullt kroppsspråk och livlig mimik? (Dvs. kan

man lätt läsa av vad barnet tycker/känner, eller är det svårt?)6. Inlärningsförmåga: Vad är lätt/svårt? Vilken hjälp ger ni, på förskolan,

för att inlärningen ska underlättas?7. Hur reagerar barnet på krav, eller i situationer där det inte kan få

sin vilja igenom?8. Hur reagerar barnet på förändringar? Följer viljelöst med, gör kraftigt

motstånd? Anpassar sig som det kan förväntas av barn i motsvarande ålder? Behöver förberedas noga om det ska gå bra?

9. Hur är intresset för, och samspelet, med barn? Med vuxna?10. Hur fungerar barnet i grupp?11. Hur leker barnet?12. Är barnet vetgirigt och nyfiket? (Vill veta mer än det redan vet.)

Hur visar det sig i så fall?13. Hur självständigt är barnet i sådana situationer som av- och påklädning,

måltider samt toalettbesök?14. Hur är barnets koncentrationsförmåga?15. Hur är barnets finmotoriska förmåga?16. Hur är barnets grovmotoriska förmåga?17. Är barnet intresserat av att lägga pussel, bygga med lego, osv.?18. Vilket är det största problemet med barnet just nu?

60



B ILAGA 4

Prematurfödda barn, riskfaktorer hos barnet och ett föräldrablivande under stress

Inledning2013 remitterades 138 barn från neonatalavdelningarna i Stockholm till BUP:s konsultenheter vid barnsjukhusen.

Barnet i sitt sammanhangDe prematura barnen föds i ett sammanhang med föräldrar som egentligen inte är redo. Graviditeten beräknas till 40 (graviditets) veckor, en tid då båda föräldrarna ska kunna hinna utveckla en emotionell och praktisk beredskap för det nya barnet. När barnet kommer redan efter 2/3-delar av tiden finns en risk att föräldrablivandet försvåras. Anpassningen till föräldrarollen och utvecklingen till att känna sig kompetent och effektiv i den rollen kan också kompliceras av att barnet vårdas på en neonatalavdelning där vårdpersonalen tar över en stor del av omvårdnaden av det lilla barnet.

RiskfaktorerBarnet som föds för tidigt är omoget och skört, vilket gör det extra känsligt för alla typer av stimulering. Barnet behöver ofta hjälp med basala förmågor som att andas och äta, och har även svårigheter att reglera kroppstemperatur. Sinnena är inte fullt utvecklade och sinnesintryck kan bli svåra att bearbeta och integrera. Det vill säga, det prematura barnet har per definition svårt att reglera sig självt. Det extremprematura barnet utsätts också för många och frekventa behandlingar och ingrepp, vilka ofta kan vara smärtsamma och trau-matiserande och som riskerar att påverka barnets mentala och psykiska ut-veckling negativt. Försvarsstrategier som barnet kan ta till, kan vara att stänga av och/eller avskärma sig (”freezing”), barnet kan också vara hyperalert och ha hyperton kroppshållning. Barnets reaktioner kan komplicera föräldra–barn-interaktionen och -relationen. Det prematurfödda barnets signaler är också svagare än fullgångna barns och kommunikationen till föräldrarna sker inte på ett tydligt sätt, vilket i sin tur påverkar relation och samspel samt det nyblivna föräldraskapet. Det finns dessutom en kraftigt ökad risk att dessa barn, redan innan utskrivningen från sjukhuset, får problem med matintag, det vill säga att försörja sig genom munnen.

Det är självklart att föräldrar till prematura och sjuka nyfödda barn upple-ver stor stress. En komplicerad förlossning, lång vårdtid på sjukhuset och oro för ett sjukt och skört barn, är faktorer som bidrar till stressen. För en del för-äldrar upplevs stressen så till den grad, och de är så påverkade, att de uppfyller kriterier för akut stressyndrom eller posttraumatisk stressyndrom, ASS/PTSD. Traumatiserade föräldrar är, enligt forskningen, en riskfaktor för att barnet

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

61



62



självt utvecklar PTSD, och man har också uppmärksammat ett samband mel-lan föräldrar som uppfyller kriterier för PTSD och att samma föräldrar upple-ver sina barn som besvärligare än andra föräldrar. Symtom att uppmärksamma hos föräldern är: svårigheter att slappna av, invaderande tankar, ett konstant ältande om barnet ska överleva, vilka skador barnet kan komma att få om det överlever, samt skuldkänslor – att de själva har orsakat prematuriteten. För-äldrar har också visats vara hyperalerta för förändringar som de upplever som skrämmande, hos barnen, och detta orsakar förhöjd ångest då de upplever att barnet är i fara.

Inte sällan möter vi senare dessa barn med exempelvis regleringssvårig-heter och uppfödningssvårigheter. T.ex. löper barn födda mycket för tidigt en tre gånger högre risk än fullgångna barn, att senare uppfylla diagnos för störningar som domineras av bristande uppmärksamhet och utagerande stört beteende, ADD/ADHD. Likaså finns en förhöjd risk för depression och ång-eststörning.

Vissa prematurfödda barn får också mer diffusa svårigheter inom ett flertal områden utan att de uppfyller kriterierna för någon specifik diagnos. Den oro som präglar föräldrablivandet kan också kvarstå, och påverka relationen och samspelet mellan förälder och barn.

IIDepression

Samordnare

Madeleine Ardbo

Arbetsgrupp

Andrea AxénHannes BohmanGöran HögbergMattias LindwallUlrika Nilsson

64

D E P R E S S I O N


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

65

D E P R E S S I O N


Depression

Inledning

Depression är en av de sjukdomar i världen som orsakar mest lidande. Depres-sion är enligt WHO rankad som nr 11 globalt av 178 jämförda sjukdomar, om man tittar på sjukdomsbörda i förlorade år, till följd av förtidig död eller år med funktionsnedsättning. Detta beror på att depression är en vanlig sjukdom som ofta debuterar tidigt i livet och ofta återkommer med långa episoder. Depres-sion ökar risken att dö tidigt i livet i form av självmord, samt i vuxen ålder drab-bas av kroppslig sjukdom. För tonåringar är depression än mer allvarligt och rankas som nummer ett av alla undersökta sjukdomar globalt. Detta, eftersom debuten sker tidigt i livet, är vanligt förekommande, har långa episoder och med en dödlighet som är 3 gånger förhöjd jämfört med normalbefolkning-ens (1). Samtidigt noterar WHO en mycket stor underbehandling av depres-sion, framförallt när det gäller unga människor. Skälet till detta anges främst bero på stigmatisering av personer med psykisk sjukdom (2).

Subspecialitetsområdet depression innefattar diagnoserna depression och dystymi. Dessa diagnoser tillhör kategorin förstämningssyndrom inom diag-nossystemen DSM-IV och ICD-10. För depressioner med maniska perioder eller med psykotiska inslag återfinns riktlinjer för bipolärt syndrom och psy-kotiska syndrom.

Beskrivning av tillståndenDet som karaktäriserar depression och andra psykiska sjukdomar är subjek-tivt lidande och funktionsnedsättning under en längre tid. Trots detta söker ungdomar sällan primärt psykiatrisk vård. Unga med depression söker istäl-let vanligen för kroppsliga symtom på andra vårdinrättningar än BUP, t.ex. hos skolsköterskor, läkare i öppenvård eller på barnmedicin. När barn och ungdomar med depression kommer till BUP är det ofta sent i förloppet och andra allvarliga problem förekommer ofta samtidigt, t.ex. beteendestörningar, ångest, tvång, kroppsliga symtom eller ätstörningar. Dessa problem kan ofta dölja underliggande depression och bidrar i sådana fall till att depressionsdi-agnosen missas. Endast en minoritet av ungdomar som lider av en pågående

66

D E P R E S S I O N


depression i Stockholm beräknas bli diagnostiserade och ha en möjlighet till behandling för depression.

Ungdomar med omfattande problem kommer ibland akut efter att ha signalerat suicidtankar, och inte sällan har de motvilligt gått med på att söka hjälp medan föräldrar, skolpersonal eller kamrater är oroade. Nedstämdheten beror då oftast på långvarig stress från flera håll, upplevelsen av flera negativa livshändelser eller trauman samt framförallt problematiska nära relationer i familjen eller omgivningen under längre tid (3).

För diagnos krävs 5 av 9 depressionssymtom. Dessa symtom delas in i emotionella symtom (sänkt stämningsläge, förlust av intresse, psykomotorisk retardation/irritation), kognitiva symtom (självmordstankar, skuldkänslor/ringaktningstankar, koncentrationsproblem) och somatiska symtom (sömn-störningar, aptitproblem, trötthet). Ungdomar med depression har nedsatt förmåga att fungera i vardagen. Lidande är oftast förekommande.

Somatiska orsaker till depression kan finnas och bör uteslutas. Depressionen kan vara lindrig, medelsvår eller svår, beroende på varaktighet,

symtom, funktionsnedsättning och allvarlighetsgrad. Den mest allvarliga konsekvensen av depression är att personen tar sitt liv.

När unga människor tänker att de inte är värda att leva, inte orkar leva eller tror att de aldrig kommer att bli vuxna, är det allvarliga signaler även om själv-mordstankarna inte leder till handling. Oftast är självmordstankar ett tecken på problem över lång tid där hoppet om förändring avtagit och hopplöshet till-tagit. Ungefär två tredjedelar av alla ungdomar som har diagnosen depression tänker att de lika gärna kunde vara döda, eller överväger att ta livet av sig (4). Ungefär en femtedel har redan försökt ta sitt liv (3). Den vanligaste dödsorsaken bland unga i Sverige är självmord. Ungefär 150 unga människor tar sitt liv varje år. Depression är den vanligaste orsaken till självmord (5).

Rekommendationerna i riktlinjerna baseras på såväl beprövad erfarenhet som vetenskaplig evidens.

Det är viktigt att komma ihåg att behandling av unga med depression är effektiv jämfört med att inte behandla. Obehandlade depressioner leder oftast till långa sjukdomsepisoder. För unga är medellängden för obehandlad depression cirka tio månader. Ungefär 70 % har episoder som överstiger ett år (6). Detta skiljer barn och ungdomars depression från debut i vuxen ålder. Vuxna förstagångsinsjuknade lider till 90 % av korta episodiska depres-sioner (7).

Behandlingsevidens finns för psykosociala interventioner, KBT, IPT, famil-jeterapi och SSRI. Den enskilt viktigaste prognostiska faktorn är längden av depressionen. Det är därför av yttersta vikt att upptäcka depression tidigt och behandla omgående för att förkorta depressionsepisoden. Internationella stu-dier uppskattar att mellan 34–75 % av de barn och ungdomar som insjuknar i svår depression återinsjuknar inom 1–5 år. Störst risk att återinsjukna har de med långa depressioner i barndomen eller tonåren eller de med flera somatiska sym tom.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

67

D E P R E S S I O N


Symtom Förstämningssymtom uttrycks på olika sätt vid olika åldrar.

Spädbarn kan uttrycka depressiva symtom genom regleringssvårigheter, som problem med mat eller sömn. I allvarliga fall av anknytningssvårigheter kan symtomen visa sig i form av tillbakadragenhet och apati samt försämrad tillväxt och tillbakagång i utvecklingen.

Små barn. Hos små barn kan håglöshet vara ett tydligt symtom. Barnet tycker inte att något är roligt, varken lek eller annat som brukar vara lustfyllt. Symtomen kan också visa sig som ledsenhet, energibrist, bråkighet, stings-lighet, tillbakadragenhet, hyperaktivitet, dålig koncentrationsförmåga, apati eller att barnet går tillbaka i sin utveckling. Problem med mat och sömn, eller huvudvärk och magont kan förekomma, liksom självdestruktiva impulser (8). Framförallt pojkar kan reagera med aggressivitet och humörutbrott. Depres-sion kan också yttra sig i gnällighet och krävande beteende, som att barnet hela tiden vill något utan att sedan bli nöjt när han eller hon har fått det. Små barn berättar sällan om funderingar på självmord, men kan i lek föreställa sig att någon dödas eller dödar sig själv (9). Depressiva störningar hos späd- och småbarn är relativt sällsynta och vanligen förknippade med missförhållanden och försummelse (10) (11) (12).

Äldre barn och tonåringar med depression kan vara ledsna, sura, lättkränkta, ha känsloutbrott med omväxlande ilska och förtvivlan eller plötsliga gråt-attacker. Depressionen kan yttra sig i tankar och känslor som hopplöshet, hjälplöshet, skuldkänslor, värdelöshetskänslor, känslor av att vara oälskad och funderingar på självmord (9). Även äldre barn kan ha somatiska problem som mag- och huvudvärk. Huvudvärk som depressionssymtom är vanligast hos flickor. Det är ovanligt att barn gör självmordsförsök eller begår självmord men det finns ett nära samband mellan förstämningssyndrom och tankar om självmord (13). Tonåringar med depression kan, utöver andra depressiva symtom, vara irritabla, bråkiga, stökiga, få försämrade skolprestationer och bli känsliga för kritik och motgångar. Hos tonåringar är det mer vanligt att äta för mycket än att tappa aptiten (14).

Diagnostiska övervägandenDiagnoserna ska ställas om symtomen orsakar starkt lidande eller försäm-rad funktion i förskola/skola, socialt eller i andra viktiga avseenden, samt om patienten uppfyller 5 av 9 begärda kriterier enligt DSM-IV under minst två veckor. Vid lindrig depression kan den försämrade sociala funktionen vara mindre märkbar för omgivningen. (11)

Små barn med depression kan vara svåra att diagnostisera med DSM-IV. Kriterier från DC 0–3 kan därför användas även för barn över 3 år.

Skuldkänslor och suicidalt beteende förekommer inte vid dystymi utan in-dikerar depression. Episoder av depression kan förekomma mellan perioder av dystymi (11).

68

D E P R E S S I O N


Symtomens frekvens och duration kan variera hos unga. Ett barn kan verka deprimerat vid en tidpunkt under dagen men några timmar senare ha ett stäm-ningsläge som är i det närmaste normalt. Det kan därför vara svårt att särskilja klinisk depression från normalt förekommande sorgsenhet och nedstämdhet, och tidsaspekten blir därför mycket viktig i diagnostiken (15). Ungdomar med Aspergers syndrom kan visa sin nedstämdhet med andra symtom och beteen-den än de som anges i diagnoskriterierna.

Hos unga där depressiviteten varat längre än 52 veckor bör diagnosen kro-nisk depression övervägas. För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 hänvisas till manualerna.

Samsjuklighet

Enligt populationsbaserade studier är det i allmänhet ovanligt med psykia-triska diagnoser hos ungdomar. Bland deprimerade ungdomar är det däremot vanligt att samtidigt lida av andra psykiatriska tillstånd. Mellan 40–70 % av barn med depressionsdiagnos uppfyller samtidigt kriterierna för en eller flera andra psykiatriska diagnoser. Det är vanligt att de unga uppfyller kriterierna för både egentlig depression och ångestsyndrom, beteendestörningar och neuropsykiatriska störningar (16). Hos barn är separationsångest en vanligt förekommande samtidig diagnos (17). Missbruk av alkohol och droger är vanligare hos ungdomar med depression, liksom rökning (10). Kroppsliga symtom som magproblem, huvudvärk och diffus kroppslig värk förekommer ofta, och kan maskera en pågående depression.

Unga som uppfyller kriterierna för flera diagnoser samtidigt är en särskilt utsatt grupp som löper ökad risk för långvariga och återkommande episoder av psykisk ohälsa. Risken för självmordsförsök, misslyckad skolgång och säm-re fungerande sociala relationer är större för dessa ungdomar än för dem som uppfyller kriterierna för enbart en diagnos (18). Denna grupp av deprimerade är vanliga inom BUP.

Kroppsliga symtomDet är sedan länge känt att kroppsliga symtom som t.ex. huvudvärk, magont, hjärtklappning, svettningar och frysningar är starkt relaterat till depression hos barn och ungdomar. Studier har visat att antalet kroppsliga symtom också ökar med längden och allvarlighetsgraden av depression. Deprimerade ton-åringar rapporterar i snitt cirka tre kroppsliga symtom de lider av flera gånger i veckan med minst medelhög intensitet, medan majoriteten av ungdomar utan depression inte lider av något kroppsligt symtom av den frekvensen eller inten-siteten. För deprimerade tonåringar ökar självmordsförsök, självmordsplaner, normbrytande beteende, panikångest och stress i relationer, linjärt med anta-let kroppsliga symtom de lider av (18). Kroppsliga symtom är således en stark markör för allvarlighetsgraden av depression.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

69

D E P R E S S I O N


I uppföljningsstudier visar det sig att prognosen för att insjukna i psykiska sjukdomar ökar för varje kroppsligt symtom den unge led av i tonåren. Detta gällde också ungdomar utan psykisk sjukdom i tonåren som hade en fördubb-lad risk att insjukna jämfört med de ungdomar som rapporterade att de inte led av kroppsliga symtom. Det visade sig att relationen mellan kroppsliga symtom i tonåren och allvarliga psykiska problem, som suicidalt beteende, psykossjuk-dom och bipolär sjukdom, var starkast i vuxen ålder (19).

Deprimerade barn och ungdomar som rapporterar kroppsliga symtom kan därför behöva en intensivare behandling och längre uppföljningstid. Det kan också vara av betydelse att screena för kroppsliga symtom. Formuläret SCL (Symptoms checklist-90) kan användas (20). Om besvärande kroppsliga sym-tom förekommer ska specifik behandling för dessa användas. Evidens finns för KBT och SNRI (Selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) samt multimodal behandling (21) (22).

Differentialdiagnostik

Samtliga tillstånd utom bipolär sjukdom kan vara komorbida.n Bipolaritet. Unga med bipolärt syndrom har, till skillnad från unga med

förstämningssyndrom, också perioder av förhöjt stämningsläge, grandio-sitet, förhöjd sexuell lust och minskat sömnbehov. Även deprimerade unga kan ha störd sömn med insomningssvårigheter men har inte ett egentligt minskat sömnbehov.

n Psykossjukdom. I psykotisk prodromal fas förekommer många depressiva symtom som förlust av intresse, brist på energi, försämrade skolprestationer, förlust av kamrater, sänkt funktionsförmåga och ökad isolering. Till skillnad från depression omfattar tillståndet ofta nytillkommet irrationellt beteende, splittrat tankeförlopp och problem med ADL (Aktiviteter i dagliga livet).

n Ångeststörning. Liksom unga med depression kan unga med ångest-syndrom vara nedstämda. Denna nedstämdhet är dock relaterad till den ångestfyllda situationen och inte ständigt närvarande. Många unga med förstämningssyndrom har också en samtidig eller föregående ångeststör-ning. Obehandlad ångestproblematik kan på sikt göra att den unga ”ger upp” psykiskt och utvecklar depression. Liksom deprimerade ungdomar drar sig unga med social fobi undan socialt. Vid depression viker dock inte nedstämdheten vid sådant undvikande.

n Somatiska tillstånd som bör beaktas vid diagnostik av förstämningssyn-drom är sköldkörteldysfunktion, bristtillstånd som järnbrist med anemi, vitamin B 12-brist, postinfektiösa tillstånd exempelvis efter körtelfeber, annan pågående infektion och tidigare hjärnskada (23).

n ADHD

n Asperger

n Trauma/PTSD

70

D E P R E S S I O N


n Trots/uppförandestörning

n Missbruk

n Ätstörning

n Okomplicerad sorg

n Sömnbrist

n Hormonell påverkan.

Risk- och skyddsfaktorer

När depression uppträder så tidigt som i barndomen eller tonåren är det i allmänhet ett tecken på långvarigt upplevd stress. Depression i barndomen föregås i regel av olika psykiska och kroppsliga symtom. Depression i tonåren kan i vissa sällsynta fall utvecklas till psykossjukdomar eller bipolär sjukdom i vuxen ålder (24).

Depression hos barn har ett starkt samband med psykosociala faktorer. Barn som lever i familjer med missbruk, kriminalitet eller med psykisk sjuk-dom hos föräldrarna (och då framförallt depression) löper ökad risk, liksom barn med brister i miljön i skolan och på fritiden (25). Familjehemsplacerade barn, flyktingbarn, asylsökande och adopterade barn (26), liksom barn av ut-ländsk härkomst (27), är särskilt sårbara.

Andra riskfaktorer för att utveckla depression är brist på goda mellan-mänskliga relationer, mobbning eller bristande förståelse för barnet hos för-äldrarna (11). Upplevelser av traumatiska händelser som t.ex. att mista en nära anhörig eller på annat sätt ha upplevt stark besvikelse eller brott i en viktig relation (11), är ytterligare riskfaktorer.

När olika riskfaktorer undersökts tillsammans för att utröna vad som har störst enskild betydelse framkommer följande i turordning (3).

n konflikter med kamrater n konflikter mellan föräldrar n konflikter med föräldrar n föräldrars bristande närvaro n egen kroppslig sjukdom.

Övriga riskfaktorer är relaterade till depression men är beroende av att ovanstående faktorer finns bakomliggande. Det betyder t.ex. att sociala problem i sig inte är den primära orsaken till depression utan istället beror på till exempel konflikter med eller mellan föräldrar. Eftersom relations-betingad stress är starkt förknippad med förekomsten av depression i ung-domen, är det viktigt att behandla/hantera dessa riskfaktorer när ungdo-men är deprimerad.

Skyddsfaktorer mot förstämningssyndrom är framförallt sammanhållen familj och god social förmåga. För barn som växer upp i riskmiljöer är det en

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

71

D E P R E S S I O N


skyddsfaktor om någon annan vuxen finns tillgänglig när föräldrarnas för-måga inte räcker till, eller brister.

Prognos med och utan behandlingDepression i tonåren har en sämre prognos än depression som debuterar i vuxen ålder. Ungdomar som debuterar med depression har ofta långa epi-soder medan vuxna oftast drabbas av korta. Det faktum att barnet eller ung-domen har varit deprimerad i tonåren innebär större risk att som vuxen inte klara utbildning, få problem med familjebildning och föräldraskap, lida av psykiska sjukdomar eller personlighetsstörningar och att lida av kroppsliga sjukdomar (28).

Andelen personer med depression som får evidensbaserad behandling skil-jer sig stort mellan ungdomar och vuxna. Ungefär 50 % av vuxna som debuterar med depression får evidensbaserad behandling jämfört med ungdomar där cirka 10 % får evidensbaserad behandling. Således går den absoluta majoriteten av barn och ungdomar igenom tonåren med obehandlad depression.

I undersökningar av vilka faktorer som har betydelse för att återinsjukna i depression och andra psykiska sjukdomar i vuxen ålder, är längden av depressionsepisoden i barn och ungdomen viktigast.

Tiden för en ungdoms depressionsepisod brukar räknas till i snitt 10 månader, men 70 % lider av episoder längre än ett år. Ungefär 60 % återinsjuknar i depression före 30 års ålder. För ungdomar som lidit av lång depression är risken att insjukna i någon psykisk sjukdom fram till 30 års ålder 90 %. Återfallsfrekvensen har beräknats till 12 % efter ett år och 33 % inom fyra år (29). Tidigare depressiva perioder ökar sårbarheten hos den unga, och mindre allvarliga händelser kan då utlösa återfall (11). Det finns en påtaglig risk för att ungdomsdepression utvecklas till depression i vuxen ålder (9) (30) medan det är mindre sannolikt att depression hos barn leder till depressioner i vuxenlivet (16). Det finns således indikationer på att unga som fyller kriterierna för depression riskerar att lida av fortsatt psykisk ohälsa senare i livet.

PrevalensPrevalensstudier finns om hur vanlig depression är hos barn under 7 år, och visar att 2–3 % lider av emotionella störningar (31). Internationella studier uppskattar att 2–5 % av de äldre barnen och 6–10 % av tonåringarna lider av depression. Bland tonåringar är depression två till fyra gånger vanligare hos flickor medan det är cirka fyra gånger fler pojkar och unga män som tar livet av sig.

Etiologi Diagnosen depression beskriver ett avgränsat tillstånd med kärnkriterierna nedstämdhet och anhedoni, medan de andra kriterierna också kan vara rela-

72

D E P R E S S I O N


terade till andra tillstånd. Depression kan förstås som ett fysiologiskt tillstånd med ett nära samspel mellan omgivningsfaktorer som stress, trauma och bris-tande omvårdnad samt individens reaktivitet och känslighet.

Barn som har föräldrar som lider av förstämningssyndrom löper en tydligt ökad risk att själva utveckla depression. Det kan ibland vara svårt att bedöma betydelsen av samspelet mellan barnet och den deprimerade föräldern relativt den genetiska sårbarheten. Tvillingstudier och adoptionsstudier visar att det finns en ärftlig sårbarhet som ökar risken för depression men det krävs att barnet utsätts för psykosocial belastning (32).

Fördjupad bedömning

Screening Ungdomar över 12 år screenas för depression med WHO-5. De som faller ut positivt på depressionsscreeningen ska genomgå en fördjupad bedömning. Barn undersöks vid sänkt funktionsnivå eller när de avviker kraftigt från sin tidigare utvecklingskurva.

Flödesschema för Depressionsdiagnostik/behandling

Screening med WHO-5

Positivt utfall WHO-5 * Fördjupas bedömning avseende depression

Depressions- behandling**

Information från fler källorKlinisk intervju

SkattningsformulärSDQ, BDI-II, CDI

Negativt utfall WHO-5

Annat diagnostiskt fokusDepressionscreening bör åter övervägas vid dåligt

behandlingsutfall.

* Vid positivt utfall för depression i WHO-5 ska en suicidriskbedömning göras. Se Rikt-linje för suicidriskbedömning, BUP Stockholm, Ledningssystem.

** Fortlöpande utvärdering av behandlingsutfall: WHO-5, SDQ, BDI-II, CDI. Kontinuerlig suicidriskbedömning utifrån depressionens svårighetsgrad.

I den fördjupade bedömningen bör en klinisk intervju kompletteras med en strukturerad diagnostisk intervju och symtomskattningsskalor (33) (34) (35). Detta skapar mer tillförlitlig diagnostik och minskar risken för att samsjuklighet inte uppmärksammas. Formulär som ungdomarna själva fyller i kan bidra med väsentlig information och underlätta för dem att visa hur de känner sig. Det

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

73

D E P R E S S I O N


kan också fungera som utgångspunkt för fördjupad anamnes. Den fördjupade bedömningen kan göras med hjälp av halvstrukturerat intervjuformulär, t.ex. Mini-Kid. Behandlaren som gör intervjun ska vara utbildad i användandet av formulär eller i psykiatrisk diagnostik. Intervjun syftar till att gå igenom samtliga depressionskriterier, undersöka längden på episoden, undersöka fö-rekomst av tidigare episoder samt undersöka förekomsten av självmordstan-kar och samsjuklighet. Kartlägg stressande faktorer. Viktigast är att undersöka problematiska relationer i familj och omgivning, vilket stöd barnet har i hem-met, skolsituation och kamratrelationer.

I en fördjupad bedömning kan vidare utredning behöva göras i hemmet. Vid misstanke om brister i samspel och stöd för barnet i familjen kan miljö-observation bidra med ytterligare information.

Information från flera källor

I den fördjupade bedömningen är det bra om föräldrar och syskon kan finnas med. Bilden av problematiken blir tydligare om information inhämtas från flera källor och baseras på observationer över tid (36). Eftersom hela familjen påverkas då någon lider av förstämningssyndrom kan det också minska stres-sen hos familjen och göra problemen mindre laddade då familjen deltar. Det är vanligt att informationen skiljer sig åt mellan den unga, föräldrar och lä-rare. Från den unga får man vanligtvis säkrare uppgifter när det gäller olika former av internaliserade symtom (tankar och känslor) medan man från för-äldrarna vanligen får säkrare uppgifter om utagerande beteenden och beteen-destörningar. (37) Vid uppgifter enbart från föräldrar (och lärare) riskerar man att missa barn och tonåringar med depressiva symtom av klinisk betydelse, medan man vid uppgifter enbart från barn och tonåringar riskerar att bedöma dem som deprimerade även om så inte är fallet i klinisk bemärkelse (11). Lärare eller annan personal i skolan kan ge uppgifter om barnets skolprestationer, uppmärksamhet och relationer till kamraterna. Särskilt viktigt är då att få fram förändringar av dessa över tid (38).

Den kliniska intervjun

Grunden för bedömning och diagnostik av depression hos barn och ung-domar är noggrann anamnes som baseras på information från förälder, den unga och gärna även personal från förskola/skola. Utöver att samla in informa-tion är det viktigt att skapa förtroende och ge hopp om förbättring. I samtalen behöver man dels fråga om det som är svårt i den unges liv men också om det som fungerar, ger glädje och skapar trygghet, lugn och säkerhet. På så sätt får man också en bild av den grund som ska förstärkas i den unges liv.

Under den kliniska intervjun tas en sedvanlig anamnes där särskild upp-märksamhet bör ägnas:

n Kliniska symtom. Frågorna bör beröra den unges mående över tid. När har olika symtom uppstått? Hur har de utvecklats över tid? Vilken funktionell

74

D E P R E S S I O N


betydelse har de haft? I vilken utsträckning kan symtomen tillskrivas de-pression respektive annan problematik? Har det funnits tidigare depressiva perioder?

n Har den unge suicidtankar eller suicidplaner? Finns det fantasier om olyckshändelser eller självmord? Tonåringar som uttrycker att de ”inte vill leva längre” och ”vill ta sitt liv” ska alltid tas på allvar, och tankarna och planerna ska utredas ordentligt. Se vidare Riktlinje för suicidriskbedömning, BUP Stockholm, Ledningssystem.

n Relationer. Finns det någon/några som den unge upplever sig trygg med, som hon/han känner sig förstådd av? Har sådana relationer fun-nits tidigare men försvunnit? Känslomässigt klimat i familjen (expres-sed emotions). Dimensioner av känslomässigt familjeklimat som kan belasta den unga är fientlighet, känslomässigt överengagemang och kritiska kommentarer.

n Påfrestningar och stressfaktorer. Frågor om psykosociala påfrestningar och den unges situation i familjen och bland kamraterna. Vilka påfrest-ningar har funnits över längre tid? Har det förekommit eller förekom-mer det brister i det fysiska omhändertagandet (även långt tillbaka i tiden), fysisk eller sexuell misshandel? Finns det aktuella eller tidigare förluster, separationer och trauman? Vad finns det för faktorer som stressar den unge? Är det fysiologisk stress, stress relaterad till problem i relationer, stress i familjen eller i skolan eller som reaktion på en svår händelse? Har den unge/familjen förslag på hur påfrestningarna kan minskas?

n Funktionsnivå. CGAS.n Sömnproblem kan yttra sig som insomningssvårigheter, mörkrädsla,

nattliga uppvaknanden, nattångest och dagtrötthet. Både den unges och föräldrarnas syn på sömnen behöver inhämtas för att hela bilden ska fram-komma.

n Hereditet. Finns psykisk sjukdom hos någon av föräldrarna eller i släkten? n Somatik. Somatisk status, tidigare somatiska sjukdomar? Finns det bety-

dande kroppsliga besvär/symtom som behöver utredas vidare? Aktuell medicinering och eventuellt missbruk är även viktigt att beakta.

n Sammanvägning av information. Frågor kring skillnader mellan informa-tion från den unga, föräldern och personal i förskola/skola, som under-lättar integration av informationen och ger fördjupad förståelse.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

75

D E P R E S S I O N


Skattningsformulär för screening, diagnostik och behandlingsupp följning

Instru-ment

Fullständigt namn

Form* För åldern

Vem svarar?

Användnings- område

Obs!

WHO-5 World Health Organisation-5

S 12–18 år Barn DepressionScreening

Positiva frågor

SDQ em Strengths and difficulties questionnaire, emotional scale

S 3–16 år BarnUngdomLärareFörälder

Differentierar mellan klinisk depression och icke depression

SDQ Strengths and difficulties questionnaire

S 3–16 år BarnUngdomLärareFörälder

Finns som för- och eftermätning och kan därmed använ-das för behandlings-uppföljning

BDI II Becks depres-sions invento-rium – children

S 13–18 år Ungdomen Kan användas för behandlingsupp-följning Bedömning av depressionsdjup.Medelsvår: 15–19 pSvår: ≥ 20 p

Får endast användas av läkare, psykolog och psykoterapeut

CDI Children’s depression inventory

S/ILång/kort

6–17 år Barn/unga Föräldrar Lärare

Mäter känslomässiga svårigheter snarare än specifik depression.Medelsvår: 15–19 pSvår: ≥ 20 p

Diskrimine-rar inte från ångest tillstånd, innehåller ej frågor om suicidalitet

MFQ Mood and feelings ques-tionnaire (41)

SLång/kort

8–18 år Barn/unga Föräldrar

Diskriminerar mot ångest och upp-förandestörning

Kortversionen användbar som screening-instrument

HCL 32 Hypomania Checklist

S/I Från cirka 15 år

Ungdom Diskriminerar mot bipolärt syndrom

Screenar hypo-mana perioder

* S – Självskattningsskala. I – Intervju.

Observationer

För att bedöma små barn är observationer av förhållningssätt till lekmaterial och uppgifter samt innehåll och tema i leken viktiga. Filmning av barnets lek kan ingå i bedömningen. Små barn som är deprimerade kan vara ointresserade av lekmaterialet och inte tycka att något ”är kul”, till skillnad från välmående barn. Lekar där någon dödas eller tar livet av sig kan förekomma bland depri-merade småbarn (39). För metoder som kan användas vid bedömning av små barn hänvisas till kapitel Tillstånd hos små barn.

76

D E P R E S S I O N


Yrkesspecifika bedömningar

Alla patientansvariga behandlare inom BUP bör screena för diagnoserna de-pression. Som screeningformulär förordas WHO-5. Läkare eller behandlare utbildade i rekommenderade diagnostiska skattningsformulär eller psykia-trisk diagnostik, kan ställa diagnos. Suicidbedömningar ska göras fortlöpande. Vid hög suicidrisk, då vårdintygsbedömning eller inläggning övervägs, krävs en läkarbedömning. Somatisk orsak till depressionen behöver ibland uteslutas och för detta krävs att läkare träffar patienten. Detta gäller framförallt ung-domar med uttryckliga somatiska symtom, stark trötthet, utmattning eller smärta. Vid dystymi, där problemen per se pågått länge, kan också somatisk grund behöva uteslutas. Läkarbedömning ska också göras av ungdomar med depression om ingen förbättring skett efter 4 – 8 veckor med behandling. Unga med svår depression eller suicidalt beteende ska alltid bedömas av läkare.

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställnings tagande

Allvarlighetsgrad

För att ta ställning till behandlingsinsatser och prioriteringar vid samsjuklig-het bör depressionens svårighetsgrad och varaktighet bedömas. Ett enkelt sätt att få en indikation på allvarlighetsgraden är att använda följande matris.

Figur 1.

Varat längre tid

Upprepade episoder

Enstaka episod Lindrig Medelsvår Svår

allva

rlighet

sgra

d

Vid lindrig depression föreligger få, om ens några, symtom utöver de som krävs för diagnosen enligt DSM-IV och endast lättare nedsättning av den sociala och skolmässiga förmågan.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

77

D E P R E S S I O N


”Jonathan går till skolan, på träningen och är med kompisar ibland men tycker ingenting är särskilt roligt längre. Han är tolv år och har under den senaste tiden klagat mycket hemma. Han har ofta ont i magen och är trött. Vad hans föräldrar än föreslår så är Jonathan negativ. Han ser inte riktigt fram emot någonting och hans föräldrar tycker inte att de känner igen honom.”

Medelsvår depression innebär fler och mer varaktiga symtom, nedsatt funk-tionsförmåga och svårigheter att klara vardagen. Det finns en ökad risk för självmordshandlingar, för successiv försämring med ytterligare funktionsned-sättning och längre varaktighet.

”Mollys mamma beskriver Molly som att hon alltid varit lite ängslig av sig men att det fungerat bra på dagis och i skolan ända fram till högstadiet. Sedan dess har mamman anat att Molly inte har det bra med kamraterna i skolan, men Molly vill inte prata om det. Nu, i årskurs 9, har Molly varit borta mycket från skolan. Hon klagar ofta över trötthet, huvudvärk och koncentrationsproblem. Molly äter mindre än hon brukar och har slutat med ridningen eftersom hon inte tycker att någonting känns roligt längre. Hon är missnöjd med sitt utseende och lägger skulden på sig själv även för saker hon inte kunnat påverka. Mot sina föräldrar och syskon är hon ilsken och sur och det är svårt att få Molly att vara med på något. Hon låser ofta in sig på sitt rum och verkar inte ha särskilt många kompisar. Mollys mamma misstänker att Molly kan vara mobbad i skolan, men vet inte hur hon ska fråga Molly om det stämmer.”

Svår depression innebär att flera särskilt svåra symtom föreligger utöver de som krävs för diagnosen: suicidtankar, psykotiska inslag och markant försämrad förmåga att fungera i skolan och socialt.

”För Paula har nedstämdheten varat länge, men hon har inte berättat för någon tidigare hur hon känt sig. Nu har hon uttalade självmordstankar och hennes föräldrar söker hjälp akut. Paula har tidigare klarat skolan hjälpligt men har sedan hon började åttan för fyra månader sedan inte klarat av att gå dit. Den senaste tiden har hon blivit inåtvänd, pratar långsamt och upplever hela kroppen som tung. Paula har tidigare haft några kamrater men aldrig upplevt sig som särskilt populär utan snarare som hon tillhör ett B-lag. Nu-förtiden sover hon dåligt på nätterna och har väldigt lite energi. Hon säger själv att hon inte känt sig glad på två år och att hon har svårt att hitta något positivt att säga om sig själv. Hon känner sig helt värdelös. Att hon gått upp i vikt på grund av tröstätning har ytterligare ökat hennes självförakt. Hen-nes föräldrar har inte tidigare märkt hur det är med henne eftersom de varit upptagna av andra svåra omständigheter som drabbat familjen.”

78

D E P R E S S I O N


Svårbehandlad depression innebär ett tillstånd där två på varandra följande behandlingar inte gett avsedd effekt. Detta kan vara ungdomar som är feldiag-nostiserade, som har ett mycket bräckligt socialt nätverk, pågående traumati-sering eller fått olämplig behandling.

Prioriteringar vid samsjuklighet/samdiagnostik

Vid prioritering av behandling vid samsjuklighet bör man fokusera på det som den unge och familjen upplever som ett huvudsakligt problem förutsatt att problemet kan behandlas på ett effektivt sätt. På så sätt stärks förtroendet, och alliansen och den unga kan få hopp i att det är möjligt att bli bättre.

Vid svår och medelsvår depression behöver depressionen behandlas pri-märt, för att den unge ska kunna utredas eller behandlas för annan problema-tik. Om suicidrisk föreligger ska så alltid ske.

Förekommer pågående trauma, missförhållanden, social problematik eller mobbning ska detta kartläggas och åtgärdas för att depressionen ska kunna be-handlas framgångsrikt. Depression är ett allvarligare tillstånd än ångest. Vanligt är att ångeststörningen inneburit ett sådant lidande och begränsat den ungas liv så att en depression utvecklats sekundärt. Framgångsrikt behandlade ångest-störningar kan leda till en förbättring även av depressionen och vice versa.

Sömnstörning är ett av depressionskriterierna. Sömnproblem bör behand-las i den inledande fasen.

Barn och ungdomar med outredd neuropsykiatrisk problematik kan bli deprimerade som en konsekvens av överkrav i relation till funktionsnedsätt-ningen. Behandling och kunskap av underliggande neuropsykiatrisk störning kan minska stressen för den unge och sekundärt minska depressionssymtom. Individuella avgöranden måste i dessa fall avgöra behandlingsprioriteringen.

När depression förekommer samtidigt med ätstörning behöver ätstörningen behandlas först. Det sänkta stämningsläget kan då vara en konsekvens av svält.

Information om resultatetNär den fördjupade bedömningen är klar ska behandlarna beskriva för den unga och familjen hur de ser på uppkomsten av problematiken, beskriva den kartläggning de gjort av stress- och sårbarhetsfaktorer samt presentera förslag på behandlingsupplägg.

Behandling

Faser i behandlingBehandling av depression kan indelas i tre faser: akut (behandling som resul-terar i klinisk effekt och tillbakagång av symtom), bibehållande (behandling som förhindrar återkomst av symtom från den behandlade episoden) och un-derhållande (behandling för att förhindra nya episoder). Restsymtom är en

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

79

D E P R E S S I O N


riskfaktor för återfall och restsymtom är vanligt hos tonåringar som behand-lats (40). Hos vuxna är KBT-behandling en effektiv metod för att förhindra åter-fall i depression medan mindre är känt om bibehållande och underhållande behandling när det gäller barn och ungdomar (41).

Mål för behandlingenMålsättningen med behandlingen är att förkorta pågående episod, nå remission och hindra återinsjuknande. Det innebär inte bara frihet från depressionssym-tom utan även återgång till tidigare funktionsnivå, det vill säga återgång till för-skola/skola och återvunnen social funktion och livskvalitet (10) (42) (43). Om aktuell episod kan hållas kortare än 6 månader och inget återinsjuknande sker inom 2 år ökar chansen för god prognos (44). Prognosen för lyckad behandling vid depression ökar med lägre ålder, mindre hopplöshetskänslor och självmords-tankar, mindre kronisk depression, bättre socialt fungerande, färre samtidiga andra diagnoser och större egna förväntningar på förbättring (45).

Depressionsbehandling kan ses som en trappa där allvarlighetsgraden av-gör på vilket steg man startar och hur snabbt nästa steg bör läggas till. Basen utgörs av psykopedagogik i en familjekontext, t.ex. PPI (se Bilaga). Rådgivning och information till den unge och familjen. Nästa steg utgörs av psykologisk behandling eller farmakologisk behandling.

Val av metoder Vid val av behandlingsmetod ska som tidigare beskrivits allvarlighetsgraden, som är en kombination av symtom, funktionsnedsättning och varaktighet, beaktas. (Se figur 1.) Den avgör var i trappan av behandlingsmetoder man börjar och hur snabbt nästa steg bör läggas till. Dessutom ska hänsyn tas till vilka tidigare behandlingsmetoder som satts in utan resultat och hur länge dessa har pågått.

Figur 2.

Steg 1 (4–8 veckor)

Steg 2 (8–16 veckor)

Steg 3

Psykopedagogiska insatser i en familjekontext (ex. PPI)

Psykologiska behandlings - metoder (KBT, IPT, familje-

terapi) / Farmakologisk behandling

Tilläggsbehandling

n Lindrig depression behandlas i första hand med psykopedagogiska insatser i en familjekontext (exempelvis PPI). Om de inte gett effekt efter 4–8 veckor erbjuds psykologisk behandling.

n Förstahandsval för behandling av medelsvår depression hos unga är psyko-pedagogiska insatser i en familjekontext. Om den unga inte förbättras av 4–8 veckors behandling erbjuds psykologisk individbehandling/familje-terapi/SSRI.

80

D E P R E S S I O N


n Om allvarlighetsgraden bedömts som större kan farmakologisk behand-ling behöva övervägas tidigt, då effekten av farmakologisk behandling kommer före psykologisk.

n Om ovanstående insatser inte gett effekt och diagnosen är korrekt, steg 3.

Oavsett behandlingsmetod bör föräldrar erbjudas kontakt, parallellt eller tillsammans med den unga, som man bedömer lämplig (46). Föräldrarnas för-hållningssätt till den ungas behandling och strävan att förbättras, är av stor betydelse för behandlingsresultatet (25).

Utgångspunkten är att behandlingsmetoder med vetenskapligt stöd för effekt bör vara förstahandsval. Vid refraktär depression kan andra metoder grundade på beprövad erfarenhet användas.

Steg 1: Psykopedagogiska insatser i en familjekontext i 4–8 veckor

Psykosocial basbehandling är en multimodal behandling i en familjekontext. Den är fasindelad och ges före annan specifik behandling.

Den består av följande övergripande delar: 1. Information om tillståndet. 2. Stabilitet och säkerhetsstrategier. 3. Interventioner för att minska stress och vidmakthållande faktorer. 4. Strategier för att hantera kvarstående symtom och livsmål. 5. Motverka återfall.

Punkter att arbeta med1. Skapa behandlingsallians både med barn och föräldrar och ibland även

med andra viktiga vuxna.2. Ge anpassad muntlig och skriftlig psykopedagogisk information till barn

och föräldrar. n Metoder för utvärdering (exempelvis MADRS, behandlarskattning av

depressionsgrad vid varje samtal, CGAS). n Skriftligt material liksom tillförlitliga webbsidor och böcker.

3. Se över skolsituationen. Föräldrar får stöd i att informera lärare om de-pressionens inverkan, överväg tillsammans minskade krav, ”sjukskrivning” från prov och inlämningar samt anpassad studiegång, åtgärda eventuell mobbning.

4. Identifiera och remittera föräldern till egen hjälp om förälder har påtagliga egna problem (framförallt pågående depression, men även sömnstörning, äktenskapsproblem, missbruk).

5. Arbeta motiverande med: n Mat. Betona regelbundenhet och rutiner för måltider. Vid illamående

och/eller aptitlöshet: ät mindre och oftare. n Sömn. Betona regelbundna vanor. Sänggående och uppstigning vid un-

gefär samma tider under både ledighet och vardagar. Undvika att vända

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

81

D E P R E S S I O N


på dygnet och att sova på dagtid. Ge råd om sömnhygien: nedvarvning, inte koffein eller alltför stimulerande aktiviteter kvällstid. Släcka skär-men en timme före sömn.

n Fysisk aktivitet. Helst tre pass på minst 30 minuter varje vecka. Fysisk aktivitet erbjuder distraktion, ökad möjlighet till social interaktion, minskar stress samt motverkar övervikt.

n Alkohol/droger ska undvikas då det ökar symtomen och försämrar möjligheten att tillgodogöra sig behandling.

n Lagom och positiva aktiviteter. Intressen och relationer som man grad-vis kan hitta tillbaka till.

6. Arbeta med övriga faktorer av betydelse för depressionen: n Familjerelationer. Minska kritik, lagom med krav, tid tillsammans, god

problemlösning, god kommunikation, emotionellt stöd och samman-hållning.

n Kamratrelationer: Hjälp att ta kontakt, uttrycka behov, utmana negativa tolkningar, social färdighetsträning.

n Stressorer: Exempelvis tidigare och/eller pågående konflikter och våld i familjen, övergrepp, mobbning eller andra belastningar.

7. Följ kontinuerligt upp de depressiva symtomen och suicidrisk.

8. Följ kontinuerligt upp samsjuklighet.

9. Om förbättring ses, fortsätt behandling efter utvärderingen men kanske med glesare intervall.

Steg 2: Psykologiska behandlingsmetoder/Farmakologisk behandling

Psykologiska behandlingsmetoder med vetenskapligt stöd för effekt.I första hand väljs psykologisk behandling med KBT individuellt eller i

grupp vid behandling av både barn och ungdomar (43). För barn med depres-sion är beteendeterapi utan kognitiva inslag troligen effektiv, medan det för ungdomar är väletablerat med individuell interpersonell terapi (25) (43) (47) (48) (49).

I kognitiv beteendeterapi (KBT) görs en individuell beteendeanalys som vi-sar när den unga mår dåligt, hur barnets upplevelse ser ut, vad barnet gör för att hantera sina svårigheter och vilka konsekvenser detta får på lång och kort sikt. Rational för behandlingen ges genom allmän psykoedukation om vad som kan utlösa respektive vidmakthålla depressionen med kopplingar till hur den unga haft det. Konkreta mål för behandlingen formuleras för att möjliggöra utvärdering. Behandlingen kan bestå av:

n Interventioner som skyddar mot självdestruktivt beteende och suicid.n Struktur i vardagen (genom aktivitetsregistrering och måendeskattningar).

82

D E P R E S S I O N


n Beteendeaktivering.n Kartläggning av situationer som förstärker/skapar nedstämdhet och hur

beteenden och tankar påverkar känslorna.n Ersätta destruktiva strategier med konstruktiva för att hantera problem.n Social färdighetsträning och kommunikationsträning.n Vid samsjuklighet tas också sömnproblem och ångeststörningar med i

behandlingen (43) (25).

För yngre barn, se s 13–14 under Kognitiv beteendeterapi (KBT) enskilt i SFBUP:s (Svenska föreningen för barn-och ungdomspsykiatri) Riktlinje för depression 2014.

Vid föräldrabehandling med KBT kartlägger föräldrarna sitt eget beteende och dess konsekvenser för den unga. De uppmuntras att uppmärksamma den ungas konstruktiva beteenden och tona ner uppmärksamhet på misslyck-anden och mindre konstruktiva beteenden. Föräldrarna får lära sig konkret problem- och konflikthantering. Föräldrabehandlingen kan ske individuellt i form av samtal i början, mitt i och i slutet av behandlingen av ungdomen. De kan också ske i gruppform (43) (25).

Interpersonell psykoterapi lämpar sig då depressionen påverkas av relationerna mellan patienten och viktiga andra. IPT är en icketolkande, tidsbegränsad (20 sessioner) form av individuell terapi. De generella tera-peutiska tekniker som används är: utforskande frågor, uppmuntra att väcka och utforska affekter, klarifikation, kommunikationsanalys samt att använda den terapeutiska relationen (43) (50).

Familjeterapi kan övervägas när relationsproblem i familjen är uttalade. I familjeterapi bearbetas dysfunktionella samspelsmönster som innebär hinder för barnets/tonåringens utveckling och tillfrisknande. Metoden kan också vara aktuell då den unga själv inte är motiverad till behandling eller förändring. Fa-miljeterapi fokuserar på det salutogena perspektivet och faktorer som befräm-jar hälsa och välmående. Indikation för familjeterapi kan vara hög fientlighet, stort känslomässigt överengagemang, många kritiska kommentarer eller att föräldrarna lägger skuld på sig själva eller på den unga (43) (51) (52).

Farmakologisk behandlingLäkemedelsbehandling bör inledas och övervakas av en specialist i barn- och ungdomspsykiatri. SSRI-preparatet fluoxetin är godkänt för behandling av depression hos barn och unga. Effekten av medicinering med SSRI är störst vid allvarlig grad av depression. Det är av vikt att notera att biverkningar av läkemedel kan uppträda under hela behandlingstiden och att dessa måste föl-jas upp.

Vid behandling med SSRI bör våra riktlinjer för psykofarmakabehandling följas. Långtidsbehandling minskar risken för återinsjuknande. (53)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

83

D E P R E S S I O N


För de som svarar på behandlingen bör behovet av fortsatt behandling bedömas efter 6 månader. Självmordssymtom måste övervakas noga, liksom längd- och vikttillväxt, aggressivitets- och maniutveckling samt pubertets-utveckling.

Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakabehandling.

Steg 3 Tilläggsbehandling. Psykologiska behandlingsmetoder med stöd i beprövad erfarenhet

För små barn bör behandlingen fokusera på samspel och anknytning mellan förälder och barn eftersom depression i dessa låga åldrar som regel är relaterade till brister i dessa. Se vidare kapitel I, Tillstånd hos små barn.

Vid psykodynamisk korttidsterapi arbetar man med en avgränsad speci-fik problemställning. De generella målen i terapiformen är att den unga, ut-över symtomlindring, ska förstå och bearbeta de inre konflikter som ligger till grund för symtomen och hitta mer konstruktiva sätt att förhålla sig till andra människor och till sin livssituation. Terapeuten förhåller sig aktivt och ung-domen får möjlighet att bearbeta tidigare negativa relationsmönster genom relationen till terapeuten.

ACT (Acceptance and commitment therapy) är en KBT-metod som primärt arbetar för att hjälpa ungdomar till en bättre funktionsnivå i livet, snarare än symtomlindring. Tekniker för att hantera och acceptera negativa känslor eller tankar lärs ut utifrån de mål och värderingar som ungdomen sätter upp till-sammans med behandlaren. Även förändring av beteende ingår liksom hem-uppgifter mellan sessionerna.

Gruppsykoterapi kan, vid sidan av IPT, vara en lämplig form för ungdomar där relationsstörningar påverkar tillståndet eller uppkomsten av detta. Grupp-formen kan användas vid olika behandlingsmetoder. Gruppsykoterapi utifrån psykodynamisk grund erbjuder möjligheten att undersöka förhållandet mel-lan sig själv och andra genom att man i gruppen växlar mellan olika roller.

Imaginativa/kreativa metoder som exempelvis bildterapi, hypnosmetodik och psykodramatiska, gestaltande tekniker.

Behandlingsuppföljning

Utvärdering av behandling bör ske kontinuerligt. WHO-5 och BDI II (Becks depressions inventorium – Children) är lämpliga formulär att använda för behandlingsuppföljning. Frekvensen för utvärdering beror på behandlingstyp och uppsatta mål, men bör planeras in kontinuerligt då vårdplan upprättas.

ÅterfallspreventionOavsett behandlingsmetod är återfallsprevention en viktig del av behand-lingen, framförallt för unga med återkommande depressiva episoder (40). Ton-åringar med svår depression, i kombination med upplevelsen av att vara i kon-flikt med föräldrarna, är de som löper störst risk att återfalla i depression och

84

D E P R E S S I O N


på sikt utveckla kronisk depression (25). Återfallsprevention kan innebära att behandlare, patient och familj blickar framåt och formulerar konkreta svar på vad den unga och familjen behöver göra kontinuerligt för att öka motstånds-kraften mot återfall. Tillsammans identifierar man också tidiga tecken på åter-fall samt planerar konkreta åtgärder vid en eventuell försämring. Avslutnings-vis bestämmer man hur uppföljningen ska gå till. Denna kan ha form av ett bokat återbesök några månader fram i tiden eller vara en överenskommelse om att familjen hör av sig vid fastställd tidpunkt. Ungdomar som genomfört suicidförsök ska alltid följas upp i minst ett år. Om behov av förnyad kontakt uppstår är det viktigt att denna kan tas på ett enkelt sätt utan väntetid (25).

Åtgärder vid utebliven effekt

Om behandlingen inte ger avsedd effekt behöver man överväga följande:

Rätt diagnos?Samarbetar patienten och föräldrarna?Missbruk?Kroppslig odiagnostiserad sjukdom?

n Gå igenom den initiala bedömningen på nytt. Den fungerar som ”baslinje”, utifrån vilken man kan mäta förändringen. Behandlingen bör inriktas på specifika behandlingsmål, snarare än diagnoser och breda problembilder. Grundregeln är att identifiera enskilda, konkreta och behandlingsbara problem.

n Gör en bedömning av barnets/ungdomens/familjens engagemang. Bris-tande engagemang i form av uteblivna besök eller ogjorda hemuppgifter försämrar behandlingsutfallet betydligt. Man kan då behöva: a) bedriva ett motivationsarbete, b) informera familjen om realistiska förväntningar och temporär stressökning i början av behandlingen, c) vara mer pedagogisk, d) utgå från de behandlingsmål som familjen sätter störst värde på, e) ac-ceptera ett medelstort engagemang från familjen, f) öka intensiteten i det terapeutiska arbetet genom påminnelser, sms, hembesök, samarbete med socialtjänsten eller okonventionellt arbetssätt och g) sätta fokus på föräld-rarnas stress.

n Justera interventionerna. Är den behandlingsmetod man valt optimal utifrån den unges problembild? Finns det psykosocial påfrestning eller samsjuklighet som försvårar situationen, och som man missat i bedöm-ningen? Behöver behandlingen i så fall koncentreras på annan problematik eller störning?

n Intensifiera behandlingen. Har man lyckats nå den verkliga kärnan i vad den unge/familjen upplever som svårt?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

85

D E P R E S S I O N


n Ta ställning till om den farmakologiska behandlingen behöver förändras (se separat farmakologikapitel).

n Modifiera upplägget. Har föräldrarna involverats tillräckligt? Agerar de (hemma) i enlighet med det man kommit överens om? Har föräldrarna egna besvär som stör den ungas behandling eller som försvårar tillfrisk-nande?

86

D E P R E S S I O N


REFERENSER

1. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review. Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. 2, 2014, World Psychiatry, Vol. 13, ss. 153–160.

2. Alize J. Ferrari Fiona J. Charlson, Rosana E. Norman Scott B. Burden of Depressive Disorder by Country, Sex, Age, and Year. 2013.

3. Olsson, Gunilla. Adolescent depression. Epidemiology, nosology, life stress and social network. Uppsala : Uppsala University, 1998.

4. Hulthén, A. Suicidal behaviour in children and adolescents in Sweden and some European countries. Epidemiological and clinical aspects. Stockholm : Karolinska Institute, 2000.

5. Hultén, A,. Suicidal Behaviour in Children and Adolescents in Sweden and some European countries, Epidemiological and clinical aspects. Stockholm, Sweden : u.n., 2000. Dissertation . ISBN 91-628-4254-4.

6. Olsson, G. Adolescent depression. Epidemiology, nosology, life stress and social network. Uppsala, Sweden : u.n., 1998. Dissertation . ISBN 91-554-4251- X.

7. Mental health outcome of a long-term and episodic adolescent depression: 15-year follow-up of a community sample. Jonsson U, Bohman H, von Knorring L, Olsson G, Päären A, von Knorring A-L. 2011, J Affect Disord, Vol. 130, ss. 395–404.

8. Reynolds, W. Depression in children and adolescents. Internalizing disorders in children and adolescents. New York : John Wiley & Sons, 1992. ss. 149–253.

9. Nilzon, K.R. Barn och depression. Lund : Studentlitteratur, 1995.10. Landstinget i Östergötland. Vårdprogram för barn och ungdomar med depression

inklusive självmordsprevention Version 2. 2007.11. NICE, N.I.f.H.a.C.E. Clinical Guideline 28. Depression in children and young people:

identification and management in primary, community and secondary care. u.o. : British Psychological Society, Editor, 2005.

12. Early childhood depression. Luby, J.L. 9, 2009, Am J Psychiatry, Vol. 166, ss. 974–9.13. Arborelius, E. Depressioner och självmordsbeteenden. Barnrapporten.

kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. Centrum för barn- och ungdomshälsa. u.o. : Stockholms läns landsting, 1998. Samhällsmedicin.

14. Hejne, Blom. E. Anxiety and Depression in Adolescent females- Autonomic Regulation and Differentiation, in Department of Clinical neuroscience. Stockholm : Karolinska Institute, 2010.

15. Annual summary of vital statistics – 2002. Arias, E. et al. 2003, Pediatrics, Vol. 112.16. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. Birmaher,

B. et al. 12, 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 35, ss. 1575–83.17. Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later years

of the life span. Kovacs, M. 6, 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 35, ss. 705–15.

18. Somatic symptoms as a marker for severity in adolescent depression. Bohman H, Jonsson U, von Knorring A-L, von Knorring L, Päären A, Olsson G. 2010, Acta Pediatr, Vol. 99, ss. 1724–3170.

19. Prognostic significance of functional somatic symptoms in adolescence: a 15-year community-based follow-up study of adolescents with depression compared with healthy peers. Bohman H, Jonsson U, Paaren A, van Knorring L, Olsson G, von Knorring AL. 90, 2012, BMC Psychiatry, Vol. 12.

20. Somatic complaints and their relationship to depressive symptoms in Swedish adolescents. Larsson, BS. 1991, J Child Psychol Psychiatry, Vol. 32, ss. 821–832.

21. Cognitive-Behavioral Therapy for Somatization and Symptom Syndromes: a Critical Review of Controlled Clinical Trials. Kroenke, K. Swindle, R. 4, 2000, Psychother Psychosom, Vol. 69, ss. 205–215.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

87

D E P R E S S I O N


22. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. O’Malley PG, Jackson JL, Santoro J, et al. 1999, J Faro Pract., Vol. 48, ss. 980-990.

23. Gunnarson, E. u.o. : Astrid Lindgrens barnsjukhus, 2009.24. Mental health outcome of a long-term and episodic adolescent depression: 15-year

follow-up of a community sample. Jonsson U, Bohman H, von Knorring L, Olsson G, Päären A, von Knorring A-L. 2011, J Affect Disord, Vol. 130, ss. 395–404.

25. KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin. Öst, L-G (red). Stockholm : Natur & Kultur, 2010.

26. Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. Lancet, . (): p.. Hjern, A. F. Lindblad, F. and Vinnerljung, B. 9331, 2002, Vol. 360, ss. 443–8.

27. Suicide in first- and second-generation immigrants in Sweden: a comparative study. Hjern, A. and Allebeck, P. 9, 2002, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, Vol. 37.

28. Jonsson, Ulf. Adolescents with Depression Grown up: Education, Intimate Relationships, Mental Health, and Personality.

29. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. Lewinsohn, P.M., et al. 6, 1994, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 33, ss. 809–18.

30. Development and natural history of mood disorders. Costello, E.J., et al. 6, 2002, Biol Psychiatry, Vol. 52, ss. 529–42.

31. Mental health problems and psychopathology in infancy and early childhood. An epidemiological study. Skovgaard, AM. 2010, Danish Medical Bulletin, Vol. 57. B4192.

32. Parental treatment and the equal environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Kendler, K.S., et al. 3, 1994, Psychol Med, Vol. 24, ss. 579–90.

33. Three traditional and three new childhood anxiety questionnaires: their reliability and validity in a normal adolescent sample. Muris, P., et al. 7, 2002, Behav Res Ther, Vol. 40, ss. 753–72.

34. Structured Interviews for assessing children. Hodges, K. 1, 1993, J. Child. Psychol. Psychiat, Vol. 34, ss. 49–68.

35. Diagnostic interviews. Calinoiu, I. 2, Curr Psychiatry Rep, Vol. 6.36. Barn- och ungdomspsykiatrins metoder. En nationell inventering. Socialstyrelsen.

2009.37. Birmaher, B. Major depressive disorder, in Clinical manual of child and adolescent

psychopharmacology. [red.] R.L. Findling. Washington, DC : American Psychiatric Association, 2008. ss. 197–227.

38. Broberg, A., et al. Klinisk barnpsykologi: utveckling på avvägar. Stockholm : Natur och kultur, 2003. s. 367.

39. Preschool major depressive disorder: preliminary validation for developmentally modified DSM-IV criteria. Luby, J.L., et al. 8, 2002, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 41, ss. 928–37.

40. An update on depression in children and adolescents. 11, 2008, J Clin Psychiatry, Vol. 69, ss. 1818–28.

41. Kennard, B.D et al. Cognitive and Behavioral Practice. 2008. doi:10.1016/j.cbpra.2008.02.006.

42. Drawing on the Evidence. Advice for mental health professionals working with children and adolescents. University College London, Division of Clinical Psychology of The British Psychological Society. The BPS Centre for Outcomes Research and Evaluation. Child and Adolescent Mental Health Services Evidence Based Practice Unit. 2006. SECOND EDITION.

43. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. 2010.

88

D E P R E S S I O N


44. Mental health outcome of a long-term and episodic adolescent depression: 15-year follow-up of a community sample. Jonsson U, Bohman H, von Knorring L, Olsson G, Päären A, von Knorring A-L. 2011, J Affect Disord, Vol. 130, ss. 395–404 .

45. National Institute of Mental Health. Depression in young people. u.o. : National Institute of Mental Health, 2010.

46. Impact of multifamily psychoeducational psychotherapy in treating children aged 8 to 12 years with mood disorders. Fristad, M.A. 9, Sep 2009 , Arch Gen Psychiatry, Vol. 66, ss. 1013–21.

47. Treatment of adolescent depression: what we have come to know. Vitiello, B. 5, 2009, Depress Anxiety, Vol. 26, ss. 393–5.

48. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent depression. David-Ferdon, C. and N.J. Kaslow. 1, 2008, J Clin Child Adolesc Psychol, Vol. 37, ss. 62–104.

49. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review. Compton, S.N., et al. 8, 2004, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43, ss. 930–59.

50. Markowitz, J.C. Interpersonal psychotherapy, in The American Psychiatric Publishing textbook of psychiatry. [red.] R.E.Y.S.C.G.G.O. Hales. 5th. Arlington, VA. : American Psychiatric Publishing, 2008. ss. 1191–1210.

51. Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a treatment development study. Diamond, GS et al. 2002, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 41, ss. 1190–1196.

52. Depressioner i tonåren. Olsson, G. u.o. : Gothia, 2004.53. Escitalopram in the Treatment of Adolescent Depression: A Randomized, Double-

Blind, Placebo-Controlled Extension Trial Robert L. Findling, MD, MBA,1 Adelaide Robb, MD,2 and Anjana Bose, PhD.


Malin Bergström, projektledareCamilla HögbergChristina FlygareEva BergmanGöran HögbergLottie Falkenberg

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

89

D E P R E S S I O N


BILAGA

Psykopedagogisk intervention (PPI)

PPI är en pedagogisk behandlingsmetod som går ut på att genom ökad kun-skap, kommunikationsträning och problemlösning sänka och reducera mer-belastningen för familjen under den ungas sjukdomstid. Interventionen syftar vidare till att minska risken för recidiv. Grunden för PPI är att patientens familj och närstående ses som en resurs i arbetet med patienten. Man arbetar här, nu och framåt, och söker gemensamma lösningar. Målet för behandlingen är att reducera den negativa kommunikationen i familjen och finna ett mer accep-terande, stödjande och anpassat förhållningssätt.

Stress–sårbarhetsmodellen är det viktigaste pedagogiska verktyget i PPI. Modellen möjliggör en nyanserad bild av möjliga orsakssamband för uppkom-sten av problematiken, vilket kan upplevas som skuldavlastande av familjen.

Enligt denna syn på psykisk sjukdom räcker det sällan med att en individ enbart utsätts för social stress eller har någon form av sårbarhet för att han/hon ska få symtom. Istället lyfts just samverkan mellan den individuella sår-barheten och olika stressorer och belastningsfaktorer fram. Cirkulariteten i samspelet mellan familj/individ och symtom betonas. Symtomet kan externa-liseras och förläggas utanför individen och familjesystemet och användas som en förklaring till det förändrade känslotrycket i familjen.

Familjen får information om hur känsloklimatet (expressed emotions, EE) påverkas av symtomen, och sedan bidrar till att vidmakthålla detta. EE är ett mått på graden av fientlighet, kritik, överengagemang, värme och positiva kommentarer i familjen.

Tillsammans med familjen söker man efter situationer då symtomet inte får så stor inverkan på familjelivet, och generaliserar utifrån dessa. Det nega-tiva känsloklimatet (negativ EE) beskrivs som en normal reaktion på stress på grund av symtombelastningen. I familjens försök att hantera situationen, som ofta kan beskrivas i termer av en krisreaktion, kan många familjer hamna i negativa samspelsmönster, vilka ofta har sin grund i oro och skuldkänslor.

Den negativa cirkeln av ökad belastning på den unga, lyfts sedan fram. Må-let är således att bryta en negativ spiral.

I modellen ingår synen på symtomet som det verkliga problemet, men fokus i interventionen är symtomets samverkan med systemen i familjen. Stress–sår-barhetsmodellen kan istället för att beskriva symtomutveckling pedagogiskt illustrera hur det går att arbeta behandlande, såväl psykologiskt som medi-cinskt, för att få en samlad effekt av behandlingen. Exempelvis kan det för-klaras som att vi sänker sårbarheten medicinskt, ger ungdomen möjlighet att utveckla nya copingstrategier med terapeutiska interventioner, samtidigt som vi arbetar med stressreduktion i familjen genom färdighetsträning och kom-munikationsträning, och därmed anpassar omgivningen optimalt för denne.

Det finns naturligtvis terapeutiska risker med PPI. En påtaglig risk är att in-

90

D E P R E S S I O N


dividen, om det fokuseras för mycket på symtom och symtombelastning, inte upplever sig ”sedd” som person. Individen/familjen och dess egen historia får inte komma bort, inte heller individens/familjens egna förklaringsmodeller. Dessa är centrala för att förstå de strategier familjen använder för att hantera situationen. Om man ser PPI som ett sätt att finna ett gemensamt språk, där individens/familjens beskrivningar är av central betydelse, kan man undvika att hamna i någon form av tolkningsföreträde. Att finna ett gemensamt språk är ett resultat av ett nyfiket förhållningssätt.

Man kan i stress–sårbarhetsmodellen även lägga in känsla av sammanhang (Kasam) som en salutogen variabel som utgör ett skydd för individen.

Att skapa en begriplig förklaringsmodell och därigenom öka hanterbarhe-ten är ett syfte i sig med PPI-arbetet (1–5).

REFERENSER


2. Lehman, A.F., & Stienwach, D. M., Translating research into practice: the Schizo- phrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations Schizofrenia. 1998.

3. Ellen P. Lukens, W.R.M., Brief Treatment and Crisis Intervention Vol. 4 No. 3. 2004.4. D’Elia G. Orhagen T., Psykopedagogiska familjeinterventioner vid schizofreni

En översikt, Nordic Journal of Psychiatry, 1991. Volume 45 (Issue 1): p. 53–59. 5. Rydberg D., Informationsmaterial för Enheten för psykotiska och bipolära tillstånd på

BUP kliniken. 2007 Stockholm.

IIIÅngestsyndrom

Projektledare

Malin Bergström

Projektgrupp

Camilla Högberg Christina Flygare Eva Bergman Göran Högberg Lottie Falkenberg

92

Å N G E S T S Y N D R O M


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

93



Ångestsyndrom

Inledning

Subspecialitetsområdet ångest innefattar diagnoserna generaliserat ångest-syndrom, separationsångest och paniksyndrom med och utan agorafobi samt ångestsyndrom UNS. Dessa diagnoser tillhör kategorin ångestsyndrom inom diagnossystemen DSM-IV och ICD-10. Andra ångestsyndrom och riktlin-jer för dessa finns inom subspecialitetsområdena Tvång och fobier respektive Traumarelaterade tillstånd.

Beskrivning av tillståndenAtt känna ångest och oro är en del av livet och uppväxten. Rädsla är en av våra grundaffekter och har stort överlevnadsvärde eftersom den skärper vak-samheten i farliga situationer. Den är en icke-viljestyrd reaktion och medför fysiologiska reaktioner som hjärtklappning och hyperventilering. Ångest är kopplad till känslan av att inte ha kontroll, och typiska reaktioner är kamp-eller-flykt-beteende. Ångest upplevs således både känslomässigt (rädsla, oro), kroppsligt (hjärtklappning, muskelspänning, hyperventilation), tankemässigt (katastroftankar, negativa tankar) och är kopplad till vissa beteenden. Vid ång-eststörningar utlöses rädslan i situationer som egentligen inte är farliga men som känslomässigt och kognitivt tolkas så. En konsekvens av ångesten är ofta att den drabbade försöker undvika dessa situationer och utvecklar säkerhets-beteenden som på kort sikt lindrar oron. Detta löser dock inte ångestproble-matiken på sikt utan leder istället till ökad rädsla och inskränkningar av livet.

Ångeststörning är ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden bland barn och ungdomar men ofta utan att uppmärksammas eller behandlas. Det är en bred och komplex grupp inom barnpsykiatrin eftersom ångest kan förekomma som symtom vid en rad olika psykiska störningar och somatiska sjukdomar, förutom som rena ångeststörningar. Ångesten utgör ett barnpsykiatriskt sym-tom när den hindrar eller begränsar barnet från utvecklingsmässigt adekvata och adaptiva beteenden eller när den unga själv uttrycker ett lidande. Det är vanligt att barn och ungdomar med ångestsyndrom utöver att vara ängsliga och undvika sådant de upplever som ångestskapande också har somatiska pro-

94



blem som ont i magen eller huvudet. Rädslan och ansträngningen att undvika ångestskapande situationer tar mycket kraft och uppmärksamhet vilket ofta leder till att den unga blir spänd, ledsen eller irriterad. Ångestproblematiken kan ge upphov till konflikter och motsättningar, och inskränka hela familjens liv. Problem med koncentration och intellektuell aktivitet är vanliga hos dessa barn.

Som kliniker behöver man kunna skilja utvecklingsmässigt rimlig rädsla från ångesttillstånd som handikappar och inskränker barnets möjligheter till ett gott liv. Rädsla uttrycks på olika sätt vid olika åldrar hos barn, men vid ångeststörningar kvarstår ofta rädslor som inte längre är åldersadekvata, och besvären blir så stora att de blir hindrande i barnets vardag.

Vanlig rädsla hos spädbarn gäller till exempel starka sensoriska stimuli, som starka ljud eller plötsliga lägesförändringar. När barnet närmar sig ettårsåldern kan barnet bli rädd för främmande personer, och vid separation från sina för-äldrar (1).

Små barn är ofta rädda för mörker, att vara ensamma och för fantasifigurer.I lägre skolåldern är barn ofta rädda för djur, att bli skadade eller kidnappade

och att det ska hända föräldrarna något hemskt. Existentiella grubblerier och social rädsla, som att inte duga eller göra bort sig, är också vanliga.

Äldre barn och tonåringar oroar sig vanligtvis över hur de ska bemästra sociala situationer, vad kompisar ska tycka, eller om sin hälsa, sitt utseende eller sin sexuella identitet.

Indikatorer/symtom

Generaliserat ångestsyndrom, GAD

”Oroar du dig ofta över saker? Att något dåligt ska hända dig eller dinaföräldrar?”

Unga med generaliserat ångestsyndrom oroar sig för det mesta i tillvaron under en stor del av dagen och det är ofta svårt att förstå vad som utlöser ångesten. De har svårt att kontrollera sin oro och den allmänna funktions-nivån blir ofta påverkad. Tankar om att något farligt eller hemskt ska hända i framtiden gällande skolarbetet, sociala aktiviteter, i relation till kamrater och familjen, är vanliga. Yngre barn oroar sig ofta över en specifik situation eller företeelse, medan äldre barn och tonåringar oroar sig för situationer kopplade till skolprestationer eller mellanmänskliga relationer (2). Andra symtom kan vara att den unge känner sig rastlös, uppskruvad och på helspänn. Kroppsliga symtom som smärta i till exempel huvud eller mage är vanliga. Barnet blir lätt uttröttat, får koncentrationssvårigheter, kan vara irritabelt, få sömnpro-blem och lida av ständiga orostankar (3). Unga med generaliserat ångestsyn-drom kan vara perfektionistiska, överdrivet självkritiska och rädda för att göra misstag. De har svårt att hantera osäkerhet och söker ofta försäkran och be-kräftelse från omgivningen, men oron kan också vara något som den unga

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

95



kämpar med helt ensam utan att omgivningen känner till den. Den ständiga oron kan fungera som en strategi för att undvika mer skrämmande oro eller upplevas som ett sätt att alltid vara ”förberedd”. Det kan vara svårt för de här barnen och ungdomarna att inse att deras oro inte står i proportion till det de är rädda för.

Av ångestdiagnoserna beskrivs generaliserat ångestsyndrom ofta som den mest grundläggande. Den betraktas ibland som ett personlighetsdrag. Ge-neraliserat ångestsyndrom tenderar att vara vanligare hos tonåringar än hos barn (2) (4) (5). Studier indikerar att generaliserat ångestsyndrom är en störning med kroniska drag vilket innebär att det är angeläget att fånga upp tecknen tidigt. Ångest som är generaliserad till många situationer och ofta närvarande kan få stora konsekvenser för en ung människas livskvalitet, i än högre grad än vid ångeststörningar som gäller specifika situationer (6).

Separationsångest, SAD

”Blir du orolig om du måste vara utan dina föräldrar? Är det svårt att sova borta eller i din egen säng?”

Unga med separationsångest känner överdriven, icke åldersadekvat rädsla för att vara ifrån sina anknytningspersoner eller hemmet. Ett annat kännetecken är närheten till katastroftankar. Oron kan visa sig före separationstillfället eller när separationen ska äga rum. Barn med separationsångest oroar sig ofta för både sin egen och sina föräldrars säkerhet och hälsa, när de är åtskilda, och de har ofta svårt att sova ensamma, kan ha mardrömmar med separationstema och klaga över kroppsliga besvär. Till följd av ångesten kan barnen också vägra att gå till skolan eller delta i fritidsaktiviteter. Separationsångest är en av de vanligaste ångeststörningarna hos barn.

Paniksyndrom

”Händer det att du plötsligt blir väldigt rädd och då får hjärtklappning, svårt att andas eller darrar utan anledning?”

Paniksyndrom innebär återkommande perioder av intensiv rädsla med panik-attacker som kommer oväntat och är förenade med stark oro för att attackerna ska återkomma. Symtom på paniksyndrom är att den unga drabbas av panik-attacker, har förväntansångest inför sådana och har förändrat sitt beteende för att undvika nya attacker, utan att panikattackerna kan relateras till någon annan ångeststörning. Vid attackerna får den som drabbas starka kroppsliga symtom som bultande hjärta, andningssvårigheter, tryck över bröstet, illa-mående eller yrsel. Panikattacken varar ungefär 5–10 minuter. Undvikande-beteendet som utvecklas på grund av rädslan för nya attacker kan medföra allvarliga begränsningar i den drabbades liv. Paniksyndrom är ovanligt hos barn och ungdomar. Däremot är panikattacker ett vanligt symtom vid andra ångeststörningar (7) under senare delen av barndomen och tonåren.

96



Paniksyndrom med agorafobi

”Undviker du ställen där du haft panikattacker eller där du är rädd att få sådana, till exempel biografer, tunnelbanan eller öppna platser?”

Liksom vid paniksyndrom känner ungdomen ångest inför situationer som kan utlösa en attack, och vid agorafobi undviker den unga ställen där attacker förekommit eller där de tror att sådana kan utlösas.

Ångestsyndrom UNS

Innebär att den unga lider av ångest utan att uppfylla kriterierna för någon specifik ångeststörning.För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 hänvisas till manualerna.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetSamsjuklighet är särskilt vanligt vid generaliserat ångestsyndrom (8). Det kan vara svårt att skilja generaliserat ångestsyndrom från tillstånd som separa-tionsångest, tvångssyndrom, social fobi, posttraumatiskt stressyndrom eller depression (4) (9). Ångesten är dock ofta inte lika specifik som vid tvångssyndrom och åtföljs inte av ritualiserat beteende. Till skillnad från vid social fobi gäller oron ett bredare område än enbart sociala situationer. Oro som debuterar i samband med förloppet av en depression eller posttraumatiskt stressyndrom bör inte diagnostiseras som generaliserat ångestsyndrom. För förskolebarn har det visat sig svårt att differentiera mellan generaliserat ångestsyndrom och separationsångest men detta bör inte hindra att barnet och föräldrarna får behandling (10) (11).

Separationsångest. Flera studier tyder på hög samsjuklighet med andra ångeststörningar (12). Det finns också data som visar en koppling mellan se-parationsångest under barndomen och paniksyndrom senare i livet (13) (14). Att särskilja diagnoserna egentlig depression, generaliserad ångeststörning och separationsångest är särskilt svårt under tonåren (6).

Paniksyndrom är en ovanlig diagnos hos barn och ungdomar. Däremot är panikattacker ett vanligt symtom vid samtliga ångeststörningar och inte ovan-ligt bland tonåringar. Vid paniksyndrom uppträder panikattackerna oväntat vid olika typer av situationer och inte speciellt vid separationer eller i sociala sammanhang. Inte heller är de kopplade till en speciellt fruktad företeelse eller till andra specifika signaler eller tecken i omgivningen. Paniksyndrom med eller utan agorafobi har visat sig ha hög samsjuklighet med separationsångest, generaliserat ångestsyndrom och specifika fobier (15) (16).

Depression. Gemensamma symtom är bristande koncentrationsförmåga, sömnstörning och ont i mage eller huvud (17) (18).

Ätstörning. Ångest är ett framträdande symtom vid ätstörning och behöver uppmärksammas och vara en del i behandlingen av ätstörningen.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

97



Posttraumatiska störningar. Den skrämmande upplevelsen av ett trauma eller reaktionen på en eller flera stressfaktorer kan leda till ångeststörningar. Ibland kan vissa delar av traumat, som hjärtklappning, smärta och andnings-svårigheter aktiveras. Ibland kan sambandet med trauma noteras initialt men det kan också manifesteras under behandlingen. När traumareaktioner eller maladaptiva stressreaktioner visar sig vara en del av ångeststörningen behand-las de med gängse metoder för traumabearbetning, se vidare kapitel IX, Trau-marelaterade tillstånd.

ADHD. Symtom som rastlöshet och bristande koncentrationsförmåga kan förekomma hos unga med såväl ångeststörning som ADHD. Vid ångeststör-ning är de förknippade med oro, till skillnad från vid ADHD. Vid panikstör-ning med agorafobi samt vid separationsångest är symtomen också förknippa-de med särskilda situationer. Unga med GAD har minst ett kroppsligt symtom kopplat till oron, vilket inte är fallet vid ADHD.

Trotssyndrom/uppförandestörning. Rastlöshet, irritabilitet och känslout-brott förekommer vid både ångeststörningar och trotssyndrom/uppförande-störning. Hos barn med ångeststörningar präglas dock inte relationerna till föräldrar/närstående av negativitet och fientlighet.

Vid emotionell instabilitet förekommer intensiv ångest som sällan varar mer än några få dagar, och stor känslighet för verkliga eller fruktade separationer.

Det är viktigt att beakta att ångestsymtom kan vara relaterade till missbruk. Oro över sociala företeelser är vanligt vid GAD men till skillnad från vid

social fobi gäller oron inte just hur man uppfattas eller att framträda inför an-dra utan är mer generell och kan gälla oro över vänskapsrelationer i allmänhet.

Aspergers syndrom. Symtom som undandragande från eller att känna sig obekväm i sociala sammanhang, brister i kommunikation och bundenhet till rutiner förekommer både vid ångeststörningar och vid Aspergers syndrom. Även inlärningssvårigheter och oro över skolprestationer kan förekomma vid båda störningarna. För unga med Aspergers syndrom är dock kontaktstör-ningen närvarande i alla situationer medan unga med separationsångest och panikstörning med agorafobi hindras av sin ångeststörning i specifika situatio-ner. Även unga med GAD, där oron är närvarande större delen av tiden, kan oftast relatera till andra utan att hindras helt av sin oro. Hos ungdomar med Asperger och samtidig ångeststörning kan ångesten uttryckas mindre distinkt och på annat sätt än hos ungdomar med enbart ångeststörning,

Bipolär sjukdom. Liksom vid ångeststörning är symtom som rastlöshet, irritabilitet och sömnstörning vanliga vid bipolär sjukdom.

Psykos. Liksom vid ångeststörningar är rastlöshet och socialt undandra-gande symtom vid psykos. Vid psykos förekommer dock andra karaktäristiska symtom som hallucinationer eller påträngande tankar.

Somatisk sjukdom som kan ha symtom liknande dem vid ångeststörning är: hyperthyreos, migrän, astma, epilepsi och specifika hjärnsjukdomar.

Läkemedel kan ha biverkningar som påminner om ångeststörning. Sådana biverkningar kan till exempel ses vid SSRI, astmamediciner, kortison, anti-

98



psykotika samt ibland även vid receptfria antihistaminer. Även stimulantia som koffein kan leda till reaktioner som liknar ångest. En läkemedelsanamnes måste alltid tas vid ångeststörningar.


Kön

Hos småbarn har man inte funnit några könsskillnader, medan ångestsyn-drom från 6 års ålder är vanligare bland flickor. Vissa studier pekar på att den långsiktiga effekten av att ha en ångeststörning som barn är värre för flickor än pojkar (1).

Temperament

Forskning pekar på att ett hämmat temperament, ”behavioural inhibition”, kan utgöra en sårbarhet för senare utveckling av psykisk ohälsa (19) (20). Detta personlighetsdrag kan upptäckas så tidigt som vid 4 månaders ålder. Barn som visar ovanligt stor rädsla inför nya och okända situationer har förhöjd risk att utveckla blyghet och senare ångeststörningar. Föräldrar och syskon till barn med detta personlighetsdrag har också i större utsträckning än andra ångeststörningar. Majoriteten av barn som är blyga utvecklar dock inte ång-eststörningar.

Stress och trauma

Tidiga negativa livserfarenheter och påfrestande livshändelser ökar risken för att barn ska drabbas av ångeststörningar.

Fysiologi

Studier visar att barn med ångeststörningar verkar ha ett nervsystem som är extra känsligt för hotfulla stimuli och att de omedvetet tenderar att fokusera på sådant som upplevs som hotfullt eller farligt i högre utsträckning än andra. De har också svårigheter att reglera stress på ett adaptivt sätt (21) (17) (20) (22) (23) (24).

Föräldrastil

Förhållningssätt hos föräldrar som ökar risken för ångeststörning är kontrol-lerande, överbeskyddande eller kritisk föräldrastil (19). Genom dessa förhåll-ningssätt signalerar föräldern till barnet de grundantaganden som är karaktä-ristiska för ångestproblematik, nämligen 1) världen är farlig, och 2) du har inte kraft, mod eller kompetens att hantera den. På så sätt kan föräldrar förstärka barnets osäkra, undvikande och ängsliga beteende genom signaler om över-skattande av hot och underskattande av barnets egen förmåga. Också om för-äldern själv i hög grad använder undvikande som copingstrategi ökar risken för barnet. Vidare är faktorer som otryggt anknytningsmönster eller psykisk ohälsa hos föräldrarna riskfaktorer. Detta gäller framförallt om föräldrarna

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

99



själva lider av ångeststörning. Också det känslomässiga klimatet i familjen spe-lar roll. Svåra konflikter mellan föräldrarna ökar troligen risken för barnet att utveckla ångeststörning (25) (26).

Prognos med och utan behandlingEpidemiologiska studier har bekräftat att ångeststörningar hos barn och ung-dom är förenade med signifikant försämring inom många funktionsområden (21). Att lida av ångeststörning hindrar unga i deras sociala och psykologiska utveckling, och deras frigörelse från föräldrarna, umgänge med kamrater och skolprestationer påverkas. Barn med ångeststörningar tenderar att tolka situationer negativt och underskatta sin egen kompetens vilket leder till låg självkänsla och försämrad problemlösningsförmåga (21) (27) (28). Tidig upptäckt och behandling är viktiga då den kan minska ångestens negativa påverkan på skolprestationer och socialt fungerande, och risken för ångeststörning i vuxen ålder. Allvarligare ångeststörningar med mer nedsatt funktionsförmåga har större risk att bli kroniska (25) (29).

Flera studier tyder på att sannolikheten att ångestsyndrom under barn- och tonåren ska förbättras spontant är mindre än att de kvarstår. Risken för att utveckla nya ångeststörningar, depression eller missbruk är förhöjd (14) (30) och ångestsyndrom i barndomen innebär ökad risk för ångestsyndrom och de-pression i tidig vuxenålder. Hos ungdomar med ångeststörning är risken att drabbas som vuxen två- till trefaldigt förhöjd (31).

PrevalensEpidemiologiska studier har visat att cirka 5–10 % av barn och ungdomar har någon form av ångeststörning, vilket innebär att det är en av de vanligaste psykiska störningarna hos barn och ungdomar. Ångeststörningar är vanligare bland flickor (21) (23) (25) (29) (32) (33) (34).

Separationsångest Är den vanligaste ångestdiagnosen hos barn. Före-kommer hos 3,5–5 % av barnen och 1 % av tonåringarna.

Paniksyndrom Sällsynt bland barn. Förekommer hos 1 % av tonåringarna. Generaliserat ångestsyndrom Förekommer hos 3–12 % av barnen och

ungdomarna.

EtiologiUppkomsten av ångeststörningar påverkas av såväl barnets egen sårbarhet som av omgivningsfaktorer. Ångeststörningar hos barn är vanligare i famil-jer där någon av föräldrarna har ångeststörning eller annan form av psykisk sjukdom. Ett hämmat beteende hos barn, temperamentsdraget behavioural inhibition, har också samband med senare ångestproblematik. Amygdalas in-

100



blandning vid ångesttillstånd anses idag viktig då man tror att amygdala är känsligare hos ångestbenägna individer. Förhöjd sensitivitet i de neurolo-giska rädslokretsarna i hjärnan, och en tendens att fokusera på information från rädslorelaterade stimuli kan vara bidragande faktorer vid utvecklandet av ångestsyndrom. Regleringssvårigheter vid inandning är en annan biolo-gisk faktor som kan vara av betydelse. Barn med separationsångest kan vara hypersensitiva för koldioxid. Vid panikattacker kan balansen mellan syre och koldioxid rubbas vilket bidrar till symtomen vid panikattacker: yrsel, tryck över bröstet, kvävnings- och overklighetskänslor (21) (31). Barn som i fa-miljen eller i sin närmiljö utsätts för starkt skrämmande händelser (enstaka eller under lång tid) har ökad risk att utveckla ångeststörning. Det är troligt att den höga samsjukligheten mellan ångestsyndrom och andra psykiska störningar beror på att många typer av psykiatrisk problematik hos unga påverkas av liknande bakgrundsfaktorer. Exempel på sådana är till exempel temperament, anknytning, föräldrastil, genetiska faktorer och andra kausala omständigheter (21) (34).


För att planera behandling måste en fördjupad bedömning utmynna i en klar problemformulering där det framgår vilken typ av ångestproblem barnet har och vilka faktorer som utlöser och vidmakthåller ångesten. Familjens och för-skolan/skolans roll för problemens vidmakthållande måste också belysas. När man diagnostiserar ångest tar man hänsyn till intensiteten, frekvensen och varaktigheten av ångestsymtomen.

För att identifiera ett ångestsyndrom krävs att klinikern ställer adekvata frågor, eftersom många barn och ungdomar inte spontant berättar om sina besvär (35). Självskattningsformulär kan då vara till hjälp. I den fördjupade bedömningen bör den kliniska intervjun kompletteras med en strukturerad diagnostisk intervju och frågeformulär för symtomskattning och funktions-nivå (36) (37) (38). Detta skapar mer tillförlitlig diagnostik och minskar risken att samsjuklighet inte uppmärksammas. Utöver detta kan bedömningen behöva kompletteras med att föräldrar och barnet gör beteendeobservationer och be-teendeexperiment. Under utredningen är det bra om föräldrar och syskon kan finnas med. Bilden av problematiken blir tydligare om information inhämtas från flera källor och baseras på observationer över tid. (39) Forskning rörande utredning av småbarn med ångest är begränsad men att använda lek, bilder och leksaker kan vara till hjälp (11) (40).

Initialt bör ångesten kartläggas. Debut, i vilka situationer ångesten uppträ-der, barnets reaktioner och beteende vid dessa tillfällen, hur föräldrarna rea-gerar och beter sig då barnet visar rädsla, och vad detta får för konsekvenser för barnet och familjen på kort och på lång sikt, bör belysas.

Uppgifter om temperament, familjeförhållanden, skolsituation och kam-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

101



ratrelationer ska inhämtas, liksom uppgifter om hereditet, tidig utveckling, trauma och salutogena faktorer hos barnet och familjen.

Sömnproblem behöver utredas och behandlas primärt om sådana finns. Både den unges och föräldrarnas syn på sömnen behöver inhämtas för att hela bilden ska framkomma. Sömnproblem kan yttra sig som insomnings-svårigheter, mörkrädsla, nattliga uppvaknanden, nattångest och dagtrötthet.

Psykosociala faktorer som har betydelse för ångestens uppkomst eller vid-makthållande bör också uppmärksammas.

BedömningsinstrumentFöljande självskattningsskalor kan användas i den fördjupade bedömningen. Dessa formulär kan även användas för utvärdering av insats/behandlings-effekt.

Instrument Fullständigt namn För åldern Vem svarar? Användnings-område

PSWQ-C Penn state worry questionnaire

8–18 år BarnetUngdomen

GAD

SCAS Spence children’s anxiety scale

7–17 år BarnetUngdomenFörälder

Delskalor förSAD, GAD och paniksyndrom

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställnings tagandeÅngest som symtom uppträder vid snarast alla barn- och ungdomspsykiatris-ka syndrom. Diagnostiskt kan man se ångest som patologisk vid varje ålder om den begränsar utvecklingsmässigt adekvata beteenden och således innebär en funktionsnedsättning. Men ångest kan också ses som patologisk när det finns ett tydlig lidande utan att barnets aktiviteter direkt påverkas. Även om symtom hos förskolebarn inte helt uppfyller en enskild diagnos kan deras problem vara besvärande och behöva behandlas.

För barn och ungdomar måste bedömningen av vad som ska prioriteras behandlingsmässigt ske i samklang med patientens och familjens önskemål liksom utifrån behandlarens bedömning av vad som kan behandlas fram-gångsrikt och effektivt. Eftersom ångest är behandlingsbart bör den kartläggas och finnas med i behandlingsplaneringen även då den är sekundär till andra tillstånd. När det gäller vuxna med ångestsyndrom och samsjuklighet med andra psykiatriska störningar finns evidens för att KBT-behandling fungerar också i dessa fall (34). Vid samsjuklighet och komplex problematik bör gene-rellt principen vara att identifiera avgränsade diagnoser/problemområden

102



som är behandlingsbara och som patienten har motivationen att förändra. På så sätt stärks förtroendet och alliansen, och den unga kan få hopp om att det är möjligt att bli bättre. Ju mer sammansatt barnets ångest är, det vill säga ju fler stimuli som utlöser den, desto mer komplicerad är i allmänhet orsaksbak-grunden och därmed också behandlingen. Det är viktigt att tillsammans med barnet formulera mål för behandlingen som han/hon tycker är meningsfulla.

Sömnproblem behöver följas upp under behandlingen för att se om dessa be-höver behandlas direkt eller kan mildras av behandlingen för ångestproblema-tiken. Exempel på metoder för att arbeta med sömnproblem är sömnhygien, kognitiva tekniker för att ersätta malande tankar och oro med annan aktivitet, samt tillämpad avslappning (41).

Depression är en vanlig samtidig diagnos och samsjukligheten ökar med sti-gande ålder, vilket kan bero den stora belastning det innebär att leva med ång-est. Unga med både egentlig depression och ångeststörning uppvisar svårare symtomatologi än de med enbart ångeststörning. Framgångsrikt behandlade ångeststörningar kan leda till förbättring även av depression.

Alkohol- och drogbruk behöver utredas och uppmärksammas i behand-lingen.

Bedömning av familjesituationen måste alltid göras, samt ställningstagande till vilka insatser som bedöms som framkomliga. Nätverks- eller familjeinsat-ser kan ibland vara den lämpligaste behandlingen i ett första skede.

Information om resultatetNär den fördjupade bedömningen är klar ska behandlaren beskriva, för den unga och familjen, hur denna ser på uppkomsten av problematiken, beskriva den kartläggning man gjort av stress- och sårbarhetsfaktorer samt presentera förslag på behandlingsupplägg.

Behandling

Mål för behandlingen

Målet för behandlingen ska vara att ångeststörningen gått i remission, det vill säga att patienten inte längre uppfyller de diagnostiska kriterierna för stör-ningen. Vid paniksyndrom är minskning av antalet panikattacker ett otill-räckligt mått på behandlingseffekt. Även minskning av förväntansångest och undvikandebeteende ska vägas in.

Behandlingsuppföljning

Utvärdering av behandlingen bör ske kontinuerligt. De självskattningsformu-lär som återfinns i tabellen är lämpliga att använda för behandlingsuppföljning för respektive ångestsyndrom. Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättas.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

103



Behandling av ångeststörningar kan ses som en trappa där basen utgörs av rådgivning och information till den unge och familjen. Nästa steg utgörs av psykologisk behandling, och som ett ytterligare steg används farmakologisk behandling.

Rådgivning och informationFör att behandlingen ska vara begriplig och meningsfull är det värdefullt att börja med psykoedukation som fokuserar på begreppet och fenomenet ångest och dess mekanismer. Detta gäller för samtliga tre syndrom. Såväl barn och ungdomar som föräldrar bör få skriftlig information om tillståndet och dess behandling, skriven på åldersadekvat nivå. Muntlig information och psyko-edukation om ångest med frågestund kan ges i gruppform för unga och för-äldrar. Vid tillstånd som inte uppfyller kriterierna för någon ångestdiagnos, lindriga ångesttillstånd utan samsjuklighet och tillstånd där funktionsnedsätt-ningen inte är så allvarlig, kan det räcka med insatser riktade enbart till famil-jen. Dessa kan ges i form av psykopedagogiska insatser om rädsla och ångest, om vidmakthållande faktorer, samt stöd till föräldrar om förhållningssätt och strategier för att stötta barnet. Se vidare Bilaga.

Information/psykoedukation till barn och föräldrar bör innehålla informa-tion om tillstånden, orsaker till ångest, hur vanliga de är bland barn och ung-domar, vilka behandlingar som befunnits effektiva och vad föräldrar kan göra. Teman som bör ingå är:

n Många andra lider av detta tillstånd (du är inte ensam)n Vad är ångest och varför kan man känna det?n Stress-sårbarhetsmodellenn Katastroftankarn Kopplingen tanke, känsla och kroppsliga reaktioner vid ångestn Undvikandebeteenden och hur de vidmakthåller ångestn Säkerhetsbeteenden och hur de vidmakthåller ångestn Vad är en panikattack och vad händer vid den?n Sömn och matn Informera om effektiv behandlingn Återfallsprevention.

Föräldrar och syskon samt vid behov förskole/skolpersonal bör informeras och få råd om hur de kan underlätta och stödja barnet i olika situationer. Föräldrar vars barn lider av ett ångestsyndrom kan behöva stärkas i att byta förhållnings-sätt gentemot barnet i situationer som har koppling till ångestproblematiken. De bör uppmuntras att våga stötta barnet att utsätta sig för det fruktade och stå ut med barnets ångestreaktioner. Ibland kan föräldrar behöva få råd om hur de ska hantera sina egna reaktioner i dessa situationer. Har barnet mycket oro, ka-

104



tastroftankar eller existentiella grubblerier är råd om hur föräldrar kan bemöta dessa, av värde. Föräldrar bör i möjligaste mån vara delaktiga i behandlingen, men ju äldre barnet är tas förstås hänsyn till barnets integritet. När det gäller små barn kan behandlingen bedrivas via föräldrarna. Detta kan ske genom psykoedukation till föräldrarna och genom att föräldrarna och behandlaren tillsammans planerar för hur föräldrarna kan exponera barnet för det som väcker ångest istället för att detta görs tillsammans med behandlaren.

Psykologisk behandlingOm enbart psykoedukation och föräldrastöd/familjestöd inte räcker bör psy-kologisk behandling individuellt eller i grupp erbjudas den unga. Samtidigt bör föräldrar erbjudas stöd i hur de kan stödja och förstå sitt barn. Generellt gäller att ju mer specifika problem och ju mer stödjande familjesystem, desto enklare är det att komma tillrätta med problemen. Förutom allvaret i ångest-störningens symtomatologi påverkas handläggningen av individ- och omgiv-ningsfaktorer. KBT har gott forskningsstöd som en effektiv behandlingsform för ångestproblem, medan andra psykologiska terapiformer för närvarande inte är förstahandsval vid ångestsjukdomar (1) (4) (21) (23) (24) (29) (30) (32) (33) (34) (42) (43) (44). För psykodynamisk psykoterapi vid GAD och paniksyndrom finns kliniskt beprövad erfarenhet. Vid sådan behandling bör dock arbetet med att förstå och bearbeta de inre konflikter som ligger till grund för symtomen komplet-teras med KBT-tekniker för att hantera och bemästra ångesten (45) (46).

Lämpliga behandlingsmanualer för behandling av förskolebarn och yngre skolbarn är Coping cat och Cool kids.

