2015 i̇nsüli̇n-mehmet sargın

Tip 2 Diyabette

İnsülin Tedavisi Doç. Dr. Mehmet Sargın

TANIMTANIMTANIM

Diabetes Mellitus, insülin sekresyonuinsülin etkisi veya

bu faktörlerin her ikisinde de bir bozukluk olması sonucu

ortaya çıkan hiperglisemiyle karakterize bir metabolik sendromdur.

,

Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri

Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350300250200150100

50

InsulinDüzeyi

İnsulin Direnci

Beta-hücre Yetersizliği

250200150100

500

Rela

tif

beta

-hüc

refo

nksi

yonu

(%

)

AçlıkGlukozu

PostprandiyalGlukoz

Glu

koz

(mg/

dl)

TANI

KlinikBulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz hiperglisemi

Mikrovasküler Değişiklikler

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

β-Hücre fonksiyonu tedaviye rağmen azalmaya devam eder

UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258 (uyarlanmıştır).

0

20

40

60

80

100

–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6

Tanıdan itibaren yıllar

β-hü

cre

fonk

siyo

nu (%

)*

β-hücre fonksiyonu tanıdan yıllar önce azalmaya başlamıştır

Metformin (n=159)Diyet (n=110)

Sülfanilüre (n=511)

1Diabetes Care January 2015 Supplement 1 S11-S61

<180 <140

Glisemi Parametresi ADA1 TEMD2HbA1C %FPG mg/dlPPG mg/dl

7.0 6.5

70-130 70-120

2TEMD Kılavuzu 2015

Tip 2 Diyabet ve Glisemik Hedefler

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

3. ANTİHİPERGLİSEMİK TEDAVİ• Glisemik Hedefler

- HbA1c < 7.0% (ortalama PG 150-160 mg/dl

- Pre-prandiyal PG <130 mg/dl

- Post-prandiyal PG <180 mg/dl

- Kişiselleştirmek şarttır:

Daha sıkı hedefler (6.0 - 6.5%) – daha genç, daha sağlıklı kişilerde

Daha gevşek hedefler (7.5 - 8.0%+) – daha yaşlı, komorbiditesi olan, hipoglisemiye yatkın vs. kişilerde

- Hipoglisemiden kaçınılmasıPG = plazma glukozu Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

9,618,49

0

2

4

6

8

10

12

Tip 1 diyabet Tip 2 diyabet

Ort

alam

a H

bA1c

(%

)

Yılmaz T, Sargın M, et al. World Congress on Controversies in Obesity, Diabetes and Hypertension, 2006.

Türkiye’deki Glisemik Kontrol

İnsülin kullananlarda A1c <%7 : %26.4

N:2358

Turk Jem 2008;12:50-4

Türkiye’de Glisemik Kontrol

Türkiye’de Glisemik Kontrol

Monoterapilerde Hedef Noktaları

Sulfonilüreler

Glinidler

İnsulinetkisinde

azalma

Glukagonun yetersiz

baskılanması(-hücre

disfonksiyonu)

GI traktustan glukoz geçişi

α-Glukozidazinhibitorleri

Metformin

TZD’ler

Kronikβ-hücreazalması

Plazma glukozu

Akutβ-hücre

disfonksiyonu

DPP-IV İnh. ???

TZD= thiazolidinedione; T2DM= Tip 2 Diabetes mellitusDeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40

FREEDOM-CVO (ITCA 650, GLP-1 in DUROS)n=2-3,000; duration ~2 yrs

end Q3 2018

Large outcome trials You are all aware of the ongoing large Cardiovascular outcomes trials with GLP-1, DPP-4i and SGLT2i products

Source: ClinicalTrials.gov (Aug 2013) and LLY Investor call ADA 2013

ORIGIN(Lantus, basal insulin)

n=12,500; duration >5yrsend Q4 2011 - RESULTS

TECOS(Januvia, DPP-4i)

n=14,000; duration ~4-5yrsend Q4 2014

CAROLINA(Tradjenta, DPP-4i vs SU)

n= 6,000; duration ~8 yrs

end Q3 2018

CANVAS(Canagliflozin, SGLT2i)

n=4,330; duration 4+yrsend Q2 2018

ELIXA(Lyxumia, GLP-1)

n=6,000; duration ~4 yrsend Q3 2014

REWIND(Dulaglutide, QW GLP-1)

n=9,622; duration ~8 yrsend 2018

SUSTAIN 6(Semaglutide, GLP-1)