Vid generaliserat ångestsyndrom är viktiga inslag i behandlingen psyko-edukation, spänningshantering, kognitiv omstrukturering, exponering, famil-jeengagemang och återfallsprevention (34) (47). Hos vuxna har individuell be-handling visat sig mer framgångsrik än gruppbehandling. Vid psykodynamisk psykoterapi är avslappning, meditation och kognitiva beteendetekniker som minskar den generella ångesten, tillägg som hjälper till i arbetet med att förstå, sätta ord på och hantera underliggande ångest och känslotillstånd.

Vid separationsångest inriktar sig behandlingen på att identifiera faktorer som bidrar till att vidmakthålla ångestsymtomen, att minska undvikande-beteenden, öka barnets egen aktivitet, testa katastroftankarnas sanningshalt genom exponering, samt stärka barnets tilltro till sin egen förmåga att klara sig utan föräldrastöd. Föräldrar ges stöd i ångesthantering och i att förstärka adaptivt beteende hos barnet (34).

Studier på behandling av barn och ungdomar med paniksyndrom saknas eftersom tillståndet är så ovanligt (34). För vuxna har dock KBT befunnits ha goda effekter. Om den unga har panikattacker vid andra ångesttillstånd ska dessa kartläggas och tas upp i behandlingen. Behandlingen bör alltid innehålla psykoedukation om vad panik är, samband mellan tankar och beteenden, fel-tolkningar av kroppsliga symtom, hur beteenden som hyperventilation trap-par upp rädslan, hur man tolkar kroppsliga signaler samt avslappningstekni-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

105



ker, omstrukturering av katastroftankar och exponering för inre sensationer respektive exponering med responsprevention. Vid manualiserad psykody-namisk terapi vid panikstörning och agorafobi fokuseras på psykologiska fak-torer som är av betydelse för att ungdomen får panikattacker och utvecklar undvikandebeteenden. Under psykoterapin undersöks, medvetandegörs och bearbetas underliggande känslor, inre konflikter och mönster i interpersonella relationer (46).

Farmakologisk behandlingDen psykologiska behandlingen kan kompletteras med farmakologisk be-handling med SSRI om ångeststörningen är svår och om behandlingen inte ger önskvärt resultat. Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarma-kologisk behandling.

ÅterfallspreventionÅterfallsprevention är en viktig del av behandlingen. Kunskap om ångest, dess konsekvenser och hur man som drabbad och anhörig kan hantera den, vilken ges i psykoedukation, är en grundläggande del i återfallspreventionen. Vidare kan återfallsprevention innebära att behandlaren, den unga och familjen blick-ar framåt och formulerar konkreta svar på vad man behöver göra kontinuerligt för att öka motståndskraften mot återfall. Tillsammans identifierar man också tidiga tecken på återfall samt planerar konkreta åtgärder vid en eventuell för-sämring. Avslutningsvis bestämmer man hur uppföljningen ska gå till. Denna kan ha form av ett bokat återbesök några månader fram i tiden eller vara en överenskommelse om att familjen hör av sig vid fastställd tidpunkt. Om behov av förnyad kontakt uppstår är det viktigt att denna kan tas på ett enkelt sätt utan väntetid (34) (48).


Om behandlingen inte ger avsedd effekt behöver man överväga följande:

n Gå igenom den initiala bedömningen på nytt. Den fungerar som ”baslinje”, utifrån vilken man kan mäta förändringen. Behandlingen bör inriktas på specifika behandlingsmål, hellre än diagnoser och breda problembilder. Grundregeln är att identifiera enskilda, konkreta och behandlingsbara problem.

n Gör en bedömning av barnets/ungdomens/familjens engagemang. Bris-tande engagemang i form av uteblivna besök eller ogjorda hemuppgifter försämrar behandlingsutfallet betydligt. Man kan då behöva: a) bedriva ett explicit motivationsarbete, b) informera familjen om realistiska förvänt-ningar och temporär stressökning i början av behandlingen, c) vara mer pedagogisk, till exempel använda bilder istället för text, d) utgå från de

106



behandlingsmål familjen sätter störst värde på, e) acceptera ett medelstort engagemang från familjen, f) öka intensiteten i det terapeutiska arbetet ventionellt arbetssätt, g) fokusera på föräldrarnas stress.

n Intensifiera behandlingen. Har man lyckats nå den verkliga kärnan i oron/ångesten? Har den unga med GAD verkligen exponerat för inre sensatio-ner? Använt kognitiva strategier för att stå ut med orostankarna? Har den unga med paniksyndrom med agorafobi verkligen fått exponering eller kognitiv terapi på ett optimalt sätt?

n Modifiera upplägget. Har föräldrarna involverats tillräckligt? Agerar de (hemma) i enlighet med den psykoedukation de fått? Har föräldrarna egna ångestbesvär eller depression som stör barnets arbete i terapin eller försvårar tillfrisknande? Om så är fallet, uppmana föräldrarna att söka be-handling för sina problem så att de inte längre utgör ett hinder för barnets behandling.

n Justera interventionerna. Behöver graderingen i rädslehierarkin ändras? Behöver man på nytt förklara behandlingsrationalen och försäkra sig om att han/hon förstår? Är barnet på det klara med sina felaktiga kognitioner, och har hon/han tagit till sig den kognitiva omstruktureringen?

n Kartlägg samsjuklighet. Finns samsjuklighet, med till exempel depression, som förhindrar framgång i arbetet med ångeststörningen? Om så är fallet, överväg en behandling som först fokuserar på den komorbida störningen så att den inte längre utgör ett hinder för att behandla ångeststörningen.

n Överväg att byta behandlingsmetod.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

107



REFERENSER


2. Pediatric generalized anxiety disorder: epidemiology, diagnosis, and management. Keeton, C.P., A.C. Kolos, and J.T. Walkup. 2009, Paediatr Drugs, Vol. 11(3), ss. 171–83.

3. Is worry different from rumination? Yes, it is more predictive of psychopathology! Hoyer J., A.T., Gloster P., Herzberg Y. 2009, Germany GMS Psycho-Social-Medicine, Vol. 6. ISSN 1860–5214.

4. Mash, E.J., R.A. Barkley, and ebrary Inc. Treatment of childhood disorders (Elektronisk resurs). 3rd ed, New York : Guilford Press, 2006. Vol. xii, 884 p.

5. Understanding the common elements of evidence-based practice: misconceptions and clinical examples. Chorpita, B.F., K.D. Becker, and E.L. Daleiden. 2007, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 46(5), ss. 647–52.

6. Hejne Blom E. Anxiety and Depression in Adolescent females – Autonomic Regulation and Differentiation, in Department of Clinical neuroscience. Karolinska Institute. Stockholm : u.n., 2010.

7. Clinical presentation and course of depression in youth: does onset in childhood differ from onset in adolescence? Birmaher, B., et al. 2004, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43(1), ss. 63–70.

8. Incidence and risk patterns of anxiety and depressive disorders and categorization of generalized anxiety disorder. Beesdo K. 1, Jan 2010 , Arch Gen Psychiatry, Vol. 67, ss. 47–57.

9. Symptomatology and comorbidity of generalized anxiety disorder in children and adolescents. Masi, G., et al. 1999, Compr Psychiatry, Vol. 40(3), ss. 210–5.

10. The structure of anxiety symptoms among preschoolers. Spence, S.H., et al. 2001, Behav Res Ther, Vol. 39(11), ss. 1293–316.

11. Assessment of anxiety in young children. Warren, S.L. and N. Dadson. 2001, Curr Opin Pediatr, Vol. 13(6), ss. 580–5.

12. Differential occurrence of comorbidity within childhood anxiety disorders. Verduin, T.L. and P.C. Kendall. 2003, J Clin Child Adolesc Psychol, Vol. 32(2), ss. 290–5.

13. Obsessive-compulsive disorder and separation anxiety co-morbidity in early onset panic disorder. Goodwin, R., et al. 2001, Psychol Med, Vol. 31(7), ss. 1307–10.

14. Is childhood separation anxiety disorder a predictor of adult panic disorder and agoraphobia? A seven-year longitudinal study., . p. Aschenbrand, S.G., et al. 2003, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 42(12), ss. 1478–85.

15. Curry. March & Hervey. Comorbidity of childhood and adolescent anxiety disorders. Phobic and anxiety disorders in children and adolescents. Oxford : Oxford University Press, 2004. 116.140..

16. Ollendick, B.M. Panic disorder, in Anxiety disorders in children and adolescents. [red.] M. J.S. New York : Guilford Press, 2004 . ss. 189–211.

17. Childhood anxiety disorders: lessons from the literature. Manassis, K. 2000, Can J Psychiatry, Vol. 45(8), ss. 724–30.

18. Depression in anxious children: possible factors in comorbidity. Manassis, K. and R. Menna. 1999, Depress Anxiety, Vol. 10(1), ss. 18–24.

19. Becker. KD, Ginsburg. GS. Maternal anxiety, expectations and behaviours during behavioural tasks: Relation to child distress coping and performance, in ADAA. Baltimore : u.n., 2010.

20. Haddad, A, Lissek, S, Pine, D, Lau, J. Social fears in adolescence: The role of fear conditioning, in ADAA. Baltimore : u.n., 2010.

21. Rutter, et al. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. 5th Edition. u.o. : Wiley-Blackwell, 2008.

108



22. University College London. Drawing on the Evidence. Advice for mental health professionals working with children and adolescents. The BPS Centre for Outcomes Research and Evaluation. Child and Adolescent Mental Health Services Evidence Based Practice Unit., Division of Clinical Psychology of The British Psychological Society. u.o. : University College London, 2006. Second edition.

23. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders. AACAP Official action (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). 2007, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 46(2).

24. Vårdprogram för barn och ungdomar med ångestsyndrom inklusive selektiv mutism och ångestrelaterad skolvägran. Landstinget i Östergötland. u.o. : Landstinget i Östergötland, 2004.

25. Individual and familial predictors of impairment in childhood anxiety disorders. Manassis, K. and J. Hood. 1998, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 37(4), ss. 428-34.

26. Lack of association between parental alcohol or drug addiction and behavioral inhibition in children. Biederman, J., et al. 2001, Am J Psychiatry, Vol. 158(10), ss. 1731–3.

27. Psychosocial correlates of childhood anxiety disorders. Messer, S.C. and D.C. Beidel. 1994, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 33(7), ss. 975–83.

28. Dysfunctional cognitions in children with social phobia, separation anxiety disorder, and generalized anxiety disorder. Bogels, S.M. and D. Zigterman,. 2000, J Abnorm Child Psychol, Vol. 28(2), ss. 205–11.

29. Practitioner review: psychological management of anxiety disorders in childhood. Dadds, M.R. and P.M. Barrett,. 2001, J Child Psychol Psychiatry, Vol. 42(8), ss. 999–1011.

30. A prospective study of childhood anxiety disorders. Last, C.G., et al. 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 35(11), ss. 1502–10.

31. The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Pine, D.S., et al. 1998, Arch Gen Psychiatry, Vol. 55(1), ss. 56–64.

32. Stockholms läns landsting. Regionalt vårdprogram Ångestsyndrom (arbetsmaterial) i Medicinskt programarbete. [red.] Hälso och sjukvårdsnämndens förvaltning. Stockholm : u.n., 2009.

33. NICE, N.I.f.H.a.C.E. Clinical Guideline 28. Depression in children and young people: identification and management in primary, community and secondary care. [red.] Editor British Psychological Society. 2005.

34. Öst, L-G (red). KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin. Stockholm : Natur & Kultur, 2010.

35. Child and parent reports of childhood anxiety: differences in coping styles. Manassis, K., S. Mendlowitz, and R. Menna. 1997, Depress Anxiety, Vol. 6(2), ss. 62-9.

36. Three traditional and three new childhood anxiety questionnaires: their reliability and validity in a normal adolescent sample. Muris, P., et al. 2002, Behav Res Ther, Vol. 40(7), ss. 753–72.

37. Structured Interviews for assessing children. Hodges K. 1, 1993, J. Child. Psychol. Psychiat, Vol. 34, ss. 49–68.

38. Diagnostic interviews. Calinoiu I. 2, Apr 2004 , Curr Psychiatry Rep, Vol. 6, ss. 88–95.39. Socialstyrelsen. Barn- och ungdomspsykiatrins metoder En nationell inventering.

2009.40. Niditch LA, V.R., Hedemann E, Moore K, Creveling CC, Edel P. Why do mothers

and children disagree on ratings of child anxiety?The effects of child age and maternal anxiety on anxiety reporting, in ADAA. Baltimore : u.n., 2010.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

109



41. Doberensz S, K.S., Tesler N, Roth W. Worried sleep – 24 h monitoring in high and low worriers, in ADAA. Baltimore : u.n., 2010.

42. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review . Compton, S.N., et al. 2004, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43(8), ss. 930–59.

43. Cognitive and Behavioral Practice. : doi:10.1016/j.cbpra. Kennard, B.D et al. 2008. 2008.02.006.

44. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen. 2010.45. Alliance of Psychoanalytic Organizations. The Psychodynamic Diagnostic

Manual (PDM). Silver Spring : Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.46. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic

disorder. Milrod, B., et al. 2007, Am J Psychiatry, Vol. 164(2), ss. 265–72.47. Worry Exposure versus Applied Relaxation in the Treatment of Generalized Anxiety

Disorder. Hoyer, et al. 2009, Psychother Psychosom, Vol. 78:106–115.48. Öst L-G. Tillämpad avslappning – Manual till en beteendeterapeutisk copingteknik.

Stockholm : Psykologiska Institutionen. Stockholms Universitet, 2001.

110



BILAGA

Psykoedukation

Begreppet ”ångest” kan låta kliniskt, och med mindre barn kan det vara lämp-ligt att istället prata om rädsla eller oro. Första steget i psykoedukation är att beskriva vad ångest är och vilken funktion det har för människan. Rädsla är en normal, icke-viljestyrd reaktion i situationer som upplevs som hotfulla. I dessa situationer startar aktiviteter i hjärnan som förbereder individen för att bemästra, hantera eller fly situationen. Liknelsen vid att attackeras av ett vilddjur kan illustrera det rimliga i flykt-, kamp- och frysresponser. Eftersom det problematiska vid ångeststörningar är att responsen utlöses av något som egentligen inte är farligt behöver barnet och familjen förstå att reaktionen i sig är rimlig men har utlösts i en situation då den inte är konstruktiv. Ofta är det de undvikanden och säkerhetsbeteenden som följer på ångesten som gör att vardagen blir problematisk. Barnet och familjen behöver därför förstå meka-nismerna bakom dessa. Eftersom undvikanden och säkerhetsbeteenden varit barnets sätt och ”knep” att hantera ångesten kan man behöva återkomma till varför dessa inte är lämpliga. Med barn kan man arbeta med ångesten som en ”yttre” företeelse och ge den ett namn, som ett spöke eller monster. Att namnge ångesten är ett led i att externalisera den, vilket också har en symbolisk funk-tion. Barnet är inte sin ångest, och barnet är mer än, och något annat än, sina psykiatriska symtom.

Synen på ångestOberoende av vilken syn på ångest man själv har som behandlare är det viktigt att först och främst se till funktionen hos ångesten. Om ångesten är ett adekvat gensvar på ett dysfunktionellt sammanhang som barnet lever i, en bieffekt av en somatisk sjukdom eller ett resultat av en enskild händelse som ett trauma, bör man naturligtvis tillrättalägga eller ta upp dessa förhållanden först. Oftast är den ångest man ser hos barn med ångeststörningar dock inte ett adekvat gensvar utan belastar barnet ytterligare. Barnet behöver hjälp med att förändra de beteenden som är kopplade till ångesten och ersätta dessa med nya.

Ensidigt tänkandeDet utmärkande för barn med olika typer av ångeststörningar är att de ofta har ett ensidigt sätt att tänka. Till exempel kan de tro att det bara finns en lös-ning på ett problem eller en utgång i en situation. Det är ett symtom på ångest och en del av katastroftänkandet, varför detta behöver arbetas specifikt med i behandlingen. En del i att behandla ångest kan därför vara att tillsammans ”leka detektiv” och leta efter så många olika alternativa lösningar man kan. Det handlar också om problemlösningsförmåga och kreativitet, varför barnet kan tränas i detta också när det handlar om situationer som inte är direkt kopplade till barnets egna svårigheter.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

111



Hur ångesten påverkar Ångestreaktioner påverkar individen såväl beteendemässigt (genom undvi-kanden och säkerhetsbeteenden), kognitivt genom katastroftankar, ältande och grubblande), emotionellt (oro och rädsla som utlöser katastroftankar) och biologiskt (genom kroppsliga reaktioner som hjärtklappning, andnöd, tryck över bröstet och värk i till exempel mage eller huvud). Ångesten kan utlösas genom en kroppslig reaktion som individen tolkar som farlig, genom orostankar eller genom känslomässiga reaktioner. Trots att faran är orealistisk aktiveras alarmsystemet. Vi pratar om ”falskt alarm” och felinställning av ång-estens komponenter. En metafor som kan vara användbar är brandlarmet som går igång trots att det inte brinner. Tankarna om faror och katastrofer kan leda till handlingar i avsikt att dämpa rädsla och oro, säkerhetsbeteenden som man använder för att våga utsätta sig för ”farliga” situationer. Undvikanden och säkerhetsbeteenden bidrar till att vidmakthålla känslan av att världen är farlig. Att utsätta sig istället för att undvika, eller utan att ta till dessa ”knep” skulle i patientens värld innebära att något farligt kunde hända. Sådana ”knep” el-ler säkerhetsbeteenden ger, liksom undvikandena, tillfällig ångestlindring. På sikt innebär dock det förhållningssättet att ångestens grundantaganden lever kvar som en sanning. Dessa är: Världen är hotfull och farlig och jag har varken styrka, mod eller kunskap att kunna hantera den (utan säkerhetsbeteenden).

ÅngestkurvanÅngestkurvan är en modell för att illustrera vad som sker med ångesten både om man gör något för att slippa den och om man försöker stå ut med den. Kurvan avser att illustrera hur ångesten efter hand minskar eller klingar av även om man inte försöker undfly eller avvärja den. Ångesten klingar inte alltid av helt men sjunker till en nivå som blir möjlig för individen att hantera. Den illustrerar också det felaktiga i antagandet att ångesten ska öka oändligt om man inte försöker avvärja den. Denna beskrivning är viktig att ge inför be-handlingen eftersom den illustrerar ett av de grundantaganden behandlingen bygger på.

Ångest

100

0

Katastrof (det som patienten fruktar ska hända)

Flykt

Exponering Tid Slutar

112



Kognitiv beteendeterapeutisk behandling innebär att patienten steg för steg utsätter sig för ångesten och/eller det som väcker ångest. På detta sätt lär sig patienten gradvis genom erfarenhet att det man fruktar inte är så farligt när man verkligen utsätter sig för det. Det sker en habituering, vilket betyder att kroppen kommer i jämvikt och ångesten sjunker. Metoden kallas exponering, och kan ske både på mottagningen, tillsammans med en behandlare, men ock-så mer naturligt i patientens dagliga liv, till exempel i form av hemuppgifter. Sammanfattningsvis handlar det om att barnet får chans att skapa nya positiva minnen av hur han/hon kan hantera obehagliga situationer.

Förälder till ett barn med ångestSom förälder vill man skydda och hjälpa sitt barn så mycket som möjligt. Det är plågsamt att se sitt barn ha ångest och därför lätt att man som förälder hante-rar ångest på samma sätt som barnet: genom att försöka undslippa den. Föräld-rar till ett barn med ångestproblematik tenderar att ”gå med i ångesten”, det vill säga att ofrivilligt bidra till att barnet inte utsätts för de obehagliga situationer eller moment som är en del av ett normalt liv. På lång sikt hjälper man inte bar-net på detta sätt. Tvärtom förstärker och vidmakthåller ett sådant förhållnings-sätt ångesten, även om det i stunden känns som en lättnad. Exempel på sådana beteenden kan vara att man som förälder ställer upp på att undvika situationer, låter barnet slippa aktiviteter, låter barnet sova hos sig eller slippa sova borta. Ett annat exempel är att man svarar lugnande på barnets många oroliga frågor eller ständigt är tillgänglig för barnet på telefon eller andra sätt. Detta kallas att man försäkrar barnet och bidrar också till ångestens vidmakthållande. När barnet går i behandling på BUP är det viktigt att budskapet i behandlingen och förälderns hållning gentemot barnet i dess vardag samstämmer. Detta betyder i praktiken att man som förälder kan få rådet att istället för att hjälpa barnet att slippa göra saker faktiskt ska uppmuntra barnet att pröva. En förälder som på det sättet fungerar som en modell för barnet, kan vara avgörande för om en behandlingsmetod fungerar. Givetvis bär inte föräldern ansvaret för be-handlingsutfallet, men en förälder som tidigare identifierat sig med barnet i dess rädsla kan vara till stor hjälp genom att också identifiera sig med barnet när det gäller att våga utsätta sig för nya och okända situationer. Genom att föräldern visar tilltro till barnets styrka, mod och kapacitet kan barnet lättare stå ut med sin oro och ängslan, och våga pröva sådant det inte trodde att det vågade. Föräldrar kan behöva stöd i att hantera sitt barn med ångestproblema-tik, då det som förälder kan vara svårt att ”stå ut” utan att försäkra barnet, om man tidigare varit van vid att göra detta. Det kan kännas som att man lämnar barnet ”i sticket” eller överger barnet. Genom denna psykoedukativa modell för ångest kan man som behandlare visa föräldrarna vad som händer på lång sikt om man ändrar sitt förhållningssätt gentemot barnet.

IVTrotssyndrom och uppförandestörning

Samordnare

Maria Helander

Arbetsgrupp

Claudia Aulin VillaLiisa HimankaAnn Christine HolmgrenSusanne LjungbergerGunnar Wiklund

T R O T S S Y N D R O M O C H U P P F Ö R A N D E S T Ö R N I N G

114 B U P S T H L M R I K T L I N J E R 2 0 1 5

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

115B U P S T H L M R I K T L I N J E R 2 0 1 5

Trotssyndrom och uppförandestörning

InledningRiktlinjerna gäller bedömning och behandling för barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning och är framtagna ur patientperspektiv med fokus på vilka metoder och redskap som enligt forskning och beprövad erfarenhet är till bäst hjälp för denna patientgrupp.

Riktlinjerna är till för alla behandlare inom BUP som möter patienter med problematik inom dessa områden. Riktlinjerna berör inte grundläggande kunskaper i bedömning, metoder för bedömning och behandling.

I flera statliga utredningar, senast Barnpsykiatrikommitténs slutbetänkan-de (1) slås fast att utagerande ungdomar är en försummad grupp inom barn- och ungdomspsykiatrin. Hittills har det varit svårt att fånga upp och erbjuda dessa ungdomar adekvat behandling. Det är därför en angelägen uppgift att göra BUP mer tillgängligt för denna grupp ungdomar och deras familjer, och dessa riktlinjer ska förhoppningsvis bidra till detta.

DefinitionerI riktlinjerna används begreppet ”normbrytande beteende” som samlingsbe-grepp både för aggressivt och ickeaggressivt utagerande beteende. Begreppet antisocialt beteende används ibland för att beskriva normbrytande beteende av mer allvarlig karaktär.

Trotssyndrom – uppförandestörning. Är det särskilda tillstånd?Barn och tonåringar med trotssyndrom eller uppförandestörning är en hetero-gen grupp med den gemensamma nämnaren att barnet eller tonåringen har ett för sin ålder normbrytande beteende. Det finns idag en diskussion huruvida trotssyndrom och uppförandestörning egentligen är två olika diagnoser eller om de ska ses utifrån ett utvecklingsperspektiv som ett tillstånd. (2) Ett min-dre barns normbrytande beteende uttrycker sig som trotssyndrom medan ett äldre barn eller ungdom har tillgång till en mer avancerad beteenderepertoar vilket uttrycker sig i uppförandestörning. Vi har valt att anamma detta utveck-lingsperspektiv vilket gör att trotssyndrom och uppförandestörning ses som



ett åldersrelaterat uttryck för samma sorts problematik. Problembilden kan ses som ett kontinuum då det gäller accelererande problematik, med en start i låg ålder och symtom som vid trotssyndrom, med en fortsatt utveckling till uppförandestörning och i förlängningen antisocial personlighetsstörning och psykopati. Det finns dock inga linjära samband mellan ålder och ökad pro-blematik, och ett äldre barn kan ha svårigheter som vid trotssyndrom och ett yngre barn kan ha en accelererad problematik som vid uppförandestörning. Det är viktigt att påpeka att de flesta barn med trotssyndrom inte utvecklar uppförandestörning.

Indikatorer? Vad utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning?Barn och tonåringar är arga av och till som reaktioner på händelser i deras omgivning. Många barn kan ha regleringssvårigheter som leder till frekventa ilskeutbrott. En del kan vara impulsiva och råka göra saker som förargar om-givningen. Det som utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom är att barnet har ett ihållande (trotsigt) negativt och fientligt beteende som är rik-tat mot föräldrar eller andra viktiga vuxna i barnets omgivning. Relationen mellan barnet och dennes omgivning är präglad av en negativ trotsspiral där barnets aggressiva beteende förstärks. Många barn med denna typ av uttalade beteendeproblem kan vara fysiskt aggressiva hemma och på förskola/skola. Ofta hamnar de i konflikter med andra barn. Relationerna till föräldrar och viktiga vuxna är negativt påverkade och det är återkommande konflikter kring rutiner och gränssättningssituationer.

Äldre barn utvecklar ibland ett antisocialt normbrytande beteende vilket beskrivs i diagnosen uppförandestörning där de har ett beteende som kränker andra fysiskt eller verbalt. Det kan uttryckas som mobbning, fysiskt våld, stöld, klotter, hot, trakasserier, lögner och så vidare.

Definition av diagnosen enligt DSM-IV och DSM-5

Trotssyndrom (313.81; F 91.3)

Trotssyndrom utmärker sig som ett mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt beteende som varat i minst sex månader, vilket tagit sig uttryck i minst fyra av följande:

n Tappar ofta besinningen n Grälar ofta med vuxnan Trotsar ofta aktivt eller vägrar att underordna sig vuxnas krav eller regler n Förargar ofta andra med avsikt n Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande n Är ofta lättretlig och stingslig, är ofta arg och förbittrad n Är ofta hämndlysten eller elak.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Uppförandestörning (312.8; F 91.8)

Barn och ungdomar med uppförandestörning visar ett upprepat och varaktigt mönster av beteenden som innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter eller för åldern grundläggande sociala normer och regler. Beteen-deproblemen är uppdelade på 4 områden med minst 3 diagnoskriterier upp-fyllda under en 12-månadersperiod och minst ett kriterium uppfyllt under de senaste 6 månaderna:

n Aggressivt beteende mot människor eller djur. (Hot, förödmjukelser, fysisk grymhet mot människor eller djur, stöld under direkt konfrontation med offret, tilltvingat sexuellt umgänge.)

n Skadegörelse. (Avsiktlig brand eller skadegörelse av andras egendom.) n Bedrägligt beteende eller stöld. (Inbrott, snatteri, förfalskning, lögner i

syfte att uppnå fördelar eller undgå skyldigheter – slå ”blå dunster” i ögonen på andra.)

n Allvarliga norm- och regelbrott. (Utespring sent trots föräldrars förbud, rymmer och är borta över natten, skolk med början före 13 års ålder.)

I forskning har man sett att debutålder är av vikt för att predicera förlopp. En tidig debut innebär sämre prognos. Gruppen av barn med tidig debutålder har oftare mer egna svårigheter i form av svårhanterligt temperament eller neuro-psykiatriska svårigheter (3). Av denna anledning ska man i diagnossättningen specificera debutålder: Debut i barndomen, före 10 års ålder eller debut under ungdomsåren.

Utagerande stört beteende UNS (312.9; F 91.9)

Denna kategori används vid störningar som kännetecknas av stört uppförande eller trots, men som inte uppfyller kriterierna för uppförandestörning eller trotssyndrom. Beteendeproblemen bör dock vara av den omfattningen att de utgör en funktionsnedsättning.

Tillägg i DSM-5 Brist i empati/flackt känsloliv

I DSM-5 har man gjort två förändringar jämfört med DSM-IV. Dels kan båda diagnoserna trotssyndrom och uppförandestörning sättas samtidigt, dels har man lagt till en undergrupp till uppförandestörning som rör barn och ungdo-mar med brist i empati/flackt känsloliv.

Det finns tydligt forskningsstöd för att det är av vikt att urskilja den grupp av barn och ungdomar som visar brist i empati/flackt känsloliv då denna dis-tinktion innebär en skillnad för behandlingsprioriteringar och behandlings-upplägg (4) (5). Barn och ungdomar med brist i empati/flackt känsloliv visar ett allvarligare och mer ihållande mönster av aggressiva beteendeproblem, och de återfinns oftare i polisregister som vuxna. Av de barn som får diagnos uppfö-randestörning uppvisar 12–33 % brist i empati/flackt känsloliv. (5)



Moffit och Frick (5) har beskrivit viktiga karakteristika för barn och ungdo-mar inom denna grupp på följande sätt:

n Avsaknad av ånger eller skuld (Lack of remorse or guilt). Känner sig inte dålig eller skyldig när han eller hon gjort någonting dåligt.

n Saknar empati (Callous – lack of empathy). Tar inte hänsyn till andras känslor och är obekymrad inför andras känslor.

n Obekymrad inför prestationer (Unconcerned about performance). Bekymrar sig inte kring låga prestationer i skola eller arbete eller andra viktiga aktiviteter.

n Flackt känsloliv (Shallow or deficient affect). Uttrycker inte känslor och visar inga känslor för andra, förutom på ett flackt eller ytligt sätt eller för att vinna egna fördelar.

Då det gäller behandlingsupplägg visar forskning att barn och ungdomar med brist i empati/flackt känsloliv svarar bra på beröm och belöning men inte på negativa konsekvenser i föräldraträningsprogram (6). De svarar också bra på social problemlösningsträning.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetSamsjuklighet är snarare regel än undantag vid trotssyndrom och uppförande-störning. Detta innebär att den kliniska bilden ofta präglas av hög symtombe-lastning både vad gäller internaliserade problem och externaliserade problem. Ett normbrytande beteende i kombination med andra psykiatriska svårigheter leder till större variation av svårigheter och till en förvärrad grad av svårighe-ter. Ett antal diagnoser är speciellt vanligt förekommande:

n ADHD är det vanligaste förekommande komorbida tillståndet. 50 % av barn med ADHD har också trotssyndrom (7). Barn med både ADHD och trotssyndrom/uppförandestörning har ofta sämre prognos än vid enbart ADHD eller vid enbart trotssyndrom/uppförandestörning (8).

n Missbruk är mycket vanligt i gruppen ungdomar med antisocialt beteende. Bland ungdomar med missbruks- eller beroendediagnos rapporterar 50–90 % samsjuklighet i psykiatrisk problematik (8) (9). Man föreslår till och med att dubbeldiagnos hos ungdomar utgör normen och inte en subgrupp bland missbrukande ungdomar (9). Trotssyndrom, uppförandestörning och depression har identifierats som de vanligaste psykiatriska diagnoserna hos ungdomar med missbruk/beroende. Ungdomar som samtidigt har missbruk och annan psykisk störning har oftare ett allvarligare missbruk än andra missbrukande ungdomar. De debuterar tidigare och använder narkotika mer regelbundet och över tid (10). Dessa ungdomar löper också en förhöjd risk att utveckla andra so-ciala problem som familje- och skolrelaterade problem och ökat kriminellt beteende (9) (10). Det finns ett klart samband mellan samsjuklighet i upp-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



förandestörning och missbruk/beroende i ungdomsåren och diagnosen antisocial personlighetsstörning och allvarligt missbruk i vuxen ålder (11). Forskning visar att i en absolut majoritet av fallen uppträder den psykiska problematiken långt innan barnet/ungdomen provar någon substans för första gången (10).

n Depression är vanligt förekommande vid trotssyndrom och uppföran-destörning. Kombinationen av depression, ångest och PTSD är särskilt uppmärksammad som bakomliggande faktorer för att som vuxen utveckla antisocial personlighetsstörning. Vid kombinationen av uppförandestör-ning och depression finns en ökad risk för självmord (12).

Ångest

Tidig barndom Tonår Ung vuxenålder

Trotssyndrom

ADHD

Uppförandestörning

Depression Missbruk

Antisocial personlighets

störning

Figur 1. Utvecklingssekvenser mellan utagerande stört beteende och komorbida tillstånd. Den streckade pilen indikerar ett förhållande där ADHD påskyndar debuten och förvärrar svårighetsgraden av uppförandestörning, men endast vid samtidig förekomst av trotssyndrom. Linjen utan pilar indikerar ett förhållande i vilken riktningen är oklar. [Modifierad från (13)]

n Ångestsymtom är vanliga hos ungdomar med uppförandestörning. För-höjd ångest är associerad med ökat antisocialt beteende men också med en minskad förekomst av brist i empati/flackt känsloliv (14).

n Inlärningssvårigheter, läs- och skrivsvårigheter och låg begåvning är vanligt förekommande. Barn med normbrytande beteende presterar ofta sämre i begåvningstest, särskilt vad gäller verbal begåvning. Låg verbal begåvning kan på ett negativt sätt påverka barnets förmåga att lära sig vilka beteenden som är acceptabla och vilka som inte är det (15). Barn som har svårt att resonera verbalt kan ha en förhöjd risk att ta kontroll socialt genom att använda ett aggressivt beteende (16). Detta leder till kamrat- och skolsvårigheter vilket i sin tur kan leda till att barnet får ett svagare band till instanser eller personer som är viktiga för hans eller hennes positiva, prosociala socialisation (15).



n Trauma, vanvård och utsatthet för våld innebär en riskfaktor för att ut-veckla reaktiv aggressivitet liksom det ökar risken för depression och ång-est generellt. Barn som är utsatta för vanvård och våld under barndomen reagerar ofta med ett mycket starkt affektpåslag vid hot och rädsla (överre-aktivitet). Detta kan jämföras med barn med brist i empati/flackt känsloliv som visar en motsatt reaktion. Dessa barn reagerar med svagt eller inget affektpåslag vid hot eller rädsla (underreaktivitet) (17).

n Autismspektrum-störningar (AST). Barn och ungdomar med AST kan ofta ha ett aggressivt beteende och 25 % av barnen med AST uppfyller diag-noskriterierna för antingen trotssyndrom eller uppförandestörning (18). Aggressiviteten kan ofta komma ur avbrott i rutiner. Man har sett att osä-kerhet i sociala situationer i högre utsträckning ger ilskeutbrott hos barn med AST jämfört med barn med social fobi respektive trotssyndrom (19). AST har inte något generellt samband med ökad förekomst av antisocialt beteende (20). Vid autismspektrumstörningar kan barn och ungdomar visa ett aggressivt beteende och de kan ha ett kränkande beteende. Howlin (21) beskrev orsakerna bakom detta som annorlunda än vid uppförandestör-ning. Den unges sociala naivitet kan vid AST bidra till att de förleds in i kriminellt beteende av andra. Antisocialt beteende kan orsakas av brister i förståelsen eller av feltolkningar av sociala signaler. Brott och fascination för våld kan också vara en del av ett specialintresse. Det finns behov av att särskilja gruppen av barn med AST från gruppen med brist i empati/flackt känsloliv då båda grupperna visar en känslo-mässig trubbighet. Ett viktigt särskiljande drag är att personer med brist i empati/flackt känsloliv har mentaliseringsförmåga vilket inte personer med AST har. En annan skillnad är att personer med AST inte visar någon nedsatt förmåga då det gäller att bearbeta känslor som rädsla eller ledsenhet, och de förefaller uppleva andras olycka känslomässigt obehaglig. Personer med brist i empati/flackt känsloliv visar en oförmåga att uppfatta och förstå uttryck för rädsla och ledsenhet, och de upplever inte andras olycka som obehaglig. Den känslomässiga trubbigheten härstammar alltså från olika orsaker (22).

Prognos med och utan behandling Det är oerhört angeläget att tidigt upptäcka och behandla barn och ungdomar med normbrytande beteende då accelererade problem både innebär en stor kostnad för samhället och ett stort lidande för barnet/tonåringen och dennes familj. Kostnaderna för det personliga lidandet är omätbara. Då man ser till samhällets kostnader har man i en brittisk studie beräknat att samhällets kost-nader för personer med uppförandestörning är 10 gånger så stort fram till 28 års ålder jämfört med personer utan problem (23).

Forskning visar entydigt att framtiden för dessa barn och ungdomar ris-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



kerar att blir riktigt olycklig om barn med normbrytande beteende och de-ras familjer inte får tillgång till rätt behandlingsinsatser i tid. Utan verksam behandling kommer många unga med dessa problem att misslyckas med att anpassa sig till de krav som samhället ställer och utveckla problem med sociala relationer, skola och arbete. Fortsatt brottsligt eller våldsamt beteende, miss-bruksutveckling, olyckor samt hot och skador på närstående och samhälle är vanliga konsekvenser (24).

Prognosen skiljer sig för barn som debuterar i normbrytande beteende un-der barndomen respektive under tonåren. Barn som debuterar i ett normbry-tande beteende i låg ålder riskerar i vuxen ålder att i högre utsträckning än de med senare debut hamna i missbruk, antisocialt beteende, uppleva svårighe-ter med arbets- och familjeliv, ägna sig åt våldsrelaterade aktiviteter samt ha högre frekvens av fysiska åkommor och sjukdomstillstånd. Ungdomar som debuterar i ett kriminellt beteende under tonåren riskerar även de att utveckla ett missbruk och kriminellt beteende men rapporterar inte samma påfallande konsekvenser på arbets- och familjeliv och det är mindre risk för fortsatt all-varligt kriminellt beteende (25).

Unga flickor med ett våldsamt utagerande och antisocialt beteende riskerar att utestängas från gemenskapen med vänner och bli utan stöd från jämnåriga och vuxna (20). Dåliga skolprestationer, engagemang i allvarligare antisociala beteen-den med andra ungdomar med samma problematik, val av antisociala partners, partnervåld och tonårsgraviditeter kan bli ytterligare negativa följder (20).

Det går inte att nog understryka vikten av att tidigt upptäcka och behand-la normbrytande beteenden. Det är känt att tidiga behandlingsinsatser som riktas till barn och ungdomar kan minska förekomst och svårighetsgrad av antisocial personlighetsstörning (26). Behandlingens effektivitet ökar om be-handlingen sätts in innan det normbrytande beteendet befästs (15). Metaana-lyser av behandlingsprogram har visat 40 % reduktion av återfallsfrekvens i kriminalitet om behandlingsprogrammen innehåller strukturerad träning av social förmåga, inslag av kognitiv beteendeterapi och insatser av typen struk-turerande familjeterapi (27).

Prevalens I internationella studier rapporteras att 5–10 % av barn och ungdomar har trotsigt, utagerande eller aggressiva beteendeproblem. I Sverige uppges mel-lan 6–12 % ha ett tidigt antisocialt beteende (15). Uppförandestörning beräknas finnas hos 2–3 % av alla barn och ungdomar i Sverige (28).

Av de barn som vid 3 års ålder har ett utagerande aggressivt beteende fortsät-ter ungefär 50 % att visa liknande beteendeproblem under skolåren. Av de barn som utvecklar trotssyndrom utvecklar ungefär 50 % uppförandestörning (29). Av de barn som har diagnosen uppförandestörning utvecklar 40 % antisocial personlighetsstörning i vuxen ålder, enligt internationell forskning (21). Av de med antisocial personlighetsstörning möter 10 % kriterierna för psykopati (30)

(26).



Könsperspektiv

Könsskillnaden vad gäller förekomsten av uppförandestörning mellan pojkar och flickor varierar mellan 5:1 och 3:1. Andelen pojkar:flickor varierar med ålder så att könsskillnaderna minskar under tonåren (31).

Man har inte i forskningen funnit några systematiska skillnader mellan könen då det gäller orsaker till utvecklingen av trotssyndrom och uppföran-destörning (20). Däremot finns det skillnader i uttryck. Flickors aggressivitet kan oftare ta sig uttryck i relation till andra, i indirekt, verbal aktivitet. Utfrys-ning och förtal i kamratgruppen och andra dolda brott förekommer oftare hos flickor än fysisk aggressivitet. Flickor uppvisar mer sällan symtom på uppfö-randestörning före tonåren men deras svårigheter när de utvecklar uppföran-destörning liknar de som tidigt debuterande pojkar har, med högre förekomst av dysfunktionella familjer, neuropsykologiska och kognitiva dysfunktioner och sämre prognos (13). Vissa forskare hävdar dock att uppförandestörning de-buterar tidigt även hos flickor (32).

Etiologi – forskning kring risk- och skyddsfaktorer Antisocialt beteende hos barn och ungdomar har traditionellt betraktats uti-från skilda, och ibland konkurrerande, synsätt. Utvecklingen har gått mot allt större samsyn i grundläggande teoretiska frågor, ett synsätt där individens problem förklaras utifrån ett samspel mellan många olika faktorer. Idag är man överens om att utvecklingen av utagerande normbrytande beteende bäst förklaras av en transaktionell modell där genetiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar (33). Moffit och Scott (20) sammanfattar denna förklarings-modell på följande vis:

Barnets eller tonåringens beteendeproblem behöver hela tiden ses i sitt so-ciala sammanhang. Orsaken bakom, upprätthållandet och upphörandet av beteendeproblem kan inte förstås oberoende av den sociala kontext den unge befinner sig i. Likväl kan man inte se beteendeproblemen som enbart en produkt av sociala processer utan de är också påverkade av individens sårbarhet (egen översättning).

En stor del av den kunskap man har idag om utvecklingen av trotssyndrom och uppförandestörning är kopplad till forskning kring risk- och skyddsfaktorer. En riskfaktor definieras som en omständighet eller egenskap som tidsmässigt förekommer före ett visst utfall och som ökar sannolikheten för detta utfall. En riskfaktormodell för förståelse och även hantering av risk innebär att försöka förhindra en viss oönskad effekt genom att eliminera eller mildra effekterna av de riskfaktorer, eller förstadier till dessa, som förekommer (34). En riskfaktor är inte detsamma som en orsak till beteendet. Man vet att riskfaktorerna kan predicera normbrytande beteende men man vet inte hur och varför (35).

Skyddsfaktorer kan ses som faktorer som minskar risken för negativa utfall när en eller flera riskfaktorer förekommer (15) (24) (36).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Individuella riskfaktorern Temperament

Barn med ett mer svårhanterligt temperament ställer högre krav på föräld-rars förmåga och möjlighet att möta barnets behov (37). Nigg (38) föreslår två distinkt olika utvecklingsvägar mot uppförandestörning:– Den ena kännetecknas av låg reaktivitet vid rädsla, låg empatisk förmåga

och få prosociala tendenser, liten reaktion på straff, hög aggressivitet och impulsivitet vilket också kännetecknar de unga med brist i empati/flackt känsloliv.

– Den andra kännetecknas av en stark motivation i att få positivt beröm och belöning, en stark negativ affekt, genomsnittlig rädsla och låg förmå-ga att med viljan kontrollera, hämma eller initiera beteenden och skifta uppmärksamhetsfokus. Denna grupp kan vara så pass ”sensation-and-reward-seeking” att man bryter sociala lagar och får negativa reaktioner från andra. Denna andra grupp återfinns också bland barn med svårig-heter inom området uppmärksamhet/hyperaktivitet.

n Ärftlighet

Hos barn med brist i empati/flackt känsloliv har man sett i tvillingstudier att det finns en stark ärftlig komponent med liten påverkan av miljöfak-torer. Ärftlighet kunde i dessa studier förklara 2/3 av variansen hos barn med uppförandestörning och brist i empati/flackt känsloliv. Då det gäller barn med uppförandestörning utan brister i empati/flackt känsloliv kunde ärftligheten bara förklara 10 %. I denna grupp var däremot miljöpåverkan påtaglig (39).

n Neuropsykologiska funktionssvårigheter

Det finns stöd för att neuropsykologiska funktionssvårigheter tidigt i livet ökar risken för senare beteendeproblem. Studier pekar på att neurologiska brister och problem som språkrelaterade funktioner, minne, motorik, och exekutiva funktioner tidigt i livet försätter unga i riskzonen för framtida normbrytande beteende. Man har också visat att neuropsykologiska pro-blem, som bristande impulskontroll, sen motorisk utveckling, låg intellek-tuell och kognitiv förmåga och hyperaktivitet kan kopplas till barndoms-debuterande normbrytande beteende (15). Forskning visar också att pojkar med neuropsykologiska problem som växer upp i en negativ miljö är mer aggressiva än pojkar som endast har neuropsykologiska problem eller pojkar som endast växer upp i en negativ miljö (15).

n Skolsvårigheter

Skolsvårigheter är en stark prediktor för framtida antisocialt beteende (40).n Social kognition

Social kognition kallas förmågan ta in information, tolka det som hän-der, dra slutsatser och välja lämpliga reaktioner baserade på denna tolk-ning. Hos barn med normbrytande beteende ses ofta brister i förmågan



att avgöra hur de ska svara på andras beteenden, och de svarar ofta på ett aggressivt sätt. De har även svårt att se det aggressiva och opassande i sitt eget beteende. Många barn med aggressivt normbrytande beteende har en så kallad ”fientlig attributionsstil”. Detta betyder att man tror att det ligger fientliga eller illvilliga motiv bakom andra människors handlingar fast det nödvändigtvis inte gör det (15) (20). Uppkomsten av fientlig attribuering hör samman med barnets inre arbetsmodeller/scheman som i sin tur formas av erfarenheter i relation till andra (41).

Riskfaktorer på familjenivån Anknytningsmönster

Longitudinella studier har visat att otrygg, framförallt desorganiserat men också undvikande anknytningsmönster lett till beteendeproblem och uta-gerande aggressivitet (42) (43).

n Föräldrastil

En auktoritär föräldrastil är associerad med en ökad risk för utagerande beteendeproblem, särskilt om den innehåller hot och våld (44). Särskilt sträng disciplin eller en passiv föräldrastil med för låg kontroll och svag anknytning mellan förälder och barn är riskfaktorer (45).

n Tvingande samspel

Pattersson och hans kollegor vid Oregon social learning center (46) har formulerat konceptet coersive circle (tvingande samspel) och coercive parenting, (tvingande föräldraskap) för att beskriva hur samspelet mellan barn och förälder kan bidra till att mer trots eller aggressivitet utvecklas. Ett exempel på detta är att när föräldern säger till barnet att inte göra/göra något men barnet vägrar, beter sig trotsigt eller aggressivt, och föräldern backar. Det leder till att barnet kortsiktigt får en vinst (blir förstärkt) av att bete sig trotsigt och få igenom sin vilja. Ytterligare en aspekt är att barnet kan bli förstärkt av att få mer uppmärksamhet när det beter sig negativt. Allt detta resulterar i ett destruktivt samspel mellan barnet och föräldern som kan eskalera över tid. Det tvingande beteendet utvecklas och befästs när barnet bemöts så att beteendet blir framgångsrikt över tid och över situation. Pattersons tvingande cirkel beskrivs gå i ömsesidig riktning. Den handlar i lika hög grad om hur barnet använder sig av tvingande beteende för att hantera sin relation till andra människor, som den handlar om hur föräldrarna och andra familjemedlemmar använder sig av tvingande be-teende för att hantera barnet. Både barn och föräldrar tränas alltså i denna oavsiktliga interaktion.

n Föräldrars psykopatologi

Föräldrar med egen psykopatologi som antisocialt beteende, missbruk eller psykisk sjukdom, och familjer där det är återkommande aggressiva konflikter mellan föräldrar och våld i familjen, är alla riskfaktorer för att

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



barnet utvecklar antisocialt beteende (44). Föräldrars egen psykopatologi innebär en riskfaktor, om det leder till sämre föräldraförmåga. Barn som lever i familjer med ofta förekommande aggressionsfyllda konflikter mellan föräldrarna riskerar att dels lära sig färre prosociala fär-digheter, dels ta efter föräldrarnas modellerande i att lösa interpersonella konflikter med aggressivitet (44).

n Ekonomisk utsatthet

Ekonomisk utsatthet predicerar antisocialt beteende om utsattheten leder till konflikter mellan föräldrarna, depression hos föräldern eller till en fientlig föräldrastil (44). Det är kvaliteten i föräldra–barnrelationen som avgör om en ekonomiskt pressad situation predicerar antisocialt beteende eller inte (20).

n Övergrepp och vanvård

Det finns tydliga samband mellan att bli utsatt för vanvård, försummelse, fysiska och sexuella övergrepp och utveckling av antisocialt beteende (47).

Riskfaktorer i omgivningenn Kriminellt umgänge

Att umgås med kriminella vänner i kriminella gäng är en riskfaktor för antisocialt beteende (48).

n Samarbete mellan hem och skola

Ett dåligt fungerande samarbete mellan familj och skola innebär en risk-faktor (49).

n Social utveckling till antisocialt beteende

Patterson och hans kollegor vid Oregon social learning center beskriver barnets sociala utveckling till ett antisocialt beteende i olika steg eller sta-dier: 1. Barnet misslyckas först med den för förskoleåldern viktiga utvecklings-

uppgiften att tillägna sig beteendemässig och känslomässig självkontroll. 2. Har barnet misslyckats med detta finns det stor risk att barnet utvecklar

otillräckliga prosociala färdigheter. Det betyder att barnet med aggres-siva medel försöker tilltvinga sig vad det vill, eller inte vill, göra.

3. Detta leder i sin tur till att barnet misslyckas i skolan och blir utstött av kamraterna.

4. I och med detta finns en stor risk att barnet utvecklar en dragning mot kamratgrupper och miljöer där barnets avvikande repertoar i större utsträckning kommer till sin rätt. Dessa grupper bidrar med de modeller och den förstärkning som behövs för att barnet ska få ytterligare träning i antisocialt beteende. Avvikande kamrater kommer alltså att vidmakthålla och förstärka antisocialt beteende och utvecklingen går därmed vidare mot ökande och alltmer extrema former av antisociala beteenden (50).



Skyddsfaktorer på individnivå (15) (51)

Påverkbara skyddsfaktorer:

n Positivt och aktivt deltagande i skolarbetet. Trivs barnet i skolan och pre-sterar barnet bra?

n Positiva förhållningssätt eller problemlösningar. Är den unge glad, hjälpsam och artig, eller har den unge positiva, konstruktiva sätt att lösa problem på?

n Positiva umgängen och aktiviteter. Deltar den unge i regelbundna struk-turerade aktiviteter? Ägnar sig den unge åt positiva, icke-normbrytande aktiviteter på fritiden?

n Medvetenhet och motivation. Är den unge medveten om sina beteende-problem och/eller motiverad till att förändra sitt beteende?

Statiska skyddsfaktorer: n God kognitiv begåvningn Lugnt temperament n Gott självförtroende n Empatisk förmåga n Lägre behov av omväxling och extrem stimulans (så kallat

sensationssökande).

Skyddsfaktorer på familje- och omgivningsnivå (15) (51)

Påverkbara skyddsfaktorer:n God relation mellan barnet och åtminstone en förälder.n Föräldrar som är accepterande och responsiva i relation till sitt barns svå-

righeter. n Tydliga roller och familjeregler.n Föräldrar som har engagemang och ork. n Föräldrar som är medvetna om problembilden och motiverade till föränd-

ring. n Socialt och emotionellt stöd från mor- och farföräldrar, kamrater, grannar,

lärare och medlemmar i föreningar.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII




Viktiga principer inför bedömning

Diagnos respektive helhetsbedömning av riskfaktorer, skyddsfaktorer och funktionsförmåga

Även om diagnoserna uppförandestörning och trotssyndrom är kliniskt väl belagda och vedertagna kategorier har detta kategoriska tänkande nackdelar. I och med att endast ett fåtal kriterier behöver uppfyllas för diagnos (för upp-förandestörning till exempel 3 av 15 kriterier), kan barn/ungdomar skilja sig åt påtagligt trots att de har samma diagnos. Diagnosen behöver därför kom-bineras med en bred kartläggning av relevanta risk- och skyddsfaktorer både på individ-, familje- och omgivningsnivå samt en kartläggning av den unges funktionsförmåga (20).

Unga med riskfaktorer både på individ- och på familjenivå löper större risk än unga med risker på endast en av dessa nivåer att utveckla allvarligt, ihål-lande normbrytande beteende. Därför behöver kartläggningen göras hos både barnet och föräldrarna. När det finns flera riskfaktorer samtidigt både hos bar-net och i dennes omgivning är situationen mer allvarlig. Det finns klara belägg för att insatser som fokuserar på forskningsbaserade risk- och skyddsfaktorer är mer effektiva än insatser som inte är fokuserade på detta sätt.

Barnpsykiatrisk bedömning i sitt sammanhang

Barnpsykiatrisk diagnostisk bedömning kan göras olika omfattande inför be-handling beroende på vilken situation familjen befinner sig i. När det gäller fa-miljer med ett barn/en ungdom med aggressivt och antisocialt beteende är den kliniska bilden ofta kombinerad med bristande motivation hos barn/ungdom och ibland även hos föräldrar, vilket till exempel visat sig i hög andel så kallad ”dropout” i behandlingskontakter. Enligt Kazdin (52) är andelen avhopp från behandlingar ofta så höga som upp till 60 % för familjer med uppförandestör-ningsproblematik. För att öka motivationen och förebygga avhopp förespråkar därför de evidensbaserade familjebehandlingsmodellerna som funktionell fa-miljeterapi, FFT, att behandling erbjuds utan dröjsmål och att den inledande behandlingskontakten är aktivt motivationskapande med fokus på att skapa allians, minska negativism och klander, mobilisera familjens resurser samt skapa hopp om förändring. Kartläggning av riskfaktorer, skyddsfaktorer och funktionsförmåga får då inledningsvis stå tillbaka men görs sedan noggrant som en integrerad del av den fortsatta familjebehandlingen.

Indikatorer och innehållNär det vid den initiala kliniska bedömningen blir tydligt att problemet hand-lar om utagerande antisocialt eller normbrytande beteende av så stor om-fattning och med så stor funktionsnedsättning att det sannolikt handlar om



trotssyndrom, uppförandestörning eller utagerande beteende UNS, ska dessa riktlinjer för bedömning användas.

I familjer med allvarliga problem och låg motivation, där det finns hög risk för ”dropout”, kan behandlingen starta med en gång. Följande fyra delar ingår i bedömningen:

1. Inledande bedömning och ställningstagande till diagnos. Hur ser pro-blembild och problemtyngd ut? Undersök om det finns något eller flera komorbida tillstånd för differentialdiagnostisering.

2. Risk- och behovsbedömning. Vilka riskfaktorer identifieras? Vilken risknivå föreligger? Fokusera behandlingen på de barn och ungdomar som har medelhög till hög risk för fortsatt antisocial utveckling.

3. Fördjupad bedömning. Vid medelhög till hög risk för fortsatt anti-social utveckling kan en fördjupad bedömning behövas med fokus på riskfaktorer på individuell nivå, i familjen och i omgivningen. Fortsatt bedömning av komorbiditet.

4. Eventuellt fortsatt utredning med fokus på kognitiva funktionshinder.

1. Inledande bedömning och ställningstagande till diagnos.

n Anamnes

För bedömning behövs information angående barnet/tonåringen, familj, kamrater, skola och närsamhället. Den öppna kliniska intervjun är central i den diagnostiska processen. Mall för anamnes, se bilaga 1.

n Skattningsformulär

Psykologiska test och skattningsformulär kan användas för att få en mer fördjupad förståelse av problembild och problemtyngd. Följande test och skattningsformulär är till hjälp.

Problemområde Namn på skattnings-formulär

Fylls i av Ålder

För utagerande beteende och problem-tyngd

SDQ – styrkor och svårigheter

Föräldrar, lärare och självskattning

4–6 år4–16 år11–17 år

Depression, ångest, ilska, normbrytande beteende och självbild

Beck ungdomsskalor Självskattningsinstrument

7–18 år

Symtom på ADHD och trotssyndrom

SNAPIV Föräldra och lärar skattning

6–12 år

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



n Läkarbedömning

Vid misstanke om missbruk eller somatiskt tillstånd av betydelse görs en läkarbedömning.

2. Risk- och behovsbedömning

Bedömningar av risker och riskfaktorer görs dagligen och oundvikligen i det praktiska arbetet med barn och unga med antisocialt utagerande beteende. Det sker dock med varierande tydlighet och med mycket varierande veten-skaplig underbyggnad, idag oftast utan beslutsstöd. Professionellt och yrkes-etiskt är det mer riktigt att bedöma och försöka påverka risker än att avstå från att göra det. Strukturerade risk- och behovsbedömningar är utvecklade för att fungera som beslutsstöd för behandlare då det gäller att avgöra om ett barn eller ungdom befinner sig i risk för att fortsatt utveckla antisocialt beteende och för att bedöma behandlingsbehov. Det finns forskningsstöd för att struk-turerade risk- och behovsbedömningar predicerar antisocial utveckling bättre än sedvanliga kliniska bedömningar (53).

Risk- och behovsbedömningen görs för att: n Identifiera de barn och ungdomar som med medelhög till hög sannolikhet

kan utveckla fortsatt antisocialt beteende.n Identifiera de riskfaktorer som i det enskilda fallet kan bidra till att barnet/

tonåringen utvecklar ett antisocialt beteende. n Identifiera de påverkbara riskfaktorer som behandlingen ska fokusera på

för att förebygga och minimera riskfaktorernas negativa påverkan.n Tydliggöra behov av parallella insatser inom och mellan verksamheter, och

skapa gemensamma referensramar mellan samverkande enheter. n Underlätta kommunikation av bedömningen till barnet/tonåringen och

dennes familj.

n Strukturerad risk- och behovsbedömning En risk- och behovsbedömning kan göras med hjälp av strukturerade

riskbedömningsinstrument inför behandlingsplanering eller som en del av behandlingsprocessen inom ramen för de evidensbaserade familjebehand-lingsmetoderna. En strukturerad risk- och behovsbedömning är beslutsstöd för bedöm-ning av riskfaktorer och behov av behandling. Skattningen görs av be-handlaren och baseras på den information som framkommit vid anam-nessamtal med föräldrar och efter intervju med barnet eller tonåringen. Information från skola och övrig dokumentation som är av vikt, tas in. Skattningen tar kort tid och ger god överblick. De riskfaktorer som instru-menten bygger på är förankrade i aktuell forskning. I de strukturerade risk- och behovsinstrumenten skattas risk för fortsatt utveckling av antisocialt beteende som låg, medelhög eller hög. Behand-



lingsinsatser bör vanligtvis fokuseras på de barn och ungdomar där en medelhög till hög risk för fortsatt antisocial utveckling identifierats.

n Instrument för risk- och behovsbedömning För barn upp till 12 år med normbrytande beteende används EARL-20 B/G

(pojkar/flickor) (54). Följande områden ingår i skattningen:

– Familjefaktorer som föräldrastil, stress, ekonomi, stöd, antisociala värde-ringar.

– Barnfaktorer som debutålder, trauma, psykomotorisk utveckling, hyperaktivitet/uppmärksamhet, skolprestationer, antisocialt beteende, problemlösningsförmåga.

– Mottaglighetsfaktorer för behandling både vad gäller barnet och familjen.

För barn och ungdomar från 12 år och uppåt med ett allvarligt normbry-tande beteende används SAVRY, Structured assessment of violence risk in youth (55) som innehåller fler riskfaktorer och tar med skyddsfaktorer av vikt. Skattningen utgår från en manual, och utbildning behövs för att använda instrumentet. De faktorer som ingår i SAVRY är:

n Historiska faktorer som tidigare våld eller brottslighet, debutålder, trauma, tidigare misslyckade behandlingar, bristande skolprestationer.

n Social kontext som kriminella kamrater, avvisad av kamrater, stress, bris-tande föräldrastöd/tillsyn, bristande personligt stöd.

n Individuella faktorer som risktagande/impulsivitet, alkohol/droger, ilske-kontroll, bristande empati, ADHD, bristande behandlingsföljsamhet, svagt intresse för skolarbete.

n Skyddsfaktorer som prosocialt engagemang, starkt socialt stöd, stark an-knytning och band till andra, positiv attityd till behandling och auktoritet, starkt skolengagemang, motståndskraftig personlighet.

ESTER (Evidensbaserad strukturerad bedömning av risk- och skyddsfakto-rer) (56) är ett svenskt databaserat instrument för risk- och behovsbedömning som kan användas i åldrarna 0–18 år. Instrumentet är lovande och studier kring dess validitet pågår.

ERASOR (Estimate of risk of adolescent sexual offence recidivism) (57), är en checklista för strukturerad bedömning av risk för återfall i sexuellt våld hos tonåringar som begått sexuella övergrepp.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



3. Fördjupad bedömning

Vid medelhög och hög risk för fortsatt antisocial utveckling görs en mer för-djupad bedömning vid behov, för att få en ökad förståelse för individuella faktorer och familje- och nätverksrelaterade faktorer.

n På individnivå är det av vikt att bedöma: anknytningsmönster, tempera-ment, förekomst av brist i empati/flackt känsloliv, kognitiva svårigheter, missbruk, traumatisering, våldsamt beteende samt identifiera forsknings-baserade skyddsfaktorer.

Skattningsinstrument som kan användas:

Problemområde: Namn på skattningsskala Fylls i av Ålder

Kognitiva svårigheter

Nordiskt formulär 5–15 Föräldra och lärarskattning

5–15 år

Brist i empati/ flackt känsloliv

APSD Antisocial process screening device

Föräldraskattning

3–13 år

Empati EICA Empathy index for children and adolescents

Barn och ungdomar

7–17 år

Empati GEM Griffith empathy measure

Föräldraskattning

5–12 år

Screening för missbruk av alkohol och droger

CRAFFT (58) Car, Relax, Alone, Forget, Friends and Trouble

Självskattning 14–18 år

Bedömning av mängd missbruk av alkohol och droger

ASSISTY (59)

The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test for young children (60)

Självskattning 15–17 år

n På familjenivå är det av vikt att få en god bild av hur interaktionen mel-lan barn och föräldrar fungerar. Vilka föräldrastrategier används, grad av stress i familjen, föräldrars egen psykopatologi. Förekomst av övergrepp, våld, traumatisering och missbruk.



4. Eventuellt fortsatt utredning med fokus på kognitiva funktionshinder

n En påtaglig och dominerande ADHD-problematik kan ibland behöva utredas och behandlas innan annan behandling kan påbörjas. Vid mindre dominerande ADHD-problematik kan utredning vänta tills den på ett bra sätt kan integreras med övrig behandling. Se riktlinjer för ADHD.

n Vid behandling som riktas direkt till barnet som gruppbehandling med kognitiv beteendeträning behöver barn med en påtaglig ADHD-problema-tik utredas och medicineras inför behandling för att bättre kunna tillgodo-göra sig behandlingen.

n Vid tecken på autismspektrumstörning, se riktlinjer för autismspekt-rumstörningar.

n Låg begåvning samt övriga inlärningssvårigheter kan behöva utredas för att behandlingen ska kunna anpassas och för att den unge ska få rätt stöd och bemötande anpassat efter dennes förmåga.

Hänvisning till andra riktlinjerDå samsjukligheten är så pass stor inom denna grupp är det troligt att den unge berörs av flera riktlinjer för både bedömning och behandling. Bedömning och behandlingsupplägg behöver anpassas efter rådande förutsättningar och efter den kliniska bedömningen.

Behandling

I valet av behandlingsmetod är det viktigt att behandlingen är individuellt an-passad och inriktad mot de centrala påverkbara riskfaktorer som identifierats i det enskilda fallet. Behandlingen behöver ofta fokusera på flera riskfaktorer samtidigt. Behandlingsinsatserna behöver vara riktade till de sammanhang där det normbrytande beteendet finns. Behandlingsframgångar i hemmet ge-neraliseras exempelvis inte nödvändigtvis till ett mindre antisocialt beteende i skolan (20). I behandlingsupplägg behöver man ta hänsyn till, och i möjligaste mån behandla, komorbida tillstånd. Skyddsfaktorer som kan stärkas behöver vara identifierade.

Flera aktörer som socialtjänsten, skola och BUP behöver i de mer kompli-cerade fallen samarbeta kring insatser. Det behöver vara tydligt vem som har ansvar för vad. Ett skriftligt dokument där det framkommer vem som gör vad, och tid för uppföljningsmöte, rekommenderas.

Vilken behandling fungerar, och vilken gör det inte?Utvärderingar av behandlingar har visat att vissa typer av insatser fungerar bra medan andra fungerar mindre bra (61) (62). Se tabell 1.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Tabell 1.

Vad vet man fungerar utifrån rådande forskningsläge?

n Förutsättningarna att lyckas är bättre med tidiga interventioner som sätts in innan det normbrytande beteendet befästs.

n Bäst fungerar strukturerade, fokuserade, multimodala, beteende och färdighetsinriktade interventioner.

n Gör barn och vårdnadshavare delaktiga i de insatser som görs och anpassa dessa efter barnets behov.

n Insatserna bör inriktas mot specifika risk och skyddsfaktorer och mot det normbrytande beteendet.

n Man bör fokusera på att förändra flera snarare än enstaka risk och skyddsfaktorer.

n Insatsernas innehåll måste baseras på kunskap från forskning om kausala och vidmakthållande mekanismer till det normbrytande beteendet.

n Insatser bör förläggas på flera nivåer och till flera kontexter eller miljöer, där man syftar till att ändra både individens beteende och omgivningens egenskaper.

n Verka för verksamhetsöverbryggande samarbete mellan exempelvis förskola/skola, socialtjänsten, BUP, SiS och rättsväsende.

n Arbeta multimodalt (föräldraarbete, individarbete, skolinsatser, etc.) och multiprofessionellt (behandlare, specialpedagoger, läkare, lärare etc.).

n Håll långtidsperspektiv (uppföljningsplaner, påfyllnings eller boostersessioner) men utvärdera i steg.

n Diagnostisera och behandla andra specifika komorbida tillstånd.

Vad vet man fungerar sämre utifrån rådande forskningsläge?

n Psykodynamisk individualterapi med ungdomar.

n Mindre strukturerade och fokuserade interventioner med oklar målsättning eller fokus på allmän relationsförståelse.

n Gruppbehandling med äldre barn (över 12 år) där det finns risk för negativ kamratpåverkan (”deviancetraining” – träning i att utveckla negativa avvikande beteenden).

Översikt över behandlingsmetoderFörst kommer en sammanställning av metoder som presenteras utifrån grad av evidens, se tabell 2. Efter detta följer rekommenderade behandlingsmetoder utifrån ålder och problemens svårighetsgrad. Metoderna i följande översikt är uppdelade efter följande kriterier:

1. Evidensbaserade metoder med god effekt, med stöd från flera oberoende studier.

2. Kliniskt beprövade metoder med god effekt enligt enstaka forskningsstudier.



Tabell 2. Metoder som finns i Sverige är markerade med *. Evidensbaserade metoder med svensk utvärdering markeras med **. Evidensbaserade metoder med pågående svensk utvärdering ***.

Typ av intervention Evidensbaserad metod

Metod med stöd av enstaka studier

Föräldraträning i grupp

De otroliga åren 0 –12 år **

KOMET 3–12 år **

Föräldraträning individuellt

Förstärkt KOMET* Kommunikationsmetod

Föräldraträning för ton-årsföräldrar

TonårsKOMET * 12 – 18 år *

Kognitiv beteende träning för barn i grupp

Dinosaurieskolan 4–8 år *

Coping power program

från 8–12 år ***

Kognitiv beteende träning för barn individuellt

Aggression replace ment training, 12 år och uppåt **

Samspels-behandling

Marte meo **

Barnterapi Stödjande expressiv lek terapi **

Familjebaserade metoder för ton åringar

Funktionell familjeterapi 10–18 år **

Multimodala metoder som ges av andra aktörer, som socialtjänsten.

Multisystemisk terapi **

Multidimensional treatment foster care **

Se Bilaga 2 för mer information om de beskrivna behandlingarna.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Rekommenderade behandlingsmetoder utifrån problem-mängd och ålder – insatstegeFöljande rekommendationer för behandling av trotssyndrom och uppföran-destörning baseras på en översikt av rådande forskningsläge enligt NICE clini-cal guideline (26). Rekommendationerna är i enlighet med befintliga svenska vårdprogram (24) (63) (64).

Föräldraträning för barn upp till 12 år

Föräldraträning i grupp är förstahandsval vid trotssyndrom eller utagerande stört beteende UNS hos barn under 12 år. Detta gäller särskilt medelsvåra till-stånd med mindre samsjuklighet och för familjer som inte är så socialt utsatta.

Rekommenderade metoder:n KOMET 3–11år. n De otroliga åren 0–12 år.

Individuella föräldraträningsprogram rekommenderas framförallt i situatio-ner där det är speciellt svårt att engagera föräldrarna, eller där föräldrarnas behov är för komplexa för att kunna inrymmas i ett gruppbaserat program. Särskilt stöd ska ges till föräldrar för att göra det möjligt att delta, till exempel i form av regelbundna påminnelser om träffar, effektiv behandling av samsjuk-lighet (till exempel ADHD), osv.

Lovande metod i behov av mer forskningsstöd:n Förstärkt KOMET.

Verksamt innehåll i föräldraträningsprogrammen:8–12 gruppträffar eller 13–16 individuella träffar 2 timmar per gång, rollspel, hemläxa samt gruppledare som är utbildade för metoden, följer manualen och har möjlighet till handledning. Programmet bör även innehålla träning i pro-blemlösning och positivt beteende genom belöningssystem och bekräftelse.

Kognitiva beteendeinterventioner för barn och tonåringar

För äldre barn från 8 års ålder samt för yngre barn vid mer allvarliga tillstånd bör föräldraträning i grupp eller individuellt kombineras med problemlös-ningsträning och social färdighetsträning för barnen.

Verksamt innehåll vid kognitiv problemlösningsträning:n Formulera alternativa förslag på lösningar vid interpersonella problem. n Analysera vilken avsikt andra har med vad de gör.n Förstå konsekvenserna av sitt eget agerande.n Arbeta mot mål med tydligt definierat önskat beteende.



Verksamt innehåll vid ilskekontrollsträning:n Öka sin förmåga att uppmärksamma och tolka sociala koder.n Hantera sin ilska genom copingstrategier och självprat.n Generera icke-aggressivt gensvar vid interpersonella konflikter.

Verksamt innehåll vid social färdighetsträning:n Modifiera och öka förmågan att bedöma interpersonella sociala signaler.n Utveckla en mer sofistikerad förståelse för vad andra vill och tänker. n Öka förmågan att reglera eget emotionellt gensvar.n Utveckla barnets sociala färdigheter.

Rekommenderade metoder:n Dinosaurieskolan. Gruppbehandling 4–8 år. n Coping power-program. Gruppbehandling 7–12 år.

Lovande metoder i behov av mer forskningsstöd:n Aggression replacement training. Individuell behandling från 12 år.

Behandlingsinsatser för ungdomar 12–17 år och deras familjer

Föräldraträning

Överväg även i tonåren alltid möjligheten att pröva föräldraträningsprogram vid lindrigare tillstånd.

Lovande metod i behov av mer forskningsstöd:n KOMET tonår 12–18 år.

Familjeinterventioner

Om föräldrarna inte vill, eller kan, medverka i ett föräldraträningsprogram, eller om tonåringens utagerande problem är så allvarliga att det är osannolikt att föräldraträningsprogram skulle räcka till, överväg:

Rekommenderade metoder:n Funktionell familjeterapi (FFT) rekommenderas vid uppförandestörning

och vid allvarligare antisocialt beteende.

Verksamt innehåll FFT: Minst tre månaders behandling i familjen med fokus på att förbättra interaktionen i familjen. Behandlingen inkluderar: Att enga-gera och motivera familjen till behandling och förändring, positivt omformu-lerande av problem och uppbyggnad av allians. Problemlösning och beteen-deförändring genom föräldraträning och träning i kommunikation. Arbete med att generalisera beteendeförändringar till en bredare kontext inom och utanför familjen.

Vid allvarligt och ihållande normbrytande beteende krävs insatser som fö-reträdesvis finns inom socialtjänsten. Vid tillstånd av denna svårighetsgrad

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



sker behandlingsplanering i samarbete med socialtjänsten. Vid så allvarligt och ihållande normbrytande beteende att barnet eller ungdomen riskerar pla-cering i jourhem, rekommenderas MST – Multisystemisk terapi, alternativt MTFC – Multidimensional treatment foster care, vid risk för placering i fa-miljehem under lång tid.

Behandling för särskilda undergrupper av normbrytande beteende

Missbruk

Då missbruk ska behandlas på samma sätt som uppförandestörning, och riskfaktorerna är desamma som vid uppförandestörning, ska behandlingen av missbruket integreras med behandlingen av uppförandestörning. Be-handlingen bör riktas mot identifierade riskfaktorer på samma sätt som vid uppförandestörning och hänsyn tas till bakomliggande psykiatrisk problema-tik (65). Missbrukets funktion behöver identifieras och ungdomen behöver få hjälp med att hitta fungerande strategier för att hantera de problem de nu han-terar med hjälp av droger. Behandlingsplanering behöver ofta ske i samarbete med beroendevård och socialtjänsten.

Behandlingen med familjebaserade metoder som FFT kan ibland behöva kompletteras med individuella motiverande samtal (MI) för ökad behand-lingsföljsamhet.

Brist i empati/Flackt känsloliv

Erbjud föräldrarna föräldraträningens första delar som bygger på beröm och belöning. Undvik att använda negativa konsekvenser vid negativt beteende. Träna barnets problemlösningsförmåga med hjälp av kognitiva problemlös-ningsstrategier. Se ovan. Målet med behandlingen är att öka prosocialt bete-ende och lära barnet vilka vinster som följer med ett sådant beteende (66).

Mobbning

Då det framkommer att barnet eller tonåringen mobbar andra barn måste detta beteende adresseras i samarbete med skolan, gärna med hjälp av Dan Olweus evidensbaserade program (67). Det är viktigt att barnet/tonåringen inte på någon arena får vinster av ett normbrytande beteende.

Sexuella förövare

Det finns visst vetenskapligt stöd för att unga sexualbrottslingar, när de väl upp-märksammats och konfronterats med sina övergrepp, är mer benägna att er-känna dessa än vuxna (68). Erkännande förbättrar möjligheterna till behandling, och i en översikt över verksamma behandlingsformer för förövare av sexualbrott hävdas att det kan vara lättare att behandla unga personer än äldre. Behandling-en överensstämmer med behandling för uppförandestörning generellt, men ska vara fokuserad på problembeteendet. Den bör innefatta bland annat impulskon-



trollträning, förändring av de tankar och attityder som understödjer brottsbete-endet, träning i socialt fungerande för förövaren själv samt strukturerat arbete med den unges familj. Behandling bör ges under handledning (69).

Farmakologisk behandlingSe BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.

Åtgärder vid utebliven effekt Under behandlingens gång är det av vikt att utvärdera behandlingsframgång kon-tinuerligt. Om behandlingen inte ger avsedd effekt bör man överväga följande:

n Gör en förnyad strukturerad risk- och behovsbedömning för att se om det finns forskningsbaserade riskfaktorer som inte är adresserade i behand-lingsupplägget. Samarbete med skola, socialtjänsten eller vuxenpsykiatri kan behövas för att nå samtliga identifierade riskfaktorer.

n Finns det oidentifierade komorbida tillstånd?n Mål och uppgifter kan vara för högt eller för lågt ställda. Behöver familjen

extra stöd för att klara av att utföra behandlingen? Finns det funktionshin-der hos barnet/ungdomen eller hos föräldrarna som kräver att behand-lingen anpassas?

n Identifiera om det finns arenor där barnets normbrytande beteende för-stärks? Får barnet eller ungdomen mycket uppmärksamhet för negativt beteende i skolan, bland kamrater eller i hemmet?

n Gör en bedömning av barnets/ungdomens/familjens engagemang, och identifiera hinder. Om motivationen är låg behöver ett motiveringsarbete utföras. Påminnelser, extra telefonsamtal och hembesök kan vara olika vä-gar för att hjälpa familjer att fullfölja behandlingen.

n Är insatsens intensitet den rätta? Behöver familjen tätare kontakt för att orka fullfölja behandlingen?

n Överväg byte av behandlingsmetod?

Evidensbaserad praktikRekommendationerna i dessa riktlinjer är avsedda att tillämpas inom ramen för evidensbaserad praktik. Med evidensbaserad praktik menas en integration av den enskilda klinikerns expertis med rekommendationer från forskning i syfte att erbjuda klienterna bästa möjliga behandling (70). Den enskilda klini-kerns val av behandling är med andra ord en beslutsprocess där rekommen-dationerna från tillgänglig forskning integreras med en rad olika faktorer som karaktäristika hos det enskilda barnet/tonåringen, dennes familj, familjens värderingar och det sociala sammanhanget. Uppgiften är att välja den bäst passande behandlingsmetoden i varje enskilt fall. Utgångspunkten måste vara god kunskap om forskningsläget och rekommendationer från detsamma.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



REFERENSER

1. Statens Offentliga Utredningar. Barnpsykiatriutredeningen SOU. 1998. 1998:31.2. Hill, J. & Maughan, B. Cambridge child and adolescent psychiatry: Conduct

disorders in childhood and adolescence. Clin. Psychol. Rev. 23, 2003, ss. 121–123.3. Moffitt, T. Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: a

developmental taxonomy. Psychol. Rev. 1993.4. Research Review: DSM-V conduct disorder: research needs for an evidence base.

Moffitt, T. et al. 49, 2008, J. Child Psychol. Psychiatry Allied Discip, ss. 3–33.5. Frick, P. J. & Moffitt, T. E. A Proposal to the DSM-V Childhood Disorders and the

ADHD and Disruptive Behavior Disorders Work Group to Include a Specifier to the Diagnostis of Conduct Disorder based on the Presence of Callous-Unemotional Traits. 2010.

6. Disentangling the underlying dimensions of psychopathy and conduct problems in childhood: a community study. Dadds, M. R., Fraser, J., Frost, A. & Hawes, D. J. 73, 2005, J. Consult. Clin. Psychol, ss. 400–10.

7. Perspectives on oppositional defiant disorder, conduct disorder, and psychopathic features. Loeber, R., Burke, J. & Pardini, D. a. 50, 2009, J. Child Psychol. Psychiatry, ss. 133–42.

8. Comorbidity. Angold, A., Costello, E. J. & Erkanli, A. 40, 1999, J. Child Psychol. Psychiatry, ss. 57–87.

9. Bender K., S. D. & K. J. Treatment Effectiveness With Dually Diagnosed Adolescents A Systematic Review. Br. Treat. Cris. Interv. 2006, Vol. 6, (3), ss. 177–205.

10. Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. Armstrong, T. D. & Costello, E. J. 70, 2002, J. Consult. Clin. Psychol., ss. 1224–1239.

11. Couwenbergh, C. et al. Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: a review. Eur. child Adolesc. psychiatry. 2006, 15, ss. 319–328.

12. The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression: 2. Suicidality, criminality and social dysfunction in adulthood. Fombonne, E. 179, 2001, Br. J. Psychiatry , ss. 218–223.

13. Young children who commit crime: epidemiology, developmental origins, risk factors, early interventions, and policy implications. Loeber, R. & Farrington, D. P. 12, 2000, Dev. Psychopathol, ss. 737–62.

14. The association between anxiety and psychopathy dimensions in children. Frick, P. J., Lilienfeld, S. O., Ellis, M., Loney, B. & Silverthorn, P. 27, 1999, J. Abnorm. Child Psychol, ss. 383–392.

15. Andershed, H. & Andershed, A.-K. Normbrytande beteende i barndomen. Gothia : u.n., 2005.

16. Dodge, K. A. Social-cognitive mechanisms in the development of conduct disorder and depression. Annu. Rev. Psychol. 1993, Vol. 44, ss. 559–584.

17. Pollak, S. D. & Sinha, P. Effects of early experience on children’s recognition of facial displays of emotion. Dev. Psychol. 2002, Vol. 38, ss. 784–791.

18. Disruptive behavior disorders in children and adolescents with autism spectrum disorders: A review of the prevalence, presentation, and treatment. Kaat, A. J. & Lecavalier, L. 2013, Res. Autism Spectr. Disord, Vol. 7, ss. 1579–1594.

19. Social anxiety predicts aggression in children with ASD: clinical comparisons with socially anxious and oppositional youth. Pugliese, C. E., White, B. a, White, S. W. & Ollendick, T. H. 2013, J. Autism Dev. Disord, Vol. 43, ss. 1205–13.

20. Moffitt, T. E. & Scott, S. Conduct Disorders of Childhood and Adolescence. u.o. : Blackwell Publishing Ltd, 2008. ss. 543–564. doi:10.1002/9781444300895.



21. Autism and Asperger syndrome: Preparing for adulthood. Howlin, P. 2004, Brittish J. Psychiatry, Vol. 2.

22. Applying a cognitive neuroscience perspective to the disorder of psychopathy. Blair, R. J. R. 17, 2005, Dev. Psychopathol, ss. 865–91.

23. Financial cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. & Maughan, B. 191, 2001, BMJ, Vol. 323.

24. Långström, N., Cederblad, M. & Gustavsson, P. Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri. 2003.

25. Life-Course Trajectories of Different Types of Offenders. Nagin, D. S., Farrington, D. P. & Moffitt, T. E. 33, 1995, Criminology , ss. 111–139.

26. Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people : recognition , intervention and management. NICE clinical guideline . 158, 2013.

27. Loeber, R. Farrington, D. P. Serious & violent juvenile offenders : risk factors and successful interventions. [red.] David P. Farrington Rolf Loeber. u.o. : Sage Publications, 1998.

28. Landsting, Sveriges Kommuner och. Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa – en kunskapssammanställning. 2012.

29. Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. Loeber, R., Burke, J. D., Lahey, B. B., Winters, A. & Zera, M. 39, 2000, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, ss. 1468–84.

30. Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. Hare, R. D., Hart, S. D. & Harpur, T. J. 100, 1991, J. Abnorm. Psychol. , ss. 391–8.

31. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Conduct Disorder. AACAP. 36, 1997, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, ss. 122S–139S.

32. Frick, P. J. Conduct Disorders and Severe Antisocial Behavior. New York : Plenum Press, 1998 .

33. Developmental systems and psychopathology. Sameroff, a J. 2000, Dev. Psychopathol, Vol. 12, ss. 297–312.

34. Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: Implications for substance abuse prevention. Hawkins, J. D., Catalano, R. F. & Miller, J. Y. 112, 1992, Psychol. Bull, ss. 64–105.

35. Current concepts of risk in psychiatric disorders. Kraemer, H. C. 16, 2003, Curr. Opin. Psychiatry, ss. 421–430.

36. Långström, N. Att bedöma risk för återfall bland antisociala unga – en kunskapsöversikt. u.o. : Statens Institutionsstyrelse, 2003.

37. Axberg, U. Assessing and treating three to twelve-year-olds displaying disruptive behaviour problems. Department of Psychology, Avhandling. Göteborgs Universitet. 2007.

38. Temperament and developmental psychopathology. Nigg, J. T. 47, 2006, J. Child Psychol. Psychiatry., ss. 395–422.

39. Evidence for substantial genetic risk for psychopathy in 7-year-olds. Viding, E., Blair, R. J. R., Moffitt, T. E., Plomin, R. & Blair, E. V. R. J. 46, 2005, J. Child Psychol. Psychiatry Allied Discip, ss. 592–597.

40. Moffitt, T. E. Dev. Psychopathol. [red.] D. & Cohen, D. J. Cicchetti. u.o. : John Wiley & Sons, Inc., 2006. ss. 570–598. Vol. 3.

41. Translational science in action: hostile attributional style and the development of aggressive behavior problems. Dodge, K. a. 2006, Dev. Psychopathol., Vol. 18, ss. 791–814.

42. Disorganized attachment in early childhood: meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Van Ijzendoorn, M. H., Schuengel, C. & Bakermans-Kranenburg, M. J. 1999, Dev. Psychopathol. , Vol. 11, ss. 225–49.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



43. The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: a meta-analytic study. Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., van Ijzendoorn, M. H., Lapsley, A.-M. & Roisman, G. I. 2010, Child Dev., Vol. 81, ss. 435-56.

44. Childhood origins of antisocial behavior. Farrington, D. P. 2005, Clin. Psychol. Psychother, Vol. 12.

45. Reciprocal relationships between parenting behavior and disruptive psychopathology from childhood through adolescence. Burke, J. D., Pardini, D. A. & Loeber, R. 2008, J. Abnorm. Child Psychol. , Vol. 36, ss. 679–692.

46. Toward a comprehensive model of antisocial development: a dynamic systems approach. Granic, I. & Patterson, G. R. 2006, Psychol. Rev., Vol. 113, ss. 101–31.

47. Biological, psychological and social processes in the conduct disorders. Hill, J. 2002, J. Child Psychol. Psychiatry., Vol. 43, ss. 133–64.

48. When interventions harm: Peer groups and problem behavior. Dishion, T. J., McCord, J. & Poulin, F. 1999, Am. Psychol., Vol. 54, ss. 755–764.

49. Strengthening Social and Emotional Competence in Young Children-The Foundation for Early School Readiness and Success: Incredible Years Classroom Social Skills and Problem-Solving Curriculum. Webster-Stratton, C. & Reid, M. J. 2004, Infants Young Child, Vol. 17.

50. Lardén, M. Från brott till genombrott : kognitiv beteendeterapi för tonåringar med psykosociala problem. Gothia : u.n., 2002.

51. Andershed, A.-K. & Andershed, H. Bedömning av risk- och skuddsfaktorer för normbrytande beteende hos unga: Hur kan vi använda teori och forskning i praktiken? u.o. : Socialstyrelsen, 2009. ss. 161–201 .

52. Dropping Out of Child Psychotherapy: Issues for Research and Implications for Practice. Kazdin, A. E. 1996, Clin. Child Psychol. Psychiatry, Vol. 1, ss. 133–156.

53. Predicting Aggressive and Disruptive Behavior in Referred 6- to 12-Year-Old Boys. Prospective Validation of the EARL-20B Risk/Needs Checklist. Enebrink, P., Langstrom, N. & Gumpert, C. H. 2006, Assessment, Vol. 13, ss. 356–367.

54. Swedish validation of the Early Assessment Risk List for Boys (EARL-20B), a decision aid for use with children presenting with conduct-disordered behaviour. , 43. Enebrink, P., Långström, N., Hultén, A., Gumpert, C. H. & H Gumpert, C. 2006, Nord. J. Psychiatry, Vol. 60, ss. 438–46.

55. Borum, R., Lodewijks, H., Bartel, P. A. & Forth, A. E. Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY). Handb. Violence Risk Assess. 2010. ss. 63–79.

56. Initial test of a new risk-need assessment instrument for youths with or at risk for conduct problems: ESTER-assessment. Andershed, H. et al. 2010, Procedia - Soc. Behav. Sci. , Vol. 5, ss. 488–492.

57. Prospective validity of the Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism (ERASOR). Worling, J. R., Bookalam, D. & Litteljohn, A. 2012, Sex. Abuse, Vol. 24, ss. 203–23.

58. A new brief screen for adolescent substance abuse. Knight, J. R., Shier, L., Bravender, T., Farrell, M., VanderBilt, J., & Shaffer, H. 1999, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Vol. 153, ss. 591–596.

59. The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Development, Reliability and Feasibility. WHO ASSIST Working Group. 2002, Addiction, Vol. 97, ss. 1183–1194.

60. Humeniuk, R, Holmwood, C & Kambala, A. Developing the WHO Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) for Young people (ASSIST-Y). Drug and Alcohol Review. 2011, Vol. 11, 59, s. 42.

61. Effective interventions for children and adolescents with conduct disorder. Frick, P. J. 2001, Can. J. Psychiatry, Vol. 46.



62. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior. Eyberg, S. M., Nelson, M. M. & Boggs, S. R. 2008, J. Clin. Child Adolesc. Psychol, Vol. 37, ss. 215–37.

63. Gustafsson, P. Barn och ungdomar som utmanar. u.o. : Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri, 2011.

64. Zetterqvist-Carlsson, M. Vårdprogram för barn och ungdomar med utagerande och/eller antisocialt beteende. Barn - och ungdomspsykiatrin Östergötl. u.o. : Barn- och ungdomspsykiatrin Östergötland, 2009. ss. 1–45.

65. Jakobsson, J., Richter, C. & Borg, S. Ungdomar och missbruk - kunskap och praktik. Rapport för missbruksutredningen (S 2008:4). Beroendecentrum Stockholm. u.o. : Stockholms Läns landsting, 2011.

66. Antisocial behavior from a developmental psychopathology perspective. Frick, P. J. & Viding, E. 2009, Dev. Psychopathol, Vol. 21, ss. 1111–31.

67. Bullying in school: evaluation and dissemination of the Olweus Bullying Prevention Program. Olweus, D. & Limber, S. P. 2010, Am. J. Orthopsychiatry, Vol. 80, ss. 124–34 .

68. Juvenile sexual offenders: assessment issues. Vizard, E., Wynick, S., Hawkes, C., Woods, J. & Jenkins, J. 1995, Br. J. Psychiatry, Vol. 168, ss. 259–262.

69. CBU. Medicinska och psykologiska metoder för att förebygga sexuella övergrepp mot barn. u.o. : SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011.

70. Wolpert, M. Drawing on the Evidence. 2006.


Maria Helander, projektledareStaffan LundbergJohanna RyssAnn Christine HolmgrenLiisa HimankaLotta Landegren

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



B ILAGA 1

Mall för anamnes

Anamnes som rör barnet/tonåringenn Graviditet med fokus på missbruk, infektioner och medicinering hos

modern. Förlossningskomplikationer.n Tidig utveckling med fokus på anknytningsstörningar, temperament,

aggressivitet, uppmärksamhet och impulskontroll samt trots. n Utvecklingshistoria beträffande kognitiva funktioner, kommunikation,

språk och motorik.n Offererfarenhet av fysiska eller sexuella övergrepp eller försummelse.n Aktuella kärnsymtom enligt DSM-IV. Värderingen av dessa bör inte enbart

baseras på intervju med barnet eller tonåringen utan kompletteras med in-tervju med föräldrar eller andra informanter. Bedöm förmåga till anknyt-ning, tillit, affekter, självkänsla, kommunikation, ömsesidighet och inlevel-seförmåga. Förmåga till impulskontroll och impulshantering, att acceptera ansvar för egna handlingar, upplevelse av skuld eller negativa emotioner värderas. Finns lättväckt aggressivitet respektive konstruktivt användande av ilska? Bedöm även sinnesstämning och risk för självdestruktivitet/sui-cidhandlingar. Finns inadekvata reaktioner på omgivningen, paranoia eller dissociativa episoder?

n Substansmissbruk. Utred debut, substanser, omfattning, beroendeutveck-ling. Anamnes på tidigt, ihärdigt (miss)bruk av tobak, alkohol, illegala droger, bensodiazepiner, smärtstillande läkemedel, lösningsmedel eller andra substanser.

n Intellektuell funktionsnivå uttryckt i begåvningsprofil, (special)intressen, skolprestationer och skolbeteende. Finns tidigare bedömning från skolan? Bedöm begåvning, tal, språk- och inlärningsförmåga. Neuropsykologisk testning om befintliga testdata är otillräckliga.

n Utagerandesymtomens utveckling inklusive debut, omfattning, ihärdig-het och allvarlighetsgrad. Utred deras inverkan på familj, kamratrelationer och fungerandet i skolan (tänk på att problemfungerande i skolan också kan bero på möjliga samtidiga begåvnings-, språk-, uppmärksamhets- och inlärningssvårigheter).

n Våldsanamnes när tillämpligt. I vilket sammanhang ägde våldet rum? Planerat eller reaktivt våld? Förekomst av akuta riskfaktorer i samband med våld: missbruk, abstinens, separationer, konflikter, familjekriser? Har individen kommunicerat risk för våld (jämför suicidal kommunikation)? Finns skyddsfaktorer (individuella eller relaterade till sammanhanget)?

n Somatisk anamnes med fokus på patologi i CNS (det vill säga krampanfall, skalltrauma, hjärnhinneinflammation med mera).



Inhämta anamnes rörande föräldrar/vårdnadshavare och övrig familjn Familjens copingstrategier, resurser och stressorer (socioekonomisk status,

socialt stöd/isolering, problem- och konfliktlösningsförmåga). n Bedöm vårdnadshavarnas uppfostringsstrategier inklusive struktur, gräns-

sättning, stränghet, tolerans/eftergivenhet, inkonsekvens. Finns misstanke om övergrepp eller försummelse? Hur hanteras barnets antisocialitet eller aggressivitet?

n Utforska föräldrarnas och barnets samspelsmönster, särskilt sådana som riskerar leda till förstärkning av trots och omedgörlighet. Desorganiserad hemmiljö, brist på tillsyn och positiv närvaro i barnets liv indikerar proble-matiska samspelsmönster.

n Aktuella biopsykosociala stressorer (särskilt sexuella och fysiska övergrepp, separationer, skilsmässa eller dödsfall bland viktiga anknytningspersoner).

n Tidigare och aktuella antisociala beteenden hos familjemedlemmar inklu-sive domar i brottmål, fängelsevistelse och fysiskt eller sexuellt våld även mot barnet/tonåringen eller andra familjemedlemmar.

n ADHD, uppförandestörning, substansmissbruk, personlighetsstörningar, utvecklingsstörning (inlärningssvårigheter), ticssyndrom eller annan allvarlig psykisk sjukdom hos familjemedlemmar.

n Adoption, familjehems- och institutionsplaceringar.

KamratrelationerHar barnet/tonåringen kamrater (ensamvarg, populär)? Hur fungerar samspe-let? Vad gör man på fritiden? Förekommer antisociala attityder eller aktiviteter (beträffande alkohol, droger och brott)? Gängbildning? Finns det kamrater som kan stödja en positiv utveckling?

SkolaHur fungerar den aktuella skolan? Är lärarstaben kunnig i arbete med barn/ungdomar med aggressivt eller antisocialt utagerande? Förekommer mobbing och slagsmål? Finns särskilda resurser att tillgå för den aktuella eleven? Hur många andra elever med missbruk eller utagerandeproblematik finns på skolan?

NärsamhälletMöjligheter till prosociala fritidsaktiviteter? Social utslagning? Missbruk och kriminalitet?

ÖvrigtJournaler, brottmålsdomar och tidigare anteckningar från socialtjänsten, ung-domsvård inklusive SiS-institutioner är viktiga vid bedömning av antisocialt beteende. Utöver de specifika metoder som anges ovan används förstås alltefter behov evidensbaserade barnpsykiatriska utrednings- och bedömningsmetoder.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



B ILAGA 2

Information om behandlingsmetoder

Föräldraträning för familjer med barn upp till 12 år

De otroliga åren (Webster-Stratton) 0–12 år

Föräldraträning i grupp. Metoden ges i två versioner med en grundläggande föräldraträningsutbildning på 12 gånger (Basic) och en påbyggnadsversion på ytterligare 8 gånger (Advanced). Metoden finns för flera olika åldersspann. Metoden är manualbaserad och man arbetar med videoinspelade problemsi-tuationer, och rollspel och hemuppgifter mellan gångerna. De grundläggande momenten som tränas är lek, uppmärksamhet, beröm, belöning, ignorering, konsekvenser och problemlösning (1) .www.incredibleyears.com, http://dua.uit.no/

Kometprogrammen (Stockholms stad) 3–11 år

Föräldraträning i grupp. Svenskt föräldraträningsprogram utarbetat av Stock-holms stad med inspiration av nordamerikanska PMT-program (Parent Ma-nagement Training) som ”De otroliga åren” och PMTO (Parent Management Training). Utbildningen sker i grupp med cirka 6–12 föräldrar och två grupp-ledare. Gruppen träffas 11 gånger. Även i detta program används videovinjet-ter och rollspel som ledning för föräldrarna, och innehåller samma grundläg-gande delar som De otroliga åren och PMTO. En särskild gruppbehandling finns för föräldrar med egen problematik som behöver extra stöd och anpass-ning för att kunna följa behandlingen – förstärkt KOMET (2). www.kometprogrammet.se

Kognitiva beteendeinriktade interventioner för barn och tonåringar

De otroliga åren – Dinosaurieskola (Webster-Stratton) 4–8 år

Gruppbehandling med 15–22 veckors program à 2 timmar med 6 barn i grupp. Barngruppen ges som ett komplement till De otroliga årens föräldratränings-grupp Basic. Barnen får via strukturerad lek, övningar och videovinjetter prata om och träna beteenden som att förstå och upptäcka känslor, ilskehantering, problemlösning och prosocialt beteende. Träffarna leds av två behandlare som så långt det är möjligt ignorerar barns negativa beteende och uppmuntrar och belönar positivt beteende (3). www.incredibleyears.com

Coping power program (Lochman och Wells) från 7–12 år

Gruppbehandling som innehåller 24 sessioner à 1 ¼ timme eller 15 sessioner à 2,5 timmar. Träningen fokuserar på att känna igen känslor och hantera ilska,



tolka sociala signaler rätt och utveckla prosociala problemlösningsfärdigheter genom problemlösningsträning. Behandling sker med två terapeuter i grupper av 5–7 barn. Sessionerna innehåller rollspel, modellering och hemuppgifter mellan varje session. Programmet ges i kombination med föräldraträning (4). www.copingpower.com

Aggression replacement training – ART (Arnold och Goldstein) från 12 år

Individuell behandling. Syftet är att förebygga och bromsa utveckling av våld och aggressivitet samt öka sociala färdigheter och moget moraliskt resone-rande. Metoden innehåller tre fristående delar som hålls i gång parallellt: Ilskekontrollträning, social färdighetsträning och moralutveckling (5). www.aggressionreplacementtraining.com/

Föräldraträningsprogram för tonårsföräldrar

Komet tonårsprogram (Hultman Boje et al. 2006) 12–18 år

Föräldraträningsprogram för tonårsföräldrar. Gruppen består av föräldrar till 6 ungdomar och två gruppledare. Man träffas 10 gånger. Den första träffen sker in-dividuellt då man kartlägger aktuell problematik, familjens situation samt even-tuellt övrigt hjälpbehov. Viktiga grundstenar i behandlingen är samvaro, positiv uppmärksamhet/förstärkning, kommunikation, förberedelse, problemlösning regler, hur hantera negativa situationer/beteenden och kontrakt (6). www.kometprogrammet.se

Familjebaserade metoder för tonåringar

Funktionell familjeterapi – FFT (Alexander) 11–18 år

FFT är en familjeterapeutisk metod avsedd för familjer med en tonåring som uppvisar trotssyndrom eller uppförandestörning, aggressivt och antisocialt beteende eller missbruk. Metoden kan sägas vara en integrering av system-teori, kommunikationsteori och beteendeterapi. FFT betonar vikten av att för-stå vilken funktion det normbrytande beteendet fyller i ett familjeperspektiv. Förståelsen för tonåringens och även föräldrarnas relationsbehov guidar den familjeterapeutiska processen genom behandlingens tre faser: motivationsfa-sen, beteendeförändringsfasen och generaliseringsfasen (7) (8) (9).http://www.fft-sverige.se

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Multimodala behandlingsmetoder för tonåringar

Multisystemisk terapi – MST (Borduin) 12–17 år

MST är en intensiv familje- och närmiljöbaserad öppenvårdsinsats för familjer med tonåringar med allvarliga beteenden. Insatsen riktar sig mot de viktigaste systemen en ung människa befinner sig i: familj, nätverk, kamratkrets och skola, och lägger vikt vid att arbeta med alla dessa system samtidigt. Behand-lingen omfattar vanligen 60 timmar under en fyramånadersperiod. Arbetet organiseras och utförs av små MST-team med 3–4 terapeuter och en team-ledare. Terapeuterna finns tillgängliga för familjerna dygnet runt, sju dagar i veckan (10) (11) (12) (13).http://www.mst-sverige.se

Multidimensional treatment foster care – MTFC (Chamberlain)

MTFC är utvecklad för tungt belastade barn, ungdomar och deras familjer, där alternativet annars vore institutionsvård. Den unge placeras i en behandlings-fosterfamilj som lärt sig att behandla den unge med ett beteendeterapeutiskt program som bygger på tydliga positiva och negativa förstärkningsrutiner. I behandlingsprogrammet ingår regelbunden handledning till fosterföräld-rarna, individuell behandling med färdighetsträning för tonåringen, familje-terapi och utbildning i beteendeförstärkande metoder för de biologiska för-äldrarna (14) (15).www.mtfc.com

Övriga metoder

Motiverande samtal MI (W Miller, Rose 2009)

Metoden syftar till att stärka individens motivation att förändra sitt missbruk och situationer som kan trigga eller upprätthålla missbruket. MI har ansetts särskilt lämplig vid behandling av ungdomar då unga ofta tvingas in i behand-ling och inte sällan är obenägna att erkänna att de har problem.

MI-samtalen genomförs vanligen i fem faser. I samtalets inledning sätts fo-kus på att skapa en trygg samarbetsrelation. I denna fas är den professionella parten aktiv, öppen, tydlig och lyssnar empatiskt utan att korrigera den hjälp-sökande eller dominera samtalet. Den andra fasen är ett mer neutralt utfors-kande av klientens upplevelser. I denna fas kartläggs problemen med syfte att uppnå en gemensam förståelse för saken. I tredje fasen utforskas och vidgas perspektiven i första hand genom att diskrepanser, ambivalens och motstånd uppmärksammas. Den fjärde fasen som fokuserar på den hjälpsökandes moti-vation för förändring vänder blicken framåt mot förändring och beslut. I femte fasen utforskas, medvetandegörs och förstärks klientens beslut och arbetet är i denna fas inriktat mot att stärka klientens förpliktelse mot beslutet (16).



REFERENSER

1. Treating children with early onset conduct problems: Intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Webster-Stratton, C. Reid, M.J Hammond, M. 2004, Journal of Clinical Child and Adolescent psychology, Vol. 33, ss. 105–124.

2. Kling, Å., Sundell, K., Melin, L., & Forster, M. Komet för föräldrar. En randomiserad effektutvärdering av ett föräldraprogram för barns beteendeproblem. FoU-enheten. u.o. : Stockholms Socialtjänstförvaltning, 2006. FoU-rapport. 2006:14.

3. Treating Conduct Problems and Strengthening Social and Emotional Competence in Young Children (Ages 4–8 Years): The Dina Dinosaur Treatment Program. Webster-Stratton, C., Reid, J. M. 3, 2003, Journal of Emotional and Behavioural Disorders, Vol. 11, ss. 130–143.

4. Lochman, J. E. & Wells, K. C. A social-cognitive intervention with aggressive children: Prevention effects and contextual implementation issues. [red.] Peters & R. J. In R. Dev. McMahon. Prevention and early intervention: Childhood disorders, substance use, and delinquency. Newbury Park : Sage, 1996, ss. 111–143.

5. Holmqvist R, Hill T, Lang A. Ger ART bättre behandlingseffekter? Utvärdering av metoder på tre ungdomshem. Stockholm : Statens institutionsstyrelse, 2005. Rapport 2005:1.

6. Hultman, Boye T.,Forster, . P & Livheim, F. Ungdomars, ledares och föräldrars upplevelser av ”KOMET för föräldrar till ungdomar 12–18 år . u.o. : Uppsala Universitet , 2006.

7. Alexander, J. & Parsons, B. Functional Family Therapy. Monterey : Brooks/Cole, 1982.

8. Alexander, J. et al. Functional Family Therapy. In D.Elliot (Series Ed). Book three: Blueprints for violence prevention. 2:nd ed. Golden CO : Venture, 2000.

9. Alexander, J & Sexton T. Funktionell familjeterapi – en manual. Lund : Palmkronas förlag, 2007.

10. Multisystemic treatment of criminality and violence in adolescents. Borduin, C. 1999, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 38, ss. 242–249.

11. Sundell K, Hansson K, Andrée Löfholm C, Olsson T, Gustle, LH, Kadesjö C. Mulstisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Stockholm : Socialstyrelsen, 2006. IMS; 2006.

12. Sundell, K. Multisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Resultat efter två år. u.o. : Socialstyrelsen/IMS, 2009.

13. Multisystemic treatement of serious behaviour problems in youth: Sustainability of effectiveness two years after intake. Ogden, T., Sørlie, M-A., & Hagen, K.A. 2006, Child and Adolescent Mental Health, Vol. 11, ss. 142–149.

14. Community-based residential treatment for adolescents with conduct disorder. In T.H. Ollendick & R. J. Prinz (Eds). Chamberlain, P. New York, NY : Plenum, 1996, Advances in clinical child psychology, Vol. 18, ss. 63–90.

15. Kyhle Westermark, P. MTFC – en intervention för ungdomar med beteende. Lund : u.n., 2009. Akademisk avhandling.

16. Coombes, Lindsey. Allen, Debby. Foxcroft, David. Guydish, Joseph. Motivational interviewing for the prevention of alcohol misuse in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews Protocols. 2008 , 2.

VADHD

Samordnare

Ann-Charlotte Engström

Arbetsgrupp

Beatrice ForbesMagnus LiljequistThora MagnusdottirPetra Wetterholm

Intern granskare

Sven Bölte

A D H D


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


ADHD

Inledning

Dessa riktlinjer syftar till att få säkrare bedömningar av och effektiva interven-tioner för ADHD baserade på evidensbaserad kunskap samt beprövad erfa-renhet. Enligt riktlinjer för vårdgivare (1) ansvarar BUP för bedömning av barn (med barn avses barn och ungdomar från 0–17 år) med tecken på ADHD där en komplex symtombild gör att differentialdiagnostiska överväganden mot andra psykiatriska tillstånd behövs. Eftersom det är mycket vanligt att barn med ADHD även har andra funktionsnedsättningar och beteendeproblem bör ett brett diagnostiskt synsätt eftersträvas. Den fördjupade bedömningen syftar till att förklara och rätt benämna de svårigheter som barnet uppvisar, bidra till en ökad förståelse och ge underlag för planering av stöd- och behandlings-insatser.

BUP ansvarar också för behandling och uppföljning av patienter med ADHD som samtidigt uppvisar andra psykiatriska tillstånd. ADHD är ett tillstånd där andra verksamheter utöver hälso- och sjukvården också har ett ansvar.

Riktlinjerna baseras på aktuella kunskapsrön samt befintliga diagnoskriterier och ska ses som ett levande dokument som behöver revideras i takt med kun-skapsutveckling inom området. Den nu reviderade versionen har utvecklats i linje med Socialstyrelsens aktuella kunskapsöversikt om barn och vuxna med ADHD (2). Riktlinjerna har även baserats på senaste SBU-rapport (3), internatio-nella riktlinjer (4) samt andra kunskapsdokument (5) och forskningsrapporter re-levanta för området. Även arbetsgruppens kliniska erfarenheter har vägts in i revi-deringen. Riktlinjerna ska även utgöra utgångspunkt för utvärdering av insatser, och planering av åtgärder vid utebliven eller otillräcklig symtomreduktion.

IndikatorerKärnsymtomen innefattar koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet och impulsivitet. Brister i exekutiva funktioner som organisering, planering och strategiskt tänkande, självreglering, flexibilitet och nedsatt arbetsminne är associerade problem. Det är vanligt med utagerande beteende, samspelssvå-righeter, problem i kamratkontakter, sömnsvårigheter, ångesttillstånd och de-pressiva symtom. Problembilden är vanligen komplex och det kan vara svårt

A D H D


att avgöra hur symtomen samvarierar. Grunden för en fördjupad bedömning är så pass allvarliga symtom att de medför en tydlig funktionsnedsättning.

Kliniska symtomADHD karaktäriseras av beteendeproblem som kommer till uttryck i flera oli-ka miljöer och påverkar barnets förmåga att fungera i vardagen. Den kliniska presentationen beror dels på kärnsymtomen, dels på samexisterande problem. De diagnosgrundande symtomen är bristande förmåga till uppmärksamhet samt bristande reglering av aktivitetsnivå och impulsivitet (DSM-IV-TR, DSM-5). Symtomen visar sig under barndomen och kvarstår hos flertalet in-divider i vuxen ålder. Symtombilden är heterogen där olika individer uppvisar varierande grad av problem inom de olika delaspekterna av tillståndet.

Uppmärksamhetsproblem: Innefattar att barnet lätt blir distraherat, tappar fokus och har svårt att upprätthålla och skifta uppmärksamheten, inte kan planera ett arbete, tappar uthålligheten och har svårt att selektera information och intryck. Uppmärksamhet är också beroende av motivation och vilja. Upp-märksamhetssvårigheter kan också vara en följd av det impulsstyrda beteendet som präglar många barn med ADHD (4) (6) (7).

Hyperaktivitet: Barnet har svårigheter med att reglera sin aktivitetsnivå vilket kan komma till uttryck i motoriskt förhöjd aktivitetsgrad, vokalt med prat, läten och kommentarer. För äldre barn kan överaktiviteten ha övergått till en känsla av rastlöshet. Hos en del barn uttrycks överaktivitet med att ständigt behöva pilla på något, sitta och gunga eller vippa med foten och det brukar vara särskilt tydligt då barnet inte är sysselsatt. Svårigheter att kunna anpassa aktivitetsnivån till kraven i en viss situation bidrar till att barnet kan bete sig olika i olika situationer och miljöer. Hyperaktivitet och impulsivitet förekom-mer ofta tillsammans (7) (8).

Impulsivitet: Barnet har svårt att inhibera sina impulser, vilket ofta leder till ogenomtänkta handlingar och påverkar förmågan att styra och kontrollera tal, beteende och affekter. Barnet hinner inte reflektera över konsekvenser i stunden men kan nås av en insikt efter händelsen. Barnets beteende kan väcka negativa reaktioner från omgivningen. Impulsivt beteende har visat sig vara det symtom som kan ge individer med ADHD-problematik störst bekymmer och inverkar ofta på förmågan att kunna koncentrera sig (6) (4) (8). En positiv aspekt är att många individer med hyperaktivitet och impulsivitet är kreativa, påhittiga och associationsrika.

Diagnossystem

De två internationella diagnossystemen ICD och DSM används parallellt inom BUP. Den femte reviderade versionen av DSM, DSM-5 (9), blev färdig 2013 och kom i svensk översättning hösten 2014. ICD omarbetas regelbundet och aktuell version, ICD-10 (10), beräknas bli ersatt inom en relativt snar framtid. Arbetet med att utveckla ICD inom området för psykiska sjukdomar närmar

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


sig DSM. Till dess att båda systemen är kompatibla med varandra, används diagnoskriterierna enligt DSM-IV-TR (6). Som kliniker bör man bekanta sig med DSM-5 och undersöka hur kriterierna skulle falla ut i båda versionerna.

Definition av diagnosen ADHD enligt DSM-IV-TREnligt DSM-IV-TR definieras ADHD som attention-deficit/hyperactivity dis-order, vilket på svenska översätts till: uppmärksamhetsstörning/hyperaktivi-tet, i kombination. WHO:s internationella klassifikationssystem ICD-10 (10) definierar diagnosen som ”hyperkinetic disorder” (HKD) och har en snävare definition än ADHD som överensstämmer till stora delar med ADHD av kom-binerad typ. Diagnosen HKD används sällan i Sverige, varken kliniskt eller i vetenskapliga arbeten.

I Sverige har DAMP (Dysfunction of attention, motor control and percep-tion) använts parallellt med ADHD. Begreppet DAMP är ett svenskt begrepp och beskrevs innan det internationella begreppet ADHD började användas i Sverige. I DSM-IV-TR beskrivs motoriska problem under diagnosen DCD (Developmental coordination disorder). DAMP-begreppet motsvarar ADHD + DCD (4) (7) (8) i DSM-IV.

Kriterier för ADHD enligt DSM-IV-TR

Ändringar i DSM-5 är angivna med kursiv stil.För att symtomen ska definieras som ADHD utifrån DSM-IV-TR ska svå-

righeterna vara omfattande och finnas i en grad som man inte förväntar sig utifrån barnets ålder. De ska ge betydande problem inom minst två olika om-råden, som i skolan och i hemmet. Symtomen ska ha funnits före sju års ålder (före 12 års ålder), samt ha en stor inverkan på barnets sätt att fungera i varda-gen. För äldre tonåringar (17 år eller äldre) krävs fem istället för sex symtom på ouppmärksamhet, och samma antal för hyperaktivitet och impulsivitet. Enligt DSM-IV-TR ska symtomen inte förekomma i samband med någon genomgri-pande störning i utvecklingen (borttagen) som autismspektrumtillstånd, men enligt klinisk praxis sätts dessa diagnoser samtidigt om kriterierna för båda är uppfyllda. Symtomen ska inte heller förekomma i samband med schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom, och förklaras inte bättre med någon an-nan psykisk störning (psykisk ohälsa).

DSM-IV-TR delar in ADHD i tre undergrupper:n ADHD av kombinerad typ, där individen har såväl stora uppmärksamhets-

problem som svårigheter med överaktivitet och impulsivitet. n ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet–impulsivitet handlar om barn

som har en genomgående hög aktivitetsnivå, men som ändå klarar av att vara uppmärksamma på den för stunden viktiga informationen.

n ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet, beskriver upp-märksamhets- och koncentrationssvårigheter utan överaktivitet. Denna undergrupp är också känd som ADD (Attention deficit disorder).

A D H D


Barn med klara symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet men som inte uppfyller kriterier för ADHD kan uppfylla kriterier för diagno-sen uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet UNS. Dessa barn kan uppvisa kliniskt betydelsefulla symtom, utgöra en riskgrupp och ha behov av riktade åtgärder, vilket är skälen till att en UNS-diagnos bör övervägas.

För personer (oftast ungdomar och vuxna) med symtom som inte längre helt uppfyller kriterierna ska ”i partiell remission” också anges.

I DSM-5 har undergrupperna tagits bort och istället beskrivs den aktuella presentationen:

Kombinerad form: Både kriterium A 1 (ouppmärksamhet) och kriterium A 2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllda under de senaste 6 månaderna.

Huvudsakligen ouppmärksam form: Kriterium A 1 (ouppmärksamhet) är uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A 2 (hyperaktivi-tet-impulsivitet).

Huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form: Kriterium A 2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A 1 (ouppmärksamhet).

I DSM-5 specificeras även aktuell svårighetsgrad: lindrig, medelsvår och svår. Det finns även möjlighet att ställa diagnoserna Annan specificerad ADHD och Ospecificerad ADHD. För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 samt DSM-5 hänvisas till manualerna.

ADHD hos flickor ADHD hos flickor uppmärksammas ofta senare än hos pojkar. Det som skil-jer flickor och pojkar med ADHD åt är att pojkar oftast har mer utåtriktade beteendeproblem än vad flickor har. En del flickor kan vara mer inåtvända, lugna och uppvisa en långsam inlärningstakt, och det finns en risk att ADHD-problematik med huvudsakligen bristande uppmärksamhet förbises. De drabbas ofta av ångest och depressioner som en pålagring till diagnosen. Vid puberteten blir många flickor med ADHD mer emotionellt instabila. Grund-problematiken vid ADHD är dock likartad hos pojkar och flickor (11) . Forsk-ning visar att det inte finns någon skillnad i symtomtyngd mellan könen och att funktionsnedsättningen är lika omfattande (2).

Differentialdiagnostik och samsjuklighetSamsjuklighet är vanligt förekommande vid ADHD. I en studie av samtidigt förekommande diagnos hos skolbarn med ADHD-diagnos bedömdes 67 % ha minst två psykiatriska diagnoser (12). Vanligt förekommande diagnoser/symtom är: trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD), specifika in-lärningssvårigheter, autismspektrumtillstånd, tics/Tourettes syndrom, språk-svårigheter, depression, ångest och bipolärt syndrom. Sociala svårigheter, sömnsvårigheter, aggressivitet, perceptionsstörningar, motoriska svårigheter är också vanligt förekommande hos barn med ADHD.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Enligt en populationsbaserad studie hade 87 % av skolbarn med ADHD även andra funktionsnedsättningar (12). Ungefär hälften av barnen med ADHD har betydande läs- och skrivsvårigheter/dyslexi (13). Motoriska koordinations-svårigheter (DCD) förekommer hos ungefär hälften av barnen med ADHD (14). Barn med ADHD har även en ökad förekomst av oro, ängslan, ångest och de-pression (15). Redan i förskoleåldern har många barn med ADHD problem med utagerande beteende och trotssyndrom (16).

Risk- och skyddsfaktorerRisk- och skyddsfaktorer har betydelse för hur barn med ADHD utvecklas. Riskfaktorer ökar sannolikheten för att ett barn ska utveckla tilläggsproblem. Skyddsfaktorer är förhållanden som istället ökar barnets motståndskraft mot belastningar och dämpar effekten av riskfaktorer. Omgivningsfaktorer som kan vara aktuella är socioekonomisk status, boendesituation, familjerelatio-ner, kamratrelationer och skolmiljö. Individuella faktorer kan handla om intel-lektuella förutsättningar, hälsa, egna förmågor som konstnärliga och idrotts-liga talanger (2).

Prognos Överaktivitet och impulsivitet avtar ofta med stigande ålder medan bristande uppmärksamhet tenderar att kvarstå, liksom en nedsatt exekutiv förmåga. Det är prognostiskt ogynnsamt att ha svårigheter även med inlärning och sociala färdigheter, särskilt att tidigt uppvisa ett antisocialt beteende präglat av trots och uppförandestörning (16). Om ingen behandling ges ökar risken för psykiska pro-blem och sociala misslyckanden senare i livet. Svåra psykosociala förhållanden och kvarstående kognitiva svårigheter samt beteendeproblem tycks ha större betydelse för prognosen i ett längre perspektiv än graden av ADHD-symtom som barn. Kompensatoriska strategier påverkar prognosen positivt liksom att identifiera och behandla samtidig social och psykiatrisk problematik.

PrevalensPrevalensskattningar är starkt beroende av tre faktorer: urval av grupp, me-tod och diagnostiska kriterier. Enligt DSM-IV-TR (7) är prevalensen av ADHD hos skolbarn 3–7 %. I Socialstyrelsens kunskapsöversikt uppges att ADHD förekommer hos 2–5 % av barn i skolåldern. Under 2011 uppges prevalensen i Stockholm vara 0,8 % (4–6 år), 3,3 % (7–12 år) och 4,9 % (13–17 år) (17). Preva-lensen är högre för pojkar än för flickor. Av barn som får en ADHD-diagnos behandlas cirka 70 % med läkemedel inom 6 månader (18).

EtiologiADHD är ett heterogent tillstånd med multifaktoriell etiologi.

n Genetiska faktorer: Ärftligheten vid ADHD är hög (6) (19). Flertalet tvilling-studier har genomförts och resultaten har indikerat att den ärftliga kompo-

A D H D


nenten vid uppkomst av ADHD är 60–80 % (20). I en svensk tvillingstudie uppskattade författarna att genetiska faktorer förklarar 45–90 % av den totala variationen vid ADHD (19).

n Miljöfaktorer

Pre-, peri- och postnatala faktorer. Prenatala komplikationer kan vara en riskfaktor för funktionsavvikelser i hjärnan samt beteende- och inlär-ningsproblem. Det finns samband mellan rökning hos modern under graviditeten, och uppkomst av ADHD hos barnet (21). Moderns psykiska tillstånd, stress, konsumtion av alkohol, drogkonsumtion och farmaka kan också vara associerade med uppkomst av ADHD. Postnatala faktorer som exponering för extrem fysisk, kognitiv och social deprivation är riskfak-torer för uppkomsten av hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning. (22) Vilka ogynnsamma faktorer som är mest betydelsefulla före, under och/eller efter förlossningen kan inte avgöras (6) (8).

Psykosociala faktorer. Ökad förekomst av psykosociala riskfaktorer kan förklara högre förekomst av psykisk ohälsa hos barn i socioekonomiskt missgynnade familjer. Psykosociala riskfaktorer är bland annat låg soci-algruppstillhörighet, låg utbildningsnivå, psykisk ohälsa hos föräldrar, konflikter och relationsproblem inom familjen, erfarenheter av negativa livshändelser osv. Forskning visar också att flera riskfaktorer ger en kumu-lativ negativ effekt (8).

Socioekonomiska förhållanden har betydelse för hälsa och utveckling hos barn och inte minst för barn med ADHD. Däremot finns inga belägg för att de ensamma kan ge upphov till ADHD. När man funnit sådana sam-band tycks de mer ha bidragit till uppkomst av utagerande beteende än till ADHD. Det finns inte heller vetenskapliga belägg för att familjesociala förhållanden eller familjedysfunktioner som enda faktor kan medföra upp-komst av ADHD. Däremot har sådana faktorer betydelse för hur proble-men utvecklar sig och tillkomst av andra svårigheter (8).

n Otrygg anknytning

Det finns inte belägg för hypotesen att otrygg anknytning kan förklara uppkomst av ADHD (8) (23).

n Neurobiologiska faktorer

Andra studier visar att man kan se olika avvikelser i hjärnans struktur och funktion hos personer med ADHD (24) (25) (26). Belöningssystemen i hjärnan är förhållandevis svagt utvecklade vid ADHD (27), vilket medför bl.a. bris-tande motivation och motstånd mot uppgifter som inte innebär omedelbar belöning (28).

n Trauma

Psykisk och fysisk misshandel och vanvård kan ge bestående skador på barns hjärna. Däremot finns idag inga belägg för att misshandel eller kro-nisk vanvård specifikt kan ge upphov till ADHD (8) (29).För teorier om kognitiva funktioner vid ADHD se bilaga 1.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D



Indikatorer Det är svårt att ställa en säker diagnos före 5 års ålder. Första tecknen på ADHD kan handla om problem med motorik, perception, ouppmärksamhet, språk, impulsivitet (extrem), instabilt humör eller störd sömn. Problemen beskrivs som en avvikelse/oro för barnets utveckling på en rad områden. Betydande beteendeproblem påverkar i social interaktion. Grunden för en fördjupad bedömning är allvarliga symtom som medför tydlig funktionsnedsättning i olika sammanhang. Eftersom symtomen ofta är överlappande mot andra ut-vecklingsavvikelser bör den fördjupade bedömningen vara bred och allsidig.

I matrisen nedan redovisas tecken på ADHD-symtom som de kan ta sig uttryck i olika åldrar:

Ålder ADHD i ett utvecklingsperspektiv

1 – 3 år Breda utvecklingsavvikelser, problem med motorik, språk, sömn, reglerings svårigheter, ouppmärksamhet och impulsi-vitet.

4–6 år Tidigare indikatorer, bristande förmåga till konstruktiv lek, hyper/hypoaktivitet, motorisk rastlöshet, språksvårigheter och problem med social anpassning.

7–12 år Tidigare indikatorer, lätt distraherbar, motorisk rastlöshet, kravkänslighet, impulsivt och störande beteende. Specifika in-lärningsproblem, aggressivitet, lågt självförtroende, bristande skolframgång, kamratproblem, påverkan på familjerelationer, motivationsberoende, omogen i förhållande till andra barn, svårt att sitta still alternativt alltför passiva, drömmare, svårt att anpassa sig och bristfällig automatisering av färdigheter.

13–18 år Tidigare indikatorer, svårigheter att kunna planera och orga-nisera sin tillvaro, koncentrationssvårigheter, motorisk rast-löshet, sömnsvårigheter, hyperprat, avbryter andra, har svårt att etablera rutiner, relationer och intressen. Svårt att förstå orsak och verkan, hinner inte lägga märke till omgivningen eller ta andras perspektiv, vilket kan se ut som empatibrist. Störs av stimuli utifrån men också av inre associationer och idéer, impulsivitet, hamnar lätt i rädsla och panik, svårt att stoppa sig själv, aggressivt, antisocialt och kriminellt beteende, alkohol- och drogproblem, emotionella problem, tidiga sexuella kontakter och exekutiva funktionsbrister.

En annan indikator är när andra behandlingsinsatser inte givit effekt och där det finns skäl att misstänka att utebliven symtomreduktion beror på en bakomliggande funktions-nedsättning.

A D H D


Beslut om fördjupad bedömning

För ett gemensamt beslut om fördjupad bedömning behöver familjen infor-meras om syftet med och innehållet i den fördjupade bedömningen samt vad en neuropsykiatrisk diagnos innebär. Detta inbegriper hur en fördjupad be-dömning går till, vilka moment barnet respektive föräldrarna kommer att ge-nomföra och vad som sker efter avslutad fördjupad bedömning. Det kan även bli aktuellt att diskutera vad en eventuell diagnos skulle innebära för barnet.

Beslutet ska vara grundat på bakgrundsinformation, formulär samt klinisk bedömning och ska tas när:

n tillräckliga indikatorer på ADHD-problematik föreligger,n svårigheterna verkar medföra betydande problem i barnets vardag,n symtomen har betydande och negativ inverkan på barnets funktionsnivå.

Syfte

Den fördjupade bedömningens syfte är att samla in information som underlag för diagnostiskt ställningstagande och planering av vidare insatser. Den sam-manfattande bedömningen grundas på anamnes, kliniska bedömningar och testresultat som tillsammans värderas och ligger som underlag för funktions-beskrivning och diagnostiska ställningstaganden. Den fördjupade bedöm-ningen bör vara sammanhållen i tid, såväl föräldrarna som barnet ska vara väl införstådda med varför den görs.

Utredande team är multidisciplinärt och består av olika yrkeskompetenser, minst av psykolog och läkare. Tillgång till andra yrkesspecifika kompetenser kan behövas som kurator, logoped, arbetsterapeut, sjukgymnast eller barn-neurolog. Innehållet i en fördjupad bedömning kan variera beroende på frå-geställning och komplexitet av problembild. Följande delar bör dock ingå:

n anamnesn läkarbedömningn psykologutredningn sammanfattande bedömningn återgivningn skriftligt intyg/utlåtande.

Anamnes

Anamnes är en sammanställning av insamlad information om barnets ut-vecklingshistoria, tidigare och nuvarande symtom, hur barnet fungerar i sin vardag, medicinska respektive sociala förhållanden. Ett viktigt underlag för anamnesen är tidigare dokumentation från till exempel förlossningsjournal, barn- och skolhälsovård, barnmedicin, barn- och ungdomspsykiatrin, tidi-gare genomförda bedömningar, dokumentation från kontakt med andra in-stanser, som till exempel socialtjänst.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Anamnesupptagning med föräldrarna är en central del av utredningen som inte kan ersättas av andra undersökningar eller inhämtad information. I en intervju kartläggs barnets utveckling och beteende under uppväxten samt bar-nets och familjens aktuella livssituation. Fokus ligger även på differentialdia-gnostik och samsjuklighet. Se bilaga 2.

Information om hur barnet fungerar i sin vardagsmiljö bör även inhämtas från förskola/skola. Insamlandet av sådan information underlättas av struktu-rerade och normerade frågeformulär och skattningsskalor som fylls i av för-äldrar och förskola/skolpersonal.

Nedan beskrivna instrument kan ge diagnostiskt relevant information.

Bedömnings-instrument

Beskrivning, syfte med instrument

Ålder(år)

Tid/min.

Format Krav på utbildning

Brown ADD scales for children and adolescents (30)

För bedömning av ADHD/ADD-problematik.Amerikanska normer.

3 – 7 8 –1212–18

10 – 20 Föräldrar och lärareSjälvskattning 12–18 år

Leg. psykolog

5–15-Nordiskt formulär för utredning av barns utveck-ling (31) (32)

För kartlägg-ning av ADHD och andra närliggande symtom/syn-drom.

5 –15 45 Fråge-formulärföräldrar

God kun-skap om och erfarenhet av neuro-psykiatrisk problematik

SNAP IV (21)

Swanson, Nolan and Pelham-IV

För bedömning av ADHD/ODD-symtom enligt DSM-IV.Amerikanska normer.

6 –12 15 Föräldra-och lärar-skattning

Som ovan

BRIEF (32)

Behavior rating in-ventory of executive function

Bedömning av exekutiva funk-tioner hos barn och ungdomar i hem- och skolmiljö.Amerikanska normer.

2–18 10–15 Självskattning 11–18 år, Föräldraskatt-ning 2–5:11 samt föräldra- och lärarskatt-ning 5–18 år

Leg. psykolog

Läkarbedömning

Den specifikt medicinsk-somatiska kompetensen är en del i bedömningen och en viktig fråga är differentialdiagnostiken mellan olika psykiatriska och ofta relativt sällsynta allvarliga somatiska sjukdomar. Med utgångspunkt i den medicinska anamnesen (inklusive aktuell medicinering) görs en läkar-

A D H D


undersökning som omfattar en kroppsundersökning (somatisk status) in-klusive motorisk/neurologisk undersökning. Se bilaga 3. Labbprover kan behövas för att utesluta andra orsaker till psykiatriska och kognitiva sym-tom. Ställningstagande till kompletterande medicinsk undersökning görs. Psykiatrisk status utförs också som inkluderar observation av barnets be-teende. Läkaren tar ställning till om remisser ska skickas till barnneurolog, logoped, sjukgymnast och arbetsterapeut.

Psykologutredning

En psykologutredning ska ge en beskrivning av barnet ur ett utvecklings-perspektiv. Psykologutredningen innefattar bedömning av begåvnings/ut-vecklingsnivå, koncentrationsförmåga, social förmåga, exekutiva funktioner, adaptiv förmåga samt barnets eller ungdomens självbild och dess psykiska må-ende. Psykologen undersöker sålunda barnets funktionsförmåga inom olika områden med syfte att beskriva var det har sina styrkor och var bristerna finns.

Psykologen använder de instrument som behövs för att belysa frågeställning-en. Inget enskilt instrument kan validera en diagnos, utan såväl anamnes som information från övriga källor vägs samman i psykologens bedömning (33).

Psykologutredningen utgår från en bedömning av barnets allmänna be-gåvningsnivå. Syftet är att kunna differentiera mot symtom som kan förklaras av låg begåvning (34) samt att få ett underlag för funktionsbeskrivningen och lämpliga insatser. Beroende på barnets ålder ingår även samtal om hur barnet uppfattar sina svårigheter och livssituation.

Välj något av följande instrument utifrån barnets ålder:

Bedömnings- instrument


Ålder Tid/min.

WPPSI-IV (35)

Wechsler preschool and primary scale of intelligen-ce – fourth edition

Begåvningstest för yngre barn.Skandinaviska normer.

2:6–3:11, 4:0–7:7

30–40

WISC-IV (36)

Wechsler intelligence scale for children – fourth edition

Begåvningstest för barn och ungdomar. Brittiska normer, svens-ka normdata redovisas.

6–16:11 60–80

WAIS-IV (37)

Wechsler adult intelligence scale – fourth edition

Begåvningstest för ungdomar/vuxna.Skandinaviska normer redovisas.

16–89 60–90

WNV (38)

Wechsler nonverbal scale of ability

Icke verbalt begåvningstest.Amerikanska normer.

4–21 60–90

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Psykologen inhämtar information om hur barnet fungerar i sin vardags-miljö. När det gäller förskolebarn kan en observation genomföras i försko-lan, utöver de observationer som sker på BUP-mottagningen. För att få så tillförlitlig information som möjligt rekommenderas en intervju med för-skole- eller skolpersonal. Vid komplicerade utredningar kan det även vara av intresse att undersöka hur barn som har passerat förskoleåldern fungerar i andra miljöer än den kliniska, genom en observation i skolan, hemmet eller annan vårdmiljö.

Om den information som framkommer i anamnes, klinisk observation och begåvningsbedömning är entydig kan den vara tillräcklig för att kunna göra en funktionsbeskrivning, besvara frågeställningen och ge rekommendationer om vidare insatser.

Vid osäkerhet i bedömningen kan det många gånger vara en fördel att ta stöd i handledning av en mer erfaren kollega som alternativ till att föra in ytterli-gare testmetoder. Neuropsykologiska testresultat säkrar inte eventuell diagnos men kan ge värdefull information om barnets svårigheter. Normala resultat på neuropsykologiska test utesluter inte ADHD.

Ibland behövs det mer information för att förstå och förklara barnets fung-erande och då kan det vara motiverat att komplettera testningen med bedöm-ningar av mer specifika psykologiska funktioner, som uppmärksamhetsför-måga, arbetsminne, exekutiva funktioner och adaptiv förmåga.

För barn upp till 2 års ålder finns inga begåvningstest att tillgå, men där-emot instrument för bedömning av kognitiv utvecklingsnivå och motorisk samt språklig utveckling, vilket det ibland kan finnas behov av att utreda.

Något av följande instrument kan användas för att bedöma utvecklingsnivå:



Ålder Tid/min.

Merrill-Palmer – Revised scales of development (39)

Utvecklings- bedömning.Amerikanska normer.

1 månad till 6:6 år

30 eller mer

Bayley scales of infant and toddler development – third edition (33)

Test för allsidig utveck-lingsbedömning av späd- och småbarn.Amerikanska normer.

6–16:11 30–90

A D H D


För vidare bedömning av koncentration och uppmärksamhet kan något av följande instrument användas:



Ålder Tid/min.

TEA-Ch (40) (41) Test of everyday attention – Children

Test för bedömning av upp-märksamhetsfunktioner hos barn och ungdomar.Australiensiska normer.

6–16 år 50–60 minuter

Conners CPT 3 (42)

The Conners continu-ous performance test, third edition

Datorbaserat test avsett att mäta uppmärksam-hetsproblem och effekter av behandling.Amerikanska normer.

8 år till vuxen

NEPSY-II (43)

Neuropsychological test

Test för neuropsykologisk undersökning av barn.Amerikanska normer.

3–16 år Varierande be-roende på hur många deltest som används.

D-KEFS (44)

Delis Kaplan execu-tive function system

Bedömning av exekutiva funktioner.Amerikanska normer.

8–89 år 90

För bedömning av adaptiv förmåga kan något av följande instrument användas:



Ålder Tid/min.

Vineland-II (45)

Vineland adaptive behavior scales, second edition

För bedömning av adaptiv funktions-förmåga. Skandinaviska normer.

0–90 år 20–60

ABAS-II (46) (47)

Adaptive behavior assessment system – second edition

Används för att bedöma adaptiva färdigheter hos barn och ungdomar.Svenska normdata redovisas.

5–21 år 15–20

För små barn kan det vara aktuellt med en uppföljande bedömning av sym-tomatologi, utvecklingsnivå/begåvningsnivå och samsjuklighet. Gör i så fall tydligt syftet med uppföljningen, när den ska ske och vilka instanser som för-äldrarna kan vända sig till för genomförande.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Sammanfattande bedömning

Vid en diagnoskonferens sammanställer teamet allt insamlat material samt tar ställning till:

n art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områdenn om svårigheterna motsvarar kriterierna för en eller flera diagnoser enligt

DSM/ICDn förekomst av andra psykiatriska diagnoser/samexisterande problematikn behov av kompletterande undersökningar/medicinsk utredningn preliminär åtgärdsplan.

Differentialdiagnostiska överväganden och samsjuklighetFöljande symtom/diagnoser beaktas:

n Trotssyndrom (ODD)/uppförandestörning (CD)

Differentialdiagnostik mellan ODD/CD och ADHD utgår från DSM-IV-TR. Det kan vara svårt att skilja ADHD-symtom från trotssyndrom vid tidig ålder. Förekomst av trotssyndrom och uppförandestörning hos barn med ADHD är vanlig (48). Studier visar att omkring 40 % av skolbarn med ADHD av kombinerad typ uppfyller kriterier för trotssyndrom, och 20 % uppförandestörning (49). Barn med stora beteendeproblem men som inte uppfyller kriterierna för ODD eller CD kan uppfylla kriterier för utage-rande stört beteende UNS.

n Tics/Tourettes syndrom (TS)

Tics förekommer ofta tillsammans med ADHD. I de fall båda diagnoserna är aktuella uppträder i regel ADHD-symtomen tidigare än tics. Touret-tes syndrom diagnostiseras utifrån intensiteten av tics (6). Studier visar att 15–20 % av barn med ADHD har tics (50).

n Autismspektrumtillstånd

Barn med ADHD har ofta sociala svårigheter och tenderar att hamna utanför kamratgrupper. De har svårt att invänta andras reaktioner, och har svårigheter med socialt samspel och ömsesidighet (6). Passiva barn med låg energi och motivation kan ha svårt att ta initiativ och behöver stöd att aktiveras och komma in i barngrupp. Det finns risk att barnet utifrån ovan-stående uppfattas ha svårigheter inom AST. Det finns en stor överlappning mellan ADHD och AST. I en studie fann man att 10 % av barn med ADHD uppfyller kriterierna för AST enligt DSM-IV-TR (51).

n Utvecklingsstörning/svag begåvning

Uppmärksamhetssvårigheter är vanliga bland barn med utvecklingsstör-ning eller svag begåvning och är ibland en konsekvens av för högt ställda krav. Är uppmärksamhetssvårigheterna större än förväntat utifrån begåv-ningsnivån bör man dock ta ställning till om kriterierna för en ADHD-diagnos är uppfyllda (24) (52).

A D H D


n Specifika inlärningssvårigheter

Det finns samband mellan ADHD och specifika inlärningssvårigheter som läs- och skrivsvårigheter (dyslexi), dyskalkyli med mera. (24) (52)

n Språksvårigheter

Barn med ADHD kan ha språksvårigheter som bristande förmåga att avgöra timing och mängden språk i sociala situationer (till exempel svårt att upprätthålla ett samtal, att hålla röda tråden, att förklara vad som hänt, svårt med lyssnarrollen i samtal, uttrycka socialt opassande saker, prata oavbrutet, kasta ur sig svar, avbryta andra, missförstår ofta). Dessa svårig-heter bör uppmärksammas och ställningstagande till om vidare bedöm-ning av logoped behövs. (53)

n Depression

Koncentrationssvårigheter är vanligt förekommande vid depression. Före-ligger ingen primär uppmärksamhetsstörning brukar koncentrationssvå-righeterna minska när depressionen avtar. Samsjukligheten mellan ADHD och depression uppskattas vara 18 % (8) (54). Preliminära studier tyder på att depression är vanligare hos barn med ADHD av kombinerad typ (8). Barn med ADHD får ofta en låg självkänsla och utvecklar ibland en depression. Problemen kan vara relaterade till ett negativt samspel med omgivningen. Det finns studier som pekar på att barn med kombinationen ADHD och depression har en ökad risk för självmordsförsök (8).

n Ångesttillstånd

Omkring 30–40 % av barn med ADHD möter också kriterierna för ång-estsyndrom. Ångestsymtomen kan vara relaterade till överkrav och stress (24).

n Bipolär sjukdom

Bipolär sjukdom kan förekomma hos barn och ungdomar med ADHD och trotssyndrom eller uppförandestörning (55). Området är omdiskuterat. Symtombilderna överlappar varandra, men det går att särskilja ADHD från bipolär sjukdom. Förhöjt stämningsläge, grandios självbild, stegrat associationsflöde och forcerad handlingsberedskap kännetecknar den ma-niska fasen vid bipolärt syndrom, men det kännetecknar inte ADHD (56).

n Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

Personer med PTSD kan uppvisa koncentrationssvårigheter och irritabili-tet på ett sätt som liknar ADHD. Det är viktigt att beakta att symtomen vid båda diagnoserna kan överlappa respektive utesluta varandra. Anamnesen bör innehålla frågor om trauma och utsatthet. (24) (8)

n Missbruk

Det finns en hög risk för att ungdomar med ADHD i kombination med ODD eller CD utvecklar en beroendeproblematik (24) (8). Ställ frågor till ungdomen/föräldrarna om drogvanor då missbruk kan ge uppmärksam-hetsrelaterade symtom.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


n Sömnstörning

Olika former av sömnproblem är vanligt förekommande hos barn och ungdomar med ADHD. Cirka 25–50 % upplever sömnsvårigheter. (57) De vanligaste sömnproblemen är fördröjt insomnande, sömn- och läggdags-motstånd, svårighet att vakna, trötthet och sömnighet under dagen. Sömn-brist kan ofta förvärra ADHD-symtomen. (58) Kartläggning av och ställ-ningstagande till behandling av sömnsvårigheter hos barn med ADHD, får inte förbises.

n Motoriska svårigheter Motoriska svårigheter yttrar sig framförallt i form av svårigheter att pla-

nera det motoriska utförandet så att rörelsernas tempo, ordningsföljd, kraft och samordning blir avpassade till det givna målet för handlingen. Detta ger upphov till motorisk klumpighet och fumlighet, vilket kan påverka flertalet vardagsaktiviteter (8) (59) (60).

n Perceptionsstörning Perceptionsstörningar visar sig som nedsatt förmåga att registrera, or-

ganisera och känna igen sinnesintryck, trots normala sinnesfunktioner. Svårigheterna kan gälla visuell, auditiv, taktil eller kinestetisk perception och graden av störningar inom områdena varierar (6) (8).

n Ätstörning Hos barn med ADHD finns ökad förekomst av övervikt/fetma och ätstör-

ning (61).

ÅtergivningNär man går igenom utredningen får föräldrarna en första information om den/de diagnos/er barnet fått och en genomarbetad förklaring ges på hur bar-nets problem kan förstås utifrån hans/hennes individuella funktionshinder. Ett resonemang kring risk- och skyddsfaktorer förs med föräldrarna. Föräld-rarna får även skriftlig information om de diagnoser som ställts. De får också information om de insatser som Habilitering & hälsa kan erbjuda samt om LSS och vårdbidrag etc. De pedagogiska åtgärderna ska förskolan/skolan samt elevhälsan ansvara för i samråd med föräldrarna. I remissvar alternativt i re-miss till elevhälsan kan följande formulering användas: ”Remiss som underlag för bedömning av förstärkt pedagogisk anpassning.”

Barnet ska också få en anpassad och begriplig information om vad man kommit fram till vid den fördjupade bedömningen.

Skriftligt intyg/utlåtandeFöräldrarna får en skriftlig sammanfattande bedömning där relevanta resultat redovisas tillsammans med en beskrivning av barnets funktionsnedsättning/ar och där eventuella diagnos/er framgår. Utlåtandet innefattar också rekom-mendationer kring vidare insatser och åtgärder. Intyg utfärdas vid behov.

A D H D


Interventioner/behandling

Ingen behandling botar kärnsymtom vid ADHD men det finns metoder som syftar till att begränsa symtomen och förhindra uppkomsten av associerad problematik. ADHD anses idag vara ett mer eller mindre kroniskt tillstånd men den kliniska bilden förändras över tid. Även om många barn drar nytta av behandling kvarstår ofta problem i vuxen ålder. Omfattningen av ADHD-relaterade svårigheter och samexisterande problematik varierar och spelar en betydande roll för grad av funktionsnedsättning. Det leder till att stöd och behandling bör utformas efter det enskilda barnets behov och förutsättningar. Eftersom ADHD är ett tillstånd som ofta innebär att fler verksamheter är ak-tuella kan samverkan och samordnade insatser vara motiverade.

Idag förespråkas multimodal behandling som innebär en kombination av farmakologisk behandling, psykosociala, pedagogiska och psykologiska insat-ser. Medicinering har visat god effekt på kärnsymtomen men fungerar inte för alla, och kan medföra oönskade biverkningar (Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling).

Det vetenskapliga stödet för icke-farmakologisk behandling är begränsat och mer forskning behövs (62). Det finns dock verkningsfulla metoder som syf-tar antingen till att ge psykoedukation, reducera kärnsymtom eller behandling av samtidiga psykiatriska tillstånd. Det övergripande målet är att minska bar-nets symtombörda, höja funktionsförmågan och öka livskvaliteten.

Eftersom samsjuklighet och annan samexisterande problematik är vanligt förekommande är det troligt att barn med ADHD berörs av flera riktlinjer vid behandling. Beroende på den symtombild barnet uppvisar hänvisas här även till övriga riktlinjer.

Vid planering av behandling är det viktigt att man utgår från aktuell symtombild, grad av funktionsnedsättning och samexisterande problematik. Vid flera samtidigt förekommande symtom/diagnoser görs en prioritering över vilka tillstånd som först behöver behandlas. Grunden i behandlingen är en gemensam överenskommelse där mål och delmål, åtgärder och utvärdering är beskrivna. Behandlingen bör anpassas till barnets individuella funktions-nedsättning, familjens resurser och motivation.

Information om diagnosen och initiala psykopedagogiska insatser är kopp-lade till återgivning av den fördjupade bedömningen. Alla familjer informe-ras om möjligheten till farmakologisk behandling. För en del patientfamil-jer räcker psykoedukation tillsammans med ett anpassat pedagogiskt stöd i skolan och information om samhällets stödresurser. Fortsatt stöd kan ges av andra verksamheter. När samsjuklighet föreligger erbjuds även individ- eller gruppbaserad behandling inom BUP.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Psykoedukation i samband med återgivning kan innehålla följande:

n Diagnos: Den primära insatsen innehåller en beskrivning av de dia-gnoskriterier som föreligger samt ska kvalitativt beskriva hur det enskilda barnet uppfyller den. Tonvikten ska ligga på barnets funktions-nivå inom olika utvecklingsområden, inklusive styrkor och svårigheter.

n Uppmärksamhet/hyperaktivitet/impulsivitet: Information om hur kärnsymtomen och exekutiva brister kan påverka barnets allmänna fungerande i inlärningssituation och i socialt samspel. Information om att det är viktigt att uttrycka sig kortfattat, enkelt, entydigt och konkret samt att vara vägledande i förhållningssätt. Hänsyn bör tas till den bris-tande uthållighet och frustrationstolerans som ofta utmärker barn med ADHD.

n Miljöanpassning: Vikten av att utveckla kompensatoriska strategier lyfts fram. Vanligtvis finns behov av anpassade instruktioner och uppgifter, visuellt stöd, tydlig struktur och en tät och positiv feedback, inlagda pauser samt ett lågaffektivt bemötande. Anpassning av kravnivå och för-väntningar så att stress och överbelastning undviks.

Vanligt förekommande insatser/behandling för ADHD samt ADHD och samsjuklighet

Psykoedukativ intervention

Psykoedukativ intervention som insats är en intensifierad kunskapsöverföring kring ADHD och samsjuklighet. Denna insats är viktig för att ge familjen den kunskap och det stöd de behöver för att förstå och omsätta den kvalitativa aspekten av den fördjupade bedömningen. Fokus ligger på hur barnets grund-problematik och samsjuklighet samvarierar.

Farmakologisk behandling

Upprepade studier visar att farmakologisk behandling med centralstimule-rande läkemedel eller Atomoxetin reducerar ADHD-symtom. Se BUP Stock-holms riktlinjer till stöd för psykofarmakabehandling.

Medicinering bör övervägas om barnet är 6 år eller äldre, och man inte lyckats förbättra situationen med föräldraträningsprogram och anpassningar i förskolan/skolan, om barnet har svåra inlärningsproblem eller mycket svå-ra ADHD-symtom. För yngre barn kommer medicinering ifråga endast för mycket svåra fall. Medicinering kan ibland vara en förutsättning för att barnet ska kunna ta emot pedagogiskt och/eller psykologiskt stöd.

A D H D


Föräldrastödsprogram

En aktuell nationell utvärdering av föräldrastöd visar att föräldrastödsprogram leder till minskade beteendeproblem hos barn. Programmen som utvärderats är Cope, Komet, Connect och De otroliga åren samt en självhjälpsbok. Barnen var i åldrarna 3–12 år. Alla programmen hade effekt, och hos majoriteten av barnen minskade beteendeproblemen samtidigt som föräldrarna blev mindre stressade, hade färre depressioner och mindre negativa reaktioner på barnens beteende. (63) Inom BUP Stockholm erbjuds Komet och Förstärkt Komet. För-stärkt Komet är en insats som riktar sig till föräldrar som behöver extra stöd för att genomföra behandling med Komet.

KBT-behandling

KBT (kognitiv beteendeterapi) grundar sig på inlärningsteori och är en metod som syftar till att förbättra funktioner. Vid interventioner för barn med ADHD bör särskild hänsyn tas till funktionsnedsättningen. KBT-behandling riktas mot specifika symtom som aggressivt beteende, depression, ångest, tvång och fobier. Interventioner sker genom funktionell analys, social färdighetsträning, beteendemodifiering och exponering (64). KBT-behandling för barn tillsam-mans med föräldrarna kan ge bättre effekt (65).

Kognitivt stöd

Kognitivt stöd inom BUP är interventioner som kompenserar för svårigheter vid kognitiva funktionsnedsättningar vid mer komplex och sammansatt pro-blematik. Det kan röra sig om exekutiva svårigheter, inlärnings- och minnes-nedsättningar, bristande uppmärksamhet och svårigheter med theory of mind samt central koherens. Insatser med kognitivt stöd kan innefatta förskrivning/utformning av hjälpmedel. Kognitivt stöd är en individuell insats som sker inom ramen för en mer omfattande barnpsykiatrisk behandling. (66)

Intensifierad samverkan med andra aktörer Vid svår problematik eller när tidigare insatser inte varit tillräckliga kan en mer genomgripande anpassning av miljön vara nödvändig. BUP kan då bidra med kunskap om barnets problematik och ge rekommendationer om anpassning, bemötande och insatser i vardagsmiljön. Om kompetens från fler verksamhe-ter behövs kan det bli aktuellt att inhämta föräldrarnas samtycke till upprät-tande av samordnad individuell plan, SIP.

Insatser/behandlingar som prövas inom BUP

Neurofeedback

Neurofeedback är en variant av biofeedback som fokuserar på att uppnå spe-cifika neurofysiologiska förändringar genom olika inlärningsmetoder (fram-förallt operant betingning) som gynnar vakenhet och koncentrationsförmåga hos individer med ADHD. Hjärnans elektriska aktivitet mäts i EEG och med

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


hjälp av visuell och akustiskt feedback samt olika datorbaserade träningspro-gram ges individen möjlighet att förbättra självreglering för att t.ex. klara av att behålla uppmärksamhetsfokus i icke stimulerande miljöer. Forskning visar lovande resultat för neurofeedback som en metod vid behandling av ADHD (67) (68).

Collaborative proactive solutions (CPS)

CPS är en metod som innebär att man man hjälper barn och föräldrar med samarbete och problemlösning. Arbetsmodellen har som utgångspunkt att beteendeproblem beror på att barnet inte har tillräckligt utvecklade förmågor eller funktioner som krävs för att klara av en viss situation. Barn med ADHD har ofta en svag frustrationstolerans och som tillsammans med en bristfäl-lig emotionsreglering kan leda till explosivt beteende. CPS kan förbättra pro-blemskapande beteende hos barn med trots och ADHD (69).

Orsaker till otillräcklig symtomreduktion:

Checklista:n Kunskap

Har omgivningen adekvat kunskap om ADHD och den funktionsned-sättning som diagnosen innebär?

n Anpassning

Har nödvändiga anpassningar genomförts i hem och skola? Är krav-nivån rätt ställd?

n Farmakologi

Behövs ett ställningstagande till farmakologisk behandling? n Utvärdering

Är behandlingsinsatserna rätt prioriterade och anpassade i förhållande till familjens resurser och engagemang?

n Differentialdiagnostik

Beror symtomen på ett annat psykiatriskt tillstånd? Finns oidentifierad samsjuklighet eller annan samexisterande proble-

matik? Behöver den fördjupade bedömningen kompletteras?n Miljö

Bristande föräldrafunktion? Förekommer våld, alkohol eller droger? Blir barnet illa behandlat i skolan/mobbat? Är barnets sociala nätverk

tillräckligt? Har föräldrarna egna svårigheter som påverkar och kompli-cerar problembilden?

A D H D


REFERENSER

1. BUP-divisionen SLSO, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Sachsska Barnsjukhuset Södersjukhuset, representanter i BUS-SAM Stockholms läns landsting. Utredning och behandling av barn med misstänkt ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning inom Stockholms län, Riktlinjer för vårdgivare. 2009: 4–6.

2. Socialstyrelsen. Utredning och diagnostic av ADHD. 2014. 2014-10-36.3. SBU. ADHD – Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens

delaktighet. En systematisk litteratur- översikt. Stockholm : Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013. SBU-rapport nr 217. ISBN 91-85413-58-4.

4. NICE. Attention deficit hyperactivity disorder, the NICE guideline on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults, National Institute for Health & Clinical Excellence. u.o. : The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2009.

5. BUS. Program för barn och ungdomar med koncentrationssvårigheter Rekommendationer och stöd. 2005.

6. Taylor, E. & Sonuga-Barke, Edmund. Disorders of Attention and Activity. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. 5th edition. 2008, 34, ss. 521–536.

7. DSM-IV-TR: APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. Fourth Edition. Washington DC : American Psychiatric Association, 2000. Text Revision.

8. Socialstyrelsen. Kort om Barn och Vuxna med ADHD. 2004.9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. Fifth Edition. Arlington, VA : American Psychiatric Association, 2013.10. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural

disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva : World Health Organization, 1992.

11. Socialstyrelsen. ADHD hos flickor. 2005.12. ADHD in Swedish 3- to 7-year-old children. Kadesjö C, Kadesjö B, Hägglöf B,

Gillberg C. 9, Sep 2001, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 40, ss. 1021-8.13. Children with ADHD symptoms have a higher risk for reading, spelling and math

difficulties in the GINIplus and LISAplus cohort studies. Czamara, D., Tiesler, C. M., Kohlböck, G., Berdel, D., Hoffmann, B., Bauer, C. P., ... & Heinrich, J. 2013, PloS.

14. Why bother about clumsiness? The implications of having developmental coordination disorder (DCD). Gillberg, C., & Kadesjö, B. 1-2, 2003, Neural plasticity, Vol. 10, ss. 59–68.

15. Attention–deficit/hyperactivity disorder in adolescence predicts onset of major depressive disorder through early adulthood. Meinzer, M. C., Lewinsohn, P. M., Pettit, J. W., Seeley, J. R., Gau, J. M., Chronis‐Tuscano, A., & Waxmonsky, J. G. 6, 2013, Depression and anxiety, Vol. 30, ss. 546–553.

16. Attention-deficit–hyperactivity disorder with and without oppositional defiant disorder in 3-to 7-year-old children. Kadesjö, C., Hägglöf, B., Kadesjö, B., & Gillberg, C. u.o. : 10, 2003, Developmental Medicine & Child Neurology, Vol. 45, ss. 693–699.

17. Dal H, Kosidou K, Dalman C. Neuropsykiatri bland barn och unga vuxna i Stockholms län. u.o. : Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, 2013.

18. Socialstyrelsen. Läkemedelsbehandling vid ADHD. Aspekter av behandling och regionala skillnader. u.o. : Socialstyrelsen. 2014-12-16.

19. Genetic Contribution to the Development of ADHD Subtypes From Childhood to Adolescence. Larsson J.O., Larsson Henrik & Lichtenstein Paul. 8, 2006, J. Am. Acad, Child Adolesc. Psychiatry, Vol. 45 , ss. 973–981.

20. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Faraone, S. V., Perlis, R. H., Doyle, A. E., Smoller, J. W., Goralnick, J. J., Holmgren, M. A., & Sklar, P. 11, 2005, Biological psychiatry, Vol. 57, ss. 1313–1323.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


21. Does the definition of ADHD affect heritability? . Thapar, A., Harrington, R., Ross K., & McHuffin, P. 2000, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 39, ss. 1528–1536.

22. Are maternal smoking and stress during pregnancy related to ADHD symptoms in children? Rodriguez, A., & Bohlin, G. 3, 2005, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 46, ss. 246–254.

23. Early adolescent outcomes for institutionally-deprived and non-deprived adoptee. Rutter M, et al. I: Disinhibited attachment.J Child Psychol Psychiatry. 2007 Jan;48(1):17-30. Erratum in: J Child Psychol Psychiatry. 2007. Aug;48(8): 848.

24. Regionalt vårdprogram, ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. 2010.

25. Parent Management Training and Collaborative & Proactive Solutions: A Randomized Control Trial for Oppositional Youth. Ollendick, T. H., Greene, R. W., Austin, K. E., Fraire, M. G., Halldorsdottir, T., Allen, K. B., ... & Wolff, J. C. 2015, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, (ahead-of-print), ss. 1–14.

26. Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. u.o. : The National Academy of Sciences of the USA, December 2007. Vol. 4:104 (49).

27. Evaluating dopamine reward pathway in ADHD: clinical implications. Volkow, N. D., Wang, G. J., Kollins, S. H., Wigal, T. L., Newcorn, J. H., Telang, F., ... & Swanson, J. M. 10, 2009, Jama, Vol. 302, ss. 1084-1091.

28. Brain activation to cues predicting inescapable delay in adolescent Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: an fMRI pilot study. Lemiere, J., Danckaerts, M., Van Hecke, W., Mehta, M. A., Peeters, R., Sunaert, S., & Sonuga-Barke, E. 2012, Brain research, Vol. 1450, ss. 57–66.

29. Trauma exposure among children with oppositional defiant disorder and attention deficit–hyperactivity disorder. Ford, J.D., Racusin, R., Daviss, W.B., Ellis, C.G., Thomas, J., Rogers, K., Reiser, J., Schiffman, J.,& Sengupta, A. 5, 1999, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 67, ss. 786–789.

30. Brown, T.E. Brown ADD scales for children and adolescents. u.o. : Svensk manual 2004, 2001. Manual.

31. 19.The FTF (Five to Fifteen): the development of a parent questionnaire for the assessment of ADHD and comorbid conditions. Kadesjö B, Janols LO, Korkman M, Mickelsson K, Strand G, Trillingsgaard A, Gillberg C. 2004, Eur Child Adolesc Psychiatry, Vol. 3, ss. 3–13.

32. Screening of developmental disorders in five-year-olds using the FTF (Five to Fifteen) questionnaire: a validation study. Korkman M, Jaakkola M, Ahlroth A, Pesonen AE, Turunen MM. 13 Suppl 3, 2004, Eur Child Adolesc Psychiatry, ss. 31–8.

33. Bayley, Nancy. Bayley Scales of Infant and Toddler Development-III. Bayley-III . 2006 34. Antshel, K. M., Phillips, M. H., Gordon, M., Barkley, R., & Faraone, S. V. Is ADHD a

valid disorder in children with intellectual delays? Clinical Psychology Review. 2006, Vol. 26, 5, ss. 555–572.

35. Wechsler, David. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – fourth edition. 2012. Svensk version 2014.

36. Wechsler, D. Wechsler Intelligence Scale for Children – Fourth ed. San Antonio, TX : Harcourt Assessment, 2003. Svensk manual 2007.

37. Wechsler, D. Wechsler Adult Intelligence Scale – fourth edition. San Antonio, TX : The psychological Corporation, 2008. Svensk manual 2009.

38. Wechler, D.& Naglieri, J.A. The Wechsler Nonverbal scale of ability. San Antonio, TX : u.n., 2006. Emma Dahlsson, Lisa Kristoffersson, 2009.

39. Randomized, controlled trial of methylphenidate once a day in children with attention/ deficit/hyperactivity disorder. Swanson JM et al. SNAP rating scale. Wolraich Ml, Greenhill LL, Pelham WE et al. 2001, Pediatrics .

A D H D


40. Manly, T. Robertson, I.H., Anderson, V. & Nimmo-Smith, I. TEA-Ch, Test of Everyday Attention for Children. u.o. : Harcourt Assessment, Inc. USA, 1999. Svensk manual supplement, 2005.

41. The differential assessment of children’s attention: The Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch), normative sample and ADHD performance. Manly, T., Anderson, V., Nimmo-Smith, I., Turner, A., Watson, P., & Robertson, I. H. 08, 2001, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 42, ss. 1065–1081.

42. Conners, C. Keith. The Conners Continuous Performance Test 3rd Edition™. 43. Kemp, S. L. In Encyclopedia of Clinical Neuropsychology. NEPSY-II. 2011, ss. 1732–

1736.44. Kaplan, Delis. Executive Function System. Manual. San Antonio : Psychological

Corporation. Svensk manual 2005.45. Sparrow, S. S., Cicchetti, D. V., & Balla, D. A. Vineland adaptive behavior scales:

(Vineland II), survey interview form/caregiver rating form. Livonia, MN : Pearson Assessments, 2005.

46. Patti Harrison & Thomas Oakland. Adaptive Behavior Assessment System – second editon manual ABAS II. San Antonio TX : Harcourt Assessment , 2003.

47. ABAS-II. Adaptive Behavior Assessment System – second edition. Stockholm : Pearson Assessment and information, 2008. Svensk version.

48. Pliszka SR, Carlsson CL. Swanson LM. ADHD with Comorbid Disorder ; Clinical Assessment and Management. New York : Guilford, 1999.

49. Attention-deficit hyperactivity disorder comorbidity in a school sample of children. Possa M A, Spanemberg L, Guardiola A. 2B, 2005 : u.n., Arg. Neuropsiquiatri, Vol. 63, ss. 479–83.

50. The relationship between tourette syndrome, attention deficit hyperactivity disorder, and stimulant medication: a critical review. Erenberg, G. 2005, Journal of the American Academy och Children & Adolescent Psychiatry, ss. 217–21.

51. Attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents with autism spectrum disorder: symptom or syndrome? Sinzig J, Walter D, Doepfner M. 2, Sep 2009, J Atten Disord, Vol. 13, ss. 117–26.

52. Kadesjö, B. Barn med koncentrationssvårigheter. 2nd edition. Stockholm : Liber.53. Thernlund., Barbro B. & Gunilla. Språkstörning vid neuropsykiatriska

furnktionshinder. [bokförf.] L et al. Hartelius. Logopedi. Lund : u.n., 2008.54. Evaluation of the Incredible Years Series - An open study of its effects when first

introduced in Sweden . Axberg U, Hansson K, Broberg AG. Oslo : u.n., 2007, Nord J Psychiatry, Vol. 61:000. ISSN 0803-9488.

55. Bhagwagar, Zubin. New Findings in Childhood Bipolar Disorder. u.o. : APA, 2008.56. Attention-deficit/hyperactivity disorder: Diagnosis, lifespan, comorbidities, and

neurobiology. Spencer TJ, Biederman J, Mick E. 2007, J Pediatr Psychol, Vol. 32, ss. 631–642.

57. Sleep problems in the child with attention-deficit hyperactivity disorder: defining etiology and appropriate treatments. Weiss, MD, Salpekar, J. 10, oct 2010, CNS Drugs, Vol. 1;24, ss. 811–28.

58. A prospective study of sleep problems in children with ADHD. Lycett, K., Mensah, F. K., Hiscock, H., & Sciberras, E. 11, 2014, Sleep medicine, Vol. 15, ss. 1354–1361.

59. Fliers EA, Franke B, Lambregts-Rommelse NN, Altink ME, Buschgens CJ, Nijhuis-van der Sanden MW, Sergeant JA, Faraone SV, Buitelaar JK. Department of Psychiatry, Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud University Nijmegen Medical Centre. 6500 HB Nijmegen, The Netherlands : u.n.

60. What is the evidence of impaired motor skills and motor control among children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)? Systematic review of the literature. Kaiser, M. L., Schoemaker, M. M., Albaret, J. M., & Geuze, R. H. 2015, Research in developmental disabilities, Vol. 36, ss. 338–357.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


61. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and obesity: a systematic review of the literature. Cortese, S., Angriman, M., Maffeis, C., Isnard, P., Konofal, E., Lecendreux, M., ... & Mouren, M. C. 6, 2008, Critical reviews in food science and nutrition, Vol. 48, ss. 524–537.

62. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Sonuga-Barke, E. J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., ... & Sergeant, J. 3, 2013, American Journal of Psychiatry, Vol. 170, ss. 275–289.

63. Socialstyrelsen. Effekter av föräldrastöd – redovisning av en nationell utvärdering på uppdrag av Socialstyrelsen. 2014. 2014-11-12.

64. American Psychological Association. APA. 2006.65. Evaluation of the Incredible Years Series- An open study of its effects when first

introduced in Sweden. Axberg, U, Hansson, K, Broberg, AG. 61:000, Oslo : u.n., 2007, Nord J Psychiatry. ISSN 0803-9488.

66. Föreningen för habiliteringschefer. Metoder för kognitivt stöd. Falun : u.n., 2013.67. Gevensleben, H., Rothenberger, A., Moll, G., Heinrich, H.,. Neurofeedback in

children with ADHD: validation and challenges. Expert Rev Neurother. Apr 2012, Vol. 12, 4, ss. 447–60.

68. Neurofeedback för ADHD: a review of current evidence. Holtmann, M, Sonuga-Barke, E, Cortese, S, Brandeis, D. 4, Oct 2014 , Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, Vol. 23, ss. 789–806.

69. Parent Management Training and Collaborative & Proactive Solutions: A Randomized Control Trial for Oppositional Youth. Ollendick, T. H., Greene, R. W., Austin, K. E., Fraire, M. G., Halldorsdottir, T., Allen, K. B., ... & Wolff, J. C. 1-14, 2015, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, (ahead-of-print).

ÖVRIGA KÄLLOR [Online] www.socialstyrelsen.se.

[Online] http://brs.skl.se/publikationer/index.jsp.

[Online] http://brs.skl.se/publikationer/publdoc.jsp?searchpage=katasearch.jsp&db=KATA&from=1&toc_length=20&currdoc=1&search_titn=%2239561%22 OK.

[Online] http://guidance.nice.org.uk/CG72/NiceGuidance/pdf/English.


Nora Choque-Olsson, projektledareAnn-Charlotte EngströmEliabeth MalmKerstin MalmbergÅsa Hedfors MorettiInga NigamEva MarskNiklas Borell

A D H D


B ILAGA 1

Teorier om kognitiva funktioner vid ADHD

Kognitiva funktioner gör det möjligt att tolka, bearbeta och hantera informa-tion, att tänka och lösa problem. Flera studier pekar på att bakom symtomen vid ADHD finns förändrade kognitiva funktioner. Det finns dock inte exakta för-klaringar till hur dessa funktioner ser ut eller hur dessa överlappar varandra hos den enskilda individen. Men kunskapen om kognitiva funktioner vid ADHD kan hjälpa omgivningen att förstå hur individer med ADHD fungerar (1).

Exekutiva funktionerDet finns ingen konsensus vad gäller den exakta definitionen av exekutiva funktioner eller hur man undersöker eller behandlar svårigheterna. Det kan vara svårt att få fram exekutiva svårigheter genom neuropsykologiska test. Det är därför viktigt att via anamnes och frågeformulär skaffa information om barnets vardagsfungerande. Exekutiva funktioner har ett nära samband med adaptiv förmåga.

Begreppet exekutiva funktioner kan ses som en paraplyterm för en rad del-funktioner som handlar om hjärnans kontroll- och regleringsmekanism av nytt, målinriktat och problemlösande beteende.

Exekutiva funktioner är till stora delar lokaliserade i frontalloberna och då framförallt prefrontala kortex, som har rika förbindelser med andra delar av hjärnan, som till exempel djupliggande områden som svarar för grundläg-gande funktioner som vakenhet, uppmärksamhet och motivation.

Att initiera ett beteende, etablera och bibehålla motivation, anpassa sin ansträngning, inhibera impulser, välja relevanta mål, planera och organisera, lösa komplexa problem, vara flexibel och uthållig, att övervaka och utvärdera sitt beteende – är olika exempel på exekutiva funktioners uttryck. Centralt för exekutiva funktionerna är arbetsminnet, det vill säga förmågan att hålla relevant information i medvetandet. För målstyrt beteende krävs också en för-måga att reglera känslor så att responsen blir adekvat för sammanhanget (2) (3).

Fundamentala exekutiva funktioner som inhibition och arbetsminne ut-vecklas tidigt medan mer komplexa som till exempel problemlösning och planering utvecklas senare. Metakognitiva aspekter som till exempel övervak-ningsfunktioner och självmedvetenhet utvecklas senast och anses inte fullt utvecklade förrän i vuxen ålder. Exekutivt fungerande ska sålunda ställas i förhållande till individens utvecklingsålder.

Exempel på exekutiva svårigheter vid ADHD: svårigheter med självkon-troll, impulsivitet, svårigheter att påbörja och avsluta uppgifter, svag plane-ring och organisation, problem med att skapa och implementera strategier för problemlösning, perseveration, oförmåga att korrigera egna fel eller använda feedback, svag insikt, sänkt motivation, onyanserade affekter, lätt distraherbar, svårigheter att förstå konsekvenser av ett beteende samt svårigheter att följa sociala regler.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Brister i exekutiva funktioner är inte specifikt för ADHD utan finns också vid autismspektrumtillstånd, Tourettes syndrom och andra psykiatriska till-stånd.

”The new theory of ADHD”En del forskare menar att det finns en övergripande teori för hur man kan förstå ADHD (4). Störningen handlar om en bristande förmåga att inhibera eller hämma benägenheten att omedelbart reagera och handla. Teorin beskri-ver individens problem som en oförmåga att anpassa sitt beteende och sin aktivitetsnivå till den sociala situationen eller till vad som krävs för att lösa en uppgift. Individen har svårt att låta bli att handla, att hitta rätt tempo för sitt agerande och att bromsa ett beteende. I andra situationer kan barnet tvärtom bli för passivt.

En annan teori är att den motoriska överaktivitet som dominerar en del av dessa individers beteende är deras omedvetna sätt att skaffa sig nya intryck och utsätta sig för en ökad mängd stimuli, i syfte att bli mer alert eller att höja hjärnans arousalnivå (5). Individen som har uppmärksamhetssvårigheter i kombination med hyperaktivitet och impulsivitet kan inte låta bli att registrera eller reagera på intryck som finns runt omkring dem. En del av dessa individer verkar snarare söka och skapa stimuli till exempel genom att röra på sig eller prata mycket, i syfte att reglera vakenhet och uppmärksamhet.

UppmärksamhetMed uppmärksamhet menas i allmänhet att man selektivt är engagerad i en del av eller en aspekt av de intryck och den information som man tar emot och upplever, antingen från omgivningen eller från sin kropp. I uppmärksam-hetsfunktionen ingår förmågan att rikta, fokusera och vidmakthålla uppmärk-samhet, förmågan till flexibel uppmärksamhet (växla fokus) och förmågan till delad uppmärksamhet. En annan viktig uppmärksamhetsfunktion är vår förmåga till feedback och korrigering under det att man löser en viss uppgift. Graden av uppmärksamhet är beroende dels av medvetandegraden, dels av motivationen, men också av de distraherande faktorer som kan finnas i om-givningen. Förmågan att hålla kvar information i arbetsminnet inverkar också på uppmärksamheten.

Gemensamt för individer med uppmärksamhetsstörningar är den bristfäl-liga förmågan att bibehålla uppmärksamhet och samtidigt sortera bort ovid-kommande stimuli. Uppmärksamheten är ofta selektiv. Om individen finner ett intresse för uppgiften fungerar hans eller hennes uppmärksamhet utan pro-blem. Men uppmärksamheten glider iväg så fort uppgiften saknar omedelbar belöning. Denna vanliga observation visar på en klar koppling mellan ADHD och så kallade exekutiva funktioner.

Forskare diskuterar idag om koncentrationssvårigheter med, respektive utan, hyperaktivitet borde ses som två olika tillstånd med olika problembilder, olika orsaker och olika behov av behandling. (1)

A D H D


Passiva barn med uppmärksamhetssvårigheterEn del forskare förklarar inte uppmärksamhetssvårigheterna hos den grupp med ADHD som inte är överaktiva utan snarare är passiva, dagdrömmande individer med låg energi som beskrivs med så kallad ADD-problematik (4). Uppmärksamhetsbrister har en annan orsak än den man ser vid ADHD av kombinerad typ. Svårigheterna anses hänga samman med långsamhet i in-formationsbearbetningsprocessen eller en tendens att bli överfokuserad på uppgifter.

Andra menar att uppmärksamhetssvårigheterna handlar om brister i så kallade exekutiva funktioner, framförallt arbetsminnet och förmågan att mo-bilisera mental energi för en uppgift (6). Svårigheterna gör att det blir svårt att komma igång med en uppgift och att bibehålla koncentrationen och återuppta ett arbete efter att man blivit avbruten. Det krävs stor ansträngning för att genomföra en uppgift, vilket kan förklara den trötthet som många barn och ungdomar med ADD-problematik upplever. Många upplever att mentalt krä-vande uppgifter tar mycket längre tid än de gör för andra, och än vad man själv upplever sig ha egentlig kapacitet för.

De passiva barnen med koncentrationssvårigheter har inte alls varit föremål för vetenskapliga studier i den omfattning de överaktiva barnen har varit. De skiljer sig från de hyperaktiva genom att vara mindre impulsiva, ha lättare för att hålla sig till en given uppgift och bättre klara socialt samspel. De har oftare inlärningssvårigheter, mindre anpassningsproblem och färre problem i kamratkontakter (7).

REFERENSER

1. Kadesjö B., Bejerot S., Carlshamre U., et al. Så här kan man göra…Vägledningsdokument ADHD hos vuxna. 2007.

2. Guy, S. C., Isquith, P. K. & Gioia, G. A. Behavior Rating Inventory of Executive Function-Self-Report Version profession manual. Lutz, FL : Psychological Assessment Resources, 2004.

3. Gioya, G. A., Isquit, P. K., Guy & Kenwothy, L. Adfaerdsvurdering af eksekutiv funktion. Vejledning-skolborn. Danmark : Dansk Psykologisk Forlag, 2005.

4. Barkley, R.A. ADHD and the nature of self-controls. New York : Guilford, 2005.5. Executive control and higher-order theory of mind in children at risk of ADHD. Pemer

J, Winfried K., et al. 2002, Infant and child Development, Vol. 11, ss. 141–158.6. Brown, TE. Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults.

New Haven: CT : Yale University Press, 2005.7. Kadesjö, B. Barn med koncentrationssvårigheter. 2nd edition. Stockholm : Liber,

2008.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


B ILAGA 2

Anamnes

(Utvecklingsanamnes, anpassad efter Annika Brar, Regionala vårdprogram-met 2010.)

n Att användas som stöd för föräldraintervju vid utredning. n Skriven med utgångspunkt från flera andra checklistor.n Kan användas i sin helhet (tar cirka 1 ½ timme) eller i valda delar. n Har inte ambitionen att vara heltäckande. Användaren kan med fördel

göra ändringar, egna tillägg och på andra sätt bidra till checklistans vidareutveckling.

n Vid frågeställning ADHD – beakta speciellt rubrikerna

Motorisk aktivitetsnivå Koncentrationsförmåga Minnesfunktioner Temperament Självdestruktivt, aggressivt och/eller farligt beteende.

n Vid frågeställning autismspektrumtillstånd – beakta speciellt rubrikerna

Social utveckling Utveckling av kommunikation Perception Tics, stereotypier Fritidsintressen/intresserepertoar.

n Under varje rubrik nedan finns förslag på detaljfrågor:

Graviditet Infektioner hos modern? Rökning? Intag av alkohol, narkotika, läkemedel? Fysisk eller psykisk stress, trauma? Hypertoni, blödningar, andra komplikationer?

n Förlossning

Efter antal graviditetsveckor? Utdraget förlopp, syrebrist? Andra komplikationer? Födelsevikt, längd?

A D H D


Apgar-poäng? Behov av särskild övervakning/medicinska åtgärder i samband med för-

lossningen?

n Nyföddhetsperiod

Medicinska problem hos barnet? Vårdtid på BB/annan vårdavdelning? Amning, uppfödning? Tillväxt? Sömn? Lugn/livlig som spädbarn? Skrikig, svårtröstad? Ögonkontakt, svarsleende? Tyckte om kroppskontakt, bli omskött, buren? Muskeltonus: spänd/slapp?

n Hereditet

Fråga föräldrarna/förstagradssläktingar angående: Motoriska svårigheter? Uppmärksamhetssvårigheter? Varit hyper/hypoaktiva/impulsiva? Epilepsi? Andra neurologiska sjukdomar/funktionshinder/syndrom? Språkstörning? Läs- och skrivsvårigheter? Hur har föräldrarna klarat skolgången? Behövt stödundervisning? Autism, udda personlighet? Tvång, tics? Alkoholberoende/narkotikamissbruk? Psykisk sjukdom/medicinerat/vårdats på sjukhus? Släktskap mellan föräldrarna?

n Psykosocialt

Hur ser familjesituationen ut? Antal syskon och ålder på dem? Föräldrarnas utbildning och arbete? Familjens ekonomiska situation i stort? Är någon sjukskriven eller arbetslös? Uppbär familjen vårdbidrag?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Är föräldrarna separerade? Vem har vårdnaden om barnet? Hur ofta träffar barnet den andra föräldern?

Socialt kontaktnät? Går barnet på daghem, i förskola/skola? Behov av stödinsatser i skolan?

Gått om en årskurs? Hur bor familjen? Har familjen flyttat ofta? Har det varit mycket sjukdom/något dödsfall i familjen eller släkten?

Trauma?

n Fritidsintressen

Favoritintressen? Byter ofta/tröttnat snabbt? Utpräglade specialintressen? Vilka? Tröttande för omgivningen? Avsaknad av intressen?

n Motorisk utveckling

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Grovmotorik: när kunde barnet krypa, gå utan stöd? Finmotorik: kan/när kunde barnet äta med bestick, knäppa knappar, knyta

som jämnåriga? Tycker barnet om att rita, pyssla, bygga med lego? Fumlighet? Koordination, balans: när lärde sig barnet cykla, åka skridskor, simma? Tycker barnet om rörelselekar, dans, gymnastik, bollspel? Klumpighet?

n Motorisk aktivitetsnivå/impulsivitet

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Överaktivitet/stort rörelsebehov? Underaktivitet? Växlande mellan över- och underaktivitet? Kunde sitta stilla vid matbordet en hel måltid? I samling? På lektionerna? ”Pillighet”: exempelvis med naglar, hår, klotterritande? Rastlöshet? Svårt att komma till ro, att somna? Impulsivt? Förstår sig på fara? Klarar turtagning? Pratar överdrivet mycket? Stör andra barn? Reagerar på stort såväl som smått? Tar förhastade beslut/gör ogenomtänkta saker?

A D H D


n Koncentrationsförmåga

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Hemma, i självvald aktivitet (ge exempel) I ”tråkig”, ej självvald aktivitet (ge exempel) I förskola/skola: verkar lyssna, förstå muntliga instruktioner? Lättdistraherad av ljud, synintryck? Kan fullfölja, avsluta innan ny aktivitet påbörjas? Svårt att komma igång med egen aktivitet? Svårt att avsluta/tendens att fastna i aktivitet? Fascination av detaljer, fixeringar? Behov av vuxenstöd, exempelvis vid läxläsning?

n Social utveckling

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Tidig kontakt, ögonkontakt, samspel med föräldrar och syskon: ömsesidighet? Kontakt med andra vuxna: blyg, främlingsrädd/distanslös? Kontakt med jämnåriga: tycker om att leka/vara tillsammans med andra

barn? Vilka lekar? Rollekar, fantasilekar? TV-spel, dataspel? Initiativtagande, styrande? Passiv, lättledd? Kan inordna sig under andras regler? Skapar egna regler? Föredrar att vara med äldre/yngre barn? Föredrar ensamhet? Mobbar andra/blir mobbad? Uppstår lätt konflikter med barnet? Ter sig egocentriskt? Förmåga till ömsesidighet/empati/sympati?

n Utveckling av kommunikation

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Jollrade under första året? Använde gester? Pekade för att visa, dela upplevelser? Tyckte om tittutlekar? När kom de första orden, meningarna? Hur var det första talet: barnspråk/korrekt, vuxenlikt? Språkutveckling därefter: lätt att förstå för andra? Lätt att förstå vad andra menar? Undermeningar, ”läsa mellan raderna”?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


Förstår nyanser, skämt, ironi? Tolkar saker bokstavligt? Klarar att inleda/upprätthålla ett samtal? Ekolali eller idiosynkratiskt/säreget språk? Fokuserar barnet på detaljer och missar centrala budskap? Ickeverbal kommunikation: ögonkontakt, mimik, gester, tonfall? Läs- och skrivförmåga: läsförståelse, kan skriva fritt (uppsats)?

n Perception

Över/underkänslighet för ljud (exempelvis håller för öronen/verkar inte höra)?

Synintryck (exempelvis orolig i stökiga miljöer)? Lukter, smaker (matproblem, känslig för konsistens)? Kroppsberöring (känslig för kläder, kamning, tandborstning)? Smärta,

värme, kyla?

n Kognitiva funktioner

Enligt anhörigas/lärares uppfattning? Enligt tidigare tester, exempelvis BVC/skolpsykolog?

n Inlärningsförmåga

Hemma, i praktiska sysslor? I fritidsaktivitet: lekar, spel, sport, hantverk? I skolan: kan följa undervisningen? Kan göra läxor självständigt?

n Minnesfunktioner

Arbetsminne: exempelvis komma ihåg böcker från skolan? Långtidsminne: exempelvis händelser i det förflutna, bemärkelsedagar? Brukar glömma/tappa bort saker? Tidsuppfattning: kan passa tider? Planera tidsåtgång? Rumsuppfattning: lokalsinne? Personminne: ansikte, namn, egenskaper?

n Somatiska sjukdomar

CNS-infektioner: meningit/encefalit? Tidigare skalltrauma, exempelvis commotio-obs? Återkommande öroninfektioner? Olycksfall: täta akutbesök? Annat? Medicinska problem? Annat?

A D H D


n Tics/stereotypier

Motoriska: exempelvis blinkningar, ryckningar, grimaser, handrörelser? Unilaterala/bilaterala? Enstaka/rytmiska rörelser? Vokala: exempelvis ljud, fnysningar, hostningar, ord, uttryck? Andra stereotypa beteenden? Varaktighet? Störande för barnet/för andra?

n Beteende

Depressiva symtom? Ångestsymtom? Utagerande beteende? Rökning, alkohol, andra droger? Påtaglig blyghet? Annorlunda beteende?

n Kriminalitet

Lögnaktighet? Debutålder, exempelvis snatteri, andra småbrott? Polisingripanden, påföljder?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

A D H D


B ILAGA 3

Medicinsk bedömning

Vid bedömningen ska läkaren väga in barnets anamnes, neuropsykiatriska status, allmäntillstånd, neuromotoriska bedömning och resultaten från skatt-ningsskalor och frågeformulär.

Anamnes n Ärftlighet n Social situation n Graviditet n Förlossning och nyföddhetsperiod n Utveckling n Tidigare och nuvarande sjukdomar n Tillväxt, kroppslig utveckling, nutrition n Hörsel n Syn n Sömn n Medicinering

Neuropsykiatrisk status

Undersök med avseende på: ögonkontakt, kroppskontakt, kontaktförmåga med föräldrarna respektive undersökaren och andra, aktivitetsgrad, initiativ-förmåga, koncentrationsförmåga, distraherbarhet, impulskontroll, prosodi, språklig förmåga, tics, stereotypier, grov uppskattning av motorisk förmåga, syn, hörsel, begåvning. Samarbetar barnet i undersökningen? Vad händer om man tar en paus, blir barnet hyperaktivt eller kan det vänta? Beteendemot-stånd mot förändring? Motstånd mot annat? Reaktion på ljud (starka/svaga), reaktion på tilltal, namn, hallucinos, övrigt.

Bedömning av allmäntillståndet

n Längd, vikt, huvudomfång (tillväxtkurvor inklusive huvudomfånget). n Foto (ansiktet framifrån och från sidan, händerna, eventuellt andra

kroppsdelar) att använda vid till exempel diskussion med genetiker. n Hudkostymen granskas: pigmenterade eller depigmenterade områden

(eventuellt belysning med Woods ljus), fibrom, eventuell hudkonsult.

Neuromotorisk undersökning

Bedömning av: allmän utvecklingsnivå, omogenhet, tonus, svårigheter att starta rörelser (apraxi, katatoni), atrofi, pareser, balans, tågång, stereotypa

A D H D


rörelsemönster, medrörelser, ansiktsmotorik (avvikelser vid mimik eller vid testning), ögonmotorik (skelning, svårt med följerörelser, sackader), rutinre-flexer, finmotorisk utveckling, hänthet (vid teckning, bollkastning, skrivning, pekning). Om resultaten är svårvärderade eller om barnet har stora motoriska problem skickas remiss till sjukgymnast. Grov skattning av visuell, taktil och kinestetisk perceptionsförmåga.

Kompletterande medicinsk utredning

1. Hörselundersökning/ÖNH-konsult n Vid sen språkutveckling: alltid noggrann utredning och undersökning av

öronen.n Remiss för hörselbedömning om barnet inte medverkar vid BVC-kontrol-

ler n Remiss till ÖNH-specialist vid täta otiter, för kontroll efter otosalpingit, vid

sömnstörning med nästäppa och apnéer med mera.

2. Synundersökning n Remiss till ögonläkare vid minsta misstanke på synproblem, skelning,

andra avvikelser i status till exempel misstanke om bristande färgseende.n Om barnet inte medverkar vid BVC-kontroller. n Vid misstanke om speciella syndrom.n Vid misstanke om alkoholfetopati eller medicinpåverkan under graviditet.

3. EEG n Vid minsta misstanke om epilepsi. n Vid förlust av språk (även om det inte finns några anfall). n Sömnregistrering bör göras om rutin-EEG inte ger tydlig bild vid miss-

tänkt epilepsi samt vid förlust av färdigheter och svår beteendestörning.

4. Neurologi n Vid fokala eller progressiva neurologiska symtom ta ställning till EEG och/

eller MR eller remiss till neurolog.

5. Övriga laboratorieundersökningar (med tanke på bakomliggande eller samtidig sjukdom)

n Överväg dessa blodanalyser: fosfor (S-P), magnesium (S-Mg), thyreoidea-status, glutenantikroppar, hiv, borreliaserologi, järn (P-Fe), S-ferritin.

n Remiss till sjukgymnast n Vid motoriska problem.

7. Remiss till logoped n Vid misstankar om språksvårigheter, läs- och skrivsvårigheter (dyslexi)

med mera.

VIAutismspektrumtillstånd

Samordnare

AnnCharlotte Engström

Arbetsgrupp

Beatrice ForbesMagnus LiljequistThora MagnusdottirPetra Wetterholm

Intern granskare

Sven Bölte

A U T I S M S P E K T R U M T I L L S T Å N D


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII




Inledning

De aktuella riktlinjerna gällande autismspektrumtillstånd (AST) har som mål-sättning att ge klinisk vägledning och fördjupad kunskap till personal inom BUP. Syftet är att barn och ungdomar ska få säkrare bedömningar samt effek-tiva insatser vid misstänkt eller konstaterad AST baserade på evidensbaserad kunskap samt beprövad erfarenhet. Enligt riktlinjer för vårdgivare (1) ansvarar BUP för bedömning av barn (med barn avses barn och ungdomar mellan 0–17 års ålder) med tecken på AST eller där diagnos måste uteslutas. Den fördju-pade bedömningen syftar till att förklara och rätt benämna de svårigheter som barnet uppvisar, bidra till en ökad förståelse och ge underlag för planering av stöd- och behandlingsinsatser. Eftersom det är mycket vanligt att barn med AST även har andra funktionsnedsättningar och beteendeproblem, bör ett brett diagnostiskt synsätt eftersträvas. BUP ansvarar för uppföljning och be-handling av annan samtidig psykiatrisk problematik för patienter med AST.

Riktlinjerna baseras på aktuella kunskapsrön samt befintliga diagnoskrite-rier och ska ses som ett levande dokument som behöver revideras i takt med kunskapsutveckling inom området. Riktlinjerna har baserats på senaste SBU-rapport (2) samt andra kunskapsdokument och rapporter relevanta för områ-det (3). Även arbetsgruppens kliniska erfarenheter har vägts in. Riktlinjerna ska även utgöra utgångspunkt för utvärdering av insatser, och planering av åtgärder vid utebliven eller otillräcklig symtomreduktion.

IndikatorerNär ett barn uppvisar svårigheter med socialt samspel och kommunikation som är omfattande, bestående över tid samt manifesterar sig i flera olika sam-manhang, finns anledning att överväga AST. Barnet kan uppfattas ha svårt att tolka egna och andra människors känslor, tankar och beteenden. Barnen be-skrivs ofta av omgivningen ha en ojämn funktionsnivå, som annorlunda eller udda och svåra att förstå sig på. Ytterligare indikatorer kan vara att barnet har svårt med förändringar, att hantera kravsituationer eller att det ofta uppstår svårhanterliga beteenden i samspel med andra.



Kliniska symtomBarn som får AST-diagnos visar i sitt beteende stora avvikelser inom tre fun-damentala utvecklingsområden, och delas in på följande sätt enligt DSM-IV-TR (4):

Kvalitativt nedsatt förmåga till ömsesidighet i socialt samspel

Barnet visar begränsning i förmåga att utveckla lek, fantasi och samspel. Barn med AST har svårigheter att föreställa sig och tolka andra människors tankar, känslor och behov. De brister i förmåga till flexibilitet och anpassning. Det leder till missförstånd och svårigheter att utveckla adekvata kamratrelationer. Barnet kan ha svårt att uttrycka och modulera emotioner.

Kvalitativt nedsatt förmåga att kommunicera

Barnets utveckling av talspråk kan vara försenad eller bristfällig, och kompen-seras inte med gester och mimik. Förmågan att inleda och upprätthålla samtal med andra kan vara nedsatt. Barnet kan använda språket på ett idiosynkratiskt (säreget) sätt. Det kan finnas en brist på varierad, spontan låtsaslek eller att inte vilja delta i sociala härmningslekar.

Begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter

Barnet kan visa en omfattande fixering vid ett eller flera intressen, vara ovan-ligt bunden till rutiner eller ritualer, uppvisa stereotypa manér eller ägna upp-märksamhet åt detaljer utan funktionell betydelse.

AST förekommer hos barn på mycket skilda kognitiva nivåer, och det finns en stor variation i symtombild och svårighetsgrad.

DiagnossystemDe två internationella diagnossystemen ICD och DSM används parallellt inom BUP. Den femte reviderade versionen av DSM, DSM-5 (5), blev färdig 2013 och kom i svensk översättning hösten 2014. ICD omarbetas regelbun-det och aktuell version, ICD-10 (6), beräknas bli ersatt inom en relativt snar framtid. Arbetet med att utveckla ICD inom området för psykiska sjukdo-mar närmar sig DSM. Till dess att båda systemen är kompatibla med var-andra, används diagnoskriterierna enligt DSM-IV-TR (4). Som kliniker bör man bekanta sig med DSM-5 (5), och undersöka hur kriterierna skulle falla ut i båda versionerna.

Definition av diagnoser inom AST AST kännetecknas av begränsningar på områdena för social interaktion och kommunikation och förekomsten av repetitiva och begränsade intressen (DSM-IV-TR (4); DSM-5 (5)). Diagnoskriterierna specificerar också att symto-men ska ha varit närvarande sedan tidig barndom. Denna grupp kategoriseras

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



i DSM-IV-TR (4) som en Genomgripande störning i utvecklingen (PDD, Perva-sive developmental disorders) som inkluderar Autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, Genomgripande störning i utvecklingen utan närmare specifika-tion (PDD-NOS), Retts syndrom samt Desintegrativt syndrom. I litteraturen nämns ofta ASD (autism spectrum disorders) som innefattar de första tre di-agnoserna och exkluderar de två resterande (7). I riktlinjerna ersätts begreppet ASD med svenska AST (autismspektrumtillstånd).

Autistiskt syndrom, klassisk autism, är ett funktionshinder som beror på en medfödd eller tidigt förvärvad hjärnfunktionsstörning och där cirka 75 % är förenade med en psykisk utvecklingsstörning (från djupgående till lätt) (8). Symtom på autistiskt syndrom kan upptäckas under de första levnadsåren (se nedan under rubrik Fördjupad bedömning: Indikationer). Förseningen eller funktionsnedsättningarna ska komma till uttryck inom minst ett av följande områden med debut före 3 års ålder: social interaktion, språk som syftar till social kommunikation och symboliska lekar eller fantasilekar. Störningen för-klaras inte bättre med annan diagnos som Retts syndrom eller desintegrativ störning hos barn (4).

Aspergers syndrom är ett autismspektrumtillstånd hos personer med nedsatt förmåga till social interaktion samt begränsade, repetitiva och ste-reotypa mönster i beteendet. Funktionsnedsättningarna orsakar betydande svårigheter för barnets fungerande i sin vardag som i skolan, socialt eller i andra viktiga avseenden. Ingen klinisk signifikant försening av den all-männa språkutvecklingen eller av den kognitiva utvecklingen ska finnas (4). Tvångsmässighet och speciella rutiner är vanliga hos personer med Asper-gers syndrom. Differentialdiagnosen mellan autistiskt syndrom och Asper-gers syndrom vilar primärt på nivån av övergripande språklig förmåga och förmågan till social interaktion. Barn med diagnosen Aspergers syndrom har en normal begåvning och uppvisar mindre allvarlig nedsättning i verbal förmåga och adaptivt beteende.

Genomgripande störning i utveckling utan närmare specifikation (PDD-NOS), ofta kallad för autismliknande tillstånd, är en diagnostisk term som an-vänds när flera allvarliga symtom på autism föreligger men när alla kriterier inte är uppfyllda. Vid DSM-IV-TR (4) skärptes kriterierna för denna diagnos genom att det numera krävs att personen har en störning av förmågan till so-cial interaktion i förening med nedsatt kommunikativ förmåga eller beteende, intressen och aktiviteter som är stereotypa. Tidigare räckte det med svårigheter inom endast social interaktion (4). I praktiken är PDD-NOS en svårdefinierad grupp av gränsfall. Det finns många tillstånd av psykisk hälsa där svårigheter med det sociala samspelet framträder vilket kan innebära svåra differentialdi-agnostiska ställningstaganden. PDD-NOS har uppgivits vara en allt vanligare diagnos inom barn- och ungdomspsykiatrin.

För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV-TR (4) och ICD-10 (6) och (ned-an) DSM-5 (5) hänvisas till respektive manual.



Förändringar i DSM-5 (5)

DSM-5 utgår från den forskning som ger stöd för att autism kan definieras som ett spektrum snarare än olika särskiljbara tillstånd. Tidigare uppdelning i olika diagnoser har tagits bort och i DSM-5 är den gemensamma beteckningen Autism spectrum disorder (ASD). Diagnoskriterierna som används i DSM-IV-TR utgår från Wings triad och är baserade på klinisk erfarenhet. När den kliniska validiteten har prövats i studier har uppdelningen i tre problemområ-den alltmer ifrågasatts och i DSM-5 skiljer man inte längre på socialt samspel och kommunikation. I stället beskrivs två huvudområden:

n begränsad förmåga till social kommunikation och social interaktionn begränsade, repetitiva mönster i beteenden, intressen eller aktiviteter

Ett begränsat repetitivt beteende innefattar även ett kriterium om sensoriska problem. För en autismdiagnos behöver kriterier uppfyllas inom båda huvud-områdena.

Symtomen måste ge så stora problem att individen behöver någon form av stöd, vilken specificeras i tre nivåer från: 1) krav på ett mycket omfat-tande stöd, 2) omfattande stöd, till 3) stöd. Symtomen måste ha funnits under den tidiga utvecklingsperioden. Dessutom specificeras förekomst/ej förekomst av samtidig intellektuell funktionsnedsättning, nedsatt språklig förmåga, känt medicinskt/genetiskt tillstånd eller känd miljöfaktor, annan utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse, psykisk ohälsa eller beteendestör-ning samt katatoni.

Aspergers syndrom hos flickor Flickor som visar sig uppfylla kriterier för Aspergers syndrom upptäcks van-ligtvis senare än pojkar och kan kräva en mer ingående observation i flera mil-jöer samt över tid för att synliggöras. Funktionshindret kan förbli dolt bakom ett socialt intresse med en ytligare form av social interaktion (9) som till en början framstår som adekvat men i förlängningen visar sig vara kvalitativt av-vikande. En del flickor uppvisar ofta förmåga att uttrycka medkänsla men på ett ibland överdrivet sätt.

Differentialdiagnostik och samsjuklighet vid autismspektrumtillstånd Det finns ett flertal utvecklingsrelaterade tillstånd och störningar som kan ge upphov till symtom som vanligen förekommer vid AST men som vid närmare undersökning inte är förenliga med kärnsymtomen. Dessa kan betraktas som differentialdiagnoser till AST, vilket emellertid inte utesluter att de kan före-komma tillsammans med ett autismspektrumtillstånd. Det är vanligt att andra psykiatriska diagnoser förekommer hos barn med AST, vilket kan komplicera symtombilden. Se även under rubriken: Differentialdiagnostiska övervägan-den och samsjuklighet.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Risk- och skyddsfaktorer Tidig upptäckt bidrar till förståelse och adekvat bemötande från omgivningen på ett sätt som kan förebygga utvecklingen av samsjuklighet och utanförskap. En viktig skyddsfaktor till att sekundära symtom inte utvecklas är tidiga insat-ser såväl för barnet som för föräldrarna. Tidig upptäckt ger också en möjlighet att förbättra barnets utveckling genom tidigt insatt träning av nyckelfunktio-ner.

Prognos Prognosen för autism tycks ha störst samband med den enskilda individens egna förutsättningar. Begåvningsnivå och åldersadekvat språkutveckling i för-skoleåldern hos barn med AST är skyddsfaktorer sett ut ett utvecklingsper-spektiv medan komplicerande somatiska eller psykiatriska symtom eller svåra stressreaktioner innebär en försämrad prognos (10). Omgivningens förmåga att ge ett adekvat stöd spelar en betydande roll (8).

PrevalensSenare studier indikerar att prevalensen för autismspektrumtillstånd hos barn ligger på mellan 1–3 % (11) (12) (13). Vidare noteras en markant ökning av preva-lensen globalt, och i synnerhet bland individer med en begåvningsnivå som ligger genomsnittligt eller över genomsnittet (14).

I en registerbaserad undersökning, som innefattade alla barn (0–17 år) i Stockholms län under perioden 2001 till 2011, rapporterades att prevalensen för autismspektrumtillstånd var 0,40, 1,74 och 2,46 bland barn i åldersgrup-perna 0–5, 6–12 och 13–17 år. Man noterade också en 3,5-faldig ökning av prevalensen hos barn i åldrarna 2–17 år som till största delen utgjordes av en 8-faldig ökning hos barn utan begåvningshandikapp: från 0,14 till 1,19 %, medan prevalensen hos barn med begåvningshandikapp endast ökade från 0,28 till 0,34 % (15). Orsakerna till den markanta ökningen är inte klar, men en ökad uppmärksamhet kring och kunskap om AST spelar troligen en stor roll, och i synnerhet en kunskap om att det finns AST hos barn med genomsnittliga intellektuella förmågor. Det hänger bland annat ihop med att det blivit svårare för dessa barn att klara nutidens samvaro, som ställer stora krav på kontakt-förmåga, kommunikation och självständighet. Det kan inte heller uteslutas att en faktisk ökning av förekomsten kan vara en delförklaring (16).