n=3,260; duration ~2.8 yrsend Q1 2016

Pre-approval Post-approvalPre + post approval Other

LEADER(Victoza®, GLP-1)

n=9,340; duration 3.5-5 yrsend Q1 2016

DECLARE-TIMI-58(Forxiga, SGLT2i)

n=17,150; duration~6 yrsend Q2 2019

SAVOR TIMI-53(Onglyza, DPP-4i)

n= 16,492; duration ~3 yrsend Q2 2013 - RESULTS

CARMELINA(Tradjenta, DPP-4i)

n= 8,300; duration ~4 yrs end Q1 2018

EXAMINE(Nesina, DPP-4i)

n=5,380; duration ~4.75 yrsend Q2 2013 - RESULTS

NCT01703208(Omarigliptin, QW DPP-4i)n=4,000; duration ~3 yrs

end Q4 2017

EMPA-REG OUTCOME(Empagliflozin, SGLT2)

n=7,000; duration ~4 yrs end Q1 2018

20192011 20152012 2013 2014 2016 2017 2018

EXSCEL(Bydureon, QW GLP-1)

n=9,500; duration ~5.5 yrsend Q1 2017

TİP 2 DİABETTE İNSÜLİN TEDAVİ ENDİKASYONU

I. RELATİF İNSULİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid var ) (Kısa/Uzun Süreli İnsülin Kullanımı) a. İnsülin Sekresyon Azalması OAD Sekonder Yanıtsızlık (Max doz SU ve/veya MET/GLİT ile HbA1C: % 8 üstü olması) b. İnsülin İhtiyacının Artması Enfeksiyon Akut Hastalık ( Mİ,SVA,Pleji vb) Cerrahi Müdahale,Travma

Oral kortikostreoid başlanması

II. MUTLAK İNSÜLİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid Yok ) ( Sürekli İnsülin Kullanımı)

Nondiyabetik Bir Bireyde İnsulin- Glisemi Profili

Bazal İnsülin

Bazal insülin verilmesinin amacı postabsorptif safha boyunca kan glukozunun diyabetli olmayan kişilerdekine benzer dar sınırlar içinde kalmasının sağlanmasıdır.

Bolus İnsülin

Bolus insülin verilmesinde amaç postprandial glukoz yükselmelerini önlemek için öğünler esnasında serum insülin konsantrasyonunda tekrarlanabilir ve hızlı artışın sağlanmasıdır.

0,00

33.4

66.8

100.2

133.6

167

-30 0 30 60 120 150 180 210 240Zaman (dakika)

Orta

lam

a in

sülin

(µUl

/ml)

FPG <144 mg/dlFPG <216 mg/dlFPG 216–270 mg/dlFPG >324 mg/dl

Normal olgular

Tip 2 diyabetli hastalar

1. Adapted from Coates PA, et al. Diabetes Res Clin Pract 1994; 26: 177–87.

Tip 2 Diyabet — Yemekle İlişkili İnsülin Sekresyonunun Gerçekleşememesi1

Tip 2 Diyabetin Klinik Dönemleri

Genetik Yatkınlık

Preklinik Dönem

Erken KlinikDönem

İnsülin Rezistansı

İleri KlinikDönem

Geç Klinik (Komplikasyonlu)

Dönem

İnsülin Sekresyonu

Asemptomatik Dönem Semptomatik Dönem

C-Peptid Normal C-Peptid C-Peptid C-Peptid (-)