Vad gäller skillnaden mellan prevalensen av AST hos flickor och pojkar indikerar senare studier att könsskillnaden inte är så stor som tidigare uppskat-tats. Men skillnaden mellan antal pojkar och antal flickor som får diagnosen är fortfarande stor: 6–9:1 enligt de senaste studierna (15).

EtiologiAST är utvecklingsavvikelser med neurobiologisk grund. Det finns en stark genetisk komponent och komplex ärftlighet. Den exakta orsaken är fortfa-



rande okänd och försvåras av det faktum att multipla gener är involverade som i sin tur orsakar en stor fenotypisk variation. Detta innebär också att AST inte är en enda avvikelse utan ett samlingsbegrepp för besläktade utvecklingsav-vikelser av grundläggande sociala och kommunikativa färdigheter, vilket ut-trycks i begreppet autismspektrum.

n Genetiska faktorer

Genetiska faktorer spelar en betydande roll i uppkomsten av AST. Tvilling-studier visar en ärftlighet för autism på omkring 90 % (17). Många studier talar för att multipla gener i interaktion med varandra förmodligen styr den genetiska komplexiteten som ligger till grund för AST (18). Familjestu-dier visar att i familjer med en individ med AST är risken för förekomst av samma diagnos hos ytterligare en familjemedlem mellan 2 % och 8 % (19) (20).

n Kromosomavvikelser

Uppskattningsvis har cirka 10 % av individer med AST en påvisbar kromo-somavvikelse (20) (21). Några exempel på kända kromosomavvikelser/syn-drom associerade med autism är: Angelmans syndrom, 22qll-deletions-syndromet, Downs syndrom, fragil X-syndrom, neurofibromatosis, Retts syndrom, Sotos syndrom, tuberös skleros och Williams syndrom (20). Nya studier visar att upp till 20 % av individer med AST uppvisar CNV (Copy number variants) (22).

n Miljöfaktorer

Miljöfaktorer kan påverka hjärnans utveckling och kan förstärka redan existerande genetiska faktorer som ligger bakom förekomst av AST hos det enskilda barnet. En ny studie har visat att risken att drabbas av autism beror till ca 50 % på genetiska faktorer och till ca 50 % på miljömässiga faktorer (23). En högre ålder hos såväl fadern som hos modern har visat sig vara associerad med en ökad risk för AST hos barnet möjligen på grund av spontana mutationer och/eller ändringar i genetisk överföring (24).

Prenatala faktorer: Miljöexponeringar kan påverka centrala nervsystemet negativt i början av graviditeten. Det är möjligt att sjukdom hos modern (till exempel röda hund) under graviditeten spelar en roll. Man har visat att alkohol och läkemedelsexponering under graviditeten har kopplingar till autism, men ingen enskild faktor har kunnat bekräftas i kontrollerade studier (25).

Perinatala faktorer: Förlossningskomplikationer, syrebrist vid barnets födelse samt effekterna av låg födelsevikt, graviditetens längd och händel-ser kring tidpunkten för födelsen har också undersökts, men resultaten har inte varit entydiga. Ett signifikant samband mellan nyfödda med encefalo-pati och barn med senare diagnosen AST rapporterades nyligen (26).

Postnatala faktorer: Studier från Storbritannien om möjliga associationer mellan mässlingsvaccin och autism (27) har orsakat stor oro bland föräld-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



rar och har lett till att vaccinationer har minskat trots flera rapporter som starkt talar emot denna koppling (28).

n Neurologiska faktorer

Under de senaste åren har det pågått en intensiv forskning inriktad på neurobiologiska faktorer för AST. Studier visar att det finns grundläggande skillnader i hjärnans tillväxt och organisation hos personer med AST vilket har sitt ursprung i den prenatala perioden men sträcker sig genom tidig barndom och in i vuxen ålder. Neuropatologiska studier av hjärnvävnad från individer med autism har visat flera avvikelser, bland andra: minskat antal celler i lillhjärnan, onormal mognad av limbiska systemet, minskad neuronal storlek och densitet samt avvikelser i frontal- respektive tinning-loberna (29). Senare studier pekar på att autism sannolikt har samband med neuronal hyper/hypo-konnektivitet (30).

För teorier om kognitiva funktioner vid AST se bilaga 1.


Indikatorer För närvarande kan AST inte diagnostiseras tillförlitligt före 2 års ålder. Det har visat sig vara svårt att under den allra tidigaste utvecklingen observera skillnader mellan barn som senare får AST-diagnos och andra barn. Forsk-ning på småsyskon till barn med AST indikerar att en del barn uppvisar tidiga förseningar och avvikelser, medan andra uppvisar en typisk utveckling, som senare kan stanna av eller gå tillbaka. Ända upp till 18 månaders ålder kan utvecklingen hos ett barn med autism verka normal, särskilt hos barn med relativt goda språkliga och kognitiva förmågor (31) (32). Det föreligger sålunda variationer i såväl omfattning som när i tiden utvecklingsavvikelser eller för-seningar yttrar sig. Det betyder att utvecklingen inte ser likadan ut för alla barn som senare får en AST-diagnos.

I matrisen på nästa sida redovisas vanligt förekommande tecken på AST-symtom som de kan ta sig uttryck i olika åldrar:



Ålder AST i ett utvecklingsperspektiv

0–2 år Under första levnadsåret noteras hos en del barn tecken på av-vikande utveckling, och under andra levnadsåret blir symtombilden tydligare (33) (34). Forskning har visat att små barn som senare i livet fått en AST-diagnos inte pekar, visar saker eller imiterar i samma ut-sträckning som andra barn. De använder färre gester och är mindre benägna att initiera gemensamt uppmärksamhetsfokus samt lyssna till sitt namn. De har även ofta en försenad språkutveckling och en annorlunda utveckling avseende motorik, sensorik och tempera-ment.

Under andra levnadsåret framträder vanligen kärnsymtomen tydli-gare. Uppmärksamma avvikelser eller förseningar avseende delad uppmärksamhet, språkliga funktioner och tidigt socio-kommunika-tivt samspel. Uppskattningsvis 25–30 % av barn med AST har börjat säga enstaka ord men slutar sedan prata, vanligtvis mellan 15 och 24 månaders ålder. Regression hos barn med AST kan även innefatta förlust av gester och sociala färdigheter som blickkontakt och svar på tilltal. Det är inte ovanligt att dessa symtom tillskrivs förändringar i miljön, som födelsen av ett syskon exempelvis, men regression är en väldokumenterad markör för AST och bör alltid följas upp(35).

3–5 år Under tredje levnadsåret kan barn med AST uppvisa en nedsatt förmåga till imitation, de initierar mer sällan samspel och har svårt att använda sociala och kommunikativa färdigheter på ett spontant och adaptivt sätt. De kan uppvisa repetitiva lekmönster, en rigiditet och känslighet inför kravsituationer och rutiner (35).

I förskoleåldern kan barn med AST vara socialt isolerade med svag förmåga att uppmärksamma andra barns kontaktförsök. De kan visa begränsat intresse för samspel, begränsad eller repetitiv lek, tydligare brister i ömsesidighet, svårigheter att anpassa beteendet eller annorlunda intressen.

6–17 år I skolåldern ses ofta en bristande förmåga att tolka emotionella uttryck och barnet får allt svårare i kamratrelationer. De kan uppvisa svårigheter att uttrycka och tolka känslor, motstånd mot föränd-ringar, svåra aggressionsutbrott eller oväntade reaktioner. Psykia-trisk samsjuklighet med depression och ångest kan finnas med under förskoleperioden och risken ökar sedan under kommande skolår.

Tonåringar med AST kan, av både sig själva och andra, uppfattas som annorlunda och ha svårigheter i kamratrelationer. De hänger inte med i kamraternas utveckling och riskerar att bli ensamma. De kan även ha svårt att klara skolans krav på prestationer och själv-ständighet. En konsekvens av detta kan bli att de uppvisar symtom på depression, ångest, självskadebeteende och skolvägran.

En annan indikator på AST är när andra behandlingsinsatser inte givit förväntad effekt och där det finns skäl att misstänka att det beror på en bakomliggande funktionsnedsättning. Det finns en stor risk att barn med ett oidentifierat och okompenserat neuropsykia-trisk tillstånd utvecklar depression, ångesttillstånd, våldsamma och självskadande beteenden med mera.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Beslut om fördjupad bedömning För ett gemensamt beslut om fördjupad bedömning behöver familjen infor-meras om syftet med och innehållet i den fördjupade bedömningen samt vad en neuropsykiatrisk diagnos innebär. Detta inbegriper hur en fördjupad be-dömning går till, vilka moment barnet respektive föräldrarna kommer att ge-nomföra och vad som sker efter avslutad fördjupad bedömning. Det kan även bli aktuellt att diskutera vad en eventuell diagnos skulle innebära för barnet.

Beslutet ska vara grundat på bakgrundsinformation, formulär samt klinisk bedömning och ska tas när:

n tillräckliga indikatorer på AST-problematik föreliggern svårigheterna verkar medföra betydande problem i barnets vardagn symtomen har betydande och negativ inverkan på barnets funktionsnivå

Syfte

Den fördjupade bedömningens syfte är att samla in information som under-lag för diagnostiskt ställningstagande och planering av vidare insatser. Den sammanfattande bedömningen grundas på anamnes, kliniska bedömningar och testresultat som tillsammans värderas och ligger som underlag för funk-tionsbeskrivning och diagnostiska ställningstaganden. Den fördjupade be-dömningen bör vara sammanhållen i tid, och föräldrarna och barnet ska vara väl införstådda med varför den görs. Utredande team är multidisciplinärt och består av olika yrkeskompetenser: minst av psykolog och läkare. Tillgång till andra yrkesspecifika kompetenser kan behövas som kurator, logoped, arbets-terapeut, sjukgymnast eller barnneurolog.

Innehållet i en fördjupad bedömning kan variera beroende på frågeställning och komplexitet av problembild. Följande delar bör dock ingå: n anamnesn läkarbedömningn psykologutredningn sammanfattande bedömningn återgivningn skriftligt intyg/utlåtande.

Anamnes

Anamnes är en sammanställning av insamlad information om barnets utveck-lingshistoria, tidigare och nuvarande symtom, hur barnet fungerar i sin var-dag, medicinska förhållanden samt sociala förhållanden. Ett viktigt underlag för anamnesen är tidigare dokumentation från till exempel förlossningsjour-nal, barn- och skolhälsovård, barnmedicin, barn- och ungdomspsykiatrin, tidigare genomförda bedömningar, dokumentation från kontakt med andra instanser som till exempel socialtjänsten.



Anamnesupptagning med föräldrarna är en central del av utredningen som inte kan ersättas av andra undersökningar eller inhämtad information. I en intervju kartläggs barnets utveckling och beteende under uppväxten samt bar-nets och familjens aktuella livssituation. Fokus ligger även på differentialdiag-nostik och samsjuklighet. Se bilaga 2.

Information om hur barnet fungerar i sin vardagsmiljö bör även inhämtas från förskola/skola. Insamlandet av sådan information underlättas av struktu-rerade, normerade frågeformulär och skattningsskalor som fylls i av föräldrar och förskola/skolpersonal. Nedan beskrivna instrument kan ge diagnostiskt relevant information.

Bedömnings-instrument


Ålder Tid/min.

Format Krav på utbildning

5–15 Nordiskt formulär för utredning av barns utveck-ling (22) (23)

För kartläggning av ADHD och andra närliggande sym-tom/syndrom.

5–15 år 45 Fråge-formulärföräldrar

Godkunskap om och erfarenhet av neuropsykiatrisk problematik.

SCQ (36)

Social com-munication questionnaire

Screening och diag-nostisering av AST.

4 år

5–10 ScreeningFöräldrar

Klinisk erfaren-het av individer med autism eller andra funktions-hinder.

ASSQ (37) (38)

Autism spec-trum screening questionnaire

Screening och diagnostisering av autism och Asper-gers syndrom.

7–16 år 10 Screening Föräldrar/skolper-sonal

Erfarenhet av neuropsykiatrisk problematik.

SRS (33)

Social responsi-veness scale

Bedömning och kartläggning av ett barns sociala kom-petens som den tar sig uttryck i barnets naturliga omgiv-ning och i samspel med andra.

4–18 år 5–20 SRS kan med fördel fyllas i av såväl för-älder som lärare.

Leg. psykolog

ADI-R (34) (39)

Autism diag-nostic inter-view-revised

Halvstrukturerad diagnostisk intervju av AST och är base-rad på DSM-IV- och ICD-10-kriterier för autism och genom-gripande störning i utvecklingen.

Barn och vuxna

90–180 Standardiserad intervju med en förälder eller närstå-ende som är väl för-trogen med barnets aktuella beteende och utvecklings-mässiga historia.

Utbildning krävs samt klinisk erfarenhet av funktionshin-dret.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Läkarbedömning

Den specifikt medicinsk-somatiska kompetensen är en del i bedömningen och en viktig fråga är differentialdiagnostiken, inte bara mellan olika psykia-triska tillstånd men även mellan relativt sällsynta, allvarliga somatiska sjukdo-mar. Med utgångspunkt i den medicinska anamnesen (inklusive aktuell medi-cinering) görs en läkarundersökning som omfattar en kroppsundersökning (somatisk status) inklusive motorisk/neurologisk undersökning. Labbprover kan behövas för att utesluta andra orsaker till psykiatriska och kognitiva sym-tom. Ställningstagande till kompletterande medicinsk undersökning görs. Se bilaga 3.

Psykiatrisk status genomförs också som inkluderar observation av barnets beteende. Läkaren tar ställning till om remisser ska skickas till barnneurolog, logoped, sjukgymnast, arbetsterapeut samt klinisk genetiker.

Psykologutredning

En psykologutredning ska ge en beskrivning av barnet ur ett utvecklingsper-spektiv. Psykologutredningen innefattar bedömning av begåvnings/utveck-lingsnivå, kommunikation, samspel, social förmåga, fantasi, lekbeteende, uppmärksamhet, perception, exekutiva funktioner, adaptiv förmåga samt bar-nets självbild och psykiska mående. Psykologen undersöker sålunda barnets funktionsförmåga inom olika områden med syfte att beskriva var det har sina styrkor och var bristerna finns (40) (41). Psykologen använder de instrument som behövs för att belysa frågeställningen. Inget enskilt instrument kan validera en diagnos utan såväl anamnes som information från övriga källor vägs samman i psykologens bedömning (30).

Psykologutredningen utgår från en bedömning av barnets allmänna be-gåvningsnivå. Syftet är att kunna differentiera mot symtom som kan förkla-ras av låg begåvning samt att få ett underlag för funktionsbeskrivningen och lämpliga insatser. Beroende på barnets ålder ingår även samtal om hur barnet uppfattar sina svårigheter och livssituation.

Vid utredning och fördjupad bedömning av förskolebarn bör följande moment ingå: n anamnesn utvecklingsnivå/begåvningsnivån adaptiv förmågan klinisk observationn observation i förskolan



Välj något av följande instrument utifrån barnets ålder:



Ålder Tid/min.

WPPSI-IV (42)

Wechsler preschool and primary scale of intelligence – fourth edition

Begåvningstest för yngre barn.Skandinaviska normer.

2:6–3:11 år; 4:0–7:7 år

30–40

WISC-IV (43)

Wechsler intelligen-ce scale for children – fourth edition

Begåvningstest för barn och ungdomar. Brittiska normer, svenska normdata redovisas.

6–16:11 år 60–80

WAIS-IV (44)

Wechsler adult intelligence scale – fourth edition

Begåvningstest för ung-domar/vuxna.Skandinaviska normer redovisas.

16–89 år 60–90

WNV (45)

Wechsler nonverbal scale of ability

Icke verbalt begåvningstest.Amerikanska normer.

4–21 år 60–90

Vid AST-frågeställning gör psykologen en strukturerad observation av barnet med fokus på kommunikation, samspel och lek/fantasi/beteende med ADOS-2 (Autism diagnostic observation schedule).



Ålder Tid/min.

ADOS-2 (46)

Autism diagnostic observation schedule

ADOS-2 är en halvstruk-turerad, standardiserad observationsbedömning av kommunikation, social inter-aktion, lek och begränsade repetitiva beteenden vid misstanke om autism eller autismspektrumtillstånd

Beroende på barnets talut-veckling.

ADOS-2 består av 5 moduler.

Cirka 40

Psykologen inhämtar information om hur barnet fungerar i sin vardagsmiljö. För att få så tillförlitlig information som möjligt rekommenderas en intervju med förskole- eller skolpersonal. Vid komplicerade utredningar kan det även vara av intresse att undersöka hur barn som har passerat förskoleåldern fung-erar i andra miljöer än den kliniska genom en observation i skolan, hemmet eller annan vårdmiljö.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Om den information som framkommer i anamnes, klinisk observation och begåvningsbedömning är entydig kan den vara tillräcklig för att kunna göra en funktionsbeskrivning, besvara frågeställningen och ge rekommendationer om vidare insatser.

Vid osäkerhet i bedömningen kan det många gånger vara en fördel att ta stöd i handledning av en mer erfaren kollega som alternativ till att föra in ytterli-gare testmetoder. Neuropsykologiska testresultat säkrar inte eventuell diagnos men kan ge värdefull information om barnets svårigheter. Normala resultat på neuropsykologiska test utesluter heller inte AST.

Ibland behövs det mer information för att förstå och förklara barnets fung-erande och då kan det vara motiverat att komplettera testningen med bedöm-ningar av mer specifika psykologiska funktioner, som uppmärksamhetsför-måga, arbetsminne, exekutiva funktioner och adaptiv förmåga.

Något av följande instrument kan användas för att bedöma utvecklings-nivå:



Ålder Tid/min.

Merrill-Palmer – Revised scales of development (47)

Utvecklingsbedömning.Amerikanska normer.


30 eller mer

Bayley scales of infant and toddler development – third edition (48)

Test för allsidig utveck-lingsbedömning av späd- och småbarn.Amerikanska normer.


30–90

För bedömning av exekutiv förmåga, använd något av följande instrument:



Ålder Tid/min.

NEPSY-II (49)

Neuropsychological test

Test för neuropsykolo-gisk undersökning av barn.Amerikanska normer.

3–16 år Varierande be-roende på hur många deltest som används.

D-KEFS (50)

Delis Kaplan execu-tive function system

Bedömning av exeku-tiva funktioner.Amerikanska normer.

8–89 år 90



För bedömning av adaptiv förmåga kan något av följande instrument användas:



Ålder Tid/min.

Vineland-II (51)

Vineland adaptive behavior scales, second edition

För bedömning av adap-tiv funktions förmåga. Skandinaviska normer.

0–90 år 20–60

ABAS-II (52) (53)

Adaptive behavior assessment system – second edition

Används för att bedöma adaptiva färdigheter hos barn och ungdomar.Svenska normdata redovisas.

5–21 år 15–20

För små barn kan det vara aktuellt med en uppföljande bedömning av sym-tomatologi, utvecklingsnivå/begåvningsnivå och samsjuklighet. Gör i så fall tydligt syftet med uppföljningen, när den ska ske och vilka instanser som för-äldrarna kan vända sig till för genomförande.

Sammanfattande bedömning

Vid en diagnoskonferens sammanställer teamet allt insamlat material samt tar ställning till:

n art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områdenn om svårigheterna motsvarar kriterierna för en eller flera diagnoser enligt

DSM/ICDn förekomst av andra psykiatriska diagnoser/samexisterande problematikn behov av kompletterande undersökningar/medicinsk utredningn preliminär åtgärdsplan.

Differentialdiagnostiska överväganden och samsjuklighetVid bedömning av samsjuklighet bör följande symtom/diagnoser beaktas:

n Utvecklingsstörning/intellektuell funktionsnedsättning

Barn med intellektuell funktionsnedsättning uppvisar ibland beteenden som kan liknas vid AST, särskilt om de också uppvisar stereotypa rörel-ser (54). Samtidigt är utvecklingsstörning vanligt förekommande vid AST. Det uppskattas att 40–50 % av barn med AST har samtidig utvecklingsstör-ning (55). Hos individer med autistiskt syndrom är förekomsten av kognitiva svårigheter högre, cirka 75 %.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



n Språksvårigheter/språkstörning

Språkrelaterade svårigheter kan ibland likna autism (56) framförallt hos små barn. I en svensk studie fann man att 60 % av barn med språkstörning så småningom får en neuropsykiatrisk diagnos (57). Barn med Aspergers syn-drom uppvisar ofta svårigheter med fonologi, meningsbyggnad, komplexa semantiska uppgifter och uppvisar pragmatiska språksvårigheter (55).

n Sömnsvårigheter

Sömnstörningar är vanliga bland barn med AST. Skolbarn med Aspergers syndrom har ofta insomningssvårigheter och sämre sömnkvalitet. Dessa problem förekommer ofta samtidigt med emotionella problem, som till exempel ångest. Sömnproblem är vanliga hos barn med AST, det uppskat-tas att 44–83 % av barn med AST har en komorbid sömnstörning (58) (59).

n Matproblem/ätstörning

Matproblem inkluderande matvägran och selektivt ätande är vanligt bland barn med AST, och barnen är oftast känsliga för färg, form och konsistens på maten. Ätstörning både i form av ospecifika ätstörningar, Anorexia nervosa och Bulimia nervosa (60) (61) är enligt klinisk erfarenhet vanliga vid AST, och Pica – som innebär att man stoppar i sig oätliga saker – är vanligt förekommande hos små barn med autism. Matproblem hos barn med AST förekommer mellan 33–74 % jämfört med kontrollgruppen(62) (63).

n ADHD

Uppmärksamhetssvårigheter, hyperaktivitet och svårigheter med exekutiva funktioner är vanliga bland barn med AST. Det uppskattas att 50 % av barn med AST även uppfyller kriterierna för ADHD (64) (65). Därför är det viktigt att identifiera ADHD-symtom hos barn med AST. Samtidigt kan ADHD-symtom likna AST då barnet har svårigheter med sociala interaktioner med jämnåriga på grund av svårigheter med bland annat impulskontroll och att vänta. Enligt klinisk erfarenhet kan ett differentialdiagnostiskt ställ-ningstagande mellan ADHD och AST bli säkrare efter att farmakologisk behandling mot ADHD-symtom prövats. Då ADHD-symtomen minskar kan AST-symtomen ibland bli mer framträdande.

n Tourettes syndrom/tics

Barn med AST har en högre risk att utveckla tics (66) (67). Studier visar att personer med AST har mellan 25–60 % tics inklusive Tourettes syn-drom (66). AST-symtom som stereotypa beteenden, ritualer och ekolali kan likna tics. Tics kan också framkomma vid farmakologisk behandling. Därför är det viktigt att man kartlägger användning av läkemedel (68) vid bedömning av ticssymtom.

n Ångesttillstånd

Ångesttillstånd är vanligt hos barn med AST. Ångesttillstånd förekommer ofta vid stressrelaterade situationer som kan orsakas av att det ställs krav som personer med AST inte har möjlighet att motsvara på grund av sin



funktionsnedsättning. Förekomsten av ångesttillstånd hos individer med Aspergers syndrom är högre än hos individer med autistiskt syndrom (69). I en studie av barn mellan 9–16 års ålder med Aspergers syndrom, uppvi-sade 42 % symtom på ångest (69).

n Fobier

Förekomst av fobier bland barn med AST i jämförelse med kontrollgrup-pen är hög (68) (70). Barn med AST har fobiska symtom i 17–23 % av fal-len (67). Social fobi kan ibland misstolkas som AST, samtidigt som AST kan misstolkas som social fobi. Därtill kan upprepade misslyckanden i sociala sammanhang ge en person med AST social ångest.

n Tvångssyndrom/OCD (Obsessive compulsive disorder)

Det är vanligt att barn med AST samtidigt har tvångssyndrom (OCD) (71 (72). Symtom som repetitiva, stereotypa beteenden samt specifika intressen hos personer med AST, liknar tvångsmässiga beteenden hos personer med OCD (72). Viktiga diagnoskriterier för OCD är att tvångstankar och tvångs-handlingar ska uppfattas som besvärliga, icke önskade av patienten, och innefatta ett ”magiskt tänkande” och katastrofkänsla. Medan ett ritualis-tiskt, repetitivt beteende hos personer med Aspergers syndrom däremot kan ses som trygghetsskapande och bidra till förutsägbarhet i tillvaron (73).

n Depression

Personer med AST kan ha stora svårigheter att skapa en meningsfull tillvaro varför eventuella depressiva symtom kan vara sekundära till AST. Depression är vanligt förekommande hos ungdomar och vuxna med Aspergers syndrom (cirka 37 % lider av depression) (74). Personer med AST kan felaktigt tolkas som att de har depressiva symtom på grund av mimikfattigdom, monotont röstläge och svårigheter att beskriva känslor (75). Depressiva symtom hos barn med AST kan yttra sig som ökat tvångs-mässigt beteende, aggressivt beteende, gråtattacker, minskat engagemang för sitt specialintresse med mera. Depressionen kan öka risken för suicid, innebära en större benägenhet till avskärmning, ökad aggressivitet och rigiditet.

n Bipolärt syndrom

Prevalens för bipolärt syndrom hos vuxna med AST är enligt studier mel-lan 6–21,4 %, vanligtvis upptäcks tecken på bipolaritet i tonåren. Det är vanligare att bipolär sjukdom förekommer bland anhöriga till personer med AST än i befolkningen i övrigt (76).

n Selektiv mutism

Selektiv mutism kan finnas hos barn med AST. Barn med selektiv mu-tism kan prata i vissa situationer, men är stumma i andra. Bakomliggande ångest finns ofta med som komponent medan barnet med AST är selektiv i sin kommunikation på andra grunder (77). Förmåga till social ömsesidighet utforskas liksom blyghet och ångestsymtom hos barnet och hereditärt.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



n Schizofreni

Schizofreni är en viktig differentialdiagnos till AST, men också en sjuk-dom som kan drabba personer med Aspergers syndrom. Personer med schizofreni har, liksom personer med Aspergers syndrom, enligt diag-noskriterierna svårigheter med mentalisering och brister i de exekutiva funktionerna. Vid enbart Aspergers syndrom finns inte ihållande halluci-nationer eller vanföreställningar (så kallade positiva symtom). Vissa typer av tankestörningar kan finnas vid Aspergers syndrom liksom vid schizo-freni. Motoriska svårigheter kan finnas vid båda tillstånden. Den viktigaste skillnaden, förutom de positiva symtomen som nämnts ovan, är att det vid schizofreni oftast finns en tydlig debut, medan de typiska symtomen för Aspergers syndrom funnits sedan tidig barndom (78).

n Övriga tillstånd att beakta

Vid differentialdiagnostiskt ställningstagande/bedömning av samsjuklig-het bör även följande syndrom/diagnoser beaktas: Retts syndrom, Desin-tegrativt syndrom, Landau-Kleffners syndrom, PANDAS/PANS (se också kap X Tvång och fobi) (79), epilepsi samt kromosomavvikelser som fragilt X, 22q11-deletionssyndromet och Sotos syndrom (80) (81). I förekommande fall remitteras patienten till barnmedicin/barnneurolog för ställningstagande till orsaksutredning.

ÅtergivningNär man går igenom utredningen får föräldrarna en första information om den/de eventuella diagnos/er barnet fått och en genomarbetad förklaring till barnets problem utifrån hans/hennes individuella funktionshinder. Ett re-sonemang kring risk- och skyddsfaktorer förs med föräldrarna. De får även skriftlig information om de diagnoser som ställts. De får också information om de insatser som Habilitering & hälsa kan erbjuda samt om LSS och vård-bidrag etc. De pedagogiska åtgärderna ska förskolan/skolan samt elevhälsan ansvara för i samråd med föräldrarna. I remissvar alternativt i remiss till elev-hälsan kan följande formulering användas: ”Remiss som underlag för bedöm-ning av förstärkt pedagogisk anpassning.”

Barnet ska också få en anpassad och begriplig information om vad man kommit fram till vid den fördjupade bedömningen. Syftet är att ge en ökad förståelse för styrkor och svårigheter.

Skriftligt intyg/utlåtandeFöräldrarna får en skriftlig sammanfattande bedömning där relevanta resul-tat redovisas tillsammans med en beskrivning av barnets funktionsnedsätt-ning/ar och där eventuella diagnos/er framgår. Utlåtandet innefattar också rekommendationer kring vidare insatser och åtgärder. Intyg utfärdas vid behov.




Det finns ingen behandling som botar kärnsymtom vid AST men det finns metoder som syftar till att begränsa symtomen och förhindra uppkomsten av associerad problematik. Majoriteten av de behandlingsmodeller som har ut-arbetats handlar om olika typer av färdighetsträning, psykopedagogiska insat-ser, beteendemodifikationer samt anpassning av den pedagogiska och sociala miljön. En komplicerande faktor är att målgruppen är mycket heterogen. Det finns individer som är högfungerande medan andra har stora kognitiva och beteendemässiga svårigheter. Denna variation i grad av funktionsnedsättning och samsjuklighet, medför att behoven ser mycket olika ut, och att stöd och behandling bör utformas efter individen (3).

Det övergripande målet är att minska barnets symtombörda, höja funk-tionsförmågan och öka livskvaliteten. Eftersom AST är ett tillstånd som ofta innebär att fler verksamheter är aktuella kan samverkan och samordnade in-satser vara motiverade. Insatser inom BUP för barn med diagnos inom AST fokuserar på att lindra och behandla psykiatrisk samsjuklighet.

Eftersom samsjuklighet och annan samexisterande problematik är van-ligt förekommande är det troligt att barn med AST berörs av flera riktlinjer vid behandling. Beroende på den symtombild barnet uppvisar hänvisas här även till övriga riktlinjer. Behandlingen bör anpassas till barnets individuella funktionsnedsättning, familjens resurser och motivation. Vid planering av behandling är det viktigt att utgå från aktuell symtombild, grad av funktions-nedsättning och samexisterande problematik. Grunden i behandlingen är en gemensam överenskommelse där mål och delmål, åtgärder och utvärdering är beskrivna.

Information om diagnosen och initiala psykopedagogiska insatser är kopp-lade till återgivning av den fördjupade bedömningen. För de flesta patientfa-miljer räcker psykoedukation tillsammans med ett anpassat pedagogiskt stöd i skolan och information om samhällets stödresurser. Fortsatt stöd kan ges av andra verksamheter. Det är när samsjuklighet föreligger som individ- eller gruppbaserad behandling inom BUP erbjuds.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Psykoedukation i samband med återgivning kan innehålla följande:

n Diagnosen: Den primära insatsen innehåller en beskrivning av de diagnoskriterier som föreligger samt ska kvalitativt beskriva hur det enskilda barnet uppfyller den.

n Socialt samspel: Information om hur barn med AST fungerar i socialt samspel såväl med vuxna som med jämnåriga. Information om att det är viktigt att uttrycka sig kortfattat, enkelt, entydigt och konkret samt att ge tät och positiv feedback. Att hänsyn bör tas till bristande förmåga till ömsesidig kommunikation och bristande mental flexibilitet vilket ofta är utmärkande för dessa barn.

n Miljöanpassning: En välstrukturerad vardag som präglas av tydlighet, förutsägbarhet och eventuellt visuellt stöd. Anpassning av kravnivå och förväntningar så att stress och överbelastning undviks.

Vanligt förekommande insatser/behandling vid samsjuklighet

Psykoedukativ intervention

Psykoedukativ intervention som insats är en intensifierad kunskapsöverföring kring AST och samsjuklighet. Denna insats är viktig för att ge familjen den kunskap och det stöd de behöver för att förstå och omsätta den kvalitativa aspekten av den fördjupade bedömningen. Fokus ligger på hur barnets grund-problematik och samsjuklighet samvarierar.

KBT-behandling

KBT (kognitiv beteendeterapi) grundar sig på inlärningsteori och är en metod som syftar till att förbättra funktioner. Vid interventioner för barn med AST bör särskild hänsyn tas till funktionsnedsättningen. KBT-behandling riktas mot specifika symtom som aggressivt beteende, depression, ångest, tvång och fobier. Interventioner sker genom funktionell analys, social färdighetsträning, beteendemodifiering och exponering (57). KBT-behandling för barn tillsam-mans med föräldrarna kan ge bättre effekt (59) (82).

Kognitivt stöd

Kognitivt stöd inom BUP är interventioner som kompenserar för svårigheter vid kognitiva funktionsnedsättningar vid mer komplex och sammansatt pro-blematik. Det kan röra sig om exekutiva svårigheter, inlärnings- och minnes-nedsättningar, bristande uppmärksamhet och svårigheter med theory of mind samt central koherens. Insatser med kognitivt stöd kan innefatta förskrivning/



utformning av hjälpmedel (83). Kognitivt stöd är en individuell insats som sker inom ramen för en mer omfattande barnpsykiatrisk behandling.


Det finns ingen farmakologisk behandling mot kärnsymtomen vid AST. Eventuell medicinsk behandling bör istället riktas mot samsjuklighet. Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.

Intensifierad samverkan med andra aktörer

Vid svår problematik eller när tidigare insatser inte varit tillräckliga kan en mer genomgripande anpassning av miljön vara nödvändig. BUP kan då bidra med kunskap om barnets problematik och ge rekommendationer om anpassning, bemötande och insatser i vardagsmiljön. Om kompetens från fler verksamhe-ter behövs kan det bli aktuellt att inhämta föräldrarnas samtycke till upprät-tande av samordnad individuell plan, SIP.

Insatser/behandlingar som prövas inom BUP

PPI – Psykopedagogisk intervention

PPI tillhandahåller såväl psykoedukation som metod för att analysera, förstå och förändra problemorienterade beteenden samt lägga en grund för integre-ring av strategier i vardagen. I denna del förläggs tonvikten på att synliggöra de kognitiva delfunktioner som utmärker ett barn med AST, och på vilka sätt omgivningen kan arbeta med kompenserande strategier och anpassning.

Basic

Basic är en KBT-baserad manual och gruppintervention för föräldrar och när-stående till barn med AST med normalbegåvning och samsjuklighet. Syftet med Basic för familjens/omgivningens del är att erbjuda en fördjupad kunskap om AST med strategier och verktyg för att stödja föräldrar och det enskilda barnet att bättre klara vardagen.

Social färdighetsträning

Social färdighetsträning ger barnet möjlighet att träna sin förmåga till kom-munikation, socialt samspel och anpassning i sociala situationer. Genom olika aktiviteter tränar barnet på att initiera en konversation, förstå verbala och ick-everbala signaler och sociala roller. Barnet ges möjlighet till att utveckla kom-pensatoriska strategier och problemlösningar vid konfliktsituationer. Denna insats kan ske såväl individuellt som på gruppnivå. Aktuell forskning visar lovande resultat. (84) (85) (86) (87)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Övriga behandlingar/insatsern Datorbaserad träning för social kognition. n Neurofeedback, en behandlingsmetod för barn som har både AST och

ADHD (se kap ADHD) (88).n Early intensive behavioral intervention (EIBA) kallas ibland även Lovaas-

modellen. Metoden baserar sig på tillämpad beteendeanalys (89) (90).n TEACCH (Treatment and education of autistic and related communica-

tion-handicapped children). Metoden bygger på tydliggörande pedago-gik. (91) (92).

n The Picture exchange communication system (PECS) (71) (89).

Orsaker till otillräcklig symtomreduktion när det gäller samsjukligheten:

Checklista:

n Kunskap

Har omgivningen adekvat kunskap om AST och den funktionsnedsätt-ning diagnosen innebär?

n Anpassning

Har nödvändiga anpassningar genomförts i hem och skola? Är krav-nivån rätt ställd?

n Farmakologi

Behövs ett ställningstagande till farmakologisk behandling? n Utvärdering

Är behandlingsinsatserna rätt prioriterade och anpassade i förhållande till familjens resurser och engagemang?

n Differentialdiagnostik

Beror symtomen på ett annat psykiatriskt tillstånd? Finns det oidentifierad samsjuklighet eller annan samexisterande

problematik? Behöver den fördjupade bedömningen kompletteras?n Miljö

Bristande föräldrafunktion? Förekommer våld, alkohol eller droger? Blir barnet illa behandlat i skola/mobbat? Är barnets sociala nätverk

tillräckligt? Har föräldrarna egna svårigheter som påverkar och kom-plicerar problembilden?



Förkortningar

AST Autismspektrumtillstånd

DSM-IV-TR Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th. edition.

Text revision.

DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th. edition.

HKD Hyperkinetic disorder

ICD 10 International statistical classification of diseases and related health

LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

MMR Lindrig mental retardation

OCD Obsessive compulsive disorder

ODD Oppositional defiant disorder (trotssyndrom)

PDD Pervasive developmental disorder

PDD-NOS Genomgripande störning i utveckling – utan närmare specifikation

TBA Tillämpad beteendeanalys

ToM Theory of mind

TS Tourettes syndrom

UNS Utan närmare specifikation

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



REFERENSER

1. BUP-divisionen SLSO, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Sachsska Barnsjukhuset Södersjukhuset AB, representanter i BUS-SAM Stockholms läns landsting. Utredning och behandling av barn med misstänkt ADHD, autismspektrumtillst.

2. SBU. Autismspektrumtillstånd – Diagnostik och insatser, vårdens organisation och patientens delaktighet. En systematisk litteratur- oversikt. Stockholm : Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013. SBU-rapport nr 215. ISBN 978-91-85413-54-6.

3. Bölte, S., Hirvikoski, T.,Halldner Henriksson, L., Jonsson, U., Lundequist, A., de Schipper, E., Viviann Nordin. Granskning av behandlingsmetoder som syftar till att underlätta kommunikation och social samspel for barn och ungdomar med autismspektrumtillstånd (AST) [CRD42013003780*]. u.o. : Institutionen för kvinnors och barns hälsa, 2013.

4. American psychiatric association. DSM-IV-TR: APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders – fourth edition, Text Revision. Washington DC : American psychiatric association, 2000.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Arlington, VA : American Psychiatric Association, 2013.

6. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva : World Health Organization, 1992.

7. Marie S. Nebel-Schwalm and Johnny L. Matson. Clinical assessment and intervention for autism spectrum disorders. Elsevier : u.n., 2008.

8. Kadesjö, B. et al. Vägledningsdokument autismspektrumtillstånd hos vuxna. 2007.9. Reading comprehension, word decoding and spelling in girls with autism spectrum

disorders (ASD) or attention-deficit/hyperactivity disorder (AD/HD): performance and predictors. Åsberg J., Kopp S., Berg-Kelly K., Gillberg C. 1, 2010, International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 45 , ss. 61–71.

10. Outcome and prognostic factors in infantile autism and similar conditions: a population-based study of 46 cases followed through puberty. Gillberg C, Steffenburg S. 2, Jun 1987 , Journal of autism and developmental disorders, Vol. 17, ss. 273-87.

11. Prevalence of autismspectrum conditions: UK school-based population study. Baron-Cohen, S., Scott, F. J., Allison, C., Williams, J., Bolton, P., Matthews, F.E., & Brayne, C. 6, 2009, British Journal of Psychiatry, Vol. 194, ss. 500–509.

12. Prevalence of Autism Spectrum Disorder among Children Aged 8 years—Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 sites, United States. (CDC), Centers for Disease Control and Prevention. 2, 2014, Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 63.

13. Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample. Kim, Y. S., Leventhal, B. L., Koh, Y. J., Fombonne, E., Laska, E., Lim, E. C., et al. 9, 2011, American Journal of Psychiatry, Vol. 168, ss. 904–912.

14. Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders. Elsabbagh, M., Divan, G., Koh, Y. J., Kim, Y. S., Kauchali, S., Marcin, C., et al. 3, 2012, Autism Research, Vol. 5, ss. 160–179.

15. Changes in Prevalence of Autism Spectrum Disorders in 2001–2011: Findings from the Stockholm Youth Cohort . Selma Idring, Michael Lundberg, Harald Sturm, Christina Dalman, Clara Gumpert, Dheeraj Rai, Brian K. Lee, Cecilia Magnusson. 2014, Journal of Autism and Developmental Disorders. publicerad elektroniskt 5:e december 2014.

16. Autismspektrumtillstånd bland barn och unga i Stockholms län. Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin. 2014, FAKTABLAD 2014:2.



17. A twin study of autism in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. Steffenburg, S, Gillberg S, et al. 3, May 1989 , Journal of Child Psychology and psychiatry, Vol. 30, ss. 405–16.

18. A genomic screen of autism: evidence for a multilocus etiology. Risch, N., Spiker, D., Lotspeich, L., et al. 1999, Am J Hum Genet, Vol. 65, ss. 493–507.

19. Pervasive developmental disorders in preschool children. Chakrabarti, S., Fombonne, E. 2001, JAMA, Vol. 285, ss. 3093–3099.

20. Volkmar, F. et al. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Canada : Wiley & sons, 2005. Vol. 1.

21. Is there an epidemic of autism? Fombonne, E. 2, 2001, Pediatrics, Vol. 107, ss. 411–412.22. Phenomic determinants of genomic variation in autism spectrum disorders. Qiao Y,

Riendeau N, Koochek M, et. Al. 10, Journal of medical Genetics, Vol. 46, ss. 680-8. Epub 2009 Jul 21.

23. The familial risk of autism. Sandin, S., Lichtenstein, P., Kuja-Halkola, R., Larsson, H., Hultman, C. M., & Reichenberg, A. 17, 2014, JAMA, Vol. 311, ss. 1770-1777.

24. Advancing paternal and maternal age are both important for autism risk. Reichenberg, A., Gross R, Sandin S, Susser ES. 2010, American Journal Public Health, Vol. 100, ss. 772–3.

25. Identifying environmental contributions to autism: provocative clues and false leads. Lawler CP, Croen LA, Grether JK, Van de Water J. 2004, Ment Retard Dev Disabil Res Rev, Vol. 10, ss. 292–302.

26. Prenatal and perinatal risk factors for autism. Kolevzon A, Gross R, Reichenberg, A. 2007, Arch Pediatr Adolesc Med, Vol. 161, ss. 326–333.

27. Autism following a history of newborn encephalopathy: more than a coincidence? Badawi, N., Dixon, G., Felix, J.F. et al. 2006, DevMed Child Neurol, Vol. 48, ss. 85–89.

28. Pervasive developmental disorders in preschool children. Chakrabarti, S. and Fombonne, E. 2001, Journal of the American Medical Association, Vol. 38, ss. 221–855.

29. van Engeland, H., & Buitelaar, J. K. Autism spectrum disorders. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. Fifth Edition. 2009. ss. 759-781.

30. Cortical underconnectivity coupled with preserved visuospatial cognition in autism: Evidence from an fMRI study of an embedded figures task. Minshew, NJ, Williams, DL, Damarla, SR, et., al. 5, Oct 2010 , Autism Res., Vol. 3, ss. 273-9.

31. Developmental pathways to autism: A review of prospective studies of infants at risk. Jones, E. J., Gliga, T., Bedford, R., Charman, T., & Johnson, M. H. 2014, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Vol. 39, ss. 1–33.

32. Early identification of autism spectrum disorders. Zwaigenbaum, L., Bryson, S., & Garon, N. 2013, Behavioural brain research, Vol. 251, ss. 133–146.

33. Intergenerational transmission of subthreshold autistic traits in the general population. Constantino, J. N., & Todd, R. D. 6, 2005, Biological psychiatry, Vol. 57, ss. 655–660.

34. Using the ADI-R to diagnose autism in preschool children. Lord, C., Storoschuk, S., Rutter, M., & Pickles, A. 1993, Infant Mental Health Journal, Vol. 14, ss. 234–252.

35. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Volkmar, F.R., Rogers, S.J., Paul, R., & Pelphrey, K.A. Hoboken, New Jersey : John Wiley & Sons, Inc, 2014.

36. Rutter, et al. The Social Communication Questionnarie Manual. Los Angeles : Western Psychological Services, 2003.

37. A screening questionnaire for Asperger syndrome and other high-functioning autism spectrum disorders in school age children. Ehlers, S., Gillberg, C. & Wing, L.,. 1999, Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 29. Posserud, B et al. 2008. Factor analysis of the aAutism spectrum screening.

38. Factor analysis of the autism spectrum screening questionnaire. Posserud, M. B., Lundervold, A. J., Steijnen, M. C., Verhoeven, S., Stormark, K. M., & Gillberg, C. 1, 2008, Autism, Vol. 12, ss. 99–112.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



39. Autism diagnostic interview-revised: A revised version of a diagnostic interview for care-givers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Lord, C., Rutter, M. & Le Couteur, A.,. 1994, Journal of Autism and developmental disorders, Vol. 24.

40. Clinical assessment of young children at risk for autism, in Handbook och Infant, toddler, and preschool mental health assessment. Klin, A. et al. Cary, NC, USA : Oxford University Press, Incorporated, 2004, s. 311.

41. How well does early diagnosis of autism stand the test of time? Follow-up study of children assessed for autism at age 2 and development of an early diagnostic service. Moore, V., & Goodson, S. 2003, Autism, Vol. 7, ss. 47–49.

42. Wechsler, D. Wechsler preschool and primary scale of intelligence-fourth edition (WPPSI-IV). San Antonio : Pearson, 2012.

43. —. Wechsler intelligence scale for children – fourth ed. San Antonio, TX : Harcourt assessment, 2003. Svensk manual 2007.

44. —. Wechsler adult intelligence scale – fourth edition. San Antonio, TX : The psychological corporation, 2008. Svensk manual 2009.

45. Wechsler, D. & Naglieri, J. A. The Wechsler nonverbal scale of ability. San Antonio, TX : u.n., 2006. Emma Dahlsson, Lisa Kristoffersson, 2009.

46. Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S., Gotham, K., & Bishop, S. Autism diagnostic observation schedule: ADOS-2. Los Angeles, CA : Western Psychological Services, 2012. Svensk manual (2014).

47. Roid, G. H. & Sampers, J. L., Merrill-Palmer, Scales of development. Manual. Chicago, I. L : Stoelting, 2004. Svensk manual 2005.

48. Bayley, Nancy. Bayley scales of infant and toddler development-III. 2006.49. NEPSY-II. In Encyclopedia of Clinical Neuropsychology. Kemp, S. L. Springer New

York : u.n., 2011, ss. 1732–1736.50. Ellis, D.C. Kaplan. E & Kramer, J.H. Delis Kaplan Executive Function System.

Manual. San Antonio, TX : Psychological Corporation, 2001. Svensk manual 2005.51. Sparrow, S. S., Cicchetti, D. V., & Balla, D. A. Vineland adaptive behavior scales:

(Vineland II), survey interview form/caregiver rating form. Livonia, MN : Pearson Assessments, 2005.

52. ABAS-II. Adaptive behavior assessment system – second edition. 2008. Svensk version. Stockholm: Pearson assessment and information.

53. Oakland, Patti Harrison & Thomas. Adaptive behavior assessment system – second edition, manual ABAS II. San Antonio TX : Harcourt assessment, 2003.

54. Pervarsive developmental disorders in preschool children. Chakrabarti, S. and Fombonne, E. Journal of the American Medical Association, Vol. 38, ss. 221–855.

55. Bruce, B., & Thernlund, G. Språkstörning vid neuropsykiatriska funktionshinder. [bokförf.] Logopedi. [red.] U. Nettelbladt & B. Hammarberg I L. Hartelius. Lund : Studentlitteratur, 2008, ss. 165–174.

56. The use of the ADI-R as a diagnostic tool in the differential diagnosis of children with infantile autism and children with a receptive language disorder. Mildenberger, K., Sitter, S., Noterdaeme, M., & Amorosa, H. 4, 2001, European child & adolescent psychiatry, Vol. 10, ss. 248–255.

57. Miniscalco, C. Goteborgs Universitet, Sahlgrenska Akademin. 2007.58. Sleep patterns in school-age children with Asperger syndrome or high functioning

autism: a follow-up study. Allik H, Larsson JO, Smedje H. 2008, Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 38, ss. 1625–33.

59. Sleep patterns in autism spectrum disorders. Johnson KP, Giannotti F, Cortesi F. 2009, Child and Adolescent Psychiatric Clinics, N Am, Vol. 18, ss. 917–28.

60. Exploring autistic traits in anorexia: a clinical study. Tchanturia, K., Smith, E., Weineck, F., Fidanboylu, E., Kern, N., Treasure, J., & Baron Cohen, S. 1, 2013, Mol Autism, Vol. 4, s. 44.



61. Autism spectrum disorder in individuals with anorexia nervosa and in their first- and second-degree relatives: Danish nationwide register-based cohort-study. Koch, S. V., Larsen, J. T., Mouridsen, S. E., Bentz, M., Petersen, L., Bulik, C., Mortensen, P.B., Plessen, K. J. 2, 2015, The British Journal of Psychiatry, Vol. 206, ss. 1–7. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153221.

62. Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM. 4, 2007, The International Journal of Eating Disorders, Vol. 40, ss. 293–309.

63. Using a fading procedure to increase fluid consumption in a child with feeding problems. Patel MR, Piazza CC, Kelly L, Ochsner CA, Santana CM. 3, Fall 2001, Journal of Applied Behavior Analysis, Vol. 34, ss. 357–360.

64. Psychiatric symptom in preschool children with PDD and clinic and comparison samples. Gadow, KD. DeVincent, CJ. Pomery J. and Azizian, A. 2004, Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 34, ss. 379–393.

65. Clinical significance of tics and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with pervasive developmental disorder. Gadow KD, DeVincent CJ. 6, Jun 2005, J Child Neurol, Vol. 20, ss. 481–8.

66. Stereotypic movement disorder: easily missed. Freeman RD, Soltanifar A, Baer S. Feb 24 2010, Dev Med Child Neurol.

67. Tics and Tourette syndrome in autism spectrum disorders. Canitano R, Vivanti G. 1, 2007, Autism, Vol. 11, ss. 19–28.

68. Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. Leyfer OT, Folstein SE, Bacalman S, Davis NO, Dinh E, Morgan J, Tager-Flusberg H, Lainhart JE. 7, Oct 2006 , J Autism Dev Disord, Vol. 36, ss. 849–61.

69. The presentation of anxiety in children with pervasive developmental disorders. Weisbrot DM, Gadow KD, DeVincent CJ, Pomeroy J. 3, jun 2005, J Child Adolesc Psychopharmacol, Vol. 15, ss. 477–96.

70. Psykiska storningar i samband med Aspergers syndrom/hogfungerande autism: En EU-och klinik-based Study. Mattila ML, Hurtig T, et al. 2010, Journal of Autism and developmental disorders.

71. Matson J. Clinical Assessment and Intervention for Autism Spectrum Disorders. Oxford, UK : Elisevier press, 2008.

72. Obsessive-compulsive traits in children and adolescents with Asperger syndrome. Ruta L, Mugno D, et al. 1, Jan 2010, Eur Child Adolesc Psychiatry, Vol. 19, ss. 17–24.

73. Bejerot, S. Tvångssyndrom och autismspektrumet. u.o. : Autism Forum.74. Depression in children with autism/pervasive developmental disorders: a case-control

family history study. Ghaziuddin M, Greden J. 2, Apr 1998 , J Autism Dev Disord, Vol. 28, ss. 111–5.

75. Callesen K., Möller N., & Attwood T. KAT-kittet- Kognitiv Affektiv Träning. Köpenhamn : BookPartner A/S, 2005. CAT-kit.com ApS.

76. Bipolar disorder in adults with Aspergers Syndrome: A systematic review. Vannucchi, G., Masi, G., Toni, C., Dell, L., Erfurth, A., & Perugi, G. 2014, Journal of affective disorders, Vol. 168, ss. 151–160.

77. Children Who are Anxious in Silence: A Review on Selective Mutism, the New Anxiety Disorder in DSM-5. Muris, P., & Ollendick, T. H. 2015, Clinical child and family psychology review, ss. 1–19.

78. Comorbid association of autism and schizophrenia. Volkmar F, Cohen D. 1991, Am J Psychiatry, Vol. 148, ss. 1705–7.

79. Pedriatic Acute – Onset Neuropsychiatric Syndrome. Murphy, T. K., Gerardi, D. M., & Leckman, J. F. 3, 2014, Vol. 37, ss. 353–374.

80. Epilepsy and epileptiform EEG: association with autism and language disorders. Ballaban-Gil K, Tuchman R. 2000, Ment Retard Dev Disabil Res Rev, Vol. 6, ss. 300–308.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



81. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with autism and other pervasive developmental disorders. Volkmar, F., Cook, E. H., Pomeroy, J., Realmuto, G., & Tanguay, P. 12, 1999, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 38, ss. 32S–54S.

82. Brief Report: Effects of Cognitive Behavioral Therapy on Parent-Reported Autism Symptoms in School-Age Children with High-Functioning Autism. Wood, J.J., Drahota, A., et al. 2009, J Autism Dev Disord, Vol. 39, ss. 1608–1612.

83. Föreningen för habiliteringschefer. Metoder for kognitivt stod. Falun : u.n., 2013.84. Pilot evaluation of the Frankfurt Social Skills Training for Childrens and adolescents

with autism spectrum disorder. Herbrecht E., Poustka F., Bölte S. 2009, European Child & Adolescent Psychiatry.

85. Social Skills Development in Children with Autism Spectrum Disorders: A Review of the Intervention Research. White SW., Keonig K., Scahill L. 2007, J. Autism Dev. Disorders,, Vol. 37, ss. 1858–1868.

86. Social skills improvement in children with high-functioning autism: a pilot randomized controlled trial. Baghdadli, A., Brisot, J., Michelon, C., Soussana, M., Rattaz, C.,& Picot, M.C. 7, 2013, Eur Child Adolesc Psychiatry, Vol. 22, ss. 433–442.

87. Reichow, B., Steiner, A.M., & Volkmar, F. Social skills groups for people aged 6 to 21 with autism spectrum disorder (ASD). Cochrane database of systematic reviews. 2012, 7.

88. Holtmann M., Steiner S., Hohmann S., Poustka L., Banaschewski T., Bölte S. Neurofeedback in Autism Spectrum Disorders. 2010.

89. State of the evidence report of the Children’s Services Evidence-Based Practice Advisory Committee. 2009.

90. Reichow, B., Barton, E. E., Boyd, B. A., & Hume, K. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). 2012.

91. Manly, T., Robertson, I. H., Anderson, V., & Nimmo-Smith, I. The Test of Everyday Attention (TEA-CH). Bury St. Edmunds : Thames Valley Test Company, 1999. Svensk manual 2005.

92. The TEACCH program in the era of evidence-based practice. Mesibov, G. B., & Shea, V. 5, 2010, Journal of autism and developmental disorders, Vol. 40, ss. 570–579.


Nora Choque-Olsson, projektledareAnn-Charlotte EngströmEliabeth MalmKerstin MalmbergÅsa Hedfors MorettiInga NigamEva MarskNiklas Borell



B ILAGA 1

Teorier om kognitiva funktioner vid autismspektrumstillstånd (AST)

Tre begrepp anses centrala när det gäller autismspektrumtillstånd: Theory of mind (ToM), central koherens och exekutiva funktioner.

Theory of mind (ToM)Med den psykologiska termen theory of mind menas förmågan att känna igen och förstå andra människors tankar, känslor, värderingar, önskningar och av-sikter (1). Personer med AST tycks ha svårt att känna igen mer subtila signa-ler på emotionella tillstånd eller läsa av mer komplexa sinnestillstånd (1). Det behöver inte handla om empatibrist per se, utan ofta om en oförmåga att vid rätt tillfälle i rätt sammanhang visa intresse och sympati, det vill säga en prag-matisk oförmåga. Personer med AST kan i vissa fall visa stor sympati för till exempel djur men ändå ha brister i sin empatiska förmåga.

Svårigheter att tolka subtila sociala signaler och att ta andras perspektiv, innebär ofta att personer med AST inte lägger märke till när andra blir irrite-rade, att de inte förstår sociala regler och koder, pratar om sina intressen utan att kunna avgöra om ämnet är relevant i sammanhanget, eller om det väcker ett intresse eller ej hos lyssnaren. Deras annorlunda sätt att bearbeta informa-tion gör att de blir mer konkreta och bokstavliga i sina uttryck och har svårare med en mer intuitiv, djupare social och emotionell förståelse. De har svårt med underförstådda budskap och svårt att förstå känslouttryck som sarkasm och ironi, det vill säga en mentaliseringsförmåga på en högre mental nivå.

En svårighet som personer med AST också ofta har är att tolka tonfall, dvs. känslouttryck i tal, som också kan ge svårighet i att tolka underförstådda bud-skap (2). Forskning har visat att personer med AST inte betraktar ögonen som den främsta källan till social/emotionell information och att de inte är särskilt bra på att tolka den typen av information när de väl tittar någon i ögonen (3) (4).

Hjärnforskningsstudier har visat (5) (6) att mentaliseringssvårigheter är ett resultat av ett bristande mentalt nätverk i hjärnan och att personer med AST uppvisar avvikelser när det gäller att förstå och tolka känslouttryck på en högre mental nivå.

Central koherensCentral koherens har sitt ursprung inom perceptionsforskningen (6) och bru-kar användas för att beskriva en viss kognitiv stil. Denna kognitiva stil va-rierar från stark central koherens, som innebär att man utgår från helheten och sammanhang, till svag central koherens, som innebär en detaljorienterad strategi för informationsbearbetning. Central koherens är nödvändig för att få

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



sammanhang i sådant vi ser, i till exempel bilder, men också för att få mening i språket.

Det finns studier som talar för att personer med AST generellt har en kog-nitiv stil som gör att information processas som fragment istället för att föra ihop informationen till en större sammanhängande helhet, det vill säga har en svag central koherens (7).

Med svag central koherens blir omvärlden fragmentarisk, osammanhäng-ande och svår att förstå. Individer med AST blir ofta upprörda när små detaljer ändras, de oroas av förändringar och behöver förberedas. Ett barn med AST kan utveckla rutiner och ritualer för att göra tillvaron mer förutsägbar och motverka frustration (1) (6) (7).

Exekutiva funktioner Exekutiva funktioner är en psykologisk paraplyterm för en mängd olika del-funktioner som har med hjärnans styrfunktioner eller självreglerande kon-trollfunktioner att göra. Den teoretiska definitionen av exekutiva funktioner varierar och är fortfarande relativt oklar (8) (9).

Forskningsrön bekräftar att barn, ungdomar och vuxna med AST har pro-blem med exekutiva funktioner (8) (10) (11). Svårigheter har framförallt påvisats avseende förmåga till flexibilitet, initiativ och arbetsminne, planering och fan-tasi, inhibera ett beteende, att hitta och använda nya strategier vid problemlös-ning.

Andra studier avseende adaptivt beteende och exekutiv förmåga hos nor-malbegåvade barn med AST visar att barnen hade störst problem inom om-rådena initiativ och arbetsminne, där initiativ även avspeglar förmåga att få idéer (12). En annan studie har visat att barn med AST har en benägenhet att fortsätta använda felaktiga strategier och i mindre mån lär sig av sina misstag, även när de är medvetna om att deras strategi inte fungerar (13).

Exempel på exekutiva svårigheter vid AST: initiering/igångsättning, svag planering och organisation, svag motivation, rigida eller konkreta tankepro-cesser, nedsatt simultanförmåga, automatiseringssvårigheter, generalisering, perseveration, oförmåga att korrigera egna fel eller använda feedback, själv-reflektion och affektreglering

Exekutiva funktioner används och märks framförallt i nya problemlösnings-situationer och är därför svårfångade i en testsituation. Själva testsituationen och testledarens styrning ger en ram runt testsituationen som många personer med exekutiva svårigheter kan fungera i. Flera studier har visat att den ekolo-giska validiteten är låg då det gäller test av de exekutiva funktionerna. För att göra förutsägelser om individers vardagsliv är hög ekologisk validitet hos ett instrument viktigt.



REFERENSER

1. Attwood, T. Den kompletta guiden till Aspergers syndrom. u.o. : Cura Bokförlag AB, 2007.

2. Advanced Theory of Mind in high-functioning adults with autism. Kleinman, J., Marciano, P.L and Ault, R.L. 31, 2001, Journal of Autism and Developmental Disorders, ss. 29–36.

3. Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or Aspergers Syndrome. Baron-Cohen, S. and Joliff, T. 1997, Journal of Child Psychology and Psychiatry , Vol. 38, ss. 813–822.

4. “The reading the Mind in Eyes” Test, reversed version: a study with normal adults and adults with Aspergers syndrome and high-functioning autism. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J., Raste, Y and Plumb, I. 2001a, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 42, ss. 241–251.

5. An advanced test of theory of mind: understanding of story caracters’ thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped, and normal children and adults. Happé, F. 24, 1994, Journal of Autism and Developmental Disorders, ss. 129–154.

6. Frith, U. Autism. Explaning the Enigma. Oxford : Basil Blackwell Ltd, 1989.7. Dahlgren, S-O. Annorlunda tänkande vid informationsbearbetning vid autism. u.o. :

Autismforum, 2004.8. Executive functions in preschoolers: Links with theory of mind and verbal ablility.

Hughes, C. 16, 1998, British journal of Developmental Psychology, ss. 233–253.9. Executive functioning in high-functioning children with autsim. Liss, M., Fein, D.,

Allen, D., Dunn, M., Feinstien, C., Morris, R., et al. 42, 2001, Journal of child Psychology and psychiatry, ss. 261–270.

10. Subtle executive impairment in children with autism and children with ADHD. Goldberg, M., Mostofsky, S., Cutting, L., Mahone, E., Astor, B., Denckla, M. and Lambada, R. 2005, Journal of Autism and Developmental Disorders, ss. 279–293.

11. Executive functions in autism and Aspergers disorder: flexibility, fluency and inhibition. Kleinhans, N., Akshoomoff, N. and Delis, D. 27, 2005, Developmental Neuropsychology, ss. 379–401.

12. Adaptive Skills and Executive Functions in Autism Spektrum Disorder. Gilotty, L. Kenworthy, L., Sirian. L., Black, D. O. och Wagner, A. E. 4, 2002, Child Neuropsychology, Vol. 8.

13. Executive function deficits in non-retarded autistic children. Shu, B., Lung, F,. tien, A. and Chen, B. 2001, Autism , Vol. 5, ss. 165–174.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



B ILAGA 2

Anamnes

(Utvecklingsanamnes, anpassad efter Annika Brar, Regionala vårdprogrammet 2010.)

n Att användas som stöd för föräldraintervju vid utredning. n Skriven med utgångspunkt från flera andra checklistor.n Kan användas i sin helhet (tar cirka 1 ½ timme) eller i valda delar. n Har inte ambitionen att vara heltäckande. Användaren kan med fördel

göra ändringar, egna tillägg och på andra sätt bidra till checklistans vidareutveckling.

Vid frågeställning ADHD – beakta speciellt rubrikerna n Motorisk aktivitetsnivå n Koncentrationsförmågan Minnesfunktionern Temperamentn Självdestruktivt, aggressivt och/eller farligt beteende.

Vid frågeställning autismspektrumtillstånd – beakta speciellt rubrikerna n Social utvecklingn Utveckling av kommunikationn Perceptionn Tics, stereotypiern Fritidsintressen/intresserepertoar.

Under varje rubrik nedan finns förslag på detaljfrågor:

n Graviditet Infektioner hos modern? Rökning? Intag av alkohol, narkotika, läkemedel? Fysisk eller psykisk stress, trauma? Hypertoni, blödningar, andra komplikationer?

n Förlossning Efter antal graviditetsveckor? Utdraget förlopp, syrebrist? Andra komplikationer?



Födelsevikt, längd? Apgar-poäng? Behov av särskild övervakning/medicinska åtgärder i samband med för-

lossningen?

n Nyföddhetsperiod Medicinska problem hos barnet? Vårdtid på BB/annan vårdavdelning? Amning, uppfödning? Tillväxt? Sömn? Lugn/livlig som spädbarn? Skrikig, svårtröstad? Ögonkontakt, svarsleende? Tyckte om kroppskontakt, bli omskött, buren? Muskeltonus: spänd/slapp?

n Hereditet Fråga om föräldrarna/förstagradssläktingar angående: Motoriska svårigheter? Uppmärksamhetssvårigheter? Varit hyper/hypoaktiva/impulsiva? Epilepsi? Andra neurologiska sjukdomar/funktionshinder/syndrom? Språkstörning? Läs- och skrivsvårigheter? Hur har föräldrarna klarat skolgången? Behövt stödundervisning? Autism, udda personlighet? Tvång, tics? Alkoholberoende/narkotikamissbruk? Psykisk sjukdom/medicinerat/vårdats på sjukhus? Släktskap mellan föräldrarna?

n Psykosocialt Hur ser familjesituationen ut? Antal syskon och ålder på dem? Föräldrarnas utbildning och arbete? Familjens ekonomiska situation i stort? Är någon sjukskriven eller arbetslös? Uppbär familjen vårdbidrag?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Är föräldrarna separerade? Vem har vårdnaden om barnet? Hur ofta träffar barnet den andra föräldern?

Socialt kontaktnät? Går barnet på daghem, i förskola/skola? Behov av stödinsatser i skolan?

Gått om en årskurs? Hur bor familjen? Har familjen flyttat ofta? Har det varit mycket sjukdom/något dödsfall i familjen eller släkten?

Trauma?

n Fritidsintressen Favoritintressen? Byter ofta/tröttnat snabbt? Utpräglade specialintressen? Vilka? Tröttande för omgivningen? Avsaknad av intressen?

n Motorisk utveckling

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Grovmotorik: när kunde barnet krypa, gå utan stöd? Finmotorik: kan/när kunde barnet äta med bestick, knäppa knappar, knyta

som jämnåriga? Tycker barnet om att rita, pyssla, bygga med lego? Fumlighet? Koordination, balans: när lärde sig barnet cykla, åka skridskor, simma? Tycker barnet om rörelselekar, dans, gymnastik, bollspel? Klumpighet?

n Motorisk aktivitetsnivå/impulsivitet

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Överaktivitet/stort rörelsebehov? Underaktivitet? Växlande mellan över- och underaktivitet? Kunde sitta stilla vid matbordet en hel måltid? I samling? På lektionerna? ”Pillighet”: exempelvis med naglar, hår, klotterritande? Rastlöshet? Svårt att komma till ro, att somna? Impulsivt? Förstår sig på fara? Klarar turtagning? Pratar överdrivet mycket? Stör andra barn? Reagerar på stort såväl som smått? Tar förhastade beslut/gör ogenomtänkta saker?



n Koncentrationsförmåga

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Hemma, i självvald aktivitet (ge exempel) I ”tråkig”, ej självvald aktivitet (ge exempel) I förskola/skola: verkar lyssna, förstå muntliga instruktioner? Lättdistraherad av ljud, synintryck? Kan fullfölja, avsluta innan ny aktivitet påbörjas? Svårt att komma igång med egen aktivitet? Svårt att avsluta/tendens att fastna i aktivitet? Fascination av detaljer, fixeringar? Behov av vuxenstöd, exempelvis vid läxläsning?

n Social utveckling

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Tidig kontakt, ögonkontakt, samspel med föräldrar och syskon: ömsesidig-

het? Kontakt med andra vuxna: blyg, främlingsrädd/distanslös? Kontakt med jämnåriga: tycker om att leka/vara tillsammans med andra

barn? Vilka lekar? Rollekar, fantasilekar? TV-spel, dataspel? Initiativtagande, styrande? Passiv, lättledd? Kan inordna sig under andras regler? Skapar egna regler? Föredrar att vara med äldre/yngre barn? Föredrar ensamhet? Mobbar andra/blir mobbad? Uppstår lätt konflikter med barnet? Ter sig egocentriskt? Förmåga till ömsesidighet/empati/sympati?

n Utveckling av kommunikation

Under spädbarnstid–förskoleålder–skolålder–tonår: Jollrade under första året? Använde gester? Pekade för att visa, dela upplevelser? Tyckte om tittutlekar? När kom de första orden, meningarna? Hur var det första talet: barnspråk/korrekt, vuxenlikt? Språkutveckling därefter: lätt att förstå för andra? Lätt att förstå vad andra menar? Undermeningar, ”läsa mellan raderna”?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Förstår nyanser, skämt, ironi? Tolkar saker bokstavligt? Klarar att inleda/upprätthålla ett samtal? Ekolali eller idiosynkratiskt/säreget språk? Fokuserar barnet på detaljer och missar centrala budskap? Ickeverbal kommunikation: ögonkontakt, mimik, gester, tonfall? Läs- och skrivförmåga: läsförståelse, kan skriva fritt (uppsats)?

n Perception Över/underkänslighet för ljud (exempelvis håller för öronen/verkar inte

höra)? Synintryck (exempelvis orolig i stökiga miljöer)? Lukter, smaker (matproblem, känslig för konsistens)? Kroppsberöring (känslig för kläder, kamning, tandborstning)? Smärta,

värme, kyla?

n Kognitiva funktioner Enligt anhörigas/lärares uppfattning? Enligt tidigare tester, exempelvis BVC/skolpsykolog?

n Inlärningsförmåga Hemma, i praktiska sysslor? I fritidsaktivitet: lekar, spel, sport, hantverk? I skolan: kan följa undervisningen? Kan göra läxor självständigt?

n Minnesfunktioner Arbetsminne: exempelvis komma ihåg böcker från skolan? Långtidsminne: exempelvis händelser i det förflutna, bemärkelsedagar? Brukar glömma/tappa bort saker? Tidsuppfattning: kan passa tider? Planera tidsåtgång? Rumsuppfattning: lokalsinne? Personminne: ansikte, namn, egenskaper?

n Somatiska sjukdomar CNS-infektioner: meningit/encefalit? Tidigare skalltrauma, exempelvis commotio-obs? Återkommande öroninfektioner? Olycksfall: täta akutbesök? Annat? Medicinska problem? Annat?



n Tics/stereotypier Motoriska: exempelvis blinkningar, ryckningar, grimaser, handrörelser? Unilaterala/bilaterala? Enstaka/rytmiska rörelser? Vokala: exempelvis ljud, fnysningar, hostningar, ord, uttryck? Andra stereotypa beteenden? Varaktighet? Störande för barnet/för andra?

n Beteende Depressiva symtom? Ångestsymtom? Utagerande beteende? Rökning, alkohol, andra droger? Påtaglig blyghet? Annorlunda beteende?

n Kriminalitet Lögnaktighet? Debutålder, exempelvis snatteri, andra småbrott? Polisingripanden, påföljder?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



B ILAGA 3

Medicinsk utredning

Vid den medicinska bedömningen ska läkaren väga in barnets anamnes, neu-ropsykiatriska status, allmäntillstånd, neuromotoriska bedömning och resul-tat från skattningsskalor och frågeformulär.

Anamnes n Ärftlighet n Social situation n Graviditet n Förlossning och nyföddhetsperiod n Utveckling n Tidigare och nuvarande sjukdomar n Tillväxt, kroppslig utveckling, nutrition n Hörsel n Syn n Sömn n Medicinering.

Neuropsykiatrisk status Undersöks med avseende på: ögonkontakt, kroppskontakt, kontaktförmåga med föräldrarna respektive undersökaren och andra, aktivitetsgrad, initiativ-förmåga, koncentrationsförmåga, distraherbarhet, impulskontroll, prosodi, språklig förmåga, tics, stereotypier, grov uppskattning av motorisk förmåga, syn, hörsel, begåvning. Samarbetar barnet i undersökningen? Vad händer om man tar en paus, blir barnet hyperaktivt eller kan det vänta? I status ingår be-dömning av eventuell förekomst av beteendemotstånd mot förändring, påfal-lande motstånd mot annat, reaktion på ljud (starka/svaga), onormal reaktion på tilltal eller namn, hallucinatoriskt beteende och övrigt avvikande beteende.

Bedömning av allmäntillståndet n Längd, vikt, huvudomfång (tillväxtkurvor inklusive huvudomfånget) n Foto (ansiktet framifrån och från sidan, händerna, eventuellt andra

kroppsdelar) att använda vid till exempel diskussion med genetiker n Hudkostymen granskas: pigmenterade eller depigmenterade områden

(eventuellt belysning med Woods ljus), fibrom, eventuell hudkonsult.

Neuromotorisk undersökning Bedömning av: allmän utvecklingsnivå, omogenhet, tonus, svårigheter att star-ta rörelser (apraxi, katatoni), atrofi, pareser, balans, tågång, stereotypa rörelse -



mönster, medrörelser, ansiktsmotorik (avvikelser vid mimik eller vid test ning), ögonmotorik (skelning, svårt med följerörelser, sackader), rutin reflexer, fin-motorisk utveckling, hänthet (vid teckning, bollkastning, skrivning, pekning). Om resultaten är svårvärderade eller om barnet har stora motoriska problem skickas remiss till sjukgymnast. Grov skattning av visuell, taktil och kinestetisk perceptionsförmåga ingår.

Kompletterande medicinsk utredning 1. Hörselundersökning/ÖNH-konsult n Vid sen språkutveckling: alltid noggrann utredning och undersökning av

hörselnn Remiss för hörselbedömning om barnet inte medverkar vid BVC-kontrollern Remiss till ÖNH-specialist vid täta otiter, för kontroll efter otosalpingit, vid

sömnstörning med nästäppa och apnéer med mera.

2. Synundersökning n Remiss till ögonläkare vid minsta misstanke på synproblem, skelning,

andra avvikelser i status till exempel misstanke om bristande färgseenden Om barnet inte medverkar vid BVC-kontroller n Vid misstanke om speciella syndromn Vid misstanke om alkoholfetopati eller medicinpåverkan under graviditet.

3. EEG n Vid minsta misstanke om epilepsin Vid förlust av språk (även om det inte finns några anfall) n Sömnregistrering bör göras om rutin-EEG inte ger tydlig bild vid miss-

tänkt epilepsi samt vid förlust av färdigheter och svår beteendestörning.

4. Neurologi n Vid fokala eller progressiva neurologiska symtom, ta ställning till EEG

och/eller MR eller remiss till neurologn Barn under 4 års ålder ska remitteras till barnneurolog.

5. Övriga laboratorieundersökningar (med tanke på bakomliggande eller samtidig sjukdom)

n Överväg dessa blodanalyser: fosfor (S-P), magnesium (S-Mg), thyreoidea-status, glutenantikroppar, hiv, borreliaserologi, järn (P-Fe), S-Ferritin.

6. Remiss till sjukgymnast n Vid motoriska problem.

7. Remiss till logoped n Vid misstankar om språksvårigheter som pragmatiska språksvårigheter

och språkstörning.

VIIÄtstörning

Samordnare

Camilla Kordnejad Karlsson

Arbetstgrupp

Marianne GrahnHelene HöögJenny LundegårdEmma MorawskiPaula Richter

Ä T S T Ö R N I N G


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Ätstörning

Inledning

Riktlinjerna gäller bedömning och behandling av barn och ungdomar med ätstörning. Nedan beskrivs bästa sätt att hjälpa dessa patienter med bedöm-ning och behandling, enligt forskning och beprövad erfarenhet. Ätstörningar debuterar ofta i tonåren. Det finns många olika orsaker till tillståndet. Från att dra ner på sötsaker till en allvarlig sjukdom kan det ibland gå snabbt. Då ätstör-ning är ett tillstånd med allvarliga sociala, psykiska och fysiska konsekvenser, är det viktigt att ha goda kunskaper om tidiga tecken, samt att inleda passande interventioner så fort en ätstörningsdiagnos identifieras.

Tidiga teckenNär det gäller tidiga tecken är det ofta de yttre beteendena som föräldrar eller andra närstående märker först. Det kan handla om att barnet eller ungdomen börjar äta nyttigt och kanske drar ner på eller slutar med till exempel fika eller godis. Det kan även vara att måltider hoppas över genom att barnen säger att de inte hinner äta frukost eller att de redan ätit när de kommer hem till middagen. Det är även viktigt att vara observant på ifall barnen plötsligt säger att de inte gillar vissa matgrupper längre, särskilt om detta samstämmer med någon typ av bantningsmetod som är omskriven för närvarande. Ett exempel på detta kan vara att barnet eller ungdomen inte längre vill äta kolhydrater. Andra saker som kan vara tecken på en ätstörning är att det i perioder går åt eller försvinner väldigt mycket mat. Ofta är det mackor eller sötsaker som går åt i stora mäng-der, men det kan även vara att det finns tecken på att det bakats ofta. Detta kan ske i kombination, med de tecken som beskrivits ovan eller separat.

Viktnedgång är givetvis ett viktigt tecken som behöver följas upp. Men även en kraftig viktuppgång eller att barnet eller ungdomen utvecklas kroppsligt betydligt tidigare än andra, kan ibland vara en trigger som leder till vissa av de beteenden som ovan beskrivits.

Symtom och diagnosÄtstörningsdiagnosernas utformning är inte helt applicerbar för barns och ungdomars symtom. De kognitiva ätstörningssymtomen, som extrem rädsla



för att gå upp i vikt, störd kroppsuppfattning samt övervärdering av vikt och kroppsform, är problematiska när det gäller yngre patienter då ett barn kan ha mindre insikt i motiven till sin ätstörning på grund av en ännu inte helt utvecklad förmåga till abstrakt resonerande. Barn och ungdomar kan även ha särskilda typer av symtom som till exempel selektivt och kräset ätande, som inte finns med i DSM-IV eller ICD-10.

I och med DSM-5 har kriterierna för att uppfylla Anorexia nervosa samt Bulimia nervosa förändrats. Detta anses kunna leda till att fler barn och ung-domar kommer att omfattas (1). Exempel på förändringar är att viktkravet för Anorexia nervosa är förändrat och kriteriet för hetsätningsfrekvens i Bulimia nervosa är ändrat till 1 gång per vecka.

I DSM-5 introduceras även en ny diagnos: Undvikande/restriktiv ätstör-ning, (ARFID, Avoidant / restriktive food intake disorder). Undvikande/restriktiv ätstörning ska användas när ätproblemen inte enbart kommer i samband med anorexia nervosa eller bulimia nervosa och det ska inte heller handla om en störning i hur personen uppfattar sin vikt eller kroppsform. Stu-dier har visat att patienter med undvikande/restriktiv ätstörning både kliniskt och demografiskt skiljer sig från patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa, vilket leder till en klinisk användbarhet av diagnosen (2). Det behövs mer kunskap om epidemiologi, sjukdomsutveckling, prognos och utfall när det gäller barn med denna typ av mat- och ätproblem (3).

Dessa riktlinjer kommer inte att innefatta undvikande/restriktiv ätstörning, varken i bedömnings- eller behandlingsriktlinjer, då diagnosen på många sätt skiljer sig från de övriga ätstörningarna.

Anorexia nervosaVid Anorexia nervosa kan det som har börjat med en vag önskan om att gå ner i vikt eller förändra sin kropp leda till ett läge där all energi och kraft går till tankar på mat, vikt och kroppsutseende. Barnets eller ungdomens upple-velse av sitt eget värde blir helt beroende av hur hen klarar av att fortsätta gå ner i vikt. Familj och vänner kan uppleva att hen är mer lättirriterad och tycks ointresserad av sådant som tidigare engagerat. Förutom avmagring tillkom-mer ofta sömnsvårigheter, ångest, koncentrationssvårigheter och depressiva symtom, som en följd av viktnedgången. Den som lider av Anorexia nervosa kan antingen ha enbart svält eller ha perioder av hetsätning och självrens-ning. Oavsett vilket, ligger den unges vikt under den lägsta normalt förväntade kroppsvikten. Många upplever att de fryser och menstruationen kan upphöra.

Barn och ungdomar brukar förneka sitt sjukdomstillstånd och uppge att de mår bra, trots synbart dåligt fysiskt tillstånd. Detta beror på ambivalenta känslor inför sjukdomen. De kan uppleva att viktnedgången är en av få saker de verkligen lyckats med, och att detta bevisar att de är bra på något. Utifrån detta har de svårt att se hur just viktnedgången kan vara något sjukt. Många barn och ungdomar uttrycker inledningsvis att om bara alla vuxna, vilket kan innefatta föräldrar, skolhälsopersonal eller behandlare på BUP, slutade att läg-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



ga sig i, skulle allt vara bra. Studier visar att både föräldrarna och ungdomar med ätstörning anser att det är till hjälp att externalisera ätstörningen, det vill säga prata om ätstörningen som problemet, inte den som drabbats. På så sätt undviks skuld och upplevelsen av att bemötas med kritik (4).

Bulimia nervosaVid Bulimia nervosa liksom vid Anorexia nervosa har barnet eller ungdomen en rädsla för att gå upp i vikt samt en sjuklig fokusering på vad som ska ätas eller inte ätas. Den som lider av Bulimia nervosa tappar av och till kontrol-len och hetsäter eller vräker i sig stora mängder mat på kort tid. Efter detta får personen en så stark ångest att de omedelbart försöker göra sig av med vad de ätit genom ett kompensatoriskt beteende. Det vanligaste beteendet är kräkning men även användning av laxermedel eller överdrivet motionerande förekommer.

HetsätningsstörningHetsätningsstörning innebär att återkommande äta stora mängder mat på kort tid, på ett liknande sätt som vid Bulimia nervosa. Skillnaden är att inget kom-pensatoriskt beteende som kräkningar, överdrivet motionerande eller använ-dande av laxermedel förekommer.

Ätstörning UNSÄtstörning utan närmare specifikation, UNS, är den mest förekommande ät-störningsdiagnosen. Ätstörning UNS kan ibland uppfattas som en lindrigare typ av ätstörning men detta är inte korrekt. Den innebär ett lika stort lidande för den drabbade. Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningsdiagnoserna.

SamsjuklighetDet är mycket vanligt att patienter med ätstörningar även uppfyller kriterierna för andra psykiatriska diagnoser. En studie visar att mer än hälften av patien-terna med Anorexia nervosa (56,2 %) och 94,5 % av dem med Bulimia nervosa uppfyllde åtminstone en annan DSM-IV-diagnos.(5)

Även neuropsykiatrisk samsjuklighet finns. I en svensk studie på tvillingar mellan 9 och 12 år visade det sig att 40 % av barnen som hade svårigheter kopplat till restriktivt ätande även screenats för ADHD och/eller autismspek-trumtillstånd, jämfört med 10 % hos barnen som inte hade ätproblem. (6)

Risk- och skyddsfaktorer Sociokulturella faktorer har visat sig vara en risk för att utveckla ätstörning. Stigande förekomst av Anorexia nervosa och Bulimia nervosa sammanfaller med det smala kroppsidealet för kvinnor. Prevalensen är högre i kulturer som värderar extremt smala kvinnor, och det finns ett signifikant samband mellan internalisering av det smala idealet och insjuknade i ätstörning (7).



En lovande studie visade att en intervention vars syfte var att minska inter-nalisering av det smala idealet gav en signifikant minskning av denna typ av internalisering och ledde bl.a. till förbättringar av bulimiska symtom. Detta pekar på att den negativa effekten av att utsättas för det smala idealet kan mot-verkas av en psykologisk intervention (8).

Vissa personer är mer sårbara för det sociokulturella trycket på att vara smal. En person som upplever sin första bantning som aversiv och obehag-lig fortsätter troligen inte med beteendet då det inte blir förstärkt. En annan person som upplever ångestlindring och minskning av dysfori som leder till en känsla av kontroll över sin kroppsvikt, och som dessutom får positiv social uppmärksamhet, blir förstärkt i att fortsätta beteendet (7).

Andra riskfaktorer är perfektionism, negativ självkänsla och missnöje med kroppen. Socialt stöd från vänner och familj kan påverka hur en ätstörning utvecklas. (9)

Prognos Ätstörningar är sjukdomar med allvarliga konsekvenser. För patienter med Bulimia nervosa och Ätstörning UNS är dödligheten dubbelt så hög som för dem utan sjukdom. För Anorexia nervosa är den nästan sex gånger så hög. (10).

Långvarig svält hos barn och ungdomar ger upphov till tillväxthämning och försenad pubertal utveckling, som kan få konsekvenser längre fram i livet med kortvuxenhet och osteopeni/osteoporos som följd. (11)

När det gäller hetsätning är patientens övervärdering av kroppsform och vikt en faktor som kan predicera behandlingsutfall. Hetsätningspatienter utan övervärdering tillfrisknar oftare efter behandling. (12)

PrevalensUngefär 0,5–1 % av kvinnorna i övre tonåren eller vuxen ålder uppfyller kri-terierna för Anorexia nervosa. När det gäller Bulimia nervosa är det ungefär 1–2 %. Ungefär 3 % av befolkningen anses uppfylla en hetsätningsdiagnos. (13) Prevalensen för ätproblem hos barn och ungdomar 9–12 år har i en svensk tvillingstudie visat sig vara 0,6 %. Ätproblemen har då definierats som dels svårigheter att gå upp i vikt och dels en rädsla för att gå upp i vikt. (6)

Könsskillnader

Ätstörningar är vanligare bland kvinnor än män. En metastudie om före-komst av ätstörningar visar att när det gäller livstidsprevalens är ätstörningar 4,2 gånger vanligare hos kvinnor än män (14). En studie som undersökt ätstör-ningssymtom hos barn och ungdomar visade att det fanns flest pojkar i grup-pen med minst traditionella ätstörningssymtom. Detta antyder att pojkar har mer atypiska symtom än flickor (1).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



EtiologiNär det gäller orsakerna till att ätstörning utvecklas anses sambanden vara multifaktoriella. Olika faktorer samverkar och påverkar varandra på komplexa sätt. Ätproblem i barndomen förklaras i en studie till 44 % av genetiska faktorer och i övrigt av icke gemensamma miljöfaktorer. Det fanns inget stöd för att gemensamma miljöfaktorer låg bakom problemen i den studien. (6)


InnehållOm det vid en initial bedömning framkommit misstanke om att ett barn eller ungdom har en ätstörning behöver en fördjupad bedömning kring detta inle-das. Vad som ingår i en fördjupad bedömning kan vara något skiftande utifrån typ av ätstörning, allvarlighetsgrad och hur länge den pågått. Då en ätstörning påverkar både psykiskt och somatisk är det viktigt att denna fördjupade be-dömning innefattar både psykiatriska och somatiska ställningstaganden, samt att det finns ett samarbete mellan olika yrkeskategorier på BUP i processen. Nedan presenteras vad den kliniska intervjun bör innehålla, bedömningsin-strument som rekommenderas samt vilka ställningstaganden som behövs när det gäller somatisk status.

Klinisk intervjuSyftet med den kliniska intervjun är att få fram information om ifall barnets eller ungdomens svårigheter bedöms som en ätstörning, och om det därför behöver en behandling avsett för ätstörningar. Ett annat syfte är att ringa in hur ätstörningen ser ut för det enskilda barnet eller ungdomen så att den informa-tionen sedan kan användas när mål och upplägg för behandlingen ska plane-ras. För att kunna göra detta behöver några av frågorna handla om barnets eller ungdomens förhållande till mat, träning och den egna kroppen. Det är viktigt att få fram information om ifall barnets eller ungdomens tankar, känslor och beteenden kopplade till mat förändrats nyligen. I bilaga 2 finns exempel på fler frågor som ringar in detta. Barn och ungdomar som lider av ätstörningar kan uppleva det pinsamt att prata om sina tankar och känslor kopplade till sin kropp och sitt ätande. Det kan därför vara bra att ge exempel på hur andra barn och ungdomar med ätstörningar tänkt och känt.

För att snabbt skapa sig en bild av hur patienten äter, och vilka eventuella kompensatoriska beteenden som förekommer, kan man låta patienten eller en förälder fylla i en matdagbok mellan två besök. Ett annat sätt är att fråga vad barnet eller ungdomen ätit dagen före.



BedömningsinstrumentOlika bedömningsinstrument kan vara bra komplement till den kliniska in-tervjun.

SEDI (Structured eating disorder interview) är en strukturerad intervju där behandlaren ställer frågor. Svaren kan sedan räknas om till diagnosförslag. EDE-Q (Eating disorder examination questionnaire) är ett frågeformulär som ungdomen kan fylla i om inställning till mat och ätande under de två senaste veckorna.

Somatisk bedömningDen somatiska bedömningen är viktig för att kunna bedöma den fysiska på-verkan sjukdomen kan ha haft på patienten. En somatisk undersökning med kontroll av vikt, längd, blodtryck, puls samt bedömning av allmäntillståndet ska alltid genomföras vid ätstörningsproblematik. Detta bör sedan följas upp. Frekvensen av kontroller beror på allvarlighetsgraden av ätstörningen.

Differentialdiagnostiskt ställningstagande samt hanterande av samsjuklighetDifferentialdiagnostiska ställningstaganden behöver tas både när det gäller so-matiska och psykiatriska tillstånd. Kan det finnas någon annan somatisk sjuk-dom som förklarar symtomen? Om det råder oklarheter kring detta behövs vidare utredning med lämpliga metoder. Det finns även andra psykiatriska tillstånd som kan ge viktförlust och aptitlöshet, som nedstämdhet. Då dessa tillstånd kräver annan behandling behövs en noggrann bedömning angående vilken som är den primära problematiken. När det gäller psykiatrisk samsjuk-lighet behandlas detta på olika sätt beroende på vad som framkommer.

Självskadebeteende

Det är vanligt förekommande att särskilt ungdomar med ätstörningar även självskadar sig. Det är då viktigt att bedöma och behandla ätstörningen och självskadebeteendet parallellt, då dessa ofta har en koppling och kanske lik-nande funktion för patienten. Vissa patienter kan öka sitt självskadande i pe-rioder då de inte längre svälter sig. För bedömning och behandling av själv-skadebeteende se kapitel VIII, Självskadebeteende.

Depression

Att lida av en ätstörning är en tuff kamp för barn och ungdomar. Många gånger upplever de trötthet och hopplöshet av att varje måltid är en kamp och av all rädsla och ångest de känner. Att bryta svälten och komma vidare i sin ätstör-ningsbehandling är det viktigaste steget för att komma tillrätta med nedstämd-het i samband med en ätstörning. Många barn och ungdomar tappar under sjukdomsperioden orken för att delta i sina vanliga fritidsaktiviteter eller för att gå i skolan. Denna sociala isolering tillsammans med upplevelser av hopp-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



löshet kan leda till att en egentlig depression utvecklas. Detta behöver bedömas och eventuellt behandlas parallellt. Om patienten bedöms vara suicidal måste alltid fördjupad bedömning av detta ske, och suicidaliteten hanteras. Se ka-pitel II, Depression, samt Riktlinje för suicidriskbedömning, BUP Stockholm, Ledningssystem.

Ångest

Ångest är ett av symtomen på en ätstörning. Det handlar då oftast om starka rädslor för att gå upp i vikt eller bli fet, men detta leder sedan även till rädslor för olika sorters mat eller all mat, samt för stillasittande. När dessa rädslor är väldigt starka kan de även leda till att barnet eller ungdomen tror att andra, vänner och bekanta granskar och dömer dem som feta. Följden blir att de undviker miljöer där de upplever att de blir granskade. Om dessa rädslor är kopplade till ätstörningen minskar denna rädsla ofta när viktfobin minskar, och det är därför inte säkert att de behöver behandlas separat. Se kapitel III, Ångestsyndrom, för mer information.

Tvångssyndrom

Det är inte ovanligt att patienter med ätstörningar har tvångstankar och tvångs-beteenden. Tvång, tvångssymtom, ritualiserat ätande och motionerande är vanliga, framförallt vid Anorexia nervosa. Det är då viktigt att ta reda på om en tvångsproblematik kan ha funnits före ätstörningen. Många med Anorexia nervosa utvecklar även tvång som inte är kopplade till mat eller ätande under sjukdomsperioden i samband med att de svälter. Fanns tvångsproblematiken sedan tidigare kan det vara viktigt att redan tidigt kombinera behandling för tvångstankar, tvångsbeteenden och ätstörningar. Se kapitel X, Tvång och fobi.

ADHD

Vid misstanke om ADHD ska detta utredas. Barnet eller ungdomen behöver dock ha en stadigt pågående viktökning innan bedömning inleds. Den impul-siva delen och rastlösheten i samband med ADHD kan leda till överätning, känsla av kontrollförlust och önskan om att ta kontroll till exempel genom att kräkas upp den mat som ätits impulsivt. Det är viktigt att komma ihåg att vid behandling av ätstörningar i kombination med ADHD krävs kortare sessio-ner, mer pedagogiska inslag och tydlighet, med instruktioner både verbalt och skriftligt. Är patienten avmagrad och har svårt att komma igång med ätande bör noga avvägning göras kring medicinering med centralstimulantia. En av de mer vanliga biverkningarna av centralstimulantia är aptitnedsättning, vil-ket försvårar ett normalt ätande. Se kapitel V, ADHD.


Vid misstanke om autismspektrumtillstånd behöver detta utredas. Barnet eller ungdomen bör ha en stadigt pågående viktökning innan bedömningen inleds.



Är autismspektrumdiagnos känd sedan tidigare är det viktigt att ta hänsyn till detta i behandlingen. Informationen om mat, ätande och kroppens energibe-hov måste vara konkret. Ny mat kan behöva introduceras stegvis. Barn och ungdomar med autismspektrumtillstånd kan ha olika upplevelser av smak, lukt och konsistens. Det är därför viktigt att vara lyhörd för om de tycker att något är obehagligt eller försvårar för dem att äta upp maten. Se kapitel VI, Autismspektrumtillstånd.

Trauma

Om barnet eller ungdomen varit utsatt för trauma bör detta noga utredas, dels för att se hur sambandet mellan traumat och ätstörningen ser ut och dels för att bedöma om en särskild traumabehandling behövs. För mer stöd i denna bedömning se kapitel IX, Traumarelaterade tillstånd.

Missbruk

Missbruk i kombination med ätstörning är vanligt förekommande särskilt hos den äldre patientgruppen och då särskilt hos dem som lider av Bulimia ner-vosa och Ätstörning UNS. Det är viktigt att fråga om alkoholvanor och droger tidigt under den kliniska intervjun. Om nödvändigt kan ätstörningsbehand-ling pågå parallellt med en missbruksbehandling.


BehandlingNär det gäller barn och ungdomar med en ätstörningsproblematik kan beho-vet av behandling se mycket olika ut. Ätstörningsvård är även ett område där det är viktigt med samarbete mellan olika professioner som ibland kan finnas i olika verksamheter (12). Gällande forskningsläget för barn och ungdomar med ätstörningar finns det tyvärr ingen omfattande mängd behandlingsforskning att ta stöd av. Riktlinjerna utgår därför från forskning om behandling för vuxna patienter. Det är viktigt att göra detta med ett aktivt ställningstagande. Argu-ment för att använda sig av behandling som visat effekt hos vuxna är att ung-domstiden inte bara är en fas som definieras av ålder. Många unga vuxna med ätstörningar hanterar samma utmaningar och utvecklingssvårigheter som tonåringar. Symtombilden hos ungdomar liknar i stora drag den hos vuxna, och när det gäller andra psykiatriska tillstånd som till exempel depression har vissa behandlingar (KBT/IPT) visat sig vara verksamma även för ungdomar.

Det finns dock även vissa reservationer mot att rakt av stödja sig på be-handlingsriktlinjer för vuxna patienter. Som tidigare nämnts avviker särskilt yngre patienter från symtombilden i ätstörningsdiagnoserna och har därför oftare en atypisk ätstörningsdiagnos. Denna atypiska form av ätstörningsdi-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



agnos samstämmer inte alltid med den variant av atypisk diagnos som ställs på vuxna (Ätstörning UNS) (15). Barn och ungdomar har i större utsträckning en diagnos med tyngdpunkt på yttre beteenden, och rapporterar en mindre mängd kognitiva symtom. Detta behöver beaktas när behandling väljs.

En annan aspekt där ätstörningsproblematiken för barn och ungdomar skiljer sig åt från vuxnas är att de ska ha en förväntad fysisk utveckling under hela sjukdomsperioden. Behandlingsmål gällande vikt och längd måste därför sättas utifrån en förväntad utveckling. Patienterna kommer inte heller efter ett tillfrisknande komma tillbaka till den kropp de hade innan, utan istället till en ny upplevelse vilket kan påverka behovet av behandlingsinslag.

En mycket viktig aspekt som tas upp i flertalet nationella och internationella riktlinjer för ätstörningar är behovet av att involvera föräldrar och syskon i ät-störningsbehandlingen när patienten är ett barn eller ungdom (11) (15). En av de behandlingsformer med bäst forskningsstöd för behandling av barn och ung-domar med anorexi är en familjebaserad metod som presenteras mer nedan. Om annan behandling väljs är det dock viktigt att även då involvera familjen.

Rådgivning och informationEn viktig inledande intervention är att ge såväl patienten och föräldrar som eventuella syskon god information om vad en ätstörning är, och hur den kan yttra sig. Ibland kan en familj behöva hjälp med att förstå hur allvarligt till-stånd en ätstörning är, och då behöver behandlaren tydliggöra detta i både samtalston och beskrivning av problematiken. Föräldrarnas mycket viktiga roll i behandlingen behöver även tydliggöras och de behöver få råd och ex-empel på goda strategier redan inledningsvis i vårdkontakten. Forskning har visat att föräldrar till tonåringar med en ätstörning upplever brist på stöd i samband med behandling av tonåringen, samt ett behov av information och utbildning (15).

Mat och ätande är en aspekt som behöver ges tydligt fokus för både patient och föräldrar. Rekommendationer som strävar mot ett normalt ätande behö-ver ges. Detta kan vara mycket svårt för patienten och då får det bli föräldrarna som tar ansvaret för måltider. Som stöd för vad som är ett normalt ätande kan olika sorters informationsmaterial användas. I de fall sjukdomen lett till en viktnedgång eller avsaknad av viktuppgång behöver en plan för hur detta ska tas igen skapas i samråd med läkare.

Motiverande arbeteFå patienter upplever inledningsvis en stark egen motivation till att förändra sina mat- och träningsbeteenden. Även de patienter som vill bli friska kan känna stor ambivalens och rädsla. Det är därför viktigt att hjälpa patienten att öka sin motivation till förändring och att förstå sitt motstånd.



Psykologisk behandlingFör barn och ungdomar med Anorexia nervosa rekommenderas familjebase-rade interventioner som direkt adresserar ätstörningen. Ungdomar med Buli-mia nervosa bör erbjudas en KBT-behandling särskilt anpassad för ätstörning, CBT-E. Vissa åldersanpassningar kan behöva göras och familjen bör invol-veras i behandlingen mer än vad som görs i manualen. När det gäller hetsät-ningsstörning för ungdomar och unga vuxna saknas det stöd i forskningen för vilken behandling som är bäst. Då KBT har visat lovande resultat hos vuxna med hetsätningsstörning får detta vara en utgångspunkt tills vidare. (10)

Familjebaserad terapi

Familjeterapi kan vara mer effektiv än sedvanlig behandling på kort sikt för patienter med Anorexia nervosa. Den mest utvärderade versionen av familje-baserad terapi utgår från manualen Treatment manual for Anorexia nervosa, A family-based approach, 2nd edition 2013, ofta kallad Maudsley-modellen.

Behandlingen kan delas in i tre faser:n Fas I. Viktåterhämtning

Behandlingen fokuserar på viktåterhämtning och matbehandling samt stärkande av föräldrar och barn/ungdom. Hela familjen deltar i behand-lingen. Terapeuten klargör allvaret i situationen och fokuserar på att hjälpa föräldrarna att ta kontroll över viktåterhämtningsprocessen. Vägning sker vid varje tillfälle och används som utvärdering av behandlingen.

n Fas II. Hjälpa tonåringen att äta självständigt När barnet/ungdomen har haft en stadig viktuppgång och äter utan på-taglig ångest eller kamp, samt att föräldrarna rapporterar att de känner sig stärkta i att hantera sjukdomen, är det dags för andra fasen i behandlingen. I fas II sker en överföring av kontrollen över mat/ätande och vikt, tillbaka till barnet/ungdomen. Samtalen präglas fortfarande av diskussioner om symtom kring ätstörningen, men andra viktiga frågor som exempelvis syskonrelationer, tonårsliv och sexualitet tillkommer. Varje samtal inleds med viktkontroll och avslutas med positivt stöd.

n Fas III. Tillbaka till normalt tonårsliv Barnet/ungdomen är redo för fas III när hon/han har återhämtat vikten helt eller nästan helt. Terapeutens fokus övergår till tonårsprocessen och en sund barn/ung-dom–föräldrarelation där anorexin inte längre är bas för interaktionen. Samtal om återfallsprevention och avslut.

Kognitiv beteendeterapi, KBT

CBT-E är en transdiagnostisk, individuell, psykologisk behandling för ätstör-ningar. Den utvecklades initialt för öppenvårdspatienter men finns nu anpas-sad för även dagvård och slutenvård.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



CBT-E [MS 21]-behandlingen består av fyra faser och finns i två varianter, beroende på om patienten är underviktig eller normalviktig. För underviktiga patienter pågår behandlingen under 40 veckor, medan versionen för normal-viktiga patienter är 20 veckor. I den första fasen ligger fokus på att skapa en fallformulering – alltså gemensam bild av patientens problematik. Man arbe-tar också med att skapa ett regelbundet ätande 5–6 måltider per dag. I denna fas behöver patienten inte utöka sitt ätande.

Fas II består av utvärdering av framstegen som gjorts hittills i behandlingen och problemlösning kring eventuella hinder för behandlingen. Utifrån fallfor-muleringen bestäms vilka faktorer som ska bearbetas under den tredje fasen av behandlingen. Vanligtvis handlar det om övervärdering av vikt och figur, regelstyrt eller restriktivt ätande eller att använda mat som känsloreglering. Fjärde fasen fokuserar på framtiden samt planering av hur återfall ska före-byggas. (16)

CBT-E har i enstaka studier visat lovande resultat för vuxna med Anorexia men resultaten behöver replikeras (17). CBT-E för inneliggande patienter är en lovande behandlingsform för ungdomar med svår Anorexia nervosa. I en stu-die slutförde 96 % av deltagarna programmet och behandlingen ledde till en tydlig förbättring både när det gäller vikt och psykopatologi. Denna förbätt-ring höll i sig vid uppföljning efter 12 månader. (18)

Interpersonell psykoterapi (IPT)

Interpersonell psykoterapi (IPT) är en evidensbaserad, strukturerad terapi som först utvecklades som en standardiserad behandling av depression. Me-toden har sedan anpassats till bland annat ätstörningsproblematik, IPT-ED, som i forskning har befunnits ge jämförbara resultat med KBT i behandlingen av hetsätning, Bulimia nervosa och Anorexia nervosa. (4) (19) (20)

Grundtanken i IPT är att vårt psykiska välmående är beroende av hur våra sociala relationer fungerar (21). Självkänslan ses som en viktig del i det sociala samspelet. Låg självkänsla, som kan bero på självkritik och/eller upplevelser av kritik från andra, föregås av svårigheter eller brister i de sociala relationer-na (19). Psykiatriska tillstånd kan bero på eller vidmakthållas av interpersonella problem. (21)

IPT-behandlingen börjar med en genomgång av betydelsefulla relationer och på vilket sätt de har samband med viktiga livshändelser, humörföränd-ringar och självkänsla. Relationsproblem kan bero på konflikter, stora föränd-ringar, sorg, brister eller känslighet i interpersonell funktion. Tonåringen får sedan lära sig att koppla samman interpersonella händelser med känslomäs-siga reaktioner (4). Föräldrarna får psykoedukation kring sitt barns tillstånd, behov av stöd och möjligheter till tillfrisknande. Tonåringens sätt att kommu-nicera utforskas och nya sätt att kommunicera övas, först via rollspel och sedan med föräldrarna under terapin. Tonåringen uppmuntras att pröva de nyvunna kunskaperna i sina pågående relationer. Målet med IPT är att återskapa (el-ler skapa) goda relationer. IPT-ED hjälper patienten att befästa en känsla av



egenvärde och utveckla stödjande relationer, som ett mer konstruktivt sätt att stärka självkänslan och att skaffa sig positiva affekter. (4)

Lovande forskningsstudier

Ett flertal forskningsstudier har på senare tid visat på lovande resultat när det gäller DBT och ätstörningar. Behandling med DBT anpassad för ätstörningar ger stöd för att det skulle kunna vara ett alternativ till KBT och IPT (22) (23) (24) (25) (26).

Radically open-dialectical behavior therapy, RO-DBT har fokus på Ano-rexia nervosa som en överkontrollerad störning. RO-DBT har visat sig effek-tiv när det gäller viktökning, minskning av ätstörningssymtom, minskning av psykisk ohälsa relaterad till ätstörningen samt ökad livskvalité (27).


Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.


Att bli fri från ätstörning tar tid och måste få ta tid. Det kan ändå finnas pe-rioder då behandlare måste stanna upp och se vad behandlingen tycks ge för resultat. Det är viktigt att vara säker på att det inte finns någon somatisk sam-sjuklighet som försvårar tillfrisknandet. Liksom vid olika psykiatriska dia-gnoser kan behandlingen försvåras om den utförs traditionellt utan hänsyn till samsjuklighet. Det kan då bli nödvändigt med ytterligare utredningar som tidigare inte ansetts aktuella, till exempel inom autismspektrum.

Om barnet eller ungdomen går upp i vikt men fortsätter att ha överdriven mat- och kroppsfixering kan det vara viktigt att se över om det har erbjudits tillräcklig möjlighet att prata om tankar om mat och kropp. Många barn och ungdomar uttrycker att de i behandlingen blivit pressade till att återgå till en normal vikt, men att alla de inre problemen kvarstår. För många blir tankarna på mat och kropp enklare att hantera då kroppen får ordentligt med näring och de kognitiva förmågorna förbättras. För en del blir det tvärtom mycket jobbigare.

Att ha en familjemedlem som lider av en ätstörning är en stor ansträngning för familjen, och ibland kan det leda till att föräldern till slut inte orkar allt det innebär att både vara förälder och en viktig del i behandlingsarbetet. Om föräldrar inte riktigt orkar stötta barnet eller ungdomen före, under och efter måltid, ställs barnet eller ungdomen inför en alltför stor utmaning att klara ätandet själv. Detta kan ibland vara en av orsakerna till utebliven behandlings-effekt. Det är då viktigt som behandlare att se vilka åtgärder som är nödvändiga för att kunna stötta föräldrar och deras barn i behandlingen.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



REFERENSER

1. Diagnostic classification of eating disorders i children and adolescents: How does DSMR-IV-TR compare to empirically derived categories? Eddy, K. T., Le Grange, D., Crosby, R. D., Rienecke Hoste, R., Celio Doyle, A., Smyth, A., & Herzog, D. B. 3, 2010, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 49, ss. 277-293.

2. Characteristics of Avoidant / Restriktive Food Intake Disorder in Children and Adolescents: A ”New Disorder” i DSM-5. Fisher, M. M., Rosen, D. S., Ornstein, R.M., Mammel, K.A., katzman, M.D., Rome, E. S., et al. 2013, Journal of Adolescents Health.

3. Feeding and eating disorders in children. Bryant - Waugh, R. 2013, Current Opinion in Psychiatry.

4. An eating disorder-specific model of interpersonal psychotherapy (IPT-ED): Causal pathways and treatment implications. Rieger, E., Van Buren, D. J., Bishop, M., Tanofsky-Kraff, M., Welch, R., Wilfley, D. E. 2010, Clinical Psychology Review, Vol. 30, ss. 400-410.

5. The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Hudson, J. I., Hiripi, E., Harrison, G. .P Jr., & Kessler, R. C. 61, 2007, Biological Psychiatry, ss. 348-258.

6. Eating Problems and Overlap with ADHD and Autism Spectrum Disorders in a Nationwide Twin study of 9- aand 12 Year-Old Children. Råstam, M., Täljemark, J., Tajnia, A., Lundström, S., Gustafsson, P., Lichtenstein, P., et al. 2013.

7. Risk Factors for Eating Disorders. Striegel-Moore, R.H., Bulik, C.M. 3, 2007, The American Psychological Association, Vol. 62, ss. 181-198.

8. Healthy weight control and dissonance-based eating disorder prevention programs: Results from a controlled trial. Stice, E., Trots A., & Chase, A. 33, 2003, International Journal of Eating Disorders, ss. 10-21.

9. Risk Factors for Anorexia Nervosa: Three Integrated Case-Control Comparisons. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H.A., Welch, S., L. 56, 1999, Arch Gen Psychiatry, ss. 468-476.

10. Mapping the evidence for prevention and treatment of eating disorder i young people. Bailey, A. P., Parker, A.G., Colautti, L.A., Hart, L.M. Liu, P., & Hetrick S.E. 5, 2014, Journal of eating disorders , Vol. 2.

11. Regionalt vårdprogram. u.o. : SLL, 2009.12. Predictors an Moderators of Response to Cognitive Behavioral Therapy and Medication

for the Treatment of Binge Eating disorder. Grilo, C. M., Masheb, R. M., Crosby, R. D. 2012, Journal of Consulting and Clinical Psychology.

13. www.aedweb.org (Academy for Eating Disorders). [Online] 14. Shanghai Archives of Psychiatry. Qian, J., Qiang, H., Yumei, W., Ting, L., Mudan ,W.,

Zhiquin, R., et al. 3, 2013, Vol. 25, ss. 212-223.15. National Institiute for Clinical Excellence(NICE). Eating Disorders: Core Intervention

in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. National Clinical Practice Guideline Number CG9. London : National Institute for Clinical Excellence, 2004.

16. Fairburn, C,. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York : The Guilford Press, 2008.

17. The dissemination and implementation of psychological treatments: problems and solutions. Fairburn, C., G., Wilson, G., T. 5, 2013, International journal of eating disorders, Vol. 46, ss. 516-521.

18. Inpatient cognitive behavior therapy for adolescents with anorexia nervosa: immediate and longer-term effects. Dalle Grave, R., Calugi, S., El Ghoch, M., Conti, M., & Fairburn, C. G. 2014, Frontiers in psychiatry.



19. An examination of the interpersonal model of loss of control eating in children and adolescents. Elliott, C.A., Tanofsky-Kraff, M., Shomaker, L. B. 2010, Behaviour Research and Therapy, Vol. 48 , ss. 424–428.

20. A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating disorder. Wilfley, D.E., Welch, R.R., Stein, R.I., Spurrell, E.B., Cohen, .LR., Saelens, B.E., et al. 8, 2002, Archives of general psychiatry, Vol. 59, s. 713.

21. The role of interpersonal functioning in the maintenance of eating psychopathology: A systematic review and testable model. Arcelus, J., Haslam, M., Farrow, C., Caroline Meyer, C.,. 2013, Clinical Psychology Review, Vol. 33 , ss. 156–167.

22. A systematic review of dialectical behavior therapy for the treatment of eating disorders. Eating disorders. Bankoff, S.M., Karpel, M.G., Forbes, H.P., Pantalone, D.W. 2012, The journal of treatment and prevention, Vol. 20, ss. 196-215.

23. A randomaized wait-list controlled pilot study of dialectical behaviour therapy guided self-help for binge eating disorder. Masson, P.C., von Ranson, K. M., Wallace, L. M., Safer, D. L.,. 2013, Behaviour Research and therapy, Vol. 51, ss. 732-728.

24. Moderators of dialectical behavior therapy for binge eating disorder: results from a randomized controlled trial. Robinson, A.H, Safer, D.L. 4, 2013, International journal of eating disorders, Vol. 45, ss. 597-602.

25. An Intensive DBT program for patients with multidiagnostic eating disorder presentations: A case series analysis. Federici, A., Wisniewski, L. 4, 2013, International journal of eating disorders, Vol. 46, ss. 322-331.

26. Effectiveness of dialectical behavior therapy for treating eating disorders. Lenz, A.S., Taylor, R., Fleming, M., Serman, N. 2014, Journal of Counseling & development, Vol. 92.

27. Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: feasibility and outcomes from an inpatient program. Lynch, T.R., Gray, K.L.H., Hempel, R.J., Titley, M., Chen, E.Y., O´Mahlen, H.A. 293, 2013, BMC Psychiatry, Vol. 13.


Maja Thomaeus Molin, projektledareAnna MalmströmEva-Lena HjalmarssonMarianne Lyberg

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



B ILAGA 1

BMI-skalan för barn och ungdomar: Barn BMI

Ålder, år Normalt BMI Medel

10 15–19 16,5

11 15,5–19 17

12 16–20 18

13 16,5–21 19

14 17–22 19

15 17,5–22,5 19,5

16 19–23,5 20,5

17 19,5–23,5 21

18 19,5–24 21,5

(Albertsson-Wikland, Karlberg et al. 2000. Acta pediatrica)



B ILAGA 2

Grundanamnes och mer specifika frågor kring ätstörningar samt eventuell hereditet

A. Problemanamnes och tidigare behandling n Hur länge tycker du att du haft problem med maten? n Hur började det? n Hände det något särskilt i ditt liv i anslutning till att problemen började? n Har du fått någon behandling för detta tidigare?

B. Ätbeteende n Vad (i detalj) åt du igår? Till frukost (antal mackor, typ av bröd, smör, på-

lägg), lunch (innehåll och mängder), middag (innehåll och mängder) och mellanmål (innehåll och mängder)?

n Är det så du brukar äta? n Har du ändrat något i kosten under de senaste åren? n Undviker du vissa födoämnen, till exempel smör, sås, grädde, kött, godis? n Har du svårt att äta vissa mål och i så fall vilka? n Småäter du mellan målen? n Kan du äta spontana måltider, till exempel om du är med kompisar på stan

och de vill fika? n Känner du dig rastlös, orolig eller panikslagen i samband med måltider? n Dricker du mycket vatten? n Äter du vid vissa tillfällen vad du själv och andra tycker är för mycket utan

att kunna kontrollera det? n Beskriv vad och hur mycket du äter vid ett sådant tillfälle. n När och var brukar dessa tillfällen äga rum? n Hur brukar de avslutas: kräkningar, motion eller annat?

C. Vikt och viktkontroll n Hur mycket vägde du innan du fick problem med maten? n Högsta vikt efter debut? När? n Lägsta vikt efter debut? När? n Gör du något för att behålla din nuvarande vikt eller för att gå ner i vikt? n Bantar eller fastar du? n Kräks du och i så fall hur ofta? n Hur ofta och intensivt motionerar/tränar du? n Gör du något annat för att kontrollera din vikt?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



D. Attityder till vikt och kroppsform n Är du nöjd med din vikt idag eller vill du förändra den? n Känslomässig respektive förnuftsmässig idealvikt? n Väger du dig ofta? n Hur skulle du reagera om du skulle gå upp ca 2 kg i vikt? n Hur ofta tänker du på hur din kropp ser ut? n Vad är du mest respektive minst nöjd med hos din kropp?

E. Fysiska symtom n Regelbunden mens? Amenorré hur länge? P-piller/hormonbehandling? n Trötthet? n Sömnsvårigheter? n Yrsel? n Magont, uppblåsthet, förstoppning? n Håravfall? n Svullnader på ben? n Frusenhet? n Svullna spottkörtlar?

(Landstinget, Barn- och ungdomspsykiatrin, Östergötland (2004) Tidig diagnos och behandling av ätstörningar)

VIIISjälvskadebeteende

Samordnare

Camilla Kordnejad Karlsson

Arbetsgrupp

Marianne GrahnHelene HöögJenny LundegårdEmma MorawskiPaula Richter

246

S J Ä LV S K A D E B E T E E N D E


I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

247



Självskadebeteende

Inledning

Självskadebeteende är idag ett omfattande problem, framförallt hos unga. För många av ungdomarna verkar självskadebeteendet vara relativt kortvarigt och begränsat medan det för andra påverkar hela deras liv och framtid. Det finns olika definitioner på självskadebeteende, dessa riktlinjer utgår ifrån begreppet Non Suicidal Self Injury (NSSI), självskadebeteende utan suicidal intention. Detta innebär självförvållade skador på huden genom att t.ex. skära, bränna, slå sig eller rispa sig. Självskadebeteende är fysiskt och psykiskt skadligt. Den som utvecklat ett självskadebeteende behöver hjälp att sluta. De flesta studier visar att självskadebeteende är vanligare hos flickor än pojkar, men nya studier talar för att det är lika vanligt oavsett kön, men att valet av självskademetod skiljer sig. Att tidigt förmedla hopp till ungdomen och dennes familj är viktigt för att behandlingen ska bli verksam och så effektiv som möjligt. Att visa förståelse för ungdomens lidande och familjens svåra situation är en grundförutsättning för det fortsatta arbetet.

Indikatorer/tidiga teckenTidiga tecken på självskadebeteende är ofta svåra att upptäcka. Många skäms och kan dölja det under lång tid. Om ungdomen aktivt döljer handleder och armar i olika sammanhang kan det vara ett tecken på självskadebeteende. Det är vanligt att ett självskadebeteende börjar med skador på armarna. En tydlig indikator på att patienten utvecklat ett självskadebeteende är skärsår, bränn-märken eller rispor, vilket kräver en fördjupad bedömning. Självskadebeteen-det föregås ofta av något utlösande inre stimuli (känslor, tankar eller fysiska förnimmelser) eller någon yttre händelse som leder till starka känslor som är svåra att uthärda. Det kan också handla om att bryta en känsla av overklighet och avstängdhet. Självskadehandlingen ger ofta en omedelbar men tillfällig lättnadskänsla.

Definition av självskadebeteendeDessa riktlinjer utgår ifrån definitionen Non Suicidal Self Injury (NSSI). NSSI

248



är etablerat i Nordamerika och innebär att en individ avsiktligt orsakat direkt skada på kroppsytan, utan självmordsavsikt. Denna definition utgår också Na-tionella självskadeprojektet delvis ifrån (1) (2).

Det föreligger brist på samstämmighet då det gäller definition av självskadebeteende. Detta gör det svårt att utvärdera den forskning som finns på området. De två tydligaste definitionerna är NSSI och Deliberate Self-Harm. Deliberate Self-Harm (självskadebeteende) har sitt ursprung i brittisk och europeisk tradition, här görs ingen skillnad mellan självskadebeteende med eller utan suicidal avsikt.

Självskadebeteende är inte en egen diagnos. I DSM-IV ingår självskade-beteende som ett delkriterium för borderline personlighetsstörning, detta kvarstår i DSM-5. Dessutom ingår NSSI enligt DSM-5 i appendix ”tillstånd som behöver studeras ytterligare”. De senaste 10–15 åren har forskningen kring NSSI ökat markant. Det har visat sig att det är viktigt att skilja ut NSSI från borderline personlighetsstörning då många unga, särskilt ungdomar, kan ha ett självskadebeteende som stämmer överens med NSSI men inte med borderline personlighetstörning. Enligt ICD-10 är självskadebeteende en del av diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning. Det finns också olika typer av självdestruktiva handlingar som kan sättas som egna diagnoser i ICD-10, dessa självdestruktiva handlingar stämmer dock inte överens med definitionen av NSSI.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetFlera psykiatriska diagnosgrupper kan kopplas samman med själv skade-beteende, liksom utsatthet på olika sätt. I Socialstyrelsens rapport från 2004 uppgav 24 % av de 205 självskadande flickorna i åldrarna 14–19 år att de utsatts för fysisk misshandel, 27 % för sexuella övergrepp, 33 % för psykisk misshan-del och 37 % för mobbning. (3)

Självskadebeteendet kan utgöra en del av symtombilden vid till exempel depression, ångestproblematik, ätstörning, personlighetsstörning, trauma, dissociation, ADHD, bipolär sjukdom, autismspektrumtillstånd, missbruk el-ler bipolär sjukdom (4) (5).

Skydds- och riskfaktorerRiskfaktorer som diskuteras vid självskadebeteende innefattar svårigheter att hantera negativa känslor, tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark press (dissociation), svårigheter att sätta ord på, och beskriva, känslor, samt negativ självbild (6) (7).

Riskfaktorer för uppkomst och vidmakthållande av självskadebeteende kan också vara:

n social inlärning (att påverkas av andra med självskadebeteende via internet eller i vänskapskretsen)

n självbestraffning

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

249



n social signalering (ett kommunikationsförsök när andra sätt inte fungerar)n pragmatisk (självskadebeteende är en snabb och lättillgänglig metod)n smärta/smärtlindring (kan vara lättare att känna fysisk smärta än psykisk

smärta)n identifikation (att utveckla en identitet som självskadande individ). (8)

Olika uppväxtfaktorer och tidiga upplevelser (t.ex. tidig försummelse och övergrepp av olika slag), låg socioekonomisk status, svåra livshändelser, och kroppslig respektive psykisk sjukdom har också ett starkt samband med själv-skadebeteende (9).

I en svensk studie har det även visat sig att risken för självskadebeteende ökar hos flickor vid depressiva symtom och dålig sömn (10) (11).

Skyddsfaktorer är svåra att med säkerhet identifiera. Möjliga skyddsfaktorer som diskuteras är effektiva strategier för att hantera negativa känslor, samt socialt stöd (12) (13). Även möjligheten att vid akuta lägen ringa behandlingsper-sonal har visat gott resultat (14).

Det är viktigt att tillsammans med personen med självskadebeteende iden-tifiera den enskildes risk- och skyddsfaktorer, som kan öka respektive minska riskerna med självskadebeteende. Risk- och skyddsfaktorer för övrig psykisk ohälsa, är det naturligtvis viktigt att ta hänsyn till även här (15).

Prognos med och utan behandlingSjälvskadebeteende är ett stort hälsoproblem associerat med betydande risk för fortsatt självskadande, inklusive fullbordat suicid (14). Utan behandling ökar alltså risken för såväl fortsatt självskadebeteende som för självmordsförsök samt fullbordat självmord. Det är ofta svårt att på egen hand bli fri från ett självskadebeteende. Om behandling uteblir kan självskadebeteendet pågå un-der lång tid, ibland år, och bidra till ökad psykisk ohälsa (16).

PrevalensDet är svårt att exakt avgöra hur många som lider av självskadebeteende då siffrorna varierar mellan olika undersökningsmetoder och definitioner. Studi-erna består av självrapportering via enkäter, och det visar sig att högre frekvens rapporteras när enkäterna är mer omfattande med exempel på olika sorters självskadebeteende. I en studie på 30 000 ungdomar mellan 15–16 år, från 7 länder, rapporteras att 13,5 % av flickorna och 4,3 % av pojkarna någon gång skadat sig själva (17). I en svensk studie med över 3 000 ungdomar i åldrarna 15–17 år, anges att hela 35,6 % skadat sig själva åtminstone vid ett tillfälle det senaste året (18).

Könsskillnader

När det gäller HBTQ-ungdomar är självskadebeteende inte i stor utsträck-ning beforskat. Det är ett viktigt framtida område att undersöka eftersom unga

250



HBTQ-personer upplever psykisk ohälsa i högre utsträckning än andra ung-domar (19) (20).

Självskadebeteende som att skära sig i armar/handleder är vanligare hos flickor än hos pojkar. Det finns rapporter som ifrågasätter de könsskillnader som tidigare rapporterats för självskadebeteende, där flickor ska vara en starkt överrepresenterad grupp. Enligt den senaste stora svenska undersökningen handlar det snarare om olika sorters självskadebeteende. Det är inte lika van-ligt att pojkar skär sig, de kan istället till exempel slå handen många gånger hårt mot en vägg (21). Könsskillnaderna kan bero på normer om att pojkar/män är mer fysiska, våldsamma och oaktsamma, vilket kan göra att de i högre utsträckning än flickor/kvinnor förväntas ha sår eller märken av skador på kroppen utan att detta betraktas som självskadebeteende. Pojkars självska-debeteende kan alltså felaktigt klassificeras som olyckor, vilket också gör det svårare för pojkar/män att be om hjälp (22).

EtiologiSjälvskadebeteende har funnits sedan lång tid tillbaka, både som kulturellt accepterat fenomen och som ett uttryck för social och psykisk problematik. Under senare år har självskadebeteende hos ungdomar ökat. Förklaringen till ungdomars självskadande är ofta komplex, men förmågan till affektreglering och förmåga att relatera till andra tycks spela en stor roll. Självskadebeteende är till viss del smittsamt. Via till exempel internet kommer många ungdomar i kontakt med flera olika personer/grupper som kan ha ett direkt negativt infly-tande på den som riskerar att påbörja ett självskadebeteende. Ungdomar kan via internet skaffa sig en identitet som självskadande och bli förstärkta i sitt beteende.


Indikatorer och innehållVid misstanke om självskadebeteende bör kartläggningen innehålla frågor om förmåga att hantera känslor, hur relationer till vänner och familj fungerar och om den unge upplever vissa situationer som extra svåra att hantera. Står det klart att en ungdom har ett självskadebeteende är det viktigt att utreda detta med bedömningsinstrument och utvidgad anamnes. Under den fördjupade bedömningen av barn och ungdomar med självskadebeteende bör föräldrar/vårdnadshavare medverka, enskilt eller tillsammans med ungdomen.

Klinisk intervjuInledningsvis är det viktigt att bedöma i hur hög grad självskadebeteendet påverkar ungdomens dagliga funktion, och om det krävs akuta insatser. Är syftet med självskadan en önskan om suicid ska riktlinjer för suicid tillämpas.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

251



Vidare bör anamnesen utvidgas med inriktning på förhållandet till starka känslor och förmågan att hantera dessa. Ungdomens hela livssituation bör noga kartläggas.

Det är viktigt att ta reda på hur ungdomen skadar sig och vad självskadandet fyller för funktion så den individuella kartläggningen blir tydlig. För detta bör DSHI-9 (Deliberate Self-Harm Inventory – 9 item version, reviderad) och händelsekedjeanalys och ISAS 1 och 2 (Inventory of statements about self-injury) användas.

Vid misstanke om samsjuklighet bör bedömningen utvidgas i enlighet med gällande riktlinjer för annan diagnos.

SCID II borderline-delen i DSM 5 har 9 kriterier: 5 av dessa ska vara upp-fyllda för att fastställa en diagnos hos en vuxen person. I syfte att undersöka om en ungdom har drag av emotionell instabilitet kan dessa 9 kriterier un-dersökas:

n Upprepat självskadebeteende och/eller suicidförsökn Stora svängningar i humör och känslorn Instabila relationern Impulsivitetn Svårighet med kontroll av aggressiva impulsern Tomhetskänslan Instabil självbild och identitetskänslan Stressrelaterade paranoida tankegångar/dissociativa symtomn Separationssvårigheter.

Om minst 4 kriterier, varav upprepat självskadebeteende och/eller suicidförsök och stora svängningar i humör och känslor är uppfyllda, övervägs DBT-behandling.

Vid mer än 5 självskadetillfällen har det visat sig att det kan handla om mer omfattande psykisk ohälsa än enbart självskadebeteende (23).

Bedömningsinstrumentn DSHI-9 n ISAS del 1 och 2.

HändelsekedjaFörutom bedömningsinstrumenten DSHI-9 och/eller ISAS del 1 och 2 är det en fördel att använda en händelsekedja för att utreda och tillsammans med ungdomen och/eller hennes/hans familj försöka förstå hur självskadebeteen-det verkar. Genom att analysera tankar och känslor före och efter självskadan blir det tydligare vad som vidmakthåller och förstärker beteendet.

252



Exempel på händelsekedja

Sårbarhet: sovit och ätit dåligt,bråk hemma

Trigger– Bråk med pojkvän

Tankar– ”Ingen vill vara med mig, jag är värdelös”

Observerbartbeteende

– Drar sig undan ensam

Känslor– Stark oro,förtvivlan

Kompisarna oroliga,

vill hjälpa

Oro, förtvivlanminskar

Problembeteende– Skär sig i armen

Sårbarhet hos individen:tidigare erfarenheter,emotionell instabilitet

Figur 1. Vid kedjeanalys med tonåringar kartläggs sårbarhet, trigger, känslor, tankar (ofta dömanden) och problembeteendenas kort- och långsiktiga konsekvenser. Nästa steg är att i behandling hitta alternativa sätt att hantera situationen – färdigheter.

Med händelsekedjan kan det även vara lättare att få fram syftet med själv-skadan, om syftet var känsloreglering eller om handlingen hade ett suicidalt syfte. Händelsekedjan kan med fördel användas under hela behandlingen i olika skeden.

Om intentionen med självskadan är suicid bör behandlingen fortsätta enligt regionalt vårdprogram för suicidnära patienter. Se psykiatristöd.se

Förhållningssätt till självskadan

Det är viktigt att validera/bekräfta ungdomens lidande oavsett om självskade-beteendet är lindrigt eller omfattande. Använd ett validerande förhållningssätt som i första hand innebär att lyssna uppmärksamt på ungdomens beskrivning av sina problem och sammanfatta dessa tillsammans med den unga för att veta att behandlaren uppfattat det rätt. Det är bra att få se självskadan för att få en uppfattning om graden av självskadebeteende. Vill ungdomen inte visa självskadan, be att få se den vid ett annat tillfälle.


Konsultera läkare eller sjuksköterska om såret är svårbedömt. I tveksamma fall, diskutera med läkare eller sjuksköterska först, utan ungdomen, för att inte fokus ska hamna för mycket på såret. Om självskadan är så omfattande att den behöver sys bör detta ske inom de första timmarna efter att självskadebeteen-det inträffat.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

253



Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställ-ningstagandeFlera psykiatriska diagnosgrupper kan kopplas samman med självskade-beteende. Behandling riktad mot underliggande sjukdomar har goda möjlig-heter att påverka självskadebeteendet i positiv riktning (24).

Depression och ångestDen vanligaste samsjukligheten vid självskadebeteende är depression och ång-est. Då dessa tillstånd förekommer samtidigt med självskadebeteende är det viktigt att utreda och behandla dem i samband med behandling av självskade-beteendet. För bedömning och behandling av depression och ångest, se rikt-linjer för depression och ångest.

ÄtstörningDet finns en stark koppling mellan ätstörning och självskadebeteende. An-ledningen till sambandet kan vara en kombination av flera olika psykiatriska problem där både självskadebeteende och ätstörning kan vara olika sätt att stå ut med starka känslor. Ett gemensamt problem handlar således om låg förmåga till känsloreglering. Självskadebeteende tycks vara vanligare hos personer med bulimi eller hetstätning. Det är viktigt att vara uppmärksam både på själv-skadebeteendet och ätstörningen, då det är vanligt förekommande att skifta mellan dessa beteenden för att stå ut med starka känslor. För bedömning och behandling av ätstörning, se riktlinjer för ätstörning.

PersonlighetsstörningVid borderline personlighetsstörning, emotionell instabil personlighets-störning hos vuxna är självskadebeteende vanligt. Vid misstanke om att ung-domen har problem inom dessa områden (drag av emotionell instabilitet) är det viktigt att tidigt gå in med behandlingsinsatser för att förebygga en negativ utveckling.

TraumaDet finns ibland samband mellan självskadebeteende och traumatiska upple-velser under uppväxten (vanskötsel, försummelse, psykiska/fysiska/sexuella övergrepp). Även senare inträffade trauman med PTSD kan påverka självskade-beteende. Innan traumat kan behandlas behöver ungdomen färdigheter för att klara av en traumabehandling, då det är vanligt att denne försämras i sitt psykiska mående under behandlingen. Att arbeta med känsloreglering i t.ex. fas 1 i DBT-behandling har visat sig underlätta framtida PTSD-behandling. Innan traumabehandling kan påbörjas ska självskadebeteendet behandlas. Vid trauma, se kapitel IX, Traumarelaterade tillstånd.

254



DissociationEn stor del av de ungdomar som befinner sig i riskzonen att utveckla självska-debeteende är ungdomar med dissociationssvårigheter. Självskadandet kan ses som ett försök att bryta känslomässig bedövning och komma ur en overk-lighetskänsla.

ADHDUngdomar som skadar sig själva har många gånger drag av impulsivitet och aggression. De kan ha svårt att fatta beslut och lösa problem. Föreligger miss-tanke om ADHD-problematik hos den som skadar sig bör bedömning på-börjas parallellt med självskadebehandlingen. Vid ADHD i kombination med självskadebeteende kan behandling av ADHD ha god effekt på behandling av självskadebeteende. För bedömning och behandling av ADHD, se kapitel V, ADHD.

AutismStereotyp självskada, där funktionen inte i första hand tycks ha en ångest-lindrande effekt, kan ses hos ungdomar med autistiska drag och/eller lindrig utvecklingsstörning. Insatser bör då ges tillsammans med habiliteringen.

MissbrukDet är viktigt att uppmärksamma missbruksbeteende då detta försvårar be-handlingen av självskadebeteende. Missbruket kan ibland ha samma funk-tion som självskadebeteendet: att stå ut med svåra känslor. Specialistenhet för missbruk och beroende bör konsulteras.


Det har kommit en hel del ny forskning men trots det finns behov av ytterligare forskning i syfte att undersöka vilka behandlingar som är mest effektiva för att minska självskadebeteende.

NICE clinical guidelines (15) interventioner för självskadebeteende rekom-menderar att individen erbjuds 3–12 sessioner av psykologisk intervention speciellt utformad för personer med självskadebeteende, med syfte att minska självskadebeteendet.

n Interventionen bör vara skräddarsydd utifrån individens behov och kan innehålla såväl kognitiva som beteendeinriktade, psykodynamiska och problemlösande komponenter.

n Terapeuterna behöver utbildning och handledning i den terapi de erbjuder. n Terapeuterna ska arbeta tillsammans med personen för att identifiera de

problem som leder till självskadebeteende.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

255



Lovande resultat enligt Cochrane (14) har problemlösande terapi och att ha till-gång till ett kriskort med kontaktuppgifter och tillåtelse till direkt kontakt och stöd av akutvård.

I en nyligen genomförd kunskapsöversikt framhåller Lundh (25) fyra del-komponenter som verkar vara gemensamma för de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende:

n En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för individen.

n Ett terapeutiskt förhållningssätt som karaktäriseras av empatiskt undersökande.

n Fokus på att medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering.

n Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar individens tillstånd.

Viktiga komponenter i interventioner/behandlingMed utgångspunkt i ovanstående forskning beskrivs nedan väsentliga inslag för att behandlingsinsatser ska bli effektiva. Det är viktigt att en individuell plan görs upp för att behandlingen ska matcha ungdomens specifika behov. Behandlingen behöver innehålla delar som inte bara fokuserar på minskat självskadebeteende utan också bygger upp stabilitet i vardagen på lång sikt, t.ex. förbättrade relationer och ökad aktivitet/sysselsättning (26) (27).

6a. Krisfärdigheter 6b. Relationella färdigheter6c. Kognitiva strategier 6d. Medveten närvaro

5. Problemlösningsfokuserad terapi

4. Strategier för känsloreglering

3. Händelsekedja över situation med självskadebeteende

2. Motiverande arbete

1. Bemötande med validering/bekräftelse – Ligger till grund för övriga interventioner

insatstrappa vid behandling av självskadebeteende

256



1. Bemötande med validering/bekräftelse

Många med ett självskadebeteende har svårt att prata om det, och har kanske aldrig berättat om det för någon. I en undersökning inom Nationella självska-deprojektet framkom att så många som hälften av patienterna inom psykiatrin självskadat sig – en större andel inom sluten- än öppenvård – och av dem hade en tredjedel aldrig berättat för de professionella de mött i vården att de lider av ett självskadebeteende (28). Att möta personer som har ett självskade-beteende kan väcka starka känslor hos behandlaren, som rädsla, frustration, ibland hopplöshet. Det finns studier som visar på ett positivt samband mellan utbildning om självskadebeteende för personal och ökad förståelse för, och ett förbättrat bemötande av, personer med självskadebeteende (29).

För att underlätta kommunikationen och mötet med ungdomen är ett va-liderande förhållningssätt viktigt och avgörande för behandlingsutfall och prognos. Validering skulle kunna översättas med att bekräfta det som är giltigt. Med detta menas att kunna förmedla till någon annan att dennes tankar och beteenden är begripliga och går att förstå utifrån den situation och under de omständigheter som varit. Personer med självskadebeteende har ofta svårig-heter med att hantera starka känslor, validering underlättar känsloreglering som gör det lättare för personer att beskriva sina känslor och vad de behöver hjälp med. Acceptans ingår som en del i validering. Med acceptans menas att istället för att försöka förändra någons känslor, acceptera det personen kän-ner även om man själv inte nödvändigtvis håller med eller känner på samma sätt.

Att praktisera och öva validering ökar möjligheterna för att personer med självskadebeteende i större utsträckning känner sig väl bemötta och får den hjälp de behöver. Vad som är validerande är individuellt, det som är valide-rande för en person behöver inte vara det för en annan. En grund i validering är att lyssna uppmärksamt och sammanfatta vad personen sagt, så att det blir tydligt om behandlaren har förstått ungdomen. Även om du inte uppfattat rätt är detta validerande i sig, att anstränga sig och att visa sin vilja att förstå. Vali-dering ingår bl.a. som en del i DBT och MBT. Information om detta finns på Nationella självskadeprojektets webbutbildning som ligger på webbplatsen (30).

2. Motiverande arbete

Många med självskadebeteende upplever till en början inte beteendet som ett problem. Tvärtom ser de det som en lösning för stunden, ett sätt att hantera exempelvis svåra känslor. Det kan därför vara svårt att motivera ungdomen att komma till behandling och ta emot hjälp. De viktiga grundkomponenterna i metoden motiverande samtal är:

n samarbete till skillnad från konfrontation n framkalla förändringsprat hos ungdomen till skillnad från psykoedukation n autonomi då ungdomen väljer sin förändring, till skillnad från auktoritet.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

257



För att undersöka motivationen kan ungdomen och behandlaren tillsammans gå igenom för- och nackdelar med beteendet (30) (31), (se bilaga 1 på BUP Stock-holms intranät).

3. Händelsekedja

Händelsekedjan finns med under kartläggningen men är också ett viktigt hjälpmedel under behandlingen för att öka behandlarens och den unges för-ståelse för funktionen av självskadebeteendet och vilka färdigheter/strategier som kan användas i stället. (30) (Se bilaga 3 på BUP Stockholms intranät.)

4. Känsloreglering

Ett första steg mot att kunna reglera sina känslor är att känna igen och be-nämna en känsla. Känslor kan verka överväldigande och förvirrande, då kan det vara bra att dela upp dem i tre delar: vad du tänker, vad du gör och vad som känns i kroppen.

En händelseanalys över självskadebeteendet kan ge viktig information om vilka känslor som är svåra att hantera och viktigt att arbeta vidare med tillsam-mans (26) (32). Alltmer forskning visar på att icke suicidalt självskadebeteende har en reglerande effekt på olika känsloupplevelser och/eller sociala situatio-ner. Nackdelen är att det på längre sikt kan leda till mer av starka obehagliga känslor som skam, ångest eller dåligt samvete. (13)

5. Problemlösande terapi

Problemlösning ingår som en del i DBT och KBT men används även som enskild metod. Det är både en förebyggande åtgärd och något att arbeta med i sessionen. Genom att tillsammans utforska det inträffade planeras för hur ungdomen ska kunna handla nästa gång och förbereds för de problem som är svåra att hantera på egen hand. Gemensam problemlösning kan förbättra situationen avsevärt, se bilaga 2 på BUP Stockholms intranät.

KÄNSLOR

KROPPSLIGA FÖRNIMMELSER

TANKAR BETEENDEN

258



6a. Krisfärdigheter

I svåra krislägen kan ungdomar behöva distrahera sig och komma bort ifrån situationen/känslan för stunden. Detta ska alltid vara en tillfällig lösning då det blir för svårt att hantera situationen. På lång sikt är det viktigt att arbeta för ett mer accepterande förhållningssätt, att kunna ha sina känslor och känna att styrkan avtar. När det är kris kan det vara till hjälp att använda sina sinnen med starka sinnesupplevelser som att hålla i en isbit, smaka på något starkt, lyssna på intensiv musik, ta en kall dusch. När krisen har mildrats kan det vara till hjälp att använda sina sinnen mer som tröst för att ytterligare får ner känslan t.ex. ta en promenad, gunga, simma m.m.

Med stöd av sin behandlare kan patienten förbereda en krislåda där de kan lägga saker som lindrar när det är svårt, eller göra upp en lista med kris-färdigheter. Det kan vara till hjälp att tillsammans i förväg komma fram till en sådan krisplan att ta fram vid behov (30).

6b. Relationella färdigheter

Många gånger har personer med självskadebeteende stora svårigheter med relationer. I så fall kan det vara extra viktigt att arbeta tillsammans med rela-tionella färdigheter. Det kan handla om att hävda sig, säja nej, be om saker på ett effektivt sätt och jobba med sin självrespekt (33) (27).

6c. Kognitiva strategier

Då självskadebeteendet kan kopplas samman med mycket grubblande och dömande tankar om sig själv och andra kan kognitiva strategier vara till extra hjälp. Behandlaren hjälper tonåringen att uppmärksamma positiva och nega-tiva tankemönster, samt dessas samband med sinnesstämningen. Att tillsam-mans utforska flera sätt att se och tänka på en och samma situation, öppnar ofta upp för ett mer flexibelt sätt att hantera kommande svåra situationer (27).

6d. Medveten närvaro

Övningar för att stanna upp i stunden kan förhindra impulsiva handlingar och bidra till känsloreglering. Att regelbundet öva medveten närvaro, genom olika andningsövningar och genom att uppmärksamma vad som händer i stunden, kan ge utrymme att tänka över handlingsalternativ. Detta kan öka psykiskt välbefinnande på lång sikt. Medveten närvaro kallas också för mindfulness och grunden utgår från att styra sitt medvetande till nuet och förhålla sig icke-dömande. Detta ingår som en del i DBT men finns också som en enskild be-handling. Ungdomar med självskadebeteende behöver kombinera medveten närvaro med annan behandling som är relevant för självskadebeteendet (34).

FamiljebehandlingVid behandling av ungdomar med självskadebeteende ska familjen involveras och engageras. Med ökad förståelse och kunskap om självskadebeteendet i familjen finns bättre förutsättningar för ungdomen att tillgodogöra sig be-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

259



handling. Familjemedlemmar kan i familjebehandling lära sig strategier för att öka sitt sätt att lyssna och öva upp sina kommunikationsfärdigheter. Ökad förmåga till god kommunikation leder ofta till färre konflikter och bättre för-utsättningar för ungdomen att sluta självskada sig.

DBT-familjeterapi

En klargörande del för ökad förståelse för problemet i familjen är att arbeta utifrån en dubbel kedjeanalys. I DBT-familjeterapibehandlingen övas olika färdigheter kopplade till de färdighetsbrister som råder i familjen. Då ingår bland annat validering (bekräftelse) på olika nivåer, kommunikationsfärdig-heter och mindfulness.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) Vid KBT-behandling av ungdomar ligger fokus i första hand på beteende-analysen för att komma fram till funktionen med beteendet, vad som för-stärker självskadebeteendet. Det är även av vikt att undersöka vad som har påverkat att den unge inte har självskadat sig i liknande situationer. När det gäller ungdomar är det extra viktigt att uppmärksamma omgivningsfaktorer i KBT-analysen då de är beroende av vuxna i sin omgivning och även kan vara mer påverkade av vad andra tycker och tänker (35). Se bilaga 3 på BUP Stock-holms intranät.

Farmakologisk behandlingFarmakologisk behandling ska inte erbjudas som en specifik intervention för att minska självskadebeteende (15). Inga studier har hittats som påvisat att något enskilt läkemedel har effekt på självskadebeteendet. Farmakologisk behand-ling vid självskadebeteende bör i första hand fokusera på den underliggande psykiatriska diagnosen och dess symtom, eftersom det kan påverka självska-debeteendet i viss grad. Det gäller främst vid samtidig annan adekvat psykolo-gisk behandling mot självskadebeteendet. De studier som finns där läkemedel har använts omfattar ofta multimodala behandlingsmodeller, med både psy-koterapi och farmakologiska insatser. Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.

Forskning om behandling av självskadebeteendeDet finns bra behandlingar där självskadebeteendet minskar men de är rik-tade till personer med mer omfattande problem och är tidskrävande. De behandlingar/psykoterapier som visar på evidens vid självskadebeteende är främst Dialektisk beteendeterapi (DBT) (36) (37), Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) (38) (39) och Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) (40). Både DBT och MBT är utformade för vuxna med emotionell instabil personlighetsstör-ning. Det finns dock ny forskning både för DBT och MBT även när det gäl-ler anpassning till ungdomar, med gott resultat (41) (42). ERGT är en gruppbe-

260



handling inriktad mot självskadebeteende utformad som tillägg till personens individuella/övriga behandling. Emotion Regulation Individual Therapy for Adolescent (ERITA) är en individuell behandling för ungdomar med liknande upplägg som ERGT, här pågår pilotstudier.


Vid behandling av ungdomar med självskadebeteende är målet att hjälpa ung-domen att upphöra med självskadebeteendet. Det är viktigt att behandlare utvärderar och ser vad behandlingen tycks ge för resultat: har självskadebe-teendet minskat, ändrat karaktär eller på något sätt förbättrats? Om inte, är det viktigt att utreda vidare om det finns någon psykiatrisk samsjuklighet som försvårar behandlingen. Det kan då bli nödvändigt med ytterligare bedöm-ningar som tidigare inte ansetts aktuella.

n Förväntad effekt är att självskadebeteendet ska upphöra.n Utvärdera behandlingen var tredje månad, har självskadebeteendet

inte minskat ska intensivare behandling beaktas, eventuellt krävs DBT-behandling.

Dialektisk beteendeterapi (DBT)Vid självskadebeteende vid fler än 5 tillfällen under det senaste halvåret är DBT-behandling förstahandsval, enligt befintlig forskning.

Terapin inleds med att minska självmords- och självskadebeteendet. Arbetet därefter har flera delar, bland annat att minska livskvalitetssänkande beteende, öka färdigheter, minska posttraumatisk stress och öka självrespekten. I färdighetsträningen övas:

n känsloreglering – observera och beskriva sina känslor, stanna i känslan och att öva på att ibland gå emot känslan

n relationsfärdigheter – be om hjälp, säga nej samt att arbeta med självres-pekten

n mindfulness – att kunna stanna upp i sin vardag och öva på att handla efter både känsla och förnuft

n krisfärdigheter – att stå ut när det är svårt, vilket handlar om olika distrak-tionsfärdigheter genom att t.ex. använda alla sina sinnen. Målet är att gå mot mer acceptans av sina känslor i olika situationer, ”surfa på känslan” och minska distraktionsfärdigheterna successivt.

När det gäller DBT-behandling för ungdomar finns Alec Millers program där också anhöriga ingår i behandlingen. Alan Fruzzetti har haft särskilt fokus på DBT-familjeterapi i sin forskning och har utvecklat ett behandlingsprogram för familjer (43) (44).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

261



Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) Liksom DBT har MBT lovande forskningsresultat vid självskadebeteen-de (45) (46). Begreppet mentalisering inbegriper tanken att alla har en egen, inre, mental värld, och att det därmed är möjligt att förstå det egna beteendet och andras beteenden utifrån intentionerna bakom beteendet. Utvecklingen av mentalisering sker normalt i en trygg anknytningsrelation och ger förmåga till affektreglering. Genom mentalisering kan egna såväl som andra människors tankar och känslor skiljas från den yttre verkligheten.

262



REFERENSER

1. Nock, M., K. Understanding Nonsuicidal Self-Injury – Orgins, Assessment, and Treatment Psychiatric aspects of suicidal behaviour: anxiety disorders. 2009.

2. Nonsuicidal Self-Injury: What We Know, and What We Need to Know. Klonsky, E., D., et al. 11, November 2014, The Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 59.

3. Socialstyrelsen Underlag för experter. Vad vet vi om flickor som skär sig? 2004.4. The Association of ADHD Symtoms to Self-Harm Behaviours: A Systematic Prisma

Review. Allely, C., S. 2014, BMC Psychiatry, Vol. 14.5. The Association between Self-Injurious Behaviors and Autism Spectrum Disorders.

Minshawi, N.F. et al. 7 2014, Psychology Research and behavior Managment.6. Deliberate self-harm and psychological problems in young adolescents: Evidence of

a bidirectional relational relationship in girls. Lundh, L., G., Wångby-Lindh, M., & Bjärehed, J. 2011, Scandinavian Journal of Psychology, Vol. 52, ss. 476–483 .

7. Lundh, L., G., Wångby-Lindh, M., Paaske, M., Ingesson, S., & Bjärehed, J. Depressive symtoms and Deliberate self-harm in a community sample of adolescents: A prospective study.

8. Why Do People Hurt Themselves? New Insights Into the Nature and Functions of Self-Injury. Nock, M.K. 2, 2009, Psychological Science, Vol. 18, ss. 78–83.

9. Nationella självskadeprojektet 2015. Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende – Nationellt kvalitetsdokument för psykiatrin.

10. Poor sleep as a risk factor for nonsuicidal self-injury i adolescents girls. Lundh, L-G., Bjärehed, J., Wångby-Lundh, M. 2013, Journal of psychopathol behav assess, Vol. 35, ss. 85–92.

11. Depressive symptoms and deliberate self-harm in a community sample of adolescents. A prospective study. Lundh, L G, Wångby-Lundh, M, Paaske, M, Ingesson, S, & Bjärehed, J. 2011, Depression Research and Treatment.

12. Social kontext during non-suicidal self-injury indicates suicide risk. Glenn, C.R., Klonsky, E.D.,. 2009, Personality and individual Differenses, Vol. 46, ss. 25–29.

13. Targeting emotion dysregulation in the treatment of self-injury. Gratz, K. L. 2007, Journal of Clinical Psychology: In session, Vol. 63, ss. 1091–1103.

14. www.cochranelibrary.com/. [Online] 15. NICE. Quality Standard (Qs34) for Self-Harm. 2013.16. LG., Lundh. Behandlingseffekter på självskadebeteende: Vad visar forskningen?

Uppdaterad 14 juni 2013. 17. Deliberate self-harm within an international community sample of young people:

comparative $ndings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. Madge, N., A. Hewitt, et al. 6, 2008, J Child Psychol Psychiatry, Vol. 49.

18. Prevalence and function of non-suicidal self-injury (NSSI) in a community sample of adolescents, using suggested DSM-5 criteria for a potential NSSI disorder. Zetterqvist M, Lundh LG, Dahlström Ö, et al. 5, 2013, J Abnorm Child Psycholy, Vol. 41, ss. 759–73.

19. www.folkhalsomyndigheten.se. [Online] 20. Ungdomsstyrelsen, http://www.mucf.se/. [Online] 21. Bjärehed, J. Characteristics of Self-Injury in Young Adolescents: Findings from Cross-

sectional and Longitudinal Studies in Swedish Schools. s.l. : Lund University, 2012b.22. Tengelin, E., Samulowitz, A. Normkritiska perspektiv på självskadebeteende.

[Online] 2014. http://jamlikvard.vgregion.se/sv/Regionkansliet/Halso--och-sjukvardsavdelningen/Kunskapscentrum-for-Jamlik-vard/jamlik_vard/Verksamhetsutveckling/Normkritiska-perspektiv-pa-sjalvskadebeteende/.

23. Bjärehed, J. Aktuella teman inom självskadeforskning med relevans för behandlingsarbete: terminologi och diagnostik, förekomster, allvarighetsgrad, förståelsemodeller, social smitta och internet. Institutionen för psykologi. s.l. : Lunds Universitet, 2012.

24. Ungdomsstyrelsen. http://www.mucf.se/. [Online]

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

263



25. LG., Lundh. Behandlingseffekter på självskadebeteende: Vad visar forskningen? Uppdaterad 14 juni 2013.

26. Nationella Självskadeprojektet. Webb-utbildning om självskadebeteende. [Online] http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/vard--vardgrannar/webutbildning.html.

27. Brent, A,. D., Poling, K., D., Goldstein, T., R. Deprimerade och självmordnära tonåringar – en praktisk vägledning I bemötande och behandling. Lund : Studentlitteratur, 2013.

28. Ramklint, M., Odelius, C. En nationell kartläggning av förekomsten av självskadande beteende in Barn & ungdom- och vuxenpsykiatrin. Nationella självskadeprojektet. s.l. : Uppsala Univ, 2014.

29. Perceptions of paramedic and emergency care workers of those who self-harm: A systematic review of the quantitative literature. Rees, N., Rapport, F., Thomas, G., John, A., Snooks, H. 6, 2014, Journal of psychosomatic reasearch, Vol. 77, ss. 449–456.

30. Webb-utbildning om självskadebeteende. Nationella Självskadeprojektet. 31. Barth, T. Näslund, C. Motiverande samtal – MI: att hjälpa en människa till förändring

på hennes egna villkor. 2006.32. Kåver, A., Nilsonne, Å. Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil

personlighetsstörning – teori, strategi och teknik. Stockholm : Natur och Kultur, 2002.33. Linehan, M. M. Dialektisk beteendeterapi färdighetsträningsmanual – introduktion av

Åsa Nilsonne. Falkenberg : Natur och Kultur, 2000.34. Williams. M., Teasdale. J., Segal. Z., Kabat-Zinn. J. Mindfulness – en väg ur

nedstämdhet. 2008.35. Kåver, A. KBT i utveckling – en introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm :

Natur och Kultur, 2006.36. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis

using mixed-effects modeling. Kliem, S and Kröger, C & Kosfelder, J. 2010, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 78, ss. 936–951.

37. http://dbt-scandinavia.se/ . [Online] 38. Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of Borderline Personality

Disorder: A Randomized Controlled Trial. Anthony Bateman, M.A., F.R.C.Psych., and Peter Fonagy, Ph.D., F.B.A. The American Journal ol Psychiatry : s.n., 1999, Vol. 156:, ss. 1563–1569.

39. Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder. Anthony Bateman, M.A., F.R.C.Psych., and Peter Fonagy, Ph.D., F.B.A. 2009, The American Journal of Psychiatry, Vol. 166, ss. 1355–1364.

40. Randomized controlled trial and 9-month follow-up of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality pathology. Gratz KL, Tull MT, Levy R. Aug 2013, Psychol Med, ss. 1-14.

41. Dialectical behaviour therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behaviour – a randomized trial. Mehlum, L., Törmoen, A.J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L.M., Laberg,S, Larsson, B.S., Stanley, B.H., Miller, A.L., Sund, A.M., Gröholt, B. 2014, Journal of the American Academy of child & adolescents psychiatry.

42. Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: A randomized controlled trial. Roussow TI, Fonagy P. 2012, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 51, ss. 1304–13.

43. Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Rathus, J.H., A-L. Miller. 2, 2002, Suicide Life Threatening Behavior, Vol. 32, ss. 146–57.

44. Dialectical behavior therapy – family skills training. Hoffman, P.D., Fruzzetti, A., Swenson, C. 1999, Fam. Proc, Vol. 38, ss. 399-41.

45. Behandling vid icke-suicidalt självskadebeteende kräver struktur – Randomiserade kontrollerade studier visar evidens för DBT och MBT. Lundh, L-G. 2014, Läkartidningen.

46. Linehan, M. M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality. New York : Guilford press, 1993.

264



WEBBADRESSER

www.webbtv.nu/sklfront.htmwww.dsm5.orghttp://clinicalevidence.bmj.comwww.mbtsverige.sehttp://dbt-scandinavia.se/ http://shedo.se/ SHEDO – Self Harm and Eating Disorder Organisation, en ideell intresseorganisation med fokus på självskadebeteende och ätstörningar

L ITTERATURT IPS

Backer, H. S., Miller, A. L., van den Bosch, L. M. (2009). Dialectical behaviour therapy for adolescents; a literature review. Tijdschr Psychiatr. 51(1):31–41.

Borg, N., Hallek, C., Karlsson, C. (2008). Införandet av Dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin I Stockholms läns landsting – Från projekt till permanent verksamhet. FoU-rapport 1–2008, delrapport 1, Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting.

Hawton, K., L. Harriss, et al. (2009). How adolescents who cut themselves differ from those who take overdoses. Eur Child Adolesc Psychiatry.

Hoffman, P.D., Fruzzetti, A.E., Swenson, C.R. (1999). Dialectical Behaviour Therapy-Family Skills Training. Family Process, Vol. 38, No. 4.

Katz, L.Y., Cox, B.J., Gunasekara, S., Miller, A. (2004). Feasibility of dialectical behavior therapy for suicidal adolescent inpatients. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 276–282.

Lundh LG, Bjärehed J. (2008). Deliberate self-harm in 14-year-old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopatology, relationship variables, and styles of emotional regulation? Cogn Behav Ther., 37(1):26–37.

Miller, A. L., Rathus, J. H., Linehan, M. M. (2007). Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. The Guilford Press, New York

Nock, M.K., Mendes, W.B. (2008). Psychological arousal, distress tolerance and social problem-solving deficits among adolescent self-injurers. J Consult Clin Psychol. Feb. 76(1): 28–38

Whitlock, J., Lader, W., Conterio, K. (2007). The internet and self-injury: What psychotherapists should know. Journal of Clinical psychology, vol. 63 (11):1135–1143

Wilstrand. C., Lindgren. B. –M., Gilje. F. , Olofsson. B. (2007). Being burdened and balancing boundaries: a Qualitative study of nurses experiences caring for patients who self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, 72–78.

Åkerman. S. (2009). För att överleva – om självskadebeteende. Natur och Kultur, Falkenberg.


Maja Thomaeus Molin, projektledareCamilla Kordnejad KarlssonPaula RichterIngela Johnsson GardhJonas FäldtSusanne Thorgren

IXTraumarelaterade tillstånd

Samordnare

Brittmari Nordström Kinnaman

Arbetsgrupp

Boel HolmgrenMirja JäkäläJan OdelbyBirgitta Rosell

T R A U M A R E L AT E R A D E T I L L S T Å N D


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Traumarelaterade tillstånd

Inledning

Utmärkande för de diagnoser som är specifika för tillstånd av traumatisering är att de inte bara baseras på symtomatologi utan kräver en eller flera, identi-fierbara, utlösande faktorer. Dessa faktorer kan beskrivas som stressorer eller trauman. Individens sårbarhet och riskfaktorer i livshistoria och livssituation är avgörande för om upplevelserna får allvarliga konsekvenser för individens hälsa. De individuella reaktionerna kan mycket väl även utgöras av symtom som ryms inom andra diagnoser än de särskilda trauma- och stressrelaterade diagnoserna.

För barn finns grunden för psykisk hälsa i tre outtalade antaganden om omvärlden: den är god, den är meningsfull och man har ett värde som indi-vid. En traumatisk upplevelse utmanar ett eller flera av dessa antaganden och underminerar barnets tilltro till omvärlden och därmed till sin egen förmåga att fungera i den. En situation som man varken kan fly ifrån eller bekämpa kan leda till en upplevelse av kaos, maktlöshet, obegriplighet och känsla av egen sårbarhet. Idag finns mycket erfarenhet och kunskap om betydelse och konsekvenser av traumatiska upplevelser under barndomen.

I forskning har uppmärksammats att interpersonella traumatiska händelser (som sexuella övergrepp, misshandel) medfört större risk för posttraumatiska symtom och tillstånd än icke-interpersonella traumatiska händelser (som bil-olycka, sjukdom, naturkatastrof).

Därutöver bör noteras att det inte bara är primär traumatisk stress, då en person direkt exponerats för en traumatisk händelse, som kan ge upphov till allvarliga symtom, utan även sekundär traumatisk stress, det vill säga att be-vittna någon annans reaktion på en traumatisk upplevelse, om detta är någon för personen närstående, exempelvis en förälder.

Ett vanligt perspektiv är att betrakta både orsakerna till traumatiseringen och spektrumet av symtom som ett kontinuum, från enstaka traumatisk hän-delse som ofta ger övergående symtom med en hög grad av spontanläkning, till flera och/eller upprepade traumatiska händelser som kan leda till mycket allvarliga symtom och bestående men. När symtomen på traumatisering kan diagnostiseras som posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och orsakas av en



enstaka traumatisk händelse (single trauma) använder Terr begreppet trauma typ I. Typ I-trauma har en relativt god prognos. Även en enstaka traumatisk händelse kan dock i vissa fall ge allvarliga symtom då den kan utlösa reaktio-ner efter en tidigare, obearbetad traumatiserande upplevelse. Trauma typ II är definitionen på långvariga eller kroniska, multipla och kumulativa trauman genom en persons livshistoria. Begreppet crossing over conditions används för att beskriva när ett typ I-trauma övergår i ett typ II-trauma på grund av för-svårande omständigheter (1). Den ackumulerade effekten av många olika trau-matiska händelser benämns även komplex traumatisering (2).

Majoriteten av studier inom traumaområdet har fokuserat på det enskilda och specifika traumats påverkan. Under senare decennier har det dock funnits ett stort och ökat intresse för komplex traumatisering. Det finns idag inte några vedertagna diagnoser som fångar upp vare sig hela spektrumet av problem eller graden av utvecklingsmässiga konsekvenser som multipel och kronisk traumaexponering innebär. Komplex PTSD (3) och disorders of extreme stress not otherwise specified (DES-NOS) (4) är två diagnoser som har föreslagits som komplement till PTSD-diagnosen. Developmental trauma disorder (DTD) är ytterligare ett förslag för att fånga upp den symtombild som är effekten av komplex traumatisering hos barn (5). Se bilaga 1 på BUP Stockholms intranät.

Anknytningsforskningen (6) har bidragit till att vi idag särskiljer trauma som tillfogats av anknytningspersoner från andra trauman, s.k. Anknytnings-trauma.

I en anknytningsrelation är det tillräckligt med allvarlig försummelse el-ler nyckfullhet för att barnet senare ska utveckla betydande psykopatologi. Inom anknytningsforskningen talar man om relationella trauman, som till-fogas genom bristande emotionell reglering eller genom relationell stil som präglas av avståndstagande, tystnad, fientlighet eller oberäknelighet. Ofta är det omsorgspersoner som är skrämda, deprimerade, skrämmande, hjälplösa, eller själva har varit utsatta för trauman. Samma person som försummar bar-net är den som barnet söker tröst och skydd hos, vilket leder till motstridiga relationsmodeller och utvecklandet av desorganiserad anknytning (7) (8). Senare forskning har intresserat sig mycket för sambandet mellan desorganiserad an-knytning och dissociation, och man börjar här hitta förklaringsmodeller till varför människor som inte varit utsatta för övergrepp ändå utvecklar allvar-lig psykopatologi. Att inte erhålla intersubjektiv reglering som känslomässig kontakt, och tröst, är för ett spädbarn ett trauma, eftersom denna kontakt är nödvändig för barnets överlevnad. Idag finns det forskning som pekar på att det som bäst predicerar dissociation är kommunikativ stil från föräldrarna som präglas av tystnad, avståndstagande och bristande affektiv reglering. (9) (10)

Tidiga relationella trauman som bristande affektreglering, har visat sig ha negativ påverkan på utvecklingen av hjärnan (11). Förenklat kan man säga att det leder till en bristande integrering av kognitiva och affektiva system som leder till bristande differentiering och reglering av affektiva tillstånd. I sin tur leder det till att stress- och affektreglerande system inte utvecklas, vilket i för-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



längningen ger svårigheter att hantera psykisk stress och ha en sammanhållen strategi för relationer.

Traumatic grief eller complicated grief (12) är en föreslagen diagnos för att beskriva den traumatiska sorgen. Den uppstår vanligen till följd av förlust av en för barnet närstående person, när barnet upplever förlusten traumatisk. Dödsfallet kan vara plötsligt, våldsamt, oväntat eller förväntat, men ändå för barnet traumatiskt. De särskiljande faktorerna vid traumatisk sorg är att trau-masymtom interfererar med sorgeprocessen så att denna stoppas upp. Trau-matisk sorg skiljer sig från både normal sorg och PTSD men har drag av båda.

IndikatorerNär ett barn eller en ungdom har upplevt en händelse eller en serie händelser som skrämmande eller hotfulla finns det en potentiell risk för traumatisering. Barn och ungdomar berättar inte alltid spontant vad de har varit med om, vare sig för en professionell behandlare eller för sina föräldrar.

Det är även en indikator på traumatisering om barnet eller ungdomen visar symtom som är typiska för en traumaspektrumdiagnos. Barn kan uppvisa en mängd olika symtom på traumatisering som inte motsvarar kriterierna för den mest välkända traumadiagnosen, PTSD.

Potentiellt traumatiserande händelser

Allvarlig försummelse

Allvarlig försummelse är när vårdnadshavare inte ger den omsorg som be-hövs utifrån ålder. Detta är starkt kopplat till vårdnadshavarnas/föräldrarnas psykiska ohälsa, missbruk och egen anknytningsproblematik. Omsorgssvikt och allvarlig försummelse kan vara både traumatiserande och en bidragande faktor till otrygg eller desorganiserad anknytning, som i sin tur medför ökad sårbarhet.

Barnmisshandel och familjevåld

Barnet kan självt vara utsatt för fysisk eller psykisk misshandel eller vara vittne. Det går att urskilja tre grupper av barn där det finns en ökad risk för misshan-del: barn mellan 0–1 år, barn med funktionshinder respektive barn som lever i familjer där det förekommer våld mellan föräldrarna. Att bevittna våld inom familjen kan för barn vara lika traumatiserande som att vara direkt utsatt.

Våldtäkt och andra sexuella övergrepp

Sexuellt övergrepp inkluderar en rad sexuella beteenden som äger rum mellan ett barn och en vuxen alternativt mellan ett barn och ett annat barn/tonåring. Allvarligast konsekvenser får övergrepp utförda av för barnet närstående per-son. Sexuella övergrepp gäller ofta direkt fysisk kontakt, som till exempel våld-täkt. Emellertid kan även andra beteenden vara sexuellt överträdande, som genital exponering, utpressning för könsumgänge, och sexuell exploatering, även via internet.



Mobbning

Mobbning kan vara verbal, fysisk, eller psykisk. Förtal, kränkningar och tra-kasserier via forum på internet och bildspridning via mobiltelefoni är idag vanliga metoder. Mobbningen kan pågå under lång tid och döljs ofta för vux-na. Barnet/ungdomen kan vara offer, vittne eller förövare.

Medicinskt trauma

Medicinsk traumatisk stress avser de reaktioner som barn och deras familjer kan få av smärta, skada och en allvarlig sjukdom. Skadan kan uppkomma i samband med allvarlig olycka. Även medicinska undersökningar, ingrepp och behandlingar kan vara traumatiserande. Hit kan även könsstympning räknas.

Våld i närmiljö

Våld i närmiljö, som grannskap och skola, kan förekomma på grund av kon-flikter mellan enskilda personer eller hela grupper, eller utövas av enskild per-son. Det kan handla om etniska konflikter, våld mellan (kriminella) gäng eller supporterklubbar. Liksom vid mobbning kan barnet/ungdomen vara offer, vittne eller själv förövare.

Traumatisk förlust av närstående

Traumatisk sorg kan uppstå när någon för barnet viktig person dör. Döden kan ha varit plötslig och oväntad, till exempel förorsakad av våld, suicid, olycka, eller ett hastigt insjuknande, men också förväntad på grund av dödlig sjukdom med allvarligt förlopp.

Flykt

Orsaken till flykt kan inkludera exponering för krig eller krigsliknande hän-delser inklusive förföljelse, men behöver inte vara kopplade till ett krigstill-stånd. Vanligt vid flyktingtrauma är olika och upprepade förluster till exempel i form av separationer. En komplicerad och utdragen asylprocess är en allvarlig påfrestning som blir en pålagring till tidigare traumatiska upplevelser.

Krig och terrorism

Krigszonstrauman och trauman i samband med terrorism inkluderar expone-ring för krig eller krigsliknande händelser, politiskt våld, förföljelse, kidnapp-ning, tortyr. Ofta handlar det om en konstant upplevelse av oförutsägbart hot och fara som präglar ett helt samhälle en längre tid.

Sekundär traumatisk stress

Att bevittna en närståendes, särskilt förälders, reaktion på traumatisk upple-velse kan leda till allvarliga symtom.

Katastrofer

En naturkatastrof kan vara till exempel en översvämning, jordbävning, orkan eller tsunami. Katastrofer kan även vara större allvarliga trafikolyckor som flyg-, båt- eller tågolyckor, eller bränder och explosioner vid stora industrier och arbetsplatser.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



SymtomDe symtom på traumatisering som barn och ungdomar uppvisar är inte alltid uppenbara för de vuxna. Barnet/ungdomen kan verka förhålla sig sakligt och distanserat till det som har hänt, så att det ger intryck av att vara känslomässigt opåverkat. Barnet kanske drar sig undan och berättar inte om oro och rädslor för föräldrarna. Det finns en bred variation i den kliniska bilden av trauma-tisering, och utvecklingsmässiga faktorer spelar en betydelsefull roll i dessa variationer. Symtomen kan vara både kognitiva, affektiva, somatiska och rela-tionella. Generellt kan sägas att med ökande ålder och mognad tenderar post-traumatiska stressymtom hos barn att bli alltmer vuxenlika. Uppräkningen nedan innehåller exempel på typiska symtom i olika åldersgrupper.

Åldersrelaterade symtom

Små och späda barn

n Lättskrämdhet och ängslighet

n Klängighet, gnällighet, svårtröstad

n Irritabilitet och aggressivitet

n Passivitet och mimiklöshet

n Regleringssvårigheter

n Insomningssvårigheter

n Minskad aptit

n Desorganiserat beteende med ökad hyperaktivitet

n Avvikande muskeltonus – hypotoni eller hypertoni

n Förlust av tidigare förvärvade färdigheter – till exempel tappar språk och börja åter kissa eller bajsa på sig

Förskolebarn

n Ökad separations ångest och/ eller ett ängsligt anknytnings beteende

n Förändrad personlighet och/eller förändrad grund sinnesstämning

n Svårt att glädja sig och begränsade affekter generellt

n Hamnar lätt i konflikt med föräldrar

n Allmänt ökade aggressiva beteenden

n Eventuellt ökade sexuella beteenden

n Sömnstörning inklusive mardrömmar

n Matproblem



n Somatiska symtom vid påminnelse om traumat, till exempel ont i magen eller andningssvårigheter och plötslig panik reaktion

n Mindre konstruktiv och fantasifull lek

n Leken kan verka ångestdriven och tvångsmässig

n Teman som är kopplade till händelsen återupp repas i leken, även verbalt ältande av vissa moment i händelsen

n Alternativt: ointresse för lek

Skolbarn

n Nedstämdhet, minskad lust, minskat intresse, allvarlighet, håglöshet

n Ökad aggressivitet och trotsighet

n Rädslor och fobier

n Regressivt beteende

n Koncentrationssvårigheter

n Kamratsvårigheter

n Sömnstörning inklusive mardrömmar

n Matproblem

n Psykosomatiska symtom

n Påträngande minnesbilder från händelsen ur observatörsperspektiv (som ”en film som rullar förbi i huvudet”)

Tonåringar

n Depression

n Likgiltighet, ointresse för aktiviteter, apati, känsla av främlingskap

n Pessimism, hopplöshet och uppgivenhet

n Skuldkänslor, självkritik och självömkan

n Självdestruktivt beteende, sexuell promiskuitet, missbruk

n Starka självmordstankar och självmordsförsök

n Irritabilitet och aggressivitet. Hämnd- och hatkänslor.

n Konstanta konflikter

n Insomningssvårigheter

n Somatisering och nedsatt fysisk hälsa

n Rymningar och kriminella handlingar.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Till de specifika symtomen på traumatisering hör:

Återupplevande

För ungdomar kan återupplevandet ta sig uttryck i flashbacks, plötsliga min-nesbilder, som även är vanligt hos vuxna. Dessa minnesbilder väcks ur något som påminner om den traumatiska händelsen och kan både komma utifrån och inifrån. Hos yngre barn sker återupplevandet i ett upprepat beteende i lek, i teckningar eller i tal, där barnet återkommer till hela eller delar av den traumatiska händelsen. Typiskt för alla åldrar är att händelsen återupplevs i samband med insomnande och i återkommande drömmar.

Undvikande

Undvikande kan handla om en underliggande rädsla/ovilja att tänka, känna och prata om det svåra man har varit med om. Undvikandet kan visas i form av social tillbakadragenhet, affektlöshet och håglöshet. Det kan finnas en mot-vilja mot att gå till skolan och att delta i aktiviteter som annars intresserar, som träning och lek med kamrater. Undvikandet kan även visa sig i form av utageranden. Hos ungdomar kan olika typer av missbruk förekomma.

Överspändhet

I detta ingår fysisk, liksom psykisk överspändhet, förhöjd vaksamhet, samt överdriven så kallad startle-respons. Det medför exempelvis koncentrations-svårigheter, irritabilitet, lättskrämdhet och kan ta sig konkreta uttryck som insomningssvårigheter.

Dissociation

Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att viss information under en period inte integreras med annan information på det sätt som vanligtvis sker (13). Erfarenheten med de tankar, känslor och handlingar som är kopplade till denna händelse blir en isolerad del av personligheten. Fem huvudsymtom är: amnesi, derealisation, depersona-lisation, identitetsförvirring och identitetsväxling. Vanligt är även förändrad kroppsupplevelse och somatisering. Dissociation kan till exempel ta sig ut-tryck i en oförmåga att minnas hela eller delar av den traumatiska händelsen eller en känsla av ett utanför-kroppentillstånd.

Definition av diagnosernaDe traumaspektrumsdiagnoser som har tagits med i tabellen nedan är de dia-gnoser i DC 0–3, ICD-10 och DSM-IV där det måste finnas en känd utlösande händelse eller livssituation, samt dissociativa tillstånd/syndrom.



Tabell 1. Traumaspektrumsdiagnoser

Diagnoser i DC 0–3 Diagnoser i ICD-10 Diagnoser i DSM-IV

Förlängd sorgereaktion (Prolonged bereavement/grief reaction) (210)

Akut stressyndrom(F 43.0)

Akut stressyndrom(308.3)

Posttraumatiskt stressyndrom (100)

Posttraumatiskt stressyndrom (F 43.1)

Posttraumatiskt stressyndrom (300.3)

Anpassningsstörning(F 43.2)

Maladaptiv stressreaktion (309.xx)

Dissociativa syndrom(F 44)

Dissociativa syndrom (300.12–15/6)

Akut stressyndrom

Akut stressyndrom beskrivs ibland som en normal reaktion på en onormal händelse. Denna diagnos kan ges inom fyra veckor efter den utlösande hän-delsen. Tillståndet har samma karakteristika som PTSD bortsett från att det även krävs dissociativa symtom för diagnos. Tillståndet ska medföra signifi-kant lidande och försämrad funktion.För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 hänvisas till manualerna.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

PTSD beskrivs ibland som en onormal reaktion på en onormal händelse. Till-ståndet ska enligt DSM-IV diagnostiseras som akut, om det varat mindre än tre månader; som kroniskt, om det varat längre än tre månader; med försenad debut, om symtomen inte visade sig förrän minst sex månader efter den utlö-sande händelsen.

Eftersom kriterierna för diagnos i både ICD-10 och DSM-IV ofta inte stäm-mer med de symtom som barn uppvisar kan det vara nödvändigt att diagnos-tisera partiell PTSD (14). För fullständiga diagnoskriterier enligt DC 0–3, DSM-IV och ICD-10 hänvi-sas till manualerna.

Anpassningsstörning och maladaptiv stressreaktion

Anpassningsstörning enligt ICD-10 och maladaptiv stressreaktion enligt DSM-IV, utlöses av stress på grund av förändrade livsomständigheter eller en belastande livssituation. Diagnoserna kan sättas om symtomen har varat i

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



högst sex månader efter den utlösande händelsen. Tillståndet påverkar affekter och beteende.För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 hänvisas till manualerna.

Förlängd sorgereaktion (prolonged bereavement, grief reaction)

Den utlösande händelsen till en förlängd sorgereaktion enligt DC 0–3 är det lilla barnets förlust av en primär vårdnadshavare. Den kan manifesteras i utageran-den eller inåtvända symtom och dessa symtom ska ha varat i minst två veckor.För definition i DC 0–3 hänvisas till manualen.

Dissociativa syndrom

Dissociation förekommer som ett posttraumatiskt symtom även om inte alla kriterier uppfylls för dissociativt syndrom enligt ICD-10 eller DSM-IV. Dis-sociativa tillstånd som fyller samtliga kriterier för diagnos är ovanliga. Den diagnos som är kliniskt mest använd är dissociativt syndrom UNS (DD-NOS). Även dissociativ identitetsstörning (DID) kan förekomma.För definition i ICD-10 och DSM-IV hänvisas till manualen.

Differentialdiagnostik och samsjuklighetTraumarelaterade symtom finns i ett mycket brett diagnostiskt spektrum och komorbiditet mellan PTSD och andra diagnoser är stor. Det är viktigt i mötet med traumatiserade barn och ungdomar att inte utesluta att det kan ha funnits symtom före traumat och är då i själva verket symtom på annat diagnostiskt tillstånd. En traumatisk händelse kan också förstärka symtombilden som fun-nits efter en tidigare obearbetad traumatisering som barnet/ungdomen inte berättat om.

Differentialdiagnostiskt är det viktigt med en fördjupad bedömning, sär-skilt med hänsyn till att traumatiserade patienter ofta inte redogör för trauma initialt i kontakt med psykiatrin, samt att dessa patienter ofta uppvisar en kom-plicerad symtombild.

Depression, ångest och missbruk är vanliga traumasymtom, särskilt vid kronisk PTSD när det gäller vuxna, men även äldre barn och ungdomar. De kan också vara komorbida tillstånd. Detsamma gäller ätstörning.

Självskadebeteende är mycket vanligt hos ungdomar som utsatts för kom-plex traumatisering. I kombination med anknytningsskador och förlorat för-troende för omvärlden som leder till dysfunktionella relationer, samt disso-ciation, ger detta viktiga differentialdiagnostiska ställningstaganden avseende exempelvis instabil personlighetsstörning.


Risker i barnets livshistoria och livssituation

En av de allvarligaste riskerna för barn och ungdomar är om föräldrarna sak-nar förmåga att skydda sitt barn, eller om denna förmåga har brutit samman.



Stora brister i den tidiga relationen mellan förälder och barn, som allvarlig försummelse och anknytningsproblematik, utgör både ett potentiellt trauma i sig och en stor riskfaktor. Dels påverkar det barnets upplevelse av den trauma-tiska händelsen, men även barnets förmåga till hantering av denna upplevelse. En ytterligare risk är om föräldrarna också själva är traumatiserade, eftersom föräldrar och barn då förstärker varandras symtom.

Föräldrarnas förmåga att skydda påverkas även av den totala psykosociala belastningen. Sådana faktorer är låg socioekonomisk status, svag ekonomi, arbetslöshet, trångboddhet och/eller social isolering.

En välkänd riskfaktor, som även den handlar om psykosociala stressorer i livssituationen, är att befinna sig på flykt. För det första är flykten i sig orsakad av en påfrestande livssituation i hemlandet, men även ofta potentiellt trauma-tiserande upplevelser, och den innebär nästan alltid ofrivilliga separationer (förluster). Familjesystem faller samman och kan inte längre stå för stabili-tet och trygghet. Att sedan vara asylsökande innebär ett särskilt stresspåslag. Känslan av utsatthet och maktlöshet, som är typisk under asyltiden, utgör en risk för retraumatisering.

Skyddande faktorer i barnets livshistoria och livssituation

Det är väl känt att en av de viktigaste skyddande faktorerna när barn drabbas av traumatiska och påfrestande upplevelser är föräldrarnas reaktioner. Små barn som på egen hand inte kan skaffa överblick över en potentiellt hotfull situation tolkar och reagerar i första hand på förälderns förhållningssätt i situationen. Om barnet kan känna sig tryggt i förvissningen om att någon starkare och klokare är närvarande, ser och skyddar, blir rädslan inte överväldigande, utan hanterbar. När det gäller större barn har föräldrarnas förmåga att tala med barnet/ungdomen om det som har hänt en positiv inverkan på barnets psy-kiska hälsa, liksom en förmåga att upprätthålla ett varmt familjeklimat trots påfrestningar.

Föräldrar, syskon, andra familjemedlemmar och övriga, för barnet, viktiga personer i det sociala nätverket, utgör resurser för barnets bemästrande av traumatiska upplevelser. Stödjande relationer till andra vuxna, förutom för-äldrar, som lärare och andra släktingar har visat sig ha synnerligen stor bety-delse som skyddande faktorer.

Till sådant som skyddar mot traumatisering och stärker återhämtning räk-nas upprätthållandet av en vardaglig struktur där basbehov, som att få mat och sömn, tillgodoses. Även skolgång eller förskoleverksamhet med adekvat stimulans av kognitiv utveckling och lek/fritidsaktivitet verkar stabiliserande och skyddande.

Barnets egen sårbarhet

Tidigare och framförallt tidiga traumatiska händelser i barnets liv ger en ökad sårbarhet för traumatisering. Barn och ungdomar som redan före den potenti-ellt traumatiserande händelsen har ett funktionshinder eller psykiska problem

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



utgör en speciell riskgrupp. När det gäller personlighetsdrag och personligt förhållningssätt är brist på självtillit exempel på vad som ger en ökad risk för PTSD-symtom. Maladaptiva copingstrategier, liksom brister i den kognitiva förmågan som påverkar förståelsen av det traumatiska händelseförloppet, till-hör också barnets egna sårbarhetsfaktorer.

Barnets egen motståndskraft

Stresstolerans liksom motståndskraft skiljer sig åt mellan olika barn, och be-ror både på medfödda anlag och förvärvad erfarenhet. Positiva egenskaper hos barnet/ungdomen som en trygg och stabil personlighet, social kapacitet (utåtriktad), hög begåvningsnivå och förmåga till impulskontroll, verkar ha en skyddande effekt mot svåra upplevelser. Även en god fysisk och psykisk hälsa är skyddande faktorer.

Vidmakthållande faktorer

Om man som förälder inte förstår sig på de reaktioner barnet/ungdomen visar efter en traumatisk händelse, som plötsliga aggressionsutbrott, gråtattacker el-ler en avvisande hållning, kan det vara svårt att ge stöd till sitt barn. Förälderns frustration, irritation och krav, istället för förståelse, kan förstärka symtomen hos barnet.

Föräldrar som känner sig villrådiga och maktlösa kan även reagera genom att vara överbeskyddande. Att välja att inte tala om det som har hänt kan vara en önskan om att skydda sitt barn från ytterligare påfrestning. En sådan öns-kan att vilja skydda kan vara ömsesidig, det vill säga även barnet/ungdomen kan önska skydda föräldrarna från mer oro. Att barnet till exempel inte upp-visar starka känslomässiga reaktioner kan också upplevas som en lättnad för de vuxna. I traumatiserade familjer kan det därför finnas som en tyst överens-kommelse att inte tala om den traumatiska händelsen. Ett särskilt komplicerat område utgör traumatiska upplevelser som är skambelagda, som exempelvis sexuella övergrepp, våld, och hot om våld, inom familjen. Man talar då ibland om en traumahinna av skam och förnekande, som kapslar in upplevelsen och gör den mycket svår att nå.

Prognos med och utan behandlingBetydligt fler uppvisar symtom på Akut stressyndrom tiden direkt efter en traumahändelse än vad som kvarstår efter en månad. Det är inte ovanligt med spontant tillfrisknande efter ungefär tre månader. Symtom på traumatisering kan framträda efter flera månader och upp till flera år efter händelsen.

Livshotande traumatiska händelser försätter individen i ett stresstillstånd som kan ge långvariga effekter. Den konstanta överaktiviteten i det sympatiska nervsystemet, som återupplevandet av minnet av den traumatiska händelsen innebär, leder till att funktioner kopplade till frontalloberna försvagas, vilket innebär bland annat en försämrad reflektions- och planeringsförmåga och



bristande förmåga till emotionell reglering. Vid obehandlat PTSD kan tillstån-det blir bestående. Obearbetade traumatiska upplevelser kan även överföras mellan generationer och skapa posttraumatiska stressymtom hos barnen till föräldrar som är de direkt drabbade. (15)

Forskning har visat att gynnsamma förhållanden, som låg nivå av stress, trygga levnadsvillkor och psykosocialt stöd, är positiva för spontanläkning (16). På motsvarande sätt motverkar psykosocial påfrestning läkningsprocessen.

De senaste årens forskning kring traumatisering har lett till både mer kun-skap och utvecklandet av välfungerande behandlingsprogram. Med rätt be-handling är prognosen för PTSD gynnsam. De tillstånd som benämns kom-plex PTSD eller DES-NOS, respektive DTD kräver dock inte bara en mer omfattande behandling, utan har generellt sett en sämre prognos. En hög grad av dissociation efter en potentiellt traumatiserande händelse är den starkaste prediktorn för kronisk patologi hos både barn och vuxna. Studier har visat att en tredjedel av vuxna patienter inom psykiatrisk slutenvård kan ha någon form av dissociativ störning och inte sällan ha fått flera felaktiga diagnoser innan rätt diagnos ställdes.

PrevalensLivstidsprevalens för PTSD uppskattas vanligen till mellan någon procent och upp till knappt 10 %. Tar man med partiell PTSD blir förekomsten dub-belt så hög, dissociativt tillstånd har en prevalens på cirka 2–3 % (17). Kom-plex trauma/trauma typ II drabbar mellan 10–14 % (18). Det har uppskattats att efter en traumatisk upplevelse är det cirka en tredjedel av alla barn som får PTSD (16). Efter diskoteksbranden i Göteborg var det en fjärdedel av ung-domarna som hade PTSD 18 månader efter den inträffade händelsen (19).

Generellt kan sägas att uppskattad prevalens för PTSD varierar betydligt mellan studier, beroende på vilken population man tittat på, vilken typ av diag-nostiska metoder som har använts och om man studerat en specifik utlösande händelse. Eftersom en traumatiserande händelse kan ge många fler diagnoser än PTSD säger inte de studier som fokuserat endast på denna diagnos särskilt mycket om prevalensen för traumatisering. Intressant är att många studier visar att en stor andel patienter inom vuxenpsykiatrin har ett bagage av trau-matiserande upplevelser med sig, inte sällan ouppmärksammade. Vad man skulle kunna anta är att förekomsten av traumatisering även inom barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet borde vara genomsnittligt högre än i befolk-ningen barn 0–17 år generellt, inte bara som kontaktorsak och som psykoso-cial påfrestning utan även som primär diagnos.

Diagram 1 åskådliggör förhållandet mellan risken att bli utsatt för olika typer av potentiellt traumatiska händelser och risken att utveckla PTSD efter respektive utsatthet (20).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Diagram 1. Prevalens PTSD

50

40

30

20

10

0

Vittne Olycka Hot Överfall Ofredande Våld Våldtäkt Våldtäkt som barn

Livstidsprevalens

Prevalens PTSD

Socialstyrelsens kommitté mot barnmisshandel har beräknat att 10 % av barn i Sverige har upplevt våld i familjen minst en gång och 5 % ofta (21). Det finns förstås anledning att anta att en relativt stor andel av de barn som varit utsatta för våld i familjen kan vara i behov av insatser från BUP, liksom det kan antas att andelen utsatta barn och ungdomar är högre inom BUP:s patientgrupp än bland barn/ungdomar generellt. Enligt en undersökning som gjordes i Göte-borg 2007 hade dock BUP kännedom om våld i endast ca 6 % av sina patient-ärenden, i Stockholm låg motsvarande siffra på 4 %. Efter att frågan om våld i familjen infördes som en obligatorisk del i anamnesupptagningen på Gö-teborgs BUP, ökade den registrerade förekomsten av familjevåld i nybesöks-ärenden till 21 % (22). Resultaten från denna studie pekar på hur svårt det är att få rättvisande siffror på förekomsten av vissa typer av psykosocial påfrestning och potentiella trauman.

På BUP i Stockholms län var mellan åren 2002 och 2007 andelen patienter (4–17 år) med någon typ av registrerad psykosocial påfrestning i genomsnitt knappt 45 % (över 50 % när det gällde tonårsflickor). Det finns dock ingen statistik på förekomsten av PTSD eftersom det inte har funnits möjlighet att registrera för PTSD under dessa år (23).

EtiologiKunskapen om traumatiseringens etiologi baseras i första hand på forskning om PTSD. PTSD är ett tillstånd av stress.

Alla barn upplever psykologisk stress om stressorn är tillräckligt stark. En traumatisk upplevelse är en kraftfull stressor. När vi upplever hot och fara utlöser en kamp/flyktreaktion den sympatiska delen av det autonoma nervsys-temet. Det blir en kraftig stressreaktion med påslag av adrenalin och kortisol som skärper alla sinnen och mobiliserar musklerna till flykt eller avvärjande av den hotande faran. Hjärtfrekvensen ökar, andningen blir starkare, och vi upplever en stark känsla av oro. Om vår upplevelse är att hotet/faran inte var



möjlig att hantera med en kamp/flyktreaktion finns det risk för en ständigt höjd beredskap, en förhöjd vaksamhet och psykisk överspändhet, som man ser vid exempelvis PTSD. Denna fysiologiska påverkan kan bli kronisk. Efter en traumatisering aktiveras minnet och den fysiologiska reaktionen väldigt lätt av sådant som påminner om den traumatiska händelsen (så kallade påminnare eller trigger). Ofta generaliseras reaktionen så att man får en förhöjd respons på alla former av stressorer även de som inte är direkt associerade med den traumatiserande händelsen.

Om en händelse varken kan undflys eller bekämpas kan den också leda till en paradoxal reaktion med stillhet, en nedgång av hjärtfrekvens, som en spela död-reaktion, det som kallas ”freeze”-respons. En annan reaktion, som en upplevelse omöjlig att hantera kan leda till, är ”det här händer inte mig”. När en upplevelse inte har kunnat integreras leder det till dissociation. Dissocia-tion är ett symtom på traumatisering som inte ryms inom PTSD-diagnosen, men är en stark prediktor av komplex PTSD/DES-NOS.

Förmågan att hantera den stress som den traumatiska upplevelsen inne-bär påverkas av faktorer före, under och efter traumat. Före traumat handlar det om belastning eller sårbarhet respektive resurser som finns hos individen själv, eller i dennes livshistoria, och/eller i den kontext individen befinner sig. Under traumat är graden av exponering (närhet, duration, svårighetsgrad/all-varlighetsgrad) den centrala faktorn, liksom individens hantering, framförallt känslomässiga hantering, av situationen i stunden. Efter traumat är skyddande faktorer i form av socialt stöd, eller riskfaktorer som bristen på sådant stöd samt andra ytterligare påfrestningar, det som bidrar till eventuell traumatise-ring. För barn är det mest avgörande om det före händelsen finns ett skydd i form av trygg anknytning och goda föräldrarelationer, under traumat en skyd-dande förälder, och efter traumat en god förmåga hos föräldern/föräldrarna att själva hantera den posttraumatiska stressen.

Utvecklingsaspekter kan verka åt två håll: Å ena sidan är det möjligt att yng-re barn kognitivt ännu inte riktigt kan uppfatta omfattningen av en hotande fara. För att kunna göra det behöver barnet en förälder. Ju bättre föräldrarna kan hantera den traumatiska upplevelsen, desto mindre negativt påverkas bar-net av den. Å andra sidan kan det lilla barnets mindre utvecklade kognitiva förmåga ge mer förvrängda minnesbilder av händelsen som därför blir svårare att integrera. Dessutom blir sårbarheten för eventuellt ackumulerade riskfak-torer större ju yngre barnet är.


Indikatorer för ställningstagande till en fördjupad bedömning:

1. Det framkommer att barnet eller ungdomen varit med om en eller flera potentiellt traumatiserande händelser.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



2. Symtomen som barnet eller ungdomen uppvisar motsvarar de som finns i beskrivningen för akut stressyndrom, PTSD eller dissociativa tillstånd.

3. Behandling som erhållits för en annan diagnos eller svårighet, har inte gett önskat resultat och symtomatologin kvarstår.

I det här sammanhanget är det återigen viktigt att påpeka att det av olika skäl finns risk för underdiagnostisering:

n Barn och unga reagerar på traumatiska händelser med symtom som inte ryms inom diagnoserna Akut stressyndrom, PTSD eller dissociativa tillstånd. Effekten av traumatiska upplevelser kan ta sig en mängd olika ut-tryck beroende på bland annat typ av trauma, sammanhang, barnets ålder samt stress- och sårbarhetsfaktorer. Eftersom differentialdiagnostiken kan vara svår och komorbiditeten är stor kan de mest synliga symtomen tolkas som andra tillstånd vilka inte orsakats av en utlösande traumatisk hän-delse.

n Det inte ovanligt att både barnet/ungdomen själv och föräldrarna undvi-ker att berätta om svåra händelser om dessa till exempel väcker känslor av skuld och skam.

n Även behandlare kan omedvetet eller medvetet tendera att undvika direkta frågor kring möjliga traumatiska erfarenheter. Frågor som rör barnmiss-handel, sexuella övergrepp eller våld mellan de vuxna i familjen, liksom missbruk eller psykisk sjukdom hos förälder, upplevs ofta som tabubelagda.

Bedömning av skyddsbehov

Innan behandling kan inledas är det av största vikt att säkerställa att barnet och/eller föräldern/föräldrarna är skyddade. Finns en misstanke om att ett barn eller en ungdom far illa eller riskerar att göra det, gäller sedvanlig anmäl-ningsplikt. Samverkan med myndigheter och andra vårdgivare är då av stor vikt. Eftersom det finns en förhöjd suicidrisk vid traumatisering behöver även sådana symtom alltid uppmärksammas initialt i bedömningen.

Bedömningsinnehåll Vid en fördjupad bedömning av traumarelaterade tillstånd befinner sig ofta både barn och föräldrar i kris. Det är av vikt att barn och föräldrar kan känna tillit till behandlaren. Var därför noggrann med att förklara det kliniska sam-manhanget och syftet med den fördjupade bedömningen.

Den noggranna anamnestiska intervjun med barn och föräldrar är basen för den traumafokuserade fördjupade bedömningen, och den kan inte uteslutas oavsett symtom. Förutom en inventering av symtomen och behandlings-behovet behöver det i intervjun ingå en resursinventering och riskscreening gällande barnet, familjen i sin helhet, samt den kontext som barnet/ungdomen befinner sig i. För intervjuformulär se bilaga 2 och 3 på BUP Stockholms intranät.



En strukturerad intervju kan utgöra ett värdefullt hjälpmedel för klinikern och underlag i en fördjupad bedömning, för differentialdiagnostik samt be-dömning av komorbiditet. Även vissa dissociativa patienter uppger att struk-turerade intervjuer är till hjälp för att uttrycka upplevelser som de har svårt att sätta ord på (13). Om en strukturerad intervju ska göras redan initialt i en kontakt, i samband med en första nivå av bedömning, måste avgöras utifrån varje enskilt fall.

I synnerhet när det gäller de små barnen är det grundläggande att bedöma anknytningen till föräldrarna, men denna skydds/riskaspekt är en av de mest avgörande även för äldre barn. För att kunna göra en bedömning av samspel och relationer inom familjen behöver man träffa föräldrar och barn tillsammans.

Som ett hjälpmedel vid en fördjupad bedömning kan bedömningsinstru-ment användas. För vissa patienter kan det underlätta att få svara skriftligt på sådant som är svårt att prata om. Bedömningsinstrumenten kan dock aldrig användas fristående utan anamnestisk intervju, däremot utgöra ett underlag för fortsatta frågor.

Eftersom akut stressyndrom liksom PTSD efter trauma typ I kan läka spontant utan behandling är det inte alltid nödvändigt att i dessa fall göra en omfattande bedömning. Däremot rekommenderas anamnes med screening av risk- och skyddsfaktorer samt traumahistorik, eftersom en ny traumatisk upplevelse kan förstärka en tidigare traumatisering. Vid en uppföljning ef-ter en månad kan man se om symtom kvarstår eller har förvärrats. En sådan uppföljning verkar som en stödjande åtgärd och bidrar till stabilisering och därmed läkning.

Anamnes

Det är viktigt att i möjligaste mån träffa barn och föräldrar både separat och tillsammans. Detta för att göra det möjligt för barnet/ungdomen att berätta om sådant som det inte kan säga inför föräldrarna och vice versa. Om det antas att det är en förälder som har gjort barnet illa är det inte lämpligt att intervjua barn och förälder tillsammans.

Om barnet pga. initial otrygghet i relation till behandlaren inte vågar träffa behandlaren enskilt till att börja med är det viktigt att påminna sig att ställa utredande frågor till barnet enskilt när barnet väl vågar träffas separat, och inte anse bedömningsfasen avslutad i och med att frågorna ställts i förälderns närvaro.

Intervjun är även en kontaktskapande insats. Förklara kontext och syfte med frågorna så att det inte ges utrymme för misstolkning av frågorna. Om inte barnet/ungdomen/föräldern kan känna förtroende kommer viktig infor-mation troligen inte fram. Börja med att fråga om sådant som är synligt svårt och arbeta långsamt och med känslighet i utforskandet. Man behöver fråga både barnet och föräldrarna direkt och konkret om den traumatiska händel-sen, och om posttraumatiska stressymtom i detalj. Om man inte ställer direkta frågor kommer barnet troligen inte att tala om vare sig upplevelsen eller sina

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



symtom. Frågorna till barnet behöver ställas på ett sätt som barnet kan förstå utifrån ålder, utvecklingsnivå och mognad. Ett lämpligt komplement är använ-dandet av livslinje och nätverkskarta, samt andra ickeverbala metoder, som att låta barnet rita, använda dockor och känslokort.

Observera att man på denna första nivå av bedömning inte ska gå in på de-taljer om den eller de traumatiska händelser som barnet upplevt, eftersom det kan leda till destabilisering och retraumatisering. Detta gäller i synnerhet när det finns en misstanke om dissociation.

Områden att inventera

n Det specifika traumat och/eller de symtom som familjen söker för.n Uppgifter om tidigare eller samtidiga trauman och stressorer i barnets/

ungdomens och familjens liv.n Symtom som barnet uppvisat tidigare, det vill säga somatisk och psykisk

sjukdomshistoria.n Specifika frågor relaterade till återupplevande, undvikande och olika ut-

tryck för överspändhet som sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter, aggressionsutbrott, lättskrämdhet, överdriven vaksamhet, det vill säga detaljerade frågor om de symtom som beskrivs i DSM-IV.

n Sårbarhet hos barnet/ungdomen, till exempel neuropsykiatrisk problema-tik, funktionsnedsättning.

n Familjepåverkan: Hur har övriga familjemedlemmar påverkats av traumat, har föräldrar också traumatiserats?

n Fenomen som uppstått i familjesystemet på grund av traumat och om dessa hindrar eller underlättar för familjen att ta emot stöd utifrån.

n Föräldrarnas omsorgsförmåga, förmåga att härbärgera ångest och hantera stress, att ge stabilitet och struktur, och att reflektera – nu och tidigare.

n Den tidiga anknytningen.n Föräldrarnas och andra familjemedlemmars psykiska hälsa.n Förekomst av våld eller hot i familjen, mellan föräldrar, mellan föräldrar

och barn, och/eller mellan syskon.n Förekomst av missbruk hos föräldrar eller barn.n Förluster och separationer från viktiga närstående.n Förekomst av sexuella övergrepp inom familjen eller utanför.n Förekomst av mobbning, eller annat våld/hot mot barnet/ungdomen utan-

för familjen.n Traumats påverkan på skolgång, alternativt vistelse i förskola, och fritids-

aktiviteter.n Övriga skydds- och riskfaktorer.