KULLANIMDAKİ İNSÜLİNLER

TEMD - 2015

KLASİK İNSÜLİNLER

1. Regüler insülinler

2. NPH insülinler

Etki (saat) Başlama Pik Etki Süresi

Regüler insülin 0.5 - 1 2 5 – 6

Regüler İNSAN İNSÜLİNİ

5 10 15 21

5 10 15 20

2530

SS

SS

A Zinciri

B Zinciri

12 16 2420 04 0808saat

NPH İNSAN İNSÜLİNİ

5 10 15 21

5 10 15 20

2530

SS

SS

A Zinciri

B Zinciri


NPH insülin 1 - 3 4 – 10 10 – 16

12 16 2420 04 0808saat

İnsulin Analogları

1. Hızlı - Kısa etkili

2. Uzun etkili

Kullanımdaki Kısa Etkili Analoglar

• Aspart İnsülin

• Lispro insülin

• Glulisine insülin


Lispro 0.5 1.0 - 1.5 3 - 4

Aspart 0.5 1.0 –1.5 3 - 4

Glulisine 0.5 1.0 – 1.5 3 - 4

Kısa EtkiliANALOG İNSÜLİN

5 10 15 21

5 10 15 20

2530

SS

SS

A Zinciri

B Zinciri

12 16 2420 04 0808saat

Kullanımdaki Uzun Etkili Analoglar

• Glargine insülin

• Detemir insülin

GLARGİN ANALOG İNSÜLİN

5 10 15 21

5 10 15 20

2530

SS

SS

A Zinciri

B Zinciri


Glargine 1-2 - ~ 24

12 16 2420 04 0808saat

GLARGİN

İNSANA21

GLİ

ASP

B30

ASP

THR

THR ASP

DETEMİRANALOG İNSÜLİN

5 10 15 21

5 10 15 20

2530

SS

SS

A Zinciri

B Zinciri


DETEMİR ® 1-2 - ~ 24

12 16 2420 04 0808saat

DETEMİR

İNSANB29

Liz

LizC14 Yağ asidiMyristic asid

Bifazik Human İnsülinler

Premix insülin 30/70

Bifazik İnsülin Analogları

AspartMix30

• LisproMix25

• LisproMix50

İNSÜLİN UYGULAMA TEKNİKLERİ

Sayı

m Y

üzde

si

Zaman (dakika)0 60 120 180

125I- İnsülin

100

Bacak

Kol

Karın

İnsülin Enjeksiyonu Yaparken! İM uygulama ile insülin çok hızlı emilir, Hipoglisemik ataklara yol açabilir, İntradermal uygulama ağrıya ve deriden insülin

sızıntısına neden olur.

İnsülin İğne Uçları Tek Kullanımlıktır.

1. kullanım 2. kullanım 3. kullanım 4. kullanım

Her enjeksiyon sonrasında iğne ucu

değiştirilmelidir.

Yanlış insülin enjeksiyonundan kaynaklanan, yağ dokusunun iyi huylu tümör şeklinde birikmesidir.

Lipohipertrofiler:

Lipoatrofiler:Lipoatrofi ise yağ dokusunun erimesiyle doku kaybı oluşmasıdır.

Tip 2 Diyabette OAD + Bazal İnsülin Tedavisi Rejimleri

Metformin + Gece NPH/Bazal insülin analoğu

SU/Glinid + Metformin + Gece NPH/Bazal insülin analoğu

DPP-4 inh. + Metformin + Gece NPH/Bazal insülin analoğu

Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavi Rejimleri

Konvansiyonel İnsülin TedavisiSabah ve akşam hazır karışım insan

insülini/analog insülin

Yoğun İnsülin TedavisiRegüler/Hızlı etkili analog + NPH/bazal insülin

analoğu

Devamlı subkutan insülin infüzyonu (CSII)

İNSÜLİN TEDAVİSİNE GEÇİŞ

Kanıtlar ne diyor? -1-

Bazal uzun etkili insülin ile birlikte metformin ve/veya SU/Glinid tedavisine devam etmek, insülin monoterapisine göre;

– Daha iyi glisemik kontrol– Daha az insülin ihtiyacı– Daha az kilo alımı– Daha az hipoglisemik epizod ile

karakterizedir*

*Van Avendonk MJP, Gorter KJ, Van den Donk M, Rutten GEH. İnsuline therapy in type 2 diabetes; what is the evidence? Diabetologia 2008; 51(1): S404.

Kanıtlar ne diyor? -2-

OAD ile insülin kombinasyon tedavisinde

NPH vs. uzun etkili analog insülinler

Glisemik kontrol açısından benzer etki

– NPH ile daha çok hipoglisemik epizod gösterilmiştir*

*Van Avendonk MJP, Gorter KJ, Van den Donk M, Rutten GEH. İnsuline therapy in type 2 diabetes; what is the evidence? Diabetologia 2008; 51(1): S404.

OAD - İnsülin Kombine Tedavisi

Tedavi protokoluOral antidiyabetiklere– Gece NPH veya uzun etkili analog

insülin 0.1 - 0.2 IU / kg / gün

veya 10 IU/gün 1-2 ay içinde hedefe varılamıyorsa

konvansiyonel insülin tedavisine geçiniz

Bazal İnsulinlerin Zaman-Etki Profil Değişkenlikleri

GIR profiles following four non-consecutive injections of identical doses (0.4U/kg, thigh) in three patients

Data from study1450 (T. Heise et al. Diabetes 2003; 52 ( Suppl.1) A121)

İNSULİN TEDAVİSİ

Premix human insülin ile

Başlangıç dozu: – Tip 2 Diyabetiklerde: 0.3-0.5 IU/kg/gün

İnsülin Dozunun Hesaplanması

Fenotipİnsülin dozu

(IU/kg/gün)