Bedömningsinstrument

Bedömningsinstrument kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. Med denna typ av instrument har man möjlighet att mäta symtom-förändring över tid.

Tabell 3. Bedömningsinstrument för fördjupad bedömning av traumatisering.

Instrument Användnings-område

Åldrar Omfatt-ning

Svensk validering

Självskattning

Akut stress-syndrom (ASD)

ASC-kids(Acute stress checklist)

Mäta symtom på Akut stressyndrom

29 items Svensk översätt-ning. Validering pågående

Posttrauma-tiskt stress-syndrom(PTSD)

TSCC(Trauma symtom checklist for children)

Bedöma PTSD-symtom efter trauma, i synnerhet sexu-ella övergrepp

10 –17 år 54 items6 skalor20 min

Svensk validering

CRIES-8(Children revised impact scale)

Mäta PTSD-symtom efter potentiellt trau-matiserande händelse

Från 8 år 8 items Svensk översätt-ning

Utsatthet för stressorer

LITE-S(Lifetime incidence of traumatic events)

Screening av stressfyllda livshändelser(tonvikt – katastrofer)

Från 7 år 15 items5 min.

Svensk validering

LYLES(Linköping youth lifetime event scale)

Screening av stressfyllda livshändelser (tonvikt inter-personella)

Från 13 år 23 items Svenskt instrument. Validering 2010

Dissociation DIS-Q (Dissociation questionnaire)

Screening av dissociation

Från 13 år 63 items Svensk validering

A-DES (Adolescent dissociative ex-periences scale)

Screening av dissociation

Från 13 år 30 items Svensk validering

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII




Ett medicinskt ställningstagande kan vara aktuellt i bedömning av miss-bruk och ätstörning om sådana symtom föreligger, för ställningstagande till eventuell läkemedelsbehandling för stabilisering inför vidare terapeutisk behandling.

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagandeFör korrekt diagnostisering krävs en noggrann bedömning av den samman-tagna bilden. Förhållandet mellan symtomens form, innehåll och allvarlig-hetsgrad, barnets/ungdomens livshistoria, resurser och sårbarhet måste vä-

Instrument Användnings-område

Åldrar Omfatt-ning

Svensk validering

Föräldraskattning

Posttrauma-tiskt stress-syndrom(PTSD)

TSCYC(Traumasymtom check-list for young children)

Mäta PTSD-symtom efter trauma

3 –12 år 20 min. Svensk översätt-ning

Utsatthet för stressorer

LITE-F(Lifetime inci-dence of trau-matic events för föräldrar)

Screening av stressfyllda livshändelser

15 items5 min. Svensk

validering

SLE, stressful life events

Formulär till en-samkommande och migranter

12–18 år 12 items, 1 öppen fråga5 minuter

Svensk översätt-ning.Ej svensk validering

Dissociation CDC (Child disso-ciative checklist)

Screening för grad av dissocia-tion

5–12 år 20 items. 5–10 min.

Svensk översätt-ning. Ingen svensk validering

Strukturerade och semistrukturerade intervjuer

Dissociation SCID-D (Struc-tured clinical interview for DSM-IV dissocia-tive disorders)

Semistrukture-rad diagnostisk intervju enl. DSM-IV

Från ton-åren (ffa. äldre ton-åringar)

Varierar med grad av pato-logi, 45 min. till 3 tim.

Svensk översätt-ning. Ingen svensk validering



gas samman med risk- respektive skyddsfaktorer i det sammanhang barnet/ungdomen befinner sig. Föräldrarnas resurser och sårbarhet, och den eller de utlösande händelsen/händelserna måste också inkluderas i bedömningen.


Utgångspunkten är att alla människor, barn såväl som vuxna, har behov av att ha en känsla av sammanhang, det vill säga förutsägbarhet, begriplighet och hanterbarhet. I en traumabehandling får barn och familj hjälp med att göra traumat hanterbart.

Det kan vara påfrestande att härbärgera de egna känslorna som ibland väcks när man får ta del av berättelser som handlar om traumatiska händelser, som exempelvis sexuella övergrepp eller våld. Det i sin tur kan försvåra adekvata bedömningar.

Som behandlare behöver man vara uppmärksam på om man fastnar i stabi-liserande insatser då detta kan vara ett tecken på ett eget undvikande, till exem-pel till följd av en delad känsla av den traumatiska händelsens ohanterbarhet. I vissa fall kan det vara nödvändigt att börja med traumafokusering även om inte stabiliteten är optimal, utifrån exempelvis behov av symtomreduktion. Samtidigt finns det risk för återtraumatisering vid forcering av en fokuserad traumabearbetning.

Att ha handledning i ärenden med traumatiserade barn, ungdomar eller familjer är nödvändigt. Som behandlare kan man i arbetet med traumatiserade drabbas av känslor av omnipotens eller vanmakt. Behandlarens upplevelse av sig själv i rollen som räddare, offer, förövare eller som vittne beskrivs i littera-turen. Det kan vara en fördel att vara två behandlare, och i de fall där barnet eller familjen har stora sociala behov, en nödvändighet.

Förstahandsval för traumabehandlingTrots att man vet att samsjuklighet är normen vid traumatisering snarare än undantag har rutinmässigt patienter med komorbida symtom exkluderats i behandlingsstudier gällande vuxna patienter. Detsamma gäller de fåtal studier där den undersökta gruppen har varit barn eller ungdomar. När PTSD varit det diagnostiserade tillståndet är det traumafokuserad KBT (TF-KBT) som har visat sig ha högst evidens för hög effektivitet. Även eye movement desensitisa-tion reprocessing (EMDR) har hög forskningsevidens (24).

Fasindelad traumabehandlingKonsensus råder att traumabehandling vanligen bör innehålla tre delar: En inledande fas av stabilisering och nutidsfokus som behöver innehålla psyko-edukation, därefter en fas med direkt traumabearbetning (dåtidsfokus) och till sist en avslutande fas med konsolidering och framtidsfokus. De tre faserna

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



är till hjälp för att skapa en sammanhängande livshistoria av nutid (stabilise-ringen), dåtid (den traumatiska upplevelsen), och framtid (konsolideringen). Traumats art och framförallt grad är det som huvudsakligen avgör längden på respektive fas.

Det är en fördel att snabbt erbjuda en kontakt efter en potentiellt traumati-serande händelse. När det handlar om akut stressyndrom räcker då oftast en kort stabiliserande insats med en uppföljning efter en månad. Detsamma gäl-ler anpassningsstörning/maladaptiv stressreaktion. Som tidigare nämnts kan det även gällande PTSD efter ett trauma typ I vara tillräckligt med en kortare insats.

En mer komplex traumatisering däremot, som ett typ II-trauma, behöver en mer omfattande behandling med en tyngdpunkt på stabilisering. Även be-handlingen av dissociativa tillstånd kräver en lång kontakt där den viktigaste målsättningen är att skapa tillit och nå stabilisering. En direkt traumabearbet-ning är då sekundär och inte nödvändig.

All behandling ska anpassas efter de individuella förutsättningar som finns och den specifika situation som varje barn/familj befinner sig i. Ingen behand-ling ska ges utan att både barn och föräldrar upplever känsla av kontroll i behandlingen, att man själv är med och bestämmer takt/teman osv. och att man får säga stopp.

Fas 1: Stabilisering (nutidsfokus)

Stabiliseringen är den bas som behandlingen vilar på och som tyngdpunkten behöver ligga på. Ju allvarligare traumatisering, desto mer omfattande stabi-liseringsarbete (25). I vissa fall kan denna behandlingsinsats till och med vara tillräcklig för att posttraumasymtomen ska försvinna.

Säkerställande av skydd

När behandling ska inledas behöver det vara säkerställt att det inte föreligger faktisk fara för barnet och/eller föräldern/föräldrarna.

Akutpsykiatrisk stabilisering

En akutpsykiatrisk stabilisering är nödvändig med avseende på vissa komorbi-da symtom, som suicidalitet, missbruk, ätstörning och andra självdestruktiva beteenden, om sådana föreligger. Ett av de vanligare symtomen vid trauma-tisering är sömnstörningar. Åtgärder för att förbättra sömnen är nödvändiga som en del av stabiliseringen. Förmågan till vila och återhämning är avgörande för det generella fungerandet. Om indicerat, ge farmakologisk behandling. Vid allvarliga symtom och stora omvårdnadsbehov måste intensifierade insatser som omfattar praktiskt stöd och skydd övervägas.

Vardagliga rutiner och daglig verksamhet

Så snabbt som möjligt behöver barnet få återgå till att leva ett så normalt liv som möjligt, med regelbundna och fasta rutiner. Att gå i förskolan/skolan ger en struktur åt vardagen och möjlighet till samspel med jämnåriga, vilket stärker



barnets egna resurser. Samarbete mellan hem, BUP och skola är viktigt. Om personalen känner till psykosociala påfrestningar och traumatiska händelser i elevens liv, samt kan känna igen barnets symtom underlättar det för adekvat stimulans, utan vare sig överkrav eller för stor anpassning. Det är positivt för barnet att en vuxen lägger märke till barnets reaktioner och kan tala om dessa som något normalt utifrån situationen.

Familj och nätverksperspektiv

Stabiliseringsarbete gäller såväl barn och föräldrar som andra betydelsefulla personer, t.ex. familjehem, godman/kontaktperson. En grundläggande del i stabiliseringen handlar om att stärka relationen mellan barn och föräldrar, eftersom en traumatisk händelse aktiverar anknytningssystemet. Det är vik-tigt att föräldrarna ser, förstår och orkar möta sitt barns behov. För att detta ska vara möjligt behöver föräldrarna få hjälp med stabilisering för sin egen del. Som ett stöd till föräldrarna kan det vara lämpligt att det privata nätver-ket bidrar med avlastning, och om det inte är tillräckligt starkt, kan förstärk-ning med professionella stödinsatser behövas. Den samlade erfarenheten från forskning är samstämmig i att socialt stöd till familjen, i form av avlastning såväl som förstärkning av familjefunktionerna, ofta är helt avgörande för att skapa möjlighet till bearbetning och återhämtning.

Psykoedukativa insatser och färdighetsträning till föräldrarna/andra betydelsefulla vuxna.

n Förmedla information och kunskap gällande trauma: orsaker, förståelse för symtom, diagnos, behandling, återhämtning, process och prognos – för att öka känslan av begriplighet och hanterbarhet.

n Arbeta med föräldrarnas egna traumatiska erfarenheter och reaktioner, eventuellt remittera vidare till andra vårdinstanser.

n Föräldrafärdighetsträning inklusive utveckling av förmågan att hantera bar-nets/ungdomens beteende och förmågan att härbärgera. Aktivera nyfiken-het och glädje i samvaro med barnet.

Psykoedukativa insatser till barnet/ungdomen inklusive färdighetsträning

n Förmedla information och kunskap gällande trauma: orsaker, förståelse för symtom, diagnos, behandling, återhämtning, process och prognos – för att öka känslan av begriplighet och hanterbarhet.

n Trauma medför ofta en negativ påverkan på självbilden. Bygg upp en mer posi-tiv självbild genom realitetsanpassning av känslan av ansvar och delaktighet.

n Öka förmågan till affektreglering – att kunna identifiera sina inre känslor, vilket innebär att skilja mellan olika typer av emotioner, tolka och sätta rätt etikett på dem.

n Öka förmågan till ångesthantering genom att lära ut konkreta verktyg för detta, som att hitta en inre trygg plats att söka sig till vid oro.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



n Öka förmågan till stresshantering med hjälp av avslappnings- och and-ningsövningar.

n Bygg på barnets/ungdomens motståndskraft (resilience) och bemästrande (coping) – det vill säga resursmobilisering via kognitiva tekniker och visua-liseringstekniker. Öka förmågan till mentalisering.

Fas 2: Traumabearbetning (dåtidsfokus)

När stabilitet har uppnåtts inleds exponeringsfasen. In vivo-exponering är säl-lan görligt vid traumatisering. Om inte exponeringen utförs inom det som kallas toleransfönster (26) blir barnet/ungdomen överväldigad av en ångest som han/hon inte kan hantera, vilket kan ta sig uttryck i både hypoarousal (som vid skam, skuld, depression) och hyperarousal (med självdestruktivt eller agg-ressivt agerande) vilket medför risk för retraumatisering. Exponeringen ska därför göras i små steg. I utvärderingar av TF-KBT-metoden har man funnit att behandlingen ger goda resultat om man lyfter fram berättelsen, narrativet, och arbetar med att korrigera den kognitiva förvrängningen av minnet.

Målet för behandlingen är att minska påverkan av negativa återupplevelser. Det är viktigt att underlätta och befästa utvecklingen från ett återupplevel-seminne till episodiskt minne. Berättandet, med bilder och dramatiseringar, med eller utan dockor, hjälper barnet/ungdomen att placera de traumatiska händelserna i gången tid. För berättaren blir terapeuten ett viktigt vittne. Ge-nom att tillsammans skapa en sammanhängande och detaljerad historia, ett narrativ av tidigare upplevelser, ges möjlighet till integrering. I synnerhet när det handlar om multipla traumatiska minnen är berättandet av sin historia central för att få en känsla av sammanhang.

Bekräfta barnets minne/bild av vad det var som hände. Gör skeendet be-gripligt. Frågor hjälper till att insamla fakta både för att minnas hur det var då, och klargöra vad som är svårt i nuläget. Viktigt här är vilka typer av sensoriska stimuli som har störst negativ laddning. Hjälp barnet med att få en realistisk bild av sin egen roll. Fokusera på skuldkänslor och negativ förväntan – korri-gera. Öka känslan av förutsägbarhet och hanterbarhet. Bekräfta de fungerande strategier för bemästrande av tankar, känslor och handlingar som barnet har. Lär ut nya strategier som kan fungera bättre, om det saknas.

Fas 3: Konsolidering (framtidsfokus)

Använd tidslinjen som stöd för att lägga den traumatiska händelsen i dåtid och ta sikte på framtiden. Utvärdera behandlingsresultat. Komplettera bearbet-ning av kvarstående återupplevanden och undvikanden. Diskutera möjliga ut-maningar som barnet/ungdomen och familjen kan komma att stå inför. Stärk medvetenhet, färdigheter och kommunikation hos både barnet/ungdomen och föräldrarna. Träffas i gemensamma familjesamtal för att bygga upp till-liten mellan barn och föräldrar. Lyft upp hinder för att söka vård/hjälp. Planera in uppföljning och eventuell efterbehandling.



Viktiga aspekter av behandlingen av små barn och deras föräldrarTraumabehandling med små barn innehåller samma baskomponenter som behandling av äldre barn och ungdomar: säkerhet, kontaktetablering som det kan finnas anledning att överväga om barnet kan behöva annan trygg per-son än föräldern närvarande, stabilisering, exponering, konsolidering. Utöver detta krävs att behandlingen utgår från ett anknytningsperspektiv oavsett art av traumatisk upplevelse. Fara utlöser anknytningsbeteendet hos barnet. När föräldern ej kunnat skydda barnet, uppstår en tillitsbrist hos barnet. Föräldern själv kan känna skuld, men även maktlöshet inför barnets reaktioner. Detta förstärker barnets bild av föräldern som opålitlig och påverkar anknytningen negativt. Behandlingen behöver först och främst syfta till att återknyta mellan barn och förälder.

I behandlingen ingår att:

n Skapa allians med föräldern. Psykoedukativa insatser för att hjälpa föräld-ern/föräldrarna härbärgera och hantera egen ångest.

n Etablera/återskapa barnets känsla av trygghet hos föräldern/föräldrarna genom att föräldern får hjälp med tekniker för stabilisering, som att trösta och lugna.

n Exponera i leksituationer barnet och föräldern tillsammans för sådant som påminner om traumat. Ge båda stöd i ångesthantering och affektreglering.

Observera att både själva berättandet/återskapandet av traumat och de alter-nativa strategierna för hantering av ångest är viktiga, endast till exempel ex-ponering är inte tillräckligt.Se även kapitel I, Tillstånd hos små barn.

Viktiga aspekter av behandlingen av dissociativa tillståndDen mest framgångsrika behandlingen i individuella fall är oftast den mest eklektiska, då terapeuten visar flexibilitet och använder sig av en rad tillgäng-liga tekniker (27). Att vara väl insatt i den dissociativa problematiken är nödvän-digt, tidigare erfarenhet av denna typ av behandling en stor fördel, eftersom behandlingen ofta är mycket krävande. Att behandla ett dissociativt tillstånd betyder även att man behöver kunna gå in i en lång behandlingskontakt.

Hela behandlingsprocessen strävar mot ett så integrerat fungerande som möjligt hos barnet/ungdomen. Ju högre grad av integration som uppnåtts, de-sto större kapacitet att hantera nya upplevelser får barnet/ungdomen. I denna process har det terapeutiska arbetet under avslutningsfasen lika stor betydelse som i inledningen av kontakten.

Det viktigaste delen av behandlingen är stabilisering, och för att kunna nå den krävs:

1. Föräldrasamarbete. Föräldrarna behöver ha ett nära samarbete med tera-peuten under hela behandlingsprocessen. Familjeterapeutiska samtal och

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



eller föräldrasamtal är en väsentlig del av behandlingen, liksom de psyko-pedagogiska insatserna till föräldrarna (28).

2. En terapeutisk allians. Tillit är en grundläggande förutsättning för att barnet/ungdomen som använder sig av dissociation ska våga börja berätta/leka. Tillit tar lång tid att utveckla när erfarenheterna är att man inte kan känna tillit. Den terapeutiska ramen ska vara tydlig och säker, terapeuten vara förutsägbar och stå för sina misstag, ord och kroppsspråk ska vara kongruenta. Terapeuten behöver kunna förmedla empati och ett realis-tiskt hopp. Hon/han behöver också kunna vara aktiv, och visa tydligt vad hon/han står för, ta upp teman/frågor, samt föreslå material och vägar för gestaltning. Tystnad och affektiv återhållsamhet hos terapeuten riskerar att retraumatisera patienten (29).

3. Patienten ska känna att hon/han har ansvar och kontroll även över sitt dysfunktionella beteende. Ibland kan en tonåring agera ut för att bryta ett dissociativt tillstånd, till exempel genom skada sig själv eller någon annan. Identifiera vad som utlöste dissociationen/utagerandet. Fokusera på stöd till ungdomen att hantera sina känslor, och beteendemodifikation, att utveckla affektreglering och impulskontroll.

Valet av tidpunkten för att gå in i traumabearbetningen styrs av bedömningen av graden av integration av de dissocierade delarna och förmågan till affekt-reglering:

1. Var ytterst lyhörd och följ barnets/ungdomens egen takt. Genom att hålla sig inom, och utnyttja, barnets toleransfönster kan traumatiskt material nås utan att barnet översvämmas. Ta små steg och backa till ytterligare stabili-sering vid behov.

2. När minnen blir språkligt tillgängliga kan de integreras med annat materi-al. Genom att få berätta för någon som lyssnar blir det också en bekräftelse av det man varit med om. Barnet/ungdomen behöver stöttas att kommu-nicera om de översvämmande erfarenheterna och de följder de har i form av olika affekter och sinnesupplevelser. Den orealistiska skulden behöver konfronteras kognitivt. Barnet kan tänka att: ”Om någon behandlar mig illa så är det för att jag förtjänar det, därför att jag är dålig.”

3. Barn/ungdomar som farit illa har ofta utvecklingsförseningar i sin kogni-tiva och kommunikativa utveckling. De leker också i mindre omfattning och har mindre symbolisk lek. Variation mellan barn i samma ålder är stor. Dessutom kan dissocierande barn ofta regrediera i närvaro av hotande stimuli. Skrivande och målande kan vara till hjälp i gestaltandet av den inre världen, liksom användandet av dockor.



Specifika metoder

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT)

Studier visar att det för närvarande är TF-KBT som har högst evidens för hög effektivitet när det gäller behandling av traumatiserade barn/ungdomar. De flesta av dessa studier med TF-KBT har rört traumatisering efter sexuella över-grepp, men behandlingen har använts även med barn/ungdomar med multipel traumatisering, som fosterhemsplacerade barn och barn i flyktingläger. Den har också visat att färdighetsträningen har en positiv påverkan på komorbida tillstånd (24).

TF-KBT är en komponentbaserad behandlingsmetod där flera moment ingår.

n Psykoedukation om PTSD och trauma. n Avspänning och mindfulness-övningar för barn och föräldrar.n Känsloreglering och känslomedvetenhet.n Hantering av tankar, känslor, beteende i relation till trauma, utmanande av

icke-hjälpande tankar.n Traumaberättelse, barn får med stöd gradvis berätta, rita, skriva traumare-

laterade erfarenheter, processa dessa kognitivt och affektivt.n Identifiera och bemästra traumapåminnelser, in vivo-exponering.n Föräldra–barnsamspel och -kommunikation för att främja traumarelate-

rade samtal.n Frågor kring säkerhet och framtida skydd, t.ex. stöd med hjälp av kropps-

regler, sexualkunskap och social färdighetsträning.

Eye movement desensitisation reprocessing (EMDR)

Även EMDR har en hög evidens för hög effektivitet. EMDR är en specifik me-tod för traumabearbetning som kan användas vare sig traumat ligger många år tillbaka i tiden eller är mer närliggande. Metoden fokuserar på att akti-vera människans egen förmåga att bearbeta minnen, känslor, tankar. EMDR är även en fasindelad behandlingsmetod som följer ett protokoll. Grundpro-tokollet innehåller åtta faser, där bedömning, stabilisering, bearbetning och avslutningsfaser ingår. Protokoll finns anpassade till barn.

I EMDR kombineras aktiverandet av traumat med bilateral stimulering av hjärnhalvorna genom ögonrörelser, beröring eller hörselintryck, vilket an-tas möjliggöra att de kognitiva och de känslomässiga funktionerna i hjärnan kopplas ihop beträffande de traumatiska minnena. Med EMDR kan även be-arbetning ske utan att barnet/ungdomen måste berätta om sina traumatiska upplevelser, eftersom fokus är på att förändra reaktionerna just nu. EMDR ak-tiverar mindre ångest än andra terapier där exponering ingår, beroende på att till exempel exponering sker under kort tid och i kombination med en positivt laddad sensorisk stimulering (24) .

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



Narrativ exponeringsterapi (NET)

En narrativ ansats ingår i de flesta traumabehandlingar, men betonas olika mycket. Vid upprepad och i synnerhet komplex/multipel traumatisering hjäl-per den narrativa ansatsen att skapa en sammanhängande livshistoria av erfa-renheter och händelser (ett narrativ). NET är en kognitiv exponeringsterapi som lyfter fram narrativet. KID NET är NET anpassat för barn i åldrarna 7–16 år, där man arbetar mer med illustrationer. NET har i ett par studier med barn och ungdomar med multipla trauman, i huvudsak krigs- och konfliktdrabbade barn, visat på god effektivitet (24).

Psykodynamisk föräldra–barnterapi

Inom barn- och ungdomspsykiatrin finns en lång tradition och stor erfarenhet av att arbeta familjeterapeutiskt och psykodynamiskt. Ett fåtal kontrollerade randomiserade studier har genomförts där man har undersökt psykodyna-misk föräldra–barnterapi för traumatiserade barn, där denna behandlings-form har visat sig ha hög effekt. Dessa studier rörde våld i familjen respektive sexuella övergrepp, och samtliga behandlade barn var under 6 år. Det finns också en hel del fallstudier av barn i olika åldrar som dokumenterar hög effekt för denna typ av terapiform (24).

CPP (Child-parent psychotherapy) (30) är en föräldra–barnterapimetod på psykodynamisk grund som sträcker sig över minst 50 sessioner. CPP är rela-tionsbaserad och inriktad på samspelet mellan förälder och barn. Hur barnets symtom och traumat påverkar relationen och samverkar med barnets kogni-tiva och emotionella utveckling uppmärksammas. Fokus för behandlingsin-terventionerna är förälderns och barnets uppfattningar om sig själva och var-andra, negativa beteenden och interaktioner som hindrar barnets utveckling samt förmågan att lyssna in avsikter och behov hos varandra. En genomföran-destudie av CPP, inom Socialstyrelsens Irisk-projekt, pågår nu i Sverige för att utvärdera vilken effekt metoden har under ”svenska” förhållanden.

Traumafokuserad behandling i grupp

För traumatiserade barn och ungdomar finns stora fördelar med grupp då det ger möjlighet att utveckla tillitsfulla relationer, ge en känsla av säkerhet och motverka isolering och ensamhet som ofta blir en följd av traumatisering. En-ligt tillgängliga studier finns inget starkt forskningsstöd för en modell, framför en annan, vad gäller gruppbaserad traumabehandling, och få studier har gjorts på barn och/eller ungdomar. Den kliniska erfarenheten inom barn- och ung-domspsykiatrin när det gäller gruppverksamhet är dock god.

Uttryckande terapier

Konstnärliga, skapande eller uttryckande terapier är samlingsnamn för bild-terapi, musikterapi, dansterapi, (psyko)drama. Även symboldrama kan inklu-deras, där man arbetar med inre bilder och visualisering. Dessa terapiformer främjar en integrering mellan olika aspekter av personligheten, affektiva, kognitiva, sensoriska, kinestetiska och sociala. Perspektivet är holistiskt och



behandlingen lyfter fram de psykosomatiska sambanden. De olika formerna av skapande används som språk när orden inte räcker till och har därför ofta använts just i terapeutiskt arbete med barn. Likaså är det en väg att gå när pa-tientens känsla är att en upplevelse eller händelse inte går att beskriva i ord för att det är så skrämmande och väcker så kraftiga känslor av obehag. Dessa tera-piformer har hos vuxna visat sig fungera särskilt väl vid depression, som är ett av de vanligaste symtomen efter traumatisk händelse. Erfarenheten gällande konstnärliga terapier är i första hand klinisk då det saknas forskning inom fältet på annat än fallstudienivå. Inom BUP är det vanligt att behandlingen innehåller inslag av bildskapande, eftersom det är ett bra komplement till det talade språket när man arbetar med barn. Det är viktigt att uppmärksamma att det är rekommenderat att den som arbetar med skapande terapier har spe-cifik kunskap och erfarenhet inom området. Skapande terapiformer kan på ett kraftfullt sätt öppna upp för en tillgång till traumarelaterade upplevelser

så det finns en risk för retraumatisering. Fokus bör vara på att främja bear-betning och hanterbarhet (24).


Det finns inget preparat som är godkänt på indikationen PTSD hos barn och unga. Medicinering vid PTSD är symtomatisk som tillfälligt understöd till en psykosocial behandling. Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psyko-farmakologisk behandling.


Vid utebliven behandlingseffekt kan följande övervägas:

n Otillräcklig stabilisering? Finns det till exempel brister i skydd, säkerhet och/eller socialt stöd i den

aktuella livssituationen? Pågående traumatiska förhållanden framkommer inte alltid under diagnostik eller behandling. Även symtomuppehållande omständigheter i miljön kan vara svåra att upptäcka, till exempel stimuli som utlöser återupplevelsesymtom eller destabiliserande samspels- och anknytningsmönster i nära relationer.

Vidmakthållande av undvikande i familjesystemet så att ingen egentlig bearbetning sker?

n Traumabearbetning utanför toleransfönstret? Har exponeringen i behandlingen varit för tidig/kraftig? Eller har den varit

för sen eller otydlig, och förstärkt undvikandesymtomen?n Komplex traumatisering? Behandling för ett aktuellt trauma kan vara utan effekt om det finns tidi-

gare trauman som inte framkommit eller fokuserats i behandlingen.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



n Dolda symtom? Traumasymtom kan vara genanta, förvirrande eller skrämmande. Ofta

framkommer inte alla symtom till en början, trots noggrann diagnostik. Till exempel kan behandlingseffekter på PTSD-symtom vara utan effekt när det finns dolda dissociativa symtom.

n Komorbiditet? Förekommer andra tillstånd som inverkar på traumasymtomen?n Differentialdiagnostik? Beror symtomen på ett annat tillstånd?



REFERENSER

1. Childhood traumas: An outline and overview., Terr, L. C. 1991, American Journal of Psychiatry, Vol. 148, ss. 10–20.

2. Dissociation among Swedish adolescents and the connection to trauma. An evaluation of the Swedish version of Adolescent dissociative experience scale. Nilsson, D. & Svedin, C. G. 9, 2006, Journal of Nervous & Mental Disease, Vol. 194, ss. 648–689. doi: 10.1097/01.nmd.0000235774.08690.dc.

3. Herman, J. L. Trauma and recovery. New York : Basic Books, 1992.4. Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to

trauma. van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. 5, 2005, Journal of Traumatic Stress, Vol. 18, ss. 389–399.

5. Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. van der Kolk, B. A. 5, 2005, Psychiatric Annals, Vol. 35, ss. 401–408.

6. Shore, Dr Allan. Relational trauma and the developing right brain,The neurobiology of broken attachment. [book auth.] T. Baradon. Relational trauma in infancy. London : Routledge, 2010, ss. 19–47.

7. Wennerberg, T. Vi är våra relationer: om anknytning, trauma och dissociation. Stockholm : Natur och Kultur, 2010.

8. Disorganized infant attachment strategies and helpless-fearful profiles of parenting: Integrating attachment research with clinical intervention. Lyons-Ruth, K. & Spielman, E. 4, 2004, Infant Mental Health Journal, Vol. 25, ss. 318–335.

9. From infant attachment disorganization to adult dissociation: Relational adaptations or traumatic experiences? Lyons-Ruth, K., Dutra, L., Schuder, M. R. & Bianchi, I. 1, 2006, Psychiatric Clinics of North America, Vol. 29, ss. 63–86.

10. Development of the fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E. A. & Egeland, B. 1997, Development and Psychopathology, Vol. 9, ss. 855–879.

11. Perry, B.D. Child maltreatment: the role of abuse and neglect in developmental psychopathology,. [book auth.] Theodore P. Beauchaine & Stephen P. Hinshaw Eds. Textbook of Child and Adolescent Psychopathology. Wiley, New York : s.n., 2008, ss. ss. 93–128.

12. Cohen J.A., Mannarino, A.P. & Deblinger, E. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York : The Guilford Press, 2006.

13. Putnam, F.W. Dissociation in children and adolescents. New York : The Guilford Press, 1997.

14. New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Myers L. & Putnam, F.W. 5, 2003, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 42, ss. 561–570.

15. Daud, Atia taufik Ismail. Poat-Traumatic StresDisorder and resilience in Children of traumatised parents: a transgenerational perspective. Stockholm : Karolinska institutet, 2008, thesis for doctoral degree.

16. Rutter M., Bishop D. V. M., Pine D. S., Scott S., Stevenson J., Taylor E. & Thapar A. (Eds.). Rutter’s child and adolescent psychiatry Fifth edition. Malden MA : Blackwell Publishing, 2008.

17. Self-reported potentially traumatic life events and symptoms of post-traumatic stress and dissociation. Nilsson D., Gustafsson P. E. & Svedin, C. G. 1, 2010, Nordic Journal of Psychiatry, Vol. 64, ss. 19–26.

18. Curtois, C. A. & Ford J. D. (Eds.). Treating complex traumatic stress disorders: an evidence-based guide. New York : The Guilford Press, 2009.

19. The Göteborg discotheque fire: posttraumatic stress, and school adjustment as reported by the primary victims 18 months later. Broberg, A. G., Dyregrov, A. & Lilled, L. 12, 2005, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 46, ss. 1279–1286.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII



20. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., Nelson, C.B. & Breslau, N. Epidemiological risk factors for trauma and PTSD. [book auth.] R. Yehuda (Ed.). Risk Factors for Post Traumatic Stress Disorder. Washington, DC : American Psychiatric A, 1999, ss. 23–59.

21. Socialdepartementet. Barnmisshandel – Att förebygga och åtgärda, slutbetänkande från Kommittén mot barnmisshandel. Stockholm : Statens offentliga utredningar, 2001. SOU 2001:72.

22. Hedtjärn, G., Hultman, O. & Broberg, A. G. Att fråga mammor till barn som är aktuella på BUP om de varit utsatta för våld av sin partner . Läkartidningen. 2009, Vol. 106, 48, ss. 3242–3247.

23. Dalman, C., Airaksinen, E. & Dal, H. Epidemiologiska data för subspecialiteter på BUP. Stockholm : Presentation Karolinska Institutet, Mars 2010.

24. Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J. & Cohen, J. A. (Eds.). Effective treatment for PTSD – Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York : The Guilford Press, 2009.

25. Sruik, Arianne. Treating chronically tramitized children, ”Don´t let sleeping dogs lie”. London, New York : Routledge, 2014.

26. Regulering som nökkelbegrep og tolerensevinduet som modell i en ny traumespykologi. Nordanger, Dag, Braarud,H.C.C. 2014, Tidskrift for norsk psykologforening, ss. 51, 531–536.

27. International Society for the Study of Dissociation (2003). Guidelines for the evaluation and treatment of dissociative symptoms in children and adolescents. ISSTD website: http://www.isst-d.org. [Online] May 7 2010.

28. Waters, F. S. Parents as Partners in the Treatment of Dissociative Children. [book auth.] J. L. Silberg (Ed.). The dissociative child: Diagnosis, treatment & management, Second edition. Lutherville, MD : Sidran Press, 1998, ss. 273–295.

29. Boon, S, Steel, K, Van der Hart, O. Att hantera traumarelaterad dissociation: färdighetsträning för patienter och deras teraputer. s.l. : Insidan förlag, 2012.

30. Lieberman, A.F., van Horn, P. ”Don´t hit my mommy!” A manual for Child-Parent Psychotherapy With Young Witness of Family Violence. Washington : ZERO TO THREE: National Center for Infants, Toddlers and Families, Inc., 2005.


Kristina Helmstrand, projektledareBoel HolmgrenMirja JäkäläPontus NilssonBrittmari Nordström KinnamanBirgitta Rosell

XTvång och fobi

Samordnare

Staffan Alsberg

Arbetsgrupp

Per AndrénLovisa ClaéssonMoa GisteråAnneli Lind

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

301

T V Å N G O C H F O B I

Tvång och fobi

Följande riktlinjer innefattar tvångssyndrom, dysmorfofobi, samlarsyndrom, trichotillomani, dermatillomani, Tourettes syndrom och ihållande (kroniska) motoriska eller vokala tics, autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd, social fobi och specifik fobi.

TVÅNGSSYNDROM

InledningTvångssyndrom (eng: obsessive-compulsive disorder, OCD) innebär att indivi-den besväras av tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Tvångstankar är på-trängande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs främmande för barnet/ungdomen och som oftast väcker någon form av känslomässigt obe-hag. Tvångshandlingar är viljestyrda beteenden som utförs i syfte att minska det känslomässiga obehaget, för att neutralisera tvångstankarna eller förhindra att någon katastrof inträffar. Ibland beskrivs tvångshandlingarna som ritualer och utförs då alltid på ett särskilt sätt. Tvångshandlingarna kan vara synliga för omgivningen eller osynliga, som vid mentala ritualer. (1) (2) (3)

De flesta människor har tankar med samma innehåll som tvångstankar (4)

och många barn gör även saker som liknar tvångshandlingar, exempelvis vid-skeplighet, rutiner eller kontroller av saker (5) (6). Detta skiljer sig dock från tvångssyndrom där tankarna väcker obehag och upptar mycket tid, personen har svårt att stå emot att göra handlingarna och det påverkar funktionsnivån.

Till skillnad från vuxna kan barn vara mindre medvetna om det ologiska i sina tvångstankar och tvångshandlingar (7), men ändå uppfylla kriterierna för tvångssyndrom. Det verkar vara så att barn har liknande symtom som vux-na (8), men att barn kan ha svårare att uttrycka och beskriva innehållet i sina tvångstankar än sina tvångshandlingar (9). Detta gäller särskilt yngre barn som kan sakna den kognitiva förmågan att identifiera sina tvångstankar.

Symtom n Vanliga tvångstankar (10): smuts/smitta, aggressiva, sexuella, magiska, reli-

giösa, symmetri/ordning.


302


n Vanliga tvångshandlingar (10): tvätt/rengöring, kontroller, upprepningar, räknande, arrangering/iordningsställande, magiska, handlingar som invol-verar andra, mentala ritualer.

n Tvångstankarna och/eller tvångshandlingarna upptar mycket tid.n Symtomen har stor negativ inverkan på det dagliga livet och/eller medför

stort lidande.

Se DSM-5 (11) eller ICD-10 (12) för fullständiga diagnoskriterier.

PrevalensCirka 0,5–2 % av alla barn och ungdomar uppfyller kriterierna för tvångssyn-drom (13). Genomsnittlig debutålder bland barn och ungdomar är runt 10 års ålder (14). Pojkar har en högre prevalens än flickor under barndomen (1).

SamsjuklighetAv barn med tvångssyndrom har 75 % en eller fler komorbida psykiatriska tillstånd (15) (16). Hos barn och ungdomar tycks de vanligaste vara uppmärksam-hetsstörning/hyperaktivitet (ADHD), depression, tics och trotssyndrom (17). Upp till 30 % av de som har tvångssyndrom har också ett ticssyndrom (1).

FörloppUtan behandling anses tvångssyndrom vara ett kroniskt tillstånd, vars symtom ofta går upp och ner i omfattning. Remission utan behandling är bland vuxna sällsynt (20 % av de som följs upp efter 40 år) och debut under barndomen el-ler tonåren kan leda till kvarstående tvångssyndrom i vuxen ålder. 40 % av de som debuterar under barndomen eller tonåren kan uppleva remission före de tidiga vuxenåren. (1)

EtiologiDet är oklart vad som orsakar tvångssyndrom. Möjliga riskfaktorer för ut-vecklandet är temperament, miljö, genetik och fysiologi (1). I den största po-pulationsbaserade familjestudien av tvångssyndrom har risken visat sig öka proportionerligt med graden av genetisk närhet (18). Tvillingstudier har visat att tvångssyndrom är ett måttligt ärftligt tillstånd och att miljöfaktorer som inte delas av familjemedlemmar är lika viktiga riskfaktorer som genetik. Studier in-dikerar att patienter med tvångssyndrom upplever stressande och traumatiska händelser innan tvångssymtomen, och att stressrelaterade faktorer bidrar till OCD (19). Se även avsnittet om autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd som möjlig orsak till tvångssyndrom.

Utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt (KBT) perspektiv skiljer man på uppkomst och vidmakthållande av tvångssyndrom eftersom orsakerna inte behöver vara desamma. Uppkomsten av tvångssyndrom kan förklaras med respondent inlärning, men många som söker behandling kan inte minnas nå-


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

303


gon specifik händelse. Fokus brukar istället ligga på vidmakthållandet. För att förklara varför patienten fortsätter att utföra sina tvångshandlingar används principerna för operant inlärning. Funktionen av tvångshandlingarna är att minska känslomässigt obehag, vilket gör att de är under negativ förstärkning. Detta ökar sannolikheten för att beteendet ska upprepas. (2) (3)

DifferentialdiagnostikVid diagnostisk bedömning är det viktigt att undersöka funktionen av tvångs-handlingarna. Vanliga differentialdiagnostiska ställningstaganden inkluderar följande tillstånd:

n Till tvångssyndrom relaterade syndrom

Till skillnad mot tvångssyndrom avgränsas tankarna och handlingarna vid dysmorfofobi till oro rörande utseende. Vid trichotillomani och derma-tillomani förekommer endast handlingar utan påträngande tankar. Vid samlarsyndrom handlar svårigheterna om att slänga föremål eller överdri-ven anskaffning av saker. Om en person har typiska tvångstankar som vid tvångssyndrom, och dessa leder till omfattande samlande och svårigheter att slänga utifrån rädsla för negativa konsekvenser, diagnostiseras istället tvångssyndrom. (1)

n Tourettes syndrom och ihållande (kroniska) motoriska eller vokala tics

Tics är ofta mindre komplexa än tvångshandlingar, är ofrivilliga och görs inte med syfte att minska ångest eller för att neutralisera tvångstankar, istället föregås de ofta av förkänningar (eng: premonitory urge). (1) (20)

n Ångestsyndrom

Särskilj tvångstankar från orosrelaterade tankar kring vardagsnära saker vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) och rädsla för sociala situationer vid social fobi. (1)

n Depression

Depressiva tankar upplevs till skillnad från tvångstankar inte som påträng-ande samt leder inte till tvångshandlingar. (1)

n Ätstörningar

Vid tvångssyndrom är tankarna och handlingarna inte begränsade till oro rörande mat och vikt. (1)


Det är ofta svårt att skilja mellan tvångshandlingar och repetitiva beteen-den vid autismspektrumtillstånd. Skillnaden mot repetitiva beteenden är att tvångshandlingar föregås av en tvångstanke, leder till ångestminskning, är oönskade, inte stämmer överens med personens grundläggande värde-ringar samt att beteendena inte upplevs vara lustfyllda. (6) (20)

n Psykotiska syndrom

Det bisarra innehållet i tvångstankar kan väcka frågeställning kring psy-kotiska tillstånd, särskilt om personen har begränsad insikt i det ologiska


304


i tvångstankarna (1) (20). Till exempel kan tvångstankar som handlar om att förvandlas till en annan person misstas för vanföreställningar och leda till felaktig behandling (21). Till skillnad från psykotiska tillstånd har personer med tvångssyndrom oftast någon grad av insikt, tankarna är troligtvis inte en del av större vanföreställande övertygelser, andra symtom på tvångssyn-drom förekommer ofta samtidigt samt att andra psykotiska symtom inte förekommer (19).

n Tvångsmässig personlighetsstörning

Till skillnad från tvångssyndrom kännetecknas inte personlighetsstörning-en av påträngande tvångstankar eller som följd upprepade beteenden, utan snarare ihållande och genomgripande mönster av perfektionism och rigida kontroller. (1)


Indikatorer för fördjupad bedömningDet rekommenderas att screena för tvångssyndrom när en person söker kon-takt med psykiatrin, oavsett om det utgör en del av sökorsaken eller inte (6). Detta kan göras med ett diagnostiskt screeninginstrument för vanliga psykia-triska tillstånd, där tvångssyndrom ingår, till exempel med MINI-Kid (22). Vid förekomst eller misstanke om tvångssyndrom bör en fördjupad bedömning göras, se detaljerat innehåll nedan.

Innehåll i fördjupad bedömningDet är en fördel om barnets/ungdomens föräldrar närvarar under den fördju-pade bedömningen (23). Dela gärna upp barn/ungdom och föräldrar under en del av bedömningen eftersom det kan ge mer information. Detta är särskilt viktigt vid tvångstankar som kan upplevas vara tabubelagda, exempelvis sexu-ella tvångstankar, vilka barnet eller ungdomen kan vara motvillig att berätta om inför sina familjemedlemmar (24).

Anamnes

Ta anamnes över barnets/ungdomens tidiga utveckling, nuvarande och tidi-gare tvångstankar och tvångshandlingar, hur symtomen hindrar i vardagen och skolan, familjens involvering i problematiken inklusive om anpassningar görs av familjemedlemmar eller i skolan, familjehistorik av tvångssyndrom och annan psykiatrisk eller somatisk problematik, tidigare medicinsk och psy-kologisk behandling samt samsjuklighet (6) (23). Var särskilt vaksam på ledtrådar rörande differentialdiagnostiska överväganden eller komorbida tillstånd (se avsnittet Differentialdiagnostik). Bedömningen bör även inkludera en full-ständig läkarbedömning (6).


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

305



Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) (10) är en semi-strukturerad klinikeradministrerad intervju bestående av en symtomcheck-lista och en klinikerskattning. Symtomchecklistan är uppdelad i tvångstankar och tvångshandlingar. Klinikerskattningen består av 15 frågor, varav 10 är poänggrundande. 8–15 poäng representerar mild problematik, 16–23 poäng måttlig problematik och >24 poäng svår problematik. CY-BOCS är ett valide-rat instrument (10) och betraktas som standard att använda vid bedömning av tvångssyndrom (6).

Obsessive Compulsive Inventory – Child Version (OCI-CV) (25) är ett själv-skattningsformulär som mäter symtom på tvångssyndrom. Formuläret är ut-vecklat från OCI-R för att passa barn och ungdomar. Utöver totalsumman ger OCI-CV poäng på sex delskalor vilka representerar olika typer av symtom. OCI-CV har visat lovande psykometriska egenskaper (25) (26).

Family Accomodation Scale – Self Report (FAS-SR) (27) är ett skattningsfor-mulär ämnat för anhöriga för att bedöma hur dessa är involverade i patientens ritualer och undvikanden. FAS-SR är utvecklad från den klinikerskattade FAS (28) och har visat lovande psykometriska egenskaper (27).

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagandeUtgå från diagnoskriterierna i DSM-5 och ICD-10 för att avgöra om barnet/ungdomen uppfyller kriterierna för tvångssyndrom samt eventuella kormor-bida tillstånd. Beakta tidigare nämnd information i avsnittet Differentialdi-agnostik. Gör en bedömning huruvida tvångssyndrom utgör barnets/ungdo-mens primära problematik.

Interventioner

Två interventioner har evidens för tvångssyndrom hos barn och ungdomar, vilka är kognitiv beteendeterapi (KBT) och farmakologisk behandling med se-lektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), varav KBT är förstahandsvalet (6) (29) (30). Socialstyrelsens riktlinjer (30) avråder hälso- och sjukvården från att vid tvångssyndrom erbjuda barn och ungdomar psykodynamisk korttidsterapi el-ler stressreducerande psykoterapi.

Psykologisk behandlingKBT vid tvångssyndrom innefattar de beteendeterapeutiska interventionerna exponering och responsprevention (ERP) (6) (29). Flera metaanalyser har visat att ERP är en effektiv behandling för barn och ungdomar med tvångssyn-drom (31) (32) (33). Behandlingen har också visat sig vara effektiv vid långtidsupp-följningar (34) och i reguljär klinisk verksamhet (35) (36) (37). Det finns även pågå-


306


ende forskning som indikerar att behandlingen är effektiv när den ges över telefon (38), internet (39), i grupp (40) och som intensivbehandling (41). Vid komor-bida tillstånd är effekten av behandlingen lägre och färre uppnår remission (16).

För barn och ungdomar med tvångssyndrom rekommenderas 12–20 veck-ovisa besök. Besöken bör vara minst 60 minuter långa. Efter inledande besök med psykoedukation ska den största delen av besöken ägnas åt terapeutledda exponeringsövningar. (20) (42)

Innehåll i ERP för tvångssyndrom

ERP innebär att personen utsätter sig för de situationer som väcker tvångstan-kar och känslomässigt obehag (exponering) samtidigt som personen motstår att göra sina tvångshandlingar (responsprevention). Övningarna ska genom-föras under ledning av terapeut under sessioner och som hemuppgifter. En central del i behandlingen är att lära barnet/ungdomen och föräldrarna funk-tionell analys för att illustrera vidmakthållandet av tvångssyndrom. Föräldrar-na bör involveras i behandlingsarbetet och lära sig att minska återförsäkringar och involvering i problematiken. (2) (3) (42)

Farmakologisk behandlingFarmakologisk behandling med SSRI kan övervägas när omfattningen på tvångssyndromet är särskilt allvarlig eller när patienten inte har fått någon effekt av KBT, i vilket fall SSRI bör ges som tillägg till KBT (6) (29). Se BUP Stock-holms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.

Rekommenderad litteratur

För klinisk tillämpning av ERP se exempelvis ”OCD in children and adoles-cents: a cognitive-behavioral treatment manual” av March och Mulle (42) eller ”Tvångssyndrom: orsaker och behandling i beteende-terapeutiskt perspektiv” av Wadström (3).


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

307


L ITTERATURFÖRTECKNING

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC : s.n., 2013.

2. Bates, S.,Grönberg, A. Om och om och om igen – Att behandla tvångsproblem med KBT. Stockholm : Natur & Kultur, 2010.

3. Wadström, O. Tvångssyndrom: orsaker och behandling i beteende-terapeutiskt perspektiv. Linköping : Psykologinsats, 2014.

4. Rachman, S., de Silva, P. Abnormal and normal obsessions. Behavior Research Therapy. 1978, Vol. 16, 4, ss. 233–248.

5. Childhood rituals: normal development or obsessive-compulsive symptoms? Leonard, H. L., Goldberger, E. L., Rapoport, J. L., Cheslow, D. L., Swedo, S. E. 1, 1990, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 29, ss. 17–23.

6. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1, 2012, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 51, ss. 98–113.

7. Developmental aspects of obsessive compulsive disorder: findings in children, adolescents, and adults. Geller, D. A., Biederman, J., Faraone, S., Agranat, A., Cradock, B. A. K., Hagermoser, B. A. L., Coffey, B. J. 2001, Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 189(7), ss. 471–477.

8. Structure of obsessive-compulsive symptoms in pediatric OCD. Mataix-Cols, D., Nakatani, E., Micali, N., & Heyman, I. 2008, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 47(7), ss. 773–778.

9. Risk assessment and management in obsessive–compulsive disorder. Veale, D., Freeston, M., Krebs, G., Heyman, I., & Salkovskis, P. 2009, Advances in psychiatric treatment, Vol. 15(5), ss. 332–343.

10. Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. Scahill, L., Riddle, M. A., McSwiggin-Hardin, M., Ort, S. I., King, R. A., Goodman, W. K., … Leckman, J. F. 1997, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 36(6), ss. 844–852.

11. American Psychiatric Association. MINI-D5, Diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm : Pilgrim Press, 2014.

12. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva : World Health Organization, 1992.

13. Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. Flament, M. F., Whitaker, A., Rapoport, J. L., Davies, M., Berg, C. Z., Kalikow, K., … Shaffer, D. 1988, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 27(6), ss. 764–771.

14. Childhood Obsessive Compulsive Disorder: A Prospective Follow-up Study. Flament, M. F., Koby, E., Rapoport, J. L., Berg, C. J., Zahn, T., Cox, C., … Lenane, M.,. 1990, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 31(3), ss. 363–380.

15. The Prevalence of Clinically Recognized Obsessive-Compulsive Disorder in a Large Health Maintenance Organization. Fireman, B., Koran, L. M., Leventhal, J. L., & Jacobson, A. 2001, American Journal of Psychiatry, Vol. 158(11), ss. 1904–1910.

16. Impact of comorbidity on cognitive-behavioral therapy response in pediatric obsessive-compulsive disorder.,. Storch, E. A., Merlo, L. J., Larson, M. J., Geffken, G. R., Lehmkuhl, H. D., Jacob, M. L., ... Goodman, W. K. 2008, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 47(5), ss. 583–592.

17. Leonard, H. L., Freeman, J., Garcia, A., Garvey, M., Snider, L., & Swedo, S. E. Obsessive-Compulsive Disorder and Related Conditions. Pediatric Annals. 2001, Vol. 30(3), ss. 154–160.


308


18. Population-Based, Multigenerational Family Clustering Study of Obsessive-Compulsive Disorder. Mataix-Cols, D., Boman, M. , Monzani, B., Rück, C., Serlachius, E., Langström, N., Lichtenstein, P. 2013, JAMA Psychiatry, Vol. 70(7), ss. 709–717.

19. Fontenelle, L. F., Cocchi, L., Harrison, B. J., Miguel, E. C., & Torres, A. R. Role ofstressful and traumatic life events in obsessive-compulsive disorder . Neuropsychiatry. 2011, Vol. 1 (1), ss. 61–69.

20. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Krebs, G., & Heyman, I. 2014, Archives of disease in childhood, ss. 1–5.

21. Case series: Transformation obsession in young people with obsessive-compulsive disorder (OCD). Volz, C., & Heyman, I. 2007, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 46(6), ss. 766–772.

22. Sheehan, D., Shytle, D., Milo, K., Janavs, J., & Lecrubier, Y. MINI International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents, English Version 6.0. Tampa: University of South Florida, 2009.

23. Barton, R., & Heyman, I. Obsessive–compulsive disorder in children and adolescents. Paediatrics and Child Health. 2009, Vol. 19(2), pp. 67-72.

24. Fernández de la Cruz, L., Barrow, F., Bolhuis, K., Krebs, G., Volz, C., Nakatani, E., ... Mataix‐Cols, D. Sexual obsessions in pediatric obsessive-compulsive disorder: clinical characteristics and treatment outcomes. Depression and anxiety. 2013, Vol. 30(8), ss. 732–740.

25. Foa, E. B., Coles, M., Huppert, J. D., Pasupuleti, R. V., Franklin, M. E., & March, J. Development and Validation of a Child Version of the Obsessive Compulsive Inventory. . Behavior Therapy. 2010, Vol. 41(1), ss. 121–132.

26. Jones, A. M., De Nadai, A. S., Arnold, E. B., McGuire, J. F., Lewin, A. B., Murphy, T. K., & Storch, E. A. Psychometric properties of the obsessive compulsive inventory: Child version in children and adolescents with Obsessive–Compulsive disorder. Child Psychiatry & Human Development. 2013, Vol. 44(1), ss. 137–151.

27. Development and preliminary psychometric evaluation of a self-rated version of the Family Accommodation Scale for Obsessive-Compulsive Disorder. Pinto, A., Van Noppen, B., & Calvocoressi, L. 2013, Journal of obsessive-compulsive and related disorder, Vol. 2(4), ss. 457–465.

28. Family accommodation of obsessive-compulsive symptoms: instrument development and assessment of family behavior. Calvocoressi, L., Mazure, C. M., Kasl, S. V., Skolnick, J., Fisk, D., Vegso, S. J., ... Price, L. H. 1999, The Journal of nervous and mental disease, Vol. 187(10), ss. 636–642.

29. National Collaborating Centre for Mental Health. Core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder (a guideline from the National Institute for Health and Clinical Excellence National Health Service). London : British Psychiatric Society and Royal College of Psychiatrists, 2006.

30. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. Stockholm : Socialstyrelsen, 2010.

31. Abramowitz, .J, Whiteside, S., & Deacon, B. ().. The effectiveness of treatment for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Behaviour Therapy. 2006, Vol. 36(1), ss. 55–63.

32. Meta-analysis of randomized, controlled treatment trials for pediatric obsessive-compulsive disorder. Watson, H. J., & Rees, C. S. 2008, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 49(5), ss. 489–498.

33. Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. Clinical Psychology Review Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta- analytic review. Clinal Psycholy Review. 2012, Vol. 32(4), ss. 251–262.

34. Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: Long-term follow-up and predictors of outcome. Barrett, P., Farrell, L., Dadds, M.,


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

309


& Boulter, N. 2005, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 44(10), ss. 1005–1014.

35. Valderhaug, R., Larsson, B., Götestam, K. G., & Piacentini, J. An open clinical trial of cognitive-behaviour therapy in children and adolescents with obsessive–compulsive disorder administered in regular outpatient clinics. Behaviour research and therapy. 2007, Vol. 45(3), ss. 577–589.

36. Farrell, L. J., Schlup, B., & Boschen, M. J. Cognitive–behavioral treatment of childhood obsessive–compulsive disorder in community-based clinical practice: clinical significance and benchmarking against efficacy. Behaviour research and therapy. 2010, Vol. 48(5), ss. 409–417.

37. Torp, N. C., Dahl, K., Skarphedinsson, G., Thomsen, P. H., Valderhaug, R., Weidle, B., ... Ivarsson, T. Effectiveness of cognitive behavior treatment for pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: Acute outcomes from the Nordic long-term OCD treatment study (NordLOTS). Behaviour research and therapy. 2015, Vol. 64, ss. 15–23.

38. Telephone Cognitive-Behavioral Therapy for Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Controlled Non-Inferiority Trial. Turner, C. M., Mataix-Cols, D., Lovell, K., Krebs, G., Lang, K., Byford, S., & Heyman, I. 2014, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 53(12), ss. 1298–1307.

39. Lenhard, F., Vigerland, S., Andersson, E., Rück, C., Mataix-Cols, D., Thulin, U., ... Serlachius, E. Internet-delivered cognitive behavior therapy for adolescents with obsessive-compulsive disorder: an open trial . PloS one. 2014, Vol. 9(6), e100773.

40. Himle, J. A., Rassi, S., Haghighatgou, H., Krone, K. P., Nesse, R. M., & Abelson, J. Group behavioral therapy of obsessive‐compulsive disorder: Seven‐vs. twelve‐week outcomes. Depression and Anxiety. 2001, Vol. 13(4), ss. 161–165.

41. Cognitive‐behavioral treatment of pediatric obsessive‐compulsive disorder: an open clinical trial. Franklin, M. E., Kozak, M. J., Cashman, L. A., Coles, M. E., Rheingold, A. A., & Foa, E. B. 1998, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 37(4), ss. 412–419.

42. March, J. S., & Mulle, K. (). OCD in children and adolescents: A cognitive-behavioral treatment manual. . s.l. : Guilford Press, 1998.


310


DYSMORFOFOBI

InledningDysmorfofobi (eng: body dysmorphic disorder, BDD) karakteriseras av en fixering vid en upplevd defekt i utseendet. Om en faktisk mindre defekt skulle föreligga, så är oron över den klart överdriven (1). Dysmorfofobi handlar inte om ett allmänt missnöje med utseendet utan rör sig om en mer allvarlig per-ceptuell störning, vilket kan likställas med förvrängd kroppsuppfattning som vid anorexia nervosa (2). Sjukdomsinsikten är ofta låg då den drabbade är över-tygad om att något verkligen är fel med utseendet. Personer med dysmorfofobi har en stark rädsla för att andra ska lägga märke till deras defekter, trots ett normalt utseende, och försöker på olika sätt att kontrollera utseendet. (1)

Symtomn Vanliga områden för oro: hud, hår och näsa, men i stort sett alla delar

av kroppen kan ligga till grund för besvären. Upptagenheten kan också handla om att kroppen upplevs som för liten eller inte tillräckligt musku-lös, vilket främst drabbar pojkar. (1)

n Personen ska någon gång under förloppet ha utfört repetitiva beteenden eller mentala handlingar, exempelvis kontroller framför spegeln, hud-plockande, sökande efter återförsäkringar eller jämförelser med andras utseende. Det är också vanligt att man försöker kamouflera de upplevda defekterna genom döljande kläder eller smink (3).

n Symtomen har stor negativ inverkan på det dagliga livet och/eller medför stort lidande.

Se DSM-5 för fullständiga diagnoskriterier (4).

PrevalensEndast ett fåtal studier har undersökt prevalensen av dysmorfofobi, och då en-dast hos vuxna. Rapporterad punktprevalens varierar mellan 0,7–2,4 %, vilket indikerar att diagnosen är relativt vanligt förekommande (5) (6).

SamsjuklighetSamsjuklighet har studerats hos vuxna. Det vanligaste komorbida psykiatriska tillståndet vid dysmorfofobi är egentlig depression med en rapporterad livs-tidsprevalens på 75 % (7) (8). Nedstämdhet tycks ofta vara en konsekvens av dys-morfofobi, och i de flesta fall av komorbiditet debuterar dysmorfofobi innan en egentlig depressionsepisod bryter ut (9). Andra vanliga komorbida tillstånd är social fobi, tvångssyndrom och ätstörningar (10) (11) (9).


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

311


Förlopp Dysmorfofobi debuterar oftast under tonåren (12). Under sjukdomsförloppet är patienter i genomsnitt överdrivet upptagna vid 5–7 kroppsdelar. Vanliga mönster för upptagenheten är att patienter oroar sig för en eller flera specifika kroppsdelar över tid, att en kroppsdel är i fokus vid debuten och att nya sedan tillkommer över tid, alternativt att upptagenheten av en kroppsdel försvin-ner för att ersättas av nya områden. Den kliniska presentationen verkar vara densamma för tonåringar som för vuxna, med undantag för att tonåringar ge-nerellt sett har sämre insikt och signifikant högre frekvens av suicidförsök (13). Obehandlat är dysmorfofobi vanligen kroniskt. Sannolikheten att gå i remis-sion är lägre vid dysmorfofobi än vid förstämningssyndrom, paniksyndrom och generaliserat ångestsyndrom (14).

EtiologiDysmorfofobi är till viss del genetiskt betingad (15) (16). Neuropsykologiska stu-dier har visat att personer med dysmorfofobi har en tendens att överfokusera på detaljer istället för att se ”helheten” (17). Patienter med dysmorfofobi har också visat sig vara bättre på att se fysiska avvikelser i manipulerade fotografier jämfört med friska kontroller, vilket överensstämmer med kliniska iakttagel-ser där en patient som speglar sig till exempel enbart ser sin ”defekta” näsa och i övrigt inte fäster någon större uppmärksamhet vid övriga delar av kroppen (18). Sammanfattningsvis behövs det mer forskning för att klargöra etiologin då det rör sig om en komplex interaktion mellan biologiska förutsättningar och hur dessa interagerar med miljömässiga faktorer.

Differentialdiagnostik Differentialdiagnostiska överväganden innefattar i första hand följande tillstånd.

n Depression

När personer med dysmorfofobi och komorbid depression söker vård kan depressionen diagnostiseras medan dysmorfofobin förbli oupptäckt. Symtombilden för depression och dysmorfofobi kan i vissa fall vara över-lappande och innebära ett ökat undvikande av olika sociala situationer. Skam kring tillståndet kan också göra att personer som lider av dysmorfo-fobi inte rapporterar oro kring utseendet, och i första hand söker för ned-stämdhet. Det kan därför vara viktigt att ställa screeningfrågor (se avsnittet Fördjupad bedömning) om man misstänker dysmorfofobi. (19)

n Social fobi

Personer med dysmorfofobi löper risk att feldiagnostiseras med social fobi eftersom de kan lida av mycket social ångest (20). Rädsla för, och undvi-kande av sociala situationer är vanligt vid såväl dysmorfofobi som social fobi (20) (21). Grunden till rädslan för att bli bedömd av andra skiljer sig dock stort tillstånden emellan. Vid social fobi handlar rädslan främst om att bli generad eller förödmjukad, samt att uppfattas som inkompetent genom


312


att till exempel uppvisa tecken på nervositet. Vid dysmorfofobi handlar det istället om en rädsla för att bli uppfattad som ful eller avvikande, och därigenom bedömas som mindervärdig.

n Tvångssyndrom

Påträngande tankar och beteenden av tvångsmässig karaktär är centrala i båda tillståndens kliniska presentation (22). Till skillnad från tvångssyndrom där tvångshandlingar utförs för att neutralisera tänkta katastrofer och där utförandet av tvångsmässiga beteenden ofta har en direkt ångestdämpande effekt, är tvångsmässiga beteenden vid dysmorfofobi riktade mot att kontrol-lera aspekter av utseendet. En annan skillnad är att andelen personer utan insikt är betydligt större vid dysmorfofobi än tvångssyndrom (23) (24).

n Ätstörningar

Centralt för båda tillstånden är ett missnöje med den egna kroppens ut-seende i kombination med en negativ kroppsuppfattning och fixering vid denna (25) (26). Som en följd av detta kan vissa beteenden, som till exempel strikta dieter och överdriven träning, förekomma vid både dysmorfofobi och ätstörningar. Perfektionism är också vanlig i båda patientgrupperna (25) (26). Studier har samtidigt visat på viktiga skillnader tillstånden emellan. Perso-ner med dysmorfofobi tenderar att vara missnöjda med en större variation av kroppsdelar samt är generellt mindre oroade för vikt, midja och mage än personer med ätstörningar (26) (27). Vidare tycks oro kring utseendet inom dysmorfofobi leda till en mer negativ utvärdering av den egna personen samt mer omfattande undvikanden av aktiviteter, jämfört med personer med ätstörningar (26) (27).

n Dermatillomani och trichotillomani

Eventuellt hudplockande eller hårryckande vid dysmorfofobi syftar till att dölja eller förbättra en upplevd defekt, till skillnad från vid tillstånden der-matillomani eller trichotillomani där det snarare utförs till följd av svårighe-ter med impulskontroll. I bägge fallen kan individer skämmas över utseendet samt försöka dölja defekter, men där individen med dysmorfofobi gör detta på grund av en bakomliggande upplevd defekt gör individer med derma-tillomani eller trichotillomani detta på grund av plockandets eller ryckan-dets konsekvenser, som till exempel orsakade sår i huden eller kala fläckar. (19)


Indikatorer för fördjupad bedömningPå grund av låg insikt, skam, och rädsla för att inte bli tagna på allvar är det vanligt att patienter med dysmorfofobi inte själva tar upp och pratar om sina besvär i möte med vården. Det är därför viktigt att man vid misstanke om dys-morfofobi själv ställer frågor om detta. Följande screeningfrågor kan användas för att fånga upp dysmorfofobi:


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

313


– Är du väldigt orolig för ditt utseende, även om du har fått höra av andra att du ser normal ut?

– Tillbringar du mycket tid åt att försöka dölja defekter i ditt utseende eller kontrollera hur du ser ut?

Innehåll i fördjupad bedömning

Psykiatrisk bedömning

Ta anamnes över barnets/ungdomens utveckling. Var vaksam på ledtrådar rörande differentialdiagnostiska överväganden eller komorbida tillstånd (se avsnitten Differentialdiagnostik och Samsjuklighet). Då självmordstankar och självmordsrisk är förhöjd i denna patientgrupp rekommenderas att en struk-turerad suicidriskbedömning alltid genomförs.


Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Body Dysmorphic Disorder for Adolescents (BDD-YBOCS-A) (28) betraktas som standard vid bedömning av dysmorfofobi. BDD-YBOCS-A är en semistrukturerad kli-nikeradministrerad intervju där symtombörda avseende tankar, handlingar, undvikande och insikt skattas. En symtomreduktion på minst 30 % kan an-vändas som gränsvärde för huruvida en person svarat på behandling. I brist på empiriskt framtagna normer finns föreslagna kliniskt relevanta värden: 20 poäng indikerar dysmorfofobi, över 24 indikerar måttliga symtom, över 30 indikerar måttliga till svåra symtom och över 40 indikerar extrema symtom (15).

Appearance Anxiety Inventory (AAI) (29) är ett självskattningsformulär som mäter förekomsten av tankar och beteenden specifika vid dysmorfofobi.

Body Dysmorphic Disorder Dimensional Scale (BDD-D) (30) är ett själv-skattningsformulär avsett att genomföras efter konstaterande av diagnos för att mäta symtombörda och funktionsnedsättning av dysmorfofobi.

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiska ställningstagandenBeakta tidigare nämnd information i avsnittet Differentialdiagnostik. Diag-nostisera förekommande primära och sekundära (komorbida) tillstånd.

Interventioner

Ge information till barn och föräldrar om att tillståndet är behandlingsbart. Var uppmärksam på att visst motivationsarbete kan behövas, speciellt om barnet/ungdomen har dålig insikt i sin problematik. Många ungdomar med dysmorfofobi ser plastikkirurgi som lösningen på sina problem. Avråd starkt ifrån plastikkirurgi då ett sådant ingrepp inte botar dysmorfofobin, utan sna-


314


rare kan förvärra tillståndet. Genomgången plastikkirurgi eller dermatologisk kirurgi påverkar inte sannolikheten att gå i remission (14).

Psykologisk behandling Den psykologiska behandling av dysmorfofobi som i första hand rekommen-deras är kognitiv beteendeterapi (KBT) (31). Behandlingen består av exponering med responsprevention (ERP) och i vissa fall inslag av kognitiva tekniker (32). Hos barn och ungdomar har behandlingen framgångsrikt testats i en kontrol-lerad prövning där 40 % av deltagarna svarade på behandlingen (33).

Innehåll i exponering med responsprevention (ERP)

Exponering innebär att sluta undvika situationer och istället börja göra så-dant som är viktigt, för att på sikt återerövra delar av livet som begränsats av dysmorfofobi. Exponeringen kan också genomföras i form av beteendeexpe-riment där patienters föreställningar testas om vad som kommer att hända om de till exempel visar sig utan att dölja sin upplevda defekt. Responspreven-tion innebär att sluta med de överdrivna, tvångsmässiga beteendena kopplade till dysmorfofobi, som att kontrollera utseendet i spegeln, söka försäkran och så vidare. För andra beteenden, som att sminka sig eller på andra sätt fixa till utseendet, handlar det om att göra beteendena inom en normal tidsram som inte påverkar funktionen i vardagen. Målet med responsprevention är att minska fokus på utseendet och ge patienten kontroll över sina problematiska beteenden.

Farmakologisk behandlingInga kontrollerade prövningar har genomförts av farmakologisk behandling vid dysmorfofobi för barn och ungdomar.


Då någon behandlingsmanual för barn och ungdomar med dysmorfobi inte finns publicerad, se istället vuxenmanualen ”Cognitive-Behavioral Therapy for Body Dysmorphic Disorder – A Treatment Manual” av Sabine Wilhelm och kollegor (34).


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

315


REFERENSER

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC : American Psychiatric Association, 2013.

2. Feusner, J. D., Neziroglu, F., Wilhelm, S., Mancusi, L., & Bohon, C. (). What Causes BDD: research findings and a proposed model. Psychiatric Annals. 2010, Vol. 40(7), ss. 349–355.

3. A comparison study of body dysmorphic disorder and obsessive-compulsive disorder. Phillips, K. A., Gunderson, C. G., Mallya, G., McElroy, S. L., & Carter W. 1998, Journal Clinical Psychiatry, Vol. 59(11), ss. 568–575.


5. Bjornsson, A. S., Didie, E. R., & Phillips, K. A. (). Body dysmorphic disorder. Dialogues in clinical neuroscience. 2010, Vol. 12(2), p. 221.

6. Buhlmann, U., Glaesmer, H., Mewes, R., Fama, J. M., Wilhelm, S., Brähler, E., & Rief, W. Updates on the prevalence of body dysmorphic disorder: a population-based survey. Psychiatry Research. 2010, Vol. 178(1), ss. 171–175.

7. Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Phillips, K. A., Menard, W., Fay, C., & Weisberg, R. 4, 2005, Psychosomatics, Vol. 46, ss. 317–325.

8. Axis I comorbidity in body dysmorphic disorder. Gunstad, J., & Phillips, K. A. 4, 2003, Comprehensive psychiatry, Vol. 44, ss. 270–276.

9. Gunstad, J., & Phillips, K. A. Axis I comorbidity in body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry. 2003, Vol. 44(4), ss. 270–276.

10. Body dysmorphic disorder. A survey of fifty cases. Veale, D., Boocock, A., Gournay, K., Dryden, W., Shah, F., Willson, R., & Walburn, J. 1996, The British Journal of Psychiatry, Vol. 169(2), ss. 196–201.

11. Zimmerman, M., & Mattia, J. I. Body dysmorphic disorder in psychiatric outpatients: recognition, prevalence, comorbidity, demographic, and clinical correlates. Comprehensive Psychiatry. 1998, Vol. 39(5), ss. 265–270.

12. Phillips, K. A., Menard, W., Fay, C., & Weisberg, R. Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosomatics. 2005, Vol. 46(4), ss. 317–325.

13. Phillips, K. A., Didie, E. R., Menard, W., Pagano, M. E., Fay, C., & Weisberg, R. B. Clinical features of body dysmorphic disorder in adolescents and adults. Psychiatry Research. 2006, Vol. 141(3), ss. 305–314.

14. Predictors of remission from body dysmorphic disorder: a prospective study. Phillips, K. A., Pagano, M. E., Menard, W., Fay, C., & Stout, R. L. 2005, The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 193(8), ss. 564–567.

15. Monzani, B., Rijsdijk, F., Anson, M., Iervolino, A. C., Cherkas, L., Spector, T., & Mataix-Cols, D. A twin study of body dysmorphic concerns. Psychological medicine. 2012, Vol. 42(09), ss. 1949–1955.

16. Evidence for a genetic overlap between body dysmorphic concerns and obsessive–compulsive symptoms in an adult female community twin sample. Monzani, B., Rijsdijk, F., Iervolino, A. C., Anson, M., Cherkas, L., & Mataix‐Cols, D. 2012, American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, Vol. 159(4), ss. 376–382.

17. Characteristics of memory dysfunction in body dysmorphic disorder. Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., Rauch, S. L., … Jenike, M. A. 2000, Journal of the International Neuropsychological Society, Vol. 6(6), ss. 673–681.

18. Discrimination of facial appearance stimuli in body dysmorphic disorder. Stangier, U., Adam-Schwebe, S., Muller, T., & Wolter, M. 2008, Journal of Abnormal Psychology, Vol. 117(2), ss. 435–443.


316


19. Veale, D., & Neziroglu, F. A. Body dysmorphic disorder: a treatment manual. Chichester : John Wiley & Sons, Ltd., 2010.

20. Pinto, A., & Phillips, K. A. Social anxiety in body dysmorphic disorder. Body Image. 2005, Vol. 2, ss. 401–405.

21. Kelly, M. M., Walters, C., & Phillips, K. A. (). . ,. Social anxiety and its relationship to functional impairment in body dysmorphic disorder. Behavior therapy. 2010, Vol. 41(2), ss. 143–153.

22. Chosak, A., Marques, L., Greenberg, J. L., Jenike, E., Dougherty, D. D., & Wilhelm, S. Body dysmorphic disorder and obsessive–compulsive disorder: similarities, differences and the classification debate. Expert Review of Neurotherapeutics. 2008, Vol. 8(8), ss. 1209–1218.

23. Eisen, J. L., Phillips, K. A., Coles, M. E., & Rasmussen, S. A. Insight in obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry. 2004, Vol. 45(1), ss. 10–15.

24. Phillips, K. A., Pinto, A., Menard, W., Eisen, J. L., Mancebo, M., & Rasmussen, S. A. Obsessive–compulsive disorder versus body dysmorphic disorder: a comparison study of two possibly related disorders. Depression and Anxiety. 2007, Vol. 24(6), ss. 399–409.

25. Kittler, J. E., Menard, W., & Phillips, K. A. Weight concerns in individuals with body dysmorphic disorder. Eating Behaviors. 2007, Vol. 8(1), ss. 115–120.

26. A comparison of eating disorders and body dysmorphic disorder on body image and psychological adjustment. Rosen, J. C., & Ramirez, E. 1998, Journal of Psychosomatic Research, Vols. 44(3–4), ss. 441–449.

27. Hrabosky, J. I., Cash, T. F., Veale, D., Neziroglu, F., Soll, E. A., Garner, D. M., et al. Multidimensional body image comparisons among patients with eating disorders, body dysmorphic disorder, and clinical controls: A multisite study. Body Image. 2009, Vol. 6(3), ss. 155–163.

28. Phillips, K. A., Hollander, E., Rasmussen, S. A., & Aronowitz, B. R. A severity rating scale for body dysmorphic disorder: development, reliability, and validity of a modified version of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. Psychopharmacology Bulletin, . 1997, Vol. 33(1), ss. 17–22.

29. Veale, D., Eshkevari, E., Kanakam, N., Ellsion, N., Costa, A., & Werner, T. The appearance anxiety inventory: Validation of a process measure in the treatment of body dysmorphic disorder. Behavioural and cognitive psychotherapy. 2014, Vol. 42(5), ss. 605–616.

30. Preliminary assessment of obsessive–compulsive spectrum disorder scales for DSM-5. LeBeau, R. T., Mischel, E. R., Simpson, H. B., Mataix-Cols, D., Phillips, K. A., Stein, D. J., & Craske, M. G. 2013, Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, Vol. 2(2), ss. 114–118.

31. National Collaborating Centre for Mental Health. Core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder (a guideline from the National Institute for Health and Clinical Excellence, National Health Service). London : British Psychiatric Society and Royal College of Psychiatrists, 2006.

32. Ipser, J. C., Sander, C., & Stein, D. J. Pharmacotherapy and psychotherapy for body dysmorphic disorder. Cochrane Database of Systematic, 1. 2009.

33. Mataix-Cols, D., Fernández de la Cruz, L., Isomura, K., Anson, M., Monzani, B., Cadman, J., … Krebs, G. A pilot randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy for adolescents with body dysmorphic disorder. 2014. Manuscript in preparation.

34. Wilhelm, S., Phillips, K. A., & Steketee, G. Cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: A treatment manual. s.l. : Guilford Press, 2011.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

317


SAMLARSYNDROM

InledningSamlarsyndrom (även kallat patologiskt samlande, eng: hoarding disorder) är besläktat men skilt från tvångssyndrom (1) och blev en egen diagnos i DSM-5 (2). Tillståndet innebär svårigheter att göra sig av med saker, bland annat på grund av känslomässigt obehag och ett upplevt behov av att behålla dem (3). Många barn har någon form av samling (4), varför det är viktigt att skilja mellan normalt samlande och när det blir till ett problem (5). För diagnos ska samlan-det leda till att hemmet blir stökigt och belamrat med saker, om inte någon an-nan person åtgärdat det (6). Föräldrar lyckas ofta begränsa sakerna till barnets eget rum eller specifika delar av hemmet (7). Familjemedlemmar rapporterar ofta att de möjliggör, deltar eller hjälper till i problembeteendena (8) (9). Barn och ungdomar har liksom vuxna låg grad av insikt (10). Eftersom samlarsyndrom hos barn och ungdomar endast nyligen har börjat uppmärksammas som ett problem saknas mycket forskning på området (7).

Symtomn Svårigheter att slänga eller göra sig av med saker, eftersom detta är förknip-

pat med ett obehag.n Upplevt behov av att behålla saker oavsett värde eller faktiskt behov. n Symtomen har stor negativ inverkan på det dagliga livet och medför stort

lidande. I vissa fall, särskilt när insikten är bristfällig, är det inte säkert att individen rapporterar lidande varför funktionsnedsättningen då kanske endast är tydlig för personer i patientens omgivning (2).

Prevalens och samsjuklighetI en studie utifrån svenska tvillingregistret fann man att prevalensen bland 15-åringar var 2 %, med signifikant högre prevalens bland flickor än pojkar (11). Samlarsyndrom indikeras förekomma oftare vid tvångssyndrom (10), upp-märksamhetsstörning/hyperaktivitet (ADHD) (12), Prader-Willis syndrom (13) och autismspektrumtillstånd (14).

Förlopp I studier av vuxna med samlarsyndrom rapporterar personerna att symtomen börjat redan under barndomen (15) (16). Debuten tycks vara runt 11–15 års ålder, börjar påverka personens vardagliga fungerande under 20-årsåldern för att orsaka kliniskt signifikant lidande under 30-årsåldern (2).

DifferentialdiagnostikDifferentialdiagnostiska överväganden innefattar i första hand följande till-stånd:


318


n Tvångssyndrom

Bedöm om symtomen är ett resultat av tvångstankar och tvångshandling-ar (2). Vid tvångssyndrom upplevs samlandet inte som positivt och tillfreds-ställande, vilket det kan göra vid samlarsyndrom (3).

n Depression

Vid depression kan minskad energi och psykomotorisk hämning leda till att rum/platser blir belamrade med saker. (2).

n Andra medicinska tillstånd

Samlarsyndrom diagnostiseras inte om symtomen är ett resultat av ett annat medicinskt tillstånd, som till exempel hjärnskada eller Prader-Willis syndrom (2).


Differentiera mellan patologiskt samlande och samlande som ett resultat av ett intresse, som vid autismspektrumtillstånd (2).

n Psykotiska syndrom

Avgör om införskaffandet av saker beror på en vanföreställning, eller är negativa symtom vid psykotiska tillstånd (2).


Indikatorer för fördjupad bedömningEftersom det är vanligt att patienter med samlarsyndrom inte själva berättar om sina besvär är det viktigt att som vårdpersonal själv ställa frågor om pro-blematiken.


Anamnes

Samlande som leder till problem kan uppstå vid flera olika psykiatriska och medicinska tillstånd varför en noggrann anamnes är viktig (3). En viktig fråga att ställa är varför personen samlar, och vilka känslor som förknippas med sam-landet. Det är vidare viktigt att skilja mellan vanliga samlarbeteenden och de som leder till lidande och funktionsnedsättning. Barn och ungdomar är ofta hemlighetsfulla och har låg grad av insikt i sina problembeteenden, varför för-äldrarna ofta behövs vid bedömningen (7). Om diagnos föreligger bör det göras en bedömning av potentiella risker i personens hemmiljö, exempelvis risk för nedfallande föremål eller eldsvåda (3).


Det finns för nuvarande inga vedertagna bedömningsinstrument, men flera är under utveckling.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

319


Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiska ställ-ningstaganden Utgå från diagnoskriterierna i DSM-5 (6) för att avgöra om barnet/ungdomen uppfyller kriterierna för samlarsyndrom. Gör en bedömning huruvida sam-larsyndrom utgör primär eller sekundär problematik då detta påverkar vilken behandling patienten bör erbjudas.

Interventioner

Psykologisk behandlingDet mesta av forskningen rörande behandling av samlarsyndrom har fokuse-rat på vuxna (7). Kognitiv beteendeterapi (KBT) har i en metaanalys visat lo-vande resultat för vuxna (17). Gällande barn och ungdomar finns ett par fallstu-dier som beskriver innehållet i KBT (18) (19), men randomiserade kontrollerade studier saknas och överlag är behovet av effektivare behandlingsmetoder stort. Vid behandling av barn och ungdomar med samlarsyndrom rekommenderas anpassning av KBT-protokoll för vuxna.

Farmakologisk behandlingKontrollerade studier saknas varför tydliga rekommendationer inte är möj-liga. Farmakologiska interventioner rekommenderas endast för behandling av komorbida tillstånd.


320


REFERENSER

1. Mataix‐Cols, D., Frost, R. O., Pertusa, A., Clark, L. A., Saxena, S., Leckman, J. F., ... Wilhelm, S. Hoarding disorder: a new diagnosis for DSM‐V? . Depression and anxiety. 2010, Vol. 27(6), ss. 556–572.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC : American Psychiatric Association, 2013. (5th ed.).

3. Ivanov, V. & Rück, C. Patologiskt samlande är ny diagnos i DSM-5. Läkartidningen 110:CDMD. 2013.

4. Evans, D. W., Leckman, J. F., Carter, A., Reznick, J. S., Henshaw, D., King, R. A., & Pauls, D. Ritual, Habit, and Perfectionism: The Prevalence and Development of Compulsive‐like Behavior in Normal Young Children. Child Development. 1997, Vol. 68(1), ss. 58–68.

5. Nordsletten, A. E., & Mataix-Cols, D. Hoarding versus collecting: Where does pathology diverge from play? Clinical psychology review. 2012, Vol. 32(3), ss. 165–176.


7. Park, J. M., McGuire, J. F. & Storch, E. A. Compulsive hoarding in children. In The oxford handbook of hoarding and acquiring. [red.] Ed by R. Frost and G. Steketee. 2014.

8. Family accommodation in obsessive-compulsive disorder. Calvocoressi, L., Lewis, B., Harris, M., Trufan, S. J., Goodman, W. K., McDougle, C. J., & Price, L. H. 1995, American Journal of Psychiatry, Vol. 152(3), ss. 441–443.

9. Family accommodation in pediatric obsessive–compulsive disorder. Storch, E. A., Geffken, G. R., Merlo, L. J., Jacob, M. L., Murphy, T. K., Goodman, W. K., ... Grabill, K. 2007, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, Vol. 36(2), ss. 207–216.

10. Storch, E. A., Lack, C. W., Merlo, L. J., Geffken, G. R., Jacob, M. L., Murphy, T. K., & Goodman, W. K. Clinical features of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder and hoarding symptoms. Comprehensive Psychiatry. 2007, Vol. 48(4), ss. 313–318.

11. Prevalence, comorbidity and heritability of hoarding symptoms in adolescence: a population based twin study in 15-year olds. Ivanov, V. Z., Mataix-Cols, D., Serlachius, E., Lichtenstein, P., Anckarsäter, H., Chang, Z., ... Rück, C. 2013 , PloS one, Vol. 8(7). e69140.

12. Hoarding in children with ADHD. Hacker, L. E., Park, J. M., Timpano, K. R., Cavitt, M. A., Alvaro, J. L., Lewin, A. B., ... Storch, E. A. 2012, Journal of attention disorders. DOI: 10.1177/1087054712455845.

13. Prader—Willi syndrome, compulsive and ritualistic behaviours: the first population-based survey. Clarke, D. J., Boer, H., Whittington, J., Holland, A., Butler, J., & Webb, T. 2002, The British Journal of Psychiatry, Vol. 180(4), ss. 358–362.

14. Obsessive–compulsive traits in children and adolescents with Asperger syndrome. Ruta, L., Mugno, D., D’Arrigo, V. G., Vitiello, B., & Mazzone, L. 2010, European child & adolescent psychiatry, Vol. 19(1), ss. 17–24.

15. Age at onset and clinical features of late life compulsive hoarding. Ayers, C. R., Saxena, S., Golshan, S., & Wetherell, J. L. 2010, International Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 25(2), ss. 142–149.

16. Course of compulsive hoarding and its relationship to life events. Tolin, D. F., Meunier, S. A., Frost, R. O., & Steketee, G. 2010, Depression and Anxiety, Vol. 27(9), ss. 829–838.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

321


17. Cognitive Behavioral Therapy for Hoarding Disorder: A Meta-Analysis. Tolin, D. F., Frost, R. O., Steketee, G., & Muroff, J. 2015, Depression and Anxiety, Vol. 0, ss. 1–9.

18. Compulsive hoarding in children: six case studies. Plimpton, E. H., Frost, R. O., Abbey, B. C., & Dorer, W. 2009, International Journal of Cognitive Therapy, Vol. 2(1), ss. 88–104.

19. Compulsive hoarding in children. Storch, E. A., Rahman, O., Park, J. M., Reid, J., Murphy, T. K., & Lewin, A. B. 2011, Journal of clinical psychology, Vol. 67(5), ss. 507–516.


322


TRICHOTILLOMANI

InledningTrichotillomani (eng: trichotillomania/hair-pulling disorder) utmärks av upp-repat ryckande av hår vilket resulterar i hårbortfall. Ryckandet kan föregås av en rad olika känslor, exempelvis en upplevelse av ångest eller sysslolöshet (1). Studier har visat att många (omkring 80 %) upplever en inre spänning som släpper i och med ryckandet (2). Detta utgör diagnoskriterier i DSM-IV (3) men har sedan (just för att det inte gäller alla) tagits bort i den nya versionen DSM-5 (1) (2). Ryckande kan utföras såväl automatiskt som medvetet. Vanligen före-kommer ryckandet inte i närvaro av andra, undantaget familjemedlemmar.

Symtomn Hårryckande kan ske från hela kroppen, men är vanligast från hårbotten,

ögonbryn, ögonfransar och könshår (4). Det förekommer också att ryck-ande sker från andra personer eller föremål (t.ex. leksaker eller textiler) (1).

n Flertalet beteenden hör vanligen samman med ryckandet, som att leta efter ett speciellt hår att rycka, att försöka rycka hår på ett speciellt sätt eller att visuellt granska, leka med eller svälja håret efter att det ryckts.

n Den drabbade upplever lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga och gör upprepade försök att minska eller sluta med beteendet.

Se DSM-5 för fullständiga diagnoskriterier (5).

Prevalens och samsjuklighetPrevalensen av trichotillomani bland vuxna har uppskattats till mellan 0,6–3,4 % (6). Studier av barn och ungdomar saknas (7). Samsjukligheten hos vårdsö-kande barn och ungdomar med trichotillomani har visats vara omkring 40 %, där depression, generaliserat ångestsyndrom (GAD), social fobi, tvångssyn-drom, uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (ADHD) och trotssyndrom varit vanligast förekommande (8) (9).

FörloppHårryckande kan förekomma hos små barn, men detta beteende försvinner oftast tidigt i utvecklingen. Trichotillomani debuterar vanligen i puberteten. Förloppet är utan behandling oftast kroniskt, med viss tendens att komma och gå i perioder. (1)

Differentialdiagnostik Differentialdiagnostiska överväganden innefattar i första hand följande till-stånd. Se DSM-5 för närmare information.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

323


n Tvångssyndrom

Hårryckande kan förekomma vid tvångssyndrom, till exempel av funktio-nen att jämna ut så att något blir symmetriskt (1). Flertalet aspekter utöver den obligatoriska funktionella analysen kan vara till hjälp för att skilja till-stånden åt. Hårryckande vid trichotillomani kan beskrivas som behagligt eller lustfyllt i sig (positivt förstärkt), föranleds vanligen inte av oönskade och påträngande tankar, består ofta av ett enskilt repetitivt beteende (ryckandet) och svarar dåligt på medicinering med SSRI. Hårryckande vid tvångssyndrom utförs typiskt för att slippa en obehaglig känsla (negativt förstärkt), föranleds vanligen av tvångstankar, består ofta av flertalet sam-tidiga och komplexa ritualer och svarar i regel bra på medicinering med SSRI. (10)

n Dysmorfofobi

Hårryckande kan också förekomma vid dysmorfofobi, där ryckandet i regel görs för att förbättra en upplevd defekt i utseendet. Detta kan påminna om då patienter med trichotillomani rapporterar att hårstrån ”inte är på rätt plats” eller ”inte ser rätt ut”, vilket dock snarare är underordnat det positivt förstärkta ryckandet än en upptagenhet kring utseendet. En tydlig distink-tion är också att hårryckande vid dysmorfofobi utförs för att göra individen mer fysiskt attraktiv, jämfört med vid trichotillomani där ryckandets påver-kan på utseendet förknippas med genans och skam. (10)

n Utvecklingsrelaterade tillstånd

Hårryckande kan förekomma vid utvecklingsrelaterade tillstånd som autismspektrumtillstånd eller rörelsestereotypier. Skillnader är att hår-ryckande vid trichotillomani, till skillnad från rörelsestereotypier, inte är ändamålslöst samt inte alltid utförs rytmiskt. En ytterligare distinktion är att utvecklingsrelaterade tillstånd vanligen framkommer i tidig ålder, långt innan den typiska debuten av trichotillomani. (10)

n Självskadande beteende

Hårryckandet vid trichotillomani kan i vissa fall likna tillstånd innefat-tande svårigheter med känsloreglering och självskadande beteende (t.ex. borderline personlighetsstörning), då ryckandet liksom självskadan kan utföras för att reglera känslor samt leder till fysisk skada. Skillnader är att självskadande beteende vanligen utförs frivilligt för att uppleva smärta, vilket inte är fallet med trichotillomani. Självskadande beteende sker också vanligen episodiskt, medan hårryckandet i trichotillomani snarare är vane-styrt. (10)

n Medicinska tillstånd

Trichotillomani diagnostiseras inte om hårryckandet eller hårbortfallet kan förklaras av något medicinskt tillstånd (t.ex. hudinflammationer eller andra dermatologiska tillstånd). Detta är speciellt viktigt att utreda i de fall individer uppvisar synligt hårbortfall med nekar till ryckande. (1)


324



Indikatorer för fördjupad bedömningScreening för trichotillomani bör göras rutinmässigt genom att direkt fråga om förekomst.


Somatisk bedömning

En somatisk bedömning ska göras för att utesluta att hårryckande eller hår-bortfall förklaras av ett medicinskt tillstånd. Det är speciellt viktigt att utreda huruvida barnet/ungdomen sväljer eller tidigare har svalt hår, vilket kan leda till den potentiellt farliga förekomsten av en så kallad trichobezoar (gastroin-testinal hårboll). Trichobezoarer kan behöva avlägsnas genom operation. (10)


Kartlägg vilka områden på kroppen som barnet/ungdomen rycker ifrån, in-klusive områden som inte är direkt synbara. Undersök funktionen av barnets/ungdomens ryckande utifrån funktionell analys, inräknande antecedentia (situationer eller andra beteenden som föregår ryckandet) och konsekvenser (följder på kort och lång sikt av ryckandet). Undersök också om barnet/ung-domen utför några återkommande beteenden efter själva hårryckandet (t.ex. leker med, biter på eller sväljer håret) (11).


Det finns för nuvarande inga vedertagna bedömningsinstrument, men flera är under utveckling.

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiska ställningstagandenBeakta tidigare nämnd information i avsnittet Differentialdiagnostik. Diag-nostisera förekommande primära och sekundära (komorbida) tillstånd.

Interventioner

Psykologisk behandlingBehandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat bäst effekt vid be-handling av trichotillomani (10) (12). Flertalet randomiserade kontrollerade prövningar har undersökt den kombinerade effekten av stimuluskontroll och habit reversal training (HRT) (12), av vilka en studie helt (13), respektive två stu-dier delvis (14) (15), genomförts för barn och ungdomar. En aktuell metaanalys


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

325


sammanfattar att de uppvisade effekterna av KBT vid trichotillomani är sto-ra (12). Begränsningar med KBT rör att förkänningen (känslan som föregår hår-ryckandet) inte nödvändigtvis avtar trots minskat ryckande (vilket kan inne-bära en riskfaktor för återfall) samt, möjligen relaterat, att vidmakthållande av behandlingseffekten på längre sikt visat sig vara sämre än önskad.

Farmakologisk behandling Farmakologiska interventioner rekommenderas endast för behandling av ko-morbida tillstånd.


326


REFERENSER

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC : American Psychiatric Association, 2013. (5th ed.).

2. Trichotillomania (hair pulling disorder), skin picking disorder, and stereotypic movement disorder: toward DSM‐V. Stein, D. J., Grant, J. E., Franklin, M. E., Keuthen, N., Lochner, C., Singer, H. S., & Woods, D. W. 2010, Depression and Anxiety, Vol. 27(6), ss. 611–626.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed.). Washington, DC : American Psychiatric Association, 1994.

4. Grant, J. E. Trichotillomania, Skin Picking, and Other Body-Focused Repetitive Behaviors. s.l. : American Psychiatric Pub, 2012.


6. Estimated lifetime prevalence of trichotillomania in college students. Christenson, G. A., Pyle, R. L., & Mitchell, J. E. 1991, Journal of Clinical Psychiatry, Vol. 52(10), ss. 415–417.

7. Franklin, M. E., & Tolin, D. F. Treating trichotillomania: Cognitive-behavioral therapy for hairpulling and related problems. s.l. : Springer, 2007.

8. The child and adolescent trichotillomania impact project: descriptive psychopathology, comorbidity, functional impairment, and treatment utilization. Franklin, M. E., Flessner, C. A., Woods, D. W., Keuthen, N. J., Piacentini, J. C., Moore, P., ... Board, T. L. C. S. A. 2008, Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, Vol. 29(6), ss. 493–500.

9. Pediatric trichotillomania: descriptive psychopathology and an open trial of cognitive behavioral therapy. Tolin, D. F., Franklin, M. E., Diefenbach, G. J., Anderson, E., & Meunier, S. A. 2007, Cognitive behaviour therapy, Vol. 36(3), ss. 129–144.

10. Diagnosis, Evaluation, and Management of Trichotillomania. Woods, D. W., & Houghton, D. C. 2014, Psychiatric Clinics of North America, Vol. 37(3), ss. 301–317.

11. Woods, D. W., & Twohig, M. P. Trichotillomania: An ACT-enhanced behavior therapy approach therapist guide. s.l. : Oxford University Press, 2008.

12. Treating trichotillomania: A meta-analysis of treatment effects and moderators for behavior therapy and serotonin reuptake inhibitors. McGuire, J. F., Ung, D., Selles, R. R., Rahman, O., Lewin, A. B., Murphy, T. K., & Storch, E. A. 2014, . Journal of psychiatric research , Vol. 58, ss. 76–83.

13. Behavior therapy for pediatric trichotillomania: a randomized controlled trial. Franklin, M. E., Edson, A. L., Ledley, D. A., & Cahill, S. P. 2011, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 50(8), ss. 763–771.

14. Treatment of hairpulling (trichotillomania): a comparative study of habit reversal and negative practice training. Azrin, N. H., Nunn, R. G., & Frantz, S. E. 1980, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, Vol. 11(1), ss. 13–20.

15. Treatment of trichotillomania with behavioral therapy or fluoxetine: a randomized, waiting-list controlled study. van Minnen, A., Hoogduin, K. A., Keijsers, G. P., Hellenbrand, I., & Hendriks, G. J. 2003, Archives of general psychiatry, Vol. 60(5), ss. 517–522.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

327


DERMATILLOMANI

InledningDermatillomani (eng: excoriation [skin-picking] disorder) utmärks av repe-titivt och tvångsmässigt hudplockande vilket orsakar vävnadsskada (1). Med hudplockande menas plockande, rivande, petande, pillande, eller skadande av huden. Plockandet kan föregås av en rad olika känslor, exempelvis en upp-levelse av ångest eller sysslolöshet. Vissa individer upplever en inre spänning som släpper i och med plockandet. Plockande kan utföras såväl automatiskt som medvetet. Vanligen förekommer det inte i närvaro av andra, undantaget familjemedlemmar. (2)

Symtomn Hudplockande kan ske från hela kroppen, varav ansiktet är vanligast rap-

porterat. Andra vanliga områden är fingrar, överkropp, armar, ben, rygg, kön och fötter. (3)

n Flertalet beteenden hör vanligen samman med plockandet, som att leta efter en viss sårskorpa att plocka eller att visuellt granska, leka med eller svälja hud efter att den plockats loss. (2)

n Den drabbade upplever lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga och gör upprepade försök att minska eller sluta med beteendet. (2)

Se DSM-5 (4) för fullständiga diagnoskriterier.

Prevalens och samsjuklighetStudier av vuxna med dermatillomani indikerar en prevalens mellan 1,4–5,4 % (5) (6). Prevalensstudier rörande barn och ungdomar saknas. Studier har visat att tillståndet är vanligare förkommande hos kvinnor än män (3). Vanligt före kommande samtidiga tillstånd är tvångssyndrom, trichotillomani, depres-sion, ångestsyndrom, bipolära syndrom och ätstörningar (2) (3).

FörloppDermatillomani debuterar typiskt före 10 års ålder, i tonår eller unga vuxenår (15–21 år) eller mellan 30 och 45 år, även om debut i barndom och tonår fram-står som vanligast. Tillståndet beskrivs vanligen som kroniskt, men prognosen utan behandling kan variera (1) (3) (7).

Differentialdiagnostik Differentialdiagnostiska överväganden innefattar i första hand följande tillstånd:

n Tvångssyndrom och andra relaterade syndrom

Skador på huden kan orsakas av omfattande rengörande tvångshandlingar vid tvångssyndrom, i vilket fall dermatillomani inte diagnostiseras. Hud-


328


plockande kan också förekomma vid dysmorfofobi, där plockandet i regel görs för att förbättra en upplevd defekt i utseendet, i vilket fall dermatillo-mani inte heller diagnostiseras.

n Utvecklingsrelaterade tillstånd

Hudplockande kan förekomma vid utvecklingsrelaterade tillstånd som rörelsestereotypier, men debuterar då vanligen under barnets tidiga ut-veckling, långt innan den typiska debuten av dermatillomani. Detta kan exempelvis vara fallet för individer med Prader-Willis syndrom.

n Självskadande beteende

Dermatillomani diagnostiseras inte om hudplockandet i första hand utförs med avsikten att skada, som i fallet med icke-suicidal självskada.

n Medicinska tillstånd

Dermatillomani diagnostiseras inte om hudplockandet i första hand förklaras av ett medicinskt tillstånd. Detta kan exempelvis vara fallet med skabb, ett dermatologiskt tillstånd förknippat med klåda och plockande/kliande av huden. Det förekommer också fall där dermatillomani utlöses eller förvärras av medicinska tillstånd, till exempel genom förekomsten av akne som i sin tur leder till hudplockande. I dessa fall är det viktigt att nog-grant utreda huruvida individens hudplockande har utvecklats till att vara oberoende av det underliggande dermatologiska tillståndet. (2)


Indikatorer för fördjupad bedömningScreening för dermatillomani bör göras rutinmässigt genom att direkt fråga om förekomst.


Somatisk bedömning

Barnet/ungdomen bör inledningsvis remitteras till en dermatolog med kun-skaper om dermatillomani. Denne bör utföra en somatisk bedömning av två huvudsakliga skäl. Ett, att bedöma omfattningen av hudplockandet och be-sluta om lämpliga interventioner utifrån förekommande hudskada. Med det menas bedömning av skador som har orsakats av hudplockandet, exempelvis bakteriemi, cellulit eller ledinfektion. Två, att bedöma eventuella somatiska underliggande orsaker till hudplockandet, exempelvis skabb, atopisk derma-tit, psoriasis och olika former av blåsor. Samarbete med dermatolog kan även komma att behövas vid framtida psykiatriska insatser. (1)


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

329



Kartlägg aktuella områden för hudplockande, inklusive områden som inte är direkt synbara (1). Undersök funktionen av barnets/ungdomens hudplockande utifrån funktionell analys. Kartlägg eventuella återkommande beteenden efter själva hudplockandet (t.ex. att barnet visuellt granskar, leker med eller sväljer huden). Bedöm huruvida eventuell psykiatrisk samsjuklighet beror på derma-tillomani eller förekommer oberoende.


Det finns för närvarande inga vedertagna bedömningsinstrument, men flera är under utveckling.

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiska ställ-ningstagandenBeakta tidigare nämnd information i avsnittet Differentialdiagnostik. Dia-gnostisera förekommande primära och sekundära (komorbida) tillstånd.

Interventioner

Informera barn och föräldrar om att behandling vid uppfyllande av diagnos i de flesta fall är nödvändig, men inte nödvändigtvis vid mildare fall (1).

Psykologisk behandlingStudier av psykologiska interventioner för barn och ungdomar med derma-tillomani (enstaka fallstudier borträknade) saknas. Av de psykologiska inter-ventioner som utvärderats för vuxna har habit reversal training (HRT) visat sig vara signifikant effektivare än väntelista (8) (9). HRT har också provats i själv-hjälpsform med lovande effekter (10).

Farmakologisk behandlingFarmakologiska interventioner rekommenderas endast för behandling av ko-morbida tillstånd.


330


REFERENSER

1. Skin picking disorder. Grant, J. E., Odlaug, B. L., Chamberlain, S. R., Keuthen, N. J., Lochner, C., & Stein, D. J. 2012, American Journal of Psychiatry, Vol. 169(11), ss. 1143–1149.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5th ed.) . Washington, DC : American Psychiatric Association, 2013.

3. Grant, J. E. Trichotillomania, Skin Picking, and Other Body-Focused Repetitive Behaviors. u.o. : American Psychiatric Pub, 2012.


5. Skin picking behaviors: an examination of the prevalence and severity in a community sample. Hayes, S. L., Storch, E. A., & Berlanga, L. 2009, Journal of Anxiety Disorders, Vol. 23(3), ss. 314–319.

6. The prevalence of pathologic skin picking in US adults. Keuthen, N. J., Koran, L. M., Aboujaoude, E., Large, M. D., & Serpe, R. T. 2010, Comprehensive psychiatry, Vol. 51(2), ss. 183–186.

7. The self-inflicted dermatoses: a critical review. Gupta, M. A., Gupta, A. K., & Haberman, H. F. 1987, General Hospital Psychiatry, Vol. 9(1), ss. 45–52.

8. The effects of brief cognitive-behaviour therapy for pathological skin picking: A randomized comparison to wait-list control. Schuck, K., Keijsers, G. P., & Rinck, M. 2011, Behaviour research and therapy, Vol. 49(1), ss. 11–17.

9. Habit Reversal as a Treatment for Chronic Skin Picking A Pilot Investigation. Teng, E. J., Woods, D. W., & Twohig, M. P. 2006, Behavior Modification, Vol. 30(4), ss. 411–422.

10. Do it yourself! Evaluation of self-help habit reversal training versus decoupling in pathological skin picking: A pilot study. Moritz, S., Fricke, S., Treszl, A., & Wittekind, C. E. 2012, Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, Vol. 1(1), ss. 41–47.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

331


TOURETTES SYNDROM OCH IHÅLLANDE (KRONISKA) MOTORISKA OCH VOKALA TICS

InledningMotoriska och vokala (fonetiska) tics definieras som upprepade sammandrag-ningar av muskelgrupper respektive upprepade yttranden av ljud. Tics beskrivs också utifrån dess komplexitet där man skiljer mellan enkla och komplexa tics, en distinktion som dock inte alltid är självklar (1). Tics debuterar vanligen i form av enkla tics, främst ögonblinkningar och ansiktsrörelser (2). Många, men inte alla, upplever en förkänning (eng: premonitory urge) innan tics uttrycks (3).

Symtomn Förekomst av tics, dvs. plötsliga, snabba, återkommande, icke-rytmiska

motoriska rörelser eller vokala ljud. (1)

n Ticsen ökar och minskar vanligen i perioder.n Vid Tourettes syndrom (TS) och ihållande (kroniska) motoriska eller

vokala tics (från och med här benämnt som IMVT) har ticsen förekommit under mer än ett års tid.

n Vid TS, IMVT och övergående tics har ticsen debuterat före 18 års ålder.n Tillståndet ska inte kunna förklaras av ett annat medicinskt tillstånd eller

vara direkt orsakat av en substans.

Se DSM-5 (4) för exakta diagnoskriterier gällande TS, IMVT, övergående tics, andra specificerade tics och ospecificerade tics. Diagnoskriterierna berör inte huruvida barnet/ungdomen upplever lidande eller har en nedsatt funktions-förmåga, vilket dock är viktigt att beakta vid ställningstagande till behandling.

PrevalensPrevalensen av TS och IMVT har uppskattats till mellan 0,5–3 % (5). Sett till barn i skolåldern har uppskattningsvis 7 % haft tics under det föregående året (6) (7). Det har uppskattats att prevalensen av övergående tics är cirka 5 %. Denna siffra kan dock vara en underskattning, då många fall av tics är milda och inte vare sig diagnostiseras eller upptäcks av vårdpersonal (8). Prevalensen av samtliga tics (kroniska och övergående) varierar från 5,9–18 % för pojkar och från 2,9–11 % för flickor (6). Kroniska tics är vanligare bland pojkar, där det förekommer minst två pojkar för varje flicka (9) (10).

Samsjuklighet

n Tvångssyndrom

Studier har indikerat att 20–60 % av patienter med TS uppfyller kriterier för tvångssyndrom och 20–38 % av barn och ungdomar med tvångssyn-drom rapporterar samtidiga tics (11).


332


n Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet

Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (eng: Attention-Deficit/Hyper-activity Disorder, ADHD) förekommer i så många som 50 % av fallen av kroniska tics i barndomen (12). Med denna samexistens följer också ofta beteenden som utbrott, trots och aggression (13).

n Inlärningsstörningar

Studier av inlärningsstörningar hos barn med TS visar på hög grad av skolrelaterade problem (14), särskilt vid samtidig ADHD (15) (16).


Det har uppskattats att 4,6 % av barn och ungdomar med TS har samtidiga autismspektrumtillstånd (Autism Spectrum Disorder, ASD) (17).

FörloppTics debuterar vanligen i 4–6-årsåldern, ökar i svårighetsgrad till 10–12-års-åldern, för att sedan minska under tonåren (18). Vanligt förekommande är att symtomen ökar och minskar i perioder (19). Som ung vuxen upplever uppskatt-ningsvis tre fjärdedelar av barnen med TS kraftigt minskade symtom, och en tredjedel är fria från tics. (18)

EtiologiVad som orsakar tics är okänt (1). Studier har visat att familjemedlemmar till personer med TS löper en större risk än genomsnittspersonen att utveckla tics (20), varför genetik har lyfts fram som en trolig bidragande faktor (1). Vidare har studier av funktionell analys visat att tics är möjliga att förändra genom en förändring av miljön (exempelvis att tics ökat vid ökad uppmärksamhet) (21). En möjlig vidmakthållande faktor är den negativa förstärkning som sker då den oangenäma förkänningen försvinner i och med att ett tics yttras (22).

Differentialdiagnostik Differentialdiagnostiska överväganden innefattar i första hand följande till-stånd. Se DSM-5 för närmare information.

n Tvångssyndrom och relaterade syndrom

Denna differentiering kan vara svår att göra. Ledtrådar som talar för tvångssyndrom kan vara förekomsten av tvångstankar (t.ex. rädsla för att bli smittad), kroppsligt ångestpåslag precis före handlingen (snarare än en vag förkänning/kroppslig spänning) eller behov att utföra handlingen på ett speciellt sätt, ett visst antal gånger, jämnt på båda sidor av kroppen eller tills det känns ”precis rätt” (2) (23). Tillstånd som trichotillomani och derma-tillomani framstår som mer målinriktade och komplexa än tics (23).

n Rörelsestereotypier

Rörelsestereotypier kan differentieras från tics genom den förstnämndas tidigare debut (yngre än 3 år), förlängda varaktighet (sekunder till mi-


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

333


nuter), ständiga komplexa form och lokalisering på kroppen, konstanta styrka över tid, ökning vid upptagenhet i aktiviteter och upphörande vid distraktion (t.ex. att säga namn eller beröra) (2) (23). En ytterligare ledtråd som talar för rörelsestereotypier är en historisk avsaknad av enkla tics (2).

n Avvikande rörelser som kan härledas till annat neurologiskt eller medicinskt tillstånd

Chorea, dystonier, myoklonier, substansinducerade och paroxysmala dyskinesier samt autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd kan alla ge upphov till ticsliknande rörelser (23). För att utesluta medicinska/neuro-logiska förklaringar bör en läkarbedömning göras vid plötslig debut utan tidigare förekomst av tics, frånvaro av aktuella eller tidigare ansiktstics, tics som inte varierar i frekvens, styrka eller lokalisering på kroppen över tid, eller komplexa tics utan tidigare förekomst av enkla tics. Andra medicinska förklaringar kan också finnas, som att harklanden förklaras av upprepade halsinfektioner med eller utan tonsillhypertrofi, att snörvlanden förklaras av allergi eller att kisanden/blinkningar förklaras av synproblem (2) (24).


Indikatorer för fördjupad bedömningRutinmässig screening bör göras för ovanliga rörelser, rörelsestereotypier, tics och familjehistorik av ticssyndrom. Vid positivt utslag bör en fördjupad be-dömning göras (se nedan). (25)


Anamnes

Ta anamnes över barnets/ungdomens utveckling. Var vaksam på ledtrådar rörande differentialdiagnostiska överväganden eller komorbida tillstånd (se avsnitten Differentialdiagnostik och Samsjuklighet). Konsultation med läkare rekommenderas särskilt vid kännetecken som plötslig debut av svåra tics, aty-piska tics eller vid misstanke om neurologiska avvikelser (25).


Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) (26) har beskrivits som standard vid bedömning av tics (27). YGTSS är en semistrukturerad klinikeradministrerad intervju uppbyggd av två delar: en symtomchecklista och en klinikerskattning. Symtomchecklistan avser samla in information om tidigare och pågående tics, medan klinikerskattningen bedömer svårighetsgrad utifrån frekvens, intensi-tet, komplexitet och hindrande inverkan, under den senaste veckan. Utöver detta bedöms också i vilken grad ticsen innebär en funktionsnedsättning för individen (28). YGTSS har använts som primärt utfallsmått i flera randomise-


334


rade kontrollerade studier av psykologisk behandling (29) (30) (31), och har visat sig känslig för förändring (28). Då det under en längre tid cirkulerat en felaktig svensk översättning av detta instrument rekommenderas den version som är översatt av BUP FUNK OCD & relaterade tillstånd.

Parent Tic Questionnaire (PTQ) (32) är ett föräldraskattningsformulär vilket avser mäta förekomst, frekvens och intensitet av motoriska och vokala tics hos barnet/ungdomen under den senaste veckan. PTQ har uppvisat lovande psy-kometriska egenskaper (28) och användes i den hittills största randomiserade kontrollerade psykologiska behandlingsstudien för barn och ungdomar (29). Formuläret har visat sig känsligt för förändring (28).

Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS) (33) är ett självskattningsformulär vilket avser att undersöka förekomsten och medvetenheten om förkänningar som föregår tics. Formuläret har överlag uppvisat goda psykometriska egen-skaper. Yngre barn har svårare att rapportera förkänningar varför PUTS bör användas med försiktighet för barn yngre än 10 år (28).

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiska ställnings tagandenBeakta tidigare nämnd information i avsnittet Differentialdiagnostik. Diag-nostisera förekommande primära och sekundära (komorbida) tillstånd.

Interventioner

Ge barn och föräldrar psykoedukation, inklusive normaliserande och beskriv-ning av förväntat förlopp. Information om tics kan också behöva ges till andra närstående, klasskamrater eller lärare. Anpassningar i skolan bör övervägas, vilket vanligen kan innebära information om att tics inte bör uppmärksammas samt möjliggörande av att barnet kan lämna klassrummet vid behov (25).

Beslut om eventuella behandlingsinsatser bör fokusera på förekomsten av lidande eller funktionsnedsättning. Vid milda tics är det möjligt att någon vidare behandlingsinsats utöver grundläggande psykoedukation inte är nöd-vändig. När behandlingsinsatser planeras bör man i första hand fokusera på det tillstånd som är mest hindrande, vilket i fallet med tics vanligen inte är ticssyndromet i sig utan istället komorbida tillstånd (25).

Psykologisk behandlingDe i huvudsak utvärderade psykologiska interventionerna för TS och IMVT har varit av typen kognitiv beteendeterapi (KBT). Metoderna Habit reversal training (HRT, och dess utökade version, Comprehensive behavioral interven-tion for tics, CBIT) och exponering med responsprevention (ERP) har upp-visat starkast empiriskt stöd (34). De två enskilt största studierna undersökte


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

335


effekterna av HRT/CBIT för barn och ungdomar (29) respektive vuxna (30) och fann HRT/CBIT vara effektivare än en kombination av psykoedukation och stödsamtal. HRT och ERP har i en studie av vuxna jämförts utan att finna nå-gon signifikant skillnad i effekt behandlingsmetoderna emellan (31). Metodolo-giska invändningar samt behovet av replikation gör dock att detta tills vidare bör ses som preliminära resultat (34). European society for the study of Tourette syndrome (ESSTS) har tagit fram riktlinjer för behandling av TS och IMVT och rekommenderar användningen av både HRT och ERP för såväl barn och ungdomar som vuxna (35).

n Innehåll i Habit reversal training (HRT) och Comprehensive behavioral intervention for tics (CBIT)

HRT innehåller tre procedurer: medvetandeträning, motrörelseträning (eng: competing response training) och socialt stöd. Kortfattat innebär detta att göra patienten medveten om när ett tics håller på att hända eller händer (medvetandeträning), lära patienten att utföra en handling (mot-rörelse) som är fysiskt oförenlig med utförande av ticset, samt instruera en närstående (för barn vanligen en förälder) att förstärka patienten vid korrekt utförd motrörelse (socialt stöd). Socialt stöd innefattar också att påminna (eng: prompt) patienten att använda motrörelser då tics inte uppmärksammas. CBIT innehåller utöver HRT huvudsakligen psyko-edukation om tics, avslappningsövningar och funktionell analys med tillhörande åtgärder. (2)

n Innehåll i exponering med responsprevention (ERP)

ERP innehåller två samverkande procedurer: exponering och responspre-vention. Till en början tränar patienten på responsprevention, dvs. att hålla emot sina tics under gradvis längre och längre stunder. Denna träning försvåras sedan genom tillägget av exponering, där patienten avsiktligt triggas till utförande av tics men fortsatt uppmanas att hålla emot. Exem-pel på exponering är att aktivt fokusera på förkänningar i kroppen eller att använda föremål och/eller situationer som riskerar öka förekomsten av tics. (36)

Farmakologisk behandlingFarmakologiska interventioner bör övervägas då måttliga till svåra tics orsakar svårt nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet, eller vid komorbida tillstånd där en farmakologisk intervention bedöms kunna ha samtidig effekt på detta/dessa såväl som tics (25). Preparat som i dagsläget används kliniskt är bland an-nat alfa-agonister (som guanfacin och klonidin) och atypisk neuroleptika (25). Vidta försiktighet vid ställningstagande till medicinering med neuroleptika på grund av tveksam effekt och potentiella biverkningar (37) (38). Se BUP Stock-holms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.


336



För klinisk tillämpning av HRT/CBIT eller ERP rekommenderas användning av de behandlingsmanualer som tagits fram i samband med ovan refererade studier, för HRT/CBIT (2) samt för HRT och ERP (36). Dessa finns tillgängliga på engelska men är tyvärr inte översatta till svenska.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

337


REFERENSER

1. Woods, D. W., & Miltenberger, R. G. (Eds.). Tic disorders, trichotillomania, and other repetitive behavior disorders: Behavioral approaches to analysis and treatment. New York : Springer, 2007.

2. Woods, D. W. Managing Tourette Syndrome: A Behavioral Intervention for Children and Adults Therapist Guide. New York : Oxford University Press, 2008.

3. Premonitory sensory phenomenon in Tourette’s syndrome. Kwak, C., Dat Vuong, K., & Jankovic, J. 2003, Movement disorders, Vol. 18(12), ss. 1530–1533.


5. Prevalence and clinical correlates of tic disorders in a community sample of school-age children. Kraft, J. T., Dalsgaard, S., Obel, C., Thomsen, P. H., Henriksen, T. B., & Scahill, L. 2012, European child & adolescent psychiatry, Vol. 21(1), ss. 5–13.

6. The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome: Part 1: The epidemiological and prevalence studies. Robertson, M. M. 2008, Journal of psychosomatic research, Vol. 65(5), ss. 461–472.

7. Prevalence of tic disorders and Tourette syndrome in a Swedish school population. Khalifa, N., & Knorring, A. L. 2003, Developmental Medicine & Child Neurology, Vol. 45(5), ss. 315–319.

8. Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Leckman, J. F., Bloch, M. H., King, R. A., & Scahill, L. 2006, Advances in Neurology, Vol. 99, ss. 1–16.

9. Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Bloch, M. H., Peterson, B. S., Scahill, L., Otka, J., Katsovich, L., Zhang, H., & Leckman, J. F. 2006, Archives of pediatrics & adolescent medicine, Vol. 160(1), ss. 65–69.

10. Scahill, L. B. R. H., Bitsko, R. H., Visser, S. N., & Blumberg, S. J. Prevalence of diagnosed tourette syndrome in persons aged 6–17 years-United States, 2007. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2009, Vol. 58(21), ss. 581–585.

11. Anxiety disorders and tic severity in juveniles with Tourette’s disorder., . Coffey, B. J., Biederman, J., Smoller, J. W., Geller, D. A., Sarin, P., Schwartz, S., & Kim, G. S. 2000, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 39(5), ss. 562–568.

12. Atomoxetine treatment of ADHD in children with comorbid Tourette syndrome. Spencer, T. J., Sallee, F. R., Gilbert, D. L., Dunn, D. W., McCracken, J. T., Coffey, B. J., ... Mintz, M. 2007, Journal of Attention Disorders, Vol. 11(4), ss. 470–481.

13. Tourette syndrome and tic disorders: a decade of progress. Swain, J. E., Scahill, L., Lombroso, P. J., King, R. A., & Leckman, J. F. 2007, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 46(8), ss. 947–968.

14. Tourette syndrome and learning disabilities. Burd, L., Freeman, R. D., Klug, M. G., & Kerbeshian, J. 2005, BMC pediatrics, Vol. 5(1), p. 34.

15. School problems in Tourette’s syndrome. Abwender, D. A., Como, P. G., Kurlan, R., Parry, K., Fett, K. A., Cui, L., ... Deeley, C. 1996, Archives of neurology, Vol. 53(6), ss. 509–511.

16. Psychopathology in a Swedish population of school children with tic disorders. Khalifa, N., & Von Knorring, A. L. 2006, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 45(11), ss. 1346–1353.

17. Tourette syndrome and comorbid pervasive developmental disorders. Burd, L., Li, Q., Kerbeshian, J., Klug, M. G., & Freeman, R. D. 2009, Journal of child neurology, Vol. 24(2), ss. 170–175.

18. Clinical course of Tourette syndrome. Bloch, M. H., & Leckman, J. F. 2009, Journal of psychosomatic research, Vol. 67(6), ss. 497–501.


338


19. Tourette’s syndrome. Leckman, J. F. 2002, The Lancet, Vol. 360(9345), ss. 1577–1586.20. Cohen, D. J. Tourette’s syndrome-tics, obsessions, compulsions: developmental

psychopathology and clinical care. s.l. : John Wiley & Sons, 1999.21. A functional-analytic approach to the diagnosis of a transient tic disorder. Carr, J. E.,

Taylor, C. C., Wallander, R. J., & Reiss, M. L. 1996, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, Vol. 27(3), ss. 291–297.

22. A review of habit reversal with childhood habit disorders. Woods, D. W., & Miltenberger, R. G. 1996, Education & Treatment of Children, Vol. 19(2), ss. 197–214.

23. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5th ed.). Washington, DC : American Psychiatric Association, 2013.

24. Clinical practice guideline tonsillectomy in children. Baugh, R. F., Archer, S. M., Mitchell, R. B., Rosenfeld, R. M., Amin, R., Burns, J. J., ... Patel, M. M. 2011, Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Vol. 144(1 suppl), ss. S1–S30.

25. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Tic Disorders. Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. 2013, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 52(12), ss. 1341–1359.

26. The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. Leckman, J. F., Riddle, M. A., Hardin, M. T., Ort, S. I., Swartz, K. L., Stevenson, J. O. H. N., & Cohen, D. J. 1989, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry , Vol. 28(4), ss. 566–573.

27. Further psychometric examination of the Tourette’s Disorder Scales. Storch, E. A., Merlo, L. J., Lehmkuhl, H., Grabill, K. M., Geffken, G. R., Goodman, W. K., & Murphy, T. K. 2007, Child psychiatry and human development, Vol. 38(2), ss. 89–98.

28. Evidence-based assessment of compulsive skin picking, chronic tic disorders and trichotillomania in children. McGuire, J. F., Kugler, B. B., Park, J. M., Horng, B., Lewin, A. B., Murphy, T. K., & Storch, E. A. 2012, Child Psychiatry & Human Development, Vol. 43(6), ss. 855–883.

29. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., ... Walkup, J. T. 2010, Jama, Vol. 303(19), ss. 1929–1937.

30. Randomized trial of behavior therapy for adults with Tourette syndrome. Wilhelm, S., Peterson, A. L., Piacentini, J., Woods, D. W., Deckersbach, T., Sukhodolsky, D. G., Scahill, L. 2012, Archives of general psychiatry, Vol. 69(8), ss. 795–803.

31. Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourettes’s syndrome: a controlled study. Verdellen, C. W., Keijsers, G. P., Cath, D. C., & Hoogduin, C. A. 2004, Behaviour research and therapy, Vol. 42(5), ss. 501–511.

32. Initial psychometric properties of a brief parent-report instrument for assessing tic severity in children with chronic tic disorders. Chang, S., Himle, M. B., Tucker, B. T., Woods, D. W., & Piacentini, J. 2009, Child & Family Behavior Therapy, Vol. 31(3, ss. 181–191.

33. Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS): initial psychometric results and examination of the premonitory urge phenomenon in youths with tic disorders. Woods, D. W., Piacentini, J., Himle, M. B., & Chang, S. 2005, Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, , Vol. 26(6), ss. 397–403.

34. Behavioral treatments for Tourette syndrome. Capriotti, M. R., Himle, M. B., & Woods, D. W. 2014, Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, ss. 415–420.

35. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial interventions. ,,. Verdellen, C., van de Griendt, J., Hartmann, A., & Murphy, T. 2011, European child & adolescent psychiatry, Vol. 20(4), ss. 197–207.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

339


36. Verdellen, C., van de Griendt, J., Kriens, S., & van Oostrum, I. Tics: Therapist Manual. Amsterdam : Boom Cure & Care, 2011.

37. A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Scahill, L., Leckman, J. F., Schultz, R. T., Katsovich, L., & Peterson, B. S. 2003, Neurology, Vol. 60(7), ss. 1130–1135.

38. Complications of antipsychotic therapy in children with tourette syndrome. Pringsheim, T., & Pearce, M. 2010, Pediatric neurology, Vol. 43(1), ss. 17–20.


340


AUTOIMMUNT UTLÖSTA NEUROPSYKIATRISKA TILLSTÅND

InledningVid akut insättande tvångssyndrom (obsessive-compulsive disorder, OCD), tics eller anorexi i kombination med andra psykiatriska och/eller somatiska symtom bör ett autoimmunt utlöst tillstånd övervägas.

SymtomPANDAS beskrevs först av Swedo och kollegor (1) och förutsätter streptokocker i etiologin. Med PANS har begreppet vidgats till att beskriva akut insättande tvångssyndrom och/eller anorexi i en bredare åldersgrupp och etiologi.

n PANDAS

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) är tvångssyndrom och/eller tics som de-buterar i anslutning till en streptokockinfektion. Debuten är prepubertal, symtomen abrupt insättande och ofta förlöpande i skov. Förutom förekom-sten av tvångssyndrom och/eller tics förekommer också motoriska avvi-kelser som motorisk överaktivitet och ofrivilliga rörelser (som choreiforma rörelser). (1)

n PANS

PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) är akut in-sättande eller allvarlig försämring av tvångssyndrom och/eller anorexi associerat med ångest, emotionell instabilitet, irritabilitet, regression, sensoriska och/eller motoriska avvikelser och somatiska sjukdomstecken. Sjukdomstillstånd som systemisk lupus erythematosus (SLE), Sydenhams chorea, Tourettes syndrom och ihållande (kroniska) motoriska eller vokala tics eller annan neuroinflammation (exempelvis NMDA-receptorencefalit) behöver uteslutas. (2)

EtiologiHypotesen är att antikroppar mot streptokocker grupp A reagerar mot hjärn-vävnad i basala ganglier och orsakar de kliniska symtomen vid PANDAS, liknande patofysiologin vid Sydenhams chorea (3) (4). Andra infektiösa agens än streptokocker har beskrivits vid insjuknande i PANS men sambanden är ännu inte väl beforskade (5). Även om infektion är en trolig utlösande faktor vid PANDAS/PANS spelar sannolikt genetiska faktorer (som vid tvångssyndrom och Tourettes syndrom) en roll i känslighet för att utveckla symtomen och allvarlighetsgraden i sjukdomsförloppet (6).


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

341


Differentialdiagnostik och samsjuklighet”Klassiskt” tvångssyndrom har en mer smygande debut än vid PANS (PANS OCD) där det debuterar plötsligt, ”över natten”. Vid PANS OCD förekom-mer även personlighetsförändring och andra psykiatriska och/eller soma-tiska symtom. Vid både tvångssyndrom och PANS OCD förekommer en ökad risk för tvångssyndrom i närfamiljen (5). Den medicinska utredningen vid misstänkt PANS bör utesluta andra somatiska sjukdomstillstånd (2).


Indikatorer för fördjupad bedömningPANS är i nuläget en klinisk diagnos. Den medicinska utredningen vid miss-tänkt PANS kan innefatta exempelvis blodprovstagning, LP, MR och EEG och bör i första hand göras för att utesluta andra somatiska sjukdomstillstånd (2). Ett samarbete med den somatiska barnsjukvården är nödvändigt.

Interventioner

Psykologisk och farmakologisk behandlingAntibiotika som riktar sig mot streptokocker grupp A har vid PANDAS visat sig korrelera med minskning av tvångssyndromrelaterade symtom (7) (8). Vidare har antibiotika som riktar sig mot exempelvis mycoplasma, borrelia och strep-tokocker vid PANS visat sig korrelera med minskning av neuropsykiatriska symtom (7) (9). Mer forskning behövs för att utvärdera effekten av NSAID och immunmodulerande behandling (IVIG, plasmaferes) vid autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd (5) (10). Tonsillektomi är i nuläget inte rekommende-rat som behandling vid PANDAS (11). Kognitiv beteendeterapi (KBT) har effekt vid PANS OCD och kan bidra till att lindra framtida skov (5). Selektiva seroto-ninåterupptagshämmare (SSRI) kan ha effekt, men bör startas med låg dos och trappas upp långsamt på grund av ökad risk för biverkningar (12). Vid PANS/PANDAS bör ordinarie rekommenderad behandling för tvångssyndrom och tics erbjudas (i första hand behandling med KBT, se respektive avsnitt) (5) (13). För vidare information om läkemedel hänvisas till BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakabehandling.


342


REFERENSER

1. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., Mittleman, B., Allen, A. J., Perlmutter, S., ... Lougee, L. 1998, American Journal of Psychiatry, Vol. 155(2), ss. 264–271.

2. From research subgroup to clinical syndrome: modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Swedo, S. E., Leckman, J. F., Rose, N. R. 2012, Pediatrics & Therapeutics, Vol. 2(2).

3. Sydenham’s chorea: a model for childhood autoimmune neuropsychiatric disorders. Swedo, S. E. 1994, Jama, Vol. 272(22), ss. 1788–1791.

4. Streptococcal mimicry and antibody-mediated cell signaling in the pathogenesis of Sydenham’s chorea. Kirvan, C. A., Swedo, S. E., Kurahara, D., & Cunningham, M. W. 2006, Autoimmunity, Vol. 39(1), ss. 21–29.

5. Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. Murphy, T. K., Gerardi, D. M., & Leckman, J. F. 2014, Psychiatric Clinics of North America, Vol. 37(3), ss. 353–374.

6. Murphy, T. K. Infections and tic disorders. [red.] & J. F. Leckman D. Martino. New York : Oxford University Press, 2013. ss. (ss. p–168).

7. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Murphy, M. L., & Pichichero, M. E. 2002, Archives of pediatrics & adolescent medicine, Vol. 156(4), ss. 356–361.

8. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Shulman, S. T., Bisno, A. L., Clegg, H. W., Gerber, M. A., Kaplan, E. L., Lee, G. … Van Beneden, C. 2012, Clinical infectious diseases, Vol. 55(10), ss. e86–102. .

9. Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Snider, L. A., Lougee, L., Slattery, M., Grant, P., & Swedo, S. E. 2005, Biological psychiatry, Vol. 57(7), ss. 788–792.

10. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Perlmutter, S. J., Leitman, S. F., Garvey, M. A., Hamburger, S., Feldman, E., Leonard, H. L., & Swedo, S. E. 1999, Lancet, Vol. 354(9185), ss. 1153–1158.

11. Baugh, R. F., Archer, S. M., Mitchell, R. B., Rosenfeld, R. M., Amin, R., Burns, J. J., … Patel, M.M. Clinical practice guideline tonsillectomy in children. Otolaryngology--Head and Neck Surgery,, . 2011. ss. 1–30. Vol. 144(1 suppl).

12. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced behavioral activation in the PANDAS subtype. Murphy, T. K., Storch, E. A., & Strawser, M. S. 2006, Primary psychiatry, Vol. 13(8), s. 87.

13. Cognitive-behavioral therapy for PANDAS-related obsessive-compulsive disorder: findings from a preliminary waitlist controlled open trial. Storch, E. A., Murphy, T. K., Geffken, G. R., Mann, G., Adkins, J., Merlo, J., ... Goodman, W. K. 2006, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry , Vol. 45(10), ss. 1171–1178.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

343


SOCIAL FOBI

InledningSocial fobi innebär en uttalad rädsla eller ångest för en eller flera olika sociala situationer där barnet riskerar att utsättas för kritisk granskning av andra. Tillståndet indikeras av att barnet drar sig undan vissa eller de flesta sociala situationer, till exempel genom att undvika att delta i aktiviteter med kamrater trots en önskan om att kunna vara med. Social fobi kan också visas genom att barnet får problem i skolan, till exempel inför prestationssituationer eller då barnet ska tala inför klassen. En ytterligare indikator kan vara att barnet har få kompisar. (1) (2) (3) (4)

Symtom

n Intensivt, överdrivet obehag kopplat till sociala situationern Rädsla att bli kritiskt granskad och bedömdn Utvecklande av undvikandebeteende inför olika sociala situationern Märkbara problem i skolan där kraven på socialt fungerande och presta-

tionssituationer är höga. (1) (2) (3) (4)

För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 hänvisas till manualerna.

Differentialdiagnostik och samsjuklighet Vid social fobi är det mycket vanligt med samtidig förekomst av andra ångest- och depressionstillstånd. Cirka 80–90 % uppfyller annan samtidig ångeststör-ning, och 25–50 % lider av annan affektiv störning. (2) (5) (6) (7)

Olika typer av social fobi

Barn som lider av social fobi har färre positiva sociala erfarenheter än andra, och är därför socialt otränade. Huruvida de har faktiska sociala färdighets-brister kan vara oklart, men säkert är att barn med social fobi har en bristande tilltro till sin förmåga att interagera med andra. (6) (8) (9)


För att särskilja social fobi från olika typer av autismspektrumtillstånd bör man se till barnets förmåga till kommunikation och ömsesidighet, respektive barnets behov av social samvaro. För vidare info, se kapitel VI, Autismspek-trumtillstånd.

Selektiv mutism

Selektiv mutism handlar om en oförmåga att tala i vissa sociala situationer,


344


där det förväntas att man ska tala, till exempel i skolan, trots att barnet talar i andra situationer. (4)

Blyghet

Det kan vara svårt att dra gränsen mellan blyghet och social fobi. Diagnoskri-terierna för social fobi påminner starkt om det som faller in under blyghets-begreppet. Vissa forskare ser det som en skala med mild blyghet i ena änden och social fobi i den andra. Andra forskare menar att blyghet och social fobi är två olika saker. De betonar att social fobi är en diagnos som ringar in en fobisk personlighetsstörning och inte bara en social hämning. (10) (11)

Prognos med och utan behandling Även efter behandling med god effekt kan patienten ha vissa kvarstående symtom.

Obehandlad social fobi kan leda till att tillståndet förvärras över tid. I ett längre perspektiv kan detta få stora konsekvenser för utbildning, yrkesliv och sociala relationer. Att leva ett isolerat liv till följd av obehandlad social fobi kan även föra med sig problem som depression, andra ångestsyndrom och drogproblematik. (2) (6)

PrevalensMan brukar tala om att cirka 8–12 % av alla skolbarn lider av social fobi. Fler flickor än pojkar får diagnosen social fobi (70/30). Debutåldern ligger vanligt-vis i åldern 11–13 år. Problemen kan ha funnits där tidigare, men inte blivit synliga förrän det ställs högre krav på att prestera inför andra, som i mellan-stadiet–högstadiet. Social fobi hos barn under 7 år är ovanlig. (3) (5) (6)


Indikatorer för fördjupad bedömning (4) (5) (6) (10) (12) (13) (14)

Följande exempel kan förekomma i olika grad och ta sig olika uttryck. Det är dock viktigt att vara uppmärksam på mönstret i symtombilden.

n Barnet undviker aktivt de flesta eller vissa sociala situationer och/eller situationer där det förväntas prestera, till exempel under lektioner i skolan.

n Barnet är överdrivet rädd för att göra bort sig.n Barnet anstränger sig för att inte dra uppmärksamhet till sig.n Barnet har få kompisar.n Barnet saknar vissa sociala färdigheter.n Barnet har bristande tilltro till den egna sociala förmågan.n Symtomen förklaras inledningsvis inte bättre som del av någon annan

psykiatrisk problematik.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

345


n Barnets (och familjens) funktionsnivå är låg till följd av problemen.n Familjens strategier för att hantera problemet har hittills ej gett önskad effekt.


Anamnes

Klinisk intervju med barnet och föräldrarna: Det är viktigt att inhämta infor-mation både från barnet självt och från personer som ser barnet utifrån, som föräldrar eller personal på skolan. Barnet har ofta vant sig vid sina undvikan-destrategier och är inte alltid villigt att förändra dessa. Att komma på besök till BUP kan i sig vara en mycket ångestväckande situation.

Man kan även inhämta värdefull information genom att barnet och föräld-rarna får som hemuppgift att registrera ångestväckande situationer. Detta kan göras i dagboksform eller på blankett med kolumnerna enligt följande:

Tidpunkt SituationVad hände ikroppen?

Vad tänkte jag?

Vad gjorde jag?


Förslag på instrument för klinisk intervju är Anxiety disorders inventory schedule (ADIS). Instrumentet mäter olika typer av ångest, och speglar därför också eventuell samsjuklighet.

Före och efter behandling används följande självskattningsskala för att mäta effekten av behandlingen:

n Riktat till barnet: Spence ångestskala, barnversionen (SCAS-C, Spence children anxiety schedule – Child version) (15)

n Riktat till föräldern: Spence ångestskala, föräldraversionen (SCAS-P, Spence children anxiety schedule – Parent version) (16)

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagandeFör att kunna ställa diagnosen social fobi måste det finnas belägg för att barnet har en åldersadekvat förmåga att relatera socialt till bekanta personer. Den överdrivna rädslan måste också finnas i kontakter med jämnåriga, och inte enbart i kontakten med vuxna.

Hos barn kan ångesten ta sig i uttryck i gråt, vredesutbrott, att barnet blir stelt av skräck eller undviker samvaro med främmande människor.

Man skiljer mellan social fobi av specifik respektive generaliserad typ. När rädslan är generaliserad innefattar den de flesta sociala situationer. Kvaliteten i de olika undergrupperna av social fobi skiljer sig åt. En patient med den ge-neraliserade formen av social fobi har ofta sämre sociala förmågor, mer ångest, mer depression och annan samsjuklighet.


346


Den vanligaste rädslan vid social fobi är den att tala inför grupp. När det gäller rädslan att göra bort sig inför andra kan den ta sig uttryck i oro för att darra på rösten eller att händerna skakar. Det gemensamma draget är den starka rädslan att symtomen ska bli observerbara för andra, vilket uppfattas som socialt förödmjukande. Rädslan resulterar i ett undvikande av situatio-nen, eller att den i vissa fall uthärdas under intensiv ångest. Barn med social fobi kan också lida av förväntansångest dagar eller veckor före en uppgift eller ett socialt sammanhang.

Vanliga symtom som kan uppges av en person med social fobi är hjärt-klappning, tremor (ofrivilliga darrningar eller skakningar), svettning, an-siktsrodnad, förvirring och muskelspänning. Vissa uppger också att de får panikattacker i samband med detta, och detta bör då ses som en del av dia-gnosen. (4) (6) (8) (17) (18)

Övrigt Det är viktigt att man i bedömningsfasen inhämtar information från skolan och personer som känner barnet väl. Man bör också komma ihåg att återge resultatet av behandlingen och vilka konsekvenser detta får för barnet i dess vardag, som i skolan, till berörda parter. Barnet kan ha gjort framsteg i behand-lingen som kan vidmakthållas med hjälp av rätt stöd från lärare och annan personal i skolan och på fritiden. (3) (17) (19)

Interventioner

Förstahandsval för insatser/behandling

Exponering in vivo med social färdighetsträning (KBT)

När det gäller äldre barn, från cirka 12 år, innefattar behandlingen utöver expo-nering in vivo med social färdighetsträning, också kognitiv omstrukturering. Detta moment i behandlingen finns med från det att barnet har den kognitiva mognad och förmåga till metakognition som krävs för att kunna tänka om sitt eget tänkande. Behandlingen förutsätter föräldrarnas delaktighet. Skolan är en viktig part, som efter patientens tillåtelse bör inbegripas i behandlingen, utifrån barnets specifika svårigheter och målsättningar.

”In vivo” är latin och betyder ”i livet”, vilket i den kliniska bemärkelsen betyder att man utför något i verkligheten, till skillnad från exempelvis före-ställningsmässig exponering.

Behandling av social fobi kan med fördel ges i grupp. Ibland kan man behö-va kombinera individ- och gruppbehandling. Fördelen med gruppbehandling är att patienten ”automatiskt” exponeras för att vara och fungera med andra människor i grupp. (5) (9) (20)


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

347


Behandlingens intensitet

När det gäller behandling av social fobi bör man planera att träffa patienten vid minst ett tillfälle per vecka för avsedd effekt.


SSRI kan ges i kombination med KBT när KBT ensamt inte visat sig ha till-räcklig effekt, eller när graden av samsjuklighet gör det nödvändigt för att få till stånd en behandling överhuvudtaget. (20) (21). Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.


348


REFERENSER

1. Wadström, O. Tvångssyndrom, orsaker och behandling i ett beteendeterapeutiskt perspektiv. u.o. : Psykologinsats, 2008.

2. Rutter, M et al. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. Fifth Edition. u.o. : Blackwell Publishing, 2008.

3. Svirsky., et al. Mer än blyg: om social ängslighet hos barn och ungdomar. u.o. : Studentlitteratur, 2006.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. u.o. : American Psychiatric Association, 1994.

5. Öst, L. KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin. u.o. : Natur & Kultur, 2010.6. Information har inhämtats på Anxiety Disorders Associations of Americas

konferens, Anxiety Across the Lifespan: Practical Integration of Basic and Clinical Approaches . Baltimore : u.n., den 4–7 mars 2010. http://www.adaa.org/resources-professionals/conference/.

7. Tillfors, M. Social Phobia. The Family and the Brain. Acta Universitatis Upsaliensis. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Social Sciences 104. Uppsala : u.n., 2001. s. 72 . ISBN 91-554-5096-2.

8. Barlow, D. H. Anxiety and its Disorders . u.o. : Guilfords Publications, 2002.9. Behavioural treatment of childhood social phobia. Journal of Consulting and Clinical

Psychology. Beidel, D. et al. 2000, Vol. 68, ss. 1072–1080.10. Öst, professor Lars-Göran. Personlig kommunikation. u.o. : Stockholms universitet.

fortlöpande under våren 2010.11. Alm, Charlotte. The Role of Causal Attribution and Self–Focused. Institutionen för

beteendevetenskap. Linköpings universitet : u.n., 2006. Doktorsavhandling.12. March, J. S. OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment

Manual. 1998.13. March, J. S., Benton, Ch.M. Talking Back to OCD. u.o. : The Guilford Press, 2007.14. Personlig kommunikation med psykolog och psykoterapeut Sandra Bates, KBT i

utveckling i Uppsala, den 15 januari 2010. 15. A measure of anxiety symptoms among children. Behaviour research and therapy.

Spence, S. H. 1998, Vol. 36(5), ss. 545–566.16. Spence, S. H. Spence children’s anxiety scale (parent version). University of

Queensland. Brisbane : u.n., 1999.17. Barlow, D. H. Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-By-Step Treatment

Manual. u.o. : Guilfords Publications, 2007.18. Kåver, A. Social fobi. u.o. : Studentlitteratur, 1999.19. Green Landell, M. Vårdprogram för barn och ungdomar med ångest-syndrom,

inklusive selektiv mutism och ångestrelaterad skolvägran. u.o. : Barn- och ungdomspsykiatrin Östergötland, 2010.

20. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning. 2010.

21. Emerging Treatments for Child and Adolescent Social Phobia: A Review. Mancini., et al. 2005, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Vol. 15, ss. 589–607.


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

349


SPECIFIK FOBI

InledningSpecifik fobi innebär en överdriven rädsla för en eller flera saker, situationer eller miljöer. Rädslan leder till ett undvikandebeteende. Diagnostiskt speci-ficeras specifik fobi utifrån aktuellt rädslostimuli, exempelvis djur, naturlig miljö, situationer och blod/injektion/skada.

Den specifika fobin leder ofta till panikliknande symtom som hjärtklapp-ning, muskelspänning, hyperventilation, svettning och skakning. Gällande blod/injektion/skada reagerar kroppen annorlunda. Först ökar hjärtfrekvens och blodtryck varefter blodtrycket sedan (efter några sekunder till några mi-nuter) plötsligt sänks, vilket inte sällan leder till svimning. (1) (2) (3)

Symtom n Rädslan är överdriven och irrationelln Rädslan går ej att kontrolleran Rädslan har funnits hos barnet längre än 6 månadern Rädslan ger upphov till undvikandebeteenden samt leder till nedsatt

funktionsförmåga.

För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 hänvisas till manualerna.

Samsjuklighet Samsjuklighet med andra ångestsyndrom är vanlig vid specifik fobi. Cirka 40 % uppfyller kriterierna för ett annat ångestsyndrom eller för affektiva stör-ningar. (2) (4)

Prognos med och utan behandling Specifik fobi hör till de bäst förstådda psykiska störningarna, och prognosen är synnerligen god. För vissa fobier blir så många som 90 % av patienterna signi-fikant förbättrade av en så kallad en-sessionsbehandling av beteendeterapi. (2)

Utan behandling riskerar man att senare i livet utveckla psykiatriska pro-blem som andra ångestsyndrom eller depression. När det gäller specifik fobi ska detta ej ses som ett övergående fenomen utan bör tas på allvar, också när det gäller små barn (förskoleålder). (4)

PrevalensPrevalensen hos barn och ungdomar för specifik fobi är 5 %. Livstidspreva-lensen är 11 %.


350



Indikatorer för fördjupad bedömning av specifik fobi (2) (4)

n Att känna överdriven rädsla för enskilda saker, enligt ovann Problemen medför lidande och påverkar funktionsnivånn Problemen förklaras inledningsvis inte bättre som del av någon annan

psykiatrisk problematik.

Innehåll i bedömningen vid frågeställning om specifik fobi (2) (4)

Anamnes

Bedömningen bör utgöras av en klinisk intervju med barnet och hans/hennes föräldrar. Frågornas syfte är att närmare förstå hur fobin ter sig och hur den påverkar barnets/familjens liv.

Anamnesfrågorn I vilka situationer visar sig den överdrivna rädslan? n Hur reagerar barnet på det fobiska objektet – kroppsliga reaktioner, tankar,

beteenden?n Hur ser barnets undvikanden ut?n I vilken utsträckning anpassar sig familjen till barnets fobi? n Vilka konsekvenser har fobin i det dagliga livet?


Följande skalor kan användas för att mäta effekt av behandling:

n Riktat till barnet: Spence ångestskala, barnversionen (SCAS-C, Spence children anxiety schedule – Child version) (5)

n Riktat till föräldern: Spence ångestskala, föräldraversionen (SCAS-P, Spence children anxiety schedule – Parent version) (6)

Det är också möjligt att göra ett beteendetest, där man låter barnet närma sig det fobiska objektet, för en observation av graden av ångest och undvikande.

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid specifik fobiDet är viktigt att särskilja den överdrivna rädslan vid specifik fobi från andra överdrivna rädslor som tillhör andra ångestsyndrom, se diagnoskriterierna i DSM-IV, samt kapitel II, Depression och kapitel III, Ångestsyndrom. (1)


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

351


Interventioner

Behandling bör ges i de fall där den specifika fobin medför en tydlig funktions-nedsättning i barnets vardag. Det är viktigt att ta förekomst av specifik fobi på allvar, också när det gäller små barn. Utan adekvat behandling ökar risken för samsjuklighet på längre sikt. (2)

Exponering in vivoDen metod som visat effekt är gradvis exponering för det fruktade objektet eller situationen. För vissa fobier som exempelvis djurfobi eller klaustrofobi är en enda tretimmarssession med exponering in vivo att rekommendera. Be-handlingen går också att dela upp på flera tillfällen med likvärdigt resultat. När det gäller olika djurfobier ingår även momentet deltagande modellering i behandlingen. (2) (7)

Behandlingens intensitetNär det gäller behandling för specifik fobi bör man planera att träffa patienten vid minst ett tillfälle per vecka för avsedd effekt.


352


REFERENSER

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. 1994.

2. Barlow, D. H. Anxiety and its Disorders. u.o. : Guilfords Publications., 2002.3. —. Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-By-Step Treatment Manual .

u.o. : Guilfords Publications, 2007.4. Rutter, M et al. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. Fifth Edition. u.o. : Blackwell

Publishing, 2008.5. A measure of anxiety symptoms among children. Spence, S. H. 1998, Behaviour

research and therapy, Vol. 36(5), ss. 545–566.6. Spence, S. H. Spence children’s anxiety scale (parent version). University of

Queensland. Brisbane : u.n., 1999.7. Öst, L. KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin. u.o. : Natur & Kultur, 2010.


Hannah Holmqvist, projektledareLisa EkEva Molund BlixtBeata StjernquistBengt-Göran SvenssonAnders Åkerblom


Psykotiska syndrom

Samordnare

Christina Bengtsson Macri

Arbetsgrupp

Gunilla AhlEva-Lotta Dahlgren-AnderssonJohannes DanielssonVegard HankenCecilia LeijonmarckAnette Magnusson

XI

354

P S Y K O T I S K A S Y N D R O M


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

355



Psykotiska syndrom

Inledning

Kroniska psykossjukdomar hos barn och ungdomar är förhållandevis sällsyn-ta tillstånd jämfört med andra psykiatriska störningar. Erfarenheten talar för att samla kunskap om, och handlägga dessa patienter i en specialverksamhet som har nära samarbete med såväl öppen- som slutenvård.

När ska schizofreni och andra psykossjukdomar misstänkas?Som beskrivs nedan finns en rad differentialdiagnoser till psykiatriska till-stånd med psykossymtom. Psykossjukdomar hos unga är sällsynta och många gånger kan de psykotiska symtomen initialt (och under den så kallade prodro-malfasen till en psykossjukdom) vara svåra att urskilja mot bakgrund av an-dra mer allmänpsykiatriska symtom och familjerelaterade problem som fört patienten till en BUP-mottagning. För kliniker kan det vara bra att tänka på följande vid misstanke om eventuell psykosproblematik.

SymtomNär det gäller symtomatologin vid psykossjukdomar, i synnerhet schizofreni, rör det sig hos unga i stort sett om samma konstellationer som hos vuxna per-soner, men med sämre prognos (1). Således kan det i fullt utvecklad form röra sig om vanföreställningar eller hallucinationer (vanligtvis i form av rösthallu-cinos) och eventuellt kan detta föreligga i kombination med så kallade negativa symtom med avflackade affekter, inåtvändhet och torftig emotionell kontakt. Bilden är svårare att urskilja hos barn, se nästa avsnitt. Viktigt att ha i minnet är att psykotiska upplevelser (utan funktionsnedsättning) har befunnits vara relativt vanliga i normalbefolkningen – även hos barn (2) – samt att psykotiska symtom ofta inte beror på psykossjukdom (se avsnittet om differentialdia-gnoser nedan).

Tidiga tecken på schizofreni och liknande psykossjukdomar kan vara en kombination av nedanstående (3), vilket ofta rapporteras av närstående. Känd ärftlig belastning för psykos ökar starkt misstanken.

356



n Social isolering och minskat umgänge med anhöriga och kamratern Ändrad uppfattning om den egna personen eller att inte känna igen sig

självn Ändrad verklighetsuppfattning och realitetsprövningn Den unge drar sig undan från studier under längre tidn Svårbegripliga känsloutbrott och udda framtoningn Ökad känslighet för sinnesintryckn Ändrad dygnsrytm eller ändring i sömnlängdn Tilltagande udda och märkliga beteenden.

Sammantaget kan man säga att det över tid vid psykossjukdomar till skillnad från en del differentialdiagnoser rör sig om en gradvis försämring av allmän funktion inte minst socialt, men även många gånger kognitivt. Ofta sviktar insikten om de egna symtomen. Det mest utmärkande brukar just vara det långdragna förloppet, tilltagande udda och märkliga beteenden, resonemang och tankeförlopp samt rädsla och isolering. Risk kan uppstå för farligt utage-rande av vanföreställningar eller att uppmaningar från hallucinatoriska röster följs. Se bilaga.

Barn under 13 år

När det gäller barn kan det vara problematiskt att urskilja de ”vuxenlika” sym-tomen mot bakgrund av annan symtomatologi, samt även tolkningen med hänsyn till barns sätt att uttrycka sig (utvecklingsnivå). Här är det viktigt att särskilja mellan kognitiv omogenhet och psykopatologi. Mycket hög samsjuk-lighet föreligger (sammanlagt upp emot 70 %) hos de yngre barnen som ut-vecklar schizofreni: ADHD, autismspektrumstörningar, depressioner, uppfö-randestörning och så vidare (4). Språkliga, motoriska och sociala störningar ses hos många, och de allra flesta har ett smygande psykosinsjuknande. Barnens psykossymtom avviker en del från de äldres (se beskrivning av dessa under nästa avsnitt); hallucinationer tenderar att vara mest imperativa och ofta med samtidig hallucinos för syn eller känsel. Vidare är deras vanföreställningar säl-lan systematiserade. Yngre barn insjuknar sällan i psykos, men när det inträffar är prognosen ofta sämre jämfört med dem som insjuknar under tonåren. (5)

Suicidalitet

En del av patienterna har en hög suicidrisk de första åren. Det rör sig vanligtvis om de ungdomar som för övrigt har en relativt god prognos: minimalt med negativa symtom och som saknar kognitiva svårigheter. Här finns dock ofta ett starkt inslag av ångest och depressivitet i och med att sjukdomsinsikten samtidigt är god (6).

Se vidare ”Nationella riktlinjer för behandling av suicidala barn och ungdo-mar med familjer” på Nationellt centrum för suicidforskning och prevention

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

357



av psykisk ohälsa (NASP) http://ki.se/nasp/start under ”Självmordsprevention”. Det finns även ett regionalt vårdprogram för suicidnära barn och ungdomar

på Psykiatristöd: http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatripro-gram/Suicidnara-barn-och-ungdom/

I BUP Stockholms Ledningssystem finns också en rutin för suicidriskbe-dömning.

Definitionen av diagnoserNedanstående kriterier utgår från beskrivning i diagnostikmanualen DSM-IV. Kriterier enligt ICD-10 är snarlika. ICD-10-benämning och eventuella skillnader anges under respektive diagnos. Förtydligande kommentarer finns i kortfattad form under vissa rubriker.

Definitioner av symtom

Psykossymtom delas upp i positiva och negativa symtom, vilket har viktiga prognostiska implikationer eftersom de negativa symtomen är betydligt mer svårbehandlade och ej alltid föreligger. Positiva symtom föreligger i princip alltid någon gång under sjukdomsförloppet.

Positiva symtom får ses som tilläggssymtom, det vill säga man erfar inre upple-velser som man tidigare ej haft. Ett exempel är vanföreställningar som är upp-fattningar som vidhålls med mycket stark övertygelse och som framstår full-ständigt orimliga för alla andra människor. Patienten saknar insikt om denna orimlighet, och är rent av benägen att agera utefter sina vanföreställningar. Bisarra vanföreställningar är vanligast vid schizofreni, till exempel att tro sig vara tankestyrd via en inopererad sändare. Mer frekvent förekommande van-föreställningar är de av typen förföljelsetankar där man upplever sig vara ja-gad, avlyssnad eller utsatt för en konspiration. Tankeförloppsstörningar och associationsstörningar kan leda till avvikande beteende och tal vilket också hör till denna grupp av symtom.

Det är också vanligt med perceptionsstörningar vid psykossjukdomar. Van-ligast vid schizofreni är rösthallucinationer: smak-, lukt- och inte minst syn-hallucinos förekommer oftare vid organiskt eller toxiskt utlösta störningar.

Negativa symtom kan liknas vid bortfallssymtom, man har således förlorat något man hade innan. Exempel är svårighet att känna lust (anhedoni), af-fektstörning, det vill säga avflackade eller inadekvata affekter samt motiva-tions/viljestörning. Ofta uppkommer också en inåtvändhet, ointresse av so-ciala kontakter som vid autistisk problematik.

Förutom detta har man på senare år uppmärksammat förekomst av kognitiva funktionsnedsättningar främst gällande arbetsminne, exekutiva funktioner och uppmärksamhet, särskilt hos de unga (7). Svårigheterna kan vara starkt funktionsinskränkande och är viktiga att identifiera. Se Psykologutredning.

358



Schizofreni och andra psykotiska syndrom

Schizofreni

Minst 2 av följande symtom, (A-kriterier) under minst 1 månad:n vanföreställningarn hallucinationern desorganiserat taln desorganiserat eller katatont beteenden negativa symtomn social eller yrkesmässig dysfunktion under minst 6 månader och att affek-

tivt syndrom, organisk etiologi och missbruk har uteslutits.

Om det finns anamnes på autistiskt syndrom eller annan genomgripande stör-ning i utvecklingen adderas en schizofrenidiagnos enligt DSM-IV om dess kriterier är uppfyllda.

Om A-kriteriet är bisarr vanföreställning eller kommenterande rösthalluci-nos kan diagnosen ställas med enbart ett A-kriterium. Flera undergrupper av schizofreni beskrivs beroende på aktuellt symtomkomplex, till exempel para-noid eller desorganiserad (hebefren) schizofreni.

(ICD-10: schizofreni: kräver endast en månads sjukdomsduration för dia-gnos; här finns också undergruppen simplex-schizofreni [saknar positiva symtom] som slopats i DSM-IV.)

Kommentar: Schizofreni kännetecknas av ett ofta långdraget och smygande insjuknande (prodromalfas) med allmänpsykiatriska symtom, inte minst ångest och depressivitet till en början. Ofta gradvis personlighetsförändring; till tagande sociala interaktionssvårigheter och isoleringstendens är vanliga. Prodromalsymtomen kan efterhand innefatta alltmer av udda idéer, excent-riska intressen, känslomässiga förändringar, ovanliga upplevelser och bisarra perceptioner, som till slut övergår till öppna psykotiska symtom. Vanligaste typen av hallucinos vid schizofreni är att höra röster.

En smygande försämring av skolprestationer och socialt fungerande är typiskt för schizofreni med debut i barn- och ungdomsåren (3). Patienter med schizo-freni har ofta funktionsnedsättningar i såväl de basala som mer komplexa kog-nitiva funktionerna. Dessa brister tros utgöra centrala fenomen vid sjuk domens uppkomst och har dessutom en ansenlig inverkan på individens framtida prog-nos. Kognitiva svårigheter och sociala interaktionsproblem förblir tyvärr ofta svårigheter på lång sikt. Som regel har de unga med schizofreni – och i synnerhet de yngsta – som grupp sämre prognos än de med senare insjuknande (8).

Schizofreniformt syndrom

n kriterier som vid schizofreni, men kortare varaktighet av funktionsned-sättning (1–6 månader)

(ICD-10: akut schizofreniliknande psykos, duration mindre än en månad.)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

359



Schizoaffektivt syndrom

n en depression och/eller mani under en stor del av sjukdomsförloppet men minst 2 veckor där A-kriterier för schizofreni är uppfyllda utan samtidig förstämning.

(ICD-10: schizoaffektivt syndrom, kräver ej att schizofrenikriterier är upp-fyllda utan samtidig förstämning.)

Kortvarig psykos

n varaktighet högst 1 månad samt minst ett psykossymtom. Full återhämtning.(ICD-10: olika akuta psykoser F 23.0–F 23.9.)

Kommentar: Här ryms till exempel reaktiva psykoser och stressutlösta psyko-ser vid andra diagnoser.

Detta kan vara såväl affektiva syndrom där den affektiva komponenten är mindre framträdande, eller andra emotionella störningar där ångest driver på psykossymtom inom ramen för dissociation.

Substansbetingat psykotiskt syndrom

n framträdande hallucinationer eller vanföreställningarn dessa har utvecklats under, eller inom en månad efter substansintag eller

abstinensn alternativt kan symtomen bero på medicineringn påtagligt lidande eller försämrad funktion hos individen.

(ICD-10: substansorsakad psykisk störning F 1x.5 (akut drogutlöst psykos x = siffra 1–9 beroende på aktuell drog) eller F 1x.7 (kvarstående psykotiska symtom efter drogintag.)

Kommentar: Substansbetingade psykotiska syndrom utlöses vanligtvis av nar-kotikaintag (9). För det mesta rör det sig om centralstimulantia och halluci-nogener och exempel är cannabis, spice, amfetamin, kokain och LSD. Både synhallucinos och vanföreställningar kan förekomma, samt även förvirring och excitation. Mest knutet till kronisk psykos är cannabis (10), där man hos sårbara individer påvisat ökad risk för utveckling av schizofreni.

Psykotiskt syndrom med somatisk orsak (organisk psykos)

n framträdande hallucinationer eller vanföreställningarn anamnes och bedömning visar att störningen är en direkt fysiologisk följd

av någon specificerad somatisk sjukdom eller skadan symtomen förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

(ICD-10: andra psykiska störningar orsakade av hjärnskada, cerebral dysfunk-tion eller kroppslig sjukdom F 06.y, där siffran y = 0–9 beror på typen av psy-kiatrisk manifestation. Koden F 09 står för organisk psykos UNS.)

360



Kommentar: Vid organisk psykos finns ofta förvirringsinslag och synhalluci-nos. Vanligtvis ger sig sjukdomen tillkänna med grundåkommans olika sym-tom, men i enstaka fall debuterar sjukdomen med psykiatriska symtom. Ne-gativa symtom är ovanligt. Av de organiska syndromen kan några (i sällsynta fall) ge upphov till differentialdiagnostiska problem, till exempel vid temporal-lobsepilepsi (11), smärre hjärnskador, Wilsons sjukdom, thyreoidea-sjukdomar, borrelia, hiv samt velocardiofaciellt syndrom (12). Om sjukdomsbilden är aty-pisk och inte stöds av insjuknandeförlopp och ärftlighet ska den organiska ut-redningen drivas vidare trots att initiala fynd kan ha varit negativa. Exempelvis vid en encefalit ses typiska diagnostiska undersökningsfynd inte alltid initialt trots uttalade symtom.

Differentialdiagnostik och samsjuklighet

Differentialdiagnostik

AutismspektrumstörningarAv autismspektrumstörningar torde det vara närmast Genomgripande stör-ning i utvecklingen UNS som i första hand kommer ifråga och som har en del gemensamma yttringar med schizofreni (13). Det kan framförallt röra sig om sociala interaktionssvårigheter, avvikande affekter, isoleringstendens och även stressrelaterade psykosgenombrott. Omvänt kan särskilt tidig schizofreni innehålla många autismspektrumdrag. Vid schizofreni med tidig debut ses ofta varierande grader av autismspektrumdrag redan under den premorbida fasen och då främst brist på ömsesidighet och förmåga till socialt samspel, samt udda fantasier. Därefter sker en tydlig försämring med debut av psyko-tiska symtom i form av hallucinos, och vanföreställningar och tankestörningar tilltar. Funktionsnivån försämras då påtagligt.

Tvångssyndrom (OCD)Tvångssymtom förekommer ofta såväl vid ADHD, depression som Touret-tes syndrom men även vid autismspektrumstörningar och psykossjukdomar, särskilt schizofreni. Differentialdiagnostiken kan bli svårast när det gäller de yngre barnen. Vid tvångssyndrom är debut före 12 års ålder vanlig (14) medan så tidig debut är extremt ovanlig vid schizofreni och åtföljs då vanligen av omfattande premorbida avvikelser. Vid OCD föreligger ej tankeförloppsstör-ning och bristande emotionell och formell kontakt, men svåra tvångstankar kan ibland upplevas som tankestörningar. Statusfynd av ologiskt tal ses ej. Vid OCD brukar man också kunna hitta friska områden att diskutera där stör-ningen ej påverkar medan schizofreni oftast är mer genomgripande.

Ångestrelaterad hallucinosHallucinos är ganska vanlig hos barn med icke-psykotiska hallucinationer, särskilt vid depression, uppmärksamhets- samt dissociativa och ångeststör-ningar (15). Hallucinos kan vara framträdande, och även vissa fluktuerande vanföreställningar, men inte tankeförloppsstörning och bristande kontakt.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

361



Här finns en viss koppling till trauman men för diagnos krävs ej något känt trauma i anamnesen. Tidigare utveckling och resten av symtombilden torde ofta kunna klarlägga syndromets natur.

Affektivt relaterad psykosVid bipolär sjukdom och även vid egentlig depression kan psykotiska symtom förekomma som för tanken till schizofreni. Sålunda är det viktigt att hålla i minnet förekomst av så kallade stämningsinkongruenta psykotiska symtom, som alltså inte är kopplade till det aktuella stämningsläget (16).

Den största risken för sammanblandning ses vid ett nyinsjuknande, då sjuk-domsbilden ofta är oklar. Stormande psykos med akut debut är mer karaktä-ristiskt för en affektiv psykos. Så småningom blir de affektiva dragen tydliga och vägledande. Vanligtvis förekommer inte tydliga negativa symtom, men anhedoni vid depression kan misstas för negativa symptom. Motsvarande kan också föreligga vid så kallad blandad episod. Som alltid måste hänsyn tas till att bilden vid bipolär sjukdom hos barn/unga ofta ej är tydligt episodisk; dessutom föreligger hög frekvens av psykotiska symtom, speciellt vid första episoden (se kapitel XII, Bipolärt syndrom).

Organisk/toxisk psykosVanligtvis drogutlösta psykoser, men även syndrom med somatisk orsak, hel-hetsbilden avslöjar ofta problemets natur.

Personlighetsstörningar Hos unga är bilden ofta diffus, men bilden av till exempel emotionell instabili-tet kan börja framträda från tidig adolescens. Här är det vanligt med dissociati-va symtom, se under Ångestrelaterad hallucinos här ovan. Kortare psykotiska episoder kan förekomma men oftast ger helheten vägledning till diagnosen.

”Rösthörare” utan behov av klinisk kontaktDet är känt att många i normalpopulationen, såväl barn (17) som vuxna (18) hör inre röster utan att ha påtagliga funktionssvårigheter. Många av dessa perso-ner kommer aldrig i kontakt med psykiatrin. Deras röster är ofta positiva och rådgivande samt uppfattas ibland som värdefulla. Negativa och framförallt kommenterande röster är däremot ofta knutna till utveckling av andra (psy-kotiska) symtom.

KatatoniKatatoni är ett tillstånd som kännetecknas av onormalt rörelsemönster och be-teende. Rörelserna kan vara stereotypt upprepade/agiterade eller mycket lång-samma/”fastfrusna”. Grimasering och bisarra kroppsställningar förekommer liksom negativism och matvägran. Katatoni har traditionellt knutits framförallt till schizofreni men, har visats förekomma vid en rad olika tillstånd hos barn med autismspektrumtillstånd och mental retardation, Tourettes och tics, samt icke-schizofrena/affektiva psykoser. Vidare vid organiska och toxiska tillstånd, till exempel malignt neuroleptikasyndrom. Tillståndet anses vara underdiag-nostiserat hos barn och ungdomar (19). Se även under behandlingsavsnittet.

362



Samsjuklighet

Vid psykossjukdom kan patienten mycket väl uppfylla även diagnosen för samtidig annan psykiatrisk störning. Autismspektrumstörning kan till ex-empel föreligga samtidigt som man uppfyller schizofrenidiagnos. Vidare kan såväl tvångssyndrom som dissociativt syndrom eller personlighetsstörnings-drag finnas vid diagnostiserad schizofreni. Beroendesjukdomar kan naturligt-vis också utgöra samsjuklighet.

Framförallt bör bidiagnoser ställas i de fall dessa har en viktig behandlings-mässig och prognostisk betydelse för patienten.

Risk- och skyddsfaktorerSom riskfaktorer för utvecklande av schizofrenisjukdomen har föreslagits så-väl näringsbrist hos modern under graviditeten som virusinfektion i fosterli-vet och även koppling till förlossningskomplikationer. Ärftlighet ökar kraftigt risken för insjuknande. Även fattigdom samt vid migration till annan kultur ökar risken för insjuknande i schizofreni. Vidare föreligger påtaglig riskök-ning för schizofreniutveckling hos unga som vaneröker cannabis; troligen utlöses sjukdomen hos sårbara individer (10). Sexuella övergrepp i barn- och ungdomen har föreslagits öka risken för senare insättande rösthallucinos i en psykotisk kontext men detta är omtvistat (20). För en fylligare översikt om risk-faktorer, se (21) i litteraturförteckningen.

När det gäller skyddsfaktorer finns inte samma kunskapsunderlag som för riskfaktorer, utan man får då utgå från stress–sårbarhetsmodellen och förut-sätta att allmän stressreduktion och goda familje- och levnadsomständigheter samt drogfrihet är generella skyddsfaktorer för sårbara individer.

Prognos med och utan behandlingPå grund av psykossjukdomarnas ofta allvarliga natur finns det knappast moderna data gällande prognosen utifrån ett naturalförlopp (obehandlad sjukdom). Sådana iakttagelser går att återfinna i litteratur från förra halvan av 1900-talet; dessa är svårtolkade på grund av skillnader i diagnostik jäm-fört med idag. Prognosen för schizofreni med psykiatrisk behandling är som tidigare nämnts sämre för barn och ungdomar än för vuxna nyinsjuknade (8). I synnerhet de mycket tidigt insjuknade (före 13 års ålder) har generellt dålig prognos på sikt vad gäller funktionsnivå.

Ser man till gruppen under 18 år som helhet föreligger en tämligen god prognos för cirka 15–20 % av de med schizofreni. För övriga psykosdiagnoser är vanligtvis prognosen betydligt bättre än för schizofrenigruppen, till exem-pel är den för drogrelaterade psykoser ofta god om man kommer tillrätta med missbruket. På motsvarande sätt gäller det affektiva och organiska psykoser vid behandling av grundsjukdomen osv.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

363



PrevalensDen genomsnittliga förekomsten av schizofreni (alla åldrar) i befolkningen globalt har beräknats till 0,7–0,8 %, men varierar lokalt, den är till exempel högre i storstadsregioner och särskilt i socioekonomiskt svaga och invand-rartäta områden. Hos de yngre finns en manlig övervikt som senare jämnas ut. För barn under 13 år har prevalensen beräknats till 0,01 % och för ungdo-mar 13–17 år till 0,25 % (22). I Stockholms läns landstings upptagningsområde (befolkning 2014: 2 200 000 invånare, varav ca 360 000 i åldern 0–12 år och ca 112 000 i åldern 13–17 år) skulle det teoretiska antalet barn med schizofreni då röra sig om ungefär 35, och för 13–17-åringar 280 personer, men antalet kända patienter är c:a 30.

EtiologiSchizofreni anses till stor del vara genetiskt betingat; ett flertal olika relate-rade gener har identifierats. Nedärvningen är dock mycket komplex och hos flertalet patienter finns det inte någon släkting med sjukdomen. Risken för en genetiskt sårbar person att utveckla sjukdom anses hänga samman med hjärnans utveckling, och här torde enligt stress–sårbarhetsmodellen omgiv-ningsfaktorer (se avsnitt om risk- och skyddsfaktorer) kunna spela en viktig roll under barndomen. I hjärnan ses ofta minskad mängd grå substans i fron-tal- och tinningloberna.

Enligt den så kallade dopaminhypotesen är många av schizofrenins symtom och även psykossymtom i allmänhet relaterade till rubbningar i signalämnet dopamins nivåer i hjärnan. Drogutlösta psykoser tycks hänga samman med en överkänslighet av dopaminreceptorerna. För en översikt om etiologi se (23).

Glutamathypotesen (24)

På senare år har intresse fokuserats på signalämnet glutamat och då särskilt re-ceptortypen NMDA. En underfunktion här förknippas med flertalet symtom vid schizofreni, inklusive negativa symtom, som förklarats sämst genom en-bart dopaminhypotesen. Hypoteserna har kopplingar till varandra och torde framöver kunna knytas samman till en gemensam modell. Forskning pågår med att ta fram läkemedel som stimulerar NMDA-receptorn.


Indikatorer och innehållNedan följer några tips om vad som kan utgöra betydelsefulla avvikelser från annan barn- och ungdomspsykiatrisk symtomatologi:

Förekomst av schizofreni eller annan psykossjukdom hos en släkting el-ler framförallt hos nära anhörig till patienten är en riskfaktor för schizofreni (särskilt om kombinerat med något av nedanstående):

364



n Ett långsamt, smygande insjuknande med personlighetsförändring och gradvis social funktionsförsämring hos ett tidigare förhållandevis välfungerande barn eller ungdom, är ett klart observandum.

n Begynnande så kallade positiva symtom (se vidare under avsnittet Definitioner av symtom) till exempel tilltagande misstänksamhet eller tydligt förändrat tankeinnehåll kan också föra tanken till begynnande psykos, särskilt om symtomen håller i sig eller tilltar över tid och inte är klart relaterade till stress eller en affektiv episod.

n En tydlig förändring av symtomkaraktären hos ett redan funktions-nedsatt barn (på grund av till exempel ADHD eller autismspekt-rumstörning) bör uppmärksammas och problematiseras, särskilt om det förefaller ha psykotiska förtecken.

n Tydliga psykotiska symtom av mer kortvarig natur och med annan grundsymtomatologi (se avsnittet om differentialdiagnostik).

Anamnes

En detaljerad anamnesupptagning som inkluderar psykosocial och kognitiv utveckling samt ärftlighet för psykiatriska störningar, inte minst psykossjuk-dom. Hos tonåringarna är en alkohol- och droganamnes mycket viktig.

Information bör, förutom från den unge, inhämtas från föräldrarna, even-tuellt andra närstående och gärna även till exempel skollärare, som kan lämna en värdefull beskrivning av premorbid funktionsnivå och personlighetsdrag. Hos yngre barn är det viktigt att särskilja mellan kognitiv omogenhet och psykopatologi. Svårigheter kan uppstå att urskilja ”äkta” hallucinationer från normala subjektiva fenomen som drömmar och samtal med låtsaskompisar hos yngre barn. Hos yngre barn uppfattas vanligtvis hallucinationerna komma inifrån och svårigheterna ökar att differentiera från den inre tanke- och fan-tasivärlden. Hos mindre barn kan det även vara svårt att urskilja tankestör-ningar mot bakgrund av kognitiv omognad. Svårigheter kan också föreligga att skilja negativa symtom och anhedoni från sociala interaktionssvårigheter eller depression.

Som hjälp att kartlägga utvecklingsrelaterade svårigheter (särskilt autism-spektrumstörningar) kan det vara till hjälp inför intervju att använda sig av självskattningsformulär till föräldrarna (”5–15”) (25). Härvid bör framkomma användbara data kring förloppet över tid, och eventuellt med inträdande funk-tionsförsämring.

I subspecialiserad öppenvård och i slutenvård kan diagnos initialt sättas med hjälp av klinisk bedömning enligt DSM-IV-kriterier. För slutlig diagnos-sättning rekommenderas en strukturerad intervju, K-SADS PL, (Kiddie-sche-dule for affective disorders and schizophrenia, present and lifetime version)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

365



där både screeningdelen och de diagnostiska supplementen används vid diag-nostiken (26). Detta kan öka säkerheten i diagnostik och att hitta formuleringar som stämmer med ungdomars språk och symtomatologi. Genom en sådan intervju täcks även eventuellt förekommande differentialdiagnoser och även samsjuklighet in. Intervjun är rätt omfattande och bör ej göras med patienten i akut skede.

I tidigt skede används också med fördel tillämpliga screeningskalor som hjälp vid bedömningen kring de viktigaste differentialdiagnoserna: se tabell 1. För psykos finns idag ingen screeningskala översatt till svenska.

En funktionsskattning vid kontaktens början är av värde såväl för utvärde-ringen som för fortsatt förlopp och behandlingssvar (C-GAS). Det är likaledes viktigt att initialt göra en intensitetsskattning av psykossymtomen (PANSS-skalan, The positive and negative syndrome scale) för att sedan kunna följa förloppet över tid. Denna skala är inriktad på schizofreni och är i första hand validerad för vuxna, men har även använts med barn och ungdomar. ”Remis-sionsskalan” RS-S (27) bygger på 8 items som selekterats från PANSS-skalan (se under uppföljningsavsnittet).

Den somatiska bedömningen görs för att utesluta somatisk samsjuklighet samt organiskt betingade psykossyndrom utifrån tidigare beskrivet differen-tialdiagnostiskt resonemang (28).

För en översikt, se tabell 2.

Psykologisk utredning

Psykologutredningen ämnar att utifrån kartläggning av kognitiv förmåga be-skriva behov av rehabilitering, psykologisk behandling och kommunala insat-ser. Psykologens bedömning ska utföras tidigt i sjukdomsförloppet, men det akuta psykotiska skovet bör ha stabiliserats innan testning inleds.

En psykologisk utredning ska tydliggöra patientens svårigheter och resur-ser och kan fungera som utgångspunkt för en individualiserad behandlings-planering; den psykologiska behandlingsinsatsen kan till exempel anpassas utifrån den individuella kognitiva funktionsprofilen. Den bidrar även med värdefull information vid differentialdiagnostiska överväganden.

Via utredningen kan den unge bli mer medveten om sina styrkor och be-gränsningar, och istället för att ha symtomen i fokus kan patient och nätverk istället fokusera på att utveckla resurser och finna kompensatoriska strategier i vardagen.

Ökad kunskap om den unges kognitiva funktionsnivå vägleder nätverket att ställa rimliga krav på honom/henne och formulera realistiska livsmål. En väl genomförd utredning kan ha en terapeutisk effekt. Barn och unga med tidigt upptäckt psykos har ofta kognitiv svikt gällande uppmärksamhet och informationsbearbetning, inlärning och minne, arbetsminne och exekutiva funktioner (7). Särskilt vid test som kräver snabbhet och processhastighet är resultaten sämre. Vidare tyder mycket på att dessa kognitiva brister finns redan

366



vid sjukdomsdebuten, och försämringen från den premorbida nivån verkar ha inträffat innan psykostillståndet går att diagnostisera (29). Barn med hög all-mänbegåvning som drabbas av psykos tenderar att visa fler positiva symtom och färre negativa.

En neuropsykologisk utredning för nyinsjuknade i psykos bör omfatta: allmän intellektuell funktion, exekutiva funktioner, språklig förmåga, upp-märksamhet, perceptuell förmåga, verbalt minne, motorisk snabbhet (30). Ba-sen i den neuropsykologiska utredningen bör vara senast utgivna versionen av WPPSI, WISC eller WAIS beroende på patientens ålder. Detta test ger ett mått på allmänbegåvning utifrån flera olika aspekter av kognitiv funktion som verbala och visuospatiala förmågor, arbetsminne och processhastighet. Med fördel kan man även använda ett neuropsykologiskt komplement till standard-versionen.


Tabell 1. Lämpliga intervjuformulär och symtomskattningsskalor vid bedömning av misstänkt psykossjukdom

Diagnostisering/funktionsbedömning/baslinjedata

Psykosocial, kognitiv och motorisk utveckling Formulär 5–15

Diagnostisk intervju K-SADS PL

Global funktionsskattning C-GAS

Symtomskattning PANSS

Kognitiva testse Psykologutredning ovan

Övriga skattningar:

För bedömning av samsjuklighet, se respektive kapitel. Vid anamnesuppta-gande kring alkohol och droger används CRAFFT (31) (Car, relax, alone, forget, friends and trouble) och ASSIST-Y (32) (The Alcohol, smoking and substance involvement screening test (33) För bedömning av dissociativa symtom används A-DES, 12–20 år (34).

Suicidriskbedömning måste göras regelbundet, och riskbedömning avse-ende farlighet kan bli aktuell, framförallt vid imperativ rösthallucinos och/eller paranoida vanföreställningar.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

367



Tabell 2. Somatisk bedömning vid misstänkt psykossjukdom

n Somatisk status inklusive neurologstatus. Vikt, längd samt midjemått.n Blodstatus, B-celler, SR, TSH, T 4, homocystein, kobalamin (B 12),

folat, prolaktin, natrium, kalium, magnesium, kalcium, albumin, kreatinin, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, S-amylas, fB-glukos, f-insulin, kolesterol, f-triglycerider, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, järn, 25-OH-vitamin D3.

n U-toxscreening.n MR-hjärna.

Ställningstagande till:n EEG.n Kromosomanalys.n Infektionsprover: borrelia, hiv, lues.

Yrkesspecifika bedömningarDe diagnostiska bedömningarna bör göras av personal med erfarenhet av be-dömning gällande psykossjukdomar.

Psykiatrisk status Läkare

Somatisk status inklusive neurologisk status Läkare

Somatisk bedömning Läkare

Kognitiv testning Psykolog

Funktionsbedömning Remiss till arbetsterapeut

Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställnings tagandeDiskussion sker i teamet och i särskilda fall separat diagnoskonferens. Se för övrigt text under rubrikerna Differentialdiagnostik respektive Fördjupad be-dömning, ovan.

368




InsatsstegeGenerellt bör de sällsynta barn- och ungdomspsykoserna knytas till en spe-cialiserad enhet; i enstaka fall kan behandling av viss samsjuklighet ske i sam-arbete med den lokala BUP-mottagningen. Ett exempel kan vara då autism-spektrumstörning föreligger tillsammans med psykossjukdom och samverkan behövs med lokala socialtjänsten.

I dagsläget finns evidensstöd (hos vuxna) för läkemedelsbehandling, kogni-tiv beteendeterapi, case management/assertive community treatment (ACT) samt psykopedagogiska interventioner med familjebehandling. Det finns i se-nare forskning stöd för att Family focused treatment, FFT, har positiv effekt på interaktionellt beteende hos högriskpersoner för psykos (35).

Psykosocial behandling (öppen subspecialiserad vård)

Allmänna principer

Ungefär 75 % av de unga som insjuknar i schizofreni behöver långtidsbehand-ling, rehabilitering och samhällsstöd. För cirka 35 % av de med debut före 18 år är prognosen sämre och de patienterna behöver omfattande vård och stöd-insatser. Svårigheterna kan yttra sig på olika sätt som att avläsa människors känslolägen, tolka ansiktsuttryck och uttrycka egna känslor. De kan också ha minskad initiativförmåga, svårigheter att omsätta tanke i handling och svårig-heter att överföra erfarenheter från en situation till en annan, liknande.

De psykosociala behandlingsinsatserna förutsätter långsiktig planering, behandlarallians och kontinuitet. Centralt är här ett multiprofessionellt team. För varje patient ska inom teamet utses en ärendeansvarig/patientansvarig be-handlare som har i uppdrag att koordinera och integrera de olika insatserna, såväl de psykiatriska som samarbetet med myndigheter och skola. En indivi-duell vård- och behandlingsplan upprättas i samarbete med patienten, teamet och anhöriga, och denna ska följas upp och revideras vid behov. Nedan följer en kort beskrivning av psykosociala insatser enligt nya nationella rekommen-dationer (36).

Psykopedagogiska interventioner (PPI)

Att drabbas av psykotiska symtom och en kronisk psykiatrisk sjukdom, med ett ev långdraget insjuknandeförlopp, innebär en existentiell kris både för den unge och dennes familj, vilket påverkar det känslomässiga klimatet i fa-miljen. Detta leder till högt känslotryck, så kallat expressed emotions (EE) med relationer präglade av ångest, ev. kritik, fientlighet och överengagemang. Högt EE ger ökad risk för återinsjuknande. Förutom PPI behöver den unges och familjens existentiella kris hanteras under hela vårdprocessen (37) (38) (39) (40). Syftet med PPI är att bidra till ett lågmält och stödjande klimat, som då inte överbelastar den unga patientens kognitiva och emotionella förmåga. Det kan

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

369



innebära träning och rollspel i att lyssna och att ge kritik, och sätta gränser på ett bra sätt samt att lära ut en modell för problemlösning.

PPI syftar alltså till att bidra med såväl kunskaper och färdigheter som stöd till både patienten och närstående/familj. Behandlingsmodellen utgår från stress–sårbarhetsmodellen; man lägger tonvikt vid att avlasta skuldkänslor som kan dyka upp hos närstående, vidare kunskapsförmedling om symtom, diagnos och relationell påverkan. Familjen ses som en resurs.

Psykoterapi

Teamets behandlingsmål är att minska symtom, helst till remission, och ut-veckla den unges funktion i vardagslivet, förebygga återfall och att genom opti-merad behandling trygga överlevnad. Det finns få behandlingsstudier på schi-zofreni och akut psykos på unga. Behandling av unga baseras därför i hög grad på erfarenheter från behandling av vuxna. Den farmakologiska behandlingen får ses som en grund för att bota psykotiska symtom och undvika skov, och den psykologiska behandlingen är ett komplement till denna. Psykologisk behand-ling kan inriktas mot att främja sjukdomsinsikt eller att förmedla copingstrate-gier gentemot medicinresistenta symtom. Hos resursstarka patienter kan man göra psykoterapeutiska insatser mot ångest och tvång eller depression.

De riktlinjer som hittills finns gällande psykologisk behandling av schizo-freni eller schizofreniliknande tillstånd är utformade för vuxna.

Individuell kognitiv beteendeterapi bör erbjudas till unga med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom. Kognitiv bete-endeterapi ger effekt på funktion, positiva symtom, negativa symtom (ej lika stark effekt), stämningsläge och ångest.

Psykodynamisk terapi ska endast i undantagsfall erbjudas eftersom det sak-nas vetenskapliga belägg för att detta skulle vara effektivt vid psykossjukdom. Finns det behov av en ickeverbal terapiform kan musik- eller bildterapi prövas. Med stödterapi avses terapi som syftar till att en person ska behålla sin nuva-rande funktionsnivå. Numera avråder man från att erbjuda enbart stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom, eftersom studier visar på att detta för-hållningssätt är mindre effektivt än annan psykologisk behandling.

Kognitiv träning

Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har ofta nedsatt kognitiv förmåga. I sådana fall kan patienten få hjälp med kognitiv träning. Trä-ningen kan förekomma i kombination med andra rehabiliterande insatser som till exempel social färdighetsträning. Träningen kan även utföras med hjälp av datorstöd.

Arbetsterapeutisk bedömning och behandling

Arbetsterapeutens uppdrag är att utreda aktivitetsförmåga och hur en funk-tionsnedsättning påverkar det dagliga livet. I utredningen ingår intervju med den unge och närstående, självskattning och strukturerade observationer av

370



aktivitetsutförande. Bedömningen tar särskilt hänsyn till hur kognitiva pro-cessfärdigheter påverkar utförande av aktiviteter. Målet i behandlingsarbetet är att utveckla och anpassa förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Efter behovs-bedömningen är det vanligt att arbetsterapeuten föreslår kognitivt stöd för att kompensera för svårigheter som uppstår vid kognitiva funktionsnedsättning-ar. Kognitivt stöd kan vara att utforma, förskriva och träna in olika hjälpmedel, exempelvis tid- och påminnelsestöd, scheman, checklistor, bildstöd, tekniska produkter eller ett tungt täcke för den som har svårt att sova. I arbetet ingår det att komma fram till rekommendationer för hur miljön kan anpassas, både det fysiska sammanhanget i till exempel hem eller skola, men också det stöd och bemötande den unge får från omgivningen. För unga med psykotiskt syn-drom är stressreducering centralt i behandlingsarbetet, att skapa struktur och rutiner i vardagen och att etablera och upprätthålla en rimlig aktivitetsnivå. Det är vanligt med insatser för att förbättra vanor och rutiner som rör sömn, kost och motion. Kontakten med arbetsterapeuten inleds efter att den unge med psykotiska syndrom genomgått inledande behandling och de mest akuta symtomen har stabiliserats. Samarbete med den unges nätverk är centralt för att interventionerna ska etableras i det dagliga livet.

Social färdighetsträning

Unga med psykossjukdom bör erbjudas hjälp med att träna sociala färdigheter eftersom många i patientgruppen har svårt med kommunikation och att rela-tera till andra. Denna hjälp kan erbjudas individuellt eller i grupp. Sjukdoms-bilden kan innebära att barnet missar att lära sig många självklara färdigheter varför detta är något som måste inkorporeras i allt behandlingsarbete.

Stöd i skolan

Samarbete med skolan är en mycket viktig åtgärd för att skapa en anpassad och stressreducerad miljö med förutsättning för personlig utveckling. Bra att tänka på för unga med psykosproblematik är: mindre grupper i skolmiljön, reducerad studietakt, hjälpmedel för minnessvårigheter och samarbete med handläggare inom kommunen i syfte att klargöra vad patienten behöver för att klara sina studier.


Antipsykotiska läkemedel

EffektAntipsykotiska läkemedel anses främst verka genom blockad av dopamin-2-receptorer (D 2) i centrala nervsystemet. Effekten är vanligtvis god på po-sitiva symtom vid psykossjukdomar, men inte säkerställd när det gäller de negativa symtomen (41). Någon signifikant förbättring av kognitiv funktions-nedsättning har man inte entydigt kunnat konstatera men omfattande forsk-ning pågår på detta område (42).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

371



De antipsykotiska läkemedlen har ungefär likvärdig effekt på de psykotiska symtomen, utom klozapin som skiljer ut sig som bättre (30) (43). Klozapin har även signifikant effekt på en stor del av de barn/unga som inte svarat på de andra preparaten, men kan ge potentiellt allvarliga biverkningar varför det reserveras för dem som ej svarat på konventionella preparat (44).

Trots den ungefär ekvivalenta effekten av de flesta preparaten, skiljer de sig på ett avgörande sätt åt när det gäller biverkningsprofilen. Skillnaderna är så pass stora att man numera anser att valet av antipsykotiska läkemedel i första hand ska ske med hänsyn till biverkningsprofilen (45). Biverkningarna är ofta avgörande för patientens följsamhet som i sin tur är central för behandlings-resultatet.

Antipsykotisk medicinering kan börja få effekt på psykotiska symtom redan under första behandlingsveckan, och effekten fortsätter vanligen att öka under flera veckor därefter men planar ut efter cirka 8 veckor (undantaget klozapin, vars effekt kan fortsätta efter 8 veckor).

Generellt om preparat och doseringarHaloperidol, perfenazin och risperidon är godkända i Sverige för behandling av barn och ungdomar; måldoser är cirka halva (eller mindre vid yngre barn) vuxendosen. Behandling med antipsykotiska medel till patienter under 18 år med psykotiska och bipolära symtom har i övrigt skett enligt så kallad ”off label”-förfarande, det vill säga förskrivning vilande på beprövad klinisk erfa-renhet.

År 2009 godkändes i USA quetiapin, risperidon, olanzapin samt aripiprazol för behandling av schizofreni från 13 år och uppåt. Måldoserna är desamma som för vuxna men för de unga rekommenderas långsammare upptrappning (46). Metabolismen och eliminationen av denna typ av läkemedel är från 10-års-åldern liknande den hos vuxna (47) och det finns således inget hinder mot att gå upp till ”vuxendoser” för att få tillräcklig effekt, men med beaktande av de ungas biverkningskänslighet. Vid osäkerhet kan kontroll av serumkoncentra-tion vara av värde.

Rekommendationer för behandling med antipsykotiska läkemedelRekommendationerna bygger på en sammanvägning av effekt-, biverknings- och säkerhetsaspekter (48). Se tabell 3.

Klinikern bör vara särskilt väl förtrogen med några preparat. Monoterapi väljs i första hand. Det är klokt att om möjligt vänta med insättning av antipsy-kotiska läkemedel hos en ny patient cirka 1–2 veckor vid stillsam symtomato-logi för observation och stressreduktion samt sömninduktion.

När man beslutat om antipsykotisk läkemedelsbehandling ska man ha tå-lamod och invänta effekt åtminstone 3–6 veckor efter uppnådd måldos. Man bör eftersträva lägsta effektiva dos, till exempel för risperidon 2–3 mg/dygn beroende på individ och behandlingsfas. Vid god effekt efter akutfasen sker viss dossänkning till så kallad underhållsdos.

372



Tabell 3. Antipsykotisk läkemedelsbehandling i öppen- respektive slutenvård

Subspecialiserad öppenvård

I första hand quetiapin, risperidon eller aripiprazol

Vid otillräcklig effekt eller intolerabla biverkningar:

I andra hand quetiapin, risperidon eller aripiprazol (beroende på val i första hand)

Vid god effekt men besvärande biverkningar kan eventuellt ytterligare alter-nativ prövas på denna nivå. Vid byte till aripiprazol, tänk på att dopaminre-ceptorer kan vara uppreglerade efter tidigare preparat och att aripiprazol är en partiell dopaminantagonist, varför denna bör insättas som tillägg i två veckor innan föregående medel långsamt trappas ut, under minst en månad om det gäller risperidon.

Vid otillräcklig effekt av ovanstående:

I tredje hand klozapin

Då effekten av klozapin vid behandlingsresistent schizofreni är mycket bättre än av övriga psykosmedel bör de som ej är symtomfria efter 6 månader över-vägas för klozapin.

Vid behov av depotbehandling: risperidon depot-inj.

Slutenvård

Akutbehandling

Vid tvångsåtgärd/annat skäl till inj. behandling

Inj. olanzapin intramuskulärt. Inj. zuclo-pentixol kortverkande depot-inj. i.m.

Vid extrapyramidala biverkningar Inj. biperiden intramuskulärt

Peroral akutbehandling olanzapin smälttabl, risperidon lösning eller frystorkad tablett

Peroral behandling quetiapin, risperidon, aripiprazol, (olanzapin om särskilda skäl)

I sällsynta fall vid särskilda omständigheter

ECT (se nedan)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

373



Läkemedelsdoseringar och dosintervall enligt lokala föreskrifter. För läkeme-delsinteraktioner se www.janusinfo.se.

För mer information om farmakologisk behandling se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.

Andra läkemedel

Antidepressiva medelAntidepressiva medel kan användas som tillägg till antipsykotiska läkemedel vid mer tydlig depressiv symtomatologi.

StämningsstabiliserareStämningsstabiliserare som litium och antiepileptika som valproat kan använ-das i kombination med antipsykotiska läkemedel vid starka affektiva inslag vid schizoaffektivt syndrom. Se även kapitel XII, Bipolärt syndrom.

Sömnmedel och ångestdämpande preparatDessutom finns såväl för sluten- som öppenvård lugnande medel och sömn-medel av antihistamintyp (även injektionspreparat) och bensodiazepiner (även injektionspreparat) enligt lokala föreskrifter. Bensodiazepiner ges även vid katatona tillstånd (19). Antipsykotiska medel av högdostyp kan i vissa fall användas i lugnande och sömngivande syfte (levomepromazin).

ECT (elektrokonvulsiv behandling)I de amerikanska riktlinjerna om ECT för unga (49) måste patientens psyko-tiska symtom vara extremt svåra eller farliga och ihållande trots adekvat och intensiv behandling för att ECT ska bli aktuellt. ECT rekommenderas också vid katatoni (50). En långtidsuppföljning av unga visar på en god patientsäker-het över tid (51).

Det blir ytterst sällan aktuellt med ECT-behandling vid psykossjukdom, men uppfylls indikationerna enligt ovan bör man inte avstå från behandlingsförsök.

Heldygnsvård/omvårdnadsaspekterVid psykosinsjuknande kan tillståndet ibland vara så allvarligt att en inlägg-ning i slutenvård är nödvändig, emellanåt med stöd av LPT. Det kan röra sig om suicidrisk, våldshandlingar eller allvarliga psykotiska symtom.

God grundläggande omvårdnad av patienter med schizofreni/psykos kan sammanfattas på följande sätt:

n Kontaktetablering i syfte att skapa allians, sök underlag för gemensamma delmål.

n Upprätthållande och stärkande av egenvård.n Träning av sociala färdigheter.n Samarbete med anhöriga, skapande av en säker miljö för den unge och

omgivningen.

374



n Skapande av avskildhet för patienten, etablerande av en omvårdande rela-tion genom ett värdigt bemötande av patienten.

n Röster ska erkännas med respekt och den rösthörandes erfarenheter och förklaringar ska godtas.

Uppföljning av behandlingSåväl behandlingseffekt som läkemedelsbiverkningar ska följas upp på ett strukturerat sätt. Vårdplaneringar liksom upprättande av krisplan ska göras återkommande med patient och anhöriga samordnat med samarbetspartner inom kommun och landsting. På grund av såväl tillståndens som utvecklings-fasens dynamiska natur bör det totala behandlingsinnehållet fortlöpande ses över och uppdateras med hänsyn till aktuellt läge för den unge, vad gäller både symtomatisk och funktionell utveckling. Detta får ingå i den individuella behandlingsplanen.

Tabell 4. Uppföljning

Psykossymtom RS-S (delskala i PANSS) Halvårsvis

Livskvalitet/funktion HoNOSCA, Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents

Halvårsvis/ vid misstanke

Screening för missbruk av alkohol och droger

CRAFFT (31) Vid misstanke

Bedömning av mängd missbruk av alkohol och droger

ASSIST-Y (32)

Bruk av illegala droger U-tox-screening Vid misstanke

Återkommande kognitiva tester rekommenderas där man väljer något test ur varje funktionsområde (minnesfunktion, exekutiv funktion, uppmärksam-het) från det ursprungliga neurokognitiva testbatteriet vid schizofreniutred-ningen. Tidsintervallet bör dock vara minst ett år.

Åtgärder vid läkemedelsbiverkningar

Vid besvärande eller hälsovådliga läkemedelsbiverkningar prövas nedanstå-ende förslag om fortsatt antipsykotisk behandling är nödvändig (se också ovan under rubrik Antipsykotiska läkemedel):

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

375



Problem Åtgärd

Sedation Dosminskning om möjligt, annars preparatbyte

Extrapyramidala symtom Dosminskning om möjligt annars preparatbyte

Prolaktinhöjning med symtom Dosminskning, preparatbyte eller tillägg av liten dos aripiprazol (2,5–5 mg)

Metabol biverkan med be-svärande viktökning och ev. påverkan på blodfetter och fasteglukos/HbA1c

Hälsoråd, preparatbyte alt. tillägg av metformin (52)


n Inventera den unges livssituation, föreligger stressande faktorer?n Screena igen för samsjuklighet.n Kartlägg vilken effekt given behandling har haft? Vad har haft effekt och

vad har inte hjälpt? Negativa bieffekter?n Vid bristande effekt av läkemedelsbehandling trots adekvat dos, vid

biverkningar på oväntat låga doser eller vid misstanke om bristande följsamhet, kontrollera serumkoncentration av läkemedel. Observera att för de flesta läkemedel ska provet vara ett ”dalvärde”, det vill säga tas när S- koncentrationen är som lägst strax före ny dos.

n Genotypning, då man kontrollerar hur snabbt en patient metaboliserar läkemedel. Remiss ställes till metabol-labb.

n Undersök om det förekommer pågående missbruk. Vid behov remittera till missbruksenhet.

n Överväg ånyo diagnostik och differentialdiagnostik. Behövs samarbete med annan subspecialist för differentialdiagnostiskt resonemang?

376



REFERENSER

1. Long-Term Course of Adolescent Schizophrenia. Schizophrenia Bulletine. Fleischhaker Ch, Schulz E, Tepper K, Martin M, Hennighausen K, Remschmidt H. 3, 2005, Vol. 31, pp. 769-780.

2. Hallucinatory experiences in a community sample of Japanese children. Yoshizumi T, Murase S, Honjo S, Kaneko H, Murakami T. 8, 2004, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43, pp. 1030–1036.

3. Stenstrøm AD, Dehlholm-Lambertsen B, Nøhr-Jensen P. Tidlige skizofreniforme symptomer hos børn. En litteraturgennemgang. Ugeskr Laeger. 2008, Vol. 170, 15, pp. 1227–1232.

4. The phenomenology of schizophrenia occurring in childhood. Russell AT, Bott L, Sammons C. 3, 1989, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 28, pp. 399–407.

5. Early-Onset Schizophrenia. Remschmidt H, Theisen F. 2012, Neuropsychobiology , Vol. 66, pp. 63-69.

6. Suicide and suicide attempts in adolescent-onset psychotic disorders. Jarbin H, von Knorring A-L. 2, 2003, Nord J Psychiatry, Vol. 58, pp. 115–123.

7. Age at onset and cognition in schizophrenia: meta-analysis. Rajji TK, Ismail Z, Mulsant BH. 2009, Br J Psychiatry, Vol. 195, pp. 286–293.