Normal kilolu Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif

0.30.40.4

Obez Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif

0.40.50.6

Böbrek yetersizliği -0.2

Hipoglisemi riskini artıran hastalık -0.2

İNSÜLİN DOZ AYARLAMASI

En az 3 günlük profili izle

O öğünde bulunan glisemi değerini saptayan en önemli faktör bir önceki insülin dozudur

Önce hipoglisemi düzeltilir

Doz Ayarlama Örneği Glisemi Profili-1

Sabah 285 294 135

Öğle 153 172 122

Akşam 140 150 135

Gece 75 125 80

1. GÜN 2. GÜN 3. GÜN

mg/dl

Tedavi:LevamirGece 18 üMetformin 1000 2X1

Sabah Kan Şekeri Yüksekliğinin Olası Nedenleri

Akşam bazal insülin yetersizliği Somogy fenomeni Dawn fenomeni

Bu vakada gece saat 3’teki kan şekerine bakmadan önce karar verdiğimizde,

Sabah Kan Şekeri Yüksekliğinin Olası Sebebi Olarak Ne Düşünürsünüz?

1. Akşam bazal insülin yetersizliği2. Somogy fenomeni 3. Dawn fenomeni4. Hiçbiri

Doz Ayarlama Örneği Glisemi Profili-1

Sabah 125 134 115

Öğle 152 250 130

Akşam 140 55 125

Gece 115 120 160

1. GÜN 2. GÜN 3. GÜN

mg/dl

Tedavi:Levamir 22 ü geceNovonorm 2 mg 3x1Metformin 1000 2X1

Öneriniz nedir-1?

1. Akşam Novonorm ‘u keserim

2. Gece insülin dozunu 2 ü azaltırım

3. Öğle Novonorm ‘u keserim

4. Hiçbiri

Öneriniz nedir-2 ?

1. Önce hipoglisemi i düzeltirim.

2. O günkü ve genel beslenme programını gözden geçiririm.

3. Öğleden sonra egzersiz yapıp yapmadığını sorgularım.

4. Hepsi

HİPOGLİSEMİ

NEDENLERİ

Ana ve ara öğünde KH tüketilmemesi

Ana ve ara öğünün KH miktarının yetersiz olması

Ana veya ara öğün atlama

Fazla miktarda veya planlanmamış egzersiz yapılması

İnsülin dozunun fazla olması

TEDAVİSİ

15/15 KURALI

15 g hızlı şeker al

15 dk bekle

Ölç

Gıda Tüketimi

Sabah AKŞ: 134 mg/dl 07.30 Bir dilim ekmek, kaşar, zeytin, 2 çay 10.00 1 simit, kaşarÖğlen öğünü öncesi KŞ: 250 mg/dl 12.00 1 parça tavuk, cacık, 1 dilim ekmek 15.30 2 ufak kırıkkırakAkşam öğünü öncesi KŞ: 55 mg/dl

19.00 1 bardak meyva suyuHipoglisemi tedavisi sonrası KŞ: 105 mg/dl 19.30 6 köfte, 2 dilim ekmek, sebze yemeği, yoğurt, salata,Gece öğünü öncesi KŞ: 120 mg/dl 23.00 1 bardak süt

Diyabetlinin bilmesi gerekenler?

İnsülin-karbonhidrat ilişkisi

Karbonhidrat tüketmenin önemi

Karbonhidrat bilgisi

Karbonhidratların öğünlere dengeli dağılımı

Ara öğünün önemi

Porsiyon kontrolü

Karbonhidratların cinsi

Doğru hipoglisemi tedavisi

Yağlar

Egzersizin kan glikozu kontrolündeki önemi

Ağırlık kontrolü

KARBONHİDRAT PORSİYON BİLGİSİ ve KONTROLÜ

1 KH PORSİYONU

1 dilim kepekli ekmek

1 kepçe çorba

2 yemek kaşığı bulgur

4 yemek kaşığı kuru bakliyat

4 yemek kaşığı bezelye

2 adet kepekli galeta

Yarım paket kepekli bisküvi

1 top dondurma

1,5 su bardağı süt/yoğurt

1 porsiyon meyve

1 dilim beyaz ekmek

2 yemek kaşığı pirinç pilavı

2 yemek kaşığı makarna

2 kibrit kutusu börek

1 orta boy patates

5 küp şeker

2 tatlı kaşığı reçel veya bal

1 çay bardağı meyve suyu

3 kuru kayısı

EKMEK OYUNU

Öğünde tüketmesi gereken ekmek miktarına göre karbonhidrat içeren besinler ekmek ile yer değiştirilir.