8. Adult outcomes of child- and adolescent-onset schizophrenia: diagnostic stability and predictive validity. Hollis, C. 10, 2000, Am J Psychiatry, Vol. 157, pp. 1652–1659.

9. Drug induced psychosis. Poole R, Brabbins C . 1996, Br J Psychiatry, Vol. 168, pp. 135–138.

10. Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray R. 2004, Br J Psychiatry, Vol. 184, pp. 110–117.

11. Psychopathology and psychological adjustment in children and adolescents with epilepsy. Otero, S. 1, 2009, World J Pediatr, Vol. 5, pp. 12–7.

12. Psychotic symptoms in children and adolescents with 22q11.2 deletion syndrome: Neuropsychological and behavioral implications. Debbané M, Glaser B, David MK, Feinstein C, Eliez S. 2–3, 2006, Schizophr Res, Vol. 84, pp. 187–93.

13. Autism spectrum disorders and childhood-onset schizophrenia: clinical and biological contributions to a relation revisited. Rapoport J, Chavez A, Greenstein D, Addington A, Gogtay N. 1, 2009, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 48, pp. 10–8.

14. Children with OCD: are they just ”little adults”? Kalra SK, Swedo SE. 4, 2009, J Clin Invest, Vol. 119, pp. 737–746.

15. Hallucinations in Children and Adolescents: Considerations in the Emergency Setting. Edelsohn, GA. 5, 2006, Am J Psychiatry, Vol. 163, pp. 781–785.

16. Psychotic phenomena in 257 young children and adolescents with bipolar I disorder: delusions and hallucinations (benign and pathological). Tillman R, Geller B, Klages T, Corrigan M, Bolhofner K, Zimerman B. 2008, Bipolar Disorders, Vol. 10, pp. 45–55.

17. Prevalence and correlates of auditory vocal hallucinations in middle childhood. Bartels-Velthuis AA, Jenner JA, van de Willige G, van Os J, Wiersma D. 1, Jan 2010, Br J Psychiatry, Vol. 196, pp. 41–6.

18. Positive and useful auditory vocal hallucinations: prevalence, characteristics, attributions, and implications for treatment. Jenner JA, Rutten S, Beuckens J, Boonstra N, Sytema S. 3, Sep 2008, Acta Psychiatr Scand, Vol. 118, pp. 238–45.

19. New DSM-5 category ’unspecified catatonia’ is a boost for pediatric catatonia: review and case reports. Dhossche D M, Goetz M, Gazdag G, Sienaert P. 4, 2013, Neuropsychiatry, Vol. 3, pp. 401-410.

20. Environment and schizophrenia: environmental factors in schizophrenia: childhood trauma-a critical review. Morgan C, Fisher H. 1, 2007, Schizophr Bull, Vol. 33, pp. 3–10.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

377



21. Svenska Psykiatriska föreningen. Etiologi/Riskfaktorer. Schizofreni. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. 2009, pp. 29–34.

22. Pagsberg, AK. Skizofreni hos boern og unge. Ugeskr Laeger. 2006, Vol. 168, 12, p. 1211.23. Hollis, C. Child and Adolescent Psychiatry. [ed.] Rutter M. 5th. s.l. : Blackwell Publ,

2008. pp. 737–753.24. NMDA hypofunction as a convergence point for progression and symptoms

of schizophrenia. Snyder, M A, Gao, W-J. art 31, 2013, Frontiers in Cellular Neuroscience, Vol. 7.

25. The FTF (Five to Fifteen): the development of a parent questionnaire for the assessment of ADHD and comorbid conditions. Kadesjö B, Janols LO, Korkman M, Mickelsson K, Strand G, Trillingsgaard A, Gillberg C. 3, 2004, Eur Child Adolesc Psychiatry, Vol. 13, pp. 3-13.

26. Historical development and present status of the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children (K-SADS). Ambrosini, PJ. 1, 2000, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 39, pp. 49–58.

27. Standardized remission criteria in schizophrenia. van Os J, Burns T, Cavallaro R, Leucht S, Peuskens J, Helldin L, Bernardo M, Arango C, Fleischhacker W, Lachaux B, Kane JM. 2, 2006, Acta Psychiatr Scand, Vol. 113, pp. 91–5.

28. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. McClellan J, Stock S and (CQI)., American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues. 9, Sep 2013 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 52, pp. 976-90.

29. Neuropsychological course in the prodrome and first episode of psychosis: findings from the PRIME North America Double Blind Treatment Study. Hawkins KA, Keefe RS, Christensen BK, Addington J, Woods SW, Callahan J, Zipursky RB, Perkins DO, Tohen M, Breier A, McGlashan TH. 1–3, 2008, Schizophr Res, Vol. 105, pp. 1–9.

30. Svenska Psykiatriska föreningen. Neuropsykologisk utredning, s 53–55; Behandling och behandlingsstöd s 64. Schizofreni. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. s.l. : Svenska Psykiatriska föreningen, 2009.

31. A new brief screen for adolescent substance abuse. Knight, J. R., Shier, L., Bravender, T., Farrell, M., VanderBilt, J., & Shaffer, H. 1999, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Vol. 153, pp. 591–596.

32. The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Development, Reliability and Feasibility. WHO ASSIST Working Group. 2002, Addiction, Vol. 97, pp. 1183-1194.

33. Humeniuk, R, Holmwood, C & Kambala, A. Developing the WHO Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) for Young people (ASSIST-Y). Drug and Alcohol Review. 2011, Vol. 11, 59, p. 42.

34. Development and validation of a measure of adolescent dissociation: the Adolescent Dissociative Experiences Scale. Armstrong JG, Putnam FW, Carlson EB, Libero DZ, Smith SR. 8, 1997, J Nerv Ment Dis, Vol. 185, pp. 491–7.

35. A randomized trial of family focused therapy with populations at clinical high risk for psychosis: Effects on interactional behavior. O’Brien, Mary P., et al. 1, s.l. : American Psychological Association, Feb 2014, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 82, pp. 90-101.

36. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2010 – stöd för styrning och ledning. pp. 19–25, 40–42.

37. What happens after diagnosis? Understanding the experiences of patients with newly-diagnosed bipolar disorder. (includes abstract). JG, Proudfoot, et al. 2, Jun 2009, Health Expectations, Vol. 12, pp. 120-9. (journal article - clinical trial, research, tables/charts). ISSN: 1369-6513 PMID: 19538647, Databas: CINAHL Complete.

38. ”Crying alone with my child:” parenting a school age child diagnosed with bipolar disorder. (includes abstract). Wade, J. 8, Oct : s.n., 2006, Issues in Mental Health

378



Nursing, Vol. 27, pp. 885–903. (journal article - research, tables/charts) . ISSN: 0161-2840 PMID: 16938790, Databas: CINAHL Complete.

39. A Lonely Life Journey Bordered with Struggle: Being a Sibling of an Individual with Psychosis. (includes abstract). Ewertzon, Mats, et al. 3, Mar 2012 , Issues in Mental Health Nursing, Vol. 33, pp. 157–64. (journal article - research). ISSN: 0161-2840 PMID: 22364427, Databas: CINAHL Complete.

40. Spotlight on Sibling Involvement in Schizophrenia Treatment. (includes abstract). Seeman, Mary V. 4, Winter 2013 , Psychiatry: Interpersonal & Biological Processes, Vol. 76, pp. 311–22. (journal article – case study) . ISSN: 0033-2747 PMID: 24299090, Databas: CINAHL Complete.

41. Pharmacological treatment of negative symptoms of schizophrenia: therapeutic opportunity or cul-de-sac?. Buckley PF, Stahl SM. 2, 2007, Acta Psychiatr Scand, Vol. 115, pp. 93–100.

42. Recent advances in the development of novel pharmacological agents for the treatment of cognitive impairments in schizophrenia. Buchanan RW, Freedman R, Javitt DC, Abi-Dargham A, Lieberman JA. 5, 2007, Schizophr Bull, Vol. 33, pp. 1120–30.

43. Antipsychotics in children and adolescents: increasing use, evidence for efficacy and safety concerns. Vitiello B, Correll C, van Zwieten-Boot B, Zuddas A, Parellada M, Arango C. 9, 2009, Eur Neuropsychopharmacol, Vol. 19, pp. 629–35.

44. Clozapine use in children and adolescents. Gogtay N, Rapoport J. 3, 2008, Expert Opin Pharmacother, Vol. 9, pp. 459–65.

45. Antipsykotiska medel väljs bäst efter biverkningsprofil. Msghina M, Lindefors N. 44, 2009, Läkartidningen, Vol. 106, pp. 2841–2, 2844–6.

46. Administration/drugs, US Food and Drug. [Online] 2009. www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.Search_Drug_Name.

47. Ovesjö M-L. Klin Farm avd, SöS : s.n., Mars 2010. Personlig kommunikation.48. Antipsychotic use in children and adolescents: minimizing adverse effects to maximize

outcomes. Correll, CU. 1, 2008, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 47, pp. 9–20.49. Summary of the Practice Parameter for the Use of Electroconvulsive Therapy With

Adolescents. 1, 2004, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43, pp. 119–122.50. Electroconvulsive Therapy in Adolescents with the Catatonia Syndrome: Efficacy and

Ethics. Consoli A, Benmiloud M, Wachtel L, Dhossche D, Cohen D Bonnot O. 4, 2010, J ECT, Vol. 26, pp. 259–265.

51. Clinical relevance of electroconvulsive therapy (ECT) in adolescents with severe mood disorder: evidence from a follow-up study. Taieb O, Flament MF, Chevret S, Jeammet P, Allilaire JF, Mazet P, Cohen D. 4, 2002, Eur Psychiatry, Vol. 17, pp. 206–12.

52. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of metformin treatment of weight gain associated with initiation of atypical antipsychotic therapy in children and adolescents. Klein DJ, Cottingham EM, Sorter M, Barton BA, Morrison JA. 12, 2006, Am J Psychiatry, Vol. 163, pp. 2072–9.


Christina Bengtsson Macri, projektledareNeil ClelandAivar PäärenFrank StåhlFredrik TysklindInger Widtfeldt

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

379



1. Psykosutveckling – tidiga tecken

n Insjuknandet är ofta smygande med gradvisa försämringar – det gäller särskilt ungdomar som tidigare fungerat.

n Sociala svårigheter och isolering, även från anhöriga.

n Personlighetsförändring – känner inte igen sig själv, ökad misstänksamhet.

n Svårbegripliga känsloutbrott, udda framtoning.

n Ökad känslighet för sinnesintryck.

n Sömnstörning, nedstämdhet och ångest.

n Ofta rapporteras ovanstående av anhöriga. Ungdomens egen insikt om tidiga tecken på en eventuell psykosutveckling kan vara bristfällig.

2. Att undersöka tidigt i kontakten

n Var uppmärksam på ungdomens kommunikation. Hur besvaras frågor om orien-tering i tid, rum och till person?

n Hur har symtom och funktion förändrats över tid?

n Suicidbedömning, ökad suicidrisk?

n Ärftlighet?

n Föreligger autismspektrumstillstånd med återkommande psykossymtom som inte kan relateras till ökad stress i barnets närmiljö? Observandum vid ökade autistiska drag och/eller tilltagande exekutiva svårigheter, kognitiv funktionsnedsättning eller negativa symtom, se nedan ruta 4, i övrigt se riktlinjer.

n Droganvändning?

n Differentialdiagnostik/samsjuklighet: t.ex. autismspektrumstörning, tvångs-syndrom och trauma/dissociation.

B ILAGA

När man behöver överväga psykos – tidiga tecken

Nätverket för subspecialitet Psykos och bipolära tillstånd

380



3. Vid misstanke om eventuell psykosutveckling

n Om läget inte kräver akut inläggning, boka ett snart återbesök tillsammans med läkare.

n Preliminär bedömning enligt DSM-IV-kriterierna, se Riktlinjerna.

n Ta upp ärendet på behandlingskonferens, med subspecialitetskollegor, ev. remiss till Enheten för unga med psykos/bipolär sjukdom (EUPB).

Frågeformulär: APSS

4. Tre typer av symtom vid psykossjukdom

n Positiva symtom: Man erfar inre upplevelser man inte haft tidigare exv. röster.

n Negativa symtom: Man har förlorat funktion man haft tidigare exv. lust, motiva-tion.

n Kognitiva funktionsnedsättningar: Arbetsminne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner.

5. Varför är tidig upptäckt viktig?

n Bättre prognos.

n Undvika ytterligare funktionsbortfall.

n Lättare att etablera behandlingsallians tidigt vid psykosutveckling.

n Hänsyn till tillståndet viktigt vid bedömning av suicidrisk.

n Ökad förståelse för ungdomen.

n Stöd till anhöriga.

n Få tillgång till specialiserad behandling.

XIIBipolärt syndrom

Samordnare

Christina Bengtsson Macri

Arbetsgrupp

Gunilla AhlEva-Lotta Dahlgren-AnderssonJohannes DanielssonVegard HankenCecilia LeijonmarckAnette Magnusson

382

B I P O L Ä R T S Y N D R O M


I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

383



Bipolärt syndrom

Inledning

Bipolärt syndrom utmärks av episodiska svängningar i stämningsläge och en-erginivå parallellt med förändringar av tankar, beteende och sömnbehov.

Det är en angelägen patientgrupp inom BUP då ca 30–50 % av vuxna med bipolärt syndrom beskriver insjuknande före 18-årsdagen (1). Vanligast är att symtom uppträder i tonåren eller i ung vuxen ålder, initialt ofta som depres-sion. (2) (3) (4)

Studier visar att det i genomsnitt tar tio år från symtomdebut tills diagnosen ställs, då bipolärt syndrom debuterar i ungdomen. (4) (5) (6) (7)

Hos ungdomar kan den kliniska bilden vara relativt lik symtomatologin hos vuxna. Diagnostiken hos unga kompliceras dock ofta av en framträdande samsjuklighet som ångeststörning, ADHD och beteendeproblem. (4) (8)

För att klarlägga den diagnostiska avgränsningen hos barn före puberteten krävs ytterligare longitudinella studier (4) (6) (9) (10) (11). Bipolärt syndrom hos unga kan medföra stor påverkan på hälsa och funktionsnivå, och kan innebära en sämre prognos utan adekvat behandling. Det kan gälla symtomutveckling och behandlingsresultat, men också risk för sekundär samsjuklighet och psykoso-ciala problem. (1) (4) (7) (9) (12)

När ska bipolärt syndrom misstänkas?Se även nedan under rubriken Differentialdiagnostik och samsjuklighet.

Depression

Kan man skilja mellan unipolär och bipolär depression? Det är en viktig fråga eftersom behandlingen skiljer sig åt (13). Så länge en patient inte har haft någon episod av hypomani eller mani, är en depression definitionsmässigt unipolär. Risk föreligger framförallt hos unga med hereditet för bipolärt syndrom hos första- och andragradssläktingar.

Man har kunnat urskilja vissa karaktäristika som indikerar att det kan röra sig om en bipolär depression:

384



n tidig debut, framförallt vid snabbt insjuknande och vid djup depression med suicidalitet, anhedoni och hopplöshet (6) (10) (13)

n recidiverande depressioner, framförallt om patienten inte blir återställd med sedvanlig behandling (7) (9)

n psykotisk depression (10) (11)

n ärftlighet för affektiva tillstånd, framförallt om patienten utvecklar symtom med affektiv labilitet, cyklotymi eller haft besvär av både depression och korta perioder av hypomani/mani (7) (10)

Vid diagnostik och bedömning av depression, efterfråga noga tidigare episo-der av hypomani/mani (7). Det är sällan en patient spontant berättar om hypo-mana episoder i en klinisk intervju, eftersom patienten inte alltid förstår att det är relevant (9) (14).

Fråga även efter tidigare depressiva episoder, allvarlighetsgrad och suici-dalitet.

Episoder av grundstämningsförskjutning

Vid ADHD, ångeststörning, trotssyndrom/uppförandestörning eller emotio-nell instabilitet med återkommande episoder av grundstämningsförskjutning, ska man screena för bipolärt syndrom. Då samsjuklighet föreligger, ska man under nämnda episoder se en påtaglig försämring av de symtom som är ge-mensamma mellan grundtillståndet och bipolärt syndrom (3) (6).

Läkemedelsutlöst hypomani/mani eller affektiv instabilitet.

Läkemedelsutlöst hypomani/mani innebär, enligt DSM-IV, diagnosen BP UNS. I DSM-5 blir detta en särskild BP-diagnos.

Hur stor risken är att med behandling med SSRI eller centralstimulantia, utlösa en så kallad ”switch” hos patienter med underliggande bipolaritet, är i dagsläget inte helt klarlagd (15). Man rekommenderar dock fortfarande att und-vika dessa läkemedel som monoterapi vid diagnosticerad bipolaritet.

Switch betyder att patienten, ofta flera veckor efter insatt behandling, upp-visar debut av hypomana/maniska symtom eller snabba växlingar i stämnings-läget.

Agitation, som en biverkan av SSRI, uppkommer i samband med insätt-ning/dosökning. Man kan se ökad energi, uppvarvning och ökad ångest, men inte förhöjd sinnesstämning (16). Symtomen går tillbaka vid dossänkning/ut-sättning av preparatet. (10) (17)

Akut psykos

Vid akut insjuknande i psykos hos en ung person bör bipolärt syndrom typ I vara en differentialdiagnos.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

385



Symtom

Förlopp

Grundläggande i diagnostiken av bipolärt syndrom är förekomst av episoder av depression respektive hypomani/mani. Man måste se till förloppet över tid. Spontana episoder, utan samband med livshändelser, stärker diagnosen. Om en livshändelse föregått episoden, måste symtomen ligga tydligt utanför ra-men för en normal reaktion på denna.

Förekomsten av episoder över tid styr vilken typ av bipolärt syndrom en patient har.

Den kliniska bilden synes ofta påverkas av i vilken ålder tillståndet debu-terar.

Hos äldre ungdomar och vuxna finns en större andel patienter med avgrän-sade, längre episoder med god återhämtning däremellan, särskilt vid avsaknad av samsjuklighet.

Hos unga samt hos de vuxna som insjuknat tidigt, är det vanligt med mindre tydliga och kortare episoder samt samsjuklighet. Många återfår inte en full återhämtning mellan episoderna (13) (18). Subsyndromala symtom (se nedan) kan kvarstå och risken för återfall är då högre.

Många studier har dragit slutsatsen att bipolaritet hos unga är mycket funk-tionsnedsättande (6) (12) (19) och att unga med bipolärt syndrom:

n har symtom under större andel av sin tid jämfört med vuxna (7)

n har mer tid med blandtillstånd eller cycling (7)

n har fler stämningslägesväxlingar per år (7) n har mer tid med subsyndromala symtom (13)

n har mer psykotiska symtom under affektiva episoder (9) (10) (13) (20) n har mer samsjuklighet.

Subsyndromala symtomFör förekomst av en episod av hypomani/mani eller depression, krävs att dessa kriterier är helt uppfyllda.

Subsyndromala symtom innebär att en bipolär patient har aktuella affektiva symtom, men i mindre utsträckning än vad som krävs enligt DSM-IV för en episod. Det är särskilt vanligt förekommande hos unga med BP II och BP UNS och påverkar både patientens välbefinnande och funktionsnivå samt ökar ris-ken för återinsjuknande och suicidförsök (7) (9).

Rapid cycling Tidpunkten från debut av en episod fram till debuten av nästa, kallas en ”cycle”. Vid mer tydliga, längre episoder tänker man sig att det ofta är lättare att iden-tifiera längden av en cycle än av en episod, vars slutpunkt kan vara mer diffus.

Om en patient på detta sätt har minst fyra affektiva episoder under 12 må-nader används benämningen ”rapid cycling” (21).

386



För att en episod ska anses ha gått i remission, krävs att patienten varit eu-thym (neutralt stämningsläge) i minst två månader.

Mixed state (blandad episod)/blandtillståndSymtom på hypomani/mani och depression kan föreligga samtidigt, alternativt snabbt växelvis, vilket kallas mixed state eller blandtillstånd. Det kan även ses när stämningsläget börjar vända ner efter en hypoman/manisk episod. Detta tillstånd innebär hög risk för suicid. Blandtillstånd är vanligt hos unga (6) (9) (13) och kan göra den kliniska bilden av den affektiva episoden mindre tydlig. Det är viktigt att identifiera blandtillstånd då det kan påverka val av behandling och bedömning av suicidrisk. (10) (11) (12)

Symtom på och definition av depression

För diagnostik av depression, se kapitel II, Depression.

Symtom på och definition av mani/hypomani

Mani och hypomani är separata episoder vid bipolärt syndrom. Obligat vid mani/hypomani, är att A-kriteriet i DSM-IV är uppfyllt, det vill säga förekomst av förskjuten grundstämning med antingen euforisk/expansiv sinnesstäm-ning och/eller påtaglig irritabilitet.

Associerade symtom, så kallade B-kriterier i DSM-IV, är symtom som före-kommer samtidigt som grundstämningsförskjutningen. De ska uppkomma, eller, vid samsjuklighet med gemensamma symtom, tydligt förvärras under episoden. Om grundstämningsförskjutningen enbart består av irritabilitet krävs att fyra, annars tre, B-symtom föreligger.

För mani krävs en varaktighet av episoden på minst sju dagar, förekomst av psykotiska symtom eller inläggning.

För hypomani krävs en varaktighet på minst fyra dagar.

Euforisk/expansiv grundstämning: Vid mani måste det föreligga en sinnes-stämning som är påtagligt förhöjd/expansiv utan att det är förståeligt utifrån sammanhanget. (13). I DSM-5 fastställs att detta stämningsläge även ska finnas större delen av dagen, nästan varje dag, under episoden. Det ska också före-ligga en ökad aktivitets- och/eller energinivå och patienten ska uppvisa en tydlig, okaraktäristisk förändring i sitt fungerande.

Vid mani hos unga förekommer ofta uttalad irritabilitet parallellt med eu-fori/grandiositet. (6) (12) (22) (19)

Irritabilitet: För att irritabilitet ska bedömas som del i ett bipolärt syndrom, ska den vara episodisk och kraftfull samt påtagligt atypisk för den unges vanliga fungerande. Ilskan får inte enbart vara en reaktion på yttre faktorer eller förstå-elig mot bakgrund av samsjuklighet eller annan diagnos. Kraftig humörväx-ling med snabb övergång i negativt stämningsläge, aggressivitet eller explosivt humör, är själva essensen i irritabilitet (23). Det beskrivs högre förekomst av irritabilitet vid mani hos unga än hos vuxna, vanligen parallellt med eufori/

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

387



expansivitet (11) (13). Den högre förekomsten kan vara påverkad av att även för-äldrar intervjuas vid diagnostik av unga och att detta symtom ofta är tydligare för omgivningen än för patienten själv. En annan faktor kan vara att unga i större utsträckning hindras att genomföra sina planer när de befinner sig i sitt maniska tillstånd, vilket ofta väcker irritation eller ilska (13).

Samtidig aggressivitet och/eller självskadande beteende är inte ovan-ligt. (6) (12) (22) (19)

Grandiositet: Bedöm den unges uppfattning om sig själv i sitt normala sam-manhang, till exempel hur han/hon uppfattar sig själv i förhållande till föräld-rar och skolans personal, och vad som är adekvat för åldern. Denna uppfatt-ning ska skilja sig från hur den unge vanligtvis tänker om sig själv. Bedöm även om uppfattningen är orealistisk, korrigerbar och om den unges beteende påverkas. (6) (12) (22) (19)

Minskat sömnbehov: Den unge sover minst 2 timmar mindre än vanligt utan trötthet dagen efter. Denne är ofta uppe, aktivt fullt sysselsatt, mitt i natten och ska uppleva ett minskat behov av sömn. Snarast är en ökad energi och högre tempo under dagen vanligt. Minskat sömnbehov är tämligen specifikt för mani. (6) (12) (22) (19)

Talträngdhet: Den unge pratar betydligt mer och ibland snabbare än vanligt. Han/hon kan dessutom prata högre, vara mer påträngande och svår att av-bryta. (6) (12) (22) (19)

Tankeflykt: Omgivningen kan märka detta genom snabba associationer och hoppande mellan samtalsämnen, ibland utan att hinna avsluta det han/hon pratade om. Den unge kan uppleva att tankarna går för fort eller att det är alltför mycket tankar i huvudet. (6) (12) (22) (19)

Distraherbarhet: Omgivningen märker en förändring jämfört med normalt. Den unge kan gå från en aktivitet till en annan och kan glömma vad han/hon nyss gjorde eller lekte. Läraren kan märka nytillkomna svårigheter att fokusera på skolarbetet. (6) (12) (22) (19)

Ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation: Ökad målinriktad aktivitet är relativt specifikt för mani. Vid hypomani kan den unge vara kreativ och mer produktiv än vanligt, medan en maniutveckling medför allt högre grad av desorganisation och oavslutade ”projekt”.

Psykomotorisk agitation, vilken inte är målinriktad, är däremot ett relativt vanligt symtom och inte specifikt för mani. Den beskrivs dock här ha en kva-litet av att ha svårt att ”stå ut” och ska förekomma samtidigt som grundstäm-ningsförskjutningen. (6) (12) (22) (19)

Ägnar sig åt lustfyllda aktiviteter: Mani kan leda till en ökad sexuell drift. Barn kan uppvisa ett beteende som ofta både vuxna och deras kamrater reagerar på. Hypersexualitet är tämligen specifikt för mani då det är sällsynt förekomman-

388



de vid andra tillstånd. Vid sexuella övergrepp ter sig ofta det sexuella beteendet mer ångestdrivet (24). Även annat luststyrt beteende som att slösa bort pengar, ständigt vara ute med kompisar och så vidare, utan tanke på konsekvenserna, bedöms inom detta kriterium (6) (12) (22) (19). Den unges omdöme kan vara nedsatt.

Psykotiska symtom

Psykotiska symtom kan höra till bilden vid mani eller svår depression. En femtedel av barn och ungdomar med bipolärt syndrom typ I har psykotiska symtom under en episod av förändrat stämningsläge. (9) (10) (13) (20)

Dessa psykotiska symtom är oftast affektkongruenta, det vill säga går i linje med det aktuella stämningsläget, men även affektinkongruenta psykotiska symtom förekommer. (11) (20)

Man bör också bedöma eventuell psykotisk valör av stämningsläget, till exempel grandiosa vanföreställningar. (19) (20)

Kognitiv funktionsnedsättning

Mani och depression kan vara associerat med kognitiv funktionsnedsättning. Hos barn och unga har man kunnat se stora skillnader avseende verbal inlär-ning jämfört med friska kontroller. Moderata skillnader uppmättes gällande bland annat uppmärksamhet, exekutiva funktioner och arbetsminne. En funktionsutredning kan inte användas i differentialdiagnostiskt syfte.

Klarläggande av eventuell kognitiv funktionsnedsättning är viktigt för ökad förståelse och för att kunna anpassa exempelvis den pedagogiska situationen i skolan. Det kan ha stor betydelse för livskvalitén hos ungdomar med psykia-trisk problematik.

En låg funktionsnivå kan påverkas av en aktuell episod, men det är viktigt att vara medveten om att den kognitiva funktionsförmågan i de flesta fall är nedsatt även en tid efter återhämtning från en mani eller depression. (25) (26)

Suicidalitet

Patienter med bipolärt syndrom har emellanåt hög suicidrisk (7). Det är vik-tigt med regelbundna riskbedömningar. Risken är särskilt stor vid depression, blandtillstånd, vid övergångar mellan stämningslägen samt vid psykos. (11) (27)

Andra riskfaktorer är ångest, beteendestörningar, alkohol och droger, miss-bruk, ätstörningar, personlighetsproblematik, svår aggression och upplevelse av hopplöshet (7). Tidigare suicidförsök, framförallt under senaste året, innebär särskilt hög risk. (11)

Livstidsincidens av suicid är vid bipolärt syndrom mellan 10–20 %, lång-tidsbehandling med litium tenderar dock att normalisera suicidförekom-sten. (7) (22) (13)

Definitioner av diagnoser enligt DSM-IV och ICD-10I DSM-IV ställer man diagnosen bipolärt syndrom typ I efter en manisk epi-

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

389



sod, medan ICD-10 alltid kräver minst två förstämningsepisoder för diagnos. För övrigt är kriterierna i DSM-IV och ICD-10 tämligen lika. Båda kräver

förekomst av tydliga episoder med en signifikant skillnad i funktion jämfört med individens vanliga fungerande, samma antal och typ av symtom under episoden, och samma duration.

Diagnoskriterierna är idag desamma för unga som för vuxna (19). I DSM-5 kommer det finnas fler specificerade bipolära diagnoser, med tydligare krite-rier, vilket är värdefullt vid diagnostik av unga.

Bipolärt syndrom typ I

För diagnosen bipolärt syndrom typ I krävs enligt DSM-IV att man haft en manisk episod.

Klassiskt euforisk mani är mindre vanligt vid bipolärt syndrom hos unga (13), det är mer vanligt med en kombination av förhöjt stämningsläge och irritabi-litet under maniska episoder. (13)

Bipolärt syndrom typ II

För denna diagnos krävs en episod av egentlig depression och en episod av hypomani på minst fyra dagar. (11) (12) (19)

Bipolärt syndrom UNS

BP UNS enligt DSM-IV är en vanlig diagnos hos unga. I DSM-5 kommer det istället att finnas fler specificerade typer av bipolärt syndrom, och diagnosen BP UNS kommer istället att användas främst när man ännu inte har tillräckligt underlag för en mer specifik BP-diagnos.

Den diagnostiska avgränsningen av BP UNS enligt DSM-IV har sett olika ut inom olika forskargrupper (13) (19).

I denna riktlinje har tidigare rekommenderats att diagnosen BP UNS re-serverats för patienter som har haft minst en depressiv episod, samt en tydlig episod av hypomani/mani med en duration på minst två dagar (11) (13). Detta är nu en av definitionerna på en ny specificerad BP-diagnos i DSM-5. Ett annat exempel på ny specificerad BP-diagnos är t.ex. depression och ”hypomani” i minst fyra dygn, med ett B-kriterium mindre. Diagnosen BP UNS ställes en-ligt DSM-IV vid läkemedelsutlöst hypomani/mani. I DSM-5 är det en specifik BP-diagnos.

Dessa diagnostiska förändringar i DSM-5 kan gynna forskningen kring denna patientgrupp genom möjlighet till samsyn kring diagnostiken mellan olika forskargrupper.

Fortsättningsvis används nedan DSM-IV-definitioner avseende diagnos-grupper.

Cyklotymi

Denna diagnos kan ibland föregå en bipolär diagnos hos unga.Vid cyklotymi har det under en period på minst ett år (för vuxna två år)

390



hos patienten förekommit ett flertal episoder med hypomana symtom och ett flertal episoder med depressionssymtom som inte uppfyllt kriterierna för egentlig depressionsepisod. Den unge ska under denna tid inte ha varit sym-tomfri längre tid än två månader.

Cyklotymi är en diagnos som sällan ställs hos unga på grund av svårigheter att skilja ut från normal tonårsutveckling, temperament och andra tillstånd med affektlabilitet.

Vid nytillkommen cyklotymi, med en tydlig förändring jämfört med tidiga-re fungerande, bör dock diagnosen ställas, och patienten följas med avseende på utvecklingen av affektiva symtom.(12)

Vad menar man med bipolärt spektrum?

Begreppet bipolärt spektrum innebär att det finns ett spektrum av affektiva symtombilder, med unipolär egentlig depression och klassisk BP I, i var sin ände av spektrumet. Däremellan finns olika symtombilder med mani/hypo-mani och depression av olika svårighetsgrad och med olika tidsförlopp (19). Här återfinns dystymi, cyklotymi, bipolär typ II och bipolär UNS, men även olika affektiva blandtillstånd, kortvariga hypomana eller depressiva tillstånd och läkemedelsutlösta manier.

Det anses viktigt att identifiera ett bipolärt spektrumtillstånd eftersom be-handling och profylax med stämningsstabiliserande läkemedel bör övervägas, och monoterapi med antidepressiva undvikas. (27)

Utveckling av bipolärt syndrom hos unga

Studier har visat att cyklotymi och BP UNS kan utvecklas till BP I eller II inom några år. (9) (10)

I COBY-studien såg man att risken att från BP UNS utveckla BP I eller II, ökade vid hereditet för bipolär sjukdom (15).

Flera longitudinella studier har dock också sett att rapporterade hypomana/maniska symtom hos unga inte har återkommit vid uppföljningar (28).

Man kan alltså ibland behöva vara uppmärksam på förekomst av risktill-stånd för bipolärt syndrom vid planering av behandling och uppföljning.

Men man kan också konstatera att det ännu inte finns en entydig bild av prognosen för unga patienter med BP II eller UNS, avseende framtida psykia-triska besvär. Det är därför viktigt att hos varje enskild patient göra en förnyad bedömning av diagnos och behandling med jämna mellanrum. Likaså att in-formera patient och föräldrar om att den ställda diagnosen är preliminär, att diagnosen inte ska ses som livslång, utan att man följer och omprövar diagno-sen efterhand. (18) (23)

Klinisk bild hos barn yngre än 10 år

Mani i denna åldersgrupp är mer omstridd och diagnosen mer osäker, också för att DSM-IV inte haft tillräckligt specifika diagnoskriterier för att passa symtomatologin i denna åldersgrupp. Detta har blivit tydligare i DSM-5.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

391



Hereditet stärker en eventuell misstanke (13). Durationen av episoderna sy-nes vara kortare hos barn, och stämningslägesväxlingarna snabbare. (13)

Man har idag inte tillräckligt forskningsunderlag för att kunna uttala sig om prognos eller om diagnosen kommer att kvarstå när de blir äldre.

Hos barn ser man en ytterligare högre andel samsjuklighet än hos ungdo-mar, framförallt ADHD och beteendestörningar. (5) (6) (7) (19)

Det är viktigt att urskilja att ett barn med t.ex. ADHD som har problem med emotionell dysreglering, kan uppvisa enstaka symtom förenliga med mani och vara påtagligt funktionsnedsatt utan att manikriterierna är uppfyllda.

Differentialdiagnostik och samsjuklighet Bipolärt syndrom hos unga är associerat med hög samsjuklighet. Att upp-märksamma denna krävs för att få en fullgod behandling (22).

Vid diagnostik av samsjuklighet bör denna bedömas under euthyma perio-der, det vill säga vid neutralt stämningsläge.

Vanlig samsjuklighet är ADHD, ångeststörningar och trotssyndrom/uppfö-randestörning. I studier av frekvensen framgår dock inte alltid huruvida sam-sjukligheten bedömts under euthymi (11) (13) (29).

Vid misstänkt samsjuklighet rekommenderas att först stabilisera stäm-ningsläget och därefter göra en förnyad bedömning avseende behandlingsbe-hov av eventuell kvarvarande samsjuklighet. (22)

ADHD

ADHD och bipolärt syndrom har ett flertal gemensamma symtom som impul-sivitet, bristande uppmärksamhet och distraherbarhet. Unga med ADHD kan även ha svårigheter med emotionell dysreglering, dock med kortare duration än två dygn. De kan visa starka känslomässiga reaktioner på yttre händelser eller i sociala sammanhang. De kan vara spänningssökande och risktagande. Inte sällan kan de ha svårt att varva ner och komma till ro på kvällen. (30)

Symtom som inte hör till bilden vid ADHD är eufori, grandiositet, hy-persexualitet, minskat sömnbehov och rusande tankar.

Flera studier har funnit en tidigare debut av bipolärt syndrom hos patienter som har ADHD innan debut av affektiva episoder. (4) (7) (13)

Vid samsjuklighet kan symtom som är gemensamma för båda tillstånden påtagligt förvärras under affektiva episoder. (11)

Läkemedelsbehandling av ADHD med centralstimulantia eller atomoxetin utan maniskydd, har misstänkts kunna leda till hypomani/mani eller växlande stämningsläge vid samsjuklighet med bipolaritet.

Studier rapporterar en frekvens av samsjuklighet med ADHD på upp till 70–90 % vid bipolaritet hos barn och 30–40 % hos ungdomar. (11) (22)

Samsjuklighet med ADHD synes ofta ge sämre utfall av bipolariteten med mer tid i depressivitet. (28)

392



Unipolär depression

Vid psykotisk depression bör man överväga möjligheten att det handlar om bipolär depression. (4) (11) (13)

Depression med kraftig ångest och agitation kan ibland vara svår att skilja från blandtillstånd. (23)

Autismspektrumstörning

Samsjuklighet mellan AST och bipolärt syndrom anses inte vara helt ovan-ligt. Det är dock otillräckligt beforskat eftersom patienter med autismspekt-rumstörning brukar exkluderas i studier gällande bipolärt syndrom (23).

Trotssyndrom/uppförandestörning

Trotssyndrom eller uppförandestörning kan vara en differentialdiagnos, men är också en vanlig samsjuklighet.

Unga med bipolärt syndrom typ I har ofta en kronisk irritabilitet och kan lätt bli arga. De kan många gånger uppfylla kriterierna för trotssyndrom på grund av irritabilitet och andra symtom av trots, även under perioder av euthymi. (7)

I samband med hypomani/mani kan de också få sämre impulskontroll.Episoder med grandiositet, irritabilitet, bristande omdöme, ökad sexualitet

med mera, kan medföra risk för normbrytande beteende och kriminalitet.Vid samsjuklighet är det viktigt att identifiera detta då behandling mot båda

tillstånden krävs. (4) (22) (13)

Emotionellt instabil personlighet eller långvarig upprepad traumatisering

Bipolaritet med snabbt växlande episoder eller blandtillstånd, vilket är relativt vanligt hos unga, kan ibland vara svår att skilja från den affektlabilitet som är typisk vid en emotionellt instabil personlighet (31). Andra gemensamma sym-tom är impulsivitet, självskadebeteende, suicidalitet och dissociativa, alterna-tivt psykotiska, symtom såsom hallucinatoriska upplevelser. Liksom vid övrig differentialdiagnostik är förlopp och anamnes vägledande. Här är behovet av avgränsning med krav på minst två dygns duration på en hypoman episod särskilt tydligt.

Ibland kan erfarenheten av förmågan hos den unge att lära sig att hantera och kontrollera symtomen under DBT-behandling, vara till hjälp vid bedöm-ningen.

Drogmissbruk

Ungdomar med bipolärt syndrom uppvisar en förhöjd risk för missbruk av droger eller alkohol (11) (13). Det är därför viktigt att regelbundet stämma av detta med den unge.

Drogpåverkan kan även vara en differentialdiagnos. (4) (22) (13)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

393



Schizofreniform psykos

Vid ett akut insjuknande i psykos hos en ung person, bör man alltid överväga om det rör sig om en affektiv psykos (13) (31), framförallt vid samtidig förekomst av förvirring (10). De psykotiska symtomen kan dominera sjukdomsbilden i ett akut läge och i det skedet vara svåra att skilja från en schizofreniform psy-kos (8) (10) (20). Depression tidigare i förloppet kan ibland misstas för negativa symtom (11). Tidigare symtom och funktion, ärftlighet och affektiva symtom i samband med insjuknandet kan vara vägledande. För att kunna sätta en mer specifik diagnos kan man behöva följa patienten under en tid. (4) (13)

Ångeststörning

Hos unga är det vanligt att bipolaritet föregås av ångestsyndrom där irritabili-tet och uppvarvning då också kan förekomma som en del av ångestsyndromet.

Ångestsyndrom är dessutom en vanlig samsjuklighet hos unga, framför allt vid BP II. Vid denna samsjuklighet har man sett förekomst av längre och svå-rare depressioner samt ökad risk för återfall. (23)

Vid konstaterad bipolaritet bör man stabilisera stämningsläget innan man gör en bedömning av samsjuklighet med ångeststörning. (4) (22) (13)

Krisreaktion, PTSD

PTSD och sexuella övergrepp kan utgöra både samsjuklighet och differenti-aldiagnos .(13)

Det är inte ovanligt att affektiva tillstånd debuterar i samband med psykisk belastning. (7)

Det finns data som tyder på att stressande livshändelser tidigt i livet kan ge en ökad sårbarhet för stressorer som senare i livet kan bidra till att trigga episoder. (32) (33)

Konfliktfyllda miljöer, trauman eller emotionellt belastande livshändelser är riskfaktorer för att utlösa episoder. (7)

Patienter med bipolaritet är dessutom en riskgrupp för att traumatiseras. I samband med hypomani eller mani kan den unge på grund av stämningsläge och nedsatt omdöme utsätta sig för farliga situationer som kriminell aktivitet eller situationer där hon/han blir sexuellt utnyttjad. (7)

Upplevelser av att ha ”gjort bort sig” kan ge en krisreaktion och väcka käns-lor av ångest, skuld och skam.

Somatiska differentialdiagnoser vid mani

Temporallobsepilepsi, hyperthyreoidism, skallskada med påföljande disinhi-bering, multipel scleros, SLE, fetalt alkoholsyndrom, Wilsons sjukdom, in-fektioner i centrala nervsystemet som hiv, syfilis, herpesencefalit, tumör eller annan expansivitet i hjärnan. (11) (13) (34)

Bipolärt syndrom som har organisk orsak, har en specifik diagnos i DSM-5.

394



Somatiska differentialdiagnoser vid depression

Hypothyreoidism, anemi, järn-, B 12- eller folatbrist, hyper/hypoparathyre-oidism, Cushings syndrom, diabetes med bristande blodsockerkontroll, so-matisk belastning på grund av pågående eller nyligen genomgången somatisk sjukdom. (13) (34)

Risk- och skyddsfaktorer n Flera studier pekar på att tidig debut av depression och ångestsyndrom är

riskfaktorer för att senare utveckla bipolärt syndrom. (6) (13)

n Konfliktfyllda miljöer, trauman eller emotionellt belastande livshändelser är riskfaktorer, och det är inte ovanligt att affektiva tillstånd debuterar i samband med psykisk belastning. (7)

n SSRI och centralstimulantia kan riskera att bidra till att unga med sårbar-het för bipolärt syndrom utvecklar destabiliserat stämningsläge. (7)

n Användning av droger och alkohol är riskfaktorer. (35)

n Skyddsfaktorer synes vara en lagom kravnivå, undvikande i den mån det går av stressande livshändelser eller trauman, en regelbunden, hälsosam livsstil och dygnsrytm samt, vid tillkomst av symtom, tidigt insatt verksam behandling. (6) (13) (32)

Prognos med och utan behandling Unga med bipolaritet har ofta stor symtombelastning med både affektiva sym-tom och samsjuklighet, varför en adekvat behandling är viktig.

Mani är ett potentiellt livshotande tillstånd om det får stå obehandlat. Det innebär en stor fysiologisk påfrestning för kroppen med risk för uttorkning, utmattning och i värsta fall cirkulationskollaps (27) (34). Risken för en djupare postmanisk depression torde också öka, ju längre en mani får stå obehandlad. Dessutom synes varje skov innebära en ökad risk för försämrad prognos.

I COBY-studien har man dock sett att prognosen varierar. Man har kunnat urskilja fyra grupper vid 8 års uppföljning: en grupp som varit huvudsakligen euthyma (24 %), en grupp med kvarstående måttliga besvär (34,6 %), en grupp med kvarstående besvär men med stadig förbättring där det tog det cirka tre år att återhämta sig (19,1 %) och en grupp som fortsatte vara mestadels sjuka med i huvudsak depressivitet och nedsatt funktion (22,3 %) .

Totalt hade ca hälften av patienterna inte haft någon eller få ytterligare epi-soder och fungerade väl mellan episoderna.

För att veta mer om vad som predicerar denna skilda utveckling, krävs yt-terligare studier. (18)

PrevalensPrevalensen av bipolärt syndrom hos unga är i ett flertal studier beräknad till cirka 1 % (1) (4) (7) (10) (13).

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

395



Det finns idag inga stora epidemiologiska studier som undersökt prevalen-sen för barn upp till 12 år (7).

Hos vuxna beräknas prevalensen av BP I till 1 % och cirka 5 % för bipolära spektrumstörningar.

Flera studier visar att cirka hälften av alla patienter debuterar före 18-års-dagen. Det finns en europeisk studie, där man fann att cirka 1/3 debuterade före 18 år. (5) (36)

Etiologi

Ärftlighet

Bipolärt syndrom har en klart genetisk ärftlighet vilket visats i tvillingstudier.När man följt upp förekomsten av bipolaritet hos anhöriga, där alltså både

arv och miljö kan spela in, har man sett att risken att insjukna, om en första-gradsläkting har bipolärt syndrom, ökar från 1–5 % till 10–15 % (7) (13). För ett barn vars förälder har bipolärt syndrom är risken att själv insjukna i bipolaritet under uppväxten cirka 5–10 %. Det finns dock en ökad risk för även andra psykiatriska problem (10). Om den ena föräldern har bipolär sjukdom och den andra föräldern antingen unipolär eller bipolär sjukdom, är risken att insjukna i affektiv sjukdom (uni- eller bipolär) cirka 70 %. (7)

I studier har det visat sig att unga med hereditet, som insjuknar, ofta får symtomdebut tidigare än föräldrarna hade. (6)

Tidiga trauman eller negativa livshändelser

Det finns data som tyder på att stressande livshändelser tidigt i livet kan ge en ökad sårbarhet för stressorer som senare i livet kan bidra till att trigga epi-soder. (32) (33)


Indikatorer och innehållVid misstanke om bipolärt syndrom görs en riktad anamnes avseende affek-tiva symtom och förekomst av affektiva episoder, gärna med hjälp av screen-inginstrument nedan. Vid positivt utfall eller kvarstående stark misstanke går man vidare med en fördjupad bedömning

Diagnostisk bedömning och behandling kräver en subspecialiserad kun-skap inom området.

Anamnes

Anamnes tas både från den unge och vårdnadshavare (10) (11). Även uppgifter från skolpersonal är värdefulla. (37)

Vid diagnostiken måste man bedöma den unges symtom i sitt samman-hang (11).

396



Bedömningen syftar till att ställa diagnos/er, men också att få en helhetsbild av den unges situation och behov av stödinsatser.

Bakgrundsanamnes:Man behöver ta en sedvanlig, noggrann barn- och ungdomspsykiatrisk anam-nes.

Affektiv anamnes:Man behöver bygga upp en bild av hur symtomen sett ut över tid. Man kan utgå från en livslinje där man anger symtom, funktionsnivå, livshändelser, behandlingsinsatser och dylikt (22).

n Fanns samsjuklighet som ADHD, ångeststörning, trotssyndrom eller au-tismspektrumstörning före tillkomsten av affektiva symtom?

n Föreligger episoder med förskjutning av grundstämningen, associerade symtom samt påverkan på funktionsnivån? (11)

n Hur har den unge mått och fungerat mellan de mer tydliga episoderna? (11)

n Hur många och vilken typ av affektiva episoder har funnits över tid? n Vilken svårighetsgrad av symtom och funktionspåverkan innebar de? n Hur länge varade de? (11)

n Hur har den unge upplevt dessa episoder? Familjen? Skola och/eller kompisar?n Hur ser anamnesen ut avseende suicidalitet, tidigare och nuvarande? (11) n Ärftlighet för psykiska besvär, framförallt hos första- och andragrads-

släktingar. Vilka diagnoser eller symtom? Förekommer missbruk? Vilken behandling har de fått? Vilken effekt hade eventuell medicinering? Före-komst av suicid i släkten?

n Tidigare behandlingskontakter? Hur har den unge och familjen svarat på insatserna? (10)

n Anamnesen kan stärkas med hjälp av stämningsdagbok som den unge och/eller föräldrar kan fylla i. (10)

Somatisk anamnes, status, provtagning inklusive drogscreening samt ställ-ningstagande till ytterligare somatisk utredning.


Dessa kan användas av alla behandlare inom BUP för att underlätta tidig upptäckt. Observera dock att vissa screeninginstrument inte är validerade för unga, utan måste användas som en halvstrukturerad intervju så att man kan värdera den unges svar och ställa relevanta följdfrågor vid behov. Vad man väljer att screena för beror på vilken typ av episod man vill kartlägga.

Självskattningar måste alltid kompletteras med kliniska bedömning-ar. (10) (38) (39)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

397



Screening för hypomani:n HCL 32 (Hypomania checklist 32) Detta instrument är inte validerat

för unga utan bör användas som underlag för en halvstrukturerad inter-vju. (2) (40) (41)

Screening av mani, använd båda nedanstående:n MDQ (Mood disorder questionnaire) frågor till patienten angående före-

komst av manisk episod. Bör kompletteras med skattning av föräldrar och vid behov skolpersonal. Observera att detta instrument inte är validerat för unga, varför det bör användas som underlag för en halvstrukturerad intervju. (42)

n CMRS-P (Child mania rating scale – Parents) ifylles av föräldrar, skolper-sonal eller dylikt.

Screening av depression:n WHO-5n MFQ (Mood and feelings questionnaire). Diskriminerar mellan depres-

sion, ångest och uppförandestörning.

Screening av blandtillståndn Det finns idag ingen skala som mäter blandtillstånd som är validerad för

unga. Vid denna misstanke får man därför screena för både depression och mani för att bedöma förekomst av symtomatologi. (27)

Diagnostiskt instrument: n K-SADS PL (Kiddie-schedule for affective disorders and schizophrenia,

present and lifetime version) där kombinationen av screeningdelen och de diagnostiska supplementen används vid diagnostiken. En sammanvägd be-dömning görs av varje symtom utifrån uppgifter från den unge, föräldrar och den kliniska bedömningen. (10) (43)

Skattning av symtomdjup/uppföljning av behandlingseffekt:n YMRS (Young mania rating scale), skattar grad av mani. Kan användas vid

akut mani och för att följa effekt av behandling. (44)

n MADRS och MADRS-S (Montgomery-Asberg depression rating scale), skattar grad av depression. Används för att följa depressionsdjup och effekt av läkemedelsbehandling. (45)

n BDI-II (Becks depression inventory), kan användas som självskattning för att följa depressionsdjup och följa effekt av behandling förutom vid läke-medelsbehandling. (44) (45)

n Stämningsdagbok.

n Funktionsskattning:n C-GAS.

398



Övriga skattningar:n För bedömning av samsjuklighet, se respektive kapitel.n För bedömning av dissociativa symtom användes A-DES, 12–20 år.n Vid anamnesupptagande kring alkohol och droger är muntlig anamnes

viktigast, men CRAFFT (46) (Car, relax, alone, forget, friends and trouble) och ASSIST-Y (47) (The alcohol, smoking and substance involvement scre-ening test) (48) kan användas.

n Suicidriskbedömning måste göras regelbundet. (11) (27)

n Riskbedömning avseende farlighet kan bli aktuell, framförallt i manisk fas eller vid blandtillstånd. (11) (27)


Läkarbedömningn Diagnostisk bedömning i samråd med övriga i behandlingsteametn Psykiatrisk statusn Somatisk anamnes och status inklusive neurologiskt statusn Bedömning avseende somatisk utredningn Bedömning avseende läkemedelsbehandling.

Psykologutredning

Kognitiv funktionsbedömning är värdefull vid bipolärt syndrom då det är vanligt att funktionsnedsättning föreligger. Svårigheter för den unga att fung-era i skola eller vardagsaktiviteter, utgör tydliga indikationer för utredning. Man bör då först göra en uppskattning av den premorbida funktionsnivån.

Vid utredning rekommenderas initialt en bred utredning med ett allmän-begåvningstest. Syftet är då att bedöma eventuell förekomst av kognitiv funk-tionsnedsättning och inte primärt att göra en bedömning av begåvningen. Man undviker att testa under pågående mani eller djup depression, men det är inte nödvändigt att vänta med utredningen tills ungdomen befinner sig i sitt habitualtillstånd.

Resultatet kan utgöra ett underlag vid planering av stödinsatser till den unge.Se även bilaga på intranät.

Behandling

I första hand bör behandling mot mani, depression, psykos och suicidalitet erbjudas (13). När detta är under kontroll, kan behandlingen inriktas mot even-tuella andra problem som samsjuklighet (13).

Det finns ännu inte tillräckligt starkt stöd för entydiga rekommendationer

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

399



angående behandlingsval hos unga avseende farmaka och psykoterapi, inte heller avseende behandling under olika faser av det bipolära tillståndets ut-veckling (7) (10) (13). Kliniker behöver därför även luta sig mot data som finns för vuxna med bipolaritet. Man måste dock vara medveten om att behandlings-svaret kan skilja sig åt mellan barn och vuxna, varför noggrann uppföljning och utvärdering är viktigt (13). Detta är ett fält där kunskapsutvecklingen på-går och det är viktigt att kliniker som arbetar med denna patientgrupp följer kunskapsutvecklingen och anpassar behandlingen därefter. De flesta farmako-logiska behandlingsstudier gäller åldersgruppen 10–17 år, en differentiering mellan behandling av unga före och efter puberteten vore önskvärd i framti-den. (7) (11) (13)

Följande är utgångspunkter i nedanstående behandlingsrekommendatio-ner inom BUP Stockholm:

n En god diagnostisk utredning är viktig då affektlabilitet eller emotionell dysreglering som ligger inom ramen för annan diagnos ges behandling i enlighet med denna. (7)

n Barn före pubertet bör i första hand erbjudas psykopedagogisk/psykotera-peutiskt verksam behandling mot affektiva problem, se Regnbågsmodel-len nedan.

n Ju högre genetisk sårbarhet en person har, desto större anledning kan det finnas att arbeta förebyggande för att minimera stressbelastning. Insta-bila affekter kan vara tecken på ett risktillstånd för insjuknande i bipolärt syndrom.

n Patienter som har/har haft besvär av depression och kortvariga episoder av hypomani/mani med en duration kortare än två dagar bedöms med hänsyn tagen även till hereditet, förlopp, spontana/inducerade episoder och så vidare. Psykoedukation och KBT torde vara förstahandsval i be-handlingen. Vid behov av läkemedelsbehandling bör en diskussion föras på subspecialistnivå angående möjliga alternativ.

n Då kriterierna för bipolärt syndrom är uppfyllda, ges behandling enligt nedanstående.

Vid mani är behandlingen i första hand farmakologisk. För att förebygga nya episoder behövs underhållsbehandling med stabiliserande läkeme-del. Psykologiska metoder är ett komplement för att öka följsamhet till medicinering, minska stress och konflikter, stödja en god sömn, minimera alkohol och droger samt hitta fungerande strategier för att hantera var-dagslivets påfrestningar.

Vid BP UNS och BP II bör behandling väljas i samråd med informerad patient och familj. Möjlighet till KBT eller annan adekvat psykologisk/psykopedagogisk behandling bör erbjudas. Om behov av läkemedelsbe-handling bedöms föreligga, är det även här viktigt med information om kunskapsläget kring diagnos och behandling.

400



Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandlingGrunden för psykoterapeutisk behandling vid bipolärt syndrom är i stor ut-sträckning psykopedagogik, vilket är gemensamt för familjebehandling som PPI, FFT och Regnbågsmodellen men också i stor utsträckning för KBT-be-handling individuellt eller i grupp.

Vid psykopedagogik får familjen information om den unges diagnos/pro-blematik, vilken behandling som är verksam och vad den unge och familjen själva kan göra för att påverka till det bättre.

Familjebehandling

Att insjukna med en psykiatrisk diagnos under tonåren, då man utvecklings-mässigt står i begrepp att öka sin självständiga förmåga, kan vara en utmaning och balansgång både för ungdomen och dennes anhöriga. Familjen kan be-höva hjälp att hitta konstruktiva sätt att hantera en ansträngd situation (22) (13). Att drabbas av psykiatriska symtom och få en kronisk psykiatrisk sjukdom innebär en existentiell kris för både den unge och dennes familj, varför kris-hantering bör finnas med i vårdkontaktens alla faser. (49) (50)

Psykopedagogisk intervention, PPI

PPI består av en undervisande och en färdighetstränande del där familjen får undervisning, stöd och handledning och som syftar till att ge den unge och fa-miljen ökad kompetens och autonomi. Kunskap ökar också förståelse och mo-tivation avseende föreslagen behandling, och ger en bra grund för samarbetet mellan familj och behandlare. Man går bland annat igenom följande områden:

n Stress- och sårbarhetsmodellen, vilken kan fungera både som en förkla-ringsmodell och som ett verktyg i arbetet.

n Merbelastningen på familjen, definierat som ”den totala mängden svårig-heter som har samband med sjukdomen och som patienten och de när-stående möter i vardagen och därmed hanterar”, diskuteras.

n Man kan arbeta med att externalisera den unges symtom för att urskilja dem visavi personligheten och se symtomreduktion som ett gemensamt mål.

n Identifiera tidiga tecken, det vill säga symtom eller tecken på att den unge håller på att insjukna. Ofta är det hos en individ nämligen samma tecken som återkommer tidigt i förloppet. Den unge och familjen gör en hand-lingsplan med en planering för åtgärder, vem man kan kontakta och så vidare.

n Informera om, och arbeta med att hjälpa familjen att hålla ett gott känslo-mässigt klimat, ett lågt EE (expressed emotion) i familjen. Ett högt EE ger en betydligt högre risk för återfall i sjukdom. Med högt EE, ”känslotryck”, menas hög förekomst av kritik, avvisande, fientlighet och/eller emotionellt överengagemang riktat mot den unge. Låg EE är frånvaro av detta. Man

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

401



har sett att EE lätt stiger i omgivningen när en person får psykiatriska symtom, och syftet med arbetet är att medvetandegöra och lära familjen att undvika en ond cirkel genom kunskap och färdighetsträning. Man har identifierat fyra områden där skillnader finns mellan låg-EE- respektive hög-EE-familjer:

1. Respekten för patientens behov av närhet–avstånd i relationen.2. Uppfattningen om huruvida patienten är sjuk eller inte.3. Förväntningar på patientens funktion.4. De anhörigas känslomässiga reaktioner på patientens besvär. (51)

Arbetet sker vanligen familjevis men också i gruppformat där deltagarna har möjlighet att träffa andra i liknande situation och utbyta erfarenheter.

PPI har setts minska risken för återinsjuknande. (7) (51)

Family focused treatment

Family focused treatment, FFT, är en familjeterapimetod som syftar till att minska återfall genom att stärka socialt stöd och minska stress och konflikter i familjen. Den är uppdelad på tre huvudteman: psykoedukation, kommuni-kationsträning och problemlösning. Family focused treatment i kombination med läkemedelsbehandling har i flera studier med vuxna patienter visat att tiden till återfall förlängs. I studier på tonåringar med familjer har man visat att tiden i depression minskas. (7) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59)

Regnbågsmodellen (Rainbow)

Regnbågsmodellen är en kognitiv terapi i gruppformat för barn upp till 12-års-åldern med affektiva problem och för deras föräldrar. Familjen delas upp i en barngrupp och en föräldragrupp. Syftet är psykoedukation, färdighetsträning och erfarenhetsutbyte. (60) (61) (62) (63) (64)

Individuell psykoterapeutisk behandling för den unge

KBT-behandling i grupp eller individuellt kan ha fokus på psykopedagogik och affekthantering. Framförallt vid lindrig till måttlig depression kan KBT-behandling vara av värde (22). Den unge får egna verktyg att till exempel und-vika att fastna i depressiva tankemönster.

Även behandling av samsjuklighet som ångestsyndrom eller sömnstörning kan bli aktuellt (7).

Dialektisk beteendeterapi, DBT. Behandlingen innefattar individuell te-rapi och färdighetsträning i grupp. Färdighetsträningen fokuserar på medve-ten närvaro, känsloreglering, sociala färdigheter och att stå ut i kris. DBT för ungdom innefattar även färdighetsträning för närstående, och gemensamma sessioner för ungdom och närstående. DBT kan vara särskilt relevant vid sym-tom på emotionell instabilitet och suicidalt beteende (65). Pilotstudie har visat lovande resultat även vid bipolaritet.

402



Interpersonell och social rytmterapi, IPSRT, är en variant av interpersonell terapi (IPT) som är utvecklad för bipolär sjukdom. Behandlingen fokuserar på relationer och förändringar i livet som är relaterade till psykisk ohälsa. Utöver detta arbetas det mot att etablera regelbundna vardagsrutiner och livsstil, till exempel stabilisering av aktivitetsnivå och dygnsrytm. (66)

Psykosocialt stöd

Stöd i skolan

Den unge kan ha en växlande kognitiv och emotionell funktionsnivå vid bi-polärt syndrom.

Ett gott samarbete mellan skola, familj och behandlare är en viktig del i behandlingen. Lärare behöver information och vägledning för att kunna an-passa kravnivån i skolan och hjälpa den unge att undvika en hög stressnivå. Det brukar vara bra om en informerad lärare, en skolsköterska eller dylikt kan finnas till hands för den unge att vända sig till vid behov. (7)

Arbetsterapeutisk bedömning och behandling

Arbetsterapeutens uppdrag är att utreda aktivitetsförmåga och hur en funk-tionsnedsättning påverkar det dagliga livet och föreslå kognitivt stöd.

Arbetsterapeuten kan även arbeta med att etablera rutiner, aktivitetsbalans, sömnvanor med mera.

Livsstilsråd

En hälsosam och regelbunden livsstil avseende sömn, kost, motion och und-vikande av stress stärker motståndskraften mot återfall. Råd och uppföljning behövs för att minska risk för återinsjuknande, men också för att minska risken för viktuppgång och metabola biverkningar vid läkemedelsbehandling. (33) (67) Se även bilaga på intranätet.

Farmakologisk behandlingStabilisering av stämningsläget vid en bipolär episod kräver ofta läkemedels-behandling. De flesta patienter med bipolärt syndrom behöver också, åtmins-tone tidvis, kombinationsbehandling (7) med farmaka som behöver följas tätt för dosjustering och/eller byte till annat preparat. Detta kräver god kompetens, kontinuitet och klinisk erfarenhet hos behandlande läkare. Val av preparat styrs av patientens kliniska bild och sjukdomsanamnes. Man bör vid prepa-ratval även ha lämplig förebyggande underhållsbehandling i åtanke (7) (10) (22) (68).

Om möjligt bör man sätta in ett läkemedel i taget och utvärdera effekten innan man tar ställning till kombinationsbehandling (22) (13). Ibland, till exem-pel vid akut mani och/eller psykotiska symtom kan dock monoterapi ge otill-räcklig effekt. (13)

Läkemedelsbehandling av bipolär sjukdom kan indelas i tre faser: akut fas, övergångsfas och underhållsfas. Den akuta fasen varar fram till den punkt då

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

403



patienten svarat på behandlingen eller då symtomen helt gått tillbaka (12). Hos vuxna patienter är denna period vanligen 2–12 veckor. Under denna period kan patienten ofta vara i behov av flera preparat för att stabilisera stämnings-läget och behöver ofta även lugnande och sömnmedicin.

Efter denna period kommer övergångsfasen, som hos vuxna beräknas vara upp till 12 månader (12). Då kan patienten vara symptomfri men risken för nya episoder är förhöjd. Under denna period bör patienten ha ett förstärkt skydd, ofta med kombinationsbehandling. Om man alltför tidigt övergår till under-hållsfas är risken för återfall förhöjd. (10) (68)

Under underhållsfasen kan flertalet patienter klara sig på enbart stäm-ningstabiliserande medicin som till exempel litium. Efter en längre period av symtomfrihet i underhållsfas kan man även eftersträva lägsta serumnivå för stämningstabiliserare (22), för att minimera risken för biverkningar.

Vanliga läkemedel vid behandling av bipolärt syndrom hos unga:

Atypiska neuroleptika Atypiska antipsykotika, som till exempel quetiapin, risperidon, aripiprazol eller olanzapin, har en mycket god och snabbt insättande effekt som akutbe-handling vid mani hos unga (7) (13). Hos vuxna är quetiapin även godkänt mot bipolär depression och som underhållsbehandling, men en kontrollerad stu-die bland ungdomar visade inte samma effekt mot depression. (69)

Senare studier har även gett ökat stöd för effekt av atypiska neuroleptika kombinerat med centralstimulantia eller atomoxetin vid manibehandling hos prepubertala barn med samsjuklighet BP och ADHD, snarare än för behand-ling med valproat eller litium. (28)

Litium Litium är förstahandspreparat som profylaktisk behandling vid bipolärt syn-drom, även hos unga. Det kan förebygga nya insjuknanden i mani eller depres-sion. Det kan även användas som akutbehandling mot mani eller depression, men där är atypiska neuroleptika förstahandspreparat, se ovan.

Valproat Valproat kan användas för akut eller profylaktisk behandling av mani vid bi-polärt syndrom, huvudsakligen hos pojkar på grund av risk för endokrina biverkningar hos flickor (67) (70) (71). Enligt vissa studier har valproat bättre akut effekt mot blandtillstånd och rapid cycling än litium, men i andra studier har man inte sett någon skillnad (3) (7) (72) (73) (74) (75) (76) (77). Evidensbasen för profylak-tisk effekt är svag (13).

Lamotrigin Lamotrigin har förebyggande effekt mot depression vid bipolärt syndrom (13). Evidensbasen är dock svag (13) och bygger huvudsakligen på studier bland vux-na och en öppen tilläggsstudie bland unga (22) (78).

404



SSRISSRI, till exempel sertralin eller fluoxetin, kan ibland användas som tilläggs-behandling mot bipolär depression i kombination med läkemedel som skyd-dar mot mani. Uppföljning av effekt och bedömning av påföljande destabili-sering av stämningsläget, måste göras (13). Doseringen bör vara försiktig och initialdosen halverad. Antidepressiva rekommenderas inte som monoterapi vid bipolärt syndrom. Nya data har dock konstaterat att risken att inducera switch till mani vid SSRI-behandling, kanske inte är lika stor som man tidi-gare befarat (15). Vid tydlig BP UNS, framförallt vid hereditet och om tidigare behandlingsförsök med SSRI/centralstimulantia ej fungerat, kan det dock vara motiverat att överväga stämningsstabiliserande medicin före eventuell insätt-ning av SSRI eller centralstimulantia. (15)

Hos en deprimerad ungdom med hereditet för bipolaritet, där det inte fö-relegat någon episod av hypomani/mani, kan man vid behov välja försiktig insättning av SSRI under noggrann uppföljning och information till familjen.

Behandling av sömnsvårigheter Många unga med bipolaritet kan ha sömnsvårigheter och man behöver då kartlägga orsaken. (7) (79)

n God sömnhygien och regelbunden livsstil är en viktig bas (33).n Om depression eller uppvarvning ligger bakom kan medicinjustering be-

hövas. Vid behandling med sederande stämningsstabiliserande läkemedel, ges det om möjligt som engångsdos till kvällen.

n Vid samsjuklighet som ångeststörning, ADHD, PTSD eller dylikt, behöver man rikta behandlingen mot det.

n Vid en mer ospecifik sömnstörning eller tillfällig stress, kan KBT-behand-ling erbjudas.

n Vid behov av sömnmedicin – se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakabehandling.

Behandling av hypomani n Undersök förekomst av stressfaktorer i livssituationen och åtgärda om

möjligt detta. Arbeta för att hålla ett lågt EE (expressed emotion) och minskad mängd intryck kring patienten.

n Undersök förekomst av droganvändning, drog-screena. n Sätt ut eventuell behandling med antidepressiva eller annan medicinering

som kan inducera mani.n Hjälp patienten att normalisera sömnen. Sätt in sömnmedicin, se BUP

Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakabehandling.n Om patientens tillstånd tillåter, kan man avvakta någon vecka. Vid behov

kan man ta ställning till en kortare tids behandling med ett atypiskt neuro-leptikum.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

405



Behandling av mani/blandtillstånd, med eller utan psykotiska symtomBörja omgående med behandling. (7)

n Sätt ut eventuell behandling med antidepressiva, centralstimulantia eller annan medicinering som kan inducera mani.

n Undersök förekomst av droganvändning, drog-screena.n Överväg inläggning och ta vid behov ställning till behov av vård oavsett

samtycke, det vill säga LPT. n Reducera stimuli, gärna kontakt med bara en eller två personer. Undvik

all form av konfrontation, argumentation eller annat uttryck för högt EE (expressed emotion) kring patienten.

n Inled akut behandling med ett atypiskt neuroleptikum (7) (80). Vilket prepa-rat man väljer får avgöras av patientens symtomatologi och preparatens biverkningsprofil (67). Olanzapin bör inte vara ett förstahandsalternativ med tanke på den stora risken för viktökning och metabola biverkningar även vid kort tids behandling. Vid blandtillstånd kan möjligen quetiapin vara att föredra med tanke på att det setts ha en antidepressiv effekt hos vuxna.

n Lägg till sederande och sömnmedicin vid behovn Hos en patient som redan står på underhållsbehandling, ta serumkon-

centration för bedömning av följsamhet, bristande effekt eller dylikt. Höj dosen av stämningsstabiliserare vid behov.

Om patienten svarar bra på neuroleptika och inte redan står på litium, kan man vid ett nyinsjuknande avvakta med litiuminsättning tills patienten till-sammans med sin familj hunnit få information om sitt tillstånd och deltagit i vårdplanering. Litiumbehandlingen är långsiktig och kan behöva förankras, det underlättar ofta för familjens förståelse och följsamhet till behandling framöver.

Vid biverkningar eller om läkemedlet inte ger någon effekt alls, rekommen-deras byte till ett annat av ovanstående neuroleptikum. Alternativt, om skäl föreligger, kan monoterapi med litium eller, för pojkar, valproat vara aktuellt. (7)

Om man endast får viss, men inte tillräcklig effekt på ovanstående inom cirka en vecka efter att måldos uppnåtts (81), går man vidare till kombine-rad läkemedelsbehandling. Se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för psykofarmakologisk behandling.

Behandling av bipolär depressionBipolär depression kan ofta kräva kombinationsbehandling med läkemedel och psykoterapi för att uppnå behandlingseffekt. En första utvärdering av be-handlingseffekten kan behöva dröja 2–4 veckor efter insatt behandling.

n Justera vid behov pågående läkemedelsbehandling, kontrollera S-koncen-tration och följsamhet till behandlingen.

406



n Anpassa kravnivån, stressreducera, undvik högt EE (expressed emotion).n Ge den unge en daglig struktur med aktiviteter som denne tycker om.n Psykoterapeutisk KBT-behandling kan vara till hjälp vid mild till måttlig

depression för att vända negativa tankemönster och stärka beteendeaktive-ring.

n Monoterapi med läkemedel eftersträvas. Val av preparat styrs av vilken typ av bipolärt syndrom patienten har, samt hur djup den aktuella depressiva episoden är. (13)

n Om patienten även har anamnes på episoder av mani är litium ett första-handsalternativ.

n Om patienten huvudsakligen har behov av läkemedelsbehandling mot de-pression och endast haft kortvariga, lindriga hypomanier, kan lamotrigin väljas (7). Effekten av lamotrigin dröjer dock 1–2 månader på grund av den långsamma insättningen och den är inte registrerad för akutbehandling utan endast förebyggande mot bipolär depression hos vuxna.

n Quetiapin har visat effekt mot bipolär depression hos vuxna (både akut, med effekt inom någon vecka, och förebyggande effekt) i monoterapi, men inte hos unga (69). Detta kan vara ett preparat att överväga vid behov, kanske särskilt hos äldre tonåringar som ligger närmare vuxenpopulationen.

Vid bristande effekt går man vidare med kombinerad läkemedelsbehandling, se BUP Stockholms riktlinjer till stöd för farmakologisk behandling.

Vid behandling av depression med psykotiska symtom bör man överväga inläggning då det är vanligt att suicidrisken är hög.

Behandla då både depressionen och de psykotiska symtomen (7). Quetiapin har både antidepressiv (visat för vuxna) och antipsykotisk effekt. Ställningsta-gande till ECT kan bli aktuellt om annan behandling inte hjälper, framförallt vid inslag av konfusion.

ECT-behandlingECT-behandling bör övervägas vid svår mani eller depression (7) om flera far-makologiska behandlingar inte gett tillräcklig effekt, eller då en snabbare effekt är angelägen liksom vid mycket hög suicidrisk, katatoni, somatiska hänsyn eller risk för cirkulationskollaps på grund av fysisk utmattning. (7) (82)

Det saknas systematiska litteraturöversikter av ECT vid terapiresistent de-pression eller mani hos ungdomar. Även kontrollerade studier saknas.

Det bedöms finnas ett gott vetenskapligt stöd för att ECT inte ger bestående kognitiva störningar. (7) (10) (83) (84) (85) (82)

UnderhållsbehandlingVid bipolärt syndrom bör man ta ställning till underhållsbehandling för att fö-rebygga nya skov. Hos vuxna har man sett att patientens tillstånd och symtom-bild riskerar att försämras ju fler skov man genomgått. Man har hos unga sett

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

407



att sannolikheten att uppnå full remission av symtomen minskar ju längre tid sjukdomen går obehandlad (9). Ju fler skov patienten genomgått, desto högre läkemedelsdoser, alternativt kombination av flera läkemedel, tenderar att krä-vas för att få symtomen under kontroll. Patienten riskerar även kognitiv och funktionsmässig påverkan vid återfall.

Vid behandling av unga som haft en enstaka manisk episod som inte krävt sjukhusvård, rekommenderar man underhållsbehandling åtminstone 12–18 månader (7). Om patientens symtom gått i remission och denne är fortsatt eu-thym, kan man ta ställning till att gradvis sätta ut medicinen över 2–3 månader. Om bipolära symtom återkommer bör man återinsätta stämningsstabiliserare.

Om patienten haft en svårare manisk episod, rekommenderas ofta en längre tids underhållsbehandling. (7) (10) (22) (86) (87)

Fördelen med underhållsbehandling måste alltid vägas mot nackdelarna, och planering göras i samråd med patient och föräldrar.

Uppföljning av läkemedelsbehandlingLäkemedelsbehandling vid bipolärt syndrom hos unga, kräver en tät och kon-tinuerlig kontakt med behandlande läkare för: (67) (88)

n att följa effekt, biverkningar och kvarstående eller nytillkomna symtom samt psykiatrisk status

n uppföljning av läkemedelsbehandling med kontroll av somatisk status och provtagning

n ställningstagande till justeringar eller utsättning av läkemedeln regelbundna suicidriskbedömningar och vid behov bedömning av risk för

utagerande beteende.

Om patienten så småningom vill avsluta sin läkemedelsbehandling bör en ut-sättning ske stegvis, så att eventuell återkomst av symtom hinner noteras.

I beslutet bör man väga in konsekvenser av ett återinsjuknande. Den unge kan till exempel föredra att färdigställa sin skolgång innan man gör ett utsätt-ningsförsök.

Utsättning av litium bör ske över cirka tre månader, för att minska risken för återfall (87) (89), då utsättning utan annan kvarstående stämningsstabiliserande farmakologisk behandling, i studier har indikerats höja risken för nya maniska episoder liksom risken för suicid (10) (87) (89) .

Omvårdnad vid avdelningsvårdVid behov av heldygnsvård eller akutbesök, mår patienten som sämst och har stort behov av en god omvårdnad. Både den unge och familjen kan befinna sig i kris. Erfarenheterna kan också få betydelse för hur benägen patient och familj blir att i framtiden vända sig till vården.

Omvårdnaden vid bipolärt syndrom är beroende av den aktuella symtom-bilden.

408



Vid depression kan patienten behöva en aktiverande struktur och/eller skydd vid suicidrisk.

Vid mani behöver patienten en begränsning av stimuli och huvudsaklig kontakt med endast en eller två personer. Övergång i mer depressiv eller ir-ritabel grundstämning behöver uppmärksammas och bemötas.

Även vid psykotiska symtom kan stimuli behöva begränsas, patienten kan behöva hjälp att tolka omvärlden och även här kan skyddsaspekten vara viktig.

Både kroppsliga och psykiska behov behöver tillgodoses i omvårdnaden. Sömn, intag av vätska och mat med mera måste tillgodoses. (27)

Patient- och anhörigföreningarDet finns två brukarorganisationer för denna patientgrupp: Föreningen RUS, Riksförbundet ungdom för social hälsa, vilken är RSMH:s ungdomsförbund, respektive Föreningen Balans som dock vänder sig till patienter som är över 18 år, och till anhöriga.


n Inventera den unges livssituation, föreligger stressande faktorer?n Screena igen för samsjuklighet.n Kartlägg vilken effekt given behandling har haft? Vad har haft effekt, och

vad har inte hjälpt? Negativa bieffekter?n Vid bristande effekt av läkemedelsbehandling trots adekvat dos, vid biverk-

ningar på oväntat låga doser eller vid misstanke om bristande följsamhet, kontrollera serumkoncentration av läkemedel. Observera att för de flesta läkemedel ska provet vara ett ”dalvärde”, det vill säga tas när S-koncentra-tionen är som lägst strax före ny dos.

n Genotypning, då man kontrollerar hur snabbt en patient metaboliserar läkemedel. Remiss ställes till metabol-labb.

n Undersök om det förekommer pågående missbruk. Vid behov remittera till missbruksenhet.

n Överväg ånyo diagnostik och differentialdiagnostik. Behövs samarbete med annan subspecialist för differentialdiagnostiskt resonemang?

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

409



REFERENSER

1. Phenomenology of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK, Valeri S, Chiappetta L, Ryan N, Leonard H, Hunt J, Iyengar S, Bridge J, Keller M. 10, Oct : s.n., 2006 , Arch Gen Psychiatry, Vol. 63, pp. 1139–48.

2. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer TD, Skeppar P, Vieta E, Scott J. 2, Oct 2005 , J Affect Disord, Vol. 88, pp. 217–33.

3. A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ, Youngstrom EA, Jackson K, Bilali S, Ganocy SJ, Findling RL. 11, Nov 2005, Am J Psychiatry, Vol. 162, pp. 2152–61.

4. Bipolar disorders in a community sample of older adolescents: prevalence, phenomenology, comorbidity, and course. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR. 4, Apr 1995, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 34, pp. 454–63.

5. Early age at onset of bipolar disorder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking . Suominen K, Mantere O, Valtonen H, Arvilommi P, Leppämäki S, Paunio T, Isometsä E. 7, Nov 2007, Bipolar Disord, Vol. 9, pp. 698–705.

6. Pediatric bipolar disorder: validity, phenomenology, and recommendations for diagnosis. Youngstrom EA, Birmaher B, Findling RL. Bipolar Disord.

7. Kowatch, Fristad, Findling, Post,, [ed.]. Clinical Manual for Management of Bipolar Disorder in Children and Adolescents. s.l. : American Psychiatric Publishing, Inc, 2009.

8. Longitudinal course of pediatric bipolar disorder. Birmaher, B. 4, Apr 2007 , Am J Psychiatry, Vol. 164, pp. 537–9. No abstract available.

9. Four-year longitudinal course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders: the Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY) study. Birmaher B, Axelson D, Goldstein B, Strober M, Gill MK, Hunt J, Houck P, Ha W, Iyengar S, Kim E, Yen S, Hower H, Esposito-Smythers C, Goldstein T, Ryan N, Keller M. 7 Epub May 15 2009, Jul 2009, Am J Psychiatry, Vol. 166, pp. 795–804.

10. Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. McClellan J, Kowatch R, Findling RL. 1, Jan 2007, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 46, pp. 107–25. Erratum in: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jun. 46(6):786..

11. Practitioner review: the assessment of bipolar disorder in children and adolescents. Baroni A, Lunsford JR, Luckenbaugh DA, Towbin KE, Leibenluft E. 3, Mar 2009 , J Child Psychol Psychiatry, Vol. 50, pp. 203–15.

12. Goodwin FK, Redfield Jamison K. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2. 2007. kap 17.

13. Ellen Leibenluft, Daniel P Dickstein. kap 38. [book auth.] Michael Rutter. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed. s.l. : Blackwell Publishing, 2008.

14. Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. Geller B, Zimerman B, Williams M, Bolhofner K, Craney JL. 1, Jan 2001, Am J Psychiatry, Vol. 158, pp. 125–7.

15. Differentiating bipolar disorder-not otherwise specified and severe mood dysregulation. Towbin K, Axelson D, Leibenluft E, Birmaher B. 5, May 2013 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 52, pp. 466–81.

16. Svenska Psykiatriska Föreningen. Bipolär sjukdom, Kliniska riktlinjer för utredning och behandling .

410



17. Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, Wilens TE, Faraone SV. 3, Fall 2000 , J Child Adolesc Psychopharmacol, Vol. 10, pp. 185–92.

18. Symptom outcome in early-onset bipolar disorder: could be better, could be worse. Carlson, GA. 9, Sep 2014 , Am J Psychiatry, Vol. 171, pp. 910-2.

19. AACAP 2006 Research Forum–Advancing research in early-onset bipolar disorder: barriers and suggestions. Carlson GA, Findling RL, Post RM, Birmaher B, Blumberg HP, Correll C, DelBello MP, Fristad M, Frazier J, Hammen C, Hinshaw SP, Kowatch R, Leibenluft E, Meyer SE, Pavuluri MN, Wagner KD, Tohen M. 1, Feb 2009 , J Child Adolesc Psychopharmacol, Vol. 19, pp. 3–12.

20. Psychotic phenomena in 257 young children and adolescents with bipolar I disorder: delusions and hallucinations (benign and pathological). Tillman R, Geller B, Klages T, Corrigan M, Bolhofner K, Zimerman B. 1, Feb 2008 , Bipolar Disord, Vol. 10, pp. 45–55.

21. Goodwin F.K. and Jamison, K.R. Manic Depressive Illness, Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd edition. New York : Oxford University Press, 2007. kap 4.

22. Child Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Findling RL, Hellander M. 3, Mar 2005, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 44, pp. 213–35.

23. Differential diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents. Carlson, GA. 3, Oct 2012 , World Psychiatry, Vol. 11, pp. 146–52.

24. Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospective trial. Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. 3, Jun 2005 , Bipolar Disord, Vol. 7, pp. 266–73.

25. Absence of cognitive impairment at long-term follow-up in adolescents treated with ECT for severe mood disorder. Cohen D, Taieb O, Flament M, Benoit N, Chevret S, Corcos M, Fossati P, Jeammet P, Allilaire JF, Basquin M. 3, Mar 2000, Am J Psychiatry, Vol. 157, pp. 460–2.

26. Department of Psychology, University of North Carolina-Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina 27599, USA A quantitative and qualitative review of neurocognitive performance in pediatric bipolar disorder. Joseph MF, Frazier TW, Youngstrom EA, Soares JC. 6, Dec 2008 , J Child Adolesc Psychopharmacol, Vol. 18, pp. 595–605.

27. SLL. Regionalt vårdprogram för depression och bipolär sjukdom. 2007.28. Pataki C, Carlson GA. The comorbidity of ADHD and bipolar disorder: any less

confusion? Curr Psychiatry Rep. 15, Jul 2013 , Vol. 7, p. 372.29. Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar

disorder in preschool-age children. Biederman J, Mick E, Hammerness P, Harpold T, Aleardi M, Dougherty M, Wozniak J. 7, Oct 2005 , Biol Psychiatry, Vol. 58, pp. 589–94.

30. Skirrow C, McLoughlin G, Kuntsi J, Asherson P. Behavioral, neurocognitive and treatment overlap between attention-deficit/hyperactivity disorder and mood instability. Expert Rev Neurother. 9, Apr 2009, Vol. 4, pp. 489–503.


32. Stressful life events and social rhythm disruption in the onset of manic and depressive bipolar episodes: a preliminary investigation. Malkoff-Schwartz S, Frank E, Anderson B, Sherrill JT, Siegel L, Patterson D, Kupfer DJ. 8, Aug 1998, Arch Gen Psychiatry, Vol. 55, pp. 702–7.

33. Social rhythm disruption and stressful life events in the onset of bipolar and unipolar episodes. . . 30(5):. Malkoff-Schwartz S, Frank E, Anderson BP, Hlastala SA, Luther JF, Sherrill JT, Houck PR, Kupfer DJ. 5, Sep 2000, Psychol Med, Vol. 30, pp. 1005–16.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

411



34. www.Internetmedicin.se. [Online] 35. Twelve-month outcome of adolescents with bipolar disorder following first

hospitalization for a manic or mixed episode. DelBello MP, Hanseman D, Adler CM, Fleck DE, Strakowski SM. 4, Apr 2007 , Am J Psychiatry, Vol. 164, pp. 582–90.

36. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA, Leon AC, Rice JA, Keller MB. 6, Jun 2002 , Arch Gen Psychiatry, Vol. 59, pp. 530–7.

37. Treating the childhood bipolar controversy: a tale of two children. Carlson, GA. 1, Jan 2009 , Am J Psychiatry, Vol. 166, pp. 18–24.

38. Youngstrom EA, Findling RL, Youngstrom JK, Calabrese JR. Toward an evidence-based assessment of pediatric bipolar disorder. J Clin Child Adolesc Psychol. 34, Sep 2005 , Vol. 3, pp. 433–48.

39. Pavuluri M, Birmaher B. A practical guide to using ratings of depression and anxiety in child psychiatric practice. Curr Psychiatry Rep. Apr 2004 , Vol. 6, 2, pp. 108–16.

40. Holtmann M, Pörtner F, Duketis E, Flechtner HH, Angst J, Lehmkuhl G. Validation of the Hypomania Checklist (HCL-32) in a nonclinical sample of German adolescents. J Adolesc. 32, 2009, Vol. 5, pp. 1075–88. Epub 2009 Mar 27.

41. Hemsida, Affektiva Mottagningen M59, Psykiatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

42. Performance of the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) according to bipolar subtype and symptom severity. Gervasoni N, Weber Rouget B, Miguez M, Dubuis V, Bizzini V, Gex-Fabry M, Bondolfi G, Aubry JM. 5, Jun 2009, Eur Psychiatry, Vol. 24, pp. 341–4. Epub 2009 Feb 6..

43. A preliminary study of the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children mania rating scale for children and adolescents. Axelson D, Birmaher BJ, Brent D, Wassick S, Hoover C, Bridge J, Ryan N. 4, Winter 2003 , J Child Adolesc Psychopharmacol, Vol. 13, pp. 463–70.


45. Läkemedelsverkets hemsida. 46. A new brief screen for adolescent substance abuse. Knight, J. R., Shier, L., Bravender,

T., Farrell, M., VanderBilt, J., & Shaffer, H. 1999, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Vol. 153, pp. 591–596.

47. The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Development, Reliability and Feasibility. WHO ASSIST Working Group. 2002, Addiction, Vol. 97, pp. 1183–1194.

48. Humeniuk, R, Holmwood, C & Kambala, A. Developing the WHO Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) for Young people (ASSIST-Y). Drug and Alcohol Review. 2011, Vol. 11, 59, p. 42.

49. What happens after diagnosis? Understanding the experiences of patients with newly-diagnosed bipolar disorder. (includes abstract). Proudfoot, et al. 2, Jun 2009, Health Expectations, Vol. 12, pp. 120–9.

50. ”Crying alone with my child:” parenting a school age child diagnosed with bipolar disorder.(includes abstract). Wade, J,. 8, Oct : s.n., 2006 , Issues in Mental Health Nursing, Vol. 27, pp. 885–903.

51. PPI utbildning med Tina Orhagen. 2006.52. Child and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder:

pilot study of group treatment format. West AE, Jacobs RH, Westerholm R, Lee A, Carbray J, Heidenreich J, Pavuluri MN. 3, Aug 2009, J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 18, pp. 239–46.

53. Evidence based treatments for bipolar disorder in children and adolescents. Young, M.E. & Fristad, M.A. 2007, Journal of Contemporary Psychotherapy, Vol. 37, pp. 157–164.

412



54. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder. Miklowitz DJ, George EL, Axelson DA, Kim EY, Birmaher B, Schneck C, Beresford C, Craighead WE, Brent DA. Suppl 1, Oct 2004 , J Affect Disord, Vol. 82, pp. 113–28.

55. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder: results of a 2-year randomized trial. Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B, George EL, Taylor DO, Schneck CD, Beresford CA, Dickinson LM, Craighead WE, Brent DA. 9, Sep 2008, Arch Gen Psychiatry, Vol. 65, pp. 1053–61.

56. Child- and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: A randomized clinical trial. West, Amy E., et al. 11, s.l. : Elsevier Science, Nov 2014, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 53, pp. 1168–1178.

57. Pharmacotherapy and Family-Focused Treatment for Adolescents With Bipolar I and II Disorders: A 2-Year Randomized Trial (includes abstract). Miklowitz, David J, et al. 6, Jun, 1 2014 , American Journal of Psychiatry, Vol. 171 , pp. 658-67.

58. Family focused treatment for patients with bipolar disorder in Turkey: a case series. (includes abstract) Family Process. Ozerdem, M. Oguz, D. Miklowitz, C. Cimilli, A. 3, Sep 2009, Vol. 48, pp. 417–28.

59. Review of What works for bipolar kids: Help and hope for parents. Cahill, Catherine. 3, s.l. : Sage Publications, Jul 2013, Clinical Child Psychology and Psychiatry, Vol. 18, pp. 475–476. Databas: PsycINFO Reviews the book, What Works for Bipolar Kids: Help and Hope for Parents by M. Pavuluri (see record [rid]2008-07954-000[/rid]). This book is mainly geared towards parents of children with bipolar.

60. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: a 1 year open trial. Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B, Brent DA. s.l. : 46, Jul 2007 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 7, pp. 820–30.

61. Child- and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: development and preliminary results. Pavuluri MN, Graczyk PA, Henry DB, Carbray JA, Heidenreich J, Miklowitz DJ. 5, May 2004 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43, pp. 528–37.

62. Group Interpersonal and Social Rhythm Therapy for Bipolar Depression. (includes abstract). Hoberg, Astrid A., et al. 4, Oct 2013 , Perspectives in Psychiatric Care, Vol. 49, pp. 226–34.

63. Feasibility Evaluation of an Interpersonal and Social Rhythm Therapy Group Delivery Model. (includes abstract). Hoberg, Astrid A., et al. 6, 2013, Archives of Psychiatric Nursing, Vol. 27 , pp. 271–7.

64. Early intervention for adolescents at high risk for the development of bipolar disorder: Pilot study of Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT). Goldstein, Tina R., et al. 1, s.l. : Educational Publishing Foundation, Mar 2014, Psychotherapy, Special Section: Children and Adolescents, Vol. 51, pp. 180-189.

65. Dialectical Behavior Therapy (DBT) for Adolescents with Bipolar Disorder: Results from a Pilot Randomized Trial. Goldstein, et al. s.l. : Mary Ann Liebert, Jul 2014, Journal Of Child And Adolescent Psychopharmacology [J Child Adolesc Psychopharmacol], Vol. 10. ISSN: 1557-8992.

66. Randomized, controlled trial of Interpersonal and Social Rhythm Therapy for young people with bipolar disorder. Inder, et al. s.l. : Wiley-Blackwell Munksgaard, Oct 2014, Bipolar Disorders [Bipolar Disord], Vol. 24. ISSN: 1399-5618.

67. Endocrine and metabolic adverse effects of psychotropic medications in children and adolescents. Correll CU, Carlson HE. 7, Jul 2006 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 45, pp. 771–91. Review.

68. Medication treatment of bipolar disorder 2000: a summary of the expert consensus guidelines. Kahn DA, Sachs GS, Printz DJ, Carpenter D, Docherty JP, Ross R. 4, Jul 2000, J Psychiatr Pract, Vol. 6, pp. 197–211.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

413



69. A double-blind, placebo-controlled pilot study of quetiapine for depressed adolescents with bipolar disorder. DelBello MP, Chang K, Welge JA, Adler CM, Rana M, Howe M, Bryan H, Vogel D, Sampang S, Delgado SV, Sorter M, Strakowski SM. 5, Aug 2009, Bipolar Disord, Vol. 11, pp. 483–93.

70. Polycystic ovaries and hyperandrogenism in women taking valproate for epilepsy. Isojärvi JI, Laatikainen TJ, Pakarinen AJ, Juntunen KT, Myllylä VV. 19, Nov 4 1993 , N Engl J Med, Vol. 329, pp. 1383–8.

71. Reproductive function and risk for PCOS in women treated for bipolar disorder. Rasgon NL, Altshuler LL, Fairbanks L, Elman S, Bitran J, Labarca R, Saad M, Kupka R, Nolen WA, Frye MA, Suppes T, McElroy SL, Keck PE Jr, Leverich G, Grunze H, Walden J, Post R, Mintz J. 3, Jun 2005 , Bipolar Disord, Vol. 7, pp. 246–59.

72. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbrey R, Gracious BL, Reed MD, Calabrese JR. 5, May 2005, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 44, pp. 409–17.

73. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. DelBello MP, Kowatch RA, Adler CM, Stanford KE, Welge JA, Barzman DH, Nelson E, Strakowski SM. 3, Mar 2006 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 45, pp. 305–13.

74. Long-term outcome with divalproex in children and adolescents with bipolar disorder. Henry CA, Zamvil LS, Lam C, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. 4, Winter 2003 , J Child Adolesc Psychopharmacol, Vol. 13, pp. 523–9.

75. Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospective trial. Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. 3, Jun 2005, Bipolar Disord, Vol. 7, pp. 266–73.

76. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of divalproex extended-release in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Wagner KD, Redden L, Kowatch RA, Wilens TE, Segal S, Chang K, Wozniak P, Vigna NV, Abi-Saab W, Saltarelli M. 5, May 2009 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 48, pp. 519–32.

77. An open-label trial of divalproex in children and adolescents with bipolar disorder. Wagner KD, Weller EB, Carlson GA, Sachs G, Biederman J, Frazier JA, Wozniak P, Tracy K, Weller RA, Bowden C. 10, Oct 2002 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 41, pp. 1224–30.

78. An open-label study of lamotrigine adjunct or monotherapy for the treatment of adolescents with bipolar depression. Chang K, Saxena K, Howe M. 3, Mar 2006 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 45, pp. 298–304.

79. Smedje, Hans. Sömnproblem hos barn och ungdom. 2004 .80. Treatment-emergent mania in pediatric bipolar disorder: a retrospective case review.

Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB. 1, Oct. 1 2004 , J Affect Disord, Vol. 82, pp. 149–58.


82. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depression och ångest. 2010.83. Work Group on Quality Issues; AACAP. Practice parameter for use of electro-

convulsive therapy with adolescents. Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, Benson RS, Bukstein O, Kinlan J, McClellan J, Rue D, Shaw JA, Stock S, Kroeger Ptakowski K. 12, Dec 2004 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43, pp. 1521–39. Review.

84. Cognitive side effects of electroconvulsive therapy in adolescents. Ghaziuddin N, Laughrin D, Giordani B. 4, Winter 2000, J Child Adolesc Psychopharmacol, Vol. 10, pp. 269–76.

85. Half a century of ECT use in young people. Rey JM, Walter G. 5, May 1997 , Am J Psychiatry, Vol. 154, pp. 595–602. Review.

414



86. Olanzapine versus placebo in the treatment of adolescents with bipolar mania. Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G, Delbello M, Wozniak J, Kowatch R, Wagner K, Findling R, Lin D, Robertson-Plouch C, Xu W, Dittmann RW, Biederman J. 10, Oct 2007, Am J Psychiatry, Vol. 164, pp. 1547–56.

87. Risk of recurrence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M. 12, Dec : s.n., 1991 , Arch Gen Psychiatry, Vol. 48, pp. 1082–8. Review.

88. Elevated thyrotropin in bipolar youths prescribed both lithium and divalproex sodium. Gracious BL, Findling RL, Seman C, Youngstrom EA, Demeter CA, Calabrese JR. 2, Feb 2004 , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 43, pp. 215–20.

89. Discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders: risks and implications. Baldessarini RJ, Tondo L, Viguera AC. 1, Sep 1999 , Bipolar Disord, Vol. 1, pp. 17–24.


Christina Bengtsson Macri, projektledareNeil ClelandAivar PäärenFrank StåhlFredrik TysklindInger Widtfeldt

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

IX

X

XI

XII

415



Bipolärt syndrom

Utmärks av episodiska svängningar i stämningsläge, energi, tankar, beteende och sömn m.m.

n Mani/hypomani: Längre eller kortare episoder av hypomani/mani, för ungdom vanligen mer än två dygn.

n Depression: Nedstämdhet m.m. i mer än två veckor. Ökad risk bipolär depression om snabbt insjuknande, djup depression, psykotisk depression, återkommande depressioner vilka inte blir återställda med sedvanlig behandling.

Båda tillstånden kan förekomma enskilt eller i kombination vid bipolärt syndrom.

n Mixed state: Inte ovanligt med blandtillstånd hos unga, symtom på hypomani och depression föreligger då samtidigt, alternativt snabbt växelvis. Ökad risk för suicid.

Att undersöka tidigt i kontakten

Ärftlighet för affektiv sjukdom/psykossjukdom

n Depression: Se ovan. Fråga efter tidigare episoder av hypomani/mani, dvs. spon-tana episoder som ligger utanför ramen för en normalreaktion på en livshändelse och som skiljer sig från barnets normala tillstånd.

Var uppmärksam på om det finns en ökad suicidrisk, gör fortlöpande bedömning.

n Läkemedel: Om en patient som börjat behandling med SSRI/ADHD-medicinering får hypomani/manisk episod och/eller snabba växlingar i stämningsläget, kan det finnas en underliggande bipolär sjukdom.

n Differentialdiagnostik/samsjuklighet t.ex. ADHD och övriga uppförandestör-ningar, var observant på återkommande episoder av grundstämningsförskjutning, se riktlinjekapitlet.

– Akut psykos.

– Droganvändning? Screena!

Kliniska tecken på mani/hypomani – minst ett av A-kriterierna, samt 3 resp. 4 av B-kriterier ska vara uppfyllda

A: Förhöjt expansivt stämningsläge (samt 3 av B-kriterierna nedan).

Kraftig irritabilitet (samt 4 av B-kriterierna nedan):

B: n förhöjd självkänsla/grandiositet

n minskat sömnbehov

n pratar mer/fortare än vanligt

n ökat tankeflöde

n lättdistraheradn ökad målmedveten aktivitet/agitationn mer lustbetonade aktiviteter, ofta

nedsatt omdöme

B ILAGA

När man behöver överväga bipolärt syndrom – tidiga tecken

Nätverket för subspecialitet Psykos och bipolära tillstånd

416



Kliniska tecken på depression – sammanlagt 5 av följande symtom under två veckor, och större delen av tiden där något av det 2 första måste ingå

n Nedstämdhet, irritabilitet n trötthet, minskad energi

n Minskat intresse eller oförmåga att känna glädje

n känslor av värdelöshet eller inadekvata skuldkänslor

n dålig aptit, nedgång eller uppgång i vikt

n svårigheter att koncentrera sig, tänka eller fatta beslut

n återkommande tankar på döden eller självmord

n sömnlöshet eller ökad sömn utöver det normala

Skattningsformulär depression: Skattningsformulär hypomani/mani

WHO 5-screening MDQ anpassat för vuxen – intervjua

MADRS/BDI II, ungdom symtomdjup HCL-32 anpassat för vuxen – intervjua

CMRS-P förälder

Vid misstanke om eventuell bipolär sjukdom

n Om läget inte kräver akut inläggning, boka ett snart återbesök tillsammans med läkare.

n Preliminär bedömning enligt DSM-IV-kriterierna/se riktlinjerna.n Frågeformulär, se nedan!n Ta upp ärendet på behandlingskonferens med subspecialistkollegor eller

läkare före remiss till Enheten för unga med psykos/bipolär sjukdom. Hänvisa till Akutenheten vid behov.

2015...8 somatiska symtom. vikten av tidig upptäckt och att arbeta brett barnpsykiatriskt med...

Documents