3 dilim ekmek = 1 kepçe çorba 4 yemek kaşığı nohut 2 yemek kaşığı pilav

1 adet simit = 4 dilim ekmek

1 adet yufka = 8 dilim ekmek

1 dilim kek = 2 dilim ekmek

GLİSEMİK İNDEKS

Beyaz ekmek 100 Kuru fasulye 66

Glikoz 138 Dondurma 69

Bal 126 Bulgur 65

Mısır gevreği 123 Portakal 59

Pirinç – pişmiş 121 Elma 51

Sukroz 83 Yoğurt 52

Patates 79 Süt 44

Portakal suyu 77 Mercimek 33

DENGELİ KARBONHİDRAT TÜKETİMİNİN SAĞLANMASI

Protein

Karbonhidrat

Yoğurt

Sebze/salata

1 PORSİYON ?

Besin Tüketim Profili

ÖĞÜN TÜKETİLEN BESİNLER

Kahvaltı Yarıma yakın ekmek, peynir, zeytin, domates, salatalık, çay

3 dilim

Kuşluk Yemedim

Öğle Köfte, 1 tabak makarna, dolma, yoğurt 5 dilim

İkindi Domates, salatalık

Akşam Bulgurlu çorba, dolma, yoğurt, salata, ekmek, tatlı

7 dilim

Gece Üzüm, armut

HEDEF GLİSEMİ DEĞERİ SAĞLANAMIYORSA

Genel Değerlendirme yapılmalı,

Diyet - Egzersiz planı tekrar kontrol edilmeli,

İnsülin etkinliği kontrol edilmeli,

Fokal enfeksiyon ya da insülin ihtiyacını artıran olay araştırılmalı

Uygulama yeri ve şekli kontrol edilmeli

Ayar Sağlayamamada Hastadan Kaynaklanan Faktörler

Glukoz metabolizmasını etkileyen ek başka bir hastalık varlığı

Yaşam stil değişikliği yapmama, yapamama

Endojen beta hücre rezervinin çok düşük oluşu

Antiinsulin antikor varlığı Lipohipertrofilerin varlığı Eğitim programı uygulanmamış olması Otonom nöropati gelişmiş olması (Mide

boşalma zamanın değişimi)

Ayar Sağlayamamada Hekimden Kaynaklanan Faktörler

Hastaya yeterli zaman ayrılamaması, özen verilememesi (medikal açıdan)

Hastaya yeterli zaman ayrılamaması, özen verilememesi (psikojenik açıdan)

Hastaya özel tedavi yöntemlerinin gündeme getiril(e)memesi

Glisemik Kontrolü Etkileyen Durumlar

Obezite/Sedanter Yaşam Tarzı Puberte Enfeksiyonlar Endokrinopatiler

Akromegali Cushing Sendromu Tirotoksikoz Feokromositoma

İlaçlar Gklukokortikoidler Beta-Agonistler

Psikiyatrik ve Psikolojik Problemler Aşırı yeme Kasıtlı düşük doz insülin uygulanması veya atlanması Diyabetlinin kendi bakımını anlamada yetersizliği

İnsülinin Farmakokinetiği ve Etkisindeki Defektler İnsülin-binding antikorları İnsülin reseptör ya da post-reseptör defektleri

Azalan Glokortikoid Dozuna Göre Önerilen Bazal İnsülin Dozu

Clore J, et al Endocrine Practice 2009

Prednizon Dozu İnsülin Dozu

≥ 40 mg/gün 0.4 U/kg

30 mg/gün 0.3 U/kg

20 mg/gün 0.2 U/kg

10 mg/gün 0.1 U/kg

Glukoz Sensör ve İnsülin Pompası

SONUÇ 1:DİYABET TEDAVİSİNDEKİ TEMEL SORUNLAR

Diyabeti önlemedeki başarısızlık Tanı konmamış diyabetliler Diyabet tanısı konmuş kişilerin tedavi altına

alınamaması Tedavi gören diyabetlilerin optimal tedavi

hedeflerinden uzak olması İnsülin tedavisine geçişteki direnç

SONUÇ 2:DİYABET TEDAVİSİNDE

HASTA ODAKLI YAKLAŞIM

Diyabet tedavisinde başarı için ekip çalışması gereklidir.

Diyabetli bu ekibin içinde yer almalıdır.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

2015 i̇nsüli̇n-mehmet sargın

Health & Medicine